Manuál správy a rozvoje klasifikačního systému DRG v Národním referenčním centru

Manuál správy a rozvoje klasifikačního systému DRG v Národním referenčním centru Popis a sumarizace struktury, procesu a výstupů kultivace systému DRG

Zpracoval Autoři Schválil Platnost od: Verze Garant dokumentu

Národní referenční centrum Eva Švecová, Pavel Kožený Představenstvo NRC

Datum 24. 8. 2012

0.03 Eva Švecová

Procesní model správy a rozvoje systému DRG-řídící a metodická dokumentace Pro schválení Představenstvem

Národní referenční centrum ©

Obsah Obsah....................................................................................................................................................... 2 Historie dokumentu ................................................................................................................................ 3 Přehled použitých výrazů a zkratek ......................................................................................................... 4 Úvod ........................................................................................................................................................ 5 Procesní model a jeho popis ................................................................................................................... 6 Procesní model versus pravidla provádění činností: ........................................................................... 6 Vzájemný vztah Procesního modelu a Pravidel/Šablon ilustruje obrázek (s legendou): ................ 7 Systémové prostředí............................................................................................................................ 7 Přehled jednotlivých rolí zúčastněných na procesu správy řízené dokumentace .............................. 9 Model procesu správy životního cyklu dokumentace ........................................................................... 10 Správa a rozvoj DRG – organizační zajištění .......................................................................................... 12 Pracovní skupina DRG........................................................................................................................ 13 Infrastruktura pro zpracování změn v systému................................................................................. 15 Praktické zpracování podnětů a požadavků na kultivaci DRG....................................................... 15 Spolupráce a součinnost........................................................................................................................ 17 Spolupráce s odbornými společnostmi ............................................................................................. 17 Katalog odborností (společností) .................................................................................................. 17 Spolupráce se správcem primární klasifikace (MZ ČR) při aktualizaci SZV ........................................ 18 Spolupráce s ÚZIS při aktualizaci MKN 10 ......................................................................................... 20 Transparentnost ................................................................................................................................ 20 Proces oponentur .................................................................................................................................. 21 Příprava dokumentu k odborné oponentuře ........................................................................................ 22 Využití dat pro datové portály – příklady transparentnosti .................................................................. 22 BRIX – statistiky akutních případů hospitalizací ................................................................................ 22 DRG Fórum ........................................................................................................................................ 23 Základní řídící dokumenty v procesu správy a rozvoje DRG.................................................................. 24 Dokumenty v řízeném režimu ........................................................................................................... 24 Jednorázové záznamy........................................................................................................................ 26 Zápis z jednání ............................................................................................................................... 26 Připomínka k návrhu dokumentu .................................................................................................. 26 Oponentní posudek ....................................................................................................................... 26

Manuál správy a rozvoje DRG – metodická dokumentace

Stránka 2 z 26


Historie dokumentu Datum

Změnil

Verze

Změna

24.8.2012

Ing. Švecová

V0.1

10.11.2012

Ing. Švecová

V0.2

17.1.2013

Ing. Švecová

V0.3

Založení dokumentu a vznik verze V0.1 Aktualizace dokumentu a vznik verze V0.2 Aktualizace dokumentu a vznik verze V0.3


Stránka 3 z 26


Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz

Zkratka DM

Definiční manuál

Diagnosis related group

DRG G

Grouper

Výklad Dokument popisující klasifikační systém DRG, tedy sledované atributy klasifikovaných prvků (případů) a soubor pravidel pro klasifikaci. Pravidla pro klasifikaci jsou tvořena klasifikačním algoritmem (obvykle popsaným sledem dílčích algoritmů) a obsahem definičních klinických komponent, se kterými algoritmus pracuje. Obsahem definičních komponent jsou sady diagnóz a sady výkonů Diagnosis related group (může vystupovat ve smyslu klasifikačního systému DRG nebo DRG skupiny) Počítačový program, který podle vstupních informací o hospitalizačním případu odvozuje jeho zařazení do skupiny DRG. Grouper je naprogramovaný definiční manuál. Každá nová verze definičního manuálu vyžaduje novou verzi grouperu. Výstupy projektu správa a rozvoj (metodiky, číselníky, DM, G, RV)

Komponenta DRG Ministerstvo zdravotnictví České republiky Odborná společnost Pracovní skupina revize Seznamu zdravotnických výkonů Pracovní/řešitelská skupina Správy a rozvoje DRG

MZ

Relativní váha Seznam zdravotnických výkonů MZ ČR Správa a rozvoj klasifikačního systému DRG Svaz zdravotních pojišťoven ČR Tarify nákladových služeb

RV SZV

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Vedlejší diagnózy

ÚZIS

Všeobecná zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna

VZP

OS PS SZV

PS DRG

Odborně zastřešuje některé činnosti spojené s naplňováním stanovených cílů. Pracovní skupina je odborně nezávislá a připravuje podklady pro rozhodování pouze na základě odborných postupů Relativní váha DRG skupiny seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

SaR SZP ČR TNS

VDG

Jsou jednicové náklady a říkají, kolik specifických nákladů spotřebujeme na odpovídající produkci popsanou nákladovými službami

Jsou atributy případu, které mohou být definičním manuálem (nebo grouperem) vyhodnoceny jako součást definičních klinických komponent, se kterými pracuje klasifikační algoritmus. Vedlejší diagnózy případu se v rámci klasifikace DRGs uplatňují zejména jako komplikace a přidružené nemoci

