Liječnički Vjesnik SLAVENSKI B R O J LE NUMERO SLAVE
1928.
God. 50.
Br. 11
L
i
j
e
č
n
i
č
k
i
V ksienj
SLAVENSKI BROJ LE N U M E R O S L A V E
1 9 2 8 .
G
o
d
.
5 0
B r o j 11.
N ašu jubilejnu godinu zav ršav am o najljepšim d aro m z a naše član o v e i pretplatnike, p redaju ći im ovaj s l a v e n s k i b r o j . N a prvi glas, d a naš „Liječnički V jesn ik “ slavi svoju 5 0 -g o dišnjicu, n a sk ro m n u m olbu, d a u toj rad o sn o j proslavi sudjeluju, m a h o m su se odazvali p redstavnici slav en sk e m edicinske znano sti iz svih krajeva S lavenstva, d a svojom čestitkom , svojim zn an stven im p rin o so m sudjeluju u našem s k ro m n o m slavlju. O d o b a la Baltičkoga m ora do š u m n e M arice pohrlili su istaknuti učenjaci svih slavenskih n aroda, najrazličnijih n aziran ja i sm jerova, svih sveučilišnih katedra, d a čestitaju našem listu rijedak jubilej. Mi sm o te čestitke povezali u ovom broju, na diku našu i na čast n ašeg z n a n s tv e n o g nastojanja. *
Le „Liječnički V jesn ik “, a y a n t reçu, à l’occasion de son cin q u an ten aire des félicitations si aim ables, si sérieuses et si im p o r ta n tes de to u s le côtés du m o n d e slave, rem ercie affectueusem ent to u s ceux, qui ont bien voulu lui tém o ig n er leur attention. Leurs tra v a u x et e n co re plus leurs félicitations prouvent, que le „Liječnički V jesn ik “ est c o n n u et apprécié chez eux. C et intérêt, cette a p p ré ciation se ro n t p o u r lui un fort stim u lan t p o u r un travail en co re plus vif et plus vigoureux, qui co n tin u era dan s le s e c o n d dem isiècle de son existence. Le „Liječnički V jesn ik “ ad resse ses c h a leureux rem erciem ents à to us ses co llab o rateu rs lui a y a n t ad ressé des félicitations, p o u r leur aim able attention en les priant de la lui co n se rv e r aussi pleinem en t d a n s l’avenir. *
P red aju ć i ovaj broj, kao dostojni zav ršetak naših jubilarnih brojeva, u ruke „ Z b o r o v ih “ članova, u red ništv o L. V. ih u srd n o moli, da ga i u n aredn im g o d in a m a sv e s tra n o p o d u p ru , d a se proširi i pro d u b i kao n aše najstarije i najodličnije s tru č n o glasilo. S ad ržaj ovog broja im najbolje svjedoči, do k u d a je dop ro njegov ugled, k ak o se cijeni i uvažava u cijelom s lav en sk o m svijetu, — na svim a je nam a, d a taj d obri glas o držim o i ojačam o. T im e ćem o vršiti svoju stalešku, svoju nacijonalnu i svoju čo v ječan sku dužnost.
Из II. Медицинске Клинике Београдског университета, Директор Др. проф. Дим. Антић.
Appendicitis chronica са улкусним симтомима. П роф . Др. Димитрије А н т и ћ , Београд. Сваком je искусном клиничару познато, да je диференц. диагностика бол ести органа који л е ж е y субхепатичној зони, коју ф ранцуски аутори зову „Carrefour so u s-h ep a tiq u e“, a немачки „W etterw inkel“ — често пута врло теш ка. П ред реш ењ ем диференц. диагностичког п роблем а: C h olecys titis, U lcus (ventriculi seu d uodeni) и A ppendicitis стоји и врло искусан клиничар кадгод немоћан — и поред помоћи, коју му даје м одерна л аб о р а торијска техника, a нарочито радиоскопија, одн осно радиографија. Ова ce теш ка ситуација намеће лекару и онда, кад ce бол ест ограничи на поједине од пом ен ути х органа: жучни м ехур, ж елудац односно дуоденум и апендикс; она je још теж а кад, као што то обично бива, болесни процес, зб о г суседства, п ређе с једног органа на други, те имамо истоврем ено заједничко, комбиновано обољ ењ е свих трију органа. Док ce на болесничкој постељ и код случајева са улкусним комплексом симтома мисли скоро увек и на м огућн ост холециститиса, дотле ce пеоправдано и сувиш е ретко мисли на апендицитис. Да хронични апендицитис м ож е бити маскиран симтомима ж ел удачно-дуоденалног улкуса, док азак е нам и наша два случаја, чије историје бол ести овде укратко доносим о.
С л у ч а ј 1. П. M., 25 год. стар земљорадник, примљен 14. VII. 1927. год. без значајне породичне и личне прошлости, почео je боловати пре 1 год., када je осетио бол око пупка карактера завијања, без ирадиације. У исто време осећао je муку, али није повраћао. Овај ce бол јављао с времена на време и појачавао би ce за време тежачких радова; доцније га једаред осећао 2 прста изнад пупка и нешто удесно u зрачио je кадгод y десну плећку и y крста. Кад ce згрчи и скупи и кад je гладан бол je слабији; нарочито je јак 2—3 сата после јела, a чешће пута и ноћу, те би трајао до пред зору. Пре 1 месец дана на раду од једаред му ce смучило и п о в р а т и о je неку течност, која му je палила груди, и y којој je било и црне масе, кој а je личила на усирену крв; y то je доба имао једном и као кат ран црну столицу. За годину дана ослабио je 14 клг. Пуши н пије прилично, не признаје венеричне болести. Обј ект иван клинички налаз. Средњег раста, доста добро развијене мускулатуре и слабог поткожног масног ткива. Нервни налаз: —; органи за дисање: нормални; срце и крвни судови: без промене. Абдомен: испод нивоа торакса, није затегнут; тачке бола: једну шаку испод Proc. xyph. u y десном хипохондриуму, где га сече медио-клавикул. линија. Јетра: од 6-ог ребра, не пипа ce. Слезина: од 9-ог ребра, не пипа ce. Болесннк je за сво време апиретичан. Л а б о р а т о р iiј с к ii налази. Модсраћа: Alb. = 0 , Sacch. = 0, Bilir. = 0, Urob.-ogen = -j-, Indican појачан. Седимент 0. Измет: кобасичаст, угасито-смеђе боје, без макроск. крвн н слузи; Adler = -j-, Weber = -j-. Ева куациј а ст о ма ка гастричном сондом. Пре пробног доручка: 25 ccm са ситним остацима сувих шљива, HC1 = 20, TA = 46. Микроскопски: ситни остаци шљива. После Boas-Ewald-овог доручка добивено 140 ccm црвенкастог садржаја са коеф. таложења: 2:1, осредње химифпкацнје, са остацима шљива. НС1 = 38, TA = 62; мнкроскопски: ћелије квасца i i скроба, ситне капљице масти, Sare. ventr. = 0, Lugol = + , Sudan = + .
1101
Д у о д е н а л н а т у б а ж а . Ha 45 сш д о б и в ен о з а 2 с а т а 150 ccm з е л е н к а с т б т еч н о сти ; HC1 = 12, Т А = 27, W e b e r = + . H a 75 cm д о б и в е н а ж уч A., a п о с л е пр овок ац и је са M g S 0 4 и ж уч и В., која je 3 пут јач е о б о је н а о д ж учи A. Сви ж уч н и пигм енти као и ф ер м ен т и п ан к р еаса н ађ ен и су y норм алним количинам а. М икр оск опски : сл уз, би љ н е ћ ел и је: W eb er — — (- y д у о д ен а л н о м садр ж ају. К рв: W aR = 0. Л еу к о ц и т а : 6.200, N = 54°/0, Ly. = 39% , M ono = 4% , Ео = 3% . Р е н т г е н с к и н а л а з : (Д р. М. П р о т и ћ , Р ен т г . И нсти т. Д р ж . Б ол н и ц е y Б е о г р а д у ). Ж е л у д а ц сп уш тен и ш ирок; form e en cu v e tte ; с л о б о д н о и ок р етљ и в. Б у л б у с c e ne д а испунити на притисак ди ст и н к т ер ом првих 15 мин. H a ан т р ум у врло ж и ва п ер и стал ти к а д у б о к и х т а л а с а ; п о сл е 1/2 с а т а Ve бари ум а евак уи сан а y јеју н у м и леум . Ha 1. д у о д ен а л н о ј порцији види ce је д н а н зо л и с а н а „ни ш а“ велич ин е сочива, која п ер си ст и р а и види ce и п о сл е U /г са та ; на т о м м е с т у je и з о н а б о л а . П о сл е 2 х/4 с а т а ж ел у д а ц и сп р аж њ ен . З а к љ у ч а к : U lcu s d u o d en i. Б ол есн и к je са к л и н и ч к о м д и а г н о з о м U l c u s d u o d e n i ( p e n e t r a n s ? ) , S t e n o s i s p y l o r i r e l a t i v a п р ев е д ен на хи р ур ш к у клинику. 6. VIII. 1927. г. о п е р а ц и ј а (п р оф . Д р . М. К о с т и ћ ) . У п р е д е л у д у о д ен у м а н а ђ е н е м р еж а с т е а т х е зи је , б е з у л к уса на ж е л у ц у нити на д у о д ен у . А п ен ди к с д у г а чак о к о 2 0 cm , п о ст а в љ ен р е т р о -ц е к а л н о , ср а с т а о а т х ези ја м а са ок ол и н ом . Ц екум и апенди кс о с л о б о ђ е н и а т х е з и ја и и зв р ш ен а ап ен дек том и ја. С в е ж е за п а љ и в о г п р о ц е с а иије бил о. Б ол есн и к ce п осл е о п ер ац и је о с е ћ а о здравим . С л у ч а ј 2. Д . В., 17 год. стар келн ер, прим љ ен на клинику 1. XI. 1927. г., до садањ е б о л е ст и би о увек зд р а в ; вен ер и ч н е б о л е ст и неги ра. С а д а њ а б о л е с т п оч ел а je п р е 2'/г год . са болови м а исп од гр уди y т р б у х у и т о или 3 —4 с а т а п о сл е ручка д а би трајали п р ек о ц еле ноћи, или би c e појавили и зју т р а наш тин у, трајали би д о п о д н е, да би са ручком и 3 —4 с а т а п о сл е њ ега п р естал и ; бо л би зр а ч и о y о б а хи п охон др и ја, na и y л еђа и т о виш е с л ев е с т р а н е ; б е зб о л н и би ин тер вали били y прво врем е no неколико дана, a д о ц н и је су c e појављ и вали ск о р о св ак ог д ан а. П овр аћ ао je ч ес т о сп он т ан о, оби ч н о 4 с а т а п о с л е обр ок а, и т о о б и ч н о х р а н у коју je п о је о , a никад за о с т а л у х р а н у о д п р о ш л о г дана, нити je к а д го д ц р н о п овр ати о. П овраћ ан и садр ж ај им ао би к и сео ук ус; иеки пут п о в р а т и о би сам о б е л у т е ч н о с т к и сел ог ук уса. П о сл е п овр аћањ а б у д е м у л ак ш е. А п ет и т д о б а р . С т ол и ц у има у р е д н у , ни кад ц р н у; ом р ш ави о je некол ико ки лограм а. П осл едњ и х 15 д а н а бо л о в и су п ост ал и н есн осн и . О б ј е к т и в а н н а л а з . С р ед њ ег р аст а, д о б р о разв и јен и х костију, м иш ића и д о с т а д о б р о ухр ањ ен . Н ервни систем , ор ган и з а д и сањ е, с р ц е и крвни судов и — све б е з п ат ол ош к и х пр ом ен а. Aб д о м е н : н еш то исп од н и воа т ор ак са, т р б у ш н и зи д с в у г д е м ек ан ; 3 п о п р е ч н а п р ст а и сп од ш иљ ка г р у д н е кости ocefca б о л есн и к на п р итисак јак б о л , a лака о с ет љ и в о с т п остоји и y F o s s a ilia c a dextra. Ј е т р а : поч и њ е н а 6 -о м р е б р у и једва c e пипа, б е з н а р о ч и т е о сет љ и в о стн . С л е з и н а : y норм алним гран и ц ам а. З а сво вр ем е б о л е сн и к ни је п ок ази в ао п ов и ш ен у т ем п ер а т у р у . Л а б о р а т о р и ј с к а и с п и т и в а њ а . М о к р а ћ а : б е з п ат ол ош к и х састојак а. К р в : W aR = 0. Л еу к о ц и та : 6.400. N . = 72% , Ly. = 20% , M ono. = 5% , Е о. = 3% . 6. XI. 1927. год. Ж е л у д а ч н и с а д р ж а ј (д о б и в е н га стр и ч н о м со н д о м ): П ре д ор уч к а: 0. П о сл е п р о б н о г д ор уч к а n o B o a s-E w a ld -y и зв а ђ ен о je 148 ccm д о б р о хим иф иц ираног садр ж аја, п р љ а в о -см еђ е б о је с а т р а г о в и м а о д ш љ и в а ; к оеф и ц . т а л о ж е њ а 2 : 1 ; HC1 = 38, T A = 72; м и кроск оп ск и : ћели је квасца, с к р о б а и к ап љ иц е м асти ; Särcin. ventric. = 0. Д у о д е н а л н а тy б aж a: на 45 cm з а 1 с а т т ек л о 120 ccm б е л и ч а ст е т е ч н о сти, HC1 = 28, TA = 43; м икроскоп ск и: с л у з и к р уп н е кап љ иц е м асти. Ha 75 cm д о б и в ен а ж уч A., a п осл е п р овок ац и је са M g S 0 4 и ж у ч В., која je 4 п ут а ја ч е о б о јен а о д ж учи A. М икроск опски : д ет р и т у сн е ч ести ц е и б и љ н е ћ ел и је; сви ж уч н и пигм енти (би л и р уби н , ур оби л и н и у р о б и л и н о ге н ) п ози ти вн и , и сто т а к о и п ан к р еасн и ф ер м ен ти . C h o l e c y s t o g r a p h i a : п о зи т и в н а ^ т .ј. п осл е т е т р а јо д а видела ce јасн о сен к а ж у ч ! ^ м ехура. И з м е т : с м еђ е б о је , нор м ал н о ф орм и ран , б е з видљ и ве сл узи , гн оја и крви; W eber = + . Р а д и о с к о п с к и н а л а з (Р е н т г . И н сти тут Д р ж а в н е Б ол н и ц е y Б е о г р а д у . Д р . М. n p o T H i i ) . Ж е л у д а ц м ал о сп уш тен и ш ирок, д аје c e п о м ер а ти ; м ал ен и н т е р м едиалн и слој. Б у л б у с ce б р з о пуни и на притисак б р з о п р азн и ; и н ач е je правилних к о н т ур а; на првој д у о д ен а л н о ј порцији види c e је д н а б а р и т н а м р љ а величине сочива, о сет љ и в а на притисак; о н а ce видела и при д оц н и јем п р ег л ед у . П ер и стал ти к а н ор м ал н ог т ем п а и ф рек вен ц и је. Ж е л у д а ц п р азан п осл е 3 часа. З а к љ уч ак : сум њ а на U lc u s d u odeni, P erid u od en itis.
