Maatschappelijk verslag 2012 Stad Holland Zorgverzekeraar

Maatschappelijk verslag 2012 Stad Holland Zorgverzekeraar

Inhoudsopgave

1.

AANBIEDING DOOR DE DIRECTIE............................................................... 4 1.1. 1.2.

2.

VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT .................................................................. 6 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

3.

BENOEMING VAN DE TOEZICHTHOUDERS ..............................................................6 NEVENFUNCTIES VAN DE TOEZICHTHOUDERS .........................................................7 BELONING VAN DE TOEZICHTHOUDERS ................................................................8 RELATIE MET DE ACCOUNTANT ..........................................................................8

PROFIEL VAN DE ORGANISATIE ................................................................. 9 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

4.

VERANTWOORDING IN HOOFDLIJNEN DOOR DE DIRECTIE ............................................4 MAATSCHAPPELIJK VERSLAG ............................................................................5

AARD VAN DE ACTIVITEITEN.............................................................................9 GEOGRAFISCHE GEBIEDEN ..............................................................................9 STRUCTUUR VAN DE ORGANISATIE .....................................................................9 DIENSTVERLENENDE PROCESSEN ..................................................................... 10 CONCERNSTRUCTUUR/ALLIANTIES EN SAMENWERKINGSVERBANDEN ............................. 11 WERKZAAMHEDEN VOOR DERDEN .................................................................... 12 WERKZAAMHEDEN DOOR DERDEN .................................................................... 12 ONDERSCHEID PUBLIEK EN PRIVAAT ................................................................. 13

VISIE EN BELEID...................................................................................... 14 4.1. VISIE .................................................................................................... 14 4.2. BELEID .................................................................................................. 15 4.2.1. Financiën ........................................................................................ 15 4.2.2. Investeringen (en desinvesteringen) ................................................... 16 4.2.3. Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen .................................. 16 4.3. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ............................................................ 17 4.3.1. Toegang tot de verzekering ............................................................... 18 4.3.2. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg .................................... 19 4.3.3. Betaalbaarheid van de zorg ............................................................... 24 4.3.4. Overige wettelijke verplichtingen........................................................ 31 4.3.5. Privacy van persoonsgegevens........................................................... 33 4.4. CONSUMENTENBELANGEN ............................................................................. 34 4.4.1. Relaties met verzekerden .................................................................. 34 4.4.2. Premievaststelling ............................................................................ 37

5.

STURING EN BEHEERSING........................................................................ 38 5.1. BEDRIJFSVOERING EN CORPORATE GOVERNANCE ................................................... 38 5.1.1. Taken en verantwoordelijkheden ........................................................ 38 5.1.2. Verantwoording over naleving van de gedragscodes.............................. 39 5.1.3. Toelichting op het interne risicobeheersings- en controlesysteem ............ 39 5.1.4. Naleving relevante wet- en regelgeving ............................................... 40 5.1.5. Externe accountant .......................................................................... 42 5.2. DIALOOG MET BELANGHEBBENDEN ................................................................... 42 5.2.1. Dialoog met verzekerden en patiënten(organisaties) ............................. 42 5.2.2. Dialoog met zorgverleners ................................................................. 43 5.2.3. Aanwijzingen toezichthoudend college................................................. 43 -2-

5.2.4. 6.

Belangenafwegingen ........................................................................ 43

PRESTATIES IN RELATIE TOT BELANGHEBBENDEN ................................... 44 6.1. KWALITEIT VAN INFORMATIE EN DIENSTVERLENING ................................................ 44 6.1.1. Informatieverstrekking aan verzekerden ............................................. 44 6.1.2. Aantal en aard van klachten en geschillen ........................................... 45 6.1.3. Mutatieverwerking ........................................................................... 46 6.1.4. Afhandelingstermijn restitutienota’s .................................................... 47 6.1.5. Zorgbemiddeling .............................................................................. 47 6.1.6. Verzekerdentevredenheid .................................................................. 48 6.2. RELATIE MET ZORGAANBIEDERS ...................................................................... 49 6.2.1. Betalingstermijn .............................................................................. 49 6.3. PERSONEELSBELEID EN WERKSFEER .................................................................. 49 6.3.1. Opleiding en training ........................................................................ 50 6.3.2. Medewerkerstevredenheidsonderzoek ................................................. 50 6.3.3. Ziekteverzuim ................................................................................. 50 6.3.4. Ongewenst gedrag ........................................................................... 50 6.4. SAMENLEVING: FINANCIEEL-ECONOMISCHE KENGETALLEN ........................................ 50

BIJLAGE 1: TABEL KWALITEIT, TIJDIGHEID EN BEREIKBAARHEID VAN ZORG 52 BIJLAGE 2: NALEVING CODE VERZEKERAARS ................................................. 56 JAARREKENING .............................................................................................. 59

-3-

1.

Aanbieding door de directie

1.1. Verantwoording in hoofdlijnen door de directie Vroegtijdige helderheid over hoogte premie Stad Holland heeft als tweede, na DSW Zorgverzekeraar, haar premie voor 2013 bekend gemaakt. Wij kúnnen dat zo snel, omdat wij onze zaken goed op orde hebben. Bovendien hoeven wij niet ingewikkeld te berekenen hoeveel hoger de individuele premie moet zijn, om een korting aan collectieve verzekerden te financieren. Iedereen betaalt bij ons namelijk precies dezelfde premie voor de basisverzekering. Onze premie: “goedkoper kan niet, duurder hoeft niet” De premie voor de basisverzekering is voor 2013 vastgesteld op € 104 per maand (€ 1.248 per jaar) voor alle verzekerden vanaf 18 jaar. De premie wordt nét kostendekkend vastgesteld. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet. Wij geven vanaf de start van de basisverzekering in 2006 geen korting aan collectiviteiten. Veranderen van zorgverzekeraar is de nieuwe nationale wisselsport Door als enige zorgverzekeraar geen collectiviteitskorting te bieden kon Stad Holland voor individueel verzekerden één van de laagste premies offreren met als gevolg een groeiend aandeel in het marktsegment individueel verzekerden gedurende de periode 2006 tot en met 2011. Bazuinden de grote verzekeraars, daarin gesteund door Zorgverzekeraars Nederland, in 2006 nog rond dat de verzekerdenmarkt in de toekomst een voor 100% collectieve markt zou worden, inmiddels hebben zij allen hun strategie aangepast. Alle grote verzekeraars hebben een goedkoop (internet)label zonder collectiviteitskorting gecreëerd. Voor zover die labels zelf geen risicodrager zijn – en dat is bij het overgrote gedeelte het geval – kan hierbij geconstateerd worden dat er sprake is van dual pricing. Van een andere orde is de toename in het actief benaderen van bepaalde doelgroepen, zoals hoogopgeleide mensen. Hierbij wordt gearbitreerd op een niet-optimaal-werkend vereveningssysteem door met name de goede risico’s uit de markt te selecteren. Stad Holland is van mening dat deze voortgaande ontwikkeling het solidariteitsprincipe dat ten grondslag ligt aan het verzekeren ondergraaft. Het is nu eenmaal de bedoeling dat jong voor oud, gezond voor ziek, en –algemener- de verzekerden die weinig zorg nodig hebben, meebetalen aan de kosten van degenen die veel zorg nodig hebben. De innovatieprijs gaat echter naar de verzekeraars die met last-minute aanbiedingen zijn gekomen. Zoals: als u nu nog overstapt, krijgt u € 75 retour. Je zult maar bij zo’n verzekeraar al vele jaren verzekerd zijn, of erger nog, er een week vóór zo’n aanbieding naar overgestapt zijn. Verzekerden worden op deze wijze met een bonus ertoe aangezet om ieder jaar van verzekeraar te wisselen. Het past echter geheel in de gedachte, aangemoedigd door de vergelijkingssites, dat veranderen van zorgverzekeraar de nieuwe nationale wisselsport moet worden. Deze vergelijkingssites laten zich uiteraard wel betalen voor hun ‘objectieve voorlichting’. Het moge duidelijk zijn dat die ‘objectieve voorlichting’ de zorgkosten niet omlaag brengt, maar de kosten voor de zorgverzekeraar, en dus voor de verzekerden, wel omhoog.

-4-

Het intermediair spreekt wederom zijn waardering uit Dat wij zaken anders aanpakken blijft niet onopgemerkt bij onze verzekerden. Iets wat tot uiting komt in het feit dat wij in 2012 wederom in het jaarlijkse prestatieonderzoek van Adfiz zijn uitgeroepen tot ‘beste zorgverzekeraar’. Wij zien dit als een enorm compliment dat het met ons samenwerkende intermediair ons keer op keer blijft geven.

1.2. Maatschappelijk verslag Het maatschappelijk verslag is opgesteld in brede afstemming binnen de organisatie en tracht de activiteiten van Stad Holland Zorgverzekeraar zo transparant en helder mogelijk te verantwoorden. Diverse activiteiten die in 2012 zijn ondernomen, komen aan bod. In principe betreft het activiteiten op het terrein van de basisverzekering, maar deze staan niet altijd los van de activiteiten voor de aanvullende verzekeringen. Schiedam, mei 2013 C.A.C.M. Oomen, voorzitter F.C.W. ten Brink

-5-

2.

Verslag Raad van Toezicht

In het verslagjaar bestond de Raad van Toezicht (RvT) uit drie personen: de heren J.J.A.H. Klein Breteler (voorzitter), C.J. de Swart en J.A.C.F. Tuijtel. In het verslagjaar is onder meer aandacht besteed aan: - Het maatschappelijk verslag 2011 (inclusief jaarrekening); - Het accountantsverslag 2011; - Rapportages toezichthouders; - De financiële rapportages; - De overstapronde 2011-2012; - Solvency II; - DNB/risicoanalyse; - Wet normering topinkomens / beloningsbeleid; - Governance; - Compliance; - Premie 2013 en wijzigingen verzekerd pakket in 2013; - Permanente educatie. In het verslagjaar is er bijzondere aandacht geweest voor governance en compliance. Een externe organisatie heeft de governancestructuur van Stad Holland geanalyseerd. Deze analyse heeft een beperkt aantal aanbevelingen opgeleverd. Deze aanbevelingen betreffen onder andere onderwerpen als directie en RvT-reglementen, permanente educatie en de moreel ethische verklaring. De aanbevelingen zijn overgenomen en worden binnen de organisatie ingevoerd. Een andere externe organisatie is de opdracht gegeven om een compliance scan van de organisatie te maken, om te bezien in welke mate wij voldoen aan de vereisten uit de Wet op het financieel toezicht (Wft) en het Besluit prudentiële regels Wft. De RvT heeft gesprekken gevoerd met DNB en heeft de zogenoemde zelfevaluatie uitgevoerd.

2.1. Benoeming van de toezichthouders Op 5 maart 2012 is de heer Klein Breteler tot voorzitter van de Raad van Toezicht benoemd en de heer De Swart tot lid. De RvT is op 1 mei gecompleteerd met de benoeming van de heer Tuijtel. De zittingsduur is in de statuten vastgesteld op maximaal drie termijnen van drie jaar. De leden worden (her)benoemd door de Ledenraad op voordracht van de RvT en/of van ten minste één derde van het aantal leden van de Ledenraad gezamenlijk. De voordracht wordt met redenen omkleed, waarbij de relevante huidige betrekkingen en andere commissariaten van de kandidaten worden gemeld. Het aftreden van de leden vindt periodiek plaats, zodanig dat er ieder jaar ten minste de benoeming van één lid is. Deze persoon (personen) is (zijn) tweemaal herbenoembaar. Zodra een lid van de RvT de leeftijd van tweeënzeventig jaar bereikt, is deze niet langer benoembaar.

-6-

2.2. Nevenfuncties van de toezichthouders Onderstaande tabel geeft de nevenfuncties van de leden van de Raad van Toezicht weer. Tabel 1

Nevenfuncties Raad van Toezicht per 31 december 2012

J.J.A.H. Klein Breteler (voorzitter) Voorzitter RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Voorzitter RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Voorzitter RvC DSW Assurantiën B.V. Voorzitter RvC Delphi R & D B.V. Voorzitter bestuur Stichting Phoenix Voorzitter Raad van Toezicht Kenniscentrum Zorg Vilans, Utrecht Voorzitter Raad van Toezicht Woningcorporatie Mooiland, Amersfoort/Grave Voorzitter Raad van Toezicht Zorg Binnen Bereik (joint-venture Philips en Achmea), Amersfoort Voorzitter Landelijke Geschillencommissie Arbodiensten BOABOREA, Utrecht Lid Raad van Commissarissen Valstar Simonis B.V., Rijswijk Lid Raad van Commissarissen Weboma B.V. Lid Raad van Toezicht Stichting Lijn 1, Voorburg Lid Raad van Toezicht Osira/Amstelring, Amsterdam/Amstelveen Lid Raad van Toezicht Stichting Studentengezondheidszorg, Delft Bestuurslid/Vice-voorzitter PGGM Coöperatie, Zeist Bestuurslid Kogar, Wateringen Bestuurslid Molenstichting, Wateringen Lid Raad voor Economische Aangelegenheden (REA) Bisdom Rotterdam Lid Adviesraad Meeus/MVGM B.V., Rijswijk (ZH) C.J. de Swart Lid RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Lid RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Lid RvC DSW Assurantiën B.V. Lid RvC Delphi R & D B.V. Lid bestuur Stichting Phoenix Voorzitter Raad van Commissarissen Stadion Feijenoord N.V. Voorzitter Raad van Commissarissen Wealth Management Partners N.V. Lid Raad van Commissarissen DAF Trucks N.V. Lid Raad van Toezicht Stichting Contractspelersfonds K.N.V.B. Voorzitter Bestuur Stichting Administratiekantoor Heijmans N.V.

-7-

J.A.C.F. Tuijtel Lid RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Lid RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Lid RvC DSW Assurantiën B.V. Lid RvC Delphi R & D B.V. Lid bestuur Stichting Phoenix Toezichthouder Ro Theater Rotterdam Bestuurslid Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO)

2.3. Beloning van de toezichthouders De beloning van de Raad van Toezicht van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. bedraagt in het verslagjaar 2012 in totaal € 16.000.

2.4. Relatie met de accountant Alle door de (externe) accountant opgestelde rapportages worden aan de directie en aan de Raad van Toezicht uitgebracht. Het accountantsverslag 2011 is door de Raad van Toezicht in aanwezigheid van de accountant besproken.

-8-

3.

Profiel van de organisatie

Om het verslag in de juiste context te kunnen plaatsen, is inzicht in het profiel van Stad Holland Zorgverzekeraar nodig. Dit hoofdstuk gaat daarom in op onderwerpen als de activiteiten, de structuur en enkele kerncijfers van de organisatie.

3.1. Aard van de activiteiten Stad Holland is een intermediairmaatschappij en biedt haar verzekeringsproducten aan via een netwerk van assurantietussenpersonen. Het maatschappelijk verslag beperkt zich tot de activiteiten van Stad Holland Zorgverzekeraar: de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De aangeboden aanvullende verzekeringen sluiten inhoudelijk aan op de basisverzekering.

3.2. Geografische gebieden Stad Holland Zorgverzekeraar is een landelijk werkende zorgverzekeraar. Onderstaande tabel geeft de geografische spreiding van de verzekerden weer. Afgelopen jaar is het totale aantal verzekerden met 5,6% gestegen. Tabel 2

Concentratie van verzekerden per 31 december 2012

Groningen Friesland Drenthe Overijssel Gelderland Zuid-Holland Limburg Noord-Holland Utrecht Noord-Brabant Zeeland Flevoland Totaal

2012 1.200 2.500 2.100 6.000 13.800 19.200 5.500 15.000 7.200 10.000 1.400 2.600 86.500

3.3. Structuur van de organisatie Stad Holland Zorgverzekeraar is een onderlinge waarborgmaatschappij met uitgesloten aansprakelijkheid, die voor haar verzekerden de Zvw uitvoert. De uitgesloten aansprakelijkheid betekent dat er geen verhaalsrecht is op de leden.

-9-

Het hoogste orgaan van Stad Holland Zorgverzekeraar is de Ledenraad. Deze bestaat per 31 december 2012 uit de volgende personen: - R. van Os, voorzitter - I.P. Boidin - O. Broertjes - D.J. Gans - S.J. Keulen - J.M.C. Klippel - H.J. Mijnster - E.R.F. van de Panne - W.H. van Roekel - C.A. van der Zijden De Ledenraad kwam in het verslagjaar bijeen, in aanwezigheid van de leden van de Raad van Toezicht en de directieleden. Geagendeerde onderwerpen waren onder meer het maatschappelijk verslag 2011 (inclusief jaarrekening), overstapronde 2012, de premie 2013 en de samenstelling van de Raad van Toezicht. De Ledenraad delegeert zijn taken gedeeltelijk aan de Raad van Toezicht (zie hoofdstuk 2), namelijk het toezicht op het beleid van directie en op de algemene gang van zaken. Na het terugtreden van de Raad van Toezicht heeft de Ledenraad tijdelijk deze taken zelf uitgeoefend. De directie bestaat uit de heren C.A.C.M. Oomen (voorzitter) en F.C.W. ten Brink. De directie heeft in het verslagjaar geen honorering ontvangen.

3.4. Dienstverlenende processen Stad Holland vindt het belangrijk dat de dienstverlening richting de verzekerden van hoog niveau is. Al vele jaren tonen onafhankelijke onderzoeken aan dat verzekerden onze inspanningen zeer positief ervaren. Dienstverlenende processen vinden voornamelijk plaats op de afdelingen Verzekerdenbeheer, Declaraties, Klantenservice en Zorg. Afdelingshoofden en teamleiders monitoren deze processen dagelijks via het managementinformatiesysteem ‘Planning & Control’. De afdeling Verzekerdenbeheer heeft onder meer de volgende taken: - Inschrijving In het inschrijfproces vinden (geautomatiseerde) controles plaats op rechtmatigheid: de verzekerde moet rechtmatig in Nederland wonen of anders hier werken en op grond daarvan belasting betalen. - Uitschrijving Uitschrijving in de loop van het jaar gebeurt op basis van e-mail- en schriftelijke berichten van verzekerden. Tevens worden overleden verzekerden en emigranten direct uitgeschreven na ontvangst van de melding via de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Aan het einde van het jaar worden bijna alle uitschrijvingen elektronisch ontvangen. Dit geschiedt via de door de gezamenlijke zorgverzekeraars opgezette overstapservice, die wordt uitgevoerd door VECOZO. - Mutaties Mutaties worden gemiddeld binnen vijf werkdagen verwerkt. Verzekerden kunnen mutaties telefonisch, schriftelijk, per e-mail, via de algemene website en via de - 10 -

beveiligde internetomgeving ‘MijnSH’ doorgeven. De verwerking via de website en de beveiligde internetomgeving gebeurt volledig geautomatiseerd met behulp van systeemcontroles. Ook adreswijzigingen vinden geheel geautomatiseerd plaats aan de hand van meldingen via de GBA. -

Debiteurenbeheer Aan het begin van elke maand biedt Stad Holland de nominale premie ter incasso bij de verzekerde aan. Bij de meeste verzekerden (85%) gaat dit via automatische incasso.