ZP


Stránka 4 z 26


Úvod V ČR je držitelem licence systému IR – DRG verze 1.2 Ministerstvo zdravotnictví (dále také ministerstvo) a má tak nevýhradní právo k užívání a úpravám Know how 1 tohoto systému, a to do roku 2022. Podrobné podmínky jsou stanoveny smlouvou mezi Ministerstvem zdravotnictví a obchodní společností 3M Česko, spol. s.r.o. Používaná verse IR - DRG v České republice je postavena na kódování diagnóz podle desáté verze Mezinárodní klasifikace nemocí a konversi kódování výkonů podle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (dále také Seznam) používaným ve veřejném zdravotním pojištění do nativního systému kódování výkonů, s kterým byly tyto verze vytvořeny. Tato konverze není čistě formální překódování, protože se náplň výkonů v obou zúčastněných kódovacích systémech může různě překrývat. Podle výše jmenované smlouvy také platí, že je ministerstvo oprávněno uzavřít smluvní vztah s třetí stranou a delegovat tak veškeré práva a závazky týkající se činností kolem systému DRG na tento subjekt. Výsledkem a předmětem plnění je správa a rozvoj klasifikačního systému IR - DRG (dále také DRG). V souladu s tímto, uzavřelo v roce 2006 Ministerstvo zdravotnictví s Národním referenčním centrem prováděcí smlouvu k plnění některých činností, a to v následujících oblastech: • správa a vývoj klasifikací a klasifikačních systémů sloužících k popisu a klasifikaci zdravotních služeb a okolností jejich používání • tvorba, údržba, správa a distribuce metodik pro provádění klasifikačního systému a správy zdravotní terminologie a nomenklatury, • shromažďování dat, tvorby a správy reprezentativní datové báze, na základě které je možné kalkulovat relativní nákladové indexy (relativní váhy) pro DRG a pro ceníky použité k platbě za službu (referenční databáze). Ministerstvo zdravotnictví pověřilo NRC ke správě a rozvoji klasifikačního systému nejen s ohledem k jejímu potenciálu vytěžování největší datové základny v ČR, ale kvůli ověřenému způsobu práce, dodržování zásad procesního řízení a principů transparentnosti. Konkrétně ministerstvo pověřilo NRC: • vytvářením úprav Know-how systému DRG • vytvářením software podle Know-how systému DRG (Grouper) • vytvářením metodických materiálů pro systém DRG (metodik a číselníků) • výpočtem základních parametrů systému DRG (číselník relativních vah).

1

„Know-how systému IR-DRG“ znamená souborné označení zahrnující Klasifikační systém IR-DRG a Definiční manuál IR-DRG


Stránka 5 z 26


Procesní model a jeho popis Procesní model obecně (tj. i model popisovaný v tomto dokumentu) je technickou normou. Z definice je technická norma dokumentovaná dohoda, obsahující specifikaci používanou jako pravidla, směrnice, pokyny nebo definice charakteristik k zajištění toho, že materiály, výrobky, postupy a služby vyhovují danému účelu a jsou bezpečné. Technická (ve smyslu „technika postupu“, nikoliv jako „technika-oblast lidské činnosti“) norma je tedy kvalifikované doporučení, nikoliv příkaz. Pokud je technická norma či dokument, který je v souladu s technickou normou, přijat a schválen vedením instituce (jakéhokoliv subjektu) jako řídící a metodická dokumentace, stává se předpisem, který je třeba dodržet (tj. doporučení se mění v příkaz). Procesní postup správy životního cyklu dokumentu neříká nic o vlastním obsahu předmětné oblasti, ten je záležitostí odborně medicínskou. Popisuje pouze způsob vzniku, postupy při potřebě aktualizace, případně způsob zániku (např. i formou náhrady jiným postupem) komponenty DRG. Sám procesní postup by se měl stát standardem – normou. Postup lze využít pro jakýkoliv typ „řízené dokumentace“ v souvislosti s potřebami NRC či konkrétně Pracovní skupiny DRG. V tomto smyslu se typy dokumentů, jejichž správa bude podléhat zde popisovanému postupu, člení na: • Typy dokumentů vyžadující výběr autorů, oponenturu a vyhodnocení výstupu/komponenty DRG. K těmto dokumentům patří metodiky a číselníky a zprávy o výpočtu TNS a RV. • Typy dokumentů zpracované určeným (zpravidla) jedním autorem, bez potřeby oponentury či vyhodnocování dat, vyžadující pouze schválení vedení NRC. Tyto typy dokumentů jsou určeny pro „formalizaci“ vlastního provozu PS DRG (např. tvorba šablon).

Procesní model versus pravidla provádění činností: Z hlediska formalizace a standardizace popisované věcné oblasti jde o dvě různé úrovně popisu: Procesní model je úroveň popisu prováděných aktivit, kterou lze přesně popsat, specifikovat rozhodovací milníky a tedy větvení procesů, přiřadit zodpovědnost za provedení jednotlivých činností rolím, které jsou obsazovány konkrétními osobami podle pravidel. Procesní model lze precizovat a fixovat tak, aby byl v praxi povinný pro všechny účastníky popisované předmětné oblasti (zde správa standardů) bez toho, že by tato formalizace omezovala kvalitu výstupů předmětné oblasti. V úrovni jednotlivých činností nelze naopak detailní postup a množství variant algoritmizovat, protože jakákoliv restrikce postupu by mohla mít vliv na snížení kvality výstupu. Z tohoto důvodu jsou proto připravena a postupně precizována pravidla, kterými se řídí role (aktéři), kteří na provádění jednotlivých činností participují (autoři, oponenti atd.). Manuál správy a rozvoje DRG – metodická dokumentace

Stránka 6 z 26


Pravidla jsou v tomto smyslu nepodkročitelné zásady (principy), které musí být dodrženy, aby výstup činnosti mohl sloužit (v příslušné kvalitě) v dalším průběhu procesu. Takto definovaná pravidla jsou (resp. mohou být, protože to neplatí vždy) doplněna šablonami výsledných (či průvodních) dokumentů, které: •

striktně vymezují podobu/strukturu dokumentu, který je výstupem činnosti,

•

jsou doplňkem pravidel – uživatel čte šablonu, která jej vede tak, aby výsledný dokument byl formálně (z hlediska struktury, nikoliv obsahu) správný, tj. úplný.

Vzájemný vztah Procesního modelu a Pravidel/Šablon ilustruje obrázek (s legendou):

Procesní model

Šablony

Pravidla

Instance provádění procesů (praxe)

•

některé instance (levá strana) provádění činností (v rámci procesů) nepotřebují pravidla ani šablony (případně potřebují pouze šablony), protože jejich provedení je zcela jednoznačné, bez možnosti variant závislých na obsahu a/nebo na rozhodování. Procesní model je tedy možné rozkreslit až do poslední úrovně detailu

•

některé instance (pravá strana) naopak vyžadují stanovení pravidel a/nebo potřebu šablon, protože praktická realizace činností je masivně variabilní, provádějící osoba postupuje dle okamžitých potřeb a konkrétní situace – rozkreslení procesních modelů do úrovně detailu jednotlivých úkonů není v praxi možné a ani není vyžadováno

Systémové prostředí NRC při prosazování správy a rozvoje DRG se bude pohybovat v rámci celé široké struktury subjektů působících v systému zdravotnictví.


