Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
Lymeská borrelióza a duševní poruchy Lyme Disease and Mental Disorders BEATA PAŠKOVÁ, TOMÁŠ HÁJEK Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK
SOUHRN Lymeská borrelióza (LB) je multisystémové onemocnění, které kromě kůže, srdce a pohybového aparátu postihuje i centrální nervový systém. Řada kazuistik popisuje psychiatrické symptomy u pacientů trpících LB. Cílem tohoto článku je: 1. přiblížit psychiatrické veřejnosti současný pohled na epidemiologii, etiopatogenezi, diagnostiku a léčbu Lymeské borreliózy a její klinický průběh, 2. podat přehled nejčastěji se vyskytujících psychiatrických projevů Lymeské borreliózy, 3. nabídnout postup vyšetření při podezření na výskyt borreliové infekce u psychiatrických pacientů Klíčová slova: Lymeská borrelióza, psychopatologie, léčba, diagnostika SUMMARY Lyme disease (LD) is a multisystemic illness that affects also the central nervous system. Number of case studies describe psychiatric manifestations in patients with LD. The aim of this article is to: 1. draw attention of mental health professionals to recent view on epidemiology, etiopathogenesis, diagnostics and therapy of Lyme disease and describe its clinical course, 2. give a review of the most common psychiatric disorders associated with Lyme disease, 3. offer diagnostic and therapeutical guidelines for management of Lyme disease in psychiatric patients. Key words: Lyme disease, mental disorders, treatment, diagnostics
Úvod Lymeská borrelióza je multisystémové onemocnění, které kromě kůže, srdce a pohybového aparátu postihuje i nervový systém. LB byla prokázána ve 43 zemích světa a na všech kontinentech mimo Antarktidu a Jižní Ameriku (Dlouhý, 1996). První zmínky o jednotlivých projevech nemoci se datují od konce minulého století, avšak až v osmdesátých letech našeho století, zásluhou Steera a spol. byla popsaná Lymeská borrelióza jako nozologická jednotka (Steere, 1989). Stalo se tak na základě pozorování endemického výskytu zánětlivé artropatie spojené s typickým stěhovavým erytémem poblíž městečka Old Lyme (v státě Connecticut, USA) a okolnosti, že uvedená oblast byla charakterizována rozšírením klíšťat. V roce 1982 byl objeven i původce infekce, kterým je mikroaerofilní, gramnegativní spirocheta Borrelia burgdorferi (Bb) (Burgdorfer, 1982). Spirochety tvoří spolu s leptospirami a treponemami čeleď Treponemataceae. Nejznámějším lidským patogenem této čeledi je nepochybně Treponema pallidum, původce lues. Zvířecí rezervoár Bb představují v našich zemích zejména hlodavci, hmyzožravci, vysoká zvěř, ptáci ale domácí zvířata – kočky, psi, skot. Vektorem přenosu je klíště, u nás převážne rodu Ixodes ricinus (Dlouhý, 1992). Vzhledem k tomu, že velmi brzy po objevu borreliózy byla nalezena její terapie, není přesně známo jaké
všechny průběhové varianty může mít, není-li léčena. Lues, na rozdíl od borreliózy, byla velmi dobře prozkoumána dříve, než byla známa terapie. Mezi oběma nemocemi lze najít paralely. Obě jsou charakterizovány relativně navzájem dobře ohraničenými stadii. Iniciálním projevem jsou kožní změny a dominantní je postižení nervového systému. Pozdější stadia zasahují kůži, kardiovaskulární systém a CNS. Neurologické a psychiatrické potíže se mohou objevit za měsíce až roky po nákaze. Stadia Lymeské borreliózy a její hlavní formy uvádí tabulka 1. Má se za to, že u většiny pacientů s inaparentním průběhem dojde v budoucnu k manifestaci onemocnění (Fallon, 1992). Možný rozsah poškození CNS dosud nelze plně předvídat. Při představě devastujícího luetického postižení organizmu v minulosti je obezřetnost při sledování projevů Lymeské borreliózy na místě. K nejčastějším projevům neuroborreliózy patří