MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA TECHNICKÉ A INFORMAČNÍ VÝCHOVY
Vybavení vojenské polní nemocnice lékařskou přístrojovou technikou Bakalářská práce
Brno 2010
Vedoucí bakalářské práce: Ing. Gabriela Štěpánová
Vypracovala: Stanislava Kejřová
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jsem prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně dne:........................
............................ podpis
Bibliografie KEJŘOVÁ, Stanislava. Vybavení vojenské polní nemocnice lékařskou přístrojovou technikou: bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra technické a informační výchovy, 2010. Rozsah 65 stran. Vedoucí bakalářské práce Ing. Gabriela Štěpánová.
Klíčová slova Vojenská polní nemocnice, Armáda České republiky, lékařská přístrojová technika, vojenská medicína, volba povolání, vzdělávání.
Key Words Military Field Hospital, Army of the Czech Republic, medical instrumentation, military medicine, career choice, education.
Anotace Bakalářská práce se zabývá vybavením Vojenské polní nemocnice Armády České republiky lékařskou přístrojovou technikou. V práci je představena její činnost a význam v zahraničních misích i v České republice. Poslední část je věnována roli Armády České republiky při volbě povolání ţáků. The thesis is equipped with medical instrumentation of military field hospital of the Army of the Czech Republic. The thesis presented work and importance of foreign missions in the Czech Republic. The last part is devoted to the role of the Army of the Czech Republic and vocational students.
Obsah Úvod ............................................................................................... 1 1 Vojenská polní nemocnice ................................................................... 2 1.1 Historie ................................................................................. 2 1.1.1 Polní pošta a lazarety ........................................................... 2 1.1.2 Taktika boje ....................................................................... 3 1.2 Kdyţ jste zraněni ...................................................................... 3 1.3 Vzdělávání personálu vojenské polní nemocnice ................................ 3 1.4 Šest úrovní péče ....................................................................... 4 1.4.1 1. úroveň: Vzájemná první pomoc............................................. 4 1.4.2 2. úroveň: Combat Life Saver (CLS) „Záchrana ţivota v boji“ ............ 4 1.4.3 3. úroveň: ROLE 1 ................................................................ 4 1.4.4 4. úroveň: ROLE 2 ................................................................ 5 1.4.5 5. úroveň: ROLE 3 ................................................................ 5 1.4.6 6. úroveň: Evakuace ............................................................. 5 1.5 Charakteristika vojenské polní nemocnice ........................................ 6 1.6 6. a 7. Polní nemocnice AČR ........................................................ 6 1.6.1 Přehled absolvovaných misí .................................................... 7 1.6.2 Schopnosti jednotky ............................................................. 8 1.6.3 Personální sloţení ...............................................................10 2 Oddělení vojenské polní nemocnice ...................................................12 2.1 Přehled vybavení vojenské polní nemocnice ....................................12 2.2 Struktura vojenské polní nemocnice ..............................................12 2.3 Popis činnosti a vybavení jednotlivých oddělení ................................14 2.3.1 Přijímací a třídící oddělení ....................................................14 2.3.2 Oddělení diagnostiky ...........................................................15 2.3.3 Chirurgické oddělení ............................................................18 2.3.4 Jednotka intenzívní péče ......................................................19 2.3.5 Lůţkové oddělení ................................................................20 2.3.6 Lékárna ...........................................................................22 2.3.7 Zubní ambulance ................................................................22 3 Lékařská přístrojová technika ve VPN .................................................24 3.1 Biosignál a jeho úloha v diagnostice ..............................................24 3.2 Měření teploty ........................................................................26 3.2.1 Kontaktní termometrické metody: ...........................................26 3.2.2 Bezkontaktní termometrické metody ........................................27 3.3 Měření krevního tlaku ...............................................................28 3.3.1 Nepřímá (neinvazivní) metoda měření krevního tlaku ....................28 3.3.2 Přímá (invazivní) metoda měření krevního tlaku ..........................29 3.4 Elektrodiagnostické metody ........................................................30 3.4.1 Elektrokardiografie (EKG) ......................................................31 3.4.2 Elektromyografie (EMG) ........................................................33 3.4.3 Elektroencefalografie (EEG) ...................................................33 3.5 Zobrazovací metody .................................................................34 3.5.1 Ultrazvuk (UZ) ...................................................................35 3.5.2 Rentgen (RTG) ...................................................................36 3.5.3 Magnetická rezonance (MRI) ...................................................40 3.5.4 Endoskopie .......................................................................43 3.5.5 Výpočetní tomografie (CT) ....................................................44
3.6 Přístroje podporující nebo nahrazující funkci orgánů ..........................46 3.6.1 Podpora a náhrada funkce srdce..............................................46 3.6.2 Přístroje pro podporu dýchání ................................................47 3.7 Specializovaná stomatologická technika .........................................50 3.7.1 Zubní vrtačka ....................................................................50 3.7.2 Rotační nástroje .................................................................52 3.7.3 Sterilizátory ......................................................................52 3.7.4 Polymerační lampa ..............................................................53 3.7.5 Rentgenová technika ...........................................................53 4 Aktivity Armády České republiky ve školství .........................................55 4.1 Dny otevřených dveří ................................................................56 4.2 Volba povolání ........................................................................57 5 Závěr ........................................................................................58 6 Seznam pouţité literatury ...............................................................59
Úvod Téma své bakalářské práce, Vojenská polní nemocnice Armády České republiky, jsem si vybrala proto, abych dokázala důleţitost Armády České republiky v naší společnosti, zejména logistické a zdravotnické podpory. Ta se angaţuje především v zahraničních misích, kde poskytují zdravotníci pomoc od humanitárních aţ po nejsloţitější úkony jako jsou například ošetření střelných zranění či popáleniny a to jak místnímu obyvatelstvu, tak i spojeneckým vojákům. Samozřejmostí Armády ČR je zabezpečení České republiky při ţivelných pohromách, hromadných neštěstích atd. V úvodní části své práce se budu stručně věnovat historii polních nemocnic a jejich vývoje. Představím činnost vojenské polní nemocnice Armády České republiky, od její přepravy na místo mise, výstavby, celkového rozloţení, personálního sloţení a jeho výcviku, aţ po technické vybavení jednotlivých oddělení. Nejdůleţitější a nejrozsáhlejší kapitolou bude podrobný popis funkce lékařské přístrojové techniky, kterou je vojenská polní nemocnice vybavena. V poslední části bakalářské práce představím Armádu České republiky jako velmi atraktivní budoucí povolání pro ţáky základních i středních škol a moţnost studia elitní vojenské medicíny. Dále se zmíním o spolupráci Armády ČR (polní nemocnice) s veřejností především při dnech otevřených dveří. Tato práce můţe být pouţita pro zájemce z řad pedagogických pracovníků pro zvýšení všeobecného rozhledu o vyuţití lékařské přístrojové techniky, konkrétně tedy ve vojenské polní nemocnici. Můţe slouţit i jako vhodná pomůcka k diskuzím o volbě povolání ţáků.
1
1 Vojenská polní nemocnice 1.1 Historie 1.1.1
Polní pošta a lazarety
Války byly skoro vţdy v lidské historii podnětem rozvoje vědy. Medicína osvícenství se musela vyrovnat nejen s kvantitou poranění, s jejich větším poškozováním při zavádění střelných zbraní, s jejich infekcí, s přehodnocením účelnosti vypalování ran, ale i s organizací poskytování pomoci za nouzových podmínek. V době husitských válek neměli Husité pro své raněné ţádné stálé vojenské zdravotníky. Byla jen jedna medicína všeobecná. Za válek se rozvíjela v lůně barbířů, kteří si ve válce měnili jméno na felčary. Jiţ renesance je pravděpodobně tlačila do specializovaného oboru, nejen čistě chirurgického. V dobách vlády císaře Leopolda I. (1657 – 1705) opouštěla vojenská medicína tuto barbířskou řemeslnou kolébku, ale ještě dlouho setrvávala na základně niţších chirurgů. Tak jako někdejší barbíři, tak i potom se vojenská medicína musela věnovat všeobecné medicíně, zejména infekční. (Paichl, 2010) Polní pošta byla neodlučitelnou součástí armády právě tak, jako zdravotní, zásobovací sbor apod. a platily pro ni zvláštní vojenské předpisy. Ačkoli sluţbu vykonávali úředníci civilní poštovní správy, byla polní pošta součástí armády. Měla označení císařská a královská. Jakmile u ní úředníci nastoupili sluţbu, byli aţ do jejího zrušení orgány vojenské správy. Vojenská polní správa vydrţovala polní poštu a příslušel jí celý její výnos. V čele polních úřadů stál správce, který byl představeným přiděleného personálu, sestávajícího z úředníků, průvodčích, řidičů, sluhů, písařů, ordonancí, poddůstojníků i vojínů vozatajstva. Ordonance a písaři byli štábní poddůstojníci a vojáci. Polní pošty měly ovšem mnohá práva válečná, jako právo na přípřeţ, ubytování, píci atd. Svou činnost polní pošta zahajovala na rozkaz vrchního velitelství. (Lukavský, 2007) Původ názvu Lazaret se obvykle vysvětluje spojením jména Lazarus a Nazaret, coţ naznačuje, ţe šlo zprvu o zařízení v křiţáckých válkách. Postupně však dostávala název lazaret vojenská ošetřovací zařízení a dokonce i jakési epidemické nemocnice, které slouţily civilním i vojenským nemocným. Rakousko – Uhersko uţívalo označení Lazaret hlavně pro vojenské zařízení, neţ byla nemocnice a většímu neţ ošetřovna. Dá se předpokládat, ţe lazarety často na témţ odlehlém místě slouţily oběma účelům, protiepidemickým i vojenským. (Paichl, 2010)
2
1.1.2
Taktika boje
Současné válečné konflikty ukazují, ţe taktika boje doznala výrazných změn. Taktika široké fronty, jak tomu bylo ve druhé světové válce, je pravděpodobně minulostí. Dnešní bojové konflikty se většinou odehrávají v zastavěných oblastech formou přestřelek, teroristických útoků a sebevraţedných atentátů. Jedná se o asymetrické bojiště. Během konfliktu můţeme očekávat hromadné ztráty několika desítek vojáků, rozhodně však stěţí tisíce raněných denně. Menší počet zraněných dává moţnost poskytnout jim vysoce kvalitní péči a zvýšit tak jejich šanci na záchranu.
1.2 Kdyţ jste zraněni Pokud jste v boji zraněni, pak máte štěstí, slouţíte-li v Armádě České republiky, která má podle mezinárodních standardů STANAG vybudovaný systém léčebně odsunového zabezpečení. Systém, který vás v místě zranění najde, po prvotním ošetření odsune na vyšší etapu, odoperuje, zrehabilituje, doléčí a pokud je to moţné, vrátí zpět do sluţby. Podle článku 31 Listiny základních práv a svobod má kaţdý občan nárok na bezplatnou zdravotní péči a v souladu s vyhláškou 434/1992 Sb., o záchranných sluţbách, mu má být zdravotní péče poskytnuta do 15 minut od přijetí výzvy o vzniku náhlého stavu. Ideálně má pak být pacientovi do 60 minut zajištěna chirurgická péče ve zdravotnickém zařízení. Péče poskytovaná českým vojákům v zahraničních operacích musí být rovněţ na úrovni stejné anebo blíţící se úrovni kvality zdravotní péče poskytované na území státu. Srovnatelná péče je stanovena i v publikacích řešících problematiku zdravotnického zabezpečení států NATO (Allied Joint Publication 4-10, Allied Joint Madical Suppert Doctrine). (Pajer, 2009)
1.3 Vzdělávání personálu vojenské polní nemocnice Aby mohla Armáda České republiky dát svým vojákům co nejlepší zdravotní péči, musí pouţívat moderní a mnohdy drahé zdravotnické přístroje a materiály. Potřebuje také dobře odborně připravený, kvalitně a dlouhodobě vycvičený lékařský i nelékařský personál, pohybující se ve vojenském zdravotnickém systému. To je zárukou vysoké úrovně poskytované péče. Příprava a výcvik lékařů a sester pro plnění úkolů ve vojenském prostředí je dlouhodobá záleţitost. Studium trvá šest let. Po úspěšném zvládnutí vysoké školy získává lékař tzv. odbornou způsobilost označovanou jako L1 a výkon povolání lékaře můţe provozovat pouze pod přímým dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí L3. Po absolvování 24 měsíční praxe, kdy získává způsobilost L2, můţe provádět výkony pod dohledem lékaře s L3, pokud je zaručena jeho dosaţitelnost do 30 minut. Získání specializované způsobilosti (L3) trvá v závislosti na zvoleném oboru (všeobecné lékařství, chirurgie, vnitřní lékařství, apod.) 48 aţ 60 měsíců. Po úspěšném sloţení závěrečné zkoušky získává armáda lékaře s takovou způsobilostí, který jiţ můţe provádět úkony bez odborného dohledu. V případě, ţe má lékař jiţ dostatečné praktické zkušenosti, můţe poţádat Českou lékařskou komoru o vydání 3
licence pro výkon samostatné praxe, poradenských sluţeb a odborného zástupce. Příprava nelékařského zdravotnického personálu – sester – je rovněţ časově náročná a můţe trvat tři aţ šest let. Odborná příprava lékařů a sester je nikdy nekončící proces. Obě skupiny mají ze zákona stanovenou povinnost celoţivotního vzdělávání. Neoddělitelnou součástí zdravotnické sluţby jsou velitelsko-logickoadministrativní odborníci, jejichţ příprava a zorientování se v problematice zdravotnického zabezpečení zabere minimálně dva aţ čtyři roky.
