MDMA-doden bij het NFI. Dr. Klaas Lusthof Forensisch Toxicoloog NFI

MDMA-doden bij het NFI Dr. Klaas Lusthof Forensisch Toxicoloog NFI

10 juni 2015

Forensische Toxicologie binnen het NFI

2

MDMA NFI | 10 juni 2015

Afdeling medisch forensisch onderzoek 

60 medewerkers

Toxicologen: 7 Lab toxicologie (Afd Forensische Chemie): 13 Pathologen: 6 Assistenten pathologie: 6 Lab histologie: 3 Forensisch artsen: 6 Anthropologen: 1 Overige: fotografen, secretariaat, management, projectmedewerkers en stageaires

3



NFI: zaken waarin strafrecht is betrokken

Onderzoek aan bloed/urine/ander lichaamsmateriaal van: - (mogelijke) daders - (mogelijke) slachtoffers van een misdrijf MDMA komen we tegen bij alle zaken: • Levende personen: -

•

Overledenen -

5

ROI (Rijden Onder Invloed) (daders) Geweldsmisdrijven (daders, slachtoffers) slachtoffers


NFI: doodsoorzaak bij mgl gerechtelijk vervolg

Weinig gerechtelijke secties in Nederland Vergelijk: Bij overledenen: Finland (2013): Engeland/Wales (2013): Nederland (2014):

1203 tox onderzoeken / mln inwoners 239 tox onderzoeken / mln inwoners 13 tox onderzoeken / mln inwoners

Vb Amsterdam Dance Event 2014: 3 MDMA-gerelateerde doden: • • •

6

2x gerechtelijke sectie bij NFI 1x alleen bloed onderzocht door NFI 4e geval (wsch niet MDMA gerelateerd) niet onderzocht door NFI


Rapportage MDMA gerelateerde sterfte

NFI: onderrapportage CBS: onderrapportage, diverse coderingen

-Directe toxiciteit (acuut overlijden door directe effecten van MDMA) -Indirecte gevallen: >Ongelukken na gebruik van MDMA (in sterftecijfers meestal niet meegenomen)

–Combinatie pathologie - toxicologie (bv afwijkingen hart / bloedvaten + MDMA)

7


Directe doodsoorzaak Aantallen AMF-gerelateerde sterfgevallen Jaar

MDMA

amfetamine

designer

toelichting

1999

ca. 5

?

?

2009

-

1

1

mescaline

2010

-

1

3

PMMA, methylon

2011

1

3

8

4-MA, PMMA

2012

3

3

2

4-MA

2013

7

5

1

PMMA

2014

9

-

1

PMMA

-2004

10 8 6 4 2

Aantallen MDMA doden NFI

8

0

2011

2012


2013

2014

Trends bij NFI voor amfetamine-achtigen: -Toename MDMA doden 2013-2014 -Geen amfetamine doden in 2014 -Designer amfetaminen (PMMA, 4-MA) minder belangrijk (behalve in 2011)

9


Stoffen van belang voor over-

lijden bij ger. secties NFI

In 2014: 7 MDMA-doden + 1 PMMA/MDMA combi (gerechtelijke secties) 12 10

Aantal Zaken

8 6 4 2

10

8 4

10 6

8

0

10


7

8

Bloedspiegels overlappen bij

ROI (verkeer) en doden

MDMA bloedspiegels ROI/doden 90 80

60 ROI

50

Doden(x5)

40 30 20 10

Bloedspiegel MDMA (mg/l)


5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

0,0

Frequentie

70

Bloedspiegels overlappen

ROI (verkeer)/doden

MDMA bloedspiegels ROI/doden 90 80

60 ROI

50

Doden(x5)

40

overlap

30 20 10



5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

0,0

Frequentie

70

Referentiewaarden –

Afkapwaarde fataal

Werkzame concentraties van MDMA in bloed: doorgaans ca 0,1 tot 0,4 mg/l (bij levenden).

NFI (1999-2004):

fatale overdoseringen met MDMA varieerden de concentraties in femoraalbloed tussen 0,4 en 84 mg/l met een mediane concentratie van 3,7 mg/l (n=30).

• Bij

• Bij overleden personen, waarbij

MDMA niet de directe doodsoorzaak

was lagen de

femoraalbloed concentraties tussen 0,06 tot 3,7 mg/l met een mediane concentratie van

0,26 mg/l (n=20).

rijden onder invloed lagen de MDMA concentraties tussen 0,01 en 4,0 mg/l met een mediane concentratie van 0,33 mg/l (n=360).

• Bij levende personen verdacht van (in 2014: 0,28 mg/l; n=109)

90% van de fatale gevallen werden concentraties van MDMA hoger dan 1,5 mg/l gemeten versus 11% bij MDMA gerelateerde zaken en 3% bij rijden onder invloed (in 2014: 2%). • In

13


Referentiewaarden –

Afkapwaarde fataal

Werkzame concentraties van MDMA in bloed: doorgaans ca 0,1 tot 0,4 mg/l (bij levenden).

NFI (1999-2004):

fatale overdoseringen met MDMA varieerden de concentraties in femoraalbloed tussen 0,4 en 84 mg/l met een mediane concentratie van 3,7 mg/l (n=30).

• Bij

• Bij overleden personen, waarbij

MDMA niet de directe doodsoorzaak

was lagen de

femoraalbloed concentraties tussen 0,06 tot 3,7 mg/l met een mediane concentratie van

0,26 mg/l (n=20).

rijden onder invloed lagen de MDMA concentraties tussen 0,01 en 4,0 mg/l met een mediane concentratie van 0,33 mg/l (n=360).