meningitida, meningoencefalitida, kraniální neuritida a bolestivá radikuloneuritida (Bojar, 1996). Méně často jsou popisovány myopatie (Bojar, 1996), encefalopatie (Benke, 1991), obrazy podobné roztroušené skleróze (Bojar, 1996; Bartůněk, 1996; Dlouhý, 1992; Zifko, 1995) a neuropsychologické (Fallon, 1992; Krupp, 1991, 1992; Bujak,) a psychiatrické symptomy (Fallon, 1993, 1994; Roelcke, 1992; Halperin, 1989). Neurologické příznaky V současné době se jednotlivá stadia dělí na časná a pozdní. Časné stadium lokalizované se označuje jako první a je charakterizováno typickým exantémem, erythema chronicum migrans, který vzniká v místě přisátí klíštěte. Je možné rozlišit jeho 3 typy – anulární, homogenní a homogenní s lemem. Vyznačuje se „putováním“ po povrchu kůže a může se objevit i na zcela jiném místě, než bylo klíště původně přisáto. Jeho plocha bývá velká, od průměru 5 cm až po několik desítek cm. Jako typický projev prvního stadia uvádějí Steere a spol. (1989) společný výskyt erythema chronicum migrans a chřipkových příznaků. Ačkoliv v této době ještě nejsou patrné neurologické projevy, lze na základě analogie s lues předpokládat, že již v této době jsou borrelie diseminovány do CNS. Ze zvířecích modelů víme, že např. u krys lze pozitivní kultivací z mozku získat již za 5 dnů po intraperitoneální infikaci borreliemi (Johnson, 1984). Časné stadium diseminované (druhé stadium) je charakterizováno meningitidou, kraniální neuritidou (typicky n. VII, n. VIII) a polyradikuloneuritidou. Nastává za několik týdnů až měsíců po infekci borreliemi. Druhé stadium se často projevuje jako aseptická meningitida. V mozkomíšním moku bývá pozorována lymfocytární pleiocytóza, ale nebývají zde detekovatelné mikroorganizmy. Pacienti bývají afebrilní, nejčastěji jsou přítomny pouze známky meningeální iritace (Bojar, 1996). V Evropě bývá popisován obraz Bannwarthova syndromu (meningitis, neuritis cranialis a meningopolyradiculitis), který se projeví prudkou až mučivou kořenovou bolestí. Příznaky meningitidy, jako např. bolesti hlavy a zvracení, mohou ale zcela chybět. Je nutné zdůraznit, že neurologické projevy jsou někdy prvním příznakem Lymeské borreliózy. Kožní
projevy mohou zcela chybět (Halperin, 1989). Právě v případě chybění příznaků postižení jiného orgánu může být LB chybně diagnostikována jako migréna, vertebropatie, ale i jako funkční porucha disociativního (konverzního) charakteru (např. motorická, senzorická) a některá ze somatoformních poruch. Pozdní forma (třetí stadium) je charakterizována parenchymatózním postižením CNS. Dosud není známo, jak často je poškozena mozková tkáň ve srovnání s poškozením leptomeningů. Třetí stadium je mnohem hůře diagnostikovatelné. Může být často zaměňováno za roztroušenou sklerózu, mozkové tumory a neborreliovou encefalitidu. Z psychiatrických nozologických kategorií patří k diferenciální diagnóze třetího stadia: demence různých typů, organické halucinózy, poruchy nálady, poruchy s bludy apod. (Fallon, 1992, 1994; Roelcke, 1992). Patogeneze Přesná patogeneze neuropsychiatrických forem onemocnění zatím nebyla zcela objasněna. Následující poznatky ale umožňují vytvořit obraz možného působení borelií. V časné fázi po inokulaci mohou sliny klíštěte ochránit borelie před celulárními i humorálními imunitními mechanizmy (Ribiero, 1985). U většiny osob však lze v dalším průběhu během několika dnů pozorovat aktivaci T-lymfocytů, v průběhu 1–3 týdnů tvorbu specifických protilátek třídy IgM a v průběhu 6–8 týdnů IgG. U částí nemocných jsou i při nízké hladině IgG protilátek zjišťovány vysoké hladiny cirkulujících imunokomplexů (Bojar, 1996). Podle prací Garcii a spol. (1995) lze za hlavní patogenetický mechanizmus neuroboreliózy považovat zkříženou reakci buněčných i humorálních