Maatschappelijk verslag 2010 Stad Holland Zorgverzekeraar

Maatschappelijk verslag 2010 Stad Holland Zorgverzekeraar

1

Inhoudsopgave

AANBIEDING DOOR DE DIRECTIE ................................................................... 4

1. 1.1. 1.2.

VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT ..................................................................... 7

2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

BENOEMING VAN DE LEDEN VAN DE RAAD VAN TOEZICHT .............................................. 7 NEVENFUNCTIES VAN DE LEDEN VAN DE RAAD VAN TOEZICHT ......................................... 8 BELONING VAN DE LEDEN VAN DE RAAD VAN TOEZICHT ................................................ 8 RELATIE MET DE ACCOUNTANT............................................................................ 8 PROFIEL VAN DE ORGANISATIE ..................................................................... 9

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 4.

VERANTWOORDING IN HOOFDLIJNEN DOOR DE DIRECTIE ............................................... 4 MAATSCHAPPELIJK VERSLAG ............................................................................. 6

AARD VAN DE ACTIVITEITEN ............................................................................... 9 GEOGRAFISCHE GEBIEDEN ................................................................................ 9 STRUCTUUR VAN DE ORGANISATIE ....................................................................... 9 DIENSTVERLENENDE PROCESSEN ...................................................................... 10 CONCERNSTRUCTUUR/ALLIANTIES EN SAMENWERKINGSVERBANDEN ............................... 11 W ERKZAAMHEDEN VOOR DERDEN ...................................................................... 12 W ERKZAAMHEDEN DOOR DERDEN ...................................................................... 12 ONDERSCHEID PUBLIEK EN PRIVAAT.................................................................... 13 VISIE EN BELEID ........................................................................................ 14

4.1. VISIE ...................................................................................................... 14 4.2. BELEID .................................................................................................... 16 4.2.1. Financiën ....................................................................................... 16 4.2.2. Investeringen (en desinvesteringen) .................................................. 16 4.2.3. Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen ................................ 16 4.3. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN .............................................................. 17 4.3.1. Toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt ................... 17 4.3.2. Toegang van de verzekerde tot de zorg.............................................. 18 4.3.3. Betaalbaarheid van de zorg .............................................................. 22 4.3.4. Verantwoording overige wettelijke verplichtingen van de Zvw ............... 23 4.4. CONSUMENTENBELANGEN .............................................................................. 25 4.4.1. Relaties met verzekerden ................................................................. 25 4.4.2. Premievaststelling ........................................................................... 28 5.

STURING EN BEHEERSING .......................................................................... 29 5.1. BEDRIJFSVOERING EN CORPORATE GOVERNANCE .................................................... 29 5.1.1. Taken en verantwoordelijkheden ....................................................... 29 5.1.2. Verantwoording over naleving van de gedragscodes ............................ 30 5.1.3. Toelichting op het interne risicobeheersings- en controlesysteem .......... 30 5.1.4. Naleving relevante wet- en regelgeving.............................................. 31 5.1.5. Externe accountant ......................................................................... 32 5.2. DIALOOG MET BELANGHEBBENDEN ......................................................................... 32 5.2.1. Dialoog met verzekerden en patiënten(organisaties) ............................ 32 5.2.2. Dialoog met zorgverleners ................................................................ 32 5.2.3. Aanwijzingen toezichthoudend college ............................................... 33 2

5.2.4. 6.

Belangenafwegingen ........................................................................ 33

PRESTATIES IN RELATIE TOT BELANGHEBBENDEN ........................................ 34 6.1. KWALITEIT VAN INFORMATIE EN DIENSTVERLENING ................................................... 34 6.1.1. Informatieverstrekking aan verzekerden ............................................ 34 6.1.2. Aantal en aard van klachten en geschillen .......................................... 35 6.1.3. Mutatieverwerking ........................................................................... 36 6.1.4. Afhandelingstermijn restitutienota ..................................................... 37 6.1.5. Zorgbemiddeling ............................................................................. 37 6.1.6. Verzekerdentevredenheid ................................................................. 38 6.2. RELATIE MET ZORGAANBIEDERS ............................................................................ 39 6.2.1. Betalingstermijn .............................................................................. 39 6.3. PERSONEELSBELEID EN WERKSFEER................................................................... 39 6.3.1. Opleiding en training ....................................................................... 39 6.3.2. Ziekteverzuim ................................................................................. 39 6.3.4. Ongewenst gedrag .......................................................................... 40 6.4. SAMENLEVING: FINANCIEEL-ECONOMISCHE KENGETALLEN .............................................. 40

BIJLAGE 1:

TABEL KWALITEIT, TIJDIGHEID EN BEREIKBAARHEID VAN ZORG ............................ 41

3

1.

Aanbieding door de directie

1.1. Verantwoording in hoofdlijnen door de directie Onderscheidend zijn is onze norm Als wij ons handelen door de jaren heen, en dus ook in 2010, met één woord zouden moeten duiden, dan is dat “afwijken”. Onderscheidend zijn is bij ons de norm. Wij willen graag als zorgverzekeraar iets anders doen dan de rest, uniek zijn en tegelijkertijd de beste in wat we doen. Eerlijke communicatie over dit beleid is de sleutel tot succes Wij besteden veel aandacht in onze communicatie aan die punten waarop we het anders doen dan de andere zorgverzekeraars. Niet zozeer omdat we er trots op zijn op die punten af te wijken, maar ook omdat we vaak vinden dat er lang niet altijd even eerlijk over deze punten gecommuniceerd wordt. -

Vroegtijdige helderheid over hoogte premie Stad Holland heeft als tweede, na DSW Zorgverzekeraar, haar premie voor 2011 bekend gemaakt. Wij kúnnen dat zo snel, omdat wij onze zaken goed op orde hebben. Bovendien hoeven wij niet ingewikkeld te berekenen hoeveel hoger de individuele premie moet zijn, om een korting aan collectieve verzekerden te financieren. Iedereen betaalt bij ons namelijk precies dezelfde premie voor de basisverzekering. Verder willen wij de premie ook graag zo snel mogelijk bekend maken, omdat we transparant willen zijn naar onze verzekerden.

-

Onze premie: “goedkoper kan niet, duurder hoeft niet” De premie voor de basisverzekering is voor 2011 vastgesteld op € 101,50 per maand (€ 1.218 per jaar) voor alle verzekerden vanaf 18 jaar. De premie wordt nét kostendekkend vastgesteld. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet. Wij geven vanaf de start van de basisverzekering in 2006 geen korting aan collectiviteiten.

-

Restitutiepolis met volledige keuzevrijheid Organisaties als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) hebben ook in 2010 er niet toe bijgedragen dat de consument helder heeft welke verschillen er daadwerkelijk bestaan tussen een restitutie- en een naturapolis. Hiermee houden ze voor zorgverzekeraars een situatie in stand waarbij aan de consument nog steeds ten onrechte meer premie gevraagd kan worden voor een restitutiepolis. Stad Holland maakt vanaf het begin van de basisverzekering geen onderscheid tussen de natura- en de restitutiepolis. Stad Holland heeft de voordelen van beide polissen samengevoegd en hanteert één polis. De meeste zorgverleners zijn door Stad Holland gecontracteerd en dienen hun declaraties rechtstreeks bij ons in. Iedere verzekerde heeft bij ons volledige keuzevrijheid van zorgverlener: ook bij niet-gecontracteerde zorgverleners vergoeden wij 100% tot maximaal het wettelijke tarief of het marktconforme tarief. Om hier nog eerlijker en duidelijker over te communiceren hebben wij het taalgebruik in onze polisvoorwaarden in 2010 aangepast, zodat deze voor onze verzekerden begrijpelijker en overzichtelijker zijn geworden.

4

De klant waardeert wat we doen Dat wij zaken anders aanpakken blijft niet onopgemerkt bij onze verzekerden. Iets wat tot uiting komt in de voortgaande groei in verzekerdenaantallen in de laatste jaren. Maar ook in het feit dat wij in 2010 wederom door het onafhankelijk intermediair zijn uitgeroepen tot “meest gewaardeerde zorgverzekeraar” (Bron: Onderzoek Zorgverzekeringen, Bureau D & O, juni 2010). Met name zijn wij trots op het feit dat Stad Holland in 2010 in het jaarlijkse klanttevredenheidsonderzoek van Nivel drie sterren scoort, de hoogst mogelijke score. Wij zien dit als een enorm compliment dat onze verzekerden ons geven. Financieel gezond, efficiënt en toekomstbestendig De financiële situatie van Stad Holland kan als gezond worden getypeerd. We beschikken over ruim voldoende solvabiliteit en het feit dat de beheerskosten van onze organisatie één van de laagste van alle verzekeraars zijn, geeft aan dat de inrichting van de organisatie efficiënt is. De strengere eisen die door de invoering van Solvency II aan verzekeraars worden gesteld, hebben een duidelijke impact op de financiële situatie van (zorg)verzekeraars. Stad Holland neemt deel aan de voorbereidingen van De Nederlandsche Bank (DNB) op Solvency II; in 2010 betrof dit het zogenoemde QIS5 onderzoek. De eerste analyses van de te nemen stappen richting de vereisten van Solvency II laten zien dat de vereiste minimumsolvabiliteit ook voor onze organisatie fors toeneemt. De huidige solvabiliteit is echter ruim hoger dan de minimumsolvabiliteit volgens QIS5, zodat wij de toekomst op dit gebied met vertrouwen tegemoet kunnen zien. Overheidsbeleid en ongelijk speelveld Als kleine zorgverzekeraar is Stad Holland zeer afhankelijk van de kwaliteit van het risicovereveningssysteem. Stad Holland is van mening dat een ex-ante systeem nooit perfect kan werken en dat derhalve altijd adequate ex-post correctiemechanismen noodzakelijk blijven. Het risico bestaat dat (relatief) kleine zorgverzekeraars in hun voortbestaan worden bedreigd door politiek gedreven wijzigingen. De wijzigingen in de bekostiging van de ziekenhuiszorg zullen de voorspellende waarde van de ex-ante vaststelling op korte termijn verder verminderen. Tegelijkertijd wil de overheid de ex-post correcties afbouwen en afschaffen. Als randvoorwaarde voor de afschaffing is eerder door de overheid genoemd “dat de schadelast per verzekeraar zo voorspelbaar is, dat de ex-ante risicoverevening op zich voldoende is voor een gelijk speelveld op de verzekeraarsmarkt en risicoselectie en ongewenste premieopslagen uitblijven.” Bij het nu voorgenomen beleid wordt naar de mening van Stad Holland niet aan deze randvoorwaarde voldaan. Bij afschaffing van de ex-post correcties is het gevaar duidelijk aanwezig dat hierdoor de zorgverzekeringsmarkt uiteindelijk slechts uit drie tot vier zeer grote spelers zal bestaan. Van marktwerking zal vervolgens de facto geen sprake meer zijn. Wij gaan er van uit dat de overheid met de concurrentie in het nieuwe zorgverzekeringsstelsel iets anders bedoeld heeft dan een concurrentie tussen drie verzekeraars die ‘too big to fail’ zijn (als er één failleert zijn er nog maar twee) en in onze ogen ‘too big to manage’ zijn.

5

1.2. Maatschappelijk verslag Het maatschappelijk verslag is opgesteld in brede afstemming binnen de organisatie en tracht de activiteiten van Stad Holland Zorgverzekeraar zo transparant en helder mogelijk te verantwoorden. Diverse activiteiten die in 2010 zijn ondernomen, komen aan bod. In principe betreft het activiteiten op het terrein van de basisverzekering, maar deze staan niet altijd los van de activiteiten voor de aanvullende verzekeringen. Schiedam, april 2011 C.A.C.M. Oomen, directeur F.C.W. ten Brink, directeur

6

2.

Verslag Raad van Toezicht

De Raad van Toezicht heeft per 1 januari 2010 afscheid genomen van de voorzitter de heer F.F.H. Rutten. De raad spreekt zijn bijzondere waardering uit voor zijn bijdragen en zijn langdurige betrokkenheid bij Stad Holland. In het verslagjaar bestond de Raad van Toezicht uit drie personen: de heren L.A. van Eijk (voorzitter), C. Mostert en F.C.W. Briët. In de twee vergaderingen die in 2010 hebben plaatsgevonden is onder meer aandacht besteed aan: - het maatschappelijk verslag 2009 (inclusief jaarrekening); - het accountantsverslag 2009; - rapportages toezichthouders; - de financiële rapportages; - de overstapronde 2010-2011; - Solvency II; - klokkenluidersregeling. 2.1. Benoeming van de leden van de Raad van Toezicht In 2008 is de zittingsduur en de leeftijdsgrens voor de leden van de Raad van Toezicht (RvT) in de statuten gewijzigd. De zittingsduur is vastgesteld op maximaal drie termijnen van drie jaar. De leden worden (her)benoemd door de Ledenraad op voordracht van de RvT en/of van ten minste éénderde van het aantal leden van de Ledenraad gezamenlijk. De voordracht wordt met redenen omkleed, waarbij de relevante huidige betrekkingen en andere commissariaten van de kandidaten worden gemeld. Het aftreden van de leden vindt periodiek plaats, zodanig dat er ieder jaar ten minste een benoeming van één lid is. Deze persoon (personen) is (zijn) tweemaal herbenoembaar. Zodra een lid van de RvT de leeftijd van tweeënzeventig jaar bereikt, treedt dit lid af als toezichthouder in de eerstvolgende reguliere vergadering van de RvT. In dat geval is het lid niet langer herbenoembaar. Per 1 januari 2010 is de heer Rutten afgetreden vanwege het bereiken van de maximale zittingsduur. Per 1 januari 2010 is de heer Van Eijk voorzitter geworden en is de heer Briët benoemd als nieuw lid.

