Martišová M., Sninská Z., Hatalová A., Demečková E., Mistrík M

Transfuze_3:Sestava 1

2.11.2012

13:13

Stránka 101

OBSAH Úvodn í k • Edi tor i a l –

Sou h r n n é pr á c e • Pů vodn í pr á c e • K a zu i s ti k y Da s a ti n i b v 2. l í ni i l i eč b y c hr on i c k ej myel oc ytovej l eu k émi e u pa c i en tov s r ez i s ten c i ou a l eb o i n tol er a n c i ou i ma ti n i b u n a K Ha T BA v r ok oc h 2007–2011 .................................................................................................. 105 Das ati n i b i n s ec o n d l i n e tr e a tme n t of c h r on i c myel o i d l e u k a e mi a i n pa ti en ts wi th i ma ti n i b r es i s tan c e o r i n to l er a n c e tr e a ted a t th e C l i n i c o f Hae matol ogy a n d Tr a n s f u s i ol ogy, Br a ti s l a va b etween 2007 a n d 2011 Martišová M., Sninská Z., Hatalová A., Demečková E., Mistrík M.

Zí s k a ná a pl a s ti c k á a n émi e v děts k ém věk u – dl ou h odob é výs l edk y a r i zi k a k omb i n ova n é i mu nos u pr es i vní l éč b y a nti thymoc ytá r n í m gl ob u l i n em a c yk l os por i n em A .................................................................................................... 112 I mmu n os u ppr es s i ve th e r a py c omb i n i n g a n ti - th ymoc yte gl ob u l i n a n d c yc l os por i n e A i n c h i l dh oo d a c qu i r ed apl as ti c a n a emi a – l on g ter m- ou tc ome s a n d r i s k s Suková M., Mejstříková E., Campr V., Vodičková E., Smíšek P., Keslová P., Sedláček P., Šrámková L., Vávra V., Pindurová E., Zemanová Z., Starý J.

Sta n oven í mi modř eň ové l eu k emi c k é i n f i l tr a c e u děts k é a k u tn í l ymf ob l a s ti c k é l eu k emi e a jeh o k l i n i c k é vyu ži tí . Př eh l edný č l á n ek a vl a s tn í výs l edk y .................... 124 As s es s me n t of e xtr ame du l l a r y l eu k emi c i n f i l tr a ti on i n c h i l dh ood a c u te l ymph ob l as ti c l eu k e mi a a n d i ts c l i n i c a l u s e . R e vi e w a n d or i gi n a l da ta Volejníková J., Mejstříková E., Slámová L., Mihál V., Štěrba J., Jabali Y., Procházková D., Blažek B., Hak J., Černá Z., Hrušák O., Starý J., Trka J., Froňková E.

V zá c n y typ i n tes ti n á l n eh o k r vá c a n i a u pa c i enta s k ol or ek tá l n ym k a r c i n ómom n a a n ti k oa gu l a č n ej l i eč b e .......................................................................................... 130 A r a r e c as e o f i n tes ti n al b l ee di n g i n pa ti en t wi th c ol or ec ta l c a r c i n o ma on a n ti c oa gu l a ti on tr ea tmen t Mýtnik M, Petrík J, Jedináková Z.

Dopor u č ené pos tu py –

K on gr es y • Sympozi a • K on f er en c e • Stu di j ní pob yty Kotouček P. Dr. Konrad Sigmund Rodan (Rosenberg) – významný anglický hematológ z Československa .................................................................................................................................... 135

V ýb ěr z ti s k u a zpr á vy o k ni h á c h Hrodek O. Risk factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation .............................................................................................................. 137 Hrodek O. A phase 2 study of the safety, tolerability, and pharmacodynamics of FBS0701, a novel oral iron chelator, in transfusional iron overload .......................................................................... 138 Hrodek O. Correlation of CD33 expression level with disease characteristics and response to gemtuzumab ozogamicin containing chemotherapy in childhood AML ........................................................................ 139 Hrodek O. Incidence of neoplasia in Diamond Blackfan anemia: a report from the Diamond Blackfan Anemia Registry ........................................................................................................................ 140 Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012

101


2.11.2012

13:13

Stránka 102

Hrodek O. Reduced intensity conditioning is superior to nonmyeloablative conditioning for older chronic myelogenous leukemia patients undergoing hematopoietic cell transplant during the tyrosine kinase inhibitor era ............................................................................................................................................ 141 Hrodek O. Excellent prognosis of late relapses of ETV6/RUNX1-positive childhood acute lymphoblastic leukemia: lessons from the FRALLE 93 protocol ...................................................................................... 142 Hrodek O. Abnormalities in IgA and IgM are associated with treatment-resistant ITP ............................ 143

Zpr á vy odb or n ýc h s pol eč n os tí Turek P. Přehled produkce transfuzní služby ČR za rok 2011 .................................................................... 144 Masopust J. Autotransfuze v České republice v roce 2011 ...................................................................... 145

Do p i s y r e d a k c i • Di s k u s e –

Os ob ní zpr á vy Prof. MUDr. Mikuláš Hrubiško, DrSc., 95. výročí narození ........................................................................ 148

Os ta tní –

102

Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012


2.11.2012

13:13

Stránka 103

ČÍSLO 3 ● ŘÍJEN ● ROČNÍK 18/2012 VEDOUCÍ REDAKTOR MUDr. Jifií Masopust Transfuzní oddûlení, Krajská zdravotní - Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc

REDAKCE ZA SPOLEâNOST PRO TRANSFUZNÍ LÉKA¤STVÍ MUDr. Jifií Masopust – hlavní redaktor pro transfuzní lékafiství MUDr. Ivana Meluzínová Hematologické a transfuzní oddûlení Nemocnice Boskovice MUDr. Martin Písaãka Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Vít ¤eháãek Transfuzní oddûlení Fakultní nemocnice, Hradec Králové MUDr. Petr Turek, CSc. Transfuzní oddûlení, Thomayerova nemocnice, Praha

ZA âESKOU HEMATOLOGICKOU SPOLEâNOST Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. – hlavní redaktor pro hematologii Doc. MUDr. Jaroslav âermák, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Jan Haber – I. interní klinika 1. LF UK Praha a VFN Doc. MUDr. Tomá‰ Kozák, Ph. D., MBA Oddûlení klinické hematologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Prof. MUDr. Jan Trka, Ph. D. Laboratofi molekulární genetiky Kliniky dûtské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol, Praha Doc. MUDr. Pavel Îák, Ph. D. Oddûlení klinické hematologie FN, Hradec Králové

REDAKâNÍ RADA ZA SPOLEâNOST PRO TRANSFUZNÍ LÉKA¤STVÍ MUDr. Petr Biedermann Transfuzní oddûlení Nemocnice âeské Budûjovice pplk. MUDr. Milo‰ Bohonûk, Ph.D. odd. hematologie, biochemie a krevní transfuze Ústfiední vojenské nemocnice, Praha MUDr. Zuzana âermáková, Ph.D. Krevní centrum Fakultní nemocnice, Ostrava MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA Transfuzní oddûlení Fakultní nemocnice, Olomouc doc. MUDr. Zdenka Ga‰ová, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. RÛÏena Herynková Transfuzní oddûlení Fakultní nemocnice, PlzeÀ MUDr. Jitka Kracíková Transfuzní oddûlení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Libu‰e Pagáãová Autotransfuzní jednotka PLM Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Renata Procházková, Ph.D. Transfuzní oddûlení Krajské nemocnice, Liberec MUDr. Eva Tesafiová Transfuzní oddûlení a krevní banka Fakultní nemocnice, Brno

ZA âESKOU HEMATOLOGICKOU SPOLEâNOST Prof. MUDr. Petr Cetkovsk˘, Ph. D., MBA Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc Prof. RNDr. Mgr. Marie Jaro‰ová, CSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Vladimír Koza Transplantaãní oddûlení Fakultní nemocnice, PlzeÀ-Lochotín Prof. MUDr. Jan Kvasniãka, DrSc. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Jaroslav Mal˘, CSc. II. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Oddûlení klinické hematologie Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice Prof. MUDr. Jan Star˘, CSc. Klinika dûtské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol, Praha Prof. MUDr. Jifií Vorlíãek, CSc. Interní hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice


2.11.2012

13:13

Stránka 104

V˘sledek metody FICTION u pacientÛ s mnohoãetn˘m myelomem s vyuÏitím lokusovû specifick˘ch sond: a) modfie zbarven˘ plazmocyt oznaãen˘ pomocí protilátky anti-human kappa chain s 1 ãerven˘m signálem v jádfie potvrzujícím deleci genu TP53 (LSI TP53/CEP 17 Abbott). b) jádro plazmocytu s 3 kopiemi oblasti 1q21 (zelené signály, LSI 1q21/1p36 Kreatech). c) jádro plazmocytu s pfiestavbou genu IgH (1 fúze, 1 zelen˘ a 1 ãerven˘ signál, LSI IgH Abbott). d) jádro plazmocytu s translokací t(14;16)(q32;q23), (2 fúze, 1 ãerven˘ a 1 zelen˘ signál, LSI IgH/MAF Abbott). Obrázek zpracovala Mgr. Pavla Miãková, Hemato-onkologická klinika, FN Olomouc

âasopis Transfuze a hematologie dnes je v roce 2012 poskytován ãlenÛm âHS a STL zdarma díky podpofie spoleãnosti Janssen-Cilag

http://www.cls.cz  âeská lékafiská spoleãnost Jana Evangelisty Purkynû, Praha 2012 TRANSFUZE A HEMATOLOGIE DNES Vydává âeská lékafiská spoleãnost J. E. Purkynû, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor: MUDr. Jifií Masopust, zástupce vedoucího redaktora: doc. MUDr. E. Faber, Ph.D. Odpovûdná redaktorka: RNDr. Marie Forejtová. Tiskne: Tiskárna Prager-LD, s. r. o., KovákÛ 9, 150 00 Praha 5. Roz‰ifiuje: V âR-Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraniãí (kromû SR): Myris Trade s. r. o., V ·tíhlách 1311/3, P.O. Box 2, 142 01 Praha 4, v SR: Mediaprint-Kappa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, P. O. BOX 183, 830 00 Bratislava 3, tel.: 00421/244 488 821, 00421/244 442 773, 00421/458 816, fax: 00421/244 458 819, e-mail: [email protected]. Vychází: 4krát roãnû. Pfiedplatné: na rok 292 Kã, SR 16,80 €, jednotlivé ãíslo 73 Kã, SR 4,20 Ř Informace o pfiedplatném podává a objednávky ãesk˘ch pfiedplatitelÛ pfiijímá: Nakladatelské a tiskové stfiedisko âLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – J. Spalová, e-mail: [email protected]. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky pfiijímá: Inzertní oddûlení âLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 224 266 252-3, fax: 224 266 265, e-mail: [email protected], Registraãní znaãka MK âR E 7391. Rukopisy zasílejte v elektronické formû na adresy: Transfuzní tematika – [email protected], pfiípadn˘ písemn˘ kontakt: prim. MUDr. Jifií Masopust, Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Transfuzní oddûlení, Sociální péãe 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem; Hematologická tematika: [email protected], pfiípadn˘ písemn˘ kontakt: doc. MUDr. Edgar Faber, CSc., Hemato-onkologická klinika FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Rukopis byl pfiedán do v˘roby 3. 9. 2012 Zaslané pfiíspûvky se nevracejí. Vydavatel získá oti‰tûním pfiíspûvku v˘luãné nakladatelské právo k jeho uÏití. Oti‰tûné pfiíspûvky autorÛ nejsou honorovány, autofii obdrÏí bezplatnû jeden v˘tisk ãasopisu. Vydavatel a redakãní rada upozorÀují, Ïe za obsah a jazykové zpracování inzerátÛ a reklam odpovídá v˘hradnû inzerent. Îádná ãást tohoto ãasopisu nesmí b˘t kopírována a rozmnoÏována za úãelem dal‰ího roz‰ifiování v jakékoli formû ãi jak˘mkoliv zpÛsobem, aÈ jiÏ mechanick˘m nebo elektronick˘m, vãetnû pofiizování fotokopií, nahrávek, informaãních databází na magnetick˘ch nosiãích bez písemného souhlasu vlastníka autorsk˘ch práv a vydavatelského oprávnûní.

104



2.11.2012

13:13

Stránka 105

Souhrnné práce • PÛvodní práce • Kazuistiky Dasatinib v 2. línii lieãby chronickej myelocytovej leukémie u pacientov s rezistenciou alebo intoleranciou imatinibu na Klinike hematológie a transfuziológie Bratislava v rokoch 2007-2011 Marti‰ová M., Sninská Z., Hatalová A., Demeãková E., Mistrík M. Klinika hematológie a transfuziológie LFUK, SZU a UNB, Bratislava Súhrn Úvod: Chronická myelocytová leukémia je prv˘m nádorov˘m ochorením asociovan˘m s konkrétnou chromozómovou aberáciou zvanou Philadelphia chromozóm, ktorého sformovaním vzniká fúzny gén BCR-ABL1. Jeho transkripciou a transláciou vzniká patologická tyrozínová kináza spú‰Èajúca mechanizmy malígnej transformácie bunky. Predstavuje tak patogeneticky relevantn˘ molekulov˘ cieº, ktorého blokádou dokáÏeme navodiÈ remisiu ochorenia. Inhibítory Bcr-Abl tyrozínkinázy zaznamenali preto revolúciu v lieãbe chronickej myelocytovej leukémie so zlep‰ením prognózy pacientov. Úvodn˘ úspech imatinibu – predstaviteºa 1. generácie inhibítorov tyrozínkinázy – v‰ak so sebou ãasom priniesol aj viaceré ìal‰ie otázky. Vyprofiloval skupiny pacientov, ktoré neodpovedali na lieãbu imatinibom optimálne, ktoré iniciálne nadobudnutú odpoveì strácali, alebo lieãbu netolerovali. So zámerom poskytnutia lieãebnej alternatívy, pokraãoval v˘skum do objavenia silnej‰ej a úãinnej‰ej inbibície Bcr-Abl tyrozínkinázy – 2. generácie inhibítorov, s dasatinibom ako jedn˘m z predstaviteºov, ktor˘ u t˘chto pacientov zaznamenal zlep‰enie ich celkového preÏívania aj prognózy. Súbor pacientov a metodika práce: Súbor tvorí celkom 14 pacientov so vstupne potvrdenou diagnózou chronickej fázy chronickej myelocytovej leukémie, lieãen˘ch na Klinike hematológie a transfuziológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Slovenskej zdravotníckej univerzity a Univerzitnej nemocnice Bratislava. V‰etci pacienti absolvovali lieãbu prvogeneraãn˘m inhibítorom tyrozínkinázy – imatinibom a pre jeho rezistenciu, suboptimálnu odpoveì alebo intoleranciu lieãbu ukonãili. V období od 1. 1. 2007 do 31. 7. 2011 absolvovali lieãbu druhogeneraãn˘m inhibítorom tyrozínkinázy – dasatinibom s mediánom lieãby 463,5 dÀa (rozsah 105–1261 dní). V ãase zahájenia dasatinibovej lieãby boli 2 pacienti v blastovej fáze ochorenia, u 12 pacientov pretrvávala chronická fáza. Za úãelom zhodnotenia úãinnosti dasatinibu bolo v stanoven˘ch ãasov˘ch intervaloch (3, 6, 9 a 12 mesiacov) sledované dosahovanie cytogenetickej a molekulovej odpovede a poãas celého trvania lieãby aj jej tolerancia. Cieº práce: Sledovanie úãinnosti a tolerancie dasatinibu u pacientov po ukonãení prvolíniovej lieãby imatinibom. Záver: V druhej línii lieãby CML je dasatinib úspe‰n˘ v navodení cytogenetick˘ch aj molekulov˘ch odpovedí u pacientov v chronickej fáze ochorenia, s akceptovateºn˘m bezpeãnostn˘m profilom. V pokroãilej‰ích ‰tádiách ochorenia sa úãinnosÈ jeho lieãby zniÏuje a tolerancia lieãby zhor‰uje. K ºú ã o v é s l o v á : druhá generácia inhibítorov Bcr-Abl tyrozínkinázy, dasatinib, druhá línia lieãby, úãinnosÈ, tolerancia Summary M a r t i ‰ o v á M . , S n i n s k á Z . , H a t a l o v á A . , D e m e ã k o v á E . , M i s t r í k M . : Dasatinib in second line treatment of chronic myeloid leukaemia in patients with imatinib resistance or intolerance treated at the Clinic of Haematology and Transfusiology, Bratislava between 2007 and 2011 Introduction: Chronic myelogenous leukaemia is the first oncologic disease associated with a concrete chromosomal aberration termed the Philadelphia chromosome, which gives rise to the BCR-ABL1 fusion gene. The pathological protein arising from the transcription and translation of this gene has tyrosine kinase activity and is able to induce malignant transformation of the given cell. Bcr-Abl tyrosine kinase represents a pathogenetically relevant molecular target and disease remission can be achieved by its inhibition. Tyrosine kinase inhibitors have led to a revolution in the treatment of chronic myelogenous leukaemia and have improved patient prognosis. The initial success of imatinib – a representative of the first generation of tyrosine kinase inhibitors – however gave rise over time to several issues. Imatinib led to the selection of a group of patients who fail to respond optimally to treatment, lose the initially achieved treatment response or who do not tolerate imatinib. Aiming to offer a more optimal treatment alternative for these patients, researchers have tried to find a superior and more effective Bcr-Abl inhibitor. Thus, 2nd generation tyrosine kinase inhibitors were discovered, including dasatinib. Dasatinib improved patient overall survival as well as prognosis. Study group and methodology: The group included 14 patients with an initially demonstrated diagnosis of chronic myeloid leukaemia in chronic phase. Patients were treated at the Clinic of Haematology and Transfusiology, Medical Faculty of Comenius University, Slovak Medical University and University Hospital Bratislava. All patients underwent first line treatment with imatinib and experienced treatment failure because of resistance, suboptimal response or imatinib intolerance. Patients were then treated by the 2nd generation of tyrosine kinase inhibitor – dasatinib from January 1, 2007 until July 31, 2012. Efficacy of dasatinib was evaluated according to the achievement of cytogenetic and molecular response at certain time points (3, 6, 9 and 12 months).


105


2.11.2012

13:13

Stránka 106

Tolerability and overall survival were evaluated throughout the whole treatment period. Aim: To show the efficacy and tolerability of dasatinib in patients following imatinib failure. Conclusion: Dasatinib is able to achieve good cytogenetic and molecular responses with an acceptable safety profile. Its efficacy and tolerability are lower in the progressive phases of the disease. Key words: 2nd generation Bcr-Abl tyrosine kinase inhibitors, dasatinib, second line treatment, efficacy, tolerability Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012, No. 3, p. 105–111.

Úvod Dasatinib (Sprycel, BMS 354825), jeden z predstaviteºov druhogeneraãn˘ch inhibítorov tyrozínkinázy (TKI) nie je ‰trukturálne príbuzn˘ imatinibu (IM). V porovnaní s ním je v‰ak in vitro 325x úãinnej‰í (1) voãi Bcr-Abl kináze, priãom je schopn˘ väzby na jej inaktívnu ako aj katalyticky aktívnu konformáciu (2–5). Vìaka odli‰nej chemickej ‰truktúre t˘chto molekúl je pravdepodobnosÈ ich skríÏenej intolerancie nízka (6). Dasatinib je prv˘m registrovan˘m duálnym inhibítorom Src rodiny kináz (SFK, PDGFR c-KIT , a ephrin /EPH/) (2, 7, 8) a mutovanej aj nemutovanej formy Bcr-Abl kinázy. Jednotlivé mutácie majú voãi nemu rozdielnu citlivosÈ (4, 9), s v˘nimkou T315I, ktorá je voãi nemu rezistentná. Aj keì dasatinib inhibuje vãasnej‰ie Ph+ progenitory ako IM (10), nie je schopn˘ eliminácie najprimitívnej‰ích kºudov˘ch kmeÀov˘ch buniek chronickej myelocytovej leukémie (CML), o ktor˘ch je známe, Ïe sú voãi TKI rezistentné. Klinické ‰túdie fázy II demon‰trovali efektivitu dasatinibu vo v‰etk˘ch fázach CML pri rezistencii alebo intolerancii IM (6, 8, 11–14). Lieãebné odpovede na dasatinib po 8 mesiacoch lieãby v ‰túdii START-C (dasatinib 70 mg 2x denne) s pacientmi v chronickej fáze (CF) CML s rezistenciou alebo intoleranciou IM, boli pozoruhodné. Zaznamenali dosiahnutie veºkej cytogenetickej remisie (VCgR) u 52 % pacientov a kompletnej cytogenetickej remisie (KCgR) u 39 % pacientov (5). V pokraãovaní tejto ‰túdie s mediánom sledovania 15,2 mesiaca a dæÏkou lieãby 12–18,4 mesiaca bola hodnotená celá kohorta pacientov (15). VCgR bola dosiahnutá u 52 % rezistentn˘ch pacientov (celkom 40 %) a u 80 % pacientov netolerujúcich IM (celkom 75 %) (6, 15, 16). PreÏívanie bez progresie (progression-free survival, PFS) bolo v uvedenom mediáne 90 %. Táto ‰túdia dokázala, Ïe dasatinib okrem inhibície mutovan˘ch Bcr-Abl kináz, je úãinn˘ aj u pacientov s IMrezistentn˘m ochorením bez dokázan˘ch BCR-ABL1 mutácií. To predpokladá, Ïe dasatinib vie „obísÈ“ aj ìal‰ie mechanizmy IM rezistencie ako je napr. amplifikácia BCR-ABL1 génu, dysregulácia Src rodiny kináz a overexpresia P-gp efluxn˘ch púmp (17–19). ·túdia START-R porovnala dasatinib (70 mg 2x denne) s eskalovan˘mi dávkami IM (400 mg 2x denne) u pacientov po zlyhaní lieãby IM v ‰tandardnej (400 mg/deÀ) alebo eskalovanej dávke (600 mg/deÀ). S mediánom trvania lieãby 14 mesiacov pri dasatinibe a 3 mesiace v ramene s IM (crossover pre nedostatok VCgR po 12 mesiacoch lieãby, intoleranciu alebo progresiu) boli

106

hodnoty KCgR 30 % pre dasatinibové a 7 % pre IM rameno (8). 2roãná anal˘za potvrdila, Ïe dasatinib zaznamenal vy‰‰ie percento VCgR, KCgR a veºkej molekulovej remisie (VMR) (53 %, 44 % a 29 %) v porovnaní s vysokodávkovan˘m IM (33 %, 18 % a 12 %). VCgR si 18 mesiacov udrÏiavalo v dasatinibovom ramene 90 % pacientov, zatiaº ão v IM ramene to bolo len 74 % pacientov. Oãakávan˘ PFS po 2 rokoch bol pre dasatinib 86 % a IM 65 %. Pacienti dosahovali VCgR bez ohºadu na predchádzajúce predlieãenie IM v ‰tandardnej alebo eskalovanej dávke a bez ohºadu na predchádzajúcu cytogenetickú odpoveì (CgR) pri tejto lieãbe (20). Pacienti, ktorí zlyhali na lieãbe IM v dávke vy‰‰ej ako 400 mg/deÀ, dosahovali VCgR viac v dasatinibovom ramene ako v ramene s eskalovanou dávkou IM (20). Na základe krat‰ieho plazmatického polãasu dasatinibu (3–5 hodín) a regenerácie kinázovej inhibície, ktorá nastupuje 8–12 hodín po jeho uÏití (31), stanovili prvotné farmakokinetické a farmakodynamické ‰túdie fosforylácie CRK-like proteínu (CRKL) (22–24), dávkovaciu schému pre dasatinib 70 mg 2x denne a táto bola následne schválená pre väã‰inu klinick˘ch ‰túdií fázy II. Inhibícia kinázy tak bola v reÏimoch 2x denne v priebehu 24 hodín takmer trvalá. Viaceré ìal‰ie klinické ‰túdie sa neskôr venovali snahe urãiÈ najefektívnej‰iu dávku dasatinibu pri minimalizácii vedºaj‰ích úãinkov lieãby. Randomizovaná ‰túdia so ‰tyrmi dávkovacími reÏimami pre dasatinib (100 mg 1x denne, 50 mg 2x denne, 140 mg 1x denne a 70 mg 2x denne) u pacientov v CF CML (1) s rezistenciou alebo intoleranciou IM dokázala, Ïe dasatinib 100 mg v jednej dennej dávke poskytuje najpriaznivej‰í celkov˘ pomer benefitu a rizika. I‰lo o v˘znamn˘ objav, upozorÀujúci na skutoãnosÈ, Ïe cieºová kináza Bcr-Abl je inhibovaná len intermitentne. V porovnaní s dovtedy schválen˘m dávkovacím reÏimom, bola dávka 100 mg 1x denne asociovaná so signifikantne lep‰ou toleranciou a redukovanou incidenciou s lieãbou súvisiacich vedºaj‰ích úãinkov. Trombocytopénia 3.–4. stupÀa sa popísala u 22 % pacientov s dávkou 100 mg 1x denne v porovnaní s 32 % pacientov s dávkou 50 mg 2x denne a 37–40 % pacientov s dávkou 140 mg bez ohºadu na jej uÏitie v jednej alebo dvoch denn˘ch dávkach. Dlhodobej‰ie sledovanie ukázalo, Ïe incidencia pleurálnych efúzií bola niÏ‰ia pri jednej dennej dávke (7 %) ako pri schéme 2x denne. Vy‰‰ie riziko pleurálnych efúzií sa popísalo u pacientov s hypertenziou a anamnézou kardiálneho ochorenia (25). Dávkovacia schéma 100 mg 1x denne taktieÏ zaznamenala najniÏ‰iu zaznamenanú incidenciu preru‰ení a ukonãení lieãby (1). Tieto zistenia podporujú názor, Ïe niektoré toxické úãinTransfuze Hematol. dnes, 18, 2012


2.11.2012

13:13

Stránka 107

DASATINIB U CML

ky TKI môÏu vychádzaÈ z perzistentnej expozície inhibiãn˘m liekov˘m koncentráciám. Maximálne dosiahnuté hladiny lieãiva sú tieÏ relevantné, keìÏe pacienti lieãení s dasatinibom 100 mg 1x denne vykázali menej neÏiadúcich úãinkov v porovnaní s pacientami s dávkou 140 mg 1x denne. V‰etky skúmané dávkovacie reÏimy dokázali zrejmé a porovnateºné hladiny hematologickej a cytogenetickej úãinnosti. NadôvaÏok neboli pozorované Ïiadne veºké rozdiely v dæÏke trvania odpovede (kompletnej hematologickej remisie (KHR) alebo VCgR) ani v preÏívaní bez progresie (PFS), ãi celkovom preÏívaní (overall survival, OS). Na základe t˘chto zistení do‰lo k zmene odporúãanej schémy podávania ‰tandardnej dávky dasatinibu v CF CML na 100 mg v jednej dennej dávke. Objavenie dasatinibu a jeho uvedenie do klinickej praxe znamenalo r˘chly prístup k efektívnej a potenciálne Ïivot zachraÀujúcej lieãbe u pacientov s CML po zlyhaní lieãby IM. Optimalizácia jeho dávkovania následne vylep‰ila aj jeho bezpeãnostn˘ profil.

Súbor pacientov Súbor tvorí 14 pacientov (5 muÏov/ 9 Ïien) lieãen˘ch od 1. 9. 2009 do 31. 7. 2011 na Klinike hematológie a transfuziológie (KHaT) Lekárskej fakulty Univerzity Komenského (LFUK), Slovenskej zdravotníckej univerzity (SZU) a Univerzitnej nemocnice v Bratislave (UNB), s vekov˘m mediánom 45 rokov (rozsah 26–75 rokov). V‰etci pacienti súboru spæÀali v ãase diagnózy v‰eobecne platné diagnostické kritériá pre CF CML, potvrdené vy‰etrením kostnej drene, ktoré zahrÀovalo morfologické vy‰etrenie, konvenãné cytogenetické vy‰etrenie s dôkazom Ph chromozómu, vy‰etrenie FISH (Fluorescent In Situ Hybridisation) a molekulovú anal˘zu kvantitatívnou metódou RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction) s dôkazom BCR-ABL1 fúzneho transkriptu. V ãase od 5. 9. 2002 do 13. 4. 2010 absolvovali s mediánom 610 dní (rozsah 30–1987 dní) prvú líniu lieãby prvogeneraãn˘m IM v iniciálnej dávke 400 mg/deÀ, ktorú pre rezistenciu (9 pacientov), suboptimálnu odpoveì (1 pacient) alebo intoleranciu (4 pacienti) ukonãili (graf 1). Z 9 na IM rezis36%

57% 7% rezistencia na imatinib suboptimalna odpoveď na imatinib toxicita imatinibu

Graf 1. Dôvody zmeny lieãby z prvolíniového imatinibu na dasatinib.

tentn˘ch pacientov sa primárna rezistencia predpokladala u 2 a sekundárna u 7 pacientov. Eskalácia dávok IM v tomto súbore sledovaná nebola. Hladiny IM a anal˘za génov˘ch mutácií neboli vy‰etrené u väã‰iny pacientov, nakoºko uvedené vy‰etrenia neboli v ãase zmeny lieãby spoãiatku dostupné; v˘nimkou bol 1 pacient, ktor˘ mal po zlyhaní IM potvrdené mutácie E459K a M244V. V období 1. 7. 2007 – 31. 7. 2011 absolvovali pacienti lieãbu druhogeneraãn˘m dasatinibom v druhej línii. Pred zahájením dasatinibovej lieãby boli 2 pacienti v BF ochorenia, u 12 pacientov sa potvrdilo pretrvávanie CF. Medián od ukonãenia prvej línie do zahájenia druholíniovej lieãby bol 1 deÀ (rozsah 0–175 dní)* a medián dasatinibovej lieãby bol 463,5 dÀa (rozsah 105–1261 dní). Dasatinib bol u v‰etk˘ch pacientov pri zahájení 2. línie lieãby podávan˘ perorálne v dávke 100 mg/deÀ. Podºa stratifikácie podºa Sokala, boli v tejto skupine v ãase diagnózy hodnotení 4 pacienti ako nízko, 8 stredne a 2 vysokorizikoví, v prípade Hasfordovej stratifikácie i‰lo o 8 pacientov s nízkym, 4 so stredn˘m a 2 s vysok˘m rizikom (tab. 1). Jeden pacient v BF ochorenia bol pri zahájení lieãby klasifikovan˘ Sokalom aj Hasfordom (SH) ako stredne rizikov˘ a jeden ako nízkorizikov˘. Pacient s pozitivitou mutácií E459K a M244V bol SH hodnoten˘ ako stredne rizikov˘. Po ukonãení lieãby IM (t.j. pred zaãatím lieãby dasatinibom) mali 2 pacienti leukocytózu (do 20 x 109/l) a 1 pacient leukopéniu. 7 pacientov malo ºahkú, 1 stredne ÈaÏkú anémiu. 4 pacienti mali ºahkú, 1 stredne ÈaÏkú trombocytopéniu a 2 pacienti (1 v CF, 1 v BF) mali trombocytózu (tab. 1). Pri zahájení dasatinibu bol 1 pacient v KCgR (lieãba IM ukonãená pre intoleranciu), 6 pacientov malo parciálnu cytogenetickú remisiu (PCgR), 2 minoritnú CgR, 3 minimálnu CgR a 2 pacienti nedosiahli Ïiadny stupeÀ CgR (tab. 1).

Metodika práce Informácie o pacientoch boli získané z dokumentácie KHaT LFUK, SZU a UNB. Ide o retrospektívne zhodnotenie dosiahnut˘ch cytogenetick˘ch a molekulov˘ch odpovedí na lieãbu dasatinibom so sledovaním jeho tolerancie v priebehu lieãby. Lieãebné odpovede boli hodnotené v súlade s medzinárodne platn˘mi definíciami European LeukemiaNet (ELN) 2009 (26, 27) pre hematologickú, cytogenetickú a molekulovú remisiu ochorenia (tab. 2) v 3, 6, 9 a 12 mesiaci od zaãiatku lieãby. So snahou o jednoznaãnosÈ nomenklatúry cytogenetick˘ch odpovedí bol v práci vynechan˘ pojem „veºká cytogenetická remisia“ (VCgR) nakoºko ide o skupinu pacientov s kompletnou cytogenetickou remisiou (KCgR) a parciálnou cytogenetickou remisiou (PCgR). Pri hodnotení CgR ako aj pri hod-

(* Pozn. v˘nimkou bol pacient, ktor˘ po ukonãení IM lieãby absolvoval cykly konvenãnej chemoterapie a lieãbu dasatinibom zaãal 17 mesiacov po ukonãení lieãby IM.)