1102
C a клиничком д и а г н о зо м : U l c u s d u o d e n i , P e r i d u o d e n i t i s , S t e n o s i s r e l a t i v a б ол есн и к je п р ев ед ен на хи р урш к у клинику ради оп ер ац и је. 1. XII. 1927. год . о п ер ац и ја (п р оф . Др. М. К о с т и ћ ) . Н ађен е д о ст а јаке ср аслин е и зм еђ у д у о д е н у м а и ж у ч н о г м ехур а, к о је су о т к л о њ ен е. У л к у с н и ј е нађен. С лепо ц р ев о дугач к о, за д е б љ а н о и ср асл о н ави ш е ca к ол он ом ; о п ер ац и ја сл еп о г цр ева о ст а в љ е н а з а доц н и је. #
Х р он и ч н и ап ен ди ц и т (a сам о х р о н и ч н и и је с т е п р ед м ет о в е н аш е д и ск уси је) je y вел и кој в ећ и н и сл уч а јев а сек у н д а р н и , т. ј. п о сл ед и ц а п р в о б и т н о г ак у т н о г (је д н о г или в и ш е) напада, који ce о д и гр а о ca в и ш е или м ањ е ја сн и х си м т о м а п р е д у ж е г или к р а ћ ег в р ем ен а. Да ли L. K u t t n e r има п р ав о ш то в ер у је и y „ п р и м а р н и х р о н и ч н и а и е н д и ц и т “, или као ш то га К l е m m н а зи в а „ х р о н и ч н и а п е н д и ц и т б е з н а п а д а “, то je в и ш е п и та њ е: ш та c e п од „ а п е н д и ц и т и ч н и м н а п а д о м “ р а зу м е. И сам K u t t n e r и ако в ер ује да а п ен д и ц и т и с м о ж е од п о ч ет к а бити хр он и ч ан , т. ј. б е з „ н ап ад а“, ипак п р и зн а је да „н а п а д и “ м о г у б и ти в р л о сл а б и и д а п р о ђ у так о р ећ и н е о п а ж е н и . Б а р до сада K u t t n e r није у с п е о да п р и д о б и је в ећ и бр ој л е к а р а з а св о је сх в а т а њ е о п о ст о ја њ у п р и м а р н о г х р о н и ч н о г ап ен ди ц и та; a н ар оч и то je в аж н о и ст а ћ и , да ни чувен и п атол . а н атом A s c h o f f н е п р и зн а је п р и м ар н и х р о н и ч н и ап ен ди ц и т. С и м том и, к оје K u t t n e r н ав оди з а став љ ањ е д и а г н о зе п р и м а р н о г ап ен ди ц и та, не ти ч у c e са м о п р и м ар н о г в ећ х р о н и ч н о г а п ен д и ц и т а у о п ш т е, чија je д и а гн о за , као ш то je п о зн а т о , о б и ч н о врл о теш к а, з б о г ч ега га E w à l d н а зи в а „ A p p e n d ic itis la rv a ta “ ca којим c e н а зи в о м и н ач е K u t t n e r не сл а ж е . Т и су си м т ом и с л ед е ћ и : н е у р е д н а с т о л и ц а , у п о р а н за т в о р , који c e м ењ а н ек и п ут ca п р ол и в ом ; б о л о в и , к о ј и н е м а ј у т и п и ч н у л о к а л и з а ц и ј у ( з а р а зл и к у од ак у тн о г а п ен ди ц и т а ); јер он и м о гу б и ти : y еп и г а ст р и у м у и зм е ђ у п у п к а и Proc. x y p h ., на п уп к у, н еш т о и сп о д пупка, y м едијалној ли ни ји и н еш т о y д е с н о од њ е, y х и п о х о н д р и ја м а , као и п р ек о ц ел о г т р б у х а . Б о л д ак л е ни је л о к а л и зо в а н y F o s s a ilia ca d extra. И сто т ак о, ни п р и т и ск ом р у к е и за з в а т е тач к е б о л а y M ac B u rn ey -y или ма на к ојем др угом м ест у , као ни х и п е р е с т е т и ч к е з о н е no M a c k e n z i e - y и H e a d - y , н и су м ер о д а в н е з а х р о н и ч н и а п ен д и ц и т. Т е м п е р а т у р е м о ж е би ти и н е би ти , a d é ffe n se m u scu la ire о б и ч н о н икад нем а. Р а д и о л о ш к и п р е г л е д , y д р у ш т в у ca д р у ги м кли н и чк и м с и м т о м има, од в ел и к е je в а ж н о ст и з а д и а гн о ст и к у х р о н и ч н о г а п ен д и ц и та . П о K u t t n e r - y зн ач ајн и су сл е д е ћ и р ад и о л о ш к и си м том и: 1. н еи сп у њ а в а њ е ап ен ди к са б а р и у м о м у о п ш т е , a н а р о ч и т о ако су т о д ец а или м л а ђ е л и ч н о сти , и 2. ако c e а п ен д и к с и сп у н и ба р и у м о м , али ако и п о с л е л а к са н са ( 1 — 2 к аш и к е 0 1 . R icin i) о с т а н у тр агов и б а р и у м а y њ ем у, док ce je м е ђ у ти м о ст а л и део д е б е л о г ц р ев а п о т п у н о и сп р а зн и о . Ј. S t r a s b u r g e r вели: да y н ејасн и м сл у ч а јев и м а а б д о м и н а л н и х б о л о ва, ако ce и сти п ојаве при каквом н а п о р н о м ф и зи ч к о м р а д у (д и за њ е т е ш ких п р едм ет а, саги њ ањ е, ск ак ањ е, п о т р е с п ри в о ж њ и и др .) и ако и м ају к ар ак тер в уч ењ а — да т р е б а м и сл и ти на хр о н и ч н и ап ен ди ц и т. И з ов ога ce види, да з а ст а в љ а њ е д и а г н о зе A p p e n d ic itis ch ron ., не р а с п о л а ж е м о н и једн и м п атогн ом он и ч к и м си м т о м о м , n a чак ни к о м п л ек с клиничких си м том а у д р у ж е н ca Р е н т г е н о м , д а л е к о су о д т о га д а и м ају п атогн ом он и ч к у в р ед н о ст . О н о ш то н ас ов д е н ар оч и т о и н т е р е с у је и з ц ел е т е ж и н е с и т у а ц и је кад c e т и ч е х р о н и ч н о г ап ен ди ц и т а, је с т е ф акт: да х р о н и ч н и а п ен д и ц б т м о ж е п р е зе н т и р а т и y св е м у си м т о м е U lc u s -a v en tricu li seu d u o d en i. T o п р и зн а ју сви а у т о р и б е з р а зл и к е ; a т о п о т в р ђ у ју и м н о го б р о јн и п о г р е ш но о п ер и са н и сл уч ајев и , т . ј. да c e б о л е сн и ц и о п е р и ш у з б о г у л к у са , a y ств ари н е н ађ е c e у л к у с , в ећ хр о н и ч н и а п ен ди ц и т; и с т о так о, р а зу м е ce, и о б р н у т о .
1103
П о зн а т о je, да je т. зв . „ S y n d r o m p y l o r i q u e “ т. j. з б и р си м то м а у с л е д п и л ор и ч н ог с п а з м у с а , к а р а к т ер и ст и ч а н з а U lc u s v en tricu li о д н о сн о d u o d en i; али, се м тога, м о ж е c e и ст и п ојави ти и к од д р у ги х у н у т а р њ и х и с п о љ н и х л о к а л н и х у з р о к а , као к од: за п а љ и в и х и у л ц е р а т и в н и х п р о ц е са на ст ом ак у и д у о д е н у м у д р у ге п р и р о д е : P y lo r itis, G astritis, D u o d e n itis, за т и м P er ig a stritis, P e r ip y lo r itis и P er id u o d en itis. С ем п о м ен у т и х л ок ал н и х м огу и гр ати ет и о л о ш к у у л о г у y п о ст а н к у п и л о р и ч н о г си н др ом а и др уги у д а љ е н и ф а к т о р и , који га и за з и в а ју р еф л ек т о р н и м п утем . Т и су ф ак тор и о б о љ е њ а р а зн и х д р у ги х ор ган а, као б о л е с т и у т е р у с а и адн ек са, у о п ш т е ги н е к о л о ш к е а ф ек ц и је, C o litis ch ro n ica , б о л е с т и п ан к р еаса (л и т и а за ), н еф р о л и т и а за , a пон ајчеп гће: C h o le lith ia sis (C h o le c y stitis, C h o la n g itis) и A p p e n d ic itis ch ron ica. M o y n i h a n , J. Ch. R o u x и др. го в о р е о „ G a stro p a th ie s d o u lo u r e u s e s “ y т о к у х р о н и ч н о г апен ди ц и та, к оје с у и з р а з п и л о р и ч н о г с п а з м у с а и з а з в а т о г р еф л ек т о р н о и р и т ац и јом од с т р а н е ап ен ди к са. П р и т о м е м о ж е д о ћ и д о ев а к у а т о р н и х п о р е м ећ а ја ж е л у ц а , т. ј. до за с т о ја х р а н е н аш ти н у, п о сл е 12 ч асов а, као и за с т о ја б а р и у м а на Р е н т г е н у п о с л е 6 ч асов а. R u s s e l , C a r m a n и M ü l l e r с у у 1— 2% сл у ч а јев а y т о к у A p p en d , ch ron . утвр ди ли такав гастр и ч н и за с т о ј; a H e l d b l o m и C a n n o n с у ек сп ер и м ен т и м а код м ачак а н адр аж ајем ц ек ум а и за зв а л и за д о ц њ ен о п р а ж њ е њ е ст ом ак а ( Н .М и љ а н и ћ ) . A k o ce и зв р ш и ан а л и за н аш и х сл у ч а јев а , н а ћ и ћ е c e н ек ол и к о а н а м н ести ч к и х п одатак а, који c e и н аче о б и ч н о н а л а зе к од U lc u s ven tr. seu d u o d en i, као: х р о н и ч н о с т (м ањ е y сл у ч а ју 1., в и ш е y 2.), д о н ек л е п е р и о д и ч н ост , п ојава б о л а 2 — 3 — 4 ч аса п о сл е о б р о к а , који п ут н о ћ у и н аш ти н у. Б о л je и ст и н а y сл у ч а ју 1. б и о н ес т а л н е и з а у л к у с н ет и п и ч н е л о к а л и за ц и је: ок о п уп к а, и зн а д и y д е с н о од њ ега и п ојављ и в ао c e р адо y в ези с а т еш к и м т ел е сн и м р адови м а, ш то n o Ј. S t r a s b u r g e r - y иде в и ш е y п р и л о г х р о н и ч н о м ап ен ди ц и т у. У сл у ч а ју 2 . к а р а к т ер б о л а м н о го je т и п и чнији з а U lc u s d u o d en i, и, д о и ст а , њ его в а а н а м н еза н ем а н и ч ега ш т о би м огл о да с к р ен е л е к а р у п а ж њ у на а п ен д и ц и т. L. R a m o n d наводи, да с у б о л о в и y т р б у х у код х р о н и ч н о г а п ен д и ци та м ањ е јаки н его л и к од U lc. d u od . И сти . а у т о р тврди, да б о л е с н и к с а х р он и ч н и м а п ен д и ц и т о м п о в р а ћ а ч еш ћ е , л а к ш е и о б и л н и је. О б а су б о л е сн и к а п о в р а ћ а л а , први je чак и м ао н ав одн о и х е м а т е м е з у , док je др уги п о в р а ћ а о к и с е л у т е ч н о с т ; се м тога, сл уч . 1. и м ао je колико м у c e м о ж е в ер ов ати , и м ел ен у . С в ак ако, н а о с н о в у н а ш ег ли ч н ог и ск у ств а т р е б а би ти в р л о о п р е за н са и ск о р и ш ћ ењ ем п одатак а „ц рн е с т о л и ц е “ који нам б о л е сн и ц и дају; јер , п ри тач н и јем и сп и т и в а њ у , о н о ш то je б о л е с н и к н а зв а о црним , y ст в а р и н и је ц р н о в ећ у г а с и т о зе л е н о . О бјек ти в ни н а л а зи , гов ор и л и с у и с т о тако y р ади ол ог н и см о о б р а т и л и K u t t n e r код х р о н и ч н о г
клинички, л а б о р а т о р и јск и к ао и р а д и о ск о п ск и , гл а в н о м е з а у л к у с , м а да, и ст и н а , ни м и na ни п а ж њ у на с п о м е н у т а два си м т о м а , која и сти ч е ап ен ди ц и т а, јер c e на њ е г а н и је ни м и сл и л о .
H a п ри ти сак je б о л е с н и к 1. п о к а за о тач к у б о л а као ш то je н а л а зи м о к од U lc. p y lo ri s. d u o d en i, a и б о л е с и и к 2 . и м ао je тачк у б о л а y еп и гастр и ум у, м а да и y F o ssa ilia c a dextr. У о б а сл у ч а ја п о с л е п р о б н о г д о р уч к а ев ак уи сан е су к р ајњ е м ак си м а л н е к о л и ч и н е са д р ж а ја и з ст ом ак а ( 1 4 0 и 148 ccm ) и н ађен и с у о ст а ц и о д ш љ ива у з е т и х y очи д ан а п р а ж њ ењ а . Д акле ел ем ен т и , који го в о р е и за р ел а т и в а н п о р ем ећ а ј м о т и л и т ет а и ев ак уац и је, т. ј. з а р ел а т и в н у п и л о р у с н у с т е н о з у . Д аљ е, в р е д н о ст и а ц и д и т е т а д о с т и за л е с у и ст о тако к р ајњ у в и со к у гр а н и ц у (H C l = 3 8 и T A = 6 2 и 72 ), као ш то и х код U lc. ventr. s. d u o d en i н а л а зи м о ; м а д а c e к ао ш то B e r g m a n n тврди, су п е р а ц и д и т ет и с у п е р с е к р е ц и ја н а л а з е y м ањ е од V2
1104
с л у ч а је в а у л к у с а , ш то зн ач и да и ев ен т у а л а н и зо с т а н а к с у п е р а ц и д и т ет а не м о ж е да c e у п о т р е б и ди агн ости ч к и п р о т и в у л к у са . И кад св ем у т о м е додам о још и р а д и о ск о п ск и н а л а з, где je р ад и о л о г y о б а сл уч аја в и д ео и „ п е р с и с т и р а ју ћ у н и ш у “ y првој д у о д ен а л н о ј п орц и ји , он да je сасв и м о п р ав д ан о б и л о ,д а клиничар на о сн о в у св и х т и х ел ем е н ата став и д и а г н о зу U lc u s d u o d en i, P e r id u o d e n itis, S te n o sis relativa. У ост а л о м , y о б а н аш а сл уч аја х и р у р г je н аш ао п ер и д у о д ен а л н е а т х е зи је , сам о ш то je п о р е к л о њ и х о в о б и л о од х р о н и ч н о г ап ен ди ц и та, a не од у л к у с а . У л к усн и си н д р о м и м о гу c e о б ја сн и ти y н аш и м сл у ч а јев и м а не т о л и к о као „ у д а љ ен о д е јс т в о “ (F e rn w irk u n g ) од а п ен д и ц и т и са , п о ст а л о р еф л ек т о р н и м п утем , в ећ т и м е ш то je за п а љ и в и п р о ц е с х р о н и ч н о г а п ен ди ц и та за х в а т и о на в и ш е к ол он n a п р е ш а о и на ду о д ен у м . О вакве с у п о сл ед и ц е н ар оч и т о м о гу ћ н е кад c e за п а љ е њ е о д и гр а в а y н а в и ш е п о с а в р н ут ом ап ен ди к су. Закључак. A p p e n d ic itis ch ro n ic a м о ж е к оји п ут д а иде с а к о м п л ек со м си м том а, који с у к а р а к т ер и ст и ч н и з а U lc u s v en tricu li seu d u o d en i. У л к усни си н д р ом к од х р о н и ч н о г а п ен ди ц и та м о ж е б и т и и за зв а т р е ф л е к т о р н о или п р оп агац и јом за п а љ и в о г п р о ц е са од а п ен д и к са д у ж к о л о на до д у о д ен у м а , у с л е д ч ега c e о б р а з у ју п ер и д у о д ен и т и ч н е а т х ези је. A p p e n d ic itis ch ro n ica н е п о к а зу је никаквих п а то гн о м о н и ч к и х си м том а, н а о с н о в у к оји х би c e он м о га о п о у зд а н о д и а г н о зи р а т и . Б о л о в и с а н ет и п и ч н ом л о к а л и за ц и јо м , ев ен т у а л н о н еу р ед н а ст о л и ц а , K u t t n e r - о в и р а д и о ск о п ск и си м том и , з а у л к у с не са св и м ти п и ч н а а н а м н еза , т р е б а да о п о м е н у кли н и ч ар а, да и y п р и с у с т в у и н ач е за у л к у с к а р ак т ер и ст и ч н и х о б јек т и в н и х к л и ни ч к и х си м т о м а , п о м и сл и на а п ен д и ц и ти ч н у ет и о л о ги ју . З б о г и су в и ш е н еја сн и х и н е о д р е ђ е н и х си м т о м а , д и а гн о сти ч к е ce гр еш к е y сл и ч н и м сл уч ајев и м а не дају и з б е ћ и ; али к ли н и чар n a и х и р у р г т р е б а да м и сл и ч е ш ћ е на хр о н и ч н и ап ен д и ц и т к о д у л к у с н и х си м т о м а . A н ар оч и т о х и р у р г, п р и н егати в н ом б и о п ти ч к о м н а л а зу за у л к у с, т р е б а ув ек д а и зв р ш и и ек с п л о р а ц и ју ап ен ди к са.