7

2.2. Nevenfuncties van de leden van de Raad van Toezicht Onderstaande tabel geeft de nevenfuncties van de leden van de Raad van Toezicht weer. Tabel 1

Nevenfuncties Raad van Toezicht

L.A. van Eijk (voorzitter) Voorzitter RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Voorzitter RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Voorzitter RvC DSW Assurantiën B.V. Voorzitter RvC Delphi R & D B.V. Voorzitter bestuur Stichting Phoenix Eigenaar/directeur management B.V. Van Eijk & Partners Eigenaar/directeur management B.V. Van Eijken Holding Mede-eigenaar Kunstgalerie De Vijf Eijken C. -

Mostert Voorzitter bestuur Varend Corso Westland Lid RvC Westland Infra Lid RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Lid RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Lid RvC DSW Assurantiën B.V. Lid RvC Delphi R & D B.V. Lid bestuur Stichting Phoenix Lid bestuur Stichting tot beheer van de loswal “De Bonnen” Lid comité van Aanbeveling Westlandse Druif

F.C.W. Briët Voorzitter RvC Flora Holland Lid RvC Alliander Lid RvC Monuta Lid RvA Boval Lid Administratiekantoor De Goudse Lid Administratiekantoor Van Lanschot Bankiers Lid RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Lid RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Lid RvC DSW Assurantiën B.V. Lid RvC Delphi R & D B.V. Lid bestuur Stichting Phoenix

2.3. Beloning van de leden van de Raad van Toezicht De beloning van de Raad van Toezicht van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar u.a. bedraagt in het verslagjaar 2010 in totaal € 12.000. 2.4. Relatie met de accountant Alle door de (externe) accountant opgestelde rapportages worden aan de directie en aan de Raad van Toezicht uitgebracht. Het accountantsverslag is door de Raad van Toezicht in aanwezigheid van de accountant besproken.

8

3.

Profiel van de organisatie

Om het verslag in de juiste context te kunnen plaatsen, is inzicht in het profiel van Stad Holland Zorgverzekeraar nodig. Dit hoofdstuk gaat daarom in op onderwerpen als de activiteiten, de structuur en enkele kerncijfers van de organisatie. 3.1. Aard van de activiteiten Stad Holland is een intermediairmaatschappij en biedt haar verzekeringsproducten aan via een netwerk van assurantietussenpersonen. Het maatschappelijk verslag beperkt zich tot de activiteiten van Stad Holland Zorgverzekeraar: de uitvoering van de Zvw. De aangeboden aanvullende verzekeringen sluiten inhoudelijk aan op de basisverzekering. 3.2. Geografische gebieden Stad Holland Zorgverzekeraar is een landelijk werkende zorgverzekeraar. Onderstaande tabel geeft de geografische spreiding van de verzekerden weer. Afgelopen jaar is het totale aantal verzekerden met 8,0% gestegen. Tabel 2

Concentratie van verzekerden per 31 december 2010

Groningen Friesland Drenthe Overijssel Gelderland Zuid-Holland Limburg Noord-Holland Utrecht Brabant Zeeland Flevoland Totaal

2010 1.200 2.500 2.000 5.600 12.500 16.200 4.200 13.600 6.300 8.000 1.200 2.600 75.900

3.3. Structuur van de organisatie Stad Holland Zorgverzekeraar is een onderlinge waarborgmaatschappij met uitgesloten aansprakelijkheid, die voor haar verzekerden de Zorgverzekeringswet uitvoert. De uitgesloten aansprakelijkheid betekent dat er geen verhaalsrecht is op de leden. Het hoogste orgaan van Stad Holland Zorgverzekeraar is de Ledenraad. Deze bestaat per 31 december 2010 uit de volgende personen: - J.J.M. Relou-Kuijpers, voorzitter - I.P. Boidin - O. Broertjes - D.J. Gans - S.J. Keulen - J.M.C. Klippel 9

-

H.J. Mijnster R. van Os E.R.F. van de Panne W.H. van Roekel C.A. van der Zijden

De Ledenraad kwam in het verslagjaar eenmaal bijeen, in aanwezigheid van de leden van de Raad van Toezicht en de directieleden. Geagendeerde onderwerpen waren onder meer het maatschappelijk verslag 2009 (inclusief jaarrekening) en de overstapronde 2009-2010. De Ledenraad delegeert zijn taken gedeeltelijk aan de Raad van Toezicht (zie hoofdstuk 2), namelijk het toezicht op het beleid van de directie en op de algemene gang van zaken. De directie bestaat uit de heren C.A.C.M. Oomen (voorzitter) en F.C.W. ten Brink. De directie heeft in het verslagjaar geen honorering ontvangen. 3.4. Dienstverlenende processen Stad Holland vindt het belangrijk dat de dienstverlening richting de verzekerden van hoog niveau is. Al vele jaren tonen onafhankelijke onderzoeken aan dat verzekerden onze inspanningen zeer positief ervaren. Dienstverlenende processen vinden voornamelijk plaats op de afdelingen Verzekerdenbeheer, Declaraties, Klantenservice en Zorg. Afdelingshoofden en teamleiders monitoren deze processen dagelijks via het managementinformatiesysteem ‘Planning & Control’. De afdeling Verzekerdenbeheer heeft onder meer de volgende taken: - Inschrijving In het inschrijfproces vinden (geautomatiseerde) controles plaats op rechtmatigheid: de verzekerde moet rechtmatig in Nederland wonen of anders hier werken en op grond daarvan belasting betalen. - Uitschrijving Uitschrijving in de loop van het jaar gebeurt op basis van schriftelijke berichten van verzekerden. Tevens worden overleden verzekerden en emigranten direct uitgeschreven na ontvangst van de melding via de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Aan het einde van het jaar worden bijna alle uitschrijvingen elektronisch ontvangen. Dit geschiedt via de door de gezamenlijke zorgverzekeraars opgezette overstapservice, die wordt uitgevoerd door VECOZO. - Mutaties Mutaties worden gemiddeld binnen 5 werkdagen verwerkt. Verzekerden kunnen ook via de beveiligde internetomgeving ‘Mijn Stad Holland’ mutaties doorgeven. De verwerking hiervan gebeurt volledig geautomatiseerd met behulp van systeemcontroles. Ook adreswijzigingen vinden geheel geautomatiseerd plaats aan de hand van meldingen via de GBA. - Debiteurenbeheer Aan het begin van elke maand biedt Stad Holland de nominale premie ter incasso bij de verzekerde aan. Bij de meeste verzekerden (82%) gaat dit via automatische incasso. De afdeling Declaraties houdt zich bezig met de verwerking en controle van declaraties. Bijna alle declaraties van zorgverleners worden via het portaal van VECOZO ontvangen. 10

Ook in 2010 heeft dit tot een hoog percentage elektronisch ontvangen declaratieregels geleid (99%). Dit verbetert de kwaliteit en de doelmatigheid van de verwerking van de declaratieregels, mede doordat zorgverleners eenvoudig de verzekeringsgerechtigdheid en persoonsgegevens van verzekerden kunnen controleren. Ook handelt deze afdeling aanvragen, machtigingen en vragen over verstrekkingen en declaraties af. Door het gebruik van protocollen is er een uniforme verwerking van machtigingsaanvragen. De eerste klantcontacten hebben plaats bij de assurantietussenpersonen. Tevens kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Klantenservice. Dit gebeurt via de telefoon, per e-mail of de website. Alle algemene vragen worden hier beantwoord. Specifieke vragen gaan door naar de desbetreffende afdelingen. Op de afdeling Intermediaire Zaken vinden de specifieke contacten met de assurantietussenpersonen plaats. In het verslagjaar zijn diverse bijeenkomsten georganiseerd voor groepen van assurantietussenpersonen. Daarnaast brengen medewerkers regelmatig een bezoek aan de individuele assurantietussenpersonen. Uiteraard vindt ook contact plaats via de telefoon of de website. De afdeling Zorg richt zich vooral op het inkopen van betaalbare, toegankelijke, doelmatige en kwalitatief hoogstaande zorg bij instellingen en beroepsbeoefenaren die zorg aanbieden in het kader van de Zvw. Hiertoe worden productieafspraken gemaakt en overeenkomsten gesloten. De afdeling anticipeert daarnaast op de vele ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg en is betrokken bij het uitvoeren van het beleid dat aansluit bij deze ontwikkelingen. Daarnaast heeft de afdeling de volgende taken: - Zij vormt het aanspreekpunt voor beleidsmatige vragen van zorgverleners en zorginstellingen. - Medewerkers voeren in samenwerking met de afdeling Declaraties materiële controles op ingediende declaraties uit. - Het team Zorgbemiddeling is beschikbaar om op verzoek van een verzekerde te bemiddelen bij knelpunten. - De medisch adviseurs beoordelen casuïstiek van verzekerden in het kader van vergoedingen en machtigingen. 3.5. Concernstructuur/allianties en samenwerkingsverbanden De rechtspersoon Stad Holland Zorgverzekeraar maakte in het verslagjaar geen deel uit van een concern of alliantie. Stad Holland heeft een samenwerkingsverband, en is bestuurlijk gelieerd, met OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Het waarborgkapitaal van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. is voor 100% in handen van de Stichting Phoenix. Voor de aanvullende verzekeringen van Stad Holland Zorgverzekeraar is DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. de risicodrager.

11

3.6. Werkzaamheden voor derden Stad Holland Zorgverzekeraar verrichtte in 2010 voor de volgende organisaties administratieve en ondersteunende werkzaamheden, waarvoor vergoeding plaatsvindt op basis van integrale kosten. Organisatie DSW Ziektekostenverzekeringen N.V.

Doelstelling Aanvullende verzekeringen voor DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar

3.7. Werkzaamheden door derden In het kader van het samenwerkingverband met DSW Zorgverzekeraar worden vele van de eerdergenoemde dienstverlenende werkzaamheden door DSW (mede) namens Stad Holland uitgevoerd. Stad Holland Zorgverzekeraar is aandeelhouder van een organisatie die faciliterend is voor diverse organisaties in de gezondheidszorg. - Vektis C.V. is het centrum voor informatie en standaardisatie voor de zorgverzekeraars. De gegevens over kosten van de gezondheidszorg in Nederland worden door Vektis verzameld en geanalyseerd. Twee organisaties die faciliterend zijn voor diverse organisaties in de gezondheidszorg voeren werkzaamheden uit voor Stad Holland Zorgverzekeraar - VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg). VECOZO is opgericht om veilige communicatie via internet mogelijk te maken. De belangrijkste applicaties zijn de online controle op het verzekeringsrecht, het elektronisch declaratieportaal en de overstapservice. Zorgverleners kunnen met een wachtwoord van VECOZO het zorgverlenerdeel van de website van Stad Holland Zorgverzekeraar benaderen. - Multizorg VRZ B.V. is een zorginkoopcombinatie die de landelijke zorginkoop van B-DBC’s bij ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie en diëtetiek), geestelijke gezondheidszorg en hulpmiddelen realiseert. In de kernregio voert DSW mede namens Stad Holland Zorgverzekeraar de zorginkoopfunctie uit. De zorginkoop van farmacie wordt voor geheel Nederland door DSW mede namens Stad Holland gedaan. De andere zorgverzekeraars die (incl. hun labels) zijn aangesloten bij Multizorg VRZ, zijn: o ASR Ziektekostenverzekeringen; o De Friesland Zorgverzekeraar; o ONVZ Ziektekostenverzekeraar; o Eno Zorgverzekeraar (voorheen Salland Verzekeringen); o Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid.

12

De -

volgende werkzaamheden worden uitbesteed aan externe organisaties: een callcenter staat de afdeling Klantenservice bij in drukke periodes; via detacheringbureaus worden regelmatig ICT-ontwikkelaars ingehuurd; een gerechtsdeurwaarder krijgt, conform het landelijke incassoprotocol, openstaande vorderingen van verzekerden overgedragen; een gespecialiseerd bedrijf verzorgt de productie van verzekerdenpasjes en polisbladen; een gespecialiseerd bedrijf verzorgt de verzending van grote mailings, waaronder acceptgiro’s; een gespecialiseerd bedrijf faciliteert de uitwijkmogelijkheid voor de ICT omgevingen; leveranciers van hulpmiddelen leveren, repareren en nemen specifieke bruikleenartikelen voor verzekerden in zoals hoog/laagbedden en sta-op-stoelen.