1.4 Šest úrovní péče Vybudovaný léčebně odsunový systém je podobný jako v ostatních moderních armádách NATO. Pracuje na principu etapového léčení, přičemţ jedna i více etap můţe být na základě aktuálního zdravotního stavu pacienta a moţnostech odsunového systému vynechána.
1.4.1 1. úroveň: Vzájemná první pomoc Na 1. úrovni, kterou charakterizujeme jako vzájemnou první pomoc a svépomoc, je poskytována péče prostředky individuální výbavy jednotlivce a zahrnuje základní první pomoc, zaměřenou na odstranění příčin ohroţujících ţivot raněného. Jako příklad můţeme uvést zástavu masivního krvácení, ošetření otevřeného poranění hrudníku a udrţení průchodnosti dýchacích cest. Kaţdý voják tyto základní postupy musí ovládat.
1.4.2 2. úroveň: Combat Life Saver (CLS) „Záchrana ţivota v boji“ Při 2. úrovni je první pomoc poskytována s pouţitím sofistikovaného zdravotnického materiálu, avšak ještě ne zdravotníky v pravém slova smyslu. Takoví příslušníci jednotky nemají zdravotnické vzdělání. Dovednosti v oblasti poskytování první pomoci získávají v odborných kurzech první pomoci a v kurzu „BARTS“ (Battlefield Advanced Resuscitation Techniques and Skills – pokročilé polní resuscitační techniky a dovednosti) for CLS. Cílem moderního velitele je mít co moţná nejvíc podobně připravených vojáků ve své jednotce. Ve standardním případě by mělo mít kaţdé druţstvo nebo osádka takto vycvičené a vybavené nejméně dva vojáky, v ideálním případě pak kaţdého příslušníka. Protoţe o ţivotě, ale i o kvalitě ţivota po vyléčení rozhodují první minuty po zranění.
1.4.3 3. úroveň: ROLE 1 Třetí úroveň – praporní obvaziště – je známá jako poslední článek řetězce ROLE 1. Je místem, kde zraněný poprvé přijde do kontaktu s profesionálním zdravotníkem, záchranářem a lékařem. Zdravotní péče je zde poskytována na principech postupů Battle Field Advanced Trauma Life Support, coţ znamená „rozšířená a kvalitnější první pomoc“. V případě, ţe to zdravotní stav pacienta vyţaduje, probíhá následně odsun na pracoviště typu ROLE 2.
4
1.4.4 4. úroveň: ROLE 2 4. úroveň – ROLE 2 – můţe mít dvě varianty. První je lehce manévrovatelná (pohyblivá) zdravotnická etapa LM (Light Maneuvre), jeţ zahrnuje pomoc prováděnou specialisty v chirurgické a anesteziologické odbornosti, umoţňující realizovat opatření nezbytná k záchraně ţivota a končetin. Pracoviště nemá dlouhodobou lůţkovou kapacitu a pacient musí být odsunut na vyšší etapu, jakmile je schopen transportu. Toto místo musí být pohyblivé tak, aby velitel bojové skupiny zabezpečil, ţ se kaţdý jeho voják z místa vzniku poranění nebo nemoci odsune do 60 minut (Golden Hour) na místo, kde mu bude poskytnuta chirurgická péče. Pokud nelze tyto podmínky splnit, je nutné vyčlenit z ROLE 2 E (Enhanced – vyšší), jeţ představuje rozšířenou moţnost zdravotní péče o raněné a nemocné v porovnání s LM. Uskupení tohoto typu představuje ovšem jiţ malou flexibilní a značně náročnou na logistické zabezpečení. Samotná výstavba, včetně rekognoskace terénu a ţenijních úprav, které je nutné provést před vlastním postavením nemocnice, trvá několik týdnů. Tento typ české vojenské polní nemocnice byl úspěšně nasazen v letech 2007 aţ 2008 v operaci ISAF na letišti v Kábulu.
1.4.5 5. úroveň: ROLE 3 Předposlední, 5. úroveň – ROLE 3 – je v podstatě ROLE 2 E rozšířená o další odborná pracoviště. Svými moţnostmi se blíţí okresní nemocnici. Je prakticky nemobilní, extrémně náročná na vycvičenost všech příslušníků včetně administrativních, logistických a řídících pracovníků. Po doplnění personálu ze stacionárních (kamenných) vojenských nemocnic a nákupu některých sluţeb a komponentů je česká armáda schopna mít současně nasazené pracoviště úrovně ROLE 2 E a polní nemocnici ROLE 3 bez rotace.
1.4.6 6. úroveň: Evakuace Poslední, 6. úroveň - evakuace – představuje jednu z nejdůleţitějších částí léčebně odsunového systému. V úvahu zde přichází několik variant. Nejoptimálnější se jeví odsun z ROLE 2 LM přímo do Ústřední vojenské nemocnice Praha, případně do polní nemocnice ROLE 3, která je v zahraničních operacích zřizována koaličními partnery NATO. Na ošetření v úrovni ROLE 3 pak navazuje strategická přeprava pacienta do ÚVN Praha ROLE 4. Důleţitým předpokladem fungování všech šesti úrovní zdravotnického zabezpečení operace je kvalita plánování, které často probíhá v časové tísni a v nehostinném prostředí, za náročných klimatických podmínek a zpravidla s omezenými moţnostmi evakuace raněného. Na základě Lesson Learned vyvstal poţadavek bezpečného odsunu lehkým obrněným zdravotnickým vozidlem. Je nutno vytvořit systém MEDEVAC, tj. zdravotnický odsun, který můţe „přeskočit“ jednotlivé úrovně a z místa incidentu vojáka v co nejkratší době přepraví přímo na pracoviště ROLE 2 E nebo ROLE 3.
5
1.5 Charakteristika vojenské polní nemocnice Polní nemocnici Armády České republiky charakterizuje následující: resuscitace, urgentní chirurgické výkony k záchraně ţivota, končetin a ke stabilizaci vitálních funkcí poskytování odborné lékařské péče středně těţce a těţce raněným, popáleným a nemocným poskytování intenzivní a pooperační péče krátkodobá hospitalizace raněných základní stomatologické výkony zásobování zdravotnickým materiálem, léčivy a krevními deriváty diagnostika - CT, RTG, ultrazvuk bio-chemická a hematologická laboratoř preventivní péče (veterinární, hygienicko-epidemiologická) zdravotnický průzkum a dekontaminace
1.6 6. a 7. Polní nemocnice AČR Nemocniční základna má v podřízenosti dvě polní nemocnice, 7.PN v Hradci Králové a 6. PN v Olomouci, a jednu rotu CSU (Casualty Staging Unit). Polní nemocnice jsou totoţné a skládají se z velitelství, zabezpečovacích jednotek, odborných orgánů a jednotek logistiky. Velitelství tvoří skupina pracovníků a pracovišť, odpovědných za plánování, řízení, kontrolu a vyhodnocování práce PN. Zabezpečovací jednotky nesou odpovědnost za zabezpečení nepřetrţitého velení podřízeným, přísunu nemocných a raněných z niţší zdravotnické etapy do PN, ostrahu a jiné. Jednotky logistiky jsou odpovědné za logistické zabezpečení (dovoz materiálu, strava, sociální zařízení, atd.). Odborné orgány jsou odpovědné za poskytování kvalifikované zdravotnické pomoci nemocným a raněným (příslušníci těchto odborných orgánů vykonávají v mírových podmínkách sluţbu ve vojenských nemocnicích z důvodů získávání praxe a profesního růstu). V současné době je kompletním materiálem vybavena 6.PN a shodně je vybavena i 7. PN , tak aby v případě nutnosti mohly být obě nemocnice nasazeny současně, nebo nezávisle na sobě. Zdravotnická rota CSU je samostatný útvar v podřízenosti NZ redislokovaný v Hradci Králové a je charakterizována jako polní zdravotnické zařízení, které pečuje o tranzitní pacienty a je umístěno na letišti nebo v jeho blízkosti. Jedná se o jednotku dočasného umístění pacientů, která přijímá tranzitní pacienty na základě rozhodnutí Centra koordinace odsunu pacientů (PEEC-Patient Coordination Centre), od vysílajícího zdravotnického zařízení (OMF-Originating Medical Facility) a následně je odsunuje do České republiky nebo Tranzitních odsunových zařízení (IEF-In-Tranzit Evacuation Facilities), která jsou umístěna tam, kde se jiţ významně neuplatňuje vliv bojové činnosti, a z nich následně do nemocnic V ambicích České republiky je mít vybavené dvě polní nemocnice a potřebné mnoţství vysoce kvalifikovaného a připraveného personálu pro zabezpečení jejich provozu. Výcvik personálu a výbava nemocnice vyţaduje značné mnoţství finančních prostředků, zde nelze šetřit, protoţe jde o ţivoty našich občanů. Pro zvládnutí náročných úkolů polní nemocnice je nutné vytvořit takový systém, aby jedna nemocnice byla personálně a materiálně plně obsazena a druhá se na misi 6
připravovala, přičemţ bude schopná nahradit všechny zničené nebo opotřebované vitální nemocniční komponenty. Personál pro třetí rotaci bude v téţe době provádět revitalizaci, rehabilitaci a případné opravy pro zajištění opětovného nasazení.
Obrázek 1 - Znak 6. a 7. Vojenské polní nemocnice
Hlavní úkoly: zdravotnická péče v rozsahu ROLE 2E (Enhanced – s rozšířenými schopnostmi) vlastním jednotkám a jednotkám koaličních armád NATO základní ambulantní péče civilnímu obyvatelstvu v rámci humanitární mise první pomoc při hromadných neštěstích v teritoriu působnosti polní nemocnice Ochrana a obrana polní nemocnice zabezpečují síly působící v oblasti Kábulu, kde je polní nemocnice dislokována. Pro případ náhlého zhoršení bezpečnostní situace v prostoru nasazení je zpracován souhrn opatření k zabezpečení ochrany jejich příslušníků, včetně moţnosti okamţité evakuace z místa nasazení. Celkové náklady spojené s vysláním polní nemocnice jsou hrazeny z rozpočtu kapitoly Ministerstva obrany. V souladu s rozhodnutím Severoatlantické rady ke společnému financování operací NATO se část finančních nákladů ČR refunduje (např. výdaje na dopravu personálu a techniky, včetně prvotních nákladů na rozmístění a rotaci personálu). Postavení nemocnic v ozbrojených konfliktech obecně upravuje I. Ţenevská úmluva z 12. 8. 1949, podle níţ: „Stálé ústavy a pohyblivé útvary zdravotnické sluţby nesmějí za ţádných okolností býti napadeny, nýbrţ musí býti vţdy respektovány a chráněny stranami v konfliktu.“ (Článek 19)
1.6.1 Přehled absolvovaných misí 6. polní nemocnice byla dosud nasazena v těchto zahraničních misích: 1999 – KAVAJE Albánie; 1999 – mobilní chirurgický tým IZMIR, GÖLCUK, DUCE Turecko; 2002 – 2003 – ISAF Afghánistán; 2003 – Enduring Freedom-Kuwait; 2004 – 2005 šestičlenné chirurgické týmy v rámci britské polní nemocnice v Iráku; 2005 – 2006 – Winter Race v Pákistánu.
7
Příslušníci 6. polní nemocnice taktéţ personálně doplňovali 7. polní nemocnici, například v roce 2003 v Iráku, a dodnes jsou nasazováni do dalších (nezdravotnických) misí v Kosovu, Afghánistánu a Iráku. (Šindelář)
1.6.2 Schopnosti jednotky Jednotka 6. polní nemocnice vyniká schopností plnit úkoly samostatně, bez doplnění léčiv a zdravotnického materiálu maximálně do 30 dnů, ostatní materiál (potraviny, PHM atd.) je nutné doplňovat průběţně ve spolupráci s logistikou nadřízeného stupně. 6. polní nemocnice disponuje dvěma chirurgickými týmy, přičemţ denní kapacita resuscitativních chirurgických operačních výkonů je 16. Jednorázová kapacita přijímacího a třídícího oddělení (v případě hromadných ztrát) jsou: dva pacienti vyţadující urgentní ošetření a chirurgický výkon pro záchranu ţivota; šest pacientů, kteří potřebují chirurgický zákrok, který je moţné odloţit, aniţ by došlo k ohroţení jejich ţivotů; 30 pacientů s relativně lehkými zraněními (úrazy); 6. polní nemocnice je schopna zřídit a provozovat dočasnou hospitalizaci do 50 lůţek, krátkodobě aţ 150 lůţek (z toho čtyři lůţka pro jednotku intenzivní péče a šest lůţek pro intermediální péči). 6. polní nemocnice je schopna poskytnout 120160 ambulančních výkonů za den. Průměrná doba hospitalizace pacientů je jeden aţ dva dny.
Obrázek 2 - Způsob přepravy polní nemocnice; AČR k přepravě techniky VPN používá největší přepravní letadlo na světě, k přepravení celé VPN je třeba 11 letů toho letounu.
8
Denní kapacita ambulantních ošetření: max. 60 pacientů Denní kapacita resuscitativních chirurgických operačních výkonů: 10 jednodušších nebo 5 náročných Počet chirurgických týmů: 2 Lůţková kapacita: 2x14 lůţek, 4 lůţka JIP, 2-9 lůţek IMP Průměrná doba hospitalizace: 1 - 5 dnů Jednorázová kapacita přijímacího a třídícího oddělení: 5 pacientů (3 x P1, 5 x P2, 17 x P3) Kapacita odsunových prostředků: aţ 40 pacientů na 1 koloběh 8 x aut. os. M1G-SP-S-VLS 32 sedících / 16 leţících pacientů 2 x transportér zdravotnický kolový 8 sedících / 4 leţící pacienty Zásoby zdravotnického materiálu: na 30 dní činnosti Doba rozvinutí polní nemocnice: příjem prvního pacienta: doba rozvinutí operačních sálů: doba rozvinutí celé PN:
120 minut; 12 hodin; 5 dnů.
