Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti
Kardiopulmonální resuscitace MUDr. Martina Vrabcová Klinika anesteziologie a resuscitace FN Motol
Náhlá zástava oběhu
= • komorová fibrilace (VF), bezpulsová komorová • •
tachykardie (VT) asystolie (isoelektrická linie) elektromechanická disociace (bezpulzová elektrická aktivita, PEA)
Primární NZO
Sekundární NZO
kardiální příčiny
úrazy, dušení
– zejména dospělí
- zejména mladší,děti
Etiologie a výskyt NZO • • •
v terénu - 49-66 osob / 100 000 obyvatel v nemocnici - 3,3 osob / 1000 přijatých (82,5% - kardiální příčiny, 4,3% - plicní příčiny, 3,1% - traumata, 2,2% - CMP...) • pacienti po KPR propuštění do domácího ošetření - 6%!
Základní KPR – nová doporučení • dech. objem cca 6-7 ml/kg, trvání vdechu 1-2 sec • frekvence srdeční masáže 100/min. • poměr kompresí ke vdechům 30 :2 u dospělých pacientů • místo nepřímé srdeční masáže- střed sterna
Základní KPR – nová doporučení • Dospělí - začít rovnou s masáží – 30 kompresí • zajištění časné defibrilace / do 5 minut od okamžiku volání o pomoc, pod 3 min. v nemocnici/ - „call first“! • doporučení pro výcvik zaškolených laiků a rozšířit dostupnost automatických externích defibrilátorů /AED/
KPR- Prekordiální úder • pouze školení zdravotníci
• • • •
úder z výše 20 cm okamžité uvolnění ruky z hrudníku účinný při léčbě KT účinnost při léčbě KF – málo pravděpodobná
Rozšířená KPR • A – airway • B – breathing • C – circulation • D – drugs • E – EKG monitorace • F – fibrilation treatment
A - dýchací cesty • nejčastější příčinou neprůchodnosti DC je zapadlý jazyk ! • Cave! záklon hlavy NE u poranění krční páteře
A - dýchací cesty uvolnění dýchacích cest - zdvižení brady - Esmarchův trojhmat
A - dýchací cesty zajištění dýchacích cest
• Obličejová maska, samorozpínací vak, vzduchovod • Tracheální intubace • Laryngeální maska • Kombirourka, COPA • Koniotomie /minitrach, quicktrach/
A - dýchací cesty – vzduchovod ústní
A – dýchací cesty tracheální intubace • je zlatým standardem zajištění DC • vyhrazena zdravotníkům s praktickou zkušeností • ověření polohy tracheální rourky (poslech, kapnometricky) • nutná kvalitní fixace tracheální rourky
A – dýchací cesty tracheální intubace • Laryngoskopie při masáži • Přerušení masáže jen na intubaci hrtanu • Rychle s potřebou minimálního přerušení masáže • Neintubovat déle než 30 sec. • Při nesnázích intubaci odložit do obnovení funkčního oběhu
A – dýchací cesty tracheální intubace komplikace • traumaticko-mechanická poškození • intubace do jícnu • intubace do hlavního bronchu • stimulace reflexů laryngoskopem a tracheální rourkou
A - dýchací cesty – alternativní způsoby, nedaří-li se pacient zaintubovat • laryngeální maska • COPA, kombirourka • koniotomie (minitrach, quicktrach)
A - dýchací cesty - koniotomie - a,b – chrupavka štítná - c -ligamentum crithyreoideum = místo pro koniotomii - d,f – místo pro tracheotomii - e - jícen
B - dýchání • z plic do plic • samorozpínacím vakem přes obličejovou masku • samorozpínacím vakem přes ETR či LM • za použití ventilátoru
B - dýchání - objemy bez intubace
• 6-7ml/kg
s intubací
• vyšší objemy
0,4 – 0,6 l / dech
•
/normalizace ABR, dostatečná nabídka O2/ volba vhodného ventilačního režimu
C - oběh - nepřímá srdeční masáž • poloha naznak, pevná podložka • stlačení sterna ve střední části • frekvence 100 stlačení /min. • hloubka stlačení 4 –5 cm • poměr 30 kompresí : 2 vdechy při zachráncích u dospělých
C- oběh- nepřímá srdeční masáž • u neintubovaných poměr 30 : 2 • u zaintubovaných není třeba synchronizovat komprese a UPV
Alternativní techniky KPR • KPR v pronační poloze – u intubovaného, nelze ho uvést do supinní polohy
• KPR dolní končetinou – uvolnění hrudníku není dostatečné, špatná stabilita zachránce
• KPR kašlem – zakašlání á 2 sec při KF u monitorovaného trénovaného pacienta – angiolaboratoř- udrží systol. tlak 100 torr a vědomí až 90 sec- umožní primární defibrilaci.
