Plaats ongeval
Casuïstiekbespreking: Sprong van hoogte 25 november 2013 Dr. Teun Peter Saltzherr, assistent chirurgie
• • • • • •
Locatie: Lelystad Val van hoogte (3 verdiepingen) A,B goed C: p120 RR 90/60 D: EMV max klin verdenking: bekken #
Waar gaan we heen?
Plaats ongeval ziekenhuis
• Plaats ongeval AMC • Plaats ongeval MC Zuiderzee
LPA – Triage keuze van ziekenhuis
52km; 37min 1,2km; 3min
Overplaatsing (MIST)
Bekkenband
Man, 30jr, Datum 19-2-’13, Tijd: 21:00h • Mechanism of injury: TS (val v 3 verdiepingen); overplaatsing na conv. X+ FAST • Injuries found:
A+B vrij; HD instabiel bekken #; Th12# + L1#;
• Signs (beloop): aanspreekbaar, tachycard RR 90/60; sat 100% • Treatment given: bekkenband, 2x lopend infuus, 2x PC
1
LPA – Shock door trauma
Wat zou u nog willen weten?
Wat is uw advies?
Damage Control Resuscitation 1. Permissive hypotension → ‘don’t pop the clot’ 2. Hypertone vloeistoffen i.p.v. kristalloïden → ‘small volume resuscitation‘ 3. Behandelen ATC → MTP, 1:1:1, componenten 4. Damage Control Surgery
Primary Survey AMC • A: vrij; aanspreekbaar • B: VAG li=re; sat 100% 15LO2, AH 26 drukpijn thorax • C: p135 RR90/65 abdomen pijnlijk; bekkenband • D: EMV maximaal; beweegt extrem. symm. • E: geen grote afw; voeten bijeengebonden
Secondary Survey
Wat zou u doen?
Na binnenkomst: • Herbeoordelen röntgen • Bekkenband repositie • Massatransfusie protocol geactiveerd • Tetanus vaccinatie • Logroll: geen grove afw; RT nv • Aanvullende beeldvorming
2
Massatransfusie protocol
Overige beeldvorming Gezien de HD instabiliteit (transient responder) en reeds gevonden letsels => ‘total body’ CT scan
Beeldvorming
Beeldvorming
TBCT: Hematothorax li; randpneu re; Multipele rib ## beiderzijds Intra-abdominaal vrij vocht Vertical shear bekken # met comm. # sacrum li doorlopend naar re Avasculaire re nier met acute stop A. Renalis re; Gr. III letsel li nier. Contrastblush iliaca interna tak li C5 #, Th11, Th12 # voorste twee pijlers corpora. processi spinosi en transversi ## L1-L5 met dislocatie en hematoom psoasregio li
Beeldvorming
Beeldvorming
TBCT: Hematothorax li; randpneu re; Multipele rib ## beiderzijds Intra-abdominaal vrij vocht Vertical shear bekken # met comm. # sacrum li doorlopend naar re Avasculaire re nier met acute stop A. Renalis re; Gr. III letsel li nier. Contrastblush iliaca interna tak li C5 #, Th11, Th12 # voorste twee pijlers corpora. processi spinosi en transversi ## L1-L5 met dislocatie en hematoom psoasregio li
3
Beeldvorming TBCT: Hematothorax li; randpneu re; Multipele rib ## beiderzijds Intra-abdominaal vrij vocht Vertical shear bekken # met comm. # sacrum li doorlopend naar re Avasculaire re nier met acute stop A. Renalis re; Gr. III letsel li nier. Contrastblush iliaca interna tak li C5 #, Th11, Th12 # voorste twee pijlers corpora. processi spinosi en transversi ## L1-L5 met dislocatie en hematoom psoasregio li
Beeldvorming TBCT: Hematothorax li; randpneu re; Multipele rib ## beiderzijds Intra-abdominaal vrij vocht Vertical shear bekken # met comm. # sacrum li doorlopend naar re Avasculaire re nier met acute stop A. Renalis re; Gr. III letsel li nier. Contrastblush iliaca interna tak li C5 #, Th11, Th12 # voorste twee pijlers corpora. proc spinosi en transversi ## L1-L5 met dislocatie en hematoom psoasregio li
Labuitslagen
• Hb: • Stolling: ¬ Thr: ¬ INR: ¬ PT:
6,6 (8,5) 112 1,26 14,1
• Bloedgas: ¬ ¬ ¬ ¬ ¬
pH: BE: Bic.: pO2: pCO2:
• Used:
7,25 -9,5 17,1 34,6 5,3
nv
Probleemlijst
• Hemato-thorax li en randpneu re (cave intubatie) • Hemorrhagische shock obv - uitgebreide bekken # - retroperitoneale bloeding - nierlaceratie li (en avasculair re) • Multipele wervel ## Bosma, van Meyel, Siegert, Het hepatorenaal syndroom. NTvG 2010;154:A1355
4
Beleid • Thoraxdrain links op TR (na cefuroxim) • OK ingelicht en spullen besteld (oa damage control kar)
Wat zou u doen?
• Naar angiokamer voor coiling: 1) li arteria iliaca int.: beeld van dissectie wv coiling 2) re arteria iliaca int.: distaal verdachte plek wv coiling 3) re arteria renalis: beeld van transectie met extravasaat, wv coiling • RUG: gb
Angiografie
Beleid • Naar OK: fixateur externe (20-2 om 0.30u) • ICU opname - boomstam en Miami-J • 20-2 detubatie • 23-2 thoraxdrain uit en naar afdeling
Beleid
Post-OK
Re-operaties: • Definitieve fixatie bekken: - posterieur overbruggende plaat - anterieur met symfyse-plaat
5
Beleid Re-operaties: • Definitieve fixatie bekken: - posterieur overbruggende plaat - anterieur met symfyse-plaat • Zuggurtung OS olecranon links
Decursus
Injury Severity Score AIS Region
• Momenteel gaat het goed
Injury
AIS
Square top 3
Thorax
rib ## met hematothorax
5
25
Abdomen
Nierlaceratie
5
25
Extremiteit
open bekkenring #
3
9
Hoofd & Nek Aangezicht
• Loopt weer grote afstanden zonder krukken • Weinig pijn bekken • Fitness 30 kilo met li elleboog • Normale nierfunctie
TRISS score
Extern ISS
59
Conclusie
30jr pt na val v hoogte met ernstige hemorrhagische shock obv uitgebreide bekken # en retroperitoneale bloeding
6
permissive hypotension
• •
Pt met hemorrhagische shock met indicatie voor OK; geen neurotrauma MAP 50 vs MAP 65 (n= 44 vs. 46)
• • •
minder postoperatieve coagulopathie vroege/postoperatieve mortaliteit lijkt lager (6 vs 10) geen sign verschil in 30dg mortaliteit (10 vs. 13; p=0,55)
7