Schopnosti personálu: naplněnost 6. polní nemocnice personálem je 100%; příslušníci polní nemocnice jsou kromě odborných stáţí také vysíláni do jazykových kurzů; k 31. prosinci 2006 splnilo téměř 60% příslušníků 6. polní nemocnice poţadované schopnosti komunikace v anglickém jazyce.
Obrázek 3 - Vojenská zdravotnická vozidla
Přepravované objemy materiálu: celková váha 1400 t počet ISO kontejnerů 110 ks kolové techniky 129 ks balené vody 60 000 l potraviny na jeden měsíc činnosti 9
1.6.3 Personální sloţení Celkem ve vojenské polní nemocnici pracuje 98 osob, 82 osob tvořil odborný personál, 6 důstojníků zajišťovalo NSE (National Support Element). Zdravotnický personál vojenské polní nemocnice tvoří: 15 lékařů z toho 5 chirurgů, 3 anesteziologové, 1 oftalmolog, 1 otorinolaryngolog, 1 rentgenolog, 1 epidemiolog, 1 internista, 1 všeobecný lékař 1 stomatolog. 19 středních zdravotnických pracovníků 1 farmaceut.
Obrázek 4 - Sestavování polní nemocnice
10
Obrázek 5 - Nástup všech vojáků před polní nemocnicí
11
2 Oddělení vojenské polní nemocnice 2.1 Přehled vybavení vojenské polní nemocnice Vojenská polní nemocnice se skládá z několika odborných zdravotnických i nezdravotnických oddělení, která zajišťují chod celé nemocnice. Její základní vybavení tvoří: příjmové ambulance lůţková část jednotka intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitační oddělení Důleţitou součást polní nemocni tvoří odborná pracoviště: přípravna operačního sálu, velký a malý operační sál, laboratoř, rentgenové pracoviště, lékárna, výrobna infuzních roztoků apod. Další částí polní nemocnice jsou také mobilní prvky: dvě pojízdné převazovny POP-2, mobilní stomatologické pracoviště MOBIDENT, tři silniční a šest terénních sanitek kolový obrněný transportér zdravotnické verze. Polní nemocnice se sestává také z nezdravotnických zařízení, jako jsou: hygienické buňky, mobilní chladicí prostředky, elektrocentrály, ubytovací buňky, úpravna vody, polní prádelny, kuchyně a další
2.2 Struktura vojenské polní nemocnice Polní nemocnice se zakládá na stavebnicovém systému s důrazem na samostatnost jejích jednotlivých součástí. Pro rozvinutí vyuţívá kombinovaný systém stanů a kontejnerů. Všechny tyto prvky jsou řešeny s moţností vzájemného propojení do funkčních celků, které mohou pracovat i samostatně. Podstatu polní nemocnice tvoří nemocniční koridor rozdělený na jednotlivá odborná pracoviště, která jsou vybavena speciální zdravotnickou technikou. Dále nemocnice obsahuje specifickou logistickou techniku, která zajišťuje nepřetrţitý chod celé nemocnice, a tudíţ činí tuto polní nemocnici zcela logisticky nezávislou. Je plně mobilní vlastními prostředky a obsahuje taktéţ prostředky pro zabezpečení ochrany proti zbraním hromadného ničení na úrovni jednotlivce. 12
Obrázek 6 - Personální struktura 6. polní nemocnice
Obrázek 7 - Struktura rozvinutí 6. polní nemocnice
13
Obrázek 8 - Letecký pohled na rozloţení 6. polní nemocnice v Kábulu
2.3 Popis činnosti a vybavení jednotlivých oddělení 2.3.1 Přijímací a třídící oddělení Přijímací a třídící oddělení se rozvinuje v blízkosti vjezdu do prostoru nemocnice. V tomto oddělení se provádí příjem a evidence raněných, následně stanovení diagnózy a určení následujícího oddělení. Přijímací oddělení zajišťuje první pomoc, resuscitaci a zakládá chorobopis pacienta. V případě ţe není moţné určit diagnózu pacienta nebo pro nejasnou diagnózu, posílá třídící oddělení pacienta na RTG oddělení nebo do laboratoře.
Obrázek 9 - Transport raněného do nemocnice
14
Přijímací a třídící oddělení je vybaveno těmito přístroji a nástroji: 2x urgentní lůţka defibrilátor, ventilátor, lineární dávkovač, odsávačka, pomůcky k intubaci, Ambuvak (resuscitační vak), přetlaková manţeta, pomůcky k ošetření popálenin, spotřební materiál…
Obrázek 10 - Poskytování první pomoci raněnému
2.3.2 Oddělení diagnostiky Oddělení diagnostiky zahrnuje mikrobiologickou laboratoř, biochemickou a hematologickou laboratoř, a oddělení zobrazovacích metod – RTG, ultrazvuk a CT. V tomto oddělení se upřesňuje pacientova diagnóza. Mikrobiologická laboratoř, biochemická a hematologická laboratoř - materiál se odebírá na odděleních a zasílá se do laboratoře s průvodkou materiálu k laboratornímu vyšetření. Chodící pacienti dochází k odběru materiálu přímo do laboratoře.
15
Obrázek 11 - Mikrobiologická laboratoř
Obrázek 12 - Biochemická a hematologická laboratoř
Rentgenové oddělení leţí v pevném kontejneru v blízkosti přijímacího oddělení a chirurgického sálu, zde se upřesňují chirurgické diagnózy, lokalizace cizích předmětů a ostatní rentgenodiagnostická vyšetření pacientů. Přenesení pacientů zařizuje oddělení, které pacienta odesílá. Vyšetřovna je vybavena skládacím RTG přístrojem ARTEX II, kterým se provádí jak skiaskopická, tak i skiagrafická vyšetření ve vertikální i horizontální poloze.
16
Obrázek 13 - Rentgenové oddělení
Obrázek 14 – Výpočetní tomografie (CT)
Obrázek 15 - Ultrazvuk
17
2.3.3 Chirurgické oddělení Chirurgické oddělení má za úkol provádění veškerých chirurgických zákroků u přijímaných pacientů, kteří jsou sem odesláni přímo z přijímacího nebo lůţkového oddělení. Na operačním sále pracují chirurgové, lékaři s chirurgickou erudicí a anesteziolog. V případě hromadného příjmu raněných se vyuţívají k urychlení práce na operačním sále obyčejně dva operační stolky. Vrchní sestra na operačním sále řídí a organizuje práci středního zdravotnického personálu a nezdravotnického pomocného personálu, řídí i práci ve sterilizovně. Samostatnou část operačního sálu představuje přípravna. Zde se svlékne pacientovi oděv, připraví se operační pole zbavením ochlupení, to se natře desinfekčním roztokem. Podle stanovení anesteziologa je podávána předoperační premedikace. V polní nemocnici jsou umístěny dva operační sály – malý a velký operační sál. Malý operační sál se vyuţívá tehdy, kdyţ dojde k hromadnému příjmu raněných.
Obrázek 16 - Práce chirurgů ve velkém operačním sále
Obrázek 17 - Velký operační sál
18
Obrázek 18 - Malý operační sál
2.3.4 Jednotka intenzívní péče Jednotka intenzívní péče se rozvinuje poblíţ chirurgického oddělení. Hlavní náplní je léčení šoku u raněných před operací a předcházení vzniku šoku u raněných, kteří přes svůj těţký stav nemohou být z provozních a kapacitních důvodů ihned operováni, provádění resuscitace a pooperační péče raněných aţ do doby, kdy mohou být přeloţeni na lůţkové oddělení. Resuscitační oddělení se rozvinuje tak, aby všichni pacienti byli neustále pod dohledem sester. Část lůţek na tomto oddělení můţe být oddělena zástěnou k umístění velmi těţce raněných nebo umírajících. Přístrojové vybavení jednotky intenzívní péče: 4x defibrilátor, 7x monitor ţivotních funkcí, 3x anesteziologický přístroj, 4x ventilátor, 5x ventilátor transportní, 1x EKG monitor, 12x odsávačka, 30x lineární dávkovač, 21x infuzní pumpa, 1x enterální pumpa, 2x glukometr, 2x kompresor event 1x inhalátor uz omron, 2x transportní oxymetr, 3x ohřívačka infuzí, 4xlaryngoskopické sady
19
Obrázek 19 - Jednotka intenzívní péče
2.3.5 Lůţkové oddělení Lůţkové oddělení je rozvinováno ve velkých stanech, jeho hlavním úkolem je hospitalizace a léčení raněných. Ranění zde zůstávají do doby, kdy jsou schopni dalšího odsunu. Při vzniku nebo podezření na anaerobní infekci se ranění přemísťují do anaerobního oddělení, které plní funkci izolátoru. Toto oddělení se umisťuje mimo hlavní stany nemocnice, má samostatné vodohospodářství i kanalizaci, musí být zaručená 100% odolnost vůči prachu a poţadované mikroklima. Lékaři nemocničních oddělení organizují a řídí chod práce zdravotnického a nezdravotnického personálu na oddělení. Lůţková oddělení jsou v polní nemocnici celkem tři typy: Lůžkové oddělení s 24 hodinovým dohledem a s přístrojovou podporou životních funkcí – do tohoto oddělení jsou přemisťováni pacienti z JIP, kteří potřebují neustálý dohled sester a nejsou schopni sami udrţet v činnosti své ţivotní funkce. Zpravidla se umisťuje v blízkosti JIP a přímo u stanu hlavní sestry, která v případě nutnosti můţe poskytnout okamţitou pomoc. Lůžkové oddělení s dohledem, bez nutnosti podpory životních funkcí přístroji – tento typ lůţkové části se také umisťuje v blízkosti stanu hlavní sestry, jsou zde umisťováni pacienti s těţkými poraněními zpravidla bez nutnosti podpory ţivotních funkcí, ale s nutností pravidelné kontroly. Lůžkové oddělení pro lehká zranění a doléčení nemocí. V tomto typu lůţkového oddělení se umisťují pacienti, kteří jiţ nepotřebují pravidelný dozor a jsou zcela bez potřeby podpory lékařských přístrojů. Po doléčení jsou posláni zpět do sluţby, pokud to jejich zdravotní stav dovoluje, nebo jsou posláni zpět do České republiky.
20
Obrázek 20 - Lůţkové oddělení s 24 hodinovým dohledem s podporou ţivotních funkcí
Obrázek 21 - Lůţkové oddělení s 24 hodinovým dohledem bez nutnosti podpory ţivotních funkcí
Obrázek 22 - Lůţková část pro doléčení pacientů
21
2.3.6 Lékárna Kontejnerová lékárna - výdejna léčiv (LV-PN) je určena pro zabezpečení polní nemocnice léčivy a zdravotnickým materiálem. LV-PN umoţňuje přípravu základních druhů individuálně vyráběných léčivých přípravků, kontrolu léčiv v rozsahu běţné lékařské kontroly, totoţnost, obsah a uloţení zásobních farmaceutických surovin a laboratorních chemikálií včetně omamných látek. LV-PN slouţí především k přípravě, kontrole, vydávání, skladování a evidenci léčiv a spotřebního zdravotnického materiálu v rámci polních zdravotnických komplexů. Vnitřní prostor LV-PN obsahuje výdejní místo pro odběr léků a léčiv s roletou a kovovou uzamykatelnou mříţí, dispenzární boxy pro uloţení léčiv a pracovní plochy pro administrativní úkony a přípravu léčiv. Lékárna sídlí poblíţ operačně převazového bloku a lůţkových částí nemocnice. Zabezpečuje a provádí zásobování: hromadně vyráběnými léčivy, destilovanou vodou, medicinálním kyslíkem, ošetřovatelským a ostatním zdravotnickým materiálem.
Obrázek 23 - Pohled do kontejneru lékárny (výdejny léčiv)
2.3.7 Zubní ambulance Zubní ambulance fungovala doposud jako mobilní pracoviště s názvem MOBIDENT. V budoucnu se však počítá s přesunutím stomatologického pracoviště do stacionárního kontejneru. Mobilní stomatologické pracoviště je vybaveno kompletní zubní soupravou, horkovzdušným sterilizátorem, chladničkou, boxem na rentgenový přístroj a potřebnými stomatologickými nástroji. Zubní ambulance umoţňuje plný rozsah péče v: záchovné stomatologii, endodoncii, dentoalveolární chirurgii, paradentologii a omezený rozsah v protetické péči.
