MALOKLUSI KELAS III ANGLE
MAKALAH Dibawakan pada Seminar Pendidikan Sp-1 Bidang Ortodonti
Oleh : ISNANIAH MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 1989
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa
Talala,
akhirnya
penulis
dapat
menyelesaikan
penyusunan makalah ini
dalam rangka melengkapi tugas di
Semester II
Spesialis-1
Pendidikan
bidang
Ortodonti
Fa-
kultas Kedokteran Gigi Universitas Fadjadjaran Tahun akakademik 1988/1989. Mengingat keterbatasan waktu maka penulis tidak dapat mengumpulkan bahan tulisan yang lebih banyak, sehingga pembahasan mengenai maloklusi Kelas III ini penulis kemukakan secara singkat. Harapan penulis semoga perubahasan singkat ini dapat memenuhi persyaratan tugas yang diberikan. Seiain itu, juga dapat bermanfaat bagi menambah wawasan pengetahuan penulis di bidang ortodonti khususnya serta rekan-rekan peserta Pendidikan Spesialis-1 bidang Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran pada umumnya.
Bandung,
J uli 1969
Penulis
i
DAFTAR ISI
Halaman KATA PENGANTAR ..................................... DAFTAR ISI ........................................ DAFTAR GAMBAR ...................................... BAB I : PENDAHULUAN ................................. 1 BAB II : MALOKLUSI KELAS III .......................
2
A. Pengertian ........................... B. Klasifikasi Maloklusi C. Etiologi Maloklusi III
...............
..............................
D. Cara Menegakkan Diagnosa Maloklusi Kelas III . .
2 6 7
E. Differential Diagnosis antara Maloklusi Kelas III Sejati dan Pseudo Maloklusi Kelas III ..................... BAB III : TERAPI MALOKLUSI KELAS III .. .............. . A. Terapi
Kelas III pada Gigi Susu
..
B. Terapi Maloklusi Pseudo Kelas III ..
C. Terapi Maloklusi Kelas III Sejati .. BaB I V : K E S I M P U L A N . .
16 18 21
PUSTAKA ......................................... 31 32
ii
DAFTAR GAMBAR Gambar
Halaman
1
K elas I (normal) ........................
4
2
Maloklusi kelas III ...................... Tipe-tipe maloklusi kelas III .
4 5
4
Ciri-ciri maloklusi kelas III .
8
. Gambaran sefalometrik skeletal I dan ske letal II ...................................... 10 Panjang basis cranii diukur dari posisi Na7
sion yang mempengaruhi sudut ANB ............... 12 Pseudo kelas III ..............................
8
Skeletal kelas III ............................ Occlusal inclined plane bawah untuk memper baiki gigitan terbalik dan overclosure ..
19
10
Retraksi anterior dengan "loop" vertikal .
28
11
Pergerakan "enmasse" ........................... 28
iii
BAB I
Ortodonti merupakan suatu ilmu yang bertujuan untuk memperbaiki dentofasial anomali, sehingga memperoleh bentuk muka yang harmonis dan fungsi pengunyahan yang baik. Maloklusi kelas III merupakan salah satu kelainan yang jarang ditemukan. Menurut hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran Bandung, hanya terdapat 3,3 % dari pasien yang termasuk maloklusi kelas III. Meskipun maloklusi kelas III merupakan salah satu kelainan yang jarang dijumpai, tetapi kelainan ini sukar untuk dirawat. Penderita
prognatisme
mandibula
mengeluh
tentang
kesukaran dalam pengunyahan dan terdapat gangguan
fungsi
bicara. Umumnya mereka menyadari akan deformitas yang diakibatkan oleh protrusi rahang bawah dan seringkali merasa malu, sehingga
dapat
merusak
kebahagiaan
mereka
dan
mengganggu
status sosial. Penyebab dari maloklusi kelas III ini bermacam-macam, antara
lain
kelainan
karena
prenatal
faktor
keturunan,
gangguan
hormonal,
dan pengaruh lingkungan pada waktu anak
dalam masa pertumbuhan. Dalam makalah ini akan penulis bahas mengenai etiologi serta perawatan maloklusi kelas III.
1
BA B I I MALOKLUSI KLAS III
A, Pengertian Oklusi gigi geligi dapat diartikan sebagai keadaan di mana gigi-gigi pada rahang atas dan gigi-gigi pada rahang bawah
bertemu,
pada
waktu
kedua
rahang
atas
dan
bawah
menutup. Oklusi dari gigi geligi bukanlah suatu keadaan yang statis,
karena
mandibula
dapat
bergerak
dalam
berbagai
posisi, sehingga oklusi dapat berupa oklusi sentrik, mesia 1, distal, labial, supra dan infraklusi. Oklusi normal adalah sebagai hasil pertumbuhan dan perkembangan yang baik dari alat-alat pengunyahan. Maloklusi adalah keadaan gigi-gigi yang menyimpang dari oklusi normal atau dapat pula diartikan sebagai keadaan yang menyimpang dari hubungan normal antara gigi dengan gigi dalam satu lengkung atau antara gigi-gigi pada leng kung gigi atas dan gigi-gigi pada lengkung gigi bawah. Maloklusi dapat dibagi dalam tiga golongan,
ya
itu : 1. Malposisi dan malrelasi dari tiap-tiap gigi. 2. Malrelasi dari lengkung gigi dan tulang rahang. 3. Malformasi dari bentuk tulang rahang.
B. Klasifikasi Maloklusi Banyak klasifikasi yang dipergunakan untuk membedakan maloklusi. Klasifikasi maloklusi dari Angle paling populer dan ba
2
3
nyak dipakai. Beliau menggunakan gigi M1 sebagai patokan, sebab menurut anggapannya kedudukan dari gigi ini adalah yang paling stabil dan jarang berubah kedudukannya seperti gigi-gigi lain, karena gigi M1 ini tertanam dalam tulang zigomatikum yang kuat sekali. Dr. Angle membagi maloklusi dalam tiga kelas,
ya
itu 1. Maloklusi kelas I. 2.
;kelas II. 3.
