handeling nog geen duidelijke subjectieve verbetering is opgetreden en de temperatuur niet is gedaald, dient de diagnose te worden heroverwogen. Aspiratie lijkt dan aangewezen om diagnostische, mogelijk ook therapeutische redenen (verwijderen van pyrogeen materiaal).5 Overtuigende gegevens omtrent resistentie tegen tinidazol of metronidazol zijn er niet. Tinidazol en metronidazol, beide weefselamoebicide middelen, zijn onvoldoende effectief ter behandeling van amoeben in het darmlumen. Ter voorkoming van recidieven dient behandeling met een zogeheten contact-amoebicide middel te volgen, ook al zijn cysten niet aangetoond in de ontlasting. In Nederland is als enig middel beschikbaar clioquinol FNA. De dosering is 250 mg 3 dd gedurende 10 dagen per os. Chloroquine bereikt hoge concentraties in de lever en heeft een zekere amoebicide werking.5 6 Wellicht heeft dit bij onze patiënt aanvankelijk de klachten onderdrukt en bijgedragen aan het geprotraheerde beloop. Behandeling van een amoebenabces met chloroquine zou een lange kuur van 18 dagen vereisen. Behandeling met tinidazol is korter, effectiever en geeft minder bijwerkingen. Ondanks adequate therapie kunnen abcessen aanvankelijk toenemen in grootte. Zij verdwijnen geleidelijk en bij tweederde van de patiënten is na 6 maanden echografisch geen afwijking meer te zien.3 5 Agglutinatietests kunnen tot 10 jaren een positieve uitslag geven, terwijl andere uitslagen zoals van ELISA en preci-
pitatietest in de loop van enkele maanden negatief worden, waardoor een positieve uitslag daarvan gewoonlijk duidt op een acute infectie.4 abstract Malaise after a trip to Africa: amoebic liver abscess. – During a flight to Kenya, a 42-year-old man took a therapeutic dose of chloroquine because of fever. He regularly travelled to Africa and always took chloroquine and proguanil for malaria prophylaxis. The fever disappeared but he did not fully recover. He complained of malaise and weight loss. Fourteen years previously he had suffered from amoebic dysentery. One month after the onset of the patient’s complaints, an amoebic liver abscess was suspected on the basis of his medical history, an elevated ESR and a slight leukocytosis. The diagnosis was confirmed by ultrasonography and serology.
1 2 3 4 5 6
literatuur Ravdin JI. Amebiasis. Clin Infect Dis 1995;20:1453-64. Jackson TFHG. Epidemiology. In: Ravdin JI, editor. Amebiasis. Londen: Imperial College Press; 2000. p. 47-63. Ralls PW, Colletti PM, Quinn MF, Halls J. Sonographic findings in hepatic amebic abcess. Radiology 1982;145:123-6. Reed SL. Clinical manifestations and diagnosis. In: Ravdin JI, editor. Amebiasis. Londen: Imperial College Press; 2000. p. 113-26. Pillai DR, Keystone JS, Kain KC. Treatment. In: Ravdin JI, editor. Amebiasis. Londen: Imperial College Press; 2000. p. 127-36. Roovers JJCPA, Steenis PB van. De behandeling van het leverabces met chloroquine. Ned Tijdschr Geneeskd 1951;95:3316-26. Aanvaard op 25 september 2001
Casuïstische mededelingen
Luchtwegbrand, een ernstige complicatie van laserchirurgie van de larynx h.w.e.m.hermsen, d.g.snijdelaar en h.a.m.marres Een ‘luchtwegbrand’ tijdens laserchirurgie in het hoofdhalsgebied is een beruchte complicatie. Opvallend is dat in de literatuur een relatief hoge frequentie wordt gemeld (0,14-1,5%), maar dat er weinig casuïstiek over deze complicatie voorhanden is.1 Er bestaat evenmin eenduidige protocollering over de preventie van luchtwegbrand. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis geven wij hiertoe een eerste aanzet. ziektegeschiedenis Patiënt A, een man van 74 jaar, 62 kg bij 173 cm, onderging wegens toegenomen heesheid een diagnostische directe laryngoscopie. Patiënt was bekend wegens een niet nader omschreven aortaklepsclerose, chronische obstructieve longaandoening (COPD) (geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV1): 0,90 l (41% van de voorspelde waarde), vitale capaciteit: 2,22 l), manische depressiviteit en overmatig alcohol- en nicotineUniversitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Anesthesiologie: H.W.E.M.Hermsen, assistent-geneeskundige; D.G.Snijdelaar, anesthesioloog. Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: dr.H.A.M.Marres, kno-arts. Correspondentieadres: D.G.Snijdelaar (
[email protected]).
