MAGYAR GERONTOLÓGIA 5. évfolyam 18. szám 2013

MAGYAR GERONTOLÓGIA

5. évfolyam 18. szám 2013

MAGYAR GERONTOLÓGIA Szerkesztőbizottság: Főszerkesztő:

Dr. Semsei Imre, MTA doktor

Rovatvezetők: Szociális gerontológia: Kísérletes gerontológia: Geriátria: Oktatás: Gerontopszichológia: Életmód: Prevenció: Társadalomgerontológia:

Prof. Iván László Prof. Székely Miklós Prof. Székács Béla Prof. Bakó Gyula Prof. Molnár Péter Prof. Figler Mária Prof. Kiss István Dr. Fábián Gergely

Szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Boga Bálint, Budapest, a szerkesztőbizottság elnöke Csernáthné Kárándi Erzsébet, Hajdúböszörmény Dr. Dobos László, Miskolc Dr. Halmos Béla, Eger Dr. Hazafi Klára, Pécs Dr. Jászberényi József, Budapest Dr. Németh Károly, Verőce Dr. Pék Győző, Debrecen Dr. Patyán László, Nyíregyháza Dr. Ruszwurm Andrea, Nagykanizsa Dr. Szalkai Iván, Miskolc Dr. Tóth István, Miskolc Dr. Vértes László, Budapest Dr. Zékány Zita, Gyula Dr. Zöllei Magdolna, Szeged Kiadó: Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar, Nyíregyháza Sóstói u. 2-4. Felelős kiadó: Dr. Semsei Imre, Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar, Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központ Megjelenés: negyedévente On-line verzió: ISSN: 2062-3690 Technikai adatok: A 'MAGYAR GERONTOLÓGIA' tagja a Debreceni Egyetem Egyetemi és Nemzeti Könyvtár saját fejlesztésű elektronikus folyóirat rendszerének. (http://magyargerontologia.lib.unideb.hu) Nyomtatott verzió: ISSN: 2062-3682 Kiadó: Debreceni Egyetemi Kiadó. 4032 Debrecen, Egyetem tér 1. Felelős Kiadó: Dr. Virágos Márta

MAGYAR GERONTOLÓGIA 5. ÉVFOLYAM 18. SZÁM 2013 Nyomtatott verzió: ISSN 2062-3682 On-line verzió: ISSN 2062-3690

TARTALOMJEGYZÉK oldal Szerkesztői levél (Dr. Semsei Imre)

1

Gondozási szükséglet és következményei egy bentlakásos idősek otthonában Csernáthné Kárándi Erzsébet, Kovácsné Oláh Julianna

3

Az idős ember és a narratív identitás dr. Boga Bálint

44

A portális encephalopathia és az időskori vaszkuláris demencia lefolyásának összehasonlítása, diagnosztikai lehetőségei Ruszin László, Szircsák Erzsébet, Petricskó Okszana, Ivacsevszkij Mihály

60

HÍREK

73

Gerontológia a médiában

xxx

Megrendelés

xxx

Útmutató a közléshez

xxx

Angol tartalomjegyzék

xxx

SZERKESZTŐI LEVÉL

Tisztelt Olvasóink! Az ötödik évfolyam 18. számában 3 cikk jelenik meg. Az elsőben Csernáthné Kárándi Erzsébet és munkatársa Kovácsné Oláh Julianna felmérésének eredményei olvashatóak. A gondozási szükséglet vizsgálat bevezetésének következményeiről számolnak be a Fazekas Gábor Idősek Otthonában. Fő megállapításuk, hogy a bevezetés után lényegesen nagyobb ápolási igényű lakók kerültek az otthonba, s ez minden tekintetben nagyobb kihívások (magasabb finanszírozási igény és jelentősebb humán erőforrás igény) elé állítja az intézményt, úgy, hogy azonban a finanszírozás évről-évre csökken. Nem nehéz megjósolni mindennek a kimenetelét… A második cikk egy igen speciális témával foglalkozik (ahogyan ezt meghallgathattuk Boga dr. múlt évi előadásában is, az 5. Nyíregyházi Gerontológiai Napok keretében) „Az idős ember és a narratív identitás” címmel. Az embernek van jelene, jövője, de múltja is. Amik ma vagyunk, az mind a múltunkból tevődik össze, s egy bizonyos kor után az emberek többsége inkább a múlt felé tekint vissza, s csak kevesebbet a jövőbe. Azonban ez a visszatekintés ugyanúgy hat a jelenünkre is, hiszen azáltal, hogy a múltat „elmeséljük”, jelenünk is átalakul. Igen bonyolult pszichológiai történések tanúi lehetünk az élet utolsó szakaszában, s ennek egyik sajátossága ez a visszatekintés, életünk megfogalmazása, átmesélése. Ez a folyamat segít lezárni életünket, és segít életünk megértésében is. Bölcsebbek lehetünk ezáltal, s ha ebből át tudunk adni valamit a fiatalabb generációknak, még esetleg ők is profitálhatnak belőle. A harmadik cikk szerzői az ukrajnai Ungvári Egyetem Orvosi Karának munkatársai. Az időskori májcirrózis egyik lehetséges szövődményére irányítják figyelmünket, a portális 1

encephalopathiára. Legfontosabb megállapításuk, hogy a korai kimutatás teszt segítségével elvezethet oda, hogy ez a folyamat megfordítható lesz. Mindezt párhuzamba állítják az időskori demenciával, melyről viszont tudjuk, hogy nem reverzibilis folyamat révén, annak csak lefolyása lassítható esetlegesen.

2

MAGYAR GERONTOLÓGIA 5. ÉVFOLYAM 18. SZÁM Nyomtatott verzió: ISSN 2062-3682 On-line verzió: ISSN 2062-3690

GONDOZÁSI SZÜKSÉGLET ÉS KÖVETKEZMÉNYEI EGY BENTLAKÁSOS IDŐSEK OTTHONÁBAN Csernáthné Kárándi Erzsébet, Kovácsné Oláh Julianna

Összefoglalás A tanulmány bemutat egy kutatás eredményét, mely a Fazekas Gábor Idősek Otthonában készült. A felmérés célja volt a gondozási szükséglet vizsgálat bevezetése következményeinek feltárása. Összehasonlítja a gondozási szükséglet megjelenése előtti és utáni időszak tekintetében az ellátottak összetételét, betegségüket, állapotukat, foglalkoztathatóságukat, az intézményben eltöltött idejüket, a halálozási arány megváltozását. Ismerteti továbbá, hogy milyen ápolásigondozási feladatváltozást vont maga után az említett jogszabályváltozás. Hipotéziseket állít fel és igazol az ellátottak lényegesen nagyobb ápolási igénye terén. Betekintést nyújt az egészségügyi-szociális ellátás megnövekedett feladataiba, a megemelkedett költségekbe. Megismerteti az Intézményben szükségszerűen eszközölt intézkedéseket, mely nélkülözhetetlen volt az ellátás biztosítása érdekében. Care Needs and its Consequences in an Inpatient Elderly Home

Summary This study presents the results of a research project, which was made in Fazekas Gabor retirement home. The purpose of the survey was to explore the consequence of the introduction of the care needs assessment. It compares the composition of the beneficiaries, their illnesses, their state, their employability, their time spent in the institution, the mortality rates changes compared the pre-and post-release of care needs. It also explains how nursing care responsibilities changed with the referred law changes. Hypotheses and justify the recipients significantly higher care taking needs. It gives insight into increased responsibilities and increased costs of the health and social care. It will introduce measures consequential to the institution, which was essential to ensure security of care taking.

3

1. BEVEZETÉS Egy olyan világban élünk, melyben a már működő szervezeteknek a környezetben bekövetkezett változásokra gyorsan, rugalmasan és hatékonyan kell reagálniuk a fennmaradásuk érdekében. S hogy mit jelentenek ezek a mondatok egy idősek otthona életében, arról szól e tanulmány. 1.1. A gondozási szükségletről 2008.01.01-től az idősek otthonába történő bekerülés feltétele a gondozási szükséglet vizsgálata. Pontosabban az óta csak olyan személy vehető fel, akinek gondozási szükséglete fennáll, azaz 4 órát meghaladó mértékű, vagy pedig jelen van a jogszabályban meghatározott gondozási szükségletet megalapozó tényezők, élethelyzetek valamelyike. Az a személy, aki a fent felsoroltak egyikével sem rendelkezik - függetlenül az elképzelésétől - otthonában gondozandó. A gondozási szükségletet az önellátó képesség hiánya alapozza meg. A vizsgálat érinti az egészségi állapotot, az ápolásra való rászorultságot és az önkiszolgáló képességet. A 4 óránál több ápolási szükséglet tulajdonképpen egy választóvonalat jelöl: alatta a rászoruló otthonában, felette pedig intézményben gondozható. 1.2. A Fazekas Gábor Idősek Otthona bemutatása A Fazekas Gábor Idősek Otthonát (a továbbiakban FGIO) egy hajdúböszörményi házaspár, Fazekas Gábor és neje, Kövér Katalin alapította 1896-ban. A megvásárolt, majd átalakított épületet a városnak adományozták, mint Városi Szegénymenház, s az ingatlan az óta is töretlenül szociális intézményként működik, igazodva minden időben a kor elvárásaihoz. Az intézmény alapszolgáltatásokat (gondozás, orvosi ellátás, étkezés, higiénia, mentális gondozás, társas élet, kultúra) és kiegészítő szolgáltatásokat (belföldi kirándulás, pedikűr, kozmetika, zöldség - gyümölcsárusítás, önálló telefonvonal minden szobában, gépkocsi szolgáltatás) nyújt. Az elhelyezési lehetőségeket tekintve megkülönböztethető az általános, az emelt szintű és az időskori szellemi hanyatlásban szenvedők ellátása, s a tagozódástól függetlenül ún. hospice jellegű ellátás is folyik az intézményben. 1.3. A jogi háttér változása A szociális intézmények életében a legjelentősebb, ugyanakkor gyakran változó tényező a jogi környezet. A szociális szolgáltatások alapját, illetve a szociális ellátórendszer 4

működését a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló törvény határozza meg. Így egyértelmű, hogy annak módosítása sok-sok változást eredményez ezen intézmények életében. Sokan úgy tartják, hogy az egyik legtöbbször módosított jogszabály az 1993. évi szociális törvény, mely következményesen a kapcsolódó szakmai rendeleteket is érinti. E módosítások célja mindig a szociális alapelvek minél magasabb szinten történő érvényesítése volt. Abban viszont a szakemberek véleménye már általában megoszlik, hogy az adott jogszabály változása elérte-e a kitűzött célt. Különösen nagy visszhangja volt a 2008.01.01-től hatályos 36/2007 (XII. 22.) SZMM rendelet a gondozási szükséglet, valamint az egészségügyi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól. Az említett jogszabály már a megjelenése előtt nagy port kavart a szakmai berkekben, sokan vitatták konstruktív jellegét. A szakemberek egy része már 2008 februárjában a budapesti szociális konferencián az akkori miniszter asszonynak címzett nyilatkozatot fogalmazott meg, miszerint e jogszabály sérti az állampolgárok jogait, hiszen a választás szabadsága nem illeti meg az ellátást igénylőket (Szociális menedzser, 2008, 10. évfolyam, 1. szám). Egy évvel később Skultéti József, a Budapest Főváros PH. Szociálpolitikai Ügyosztály ügyosztályvezetője előadásában már szó volt azokról a problémákról, melyekkel a bentlakásos szociális intézményeknek küzdeni kell. Ezek egyrészt pénzügyi problémák, másrészt a kiszámíthatatlan jogszabályok okozta bizonytalanságok, harmadrészt pedig a gondozási szükséglet megjelenésének következtében az egyre rosszabb egészségi állapotú ellátottak felvétele. Ez utóbbi következtében egy olyan abszurd helyzet állt elő, amikor is az intézmények az egyre több folyamatos ápolásra szoruló gondozott ellátására nem voltak felkészülve sem a személyzetet, sem az eszközöket, sem az anyagiakat tekintve. Pontosabban a normatívák csökkenésével párhuzamosan egyre „költségesebb” ápolást igénylő személyeket kellett, illetve kell ellátni (Szociális menedzser, 2009, 11. évfolyam, 6. szám). 2010-ben a gondozási szükségletről szóló rendelet módosítása megszületett. A 2010-es pécsi SZIME konferencián Dr Andróczi - Tóth Veronika a Nemzeti Erőforrás Minisztérium Családi és Szociális Szolgáltatások Főosztályának akkori vezetője beszámolt arról, hogy miért is volt ilyen „sürgős” a változtatás. Elmondta, hogy a gondozási szükséglettel kapcsolatos célkitűzés ugyan jó volt, pontosabban azokat az időseket szerették volna bevonni az ellátásba, akik egyrészt alacsony jövedelemmel, másrészt szintén alacsony érdekérvényesítő képességgel rendelkeznek, harmadrészt pedig már otthonukban nem láthatók el. Az eredmény végül nem az lett, amit terveztek, pontosabban nem növekedett a házi segítségnyújtásban 5

részesülők száma, így valószínűleg kiestek néhányan az ellátásból. A rendelet minél hamarabbi módosítása vált szükségessé 2010 nyarán (Szociális Menedzser, 2010, 12. évfolyam, 5. szám). Sokak véleménye az, hogy az elmúlt években a bentlakásos intézmények egyre inkább krónikus kórházi osztályokká alakultak át, holott nem állnak rendelkezésükre az ilyen osztályok működéséhez szükséges feltételek: anyagi, tárgyi, szakmai, jogi és humán erőforrás (Szociális Menedzser, 2012, 14. évfolyam, 3/4. szám). Mégis elmondhatjuk, hogy az intézmények a vázolt bizonytalan, gyakran számukra kedvezőtlenül változó környezet ellenére is megpróbálták a tőlük már megszokott színvonalat hozni. Nagy kérdés, hogy meddig lehet ezt még így csinálni. Mikor megy az ellátás rovására? Idáig nem szabad eljutni.

2. A KUTATÁS 2.1.A kutatás célja A kutatás célja elsősorban bemutatni, hogy valóban egyre költségesebb ápolási igényű ellátottakat kell gondozni, ápolni bentlakásos szociális intézményekben, holott a feltételek nem csupán nem javultak, hanem a csökkenő anyagiak miatt inkább romlottak. Emellett rá szeretnénk világítani arra, hogy a jelenlegi finanszírozás mellett nem sokáig lehet fenntartani az ellátási minőséget, színvonalat. 2.2. A kutatás módszere Retrospektív vizsgálat: -

meglévő dokumentumok adatainak feldolgozása (1. számú melléklet)

Az adatforrás: másodlagos Az adatgyűjtést megelőző folyamatok: -

minta kiválasztása

-

technikák kiválasztása

-

az adatok érvényességének, megbízhatóságának eldöntése

A statisztikai felvétel -

jellege szerint: egyszeri adatgyűjtés/időszakos

-

a megfigyelés köre szerint: teljes körű

A vizsgálat helye: Fazekas Gábor Idősek Otthona, 4220. Hajdúböszörmény, Dorogi u. 91. sz. Az adatfeldolgozás technikája: számítógéppel.

6

Az adatok közlése: az elkészült 40 diagram alapján. Az adatok interpretálása: a diagramok értékelését követő összefoglalással. 2.3. Hipotézisek  Az ellátottak életkor és nem szerinti megoszlása nem változott jelentősen, azt nem befolyásolta az említett jogszabályi változás  Nőtt az új ellátottak száma  Nőtt a fekvő, azaz a nagyobb ápolási igényű ellátottak száma  Nőtt a demenciában szenvedők, azon belül is a súlyos fokú demensek száma  Nőtt az inkontinenciában szenvedők száma  Csökkent az aktívan foglalkoztathatók száma  Nőtt az éves gyógyszerköltség  Nőtt az inkontinencia termékekre fordított összeg 2.4. A kutatás eredményei Az életkor vizsgálatánál a WHO korbeosztását alkalmaztuk (1. és 2. ábra).  Fiatal:

30 éves korig

 Idős-fiatal, érett:

45 évig

 Középkorúak:

45-59 év

 Idősödők:

60-74 év

 Idősek:

75-90 év

 Aggok:

90 fölött

6 %

5 % 37 %

45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti

52 %

1. ábra. Az ellátottak életkori megoszlása 2007-ben 7

7%

9% 27%

45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti

57%

2. ábra. Az ellátottak életkori megoszlása 2011-ben. Látható, hogy az intézményben 2007-ben 5%-ban, míg 2011-ben 9%-ban 60 év aluli középkorosztályhoz tartozók is élnek. Így 2007-ben 95%, 2011-ben pedig 91% a 60 éven felüliek aránya. Az idősek és az aggok 2007-ben 58, 2011-ben 64%-ot tesznek ki. Jelzésértékkel bír az idős korosztály alatti 42, illetve 36% jelenléte bentlakásos intézményben. A vizsgált populációban az átlagéletkor a következőképpen alakult:  2007-ben 76 év.

.

 2011-ben 75,2 év. Megállapítható, hogy jelentős eltérés nem mutatható ki a két időpont életkori adatait tekintve, tehát a gondozási szükséglet vizsgálat valóban nem volt hatással az életkori megoszlásra.

32% Nő ő Férfi

68%

3. ábra Az ellátottak nem szerinti megoszlása 2007-ben.