imunitních mechanizmů proti povrchovým antigenům borrelií a neuronům. – Garcia a spol. potvrzují při pokusech na zvířatech účast B- i T-lymfocytární aktivity vůči vlastním intracelulárním neuronovým strukturám, vedoucí k destrukci neuronů (18). V jiné práci nabízí Garcia jako mechanizmus toxického efektu na neurony zkříženou reakci protilátek proti některým lidským gangliosidům. Zkříženou reakci borreliových protilátek uvádí tentýž autor v jiné práci i s buňkami myelinových pochev a neuroglií. – Meier a spol. (1989) popisují jako možný patogenetický faktor vaskulitidu, která se rozvíjí jak v CNS, míšních kořenech a v periferních nervech, tak i ve svalové tkáni. – Na patogenezi se může podílet i interferon gama, produkovaný Bb reagujícími na T-lymfocyty. Předpokládaná interakce interferonů a cytokinů je předmětem studia (Wanf, 1995). Stále více pozornosti je věnováno jednotlivým genově specifickým subtypům Bb. – Nezanedbatelné je i přímé toxické působení borelií (Bojar, 1996), které bylo ověřeno u některých kožních projevů. Diagnostika Diagnostika LB se opírá zejména o klinické projevy a sérologické vyšetření krve a likvoru. Jako pomocná vyšetření mohou sloužit pečlivá cílená anamnéza, EEG a zobrazovací metody. Laboratorní diagnostika se na našem pracovišti opírá o tyto diagnostické metody: ELISA (enzyme linked immunosorbent assay). Principem je reakce specifických protilátek s příslušným enzymem, výsledek je hodnocen spektrofotometricky. Western blot. Elektroforeticky oddělené antigeny Bb jsou pomocí blotovací techniky přeneseny na nitrocelulózový papír a poté jsou vystaveny reakci s imuno globuliny vyšetřovaného séra a následné reakci se sekundárním zvířecím anitisérem. PCR (polymerase chain reaction). Jde o přímou detekci známe specifické sekvence DNA borrelií. Pomocí uměle vytvořené „sondy“, což je sekvence nukleových kyselin (NK), která je komplementární k borreliové DNA. Při výskytu borreliové NK ve speciálně upraveném séru dochází k syntéze dvouvláknové NK. Cyklus se opakuje a vzniká několik milionů replikací, které jsou po vazbě na radioizotop detekovatelné opticky. Metoda byla adaptována na průkaz příslušné mikrobiální RNA. Dále lze využít i přímý průkaz borrelií mikroskopicky či kultivací. Tyto metody jsou však velice pracné a často falešně negativní (Dlouhý, 1992; Hulínská, 1993). Při cílené anamnéze se zaměřujeme na pobyt v endemických oblastech, přisátí klíštěte, výskyt erytému, cefaley, chřipkových příznaků bezprostředně po expozici klíštětem (několik dnů až týdnů). Ze zobrazovacích metod se uvádí magnetická rezonance s obrazem tečkovitých lézí v bíle hmotě, připomínajících nálezy u demyelinizačních procesů (Bojar, 1996; Fallon, 1994; Halperin, 1989).
SPECT vyšetření může prokázat mnohočetná ložiska hypoperfuze a to i tam, kde je NMR nález a likvorový nález negativní (Fallon, 1994; Halperin, 1989). EEG – Bojar (1996) uvádí změny na EEG až v 60 %. Jedná se o difuzní abnormity, frekvenčně labilní záznamy a u části pacientů i o epizodické fokální projevy iritačního charakteru nebo o intermitentní delta aktivitu. Fallon (1994) uvádí difuzní zpomalení EEG aktivity a sporadicky rovněž i iritační fokální projevy. Diagnostiku lze u pacientů s psychickými projevy doplnit cíleným psychologickým vyšetřením, zaměřeným na organicitu (Bourdounova zkouška, WAIS). Diagnostická kritéria nejsou pevně stanovena a často se v literatuře v některých bodech rozcházejí. Obecně lze shrnout, že s antibiotickou léčbou se má začít, je-li přítomen: – pozitivní laboratorní nález z krve či likvoru (ELISA ověřená PCR, eventuálně metodou Western blot) a jedno z následujících dvou kritérií: – příznaky orgánového postižení, nejméně v jednom ze systému kardiovaskulárního, nervového či kloubního, – výskyt