samenvatting Bij een 74-jarige man raakte tijdens laserchirurgie van de larynx de ‘cuff’ van de beademingstube in brand. Hierdoor ontstond een ernstige beschadiging van de trachea. Uiteindelijk overleed de patiënt na 26 dagen op de intensive care, ten gevolge van onderliggend lijden. Microlaryngeale en tracheobronchiale ingrepen vereisen een goede samenwerking tussen anesthesioloog en kno-arts, vooral bij het gebruik van laser. Om de kans op het ontstaan van een luchtwegbrand te verminderen, kunnen en moeten diverse maatregelen worden genomen. Het afwerken van een checklist vóór het daadwerkelijke gebruik van de laser kan hierbij van nut zijn.
gebruik. In 1996 had hij radiotherapie ondergaan in verband met een glottis-larynxcarcinoom. Voor zijn COPD werd patiënt gecontroleerd door een longarts in een ander ziekenhuis. Bij de anamnese gaf patiënt geen cardiale klachten aan. Wel was er aanzienlijke dyspneu, die door de geconsulteerde longarts werd toegeschreven aan de COPD. Bij lichamelijk onderzoek werd een bloeddruk gemeten van 145/90 mmHg. Bij auscultatie werd een systolische souffle (graad 2 (uit 6)) gehoord met een punctum maximum in de 2e intercostale ruimte links zonder voortgeleiding over de carotiden. Over de longen werd Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)
427
een duidelijk verlengd exspirium gehoord. Het ECG was onveranderd ten opzichte van eerder gemaakte ECG’s en met name waren er geen aanwijzingen voor linkerventrikelhypertrofie. Als medicatie gebruikte patiënt carbasalaatcalcium, furosemide, ipratropium, diazepam en fluoxetine. Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG werd een preoperatief consult van de cardioloog niet nodig geacht. Wel werd patiënt, op advies van de longarts, 5 dagen pulmonaal voorbereid met hydrocortison en vernevelingen met ipratropium en salbutamol. Op de operatiekamer werd de patiënt aangesloten aan de standaardmonitoring en hij kreeg 100% zuurstof door middel van een kap. De bloeddruk vóór de inleiding was 137/72 mmHg, de polsslag 80/min en de zuurstofsaturatie 95%. Eén minuut na aanvang van de zuurstoftoediening werd de anesthesie geheel intraveneus ingeleid en onderhouden door middel van propofol als hypnoticum en remifentanil als analgeticum. Bij noodzaak tot verslapping werd suxamethonium gegeven. Bij de directe laryngoscopie tijdens apneu werd een afwijking geconstateerd van beperkte omvang ter plaatse van de linker ware stemband. In overeenstemming met de preoperatieve voorlichting aan patiënt werd deze met laserchirurgie behandeld. Het plan was de patiënt te beademen met subglottische ‘high-frequency jet’-beademing. Vlak vóór de ingreep bleek de hiervoor benodigde speciale (binnen ons ziekenhuis recent geïntroduceerde) laserresistente katheter echter niet meer voorradig. Besloten werd de patiënt te intuberen met een microlarynxtube nummer 6, die met de hand was omwikkeld met aluminiumfolie. Deze methode werd tot voor kort (vóór de introductie van een nieuw toestel voor high-frequency-jetbeademing) binnen ons ziekenhuis veelvuldig gebruikt voor het garanderen van een luchtweg tijdens laserchirurgie. Na intubatie werd de ‘cuff’ van de tube gevuld met fysiologisch zout. Het hoofd van de patiënt werd gepositioneerd en met natte doeken omwikkeld. Vervolgens werd de starre laryngoscoop ingebracht en gefixeerd door middel van een borststeun, waarna de microscoop en de laser (Sharplan-30C-CO2-laser: 5 watt, continu, superpuls; Laser Industries, Tel Aviv, Israël) werden ingesteld. Kort na het starten van de behandeling ontstond er een steekvlam in de tube en raakte de tube in brand. Op dat moment bleek patiënt nog steeds beademd te worden met 100%