107


2.11.2012

13:14

Stránka 108

MARTI·OVÁ M. ET AL.

Tab. 1. Charakteristiky pacientov s CML pred zahájením 2. línie lieãby dasatinibom. Charakteristika Poãet pacientov, n Vek, medián (rozsah), roky Poãet Le, medián (rozsah), n x 109/l abs. poãet bazofilov, medián (rozsah), n x 109/l abs. poãet eozinofilov, medián (rozsah), n x 109/l

Le 3,8 – 11 x 109/l, n (%) Le > 11 x 109/l, n (%) Hb, medián (rozsah), g/l Hb < 120 g/l, n (%) Hb 120 – 170 g/l, n (%) Tr, medián (rozsah), n x 109/l Tr < 150 x 109/l, n (%) Tr 150 – 440 x 109/l, n (%) Tr > 440 x 109/l, n (%) Medián lieãby imatinibom v 1. línii (rozsah), dni

Najlep‰ie dosiahnuté lieãebné odpovede pri imatinibe: KCgR/ z toho KMR, n (%) PCgR, n (%) Minoritná CgR, n (%) Minimálna CgR, n (%) Îiadna CgR, n (%)

Hodnota 14 45 (26-75) 5,9 (3,76–16,91) 0,01 (0–3,97) 0,13 (0–0,63)

11 (78,6) 2 (14,3) 122,5 (86–152) 7 (50) 7 (50) 179,5 (55–1275) 5 (35,7) 7 (50) 2 (14,3)

610 (30-1987)

5/ 4 (35,7/ 28,6) 6 (42,8) 1 (7,1) 1 (7,1) 1 (7,1)

Charakteristika Pomer pohlaví muÏi/ Ïeny, n

Hodnota 5/ 9

Celularita kostnej drene Normálna, n (%) Vysoká, n (%) Sokalov index Nízke riziko, n (%) Stredné riziko, n (%) Vysoké riziko, n (%) Hasfordov index Nízke riziko, n (%) Stredné riziko, n (%) Vysoké riziko, n (%)

3 (20) 8 (53,3) 4 (28,6) 8 (57,1) 2 (14,3) 8 (57,1) 4 (28,6) 2 (14,3)

Dôvod ukonãenia lieãby 1. línie imatinibom: rezistencia, n (%) suboptimálna odpoveì, n (%)

8 (53,3) 1 (6,7)

toxicita (intolerancia), n (%) Lieãebné odpovede pred zahájením 2. línie dasatinibom: KCgR/ z toho KMR, n (%) PCgR, n (%) Minoritná CgR, n (%) Minimálna CgR, n (%) Îiadna CgR, n (%)

5 (33,3)

1/ 0 (7,1/ 0) 6 (42,8) 2 (14,3) 3 (21,4) 2 (14,3)

n – poãet pacientov, Le – leukocyty, Hb – hemoglobín, Tr – trombocyty Referenãné hodnoty: Le 3,8-11 x 109/l; Hb 120-170 g/l; Tr 150-440 x 109/l

notení najlep‰ej dosiahnutej odpovede, bola molekulová hodnoten˘ podºa medzinárodne platn˘ch kritérií CTCAE odpoveì uvádzaná samostatne a aj v rámci KCgR (nakoº(Common Terminology Criteria for Adverse Event) – verko pacienti dosahujúci KCgR dosahovali v niektor˘ch prízia 4.03 zo 14. 6. 2010 na základe odporúãaní EORTC padoch súãasne urãit˘ stupeÀ molekulovej remisie). Cyto(European Organisation for Research and Treatment of logické (morfologické), konvenãné cytogenetické Cancer). Ako nezávaÏné boli hodnotené vedºaj‰ie reakcie a molekulové vy‰etrenie (FISH, RT-PCR so sondou XL 1.–2. stupÀa a ako závaÏné reakcie 3.–4. stupÀa. BCR sg/ ABL tr, Translocation-DualFusion (MetaSystem), V súbore pacientov bol pri nehematologickej toxicite merané v %IS) bolo realizované z kostnej drene v 6-mesaãpod pojem „edém“ zahrnut˘ len periférny konãatinov˘ n˘ch intervaloch, priãom v 3-mesaãn˘ch intervaloch sa edém a pleurálne efúzie boli hodnotené samostatne. Presúãasne sledovala cytogenetická a molekulová odpoveì dlÏovanie QTc intervalu sme v súbore nesledovali. v periférnej krvi. V˘sledky cytogenetick˘ch a moleku - Tab. 2. Definícia lieãebnej odpovede podºa odporúãaní ELN 200926,27. lov˘ch vy‰etrení sú v práci Hematologická remisia (HR) Cytogenetická remisia (CgR) Molekulová remisia (MR) uvádzané z vy‰etrení periférnej kompletná: -Tr < 450 x 109/l kompletná: Ph+ 0 % kompletná: hladina krvi pre kaÏd˘ zo sledovan˘ch - Le < 10 x 109/l parciálna: Ph+ 1-35 % transkriptu mesiacov. Kontrolné fyzikálne - dif. leukogram minoritná: Ph+ 36-65 % nekvantifikovateºná a laboratórne vy‰etrenia (he bez nezrel˘ch minimálna: Ph+ 66-95 % a nedetekovateºná mogram, biochemické vy‰etregranulocytov Ïiadna: Ph+ >95 % veºká: ≤ 0,10 nia) sa vykonávali 1x mesaãne. a s menej ako StupeÀ závaÏnosti hemato5% bazofilov logick˘ch a nehematologic - nehmatn˘ lien k˘ch neÏiadúcich úãinkov bol pozn. VCgR (veºká cytogenetická remisia) = PCgR+KCgR 108



2.11.2012

13:14

Stránka 109

DASATINIB U CML

Tab. 3. Hodnotenie cytogenetick˘ch a molekulov˘ch odpovedí po 3, 6, 9 a 12 mesiacoch lieãby dasatinibom v druhej línii. 3M 4 (28,6) 0 8 (57,1) 4 (28,6) 2 (14,3) 0 14

KMR, n (%) VMR, n (%) KCgR, n (%) PCgR, n (%) Minimálna CgR, n (%) bez CgR, n (%) celkom

6M 5 (41,7) 0 7 (58,3) 3 (25) 0 2 (16,7) 12

9M 6 (54,5) 1 (9,1) 8 (72,7) 1 (9,1) 2 (18,2) 0 11

12M 7 (70) 1 (10) 8 (80) 1 (10) 1 (10) 0 10

Tab. 4. Vedºaj‰ie reakcie pri druholíniovej lieãbe dasatinibom (n = 14). CTC Anémia, n Le-pénia, n Tr-pénia, n Hepatotoxicita, n Edémy, n Pleurálne efúzie, n Exantém, n

I 6 1 1 0 1 0 1

II 1 1 2 0 0 0 0

III 1 1 2 1 0 1 0

IV 0 0 0 0 0 0 0

celkom 8 3 5 1 1 1 1

n – poãet pacientov, Le-pénia – leukocytopénia, Tr-pénia – trombocytopénia

hematologick˘ch prejavov toxicity (1.–2. stupeÀ) popísan˘ch 7 anémií (50 %), 2 leukopénie (14,3 %), 3 trombocytopénie (21,4 %). Z nezávaÏn˘ch nehematologick˘ch prejavov toxicity sa vyskytol 1x exantém (7,1 %) a 1x edémy doln˘ch konãatín (7,1 %). Zo závaÏn˘ch hematologick˘ch toxicít (3. stupeÀ) sa popísala 1x anémia (7,1 %), 1x leukopénia (7,1 %) a 2x trombocytopénia (14,3 %). V t˘chto prípadoch bola lieãba redukovaná a pacienti stimulovaní rastov˘mi faktormi (erytropoetín, G-CSF) do regenerácie hodnôt hemogramu. Substitúciu erytrocytov˘mi alebo trombocytov˘mi koncentrátmi nevyÏadoval nikto. Zo závaÏn˘ch nehematologick˘ch toxicít (3. stupeÀ) sa objavila v 1 prípade hepatotoxicita (7,1 %) a v jednom prípade pleurálne efúzie (7,1 %). U pacienta s fluidothoraxom bola lieãba preru‰ená, po odºahãovacích punkciách a normalizácii klinického stavu bol dasatinib do lieãby vráten˘ v 50 % redukcii, ktorá v‰ak viedla k opätovnej incipientnej indukcii fluidothoraxu. Lieãba bola preto následne ukonãená.

V˘sledky

70

% pacientov

V‰etci pacienti na lieãbe dasatinibom v druhej línii dosiahli po 3 mesiacoch lieãby KHR a aspoÀ minimálnu CgR. KCgR bola po 3 mesiacoch lieãby dosiahnutá u 57 % pacientov, po 6 mesiacoch u 58 %, po 9 mesiacoch u 73 % a po 12 mesiacoch u 80% pacientov (tab. 3). KMR stúpala lineárne, po 3 mesiacoch ju dosiahlo 29 % pacientov, po 6 mesiacoch 42 %, po 9 mesiacoch 54 % a po 12 mesiacoch 70 % pacientov (tab. 3, graf 2). Najlep‰ou dosiahnutou molekulovou odpoveìou na dasatinib v druhej línii lieãby súboru KHaT bola KMR – zaznamenaná v aspoÀ jednom zo sledovan˘ch mesiacov u 71,4 % pacientov. Z cytogenetick˘ch odpovedí bola najlep‰ou dosahovanou odpoveìou KCgR, ktorú aspoÀ v jednom zo sledovan˘ch mesiacov dosiahlo 78,6 %. Dvaja pacienti SH hodnotení ako vysokorizikoví, dosiahli pri lieãbe dasatinibom uÏ 80 po 3 mesiacoch lieãby KMR, ktorú si udrÏali aj v priebehu ìal‰ích 70 12 mesiacov lieãby. U oboch pacientov v BF 60 54,5 ochorenia bola najlep‰ou dosiah50 nutou odpoveìou krátkotrvajúca 41,7 (1–3 mesiace) PCgR, zazname40 naná v oboch prípadoch v 3 mesiaci lieãby. 28,6 30 Pacient s potvrden˘mi vstupn˘mi mutáciami E459K a M244V 20 dosiahol na dasatinibe najlep‰iu 10 odpoveì v 9 mesiaci lieãby taktieÏ v podobe PCgR, ktorá trvala 6 0 mesiacov. 3M 6M 9M Na druholíniovej lieãbe dasamesiace liečby tinibom bolo z nezávaÏn˘ch Graf. 2. Dosahovanie KMR v druhej línii lieãby dasatinibom.


dasatinib

12M

109


2.11.2012

13:14

Stránka 110

MARTI·OVÁ M. ET AL.

Tab. 5. Dôvody ukonãenia lieãby dasatinibom v druhej línii. rezistenia/ exitus, n (%) 4/ 3 (28,6/ 21,4)

zlyhanie lieãby suboptimálna odpoveì, n (%) 1 (7,1)

toxicita, n (%) 2 (14,3)

Pacient s hepatotoxicitou 3. stupÀa lieãbu taktieÏ preru‰il. Po normalizácii hepatálnych parametrov bol dasatinib v 50 % redukcii nasaden˘ znovu, rovnako v‰ak v krátkom ãase zaznamenal vzostup hepatálnych parametrov, pre ktor˘ bola lieãba aj v tomto prípade ukonãená. Obaja pacienti SH hodnotení ako vysokorizikoví, vyvinuli nezávaÏnú anémiu s trombocytopéniou, priãom 1 z nich aj spomenut˘ fluidothorax 3. stupÀa a lieãbu ukonãil. U pacientov v BF ochorenia bola zaznamenaná len hematologická toxicita v podobe anémie, leukopénie a trombocytopénie, ktoré boli 2.–3. stupÀa. Pacient s mutáciami E459K a M244V toxicitu pri dasatinibovej lieãbe nezaznamenal. Lieãba dasatinibom v druhej línii bola ukonãená celkom u 7 pacientov (50 %). V 2 prípadoch (14,3 %) bola príãinou toxicita lieãby, v 1 prípade (7,1 %) suboptimálna odpoveì a 4 pacienti (28,6 %) boli na lieãbu rezistentní. Traja z rezistentn˘ch pacientov (21,4 %) zomreli v dôsledku progresie ochorenia (tab. 5). Jeden pacient SH hodnoten˘ ako vysokorizikov˘ pokraãuje v lieãbe dasatinibom s pretrvávajúcou KMR, druh˘ pacient pre spomenuté prejavy nehematologickej toxicity (fluidothorax 3. stupÀa) lieãbu dasatinibom po 12 mesiacoch ukonãil a pokraãoval v lieãbe treÈolíniov˘m nilotinibom. Obaja pacienti v BF ochorenia exitovali po 6 a 8 mesiacoch lieãby na progresiu ochorenia. Jeden pacient so vstupnou CF exitoval po 11 mesiacoch lieãby na r˘chlu progresiu do BF. Lieãebné odpovede pacienta s mutáciami E459K a M244V boli nedostatoãné, lieãbu po 15 mesiacoch ukonãil pre rezistenciu a pokraãoval v lieãbe treÈolíniov˘m nilotinibom.

Diskusia ·túdiou sledujúcou úãinnosÈ dasatinibu v druhej línii lieãby CF CML poãas 2roãného sledovania, bol START-C (6,16), ktorého primárnym cieºom bolo sledovanie VCgR. Po 2roãnom sledovaní bola celková miera dosiahnut˘ch KHR 91 %, VCgR 62 %, KCgR 53 % a VMR 47 % pacientov, s celkov˘m preÏívaním 94 % a PFS 80 %. V súbore pacientov z KHaT bola v rovnakom mediáne dosiahnutá celková miera KCgR u 79 % a KMR 71 % pacientov, ão je lep‰ie ako uvádza START-C a taktieÏ lep‰ie aj v porovnaní so START-R, kde v 24mesaãnom sledovaní bolo dasatinibom dosiahnut˘ch celkovo 29 % VMR (20). ·túdia START-R s pacientami v CF CML lieãen˘mi dasatinibom (140 mg/deÀ) popísala preru‰enie lieãby u 61 % pacientov a redukciu dávky dasatinibu pre hematologickú toxicitu v 47 %. V súbore pacientov KHaT uÏívali 110

bez zmeny lieãby,

hodnotení pacienti,

n (%) 7 (50)

n (%) 14 (100)

pacienti dávku 100 mg/deÀ a lieãba pre hematologickú toxicitu preru‰ená nebola, ale prechodnú redukciu dávky podstúpilo pre jej prejavy 26,7 % pacientov, ão je menej ako v uvedenej ‰túdii. Mutácie E459K a M244V, ktoré sú uvádzané ako citlivé voãi IM aj dasatinibu (28), sa u pacienta v súbore KHaT demon‰trovali ako rezistentné na obe pouÏité molekuly. Z hºadiska tolerancie lieãby, prevaÏovala v súbore KHaT hematologická toxicita nad nehematologickou. Z hematologickej toxicity sa celkovo najãastej‰ie vyskytovala anémia (57 %), následne trombocytopénia (36 %) a najmenej ãastá bola leukopénia (21 %). V ‰túdii START-R boli najãastej‰ími prejavmi závaÏnej hematologickej toxicity neutropénia u 48 % a trom bocytopénia u 49 % pacientov (15). Naproti tomu sa v súbore KHaT závaÏná hematologická toxicita popísala u celkom 29 % pacientov s prevahou trombocytopénie (14 %), menej ãasté boli leukopénie a anémie (7 %, 7 %). Po vyradení údajov 2 pacientov s BF ochorenia, bol podiel toxicity men‰í, priãom závaÏná hematologická toxicita sa z pôvodne uvádzan˘ch 29 % zredukovala na 8 %. Pacienti s BF ochorenia navy‰e uÏ vstupovali do lieãby dasatinibom s ºahkou anémiou v oboch prípadoch, ºahkou leukopéniou a trombocytopéniou v jednom prípade, ktoré sa poãas lieãby zv˘raznili. Jeden z pacientov v BC mal pred zahájením lieãby trombocytémiu a poãas uÏívania dasatinibu vyvinul trombocytopéniu 3. stupÀa. Je moÏné predpokladaÈ, Ïe prehæbenie cytopénie u t˘chto pacientov, bolo kombinovanej etiológie, spôsobené toxick˘m úãinkom dasatinibu so súãasn˘m prispením progresie základného ochorenia. Celková miera nehematologickej toxicity v súbore pacientov KHaT bola 29 %, priãom v 14 % bola závaÏná. I‰lo o hepatotoxicitu (7 %) a pleurálne efúzie (7 %). V ‰túdii START-R bola nehematologická toxicita v 18 % príãinou preru‰enia lieãby a v 14 % príãinou jej ukonãenia. V súbore KHaT pacienti pre závaÏné nehematologické prejavy toxicity lieãbu nielen preru‰ili, ale pre pretrvávanie intolerancie napriek 50 % redukcii dávky, lieãbu ukonãili (t.j. 14 %). Lieãbu dasatinibom ukonãilo v súbore KHaT celkom 50 % pacientov. Najãastej‰ou príãinou ukonãenia bola rezistencia (29 %). Ak by sme nebrali do úvahy pacientov so vstupne potvrdenou BF ochorenia, bola by miera ukonãení lieãby pre rezistenciu a intoleranciu rovnaká – 17 %. Celkom 21 % pacientov poãas lieãby zomrelo, priãom pri vyradení údajov pacientov so vstupnou BF ochorenia, exitovalo 16,7 % pacientov zo skupiny s verifikovanou CF CML pri zahájení druholíniovej lieãby. Súbor pacientov KHaT je mal˘ a nehomogénny a jeho hodnotenie je zaÈaÏené chybou mal˘ch ãísel, o ãom svedTransfuze Hematol. dnes, 18, 2012


2.11.2012

13:14

Stránka 111

DASATINIB U CML

ãia lep‰ie v˘sledky úãinnosti dasatinibu a niÏ‰ie percentá zaznamenan˘ch toxicít v porovnaní s v˘sledkami veºk˘ch známych klinick˘ch ‰túdií. Predstavuje v‰ak jednu z prv˘ch prezentovan˘ch 4roãn˘ch skúseností s lieãbou pacientov rezistentn˘ch a netolerujúcich IM na Slovensku a pri zohºadnení uveden˘ch skutoãností môÏe potvrdiÈ, Ïe dasatinib predstavuje dobrú a úãinnú alternatívu s akceptovateºn˘m bezpeãnostn˘m profilom pre pacientov s CML po zlyhaní lieãby imatinibom.

14.

15.

16. Podiel autorov na práci M.M. – napísanie rukopisu, lieãba pacientov, vy‰etrovanie pacientov Z.S. – vyhºadávanie dát, lieãba pacientov, vy‰etrovanie pacientov A.H. – lieãba pacientov, vy‰etrovanie pacientov E.D., M.M. – kontrola, revízia rukopisu

17.

18.

Literatúra 1. Shah NP, Kantarjian HM, Kim DW, et al. Intermittent target inhibition with Dasatinib 100 mg once daily preserves efficacy and improves tolerability in Imatinib-resistant and –intolerant chronicphase chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol 2008; 26: 3204-3212. 2. Lombardo LJ, Lee FY, Chen P, et al. Discovery of N-(2-chloro-6-methyl-phenyl)-2(6-(4-(2-hydroxyethyl)-piperazin-1-yl)-2-methylpyrimidin-4-yl-amino)thiazole-5-carboxamide (BSM-354825), a dual Src/Abl kinase inhibitor with potent antitumor activity in preclinical assays. J Med Chem 2004; 47: 6658-6661. 3. Tokarski JS, Newitt JA, Chang CY, et al. The structure of dasatinib (BMS-354825) bound to activated ABL kinase domain elucidates its inhibitory activity against imatinib-resistant ABL mutants. Cancer Res 2006; 66: 5790-5797. 4. O Hare T, Walters DK, Stroffregen EP, et al. In vitro activity of Bcr-Abl inhibitors AMN107 and BMS-354825 against clinically relavant imatinib-resistant Abl kinase domain mutants. Cancer Res 2005; 65: 4500-4505. 5. Shah NP. Dasatinib. Drugs Today (Barc) 2007; 43: 5-12. 6. Hochhaus A, Kantarjian HM, Baccarani M, et al. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in CP-CML after failure of imatinib therapy. Blood 2007; 109(6): 2303-2309. 7. Doubek M. Zvládání neÏádoucích úãinkÛ dasatinibu (Sprycel) – spolupráce s hematologickou ambulancí v místû bydli‰tû pacienta, Satelitné sympózium Sprycel: jedin˘ tyrosinkinázov˘ inhibitor 2. generace registrovan˘ pro v‰echny fáze CML a Ph+ ALL. Olomoucké hematologické dny 2008, oral presentation. 8. Kantarjian H, Pasquini R, Hamerschlak N, et al. Dasatinib or highdose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of first-line imatinib: a randomized phase 2 trial. Blood 2007; 109: 5143-5150. 9. Shah NP, Tran C, Lee FY, et al. Overriding imatinib resistance with a novel ABL kinase inhibitor. Science 2004; 305:399-401. 10. Copland M, Hamilton A, Elrick RJ, et al. Dasatinib (BMS-354825) targets an earlier progenitor population than imatinib in primary CML, but does not eliminate the quiescent fraction. Blood 2006; 107(11): 4532-4539. 11. Guilhot F, Apperley J, Kim DW, et al. Dasatinib induces significant hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or –intolerant chronic myeloid leukemia in accelerated phase. Blood 2007; 109: 4143-4150. 12. Cortes J, Rousselot P, Kim DW, et al. Dasatinib induces complete hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or –intolerant chronic myeloid leukemia in blast crisis. Blood 2007; 109: 3207-3213. 13. Ottmann O, Dombret H, Baccarani M, et al. Dasatinib (BMS354825) induces rapid hematologic and cytogenetic responses in


19.

20.

21.

22. 23.

24.

25.

26.

27.

28.

patients with imatinib-resistant or –intolerant Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Interim results of a phase II study. Blood 2007; 110: 2309-2315. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Clinical practise guidelines in Oncology™: Chronic myelogenous leukemia. V. 2.2007. http://www.nccn.org/professionals/physician-gls/PDF/ cml.pdf, accessed November 2007 Hochhaus A, Baccarani, Deininger M, et al. Dasatinib induces durable cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase with resistance or intolerance to imatinib. Leukemia 2008; 22: 1200-1206. Talpaz M, Shah N, Kantarjian H, et al. Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome positive leukemias. N Engl J Med 2006; 354: 2531-2541. Hochhaus A, Kreil S, Corbin AS, et al. Molecular and chromosomal mechanism of resistance to imatinib (STI571) therapy. Leukemia 2002; 16:2190-2196. Thomas J, Wang L, Clark RE et al, Active transport of imatinib into and out of cells: implications of drug resistance. Blood 2004; 104: 3739-3745 Dai Y, Rahmani M, Corey SJ, et al. A Bcr/Abl-independent, Lyndependent form of imatinib mesylate (STI-571) resistance is associated with altered expression of Bcl-2. J Biol Chem 2004; 279: 34227-34239. Kantarjian H, Pasquini R, Lévy V, et al. Dasatinib or high-dose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia resistant to imatinib at a dose of 400 to 600 milligrams daily (two-year follow-up of a randomized phase 2 study (START-R)). Cancer 2009; 115: 4136-4147. Kantarjian HM, Cortes J. Second generation tyrosine kinase inhibitors: which and when? Hematology Education: education program for the annual congress of European Hematology Association. 2009; 3(1): 83-88. Ten Hoeve J, Arlinghaus RB, Guo JQ, et al. Tyrosine phosphorylation of CRKL in Philadelphia+ leukemia. Blood 1994; 84: 1731-1736. Oda T, Heaney C, Hagopian JR, et al. Crkl is the major tyrosinephosphorylated protein in neutrophils from patients with chronic myelogenous leukemia. J Biol Chem 1994; 269: 22925-22928. Nichols GL, Raines MA, Vera JC, et al. Identification of CRKL as the constitutively phosphorylated 39-kD tyrosine phosphoprotein in chronic myelogenous leukemia cells. Blood 1994; 84: 2912-2918. Quintas-Cardama A, Kantarjian H, O Brien S, et al. Pleural effusion in patients with chronic myelogenous leukemia treated with dasatinib after imatinib failure. J Clin Oncol 2007; 25:3908-3914. Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. Chronic myeloid leukemia. An update of concepts and management recommendations of the EuropeanLeukemiaNet. J Clin Oncol 2009; 27 (35): 6041-6051. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Envolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the EuropeanLeukemiaNet. Blood 2006; 108:1809-1820. Guidelines for mutation analysis of BCR/ABL kinase domain: Interpreting TKI-ressistance mutations in CML patients, West Midlands Regional Genetics Laboratory March 2007; Revised December 2007.

MUDr. Michaela Marti‰ová Klinika hematológie a transfuziológie LFUK, SZU a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Antolská 11 851 07 Bratislava Slovenská republika

Doruãeno do redakce: 4. 5. 2012 Pfiijato po recenzi: 9. 7. 2012

111


2.11.2012

13:14

Stránka 112

Získaná aplastická anémie v dûtském vûku – dlouhodobé v˘sledky a rizika kombinované imunosupresivní léãby antithymocytárním globulinem a cyklosporinem A Suková M.1, Mejstfiíková E.2, Campr V.3, Vodiãková E.4, Smí‰ek P.1, Keslová P.1, Sedláãek P.1, ·rámková L.1, Vávra V. 1, Pindurová E. 1, Zemanová Z. 5, Star˘ J.1 pro Pracovní skupinu dûtské hematologie (PSDH) 1Klinika dûtské hematologie a onkologie, 2. lékafiská fakulta UK a FN v Motole, Praha, 2Laboratofi prÛtokové cytometrie CLIP, 2. lékafiská fakulta UK a FN v Motole, Praha, 3Ústav lékafiské patologie, 2. lékafiská fakulta UK a FN v Motole, Praha, 4Oddûlení klinické hematologie FN v Motole, Praha, 5Laboratofi nádorové cytogenetiky, 1. lékafiská fakulta UK, Praha

Souhrn Získaná aplastická anémie (AA) je onemocnûní, v jehoÏ patogeneze hrají klíãovou roli autoagresivní mechanismy. Pro pacienty, ktefií nenaleznou dárce pro prioritní transplantaci kostní dfienû od HLA identického sourozence, je kombinovaná léãba antithymocytárním globulinem (ATG) a cyklosporinem A (CsA) léãebnou alternativou první volby. Limitující je dosaÏení léãebné odpovûdi jen v 60–70 % pfiípadÛ, cca 30 % v˘skyt relapsÛ a 10–20 % riziko klonální evoluce: paroxysmální noãní hemoglobinurie (PNH) myelodysplastick˘ syndrom, akutní myeloidní leukemie (MDS/ADL). Cílem na‰í práce je zhodnocení dlouhodob˘ch v˘sledkÛ léãby aplastické anémie u dûtí se zamûfiením na úãinnost a komplikace imunosupresivní léãby (IST). V období 1996-2009 bylo v âR diagnostikováno celkem 72 dûtí s aplastickou anémií ve vûku 1,6–17,9 (medián 10,5) roku, z nichÏ 18 bylo primárnû indikováno k MSD-SCT, 54 podstoupilo imunosupresivní léãbu. Ve skupinû léãen˘ch imunosupresí (IST) bylo dosaÏeno léãebné odpovûdi u 76 %pacientÛ, kumulativní v˘skyt relapsÛ byl 22 % a pravdûpodobnost odpovûdi na opakovanou léãbu ATG/CsA – 75 %. Celkové pfieÏití (7let˘ OS) ve skupimû IST (92 ± 3,8 %) je srovnatelné se skupinou primárnû transplantovan˘ch (96 ± 3,5 %). Dlouhodobé pfieÏití bez události (7let˘ EFS) ve skupinû IST (58 ± 7,1 %) je v˘znamnû hor‰í neÏ ve skupinû MSDSCT (92,3 ± 7,4 %). Transplantace kmenov˘ch bunûk krvetvorby od alternativního dárce jako záchranná léãba pfii primárním selhání IST nebo neúspû‰né léãbû relapsu je v na‰em souboru efektivním postupem s 5let˘m pfieÏitím 80 %. Bûhem dlouhodobého sledování nebylo ve skupinû IST zaznamenáno Ïádné klonální onemocnûní typu MDS/AML. U 7 z 37 monitorovan˘ch pacientÛ (19 %) byl zachycen klonální v˘voj do PNH. U 5 z nich byla PNH symptomatická a to vãetnû hemolytické/trombotické formy netypické pro PNH/AA syndrom. Kumulativní incidence PNH po imunosupresivní léãbû je v na‰em souboru 2,2 % (2 roky), 4,6 % (4 roky) 7,2 % (6 let) a 19,8 % (10 let od jejího zahájení). Na‰e zku‰enosti potvrzují v˘znam ATG v první linii léãby dûtské aplastické anémie, umoÏÀující pfii nízké toxicitû dosaÏení léãebné odpovûdi u tfií ãtvrtin pacientÛ. Z dlouhodobého pohledu není váÏnûj‰ím rizikem v˘skyt relapsÛ, ale oproti pfiedpokladÛm v˘znamné riziko klonálního v˘voje PNH vãetnû symptomatické hemolytické i trombotické formy. Klíãová slova: aplastická anémie, imunosupresivní léãba, antithymocytární globulin, léãebná odpovûì, relaps, PNH, klonální evoluce Summary S u k o v á M . , M e j s t fi í k o v á E . , C ampr V., Vodiãková E., Smí‰ek P., Keslová P., Sedláãek P., ·rámková L., Vávra V., Pindurová E., Zemanová Z., Star˘ J. Immunosuppressive therapy combining anti-thymocyte globulin and cyclosporine A in childhood acquired aplastic anaemia – long term-outcomes and risks In patients with acquired aplastic anaemia (AA), autoimmunity has been shown to play an important role in the pathogenesis. Therefore immunosuppressive therapy combining cyclosporine A (CsA) and antithymocyte globulin (ATG) is currently a standard treatment regimen for paediatric patients with AA, if a matched sibling donor is not available. Response rate approximately 70% and a 10-20% risk of clonal evolution (paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, myelodysplastic syndrome, acute myeloid leukaemia) are the main limitations of IST compared to allogeneic stem cell transplantation (MSD-SCT). Long-term experience with AA management is presented through a cohort of paediatric patients diagnosed with aplastic anaemia between 1996 and 2009 in the Czech Republic. A total of 72 children with a median age of 10.5 yrs (1.6-17.9 yrs) met the criteria of aplastic anaemia. First-line therapy followed HLA-identical sibling donor availability - 18 patients underwent MSD-SCT and 54 were given immunosuppressive therapy (IST). Overall survival (OS) at a median follow-up of 7 years was 96±3.5% in the SCT group and 92±3.8% in the IST group. There was a significant difference between 7-year EFS in the SCT group (92.3±7.4%) and in the IST group (58±7.1%). Overall response to IST was 76%. Cummulative relapse rate 22%, with 75% probability of response to repeated courses of IST. First-line IST failure and relapse treatment non-response in 12 patients was managed by stem cell transplantation from an alternative donor (MUD-SCT) followed by 5-year OS 80%. No MDS/AML clonal transformation was registered within a 7-year median follow-up after IST. PNH clonal evolution was registered in 7 out of 37 evaluated patients (19%) at a median interval of 108 months from start of IST. Five of these patients presented with clinical or laboratory symptoms of PNH including two thrombotic events. Only two patients

112



2.11.2012

13:14

Stránka 113

were asymptomatic, with a subclinical course typical of PNH/AA syndrome. The cumulative risk of PNH evolution following immunosuppressive treatment for aplastic anaemia is 2.2%...4.6% ...7.2%...19.8% 2, 4, 6 and 10 years from start of treatment. IST should be considered an effective alternative first-line therapy for paediatric aplastic anaemia, with acceptable toxicity facilitating at least temporary disease control in patients lacking a matched sibling donor. From a long-term perspective not relapses, but PNH clonal evolution including symptomatic haemolytic and thrombotic forms are of a major concern in therapy consequencies. Key words: aplastic anaemia, immunosuppressive therapy, antithymocyte globulin, response, relapse, PNH, clonal evolution Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012, No. 3, p. 112–123.