Zusammenfassung. P rof. Dr. D i m i t r i j e A n t i ć , V orstan d der II. m ediz. K linik, B eo g ra d (SH S.): A p p e n d i c i t i s c h r o n i c a mit U l c u s s y m p t o m e n . A p p e n d ic itis ch ronica w ird m anchm al von ein em S y m p to m en k o m p lex , d er ch arak te ristisc h für U lcu s v en tricu li se u d u o d en i ist, b e g le ite t. D a s U lcu ssy n d ro m bei chron. A p p en d icitis kann r eflek to risc h o d e r durch P r o p a g a tion d e s en tzü n d lich en P r o z e s s e s v om A p p e n d ix lä n g st d e s C olon b is zum D u od en u m , w e sh a lb sic h p e r id u o d en isch e A d h a esio n en b ild e n , h ervorgeru fen w erd en . A p p e n d ic itis ch ron ica z e ig t k ein e p a th o g n o m o n isch en S ym p to m e, auf deren G rund man sie m it S ich erh eit d ia g n o stizieren könnte. S ch m erzen v o n ein er a ty p isc h e n L o k a lisa tio n , ev en tu ell u n re g e lm ä ssig er S tu h lgan g, K uttner’s c h e r a d io sk o p isc h e S y m p to m e, e in e für U lcu s nicht g a n z ty p isc h e A n am n ese, w erd en d en K liniker darauf h in w eise n , d a ss er trotz der s o n s t für U lc u s charakteristi sch en o b jek tiv en k lin isc h e n S y m p to m e an e in e a p p en d ic itisc h e A e tio lo g ie d enk en m u ss. W e g en der zu u n d eu tlich en und u n sich eren S y m p to m e kann m an in äh n lich en F ä lle n d ia g n o stisc h e n Irrtüm ern nicht a u s w e ic h e n ; ab er der K liniker und der Chirurg m ü ssen b ei U lc u ssy m p to m e n öfters an c h ro n isch e A p p e n d ic itis denk en . U nd b e so n d e r s der C hi rurg m u ss bei n e g a tiv em b io p tisch en U lcu sb efu n d im m er auch e in e E xp loration d e s A p p en d ix vorn eh m en .
Литература. J. S t r a s b u r g e r : H and buch d. inneren M ed izin, v. B ergm an n u. S ta eh elin . — v. B e r g m a n n : H andbuch der inner. M ed izin, v. B ergm an n u. S ta e h e lin . — L. K u t t n e r : Ü b er ch ron isch e A p p en d icitis. Internation. aerztlich. F o rtb ild u n g sk u rsu s in K arlsbad, 1926. — N . M i l y a n i t c h : D e la P y lo r o -S p h y n cte ré cto m ie . — L. R a m o n d : C o n féren ces de C liniqu e m é d ic a le . — G. D u r a n d et M. E. B i n e t : L e s ty p h lo -c h o le c y s tite s chroniqu es.
1105
ПриносЂ
кђмђ
ендокриннин сифилисБ.
П р оф . Д -р гБ. Б. Б е р о н Ђ , Софич.
Brb последно време наблгодавахме три случаи отт> сифилисч. на ендокриннигћ органи, но преди да ги опишемт,, гце си п о з в о л и м ђ да направимЂ едно кратко изложение на СЂвременнигћ познанин no вЂпроса. Ендокринничгв сифилисв има огромно теоритично и практично значение, поради важностБта на засегнатитћ органи за живота на организма и загцото кргвнигћ жлези, бидеики силно иригирани с ђ кргвБ, преставчгБ удобна среда за вир^ене на спирохетитћ. При все това, познанинта ни no луеса на ендокриннигћ органи датират-Б о т ђ к ђ с о време, т-ћ сж ош,е оскждни и много о т ђ гћхЂ очакватг научното си обоснование. Самил фактг обаче, че сифилисЂГБ поразнва еидокринната система е окончателно установенг; тои ce потвт>рждава о г б множеството клинични наблнзденич вт>рху ендокринни луетични страданич, о т ђ находката y поразенигћ ендокринни жлези на типичната за сифилитичната гБканБ хистологична картина и на самата бледа спирохета. ВтзпросЂТЂ за ендокриннич сифилисг или по-право за сготношението между луеса и ендокриннигћ органи, може да ce разгледа о т ђ две становтца: 1. Какт> ce отразлва ендокринин сифилисв вгрху хода на болествта сифилисЂ и 2. Какви сж последицитћ за гћлото о г б луетичното заболнване на крЂвнигћ жлези. Вличнието на ендокринната деиностБ вгрху сифилиса, теоритично разгледано, тр-ћбва да е огромно. Знае ce, че хода на сифилиса, неспецифичното, no всћка в^ронтностБ и специфичното му л^чение, зависнгв преди всичко о т ђ реакцичта, сгпротивната сила на гћлеснигћ клетки, a именно това ценно качество на организма ce сгздава и подд-вржа предимно о г б функцичта на кргвнитћ жлези; страдатЂ ли последнигћ, гце страдатг и загцитнигћ сили на организма и следователно тр^бва да ce приеме, че лица сл> ендокринна дисфункцил гце понасчгв луеса по-мжчно о г б обикновено. Но клиничнигћ наблкзденич вт> тан насока сж малко в^роитно не че случаигћ сж редки, но загцото диагнозата на ендокринитћ дисфункции е огце много мжчна и огромната частБ о т ђ последнигћ остава незабелчзана. Е н д о к р и н н и гђ ж л е з и за б о л н в а т г както о г б п р и д о б и ти н , така и о г в к он ген и тал н и ч с и ф и л и с г ; п о -ч е с т и сж к о н ге н и т а л н и т ћ п о р а ж ен и ч . В ђ п осл едн и л сл уч аи п р оч в и т ћ о г б ен д ок р и н н и тћ ст р а д а н и ч c e за б ел ч зв а т л . вт> пЂрвит-fe годи н и на ж и в о т а и ли вт> в р ем е на п о л о в о т о за р а зч в а н е и на уси л ен и н р аст еж ч , на т ^ л о т о . С и ф и л и ти ч н и тћ ен д о к р и н н и ти могатт> да ce отразнттв и в ђ в т о р о т о д а ж е и т р е т е т о п о к о л Т н и е. Т а к а , M a r f a n n A p e r t сж нам Т рили y м а и к и гћ на б о л н и о г б A ch o n d ro p la sia с п е ц и ф и чни п о р а ж ен и н на ти р и ои ден т а, a W e i g a n d , F o u r n i e r и др. о п и св а гБ сл уч аи с б ВЂ Здеиствие в г р х у т р е т н т а ген ер ац и н .
СифилисЂТЂ може да нападне ендокриннитћ жлези поотдкгсно или групово; по-чести сж полигландуларнитћ пораженин, поради гћсната физиологична вр-взка между кр-Бвнигћ жлези и гћхната обгца вргзка сч> вегетативната нервна система. Моногландуларни пораженич сж наблгодавани при почти всички ендокринни жлези. НастаналитТ пронви о г б едножлезнигћ луетични страданич ce изразнватЂ обикновено вч> хипофункцил на заболчлата жлеза, и вђ последицигћ отл, ВЂЗдеиствието на последнчта вгрху други кргвни жлези и вт>рху автономната нервна система. Тин прочви сж наи-често дискретни, слабо изразени или даже
1106
н еул ов и м и и то понгћкога при си л н о ст р а д а н и е на ен док ри н н и н органЂ , к о ет о е с т е с т в е н о за т р у д н н в а м н ого к о н ст а т и р а н ет о имт>. В т> л и т е р а т у р ата ce ср егц а гв СЂобгценил за сл ед н и т ^ м о н о гл а н д у л а р н и п о р а ж ен и л : Н а д б ж б р е ч н и ж л е з и . О т ђ в с и ч к и ен д о к р и н н и ор ган и , н а д б ж б р еч н и т ћ ж л е з и б и в а г в н а и - ч е с т о п о р а зен и отч. си ф и ли сЂ и п р ед и м н о о т г к он ген и тал н и н с и ф и л и с г . Н аблгодавани сж с л е д н и т ћ п ронви: х и п е р пи гм ен тац и н на к о ж а т а и на л и г а в и ц и гћ ( P a u t r i e r , M i l i a n , G a i l l i a u ) , типиченЂ А д д и з о н ђ , ( C r o h n , G a f f i n ) , аст ен и н ( F l a n d i n ) , си л н о п о н и ж е н и е на крт>внин натискт>, сл> астен и ч и гл а в о б о л и е ( P a u t r i e r ), R aie b la n c h e ( S e r g e n t ) , см усц ен и е на х р а н о с м и л а т н а т а с и с т е м а и вд> к р г в о обр авден и ето, н ер в н и см угценин, сенилент» н а н и згм Ђ , х и п ер т р и х о зи с Ђ , V irilism u s и др. Х и п о ф и з и с в т т з би в а сж гцо ч ес т о поразент> о т ђ в роден и ч си ф и лисђ. В ђ л и т ер а т у р а т а срегц ам е сл е д н и г ћ з а л у е т и ч н а д и сф ун к ц и ч на тан ж л е з а и п р и ч и н е н и г ћ отт> п о сл ед н ч т а прочви : С и н др ом а на F r ö h l i c h ( N o n n e , P a y e n n v i l l e , G a i l l i a u и д р .), In fa n tilism u s и N a n ism u s ( N o n n e , S c h a c k , M a y e r o w s k y - C e r n y ) , A cr o m e g a lia ( B a b o n e t , C o s t a , S a i n z d e A j a ) , D ia b e te s in sip id u s ( A p e r t , K e r m a g a n , P e r i t z ) , A d ip o sita s ( J o s e p h i ) , H y d ro c ep h a lu s ст> N a n ism u s и а д и п о з о -г е н и т а л е н т синдром Ђ ( N o n n e , B a b o n e t , C a r e t t i) , ев н ухои ди зм Ђ ( N o n n e ) , к ах ек си н (R. J a f f é , L. P i c k , L i p s c h ü t z ) , астм а (A . F r i s c h , W i t t g e n s t e i n , K r o n e r ) , п си хи ч н и ан ом ал и и ( S c h l e s i n g e r ) . Н Д и т о в и д н а т а ж л е з а . О п и са н и сж сл у ч а и о г б п одув ан е до сж гдин ск о в т з п а л е н и е н а ж л е з а т а ,с п е ц и ф и ч е н г струмитт> ( E n g e l - R e i m e r s , L a n g , S e i f e r t , J u l i e n , M a u r i a c ) . К ато п о сл ед и ц и сж о т б ел н за н и : ти р еои ген ен Ђ инф антш ш злгв ( F o u r n i e r , B r i s a u d , M e i g e ) , Б а з е дов о п о д о б н и и м и к се д ем а т о зн о п од о б н и си н д р о м и , д о т и п и ч е н г B a s e d o w i M ix o ed em a ( C l a r c k , G a u c h e r , L e v y - F r a e n k e l , H u t i n e l , L e o n a r d ) . П а р а т и р е о и д е н . Вт> л и т е р а т у р а т а c e с р ег ц а т г п о в еч е т о п а т о л о го а н а то м и ч н и изм Јзненич, така н п р. H a b e r f e l d , L i n d e m a n n оп и сватт, атр оф и ч на ж л е з а т а y кон г. л у ети ч н и , a L a n g e r o n , J e a n v i n и д р . — г у м о зн и п о р а ж ен и ч при п р и д о б и т г с и ф и л и с г . К л и н и ч н и гћ р а б л го д е н ш сж р-ћдки; им а С Ђ обгц ен и н зап р он в и о г б с п а зм о ф и л и н ( H e u b n e r , H u t i n e l ) и т етан и н ( M o u r i c a u d ) , в сл ед с т в и е л у е т и ч н о п о р а ж е н и е на ж л е з а т а . П о л о в и ж л е з и . У м ж ж а ен док р и н н и см угценин отд. п р и д о б и т и н сифилист> н е сж наблгодавани. Следнит-ћ п о сл ед и ц и о г б к о н ген и т а л н о с и ф и л и ти ч н о п о р а ж е н и е на с е м е н н и т ћ ж л е з и с ж о п и с а н и : ев н у х о и д ен Ђ ф ем и низђмтз , хипогенитализЂ М Ђ ( F o u r n i e r , L e t t u l e , B a r t h é l é m y , H u t i n e l ) , инфантилизЂМ Ђ ( C a s t e x , d e S o u z a ) , ап л ази н на п о л о в и г ћ о р га н и ( L e t t u l e , W a s s e r m a n n , N e t t e r ) , гигантизЂМч». К ато п о сл ед и ц и о т ђ ен д о к р и н н о см угден и е на ч и ч н и ц и гћ , в сл ед ст в и е на л у е т и ч н о т о имт> п о р а ж е н и е , н а блгодавани сж : закЂ С нение и н ер ед о в н о ст в вт> м ен ст р у а ц и ч т а , и н ф а н т и л и з ћ м ђ , am en o rrh o e ( D a v i d s o n ) , к ђ с н о р а зв и т и е на п о л о в и т ћ ор га н и ( F r a n с е s с h i ni ) , п р еж дев р ем ен ен ч . к ли м ак териум ч . ( K a h n , S m e 1 o w ). ’П р и с и ф и л и т и ч н и т - ћ п о л и г л а н д у л а р н и за б о л н в а н и ч , б о л естБ та за с ч га ед н о в р ем ен н о или п о сл ед о в а т ел н о н-ћколко ж л е з и . Н аблнздав ан и сж гл авно с л е д н и т ћ . гр уп ов и забол н ван и и : Т и р е о и д е н -н а д б ж б р е чна: ж л е за -х и п о ф и з и с Ђ ( B a b o n e i x ) ; гди тови дн а ж л еза -о в а р и у м ч , ( G o u c h e r ) ; гцитовидна ж л е за -п о л о в и ж л ези -н адбт> р еч н и ж л е з и ( G a u f f i n ) ; т и р ео и д е ч -н а д б ж б р е ч н а ж л е з а -с е м е н . ж л е з а ( C o s t a). П р о н в и г ћ y м н о гож л езн и т-ћ страдани н c e д-Б лж атг на х и п о ф у н к ц и ч на п о р а з е н и г ћ ж л е з и , к ато при тов а вд> п о в еч ето сл уч аи х и п о ф у н к ц и н т а на едн а о т ђ з а с е г н а т и г ћ ж л е з и и з п г к в а так а н сн о, гцото обхв агц а ц ^ л а т а клинична карти на, при всич ко че c e к асае з а п о л и гл а н д у л а р н о п о р а ж е н и е , (м о н о гл ан дул ар н и си н др ом и на п о л и гл а н д у л а р н о ст р а д а н и е ) C l a u d .
1107
H o и находката на намалена, засилена или премахната деиностБ на една жлеза y полигландуларнигћ заболнванин, не показва винаги.че именно тан жлеза е наи-поразената, загцото нам-ћренитћ пронви могатЂ да ce дЂлжатч. на синхондро или противоположно деиствувагца или деиствува!ди жлези или на поражение на вегетативната нервна система. Като последици на полигландуларнигћ пораженин сж описани: N a n ism u s ( F o u r n i e r , G a u c h e r , B u r ni e r ) , In fan tilism u s ( L e s n é , F a l ta , C a s t e x), G ig a n tism u s ( C o s t a ) , O b esita s ( B a r t h é l é m y ) , ендокринна астенич ( D e m o u l i è r e ) , КЂсенЂ евнухоидизмг, ( N o n n e , L е 11 u 1 е, F a l t a ) , малформации и др. П а т о л о г о а н а т о м и ч н и т ^ и з м - ћ н е н и н , нам-ћрени y си ф и л и т и ч н и гћ п ор а ж ен и ч на ен д о к р и н н и гћ ор ган и c e св е ж д а т г , к ђ м ђ с к л е р о за и ск л ер о гу м о зн и п р о ц еси . К ак то ce сп ом ен а, м н о го а в то р и сж к о н ст а т и рали п р и сж т ст в и ет о на с п и р о х ет и ( L e v a đ i t i , H o f f m a n n и др .).
