MAKALAH KONSEP DASAR ELIMINASI URINE, ELIMINASI FESES, DAN INTEGRITAS KULIT
DISUSUN OLEH: Wulandari Susi Dwi Utarti Amelia Agustina Simamora Suningsih Eliza Novita Agnes Fili Bertha Daely Madya Andriane Desy Octariny Indah Sari Much. Yusuf Qodrat Etri Sagita Yuldi Asmita Gina Yulistiana Melda Fitria Mahardika Ervingka Lies Hadiningsih Wanti Mutiara Sari Purbayanti Budiaji Dedi Suwandi
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2009
ELIMINASI URINE I
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PERKEMIHAN Sistem perkemihan adalah suatu sistem tubuh yang berperan dalam
pengeluaran urine atau eliminasi. Sistem perkemihan terdiri dari organ-organ dibawah ini :
I.1;
Ginjal
Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis, berwarna coklat agak kemerahan, yang terdapat di kedua sisi kolumna vertebra posterior terhadap peritoneum dan terletak pada otot punggung bagian dalam. Ginjal terbentang dari vertebra torakalis ke-12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Dalam kondisi normal, ginjal kiri lebih tinggi 1,5 – 2 cm dari ginjal kanan karena 2 2
posisi anatomi hati. Setiap ginjal secara khas berukuran 12 cm x 7 cm dan memiliki berat 120-150 gram. Sebuah kelenjar adrenal terletak di kutub superior setiap ginjal, tetapi tidak berhubungan langsung dengan proses eliminasi urine. Setiap ginjal dilapisi oleh sebuah kapsul yang kokoh dan dikelilingi oleh lapisan lemak. I.2;
Ureter Sebuah ureter bergabung dengan setiap pelvis renalis sebagai rute keluar
pertama pembuangan urine. Ureter merupakan struktur tubular yang memiliki panjang 25-30 cm dan berdiameter 1,25 cm pada orang dewasa. Ureter membentang pada posisi retroperitonium untuk memasuki kandung kemih di dalam rongga panggul (pelvis) pada sambungan ureter ureterovesikalis. Urine yang keluar dari ureter ke kandung kemih umumnya steril. I.3;
Vesica Urinaria Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari dua
bagian besar: badan (corpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urine berkumpul, dan leher (kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra. Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas ke segala arah dan bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 40 sampai 60 mmHg. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih. Sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lainnya. Oleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga terjadi kontraksi seluruh kandung kemih dengan segera. Pada dinding posterior kandung kemih, tepat diatas bagian leher dari kandung kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut trigonum. Bagian 3 3
terendah dari apeks trigonum adalah bagian kandung kemih yang membuka menuju leher masuk ke dalam uretra posterior, dan kedua ureter memasuki kandung kemih pada sudut tertinggi trigonum. Trigonum dapat dikenali dengan melihat mukosa kandung kemih bagian lainnya, yang berlipat-lipat membentuk rugae. Masing-masing ureter, pada saat memasuki kandung kemih, berjalan secara oblique melalui otot detrusor dan kemudian melewati 1 sampai 2 cm lagi dibawah mukosa kandung kemih sebelum mengosongkan diri ke dalam kandung kemih. Leher kandung kemih (uretra posterior) panjangnya 2 – 3 cm, dan dindingnya terdiri dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastik. Otot pada daerah ini disebut sfingter internal. Sifat tonusnya secara normal mempertahankan leher kandung kemih dan uretra posterior agar kosong dari urine dan oleh karena itu, mencegah pengosongan kandung kemih sampai tekanan pada daerah utama kandung kemih meningkat di atas ambang kritis. Setelah uretra posterior, uretra berjalan melewati diafragma urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda otot pada badan dan leher kandung kemih, yang hanya terdiri dari otot polos. Otot sfingter eksterna bekerja di bawah kendali sistem saraf volunter dan dapat digunakan secara sadar untuk menahan miksi bahkan bila kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih. Penyimpanan dan eliminasi urine Urine yang terbentuk oleh ginjal diangkut dari pelvis ginjal melalui ureter dan ke dalam kandung kemih. Gerakan ini difasilitasi oleh gelombang peristaltik yang terjadi sekitar 1-5 kali per menit dan dihasilkan oleh otot polos dalam dinding ureter. Antara kandung kemih dan ureter tidak terdapat sfingter, meskipun aliran balik urine dari kandung kemih dalam keadaan normal dicegah oleh sifat gelombang peristaltik yang satu arah dan karena setiap ureter memasuki kandung kemih dengan sudut miring (oblique). Meskipun demikian, pada keadaan distensi kandung kemih yang berlebihan akibat suatu penyakit, kenaikan tekanan dalam kandung kemih tersebut dapat dialihkan balik melalui ureter sehingga terjadi distensi ureter dan kemungkinan refluks atau pengaliran balik urine.
4 4
Tekanan kandung kemih. Normalnya, tekanan dalam kandung kemih sangat rendah bahkan meskipun terjadi akumulasi urine, karena otot polos kandung kemih akan melakukan adaptasi terhadap peningkatan regangan ketika kandung kemih terisi secara perlahan-lahan. Sensasi pertama yang timbul dari pengisian kandung kemih umumnya terjadi ketika sekitar 100-150 ml urine berada dalam kandung kemih. Pada sebagian besar kasus, keinginan untuk buang air kecil ketika kandung kemih berisi kurang dari 200-300 ml urine. 1.4
Urethra Urine keluar dari kandung kemih melalui uretra dan keluar dari tubuh
melalui meatus urethra. Dalam kondisi normal, aliran urine yang mengalami turbulansi membuat urine bebas dari bakteri. Membrane mukosa melapisi urethra, dan kelenjar uretra mensekresi lendir kedalam saluran urethra. Lendir dianggap bersifat bakteriostatis dan membentuk plak mukosa untuk mencegah masuknya bakteri. Lapisan otot polos yang tebal mengelilingi urethra. II
PROSES PEMBENTUKAN URINE a
Penyaringan (Filtrasi) Filtrasi darah terjadi di glomerolus, dimana jaringan kapiler dengan
struktur spesifik dibuat untuk menahan komponen selular dan medium-molekularprotein besar ke dalam sistem vaskular, menekan cairan yang identik dengan plasma di elektrolitnya dan komposisi air. Cairan ini disebut filtrat glomerular. Tumpukan glomerolus tersusun dari jaringan kapiler. Pada mamalia, arteri renal terkirim dari arteriol aferen dan melanjut sebagai arteriol eferen yang meninggalkan glomerolus. Tumpukan glomerolus dibungkus didalam lapisan sel epitelium yang disebut kapsula bowman. Area antara glomerolus dan kapsula bowman disebut bowman space dan merupakan bagian yang mengumpulkan filtrat glomerular, yang menyalurkan ke segmen pertama dari tubulus proksimal. Struktur kapiler glomerular terdiri atas 3 lapisan, yaitu: endotelium kapiler,
5 5
membran dasar, dan epitelium visceral. Endotelium kapiler terdiri satu lapisan sel yang merupakan perpanjangan sitoplasmik (Guyton, 1996). Dinding kapiler glomerular membuat rintangan untuk pergerakan air dan solute menyebrangi kapiler glomerular. Tekanan hidrostatik darah di dalam kapiler dan tekanan onkotik dari cairan di dalam bowman space merupakan kekuatan untuk proses filtrasi. Normalnya tekanan onkotik di bowman space tidak ada karena molekul protein yang medium-besar tidak tersaring. Rintangan untuk filtrasi (filtration barier) bersifat permeabel selektif. Normalnya, komponen seluler dan protein plasma tetap didalam darah, sedangkan air dan larutan akan bebas tersaring. Pada umumnya, molekul dengan diameter 4 nm atau lebih tidak tersaring, sebaliknya molekul 2 nm atau kurang akan tersaring tanpa batasan. Bagaimanapun, karakteristik juga mempengaruhi kemampuan dari komponen darah untuk menyebrangi filtrasi. Selain itu beban listirk (electric charged) dari setiap molekul juga mempengaruhi filtrasi. Kation (positive) lebih mudah tersaring dari pada anion. Bahan-bahan kecil yang dapat terlarut dalam plasma, seperti glukosa, asam amino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, garam lain, dan urea melewati saringan dan menjadi bagian dari endapan. Hasil penyaringan di glomerolus berupa filtrat glomerolus (urine primer) yang komposisinya serupa dengan darah tetapi tidak mengandung protein. b
Penyerapan (Absorsorbsi) Tubulus proksimal bertanggung jawab terhadap reabsorbsi, bagian terbesar
dari filtered solute. Kecepatan dan kemampuan reabsorbsi dan sekresi dari tubulus renal tidak sama. Pada umumnya, pada tubulus proksimal bertanggung jawab untuk mereabsorbsi ultrafiltrate lebih luas dari tubulus yang lain. Paling tidak, 60% kandungan yang tersaring direabsorbsi sebelum cairan meninggalkan tubulus proksimal. Tubulus proksimal tersusun dan mempunyai hubungan dengan kapiler peritubular yang memfasilitasi pergherakan dari komponen cairan tubulus melalui 2 jalur, yaitu jalur transeluler dan paraseluler. Jalur transeluler, dimana kandungan (substance) dibawa oleh sel dari cairan tubulus melewati epical membrane
6 6
plasma dan dilepaskan ke cairan interstisial dibagian darah dari sel, melewati basolateral membran plasma. Pada jalur paraseluler, kandungan yang tereabsorbsi melewati jalur paraseluler bergerak dari cairan tubulus menuju zonula ocludens, yang merupakan struktur permeabel yang menghimpit sel tubulus proksimal satu dan lainnya. Paraselluler transport terjadi dari difusi pasif. Di tubulus proksimal terjadi transport Na melalui pompa Na dan K. Di kondisi optimal, pompa Na, K, ATPase menekan tiga ion Na kedalam cairan interstisial dan mengeluarkan 2 ion K ke sel, sehingga konsentrasi Na di sel berkurang dan konsentrasi K di sel bertambah. Selanjutnya, disebelah luar difusi K melalui kanal K membuat sel polar. Jadi interior sel bersifat negatif. Pergerakan Na melewati sel apikal difasilitasi spesific transporters yang berada di membran. Pergerakan Na melewati spesific transporter ini berpasangan dengan larutan lainnya sebagai contransport atau countertransport Na. Substansi diangkut dari tubulus proksimal ke sel melalui mekanisme ini (secondary active transport) termasuk glukosa, asam amino, fosfat, sulfat, dan organik anion. Pengambilan aktif substansi ini menambah konsentrasi intraseluler dan membuat substansi melewati membran plasma basolateral dan ke darah melalui difusi pasif atau difusi terfasilitasi. Reabsorbsi dari bikarbonat oleh tubulus proksimal juga dipengaruhi gradien Na. c
Penyerapan Kembali (Reabsorbsi ) Volume urine manusia hanya 1% dari filtrat glomerolus. Oleh karena itu,
99% filtrat glomerolus akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta urea pada tubulus kontortus distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah. Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrat dikeluarkan dalam urine. Tiap hari tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 gram garam, dan 150 gram glukosa. Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali (Sherwood.2001). Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urine sekunder yang komposisinya sangat berbeda dengan urine primer. Pada urine sekunder, zat7 7
zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zatzat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah, misalnya ureum dari 0,03% dalam urine primer dapat mencapai 2% dalam urine sekunder. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara, yaitu glukosa dan asam mino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui peristiwa osmosis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal (Sherwood.2001). d
Augmentasi Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai
terjadi di tubulus kontortus distal. Komposisi urine yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5% garam, 2,5% urea, dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada urine. Zat sisa metabolisme adalah hasil pembongkaran zat makanan yang bermolekul kompleks. Zat sisa ini sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Sisa metabolisme antara lain: CO2, H20, NHS, zat warna empedu, dan asam urat (Cuningham, 2002). Karbon dioksida dan air merupakan sisa oksidasi atau sisa pembakaran zat makanan yang berasal dari karbohidrat, lemak, dan protein. Kedua senyawa tersebut tidak berbahaya bila kadarnya tidak berlebihan. Walaupun CO2 berupa zat sisa, namun sebagian masih dapat dipakai sebagai dapar (penjaga kestabilan PH) dalam darah. Demikian juga H2O, dapat digunakan untuk berbagai kebutuhan, misalnya sebagai pelarut (Sherwood.2001). Amonia (NH3), hasil pembongkaran/pemecahan protein, merupakan zat yang beracun bagi sel. Oleh karena itu, zat ini harus dikeluarkan dari tubuh. Namun demikian, jika untuk sementara disimpan dalam tubuh zat tersebut akan dirombak menjadi zat yang kurang beracun, yaitu dalam bentuk urea. Zat warna empedu adalah sisa hasil perombakan sel darah merah yang dilakukan oleh hati dan disimpan pada kantong empedu. Zat inilah yang akan dioksidasi menjadi urobilinogen yang berguna memberi warna pada tinja dan urine. Asam urat merupakan sisa metabolisme yang mengandung nitrogen (sama dengan amonia) dan mempunyai daya racun lebih rendah dibandingkan amonia, karena daya larutnya di dalam air rendah (Sherwood.2001).