8

40%

Nő Férfi

60%

4. ábra. Az ellátottak nem szerinti megoszlása 2011-ben. Az intézményben élők között a nők 68, illetve 60%-ot képviselnek a vizsgált időszakban. Nemek aránya az össznépesség tekintetében: Kor

Fiú

Lány

Újszülött

60

40

30 éves

50

50

60 éves

40

60

70 éves

20

80

75 fölött

10

90

Már említésre került, hogy a vizsgált években az átlagéletkor 76, illetve 75,2 év. Ha az össznépességen belüli nemek arányát nézzük ebben a korosztályban, 10 - 90 % a nők javára, ezzel szemben az Idősek Otthonában 32 – 68, illetve 40 – 60 %. Kérdés, hogy arányaiban miért vannak mindkét évben lényegesen többen a férfiak a bentlakásos intézményben? A lehetséges válasz, hogy az egyedül maradt idős férfiak kevésbé önállóak, mint az egyedül élő nők, ezért hamarabb választják az intézményi elhelyezést. Számottevő különbség a 2007-es és a 2011-es évet összehasonlítva itt sem fedezhető fel. A fenti két esetben az adott év január 31-én talált állapotot elemeztük. A következőkben az új ellátottak összetételét vizsgáljuk olyan szempontok alapján, melyek segítenek rávilágítani, hogy milyen összetételbeli változásokkal kellett szembenézni az elmúlt években a gondozási szükséglet vizsgálat bevezetése óta a bentlakásos 9

intézményeknek. A vizsgálatba az adott év 01. 01-től 12. 31-ig felvett új ellátottakat vontuk be.

0%

13% 45-59 éves 60-74 éves

26% 61%

75-90 éves 90 év fölötti

5. ábra Az új ellátottak életkor szerinti megoszlása 2007-ben.

0%

12% 23%

45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti

65%

6. ábra. Az új ellátottak életkor szerinti megoszlása 2011-ben. Az új ellátottak életkor szerinti megoszlását tekintve szemmel láthatóan sincs jelentős különbség. Az adatokat jobban megnézve felfedezhető, hogy egyik időszakban sem költöztek be 90 éven felüliek az intézménybe, holott minden évben van 90 éven felüli ellátottunk. A bekerülők nagy számmal az idős korosztályból kerültek ki, de jelentős százalékot tesznek ki a 45-74 évesek is (39 és 35 %), mely a népesség nem túl jó egészségi állapotára utal.

10

31%

Nő Férfi 69%

7. ábra. Az új ellátottak nem szerinti megoszlása 2007-ben.

35%

Nő Férfi 65%

8. ábra. Az új ellátottak nem szerinti megoszlása 2011-ben. A 2007-ben és 2011-ben intézményi jogviszonyt létesítők nem szerinti megoszlásában sem fedezhető fel számottevő eltérés. Mindkét esetben a nők vannak túlsúlyban. Ez nem meglepő, hiszen az életkori összetételt és az átlagéletkort is figyelembe véve akár a vizsgált populáció, akár az egész társadalmat nézve, a nők magasabb számú jelenléte indokolt. Az viszont, hogy arányaiban miért vannak mindkét évben lényegesen többen a férfiak a bentlakásos intézményben, már indoklásra került. A kutatás egyik fő feltevése az új ellátottak számának megemelkedése, mely a 2007-es és a 2011-es adatokat összehasonlítva jól látszik.

11

30% Régi ellátottak Új ellátottak 70%

9. ábra. A régi és új ellátottak megoszlása 2007-ben.

42% 58%

Régi ellátottak Új ellátottak

10. ábra. A régi és új ellátottak megoszlása 2011-ben A diagramokon szembetűnik a 12%-os új ellátottakat érintő növekedés. Tehát nagyobb mozgás tapasztalható a gondozási szükséglet bevezetése óta, ami a rosszabb egészségi állapotú lakók nagyobb jelenlétére utal. Ez a 12 % még önmagában nem túl sokat közlő adat, de összetételét jobban megvizsgálva már mutatja azokat az eltéréseket a két különböző év tekintetében, melyek hipotéziseink fő gerincét képezik. A 4 órás gondozási szükséglet meglétét, annak az egészségi állapottal való összefüggését közvetve illusztrálják az alábbi diagramok.

12

40%

1 évnél több időt az intézményben töltők 1 éven belül elhunytak 60%

11. ábra. Az 1 éven belül elhunytak aránya az új ellátottak körében 2007-ben.

6%

1 évnél több időt az intézményben töltők 1 éven belül elhunytak

94%

12. ábra Az 1 éven belül elhunytak aránya az új ellátottak körében 2011-ben. Megdöbbentő adat az új ellátottak 94 %-ának egy éven belül történt elhalálozása önmagában, és a 2007-es 40%-hoz képest is. A 2007 évi viszonylag magas halálozási arány szintén magyarázatra szorul. A felvett ellátottak egy része (bármelyik évet nézzük) gyógyíthatatlan beteg, esetleg a demencia már olyan szakaszában kerül be az intézménybe, amikor a család fizikailag és lelkileg egyaránt kimerült. Ezen kívül még a már említett életkori megoszlásban sem ritka a hirtelen halál, melyek hátterében cardiovasculáris megbetegedés áll, amiről a későbbiekben még lesz szó. A következő 2 ábrából világosan látható, hogy az ellátottak körében legmagasabb arányban a cardiovasculáris megbetegedés fordul elő. A következő helyeken a pszichiátriai,

13

az érzékszervi, húgy- és ivarszervi, illetve a mozgásszervi betegségek állnak, bár nem ugyanolyan sorrendet követve a két különböző évben. Daganatos betegségek

40

Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek

35

Érzékszervi betegségek

30

Cardiovascularis megbetegedések

25

Légzőrendszer betegségei

20 Húgy és ivarszervek betegségei

15 Mozgásszervi betegségek

10 Veleszületett rendellenességek

5 Pszichiátriai betegségek

0 Idegrendszeri betegségek

13. ábra. Az új ellátottak megoszlása a közöttük előforduló betegségcsoportok szerint 2007ben. Daganatos betegségek

60

Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek Érzékszervi betegségek

50

Cardiovascularis megbetegedések

40

Légzőrendszer betegségei

30 Húgy és ivarszervek betegségei

20

Mozgásszervi betegségek

10

Veleszületett rendellenességek Pszichiátriai betegségek

0 Idegrendszeri betegségek

14. ábra. Az új ellátottak megoszlása a közöttük előforduló betegségcsoportok szerint 2011ben. Az vizsgálatban résztvevők életkor szerinti megoszlásából megállapítható, hogy a WHO korbeosztása alapján nagy részük az idősek (összesen 61, illetve 65 %) közül kerülnek ki. Erre a korcsoportra a cardiovasculáris megbetegedéseken kívül a pszichiátriai, az érzékszervi és a mozgásszervi betegségek magas előfordulási aránya is jellemző. A pszichiátriai betegségek között nagyon gyakori a demencia és az időskori depressio. Előbbi hátterében az esetek nagy részében érbetegség áll, bár említésre méltó az Alzheimer kór is. Az időskori

14

depressiót kiválthatja a társ elvesztése, a magány, a létbizonytalanság, a bizonytalan társadalmi szerep stb, melyek ebben az életszakaszban különösen gyakoriak. Az érzékszervi és mozgásszervi betegségek magas száma mögött elsősorban az öregedéssel járó változások állnak, melyek gyakori szem, fül és bőr betegségeket okoznak (látásromlás, szürkehályog, nagyothallás), valamint ízületi, mozgásos problémákat indukálnak. Az első néhány hely egyikén találhatóak a húgy- és ivarszervek megbetegedései is, melynek fő oka a vizsgált csoport tagjainál előforduló inkontinencia, amelyről a későbbiekben még esik szó, s amely megléte növeli az ápolási igényt. Összességében nagy különbség a diagnózisok tekintetében nem mutatható ki a két év adatai között. Érdemesnek tartottuk viszont a cardiovasculáris betegségcsoportot, mint a leggyakrabban előfordulót, külön is megnézni. Mint látható a vizsgált személyek elenyésző hányada mentes valamilyen szív- és érrendszeri megbetegedéstől. Számottevő eltérés viszont itt sem tapasztalható a két időszak között.

5%

Cardiovasc. bet.-ben nem szenvedők

Cardiovasc. bet.-ben szenvedők

95%

15. ábra. A cardiovasculáris megbetegedések előfordulása a 2007-es új ellátottak körében.

15

7%

Cardiovasc. bet.-ben nem szenvedők

Cardiovasc. bet.-ben szenvedők

93%

16. ábra. A cardiovasculáris megbetegedések előfordulása a 2011-es új ellátottak körében. E betegségcsoport magas előfordulási arányának hátterében a magas életkor és az alacsony társadalmi státusz feltételezhető és ez utóbbiból következő olyan életminőség, mely a befolyásolható rizikófaktorok jelenlétét feltételezi. A következő diagramok által bemutatott önellátó képesség vizsgálata szintén sarkalatos pontja a kutatásunknak, hiszen annak csorbulása, esetleg hiánya jelentősen módosíthatja az ápolásra fordítandó időt. Intézményünkbe történő felvételt követően az egyéni gondozási terven belül a fizikai ellátás megtervezéséhez és később a végzéséhez első lépésként az ellátott önellátó képességét szükséges az ápolást-gondozást végzőknek megállapítani. Ennek során először is megvizsgálják az alábbi dimenziókat:  Táplálkozás  Testi higiéne  Wc használat  Öltözködés  Mobilitás ágyban  Járás  Járás lépcsőn (2. számú melléklet) Pontosabban azt kell megállapítaniuk, hogy az adott tevékenységet az ellátást igénybe vevő egyedül (0-független), valamilyen segédeszköz (1-segédeszköz), nővér (2-mások segítsége), esetleg mindkettő segítségével (3-személy és eszköz segítsége) tudja végre hajtani, esetlegesen az adott funkciót más végzi el helyette, nem elég a segítség (4-teljesen függő). 16

Az egyes tevékenységeket, a választandó segítségi szinteket megtekintve látható, hogy az eredmény csupán a bentlakó fizikai állapotától függ és fontos, hogy felmérése már a bentlakásos intézményi keretek között történt. Ez azt jelenti, hogy pl. egy középsúlyos demenciában szenvedő ellátott kaphat a táplálkozásra 0, a testi higiénére 2, a WC használatra 3, öltözködésre 0, az ágyban történő mobilitásra, a járásra és a lépcsőn történő járásra 0 pontot (amennyiben jó fizikai állapotú és inkontinens), melynek eredményeként 5 pontot ér el, így önellátásra képes. Hangsúlyozni szükséges, hogy intézményi keretek között (3. számú melléklet). Ez esetben a személyt nem lehet egyedül hagyni, így nem lehet otthonában gondozni, hiszen az említett funkciókhoz jelentős segítséget igényel. Így látható, hogy ez az eredmény nem ugyanaz a gondozási szükséglet vizsgálatával, ugyanis mindkettő más-más keretek között és céllal került kivitelezésre. Ez az oka, hogy még a 2011-es adatok között is jócskán előfordul önellátásra képes ellátott, mely alatt akár a fent említett példa szintjét is érthetjük, illetve ne feledkezzünk meg a 4 órát meghaladó gondozási szükségletet megalapozó tényezőkről, élethelyzetekről. Önellátásra részben képes az az ellátott, aki a vizsgált kategóriák szinte mindegyikében kevés segítséget, vagy egy-kettőben nagyobb segítséget igényel, de ők még közösségbe vihetők. Az önellátásra nem képes otthonlakóknak az említett funkciókban nővéri és eszközös segítségre egyaránt szükségük van, esetekben teljesen függőek is lehetnek ezek a funkciók és ők már közösségbe nem, vagy csak tolókocsiban vihetők. Az említettek figyelembe vételével értelmezve az alábbi 2 diagramot, látható egyrészt, hogy csökkent 2011-re az önellátásra képes ellátottak száma, ugyanakkor nőtt (kevésbé) az önellátásra részben képesek és az önellátásra nem képesek tábora (nagyobb a növekedés). Másrészt az is kiolvasható az ábrákból, hogy az új ellátottak között is van önellátásra képes egyén, a fentebb már említett okok miatt. Összességében látható, hogy az ápolási igény növekedése szempontjából az önellátó képesség indikátorként van jelen.

17

31% 38%

Önellátásra képes Önellátásra részben képes Önellátásra nem képes

31%

17. ábra. Az új ellátottak önellátó képességük (fizikai állapotuk) alapján történő megoszlása 2007-ben

19%

Önellátásra képes Önellátásra részben képes Önellátásra nem képes

46%

35%

18. ábra. Az új ellátottak önellátó képességük (fizikai állapotuk) alapján történő megoszlása 2011-ben Az új ellátottak önellátó képességét tovább vizsgálva, csupán két dimenziót alkalmazva, az önellátásra egyáltalán nem képes kliensek számának jelentős emelkedését kívántuk bemutatni, amit mi az intézményben folytatott napi munkánk során közvetlenül is tapasztalunk.

18

31%

Önellátásra képes, vagy részben képes ellátottak Önellátásra nem képes ellátottak 69%

19. ábra. Az önellátásra nem képes ellátottak száma a 2007-es új ellátottak körében.

46%

54%

Önellátásra képes, vagy részben képes ellátottak Önellátásra nem képes ellátottak

20. ábra. Az önellátásra nem képes ellátottak száma a 2011-es új ellátottak körében. A 2011-ben bekerült új ellátottak körében 15%-al nőtt az önellátásra nem képesek száma a 2007-es adatokhoz képest. Ez az önellátó képesség mérés a bekerülés utáni 30 napon belül történő, (nem a gondozási szükséglethez felvett adatlap szerinti) az ápolási dokumentáció részét képező indikátorok alapján történt. E szerint az önellátásra nem képes állapot, gyakorlatilag az ágyhoz kötött, teljes ápolást igénylő helyzetet jelzi. Ez igazolja a fokozott ápolási-gondozási szükséget.

19

36%

Demenciában szenved Demenciában nem szenved 64%

21. ábra. A demencia előfordulása az új ellátottak körében 2007-ben.

46% 54%

Demenciában szenved Demenciában nem szenved

22. ábra. A demencia előfordulása az új ellátottak körében 2011-ben. A két ábra, az új ellátottak körében, a demenciában szenvedők számát mutatja. 2007ben az összes új ellátott közül 36% volt a demens megbetegedéssel bíró. 2011-ben pedig már 54%! Látható, hogy 2011-ben 18%-al emelkedett a demens betegek száma. Ez igazolja a feltételezésünket, miszerint a napi 4 óránál több ápolási gondozási szükséglet bevezetésével emelkedett a mentális hanyatlás diagnózisa a felvettek között.

20

29%

Enyhe fokú demenciában szenvedők Középsúlyos demenciában szenvedők Súlyos demenciában szenvedők

50% 21%

23. ábra. A demenciában szenvedők megoszlása súlyossági fok szerint 2007-ben a (demenciában szenvedő új ellátottak között).

16%

26%

58%

Enyhe fokú demenciában szenvedők Középsúlyos demenciában szenvedők Súlyos demenciában szenvedők

24. ábra. A demenciában szenvedők megoszlása súlyossági fok szerint 20011-ben a (demenciában szenvedő új ellátottak között) A demencia diagnózison belül fontos szerepe van a súlyossági fok megjelölésének. Két szempontból szeretném ezt a tényezőt megközelíteni. Az egyik, maga a jogszabályi kivétel, mi szerint a legalább középsúlyos demenciával bíró egyén gondozási szükséglet vizsgálat nélkül is jogosult a bentlakásos ellátásra. Ez a rendelkezés megnövelte a szakvéleménnyel jelentkezők számát. Vagyis azt bizonyítja, hogy többen kérik a beköltözés előtti szakorvosi diagnosztizálást, mint korábban. Ebből következik a másik tényező, melynek a gyakorlatban a demens beteg számára hasznos hozadéka is van, hiszen a korai diagnózis felállítása segítheti a beteg életminőségének javítását.

21

Az ábrák mutatják, hogy 2011-ben 8%-al több a súlyos demenciában szenvedők aránya, mint 4 évvel korábban. Ez az adat pedig az intézmény és az ellátórendszer számára figyelmeztető tényező. Felkészülést provokál, az egyre nehezebb ápolás-gondozás terén.

18%

Demenciában nem, enyhe, vagy középsúlyosban szenvedők Súlyos demenciában szenvedő ellátottak 82%

25. ábra. A súlyos demencia előfordulása a 2007-es új ellátottak körében.

32%

Demenciában nem, enyhe, vagy középsúlyosban szenvedők Súlyos demenciában szenvedő ellátottak 68%

26. ábra. A súlyos demencia előfordulása a 2011-es új ellátottak körében. Míg az előző ábrán, csak a demens új ellátottak voltak ábrázolva, itt láthatjuk az összes új ellátott létszámán belül a demenciában szenvedők arányát. A 2011-es évben jelentősen nőtt (14%-al) a demens betegek száma az újonnan bekerültek körében. Ennek feltételezett okait már az előzőekben vázoltuk.

22

46%

Inkontinenciában szenved Inkontinenciában nem szenved

54%

27. ábra. Az inkontinencia előfordulása az új ellátottak körében 2007-ben.

39% Inkontinenciában szenved Inkontinenciában nem szenved 61%

28. ábra. Az inkontinencia előfordulása az új ellátottak körében 2011-ben A 2007 és 2011 évben intézményi jogviszonyt létesítők között jelentősen emelkedett az inkontinenciában szenvedők száma, melyre a közöttük előforduló betegségek bemutatásakor már történt utalás. Az emelkedés 15%-os volt, bár ettől is jelentősebb annak megállapítása, hogy a 2011-ben felvettek 61 %-a inkontinens. Ez mind fizikai, mind anyagi többletterhet ró az intézményre, a gondozást végzőkre, mely szintén hipotéziseinket igazolja, és közvetlen kapcsolatban van az ápolási-gondozási munka növekedésével.

23

10%

54%

36%

Tökéletes Bizonytalan Teljesen tájékozatlan

29. ábra. Az új ellátottak mentális állapota 2007-ben. Tájékozódás.

28%

28%

Tökéletes Bizonytalan Teljesen tájékozatlan

44%

30. ábra. Az új ellátottak mentális állapota 2011-ben. Tájékozódás. A mentális állapot szintén tükrözi az új ellátottak és a demens megbetegedés összefüggését. Feltételezhető, hogy a teljes tájékozatlanság elsősorban a súlyos fokú demenciában szenvedők körében tapasztalható. Ha a %-os megjelenést vizsgáljuk, 2007-ben az új ellátottak körében 18% súlyosan demens, a mentális állapot tekintetében pedig 10% teljesen tájékozatlan. 2011-ben pedig ez az arány 32% súlyos demens, 28% teljesen tájékozatlan. A bizonytalanok aránya is növekvő tendenciát mutat, vagyis ez a megközelítés a fokozottabb gondozási szükségletről szól.