De afdeling Declaraties houdt zich bezig met de verwerking en controle van declaraties. Bijna alle declaraties van zorgverleners worden via het portaal van VECOZO ontvangen. Ook in 2012 heeft dit tot een hoog percentage elektronisch ontvangen declaratieregels geleid (98%). Dit verbetert de kwaliteit en de doelmatigheid van de verwerking van de declaratieregels, mede doordat zorgverleners eenvoudig de verzekeringsgerechtigdheid en persoonsgegevens van verzekerden kunnen controleren. Ook handelt deze afdeling aanvragen, machtigingen en vragen over verstrekkingen en declaraties af. Door het gebruik van protocollen is er een uniforme verwerking van machtigingsaanvragen. De eerste klantcontacten hebben veelal plaats bij de assurantietussenpersonen. Tevens kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Klantenservice. Dit gebeurt via de telefoon, per e-mail of de website. Alle algemene vragen worden hier beantwoord. Specifieke vragen gaan door naar de desbetreffende afdelingen. Op de afdeling Intermediaire Zaken vinden de specifieke contacten met de assurantietussenpersonen plaats. In het verslagjaar zijn diverse bijeenkomsten georganiseerd voor groepen van assurantietussenpersonen. Daarnaast brengen medewerkers regelmatig een bezoek aan de individuele assurantietussenpersonen. Uiteraard vindt ook contact plaats via de telefoon of de website. De afdeling Zorg richt zich vooral op het inkopen van betaalbare, toegankelijke, doelmatige en kwalitatief hoogstaande zorg bij instellingen en beroepsbeoefenaren die zorg aanbieden in het kader van de Zvw. Hiertoe worden productieafspraken gemaakt en overeenkomsten gesloten. De afdeling Zorg anticipeert eveneens op de vele ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg en is betrokken bij het uitvoeren van het beleid dat aansluit bij deze ontwikkelingen. Daarnaast heeft de afdeling de volgende taken: - Zij vormt het aanspreekpunt voor beleidsmatige vragen van zorgverleners en zorginstellingen. - Medewerkers voeren in samenwerking met de afdeling Declaraties materiële controles op ingediende declaraties uit. - Het team Zorgbemiddeling is beschikbaar om op verzoek van een verzekerde te bemiddelen bij knelpunten. - De medisch adviseurs beoordelen casuïstiek van verzekerden in het kader van vergoedingen, machtigingen en verhaalszaken.

3.5. Concernstructuur/allianties en samenwerkingsverbanden De rechtspersoon Stad Holland Zorgverzekeraar maakte in het verslagjaar geen deel uit - 11 -

van een concern of alliantie. Stad Holland heeft een samenwerkingsverband, en is bestuurlijk gelieerd, met OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Het waarborgkapitaal van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. is voor 100% in handen van de Stichting Phoenix. Voor de aanvullende verzekeringen van Stad Holland Zorgverzekeraar is DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. de risicodrager.

3.6.

Werkzaamheden voor derden

Stad Holland Zorgverzekeraar verrichtte in 2012 voor de volgende organisaties administratieve en ondersteunende werkzaamheden, waarvoor vergoeding plaatsvindt op basis van integrale kosten. Organisatie

Doelstelling

DSW Ziektekostenverzekeringen N.V.

Aanvullende verzekeringen voor DSW Zorgverzekeraar en Stad Zorgverzekeraar

Holland

3.7. Werkzaamheden door derden In het kader van het samenwerkingsverband met DSW Zorgverzekeraar worden vele van de eerdergenoemde dienstverlenende werkzaamheden door DSW (mede) namens Stad Holland uitgevoerd. Stad Holland Zorgverzekeraar is aandeelhouder van een organisatie die faciliterend is voor diverse organisaties in de gezondheidszorg. - Vektis Vektis is het centrum voor informatie en standaardisatie voor de zorgverzekeraars. De gegevens over kosten van de gezondheidszorg in Nederland worden door Vektis verzameld en geanalyseerd. Twee organisaties die faciliterend zijn voor diverse organisaties in de gezondheidszorg voeren werkzaamheden uit voor Stad Holland Zorgverzekeraar. - VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg) VECOZO is opgericht om veilige communicatie via internet mogelijk te maken. De belangrijkste applicaties zijn de online controle op het verzekeringsrecht, het elektronisch declaratieportaal en de overstapservice. Zorgverleners kunnen met een wachtwoord van VECOZO het zorgverlenerdeel van de website van Stad Holland Zorgverzekeraar benaderen. - Multizorg VRZ B.V. Multizorg VRZ B.V. is een zorginkoopcombinatie. De andere zorgverzekeraars die (inclusief hun labels) zijn aangesloten bij Multizorg VRZ, zijn: - ASR Ziektekostenverzekeringen; - ONVZ Ziektekostenverzekeraar; - Eno Zorgverzekeraar; - Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Tot en met 2011 verzorgde deze organisatie de landelijke zorginkoop van onder andere B-DBC’s bij ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, paramedische zorg - 12 -

(fysiotherapie, oefentherapie en diëtetiek), geestelijke gezondheidszorg en hulpmiddelen. Stad Holland heeft er in 2012 voor gekozen in de toekomst de zorginkoop geheel zelfstandig te regelen en op onderdelen in samenwerking met andere partijen. In 2012 heeft DSW Zorgverzekeraar de zorginkoop, mede namens Stad Holland, van regionale inkoop naar landelijke inkoop uitgebreid voor farmacie, mondzorg, paramedische zorg en geestelijke gezondheidszorg. De volgende werkzaamheden worden uitbesteed aan externe organisaties: - via detacheringbureaus worden regelmatig specialisten, zoals onder andere ICTontwikkelaars, ingehuurd; - een gerechtsdeurwaarder krijgt, conform het landelijke incassoprotocol, openstaande vorderingen van verzekerden overgedragen; - een gespecialiseerd bedrijf verzorgt de productie van verzekerdenpasjes en polisbladen; - een gespecialiseerd bedrijf verzorgt de verzending van grote mailings, waaronder acceptgiro’s; - een gespecialiseerd bedrijf faciliteert de uitwijkmogelijkheid voor de ICTomgevingen; - leveranciers van hulpmiddelen leveren, repareren en nemen specifieke bruikleenartikelen voor verzekerden in zoals hoog/laagbedden en sta-op-stoelen. De kwaliteit van de werkzaamheden door derden wordt onder meer geborgd door Service Level Agreements, door frequent te overleggen met de desbetreffende organisaties en door wederzijdse terugkoppeling bij knelpunten en (steekproefsgewijze) controle van uitgevoerde werkzaamheden.

3.8. Onderscheid publiek en privaat Met de invoering van de Zvw is het zorgverzekeringsstelsel een private taak van de zorgverzekeraars geworden. De uitvoering van de Zvw komt in dit maatschappelijk verslag uitgebreid aan bod.

- 13 -

4.

Visie en beleid

4.1. Visie Eigenzinnig Stad Holland vaart een eigen koers binnen de zorgverzekeringswereld. In tegenstelling tot andere verzekeraars geven wij niemand korting op de premie van de basisverzekering, ook niet aan collectiviteiten. Het zorgstelsel in Nederland is namelijk gebaseerd op solidariteit: iedereen heeft dezelfde basisverzekering en de premie is niet afhankelijk van leeftijd of gezondheid. Stad Holland vindt dat deze solidariteit in de basisverzekering zo ver hoort te gaan dat de hoogte van de premie ook niet afhankelijk mag zijn van het feit of een verzekerde collectief of individueel verzekerd is. Iedereen – individueel en collectief – betaalt bij ons dezelfde, net kostendekkende premie. In dit opzicht onderscheidt Stad Holland zich bewust van alle zorgverzekeraars die aan collectiviteiten wel kortingen geven op de premie van de basisverzekering. Verzekeraars die premiekorting geven aan collectief verzekerden, wekken de indruk dat dit mogelijk is omdat de (administratie)kosten lager zouden zijn. Collectiviteiten leiden echter niet tot lagere kosten. Integendeel: hoe meer collectiviteiten – met allemaal een eigen afspraak – hoe ingewikkelder de administratie. Alle verzekerden moeten immers gewoon individueel in de administratie worden verwerkt, ongeacht of zij deel uitmaken van een collectiviteit of niet. Ook de zorguitgaven zijn niet lager bij een collectiviteit, want verzekerden maken niet minder gebruik van zorg als ze collectief verzekerd zijn. Vrije zorgverlenerkeuze Stad Holland voert vanaf de invoering van de Zvw slechts één polis. Deze polis is gebaseerd op twee belangrijke uitgangspunten: - Het gemak van natura Stad Holland probeert met zoveel mogelijk zorgverleners tot afspraken te komen. Onderdeel van deze afspraken is, dat de zorgverlener rechtstreeks bij ons declareert. Hierdoor heeft de verzekerde het gemak dat de kosten van de geleverde zorg niet voorgeschoten hoeven te worden. - De voordelen van restitutie De verzekerde mag altijd zelf kiezen welke zorgverlener geconsulteerd wordt. Deze keuzevrijheid mag niet worden beperkt door de hoogte van de vergoeding. Als een verzekerde kiest om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan, krijgt hij de kosten voor 100% vergoed tot maximaal het wettelijke of het marktconforme tarief. Hiermee laat de polis zich volledig als restitutiepolis kwalificeren, terwijl wij hiervoor geen hogere premie vragen dan kostendekkend nodig is. Stad Holland constateert dat, zelfs binnen een restitutiepolis, de keuzevrijheid steeds vaker een eigen bijdrage zal vergen van haar verzekerden. Door middel van het voeren van een breed contracteringsbeleid probeert Stad Holland de zorg voor haar verzekerden kwalitatief goed en betaalbaar te houden. Dit wordt belangrijker nu de overheid steeds verder gaat met het vrijgeven van tarieven in de gezondheidszorg. Maar ook daar waar wettelijke maximumtarieven onze verzekerden zouden moeten beschermen tegen uitwassen, zoals bij de verslavingszorg binnen de GGZ en bepaalde zelfstandige kaakchirurgische behandelcentra, merken we dat het noodzakelijk is om de vergoeding van geconsumeerde zorg bij bepaalde instellingen te maximeren. Er zijn instellingen die binnen de wettelijke mogelijkheden er het maximale proberen uit te halen. Voor 2013 - 14 -

heeft Stad Holland in haar contracteerbeleid hiermee rekening gehouden. Bij de zorgverleners die geen overeenkomst met ons willen sluiten wordt tot maximaal de vastgestelde marktconforme vergoeding uitgekeerd. Beheersbaarheid van zorgkosten De belangrijkste bedreiging voor Stad Holland is het tekort op het risicovereveningsmodel. Als resultaat van het risicovereveningsmodel wordt Stad Holland namelijk geconfronteerd met een hoger zorgkostenniveau dan ons als budget via dit model wordt ‘toegekend’. Wij hebben die handicap de laatste jaren goed kunnen opvangen met onze strategie om geen collectiviteitskortingen te hanteren. De recente marktontwikkelingen nopen ons om onze strategie aan te scherpen. Het besluit is genomen een eigen koers te varen op het gebied van zorginkoop en afscheid te nemen van Multizorg als organisatie waarmee wij zorg inkopen. Multizorg VRZ is een inkooporganisatie die los van en buiten de zorgverzekeraars is geplaatst. De zorginkoop vindt hierdoor plaats zonder zelf de directe gevolgen te ondervinden voor bijvoorbeeld de premie en voor de administratieve verwerking in de back-office. De toegenomen aandacht voor bijzonder onderzoek is in het kader van beheersbaarheid van de zorgkosten ook vermeldenswaardig. Stad Holland is van mening dat de belangrijkste rol van de zorgverzekeraar niet alleen ‘goede prijzen afspreken’ is, maar vooral ook ‘misstanden eruit halen’. Door te investeren in eigen mensen rondom bovenstaande zaken, willen wij onze zorgkosten beter beheersbaar houden.

4.2. Beleid 4.2.1. Financiën De premie voor de basisverzekering bedroeg in 2012, € 1.242 op jaarbasis. De premie is voor alle premieplichtige verzekerden hetzelfde, aangezien Stad Holland Zorgverzekeraar geen collectiviteitkortingen geeft. Stad Holland Zorgverzekeraar heeft deze premie begin oktober bekendgemaakt. Op basis van de destijds beschikbare informatie is de premie net kostendekkend vastgesteld. Zoals uit de jaarrekening blijkt bedraagt in 2012 het resultaat € 8,3 miljoen positief, en wordt grotendeels bepaald door: - een positief resultaat op de zogenoemde overige prestaties van € 5,3 miljoen, In september 2011 heeft Stad Holland bij de premieberekening voor 2012 de raming van VWS voor overige prestaties als reëel ingeschat. In september 2012 is gebleken dat de raming van VWS te hoog geweest, met name vanwege de kostenontwikkeling farmacie. Stad Holland kondigde bij het bekendmaken van de premie 2012 aan dat wij in een dergelijke situatie dit positieve resultaat terug zouden geven aan onze verzekerden. Dit heeft in de premie van 2013 plaatsgevonden. - een opslag op de premie van € 1,9 miljoen vanwege de gestegen solvabiliteitseis; - de opbrengsten uit rente van € 1,5 miljoen; - een positief resultaat op zogenoemde ‘oude jaren’ van € 0,5 miljoen.

- 15 -

Vanaf 2006 vallen de zorgverzekeraars onder het toezicht van De Nederlandsche Bank (DNB). Bij de premieberekening wordt derhalve rekening gehouden met de solvabiliteitseisen van DNB. Per 2012 heeft de Minister van Financiën, op advies van DNB, de solvabiliteitseis van 9% naar 11% opgehoogd. Ondanks deze verhoging voldoet Stad Holland Zorgverzekeraar ruimschoots aan de geldende solvabiliteitseisen en streeft, onder de huidige Wet op het financieel toezicht (Wft), naar een solvabiliteit van 200%. Met een aanwezige solvabiliteit per ultimo 2012 van 258% wordt voldaan aan de intern gestelde doelstelling. Bij de solvabiliteitseis van 9% in 2011 bedroeg de solvabiliteit 266%. 4.2.2. Investeringen (en desinvesteringen) Voor het jaar 2013 worden, net als in 2012, geen bijzondere investeringen verwacht en is er derhalve geen aanvullende financieringsbehoefte. 4.2.3. Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen De administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) zijn vastgelegd in richtlijnen, procedurebeschrijvingen en werkinstructies. Het actualiseren van de procedurebeschrijvingen op basis van wijzigingen in de wet- en regelgeving is een continu proces dat ook in 2012 heeft plaatsgevonden. Het actualiseren heeft in 2012 extra aandacht gekregen in het kader van de vernieuwing van automatiseringssystemen en de verwachte invoering van Solvency II, de Europese richtlijn voor toezicht op verzekeraars. Risicobeheer met betrekking tot financiële instrumenten Stad Holland Zorgverzekeraar voert geen actief beleggingsbeleid. Het wettelijk vermogen wordt in liquiditeiten en kortlopende deposito’s aangehouden. Hiermee is dit beleid ongewijzigd in 2012. Geautomatiseerde gegevensverwerking De geautomatiseerde gegevensverwerking is een belangrijke voorwaarde voor een ordelijk en controleerbaar financieel beheer. Criteria hierbij zijn onder meer betrouwbaarheid en continuïteit. Er bestonden gedurende de verslagperiode voldoende waarborgen ten aanzien van de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen. Dit betreft met name procedures en maatregelen ten aanzien van: - het testen van nieuwe programmatuur; - de logische toegangsbeveiliging; - de fysieke toegangsbeveiliging; - de conversie van bestanden; - het werken met de juiste bestandsversie. Binnen Stad Holland Zorgverzekeraar zijn voor alle bestanden en databases adequate ‘back-up and recovery’-procedures ontwikkeld en in gebruik. Er is een uitwijkmogelijkheid voor het rekencentrum. Op een andere locatie (in Rotterdam) is een tweede rekencentrum ingericht, waardoor alle gegevens tegelijkertijd op twee locaties worden vastgelegd. Er is een draaiboek voor uitwijk in geval van calamiteiten. De uitwijkprocedure is in 2012 getest en in orde bevonden.

- 16 -

De algemene ICT-beheersmaatregelen, General Computer Controls, worden jaarlijks door EDP (Electronic Data Processing) -specialisten van de externe accountant getoetst in opzet, bestaan en werking. Uit deze toetsing blijkt dat de automatiseringsomgeving een betrouwbare gegevensverwerking ondersteunt en dat de continuïteit van de geautomatiseerde gegevensverwerking is gewaarborgd. Afscheid van het Mainframe, nieuwe systemen in .NET Stad Holland heeft sinds 1995 een mainframesysteem gebruikt voor haar administratie. Op dit mainframe hebben in die jaren vele aanpassingen plaatsgevonden. Vanaf 2008 zijn verschillende onderdelen uit het mainframe vervangen door nieuwe systemen die gebouwd zijn onder de moderne .NET architectuur van Microsoft. Begin 2011 is besloten een overkoepelend programma op te zetten, PUMA (Programma Uitfaseren Mainframe). De reden voor dit programma was de complexe samenhang tussen de verschillende projecten en systemen die betrokken waren bij de definitieve uitfasering van het mainframe, vooral de nieuwbouw van de financiële systemen voor debiteuren en crediteuren en de koppelingen met de polisadministratie, de declaratieverwerking, de beveiligde web-omgeving en het klantcontact-systeem. In het Pinksterweekend 2012 zijn de nieuwe systemen in gebruik genomen tijdens de zogenoemde ‘Big Bang’. Op dat moment bleek dat de investering in een zorgvuldige voorbereiding zijn vruchten afwierp door een vrijwel vlekkeloos verloop van de complexe implementatie van de nieuwe systemen. Al met al waren ongeveer 100 medewerkers direct betrokken bij deze ‘Big Bang’. Hiermee is ons oude mainframe overbodig geworden. Na de conversie van de laatste systemen in Powerbuilder, Farma en Param, respectievelijk voor de declaratieverwerking van farmacie en paramedie worden alle declaraties verwerkt in onze nieuwe systemen.