22
Obrázek 24 - Zubní ordinace
Obrázek 25 - Mobilní stomatologické pracoviště MOBIDENT
23
3 Lékařská přístrojová technika ve VPN 3.1 Biosignál a jeho úloha v diagnostice Jako biosignál označujeme materiální nosič informace o části nebo celém biologickém objektu, o jeho činnosti a jeho vztazích k okolí. Kaţdý i nejjednodušší informační systém má tři základní části: zdroj informace, coţ je v tomto případě vyšetřovaný objekt, informační kanál, tj. prostředí, ve kterém se uskutečňuje přenos informace, a příjemce, jímţ je klinický pracovník. Podle mechanismu vzniku rozlišujeme dva druhy biosignálů: 1. Vlastní biosignály – vznikají následkem činnosti nebo projevů biologického objektu nebo jeho části. 2. Zprostředkované biosignály – vznikají interakcí biologického objektu s nějakým faktorem působícím nebo aplikovaným z vnějšku. (Hrazdira 1990, s. 217) Tabulka 1- Přehled vlastních biosignálů
Druh projevu (biosignál) Mechanické projevy a) Pohyb b) Rychlost, průtok c) Krevní tlak d) Mechanický výkon Tepelné projevy a) Teplota jádra Povrchová teplota b) Teplotní průběhy c) Vyzařování IR d) Energetický výdej Elektrické projevy a) Pasívní – změna impedance b) Aktivní biopotenciály Magnetické projevy Magnetická indukce činných orgánů Změny faktorů vnitřního přostředí pH, pO2, pCO2
Způsob snímání
Příklad vyuţití
(snímač, měnič)
(diagnostická metoda)
Odporový, Kapacitní, Piezoelektrický, Ultrazvukový, Elektromagnetický, Tonometr, Piezoelektrický, Měření síly
Záznam dýchacích pohybů, Fonokardiografie, Apexkardiografie, Velocimetrie krevního toku,
Teploměr (dilatační odporový, termistorový aj.) Kapalné krystaly IR-kamera Kalorimetr
Termometrie
Elektrody
Reopletyzmografie
Elektrody
EKG, EEG apod.
Kvantový magnetometr
MKG, MEG apod.
Elektrody
Monitorování při celkové anestezii
Auskultační metoda, Katetrizace srdce, Ergometrie, Mechanografie
Termografie Termovize Měření bazálního metabolizmu
Prvek, který snímá prvotní biosignál se nazývá snímač (téţ senzor) a je obvykle v bezprostředním styku s vyšetřovaným. Zařízení, které je schopno měnit jednu formu signálu v jinou je měnič.
24
Tabulka 2 - Příklady některých zprostředkovaných biosignálů
Zevní faktor (detekovaná veličina) RTG záření stupeň absorpce ve tkáních Jaderné záření a) Záření γ rozloţení aktivity zářiče b) Pozitronové záření emise anihilačních fotonů Viditelné záření obraz struktur tělních dutin Ultrazvuk odraz, změna frekvence Magnetické pole mag. moment jaderného spinu
Snímací zařízení
Diagnostická metoda
fluorescenční štít, fotografický film, scintilační detektory
skiaskopie, skiagrafie, výpočetní tomografie
scintilační kamera
scintigrafie
scintilační detektory
pozitronová emisní tomografie
objektiv videokamery
videoendoskopie
piezoelektrické snímače
echosonografie, dopplerovské metody, ultrazvuková tomografie
měřící magnetické cívky
nukleární magnetická rezonanční tomografie
Obvykle chceme snímaný signál dále zpracovávat a měřit, proto je výhodné přeměnit snímané veličiny na elektrický signál. Další součástí těchto systémů je zesilovač, který signál zesiluje na poţadovanou úroveň a také elektrický obvod, který odstraňuje a upravuje neţádoucí vlivy signálu – tzv. šum. Mezi tyto elektrické obvody patří např. korekční a vyhodnocovací obvody, selektivní filtry, propustě apod. Následně po výkonovém zesílení se signál přivádí na výstupní záznamová, zobrazovací nebo analytická zařízení. Tato výstupní zařízení mají za cíl předkládat tak kvalitní signál, aby bylo moţné získat objektivní a úplné informace a sloţka empirického hodnocení se sniţovala na minimum. Nejvýhodnější je pouţít matematických metod pomocí počítače, např. aplikace Fourierovy harmonické analýzy na periodické nebo kvaziperiodické biosignály (EKG, EEG, apod.). 1 – mikrofon, 2 – zesilovač, 3 – korekční a vyhodnocovací člen, 4 – reprodukční zařízení, 5 – osciloskop, 6 – zapisovač, 7 – magnetofon, 8 – analogově číslicový převodník, 9 – počítač, 10 – souřadnicový zesilovač
Obrázek 26 - Fonokardiografie jako příklad systému pro snímání, zpracování a zápis biosignálu
25
3.2 Měření teploty Měření teploty těla patří k nejstarším diagnostickým metodám v lékařství. Změnu teploty lze povaţovat za příznak místního nebo celkového onemocnění jiţ od dob Hippokratových. Teplota, jako fyzikální veličina, která popisuje stav organismu jako biologického systému, je velmi významným, ale i snadno identifikovatelným příznakem velké skupiny jeho moţných poruch. Teplotu jako typickou stavovou veličinu nelze měřit přímo, nýbrţ se vyuţívá známých fyzikálních jevů, které prokazují závislost jiných fyzikálních veličin na teplotě. (Navrátil, Rosina a kol., 2005, s. 69) Termometrické metody lze v současnosti rozdělit do dvou skupin: Kontaktní Bezkontaktní
3.2.1 Kontaktní termometrické metody: Metody zaloţené na objemové roztaţnosti látek: Mezi nejčastější teploměry, které dnes pouţíváme, patří dilatační teploměry kapalinové. Kapalina je umístěna v rezervoáru, odkud vlivem zvyšující se teploty vystupuje do silnostěnné kapiláry. V lékařství se jako teploměrná kapalina pouţívá rtuť. Lékařský teploměr maximální – pouţívá se k měření maximální teploty. Princip tohoto teploměru spočívá v tom, ţe kapilára je zúţená nad rezervoárem a rtuť se v tomto místě, po dosaţení maximální teploty a následném započetí ochlazování vlivem povrchového napětí přetrhne, takţe ukazuje maximální dosaţenou teplotu. Časová konstanta se pohybuje přibliţně mezi 3 a 5 min. Lékařský teploměr rychloběţný – tento teploměr neudrţuje maximální teplotu, protoţe kapilára není zaškrcena. Teplota se tedy odečítá v průběhu jejího měření. Zde se časová konstanta pohybuje do 1 minuty. Kontaktní teploměr (Vertex) bývá nejčastěji pouţíván v lékařských laboratořích. Hladina rtuti se dostává do kontaktu s tenkým vodičem zavedeným do kapiláry a uzavírá nebo otevírá elektrický obvod, regulující činnost topného tělesa. Polohu vodiče můţeme nastavit na poţadovanou teplotu. Kontaktní teploměr bývá nejčastěji pouţíván k udrţování poţadované teploty v termostatu. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 13)
26
Metody zaloţené na změně elektrických vlastností látek: Závislosti změn elektrického odporu na teplotě vyuţívají odporové teploměry. V lékařství nalezly široké uplatnění polovodičové teploměry – termistory. Vztah závislosti odporu na teplotě, kdy odpor termistoru v závislosti na rostoucí teplotě klesá, vyjádříme takto:
, kde A, β a B jsou konstanty závislé na materiálu a geometrii termistoru. Termistorová čidla mohou být velmi malá, takţe umoţňují téměř bodové měření teploty. Jsou vyráběna v různých tvarech, podle způsobu pouţití. Dalším druhem těchto teploměrů jsou termočlánky. Nazývají se podle termoelektrického jevu, na kterém jsou tyto teploměry zaloţeny. Mají-li protilehlé konce vodiče různou teplotu, vzniká na nich elektrické napětí v důsledku nerovnoměrného rozloţení náboje. Termočlánek vzniká spojením dvou různých kovů, protoţe v místě spojení vzniká navíc tzv. kontaktní napětí, které je také závislé na teplotě spoje.
Obrázek 27 - Schéma termočlánku
V praxi lze termočlánky vyuţít k měření velmi malých teplotních změn. Výhoda termočlánků je jejich velmi krátká časová konstanta, jejich nevýhoda spočívá ve spotřebě referenčního teplotního zdroje (prostředí o definované teplotě).
3.2.2 Bezkontaktní termometrické metody Do této skupiny teploměrů patří radiační teploměr, který měří teplotu na základě detekce infračerveného záření, které je vyzařováno povrchem těla. Tento přístroj se skládá z detekční sondy, ve které dochází k přeměně energie infračerveného záření v elektrický proud, zařízení pro zpracování elektrického signálu a displeje. Citlivost přístroje je zhruba 0,05 °C a detektor je citlivý na infračervené záření v rozsahu vlnových délek 5 – 15 µm. Časová konstanta měření teploty je poměrně malá – kolem 2 s. Teplotní rozsah volíme v rozmezí 24 – 42 °C. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 14)
27
3.3 Měření krevního tlaku Měření krevního tlaku a pulzu je jednou ze základních vyšetřovacích metod v medicíně. Na základě této metody hodnotíme celkový zdravotní stav pacienta z hlediska hemodynamického, metabolického, eventuálně psychického. Krevní tlak lze měřit buď přímou nebo nepřímou metodou, podle způsobu měření, lokalizace místa měření, dosaţených výsledků i jejich přesnosti.
3.3.1 Nepřímá (neinvazivní) metoda měření krevního tlaku Nepřímá metoda měření krevního tlaku patří mezi nejpouţívanější. Mezi typické součásti měřící soustavy patří manţeta, která v průběhu měření omezuje průtok krve v měřeném místě. Tato manţeta je napojena na rtuťový tonometr. Po nahuštění manţety nad systolický tlak vyšetřované osoby se zvolna vypouští vzduch z manţety. Při vyrovnání tlaku v manţetě se systolickým tlakem v tepně začne přerušovaně proudit krev v pulzním rytmu do dolní části paţe, krev naráţí na stěny před tím vyprázdněné tepny (Korotkovův fenomén), coţ je slyšet ve sluchátku fonendoskopu v loketní jamce. Zvuky se oslabí ve chvíli, kdy v manţetě klesne pod diastolický tlak a krev začne opět proudit.
Obrázek 28 - Rtuťový tonometr
Digitální tonometr (Obrázek 3) je zaloţen na oscilometrickém principu, kdy sonda umístěná v manţetě vyhodnocuje změny elektrického pole způsobené pohybem komprimované cévní stěny, je-li komprese vyšší neţ diastolický tlak a niţší neţ systolický tlak. Protoţe změny elektrického pole můţe vyvolávat i kaţdý kosterní sval, není moţné tuto metodu pouţít u lidí trpících trvalým svalovým třesem nebo u neklidných dětí. Místo fonendoskopu či mikrofonu lze k zjišťování systolického a diastolického tlaku při nepřímé metodě měření pouţít téţ dopplerovských snímačů, indikujících akusticky rychlost krevního proudu ve stlačené artérii pod manţetou. Tuto metodu lze pouţít u malých dětí, u kterých selhává auskulační zjišťování tlaků. Krevní tlak neměříme většinou v jednotkách kPa podle soustavy SI, ale v mm HG (torrech). Tyto hodnoty se vţdy zaokrouhlují (např. 75, 80, 85, 90,…). (Navrátil, Rosina, 2005, s. 123) 28
Z hodnot systolického a diastolického tlaku (Ps, Pd) lze přibliţně určit hodnotu středního tlaku (Pm), který je důleţitou veličinou pro výpočet průtoku krve, podle vztahu:
3.3.2 Přímá (invazivní) metoda měření krevního tlaku Přímá metoda měření krevního tlaku umoţňuje sledovat časový průběh tlakové křivky v různých místech krevního oběhu neovlivněný hydromechanickými vlastnostmi uzavřeného systému krevního řečiště. (Hrazdira, 1999, s. 228) Do krevního řečiště vnikáme katetrem nebo sondou opatřenou měničem. Katetr je tenká ohebná hadička, která má otevřený konec zaveden do krevního řečiště a k jejímu opačnému konci se připojuje měnič, např. kapacitního nebo piezoelektrického typu. Přístroje pro přímé měření krevního tlaku jsou zaloţeny na hodnocení změny odporu či kapacity tenzometrického drátku v měrné kapsli zavedené do místa měření. Tlak krve v plicním oběhu měříme katetrizací pravého srdce. Pruţná cévka s pevnými stěnami se zavede kubitální nebo podklíčkovou ţilou do pravé síně, pravé komory, plicnicemi a do menší cévy v plicním řečišti. Napojením na tonometr lze získat tlakové údaje ve všech místech, kam cévka pronikne. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 123)
29
3.4 Elektrodiagnostické metody Elektrodiagnostika se zabývá registrací elektrických potenciálů vznikajících při činnosti excitabilních orgánů a tkání při diagnostických vyšetřeních. Časovou závislost změn potenciálů můţeme sledovat nejenom na membráně nervové nebo svalové buňky, ale také na povrchu těla. Získaný záznam se nazývá elektrogram. Ten můţeme dostat buď v unipolárním nebo bipolárním uspořádání. V unipolárním uspořádání je jedna (aktivní) elektroda přiloţena na dané místo tkáně. Druhá elektroda je referenční o stálém potenciálu. V bipolárním uspořádání jsou obě elektrody, přiloţené na dvě různá místa téţe tkáně, aktivní. Tabulka 3 - Diagnostické metody vyuţívající hodnocení akčních potenciálů
Název vyšetření
Zkratka
Cíl vyšetření
Elektrokardiografie Elektroencefalografie Elektrokortikografie Elektromyografie Elektrogastrografie Elektroretinografie Elektrohysterografie
EKG EEG ECG EMG EGG ERG EHG
Srdeční činnostní potenciály Mozkové činnostní potenciály Mozkové činnostní potenciály Svalové činnostní potenciály Potenciály hladké svaloviny ţaludku Sítnicové činnostní potenciály děloţní činnostní potenciály
Elektrody představují periferní část elektrodiagnostického přístroje, slouţící k vodivému spojení těla vyšetřovaného s měřícím zařízením. U detekčních elektrodiagnostických metod představují elektrody snímače, u metod stimulační elektrodiagnostiky zařízení, pomocí něhoţ jsou stimulační proudy přiváděny na tělo. Elektrody můţeme dělit podle několika kritérií. Podle reakce s vodivým prostředím je dělíme na polarizované a nepolarizované, podle velikosti na mikroelektrody a makroelektrody a podle umístění na povrchové a hloubkové. Princip polarizovaných elektrod spočívá v průchodu proudu elektrodovým systémem, čímţ se mění elektrodový potenciál v důsledku koncentrační nebo chemické polarizace. Oba tyto jevy vytvářejí dočasný galvanický článek (koncentrační nebo plynový), jehoţ napětí je namířeno proti elektromotorické síle působící na elektrody. Nepolarizované elektrody jsou charakterizovány stálým, fyzikálně-chemicky definovaným elektrodovým potenciálem. Jeho stálost závisí např. na intenzitě procházejícího proudu, velikosti povrchu elektrody a iontové síle měřeného prostředí. Mikroelektrody slouţí ke snímání biopotenciálů z jednotlivých buněk. Průměr hrotu elektrody musí být proto dostatečně malý (např. 0,5 µm). Mikroelektrody se vyrábí buďto kovové (polarizované) nebo skleněné (nepolarizované). Makroelektrody zajišťují vodivé spojení buď s povrchem těla nebo přímo s tkání. Podle toho se rozlišují elektrody hloubkové nebo povrchové. Povrchové (koţní) elektrody jsou kovové destičky různého tvaru i velikosti. K omezení rušivých vlivů a nedostatečného vodivého spojení se mezi elektrodu a kůţi vkládá vrstvička vodivého prostředí, nejčastěji ve formě vodivého gelu. Pro přesné a dlouhodobé snímání se nejčastěji pouţívají miskovité stříbrochloridové elektrody (téţ plovoucí elektrody), povrchově upravené sintrováním.