24

3% 15%

Megtartott tiszta Van bizonyos fokú beszűkülés Egyszerű verbális információ cserére képes Verbális információ cserére nem képes

56% 26%

31. ábra. Az új ellátottak mentális állapota 2007-ben. Kommunikáció.

Megtartott tiszta

7% 9%

26%

Van bizonyos fokú beszűkülés Egyszerű verbális információ cserére képes Verbális információ cserére nem képes Non-verbális kapcsolat sincs

32% 26%

32. ábra. Az új ellátottak mentális állapota 2011-ben. Kommunikáció. Az ápolás-gondozás során fontos tényező a kommunikáció. Az új ellátottak körében, a kommunikációs képesség romlását mutatja a kutatás eredménye. Megtartott, tiszta kommunikációval 2011-ben, a 2007-es 56%-al szemben, csupán 26% bír. Ez 30%-os csökkenés, mely jelentős felkészülést igényel mind az ápolás-gondozás, mind a foglalkoztatás terén. A bizonyos fokú beszűkülés jelenléte nem mutat változást. Fontos adat még, a verbális információ cserére nem képesek száma, mely szintén emelkedett. Ez esetben a non-verbális kommunikáció alkalmazása szükséges a gondozás során. 2007-ben nem volt olyan új ellátott, aki non-verbális kapcsolatra sem lett volna képes, viszont 2011-ben 7%! E tények szintén igazolják a fokozott, szakszerű gondozás iránti igény emelkedését.

25

15%

Aktívan foglalkoztatható Passzívan foglalkoztatható 26%

59%

Sem aktívan, sem passzívan nem foglalkoztatható

33. ábra. Az új ellátottak megoszlása foglalkoztathatóságuk szintje szerint 2007-ben.

26%

Aktívan foglalkoztatható

37%

Passzívan foglalkoztatható Sem aktívan, sem passzívan nem foglalkoztatható 37%

34. ábra. Az új ellátottak megoszlása foglalkoztathatóságuk szintje szerint 2011-ben. Mielőtt összehasonlítanánk a foglalkoztathatóságot, kicsit nézzük meg mit is jelent. Hiszen félreérthető lehet, ha a napi 4 óránál több ápolási-gondozási szükségletre gondolunk. Ez utóbbi azt feltételezheti, hogy már senki nem foglalkoztatható aktívan. Mit is jelent az aktív foglalkoztathatóság? Az az állapot, amikor bármilyen csekély formában, de tevékenyen részt vesz egy cselekvési folyamatban. Ez történhet kerekesszékben, vagy ágyban is. Ezért mindazokat, akik aktív cselekvésre képesek és gyakorolják is azt, ide soroljuk. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy alapvető szükségleteiket is ki tudnák önállóan elégíteni. A passzív foglalkoztatás pedig az az állapot, amikor bármilyen csoportos együttlétben jelen van és a jelenlét mentálisan pozitív hatással van az egyén állapotára.

26

A sem aktívan, sem passzívan nem foglalkoztatható a teljes ápolást-gondozást igénylő, semmilyen kommunikációra nem képes ellátottat jelenti. Mindezek ismeretében hasonlítsuk össze a kapott adatokat. Az aktívan foglalkoztatható 2007ben még 59% volt, míg 2011-ben ez 26%-ra csökkent. A passzívan foglalkoztathatóak aránya 26%-ról 36%-ra nőtt. Tehát emelkedett azok száma, akik csak jelenlétükkel tudnak részt venni folyamatokban. Lényegesen emelkedett a sem aktívan, sem passzívan nem foglalkoztathatók aránya, 17-ről, 37 %-ra! Ezek az adatok a mentálhigiénés munka és a foglalkozatás terén is felvetnek kérdéseket. Változtatni szükséges az eddigi gyakorlaton, több olyan lehetőséget kell biztosítani, amely a passzív foglalkoztatásra nyújt teret.

41%

59%

Passzívan, vagy nem foglalkoztatható Aktívan foglalkoztatható

35. ábra. Az aktívan foglalkoztathatók aránya az új ellátottak körében 2007-ben.

26%

Passzívan, vagy nem foglalkoztatható Aktívan foglalkoztatható 74%

36. ábra. Az aktívan foglalkoztathatók aránya az új ellátottak körében 2011-ben.

27

Az ábra kiemeli az aktívan foglalkoztathatók arányát. Ez az ábrázolás még szembetűnőbben igazolja az ápolási-gondozási szükséglet növekedését a jogszabályváltozás után.

15%

Aktívan, vagy passzívan foglalkoztatható Nem foglalkoztatható

85%

37. ábra. Az egyáltalán nem foglalkoztathatók aránya az új ellátottakon belül 2007-ben.

37%

Aktívan, vagy passzívan foglalkoztatható Nem foglalkoztatható 63%

38. ábra. Az egyáltalán nem foglalkoztathatók aránya az új ellátottakon belül 2011-ben. Az egyáltalán nem foglalkoztathatók arányának drasztikus emelkedése az ápolási feladatok megnövekedését igazolják. Végezetül, de nem utolsó sorban bizonyos költség adatok alakulására is kíváncsiak voltunk, mint amilyen a gyógyszerek és az inkontinencia termékek költsége.

28

Gyógysszerköltség

8600000 8400000 8200000 8000000 7800000 7600000 7400000 7200000 7000000 2007

2011

39. ábra. Gyógyszerköltségek. A 2011-es alacsonyabb összeg meglepő volt számunkra, hiszen a 4 óránál több gondozási szükséglet, a nagyobb ápolási igény, a rosszabb egészségi állapot logikus következménye lett volna. A több ápolást-gondozást igénylők számának emelkedésével a gyógyszerköltség egyenes arányban történő növekedését véltük, mivel egyértelműen rosszabb egészségi állapotú egyének kerültek intézményünkbe. Ez az eredmények ismeretében helytelen feltételezés volt, mivel az intenzívebb ápolást igénylőknek nem feltétlenül van szükségük több gyógyszerre. Ezen kívül fontos megemlíteni, hogy ez az adat nemcsak az újonnan érkezőkre vonatkozik, hanem érinti az összes ellátottat. A fentiek miatt lehetséges a 2007-es 8414504Ft-hoz képest csökkenés 2011-ben, mely 7593041 Ft volt. Az inkontinencia termék költsége

1000000 800000 600000 400000 200000 0 2007

2011

40. ábra. Az inkontinencia termékek költsége.

29

Az ínkontinens ellátottak számának emelkedése viszont meghozta eredményét, mely látható az ábrán is: Lényegesen emelkedett a vizelet- és széklettartási képtelenség esetén alkalmazott termékek mennyisége és ára is. 2007-ben 575538, míg 2011-ben 943226 Ft volt. 2.5. Hipotézisek bizonyítása  Az ellátottak életkor és nem szerinti megoszlása nem változott jelentősen, azt nem befolyásolta az említett jogszabályi változás Némi változás jelen volt, de azok nem számottevőek.  Nőtt az új ellátottak száma Egyértelműen bizonyított feltevés ez, 12 %-al nőtt az új ellátottak száma. Mely egyúttal azt is jelenti, hogy ennyivel többen hunytak el.  Nőtt a fekvő, azaz a nagyobb ápolási igényű ellátottak száma E feltételezésünk bizonyítást nyert, hiszen az önellátásra egyáltalán nem képes ellátottak aránya a 2007-es 31%-ról 46 %-ra nőtt 2011-re. Ez az adat egyértelműen igazolja az ápolási-gondozási feladatok megnövekedését.  Nőtt a demenciában szenvedők, azon belül is a súlyos fokú demensek száma A kapott adatok igazolták a feltevést, nőtt a demenciában szenvedő új ellátottak száma (18 %-al) és ezen belül is a súlyos fokú demensek aránya (8 %-al).  Nőtt az inkontinenciában szenvedők száma A kapott adatok egyértelműen bizonyítják ezen állítás igazát, hiszen 15%-al nőtt az inkontinensek száma a 2007-ben és a 2011-ben felvetteket összehasonlítva, mely szintén a nagyobb ápolási igény jelenlétére utal.  Csökkent az aktívan foglalkoztathatók száma Igazolódott, az aktívan foglalkoztathatók számának csökkenése (33 %-al). Amit a hipotézisben nem fogalmaztunk meg, az a semmilyen formában nem foglalkoztathatók számának növekedése, mely igen szembetűnő.  Nőtt az éves gyógyszerköltség Ez a hipotézis nem bizonyított, a 2011-es gyógyszerköltség ugyanis alacsonyabb összeg, mint a 2007-es. Ez viszont csupán arra utal, hogy a megnövekedett ápolási-gondozási szükséglet nem vonja magával a gyógyszerek fogyasztásának emelkedését.  Nőtt az inkontinencia termékekre fordított összeg Szintén bizonyított feltevés. Jóval többet költöttünk az ellátottak által használt inkontinencia termékekre 2011-ben.

30

3. AZ FGIO VÁLASZA A JOGSZABÁLY VÁLTOZÁSÁRA Ebben a részben bemutatjuk a Fazekas Gábor Idősek Otthonában tett változtatásokat, melyeket annak érdekében tettünk, hogy megfelelő ellátást tudjunk nyújtani a megváltozott összetételű ellátottak részére is. 3.1. Műszakbeosztás A napi 4 óránál több gondozási szükséglet megjelenése előtt az Intézményben három műszakban folyt az ápolás. A délutános és az éjszakás műszakban mind a három osztályon 11 ápoló volt szolgálatban. A jogszabály megjelenése után megnövekedett a konkrét ápolási tevékenységet igénylők száma. Ilyenek pl.: inkontinencia betét felhelyezése, étkeztetés, mobilizáció. Ahhoz, hogy e feladatokat is el tudjuk végezni, a délutános műszakban is 2-2 fő ápolót kellett beállítanunk. Továbbá a hétvégi, ünnepnapi műszakokban délelőtt is a hétközbenihez hasonló létszámot volt szükség biztosítani. Mivel dolgozói létszámnövekedés nem történt, a fentiek következtében a délelőttös műszakokban a korábbiakhoz képest kevesebb szakember tud dolgozni. Szükségessé vált a megszokott munkamenet átgondolása és újra felosztása. A műszakbeosztás változásnak anyagi következménye is lett. A megnövekedett délutános létszám műszakpótlék alapja lényegesen megemelkedett. Erre többletfedezetet nem kapott az intézmény, így a meglévő bérkeretből kellett kigazdálkodni. Mindezt csak azon az áron tudtuk megtenni, hogy bizonyos munkaköröket nem töltöttünk be. Természetesen ez a döntés sem maradhatott következmény nélkül, mert a feladatokat el kellett látni, azon dolgozók túlterhelésével, akik a rendszerben maradtak. Ez a lépés, átmeneti megoldásnak elfogadható, de hosszú távon nem tartható. 3.2. Dolgozói létszámelosztás Az Intézmény mindhárom ápolási osztályán vannak demenciában szenvedő betegek, azonban a legtöbb ápolási igénnyel bírók az „A” részlegen vannak elhelyezve. Ezért, - bár sem jogszabály szerint, sem a gyakorlatban nincs több státusz biztosítva-, erre az osztályra nagyobb létszámú szakdolgozó van beosztva. Így tudjuk megoldani a megnövekedett ápolási igény biztosítását. 3.3. Demens foglalkoztatások átszervezése A vizsgálatunk is igazolta a demenciában szenvedők számának növekedését. Az Intézményben korábban is volt demens betegek részére napi fejlesztő foglalkozás biztosítva, 31

azonban csak az „A” részlegen. Mivel mind létszámban, mind súlyossági fokban megnövekedett a demens betegek száma, így változtattunk a korábbi gyakorlatunkon. Minden munkanapon három csoportban folyik a foglalkoztatás. Enyhe fokú/középsúlyos/súlyos fokú demenciában szenvedők részére. A foglalkoztatás tervszerűen, előre elkészített foglalkoztatási keretterv alapján történik. Elsősorban a mentálhigiénés csoport tagjai vezetik, de részt vesz benne az ápoló személyzet is. 3.4. Képzések szervezése demens hozzátartozók, szakdolgozók részére Szükségesnek látjuk a demencia, mint betegség feldolgozását és ismertetését mindazok körében, akik a betegekkel foglalkoznak, kapcsolatban állnak. Tapasztalatunk szerint a hozzátartozók kevés ismerettel bírnak e betegség lényegéről, természetéről és prognosztizációjáról. Ezért bevezettük a hozzátartozók felkészítését. Célunk a betegség megismertetése és a tünetek elfogadtatása. Folyamata: a hozzátartozókat meghívjuk az Intézménybe. Előadás, bemutatás, csoportos és egyéni beszélgetés módszer alkalmazásával ismertetjük a demencia megjelenési formáit, lefolyását, tüneteit. Megbeszéljük a zavaró viselkedés elfogadásának módjait. Azt tapasztaltuk, hogy azokkal a hozzátartozókkal, akik részt vesznek ezen felkészítő alkalmainkon, sokkal jobb a későbbi együttműködés. A szakdolgozóink továbbképzését is végezzük Intézményen belül. A szakképzés során kevés ismeretet szereznek a kollegák a betegségről. Ezért szükségesnek látjuk a képzés bővítését. A házon belül megoldott továbbképzés nem biztosít kreditpontot, mégis hatékonynak érezzük. Lehetőség van megbeszélni, kielemezni a konkrét eseteket, problémás szituációkat és megoldást keresni azokra. 3.5. Ápolási eszközök beszerzése Közel 2 millió forintot szántunk speciális ápolási eszközök beszerzésére. Ez nem tűnik soknak, de nem piaci áron vásároltunk. Használt, de kiváló állapotban lévő svéd eszközöket szereztünk be (elektromos ágyak, betegemelő, fürdető székek, WC emelő, matracok, speciális kerekes székek, relax szék, stb.), melyek valóban segítik az ápolás minőségének biztosítását. 3.6. Akadálymentesítés folytatása Ugyan jogszabályi előírás a közintézményekben az akadálymentesítés, azonban anyagi forrás hiányában még nem teljes az Intézményben. Az utóbbi években a megváltozott mozgással bíró ellátottak szükséglete is motivált bennünket az alapvető akadálymentesítésre.

32

Lift már volt az épületben. Kialakítottunk több rámpát és minden küszöböt megszüntettünk. Továbbá kapaszkodókat szereltünk fel. 3.7. Inkontinencia termékek finanszírozása A kutatás is igazolta, hogy lényegesen nőtt az inkontinencia terméket viselők száma. Ennek súlyos anyagi vonzata van. Az Intézmény még ingyen biztosítja az ellátottak számára. Tesszük ezt azért is, mert látjuk, hogy többen nem tudnák megfizetni az árát. Viszont az ellátás minősége, az életminőség biztosítása miatt szükségük van az inkontinencia betétekre, nadrágpelenkákra.

4. KÖVETKEZTETÉSEK, AJÁNLÁSOK Megállapíthatjuk, hogy a napi négy órát meghaladó gondozási szükséglet bevezetése óta, lényegesen nagyobb Intézménybe.

Az

ápolási-gondozási ellátásukhoz

igénnyel

szükség

lenne

rendelkező ellátottak kerültek az többlet

erőforrások

biztosítására:

humánerőforrásra, úgymint ápolókra, mentálhigiénés munkatársakra, továbbá magasabb finanszírozásra. Jelen állapot: Az utóbbi évek jogszabályváltozásai kapcsán azonban a humánerőforrás csökkenése következett be. Gondolunk itt néhány korábban létszámnormában szereplő szakdolgozói státusz ajánlottá nyilvánítására, úgymint: osztályvezető, dietetikus, mozgásterapeuta. A finanszírozás évről évre csökken. A jelen állapot megtartása mellett várható: -

az ellátás színvonalának csökkenése

-

a szakdolgozók túlterhelése

-

elvándorlás a szakmából

A 3. pontban bemutatott változtatásokon, átszervezéseken túl, a jelenlegi feltételekkel nem tudunk további fejlesztéseket végrehajtani. Az új ellátottak tekintetében továbbra is tapasztaljuk a kutatással is igazolt fokozott ápolásigondozási igény jelenlétét. Ezen kívül a 2008 előtt még az intézményrendszerbe bekerült, akkor önellátó képességgel bíró ellátottak állapota is fokozatosan romlik. Amennyiben ez a tendencia folytatódik, a jelenlegi humánerőforrás és finanszírozás nem teszi lehetővé a szükségletnek megfelelő ellátást.