8 8
III
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBENTUKAN URINE 1 a
Hormon ADH Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga
dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel. b
Aldosteron Hormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar
adrenal di tubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin-renin. c
Prostaglandin Prostagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang
berfungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal. d
Gukokortikoid Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air
yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium (Frandson, 2003). 2
Renin Ginjal juga menghasilkan renin; yang dihasilkan oleh sel-sel apparatus
jukstaglomerolus pada : 1
Konstriksi arteria renalis (iskemia ginjal)
2
Terdapat perdarahan (iskemia ginjal)
3
Uncapsulated ren
4
Innervasi ginjal dihilangkan
5
Transplantasi ginjal (iskhemia ginjal)
9 9
Sel aparatus akan mengeluarkan renin. Renin mengakibatkan hipertensi ginjal, sebab renin mengakibatkan aktifnya angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang oleh enzim lain diubah menjadi angiotensin II; dan ini efeknya menaikkan tekanan darah. 3
Zat - zat diuretik Zat - zat diuretik banyak terdapat pada kopi, teh, dan alkohol. Akibatnya,
jika banyak mengkonsumsi zat diuretik maka akan menghambat proses reabsorpsi, sehingga volume urine bertambah. 4
Suhu internal atau eksternal Jika suhu naik di atas normal, maka kecepatan respirasi meningkat dan
mengurangi volume urine. 5
Konsentrasi Darah Jika kita tidak minum air seharian, maka konsentrasi air dalam darah
rendah.Reabsorpsi air di ginjal mengingkat, volume urine menurun. 6
Emosi Emosi tertentu dapat merangsang peningkatan dan penurunan volume
urine. IV
KOMPOSISI DAN KANDUNGAN URINE NORMAL
IV.1;
KOMPOSISI URINE Urine mengandung sekitar 96% air. Komposisi lain dalam urine normal
adalah bagian padat yang terkandung dalam air. Hal ini dapat dibedakan berdasarkan ukuran atau keelektrolitanya, antara lain : ;
Molekul organik : Memiliki sifat non elektrolit dimana memiliki ukaran yang relatif besar, didalam urine terkandung: urea CON2H4 atau (NH2)2CO, kreatin, asam urat C5H4N4O3, dan subtansi lainya seperti hormon (Guyton, 1996).
;
Ion : sodium (Na+), potassium (K+), chloride (Cl-), magnesium (Mg2+, calcium (Ca2+). Dalam jumlah kecil : ammonium (NH4+), sulphates (SO42-), phosphates (H2PO4-, HPO42-, PO43-).
10 10
;
Warna : Urine normal berwarna kekuning-kuningan. Obat-obatan dapat mengubah warna urine seperti oranye gelap. Warna urine merah, kuning, coklat merupakan indikasi adanya penyakit .
;
Bau : Urine normal berbau aromatik yang memusingkan. Bau merupakan indikasi adanya masalah seperti infeksi atau mencerna obat-obatan tertentu (Anonim, 2008).
;
Berat jenis : Adalah berat atau derajat konsentrasi bahan (zat) dibandingkan dengan suatu volume yang sama dari yang lain seperti air yang disuling sebagai standar. Berat jenis air suling adalah 1, 009 ml. Berat jenis normal: 1010 - 1025 (Anonim, 2008).
;
Kejernihan : Urine normal terang dan transparan. Urine dapat menjadi keruh karena ada mukus atau pus.
;
pH : pH urine normal sedikit asam (4,5 - 7,5). Urine yang telah melewati temperatur ruangan untuk beberapa jam dapat menjadi alkali karena aktivitas bakteri. Pada vegetarian urinenya sedikit alkali (Anonim, 2008).
;
Ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra membentuk sistem urinarius. Fungsi utama ginjal adalah mengatur cairan dan elektrolit dan komposisi asam basa cairan tubuh; mengeluarkan produk akhir metabolik dari dalam darah; dan mengatur tekanan darah. Urine yang terbentuk sebagai hasil dari proses ini diangkut dari ginjal melalui ureter ke dalam kandung kemih tempat urine tersebut disimpan untuk sementara waktu. Pada saat urinasi, kandung kemih berkontraksi dan urine akan diekskresikan dari tubuh lewat urethra.
;
Urine terbentuk dalam unit-unit fungsional ginjal yang disebut nefron. Urine yang terbentuk dalam nefron akan mengalir ke dalam duktus pengumpul dan tubulus renal yang kemudian menyatu untuk membentuk pelvis ginjal. Setiap pelvis ginjal akan membentuk ureter. Ureter merupakan pipa panjang dengan dinding yang sebagian besar terdiri atas otot polos. Organ ini menghubungkan setiap ginjal dengan kandung kemih dan berfungsi sebagai pipa untuk menyalurkan urine.
;
Kandung kemih merupakan organ berongga yang terletak di sebelah anterior tepat di belakang os pubis. Organ ini berfungsi sebagai tempat 11 11
sementara untuk menampung urine. Sebagian besar dinding kandung kemih tersusun atas otot polos yang dinamakan muskulus detrusor. Kontraksi otot ini terutama berfungsi untuk mengosongkan kandung kemih pada saat buang air kecil (urinasi). Sfingter urinarius eksterna merupakan otot volunter yang bulat untuk mengendalikan proses awal urinasi. ;
Proses pembentukan urine dimulai ketika darah mengalir lewat glomelurus. Glomelurus yang merupakan struktur awal nefron tersusun dari jonjot-jonjot kapiler yang mendapat darah lewat vasa aferen dan mengalirkan darah balik lewat vasa eferen. Ketika darah berjalan melewati struktur ini, filtrasi terjadi. Air dan molekul-molekul yang kecil akan dibiarkan lewat sementara molekul-molekul yang besar tetap tertahan dalam aliran darah. Cairan disaring lewat dinding jonjot-jonjot kapiler glomerolus dan memasuki tubulus. Cairan ini dikenal sebagai “filtrat”.
;
Filtrat tersebut yang sangat serupa dengan plasma darah tanpa molekul yang besar (protein, sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit) terdiri atas air, elektrolit, dan molekul kecil lainnya. Dalam tubulus, sebagian substansi ini secara selektif diabsorbsi ulang ke dalam darah. Substansi lainnya disekresikan dari darah ke dalam filtrat ketika filtrat tersebut mengalir di sepanjang tubulus. Filtrat akan dipekatkan dalam tubulus distal serta duktus pengumpul, dan kemudian menjadi urine yang akan mencapai pelvis ginjal. Sebagian substansi, seperti glukosa, normalnya akan diabsorbsi kembali seluruhnya dalam tubulus dan tidak akan terlihat dalam urine. Berbagai substansi yang secara normal disaring oleh glomerolus, direabsorbsi oleh tubulus dan diekskresikan ke dalam urine mencakup natrium, klorida, bikarbonat, kalium, glukosa, ureum, kreatinin, serta asam urat.
IV.2; KANDUNGAN URINE NORMAL Urine terutama tersususun dari air. Individu yang normal akan mengkonsumsi kurang lebih 1-2 liter air perhari, dan dalam keadaan normal seluruh asupan cairan ini akan diekskresikan keluar termasuk 400-500ml yang 12 12
diekskresikan ke dalam urine. Sisanya akan diekskresikan lewat kulit, paru-paru pada saat bernapas, dan feses. Elektrolit, yang mencakup natrium, kalium, klorida, bikarbonat dan ion-ion lain yang jumlahnya lebih sedikit juga diekskresikan melalui ginjal. Kelompok ketiga substansi yang muncul dalam urine terbentuk dari berbagai produk akhir metabolisme protein. Produk akhir yang utama adalah ureum. Produk lain dari metabolisme protein yang harus diekskresikan adalah kreatinin, fosfat, dan sulfat. Asam urat yang terbentuk sebagai sebagai produk metabolisme asam nukleat juga dieliminasi ke dalam urine. Asam amino dan glukosa biasanya disaring di glomerolus dan direabsorbsi sehingga keduanya tidak diekskresikan ke dalam urine. Namun, glukosa akan terlihat dalam urine jika kadarnya dalam darah terlalu tinggi sehingga konsentrasinya di dalam filtrat glomerolus melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus. Dalam keadaan normal, seluruh glukosa akan direabsorbsi bila konsentrasinya dalam darah kurang dari 200mg/dL (11mmol/L). Protein dalam keadaan normal juga tidak ditemukan dalam urine. Molekul-molekul ini tidak akan disaring dalam glomerolus karena ukurannya yang besar. Penampakan protein dalam urine biasanya menunjukkan adanya kerusakan glomerolus yang menyebabkan organ tersebut menjadi keropos sehingga molekul-molekul berukuran besar dapat melewatinya. V
PROSES BERKEMIH (MIKSI) Mekanisme proses miksi (proses berkemih) ialah proses dimana kandung
kemih akan mengosongkan dirinya jika sudah penuh dengan urine. Mikturisi adalah proses pengeluaran urine sebagai gerak refleks yang dapat dikendalikan (dirangsang/dihambat) oleh sistim persarafan dimana gerakannya dilakukan oleh kontraksi otot perut yg menambah tekanan intra abdominalis, dan organ-organ lain yang menekan kandung kencing sehigga membantu mengosongkan urine (Virgiawan, 2008). Timbul refleks saraf yang disebut refleks miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal, setidak-tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Meskipun refleks miksi 13 13
adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak. Pada dasarnya, proses miksi/mikturisi merupakan suatu refleks spinal yg dikendalikan oleh suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Proses miksturisi dapat digambarkan dalam skema di bwah ini: Penambahan volume urine → tekanan intra vesicalis ↑ → keregangan dinding vesicalis (musculus detrusor) → sinyal-sinyal miksi ke pusat saraf lebih tinggi (pusat kencing) → diteruskan kembali ke saraf saraf spinal → timbul refleks spinal → melalui N. Pelvicus → timbul perasaan tegang pada vesica urinaria sehingga menimbulkan permulaan perasaan ingin berkemih (Virgiawan, 2008).