O2. De beademing werd direct gestopt. Onmiddellijk werd fysiologisch zout door de starre laryngoscoop gespoten. Nadat de brand geblust was, werd de tube verwijderd. De patiënt werd vervolgens op de kap beademd, wat zonder problemen ging. Voor, tijdens en na dit incident traden er op de operatiekamer geen hemodynamische of respiratoire problemen op. Een tracheoscopie liet, met name midtracheaal, ernstige brandwonden zien. Op de plaats waar de cuff van de tube had gelegen zat een diepe en bijna circulaire wond (figuur 1). De bronchoscopie door de geconsulteerde longarts liet een uitgebreide roetneerslag en oedeem zien in de bronchi (figuur 2). De patiënt werd opnieuw geïntubeerd met een tube nummer 8 met minimale cuffdruk (ter bescherming van de mucosa) en naar de intensive care overgeplaatst. Aldaar werd gestart met hydrocortison 50 mg 1 dd, budesonide-, ipratropium- en salbutamolverneveling 4 dd, amoxicilline-clavulaanzuur 1000-200 mg 4 dd en dagelijks diagnostische bronchoscopieën en afzuigbronchoscopieën. Met name slijmstase was gedurende de eerste 24 uur een probleem; er was een acute afzuigscopie nodig doordat atelectase leidde tot hypoxie. Vierentwintig uur later werd een aanzienlijke afname van de zwelling gezien en was er tevens een afname van de roetneerslag. Op dag 6 werd patiënt gedetubeerd. Hij bleef saturaties van 85-90% houden en de ademhaling werd intermitterend ondersteund door continue positieve luchtdruk (CPAP). Vijf dagen na detubatie moest patiënt opnieuw geïntubeerd worden wegens respiratoire insufficiëntie bij pleuravocht beiderzijds en een dreigende luchtweginfectie met koorts. De intubatie verliep probleemloos; er werd diffuus gezwollen slijmvlies met wit beslag in de trachea gezien. Er werd gestart met de toediening van co-trimoxazol zonder dat er pathogene micro-organismen konden worden aangetoond. Tijdens deze tweede beademingsperiode maakte patiënt, achteraf herkend, een hartinfarct door en werd hij afhankelijk van inotropische middelen. Op dag 12 werd er gestart met cefepim op basis van bronchuskweken. Hernieuwde bronchoscopie liet een bloederig slijmvlies van de trachea zien en wat zwart weefsel op de plaats van de cuff. Tijdens de verdere intensive-careperiode raakte de reden van opname, trachealetsel door brand, steeds meer op de achtergrond. In verband met de hemodynamische instabiliteit, niet veroorzaakt door infectie, werd de cardioloog in medebehandeling gevraagd. Bij echocardiografie werd een niet-hypertro-
mucosa ter hoogte van de cuff
ventraal
diepe brandwond boven de cuff
dorsaal
figuur 1. Trachea van patiënt A nadat tijdens laserbehandeling van de larynx de beademingstube in brand was geraakt: op de plaats waar de ‘cuff’ van de beademingstube had gelegen, was een een diepe en bijna circulaire wond en ook daarboven was een diepe brandwond. 428
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)
linker bronchus
ventraal
rechter bronchus
dorsaal
brandwond
figuur 2. Trachea van patiënt A nadat tijdens laserbehandeling van de larynx de beademingstube in brand was geraakt: onder het niveau van de tube is er uitgebreid roetneerslag. fisch of -gedilateerd linker ventrikel gezien met een slechte functie, akinesie middistaal en een ejectiefractie van 25%. De belangrijkste bevinding was echter een ernstige aortaklepstenose met een klepoppervlak van 0,2 cm2. Overleg vond plaats met de cardiochirurg; die zag geen chirurgische mogelijkheden. Na 26 dagen intensive care overleed patiënt aan respiratoire insufficiëntie op basis van chronische decompensatie en hartfalen.