33

5. IRODALOMJEGYZÉK 1. A legalapvetőbb szolgáltatások sem működnek, Szociális menedzser 2007/5., 6-13 o. 2. Andróczi - Tóth Veronika dr.: A jogszabályi változások irányai, Szociális menedzser 2010/5., 21-26 o. 3. Bráder Zoltánné, Cellár Anita: Gondolatok a gondozási szükséglet vizsgálatához, Szociális Menedzser, 2012/3-4., 41-53o. 4. Csillik Gabriella, Szalkai Iván dr.: A számvevőszéki jelentés, és amin még érdemes elgondolkodni, Szociális menedzser 2008/6., 7-11 o. 5. Hipotézisektől a tűzoltó készülékig, Szociális menedzser 2009/6., 22-29 o. 6. Homogén gondozási csoportok, a „HGCS”, Szociális menedzser 2007/1., 16-19 o. 7. Szemléletváltás a szociális ellátásban, Szociális menedzser 2009/3-4., 23-27 o. Jogszabályok jegyzéke: 1. 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról. 2. 1997. évi C LIV. Tv. az egészségügyről 3. 1/2000. (I.07.) SZCSM rendelet 4. 9/1999. (XI.24.) SZCSM rend. a szociális ellátások igénybevételéről 5. 2003. évi CXXV. Tv. az egyenlő bánásmódról és az esélyegyenlőség előmozdításáról 6. 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól. 7. Világ Alzheimer-Charta (2008)

34

6. MELLÉKLETEK 1. számú melléklet: Adatfeldolgozás munkatáblái. 1. Az ellátottak életkor és nem szerinti megoszlása 2007.01-ban 45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti 2011.01-ban 45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti 2007.01-ban Nő Férfi 2011.01-ban Nő Férfi

35

2. Az új ellátottak összetétele a. Az ellátottak életkor szerinti megoszlása 2007-ben 45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti 2011-ben 45-59 éves 60-74 éves 75-90 éves 90 év fölötti b. Az ellátottak nem szerinti megoszlása 2007-ben Nő Férfi 2011-ben Nő Férfi

36

c. Az ellátottak megoszlása a közöttük előforduló betegségcsoportok szerint 2007-ben Daganatos betegségek Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek Érzékszervi betegségek Cardiovascularis megbetegedések Légző rendszer betegségei Húgy és ivarszervek betegségei Mozgásszervi betegségek Veleszületett rendellenességek Pszichiátriai betegségek Idegrendszeri betegségek

2011-ben Daganatos betegségek Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek Érzékszervi betegségek

Cardiovascularis megbetegedések Légző rendszer betegségei Húgy és ivarszervek betegségei Mozgásszervi betegségek Veleszületett rendellenességek Pszichiátriai betegségek Idegrendszeri betegségek

37

d. Az ellátottak önellátó képességük (fizikai állapotuk) alapján történő megoszlása 2007-ben Önellátásra képes Önellátásra részben képes Önellátásra nem képes 2011-ben Önellátásra képes Önellátásra részben képes Önellátásra nem képes e. A demencia előfordulása az ellátottak körében 2007-ben Demenciában szenved Demenciában nem szenved 2011-ben Demenciában szenved Demenciában nem szenved 2007-ben Enyhe fokú demenciában szenved Középsúlyos demenciában szenved Súlyos demenciában szenved

38

2011-ben Enyhe fokú demenciában szenved Középsúlyos demenciában szenved Súlyos demenciában szenved f. Az inkontinencia előfordulása az ellátottak körében 2007-ben Inkontinenciában szenved Inkontinenciában nem szenved 2011-ben Inkontinenciában szenved Inkontinenciában nem szenved g. Az ellátottak mentális állapota 2007-ben Tájékozódás Tökéletes Bizonytalan Teljesen tájékozatlan Kommunikáció Megtartott tiszta Van bizonyos fokú beszűkülés Egyszerű verbális információ cserére képes Verbális információ cserére nem képes 39

Non-verbális kapcsolat sincs 2011-ben Tájékozódás Tökéletes Bizonytalan Zavart Kommunikáció Megtartott tiszta Van bizonyos fokú beszűkülés Egyszerű verbális információ cserére képes Verbális információ cserére nem képes Non-verbális kapcsolat sincs h. Az ellátottak foglalkoztathatósága 2007-ben Aktívan foglalkoztatható Passzívan foglalkoztatható Sem aktívan, sem passzívan nem foglalkoztatható 2011-ben Aktívan foglalkoztatható Passzívan foglalkoztatható Sem aktívan, sem passzívan nem foglalkoztatható

40

3. Az adott évben elhunytak megoszlása intézményben eltöltött idejük, illetve elhalálozásuk oka szerint 2007-ben elhunytak 1 hónapnál kevesebb időt töltött az intézményben 2-6 hónap közötti időt töltött az intézményben 7-12 hónap időt töltött az intézményben 1 évnél több időt töltött az intézményben 2011-ben elhunytak 1 hónapnál kevesebb időt töltött az intézményben 2-6 hónap közötti időt töltött az intézményben 7-12 hónap időt töltött az intézményben 1 évnél több időt töltött az intézményben

41

2. számú melléklet

42

3.számú melléklet

Csernáthné Kárándi Erzsébet, Kovácsné Oláh Julianna Fazekas Gábor Idősek Otthona 4220 Hajdúböszörmény, Dorogi u. 91. sz.

43

MAGYAR GERONTOLÓGIA 5. ÉVFOLYAM 18. SZÁM Nyomtatott verzió: ISSN 2062-3682 On-line verzió: ISSN 2062-3690

AZ IDŐS EMBER ÉS A NARRATÍV IDENTITÁS Boga Bálint dr. „No story, no self.” Jerome Bruner

Összefoglalás Alapvető emberi attitűd a folytonosság vágya, ezért eredetünk, múltunk jelenbe és elképzelt jövőbe futó történésfolyama létünket képezi le tudatunkban, ennek verbális megjelenítése, így identitásunk kifejeződése. Emellett ez a narráció maga is - megjelenő formájában és kísérő affektív környezetével - nem csak felidéző, hanem identitás-alakító folyamat (self-making narrative, Bruner). Életünk ebben a vetületben egy megszakítás nélküli monológ (Polkinghorne), mely az embert némileg kiemeli materiális valójából. „Elmondani történeteinket azt jelenti, mint átlépni a személyest, belépni a megszenteltek birodalmába” (Atkinson).

Old People and the Narrative Identity

Summary A basic human attitude is the continuation, therefore, the story-river of our origin, that of our history that goes into the presence and into the imagined future maps our existence into our consciousness thus its verbal appearance is the expression of our identity. Besides, the narration itself, in its form of appearance and with its affective consequence, is not only a call back but it is an identity forming process (self-making narrative, Bruner). In this projection of our life it is an uninterrupted monologue (Polkinghorne) that raises a little bit a human out of its material existence. “Narration of our stories means that someone steps over the private sphere and steps into the empire of the sacred” (Atkinson). 44

Bevezetés Az idős ember szembesül azzal a ténnyel, hogy biológiai, pszichológiai, szociális változások következtek be életében, egyre többet gondol élete előző periódusaira, egyre többet beszél róluk. Az életidő nagyobbik része elmúlt, ezt úgy éli meg, mint egy hosszú utazás részvevője az út végéhez közeledve (homo viator, Gabriel Marcel). Múlt egyáltalán azáltal keletkezik, hogy az „ember viszonyba lép vele” (Assmann). Felmerül benne a kérdés: az maradtam-e, aki és ami voltam, ki és mi vagyok most, mi az életem értelme; azaz erősödik benne az introspekció. Múltjának eseményei alakítják személyiségét, ezek rakódnak rá és módosítják veleszületett adottságait, sőt egy kor után meghatározóak lesznek. A személy – 50. életéve után, megfelelő mélységben általában 65-70 éves kora táján – áttekinti, számbaveszi, összegzi, magyarázza, értékeli ezeket, a történésekben személyét elhelyezi, mindezt megpróbálja megfogalmazni, verbálisan (esetleg non-verbálisan) kifejezni és gyakran el is mondani. Ezen folyamat – amely nem ennyire komplett formában életünk korábbi szakaszaiban is jelentkezik – vezetett a narratív identitás fogalmának megalkotásához (McIntyre, Ricoeur). Az élet lényegében „ elbeszélt (illetve elbeszélhető) történetek szövedéke” (Ricoeur), az ember „történetmesélő állat” (story-telling animal, McIntyre), aki ezáltal saját maga történészévé válhat (”his/her own annalist”, Mink).

A téma kibontása A narratív identitás fogalmában tehát három, egymással szoros, dialektikus és reciprok kapcsolatban levő dimenzió találkozik: a személyiséget kifejező identitás, a belső világot megfogalmazó, kifejező narráció és mindezek bázisát képező múlt emlékezete, tudati képe. Nézzük sorra ezeket! Áttekintésünknél a három fogalom elkerülhetetlenül átszövi egymást és mindegyik tétel az időskorból visszatekintve kap igazi, gazdag értelmet. Az identitást 3 megközelítésben határozhatjuk meg: 1. jellemző tulajdonságok halmazának együttese, amely által egy dolog, személy felismerhető: ez filozófiai, szociológiai definíció, külső aspektust fejez ki, 2. egy egyén elkülöníthető személyisége, amely egy folyamatosan fennálló egységnek tekinthető: ez pszichológiai és még mindig külső megközelítés, 3. a magunk érzete, ami adja az azonosságot és folytonosságot a személyiségnek az időben: ez is pszichológiai, de belső, saját magunk megélését kifejező meghatározás. 45

Első, lényegét feltáró leírója Erikson volt: pszichoszociális identitás: a szocializáció folyamán kialakult énazonosság tudata, amelyben az én és nem-én dialektikus kapcsolatban van. A fogalom tudományos és mindennapi használatakor legtöbbször ebben az utóbbi értelemben jelenik meg. A narratív identitás is ehhez az értelmezéshez kapcsolódik. Az identitás elemzéssel több összetevőre bontható: -

testkép

-

én-kép

-

önértékelés

-

csoporttagság: család, hivatás,nemzet, vallás

-

énazonosság folytonossága.

Ez utóbbiban fejeződik ki, hogy ontológiailag én vagyok az az egy, ami nem más, amiből nincs több (numerikus identitás). Ricoeur viszont elkülönítette az identitáson belül a megszakítás nélküli folytonosságnak (memeté, dologi azonosság) és az azonosság mélyebb értelmének (ipszeitás, emberi azonosság) fogalmait, amelyek azonban a személyen belül állandó interakcióban vannak egymással, átfedik, metszik egymást. Assmann különbséget tesz az „én”-en belül egyéni (mindenki mástól megkülönböztető vonások) és személyes (a társadalomban megjelenő szerepek, képességek) identitás között. Neisser az önmagunkról való tudás 5 válfaját választotta szét, amelyek az életút eseményeinek identitást formáló hatásánál külön elemzést igényelnek: 1. ökológiai én: környezettel való kapcsolat, 2. személyközi én: érzelem, kommunikáció, 3. kiterjesztett én: múlt (emlékezet), jövő, 4. személyes én: ami bennem van, tudatom, 5. konceptuális én: szerepek, attitűdök. Az identitás mélyén húzódik meg a „self”, énünk legbelsőbb tartalmi része, a személy mástól elkülönülő lényegi része, a személyiség rezervoárja, a kognitív és affektív tulajdonságok hordozója, a személyiség egységbe integráltságát fejezi ki. Van tudatos és tudatalatti része, mely bennünk matrixként kapcsolódik egymáshoz, a „core identitas”-t alkotva („mag-identitás”, a magyar nyelvben a „magam” szó is valószínűleg etimológiai vonatkozásban a mag szóhoz köthető). Roth szerint a self 8 különböző én-aspektust foglal magába: 1. a testi én, 2. jelenlegi helyem a térben, 46

3. az észlelő én, aki mint középpont látja a környezetét, 4. magamnak, mint észlelő lénynek a tapasztalása, 5. én, mint cselekvő és önkontrolláló személy, 6. önéletrajzi folyamatosság én tudata, 7. magamról gondolkodó én, 8. morális, önértékelő én. A narráció elbeszélést, elmesélést, magyarázó szövegmondást jelent. Az ember egyik jellemző belső motivációja a történetmesélés (impulse to narrate, autobiográfiai imperatívusz, Randall). Az egyszerű, lingvisztikai jelentésétől (mesélés) eltérően a tudományos, pontosított, modern definíciója szerint: események időbeli rendbe helyezése és kísérlet értelmet adni a tapasztalatnak személyes vagy kulturális összefüggésben (Sandelowski). Fontos tehát a múlt, jelen és jövő közti kapcsolat és kulturális-szociális miliő értékelése. Sajátos, ún. küszöbaktivitást jelent elkapni a kapcsolatot a múlt, a jelen és a jövő elemei között az idő, futó pillanatában. Más megközelítés: a narratíva üzenet, mely elmondja egy aktus, megjelenés, esemény, folyamat különösségét (Frank). Már Aristoteles azt állította, hogy a narrációban imitáljuk magunkban az említett akciót (mimesis praxeos). A narráció rendszerezett megjelenése már átvezet a narratív identitás területére: az események mikronarratívái (részcselekmények sokszoros szálai) egységes értelmet nyerve a személyiség általunk vélt lényegét körvonalazzák, pszichológiai egységet teremtenek. „A személyiség a történetből absztrahált jellem” (McIntyre). „Személyes azonosságunk, élettörténetünk egységében áll” (Tengelyi). Heidegger és Husserl szerint is az élettörténet az önazonosság kibontakozásának terepe. A múlt eseményei jelentik tehát az identitást formáló, narratívában megjelenő történéssort, alapja az én-élmény azonossága és folytonossága (Pataki). „A múltam az az önmagában létező, ami én vagyok, mint már meghaladott valami” (Beauvoir). Az identitás-összetevők szinkrón, szimultán, azaz egy időmetszetben történő vizsgálata szűk képet nyújt, csak a metakrón, tehát különböző idősíkokat, „időkapszulákat” magába foglaló, azaz az élet eseményeire visszatekintő, narratív elemzés, önelemzés ad a személyiség mélyét feltáró eredményt. A kutatók többsége vallja, hogy az identitás csak ebben a formában valósul meg. Az önismeret a múlt „kisajátítása” (appropriation), magunkévá tétele; a múlttal való kapcsolat megszűnése az identitás elvesztéséhez vezet (Crites). McAdams definíciója szerint a narratív identitás: belsővé vált, fejlődő története a self-nek, amely a személy életét az egység képzetével, céllal és értelemmel látja el. Ezzy szerint az önfolytonosság érzetét adja, amint szimbolikusan integrálja a megélt tapasztalat eseményeit a személy által elmondott 47

élettörténet cselekményében. Nem csak felidéz, hanem főleg rekonstruál, újjá alakít, „áramló fenomén” (Pintér). Struktúra, színhelyek, jellemek, cselekmények, témák, összefüggések fogalmazódnak meg benne. Egész életen át minden beépül (ha nem is minden tudatosan), integrálódik, így az identitás összegződés eredménye (identity cumulation hypothesis, Myers). El kell azonban tehát az elemzésben különítenünk azt, ahogy az események valóságos hatásaik által alakítják az identitást és azt, ahogy az emlékek összerendezése alapján később a narratívában mi teremtjük meg. Tudatunk folyamatosan értelmet adhat az életnek, narratív súlypontokat alakítunk ki, a múlt rekonstrukciójával az elképzelt jövőt is formáljuk. Az ilyen típusú narráció már a serdülőkorban megjelenik, a történések folyamatosan táplálják egész életünk folyamán, minden esemény folyamatosan formálja identitásunkat („a self egy állandóan újraírt történet”, Bruner). „Az egyén élettörténete egyúttal mindig identitás-története is” (Pataki). A teljesség felé közelítő ív 60 év körül kezd kialakulni, tehát a narratív identitás igazán időskorban ad komplex képet. A legtöbb emlékezést kiváltó adalék 15 és 25 év között rakódik le, a még tabula rasa-ként üres területeket mutató tudatunkba (a szakirodalom ezt a reminescence bump idejeként tartja számon), ekkor „gyülekezik” a legtöbb „első alkalommal-emlék”. A tudattalan identitással is kell számolnunk („rejtett mély”, Freud), így a lelki trauma, a nosztalgia gyakran csak szimbolikus nyomot hagy (Pintér). Egyes vizsgálatok szerint viszont a fiatalkori traumák 70 év felett már nem bírnak jelentőséggel. Az alapképlet egyszerű alakja így fest: helyzet/állapot  esemény  helyzetváltozás/állapotváltozás. Az időskori narratívában megjelenő régi életeseménynek azonban több vetülete van, Bruner szerint:

a megélt: life-as-lived, a megtapasztalt: life-as-experienced az elmesélt: life-as-told( először a személy önmagának meséli el).

Magam részéről én még több irányú elemzés eredőjének tartom az időskori elbeszélésben megjelenő korábbi jelentős esemény személyiség-alakító képét: 1. az esemény, mint a történés maga (Ding-an -sich) 2. akkori megélése: jelentősége, érzelmi konnotációja 3. későbbi megítélése 4. ennek felülbírálata 5. hogyan emlékszem az eseményre most 6. jelenlegi megítélése, jelentősége 7. hogyan fogalmazom meg, mondom el. 48

Ezen fokozatok végiggondolása jelenti az önösszemérés aktusát (Pataki F.). Erikson az élettörténet áttekintéséhez fontosnak tartja három összekapcsolódó, de tartalmilag eltérő időfogalom szem előtt tartását: -

életidő: kronológiai sorrend,

-

életciklus: szakaszok különböző szerepekkel,

-

életút: minden, amit átéltünk.