• Komprese bez ventilace – v úvodu neasfyktické zástavy při laické KPR
D - farmakoterapie • kyslík • adrenalin • amiodaron , trimecain • atropin • calcium , magnezium • fibrinolytika • bikarbonát
Přístup do krevního oběhu • Periferní- nutno dopravit lék do centr.řečiště- proplach 20-40 ml FR • Intraoseální –tibie,humerus • CŽK- pokud je zaveden je optimální, zavádění během KPR není indikované
• Tracheální- již není do poručován
Adrenalin • Při VF, VT – podat adrenalin, pokud maligní rytmus trvá po 3 defibrilačním výboji. • Asystolie, EMD – podat adrenalin jakmile je zajištěn i.v. vstup • Vždy opakovat po 3-5 minutách.
Adrenalin - dávky •
dospělí 1 mg po 3 min.
• Anafylaxe:
děti • 10 ug/kg, opakovat po 3 min.
nad 12 let 0,5 mg I.M. 6 měs. -12 let 0,3 mg I.M. pod 6 měs. 0,15 mg I.M.
Atropin • parasympatolytikum • použití při bradykardii • Při asystolii/PEA není doporučen (příčinou nebývá vysoký tonus parasympatiku) • 0,5 – 1,0 mg po 3 – 5 min při bradykardii • Plná vagolytická dávka 3,0 mg • u dětí 0,02 mg/kg i.v., lze též opakovat
Amiodaron • • • • •
Antiarytmikum 1.volby při KPR účinné při síňových i komorových arytmiích v rámci KPR indikován při VF či bezpulzové VT 300 mg i.v. jednorázově, po té kontinuální infuze 900 mg/ 24 hod Podat až při perzistenci VT/VF po 3 defibrilacích
Trimekain • Antiarytmikum 2. volby- pokud není dostupný amiodaron • Indikován též po třetím neúspěšném defibrilačním výboji • jednorázová dávka 1 mg/kg • lze opakovat po 5-10 min, • max. dávka 3 mg/kg během první hodiny
Kalcium indikace • hyperkalémie /např. opak. transfuze/ • hypokalcémie • předávkování Ca blokátory • v jiných případech nepodávat
Kalcium • má krátkodobý pozitivně inotropní efekt • studie neprokázaly příznivý účinek při KPR /do standardní terapie při KPR nepatří/ • nelze podat společně s bikarbonátemvysráží se jako sádrovec
Bikarbonát sodný • nezlepšuje úspěšnost defibrilace • posunuje disociační křivku Hgb doleva – snižuje uvolňování O2 ve tkáních • vede k hyperosmolaritě a hypernatrémii • vyvolává intracelulární acidózu • vyvolává extracelulární alkalózu • inaktivuje současně podávané katecholaminy
Bikarbonát sodný • Indikace -prolongovaná zástava oběhu- po 10 min.KPR, preexistující metabolická acidóza (k pH 7,1-7,2), hyperkalémie jako příčina zástavy oběhu, intoxikace tricyklickými antidepresivy (k pH 7,45-7,55), phenobarbitalem
• Avšak optimální regulace ABRdostatečná alveolární ventilace a tkáňová perfúze
Bikarbonát sodný • 0,5- 1 mmol/kg iniciálně • 1 ml 8,4% roztoku obsahuje 1 mmol • po 10 min poloviční dávka • nejlépe korigovat dle vyšetření ABR • vzorec BE x 0,3 x hmotnost pacienta
Magnezium, Fibrinolytika • Magnezium- indikováno při polymorfní komorové tachykardii a při známé hypomagnezémii, 1-2 g i.v.
