Sz/137/4
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII. Béke tér 1. elektronikus elérhetőség:
[email protected] KÉRELEM
Önkormányzati segély Lakhatási hozzájárulásként Feltétel: 1. Fűtési időszakra fűtési költség támogatásának esetén, kérelmező érvényes közgyógyellátásra való jogosultsággal rendelkezzen, normatív lakásfenntartási támogatásra nem jogosult sem ő sem a háztartásában élő egyéb személy, a lakás tulajdonosa vagy bérlője, valamint a fűtési számla fizetője. (támogatás pénzbeli) 2. Lakásfenntartási támogatás kiegészítése esetén, kérelmező lakásfenntartási támogatásban részesül, melynek támogatás havi összege nem éri el a 7.000,-Ft-ot, továbbá a kérelmező a lakás tulajdonosa vagy bérlője. (támogatás természetbeni, a lakásfenntartási támogatásban megállapítottak alapján) Felhívjuk figyelmét, hogy kérelmen szereplő adatokat a népesség-nyilvántartó adatai alapján köteles kitölteni!
Kérelmem bírálatát: sajáthatáskörben
méltányosságból
kérem
Kérelmező neve: .................................................................................................................................................... Születési neve: . ...................................................................................................................................................... Családi állapota: ..........................................Anyja neve: ..................................................................................... Születési hely, idő: ........................................................................ , ....................... év .............. hó .............. nap TAJ szám:
--
Telefon (a könnyebb kapcsolattartás érdekében): ……………………….... Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező, - magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert, - egyéb személy: ................. (engedély száma:............................................... ) Lakóhely:
irányítószám ................................................................................................. . település
.......................................................... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt ................ házszám .........ép./lph. ..... em., ..... ajtó Tartózkodási hely:
irányítószám ................................................................................... . település
.......................................................... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt ................ házszám .........ép./lph. ..... em., ..... ajtó
Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Pénzbeli ellátás igénylése esetén a folyósítást:
postai úton kérem folyószámlára történő utalás útján kérem Folyószámlát vezető bankintézet neve: .................................................................................................... Folyószámla szám: - -
A támogatás megállapítása alapjául szolgáló indok: a) fűtési időszakra, mert közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezem és mint bérlő/ tulajdonos, számlafizető vagyok. Nyilatkozom, hogy normatív lakásfenntartási támogatásban nem részesülők. b) lakásfenntartási támogatásra való jogosulság időtartamára, mert, mint a lakás bérlője/tulajdonosa normatív lakásfenntartási támogatásra vagyok jogosult. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Fűtési időszakra megállapítható támogatás esetén nyilatkozom: közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezem / nem rendelkezem
(A megfelelő részt kérem aláhúzni)
száma: ................................................... lejáratának dátuma:................................................................................ Kijelentem, hogy lakásfenntartási támogatás az általam lakott lakásra nem került megállapításra Kijelentem, hogy az ügyintéző tájékoztatását tudomásul véve lakásfenntartási támogatásra a háztartás jövedelmi/vagyoni helyzete alapján nem vagyok jogosult Lakásfenntartási támogatás kiegészítésének vizsgálatához nyilatkozom: lakásfenntartási támogatásban részesülök / nem részesülök
(A megfelelő részt kérem aláhúzni)
Megállapító határozat száma: ......................................... lejáratának dátuma:......................................................
Egyéni szöveges indoklás: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................
A jogosultság elbírálásához szükséges adatkezeléshez hozzájárulok. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 20 ............. .év. .................. hó .................... nap ....................................................................... kérelmező
Kötelező mellékletek:
A fűtési időszakra kért támogatás esetén: A kérelem benyújtását megelőz hónap névre szóló fűtés számlalevele Lakás lakhatási jogcímét igazoló tulajdoni lap, adás-vételi szerződés, vagy bérleti szerződés másolata Méltányossági hatáskörben kérelmezett támogatások esetén: A havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelemigazolást. A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett nettó jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámolni.) Nyugdíj folyósító által folyósított nyugdíj jellegű ellátás a kérelem benyújtásának évére megállapított havi összegéről és ellátás megnevezéséről szóló nyugdíj folyósító igazgatóság által tárgyév elején kiállított igazolás, amennyiben kérelem benyújtásának évében állapították meg a támogatást, abban az esetben a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság jogerős döntése. Jövedelemmel nem rendelkezők a Budapest Főváros Kormányhivatala illetékes kerületi Munkaügyi Kirendeltsége 6 hónapnál nem régebbi igazolását. ( XIII. Kerületi Munkaügyi Kirendeltség: 1137 Budapest, Katona József u. 25.) 16. életévét betöltött tanulók 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát, ezek hiányában az erre a célra rendszeresített Sz/130-as formanyomtatvány hatályos példánya. Külön lakcímen élők esetén amennyiben bontóperi ítélettel nem rendelkeznek a különélés tényéről büntetőjogi nyilatkozat. Előző havi névre szóló közüzemi számlalevél másolata Lakás lakhatási jogcímét igazoló tulajdoni lap, adás-vételi szerződés, vagy bérleti szerződés másolata Rendkívüli élethelyzet igazolása
Méltányossági kérelmek esetén kitöltendő:
A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek az előző havi nettó jövedelme forintban: A. A jövedelem típusa 1.
6.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem
7.
Összes jövedelem
2.
3. 4. 5.
B. Kérelmező
C. Házastársa (élettársa)
D. Gyermekei
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az Szt. 10. § (7) bekezdése alapján az Önkormányzat a NAV illetékes megyei/fővárosi adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Budapest, 20 .............. év .............. hó ............. nap ................................................................................................ kérelmező aláírása
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBA BEJELENTETT LAKÓHELLYEL VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Rokoni kapcsolat
Jövedelem (kiskorú esetén bölcsőde, óvoda, iskola megnevezése)
TAJ szám
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBAN ÉLŐ EGYÉB SZEMÉLYEK Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Tartózkodási jogcím
Jövedelem
TAJ szám
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség:
[email protected]
Sz/56/4
Melléklet értesítés küldéséről
Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényéről értesítést
küldjenek
ne küldjenek
Az értesítést átvettem.
Budapest, ………………………….
…………………………………….. Ügyfél
