MANDIRI

Nomor Pendaftaran (Diisi oleh petugas)

FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA-KELOLA SENI BPP-DN / INSTANSI / MANDIRI

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, Indonesia Telp/Fax. 0274-419791, E-mail: [email protected], Website: www.pasca.isi.ac.id,

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA-KELOLA SENI PROGRAM PASCASARJANA ISI YOGYAKARTA PENGISIAN FORMULIR LAMARAN  Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam  Formulir lamaran dapat difotocopy sendiri 1. IDENTITAS CALON 1. 2.

3. 4. 5.

6.

Nama Calon diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 NIP ( Nomor Induk Pegawai ) Bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan Jenis Kelamin ( sudah jelas ) Tempat/Tgl. Lahir Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah Tanggal lahir ( sudah jelas ) Alamat Asal Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa/gang dan jalan, nomor RT dan RW, kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota propinsi kode posnya Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakrta 55141 Alamat di Yogyakarta/untuk surat-menyurat ( sudah jelas )

Program Studi yang dipilih 1. Program Studi ( sudah jelas ) 2. Konsentrasi, pilih salah satu Contoh: Manajemen Pariwisata dan Budaya/Manajemen Seni Pertunjukan/Manajemen Seni Rupa Biaya Studi ( sudah jelas ) Instansi Asal 1. Pekerjaan ( sudah jelas ) 2. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan 3. Bagian / Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan 4. Alamat Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan Asal S1 1. Nama Perguruan Tinggi ( sudah jelas ) 2. Fakultas ( sudah jelas ) 3. Jurusan ( sudah jelas ) 4. Tugas Akhir: pilih salah satu 5. Lama Studi dan tahun ( sudah jelas ) 6. SKS (sudah jelas) 7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif ( sudah jelas ) 8. No. Ijazah (sudah jelas)

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA 1. No Urut ( sudah jelas ) 2. Nama Perguruan Tinggi & Tempat Diisi dengan nama perguruan tinggi dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya 3. Jurusan Pendidikan ( sudah jelas ) 4. Tahun masuk / lulus, diisi dengan tahun masuk dan kelulusannya 5. Ijazah / Gelar Akademik ( sudah jelas ) 2.b. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus 1. No. Urut ( sudah jelas ) 2. Nama dan tempat Diisi dengan nama instansi pendidikan / perguruan tinggi Dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya 3. Bidang studi ( sudah jelas ) 4. Tahun, diisi dengan tahun kelulusan / ijazahnya 5. lama pendidikan ( sudah jelas ) 2.c. Penguasaan Bahasa Asing 1. No urut ( sudah jelas ) 2. Nama Bahasa Diisi nama bahasa asing yang dikuasai, lisan dan tertulis 2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan 3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi 1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan Diisi dengan profesi/pekerjaan Pemberi Rekomendasi dan hubungannya dengan pelamar; Contoh 1 Guru Besar di ISI Yogyakarta & mantan Dosen Contoh 2 Kepala Dinas Pariwisata Seni dan Budaya 3. Alamat ( sudah jelas ) 4. LAMPIRAN PORTOFOLIO ( sudah jelas ) Pengadaan Pengelolaan Seni Budaya dalam 1 tahun terakhir KOLOM TERAKHIR Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar, dan bubuhkan tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

S2-00

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA-KELOLA SENI Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Studi Magister Tata-Kelola Seni harus diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.

KODE FORM

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

KETERANGAN

S2-00

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1X

Lembar penjelasan

S2-01

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

2X

Formulir, 3 halaman

S2-02

B. RIWAYAT HIDUP

2X

Formulir, 2 halaman

S2-03

C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI REKOMENDASI E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

2X

Formulir, 1 halaman

2X

Formulir, 2 halaman

2X

Formulir, 2 halaman

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi

2x

Lampiran

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

2x

Lampiran

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL, dll

2x

Lampiran, menyesuaikan

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya

2x

Lampiran, menyesuaikan

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah (jika ada) 6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video, dan Pengelolaan Kesenian (jika ada) 7. Rancangan usulan penelitian/penciptaan

1x

Lampiran

1x

Lampiran

1x

Lampiran

8. Sertifikat Tes TPA asli dan Foto copy

1x

Lampiran

S2-04 S2-05

S2-06

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)

2x

Formulir, 1 halaman

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN

2x

Formulir , 1 halaman Khusus utk pelamar BPP-DN Formulir, 1 halaman Khusus utk pelamar BPP-DN Formulir, 1 halaman Khusus utk calon biaya instansi Formulir, 1 halaman Khusus utk calon Mandiri