30
Obrázek 29 - Miskovitá nepolarizovatelná elektroda
Hloubkové (vpichové) elektrody jsou maloplošné elektrody v podobě injekčních jehel, slouţící ke snímání biopotenciálů z anatomicky ohraničené oblasti tkáně. Vpichové elektrody slouţí především ke snímání svalových biopotenciálů (EMG) a jako podkoţní elektrody k dlouhodobému snímání srdečních nebo mozkových potenciálů. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 15)
3.4.1
Elektrokardiografie (EKG)
Elektrokardiografie (EKG) patří mezi základní vyšetřovací metody v kardiologii. Toto vyšetření umoţňuje graficky zobrazit záznam elektrické srdeční aktivity jako původní projev činnosti srdečních buněk, souvisící s jejich vzrušivostí a přenosem podráţdění. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 178) EKG vychází z elektrofiziologických poznatků o chování vlákna srdeční svaloviny v průběhu srdeční činnosti. Membrána vlákna myokardu prochází během srdečního cyklu čtyřmi fázemi elektrických změn: polarizací, depolarizací, transpolarizací a repolarozací. Ve fázích depolarizace a repolarizace se stává zdrojem napěťových změn, které se šíří k povrchu těla, odkud je můţeme odvádět a zaznamenávat. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 18) V EKG se vyuţívá obou typů těchto svodů. Bipolární svod je tvořen dvěma deferentními elektrodami a zachycuje potenciálový rozdíl mezi nimi. Unipolární svod zachycuje potenciálový rozdíl mezi elektrodou diferentní a elektrodou indeferentní, která má stálý potenciál. Jako indeferentní elektrody se pouţívají nejčastěji tzv. Wilsonovi svorky, které vznikají spojením všech tří končetinových elektrod do jednoho bodu přes odpor nejméně 5kΩ. Končetinové unipolární svody jsou dvojího druhu: normální (VL, VR, VF) a zesílené (aVL, aVR, aVF). Zesílené vznikají odpojením diferentní elektrody z Wilsonovy svorky, je tedy měřen potenciálový rozdíl mezi touto odpojenou elektrodou a zbývajícími dvěma. Pro dlouhodobé monitorování se pouţívají samolepící jednorázové elektrody nebo elektrody vpichované. V medicíně se vyuţívá dvanáctisvodového záznamu: 3 končetinové svody bipolární (I, II, III), 3 končetinové svody unipolární zesílené (aVL, aVR, aVF) a 6 unipolárních svodů hrudních (V1 – V6). Pro končetinové svody se elektrody přikládají na pravé levé zápěstí a na levý bérec. Na prvém bérci je přiloţená zemnící elektroda. Takto vzniká rovnostranný Einthovenův trojúhelník, v jehoţ vrcholu jsou umístěny snímací elektrody. U bipolárních končetinových svodů jsou EKG křivky v jednotlivých svodech dány průmětem změn elektrických vektorů na strany tohoto trojúhelníka. Pro hrudní svody se elektrody umisťují na hrudní stěnu ve výši 4. -5. Ţebra od pravého okraje sterna po levou podpaţní jamku.
31
Obrázek 30 - EKG - správné umístění elektrod
Analýza elektrokardiografického záznamu spočívá v posouzení tvaru křivky, v měření amplitud a časových úseků. Tato analýza se provádí ručně, pomocí měřítek a nomogramů, nebo automaticky pomocí počítačového softwaru. Nejjednodušší elektrokardiografy, které se pouţívají, jsou jednosvodové přenosné přístroje určené pro první pomoc a pro práci v terénu. Na klinických pracovištích se pouţívají třísvodové nebo šestisvodové přímopíšící přístroje. Postupným zapínáním jednotlivých elektrod se dosáhne kompletního dvanáctisvodového záznamu. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 18) Vzhledemk nízkému potenciálnímu rozdílu akčních proudů v srdečním svalu (0,1 – 1 mV) je nutné provést pro kvalitní záznam poměrně značné zesílení srdečních potenciálů. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 184) Kardioskopy slouţí k orientační elektrokardiografické diagnostice. Jedná se o jedno- aţ šestipaprskové pomaloběţné osciloskopy umoţňující osciloskopy umoţňující přímé pozorování elektrické aktivity srdce v příslušných svodech. Polygrafy tvoří samostatnou skupinu elektrokardiografických přístrojů. Polygrafy jsou šestikanálové zapisovače, kde tři kanály slouţí k elektrokardiografickému záznamu a zbývající tři zapisovače slouţí k připojení dalších diagnostických snímačů. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 19) Hodnocení grafického zápisu elektrické činnosti srdečního svalu se provádí na základě znalosti fyziologického průběhu elektrokardiografické křivky, její voltáţe a trvání jejích jednotlivých úseků. Na průběhu křivky popisujeme vlnu P, komplex QRS a vlnu T. Vlnu U vidíme zřídka. Vlna P vzniká depolarizací síní, komplex QRS (elektrofyziologicky komorový soubor) představuje depolarizační fázi komor. Úsek ST vzniká repolarizační fází komor, vlna T znamená ukončení repolarizace komor. Původ vlny U je nejasný. Repolarizace síní není na záznamu EKG patrná, je překryta komplexem QRS. Patologická křivka se vyznačuje změnou voltáţe, deformacemi některých vln nebo časovými změnami. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 186)
32
3.4.2
Elektromyografie (EMG)
Elektromyografie (EMG) slouţí k měření a registraci činnostních potenciálů kosterních svalů. Povrchové plošné elektrody jsou nevhodné pro tuto metodu z důvodu zachycování činnostních potenciálů z velkého počtu motorických jednotek svalových a záznam je pak obtíţně hodnotitelný. Z tohoto důvodu se pouţívají elektrody vpichované, které se zavádějí přímo do vyšetřovaného svalu. Přístroj pro EMG metodu je většinou čtyřkanálový s výstupem na obrazovku pomaloběţného osciloskopu a s moţností grafického záznamu. Amplituda jednotlivých činnostních potenciálů kolísá v rozmezí 50µV – 1mV, jejich frekvence od 10Hz do 3kHz. Analýza signálů se provádí pomocí počítače.
Obrázek 31 - Princip elektromyografie
3.4.3
Elektroencefalografie (EEG)
Metoda Elektroencefalografie (EEG) slouţí k záznamu elektrické aktivity mozku, která pochází ze změn polarizace neutronů mozkové kůry. Z průběhů snímané aktivity můţeme zjistit funkční stav jednotlivých oddílů mozku. Tato metoda je základní diagnostická metoda vyuţívaná především v neurologii a psychiatrii. Ke snímání mozkové aktivity se nejčastěji pouţívají povrchové elektrody a jejich počet odpovídá mnoţství záznamových kanálů elektroencefalografu a způsobu snímání. Vyuţívá se unipolární i bipolární snímání a EEG přístroje mají běţně 16 kanálů. Elektrody se na kůţi hlavy umisťují podle daných schémat. Zachycená napětí jsou nízká a pohybují se od 5 do 200µV a jejich frekvence kolísá od 1 do 60Hz. Hodnocení EEG záznamů spočívá v amplitudové a frekvenční analýze a provádí se počítačově. Základní typy elektroencefalografických vln (f – frekvence, A – napěťová amplituda): Vlny alfa: f = 8 - 13Hz, A = do 50µV; rytmus charakteristický pro tělesný i duševní klid Vlny beta: f = 15 - 20Hz, A = 5 - 10 µV; rytmus zdravého člověka v bdělém stavu Vlny théta: f = 4 – 7Hz, A = nad 50 µV; fyziologické rytmus u dětí, patologický rytmus u dospělého člověka 33
Vlny delta: f = 1 – 4Hz, A = 100 µV; spánku, v bdělém stavu je patologický
rytmus
hlubokého
Kromě těchto základních rytmů se můţe v EEG záznamu objevit celá řada dalších grafických tvarů elektrické aktivity, charakteristických pro onemocnění mozku.
Obrázek 32 - EEG - rozmístění elektrod
Mozkové činnostní potenciály mohou být spontánní nebo vyvolané (evokované). Evokované potenciály lze vyvolat přímým dráţděním mozkové kůry (např. impulzy magnetického pole) nebo nepřímým dráţděním senzorickými podněty (zrakovými, sluchovými). (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 20)
3.5 Zobrazovací metody Oproti jiným diagnostickým metodám poskytuje zobrazení velké mnoţství informace ve snadno hodnotitelné formě. Kromě endoskopických metod, kdy můţeme vyšetřovanou oblast pozorovat přímo, je nutné u všech ostatních metod provést transformaci původního energetického signálu do formy viditelného obrazu. Proces zobrazování obsahuje tyto kroky: Zdroj signálu. Zdrojem biosignálu je lidský organismus nebo jeho vyšetřovaná část. Obrazový biosignál vzniká modulací vnějšího energetického impulzu vyšetřovaným objektem. Detekce signálu. Detektory obrazových biosignálů mají charakter měničů, které transformují původní energetický signál do obrazově zpracovatelné formy. Zpracování signálu. Všechny měniče převádějí zachycený signál do elektrické podoby. Kvalita zpracovaného obrazového signálu záleţí na kvalitě programového vybavení. Interpretace obrazu. Převedení obrazové formy informace do verbální formy. Tento krok je rozhodující pro stanovení diagnózy, význam má kvalita obrazu i zkušenost lékaře. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 51)
34
3.5.1 Ultrazvuk (UZ) Základem ultrazvukové diagnostické metody byla ultrazvuková průmyslová defektoskopie – metoda nedestruktivního průrazu vad materiálu. Byla zaloţena na detekci akustických rozhraní, tj. rozhraní dvou prostředí o různých akustických impedancích a k detekci těchto rozhraní se nejčastěji pouţívalo impulsní odrazové metody. Při této metodě byly do zkoumaného prostředí vyslány elektroakustickým měničem velmi krátké ultrazvukové impulzy a jejich odrazy na akustických rozhraních (echa) byly stejným měničem zachyceny a po zpracování zobrazeny jako výchylky časové základny na obrazovce přístroje. Amplituda výchylky odpovídala velikosti odrazu a její poloha místu akustického rozhraní. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 56) Fyzikální podstata zobrazování ultrazvukem: Piezoelektrický měnič ultrazvukové zobrazovací jednotky generuje impulzy trvající několik milisekund s opakovací frekvencí 102 – 103 Hz. Kaţdý takto generovaný ultrazvukový impulz lze popsat určitou intenzitou, frekvencí a časem vzniku, označíme je I0, f0, t0. Ultrazvukový impulz prochází sledovanými tkáněmi, kde se mimo jiné částečně odráţí na kaţdém rozhraní dvou tkání o rozdílných akustických impedancích a odraţené vlny jsou tímto měničem opět zaregistrovány. Toto se děje tak dlouho, dokud intenzita odraţené vlny není pod prahem citlivosti měniče. Zobrazení A (z angl. amplitude): Nejjednodušší typ ultrazvukového obrazu. Toto zobrazení je jednorozměrné. Poloha výchylky odpovídá místu odrazu, její amplituda mnoţství odraţené akustické energie. Zobrazení B (z angl. brightness): Dvojrozměrné zobrazení, kdy původní systémy byly statické a dávaly tzv. bistabilní obrazy, na nichţ kontury vyšetřovaných orgánů byly jasně bílé na černém pozadí obrazovky. Později se zavedla metoda postupné šedi, čímţ bylo moţno diferencovat mezi různě intenzivními odrazy. Zobrazení B dynamického typu: Rychlý způsob snímání s širokou stupnicí šedi. Podstatou tohoto zobrazení je vytvoření postupné série obrazů vyšetřované oblasti, umoţňující její souvislé přehlédnutí včetně moţnosti sledování pohybu. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 56)
35
Obrázek 33 - Princip zobrazení A (a) a B (b)
Obrázek 34 - Sektorová (a) a lineární (b) sonda
Dynamické zobrazení B je základem ultrazvukové diagnostiky, protoţe poskytuje základní morfologické informace o odrazivosti jednotlivých tkáňových struktur vyšetřované oblasti.
