KEME,NTERIAN RISET,TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI K$$XX
K3
$NA $i.x $)${ $afi il
N "X' $ }it $ $ wxx,AY,&x-$ $$ ${ LJ,&
$ S WASY,&
Jalan SrijayaNo. 883 Palembang 30153 Telepon (071 1)41 0722-410423 Fax (071 1) 419421 Laman : wr,vw.kopertis2.or.id
${$TSi{*lK?t
Nomor Lampiran Hal
:\\lo
gf September20l6
1I<2,Y.,P12016
: Empat lembar : Pemanggilan Peserta Prajabatan Golongan
III
Yth. Pemimpin PTS di lingkungan Kopertis Wilayah II (data PTS terlampir)
Sehubungan Surat Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 673lP3lDLl20l6 tanggal 31 Agustus 2016 perihal Pemanggilan Peserta Prajabatan Golongan III dari Jalur Umum, bersama ini kami sampaikan bahwa Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi bekerja sama dengan Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan akan menyelenggarakan Diklat Prajabatan Golongan III dari jalur umum. Kegiatan tersebut akan diselenggarakan padatanggal0T September s.d 14 Oktober 2016 di Kampus Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan, Jalan Putri Kembang Dadar No. 77 Palembang.
Sesuai dengan Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara RI Nomor 15 tahun 2015 penyelenggaraal Diklat Prajabatn menggunakan pola baru melibatkan atasan langsung peserta prajabatan sebagai mentor dan dengan sistem pembelajaran on/off kampus. Berikut rincian jadwal on/off kampus prajabatan Golongan III Jalur Umum :
I Off On 2 On
: 07 s.d 24 September 2016, peserta diklat prajabatan berada di Kampus Badiklat; : 25 September s.d 11 Oktober 2016, peserta diklat prajabatan kembali ke instansi;
: 12 s.d l4 Oktober 2016, peserta diklat prajabatan berada di Kampus Badiklat.
itu, kami memanggil peserta sesuai dengan daftar terlampir, untuk mengikuti Di'klat Prajabatan tersebut. Peserta harus sudah hadir di lokasi Diklat Prajabatan pada hari Selasa, 06 September 2016 pukul 14.00 WIB s.d 17.00 WIB. Adapun kelengkapan dan Sehubungan dengan
persyaratan yang harus dibawa adalah sebagai berikut
:
1.
Surat Tugas dari Pejabat Pembina Kepegawai an atalyang berwenang, sebanyak 2 (dua) rangkap; 2. Salinan (trthoto copy) Surat Keputusan (SK) CPNS dan ljazah yang telah dilegalisir, sebanyak 2 (dua) rangkap; a J. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang berlaku, bermaterai (for-mat terlampir); 4. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas, Rumah Sakit atau Dokter Pemerintah, Bagi calon peserta wanita yang dalam keadaan hamil dianjurkan tidak mengikuti diklat. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan pada yang bersangkutan, maka kami tidak akan bertanggung j awab;
:
-1".
^r";1
r'
.,"
irr
Pasfoto terbaru berlatar belakang merah mengenakan pakaian putih ukuran 3x4 sebanyak lembar dan 4x6 sebanyak 2lembar; 6. Pakaian secukupnya, dengan ketentuan sebagai berikut : 5.
Kegiatan Upacara Pembukaan dan Penutupan
Pembelajaran hari Senin s.d Kamis
Pembelajaran hari ium'at s.d Sabtu Senam Pasi lOlahrasa
Laki-laki
3
Perempuan
Celana hitam panjang bahan, kemeja putih lengan panjang, dasi hitam, sepatu pantofel hitam, papan nama, lencana korpri dan ikat pinggang korpri hitam.
Rok hitam panjang, baju putih lengan panjang, sepatu hitam, papan nama, lencana korpri, dan ikat pinggang korpri hitam, jilab putih (bagi yang memakai iilbab) Celana hitam panjang bahan, Rok hitam panjang, Kemeja putih lengan panjang, dan baju/blouse putih lengan dasi hitam. panjang, berdasi, jilbab putih (bagi yans memakai iilbab). Kemeja batik dan celana panjang Baju batik dan celana panians warna eelap. warna selap (bukan ieans\ Pakaian dan Sepatu Olahraga
7. Membawa Laptop dan modem untuk kegiatan penulisan makalah dan tugas-tugas; 8. Bagi pesertapria, rambut pendek rapi; 9. Fotocopy kartu ASKES/BPJS. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
7*r
,;" o)
INATOR,
e z &
WIDODO
\D
(. Qr),>-
f,"9
81
I 191985031003
-riri'1 \'-*
T.5E*-- -----.l
H
H
F
P (x
P N
7U -oJ EJ
F o)
!