Ди а г н о з а т а на сифилитичнигћ заболнванич на ендокринната система ce основава вгрху: a) установчването на луетичното страдание, б) клинично и лабораторно доказване на ендокринното поражение и в) премахване или намаление на пронвигћ чрезч, специфично л-ћчение. Само в ђ р^дки случаи сж и з п ђ л н и м и и тригћ тич условин. Но вЂобгце диагнозата на сифилитичнигћ ендокриннити е обикновено много трудна и то no следнигћ причини: a) Установиване сжгцествуването на луеса, особено на конгениталнин срегца често затрудненин, тги като характернигћ знаци за унаследено обременение не р-ћдко липсватч., лабораторнитћ изследванич сж често негативни и специфичната диагноза остава в ђ подобни случаи да c e базира само B tp x y личната и фамилната анамнеза; б) лабораторната диагноза на ендокриннитћ дисфункции е сложна, несигурна и изпЂлнима само вч> добре уредени физиологични лаборатории. Клиничната диагноза ce затрудннва много, поради слабигћ ни познанин no ендокринологичта изобгцо, преплитането функциигћ на отделнигћ ендокринни органи, вч> повечето случаи слабо изразенигћ прочви на ендокрината дисфункцин; в) л^чението c e почва обикновено к ђ с н о когато сж настанали вече дистрофии, настжпила вече склероза на тгканБта; ето загцо, пробното л-ћчение не може да има това диагностично значение y ендокриннич сифилисЂ, каквото то има при обикновенигћ сифилитични страданин. П р о г н о з а т а на ендокриннин сиф илисЂ е винаги с е р и о зн а , р-ћдки сж сл у ч а и гћ , y к ои то c e е п о ст и гн а л о и зв е с т н о п о д о б р е н и е н а н а с т а н а л и г ћ д и стр оф и и . Л 1 з ч е н и е т о на ендокриннин с и ф и л и с г т р ^ б в а д а бж де см1зсено, а н ти л уети ч н о и о п о т е р а п е в т и ч н о ; то т р ^ б в а да c e п р о д г л ж а в а д ђ л г о . Н аблгодгованитћ отч, насч> сл уч а и сж сл ед н и гћ : 1. К. T ., 16 год., р о д и т ел и п оч и н ал и ; ф а м и л н а и ли чн а а н а м н е з а оскж дни, п ор ади сл а б о у м и е н а б о л н а т а . П р еди една година, чзви no т%лото, в ђ н оса и в ђ у с т а т а . Ош,е не м ен с т р у и р а .
Болната no ргстБ и тклосложение не отговарч на вгзрастБта си (висока Г 3 4 мт., тежи 31 кл.). Лице сч> т ж п ђ , монголоидент> изгледг; черепт> долихоцефаленЂ; чело низко, вежди дебели приближени; уши неправилни; ушната мида плоска, в ђ д о л н и н с и краи срастната; н о с ђ г б в ђ основата си широкг, спитенч>; зжби и челгасти безЂ особености; вгрху мекото небце перфоративна гумозна чзва; подобна чзва и втфху носната преграда. НЦитовидната жлеза не може да ce опипа; Proces, x y p h . липсва; гржднитћ жлези с ђ в ђ р шено неразвити, вторичното полово окосмнване липсва, но чсна хипертрихоза no горнчта устна и no краиницигћ. Полови органи: гол^митћ бтфни нормални, малкит-fe слабо развити; влагалшцето гћсно,
1108
6 стм. дглбоко; чичници и матка липсватг. Психичното СЂСТоание показва нсно изразена олигофренин. Рентгеновото изследоване на черепа показва se lla tu rcica двоино по-малка, о г б колкото би отговарела на вгзрастБта. В -Р . е силно положителна, лумбалната течн о с т б нормална. 2. fO. В ., 2 9 год. ж е н е н а . Р о д и тел и и единт> б р а т г б о л ед у в а л и сиф илисЂ . Б о л н а т а п р о го в о р и л а следт> птврвата си годиш на вт>зрастБ , a п р о х о д и л а с л е д г ч е т в г р т а т а ; к ато д е т е и м ала гл а в о б о л и е, бол к и в"б д-ћсното у х о и вл> д ^ с н о т о око и о г б т о га в а не ч ува и не в и ж да на тан ст р а н а . М е н ст р у и р а отт> 15 год. в г зр а с т Б р едовн о; п реди 9 години б о л н а т а ce л-ћкувала з а нзви b t> уст а та , a о г б 7 години ст р а д а o t t > ч ест и еп и л еп ти ч н и п р и п а д г ц и , з а к ои то д о c e r a п р ав и л а 12 сер и и сп ец и ф и ч н о л"ћчение; п р и п а д г ц и г ћ с л е д г л ^ ч ен и е т о п р ем и н ав ал и з а и зв е с т н о в р ем е, з а д а c e п о д н о в н т ђ н а ск о р о н ан ово. О ж е н е н а п р еди 4 години, за б р ем е н н в а л а н ^ к о л к о пж ти, но винаги п ом ч тал а. Б о л н а т а им а гр ац и л н о, д ет ск о г ћ л о с л о ж е н и е ; в и сок а е 1 м. 2 5 стм . и т е ж и 2 6 клг.; г л а с г д ет и н ск и ; череп Ђ нати ф ор м ен Ђ ; зж б и д р еб н и , кук лен ски; вт> ж гл и тћ н а у с т а т а р а ди ер н и б е л е зи : о к осм ч в ан ето n o п о л о в и т ћ органи и п о д - б м и ш н и ц и т ћ с л а б о и зр а зе н о ; зр е н и е т о на д-ћсн ото ок о Vso, като c e п оп рав н сч. стч ж ло о т ђ — 8 д и о п т. д о 6/го. С /Бстонние на у ш и г ћ : двата в ест и б у л а р н и а п ар ата не ф ун к ц и он и р агБ , о с о б е н о д-ћснин, в сл ед ств и е л у е т и ч е н г л а б и р и н т и т ђ , ст> д еген ер ат и в н и изм Ф ненич на R am us co c h lea r is, так а и вт> R a m u s v e s tib . n. a c u stic i. П о л о в и г ћ ор ган и , с г о т в е т н о г ћ л о т о , сж м и н и ат ур н и ; P e lv is n an a. Р о м б ер г Б п олож и телен -Б , су х о ж и л н и тФ р е ф л ек си за с и л е н и . В -Р . п о л о ж и т е л н а , ликворт,: P a n d y -f-, лев к оц и ти 10, останали т-ћ реак ц и и о т р и ц ател н и . 3. A . Г., 17 год. Ф ам и лн а а н а м н е за безт> о с о б е н о с т и . К а то б и л г м ал Ђ к г, стр адалЂ , о г б бол к и вт> л ^ в о т о око и о т ђ то га в а не в и ж д а с ђ тов а око. П р ед и 8 год. п оч уствувал Ђ б о л к и в г д в е г ћ к о л ^ н а, п о с л е д н и т ћ сж п одул и , п одутостБ та т р а е и до cera , безт> да м у п р и чинчва бол к и и л и да го см угцава вт> х о д е н е т о . Отч. 1 0 -т а си год. вг>зрастБ заб ел н за л Ђ , ч е п рестан алтз да р а ст е. Б о л н и н г б n o р-БСТЂ и зг л е ж д а като м алко м ом че, тои е 1 м тр . 3 6 стм . в и с о к ђ и 2 6 килг. т е ж а к г . Л и ц ет о е набртучкано, с т а р ч е ск о ; вт> ж г л и г ћ н а у с т а т а р ади ер н и н ^ ж н и л и н еи н и б е л е з и ; а сн о и зр а зе н и зж б н и изм-ћненич на H u tch in so n и на M oser, л-ћвин го р ен г. к а н и н ђ ам орф ен Ђ . П о л о в и г ћ ор га н и сж к а т о на 6 — 8 го д и ш н о м ом ч е, с е м е н н и г ћ ж л е з и и м а г в гол-ћмината на ч ер еш ев а к ости л к а. О к о с м нване no п ол о в а т а областБ , n o гор н н та у с т н а и п о д ђ м и ш н и ц и гћ л и п св а; г л а с в т г е гБ накЂ , дети н ск и . Х и дроп сч . на д в ет ћ к о л ^ н а, са м и т ^ к ости н е п о к а з в а т г излгћненин п ри р а д и о ск о п и н та . И в гб д в е г ћ очи сл еди о г б прекарант> и р и г в , вт> л ^ в о п о -си л н о , зр е н и е вт> д е с н о ®/io, a в ђ л % в о 3/so - В -Р . и л и к в о р г н орм ал н и . отђ
A ko р езгом и р ам е н а кратко г о р н и г ћ сл у ч а и , в и ж д а м е, ч е и y т р и г ћ ce к а са е си г у р н о з а к о н ген и т а л н о л у е т и ч н о о б р е м е н е н и е ; л и ч н а т а и ф ам и л н ата ан а м н ези , с т и гм а т и г ћ , в и д и м и гћ сп ец и ф и ч н и пронви, л а б о р а т о р н и г ћ и зсл ед о в а н и н и пр. п о т в г ж д а в а г Б н а т > л н о д и а г н о за т а . М ислл, ч е сжгцо си г у р н о м о ж е да c e п р и е м е и сж гц еств ув ан ето н а ен док р и н н о ст р а д а н и е . У пЂ рвата б о л н а тов а c e и з г в к в а н сн о отт, и н ф а н т и л и зм а , л и п са та на в ж т р е ш н и т ћ п ол ов и ор ган и , х и п е р т р и х о за т а , м а л к ата S e lla tur cica и пр.; при в т о р а т а б о л н а , з а ен док р и н н о п о р а ж е н и е го в о р и гл авн о н а н и зм а, г б и като п осл едн и ч c e наблгодава п р еди всичко при ен д о к р и н н и см у гценин, a и др уги ети ол оги ч н и при чи ни з а тФшесната д и ст р о ф и ч на б о л н а т а
1109
н е м о г а г Б д а c e иалгћрнгБ; сж ш ,еств ув ан ето на ен д о к р и н н а ди сф ун к ц и ч y тр ети н сл уч аи c e о б о с н о в а в а на и н ф а н т и л и зм а , д и сп л а зи ч т а на с е м е н HHT'b ж л е зи . С л е д о в а т ел н о и вђ т р и г ћ сл уч аи и м ам е ен д о к р и н н о з а б о л чване и то, споредт> п р он в и т ћ , за б о л ч в а н е т о е п о л и гл а н д у л а р н о . Н а п р а в е н о т о сп ец и ф и ч н о и о п о т е р а п е в т и ч н о л"ћчение п р е м а х н а в и д и м и гћ л у етични п о р а ж ен и н , безч> д а п о д о б р и д и ст р о ф и и т ћ , т о в а , р а зу м н в а c e , n o причини и зл о ж е н и п о -г о р е , не г о в о р и п р о т и в т си ф и л и т и ч н о то е с т е с т в о н а ен д о к р и н н и гћ см уш ен и ч . К а т о н ^ б ц о п о -и н т е р е с н о в ђ н а ш и г ћ сл уч аи , и з в ђ н ђ ен док р и н н и н сиф илисЂ , за с л у ж в а да c e о т б е л е ж и : 1. У п г р в а т а б о л н а : a ) л и п с а т а на м атк ат а и на личн и ц и гћ , б ) м ал к ат а S ella turcica, в ^ р о н т н о знакч> на д и сп л ази н н а х и п о ф и з н а т а ж л е з а , к ак то м и к р о ц еф а л и н та п р о и з х о ж д а о т " б д и сп л ази н на м о з г к а , в) х и п е р т р и х о з а т а , п о с л е д и ц а н а к о н ге н и т а л нин л у е с г ( Т а р н о в с к и и д р .) и п р еди вси ч к о н а п о л и г л а н д у л а р н о т о с т р а дан и е на б о л н а т а . 2. Г л ав н ат а о с о б е н о с т Б y в т о р а т а б о л н а c e с ђ с т о и в ђ си л н о и зр а зе н и ч нанизЂМЂ (в г зр а с т Б , 2 9 го д ., р ђ с т б Г 2 5 м ., т ег л о 2 6 кл.), к а к г в т о c e наблгодава р ^ д к о . 3. У т р ет и ч сл у ч а и , и з в г н т и н ф а н т и л и зм а и х и п о п л а зи ч т а на с е м е н н и г ћ ж л е з и , з а с л у ж в а д а c e и з г в к н е двоинин симетричен-Б х и д р а р т р о зЂ н а д в е г ћ к о л ^ н а , о п и с а н т з а пгрв-Б п ж т б о т ђ C l u t t o n к а т о х е р е д и т а р н о -л у е т и ч н а п рон ва; п ри т о в а , с т а в н о т о п о р а ж е н и е при наш ич болент> н е c e п р и д р у ж а в а , както о б и к н о в ен о , о г б и н терсти ц и ал ен Ђ к е р а т и г в ( J a c q u e a u , P e s e c h , C a n t o n n e t), a о г б и р и д охор и ои д и тЂ .
Zusammenfassung, Prof. В. В е rоn, S o p h ia (B u lg a rien ): B e i t r a g z u r e n d o k r i n e n
Syphilis.
D ie S y p h ilis (c o n g e n ita le o d er aqu irierte) b e fä llt d ie B lutd rü sen , e in ze ln o d e r grup p e n w e ise . D ie S y m p to m e d er endokrinen S y p h ilis sin d m e isten s d er H ypofun ktion der b e fa lle n e n D rü se bzw . D rüsen zu verd anken. M on oglan d u läre E rkrankungen sin d fa st bei a lle n endok rin en O rganen b eo b a ch tet, s o z. B. S y p h ilis der glan d , su p raren alis, m it S y m p tom en v o n H yp erp igm en tation d er H aut und der S ch leim h ä u te, M orbus A d d iso n i, A sth e n ie, R a ie -b la n c h e -S e rg e n t etc., S y p h ilis der gland , th y reo id ea m it In fan tilism u s, B a se d o w und M yxöd em a — äh n lich e E rsch ein u n gen o d er ty p isc h e s o lc h e E rkrankungen: S y p h ilis der H y p o p h y se m it In fan tilism u s, G ig a n tism u s, D ystro p h ia a d ip o so -g e n ita lis, D ia b e te s in sip id u s, E u n u ch o id ism u s, C a ch ex ia u s w ; S y p h ilis der g la n d u la p arath yreoid ea m it S p a s m o p h ilie, T e ta n ie; S y p h ilis der T e stik e l m it H y p o g e n ita lism u s, E u n u ch o id ism u s, In fan tilis m us, A p la sie der G e sc h le c h tso r g a n e ; S y p h ilis der O varien m it In fan tilism u s, A m enorrh oe, frü h zeitigem K lim akterium etc. P oly g la n d u lä re E rkrankungen sin d h äu figer b e o b a c h te t. S ie betreffen g e w ö h n lic h fo lg e n d e D rü sen g ru p p en : T h y r e o id ea -S u p ra r en a lis-H y p o p h y sis; T h y r eoid ea-O variu m ; T h y r e o id e a -S u p r a r e n a lis-T e stis etc. A ls F o lg e er sc h e in u g en der p o ly gla n d u lä ren F ä lle sin d v e r z e ic h n e t: N a n ism u s, In fan tilism u s, G iga n tism u s, O b e sita s, A sth e nia, E u n u ch oid ism u s, M issb ild u n d en etc. D ie D ia g n o s e der endok rin en S y p h ilis beruht auf dem N a c h w e is d e r L ues, dem N a c h w eis der endokrinen D ysfu n k tion und dem N a c h w e is der B e e in flu s su n g der Krank h e itse rsch ein u n g e n durch d ie sp e z ifis c h e B ehand lung. In d en m eisten F ä lle n ist d ie D ia g n o s e sc h w e r zu stellen , ein m a l w e g e n der n och m an gelh aften K en n tn isse im G e b ie te der E n d ok rin ologie überhaupt, und in sb eso n d er e d e sh a lb , w e il d ie A u sfa llser sc h e in u n g en der b e fa lle n e n D rüsen m e is t la ten ter und disk reter N atur sin d . D ie P r o g n o se ist im m er ernst, da d ie B eh a n d lu n g g e w ö h n lic h e in setzt, w en n s ic h b e r eits irreparable V erän d eru n gen in den D rüsen a u s g e b ild e t h ab en . D ie T h era p ie so ll g e m isc h t se in — sp e z ifis c h und o p o th erap eu tisch . S ie s o ll m ö g lic h st la n g e fo r tg e se tz t w erd en . D ie vom A utor b e o b a c h te ten F ä lle v o n en d ok rin er L u es sin d fo lg e n d e : 1. 26-jä h rig es M ädchen m it g u m m ö sen E rsch ein u n g en auf der Haut, in der N a s e und im R achen. In fantilism u s (K örperhöhe l -34 m. K örp ergew ich t 31 Ko), A p la sie d e s U terus und der O varien, gl. th y r e o id ea nicht tastb ar, F eh len der sek u n d ären G e s c h le c h ts m erkm ale, keine M en stru ation , O lig o p h re n ie ; r ö n tg e n o lo g is c h : F a st auf d ie H älfte v e r k lein erte s e lla turcica; W .-R . + + + • L u m b a lflü ssig k e it norm al. 2. 29-jährige Frau, fam iliär stark b e la ste t, p e r sö n lich e A n a m n e se w e is t auf sich ere kon g en ita le L u es; M en stru ation se it d em 15. L eb en sjah re, r e g e lm ä s sig ; s e it 7 Jahren E p ilep sie. V erheiratet se it 4 Jahren, kein Kind, z w eim a l A bortus. S e it 7 Jahren s p e z ifis c h beh an d elt, aber sehr u n reg elm ä ssig . Statu s p r a e se n s: N a n ism u s (K örperhöhe 1’25 m. G ew ic h t 26 K o). Z e ic h e n k o n g e nita ler L ues. H och grad ige M yop ie, b e so n d e r s rechts, T a u b h e it rech ts in fo lg e L abyrinth erkrankung, W .-R . + + + . L iquor: P a n d y L eu cocyt. 10.