Stránka 7 z 26


Vztahy Pracovní skupiny DRG, která je z pohledu procesního modelu de facto „projektovým týmem“, s tímto „procesním“ okolím je třeba identifikovat a definovat. Konkrétně jde o vymezení vztahů níže zmíněných institucí k dále popsaným „rolím“. Pracovní skupina DRG je odborně nezávislá skupina expertů, která nemá právní subjektivitu ve vztahu k subjektům, které se jako subjekty samé nebo jako zaměstnavatelé jednotlivých zúčastněných expertů budou (či mohou) účastnit aktivit týkajících se správy systému DRG. Vztahy „externího okolí“ k procesu Správy a rozvoje DRG (a odvozeně NRC jako zájmového sdružení právnických osob) rozdělit na několik skupin. Obr. 1 Vztah k subjektům, které jsou smluvními stranami ve vztahu k NRC

Pracovní skupina DRG

NRC

MZČR (PS SZV)

Členové NRC

Správa řízené dokumentace procesu kultivace DRG

Obr. 2 Vztahy k odborným společnostem, lékařské komoře, ev. jednotlivým expertům (Jde o oblast subjektů, odkud mohou pocházet navrhovatelé, autoři, garanti a oponenti jednotlivých návrhů podnětů změn DRG.)

Odborná společnost

ČLS JEP

NRC

Správa řízené dokumentace procesu kultivace DRG

Zdravotnická zařízení

ostatní

Zdravotní pojišťovny

Obr. 3 Vztahy k účelově orientovaným subjektům systému zdravotnictví = datová podpora


Stránka 8 z 26


(Jde o oblast subjektů, které se mohou účastnit subprocesů sběru, zpracování a vyhodnocování dat)

Zdravotní pojišťovny

NRC

Referenční nemocnice

Správa řízené dokumentace procesu

Externí zpracovatel dat administrativních

Číselníky a datové rozhraní VZP

Externí zpracovatel dat nákladových

Přehled jednotlivých rolí zúčastněných na procesu správy řízené dokumentace Administrátor/správce - NRC Navrhovatel – odborná společnost, zdravotní pojišťovna, zdravotnické zařízení, MZ, PS DRG, jednotlivec Garant procesu - NRC Nositel know-how – MZ ČR Poskytovatel dat – externí Interní/externí oponent – odborný expert, který má pověření/smlouvu od NRC Zpracovatel změny – PS DRG Schvalovatel změny – představenstvo NRC


Stránka 9 z 26


Model procesu správy životního cyklu dokumentace Proces správy životního cyklu řízené dokumentace pokrývá všechny činnosti počínaje vznikem podnětu/požadavku na změnu systému DRG až po jeho schválení, publikaci schváleným legislativním a technologickým postupem a zařazením pro budoucí revizi. Rozsah procesu ukazuje následující schéma:

Návrh podnětu (revize), formalizace, registrace

Ekonomický rozbor Klinický rozbor Organizační a Technické dopady

Zpracování podnětu

Sběr, zpracování a vyhodnocení dat

Publikace, vydání

Oponentní řízení: a)interní b)externí

Schválení výstupu a úprav

Jednotlivé subprocesy jsou ohraničeny následujícími výstupy: Subproces

Ohraničení subprocesu

Návrh (revize) podnětu, formalizace a registrace

Vstupem do subprocesu je

Časová osa subprocesu Subproces je závislý na termínech jednání Pracovní skupiny DRG. Posledním termínem pro podání podnětu na změnu DRG, který by se měl promítnout a zapracovat do systému na následující rok je 28.2.

• podání podnětu na změnu v systému DRG • (revize existujícího) spouštěcí událost revize nastal časový termín či jiná událost spouštějící revizi-verifikaci „aktuálnosti“ současných výstupů Výstupem ze subprocesu je • zaregistrování nového podnětu v rozsahu identifikace tak, aby bylo možné spustit jeho zpracování (tj. čerpat zdroje časové a finanční) • seznam problémů/podnětů k řešení • odmítnutí námětu nového podnětu


Stránka 10 z 26


Zpracování podnětu Časová osa subprocesu Variabilní dle typu podnětu/dílčího záměru, případně dle oboru. Průměrně 3 měsíce od zadání práce řešitelům.

Vstupem do subprocesu je • formální zaregistrování nového podnětu prostřednictvím formuláře k podání podnětů nebo schválení dílčího záměru Výstupem ze subprocesu je • zpracovaný a formalizovaný podnět/dílčí záměr (věcný obsah) připravený k oponentuře (ne u všech druhů dokumentů), včetně obchodněfinančního vypořádání s autory řešení

Klinické, ekonomické a technické dopady Časová osa subprocesu Variabilní dle typu podnětu/dílčího záměru, případně dle oboru. Průměrně 2 měsíce od zadání práce řešitelům. (Viz. obr. 1 kap. Systémové prostředí)

Sběr, zpracování a vyhodnocení dat Časová osa subprocesu Značná variabilita časové náročnosti, závislost mj na tom, zda data již existují (např. v rámci rezortní statistiky), nebo musí být sběr proveden komplet od počátku – v kompetenci rozhodování PS DRG. Časové termíny budou stanoveny individuálně v konkrétních případech v okamžiku rozhodování o konkrétní instanci tohoto procesu. Průměrně 1 měsíce.

• nebo ukončení práce na zapracování podnětu Vstupem do subprocesu je • zaregistrovaný podnět/schválený dílčí záměr Výstupem ze subprocesu je • zpracovaný podnět/dílčí záměr (věcný obsah) z hlediska dopadů na ekonomickou a klinickou homogenitu a na organizačně technické dopady. Rozbor, zda je podnět klinicky relevantní a vnitřně ekonomicky vyvážený. • nebo ukončení práce na zapracování podnětu – neodůvodnění řešení návrhu Vstupem do subprocesu je • rozhodnutí o ověření/oprávnění podnětu/dílčího záměru v praxi prostřednictvím sběru a vyhodnocení dat Výstupem ze subprocesu je • podklad pro konečné vyhodnocení podnětu/dílčího záměru • Podnět připravený k oponentuře (ne u všech druhů dokumentů

(Viz. obr. 3 kap. Systémové prostředí) Interní oponentní řízení Časová osa subprocesu Variabilní dle typu podnětu, případně dle oboru, a množství změn. Maximem je 1 měsíc od zadání oponentury příslušným osobám až po odevzdání posudku

Externí oponentní řízení

Vstupem do subprocesu je • zpracovaný podnět/dílčí záměr a objednávka oponentního posudku Výstupem ze subprocesu je • zpracovaný posudek, včetně obchodně-finančního vypořádání s Oponenty. • doporučení dalšího postupu (ověření v praxi ano/ne) a rozhodnutí o dalším postupu Vstupem do subprocesu je


Stránka 11 z 26


•

Časová osa subprocesu 2 měsíce.