beschouwing Voor de kno-arts die zich bezighoudt met microlaryngeale en tracheobronchiale chirurgie is de laser een belangrijk stuk gereedschap geworden. Lasertechnieken stellen de chirurg in staat om een grote hoeveelheid energie te concentreren op een kleine oppervlakte. Hierdoor kan een precieze resectie of evaporisatie plaatsvinden van afwijkend weefsel met het voordeel dat het wondbed onmiddellijk gecoaguleerd wordt. De meest gebruikte lasers zijn van het CO2-, argon-, neodynium:yttrium-aluminiumgranaat(Nd-YAG)- en kalium-titanium-fosfaat(KTP)-Nd-YAG-type. KNO-artsen gebruiken voor endolaryngeale ingrepen over het algemeen de CO2-laser. De energie van deze ‘langegolflengte’-laser wordt volledig geabsorbeerd door water. Wanneer de CO2-laser weefsel raakt, worden alleen de eerste oppervlakkige cellagen gepenetreerd en verdampt, terwijl de diepere cellagen intact blijven. Microlaryngeale en tracheobronchiale ingrepen vereisen een goede samenwerking tussen de kno-arts en de anesthesioloog. De kno-arts moet voldoende zicht en werkruimte hebben, terwijl de anesthesioloog moet zorgen voor een vrije, beschermde luchtweg en adequate oxygenatie en beademing van de patiënt. In onze kliniek worden kortdurende (diagnostische) microlaryngeale en tracheobronchiale ingrepen bij voorkeur verricht tijdens apneu met intermitterende maskerbeademing. Voor langdurende (therapeutische) ingrepen wordt gebruikgemaakt van high-frequency-jetbeademing. Gezien de grote variatie in afwijkingen in het laryngotracheale gebied is het echter van belang dat de anesthesioloog en de
kno-arts vóór aanvang van elke ingreep afspraken maken over het beleid voor de individuele patiënt. Dit geldt des te meer als tijdens de ingreep gebruik wordt gemaakt van laser; dit is immers een krachtig instrument en verkeerd gebruik kan ernstige gevolgen hebben. Luchtwegbrand. Het is duidelijk dat het ontstaan van een luchtwegbrand ernstige gevolgen kan hebben voor de patiënt en dat elke voorzorgsmaatregel genomen moet worden om dit te voorkomen. Het is uitermate belangrijk dat eenieder die aanwezig is op de operatiekamer waar lasertechnieken worden gebruikt zich verantwoordelijk voelt voor de preventie van luchtwegbrand. De operatiekamerassistent en de kno-arts moeten ervoor zorgen dat natte gazen en doeken worden gebruikt om respectievelijk de cuff en het gezicht van de patiënt te beschermen.2 Tevens moet er een met water gevulde 60-ml-spuit klaarliggen om een eventuele luchtwegbrand meteen te kunnen blussen. Uiteraard moeten ook algemene laserveiligheidsvoorschriften (zoals het dragen van een lasermasker en laserbril door allen die aanwezig zijn op de operatiekamer) in acht worden genomen. Zowel lachgas als zuurstof kan brand onderhouden en de anesthesioloog moet dus het gebruik van lachgas vermijden en (bij gebruik van een beademingstechniek) streven naar een zo laag mogelijke inspiratoire zuurstoffractie (meestal tussen de 0,25 en 0,30). Echter, ook bij lage inspiratoire zuurstoffracties kan luchtwegbrand ontstaan. Als alternatief kan gekozen worden voor heliumO2-combinatie, omdat helium een hogere warmtegeleiding heeft en brandvorming kan vertragen.3 Wanneer tijdens laserchirurgie gebruik wordt gemaakt van een endotracheale tube, dient bedacht te worden dat alle hydrocarbonbevattende materialen (zoals rubber en plastic) kunnen branden wanneer die geraakt worden door een laserstraal. Tegenstrijdige bevindingen zijn gepubliceerd over wat het beste materiaal is voor de endotracheale tube; zowel polyvinylchloride, silicon als ‘rood’ rubber wordt geadviseerd.4 Om de tube Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)
429
(maar niet de cuff) te beschermen wordt deze veelal omwikkeld met aluminiumfolie. Hiervoor is een speciaal ontwikkeld product op de markt (Laser Guard) dat bescherming biedt bij het gebruik van verschillende typen lasers.5 Ook zijn er speciale endotracheale laserresistente tubes ontwikkeld. Deze tubes zijn gemaakt van diverse materialen (silicon, staal, aluminium) en geven bescherming tegen verschillende type laser; de Laser Shield, Laser Trach en Fome Cuff beschermen alleen tegen de CO2-laser, terwijl de Laser Flex beschermt tegen zowel de CO2- als de KTP-Nd-YAG-laser. Nadelen van deze speciaal ontwikkelde tubes zijn de hogere stijfheid, grotere doorsnee en hogere prijs in vergelijking met de conventionele tubes. Indien een endotracheale tube wordt gebruikt, is het advies de cuff