4.3. Naleving wettelijke verplichtingen In deze paragraaf wordt de verplichte verantwoording op detailniveau volgens het NZainformatiemodel puntsgewijs beschreven. Het inkoop- en controlebeleid van Stad Holland vindt in nauwe samenwerking met DSW Zorgverzekeraar plaats. Daar waar in de paragrafen 4.3.2. en 4.3.3. dan ook gesproken wordt over Stad Holland, worden hiermee de inspanningen bedoeld die DSW doet namens Stad Holland. De -

verantwoording over de naleving van de wettelijke verplichtingen bestaat uit: toegang tot de verzekering (paragraaf 4.3.1.); toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (paragraaf 4.3.2.); betaalbaarheid van de zorg (paragraaf 4.3.3.); overige wettelijke verplichtingen (paragraaf 4.3.4.); privacy van persoonsgegevens (paragraaf 4.3.5.).

- 17 -

4.3.1. Toegang tot de verzekering Acceptatieplicht Stad Holland Zorgverzekeraar is verplicht alle verzekerden die aan de voorwaarden van de Zvw voldoen te accepteren. De voorwaarden worden bij aanmelding getoetst. In geval van twijfel wordt er aanvullende informatie opgevraagd om een goede beslissing te kunnen nemen. Incidenteel zijn aspirant-verzekeringnemers niet ingeschreven als zij niet konden aantonen dat zij rechtmatig in Nederland verbleven, maar hun aantal is niet bekend. Er zijn twee uitzonderingen op de acceptatieplicht van een zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar mag namelijk weigeren een zorgverzekering af te sluiten als de betreffende verzekerde, binnen een periode van vijf jaar hieraan voorafgaand, bij dezelfde zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft gehad die is opgezegd of ontbonden wegens opzettelijke misleiding of wegens wanbetaling. In 2012 zijn bij Stad Holland geen verzekerden op grond van deze redenen de toegang tot de basisverzekering geweigerd. Wel is in het verslagjaar de verzekering van drie verzekerden vanwege fraude beëindigd. De acceptatieplicht van de andere verzekeraars blijft in geval van opzettelijke misleiding of wanbetaling gewoon bestaan. Geen premiedifferentiatie In de Zvw is vastgelegd dat er geen premiedifferentiatie mag plaatsvinden: de verzekeraar mag voor eenzelfde verzekering geen hogere premie vragen op grond van leeftijd, geslacht of gezondheid. Stad Holland Zorgverzekeraar gaat zelfs nog een stap verder en hanteert voor alle verzekerden (individueel en collectief) dezelfde premie voor de basisverzekering. Op de basisverzekering wordt door Stad Holland wel een betalingskorting gegeven als een verzekerde de premie voor een langere periode vooruitbetaalt. Stad Holland doet ook niet aan ‘verkapte’ premiedifferentiatie. Enkele andere zorgverzekeraars geven aan bijvoorbeeld seizoenarbeiders een zeer hoge korting voor het vrijwillige eigen risico van € 500. Vervolgens wordt het vrijwillig en in sommige gevallen zelfs het verplicht eigen risico tegen een zeer geringe premie ‘herverzekerd’, zodat er in feite geen eigen risico is, maar er wel een korting wordt gegeven. Ook zijn door enkele andere zorgverzekeraars binnen één risicodrager labels geïntroduceerd die zich richten op specifieke (winstgevende) doelgroepen. Deze labels hanteren een lagere premie dan de ‘moedermaatschappij’. Naar de mening van Stad Holland zijn dit vormen van verboden dual pricing. Tabel 3

Betalingskorting

Betalingstermijn Jaar Halfjaar Kwartaal

Betalingskorting 2,0% 1,0% 0,5%

Aan de diverse wettelijk toegestane varianten van het vrijwillige eigen risico zijn premiekortingen verbonden. Hoe hoger het vrijwillig eigen risico, hoe hoger de korting. De kortingen voor een vrijwillig eigen risico zijn in 2012 verhoogd ten opzichte van 2011. - 18 -

Tabel 4

Vrijwillig eigen risico

Vrijwillig eigen risico per jaar € € € € €

100,200,300,400,500,-

Korting per jaar € 48,€ 96,€ 144,€ 192,€ 276,-

Korting per maand € 4,€ 8,€ 12,€ 16,€ 23,-

4.3.2. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Keuzevrijheid voor onze verzekerden Het uitgangspunt van Stad Holland dat elke verzekerde zelf moet kunnen bepalen bij welke zorgverlener hij zich onder behandeling stelt, brengt met zich mee dat Stad Holland ten aanzien van de keuze van de zorgverlener geen beperkingen oplegt en geen sturend beleid voert. Stad Holland streeft een hoge contracteringsgraad na. Stad Holland sluit geen contract af met een zorgaanbieder die niet aan de kwaliteitseisen voldoet. In het inkoopbeleid zijn deze eisen verwoord. Tevens dienen zorgverleners te voldoen aan de eisen die vanuit hun beroepsgroep worden opgelegd. De verzekerde kan via de website van Stad Holland de zorgverleners opzoeken. Beperking van zorg ten opzichte van de polis Stad Holland legt haar verzekerden geen beperkingen op als het gaat om de toegang tot het wettelijk bepaalde pakket van zorg. De aanspraken van een verzekerde zijn in de polis omschreven. De verzekerde kan er dan ook op rekenen dat die zorg wordt vergoed. Machtigingsbeleid Het uitgangspunt van het machtigingenbeleid van Stad Holland is ‘geen machtigingen, tenzij…’. In de polisvoorwaarden en reglementen is vastgelegd wanneer een verzekerde een machtiging moet aanvragen. De verstrekkingen waarvoor nog wel een machtiging is vereist, betreffen met name bepaalde hulpmiddelen, plastische chirurgie en tandheelkundige implantaten. De machtigingsprocedure treedt in werking op het moment dat een verzekerde of zorgverlener een aanvraag indient. Onder verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundigen of andere medisch adviseurs van Stad Holland worden verzoeken tot het verlenen van machtigingen behandeld. Als de aanvraag voldoet aan de polisvoorwaarden en reglementen wordt een machtiging verleend. In onderstaande tabellen worden de aangevraagde machtigingen naar soort verstrekking weergegeven. Ook wordt inzicht gegeven in de gemiddelde doorlooptijd van de machtigingsaanvragen en de aard van de afwijzingsgronden.

- 19 -

Tabel 5

Overzicht ingediende machtigingsaanvragen

Verstrekking

Aanvragen

Afgewezen

1.967 805 211 353 124 96

235 59 44 158 32 45

Hulpmiddelen Tandheelkunde Vervoer Ziekenhuiszorg Farmacie Overig

Tabel 6

Doorlooptijd (in werkdagen) 12 29 6 9 9 7

Overzicht afwijsredenen 2012

Verstrekking

Geen verstrekking in basisverzekering

Voldoet niet aan voorwaarden basisverzekering

Dubbel ingediende aanvraag

70% 35% 58% 33% 72%

22% 30% 38% 46% 28%

4% 4% 4% 13%

Hulpmiddelen Tandheelkunde Ziekenhuiszorg Vervoer Farmacie

Aanvraag ingetrokken of geen reactie 4% 30% 8%

Contractering van mondzorg Voor mondzorg is het verslagjaar bijzonder vanwege het feit dat de overheid het experiment `Vrije Tarieven in de Mondzorg` heeft ingevoerd. Daarnaast heeft de NZa de zogenoemde verrichtingenstructuur voor Mondzorg aanzienlijk gewijzigd, waardoor de tarieven voor 2012 niet één-op-één met 2011 kunnen worden vergeleken. Deze samenloop van maatregelen heeft tot pittige onderhandelingen met de tandartsen en orthodontisten geleid. Stad Holland heeft, net als alle andere zorgverzekeraars, voor 2012 weinig contracten af kunnen sluiten. Dit heeft, met name in de aanvullende verzekeringen, geleid tot hogere eigen betalingen voor verzekerden en tot veel onbegrip bij verzekerden. De overheid heeft in het najaar 2012 besloten het experiment te beëindigen. Stad Holland, andere zorgverzekeraars en ZN hebben voor aanvang van het experiment gewaarschuwd voor deze gevolgen. Met betrekking tot de mondzorg in de basisverzekering heeft Stad Holland er voor gekozen in het eerste jaar van het experiment de wettelijke mondzorg voor jeugdigen volledig te vergoeden. De ontwikkeling in kosten zou hierdoor goed kunnen worden gevolgd. Om tot contractuele afspraken te komen zijn contractvergoedingen bepaald op basis van de tarieven en volumes van 2011. In de contracten zijn de verrichtingen en hun bijbehorende vergoedingen vastgelegd, zodat verzekerden bij een gecontracteerde tandarts voor deze verrichtingen niet hoeven bij te betalen. Deze contractvergoeding is tevens de marktconforme vergoeding van Stad Holland voor de aanvullende verzekering. Wanneer het door een niet-gecontracteerde tandarts in rekening gebrachte bedrag hoger is dan de marktconforme vergoeding, wordt aangegeven welk deel van het bedrag wordt goedgekeurd. In de begeleidende brief wordt dan gemeld: 'Het gedeclareerde bedrag is hoger dan het maximumtarief'. - 20 -

Contractering ziekenhuizen In 2012 zijn in het kader van DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) nieuwe DBCzorgproducten ingevoerd voor de Medisch Specialistische Zorg (MSZ). De invoering van de nieuwe DBC-zorgproducten in combinatie met de individuele contractafspraken op basis van prestatiebekostiging betekent een uitdaging voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. De vaststelling van de (schaduw)budgetten door de ziekenhuizen en de regionale marktleiders (representatiemodel) heeft landelijk geruime tijd geduurd, mede door de beperkte(re) financiële kaders binnen het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord. Naast de collectieve budgetafspraken zijn in 2012 individuele contractafspraken gemaakt met de aanbieders van MSZ over de DBC-zorgproducten. DSW Zorgverzekeraar heeft mede namens Stad Holland met 12 regionale ziekenhuizen afspraken gemaakt. De individuele contractering is een intensief traject geweest. Een van de oorzaken was de voor beide partijen nieuwe systematiek van DBC-zorgproducten. Afronding van de contractering vond plaats na vaststelling van de collectieve (schaduw)budgetafspraken. Bij de contractering van aanbieders van MSZ worden naast een beheerste kostenontwikkeling in toenemende mate kwaliteitscriteria meegewogen. Hierbij gaat het bij voorbeeld om benchmarkrapportages van Mediquest op basis van prestatieindicatoren. Voor een aantal specialismen (bariatrie, oncologie, cardiologie) gelden verder specifieke inkoopcriteria voor ZBC’s die de betreffende zorg aanbieden. In toenemende mate ontwikkelt Stad Holland specifiek beleid ten aanzien van selectieve zorginkoop. In 2012 is, met het oog op kwaliteitsverbetering en vergroting van de doelmatigheid, besloten de volledige orthopedie van een regionaal ziekenhuis met ingang van 2013 in te kopen bij een ZBC. Daarnaast wordt bij de zorginkoop nadrukkelijk de spreiding en concentratie van - in eerste instantie - zogenoemde 'hoogcomplexe laagvolume zorg' betrokken. Ten slotte hanteert Stad Holland bij de contractering van nieuwe zorgaanbieders bepaalde randvoorwaarden, op grond waarvan kritisch wordt gekeken naar het waarborgen van de continuïteit en de kwaliteit. Hiervoor worden lijsten met gerichte vragen en aandachtspunten gebruikt. Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg inclusief toetsing en waarborging Belangrijke pijlers bij het inkoopbeleid zijn: kwaliteit, tijdigheid, bereikbaarheid en toetsing. Stad Holland analyseert de zorgmarkt en deze gegevens dienen als input voor onze gesprekken met de zorgpartijen waarbij Stad Holland breed contracteert. Stad Holland acht in de eerste plaats de zorgverleners verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, die zij leveren. Haar rol is daarbij vooral signalerend, stimulerend en faciliterend. Stad Holland ondersteunt diverse projecten die zich op kwaliteitsverbetering richten en maakt specifieke afspraken over kwaliteit van zorg in de overeenkomsten met zorgverleners. Op diverse niveaus overlegt Stad Holland structureel met zorgverleners in de regio. De kwaliteitseisen, die Stad Holland hanteert, zijn vastgesteld door de beroepsgroep of betreffen externe certificering zoals bij hulpmiddelen. Tevens dient sprake te zijn van doelmatige en efficiënte zorg. Andere eisen zijn bij voorbeeld BIG 1 -registratie, het

1

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

- 21 -

vermeld staan in een (centraal) kwaliteitsregister, afspraken over doorstroming, ligduur, IGZ2-indicatoren en ICT. In de contracten met de zorgverleners neemt Stad Holland genoemde kwaliteitscriteria op. Naast landelijk vastgestelde kwaliteitsindicatoren maakt Stad Holland onder andere afspraken met betrekking tot richtlijnen en protocollen op het gebied van transparantie, patiëntveiligheid, doorlooptijden en hygiëne. Daarnaast zijn thema’s als tijdigheid, toegankelijkheid en patiëntgerichtheid onderdeel van de overeenkomst. Contractueel worden de behandelingen, die gedeclareerd mogen worden, vastgelegd evenals de voorwaarden waaronder dit mag gebeuren. Ook de stand van wetenschap en praktijk speelt hierin een rol. Naast het maken van concrete afspraken in de overeenkomsten worden bij diverse beroepsgroepen jaarlijks benchmarks uitgevoerd. Aan de regionale ziekenhuizen, GGZ zorgverleners, huisartsen en paramedici verstrekt Stad Holland spiegelinformatie. Deze vorm van benchmarken biedt zorgverleners en Stad Holland inzicht in de doelmatigheid en in de meetbare onderdelen van de kwaliteit van de geboden zorg. Naar aanleiding van de uitkomsten van de spiegelinformatie gaat Stad Holland met zorgverleners in gesprek om concrete afspraken te maken inzake het optimaliseren van de kwaliteit, doelmatigheid en effectiviteit. Voorbeelden hiervan zijn voorschrijfgedrag van specialisten en huisartsen, verwijsgedrag, behandelfrequentie en aantallen behandelingen. Ook is Stad Holland alert op signalen van verzekerden die op kwaliteits- of capaciteitsproblemen zouden kunnen wijzen. Toetsing Doelmatigheid wordt getoetst aan de hand van spiegelinformatie. Bij vermoeden van ondoelmatige en/of inefficiënte zorg worden dossiercontroles uitgevoerd en zo nodig afspraken gemaakt. Bij instellingen wordt getoetst op basis van declaratiegegevens en andere door instellingen zelf gepubliceerde gegevens. Ook gegevens van de CQ-index3 worden betrokken bij het toetsen van de kwaliteit, geleverd door de gecontracteerde instellingen. Indien een aanbieder of leverancier niet aan bepaalde (kwaliteits)criteria voldoet, wordt niet tot contractering overgegaan. Tijdigheid en bereikbaarheid Het inkoopbeleid van Stad Holland is erop gericht dat haar verzekerden tijdig over de noodzakelijke zorg kunnen beschikken. Ook de maximale toegangstijden worden vastgelegd in het contract. Deze zijn gebaseerd op de zogenoemde Treeknormen. Deze normen worden landelijk beschouwd als aanvaardbare wachttijden.

