Magzati következmények

Kórokozók

Magzati következmények Koraszülés

IUGR

Fejlődési Rendellenesség

+ + + + +

+ +

+ +

+(?) -

+

Rubeola Cytomegalovírus Herpes simylex Mumps Coxackie B Influenza Hepatitis B HIV Parvovírus B19 Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes Borrelia burgdorferi Toxoplasma gondii Plasmodiumok

Veleszületett megbetegedés

Perzisztáló postnatalis fertőzés

-

+ + + +(?) + + + + +

+ + + + + + -

-

-

+

+

+

-

-

+

+

-

-

-

+

-

+

+

-

+

+

+(?)

+

+

+

Összefüggés újszülöttkor megbetegedéssel Mikroorganizmusok Gyakori

Szórványos

Ritka /nincs

Baktériumok Lactobacillus

+ +

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Alfa haemolysaló streptococcus Streptococcus A csoport Streptococcus B csoport Enteroccus E.Coli

+ +

+ + + +

Klebsiella sp.

+ + + + +

Pseudomonas sp. Salmonella sp. Shigella sp. Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae

+

Haemophylus influenzae Listeria monocytogenes

+ +

Corynebacterium

+

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Összefüggés újszülöttkor megbetegedéssel Mikroorganizmusok Gyakori

Szórványos

Ritka /nincs

Corynebacterium

+ + +

Peptostreptococcus Veillonella Clostridium

+

Mycobacterium tuberculosis

+

Vírusok Cytomegalovírus Herpes simplex ( 2 típus) Rubeola

+ + +

Hepatitis B

+

Human papillomavírus

+

HIV

+

Gombák Candida albicans

+

Egyéb gombák Clamydia trachomatis

+

Mycoplasmák Mycoplasma hominis

+ +

Ureaplasma urealyticum Protozoonok Toxoplasma gondii

+

Anyai megbetegedés Diagnózis

Szűrés ideje

Gonorrhoea

Kenet, tenyésztés I. trimester

Hepatitis B

Serologia

I. trimester

Chlamydia

Antigen

I. trimester

Syphylis

Serologia

I. trimester

Streptococcus B

Kenet, tenyésztés I.-II. trimester

Herpes simplex

Klinikai vizsgálat

I.-II. trimester

Toxoplasmosis HIV Parvovirus Varicella-Zoster

Serologia

Klinikai tünetek vagy expositio esetén


Súlyos újszülöttkori fertőzések Újszülöttkori sepsis Klinikai szindróma: helyi vagy szisztémás fertőzések pathophisiológiai hatására jön létre az élet első hónapjában. Gyakoriság: 1-8/1000 élveszülés Baktérium termékeinek hatására endogén cytokin sor indul be: interleukin 1, tumor necrosis faktor és thrombocyta aktiváló faktor termelés.

A magzat és az újszülött fertőzésének módjai 1. Intrauterin – congenitális fertőzés transplacentaris haematogen út chorioamnionitis révén 1. Connatalis – intranatalis fertőzés közben jön létre 2. Postnatalis fertőzés alakul ki

szülés

szülést követően


Az újszülöttkori sepsis epidemiológiája Újszülöttkori sepsisre hajlamosító tényezők: - korai burokrepedés > 18 óra - anya intrapartum lázas állapota > 37,5 ˚C - anyai leukocytosis > 18 000 - magzati tachycardia > 180 - chorioamnionitis - születési súly - gestatios idő - fiú nem - veleszületett immunzavarok - galactosaemia - im. adott vaskészítmény - veleszületett fejlődési rendellenességek - ikerszülés - magzati asphyxia, acidosis

A neonatális védekezőmechanizmus fogyatékosságának összetevői Elégtelen humorális immunfunkciók • lassú és gyenge specifikus IgA és IgM ellenanyagválasz (főleg Gram neg!) • inkomplett transplacentaris IgG transfer a 32-34. hét előtt • egyes IgG szubtípusok hiánya, nem megfelelő komplement szint és –aktivitás, különösen koraszülöttekben A granulocyta funkciók zavara • deficiens chemotaktikus mozgáskészség • insufficiens opsonophagocytosis • elégtelen intracellularis metabolikus és „killing” aktivitás • könnyen kimerülő neutrophil granulocyta tartalék a csontvelőben