Vyhodnocení/schválení změny (výstupu či úprav) v DRG Časová osa subprocesu Maximum jeden měsíc od okamžiku, kdy jsou k dispozici data potřebná k vyhodnocení.

Publikace, vydání změn Časová osa subprocesu Jakmile bude k dispozici výstupy z předchozího subprocesu, bude publikace změn z časového hlediska podléhat pravidlům pro vydání na MZČR Nejpozději vždy k 31.12 s platností od 1.1. Používání verze DRG (fáze účinnosti) Časová osa subprocesu 1 rok

zpracované komponenty DRG (komlex všech připravených změn v systému DRG) uvolněné rozhodnutím správního orgánu k předložení k externí oponentuře

• Výstupem ze subprocesu jsou • komponenty DRG upravené s ohledem na připomínky externí oponentury Vstupem do subprocesu je • rozhodnutí o zahájení ověření podnětu/dílčího záměru v praxi prostřednictvím sběru a vyhodnocení dat Výstupem ze subprocesu je • rozhodnutí o přijetí připravené změny a rozhodnutí o odevzdání výstupů na MZ Vstupem do subprocesu je rozhodnutí o přijetí změny DRG a odeslání výstupů na MZ Výstupem ze subprocesu je • publikace změn DRG pro použití v praxi, zařazení nové verze DRG do monitorovacího režimu (připomínky z praxe, pravidelné revize, sběr podnětů na změny) Vstupem do subprocesu je • schválená publikovaná verze platného klasifikačního systému DRG pro použití v praxi • Výstupem ze subprocesu je • návrh na pravidelnou revizi DRG • ad hoc řešení nalezených chyb (path)

Správa a rozvoj DRG – organizační zajištění Na základě pověření (rámcové smlouvy) od MZ provádí NRC kultivaci systému DRG. Ta v sobě zahrnuje dva typy aktivit, které dělíme na tzv. správu a tzv. rozvoj. Správa a rozvoj DRG v kompetenci NRC vychází z předpokladu interního i externího zajištění odborných a administrativních činností. Základem činnosti je tzv. Pracovní/řešitelská skupina projektu, která odborně zastřešuje některé činnosti spojené s naplňováním stanovených cílů. Další částí správy a rozvoje je datová podpora procesu kultivace, která se skládá z výstupů projektu Registr referenčních hodnot a sběru dat ze zdravotních pojišťoven. Manuál správy a rozvoje DRG – metodická dokumentace

Stránka 12 z 26


Mezi konkrétní činnosti „SPRÁVY“ patří: o periodické úpravy algoritmu DRG (opravy chyb, zapracování nových výkonů, doplnění DRG markerů) o periodické parametrizace DRG (výpočet relativních vah a k nim přiřazených parametrů, výpočet technické základní sazby) o správa databází, metodik, číselníků o vedení podnětů a problémů, atd. Činnosti, které nejsou bezpodmínečně nutné pro běžné fungování systému, řadíme pod „ROZVOJ“. Jsou to činnosti, které zvyšují kvalitu systému nebo způsobu jeho využití. Pro příklad: o vznik nových DRG bazí o změny v logice algoritmu o změny v nákladové kalkulaci případu o změny ve výpočtu relativních vah atd. Hlavními výstupy procesu kultivace DRG jsou zejména: • nová verze grouperu včetně přehledu změn • nová verze definičního manuálu včetně přehledu změn • databáze DRG • metodiky a číselníky • databáze problémů a podnětů • školení a konference. Základní metodiky a číselníky, které NRC připravuje, jsou následující: • metodika sestavení případu hospitalizace • metodika kódování diagnóz • metodika užití DRG markerů • metodika přiřazení relativních vah k případu hospitalizace • číselník kritických výkonů • číselník relativních vah

Pracovní/řešitelská skupina DRG Pracovní skupina (řešitelé) je odborně nezávislá a připravuje podklady pro rozhodování pouze na základě odborných postupů, nikoliv na základě parciálních zájmů jednotlivých koncových uživatelů klasifikačního systému. Pracovní skupina (řešitelé) kultivuje „jádro“ Know how systému DRG, spolupracuje s odbornými společnostmi, českými experty, zahraničními organizacemi pro hodnocení kvality péče, organizacemi pro Evidence based medicine, WHO, a samozřejmě se svými protějšky (kultivátory systémů) ze zahraničí. Do působnosti pracovní skupiny zejména náleží: • příprava a schvalování projektového plánu k vymezení úprav potřebných pro Klasifikaci,


Stránka 13 z 26


• •

realizace těchto úprav, sledování jeho realizace a hodnocení provedených úprav Klasifikace, příprava a schvalování metodických materiálů a číselníku.