2

Inspectie voor de Gezondheidszorg

3

Consumer Quality Index

- 22 -

Tabel 7

Treeknormen

Toegangs-/wachttijden specialisme

Treeknorm

Toegangstijd huisarts Toegangstijd apotheek Toegangstijd paramedische zorg Toegangstijd GGZ Toegangstijd ziekenhuizen/ specialist Wachttijd diagnostiek/ indicatiestelling Wachttijd poliklinische behandeling Wachttijd klinische behandeling

3 1 1 4 4 4 6 7

werkdagen werkdag week weken weken weken weken weken

Tevens worden afspraken over (telefonische) bereikbaarheid opgenomen. Met aanbieders of instellingen, die de Treeknormen overschrijden, overlegt Stad Holland om de bereikbaarheid te verbeteren en afspraken daarover te maken. Stad Holland heeft steeds een actueel beeld van de beschikbaarheid van zorg op basis van zowel wachtlijstgegevens als door overleg met belangenorganisaties van patiënten. Toegang tot de zorg is daarbij een belangrijk onderwerp. Stad Holland neemt signalen van verzekerden serieus. Indien een verzekerde vragen heeft over de tijdigheid van de zorg, kan hij altijd contact opnemen met de afdeling Zorgbemiddeling (zie ook paragraaf 6.1.5.). De aard van de melding en de frequentie van vergelijkbare meldingen kunnen indicatief zijn voor een mogelijk tekort. Daarnaast zijn de relaties met de zorgverleners - mede dankzij de korte lijnen - goed. Overleg met zorgverleners vindt frequent plaats. Waar (lokaal) knelpunten dreigen te ontstaan is dit vroegtijdig bekend, omdat zorgverleners gewoonlijk snel contact met Stad Holland zoeken. Bovendien zijn over tijdigheid en beschikbaarheid afspraken met de zorgverleners gemaakt. Tevens worden de instellingen geacht wachttijden op hun internetsite te vermelden. Ook wordt de schadelast voortdurend gevolgd en vergeleken met die van voorgaande jaren en met de volumeafspraken voor zover die met zorgverleners zijn gemaakt. De geleverde zorg wordt kwantitatief en kwalitatief onderzocht (benchmark, spiegelinformatie). In 2012 werden geen indicaties ontvangen die wezen op structurele en onaanvaardbare wachttijden. In bijlage 1 wordt gedetailleerder op kwaliteit, bereikbaarheid en tijdigheid ingegaan. Waarborging van de zorgplicht Stad Holland Zorgverzekeraar voert een actief contracteerbeleid, want het sluiten van overeenkomsten is voor alle partijen gunstig. Verzekerden hoeven geen nota’s rechtstreeks aan de zorginstelling te betalen, de zorginstelling loopt geen debiteurenrisico en heeft minder administratiekosten. Het laatste geldt ook voor de zorgverzekeraar. Andere belangrijke voordelen van het afsluiten van een contract zijn: - er is tussen partijen overeenstemming over de aard en omvang van de te verlenen zorg en de kwaliteit ervan; - vastgelegd is, hoe bij eventuele problemen, geschillen of onregelmatigheden zal worden gehandeld. - 23 -

Stad Holland Zorgverzekeraar streeft succesvol naar een zo hoog mogelijke contracteringsgraad. Nagenoeg alle zorgverleners hebben voor 2012 een overeenkomst aangeboden gekregen. Continuïteit van de zorg Zorgverzekeraars hebben op basis van de Zvw een wettelijke zorgplicht. De zorgplicht houdt onder meer in dat een zorgverzekeraar ervoor dient te zorgen dat hij zelf vroegtijdig op de hoogte is van een mogelijk risico voor de continuïteit van zorg voor zijn verzekerden door in zijn contracten met zorgaanbieders afspraken op te nemen daarover. Een zorgverzekeraar moet daarnaast, in het kader van een proactief beleid, een stappenplan opstellen en beschrijven welke acties kunnen worden ondernomen om aan de zorgplicht te kunnen blijven voldoen als een aanbieder in de problemen komt. In 2012 heeft Stad Holland het stappenplan nader inhoud gegeven, waarbij het zowel gaat over het voorkomen en vroegtijdig monitoren van problemen, als over eventuele acties. Het zogenoemde terugvalplan is algemeen geformuleerd. Aangezien iedere zorgaanbieder anders is, zal er derhalve sprake van maatwerk zijn. In de overeenkomsten is opgenomen dat aanbieders verplicht zijn Stad Holland vroegtijdig in te lichten over mogelijke risico’s voor de continuïteit van de zorgverlening. Hierdoor zal in geval van (al dan niet tijdelijke) continuïteitsproblemen voor de integrale instelling of voor een specifieke afdeling / specialisme zo tijdig mogelijk kunnen worden gestart met het terugvalplan. Naast deze informatieplicht wordt er via een Early Warning System (EWS) ook aanvullend gemonitord. De focus ligt hierbij op de grootste aanbieders binnen de kernregio. Op basis van financiële en kwalitatieve indicatoren worden instellingen gevolgd en beoordeeld. Uiteraard worden ook signalen in de media en/of van andere zorgverzekeraars en zorgaanbieders hierbij betrokken. Indien het resultaat van het EWS ‘onvoldoende’ is, dient de zorgaanbieder een herstelplan op te stellen. Ons beleid is er in elk geval op gericht om de kwaliteit, toegankelijkheid en continuïteit van de zorgverlening te borgen. In afstemming met de betreffende zorgverlener(s) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden de juiste maatregelen behorend bij die specifieke situatie genomen, geborgd en gemonitord. Bij (eventueel tijdelijke) tekorten in de zorg bij een bepaalde instelling spannen wij ons in om zo nodig op andere wijze te voldoen aan de zorgplicht richting onze verzekerden. 4.3.3. Betaalbaarheid van de zorg Overschrijding wettelijk pakket / coulance betalingen en wijze van financiering De in de diverse verantwoordingen opgenomen prestaties zijn conform de, door de NZa en CVZ goedgekeurde, polisvoorwaarden en reglementen. Er heeft een overschrijding van het wettelijk pakket (bv. zogenoemde ‘rode’ DBC’s) ten laste van de basisverzekering plaatsgevonden, ten bedrage van € 19.000. Deze wordt in 2013 gecorrigeerd. Uitvoering Materiële Controles In 2012 hebben naast formele ook materiële controles plaatsgevonden. De controleplannen zijn opgesteld door de afdelingen Declaraties, Zorg en Bijzonder Onderzoek. Per verstrekking zijn controleteams samengesteld. Stad Holland heeft, in het - 24 -

kader van het samenwerkingsverband beschikbaar voor controledoeleinden.

met

DSW,

voldoende

medisch

adviseurs

In het verslagjaar zijn de volgende controles uitgevoerd: 1. geprogrammeerde systeemcontroles; 2. handmatige controles tijdens declaratieverwerking; 3. het verstrekken van zogenoemde ‘consumptie’4 -overzichten aan verzekerden; 4. het uitvoeren van (bestands-)controles per verstrekking (het controleplan). Het controleplan is op risicoanalyse gebaseerd en wordt zowel op basis van interne als externe signalen opgesteld; 5. het controleren door middel van een steekproef op rechtmatigheid (de protocollering); 6. het oproepen van verzekerden door medisch adviseurs. De formele controles zijn uitgevoerd door de afdeling Declaraties. De materiële controles en de eventuele detailcontroles 5 door de afdeling Zorg. De betreffende adviserend geneeskundige is eindverantwoordelijke van de functionele eenheid. Deze functionele eenheid bestaat uit deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid (Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, art. 1.11). De adviserend geneeskundige heeft vanuit zijn professie geheimhoudingsplicht. De medewerkers in de functionele eenheid hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. De zorgaanbieder is op grond van artikel 87 Zvw - ondanks het beroepsgeheim - verplicht om de noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. De zorgverzekeraar is verplicht tot geheimhouding. Het gebruikmaken van persoonsgegevens gebeurt onder de verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundige. Op de afdeling Zorg houden vijf medewerkers zich bezig met controles. Zij zijn ieder verantwoordelijk voor een of meer verstrekkingen. De afdeling Informatiemanagement voert indien nodig statistische analyses uit. Er is sprake van voldoende functiescheiding tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles. De adviserend geneeskundige vervult een belangrijke rol binnen het uitvoeren van de controles vanwege het onafhankelijke advies gedurende de materiële controles. Daarnaast draagt de adviserend geneeskundige de verantwoordelijkheid voor de omgang met medische gegevens bij de uitvoering van detailcontroles. Voor het toetsen of vergoedingen door zorgverzekeraars wel conform de Zvw plaatsvinden is de inzet van medisch adviseurs van groot belang. Stad Holland heeft voldoende capaciteit om alle controles en maatregelen uit te voeren. Stad Holland is een kleine organisatie en beschikt over alle (BIG-geregistreerde) medisch adviseurs die nodig zijn. Tevens zijn er korte lijnen tussen de verschillende afdelingen die belast zijn met de controles.

4

In de vorm van eigen risico overzichten, daarnaast kunnen verzekerden op de beveiligde ‘Mijn Stad Holland’ omgeving al hun zorgkosten raadplegen.

5

Waar nodig is, conform de regels van het College bescherming persoonsgegevens, vooraf toestemming aan de verzekerde gevraagd.

- 25 -

Zodra sprake is van (vermoedelijke) fraude wordt de casus voorgelegd aan de afdeling Bijzonder Onderzoek. Deze afdeling heeft in 2012 dan ook een belangrijke rol vervuld bij de controles. Indien logica- en verbandcontroles of externe signalen leiden tot een verdenking van fraude wordt de afdeling Bijzonder Onderzoek ingeschakeld. Deze afdeling functioneert onafhankelijk binnen Stad Holland, rapporteert rechtstreeks aan de voorzitter van de directie, en heeft geen relatie met zorgaanbieders. De afdeling Bijzonder Onderzoek hanteert het fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars. In dit kader pleit Stad Holland voor een toegankelijker recht op het doen van boekenonderzoeken bij zorgaanbieders. De resultaten worden uiteraard betrokken bij zorginkoop. De afdeling Interne Controle (IC) bewaakt het gehele proces door erop toe te zien, dat de controles op de juiste manier worden uitgevoerd. Risicoanalyse Conform de Regeling Zorgverzekering heeft Stad Holland in 2012 een algemene risicoanalyse uitgevoerd en een algemeen controleplan opgesteld. In het algemeen controleplan zijn het wettelijk kader, de te doorlopen stappen bij de controles, de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden rondom de uitvoering van controles en eventueel te nemen maatregelen bij het ontdekken van onregelmatigheden opgenomen. Het algemeen controleplan is gepubliceerd op de website. In het Algemene Controleplan 2012 wordt dieper op de gevraagde items ingegaan waaronder controlemiddelen (bestandsanalyses, benchmarking, cijferanalyses) en enquêtes waarbij rekening is gehouden met de procedurele waarborgen opgenomen in de Regeling Zorgverzekering inzake persoonsgegevens. Voor de algemene risicoanalyse is gebruik gemaakt van een risicomatrix die inzichtelijk maakt waar de aandachtspunten voor controles zitten en waarvoor eventueel specifieke controleplannen dienen te worden geschreven. Deze risicoanalyse is in gezamenlijkheid gemaakt door de afdelingen Zorg, Declaraties en Bijzonder Onderzoek. Er is een onderscheid gemaakt tussen doelmatigheid, rechtmatigheid, het naleven van contractuele afspraken en gepast gebruik. De impact van het risico wordt vervolgens bepaald door onder andere de schadelast en het aan-/afwezig zijn van interne beheersmaatregelen mee te wegen. Indien noodzakelijk zijn detailcontroles uitgevoerd als onderdeel van het specifieke controleplan, waarbij o.a. gebruik is gemaakt van enquêtes. Hiermee is rekening gehouden met de procedurele waarborgen uit de Regeling Zorgverzekering inzake persoonsgegevens. Waar sprake is van onderzoek in de vorm van een steekproef, wordt de steekproefgrootte waar mogelijk bepaald met een nauwkeurigheid van 97% van de materialiteit en een betrouwbaarheidsniveau van 95%. Deze percentages worden conform het controleprotocol van de NZa gezien als ‘denkrichting’. Bij de meeste steekproefcontroles vindt een vooronderzoek plaats waarbij een subpopulatie van ‘uitschieters’ (eenheden met de afwijkende kenmerken) wordt opgesteld. Vervolgens wordt vanuit deze subpopulatie de steekproef getrokken. Hiermee - 26 -

is de kans groter dat de steekproef ‘bevindingen’ bevat. Het uitvoeren van het specifieke controleplan is een cyclisch proces waarbij alle te doorlopen stappen van risicoanalyse tot het instellen van vervolgacties richting zorgaanbieders zijn vastgelegd. De controles zijn regelmatig geëvalueerd en het management is periodiek geïnformeerd over opzet, voortgang, resultaten en vervolgacties van de materiële controles. Indien hiertoe aanleiding was zijn de controles tussentijds bijgesteld en/of uitgebreid. Controle indicatievoorwaarden Bij de volgende verstrekkingen is gecontroleerd of aan de indicatievoorwaarden is voldaan: 1. plastische chirurgie (zogenoemde ‘oranje’ DBC’s) De indicatievoorwaarden voor plastische chirurgie worden merendeels gecontroleerd door middel van een machtigingseis (oranje DBC met machtigingseis). Een klein deel van de DBC’s plastische chirurgie heeft geen machtigingseis en hierbij is door middel van een steekproef (onderdeel van het controleplan) geconstateerd dat aan de indicatievoorwaarden wordt voldaan. 2. hulpmiddelen De indicatievoorwaarden voor hulpmiddelen worden merendeels gecontroleerd door middel van een machtigingseis. 3. extramurale geneesmiddelen van bijlage 2 van de Regeling Zorgverzekering Voor de extramurale geneesmiddelen bijlage 2 heeft steekproefsgewijze controle van de ZN-artsenverklaring plaatsgevonden als onderdeel van het controleplan. 4. intramurale geneesmiddelen van de beleidsregel Dure Geneesmiddelen Voor de regionale ziekenhuizen is gecontroleerd of de opgevoerde intramurale dure geneesmiddelen voor de beleidsregel voldoen aan de indicatievoorwaarden. Bij een beperkt aantal geneesmiddelen waarbij niet aan de indicatievoorwaarden is voldaan, is een terugvorderingsactie uitgevoerd. Ook deze controle maakt deel uit van het reguliere controleplan. Controle declaraties op criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ Om declaraties goed te kunnen controleren op het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ is vaak te weinig informatie voorhanden. Gekozen is dan ook om bij risicovolle aanspraken (zoals die van niet-gecontracteerde zorgverleners in het buitenland) een controle vooraf in te bouwen door middel van een machtigingseis. Voor de inhoudelijke beoordeling van de machtigingsaanvragen hanteren de medewerkers van de afdeling Declaraties specifieke werkinstructies. Deze instructies bestaan uit beslisbomen, cursusmateriaal en naslagwerk. De genoemde items zijn vervaardigd door de (para)medisch adviseurs op basis van de Zvw, Regeling resp. Besluit Zorgverzekering en de polisvoorwaarden. Het merendeel van de aanvragen kan hiermee worden afgehandeld. Steekproefsgewijs worden de beoordelingen van de medewerkers van de afdeling Declaraties die conform de instructies zijn afgewikkeld, achteraf op juistheid gecontroleerd. Een deel van de machtigingsaanvragen zal op geleide van de beslisbomen, of bij twijfel, voorgelegd worden aan een van de (para)medisch adviseurs voor nadere inhoudelijke advisering. Deze zal zijn inhoudelijk advies bepalen aan de hand van verschillende bronnen zoals Kennis Gebundeld en de gepubliceerde standpunten van het CVZ, CFHrapporten (Commissie Farmaceutische Hulp), VAGZ-werkwijzer (Vereniging voor artsen - 27 -

werkzaam bij (zorg)verzekeraars), (inter)nationale richtlijnen van de beroepsgroepen of eigen literatuuronderzoek (bijvoorbeeld PubMed). Met deze werkwijze is geborgd dat de stand van wetenschap en praktijk als criterium wordt meegenomen in alle medisch inhoudelijke beoordelingen. Naast genoemde eventuele individuele beoordeling vindt er wekelijks overleg van alle (para)medisch adviseurs plaats waarin casuïstiek wordt behandeld waarover onduidelijkheid bestaat over het op basis van de stand van wetenschap en praktijk in te nemen standpunt. Daarbij wordt gebruik gemaakt van zoekacties op de CVZ-site naar een al beschreven standpunt of van literatuuronderzoek om te bepalen of er sprake is van evidence based behandeling. Tevens vindt er incidenteel intercollegiale consultatie plaats met (para)medisch adviseurs van andere zorgverzekeraars (onder andere via het platform van de VAGZ). Verder bespreken de deelnemers aan dit overleg de maandelijkse CVZ-nieuwsbrief waarin nieuwe standpunten aan de orde komen. Ook bestaat de mogelijkheid om het CVZ om advies te vragen. De standpuntbepaling in dit overleg, die wordt vastgelegd in een databestand, nemen alle (para)medische adviseurs eenduidig over. Als er aanleiding toe bestaat worden de instructies voor de afdeling Declaraties navenant aangepast. Bij gecontracteerde zorgverleners worden de standpunten - voor zover van toepassing geïmplementeerd in de overeenkomsten met de zorgverleners. Dit wordt vormgegeven door bepaalde vormen van zorg bij bepaalde indicaties uit te sluiten van het contract of alleen op te nemen onder bepaalde voorwaarden. Een voorbeeld hiervan is dat de behandeling van varices pas bij stadium C3 verzekerde zorg betreft en daarmee onder ‘gecontracteerde zorg’ valt. De nota’s van niet-gecontracteerde zorgverleners - die de verzekerden zelf insturen – worden, voordat we tot betaling overgaan, op deze bepalingen/standpunten gecontroleerd. Naast de jaarlijkse benchmarks kunnen signalen uit het veld (ZN, NZa, zorgverleners, VAGZ, CVZ) aanleiding geven tot een risicoanalyse; een voorbeeld is het oorsmeerdossier. Stad Holland ziet het als zijn verantwoordelijkheid en taak om de komende jaren (nog) meer in te zetten op controles betreffende stand van wetenschap en praktijk. Dit doel wordt bereikt door nauwere samenwerking tussen enerzijds de (para)medische adviseurs en de afdelingen Declaraties en Zorginkoop en anderzijds de afdeling Informatiemanagement. Met name is geïnvesteerd in de kwaliteit en specifieke statistische expertise van de afdeling Informatiemanagement. De samenwerking zal leiden tot meer gerichte risicoanalyses om tot een scherpere zorginkoop en controletool te kunnen komen. Het project ‘Gepast gebruik’ is hier een eerste stap in. Controle declaraties op criterium ‘redelijkerwijs aangewezen zijn op’ Dit criterium komt voort uit het Besluit Zorgverzekering dat bepaalt dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Dit toetsingscriterium volgt na het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’. Met andere woorden: indien een behandeling niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, hoeft niet getoetst te worden of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de voorgestelde behandeling. Omgekeerd: indien een behandeling wel voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, maakt dit de behandeling nog niet automatisch tot verzekerde zorg, omdat vervolgens eerst - 28 -

bepaald moet worden of de verzekerde hierop redelijkerwijs is aangewezen. Aangezien het criterium toegespitst is op de situatie van de individuele verzekerde, kan er alleen getoetst worden als de behandelindicatie voor de specifieke verzekerde bekend is. Deze indicatie kan de verzekeraar niet opmaken uit de declaratiegegevens. Een manier om dit te ondervangen is door vooraf het individuele behandelplan op te vragen. Dit wordt dan ook bij risicovolle prestaties, zoals die van niet-gecontracteerde zorgverleners uit het buitenland, gedaan. Of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de voorgestelde behandeling wordt in deze situatie altijd door de medisch adviseur getoetst. Daarnaast wordt het criterium ‘redelijkerwijs aangewezen zijn op’ opgenomen in de overeenkomst met zorgverleners. Dit wordt vormgegeven door vast te leggen dat er volgens de richtlijnen van de betreffende beroepsgroep moet worden gewerkt. Immers, in de richtlijnen is aangegeven bij welke indicaties welke behandeling aangewezen is. Overige controle van declaraties vindt steekproefsgewijs plaats aan de hand van benchmarks. Deze benchmarks zijn gericht op praktijkvariaties die niet verklaard kunnen worden door verschillen in de case mix van patiënten. Een knelpunt in de uitvoering van deze controles is ook in dit geval dat de behandelindicatie niet uit de declaratiegegevens kan worden opgemaakt. Inzicht hierin kan pas worden verkregen door dossiercontroles. Dit is een onderdeel van het project ‘Gepast gebruik’. Project ‘Gepast gebruik’ Gezien de steeds maar toenemende kosten in de gezondheidszorg is in het Regeerakkoord de opdracht aan de NZa opgenomen om te toetsen of vergoedingen door Zorgverzekeraars wel conform de Zvw plaatsvinden. Deze inspanning gaat verder dan de vraag of er sprake is van een concreet verzekerde prestatie in de Zvw. Het gaat hier om de aanvullende wettelijke bepalingen die ten grondslag liggen aan het feit, of en, zo ja, onder welke voorwaarden en wanneer bepaalde zorg onder de verzekering valt. Deze bepalingen heeft het CVZ als volgt geduid: -

geneeskundige zorg omvat zorg zoals zorgverleners die plegen te bieden; inhoud en omvang van de zorg worden mede bepaald door de stand van wetenschap en praktijk; verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen; de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.

