FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
MASTERPROEF Radiotherapie bij borstreconstructies met behulp van implantaten
Eva VAN DER MEULEN
Promotor: Prof. Dr. M. Hamdi Co-promotor: Dr. B. Vermeulen
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
24/03/2011
(handtekening student)
(handtekening promotor)
Eva Van der Meulen
Prof. Dr. M. Hamdi
1 Voorwoord Met het schrijven van een masterproef beëindig je meestal je studie. Maar ook al is onze studie nog niet afgerond, voelt het toch ook aan als het slot van een aantal soms moeilijke, maar ook zeer leuke jaren. Na deze zomer starten de stagejaren, iets waar ik vol verwachting naar uitkijk.
Graag wil ik bij deze gelegenheid enkele mensen bedanken. In de eerste plaats mijn promotor Prof. Dr. Moustapha Hamdi en mijn co-promotor Dr. Bob Vermeulen, voor hun begeleiding en deskundige raad ondanks hun drukke tijdsschema. Ook Evelien Vervaet, secretaresse op de dienst Plastische Heelkunde heeft mij vooruitgeholpen door het regelen van afspraken met mijn promotor en co-promotor en het zorgen voor het bijwonen van een operatie in kader van mijn masterproef.
Verder ben ik ook Prof. Nadine Van Roy dankbaar voor haar waardevolle adviezen. Ook mijn ouders en mijn lieve zus wil ik bedanken omdat ze me de kans geven deze studie te doen en mij motiveren als het eens wat moeilijker gaat. Verder nog een dikke merci aan mijn mama voor het nalezen en bespreken van mijn tekst.
Tenslotte wil ik ook mijn dichtste vrienden bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun en vriendschap.
2 Inhoudstafel 1
Voorwoord .......................................................................................................................... 1
2
Inhoudstafel ......................................................................................................................... 1
3
Abstract ............................................................................................................................... 1
4
Inleiding .............................................................................................................................. 3
5
Methodologie ...................................................................................................................... 5
6
Resultaten ............................................................................................................................ 6 6.1
Borstreconstructie .................................................................................................................... 6
6.1.1
Immediate reconstructie vs. delayed reconstructie .......................................................... 6
6.1.2
Implantaten vs. autoloog weefsel .................................................................................... 7
6.2
6.1.2.1
Implantaten .................................................................................................................. 7
6.1.2.2
Autoloog weefsel ....................................................................................................... 10
Postmastectomie radiotherapie (PMRT) ............................................................................... 10
6.2.1
Wat houdt PMRT in en wie komt hiervoor in aanmerking? ......................................... 10
6.2.2
Bijwerkingen ................................................................................................................. 11
6.3
Invloed van PMRT na immediate reconstructie met implantaten ......................................... 12
6.4
Invloed van immediate reconstructie op PMRT .................................................................... 15
6.5
Invloed van PMRT voor of tijdens gefaseerde reconstructie met implantaten...................... 16
6.6
Invloed van PMRT bij delayed-immediate reconstructie met implantaten ........................... 19
7
Discussie ........................................................................................................................... 24
8
Conclusie........................................................................................................................... 31
9
Referentielijst .................................................................................................................... 32
3 Abstract Achtergrond: Borstkanker is de meest frequent voorkomende kanker bij vrouwen wereldwijd. De behandeling bestaat uit een borstsparende operatie of een mastectomie, mogelijks aangevuld met chemotherapie en/of radiotherapie. Voornamelijk door het meer en meer toepassen van borstsparende behandeling, is het belang van postmastectomie radiotherapie (PMRT) aanzienlijk gegroeid. Hierdoor is ook de interesse voor het effect van PMRT op borstreconstructiemethodes gestegen. De juiste timing van borstreconstructie met name immediate, delayed of delayed-immediate reconstructie is een veelbesproken onderwerp. Borstreconstructies kan men uitvoeren met implantaten, met autoloog weefsel of met een combinatie van beide. In deze scriptie onderzochten we het effect van PMRT op borstreconstructies door middel van implantaten en willen we bepalen op welke manier deze best kan worden uitgevoerd.
Methodologie: Uitgaande van een recente review werd de Pubmed database geraadpleegd voor studies i.v.m. PMRT en borstreconstructie met implantaten. Hiernaast werd ook de site van World Health Organisation (WHO) geraadpleegd, een cursus gynaecologie, de patiëntenfolder van de afdeling radiologie van het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent en het multidisciplinair oncologisch handboek van het UZ Gent.
Resultaten: Er zijn door de jaren heen steeds nieuwe technieken ontwikkeld voor wat betreft implantaten (qua textuur, vorm en vulling) en radiotherapie. Dit is een continu proces van onderzoek. De resultaten van reconstructies met implantaten bij patiënten die PMRT moeten ondergaan blijven ondanks deze nieuwere methodes slechter dan die bij patiënten zonder bestraling, waarbij meer complicaties zoals o.a. kapselvorming en een esthetische slechtere beoordeling worden vastgesteld. Qua timing zijn er voor borstreconstructie verschillende opties, namelijk immediate, delayed of delayed-immediate. PMRT bij immediate reconstructie geeft de slechtste resultaten, met een complicatiepercentage van 40 tot 100%. Indien men reconstructies gefaseerd uitvoert, immediate of delayed, kan men betere resultaten bekomen. Indien men aan het implantaat een autologe flap toevoegt zijn de resultaten zelfs vergelijkbaar met de resultaten bij de niet-bestraalde patiëntengroep. Een nog betere oplossing echter is de delayed-immediate reconstructie. Deze techniek biedt vele voordelen, deels door de huidsparende mastectomie die wordt gebruikt. Hierdoor hoeft de huid minder uitgerekt worden en komen ook hoog risico patiënten (die anders enkel implantaten als optie hebben) in aanmerking voor autoloog weefsel. Positief is ook dat indien men achteraf geen PMRT blijkt nodig te hebben, deze patiënten dan binnen
1
de 2 weken een reconstructie kunnen krijgen en hierbij vergelijkbare resultaten worden bekomen als deze van een immediate reconstructie zonder PMRT.
Conclusie: Voor patiënten die mogelijks PMRT moeten ondergaan komt delayed-immediate reconstructie als beste optie uit dit onderzoek naar voor. Indien patiënten vroeger al borstsparende behandeling of mastectomie ondergingen en pas achteraf beslissen tot reconstructie, is een gefaseerde delayed reconstructie met implantaten een goede optie. Toevoeging van een autologe flap, indien mogelijk, biedt in vele gevallen een meerwaarde.
2
4 Inleiding Borstkanker omvat wereldwijd 16% van alle vrouwelijke kankers en is hiermee de meest voorkomende kanker bij vrouwen. [1] Verschillende risicofactoren zijn beschreven i.v.m. deze kanker, zoals een positieve familiale anamnese, een aantal erfelijke mutaties (o.a. BRCA1, BRCA2), verlengde blootstelling aan endogene oestrogenen (o.a. vroege menarche, late menopauze,…) en exogene oestrogenen (o.a. orale anticontraceptiva). Het overgrote deel van de tumoren is echter idiopathisch van aard.[2]
Afhankelijk van het stadium van de tumor bestaat de behandeling uit een totale mastectomie of een borstsparende behandeling, al dan niet in combinatie met radiotherapie, chemotherapie en/of hormonale therapie.[3, 4] Door de wetenschappelijke vooruitgang op vlak van detectie en behandeling zijn de overlevingscijfers voor borstkanker gestegen. Hierdoor is ook het belang van borstreconstructie, die de psychologische last van de patiënt vermindert, gestegen. [5]
Er zijn verschillende methodes voor borstreconstructie beschikbaar. Men maakt een onderscheid tussen „immediate‟ reconstructie of onmiddelijke reconstructie en „delayed‟ reconstructie of uitgestelde reconstructie. Bij de eerste zal men gelijktijdig een -eventueel partiële- mastectomie en reconstructie uitvoeren. Bij de tweede zal men de reconstructie uitstellen naar een later tijdstip. Recent maakt er ook een derde methode opgang, met name de „delayed-immediate‟ reconstructie waarbij men tijdens de mastectomie de latere reconstructie al „voorbereidt‟ door een expander te plaatsen.[6, 7]
Een volgende aandachtspunt bij een borstreconstructie is de keuze tussen implantaten en autoloog weefsel. Een implantaat is een interne synthetische borstprothese, gevuld met siliconegel of een zoutoplossing. Deze wordt onder de huid en het eventueel nog aanwezige klier- of spierweefsel geplaatst. Bij de keuze voor autoloog weefsel wordt gebruik gemaakt van weefsel van de patiënt zelf dat geplooid of getransplanteerd wordt naar de borst.[8]
De laatste jaren heeft postmastectomie radiotherapie (PMRT) een hele opmars gemaakt, voornamelijk sinds de invoering van de borstsparende behandeling.[9, 10] Verschillende klinische trials hebben immers vastgesteld dat al naargelang de stadiëring van de tumor PMRT significant betere cijfers geeft voor locoregionale recidieven dan een operatie alleen.[10, 11] Door deze stijgende incidentie van
3
PMRT bij borstkankerpatiënten die vaak ook borstreconstructie willen ondergaan is het belangrijk een duidelijk zicht te krijgen op de impact van radiotherapie op de verschillende vormen van reconstructie, met name immediate/delayed en implantaten/autoloog weefsel. Het onderzoeken van deze impact bij borstreconstructies met implantaten vormt het onderwerp van deze literatuurstudie.
4
5 Methodologie Voor het verzamelen van de literatuur voor dit onderzoek werd als uitgangspunt gebruik gemaakt van een wetenschappelijke review, ter beschikking gesteld door de promotor [12]. Via de referentielijst werden via snowball-effect meerdere wetenschappelijke publicaties opgezocht op de wetenschappelijke database-site Pubmed. Er werd gebruik gemaakt van de Mesh-termen „breast neoplasms‟, „epidemiology‟, „mammaplasty‟, „breast implants‟, „silicone gels‟, „mastectomy‟, „radiotherapy‟, „saline‟, „implant capsular contracture‟,
„mastectomy
subcuntaneous‟,
„mastectomy
segmental‟,
„intensity
modulated
radiotherapy‟, „prone position‟ of combinaties hiervan om de verzamelde literatuur verder aan te vullen. Hiernaast werden om de selectie te vervolledigen ook volgende zoektermen ingevoerd: „tumorectomy‟, „breast reconstruction‟, „side-effects‟, „postmastectomy radiotherapy‟, „breast augmentation‟, „anatomic shaped‟, „textured‟, „staged‟.
Om een algemeen overzicht te krijgen heb ik me eerst gebaseerd op reviews. Betreffende de epidemiologie werd ook de site van de WHO geconsulteerd. Hiernaast werd ook de site van het WHO geraadpleegd, een cursus gynaecologie, een patiëntenfolder van de afdeling radiologie van het UZ Gent en het multidisciplinair oncologisch handboek van het UZ Gent.
