W
W YN
.D W
Lymská borrelioza, borrelioza její průběh a úskalí diagnostiky g y
EX
Marta Šnelerová KICH FN Brno
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Historie: 1975 – Connecticut – Old Lyme – epidemie id i artritid i id u dětí dě í v návaznosti á i na přisáté klíště – p p prof.Steer 1982 W.Burgdorfer izoloval z klíšťat spirochety – byly zařazeny mezi Borrelie, Borrelie později byly tyto bakterie izolovány také z kůže, k ž synvie, i lik likvoru, mozku, k srdce d a dalších orgánů g 1984 pojmenovány po svém objeviteli
Z
.C
Borrelia burgdorferi
W
EX
YN
.D W
W
Evropa 1893 – Buchwald – Německo – Acrodermatitis chronica atroficans 1909 – Afzelius – Švédsko – E h Erythema chronicum h i migrans i 1922 Garrin, Garrin Bujadoux – Francie Lymfocytární meningitida s parézami kraniálních nervů a bolestivou radikulitidou
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
1941 Banwarth – Německo S d Syndrom chronické h i ké lymfocytární l f á í meningoradikuloneuritidy g y 1950 léčba ECM, ACA a LBC pencilinem
Z
.C
W
LB je nejrozšířenější zoonóza u nás, výskyt na celé severní v polokouli p Vektorem je klíště – v Evropě Ixodes ricinus ricinus,, v Asii Ixodes persulcatus, persulcatus, v Sev.Americe Ixodes scapularis, scapularis, Ixodes pacificus a Dermacentor Rezervoárem jsou drobní hlodavci, vysoká zvěř a ptáci Člověk Čl ěk je j v tomto t mt koloběhu k l běh slepým sl pým článkem
EX
YN
.D W
W
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Přenos borrelií je potvrzen pouze klíštětem, v jeho zažívacím traktu prodělávají borrelie část svého životního cyklu Vertikální přenos z matky na plod v průběhu těhotenství je možný v době bakteriemie, ta trvá ale velice krátce. Promořenost klíšťat v ČR 2 – 40%, infikovaná mohou být všechna stadia stadia, infikuje se 3030-40% lidí, manifestně onemocní 5%
Z
.C
W
W Obrázek klíštěte
EX
YN
.D W
Z
.C
W
W
Původce:
.D W
Borrelia burgdorferi sensu lato – Gram
EX
YN
negativní mikroaerofilní bakterie spirálovitého tvaru, kmeny se liší počtem závitů( 3 – 30 ) Na p povrchu jje lipoproteinová p p membrána se specifickými antigeny, vnitřní membrána z peptidoglykanu, peptidoglykanu mezi membránami je variabilní počet endoflafel ( 7 – 11 )
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Uvnitř je cytoplasmatický cylindr s řadou organel lineárních a cirkulárních plasmidů organel, kódujících expresi jednotlivých antigenů Za nepříznivých podmínek tvoří borrelie ccysty st V současné době jje známo 11 p patogenních g kmenů borrelií, v ČR 3 nejfrekventovanější – Borrelia B li garini, i i B Borrelia li afzelii, f lii
.C
Borrelia burgdorferi g sensu stricto
Z
W
Elelektronová a optická mikroskopie
W
Obrázek borrelií
EX
YN
.D W
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Patogeneze: Po inokulaci do kůže borrelie rychle pronikají do krevního a lymfatického řečiště Borreliemie trvá krátce – únik před mechanismy imunitního systému Borrelie mají afinitu k endoteliálním b buňkám, ňkám m makrofágům, kr fá ům lymfocytům l mf tům a fibroblastům – v nich mohou přežívat, jsou i extracelulárně
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Patogenní efekt mají nejen borrelie, borrelie, ale i mimikry i ik – vazba b na h hostitelské tit l ké proteázy, t á aktivace komplementu, p stimulace p produkce cytokinů (interleukiny, INF, TNF, spuštění dosud latentní autoimunity ) Klinický ý obraz má mnoho podob p –p podle napadeného systému
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Charakteristika onemocnění: LB je multisystémové onemocnění, onemocnění frekvence postižení jednotlivých systémů není stejná stejná. Primoinfekce indukuje tvorbu protilátek I M a IIgG IgM G s llatencí t í 22--6 týd týdnůů Protilátky y nemajíj ochrannýý charakter, při p reinfekci stoupají IgG