S2-08 S2-09 S2-10

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PACSARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER

2x 2x

2x

Lampiran Dibayarkan melalui rekening

L. FOTOCOPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI DARI BANK

2x

BPN 030 ISI Yogyakarta, dengan nomor: 0382275684

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI

1x

Alamat ditulis lengkap dan jelas

di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta no.127

Catatan: 1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam. 2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

ii

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA


NAMA NOMOR PENDAFTARAN

DAFTAR PERSYARATAN LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA-KELOLA SENI ISI YOGYAKARTA TAHUN ………………… KODE FORM

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

S2-00

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1X

S2-01

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA KELOLA SENI

2X

S2-02

B. RIWAYAT HIDUP

2X

S2-03

C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI REKOMENDASI E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

2X

S2-04 S2-05

2X

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi

2x

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

2x

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL, dll

2x

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya

2x

5. Fotokopi Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

1x

6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Pengelolaan Karya Seni

1x

7. Rancangan usulan penelitian/penciptaan

1x

8. Melampirkan skor TPA

2x

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)

2x

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PACASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER L. FOTOCOPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI DARI BANK M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI

2x

S2-09 S2-10

belum

2X

S2-06 S2-08

sudah

2x 2x 2x 2x 2x 1x

Yogyakarta, …………………………………………. Petugas,

iii

………………………………………………..

iv

S2-01

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA


A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA-KELOLA SENI 1. IDENTITAS CALON Nama Calon

: ...............................................................................................NIP: .................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan *

Tempat /Tgl. Lahir: ....................................................................................................................................... Alamat Asal

: .......................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... Alamat untuk surat-menyurat,. ............................................................................ ........................................ ...........................................................................................................................................................................................................

E-mail dan no. HP : ........................................................................................................................ Biaya Studi BPP-DN / Instansi / Mandiri * Pekerjaan

Instansi Asal

: Dosen PTN/Dosen PTS/PNS/Karyawan Swasta/Praktisi/Belum Bekerja *

Nama Instansi : ......................................................................................................................................... Bagian /Fakultas: .......................................................................................................................................... Alamat Instansi : ...................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Asal S1 Nama Perguruan Tinggi: ............................................................................................................................... Fakultas

: ..............................................................................................................................

Jurusan

: ...............................................................................................................................

Tugas Akhir

: Karya Seni/Skripsi *

Lama Studi

: Tahun masuk ..................... Tahun Lulus: .........................

SKS

:

IP Kumulatif No Ijazah

: .................... :

* Coret yang tidak dipilih Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok, memakai tinta hitam. Formulir Lamaran Program Magister Tata-Kelola Seni ISI Yk.

1

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA

(Lampirkan Salinan Ijazah, Transkrip Akademik yang sudah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No. Urut

TAHUN MASUK LULUS

JURUSAN PENDIDIKAN

NAMA PERGURUAN TINGGI & TEMPAT

IJAZAH GELAR

2.b. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus

(Lampirkan Salinan Ijazah/Sertifikat yang telah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No. Urut

NAMA DAN TEMPAT

BIDANG STUDI

TAHUN

LAMA PENDIDIKAN

2.c. Penguasaan Bahasa Asing No. Urut

B = BAIK

NAMA BAHASA

S = SEDANG

LISAN

MENDENGAR B S K

BERBICARA B S K

TULISAN

MEMBACA B S K

B

MENULIS S K

K = KURANG

Formulir Lamaran Program Magister Tata-Kelola Seni ISI Yk.

2

2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan (pameran, pergelaran, mengelola kegiatan kesenian, dll. Jika perlu, dapat ditambahkan pada kertas lain, dilampirkan)

3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi

Tuliskan dua nama orang (pejabat/dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni, mengelola kegiatan kesenian atau kemampuan dan sikap akademik anda serta bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Tuliskan nama, alamat, profesi, dan hubungannya dengan anda. (lihat Form. S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK !)