erythema migrans. Někdy je obtížná jednoznačná klinická diagnostika, a proto se jako pomocné diagnostické kritérium udává i dobrá odezva na antibiotickou léčbu. Obecně však platí, že k ATB terapii nepřistupujeme, je-li zvýšená hladina protilátek proti Bb bez jiného nálezu. Léčba Bb je citlivá na celou řadu antibiotik. Léčbu nezahajujeme preventivně při přisátí klíštěte při pozitivním průkazu protilátek bez klinického korelátu LB. Dávkování a dobu podávání antibiotik uvádí následující přehled (Bartůněk, 1966): Psychiatrické symptomy Kohler a spol (1990) se v epidemiologické studii pokusili o přiřazení psychiatrických symptomů k jednotlivým stadiím LB podle vlastních klinických pozorování: I. stadium: lehké deprese (psychogenní, jako reakce na ohrožení infekcí), II. stadium: afektivní poruchy, organické poruchy osobnosti, III. stadium: demence, organické psychózy, anorexia nervosa. Následující přehled zahrnuje kazuistické studie: – Fallon a spol. popsali 3 kazuistiky, obraz bipolární afektivní poruchy, panické poruchy a depresivní poruchy. Všichni 3 pacienti byli neúspěšně léčeni řadou psychofarmak, jejich potíže signifikantně ustoupily nebo vymizely po dlouhodobém i.v. podání antibiotik. – V jiné práci z roku 1994 Fallon a spol. popisují l kazuistiku pacienta s panickou poruchou s agorafobií, která nasedala na časnou formu LB, léčenou perorálními antibiotiky. Úzkostná symptomatika se zcela upravila několik měsíců po 6týdenní i.v. antibiotické léčbě ceftriaxonem. – Do třetice Fallon a spol. (1995) popisují u pacientky s neurologickým nálezem a pozitivním nálezem na MRI – halucinatorní a paranoidní syndrom doprovázený neklidem s brachiální agresivitou. – Roelcke a Barnett (1991) popsali obraz akutní psychotické ataky s paranoidně-halucinatorním
syndromem u 54letého pacienta, který se rozvinul 5 měsíců po prvních neurologických příznacích (tuhnutí šíje, bolesti hlavy a ramen). Po i.v. podání cefriaxonu došlo do týdne k plnému ústupu psychotického stavu. Mírný organický psychosyndrom však přetrvával 5 měsíců po zahájení antibiotické léčby. Při NMR vyšetření nebyl zjištěn fokální nález. To spolu s promptním ústupem psychotických příznaků a rozvinutím kognitivního deficitu vedlo autory k předpokladu, že patologickoanatomickým podkladem potíží byla spíše difuzní encefalitida než vaskulitida. – Greenberg a Ravdinová popisují poruchy spánku – prodloužená spánková latence, poruchy ve 2. a 4. fázi NREM spánku. – Halperin a spol. (1989) uvádějí amentní syndrom, demenci, chronické bolesti hlavy, deprese a obraz schizoafektivní psychózy u pacientů s vysokým titrem protilátek proti Bb. Ve skupině těchto pacientů se však po antibiotické léčbě zlepšila pouze jedna pacientka s chronickou cefaleou. Slabý terapeutický efekt antibiotik mohl být dán i komorbiditou LB a psychiatrických onemocnění. Naopak ve skupině pacientů s kognitivním deficitem v rámci encefalopatie a rovněž s vysokými titry protilátek proti borreliím nastalo výrazné zlepšení psychického stavu po antibiotické léčbě a autoři považují kognitivní deficit za znak aktivní CNS infekce. Sedm z 22 pacientů ze skupiny s popsanou encefalopatií v rámci Lymeské borreliózy mělo na magnetické rezonanci mnohočetné léze v bíle hmotě, typické pro multifokální zánětlivý proces. U tří z těchto nemocných došlo po antimikrobiální terapii k normalizaci nálezu na NMR, což svědčí pro reverzibilitu procesu. Patologickoanatomickým podkladem mohou být výše popsaná vaskulitida či encefalitida. – Hess a spol. uvádějí kazuistiku 42leté pacientky se schizofreniformní poruchou, která komletně ustoupila po léčbě ATB. Přehled psychiatrických symptomů, syndromů a nozologických jednotek spojených s LB, v korelaci s časovým průběhem nemoci uvádí tabulka 2.