J
6'
z o
ul
o-I
c
3
o
*o J
o,
o-
'Tl
@
o)
tJ1
o,
c t
o
OJ
5' +
o)
!
? !
OJ
N o)
t,
UI
2
i') l^
Or
(,
-
m
U1
ca
I fD
o)
-
;o
=|. J
o)
f
UI
=:
o)
c
b.
=) o
-
= ?
J
9.
b.
'o
o
vo,
o
xJ
f
? m
o) =.
f
OJ
I
a)
3
r
J
a=8[ qa!Y=J oxo)rt
d30g JYovt ts aoEO, =r = 6do+
oJ
@ 1)
o = o + - o)=,
n.
v1
?
-
J
n. J o)
z
'v,
]\qo)=
o-do9
=
6 rE' P (D t'\-
lt1
.gHG =:=\ g ae
J
.)
FJ+-
q s rx r..l f .O)
o Itt
=
irBB-
EAT.' O=o.) d J +-113
atl
-.{
o)
'V1
o 3
o-
=
F - 9. o) o (D f. lh
o.)
a
Vt
9.
:-
(r) N) H
F'
s.
o)
'l,rt
o
z
5
gr
tn
? 2
=,
lJ1
,U)
!-
o)
\t
o)
lt1
lu
00
3
o)
C
'9
L
3 o
o)
3
I
= OJ =
)
o,
o)
=l
;
ro
v1
o-
o
lh
H o
? .U
?
o
H lJ
i
n=N a-oo -iiP
P (.o
ts (.o
P
00
00
o ro o (x N) o ts LN o F P o ()
o N) o N N) o H (rl o 5 N) o o
ro
!
(rl
Ol
A
ts (o
ro
00
ts
N)
o 5 o LN NJ o H (Jt o 5 H o o
H
ts
r.o oo
H
o (o N o H
o 00 N) o ts
O
5
N) o o H
H
(o
ts (o
H ro
@
ts ro
0o
00
00
O F ts (,
O ro
O
F P
00 O)
Or
N o ts (Jl o 5 N o o
ro
@ H H F
N o H (, o F N o o
N
(^)
-+
o o o o (, o (Jl (o 5 H o N) ts { F ! o N l\) N N o o o o != ts (, P (Jl P H (rt u| o o o o 5 5 5 5 H ts N) N) o o o o o o o o ts 5 F
o (Jl N o H (, o 5 N) o o
(x ts
=oool o
P H H H ro (o (o (o ro @ @ 00
H
o (.rl
o 5 N o H ql o F N) o o
ts
H
N)
Ol
s o (o N) o H (Jl o 5 N o o
N)
o 5 N) o o
o o ts
(o
(.rl
N o F (.rl
ql O sts
(rt
H
N)
o !
ts
ts (o
(^)
H
H
P
(x
)
= !c Ets f? c-q
d.ir rrr 3 'o H+ oo a =(D
--
oJN vro (DH
il01 o)
5 6)
o
o
a
=6 dq LE
=+ Jtr,' =t
J =6
d= d= O)
O)
=' =' E5 a5 5 Jf,
l= a ='o_ dE ,oE6 oJ(D €6 = ::. -o, E+ Ltu E6 (Do_
J
oo
-
E
OJ
a-
o C 5
o
-
t
o)
li
o
I
cpx @x o)o @^ 6)x 6)x oo co oo :o !x =O 9f.E =E =E ,qo i.o lll Hq SE =(D o)J =.o(/) 6'a' zl cG' oJ+ !(^ <(, < u,' == !
l= oS = il_9 =o) OJ
o)
o)
= oE.
o,
3=
P-q
il9
o =o F o o o)
-o,
:(
r.( -' =-< Bg -s
,= q=
o-
o) oJ
E. o XrD 2f
J. o)
-4, o)
fiso
OJ
o)
OJ
o
E
E=
f E
;6i lt1
o-
a-
o-
o-
^T'
o) o)
(9: JO
oJ
=)
oI
ilo ,q s. o.,
o o
!ul
og oS JO FOJ
,q=
o-
o if o
J.
J:.
OJ
OJ
OJ J
o)
o)
-
uJ
OJ
o)
C
C
U\
v\
x=
o
o =' UI
^
9. o)
OJ
tn U1
ln
o ='
o ='
L 4 OJ
ttt
o)
o,
J
go
o
o
5
o-
-
o-
9. 4
o 6
=o
o
o)
-l
(D
5 o) o)
o t-
OJ
n. vt
-rrt'
- *-vt'
ar.
th
o, o.l = = = = o) o) o) OJ
o.)
OJ J
J
J
-
tn
t
OJ
J Itt
OJ
-g
{
t11
o)
o)
C
C
o
o
_T1
@
@
OJ
OJ
f
o
F
o-
o)
-l T1
6' o
J. o) T
OJ
;
6' o
o-
o)
cJ
,OJ
o-
OJ
J
q= )
= io
I o)
C
ttt
io
OJ
J
o.)