• Fibrinolytika- při reálné nebo suspektní tromboembolii- při trombolýze pokračuje KPR 60- 90 min.
E - EKG Asystolie komorová fibrilace – hrubovlnná, jemnovlnná
komorová tachykardie
E-Asystolie a PEA (EMD) Bezpulzová elektrická aktivita PEA - bezpulzová elektrická aktivita
• často způsobena reverzibilními příčinami • bez jejich identifikace a účinné léčby – naděje na obnovení oběhu je malá
E-Asystolie a PEA Potenciálně reverzibilní příčiny 4H • Hypoxémie • Hypovolémie • Hyper, hypokalémie, hypokalcémie, acidóza • Hypotermie 4T • Tenzní PNO • Tamponáda srdeční • Toxické látky • TEN
F - defibrilace • při komorové fibrilaci - dle nových doporučení •
kromě jemnovlnné VF (v tomto případě postupujeme jako při asystolii) bezpulzové komorové tachykardii
• defibrilační výboj opakujeme po 2 min. •
resuscitace pokud VF/VT trvá uložení elektrod- obvykle antero-laterálně
E-Jemnovlnná komorová fibrilace Jemnovlnnou KF nedefibrilovat Pokračovat v KPR, úspěch defibrilace je nepravděpodobný Naděje na zlepšení amplitudy KF a úspěšnost defibrilace
F - defibrilace • pro monofázickou defibrilaci je doporučena energie 360 J pro všechny výboje
• pro bifázickou defibrilaci stačí energie 150 - 200 J - je stejně účinná při nižší energii výboje - způsobuje menší poškození myokardu - je pak nižší výskyt pozdějších arytmií
Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
1. defibrilace 360 /150 – 200 J 2 minuty KPR 30:2 Kontrola = pokračování maligního rytmu 2. defibrilace 360 / 150 – 200 J 2 minuty KPR 30:2 Kontrola = pokračování maligního rytmu 3. defibrilace 360 / 150 – 200 J 2 minuty KPR 30:2 Kontrola = pokračování maligního rytmu adrenalin 1 mg i.v. amiodaron 300 mg i.v. 4. defibrilace
Postup při KPR v ostatních případech při asystolii, PEA, a jemnovlnné KF: cyklus KPR 30 : 2 u neintubovaných či asynchronní u intubovaných adrenalin 1 mg i.v. každé 3- 5 min. objeví-li VF/VT – defibrilace
Komplikace KPR • aspirace žaludečního obsahu • distenze žaludku • fraktury žeber, sterna,poranění jícnu,jater • arytmie, oběhová nestabilita • po KPR- hospitalizace na ARO, JIP- terapie komplikací, monitorace, oxygenoterapie – posthypoxický otok mozku – MODS
Léčebná hypotermie Střední léčebná hypotermie 32 - 34° C – potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfuzí Indikace: bezvědomí po KPR z netraumatické příčiny funkční oběh soulad s doporučením ILCOR nejsou konkrétnější důkazy týkající se - optimální teploty zchlazení – 32-34 st.C - rychlosti zchlazení – během 4 hod. - délky hypotermie – min. 24 hod. - rychlosti ohřátí- max. 0,1-0,2 st.C/hod.