14 14
ELIMINASI FESES Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran
pencernaan
terdiri
dari
mulut,
tenggorokan
(faring),
kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. Saluran gastrointestinal adalah sebuah rentetan saluran membran mukosa. Tujuan organ ini adalah untuk mengabsorpsi cairan dan nutrisi, menyiapkan makanan untuk absorpsi dan digunakan oleh sel-sel tubuh, dan merupakan tempat feses sementara. Volume dari cairan yang diabsorpsi oleh gastrointestinal banyak, membuat keseimbangan cairan sebagai fungsi utama dari sistem gastrointestinal. Pada pencernaan cairan dan makanan saluran gastrointestinal juga banyak mendapat sekresi dari organ-organ seperti kandung empedu dan pankreas. USUS HALUS Selama proses pencernaan chyme meninggalkan lambung dan memasuki usus halus. Usus halus merupakan suatu saluran yang diameternya 2,5 cm dan panjangnya 6 m yang terdiri dari 3 bagian : duodenum, jejenum, ileum. Chyme tercampur dengan enzim pencernaan (seperti empedu dan amilase) ketika berjalan melewati usus halus. Segmentasi (berganti-gantinya kontraksi dan relaksasi dari otot polos) mengaduk chyme untuk selanjutnya memecah makanan untuk dicerna. Ketika chyme diaduk, gerakan peristaltik berhenti sementara agar absorpsi terjadi. Chyme berjalan dengan lambat di saluran cerna untuk diabsorpsi. Banyak makanan dan elektrolit yang diabsorpsi di usus halus. Usus memecah lemak, protein dan karbohidrat menjadi elemen-elemen dasar. Hampir seluruh makanan diabsorpsi oleh duodenum dan jejenum. Ileum mengabsorpsi beberapa vitamin, zat besi dan garam empedu. Jika fungsinya terganggu, proses pencernaan berubah 15 15
secara drastis seperti pada inflamasi, bedah caesar,atau obstruksi dapat mengganggu peristaltik, mengurangi ares absorpsi, atau memblok jalan chyme. USUS BESAR Bagian bawah dari saluran gastrointestinal adalah usus besar (kolon) karena diameternya lebih besar dari usus halus. Usus besar terbagi atas caecum, kolon, dan rektum. Ini adalah organ penting dari eliminasi feses. a
Caecum Chyme yang diabsorpsi memasuki usus besar pada caecum melalui katup
ileocecal, dimana lapisan otot sirkular mencegah regurgitasi (makanan kembali ke usus halus). b
Kolon Chyme yang halus ketika memasuki kolon volume airnya berkurang.
Kolon terdiri dari ascending, transverse, descending, dan sigmoid. Kolon mempunyai 4 fungsi yaitu absorpsi, proteksi, sekresi, dan eliminasi. Sejumlah besar air dan sejumlah natrium dan klorida diabsorpsi setiap hari. Ketika makanan berjalan melalui kolon, terjadi kontraksi haustral. Ini sama dengan kontraksi segmental dari usus halus, tetapi lebih lama hingga mencapai 5 menit.Kontraksi menghasilkan pundi-pundi besar di dinding kolon yang merupakan area untuk absorpsi. Air dapat diabsorpsi oleh kolon dalam 24 jam, rata-rata 55mEq dari natrium dan 23mEq dari klorida diabsorpsi setiap hari. Jumlah air yang diabsorpsi dari chyme tergantung dari kecepatan pergerakan kolon. Chyme biasanya lembut berbentuk massa. Jika kecepatan kontraksi peristaltik cepat (abnormal) berarti ada kekurangan waktu untuk mengabsorpsi air dan feses menjadi encer. Jika kontraksi peristaltik lambat, banyak air yang diabsorpsi dan terbentuk feses yang keras sehingga menyebabkan konstipasi. Kolon memproteksi dirinya sendiri dengan mengeluarkan sejumlah mukus. Mukus melumasi kolon, mencegah trauma pada dinding dalam. Kolon berfungsi untuk membantu keseimbanan elektrolit. Bikarbonat disekresi untuk pertukaran klorida. Sekitar 4-9 mEq natrium dikeluarkan setiap hari oleh usus besar. Berubahnya fungsi kolon dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. 16 16
Flatus dihasilkan dari tertelannya udara, difusi gas dari pembuluh darah ke usus dan kerja bakteri pada karbohidrat yang tidak bisa diserap. Orang dewasa biasanya membentuk 400-700 ml flatus setiap hari c
Rektum dan Kanal Anal Rektum pada orang dewasa biasanya mempunyai panjang 10-15 cm.
Bagian distal yang panjangnya 2,5-5 cm adalah kanal anus. Panjang rektum bervariasi menurut umur : 1. infant : 2,4-,8 cm 2. toddler : 4 cm 3. prasekolah : 7,6 cm 4. sekolah : 10 cm Pada rektum terdapat 3 lapisan jaringan yang bentuknya saling berseberangan terhadap rektum dan beberapa lipatan letaknya vertikal. Setiap lipatan yang vertikal terdiri dari sebuah vena dan arteri. Dipercaya bahwa lipatanlipatan ini membantu pergerakan feses pada rektum. Ketika vena dilatasi dapat terjadi dengan tekanan yang berulang-ulang, kondisi ini dikenal dengan hemoroid. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DEFEKASI 1. UMUR Umur tidak hanya mempengaruhi karakteristik feses, tapi juga pengontrolannya. Anak-anak tidak mampu mengontrol eliminasinya sampai sistem neuromuskular berkembang, biasanya antara umur 2 – 3 tahun. Orang dewasa juga mengalami perubahan pengalaman yang dapat mempengaruhi proses pengosongan lambung. Di antaranya adalah atony (berkurangnya tonus otot yang normal) dari otot-otot polos colon yang dapat berakibat pada melambatnya peristaltik dan mengerasnya (mengering) feses, dan menurunnya tonus dari otototot perut yang juga menurunkan tekanan selama proses pengosongan lambung. Beberapa orang dewasa juga mengalami penurunan kontrol terhadap muskulus spinkter ani yang dapat berdampak pada proses defekasi.
17 17
2. DIET Makanan adalah faktor utama yang mempengaruhi eliminasi feses. Cukupnya selulosa, serat pada makanan, penting untuk memperbesar volume feses. Makanan tertentu pada beberapa orang sulit atau tidak bisa dicerna. Ketidakmampuan ini berdampak pada gangguan pencernaan, di beberapa bagian jalur dari pengairan feses. Makan yang teratur mempengaruhi defekasi. Makan yang tidak teratur dapat mengganggu keteraturan pola defekasi. Individu yang makan pada waktu yang sama setiap hari mempunyai suatu keteraturan waktu, respon fisiologi pada pemasukan makanan dan keteraturan pola aktivitas peristaltik di colon. 3. CAIRAN Pemasukan cairan juga mempengaruhi eliminasi feses. Ketika pemasukan cairan yang adekuat ataupun pengeluaran (cth: urine, muntah) yang berlebihan untuk beberapa alasan, tubuh melanjutkan untuk mereabsorbsi air dari chyme ketika ia lewat di sepanjang colon. Dampaknya chyme menjadi lebih kering dari normal, menghasilkan feses yang keras. Ditambah lagi berkurangnya pemasukan cairan memperlambat perjalanan chyme di sepanjang intestinal, sehingga meningkatkan reabsorbsi cairan dari chyme. 4. TONUS OTOT Tonus perut, otot pelvik dan diafragma yang baik penting untuk defekasi. Aktivitasnya juga merangsang peristaltik yang memfasilitasi pergerakan chyme sepanjang colon. Otot-otot yang lemah sering tidak efektif pada peningkatan tekanan intraabdominal selama proses defekasi atau pada pengontrolan defekasi. Otot-otot yang lemah merupakan akibat dari berkurangnya latihan (exercise), imobilitas atau gangguan fungsi syaraf. 5. FAKTOR PSIKOLOGI Dapat dilihat bahwa stres dapat mempengaruhi defekasi. Penyakit-penyakit tertentu termasuk diare kronik, seperti ulcus pada collitis, bisa jadi mempunyai komponen psikologi. Diketahui juga bahwa beberapa orang yang cemas atau marah dapat meningkatkan aktivitas peristaltik dan frekuensi diare. Ditambah lagi 18 18
orang yang depresi bisa memperlambat motilitas intestinal, yang berdampak pada konstipasi. 6. GAYA HIDUP Gaya hidup mempengaruhi eliminasi feses pada beberapa cara. Pelatihan buang air besar pada waktu dini dapat memupuk kebiasaan defekasi pada waktu yang teratur, seperti setiap hari setelah sarapan, atau bisa juga digunakan pada pola defekasi yang ireguler. Ketersediaan dari fasilitas toilet, kegelisahan tentang bau, dan kebutuhan akan privasi juga mempengaruhi pola eliminasi feses. Klien yang berbagi satu ruangan dengan orang lain pada suatu rumah sakit mungkin tidak ingin menggunakan bedpan karena privacy dan kegelisahan akan baunya. 7. OBAT-OBATAN Beberapa obat memiliki efek samping yang dapat berpengeruh terhadap eliminasi yang normal. Beberapa menyebabkan diare; yang lain seperti dosis yang besar dari tranquilizer tertentu dan diikuti dengan prosedur pemberian morphin dan kodein, menyebabkan konstipasi. Beberapa obat secara langsung mempengaruhi eliminasi. Laxative adalah obat yang merangsang aktivitas usus dan memudahkan eliminasi feses. Obat-obatan ini melunakkan feses, mempermudah defekasi. Obat-obatan tertentu seperti dicyclomine hydrochloride (Bentyl), menekan aktivitas peristaltik dan kadangkadang digunakan untuk mengobati diare. 8. PROSEDUR DIAGNOSTIK Prosedur diagnostik tertentu, seperti sigmoidoscopy, membutuhkan agar tidak ada makanan dan cairan setelah tengah malam sebagai persiapan pada pemeriksaan, dan sering melibatkan enema sebelum pemeriksaan. Pada tindakan ini klien biasanya tidak akan defekasi secara normal sampai ia diizinkan makan. Barium (digunakan pada pemeriksaan radiologi) menghasilkan masalah yang lebih jauh. Barium mengeraskan feses jika tetap berada di colon, akan mengakibatkan konstipasi dan kadang-kadang suatu impaksi.