If
o
OJ
o-
;q
q* {6 ,oJ ;
ol
V\ 7, x x x x G'o o o o o <E o o o o o o a o o
o.)
= :o
o-
o,
o)
o)
o.)
o
o)tA
oJ
,q=
o
at1 7, !x oo 6'o :1 E UT e= dq =.o
3.< -g -.( -'UEo) =-< Bo_ 5r o
E= q; q;
io Yo) L6
-{
u
I
= F t
th o,
t, -.{
L t o)
O.)
t^ -.{ o,
3
3
OJ
o,
f
,*
.,ri'r.'l
"
:;. .
OJ
U:ctq
N
J
q)
3 o) J
o
)
o-
d =. N
C 3
o
? tn
=.
:l
-t
i
i
P
ts (o
H
00
@
Lr.,
(x N)
N)
{.f \&,
63e
o// F
Iz
(o U = o ts (o U
-l
oo
H
ts P
@ (.rr
O (^) H
o o (x
o
o,
f -rl' f.
9.
=. J o)
o 3
? m
q
N
o-
s
5
cKl
?
Ol
o (o H
@ N)
o F (, o F N) o o ts
N)
ts (o @
\t
o N., lv
P (o
H
00
{o {
@
Lr)
H ts H
ro Or
o N., o H LN o 5 N) o o
Ol
NJ
o ts (Jl o F N o o
(rl
N)
O
P (,
o 5 N o o
5
ts
N
IE
lTt
-{
'3
\E
=C)
P
cnc
\D
s>o D{; t=(/, -o
g\ ro qt
(r, ! <m i\r, tsEo
m
o ts (Jt o 5 F o o
N
o ='
'9.
(o
{
o ts (Jl o 5 NJ o o
- -8; g
9.
Fr
N)
o
Tt
ltl
s o !
N) C)
.:J5 6' o f o)
o,
o,)
a/', 7
hR hE. YOJ
) =
-:-. o)
6'
ro
OJ
'Tr o)
eRIAN
'-
;
-4,
>No) =a >o)
ii +=
o v
x c Eo
x o o o -{ o 0 I o=. E E^ J o J o o ltto) o o) - J - ='o) f o a*. 3 -vr' o l -ttt' J tn 3. =. *=. 3 w o ! ! o a-
= o, o,
OJ
T'
o 5 63
(D
o-
o, J
o)
3 €' or o o) o
o)
=
OJ
) =o-
o)
,q
I
o
o
OJ
6-
=
o)
3 o f
ET
o-
6' o
-o
J
o
tlt
o)
ln
-
vt o)
vr
=
J
f
o-
g
E' o (D
E o F o
o)
o-
d = o)
3
5 oo) 6' o o
E
Eo)=
E=
o C
o)
o C
o)
o) J
oJ
o ='
o)
EOJ
E= oJ o-
C
oJ
- = - =
o 5 1'
o,
E= o) o-
C
OJ
o)
o,
OJ
o ,= q
o
o)
o)
o
f
n
-) o
I.o., r o)
o,,
T' A ! o o o) o (D E (.)- E o o (D a 3 q f. o -tn' 3 -{ UI
o
-
2. + o)
J.
o,
F J
o
o-
C :, o ='
aJ
-
o
o vt
o)
Vt
t
UI
!
6)
n
o o
o'Jr
-l
x=
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Jalan MH. ThamrinNo. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340 Telepon: (021)3169655 Faks: (021)3102213 E-mail :
[email protected]
Laman: www.ristekdikti.
W{%YSKffi}K?*
go.
idatauwww.pusdiklat-ristekdikti.org
FORMULIR BIODATA PESERTA PRAJABATAN .DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar pendidikan)
EPria
Ewanita
NIP
Jabatan Pangkat/Golongan Tempat&Tanggal lahir
Alamat Rumah Telp/HP:
Pendidikan
Bidang:
Agama
Nama lstri/Suami (berikut gelar pendidikan) Riwayat penyakit
DATA INSTANSI lnstansi
Alamat Kantor
Telepon:
Fax:
Email:
"Denganini menyalakan bahwa data yang saya tuliskan di formulir ini saya tulis dengan sebenar.henarnya".
2076
Nama danTandaTan{an
Dibawa saat registrasi
.rt
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Jalur Umum Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Tahun 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
NIP Jenis Kelamin
Instansi Jabatan
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap sumt pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agal. dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
20t6 Yang menyatakan,
(Materai Rp 6.000,-)
( ............,..... ...
*Keterangan: dibawa peserta pada saat registrasi
. .....)
.,_..
=.-