1110
3. A. G. 17 Jah re alt, F am ilien an am n ese o. B .; als Kind am rech ten Auge erk ran k t; se it 8 Jahren A n sch w ellu n g b e id e r K n iegelenke, o h n e b eso n d ere S ch m erzen ; se it dem 10. L eb en sja h r angeblich im W ach stu m zu rü ck g eb lieb en . S ta tu s p ra e s e n s : Z eichen k o n g en italer Lues. In b eid en K n ieg elen k en H ydrops, ohne B ew eg u n g sstö ru n g . R ö n tg en o lo g isch d ie K nochen frei. In fan tilism u s (H öhe 1'36 m. G e w icht 26 Ko). H y p o p lasie d e r H oden, keine secu n d . G esch lech tsm erk m ale. In b e id en Augen F olgen von Irid o ch o rio id itis. *
«
P rof. D r. B. B e r o n, Sofija : P r i n o s e n d o k r i n o m s i f i l i s u . . Sifilis (k o n g en italn i i ak v irira n i) zah v a ć a krvne žlijezde, p o jed in ačn o ili u g ru p am a. S im ptom i en d o k rin o g sifilisa p o n ajč e šće su p o slje d ic a h ipofunkcije za h v a ć e n e žlijezde ili žlijezda. M o n o g lan d u larn a o b o lje n ja o p ažen a su g o to v o kod sviju en d o k rin ih o rg an a, tak o n a pr. sifilis g lan . su p ra re n alis, sa sim p to m im a h ip erp ig m en tacije kože i sluznica, m orbus A ddisoni, a ste n ija , R a ie -b la n c h e -S e rg e n t i t. d. Sifilis g lan d , th y re o id e a e s infantilizm om , B ase d o w o m i s p o jav am a, koje sliče m ik sed em u ; ili tip ičn a o b o lje n ja : sifilis h ip o fize s infantilizm om , g ig an tizm o m , sa d y stro p h ia a d ip o so -g e n ita lis, d ia b e te s insipidus, eu n u ch o id ism u s, c ac h ex ia i t. d .; sifilis g la n d u la e p a ra th y re o id e a e sa spazm o filijo m , te ta n ijo m ; sifilis testik u la s h ip o g en italizm o m , eunuhoidizm om , infantilizm om , ap laz ijo m sp o ln ih o rg a n a ; sifilis o v arija s infantilizm om , am en o rejo m , ranim k lim ak terijem i t. d. P o lig lan d u la rn a su o b o lje n ja češć e zap a ž en a . O bično z a h v aćaju ove ž lije z d a n e g ru p e : thyreo id ea-g l. s u p ra re n a lis-h y p o p h y s is; th y reo id ea-o v ariu m ; th y reo id ea-g l. su p ra re n a liste s tis i t. d. K ao p o slje d ic e p lu rig lan d u larn ih o b o ljen ja sm a tra m o : n an ism u s, infantilism us, g ig an tism u s, o b e sita s, a sth en ia, eu n u ch o id ism u s, m o n stra i t. d. D iag n o za en d o k rin o g sifilisa tem elji se n a d o k azan o m lu esu , d o k azan o j endokrinoj disfunkciji i do k azan o m uplivu sp ecifičn o g liječen ja n a p o ja v e b o lesti. U p retežn o m broju slu čajev a d ia g n o z a je te šk a , s je d n e stra n e rad i jo š n e d o sta tn o g n a še g zn a n ja o e n d o k rinologiji uopće, a s d ru g e stra n e p o g o to v o za to, je r su p o rem ećaji i n e d o stac i u ra d u zah v aćen ih ž lijezd a laten tn i i diskretni. P ro g n o z a je v a z d a tešk a, jer liječen je obično p očinje onda, kad su se u ž lijezd am a razv ile n e p o p ra v ljiv e p ro m jen e. T e ra p ija m o ra da b u d e v iš e stra n a — sp ecifič n a i o p o te ra p e u tič n a . I m o ra se što v ećm a produžiti. A utor p o ta n je iznosi tri p o sm a tra n a slu č a ja e n d o k rin o g lu e sa : 1. 16-g o d išn ja d jev o jk a s g u m o zn im p o ja v a m a n a koži, u n o su i ždrijelu. Infantilizam (tjel. v isin a 1,34 m ; te ž in a 31 kg.), a p la z ija u te ru sa i o v arija, gl. th y re o id e a ne m ože se n ap ip ati, m an jak sek u n d arn ih sp oln ih p o jav a, iz o sta n ak m en stru ac ije, oligofrenija. R e n tg e n : g o to v o n a p o la sm an je n a sella tu rcica. W aR : + + + L um balni likvor norm alan. 2. 29-g o d išn ja žena, fam ilijarn o v eo m a o p te reć e n a , v la s tita an am n e za u p u ćuje na sigurni kongenitalni lu e s; m en stru a c ija od 15. god. re d o v ita ; v eć 7 g o d in a e p ile p sija . Od 4 god. ud ata, d jece n em a, a b o rtira la d v ap u t. O d 7 god. v eć sp ecifič n o liječen a no vrlo neredovito. S ta tu s p ra e s e n s : N an izam (tje le sn a v isin a 1,25 m ; te ž in a 26 kg). P o ja v e kong en ita ln o g lu esa. Vrlo z n a tn a m iopija, o so b ito d e sn o , d e sn o i g lu h o ća u slijed o b o ljen ja lab irin ta. W a R : + + - h L ikvor: P a n d y -J-; L eukocit. 10. 3. 17-god. d ječ a k ; fa m ilijarn a an a m n e z a b. o.; kao d ijete b o lo v ao n a d esn o m ok u ; o d 8 g o d in a o b a k o lje n a o tečen a, b ez ja č ih b o lo v a ; od 10. g odine n av o d n o z a o sta je u razvitku. S tatu s p ra e s e n s: P o ja v e k o n g e n ita ln o g lu esa. U o b a k o ljen a h id ro p s, b ez sm e tn ja u g ib iv o sti. R entg en o lo šk i n alaz n a k o stim a n eg ativ a n , infantilizam (tjel. v isin a 1,36 m ; te žin a 26 kg.). H ipoplazija te stis, nikakvih se k u n d arn ih sp o ln ih znakova. N a o b a o k a p o sljed ice irid o h o rio id itid e. Л итература. M e r k l e n , A. D e v a n t , A D e m o u l i è r e . Les a sth é n ie s p a r tro u b le p o lig la n d u laire d ’o rig in e syphilitiq u e. P re s se m éd. N o 14, 1921. — F a l t a . F u n k tio n u. D iag n o stik d er E rk ran k u n g e n d e r B lu td rü sen . Z eitsch rift für ärztl. F o rtb ild u n g N o 14, 1922. — H. H o f f m a n n . U n tersu ch u n g en ü b e r en d o c rin e S tö ru n g en bei H au tk ran k h eiten . A cta D er m atol. 1925. — H u t i n e l . Le te rra in h é ré d o -sy p h ilitiq u e . 1926. — C o m p tes re n d u s du 3° C o n g rès des D erm a to lo g iste s et S y p h ilig rap h es d e lan g u e fran ç a ise . B ruxelles, Juillet 1926. — B u s c h k e u. J o s t . Syphilis und e n d o k rin e s System . Z en tra lb l. fü r H aut- u. G esch lech tsk ra n k k e ite n . Bd. XXIII. H. 7/8, 1927. — B. A s c h e r . K rankheiten d u rch Funk tio n sstö ru n g d e r w eibl. K eim drüsen. 1927. — J. P a y e n n e v i l l e e t F. G a i I l i a u. C ontribution à l’étu d e d es lésio n s d es g la n d e s en d o crin es o b se rv é e s ch ez le s h é ré d o syphilitiques. — H. S c h l e s i n g e r . S y p h ilis und in n ere M edizin. III. T heil. 1928.
1111
Ústav pro obecnou b iologii lékařské fakulty M asarykovy u niversity v Brně (RČS).
N o v á te o rie tep lo k revn osti. Prof. MUDr. Jan B ě l e h r á d e k ,
Brno.
K nové teorii teplokrevnosti byl jsem přiveden studiem účinků teploty na živou hmotu po stránce fysikálně chemické. Pokusím se tedy v tomto článku rozvésti stručně nejprve fysikálně chemické praem issy nové teorie a nakonec teorii samu. I.
Většina fysiologických úkonů se urychluje, stoupne-!i teplota organismu v určitých mezích. V tom jeví fysiologické reakce nápadnou shodu s reakcemi chemickými, které rovněž jsou urychlovány teplotou. Tato shoda byla dlouho vyjadřována v biologii ta k z v a n ý m pravidlem V a n ’t H o f f o v ý m , podle něhož rychlost reakce v živém těle stoupne dvakrát až třikrát, zvýšíme-li teplotu o 10° — podobně, jako je tomu u reakci ryze chemických. Ale přihlédneme-li blíže, liší se reakce v živých organismech přece jen značně od reakcí čistě chemi ckých a to v tom, že teplotový koeficient Qio neni u živých bytostí týž za všech teplot. Jak se hodnota výrazu Q to mění s teplotou, je vidno z násle dujícího příkladu, počítaného na základě pokusů L a n g e n d o r f f o v ý c h (17) o vlivu teploty na rychlost tepu isolovaného srdce kočičího: t°
Qio
10— 20° 15— 25° 20— 30° 25— 35° 30— 40° 35— 45°
540 4-05 2-15 2-29 1-84 1-32
Je tedy patrno, že teplotový koeficient je tím vyšší, čím je teplota nižší. Úplně tak se chová Qio u velké většiny reakcí fisiologických, a neprom ěnný Qio (nebo málo proměnný) je v biologii výjimkou. S hlediska matematického nelze ho tedy pokládati za skutečný koeficient (viz B a y l i s s 1.). Nehledíc k této jeho matematické nepřípustnosti, jest přiznati, že rozsáhlý výzkum V a n ’t H o f f o v a k o e f i c i e n t u teplotového v biologii nevedl k nijakým závěrům, jejichž důležitost bi se mohla měřit s vynaloženou prací. Spolehlivých závěrů, k nimž vedlo studium této veličiny v biologických vědách, je ve skutečnosti pramálo (viz B ě l e h r á d e k 2). Dnes ostatně neplatí V a n ’t H o f f o v o pravidlo ani v čisté chemii, byvši nahrazeno novou formulí A r r h e n i o v o u . Má tedy bio logie plné právo, aby zastavila další výzkum o platnosti veličiny Qio a je vskutku s podivem, že některé dnešní příručky, jež chtějí býti na výši doby, přinášejí ještě souborná a rozsáhlá pojednání o tomto thématě. To platí zej ména o stati P ů t t e r o v ě v novém Handbuch der norm, und pathol. Physio logie, redigovaném B e t h em. II.
Většina biologů dnes uznává, že V a n ’t H o f f ů v koeficient nevyjadřuje vztahu mezi teplotou a rychlostí životních dějů, a někteří badatelé se snaži nalézti matematický vztah jiný, který bi vyjadřoval závislost životního dění na teplotě správněji. Těchto nových formulí byla v poslední d o bě navržena celá řada, ale každá z nich platí jen pro určitý omezený počet případů a nikoliv obecně.
1112
Někteří fysiologové, zejména američtí, zavádějí do biologie novou formulí Arrheniovu, jež se dnes uznává za platnou pro reakce chemické (molekulové), a která zní:
V této rovnici znaěí K0 a Ki rychlost reakční za dvou teplot, T 0 a Ti dvě teploty, měřené od absolutní nuly (— 273° C), e je základ přirozených loga ritmů a p je nový teplotový koeficient. Avšak ani tato formule nevyjadřuje skutečného vztahu mezi teplotou a rychlostí fysiologických úkonů, a to z důvodů, jež jsem vyložil obšírně na jiném místě (10) a jež jsou, stručně shrnuty, tyto: 1. H odnota [x se mění s teplotou podobně, jako hodnota Qio. 2. V mezích teplot 0°— 40° může býti formule A r r h e n i o v a nahrazena formuli V a n ’t H o f f o v o u a není tedy třeba už z důvodů čistě matematických zaváděti složitou formuli A r r h e n i o v u . 3. Nemá smyslu počítati u biologických dějů teplotu od absolutní nuly, poněvadž fysiologické úkony se zarážejí už při 0°, někdy i při teplotách vyšších. 4. A r r h e n i o v a formule může platit pro chemické reakce v prostředí homogenním, ale nemůže platit pro reakce v prostředí heterogenním, jako je Protoplasma. 111. Srovnávaje číselný materiál četných autorů, kteří zkoumali platnost zákona V a n ’t H o f f o v a v biologii, shledal jsem, že většina biologických dějů je ury chlována teplotou podle vztahu:
kdež y je čas, potřebný k uskutečnění daného děje, x je teplota ve stupních Celsiových, a a b dvě konstanty, z nichž b je teplotovým koeficientem (viz mé předešlé práce 2, 3, 4). Tato formule je ryze empirická a nelze tedy už proto čekati, že bi vyjá dřila skutečný vztah ve všech případech. Nicméně však lze dokázati, že platí jediné b skoro všude tam, kde formule A r r h e n i o v a a V a n ’t H o f f o v a dávají koeficienty proměnné. Proto není správné, odmítá-li C r o z i e r (15) mou rov nici, opíraje svou kritiku o jediný pokus, který je nadto ještě vadný techni ckým provedením. Ostatně nesejde na tom, platí-li ta která rovnice ve všech případech, vždyť ani fysikální zákony nejsou platný zcela přesně a bez výjimek. Účelem empirických formulí může býti jedině to, aby poskytly materiál k další práci a aby se tak staly pracovními hypothésami. Formule, zde uvedená, může býti psána také logaritmicky: log. y = log. a — b. log. x Je tedy logaritmus času (nebo rychlosti) úměrný lineárně logaritmu teploty. Vyjádřeno biologicky znamená to, že ohřátí organismu o jeden stupeň za teploty nízké má za následek značnější urychlení reakcí, než za teploty vysoké, což je ve shodě se skutečností. IV. Každý životní úkon je dán řadou reakcí chemických a fysikálních, jež tvoří jeho podklad látkový a energický. Podle principu N e r n s t o v a je dána výsledná rychlost takovéhoto komplexu reakcí oním dílčím dějem, jehož rych lost je nejmenší. Tento dílčí děj se tak stává „ o m e z u j í c í m č i n i t e l e m “ celku. Tím to omezujícím činitelem u reakcí životních bývá nejčastěji, podle některých dokonce p o k a ž d é , r y c h l o s t d i f u s e . Protoplasm a je totiž sou stava více nebo méně vazká a právě její vazkost klade překážku volné difusi molekul, spomalujíc jejich pohyby.