Az egyén múltjának elbeszélésben történő összerendezésében Mandler szerint a következő rendező elveket alkalmazza, természetesen sokszor nem tudatosan: 1. kategorizálás hasonlóság alapján, 2. mátrix: függetlenek egy csoportban, időbeli együttes, 3. szeriális: egymás után következés, 4. sematikus: egy nagyobb fogalomhoz kapcsolhatók. Freeman szerint pedig a következő elvek alapján: 1. oki gondolkodás, 2. történeti megértés (akkori jelentősége), 3. morális értékelés, 4. politikai: régi történés jelentőségének mostani elismertetése. A narrációban, a régi történések és az öregedésbe torkolló identitás (person-in-flux) megítélésében a self dichotómiát mutat (W. James): két részre válik, úgymint szubjektum, a megismerő, az értékelő: I as subjective knower (tiszta én) objektum, a megismert, az értékelt: me as object that is known (empirikus én). Tehát énem egyik fele elmondja a másik felének gyakorlati életét, értékeli azt. A self részeinek dialógusa zajlik. Az „I” csinál helyet a „me”-ben a szerepek számára. A visszaemlékező én (remembering self) kapcsolatba kerül a felidézett énnel (remembered self, Barclay). Jung is elválasztja az Ego-t, az önös kis ént és a mély magot jelentő nagy ént, a teljes tudat alanyát, a Selbst-et. Az önéletírásokban mindig megtaláljuk a narrátor és a főhős közötti távolságot, „distanciát”, olykor keverednek az elbeszélés folyamán, de mindig megjelenik a történés és nézőpont kettőssége (Szávai). Visszatekintésnél itt lép be az emlékezés, felejtés tényezője, az emlékképek teszik belső élménnyé a lényegét tekintve változhatatlan múltat (németül emlékezni=erinnern etimológiailag azt jelenti, hogy belsővé tenni). Az emlékezés szelektáló szerepe azonban lényeges, egyszerűen biológiai alapon (a kép idővel szegényedik), vagy a tudatalatti vonzó illetve hárító hatása következtében. A szakadozott memória hézagait a tudat kiegészíti, „újra csomagolja” (repackaging, Seegal). Az emlékezés tartja fenn lényegében az identitást (autonoetikus emlékezet, Welzer, Markowitsch; 49

„azok vagyunk, amire emlékszünk, hogy vagyunk”, Casey). A self és a memória szimbiózisban van (Beike). „A saját múltunk óriási tárházának kezelője az emlékezet… sajátos önmozgással rendelkezik. Az emlékezés munkája szelektál… Az emlékek küzdelme az idővel szinte állandó…” (Losonczi). Az emlékezés viszont rögtön átvisz a narráció területére: „az emlékezés semmit nem ér elmondás nélkül. Az elmondás pedig semmit nem ér anélkül, hogy meghallgatnák” (Ricoeur). Ebben már a self és a nyelv kapcsolata is megnyilvánul (Crossley). Assmann szerint az időnek az emlékezés kultúrájában, a térnek az emlékezés művészetében van szerepe, az előbbi a tervezésben, az utóbbi a tanulásban segít. Az események között különbségek vannak abban a tekintetben, hogy milyen szerepük volt az élet fő vonalainak meghatározásában és általában ezen súlyuk alapján jelennek meg a narratívában, amit befolyásol az, hogy számunkra mi a kedves, mi mozgatta meg maradandóan érzéseinket (feeling memory) illetve mi foglalható be kialakított önképünk keretei közé. Ebben jelentősége van annak, hogy a személy kogníció-konzisztens-e vagy affektus-konzisztens (Pataki), azaz inkább értelem- vagy inkább érzelem-irányított-e. Újabban azonban nem választják el élesen a két típust („szinergetikus nézet”), de az érzelmi elköteleződésnek alapvető szerepe van az identitás alakulásában. Az aktuális hangulati tényezők is befolyásolják az emlékezet válogató működését.

Mindettől függetlenül az

élettörténetben vannak később is kiemelkedőnek tartott csúcspontok (tipping points), amelyek után kisebb jelentőségű időszakok következnek. Tengelyi

sorseseményről beszél, amely

„magától meginduló, uralhatatlan módon lejátszódó, föld alatti értelemképződésre utal, amely az élettörténetben új kezdetet jelent”. Ezek az időpontok, mint temporális mérföldkövek (temporal landmarks, Shum), mint az életciklus határkő eseményei (Pataki), mint sorstörténések (Ancsel) segíthetnek az utólagos időstruktúra alakításában (rendező csomópontok), egyéb események elhelyezésében az életív vonalán (localization on life line), úgy, hogy azok előtte vagy utána, vagy két kiemelt esemény között történtek-e (terminus ante quem, terminus post quem). Igen fontos az elbeszélő számára a jelentőség szerinti kapcsolása az eseményeknek, ilyen – sokszor nem tudatos – szempontok: megítélés a jelen vagy egy értékelt végpont szempontjából, rangsorolás következmények alapján, oksági láncolatok felismerése, elválasztó momentumok. Ezekben megjelenik az esemény személyiségre kifejtett, tehát identitás-formáló hatása (self-event interaction, ezek lényegében a 60. év előtt), de az események egymásra is hatnak, konkrét lefolyásukban, de főleg a következmények tekintetében (event-event interaction). Lényeges tétel – amit már James, az identitás-koncepció már említett 19. századi nagy reprezentánsa is vallott -, hogy személyes identitás csak külső referenciákhoz képest alakulhat 50

ki, illetve, hogy lényegében a személy és a társadalom kölcsönhatása fejeződik ki benne (l. még Lane). Schapp szerint életünket mint másokhoz kapcsolt „sztorik vendége” éljük át, ezen kívül nem is létezünk, a világ sem más, mint ezen történetek hálója (narrative web). Az identitás tehát csak közösségben, másokkal megvalósuló interakciókban tud létrejönni. Ricoeur külön könyvet írt a mások bennünk megjelenő hatásairól: magam, mint más (oneself as other): itt átlépjük (transcend) magunkat, egyrészt a self úgy viszonylik magához, mint máshoz, másrészt a mást úgy nézem, mint magamat, így jutok el az empátiához. Proust megfogalmazza, hogy „a mi társadalmi énünk mások elméjének az alkotása”. Ebből következik, hogy ezt érzékelve, ezt tükrözve, erre reagálva is alakul személyiségünk: hogyan kell kinézzünk másoknak, változtatjuk magunkat, vagy ellenállunk (looking glass self, Cooley). „ Egymás sorsa vagyunk” (Ancsel). Egy idős ember élete folyamán hány emberi kapcsolat részese volt! Így igen sokféle jelzést kapott másoktól, melyek alakították akár elutasító, akár elfogadó értelemben. Tágabb értelemben saját történelmünkbe vagyunk ágyazva, mint kortárs szereplők és mint „szociális tudósok”, ebben a vonatkozásban beszélhetünk metanarratív identitásról.

„…emlékezetünk végül biz egybeolvad az emberiség emlékezetével.” Illyés Gyula: Őrködők

A narráció jelentősége az idős személy számára 1. Egyszerűen az életesemények, olykor csak néhány, máskor az egész életív áttekintését jelenti, amelyben azonban – mint utaltunk rá – még a legprimitívebb ember számára is megjelenik valamiféle értelmezés, ezért a „narratív” fogalmába ilyen használatánál mindig az értékelés momentumát is bele kell értsük. Az idős életének nagyobb része lezajlott és gyakorlatilag mindig túl van mind biológiai, mind szociális értelemben élete akméján, több tényt gyűjtött magába, ezért az igazi, teljesebb identitást kifejező, azt leíró szerepe időskorban van. Ekkor lehet az életívnek sorssá alakulásáról beszélni (Hankiss). „Az embert sorstapasztalatai teszik azzá, ami lényegét alkotja” (Ancsel). Egyúttal önmagának a múltidézésnek az idősödéssel szemben énerősítő hatása van. Az öregek „a vénüléssel járó

51

lefokozódással valami változatlan, örök lényeget szegeznek szembe, és fáradhatatlanul mesélnek maguknak arról, aki voltak, s aki tovább él bennük” (Beauvoir). 2. Az élet értelmének keresése primer emberi motiváció, racionálisan nehezen található meg, inkább intuitív módon és a mindennapok kis történései szintjén érhető el, ez mindenki számára adott (Frankl). Az időskori narrációban mindenképpen ez a leggyakoribb szándék. Erikson epigenetikus modelljének 8. fázisa az időskor, melyben az ember az érettség, a kiegyensúlyozott, integrált öregség vagy a kétségbeesés, a veszteségek megélésének stádiumába jut, illetve az öregkor kihívásának pozitív vagy negatív kimenetelét képes megteremteni. Az életív tudatos értékelése – akár reális, akár torzult formában – adja ehhez az alapot. Nem vagyok jó már semmire, Csak arra, hogy magamat tisztán lássam Csoóri Sándor: Várom az őszi esőket Gyakran a személy nem sorolható be tisztán egyik vagy másik kategóriába, hanem egyes életelemeket, a hozamokat és veszteségeket külön vizsgálva átmeneti fokozatba helyezhető (gain/loss ratio). Az ún. sikeres öregedés biológiai, mentális, szociális triászánál az életelégedettség („belső béke”) érzése, ennek az életútban megtalált spirituális-egzisztenciális dimenziója fontosabb lehet (conscious ageing, Moody). Az életöröm az értelem megtalálásának következménye. Mélyebb gondolkodású embernél az életút végiggondolása az élet globális értelmének megsejtéséhez is elvezethet (Übersinn, Frankl). 3. A múlt eseményeinek távlatba helyezése, az említett többrétegű elemzése elősegíti a kedvező életösszegzés belső kialakítását. Ez a tendencia a narratívák elemzésénél egyértelműen kimutatható. Az ember, korosodva egyre inkább úgy érzi, hogy megközelíti kívánt tulajdonságainak birtoklását (fejlődési optimizmus). Az 50 év felett megfogalmazott narratívában több a pozitív tónus, az integratív jelentés. Ha disszonanciát érzünk az önéletrajzi emlékekben, korrekciót végzünk (disszonancia-redukció, Pataki) A negatív életesemény túlélése, elviselése, feldolgozása, esetleg abból származó előnyös következmény miatt a személyiség erejét, ügyességét bizonyító tényezővé válhat, a nehéz sors elviselése, átalakítása énerőt bizonyít (the hard road to the good life, King).

52

4. A kutatók egy része kiemeli a narratívák alkalmazásának mindig jelenlevő aktuális szerepét: a narratívának lehet pszichológiai, szociológiai funkciója (McAdams), mindig célra irányul (goal-oriented endeavour, Schachter): az egyén a szituációnak, énes érzelmeinek megfelelően állítja be a történetet, megjelenhet ént szolgáló ferdítés (self-serving biases, Neisser). Így többszörös, egymástól némileg eltérő önéletrajzi elbeszélések lehetségesek egy adott személynél is, amelyek bizonyos pontokon kapcsolódnak azonban egymással (internarratív identitás, Maan). 5. A narratíva etikai jelentősége kiemelkedő fontosságú lehet, sokszor önigazoló jellegű, akár külső bírálattal, akár saját önvádlásával szemben, mintegy kimagyarázza a személy magának egy régebbi, morálisan nem teljesen tiszta döntés körülményeit. Ebben a felelősség élessége a magyarázat kimunkálása által tompul, sőt fel is oldódhat. Ekkor a narráció katartikus szerepet tölthet be. 6. Az önértékelésnek van egy a reális ént, annak történetét az ideális énnel összevető kritikai vonulata, amelyben a sikeres élet, a sikeres öregedés elérését gátló tényezőket veszi számba – szubjektív módon – az idős személy. Itt merül fel az a gondolat, hogy bizonyos döntéseket másként kellett volna meghozni. Az elrendelésben hívő könnyebben eljut a belenyugváshoz. Utólag is láthatjuk úgy, hogy a döntés egyértelműen személyiségünk és a körülmények összejátszásából fakad, így nem lehetett más (l. Max Frisch: Biographie, ein Spiel című drámáját). Ugyanakkor azt is el kell fogadnunk, hogy az ember önmaga számára nem mindig nem minden szempontból az, aki és ami (Beauvoir). 7. Az élettörténet fordulóinál, megrendítőbb eseményeinél megjelenhet az egyén számára a mindennapi élet alatt/felett a sors valamilyen transzcendentális villanása, ekkor lesz – Hankiss szavaival – transzparens az esemény. Esetleg csak később a narrációban válik ez tudatossá. 8. Az élettörténetet gyakran, mint külső történések kavalkádját éljük meg, melyben bensőnk, a „real self” mindig fiatal marad. „Az öregség maszk, mely elfedi az esszenciális identitást” (Featherstone, Hepworth). A maszk olyan lehet, mint egy kalitka a fiatalnak érzett belső világ részére, de ez a maszk is a valóság része (Hepworth). „A szívem fiatal maradt, szerepet játszom, a hetvenéves szerepét” (A. Gide). Az öregedő én mintha egy másik személy lenne fiatalon maradt belső énemhez képest. Egy öregember ül a szokott helyemen, 53

az asztalnál, a fotelben, a székben, az ő haja őszül a fejemen, … Orbán Ottó: A rejtőző rokon Ennek a belső érzetnek a pszichológiai kutatások némileg magyarázatát adják: a személyiség vonások többsége az öregedés folyamatában kontinuitást mutatnak, azaz több egyéni tulajdonság változatlan marad. 9. Az öregedésben megjelenő hanyatlásnál a múlt, a fiatalkori lényünk nosztalgikus fájdalommal jelenhet meg, mely már csak emlék és a jelen, a jövő már csak üres időszak. A múlt időszak önmagában is gazdag lehetőségeket nyújtó periódus volt („aranyévek”). A múlt és a jelen között áthidalhatatlan ellentét feszülhet. Az érdemleges életesemények ideje lejárt, az elbeszélni valók időszaka lezárult (narrative foreclosure), már csak az epilógus ideje van hátra. Ti nem tudjátok ám, ki voltam én, A láng … Vagy voltam tán, akár a trombiták szava … Füst Milán: Álom az ifjúságról Bennem csak az él, ami volt, Az igaz csak, ami már nem lesz. Csoóri Sándor: Megint egy év Az élettörténet áttekintése és a jelen beszűkült testi-lelki képességeinek felmérése a nagy személyiségeknél is különböző, jövőjükre vonatkozó elhatározásokra vezettek (l. Churchill és XVI. Benedek pápa példáját). Személyiségtől és a sorstörténésektől függően időskorra különböző életút-folytatási modellek alakulhatnak ki. Hankiss E. a következő típusokat különítette el: 1. the Cadillac man: gazdag, elismert személy, 2. az alapítványi elnök: köztiszteletben álló közéleti személy, 3. professor emeritus: tovább dolgozó tudós, 4. az előadó utak sztárja: pozíciójából kikerülve tapasztalatát terjeszti, 5. a memoáríró: életösszegző, 6. a kertész: hobbi-tevékenységben találja meg kiteljesedését, 7. a nagymama: családi feladatoknak engedi át magát, 8. a sakkjátékos: homo ludens hajlamának enged, 9. az újságolvasó: a világ történéseinek híreibe merül el, 54

10. a zarándok: készül, általában vallásos átélésben, az élet befejezésére, 11. a bölcs: filozofikus elmélyültségben figyeli az élet eseményeit és fogadja el az elmúlást.

Az egységes énkép dilemmái Az egységes énkép (koherencia) megjelenítése a narratív identitásban alapvetőnek tűnik, de legtöbbször dilemmákkal találja szemben magát. Ritka az egy ideológia vagy egyirányú eseménysor mentén megvalósuló életút vagy sors. Snaevarr az ilyen elkötelezettségben élő embert don Quijote-i embernek (homo quixotiensis) nevezi, szemben a fordulatos életet élő sartre-i regényhőssel (homo roquentinensis: Antonin Roquentin Az undor szereplője). Az identitás általában kontinuitás és diszkontinuitás mentén teremtődik (Baars). R. Barthes „az életképek bámulatos variabilitásáról” beszél. Egyrészt előfordul, hogy az identitás egyes részelemei más-más irányú fejlődést mutattak az idő előrehaladása során, ezáltal nincsenek harmóniában egymással (pl. elöregedett külső, fiatalos szellemi mozgékonyság), másrészt – és ez jelent nagyobb önmeghatározási problémát – az életút folyamán nagy irányváltások következhetnek be, amelyek egyenes vonalba állítása nehéz vagy lehetetlen. Az identitás kutatói – persze – ezt is beillesztik az emberi psziché, vagy self felépítési és fejlődési formái közé (rugalmas én: resilient self, Mortimer). Itt említhető Eysenck többszintű (multi level) és McAdams többrétegű (multi-layer personality) személyiséget elemző teóriája is. Lifton „próteuszi ember”-ről (Protean man) beszél, ugyanis a környezet változására életfeltételei megőrzése céljából az embernek reakciói, szerepei, magatartása megváltoztatásával kell reagálnia. Hasonlóan közelíti a témát Pataki F., aki szerint a „helyzeti működő ének” folyamatosan konstruálódnak, az ”énmintázatok pluralizálódása” tény, ezáltal az én „többszintű szerveződés”. Hankiss szerint az énnek ezer arca van, amelyek között – természetesen – van egy domináns. A multiplex személyiség teóriájának is vannak hívei (Adorno), már Freud is utalt az identitás-pluralitásra, de van, aki csak kóros esetben fogadja el (l. dr. Jekyll és mr. Hide szépirodalomból ismert történetét). Maga Ricoeur is azt állítja, hogy az ember nem esik egybe önmagával, az identitás nem stabil entitás. Ancsel Éva megalkotja az „aszimmetrikus ember” fogalmát, az aszimmetria (teljességvágy és fogyatékosság) megnyilvánul tudásban, vágyban, moralitásban, az ember soha nem ismerheti meg magát teljesen, rejtőzködő lény: homo absconditus (Plessner). (Tehát a Gnóthi sze auton csak vágy vagy szándék lehet!) „ Cselekvő lény az ember, de tettei nincsenek szinkrónban vele”. Ugyancsak Ancsel Éva mondja, hogy az élet „ismeretlen történet”, mivel „szétszóratunk saját

55

életünkben”, az ember „mindenhová valami mást visz el önmagából”, vannak árnyék-zónáink, különösen a modern korban igaz ez, amikor belső koherenciát igen nehéz elérni, bár – szerinte - az identitás eleve nem is feltételez egységet. „Minden biográfia csak erősen megközelítő lehet”. Hasonló gondolat húzódik meg Gergen szaturált identitás fogalmában: a modern kor kimosta az egyéniség konzisztens tartó pilléreit, a szociális élet követelményei miatt belső egység ritkán érhető el, ehelyett az én fragmentált és multiplex. Mindenkinek több biográfiája is lehet – ahogy már említettük. A modern kor történelmének gyors ütemű változásai az egyént is – olykor éppen az önmagához való hűség talaján – kapcsolataiban, kötődéseiben teljes fordulatra kényszerítik, ezt nevezem én Bajcsy-Zsilinszky jelenségnek, a nevezett politikus életrajzának ismeretében. Máskor – amire sok történelmi példát ismerünk - valami megvilágosodásszerű felismerés fordítja át a személyt cselekedeteiben is más életeszmény felé, a folytonosság megszakad, konverzió következik be, sokszor ez transzcendentális élményvilághoz kapcsolódhat, pl. a bűnös kegyes, másokat segítő életre tér át (Saul-Paul: pálfordulás, vagy a Gyónás című film családja tagjait korábbi életében öngyilkosságba és gyilkolásba hajtó szerzetese). Az ilyen típusú, tehát pozitív fordulatot hozó életút az önéletrajzban megjelenhet, mint egy szerves, ellenpontozásban fejlődést mutató történéssor, mint pl. szent Ágoston Vallomásaiban. Úgy tűnik, hogy valamiféle gondolati egységet – az ellentmondások és összetettség ellenére - az emberek többsége, nem csak a kivételes személyiségek, meg tud teremteni. Ricoeur szerint létezik egy ún. narratív intelligencia, amely azt a képességet jelenti, hogy egy személy mennyire tudja az elkülönülő, széttartónak látszó eseményeket és heterogén epizódokat egységbe foglalni, egységes értelemmel felruházni, az eseményeknek kezdetet, véget, azaz teljességet adni, a kapcsolat és ellentmondás közt összefüggést találni. Itt megjelenik a hallgató, az olvasó is, akire a narrációban mindig gondolni kell és aki számára a szöveg elképzelt világa és az ő aktuális világa közt kell átmeneti kapcsolat (fragile union) kiépüljön. Pennebaker szerint az igazi narratív identitás csak a leírt életelbeszélésben jelenik meg, itt lesz strukturált a múlt, ez szervezi a tapasztalat emocionális hatásait, az igazi értékelés és az értékelés értékelése ebben jelenik meg széles megközelítésben és ekkor válik igazán gyógyító hatásúvá.