In 2012 heeft Stad Holland deze items in het project ‘Gepast Gebruik’ opgenomen. In dit project is per verstrekking voor een aantal onderwerpen een risicoanalyse uitgevoerd. De keuze voor de diverse onderwerpen is onder andere bepaald door eigen uitkomsten, beoordeling van rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg, onderzoeken naar praktijkvariatie, datamining en spiegelinformatie. Deze onderzoeken worden verricht door middel van een statistische analyse aan de hand van het verstrekkingenbeeld van individuele verzekerden en AGB-codes van zorgverleners. Daarnaast is de keuze van onderwerpen bepaald rapportages uit het veld (onder andere CVZ (Ronde Gepast Gebruik), PINCET, Vektis (Praktijkvariatie), onderwerpen is rekening gehouden met het feit dat

aan de hand van signalen en Tafel Gepast Gebruik), ZN (Pilot VAGZ). In de selectie van de er gecontroleerd kan worden op - 29 -

zowel het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’, als de criteria ‘redelijkerwijs aangewezen zijn op’, ‘uitsluitingen in de aanspraak’, ‘formele voorschriften’ en ‘doelmatigheid’. Medisch Specialistische Zorg (MSZ) Specifiek te noemen controles in dit kader bij MSZ houden onder andere verband met: - Upcoding De controles gericht op upcoding gaan bijvoorbeeld over het declareren van een (dag)behandeling met verrichting, waarbij feitelijk volgens de richtlijnen sprake is van een consult c.q. (enkelvoudige conservatieve) poliklinische behandeling. - (Door)verwijzing binnen de keten Ten aanzien van het verwijsgedrag is gericht gecontroleerd of de door de instellingen geregistreerde verwijzers overeenkomen met de, conform de polisvoorwaarden, geautoriseerde verwijzers en is nader ingegaan op (snelle) doorverwijzingen door zelfstandige behandelcentra binnen de keten. - Het voorschrijfgedrag van medisch specialisten De controles met betrekking tot het voorschrijfgedrag van medisch specialisten betreffen onder andere de afspraak dat indien er geen zorginhoudelijk criterium is om een spécialité voor te schrijven een generiek geneesmiddel wordt afgeleverd, conform de standaarden en richtlijnen van de beroepsgroepen. Daarnaast is een nadere controle uitgevoerd op de toepassing van de wettelijke indicatievoorwaarden betreffende intramurale geneesmiddelen. - Onverzekerde zorg omzetten naar verzekerde zorg Deze controle heeft als resultaat opgeleverd dat een ZBC is opgespoord dat op grote schaal onverzekerde zorg (cosmetische zorg) declareert onder prestatiecodes van wel verzekerde zorg. Deze ZBC is gemeld bij het Openbaar Ministerie, de NZa en het ministerie van VWS. Naar aanleiding van de risicoanalyse (via representatieve steekproeven) hebben dossiercontroles plaatsgevonden waarin is beoordeeld op bovengenoemde criteria. Wordt niet aan de criteria voldaan, dan volgen er vorderingen en verbeterafspraken met de betreffende zorgverlener. GGZ De kosten met betrekking tot de curatieve GGZ zijn de afgelopen jaren hard gestegen. Hiervoor zijn verschillende verklaringen: - een te ruim toelatingenbeleid; - gebrek aan heldere afbakening (wat is verzekerde geneeskundige GGZ en wat niet); - de DBC-GGZ systematiek welke een aantal cruciale tekortkomingen kent. Stad Holland is van mening dat het van groot belang is om inzicht te krijgen in zorgzwaartegegevens en uitkomsten van behandeleffecten (Routine Outcome Measurement / ROM). Zolang deze zaken niet beschikbaar zijn, is het voor een zorgverzekeraar buitengewoon ingewikkeld, zo niet onmogelijk, juiste prijzen met zorgaanbieders overeen te komen, en dus om de kosten voor de curatieve GGZ te beheersen. DSW heeft in 2012, mede namens Stad Holland, met diverse partijen gesprekken gevoerd en de systeemknelpunten aan de orde gesteld. Zo is aan een delegatie van het Ministerie van VWS een presentatie gegeven over de knelpunten binnen de curatieve - 30 -

GGZ en is met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gesproken over o.a. fraudezaken binnen de GGZ. De kostenstijging binnen de GGZ is aanleiding geweest om de controle op ‘Gepast Gebruik van Zorg’ te intensiveren. Naast de reguliere systeem- en verbandcontroles zijn er extra detailcontroles uitgevoerd om te toetsen of gedeclareerde GGZ-zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Daarvan zijn de meest in het oog springende controles de controles naar verslavingszorg en vrijgevestigde tweedelijns aanbieders van specialistische GGZ. In 2012 zijn in totaal 14 dossiercontroles uitgevoerd. Deze controles zijn uitgevoerd omdat het aantal instellingen de laatste jaren sterk is gegroeid en de rekeningen die deze instellingen ten laste van de Zorgverzekeringswet brengen opvallend hoog zijn. Uit de controles blijkt dat nagenoeg alle gecontroleerde verslavingszorginstellingen onrechtmatig en ondoelmatig zorg hebben geleverd. De uitkomsten van deze controle naar verslavingszorg zijn door DSW Zorgverzekeraar samengevat in een rapport, dat is aangeboden aan o.a. het Ministerie van VWS, de NZa en de media. Huisartsenzorg Voor 2012 is voor de verstrekking huisartsenzorg een analyse gemaakt in het kader van gepast gedrag met als doel huisartsen te identificeren van wie het declaratiegedrag sterk afwijkt van het verwachte declaratiegedrag gezien de populatiekenmerken van de praktijk. In de analyse is gekeken naar de samenhang tussen huisartsenzorg, verwijsgedrag naar de tweede lijn, voorschrijfgedrag en diagnostiek. De vernieuwde spiegelinformatie biedt ook de mogelijkheid om in te zoomen op een bepaald onderdeel. Voor 2012 is het accent gelegd op het voorschrijfgedrag. Naar aanleiding van deze analyse is in het verslagjaar onderzoek gestart naar huisartsen in het kader van ongepast gebruik van zorg. 4.3.4. Overige wettelijke verplichtingen Wanbetalers Ook in 2012 heeft Stad Holland Zorgverzekeraar in overeenstemming met het gestelde in de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering gehandeld. Conform artikel 18a van de Zvw heeft Stad Holland niet-betalende verzekeringnemers binnen tien werkdagen na constatering van een premieachterstand van twee maanden een bericht gestuurd en een betalingsregeling aangeboden. Aan verzekeringnemers met een premieachterstand van vier maanden is een zogenoemde vierdemaandsmelding verstuurd. Bij een premieachterstand van meer dan zes maanden zijn de verzekeringnemers door Stad Holland overgedragen aan het CVZ behalve: -

-

-

indien de vierdemaandsmelding tijdig is betwist en Stad Holland nog niet zijn standpunt hierover aan de verzekeringnemer of de verzekerde heeft kenbaar gemaakt; indien binnen vier weken na mededeling van het standpunt van Stad Holland er door de verzekeringnemer of de verzekerde een geschil is voorgelegd aan de SKGZ (Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen) of de burgerlijke rechter en er nog geen beslissing in dit geschil is genomen; ingeval de verzekeringnemer zich heeft aangemeld bij een schuldhulpverlener en - 31 -

heeft aangetoond dat hij in het kader daarvan een schriftelijke overeenkomst tot stabilisatie van zijn schulden heeft gesloten. Bij elke aanmelding bij het CVZ heeft Stad Holland aangegeven, dat de wettelijke regeling van artikel 18b en het 2e lid van artikel 18c van de Zvw in acht is genomen. De verzekeringnemer is de bestuursrechtelijke premie aan het CVZ verschuldigd vanaf de eerste dag van de maand volgende op de maand waarin het CVZ de melding van Stad Holland heeft ontvangen. Stad Holland informeert het CVZ en de verzekeringnemer direct wanneer: - de uit de zorgverzekering voortvloeiende schulden zijn afgelost of tenietgedaan; - de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing wordt; - door tussenkomst van een schuldhulpverlener een stabilisatieovereenkomst is gesloten of een schuldregeling tot stand is gekomen tussen de verzekeringnemer en Stad Holland. De verzekeringnemer is de bestuursrechtelijke premie aan het CVZ verschuldigd tot aan de eerste dag van de maand volgende op de maand waarin het CVZ de melding van Stad Holland heeft ontvangen. Als een verzekeringnemer, die met een premieachterstand van meer dan zes maanden aan het CVZ is overgedragen, een verzoek bij Stad Holland indient om uit het zogenoemde ‘bestuurlijke regime van het CVZ’ te komen, dan stelt Stad Holland zich coöperatief op. Waar mogelijk werkt Stad Holland mee aan voorstellen tot schuldregelingen van verzekeringnemers of schuldhulpverleners. Behalve dat Stad Holland Zorgverzekeraar zich aan de regeling in de Zvw betreffende de gevolgen van het niet betalen van de premie heeft gehouden, is ook in overeenstemming met het ‘Protocol incassotraject wanbetalers Zvw’ gehandeld. Dit houdt in dat Stad Holland de activiteiten heeft verricht die in het ‘Incassoprotocol’ zijn vastgelegd en hierdoor kan aantonen in 2012 voldoende inspanning te hebben verricht om te komen tot inning van de verschuldigde premie. Uitvoering Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering Op 15 maart 2011 is de Wet opsporing en verzekering onverzekerden in werking getreden. Deze wet regelt onder andere de opsporing en ambtshalve inschrijving van onverzekerden. Stad Holland Zorgverzekeraar is niet aangewezen als zorgverzekeraar bij wie door het CVZ onverzekerden worden aangemeld. Voorts is in de wet geregeld dat een verzekerde niet meer in staat wordt gesteld een tweede verzekering te sluiten, omdat de acceptatieplicht is opgeheven voor personen die al een zorgverzekering hebben. Bij aanmeldingen bij Stad Holland gedurende het jaar wordt gecontroleerd of iemand al verzekerd is en als dat zo is moet eerst de huidige verzekering worden beëindigd. In de overstapperiode wordt bij aanmelding de oude verzekering opgezegd.

- 32 -

Verantwoording uitvoering Regeling ‘Compensatie eigen risico (Cer)’ Chronisch zieken en gehandicapten worden door de overheid (gedeeltelijk) gecompenseerd voor het eigen risico. Op basis van de gegevens van onder andere de verzekeraar wordt bepaald of personen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming. Stad Holland levert deze gegevens conform de aanleverspecificaties periodiek aan bij Vektis. Voor de borging van de volledigheid van de farmacie- en DBC-gegevens zijn de gegevens gebaseerd op de wettelijk verplichte aanleveringen voor de risicoverevening. Deze zijn voorzien van een accountantsverklaring. De juiste en tijdige aanlevering van Vektis aan het CAK is verder geborgd door de overlegstructuur van Vektis met het CAK en ZN. 4.3.5. Privacy van persoonsgegevens Procedures voor gegevensverwerking en controle op naleving Stad Holland heeft een procedure voor de melding van het verwerken van persoonsgegevens bij het College bescherming persoonsgegevens. De controle op naleving vindt plaats door de afdeling Interne Controle. In deze procedure zijn de rechtmatige grondslag en het verenigbaar gebruik van persoonsgegevens verwerkt. Na evaluatie kan worden geconcludeerd dat conform de procedure gehandeld is. Zorgverzekeraars kennen een zogenoemde uniforme maatregel voor medewerkers die vallen onder de functionele eenheid, dat wil zeggen alle medewerkers die medische gegevens van verzekerden kunnen raadplegen. Stad Holland geeft uitvoering aan deze maatregel. Proportionaliteit van verwerkte gegevens Op basis van de grondslag voor de gegevensverwerking ten behoeve van de verstrekking van verzekerdengegevens (artikel 8, onder f, Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)) dient voldaan te zijn aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Dit betekent dat er geen onevenredige inbreuk op de belangen van de verzekerde mag plaatsvinden in relatie tot het te bereiken doel. Bovendien mag het doel niet op een andere, voor de verzekerde minder nadelige, wijze kunnen worden verwerkelijkt. Stad Holland handelt in overeenstemming met voornoemde vereisten. Zowel Stad Holland als de verzekerde heeft namelijk een gerechtvaardigd belang bij de gegevensverwerking. Het doel waarvoor de gegevens worden verwerkt, is om uitvoering te geven aan de tussen Stad Holland en de verzekerde gesloten verzekeringsovereenkomst. Bewaartermijn van persoonsgegevens Stad Holland hanteert de wettelijk voorgeschreven bewaartermijnen. Indien de verzekering is beëindigd, blijven de gegevens over de gezondheid van de verzekerde, naast de naw-gegevens, zeven jaar bewaard. Indien er geen verzekering tot stand is gekomen, worden deze gegevens niet in het systeem opgenomen. Beleid omtrent inzage van persoonsgegevens en uitvoering hiervan De verzekeringnemer heeft op grond van artikel 9 Zvw en artikel 7:932 BW recht op afgifte van een polis. De verzekeringnemer heeft ook recht op afgifte van de polis als deze polis de verzekering van iemand anders dan hemzelf betreft. Ouders hebben, ook als zij niet de verzekeringnemer zijn, recht op inzage in de declaratie- en polisgegevens van hun kinderen die jonger zijn dan 16 jaar, tenzij hen door de rechter het ouderlijk - 33 -

gezag is ontnomen. Stad Holland heeft een protocol voor het verstrekken van informatie aan verzekerden. Wanneer een verzekerde om inzage in zijn gegevens verzoekt, worden deze pas aan hem verstrekt als er voldoende zekerheid bestaat over de juistheid van de identiteit van deze verzekerde. Medische gegevens worden alleen schriftelijk verstrekt aan de verzekerde waarop de gegevens betrekking hebben.

4.4. Consumentenbelangen 4.4.1. Relaties met verzekerden Bij Stad Holland Zorgverzekeraar staat de goede relatie met de verzekerden hoog in het vaandel. Daarbij streeft Stad Holland voortdurend naar verbeteringen. Onze inspanningen blijven niet onopgemerkt, getuige de positieve beoordeling in onafhankelijke onderzoeken. Stad Holland scoort vooral hoog op de werking van de beveiligde omgeving, kennisniveau van de medewerkers, de snelheid en correctheid van de administratieve processen. Informatieverstrekking Stad Holland hecht veel waarde aan het juist, volledig en tijdig informeren van haar (potentiële) verzekerden. Om dit te realiseren hanteert Stad Holland verschillende mogelijkheden om in contact met hen te treden zoals per telefoon en via de website, email of de reguliere postverzending. Maar ook persoonlijk contact is mogelijk via het netwerk van assurantietussenpersonen waarmee Stad Holland samenwerkt. Daarnaast hebben wij in 2012 opnieuw een app voor de iPhone gepubliceerd, te weten de Vergoedingen 2013-app. Hiermee spelen we in op de behoefte om ook locatie onafhankelijk relevante informatie te ontsluiten. Telefonisch contact Verzekerden kunnen via een lokaal telefoonnummer Stad Holland Zorgverzekeraar bereiken. De eerstelijns telefonisten verbinden hen door naar de medewerkers van Klantenservice óf naar de betreffende afdeling. In paragraaf 6.1.1. ‘Informatieverstrekking aan verzekerden’ wordt hierop dieper ingegaan. Contact via de website De website is een belangrijke bron van informatie voor (potentiële) verzekerden. Zij kunnen hier informatie over de premie, de dekking en voorwaarden vinden. Tevens kunnen zij brochures raadplegen en op een eenvoudige wijze vragen stellen. In het verslagjaar is sprake van een verdere stijging van het internetgebruik: - van het algemeen toegankelijke gedeelte van de website met 25%; - van ‘Mijn Stad Holland’ met 41%. ‘Mijn Stad Holland’ is de beveiligde omgeving waarin verzekeringsnemers (de zogenoemde polishouder) hun zorgverzekering kunnen beheren. Deze aanzienlijk groei wordt mede veroorzaakt door de mogelijkheid van online declareren. Van de bezoeken heeft 7% (aan zowel het algemeen toegankelijke deel als de beveiligde Mijn-omgeving) plaatsgevonden vanaf een smartphone of tablet.