De kwaliteit van de werkzaamheden door derden wordt onder meer geborgd door Service Level Agreements, door frequent te overleggen met de desbetreffende organisaties en door wederzijdse terugkoppeling bij knelpunten en (steekproefsgewijze) controle van uitgevoerde werkzaamheden. 3.8. Onderscheid publiek en privaat Met de invoering van de Zvw is het zorgverzekeringsstelsel een private taak van de zorgverzekeraars geworden. De uitvoering van de Zvw komt in dit maatschappelijk verslag uitgebreid aan bod.

13

4.

Visie en beleid

4.1. Visie Eigenzinnig Stad Holland vaart een eigen koers binnen de zorgverzekeringswereld. In tegenstelling tot andere verzekeraars geven wij aan niemand korting op de premie van de basisverzekering, ook niet aan collectiviteiten. Het zorgstelsel in Nederland is namelijk gebaseerd op solidariteit: iedereen heeft dezelfde basisverzekering en de premie is niet afhankelijk van leeftijd of gezondheid. Stad Holland kiest voor volledige solidariteit. De hoogte van de premie van de basisverzekering is bij ons niet alleen onafhankelijk van leeftijd of gezondheid, maar ook onafhankelijk van het feit of men individueel of collectief verzekerd is. Iedereen – individueel en collectief – betaalt bij ons dezelfde, net kostendekkende premie. In dit opzicht onderscheidt Stad Holland zich bewust van alle zorgverzekeraars die aan collectiviteiten wel kortingen geven op de premie van de basisverzekering. Verzekeraars die premiekorting geven aan collectief verzekerden, wekken daarbij de indruk dat dit mogelijk is omdat de (administratie)kosten lager zouden zijn. Collectiviteiten leiden echter niet tot lagere kosten. Integendeel: hoe meer collectiviteiten – met allemaal een eigen afspraak – hoe ingewikkelder de administratie. Alle verzekerden moeten immers gewoon individueel in de administratie worden verwerkt, ongeacht of zij deel uitmaken van een collectiviteit of niet. Ook de zorguitgaven zijn niet lager bij een collectiviteit, want verzekerden maken niet minder gebruik van zorg als ze collectief verzekerd zijn. Juist ons principiële standpunt om iedereen dezelfde, net kostendekkende premie te laten betalen, zorgt er voor dat Stad Holland in tegenstelling tot de meeste zorgverzekeraars vanaf 2007 geen verlies heeft geleden. Vrije zorgverlenerkeuze Landelijk blijft er verwarring heersen over de vrije keuze van zorgverlener bij naturapolissen. Regelmatig wordt gesuggereerd dat verzekerden bij een naturapolis niet kunnen kiezen naar welke zorgverlener zij gaan, waarmee de naturapolis in een negatief daglicht wordt gezet. Dit wordt versterkt doordat de meeste zorgverzekeraars een hogere premie vragen voor hun restitutiepolis. Stad Holland moet constateren dat de NZa en het CVZ er niet in slagen om bij de consument helder over het voetlicht te brengen hoe de situatie nu werkelijk is. Daarmee dragen zij bij aan het in stand houden van de verwarring en bieden zij een voedingsbodem aan zorgverzekeraars om hiervan financieel misbruik te maken. Stad Holland voert vanaf de invoering van de Zvw slechts één polis. Deze polis is gebaseerd op twee belangrijke uitgangspunten: - Het gemak van natura: Stad Holland probeert met zoveel mogelijk zorgverleners tot afspraken te komen. Onderdeel van deze afspraken is, dat de zorgverlener rechtstreeks bij ons declareert. Hierdoor heeft de verzekerde het gemak dat de kosten van de geleverde zorg niet voorgeschoten hoeven te worden. - De voordelen van restitutie: De verzekerde mag altijd zelf kiezen welke zorgverlener geconsulteerd wordt. Deze keuzevrijheid mag niet worden beperkt door de hoogte van de vergoeding. Als een 14

verzekerde kiest om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan, krijgt hij de kosten voor 100% vergoed tot maximaal het wettelijke of het marktconforme tarief. Hiermee laat de polis zich volledig als restitutiepolis kwalificeren, terwijl wij hiervoor geen hogere premie vragen dan kostendekkend nodig is. Marketing als bewijs van onvermogen Reeds eerder heeft Stad Holland haar zorgen geuit over de manier waarop andere zorgverzekeraars zich aan het brede publiek presenteren, zoals met de door ons als collectiviteitenkolder betitelde gelegenheidscollectiviteiten, bijvoorbeeld de Postcodeloterij. Dit is in 2010 nog verergerd door het geven van korting op boter, het cadeau doen van iPad’s en het vergoeden van een eerste date van een datingsite of het lidmaatschap van een sportvereniging. Van een andere orde is de in 2010 verder opgekomen trend om polissen aan te bieden voor bijzondere doelgroepen, zoals de vrouwenpolis, de diabetespolis en de kinderpolis. De aanbiedende partijen zorgen hierbij voor een, klaarblijkelijk gewenste, vertroebeling van de transparantie door te suggereren dat er in de basisverzekering van deze polissen, ten opzichte van andere aanbieders, verschillen zitten die in het voordeel zouden zijn van de aangesproken doelgroepen. Dit verschil zou voor zover dat al bestaat hooguit in de aanvullende verzekering kunnen zitten. Afgezien van het feit dat men daarmee andere verzekeraars diskwalificeert, evenals de eigen verzekerden met een reguliere polis, ondergraaft het het solidariteitsprincipe dat ten grondslag ligt aan het verzekeren. Het is nu eenmaal de bedoeling dat jong voor oud, gezond voor ziek en –algemener- de weinig consumerende meebetaalt aan de kosten van de veel consumerende. Ook de goedkope internetverzekeringen, die jonge gezonde verzekerden aan zich binden, ondergraven deze solidariteit. Stad Holland doet hier niet aan mee. Wij blijven onze principes trouw en zullen dergelijke marketingtrucs niet toepassen. Wij zien de ontwikkelingen als een betreurenswaardig bewijs van onvermogen om verzekerden te binden. Stad Holland heeft dankzij haar heldere, transparante en eerlijke marktbenadering in 2010 wederom een groei in haar verzekerdenpopulatie gerealiseerd, hiermee bewijzend dat het ook anders kan. Het zorgstelsel berust op solidariteit Over de zorg worden dagelijks veel artikelen gepubliceerd. Het gaat dan vaak over problemen in de zorg. Gelukkig gaan in de zorg ook heel veel dingen goed en daar willen wij graag bij stilstaan. Dat doet recht aan de vele mensen die in de zorg werkzaam zijn. Veel vraagstukken in de zorg hebben ook een positieve zijde, zoals de vergrijzing. Dikwijls wordt verondersteld dat oudere mensen vooral een kostbaar probleem zijn. Dat velen in Nederland een hoge leeftijd bereiken, is nu juist de gelukkige consequentie van de goede zorg waarover iedereen kan beschikken. Ons zorgstelsel berust op solidariteit en is daarom voor iedereen beschikbaar. Daarop mogen we trots zijn en daarmee moeten we zorgvuldig omgaan. De wereld van de zorg is complex maar uitdagend. De diagnostische en therapeutische mogelijkheden nemen verder toe. De jongeren die nu via hun premie een deel van de zorg voor ouderen betalen, worden ooit ook een keer oud, misschien zelfs ouder dan wij ons nu kunnen voorstellen. Ook zij raken vroeg of laat op zorg aangewezen en moeten erop kunnen vertrouwen dat die er later ook voor hen zal zijn. Het voor iedereen beschikbaar houden van kwalitatief hoogwaardige zorg op 15

lange termijn, vereist visie en degelijk stuurmanschap. Daarvan zijn wij ons bij Stad Holland dagelijks bewust. 4.2. Beleid 4.2.1. Financiën De premie voor de basisverzekering bedroeg in 2010 € 1.110 op jaarbasis. De premie is voor alle premieplichtige verzekerden hetzelfde, aangezien Stad Holland Zorgverzekeraar geen collectiviteitkortingen geeft. Stad Holland Zorgverzekeraar heeft deze premie begin oktober 2009 bekendgemaakt. Op basis van de destijds beschikbare informatie is de premie net kostendekkend vastgesteld. Zoals uit de jaarrekening blijkt bedraagt in 2010 het resultaat € 2,2 miljoen positief, en wordt grotendeels bepaald door het zogenoemde resultaat op rente en beleggingen van € 1,1 miljoen en door een positief resultaat op zogenoemde ‘oude jaren’ van 0,9 miljoen. Vanaf 2006 vallen de zorgverzekeraars onder het toezicht van DNB. Bij de premieberekening wordt derhalve rekening gehouden met de solvabiliteitseisen van DNB. Stad Holland Zorgverzekeraar voldoet ruimschoots aan de geldende solvabiliteitseisen en streeft, onder de huidige Wft regelgeving, naar een solvabiliteit van 200%. Met een aanwezige solvabiliteit per ultimo 2010 van 263% (2009: 292%) wordt voldaan aan de intern gestelde doelstelling. De relatief grote daling wordt veroorzaakt door de in 2010 toegenomen solvabiliteitseis. Nadat Stad Holland de premie voor 2010 bekend had gemaakt, is in de solvabiliteitseisen door het ministerie van Financiën, op advies van DNB, een wijziging voor 2010 aangebracht. De solvabiliteitseis is verhoogd van 8% van de schade naar 9%, wat leidt tot een verhoging van de minimum solvabiliteit met 12,5%. 4.2.2. Investeringen (en desinvesteringen) Voor het jaar 2011 worden, net als in 2010, geen bijzondere investeringen verwacht en is er derhalve geen aanvullende financieringsbehoefte. 4.2.3. Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen De administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) zijn vastgelegd in richtlijnen, procedurebeschrijvingen en werkinstructies. Het actualiseren van de procedurebeschrijvingen op basis van wijzigingen in de wet- en regelgeving is een continu proces dat ook in 2010 heeft plaatsgevonden. Risicobeheer met betrekking tot financiële instrumenten Stad Holland Zorgverzekeraar voert geen actief beleggingsbeleid. Het wettelijk vermogen wordt in liquiditeiten en kortlopende deposito’s aangehouden. Hiermee is dit beleid ongewijzigd in 2009. Geautomatiseerde gegevensverwerking De geautomatiseerde gegevensverwerking is een belangrijke voorwaarde voor een ordelijk en controleerbaar financieel beheer. Criteria hierbij zijn onder meer betrouwbaarheid en continuïteit. Er bestonden gedurende de verslagperiode voldoende waarborgen ten aanzien van de 16

betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen. Dit betreft met name procedures en maatregelen ten aanzien van: - het testen van nieuwe programmatuur; - de logische toegangsbeveiliging; - de fysieke toegangsbeveiliging; - de conversie van bestanden; - het werken met de juiste bestandsversie. Binnen Stad Holland Zorgverzekeraar zijn voor alle bestanden en databases adequate ‘back-up and recovery’-procedures ontwikkeld en in gebruik. Er is een uitwijkmogelijkheid voor het rekencentrum. Op een andere locatie (in Rotterdam) is een tweede rekencentrum ingericht, waardoor alle gegevens tegelijkertijd op twee locaties worden vastgelegd. Deze uitwijkmogelijkheid betreft zowel de mainframeomgeving als alle overige (open) systemen. Er is een draaiboek voor uitwijk in geval van calamiteiten. De uitwijkprocedure is in 2010 getest en in orde bevonden. De algemene ICT-beheersmaatregelen, General Computer Controls, worden jaarlijks door EDP (Electronic Data Processing) -specialisten van de externe accountant getoetst in opzet, bestaan en werking. Uit deze toetsing blijkt dat de automatiseringsomgeving een betrouwbare gegevensverwerking ondersteunt en dat de continuïteit van de geautomatiseerde gegevensverwerking is gewaarborgd. 4.3. Naleving wettelijke verplichtingen De -

verantwoording over de naleving van de wettelijke verplichtingen bestaat uit: toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt (4.3.1), toegang van de verzekerde tot de zorg (4.3.2), betaalbaarheid van de zorg (4.3.3), verantwoording overige wettelijke verplichtingen van de Zvw (4.3.4), privacy van persoonsgegevens (4.3.5).

4.3.1. Toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt Acceptatieplicht Voor de basisverzekering geldt een acceptatieplicht. Een zorgverzekeraar mag alleen weigeren een zorgverzekering af te sluiten als de betreffende verzekerde, binnen een periode van vijf jaar hieraan voorafgaand, bij dezelfde zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft gehad die is opgezegd of ontbonden wegens opzettelijke misleiding of wanbetaling. In 2010 zijn bij Stad Holland geen verzekerden op grond van deze redenen de toegang tot de basisverzekering geweigerd. De acceptatieplicht van de andere verzekeraars blijft in geval van opzettelijke misleiding of wanbetaling gewoon bestaan. Stad Holland accepteert alle verzekerden die aan de voorwaarden van de Zvw voldoen. Dit wordt bij aanmelding gecontroleerd. In geval van twijfel wordt er aanvullende informatie opgevraagd om een goede beslissing te kunnen nemen. Incidenteel zijn aspirant verzekeringnemers geweigerd als zij niet konden aantonen dat zij rechtmatig in Nederland verbleven, maar het aantal is niet bekend.