Členové pracovní skupiny jsou v roli řešitele schváleného záměru DRG. Jmenuje je, svolává, a koordinuje ředitel NRC nebo jím pověřený zástupce. Činnost řešitelů/expertů je hrazena z rozpočtu NRC. Práce řešitele/experta spočívá zejména v: a) přípravě algoritmu pro Klasifikaci, tj. návrhu změn hlavního algoritmu zařazování případů hospitalizace b) přípravě metodických podkladů a číselníků pro Klasifikaci: • metodika sestavení případu hospitalizace, • metodika kódování diagnóz v DRG, • metodika užití markerů v DRG, • metodika přiřazení relativní váhy v případu hospitalizace. • číselník DRG markerů, • číselník relativních vah, • číselník kritických výkonů c) návrhu DRG skupin vhodných pro kontraktaci. d) řešitel/expert je dále povinen spolupracovat s NRC na vytvoření projektového plánu k vymezení úprav potřebných pro Klasifikaci. e) řešitel/expert prezentuje výsledky projektu a komunikuje s odbornou veřejností. Každé vypracování dílčích úkolů na klasifikaci se děje na základě zformalizovaného „zadání“ od NRC. Zadání obsahuje popis problému, jak vznikl, co o něm víme, jaké jsou motivace k řešení. Dále jaký má být cílový stav, měřitelné výstupy, kdo je hlavním řešitelem a součinnost. Pro vypracování dílčích úkolů se používá zformalizovaný dokument „řešení“, který obsahuje zejména tyto části: • Úvod (vysvětlení, jaký byl hlavní podnět pro práci, na co eventuálně navazuje) • Data a metoda (přesný popis postupu) • Odborná spolupráce (jména expertů, názvy odborných společností, závěry jednání) • Řešení a výsledky (Jde především o tabulky a grafy. • Zadání úpravy DRG (technické zadání pro zapracování do grouperu) • Analýza dopadů (z pohledu poskytovatelů, plátců, na klasifikační systém) • Závěry, komentář (interpretace výsledků, náměty na další práce) • Citovaná literatura • Přílohy • Další doporučení. Vypracování dílčích změn klasifikace je posuzováno oponentem, kterého určí NRC. Interní oponent přebírá analýzy, zadání a další podklady, které předávají členové PS DRG a kterými dokladují své činnosti v projektu. Oponent posuzuje úplnost díla podle zadání a o provedené oponentuře je sepsán protokol pro účely odborné konečné akceptace výstupu za NRC.


Stránka 14 z 26


Infrastruktura pro zpracování změn v systému Na internetovém portálu NRC je významná část vyčleněna pro „podněty a požadavky“ odborníků, kteří se zájmem aktivně přistupují ke kultivaci DRG. K dispozici jim je specifický formulář, který slouží k zadávání připomínek, požadavků, návrhů na změny systému a také k hlášení případných chyb grouperu DRG. Veškeré podněty, jsou následně zařazeny na jednání Pracovní skupiny a důkladně posuzovány z více úhlů pohledu. Jsou zde uvedeny i informace o požadavcích a stavu jejich zpracování.

Praktické zpracování podnětů a požadavků na kultivaci DRG


Stránka 15 z 26


1. administrace požadavků - požadavky na kultivaci IR-DRG mohou přicházet od: a) Pracovní skupiny - na základě analýz nad referenční databází z důvodu snahy o dosažení definovaného stupně nákladové homogenity DRG skupin b) zdravotních pojišťoven - z různých důvodů, například při podezření na nekalé praktiky některých odborností, spojené se snahou o umělé navýšení nákladů některých DRG´s nebo při účelovém chování ZZ, provádějících pouze levnější spektrum výkonů z dané DRG skupiny c) zdravotnických zařízení d) odborných společností e) odborníků jednotlivců - často pověřených ke vznesení požadavku soukromým subjektem prodávajícím zdravotnickou techniku nebo farmaka f) MZ ČR. Administrace požadavků spočívá ve vyřazení duplicitních návrhů, seřazení podle zadavatelů požadavků a v korespondenci se zadavateli. 2. ekonomický rozbor oprávněnosti požadavku a) má požadavek z hlediska nákladovosti opodstatnění? b) opravdu je nákladnost výrazně jiná, než u zbytku výkonů/diagnóz ve skupině? c) je daná DRG v současné době heterogenní? d) způsobí požadovaná změna zařazení významné zvýšení homogenity původní DRG? e) 3. klinický rozbor požadavku a) je z klinického pohledu DRG skupina nehomogenní? (vzhledem k novým poznatkům a novým způsobům léčby) b) jedná-li se o novou metodu, léčbu, techniku - je tato metoda pro pacienta užitečnější než metoda dosavadní a/nebo levnější? Pokud ano, jaké jsou pro to důkazy? (evidence based medicine … experiment) c) jak posuzují tuto metodu, zákrok, léčbu zahraniční odborníci? + konzultace českých odborníků d) jak se s metodou, diagnózou, atd. vypořádaly zahraniční DRG systémy? e) pokud by byl požadavek přijat, je lépe jej řešit změnou manuálu a Grouperu nebo změnou či doplněním pravidel kódování? f) je nutné i zavedení nového DRG markeru, kódu MKN-10, apod.? 4. ekonomický rozbor dopadu případného zapracování změn - (tj. analýza nad referenční databází) a) makroekonomické dopady b) vliv změny na strukturu relativních vah - atd.


Stránka 16 z 26


5. Organizačně technické dopady Oprávněnost a reálnost požadavku v praxi 6. výsledný dokument popisující: a) požadavek b) jeho opodstatnění z hlediska nákladů a předpokládanou motivaci c) klinické zhodnocení požadavku, vyjádření úrovně prokázaného přínosu pro nemocného na základě objektivních dat d) popis způsobů, jimiž lze, při vyhovění požadavku, tento vkomponovat do systému IR-DRG e) ekonomická analýza dopadů vkomponovaných změn na systém zdravotní péče f) právní analýza, vyjádření rizik odmítnutí nebo přijetí požadavku.

Spolupráce a součinnost Spolupráce s odbornými společnostmi NRC má zájem při tvorbě nových verzí klasifikačního systému spolupracovat se všemi subjekty, kteří se zájmem aktivně přistupují ke kultivaci DRG. Smyslem společných aktivit tak je vytvoření transparentního a efektivního systému v ČR. Navíc přichází doba, kdy je potřeba ke stanovisku pracovní skupiny DRG i klinická vysvětlení odborníků z jednotlivých oborů medicíny, tak aby nedocházelo k znedůvěryhodnění zatím funkčního systému. Platí, že žádná pravidla nebo algoritmy ze zahraničí nelze jednoduše okopírovat a přeložit, protože provázanost na jednotlivé DRG systémy, úhradové mechanismy se systémy příplatků a jiných plateb, rozložení nákladů (režie, mzdy, materiál, léky) je klíčová a musí být zohledněna. Spolupráce je vždy upravena smlouvou o spolupráci. Ta se zejména týká: a) aktivní a včasné informovanosti o aktuálních problémech a připravovaných změnách v oblasti kultivace DRG systému pro daný obor, b) přípravě analýz nastavení klasifikačního systému DRG v daném oboru včetně společného řešení podnětů k úpravám či opravám, c) přípravě analýz hospitalizačních případů ve vyžádaných skupinách diagnóz, d) sledování vykazované hospitalizační péče ve sledovaných skupinách, e) zpracování možné přípravy procesu DRG pro ambulantní péči a zbývajících oblastí hospitalizační péče.