- 34 -

E-mail In 2012 zijn er circa 16.000 e-mails ontvangen en behandeld (2011: 15.000). Dit is een toename van 7%. Schriftelijk contact Bestaande en potentiële verzekerden ontvangen bij hun polisaanbod of offerte een uitgebreide folder die informatie geeft over de belangrijkste aspecten en wijzigingen van de basis- en aanvullende verzekering. Andere uitgebrachte folders gaan over de aanvullende verzekeringen, zorg in het buitenland, zittend ziekenvervoer, kraamzorg en verloskunde, en klachten. Persoonlijk contact Stad Holland Zorgverzekeraar heeft in het hele land met ruim 2.300 assurantietussenpersonen samenwerkingsovereenkomsten gesloten. De tussenpersoon is het informatiekanaal waartoe de verzekerde zich kan wenden voor vakinhoudelijk advies. Wij stellen brochures voor deze groep beschikbaar die zij bij hun adviesrol kunnen gebruiken en informeren ze door middel van elektronische nieuwsbrieven. Daarnaast hebben wij voor de tussenpersoon een beveiligde omgeving op ons internet ontwikkeld, welke de tussenpersoon nog verder ondersteunt in zijn adviesrol. Verbetering van dienstverlening De mogelijkheden van onze website zijn in 2012 uitgebreid, zowel in het voor iedereen toegankelijke deel, als in het beveiligde ‘Mijn Stad Holland’. Verbeteringen in het voor iedereen toegankelijke deel Deze betreffen met name het gebruiksgemak: - Het digitaal klachtenformulier: Dit is een webformulier dat door de verzekerde kan worden ingevuld met daarbij de mogelijkheid een bijlage te uploaden. - Authenticatie-methodiek op de website: Het aanvragen van een betalingsregeling kan via een ‘light’ authenticatie-methodiek op de website. Dit kan eveneens bij het doorgeven van eenvoudige wijzigingen zoals eigen risico, aanvullende verzekering en betaalgegevens. - De feedbacktool: Bezoekers van de website hebben de mogelijkheid om op elke pagina op het toegankelijke deel van de website en op de beveiligde ‘Mijn Stad Holland’-omgeving hun mening te geven door rechts onderin op de button ‘geef u mening met één klik’ te klikken. Tevens is deze feedbacktool gedurende bepaalde periodes in 2012 gekoppeld aan specifieke functionaliteiten zoals het ‘online declareren’ (n=5.353) en de ‘aanmeldflow’ (n=105) zodat gebruikers gericht gevraagd wordt naar hun gebruikerservaringen. Gebruikers beantwoorden zowel een aantal multiple choice vragen als open vragen. De feedback is over het algemeen zeer positief. Op basis van de antwoorden wordt gekeken of eventueel verbeteringen kunnen worden aangebracht. - Het klantenpanel: Stad Holland vindt de mening van verzekerden belangrijk. Om meer inzicht te krijgen in de wensen en tevredenheid van klanten is in 2012 een klantenpanel opgericht. De 270 deelnemers van dit panel is in het verslagjaar via ‘digitale onderzoeken’ naar hun mening gevraagd over de gebruiksvriendelijkheid en vindbaarheid van onder andere - 35 -

de ‘premiebekendmakings-pagina’, de premieberekening- en aanmeldflow en over de functionaliteiten op de Mijn-omgeving van ‘Mijn Zorgkosten’ en ‘Openstaand saldo’. De gemiddelde response op deze testen bedraagt 64%. Op basis van de reacties worden in 2013 aanpassingen gedaan. Verbeteringen in het beveiligde ‘Mijn Stad Holland’: - Verzekerden hebben de mogelijkheid om te kiezen voor een digitale polis en digitale correspondentie. Sinds het voorjaar van 2012 is het mogelijk bijna alle correspondentie digitaal te ontvangen. Eind 2012 hebben 2.380 verzekerden (2011: 1.122) gekozen voor digitale correspondentie. - Sinds juni 2012 kan de verzekeringnemer zijn declaraties online indienen door het ‘uploaden’ van zijn nota’s. - De navigatie en de ‘’look and feel’’ van de Mijn Stad Holland zijn verder geoptimaliseerd. - De verzekeringnemer kan sinds 1 november 2012 een regeling voor het gespreid betalen van het Eigen Risico 2013 afsluiten. Niet alleen via internet merken onze verzekerden de kwaliteit van de dienstverlening. Voor wat de administratieve processen betreft, kunnen de korte wachttijd van onze verzekerden aan de telefoon (14 seconden, zie paragraaf 6.1.1.), en de snelle uitbetaling van de door onze verzekerden gedeclareerde nota’s (zie paragraaf 6.1.4.) worden genoemd. Beschikbaarheid alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden Stad Holland Zorgverzekeraar biedt slechts één polis aan die voor alle (potentiële) verzekerden beschikbaar is. Beleid ten aanzien van aanvullende verzekeringen Het beleid van Stad Holland aangaande aanvullende verzekeringen is gebaseerd op solidariteit, hoge dekkingsgraad en lage premie. Onze aanvullende verzekeringen kennen onder meer een uitstekende dekking voor tandheelkunde en fysiotherapie. Alleen verzekerden met een basisverzekering bij Stad Holland kunnen een aanvullende verzekering afsluiten. Er geldt echter geen enkele vorm van medische selectie. De overheid heeft voor 2013 besloten een aantal veranderingen in de basisverzekering door te voeren. Voor een deel van deze wijzigingen hebben wij aanpassingen in onze aanvullende verzekeringen aangebracht. Collectieve contracten Bij ons betaalt iedere verzekerde – individueel en collectief – dezelfde, net kostendekkende, premie voor het basispakket. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet. In dit opzicht onderscheiden wij ons bewust van zorgverzekeraars die aan collectiviteiten kortingen geven op de premie voor de basisverzekering. Natuurlijk bieden wij ook collectiviteiten aan, maar dat doen wij voor de basisverzekering tegen dezelfde premie die ook individuele verzekerden betalen. Wij zijn juist blij met wat wij beschouwen als onze grootste ‘collectiviteit’: de individuele verzekerden.

- 36 -

4.4.2. Premievaststelling Eind september 2012 heeft Stad Holland de premie voor 2013 vastgesteld. De factoren die van invloed zijn op de vaststelling van de nominale premie zijn: - de door de overheid vastgestelde rekenpremie; - de bijdrage uit het vereveningsfonds; - de ontwikkeling van de reserve en de solvabiliteit; - de teruggave in 2013 van ‘teveel betaalde premie in 2012’; - het (gewijzigde) vereveningsmodel; - de verwachte ontwikkeling van de zorgkosten; - de verwachte ontwikkeling van de beheerskosten; - de verwachte compensatie voor wanbetalers; - de verwachte oninbaarheid van op te leggen eigen bijdragen; - de verwachte opbrengsten uit rente, beleggingen en verhaalszaken. Op basis van de uitkomsten van deze berekeningen is de premie van de basisverzekering voor 2013 met € 0,50 per maand verhoogd, naar € 1.248 per jaar. Het beleid van Stad Holland Zorgverzekeraar voor de nominale premievaststelling richt zich op het vaststellen van een verantwoorde en net kostendekkende premie die de zorg toegankelijk en beschikbaar houdt. In 2012 bedroeg de nominale premie per premieplichtige verzekerde € 1.242 op jaarbasis (€ 103,50 per maand). Tabel 8

Premies

Prestatie-indicator Nominale premie per premieplichtige per verzekerde op jaarbasis

2012 € 1.242

2011 € 1.218

In de jaarrekening over 2012 komen de onzekerheden aan bod die meespelen bij het bepalen van het resultaat 2012. Samenvattend kan worden gesteld dat het vele jaren duurt voordat ‘definitief’ het resultaat over enig jaar bekend is. Dit betekent dat deze onzekerheden in de ‘oude jaren’ in feite ieder jaar gelden bij de premieberekening voor het komende jaar. Een reden dat Stad Holland de premie toch zo snel kan bepalen en bekendmaken, is dat zij haar zaken goed op orde heeft en dat langer wachten niet leidt tot vermindering van de in de jaarrekening beschreven onzekerheden.

- 37 -

5.

Sturing en beheersing

Dit hoofdstuk geeft weer welke maatregelen er zijn genomen om te zorgen dat het beleid en de doelstellingen worden gerealiseerd. Hieronder vallen ook aspecten als behoorlijk ondernemingsbestuur en naleving van wet- en regelgeving. 5.1.

Bedrijfsvoering en corporate governance

5.1.1. Taken en verantwoordelijkheden De directie stelt de bedrijfsstrategie van Stad Holland Zorgverzekeraar vast. Hierbij worden de risico’s en kansen van de beleidsbeslissingen vanuit diverse invalshoeken belicht. Strategische beleidsbeslissingen worden vervolgens binnen de organisatie gecommuniceerd via reguliere overleggen op verschillende niveaus. In figuur 2 is een aantal reguliere overlegorganen binnen Stad Holland Zorgverzekeraar weergegeven. De betreffende afdelingshoofden vertalen het strategische beleid in concrete taken en (indien nodig) verbeteracties. Diverse afdelingen stellen daarvoor een afdelingsgebonden jaar- en/of beleidsplan op. Figuur 1

Overzicht reguliere overlegorganen Ledenraad

Raad van Toezicht

Directie

Directieoverleg

Operationeel overleg

Managementoverleg

ICT-overleg

Zorgoverleg

De Raad van Toezicht (RvT) is belast met het toezicht op het beleid van de directie en op de algemene gang van zaken in Stad Holland Zorgverzekeraar en het bedrijf dat zij uitoefent. Om zijn taak correct te kunnen uitvoeren, moet de RvT voldoende geïnformeerd zijn. Informatie komt van de directie, de accountant en van de Ondernemingsraad. De RvT besteedt in de periodieke vergaderingen onder meer aandacht aan de genomen beleidsbeslissingen. Er zijn geen commissies ingesteld. De wettelijke taken van de auditcommissie worden door de voltallige RvT uitgevoerd.

- 38 -

5.1.2. Verantwoording over naleving van de gedragscodes Behoorlijk ondernemingsbestuur ofwel ‘corporate governance’ bevat gedragsregels voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. Voor de zorgverzekeraars zijn gedurende 2012 twee codes van kracht geweest, de Code Verzekeraars en de Gedragscode van de Zorgverzekeraar. De codes zijn in onderstaande tabel toegelicht. Tabel 9

Gehanteerde gedragscodes

Corporate governance Code Verzekeraars

Gedragscode van de Zorgverzekeraar

Toelichting Deze code is in 2010 opgesteld door het Verbond van Verzekeraars en in 2011 wettelijk verankerd. De code bevat aanwijzingen op de volgende vijf terreinen: - RvC (samenstelling, taak en werkwijze); - RvB (samenstelling, taak en werkwijze); - risicomanagement; - audit; - beloningsbeleid. De code bevat een aantal specifieke Gedragsrichtlijnen met betrekking tot de relaties die zorgverzekeraars aangaan met verschillende groeperingen en individuen. Deze code geeft aan wat de branche van zorgverzekeraars juist gedrag vindt en welk gedrag iedere zorgverzekeraar hoort te vertonen. Iedere zorgverzekeraar moet verplicht de volgende basiswaarden hanteren: Zekerheid Voor de verzekeraar betekent dit dat hij te allen tijde zijn verplichtingen nakomt en dat zijn dienstverlening van goede kwaliteit en consistent is. Betrokkenheid Van de verzekeraar wordt verwacht dat hij bij de uitvoering van zijn taak blijk geeft van betrokkenheid bij en inleving in de belangen van de verzekerde. Solidariteit Van de verzekeraar mag een bijdrage worden verwacht aan de maatschappelijke solidariteit en een bijdrage aan een zodanig stelsel van voorzieningen dat noodzakelijke gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk is. Ten slotte zijn de Gedragsrichtlijnen geformuleerd, die met de positiebepaling, het patroon van verantwoordelijkheden en de basiswaarden één onlosmakelijk geheel vormen.

Stad Holland Zorgverzekeraar voldoet aan bijna alle relevante gestelde normen in deze codes. In bijlage 2 is de verantwoording over de naleving van de Code Verzekeraars opgenomen. 5.1.3. Toelichting op het interne risicobeheersings- en controlesysteem Het interne risicobeheersings- en controlesysteem bestaat uit een mix van systeem- en gegevensgerichte controles. De totale administratieve organisatie kenmerkt zich door administratieve processen met veel aandacht voor controleaspecten en monitoring.

- 39 -

-

-

Voor de meeste afdelingen geldt dat deze processen dagelijks worden gevolgd via een managementinformatiesysteem. Er wordt actie ondernomen bij afwijking van de norm. Effectieve en betrouwbare automatiseringssystemen met geprogrammeerde controles ondersteunen de uitvoering van de processen. Binnen deze processen wordt waar nodig functiescheiding toegepast om zowel het risico op fouten als het risico op interne fraude te minimaliseren. Naast de directe procescontroles vinden ook materiële en speerpuntcontroles plaats volgens het opgestelde Controleplan. Om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het controlesysteem vast te stellen, wordt gebruik gemaakt van statistische steekproeven.

Alle afdelingen zijn derhalve bij de controles betrokken, waarbij de afdeling Interne Controle, namens de directie, zorgt voor onafhankelijk toezicht. De afdeling Interne Controle is tevens het centrale aanspreekpunt voor de externe accountant. In het interne risicobeheersings- en controlesysteem zijn gedurende de verslagperiode geen wijzigingen aangebracht. In 2011 is een aparte afdeling voor bijzonder onderzoek gevormd. - Het bestrijden van fraude is voor Stad Holland een speerpunt. De afdeling Bijzonder Onderzoek rapporteert rechtstreeks aan de voorzitter van de directie. - In 2012 zijn volgens planning de processen op afdeling Bijzonder Onderzoek verder geïmplementeerd zodat Stad Holland voldoet aan de protocollaire vereisten. Ook heeft Stad Holland inmiddels het landelijk gebruikte softwarepakket FACTS! in gebruik genomen. Uitwisseling van de gegevens met het Kenniscentrum Fraude in de Zorg van Zorgverzekeraars Nederland geschiedt nu geautomatiseerd. - Het fraudebewustzijn in de organisatie is verhoogd doordat de afdeling Bijzonder Onderzoek in 2012 meerdere presentaties heeft gegeven aan de afdelingen binnen de organisatie die met fraude te maken zouden kunnen krijgen. Hierbij is aan de hand van concrete casuïstiek verduidelijkt welke signalen op fraude zouden kunnen wijzen. Deze presentaties leiden tot aantoonbaar resultaat. Vanuit verschillende afdelingen worden aan de afdeling Bijzonder Onderzoek dossiers met indicaties van fraude aangereikt. De samenwerking met de afdelingen Zorg, zowel Zvw als AWBZ, ICT en Financiën, is gestructureerd en geïntensiveerd. Onderzoek naar fraude en onrechtmatigheid bij zorgverleners vindt in nauwe samenwerking met deze afdeling plaats. 5.1.4. Naleving relevante wet- en regelgeving Stad Holland Zorgverzekeraar legt in deze paragraaf verantwoording af over de maatregelen die zij heeft genomen om de relevante wet- en regelgeving na te leven. In onderstaande tabel is de belangrijkste wet- en regelgeving vermeld die van toepassing is.

- 40 -

Tabel 10

Normenkader Bedrijfsvoering Zorgverzekeraars

Wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet (Zvw) (inclusief polisvoorwaarden)

Wet op het financieel toezicht (Wft)

Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)

Wet marktordening Gezondheidszorg (WMG)

Mededingingswet

Verzekeringsrecht (Burgerlijk wetboek)

Toelichting Hierin zijn onder meer bepalingen opgenomen over: de acceptatieplicht; de te verzekeren prestaties; zorgplicht; risicoverevening; het verbod op premiedifferentiatie; de uitvoering van de eigen risicoregeling; de uitvoering van de wanbetalersregeling en; de aansluiting bij een onafhankelijke geschillencommissie. In deze wet zijn bepalingen opgenomen in het kader van prudentieel toezicht (soliditeit van de onderneming) en van gedragstoezicht zoals bepalingen over: vergunningsplicht; betrouwbaarheid, deskundigheid en integriteit bestuurders; inrichting bedrijfsvoering; vakbekwaamheid van medewerkers; uitbesteding van werkzaamheden; minimumbedrag van solvabiliteit; toereikendheid technische voorzieningen. De wet stelt onder andere voorwaarden aan de rechtmatigheid en doelmatig van verwerking van persoonsgegevens. Er zijn onder meer bepalingen opgenomen over: bewustzijn in de organisatie; transparantie en informatieplicht; doelbinding; rechtmatige grondslag; kwaliteit; beveiliging. Het doel van de wet is meer concurrentie te krijgen in de zorg. Het belang van de consument staat hierbij voorop. Er zijn onder meer bepalingen opgenomen over: informatieverstrekking aan consumenten; aanmerkelijke marktmacht. Deze wet verbiedt: kartelvorming; misbruik van een economische machtspositie; concentraties van ondernemingen zonder voorafgaande melding. Het verzekeringsrecht is het geheel van rechtsregels, die de onderlinge betrekkingen bepalen tussen enerzijds de verzekeraar en anderzijds de verzekeringnemer en/of de verzekerde.

Naleving van wet- en regelgeving wordt gewaarborgd doordat deze waar nodig, is opgenomen in de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) en is vastgelegd in richtlijnen, procedurebeschrijvingen en werkinstructies.

- 41 -

Stad Holland Zorgverzekeraar voldoet aan alle eisen van de relevante wet- en regelgeving. In dit maatschappelijk verslag wordt de naleving van bovenstaande wet- en regelgeving op diverse plaatsen uitgebreid besproken. 5.1.5. Externe accountant De externe accountant onderzoekt of het uitvoeringsverslag Zvw is opgesteld overeenkomstig de daarvoor geldende verantwoordingsvoorschriften, zoals opgenomen in het Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2012. Aangezien het uitvoeringsverslag onderdeel uitmaakt van dit maatschappelijk verslag, beperkt het onderzoek van de accountant zich tot de verantwoordingsvoorschriften van de NZa. De accountant stelt vast dat de opgenomen niet-financiële informatie niet strijdig is met de financiële informatie.