Úvod Získaná aplastická anémie (AA) je vzácné onemocnûní kmenové hemopoetické buÀky. V patogeneze hraje klíãovou roli autoagresivní pÛsobení oligoklonálnû expandujících cytotoxick˘ch T lymfocytÛ namífiené vÛãi CD34+ hematopoetick˘m prekurzorÛm, porucha opravy DNA a selhání funkce mikroprostfiedí kostní dfienû (1). V dûtském vûku se jedná o velmi vzácné onemocnûní s incidencí 2/1 000 000/rok. Stejnû jako u dospûl˘ch se v etiologii mÛÏe uplatnit virová infekce (hepatitida) nebo toxické látky, vût‰ina pfiípadÛ pfiesto zÛstává idiopatick˘ch. Diagnostika aplastické anémie je zaloÏena na prÛkazu periferní pancytopenie a hypoplazie kostní dfienû v trepanobiopsii. Podmínkou pro stanovení diagnózy je vylouãení vrozen˘ch selhání kostní dfienû (jmenovitû Fanconiho anémie, Shwachman-Diamondova syndromu a Dyskeratosis congenita) a klonálních onemocnûní typu myelodysplastického syndromu (MDS). V˘voj útlumu kostní dfienû v ãase a diskrétní morfologické rozdíly ve srovnání s refrakterní cytopenií (RCC) ãiní odli‰ení aplastické anémie a hypoplastické formy MDS ãasto velmi obtíÏné, coÏ se odráÏí v poÏadavku na opakované a v referenãní laboratofii hodnocené morfologické a cytogenetické anal˘zy. Dfiíve nepfiízniv˘ osud dûtsk˘ch pacientÛ s aplastickou anémií (pravdûpodobnost dlouhodobého pfieÏití 32 %) (2) se zásadnû zmûnil poãátkem 90. let minulého století se zavedením transplantace kmenov˘ch bunûk krvetvorby a kombinované imunosupresivní léãby (IST) jako léãebn˘ch modalit. I v souãasné dobû zÛstává zlat˘m standardem pro dosaÏení plné rekonstituce krvetvorby transplantace kmenov˘ch bunûk krvetvorby od HLA identického sourozeneckého dárce (MSDSCT) s více neÏ 90% pravdûpodobností vyléãení (3). Alternativou pfii chybûní HLA kompatibilního rodinného dárce je vãasné zahájení kombinované imunosupresivní léãby antithymocytárním globulinem (ATG) a cyklosporinem A, pfiípadnû v kombinaci s rÛstov˘mi faktory (G-CSF). Úãinnost rÛzn˘ch reÏimÛ IST byla ovûfiena v nûkolika multicentrick˘ch studiích (4–6) s obdobn˘mi v˘sledky – primární odpovûdi je dosaÏeno u cca 70 % pacientÛ, z dlouhodobého pohledu je limitu-


jící 20–30% v˘skyt relapsÛ a riziko klonální transformace (MDS/AML) 10–20 %. Úloha zkracování telomér, respektive poru‰ená funkce telomerázového komplexu (TERT a TERC) v hematopoetick˘ch prekurzorech je diskutována jako pfiíãina vût‰í „zranitelnosti“ aplastické krvetvorby vysvûtlující tendenci k relapsu a klonální evoluci (MDS/AML, PNH) (11, 12, 13). Paroxysmální noãní hemoglobinurie jako klonální onemocnûní na podkladû získané somatické mutace PIG-A genu (Xp.22.1) je v klasické podobû charakterizována triádou pfiíznakÛ: intravaskulární hemol˘za s intermitentní hemoglobinurií, trombózy v atypick˘ch lokalizacích a selhání kostní dfienû. Asociace PNH a AA je dlouhodobû známá, (14). V˘skyt mal˘ch klonÛ bunûk s deficitem glycosylphosphatidylinositol kotvy (GPI-AP) v kostní dfieni pfii diagnóze aplastické anémie nebo v˘voj PNH jako komplikace imunosupresivní léãby je popsán v rÛzn˘ch souborech u 10–40 % dospûl˘ch pacientÛ (14–16) a u 30 % dûtí (16–19). MoÏnou evoluci PNH klonu v prÛbûhu aplastické anémie vysvûtluje teorie o selektivní proliferativní v˘hodû poskytované PNH klonu v terénu aplastické dfienû (20). Tento stav, oznaãovan˘ termínem PNH/AA syndrom, je spojen s projevy selhávání krvetvorby. Jen vzácnû je nárÛst klonu provázen symptomatickou hemol˘zou, typickou pro klasickou hemolytickou formu PNH. Typick˘ asymptomatick˘ obraz PNH/AA syndromu je oznaãovan˘ také jako subklinická forma PNH (15, 16, 21, 22). V âR je diagnostika a léãba dûtsk˘ch pacientÛ s aplastickou anémií od roku 1991 centralizována a koordinována v návaznosti na evropské projekty (EWOG-MDS a EWOG-SAA). Dosud publikované v˘sledky léãby v souboru ãesk˘ch pacientÛ za období 1991–1996 (23), ukazující pravdûpodobnost 5letého pfieÏití po SCT – 91 %, po IST – 82 % a 25% v˘skyt relapsÛ, jsou srovnatelné s daty uvádûn˘mi na velk˘ch pediatrick˘ch souborech (6, 10, 24). V tomto sdûlení pfiedkládáme aktualizovanou anal˘zu osudu dûtsk˘ch pacientÛ léãen˘ch pro získanou aplastickou anémii v âR v letech 1996–2009, s dÛrazem na zhodnocení efektu a komplikací IST. Zvlá‰tní zamûfiení je cíleno na v˘skyt relapsÛ a úspû‰nost jejich léãby, v˘skyt klonálních transformací a PNH/AA syndromu. Hodnocení je provádûno na základû retrospektivní anal˘zy dat a prospektivního monitorování po IST.

113


2.11.2012

13:14

Stránka 114

SUKOVÁ M. ET AL.

Pacienti a metody Definice Aplastická anémie je charakterizovaná periferní cytopenií minimálnû ve 2 liniích (granulocyty < 0,5 x 109/l, trombocyty < 20 x 109/l, retikulocyty < 20 x 109/l) a hypocelulární kostní dfiení (bunûãnost v biopsii pod 30 %). Podmínkou stanovení diagnózy AA je absence chromozomálních abnormit a vylouãení vrozen˘ch selhání krvetvorby a MDS. Stratifikace podle tíÏe je zaloÏena na hloubce periferní neutropenie: tûÏká aplastická anémie (SAA) má poãet granulocytÛ < 0,5 x 109/l, velmi tûÏká aplastická anémie (vSAA) < 0,2 x 109/l. Pokud nejsou splnûna kritéria hlubokého útlumu podle parametrÛ periferního krevního obrazu, je stav oznaãován jako stfiednû tûÏká aplastická anémie (non-SAA), jeÏ je povaÏována za iniciální fázi selhání krvetvorby. Vy‰etfiení pfii diagnóze U v‰ech dûtí byla provedena aspirace kostní dfienû minimálnû ze dvou míst a biopsie kostní dfienû. DfieÀ byla podrobena histologické, cytomorfologické a konvenãní cytogenetické anal˘ze a FISH screeningu na pfiítomnost monozomie nebo delece 7. a trizomie 8. chromozomu. U pacientÛ s klinick˘m podezfiením na Fanconiho anémii bylo provedeno genetické vy‰etfiení vãetnû testování spontánních a indukovan˘ch chromozomálních zlomÛ (DEB test). V‰ichni pacienti byli sérologicky vy‰etfieni k vylouãení infekce hepatitidou A, B, C, autoimunitní hepatitidou, cytomegalovirem a virem Epsteina-Barrové. Dynamika v˘voje u non-SAA byla ovûfiena opakovanou biopsií kostní dfienû. Léãebn˘ protokol Léãba dûtsk˘ch pacientÛ s aplastickou anémií v âR byla ve sledovaném období vedena v souladu s postupem nûmecko-rakousko-nizozemské skupiny (SAA-94) (5), vycházející se zku‰eností s IST u dospûl˘ch pacientÛ (25, 26). Léãebnou alternativou první volby byla alogenní transplantace kostní dfienû od HLA identického

sourozence jako dárce ‰tûpu s pouÏitím standardního pfiípravného reÏimu Cyklofosfamid (200 mg/kg) + rATG Fresenius (40 mg/kg) nebo imunosupresivní léãba kombinací ATG a CsA. KoÀsk˘ antithymocytární globulin (hATG = ALG, Lymphoglobuline R, Genzyme) byl podáván v jednotlivé dávce 15 mg/kg, po dobu 8 následujících dnÛ (od roku 2003 5 dnÛ). Variantou pfii nedostupnosti koÀského ATG bylo uÏití králiãího antithymocytárního globulinu (rATG, Thymoglobuline R, Genzyme) v jednotlivé dávce 3,75 mg/kg po dobu 5 dnÛ. V obou pfiípadech jde o preparáty pfiipravené ze séra zvífiat imunizovan˘ch lidsk˘mi thymocyty. ATG byl podáván v kombinaci s metylprednizolonem (MP) k prevenci sérové nemoci v dávce 2–1 mg/kg/den s redukcí k vysazení do dne 28. Cyklosporin A (CsA) byl podáván od prvního dne v dávce 5 mg/kg/den s cílovou hladinou 150–250 ng/ml. Po dobu neutropenie byly paralelnû v reÏimu „on demand“ podávány rÛstové granulocyty stimulující faktory (G-CSF) v dávce 5 µg/kg/den. Celková doba léãby CsA byla závislá na dosaÏení léãebné odpovûdi, minimální doba podávání byla 6 mûsícÛ, maximální 24 mûsícÛ. Vysazování CsA formou stupÀovité redukce bylo vzhledem ke známému riziku relapsÛ velmi pomalé. NedosaÏení léãebné odpovûdi nebo relaps byly indikací ke zmûnû léãby – buì opakování ALG/ATG, nebo transplantace kmenov˘ch bunûk od alternativního dárce (MUD-SCT). PodpÛrná léãba vyvíjející se bûhem 15 let zku‰eností zahrnovala semisterilní, nízkobakteriální reÏim, s preven cí infekce Pneumocystis carinii (trimetoprim 6 mg/kg/den 2 dny v t˘dnu) a antimykotickou profylaxí zohledÀující hloubku neutropenie (itraconazol, posaconazol). Pfiípadná empirická antibakteriální léãba zohledÀovala recentní kolonizace a v˘skyt nozokomiálních kmenÛ. Hodnocení odpovûdi na léãbu Odpovûì na IST byla hodnocena podle dosaÏen˘ch parametrÛ krevního obrazu a závislosti na transfuzích v ãasov˘ch bodech den 120, 180, 270, 365 od zahájení IST (hematologická kritéria jsou definována evropskou pracovní skupinou pro SAA). Hodnocení primární odpo-

Tab. 1. Charakteristika pacientÛ podle typu primární léãby.

Vûk – medián (roky) Pohlaví: chlapci dívky Stratifikace dle tíÏe: SAA vSAA nonSAA Etiologie AA: idiopatická hepatitis non-A, B, C, D, E Interval diagnóza – ATG/SCT Léãba:

IST (n = 54) 9,7 (1,6–17,7) 31 (57 %) 23 (43 %) 26 (48 %) 16 (30 %) 12 (22 %) 43 (80 %) 11 (20 %) 10 (3–72) dnÛ ALG 8 dnÛ ALG 5 dnÛ ATG 5 dnÛ CsA pouze

24 27 2 1

MSD-SCT (n = 18) 15,3 (3,3–17,9) 9 (50 %) 9 (50 %) 11 (61 %) 5 (28 %) 2 (11 %) 15 (83 %) 3 (17 %) 24 (14–35) dnÛ Conditioning: CPH+ATG: 18 ·tûp: BM 14 PBSC 3 BM+PBSC 1

Vysvûtlivky ‰tûp: BM – kostní dfieÀ, PBSC – periferní kmenové buÀky, CPH - Cyklofosfamid

114



2.11.2012

13:14

Stránka 115

LÉâBA ZÍSKANÉ AA U DùTÍ ATG A CsA

vûdi bylo stanoveno na den 120 od zahájení imunosupresivní léãby. Kompletní odpovûì (CR) pfiedpokládá dosaÏení hodnot ANC > 1,5 x 109/l, trombocytÛ > 150 x 109/l, a hemoglobinu nad normu pro dan˘ vûk. Jako parciální odpovûì bylo hodnoceno dosaÏení nezávislosti na transfuzích a urãit˘ vzestup v‰ech parametrÛ krevního obrazu (hemoglobin [Hgb] > 6,0 g/l, trombocyty >20 x 109/l, absolutní poãet neutrofilÛ [ANC] >0,5 x 109/l). Za nedosaÏení léãebné odpovûdi (nonresponse = NR) je oznaãována trvající závislost na transfuzích a/nebo setrvalá hodnota ANC < 0,5 x 109/l. Relaps je definovan˘ jako recidiva potfieby transfuzí respektive pokles parametrÛ krevního obrazu o více neÏ 50 % maximální dosaÏené hodnoty. Pacienti V období od 1. ledna 1996 do 31. prosince 2009 bylo v âeské republice diagnostikováno celkem 72 dûtí se získanou AA, ve vûku 1,6–17,9 roku (medián 10,5 roku), 40 chlapcÛ a 32 dívek. Etiologicky byla aplastická anémie asociovaná se sérologicky negativní hepatitidou ve 14 pfiípadech (19 %) u ostatních 58 bylo onemocnûní oznaãeno jako idiopatické. Podle tíÏe onemocnûní byli pacienti stratifikováni do skupin: tûÏká (n = 37) – 51 %, velmi tûÏká (n = 21) – 30 % a stfiednû tûÏká AA (n = 14) – 19 %. Podle dostupnosti dárce bylo celkem 18 pacientÛ (25 %) primárnû indikováno k MSD-SCT, 54 pacientÛ (75 %) bez HLA identického sourozence bylo léãeno IST. Detailní charakteristika skupin pacientÛ podle typu primární léãby je uvedena v tabulce 1. Metody V rámci celého souboru bylo hodnoceno celkové pfieÏití, pfieÏití bez události a srovnání obou parametrÛ podle typu primární léãby. Ve skupinû pacientÛ léãen˘ch IST byl prospektivnû sledován v˘skyt relapsÛ, klonálních onemocnûní typu MDS/AML a PNH a úspû‰nost jejich léãby. Prospektivní monitorování PNH klonu v periferní krvi je u pacientÛ po IST provádûno prospektivnû od roku 2003. V roce 2007 byla navíc (na základû odhalení nûkolika pfiípadÛ klinické PNH) provedena plo‰ná klinická a laboratorní anal˘za PNH u v‰ech dostupn˘ch nemonitorovan˘ch pacientÛ po IST s cílem stanovit incidenci PNH/AA syndromu. Laboratorní screening PNH je provádûn standardní metodou imunofenotypizace bunûk periferní krve (erytrocytÛ, granulocytÛ/monocytÛ) panelem povrchov˘ch markerÛ GPI vázan˘ch molekul (CD55, CD59, CD66c, CD14, CD16, CD24) (27). V˘skyt PNH klonu v granulocytech a monocytech je navíc ovûfiován metodou FLAER (prÛkaz defektu pomocí bakteriálního toxinu se specifickou vazbou na GPI-AP kotvu). Metoda s citlivostí 10-3 dokáÏe zachytit a kvantifikovat PNH klon o velikosti < 1 %, vãetnû prognosticky v˘znamné specifikace typu I-III GPI-AP deficitních erytrocytÛ. Za v˘znamn˘ klon je povaÏován nález >1 % GPI-AP deficitních bunûk v erytrocytech, granulocytech nebo monocytech, respektive kvantifikovateln˘ klon typu III Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012

v erytrocytech. U pacientÛ s klonem >5 % byla následnû doplnûna PCR sekvenaãní DNA anal˘za PIG-A genu (exonu 2-6) s cílem identifikace mutace (28). U v‰ech pacientÛ s prokázan˘m signifikantním PNH klonem v granulocytech, monocytech a/nebo erytrocytech byla provedena retrospektivní klinická anal˘za ve smyslu symptomatické PNH a odpovûdi na léãbu AA. Nález v˘znamného PNH klonu III. typu v erytrocytech a/nebo hemolytické projevy byly dÛvodem pro následné frekventní monitorování v periferní krvi. Statistika V˘sledky léãby byly vyhodnoceny k 1. dubnu 2011. Data s nenominální distribucí byla vyjádfiena v hodnotách mediánu. Odpovûì na léãbu byla hodnocena podle hematologick˘ch kritérií den 120, den 180 a den 270 od zahájení IST, vyjádfiena v procentech. Celkové pfieÏití (OS) a pfieÏití do události (EFS) jsou vyjádfieny jako pravdûpodobnost události ve vztahu k datu diagnózy, k hodnocení byla pouÏita metoda dle Kaplana-Meiera, s porovnáním rozdílÛ pomocí log-rank testu (29, 30). Jako událost pro stanovení celkového pfieÏití (OS) bylo hodnoceno úmrtí z jakékoli pfiíãiny. Pro stanovení pfieÏití do události (EFS) úmrtí, nedosaÏení odpovûdi, transplantace od alternativního dárce, relaps onemocnûní, klonální transformace (MDS, AML), symptomatická PNH a sekundární malignita. Censorem pro dobu sledování byla smrt, transplantace od alternativního dárce a ztráta ze sledování. Hodnocení vzniku PNH v souvislosti s imunosupresivní léãbou (PNH/AA syndrom) bylo zaloÏeno na prÛkazu vzniku nového nebo symptomatické progrese pÛvodního PNH klonu. Pravdûpodobnost v˘skytu PNH/AA syndromu v ãasovém vztahu k zahájení imunosupresivní léãby, je vyjádfiena jako kumulativní incidence za pfiítomnosti konkurujících rizik, stanovena pomocí programu XLSTAT Version 2012.3.01 Addinsoft SARL (31).

V˘sledky Imunosupresivní léãba - léãebná odpovûì Z 54 dûtí primárnû léãen˘ch IST bylo léãebné odpovûdi (hodnocené jako zlep‰ení parametrÛ periferního krevního obrazu a celularity kostní dfienû) den 120 od zahájení ALG dosaÏeno u 41 (76 %), z toho u 11 byla odpovûì kompletní (CR - 20 %). 11 dûtí nedosáhlo léãebné odpovûdi den 120 (NR - 20 %). Odpovûì den 180 byla hodnocena u 48 pacientÛ pokraãujících v IST: léãebné odpovûdi dosáhlo 40 z nich (85 %), 13 (28 %) mûlo odpovûì kompletní, 27 (57 %) parciální. 5 pacientÛ (11 %) zÛstalo bez odpovûdi v den 180 a 2 (4 %) prodûlali ãasn˘ relaps (podrobnûji tab. 2). Z ‰esti dûtí léãen˘ch druhou kúrou ATG tfii zÛstaly bez odpovûdi a byly transplantovány od alternativního dárce a Ïijí v kompletní remisi, tfii dosáhly postupnû plné léãebné odpovûdi, u jednoho z nich se ale v del‰ím odstupu manifestovala PNH. U jednoho pacienta, kter˘ z dÛvodu absence vhodného dárce pro transplantaci pokraãoval v prologované léãbû CsA, bylo zaznamenáno dosaÏení pozdní odpovûdi po dni 115


2.11.2012

13:14

Stránka 116

SUKOVÁ M. ET AL.

180. Z primárnû léãen˘ch IST zemfieli celkem 4 pacienti (7 %). 2 z nich na infekãní komplikace do dne 100 (sepse Pseudomonas aeruginosa, respektive smí‰ená bakteriální a aspergilová infekce), 2 na komplikace pfii záchranné transplantaci od alternativního dárce. Detailní vyhodnocení léãebné odpovûdi shrnuje schéma 1. Relaps po imunosupresivní léãbû Celkem 9 pacientÛ (22 % z responderÛ) prodûlalo relaps po imunosupresivní léãbû v odstupu 5–32 mûsícÛ (medián 19 mûsícÛ) od diagnózy. Relaps byl zaznamenán ve 4 pfiípadech ãasnû, 2x je‰tû na léãbû CsA a 2x v intervalu do 6 mûsícÛ po jeho vysazení. Vznik relapsu se nezdál b˘t v souvislosti s pfiedchozí dosaÏenou odpovûdí (6 pacientÛ pÛvodnû dosáhlo parciální, 3 kompletní remise). Opakovaná IST (u 4 dûtí kombinace ATG a CsA, u 4 pouze CsA) vedla k léãebné odpovûdi u 6 pacientÛ (75 %) – 3 dosáhli druhé kompletní remise, 3 prodûlali druh˘ relaps, kter˘ byl u dvou úspû‰nû léãen CsA. Recidivující prÛbûh aplastické anémie byl pfiíãinou dlouhodobé léãby CsA (45 a 47 mûsícÛ) u 2 pacientÛ a byl spojen s PNH klonální evolucí. V souãasné dobû pfii mediánu sledování 10,2 roku Ïije 8 z 9 pÛvodnû relabujících pacientÛ, 6 v kompletní remisi (4 z nich po MUD-SCT), 2 v parciální remisi na léãbû CsA. 2 pacienti s PNH manifestující se bez souvislosti s relapsem jsou léãeni kombinací kortikoidÛ a CsA (tab. 3). Osud pacientÛ pfii selhání imunosupresivní léãby K záchranné MUD-SCT bylo indikováno 8 pacientÛ s absencí primární léãebné odpovûdi (ãtyfii po 1. kúfie ATG, tfii po 2. kúfie ATG a jeden pro postupné vyhasnutí parciální odpovûdi) a ãtyfii pacienti s relapsem a selháním opakované IST. Jako ‰tûp byla ve v‰ech pfiípadech (n = 12) vyuÏita dárcovská kostní dfieÀ. Myeloablativní pfiípravné reÏimy byly pfieváÏnû (n = 8) zaloÏeny na kombinaci cyklofosfamidu, ATG a celotûlového ozáfiení (TBI), které bylo postupnû redukováno z vysok˘ch dávek 10–14,4 Gy na 6 Gy. U tfií pacientÛ transplantovan˘ch od roku 2008 byl jako pfiíprava k MUD-SCT pouÏit reÏim s redukovanou intenzitou (fludarabin + cyklofosfamid nebo fludarabin + thiotepa + threosulfan). Detailní anal˘za pfiedtransplantaãních reÏimÛ, komplikací a v˘sledkÛ transplantace je uvedena v ãlánku Pindurové, et al. (32). Celková úspû‰nost záchranné léãby po selhání IST formou transplantace od alternativního dárce pfiedstavuje v na‰í skupinû 5let˘ OS 80 ± 12,6 % a 5let˘ EFS 70 ± 14,5 %.

Celkové pfieÏití a pfieÏití bez události – srovnání úãinnosti IST a SCT V celé skupinû dûtí léãen˘ch pro aplastickou anémii je pfii mediánu sledování 7 let dlouhodobé pfieÏití 92 ± 3,4 %, pfieÏití bez události 67 ± 5,8 %. Ve skupinû léãen˘ch imunosupresí je pravdûpodobnost dosaÏení primární léãebné odpovûdi 76 %, dlouhodobé pfieÏití (7let˘ OS) je 92 ± 3,8 %, pfieÏití bez události (7let˘ EFS) 58 ± 7,1 % (graf 1). U Ïádného pacienta léãeného imunosupresí nebyl zaznamenán v˘skyt klonální transformace typu MDS/AML ani vznik chromozomální aberace. Léãebná odpovûì po MSD-SCT, respektive pfiihojení ‰tûpu s rekonstitucí krvetvorby je v na‰em souboru 100 %. Pfii nulovém v˘skytu úmrtí v souvislosti s transplantací

Graf 1. Celkové pfieÏití (OS) a pfieÏití do události (EFS) ve skupinû léãen˘ch imunosupresí s udan˘mi hodnotami v 7 letech (n = 54).

Graf 2. Srovnání pravdûpodobnosti pfieÏití do události (EFS) ve skupinû léãen˘ch imunosupresí (IST) a ve skupinû transplantovan˘ch od HLA-identického sourozence (MSD-SCT).

Tab. 2. Odpovûì na imunosupresivní léãbu podle hematologick˘ch kritérií. Interval od zahájení ATG poãet pacientÛ pokraãujících v IST CR PR NR smrt bez odpovûdi Relaps Îije

den 120 n - 54 11 (20 %) 30 (56 %) 11 (20 %) 2 (4 %) 0 96 %

den 180 n - 48 (6 po 2. ATG) 13 (28 %) 27 (57 %) 5 (11 %) 0 2 (4 %) 96 %

den 270 N - 44 (3 po 2. ATG) 21 (49 %) 20 (47 %) 1 (2 %) 0 1 (2 %) 94 %

Vysvûtlivky: CR – kompletní odpovûì, PR – parciální odpovûì, NR – non response

116


M / 14,7

M / 15,9 M / 15,4

F / 11,5 M / 1,9

F / 10,5 F / 12,7 F/ 13

2

3 4

5 6


7 8 9

nonSAA SAA nonSAA

ALG 8 ALG 5 ALG 5

ALG 8 ALG 8

ALG 8 ALG 8

ALG 8

ALG 8

Léãba AA (poãet dávek)

CR PR CR

PR CR

PR CR

CR

PR

Odpovûì v dobû relapsu

7 mûs. na CsA 6 mûs.

na CsA 22 mûs.

2 mûs. 10 mûs.

18 mûs.

21 mûs.

Interval od vysazení CsA

ATG MUD-SCT CsA

ATG ATG

CsA CsA

CsA

ATG

Léãba relapsu

FC: ND Ham: neg FC: neg Ham: neg FC: ND Ham: ND

FC: ND Ham: ND

FC: ND Ham: ND FC: ND Ham: ND FC: ND Ham: neg

1 F /SAA 8,5 r 2 M/SAA 16,4 r 3 M/ SAA 15,5 r

4 M/ vSAA 13,5 r

5 M/ nonSAA 4,8 r 6 M/ nonSAA 14,7 r 7 F / SAA 11,5 r ALG 8 CsA 10m ALG 8 CsA 9 m + 38 m ALG 8 CsA 13

ALG 8 CsA 16m

ALG 8 CsA 14m ALG 5 CsA 12m ALG 8 CsA 9+36m

Léãba AA délka CsA (mûsíce)

20,5 r

60

16,3 r 24,5 r 20,6 r

137 114 108

24,5 r

18,4 r

24

134

11,3 r

Vûk pfii dg PNH (roky)

32

Interval ATG-PNH (mûsíce)

bicytopenie Hgb-urie

bicytopenie

0

Budd-Chiari syndrom

Hgb-urie pancytopenie labor markery hemol˘zy pancytopenie

Symptomy PNH

10 / 3

38 / 13 (gIII 23) 10 / 12

65-99 /25-95 (gIII 95)

40 / 22 (gIII-7,9) 50 / 50

65 / 75

PNH klon gran/ery (%)

CsA + CS MUD-SCT pfii BMF TIPS, warfarin+CS

0

warfarin+ CS

Léãba PNH

sestfiihová A inzerce n. p. 514 bodová 0 (G-C)K169N sestfiihová inzerce CsA intron2/exon3 nenalezena CsA + CS

sestfiihová -G inzerce 5’ bodová (T-A) L139H ND

PIG-A mutace

subklin. hemol˘za

cytopenie

asymptom

remise autologní krvetvorba recidivující hemol˘za

subklin. hemol˘za cytopenie mírná cytopenie

Souãasn˘ stav

3. PR na léãbû CsA PNH CR 4. CR po MUD-SCT PNH exitus po MUD-SCT (aGVHD) CR po MUD-SCT CR po MUD-SCT PR

CR po MUD-SCT

Souãasn˘ stav

1,5

1,3

3,8

2,2

3,9

5,2

5,3

Doba sledování (roky)

7,0 5,8 0,2

10,2 -

11,6 10,2

10,2

10,7

Doba sledování (roky)

Vysvûtlivky: dg – diagnóza, Ham – HamÛv test, FC – vy‰etfiení PNH klonu prÛtokovou cytometrií, ND – nevy‰etfieno, CS – kortikosteroidy, Hgb-urie – hemoglobinurie doba sledování = od diagnózy PNH

PNH klon pfii dg AA

Pohlaví /vûk pfii dg AA

Tab. 4. Paroxysmální noãní hemoglobinurie jako klonální evoluce po imunosupresivní léãbû (PNH/AA syndrom) – charakteristika pacientÛ.

PR, 2. relaps CR PR

NR MUD-SCT PR 2. relaps (CsA) PR CR - 2., 3. relaps + PNH CR NR

Odpovûì na léãbu relapsu

13:14

SAA SAA

vSAA SAA

nonSAA

SAA

AA

2.11.2012

Vysvûtlivky: CR – kompletní odpovûì, PR – parciální odpovûì, NR – non response, aGVHD – akutní reakce ‰tûpu proti hostiteli

M / 8,7

1

Pohlaví/ vûk (roky)

Tab. 3. Relaps po imunosupresivní léãbû – charakteristika pacientÛ.

Transfuze_3:Sestava 1 Stránka 117


117


2.11.2012

13:14

Stránka 118

SUKOVÁ M. ET AL.

(TRM) a nulovém v˘skytu relapsÛ je 7let˘ EFS ve skupinû MSD-SCT 92,3 ± 7,4 % a 7let˘ OS 96 ± 3,5 % (32). Srovnání dlouhodobé úãinnosti léãby u primárnû léãen˘ch IST a transplantovan˘ch od HLA-identického sourozence ukazuje graf 2. PfieÏití bez události je statisticky v˘znamnû hor‰í ve skupinû IST (p = 0,0054).

Klonální evoluce po imunosupresivní léãbû, PNH/AA syndrom Standardní screening PNH klonu metodou prÛtokové cytometrie byl pfii diagnóze proveden u 38/72 pacientÛ, z toho u 26 v IST skupinû. V˘znamn˘ PNH klon byl iniciálnû zachycen pouze u jedné pacientky. Klon s velikostí

$ije v remisi (n = 25) LFUP (n=6)

!asn‡ smrt

odpov"#, $ije v remisi (n=3)

(n=2)

2. IST (n=8) CsA-4, .ATG-4

IST (n=54)

relaps

odpov"#

2.relaps

(n=3)

(n=9)

(n=41)

bez odpov di ( n=2)

$ije v remisi CsA (n=2)* MUD-SCT (n=1)* $ije v remisi (n=1)

MUD-SCT

ztr‡ta odpov"di (n=1)

bez odpov"di (n=11)

smrt TRM (n=1)

MUD-SCT (n=1)

$ije v remisi (n=1) $ije v remisi (n=1)

MUD-SCT

2. ATG (n=6) bez odpov"di (n=3)

odpov"# (n=3) ije v remisi - 2* LFUP ˙-1 MUD-SCT

MUD-SCT ( n=4)

$ije v remisi (n=3) smrt TRM (n=1)

CsA, pozdn’ odpov D270 (n=1)

$ije v remisi

(n=3) $ije v remisi

(n=1)

Vysv tlivky: LFUP – ztracen ze sledování, TRM – smrt v souvislosti s transplantací, NTRM – smrt bez souvislosti s transplantací, * =PNH Schéma 1. Schematické znázornûní léãebn˘ch v˘sledkÛ ve skupinû léãen˘ch imunosupresí.

118



2.11.2012

13:14

Stránka 119


5 % v erytrocytech a 8 % v granulocytech zÛstal stabilní v prÛbûhu IST, pfii dosaÏení kompletní odpovûdi i pfii následném relapsu. Celkem 28 pacientÛ bylo monitorováno na v˘voj PNH klonu po IST (24 a pfii diagnóze + 4 pÛvodnû nevy‰etfiení). Z 27 pÛvodnû negativních byla evoluce klonu zachycena u 2 (7 %), v intervalu 24 a 108 mûsícÛ po podání ATG. Nález PNH klonu o velikosti 40 % a 22 %, v granulocytech respektive 10 % a 3 % v erytrocytech periferní krve byl provázen subklinickou hemol˘zou a urãit˘m poklesem parametrÛ krevního obrazu pfii normální bunûãnosti kostní dfienû. Kromû toho byl vznik PNH/AA syndromu zachycen u dal‰ích pûti pÛvodnû nevy‰etfien˘ch pacientÛ. U tfií z nich s velikostí klonu > 50 % byla PNH symptomatická, provázená hemolytick˘mi/trombotick˘mi projevy (Budd-Chiari syndrom, recidivující tûÏká hemol˘za, refrakterní pancytopenie) zji‰tûn˘mi 32, 60 a 134 mûsícÛ od diagnózy AA v kompletní nebo parciální remisi. Dal‰í 2 pfiípady asymptomatické PHN byly zachyceny na základû plo‰né anal˘zy provedené v IST skupinû v roce 2007. Podrobná charakteristika jednotliv˘ch pfiípadÛ PNH/AA syndromu je uvedena v tabulce 4. PCR sekvenaãní anal˘za PIG-A genu byla provedena u ‰esti pacientÛ, u pûti z nich byla potvrzena kauzální somatická mutace asociovaná s PNH. V˘skyt PNH po IST je v na‰em souboru 19 %. V 5 pfiípadech (14 %) se jednalo o obraz PNH s klinick˘mi a laboratorními známkami hemol˘zy, eventuálnû trombózy, pouze ve 2 pfiípadech o klasickou subklinickou formu PNH. Pravdûpodobnost vzniku PNH/AA syndromu po IST vyjádfiená jako kumulativní incidence je v na‰em souboru 2,2 % (2 roky), 4,6 % (4 roky) 7,2 % (6 let) a 19,8 % (10 let) od jejího zahájení (graf 3).