Az újszülöttkori sepsis kialakulása és formái

A neonatális sepsis etiológiája


Újszülöttkori sepsis etiológiája Gram pozitív baktériumok B csoportú Streptococcus (GBS; group B Streptococcus) Terhesek genitális és gastrointestinális traktusában 2-40 %-ban colonizálódik Újszülöttekben 70-75 %-ban colonizálódik Újszülöttekben manifest betegség: 0,5-1,0 %-ban Elősegítő tényezők: rossz szociális-gazdasági helyzet színes bőr 20 évnél fiatalabb életkor

GBS betegség megjelenési formái Korai kezdetű GBS betegség 72 órán belül kialakul Kockázati tényezők: • anya hordozása • terhesség alatti GBS okozta húgyúti fertőzés • korábban invazív GBS betegségben szenvedő másik csecsemő • chorioamnionitis • > 18 órán túli burokrepedés • 37. gest. hét előtti szülés Tünetek: tachy-dyspnoe, apnoe, cyanosis, IRDS, septicus shock, perzisztáló foetális keringés


GBS betegség megjelenési formái Késői kezdetű GBS betegség: (esetek 20 %-a) Szülést követő 1-4 héten, néha 6 hónapos korban jelentkezik. Tünetek: meningitis, bacteriaemia pneumonia, ostheoarthritis Megelőzés: 35-37. héten hüvelybemenet és végbél leoltása Vajúdás indulásakor Ampicillin iv. adása pozitív esetben

Újszülöttkori sepsis etiológiája Staphylococcus aureus: növekvő etiológiai szerep késői kezdetű fertőzést okoz Tünetek: osteomyelitis, pneumonia, meningitis Coagulase-negatív Staphylococcus: Igen késői kezdetű nosocomiális sepsist okoz Enterococcus pyogenes: Késői kezdetű súlyos sepsis Haemophilus influenzae b: Igen korai súlyos sepsis (kissúlyú újszülöttek)


Újszülöttkori sepsis etiológiája Gram negatív baktériumok E coli: K1 colonizatio nagyarányú terhesekben A hordozó anyák újszülötteinek 70 %-a colonizálódik.

Sepsis: 0,5 %-ban jelentkezik Egyéb bélbaktériumok késői postnatalis fertőző forrásból származó sepsist okoznak. Klebsiella: sepsis, meningitis Pseudomonas aeruginosa: intézeti járványok (echthyma gangrenosum) Serratia marcescens és Proteus: sepsis, meningitis

Újszülöttkori sepsis etiológiája Anaerob microorganizmusok Bacteroides fragilis: NEC perphoratioja utáni peritonitisek 75 %-ban Spina bifida esetén súlyos meningitis Gombás fertőzések: 75 %-ban Candida albicans fertőzés Kissúlyúaknál az ápolás 2-6 hetében a colonisatio 25-30 % systemas candidiásis 4-5 % Előidéző tényezők: tartós parenterális táplálás iv. zsíremulsio prolongált endotrachealis intubatio hosszantartó antimicrobás kezelés tracheotomia


Az újszülöttkori sepsis tünetei Kórlefolyás lehet elhúzódó vagy fulminans Légzészavar, dyspnoe, apnoek korai kezdetű sepsis esetén Tachycardia, periphériás keringészavar shock Láz – ritka Hypothermia Hányás, hasi distensio Icterus (direct hyperbilirubinaemia) Hepatosplenomegalia Haematológiai eltérések (leukocytosis v. – penia, thrombocytopenia, petechiák, purpurák, suffusiok) Scleroedema Neonatális meningitis esetén: irritábilitás, tudatzavar convulsiók kutacs feszülése Késői kezdetű sepsisek esetén: osteomyelitis, arthritis, cellulitis

Újszülöttkori sepsis diagnózisa Baktériumok kitenyésztése: vérből, liquorból, egyéb testfolyadékból Bakteriális antigének kimutatása: serumból, liquorból, vizeletből Kórokozó mikroszkópos kimutatása: centrifugált vér leukocyta rétegéből Aspecifikus diagnosztikai módszerek Haematológiai vizsgálatok: CRP plazma fibronectin procalcitonin Vérkép (leukocyta- és thrombocytaszám) abszolút neutrophil granulocytaszám


A sepsis terápiája Antimikrobás kezelés Magas letalitás és rapid progressio miatt a sepsis gyanúja esetén (haemokultura, liquor vétel után) azonnal antibiotikus kezelés szükséges 1 hónap alatt az újszülöttek 4-5 %-a kap antibiotikumot 15-25 gyanús újszülöttből 1 lesz septicus Praesumptív antibiotikus terápia: 1. aminoglycosid + ampicillin 2. harmadik generációs cephalosporin + ampicillin Listéria monocytogenes Enterococcus faecalis

rezistens aminoglycosidra és cephalosporinra!