Maloklusi kelas III. Dalam makalah ini, hanya akan dibahas
persoalan-
persoa lan mengena i ma lok lus i ke la s III sa ja . Yang dimaksudkan dengan maloklusi kelas III menurut Dr. Angle ia lah Lengkung gigi dan korpus dari mandibula mempunyai relasi yang bilateral mesial terhadap lengkung gigi maksila. Dengan perkataan lain mandibulanya terlalu benar (macromandible). Kriteria Dr. Angle tentang relasi lengkung - lengkung gigi atas dan bawah ialah :Posisi molar-molar tetap pertama. Pada oklusi normal, bonjol (cusp) mesio-bukal molar pertama atas terletak Pada lekuk (groove) bukal dari molar pertama bawah. Pada maloklusi kelas III letak bonjol mesio bukal dari molar permanen pertama rahang maksila berhadapan dengan ruang interdental di antara molar pertama dan molar kedua mandibula.
Sebab
itulah
maka
Lischer
menamakan
juga
Mesioclusion. Bila karena salah satu sebab, terjadi pedanan lokal dari molar-molar ini,..atau gigi-gigi telah hilang, maka oklusi dari kaninus digunakan sebagai penuntun. Pada oklusi normal, kaninus atas molar sebagian
dari
sisi distal kaninus bawah dan seba gian dari sisi premolar pertama bawah.
me s ia 1
Gambar r 1 1. Kelas I (normal).
Gambar 2.
kelas III.
Dewey memperlengkap klasifikasi dari Dr. Angle ia membagi maloklusi kelas III dalam tiga tipe : 1. Tipe I. Bentuk lengkung gigi atas dan bawah baik dan bila ditinjau satu persatu, sering kita mengira hubungan oklusi tentu akan baik pula. Letak gigi pada umumnya rata, baik di lengkung maksila maupun di lengkung mandibula. Gigitan menunjukkan edge to edge. Pengobatan pada tipe ini kerapkali kurang memuaskan, karena se-
5 ring timbul retensi akibat kurangnya incisor overlap. 2. Tipe II. Incisivi mandibula berjubel-jubel dan dalam posi si linguo-versi terhadap incisivi maxilla. 3. Tipe III. Lengkung
gigi
maksila
kurang
baik
pertumbuhannya
sedangkan lengkung gigi mandibula tumbuh berlebih-lebihan,
Incisivi
maxilla kerapkali
berjubel-jubel
dan
linguo-versi terhadap incisivi inferiores yang pa da umumnya rata
susunannya.
Pada
tipe
ini
deformitas
fasial
dalam
bentuk prognathisma terlihat paling jelas.
Tipe II . Tipe I
Tipe III Gambar 3. Tipe-tipe maloklusi kelas
Maloklusi kelas III dibedakan pula dalam : Subdivisi, kalau hanya sesisi saja yang menderita (unilateral). Pada mesioclusion
unilateral
inilah
sering
kita
temui
garis
tengah yang abnormal. Menurut Dickson pembagian dalam bilateral dan uni lateral ini pada waktu sekarang tidak banyak digunakan lagi, karena banyak sarjana menganggap, lengkung gigi harus dipandang sebagai satu kesatuan, variasi-variasi antara kedua alat harus dianggap sebagai perpindahan lokal dari
6
segmen-segmen bukal pada satu sisi. Perpindahan ini hanya bersangkut-paut dengan mahkota melulu, tiada relasi dengan rahang sebagai satu kesatuan. Istilah-istilah nyatakan
maloklusi
lain
kelas
yang III
sering
ialah
dipakai
:
untuk
Progenis,
me-
Progna-
thisme; Prognathisme Mandibuler, Protrusi Mandibuler. Akhirnya, bila dinyatakan dengan indeks, maka baru dinamakan Progenia kalau gnathis indeksnya diatas 103. Yang dimaksudkan dengan gnathis indeks ialah derajat prominensia mandibula, dinyatakan da lam basion
ke
bagian
terdepan
prosentasi
dari
oleh
jarak
dari
mandibula terhadap jarak
basion ke titik tengah dari sutura nasalis.
C. Etiologi Maloklusi Kelas III Pertumbuhan yang berlebihan dari mandibula mempunyai penyebab yang bermacam - macam, dapat karena keturunan, dapat
disebabkan
gangguan
hormonal,
dapat
pula
karena
penyakit-penyakit depresiensi den infeksi, kelainan prenatal dan
pengaruh
lingkungan
pada
waktu
anak
dalam
masa
pertumbuhan. Faktor predisposisi yang terdiri dari : 1. Faktor hereditas. 2. Faktor hormonal. 3. Kelainan-kelainan prenatal. 4. Penyakit-penyakit infeksi dan defisiensi. Sedangkan pengaruh lingkungan kita golongkan sebagai pe nyebab yang mempunyai pengaruh langsung (hausa determinasi). le Hasil pemeriksaan statistik menunjukkan bahwa bih dari separuh ma loklusi yang timbul, disebabkan karena
7 faktor lingkungan ini. Penyebab yang dapat secara langsung meniinbulkan maloklusi kelas III adalah : 1. Makroglosi. 2. Trauma. 3. Kebiasaan-kebiasaan jelek,
seperti : menonjolkan lidah,
- mengisap jari dan sebagainya. 4. Gigi susu posterior atas yang tanggal sebelum
waktu
nya 5. Gigi susu molar bawah yang tanggal sebelum waktunya. 6. Retensi yang terla lu lama dari insisif susu atas.