17

Geen premiedifferentiatie In de Zvw is vastgelegd dat er geen premiedifferentiatie mag plaatsvinden: de verzekeraar mag voor eenzelfde verzekering geen hogere premie vragen op grond van leeftijd, geslacht of gezondheid. Stad Holland Zorgverzekeraar gaat zelfs nog een stap verder en hanteert voor alle verzekerden (individueel en collectief) dezelfde premie voor de basisverzekering. Op de basisverzekering wordt wel een betalingskorting gegeven als een verzekerde de premie voor een langere periode vooruitbetaalt. Deze kortingen zijn in 2010 niet gewijzigd ten opzichte van 2009. Tabel 4

Betalingskorting

Betalingstermijn Jaar Halfjaar Kwartaal

Betalingskorting 3,00% 1,50% 0,75%

Aan de diverse wettelijk toegestane varianten van het vrijwillige eigen risico zijn premiekortingen verbonden. Hoe hoger het vrijwillig eigen risico, hoe hoger de korting. Tabel 5

Vrijwillig eigen risico

Vrijwillig eigen risico per jaar € 100,€ 200,€ 300,€ 400,€ 500,-

Korting per jaar € 42,€ 78,€ 114,€ 150,€ 186,-

Korting per maand € 3,50 € 6,50 € 9,50 € 12,50 € 15,50

4.3.2. Toegang van de verzekerde tot de zorg Keuzevrijheid voor onze verzekerden Het uitgangspunt van Stad Holland dat elke verzekerde zelf moet kunnen bepalen bij welke zorgverlener hij zich onder behandeling stelt, brengt met zich mee dat Stad Holland ten aanzien van de keuze van de zorgverlener geen beperkingen oplegt en geen sturend beleid voert. Stad Holland streeft een hoge contracteringsgraad na. Stad Holland sluit geen contract af met een zorgaanbieder die niet aan de kwaliteitseisen voldoet. In het inkoopbeleid zijn deze eisen verwoord. Tevens dienen zorgverleners te voldoen aan de eisen die vanuit hun beroepsgroep worden opgelegd. De verzekerde kan via de website van Stad Holland de zorgverleners opzoeken. Beperking van zorg ten opzichte van de polis Stad Holland Zorgverzekeraar legt haar verzekerden geen beperkingen op als het gaat om de toegang tot het wettelijke bepaalde pakket van zorg. De aanspraken van een verzekerde zijn in de polis omschreven. De verzekerde kan er dan ook op rekenen dat die zorg wordt vergoed. Machtigingsbeleid Het uitgangspunt van het machtigingenbeleid van Stad Holland Zorgverzekeraar is “geen machtigingen, tenzij…”. In de polisvoorwaarden en reglementen is vastgelegd wanneer een verzekerde een machtiging moet aanvragen. De verstrekkingen waarvoor nog wel een machtiging is vereist, betreffen met name bepaalde hulpmiddelen, plastische chirurgie, tandheelkundige implantaten en vervoer. De machtigingsprocedure treedt in werking op 18

het moment dat een verzekerde of zorgverlener een aanvraag indient. De adviserend geneeskundigen of andere medisch adviseurs van Stad Holland Zorgverzekeraar behandelen verzoeken tot het verlenen van machtigingen. Als de aanvraag voldoet aan de polisvoorwaarden en reglementen wordt een machtiging verleend. In onderstaande tabellen worden de aangevraagde machtigingen naar soort verstrekking weergegeven. Ook wordt inzicht gegeven in de gemiddelde doorlooptijd van de machtigingsaanvragen en de aard van de afwijzingsgronden. Tabel 6

Overzicht ingediende machtigingsaanvragen

Verstrekking Hulpmiddelen Tandheelkunde Ziekenhuiszorg Vervoer Farmacie Overig Totaal

Tabel 7

Aanvragen 1.577 633 368 268 110 6 2.942

Afgewezen 150 15 174 43 23 0 405

Doorlooptijd (in werkdagen) 9 15 9 4 9 7 9

Overzicht afwijsredenen

Verstrekking

Hulpmiddelen Tandheelkunde Ziekenhuiszorg Farmacie Vervoer

Geen verstrekking in basisverzekering 20% 19% 8% 39%

Voldoet niet aan voorwaarden basisverzekering 60% 56% 88% 48% 80%

Dubbel ingediende aanvraag 19%

8%

Aanvraag ingetrokken of geen reactie 20% 6% 4% 13% 12%

Zorgplicht Stad Holland Zorgverzekeraar voert een actief contracteerbeleid. Het sluiten van overeenkomsten is voor alle partijen gunstig. Verzekerden hoeven geen nota's rechtstreeks aan de zorginstelling te betalen, de zorginstelling loopt geen debiteurenrisico en heeft minder administratiekosten, en de zorgverzekeraar heeft eveneens minder administratiekosten. Een ander belangrijk voordeel is dat met het contracteren tussen partijen overeenstemming is over de aard en omvang van de zorg en de kwaliteit ervan. Verder is door het contracteren vastgelegd hoe bij eventuele problemen, geschillen of onregelmatigheden zal worden gehandeld. Stad Holland Zorgverzekeraar streeft succesvol naar een zo hoog mogelijke contracteringsgraad. Nagenoeg alle zorgverleners hebben voor 2010 dan ook een overeenkomst aangeboden gekregen. Inkoopbeleid Het inkoopbeleid van Stad Holland vindt in nauwe samenwerking met DSW Zorgverzekeraar plaats en via de inzet van Multizorg. Daar waar in dit onderdeel dan ook gesproken wordt over Stad Holland, worden hiermee de inspanningen bedoeld die DSW en Multizorg doen namens Stad Holland.

19

Belangrijke peilers bij het inkoopbeleid zijn: kwaliteit, tijdigheid, bereikbaarheid en toetsing. Het inkoopbeleid van Stad Holland is erop gericht dat de verzekerden van Stad Holland tijdig over de noodzakelijke zorg kunnen beschikken. Als nadere duiding van het begrip ‘tijdig’ worden de zogenoemde treeknormen gehanteerd. Deze normen worden landelijk beschouwd als aanvaardbare wachttijden. De eisen voor kwaliteit, waaraan moet worden voldaan, zijn beschreven in de contracten. De kwaliteitseisen zijn vastgesteld door de beroepsgroep of door certificering zoals bij hulpmiddelen. Tevens dient sprake te zijn van doelmatige en efficiënte zorg. Andere eisen zijn bijvoorbeeld BIG 1 -registratie, het vermeld staan in het (centrale) kwaliteitsregister, afspraken over doorstroming, ligduur, IGZ 2-indicatoren en ICT. Ook de maximale toegangstijden worden vastgelegd in het contract. Deze zijn gebaseerd op de Treeknormen. Tabel 8

Treeknormen

Toegangs-/wachttijden specialisme Toegangstijd huisarts Toegangstijd apotheek Toegangstijd paramedische zorg Toegangstijd ziekenhuizen/ specialist Wachttijd diagnostiek/ indicatiestelling Wachttijd poliklinische behandeling Wachttijd klinische behandeling

Treeknorm 3 werkdagen 1 werkdag 1 week 4 weken 4 weken 6 weken 7 weken

Tevens zijn afspraken over bereikbaarheid opgenomen (waaronder telefonische bereikbaarheid). Als aanbieders of instellingen de Treeknormen overschrijden overlegt Stad Holland met hen om de bereikbaarheid te verbeteren en afspraken daarover te maken. Doelmatigheid wordt getoetst aan de hand van spiegelinformatie. Bij vermoeden van ondoelmatig of inefficiënte zorg worden afspraken gemaakt of dossiercontroles uitgevoerd. Bij instellingen wordt getoetst op basis van declaratie- en door instellingen zelf gepubliceerde gegevens. Ook gegevens van CQ-index 3 worden betrokken bij het toetsen van het aanbod van de gecontracteerde instellingen. Indien een aanbieder of leverancier bij herhaling niet aan bepaalde (kwaliteits)criteria voldoet wordt niet tot contractering overgegaan. In bijlage 1 wordt op bovenstaande gedetailleerder ingegaan. Stad Holland analyseert de zorgmarkt, maar als gevolg van haar beleid om breed te contracteren vindt er op basis van deze analyses geen selectieve inkoop plaats. Deze gegevens dienen wel als input voor onze gesprekken met de zorgpartijen. Monitoring beschikbaarheid Stad Holland heeft steeds een actueel beeld van de beschikbaarheid van zorg en verkrijgt dat overzicht op basis van:

1 2 3

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Consumer Quality Index 20

A. Overleg met de diverse zorgverleners De relaties met de zorgverleners zijn goed en de lijnen zijn kort. Overleg met zorgverleners vindt frequent plaats. Waar knelpunten dreigen te ontstaan is dit vroegtijdig bekend, omdat zorgverleners gewoonlijk snel contact met de zorgverzekeraar zoeken. Bovendien zijn over tijdigheid en beschikbaarheid afspraken met de zorgverleners gemaakt. B. Signalen van verzekerden Indien een verzekerde vragen heeft over de tijdigheid van de zorg, kan hij altijd contact opnemen met de afdeling Zorgbemiddeling (zie ook paragraaf 6.1.5.). De aard van de melding en de frequentie van vergelijkbare meldingen kunnen indicatief zijn voor een mogelijk tekort. C. Monitoring productiecijfers De schadelast wordt voortdurend gevolgd en vergeleken met die van voorgaande jaren en met de volumeafspraken voor zover die met zorgverleners zijn gemaakt. De geleverde zorg wordt kwantitatief en kwalitatief onderzocht (benchmark, spiegelinformatie). Tevens worden de instellingen geacht wachttijden op hun internetsite te vermelden. Waar wachttijden de Treeknorm overschrijden, treedt Stad Holland in overleg om te bespreken hoe dit te verbeteren. D. Overleg met belangenorganisaties van patiënten Er wordt regelmatig overleg gevoerd met verschillende organisaties die patiëntenbelangen vertegenwoordigen, waaronder Zorgbelang. Toegang tot de zorg is daarbij een belangrijk onderwerp. Stad Holland is alert op de signalen die onder meer via voornoemde kanalen binnenkomen. In 2010 zijn geen indicaties ontvangen dat er sprake is van structurele en onaanvaardbare wachttijden. De toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit van de zorg zijn voor Stad Holland de belangrijkste aandachtspunten en daarmee beleidsbepalend. Kwaliteit van zorg Stad Holland Zorgverzekeraar acht in de eerste plaats de zorgverleners verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Onze rol is vooral signalerend, stimulerend en faciliterend naar de zorgverleners toe: daar waar kwaliteitsverbeteringen mogelijk zijn, wil Stad Holland ondersteunen bij realisering daarvan. Dit gebeurt met name vanuit onze samenwerking met DSW. Ons beleid is er in elk geval op gericht om de kwaliteit, toegankelijkheid en continuïteit van de zorgverlening te borgen. In afstemming met de betreffende zorgverlener(s) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden de juiste maatregelen behorend bij die specifieke situatie genomen, geborgd en gemonitord. Bij (eventueel tijdelijke) tekorten in de zorg bij een bepaalde instelling spannen wij ons in om zo nodig op andere wijze te voldoen aan de zorgplicht richting onze verzekerden.

21

Zittend ziekenvervoer Ook in 2010 zijn bij Stad Holland wederom weinig klachten binnengekomen over zittend ziekenvervoer. Klachten hadden met name betrekking op wachttijden en bejegening van verzekerden door chauffeurs. De kwaliteit lijkt zich te stabiliseren. Uit ons in 2009 uitgevoerde tevredenheidsonderzoek blijkt dat de klanten hun vervoerder met een ruime voldoende waarderen. Toch zijn naar aanleiding van het onderzoek aanvullende kwaliteitsafspraken gemaakt die in 2011 zullen worden geëvalueerd. In 2011 zal wederom een tevredenheidsonderzoek worden uitgevoerd. Tabel 9

Aantal klachten

Prestatie-indicator Aantal klachten

2010 8

2009 17

2008 12

4.3.3. Betaalbaarheid van de zorg Verantwoording over de opgaven van de verevening en de betaalde nota’s De in de diverse verantwoordingen opgegeven prestaties zijn conform de, door de NZa en CVZ goedgekeurde, polisvoorwaarden en reglementen. Er heeft geen overschrijding van het wettelijk pakket (bv. zogenoemde ‘rode’ DBC’s) ten laste van de basisverzekering plaatsgevonden. In het verslagjaar hebben naast formele ook materiële 4 controles plaatsgevonden. De volgende controles zijn uitgevoerd: 1. geprogrammeerde systeemcontroles; 2. handmatige controles tijdens declaratieverwerking; 3. het verstrekken van zogenoemde ‘consumptie’ 5 -overzichten aan verzekerden; 4. het uitvoeren van (bestands-)controles per verstrekking (het controleplan); 5. het controleren van een steekproef op rechtmatigheid (de protocollering); 6. het oproepen van verzekerden door medisch adviseurs. Deze onderzoeken worden uitgevoerd door de afdeling Zorg (waaronder de medisch adviseurs), de afdeling Declaraties en de afdeling Interne Controle. Op basis van deze controles vonden in 2010 terugbetalingen plaats voor een totaal bedrag van circa € 30.000. Terugbetalingen door zorgverleners worden dusdanig bij de betreffende verzekerden verwerkt dat, waar van toepassing, restitutie van betaald eigen risico plaatsvindt. Verantwoording over de uitvoering van de “Compensatie verplicht eigen risico” Chronisch zieken en gehandicapten worden door de overheid (gedeeltelijk) gecompenseerd voor het eigen risico. Op basis van de gegevens van onder andere de verzekeraar wordt bepaald of personen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming door de overheid. Stad Holland levert deze gegevens conform de aanleverspecificaties periodiek aan bij Vektis. Voor de borging van de volledigheid van de farmacie- en DBCgegevens zijn de aangeleverde gegevens volledig gebaseerd op de wettelijk verplichte

4

Waar nodig is, conform de regels van het CBP, vooraf toestemming aan de verzekerde gevraagd.