De bibliografie werd opgesteld met behulp van het programma Endnote.
5
6 Resultaten
6.1 Borstreconstructie 6.1.1 Immediate reconstructie vs. delayed reconstructie Bij “immediate” of onmiddellijke reconstructie wordt tijdens eenzelfde operatie mastectomie en reconstructie uitgevoerd. Het proces kan ook opgesplitst worden in twee operaties, namelijk mastectomie en pas na verloop van tijd een reconstructie, de zgn. “delayed” of uitgestelde reconstructie. De voordelen van immediate reconstructie zijn dat er een mooier esthetisch resultaat wordt bekomen t.o.v. een delayed reconstructie, dat de kost lager ligt, dat de patiënt niet geconfronteerd wordt met het gemis van een borst en dat de herstelperiode korter is. De voordelen van delayed reconstructie zijn dat er meer bedenktijd is voor de patiënt om de reconstructietechniek te kiezen, dat eventuele tekortkomingen van reconstructie beter worden aanvaard en dat patiënten die chemotherapie nodig hebben minder kans hebben op infectie van de gereconstrueerde borst.[7, 13]
Ook de reconstructie zelf kan gefaseerd uitgevoerd worden. Hiervoor plaatst men in eerste instantie een weefselexpander, vult men deze vervolgens in verschillende fases en in tweede instantie (en ook een tweede operatie) vervangt men de expander door een implantaat en/of autologe flap. Er bestaan ook expanders die definitief kunnen blijven zitten en waar men in de tweede fase de poort, die wordt gebruikt voor opvulling, verwijdert. Uit onderzoek blijkt dat men met deze gefaseerde aanpak betere resultaten bekomt dan met een niet-gefaseerde ingreep.[14, 15]
Naast de hoger vermelde immediate en delayed reconstructiemethodes komt sinds enige tijd ook de „delayed-immediate‟ reconstructie steeds meer op de voorgrond. Dit is specifieke vorm van gefaseerde reconstructie waarbij de weefselexpander wordt geplaatst tijdens de mastectomie. Hierbij wordt de huidenveloppe wordt bewaard. Deze wordt in verschillende keren opgevuld tot een bepaalde omvang wordt bereikt en daarna volgt een tweede operatie om een permanent implantaat te plaatsen of een reconstructie met autoloog weefsel uit te voeren. Indien de patiënt adjuvante radiotherapie (RT) en/of chemotherapie nodig heeft, dan wordt deze in de tussentijd uitgevoerd. [6, 7, 13] Hoe deze techniek in de praktijk wordt toegepast wordt verder uitgediept in een volgend deel van deze scriptie.
6
6.1.2 Implantaten vs. autoloog weefsel Bij borstreconstructie heeft men de keuze tussen implantaten en autoloog weefsel. Deze mogelijkheden worden geïllustreerd in fig. 1. Soms worden beide ook samen gebruikt, waarbij het autoloog weefsel het implantaat bedekt om zo o.a. een natuurlijker gevoel te creëren.
Fig. 1
6.1.2.1
Typische methodes van borstreconstructie bevatten implantaten;, weefselexpanders gevolgd door implantaten en/of autoloog weefsel; latissimus dorsi myocutaneous flap (LD-flap); deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEP-flap); superior gluteal artery perforator flap (SGAP-flap); upper thigh gracilis myocutaneous flap (TUG-flap) [8]
Implantaten
Borstimplantaten worden gebruikt sinds de jaren ´60. Om het gevoel van een natuurlijke borst zo goed mogelijk te benaderen, hebben implantaten doorheen de jaren vele aanpassingen ondergaan aan zowel vorm, omhulsel als vulling. Momenteel bestaat de keuze tussen ronde of druppelvormige, silicone of met zoutwater gevulde implantaten met een glad of getextureerd oppervlak, die alle door meerdere fabrikanten op de markt gebracht worden.[8, 16] . Nadelen van implantaten zijn dat er kapselvorming kan optreden, dat er een lek in het implantaat kan ontstaan, dat de omgeving van het implantaat geïnfecteerd kan worden waardoor het implantaat moet verwijderd worden en dat het implantaat de huid kan perforeren zeker wanneer de huid eerst met een expander is uitgerekt. Door het implantaat in te planten onder de spierlaag wordt het risico op kapselvorming iets kleiner en is het gevoel van de borst natuurlijker.
7
Voordelen van reconstructie met implantaten zijn dat de ingreep relatief eenvoudiger is dan bij een autoloog weefsel reconstructie, dat de patiënt sneller herstelt en dat de patiëntmorbiditeit laag is. 6.1.2.1.1
Implantaten - glad of getextureerd
Implantaten kunnen zowel een glad als een getextureerd oppervlak hebben. Bij deze laatste wordt een structuur aangebracht op het oppervlak van het polymeer. Onderzoek heeft uitgewezen dat implantaten met een getextureerd oppervlak minder kans geven tot kapselvorming, dit voornamelijk wanneer het implantaat subglandulair wordt geplaatst. In dergelijke omstandigheden zijn getextureerde implantaten dan ook aan te raden. Wanneer het implantaat echter wordt geplaatst onder een spierlaag is het voordeel t.o.v. gladde implantaten niet zo groot. De keuze voor getextureerde implantaten vertaalt zich in een iets hogere kostprijs. Deze implantaten zijn ook meer zichtbaar- en voelbaarheid. In de praktijk wordt bijna altijd gekozen voor een getextureerd implantaat. [17-20] 6.1.2.1.2
Implantaten – zoutwater of silicone
Zoutwatergevulde implantaten zijn gevuld met een natriumchlorideoplossing (0,9% NaCl) . Bij een scheurtje zal de zoutoplossing uit het implantaat lekken en gewoon worden geabsorbeerd door de omliggende weefsels. Dit maakt deze implantaten zeer veilig. Men merkt ook zeer snel wanneer er een lek is opgetreden. Nadeel echter is dat deze implantaten niet echt natuurlijk aanvoelen en je de randen vaak kan voelen onder de huid. Ook treedt er vaker rimpeling van de huid op bij dit soort implantaten. [21, 22] De eerste generaties silicone-implantaten hadden een verhoogd risico op lekkage. Er is geen bewijs dat siliconegel
op
zich
andere
aandoeningen
kan
veroorzaken
zoals
auto-immuunziekten,
bindweefselziekten of maligniteiten. Wel kan er een lokale reactie optreden die aanleiding geeft tot kapselvorming, granulomavorming rond de prothese en pijnlijke borsten. Daarom worden deze oudere silicone-implantaten niet langer gebruikt. De nieuwere generatie silicone-implantaten, met name cohesieve siliconegel implantaten, hebben een stevigere consistentie, waardoor in geval van een scheurtje de gel niet gaat lekken, maar zoals gelatine zijn vorm behoud (zie fig.2) Hierdoor is het gebruik van siliconegel implantaten veel veiliger geworden. Ook kan men gemakkelijker een anatomische vorm creëren, die wordt behouden door het implantaat. Naast het mooier esthetisch beeld, voelen deze protheses ook natuurlijker aan dan de watergevulde. Ze zijn wel iets stugger dan de oudere silicone-implantaten. [17, 22, 23]
8
Fig. 2.
Een cohesief siliconegel implantaat, opengesneden en plat gedrukt om de cohesieve natuur van de gel aan te tonen.[22]
De keuze tussen een watergevuld of siliconegevuld implantaat hangt af van de soort reconstructie die de patiënt nodig heeft. Indien de patiënt een unilaterale borstreconstructie ondergaat wordt vaker een watergevuld implantaat gebruikt, aangezien bij dit soort implantaten de vulling kan worden aangepast en men zo makkelijker symmetrie met de andere borst kan bekomen desondanks het minder natuurlijke gevoel van een dergelijk implantaat. Bij silicone-implantaten heeft men daarentegen een meer beperkte keuze in grootte van het implantaat, aangezien deze niet meer kunnen bijgevuld worden achteraf. Als de patiënte een bilaterale reconstructie ondergaat, verkiest men eerder siliconeimplantaten welke een zachter en natuurlijker resultaat geven.[15] 6.1.2.1.3
Implantaten - rond of druppelvormig
Op vlak van vorm kan een implantaat rond of druppelvormig zijn zoals geïllustreerd in fig. 3. Druppelvormige, of ook wel anatomisch gevormde implantaten genoemd, geven meer volume aan het lager gedeelte van de borst en minder opbolling of volheid van het bovendeel van de borst, waardoor deze er natuurlijker gaat uitzien. Men zou kunnen verwachten dat dergelijke implantaten een groter risico op rotatie-deformiteiten geven. Hierover bestaat nog controverse.[24, 25]
Fig.3.
