Sz/99/5
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII. Béke tér 1. elektronikus elérhetőség:
[email protected] KÉRELEM
Önkormányzati segély Egészségi állapot megőrzését jelentő szolgáltatások költségeihez való hozzájárulás céljából Feltétel: 1. 70. életévét betöltött kérelmező, közgyógyellátás körébe fel nem írható gyógyszerei kiváltása miatt havi többlet költségeinek támogatása esetén, a kérelmező érvényes közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik, a közgyógyellátásba fel nem írható gyógyszerek havi költségének hitelt érdemlő igazolása (pénzbeli támogatás) 2. 65. életévét betöltött kérelmező, pneumococcus védőoltás költségének támogatása esetén, a kérelmező érvényes közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik, a védőoltás költségének hitelt érdemlő igazolása (természetben nyújtott támogatás) 3. Saját, vagy gyermeke(i) gyógyszereit, gyógyászati segédeszközének költségét önerőből nem képes fedezni, családjában az egy főre jutó jövedelem, ill. egyedül élők esetén az ÖNYM. 200%-a (57 000,-Ft) és kiadás mértékének hitelt érdemlő igazolása (természetben nyújtott / pénzbeli támogatás) 4. 13. életévét kérelem benyújtásának évében betöltő gyermek HPV védőoltás támogatása esetén a kérelmező szülő beadványának benyújtását megelőzően legalább egy évben 13. kerületi lakcímmel rendelkezik (természetben nyújtott támogatás) 5. Egészségi állapotának megőrzésére uszodabérlet árának részbeni támogatása esetén kérelmező öregségi nyugdíjban részesül. (pénzbeli támogatás) 6. Szépkorúak egészségi állapotának megőrzésére, a kérelmező a kérelem benyújtásának évében 90., 95., 100. életévét betöltő 13.kerületi lakcímmel rendelkező személy. (pénzbeli támogatás) Felhívjuk figyelmét, hogy kérelmen szereplő adatokat a népesség-nyilvántartó adatai alapján köteles kitölteni!
Kérelmem bírálatát: sajáthatáskörben
méltányosságból
kérem
Kérelmező neve: .................................................................................................................................................... Születési neve: . ...................................................................................................................................................... Családi állapota: ..........................................Anyja neve: ..................................................................................... Születési hely, idő: ........................................................................ , ....................... év .............. hó .............. nap TAJ szám:
--
Telefon (a könnyebb kapcsolattartás érdekében): ……………………….... Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező, - magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert, - egyéb személy: ................. (engedély száma:............................................... ) Lakóhely:
irányítószám ................................................................................................. . település
.......................................................... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt ................ házszám .........ép./lph. ..... em., ..... ajtó Tartózkodási hely:
irányítószám ................................................................................... . település
.......................................................... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt ................ házszám .........ép./lph. ..... em., ..... ajtó 13. kerületi lakcím bejelentésének időpontja:........................................................................
Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.)
Pénzbeli ellátás megállapítása esetén a folyósítást:
postai úton kérem folyószámlára történő utalás útján kérem Folyószámlát vezető bankintézet neve: .................................................................................................... Folyószámla szám: - - A támogatás megállapításának alapjául szolgáló indok: a) a 70. életévemet betöltöttem, közgyógyellátási igazolványra vagyok jogosult, és a közgyógyellátásban támogatott gyógyszerkereten felül kiadásom van. b) pneumococcus védőoltás költségére, a 65. életévemet betöltöttem, közgyógyellátási igazolványra vagyok jogosult. c) gyógyszerem, gyógyászati segédeszköz megvásárlását önerőből megoldani nem tudom, és a családban az egy főre jutó jövedelem az ÖNYM 200%-át (57 000 Ft,-) nem haladja meg, d) 13. életévét kérelem benyújtásának évében betöltő gyermek HPV védőoltás költségének támogatása esetén a kérelmező szülő beadványának benyújtását megelőzően legalább egy évben 13. kerületi lakcímmel rendelkezik e) Egészségi állapotának megőrzésére uszodabérlet árának részbeni támogatása esetén kérelmező öregségi nyugdíjban részesül. f) Szépkorúak egészségi állapotának megőrzésére, a kérelmező a kérelem benyújtásának évében 90., 95., 100. életévét betöltő 13.kerületi lakcímmel rendelkező személy.