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Akutní onemocnění zavčas a dostatečně přeléčené vhodným ATB – úplná úzdrava úzdrava, protilátky klesají, mohou až docela i vymizet Nedostatečná léčba nebo ne nevhodné hodné ATB – průběh protrahovaný, tvorba PL může být negativně ovlivněna
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Neléčené onemocnění může spontánně regredovat a zanechat pouze protilátky protilátky, nebo včas nerozpoznané p chronickyy probíhající znamená pro pacienta dlo hodobé až doži dlouhodobé doživotní otní obtíže obtíže, kde ATB léčba je většinou již neúspěšná – neovlivní imunopatologické procesy spuštěné infekcí, genetické předpoklady. předpoklady
Z
.C
Č Časné lokalizované stadium – inkubační doba 1 – 30 dnů, dnů délka trvání 1 týden až několik měsíců, v začátku nemusí mít pacient i žádné žád é jijinéé potíže, íž s délk délkou trvání á í se p postupně p p přidávajíj únava,, subfebrilie,, regionální lymfadenitida, cefalea, závratě.
EX
YN
.D W
W
W
Erythema migrans
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Kazuistika č. 1 Ž Žena ena 42 let, hospitalizace na KICH 2/2009 Klíště kkoncem n m 10/2008 na n zadní z dní straně str ně levého bérce s malým zarudnutím – nevěnovala mu pozornost. K Koncem 12/2008 únava, ú subfebrilie, bf b ili myalgie, y g artralgie g Konec 1/2009 vyšetřeny PL B.garini IgM negat., IgG+ I G 1,64 1 64 – Doxybene D b 22x100mg 100 – p po 5 dnech febrilie 39 st.C
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
4.2.09 provedena LP – likvor nezánětlivý, OP v likvor 5, v séru 0 PL likvor BA BA,BB,BG BB BG ELISA IgM i IgG neg neg., ITS negat, ELM negat. PL sérum BG ELISA IgM neg IgG+ 2,368 WB IgM neg IgG hran. BA ELISA IgM neg IgG+2 IgG+2,963 963 WB IgM g negg IgG g + Při přijetí zjištěn rozsáhlý erytém na LDK Přeléčena cetriaxonem 20 dnů
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
W
Časná generalizovaná infekce
EX
YN
.D W
W
Erythema y multiple p – v USA 20 – 40%,, v Evropě 4 – 6% Kaziustika č.2 Žena 53 let – klíště s následným ECM 2007, přeléčena týden ATB, další klíště 9/2008 v levém třísle bez ECM 11/2008 parciální resekce mammy pro karcinom - následně 2 cykly chemoterapie
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
1/2009 nejprve lividní zarudnutí v levém třísle, postupně se šířící na stehno 15 x 25 cm, po týdnu týd vznikaly ik l další d lší sekundární erytémy y y na končetinách a na zádech, mírně svědící sérologie é l i ELISA IIgM Mh hraniční ič í WB + ELISA IgG + 66,11 WB + Pacientka chtěla být přeléčena na spádovém infekčním oddělení
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Lymfocytoma y y benigna g cutis – LBC v dospělosti se vyskytuje velice zřídka, je ččastější ě š v dětském dě k věku ěk – nevelký, lk nebolestivýý kožní iniltrát – nejčastěji j j na ušním lalůčku, nose, bradě, prsní bradavce. Kazuistika č.3 Žena 35 let let, 1.vyšetření 1 vyšetření 1/2008 EA:klíště neguje, g j , OA vážně nebyla nikdy nemocná
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
NA 2 měsíce ě í trvající t jí í 2 kožní k ž í nebolestivé b l ti é tumorky na levém nosním křídle, na ORL 1 odstraněn a odeslán na histologii, g , ale dorostl znova,, histologicky g y verifikován LBC B B.garini garini ELISA IgM neg IgG neg. neg B.afzelii ELISA IgM neg IgG+2,00 B B.burgd.ELISA B.burgd. b d ELISA SA IgM neg IgG+ G 0,4
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Přeléčena Doxybene 20 dnů 2x100mg d ě léze denně, lé přetrvávaly ř t á l – následně ál d ě Xorimax 2x500mgg po p 12 hod. 20 dnů – postupně úplné zhojení zhojení poslední l d í kkontrola l 2/2009 – B B.afzelii, f lii B.burgdorferi g f B.garini g ELISA IgM g i IgG g negativní, WB IgM i IgG negat.
