Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)
FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA BUDI-DN/INSTANSI/MANDIRI
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA Telp./Fax. +62-274-419791 E-mail:
[email protected] [email protected] Website: www.pasca.isi.ac.id,
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTA PENGISIAN FORMULIR LAMARAN Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam Formulir lamaran dicetak rangkap 2
G. 1. 2.
A. 1.
3.
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
B. 1. 2.
3.
Identitas Pelamar Nama Pelamar diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S2 NIP (Nomor Induk Pegawai) bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan Tempat/Tgl. Lahir Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah. Tanggal lahir (sudah jelas) Agama (sudah jelas) Kewarganegaraan Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya. Jenis Kelamin (sudah jelas) Status Perkawinan (sudah jelas) Alamat Rumah Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya. Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakarta 55141 Telp. / HP (sudah jelas) Minat Studi yang dipilih Minat Studi (sudah jelas) Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjek studinya; contoh: Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam Calon Promotor (daftar Promotor dan cv bisa dilihat di www.pasca.isi.ac.id
C.
Biaya Studi (sudah jelas)
D. 1. 2. 3.
5.
Instansi Asal Jenis pekerjaan (sudah jelas) Kelompok pekerjaan (sudah jelas) Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan Alamat (lihat petunjuk A.8)
E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Asal Pendidikan S1 Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) Fakultas (sudah jelas) Jurusan/Program Studi (sudah jelas) Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas) Tugas Akhir, pilih salah satu Lama studi (sudah jelas) IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)
F. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Asal Pendidikan S2 Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) Fakultas/Program (sudah jelas) Program Studi (sudah jelas) Status PT (sudah jelas) Tugas Akhir (sudah jelas) Lama Studi (sudah jelas) IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)
4.
4.
Pendidikan Tambahan No Urut (sudah jelas) Nama dan Tempat Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dan nama kota Kabupaten dan kota Propinsinya Bidang studi (sudah jelas) Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya Lama pendidikan (sudah jelas)
H.
Kemampuan Bahasa Inggris Diisikan skor masing-masing: structure, Reading, Listening, dan skor totalnya. catatan: a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada tahun melamar b. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar)
I. 1. 2.
Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan Pengisian kolom 1 – 4 (sudah jelas) Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2 (dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir. Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir 3 dibawah) Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/ Media alternatif/Elektro Akustik; disertai daftar instrumentasi dan durasi Lampiran yang wajib disertakan a. Karya Seni Pertunjukan: dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/sinopsis dan soft copy (CD/VCD/DVD) b. Karya Seni Rupa dan Media Rekam dalam bentuk hard copy (portofolio dan catalog) dan soft copy (CD/VDC/DVD)
3.
4.
J.
Karya Ilmiah yang sudah diterbitkan Berupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentuk buku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa 1. No. Urut (sudah jelas) 2. Judul/Nama (sudah jelas) 3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi penyelenggara 4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal, dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan )
K.
Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian untuk program pendidikan S3 Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasan ide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akan dikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5 (lima) kali.
L.
Pemberi Rekomendasi 1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan 3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan hubungannya dengan pelamar; misal Guru Besar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi di bidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar. 4. Alamat (sudah jelas)
KOLOM TERAKHIR Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; dan bubuhkan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00 Catatan: Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkas berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.
i
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Formulir & Lampiran Lamaran Program Doktor Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISI Yogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini. No Urut
Cek List
JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN
Jumlah
1
CETAK FORMULIR LAMARAN ONLINE
2x
2
SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1)
2x
3
SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2)
2x
4
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atau KARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN
2x
5
SURAT IZIN DARI INSTANSI
2x
6
SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN
7 8 9 10 11
12
B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi
KETERANGAN
2x
2x 2x
2x
Lampiran
Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yang dilegalisasi (jika ada)
2x
Lampiran
2x
Lampiran
Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL)
2x
2x
Lampiran (asli & foto copy) masa berlaku 2 tahun Lampiran, untuk pelamar Minat Studi Pengkajian Seni Lampiran, untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni
2X
Lampiran
Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) atau Dokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni yang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok, dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan.
2x
belum
Formulir, 2 halaman Lihat Petunjuk Pengisian Formulir, 1 halaman, dalam amplop tertutup Formulir, 1 halaman dalam amplop tertutup Formulir , 1 halaman asli dan foto copy dikeluarkan oleh instansi, bagi yg bekerja pd instansi Formulir, 1 halaman, untuk pelamar dg biaya BPP-DN Formulir, 1 halaman, untuk pelamar dg biaya BPP-DN Formulir, 1 halaman; untuk pelamar dg biaya instansi Formulir, 1 halaman; untuk pelamar dg biaya Mandiri
2x
Sudah
Lampiran. min: 20 hlmn disajikan dalam bentuk dijilid (Lihat Pedoman !) Dibayarkan melalui rekening BPN 030 ISI Yogyakarta, dengan nomor: 0382275684 di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta no.127
13
Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3
5x
14
Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank
2x
15
Foto copy skor TPA
2x
Lampiran
16
CD (scan Ijasah, Transkrip, Akte, KTP)
1x
Alamat Pelamar harus ditulis lengkap dan jelas
Catatan: 1. Formulir harus diisi lengkap, dengan huruf balok 2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.
ii
S3-01
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA
CALON PROMOTOR Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: ………………………………………………………………………………………..