Odlišnosti KPR u dětí Nové věkové rozdělení • fyziologickým předělem mezi dítětem a dospělým je puberta • jestliže se zachránce domnívá, že dítě je už v pubertě – užije guidelines pro dospělé • domnívá-li se, že dítě v pubertě není – užije guidelines pro děti • děti do 1 roku
Odlišnosti KPR u dětí • zahájení 5 umělými vdechy • zkušený zachránce – kontrola tepu do 10 sec. - brachiální arterie - karotida • při nepřítomnosti známek funkčního oběhu, při bradykardii < 60 /min. nebo při nejistotě – zahájit masáž • místo masáže pro všechny děti = dolní třetina sterna
Strategie KPR u dětí • Ventilace = důležitá součást KPR u asfyktické zástavy • Při neochotě dýchat, lze provádět alespoň masáž • Kladen důraz na kvalitní masáž • Hloubka komprese alespoň o 1/3 výšky hrudníku • (přibližně 4 cm u dětí o 1 roku, 5 cm u dětí • Frekvence jako u dospělých • Upravený AED může být použit u dětí nad 1 rok • Opatření ke zkrácení intervalu přerušení masáže při defibrilaci • 1 výboj 4J /kg
Odlišnosti KPR u dětí Technika srdeční masáže • dvěma prsty - pro 1 zachránce • dvěma palci - pro 2 nebo více zachránců • místo srdeční masáže u starších dětí = dtto jako u dětí do 1 roku • technika masáže není dělena na masáž jednou nebo oběma rukama • zdůrazněna náležitá hloubka komprese
Odlišnosti KPR u dětí • Poměr počtu dechů a kompresí hrudníku : - laik, 1 zachránce 30 : 2, začíná se 5 vdechy - dva školení zachránci mohou užít poměr 15 : 2
• • • •
Poměr 3:1 pro novorozence Novorozenec- nutno bránit ztrátám tepla -iniciální dechy musí trvat 2-3 sec.- rozepnutí plic - není ihned doporučován tracheální vstup Auskultace ozev nad srd.hrotem u novorozence
Odlišnosti KPR u dětí • Kyslík versus vzduch v resuscitaci novorozence•
prioritou je rozepnutí plic, pokud trvá bradykardie, pak zvýšit FiO2. Volumoterapie novorozence- 1.volba- krystaloid 20 ml/kg.
• Nezahájení KPR- méně než 23 týden, 400 g., •
anomálie svědčící o časné smrti. Ukončení KPR- více než 10 min. neúspěšné resuscitace po porodu.
Odlišnosti KPR u dětí Tracheální intubace preferována intubace rourkou bez manžety
do velikosti ID 5,5 mm za určitých okolností může být přínosem intubace rourkou s těsnící manžetou (vysoký odpor v dýchacích cestách, nízká poddajnost, velký únik – cave mladí lékaři !!!...) inflační tlak v těsnící manžetě < 25 cm H2O (= 18 mm Hg) pozor na správnou polohu tracheální rourky (ETCO2 – při zástavě oběhu nízký !!! )
Odlišnosti KPR u dětí B - dýchání • u intubovaných dětí jako u dospělých ventilace bez přerušení masáže • f dechová = 12 – 20/min. • ventilovat podle exkurzí hrudníku • po obnovení oběhu ventilovat k normálním hodnotám ETCO2 • hyperventilace je škodlivá
Odlišnosti KPR u dětí • • •
Podání léků i.v. nebo intraoseálně: adrenalin 10 mcg/kg t.hm. atropin 20 mcg/kg t.hm. – dávka < 100 µg – může prohloubit bradykarii amiodaron (lidocain)
Podání léků do trachey • adrenalin 100 mcg/ kg t.hm. • lidokain 2 – 3 mg /kg t.hm. • atropin 30 mcg / kg t.hm. • Ředit v 5 ml, 5 prodechnutí
Odlišnosti KPR u dětí • Defibrilace- pro mono i bifazický výboj – doporučen výboj s energií 4 J/ kg t.hm.
• AED- výrobce by měl nastavit energii výboje na 50 – 75 J - přístroje jsou označeny pro použití u dětí 1 – 8 let