Leletek ismeretében célzott antimicrobás kezelés. Sepsis esetén a terápiás időtartam 10-14 nap.

A neonatális sepsis intenzív ellátása Kórokozó toxinja tüdőereken direkt vasoconstrictio jobb-bal shunt hypoxia hypoventilatio, apnoek, artériás hypotensio, acidosis, hypoglycaemia


Perinatális vírusinfekciók Vírusinfekciók incidenciája 6-8 % Infectio létrejöhet: méhen belül szülés közben szülést követően Diagnosztika: vírusszerológia: vírusspecifikus IgM, IgA anya és gyermek vírusspecifikus IgG Következmény: Maternofoetalis infectiok:

Újszülöttkorban:

magzati halál abortus, koraszülés egyéb magzati károsodás acut vagy perzisztáló betegség vagy tartós tünetmentesség

Perinatális vírusinfekciók Rubeola fertőzés: Congenitális rubeola szindroma – organogenezissel interferráló rubeola fertőzés az első 16 héten belül Tünetek: Gregg triás: 1. katarakta – microphthalmia – retinopathia 2. congenitális szívhiba – a. pulm. stenosis, PDA 3. halláskárosodás Egyéb tünetek: atrophia, hepatosplenomegalia, exanthema, thrombocytopenias purpura, anaemia, lymphadenopathia, icterus, interstitialis pneumonia, meningoencephalitis, microcephalia, hepatitis Késői manifestatiok: diabetes mellitus hypo-, hyperthyreosis subacut sclerotizáló panencephalitis


Perinatális vírusinfekciók Cytomegalovirus fertőzés – leggyakoribb infectio – transplacentaris Lehet: primer secunder, rekurrens (CMV seropozitív terhesekben, a latens infectio fellángolása) Congenitalis fertőzés következményei: Fulminans kórforma: extrém májkárosodás (bakteriális sepsisre emlékeztet) kiterjedt vérzések már az első életnapon Subacut kórforma:

hepatosplenomegalia, hepatitis direkt hyperbilirubinaemia iu. atrophia microcephalia, mentalis retardatio chorioretinitis, opticus atrophia pneumonitis

Letalitás 30 % Maradványtünet 80-90 % Intra-, postnatalis fertőzés: Tünetek: < 1500 g IRDS, thrombocytopenia, hepatosplenomegalia

Perinatalis virusinfectiok Herpes simplex vírusfertőzés Létrejöhet: primér genitális fertőzések HSV 2 - 80 % HSV 1 - 10-20 % recurrens genitalis infectiok terhességben akvirált oropharyngealis HSV infectiók Tünetek: vesiculobullosus bőrelváltozás chorioretinitis encephalitis ac ( láz, hányás. irritábilitás) hepatitis, icterus IRDS gastrointestinalis vérzések DIC Pneumonitis Bakteriális sepsis képét utánozza! Diagnózis: bullakból a vírus izolálása serológiai vizsgálat elhúzódó! Terápia:

már gyanú esetén!


Perinatalis vírusinfectiók Varicella-zoster infectio: Gyakorisága 7/10 000 terhesség Congenitalis varicella szindróma: • végtag hypoplasia , muscularis atrophia, heges bőrelváltozások • neurológiai elváltozások: microcephalia, cerebralis atrophia • szemelváltozások: katarakta, microphthalmia, chorioretinitis • iu. sorvadtság Neonatalis varicella Ha az anyai varicella szülés előtt 5 nappal, szülés után 3 nappal jelentkezik • Eruptiok, bevérzésekkel • Pneumonia Anyának, újszülöttnek VZVIG adása!