te vullen met water waaraan methyleenblauw is toegevoegd. Op deze manier zou een door een laserstraal lekgeraakte cuff sneller worden ontdekt.6 Verder is het belangrijk de cuff zover mogelijk distaal in de trachea te plaatsen, zodat deze zich uit de ‘vuurlinie’ van de laser bevindt. Een alternatieve methode voor oxygenatie en beademing van de patiënt tijdens laserchirurgie is het gebruik van high-frequency-jetbeademing. Hierbij wordt een smalle katheter geplaatst in de trachea, terwijl de tip op 5-7 cm voorbij de stembanden ligt. Deze katheter is verbonden met een automatische ventilator, die met een hoge frequentie (150-400/per min) kleine hoeveelheden zuurstof injecteert (teugvolumen van 2 tot 3 ml/kg lichaamsgewicht). Bewezen is dat deze methode zorgdraagt voor een goede gaswisseling.7 Het grote risico van het gebruik van jetbeademing is het optreden van barotrauma. Een slechte pulmonale compliantie en morbide obesitas vormen om deze reden een relatieve contraindicatie voor het gebruik van high-frequency-jetbeademing. Echter, door gebruik te maken van meting van de luchtwegdruk, met automatische beëindiging van de beademing bij het bereiken van een bepaalde druk, kan het risico van het ontstaan van een barotrauma worden beperkt.8 Een ander nadeel van het gebruik van jetbeademing is dat die de luchtweg niet beschermt tegen aspiratie. Er zijn speciale laserresistente katheters ontwikkeld die bij lasercontact niet in brand raken. Daar de zuurstof bij jetbeademing ‘diep’ distaal in de trachea wordt geïnjecteerd, zou er minder kans zijn op het ontstaan van een luchtwegbrand. Toch zijn er meldingen in de literatuur over het ontstaan van luchtwegbrand bij jetbeademing.9 Indien ondanks alle voorzorgsmaatregelen een luchtwegbrand ontstaat, is het zaak zo snel mogelijk (en tegelijkertijd) de volgende acties te ondernemen: beademing stoppen, zuurstof stoppen, de brandende tube (indien aanwezig) verwijderen en water in de farynx spuiten. Indien echter (zoals bij patiënt A) de laryngoscoop gefixeerd is met een borststeun, waardoor ook de tube min of meer gefixeerd raakt, dient eerst de brand geblust te worden door met kracht water in de laryngoscoop te spuiten vóór het verwijderen van de tube. Zodra de tube verwijderd is en de brand geblust, moet de patiënt op de 430
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)
kap worden beademd met 100% O2. Een directe laryngotracheoscopie en bronchoscopie zijn vervolgens noodzakelijk om de schade aan de luchtweg te beoordelen en eventuele débris te verwijderen. Ook de orofarynx en het aangezicht moeten worden geïnspecteerd op mogelijke brandschade. Indien schade aan de luchtweg wordt gezien, dient de patiënt opnieuw geïntubeerd te worden met een conventionele siliconentube met minimaal opgeblazen cuff. Om oedeemvorming te voorkomen worden gedurende enkele dagen corticosteroïden toegediend. Daarnaast is antibioticaprofylaxe noodzakelijk (bijvoorbeeld met amoxicilline-clavulaanzuur). Eventuele longschade wordt beoordeeld door herhaalde bloedgasanalysen en thoraxfoto’s. Soms zijn langdurige intubatie en eventueel het verrichten van een tracheotomie noodzakelijk. Late complicaties bestaan uit littekenvorming en stenosering in de larynx en/of de trachea. Zoals bij de meeste complicaties heeft een aantal factoren bijgedragen tot het ontstaan van de luchtwegbrand in de onderhavige casus. Ten eerste moest door de anesthesioloog en kno-arts worden afgeweken van hun eerste plan voor oxygenatie en beademing van de patiënt. Voor high-frequency-jetbeademing bleken de hiervoor benodigde katheters niet voorradig. Als alternatief werd gekozen voor een met aluminiumfolie omwikkelde microlarynxtube. De cuff van deze tube was gevuld met water, echter, zonder dat methyleenblauw was toegevoegd. De cuff werd niet beschermd door natte gazen; de distale positie van de tube werd veilig geacht. Tenslotte was niet gecommuniceerd tussen de anesthesioloog en kno-arts over de inspiratoire O2-fractie vlak voor het eerste gebruik van de laser. Figuur 3 laat de in deze casus gebruikte tube zien vlak na het verwijderen. Hoogstwaarschijnlijk is door de laser (direct of door reflectie) de cuff geraakt. Vervolgens is er een steekvlam ontstaan, die met name werd ver-
figuur 3. Endotracheale beademingstube die bij patiënt A was gebruikt tijdens laserbehandeling van de larynx: een deel is met aluminiumfolie omwikkeld en het niet omwikkelde deel is verbrand.