19 19
9. ANASTESI DAN PEMBEDAHAN Anastesi umum menyebabkan pergerakan colon yang normal menurun dengan penghambatan stimulus parasimpatik pada otot kolon. Klien yang mendapat anastesi lokal akan mengalami hal seperti itu juga. Pembedahan yang langsung melibatkan intestinal dapat menyebabkan penghentian dari pergerakan intestinal sementara. Hal ini disebut paralytic ileus, suatu kondisi yang biasanya berakhir 24 – 48 jam. Mendengar suara usus yang mencerminkan otilitas intestinal adalah suatu hal yang penting pada manajemen keperawatan pasca bedah. 10. NYERI Klien yang mengalami ketidaknyamanan defekasi seperti pasca bedah hemorhoid biasanya sering menekan keinginan untuk defekasi guna menghindari nyeri. Klien seperti ini akan mengalami konstipasi sebagai akibatnya. 11. IRITAN Zat seperti makanan pedas, toxin baklteri dan racun dapat mengiritasi saluran intestinal dan menyebabkan diare dan sering menyebabkan flatus 12. GANGGUAN SARAF SENSORIK DAN MOTORIK Cedera pada sumsum tulang belakang dan kepala dapat menurunkan stimulus sensori untuk defekasi. Gangguan mobilitas bisamembatasi kemampuan klien untuk merespon terhadap keinginan defekasi ketika dia tidak dapat menemukan toilet atau mendapat bantuan. Akibatnya, klien bisa mengalami konstipasi. Atau seorang klien bisa mengalami fecal inkontinentia karena sangat berkurangnya fungsi dari spinkter ani. MASALAH-MASALAH UMUM PADA ELIMINASI FESES KONSTIPASI Konstipasi berhubungan dengan jalan yang kecil, kering, kotoran yang keras, atau tidak ada lewatnya kotoran di usus untuk beberapa waktu. Ini terjadi 20 20
ketika pergerakan feses melalui usus besar lambat, hal ini ditambah lagi dengan reabsorbsi cairan di usus besar. Konstipasi berhubungan dengan pengosongan kotoran yang sulit dan meningkatnya usaha atau tegangan dari otot-otot volunter pada proses defekasi. Ada banyak penyebab konstipasi : 1. Kebiasaan buang air besar yang tidak teratur Salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan konstipasi adalah kebiasaan BAB yang tidak teratur. Refleks defekasi yang normal dihambat atau diabaikan, refleks-refleks ini terkondisi untuk menjadi semakin melemah. Ketika kebiasaan diabaikan, keinginan untuk defekasi habis. Anak pada masa bermain bisa mengabaikan refleks-refleks ini ; orang dewasa mengabaikannya karena tekanan waktu dan pekerjaan. Klien yang dirawat inap bisa menekan keinginan buang air besar karena malu menggunakan bedpan atau karena proses defekasi yang sangat tidak nyaman. Perubahan rutinitas dan diet juga dapat berperan dalam konstipasi. Jalan terbaik untuk menghindari konstipasi adalah membiasakan b.a.b teratur dalam kehidupan. 2. Penggunaan laxatif yang berlebihan Laxatif sering digunakan untuk menghilangkan ketidakteraturan buang air besar. Penggunaan laxatif yang berlebihan mempunyai efek yang sama dengan mengabaikan keinginan buang air besar, refleks pada proses defekasi yang alami dihambat. Kebiasaan pengguna laxatif bahkan memerlukan dosis yang lebih besar dan kuat, sejak mereka mengalami efek yang semakin berkurang dengan penggunaan yang terus-menerus (toleransi obat). 3. Peningkatan stres psikologi Emosi yang kuat diperkirakan menyebabkan konstipasi dengan menghambat gerak peristaltik usus melalui kerja dari epinefrin dan sistem syaraf simpatis. Stres juga dapat menyebabkan usus spastik (spastik/konstipasi hipertonik atau iritasi colon ). Yang berhubungan dengan konstipasi tipe ini adalah kram pada abdominal, meningkatnya jumlah mukus dan periode bertukar-tukarnya antara diare dan konstipasi. 21 21
4. Ketidaksesuaian diet Makanan lunak dan rendah serat yang berkurang pada feses sehingga menghasilkan produk sisa yang tidak cukup untuk merangsang refleks pada proses defekasi. Makan rendah serat seperti; beras, telur dan daging segar bergerak lebih lambat di saluran cerna. Meningkatnya asupan cairan dengan makanan seperti itu meningkatkan pergerakan makanan tersebut. 5. Obat-obatan Banyak obat menyebabkan efek samping kponstipasi. Beberapa di antaranya seperti ; morfiin, codein, sama halnya dengan obat-obatan adrenergik dan antikolinergik, melambatkan pergerakan dari colon melalui kerja mereka pada sistem syaraf pusat. Kemudian, menyebabkan konstipasi yang lainnya seperti: zat besi, mempunyai efek menciutkan dan kerja yang lebih secara lokal pada mukosa usus untuk menyebabkan konstipasi. Zat besi juga mempunyai efek mengiritasi dan dapat menyebabkan diare pada sebagian orang. 6. Latihan yang tidak cukup Pada klien yang pada waktu yang lama otot secara umum melemah, termasuk otot abdomen, diafragma, dasar pelvik, yang digunakan pada proses defekasi. Secara tidak langsung kurangnya latihan dihubungkan dengan kurangnya nafsu makan dan kemungkinan kurangnya jumlah serat yang penting untuk merangsang refleks pada proses defekasi. 7. Umur Otot semakin melemah dan melemahnya tonus spinkter yang terjadi pada orang tua turut berperan menyebabkan defekasi. 8. Proses penyakit Beberapa penyakit pada usus dapat menyebabkan konstipasi, beberapa di antaranya obstruksi usus, nyeri ketika defekasi berhubungan dengan hemorhoid, yang membuat orang menghindari defekasi; paralisis, yang
22 22
menghambat kemapuan klien untuk buang air besar; terjadinya peradangan pelvik yang menghasilkan paralisis atau atoni pada usus. Konstipasi bisa jadi beresiko pada klien, regangan ketika buang air besar dapat menyebabkan stres pada abdomen atau luka pada perineum (post operasi). Ruptur merusak mereka jika tekanan cukup besar. Ditambah lagi peregangan sering bersamaan dengan tertahannya napas. Gerakan ini dapat menciptakan masalah yang serius pada orang dengan sakit jantung, trauma otak, atau penyakit pada pernapasan. Tertahannya napas meningkatkan tekanan intratorakan dan intrakranial. Pada beberapa tingkatan, tingkatan ini dapat dikurangi jika seseorang mengeluarkan napas melalui mulut ketika regangan terjadi. Bagaimanapun, menghindari regangan merupakan pencegahan yang terbaik. IMPAKSI FESES (tertahannya feses) Impaksi feses dapat didefenisikan sebagai suatu massa atau kumpulan yang mengeras, feses seperti dempul pada lipatan rektum. Impaksi terjadi pada retensi yang lama dan akumulasi dari bahan-bahan feses. Pada impaksi yang gawat feses terkumpul dan ada di dalam colon sigmoid. Impaksi feses ditandai dengan adanya diare dan kotoran yagn tidak normal. Cairan merembes keluar feses sekeliling dari massa yang tertahan. Impaksi dapat juga dinilai dengan pemeriksaan digital pada rectum. Penyebab dari impaksi feses biasanya kebiasaan buang air besar yang jarang dan konstipasi. Obat-obat tertentu juga berperan serta pada impaksi. Barium digunakan pada pemeriksaan radiologi pada saluran gastrointestinal bagian atas dan bawah dapat menjadi faktor penyebab, sehingga setelah pemeriksaan ini hasil pengukuran diperoleh untuk memastikan pergerakan barium. Pada orang yang lebih tua faktor-faktor yang beragam dapat menyebabkan impaksi ; asupan cairan yang kurang, diet yang kurang serat, rendahnya aktivitas, melemahnya tonus otot. Pemeriksaan digital harus dilakukan dengan lembut dan hati-hati karena perangsangan pada nervus vagus di dinding rektum dapat memperlambat kerja jantung pasien. 23 23
DIARE Diare berhubungan dengan pengeluaran feses yang cair dan meningkatnya frekuensi dari proses defekasi. Cepatnya perjalanan chyme mengurangi waktu untuk usus besar mereabsorbsi air dan elektrolit. Dikatakan diare jika kotoran tidak berbentuk dan cair sekali. Diare dengan ancaman tidak terkontrolnya buang air besar merupakan sumber dari perhatian dan rasa malu. Sering spasmodik dan kram abdomen yang sangat sakit berhubungan dengan diare. Kadang-kadang klien mengeluarkan darah dan lendir yang banyak, mual dan muntah juga bisa terjadi. Pada diare persisten secara umum bisa terjadi perluasan iritasi pada daerah anus ke daerah perineum dan
bokong.
Fatique,
kelemahan,
malaise
dan
berat
badan
yang
berkurangmerupakan dampak dari diare yang berkepanjangan. FECAL INKONTINEN Inkontinen berhubungan dengan berkurangnya kemampuan voluntar untuk untuk mengontrol feses dan keluarnya gas melalui spinkter ani. Fecal inkontinen secara umum berhubungan dengan terganggunya fungsi spinkter ani atau suplai syarafnya, seperti pada beberapa penyakit neuromuskular, trauma sumsum tulang belakang, dan tumor pada otot spinkter ani external. Fecal inkontinen merupakan suatu masalah distres emosional yang akhirnya dapat mengarah pada isolasi sosial. Fecal inkontinen asam mengandung enzim-enzim pencernaan yang sangat mengiritasi kulit, sehingga daerah di sekitar anus harus dilindungi dengan zinc oksida atau beberapa salap pelindung lainnya. Area ini juga harus dijaga tetap bersih dan kering. FLATULENCE Udara atau gas di saluran gastrointestinal disebut flatus. Ada 3 sebab utama flatus : 1. Kerja dari bakteri dalam chyme di usus besar 2. Udara yang tertelan 3. Gas yang berdifusi dari pembuluh darah ke dalam intestinal 24 24
Ketiga hal di atas normal, tapi 0,6 liter dari gas ini diabsorbsi ke dalam kepiler kapiler intestinal. Flatulence adanya flatus yang banyak pada intestinal mengarah pada peregangan dan pemompaan pada intestinal. Kondisi ini disebut juga timpanites. Jumlah udara yang besar dan gas-gas lainnya juga dapat berkumpul di perut, dampaknya pada distensi gaster. Pada orang dewasa biasanya terbentuk 7-10 liter flatus pada usus besar setiap 24 jam. Gas-gas tersebut termasuk ; CO2, H2, N2. Beberapa gas yang ditelan sebagian besar dihembuskan melalui mulut dengan erutcation (bersendawa). Gasgas yang terbentuk pada usus besar sangat sedikit diabsorbsi, melalui kapilerkapiler intestinal ke dalam sirkulasi. Flatulence dapat terjadi pada colon, bagaimanapun bisa juga dari beragam penyebab yang lain seperti ; pembedahan abdomen, anastesi dan narkotika. Jika gas tidak dapat dikeluarkan dari anus mungkin penting untuk memasukkan sebuah rectal tube atau menyediakan suatu enema yang dapat mengalirkan kembali untuk menggerakkan gas tersebut. Penyebab umum dari flatulence dan distensi adalah konstipasi. Codein, barbiturat dan obat-obat lain yang dapat menurunkan motilitas intestinal dan tingkat kecemasan sehubungan dengan besarnya jumlah udara yang tertelan. HEMORHOID Hemorhoid sering juga disebut wasir, yaitu adanya pelebaran pembuluh darah vena di anus, dapat terjadi secara internal dan eksternal. Internal terjadi pada canal anus, dimana venanya berada. Eksternal hemorhoid prolapsus melalui pembukaan anus dan dapat dilihat di sana. Hemorhoid dapat terjadi dari dampak meningkatnya tekanan pada daerah anus, sering terjadi karena konstipasi kronik, peregangan selama defekasi, kehamilan dan obesitas. Beberapa hemorhoid tidak mempunyai gejala, pada lainnya dapat juga menyebabkan nyeri, gatal-gatal, dan kadang-kadang perdarahan. Hemorhoid sering diobati secara konservatif dengan astringent (menciutkan jaringan) dan anastesi lokal (untuk mengurangi nyeri).