• Bij levende personen verdacht van (in 2014: 0,28 mg/l; n=109)

90% van de fatale gevallen werden concentraties van MDMA hoger dan 1,5 mg/l gemeten versus 11% bij MDMA gerelateerde zaken en 3% bij rijden onder invloed (in 2014: 2%). • In

14


Beoordeling spiegels–

3 pitfalls

Pitfalls bij schatting effecten aan de hand van spiegel: 1-gewenning 2-postmortale stijging 3- combinaties

15


1. Gewenning

ROI: zeer hoge concentraties amfetamine gemeten

MDMA in het verkeer 2014 30

J Forensic Sci. 2005 Sep;50(5):1215-20. Abnormally high concentrations of amphetamine in blood of impaired drivers. Jones AW1, Holmgren A.

15 10 5


These very high concentrations of amphetamine were tolerated without any fatalities indicating a pronounced adaptation to the pharmacologic effects of this central stimulant.

16


4,5

4,1

3,7

3,3

2,9

2,5

2,1

1,7

1,3

0,9

0

0,5

We present a case series (N = 46) of individuals apprehended in Sweden for driving under the influence of drugs (DUID). These cases were selected because the concentrations of amphetamine in blood were abnormally high (> 5.0 mg/L), the highest being 17 mg/L. In comparison, the median blood-amphetamine concentration in a population of DUID offenders (N = 6,613) was 0.70 mg/L.

20

0,1

Abstract

Frequentie

25

1. Gewenning

Effecten: Acute gewenning? (doses kort achter elkaar) Lange termijn gewenning? Hoe veel? Hoe vaak? Speelt chronische toxiciteit (zenuwschade) een rol bij acute toxiciteit (hyperthermie (serotonerg/ adrenerg), multi-orgaan falen)? Even sterk voor alle effecten? Hogere spiegels = meer gewende gebruikers?

17


2. Postmortaal –

Stijging spiegel

MDMA bloedspiegels ROI/doden

In principe stopt de

90 80

omzetting van

Frequentie

70 60

geneesmiddelen

ROI

50

Doden(x5)

40

en drugs na het overlijden

30 20

(geen bloed circulatie, geen

10

leverpassage)

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

0 Bloedspiegel MDMA (mg/l)

Helaas: Bloedspiegels stijgen postmortaal door afgifte uit weefsels! Mogelijk tot een factor 2! Correctiefactor (nog) niet betrouwbaar.


3. Combinaties

Een combinatie van dempende/stimulerende stoffen leidt tot een versterkt dempend/stimulerend effect op de hersenen. Het is niet goed te voorspellen in welke mate het gecombineerde gebruik van dempende stoffen en stimulerende stoffen aanleiding zal geven tot aanvullende nadelige effecten op de gezondheid of het gedrag.

19


3. Combinaties 1999-2004-combinaties amfetaminen/andere drugs

20


2013-2014: meer mono-

intoxicaties

2013-2014: 13x mono-intoxicatie met MDMA 4x MDMA + GHB 2x MDMA + amfetamine

21


Interpretatie: hoe hoog was de ingenomen dosis?

Kinetiek: Dosis is moeilijk te schatten uit conc: 1. ∆t (inname – overlijden) vaak onbekend

Halfwaardetijd MDMA: 5 tot 9 uur

Casus 2013: 11 uur na reanimatie overleden

22


Interpretatie: hoe hoog was de ingenomen dosis?

Kinetiek: Dosis is moeilijk te schatten uit conc: 1. ∆t (inname – overlijden) vaak onbekend 2. Concentratie niet evenredig met dosis (=niet-lineaire kinetiek)

Metaboliet HMMA neemt niet toe bij hoge doses, d.w.z.: Enzym is geremd en kan niet sneller omzetten. 23


Hoge spiegels Gevaren hoge dosering MDMA 1. Bij hoge dosis kan bloedspiegel “doorschieten” tot toxisch niveau

24


Hoge spiegels

te vermijden?

Genetisch onderzoek Hoge MDMA spiegels te verklaren door langzame of ontbrekende enzymen?

Hoofdenzym: CYP2D6 Deze wordt direct geremd door MDMA zelf – geen verschil na 1 dosis Geen afwijkende CYP2D6 bij MDMA doden Andere enzymen bepalen – (CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19) toekomst 25


Hoge spiegels

Gevaren hoge dosering MDMA

1. Bij hoge dosis kan bloedspiegel “doorschieten” tot toxisch niveau 2. Mogelijk grote verschillen tussen individuen qua gevoeligheid

→ Gevaarlijke effecten bij hoge doses niet goed voorspelbaar!

26


Samenvatting

Trends (NFI) •Meer MDMA doden 2013-2014 •MDMA meer doden dan designer drugs •Geringe aantallen MDMA doden (echter onderrapportage) •Meer mono-intoxicaties MDMA

Waarschuwing •Gevaarlijke effecten bij hoge doses niet goed voorspelbaar

27



Vergelijking bloedspiegels

levenden/doden

Referentiewaarden: levenden of doden? Veel referentiewaarden afkomstig van ziekenhuizen Ziekenhuizen: plasma of serum NFI: zowel bij levenden als overledenen: (vol)bloed Concentraties in bloed ≠ concentraties in plasma of serum!

29


Bloed, plasma, serum Serum = bloed min cellen min stollingseiwitten Plasma = bloed min cellen

Sommige stoffen zitten vooral in serum/plasma

Andere vooral in de bloedcellen

Bloed is het gemiddelde

Voorbeeld: THC komt niet in de rode bloedcellen Haematocriet= ca 40-45% Concentratie van THC in geheel bloed (“volbloed”) is de helft van de concentratie in serum of plasma! 30


MDMA-doden bij het NFI. Dr. Klaas Lusthof Forensisch Toxicoloog NFI

Recommend Documents