Cara menegakkan Diangnosa Maloklusi Kelas III Hal yang penting di dalam menentukan klasifikasi yang dapat dari maloklusi adalah hubungan mandibula dengan gigi-gigi yang terdapat padanya dengan kranium. Andaikata hanya berdasarkan hubungan mandibula dengan gigi.-giginya, maka ini -sering membingungkan dan _tidak jelas dalam menentukan klasifikasi maloklusi. Terdapat tandatanda lain yang penting yang dapat dipakai sebagai pegangan dalam menentukan lokasi mandibula, antara lain : 1. Hubungan bidang inklinasi . Hubungan bidang inklinasi merupakan petunjuk yang baik untuk mengetahui hubungan dan posisi terhadap basis kranii, asal saja posisi dari tiap-tiap gigi di dalam deretan lengkung mempunyai relasi yang normal terhadap tulang basal. Yang menjadi patokan yang penting dalam hubungan ini adalah gigi molar tetap atas pertama dan kaninus atas. Bila pada waktu beroklusi, bonjol mesial molar bawah
dilihat dari mesial - distal berkontak dengan bagian distal premolar kedua atas dan bagian mesial molar pertama atas, juga letak kaninus atas interlock antara kaninus bawah dan premolar bawah. Maka berarti mandibula dengan gigi-gigi yang terdapat padanya mempunyai hubungan yang normal dengan basis kranii , dan digolongkan sebagai maloklusi kelas I ( Neuroklus i ) Bila terlihat keadaan di mana gigi-gigi dan lengkung gigi bawah terletak lebih mesial daripada normal dalam hubungannya dengan gigi-gigi dan lengkung gigi atas. Bonjol mesio bukal molar pertama atas terletak lebih distal daripada "bucca 1 groove" molar pertama bawah. Maka jelaslah ini menun jukkan keadaan maloklusi kelas III.
1,
1
Gambar 4. Maloklusi kelas III. 1. Buccal groove, molar pertama bawah. 2. Mesiobucca1 cusp molar pertama atas. 3. Posisi gigi kaninus atas. 4. Posisi gigi kaninus bawah.
9 maupun
2. Dengan mempelajari foto muka baik pandangan depan pun dari samping.
Dari foto muka kita dapat mempelajari gambaran muka untuk
menentukan
derajat
dan
distribusi
pertumbuhan
mandibula. Penilaian dari foto muka dapat memberikan hasil yang meragukan, terutama bila terdapat suatu keadaan otototot yang abnormal, sering terlihat di regio simfisis mandibula. Hipertropi dan hipertonus otot-otot mentalis , quadrati labii inferior, triangularis, dan orbikularis oris sering menutupi ge ja la pergerakan ke arah distal dari mandibula. Di samping itu kita juga dapat mempelajari dari foto oklusi gigi geligi, baik dari samping maupun foto gigi dari depan, sehingga dapat dilihat keadaan oklusi gigi secara nyata.
3. Gambaran sefa lometrik. Gambaran sefalometrik sangat berguna untuk mem perlihatkan gambaran pertumbuhan yang abnormal dan kelainan - kelainan letak gigi. Pada kasus-kasus maloklusi di mana terdapat penebalan otot-otot sekitar mulut sehingga dengan gambaran foto muka tidak dapat ditarik kesimpulan. Maka dengan membuat gambaran sefalometrik dapat memberikan keterangan yang memuaskan. Radiogram profil ini akan memperlihatkan hubungan antara gigi insisif dengan tulang di bawahnya. Pada neuroklusi, posisi aksial insisif bawah
adalah
tegak lurus dengan mandibula. Terdapat beberapa ana lisa da lam sefa lometrik, antara lain analisa menurut Downs. Dalam analisanya
,
10 Downs membagi studi dalam dua pokok ya tu pola skeletal (sksletal pattern) dan relasi gigi terhadap pola skeletal (dental pattern). Downs memakai bidang Frankfurt horizontal sebagai dasar orientasi. Downs
menentukan
hubungan
antero
posterior
dengan
memakai titik-titik A dan B. Dia menghubungkan titik A dan titik B ini masing-masing dengan Sella Tursica dan Nasion. Garis-garis ini membentuk sudut-sudut dengan Dataran SellaNasion. Besar SNA rata-rata adalah 80°. Besar SNB rata-rata 77°. Angka-angka ini adalah nilai rata-rata apabila basis geligi mempunyai relasi yang normal terhadap basis cranii. Selisih SNA dan yaitu ,SNB menunjukkan derajat prognathisma mandibular. Kalau ANB lebih besar dari 3°, make relasi mandibula terhadap maksila ada lah post normal .
,
sedangkan bile ANB negatif, mandibula adalah pre normal terhadap maksila. Keuntungan metoda Down ini ialah relasi kedua titik A dan B ditentukan terhadap Basis Cranii. Juga kedua titik ini terletak
pada
basis
apikalis
sehingga
mempunyai
terhadap posisi apikal dari insisif.
Skeletal I
Skeletal III
Gambar 5. Gambaran sefalometrik skeletal I dan skeletal III.
relasi
11
Differential Diagnosis antara Kelas III sejati dan Pseudo Kelas III 1. Kelas III sejati. Dinamakan juga skeletal kelas III dan ter adi bila korpus
mandibula
(macromandible).
mempunyai Menurut
panjang
Schwarz
yang
abnormal
prognathisma
sejati
hanya mungkin terjadi bile orang mempunyai predisposisi herediter ke arah pertumbuhan korpus mandibula yang berlebihlebihan
2. Pseudo kelas III. Sering
dinamakan
juga
Postural
kelas
III
atau
prognathisma tipe dento-alveolaris. Pseudo kelas III ini dalam
klasifikasi
Dr.
Angle
sebenarnya
termasuk
-
maloklusi kelas I tipe 3, karena perkembangan mandibula normal Juga
dan
maksilalah
retensi
menyebabkan
terlalu
pseudo
yang
pertumbuhannya tidak baik.
lama
dari
kelas
III.
insisif
Terlihat
susu
dapat
insisif
atas
dalam keadaan retrusi, sehingga insisif rahang bawah labial letaknya: Sebab itulah bahkan ada sarjana yang mengusulkan untuk menamakan pseudo kelas III sebagai Maloklusi kelas III divisi 2, analog dengan maloklusi kelas II divisi 2 dari Dr. Angle. Kelas III, sejati dapat dinamakan maloklusi kelas III divisi 1, analog dengan maloklusi kelas II divisi 1 dari Angle. Untuk
mengetahui
berlebih-lebihan,
atau
apakah
maksila
mandibula yang
yang
tumbuhnya
bertumbuh
kurang
dari
normal, atau kedua-duanya, make studi dengan cephalometri berguna sekali. Bila sudut SNA kurang dari angka rata-rata 0
yaitu
80 , dan bile SNB sudutnya sama besar dengan angka rata-
i rata, maka dapat
ditarik
kesimpulan
bahwa
maksila
yang
tidak baik pertumbuhannya dan maloklusi adalah pseudo kelas III. Bila sudut SNA sesuai dengan angka rata-rata, 0
tapi SNB jauh lebih besar dari 77 , maka maloklusi
teini
2dalah kelas III se jati.