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
W
W
Pozdní generalizovaná kožní forma LB
EX
YN
.D W
A d Acrodermatitis i i chronica h i atroficans fi - ACA chronické zánětlivé změnyy kůže většinou na akrech končetin s lymfocytárními infiltráty a p t p postupnou atrofií tr fií p podkoží dk ží – kůže kůž nabývá bý á vzhledu pergamenu, p g výskyt samostatně, ale většinou spolu s polyneuropathií a artralgiemi
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Kazuistika č.4 Muž 67 let, chron. abusus alkoholu, hepatopathie, EA každoročně řada klíšťat klíšťat, vytahuje kočkám klíšťata holou rukou, před 10 lety ECM neléčené ATB NA algoparestezie l t i kkončetin č ti a chronické h i ké lividní zbarvení končetin akrálně
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
PL proti borreliím v séru: B.garini ELISA IgM+ 1,5 IgG+ více než 4,0 Western blott IgM hranič.IgG+ hranič IgG+ B.afzelii fz ELISA IgM+ g 2,7 , IgG+ g více než 4,0 , Western blott IgM negat. IgG+ B.burgdorf.ELISA B.burgdorf .ELISA IgM neg. IgG+ 4,0 Western blott IgM hranič. hranič IgG+
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Likvor: nezánětlivý, hraničení CB, OP negat. PL proti borreliím ELISA IgM negat., negat IgG+ Prokázaná ITS IgG g index 4,6 , Přeléčen G G--PNC 20 mil.j./den 14 dnů, Následně Doxybene 2x100mg 4 týdny.
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
W
W
Periferní paréza n n.VII VII
EX
YN
.D W
Kazuistika č.5 Veterinární lékař 47 let, let diabetes mellitus na PAD, arteriální hypertenze v terapii, Přij na KICH Přijat C s 2 ddny trvající jí í parézou é n.VII vlevo 11/2008,, cefaleou,, tlakem za očima, slzení a tlak v uších, při přijetí zjištěno ECM okolo pupu 12 cm v průměru, klíště neguje
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Likvor mononukl. mononukl 4/ul 4/ul, polynukl 0/ul CB 0,37g/l, , g/ , B.afzelii, fz , B.burgdorferi, g f , B.garini g ELISA i WB IgM i IgG neg. ITS negativní PCR na DNA DNA-- HVS a VVZ negat negat. ELISA HVS a VVZ negat. g sérum B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA I M i IIgG IgM G neg., WB IIgM M i IIgG G neg.
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Propuštěn domů na léčbě Doxybene 2x200 mgg p.o. p + kortikoidyy Překvapení – ELM – nález cyst borrelií Pacient byl pozván k přeléčení Lendacinem - paréza již v regresi regresi, erythema migrans zhojeno, přeléčen j š ě 2 týdny ještě ýd i.v.(celkově i ( lk ě ATB 4 týd y). týdny).
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Kontrolní sérologie 12/2008 B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA IgM i IgG negat., WB IgM i IgG negat. Za ½ roku čeká pacienta kontrolní LP.
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
W
W
Meningoradikuloneuritida Bawarthův syndrom
EX
YN
.D W
Zánět mozkových, míšních plen a míšních kořenů event. i p periferního nervu. Vznik 22-6 měsíců nákaze borreliemi borreliemi,, průběh většinou ětšino afebrilní, afebrilní charakteristické jsou jso kruté především noční bolesti v oblasti postiženého míšního kořene a nervu často se vznikem p parézyy příslušného p nervu,, ale i bez ní.