Shrnutí a doporučení U neuroborreliózy se v podstatě jedná o parenchymatózní poškození mozku, které může imitovat celou řadu neuropsychiatrických onemocnění. Toto poškození se může projevit měsíce i léta po primární infekci. Proto bychom se v diferenciální diagnostice u pacientů s četnými somatickými stesky nebo atypickým obrazem psychopatologie měli v anamnéze zaměřit na výskyt projevů LB (kožní příznaky, meningitida nebo alespoň meningizmus, artritida či pobyt v endemické oblasti výskytu Lymeské borreliózy.) Zůstává mnoho otázek týkajících se poškození CNS borreliovou infekcí. Například neumíme určit přesnou dobu latence mezi infekcí a nástupem CNS změn. Nevíme, jaké vlivy udržují borrelie inaktivní, a naopak, co je po období latence aktivuje. Není zcela jasné, jaká je patogeneze borreliového poškození CNS a zda se jedná o autoimunní proces. Je známo, že nemoc se může někdy manifestovat neurologickými, neuropsychologickými a psychiatrickými příznaky bez dalších klinických projevů. Psychické manifestace Lymeské borreliózy vzbuzují zájem psychiatrů. Nedokážeme spolehlivě rozlišit roli, kterou hraje tato infekční nemoc v etiologii a jakou v modifikaci komorbidních psychických poruch. Nelze vyloučit kauzální souvislost LB a některých afektivních nebo úzkostných poruch a poruch schizofrenního okruhu. Výmluvné jsou kazuistiky popisující ústup psychiatrických symptomů po léčbě antibiotiky (Fallon, 1992, 1993). Tento terapeutický postup je však třeba ještě ověřit v kontrolované studii. Neméně zajímavé jsou i práce Garcii a spol. o zkřížené protilátkové odpovědi u krys proti borreliím a gangliosidům, glii, myelinovým pochvám a dokonce i neuronům. Podporují hypotézu o autoimunní etiopatogenezi neurologických a psychických poruch v důsledku aktivace protilátek proti jejich antigenům borreliovým antigenem. Je proto na místě uvažovat o imunosupresivní léčbě LB. Diagnostika Lymeské borreliózy je obtížná. Obdobně jako u lues je nemoc nazývána „nový velký imitátor“. Následující přehled uvádí postup vyšetření při podezření na infekci LB u psychiatrických pacientů:
– indikovat sérologické vyšetření na protilátky proti LB, třídy IgG, IgM, – odebrat podrobnou anamnesu zaměřenou na: • pobyt v endemické oblasti, • přisátí klíštěte, • výskyt červené skvrny větší než 5 cm, • chřipkové příznaky – cefalea, bolesti ve svalech, kloubech, únava, • poruchy spánku, – provést somatické vyšetření: • EKG (arytmie, převodní poruchy), • vyšetřením hybnosti, • neurologické vyšetření, EEG, eventuálně NMR či SPECT, jsou-li dostupné, – provést psychologické vyšetření zaměřené na organicitu (Bourdonova zkouška, WAIS). Při pozitivitě sérologické i klinické nebo i při nápadné klinické symptomatologii a negativním sérologickém výsledku je vhodné konzultovat neurologa specializovaného na problematiku LB, provést lumbální punkci a nasazení antibiotika. LB je onemocnění, u kterého nejsou pro mnohočetné klinické projevy jasné kompetence odborníků, kteří stanoví spolehlivou diagnózu. Mnohočetnost vede k nutnosti týmové spolupráce při detekci, diagnostice i léčbě LB. Psychiatr by měl být členem takového týmu a je tedy zapotřebí, aby o vztahu LB a psychopatologie věděl. K tomu se snaží přispět tento článek. MUDr. Beata Pašková Psychiatrické centrum Praha a 3. LF UK Ústavní 91 181 03 Praha 8 Literatura Bartůněk a kol., Lymeská borelióza. Praha: Grada 1996. Benke T, Gasse T, Hittmair-Delazer M, Schmutzhard E. Lyme encephalopathy:long-term neuropsychological deficits years after acute neuroborreliosis. Acta Neurol. Scand 1995;15:91(5)352–357. Bojar M. Lymeská borrelióza. Praha: Maxdorf Jessenius,1996. Bujak DI, Wienstein A, Dornbush RL. Clinical and Neurocognitive Features of the Post Lyme Syndrome. J Rheumatology,1996;23:8. Burgdorfer W, Barbour AG, Hazes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease - a tick-borne spirochetosis? Science 1982;216:4552/1317–19. Dlouhý P. Lymeská borelióza v praxi. Psychiatrické centrum Praha.1996. Fallon BA, Nields JA, Burrascano JJ, Liegner K, DelBene D, Liebowitz MR. The neuropsychiatric manifestations of Lymeborreliosis. Psychiatric Quarterly 1992;63(1)95–117. Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: A Neuropsychiatric Illness. Am J Psych 1994;151:11. Fallon BA, Lields JA, Parsons B, Liebowitz MR, Klein DF. Psychiatric Manifestation of Lyme borreliosis. Clin Psych 1993;54:7/263–268. Fallon BA, Schwartzberg M, Bransfield R, Zimmerman B, Scotti A, Weber CA, Liebowitz MR. Late stage Neuropsychiatric Lyme borreliosis: Differential diagnosis and treatment.Psychosomatics 1995;36: (3)295–300. Garcia-Monco JC. Pathomechanisms of neuroborreliosis. Wien Med Wochenschr 1995;145. Garcia-Monco JC, Seidman RJ, Benach JL. Experimental immunization of Borrelia burgdorferi induces development of antibodies to gangliosides. Infect Immun 1995; 63(10):4130–4137.