Gambar 6. Panjang basis cranii diukur dari posisi Nasion yang mempengaruhi sudut ANB.
Ini berarti bahwa panjang basis cranii (dataran SN) mempunyai hubungan erat dengan maloklusi. Oleh karena itu sudut rata-rata SNA harus disesuaikan untuk bermacammacam bangsa.
13
Gambar 7. Pseudo kelas III (t itik-titik menun jukkan posisi yang normal).
Gambar 8. Skeletal kelas III (titik-titik menunjukkan posisi yang normal).
BAB III TERAPI MALOKLUSI KELAS III
Waktu yang paling ideal untuk pengobatan maloklusi macam ini ialah pada umur yang muda sekali, selekas kita dapat mengharapkan kooperasi yang memuaskan dari pasien, pengobatan dapat segera dimulai. Sebab pada masa muda sekali, gaya pertumbuhan yang menyimpang dari normal belum menghasilkan modifikasi banyak pada bentuk mandibula, dan keadaan yang menguntungkan ini harus dipergunakan sebaiknya. Telah
diketahui,
anomali
kelas
III
ini
sifatnya
progresif bila anak bertumbuh makin tua. Jika pengobatan baru dimulai ketika premolar-premolar dan molar kedua
sudah
erupsi, maka perubahan abnormal dari mandibula pada umumnya sudah sedemikian lanjutnya sehingga kita mengalami kesukaran besar.
Perimbangan
fasial
sudah
lenyap
dan
bentuk
muka
sudah tidak harmonis lagi. Pengobatan dengan cara mengkoreksi yang abnormal dengan alat - alat maupun latihan - latihan hanya dapat menghilangkan sebagian dari deformasi saja. Sifat
maloklusi
kelas
III
yang
sejati
kalau
tidak
mendapat perawatan hampir selalu berlanjut menjadi progresif. Biasanya kelainan ini mulai bermanifestasi antara umur 14 sampai 30 tahun. Strang beranggapan, bila kita men jumpai pasien
dengan
tendensi
maloklusi
kelas
III
,
orang
tua
pasien harus dianjurkan agar anaknya secepat mungkin mendapat pengobatan. Tetapi Strang menambahkan , meskipun pengobatan pada
saat
muda
amat
dianjurkan,
observasi
harus
dilanjutkan sampai anak mencapai usia pubertas. karena
berbarengan
dengan
pertumbuhan
yang
Ini
pesat
terus perlu selama
masa remaja, mandibula juga mempunyai tendensi hebat untuk bertumbuh maju ke depan,sehingga
14
BAB III
14
15 kalau tidak dicegah dengan alat mekanik, maloklusi sering timbul kembali. Tulley dan Campbell sebaliknya beranggapan bahwa perawatan pada waktu anak masih bergeligi susu kurang mempunyai nilai yang nyata kalau pasien menderita maloklusi kelas III sejati, karena bila kelak insisif permanen bererupsi, perawatan lanjutan kerap kali tetap diperlukan. Memang kita sering mendapatkan perubahan yang dramatik pada pengobatan geligi susu (deciduous dentition),tetapi hasil ini sematamata disebabkan tekanan labium inferior kepada insisif bawah atau ditiadakannya perpindahan mandibula (mandibular displacement) yang dapat terjadi pada masa geligi susu. Tekanan melalui dagu dengan suatu head gear atau servikal strap hingga kini belum dapat dibuktikan dapat mengubah arah atau menahan pertumbuhan mandibula . Terapi maloklusi kelas III dalam garisbesarnya dapat dibagi dalam tiga golongan besar : 1. Tanpa alat-alat Ortodonti : a. Dengan ekstraksi. b. Dengan jalan menstimulir otot-otot sekitar
ruang
mulut tertentu : 1 ) Latihan Platisma. 2) Belajar memainkan alat-alat musik tiup tertentu. c. Memperbaiki kebiasaan-kebiasaan yang salah : 1) Kebiasaan menelan yang salah. 2) Pernafasan melalui mulut. 3) Menghilangkan kebiasaan menghisap jari yang dibarengi dengan menarik-narik dagu.
16
. Dengan alat-alat Ortodonti. a. Ekstra oral anchorage. Menekan dagu dengan menggunakan chincap yang dilekatkan pada headgear, headcap atau cervical strap. b. Intra oral anchorage. 1) Alat-alat yang dapat dilepas (removable) : a) Landasan aktip (active plate). Dengan pir berbentuk S. - Dengan sekerup ekspansi. b) Aktivator. - Pelat dari Andreson-HPupl. - Alat Andresen modifikasi Grossman (dibelah horizontal). 2) Alat-alat Yang tidak dapat dilepas (fixed). a) Occ lusa 1 inclined plane. b) Cross-bite elastics untuk kelas III. c) Intermaxillary elastica untuk kelas III. d) Edge-wise arch appliance methode Dr. Tweed un tuk kelas III.
3. Dengan jalan pembedahan. a. Ostectomi pada bagian Corpus Mandibulae. b. Ostectomi pada bagian Ramus Ascendens. c. Ostectomi atau Ostectomi daerah sekitar
Process us
Condyloideus.
A. Terapi Maloklusi Kelas III pada Gigi-gigi Susu Bila kita menjumpai anak yang menderita maloklusi macam ini, Strang menasihatkan agar kita tidak ragu-ragu lagi untuk segera mengusulkan perawatan kepada orang tua nya .
17
Jikalau pasien datang sebelum pertumbuhan gigi susunya komplit, kita mengajarkan gerakan-gerakan yang dapat mencegah pertumbuhan
mandibula.