56

A narráció, mint gyógyító aktus Az életutat elemző narráció önmagában is lehet gyógyító hatású az idősödést egyeseknél kísérő elkeseredés (l. Erikson-elmélet), depresszió, önfeladás esetén. A segítő mediátor pedig elő tudja hozni és megfelelő megvilágításba helyezni a pozitívan értékelhető életmotívumokat, élményeket, tudatossá teszi az idősödés életúttal kapcsolatba hozható értékeit. Ez akár retrospektív módon megteremtheti az örömteliséget magába foglaló „áramlatélményt” (Csíkszentmihályi). Különböző metodikájú ún. remineszcencia-terápiákat ismerünk, melyek többsége egészen a gyerekkor eseményeiig megy vissza.

Világszerte

ismert Butler Life Review módszere: az eseményeket újraolvassák, új keretbe helyezik, a veszteségeket integrálják a személyiségbe, de az életstílus fenntartását és a pozitívumok előtérbe helyezését célozzák meg, azzal, hogy a mély én (az „I”) konstans, csak az empirikus én változik. A módszer fázisai: előhívás, elmerülés, érzelmi reakció felelevenítése, új értelmezés kialakítása, integrálás. Watt és Wong az explorációk során a múlt megjelenítésének következő típusait különítették el:

1. kényszeres (egy történet állandó ismétlése) 2. menekülő (régi”aranykorba”) 3. mesélő ( a múlt csak sztori) 4. oktató (másokat instruál) 5. gyakorlatias (tapasztalat felhasználása) 6. integratív (filozofikus feldolgozás).

Irodalomjegyzék Ancsel É. (1989): Az aszimmetrikus ember. Kossuth Könyvkiadó, Budapest. Ancsel É. (1995): Az élet mint ismeretlen történet. Atlantisz Könyvkiadó, Budapest. Assmann, J. (2004): A kulturális emlékezet. Atlantisz Könyvkiadó, Budapest. Baars J, Visser H. (2007): Aging and Time. Multidisciplinary Perspectives. Baywood Publ. Comp. Inc., Amityville, NY. Beauvoir S. de (1972): Az öregség. Európa Könyvkiadó, Budapest. Butler R.N. (1963): The life review: An interpretation of reminiscence in old age. Psychiatry 26: 65-76.

57

Crites S. (1986): Storytime: Recollecting the past and projecting the future. In: Sarbin T.R. (ed): Narrative Psychology: The storied nature of human conduct. NY Praeger, 152-173. Csíkszentmihályi M. (2010): Flow, az áramlat. Akadémiai Kiadó, Budapest. Draaisma D. (2003): Miért futnak egyre gyorsabban az évek. Typotex, Budapest. Frankl V.E. (2005): Az ember az értelemre irányuló kérdéssel szemben. Jel Kiadó, Budapest Freeman M. (1984): History, narrative and life-span developmental knowledge. Human Developm. 27: 1-19. Gergen K.J, Gergen M.M. (1983): Narratives of the self. In: Sabin, T. R., Scheibe (eds): Studies in social identity. NY, Praeger. Hankiss E (2005): Az ezerarcú én. Osiris Kiadó, Budapest. Hankiss E. (2008): Ikarosz bukása. Osiris Kiadó, Budapest. Klein S. (2006): Az idő titkos lüktetése. Laurus Kiadó, Győr. Lifton R.J. (1971): Protean Man. Arch. Gen. Psychiatry 24(4): 298-304. McIntyre A. (1984): After Virtue: A Study in Moral Theory. Univ. Notre Dame Press. Moody H.R. (2002): Conscious Aging: A Strategy for Positive Development in Later Life. In: Ronch J, Goldfield J. (eds): Mental Wellness: Strength-based Approaches. Human Services Press. Neisser U. (1988): Five kinds of self-knowledge. Phil. Psych. 1(1): 35-59. Pataki F. (2004): Érzelem és identitás. Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest Pataki F. (2009): Változó én a változó világban. Stabilitás és/vagy változás. Pszichológia 29(4): 299. Pataki F. (2011): Stabilitás és változás az én-rendszerben. M. Pszych. Szle. 66: 229-268. Pennebaker J.W, Chung C.K. ( 2011):Expressive Writing: Connections to Physical and Mental Health. In: Friedman H.S. (ed.): Oxford Handbook of Health Psychology. NY Oxford University Press. Pintér J.N. (2012): A tudattalan identitás. Imágó Budapest 2, 67-72. Polkinghorne D.E. (1988):

Narrative knowing and the human sciences. Albany: State

University of NY Press. Randall W.L, Kenyon G.M. (2004): Time, Story and Wisdom: Emerging Themes in Narrative Gerontology. Can. J. Geront. 23(4): 333-346. Ricoeur P. (1990): Time and Narrative. Vol I. Univ. Chicago Press, Chicago-London. Sandelowski M. (1991): Telling Stories: Narrative Approaches in Qualitative Research. Image: J. Nursing Scholarship 23(3): 161-166.

58

Schachter E.P. (2010): Narrative identity construction as a goal-oriented endeavor: Reframing the issue of „big” vs „small” story research. Theory and Psychol. 21(1): 1-7. Scheibe K.E. (eds): Studies in social identity. NY Praeger. Somers M.R. (1994): A narrative constitution of identity: A relational and network approach. Theory and Society 23: 605-649. Snaevarr S. (2013): Don Quixote and Narrative Self. Phil. Now Jan./Febr. Szávai J. (1978): Az önéletírás. Gondolat, Budapest. Tengelyi L. (1998): Élettörténet és sorsesemény. Atlantisz Könyvkiadó, Budapest. Wong P.T, Watt L.M. (1991): What types of reminiscence are associated with successful aging? Psychol. Aging 6(2): 272-279. Dr. Boga Bálint Budapest

59

MAGYAR GERONTOLÓGIA 5. ÉVFOLYAM 18. SZÁM Nyomtatott verzió: ISSN 2062-3682 On-line verzió: ISSN 2062-3690 A PORTÁLIS ENCEPHALOPATHIA ÉS AZ IDŐSKORI VASZKULÁRIS DEMENCIA LEFOLYÁSÁNAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA, DIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEI Ruszin László, Szircsák Erzsébet, Petricskó Okszana, Ivacsevszkij Mihály

Összefoglalás: A portális encephalopathia gyakori szövődménye a májcirrózisnak. Korai kimutatására hatékonyan alkalmazhatunk neuropszihometrikus tesztvizsgálatot, amit szintén effektíven felhasználhatunk időskori vaszkuláris demenciában szenvedő betegeknél. Eredményeinkből arra a következtetésre jutottunk, hogy a portális encephalopathia megfelelő kezelés alkalmazásával visszafordítható folyamat, ami megkülönbözteti például a vaszkuláris demenciától. Eközben az időskori agyi érelmeszesedésnél a kezelés arra irányul, hogy megállítsuk a tünetek súlyosbodását és csökkentsük az életminőség romlását. Kulcsszavak: alkoholos májcirrózis, portális encephalopathia, időskori vaszkuláris demencia.

Comparison proceedings of portal encephalopathy and senile vascular dementia and their diagnostic possibilities Abstract The portal encephalopathy is a common complication of liver cirrhosis. Early detection can be used effectively neuro-psychometrics test suites, which also effects can be used in patients with senile vascular dementia. Our results we conclude that the proper treatment of portal encephalopathy using reversible process, which separates such as vascular dementia. Meanwhile, the aging brain vascular dementia treatment aims to reduce symptoms and stop the deterioration of the quality of life. Key words: alcoholic liver cirrhosis, portal encephalopathy, senile vascular dementia.

60

Bevezetés Napjainkban egyre nagyobb aktualitást öltenek a máj diffúz megbetegedései, mivel rohamos növekedés tapasztalható e betegségek elterjedésében. A krónikus májbetegségek kialakulásában nagy szerepet játszanak a toxikus tényezők (alkohol, narkotikumok, vegyi mérgező anyagok, gyógyszerek) és a hepatitis B, C, D, G vírusfertőzés. Az ENSZ adatai szerint HBV-fertőzött a földkerekség több mint 5%, kb. 1% az emberiségnek HCV-fertőzött (Huo és mtsai, 2008). Ukrajnában az utóbbi tíz évben több mint az ötszörösére növekedett a májcirrózis okozta halálesetek száma, legmagasabb mutatókkal országunk nyugati területein, elsősorban Kárpátalján. Hazánkban, s főleg Kárpátalján, egyre nagyobb arányban diagnosztizálják az alkohol okozta krónikus májgyulladást és májcirrózist. A növekedés a férfiaknál és a nőknél egyenlő arányban észlelhető. Ennek egyik, de nem egyedülálló oka a szintén számottevően növekedő egy főre eső alkoholfogyasztás. Tehát, a leggyakoribb az alkoholos cirrózis (Філіппов és mtsai, 2008). Ha a beteg nem hagy fel az alkoholfogyasztással, a folyamat gyorsan halad előre, s négy-öt év alatt halálhoz vezethet. A mind kisebb májsejt tömeg egyre kevésbé tudja metabolizálni, lebontani az alkoholt, s toxikus köztitermékek, pl. acetaldehid keletkezik, amely direkt sejtméreg (Akriviadis és mtsai, 2006). Az előidéző októl függetlenül hasonló szövettani és kórtani elváltozások alakulnak ki, mert a máj sajátos felépítése és funkciója miatt a különböző noxákra hasonló módon reagál. Ezért a különböző májkárosító hatások eredménye összeadódik, egymás hatását erősítik. Könnyen elképzelhető, hogy a krónikus vírusfertőzéssel küzdő májat az alkohol sokkal kisebb mennyisége is károsítja, mint az egészségest. A vírushepatitiszes betegek alkoholos májkárosodása súlyosabb, a cirrózis hamarabb alakul ki, a szövődmények korábban jelennek meg (Панахова és mtsai, 2003; Волчкова és mtsai, 2005).

61

A heges területek és a regenerációs göbök beszűkítik a máj érhálózatát, ennek eredménye a portális rendszerben bekövetkező nyomásnövekedés, a portális hipertenzió. A nyomásnövekedés következménye az ascites, a portális rendszer pangása miatt a gyomor- és nyombélfekély, valamint a gyomoreróziók (portális hipertenzív gasztropátia) is gyakoribbak, ebből súlyos vérzések származhatnak. A gasztrointesztinális vérzések a varixosan elváltozott nyelőcsői és gyomor vénakból a cirrózisos betegeknél a leggyakoribb halálos kimenetelű szövődmények egyike (Moore és mtsai, 2006). A portális hipertenzió következtében a bélrendszer felől a portális hálózatba kerülő, részben a táplálékból származó, részben a vastagbél baktériumai által termelt toxikus anyagok elkerülik a májat, ahol ezeknek a lebontására kellene sor kerüljön, s a kollaterálisokon keresztül közvetlenül a nagyvérkörbe kerülnek. Ez okozza a portális encephalopáthia különböző súlyosságú formáit, az enyhe koncentrációs zavartól az írás megváltozásán és kézremegésen át a súlyos zavartságig, a mély eszméletlenségig. A toxikus anyagok közül a fehérjék lebontási terméke, az ammónia szérumszintjének emelkedése a legkönnyebben mérhető, s jelenléte a neurotoxikus anyagok agyi penetrációjának fokozódását (a vér-likvor gát romlását) jelzi. Az encephalopáthia legsúlyosabb foka a májkóma, amelyet nemcsak a túlzott fehérjefelvétel, hanem bármilyen hirtelen megterhelés, pl. gasztrointesztinális vérzés vagy infekció is kiválthat (Fernandez és mtsai, 2007; Reep és mtsai, 2011). De ne feledjük el, hogy a máj krónikus diffúz elváltozásainál kialakuló portális encephalopáthia

visszafordítható

folyamat,

ami

megkülönbözteti

más

eredetű

encephalopathiáktól, pl. az agyi érelmeszesedés következtében létrejövő elváltozásoktól (Fernandez és mtsai, 2008). Az atherosclerosis olyan szisztémás megbetegedés, mely a szervezet teljes artériás rendszerét érinti. Agyi érkatasztrófa miatt kb. 150-180 ezer ember kerül hazánkban évente

62

kórházba. E megbetegedés a leggyakoribb halálokok egyikét képezi hazánkban, s egyben a tartós rokkantság leggyakoribb oka is. Az életkor előrehaladtával agyi idegsejtjeink száma folyamatosan csökken, a felidéző működések meglassulnak. Normál esetben is bekövetkezik a gyors képzettársítás képességének csökkenése, ezt azonban az élet során felhalmozódott tapasztalatok és bölcsesség képes ellensúlyozni. Az életkor előrehaladtával - bár nem törvényszerűen előfordulhat feledékenység, de ez normál esetben nem romlik. Demenciáról (értelmi hanyatlásról) akkor beszélünk, ha az intellektuális képességek betegség következtében hanyatlanak (pl. agyi érelmeszesedés következtében). Maga a kifejezés tehát egy tünetegyüttest takar, melynek fő összetevői az emlékezethanyatlás, az agykérgi működések zavara (beszédzavar, az érzékszervek működésének zavara, az összerendezett mozgások zavara) az ítélőképesség hanyatlása és személyiségváltozás. (Остроумова és mtsai, 2011). Kutatás célja: A portális encephalopathia tüneteinek sajátosságai, kezelési lehetőségei és ezek összehasonlítása időskori agyi érelmeszesedés okozta demencia lefolyásával.

Módszerek

A vizsgálatban 105 beteg vett részt, akik az Ungvári Novák András Megyei korház gasztroenterológiai és neurológiai osztályán kezelődtek. A betegeket két csoportra osztottuk: az első csoportba 69 májcirrózisos beteget soroltunk be, a második csoportba – 36 agyi érelmeszesedésben szenvedő pácienst. Az első csoport betegeinek átlag életkora 54,2±5,6 év közötti volt, a második csoporté – 74,8±6,4 év. A vizsgálatban 74 férfi és 31 nő vett részt. A alkohol okozta májcirrózis diagnózist (1 csoport) a betegeknél általános klinikai és labor eredmények alapján állítottuk fel. Minden betegnél endoszkópos vizsgálatot végeztünk, mely során értékeltük a gyomor nyálkahártyájának kóros elváltozásait, a nyelőcső és gyomor 63

varixosan elváltozott vénáit, továbbá hasi ultrahang vizsgálatot végeztünk. Immunofermens analízis elvégzése után kizártuk a HCV, HBV fertőzést. A 2. csoportnál részletes neurológiai vizsgálatot, majd belgyógyászati kivizsgálást végeztünk, melyek segítségével a kiváltó ok feltérképezésére került sor. Agyi képalkotó vizsgálatok segítségével az agy szerkezetében és működésében beállt változásokat vizsgáltuk. Az így kapott eredmények alapján a 2. csoportba a betegeket az időskori vaszkuláris agyi elváltozások miatt soroltuk. A laborvizsgálatok során mindkét csoportnál általános vérkép, májenzimek, véralvadási faktorok, lipid profil, ásványi anyagok, vérammónia szint, fehérjeszint mérésére került sor. A központi idegrendszer elváltozásait mindkét csoportnál gyógyszeres kezelés előtt és után a következő tesztek segítségével értékeltük: 1) MMSE teszt (Mini-mental State Examination) – a mentális állapotot röviden értékelő skála; 2) önbecsülés skála (Ch.D.Spilberg és Yu.L.Hanin) - lehetővé teszi a saját szorongási szint meghatározását (reaktív szorongást, mint állapotot és állandó személyes szorongást); 3) Beka féle depresszió skála (BDI)- lehetővé teszi a betegek érzelmi állapotának meghatározását; 4) „labirintus” teszt segítségével megállapítható a kostruktív apraxia lehetősége; 5) „számösszekötő” teszt segítségével értékelhetőek a kognitív mozgások; 6) „szimbólum-szám” teszt segítségével a mozgás pontosságát és a sebességét értékelhetjük; 7) „szám-tömb” metódust a figyelem átöszpontosításának értékelésére használjuk; 8) Mjunsterberg teszt a megfigyelőképesség értékelésére; 9) „számok összehangolása” metódus - célja az önkéntes figyelem etértékelése;

64

10) „szám-memória” metódus - célja a rövidtávú vizuális memória és annak pontosságának felmérése; 11) „kép-memória” metódus – célja a fantáziadús memória vizsgálása. Továbbá, a központi idegrendszer vizsgálására gyógyszeres kezelés előtt és után mindkét csoportnál EEG-t végeztünk. Az első csoport a következő gyógyszeres kezelésben részesült: fehérjeszegény diéta, L-arginin készítmények, vízhajtók, laktulóza, desintoxikációs és vitamin terápia, β-blokkolók. A második csoportnál a gyógyszeres kezelés a következő volt: nootrop szerek (gingko biloba, piracetam, vinpocetin, cerebrolysin hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek), vérnyomás csökkentő szerek alkalmazása és E-vitamin terápia. Mindkét csoportnál a megfigyelési idő 1 hónap volt.