Voorbeeld van een rond en een druppelvormig implantaat [26]
9
6.1.2.2
Autoloog weefsel
Naast implantaten kan men voor borstreconstructie ook huid, vet en eventueel spierweefsel van een ander deel van het lichaam gebruiken. Reconstructie met autoloog weefsel is geïntroduceerd in de jaren ´70. Ook hier heeft er een hele evolutie opgetreden. Initieel gebruikte men de Latissimus Dorsi (LD)-flap. Deze wordt ook gebruikt in combinatie met een implantaat. De Transverse Rectus Abdominis Muscle flap (TRAM)-flap werd geïntroduceerd in de jaren ´80. Bij deze methode worden gesteelde en niet-gesteelde flappen gebruikt, naargelang het weefsel naar de borst wordt geplooid of getransplanteerd. Dit laatste kan als men via microchirurgie de bloedtoevoer weer herstelt op de plaats waar het weefsel wordt ingeplant. Een verdere ontwikkeling in deze technologie is enkel huid en vet met hun bijhorende bloedvat te transplanteren. Voorbeelden hiervan zijn de Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA)-flap en de Deep Inferior Epigastric artery Perforator (DIEP)-flap uit de buik en de Superior Gluteal Artery Perforator (SGAP)-flap uit de bilstreek. (zie fig.1) Nadelen van reconstructie met autoloog weefsel zijn dat de bloedtoevoer van het weefsel kan beschadigd worden met als gevolg dat het weefsel afsterft, dat de patiënt op twee plaatsen pijn moet lijden en dat indien spierweefsel wordt weggenomen ook verzwakking kan ontstaan op die plek. Ook komt niet iedereen in aanmerking voor reconstructie met autoloog weefsel, met name patiënten die hiervoor te mager of obees zijn. Voordelen zijn dat er op deze manier geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam worden gebracht, dat men een beter esthetisch uitzicht heeft en een natuurlijker gevoel en dat er – ook na verloop van jaren- quasi geen complicaties optreden zoals bij implantaten wel het geval kan zijn.[8]
6.2 Postmastectomie radiotherapie (PMRT) 6.2.1 Wat houdt PMRT in en wie komt hiervoor in aanmerking? Radiotherapie is een behandeling waarbij men door middel van straling schade toebrengt aan cellen, met als doel de kankercellen te vernietigen. Bij borstkanker wordt radiotherapie toegepast bij alle patiënten die borstsparende chirurgie hebben ondergaan en bij een deel van de patiënten waarbij een mastectomie werd uitgevoerd. Het doel van de bestraling is het beperken van locoregionale recidieven. Betreffende de groep mastectomie-patiënten is er een consensus dat patiënten met een invasieve tumor van stadium T3 of T4 en/of patiënten met 4 of meer positieve lymfeknopen PMRT moeten krijgen om het risico op het optreden van recidieven te verminderen. De toepassing van PMRT bij patiënten met een kleiner aantal positieve lymfeknopen (1-3) of kleinere invasieve tumoren (<5cm doorsnede) is echter controversieel. Hier moet PMRT overwogen worden. [27-32]
10
Daarentegen kan PMRT wel worden weggelaten in een aantal gevallen, zoals bijvoorbeeld een laaggradige DCIS (ductaal carcinoma in situ) of laaggradige invasieve tumoren (<2cm doorsnede) zonder positieve lymfeknopen. Daarenboven is PMRT niet nodig indien de patiënt preventief een mastectomie ondergaat wegens bijvoorbeeld genetische voorbeschiktheid, een LCIS (lobair carcinoma in situ) of contralaterale tumor. [33, 34]
Het probleem is dat het stadium van de tumor niet altijd op voorhand kan worden bepaald. Het is namelijk onmogelijk om preoperatief met zekerheid nodale metastasen uit te sluiten bij een patiënte met klinisch negatieve lymfeklieren.[35] Via de sentinel-methode kan men tijdens de operatie betrouwbaar macrometastasen detecteren. Hierbij wordt vooraf een radioactieve stof ingespoten rond de tumor, deze wordt afgevoerd via de lymfebanen en komt in eerstvolgende afvoerende lymfeklier(en) terecht. Net voor de biopsie spuit de chirurg een blauwe kleurstof op dezelfde manier in en kijkt welke klieren aankleuren. Bij deze aangekleurde lymfeklieren kijkt de chirurg bij welke klier hij de radioactieve stof kan detecteren. Deze klier (of klieren) is de sentinel klier en wordt chirurgisch verwijderd voor onmiddellijk onderzoek tijdens de operatie). Daarentegen kan men micrometastasen pas met zekerheid visualiseren na het postoperatief anatomopathologisch onderzoek op paraffine coupes. Voor definitieve stadiëring moet men dus wachten tot men het verslag van dit onderzoek krijgt.[36-38]
De radiotherapie wordt toegediend in een bepaalde dosis en fractionering. Met fractionering wordt bedoeld dat men de totale dosis opdeelt in verschillende stukjes (fracties) om zo een compromis te krijgen tussen een hoog gehalte aan lokale controle en een klein risico op acute en langdurige toxische effecten op de normale, gezonde weefsels. De typische fractionering bij borstkanker omvat een dosis van 50 Gy toegediend in 25 fracties van 2 Gy. Wanneer ook de oksel bestraald moet worden, worden gelijktijdig de oksel en de supraclaviculaire klieren bestraald. De klassieke dosis hiervoor bedraagt meestal 46 Gy in 23 fracties van 2 Gy. Indien er borstsparende chirurgie werd uitgevoerd, wordt er meestal een bijkomende boost gegeven van 10 Gy in 5 fracties van 2 Gy. [33, 34]
6.2.2 Bijwerkingen Radiotherapie heeft, zoals de meeste behandelingen, bijwerkingen. Deze worden veroorzaakt door de straling die naast het gewenste doel ook de omgevende weefsels treft. Bij borstbestraling kunnen hart, longen en de contralaterale borst zo laattijdige reacties vertonen. Ook treedt vaak een pijnlijke roodheid en eventueel wat uitslag op de huid op, voornamelijk door effect van de stralen zelf ter hoogte van de huid, soms ook afkomstig van de markeringen die worden aangebracht op de huid om
11
de juiste plaatsing van de patiënte ten opzichte van het stralingstoestel te garanderen. Deze reactie verschijnt pas een drietal weken na de start van de behandeling en bereikt zijn maximum op het einde van de bestraling of in de week erna. De mogelijke effecten op hart en longen worden pas jaren later zichtbaar. De getroffen gezonde weefsels hebben tijd en energie nodig om te herstellen tussen en na de behandelingssessie waardoor de patiënt een gevoel van moeheid of futloosheid kan ervaren.
Om minder omliggende weefsels te treffen, zijn een aantal nieuwere technieken ontwikkeld, waaronder hieronder enkele worden beschreven. Een eerste voorbeeld is de „Intensity Modulated Radiation Therapy‟ (IMRT), een techniek die toelaat het bestralingsveld intenser te focussen op de tumor, d.m.v. een variërende intensiteit per stralingsbundel. Op deze manier verkrijgt men een grotere dosishomogeniteit binnen het doelvolume en krijgen de omgevende weefsels een lagere dosis en minder neveneffecten. Een tweede voorbeeld om meer straling te richten op de tumor en de omgeving te vermijden is de 2D en 3D techniek. Hierbij maakt men gebruik van loden afschermblokken of van een „Multi Leaf Collimator‟ (MLC), een systeem waar de stralingsbundel wordt begrensd door lamellen, die per bundel een andere vorm aannemen. Men past dus de vorm van de stralingsbundel aan aan de vorm van de tumor.[39-42] Een derde voorbeeld is de mogelijke houding van de patiënt. Men heeft vastgesteld dat een „pronelateral position‟, met name waarbij de patiënte op haar buik en lichtjes op haar zij ligt in plaats van op haar rug („supine position‟), positieve resultaten geeft. Door een hangende borst te bestralen wordt een betere dosishomogeniteit bekomen en is er minder straling die naar hart, longen en contralaterale borst gaat. Dit is het meest uitgesproken bij grotere en hangende borsten, omdat deze in ruglig platter over de thorax liggen en zo ook een concave holte creëren voor hart en longen.[43-45]
Door deze vernieuwingen worden hart en longen zoveel mogelijk gespaard en worden klinische relevante problemen i.v.m. longen en hart in de praktijk veel minder gezien. Men blijft echter voortdurend verder zoeken naar nieuwe methodes om de neveneffecten maximaal te vermijden.
6.3 Invloed van PMRT na immediate reconstructie met implantaten Radiotherapie zorgt voor een verhoogd risico op complicaties zoals kapsel- en contractuurvorming bij borstreconstructies met implantaten. De etiologie van kapselvorming is waarschijnlijk multifactorieel en wordt onder meer beïnvloed door de positie van het implantaat, de elastomeertextuur (m.b.t. 12
omhulsel), het type vulling, de patiëntgevoeligheid ten opzichte van inflammatiereactie, een mogelijke bacteriële infectie en de leeftijd van de patiënt.[46]
Vandeweyer et al. onderzochten het effect van radiotherapie op implantaten in een groep van 124 patiënten die mastectomie en immediate reconstructie met implantaten hadden ondergaan, waarvan 6 bleken PMRT nodig te hebben. Deze werden vergeleken met de overige 118. Na een gemiddelde opvolgperiode van 5 jaar bleek bij de bestraalde groep dat alle patiënten ernstige contractuurvorming hadden (graad III tot IV, schaal van Baker, zie fig. 4 ) tegenover 3,4% in de controle groep. In de controle groep werd bij 23% van de patiënten lichtere contractuurvorming vastgesteld. Zij concludeerden dat voor een esthetisch goed resultaat, immediate reconstructie met implantaten geen goede optie is indien PMRT noodzakelijk is.[47]
Fig. 4.
Baker-classificatie, vertaald [48].
Een gelijkaardige studie werd uitgevoerd door Behranwala et al. Zij onderzochten het effect van radiotherapie op kapselvorming en esthetisch resultaat bij immediate reconstructies met eenzelfde type permanent expander anatomisch implantaat. Bij ongeveer de helft van de reconstructies werd tevens een LD-flap toegevoegd. De groep patiënten bestond uit 114 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar, waarvan er 44 PMRT nodig hadden. De PMRT-groep kreeg een mediane dosis van 50,4 (5060) Gy gericht op de gereconstrueerde borst en de borstwand. Het aantal fracties werd niet gerapporteerd. Na 4 jaar opvolging werd kapselvorming geregistreerd volgens de Baker-classificatie bij 14% van de groep patiënten zonder PMRT en bij 39% van de groep met PMRT. Enkel in de PMRT-groep werd er ernstige kapselvorming geregistreerd en dit bij 5 van de 44 bestraalde borsten. Esthetisch gaf de kapselvorming voornamelijk aanleiding tot verschillen in het verticale vlak, zoals sternum tot tepel afstand en midclaviculaire lijn tot tepel afstand.[49]
13
Benediktsson et al. onderzochten de kapselvorming bij 107 patiënten die een huidsparende mastectomie en een immediate reconstructie met watergevulde, getextureerde implantaten ondergingen. Er werden willekeurig 2 soorten implantaten gebruikt met een verschillende poriegrootte. In het eerstvolgende jaar na reconstructie ondergingen 24 patiënten PMRT. Alle patiënten werden gedurende 2 jaar opgevolgd. Na 5 jaar werden 87 onder hen nogmaals onderzocht. Er werd een significant verschil gevonden wat betreft contractuurvorming (Baker-classificatie graad III of IV): 41.7% bij de bestraalde groep en 14.5% bij de niet-bestraalde groep. Implantaten met grotere poriën bleken hierbij iets meer kapselvorming te geven. Bij 16 van de in totaal 22 patiënten met kapselvorming werd vervolgens een capsulotomie uitgevoerd. Deze patiënten bleken bij de verdere opvolging geen kapselvorming meer te vertonen.[50]
Cordeiro et al. kwamen tot andere vaststellingen. Zij volgden een studiepopulatie van 687 patiënten die een immediate reconstructie ondergingen met weefselexpanders (m.a.w. gefaseerd). Hiervan kregen er 145 patiënten PMRT, echter altijd nadat de reconstructie beëindigd was. Hun algoritme voor deze patiënten is weergegeven in fig. 5. Bij de bestraling werd een dosis van 50 Gy gebruikt, in 25 tot 28 fracties. Het bestralingsveld betrof de borstwand met gereconstrueerde borst en de supraclaviculaire fossa. Van de 145 patiënten volgden er 81 daadwerkelijk het algoritme, hiervan kon men er 68 opvolgen en deze personen vormden de studiegroep. Hun gemiddelde leeftijd was 48,5 jaar en de gemiddelde opvolgperiode was 33 maand. Deze gemiddelden waren gelijkaardig in de controlegroep. Bij de bestraalde groep werd bij 27,9% contractuurvorming graad II, 33,8% graad III en 5,9% graad IV vastgesteld, ten opzichte van respectievelijk 29,3%, 9,3% en 1,3% in de controlegroep. Enkel het verschil in graad III kapselvorming was opmerkelijk. Het verschil in graad IV was niet significant. Ook was er geen significant verschil in graad van rimpeling tussen de twee groepen en eveneens geen significant resultaat wat betreft tevredenheid van het esthetisch resultaat. De onderzoekers schrijven hun goed resultaat toe aan het belang van goede timing van de bestraling.[51]
14
Fig.5.