1113
O dtud plyne závěr: stanovíme-li teplotový koeficient dané reakce biolo gické, určujeme teplotový koeficient rychlostí difuse molekulové. Ale poněvadž rychlost difuse ceteris paribus závisí od vazkosti prostředí, možno vyjádřiti tento závěr i jinou formou: t e p l o t o v ý k o e f i c i e n t d a n é r e a k c e j e s t t e p l o t o v ý m k o e f i c i e n t e m v a z k o s t i r e a g u j í c í p r o t o p l a s m y. Že se viskosita protoplasmy skutečně mění teplotou, a že je protoplasm a tím tekutější, čím je teplota vyšší, bylo dokázáno četnými pokusy různých autorů ( v i z W e b e r , 19). Jak jsem dokázal vlastními pokusy na srdci D a p h n i e (8) a na srdci embrya pstruha (9), závisí rychlost srdečního tepu nejen na teplotě, nýbrž také na době, po kterou tato teplota působí. T ak se na př. srdce D a p h n i e ustálí na určité rychlosti při -|-4 0 teprve za několik hodin, a podobně je tomu také u rychlosti dýchání různých objektů, jak jsme zjistili se S c h w a r z e m (13). T ento úkaz by nemohl nastati, kdyby rychlost život ních dějů za určité teploty závisela pouze na rychlosti reakcí molekulových; avšak úkaz ten lze vysvětliti snadno domněnkou, že protoplasma, ochlazená na určitou teplotu, zvyšuje jen pomalu svou vazkost podobně, jako činí četné koloidni roztoky, na pr. gelatina. Skutečně lze někdy pozorovati, že se činnost orgánů zastaví při teplotách nad 0°, trvalo-li působení této teploty dosti dlouho. Tu jest míti za to, že se protoplasm a změnila až na rosol, jehož tuhost nepři pouští normální fysiologické činnosti. T ak lze vysvětliti také, proč včely upadají do ztrnulosti při — 9°, sepie při —|—8°, pes při -J-17° (viz B ě l e h r á d e k 8). Tyto skutečnosti vesměs ukazují k tomu, že rychlost životních úkonů je omezována vazkosti protoplasmy, a že tedy teplotový koeficient fisiologických reakcí je teplotovým koeficientem vazkosti reagující živé hmoty. V. Mějme dvě tekutiny o nestejné vazkosti, na př. vodu a roztok gelatiny, a stanovme jejich vazkost při různých teplotách. Zjistíme, že se vazkost gelatinového roztoku mění teplotou mnohem prudčeji, než vazkost vody; jinými slovy, že teplotový koeficient vazkosti gelatinového roztoku je vyšší, než teplo tový koeficient vazkosti vody. J. L o e b (18) měřil vazkost různě silných roztoků gelatiny za různých teplot. Sám sice svých měření blíže nezpracoval, ale zjistil jsem, že jeho čísla odpovídají velmi přesně mé teplotové formuli a že teplotový koeficient vaz kosti gelatiny je tim vyšší, čim je roztok sehnanější: Koncentrace gelatiny v %
b 025 004 0'5 007 TO 020 1-5 029 20 036 25 0-46 35 053 Teplotový koeficient vazkosti je tedy tím vyšší, čím je roztok sám seh nanější, neboli, čím je za určité teploty vazčí. Naneseme-li výsledky, shrnuté v hořejší tabulce, graficky, obdržím e pravidelnou čáru, která ukazuje, že tento vztah není nahodilý. Lze tedy činiti další závěr: teplotový koeficient vazkosti je tím vyšší, čim je zkoumaný roztok sám vazčí. Jinými slovy: T ep l o t o v ý k o e f i c i e n t j e u k a z a t e l e m v a z k o s t i. Je-li tomu tak, jest koeficient b naší rovnice ukazatelem vazkosti rea gující protoplasmy (viz B ě l e h r á d e k 5, 6). VI. Třebaže se nelze domnívati, že by početní vztah mezi b a skutečnou vazkosti protoplasmy byl jednoduchý, tolik jest jisto, že protoplasma je tím
1114
vazčí, čím je b vyšší. V souhlase s tím uvedu několik ukázek, kdež je b p o čítáno na podkladě čísel různých autorů. P ředně je známo, že hmyz reguluje poměrně nedokonale obsah vody ve svém organismu a že je značně závislý od vlhkosti ovzduší. Dále bylo dokázáno několika autory, že protoplasma je tím vazčí, čím méně obsahuje vody. Lze tedy čekat, že b jakékoli fysiologické funkce hmyzu bude tím vyšší, čím suší bude ovzduší. H e n n i n g s (16) pě stoval brouka T o m i c u s t y p o g r a p h u s za různé teploty jednak v ovzduší suchém, jednak ve vlhkém. Z jeho pokusných dat jsem vypočítal tyto hodnoty pro embryonální vývoj: Stadium b v suché b ve vlhké vývojové atmosféře atmosféře ve vajíčku 2‘02 187 larva 3 ‘52 2'98 volný brouk 2'90 2'44 Tento výsledek tedy plně potvrzuje uvedený předpoklad. Je známo dále, že protoplasm a houstne během stáři (viz W e b e r , 19.). Nutno tedy čekat, že také b daného úkonu bude tím vyšší, čím bude orga nismus starší. Na základě pokusů B l u n c k o v ý c h (14) o vývoji potápníka D y t i s c u s s e m i s u l c a t u s jsem skutečně získal tato čísla: Stáří individua (počet dní při -f- 15) b 18 110 26 114 34 1-26 48 1-38 63 P48 85 P60 Není bez zajímavosti, že hodnoty b, naneseny ve funkci se stářím jedince, dávají pravidelnou křivku esovitě zahnutou, podobnou, jakou jsem získal úplně jinou methodou u protoplasmové vazkosti rostliny E l o d e a d e n s a ve funkci s věkem (5, 11, 12). Jiné ukázky toho, že konstanta b je tím vyšší, čím je daná protoplasma vazčí, jsem uveřejnil na jiném místě (5, 6). Lze tedy odhadnouti vazkost protoplasmy velmi jednoduše tím, že určíme rychlost jisté reakce za několika odlišných teplot a vypočítáme b podle formule, uvedené svrchu. Třebaže tím nedostanem e ještě absolutní vazkosti protoplasmy, přece má tato methoda tu výhodu, že neruší organisace živé hmoty. Ostatně žádná z dosavadních method protoplasm ové viskosimetrie nedává čísel absolutních, nýbrž jen h o d noty komparační (viz W e b e r , 19). P rov eď m e nyní srovnání hodnot b pro tutéž funkci u různých druhů biologických, Uvedené hodnoty jsou vesměs počítány pomocí mé rovnice na základě pokusů uvedených autorů. (Podrobného soupisu literatury zde nepo dávám, poněvadž je již uveden v mých publikacích dřívějších, zejména v 2, 4, 5, 7 seznamu literatury). a) A m o e b o i d n l p o h y b . M ořské am oeby (Pant i n ) 0-90 Lidské Ieukocyty (Me C u t c h e o n ) 2-14 b) Do b a l a t e n c e n e r v o v é h o p o d r á ž d č n í : Sym pathicus žabí ( S t e w a r t ) 0’60 Sym pathicus psí ( B a x t ) 2‘75 Sval žabí ( B u r n e t t ) 0-79 Sval Echidny ( C h a p m a n ) P42 c) D ě l e n í b u n ě č n é : Vejce ježovky (J. Lo e b ) 0’99 Bacillus subtilis ( M ig ul a) P20
1115
c) D ě l e n í b u n ě č n é : Stylonychia (Mau p a s ) 1'80 M yoblasty em brya kuřete ( B u c c i a n t e ) 3-40 d) V ý v o j e m b r y o n á l n í : Cyclops fuscus (Z ie g e l m a y e r ) T16 Tom icus typogr. ( H e n n i n g s ) 1‘87 Rana fusca (K rogh) 164 Kuře 4-00 e) S r d e č n í t e p : G am m arus chevrenxi ( B ě l e h r á d e k ) T06 D aphnia pulex ( B ě l e h r á d e k ) 1'06 Rana fuxa ( C l a r k ) 1'27 Emus europaea ( G a l e o t t i a P i c c i n i n i ) 144 Kočka ( L a n g e n d o r f f ) 2’38 Pes (O. F r a n k ) 2-06 Králík (O. F r a n k ) ' 300 Pes ( S n y d e r ) 2‘40 Embryo žabí ( B a t a i l l o n ) P05 Embryo pstruha (Ba b á k) P06 Larva m loka (Inukai ) 1M5 Em bryo kachny (In u k a i ) 2-92 f) D ý c h á n í ( s p o t ř e b a k y s l í k u ) : Mytilus edulis ( G r a y ) F30 Astacus fluviatilis B r u n o w ) 1'36 T enebrio molitor, kukly ( K r o g h ) 2-10 P es ( K r o g h ) P90 Svišť (Na g a i ) 2-24 g) Č i n n o s t h l a d k é h o s v a l s t v a : O esophagus žabí, rychlost ( S t i l e s ) P72 Tenké střevo kočky, rychlost ( M a g n u s ) 2’90
Z těchto příkladů je zřejmo, že b (a tedy vazkost protoplasm y) jest značně vyšší u teplokrevných tvorů, než u tvorů studenokrevných. Ale též u studenokrevných lze pozorovati, že výše diferencované druhy dávají celkem b vyšší (viz zejména u srdečního tepu a dýchání). Že je protoplasm a vyšších tvorů hustší, než u tvorů nižších, vyplývá také ze zkušenosti o chladové ztrnulosti tvorů. Ssavec zaráží svou činnost již při + 17°, sepie při + 8°, Daphnia při + 4° atd.; — podobně jako gelatiny tuhnou při teplotě tím vyšší, čim je jejich roztok hustší. Tato fakta vedou k dalšímu závěru, že a n a l o g i c k é p r o t o p l a s m y j so u tím vazčí, čím vý še je d a n ý d r u h d i f e r e n c o v á n . • VII. Diferenciace fylogenetická je tedy provázena houstnutím živé hmoty. Viděli jsme však v odstavci 5., že také ontogenetický vývoj se děje za po stupného houstnutí živé hmoty. Platnost biogenetického zákona se tedy vzta huje také na fysikální vlastnosti protoplasm y a v z e s t u p p r o t o p l a s m o v é v i s k o s i t y s t á r n u t í m lze c h á p a t i jako z k r á c e n é o p a k o v á n i f y lo g e n e tic k é h o h o u s tn u tí živé hmoty. Protoplasm a houstne bezpochyby také z jiných příčin, tak zejména vy sýcháním, hladověním, adaptací k vyšší teplotě, atd., ale kdybychom seřadili analogické protoplasm y v těchže zevních podm ínkách podle stupně diferen ciace, shledali bychom, že jejich vazkost stoupá s rozlišením. Teplokrevní tvorové jsou nejvýše diferencovaným tvorstvem a měli by tedy mit protoplasmu nejhustší. Čísla, uvedená v předešlém odstavci, skutečně tomu nasvědčují. Na základě toho lze tedy vysvětliti v z n i k t e p l o k r e v nosti takto: Rostoucí diferenciace tvorstva ve vývoji druhů byla provázená postupným houstnutím protoplasmy. Toto houstnutí stávalo se nebezpečným pro existenci
1116
vysoce diferenciovaných druhů, poněvadž se u nich dostavovala chladová ztrnulost už při teplotách značně nad 0°C a znemožňovala jejich úkony. J a k o v ý c h o d i s k o z n o u z e zařídily si některé z těchto druhů udržování stálé a poměrně vysoké teploty, která zachovávala jejich protoplasmu při patřičné t e k u t o s t i a umožňovala normální chod fysiologického aparátu. Druhy, kterým se nepodařilo vyhnouti se takto nebezpečí chladové ztrnulosti, vymřely. Tato hypothésa je pouhou hypothésou pracovní a vyžadovala by další práce pokusné, aby byla bud vyvrácena, nebo potvrzena. Zejm éna bude třeba rozhodnouti, která protopiasma, po případě který orgán těla je východiskem chladové ztrnulosti — ač je už te ď velmi pravděpodobno, že je to proto piasma soustavy nervové. Summary. Prof. J a n B e l ehr ád e k , M. D., Brno (RČS): A n e w t h e o r y c o n c e r n i n g warm-bloodedness. 1. Protoplasm a of highly organized species is more viscous as that of lowly differenciated organism s. 2. T his is prooved by: a) cold rigidity, which occurs in highly organized species at higher tem peratures than in low er organism s; b) a tem perature coefficient, which is to be regarded as an indicator of proto plasm ic viscosity. 3. Both ontogenetic and phylogenetic differenciation are accom panied by an in crease of protoplasm ic density (viscosity). 4. Hypothesis is put forw ard that hom oiotherm s decrease their high protoplasm ic viscosity, which is dangerous to their existence, by w arm ing up their living matter.
* Prof. Dr. J a h Běl e h rád e k , B rno: N o v a t e o r i j a t o p l o k r v n o s t i . 1. Protoplazm a u visoko organiziranih vrsti gušća je, nego ii u nisko diferenciranih organizama. 2. To dokazuje: a) hladna ukočenost, do koje dolazi u više organiziranih vrsti kod više toplote nego li u nižih organizam a; b) tem peraturni koeficijenat, koji se im ade sm atrati indikatorom protoplazm atičnog viskoziteta. 3. O ntogenetičku i filogenetičku diferencijaciju prati povišenje protoplazm atičke gustoće (viskoziteta). 4. Iznaša se hipoteza, da homoiotermni snizuju svoj visoki protoplazm atički viskozitet, koji je pogibeljan za njihov opstanak, time, da ugriju svoju životnu materiju.
Literatura. 1. B a y l i s s : Principles of G eneral Physiology. 4. vydání. London, 1925. — 2.— 12. B ě l e h r á d e k : 2. Nature, July 24, 1926.; 3. C. r. Soc. Biol. 94, 1926.; 4. Publ. lékařs. fak. Brno, 1926. IV.; 5. Nature, O ctobre 2, 1926.; 6. C. r. Soc. Biol. 96, 1927.; 7. Biol. Listy 13, 1927.; 8. Protoplasm a, 3, 1928; 9. Arch, inter, de Physiolog., 1928.; 10. P roto plasma, 1928. (v tisku); 11. Publ. lék. fak., Brno, 25. III. 1924.; 12. C. r. Soc. Biol., 92. 1925., — 13. B ě l e h r á d e k a S c h w a r z : (dosud nevydáno). — 14. B l u n c k: Zeit. w iss. Zool. 12, 1924. — 15. C r o z i e r and S t i e r : J. gen. Physiol. 10, 1927. — 16. H e n n i n g s : Biol. Centr. 27, 1907. — 17. L a n g e n d o r f f : Pflüg. Arch. 46, 1897. — 18. J. L o e b : P ro teins and the Theory of colloidal Behavior. New-York and London 1922. 19. W e b e r : A bderhalden’s Handb. d. biol. A rbeitsm ethoden, XI., 2, 1. polovice, 1924.
1117
ПрактическинтЂ л-вкарБ и тонзилларничтЂ проблемт. П р оф . Др.
С т. Б ^ л и н о в ђ , Д и р е к т о р г на У н и в ер си т ет ск а т а n o уш ни , н о сн и и г г р л е н и б о л е с т и , С оф ин.
клиника
Т о н з и л л а р н и л т г п р обл ем Ђ (ф и зи о л о г и л и п а т о л о ги н н а т о н з и л л и г ћ и цФлил В а л д б и е р о в п р г с т е н Ђ * ) представ лн в а гол-ћмг. т ео р и т еч ен Ђ и н т е p e c b ; не n o м ал к о е и н е г о в о т о п р а к т и ч ес к о зн а ч е н и е . Е ж ед н ев н и ч гћ оп и т ни учи, че н а и -р а з н о о б р а з н и б о л е с т и и на н а и о т д а л еч ен и о р ган и (nephritis, epididymitis, appendicitis и т. н .), к о и то п р о тивусточтЂ на в сћ к ак в о л ^ ч ен и е, б г р з о , — к ато no ч у д о — ce и зл е к у в а г в , 1ц о м г ce ек сти р п и р атч . б о л н и г ћ т о н зи л л и . Огб д р у г а с т р а н а с т а т и с т и ки тћ на ш к ол н ата м ладеж ч . п о к а з в а т г , ч е о к о л о 7 з отт> д ец а т а п оч ти вт> всички д г р ж а в и б о л е д у в а т г огб о с т р и или х р о н и ч е ск и стр адан и ч на аден ои дн и л а п а р а т г .