(A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Szépkorúak egészségmegőrzésére nyújtott támogatásához személyes köszöntést
kérek
nem kérek
Közgyógyellátáson felüli havi gyógyszerköltség / pneumococcus védőoltás támogatásához nyilatkozom: közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezem / nem rendelkezem
(A megfelelő részt kérem aláhúzni)
száma: ................................................... lejáratának dátuma:................................................................................ Uszodabérlet támogatás megállapításához nyilatkozom: öregségi nyugdíjban részesülök / nem öregségi nyugdíjban részesülök
(A megfelelő részt kérem aláhúzni)
kérelmemhez becsatolt árajánlat alapján utólag kívánok névre szóló áfás számlával elszámolni a felhasznált összeggel kérelmemhez csatoltam a bérlet megvásárlását igazoló névre szóló áfás számlát Egyéni szöveges indoklás: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................
Nyilatkozat önkormányzati segély kérelemének bírálatához: A jogosultság elbírálásához szükséges adatkezeléshez hozzájárulok. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 20 ............. .év. .................. hó .................... nap ....................................................................... kérelmező
A támogatás megállapításának alapjául szolgáló c) pontban megjelölt indok esetén, valamint az a), b), d) e) és f) pontjában megjelölt indok méltányossági bírálata esetén kitöltendő: A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek az előző havi nettó jövedelme forintban: A. A jövedelem típusa 1.
6.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem
7.
Összes jövedelem
2.
3. 4. 5.
B. Kérelmező
C. Házastársa (élettársa)
D. Gyermekei
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az Szt. 10. § (7) bekezdése alapján az Önkormányzat a NAV illetékes megyei/fővárosi adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Budapest, 20 .............. év .............. hó ............. nap ................................................................................................ kérelmező aláírása
Kötelező mellékletek
A 70. életévét betöltött, közgyógyellátási igazolványra jogosult esetén igazolás közgyógyellátás körébe nem tartozó gyógyszerek havi összegéről A 65. életévét betöltött, közgyógyellátási igazolványra jogosult, pneumococcus védőoltás költségeinek igénylése esetén a háziorvos által felírt vény alapján kiállított gyógyszertári árajánlat Uszodabérlet támogatása esetén: A kérelmező nyugdíj folyósító által folyósított nyugdíj jellegű ellátás a kérelem benyújtásának évére megállapított havi összegéről és ellátás megnevezéséről szóló nyugdíj folyósító igazgatóság által tárgyév elején kiállított igazolás, amennyiben kérelem benyújtásának évében állapították meg a támogatást, abban az esetben a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság jogerős döntése. Megvásárolni kívánt bérlet árajánlata, vagy a megvásárlást igazoló névre szóló áfás számla másolata HPV védőoltás a házi gyermek orvos által kiírt orvosi vény gyógyszertár által beárazott árajánlata.
A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök megvásárlását önerőből megoldani nem képes indokú kérelmek esetén: A háziorvos által felírt vény alapján kiállított gyógyszertári árajánlat a gyógyszerek, illetve gyógyászati segédeszközök megvásárlásához
A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök megvásárlását önerőből megoldani nem képes indokú és méltányossági kérelmek esetén is: A havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelemigazolást. A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett nettó jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámolni.) Nyugdíj folyósító által folyósított nyugdíj jellegű ellátás a kérelem benyújtásának évére megállapított havi összegéről és ellátás megnevezéséről szóló nyugdíj folyósító igazgatóság által tárgyév elején kiállított igazolás, amennyiben kérelem benyújtásának évében állapították meg a támogatást, abban az esetben a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság jogerős döntése. Jövedelemmel nem rendelkezők a Budapest Főváros Kormányhivatala illetékes kerületi Munkaügyi Kirendeltsége 6 hónapnál nem régebbi igazolását. ( XIII. Kerületi Munkaügyi Kirendeltség: 1137 Budapest, Katona József u. 25.) 16. életévét betöltött tanulók 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát, ezek hiányában az erre a célra rendszeresített Sz/130-as formanyomtatvány hatályos példánya. Külön lakcímen élők esetén amennyiben bontóperi ítélettel nem rendelkeznek a különélés tényéről büntetőjogi nyilatkozat.
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBA BEJELENTETT LAKÓHELLYEL VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Rokoni kapcsolat
Jövedelem (kiskorú esetén bölcsőde, óvoda, iskola megnevezése)
TAJ szám
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBAN ÉLŐ EGYÉB SZEMÉLYEK Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Tartózkodási jogcím
Jövedelem
TAJ szám
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség:
[email protected]
Sz/56/4
Melléklet értesítés küldéséről
Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényéről értesítést
küldjenek
ne küldjenek
Az értesítést átvettem.
Budapest, ………………………….
…………………………………….. Ügyfél