Eredmények

A kórházi felvétel után a klinikai vizsgálatok során az 1. csoport csaknem minden betegénél a következő panaszokat tapasztalhattuk: fejfájás, szédülés, csökkent memória és figyelem összpontosítás, ingerlékenység, időszakos apátia, szorongás. A 2. csoport betegeinél gyakrabban fordult elő emlékezetzavar, csökkent memória, hangulatingadozás, emellett a gondolkodás, a személyiség, a viselkedés kóros megváltozását és az önellátó képesség csökkenését, elvesztését tapasztaltuk. Főbb hangsúlyt szerettünk volna fektetni a betegek teszt-értékeinek elemzésére. Összehasonlítottuk az 1. és 2. csoport teszt-eredményeit kezelés előtt és után (1. és 2. ábra). Ahogy az ábrákon is láthatjuk, kezelés előtt mindkét csoportnál lényeges neurológiai elvaltozásokat tapasztaltunk. Kezelés után csak az 1. csoport betegeinél tapasztaltunk pozitív változásokat. A 2. csoportnál a teszteredmények kezelés után számottevően nem változtak. 65

kezelés előtt

200

kezelés után

150 100 50

5

6

7

8

9

te st

te st

te st

te st

te st

11

4 te st

te st

3 te st

10

2 te st

te st

1 te st

0

1. ábra. A portális encephalophátiás (1. csoport) betegek neuropszichometrikus teszteredményeinek dinamikája kezelés előtt

250

kezelés után

200 150 100 50

5

6

7

8

9

te st

te st

te st

te st

te st

11

4 te st

te st

3 te st

10

2 te st

te st

1 te st

0

2 ábra. Az agyi érelmeszesedésben szenvedő betegek (2. csoport) neuropszichometrikus teszteredményeinek változása a kezelés hatása alatt A tesztek elemzése során a következő eredményeket kaptuk. Az MMSE teszt értéke az 1. csoportnál 21,04±2,8-ről 27,71±3,1-re emelkedett, míg a 2. csoportnál csak 16,2±1,4-ről 18,30±2,7-re; az önbecsülés skála az 1. csoportnál 46,63±11,2-ről 34,61±7,2-re csökkent, a 2. csoportnál pont fordítva, növekedést tapasztaltunk (32,4±7,7-ről 33,40±2,1-re); a Beka féle depresszió skála az 1. csoportnál 16,2±3,4-ről 13,6±2,8-ra csökkent, a 2. csoportnál fordított értékeket kaptunk (14,6±1,1-ről 15,2±2,1-re emelkedett); a „labirintus” teszt az 1. csoportnál

66

190±25-ről 125±30-ra csökkent, a 2. csoportnál - 220±25-ről csak 185±25-re; a „számösszekötő” teszt az 1. csoportnál 53,4±4,4-ről 41,7±4,1-re csökkent, a 2. csoportnál fordítva - 63,4±4,7-ről 65,2±2,1-re emelkedett; a „szimbólum-szám” az 1. csoportnál 44%-ről 67%-re emelkedett, a 2. csoportnál csupán apró emelkedést tapasztaltunk (43%-ról 48%-ra); a „szám-tömb” metódus az 1. csoportnál 3-ról 6-ra emelkedett, a 2. csoportnál - csupán 2-ről 3ra; a Mjunsterberg teszt az 1. csoportnál 6,7±0,7-ről 10,4±0,5-re emelkedett, a 2. csoportnál 9,2±0,7-ről 9,4±0,4-re; a „számok összehangolása” metódus az 1. csoportnál 11,4±1,8-ról 17,7±3,2-re emelkedett, a 2. csoportnál csupán jelentéktelen változást tapasztaltunk (15,3±1,1-ről 15,5±1,2-re); a „szám-memória” metódus az 1. csoportnál 3,7±1,4-ről 4,8±1,0re emelkedett, a 2. csoportnál csak 4,2±1,1-ről 4,5±1,6-ra; a „kép-memória” metódus az 1. csoportnál 4,3±1,2-ről 6,4±1,4-re emelkedett, a 2. csoportnál – csupán 4,7±0,9-ről 4,9±1,1-re. A tesztek eredményeit EEG-vizsgálattal is alátámasztottuk. Ez EEG értékelése során a kezelés előtt a betegeknél mindkét csoportnál csökkentett számú, nem egységes α-hullámokat és rendellenes delta és théta hullámokat regisztráltunk. A kezelés befejezése után csak az 1. csoport betegeinél tapasztaltunk pozitív változásokat az EEG-on (3. - 4. ábra).

3 ábra. EEG eredmény portális encephalopathiás betegnél kezelés előtt

67

4 ábra. EEG eredmény portális encephalopathiás betegnél kezelés után Ugyanennél a betegnél (portális encephalopathia) kezelés után csökkentszámú rendellenes delta és théta hullámokat tapasztaltunk, ami megközelíti a normális EEG értéket. A 2. csoport betegeinél (időskori vaszkuláris demencia) az EEG-vizsgálat során jelentősebb dinamikát nem állapítottunk meg, azaz ugyanúgy csökkentszámú α-hullámot regisztráltunk, amit rendellenes delta és théta hullámokat követtek.

Megbeszélés

Elemezve a kapott adatokat, megfigyelhetjük, hogy az MMSE teszt alapján mindkét csoportnál demenciára utaló eredményeket konstatáltunk. Az 1. csoportnál kezelés után látványos eredményjavulást tapasztaltunk, míg a 2. csoportnál számottevő javulás nem következett be. Az önbecsülés skála mérsékelt reaktív szorongást mutatott ki a 1. csoportnál kezelés előtt. Véleményünk szerint ez annak köszönhető, hogy korházba kerülés után a betegek jobban kezdtek aggódni az állapotukért. Szintén sérült személyes szorongási szintet állapítottunk meg az 1. csoportnál. Az időskori vaszkuláris demenciában szenvedő betegeknél

68

(2. csoport) az önbecsülésszint sokkal alacsonyabb volt, mint az 1. csoportnál és statisztikailag nem mérvadóan változott a kezelés után. A BDI teszt során mérsékelt depressziós tüneteket tapasztalatunk az 1. csoportnál. Csoportosítva a BDI kérdőív kérdéseit kiderítettük, hogy a portális encephalopathiában szenvedő betegeknél kezelés előtt jellemző a kognitív, apatikus (№ № 13,15,17) és a szomatikus depresszió (№ № 16,18,19) tünetei, amelyek jelentős mértékben csökkentek a kezelés után. A 2. csoportnál szintén gyakori volt kezelés előtt a szomatikus depresszió (№ № 16,18,19) tünetei, ami csak kis mértékben változott a kezelés után. A megfigyelt betegeknél a portális encephalopathia okozta elváltozások jelentősen befolyásolták az optikai térbeli tevékenység végrehajtását, ami konstruktív apraxiával jelentkezett. Érdekessége a „labirintus” tesztnek, hogy képet formál a beteg navigáló képességéről. A 2. csoportnál számottevő változás nem állt be a kezelés után a teszt eredmények értékelése során, míg az 1. csoportnál a betegek kevesebb hibát vétettek, csökkent a teszt végrehajtásara fordított idő. A kognitív aktivitás sebességét vizsgáltuk a „számösszekötő” és a „szimbólum-szám” tesztek során. Megállapítottuk, hogy a betegek egyik csoportból sem tudnak megbirkózni a feladatokkal. A válaszok az 1. csoportnál 3-3,5-szer, a 2. csoportnál 4-4,5-szer voltak lassabbak a normánál a kezelés elkezdésekor. A portális encephalopathiás betegeknél a kezelés csökkentette a vizsgálatok idejét, és a hibák számát, míg a 2. csoportnál fordított eredményeket kaptunk – nőtt a vizsgálatidő, és a hibák elkövetésének száma. A „szám-tömb” teszt váltotta ki a betegeknél a legtöbb kérdést. Bár az összes tesztet 15 - 20 perces időközönként végeztük, a betegeknek volt pihenési idő biztosítva, mégis ezt a tesztet kellett elmagyarázni a legtöbbször. Mindkét csoportnál jelentős elváltozásokat tapasztaltunk a normális teszteredményektől, amik csökkentek a kezelés hatására az 1.

69

csoportnál, s számottevően nem változott az időskori vaszkuláris demenciában szenvedő betegeknél. A Mjunsterberg teszt és a „számok összehangolása” metódus során megállapítottuk, hogy a 2. csoportnál kifejezetten magasabb értékű frusztráció, károsodott memória és figyelemzavar tapasztalható, mint a portális encephalopáthiás betegeknél. Ezek a tünetek láthatóan csökkentek vagy eltűntek kezelés után az 1. csoportnál, míg egyáltalán nem volt javulás a 2. csoport betegeinél. A rövidtávú vizuális memória, annak nagysága és pontossága, valamint a fantáziadús memória felmérésére a „szám-memória” és a „kép-memória” metódusokat alkalmaztuk. Mindkét csoportnál kezelés előtt jelentős elváltozásokat tapasztaltunk. A kezelést követően jelentősen javult a kép-memória, kisebb mértékben a szám-memória tesztek értéke a portális encephalopathiás betegeknél, míg az időskori vaszkuláris demenciában szenvedő betegeknél pozitív változást nem tapasztaltunk. Összegezve a kapott adatokat, arra a következtetésre jutottunk, hogy az időskori agyi érelmeszesedés okozta demencia (értelmi hanyatlás, elbutulás) az intellektuális képességek (beszédzavar, az érzékszervek működésének zavara, az összerendezett mozgások zavara), az ítélőképesség hanyatlásával és személyiségváltozással jár. Ehhez gyakran szorongás, depresszió, téveszmék is társulnak, a magatartás megváltozik, az önellátó képesség többnyire romlik. A vaszkuláris demenciára a hullámzó lefolyás, lépcsőszerű rosszabbodás jellemző, gyakran előforduló éjszakai zavartsággal, nyugtalansággal. A portális encephalopathiára neurológiai és érzelmi állapot változása (sok esetben ingadozása) jellemző, ami csökkent memória és figyelem összpontosítási zavarral, fejfájással, szédüléssel, ingerlékenységgel, időszakos apátiával, szorongással jelentkezik. A hangulati és testi panaszok mellett azonban a személyiség változása nem annyira kifejezett, mint vaszkuláris demencia esetén. A betegség lefolyását alapvetően a kiváltó ok határozza meg.

70

A gyógyulási esélyek a kiváltó októl függően igen különbözőek. Az időskori vaszkuláris demenciában szenvedő betegeknél 90%-ában az elsődleges cél az állapotromlás megállítása, az életminőség javítása. Vannak azonban olyan kórképek, melyeknél jelentős javulás várható (reverzibilis demenciák). Szekunder demenciák esetén, mint például a portális encephalopathiánál is, a kiváltó ok kezelésével, megszüntetésével jelentősen csökkennek a tünetek, javul az állapot, bár előfordulhat, hogy a javulás mértéke nem éri el a kiindulási szintet.

Következtetések

Az alkoholos májcirrózisos betegeknél gyakori szövődmény a portális encephalopathia, aminek

kimutatására

effektív

módszer

a

neuropszihometrikus

tesztvizsgálat

alkalmazása. A portális encephalopathia tünetei jelentősen csökkenthetők vagy teljesen megszüntethetők a kiváltó ok megszüntetése után (alkohol) és megfelelő kezelés alkalmazásával. Az időskori vaszkuláris demencia visszafordíthatatlan folyamat. A kezelés célja az állapotromlás megállítása, vagy lassítása, amit gyógyszeres kezelés mellett életmód változtatással érhetünk el. Az időskori dementia diagnosztizálásánál gondolni kell az alkoholos eredetre is, tekintettel az eltérő prognózisra.

Irodalomjegyzék Волчкова Е.В., Кокорева Л.Н. (2005): Болезни печени и желчевыводящих путей. Печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции. Consilium Medicum 6: 451-456. 71

Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А. (2011): Головной мозг как орган-мишень артериальной гипертензии. Здоров’я України 3 (256): 12-13. Панахова С. П., Велиханова Д. М., Гасанова А. П., Шамхалов З.М. (2003): К вопросу лечения осложнений цирроза печени. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 5: 87. Філіппов Ю.О. (2008): Хвороби органів травлення в Україні: якість медичної допомоги. Новости медицины и фармации. 239: 6 – 7. Akriviadis E, Botla R, Briggs W (2006): Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 119: 1637 - 1648. Fernandez M, Mejias M, Garcia-Pras E (2007): Reversal of portal hypertension and hyper dynamic splanchnic circulation by combined vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor blockade in rats. Hepatology 46: 1208 – 1217. Huo T I, Lee S D, Lin HC (2008): Selecting an optimal prognostic system for liver cirrhosis: the model for end-stage liver disease and beyond. Liver International 5: 606-613. Moore K P, Aithal G P (2006): Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 55: 1 – 12. Reep G L (2011): Recent and currently emerging medical treatment options for the treatment of alcoholic hepatitis. World J. Hepatology 3: 211 – 214.

Ruszin László, Szircsák Erzsébet, Petricskó Okszana, Ivacsevszkij Mihály Ungvári Nemzeti Egyetem, Orvosi Kar 88000, Ukrajna, Kárpátalja, Ungvár, Narodna tér 1. [email protected]

72

HÍREK

Az AGE Platform Europe (Brüsszel) Szakértői Bizottságaiba több munkatársunkat is beválasztották 2013 áprilisában: Social Inclusion Expert Group: Patyán László (Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar) Social Protection/Pension E.G.: dr. Fábián Gergely (Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar) Health, LTC and Social services E.G.: dr. Semsei Imre (Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar) Employment, Training and LLL E.G.: dr. Kálmán Anikó BME (Hungarian Higher Education Lifelong Learning Network elnöke) A megválasztott képviselők az adott szakterületen képviselik országunkat és részt vesznek az EU szakpolitikájának kialakításában.

A 2012-ES EURÓPAI ÉV

Szeptember 18-20 között került megrendezésre a Miniszterek Konferenciája az Aktív idősödés – nemzedékek közötti szolidaritás Európai Évének keretében, „Ensuring a society for all ages: promoting quality of life and active aging” címmel. Ennek része volt a Bécsben, a Tudományok Csarnokában tartott NGO Fórum, ahol hazánkat dr. Semsei Imre képviselte. A konferenciát az Osztrák Munkaügyi Minisztérium rendezésével tartották. A konferencia zárásakor deklarációt adtak ki, melyben 3 témában határozták meg az elkövetkező teendőket: I. Longer working life is encouraged and ability to work is maintained II. Participation, non-discrimination and social inclusion of older persons are promoted III. Dignity, health and independence in older age are promoted and safeguarded

73

November 20-21 Között dr. Semsei Imre részt vett az AGE Platform Europe Administration Council évi rendes közgyűlésén Brüsszelben. Itt szóba kerültek az elmúlt időszak eseményei, az elkövetkező időszak teendői, leadásra kerültek a Szakértői Bizottságok magyar jelölései is. December 10-én rendezték meg az Európai Év záró rendezvényét, melyet a soros ciprusi elnökség tartott Nikóziában.

Az AGE Platform magyarországi képviseletében dr. Semsei Imre vett részt a rendezvényen. A magyarországi záró rendezvény valamikor februárra lesz várható.

Az Európai Bizottság díjakat osztott ki a 2012-es Európai Év akciói alkalmával kiemelkedő eredményt elért embereknek, több kategóriában is:

European Commission gives prizes for outstanding contributions to the European Year 2012 14/11/2012

László Andor, European Commissioner for Employment, Social Affairs and Inclusion, announced the winners of the European Year for Active Ageing and Solidarity between Generations Awards at a ceremony which took place on 13 November 2012 in Brussels. 74

High-level representatives of the European Institutions, EY2012 stakeholders, members from local, regional and national organisations, as well as academics and journalists attended the event held at the Charlemagne Building. "The commitment and innovative ideas shown by the prize winners, and thousands of others who work for a better and more inclusive society, give me confidence that we can successfully tackle the challenges of population ageing", said Commissioner Andor. Over 1,300 submissions were received from all over Europe to participate in the Awards. Winners in the six categories of the competition are: 

generations@school - Gravity Racer Project (Huolin Koulu School, Finland). 12 year old students and granddad Hannu Gustafsson worked and learned together on an exciting project to build a gravity racer car.



Journalism – Written: The Generation Gap (JP/Politiken Hus, Denmark). Four journalists at Politiken focused on how younger and older generations try to function together. Audiovisual: The Senior at Work (Cultfiction Oy, Finland). An 18-part reality TV series on public channel Yle TV1 about people who choose not to retire.



Individual life-time achievements - Bruno Põder (Kersti Skovgaard, Estonia). Bruno continued to work as a surgeon until the age of 80 without losing his positive attitude or his ambition to contribute to society.



Social Entrepreneurship - Two Generations Share a House (Typhaine de Penfentenyo, France). Ensemble2générations, created by Typhaine de Penfentenyo, addresses the isolation of older people and the shortage of affordable student housing. Since 2006 there have been over 900 student/elderly partnerships and over 15 regional branches opened in France.



Age-Friendly Environments - Life-Long Living (Fredericia, Denmark). An example of a new model for interaction between elderly citizens and the local social services, focusing on everyday rehabilitation. The programme saves €70,000 per month in assistance services requested by seniors –tangible proof of increased independence!



Workplace for all Ages - Managing People of Different Ages (Helsingin kaupunki, Henkilöstökeskus, Finland). Helsinki seeks to be a model for promoting an agediverse workforce by getting everyone involved: from local sports centres, to health care providers, to occupational services.