Algoritme voor behandeling van onderzoek Cordeiro et al., vertaald [51]
Dezelfde
onderzoeksgroep
beschreef
een
jaar
later
een
aansluitend
onderzoek.
Het
behandelingsalgoritme was hetzelfde als het vorige onderzoek (zie fig. 5). Ze volgden hier echter 12 patiënten met bilaterale weefselexpander reconstructie die unilaterale PMRT moesten ondergaan. De controlegroep was hier de contralaterale borst. De bestralingsdosis was ook 50 Gy in 28 fracties en het bestralingsveld was ook de borstwand met gereconstrueerde borst en de supraclaviculaire fossa. Na een gemiddelde opvolgperiode van 23 maanden was er bij 40% geen opmerkelijk verschil in contractuurvorming, bij 50% was er een verschil van een graad (Baker-classificatie) en bij 10% was er een verschil van twee graden (graad III t.o.v. graad I). Algemene symmetrie, esthetisch resultaat en patiënt-tevredenheid scoorden hoog bij beide patiëntengroepen.[52]
Er zijn bij deze twee laatste artikels echter ook een aantal bedenkingen te formuleren. Hiervoor wordt verwezen naar het discussiegedeelte van deze scriptie.
6.4 Invloed van immediate reconstructie op PMRT Uit onderzoek van Schechter et al, Motwani et al. en Buchholz et al. blijkt dat er ook een omgekeerde invloed bestaat, namelijk dat immediate reconstructie een effect kan hebben op PMRT, meer bepaald een limiterend effect op het design van het bestralingsveld. Het bestralingsbereik van de borstwand en de regio van de interne mammaire nodi wordt beperkt als men tegelijkertijd wil vermijden dat er
15
overbestraling van hart en longen optreedt, zoals zichtbaar in fig. 6. Het effect van dit verband op locoregionaal recidief is echter nog onderwerp van onderzoek.[53-55]
Fig. 6.
Een axiaal CT-beeld dat de bestralingsvelden toont die gebruikt worden in het M.D. Anderson Cancer Center om de borstwand te behandelen na mastectomie (A) en na mastectomie met onmiddelijke reconstructie (B). De mediale grijze velden stellen een anterieur elektronenbundelveld voor dat geometrisch is aangepast aan de witte fotonenvelden die gebruikt worden om de laterale borstwand te behandelen. Het elektronenbundelveld heeft een snel dosisverval om de dosis te minimaliseren t.o.v. de onderliggende long. De grijze pijlen tonen de oriëntatie van de stralingsbundels. De witte pijlen tonen de driehoeken van weefsel in de mediale borstwand die een lagere stralingsdosis krijgen ter hoogte van de kruising van de velden. Zoals zichtbaar op de CT is de driehoek groter wanneer er een weefselexpander aanwezig is. (figuur en vertaald bijschrift uit artikel van Buchholz et al. [55])
In een recente studie onderzochten Koutcher et al. eveneens het effect van immediate reconstructie op PMRT en vonden ze een ander resultaat. Volgens hen is immediate reconstructie combineerbaar met PMRT en geeft het een uitstekende locale controle met een aanvaardbare dosis naar hart en longen.[56] Deze verschillen worden besproken in het deel „Discussie‟ verderop.
6.5 Invloed van PMRT voor of tijdens gefaseerde reconstructie met implantaten. Onderzoek wijst uit dat men met een gefaseerde reconstructie, met name het initieel plaatsen van een weefselexpander die later wordt vervangen door een implantaat, betere esthetische resultaten bekomt dan een niet-gefaseerde reconstructie (m.a.w. het direct plaatsen van implantaat).[14, 15] In de volgende onderzoeken werd het effect van PMRT op deze vorm van reconstructie onderzocht. De bestraling vond bij beide onderzoeken plaats, ofwel voor de start van de reconstructie, ofwel voor de 16
vervollediging van de reconstructie (m.a.w. voor het verwisselen van de expander door een definitief implantaat).
Spear en Onyewu [57] deden een retrospectief onderzoek naar vrouwen die door Spear behandeld waren met een gefaseerde (expander/watergevuld implantaat) borstreconstructie tussen 1990 en 1998 en die ook bestraling hadden ondergaan. Ze vonden 40 dossiers die aan deze beschrijving voldeden. Deze 40 werden onderverdeeld in 4 groepen. Groep 1 bestond uit 7 patiënten die eerder al radiotherapie hadden gehad in associatie met een borstsparende operatie. Zij ondergingen nu mastectomie en daaropvolgend reconstructie met behulp van een expander. Groep 2 bestond uit 9 patiënten die bestraald waren na mastectomie maar voor enige poging tot reconstructie. Groep 3 was de grootste en snelst groeiende groep en bestond uit 19 patiënten die tijdens de mastectomie-operatie een expander hadden gekregen en waren bestraald gedurende de reconstructie met de weefselexpanders in de borst. Groep 4 was de kleinste groep en bestond uit 5 patiënten die bestraald waren na vervolledigen van de reconstructie. De bestralingsdosis die de patiënten ontvingen varieerde van 5 tot 11,7 Gy. Als controle groep werden 40 andere gefaseerde (expander/watergevuld implantaat) borstreconstructies at random gekozen vanuit dezelfde periode die geen PMRT hadden ondergaan. Van de 40 patiënten die bestraald werden hadden er uiteindelijk 19 (47,5%) nood aan toevoeging van of vervanging van het implantaat door een autologe flap. Dit was significant verschillend in vergelijking met de controlegroep: bij 10% van deze patiënten werd een autologe flap toegevoegd, maar in geen enkel geval diende deze als vervanging voor het implantaat. Bij beide groepen vonden er in 50% of meer van de gevallen contralaterale chirurgie plaats. De volledige reconstructie gebeurde bij 23 van de 40 patiënten in twee stappen, zoals gepland, bij 12 patiënten gebeurde het in 3 drie stappen en 5 patiënten hadden vier of meer stappen nodig. Bij de controle groep gebeurde de reconstructie bij 30 van de 40 patiënten in twee stappen en 10 patiënten hadden 3 stappen nodig. Het voorkomen van complicaties was significant hoger in de bestraalde groep (52,5% in de bestraalde groep t.o.v. 10% in de controlegroep). Vorming van een kapsel bleek hierbij het meest opvallend en kwam voor bij 32,5% van de patiënten die bestraald waren. Daarentegen werd bij geen enkele patiënt in de controlegroep kapselvorming vastgesteld. Spear en Onyewu bestudeerden ook het cosmetisch resultaat. Zij maakten hierbij gebruik van een panel van 5 onafhankelijke personen die een score gaven van maximum 4. De totale bestraalde groep kregen een score van gemiddeld 2,98. De controlegroep scoorde beter, met een gemiddelde van 3,28. In de bestraalde groep kregen de reconstructies met implantaten en autoloog weefsel een hogere score dan de reconstructies met implantaten alleen. Het voordeel van een implantaat met toevoeging van een autologe flap was het meest opvallend in groep 3 (de grote groep die bestraalde werd tijdens expansie), de patiënten uit deze groep die de reconstructie vervolledigden zonder extra flap kregen een score van gemiddeld 2,45 terwijl diegenen die wel een extra flap nodig hadden een score kregen van gemiddeld 3,475. Hiermee behalen deze laatsten een score die overeenkomt met score van de controle groep. De 17
onderzoekers besloten dat met watergevulde implantaten, eventueel met aanvulling van autoloog weefsel gemiddeld goede resultaten kunnen bekomen, zelfs in die gevallen waar bestraling nodig was. De controlegroep werd wel beter beoordeeld, maar er was geen belangrijk verschil. Ze merkten ook op dat autoloog weefsel een zeer goede oplossing is voor postradiatie-contractuurvorming, die kan voorkomen gedurende weefselexpansie. Gebruik van autoloog weefsel voor de radiatie wordt echter afgeraden, tenzij PMRT zeer onwaarschijnlijk is. [57]
Ascherman et al. [58] voerden een retrospectief onderzoek uit bij patiënten die bij dezelfde chirurg weefselexpansie en borstreconstructie ondergingen na mastectomie tussen 1996 en 2003. Zij vergeleken de complicaties en het esthetisch resultaat tussen patiënten die bestraling hadden ondergaan voor definitieve reconstructie en patiënten die geen bestraling hadden gekregen. De borstreconstructies werden allemaal in twee fasen uitgevoerd. Eerst werd een getextureerde anatomische weefselexpander geplaatst, welke vervolgens na voldoende expansie werd verwisseld. Twee soorten expanders werden gebruikt. Ofwel werd een expander geplaatst, die achteraf werd vervangen door een implantaat (gevuld met zoutwater of silicone). In het andere geval werd een ander type expander gebruikt, dat als definitieve implantaat kan fungeren na weghalen van de poort. De weefselexpansie begon 1 maand na de operatie en duurde 2 à 3 weken. In geval van radiotherapie was de expansie beëindigd voor de therapie of werd deze stilgelegd tijdens de expansie. Bij alle patiënten was de RT afgerond voor de laatste chirurgische ingreep, dus ofwel voor verwisseling van implantaat ofwel voor verwijdering van de poort. Deze chirurgie gebeurde 1 à 2 maand na het vervolledigen van de expansie. Ze onderzochten in het totaal 104 patiënten waarvan 27 radiotherapie voor behandeling van borstkanker hadden gekregen, 8 voor en 19 na de mastectomie. De eerste 8 hadden allemaal voordien borstsparende behandeling en radiotherapie ondergaan en werden nu behandeld met mastectomie en reconstructie omwille van recidief. Bij de 19 anderen was de mastectomie + PMRT de primaire behandeling. Bij 15 patiënten werd de radiotherapie beëindigd voor de expansie afgerond was, bij 4 patiënten was de expansie voor de bestraling afgrond, maar was de definitieve implantaatverwisseling of poort-verwijdering nog niet uitgevoerd. Algemeen gezien bleken er significant minder complicaties op te treden bij de niet-bestraalde groep (40,7% ten opzichte van 16,7%). De onderzoekers vergeleken ook de verschillende vormen van complicaties: deze die leidden tot verwijdering of vervanging van implantaat/expander (infectie, extrusie, malfunctie van de poort van de weefselexpander, graad IV capsulaire contractuurvorming, erge pijn en ernsitge rimpeling) en deze die niet leidden tot verwijdering of vervanging. Bij de eerste groep complicaties was er enkel bij extrusie een significant resultaat, 14,8% bij bestraalde groep, in tegenstelling tot 0% bij de niet-bestraalde. In de tweede groep werden geen significante verschillen vastgesteld. Naast het voorkomen van complicaties werd ook de symmetrie van de reconstructie en de tevredenheid van de patiënt met het resultaat onderzocht. Symmetrie bleek significant beter te zijn in 18
de niet-bestraalde groep. Ook lag de patiëntentevredenheid in deze groep lichtjes hoger, maar het verschil was niet significant. De onderzoekers stelden geen significante verschillen vast tussen de patiëntengroepen die RT kregen voor mastectomie en deze waar RT werd toegepast tijdens of na weefselexpansie. Ook de soort expander dat werd gebruikt had geen significante invloed op het resultaat bij beide groepen. Niettegenstaande een significant verschil tussen de controlegroep en de bestraalde groep werd vastgesteld, concludeerden Ascherman et al. dat er met hun manier van werken goede resultaten konden bekomen worden. Dit in tegenstelling tot vroegere studies. Ze schreven hun resultaat toe aan het gebruik van nieuwere protheses, de gefaseerde techniek met initiële weefselexpansie, totale spierbedekking van het implantaat en moderne radiotherapie richtlijnen.[58]
De patiënten van groep 2 uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] ondergingen een delayed reconstructie, m.a.w. de reconstructie was helemaal losgekoppeld van de mastectomie. De reconstructie bij de andere patiënten uit dit onderzoek en bij de patiënten uit het onderzoek van Ascherman et al. [58] werd delayed-immediate uitgevoerd, m.a.w. de expander werd geplaatst tijdens de mastectomie-operatie, al was de timing van de radiotherapie verschillend. Er werd niet apart vermeld hoeveel complicaties de groep 2 uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] hadden ten opzichte van de andere bestraalde patiënten.