5.2. Dialoog met belanghebbenden 5.2.1. Dialoog met verzekerden en patiënten(organisaties) Al jaren scoort Stad Holland Zorgverzekeraar in onafhankelijke onderzoeken hoog als het gaat om klanttevredenheid. Om dit te handhaven trachten wij inzicht te krijgen in de onderwerpen die onze verzekerden belangrijk vinden. Stad Holland Zorgverzekeraar voert in dit verband de dialoog met haar verzekerden onder meer via de Ledenraad en de patiëntenorganisatie Zorgbelang Zuid-Holland. In paragraaf 3.3. komt de rol van de Ledenraad aan bod. In 2012 heeft Stad Holland de zorginkoop met Zorgbelang besproken. De accenten lagen dit jaar op de gevolgen voor de verzekerden naar aanleiding van: -

experiment vrije tarieven in de mondzorg de eigen bijdrage voor de GGZ de overhevelingen van AWBZ naar Zvw in 2013 de vergoeding van kortdurende uitleen van hulpmiddelen gaat van de AWBZ over naar de Zvw, waardoor het kan zijn dat verzekerden een eigen bijdrage moeten betalen.

Ook vinden gesprekken met verzekerden plaats op de administratieve afdelingen en via onze assurantietussenpersonen. Deze gesprekken vormen belangrijke contactmomenten tussen de individuele verzekerden en Stad Holland Zorgverzekeraar. Hoewel deze gesprekken meestal een dienstverlenend karakter hebben, geven ze direct of indirect de verwachtingen en wensen van onze verzekerden weer. De medisch adviseurs van Stad Holland Zorgverzekeraar hebben regelmatig contact met verzekerden. Zij leggen bijvoorbeeld ten behoeve van hulpmiddelenverstrekking bezoeken af bij verzekerden en hulpmiddelenleveranciers. Deze bezoeken hebben ten doel de aanvragen te beoordelen of problemen af te handelen. Ook houden de medisch adviseurs periodiek spreekuur en telefonisch spreekuur voor verzekerden. Directie en het management zijn te allen tijde bereid om verzekerden te woord te staan.

- 42 -

5.2.2. Dialoog met zorgverleners Stad Holland Zorgverzekeraar voert in nauwe samenwerking met DSW Zorgverzekeraar regelmatig overleg met eerstelijns zorgverleners. Deze zijn per beroepsgroep vertegenwoordigd in Commissies van Overleg. Daarin komen kwaliteitsaspecten van de zorgverlening en administratieve aangelegenheden aan bod. Met de regionale ziekenhuizen, Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s), revalidatiecentra, GGZ-instellingen, huisartsen, paramedici, hulpmiddelenleveranciers, verloskundigen en kraamzorginstellingen worden periodiek ontwikkelingen, zorgvernieuwing, projecten en verbetertrajecten besproken. 5.2.3. Aanwijzingen toezichthoudend college In 2012 heeft Stad Holland Zorgverzekeraar geen aanwijzing van de NZa gekregen. 5.2.4. Belangenafwegingen Belangenafweging speelt op tal van niveaus en bij allerlei beslissingen een belangrijke rol. Bij alle besluiten staan de belangen van onze verzekerden voorop. De gemaakte belangenafwegingen hebben onder andere geleid tot de visie, strategie en beleid zoals beschreven in hoofdstuk 4.

- 43 -

6.

Prestaties in relatie tot belanghebbenden

6.1. Kwaliteit van informatie en dienstverlening 6.1.1. Informatieverstrekking aan verzekerden Mondelinge informatievoorziening In 2012 waren er circa 77.600 telefoongesprekken (2011: 63.600), Dit betreft een stijging van ruim 22%. Deze stijging kan verklaard worden omdat er in de media veel aandacht is geweest voor de zorgverzekering. Met name het feit dat mensen kritischer naar hun portemonnee zijn gaan kijken in verband met de crisis, heeft gezorgd voor een grotere behoefte aan informatie rondom dekking en premie. De gemiddelde wachttijd voordat een beller een medewerker aan de lijn krijgt, was in 2012 14 seconden (2011: 12 seconden). Verzekerden kunnen ook zonder afspraak terecht bij de verschillende loketten. Kwaliteitsmedewerkers van de afdeling Klantenservice luisteren periodiek mee met de gesprekken van de medewerkers van deze afdeling. De frequentie is afhankelijk van de ervaring van de laatstgenoemden. De kwaliteitsmedewerker dient tevens als algemene vraagbaak voor de medewerkers Klantenservice en schakelt tussen de verschillende afdelingen. Daarnaast hebben de teamleiders hun medewerkers gecoacht aan de hand van de door hen opgenomen telefoongesprekken. Tweemaal per kwartaal wordt er voor alle medewerkers Klantenservice in samenwerking met de afdelingen een themabijeenkomst georganiseerd. Daarnaast zijn er jaarlijks bijeenkomsten met de afdelingen Zorg en Declaraties waarin de pakketwijzigingen centraal staan. Nieuwe medewerkers volgen de cursus ‘Zorgverzekering Klantadvisering’. Deze wordt afgesloten met het Cito-examen dat landelijk wordt afgenomen. Voor deze nieuwe medewerkers verzorgen kwaliteitsmedewerkers daarnaast een interne training. De goed opgeleide medewerkers van de afdeling Klantenservice worden ondersteund door een systeem, dat alle informatie over een verzekerde samenbrengt, zodat zij de vraag van een verzekerde gemakkelijk en juist kunnen beantwoorden. Bij een meer specifieke of inhoudelijke vraag met betrekking tot de aanspraak op zorg en de vergoeding daarvan raadplegen de medewerkers behalve dit kennissysteem de afdeling Declaraties. Desgewenst kunnen zij ook navraag doen bij de teamleider of bij medewerkers van de afdeling Zorg. Informatie met betrekking tot afgewezen zorg en bezwaarmogelijkheden Indien een aanvraag voor zorg wordt afgewezen, ontvangt de verzekerde schriftelijk de reden van afwijzing, met de wettelijke grondslag daarvan. Ook wordt de verzekerde in dat geval gewezen op de mogelijkheid tot het aanvragen van een herbeoordeling. De uiteindelijke afhandeling hiervan loopt via onze afdelingen Juridische Zaken en Zorg, zodat een objectief nieuw oordeel kan plaatsvinden of een aanvraag terecht of onterecht is afgewezen en of er alsnog tot vergoeding dient te worden overgaan. In 2012 zijn er in het totaal 3.556 machtigingen aangevraagd, waarvan er 573 (16%) werden afgewezen. - 44 -

6.1.2. Aantal en aard van klachten en geschillen Aard en aantal schriftelijke klachten Stad Holland Zorgverzekeraar beschouwt iedere klacht als een serieuze uiting van ontevredenheid van een verzekerde. Een klacht kan bovendien belangrijke informatie bieden over mogelijke verbetering van de dienstverlening. Het is daarom belangrijk dat zorgvuldig met klachten wordt omgegaan. Omdat wij klachten structureel willen oplossen is inzicht in de aard van de klachten essentieel. Het aantal schriftelijke klachten in absolute aantallen staat in onderstaande tabel, waarbij een schriftelijke klacht is gedefinieerd als een uiting van ongenoegen van een verzekerde die door of namens verzekerde zelf op schrift dan wel elektronisch is verzonden. Tabel 11

Klachten 2012

Categorie 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Zorgplicht Acceptatieplicht Verbod op premiedifferentiatie Kwaliteit van zorg Informatievoorziening Overig basisverzekering

Totaal

Aantal 22 5 0 8 24 12

Rechter

71

0

0 0 0 0 0 0

Het aantal klachten is gestegen naar 71 (2011: 37). Dit kan worden verklaard door de in 2012 ingevoerde laagdrempelige mogelijkheid van het online indienen van klachten. Het percentage klachten dat gegrond werd verklaard bedroeg 20% (2011: 16%). De gemiddelde doorlooptijd van een klacht bedroeg 12 werkdagen (2011: 12). Analyse van de klachten Uit de analyse van de klachten blijkt dat er geen herkenbare structuur is en dat er met betrekking tot specifieke zorgverleners geen conclusies kunnen worden getrokken. De klachten hebben betrekking op incidentele kwesties, en hebben derhalve niet geleid tot wijzigingen in beleid of procedures. Vanzelfsprekend worden de klachten met betrekking tot 'informatievoorziening' en dan met name de categorieën 'foutieve informatie' en 'onvoldoende/geen informatie' besproken met, dan wel doorgegeven aan, de betreffende teamleider of het afdelingshoofd, die hun medewerkers inlichten, zodat de informatievoorziening naar onze verzekerden verder geoptimaliseerd wordt. Afhandeling van schriftelijke klachten De afdeling Klantenservice registreert alle klachten centraal. Per omgaande wordt een ontvangstbevestiging verstuurd. Het verdere proces van de klachtenafhandeling is gedigitaliseerd en geautomatiseerd. Afhankelijk van de aard van de klacht vindt de afhandeling in eerste instantie plaats door een afdelingshoofd of medisch adviseur. In nagenoeg alle gevallen heeft telefonisch contact plaats met de indiener van de klacht zodat ook achtergrondinformatie wordt verkregen en waar nodig vindt wederhoor plaats bij een zorgverlener. Het laatste kan - 45 -

afhandeling van een klacht vertragen. Onze verzekerde wordt hiervan telefonisch dan wel schriftelijk op de hoogte gesteld. De definitieve afhandeling vindt schriftelijk plaats, waarbij alle ongegronde klachten door de directie worden afgehandeld. Bij een ongegrondverklaring wordt een aparte alinea gewijd aan 'rechtsbescherming'. Hierin wordt aangegeven dat een verzekerde zich kan wenden tot de SKGZ of rechter als hij/zij het niet eens is met onze beslissing. Aantal overige procedures Als verzekerden het oneens zijn met een beslissing op grond van de Zvw, kunnen zij een verzoek om heroverweging indienen bij de directie. Juridische Zaken neemt deze verzoeken in behandeling, eventueel in overleg met een medisch adviseur, waarna de directie een besluit neemt. Omdat wij de relatie met onze verzekerden van groot belang achten, vindt in nagenoeg alle gevallen persoonlijk contact met de verzekerde plaats. Tabel 12

Heroverwegingen 2012

Categorie

1. Zorgplicht 2. Acceptatieplicht

Rechter

Doorlooptijd (dagen)

74

SKGZ Bindend advies 0

0

27

18

2

1

0

38

0

Aantal

Afgehandeld

79 1

Percentage gegrond

De gegevens komen uit DIS voor Juza. De applicatie waarin de klachten en heroverwegingen worden geregistreerd en administratief worden verwerkt. Het aantal verzoeken om heroverweging is afgenomen van 88 (2011) naar 80. Stad Holland constateert dat het aantal verzoeken dat betrekking heeft op plastische chirugie en dan met name op een gewenste correctie van de bovenoogleden sterk is afgenomen. In 2012 ging het in totaal om 19 verzoeken om heroverweging die betrekking hadden op een bovenooglidcorrectie tegenover 31 in 2011. In 2012 is de termijn om te beslissen op een verzoek om heroverweging verlaagd van 60 dagen naar op 30 dagen. De gemiddelde doorlooptijd is lager dan de door ons gestelde norm, namelijk 27 dagen (2011: 25 dagen). Door toename van complexe verzoeken om heroverweging is de behandeltijd gestegen. 6.1.3. Mutatieverwerking Stad Holland streeft bij het vastleggen van gegevens naar een zo hoog mogelijke betrouwbaarheid (juistheid, volledigheid en tijdigheid). In de geautomatiseerde systemen vinden daarom allerlei controles plaats. Voor wat betreft de tijdigheid geldt voor in- en uitschrijven en overige mutaties een maximale doorlooptijd van vijf werkdagen. In de piekperiode aan het einde van het jaar wordt geaccepteerd dat deze termijn niet altijd wordt gehaald. De gemiddelde doorlooptijd van de inschrijvingen in 2012 bedroeg drie werkdagen, die van de uitschrijvingen twee werkdagen en overige mutaties iets meer dan een werkdag. - 46 -

In 2012 is 93% van de inschrijvingen via internet ontvangen, vervolgens geautomatiseerd gecontroleerd en indien correct zonder menselijke interventie verwerkt. Telefonische mutaties worden, indien mogelijk, meteen verwerkt. Verzekerden kunnen ook via internet (‘Mijn Stad Holland’) mutaties in hun gegevens doorgeven, ook deze worden binnen de normen volledig geautomatiseerd verwerkt. Adreswijzigingen vinden geheel geautomatiseerd plaats op basis van de informatie uit de GBA. De voorraad en de ouderdom van de mutaties worden in de systemen door de teamleiders gevolgd, zodat bijgestuurd kan worden om de doelstellingen te behalen. 6.1.4. Afhandelingstermijn restitutienota’s De omvang van de restitutienota's is in vergelijking met 2011 (76.804) fors gestegen naar 98.949. Deze stijging wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de toename van het aantal verzekerdennota's bij tandheelkunde als gevolg van het experiment met de vrije tarieven. Restitutienota's hebben voornamelijk betrekking op de aanvullende verzekeringen. Volgens de interne norm mag de afhandelingstermijn van een verzekerdennota maximaal tien werkdagen bedragen. Ondanks de aanzienlijke stijging van het aantal nota’s bedroeg de gerealiseerde afhandelingstermijn, net als in 2011, gemiddeld drie werkdagen. Om de gemiddelde doorlooptijd te bepalen, geldt de datum van binnenkomst van de nota als het begin en het afgeven van de betalingsopdracht als het einde van de termijn. Tabel 13

Prestatie-indicator termijn restitutienota

Prestatie-indicator Gemiddelde doorlooptijd nota restitutie in werkdagen

2012 3

2011 3

6.1.5. Zorgbemiddeling Stad Holland Zorgverzekeraar maakt met de ziekenhuizen en andere zorgverleners goede afspraken over het tijdig bieden van zorg. Uitgangspunten hierbij zijn de Treeknormen (zie paragraaf 4.3.2.). Hierdoor kan een verzekerde binnen een redelijke termijn terecht voor de benodigde zorg. In het geval dat de verzekerde ervaart dat hij of zij onaanvaardbaar lang moet wachten op medische behandeling of zorg, wordt de betrokkene geadviseerd eerst contact op te nemen met de huisarts. Deze kent de situatie van de verzekerde en is de aangewezen persoon om de urgentie te beoordelen en eventueel een spoedafspraak te regelen. In tweede instantie kunnen verzekerden informatie over wachtlijstbemiddeling vinden op de website van Stad Holland Zorgverzekeraar. Bovendien is het team wachtlijstbemiddeling beschikbaar om op verzoek van een verzekerde te helpen bij het vinden van oplossingen. Van het totaal aantal vragen die bij het team wachtlijstbemiddeling binnenkwamen, betrof in 69% van de gevallen een verwachte overschrijding van de Treeknormen. Het team inventariseert, meestal in nauw overleg met de verzekerde, de mogelijkheden. Steeds meer verzekerden zijn gewend om op internet te zoeken. Hierdoor gebeurt het vaker dat, met enige uitleg door het team wachtlijstbemiddeling, de verzekerde zelf een - 47 -

zorgverlener vindt waar de wachttijd korter is. Indien dat gewenst was, nam het team contact op met zorgverleners. In 60% van de gevallen heeft het team wachtlijstbemiddeling, de datum van behandeling in het behandelend ziekenhuis of bij een ander ziekenhuis kunnen vervroegen. Het percentage waarbij effectief is bemiddeld geldt als indicator. Bij verzoeken waarbij de datum niet door het team wachtlijstbemiddeling is vervroegd, was dit meestal niet nodig. Soms was wachtlijstbemiddeling ook niet meer nodig omdat er al een oplossing gevonden was. Een andere keer gaven verzekerden aan tevreden te zijn met de verstrekte informatie en zelf actie te ondernemen. Een enkele keer was er sprake van een specialistische ingreep, waarbij het bespoedigen van de behandeling niet lukte en de verzekerde berustte in de wachttijd. Tabel 14

Wachtlijstbemiddeling

Prestatie-indicator Percentage wachtlijstbemiddelingsverzoeken waarbij effectief bemiddeld is

2012 60%

6.1.6. Verzekerdentevredenheid Stad Holland geeft geen miljoenen euro’s uit aan reclame om aan haar imago of naamsbekendheid te werken. Geen dure tv-spotjes, of radiocommercials die uitdragen waarom Stad Holland zo goed zou zijn. Toch laat Stad Holland sinds 2007 een forse toename in zijn verzekerdenaantal zien. Een groei die Stad Holland heeft gerealiseerd met individueel verzekerden, ondanks een groei aan collectiviteiten in de markt. Het vertrouwen van het intermediair in onze dienstverlening, de prijskwaliteitverhouding van onze producten en onze visie op collectiviteiten, medische selectie en vrije keuze van zorgverlener, zorgen ervoor dat steeds meer tussenpersonen Stad Holland Zorgverzekeraar meenemen in hun advies naar de klant. Bovenstaande uitgangspunten hebben er in belangrijke mate toe bijgedragen dat wij voor het vijfde achtereenvolgende jaar door het intermediair zijn uitgeroepen tot beste Zorgverzekeraar (Bron: Prestatieonderzoek 2012, Adfiz, december 2012). Aangezien het oordeel van het intermediair voor een groot deel wordt bepaald door de tevredenheid van zijn klant, kan bovenstaande uitslag ook als graadmeter dienen voor de tevredenheid van onze verzekerden.

- 48 -

Tabel 15

Prestatieonderzoek 2012 (bron: Adfiz, december 2012)

Prestatie-indicatoren beoordeling Werking extranetten Kennisniveau binnendienst Kwaliteit en foutloosheid offertes en polissen Kwaliteit/correctheid claim/uitkering Kwaliteit mutatieproces Snelheid administratief proces Nakomen van afspraken Snelheid beantwoording van vragen Premiestelling voor werkgever/consument Kwaliteit product (voorwaarden) Klantbelang centraal stellen bij claim/uitkering Flexibiliteit van de zorgverzekeraar, maatwerk

2012 8,1 8,1 8,1 7,9 7,7 7,8 7,7 7,8 7,7 7,9 7,5 7,2

6.2. Relatie met zorgaanbieders 6.2.1. Betalingstermijn In het verslagjaar zijn 202.967 declaraties van zorgverleners verwerkt (2011: 190.137).