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Kazuistika č.6 Žena 48 let, klíště 8/2008 následně ECM 30cm v průměru, průměru u PL odebrána krev na sérologii – čekání 3 týdny na výsledek, pro pozitivitu p iti it IgG I G podán p dá A Azitrox it 12 ddnůů 10/2008 / bolesti hlavyy postupně p p narůstající, j , zvracení opakovaně, přidaly se kruté hlavně noční bolesti hrudní páteře páteře, arteriální hypertenze, přijata na NK – CT mozku angio i negat., t
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Likvor 6.11.08 6 11 08 – mononukleáry 510/ul polynukl 15/ul, CB 2,78g/l OP 12/ 4 v séru séru, B.garini, B.afzelii B.burgdorferi ELISA IgM neg, IgG+, G ITS TS neprovedena d Sérum ELISA B.garini IgM neg IgG+1,0 ELISA B.afzelii B f lii IgM I M neg IIgG+1.037 G+1 037 ELISA B.burgdorf. B.burgdorf.IgM g f IgM g negg IgG+ g 0,772
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
2.likvor 18.11. – mononukl. 77/ul polynul 0/ul, 0/ul CB 0,78g/l 0 78g/l B.garini ELISA IgM neg. IgG+ B.afzelii ELISA IgM neg IgG+ B burgdorf ELISA IgM neg. B.burgdorf. neg IgG+ ITS IgG pozit. index 4,2 PCR DNA virových meningitid negat.
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Sérum 18.11.09 B B.garini i i ELISA IgM I M neg IIgG+ G+ 22,136 136 B.afzelii fz ELISA IgM g negg IgG+ g 2,796 , B.burgdorf.ELISA B.burgdorf.ELISA IgM neg IgG+3,0 a více Př Přeléčena léč L Lendacin d i 20 ddnů, ů D Doxybene b 14dnů Komplikace: 3 čerstvé ulcerace v antru žaludku a incip.hluboká p flebotrombóza pravého bérce
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Kazuistika č. 7 M ž 59 llet, klíš Muž klíštěě 20 20x za poslední l d í sezonu, bez ECM,, od 11/2007 kruté hlavně noční bolesti v bederní páteři s propagací do LDK následně i bolesti s propagací do LDK, levé poloviny břicha, vyšetřen na chirurgické hir r i ké ambulanci, mb l n i vyloučena l č n NPB NPB, uzavřeno jako vnitřní kýla vlevo, PL provedl sérologii na LB –IgG+, ad KICH
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Sérum: B B.garini i i ELISA IIgM M neg IIgG+ G+ 11:1300 1300 Western blott IgM g negg IgG+ g B.afzelii ELISA IgM neg IgG+ 1:2700 Western blott IgM neg IgG+ B burgdorf ELISA IgM neg IgG+ 1:700 B.burgdorf.ELISA B.burgdorf. Western blott IgM neg IgG+
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
P Provedena d LP – likvoru lik serosníí zánět á ě mononukleáryy 12/ul / p polynukleáry y y 0/ul / CB 0,46g/l, 7 oligoklonálních pásů, sérum 2 B i i B B.garini, B.afzelii, f lii B B.burgdorferi b d f i ELISA IgM+,IgG silně +, ItS IgM+ IgG+ ELM prokázány cysty borrelií Léčba: Lendacin 20 dnů, dnů kortikoidy, kortikoidy Doxybene 20 dnů
Z
.C
EX
YN
.D W
W
W
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Rehospitalizace p p po 6 měsících Kontrolní LP – likvor buňky v normě, CB 0,82g/l, / 10 OP// v séru 0, PL PL borreliím v likvoru: B B.garini garini IgM neg. neg IgG+ B.afzelii IgM neg IgG+, B.burgdorferi IgM neg IgG slabě+, ITS IgM I M neg IgG+ I G+ index i d 99,88
Z
.C
W
W EX
YN
.D W
PL proti borreliím sérum: B.garini ELISA IgM negat., IgG+ 1,826 B.afzelii ELISA IgM negat., IgG+ 2,357 B.burgdorf.ELISA B B.burgdorf b d f.ELISA ELISA IgM I M neg., IgG+ I G 0,301 0 301 Potíže: bolesti páteře ustaly ustaly, paréza šikmých břišních svalů vlevo zhojena, j bolí klouby