6.6 Invloed van PMRT bij delayed-immediate reconstructie met implantaten Zoals hierboven beschreven, bestonden de onderzoekpopulaties van Ascherman et al.[58] en Spear en Onyewu [57] uit of deels uit patiënten die een delayed-immediate reconstructie ondergingen. Al was er ten opzichte van de controle groep zonder radiotherapie wel nog steeds een significant verschil op vlak van complicaties en een esthetisch minder goed resultaat, besloten ze dat via deze techniek goede resultaten konden bekomen worden in tegenstelling tot een immediate reconstructie.
Kronowitz et al. publiceerden in 2004 hun onderzoek over delayed-immediate reconstructie en stelden een algemeen behandelingsalgoritme voor deze reconstructietechniek voor. Ze rekruteerden in 2002 14 patiënten met stadium II borstkanker die een verhoogd kans hadden dat PMRT nodig zou zijn. Hieronder bevonden zich 12 patiënten met unilaterale borstkanker en 2 met bilaterale borstkanker. De delayed-immediate reconstructie werd uitgevoerd in twee fases. Tijdens de eerste werd een huidsparende mastectomie en een regionale lymfeklierdissectie uitgevoerd en werd een getextureerde weefselexpander subpectoraal geplaatst. Men vulde de expander tot een hoeveelheid zo dicht mogelijk 19
bij de voorgeschreven hoeveelheid, maar zo dat de vasculaire integriteit van de huidenveloppe werd bewaard. Om de borst te sluiten werd gebruik gemaakt van een „purse-string‟ hechting, een soort hechting waarbij men de huid dichtrijgt. Dit is geïllustreed in fig. 7.
Fig. 7.
Fase 1 van de delayed-immediate reconstruction Bovenaan: beeld van een 44-jarige vrouw met linkerzijdige borstkanker tijdens operatie. De patiënt onderging huidsparende mastectomie en insertie van een watergevulde expander van 500ml. Onderaan: „purse-string‟ hechting om de huid circumareolair te sluiten.[59]
Hierna werd aan de hand van het pathologische verslag beslist of de patiënt al dan niet radiotherapie moest ondergaan. Wanneer PMRT niet nodig was, werd de tweede fase (de delayed reconstructie) uitgevoerd, dit 2 weken na mastectomie zodat de elasticiteit van de huid behouden werd en de start van de chemotherapie niet moest worden uitgesteld. Wanneer PMRT wel nodig was, werd de reconstructie pas na de RT uitgevoerd. De expander bleef ter plaatse tijdens de chemotherapie en werd voor het begin van de PMRT leeggelaten. Doordat de expander leeg was tijdens PMRT, konden interne mammaire lymfeklieren bestraald worden zonder extra bestraling voor hart en longen. Na vervelling van de huid, een effect van de bestraling, werd de expander terug gevuld, dit gebeurde in verschillende keren. Hierna werd de uitgestelde borstreconstructie (delayed) uitgevoerd. Dit algoritme is terug te vinden in fig. 8.
20
Fig. 8.
Algoritme delayed-immediate reconstructie volgens Kronowitz et al., vertaald [59, 60]
Van de 12 patiënten ondergingen er 3 PMRT. Ten tijde van de publicatie van hun artikel was fase 2 van het behandelingsplan voor deze patiënten nog niet uitgevoerd. Over deze patiënten was er dus nog geen resultaat beschikbaar. Kronowitz et al. konden wel besluiten dat deze techniek voor wat betreft de patiënten die uiteindelijk geen PMRT nodig hadden geen verschil in esthetisch resultaat gaf in vergelijking met onmiddellijke reconstructie. Plaatsing van een volledig gevulde expander zorgde ervoor dat er geen retractie van de huid en geen verlies van borstvorm optrad. Wat betreft complicaties hadden 2 patiënten huidnecrose tijdens fase 1, bij een patiënte moest de expander vroegtijdig verwijderd worden. In fase 2, de delayed reconstructie waren er 4 complicaties: een seroma in een LD-flap + implantaat reconstructie, een hematoom in een SGAP-flap reconstructie en twee arteriële tromboses in een microvasculaire TRAM–flap reconstructie. [59]
Kronowitz et al. publiceerden in 2010 opnieuw een artikel over de delayed-immediate techniek. Tussen 2002 en 2008 hadden ze nu al 77 patiënten met deze techniek behandeld. In fig. 9 is de tijdslijn die de behandeling gebruikt geïllustreerd.
21
Fig. 9.
Tijdslijn voor delayed-immediate techniek. Totale behandeling duurt ongeveer 8 maanden voor patiënten die neoadjuvante chemotherapie hebben ondergaan en ongeveer 14 maanden voor patiënten die adjuvante chemotherapie ondergaan. * Patiënt ondergaat neoadjuvante chemotherapie voor mastectomie+ expanderplaatsing. OF Patiënt ondergaat adjuvante chemotherpie na mastectomie + expanderplaatsing. Normaal begint adjuvante chemotherapie 1 maand na mastectomie en duurt 6 maanden en er is 1 maand interval voor de PMRT start. ¶ Het interval van 2 weken tussen het einde van de PMRT en de hervulling van de weefselexpander laat genezing toe van de huid (door RT). ‡ De expander zou moeten hervuld worden tot minstens 50% van het oorspronkelijke volume. € De hervulling met zoutwater wordt herhaald tot het oorspronkelijke volume is behaald. Meestal zijn 1 tot 2 extra vullingen noodzakelijk na de eerste vulling. (Figuur en vertaald bijschrijft, beide uit [60] )
Fase 1 verliep nog steeds zoals hierboven beschreven, al werd de „purse-string‟ sutuur wel verlaten wegens wondgenezingsproblemen die op hun beurt zorgden voor een latere start van de PMRT. In de plaats daarvan werd een horizontale lineaire sutuur gebruikt die deze problemen niet gaf. Fase 2 (de delayed reconstructie) bij de patiënten die geen PMRT nodig hadden werd uitgevoerd binnen 2 weken na de mastectomie, zodat de start van de chemotherapie niet werd uitgesteld. De onderzoekers stelden ook een aantal voordelen vast ten opzichte van standaard immediate reconstructie. De chirurg kan namelijk de inframammaire plooi herzien en kan necrotiserende mastectomie-huid wegnemen als deze aanwezig is voor de plaatsing van een autologe flap (en/of implantaat). Zo wordt verlittekening van de borsthuid en vervorming van de gereconstrueerde borst vermeden, die anders kan plaatsvinden na onmiddellijke borstreconstructie wanneer die necrotiserende mastectomie-huid in een tweede tijd pas geneest. Van de 77 onderzochte patiënten had 38% PMRT nodig. In de laatste 4 jaar bleek echter dat na pathologische evaluatie meer dan de helft PMRT nodig had. Bij de PMRT- patiënten bleef de expander gedurende 6 weken tot 8 maanden gevuld, afhankelijk van het feit of de patiënt respectievelijk neoadjuvante chemotherapie had ondergaan of nog adjuvante chemotherapie moest krijgen. Hierna werd de expander leeggelaten en werd PMRT uitgevoerd. In deze tijd tussen 22
mastectomie + expanderplaatsing en het leeglaten van de expander vormde er zich een littekenkapsel rond de expander. Dit kapsel zorgt ervoor dat na de RT de expander terug vrij gemakkelijk kan worden heropgevuld en verminderd de kans op seroma-gerelateerde complicaties. Bij patiënten die geen PMRT nodig bleken te hebben werd zoals eerder al beschreven maar 2 weken gewacht na de mastectomie. Hierdoor werd er bij deze patiënten geen littekenkapsel gevormd, wat beter is voor het esthetisch resultaat. Na de PMRT werd na ongeveer twee weken gestart met de hervulling van de expander. Langer wachten is niet aangewezen, aangezien er dan kans is dat de onderpool van de huidenveloppe gaat afplatten. Het is mogelijk dat de huid van de patiënt niet toelaat de expander in een keer opnieuw te vullen. Indien dit het geval was, werd deze in meerdere keren opgevuld. Meestal waren er 1 tot 3 vullingen nodig, met elke 3-4 weken tussen. Hierna gebeurde de huidsparende borstreconstructie. Deze mocht niet later dan 3 maand na de PMRT gebeuren, omdat er anders een risico is dat de expander zich gaat samentrekken en opwaarts gaat verplaatsen. Meestal was er een partiële capsulotomie nodig voor plaatsing van autoloog weefsel en eventueel implantaat. De musculus pectoralis major, die tijdelijk over de expander lag, werd losgemaakt van de huid en terug op de borstwand vastgemaakt. Zo bleef de spierfunctie behouden en was er een kapselvrij oppervlak voor de autologe flap om op vast te hechten. Bijna nooit moest de reconstructie achteraf bijgewerkt worden en als dit het geval was, waren er geen complicaties omdat de autologe flap niet was bestraald. Ook wondgenezing en tepelreconstructie gingen beter en ongecompliceerd. Doordat de reconstructie huidsparend gebeurt, is er minder huid nodig van op een ander plaats van het lichaam. Zo is bijvoorbeeld in tegenstelling tot een delayed reconstructie maar een halve laag-abdominale flap nodig en kan de ander helft eventueel worden gebruikt voor een contralaterale reconstructie als de patiënt profylactische mastectomie van de contralaterale borst ondergaat. Ook bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een abdominale flap, wegens te mager of obees, is dit een voordeel. Bij hen is het alternatief een LD-flap met een implantaat, maar ook hier is een minder groot stuk nodig in tegenstelling tot een klassieke delayed reconstructie. Hierdoor vermijdt men de morbiditeit en deformatie van de donorplaats. De klassieke delayed reconstructie gaat normaal ook gepaard met veel meer complicaties en nood tot revisie en bijgevolg een minder goed esthetisch resultaat. Door de delayed-immediate techniek met huidsparende reconstructie toe te passen worden deze zaken vermeden. Na mediane opvolging van 32 maanden had slechte 3% van de patiënten een systemisch recidief en niemand had een locoregionale recidief. Lange klinische opvolging heeft geen bewijs van kapselvorming aangetoond, noch ter hoogte van de borsthuid, noch ter hoogte van de gereconstrueerde borst zelf. Uit histologisch onderzoek bleek dat de huid gezonder werd naarmate de tijd vorderde en dat het niet-bestraalde weefsel niet-bestraalde cellulaire elementen vrijstelt die kunnen leiden tot herstel van de dermale fibrose die kan optreden na PMRT.[59, 60]
23
7 Discussie Bij de behandeling van borstkanker kan postmastectomie radiotherapie (PMRT) een belangrijke invloed hebben op overleving en locoregionale controle. De laatste jaren wordt PMRT meer en meer nodig voornamelijk omdat steeds meer borstsparende borstoperaties worden uitgevoerd. Door deze stijgende incidentie wordt ook het effect dat deze therapie heeft op borstreconstructietechnieken belangrijker. De behandelende arts heeft verschillende opties voor de borstreconstructie. Hij kan opteren voor autoloog weefsel, implantaten gebruiken, of beide combineren.