Seperti
telah
diketahui,
musculi
sekitar ruang mulut merupakan alat ortodonti alamiah yang baik sekali. Dengan melakukan latihan-latihan yang tepat, letak gigi dan bentuk lengkung
yang
abnormal
dapat
diperbaiki
atau sedikitnya diperingan.
latihan ini biasanya dinamakan latihan Platysma,tetapi Strang menganggap nama Mandibula" (The Mandible Restraining Exercise). Karena anak masih terlampau kecil, maka gerakan latihan ini kita ajarkan kepada ibunya dan menyuruh ia untuk mengajarkan kepada anak nanti di rumah. Instruksi latihan itu sebagai berikut : 1.
dengan punggung menghadap ke tembok.
2.
Mula-mula dalam
gunakan
kaca
keadaan kontak.
untuk Bila
mengawasi
kelak
agar
gigi-gigi
latihan sudah
dapat
dilakukan dengan sempurna, kaca tidak perlu dipakai lagi. 3. Kepala ditengadahkan ke belekang sejauh mungkin
dan
pundak ditarik ke belakang sebanyak-banyaknya. 4. Bukalah bibir sedikit supaya gigi dapat dilihat dan ra patkan lambat-lambat gigi-gigi satu sama lain. 5. Tariklah mandibula ke belakang sebanyak mungkin tanpa gigi-gigi lepas dari kontak. 6. Tahanlah dalam posisi ini dan hitung hingga lima. 7. Kendorkan otot-otot. Ulangilah latihan ini tiga kali pada tiap kesempatan berlatih pada dua hari yang pertama. Kemudian lambat laun jumlahnya ditambah hingga mencapai sepuluh kali tiap-tiap kali berlatih. 8. Lakukan latihan ini paling sedikit tiga kali sehari , ditambah pula setiap ada waktu yang luang.
18 sering maloklusi macam ini dibarengi dengan kebiasaan mene an yang abnormal. Chin cap dapat dipakai untuk mendorong insisif bawah ke arah lingual. Baik
latihan-latihan
maupun
pemakaian
chin-cap
me-
merlukan kooperasi dari ibu dan anak sendiri. Pasien paling sedikit harus memakai chin-cap selama 12 jam tiap harinya. Setelah rahang bawah dikembalikan ke dalam posisi yang wajar, maka chin-cap lambat-laun dapat ditanggalkan. Tetapi
observasi tidak
boleh
berhenti,
lebih-lebih
pada
waktu molar susu kedua sedang tumbuh. Kita harus mengamatamati apakah letak den
inklinasinya dalam keadaan
normal
atau tidak. Bila molar tetap pertama timbul, kita harus berhati-hati pula. Gigi ini harus dituntun ke tempat yang normal baik dalam jurusan mesio-distal maupun bucco-lingual. Apabila pasien datang pada umur di mana gigi-gigi susu sudah tumbuh semuanya sehingga kite dapat memasang band-band, alat
yang
menurut terbaik
Strang untuk
pada
terapi
waktu jalan
seperti edge-wise
ini arch
mechanism, karena alat ini stabil den dapat mengkontrol posisi mahkota dan akar.
B. Terapi Maloklusi Pseudo Kelas III Pada maloklusi ini kita lihat adanya inklinasi ke lingual pada insisif atau den inklinasi ke labial pada insisif bawaan. Akibatnya sering terjadi overbite terbalik yang dalam sekali. Tidak jarang pada waktu beroklusi , gigi-gigi depan atau tertutup sama sekali oleh gigi lawannya di bawah. Oleh karena itu tujuan utama kita ialah.
19
mendorong gigi-gigi atas ke
depan, dan menekan gigi-gigi
bawah ke belakang. Untuk keperluan ini kita dapat menggunakan
Occlusal inclined plane ini biasanya dicor dari alloy perak. Bentuknya harus curam.
Gambar 9. Occlusal inclined plane bawah untuk memperbaiki gigitan terbalik dan overclosure.
Perlu diperhatikan bahwa inclined plane hanya boleh dipakai pada keadaan di mana overbitenya lebih dalam dari 2 mm, bila kurang, gaya komponen ke atas dapat menyebabkan gigi insisif atas intrusi. Occlusal inclined plane akan memperbaiki gigitan yang terbalik dalam waktu tiga sampai empat minggu. Bila gigi-gigi posterior sudah bersentuhan, maka alat ini tidak efektif pula dan harus dilepas. Occlusal inclined plane dari akrilik juga dapat ditambahkan pads pelat lepasan untuk rahang bawah dengan busur labial. Kegunaannya sama dengan Occlusal inclined plane yang tetap.
20 2. Pelat aktif. Untuk rahang atas dapat dipakai pelat dengan pir atau pelat dengan sekerup ekspansi untuk mendorong segmen labial ke depan. Sedikit
dorongan
ke
distal yang dapat
diberikan
oleh pelat dengan sekerup ekspansi pada segmen bukal , kadang-kadang amat berguna bila gigi susu yang tanggal sebelum waktunya menyebabkan gigi tetap berjubel-jubel di regio
Caninus
atau
Premolar.
Mungkin
perpindahan
ke
distal ini cukup untuk menghindarkan dicabutnya premolarpremolar atas akibat kecilnya maksila. Untuk rahang bawah kita pakai pelat lepas dengan busur labial yang tebal agar dapat mendorong insisif bawah ke lingual. Semua
gigi
yang
tidak
didorong
kita
beri
Bite-
raising. Peninggian gigitan ini dikurangi sedikit demi sedikit bila perpindahan gigi telah selesai.
3. Ekstraksi. Pencabutan sedapat mungkin harus dihindarkan, tetapi kadang-kadang Crowding
kita
tidak
terjadi~ akibat
dapat
mengelakkan
gigi-gigi
hal
ini.
posterior atas dan
bawah tanggal sebelum waktunya. Dalam hal ini pengobatan harus dilakukan dengan pencabutan empat premolar. Perlu diperhatikan
bahwa
dalam
maloklusi
kelas
III
sejati,
ekstraksi ditujukan kepada gigi-gigi bawah dan retraksi gigi-gigi
bawah,
supaya
lengkung
gigi
bawah
menjadi
pendek dan membentuk relasi yang harmonis dengan lengkung gigi atas.