25 25
PENGKAJIAN Pengkajian
eliminasi
feses
termasuk
pengambilan
suatu
riwayat
keperawatan yang menetapkan pola defekasi dan termasuk pemeriksaan fisik pada abdomen, dengan referensi khusus pada daerah saluran intestinal. Feses juga dikaji adanya flatus. Perawat juga harus mengulang beberapa data yang didapat dari tes diagnosa yang relevan. RIWAYAT KEPERAWATAN Suatu riwayat keperawatan untuk eliminasi feses akan membantu perawat memastikan pola buang air besar pasien yang normal. Sebagian besar riwayat keperawatan terdiri dari : 1. Pola defekasi Frekuensi dan waktu klien mengalami defekasi, apakah pola BAB berubah baru-baru ini, apakah pola buang air besar pernah berubah. Jika iya, apakah klien mengetahui faktor-faktor penyebabnya. 2. Pola tingkah laku Penggunaan laksatif, dan bahan-bahan yang sama yang mempertahankan pola BAB yang normal. Apa rutinitas yang dilakukan klien untuk mempertahankan pola defekasi yang biasa (contoh; segelas jus lemon panas ketika sarapan pagi atau jalan pagi sebelum sarapan 3. Deskripsi feses Bagaimana klien mendeskripsikan fesesnya, termasuk warna, teratur (keras, lembut, berair), bentuk, bau 4. Diet Makanan apa yang dipercayai oleh klien yang dapat mempengaruhi proses defekasi,; makanan dengan jenis apa dan tipe apa? klien makan? Makanan apa yang selalu dia dihindari? Apakah makanan dimakan secara teratur 5. Cairan Berapa jumlah jenis cairan yang diasup setiap hari (contoh: 6 gelas air, 5 gelas susu)
26 26
6. Latihan Pola latihan seperti apa yang dilakukan klien setiap hari? 7. Obat-obatan Apakah klien mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mempengaruhi saluran intestinal (contoh: zat besi, antibiotika) 8. Stres Apakah klien mengalami stres dalam jangka waktu yang lama atau singkat? Tetapkan stres seperti apa yang dialami klien dan bagaimana dia menerimanya 9. Pembedahan Apakah klien mengalami pembedahan atau penyakit yang berpengaruh terhadap saluran cerna?. Keberadaan ostomi harus diperhatikan.
PEMERIKSAAN FISIK PADA ABDOMEN Intestinal Selama pengkajian pada abdomen, dengan rujukan khusus pada saluran intestinal, klien dianjurkan dalam posisi supine dan diselimuti sehingga hanya bagian abdomen yang terlihat. Perawat harus mengidentifikasi batasan-batasan yang digunakan sebagai nilai-nilai rujukan untuk mendeskripsikan hasil yang dijumpai. Inspeksi Perawat mengobservasi dinding abdomen untuk gelombang yang dapat dilihat yang mengidentifikasikan peristaltik. Kecuali pada orang-orang khusus kadang-kadan gtidak dapat diobservasi secara normal. Ketika gelombang dapat dilihat, mereka sering mulai pada kuadran kanan atas dan bergerak ke bawah dan bagian medial abdomen. Peristaltik yang dapat diobservasi dapat menunjukkan adanya suatu obstruksi intestinal. Mengobservasi bentuk, kesimetrisan, dan tekanan abdomen.harusnya bentuknya rata tanpa adanya tonjolan. Tonjolan seperti massa akan kelihatan suatu bengkak.
27 27
Suatu kelainan abdomen seharusnya dapat diukur pada daerah umbilikal dengan menempatkan suatu tip pengukur sekeliling tubuh. Pengukuran berulang akan menunjukkan apakah tekanan meningkat atau menurun. Auskultasi Suara usus dikaji dengan stetoskop. Suara usus mencerminkan peristaltik usus kecil, mereka dideskripsikan menurut intensitas, keteraturan, dan frekuensi atau tingkat aktivitasnya. Intensitas menunjukkan kekuatan dari suara atau rata-rata dari peristaltik. Kuat lemahnya(dentum) dari dinding intestinal sebagai hasil dari gelombang peristaltik, pada peningkatan tekanan intestinal akan ada kemungkinan peningkatan dentuman. Tingkat aktivitas atau frekuensi dari suara usus juga dikaji. Peningkatan atau penurunan peristaltik dapat terjadi karena beberapa alasan; penayangan ekstensif pada intestinal selama proses pembedahan; ketidakseimbangan elektrolit, seperti ketidak normalan dadari rendahnya tingkat potasium serum dan peritonitis. Intensitas dan frekuensi yang abnormal pada suara usus (borborygmi) terjadi pada enteritis dan pada obstruksi usus kecil. Perkusi Daerah abdomen diketuk untukmendeteksi cairan pada rongga abdomen, tekanan intestinalnya berhubungan dengan flatus, dan pembentukan massa seperti pembesaran kantung empedu dan lever. Daerah seluruh abdomen siperkusi pertama pada daerah kuadran kanan atas menurut arah jarum jam. Flatus menghasilkan resonansi(tympani), sementara cairan dan massa menghasilkan bunyi ”dull” (tumpul). Ketika ada cairan di abdominal, ketukan menghasilkan suara tumpul diantara cairan . ketika klien berada pada satu sisi, cairan ascites mengalir ke sisi tersebut. Palpasi Baik palpasi ringan atau dalam keduanya digunakan, biasanya untuk mendeteksi dan mengetahui adanya daerah lunak dan massa. Keempat kuadran pada abdomen dipalpasi otot-otot abdomen harus reliks untuk memperoleh palpaso yang sukses. Perawat seharusnya melakukan palpasi ringan kemudian dalam. Daerah yang sensitif seharusnya dipalpasi terakhir karena eratnya otot-
28 28
otot (pelindung abdomen) yang sering terjadi ketika daerah yang nyeri tersentuh. Rektum dan anus Pada pemeriksaan anorektal klien biasanya dianjurkan dalam posisi sim ke kiri atau genupectoral. Klien wanita juga disarankan dalam posisi litotomi. Inspeksi Daerah perianal dikaji warnanya, peradangan, scar, lesi, fisura, fistula atau hemorhoid. Warna, ukuran, lokasi dan kepadatan dari lesi dicatat. Palpasi Selama pemeriksaan rektal sangat penting bahwa palpasi harus lembut sehingga tidak merangsang refleks dari nervus vagus, yang dapat menekan denyut jantung. POLA BAB Waktu BAB dan jumlahnya serta frekuensinyabersifat individu. Sebagian prang BAB secara normal 1 kali sehari, sementara lainnya hanya 3-4 kali seminggu, sebagian lagi BAB setelah sarapan pagi, yang lainnya juga pada sore hari, sering pola BAB individu pada waktu yang sempat.sebagian besar orang membiasakan BAB setelah sarapan pagi, ketika refleks gastrocolon dan duodenocolon menyebabkan massa pada usus besar. Adanya flatus juga dikaji. FESES Wadah khusus harus disediakan untuk sampel feses. Sangat penting bagi perawat mengetahui mengapa spesimen diambil dan wadah yang digunakan tepat. Kadang-kadang wadah memakai zat pengawet khusus untuk menunjukkan hasil tes. Petunjuk khusus harus ditulis dan dilampirkan ketika penyediaan spesimen. Klien dapat menyediakan spesimennya setelah diberi informasi yang adekuat. Feses tidak boleh bercampur dengan urin atau air, karenanya kliken klien BAB di bedpan. Sebuah tongue spatel kayu atau plastik du-igunakan untuk memindahkan spesimen, dan sekitar 2,5cm ditempatkan di dalam wadah. Jika kotoran berbentuk cair, dikumpulkan 15-30ml. Wadah kemudian ditutup dengan 29 29
aman dan tepat, keperluan dilengkapi. Pada kenyataannya bahwa spesimen yang telah diperoleh harus dimasukkan sebagai rahasia klien. Untuk tes tertentu diperlukan feses segar. Jika harus seperti itu spesimen dibawa segera ke lab. Spesimen kotoran jangan ditinggalkan pada suhu ruangan dalam waktu yang lama karena bakteri dapat mengubahnya. Wadah spesimen biasanya memiliki petunjuk penyimpanan, hal ini harus diikuti jika spesimen tidak dapat dikirim segera ke lab. Pada beberapa instansi digunakan pendingin. Untuk mengamankan spesimen dari bayiatau anak-anak yang tidak terlatih di toilet, spesimen diambil dari feses yang baru. Ketika feses dikultur untuk memperoleh mikroorganisme, feses dipindahkan ke wadah dengan aplikator steril. Feses normal berwarna coklat, hal ini berhubunga dengan adanya bilirubin dan turunannya yaitu stercobilin dan urotilin dan kegiatan dari bakteri normal yang terdapat pada intestinal. Bilirubin merupakan pigmen berwarna kuning pada empedu. Feses dapat berwarna lain, khususnya ketika ada hal-hal yang abnormal. Misalnya; hitam feses seperti tir, ini menunjukkan adanya perdarahan dari lambung atau usus halus; warna tanah liat (acholic) menunjukkan adanya penurunan fungsi empedu; hijau atau orange menunjukkan adanya infeksi pada intestinal. Makanan juga dapoat mempengaruhi warna feses, misalnya: gula bit merubah feses menjadi warna merah, kadang-kadang hijau. Obat-obatan juga dapat merubah warna feses, misalnya zat besi, dapat membuat feses berwarna hitam. Konsistensi Secara normal feses berbentuk tetapi lembut dan mengandung air sebanyak 75% jika seseorang mendapat intake cairan yang cukup, sedangkan 25% lagi adalah bagian padat. Feses yang biasa mengandung air lebih dari 75%. Feses bergerak lebih cepat dari normal melalui intestinal, sehingga hanya sedikit air dan ion yang direabsorpsi ke dalam tubuh. Feses yang keras mengandung lebih sedikit air daripada normal dan pada beberapa kasus mungkin sulit atau nyeri sekali saat dikeluarkan. Beberapa orang, bayi dan anak-anak yang khusus mungkin mengeluarkan feses yang berisi makanan yang tidak dicerna.