Graf 3. Kumulativní incidence PNH po imunosupresivní léãbû.

Shrnutí léãebn˘ch v˘sledkÛ IST Z celé skupiny 54 dûtí léãen˘ch IST Ïije v souãasné dobû 51, bez léãby 45, z toho 40 v kompletní remisi (10 z nich po MUD-SCT) a 5 v parciální remisi. Sedm z tûchto dûtí je ztraceno ze sledování. ·est pacientÛ je dosud, z dÛvodu relabujícího prÛbûhu nebo PNH, léãeno CsA v kontinuální délce podávání 23–48 mûsícÛ. Kvalita Ïivota v‰ech pacientÛ po ukonãení IST je velmi dobrá. Dosud se, kromû sekundárního NHL u pacientky po komplikované MUD-SCT, nevyskytly Ïádné pozdní následky léãby. Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012

Diskuse První podmínkou úspû‰né IST léãby AA je rychlá a pfiesná diagnostika, respektive vylouãení vrozen˘ch selhání kostní dfienû a hypoplastického MDS - refrakterní cytopenie (RCC), které v dûtském vûku obraz AA mohou imitovat. Zatímco evropská spolupráce má v diagnostice a léãbû MDS u dûtí tradici od první poloviny devadesát˘ch let, kdy byla zaloÏena evropská pracovní skupina EWOG-MDS, mezinárodní studie diagnostiky a léãby AA (EWOG-SAA) byla zahájena aÏ v roce 2011. Jednotn˘ systém referenãních cytomorfologick˘ch, cytogenetick˘ch a v˘zkumn˘ch laboratofií zab˘vajících se souãasnû MDS i SAA povede k hlub‰ímu poznání etiologie a patogeneze aplastické anémie a refrakterní cytopenie. V rámci studie EWOG-SAA jsou doporuãeny pfied zahájením léãby dvû biopsie kostní dfienû v intervalu 2 t˘dnÛ stejnû jako je tomu i u refrakterní cytopenie. Tento pfiístup mírnû oddálí zahájení IST ãi transplantace, pfiispûje ale k lep‰ímu odli‰ení AA a RCC. Není vylouãeno, Ïe nûktefií pacienti se stfiednû tûÏkou anémií v na‰em souboru by za dne‰ního stavu poznání mohli b˘t diagnostikováni jako RCC (WHO klasifikace 2008) s niÏ‰í pravdûpodobností odpovûdi na IST (26). Rutinní cytogenetické vy‰etfiení a FISH screening pfii diagnóze jistû pfiispûly k odli‰ení hypoplastického MDS s nálezem klonálních zmûn, kter˘mi jsou v dûtském vûku prakticky v˘luãnû monozomie 7 a/nebo nebo trizomie 8. Prvotní zku‰enosti s léãbou AA v éfie MSD-SCT a IST v âeské republice jsou shrnuty v ãlánku v âs Pediatrii 1998 (23), potvrzujícím vysokou úspû‰nost obou léãebn˘ch postupÛ (OS MSD-SCT: 91 %, OS IST: 82 %) jako v˘sledek ãasného zahájení léãby a centralizace pacientÛ. Na‰e práce hodnotí v˘sledky léãby dûtské AA od roku 1996, v následném 14letém období stabilnû nastaveného léãebného postupu, za postupnû se zdokonalující transplantaãní a podpÛrné péãe. Ve srovnání s historick˘mi soubory je rychlost diagnostiky, vyjádfiená jako interval k zahájení léãby, srovnatelná (tab. 1). MSD-SCT je nadále vzhledem k nízké toxicitû a vysoké pravdûpodobnosti vyléãení preferována jako léãba první volby. V na‰em souboru mûlo HLA identického sourozence 18 (25 %) pacientÛ, z nich aÏ na jedno dítû, které zemfielo tragicky na následky dopravní nehody, ostatní Ïijí, vyléãeni, nikdo neprodûlal relaps nemoci. Karnofského/Lanského skóre pacientÛ je 100 %. AÏ na jednoho pacienta nikdo netrpí extenzivní chronickou reakcí ‰tûpu proti hostiteli. Alternativou pro pacienty postrádající HLA identického sourozence je IST. Úãinnost Lymphoglobulinu byla ovûfiena v ãetn˘ch studiích i u dûtsk˘ch pacientÛ s aplastickou anémií, alternativní pouÏití Thymoglobulinu pfii dal‰í nedostupnosti ALG je podloÏeno studiemi u dospûl˘ch pacientÛ s nízce rizikov˘m MDS (26). IST v na‰em souboru podstoupilo 54 dûtí. V˘znamné sníÏení ãasné mortality (4 %) ve srovnání s historick˘m souborem z 80. let (32 %) (2) je v˘sledkem standardního uÏití G-CSF v ãasné fázi neutropenie, umoÏÀující zkrácení fáze agranulocy-

119


2.11.2012

13:14

Stránka 120

SUKOVÁ M. ET AL.

tózy. Na dal‰ím zlep‰ení ve srovnání se souborem z 90. let (9 %) (23) se nepochybnû podílí zlep‰ující se podpÛrná péãe. Recentnû publikovaná randomizovaná studie evropské pracovní skupiny pro AA EBMT srovnávající IST léãbu s a bez souãasného podání G-CSF neprokázala rozdíl v EFS i OS v obou skupinách (v celém souboru zastoupeno 16 % dûtí). Podání G-CSF sníÏilo v˘skyt ãasn˘ch infekcí a zkrátilo dobu hospitalizace (33). Souãasn˘m doporuãením v rámci studie EWOG-SAA je nepodávat G-CSF déle neÏ 60 dní i pfii chybûjícím vzestupu neutrofilÛ. DÛvodem je zv˘‰ené riziko v˘voje klonálního onemocnûní (MDS, AML) s aberacemi 7. chromozomu spojené s dlouhodobou léãbou G-CSF (9, 34). Klinická pozorování jsou podloÏena hypotézou o expanzi preexistujících mal˘ch klonÛ s monozomií 7 pod „tlakem“ GCSF (35). V˘znamn˘ podíl na vzniku této komplikace má jistû ale i dlouhodobá imunosuprese. Sami jsme G-CSF podávali intermitentnû v závislosti na periferním krevním obrazu s cílem drÏet absolutní poãet neutrofilÛ nad 0,5 x 109/l. Délka léãby byla individuální v závislosti na léãebné odpovûdi a nepfiesahovala u Ïádného pacienta 120 dnÛ. Tato relativnû krátká doba podávání G-CSF spolu s rutinnû provádûn˘m cytogenetick˘m vy‰etfiením pfii diagnóze a centralizovanou cytomorfologickou diagnostikou mÛÏe b˘t vysvûtlením skuteãnosti, Ïe se v na‰em souboru i pfii dostateãnû dlouhé dobû sledování nevyskytl Ïádn˘ pfiípad MDS ãi AML. V˘sledky hodnotící primární odpovûì na IST (76 %), dlouhodobé pfieÏití (7let˘ OS – 92 %) a pfieÏití bez události (7let˘ EFS – 58 %) jsou jasnû lep‰í ve srovnání se situací v 80. letech (dosaÏení doãasné odpovûdi u 15/22 pacientÛ, OS 32 %) (2) a jsou srovnatelné s velk˘mi zahraniãními pediatrick˘mi soubory (6, 10, 36). Ale zdá se, Ïe IST kombinací ATG+CsA dosáhla svého maxima. V˘skyt non-responderÛ na tuto léãbu je 30 %. V souãasné dobû panují obavy, Ïe se v˘sledky IST naopak mohou zhor‰ovat. Po ukonãení v˘roby koÀského Lymphoglobulinu (Genzyme) jsou v Evropû v‰ichni pacienti léãeni králiãím ATG (Thymoglobulin, Genzyme). PfiedbûÏné v˘sledky této léãby vykazují zhor‰ení léãebn˘ch odpovûdí i pfieÏití ve srovnání s léãbou koÀsk˘m ALG (37). Za prediktivní faktory léãebné odpovûdi se povaÏují absolutní poãet retikulocytÛ pfied léãbou ≥ 25x109/l, nález malého PNH klonu a dûtsk˘ vûk (38). Naopak nedostateãn˘ vzestup granulocytÛ (< 0,5x109/l) pfii podání G-GSF 30 dní od zahájení IST je nepfiízniv˘m prognostick˘m faktorem (33). Klíãovou roli v odpovûdi na IST tak hraje reziduální funkce kostní dfienû (poãet zbyl˘ch kmenov˘ch bunûk). Pravdûpodobnost dosaÏení opoÏdûné odpovûdi u nonresponderÛ den 120 je pfii pokraãování léãby cyklosporinem A 10–20 %. V na‰em souboru takto reagovalo 8 % dûtí, v souboru Führerové 13 % pacientÛ (8). ProtoÏe se nedafií tuto malou skupinu pozdních responderÛ na IST predikovat, byla v na‰em souboru pfii nedosaÏení léãebné odpovûdi 120 dní od zaãátku IST podána 2. kúra ATG. 50 % dûtí (3 ze 6) na tuto léãbu odpovûdûlo a Ïije v remisi, i kdyÏ jeden z pacientÛ pozdnû vyvinul PNH. Vzhledem ke zlep‰ujícím se v˘sledkÛm transplantace 120

od nepfiíbuzného dárce (díky optimalizaci vyhledávání dárcÛ pfii aplikaci molekulárních metod do HLA anal˘z a sníÏení toxicity pfiedtransplantaãní pfiípravy zafiazením fludarabinu a redukcí celotûlového ozáfiení) je v posledních letech MUD-SCT od HLA identického alternativního dárce metodou první volby pfii nedosaÏení léãebné odpovûdi den 120. Bacigalupo dosahuje pfii tomto postupu 5letého pfieÏití 92 % v souboru transplantovan˘ch po roce 2004 (39). V na‰em souboru byli jako nonrespondefii den 120 transplantováni 4 pacienti, z nichÏ 3 Ïijí v kompletní remisi, jeden zemfiel na komplikace v souvislosti s transplantací. V celém souboru transplantovan˘ch od alternativního dárce (n = 12) je úspû‰nost pfiihojení ‰tûpu (HLA shoda 8/-10/10) 100 % s jedním pfiípadem ãasné rejekce, 5let˘ OS je 80 % a 5let˘ EFS 70 %. Smrt na transplantaãní komplikace dosahuje 18 % (32). Podmínkou zafiazení MUD-SCT do druhé linie léãby je zahájení hledání dárce v registrech ihned po zahájení IST. Není-li nalezen HLA identick˘ dárce (shoda 910/10), je u nonresponderÛ léãebnou metodou volby druhá kúra ATG, pokraãování v léãbû CsA s nadûjí na pozdní odpovûì. V souladu s publikovan˘mi daty (5, 6) je i v na‰em souboru srovnatelné dlouhodobé pfieÏití ve skupinû primárnû transplantovan˘ch od MSD (7let˘ OS 96 ± 3,5 %) a primárnû léãen˘ch IST (7let˘ OS 92 ± 3,8 %). Nepfiíznivou informaci Frickhofena o dlouhodob˘ch v˘sledcích IST léãby u dospûl˘ch pacientÛ (10leté pfieÏití 60 %) zmírnila Monica Führer anal˘zou dlouhodob˘ch v˘sledkÛ SAA-94 studie. Deset let od diagnózy Ïilo 81 % dûtí léãen˘ch IST a 89 % pacientÛ léãen˘ch MSD-SCT (ústní sdûlení). V na‰em souboru Ïije deset let od diagnózy 88 % dûtí po imunosupresivní léãbû a 93 % dûtí po MSDSCT. PfieÏití bez události (7let˘ EFS) je ve skupinû IST (58 ± 7,1 %) signifikantnû hor‰í neÏ ve skupinû MSDSCT 92,3 ± 7,4 %) (p = 0,0054) (graf 3). Hlavní podíl na hor‰ích dlouhodob˘ch v˘sledcích ve skupinû IST má v˘skyt relapsÛ (22 %), kter˘ je ale niÏ‰í neÏ v historicky uvádûné skupinû do roku 1996 (34 %) (23). Vysvûtlením je jiÏ v˘‰e zmiÀovaná ãasnûj‰í indikce k MUD-SCT pfii selhávání léãby CsA. Opakování IST v pfiípadû relapsu (2. cyklus ATG nebo pouze CsA podle stupnû a dynamiky nástupu selhání dfienû) vedlo v na‰em souboru k alespoÀ urãité léãebné odpovûdi u tfií ãtvrtin pacientÛ, coÏ potvrzuje opodstatnûnost tohoto postupu ve snaze navození druhé remise (40). Literárnû udávan˘ prognostick˘ v˘znam pfiedchozí délky léãby CsA pro vznik relapsu (10, 24) v na‰em souboru nebyl potvrzen: délka pÛvodní léãby CsA ve skupinû relabujících má medián 9 mûsícÛ (7–18) mûsícÛ, ve skupinû nerelabujících: 11 mûsícÛ (6–27 mûsícÛ), v˘sledek je pravdûpodobnû ovlivnûn mal˘m poãtem pacientÛ. V souladu s literárními údaji tfietina relabujících pacientÛ prodûlá recidivy opakovanû, zfiejmû jako dÛsledek imunosupresí nepostiÏitelného po‰kození mikroprostfiedí stromatu kostní dfienû (1). Opakované relapsy jsou pfiesto úspû‰nû ovlivnitelné IST s rizikem vzniku závislosti na CsA v 15–25 % (10, 24). V na‰í skupinû responderÛ na imunosupresivní léãbu jsme Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012


2.11.2012

13:14

Stránka 121


zaznamenali závislost na CsA (podávání déle neÏ 36 mûsícÛ) pouze u 2 pacientÛ (5 %). Opakovanû relabující prÛbûh AA je v na‰em souboru asociován s v˘vojem PNH klonu, nicménû vzhledem k absenci diagnostického vy‰etfiení PNH klonu je prediktivní v˘znam tohoto vztahu nehodnotiteln˘. Stejnû tak, vzhledem k malému poãtu pacientÛ není validnû proveditelná ani prediktivní anal˘za dal‰ích parametrÛ vzhledem k relapsu. Selhání IST v léãbû relapsu je indikací k MUD-SCT, která v na‰ich podmínkách má 75% pravdûpodobnost dosaÏení trvalé remise. PNH jako pozdní komplikace IST (PNH/AA syndrom) je v souborech dospûl˘ch pacientÛ dokumentována v 10–40 % pfiípadÛ. V detailnû hodnocen˘ch souborech je zdÛrazÀována ãastá spontánní regrese preexistujícího klonu bûhem IST, evoluce klonu cca u 20 % pacientÛ a typická subklinická forma PNH. Progrese PNH klonu je ménû obvyklá (15–25 %) v˘skyt symptomatické hemolytické/trombotické PNH asociované s velikostí klonu > 50 % je vzácn˘ (16, 17, 21). U dûtí je dosud publikováno pouze nûkolik desítek pfiípadÛ PNH, pfieváÏnû formou kazuistik nebo mal˘ch souborÛ (17–19). Jediná retrospektivní anal˘za hodnotící asociaci PNH a AA na podsouboru dûtsk˘ch pacientÛ byla publikována v roce 2010 Scheinbergem (16). Z celkem 207 pacientÛ 40 % mûlo prokazateln˘ PNH klon pfii diagnóze, kter˘ u 25 % progredoval v prÛbûhu IST, ale jen u 7 (3 %) do symptomatické formy vyÏadující léãbu PNH. Ze 47 dûtí mûlo 14 (31 %) preexistující PNH klon s mediánem velikosti 16 %, kter˘ u v‰ech v prÛbûhu IST regredoval, nevyskytl se ani jeden pfiípad symptomatické PNH. Schein berg uzavírá, Ïe v˘skyt ani prÛbûh PNH asociované s AA se u dûtí neli‰í od dospûl˘ch, hemolytické a trombotické projevy jsou povaÏovány za raritní. V doporuãeních pro diagnostiku AA se objevuje poÏadavek na vy‰etfiení a monitorování PNH klonu v posledním desetiletí, u dûtsk˘ch pacientÛ v âR byla anal˘za PNH klonu systematicky zavedena spolu se zavedením moderních metodik prÛtokové cytometrie od roku 2003. Do té doby byli pacienti vy‰etfiováni pouze selektivnû, ne zcela senzitivní metodou Hamova testu. V˘znamn˘ PNH klon (dle FC >1 %) v erytrocytech/granulocytech – byl pfii diagnóze získané AA zachycen pouze u 1 z 38 vy‰etfien˘ch (3 %). Pfiesto incidence PNH/AA syndromu, respektive v˘voje PNH v prÛbûhu imunosupresivní léãby je 19 % (7/37 sledovan˘ch pacientÛ). Soubor je hodnocen jednak retrospektivnû (n = 37), jednak (od roku 2003) prospektivnû (n = 29). Medián vzniku PNH je 9 let (2,7–11,4 roku) od zahájení IST. Na rozdíl od literárních údajÛ se u tfií z na‰ich pacientÛ (43 % ze v‰ech s nálezem v˘znamného PNH klonu) PNH manifestovala jako symptomatická, hemolytická/trombotická forma, 2 mûli projevy intermitentní hemol˘zy s cytopenií a pouze 2 pacienti splÀovali kritéria pro PNH/AA syndrom typické formy subklinické. StupeÀ hemolytick˘ch/trombotick˘ch projevÛ PNH se zdá dle pÛvodních pfiedpokladÛ (16, 41) korelovat s velikostí klonu. Neobvykle vysok˘ v˘skyt hemolytické/trombotické formy PNH je ãásteãnû vysvûtliteln˘ fakTransfuze Hematol. dnes, 18, 2012

tem, Ïe Ïádn˘ ze symptomatick˘ch pacientÛ nebyl (vzhledem k datu diagnózy) primárnû vy‰etfien na pfiítomnost PNH klonu ani na jeho v˘voj monitorován. Symptomatologie PNH byla prvním projevem existence jiÏ v˘znamného klonu, kter˘ se pravdûpodobnû vyvíjel del‰í dobu. Na druhou stranu, o rychlosti v˘voje klonu a její asociaci s klinick˘mi projevy PNH lze jen spekulovat, jak dokládá pfiípad pacientÛ ã. 2 a 5 se subklinick˘mi projevy, ktefií jsou asymptomatiãtí i pfii trvalé pfiítomnosti velmi v˘znamného klonu (38 % a 40 % v granulocytech a 13 % a 22 % v erytrocytech) a pfiípad pacientky ã. 7 se symptomatickou hemoglobinurií v pfiítomnosti „nev˘znamného“ klonu (3 % v erytrocytech). Pacienti se symptomatickou PNH byli léãeni dle souãasn˘ch doporuãení (41, 42) vzhledem k vûku pfieváÏnû na pracovi‰tích pro dospûlé hematologie, vût‰inou kombinací kortikoidÛ, CsA a antikoagulancií. Pacient ã. 3, kde byl v˘voj PNH klonu spojen s relabujícím prÛbûhem AA a progresí do rezistentního selhání kostní dfienû, podstoupil komplikovanou MUD-SCT se selháním ‰tûpu následovanou rekonstitucí autologní krvetvorby s pfiekvapivou obnovou trilineární hematopoézy a vymizením PNH klonu. Na‰e pozorování potvrzují v˘znamné riziko v˘voje PNH jako pozdní komplikace imunosupresivní léãby i u dûtí. Kumulativní incidence vzniku PNH po IST se v˘znamnû zvy‰uje po 10. roce od jejího zahájení (graf 3). Za závaÏn˘ povaÏujeme fakt, Ïe evoluce do obrazu PNH/AA syndromu mÛÏe trvat i déle neÏ 10 let a Ïe nelze vylouãit ani v˘skyt dosud nepfiedpokládané závaÏné formy PNH. Vztah PNH/AA syndromu k pÛvodní preexistenci PNH klonu v terénu selhávající dfienû a rychlost jeho evoluce nelze zatím z dÛvodu malého poãtu systematicky monitorovan˘ch pacientÛ (n = 23) a nedostateãné doby sledování (medián 4,1 roku) spolehlivû hodnotit. Prospektivní monitorování stávající skupiny pacientÛ pokraãuje s perspektivou pfiehodnocení po dosaÏení mediánu follow-up minimálnû 5 let, coÏ u fiady pacientÛ bude vyÏadovat spolupráci s pracovi‰ti hematologie pro dospûlé.

Závûr Získaná AA v dûtském vûku je vzácné onemocnûní se závaÏnou prognózou, v dne‰ní dobû kauzálnû ovlivnitelné MSD-SCT s perspektivou dosaÏení dlouhodobé léãebné odpovûdi u více neÏ 95 % pacientÛ. Pro skupinu pacientÛ postrádajících HLA identického sourozeneckého dárce je alternativou první volby IST, kterou lze i dle na‰ich zku‰eností dosáhnout více neÏ 70% primární léãebné odpovûdi, dlouhodobého pfieÏití srovnatelného s MSDSCT a dlouhodobého pfieÏití bez události u více neÏ poloviny pacientÛ pfii akceptovatelné toxicitû. Selhání IST nebo relaps onemocnûní jsou s vysokou úspû‰ností (70–80 %) ovlivnitelné transplantací od alternativního dárce, jejíÏ indikace se díky stále se zlep‰ující metodice vyhledávání dárcÛ a sniÏující se morbiditû spojené s MUD-SCT pfii trendu ke sníÏení toxicity pfiípravn˘ch reÏimÛ dostává do ãasnûj‰ích stadií terapeutického plánu. 121


2.11.2012

13:14

Stránka 122

SUKOVÁ M. ET AL.

Riziko v˘voje klonální transformace do MDS/AML se z na‰eho pohledu, díky cílenému vyfiazení pacientÛ s moÏn˘mi preexistujícími chromozomálními aberacemi, nejeví jako v˘znamné. Naopak riziko v˘voje PNH klonu vãetnû symptomatické hemolytické formy PNH i ve velmi dlouhém intervalu od IST (>10 let) vyÏaduje dÛsledné sledování pacientÛ v dlouhodobé remisi a pravidelnou monitorování PNH pfiesahující období dûtského vûku. Podmínkou pro dosaÏení v˘sledkÛ, které jsou plnû srovnatelné s velk˘mi svûtov˘mi pediatrick˘mi soubory, je centralizace diagnostiky SAA, návaznost na mezinárodní v˘zkumné projekty (EWOG-SAA 2010) a léãba na specializovaném pracovi‰ti se zku‰enostmi s imunosupresivní léãbou a alogenní SCT. Seznam zkratek AA aplastická anémie ANC absolutní poãet neutrofilÛ ATG antithymocytární globulin ALG antilymfocytární globulin BMF selhání kostní dfienû CsA cyklosporin A G-CSF rÛstové granulocyty stimulující faktory IST imunosupresivní léãba MDS/AML myelodysplastick˘ syndrom/ akutní myeloidní leukemie NR non-response – bez odpovûdi PNH paroxysmální noãní hemoglobinurie PNH klon vyjádfieno jako % CD55,59 negativních bunûk v granulocytech/erytrocytech SAA tûÏká aplastická anémie vSAA velmi tûÏká aplastická anémie nonSAA stfiednû tûÏká aplastická anémie SCT alogenní transplantace kmenov˘ch bunûk krvetvorby MSD-SCT transplantace krvetvorn˘ch bunûk od HLA-identického sourozence MUD-SCT transplantace kmenov˘ch bunûk od alternativního dárce

10.

11. 12. 13.

14. 15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Literatura 1. Young NS, Calado RT, Scheinberg P, et al. Current concepts in the patophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108: 2509-2519. 2. Hrodek O, Hyniová H, Chudomel V. DfieÀové útlumy u dûtí. âs Pediatrie 1982; 37: 562-570. 3. Davies JK, Guinan EC. An update on the management of severe idiopathic aplastic anaemia in children. Br J Haematol 2007; 136: 549-564. 4. Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood 2003; 101: 1236-1242. 5. Fuhrer M, Burdech S, Ebell W, et al. Relapse and clonal disease in children with aplastic anemia (AA) after immunosuppressive therapy (IST): the SAA 94 experience. German/Austrian Pediatric Aplastic Anemia Working Group. Klin Pediatr 1998; 210: 173-179. 6. Kojima S, Horine K, Inaba J, et al. Long term outcome of acquired aplastic anaemia in children: comparison between immunosuppressive therapy and bone marrow transplantation. Br J Haematol 2000; 111: 321-328. 7. Tichelli A, Gratwohl A, Nissen C, et al. Late clonal complications in severe aplastic anemia. Leuk Lymphoma 1994; 12: 167-175. 8. Socie G, Rosenfeld S, Frickhofen N, et al. Late clonal diseases of treated aplastic anemia. Semin Hematol 2000; 37: 91-101. 9. Kojima S, Ohara A, Tsuchida M, et al. Risk factors for evolution

122

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29. 30.

31.

of acquired aplastic anaemia into myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia after immunosuppressive therapy in children. Blood 2002; 100: 766-790. Fuhrer M, Rampf U, Baumann I, et al. Immunosuppressive therapy for aplastic anemia in children: a more severe disease predicts better survival. Blood 2005; 106: 2102-2104. Lee JJ, Kook H, Chung IJ, et al. Telomere length changes in patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 2001; 112: 1026-1030. Calado RT, Young NS. Telomere maintenance and human bone marrow failure. Blood 2008; 111: 4446-4455. Scheinberg P, Cooper JN, Sloand EM, et al. Association of telomerase length of peripheral blood leukocytes with hematopoietic relapse, malignant transformation, and survival in severe aplastic anemia. JAMA 2010; 304: 1358-1364. Young NS, Maciejewski JP, Sloand E, et al. The ralationship of aplastic anemia and PNH: Int J Hematol 2002; 76 (suppl 2): 168-172. Maciejewski JP, Rivera C, Kook H, Dunn D, Young NS. Relationship between bone marrow failure syndromes and the presence of glycophosphatidyl inositol-anchored protein-deficient clonek. Br J Haematol 2001; 115: 1015-1022. Scheinberg P, Male M, Nunez O, Young NS. PNH clones in severe aplastic anemia patients treated with horse antithymocyte globuline plus cyclosporine A. Haematologica 2010; 95: 1075-1080. Ware RE, Hall SE, Rosse WF. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with onset in childhood and adolescence. N Engl J Med 1991; 325: 991-996. van den Heuvel-Eibrink M, Bredius RG, Winkel MI, et al. Childhood paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, a report of 11 cases in the Netherlands. Br J Haematol 2005; 128: 571-577. Timeus F, Crescenzi O, Saracco P, et al. PNH clones in children wth acquired aplastic anemia - a prospective single centre study. Br J Haematol 2010; 150: 483-485. Rosenfeld S, Fellmann D, Nunez O, Young NS. Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia – association between hematologic response and long-term outcome. JAMA 2003; 289: 1130-1135. Young NS. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and myelodysplastic syndromes: clonal expansion of PIG-A mutant hematopoietic cells in bone marrow faiilure. Haematologica 2009; 94: 3-7. de Latour Peffault R, Mary JY, Socie G, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008; 118: 3099-3106. Star˘ J, Sedláãek P, Kobylka P, et al. V˘znamn˘ pokrok v léãbû získané aplastické anémie u dûtí v 90. letech. âs Pediatrie 1998; 53: 260-266. Saracco P, Quarello P, Zecca M, et al. Cyclosporine A response and dependence in children with acquired aplastic anemia a multicentre retrospective study with long-term follow-up. Br J Haematol 2008; 140: 197-205. Young NS, Barrett AJ. The treatment of severe acquired aplastic anemia. Blood 1995; 85: 3367-3377. Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. A prospective, randomised, phase II study of horse antithymocyte globulin vs rabbit antithymocyte globulin as immune-modulating therapy in patiens with low-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia 2004; 18: 460-465. Hall SE, Rosse WF. The use of monoclonal antibodies and flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1996; 87: 5332-5340. Mortazavi Y, Merk B, Macintosh J, et al. The spectrum of PIG-A gene mutations in AA/PNH: a high incidence of multiple mutations and evidence of a mutational hot spot. Blood 2003; 101: 2833-2841. Kaplan E, Meier P. Nonparametric estimation for incomplete observations. JASA 1958; 53: 457-481. Mantel N. Evaluation of survival data and two new rank order statistics arising in its consideration. Cancer Chemother Rep 1966; 50: 163-170. Gooley TA, Leisenring W, Crowley J, et al. Estimation of failure probabilities in the presence of competing risks: new representations of old estimators. Stat Ass 1999; 18: 695-706.



2.11.2012

13:14

Stránka 123


32. Pindurová E, Sedláãek P, Keslová P, et al. Úloha alogenní transplantace bunûk krvetvorby v léãbû získané aplastické anémie u dûtí – zku‰enost v âeské republice v letech 1991–2007. Transfuze hematol dnes 2011; 17: 122-129. 33. Tichelli A, Schrezenmeier H, Socié G, et al. A randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 2011; 117: 4434-4441. 34. Maciejewski JP, Selleri C. Evolution of clonal cytogenetic abnormalities in aplastic anemia. Leuk Lymphoma 2004; 45: 433-440. 35. Sloand EM, Kim S, Fuhrer M, et al. Fas-mediated apoptosis is important in regulative cell replication and death in trisomy 8 hematopoietic cells but not in cells with other cytogenetic abnormalities. Blood 2002; 100: 4427-4432. 35. Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A, et al. Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Bone and Marrow Transplantation (EBMT). Haematologica 2007; 92: 11-18. 36. Scheinberg P, Nunez O, Young NS. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia. N Engl J Med 2011; 365: 430-438. 37. Scheinberg P, Wu CO, Nunez O, Young NS. Predicting response to immunosuppressive therapy and survival in severe aplastic anaemia. Br J Haematol 2009; 144: 206-216. 38. Bacigalupo A, Socie G, Lanino E, et al. Fludarabine, cyclophosphamide, antithymocyte globulin, with or without low dose total body irradiation, for alternative donor transplants in acquired severe aplastic anemia: a retrospective study from the EBMT-SAA Working Party. Haematologica 2010; 95: 976-982. 39. Tichelli A, Passweg J, Issen C, et al. Repeated treatment with horse antithymocyte globuline for severe aplastic anemia. Br J Haematol 1998; 100: 393-400. 40. Hill A, Richards SJ, Hillmen P. Recent developments in the understanding and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Br J Haematol 2007; 137: 181-192. 41. Parker Ch, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Blood 2001; 106: 3699-3709.