21 Terapi pada Maloklusi Kelas III Sejati Untuk pasien yang masih muda, dokter mengobati maloklusi kelas III ini dengan alat dari Andresen. Ia mendasarkan keputusan ini pada pendapat Bjork yang mengatakan bahwa : Hubungan Basis Apicalis dapat diubah sedikit pada masa pertumbuhan. Dengan penggunaan alat dari Andresen ini, dia berharap arah pertumbuhan tulang alveolar dapat ke jurusan yang diingini. 1. Dengan alat musik tiup. Dr. Strayer berpendapat bahwa alat musik tiup (wind instruments) dapat menstimulir pertumbuhan dan perkembangan jaringan-jaringan otot sekeliling mulut. Jadi dapat digunakan untuk memperbaiki maloklusi, antara lain maloklusi kelas III. Sebab itulah, jika kita menjumpai pasien yang gemar musik, tidak ada jeleknya bila dia dianjurkan untuk mempelajari alat musik tiup tertentu yang dapat dipakai untuk membantu memperbaiki maloklusinya. Dr. Strayer membagi slat musik tiup yang berguna untuk penyembuhan maloklusi kelas III dalam dua golongan a. Semua alat musik tiup yang menggunakan rit
(reed)
tunggal pada bagian tiupannya, misalnya 1) Klarinet (dalam Es, Bes dan As). 2) glarinet Alto. 3) Klarinet Bas maupun Bobel Bas. 4) Saksofon (da lam C, Bes dan Es). 5) Saksofon Bas. Urutan di atas disusun berdasarkan besarnya rit,bagian tiupan dan ukuran instrumennya. Pasien dapat memilih alat yang sesuai dengan bentuk mulut dan tubuhnya.
22 b. Semua alat yang
lubang tiup dekat
ujung
instrumen, antara lain 1) Picollo (seruling dengan kelep ukuran kecil). 2 ) Seruling Barat (Flauto). Seruling biasa tanpa katub yang primitif, yang dapat kita beli d i
tepi jalanpun dapat digunakan
dengan
sama efektifnya. 2. Dengan ekstraksi. Kita boleh melakukan Serial Extraction pada rahang bawah bila pasien menderita maloklusi skeletal III yang ringan. Tetapi bersamaan dengan ekstraksi diperlukan alat untuk
mengkontrol
gerakan
gigi.
Biasanya
ekstraksi
dilakukan pada premolar kanan kiri. Kadang-kadang bahkan insisivus
boleh
dicabut.
Pada
prinsipnya
ekstraksi
dari gigi-gigi atas harus dihindarkan, tetapi apabila kadang-kadang
terpaksa
harus
dilakukan
karena
gigi
berjubel-jubel dengan hebat, tujuannya semata-mata hanya untuk meratakan gigi saja . 3. Dengan intermaxillary elastic Menurut Tulley dan Campbell busur labio lingual yang sederhana dapat digunakan untuk maksud ini. Pada gigi-gigi atas kita buat busur palatina 1 (Mershon's lingual arch) yang difiksir pada band di gigi molar. Pada rahang bawah dibuat labial arch wire yang dapat bergeser leluasa dalam pips (tube) yang lekat pada band di gigi molar. Elastik-elastik, masing-masing pada satu sisi menghubungkan dua buah cangkolan, satu pada regio caninus bawah, yang lain pada sisi bukal dari band pada molar atas. Dengan demikian lengkung gigi atas akan ditarik ke depan sedangkan segmen lengkung bawah akan digeser ke lingual.
insisal
23 Sayang untuk maloklusi kelas III yang agak berat perawatan dengan intermaxillary elastics amat sedikit hasilnya. 4. Edge-wise appliance menurut metoda Dr. Tweed. Cara perawatan Tweed pada maloklusi kelas III ada untuk memperbaiki inklinasi aksial bukolingual dan
lah
labiolingual dari semua gigi baik pada lengkung rahang atas maupun pada lengkung rahang bawah. Perawatan dilakukan dengan menarik lengkung rahang bawah yang terlalu ke muka dan mendorong lengkung rahang atas yang terlalu ke dalam, sehingga
gigi-geligi
rahang
atas
bergerak
ke
muka
pada
tempat yang tepat dan gigi - geligi rahang bawah bergerak ke
belakang
untuk
mencapai
kedudukannya
yang
normal
terhadap lengkung rahang atas. Bila
dari
hasil
analisa
kasus
diperlukan
suatu
tindakan pencabutan gigi, maka dapat dilakukan penca butan gigi premolar pertama atau premolar kedua. lsila lengkung gigi rahang bawah tidak lebih kecil daripada lengkung basalnya (basal arch), kemudian gigi-gigi depan diretraksi. Tujuan dilakukannya pencabutan gigi di sini adalah untuk : a. Menyediakan ruangan yang cukup besar bagi gigi yang protrusi, miring, tidak rata dan berjejal-jejal. b. Memperbaiki bentuk muka. c. Mencegah terjadinya relaps. Pencabutan gigi akan merubah profil muka yang prognati menjadi ortognati, sehingga bentuk muka menjadi baik serta
mencegah
terjadinya
relaps
dan
dapat
diperoleh
ruangan yang cukup. Ada dua tahap perawatan penting yang harus dilakukan dalam "esgewise mechanisme" dari Tweed ini, sebelum perawatan aktif yaitu penggeseran gigi - geligi
21 yang sesungguhnya dimulai, yaitu masa perataan (leveling) dan masa penjangkaran (anchorage preparation). a. Perawatan pasif. 1) Masa perataan (leveling). Yang dimaksud dengan masa perataan (leveling) , yaitu mengatur gigi-gigi mencapai dataran yang sama sehingga gigi-gigi akan lebih mudah digerakan. semua keadaan gigi yang rotasi, diastema atau "cross-bite" yang hanya pada satu atau gitii saja diperbaiki dalam masa perataan ini. Alat yang dipakai adalah busur kawat yang bernampang bulat dimulai dengan diameter 0,14; O,la 0,18; U,20 kadangkadang sampai 0,22 dengan maksud untuk mempermudah masuknya kawat dengan penampang segiempat ke braket pada tahap berikutnya, yaitu masa penjangkaran (anchorabe preparation). Karena itu pada busur masa perataan yang terakhir ini, telah dibuatkan belokan dengan derajat yang sama dengan belokan yang akan terdapat dalam kawat berpenampang segiempat. Sebelum busur dimas ukkan ke dalam mulut harus dilihat dan diperiksa lebih dahulu apakah sudah betul-betul simetris dan datar. Tujuan daripada masa perataan yaitu : a) Mempertahankan panjang lengkung gigi, karena itu "stop" harus mengenai "tube". b) Memperbaiki rotasi. c) Membawa gigi-gigi ke daiam dataran yang sama untuk memudahkan pergerakan gigi-gigi yang akan digeser. d) Menyiapkan gigi-gigi agar braket dengan mudah dapat