Autoloog weefsel vs. implantaten: een keuze die patiëntafhankelijk is Algemeen gezien blijkt autoloog weefsel tot een esthetisch beter resultaat te leiden en minder late complicaties te geven. Daarom wordt op vandaag meer en meer de voorkeur gegeven aan deze manier van borstreconstructie. Niet iedereen komt evenwel in aanmerking voor of wil reconstructie met autoloog weefsel. Bij dergelijke gevallen kan men als alternatief implantaten gebruiken. Deze bestaan in verschillende maten en vormen. Het is belangrijk om tot een zo goed mogelijk resultaat te bekomen bij borstreconstructie. Hierbij moet nagegaan worden welke effecten PMRT heeft op implantaten en hoe men implantaten best gebruikt in geval van mogelijke PMRT. Deze vragen vormden het onderwerp van deze literatuurstudie. Het effect van PMRT op autoloog weefsel is niet het onderwerp van deze literatuurstudie en werd dus niet specifiek verder onderzocht.
Implantaten in soorten en maten Niettegenstaande autoloog weefsel te verkiezen is boven implantaten, mag men implantaten niet afschrijven, aangezien niet iedereen autoloog weefsel wil of in aanmerking komt hiervoor. Ze hebben hun voor- en nadelen, net zoals autoloog weefsel, en er bestaat een heel gamma om uit te kiezen. Zo kan men wat de vulling betreft, kiezen tussen siliconen of zoutwater. Sinds de nieuwere en veiligere generatie siliconenimplantaten werden geïntroduceerd, wordt weer vaker voor silicone geopteerd aangezien deze natuurlijker aanvoelen, al hangt dit wel af van het type reconstructie. Indien er een unilaterale borstreconstructie wordt uitgevoerd wordt eerder voor zoutwater-implantaten gekozen. Bij deze implantaten kan je immers de vulling lichtjes aanpassen om zo een meer symmetrische resultaat t.o.v. de andere borst te bekomen. Op vlak van textuur kan men kiezen tussen glad of getextureerd. Uit onderzoek is gebleken dat implantaten met een getextureerd oppervlak minder kapselvorming geven. Ze zijn echter wel wat duurder en iets meer voelbaar dan gladde implantaten. In de praktijk worden bijna altijd getextureerde implantaten gebruikt.
24
Als laatste is er nog de keuze op vlak van vorm, rond of druppelvormig (ook anatomisch genoemd). Druppelvormige lijken een natuurlijker resultaat te geven, echter kunnen deze mogelijks grotere rotatiedeformiteiten geven. Dit is nog steeds een onderwerp van discussie.
Radiotherapie heeft, zoals alle behandelingen, zijn bijwerkingen Wanneer men een tumor bestraalt, worden er onvermijdelijk ook delen van omliggende weefsels mee bestraald. Bij PMRT zijn dit de huid, hart, longen en contralaterale borst. Ter hoogte van de huid krijgt men plaatselijk een pijnlijke roodheid, die drie weken na de start van de behandeling verschijnt en zijn hoogtepunt bereikt in de laatste behandelingsweek of in de daaropvolgende week. Effecten ter hoogte van longen en hart, komen pas later tot uiting. Tegenwoordig zijn er al veel verbeteringen en nieuwere technieken ontwikkeld waardoor de omliggende weefsels zoveel mogelijk worden gespaard. Een voorbeeld hiervan is IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) waarbij d.m.v. een variërende intensiteit per stralingsbundel een grotere dosishomogeniteit verkrijgt binnen het doelvolume en de omliggende weefsels meer worden gespaard. Hiernaast bestaan er de 2D en 3D techniek waarbij men d.m.v. loden afschermblokken of een MLC (Multi Leaf Collimator) de vorm van de stralingbundel kan aanpassen aan de tumor. Ook onderzoekt men hoe de positie van de patiënt effect kan hebben op de bestraling van omliggende weefsel. Door deze verbeteringen ziet men nog maar weinig klinisch relevante effecten op longen en hart. Het is echter een blijvend evoluerend onderzoek om zo min mogelijk bijwerkingen en een zo goed mogelijk effect te bekomen.
Wanneer de borst gereconstrueerd is met implantaten of autoloog weefsel zullen deze ook door de stralen getroffen worden. Welke de effecten hiervan zijn, hangt ondermeer af van het timing van de borstreconstructie.
Timing van de borstreconstructie Naast materiaalkeuze kan ook de timing van de reconstructie ten opzichte van de mastectomie en de bestraling variëren. We onderscheiden immediate reconstructie, delayed reconstructie en een combinatie hiervan.
Immediate reconstructie met implantaten en daaropvolgende PMRT blijkt geen goede resultaten te geven Uit onderzoek van o.a. Vanderweyer et al.[47], Behranwala et al.[49] en Benediktsson et al.[50] blijkt dat bij immediate reconstructie met implantaten een hoog percentage van de patiënten tot alle patiënten na PMRT complicaties vertonen zoals kapselvorming, vervorming, pijn, etc. De onderzoekers van Cordeiro et al.[51] en McCarthy et al.[52] (uit dezelfde onderzoeksgroep) kwam echter tot andere resultaten. Zij maakten gebruik van een gefaseerde immediate reconstructie: ze 25
plaatsen bij de mastectomie-operatie onmiddellijk een expander en wanneer deze is opgevuld, wordt deze in een tweede fase vervangen door een implantaat of autoloog weefsel. In de onderzoeken van Cordeiro et al. en McCarthy et al. werd de expander vervangen door een implantaat. Dit gebeurde wel steeds voor de aanvang van de PMRT. Deze planning (zie evt. fig. 5) kan echter niet bij elke patiënt toegepast worden. Wanneer patiënten neoadjuvante chemotherapie ondergaan, wat tegenwoordig in vele medische centra meer en meer het geval is, kan de vervanging van de expander door een implantaat niet tijdig worden uitgevoerd tenzij de radiotherapie wordt uitgesteld. Het kan echter niet de bedoeling zijn om reconstructie voorrang te geven op behandeling. Snelle reconstructie kan dan wel een belangrijke psychische impact hebben, maar de eerste prioriteit blijft altijd de kanker te verslaan.
Immediate reconstructie hindert de technische uitvoering van de PMRT Immediate reconstructie kan ook impact hebben op de PMRT, namelijk een limiterend effect op het design van het bestralingsveld door de al gereconstrueerde borst of een gevulde expander, zoals blijkt uit de bevindingen van Schechter et al.[53], Motwani et al.[54] en Buchholz et al.[55]. In een recent artikel[56] beweert Koutcher echter het tegendeel. De verschillen tussen beide groepen auteurs zijn te verklaren door enerzijds het feit dat de eerste groep onderzoekers de interne mammaire nodi ook als doelregio voor PMRT bestempelen. Koutcher et al.[56] doen dit niet. Verschillende reviews en richtlijnen [61, 62] geven aan dat bestraling van de interne mammaire nodi niet nodig is wanneer deze niet klinisch of pathologisch positief zijn bevonden. Het al dan niet bestralen van deze klieren blijft echter nog controversieel. Anderzijds werd in het onderzoek van Koutcher et al. in tegenstelling tot Motwani et al. geen controlegroep gebruikt. Deze onderzoekers trokken hun conclusies door op een kwantificerende wijze aan te tonen dat de gebruikte dosissen aanvaardbaar waren, gebaseerd op resultaten van voorgaande studies die het effect van stralingsdosis op hart en longen zoals myocard infarct, congestief hartfalen en pneumonitis onderzochten. Over dit onderwerp blijft dus nog discussie bestaan.
Is immediate reconstructie ooit een optie? Immediate reconstructie geeft over het algemeen meer voordelen dan delayed reconstructie als er geen PMRT nodig is. Men bekomt een esthetisch beter resultaat, er is maar 1 operatie nodig, de kost ligt lager en de patiënte hoeft het gemis van een borst niet te ondergaan. Bij patiënten die een preventieve mastectomie ondergaan wegens genetische voorbeschiktheid of contralaterale tumor is PMRT niet nodig. Ook bij patiënten met een carcinoma in situ (Tis) zoals een LCIS (lobaire Tis) of een DCIS (ductale Tis) en bij een laaggradige invasieve tumor (<2cm doorsnede) zonder positieve lymfeknopen wordt PMRT niet toegepast. In deze gevallen is immediate reconstructie bijgevolg de te verkiezen optie. Bij patiënten die borstsparende chirurgie hebben ondergaan of bij patiënten met tumor T3 of T4 en/of 4 of meer lymfeknopen is er consensus dat er altijd PMRT moet toegepast worden. Deze patiënten 26
zullen slechte resultaten bekomen met immediate reconstructie en overwegen beter een andere reconstructietechniek. Bij de overige patiënten die tussen deze twee groepen liggen (1-3 positieve lymfeknopen of kleinere invasieve tumoren (>2cm maar <5cm doorsnede) is er nog controverse over de nood van PMRT en moet PMRT zeker overwogen worden. Een moeilijkheid is dat het stadium van de tumor pas met zekerheid kan bepaald worden aan de hand van het postoperatief anatomopathologisch verslag. Het is niet mogelijk om preoperatief nodale metastasen uit te sluiten bij een borstkankerpatiënt met klinisch negatieve klieren voor operatie. Daarbij is het moeilijk om de aanwezigheid van micrometastases te evalueren tijdens de operatie. Dus moet men goed overwegen in welke gevallen er mogelijk PMRT aangewezen zal zijn. Bij patiënten met T2 tumoren (>2 cm en < 5cm doorsnede) die mogelijks positieve klieren hebben of die toch groter blijken te zijn wordt immediate reconstructie dus best niet toegepast.