Katalog odborností (společností) Smyslem je spolupracovat se společnostmi, které reprezentují obor, a není možné si nechat zasahovat do vývoje DRG tím, kdo hájí pouze partikulární zájmy. Cílem proto bylo vytvořit


Stránka 17 z 26


seznam odborností, resp. společností, s nimiž by bylo vhodné uzavírat smlouvy o spolupráci týkajících se vytvoření transparentního a efektivního systému DRG v ČR. Východiska pro vytvoření takového seznamu: - protože není DRG konstruováno podle odborností, není možné převést přímo klasifikaci do nějakého seznamu odborností - různé společnosti jsou založeny podle různých „klíčů“ (viz robotická chirurgie) a jejich záběr se překrývá; a priori ale nelze říci, že spolupráce s „nadřazeným“ oborem vylučuje potřebu spolupráce s „podřazeným“ oborem - nicméně je lépe začít spolupráci s nadřazeným a teprve podle potřeby doplnit podřazený - vylučují se obory, které se definují jako nelůžkové - nejsou vhodné společnosti, které se profilují „technologicky (využití laseru, robotická chirurgie) - seznam je možné kdykoliv doplnit, modifikovat - menším společnostem je možné doporučit, aby se koordinovaly s většími.

Spolupráce se správcem primární klasifikace (MZ ČR) při aktualizaci SZV Jedním ze zdrojů pro klasifikaci DRG je i tzv. primární klasifikace Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (SZV). Ten je spravován MZ ČR a vydáván v pravidelných novelách jako vyhláška MZ ČR. Na základě této legislativní normy je pak vytvořen číselník výkonů, který spravuje a distribuuje VZP ČR. Ten bývá rozšířen o další kódy výkonů, tzv. kódy VZP, které nemají ekonomický obsah, obvykle nejsou akceptovány dalšími ZP a DRG je nedokáže nijak využít ani k analýzám a ekonomickým výpočtům. Existence takových kódů je pro DRG klasifikaci nežádoucí. Aktualizace SZV probíhá na základě stanovených pravidel, které ukládají navrhovatelům dodržovat určité procesní postupy a formu navrhované změny. Podmínkou je doložení registračního listu zdravotního výkonu, který specifikuje klinické i ekonomické údaje a je podkladem pro vydání SZV formou vyhlášky. Autorem je obvykle příslušná odborná společnost. Bez tohoto dokumentu nemůže být návrh na změnu stávajícího či na vytvoření nového výkonu akceptován. DRG systém využívá SZV pro zařazování do DRG skupin. Pokud přijde nekvalitní podnět, bude jeho zapracování trvat déle než na požadovaný následující rok nebo jeho zapracování nebude vůbec možné. Pokud se změní Seznam výkonů s bodovými hodnotami, aniž by byl zároveň modifikován DRG systém, bude docházet k nesprávnému zařazování případů hospitalizace do DRG skupin, u nových kódů výkonů většinou v neprospěch zdravotnických zařízení. Proto, aby k těmto situacím nedocházelo, připravilo NRC ve spolupráci s experty PS DRG Metodiku pro komunikaci změn v SZV jako podmínky pro zpracování aktualizace SZV pro účely klasifikace DRG.


Stránka 18 z 26


Pro zapracování aktualizovaných výkonů do definičního manuálu Grouperu a tedy do klasifikace DRG je nezbytné splnění následujících podmínek. • V případě vzniku/změny výkonu musí být adekvátně zaručeno vydání MZ ČR v příslušné vyhlášce (Seznamu výkonů s bodovými hodnotami). Musí být známo datum účinnosti této právní normy. • Je třeba obecně popsat metodiku a cíle použité metody, která vedla k sestavení souboru aktualizovaných výkonů. Tato metodika by měla obsahovat obecná pravidla, podle kterých budou kódy vykazovány (např. pravidla stanovující povinné možné a vyloučené kombinace výkonů). • Musí existovat definitivní číselný kód výkonu. • Musí být doložena finální verze registračního listu zdravotního výkonu. • V případě, že nový výkon nahrazuje starý, musí být označeno, který kód je nahrazen. • Je nepřípustné, aby zanikající kód byl použit pro nový, resp., aby došlo k významnější změně obsahu výkonu. • V případě, že kód výkonu zaniká bez náhrady, je třeba označit, že tento výkon již nebude prováděn (zánik metody, klinického postupu). • V případě změny stávajícího výkonu, musí být označeno, v kterých parametrech ke změně došlo – klinických, ekonomických dle metodiky Seznamu výkonů. • V případě, že klinický postup zaniklého kódu se nadále dělí na několik dalších, je třeba uvést, kterých kódů se tato vazba týká. • Je třeba označit výkon vázáný na pohlaví a/nebo věk a jiné. • Je třeba označit výkon prováděný na operačním sále. • V případě, že je nějaká skupina kódů (množina m) přestavěna a seskupena dle nové logiky v jinou (množina n), je třeba k této variantě dodat slovní popis. • Pro následné zpracování dat a provedení analýz je třeba zajistit na přechodné období dvojí vykazování dle starého a nového způsobu nebo používání definovaného převodníku. • Je vhodné navrhnout základní DRG bázi, pro kterou bude daný výkon kritický (nepovinná položka) • Všechny podklady musí být poskytnuty vedle elektronické i v písemné formě ve finální verzi. • Všechny podklady musí být podepsány autoritou odpovědnou za správu primární klasifikace či jí pověřenou osobou. V případě SZV to je MZ ČR či pověřený zástupce autorské odborné společnosti. • Změny mohou být přijaty pouze jako celek. Popis změn v níže uvedeném formátu splňuje požadavek na tzv. mapování, které stanovuje vazby mezi dvěma systémy. • Předání níže požadovaných informací je nezbytné pro posouzení pracnosti a dopadů navrhovaných změn. Platí, že změna každého kódu (uvedená na příslušném řádku v tabulce) je individuálně slovně popsána, včetně vazby na pohlaví/věk (viz. Šablona dokumentu popisujícího aktualizace kódů, která je Přílohou tohoto dokumentu).