Nama

:

Profesi & hubungan: Alamat

:

Nama

:

Profesi & hubungan: Alamat

:

4. LAMPIRAN PORTO FOLIO/REKAMAN VIDEO/VCD dan atau LAMPIRAN KARYA ILMIAH

Minat Studi Manajemen Pariwisata dan Budaya / Seni Pertunjukan/ Seni Rupa: wajib melampirkan portofolio/ berbagai pengalaman kegiatan baik sebagai pelaku atau pengelola terkait pariwisata ataupun seni budaya. Jika ada, juga dapat melampirkan karya ilmiah.(Lihat Form. S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK, NO. 5 – 6) * Catatan : Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan di atas meterai yang menerangkan bahwa portofolio yang dikirimkan adalah benar-benar karya sendiri (formulir tersedia)

5.Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran ini menjadi milik PPs. ISI Yogyakarta. TANGGAL:


TANDA TANGAN

(dengan meterai Rp. 6.000,00)

3

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni, karya ilmiah, atau brosur kegiatan yang saya serahkan untuk melamar sebagai calon mahasiswa Program Studi Magister Tata-Kelola Seni pada Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

……………………., …………………………….. Mengetahui Pemberi Rekomendasi *

Yang membuat pernyataan, Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000,00

……………………………………………………………….. Tanda tangan & Nama

*

……………………………………………………………………………. Nama Pelamar

Ditandatangani oleh salah seorang Pemberi Rekomendasi


4

S2-02



B. RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN RIWAYAT KERJA Nama Lengkap Calon** : …………………………………………………………………………………….. Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………………………….. Tempat lahir : …………………………………………………………………………………….. Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan *

Kewarganegaraan Agama

: WNI/WNA * .............................................................................................. : ……………………………………………………………………………………..

Status Perkawinan

: Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda *

1. Alamat Rumah a. Jalan b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten/Kodya e. Propinsi f. Telepon Rumah

: : : : : :

2. Pendidikan Pendidikan S-1 Nama Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan Bidang Ilmu Tahun masuk

: ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : …………………………………………………………………………............ : ..................... Tahun lulus ……..............

* Coret yang tidak dipilih.

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

** Tuliskan nama lengkap, termasuk gelar.


5

3. Pekerjaan a. Dosen tetap dari Perguruan Tinggi: ………………………………………………………….......... Matakuliah yang diasuh sekarang, semester & tahun akademik: (1). ............................................................................................................................................. (2). ............................................................................................................................................. (3). ............................................................................................................................................. (4). ............................................................................................................................................. Jabatan Fungsional:

Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala *

Menjabat jabatan struktural: Alamat kantor

Tidak/Ya*,

sebagai.......................................................

: ………………………………………………………………………………….... ...................................................................................................................

b. Karyawan (bukan dosen) Jenis pekerjaan : ………………………………………………………………………………….... Jabatan struktural: ………………………………………………………………………….............. Tahun mulai kerja di instansi tempat bekerja : …………………………………………………..... Alamat kantor

: ………………………………………………………………………………….... ..................................................................................................................

c. Praktisi / Seniman / ..............................* Nama Profesi

: ................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................ ......................................................................................................…....... Yogyakarta, ……………………………………….... Pelamar,

Nama : NIP : * Coret yang tidak dipilih.


6

S2-03



C. PROYEKSI KEINGINAN CALON MAHASISWA MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Pascasarjana (S2) di ISI Yogyakarta, Program Studi Magister TataKelola Seni …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ..................................................................................................................................................... 2. Uraian singkat tentang rencana Tugas Akhir (Ide/jenis kesenian yang akan dikaji) …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ..................................................................................................................................................... 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan S2 di ISI Yogyakarta …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. .....................................................................................................................................................

Pelamar/Calon, .............................................. Formulir Lamaran Program Magister Tata-Kelola Seni ISI Yk.

7

S2-04



D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) 1. Nama Pelamar : ………………………………………………………………………..... 2. Program Studi Magister Tata-Kelola Seni, beserta Konsentrasi yang dipilih *  Manajemen Pariwisata dan Budaya : ………………………………..……………………………..  Manajemen Seni Pertunjukan : ………………………………..……………………………..  Manajemen Seni Rupa : ………………………………..…………………………….. 3. Lama/waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan selama : ……………… tahun b. sebagai mahasiswa selama : ……………… tahun c. sebagai kolega selama : ……………… tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan Pascasarjana (S2) a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………….......... b. Hal-hal yang dianggap lemah : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….…………….......... …………………………………………………………………………………………….…………….......... 5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program Pendidikan Pascasarjana (S2) Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia diminta pertimbangan Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi: Nama : …………………………………………………………………………………………….... Jabatan : ……………………………………………………………………………………….…...... Alamat : ……………………………………………………………………………………….…...... Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-1

*Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Magister Tata-Kelola Seni ISI Yk.