5

In de vorm van eigen risico overzichten.

22

aanleveringen voor de risicoverevening. Deze aanleveringen zijn voorzien van een accountantsverklaring. De juiste en tijdige aanlevering van Vektis aan het CAK is verder geborgd door de overlegstructuur van Vektis met het CAK en ZN. 4.3.4. Verantwoording overige wettelijke verplichtingen van de Zvw Per 1 september 2009 is de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering van kracht geworden. Conform een door het CVZ opgestelde planning heeft Stad Holland Zorgverzekeraar in april 2010 voor het eerst verzekerden met meer dan zes maanden premieachterstand overgedragen aan het CVZ. In januari 2010 is Stad Holland hiertoe begonnen verzekeringnemers met een premieachterstand schriftelijk te informeren over deze wettelijke regeling. In overeenstemming met de eisen van artikel 18a van de Zvw heeft Stad Holland niet betalende verzekeringnemers binnen tien werkdagen na constatering van een premieachterstand van twee maanden een brief gestuurd en een betalingsregeling aangeboden. Aan verzekeringnemers met een premieachterstand van vier maanden is een zogenoemde vierdemaandsmelding verstuurd. Bij een premieachterstand van meer dan zes maanden zijn de verzekeringnemers door Stad Holland overgedragen aan het CVZ behalve: - indien de vierdemaandsmelding tijdig is betwist en Stad Holland nog niet zijn standpunt hierover aan de verzekeringnemer of de verzekerde heeft kenbaar gemaakt; - indien binnen vier weken na mededeling van het standpunt van Stad Holland er door de verzekeringnemer of de verzekerde een geschil is voorgelegd aan de SKGZ (Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen) of de burgerlijke rechter en er nog geen beslissing is in dit geschil; - ingeval de verzekeringnemer zich heeft aangemeld bij een schuldhulpverlener en heeft aangetoond dat hij in het kader daarvan een schriftelijke overeenkomst tot stabilisatie van zijn schulden heeft gesloten. Bij elke aanmelding bij het CVZ heeft Stad Holland aangegeven, dat de wettelijke regeling van artikel 18b en het 2e lid van artikel 18c van de Zvw in acht is genomen. De verzekeringnemer is de bestuursrechtelijke premie aan het CVZ verschuldigd vanaf de eerste dag van de maand volgende op de maand waarin het CVZ de melding van Stad Holland heeft ontvangen. Het CVZ en de verzekeringnemer worden door Stad Holland direct geïnformeerd wanneer: - de uit de zorgverzekering voortvloeiende schulden zijn afgelost of tenietgegaan, - de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing wordt, - door tussenkomst van een schuldhulpverlener een stabilisatieovereenkomst is gesloten of een schuldregeling tot stand is gekomen tussen de verzekeringnemer en stad Holland. De verzekeringnemer is de bestuursrechtelijke premie aan het CVZ verschuldigd tot aan de eerste dag van de maand volgende op de maand waarin het CVZ de melding van Stad Holland heeft ontvangen.

23

Als een verzekeringnemer, die met een premieachterstand van meer dan zes maanden aan het CVZ is overgedragen, een verzoek bij Stad Holland indient om uit het zogenoemde ‘bestuurlijke regime van het CVZ’ te komen, dan stelt Stad Holland zich coöperatief op. Waar mogelijk werkt Stad Holland mee aan voorstellen tot schuldregelingen van verzekeringnemers of schuldhulpverleners. Behalve dat Stad Holland Zorgverzekeraar zich aan de regeling in de Zvw betreffende de gevolgen van het niet betalen van de premie heeft gehouden, is ook in overeenstemming met het Protocol incassotraject wanbetalers Zvw gehandeld. Dit houdt in dat Stad Holland de activiteiten heeft verricht die in het ‘Incassoprotocol’ zijn vastgelegd en hierdoor kan aantonen in 2010 voldoende inspanning te hebben verricht om te komen tot inning van de verschuldigde premie. Uitvoering boetebeleid Het boetebeleid heeft het CVZ aan de zorgverzekeraars gemandateerd. Begin 2011 is de wet Opsporing en verzekering onverzekerden in werking getreden. In februari 2010 heeft het CVZ Stad Holland Zorgverzekeraar reeds geïnformeerd over de voorgenomen afschaffing van de bestuurlijke boete ex artikel 96 van de Zvw. Door de invoering van de wet Opsporing onverzekerden vervalt artikel 96 en is er geen grond meer om boetebeslissingen te nemen. Tevens vervallen op dat moment alle boetezaken waartegen nog beroep zou kunnen worden ingesteld. De definitieve ingangsdatum van de wet werd spoedig verwacht. Deze informatie heeft er toe geleid dat er door Stad Holland nog maar een beperkt aantal gevallen zijn opgepakt. Op 18 mei 2010 is het wetsvoorstel opsporing Onverzekerden plus de daarmee samenhangende motie Smilde door de Tweede Kamer aangenomen. Naar aanleiding hiervan heeft het CVZ aan Stad Holland Zorgverzekeraar verzocht alle boetezaken vanaf die datum aan te houden en alleen incassozaken waartegen op 18 mei 2010 geen enkel beroep meer mogelijk was, voort te zetten. Aan dit verzoek is door Stad Holland uiteraard gehoor gegeven, zeker gelet op het feit dat Stad Holland vanaf de invoering van de Zvw van mening is geweest dat het boetebeleid door het CVZ zou moeten worden uitgevoerd en niet aan de zorgverzekeraars gemandateerd had moeten worden. Er zijn in 2010 43 verzekerden aangeschreven die zich niet binnen vier maanden na aanvang van de verzekeringsplicht, of aansluitend aan hun vorige zorgverzekering, bij Stad Holland hebben aangemeld. Naar aanleiding de onderzoeksbrieven deden in 2010 2 verzekerden een beroep op artikel 106 (geen verwijtbaarheid of een rechtvaardigingsgrond) of op artikel 108 (financieel onvermogen) van de Zvw. Deze gevallen zijn aan het CVZ overgedragen. Uiteindelijk zijn er in 2010 aan 9 verzekerden boetes opgelegd tot een totaal bedrag van ca. € 8.000,-. In het verslagjaar is een bedrag van ca. € 6.000,- aan boete geïncasseerd. 4.3.5. Privacy van persoonsgegevens Procedures voor gegevensverwerking en controle op naleving Stad Holland heeft een procedure voor de melding van het verwerken van persoonsgegevens bij het College Bescherming Persoonsgegevens. De controle op naleving vindt plaats door de afdeling Interne Controle. In deze procedure is de rechtmatige grondslag en het verenigbaar gebruik van persoonsgegevens verwerkt. Na evaluatie kan worden geconcludeerd dat conform de procedure gehandeld is. Daarnaast heeft Stad Holland een reglement voor medewerkers die vallen onder de 24

functionele eenheid, dat wil zeggen alle medewerkers die medische gegevens van verzekerden kunnen raadplegen. Proportionaliteit van verwerkte gegevens De grondslag voor de gegevensverwerking ten behoeve van de verstrekking van verzekerdengegevens staat in artikel 8, onder f, Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Hierbij dient voldaan te zijn aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Dit betekent dat er geen onevenredige inbreuk op de belangen van de verzekerde mag plaatsvinden in relatie tot het te bereiken doel. Bovendien mag het doel niet op een andere, voor de verzekerde minder nadelige, wijze kunnen worden verwerkelijkt. Stad Holland handelt in overeenstemming met voornoemde vereisten. Zowel Stad Holland als de verzekerde heeft namelijk een gerechtvaardigd belang bij de gegevensverwerking. Het doel waarvoor de gegevens worden verwerkt, is om uitvoering te geven aan de tussen Stad Holland en de verzekerde gesloten verzekeringsovereenkomst. Bewaartermijn van persoonsgegevens Stad Holland hanteert de wettelijk voorgeschreven bewaartermijnen. Indien de verzekering is beëindigd, blijven de gegevens over de gezondheid van de verzekerde, naast de naw-gegevens, zeven jaar bewaard. Indien er geen verzekering tot stand is gekomen, worden deze gegevens niet in het systeem opgenomen. Beleid omtrent inzage van persoonsgegevens en uitvoering hiervan De verzekeringnemer heeft op grond van artikel 9 Zvw en artikel 7:932 BW recht op afgifte van een polis. De verzekeringnemer heeft ook recht op afgifte van de polis als deze polis de verzekering van iemand anders dan hemzelf betreft. Ouders hebben, ook als zij niet de verzekeringnemer zijn, recht op inzage in de declaratie- en polisgegevens van hun kinderen die jonger zijn dan 16 jaar, tenzij hen door de rechter het ouderlijk gezag is ontnomen. Stad Holland heeft een protocol voor het verstrekken van informatie aan verzekerden. Wanneer een verzekerde om inzage in zijn gegevens verzoekt, worden deze pas aan hem verstrekt als er voldoende zekerheid bestaat over de juistheid van de identiteit van deze verzekerde. Medische gegevens worden alleen schriftelijk verstrekt aan de verzekerde waarop de gegevens betrekking hebben. 4.4. Consumentenbelangen 4.4.1. Relaties met verzekerden Bij Stad Holland Zorgverzekeraar staat de goede relatie met de verzekerden hoog in het vaandel. Daarbij streeft Stad Holland continu naar verbeteringen. Onze inspanningen blijven niet onopgemerkt, getuige de positieve beoordeling in onafhankelijke onderzoeken. Stad Holland scoort vooral hoog op dienstverlening, klantvriendelijkheid, bereikbaarheid en informatievoorziening. Informatieverstrekking (Potentiële) verzekerden nemen telefonisch, via de website, via e-mail of schriftelijk contact op met Stad Holland Zorgverzekeraar, maar ook in persoon met hun eigen assurantietussenpersoon.

25

Telefonisch contact Het telefonisch contact komt aan de orde in paragraaf 6.1.1. ‘Informatieverstrekking aan verzekerden’. Contact via de website De website is een belangrijke bron van informatie voor (potentiële) verzekerden. Zij kunnen hier folders vinden en informatie over de premie, de dekking, voorwaarden en diverse zorgsoorten. Ook kunnen verzekerden via de website op een eenvoudige wijze vragen stellen. Net als in voorgaande jaren is ook in het verslagjaar sprake van een stijging van het internetgebruik: - 90% van de aanmeldingen wordt door de tussenpersonen via internet gedaan; - in 2010 is het gebruik van het algemeen toegankelijke gedeelte van de website gestegen met 28%; - Het gebruik van “Mijn Stad Holland” is ten opzicht van 2009 toegenomen met 50%. “Mijn Stad Holland” is de beveiligde omgeving waarin verzekeringsnemers (de zogenoemde polishouder) hun zorgverzekering kunnen beheren. Sinds september 2010 hebben verzekerden (oftewel niet-polishouders) ook toegang tot deze beveiligde omgeving. Assurantietussenpersonen kunnen op “Mijn Stad Holland” hun verzekerdenportefeuille beheren. E-mail Ook het e-mail verkeer neemt toe. In 2010 zijn er bijna 14.000 e-mails ontvangen en behandeld. Schriftelijke contact Bestaande en potentiële verzekerden ontvangen bij hun polisaanbod of offerte een uitgebreide folder die informatie geeft over de belangrijkste aspecten en wijzigingen van de basis- en aanvullende verzekering. Andere uitgebrachte folders gaan over de aanvullende verzekeringen, zorg in het buitenland, zittend ziekenvervoer, kraamzorg en verloskunde, en klachten. Persoonlijk contact Stad Holland Zorgverzekeraar heeft in het hele land met ruim 2.300 assurantietussenpersonen samenwerkingsovereenkomsten gesloten. De tussenpersoon is het informatiekanaal waartoe de verzekerde zich kan wenden voor vakinhoudelijk advies. Wij stellen brochures voor deze groep beschikbaar die zij bij hun adviesrol kunnen gebruiken en informeren ze door middel van elektronische nieuwsbrieven. Daarnaast hebben wij voor de tussenpersoon een beveiligde omgeving op ons internet ontwikkeld, welke hem nog verder ondersteunt in zijn adviesrol. Verbetering van dienstverlening De mogelijkheden van onze website zijn in 2010 uitgebreid, zowel in het voor iedereen toegankelijke deel, als in het beveiligde ‘Mijn Stad Holland’. Voor iedereen toegankelijke deel: - De implementatie van aparte websites over hulpmiddelen, farmacie en de paramedische zorg maakt de informatie rondom deze onderwerpen toegankelijker. Voor andere onderwerpen, zoals huisartsenzorg en medisch noodzakelijke zorg in het buitenland, zal hieraan in 2011 een vervolg worden gegeven. 26