Perinatalis vírusinfectiok Enterovírus fertőzések: főleg Coxsackievírus B és Echovírus veszélyes a terhesség végén! Tünetek:

meningitis serosa, meningoencephalitis májnecrosis myocarditis

Hepatitis A és B vírus fertőzések: Tünetek:

fulminans hepatitis


Congenitális toxoplazmozis Kórokozó:

Toxoplasma gondii

Terhesek körében az átvészeltség: 46 % Terhesekben a primer toxoplazma fertőzés általában tünetmentes Intrauterin fertőzés az első, második trimesterben 20-30 % Következmények: magzati elhalás, abortus destruktív károsodással járó magzati infectio Intrauterin fertőzés a harmadik trimesterben 65-70 %. Foetalis infectiók kevésbé súlyosak.

Congenitalis toxoplazmózis pathogenezise Anyai parazitaemia → placentitis→ magzat haematogen fertőződése→ foetalis szervekben a trophozoitok gyors szaporodása → parenchyma destrukcio és súlyos érkárosodás →thrombózis, infarctus. (Legsúlyosabb a központi idegrendszerben) Ependymalis sejtek gyulladása → periventricularis necrosis→ obstructív hydrocephalus


Congenitalis toxoplazmozis klinikuma Idegrendszeri forma: chorioretinitis ( 90-95 % ) hydrocephalus intracerebralis calcificatio Generalizált forma:

splenomegalia 90 % icterus 80 % hepatomegalia lymphadenopathia anaemia pneumonitis exanthema vérzések chorioretinitis eosinophilia hypothermia

Letalitás 10-15 % Terápia: 1 év! pyrimethamin + sulfadiazin


Agytörzs éretlensége – érintett structurák • • • • •

Formatio reticularis Nucleus arcuatus Nucl ceruleus Nucl.n. vagi Nucl.tractus solitarii

Agytörzsi structurák éretlenségeanatómiai eltérések - az agytörzsi magvak tömege - a neuronok száma - az arborizáció

/ norm.

- myelinizáció - szinapszisok abszolút száma

/

* gliózis (esetleg hypoxia következménye)


Agytörzsi éretlenség –biokémiai változások -Tyrozin hydroxiláz aktivitás -Noradrenalin -5-OH triptamin -Dopamin -Cholin-acetyl transferáz aktivitás -Neurotenzin -ß endorphin *Substance P expressio A változások általában a transzmitter specifikus neuronok és /vagy pályák számának változásán alapulnak.

A centrencephalon főbb funkciói • • • •

A légzés regulációja Szívfrekvencia felsőbb szintű szabályozása Vérnyomás modulálása Alvás – ébrenlét szabályozása (arousal)


Agytörzsi éretlenség –funkcionális változások • A légzés szabályozásának zavara ( periodikus légzés,apnoe) • Csökkent chemoreceptor szenzitivitás/válaszkészség (pH,pCO2) • Szívfrekvencia reguláció zavara ( bradycardia,variabilitás ) • Emelkedett ébresztési (arousal) küszöb • Diurnális vegetatív ritmus megszűnése A korai csecsemőkorban az agytörzsi neurológiai structúrák intenzív fejlődési aktivitása működési instabilitást eredményez.

Arousal jelentősége a SIDS kialakulásában ‘ Gasping” vagy ‘autoresustitatiós ‘ reflex : a hypoxiára adott primer rövididejű hyperventillatiós válasz , amely hypothalamikusan lokalizált dopaminerg reflex. -az újszülöttek alvásának nagy részét a REM fázis tölti ki - a REM fázisban az ébresztési küszöb - az ébresztési reakciót dominánsan mechanoreceptorok afferentációja biztosítja. Az ébredés csak a hypoxiára adott légzőmozgások hatására következik be. -érett egészséges újszülöttek / csecsemők 20-65 % ébred fel hypoxiás stimulusra.