Tabel 16

Prestatie-indicator betalingstermijn

Prestatie-indicator Gemiddelde doorlooptijd facturen in werkdagen

2012 15

2011 20

De definitie ‘’gemiddelde doorlooptijd in werkdagen’’ is voor deze zorgverlenersdeclaraties dezelfde als voor verzekerdennota's. Voor het bepalen van de gemiddelde doorlooptijd geldt de binnenkomst van de declaratie als het begin en het afgeven van de betalingsopdracht als einde van de termijn. Indien de declaratie via VECOZO wordt ingediend geldt als datum van binnenkomst de datum waarop het bestand door ons is ontvangen. De maximale betalingstermijn is afhankelijk van de inhoud en aanwezigheid van een overeenkomst en varieert tussen de 10 en 22 werkdagen.

6.3. Personeelsbeleid en werksfeer De werksfeer binnen Stad Holland Zorgverzekeraar is informeel en wordt gekenmerkt door een hoge mate van collegialiteit. Plezier in het werk staat bij Stad Holland Zorgverzekeraar centraal. Sfeer is daarbij essentieel , maar het is ook zeer belangrijk dat medewerkers voldoende uitdagingen hebben waarin zij hun creativiteit kwijt kunnen.

- 49 -

6.3.1. Opleiding en training In een competitieve markt als die van de zorgverzekeraars is de kwaliteit van medewerkers één van de meest onderscheidende factoren. De eisen die aan medewerkers worden gesteld, veranderen en zijn de afgelopen jaren gestegen. Stad Holland kent een systeem van competentiegerichte beoordeling waarbij met medewerkers afspraken worden gemaakt over te volgen cursussen, trainingen of opleidingen. Stad Holland stimuleert de ontwikkeling van haar medewerkers door een goede studiekostenregeling en het beschikbaar stellen van tijd. 6.3.2. Medewerkerstevredenheidsonderzoek Eind 2012 is er een medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) gehouden door een hierin gespecialiseerde organisatie. De respons op de enquête was hoog. Uit de begin 2013 voor de totale organisatie van DSW en Stad Holland ontvangen rapportage blijkt dat 89% van de medewerkers aangeeft plezier in hun werk te hebben, 88% gemotiveerd is voor het werk, en 87% betrokken is bij de organisatie. Volgens het onderzoeksbureau zijn dit “opvallend mooie scores van tevreden werknemers” en is “bij vergelijkbare organisaties de respons recentelijk niet zo hoog” en bovendien “een weinig voorkomende combinatie”. In vergelijking met de referentiegroep ‘dienstverlening’ zijn er geen afwijkingen waarbij actie noodzakelijk of belangrijk is. 6.3.3. Ziekteverzuim Ten opzichte van 2011 is het verzuim in het verslagjaar gestegen naar 5,3% (2011: 4,0 %). Deze stijging wordt veroorzaakt door langdurig verzuim. De meldingsfrequentie bedroeg 1,3 (2011: 1,4). In de cyclus rond verzuim en re-integratie speelt, naast de medewerker zelf, de direct leidinggevende een belangrijke rol. Bij hem of haar dient de medewerker zich te melden bij ziekte of andersoortig verzuim. De leidinggevende houdt bij terugkeer een verzuimgesprek. Medewerkers die frequent verzuimen, worden opgeroepen voor het spreekuur van de bedrijfsarts van de Arbodienst. De betreffende medewerker heeft een gesprek met zijn leidinggevende waarbij een P & O adviseur aanwezig is en het verslag van de Arbodienst besproken wordt. Langdurig en/of opvallend verzuim worden besproken tijdens het Sociaal Medisch Overleg, waaraan naast de bedrijfsarts en de personeelsadviseurs de betrokken leidinggevende deelneemt. Wanneer sprake is van re-integratie treedt de directleidinggevende meestal op als Casemanager. 6.3.4. Ongewenst gedrag De klachtenregeling geeft de individuele medewerker een middel om een voor hem/haar ongewenste situatie ten aanzien van ongewenste omgangsvormen te melden. 6.4. Samenleving: Financieel-economische kengetallen In onderstaande tabel is een aantal kerncijfers van Stad Holland Zorgverzekeraar vermeld.

- 50 -

Tabel 17

Kerncijfers

Zorgkosten per verzekerde Beheerskosten per verzekerde Aanwezige solvabiliteit

2012 € 1.678 € 74,44 € 34.190.000

2011 € 1.687 € 61,19 € 25.920.000

- 51 -

Bijlage 1:

Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg

Verstrekking Huisartsenzorg

Kwaliteit Contractueel overeengekomen:

- geregistreerd zijn in BIG-register; - verplicht aantal uur bijscholing; - gebruik maken van landelijke en beroepsgroep

Tijdigheid (toegangstijd / wachttijd)

Bereikbaarheid

24x7 uur bereikbaar voor spoed

specifieke normen, richtlijnen en standaarden;

- deelnemen aan farmacotherapeutisch overleg; - in overleg treden met andere zorgverleners bij verwijzing;

- actief deelnemen aan overlegvormen met collegae huisartsen. Mondzorg

Contractueel overeengekomen: geregistreerd zijn in BIG-register;

Farmaceutische zorg

geen wachttijd

gebruik maken van landelijke en beroepsgroep specifieke normen, richtlijnen en standaarden.

Eerste lijn: stimulering, substitutie van spécialité naar generiek door apotheek door middel van het pakjesprijsmodel bij patent verloop;

1 werkdag

-

-

voorschrijfgedrag huisartsen conform NHG standaard, monitoring door spiegel informatie.

Met alle contractanten zijn afspraken gemaakt over de bereikbaarheid: Telefonisch bereikbaarheid Diverse andere contactmogelijkheden (onder andere website) Er is een goede spreiding van de voorzieningen (fysieke bereikbaarheid)

Tweede lijn: Voorschrijfgedrag bij de regionale ziekenhuizen 25% spécialité/75% generiek maagzuurremmers en cholesterolverlagers bij eerste voorschrift.

-

Verloskundige zorg

-

GGZ

Kwaliteitseisen contractueel overeengekomen

geen wachttijd, mits op tijd aangevraagd bij

Ingeschreven in het BIG-register

zorgverlener

Lid van de KNOV De verloskundigen leveren kwaliteitsindicatoren aan het Kwaliteitsinstituut (opvolger van Zichtbare Zorg). De praktijk neemt deel aan de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR-1).

Vriigevestigden – contractueel overeengekomen: Geregistreerd zijn in het BIG-register

-

Contractueel overeengekomen: Wachttijden zijn maximaal 3 weken

- 52 -

-

Zorgverleners beschikken over kennis en kunde volgens meest recente standaard

-

Zorgverlener verleent minimaal 12 cliëntenuren per week

-

Zorgverlener voldoet aan de praktijk- en kwaliteitseisen van de NVVP / NVvP

-

Zorgverlener neemt deel aan kwaliteitsbevorderende activiteiten zoals intervisie en intercollegiale toetsing

-

Zorgverlener hanteert klachtenreglement

-

Aanleveren uitkomsten behandeleffecten

Er zijn afspraken over de inzet van ondersteunend personeel

GGZ-instellingen – contractueel overeengekomen

-

Medisch specialistische zorg

Instelling is overeenkomstig de WTZi toegelaten en draagt er zorg voor dat de zorg geleverd wordt met inachtneming van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet Klachtrecht cliënten.

-

De instelling spant zich in om een doeltreffend en doelmatig gebruik van de verstrekte zorg binnen c.q. buiten de instelling te bewerkstelligen.

-

Aanleveren uitkomsten behandeleffecten

4 weken

-

instellingen zijn verplicht wachttijden op internetsite te vermelden.

- Waar wachttijden de Treeknormen overschrijden: in gesprek hoe toegang te verbeteren. Er zijn hiertoe afspraken gemaakt met instellingen om productie te verhogen voor hetzelfde budget.

Uitkomsten basisset prestatie-indicatoren Klanttevredenheidsmetingen

A-segment:

4 weken

- bij de regionale ziekenhuizen aanvullende kwaliteitsafspraken gemaakt. Deze hebben betrekking op onder andere doorstroming, ligduur, IGZ-indicatoren en ICT.

- afspraken binnen de lokale productiegebonden component ter stimulering van kwaliteitsprojecten. B-segment:

- bij de vijftien ziekenhuizen aandacht besteed aan de

Bij de inkoop van zorg in het A-segment en Bsegment worden afspraken gemaakt over de Treeknormen. Indien ziekenhuizen hier niet aan voldoen worden afspraken gemaakt om de zorg binnen deze normen te bieden (bijv. een kwaliteitsproject in het kader van de LPC of het toestaan van een hogere productie bij de betreffende parameters.

- 53 -

CQ-index van Miletus die betrekking heeft op patiënttevredenheid en de analyses van Mediquest welke een benchmark tussen de ziekenhuizen weergeeft van de prestaties op het gebied van een aantal behandelingen.

De max. toegangstijden worden vastgelegd in de overeenkomsten.

- ZBC: hanteren van inkoopcriteria bij het al dan niet contracteren van nieuwe aanbieders en het maken van aanvullende afspraken bijv. inzake voorschrijfgedrag. Kraamzorg

-

Paramedie

Kwaliteitseisen contractueel overeengekomen Zorgverlener moet voldoen aan de kwaliteitseisen zoals vastgesteld door de beroepsgroep

Geen wachttijd, mits op tijd aangevraagd bij zorgverlener.

Met alle contractanten zijn afspraken gemaakt over de bereikbaarheid: Telefonisch bereikbaarheid Diverse andere contactmogelijkheden (onder andere website) Er is een goede spreiding van de voorzieningen (fysieke bereikbaarheid)

In het bezig van HKZ/ISO certificaat voor kraamzorg In het bezit van WHO/UNICEF certificaat Zorg voor Borstvoeding

-

De verloskundigen leveren kwaliteitsindicatoren aan het Kwaliteitsinstituut (opvolger van Zichtbare Zorg).

-

Gebruik maken van het Landelijk Indicatieprotocol (LIP)

- Eisen voor kwaliteit zijn beschreven in de contracten - Zorgverlener moet voldoen aan de kwaliteitseisen zoals vastgesteld door de beroepsgroep

- Doelmatige en efficiënte zorg (gepast gebruik) - BIG-geregistreerd zijn - Vermeld staan in het (centraal) kwaliteitsregister

1 week Verzekerde kan na aanmelding binnen 5 werkdagen terecht voor eerste afspraak.

- 54 -

Hulpmiddelenzorg

- De eisen voor kwaliteit zijn beschreven in

Vervoer

contracten per hulpmiddelengroep. Voor de meeste gecontracteerde leveranciers is certificering bij SEMH, StAr, Kema, ISO en of HKZ een onderdeel van de overeenkomst . Bij een aantal hulpmiddelengroepen is opgenomen dat er conform (ZN)protocollen, richtlijnen en of hulpmiddelen kompassen wordt gewerkt. Contractueel worden afspraken gemaakt over:

- individueel vervoer (bij verzekerden met medische noodzaak, bijvoorbeeld bij een chemotherapie);

- kwaliteit voertuig; - eisen chauffeurs m.b.t. o.a. kwaliteit en certificering

3 weken gemiddeld afhankelijk van confectie en of maatwerkhulpmiddelen Met alle contractanten zijn afspraken gemaakt over de bereikbaarheid:

n.v.t.

Telefonisch bereikbaarheid Diverse andere contactmogelijkheden (onder andere website) Er is een goede spreiding van de voorzieningen (fysieke bereikbaarheid)

- bij gecombineerd vervoer is er een afspraak over maximale rijtijd

- aanrijtijd ambulance; - naar aanleiding van resultaten uit klanttevredenheidsonderzoek aanvullende afspraken (onder andere over bejegening en wachttijden).

- 55 -

Bijlage 2:

Naleving Code Verzekeraars

Naleving code Stad Holland Zorgverzekeraar onderschrijft de intenties van de Governance Principes uit de Code verzekeraars (hierna: de code). In de Leidraad bij de code is opgenomen, dat aan een aantal principes ‘proportioneel’ kan worden voldaan. Dit wil zeggen dat rekening kan worden gehouden met de aard, omvang, risico’s en complexiteit van de werkzaamheden van de verzekeraar. Stad Holland is een relatief kleine verzekeraar en is als onderlinge waarborgmaatschappij alleen actief op het gebied van zorgverzekeringen. Bij de naleving van de code wordt rekening gehouden met deze kenmerken. Raad van Toezicht (RvT) - De RvT is zodanig samengesteld dat hij op basis van kennis, ervaring en achtergrond zijn taak naar behoren kan vervullen. - Er is een algemene profielschets, waarin is opgenomen over welke specifieke kennis en ervaring een lid van de RvT, respectievelijk de voorzitter dient te beschikken. - Ieder lid van de RvT ontvangt een passende vaste vergoeding gebaseerd op een door een externe partij uitgevoerde benchmark. In 2012 heeft een nieuwe benchmark plaatsgevonden. - Nieuwe leden van de RvT volgen een kennismakingsprogramma waarin zij door Stad Holland worden geïnformeerd over specifieke (zorg)verzekeringsaspecten. Daarna vindt in voldoende mate ‘training on the job’ plaats. Op verzoek van de RvT heeft de zogenoemde educatie in 2012 met name intern plaats gehad door medewerkers van Stad Holland. - Op het gebied van risicobeheer en audit is sprake van proportionele toepassing van de code. Er zijn geen aparte commissies, de taken worden door de gehele RvT uitgeoefend. De RvT heeft als geheel voldoende ervaring om een gedegen beoordeling mogelijk te maken. Directie - De directie heeft een zeer brede kennis en een jarenlange ervaring op het gebied van zorgverzekeringen, zorg, financiën, governance en ICT. - Op het gebied van permanente educatie is sprake van proportionele toepassing van de code. De directie houdt zich op de hoogte van relevante ontwikkelingen op het gebied van o.a. de zorgverzekeringen, de zorg, de (financiële) economie, governance en de ICT. Stad Holland ziet geen toegevoegde waarde in een formeel programma. - Stad Holland Zorgverzekeraar kent als onderlinge waarborgmaatschappij geen commerciële belangen. De risicobereidheid van Stad Holland, die mede daardoor gering is, bespreekt de directie met de RvT. De risicobereidheid heeft de directie in 2012 niet formeel ter goedkeuring aan de RvT voorgelegd. - Op het gebied van de voorbereiding van de besluitvorming ter zake van risicobeheer binnen de directie is sprake van proportionele toepassing. De voorzitter van de directie is verantwoordelijk voor het risicobeheer. Het belang van financiële stabiliteit blijkt mede uit het beleid om de premie altijd net kostendekkend vast te stellen. De aard van Stad Holland brengt met zich mee dat er geen spanningsveld is tussen risicobeheer en commerciële verantwoordelijkheid. - De directie verklaart nadrukkelijk zich te houden aan de kernwaarden van Stad Holland, te weten:

- 56 -

- Dichtbij, menselijk - Eerlijk en Direct - Realistisch en Praktisch - Gezamenlijk - Eigenzinnig De kernwaarden van Stad Holland gelden vanzelfsprekend niet alleen voor de directie maar voor iedereen die bij Stad Holland werkzaam is. De kernwaarden zijn niet in de arbeidsovereenkomst opgenomen, maar gelden als gedragsregels en bij indiensttreding wordt hieraan tijdens het trainingsprogramma expliciet aandacht besteed. De directie heeft begin 2013 de zogenoemde moreel-ethische verklaring afgelegd en ondertekend.

-

-

-

Risicomanagement De voorzitter van de directie is verantwoordelijk voor het risicobeheer. Een bedrijfsbrede risicoanalyse in 2009 is voor Stad Holland de basis geweest om haar interne risicomanagement verder vorm te geven en te verstevigen. De risico’s uit de risicoanalyse zijn toebedeeld aan verschillende eigenaren (afdelingshoofden en directie) en ondergebracht in een risicoregister. In 2012 heeft in het kader van de voorbereiding op Solvency II een Own Risk and Solvency Assessment (ORSA) plaatsgevonden. Een nieuw Strategisch Risk Assessment was hier een onderdeel van. Zoals eerder genoemd kent Stad Holland Zorgverzekeraar als onderlinge waarborgmaatschappij geen commerciële belangen. De risicobereidheid van Stad Holland is mede daardoor gering, en wordt door de directie besproken met de RvT. De risicobereidheid is door de directie in 2012 niet formeel ter goedkeuring aan de RvT voorgelegd. De inhoud van het product ‘Zorgverzekeringswet’ wordt door de overheid vastgesteld, waarbij ook de zorgplicht aan de verzekerde wettelijk is vastgesteld. Voor de wettelijke zorgverzekering kent Stad Holland om deze reden geen Product Goedkeuringsproces.

Audit - De audit functie wordt op dit moment gedeeltelijk intern ingevuld door de afdeling Interne Controle, en is gedeeltelijk uitbesteed aan de externe accountant. In het kader van Solvency II zal deze invulling worden herbezien. - De afdeling Interne Controle is onafhankelijk gepositioneerd binnen de organisatie. - De periodieke informatie-uitwisseling tussen de interne auditfunctie, de externe accountant en de RvT vindt proportioneel plaats. De interne auditfunctie heeft geen formele rapportagelijn naar de RvT; de externe accountant rapporteert aan de RvT. - In 2012 heeft tripartite overleg plaatsgevonden tussen de interne audit functie, de externe accountant en DNB. Beloningsbeleid - Stad Holland heeft in 2011 het bestaande beloningsbeleid geformaliseerd. Dit beloningsbeleid voldoet aan de Regeling beheerst beloningsbeleid Wft 2011. - De RvT stelt de beloning van de directie vast. De beloning is gebaseerd op een door een externe partij uitgevoerde benchmark. In 2012 heeft een nieuwe benchmark plaatsgevonden. In 2013 zal door ZN een sectorale bezoldigingscode worden - 57 -

-

-

opgesteld vanwege de Wet Normering Topinkomens (WNT). Het beleid voor vaste beloningen voor alle andere medewerkers is gebaseerd op de CAO zorgverzekeraars. Deze vaste beloningen worden door de directie conform de CAO salarisschalen, inclusief Adviesschalen boven CAO, vastgesteld. Variabele beloningen bedragen voor directie en alle andere medewerkers maximaal 10% van het vaste salaris. De RvT wordt volgens het beleid geïnformeerd over alle variabele beloningen aan alle andere medewerkers hoger dan € 5.000.

- 58 -

JAARREKENING

- 59 -