menerima
kawat
berpenampang
segi-empat
yang aktif. Lamanya masa perataan berkisar antara 6 minggu sampai 3 bulan. Hal ini tergantung kepada :
25
a ) Banyaknya gigi-gigi yang rotasi dan berjejal. b) Dalamnya "curve Spee". Masa perataan ini dianggap selesai bila : a) "Curve Spee" sudah normal. b) Semua gigi yang rotasi, "cross-bite" yang ringan dan diastema sudah hilang. c) Braket pada gigi-gigi sudah sama tinggi. 2) Masa penjangkaran (anchorage preparation). Menurut filosofi perawatan dari Tweed,langkah yang paling utama dalam ''edgewise mechanism" dan "clinical orthodontics" adalah masa penjangkaran (anchorage preparation). Tujuan melakukan penjangkaran adalah untuk membuat arah sumbu gigi sandaran yang terakhir condong ke distal.
Pada
kasus
yang
parah,
di
mana
penjangkaran harus lebih lama maka perlu mendorong gigi molar sandaran yang terakhir sedemikian rupa sehingga
pinggiran
distal
dari
mahkota
gigi
tersebut terletak di bawah permukaan gingiva Dengan melakukan penjangkaran, maka gigi molar akhir yang digunakan sebagai sandaran akan mempunyai posisi yang lebih stabil dan lebih mampu menahan gerakan ke mesial. Bila penjangkaran ini tidak dilakukan dan posisi molar sandaran dibiarkan ke mesial, maka bila diikatkan elastik intermaksilar di mana daya dari elastik ini mempunyai arah ke atas dan ke depan akan mengakibatkan terjadinya ekstrusi dan pergerakan ke mesial dari gigi sandaran tersebut. Bila keadaan ini dibiarkan, maka akan timbul depresi yang berat terhadap gigigigi anterior sehingga menyebabkan perubahan yang besar terhadap bidang oklusal. Teknik "anchorage preparation" untuk perawatan maloklusi kelas III, yaitu dengan memasang"Work-
26
ing arch" pada :mandibula dan "stabilizing arch" pada maksila. "Working arch" berukuran 0,019 x 0,025 inci dengan "second order bends", ditambah dengan pembuatan
"V-bend"
mesial
dan
kaninus,
kemudian
di-
solder sebuah kaitan (hook). Dibuat "pregressive lingual crown torque" pada bagian distal dari "Vbend". "Stabilizing arch" berukuran 0,0125 x 0,0275 inci dengan "second order bends" ditambah dengan pembuatan "V-bend" mesial dari kaninus, kemudian disolder sebuah kaitan (hook). Pada "stabilizins arch" ini dibuat "stop" yang mengenai "tube". Selanjutnya dipasang alat-alat pembantu (auxilliaries) yaitu elastik intermaksilar kelas III pada gigi kaninus rahang bawah dan gigi molar rahang atas. Pemasangan ekstra-oral anchorage yaitu "headgear" di rahang atas, untuk menahan kedudukan rahang atas tersebut. Selanjutnya dilakukan perawatan aktif dengan retraksi kaninus, b. Perawatan aktif. 1) Retraksi kaninus (cuspid retraction). Pada umumnya retraksi kaninus dilakukan sesudah masa penjangkaran. Retraksi kaninus dapat dilakukan dengan berbagai alat, seperti memakai kompres koil, karet elastik atau "head gear". Retraksi kaninus dapat juga dilakukan dengan karet elastik yang ditarik ke belakang dengan molar pertama atas sebagai sandaran. Molar pertama yang dipakai sebagai gigi sandaran ditahan oleh busur stop agar tidak bergeser ke mesial. Cara lain yang di gunakan adalah gaya yang langsung bekerja pada gigi kaninus dengan memakai su-
2' atau kompres koil yang dimasukkan pada busur labial dengan ukuran yang lebih panjang dari kaninus ke kaninus. Bila dari analisa kasus dan rencana perawatan tidak diperlukan adanya pencabutan gigi, maka tahap retraksi kaninus ini tidak perlu dilakukan. Keempat gigi insisif diikat menjadi satu dengan bentuk angka delapan agar tidak bergeser selama retraksi kaninus. Demikian pula gigi-gigi posterior harus diikat menjadi satu agar merupakan satu unit penjangkaran. Berapa banyak atau sampai di mana retraksi kaminus harus dilakukan tergantung dari kebutuhan . Umumnya retraksi
kaninus
dianggap
selesai
apabila
kaninus
telah berkontak dengan premolar kedua. 2) Retraksi gigi-gigi anterior (anterior retraction,. Tujuan retraksi di sini untuk membuat lengkung gigi menjadi lebih pendek. Pada keadaan ini tampak posisi gigi-gigi anterior rahang bawah lebih ke depan, maka dilakukan retraksi gigi anterior rahang bawah. Retraksi gigi-gigi anterior bisa dilakukan dengan memakai busur labial dengan "loop" yang vertikal dan retraksi dapat dilakukan bersama -sama pada rahang atas dan rahang bawah. Busur labial mempunyai "stop" yang jauh letaknya dari "tube" supaya dapat diikat dengan kawat (ligature) sehingga "loop" vertikal akan membuka, karena sifat kawat busur yang elastis, maka timbul reaksi daya untuk menutup kembali. Daya yang timbul inilah yang akan menarik gigi-gigi anterior. Busur
dengan
"loop"
vertikal
tersebut
juga
di-
pergunakan untuk menutup diastema pada gigi-geligi.