Minat Studi
: Penciptaan Seni / Pengkajian Seni *
Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam * ………………………… Menyatakan menunjuk calon promotor: lihat di http://pasca.isi.ac.id/team-members/) Nama Bidang Seni
: ………………………………………………………………………………………............ : ………………………………………………………………………………………............
........................., ........................
...................................................
LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
4
S3-02 Surat Rekomendasi S3
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA
REKOMENDASI UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA Pemberi Rekomendasi (Referee) Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Telp. / e-mail
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pelamar / yang diberi Rekomendasi Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ………………………………………………………………………………………………………………………. RAHASIA *
Kemampuan
Cemerlang
Baik
Sedang
Kurang
Mengemukakan pendapat secara lisan Mengemukakan pendapat secara tertulis
Kurang kesempatan untuk memperlihatkan
Daya cipta Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * * ………..………..…………, …………….. ……….…… Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1,
…………………………………………………… * Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
3
S3-02 Surat Rekomendasi S3
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA
REKOMENDASI UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA Pemberi Rekomendasi (Referee) Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Telp. / e-mail
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pelamar / yang diberi Rekomendasi Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ………………………………………………………………………………………………………………………. RAHASIA *
Kemampuan
Cemerlang
Baik
Sedang
Kurang
Mengemukakan pendapat secara lisan Mengemukakan pendapat secara tertulis
Kurang kesempatan untuk memperlihatkan
Daya cipta Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * * ………..………..…………, …………….. ……….…… Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2,
…………………………………………………… * Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
4
S3-03 Pernyataan Keaslian Data
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH
Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk melamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor
pada Program Pascasarjana Institut Seni
Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.
……………………., …………………………….. Mengetahui Pemberi Rekomendasi *
Yang membuat pernyataan, Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000,00
……………………………………………………………….. Tanda tangan & Nama
*
……………………………………………………………………………. Nama Pelamar
Ditandatangani oleh salah seorang Pemberi Rekomendasi
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
5
S3-04 Surat Izin Instansi
SURAT IZIN DARI INSTANSI
(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja, dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja) KOP INSTANSI
SURAT IZIN
____________________________ Nomor: ....................................................... Tanggal: .....................................................
Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur ............................................................................ Memberikan izin kepada: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan: Jabatan
:
Unit Kerja
:
Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik ................................................... Rektor/Ketua/Direktur,
__________________________ NIP .........................................
Tembusan: Dekan/Ketua Jurusan ...........................
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
6
S3-05 Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri
Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPDN
A. SURAT PERNYATAAN CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BUDI-DN
Yang bertandatangan di bawah ini, Nama
: .......................................................................................................................... ..............
Dosen Tetap di : ........................................................................................................................... .............. NIP
: ...................................................................... (bagi PNS)
NIK
: ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)
NIDN
: .........................................................................................................................................
Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, dengan biaya BUDI-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor * di Universitas/Institut ……………………………………………………………………………………………. Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.
Yang menyatakan ** tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00
………………………………………. * Coret yang tidak dipilih LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
7
S3-05 Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri
Diisi khusus oleh pimpinan instansi
B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BUDI-DN
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan: Nama : ……………………………………………………………………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas* di
: ........................................................................................................................... .....
NIP
: ..........................................................................
NIK
: ……………………………….....……………............
(jika berstatus PNS) (jika berstatus bukan PNS)
NIDN : ................................................................................................................................ Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
…........................................., .......................... Mengetahui Koordinator Kopertis Wilayah **
Direktur / Ketua / Rektor *
..............................................................
……………………………………………………
tandatangan dan cap instansi
AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*
tandatangan dan cap instansi
* Coret yang tidak dipilih ** Khusus bagi pelamar di PT Swasta
LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
8
S3-06
Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/Mandiri
Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor
C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama Pelamar NIP Jabatan Alamat rumah
: …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung oleh Nama Penjamin : Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai. Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
………………………., …………………. Yang menyatakan menjamin, Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00
.........................................................
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
9
S3-07
Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/ Mandiri
Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Mandiri
D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ………………………………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta saya tanggung sendiri. Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai dengan selesainya studi, dan saya bersedia menerima sanksi akademik/administratif yang berlaku di PPs ISI Yogyakarta apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini. …………………., ………………. Yang menyatakan, Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00
.....................................................
Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
10