A SIDS patomechanizmusa Agytörzsi structúrák

Arousal

Hypoxia /hypercarbia

‘éretlensége’

inzultus

SIDS ALTE

Hypoxia / hypercarbia inzultus - centralis apnoe - léguti obstructió - banális vírus infectiók - egyéb - hason fektetés


Agytörzsi éretlenségre hajlamosító hatások • • • • • •

Koraszülöttség / éretlenség Intrauterin / extaruterin chr. hypoxia Intrauterin kokain expositió Intra-/extrauterin nikotin hatás Intrauterin koffein expositió Intra/extrauterin tápláltsági állapot ( PUFA-szoptatás ) • Genetikai disposició ( Tourette sy. )

Hirtelen halálhoz vezető csecsemőkori megbetegedések • Akut betegségek - sepsis- meningitis - RS –vírus – fertőzés - pertussis - pneumonia - encephalitis - intestnialis botulismus - gyógyszerhatás - trauma („megvert gyermek’ szindróma)


Hirtelen halálhoz vezető csecsemőkori megbetegedések • Krónikus betegségek -Gastrooesophagealis reflux ( 20 % ) -Görcsállapot -Idegrendszer betegségei -Szívritmuszavarok -Légzés mechanikájának zavara

(hangszálbénulás,tracheomalacia ”vascular ring”) -Veleszületett anyagcserezavarok -Gyógyszerhatás

Malignus ritmuszavar keringési zavart okozó, vagy keringést veszélyeztető ritmuszavar ( RZ) Fekete et al. SOTE II.sz. Gyermekklinika : Első magyarországi az újszülöttkori a malignus ritmuszavar epidemiológiájával foglalkozó study 8 éves periódus ( 1977-84) I.sz. Női Klinika Schöpf-Mérei Tétényi 29327 élveszülött

58 malignus RZ

0,2 %

18884 érett újszülött

24 malignus RZ

0,127%

10443 koraszülött

34 malignus RZ

0,326% p<0,0005(erős szignifikancia

654 cong.vitum

27 malignus RZ

4,1%


non stressed

stressed

stressed + non stressed

Érett

12/16193 0.074 %

12/2691 0.446%

24/18884 0.127%

Koraszülött

16/7568 0.211%

18/2875 0.626%

34/10443 0.326%

p<0.005 erős szignifikancia

p<0.05 szignifikans

p<0.005 erős szignifikancia

Fekete ,F.P: et a ( 1986) Herz/Kreislauf 16:108 Fekete , F.P:,I. Matkó : (1986) Anaesthesiol és int Therapia 16:159 Fekete , F.P: ( 1988) Kandidátusi értekezés Fekete, F. P: el al: (1989) Cardiol.Hung.18:177 Fekete, F.P: et al (1989)Cardiol Hung 18:177 Fekete ,F.P: et al (1990)Acta Paed . Hung .30:3 Fekete ,F.P: (1991) EKG-diagnosztika koraszülött, érett újszülött és csecsemőkorban. Hunga-Print, Budapest. Fekete,F.P: (2000) EKG a gyermekkorban. Golden Book, Budapest


SIDS-hez vezető csecsemőkori betegségeket vizsgáló módszerek. / I. 1. Alapvető vizsgálatok • Kórházi monitorizálás ( légzés, momentán szívfrekvencia, vérgázok, Sat O2 ). • Fizikális és neurológiai vizsgálat • Vérkép • Vércukor,elektrolitok,( Na+, K +,Ca ++,Mg,++ Cl- ) • Mellkas felvétel • EKG • EEG

SIDS-hez vezető csecsemőkori betegségeket vizsgáló módszerek./II. 2.Esetleges vizsgálatok ( a korábbiak indikálják ) • Sepsis diagnosztika • Oesophagus pH • Koponya ultrahang • CT, MRI • Szerológia ( pl. RS vírus ) • Veleszületett anyagcsere-zavarok vizsgálata • (lactat,piruvát,serum,ammónia,serum/vizelet aminosav chromatográfia stb. )


SIDS monitorizálás indikációi • Ok

SIDS incidencia

ALTE 3-4% SIDS a testvérnél 2% Születési súly 1000 g alatt 2-3% Drogos anya gyermeke 10-15% Egyéb ok ?






Az otthoni monitorizálás kritériumai és eredménye 1. Csak SIDS-jelöltek számára indokolt. 2. A szülőknek a monitorizálás technikáját ismerniük kell. 3. Fontos annak az ismerete , hogy az apnoék 50-70 %-a téves riasztáson alapul 4. A szülőknek ismerniük kell a resuscitatiot 5. Otthoni monitorizálás mellett is van SIDShalálozás,de incidenciája 50-80 % -al csökken 6. Az otthoni monitorizálás ténye jelentősen csökkenti a család pszichés terhelését.


Magzati következmények

Recommend Documents