Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999
Major Hazards Control
Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC
Kennismaken met Rijksbreed | 15 mei 2009
Ongevalsonderzoek
Hoofdonderwerpen • Doel • Relatie met inspecties • Wat wel en wat niet • Het onderzoek • registratie
Major Hazards Control
• Analyse
18-11-2010
Doel van ongevalsonderzoek • Straffen en onder andere daarmee herhaling voorkomen. (Officier van Justitie speelt een belangrijke rol) • Herhaling voorkomen door middel van afdwingen naleving Direct via maatregelen Via verbetering van het managementsysteem • Herhaling voorkomen door leereffect te versterken (communicatie) • Voldoen aan nationale en internationale wet- en regelgeving (bijvoorbeeld MARS melding aan de EC) Gericht op: Individuele bedrijven Groepen van bedrijven overheden 3
Doel NOM • Resultaten van ongevalsonderzoeken beter geschikt maken, aansluiting bij andere processen. • Analyse van resultaten van ongevalsonderzoeken versterken. • Samenwerking versterken. • Ongevalsonderzoeken aan laten sluiten op NIM. • Resultaten van ongevalsonderzoeken onderdeel laten uitmaken van het inspectieproces.
Gericht op: Toezichthouders Andere betrokkenen
4
Relatie met inspecties Inspectiecyclus:
In sp e ctie p ro g ra m m a
In p u t o ve rig e zo a ls in cid e n ta n a lys e s
M e e rja re n In sp e ctie p la n
V o o rb e re id in g In sp e ctie
U itvo e rin g in sp e ctie In te rn e fo llo w u p zo a ls: •M IP
A fro n d in g in sp e ctie
•D A T A B A S E E xte rn e fo llo w u p zo a ls h a n d h a vin g
5
SEVESO II Actief (normale operatiefase) Operators • Passend (in relatie met gevaren en risico’s) beleid (PBZO), • management systeem (VBS) en maatregelen (technische, organisatorische en bedrijfskundige) • Preventie • Aantoonplicht tav de Brzo artikel 5 verplichtingen (par 2 par 3 bedrijven)
Reactief (incidenten) Operators • Beheersing gevaren bij incidenten (repressie) • Incidenten onderzoeken • Verstrekken van informatie aan overheden • Aanpassen beleid en management systemen • Extra maatregelen
Goed Toezicht en Opsporing
Actief (normale operatiefase)
Reactief (incidenten)
Overheden • Inspecties (gepland en systematisch) • handhaving • Actueel houden van planning en inhoud inspecties • Samenwerken • Informatie analyse / monitoring
Overheden • Incidenten onderzoek • Handhaving • Actueel houden van planning en inhoud inspecties • Informatie verschaffen aan bv EC (MARS) Bedrijven en branche organisaties
Veilige operatie
6
Criteria voor onderzoek Matrix met criteria: • Slachtoffers onder werknemers • Slachtoffers buiten het bedrijf • Milieuschade • Ingrijpen brandweer • Commotie in omgeving
7
ongevalsonderzoek Iteratief proces:
Identificeren relevante feiten/gebeurtenissen
Ordenen van feiten / gebeurtenissen
Opstellen hypothese
Identificeren van normen en afwijkingen
Identificeren van basisoorzaken
Verwerking van informatie Vastgesteld incident/ ongevalscenario
Verzamelen ontbrekende informatie Informatie tbv hypothese
8
Gebruik van Methoden bij het onderzoek ECFA+: Events and Conditional Factors Analysis Sequentiële beschrijving Logische relaties tussen de afzonderlijke feiten Itetratief proces Team werk 3CA: Control Change Cause Analysis. Analyse naar basis oorzaken Identificeert de belangrijke delen van een ongevalsscenario Koppeling naar VBS Reproduceerbaar Levert voor communicatie goed bruikbare overzichten op.
9
Registratie Door de projectgroep voorgesteld: In de GIR een uitbreidingsmodule bouwen met registratie van incidenten Op inrichtingenniveau Koppeling naar inspecties op inrichtingenniveau Geschikt voor monitoring activiteiten Aansluiten op analysestructuur
10
Analyse Momenteel een experiment met
Storybuilder als analyse tool.
Grafische interface voor vastleggen en presenteren van grote aantallen gegevens Trendanalyses, directe en achterliggende oorzaken Apart procesveiligheidsmodel ontwikkeld, o.b.v. MARS rapportages en incidentrapporten NL (vlinderdasmodel). Leidt o.a. tot: Preventieve barrières Repressieve barrières Achterliggende oorzaken Gevolgen
11
Dank voor uw aandacht
12