Podíl autorÛ na rukopisu M. S. - napsání rukopisu, vedení databáze, léãba nemocn˘ch; E. M. –


imunologická diagnostika, vy‰etfiení PNH klonu, revize rukopisu; V. C. - histologická diagnostika; E. V. – cytologická diagnostika; P. S. – léãba nemocn˘ch; P. K. – léãba nemocn˘ch; P. S. – léãba nemocn˘ch, vedoucí transplantaãního programu; L. ·. – léãba nemocn˘ch; V. V. – léãba nemocn˘ch; E. P. – léãba nemocn˘ch; Z. Z. – cytogenetická diagnostika; J. S. – vedoucí pracovi‰tû, koordinátor studie, revize rukopisu. Podûkování Podmínkou dosaÏen˘ch pfiízniv˘ch v˘sledkÛ je nepochybnû dÛsledkem centralizované péãe, která by nebyla moÏná bez velmi úzké a flexibilní spolupráce v‰ech center v rámci Pracovní skupiny pro dûtskou hematologii (PSDH) – podûkování jmenovitû patfií za jednotivá centra: Brno (prof. MUDr. J. ·tûrba, MUDr. J. Blatn˘, MUDr. O. Zapletal), âeské Budûjovice (MUDr. Y. Jabali, MUDr. P. Timr), Hradec Králové (MUDr. J. Hak, MUDr. K. Tou‰ovská), Olomouc (prof. MUDr. V. Mihál, doc. MUDr. D. Pospí‰ilová), Ostrava (MUDr. B. BlaÏek, MUDr. H. Ptoszková), PlzeÀ (MUDr. Z. âerná, MUDr. T. Votava), Ústí nad Labem (MUDr. D. Procházková). Zvlá‰tní podûkování patfií v‰em lékafiÛm a sestrám hematologického oddûlení a transplantaãní jednotky KDHO a hematologÛm pfiebírajícím péãi o dospívající pacienty (jmenovitû doc. MUDr. J. âermákovi, z Ústavu hematologie a krevní transfuze Praha a MUDr. Y. Brychtové z Interní hematoonkologické kliniky FN Brno). Za vy‰etfiení mutací PIG-A genu u pacientÛ s PNH dûkujeme MUDr. S. Pekové z Laboratofie DNA diagnostiky Chambon v Praze. Koneãnû za v˘znamnou spolupráci umoÏÀující rychlou indikaci SCT dûkujme pracovníkÛm NRL pro DNA diagnostiku ÚHKT (RNDr. M. Loudová, CSc., RNDr. M. Dobrovolná – HLA anal˘za) a pracovníkÛm âeského registru dárcÛ krvetvorn˘ch bunûk (MUDr. E. Iva‰ková, Ing. L. Kupková, Mgr. M. Kufiíková) a âeského národního registru dárcÛ dfienû (MUDr. H. Pittrová a MUDr. J. Navrátilová). Zvlá‰tní podûkování za zásadní podíl na statistickém zpracování dat patfií Mgr. I. Janotové z KDHO. Podpora: podpofieno projektem koncepãního rozvoje v˘zkumné organizace 00064203. MUDr. Martina Suková Klinika dûtské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol V úvalu 84 150 06 Praha 5

Doruãeno do redakce: 23. 4. 2012 Pfiijato po recenzi: 31. 5. 2012

123


2.11.2012

13:14

Stránka 124

Stanovení mimodfieÀové leukemické infiltrace u dûtské akutní lymfoblastické leukemie a jeho klinické vyuÏití. Pfiehledn˘ ãlánek a vlastní v˘sledky Volejníková J.1, Mejstfiíková E.1, Slámová L.1, Mihál V.2, ·tûrba J.3, Jabali Y.4, Procházková D.5, BlaÏek B.6, Hak J.7, âerná Z.8, Hru‰ák O.1, Star˘ J.1, Trka J.1, FroÀková E.1 1Klinika dûtské hematologie a onkologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha, 2Dûtská klinika UP a FN Olomouc, 3Klinika dûtské onkologie LF MU a FN Brno, 4Dûtská klinika Nemocnice âeské Budûjovice, 5Dûtská klinika Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, 6Oddûlení dûtské hematologie a hematoonkologie Kliniky dûtského lékafiství FN Ostrava, 7Dûtská klinika LF UK HK a FN Hradec Králové, 8Dûtská klinika LF UK PlzeÀ a FN PlzeÀ

Souhrn Minimální reziduální nemoc (MRN) se stala dÛleÏit˘m stratifikaãním kritériem u moderních protokolÛ pro léãbu akutní lymfoblastické leukemie (ALL) dûtí i dospûl˘ch. Vût‰ina v˘sledkÛ se t˘ká kostní dfienû, studie zkoumající MRN mimo kostní dfieÀ jsou pomûrnû vzácné. Podle dosavadních prací MRN v periferní krvi u dûtské ALL velmi dobfie koreluje s MRN v kostní dfieni v pfiípadû T-ALL, u B-prekurzorové ALL je korelace hor‰í a ve vût‰inû pfiípadÛ je zde MRN více neÏ o jeden fiád niÏ‰í neÏ v kostní dfieni. Pfiesto mají hladiny MRN v periferní krvi prokazateln˘ prognostick˘ v˘znam v prÛbûhu iniciální léãby dûtské ALL, jak jsme prokázali pro den 15 na protokolu ALL IC-BFM 2002. Zatím neexistuje dostatek informací o pfiínosu vy‰etfiování mozkomí‰ního moku pomocí PCR a prÛtokové cytometrie u pacientÛ pfii iniciální diagnóze ALL. Zdá se, Ïe prÛtoková cytometrie zachytí podstatnû více pozitivních v˘sledkÛ neÏ klasická mikroskopie. PCR i prÛtoková cytometrie jsou vhodné pro vy‰etfiení leukemického postiÏení v okamÏiku relapsu v CNS, v prÛbûhu léãby relapsu je v˘povûdní hodnota opût sporná kvÛli nedostateãné kvalitû izolované DNA v pfiípadû PCR a kvÛli rychlé degradaci vzorku pfii transportu v pfiípadû prÛtokové cytometrie. Jednoznaãn˘ pfiínos PCR je ve stanovení souãasného postiÏení kostní dfienû v okamÏiku izolovaného extramedulárního relapsu, které zhor‰uje prognózu pacienta. K l í ã o v á s l o v a : akutní lymfoblastická leukemie (ALL), minimální reziduální nemoc (MRN), periferní krev, extramedulární relaps

Summary Volejn í k ov á J. , M ejs tfi í k ov á E. , Slámová L., Mihál V., ·tûrba J., Jabali Y., Procházková D., BlaÏ e k B . , H a k J . , â e r n á Z . , H r u ‰ák O., Star˘ J., Trka J., FroÀková E.: Assessment of extramedullary leukemic infiltration in childhood acute lymphoblastic leukemia and its clinical use. Review and original data Minimal residual disease (MRD) has become a crucial criterion for the risk stratification within modern protocols for the treatment of both childhood and adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). The most data obtained so far apply to the bone marrow and studies on extramedullary MRD are scarce. According to the published data, levels of MRD in peripheral blood and bone marrow correlate well in T-ALL, whereas in B-cell precursor ALL the correlation is weak and MRD in blood is mostly more than one log lower than in the bone marrow. Despite this fact, MRD in peripheral blood during the induction therapy is predictive of prognosis, as shown by our results for day 15 of the ALL IC-BFM 2002 protocol. There is still lack of information on the benefit of cerebrospinal fluid examination by PCR and flow cytometry at initial diagnosis in patients with ALL. Flow cytometry presumably reveals more positive results than “classical” microscopy. Both PCR and flow cytometry are suitable for the examination of leukemic involvement at the time of CNS relapse, but their informative value during the treatment of relapse is questionable due to insufficient DNA quality for the purpose of PCR and due to fast sample degradation for the purpose of flow cytometry. An unambiguous benefit of PCR lies in the assessment of simultaneous bone marrow infiltration at diagnosis of isolated extramedullary relapse, which, if present, confers inferior prognosis. K e y w o r d s : acute lymphoblastic leukemia (ALL), minimal residual disease (MRD), peripheral blood, extramedullary relapse Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012, No. 3, p. 124–129.

124



2.11.2012

13:14

Stránka 125

MIMOD¤E≈OVÁ LEUKEMICKÁ INFILTRACE U DùTSKÉ ALL

Úvod Souãasné protokoly pro léãbu akutní lymfoblastické leukemie (ALL) dûtí i dospûl˘ch stále více zaãleÀují do své rizikové stratifikace sledování minimální reziduální nemoci (MRN). Vût‰ina vyspûl˘ch zemí prokázala signifikantní vliv MRN na prognózu pacientÛ (1–8). Dûti s ALL jsou v âeské republice v souãasnosti léãeny podle protokolu AIEOP-BFM ALL 2009, jehoÏ riziková stratifikace je zaloÏena na kombinaci hodnot MRN v kostní dfieni (KD) mûfien˘ch ve dni 33 a v t˘dnu 12 léãby pomocí PCR a na MRN v KD ve dni 15 mûfiené pomocí prÛtokové cytometrie. Dospûlí pacienti s ALL jsou léãeni podle protokolu GMALL, kter˘ pacienty ve skupinû standardního rizika stratifikuje podle MRN v KD bûhem prvního roku léãby. ALL je primárnû onemocnûním kostní dfienû, vût‰ina studií tedy pouÏívá logicky KD jako hlavní materiál, i kdyÏ odbûry periferní krve (PK) by znamenaly men‰í zátûÏ pro pacienty. V tomto ãlánku chceme shrnout poznatky z literatury a na‰e vlastní zku‰enosti s monitorováním MRN v mimodfieÀov˘ch kompartmentech, pfiedev‰ím v PK a v mozkomí‰ním moku (CSF).

Metody Molekulární genetika: Kvantifikace klonálnû-specifick˘ch pfiestaveb genÛ pro imunoglobuliny (Ig) a T-bunûãné receptory (TCR) V souãasnosti nejvíce standardizovanou metodikou pro sledování MRN je detekce klonálnû-specifick˘ch pfiestaveb genÛ pro Ig/TCR (9–11). Metoda je zaloÏena na iniciálním vy‰etfiení spektra pfiestaveb Ig/TCR, pro které je dan˘ vzorek klonální, sekvenování jejich unikátních V-(D)-J pfiechodÛ, navrÏení specifick˘ch primerÛ a opti malizaci kvantitativní PCR tak, aby byl pro kaÏdého pacienta získán nejménû jeden systém pro detekci MRN s minimální citlivostí 10-4. Tento postup je nároãn˘ metodicky, ãasovû i finanãnû, a i pfii dodrÏování v‰ech pravidel pro interpretaci v˘sledkÛ pfiiná‰í nebezpeãí fale‰né pozitivity u vzorkÛ s regenerací kostní dfienû (12). V souãasnosti se v‰ak jedná o jedinou mezinárodnû standardizovanou metodu, která je univerzálnû pouÏitelná pro vût‰inu pacientÛ s malignitami z lymfoidní fiady. PrÛtoková cytometrie Kombinace monoklonálních protilátek jsou rozvrÏeny do tfií zkumavek: Zkumavka 1: CD58-FITC (klon AICD58)/xxPE/CD10ECD (klon ALB1; xx=aberantnû exprimovan˘ antigen)/CD45 PerCP (klon 2D1)/CD19-APC (klon J4.119)/CD34-PC7 (klon LIQ)/CD38-A700 (klon HIT2)/CD20-PB (klon 2H7). Jako znak xxPE pouÏíváme CD66c nebo CD33, NG2 podle exprese v diagnóze. Tyto aberantnû exprimované antigeny mohou pomoci lépe identifikovat reziduální leukemickou populaci. Zkumavka 2: CD20-FITC (klon 2H7)/CD10-PE (klon SS2/36)/CD45 PerCP (klon 2D1)/CD34-PC7 (klon Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012

LIQ)/CD19-APC (klon J4.119)/ CD38-A700 (klon HIT2)/Syto 41. Zkumavka 3: Syto16/CD19-PE (klon SJ25C)/CD45 PerCP (klon 2D1)/CD71-A700 (MEM-75)/DAPI. Mûfiení provádíme na dvou prÛtokov˘ch cytometrech: DAKO CYAN, kter˘ je vybaven 3 lasery o vlnové délce 405 nm, 488 nm a 642 nm, a BD LSR II, kter˘ je vybaven lasery o vlnové délce 405 nm, 488 nm a 633 nm. Anal˘zu provádíme v software FlowJo 9.2 (TreeStar, Oregon, USA). Prvním krokem je v˘bûr CD19poz bunûk s niÏ‰í hodnou granularity (parametr side scatter – SSC) neÏ mají granulocyty. V pfiípadû nízké exprese antigenu CD19 vybíráme buÀky pomocí parametru CD19 a CD10 nebo CD34 nebo CD45. V dal‰í fázi vybíráme atypické buÀky na jednotliv˘ch dvourozmûrn˘ch grafech s cílem optimálnû oddûlit populaci nemaligních B lymfocytÛ a atypick˘ch blastÛ. Suspektní leukemické buÀky by mûly tvofiit kompaktní populaci v rámci optick˘ch parametrÛ forward scatter (FSC) a SSC. Koneãná hodnota MRN je vyjádfiena procentem z jadern˘ch bunûk definovan˘ch pomocí fluorescenãní znaãky (SYTO-16 nebo SYTO-41 - molekuly schopné vázat DNA i RNA a volnû procházet bunûãnou membránou). Pro pfiepoãet na jaderné buÀky v rámci dvou zkumavek se pouÏije parametr obsaÏen˘ v obou zkumavkách, zde antigen CD19. Rozmezí kvantifikovatelnosti MRN dosaÏitelné FC je definováno jako 0,01 %.

Korelace MRN v kostní dfieni a periferní krvi První studie provedená na 35 párech vzorkÛ KD a PK z prÛbûhu indukãní terapie ALL naznaãila, Ïe úroveÀ MRN v PK bude niÏ‰í neÏ v KD (zde v prÛmûru 12x) (13). S rozvojem vysoce citliv˘ch technik byly provedeny dvû studie, které shodnû prokázaly, Ïe MRN v periferní krvi (PK) dobfie koreluje s hladinou ve dfieni u vût‰iny vzorkÛ ALL z prekurzorÛ T-lymfocytÛ (T-ALL), zatímco u B-prekurzorové (BCP) ALL je náloÏ v PK s velkou variabilitou aÏ 1000x niÏ‰í (14, 15). To se zdá b˘t logické vzhledem k v˘voji B-lymfocytÛ v KD a T-lymfocytÛ v thymu. Obû studie obsahovaly velmi mal˘ poãet vzorkÛ s MRN mûfiitelnou v obou kompartmentech a také malé mnoÏství vzorkÛ z prvních t˘dnÛ léãby, které mají prokazateln˘ prognostick˘ v˘znam. Na základû tûchto studií se pfiesto od sledování MRN v krvi ustoupilo. V na‰í studii (16) jsme vy‰etfiili 63 párov˘ch vzorkÛ KD a PK u 19 pacientÛ s T-ALL a 431 párov˘ch vzorkÛ KD a PK u 103 pacientÛ s BCP-ALL, a to pfieváÏnû z ãasn˘ch bodÛ léãby (diagnóza, den 8, den 15, den 33, t˘den 12). Obrázek 1A ukazuje, Ïe u pacientÛ s T-ALL je korelace hladin MRN mezi KD a PK velmi dobrá, zatímco u pacientÛ s BCP-ALL je situace podobná jako v pfiedcházejících studiích, tedy MRN v PK zhruba o jeden fiád niÏ‰í neÏ v KD (obr. 1B). Zdá se, Ïe i v rámci BCP-ALL existují podskupiny s dobrou korelací KD-PK, a to proB ALL a ALL s fúzním genem BCR/ABL (obr. 1B). Mal˘ poãet pacientÛ v tûchto podskupinách ale zatím neumoÏÀuje spolehlivou statistickou anal˘zu. 125


2.11.2012

13:14

Stránka 126

VOLEJNÍKOVÁ J. ET AL.

BFM bylo zji‰tûní, Ïe ãasná odpovûì na prednizonovou pfiedfázi (absolutní poãet blastÛ v PK v den 8, tj. po 7 dnech prednizonu a jedné intrathekální dávce metotrexátu), je nejsilnûj‰ím prognostick˘m faktorem. Pacienti, ktefií mají v 8. dni léãby v periferní krvi stále více neÏ 1000 blastÛ na µl (asi 10 % ze v‰ech pacientÛ), tvofií skupinu s mno hoãetnou lékovou rezistencí, tzv. prednisone poor responders (PPR). ·ance na pfieÏití bez události (EFS) v této skupinû byla na protokolu ALLBFM 83 pfii desetiletém sledování 39 % ve srovnání s 66 % ve skupinû s dobrou odpovûdí na prednizon. Îádn˘ jin˘ prognostick˘ znak zatím sám o sobû nedokázal definovat tak velkou skupinu pacientÛ s EFS pod 50 % (17). Díky snadné dostupnosti a repro dukovatelnosti zaãlenila vût‰ina skupin tento znak do své rizikové stratifikace. Dal‰í studie o roli postiÏení PK v prÛbûhu léãby jsou velmi vzácné. V˘‰e zmínûná studie (14) hodnotila riziko relapsu u 20 pacientÛ s pfiítomností MRN v KD na konci indukãní léãby (den 46), léãen˘ch podle protokolÛ skupiny St. Jude Children‘s Research Hospital v Memphisu. Zajímavé bylo, Obr. 1. Srovnání hladin MRN v kostní dfieni (osa x) a v periferní krvi (osa y) u pacientÛ s T-ALL (A) Ïe 4/5 pacientÛ s MRN zachya pacientÛ s BCP-ALL (B). cenou zároveÀ v PK prodûlali relaps ve srovnání s 2/15 paciNa základû tûchto a publikovan˘ch v˘sledkÛ pfiistupuentÛ s MRN pfiítomnou pouze v kostní dfieni (ãtyfiletá jeme k nahrazení odbûrÛ KD odbûry krve teprve kumulativní incidence relapsu 0,8 ± 0,25 vs. 0,13 ± 0,9; v ãasov˘ch bodech, ve kter˘ch je jiÏ malá pravdûpodobp = 0,007). nost následného relapsu, tedy napfiíklad pfii kaÏdoroãních V na‰í studii vy‰lo najevo, Ïe hodnocení PK ve dni 15 kontrolách déle neÏ 3 roky po transplantaci krvetvorn˘ch pomocí PCR pro pfiestavby Ig/TCR má prognostick˘ bunûk. Z v˘‰e uveden˘ch studií na druhou stranu vypl˘v˘znam, podobnû jako vy‰etfiování kostní dfienû v tomto vá, Ïe u T-ALL jiÏ existuje dostateãné opodstatnûní pro ãasovém bodû (18). Pacienti s MRN v PK niÏ‰í neÏ 10-4 nahrazení odbûrÛ KD periferní krví i v ãasnûj‰ích bodech mûli v˘bornou prognózu se 100% pûtilet˘m pfieÏitím bez léãby. To aplikujeme u ãásti pacientÛ po transplantaci, ale relapsu (RFS), zatímco ostatní pacienti mûli RFS 64 pro nahrazení stratifikaãních odbûrÛ iniciální léãby (den ± 7 % (p = 0,0003). Hraniãnû signifikantní pro prognózu 33, t˘den 12) dosud neexistuje dostateãné mnoÏství dat. byla i hladina MRN v PK ve dni 8 (p = 0,06). DÛleÏité je, Ïe na‰e stratifikace zaloÏená na MRN v PK ve dni 15 se pfiekr˘vá se stávajícími rizikov˘mi skupinaPrognostick˘ v˘znam postiÏení periferní krve mi BFM protokolu (zaloÏeného na MRN v KD ve dni 33 a t˘dnu 12 léãby) pouze ãásteãnû a dokáÏe v rámci skuJedním z nejvût‰ích poãáteãních úspûchÛ skupiny piny stfiedního rizika dle BFM identifikovat podskupinu 126



2.11.2012

13:14

Stránka 127


pacientÛ s nízkou MRN v PK s v˘bornou prognózou bez jediného relapsu (p = 0,008). Coxova regresní anal˘za prokázala, Ïe MRN v PK v den 15 pfiidává dal‰í prognostickou informaci ke stávající rizikové stratifikaci zaloÏené na MRN v KD ve dni 33 a v t˘dnu 12.

Prognostick˘ v˘znam postiÏení centrálního nervového systému a jeho stanovení Vedle PK je nejãastûj‰ím místem mimodfieÀové leukemické infiltrace centrální nervov˘ systém (CNS), i kdyÏ symptomatické postiÏení CNS má v dobû diagnózy pouze asi 3 % dûtsk˘ch pacientÛ (19). Pomocí morfologického hodnocení mozkomí‰ního moku (CSF) lze ale pfiítomnost leukemick˘ch blastÛ prokázat u 15–20 % pacientÛ, z nichÏ vût‰ina postrádá neurologické symptomy (19, 20). Souãasn˘m trendem je redukce léãby CNS (pfiedev‰ím radioterapie) za úãelem sníÏení pozdních následkÛ léãby (21). Z tohoto dÛvodu je velmi dÛleÏité pfiesné definování skuteãného postiÏení CNS. Práce zkoumající prognostick˘ v˘znam postiÏení CNS ve smyslu CNS1 (bez postiÏení), CNS2 (< 5 jadern˘ch bunûk/µl v CSF a pfiítomnost blastÛ po cytocentrifugaci) a CNS3 (zfietelná CNS leukemie) se v nûkter˘ch aspektech rozcházejí. Zatímco u pacientÛ s CNS3 leukemií studie shodnû prokázaly vy‰‰í riziko relapsu s pfievahou relapsÛ v KD, údaje o prognostickém v˘znamu CNS2 se li‰í mezi dvûma nejv˘znamnûj‰ími studiemi (22, 23). Dal‰ím aspektem diagnostiky postiÏení CNS je traumatická lumbální punkce, definovaná jako pfiítomnost erytrocytÛ ve vzorku CSF. V závislosti na definici je její v˘skyt podle jednotliv˘ch studií 7–19 % (19, 24, 25). Podle nûkter˘ch studií pfiedstavuje traumatická lumbální punkce spojená s pfiítomností blastÛ pro pacienta vy‰‰í riziko relapsu, pravdûpodobnû kvÛli zanesení leukemick˘ch bunûk z krve do CNS (24). Moderní metody, tj. anal˘za pfiestaveb Ig/TCR a prÛtoková cytometrie, by mohly pfiinést pfiesnûj‰í kvantitativní i kvalitativní hodnocení CSF jak v dobû diagnózy, tak bûhem sanace likvoru pfii iniciální leukemické infiltraci.

Obr. 2. Koncentrace DNA izolované z mozkomí‰ního moku v závislosti na mikroskopické infiltraci moku u pacientÛ s CNS 1 a CNS 2 postiÏením (v souboru nebyl Ïádn˘ pacient s CNS 3 postiÏením), u pacientÛ pfii diagnóze izolovaného nebo kombinovaného relapsu v CNS a v prÛbûhu jeho léãby.


Podle nové studie brazilsk˘ch autorÛ byla pozitivita MRN v CSF (mûfiená metodou pfiestaveb Ig/TCR) v dobû diagnózy pfiítomna aÏ u 47 % z celkem 65 vy‰etfiovan˘ch dûtí s ALL a byla spojena s v˘znamnû hor‰í prognózou, ale pouze pfii léãbû ménû intenzivním ze dvou pouÏit˘ch protokolÛ. Autofii shrnují, Ïe tito pacienti pravdûpodobnû profitují z intenzivnûj‰í chemoterapie, na pfiesvûdãivé závûry je ale mnoÏství pacientÛ pfiíli‰ malé (26). V na‰í laboratofii jsme pilotnû vy‰etfiili 24 vzorkÛ CSF od pacientÛ pfii diagnóze ALL. 16 pacientÛ bylo mikroskopicky bez pfiítomnosti CNS postiÏení (CNS1), 8 pacientÛ mûlo CNS2 status. Pomocí prÛtokové cytometrie jsme prokázali pozitivitu v CSF u v‰ech pacientÛ s CNS2 a navíc i u 6 ze 16 pacientÛ (38 %) s CNS1 postiÏením. Celkem je tedy procento postiÏení CNS pfii diagnóze ALL na tomto malém souboru vy‰‰í u prÛtokové cytometrie (58 %) neÏ u klasické mikroskopie (33 %). Medián sledování souboru a jeho malá velikost zatím neumoÏÀují vyvodit závûry o skuteãném v˘znamu tohoto zji‰tûní. Po cytometrickém vy‰etfiení jsme ze zbyl˘ch cca 200 µl CSF izolovali DNA pro stanovení MRN pomocí pfiestaveb Ig/TCR. V praxi se pro izolaci nejlépe osvûdãila pfiímá izolace pomocí DNA Micro Kitu od firmy QIAGEN. Koncentrace izolované DNA stanovená pomocí kvantifikace genu pro albumin ukázala, Ïe DNA izolovaná z CSF pacientÛ s CNS1 postiÏením je signifikantnû ménû koncentrovaná neÏ DNA od pacientÛ s CNS2 (p = 0,002, Mann-Whitney). DNA izolovaná z CSF pacientÛ v okamÏiku diagnózy izolovaného nebo kombinovaného relapsu v CNS mûla zdaleka nejvy‰‰í koncentraci (obr. 2), zatímco vzorky izolované v prÛbûhu léãby relapsu mûly opût nízkou koncentraci. Z tûchto v˘sledkÛ se zdá, Ïe vy‰etfiení pomocí PCR bude mít dostateãnou citlivost pro stanovení leukemické infiltrace pfii diagnóze relapsu v CNS, ale pro kvantifikaci ménû rozsáhlého postiÏení CNS v diagnóze nebo pro monitorování léãby relapsu v CNS nebude dostateãnû spolehlivé.

MRN u extramedulárních relapsÛ Mezinárodní studie s úãastí Nûmecka, Francie a âeské republiky zkoumala molekulárnû-genetické postiÏení KD v okamÏiku izolovaného extramedulárního relapsu u 64 dûtí s ALL (27). Vût‰inou (59 %) se jednalo o relapsy v CNS, dále o testikulární relapsy (33 %) a zbytek tvofiily relapsy v lymfatick˘ch uzlinách (2x), v ovariu (1x) a v mediastinu (1x). Studie ukázala, Ïe alespoÀ minimální postiÏení KD (tj. detekovatelná hladina MRN v KD) je pfiítomno u 89 % pacientÛ. Pacienti s relapsem v CNS mûli trend k vy‰‰ímu postiÏení KD neÏ pacienti s testikulárním relapsem (MRN ≥ 10-4 u 80 % vs. 57 % pacientÛ; p = 0,08). Pacienti s hladinou MRN v KD vy‰‰í neÏ 10-4 v okamÏiku extramedulárního relapsu mûli vy‰‰í kumulativní incidenci následn˘ch relapsÛ (0,65 ± 0,01) neÏ pacienti s nízkou nebo negativní hladinou (0,24 ± 0,01; p = 0,01). Tyto v˘sledky zatím nebyly zohlednûny v léãebném protokolu. Studie o vlivu poklesu reziduální nemoci v CSF na pro127


2.11.2012

13:14

Stránka 128

VOLEJNÍKOVÁ J. ET AL.

gnózu pacientÛ s relapsem v CNS dosud chybûjí, zfiejmû kvÛli pomûrnû nesnadné logistice pfiepravy a zpracování vzorkÛ. Pomocí prÛtokové cytometrie a PCR pro pfiestavby Ig/TCR jsme vy‰etfiili celkem 21 vzorkÛ CSF od 8 pacientÛ s kombinovan˘m nebo izolovan˘m relapsem v CNS. Systémy Ig/TCR zavedené pfii iniciální diagnóze ALL jsme pouÏili pro stanovení v˘‰e infiltrace CNS v okamÏiku CNS relapsu. U 7 z 8 pacientÛ byla pro prodûlení kontrolním genem stanovena hladina postiÏení CNS pfiibliÏnû 100 %, u jednoho pacienta do‰lo v relapsu ke ztrátû pfiestavby VH4-JH a tím k fale‰né negativitû. Pacient byl sledován navíc pomocí fúzního genu MLL/ELL, u kterého byla hladina MRN opût 100 %. Ze 13 vzorkÛ z prÛbûhu léãby relapsu bylo 5 pozitivních obûma metodami, 4 pozitivní pomocí PCR, ale negativní pomocí prÛtokové cytometrie a 4 negativní obûma metodami. Na tomto malém souboru se zdá, Ïe PCR byla citlivûj‰í metodou. V˘znamnou roli u prÛtokové cytometrie hraje doba transportu vzorku. BuÀky ve vzorku velmi rychle hynou a po více neÏ 24 hodinách v˘povûdní hodnota prÛtokové cytometrie dramaticky klesá, zatímco PCR je pfii pouÏití DNA pomûrnû stabilní. Pro definitivní stanovení v˘znamu kinetiky MRN v CNS bude tfieba provést rozsáhlej‰í multicentrickou studii, která je v souãasnosti plánována skupinou BFM.

Závûr Uvedené v˘sledky ukazují, Ïe u dûtské ALL je prognosticky v˘znamná nejen hladina reziduální nemoci v kostní dfieni, ale i rozsah mimodfieÀového postiÏení. Jeho vy‰etfiování zejména v periferní krvi a CNS pomocí moderních metod – prÛtokové cytometrie a molekulární genetiky – mÛÏe pfiispût k dal‰ímu zlep‰ení léãebn˘ch v˘sledkÛ: napfi. minimální reziduální nemoc v periferní krvi v 15. dni léãby má dÛleÏit˘ prognostick˘ v˘znam, zpfiesÀuje stávající rizikovou stratifikaci a identifikuje podskupinu pacientÛ s v˘bornou prognózou. Podíl jednotliv˘ch autorÛ na pfiípravû práce E. FroÀková a J. Volejníková sepsaly rukopis a provedly mûfiení minimální reziduální nemoci metodami molekulární genetiky a anal˘zu tûchto dat. E. Mejstfiíková a L. Slámová jsou odpovûdné za oblast prÛtokové cytometrie. O. Hru‰ák a J. Trka konzultovali a supervidovali uvedené projekty na‰í skupiny. V. Mihál, J. ·tûrba, Y. Jabali, D. Procházková, B. BlaÏek, J. Hak, Z. âerná a J. Star˘ zajistili odbûry vzorkÛ, management a klinická data pacientÛ. Podûkování Podpofieno grantem IGA NS10472-3.

Literatura 1. Cave H, van der Werff ten Bosch J, Suciu S, et al. Clinical significance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. European Organization for Research and Treatment of Cancer—Childhood Leukemia Cooperative Group. N Engl J Med 1998; 339: 591-598. 2. Coustan Smith E, Sancho J, Hancock ML, et al. Clinical importance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2000; 96: 2691-2696.

128

3. van Dongen JJ, Seriu T, Panzer-Grumayer ER, et al. Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia in childhood. Lancet 1998; 352: 1731-1738. 4. Flohr T, Schrauder A, Cazzaniga G, et al. Minimal residual disease-directed risk stratification using real-time quantitative PCR analysis of immunoglobulin and T-cell receptor gene rearrangements in the international multicenter trial AIEOP-BFM ALL 2000 for childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008; 22: 771-782. 5. Pui CH, Relling MV, Sandlund JT, et al. Rationale and design of Total Therapy Study XV for newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukemia. Ann Hematol 2004; 83(Suppl 1): S124-126. 6. Schultz KR, Pullen DJ, Sather HN, et al. Risk- and response-based classification of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers from the Pediatric Oncology Group (POG) and Children’s Cancer Group (CCG). Blood 2007; 109: 926-935. 7. Zhou J, Goldwasser MA, Li A, et al. Quantitative analysis of minimal residual disease predicts relapse in children with B-lineage acute lymphoblastic leukemia in DFCI ALL Consortium Protocol 95-01. Blood 2007; 110: 1607-1611. 8. Conter V, Bartram CR, Valsecchi MG, et al. Molecular response to treatment redefines all prognostic factors in children and adolescents with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: results in 3184 patients of the AIEOP-BFM ALL 2000 study. Blood 2010; 115: 3206-3214. 9. Pongers-Willemse MJ, Seriu T, Stolz F, et al. Primers and protocols for standardized detection of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia using immunoglobulin and T cell receptor gene rearrangements and TAL1 deletions as PCR targets: report of the BIOMED-1 CONCERTED ACTION: investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia 1999; 13: 110-118. 10. van Dongen JJ, Langerak AW, Bruggemann M, et al. Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoproliferations: report of the BIOMED-2 Concerted Action BMH4-CT98-3936. Leukemia 2003; 17: 2257-2317. 11. van der Velden VH, Cazzaniga G, Schrauder A, et al. Analysis of minimal residual disease by Ig/TCR gene rearrangements: guidelines for interpretation of real-time quantitative PCR data. Leukemia 2007; 21: 604-611. 12. Fronkova E, Muzikova K, Mejstrikova E, et al. B-cell reconstitution after allogeneic SCT impairs minimal residual disease monitoring in children with ALL. Bone Marrow Transplant 2008; 42: 187-196. 13. Brisco MJ, Sykes PJ, Hughes E, et al. Monitoring minimal residual disease in peripheral blood in B-lineage acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 1997; 99: 314-319. 14. Coustan-Smith E, Sancho J, Hancock ML, et al. Use of peripheral blood instead of bone marrow to monitor residual disease in children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 2002; 100: 2399-2402. 15. van der Velden VH, Jacobs DC, Wijkhuijs AJ, et al. Minimal residual disease levels in bone marrow and peripheral blood are comparable in children with T cell acute lymphoblastic leukemia (ALL), but not in precursor-B-ALL. Leukemia 2002; 16: 1432-1436. 16. Volejnikova J, Mejstrikova E, Valova T, et al. Minimal residual disease in peripheral blood at day 15 identifies a subgroup of childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia with superior prognosis. Haematologica 2011; 96: 1815-1821. 17. Schrappe M. Evolution of BFM trials for childhood ALL. Ann Hematol 2004; 83(Suppl 1): S121-123. 18. Basso G, Veltroni M, Valsecchi MG, et al. Risk of relapse of childhood acute lymphoblastic leukemia is predicted by flow cytometric measurement of residual disease on day 15 bone marrow. J Clin Oncol 2009; 27: 5168-5174. 19. Burger B, Zimmermann M, Mann G, et al. Diagnostic cerebrospinal fluid examination in children with acute lymphoblastic leukemia: significance of low leukocyte counts with blasts or traumatic lumbar puncture. J Clin Oncol 2003; 21: 184-188. 20. Mahmoud HH, Rivera GK, Hancock ML, et al. Low leukocyte counts with blast cells in cerebrospinal fluid of children with new-



2.11.2012

13:14

Stránka 129


21.