30 30
Bentuk Feses normal berbentuk rektum Bau Bau feses merupakan hasil kerja bakteri pada intestinal, dan bervariasi pada seseorang dengan orang lain. Bau feses yang sangat bau(tajam) dapat menunjukkan adanya ganggaun saluran cerna. Darah Darah yang terdapat pada feses adalah abnormal. Darah dapat berwarna terang atau merah terang, hal ini berarti darah mewarnai feses pada proses eliminasi akhir. Feses berwarna hitam, ter bearti darah memasuki chyme pada lambung atau usus halus. Beberapa obat-obatan dan makanan juga dapat membuat feses berwarna merah atau hitam. Oleh karena itu adanya darah harus dikonfirmasi melalui sebuah test. Perdarahan pada feses kadang tidak terlihat, ini dikenal occult bleeding(perdarahan tersembunyi). Test untuk mengetahui adanya darah pada feses secara rutin dilakukan di klinik hemotest menggunakan tablet sebagai reagen; setiap test memerlukan spesimen feses. Guaiac test secara umum digunakan. Feses yang sedikit diletakkan pada kertas saring atau kertas usap. Reagen selanjutnya diletakkan dan warna dicatat; warna biru menunjukkan adanya darah. Bahan-bahan abnormal Kadang-kadang feses mengandung bahan-bahan asing yang dicerna secara kebetulan, pencernaan benda-benda asing secara kebetulan banyak ditemukan pada anak-anak. Bahan-bahan abnormal lain termasuk pus, mukus, parasit, lemak dalam jumlah banyak dan bakteri patogen. Test untuk mengetahui keberadaan bahan-bahan asing biasanya ditunjukkan di lab. TEST DIAGNOSA Pandangan langsung
31 31
Yaitu tehnik pandangan secara langsung ; anoscopy, pandangan dari saluran anus; proctoscopy, pandangan pada rektum; proctosigmoidoscopy, pandangan pada rektum dan kolon sigmoid. Roentgenography Roentgenoraphy dari usus besar dengan memasukkan barium ke dalam kolon. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berasal dari pengikisan data yang konkrit dari perawat, contoh-contoh diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan eliminasi BAB sehingga benar. diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan alternatif BAB : 1. Konstipasi yang berhubungan dengan barium. 2. Konstipasi yang berhubungan dengan immobilitas 3. Konstipasi yang berhubungan dengan trauma pada sumsum tulang belakang 4. Diare yang berhubungan dengan stress 5. Diare yang berhubungan dengan perjalanan 6. Diare yang berhubungan dengan kelebihan mengkonsumsi kopi TUJUAN Tujuan utama klien dalam perencanaan intervensi adalah : 1. mengerti tentang eleminasi yang normal 2. mengerti akan makanan dan cairan yang dibutuhkan secara wajar 3. memelihara integritas kulit 4. mengikuti program latihan secara teratur 5. memelihara kestabilan dalam pengeluaran BAB 6. mengerti tentang pengukuran untuk menghilangkan stress
INTERVENSI DEFEKASI NORMAL 32 32
Defekasi yang normal bisa ditolong dengan memberikan angka intervensi keperawatan, termasuk memberikan privacy pada klien, membantu klien mengatur posisi yang baik, dan karakteristik adaministrasi atau pengobatan anti diare sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan seperti penyediaan enema. Hal-hal pribadi adalah suatu yang sangat penting untuk banyak orang sehingga mereka bebas. Jika ini benar bagi klien maka perawat seharusnya memberikan hak pribadi sebanyak mereka bisa, setelah memberikan beberapa kebebasan pasien dibiarkan membersihkan mencuci dan mengeringkan sendiri. dalam hal ini perawat mungkin memerlukan air dan handuk. Pasien ditempat tidur memerlukan bantuan untuk duduk pada bedpan. jongkok merupakan posisi yang optimal bagi defekasi. Ada dua type dari bedpan : Regular high back pan dan slipper atau fractur pan. Slipper pan bentuk yang rendah di belakang di gunakan pada klien yang tidak dapat mengangkat bokongnya karena masalah fisik atau kontraindikasi dari terapi seperti bergerak. Klien wanita bedpan untuk BAB dan BAK, klien laki-laki menggunakan bedpan untuk BAB dan urinal untuk BAK. Sebuah commode kadang-kadang bisa sebagai pengganti dari bedpan ketika klien yang dapat tidur pada tempat tidur dan tidak bisa kekamar mandi sendiri. Commode seperti kursi ketika dibuka, toilet seperti tempat duduk dan wadah untuk menampung urin dan feses.Wadah ini cocok untuk commode atau hanya sebuah bedpan. Karena cocok untuk diletakkan dibawah tempat duduk toilet. Commode boleh atau tidak boleh ada dibawah roda dan bebas dari morable. Beberapa commode ada yang sederhana, jadi bisa digabung dengan kursi yang menetap. Jika pasien sukar bangun dari toilet, tingginya toilet bisa menggunakan toilet yang menetap, jadi toilet bisa dinaik turunkan sehingga pasien tak perlu meninggi rendahkan posisi duduknya. Pasien memerlukan seseorang untuk membantu ia bangun dan tidur di tempat tidur. Perawat harus benar-benar mengingat bahwa pasien yang menggunakan badpan harus lebih banyak bergerak, oleh karena itu perawat harus membantu sementara pasien duduk dipispot untuk menghindari tegang otot.
33 33
Bagi pasien yang dapat mengangkat bokongnya sendiri, perawat dapat meletakkan pispot dibawah klien setelah klien melekukkan lututnya dan mengangkat pantatnya. Pergerakan ini klien dibantu oleh perawat dengan menempatkan tangan dibagian punggung bawah pasien Mengistirahatkan siku pasien pada matras dan menggunakan tangan bawahnya sebagai pengangkat kemudian perawat dapat menempatkan pispot dibawah bokong pasien, mengarahkan kekaki tempat tidur sehingga bokong pasien merasa nyaman disekeliling pinggiran pispot. Untuk pispot yang telah rusak haruslah diletakkan mendatar dibawah bokong pasien. Untuk pasien yang tidak berdaya yang tidak dapat diangkat bokongnya sebelum dan sesudah ke dan dari pispot lakukan halhal berikut : 1. Bantu klien untuk posisi setengah duduk. Bagian belakang kearah perawat. 2. Letakkan kedepan berlawanan dengan punggung klien.Dengan bagian yang terbuka kearah kaki tempat tidur. 3. Pegang pinggul dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang kedapan. Putar dengan lembut klien kearah kita dan kearah belakangnya. Dengan badpan di tempat.Badpan jangan diletakkan dibawah klien, karna akan menimbulkan injuri pada kulit pasien. 4. Naikkan kepala tempat tidur keposisi semi fowler. Posisi itu membantu menegakkan punggung pasien supaya mudah eliminasi. 5. Jika pasien tidak biss semio fowler maka letakkan bantal dibelakang punggungnya untuk membantu. Setelah meletakkan tisu dan bel didekatnya perawat meninggalkan pasien kemudian kembali ketika klien menekan belnya. Jika asisten sudah membersihkan daerah parineal, perawat harus membungkus tangannya sendiri dengan tisu toilet dan membersihkan dari daerah pubis ke anal. Bersihan dari daerah yang sedikit kotornya kedaerah yang banyak kotornya untuk mencegah pencemaran infeksi organisme. Pasien dimiringkan kearah perawat. Bersihkan bokongnya secara keseluruhan denga cara seperti tadi. Daerah anal harus dicuci dengan sabun dan air kemudian dikeringkan. Pencucian dan pengeringan yang bagus mencegah
34 34
iritasi kulit dan pengumpulan mikroorganisme. Untuk klien yang tidak butuh bantuan lakukanlah : 1. Kembalikan kasur keposisi datar , jika kesehatannya memungkinkan 2. Lipat bagian atas sprei 3.Pegang kedepan dengan satu tangan , kemudian miringkan klien, muka menghadap perawat. Jika kamu sendiri lebih aman membalikkan pasien kearah kamu lebih bagus dari pada membelakangimu. Jika kamu ingin pasien membelakangimu buat posisi rail atau panggil perawat lain untuk menjaga pasien agar tak jatuh. Bersihkan daerah anal dengan cara tadi.Jika tempat tidur kotor, ganti sebelum badpan dikosongkan isinya, harus diobservasi atau diperikasa. Kebanyakan rumah sakit punya sprei untuk membersih kan badpan secara keseluruhan OBAT-OBATAN CHATARTIC DAN ANTIDIARE Cathartics adalah obat yang mendorong defekasi. Obat ini berubah-ubah pada tingkatan dan metode dari aksinya. Obat ini dapat mempunyai efek lacsatif atau purgatif efek. Efek lacsatif adalah sesuatu yang sebanding dengan efek purgatif yang menghasilkan pergerakan usus yang sering, pengeluaran feses yang lembek, kadang kadang terjadi penegangan perut. Cathartics yang berbeda punya efek yang berbeda juga tapi walaupun cathartics yang sama, tergantung dosis. Dosis purgatif yang banyak bisa mempunyai efek purgatif sedangkan dosis yang sedikit dari catahartics yang sama bisa mempunyai efek lacsatif dan menghasilkan gerakan usus normal. Cathartics mendorong defekasi dalam beberapa cara : 1. Bulk-forming cathartic Yaitu dengan meningkatkan cairan ,gas dan sampah-sampah,bagian keras yang besar dari isi usus. Peningkatan bagian besar tersebut merangsang peristaltic dan merangsang defekasi. 2. Emollient cathartics Seperti cairan petrolatum, bekerja melembutkan, menunda pengeringan dari massa feses. Penggunaan yang berkepanjangan dari cairan petrolatum menyebabkan kontraindikasi, setelah ia mengihibit vitamin larut lemak. 35 35