28
Gambar 10 Retraksi anterior dengan "loop" vertikal. 1. "Loop" vertikal. 2. "Second order bend". 3. "Stop" yang berbentuk omega. 4. "Head-gear".
3) Pergerakan "enmasse" (Enmasse movement). Pergerakan "enmasse" adalah gerakan dari seluruh gigi-gigi baik ke mesial maupun ke distal, per gerakan ini kadang-kadang diperlukan setelah retraksi gigi-gigi depan. ,
.
Gambar ll Pergerakan "enmasse". 1. "Head-gear". 2. Elastik intermaksilar. 3. "Criss-cross elastic".
2
9
Pergerakan "enmasse" diperoleh dari gaya elastik intermasilar dan "head-gear" agar didapat hubungan antero-posterior yang baik rahang atas dan rahang bawah. 4) Membuat sejajar sumbu gigi (root paralelling). Umumnya pada kasus-kasus di mana diperlukan pencabutan sering timbul inklinasi mesial dari gigi belakangnya dan inklinasi distal dari gigi didepannya. Bila premolar pertama dicabut akan mengakibatkan timbulnya inklinasi mesial dari gigi premolar kedua dan inklinasi distal dari gigi kaninus. Untuk memperbaiki inklinasi mesio-distal agar diperoleh sumbu gigi yang sejajar satu sama lain, dapat digunakan busur lengkung dengan " bend". 5) Pelepasan band dari gigi-gigi(stripping of band). Setelah perawatan aktif selesai, dimulailah persiapan untuk melepaskan band-band dari gigi. Pelepasan band dapat dilakukan secara bertahap . Mula-mula dilepaskan band pada premolar dan diastema yang timbul akibat band ini dihilangkan dengan pemasangan elastik pada gigi kaninus dan molar terakhir. Demikian pula pada gigi anterior, band dilepas dipakai elastik untuk menutup diastema. Bila diastema sudah hilang, bandband yang masih tertinggal dilepaskan dan secepatnya penderita dibuatkan pesawat retensi seperti " retainer" untuk segera dipakai. c. Periode retensi. Retensi dapat dilakukan dengan membuat pesawat retensi 24 jam setelah band-band dilepas semua dari gigi-gigi. Periode retensi ini berguna untuk mencegah terjadinya relaps dari gigi-gigi yang digeser. Relaps dapat dikurangi dengan cara : 1) "Overcorrection", terutama pada gigi rotasi.
2
9
>0 2 ) "Intercuspal digitation" yang baik.
3) Membuat sejajar sumbu gigi (root paralelling). Karena pesawat retensi ini adalah pesawat yang pasif sifatnya, maka di dalam pembuatannya harus mempunyai adaptasi yang baik dengan gigi agar dapat menahan gigi-gigi tetap pada tempatnya. Plat retensi dalam mulut tidak diutamakan, sehingga dapat dibuat cangkolan Gillet, yaitu cangkolan yang berbentuk huruf "C" atau cangkolan bola. Lamanya periode retensi tergantung kepada berat-ringannya maloklusi yang telah diperbaiki.
BAB IV K E S I M P U LA N Dari uraian
singkat mengenai
maloklusi keias III
Angle ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : Waktu yang terbaik untuk perawatan maloklusi kelas III adalah pada usia muda, karena pada usia ini
kelainan-
kelainan pada mandibula, belum menetap. r
Faktor keturunan merupakan etiologi yang utama dari prognatisme
mandibular,
sedangkan
faktor
lingkungan
dapat
mengurangi atau memperburuk keadaan mandibulanya. Berhasilnya pada
maloklusi
ortodonti
perawatan
yang
lain
yang tepat
maloklusi
tergantung
dipakai
kelas
juga
untuk
III
kepada
seperti tipe
masing-masing
alat
kasus.
Pada maloklusi kelas III, perawatan menggunakan alat ortodonti
yang
dapat
dilepas
memberikan
hasil
yang
kurang
memuaskan. Dengan diketemukannya alat ortodonti yang tidak dapat dilepas, maka penderita dengan maloklusi yang berat sekalipun
tetap
dapat
dirawat
tanpa
diperlukan
prosedur
pembedahan. Dengan Edgewise,
melakukan
dibutuhkan
prosedur
ketrampilan,
perawatan perawatan
memakai khusus
sistem serta
penggunaannya harus betul-betul terkontrol. Dalam hal ini juga diperlukan pendidikan lanjut untuk memperoleh keahlian yang khusus.
31
DAFTAR F PUSTAKA l. Lickson, C.G. : Orthodontics in General Practice. London, Pitmans Medical Publishing Co., 1960. 2. Eraber, T. M. : The Edgewise Appliance in Routine Practice . Am.J.Ortho., 46 : 11-15, , January 1960. , E.R. : Handbook of Orthodontics.
rd ed., Lon-
don, Yearbook Medical Publishers Inc. ,
1973.
4. Ichwarz, R. : Removable Orthodontic Appliances. Phila delphia & London, W. B. Saunders Co. , 1968.
5. Tan
S.S. :
Kumpulan Kuliah Orthodonti. Jilid I& II,
Fakultas Kedokteran Gigi Univ. Trisakti, Jakarta, 1969.
6. Thurow,
L.C. : Edgewise Orthodontics. 4 th ed., St.Louis,
The C. V. Mosby Co. , 1982.
7. Tulley,
W.J, and Campbell, A.C. : A Manual of Practice
Irthodontics, lsted., 1960.
Bristol, John Wright & Sons
Ltd.,