Stránka 19 z 26


Spolupráce s ÚZIS při aktualizaci MKN 10 V rámci řízení a koordinace NZIS ÚZIS ČR spravuje a distribuuje klasifikace a číselníky nezbytné k tvorbě zdravotnických statistik. Tyto číselníky jsou využívány nejrůznějšími institucemi i mimo rámec Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Jedním z číselníků je číselník diagnóz MKN 10, vycházející z Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. Její 10. Revize, v ČR platná od r. 1994 byla od roku 1996 pravidelně každoročně aktualizována WHO, v roce 2004 pak bylo vydáno 2., aktualizované vydání MKN-10. ÚZIS získal pověření aktualizací všech tří dílů české verze klasifikace. V roce 2008 byla vydána Tabelární část klasifikace se zahrnutím všech změn platných k 1. 1. 2009, v roce 2009 pak byl vydán aktualizovaný Abecední seznam. ÚZIS ČR se pravidelně zabývá nejen revizí obsahu MKN v souladu s aktualizacemi vydávanými WHO, ale i revizí z klasifikace vyplývajících číselníků. Smyslem a cílem společných aktivit ÚZIS a NRC je vytvoření transparentního a efektivního systému při správě a rozvoji klasifikačních systémů v ČR. Konkrétním obsahem společných činností je spolupráce při provádění klasifikačního systému DRG a při správě MKN s využitím dat a informací dostupných v NRC a ÚZIS. Spolupráce se týká zejména: o ve vytvoření koordinační pracovní skupiny k zajištění vzájemné součinnosti, o aktivní a včasné informovanosti o aktuálních problémech a připravovaných změnách, o ve společné prezentaci a propagaci klasifikačního systému DRG a MKN , včetně přípravy pravidelných zpráv pro MZ ČR, o přípravy a realizace odborných seminářů souvisejících s výše popsaným cílem, o možné přípravy infrastruktury „kódovacího manuálu DRG“.

Transparentnost Procesy jsou ve všech fázích transparentní a jsou ve výstupech popsány tak, že je možné postup podle popisu reprodukovat se shodným výsledkem. Výsledkem každé činnosti v rámci projektu je kontrolovatelný výstup, který bude NRC přijat v případě, že bude akceptován Interním oponentem NRC, tedy, že bude podepsán předávací protokol k pracovní verzi výsledku činnosti a akceptační protokol k finální verzi výsledku činnosti. U všech činností, kde je to možné (určuje projektový manažer), jsou součásti výstupů zadání a řešení ve formě dokumentu popsaného výše. Důležitou součástí těchto dokumentů jsou odůvodnění úprav, odborné posudky, zápisy z jednání s experty, požadavky uživatelů apod. Požadavky (náměty na změny, upozornění na chyby) jsou jednotně evidovány v seznamu zveřejněném na internetu. Všechny položky jsou kategorizovány, je jim stanovena priorita a je zaznamenáván stav (postupu řešení), ve kterém se nacházejí (viz kap. Praktické zpracování podnětů).


Stránka 20 z 26


Zásady činnosti: o Vedeme transparentní seznam evidovaných problémů a dotazů o Zveřejňujeme pravidelná jednání pracovní/řešitelské skupiny včetně jejich programů o Zveřejňujeme řešitele/experty pracovní skupiny a jejich profesní profily o Zveřejňujeme konečné řešení dokumentů, které obsahují: shrnutí/důvodovou zprávu (cíle práce, metody, interpretaci výsledků, přesný popis postupu (data, metody, výpočty, statistické metody), řešení (zejména grafy, tabulky), technické zadání pro úpravy do grouperu a popis změn metodik, analýzu dopadů (z pohledu poskytovatelů, plátců a na KS), závěry, přílohy a další doporučení. o Návrhy řešení dílčích záměrů předkládáme k veřejné oponentuře odborné veřejnosti

Proces oponentur Je důležitou součástí procesu zpracování dílčích komponent DRG. Za splnění činností vedoucích k naplnění cílů se považuje, pokud interní oponent NRC převezme od řešitele formou podepsaného Předávacího a/nebo Akceptačního protokolu výstupy činností projektu. Oponentura dokumentu „Řešení“ probíhá ve dvou krocích: 1. Odborná oponentura interní I. Oponentura Představenstvem NRC II. 2. Veřejná oponentura Jednotlivé kroky průběhu procesu oponentur popisuje následující tabulka. Poř.

Název oponentury

1.

Odborná oponentura interní I.

Předmět oponentury/oponenti Klíčové připomínky zpracovaných návrhů řešení komponent DRG

Doporučený termín 10 dní

Provádí interní oponent NRC

Oponentura Představenstvem NRC II.

Dokument připravený k veřejné oponentuře nejdříve k předložení na Představenstvo k připomínkám


14 dní

Výstup/poznámka Protokol o provedení oponentury je realizován formou emailu. Kdy je autorovi řešení zaslána informace o případných připomínkách. Dokument předložen Představenstvu ke schválení, teprve poté je možné jej předat k veřejné oponentuře. Schválení řešení je dokumentováno v zápise z jednání

Stránka 21 z 26


2.

Veřejná oponentura

Dokument po interní oponentuře a schválení Představenstvem.

Max 30 dní

Dokument je zaslán externím oponentům a vystaven na web. stránkách NRC (DRG fóru) Provádí odborná veřejnost

nebo Ustanovení. O odborné veřejné oponentuře je provedena písemná zpráva a je protokol o odborné oponentuře je podepsán autorem návrhu, oponentem. A na dokumentu je zaznamenáno, že byla ukončena veřejná oponentura.

Příprava dokumentu k odborné oponentuře Dokument, který je předmětem oponentury, je připraven projektovým manažerem nebo asistentem projektu. Dokument je vypracován v šabloně Řešení a současně s tímto vypracováním je oponentovi zasláno i zadání k řešení. Interní oponent vkládá do textu své připomínky a zasílá přes projektového manažera autorovi, který pod poznámky následně vloží, jak se s připomínkami vypořádal. Po vypořádání a zapracování vnitřních připomínek je možné připravit dokument k předložení na Představenstvo, jehož členové mají také možnost připomínek. Forma dokumentu je už před veřejnou oponenturou. V případě jeho odsouhlasení je dokument vystaven a zaslán odborné veřejnosti k veřejné oponentuře. Oponentura se zabývá zejména tím, zda návrh řešení obsahuje shrnutí/důvodovou zprávu (cíle práce, metody, interpretaci výsledků, přesný popis postupu (data, metody, výpočty, statistické metody), řešení (zejména grafy, tabulky), technické zadání pro úpravy do grouperu a popis změn metodik, analýzu dopadů (z pohledu poskytovatelů, plátců a na KS), závěry, přílohy a další doporučení.