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Kazuistika č.8 Muž 32 let hospit KICH 4/2008 EA klíště neguje, g j ECM 0, chodí do přírody p y OA podzim 2007 úraz levého kolene – bolesti – artroskopie – jen uvolněný vazvazpotíže i po operaci + bolest levého ramene, ramene po obstřiku rameno zklidněno,, 1/2008 p / výpotek v l.koleně, 4x punkce
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Sérum: B B.garini garini ELISA IgM negat. negat IgG+ 3,7 37 West.blot IgM g hraniční IgG+ g B.afzelii ELISA IgM + 1,0 IgG+ 4,0 a více West.blot IgM hraniční IgG+ B burgdorf ELISA IgM negat. B.burgdorf.ELISA B.burgdorf. negat IgG+ 0,9 09 West.blot IgM g + IgG+ g
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
P ká zk Punktát kolene: l B.garini ELISA IgM negat. IgG silně + B.afzelii ELISA IgM negat. IgG silně + B.burgdorf B.burgdorf.ELISA .ELISA IgM neg. IgG silně + Přeléčen ř l č Lednacin d i 2g/de /d 20 ddnů ii.v., ddále l 10 dnů Doxybene p p.o. o 10 dnů 200mg a 100mg po 12 hod., p p přechodně kortikoidyy
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Kontrolní sérologie 2/2009: B B. garini i i ELISA IgM I M negat., IIgG+ G+ 22,943, 943 Western blott IgM g hranič. IgG+ g B.afzelii ELISA IgM negat., IgG+ 3,008 W t r bl Western blott tt IIgM M negat., t IIgG+ G+ B.burgdorf. B.burgdorf.ELISA f ELISA IgM g neg. g IgG+ g 0,456 Western blott IgM hranič. IgG+ Potíže: koleno bez výpotku, výpotku bursitida l.ramene
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Diagnostika: Dobře odebraná anamnéza Dobrá znalost klinického obrazu Při ne zcela typické klinice může být velmi obtížná Použití laboratorních testů
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Metody přímé diagnostiky:( diagnostiky:( u pacientů s imunodeficitem nebo spornou p sérologií g ) Mikroskopie – světelná v zástinu, s fázovým kontrastem, kontrastem imunofluorescenční, imunofluorescenční elektronová Kultivace K lti – obtížná, btíž á v BSK mediu, di spec. p podmínky, výtěžnost je nízká PCR – průkaz DNA borrelií, borrelií, velké množství falešně negativních g i falešně pozit.výsledků, p ý nesplnila očekávání
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Nepřímá diagnostika KFR, IFA, IHA, ELISA, imunoblott Sérologické metody, metody hojně využívané využívané, ale neurčí, zda jde o aktivní infekci, či anamnestické protilátky Základem dobré sérologické odpovědi je dobře fungující imunitní systém
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Falešně negativní výsledky: Imunosuprimovaní I i í pacienti i i Primoinfekce – časné stadium Časné nasazení ATB Negativita IgM při prudkém vzestupu IgG Použitý set neobsahuje antigeny borrelií v daném regionu,
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Falešně pozitivní výsledky: Zkřížená reakce s jinými spirochetami (Treponema pallidum, Tr.phagedenus, T d i l B Tr.denticola, B.hermsi), h i) Reakce s nízce spec. Ag – p21, p41, p 60, p75 Reakce R k s jinými ji ý i bakteriemi b k i i – (E (E.coli, li Y.enterocolitica, C.jejuni, jj N.meningitidis, g Staph.spec., M.tuberculosi)
Z
.C
W
EX
YN
.D W
W
Zkřížená reakce při virových onemocněních ě í h – (EBV, (EBV CMV) dů důsledkem l dk polyklonální p y stimulace B lymfocytů y y Zkřížená reakce při autoimunních onemocněních ě í h – revmatoidní id í artritida, i id lupus p erythematodes, y ,p progresivní g systémová sklerodermie ( snížit předabsorbcí RF)
Z
.C
.D W
W
W EX
YN
Děkuji za pozornost
Z
.C