22.

23.

24.

25.

26.

ly diagnosed acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1993; 329: 314-319. Pui CH, Campana D, Pei D, et al. Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. N Engl J Med 2009; 360: 2730-2741. te Loo DM, Kamps WA, van der Does-van den Berg A, et al. Prognostic significance of blasts in the cerebrospinal fluid without pleiocytosis or a traumatic lumbar puncture in children with acute lymphoblastic leukemia: experience of the Dutch Childhood Oncology Group. J Clin Oncol 2006; 24: 2332-2336. Marwaha RK, Kulkarni KP, Bansal D, et al. Central nervous system involvement at presentation in childhood acute lymphoblastic leukemia: management experience and lessons. Leuk Lymphoma 2010; 51: 261-268. Gajjar A, Harrison PL, Sandlund JT, et al. Traumatic lumbar puncture at diagnosis adversely affects outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2000; 96: 3381-3384. Howard SC, Gajjar AJ, Cheng C, et al. Risk factors for traumatic and bloody lumbar puncture in children with acute lymphoblastic leukemia. JAMA 2002; 288: 2001-2007. Biojone E, Queiroz Rde P, Valera ET, et al. Minimal residual dise-

ase in cerebrospinal fluid at diagnosis: a more intensive treatment protocol was able to eliminate the adverse prognosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2012; 53: 89-95. 27. Hagedorn N, Acquaviva C, Fronkova E, et al. Submicroscopic bone marrow involvement in isolated extramedullary relapses in childhood acute lymphoblastic leukemia: a more precise definition of “isolated” and its possible clinical implications, a collaborative study of the Resistant Disease Committee of the International BFM study group. Blood 2007; 110: 4022-4029.

MUDr. Jana Volejníková Klinika dûtské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha [email protected] Doruãeno do redakce: 2. 4. 2012 Pfiijato po recenzi: 3. 7. 2012

PŘIJMEME LÉKAŘE/LÉKAŘKU na oddělení klinické hematologie a LÉKAŘE/LÉKAŘKU na transfúzní oddělení Po•adujeme: Odd. klinickŽ hematologie: ¥ V• vzd!l‡n’ lŽka"skŽho sm!ru dle z‡kona #. 95/2004 Sb. ¥ specializovan‡ zp$sobilost v oboru hematologie a transfœzn’ lŽka"stv’ ¥ zdravotn’ zp$sobilost a bezœhonnost ¥ znalost pr‡ce na PC (Word, Excel) ¥ alespo% desetiletou praxi po ukon#en’ V• (po zapracov‡n’ mo&nost za"azen’ na funk#n’ m’sto) Transfœzn’ odd!len’: ¥ V• vzd!l‡n’ lŽka"skŽho sm!ru dle z‡kona #. 95/2004 Sb. ¥ specializovan‡ zp$sobilost v oboru hematologie a transfœzn’ ¥ lŽka"stv’, p"’p. ukon#en' intern’ nebo pediatrick' kmen ¥ zdravotn’ zp$sobilost a bezœhonnost ¥ znalost pr‡ce na PC (Word, Excel) Nab’z’me: • možnost profesního růstu na moderně vybaveném pracovišti ¥ zv'hodn!nŽ finan#n’ ohodnocen’, u transfœzn’ho odd!len’ n‡borov' p"’sp!vek 100.000,Ñ K#. • příjemné pracovní prostředí • práce ve specializovaném centru (hematonkololgie, hemofilické centrum) • možnost ubytování (ubytovna, služební byt) • 5 t'dnů dovolené ¥ zam!stnaneckŽ v'hody (nap". p"’sp!vek na stravov‡n’, p"’sp!vek na penzijn’ nebo &ivotn’ poji*t!n’) ¥ n‡stup mo&n' ihned Kontakt: Krajsk‡ nemocnice Liberec, a.s., Jana Stupkov‡ - person‡ln’ odd!len’, Husova 10, 460 63 Liberec 1 Tel.: + 420 485 313 466, E-mail: [email protected]


129


2.11.2012

13:14

Stránka 130

Vzácny typ intestinálneho krvácania u pacienta s kolorektálnym karcinómom na antikoagulaãnej lieãbe M˘tnik M., Petrík J., Jedináková Z. Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana, Pre‰ov, Slovenská republika

Súhrn Cieº: Autori poukazujú na riziko krvácania pacientov s kolorektálnym karcinómom na antikoagulaãnej lieãbe. Materiál a metódy: Autori prezentujú kazuistiku warfarinizovaného pacienta s obturujúcim karcinómom sigmy a ileóznym stavom a súãasne s progredujúcim intramurálnym hematómom v oblasti hepatálnej flexúry kólonu. Pacient bol jedn˘m zo 185 pacientov s kolorektálnym karcinómom, operovan˘ch v období 2008–2011 na Chirurgickej klinike FNsP Pre‰ov. Ako v‰etci spomínaní pacienti mal pri prijatí vy‰etrené základné hemokoagulaãné testy vrátane D dimérov a bol vyhodnoten˘ z hºadiska hemokoagulácie. V˘sledky: Pacient patril do pomerne malej skupiny pacientov (7 prípadov z celého sledovaného súboru – 3,7 %), u ktor˘ch boli zaznamenané predæÏené koagulaãné ãasy. 64 pacientov (35 %) na dlhodobej antikoagulaãnej lieãbe malo hemokoagulaãné vy‰etrenie v norme, 114 pacientov (61 %) vykazovalo laboratórne známky zv˘‰enej prokoagulaãnej aktivity. Záver: Hoci sú hemoragické komplikácie v porovnaní s protrombotick˘mi rizikami malignómov oveºa zriedkavej‰ou a menej nebezpeãnou situáciou vznikajúcou u pacienta s malígnym nádorom hrubého ãreva, v kombinácii s náhlou príhodou bru‰nou – pokroãil˘m ileóznym stavom z obturujúceho tumoru a súãasne s intramurálnym hematómom na inom mieste kólonu môÏu byÈ Ïivot ohrozujúcou komplikáciou. K ºú ã o v é s l o v á : kolorektálny karcinóm, krvácanie, hematóm

Summary M ˘t n i k M , P e t r í k J , J e d i n á k o vá Z: A rare case of intestinal bleeding in patient with colorectal carcinoma on anticoagulation treatment Aim: The authors point to the risk of bleeding in patients with colorectal carcinoma, on the treatment with warfarin. Material and methods: The authors present a case report of the patient on treatment with warfarin. This patient has ileus due to sigmoideal cancer, and simultaneously a progressive intramural haematoma in the hepatic flexure of the colon. The patient was one of the 185 patients with colorectal cancer operated during the period 2008–2011on Surgery department of FNsP Pre‰ov. Like in all mentioned patients all basic coagulation tests were performed (including Ddimers) and the haemocoagulation status was evaluated. Results: The patient belonged to the relatively small group of patients (7 cases – 3,7%), in them the prolonged coagulation tests were described. 64 patients (35%) on the long-term anticoagulation had haemocoagulation parameters in the normal range, the increased pro-coagulation activity was seen in 114 patients (61%). Conclusion: The haemorrhagic complications (in comparison to pro-thrombotic risk of malignant tumours) do not occur in high frequency and pose less risk in patients with colorectal carcinoma, but in association with ileous status from tumour and intramural haematoma of colon may be dangerous complication. K e y w o r d s : colorectal cancer, bleeding, haematoma Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012, No. 3, p. 130–134.

Úvod V˘skyt tromboembolick˘ch komplikácií zhubn˘ch nádorov je v literatúre popisovan˘ aÏ u 20–40 % onkologick˘ch pacientov. Teória vzniku protrombotickej predispozície kolorektálnych karcinómov je dnes v‰eobecne známa a z toho rezultuje i opodstatnenosÈ antikoagulaãnej prolongovanej profylaxie. Najãastej‰ie volenou alternatívou v tejto indikácii sú LWMH, no niektorí pacienti sú aj na dlhodobej lieãbe kumarínmi. TaktieÏ v klinickej praxi pribúdajú pacienti, najmä vo vy‰‰om veku, lieãení kumarínmi aj z inej, kardiologickej ãi angiologickej indikácie. Mnohokrát sa v‰ak nevenuje dostatoãná pozornosÈ moÏn˘m komplikáciám vypl˘vajúcim zo

130

zv˘‰enej tendencie krvácania u t˘chto pacientov. A práve v tejto súvislosti sa objavujú i pri malígnych nádoroch perioperaãné a pooperaãné komplikácie. Pri dlhodobom uÏívaní warfarinu sú prejavy krvácania v akejkoºvej podobe popisované v 8–10 %. Z toho 7 % je nezávaÏn˘ch, l % závaÏn˘ch a 0,25 % fatálnych krvácaní (1). Na chirurgick˘ch oddeleniach ide najãastej‰ie o krvácanie z horného GITu potencované pri vredovom ochorení gastroduodena, pri gastroezofageálnom refluxe (GERD) a in˘ch gastropatiách. V kólone a rekte je najãastej‰ou príãinou krvácania divertikulóza, polypóza a tumory, ale môÏu to byÈ i iné príãiny v anorektálnej oblasti, napr. hemoroidy, fissury, rektálne polypy, ãi cudzie telesá. V neposlednej miere to b˘va i krvácanie do prednej bru‰nej steny a do retroperitonea. âasto sa ochorenie zvládne konzervatívnou lieãbou. Chirurgická intervencia je Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012


2.11.2012

13:14

Stránka 131

INTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU S ANTIKOAGULAâNÍ LÉâBOU

spravidla indikovaná pri progresii klinického stavu po stabilizovaní hemokoagulaãn˘ch parametrov, alebo pri vzniku komplikácií.

Kazuistika V období rokov 2008–2011 sme na Chirurgickej klinike FNsP Pre‰ov hospitalizovali 185 pacientov s kolorektálnym karcinómom. V‰etk˘m pacientom boli pri prijatí okrem krvného obrazu vy‰etrené základné hemokoagulaãné testy (protrombínov˘ ãas (PT), trombínov˘ ãas (TT), aktivovan˘ parciálny tromboplastínov˘ ãas (aPTT) a D diméry kvantitatívnym vy‰etrením – STA Liatest D-Di, Diagnostika Stago. Pacienti boli vy‰etrení kolonoskopicky, event. i gastrofibroskopicky vo vlastnej réÏii chirurgickej kliniky, event. v gastroenterologickej ambulancii na‰ej nemocnice. V prípade potreby sme indikovali ultrasonografiu (USG), poãítaãovú tomografiu (CT), irrigoCT, resp. angioCT vy‰etrenie na RTG odde-

Obr. 1. RTG obraz ileózneho stavu.

lení FNsP Pre‰ov. Operovali sme vo v‰etk˘ch prípadoch, no vÏdy aÏ po zastavení krvácania a adekvátnej príprave pacienta. Ani raz sme neboli nútení operovaÈ urgentne. Rie‰ili sme aj zaujímav˘ prípad pacienta s karcinómom sigmy so zriedkavou komplikáciou antikoagulaãnej lieãby. Jednalo sa o 62-roãného muÏa, ktor˘ bol prijat˘ s klinick˘m i RTG obrazom dekompenzovaného ileózneho stavu (obr. 1). Pacient pri tom dlhodobo uÏíval warfarin 5 mg z indikácie kardiológa pre ischemickú chorobu srdca (ICHS) s fibriláciou predsiení s cieºov˘m INR v rozmedzí 2,0–3,0. Pri prijatí udával 5 dní trvajúce bolesti brucha, viac v pravom epigastriu a mezogastriu, bez zvracania, bez úrazovej anamnézy. Brucho bolo pri Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012

príjme v˘razne meteoristické, palpaãne mäkké, priehmatné, difúzne citlivé, ale bez známok peritoneálneho dráÏdenia. Poklop bol bubienkov˘, auskultaãne paral˘za, známky prelievania ãrevného obsahu. Pri vy‰etrení per rectum ampula prázdna, Douglas mierne citliv˘, nevyklenut˘. Na RTG snímke brucha v stoji sa zobrazuje enormná dilatácia kólonu aÏ po sigmu, s plynov˘mi valcami a hladinami, s naznaãen˘m zatienením v oblasti hepatálnej flexúry. Z nazogastrickej sondy bolo potrebné odsávaÈ Ïalúdoãn˘ obsah. V laboratórnom obraze dominovala hypokaliemická alkalóza, mierne zv˘‰ená hladina urey a kretinínu, z koagulaãn˘ch parametrov dominovalo predæÏenie protrombínového ãasu - PT-INR 4,61 a PT% 14,5 %, v krvnom obraze iba anémia mierneho stupÀa (tab. 1). Vy‰etrili sme aj koncentrácie antitrombínu (AT), fibrinogénu a D-dimérov. MnoÏstvo antitrombínu sa pohybovalo v referenãn˘ch hraniciach (80-84 %), D-diméry pretrvávali mierne zv˘‰ené v 1. a 2. pooperaãn˘ deÀ (437 a 501 µg/l), fibrinogén poãas celej doby hospitalizácie pacienta (hodnoty dosahovali max. 7,87 g/l). Vzhºadom na uveden˘ nález bola indikovaná urgentná laparotómia po adekvátnej príprave pacienta, poãas ktorej aplikované 1500 ml ãerstvej zmrazenej plazmy a kry‰taloidy. Po urgentnej predoperaãnej príprave do‰lo k úprave vnútorného prostredia a ãiastoãne aj hemokoagulaãn˘ch parametrov – PT-INR 2,72 a PT% 41 %. Peroperaãne nachádzame v bru‰nej dutine mnoÏstvo serosanguinolentného v˘potku, extrémnu dilatáciu celého kólonu aÏ po sigmu, kde nachádzame v ohybe sigmy obturujúci tumor o priemere 6 cm, infiltrujúci celú hrúbku steny aÏ na serózu. Dilatácia kólonu dosahuje ortográdne priemeru aÏ 14 cm! V mesosigme sú viditeºné lymfatické uzliny do veºkosti 6–7 mm. Vzdialené metastázy (MTS) nie sú prítomné. Okrem toho v oblasti hepatálnej flexúry nachádzame zápalov˘ infiltrát veºkosti asi 6 x 7 cm. Stena kólonu je v tomto mieste hemoragicky infarzovaná a celá flexúra je retrahovaná subhepatálne k zadnému peritoneu. Presná etiopatogenéza tohto infiltrátu sa nedala makroskopicky urãiÈ a peroperaãnú biopsiu nebolo moÏné vy‰etriÈ, nakoºko v˘kon bol realizovan˘ v noãn˘ch hodinách v rámci pohotovosti. Po komplexnom zhodnotení peroperaãného nálezu a celkového stavu pacienta, ktor˘ bol v ‰tádiu ‰oku kompenzovaného katecholamínmi, sa rozhodujeme pre ão naj‰etrnej‰í a najr˘chlej‰í operaãn˘ v˘kon, odstraÀujúci príãinu ãrevnej nepriechodnosti. Bola vykonaná antepozícia sigmy s tumorom a dvojhlavÀovou kolostómiou podºa Maydla - Kukulu s ponechaním spomínaného zápalového tumoru v oblasti hepatálnej flexúry. V prvé dva pooperaãné dni naìalej pretrvávala na‰a snaha o úpravu koagulaãn˘ch parametrov na poÏadované hodnoty. Pacientovi bol podávan˘ vitamín K, âZP, bez terapie LWMH. Od tretieho pooperaãného dÀa bol pacientovi nasaden˘ LWMH (Clexane 0,2 J s.c./deÀ). Kvôli plánovanému ìal‰iemu operaãnému v˘konu – resekcii pravého kolónu, boli LWMH v terapii ponechané a v˘voj koagulaãn˘ch parametrov naìalej sledovan˘ (graf 1). Pooperaãne bola pasáÏ obnovená v 3. pooperaãn˘ deÀ, pacient bol afebriln˘. V 8. pooperaãn˘ 131


2.11.2012

13:14

Stránka 132

M¯TNÍK M. ET AL.

komplikácií, rana sa hojila per primam, pasáÏ bola obnovená, sigmoideostómia bola funkãná. Pacient bol v 6. pooperaãn˘ deÀ prepusten˘ do ambulantnej starostlivosti klinického onkológa a onkochirurgickej ambulancie, kde bola aplikovaná adjuvantná chemoterapia: Fluorouracil (FUL) s Leukovorinom 1-krát t˘Ïdenne 6 cyklov. Po ukonãení lieãby bol vykonan˘ restaging ochorenia – kolonoskopia, CT, pozitrónová emisná tomografia (PET) a vy‰etrenie onkomarkerov. V‰etky vy‰etrenia potvrdili priazniv˘ pooperaãn˘ stav a vylúãili recidívu ochorenia, ão umoÏnilo v ìal‰om priebehu (po cca 16 mesiacoch od prvej operácie) vykonaÈ oklúziu stómie s descedentorektoanastomózou end to end. Po resekcii pravého kólonu bol pacient pre hepatopatiu s ikterom dlhodobo na Anopyrine.

Obr. 2. CT obraz tumoru hepatálnej flexúry.

deÀ bolo vykonané CT vy‰etrenie za úãelom diferencovania a kontroly popísaného zápalového infiltrátu v oblasti hepatálnej flexúry. Röngenológ potvrdil progresiu procesu oproti peroperaãnému stavu s popisom tumoru hepatálnej flexúry veºkosti 13,5 x 7 cm (obr. 2). Pacient bol po operácii stabilizovan˘, s fungujúcou sigmoideostomiou. Vzhºadom na CT verifikovanú progresiu procesu a uspokojivé hodnoty koagulaãn˘ch parametrov bola 14 dní po prijatí vykonaná resekcia popísaného tumoru hepatálnej flexúry, pravostranná hemikolektómia, s následnou ileo-transverzoanastomózou side to side. V˘sledok histologického vy‰etrenia resekátu sigmy potvrdil adenokarcinóm grade 1, 12 vy‰etren˘ch lymfatick˘ch uzlín bolo bez známok malígnej infiltrácie. âasti steny pravého kolónu boli so známkami ischemickej kolitídy a viscerálnej peritonitídy. V stene ãreva bol rozsiahly hematóm v organizácii, takmer úplne obturujúci lumen ãreva (obr. 3). Pooperaãn˘ priebeh bez

Obr. 3. Stena hrubého ãreva s rozsiahlym intramurálnym hematómom.

Diskusia

5 4,5 4 3,5

%

INR

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

pooperační deň PT-INR Graf 1. V˘voj INR a PT % poãas hospitalizácie pacienta.

132

Medzi najzávaÏnej‰ie komplikácie spojené s uÏívaním warfarínu patrí krvácanie v dôsledku predávkovania, vyskytujúce sa asi u 8 % pacien90 tov lieãen˘ch kumarínmi (1). Najãastej‰ie sa jedná 80 o krvácanie do GIT, ale 70 nezriedka sú to aj prejavy krvácania do bru‰nej steny, 60 ãi do retroperitonea. Spontánny intramurálny ãrevn˘ 50 hematóm v‰ak rozhodne 40 nie je obvykl˘m miestom krvácania (2). V tenkom 30 ãreve je diagnostikovan˘ 20 v˘skyt hematómu len u jedného z 2500 warfari10 zovan˘ch pacientov roãne 0 (3). V hrubom ãreve je 9 10 11 12 v˘skyt podstatne zriedkavej‰í (3, 4). Podozrenie na intramurálny ãrevn˘ hematóm

PT%



2.11.2012

13:14

Stránka 133

INTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU S ANTIKOAGULAâNÍ LÉâBOU

Tab. 1. Krvn˘ obraz a základné koagulaãné parametre pri prijatí pacienta. PLT 218

WBC 7,6

HGB 121

RBC 4,09

HTK 3,35

by mali navodiÈ nasledovné symptómy. Predov‰etk˘m sú to bolesti brucha u pacientov s anamnézou warfarínu a súãasne s predæÏen˘m INR a anémiou. Tento príznak je prítomn˘ prakticky u v‰etk˘ch pacientov a varíruje od miernej neurãitej tlakovej bolesti aÏ po krãovité a intervalovité bolesti v závislosti na stupni ob‰trukcie (5, 6). Menej ãast˘mi príznakmi sú nevoºnosÈ, vracanie, pocit plnosti (6, 7). Krvácanie do tráviacej trubice vo forme hematemézy, melény, alebo enterorágie, ãi krvácania z afekcií v oblasti koneãníka, sa môÏe prejaviÈ u takmer polovice pacientov (3, 7). Masívne krvácanie je v‰ak zriedkavé (8). Pacienti sa dostavia do nemocnice spravidla vãas, ale doba od objavenia sa prv˘ch príznakov po hospitalizáciu v literatúre varíruje v rozmedzí od 1 dÀa aÏ po 3 t˘Ïdne (9, 10). Nie je pravidlom, Ïe títo pacienti sú vÏdy anemickí. AÏ 85 % pacientov nemusí maÈ spoãiatku anémiu. Táto sa spravidla vyvíja aÏ v priebehu prv˘ch 48 hodín (11). Laboratórne vy‰etrenia väã‰inou uÏ pri príjme pacienta odhalia posun PT, INR nad rozsah normálnych hodnôt. Neexistuje v‰ak Ïiadna úmernosÈ medzi v˘skytom krvácania a protrombínov˘m ãasom a ani normálna hodnota PT nevyluãuje v˘skyt intramurálneho hematómu (11, 12). Lokalizácia krvácania b˘va obvykle v tenkom ãreve, a to z mal˘ch premosÈujúcich ciev v submukóze, ale zdroj krvácania môÏe byÈ aj v hrubom ãreve (13, 14). Incidencia v tenkom ãreve je nasledovná: jejunum (64–69 %), ileum (26–38 %), duodenum (10–23 %) (12). T˘m sa lí‰ia hematómy z predávkovania warfarinom od traumatick˘ch, ktoré najãastej‰ie postihujú duodenum vzhºadom na jeho fixáciu v oblasti Treitzovho väzu (13, 14, 15). Komplikáciou antikoagulaãnej lieãby môÏe byÈ aj hemoperitoneum. Intramurálne hematómy ãreva sa väã‰inou vyskytujú ako jednotlivé (85 %), a len zriedka sú viacpoãetné (16). Ultrasonografia a CT sú v diagnostike intramurálnych hematómov GIT veºmi prínosné vy‰etrenia. Ale k diagnóze intramurálneho hematómu nás neraz môÏe naviesÈ aj natívna RTG snímka. Senzitivita sonografie je 71,4 %, CT 80–100 % (10, 11, 17). V konzervatívnej lieãbe krvácania z GIT pri antikoagulaãnej lieãbe je nutné preru‰enie podávania antikoagulancií a r˘chla úprava protrombínového ãasu a INR pomocou âZP, v prípade dostupnosti pomocou koncentrátu protrombínového komplexu. Podávanie vitamínu K má v˘znam pre podporu syntézy vlastn˘ch faktorov protrombínového komplexu v peãeni, Ïiaduca je korekcia anémie adekvátnou substitúciou. K úprave dochádza spravidla do 48–72 hodín (17). Ak sa po tomto ãase nedostaví poÏadovan˘ efekt, je potrebné prehodnotiÈ postup. Rezorpcia hematómu trvá zvyãajne 3–8 t˘ÏdÀov (15, 18). Chirurgická lieãba je indikovaná buì pri progresii krvácania napriek konzervatívnej lieãbe, alebo pri vzniku Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012

FBG 5,34

PT-INR 4,61

PT % 14,05

APTT 80,8

TT 15,9

komplikácií, ako napr. ãrevná ob‰trukcia, nekróza ãreva, peritonitída.

Záver Náhla príhoda bru‰ná vo forme pokroãilého ileózneho stavu z obturujúceho tumoru c. sigmoideum, v kombinácii so závaÏn˘m predávkovaním pacienta kumarínom, môÏe viesÈ k neobvyklej komplikácii, napr. k intramurálne lokalizovanému hematómu kolónu. Aj keì sa pri malígnych nádoroch viac obávame rizika trombózy, aj krvácanie môÏe spôsobiÈ závaÏné komplikácie. Predpokladom úspe‰ného zvládnutia t˘chto komplikovan˘ch stavov je zodpovedná intenzívna starostlivosÈ s dôrazom na adekvátnu korekciu krvného obrazu, vnútorného prostredia a hemokoagulaãn˘ch parametrov. Aj keì je konzervatívna lieãba ãasto postaãujúca, v prípade jej zlyhania, ãi vzniku komplikácií napr. z obturácie ãreva intramurálnym hematómom, netreba otáºaÈ s indikáciou chirurgického v˘konu. Chirurgické rie‰enie je vÏdy individuálne, ale zodpovedná urgentná predoperaãná príprava a v prípade potreby viacetapov˘ chirurgick˘ v˘kon, v˘razne zvy‰uje ‰ancu na úspech. Jednoznaãne má svoje absolútne opodstatnenie, obzvlá‰È u star‰ích a polymorbídnych pacientov, ão potvrdzuje aj na‰a kazuistika. ZároveÀ nastoluje otázku, ãi v skupine rizikov˘ch pacientoch ohrozen˘ch krvácaním do GIT (kam rozhodne pacienti s kolorektálnym karcinómom patria) nie je na mieste zvoliÈ uÏ primárne in˘ typ profylaktickej antikoagulaãnej lieãby.

PouÏité skratky aPTT AHP AT âZP GIT ICHS INR LIA LU MTS PET PT RTG TT USG

aktivovan˘ parciálny tromboplastinov˘ ãas antihemofilická plazma antitrombín ãerstvá mrazená plazma gastrointestinálny trakt ischemická choroba srdca international normalized ratio luminiscenãná imunoanal˘za lymfatické uzliny metastázy pozitrónová emisná tomografia protrombínov˘ ãas röntgen trombínov˘ ãas ultrasonografia

Literatúra 1. Krysa J, Shahabdeen M, South LM. A case of acute large bowel obstruction, presenting in a patient taking warfarin. Emerg Med J 2003; 20: 81-85. 2. Attuwaybi B, Visco JJ, Butler BN, Barrios GG. Spontaneous rec-

133


2.11.2012

13:14

Stránka 134

M¯TNÍK M. ET AL.

3. 4.

5. 6.

7.

8. 9.

10.

11. 12.

tal intramural hematoma: A rare complication of anticoagulant therapy. Dostupn˘ z www: http://www.hcplive.com/publications/ surgical-rounds/2008/2008-03/2008-03_03 . Polat C, Dervisoglu A, Guven H, Kaya E. Anticoagulant-induced intramuralintestinal hematoma. Am J Emerg Med 2003; 21: 208-211. Nozu T. Idiopathic spontaneous intramural hematoma of the colon: a case report and review of the literature. Clin J Gastroenterol 2009; 3:161-165. Pickhardt PJ, Kim DH, Menias CO. Evaluation of submucosal lesions of the large intestine. RadioGraphics 2007; 27: 1693-703. Takekazu K, Kyoichi A, Nobuyuki M. A case of intramural hematoma of the sigmoid colon caused by anticoagulants. Gastroenterol Endosc 2000; 42: 180-184. Pais R, Silaghi H, Silaghi AC, Rusu ML. Metabolic syndrome and risk of subsequent colorectal cancer. World J Gastroenterol 2009; 15(41): 5141-5148. Nogales RO, Yepes BI, Hernando AA. Large intramural colonic hematoma after polypectomy. Endoscopy 2009; 41: 281-284. Stuhlfaut JW, Soto JA, Lucey BC. Blunt abdominal trauma: performance of CT without oral contrast material. Radiology 2004; 233: 689-694. Abbas A, Collins JM, Olden KW. Spontaneous intramural smallbowel hematoma: imaging findings and outcome. Am J Roentg 2002; 179:1389-1394. Abbas SA, Upadhyay V. Hollow viscus injury in children: Starship Hospital experience. World J Emerg Surg 2007; 2: 14. Chaiteerakij R, Treeprasertsuk S, Mahachai V. Anticoagulant-Induced Intramural Intestinal Hematoma. J Med Assoc Thai 2008; 91(8): 1285-1290.

13. Yin WY, Gueng MK, Huang SM. Acute colonic intramural hematoma due to blunt abdominal trauma. Int Surg 2000; 85(1): 51-54. 14. Hou MM, Tsou YK. Education and imaging. Gastrointestinal: Acute colonic intramural hematoma after blunt abdominal trauma. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24(3): 494. 15. Karjoo M, Domachowske J, Trust S. Intramural hematoma of the descending colon after blunt abdominal trauma. Clin Pediatr 2000; 39(6): 373-374. 16. Chen YY, Su WW, Soon MS, Yen HH. Gastrointestinal intramural hematoma of the duodenum. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1071. 17. Hsiao CW, Chao PC. Warfarin-induced intramural haematoma of the ileocecal valve with obstruction. ANZ J Surg 2004; 74: 810811. 18. Shinozaki S, Yamamoto H, Kita H, Yano T. Direct observation with doubleballoon enteroscopy of an intestinal intramural hematoma resulting in anticoagulant ileus. Dig Dis Sci 2004; 49: 902-905.

MUDr. Miroslav M˘tnik, PhD. Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana Hollého 14 081 81 Pre‰ov Slovenská republika e-mail: [email protected] Doruãeno do redakce: 12. 3. 2012 Pfiijato po recenzi: 2. 7. 2012

METODOLOGIE PŘEDKLINICKÉHO A KLINICKÉHO VÝZKUMU v metabolismu, výživě, imunologii a farmakologii Zdeněk Zadák, Jaroslav Květina et al. Galén, 2011, 333 s. – První vydání ISBN: 978-80-7262-748-6 Cena: 690 Kč Formát: 155x225 mm, vázané, dvoubarevně Publikace Metodologie předklinického a klinického výzkumu v metabolismu, výživě, imunologii a farmakologii je v českém písemnictví ojedinělá – je unikátní nejen svou myšlenkou, ale i provedením a vytvořením souboru, který vychází z dlouholetých zkušeností autorského kolektivu. Zkušeností, které se navíc opakovaně prokazatelně osvědčily a potvrdily významnými vědeckými úspěchy a získanými (a úspěšně řešenými) granty. Kniha poskytuje souhrnný, ucelený a přehledný materiál a je určena všem, kteří o výzkumu uvažují, ale i těm, kteří ve výzkumu pracují. Prvním může ušetřit řadu omylů a počátečních neúspěchů, druhým pomůže rozšířit obzory i o metody, které nejsou zcela běžné či obecně ve výzkumu používané. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.