3.5.2 Rentgen (RTG) Rentgenové zobrazovací metody vycházejí z principu rozdílné absorpce a rozptylu rentgenového záření v jednotlivých tkáních lidského těla. Následkem obou těchto procesů dochází k zeslabení procházejícího svazku záření o původní intenzitě I0, které můţeme vyjádřit vztahem: , kde I je intenzita záření po průchodu vrstvou absorbentu, d je jeho tloušťka a µ je absorpční koeficient. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 66) Jestliţe sledujeme závislost absorpčního koeficientu jednotlivých tkánína kvalitě (tvrdosti) záţení, zjišťujeme, ţe u měkčího záření (asi 50kV) bude kost absorbovat asi 4x více rentgenových paprsků neţ voda (u měkčího záření je tento rozdíl pouze dvojnásobný). (Navrátil, Rosina, 2005, s. 318) Rentgenový přístroj se skládá z několika částí. Jsou to různé části elektronické – zdroj vysokého napětí, rentgenka, ovládání a také zesilovač rentgenového obrazu, dále části mechanické – ty umoţňují měnit polohu vyšetřovaného pacienta vůči rentgence a poskytují mechanickou oporu celému systému. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 66) 36
Všechny rentgenové přístroje mají dva samostatné elektrické obvody: ţhavící katodový a vysokonapěťový anodový.
Obrázek 35 - Schéma zapojení rentgenové lampy do obvodu (půlvlnový přístroj bez usměrňovačů) Tţ - ţhavící transformátor, Th - hlavní vysokonapěťový transformátor, K - katoda, A – anoda
Ţhavící katodový obvod se napájí za ţhavícího transformátoru, jehoţ úlohou je transformovat napětí střídavého proudu ze sítě směrem dolů. Primární okruh je napojen na síť jednofázového střídavého proudu o napětí 220V nebo třífázového o napětí 380V. Sekundární ţhavící okruh transformuje proud na nízké napětí (na úroveň 5-15V). Tím se současně zvyšuje intenzita proudu na několik ampérů. Intenzitu proudu je moţné postupně regulovat posuvným odporem (reostatem). Vysoká intenzita proudu je podmínkou dosaţení vysoké teploty ţhaveného vlákna katody a termoemise elektronů, které kolem katody vytváří elektronový mrak. Po naţhavení katody a vytvoření elektronového mraku se zapíná vysokonapěťový anodový obvod. Ten se skládá ze sekundární cívky hlavního vysokonapěťového transformátoru a z katody a anody rentgenové lampy. Transformátor transformuje síťové napětí 220V na vysoké napětí, které u diagnostických přístrojů dosahuje do 150kV, u terapeutických přístrojů aţ do 300kV. Tím se uděluje elektronům vysoká kinetická energie. Elektrony dopadají na anodu a při interakci elektronů s atomy anody vzniká teplo, charakteristické a brzdné rentgenové záření. Protoţe vysokonapěťový proud dosahuje výše uvedených napětí, musí být veden na větší vzdálenost od transformátoru speciálními kabely. Ty kromě vysokého napětí vedou i ţhavící napětí. Mají silnou izolační vrstvu gumy, v zevní vrstvě je obal z měděného pletiva, který uzemňuje. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 315) Usměrňovače umoţňují vyuţít obou půlvln střídavého proudu. Jejich pouţitím dosahujeme stability napětí na rentgence, proud elektronů je plynulý.
37
Obrázek 36 - Zjednodušená schémata zapojení jednopulzního, dvojpulzního a šestipulzního rentgenového přístroje a jejich proudové křivky
Ovladač je důleţitou součástí rentgenového přístroje. Na jeho panelu jsou umístěny všechny řídící prvky: hlavní stykač, přepínač anodového napětí, reostat pro řízení ţhavení katody, kilovoltmetr, miliampérmetr, časové relé pro snímkování, usměrňovače, světelné signálky, voliče provozních hodnot a mnoho dalších. Automaticky bývá zajištěna ochrana před nastavením nepřípustných hodnot, které by znamenaly přetíţení rentgenky a mohly vést k jejímu poškození. Po zapnutí hlavního stykače je automaticky zapnut i stabilizátor síťového napětí. Na ovladači se můţe nastavit příslušné pracovní místo a vhodné ohnisko rentgenky. Štít, clony a filtr je zařízení pro úpravu primárního svazku rentgenového záření. Eliminují zbytečnou ionizační zátěţ. Primární svazek záření prochází nejdříve filtrem. Filtr je hliníková destička tloušťky kolem 1 - 4mm, zabudovaná ve výstupním okénku rentgenky. Zachycuje dlouhovlnnou část rentgenového spektra, která by se pohltila z větší části v kůţi pacienta. Znamenala by jen zbytečnou zátěţ ionizujícím zářením, které by se stejně na tvorbě stínového obrazu nezúčastnilo.
38
Obrázek 37 - Schématické znázornění primární a sekundální clony; R - rentgenka, PC - primární clona, P - pacient, S - vyšetřovací stůl, BC - sekundární clona, F - kazeta s filmem, A, B - místa vzniku Comptonových rozptýlených fotonů
Clony se dělí na primární a sekundární. Úkolem primární clony, upevněné rovněţ na výstupním okénku rentgenky, je zúţení svazku rentgenového záření na odpovídající vyšetřované pole. Slouţí tedy k regulaci uţitečného svazku rentgenových paprsků, který má být co nejuţší. Primární clony poskytují účinnou ochranu proti ionizujícímu záření, protoţe sniţují jeho dávku ještě před dopadem na pacienta. Primární clony jsou sloţené z několika párů olověných lamel, které se pohybují ve dvou na sebe kolmých směrech a vymezují tak přesné pole, odpovídající zvolenému formátu filmu. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 316) Sekundární clony mají naproti tomu pouze diagnostický význam. Jsou umístěny mezi pacientem a filmem a zachycují sekundární záření, které vzniká v těle pacienta interakcí rentgenového záření s tkáněmi hlavně na principu Comptonova rozptalu (sekundární záření jde všemi směry a značně zmenšuje kontrast obrazu, který vzniká na štítě nebo na filmu). Principem sekundárních clon je pohlcování sekundárního záření v tenkých olověných lamelách, uspořádaných nejčastěji ve směru paprsků primárního svazku, aby jej co nejméně oslabovaly (Buckyho clona). Tubus se připevňuje na výstupní okénko rentgenky podobně jako primární clona. Bývá zhotoven z olovnatého skla a má nálevkovitý tvar. Tubus vymezuje z primárního svazku rentgenového záření potřebnou část, podobně jako primární clona. Tubusy mají trychtýřovitý tvar a uţívají se jen při skiagrafii. Prosvěcovací štít převádí pomocí luminiscenční fólie neviditelné rentgenové záření na viditelné světlo a umoţňuje pozorování rentgenového obrazu prostým okem. Směrem k vyšetřujícímu je pro jeho ochranu kryta tato fólie olovnatým sklem, které zachycuje celý zbytek primárního svazku záření. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 317)
39
Zesilovač štítného obrazu značně usnadňuje a zkvalitňuje prosvěcování. Umoţňuje vidět obraz bez adaptace zraku vyšetřujícího, tj. při normálním osvětlení. Tím můţeme sníţit intenzitu a také dávku záření.
Obrázek 38 - Schéma zesilovače štítného obrazu; 1 - zdroj rentgenového záření, 2 - vyšetřovaný objekt, 3 - fluorescenční štít, 4 - fotokatoda, 5 - prstenec anody, 6 - fluorescenční stínítko anody, 7 a,b - optika, 8 - oko pozorovatele, O1, O2, O3, O4 - jednotlivé fáze vzniku obrazu v zesilovači
Zesilovač se připojuje k vyšetřovací stěně místo prosvětlovacího skiaskopického štítu. Na straně přivrácené k nemocnému je v trubici umístěn primární štít zesilovače, na který dopadají rentgenové paprsky, které prošly vyšetřovaným objektem. Štít se dopadem rentgenových paprsků rozzáří a světlem se uvolní elektrony z nasedající na něj fotokatody. Uvolněné elektrony jsou urychleny v elektrickém poli vysokého napětí a usměrněny na jemnozrnný štít protilehlé anody zesilovače, kde dopadají poměrně velkou rychlostí. Tam vzniká zmenšený obraz, který je mnohokrát jasnější neţ při klasické skiaskopii. Tento obraz se přenáší přes televizní řetězec na monitor, kde ho opět vidíme v normální velikosti. Přenos na monitor umoţňuje další zesílení jasu i kontrastu, takţe je moţné vyšetřovat i v plně osvětlené místnosti, např. na operačním sále. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 317)
3.5.3 Magnetická rezonance (MRI) Magnetická rezonance patří mezi nejsloţitější vyšetřovací metody, je vrcholem zobrazovacích technik díky velmi vysoké rozlišovací schopnosti a také proto, ţe je metodou zcela neinvazivní. Princip spočívá v počítačovém sledování změn chování různých buněk v lidském těle při působení silného magnetického pole. Jaderná magnetická rezonance je selektivní absorpce energie vysokofrekvenčního magnetického pole atomovými jádry umístěnými ve stálém magnetickém poli. Jádra prvků lichých protonových čísel vykonávají rotační pohyb kolem své osy (spin). Rotují i se svým kladným nábojem, takţe vytvářejí magnetický moment. Osy otáčení jsou orientovány náhodně. V zevním magnetickém poli se osy otáčení jader uspořádají ve směru i proti směru magnetického pole, přičemţ celý systém je v rovnováze.
40
Obrázek 39 - Uspořádání jader v magnetickém poli
Angulární magnetický moment jádra brání této tendenci a vzniká precesní pohyb, tj. kromě vlastního spinu začíná jádro rotovat kolem osy ve směru zevního magnetického pole, přičemţ úhlová frekvence precese je úměrná intenzitě zevního magnetického pole. Pohyb připomíná pohyb mechanické káči, jejíţ osa je vychýlená ze směru zemské přitaţlivosti.
Obrázek 40 - Procesní pohyb atomových jader
Faktor úměrnosti je tzv. gyromagnetický moment, který je charakteristikou vlastností atomových jader majících spin. Je-li takto vytvořený rovnováţný stav porušen laterálně působící kroutivou silou, zevní magnetické pole působí směrem k návratu do rovnováhy. Protony, popřípadě jádra C, Na, F nebo P, jsou v objektu excitovány vysokofrekvenčním magnetickým polem, jehoţ zdrojem je radiofrekvenční generátor. Vysokofrekvenční magnetické pole je orientováno kolmo k zevnímu magnetickému poli. Je-li tato frekvence rezonanční pro daný atom, začne se osa precese naklánět. Odchylka je úměrná amplitudě vysokofrekvenčního magnetického pole a době jeho působení. Při vypnutí radiofrekvenčního generátoru se jádra vracejí do rovnováţné polohy dané stálým magnetickým polem. Přitom indukují radiofrekvenční proud v cívce. Výsledný signál poskytuje informaci o koncentraci daných jader v analyzovaném objemu. (Hrazdira, 1990, s. 276) Doba návratu z excitovaného stavu se nazývá relaxační doba T. Podle stavu jádra v látce jsou tyto relaxační doby různé a charakterizují tak analyzovaný materiál.