van de kno gevolgd telkens als laser gebruikt gaat worden voor de behandeling van afwijkingen in de luchtweg. conclusie Luchtwegbrand tijdens laserchirurgie van de luchtweg is een ernstige complicatie. Het is daarom belangrijk dat eenieder betrokken bij laserchirurgie zich verantwoordelijk voelt voor de preventie van luchtwegbrand. Het afwerken van een checklist met essentiële aandachtspunten vóór aanvang van het daadwerkelijk gebruik van de laser kan een bijdrage leveren aan deze preventie. abstract Airway fire, a serious complication during laryngeal laser surgery. – During laryngeal laser surgery a 74-year-old male experienced endotracheal tube cuff ignition. This caused severe damage to the trachea. Eventually the patient died after 26 days on the intensive care unit due to a underlying cause. Microlaryngeal and tracheobronchial surgery require a good level of cooperation between the anaesthesiologist and the ENT surgeon, especially when a laser is used. To reduce the risk of an airway fire occurring, a number of precautions can (and must) be taken. Completing a checklist before the laser is used can prove helpful in this respect.
1 2 3
4 5
figuur 4. Checklist ter preventie van luchtwegbrand, die wordt gebruikt vóór aanvang van elke CO2-laserbehandeling aan de luchtwegen op de kno-operatiekamers in Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen.
oorzaakt en onderhouden door de hoge inspiratoire zuurstoffractie. Naar aanleiding van deze casus is een checklist opgesteld, zodat altijd in ieder geval voldaan wordt aan de randvoorwaarden voor het voorkomen van luchtwegbrand tijdens laserchirurgie (figuur 4). Deze checklist wordt voortaan in ons ziekenhuis op de operatiekamers
6
7 8 9
literatuur Hermens JM, Bennett MJ, Hirshman CA. Anesthesia for laser surgery. Anesth Analg 1983;62:218-29. Sosis MB. Saline soaked pledgets prevent carbon dioxide laser-induced endotracheal tube cuff ignition. J Clin Anesth 1995;7:395-7. AlHaddad S, Brenner J. Helium and lower oxygen concentration do not prolong tracheal tube ignition time during potassium titanyl phosphate laser use. Anesthesiology 1994;80:936-8. Rampil IJ. Anesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg 1992;74:424-35. Sosis MB. Evaluation of five metallic tapes for protection of endotracheal tubes during CO2 laser surgery. Anesth Analg 1989;68: 392-3. Sosis MB, Dillon FX. Saline-filled cuffs help prevent laser-induced polyvinylchloride endotracheal tube fires. Anesth Analg 1991;72: 187-9. Rouby JJ, Viars P. Clinical use of high frequency ventilation. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1989;90:134-9. Smith BE. Developments in the safe use of high frequency jet ventilation. Br J Anaesth 1990;65:735-6. Wegrzynowicz ES, Jensen NF, Pearson KS, Wachtel RE, Scamman FL. Airway fire during jet ventilation for laser excision of vocal cord papillomata. Anesthesiology 1992;76:468-9. Aanvaard op 26 september 2001
Bladvulling Stinkend Amsterdam In die stad, met (en parenthese) nogal veel grachten, is het met de drainage slecht gesteld. Hier en daar in het buitenland, waar men zich heeft laten wijsmaken dat wij volgens het Liernursysteem worden bevrijd van de drekstoffen, moge men Amsterdam voor ‘une ville assainie’ houden, wij weten wel beter. Gemetselde riolen in slappen grond, telkens defect wordende, beerkuilen, met en zonder overloop meestal niet geventileerd, 7000 huizen heelemaal zonder eenigen afvoer, een Liernurstelsel voor sommige wijken met de nogal veelvuldige overstroomingen van de in het sousterrein der huizen gelegen pri-
vaten, doen ons vaak iets anders dan odeur de rose genieten. Men vat dat ook nogal philosophisch op: ‘de barometer daalt zeker,’ of ‘zou het stankscherm aan de gracht defect wezen?’ of ‘het is zeker Ooste (Noorde-, Zuide-, Weste-) wind, het riool “ruikt” weer’. Dat is zoo om en nabij de volksuiting. Elders zal het meestal wel niet veel beter gesteld zijn. Groningen en Leeuwarden met hun tonnenstelsel stinken ten minste verschrikkelijk. (Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:128990.) Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)
431