134



2.11.2012

13:14

Stránka 135

Kongresy • Sympozia • Konference • Studijní pobyty Dr. Konrad Sigmund Rodan (Rosenberg) – v˘znamn˘ anglick˘ hematológ z âeskoslovenska Svojho ãasu ma doc. Edgar Faber oslovil, aby som napísal pre Vás, ãitateºov Transfuze a hematologie dnes, svoje skúsenosti z anglického zdravotníctva, kde pracujem od roku 2006 ako hematológ. Predt˘m som pracoval u prof. Adrieny Sakalovej a doc. Martina Mistríka na KHaT v Bratislave. Dnes by som svoje skúsenosti zhrnul slovami môjho anglického priateºa Davida Prentisa, Ïijúceho v Kladne, ktor˘mi ma vyprevádzal do jeho rodného Anglicka: “Pavle, v Anglii je v‰echno jinak”. A skutoãne to tak bolo. Pacienti na ambulancii poznajú svoju v˘‰ku a hmotnosÈ iba v imperiálnych mierach – stone a pound, feet a inch. Akákoºvek komunikácia v zdravotníctve je len prostredníctvom zdvoril˘ch formálnych listov, Ïiadne epikrízy a lekárske správy nie sú. Funkcia primára na oddeleniach neexistuje, kaÏd˘ hematológ je autonómny odborník. Veºká väã‰ina (môj odhad 80 %) zdravotníckej starostlivosti pokr˘va NHS – National Health Service, ktorá je platená zo ‰tátnych daní (asi 40 %). Privátne zdravotníctvo je len pre majetnej‰ích obãanov a spºÀa dve dôleÏité úlohy: ponúka pacientom okamÏit˘ servis, skracuje ãakacie doby zo 6 t˘ÏdÀov na niekoºko dní a ochraÀuje vzÈah pacient – lekár v NHS od korupcie. Av‰ak privátny sektor je zatiaº veºmi málo rozvinut˘, ak sa pacient skomplikuje, okamÏite je prevezen˘ do NHS, kde je zaruãená dlhodobá starostlivosÈ s vysokou úrovÀou. Doteraz som mal moÏnosÈ pracovaÈ v okresn˘ch nemocniciach v Essexe a Sussexe. V Lond˘ne som pôsobil vo fakultnej nemocnici Guy’s and St Thomas’ Hospital a vo Whipps Cross Hospital. Chcem sa s Vami podeliÈ hlavne s mojimi skúsenosÈami z hematologického


oddelenia vo Worthingu, v okrese Sussex. Toto veºmi dobre zorganizované oddelenie bolo totiÏ zaloÏené ãeskoslovensk˘m hematológom Dr. Konradom Sigmundom Rodanom (naroden˘ vo Fry‰táte, v Sliezsku 27. novembra 1915 – zomrel v Sussexe 3. januára 2008), ktor˘ bol núten˘ opustiÈ svoju vlasÈ dvakrát: v roku 1939, aby unikol pred nacizmom a v roku 1949 pred komunizmom. Dr. Rodan nastúpil v Sussexe ako hematológ-mikrobiológ v roku 1948. Vybudoval od základu oddelenie v Southlands Hospital, 1960 vo Worthing Hospital a neskôr 1972 i v St. Richard’s Hospital v Chichestri. Poãas svojej praxe pôsobil súãasne v t˘chto nemocniciach ako hematológ a transfúziológ. Hematológiu, transfúziológiu a mikrobiológiu vo Worthingu sám projektoval, takÏe orientoval laboratória na severe nemocnice s prekrásnym v˘hºadom na pahorkatinu South Downs. Aj kvôli tomuto v˘hºadu chodím rád do laboratória aj niekoºkokrát denne. Hematologickú ambulanciu naprojektoval v rámci laboratória. Keì som sem pri‰iel v októbri 2011, tak mi pridelili práve jeho b˘valú pracovÀu, veºkú, svetlú a veºkorysú. Je to nielen pracovÀa s mikroskopom, ale zároveÀ aj ambulantná miestnosÈ. V Anglicku nie je zjednotené, kto popisuje trepanobiopsie a sú pracoviská, kde to robí hematológ. Jedn˘m tak˘m je i Worthing. Veºmi oceÀujem túto moÏnosÈ môjho poznávania a vzdelávania pod vedením mojich kolegov. Sú prípady, Ïe poãas ambulancie potrebujem prezrieÈ nátery a rezy kostnej drene – s mikroskopom v ambulancii je to veºmi jednoduché a bez akéhokoºvek zdrÏovania. V in˘ch nemocniciach to nebolo moÏné. Cítim sa znovu ako v pôvodnej budove KHaT na Parti-

135


2.11.2012

13:14

Stránka 136

zánskej ulici, ktorú projektoval prof. Hrubi‰ko, nestor slovenskej hematológie, vo veºmi podobnom duchu trojjedinej hematológie (klinická, laboratórna a transfúziológia). Dr. Konrad Rodan spromoval na Nemeckej univerzite v Prahe v roku 1938. Od svojich nemeck˘ch spoluÏiakov sa dozvedel, Ïe ho prenasleduje Gestapo kvôli jeho Ïidovskému pôvodu. Spolu s in˘mi kolegami vìaka ochotnému dekanovi predãasne spromoval a utiekol cez Britské vyslanectvo v Krakove do Lond˘na okºukou cez ·védsko. Podºa osobn˘ch zápiskov Dr. Rodana anglická vláda veºmi ‰tedro podporovala uteãencov z âSR, aby vykompenzovala svoju fatálnu historickú chybu, ktorú spravila podpisom Mníchovskej dohody v 1938. Svojou veºkou usilovnosÈou a schopnosÈou sa v Lond˘ne prepracoval z dobrovoºného pracovníka v laboratóriu na postgraduálneho ‰tudenta v London Hospital. Tu sa mu podarilo poãas vojny ukonãiÈ postgraduálne ‰túdium laboratórnej medicíny. Neskôr sa ‰pecializoval na hematológiu a mikrobiológiu. Pred ukonãením vojny sa dobrovoºne prihlásil do konvoja povojnovej obnovy âeskoslovenska – První zdravotní v˘prava, organizovaného âeskoslovenskou vládou v Lond˘ne. Bol prv˘m ãeskoslovensk˘m lekárom, ktor˘ sanoval koncentraãn˘ tábor Terezín. Ako mikrobiológ rie‰il hroziacu epidémiu. Pri obhliadke m⁄tvych väzÀov objavili a zachránili e‰te veºa Ïiv˘ch ºudí. Tieto záÏitky sa zachovali v jeho vlastn˘ch memoároch, ktoré mi poskytla pani Audrey Rodanová, vdova po Dr. Rodanovi. Dr. Rodan si vysoko váÏil svojich kolegov laborantov. Bol veºmi obºúben˘. Hoci odi‰iel do dôchodku v roku 1978 na protest proti nevhodn˘m reformám v NHS, dodnes s úctou a radosÈou na neho spomínajú.

136

NHS je najväã‰í zamestnávateº v Európe. V súãasnosti zamestnáva 1,7 milióna ºudí. Tento systém vznikol v roku 1946 ako odozva na potreby britského národa poãas 2. svetovej vojny vybudovaÈ ‰piãkové zdravotníctvo dostupné kaÏdému. Táto pôvodná my‰lienka sa pomaly vytráca a súãasne vysoké finanãné nároky na poskytovanie bezplatnej zdravotnej starostlivosti nútia britskú vládu dôrazne reformovaÈ NHS systém. Veºa sa diskutuje o moÏnej privatizácii, av‰ak laboratória sú uÏ v plnom privatizaãnom procese, ktor˘ ur˘chºuje zluãovanie nemocníc. Poãas krátkeho obdobia 3 rokov som bol svedkom dosÈ nároãného a stresujúceho zluãovania Guy’s and St Thomas’ Hospital s King College Hospital, Whipps Cross Hospital a Newham Hospital s St Bartholomew and The Royal London Hospital a Worhing Hospital s St Richard’s Hospital v Chichestri. Podobne pocity sme preÏívali s kolegami, keì sa zluãovali v‰etky nemocnice v Bratislave do jednej fakultnej nemocnice. Poãas tohto prechodného obdobia je chod oddelenia v˘razne naru‰ovan˘ organizaãn˘mi zmenami. Na‰iel som veºké povzbudenie v Ïivotnej ceste a v diele Dr. Rodana. Moje rozprávanie by som rád ukonãil slovami Bohdana Warchala, slovenského husºového virtuóza tieÏ rodáka zo Sliezska: “Ja nepoznám hudbu ºudovú, jazzovú alebo klasickú. Ja poznám iba hudbu dobrú alebo zlú.” Chcel by som iba dodaÈ, Ïe to iste platí i o hematológii.

Dr. Pavel Kotouãek, hematológ a transfúziológ, Worthing, 8. 6. 2012



2.11.2012

13:14

Stránka 137

V˘bûr z tisku a zprávy o knihách Risk factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation Brian R. Branchford1, Peter Mourani, Lalit Bajaj, et al. Department of Pediatrics, Section of Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplantation, University of ColoradoDenver and Children’s Hospital Colorado, Aurora, CO; University of Colorado Hemophilia and Thrombosis Center, Aurora, CO; Department of Pediatrics, Section of Critical Care, University of Colorado-Denver and Children’s Hospital Colorado, Aurora, CO; et al. Haematogica, 1 April 2012, Vol. 97, No. 4, pp. 509-515 Rizikové faktory pro vznik venózního tromboembolismu (VTE) u hospitalizovan˘ch dûtí nebyly zatím dostateãnû studovány validními diagnostick˘mi metodami. Pfiitom recentní data ukazují, Ïe incidence pediatrického VTE dramaticky narÛstá. Tím se také zvy‰ují následky prodûlané hluboké Ïilní trombózy (DVT) a plicního embolismu (PE). Rizika dlouhodobé plicní insuficience po PE u dûtí zÛstávají nedefinována. Systematick˘ pfiehled pediatrické literatury ukázal, Ïe alespoÀ u 20 % dûtí se po konãetinové DVT vyvine posttrombotick˘ syndrom (PTS), syndrom chronické Ïilní insuficience spojen˘ ãasto s omezením fyzick˘ch aktivit odpovídajících vûku. To mÛÏe mít kritick˘ dopad pro normální rÛst a v˘voj. Pro pediatrické pacienty také chybí doporuãení pro prevenci VTE vzniklé pfii hospitalizaci. U dospûl˘ch pacientÛ jsou tato opatfiení dobfie stanovena a potvrzena randomizovan˘mi kontrolovan˘mi klinick˘mi studiemi. Cílem této práce bylo: (1) urãit rizikové faktory pro vznik VTE u hospitalizovan˘ch dûtí pomocí jednoústavní kontrolované studie metodou pfiípad-kontrola; (2) pouÏít diagnostické validaãní metody k pfiekonání limitací Mezinárodní klasifikace chorob, 9. vydání (ICD-9), zahrnující data pfii propu‰tûní; (3) rozli‰it vznik VTE pfied hospitalizací proti zaãátku VTE pfii hospitalizaci (pre-hospital versus in-hospital). Soubor, metody, v˘sledky. Jde o retrospektivní anal˘zu dat z lékafiské dokumentace dûtí (ve stáfií od narození do 21 rokÛ) hospitalizovan˘ch v 300lÛÏkovém pediatrickém centru Dûtské nemocnice University Colorado-Denver. USA, v dobû od 1. ledna 2008 do 31. prosince 2009. Kódy diagnóz pfii propu‰tûní zahrnovaly VTE podle ICD-9 (skupina: pfiípady) a pacienty bez této diagnózy (skupina: kontroly). Podrobnû je uvedena loka-


lizace trombóz, metody prÛkazu, souvislost s hospitalizací, vznikem trombóz po pfiíjmu, délka hospitalizace a pfiíãinné souvislosti Statistická anal˘za definovala distribuci kontinuálních promûnn˘ch, frekvenci a proporce kategorick˘ch promûnn˘ch, které pak byly porovnány mezi skupinou pfiípady a skupinou kontroly pomocí cílen˘ch statistick˘ch metod. V˘sledky. V rámci studie bylo verifikováno 78 pfiípadÛ VTE u dûtí pfii hospitalizaci v prÛbûhu 7letého sledování po aplikaci definovan˘ch validaãních kritérií. Tomu odpovídá prÛmûrná incidence 5 na 10 000. Medián doby od zaãátku hospitalizace do diagnózy VTE byl 7 dní (rozmezí 1–73 dnÛ). Logistická regresivní anal˘za ukázala, Ïe statisticky signifikantními nezávisl˘mi rizikov˘mi faktory pro VTE pfiíhody vzniklé pfii hospitalizaci byly: mechanická ventilace, systémová infekce a délka hospitalizace 5 dní nebo více. Pfii uÏití tûchto faktorÛ v rizikovém modelu byla post-test pravdûpodobnost Ïilního tromboembolismu 3,5 %. V diskusi uvádûjí autofii také nûkteré klíãové limitace uvedené práce, jako je retrospektivní povaha anal˘zy a nesledování pacientÛ po propu‰tûní z nemocnice. ZmiÀují téÏ nûkolik spí‰e men‰ích limitací. Závûr. Práce poskytuje vysoce kvalitní data o rizikov˘ch faktorech pro vznik venózního tromboembolismu u dûtí bûhem hospitalizace. Zji‰Èuje statisticky v˘znamné nezávislé faktory, které mohou v budoucích prospektivních multicentrick˘ch studiích poskytnout základ pro stratifikaci zamûfiené na primární prevenci pediatrického Ïilního tromboembolismu u vysoce rizikové skupiny pacientÛ. Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.

137


2.11.2012

13:14

Stránka 138

A phase 2 study of the safety, tolerability, and pharmacodynamics of FBS0701, a novel oral iron chelator, in transfusional iron overload Ellis J. Neufeld, Renzo Galanello, Vip Viprakasit, et al. Children’s Hospital, Harvard University, Boston, MA; Universita degli Studi di Cagliari, Cagliari, Italy; Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand; et al. Blood, 5 April 2012, Vol. 119, No. 14, pp. 3263-3268 Pfies velké pokroky v chelataãní léãbû zÛstává problematika léãby pfietíÏení organismu Ïelezem stále velk˘m problémem u osob závisl˘ch na opakovan˘ch transfuzích. V bûÏné souãasné praxi jsou uÏívány preparáty úãinné pro mnoho pacientÛ (deferoxamin, deferasirox a deferipron). Efektivní chelataãní léãbu pfiineslo zejména zavedení perorálních chelátorÛ, mají v‰ak také svoje vymezení, zejména z pohledu na optimální dávkování, neÏádoucí vedlej‰í úãinky a plnou compliance. Pfiedmûtem této práce je klinická studie fáze 2 s nov˘m perorálním chelátorem FBS0701. Jde o látku z tfiídy desazadesferrithiocinÛ, která v pfiedchozích preklinick˘ch studiích vykazovala vysokou afinitu a selektivitu pro vazbu Ïeleza. Klinická studie fáze 1 vykázala bezpeãnost, tolerabilitu a farmakokinetiku a dala pfiedpoklad pro dal‰í klinické vyhodnocení (Haematologica 2011; 96(4): 521–525). Cílem této studie bylo stanovit bezpeãnost, tolerabilitu a farmakodynamiku, vãetnû odpovûdi na dávku FBS0701 u dospûl˘ch osob s anémiemi dependentními na transfuze. Soubor, metody a v˘sledky. Jde o multicentrickou, randomizovanou a otevfienou studii u dospûl˘ch osob s pfietíÏením Ïelezem po transfuzích, vyÏadujících chelataãní léãbu. Pacienti byli z 9 center v USA, Itálie, Velké Británie, Turecka a Thajska. Byli sledováni od záfií 2010 do února 2011. Dostávali FBS0701 v kapslích po dobu 24 t˘dnÛ. Ve studii bylo stratifikováno celkem 51 pacientÛ ve vûku medián 27,6 rokÛ (rozmezí 18–48 rokÛ). 24 pacientÛ dostalo dávku 14,5 mg/kg dennû, 27 pacientÛ 29 mg/kg dennû. Primární hematologické diagnózy byly nejãastûji thalassemia major, u 3 osob srpkovitá anémie. PfietíÏení Ïelezem po transfuzích bylo definováno stanovením koncentrace Ïeleza v játrech (liver iron concentration LIC) metodou kvantitativní anal˘zy R2 MRI FerriScan; ≥ 3,5 mg/g (suché hmotnosti) nebo hladinou ferritinu v séru > 5 ng/ml. V˘sledky. Studii dokonãilo 49 pacientÛ (96 %)

138

z celkov˘ch 51 pacientÛ, v‰ichni dostali alespoÀ 1 dávku FBS0701. Preparát byl v‰eobecnû dobfie tolerován pfii obou dávkách. Nedo‰lo k závaÏn˘m vedlej‰ím pfiíhodám, pfii tom nebyl rozdíl ve frekvenci nebo závaÏnosti v závislosti na dávkování. V souvislosti s léãbou byla zaznamenána nauzea, zvracení, bolesti bfiicha a prÛjem u < 5 % pacientÛ. PrÛmûrná hodnota sérového kreatininu se v˘znamnû nezmûnila od v˘chozích hodnot nebo mezi obûma srovnávan˘mi skupinami. Transaminázy se zv˘‰ily u 8 pacientÛ (16 %). U tfií z nich ‰lo o nové pfiípady hepatitidy C bûhem studie pfii transfuzích z jedné krevní banky a u pûti pacientÛ byla abnormální v˘chozí hodnota ALT. PrÛmûrná 24t˘denní zmûna v koncentraci Ïeleza v játrech (LIC) pfii 14,5 mg/kg/den byla +3,1 mg/g (suché hmotnosti); 29 % dosáhlo pokles LIC. PrÛmûr ∆LIC pfii 29 mg/kg/den byl -0,3mg/g (suché hmotnosti); 44 % dosáhlo pokles v LIC (P < 0,03 pro ∆LIC mezi podávan˘mi denními dávkami). Závûr. Studie úãinku nového perorálního chelátoru FBS0701 vykázala bezpeãnost a dobrou tolerabilitu v terapeutick˘ch dávkách pfii podávání 24 t˘dnÛ, pfiíznivou pfii srovnání s ostatními perorálními chelátory. Byla pozorována jasná na dávce závislá odpovûì. Nebyl pozorován rozdíl ve vedlej‰ích neÏádoucích pfiíhodách, vãetnû hladin sérového kreatininu a transamináz. Vy‰‰í dávky FBS0701 by mohly vést k bezpeãnému sníÏení koncentrace Ïeleza v játrech u vût‰í ãásti pacientÛ. K práci se vztahuje komentáfi: Ali T.Taher and Khaled M. Musallam: A new chelator in the house. Blood, 5 April 2012; 119 (14), 3191-3192. Srovnává v˘sledky dosaÏené s nov˘m perorálním chelátorem FBS0701 a vedlej‰í projevy se zku‰enostmi s deferasiroxem. Uzavírá podnûtn˘m námûtem na vedení dal‰í prohloubené klinické studie.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.



2.11.2012

13:14

Stránka 139

Correlation of CD33 expression level with disease characteristics and response to gemtuzumab ozogamicin containing chemotherapy in childhood AML Jessica A. Pollard, Todd A. Alonzo, Michael Loken, et al. Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA; University of Washington, Seattle, WA; University of Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles, CA; et al Blood, 19 April 2012, Vol. 119, No. 16, pp. 3705-3711 CD33 je myeloidní antigen (Ag) exprimovan˘ na blastick˘ch buÀkách vût‰iny pacientÛ s akutní myeloidní leukemií. Je terãem pro gemtuzumab ozogamicin (GO), coÏ je rekombinantní humanizovaná anti-CD33 protilátka spojená s cytotoxick˘m protinádorov˘m antibiotikem calicheamicinem. V tomto konjugátu se protilátka váÏe a je osvojována buÀkami exprimujícími CD33 antigen. Klinická úãinnost GO byla zpoãátku prokázána u pacientÛ s relapsem CD AML. PfiestoÏe studie in vitro ukazovaly na pfiím˘ vztah mezi expresí CD33 a GO-indukovanou cytotoxicitou, byla data v korelaãních klinick˘ch GO studiích u dospûl˘ch s relapsovou AML rozporná. Recentní data 15 klinick˘ch studií pfiepokládají preferenãní úãinnost GO u vybrané populace s AML. Proto vzrÛstá zájem urãit, která podskupina pacientÛ by mohla mít nejvût‰í prospûch.od této látky. Cílem této studie bylo urãit variabilitu exprese CD33 a charakteristik choroby u pediatrické AML. Anal˘za se zab˘vala kvantifikací exprese CD33 na povrchu leukemick˘ch blastÛ prospektivnû a urãením korelace hladin exprese tohoto Ag s charakteristikami choroby a klinick˘m v˘sledkem v kontextu 2 následn˘ch studií s GO v rámci Dûtské onkologické skupiny COG (Children´s Oncology Group). Soubor, metody a v˘sledky. Autofii vyhodnotili expresi CD33 u 619 pediatrick˘ch pacientÛ s de novo AML. Pacienti byli stratifikování do rizikov˘ch skupin podle cytogenetick˘ch a molekulárních abnormalit. Skupina s nízk˘m rizikem zahrnovala pacienty s core binding faktorem (CBF) AML t(8;21) nebo inv(16)/t(16;16) a/nebo s nukleofosminem-1 (NPM1) nebo mutacemi CEBPA bez mutací FLT3/ITD. Skupina s vysok˘m rizikem zahrnovala pacienty s vysok˘m podílem (> 0,4) alelické mutace FLT3/ITD+ a/nebo monosomii 5, del (5q) nebo monosomii 7. Ostatní pacienti byli oznaãeni jako standardní riziko (tj. intermediární riziko). Studie vyhodnotila expre-


si CD33 u 619 pacientÛ s pediatrickou de novo AML. Exprese CD33 byla vyjádfiena jako CD33 MFI (mean fluorescent intensity). V˘sledky: U blastické populace se li‰ila víc neÏ 2-log krát; medián MFI 129 (rozmezí 3-1550. Pro úãely klinické korelace byla studovaná populace rozdûlena do 4 kvartilÛ, 1-4 (Q1-4) na základû exprese CD33 Hladiny exprese CD33 byly korelovány s demografick˘mi daty, laboratorními nálezy pfied léãbou, charakteristikou choroby a dále s molekulárními prognostick˘mi faktory. Vysoká exprese CD33 byla spojena s vysoce rizikov˘mi mutacemi FLT3/ITD (P <0,001). a byla inverznû spojena s nízko rizikovou chorobou (P < 0,001). Podíly kompletní remise (CR) byly podobné, ale pacienti v kvartilu Q4 mûli signifikantnû niÏ‰í celkové pfieÏití (OS) 57 % ± 16 % vs. 77 % ± 7 %, P = 0,002). V multivariantní anal˘ze zÛstávala vysoká expresse CD33 signifikantním prediktorem celkového pfieÏití (P = 0,011) a pfieÏití bez choroby (DFS) od kompletní remise do relapsu nebo úmrtí (P = 0,038). ProtoÏe v‰ichni pacienti v této studii dostávali v léãbû GO, nedovolují získaná data uãinit závûry o vztahu mezi hladinami exprese CD33 a odpovûdí na tuto látku. Závûr. Tato rozsáhlá prospektivní studie ukázala signifikantní variabilitu exprese povrchové CD33 u pediat rické de novo AMl. Vysoká exprese CD33 je spojena s nepfiízniv˘mi rysy choroby a je nezávisl˘m prediktorem hor‰ího v˘sledku, zvlá‰tû doby pfieÏití bez choroby (DFS). V˘sledky pfiispívají k pochopení v˘znamu CD33 u pediatrické AML. Mají dÛleÏit˘ dopad pro plánování a interpretaci studií zamûfien˘ch na cílenou terapii, jako je gemtuzumab ozogamicin. Korelace mezi expresí CD33 a odpovûdí na gemtuzumab ozogamicin je souãasnû pfiedmûtem studia.


139


2.11.2012

13:14

Stránka 140

Incidence of neoplasia in Diamond Blackfan anemia: a report from the Diamond Blackfan Anemia Registry Adrianna Vlachos, Philip S. Rosenberg, Eva Atsidaftoset et al Steven and Alexandra Cohen Children’s Medical Center of New York, Hematology/Oncology and Stem Cell Transplantation, New Hyde Park, NY; The Feinstein Institute for Medical Research, Manhasset, NY; Hofstra North Shore–Long Island Jewish School of Medicine, Hempstead, NY; et al. Blood, 19April, 201, Vol. 11, No. 16, pp. 3815-3819 Diamondova-Blackfanova anémie (DBA) je vzácn˘ vrozen˘ syndrom selhání kostní dfienû (IBMFS) charakterizovan˘ aplazií ãerven˘ch krvinek a kongenitálními anomáliemi. Má ‰irokou variabilitu v klinickém obraze, rodinné anamnéze a odpovûdi na terapii. Literární údaje poskytují zprávy o v˘skytu zhoubn˘ch nádorÛ a predis posici pro akutní myeloidní leukemii (AML) a myelo dysplastick˘ syndrom (MDS) hlavnû v mladém vûku pfii diagnóze a obecnû se ‰patn˘mi v˘sledky. Dosavadní zprávy neumoÏnily kvantifikovat specifická rizika pro zhoubné nádory pfii mal˘ch souborech nemocn˘ch. Pfiedmûtem této práce je anal˘za dat nejvût‰ího známého registru DBAR (The Diamond Blackfan Anemia Registry of North America), kter˘ má > 600 pacientÛ a pfiibliÏnû dvacetileté sledování. Byl zaloÏen v r. 1991, aby usnadnil komplexní podchycení klinické epidemiologie a patofyziologie. Tato databáze byla vyuÏita k systematické klasifikaci typu maligních nádorÛ a vûku pacientÛ pro kvantifikaci kumulativní incidence a podílÛ rizika. V rámci studie byla porovnána také rizika zhoubn˘ch nádorÛ u DBA s jin˘mi syndromy selhání kostní dfienû, zejména Fanconiho anémie (FA) a kongenitální dyskeratózy (DC). Soubor, metody a v˘sledky. Soubor analyzuje data od 608 pacientÛ, ktefií byli zafiazeni do registru (DBAR) od listopadu 1991 do srpna 2010. Kvantifikace incidence pro kaÏd˘ specifick˘ typ zhoubného nádoru u pacientÛ s DBA byla porovnána s obecnou populací podle programu SEER 9 (US Surveillance, Epidemiology, and End Results Program). Medián vûku pfii diagnóze DBA byl 3 mûsíce (rozmezí od narození do 30 rokÛ) a do posledního sledování 18 rokÛ (rozmezí < 1–69 rokÛ). Pacienti pocházeli z rÛzn˘ch etnick˘ch skupin, ãíselnû vyjádfieno: 70 % bûlo‰i, zbytek ostatní. 60 pacientÛ zemfielo a 62 z celkového poãtu dostalo transplantaci krvetvorn˘ch kmenov˘ch bunûk (BMT). V˘sledky. 17 pacientÛ, ktefií nedostali BMT, mûlo jeden nebo více zhoubn˘ch nádorÛ, vãetnû 15 se „solidními” tumory a 2 s akutní myeloidní leukemií s hrub˘m pomûrem zhoubného nádoru ve 3 %. PrÛmûrn˘ vûk manifestace prvního zhoubného nádoru byl 41 rokÛ (rozmezí 13–64 rokÛ). Zhoubné nádory zahrnovaly: 3 adenokarci-

140

nomy tlustého stfieva, 2 osteogenní sarkomy, 2 karcinomy prsu, 2 squamózní karcinomy (1 orální, 1 vaginální), po jednom pacientu nehodgkinsk˘ lymfom, sarkom mûkké tkánû, karcinom uteru, cervikální karcinom, testikulární karcinom, chondroidní meningiom plic, melanom. U 2 pacientÛ byla AML a u 4 MDS (u jednoho z nich progrese do AML). Dva pacienti s posttransplantaãním nádorem byli z anal˘zy vyfiazeni, jeden s karcinomem rekta za 15 let po BMT a jeden s osteogenním sarkomem za 2 roky po BMT, jin˘ pacient s bazocelulárním karcinomem byl vyfiazen, protoÏe v SEER databázi nebyla komparativní data. Relativní riziko v‰ech maligních nádorÛ (mimo MDS) u DBA bylo signifikantnû zv˘‰eno (5,4krát) ve srovnání s celkovou populací. Pomûr mezi pozorovan˘m a oãekávan˘m poãtem (O/E ratio) kombinovanû pro v‰echny zhoubné nádory byl 5,4 (P < 0,05); signifikantní 36,2 pro adenokarcinom tlustého stfieva, 32,6 pro osteogenní sarkom, 12 pro karcinom Ïenského genitálu, 27,9 pro AML a 287 pro MDS. Celková kumulativní incidence zhoubn˘ch nádorÛ (pfii vylouãení MDS) byla 22 % pfii vûku 46 rokÛ, (5 % AML, 16 % solidní nádory). Medián celkového pfieÏití pro v‰echny pacienty byl 56 rokÛ (49–62 rokÛ). Genotypizace byla provedena u ãásti nemocn˘ch. Zji‰tûny mutace genu ribozomálního proteinu známé ve spojení s DBA. Sledování predisposice pro maligní nádory u 2 dal‰ích vrozen˘ch syndromÛ selhání kostní dfienû, Fanconiho anémie a kongenitální dyskeratózy, vykázalo rozdíly. Riziko v˘skytu maligních nádorÛ u DBA se jevilo jako niÏ‰í neÏ u Fanconiho anémie nebo kongenitální dyskeratózy. Závûr. Práce je prvním kvantitativním zji‰tûním incidence zhoubn˘ch nádorÛ u Diamondovy-Blackfenovy anémie ve srovnání s obecnou populací. Analyzuje demografické charakteristiky, specifické typy nádorÛ a hematologické malignity Zahrnuje pfiibliÏnû dvacetilet˘ soubor pacientÛ a prospektivní sledování podle nejvût‰ího známého amerického registru. Autofii podtrhují potfiebu poskytovat tûmto pacientÛm vhodné poradenství a sledování zamûfiené na neoplastické komplikace. Zaãínají znaãnû dfiíve neÏ u ostatní populace. Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.



2.11.2012

13:14

Stránka 141

Reduced intensity conditioning is superior to nonmyeloablative conditioning for older chronic myelogenous leukemia patients undergoing hematopoietic cell transplant during the tyrosine kinase inhibitor era Erica Warlick, Kwang Woo Ahn, Tanya L. Pedersen, et al. Division of Hematology, Oncology, and Transplant, University of Minnesota, Minneapolis, MN; Center for International Blood and Marrow Transplant Research, Milwaukee, WI; Center for International Blood and Marrow Transplant Research, Minneapolis, MN et al. Blood, 26 April 2012, Vol. 119, No. 17, pp. 4083-4090 Chronická myeloidní leukemie (CML) se stala pfiíkladem hematologické malignity, u které efektivní cílená léãba tyrozinkinázov˘mi inhibitory (TKI) zmûnila úhel pohledu na ‰ífii terapeutick˘ch moÏností. Alogenní transplantace hematopoetick˘ch kmenov˘ch bunûk (HCT) zÛstává jedinou potenciální kurativní terapií u pacientÛ v chronické fázi CML. Pfiiná‰í dlouhodobé pfieÏití bez nemoci (DFS) ve 30 % aÏ 70 % ve vztahu k vûku, stavu onemocnûní pfii transplantaci, dobû od diagnózy do transplantace a k dárcovskému zdroji. Av‰ak pfiíznivé v˘sledky a profily vedlej‰ích úãinkÛ pfii léãbû imatinibem a novûji pfii uÏití TKI druhé generace (dasatinib a nilotinib) posunuly pohled na uÏití HCT i u star‰ích pacientÛ, ktefií jsou nejãastûj‰í vûkovou skupinou s tímto onemocnûním. Pfiedmûtem této práce je anal˘za v˘sledkÛ léãby CML u pacientÛ ve vûku 40 let nebo star‰ích, ktefií byli pfiedáni do Centra pro mezinárodní v˘zkum krve a transplantaci dfienû CIBMTR v dobû od r. 2001 do 2007, tj. v období vstupu imatinibu do klinické praxe. Zahrnuje dopad vûku na v˘sledky po transplantaci v éfie inhibitorÛ tyrozinkinázy. Cílem bylo pfiispût ke klinickému rozhodování pfii naãasování HCT u star‰ích pacientÛ s CML. Soubor, metody a v˘sledky. Studie pfiedstavuje nejvût‰í soubor CML pacientÛ v éfie imatinibu, ktefií dostali pfiípravn˘ reÏim redukované intenzity (RIC) nebo nemyeloablativní reÏim (NMA) pfied transplantací buì od HLA identického sourozence, nebo od nepfiíbuzenského dárce (URD). Celkovû bylo identifikováno 306 pacientÛ ze 125 center. Vyfiazeni byli pacienti, ktefií dostali transplantát z pupeãníkové krve, nikoliv v‰ak ti, ktefií dostali dfiíve autologní transplantát. Pro anal˘zu byli rozdûleni do 3 podskupin: vûk 40 aÏ 49 rokÛ (n =117; 38 %); 50 aÏ 59 rokÛ (n =119; 39 %); a 60 rokÛ nebo star‰í (n = 70; 23 %). Pfiípravné reÏimy jsou podrobnû popsány. Koneãn˘mi body studie byly: hematopoetická úprava, v˘skyt akutní a chronické GVHD, mortalita vztaÏená k léãbû (TRM), incidence relapsu, pfieÏití DFS a celkové pfieÏití (OS). Podrobnû popsány metody statistického hodnocení. V˘sledky: Vût‰ina pacientÛ (74 %) mûla pfied HCT terapii imatinibem buì samotn˘m nebo v kombinaci


s jinou cytotoxickou chemoterapií, interferonem nebo s TKI druhé generace. Pfii transplantaci byla vût‰ina pacientÛ ve stáfií 40 aÏ 49 rokÛ v chronické fázi l (74 %) ve srovnání s 31 % ve stáfií 60 rokÛ a více. Sourozenci byli dárci dfienû u 56 % pacientÛ star˘ch 40 aÏ 49 rokÛ; ostatní podskupiny mûli více nepfiíbuzensk˘ch dárcÛ. Vût‰ina dostala ‰tûp z periferní krve a pfiípravu redukované intenzity (RIC) ve v‰ech vûkov˘ch skupinách. V dobû anal˘zy pfieÏívalo 150 pacientÛ v rozmezí 2 a 105 mûsícÛ (medián 48 mûsícÛ). Tfiíleté celkové pfieÏití v jednotliv˘ch vûkov˘ch podskupinách bylo 54 %, 52 % a 41 %; akutní GVHD stupnû II-IV v den +100 26 %, 32 % a 32 %; chronická GVHD 58 %, 51 % a 43 %. Jednoletá mortalita vztaÏená k léãbû byla podobná ve v‰ech podskupinách (18 %, 20 % a 13 %). Pfiíãiny úmrtí se lehce li‰ily mezi vûkov˘mi podskupinami. V nejmlad‰í podskupinû (vûk 40–49 rokÛ) byl nejãastûj‰í pfiíãinou úmrtí relaps (21 %), orgánové selhání (21 %) a infekce (13 %). Nejstar‰í podskupina mûla vy‰‰í incidenci úmrtí ve vztahu k CML (44 %) s GVHD (19 %) a orgánov˘m selháním (14 %). Graf dokládá, Ïe celkové tfiíleté pfieÏití u pacientÛ s imatinibem pfied HCT bylo 56 % (rozmezí 49–63%) ve srovnání s 37% (rozmezí 26–48 %) u tûch, co nedostávali imatinib (P = 0,004). U pacientÛ v chronické fázi l byly relapsy a pfieÏití bez nemoci podobné v jednotliv˘ch podskupinách. Závûr. Data získaná v této studii ukázala, Ïe alogenní transplantace kmenov˘ch krvetvorn˘ch bunûk pfií podání redukovaného pfiípravného reÏimu u pacientÛ ve vûku 40 aÏ 75 rokÛ s chronickou fází l chronické myeloidní leukemie mÛÏe udrÏet pod kontrolou riziko relapsu s pfiijatelnou toxicitou a pfieÏití v souhlasu s ãetn˘mi zprávami, které ukazují úãinnost transplantace u chronické myeloidní leukemie rezistentní na imatinib. Pfiíznivá zji‰tûní v této anal˘ze indikují rychlou aplikaci transplantace u star‰ích pacientÛ s CML rezistentní na tyrozinkinázové inhibitory, zvlá‰tû pokud jsou stále v 1. kompletní remisi.