41
Obrázek 41 - Schéma zařízení magnetické rezonance
Zařízení pro magnetickou rezonanční tomografii sestává z velkého magnetu, do kterého je vyšetřovaný zasouván. Pouţívané intenzity magnetického pole jsou aţ 3T. Dále se kolem vyšetřovaného nachází mnoţství radiofrekvenčních cívek, které mohou být různě přepínány. Slouţí jednak k vytváření pulsního vysokofrekvenčního elektromagnetického pole, jednak k příjmu vysílaných rezonančních frekvencí. Komplikovaným počítačovýmzpracováním jsou potom získávány rekonstruované plošné obrazy jako tomografické vrstvy v různých směrech. Doba vyšetřování je velmi krátká (asi 2 minuty), rozlišovací schopnost je vynikající, na úrovní 2mm. Obrazy jsou srovnatelné s CT. (Hrazdira, 1990, s. 277)
Obrázek 42 - Obraz magnetické rezonance: v levé adrenální oblasti zvýšení intenzity signálu
42
Obrázek 43 - Zařízení magnetické rezonance
3.5.4 Endoskopie Endoskopy jsou optické přístroje, které slouţí k vyšetření orgánů a tělních dutin, eventuelně umoţňují i léčebný zákrok pod vizuální kontrolou. Fyzikálně jsou zaloţeny na lomu a odrazu světla. Do vyšetřované dutiny nebo orgánu mohou být zavedeny přirozenými otvory nebo otvory chirurgicky vytvořenými. Endoskopy rozdělujeme do tří skupin, dle sloţitosti přístroje: a) Endoskpická zrcadla b) Endoskopy s pevnými tubusy c) Fibroskopy Osvětlení můţe být buď vnitřní, kdy je součástí přístroje, nebo vnější, kdy je potřeba vyuţívat vnějšího zdroje světla (všechny zrcadlové endoskopy). Pozorování vyšetřované oblasti můţe být přímě, kdy vyšetřující provádí pozorování vlastním okem pomocí optického systému přístroje nebo nepřímé, kdy je obraz vyšetřované oblasti snímán televizní minikamerou a lékař jej pozoruje na obrazovce přístroje. (Hrazdira, Mornstein, Lechner, 1999, s. 62) Fibroendoskopy jsou modernějším typem přístrojů, které fungují na principu vláknové techniky. Zařízení lze přenášet pomocí optického systému, který získáme spojením velkého počtu tenkých vláken. Vlákna ve svazku musí být přesně uspořádána. Vlákno musí být ve stejné poloze jak na začátku, tak na konci svazku. Kvalitu obrazu určuje počet vláken na jednotku plochy svazku, obvykle se uţívá 20 000 – 30 000 vláken. Délka vláken je výrobně omezena na asi 3,5 m, coţ je pro medicínu zcela dostačující. Konstrukce a délka fibroskopu je určená anatomií vyšetřovaných oblastí. Přístroje se nazývají podle oblasti pouţití (bronchofibrioskop, gastrofibrioskop atp.). (Navrátil, Rosina, 2005, s. 256)
43
3.5.5 Výpočetní tomografie (CT) Výpočetní tomografie je matematická rekonstrukce obrazu z řady rentgenových projekcí získaných postupně z různých úhlů. CT neagresivním způsobem zobrazuje měkké tkáně jako je mozek, slezina, pankreas, ledviny, svalstvo. Touto metou lze zjistit pouze takové patologické procesy, které se při prostém vyšetření nebo po podání kontrastní látky liší svou denzitou od okolí. Pomocí CT pořizujeme u leţícího pacienta transverzální řezy. Pacienta fixuje na posuvném lůţku, které postupně prochází snímacím stojanem. V stojanu je na jedné straně zabudovaný štěrbinový zdroj rentgenového záření a na opačné straně sada scintilačních detektorů. Pacient je prosvěcován v určité rovině postupně bod po bodu. Rentgenka pracuje pulzně, pulz trvá 1-4 ms. Rentgenové záření prochází pacientem, kde se částečně absorbuje. V dané pozici pacienta je provedena expozoce a údaje o míře zeslabení rentgenového záření získané pomocí scintilačních detektorů jsou zaznamenávány do paměti počítače. Potom se systém rentgenka – scintilační detektory pootočí o určitý úhel a celý děj se opakuje. Po proběhnutí všech cyklů skenování pacienta jsou do paměti počítače uloţeny a všechny údaje z kaţdého scintilačního detektoru. Cílem výpočetní tomografie je zjistit hodnotu absorpce rentgenového záření ve velice malých objemových částečkách – voxelech. Voxel je trojrozměrné geometrické primitivum (objemová buňka), které je jednotkou v určitém trojrozměrném rámci a jde tedy analogicky o pixel v planárním obraze. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 324) Výhodou počítačové tomografie je zobrazení a rozlišení málo kontrastní měkké tkáně, coţ je dáno těmito dvěma způsoby: Scintilační detektory zachycují rentgenové paprsky prošlé tělem pacienta, jsou velmi citlivé, citlivější neţ emulze rentgenového filmu. Údaje, které poskytují scintilační detektory, velmi rychle zpracovává počítač a vyjadřuje je jako hodnoty absorpčních koeficientů, coţ mnohonásobně zvyšuje přesnost vyšetření. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 325)
Obrázek 44 - Přístroj výpočetní tomografie (CT)
44
Součásti počítačové tomografie: Vyšetřovací stůl s úloţnou deskou pro pacienta. Deska je posunovatelná, posun lze naprogramovat a řídit počítačem. Portál (gantry) je skříň, která obsahuje rentgenku, detektory a celý mechanismus, po němţ se rentgenka a event, detektory pohybují kolem pacienta; uprostřed portálu je kruhový otvor, ve kterém se nachází stůl s loţnou deskou pro pacienta. Vysoce výkonná rentgenka Scintilační detektory, které musí být elektronicky kalibrovány tak, aby odpověď všech detektorů na náraz fotonů rentgenového záření byla stejnoměrná; detektory musí pracovat rychle, aby se co nejdříve po nárazu fotonů vracely k nulové hodnotě. Rentgenový generátor musí být velice výkonný. Stůl operátora, který obsahuje klávesnici a obrazový i textový monitor. Počítače, které se liší rozsahem matrix, rychlostí rekonstrukce obrazu, rozsahem paměti. Diagnostický stůl, který je určen ke studiu obrazů lékařem; lékař můţe volit oblast zájmu, měřit vzdálenost dvou zvolených bodů; pomocí tzv. okénka můţe lépe diferencovat kontrasty. Dokumentace, tj. záznam, např. na optické nebo magnetické disky, diskety nebo záznam na filmovém materiálu. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 326)
Obrázek 45 - Axiální řez mozkem pořízený metodou rentgenové výpočetní tomografie (CT). Všimněte si vysoce kontrastního zobrazení měkkých a tvrdých tkání (kostí).
45
3.6 Přístroje podporující nebo nahrazující funkci orgánů 3.6.1
Podpora a náhrada funkce srdce
Při selhávání oběhu krve je aplikace zařízení pro jeho podporu závislá na charakteru srdeční nedostatečnosti. U reverzibilního selhávání srdce se jedná o přístroje umoţňující dočasně převzít funkci srdce jako pumpy nebo sníţit nároky na tlak a objem při dodrţení podmínek periferní cirkulace. U stabilních stavů je řešením pouze implantát nebo transplantace srdce. (Rozman, 2006, s. 371) Systémy pro podporu nebo náhradu selhávajícího srdce lze rozdělit podle Obrázku 46.
Obrázek 46 - Rozdělení podpor a náhrad srdce
Zařízení, které nahrazuje fyziologickou funkci srdce a plic pacienta je třeba uţít při veškerých chirurgických výkonech na otevřeném srdci. Tímto zařízením je systém mimotělního oběhu krve srdce – plíce (extrakorporál). Systém se skládá obvykle ze čtyř (nebo pěti) peristaltických retačních čerpadel, oxygenátoru, směšovače plynů, hladinoměru, detektoru bublin, tepelného výměníku a termoregulačního zařízení pro chlazení a ohřev krve pacienta včetně teploměrů. Systém mimotělního oběhu musí zajistit bezporuchový provoz i s náhradním zdrojem elektrické energie. Schematické zapojení mimotělního oběhu na pacienta je uvedeno na Obrázku 47. Cévní sety se aplikují tzv. kanylami, venózní část systému je napojena venózními kanylami do horní a dolní duté ţíly pacienta. Z oxygenátoru je okysličená krev vedena artiální kanylou do vzestupné části aorty. Před zavedením kanyl a
46
zahájení procesu mimotělního oběhu je nutná aplikace heparinu, účinek heparinu se ruší po ukončení výkonu protaminem. (Rozman, 2006, s. 374)
Obrázek 47 - Blokové schéma - mimotělní oběh krve srdce - plíce
3.6.2
Přístroje pro podporu dýchání
Přístroje pro podporu dýchání se pouţívají u pacientů, kteří nejsou schopni samostatně dýchat. Přístroje provádějící umělé dýchání, se nazývají ventilátory. K selhání přirozené ventilace můţe dojít postiţením dýchacích svalů, mozku nebo plic. Ventilátory nahrazují funkci dýchacích svalů a zajišťují odpovídající výměnu krevních plynů v plicích pacienta. Ventilační systémy se dělí podle: věku pacienta (dospělý, novorozenec), určení systému (klinické, transportní, home care), konstrukce (řízené s jednou nebo více sledovanými veličinami, např. tlakem, objemem, průtokem, časem), reţim funkce (konvenční, vysokofrekvenční ventilace), aplikace (standardní ventilace, inhalační terapie). Lékař – anesteziolog musí, při umělé ventilaci, nastavit následující parametry: respirační rychlost (poměr), ventilační reţim, respirační objem, koncentraci kyslíku, špičkový průtok, hodnotu PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – kontinuální přetlak v dýchacích cestách
47
Obrázek 48 - Blokové schéma plicního ventilátoru
Ve většině případů není problém plně nahradit dýchání uměle a to ani dlouhodobě. Mnohem obtíţnější je navrátit pacienta do stavu, aby mohl samostatně dýchat bez pomoci ventilátoru. Pokud je plicní ventilace u pacienta zavedena dlouhodobě, nelze náhle přejít na samostatné dýchání. Důvodem je návyk na dýchací přístroj a ochabnutí dýchacích svalů. Čím déle byl pacient během své nemoci napojen na plicní ventilaci, tím déle trvá, neţ se zcela od přístroje osamostatní. Proces odvykání od plicního ventilátoru je moţné přirovnat tréninku před náročným sportovním výkonem. Obvykle reţim odvykání začíná hned ráno, přes poledne je jiţ pacient unavený, proto dýchání opět přebírá dýchací přístroj. Celá procedura se opakuje i odpoledne, přes noc je pacient opět převeden na přístroj. Postupně se prodluţuje doba samostatného dýchání. Na plicní ventilátor je pacient připojen pomocí trubice z plastické hmoty, která je do průdušnice zavedena ústy (tzv. tracheální intubace) nebo je trubice zavedena do průdušnice přímo otvorem v krku (tzv. tracheostomie). Pokud není potřeba dlouhodobá umělá plicní ventilace, je vţdy nejdříve zavedena tracheální intubace. Pouze v případě nutnosti dlouhodobějšího umělého dýchání se přechází na tracheostomii. Tracheostomie je malý chirurgický výkon, který se provádí přímo na resuscitačním oddělení. Otvor na krku se po ukončení plicní ventilace po několika dnech sám uzavře, bez nutnosti dalšího chirurgického zákroku. Pacient, který je připojen na dýchací přístroj není schopen mluvit. Pokud není v bezvědomí, musí se s personálem domlouvat jinými prostředky (posunky, pomůckami, psaním).
48
Obrázek 49 - Přístroj pro podporu dýchání - ventilátor
Obrázek 50 - Provedení tracheální intubace
49
3.7 Specializovaná stomatologická technika Ve stomatologické praxi se dnes neobejdeme bez dokonalé přístrojové techniky, která vyuţívá řadu fyzikálních dějů.
3.7.1 Zubní vrtačka Aţ po roce 1892 se začal v zubních vrtačkách pouţívat pohon elektrickým motorkem a tyto zubní vrtačky se začali posléze zdokonalovat. Současně se museli zdokonalit i její součásti jako např. elektromotorický násadec, násadec se vzduchovým motorkem, turbinový násadec, preparační laser a trysková nekontaktní abraze. Elektromotor pouţívaný v elektromotorickém násadci má napětí 24V stejnosměrného proudu. Nezbytností je dokonalé vyváţení, malé rozměry a nízká hmotnost. Základní frekvence otáčení motoru je regulovatelná a s pomocí nástavců lze dosáhnout plynulé regulace na těchto stupních:
Obrázek 51 - Základní frekvence otáčení elektromotorického násadce a jeho barevné označení
Vzduchové motorky jsou umístěny přímo v zubních násadcích a jsou poháněny vzduchem proudícím pod velkým tlakem. Oproti turbínovým motorkům je však u nich vyuţito buď kinetické energie rychle proudícího vzduchu, nebo expanze stlačeného vzduchu ve válcích. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 457) Turbínové násadce s přímým pohonem mají rotor turbíny nasazen přímo na dutém hřídeli, do kterého se rovněţ upíná nástroj. Frekvence otáčení rotoru turbíny souhlasí s frekvencí otáčení turbíny. Princip turbíny spočívá na působení tlaku, který vyvíjí stlačený vzduch, případně jiné médium proudící vysokou rychlostí tryskou do prostředí s niţším tlakem, naráţející na lopatky rotoru, které rozráţí. Kinetická energie proudícího vzduchu se tak předává rotoru. Vzduch, který předal energii, vychází z prostoru rotoru vhodným otvorem do okolí. Preparační laser je zařízení pro preparaci tkáně, které je emitováno z pevnolátkového erbiového laseru na bázi Ytrium aluminium granátu dopovaného erbiem (Er:YAG). Maximální střední výkon bývá 3W při opakovací frekvenci 6Hz, vlnová délka paprsku je 2940nm. Protoţe tato vlnová délka leţí za 50
hranicí viditelného světla, je dentální laser ještě vybaven zdrojem zaměřovacího paprsku, jehoţ vlnová délka je 670nm. Preparuje se sklovina, dentin i cement. Vlastní preparace probíhá několik sekund a je srovnatelná s preparací turbínovou vrtačkou. Pomocí tohoto zařízení lze odstranit nejenom intaktní tvrdé zubní tkáně, ale i kazivou zubní lézi. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 458)
Obrázek 52 - Preparační dentální laser
Trysková nekontaktní abraze je nejmodernější technologií určenou k bezbolestné preparaci tvrdých zubních tkání. K obrušování zubní tkáně vyuţívá kinetické energie malých částic oxidu hlinitého o průměru 27µm. Tyto částice jsou aplikovány proudem vzduchu pod tlakem vyšším neţ 0,5MPa na preparovanou tkáň. Jedná se o neinvazivní technologii, která je bezbolestná. Abraze přitom probíhá nekontaktně, coţ přináší řadu výhod pro pacienta i lékaře. Metoda je rychlá a přesná. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 460)
Obrázek 53 Přístroje pro tryskovou nekontaktní abrazi (mobilní jednotka a stolní verze k napojení na kompresor)
51
3.7.2 Rotační nástroje Jako rotační nástroje jsou souhrnně označovány nástroje pouţívané v násadcích. Rotační nástroje dělíme na: vrtáčky brousky disky kotouče pryţové, silikonové abrazivní, s rozdílnou hrubostí a tvarem frézy tvrdokovové frézy kořenové nástroje Mezi vrtáčky patří všechny druhy nástrojů určených k vrtání, frézování, hlazení, rozšiřování kavity a úpravě tvaru zubu. Podle druhu materiálu pracovní části hovoříme o vrtáčcích ocelových, tvrdokovových, diamantových a kombinovaných. Brousky mohou být diamantové, korundové (Al2O3) nebo karborundové (SiC). Disky pro broušení mohou být papírové nebo kovové. Pro lepší pruţení bývají disky opatřeny otvory kolem středu, případně se vyrábějí z drátěného pletiva. Nanesené brusivo se liší velikostí zrn. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 460) Silikonové abrazivní a pryţové kotouče jsou určeny k úpravě a leštění amalgamových i kompozitních výplní i keramických fazet. Frézy slouţí pro úpravu sádrových modelů a podobají se zubním vrtáčkům, jsou však větší. Tvrdokovové frézy se pouţívají pro opracování kovových konstrukcí a k odstranění amalgamových výplní. Mezi kořenové nástroje řadíme pronikače, rozšiřovače, protahováky a plniče. Jsou určeny pro ošetřování zubních kanálků. (Navrátil, Rosina, 2005, s. 461)
3.7.3 Sterilizátory V současných stomatologických ordinacích se můţeme setkat se dvěma typy sterilizátorů – horkovzdušných a autoklávem. Horkovzdušný sterilizátor je zařízení,ve kterém se ke sterilizaci vyuţívá horký vzduch o teplotě 180 – 200°C. Vnitřní prostor sterilizátoru se vyhřívá elektricky a rovnoměrná teplota je zabezpečena cirkulací vzduchu. Vyhřívání se řídí termostatem a kontroluje se zevně umístěným teploměrem. Doba sterilizace je 20 – 60 minut. Sterilují se především kovové nástroje, porcelán, sklo a kazety.