Garcia.Monco JC, Fernandez-Villar B, Benach JL. Adherence of the Lyme disease spirochete to glial cells and cells of glial origin. J Infect Dis 1989;160:497–506. Greenberg HE, Gershon N, Seharf SM, Radvin L, Hikon E. Sleep quality in Lyme Disease. Spee 1995;18/10/:912–916. Halperin JJ, Luft BJ, Anand AK, Rogue CT, Alvarez O, Volkman DJ, Dattwyler RJ. Lyme neuroborreliosis:Central nervous systém manifestation. Neurology 1989;39(6)753–759. Hess A, Buchmann J, Yettl UK, Henschel S, Schlaefke D, Gran G, Benecke R. Borrelia Burgdorferi Central nervous system infection presenting as and organic schizophrenialike disorder. Biol Psychiatry 1999; 45(6):795. Hulínská D, Krasuová M, Janovská D, Roháčová H, Hančil J, Mailer H. Electron miscroscope and polymerase chain reaction of spirochetes from the blood of patients with Lyme disease. Cent eur J publ Hlth 1993;1. Kohler VJ. Lyme disease in neurology and psychiatry. Forschr Med 1990;108:191–194. Krupp BL, Masur D Schwarty J, Coyle PK, Langenbach LJ, Fernquish SK, Jandorf L, Halperin JJ. Cognitive Functioning in Late Lyme borreliosis. Arch Neurol Nov 1991;48. Krupp BL,Coyle PK.Cognitive Function in Late Lyme Borreliosis. Arch Neurol 1992;49. Meier C, Grahmann F, Engelhardt A, Dumas M. Peripheral nerve disorders in Lyme Borreliosis. Nerve biopsy studies of eight cases. Acta Neuropathol-Berl. 1989;79(3)271–8. Reik I. Jr. Lyme disease and the nervous system. New York: Thieme Medical Publishers 1991;128. Ribiero JMC et al. Antihaemostatic, antiinflamatory and immunosupressive properties of the saliva of a tick Ixodes dammini. J Exp Med 1985;161:332. Roelcke U, Barnett W, Wilder-Smith E,Sigmund D,Hacke W. Untreated neuroborreliosis: Bannwart´ssyndrome evolving into acute schizofrenia-like psychosis. J Neurol 1992;239:129–131. Steere AC. Lyme disease. New Engl J med 1989;321. Urban A. Neurologické příznaky u pacientů s vysokým titrem protilátek proti Lymské borelióze a u pacientů se schizofrenním onemocněním. Předneseno na Studenské vědecké konferenci 3.LF UK, 18.5.1998. Wanf WZ, Fredrikson S, Sun JB, Link H. Lyme neuroborreliosis: evidence of persistent up-regulation of Borrelia burgdorferi-reactive cells secreting interferon-gamma. Scand Immun 1995;42:694–700. Zifko U, Wondrusch E, Machacek E, Grisold W. Entzundliche demyelisierende Neuropathie bei Neuroborreliose. WMW Themeheft „Lyme/borreliose“ 1995.
Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
