BAKAL CALO N ANGGOTA
1. 2. 3. 4.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP D PR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD
/6-
NomorUrut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
Nomorurut bakal calon
5. Nomor Lrduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir,ilJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
-7-€64( .AA
Alamat Tempat Tinggal
Kawin/@*nx) Nama
IstriiSrmi.*) :
U.A.M A.1 4.+/... , ..*..C.'t2y..c.!.).
Jumlah anak
.7L.
7A
rJ>
Keh+rahan/Desa*)
,A tlf
Kecamatan/Distr{k
rtt)r
Kabupatenlk Provinsi **)
a.
b.
13.
I(ursus/Diklat yangpernah diik:uti
a.
b.
14.
Riwayat organisasi***)
.-..?, A4.
t"-ta jJ Lj
frae3 t
RWsebutan lain
Riwayat pendidikan
49.re
./.9._+/,!.M
RT/sebutan lain
12.
ru
Laki-laki/Pcerymn *)
a. b. 11.
4 a 2 7 aoa c z.
3.?."_Q..1..t..2
a.
b.
t'u€"er\I'r:' L"e
€p-7aa
: :
f;!D: ?Mf,
541
tt
15.
Riwayat pekerjaan
**{'*)
16.
Tandapenghargaan
17.
Riwayat Perjuangan
: a. .ks.qlJ. b. dst :ab. dst :a. .. :P.* P..i....Cx.s.*.n b.
)
dst
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan I-Imt m Nomot O? Trhra. 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakya! Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dao saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
/3 A:fr*{.S'=..zotr &IETERAI \w SaZ
TEMPEL
Yang menyatakan
-
TGL
28.4_2CA}F41928f187
-"'7,.7
//,l)"uT-
71t/-r,
ilf.F
nlt{c***)
....7H.#..;:
I n"tcn*s,* USekretaris
*)
f-7-7/&//vc J(
t^*/'€ D
r
Keterangan:
1. *)
2. **) 3. ***) 4. ****)
Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggt dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu meqjadi anggotaMemuat pengelasan s,ecara lengkap jabatan/narna instansiAembaga//nama kesafiran dahm
TNI/Polri
BAKAr.cAr,oNANGGarADplljffi
IiXf,Tffii#KaBupArENi Pas Foto
Bakalcalon
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
4x6 Nomor Urut partai politik Nama partai politik
rls
G*f.t*i lr€nDi t ..\..;.....:...:.;r..'.::f!,....08 iBgfl
Daerah pemilihan
...%.f ir. a O.
Nomor urut bakal calon
.
T€6r{
^
.
Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
Tempatltanggallahir/umur Jenis Kelamin
Agama
..1..s..Lzr.M\
10. Status Perkawinan
Kawirlpernah kawin/belum kawin *)
a. Nama Isrrilsnarri *): .ft.K.y.S. .S. !& t .B Ut .t tar*.Ft b. Jumlahanak :..3. (..t.\Ct*. J........... _
I
l.
.
* yn \Ka.yA....rxL. t l . mElftsrpt. RT/sebutan lain : A.S.
Alamat Tempat Tinggal
J.L..
.Y
RWlsebutanlain
,6
Kelurahan/Desa*)
: .[..trE4A.S:E ]fl,.&A*arUf_
KecamatanlDistrik
: ..Y YA.W.&.[..
.. .. . .... . ..
Kabupaten/I(ota, ..$6$.ts. .'T.e{*h..L....
provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
,,
a.
b.
13. 14.
KursuslDiklatyangpernah diikuti
Riwayat organisasi***)
'.
: J..A.td.ar ..S.g.HG.A.tt...
B, dst.....S:l.A
a.
b.
dst
b.
dst
:4.
.
.
15.
Riwayat pekegaan t****)
16.
Tandapenghargaan
: a. .). b. dst
'.
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
€ATYI L*.ttCf
)14 . .t*.
*
.V
y A. .(41 X,t .lj.
?. Td*
Ett.t
dst
:a. b.
dst
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya uatuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nornor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersediattidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
SHrp i--- - --- -f
t
..,
..{4.- A.v"L.,..2013
Yang menyatakau
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat P.usat/ IlrerEinsi/trfubupaten/Iffi *) ... ...: \Ph. ry). .-
Ketua U
{rm/I(etua
tan.ffi *)
Sekreta ris JenderaUSekretaris
tan lain *)
Keterangan:
1. 2"
*) **)
3. ***) 4. ****)
Coret yang tidak diperlukan.
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat per{elasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggata. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/narna instansi/lembagallnama kesatuan dalam TNI/Polri
MODEL 8B.11
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Urut partai politik Nama partai
politik
,?rr lFl0ortEsta
Daerah pemilihan
Nomor urut bakal calon
...2
Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
Tempat/tanggallahir/Umur Jenis Kelamin
l*l*=)zJrr.Perempuan *)
Agama
I SLkDi ..r...,..1.
10. Status perkawinan
Kawin/Qern ah kawin/helr+mka:rrin
*)
a. Nama rstri/Suami .), .s[.d.r.4cl .ttl.7lr,trffo..... b. Jumlahanak , ..1...(,ff.Lq) 11.
Alamat Tempat Tinggal
0t.t tt''Oael RT/sebutan lain
RWsebutan lain Kelurahan/Desax)
Kecamatan4Distrik
Kabupaten/Kota
Provinsi 12.
Riwayat pendidikan
**)
a.
b.
13.
Kursus/Diklat yangpemah diikuti
dst
:
b.
14.
Riwayat organisasi***)
a.
b.
dst
: : :
Ia{afig
rEmf
15. 16. 17.
Riwayat pekerjaan
****)
Tandapenghargaan
Riwayat Perjuangan
:a. b.
dst
b.
dst
b.
dst
:a. :a,
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukli pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersediax) unhrk dipublikasikan kepada masyarakat.
Tea-,a< METERAI TEr\lPEL ,+H.*,*1,#^""1
{n
^
Yang menyatakan
sAD16A8F41( x!ll[-+r-r-u.s!aP-l4J-I
6www -(
ffi,e$/g16 MugfYe1r
Mengetahui,
Partai VSekretaris
atau sebuta
..)
Keterangan
:
i. >k) Corei yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah,/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 't"F'F) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. *'r"r'*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri,