3. Chemical irritan Ia mengiritasi mukosa usus dan menyebabkan dorongan dari isi usus halus. Cairan penting dilewatkan dengan feses karena pergerakan cepat dari feses yang tidak mengizinkan absorbsi air dari usus. Pemberian cathartics dijelaskan dengan sebab dan beberapa instansi lain oleh dokter. Konstipasi bukan cuma alasan untuk pemberian obat ini contohnya cathartics direspon pada pemeriksaan radiology dan pembedahan dimana isi perut harus dikosongkan. Perawat seharusnya selalu memberitahukan untuk tidak membuang cathartics tapi untuk mempergunakan secara efektif. Beberapa pasien tidak percaya dalam penggunaan cathartics dan membutuhkan pertolongan untuk belajar bagaimana merubah prilaku ini. Pasien lainnya harus menggunakan cathartics secara teratur dan berkala. Sebagai contoh adalah orang lanjut usia yang mengalami kesulitan untuk meningkatkan bagian terpenting dalam diet atau pada pasien yang memiliki kesehatan fisik yang harus dicegah dengan melakukan latihan fisik. Sebelum pemberian cathartics perawat juga harus memperhatikan kondisi patologi yang dimiliki pasien. Contoh yang sering terjadi adalah pasien dengan apendik, pemberian cathartics pada orang seperti ini dapat menyebabkan ruptur apendik sebagai akibat dari peningkatan aksi peristaltic isi perut. Kontra indikasi lain adalah ulserasi usus halus, kerusakan patologi atau mengurangi tenaga secara akut atau tiba-tiba dari penggunaan cairan yang besar dari ketidak seimbangan elektrolit. Supposituria Beberapa cathartics diberikan dalam bentuk suppositoria ini bekerja dalam beberapa cara : Dengan Menstimulasi ujung saraf di mukosa rectal. Suppossitoria seharusnya dimasukan melalui spincter anal internus. Untuk dewasa suppossitoria dimasukkan sekitar 7,5-10 cm ( 3-4 in),klien dinstruksikan untuk bernafas melalui mulut, karena pernafasan mulut dapat merelaksasikan spincteranal. Untuk lebih efektif supossitoria harus ditempatkan
36 36
sepanjang dinding rectum. Secepatnya setelah memasukkan obat suppositoria, perwat membantu menekan punggung klien supaya obat tidak keluar. Buka sarung tangan, dibalikkan, kemudian dicuci dengan air dan sabun. Secara umum suppossitoria efektif selama 30 menit. Hasil terbaik didapatkan dengan memasukkan supossitoria 30 menit sebelum defikasi atau pada saat makan ketika peristaltic usus sedang bekerja. Obat antidiare Klien dengan diare bisa diberikan antidiare. Beberapa mekanismenya melapisi usus yang teriritasi dan bekerja sebagai protektif (demulcents). Kerja yang lain mengabsorpsi substansi yang toxic dari usus (adsorbents) atau menyusutkan gembung atau jaringan yang meradang (astringent). Pada situasi tertentu, sedatif dan antispasmodik bisa diberikan. ENEMA / HUKNAH Enema adalah suatu solusion(larutan) yang dimasukkan ke dalam rektum dan kolon sigmoid. Fungsinya adalah untuk mengeluarkan feses dan flatus. Tipe-tipe enema Enema dapat diklasifikasikan ke dalam 4 golongan menurut cara kerjanya ; cleansing (membersihkan), carminative (untuk mengobati flatulence), retensi (menahan), dan mengembalikan aliran. Cleansing enema merangsang peristaltik dengan mengiritasi kolon dan rektum dan atau dengan merenggangkan intestinal dengan memasuki volume cairan. 2 jenis dari cleansing enema adalah ; high enema (huknah tinggi) dan low enema (huknah rendah). High enema diberikan untuk membersihkan kolon sebanyak mungkin, sering diberikan sekitar 1000ml larutan untuk orang dewasa,dan posisi klien berubah dari posisi lateral kiri ke posisi dorsal recumbent dan kemudian ke posisi lateral kanan selama pemberian ini agar cairan dapat turun ke usus besar. Cairan diberikan pada tekanan yang tinggi daripada low enema. ; oleh karen aitu wadah dari larutan ditahan lebih tinggi. Cleansing enema paing efektif jika diberikan dalam waktu 5-10 menit. Low enema diberikan hanya untuk membersihkan rektum dan kolon sigmoid. Sekitar 500ml larutan diberikan pada orang dewasa, dan klien dipertahankan pada posisi sim ke kiri selama pemberian. 37 37
Carminative enema terutama diberikan untuk mengeluarkan flatus. Larutan dimasukkan ke dalam rektum untuk mengeluarkan gas dimana ia merenggangkan rektum dan kolon, kemudian merangsang peristaltik. Untuk orang dewasa dimasukkan 60-180ml. Retention enema : dimasukkan oil(pelumas) ke dalam rektum dan kolon sigmoid, pelumas tersebut tertahan untuk suatu waktu yang lama (1-3 jam). Ia bekerja untuk melumasi rektum dan kanal anal, yang akhirnya memudahkan jalannya feses. Enema yang mengembalikan aliran, kadang –kadang mengarah pada pembilasan kolon, digunakan untuk mengeluarkan flatus. Ini adalah pemasukan cairan yang berulang ke dalam rektum dan pengaliran cairan dari rektum. Pertama-tama larutan (100-200ml untuk orang dewasa) dimasukkan ke rektum dan kolon sigmoid klien, kemudian wadah larutan direndahkan sehingga cairan turun kembali keluar melalui rectal tube ke dalam wadah. Pertukaran aliran cairan ke dalam dan keluar ini berulang 5-6 kali, sampai (perut) gembung hilang atau abdomen merenggang dan ras atidak nyaman berkurang atau hilang. Larutan ini mungkin perlu dipindahkan beberapa kali selama pemberian prosedur jika ia padat dengan feses. Karena larutan dipindahkan, jumlah total 1000ml merupakan hal yang biasa diberikan pada orang dewasa. Banyak macam larutan yang digunakan untuk enema. Larutan khusus mungkin diminta oleh dokter atau praktek agency. Pemberian enema merupaka prosedur yang relatif mudah untuk klien. Bahaya utamanya adalah iritasi sabun dan efek negatif dari larutan hypertonik atau hipotonik. Pada cairan tubuh dan elektrolit, larutan hipertonik seperti larutan phosphate dari beberapa enema siap pakai menyebabkan sedikit iritasi pada membran mukosa, dan yang menyebabkan cairan tertarik ke dalam kolon dari jaringan sekitar. Proses ini disebut osmosis. Karena hanya sebagian kecil cairan yang diambil, rasa nyaman tertahan untuk 5-7 menit dan secara umum di luar dari manfaat ini. Bagaimanapun, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dapat terjadi, terutama pada anak di bawah 2 tahun . larutan bisa menyebabkan hypokalsemia dan hyperphosphatemia. Pemberian hipotonik yang berulang seperti enema berbentuk kran, dapat mengakibatkan absorpsi volume darah dan dapat mengakibatkan intoksikasi air. 38 38
Untuk aliran ini, beberapa agency kesehatan membatasi pemberian enema berbentuk kran. Ini adalah perhatian yang istimewa ketika permintaan pemasangan enema sampai kembali bersih harus jelas, contohnya pemeriksaan pendahuluan visual usus besar. Larutan hipotonik juga dapat mengakibatkan ketidaknyamanan pada klien dengan penurunan fungsi ginjal atau gagal jantung akut. Pedoman pemberian enema 1. Gunakan rectal tube dengan ukuran yang tepat, untuk orang dewasa biasanya no.22-30, anak-anak menggunakan tube yang kecil, seperti no.12 untuk bayi, dan no.14-18 untuk anak todler atau anak usia sekolah. 2. Rectal tube harus licin dan fleksibel, dengan 1 atau 2 pembuka pada ujung dimana larutan mengalir. Biasanya terbuat dari karet atau plastik. Beberapa tube yang ujungnya tajam dan kasar seharusnya tidak digunakan, karena kemungkinan rusaknya membran mukosa pada rektum. Rectal tube dilumasi dengan larutan water-oil untuk memudahkan pemasukannya dan mengurangi iritasi pada mukosa rektum. 3. Enema untuk orang dewasa biasanya diberikan pada suhu 40,5-43 C, untuk anak-anak 37,7C.Beberapa retention enema diberikan pada suhu 33C. Suhu yang tinggi bisa berbahaya untuk mukosa usus ; suhu yang dingin tidak nyaman untuk klien dan dapat menyebabkan spasme pada otot spinkter. 4. Jalan larutan yang diberikan tergantung pada jenis enema, usia dan ukuran tubuh klien dan jumlah cairan yang bisa disimpan : a. bayi, >=250ml b. toddler atau preschool, >-250-350ml c. anak usia sekolah, 300-500ml d. adolescent, 500-750ml e. adult, 750-1000ml 5. Ketika enema diberikan, klien biasanya mengambil posisi lateral kiri, sehingga kolon sigmoid berada di bawah rektum sehingga memudahkan pemasukan cairan. Selama high enema, klien mengubah posisinya dari lateral kiri ke
39 39
dorsal recumbent, kemudian lateral kanan. Pada posisi ini seluruh kolon dijangkau oleh air. 6. Perlengkapan pada tube tergantung pada usia dan ukuran klien. Pada orang dewasa, biasanya dimasukkan 7,5-10cm,pada anak-anak 5-7,5cm dan pada bayi hanya 2,5-3,75cm. Jika obstruksi dianjurkan ketika tube dimasukkan, tube harus ditarik dan obstruksi terjadi. 7. Kekuatan aliran larutan ditentukan oleh : a. tingginya wadah larutan b. ukuran tube c. kekentalan cairan d. tahanan rektum Wadah larutan yang lebih tinggi adalah di atas rektum, aliran yang lebih cepat dan kekuatan yang lebih besar pada rektum. Enema pada sebagian orang dewasa, wadah larutan tidak boleh lebih tinggi dari 30cm di atas rektum. Selama high enema, wadah larutan biasanya 30-45cm di atas rektum, karena cairan dimasukkan lebih jauh untuk membersihkan seluruh usus. Untuk bayi, wadah larutan tidak boleh lebih dari 7,5cm di atas rektum. 8. Waktu yang diperlukan untuk memasukkan enema sebagian besar tergantung pada jumlah cairan yang dimasukkan dan toleransi klien. Volume yang banyak seperti 1000ml, mungkin membutuhkan waktu 10-15 menit. Untuk membantu klien menahan larutan, perawat dapat menekan bokongnya, agar terjadi tekanan di luar area anal. 9. Ketika larutan enema berada di dalam tubuh, klien mungkin merasa gembung, dan rasa tidak nyaman pada abdomen. 10. Ketika klien BAB perawat bisa membantunya ke kamar kecil, tergantung pada pilihan klien dan kondisi fisik. 11. Pada pemberian enema yang dilakukan sendiri, orang dewasa dapat diatur posisi litotomi 12. Ketika pemberian enema pada bayi, kaki bayi bisa ditahan dengan popok. 40 40
Pemberian enema pada pasien yang tidak bisa mengontrol diri Kadang-kadang perawat perlu memberikan enema untuk klien yang tidak bisa mengontrol otot spinkter externalnya dan lalu tidak bisa menahan larutan enema untuk beberapa menit. Pada kasus ini klien dianjurkan pada posisi supine di atas bedpan. Bagian kepala dari bedpan bisa sedikit disudut, misal 30 derajat jika perlu, dan kepala dan punggung klien ditahan dengan guling. Perawat mengenakan sarung tangan untuk memegang rectal tube, untuk mencegah kontak langsugn dengan larutan dan feses yagn dikeluarkan dengan tangan ke dalam bedpan selama pemberian enema.