The European Year 2012 for Active Ageing and Solidarity between Generations has aimed at raising awareness of these issues and promoted measures that create more and better opportunities for older people to remain active and independent and to ensure genuine twoway solidarity between generations.

75

The Awards Scheme reflects the three dimensions of the active ageing approach promoted in the course of the European Year 2012: employment, social participation and independent living.

Hazánkban is díjakat osztottak ki a kiemelkedően idősbarát önkormányzatoknak:

76

GERONTOLÓGIA A MÉDIÁBAN

Sokkal több idősgyógyászra volna szükség 2012. december 04., 05:46 szerző: Magyar Hajnalka forrás: Zalai Hírlap Zalaegerszeg - Az előrejelzések szerint a 21. század közepére a születéskor várható élettartam eléri a 100 évet, és az emberiség 23 %-a nyugdíjas lesz. Amerikában például a jelenlegi 4 millió helyett 14 millió Alzheimer-kórosról kell majd gondoskodni. E tendencia már ma erőteljesen érezteti hatását, ezért van hallatlan jelentősége az idősgyógyászattal foglalkozó szakemberek munkájának. Nemrégiben országos konferenciát tartottak a megyeszékhelyen, itt volt módunk betekinteni az őket foglalkoztató főbb kérdésekbe. - Magyarország az elsők között vezette be az orvosi gyakorlatba a geriátriát, vagyis az idősgyógyászatot, ám az elmúlt évtizedek alatt a kialakított keretek nem töltődtek fel valós tartalommal, a geriátriai szakorvosok száma egyre csökken, a fiatalok nem választják ezt a szakterületet - vet fel bevezetőül egy jelentős problémát dr. Székács Béla professzor, a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság elnöke. - Hazánkban minden ötödik ember 60 év feletti, a 65-nél idősebbek aránya pedig eléri a 17-18 százalékot. A folyamat súlyos gondokat vetít előre, mégsem reagált megfelelő lépésekkel sem a mindenkori egészségügyi kormányzat, sem a szociális szféra.

Dr. Kiss István, dr. Császsár Tamás és dr. Székács Béla a konferencia programfüzetét tanulmányozza. Fotó: Magyar Hajnalka 77

Mint megtudjuk, a közelmúltban remény nyílt a pozitív elmozdulásra, ám a kívánt átalakulás csak akkor hozhat eredményt, ha a geriátriával kapcsolatos gondolkodás is megváltozik. Ennek lényege, hogy az idősgyógyászat ne az utolsó hónapok, hetek elviselhetőbbé tételét jelentse, hanem olyan integrált, aktív ellátást, ami tényleges állapotjavulást eredményezhet. Az idős emberek gyógyítása nem véletlenül önálló tudományág. Hajlott korra már gyakorta 10-12 társbetegség is kialakult a páciensekben, amelyek tünetei nem a tankönyvi módon mutatkoznak, ezért ezek felismerése és kezelése is speciális hozzáértést kíván. A belgyógyászati, neurológiai, reumatológiai, pszichiátriai stb. kórképek összefonódása komplex tudásanyagot feltételez, ami csak megfelelő számú szakember és az országot behálózó ellátórendszer segítségével juthat el az érintettekhez. - Olyan járóbeteg szakellátás kiépítésére volna szükség, amely egy helyen, koncentráltan képes foglalkozni az idős emberek ezerféle bajával, s nem kárhoztatja őket arra, hogy minden tünetükkel más-más szakambulanciát keressenek fel - részletezi Székács professzor. - Utóbbi ráadásul azt a veszélyt is felveti, hogy az egyes diagnózisok elsiklanak egymás mellett, a terápiák ütik egymást, s nincs aki rálásson a teljes képre, magára az idős emberre. Így fordulhat elő, hogy például egy demens cukorbeteget beállítanak napi négyszeri önálló inzulinkezelésre, holott a szellemi képességei ezt teljességgel kizárják. De más csapdák is leselkednek. - Tény, az idős emberek 30-40 százaléka a gyógyszerek nem kívánt mellékhatásai miatt szorul kórházi kezelésre - kapcsolódik a beszélgetésbe dr. Kiss István, a Semmelweis Egyetem professzora. - Az öt, netán tíz féle pirulát szedő betegnél a gyógyszerek között már óhatatlanul felléphetnek nem kívánt reakciók, amelyek akár súlyosak is lehetnek. Ha kibontakozik országszerte az aktív geriátriai ellátás, a benne dolgozó szakemberek speciális tudása és szemlélete már eleve kiszűri a rossz kölcsönhatások jelentős részét.

78

Fentős Molnár Renáta gyógytornász, Kondor Kálmánné, Pirbus Istvánné és Csiszár Istvánné váll ízületeit mozgatja át a Zala Megyei Kórház geriátriai és krónikus belgyógyászati osztályán. Fotó: Katona Tibor Hozzáteszi, egyetlen nem geriáter szakorvostól sem várható el, hogy az ehhez szükséges ismereteket a napi munkája mellett megszerezze, ráadásul a gyógyszerfelírás számítógépes szoftverei sem nyújtanak kellő támogatást a veszélyek felismeréséhez. - Ma már elegendő tudás van a birtokunkban, ami alapján az egészségügyi kormányzat megtehetné a gyakorlati lépéseket - folytatja Kiss professzor. - Számos javaslatot dolgoztunk ki az ellátás szerkezetének átalakítására, ezeket hamarosan megtárgyaljuk a minisztériummal. A szakmai koncepció tehát megszületett, a csíra életképes, már "csak" a növekedés volna hátra. Mégpedig olyan léptékben, ami kiszolgálja a valós igényeket. A modellben fontos szerepet kapnak a kórházak geriátriai osztályai, ám mivel 2 millió idősödő ember él hazánkban, a feladat oroszlánrésze az alapellátásra, s a vele összekapaszkodó gazdasági, szociális és civil szférára hárul. - Az egészségügy önmagában képtelen válaszokat adni az elöregedésre, ez nyilvánvalóan össztársadalmi odafordulást igényel .- szögezi le Kiss professzor. - Ehhez a komplex feladathoz elkötelezett orvosokra van szükség - vesz fel egy újabb szálat dr. Császár Tamás, a konferenciát szervező Zala Megyei Kórház geriátriai és krónikus belgyógyászati osztályának vezetője. - Nekünk a gyógyításon túl arra is kötelességünk ügyelni, hogy hova küldjük haza az idős beteget, milyen a szociális háttere, rányitja-e valaki az ajtót. Sajnos meglehetősen kevés az olyan fórum, ahol ezt a szellemiséget terjeszteni lehetne, mint ahogy a háziorvosok, az idősotthonokat ellátó kollégák geriátriai képzése is hiányos. Egyre feszítőbb a szakemberhiány, a mi, 60 ágyas osztályunkon mindössze ketten vagyunk orvosok, két státusz üres. A felgyűlt tapasztalatot nincs kinek továbbadni, egyszerűen nincs jelentkező. Tény, nehéz és összetett orvosi feladat a miénk, nem sikerszakma. De talán éppen ezért kellene jobban elismerni, megbecsülni azokat, akik ezt vállalják, szívvel-lélekkel űzik.

Nem kell kínlódni az apró kulccsal Beszélgetőtársaink egybecsengő tapasztalata, hogy nálunk a társadalom felvilágosítása e kardinális ügyben elégtelen, a média sem szentel kellő figyelmet az idősek helyzetének. Amerikában számtalan tévécsatorna foglalkozik kizárólag a koros emberek gondjaival, egészségügyi, jogi problémáival. Igaz, ott a nyugdíjasok nem "leírt", hanem jelentős vásárlóerővel rendelkező rétegnek számítanak. Nálunk is léteznek azonban jó példák, ám nem kapnak kellő figyelmet. Számos olyan apró "találmány", leleményes eszköz létezik, ami segíti az idősek életvitelét. Például kapható olyan speciális szerkezet, amibe bármilyen kulcs könnyedén beleilleszthető, s ha az idős ember be akar jutni a saját lakásába, nem kell hosszú percekig kínlódnia az apró kulcs zárba ügyeskedésével. Ki tud róla?

79

MAGYAR GERONTOLÓGIA 5. ÉVFOLYAM 18. SZÁM Nyomtatott verzió: ISSN 2062-3682 On-line verzió: ISSN 2062-3690

MEGRENDELÉS

A Magyar Gerontológia folyóirat megrendelhető az alábbi címen: Dr. Semsei Imre Főszerkesztő Magyar Gerontológia Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar 4400 Nyíregyháza, Sóstói u. 2-4. [email protected]

SUBSCRIPTION INFORMATION The journal Hungarian Gerontology can be subscribed at the address below: Imre Semsei PhD Editor-in-Chief Hungarian Gerontology Faculty of Health University Debrecen 22 Sostoi Str. H-4400 Nyiregyhaza, Hungary [email protected]

80

MAGYAR GERONTOLÓGIA Nyomtatott verzió: ISSN 2062-3682 On-line verzió: ISSN 2062-3690

A Magyar Gerontológia negyedévenként megjelenő folyóirat, a hazai biogerontológia, geriátria és szociális gerontológia tudományos- és közélet első írásos fóruma; a Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központ, a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság, valamint a Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság, közös kiadványa. A folyóirat a későbbiekben elektronikus formában is elérhető lesz a http://www.oregedes.hu weboldalról. Céljaink: - hazai gerontológiai fórumot nyújtani, és integrálni a hazai szociális, orvosi és kísérletes gerontológia képviselőit - különös hangsúlyt kívánunk helyezni a gerontológiai prevencióra - a mind módszertanában, mind pedig eszköztárában inter- és multidiszciplináris gerontológia kapcsolódó szakterületei eredményeinek ismertetése - szakmai forrása kívánunk lenni a gerontológia graduális és posztgraduális képzésének - kitekintési lehetőséget nyújtunk a nemzetközi gerontológiai eseményekre és eredményekre - fórumot kínálunk minden gerontológiával kapcsolatos hazai törekvésnek, legyen az hivatalos (pl. szakmai kollégiumi, minisztériumi), vállalati vagy magánkezdeményezés Általános tudnivalók: A Magyar Gerontológia lektorált folyóirat, melyben az alábbi típusú írásokat közöljük: 1. Eredeti közlemény, a gerontológia minden területéről az alapkutatástól a mindennapok gyakorlatáig 2. Összefoglaló tanulmány (elsősorban felkérésre vagy előzetes egyeztetéssel) 3. Közérdekű közlemények (hirdetmények, ismertetők, stb.) 4. Bemutatkozás (egyes intézmények megismertetése) 5. Külföldi folyóiratok, konferenciák közleményeinek ismertetése 6. Levelek a Szerkesztőségnek (észrevételek, problémák, megjegyzések) 7. Termékismertetés (elsősorban felkérésre vagy előzetes egyeztetéssel) 8. Társdiszciplínák eredményeiből 9. Olvasónapló 10. Történelmi visszatekintés (arcképcsarnok, tudománytörténet, stb.) A lektorálás nyílt rendszerű, azaz a szerző(k)nek joga van ismerni a lektor(ok) személyét.

81

ÚTMUTATÓ A KÖZLÉSHEZ Formátum A kéziratot A/4-es méretű fehér lapon, lehetőleg MS Word formátumban, 2-es sorközzel, Times New Roman 12 betűtípussal és körben 2,5 cm-es margóval kérjük írni. A tagolása (eredeti közlemények esetén): Címoldal: - a munka rövid, de minden lényegi elemet tartalmazó címe - a szerzők teljes neve - a szerzők munkahelyének megnevezése - a levelező szerző teljes levelezési címe, telefon és faxszáma, e-mail címe - rövid futócím (max. 40 leütés) - kulcsszavak (max. 5) Összefoglalás: maximum 100 szó, magyar és angol nyelven (angol címmel is) Bevezetés: a közlendő téma rövid ismertetése, különös tekintettel a sokirányú érdeklődésű olvasótáborra. Nem elég tehát a közlendőket szűk szakmai környezetben elhelyezni, általános ki- és betekintést kell adnia. Nagy hangsúlyt helyezzenek a társterületekkel való kapcsolatokra, átfedésekre. Módszerek: a használt módszerek, eszközök leírása, betegcsoportok és egészséges csoportok, kísérleti minták (állat, sejttenyészet) ismertetése röviden, de szakszerűen. Ha a törvény megköveteli, az etikai bizottság hozzájárulását is kérjük jelezni. Eredmények: a megfigyelések, kísérletek eredményeit áttekinthető formában, amennyiben csak lehet, ábrával, táblázattal és képekkel illusztrálva, a fő eredményekre koncentrálva kérjük leírni. A fejezet végén pontokba sorolva adják meg a végkövetkeztetéseket. Megbeszélés: Az eredmények értékelését kérjük összekötni a hasonló témában eddig ismertekkel is. A szűk tudományterület mellett, lehetőleg más területekkel való kapcsolódását is tárgyalják meg. Jelezzék a lehetséges további irányokat és lépéseket is, ugyanakkor kerüljék az alap nélküli spekulációkat. Ábrajegyzék: A számozott ábrák és táblázatok (1. ábra…, I. Táblázat…) értelmezését kérjük leírni (cím, leírás, jelmagyarázat) úgy, hogy a szöveges résszel egységet képezzen, a kettő egymást ne ismételje. Illusztrációk: Az ábrákat, képeket kérjük digitális formátumban megadni (a lehető legkisebb memóriaterjedelemben, még a kép élvezhetőségének csorbulása nélkül: pl. jpeg formátum), a táblázatokat MS Word, vagy MS Excel formátumban. Egy ábra (táblázat) egy lapon legyen. Irodalom: a szövegben a szerzőt (szerzőket: XY és mtsai) és a közlés évszámát zárójelben kérjük feltüntetni. Az irodalomjegyzéket alfabetikus sorrendben kérjük, a következő formátumokat használván: Tröster H, Metzger T, Semsei I, Schwemmle M, Bachmann MP. (1994): One gene, two transcripts: Isolation of an alternative transcript encoding for the autoantigen La/SS-B from a library of a patient with primary Sjögren’s syndrome. J Exp Med 180: 20592067. Semsei I. (2003): A hosszú élet génje. InterPress Magazin, június: 16-19. Frolkisz VV. (1980): Az öregedés és az életkor. Gondolat Kiadó, Budapest (ISBN 963 280 903 3). Kovács M. (Szerk.) (2003): Az időskori depresszió és szorongás. Springer Tudományos Kiadó, Budapest (ISBN 963 547 837 2). Richardson A, Semsei I. (1987): Effect of ageing on translation and transcription. In: Review of Biological Research in Aging Vol. 3, pp. 467-483. Ed.: M. Rothstein. Alan R. Liss Inc., New York (ISBN 0-444-82824-9). 82

Semsei I. (2003): A génexpresszió vizsgálata az öregedés során és egyes autoimmun szindrómákban. MTA doktora értekezés, Budapest. Magyar Közlöny (1996): 64. sz. (VII. 26.) Népjóléti Minisztérium 20/1996. Csak már elfogadott, vagy kiadott közleményeket idézzenek, s melyeket a szövegben is említenek. Személyes közléseket a szövegben kérjük jelezni. Elektronikus címek: a szövegben, zárójelben számozva (e-cím 1) idézzék, a pontos feltalálási helyet pedig az Irodalomjegyzékben a cikkeket követően sorolják fel, pl.: 1. http://www.oregedes.hu A többi közleménytípusnál a módszerek rész kivételével minden részt hasonlóan kérünk kialakítani, esetenként az eredmények és megbeszélés részt össze lehet vonni. Mindemellett kérjük, törekedjenek a tömör, tagolt, lényegre törő, pontos, logikus és áttekinthető közlésre. Terjedelem: Alapvetően nem szabunk terjedelem korlátokat, de kérjük a tömör, lényegre törő közlést (kb. mintegy 10 gépelt oldal [összefoglalóknál 20] plusz ábrák, táblázatok, irodalom). A terjengősséget és a felesleges ismétléseket (szöveg és ábra) kérjük kerülni. Az irodalmi hivatkozások száma ne haladja meg eredeti közleményeknél a 25-öt, összefoglalóknál az 50et. Helyesírás: A lehető legnagyobb mértékben törekedjenek a magyar írásmód alkalmazására. Az angol és latin szavak csak elkerülhetetlen mértékben legyenek jelen, azok magyar megfelelőjét alkalmazzák. Az egységesség fenntartása érdekében fenntartjuk a jogot, hogy (a szerzővel konzultálva) a megkívánttól eltérő írásmódot javítsa. Az elkerülhetetlen rövidítéseket az első megjelenés helyén a rövidítendő szöveg után zárójelben kérjük megadni. Kérjük, tartsák szem előtt, hogy - noha a szakterület ismerője számára egyértelmű és kényelmes a sok rövidítés használata, másoknak ez korántsem az, sőt igen zavaró lehet. Kéziratok beküldése: A kéziratokat 2 példányban, kísérőlevéllel a főszerkesztő postacímére kérjük: Dr. Semsei Imre Debreceni Egyetem, OEC, Egészségügyi Kar 4400 Nyíregyháza, Sóstói u. 2-4, vagy elektronikus formában a: [email protected] email címre. A kézirat elfogadása után elektronikus adathordozón (floppy, CD), vagy a fenti e-mail címek valamelyikére is kérjük a teljes anyagot (szöveg, ábrák, táblázatok, képek, stb.).

83

HUNGARIAN GERONTOLOGY Volume 5. Number 18. Printed version: ISSN 2062-3682 On-line version: ISSN 2062-3690

pages

Editorial (Imre Semsei PhD)

1

Care Needs and its Consequences in an Inpatient Elderly Home Erzsebet Cseraathne Karandi, Julianna Kovacsne Olah

3

Old People and the Narrative Identity Balint Boga MD

44

Comparison Proceedings of Portals Encephalopathia and Senile Vascular Dementia and their diagnostic possibilities Laszlo Ruszin, Erzsebet Szircsak, Okszana Petricsko, Mihaly Ivacsevszkij

60

NEWS

73

Gerontology in the media

77

Subscription

80

Instruction for Authors

81

81