-

Begonnen is met het herschrijven van webteksten om deze voor de klant meer toegankelijk en begrijpelijk te maken. Aanpassingen in de navigatie en ‘look & feel’ van de website zijn onderdeel van een continu traject. Het beveiligde ‘Mijn Stad Holland’: - Verzekerden van 16 jaar en ouder hebben in 2010 toegang gekregen tot een eigen beveiligde omgeving. In deze omgeving kunnen zij aangeven of zij de verzekeringnemer al dan niet inzage in hun zorgkosten willen geven. - Geeft verzekeringnemers de mogelijkheid om te kiezen voor een digitale polis en digitale correspondentie. Volledig digitale correspondentie wordt stapsgewijs ingevoerd. In oktober 2010 is met het digitale polisblad begonnen. Eind 2010 volgde een groot deel van de poliscorrespondentie. - Geeft een verdere verfijning van het overzicht van de gemaakte zorgkosten uit enerzijds de basisverzekering en anderzijds de aanvullende verzekering. Het betreft zowel een overzicht van de zorgkosten die de verzekeringnemer declareert als een overzicht van de rekeningen die zijn zorgverleners indienen. Niet alleen via internet merken onze verzekerden de kwaliteit van de dienstverlening. Voor wat de administratieve processen betreft, kunnen de korte wachttijd van onze verzekerden aan de telefoon (10 seconden, zie 6.1.1.), en de snelle uitbetaling van de door onze verzekerden gedeclareerde nota’s (zie 6.1.4.) worden genoemd. Naleving afgegeven zorggaranties Stad Holland Zorgverzekeraar heeft in haar polisvoorwaarden geen zorggaranties vastgelegd en geeft ook in andere uitingen geen zorggaranties af. Beschikbaarheid alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden Stad Holland Zorgverzekeraar biedt slechts één polis aan die voor alle (potentiële) verzekerden beschikbaar is. Beleid ten aanzien van aanvullende verzekeringen Het beleid aangaande aanvullende verzekeringen van Stad Holland Zorgverzekeraar is gebaseerd op solidariteit, hoge dekkingsgraad en een lage premie. Onze aanvullende verzekeringen kennen onder meer een uitstekende dekking voor tandheelkunde en fysiotherapie. Verzekerden dienen de basisverzekering bij Stad Holland Zorgverzekeraar te hebben om een aanvullende verzekering te kunnen afsluiten. Er geldt echter geen enkele vorm van medische selectie. De overheid heeft voor 2011 besloten een aantal wijzigingen in de basisverzekering door te voeren. Deze wijzigingen betreffen zowel een versobering van de dekking als een enkele uitbreiding. Een deel van de zorg die uit de basisverzekering is verdwenen, hebben wij opgenomen in onze aanvullende verzekeringen. Collectieve contracten Bij ons betaalt iedere verzekerde – individueel en collectief – dezelfde, net kostendekkende, premie voor het basispakket. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet. In dit opzicht onderscheiden wij ons bewust van zorgverzekeraars die aan collectiviteiten kortingen geven op de premie voor de basisverzekering. Natuurlijk bieden wij ook collectiviteiten aan, maar dat doen wij voor de basisverzekering tegen dezelfde premie die ook individuele verzekerden betalen. Wij zijn juist blij met wat wij beschouwen als onze grootste ‘collectiviteit’: de individuele verzekerden. 27

4.4.2. Premievaststelling Eind september 2010 is de premie voor 2011 vastgesteld. De factoren die van invloed zijn op de vaststelling van de nominale premie zijn: - de door de overheid vastgestelde rekenpremie; - de bijdrage uit het vereveningsfonds; - de ontwikkeling van de reserve en de solvabiliteit; - het (gewijzigde) vereveningsmodel (inclusief compensatiemaatregelen); - de verwachte ontwikkeling van de zorgkosten; - de verwachte ontwikkeling van de beheerskosten; - de verwachte compensatie voor wanbetalers; - de verwachte opbrengsten uit rente, beleggingen en verhaalszaken. Op basis van de uitkomsten van deze berekeningen heeft Stad Holland Zorgverzekeraar begin oktober 2010 de premie van de basisverzekering voor 2011 vastgesteld op € 1.218 per jaar. Het beleid van Stad Holland Zorgverzekeraar voor de nominale premievaststelling richt zich op het vaststellen van een verantwoorde en net kostendekkende premie die de zorg toegankelijk en beschikbaar houdt. In 2010 bedroeg de nominale premie per premieplichtige verzekerde € 1.110 op jaarbasis (€ 92,50 per maand). Tabel 10

Premies

Prestatie-indicator Nominale premie per premieplichtige per verzekerde op jaarbasis

2010 € 1.110

2009 € 1.077

In de jaarrekening over 2010 komen de onzekerheden aan bod die meespelen bij het bepalen van het resultaat 2010. Samenvattend kan worden gesteld dat het vele jaren duurt voordat ‘definitief’ het resultaat over enig jaar bekend is. Dit betekent dat deze onzekerheden in de ‘oude jaren’ in feite ieder jaar ook gelden bij de premieberekening voor het komende jaar. Een reden dat Stad Holland de premie toch zo snel kan bepalen en bekendmaken, is dat zij haar zaken goed op orde heeft en dat langer wachten niet leidt tot vermindering van de in de jaarrekening beschreven onzekerheden.

28

5.

Sturing en beheersing

Dit hoofdstuk geeft weer welke maatregelen er zijn genomen om te zorgen dat het beleid en de doelstellingen worden gerealiseerd. Hieronder vallen ook aspecten als behoorlijk ondernemingsbestuur en naleving van wet- en regelgeving. 5.1. Bedrijfsvoering en corporate governance 5.1.1. Taken en verantwoordelijkheden De directie stelt de bedrijfsstrategie van Stad Holland Zorgverzekeraar vast. Hierbij worden de risico’s en kansen van de beleidsbeslissingen vanuit diverse invalshoeken belicht. Strategische beleidsbeslissingen worden vervolgens binnen de organisatie gecommuniceerd via reguliere overleggen op verschillende niveaus. In figuur 2 is een aantal reguliere overlegorganen binnen Stad Holland Zorgverzekeraar weergegeven. De betreffende afdelingshoofden vertalen het strategische beleid in concrete taken en (indien nodig) verbeteracties. Diverse afdelingen stellen daarvoor een afdelingsgebonden jaar- en/of beleidsplan op. Figuur 2

Overzicht reguliere overlegorganen Ledenraad

Raad van Toezicht

Directie

Directieoverleg

Operationeel overleg

Managementoverleg

ICT-overleg

Zorgoverleg

De Raad van Toezicht is belast met het toezicht op het beleid van de directie en op de algemene gang van zaken in Stad Holland Zorgverzekeraar en het bedrijf dat zij uitoefent. Om zijn taak correct te kunnen uitvoeren, moet de RvT voldoende geïnformeerd zijn. Informatie komt van de directie, de accountant en eventueel van de Ondernemingsraad. De RvT besteedt in de periodieke vergaderingen onder meer aandacht aan de genomen beleidsbeslissingen. Er zijn geen commissies ingesteld. De wettelijke taken van de auditcommissie worden door de voltallige Raad van Toezicht uitgevoerd.

29

5.1.2. Verantwoording over naleving van de gedragscodes Behoorlijk ondernemingsbestuur ofwel ‘corporate governance’ bevat gedragsregels voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. Voor de gezondheidszorgsector zijn twee specifieke gedragscodes beschikbaar, de ‘Health Insurance Governance’ en de ‘Gedragscode van de Zorgverzekeraar’. De codes zijn in onderstaande tabel toegelicht. Tabel 11

Gehanteerde gedragscodes

Corporate governance Health Insurance Governance Gedragscode van de Zorgverzekeraar

Toelichting De eisen die gesteld moeten en mogen worden aan zorgverzekeraars ten aanzien van hun interne en externe verantwoording en de betekenis hiervan voor de besturing van en het toezicht op de zorgverzekeraar. De code bevat een aantal specifieke Gedragsrichtlijnen met betrekking tot de relaties die zorgverzekeraars aangaan met verschillende groeperingen en individuen. Deze code geeft aan wat de branche van zorgverzekeraars juist gedrag vindt en welk gedrag iedere zorgverzekeraar hoort te vertonen. Iedere zorgverzekeraar moet verplicht de volgende basiswaarden hanteren: Zekerheid; voor de verzekeraar betekent dit dat hij te allen tijde zijn verplichtingen nakomt en dat zijn dienstverlening van goede kwaliteit en consistent is. Betrokkenheid; van de verzekeraar wordt verwacht dat hij bij de uitvoering van zijn taak blijk geeft van betrokkenheid bij en inleving in de belangen van de verzekerde. Solidariteit; van de verzekeraar mag een bijdrage worden verwacht aan de maatschappelijke solidariteit en een bijdrage aan een zodanig stelsel van voorzieningen dat noodzakelijke gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk is. Ten slotte zijn de Gedragsrichtlijnen geformuleerd, die met de positiebepaling, het patroon van verantwoordelijkheden en de basiswaarden één onlosmakelijk geheel vormen.

Stad Holland Zorgverzekeraar voldoet aan alle relevante gestelde normen in deze codes, met die opmerking dat bepaalde onderwerpen in dit maatschappelijk verslag zijn opgenomen in plaats van in het jaarverslag. Het betreft onder meer de verantwoording van de Raad van Toezicht en de navolging van de codes. 5.1.3. Toelichting op het interne risicobeheersings- en controlesysteem Het interne risicobeheersings- en controlesysteem bestaat uit een mix van systeem- en gegevensgerichte controles. De totale administratieve organisatie kenmerkt zich door administratieve processen met veel aandacht voor controleaspecten en monitoring. - Voor de meeste afdelingen geldt dat deze processen dagelijks worden gevolgd via een managementinformatiesysteem. Er wordt actie ondernomen bij afwijking van de norm. - Effectieve en betrouwbare automatiseringssystemen met geprogrammeerde controles ondersteunen de uitvoering van de processen. - Binnen deze processen wordt waar nodig functiescheiding toegepast om zowel het risico op fouten als het risico op interne fraude te minimaliseren. - Naast de directe procescontroles vinden ook materiële en speerpuntcontroles plaats volgens het opgestelde Controleplan. - Om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het controlesysteem vast te stellen, wordt gebruik gemaakt van statistische steekproeven. 30

Alle afdelingen zijn derhalve bij de controles betrokken, waarbij de afdeling Interne Controle, namens de directie, zorgt voor onafhankelijk toezicht. De afdeling Interne Controle is tevens het centrale aanspreekpunt voor de externe accountant. In het interne risicobeheersings- en controlesysteem zijn gedurende de verslagperiode geen wijzigingen aangebracht. 5.1.4. Naleving relevante wet- en regelgeving Stad Holland Zorgverzekeraar legt in deze paragraaf verantwoording af over de maatregelen die zij heeft genomen om de relevante wet- en regelgeving na te leven. In onderstaande tabel is de belangrijkste wet- en regelgeving vermeld die van toepassing is. Tabel 12

Normenkader Bedrijfsvoering Zorgverzekeraars

Wet- en regelgeving Zvw Zorgverzekeringswet (inclusief polisvoorwaarden)

Wft Wet op het financieel toezicht

Wbp Wet bescherming persoonsgegevens

Wet marktordening Gezondheidszorg

Mededingingswet

Verzekeringsrecht (Burgerlijk wetboek)

Toelichting Hierin zijn onder meer bepalingen opgenomen over: de acceptatieplicht; de te verzekeren prestaties; zorgplicht; het verbod op premiedifferentiatie; de uitvoering van de eigen risicoregeling; de uitvoering van de wanbetalersregeling en; de aansluiting bij een onafhankelijke geschillencommissie. In deze wet zijn bepalingen opgenomen in het kader van prudentieel toezicht (soliditeit van de onderneming) en in het kader van gedragstoezicht. Er zijn onder meer bepalingen opgenomen over: vergunningsplicht; betrouwbaarheid, deskundigheid en integriteit bestuurders; inrichting bedrijfsvoering; vakbekwaamheid van medewerkers; uitbesteding van werkzaamheden; minimumbedrag van solvabiliteit; toereikendheid technische voorzieningen. De wet stelt o.a. voorwaarden aan de rechtmatigheid en doelmatig van verwerking van persoonsgegevens. Er zijn onder meer bepalingen opgenomen over: bewustzijn in de organisatie; transparantie en meldingsplicht; doelbinding; rechtmatige grondslag; kwaliteit; beveiliging. Het doel van de wet is meer concurrentie te krijgen in de zorg. Het belang van de consument staat hierbij voorop. Er zijn onder meer bepalingen opgenomen over: informatieverstrekking aan consumenten; aanmerkelijke marktmacht. Deze wet verbiedt: kartelvorming; misbruik van een economische machtspositie; concentraties van ondernemingen zonder voorafgaande melding. Het verzekeringsrecht is het geheel van rechtsregels, die de onderlinge betrekkingen bepalen tussen enerzijds de verzekeraar en anderzijds de verzekeringnemer en/of de verzekerde.