Flatulence Ada beberapa cara untuk melemahkan atau mencegah flatulence, hindari makanan yang mengandung gas, latihan dan anjurkan klien berposisi seperti semula. Cara lain melibatkan penyisipan selang rectalke rectum dan tinggalkan di rectum tersebut selama-lamanya kira-kira 30 menit untuk mencegah iritasi yang tak sepantasnya di jalan rectal. Selang tersebut dapat kemudian dipakai lagi jika dibutuhkan setiap 2-3 jam. Sebelum dimasukkan selang kerectal perawat harus memperkiraka flatulence pada aturan berikut: 1. Palpasi perut klien untuk menentukan jumlah pembesaran. 2. Auskultasi perut untuk bunyi usus 3. Tentukan apakah klien mengalami perut tidak enak. 4. Perkirakan pernafasan rata-rata. Flatulence dapat menyebabkan penekana bahagia atas dinding diagfragma yang mengakibatkan pernafasan yang sulit. 5. Perkirakan penggabungan isyarat dengan flatulence, seperti sendawa dan frekuensinya dan jalan flatus dengan rectum. Bantu klien untuk posisi miring kekiri dan membuka anus. Kemudian oleskan salap di sekeliling rectal kira-kira 5cm( 2 in). Masukkan selang perlahanlahan kerectum kira-kira 10 sampai 15 cm (4-6 in). Untuk anak-anak 5-10 cm ( 2-4 in) tergantung umur anak anak tersebut.
41 41
Selang rectal dapat dimasukkan lebih dalam selama prosedur ini diberikan untuk enema. Sejak diberikan cairan tidak boleh diberikan tape pada selang rectal ke bokong klien untuk mencegah tergesernya selang. Pindahkan ujung pembuka dari rectal tube ke dalam lipatanlapisan absorbent untuk mencegah merembesnya cairanfeses ke pipa, atau ikatkan ujung pembuka dari rectal tube ke pipa penghubung dan wadah pengaliran akan terisi air. Pindahkan ujung distal dari pipa ke tempat terkumpulnya air. EVALUASI Beberapa kriteria hasil dari eliminasi fekal : Klien akan : 1
Menetapkan waktu yang teratur untuk defekasi
2
Berpartisipasi dalam program latihan yagn teratur
3
Memakan makanan sesuai dengan diet yang ditentukan
4
B.A.B dengan nyaman
5
Mencerna 2000 ml cairan / hari
42 42
INTEGRITAS KULIT I
ANATOMI KULIT
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. I.1;
Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) : 43 43
1
Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
2
Stratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
3
Stratum Granulosum. Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.
4
Stratum
Spinosum.
Terdapat
berkas-berkas
filamen
yang
dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan malfigi. Terdapat sel langerhans. 5
Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan
sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel langerhans). I.2;
Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : ;
Lapisan papiler: tipis mengandung jaringan ikat jarang.
;
Lapisan retikuler: tebal terdiri dari jaringan ikat padat. 44 44
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi. 1.3
Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
45 45
II
KELENJAR – KELENJAR PADA KULIT a
Kelenjar Sebasea Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak.
b
Kelenjar keringat Diklasifikasikan menjadi 2 kategori:
;
Kelenjar ekrin Terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh. Kecepatan sekresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik. Pengeluaran keringat pada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap stres, nyeri dll.
;
Kelenjar apokrin. Terdapat di aksila, anus, skrotum, labia mayora, dan bermuara pada folikel rambut. Kelenjar ini aktif pada masa pubertas, pada wanita akan membesar dan berkurang pada siklus haid. Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut kelenjar seruminosa yang menghasilkan serumen(wax).
III.
VASKULARISASI KULIT Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara
lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis. IV.
FISIOLOGI KULIT Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan,
46 46
sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur
perifer
mengalami
proses
keseimbangan
melalui
keringat,
insessibelloss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. V.
KLASIFIKASI LUKA Luka dapat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler,
penekanan dan keganasan. Luka diklasifikasikan dalam 2 bagian : 1
Luka akut : merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan Contoh : Luka sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury. Luka operasi dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh : luka jahit, skin grafting.
2
Luka kronik : luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (rekuren) dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. Pada luka kronik luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak
47 47
berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali. Contoh : Ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venous, luka bakar dll. VI.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LUKA 1. Usia Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah. 2. Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat. 3. Infeksi Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi. 4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. 5. Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat
48 48
bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. 6. Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”). 7. Iskemia Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 8. Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 9. Keadaan Luka Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu. 10. Obat Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat] seseorang rentan terhadap infeksi luka. ;
Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
;
Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
;
Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab
;
kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.
49 49
VII.
PENYEMBUHAN LUKA Penyembuhan luka adalah suatu bentuk proses usaha untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi. Komponen utama dalam proses penyembuhan luka adalah kolagen disamping sel epitel. Fibroblas adalah sel yang bertanggung jawab untuk sintesis kolagen. Fisiologi penyembuhan luka secara alami akan mengalami fasefase seperti dibawah ini : 1
Fase inflamasi
Fase ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari ketiga. Segera setelah terjadinya luka, pembuluh darah yang putus mengalami konstriksi dan retraksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit yang bersama jala fibrin membekukan
darah.
Komponen
hemostasis
ini
akan
melepaskan
dan
mengaktifkan sitokin yang meliputi Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin-like Growth Factor (IGF), Plateled-derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor beta (TGF-β) yang berperan untuk terjadinya kemotaksis netrofil, makrofag, mast sel, sel endotelial dan fibroblas. Keadaan ini disebut fase inflamasi. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi dan akumulasi lekosit Polymorphonuclear (PMN). Agregat trombosit akan mengeluarkan mediator inflamasi Transforming Growth Factor beta 1 (TGF b1) yang juga dikeluarkan oleh makrofag. Adanya TGF b1 akan mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis kolagen. 2
Fase proliferasi atau fibroplasi
Fase ini dimulai sejak hari kedua setelah luka hingga hari ke-14. Fase ini disebut fibroplasi karena pada masa ini fibroblas sangat menonjol perannya. Fibroblas mengalami proliferasi dan mensintesis kolagen. Serat kolagen yang terbentuk menyebabkan adanya kekuatan untuk bertautnya tepi luka. Pada fase ini mulai terjadi granulasi, kontraksi luka dan epitelialisasi 3
Fase remodeling atau maturasi
Fase ini merupakan fase yang terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Terjadi proses yang dinamis berupa remodelling kolagen, kontraksi luka dan pematangan parut. Aktivitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Fase ini berlangsung mulai hari ketujuh setelah luka hingga bulanan bahkan tahunan, tergantung dari luka . Akhir dari penyembuhan 50 50
ini didapatkan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% dari kulit normal. Tiga fase tersebut diatas berjalan normal selama tidak ada gangguan baik faktor luar maupun dalam. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka : a.
Faktor lokal
;
Suplai pembuluh darah yang kurang
;
Denervasi
;
Hematoma
;
Infeksi
;
Iradiasi
;
Mechanical stress
;
Dressing material
;
Tehnik bedah
;
Irigasi
;
Elektrokoagulasi
;
Suture materials
;
Antibiotik
;
Tipe jaringan
;
Facilitious wounds
b.
Faktor umum
;
Usia
;
Anemia
;
Anti inflammatory drugs
;
Cytotoxic and metabolic drugs
;
Diabetes mellitus
;
Hormon
;
Infeksi sistemik
;
Jaundice
;
Penyakit menular
;
Malnutrisi
;
Obesitas 51 51
;
Temperatur
;
Trauma, hipovolemia dan hipoksia
;
Uremia
;
Vitamin C dan A
;
Trace metals
VIII. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN LUKA Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi. 1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulen, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kolagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup
52 52
dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka. IX.
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
GANGGUAN
SISTEM
INTEGUMENT a
Biopsi kulit.
Mendapatkan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan cara eksisi dengan scalpel atau alat penusuk khusus (skin punch) dengan mengambil bagian tengah jaringan. Indikasi: Pada nodul yang asalnya tidak jelas untuk mencegah malignitas. Dengan warna dan bentuk yang tidak lazim. Pembentukan lepuh. b
Patch Test
Untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada pasien dibawah plester khusus ( exclusive putches ) Indikasi: Dermatitis, gejalak kemerahan, tonjolan halus, gatal- gatal. Reaksi + lemah.Blister yang halus, papula dan gatal–gatal yang hebat reaksi + sedang. Blister/bullae, nyeri, ulserasi reaksi + kuat. Penjelasan pada pasien sebelum dan sesudah pelaksanaan patch test: Jangan menggunakan obat jenis kortison selam satu minggu sebelum tgl pelaksanaan. Sample masing – masing bahan tes dalam jumlah yang sedikit dibubuhkan pada plester berbentuk cakaram kemudian ditempel pada punggung,dengan jumlah yang bervariasi (20 – 30 buah). Pertahankan agar daerah punggung tetap kering pada saat plester masih menempel. Prosedur dilaksanakan dalam waktu 30 menit, 2- 3 hari setelah tes plester dilepas kemudian lokasi dievaluasi. c
Pengerokan Kulit.
Sampel kulit dikerok dari lokasi lesi, jamur, yang dicurigai dengan menggunakan skatpel yang sudah dibasahi dengan minyak sehingga jaringan yang dikerok menempel pada mata pisau hasil kerokan dipindahkan ke slide kaca ditutup dengan kaca objek dan diperiksa dengan mikroskop.
53 53
d. Pemeriksaan cahaya wood ( light wood). Menggunakan cahaya UV gelombang panjang yang disebut black light yang akan menghasilakan cahaya berpedar berwarna ungu gelap yang khas.cahaya akan terlihat jelas pada ruangan yang gelap, digunakan untuk memebedakan lesi epidermis dengan dermis dan hipopigmentasi dengan hiperpigmentasi. e. Apus Tzanck. Untuk memeriksa sel – sel kulit yang mengalami pelepuhan. Indikasi: Herpes zoster,varisella, herpes simplek dan semua bentuk pemfigus. Secret dari lesi yang dicurigai dioleskan pada slide kaca diwarnai dan periksa.
54 54
DAFTAR PUSTAKA
Fundamental Of Nursing, Carol Taylor Et All, 1997, Lippincott Raven Washington. Fundamental Of Nursing, Concepts Process & Practice, Patricia A. Potter Et All. Third Edition, 1992, Mosby Year Book Washington. Medical Surgical Nursing, Critical Thinking In Client Care, Priscilla Lemone, 1996. Addisson Wesley Nursing Manual Of Nursing Practice, Sandra M. Nettina, 6 Th Edition, 1996 , Lippinciott Raven Publishers. http://www.proses_pencernaan_makanan.html http://www.siklus_alami_tubuh_dalam_proses_pencernaan_makanan.html
55 55