PMRT voor of tijdens gefaseerde reconstructie geeft betere resultaten dan PMRT na immediate reconstructie Ascherman et al.[58] onderzochten een andere vorm van reconstructie: een gefaseerde reconstructie, waarbij eerst een weefselexpander wordt geplaatst, die vol of al grotendeels gevuld ter plekke blijft tijdens PMRT en achteraf pas wordt vervangen door een definitief implantaat. Het verschil van deze techniek in vergelijking met die van de onderzoeksgroep van Cordeiro et al.[51] is dat bij Ascherman et al. de expander pas na de PMRT wordt verwisseld. Bij de bestraalde groep waren de complicaties significant hoger en de symmetrie was significant slechter. De patiëntentevredenheid was echter niet significant verschillend. Twee groepen van patiënten werden gevolgd: een kleinere groep patiënten die borstsparende chirurgie en RT hadden gehad, gevolgd door een latere mastectomie en gefaseerde reconstructie en een grotere groep die RT onderging na de mastectomie tijdens of na de expansie. Er bleek tussen deze twee groepen geen significant verschil in resultaat op te treden.
Spear en Onyewu [57] deden onderzoek met vrouwen die een gefaseerde reconstructie ondergingen. Hun onderzoekspopulatie bestond uit 4 verschillende groepen, afhankelijk van wanneer de bestraling plaats had gevonden. Een eerste groep had RT ondergaan in associatie met een borstsparende operatie en hadden nu terug operatie nodig, een tweede groep had RT ondergaan na mastectomie, zonder al enige poging tot reconstructie, een derde groep onderging RT terwijl de expander ter plekke zat en een vierde groep werd bestraald nadat de reconstructie was vervolledigd. De derde groep was de grootste en is te vergelijken met de grootste groep in het onderzoek van Ascherman et al. Het voorkomen van complicaties was ook hier significant groter, in eerste instantie wat betreft de kapselvorming. Het esthetisch resultaat was ook slechter bij de bestraalde groep, al kwam het resultaat uit de derde groep,
27
indien tevens een autologe flap werd toegevoegd, dicht in de buurt van het resultaat van de nietbestraalde groep.
PMRT voor gefaseerde reconstructie De patiënten van de tweede groep 2 uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] ondergingen een delayed reconstructie, m.a.w. de reconstructie was helemaal losgekoppeld van de mastectomie. Er werd niet apart vermeld hoeveel complicaties ze hadden ten opzichte van de andere bestraalde patiënten. Buiten deze groep patiënten werden er in de literatuur geen artikels gevonden die delayed reconstructie met behulp van implantaten beschreven. Delayed reconstructies worden voornamelijk met autoloog weefsel uitgevoerd, of alleszins met toevoeging van een flap (zoals ook het geval was bij bijna al deze casussen in het artikel van Spear en Onyewu). Door eventuele bestraling kan de borsthuid immers vasthechten aan de borstwand en ook minder geschikt zijn voor uitrekking. Dit geeft esthetisch slechtere resultaten. De reconstructie van de andere patiënten uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] en van de patiënten uit het onderzoek van Ascherman et al. [58] werd delayed-immediate uitgevoerd, m.a.w. de expander werd geplaatst tijdens de mastectomie-operatie, al was de timing van de radiotherapie verschillend. De kleinste groep patiënten uit het onderzoek van Ascherman et al. en de eerste groep van het onderzoek van Spear en Onyewu hadden beiden in het verleden tumorectomie en radiotherapie gehad en ondergingen nu mastectomie en reconstructie. De te reconstrueren huid was in dit geval dus eveneens al bestraald geweest. De resultaten waren goed, mits evenwel significant meer complicaties en esthetisch slechter resultaat dan de niet-bestraalde groep. Ascherman et al. schreven hun resultaat toe aan het gebruik van nieuwere protheses, de gefaseerde techniek met initiële weefselexpansie en totale spierbedekking van het implantaat. Het is goed te weten dat wanneer patiënten na RT toch nog een reconstructie willen ondergaan, implantaten kunnen overwogen worden, zeker in die gevallen waar patiënten niet in aanmerking komen voor reconstructie met autoloog weefsel.
PMRT tijdens gefaseerd reconstructie De overige patiënten uit bovenstaande onderzoeken van Ascherman et al. [58] en Spear en Onyewu [57], met name patiënten die na mastectomie RT nodig hebben, samenvallend met reconstructie zijn het grootst, en dit type patiënt zal ook in de toekomst het meest voorkomen. De reconstructie werd bij hen ook volgens het delayed-immediate principe uitgevoerd. De verschillen met de controlegroep die geen PMRT nodig had blijven bestaan, maar in mindere mate dan de immediate techniek. Verder blijkt dat toevoeging van een autologe flap duidelijk voordelen biedt. Deze wordt echter best pas na de bestraling geplaatst, anders is deze verplaatste huid al nodeloos beschadigd. In het algemeen kunnen we besluiten dat met deze techniek goed resultaten met implantaten kunnen behaald worden, maar dat indien PMRT nodig is, het toevoegen van een autologe flap bij verwisseling van expander/implantaat een grote meerwaarde biedt. 28
Delayed-immediate reconstructie, de oplossing voor de toekomst? Zoals hierboven besproken, bestonden de onderzoekpopulaties van Ascherman et al.[58] en Spear en Onyewu [57] uit of deels uit patiënten die een delayed-immediate reconstructie ondergingen. Al was er ten opzichte van de controle groep zonder radiotherapie wel nog steeds een significant verschil op vlak van complicaties en esthetisch minder goed resultaat, kan er via deze techniek een goed resultaat bekomen worden in tegenstelling tot bij een immediate reconstructie.
De delayed-immediate techniek werd verder onderzocht door de onderzoeksgroep van Kronowitz et al. [59, 60]. Zij ontwikkelden een algoritme waarmee ze over een tijdsverloop van 8 jaar 77 patiënten behandelden en dat tegenwoordig meer en meer als gouden standaard wordt gebruikt. Hieronder worden hun bevindingen besproken.
In 2002 begonnen Kronowitz et al.[59, 60] met het toepassen van hun algoritme met betrekking tot de delayed-immediate reconstructie. Hun algoritme bestaat uit een huidsparende mastectomie waarbij meteen een expander wordt geplaatst die de huidenveloppe bewaart. Er wordt dan gewacht op het anatomopathologisch verslag om te zien of PMRT noodzakelijk is. Indien niet, wordt de reconstructie binnen twee weken na de huidsparende mastectomie verder afgewerkt met implantaat of autoloog weefsel. Indien wel, dan wordt gewacht met de definitieve reconstructie tot na de RT. Tijdens de bestraling wordt de expander wel leeggelaten. (In fig. 8 en 9 is dit visueel weergegeven.) Deze techniek blijkt een groot aantal voordelen met zich mee te brengen én een aantal oplossingen te bieden voor bovenstaande problemen.
Een huidsparende mastectomie geeft verschillende voordelen Door een huidsparende mastectomie uit te voeren en meteen een expander te plaatsen hoeft de huid minder uitgerekt te worden. Ook zorgt dit voor meer en betere opties op het ogenblik van de definitieve reconstructie. Waar men bij klassieke delayed reconstructie een volledige abdominale flap nodig heeft, heeft men nu voldoende aan een halve. Hierdoor is er nog weefsel over indien de patiënt contralateraal ook een reconstructie nodig heeft voor o.a. een mogelijke profylactische contralaterale mastectomie. Ook opent dit een deur voor magere of obese patiënten, die anders niet in aanmerking komen voor autoloog weefsel. Doordat minder huid nodig is, kunnen zij opteren voor een latissimus dorsi flap, eventueel in combinatie met een implantaat. Bij de delayed-immediate techniek kunnen patiënten die na anatomopathologisch onderzoek geen PMRT nodig blijken te hebben genieten van de voordelen van huidsparende mastectomie en een esthetisch resultaat bekomen vergelijkbaar met immediate reconstructie. Indien er wel PMRT nodig is, kunnen patiënten een huidsparende delayed reconstructie ondergaan en zo de problemen vermijden die anders gepaard gaan met PMRT op een immediate reconstructie. [60] 29
Als geen PMRT nodig blijkt, zijn er zelfs voordelen te halen t.o.v. immediate reconstructie Indien blijkt uit postoperatief pathologisch verslag dat de patiënte geen PMRT nodig heeft, dan kan men overgaan tot reconstructie zonder veel nadeel t.o.v. immediate reconstructie. Er zijn zelfs een aantal voordelen zoals het herzien van de inframammaire plooi en het wegnemen van eventueel aanwezige necrotiserende mastectomie-huid. Men kan, indien geen PMRT nodig is, ook nog kiezen tussen implantaten en autoloog weefsel. Indien men autoloog weefsel bij immediate reconstructie gebruikt en dan achteraf blijkt dat PMRT nodig is, dan geeft dit immers schade aan de verplaatste huid of kan men deze zelfs verliezen [63-66].
Effect op de PMRT Door tijdens de radiotherapie de expander volledig leeg te laten, is er geen probleem met het design van de PMRT en kunnen indien nodig interne mammaire nodi bestraald worden. Het terug opvullen na de bestraling gaat ook vrij gemakkelijk aangezien zich een kapsel vormde rondom de expander. Dit kapsel wordt bij de definitieve reconstructie weggehaald zodat dit geen vervormingen geeft aan de definitieve borst.
De definitieve reconstructie Bij de definitieve reconstructie wordt de subpectoraal geplaatste expander weggehaald en wordt deze spierlaag terug aan de borstwand vastgemaakt. Hierdoor behoudt ment de spierfunctie en creëert men een ruimte waar geen kapselvorming is geweest tussen de borstwand en de huid. Een autologe flap kan hier veel beter op hechten en geeft dus betere resultaten.
30
8 Conclusie Aangezien radiotherapie een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de behandeling van primaire borstkanker, is het aangewezen het effect van PMRT op reconstructie met implantaten te bestuderen. Uit de literatuur kunnen wij besluiten dat immediate reconstructie met implantaten te vermijden is indien PMRT mogelijks noodzakelijk zal zijn. De techniek die het beste resultaat geeft is de delayedimmediate techniek. Deze geeft esthetisch goede resultaten en minder complicaties en revisies dan de andere technieken. Wel is toevoeging van een autologe flap zeker aan te raden, maar aangezien de delayed-immediate techniek gebruik maakt van een huidsparende mastectomie is de drempel voor gebruik van autoloog weefsel lager geworden, ook voor magere en obese mensen. Indien PMRT niet nodig is geeft de delayed-immediate techniek een vergelijkbaar resultaat met immediate reconstructie en er zijn zelfs een aantal bijkomende voordelen aan. Voor deze patiënten is de delayed-immediate reconstructie een volwaardig alternatief voor de immediate reconstructie. Het algoritme van Kronowitz et al [59, 60] blijkt uit onderzoek goede resultaten te geven en wordt tegenwoordig meer en meer toegepast.