31

Naleving van wet- en regelgeving wordt gewaarborgd doordat deze waar nodig, is opgenomen in de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) en is vastgelegd in richtlijnen, procedurebeschrijvingen en werkinstructies. Stad Holland Zorgverzekeraar voldoet aan alle eisen van de relevante wet- en regelgeving. In dit maatschappelijk verslag wordt de naleving van bovenstaande wet- en regelgeving op diverse plaatsen uitgebreid besproken. 5.1.5. Externe accountant De externe accountant onderzoekt of het uitvoeringsverslag Zvw is opgesteld overeenkomstig de daarvoor geldende verantwoordingsvoorschriften, zoals opgenomen in het Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2010. Aangezien het uitvoeringsverslag onderdeel uitmaakt van dit maatschappelijk verslag, beperkt het onderzoek van de accountant zich tot de verantwoordingsvoorschriften van de NZa. De accountant stelt vast dat de opgenomen niet-financiële informatie niet strijdig is met de financiële informatie. 5.2. Dialoog met belanghebbenden 5.2.1. Dialoog met verzekerden en patiënten(organisaties) Al jaren scoort Stad Holland Zorgverzekeraar in onafhankelijke onderzoeken zeer hoog als het gaat om de kwaliteit van haar dienstverlening. Om dit te handhaven trachten wij inzicht te krijgen in de onderwerpen die onze verzekerden belangrijk vinden. Stad Holland Zorgverzekeraar voert de dialoog met haar verzekerden onder meer via de Ledenraad en de patiëntenorganisatie Zorgbelang. In paragraaf 3.3. is de rol van de Ledenraad aan bod geweest. In 2010 heeft Stad Holland de zorginkoop expliciet met Zorgbelang besproken. Ook heeft Stad Holland zich door Zorgbelang laten adviseren omtrent een klanttevredenheidsonderzoek bij gebruikers van zittend ziekenvervoer en bij gebruikers van kraamzorg en verloskunde. Ook vinden gesprekken met verzekerden plaats op de administratieve afdelingen en via onze assurantietussenpersonen. Deze gesprekken vormen belangrijke contactmomenten tussen de individuele verzekerden en Stad Holland Zorgverzekeraar. Hoewel deze gesprekken meestal een dienstverlenend karakter hebben, geven ze direct of indirect de verwachtingen en wensen van onze verzekerden weer. De medisch adviseurs van Stad Holland Zorgverzekeraar hebben regelmatig contact met verzekerden. Zij leggen bijvoorbeeld ten behoeve van hulpmiddelenverstrekking huisbezoeken af bij verzekerden. Dit bezoek heeft ten doel de aanvragen te beoordelen of problemen af te handelen. Ook houden de medisch adviseurs periodiek spreekuur en telefonisch spreekuur voor verzekerden. Directie en management zijn te allen tijde bereid om verzekerden te woord te staan. 5.2.2. Dialoog met zorgverleners Stad Holland Zorgverzekeraar voert in nauwe samenwerking met DSW Zorgverzekeraar regelmatig overleg met eerstelijns zorgverleners. Deze zijn per beroepsgroep vertegenwoordigd in Commissies van Overleg. In het overleg met deze commissies komen kwaliteitsaspecten van de zorgverlening en administratieve aangelegenheden aan 32

bod. Met de regionale ziekenhuizen, Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s), revalidatiecentra, GGZ-instellingen, huisartsen, paramedici, hulpmiddelenleveranciers, verloskundigen en kraamzorg-instellingen worden periodiek ontwikkelingen, zorgvernieuwing, projecten en verbetertrajecten besproken. 5.2.3. Aanwijzingen toezichthoudend college Gedurende de verslagperiode heeft Stad Holland Zorgverzekeraar geen aanwijzing van de NZa gekregen. 5.2.4. Belangenafwegingen Belangenafweging speelt op tal van niveaus en bij tal van beslissingen een belangrijke rol. Bij alle besluiten staan de belangen van onze verzekerden voorop. De gemaakte belangenafwegingen hebben onder andere geleid tot de visie, strategie en beleid zoals beschreven in hoofdstuk 4.

33

6.

Prestaties in relatie tot belanghebbenden

6.1. Kwaliteit van informatie en dienstverlening 6.1.1. Informatieverstrekking aan verzekerden Mondelinge informatievoorziening Verzekerden kunnen via een lokaal telefoonnummer Stad Holland Zorgverzekeraar bereiken. De eerstelijns telefonisten verbinden hen door naar de medewerkers van Klantenservice óf naar de betreffende afdeling. In 2010 waren dat 59.316 telefoongesprekken. De gemiddelde wachttijd voordat een beller een medewerker aan de lijn krijgt, was in 2010 tien seconden. Alleen tijdens piekdrukte wordt er doorverbonden naar een extern callcenter (1,5% van inkomende telefoonoproepen). Kwaliteitsmedewerkers van de afdeling Klantenservice luisteren periodiek mee met de gesprekken van de medewerkers Klantenservice. De frequentie is afhankelijk van de ervaring van de laatstgenoemden. De kwaliteitsmedewerker dient tevens als algemene vraagbaak voor de medewerkers Klantenservice en schakelt tussen de verschillende afdelingen. Daarnaast hebben de teamleiders hun medewerkers gecoacht aan de hand van de door hen opgenomen telefoongesprekken. Tweemaal per kwartaal wordt er voor alle medewerkers Klantenservice in samenwerking met de afdelingen een themabijeenkomst georganiseerd. Nieuwe medewerkers volgen de cursus ‘Zorgverzekering Klantadvisering’. Deze wordt afgesloten met het Cito-examen dat landelijk wordt afgenomen. Voor deze nieuwe medewerkers verzorgen kwaliteitsmedewerkers daarnaast een interne training. Goed opgeleide medewerkers geven derhalve informatie. De afdeling Klantenservice wordt ondersteund met een intern kennissysteem, waarin zowel onze processen als specifieke informatie per verstrekking zijn opgenomen. Specialisten van afdelingen leveren informatie aan voor deze kennisbank. Alle beschikbare informatie is terug te vinden in deze database. Verzekerden met meer specifieke of inhoudelijke vragen met betrekking tot de aanspraak op zorg en de vergoeding van zorg, worden doorverbonden naar de afdeling Declaraties. Op de afdeling Declaraties kunnen gespecialiseerde medewerkers meer gedetailleerde informatie geven over de diverse verstrekkingen. Ook hier wordt gebruik gemaakt van ons intern kennissysteem. Desgewenst kunnen medewerkers navraag doen bij de teamleider of bij medewerkers van de afdeling Zorg. Informatie met betrekking tot afgewezen zorg en bezwaarmogelijkheden Indien een aanvraag voor zorg wordt afgewezen, wordt de verzekerde schriftelijk geïnformeerd over de reden van afwijzing. Hierin worden de reden van afwijzing en de wettelijke grondslag vermeld. Ook wordt de verzekerde in dat geval gewezen op de mogelijkheid tot het aanvragen van een herbeoordeling. De uiteindelijke afhandeling hiervan loopt via onze afdelingen Juridische Zaken en Zorg, zodat een objectief nieuw oordeel kan plaatsvinden of een aanvraag terecht of onterecht is afgewezen en of er alsnog tot vergoeding dient te worden overgaan. In 2010 zijn er in het totaal 2.942 machtigingen aangevraagd, waarvan er 405 (14%) werden afgewezen.

34

6.1.2. Aantal en aard van klachten en geschillen Aard en aantal schriftelijke klachten Stad Holland Zorgverzekeraar beschouwt iedere klacht als een serieuze uiting van ontevredenheid van een verzekerde. Een klacht kan bovendien belangrijke informatie bieden over mogelijke verbetering van de dienstverlening. Het is daarom belangrijk dat zorgvuldig met klachten wordt omgegaan. Omdat wij klachten structureel willen oplossen is inzicht in de aard van de klachten essentieel. Het aantal schriftelijke klachten in absolute aantallen staat in onderstaande tabel, waarbij een schriftelijke klacht is gedefinieerd als een uiting van ongenoegen van een verzekerde die door of namens verzekerde zelf op schrift dan wel elektronisch is verzonden. Tabel 13

Klachten 2010

Categorie

Aantal

Rechter

1. Zorgplicht

8

0

2. Acceptatieplicht

0

0

3. Verbod op premiedifferentiatie

0

0

4. Kwaliteit van zorg

10

0

5. Informatievoorziening

9

0

6. Overig basisverzekering

8

0

35

0

Totaal

De gemiddelde doorlooptijd van een klacht bedroeg 16 werkdagen (2009: 27). Het aantal klachten is gestegen naar 35 (2009: 22). Het percentage klachten dat gegrond werd verklaard bedroeg 15% (2009: 15%). Analyse van de klachten De ontvangen klachten zijn achteraf per categorie geanalyseerd. Uit onze analyse van de klachten blijkt dat er geen herkenbare structuur is, en er ook met betrekking tot specifieke zorgverleners geen conclusies kunnen worden getrokken. De klachten hebben betrekking op incidentele kwesties, en hebben derhalve niet geleid tot wijzigingen in beleid of procedures. Afhandeling van schriftelijke klachten De afdeling Juridische zaken registreert alle klachten centraal. Per omgaande wordt een ontvangstbevestiging verstuurd. Het verdere proces van de klachtenafhandeling is gedigitaliseerd en geautomatiseerd. Afhankelijk van de aard van de klacht vindt de afhandeling in eerste instantie plaats door een afdelingshoofd of medisch adviseur. In nagenoeg alle gevallen heeft telefonisch contact plaats met de indiener van de klacht zodat ook achtergrondinformatie wordt verkregen en waar nodig vindt wederhoor plaats bij een zorgverlener. Het laatste kan afhandeling van een klacht vertragen. Onze verzekerde wordt hiervan telefonisch dan wel schriftelijk op de hoogte gesteld.

35

De definitieve afhandeling vindt schriftelijk plaats, waarbij alle ongegronde klachten door de directie worden afgehandeld. Bij een ongegrondverklaring wordt een aparte alinea gewijd aan 'rechtsbescherming'. Hierin wordt aangegeven dat een verzekerde zich kan wenden tot de SKGZ of rechter als hij/zij het niet eens is met onze beslissing. Aantal overige procedures Als verzekerden het oneens zijn met een beslissing op grond van de Zvw, kunnen zij een verzoek om heroverweging indienen bij de directie. Juridische Zaken neemt deze verzoeken in behandeling, eventueel in overleg met een medisch adviseur, waarna de directie een besluit neemt. Omdat wij de relatie met onze verzekerden van groot belang achten, vindt in nagenoeg alle gevallen persoonlijk contact met de verzekerde plaats. Tabel 14

Heroverwegingen 2010

Categorie

1. Zorgplicht

Aantal

Afgehandeld

Doorloop

Percentage

Bindend

SKGZ

Rechter

Tijd

gegrond

advies

(dagen)

48

48

1

0

50

27

2

2

0

0

27

0

2. Acceptatieplicht

Het aantal verzoeken om heroverweging is toegenomen van 34 (2009) naar 50. Stad Holland Zorgverzekeraar constateert dat veel van deze verzoeken betrekking blijven houden op plastische chirurgie, met name op een gewenste correctie van de bovenoogleden. Op grond van de Zvw zijn plastisch-chirurgische ingrepen aan bovenoogleden, op twee uitzonderingen na, van vergoeding uitgesloten. De gemiddelde doorlooptijd ligt ruim binnen de door ons gestelde norm van 60 dagen; gemiddeld wordt op een verzoek om heroverweging binnen 49 dagen een besluit genomen. 6.1.3. Mutatieverwerking Bij het vastleggen van gegevens streeft Stad Holland een zo hoog mogelijke betrouwbaarheid en tijdigheid na. Voor in- en uitschrijven geldt een maximale doorlooptijd van 5 werkdagen. De norm voor het verwerken van schriftelijke mutaties is maximaal 10 werkdagen. In de piekperiode aan het einde van het jaar wordt geaccepteerd dat deze termijn niet altijd wordt gehaald. In 2010 is 87% van de inschrijvingen via internet ontvangen, vervolgens geautomatiseerd gecontroleerd en indien correct zonder menselijke interventie verwerkt. De gemiddelde doorlooptijd van de inschrijvingen bedroeg 4 werkdagen, die van de uitschrijvingen 3 werkdagen en die van de overige mutaties 2 werkdagen. Telefonische mutaties worden, indien mogelijk, meteen verwerkt. Verzekerden kunnen ook via internet (“Mijn Stad Holland”) mutaties in hun gegevens doorgeven, ook deze worden binnen de normen volledig geautomatiseerd verwerkt. Adreswijzigingen vinden geheel geautomatiseerd plaats op basis van de informatie uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). De voorraad en de ouderdom van de mutaties worden in de systemen door de teamleiders gevolgd, zodat bijgestuurd kan worden om de doelstellingen te behalen.