Лсно е, че практикуваната до cera метода — да ce изследвагв сливицигћ, само когато пациента ce оплаква о г б какво и да е заболнвание на гврлото, е недостат-Бчна и излага птактическич л^карБ на наи-голФми изненади. Е д и н ђ СЂвФстенч, п р а кт иче с ки лЈзкарБ в ђ днешно вре ме тр4>бва да из с ле д ва no правило сливницит^ на всФки свои пациентЂ. Обаче вђ ржководствата no вжтрешни болести, na и вђ специалнигћ Ото-рино-ларингологически книги не ce даватБ подробни правила за това изследване; no тази причина практическин л^карБ допугца множество и сжхцествени грешки при експлорацич на т о н з и л и г б . Ha пгрво мФсто практическин л-ћкарБ прави онач гр^шка, че кани болнил да си извади езика и тогава изследва сливицигћ. Езика тр-ћбва да ce извади навгн-Б само, когато искаме да изследваме самил езикг ; a за и з с л е д в а н е на ггрлото, resp. фариикса и тонзиллитФ е з ика тр-ћбва да ce д г р ж и спокоино вг д ђ н о т о на cavum oris, безт> да ce напрнга. Пациента тр^бва да диша д ђ л 6 о к о презЂ уста и никак-Бвг звукЂ (a, е,) да не произнасл. И звaденил н а в г н г езикЂ вт> п о в е ч е т о с лу ча и з а к р и в а ( б л а г о д а р е н и е на из дигане то на basis linguae) тонзиллиттћ и с л е д о в а т е л н о т -b не могатЂ да ce в и д л т ђ . Втората гр1зшка, кочто c e допуска не само о г б практическил л-ћкарБ, но много често и о г б специалиста-ларингологБ е, че сливицигћ c e изследватЂ сђ ед и н ђ шпателЂ. Ние и з с л е д в а м е сливицитФ винаги ст> два шпателл! ( Z w e i s p a t e l u n t e r s u c h u n g , L a m é t h o d e d e s d e u x a b a i s s e - l a n g u e ) : стб едина деликатно c e натиска езика, ст> другин c e докосва слабо, н^жно, без насилие a rcu s p a la to -g lo s s u s, resp. предната джга. Сливицата при това нитискане излиза о т ђ своето легло (sin u s to n silla r is), и ние виждаме не само медиалната и повЂрхнина, (об-Брната к ђ м ђ другата сливица), но отчасти неината предна и даже задна повгрхностБ. Често при този приемт, о г б сливицата излизатг бФли, подобни на сиршце маси наричани „сливични тапи“ (M a n d e lp frö p fe), количеството и качеството на които има важно диагностично значение. За иследване на т о н з и л л и г б ние препоржчаме специален-Б шпателЂ, направен-Б о т б телт> с ђ полулунно вглжбнагБ краи. Този краи обхвагца * B t с-БСтава н а т. н. В а л д а и е р о в -Б пргстен-Б влизат-Б , к а к т о е и з в ^ с т н о : ton sillae palatinae. to nsilla ph ary n g ea (Lu s chka) и to nsilla Iingtialis.
1118
при изследване предната джга като обржчЂ. Ш п ателл е и звттр ед н о лект>, п р акти ч ен г, лесно ce чисти, служ и и като обикновен г ш п ате л г. М ож е да ce купи y г - н ђ Б родовски, Софич, ул. П арчеви чг 57. (В и ж г ф игура 1 и 2).
Fig. 1.
Две сж. б о л ести гћ на тон зи л л и гћ , кои то ce среш,атт> наичесто, и които и аи-вече интересуватЂ практич. л^карБ. Нуpertrophia tonsillarum et tonsil litis lacunaris chronica. H ypertrophia tonsillarum e хи п ерп л асти ченЂ п р о ц е св в тгж анБта на сливицата, поради постоннно или временно д р а зн е н е -м е х а нично, терм ично, химично, или бактерии н о. С ливицата е угол^ме.на no о б е м г (тл и зл и за навгнЂ о г б arcus palato-glossus et p alato-pharyngeus), но груби патологоан атом и чни излтћненин (срастванич, абсцеси, тр о м б о ф лебигБ и т. н.) не представллва. Т а з и б о л е с т в ce срегца в ђ д1зтската вг>зрастБ и с п о р е д г д а н н и г ћ н а н а ш а т а кл и н и ка в-Брви п а р а л е л н о ст> угол"ћмени
vegetationes adenoideae. E to к р и в а т а н а т ћ з и две б о л е с т и n o в г з р а с т н и
групи.
О г б г ћ з и 2 т а б л и ц и ce в и ж д а , ч е в г з р а с т Б т а отт> 12— 17 г о д и н и д а в а н а и - в и с о к % х и п е р п л а з и л н а а д е н о и д н и л а п а р а г в . Следт. 17 г о д и н и г ћ е з и 2 б о л е с т и б г р з о с п а д а г в и с л е д г . 45 г о д . в т > з р а с т Б п о ч т и н е ce наблгодаватЂ .
1119
Hypertrophie
tonsiliarum.
Adenoides.
Д руга e к р и в а т а н а tonsillitis lacunaris chronica. Tn з а п о ч в а едва н а 17 год. в г з р а с т Б (вт> п о р а н ш н а в-БзрастБ ce н а б л го д а в а т г само редки с л у ч а и ) и д о сти га maxim um н а 20— 35 год. в г з р а с т Б ; с л е д г т о в а и тази б о л е с тБ ce срегца no редк о . E to и сготв-ћтн ата к р и в а:
1120
Tonsillitis
l acunari s
chronica
И зл гћ н ен и лта п р и tonsillitis lacunaris chronica ce касачт-Б не т о л к о в а до о б е м а н а с л и в и ц и гћ , о т к о л к о т о до т ћ х н а т а г в к а н Б . П ри tonsillitis lacunaris chronica п о р а д и п о в т о р н и В Ђ зпалителни п р о ц е си ф о л и к у л и г ћ и зч е зв а т Б и ce зам ен н тБ о т ђ СЂ единителна ттж анБ. М еж д у т о н з и л л а т а и sinus to nsillaris ce п о н в н в агБ ф и б р о зн и ср а с тв а н и л , к о и т о излгћннтБ о т ч а с т и ф о р м а т а н а т о н з и л л а т а и л п р а в н гБ с л а б о п о д ви ж н а. Н орм ално с ж ш е с т в у в а п џ п ^ л а к у н и с т а в а т г no ш и р о ки и п о с т о л н н о з-ћлтЂ. T-b сж пЂ лни с ђ детрит-Б, коит.о ce сгж стл в а (M andelpfröpfe), a n o н ^ к о г а и ce вт†рдлва (M andelsteine) ; но и вт> единил, и в ђ другин с л у ч а и и зд а в а н е п р и л т н а м и р и зм а. К а к в о п о в е д е н и е тр -ћ б в а д а дч>ржи п р а к т и ч . л-ћкарБ при д ветћ г ћ зи б о л е с т и , шомт> т о и ги к о н с т а т и р а ? З а д а м о ж е д а ce о т н е с е с т з н а т е л н о в ђ вс-ћки д аден Ђ с л у ч а и и з а д а м о ж е д а д а д е н а с в о л п а ц и е н г Б сгв-ћ тЂ no СЂ вестБ, п р а к т и ч е с к и н л-ћкарБ т р -ћ б в а д а з н а е ф и з и о л о г и л т а н а а д е н о и д н а т а т т ж а н Б и зо б и ц о , и н а с л и в и ц и г ћ в ђ ч а с т н о с т в .
Т о зи в-БпросЂ е д оста сложент>, но ние 1це го разглед ам е сам о вт> онии пунктове, кои то иматг. п ракти ческо значение. П о-ран о ce м и агћ ш е , че то н зи л л ата е ншцо друго, о с в е н г л и м ф атиченЂ вгзел Ђ (Lym phdrüse), подобно на подчелгостнигћ, и нгвиналнитћ и др. лим фатични ж лези . О баче S c h l e m m e r д оказа, ч е т о н з и л л и т - ћ н - ћ м а т Ђ п р и в о д н и с ж д о в е , и следователно между т о н зи л л ата и лим ф ати чн ата ж л е за относително функцилта и м г н-ћма никакво сходство. НЊкои автори С Бглеж датт вт> то н зи л л и гћ е н д о к р и н н и ж л е з и . Но и тази теорил не ce подвч>рдлва о г б ф ак ти тћ : екстирпацилта н а сливицигћ не причинлва на орган и зм а никаква вреда. Н аи -в ^р о л тн а е т а к а н ар еч ен ата з а ш , и т н а т е о р и н (A bw ehrtheorie), к ђ м т > к о л т о ce п ридт>ржа м н ож еството автори : F l e m m i n g , H e l l m a n n , D e n k e t y N ü s s b a u m , F e i n и др.) С ж ш ностБта на тази теорин ce заклгочава вт. следното. К акто е и зв^стн о, хи стологическото строени е н а аденоидната ТЂканв е из†нредно п росто. П редставете си една гБ н ка м р еж а о г б сгед и н и телн о тЂканни влакна, a м еж динигћ между в л акн ата запЂ лнете с т> м л aд и л и м ф о ц и т и и вие m e имате поннтие з а осн овн ото о б р азу в ан е, влн-
1121
захце в г с г с т а в а на аденоидната гвкан Б — ф о л и к у л а . Н аредете тћзи фоликули в тј в и д ђ на купчинки една до друга и ги об лечете с т> тв н к а сге д и н и т е л н о -тгк ан н а капсула. ПредЂ в а с в е анатом ическип с у б стр а гв на сливицата. Т-ћзи фоликули продуциратЂ вт> т. н. K eim centra огром но количество млади елементи — лим фоцити и ce с р е ш д г Б no ц ^ л и н т ђ х р a tf о с м и л а т е л е н Ђ т р а к т т > к ато отд-ћлни об разован ип . T-fe сж изв-ћстни п о д ђ името „соли тарни ф оли кули “. По гол^м и сб орш ц а о т ђ солитарни фоликули о б р азу в агБ вт> ч ер в ата г б и н ареч ен и гћ паиерови острови , a вт> ф ари н кса сжгцитћ конглом ерати о г б солитарни ф оликули с гс тав л н ватт> отд-ћлнитћ ж лези на В алдаиеровип пргстен ч. (tonsilla palatina, pharyngea et lingualis). Вт> сливицигћ между отд^лнит-ћ групи фоликули ce о б р азуватЂ канали, наречени л а к у н и и имавди важ н о патологическо значение. В ђ isthm us faucium , гд ето сж р а з п о л о ж е н и с л и в и ц и гћ , ce кр-встосватЂ д в а т а н а и -в а ж н и з а ек о н о м и п т а н а о р г а н и з м а д р у м а : х р а н о п р о водниптг. и втзЗдухоноснип тБ . П р е з г т а з и ви н аги о т в о р е н а п о р т а м и н а в а вс%ка м о л е к у л а х р а н а и в с ћ к и а т о м г вгздух-Б , к о и т о о р г а н и з м а п о л у ч ав а . О рганизм Ђ тч. не м о ж е д а не в зе м е сп ец и ал н и лгћрки, з а д а о гр ад и т а к г в Ђ в а ж е н г к р г с т о п ж т Б отт> в р е д н о т о влинн ие н а онип м н о г о б р о и н и хи м и чески и б ак т ер и и н и пдове, к о и т о н е и зб ^ ж н о вл и затЂ втб с г с т а в а к а к т о н а вдиш ван ин в ђ з д у х ђ , т а к а и н а поглтБ ш дн ата х р а н а . В а л д а и еровип п р г с т е н Ђ ст> м и л и а р д и т ћ л и м ф о ц и ти , к о и т о п р о и зв е ж д а — ето з а б ц и т н о т о с г о р ж ж е н и е , к о е т о е и зд и гн а т о о т ђ о р г а н и зм а , з а д а ce з а п а з и о т ђ о п а с т н о с т Б : л и м ф о ц и г в г Б , к а к т о з н а е м г о г б ф и зи о л о ги п та , м о ж е да поглЂБца resp. н е у т р а л и з и р а к а к т о хим и чески , т а к а и б ак т ер и и н и пдове.
Т ази теорин обнснпва уд овлетворително почти всички клинически факти, с ђ които д руги гћ теори и не ce СЂ гласувагв : т. напр., — заш,о сливицигћ сл ед г п убертета н ам алн вагв и даж е ce а т р о ф и р а т г (Involutio) ? М ного естествено, орган и зм а кђмђ зр1злата в г з р а с т в вече е имунизир а н г против-Б м н ож еството инфекциозни болести и вече н-ћма т а к г в а о ст р а нуж да о г б загцитни органи, както вт> детинство. O t t > и з л о ж е н о т о no ro p e н и е в и ж д а м е , ч е т о н з и л л а т а п р е д с т а в н в а д ^ и с т в и т е л н о н е о б х о д и м љ о р г а н т > вт> ч о в ^ ш к о т о г ћ л о и ч е н е и н а т а ф у н к ц и н п р и и з в ^ с т н и у с л о в и н е отт> г о л ^ м а п о л з а з а о р г а н и з м а ; н о вт> други сл учаи сж гцата т о н з и л л а став а и з т о ч н и к ђ н а заб о лн в ан и н , на з а р а з а . E to
ви
два т в г р д е п о у ч и тел н и п р и л гћ р а:
1. Б о л н и п г б A. П., 33 г о д . о т ђ д в е г о д и н и с т р а д а отт> nephritis, к о и т о ce п о в т а р п п о с т о н н н о и п р и н а и - м а л к о н а р у ш е н и е н а д и е т а т а ce п р о п в н в а в ђ о т о ц и , з н а ч и т е л н о к о л и ч е с т в о album in, ц и л и н д р и в ђ у р и н а т а и т. н. С л ед г к о н с у л т а ц и п с ђ л ^ к у в а г ц и п т - Б и н т е р н и с г Б б и д е р е ш е н о , д а ce н а п р а в и т о н з и л е к т о м и п . Отт> т о г а в а ce м и н а х а 3 г о д и н и , и п а ц и е н т а е н а п г л н о з д р а в т > , в ђ у р и н а т а н-ћма н и т о album in, н и т о ц и л и н д р и . 2. Г осп ож а Е. Л., 28 год. G lom erulonephritis. Б о л н а т а зн ачителн о отпаднала вследствие продЂ Лжителна диета. Следт> тонзилектом ип п ђ л н о оздравнвание о т ђ бли зу 1 година. П одобно и зл ^куван е чрезт> tonsillectom ia ние наблгодаваме еж едневно и при м нож ество други болести : при rheum atism us articulorum acutus, при endocarditis, при sepsis, при chorea m inor и т. н. H a то в а основание ам ери кан скигћ автори см -ћтагв в с ћ к а то н зи л л а з а вредна, з а входна в р ата на различни инфекции и о п е р и р а г в в с ћ к а тон зилла. Ние м и с л и л г б , че подобно в-вззр^ние е едностранчиво и неоправдано. О баче т д е п б -б езо сн о вен г е с т р а х г г в на други л ари н голози и п рактически л ^ к а р и , които слгћтагв, че т о н зи л л ата и зп гл н п в а до тол кова важ н а функцип, че неиното отстранпване вђ никои случаи не т р ^ б в а да ce допуска.
1122
С л и в и ц а т а н и е т р - ћ б в а да си п р е д с т а в л н в а м е к а т о ч а с т Б о т ђ а д е н о и д н и л т г а п а р а т г на ч о в 1 з ш к о т о т-ћло, к о и т о a n a p a r b п о к р и в а гућлилтт. х р ан о см и л ател ен -Б п ж т б . Вт> г б н к о т о ч е р во аденоиднилтЂ a n a p a rh ce нвнва в ђ в и д - б н а с о л и т а р н и ф о л и к у л и и п аи ер о в и о с т р о в и , вт> ф а р и н к с а — в ђ в и д ђ на аденоидни з г р н а , покривагци за д н а т а м у стен а, вт> в и д ђ на аден о и д н а ж л е з а (tonsilla pharyngea) и вт> в и д " б н а сл и в и ц и (tonsillae palatinae).
Навред-Б а д е н о и д н а т а т г к а н в о б а ч е и з п Ђ л н н в а една и с ж х д а ф у н к ц и н н е з а в и с и м о о т г к о л и ч е с т в о г о н а ф оли кул и гћ , струпани в ђ дадено м-ћсто. Т о н зи л л ата не е специалент> о р ган г, a само частв отт> аденоидната система. З а н а с г cera е чсно, загцо екстирпацинта на т о н зи л и гћ не м ож е да принесе на организм а никаква вреда нито вт> детска, нито в старческа ВЂзраств. Ч ов-ћш кинтЂ организЂ М Ђ и м а т а к г в Ђ за п асЂ о г б а д е н о и д н а г в к а н в , ч е и з в а ж д а н е т о н а т о н з и л л и г ћ п о ч т и н е о к а з в а в л и ч н и е вт> рх у о б г ц а т а е к о н о м и л н а о р г а н и з м а . О т ђ д р у г а с т р а н а сж гцин т о з и в Ђ зг л е д Ђ п о к а з в а , ч е к ђ м ђ т о н з и л и г ћ е н е о б х о д и м о д а c e о т н а с л м е ст> р е с п е к г в и д а г и ш ,ад и м 'Б , к о г а т о г ћ н е п р е д с т а в л л в а г Б п а т о л о г и ч е с к и и з м 1 з н е н и н к а т о орган-Б, изпЂ лнлвагд-Б п о л е з н а ф у н к ц и н .
ВЦо ce отнасл до в г п р о с а , каква терапил тр ^ б в а да ce прилага при забол"ћването на то н зи л л и гћ изобгцо, a особенно при hypertrophia tonsillarum et tonsillitis lacunaris chronica, — to тл e предимно хи р у р гическа : ние правиме вт> днеш но време 2 операции : тон зиллотом и н и тонзиллектом ин. П чврвата ce п р ави y дец а, п ри ч и с т а х и п е р т р о ф и н ; в т о р а т а — п ри х р о н и ч еск и н л а к у н а р е н г а м и гд ал и гБ .