Využití dat pro datové portály – příklady transparentnosti BRIX – statistiky akutních případů hospitalizací Webová aplikace BRIX nabízí náhled na data formou tzv. multidimenzionálních kostek a v aktuální verzi disponuje datovou základnou, která zahrnuje téměř 2,6 miliónů detailních hospitalizačních případů. Název aplikace BRIX naznačuje cíl aplikace v poskytování (datových) kostek, kdy tyto datové kostky mohou být též vnímány jako základní stavební bloky (cihly) získávání informací – v našem případě informací o akutní lůžkové péči – na kterých se může


Stránka 22 z 26


zakládat např. rozhodnutí o způsobu kontraktace péče mezi konkrétní nemocnicí a zdravotní pojišťovnou. Aplikace obsahuje podrobný seznam pojmů, metodu zpracování dat, popis verze klasifikace DRG. Náhledy na data jsou definovány několika dimenzemi, kterými může být „multidimenzionální datová kostka“, DRG nebo Diagnóza, Určující kritický výkon, Ukončení, Pohlaví, Věk, Region a Kategorie ZZ. Výsledkem je zobrazení referenčních hodnot pro ukazatele nákladů, délky pobytu, počtu bodů na případ a sumy korunových hodnot ZUM ZULP na případ. Aplikace je přístupná členům NRC a je určena pro kohokoliv se zájmem o získání referenčních hodnot pro oblast akutní hospitalizační péče, zejména však pro pracovníky zdravotních pojišťoven a nemocnic zabývající se oblastí řízení a kontraktace zdravotní péče s využitím systému DRG. Uživatel aplikace může volbou omezení (filtrů) dle vybraných dimenzí definovat požadovaný náhled na data (tzv. řez), a v rámci tohoto řezu získá statistiky (referenční hodnoty) vybraných ukazatelů.

DRG Fórum V rámci zavedení komunikačního transparentního systému NRC je připraveno „DRG Fórum“, které slouží jako interaktivní prostor pro odbornou veřejnost. Jsou zde uveřejněny základní dokumenty projektu (charta, projektové záměry, harmonogramy prací), personální obsazení pracovní skupiny, včetně profesních profilů, činnosti a uskutečněných jednání, výstupy z minulých období, značný prostor je rezervován pro podněty a došlé dotazy.


Stránka 23 z 26


Základní řídící dokumenty v procesu správy a rozvoje DRG Dokumenty v řízeném režimu název

obsah

schvaluje

Platnost (obvykle)

uloženo

Prováděcí smlouva s MZ

Pověření NRC k vytváření úprav Know how systému DRG, vytváření SW, metodických materiálů pro DRG, výpočtem RV Definice základního a vedlejších cílů projektu, procesy vedoucí k dosažení těchto cílů a zajištění transparentnosti, hlavní principy a základní výstupy projektu Popis východisek a hlavních a záměrů projektu v daném

Představenstvo

3 roky

Archív NRC

Představenstvo

Do další aktualizace

Archív NRC

Představenstvo

rok

Archív NRC

Charta projektu

Globální a dílčí záměry projektu


Stránka 24 z 26

Pozn.


v daném roce

Metodika pro komunikaci změn SZV Šablona dokumentu popisujícího aktualizace kódů Seznam OS pro spolupráci na změnách systému DRG

Rámcové smlouvy o dílo

Šablona Zadání dílčího úkolu

Šablona Řešení zadaného úkolu

Matice komponent DRG

roce. Rozpad jednotlivých globálních položek na dílčí záměry plánované k řešení v daném roce. Dokument obsahuje popis technického, personálního a finančního zajištění projektu v daném roce. Podmínky (metoda a forma)pro zapracování nových kódů výkonů v SZV do sekundární klasifikace DRG. Příloha Metodiky pro komunikaci změn-pomocný dokument pro popsání nových/změněných kódů Katalog odborností (návrh odborností) jako doporučení pro uzavírání smluv o spolupráci týkajících se vytvoření transparentního a efektivního systému DRG v ČR. Úprava vzájemných práv a povinností mezi expertem a NRC k provedení úprav KS DRG Zadání pro realizaci činnosti v projektu Správa a rozvoj DRG v daném roce. Obsahuje: odůvodnění potřeby řešení problému, popis současného stavu a jeho dopadů, prostředí, východiska, kdo řešení požaduje, kdo je hlavním řešitelem a oponentem, jaké jsou měřitelné výstupy a součinnost Shrnutí/důvodovou zprávu (cíle práce, metody, interpretaci výsledků, přesný popis postupu (data, metody, výpočty, statistické metody), řešení (zejména grafy, tabulky), technické zadání pro úpravy do grouperu a popis změn metodik, analýzu dopadů (z pohledu poskytovatelů, plátců a na KS), závěry, přílohy a další doporučení. Tabulka zahrnující všechny vazby mezi komponenty DRG

Představenstvo


Archív NRC

ředitel


Projektová dokumentace

Představenstvo


Archív NRC

Představenstvo

Po dobu trvání prováděcí smlouvy s MZ

Archív NRC

ředitel



ředitel



ředitel

rok



Stránka 25 z 26


„Problem list“

Pravidla pro verzování dokumentů

(metodiky, číselníky, grouper, definiční manuál, apendixy, relativní váhy), řešiteli, oponenty, termíny, dílčími úkoly. Seznam formálně registrovaných administrativně zaevidovaných podnětů a dotazů. Označování verze dokumentu, pod kterou je daný dokument uložen a dále používán s cílem jednotného označování a verzování dokumentů. Pro: Systematičnost, rychlý a bezproblémový přístup všem zainteresovaným osobám k daným dokumentům, zabránění neúmyslného používání zastaralých verzí dokumentů, a přehlednost a dohledatelnost ve složkách a archivech.

ředitel

rok


ředitel



Jednorázové záznamy Zápis z jednání Připomínka k návrhu dokumentu Dokument bude převzat z praxe (best practice) a případně bude formalizován.

Oponentní posudek


Stránka 26 z 26

Manuál správy a rozvoje klasifikačního systému DRG v Národním referenčním centru

Recommend Documents