36

6.1.4. Afhandelingstermijn restitutienota De omvang van de restitutienota's is gestegen naar 76.804 (2009: 68.029). Deze nota's hebben voornamelijk betrekking op de aanvullende verzekeringen. Volgens de interne norm mag de afhandelingstermijn van een verzekerdennota maximaal 10 werkdagen bedragen. De gerealiseerde afhandelingstermijn bedroeg in 2010 gemiddeld 3 werkdagen. Om de gemiddelde doorlooptijd te bepalen, geldt de datum van binnenkomst van de nota als het begin en het afgeven van de betalingsopdracht als het einde van de termijn. Tabel 15

Prestatie-indicator termijn restitutienota

Prestatie-indicator Gemiddelde doorlooptijd nota restitutie in werkdagen

2010

2009

3

4

6.1.5. Zorgbemiddeling Stad Holland Zorgverzekeraar maakt met de ziekenhuizen en andere zorgverleners goede afspraken over het tijdig bieden van zorg. Uitgangspunten hierbij zijn de Treeknormen (zie paragraaf 4.3.2). Hierdoor kan een verzekerde binnen een redelijke termijn terecht voor de benodigde zorg. In het geval dat de verzekerde ervaart dat hij of zij onaanvaardbaar lang moet wachten op medische behandeling of zorg, wordt de betrokkene geadviseerd eerst contact op te nemen met de huisarts. Deze kent de situatie van de verzekerde en is de aangewezen persoon om de urgentie te beoordelen en eventueel een spoedafspraak te regelen. In tweede instantie is het team Zorgbemiddeling beschikbaar om op verzoek van een verzekerde te bemiddelen bij knelpunten. Het team inventariseert de mogelijkheden. Verzekerden kunnen ook informatie over zorgbemiddeling terugvinden op de website. Uit tabel 16 blijkt dat Stad Holland in meer dan de helft van de verzoeken om zorgbemiddeling effectief heeft weten te bemiddelen. Met effectieve bemiddeling wordt bedoeld dat wij de datum van behandeling in het behandelend ziekenhuis of bij een ander ziekenhuis hebben kunnen vervroegen. Het percentage waarbij effectief is bemiddeld geldt als indicator. Bij verzoeken waarbij niet effectief kon worden bemiddeld, was veelal sprake van specifieke specialistische ingrepen/consulten op het gebied van met name orthopedie. In de overige gevallen waarin niet is bemiddeld was dit uiteindelijk niet nodig, omdat de verzekerde, na telefonisch contact hierover, bijvoorbeeld berustte in de wachttijd. Tabel 16

Zorgbemiddeling

Prestatie-indicator Percentage zorgbemiddelingsverzoeken waarbij effectief is bemiddeld

2010 59%

37

6.1.6. Verzekerdentevredenheid Stad Holland geeft geen miljoenen euro’s uit aan reclame om aan haar imago of naamsbekendheid te werken. Geen dure tv-spotjes, of radiocommercials die uitdragen waarom Stad Holland zo goed zou zijn. Toch laat Stad Holland sinds 2007 een forse toename in zijn verzekerdenaantal zien. Een groei die Stad Holland heeft gerealiseerd met individueel verzekerden, ondanks een explosieve groei aan collectiviteiten in de markt. Het vertrouwen van het intermediair in onze dienstverlening, de prijskwaliteitverhouding van onze producten en onze visie op collectiviteiten, medische selectie en vrije keuze van zorgverlener, zorgen ervoor dat steeds meer tussenpersonen Stad Holland Zorgverzekeraar meenemen in hun advies naar de klant. Bovenstaande uitgangspunten hebben er in belangrijke mate toe bijgedragen dat wij voor het derde achtereenvolgende jaar door het intermediair zijn uitgeroepen tot meest gewaardeerde Zorgverzekeraar, met een gemiddeld rapportcijfer van 8,1 (Bron: Onderzoek Zorgverzekeringen, Bureau D & O, juni 2010). Aangezien het oordeel van het intermediair voor een groot deel wordt bepaald door de tevredenheid van zijn klant, kan bovenstaande uitslag ook als graadmeter dienen voor de tevredenheid van onze verzekerden. Dit wordt ook onderstreept door het feit dat Stad Holland in 2010 de hoogst mogelijke score heeft behaald in het jaarlijkse onderzoek van Nivel/kiesBeter. Dit onderzoek laat een stijging zien in verzekerdentevredenheid ten opzichte van 2009 (van 7,8 naar 8,0). Tabel 17 geeft een weergave van de tevredenheid over specifieke bedrijfsprocessen weer ten opzichte van het gemiddelde van alle zorgverzekeraars. Tabel 17

Tevredenheid verzekerden over bedrijfsprocessen (bron: Nivel/kiesBeter, november 2010)

Prestatie-indicator Algemeen oordeel Informatievoorziening van de zorgverzekeraar Afhandeling van rekeningen Bejegening medewerkers zorgverzekeraar Telefonisch bereikbaarheid van klantenservice Krijgen van de benodigde telefonische hulp van de klantenservice Was het van tevoren duidelijk hoeveel u zou moeten (bij)betalen? * Benedengemiddelde score

Beoordeling * * * * * *

* * * * * * *

* * * * * * *

* * Gemiddelde score * * * Bovengemiddelde score

38

6.2. Relatie met zorgaanbieders 6.2.1. Betalingstermijn In het verslagjaar zijn 190.137 declaraties van zorgverleners verwerkt (2009: 180.110). Tabel 18 Prestatie-indicator betalingstermijn Prestatie-indicator Gemiddelde doorlooptijd facturen in werkdagen

2010

2009

19

19

De definitie van de gemiddelde doorlooptijd in werkdagen is voor deze zorgverlenersdeclaraties hetzelfde als voor verzekerdennota's. Voor het bepalen van de gemiddelde doorlooptijd geldt de binnenkomst van de declaratie als het begin en het afgeven van de betalingsopdracht als einde van de termijn. Indien de declaratie via VECOZO wordt ingediend geldt als datum van binnenkomst de datum waarop het bestand door ons is ontvangen. De maximale betalingstermijn is vastgelegd in de overeenkomst en bedraagt gemiddeld 22 werkdagen. 6.3. Personeelsbeleid en werksfeer De werksfeer binnen Stad Holland Zorgverzekeraar is informeel en wordt gekenmerkt door een hoge mate van collegialiteit. Plezier in het werk staat bij Stad Holland Zorgverzekeraar centraal. Sfeer is daarbij belangrijk, maar het is ook erg belangrijk dat medewerkers voldoende uitdagingen hebben waarin zij hun creativiteit kwijt kunnen. 6.3.1. Opleiding en training In een competitieve markt als die van de zorgverzekeraars is de kwaliteit van medewerkers één van de meest onderscheidende factoren. De eisen die aan medewerkers worden gesteld, veranderen en zijn de afgelopen jaren gestegen. Stad Holland kent een systeem van competentiegerichte beoordeling waarbij met medewerkers afspraken worden gemaakt over te volgen cursussen, trainingen of opleidingen. Stad Holland stimuleert de ontwikkeling van haar medewerkers door een goede studiekostenregeling en het beschikbaar stellen van tijd. 6.3.2. Ziekteverzuim Ten opzichte van 2009 is het verzuim in het verslagjaar gedaald naar 6,2% (2009: 6,7%). De meldingsfrequentie bedroeg 1,7 (2009: 1,7). In de cyclus rond verzuim en re-integratie speelt, naast de medewerker zelf, de direct leidinggevende een belangrijke rol. Bij hem of haar dient de medewerker zich te melden bij ziekte of andersoortig verzuim. De leidinggevende houdt bij terugkeer een verzuimgesprek. Medewerkers die frequent verzuimen, worden opgeroepen voor het spreekuur van de bedrijfsarts van de Arbodienst. Langdurig en/of opvallend verzuim worden besproken tijdens het Sociaal Medisch Overleg, waaraan naast de bedrijfsarts en de personeelsadviseurs de betrokken leidinggevende deelneemt. Wanneer sprake is van re-integratie treedt de directleidinggevende meestal op als Casemanager.

39

6.3.4. Ongewenst gedrag De klachtenregeling geeft de individuele medewerker een middel om een voor hem/haar ongewenste situatie ten aanzien van ongewenste omgangsvormen te melden. In 2010 zijn geen meldingen van ongewenst gedrag ontvangen. De functie van vertrouwenspersoon is belegd bij de Arbodienst. 6.4. Samenleving: Financieel-economische kengetallen In onderstaande tabel is een aantal kerncijfers van Stad Holland Zorgverzekeraar vermeld. Tabel 19

Kerncijfers

Zorgkosten per verzekerde Beheerskosten per verzekerde Aanwezige solvabiliteit

2010 € 1.618 € 62,81 € 21.910.000

2009 € 1.550 € 68,26 € 19.750.000

40

Bijlage 1:

Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg

Verstrekking Huisartsenzorg

Mondzorg

Farmaceutische zorg

Verloskundige zorg GGZ

Medisch specialistische zorg

Kwaliteit Contractueel overeengekomen: - geregistreerd zijn in BIG-register - verplicht aantal uur bijscholing - gebruik maken van landelijke en beroepsgroep specifieke normen, richtlijnen en standaarden - deelnemen aan farmacotherapeutisch overleg - in overleg treden met andere zorgverleners bij verwijzing Contractueel overeengekomen: - geregistreerd zijn in BIG-register - gebruik maken van landelijke en beroepsgroep specifieke normen, richtlijnen en standaarden Eerste lijn: stimulering, substitutie van spécialité naar generiek door apotheek door middel van het pakjesprijsmodel bij patent verloop. Voorschrijfgedrag huisartsen conform NHG standaard, Tweede lijn: Voorschrijfgedrag bij de ziekenhuizen 25% spécialité/ 75% generiek maagzuurremmers en cholesterolverlagers - kwaliteitseisen contractueel overeengekomen - Uitkomsten basisset prestatie-indicatoren - indicatoren minimale norm. Inzetten op benchmarking

A-segment: aanvullende kwaliteitsafspraken gemaakt. Deze hebben betrekking op o.a. doorstroming, ligduur, IGZ-indicatoren en ICT.

Tijdigheid (toegangstijd / wachttijd) Maximaal 3 dagen

geen wachttijd

1 werkdag

Bereikbaarheid

Met alle contractanten zijn afspraken gemaakt over de bereikbaarheid: -

-

geen wachttijd, mits op tijd aangevraagd bij zorgverlener 4 weken

Telefonisch bereikbaarheid Diverse andere contactmogelijkheden (o.a. website) Er is een goede spreiding van de voorzieningen (fysieke bereikbaarheid)

- instellingen zijn verplicht wachttijden op internetsite te vermelden. - Waar wachttijden de Treeknormen overschrijden: in gesprek hoe toegang te verbeteren. Er zijn hiertoe afspraken gemaakt met instellingen om productie te verhogen voor hetzelfde budget 4 weken

41

A-segment: afspraken binnen de lokale productiegebonden component ter stimulering van kwaliteitsprojecten. B-segment: aandacht besteed aan de CQ-index van Miletus die betrekking heeft op patiënttevredenheid en de analyses van Mediquest welke een benchmark tussen de ziekenhuizen weergeeft van de prestaties op het gebied van een aantal behandelingen. ZBC: hanteren van inkoopcriteria bij het al dan niet contracteren van nieuwe aanbieders en het maken van aanvullende afspraken bijv. inzake voorschrijfgedrag. Kraamzorg

Paramedie

Hulpmiddelenzorg

Vervoer

- eisen voor kwaliteit zijn beschreven in de contracten. – zorgverlener moet voldoen aan de kwaliteitseisen zoals vastgesteld door de beroepsgroep - doelmatige en efficiënte zorg. - eisen voor kwaliteit zijn beschreven in de contracten. – zorgverlener moet voldoen aan de kwaliteitseisen zoals vastgesteld door de beroepsgroep - doelmatige en efficiënte zorg. - BIG geregistreerd zijn - vermeld staan in het (centraal) kwaliteits-register. De eisen voor kwaliteit zijn beschreven in contracten per hulpmiddelengroep. Voor de meeste gecontracteerde leveranciers is certificering bij SEMH, StAr, Kema, ISO en of HKZ een onderdeel van de overeenkomst 2010. Bij een aantal hulpmiddelengroepen is opgenomen dat er conform (ZN)protocollen, richtlijnen en of hulpmiddelen kompassen wordt gewerkt. Contractueel worden afspraken gemaakt over: - individueel vervoer (bij verzekerden met chemokuur) - kwaliteit voertuig - aanrijtijd ambulance - n.a.v. resultaten uit klanttevredenheidsonderzoek aanvullende afspraken (oa over bejegening en wachttijden)

Bij de inkoop van zorg in het A-segment en B-segment worden afspraken gemaakt over de treeknormen. Indien ziekenhuizen hier niet aan voldoen worden afspraken gemaakt om de zorg binnen deze normen te bieden (bijv. een kwaliteitsproject in het kader van de LPC of het toestaan van een hogere productie bij de betreffende parameters. De max. toegangstijden worden vastgelegd in de overeenkomsten geen wachttijd, mits op tijd aangevraagd bij zorgververlener

1 week

Met alle contractanten zijn afspraken gemaakt over de bereikbaarheid: -

3 weken gemiddeld

Telefonisch bereikbaarheid Diverse andere contactmogelijkheden (o.a. website) Er is een goede spreiding van de voorzieningen (fysieke bereikbaarheid)

n.v.t.

42