31
9 Referentielijst 1. 2.
3.
4.
5. 6. 7. 8. 9.
10. 11.
12. 13. 14.
15.
16. 17. 18.
19.
20.
WHO. The global burden of disease : 2004 update. 2008; Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html. Lacey, J.V., Jr., et al., Breast cancer epidemiology according to recognized breast cancer risk factors in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Cohort. BMC Cancer, 2009. 9: p. 84. van Dongen, J.A., et al., Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst, 2000. 92(14): p. 1143-50. Fisher, B., et al., Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med, 2002. 347(16): p. 1233-41. Rawson, A.E. and W.T. McClellan, Current concepts in breast reconstruction. W V Med J, 2009. 105 Spec No: p. 16-22; quiz 23. Kronowitz, S.J., et al., Delayed-immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 2004. 113(6): p. 1617-28. Djohan, R., E. Gage, and S. Bernard, Breast reconstruction options following mastectomy. Cleve Clin J Med, 2008. 75 Suppl 1: p. S17-23. Rosson, G.D., et al., A Review of the Surgical Management of Breast Cancer: Plastic Reconstructive Techniques and Timing Implications. Ann Surg Oncol. Fisher, B., et al., Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. The New England journal of medicine, 1995. 333(22): p. 1456-61. Ragaz, J., et al., Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. The New England journal of medicine, 1997. 337(14): p. 956-62. Clarke, M., et al., Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet, 2005. 366(9503): p. 2087-106. Kronowitz, S.J. and G.L. Robb, Radiation therapy and breast reconstruction: a critical review of the literature. Plastic and reconstructive surgery, 2009. 124(2): p. 395-408. Greenall, M.J., Is there any argument for delayed breast reconstruction after total mastectomy? Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(8): p. 754-6. Spear, S.L. and A. Majidian, Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integrated-valve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996. Plastic and reconstructive surgery, 1998. 101(1): p. 53-63. Spear, S.L. and C.V. Pelletiere, Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integrated-valve tissue expanders and breast implants. Plastic and reconstructive surgery, 2004. 113(7): p. 2098-103. Gampper, T.J., et al., Silicone gel implants in breast augmentation and reconstruction. Ann Plast Surg, 2007. 59(5): p. 581-90. Spear, S.L., E.J. Bulan, and M.L. Venturi, Breast augmentation. Plast Reconstr Surg, 2004. 114(5): p. 73E-81E. Coleman, D.J., I.T. Foo, and D.T. Sharpe, Textured or smooth implants for breast augmentation? A prospective controlled trial. British journal of plastic surgery, 1991. 44(6): p. 444-8. Malata, C.M., et al., Textured or smooth implants for breast augmentation? Three year followup of a prospective randomised controlled trial. British journal of plastic surgery, 1997. 50(2): p. 99-105. Hakelius, L. and L. Ohlsen, A clinical comparison of the tendency to capsular contracture between smooth and textured gel-filled silicone mammary implants. Plastic and reconstructive surgery, 1992. 90(2): p. 247-54. 32
21.
22.
23.
24. 25.
26. 27. 28. 29.
30.
31.
32.
33. 34. 35.
36. 37. 38. 39.
40.
41.
42.
Gutowski, K.A., G.T. Mesna, and B.L. Cunningham, Saline-filled breast implants: a Plastic Surgery Educational Foundation multicenter outcomes study. Plastic and reconstructive surgery, 1997. 100(4): p. 1019-27. Brown, M.H., R. Shenker, and S.A. Silver, Cohesive silicone gel breast implants in aesthetic and reconstructive breast surgery. Plastic and reconstructive surgery, 2005. 116(3): p. 768-79; discussion 780-1. Heden, P., J. Jernbeck, and M. Hober, Breast augmentation with anatomical cohesive gel implants: the world's largest current experience. Clinics in plastic surgery, 2001. 28(3): p. 531-52. Spear, S.L., Breast augmentation with reduced-height anatomic implants: the pros and cons. Clinics in plastic surgery, 2001. 28(3): p. 561-5. Delgado, J.F., et al., Immediate breast reconstruction with direct, anatomic, gel-cohesive, extra-projection prosthesis: 400 cases. Plastic and reconstructive surgery, 2010. 125(6): p. 1599-605. Mentor. Illustraties borstimplantaten. Online 2010. Afgehaald 6 april 2010; Available from: http://www.mentorwwllc.com/global-nl/breast-reconstruction/breast-implants.htm. Harris, J.R., et al., Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999. 44(5): p. 989-90. Pomahac, B., et al., New trends in breast cancer management: is the era of immediate breast reconstruction changing? Ann Surg, 2006. 244(2): p. 282-8. Sautter-Bihl, M.L., et al., DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer I: breast-conserving therapy. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen Rontgengesellschaft ... [et al], 2007. 183(12): p. 661-6. Sautter-Bihl, M.L., et al., DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer II. Postmastectomy radiotherapy, irradiation of regional lymphatics, and treatment of locally advanced disease. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen Rontgengesellschaft ... [et al], 2008. 184(7): p. 347-53. Katz, A., et al., Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: implications for postoperative irradiation. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2000. 18(15): p. 2817-27. Recht, A., et al., Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2001. 19(5): p. 1539-69. Dhont M., D.P., Gerris J., Jaquemyn Y., Vergote I., Handboek Gyneacologie. Acco Leuven / Den Haag. 2009. Gent, U.Z., Multidisciplinair oncologisch handboek - 2e editie. 2009. Fisher, B., et al., The accuracy of clinical nodal staging and of limited axillary dissection as a determinant of histologic nodal status in carcinoma of the breast. Surgery, gynecology & obstetrics, 1981. 152(6): p. 765-72. Van Diest, P.J., et al., Reliability of intraoperative frozen section and imprint cytological investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology, 1999. 35(1): p. 14-8. Turner, R.R., et al., Intraoperative examination of the sentinel lymph node for breast carcinoma staging. American journal of clinical pathology, 1999. 112(5): p. 627-34. Weiser, M.R., et al., Is routine intraoperative frozen-section examination of sentinel lymph nodes in breast cancer worthwhile? Annals of surgical oncology, 2000. 7(9): p. 651-5. Ahmed, R.S., et al., An imrt technique to increase therapeutic ratio of breast irradiation in patients with early-stage left breast cancer: limiting second malignancies. Medical dosimetry : official journal of the American Association of Medical Dosimetrists, 2008. 33(1): p. 71-7. Chang, S.X., et al., A comparison of different intensity modulation treatment techniques for tangential breast irradiation. International journal of radiation oncology, biology, physics, 1999. 45(5): p. 1305-14. Hansen, V.N., et al., Dosimetric evaluation of compensation in radiotherapy of the breast: MLC intensity modulation and physical compensators. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 1997. 42(3): p. 249-56. Gent, U.Z., Folder Radiotherapie, Versie 2 Februari 2010. 33
43.
44.
45.
46. 47.
48. 49.
50.
51.
52.
53. 54.
55. 56.
57.
58. 59. 60. 61.
62.
Griem, K.L., et al., Three-dimensional photon dosimetry: a comparison of treatment of the intact breast in the supine and prone position. International journal of radiation oncology, biology, physics, 2003. 57(3): p. 891-9. Varga, Z., et al., Individual positioning: a comparative study of adjuvant breast radiotherapy in the prone versus supine position. International journal of radiation oncology, biology, physics, 2009. 75(1): p. 94-100. Veldeman, L., et al., Preliminary results on setup precision of prone-lateral patient positioning for whole breast irradiation. International journal of radiation oncology, biology, physics, 2010. 78(1): p. 111-8. Siggelkow, W., et al., Histological analysis of silicone breast implant capsules and correlation with capsular contracture. Biomaterials, 2003. 24(6): p. 1101-9. Vandeweyer, E. and R. Deraemaecker, Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plastic and reconstructive surgery, 2000. 106(1): p. 56-8; discussion 59-60. Spear, S.L. and J.L. Baker, Jr., Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 1995. 96(5): p. 1119-23; discussion 1124. Behranwala, K.A., et al., The influence of radiotherapy on capsule formation and aesthetic outcome after immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical expander implants. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS, 2006. 59(10): p. 1043-51. Benediktsson, K. and L. Perbeck, Capsular contracture around saline-filled and textured subcutaneously-placed implants in irradiated and non-irradiated breast cancer patients: five years of monitoring of a prospective trial. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS, 2006. 59(1): p. 27-34. Cordeiro, P.G., et al., Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plastic and reconstructive surgery, 2004. 113(3): p. 877-81. McCarthy, C.M., et al., Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. Plastic and reconstructive surgery, 2005. 116(6): p. 1642-7. Schechter, N.R., et al., Immediate breast reconstruction can impact postmastectomy irradiation. American journal of clinical oncology, 2005. 28(5): p. 485-94. Motwani, S.B., et al., The impact of immediate breast reconstruction on the technical delivery of postmastectomy radiotherapy. International journal of radiation oncology, biology, physics, 2006. 66(1): p. 76-82. Buchholz, T.A., et al., Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast cancer. The oncologist, 2002. 7(6): p. 539-46. Koutcher, L., et al., Postmastectomy intensity modulated radiation therapy following immediate expander-implant reconstruction. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 2010. 94(3): p. 319-23. Spear, S.L. and C. Onyewu, Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plastic and reconstructive surgery, 2000. 105(3): p. 930-42. Ascherman, J.A., et al., Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plastic and reconstructive surgery, 2006. 117(2): p. 359-65. Kronowitz, S.J., et al., Delayed-immediate breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 2004. 113(6): p. 1617-28. Kronowitz, S.J., Delayed-immediate breast reconstruction: technical and timing considerations. Plastic and reconstructive surgery, 2010. 125(2): p. 463-74. Freedman, G.M., et al., Should internal mammary lymph nodes in breast cancer be a target for the radiation oncologist? International journal of radiation oncology, biology, physics, 2000. 46(4): p. 805-14. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in oncology. V.2.2008; Available from: www.nccn.org.
34
63.
64.
65. 66.
Tran, N.V., et al., Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plastic and reconstructive surgery, 2001. 108(1): p. 78-82. Rogers, N.E. and R.J. Allen, Radiation effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap. Plastic and reconstructive surgery, 2002. 109(6): p. 1919-24; discussion 1925-6. Spear, S.L., et al., The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plastic and reconstructive surgery, 2005. 115(1): p. 84-95. Wong, J.S., et al., Incidence of major corrective surgery after post-mastectomy breast reconstruction and radiation therapy. The breast journal, 2008. 14(1): p. 49-54.
35