141


2.11.2012

13:14

Stránka 142

Excellent prognosis of late relapses of ETV6/RUNX1-positive childhood acute lymphoblastic leukemia: lessons from the FRALLE 93 protocol Virginie Gandemer, Sylvie Chevret, Arnaud Petit, et al. Department of Pediatric Hematology/Oncology, University Hospital of Rennes, France; Department of Statistics of St Louis Hospital and Paris Diderot University France; Department of Pediatric Hematology of Robert Debre Hospital and Paris Diderot University, France; et al. Haematologica. May 11, 2012; 97: doi:10.3324/ haematol.2011.059584 Pfies v˘znamné úspûchy v léãbû akutní lymfoblastické leukemie (ALL) u dûtí zÛstávají relapsy stále studovanou otázkou ve vztahu k pfieÏití bez selhání (EFS) a k celkovému pfieÏití (OS). Nûkteré prognostické faktory byly identifikovány, dal‰í jsou stále pfiedmûtem studií, jako pfiítomnost fusních transkriptÛ na molekulárnû genové úrovni. V tomto kontextu mají zvlá‰tní postavení pediatrické ALL s fuzním genem t(12;21) (p13; q22) [fúze ETV6/RUNX1]. Prognostick˘ dopad u pacientÛ s pozitivním transkriptem je ‰iroce diskutován se zamûfiením na ãastost pozdních relapsÛ pfii dobrém celkovém pfieÏití. (Forestier E., Heyman M., et al.: Br. J. Haematol. 2008; 140(6), 665–672). Autofii také uvádûjí zv˘‰enou frekvenci extramedulárních relapsÛ, vãetnû testikulárních a ovariálních. Byla poloÏena otázka, zda by mûlo v˘znam prognostické vûtvení pacientÛ s ALL pfii pozitivním transkriptu ETV6/RUNX1. Pfiedmûtem práce jsou dlouhodobé v˘sledky studie relapsÛ u pacientÛ s ETV6/ UNX1 pozitivní ALL, zafiazen˘ch na zaãátku do léãby podle protokolu FRALLE 93 ( FRench group for childhood ALL). Dal‰ím zámûrem bylo identifikovat nûkteré prognostické faktory, které se vztahují k aktuálnímu terapeutickému pfiístupu u pozdních relapsÛ. Soubor, metody a v˘sledky. Do studie byly zafiazeny dûti od 0 do 20 rokÛ s neléãenou ALL; nezafiazeny byly dûti s ALL L3 nebo Downov˘m syndromem. Celkem bylo ve studii od 1. ãervna 1991 do 31. prosince 1999 1.395 dûtí léãen˘ch dle protokolu FRALLE v 18 francouzsk˘ch pediatrick˘ch centrech a v jednom centru v Belgii. Kromû bûÏn˘ch vy‰etfiení bylo od roku 1995 provádûno testování na 4 fúzní transkripty ( ETV6-RUNX1, BCR-ABL, E2A-PBY1, MLL-AF4). Studie byla zamûfiena na ETV6/RUNX1 pozitivní dûti, které relapsovaly. Byla porovnána kumulativní incidence relapsu u pozitivních versus negativních pacientÛ, oddûlenû izolovan˘ch v CNS, v kostní dfieni (isolované nebo kombinované) a ostatní, dále testikulární. Celkové v˘sledky u ETV6/RUNX1 pozitivních a negativních byly porovnány. Pacienti s relapsem byli klasifikováni do rizikov˘ch skupin podle studie REZ-BFM 95/96.

142

V˘sledky. Mezi 1105 pacientÛ s ALL B linie po vyfiazení kojencÛ a pacientÛ s t(9;22) nebo t(4;11) mûlo 724 pacientÛ fúzní gen ETV6/RUNX1 (vût‰ina ostatních pfiípadÛ byla diagnostikována pfied systematick˘m screeningem). Z hlediska vûku, pohlaví, odpovûdi na prednizon, kompletní remise a pfieÏití nebyl rozdíl mezi tûmito 724 pacienty a 381, ktefií nebyli testováni na ETV6/RUNX1. Medián iniciálního poãtu leukocytÛ byl v‰ak u testované skupiny vy‰‰í a víc pacientÛ bylo zafiazeno do skupiny s nízk˘m rizikem u pacientÛ netestovan˘ch na EVT6/RUNX1. Kompletní remisi (CR1) dosáhlo 186 (97,4 %) ze 191 pacientÛ s t(12;21), zatímco CR nedosáhlo 6 (1,1%) z 533 pacientÛ EVT6/RUNX1- negativních. Medián doby sledování po CR byl 9,9 rokÛ (8,3-11,4). Pfiítomnost fuzního transkriptu ETV6/RUNX1 mûla v˘razn˘ dopad na celkové pfieÏití po relapsu: 3leté pfieÏití 64,7 % u pozitivních versus 46,5 u negativních pfiípadÛ. 5letá kumulativní incidence relapsÛ se v˘znamnû neli‰ila mezi skupinou EVT6/RUNX1-pozitivních a negativních ALL (19,4 a 19,6 %), ani podle pohlaví (u Ïenského 22 % versus 22 % u muÏského). Testikulární relaps byl mnohem ãastûj‰í u EVT6/RUNX1-pozitivních pacientÛ (11,3 proti 4,9 u negativních pacientÛ). 5leté pfieÏití relapsÛ u ETV6/RUNX1- pozitivní ALL dosáhlo 80,8 %, jestliÏe k relapsu do‰lo po 36 mûsících po diagnóze (versus 31,2 %). V univariantní anal˘ze bylo Ïenské pohlaví spojeno s hor‰ím pfieÏitím, pfii ãemÏ místa relapsu, vûk pfii diagnóze, leukocytóza a strategie konsolidaãní léãby nebyly v˘znamné. V multivariantní anal˘ze bylo s celkov˘m v˘sledkem spojeno jen trvání první remise. Závûr. Relapsy u ETV6/RUNX1-pozitivní ALL vznikající po 36 mûsících po diagnóze mají v˘bornou prognózu. Trvání první kompletní remise mÛÏe tak b˘t vodítkem pro urãení strategie léãby relapsu u ETV6/RUNX1-pozitivní leukemie. Testikulární relapsy mají zvlá‰È vysokou frekvenci a dávají v úvahu uÏití primární léãby, která by pfiekroãila testikulární bariéru a prodlouÏila sledování se zvlá‰tním zájmem na screening gonád.




2.11.2012

13:14

Stránka 143

Abnormalities in IgA and IgM are associated with treatment-resistant ITP Jon E. Arnason, Federico Campigotto, Donna Neuberg, and James B. Bussel, et al. Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA; and Weill Cornell Medical Center, New York, NY, et al. Blood, 24 May 2012, Vol. 119, No. 21, pp. 5016-5020 Imunitní trombocytopenie (ITP) je onemocnûní protilátkami zprostfiedkované destrukce a inhibice krevních destiãek. Z obecného pohledu jde o idiopatické onemocnûní, u kterého není jasné, které imunitní faktory mají vztah k predispozici, závaÏnosti a zvlá‰tû odpovûdi na léãbu. Autofii vyslovují hypotézu, Ïe dysregulace imunitního systému spoãívá ve zv˘‰ení nebo sníÏení hladin sérov˘ch imunoglobulinÛ (Ig) a mÛÏe zvy‰ovat závaÏnost choroby pfii selhání léãby. Tyto alterace imunoglobulinÛ mohou odráÏet zánûtliv˘ nebo aktivovan˘ imunitní stav, kter˘ znesnadÀuje kontrolovat chorobu specifickou léãbou. Pfiedmûtem této studie je prÛfiezová anal˘za údajÛ v databázi jednoho centra pro choroby krevních destiãek (Weil Medical College of Cornell University, NY, USA), se zamûfiením na pacienty s imunoglobuliny vy‰etfien˘mi pfii pfiíjmu do centra. Tyto hladiny jsou korelovány s klinick˘mi v˘sledky, vãetnû odpovûdi na léãbu. Soubor, metody a v˘sledky. Celkovû byla k dispozici data od 946 pacientÛ s ITP, z nichÏ u 775 byly stanoveny v˘chozí hladiny IgA, IgM a IgG. Populace byla pfieváÏnû Ïenská v prÛmûrném vûku 30 rokÛ (rozmezí 1–94 rokÛ). Medián hladin IgA byl 166 mg/dl (rozmezí 6,67–1,535 mg/dl). Celkovû 107 osob (13,8 %) mûlo zv˘‰en˘ IgA a 114 osob (14,7 %) mûlo nízk˘ IgA (normální pásmo 70–312 mg/dl). Medián hladin IgM byl 114 mg/dl (rozmezí 7–1550 mg/dl). Celkovû 29 osob (3,7 %) mûlo zv˘‰en˘ IgM a 85 osob (11,0 %) mûlo nízk˘ IgM (normální pásmo 56–352 mg/dl). Medián hladin IgG byl 1120 mg/dl (rozmezí 128–6710 mg/dl). Celkovû 245 osob (31,6%) mûlo zv˘‰en˘ IgG a 66 osob (8,5%) mûlo nízk˘ IgG (normální pásmo 639–1349 mg/dl). Pacienti byli léãeni steroidy, IVIG nebo intravenózním anti-D nebo dostávali kombinaci tûchto prostfiedkÛ. Celkem 223 pacientÛ (29 %) nedostávalo Ïádnou z tûchto 3 látek; proto


byl vzorek pacientÛ urãen˘ch pro anal˘zu odpovûdi na standardní terapii redukován na 552 osob. Informace o velkém krvácení chybûla u 11 pacientÛ (1 %). V˘sledky. Osoby s hladinou IgA vy‰‰í neÏ medián mûly signifikantnû vy‰‰í pfiedpoklad na selhání léãby standardními prostfiedky (steroidy, IVIG, a i. v. anti-D) neÏ pacienti s hladinou v mediánu nebo niÏ‰í (37 ze 371; 14%; vs. 22 ze 281. 8%; P = 0,03). Mûli také zv˘‰ené riziko velkého krvácení (36 ze 378; 10 %; vs. 19 ze 386, 5 %; P = 0,02). U osob s niÏ‰í hladinou IgM neÏ normální limit selhala odpovûì na normální léãbu ãastûji neÏ u pacientÛ s normální hladinou (12 ze 67, 18 %; vs. 44 ze 467, 9 %; P = 0,05, av‰ak bez signifikantního rozdílu v selhání odpovûdi na jednotliv˘ léãebn˘ prostfiedek. Byl zji‰tûn trend ke zhor‰ené odpovûdi na splenektomii. Signifikantní rozdíl v mediánu poãtu krevních destiãek byl pozorován u osob s hladinami IgG mimo normální pásmo, nebyl v‰ak zaznamenán signifikantní rozdíl velkého krvácení mezi osobami s nízk˘mi nebo normálními hladinami IgG nebo mezi osobami s vysok˘mi a normálními hladinami IgG. Závûr. PrÛfiezová anal˘za jednoho velkého centra pro ITP v USA ukázala souvislost mezi imunologickou dysregulací a rezistencí na standardní léãbu u ãásti populace nemocn˘ch s ITP. Zv˘‰ené hladiny IgA nebo sníÏené hladiny IgM byly spojeny s vût‰í rezistencí. U osob s nízkou hladinou IgM byl téÏ trend k hor‰í odpovûdi na splenektomii. Pfii pohledu na limitace prÛfiezové anal˘zy mÛÏe dal‰í v˘zkumné zamûfiení na moÏné mechanismy vlivu imunitních abnormalit na prÛbûh nemoci, odpovûì na léãbu a krvácení pfiispût k hlub‰ímu pochopení patofyziologie ITP a vest k v˘voji racionálnûj‰í imunoterapie.


143


2.11.2012

13:22

Stránka 144

Zprávy odborn˘ch spoleãností Pfiehled produkce transfuzní sluÏby âR za rok 2011 (transfuzní pfiípravky i plazma pro frakcionaci) Turek P., Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, < [email protected] >

Organizace poãet produkãních zafiízení nemocniãní ZTS (NZTS): z toho poãet v˘robcÛ transfuzních pfiípravkÛ: poãet odbûrov˘ch center: poãet plazmaferetick˘ch stfiedisek (PLMF): poãet evidovan˘ch dárcÛ: poãet osob odebran˘ch v r. 2011 z toho prvodárcÛ:

370,5 tis., 267,2 tis., 49,1 tis.,

Odbûry poãet odbûrÛ plné krve: 416,8 tis. poãet plazmaferéz: 573,9 tis. z toho bezpfiíspûvkov˘ch: poãet trombocytaferéz: (NZTS) 17,3 tis. poãet autologních odbûrÛ plné krve v NZTS: 14,2 tis. Infekãní markery vy‰etfieno:

1015,7 tis. vzorkÛ

HIVAb+Ag HBsAg anti-HCV(ev. +HCVAg) syfilis

pozitivnû konfirmovan˘ch celkem 8** 42 134 27

68 53 15 4

(11 pracovi‰È)

z toho NZTS z toho NZTS z toho NZTS

289,9 tis. 216,0 tis. 27,5 tis.

z toho bezpfiíspûvkov˘ch: z toho NTZS 150,8 tis. v NZTS 99 % z toho bezpfiíspûvkov˘ch:

a a a

a a

PLMF 80,6 tis. PLMF 51,2 tis. PLMF 21,6 tis.

100 % PLMF 423,1 tis. PLMF 0% 33 %

od 265,7 tis. osob a z nich 50,6 tis. prvodárcÛ*: z toho prvodárcÛ NZTS / PLMF 4/4 22 / 20 35 / 99 13 / 14

x

opakovan˘ch a pravid. dárcÛ NZTS / PLMF NZTS / PLMF 2/3 2/1 13 / 16 9/4 29 / 77 6 / 22 7 / 10 6/4

*vãetnû neodebran˘ch ** 2 pfiípady z r. 2011 byly hlá‰eny aÏ v r. 2012

Produkce ãervená fiada: vyrobeno/ distribuováno: znehodnoceno pfii v˘robû: exspirace v krevní bance: trombocyty: vyrobeno / distribuováno: z toho z plné krve: z aferéz: plazma: vyrobeno celkem: z toho z plné krve: z plazmaferézy: pfiipraveno pro klin. pouÏití: pfiedáno k frakcionaci: 144

407,3 tis. T.U. 0,9 % 2,4 %

35,5 tis. léãebn˘ch dávek 9,2 tis. léãebn˘ch dávek, 26,3 tis. léãebn˘ch dávek 560,4 tis. litrÛ, 101,1 tis. litrÛ 459,3 tis. litrÛ, 59,3 tis. litrÛ 505,2 tis. litrÛ,

z toho

plná krev + ER: EBR: ERD + EAD: dodat. deleuko

z toho TBDS z toho TAD

> 0,1 % 79,4 % 21,5 % 11,2 %

80,0 % 95,1 %

z toho NZTS 215,7 tis. a PLMF 344,7 tis. litrÛ z toho NZTS 114,7 tis. a PLMF 344,7 tis. litrÛ z toho NZTS 157,1 tis. a PLMF 348,0 tis. litrÛ Transfuze Hematol. dnes, 18, 2012


2.11.2012

13:14

Stránka 145

Autotransfuze v âeské republice v roce 2011 Masopust J. Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Dotazníkem „Autotransfuze“ bylo obesláno 78 zdravotnick˘ch zafiízení (ZZ), odpovûì zaslalo 75 ZZ, u 3 ZZ byly získány údaje (odbûry) z roãního v˘kazu o ãinnosti ZZ. Statistika zahrnuje více jak 99 % pfiedoperaãních autologních odbûrÛ proveden˘ch v âR. Procento pokrytí v˘konÛ akutní normovolemické hemodiluce a perioperaãního sbûru krve nelze pfiesnû stanovit. V˘sledky jsou uvedeny v tabulkách a grafech. Diskuse a závûr. Z autologních odbûrÛ v âR pfievládá pfiedoperaãní autologní odbûr (PAO), poãet PAO ve srovnání s rokem 2010 poklesl o 8,4 %. Autologních aferézy provádûjí 3 pracovi‰tû, z toho vût‰í ãást (trombocytaferézy)

pro lokální úãely. Poãet akutních normovolemick˘ch hemodilucí (ANH) a manuálních perioperaãních sbûrÛ krve (PSK) je srovnateln˘ s rokem 2010, poãet pfiístrojov˘ch PSK se zdvojnásobil. Nejvíce PAO v pfiepoãtu na poãet obyvatel se provádí v Olomouckém, Jihomoravském a Moravskoslezském kraji. VyuÏitelnost autologních transfuzních pfiípravkÛ je srovnatelná s rokem 2010 a je pomûrnû vysoká. Sporná je indikace autologní plazmy. Autotransfuze nadále zÛstávají nedílnou souãástí hemoterapie v âR. Podûkování: Dûkuji v‰em kolegyním a kolegÛm za spolupráci.

Tab. 1. Autotransfuze v âeské republice v roce 2011 – odbûry. TYP ODBùRU PK erytrocytaferéza

celkem 14998 6

n 78 2

trombocytaferéza plazmaferéza jiné

10 -

1 -

ANH PSK pfiístrojová PSK manuální

3209 669 2945

8 9 10

testy pozitivity % z PAO

HIV 0 0

POâET ODBùRÒ/POâET ZZ (n) dûti n 7 4 -

HBsAg 9 0,060

-

HCV 7 0,047

tûhotné -

n -

-

-

syfilis 8 0,053

Vysvûtlivky: PK = plná krev; ZZ = zdravotnické zafiízení; ANH = akutní normovolemická hemodiluce; PSK = perioperaãní sbûr krve; PAO = pfiedoperaãní autologní odbûr Tab. 2. Autotransfuze v âeské republice v roce 2011 – transfuzní pfiípravky. TYP TP PK EBR ERD E Plazma z PK

Poãet vyroben˘ch jednotek (celkem) 6437 8367 2 -

Z toho vyrobeno z pfievzat˘ch odbûrÛ 332 1502 -

7279

1211

TP Erytrocyty + PK Plazma Celkem

spotfiebováno (jednotky) 9270 3583 12 853

TYP TP PA TB TA EA

Poãet vyroben˘ch jednotek (celkem) 10* 4

Z toho vyrobeno z pfievzat˘ch odbûrÛ -

-

-

ostatní

nepodáno (jednotky) 2892 2136 5028

% 23,8 37,3 28,1

Vysvûtlivky: TP = transfuzní pfiípravek; PK = plná krev; EBR = erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované; ERD = erytrocyty resuspendované deleukotizované; E = erytrocyty; PA = plazma z aferézy; TB = trombocyty z buffy-coatu; TA = trombocyty z aferézy; EA = erytrocyty z aferézy; spotfiebováno = zahrnuje v‰echny pfiípravky s obsahem erytrocytÛ spotfiebované v krevních skladech ZZ, které se úãastnily dotazníkové akce; chybûjí údaje u ZTS, jejichÏ data byla získána z Roãního v˘kazu o ãinnosti ZZ; *pro lokální stomatologické pouÏití


145


2.11.2012

13:14

Stránka 146

Tab. 3. Záchyt pozitivit v povinn˘ch mikrobiologick˘ch testech u dárcÛ krve a krevních sloÏek v roce 2011. odbûry alogenní opak.* prvodárci* autologní (PAO)

HIV+ 0,003 0,04 0

HBsAg+ 0,015 0,26 0,60

HCV+ 0,010 0,59 0,47

TP+ 0,010 0,14 0,53

Vysvûtlivky: záchyt pozitivit je uveden v promilích; HIV = protilátky a antigen HIV; HCV = protilátky (a event. antigen) HCV; TP = protilátky proti pÛvodci syfilis; + = pozitivita potvrzená konfirmaãními testy (jedná se o poãet pozitivnû konfirmovan˘ch dárcÛ z celkového poãtu vy‰etfien˘ch vzorkÛ);*nezahrnuti dárci z plazmaferetick˘ch odbûrov˘ch stfiedisek

Graf 1. Podíl autologních odbûrÛ plné krve na celkovém poãtu odbûrÛ plné krve v roce 2011 3,5%

96,5% alogenní autologní

Graf 2. Pfiedoperaãní autologní odbûry v letech 2006 aÏ 2011 20000 18000 16000 14000

2006

12000

2007

10000

2008

8000

2009

6000

2010

4000

2011

2000 0 Odběry

PK

ER

Plazma

Vysvûtlivky: odbûry = poãet proveden˘ch pfiedoperaãních odbûrÛ autologní plné krve; PK = poãet vyroben˘ch autologních pln˘ch krví; ER = poãet vyroben˘ch autologních erytrocytov˘ch transfuzních pfiípravkÛ; plazma = poãet vyroben˘ch jednotek autologní plazmy

146



2.11.2012

13:14

Stránka 147

Graf 3. Dal‰í druhy autotransfuzí v letech 2006 aÏ 2011

2006

4000

2007 2008

3000

2009 2000

2010 2011

1000 0 A NH

PSK

Vysvûtlivky: ANH = akutní normovolemická hemodiluce; PSK = perioperaãní sbûr krve Graf 4. Záchyt pozitivit v povinn˘ch mikrobiologick˘ch testech v roce 2011 0,6 0,5 0,4 alogenní opak.

0,3

prvorádci autologní

0,2 0,1 0 HIV

HBdAg

HCV

TP

Vysvûtlivky: jedná se o pozitivity konfirmované v NRL; HCV = virus hepatitidy C; TP = protilátky proti pÛvodci syfilis; uvedeno v promilích Graf 5. Poãet proveden˘ch pfiedoperaãních autologních odbûrÛ v jednotliv˘ch krajích v roce 2011 (na 1000 obyvatel)

3,5 2,89

3

2,5

2,22

2,21 1,92

2

1,72

1,66 1,42

1,5 1,13

1,12 1 0,43

0,5

1,11 0,9

0,89

0,33

0 MS

OL

ZL

JM

VY

KH

PA

JC

PL

KV

LB

ÚS

SC

PH

Vysvûtlivky: PH = Praha; Sâ = Stfiedoãesk˘ kraj; ÚS = Ústeck˘ kraj; LB = Libereck˘ kraj; KV = Karlovarsk˘ kraj; PL = PlzeÀsk˘ kraj; Jâ = Jihoãesk˘ kraj; PA = Pardubick˘ kraj; KH = Královéhradeck˘ kraj; VY = kraj Vysoãina; JM = Jihomoravsk˘ kraj; ZL = Zlínsk˘ kraj; OL = Olomouck˘ kraj; MS = Moravskoslezsk˘ kraj


147


2.11.2012

13:14

Stránka 148

OSOBNÍ ZPRÁVY Prof. MUDr. Mikulá‰ Hrubi‰ko, DrSc., 95. v˘roãí narození Profesor MUDr. Mikulá‰ Hrubi‰ko, DrSc., (1. 10. 1917–28. 7. 2005) slovensk˘ a ãeskoslovensk˘ hematolog, imunohematolog a transfuziolog, dlouholet˘ pfiednosta a zakladatel Kliniky a Katedry hematologie a transfúziologie v Bratislavû se narodil v pováÏském mûstû Ilavû, maturoval na trenãínském gymnáziu v roce 1936 a promoval v r. 1941 v Bratislavû. V roce 1962 obhájil kandidaturu, v roce 1963 docenturu, r. 1974 doktorát vûd a v r. 1981 profesuru. Internistické zku‰enosti zaãal sbírat od r. 1942 na interním oddûlení v Bratislavû, vedeném profesorem (pozdûj‰ím akademikem) Ladislavem Dérerem, kde získal specializaci z vnitfiního lékafiství. Po odchodu prof. Dérera na lékafiskou fakultu ode‰el jako jeho asistent na I. interní kliniku LF University Komenského. JiÏ za války zapoãal v r. 1942 s provádûním punkcí lymfatick˘ch uzlin a jejich cytologií. Zku‰enosti publikoval jiÏ v r. 1943. V roce 1946 jiÏ v âeskoslovensku zaãal zavádût diagnostické punkce jater a sleziny a k tomu úãelu navrhl a dal zkonstruovat speciální punkãní jehlu. První v˘sledky publikoval v r. 1947. Mezi prvními zaãal také zavádût chemoterapii leukemií a lymfomÛ (publikace 1946). PonûvadÏ se na interní klinice vûnoval i transfuziologii, byl krátce nato povûfien vybudováním první transfuzní stanice na Slovensku v Bratislavû (1948). Tím se dostal k fie‰ení otázek organizace transfuzní sluÏby a pozdûji oboru hematologie a transfuziologie (hlavní odborník pro Slovensko). JiÏ koncem ãtyfiicát˘ch let a pak také v r. 1951 publikoval práce, t˘kající se indikací transfuzí. Podílel se na vzniku a budování transfuzní sluÏby v celém âeskoslovensku. Pod zá‰titou bratislavského ILF a pozdûji v rámci jím vybudované Kliniky hematologie a transfúziologie (1958) a Subkatedry hematologie a transfúziologie se zaslouÏil o specializaãní v˘uku hematologÛ a transfuziologÛ a o jejich postgraduální studia. Na jmenovan˘ch pracovi‰tích v Bratislavû se vzdûlávali a získávali zku‰enosti nejen hematologové a transfuziologové sloven‰tí, ale i kolegové z ãesk˘ch zemí, zejména z Moravy. Pan profesor vynikal mimofiádnû ‰irok˘m pfiehledem v odborné problematice a v fiízení odborn˘ch vûdeck˘ch v˘zkumn˘ch prací na vlastním pracovi‰ti, ale byl schopen poradit i na pracovi‰tích jin˘ch. Byl fundovan˘m diskutérem na vût‰inû odborn˘ch sjezdÛ a konferencí. Orientoval svou odbornou, pedagogickou a v˘zkumnou práci na budování integrovaného oboru hematologie a transfuziologie. Byl autorem více neÏ dvou set odborn˘ch a vûdeck˘ch prací doma i v zahraniãí, 12 uãebnic a úplné monografii o krvi. Roz‰ífiená a populární byla svého ãasu oficiální uãebnice hematologie a transfuziologie autorÛ Hrubi‰ko-Hule, vydávaná opakovanû ve slovenské a ãeské variantû. NejbliÏ‰í problematikou mu byla imunohematologie, napfiíklad práce, t˘kající se skupinového sytému AB0 a Hm, variant a modifikujících genÛ genotypického projevu skupiny H a 0, choroby Rh-null a jin˘ch nulov˘ch variant, uvefiejnil velkou studii ke krevní skupinû A, vûnoval se otázkám skupiny Bombay, para-Bombay a Bombay-like, objevil dominantnû dûdiãnou skupinu Hm, jejímÏ dÛsledkem je 148

v˘skyt erytrocytÛ s neurãitelnou podskupinou (práce 1962–1970 se spolupracovníky, zejména Mergancovou, âalkovskou, s uvedením fenotypologie a ãtyfigeneraãních rodokmenÛ podskupin A, Ax, Am, 1969 objev Para-Bombay II. kategorie, typ Bh, s Beranovou a Prodanovem). Na tomto poli spolupracoval i s pafiíÏsk˘m CNTS. Prokázal také, Ïe v oblasti krevních skupin existuje kromû intraalelické kompetice také komplementace mezi skupinou A a variantou Bx. Svou pozornost vûnoval rovnûÏ v˘skytu talasemie na Slovensku, larvované sideropenii u dárcÛ krve, zavádûní konzervaãních roztokÛ s niÏ‰ím obsahem citronanu a nûkter˘ otázkám exsanquinaãní transfuze novorozencÛ. Je‰tû pfied érou histokompatibilitních antigenÛ dûlal pokusy s transplantací kostní dfienû (spoleãnû s Dr. ·teruskou, CSc., 1961) a v r. 1962 publikoval pouÏití opakovan˘ch transfuzí kostní dfienû u akutní myeloidní leukemie v aplastické fázi pfii cytostatické léãbû. Spoleãnû se svou manÏelkou Doc. MUDr. Klárou Hrubi‰kovou, CSc. propracovali v ‰edesát˘ch letech metodu sterilní pfiípravy I. Cohnovy frakce, pozdûji kryoproteinu (kryoprecipitátu) a PPSB. Je známo, Ïe nûkteré jeho práce byly citovány ve svûtov˘ch monografiích i nûkolik desetiletí po jejich publikaci. Popsal jako první v˘skyt beta-talasemie a jin˘ch hemoglobinopatií na Slovensku a inicioval provádûní v˘zkumu hemolytick˘ch anémií na vlastním pracovi‰ti. V tom pak pokraãovala kolegynû Sakalová. Profesor Hrubi‰ko byl zakládajícím ãlenem âeskoslovenské hematologické spoleãnosti a jejím prvním místopfiedsedou. SnaÏil se o prosazování své koncepce odbornosti, tj. jednotného oboru hematologie a transfuziologie. Stal se ãestn˘m ãlenem âs. hematologické spoleãnosti a âs. lékafiské spoleãnosti J. E. Purkynû, Slovenské lékafiské spoleãnosti, hematologické a transfuziologické spoleãnosti maìarské a polské. Byl ãlenem mezinárodních spoleãností ISH a ISBT (v jejímÏ v˘boru, zastupoval po fiadu let âeskoslovensko), Danubian league against thrombosis and haemorrhagic disorders, zaloÏené prof. Vinazzerem, Nûmecko-rakousko-‰v˘carské spoleãnosti transfuzního lékafiství a imunohematologie. V r. 1988 ode‰el do dÛchodu, ale nezanechal aktivní medicínské ãinnosti. Na zkrácen˘ úvazek docházel na kliniku do r. 1991 a pak ji nav‰tûvoval je‰tû do r. 1995. Bûhem let odpoãinku, kter˘ trávil spoleãnû se svou paní, neztratil kontakt s oborem a b˘val˘m pracovi‰tûm, úãastnil se spoleãensk˘ch aktivit. Zemfiel 28. ãervence 2005. Literatura 1. Sakalová, A. et al. Prof. MUDr. Mikulá‰ Hrubi‰ko, DrSc. 70roãn˘. Bratisl lek Listy 1987; 88: 592–593. 2. Sakalová, A. Prof. MUDr. Mikulá‰ Hrubi‰ko, DrSc., Zakladatel’ slovenskej hematológie a transfuziológie, Lekársky obzor 7-8/2008 3. Mikulá‰ Hrubi‰ko – http://www.osobnost.sk/index.php?os=abc pism=H 4. http://www.hematology.cz/data-objevy.php

MUDr. Svatopluk Valníãek


Martišová M., Sninská Z., Hatalová A., Demečková E., Mistrík M

Recommend Documents