52
Obrázek 54 - Horkovzdušný sterilizátor
3.7.4 Polymerační lampa V současné stomatologii se stále více dává přednost výplňovým hmotám, které jsou méně toxické a také estetické, oproti amalgámovým výplním. Tyto hmoty jsou fotosenzitivní a k jejich vytvrzení dochází po aplikaci světla v intervalu vlnových délek 400 – 520nm. Tato spektrální oblast odpovídá oblasti maximální absorpce všech běţně dostupných kompozit. Zdrojem světelného záření je halogenová lampa, nejčastěji o výkonu 75W, která je součástí polymerizační lampy.
Obrázek 55 - Polymerační led lampa
3.7.5 Rentgenová technika Rentgenová trubice vyuţívaná v těchto přístrojích emituje elektromagnetické záření v rozmezí vlnových délek 10 – 0,01nm. Trubice má délku do 7cm, průměr 3cm a je umístěna v hlavě přístroje spolu s transformátorem. Přístroj má olejové chlazení.
53
Obrázek 56 - Zubní rentgenový přístroj včetně ovládacího panelu
Hlava přístroje je umístěna na systému dvojitých kloubových závěsů umoţňujících nastavit tubus do potřebné polohy. Po straně hlavy přístroje je úhloměr, kde je moţno odečíst odklon tubusu od horizontální polohy. Zubní rentgenové přístroje je moţné napájet ze sítě o napětí 230V.
Obrázek 57 - Průřez hlavou rentgenového přístroje
Doba expozice snímku závisí na výkonnosti přístroje, vzdálenosti snímkovaného předmětu od zdroje záření, kvalitě filmového materiálu a morfologické struktuře snímkované oblasti.
54
4 Aktivity Armády České republiky ve školství Armáda České republiky, konkrétně pak medicínská základna, úzce spolupracuje s Fakultou vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Královéhradecká fakulta připravuje budoucí vojenské lékaře, zubní lékaře, farmaceuty a manaţery vojenské zdravotnické sluţby pro potřeby Armády České republiky. Fakulta vojenského zdravotnictví je jedinou školou v České republice zaměřenou na výchovu odborníků v oblasti vojenského zdravotnictví. Má ve své struktuře řadu vysoce specializovaných pracovišť, která připravují špičkové odborníky v jednotlivých lékařských oborech. Vědecká část práce fakulty je zaměřena na zlepšování zdravotnického zabezpečení především při krizových a katastrofických situacích. Především v oblasti ochrany osob před účinky zbraní hromadného ničení se zde připravují různí specialisté ze zemí NATO. Na fakultě jsou k dispozici specializované učebny pro výuku neodkladné lékařské péče v polních podmínkách a specializované učebny akutní medicíny, které jsou vybaveny moderními trenaţéry a monitorovacími jednotkami. V posledních letech zájem o studium v otevíraných prezenčních studijních programech několikanásobně převyšuje poţadavky fakulty, coţ je dobrým předpokladem pro kvalitní výběr budoucích lékařů, farmaceutů a manaţerů vojenské zdravotnické sluţby profesionální armády. Ke studiu jsou přijímání pouze ti nejlepší z řad uchazečů, kteří splní náročné podmínky přijímacího řízení v přímé konkurenci s uchazeči o studium na civilních hradeckých fakultách Karlovy Univerzity. Podle slov děkana fakulty nemusí mít zdravotnická sluţba Armády České republiky v příštích letech obavy z poklesu zájmu o studium vojenské medicíny a farmacie ze strany absolventů středních škol.
Obrázek 58 - Den otevřených dveří na Fakultě vojenské medicíny
55
4.1 Dny otevřených dveří Signál MASCAL je součástí velitelsko-štábního cvičení s částečným vyvedením vojsk "MEDICAL MAN", které se koná v Hradci Králové. Tomuto cvičení předcházela samotná výstavba kompletní polní nemocnice za účasti všech jejích příslušníků. Cíl cvičení je zřejmý: prokázat a prověřit připravenost polní nemocnice Role 2E jako součásti česko-slovenského bojového uskupení Evropské unie (CZE/SVK BG EU Battle Group EU) k nasazení v zahraniční operaci ke stabilizaci, rekonstrukci a vojenské pomoci.
Obrázek 59 - Den otevřených dveří - ukázka hromadného příjmu raněných
Medicínská základna Armády České republiky pravidelně pořádá den otevřených dveří. Polní nemocnici, která byla nasazena v zahraničních misích v Iráku a Afghánistánu, předvádí armáda v areálu Nových kasáren v Hradci Králové. Kromě prohlídky polní nemocnice, vojenské techniky a řady zajímavostí čekají na širokou veřejnost dvě dynamické ukázky hromadného příjmu raněných (signál MASCAL). „To, co prezentujeme při dnešní ukázce, je materiál a vybavení 7. polní nemocnice, která je připravena pro případné nasazení v rámci jednotek Evropské unie“, říká velitel Nemocniční základny v Hradci Králové plukovník MUDr. Mojmír Mrva. Ukázky jsou vyvrcholením měsíčního cvičení, které prověřilo, ţe nemocnice s personálem je schopna při nasazení v zahraničních misích poskytovat zdravotní péči na poţadované úrovni.
56
4.2 Volba povolání Den otevřených dveří Armády České republiky je velmi vyhledávaný ţáky základních a studenty středních škol. Ti se zde dozvědí, proč je důleţité mít armádu v České republice a mnohdy je to rozhodující okamţik pro jejich volbu povolání. Stát se vojákem je povolání pro skutečně „ţelezné“ muţe a ţeny. Vyţaduje dobrou fyzickou kondici, vůli a odhodlání stále trénovat a učit se něčemu novému, umět se rychle a správně rozhodnout a stejně tak jednat. Voják musí umět velet, ale hlavně musí umět poslouchat. To se týká nejenom plnění rozkazů, které je naprosto samozřejmé, ale například i osobního vzhledu – ostříhání, oholení, zákazu tetování i piercingu. Kaţdý, kdo vstupuje do armády, si musí být vědom toho, ţe musí být kdykoliv připraven plnit zadané úkoly. A to nejen doma, ale i v zahraničí. V tomto případě je znalost cizích jazyků nezbytná. Kaţdý voják by měl znát alespoň základy některého z cizích jazyků. V současné době je nejdůleţitější anglický jazyk, ale i jiný cizí jazyk je vhodný. Armáda se vnitřně člení na velké mnoţství specializací. Hlavní členění je na bojové a zabezpečovací jednotky. Bojové jednotky dělíme na pozemní a vzdušné síly. Někdo můţe mít pocit, ţe vojáci u nás dnes nemají uplatnění, coţ samozřejmě není pravda. Čeští vojáci se účastní různých zahraničních misí. V České republice armáda neslouţí jen k bojování, je tu především k dispozici občanům. Pomáhá při ţivelných katastrofách, v boji při ekologických haváriích, při vyprošťování těţké techniky. Pomáhá s leteckou přepravou zraněných nebo orgánů určených k transplantaci. Tuto skutečnost dobře znají např. lidé z oblastí zasaţených povodněmi, kterým armáda pomáhala zachraňovat ţivoty, zdraví i majetek.
57
5 Závěr Cílem mé bakalářské práce bylo představit činnost Vojenské polní nemocnice Armády České republiky, podrobně popsat její lékařskou přístrojovou techniku a její činnost. Poukázat na zásadní význam Armády České republiky a hlavně její zdravotnické části v naší společnosti. V úvodní části práce jsem podrobně představila schopnosti a moţnosti polní nemocnice. Stručně jsem uvedla místa jejího dosavadního působení. Rozepsala jsem, jak sloţitý je výcvik profesionálních lékařů, kteří mohou v této nemocnici pracovat a neméně důleţitý výcvik ostatního nezdravotnického personálu. Ve druhé kapitole jsem uvedla strukturu včetně grafického znázornění a podrobný popis jednotlivých oddělení polní nemocnice, jejich technického vybavení s obrazovou dokumentací kaţdého oddělení. Třetí kapitola je věnována podrobnému popisu funkce lékařské přístrojové techniky, včetně obrazové dokumentace a blokových schémat, kterou je polní nemocnice vybavena. V nejdůleţitější – čtvrté kapitole, jsem vysvětlila, proč je Armáda České republiky důleţitá součást našeho státu. Tato skutečnost je důleţitá hlavně při výběru povolání ţáků základních a středních škol. Armáda České republiky nabízí velmi atraktivní, profesionální a velmi důleţité zaměstnání. Je kladen důraz na kvalitní vzdělávání, zdokonalování osobnosti kaţdého vojáka, moţnost profesionálního růstu, dobré jazykové dovednosti atd. Uvedla jsem zde moţnosti, kde se můţe zájemce o studium nebo budoucí zaměstnání, dozvědět podrobnosti. Pro tyto účely jsou kaţdoročně pořádány dny otevřených dveří jak na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, tak cvičení a den otevřených dveří vojenské polní nemocnice. Na těchto akcích mají nejen studenti, ale i veřejnost moţnost se dozvědět o činnosti Armády České republiky u nás i v zahraničních misích.
58
6 Seznam pouţité literatury NAVRÁTIL, Leoš (Ed.), ROSINA, Jozef (Ed.). Medicínská biofyzika. Praha: Grada Publishing, a.s, 2005. 254 s. ISBN 80-247-1152-4. HRAZDIRA, Ivo, aj. Biofyzika: Učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Avicenum, 1990. 320 s. ISBN 80-201-0046-6. HRAZDIRA, Ivo, MORNSTEIN, Vojtěch, LECHNER, Jiří. Biofyzikální principy lékařské přístrojové techniky. Brno: Vydavatelství MU, 1999. 148 s. ISBN 80-210-2213-2. ROZMAN, Jiří, aj. Elektronické přístroje v lékařství. Praha: Academia, 2006. 406 s. ISBN 80-200-1308-3. ZUNA, Ivan, POUŠEK, Lubomír. Úvod do zobrazovacích metod v lékařské diagnostice I. Praha: Nakladatelství ČVUT, 2007. 76 s. ISBN 978-80-01-03779-9. PAJER, Jaroslav. A-report. Praha: MO ČR, 2009, č. 18, s. 24-27. Dostupný z http://www.army.cz/images/id_13001_14000/13264/ar18_09.pdf LUKAVSKÝ, Pavel. Světová válka 1914 – 1915 slovem i obrazem, 12. 3. 2007, díl první str. 90. Dostupný z http://infofila.cz/polni-posta-v-dobe-prvni-svetove-valkyr-2-c-2363 Vojenská technika – Zakřany, 6. 3. 2010. Dostupný z http://www.woczakrany.cz/dalsi/polni_nemocnice.html PAICHL, Přemysl. Vojenská medicina Plzně, 7. 3. http://www.paichl.cz/paichl/knihy/Vojenska_medicina.htm
2010.
Dostupný
z
ŠINDELÁŘ, Miroslav. Polní nemocnice se chystá do Afghánistánu, 8. 3. 2010. Dostupný z http://www.katastrofy.com/scripts/index.php?id_nad=6369 Zájem o studium vojenské medicíny je stále velký, 12. 3. 2010. Dostupný z:http://www.ebrno.info/docs/Brno/Zajem-o-studium-vojenske-mediciny-je-stalevelky/7331/doc.html Nemocný na resuscitačním oddělení, 12. 3. 2010. Dostupný z: http://www.karimvfn.cz/cz/pro-pacienty/intenzivni-pece-co-a-jak.html
59
Resumé V bakalářské práci jsem se věnovala činnosti vojenské polní nemocnice Armády České republiky nejen v zahraničních misích. Nejdůleţitější součástí byla podrobně popsaná lékařská přístrojová technika, kterou je polní nemocnice vybavena. K této kapitole jsem vyuţila odbornou lékařskou literaturu. Za cíl práce jsem si stanovila představit Armádu České republiky jako zajímavou moţnost při volbě povolání ţáků základních a středních škol. Účelem bylo také zdůraznit význam a důleţitost Armády České republiky v naší společnosti.
Resumé The thesis is devoted to the activities of military field hospital of the Army of the Czech Republic not only in foreign missions. The most important part is concerned with the detailed description of the medical instrumentation which is used in field hospitals. I used professional medical literature in this chapter. The main target of my thesis is to introduce the present Army of the Czech Republic as an attractive alternative by the occupational choice of primary school pupils and secondary school students. The purpose of my work is also to emphasize the importance and relevance of the Czech Armed Forces in our society.
60