......................................................... 8

S2-04



D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) 1. Nama Pelamar : ………………………………………………………………………..... 2. Program Studi Magister Tata-Kelola Seni, beserta Konsentrasi yang dipilih *  Manajemen Pariwisata dan Budaya : ………………………………..……………………………..  Manajemen Seni Pertunjukan : ………………………………..……………………………..  Manajemen Seni Rupa : ………………………………..…………………………….. 3. Lama / waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan selama : ……………… tahun b. sebagai mahasiswa selama : ……………… tahun c. sebagai kolega selama : ……………… tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan Pascasarjana (S2) a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………….......... b. Hal-hal yang dianggap lemah : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….…………….......... …………………………………………………………………………………………….…………….......... 5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program pendidikan Pascasarjana (S2) Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia diminta pertimbangan Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi: Nama : …………………………………………………………………………………………….... Jabatan : ……………………………………………………………………………………….…...... Alamat : ……………………………………………………………………………………….…...... Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-2

*Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Magister Tata-Kelola Seni ISI Yk.

......................................................... 9

S2-05

E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan 1. 2. 3. 4.

Fotokopi Ijazah S1 yang dilegalisasi Fotokopi Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi Fotokopi Sertifikat Hasil Test Bahasa Inggris : TOEFL / IELTS / TOEIC Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Seminar/Lokakarya Tuliskan nama kegiatan, penyelenggara, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan. NAMA PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA

INSTANSI PEMBERI SERTIFIKAT / PIAGAM

TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.

5. Fotokopi Hasil Penelitian, Publikasi Ilmiah, dan Brosur Penyelenggaraan Kesenian Bagi semua pelamar Minat Studi Magister Tata-Kelola Seni Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor penyelenggara dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan. JUDUL HASIL PENGELOLAAN KESENIAN dan SPONSOR

TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.


10

JUDUL HASIL PENELITIAN, PUBLIKASI dan PENERBIT

TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.

6. Portofolio Hasil Penelitian, Publikasi Ilmiah, dan Brosur Penyelenggaraan Kesenian Bagi semua pelamar Minat Studi Magister Tata-Kelola Seni Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit penyelenggara, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan pirkan.

JUDUL / NAMA JENIS KEGIATAN SENI

TAHUN

PORTOFOLIO / REKAMAN VIDEO/CD/VCD *

JUMLAH

.


11

S2-06

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI

(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja. Dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja) KOP INSTANSI

SURAT IZIN

____________________________ Nomor: ....................................................... Tanggal: .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Kepala/Direktur/Ketua ........................................................................................................................................................................ Memberikan izin kepada: Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan: Jabatan

:

Unit Kerja

:

Untuk mengikuti pendidikan Program Magister/S2 Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Program Studi Magister Tata-Kelola Seni mulai tahun akademik .............................................. Rektor/Kepala/Direktur/Ketua

__________________________ NIP .........................................

Tembusan: Dekan/Ketua Jurusan/ ........................... Formulir Lamaran Program Magister Tata-Kelola Seni ISI Yk.

12

S2-07 Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor

G. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama Pelamar NIP Jabatan Alamat rumah

: …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

selama mengikuti pendidikan program S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung oleh Nama Penjamin : Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai. Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………..……………., …………………………. Yang menyatakan menjamin , Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

.........................................................


13

Diisi hanya untuk calon peserta biaya sendiri/mandiri

S2-08

H. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA SENDIRI/MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta ditanggung oleh: Nama : ............................................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Saya menjamin kelancaran biaya studi dari saya sendiri hingga saya menyelesaikan studi S2 Magister Tata Kelola Seni di Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan , Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

.........................................................


14

S2-09

G.dengan biaya BPPS Diisi khusus oleh Pelamar I. SURAT PERNYATAAN CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN

Yang bertandatangan di bawah ini, Nama

: ........................................................................................................................................

Dosen Tetap di : ......................................................................................................................................... NIP

: ...................................................................... (bagi PNS)

NIK

: ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Magister (S2) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana di Universitas/Institut ……………………………………………………………………………………………. Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

…………………………………………………


15

S2-10

. Diisi khusus oleh pimpinan instansi J. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen/ staf, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan: Nama : ……………………………………………………………………………………………. Dosen/ Staf Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Sekolah Tinggi,Universitas, Kantor* di

: ................................................................................................................................

NIP

: ..........................................................................

(jika berstatus PNS)

NIK

: ……………………………………………............

(jika berstatus bukan PNS)

Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…........................................., .......................... Mengetahui Koordinator Kopertis Wilayah **

Direktur / Kepala / Rektor

..............................................................

……………………………………………………

tandatangan dan cap instansi

AK, / ST/ KANTOR/UNIVERSITAS*

*

tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih ** Khusus bagi pelamar di PT Swasta


16

MANDIRI

Recommend Documents