В ђ А мерика — na и bt> Е вроп а — има л ари н голози , които и y деца правлнтЂ ам игдалектомич. Ние намираме тази операцил y деца тв-врде радикална. У fffepa сђ hypertrophia tonsillarum ние правилгв tonsillotom ia (a не tonsillectom ia) no следнит^ сго б р аж ен и н . 1. З а гц о т о т о н з и л л о т о м и н т а ce и з в г р ш в а б т ф з о , не и зи с к в а н а р к о з а и не д ав а крЂВОтечение.
2. Загцото при тан нам еса ние отстраннвам е отт> то н зи л л ата само онан частв, конто чвно пречи (на сученето, диш ането, гв л т а н е т о , говора и т. н.). О стан ал ата частв о г б тон зи л л ата c e зап азва и п р о д г л ж ава да служ и з а евен туалн и гћ нужди на организм а. Всичко казан о м ож е да ce обобгци вт> следнигћ точки. 1. Т о н зи л л ата е отт> ф изиологично гледш це сбориш е о г б аденоидна тЂ канв ст> сжпдит-ћ функции, к ак то и insulae Payeri в ђ червата, сол и т ар н и тћ ф олликули и т. н. Т л и м а в а ж н о з а г ц и т н о з н а ч е н и е вт> л г ћ с т о т о д е т о ce к р - Б С т о с в а г в дихателнингБ и храносм илателенЂ п ж гб ; обаче неиното отстран ение не води следЂ се б е си р а з с т р о и с т в о , з а гц о т о д р у г и т ћ а д ен о и дн и а п а р а т и п о е м а гв бЂ рж е н еината функцич.
При изв-ћстни заб ол ^ван и н (am ygdalitis lacun. chronica) то н зи л л ата м ож е да стане не сам о porte d ’entrée, но даж е изворт> за м4стни (angina habitualis, ab scessus peritonsillaris etc.) и обгци болести (nephritis, rheum atism us articul. acutus, septicaem ia etc.). 2. В с^к и практ. л-ћкарв е длгж енЂ да изследва сливицигћ y всћки свои пациенгЂ. 3. И з с л е д в а н е н а с л и в и ц и т ^ ce и з в Ђ р ш в а с ђ д в а ш п а т е л н , н и к о г a само
ст> е д и н т > .
4. З а да ce и зсл ед в агв сливицигћ ези ка тр-ћбва да остане сп окоино вђ устата. II р и и з в а д е н г е з и к т т о н з и л л а т а н е c e в и ж д а .
1123
5. а) б) в) sillaris. г) 6.
Т о н зи л л ата e зд р ав а: к о гато не и зл и за о т ђ arcus palato-glossus et palato-pharyngeus. ко гато при изсти скван е сђ 2 ш пателн не дава секретв. когато болнин не ce оп лаква отч, angina или abscessus periton-
ко гато подчелкзстнигћ ж лези не сж подути. H ypertrophia tonsillarum ce с р е ш а д о 17 г о д . в г з р а с т Б ; вђ no к ж с н а в - Б з р а с т Б ce н а б л г о д а в а р е д к о . 7. T onsillitis lacunaris chronica ce наблкздава след_Б 17 год. в'БзрастБ и достига m aximum на 25— 35 год. вгзрастБ, обаче тази болестБ ce c p t вда и y деца. 8 . Т ер ап и л та на гћ зи две тон зилларн и забол-ћванин е хирургическа: при h y p ertrophia tonsillarum ce прави tonsillotom ia, a при tonsillitis lacu naris chronica — tonsillectom ia. w
Zusammenfassung. Prof. Dr. St. B e l i n o f f , Sophia (Bulgarien) : D e r p r a k t i s c h e A r z t u n d das Tonsillarproblem. V erfasser teilt alle Theorien über die Funktion der T on sillen in 3 Gruppen ein: die Lymphdrüsentheorie, die Endocrinetheorie und sch liesslich die Abwehrtheorie. Er ist der Meinung, d ass d iese letztere Theorie im Sinne S c h l e m m e r s am besten den klini schen T atsachen entspricht. Es werden 2 Krankheitsformen betrachtet: die Hypertrophia tonsillarum und T on sillitis lacunaris chronica. D ie erstere Krankheitsform entw ickelt sich b is zu 17 Jahren, während die letztere im Alter von 17 Jahren sich zu entwickeln beginnt und bis zu 30—35 Jahren ihren Höchstpunkt erreicht. V erfasser schlägt die U ntersuchung der Mandeln mit 2 Spateln vor, gibt auch einen eigenen Spatel an, der aus Metaldraht konstruiert, ani Ende so geb ogen ist, d ass der vordere G aum enbogen in den B ogen des Spatels hineinpasst. D i e M e t h o d e d e r Z w e i s p a t e l u n t e r s u c h u n g i s t b e s o n d e r s f ü r d e n p r a k t i s c h e n A r z t w i c h t i g . . Zum S ch lü sse äussert der Autor die Meinung, dass der Kampf, den die am erikanischen Ärzte gegen die T on sillen führen, nicht gerech t fertigt ist. Nur die k r a n k h a f t v e r ä n d e r t e T o n s i l l e (W iederholter T on sillarab scess, w iederholte Angina, eitrige Mandelpfröpfe, Tem peratursteigerungen ohne innerlichen Befund u. s. w .) unterliegt einer operativen B ehandlung (T onsillotom ie bei Kindern, T on sillectom ie bei Erwachsenen). *
Prof. Dr. St. B j e l i n o v , Sofija: P r a k t i č n i l i j e č n i k i t o n z i l a r n i p r o b l e m . Autor dijeli sv e teorije o funkciji tonzila u tri grupe: u teoriju o funkciji tonzila kao limfatičnih žlijezda, kao endokrinih žlijezda, i konačno kao obranbenih žlijezda. On je mnijenja, da ova posljednja teorija, u sm islu S c h i e r n me r a , najbolje odgovara kliničkim opažanjima. Razmatra dvije forme b olesti: hypertrophia tonsillarum i tonsillitis lacunaris chronica. Prva se forma bolesti razvija do 17 godina, dok se druga sa 17 god in a tek počinje da razvija i u 30 . — 35 . godini postigne vrhunac sv o g razvitka. Autor predlaže pregledbu tonzila sa 2 lopatice, opisuje i svoju vlastitu lopaticu, koja je izradjena od kovne. žice, a na kraju je tako savijena, da prednji luk nepca pristaje u luk lopatice. M e t o d a p r e g l e d b e pj omoću 2 l o p a t i c a o s o b i t o je v a ž n a za p r a k t i č n o g l i j e č n i k a Na koncu ‘autor zastupa mnijenje, da borba, koju vod e anierikanski liječnici protiv tonzila, nije opravdana. Sam o uslijed r a z n i h b o l e s t i p r o m i j e n j e n a t o n z i l a (kao opetovani tonzilarni ap sces, ponovna angina, gnojni tonzilarni čepovi, p ovišice tem perature bez unutarnjeg nalaza i t. d.) ima da se operativno liječi (tonsillotom ia kod djece, tonsillectom ia kod odraslih).
1124
Opieka nad noworodkami w klinice położniczej lwowskiej. podał
Prof. Dr. K azim ierz B o c h e ń s k i ,
D yrekto r kliniki, L w ó w .
O p ie k a nad d z ie c k ie m d o p ie ro od n ie d a w n a w e s z ł a w program o g ó l nych z a g a d n ie ń sp o łe c z n y c h i zac zę to jej p o ś w i ę c a ć n ie c o w ię c e j u w a g i i za in ter eso w a n ia . M im o to praca w tym kierunku jest n ie d o sta te c z n a i przez o g ó ł n a le ż y c ie n ie d o c e n ia n a . N a jw ię k s z e za ś braki w akcji tej w y k a z u je zbyt m ałe z a i n t e r e so w a n ie s ię i brak zr o zu m ien ia d o n io s ło ś c i o p iek i nad n o w o rodkiem . D z ie c k ie m n o w o n a r o d z o n e m z ajm ow ała się do n ie d a w n a w p ie r w s z y m r z ę d z ie p o ło ż n a , której k w alifik a c je pod tym w z g lę d e m w i e l e p o z o s t a w ia ły d o ży c ze n ia , a w ia d o m o ś c i z zak resu h y g j e n y i o d ż y w ia n ia n ie m o w lą t b y ły b ard zo s k ą p e a nieraz n a w e t b łę d n e . A le i o g ó ł lekarzy, którzy w i e d z ę s w ą czerpali w czasach , k ie d y pedjatrja z n a j d o w a ła s i ę j e s z c z e w p ow ijak ach , za d a n iu tem u nieraz m im o n a jle p s zy ch ch ęc i nie b y ł w sta n ie sp rostać. N ie o w i e l e lepiej sp ra w a p r z e d s ta w ia ła s ię r ó w n ie ż w k lin ika ch i o d d z ia ła ch p o ło ż n ic z y c h . W in stytu cjach tych, g d z ie z przyczyn ła t w o zr o zu m ia ły ch ca łą u w a g ę p o ś w i ę c a n o w y łą c z n i e k o b ie c ie rodzącej, d z ie c k o z n a j d o w a ło s ię na p lan ie drugim , a o p ie k a nad n o w o r o d k ie m s p o c z y w a ł a z n ie lic z n y m i w y j ą tkam i g ł ó w n i e w ręku p o ło ż n y c h i słu żb y . D u ż o czasu u p ły n ę ło , zanim p rze k o n a n o się, że rad yk alna reforma tych s t o s u n k ó w jest k onieczna. D o m a gali s i ę jej p r z e d e w s z y s t k ie m pedjatrzy, którzy na k ażd ym kroku w id z ie li z g u b n e skutki braku racjonalnej o p iek i nad d z ie c k ie m n o w o n a r o d z o n e m . P o ło ż n ik b o w i e m m ia ł w sw ej p ie c z y d z ie c k o ty lk o w p ie r w s z y c h d niach po urodzeniu, n ie m ó g ł w i ę c o b s e r w o w a ć u s z k o d z e ń w y n i k ły c h z n i e o d p o w i e d n ie g o o d ż y w ia n ia i braku należytej p ielę g n a c ji d zieck a, p o n ie w a ż u s z k o d z e nia te w p o sta c i zab u rzeń w o d ż y w ia n iu i ró ż n o r o d n y ch za k a że ń tak m iej s c o w y c h jak i o g ó ln y c h , c z ę s t o d o śm ier ci p r o w a d z ą c y c h , w y s t ę p o w a ł y z a z w y cz a j d o p ie r o p ó źn iej, po w y jś c iu d zie ck a z zak ład u. Jest rz eczą zrozu m iałą, że sto su n k i te m u s ia ły w p ł y w a ć b ardzo n ie k o r z y stn ie na ś m ie r t e ln o ś ć n ie m o w lą t w p ie r w s z y m o k r e s ie ich życia. N a sp r a w ę tę z w r ó c o n o u w a g ę n ajp ierw na z a c h o d z ie i tam też naj p ie r w zrozu m ia no d o n i o s ł o ś ć o p iek i nad n o w o r o d k ie m . W k o n se k w e n c j i op iek a nad n o w o n a r o d z o n e m d z ie c k ie m p r z e sz ła tam w ręce p ed jatrów , a n astę p n ie także o d p o w i e d n i o w tym kierunku w y s z k o lo n y c h p o ło ż n ik ó w . M ając na w z g lę d z ie te n ie d o m a g a n ia z o r g a n i z o w a liś m y w k lin ice p o łożniczej lw o w s k ie j o p ie k ę nad n o w o r o d k ie m przy w s p ó ł u d z ia l e kliniki p e d iatrycznej. W organizacji tej ś c i ś l e o z n a c z y liś m y zak res d z ia ła n ia p ed jatry i p i e l ę g niarki. A sy st e n t kliniki p edjatrycznej b a da b ardzo s z c z e g ó ł o w o k a ż d e n o w o n a r o d z o n e d z ie c k o w dniu urodzin, w 8 - m y m dniu ży c ia i w dniu o d e j ś c ia z kliniki, a nadto w razie w y s t ą p ie n i a ja k ic h k o lw ie k o b j a w ó w c h o r o b o w y c h , ile k r o ć te g o z ac h o d zi potrzeba. P o n a d to p rze g lą d a on c o d z ie n n ie w c z a s ie w iz y t y karty d zieci, na których p ielęgn iark a o d d z ia ło w a n otu je w s z e l k i e u w a g i d o ty c z ą c e o d ż y w ia n ia , ciep ło ty , w a g i i z a c h o w a n ia się d zie ck a . K ażde b o w ie m d z ie c k o p o s ia d a w k s ię d z e o d d z ia ło w e j sw o j ą kartę, z której o d c z y ta ć m ożn a rozw ój j e g o i z a c h o w a n ie s ię przez c a ły c z a s p ob ytu w k lin ice . N ie z a le ż n ie od te g o w c z a s ię w iz y t y p ielę g n ia rk a z d a je u stn y raport ze s w o ic h sp o str ze że ń . W s z y s t k ie c z y n n o ś c i z w ią z a n e z o d ż y w ia n ie m d z ie c k a w y k o n u j e p ielę g n ia rk a w m y śl p ryjętego przez nas s y st e m u (na razie z m o d y f ik o w a n y s y s t e m Pirqueta).
1125
O d d z ia ł p o ło ż n ic z y kliniki l w o w s k i e j p o s ia d a 3 0 ł ó ż e k dla p o ło ż n ic z d ro w y c h , r o z m ie sz c z o n y c h na je d n e m piętrze. P o d z i a ł s łu ż b y p ięle g n ia rsk ie j jest taki, ż e na 15 p o ło ż n ic p rzy p a d ają 3 p ielę g n ia rk i, które p e łn ią s łu ż b ę w cią gu d n ia t. j. od 6 do 2 0 g o d z in y . Z tych 3 p ie lę g n ia r e k je d n a jest starsza, tzw . siostra o d d z ia ło w a , która o d p o w ia d a za s w ó j o d d z ia ł b e z p o ś r e d n io przed siostrą przełożoną. Z a z w y cz a j ma ona p r z y d z ie lo n e u cze n n ic e, za które r ó w n ie ż p o n o s i p e ł n ą o d p o w ie d z ia ln o ś ć . W porze n ocn ej t. j. od g o d z in y 2 0 d o 6 pełni na k ażd ym o d d z ia le s łu ż b ę tylko jed n a pielęgniark a, xtóra przez c a ł y cz a s p e łn ie n ia s ł u ż b y n ocn ej z w o ln io n a jest z p racy d z ie n nej na o d d ziale. T r w a to k olejn o przes 2 ty g o d n ie. S y s te m a t y c z n a praca na o d d z ia le r o z p o c zy n a s i ę o g o d z in ie 6 rano ką p ie lą d zieci. K ąpie d zieci siostra o d d z ia ło w a w o b e c n o ś c i lekarza i u c z n ió w p ełn ią c y c h d yżu r w in ternacie. K ąpieli d zie ci przypatrują s ię r ó w n ie ż p o ło żnice, którym siostr a o d d z ia ło w a u d z ie la r ó w n o c z e ś n ie w s k a z ó w e k . P o ką pieli d zieci r o z p o c zy n a się praca o k o ło p o ło ż n ic jak m ier ze n ie cie p ło ty , lic z e n ie tętna, z m y w a n ie , a n a s tę p n ie d o p ie ro k arm ien ie d zieci. O g o d z in ie 8 -m e j je st w iz y t a le karska, p r o w a d z o n a przez a sy sten ta d a n e g o o d d z ia łu (Kliniki p o ło ż n ic z e j ) . A s y ste n t ten ty lk o w y j ą t k o w o w y d a j e w razie p o tr z e b y p e w n e z le c e n ia o d n o ś n ie do d zieci. G łó w n a w iz y t a u d zie ci ro z p o c zy n a s ię o g o d z in ie 11 i p ro w a d z i ją a sy ste n t kliniki ped jatryczn ej p rzy w s p ó ł u d z ia l e lek a rzy k lin ic z n y c h i u c z n ió w d yżu rn ych . W c z a s ie tej w iz y t y p rzeglą d a on i k ontroluje w s p o m n ia n e w y ż e j karty d zieci, b a d a k ażde d z ie c k o i w y d a j e p ie lę g n ia r c e o d d z ia ło w e j s z c z e g ó ł o w e p o le c e n ia , które on a n a ty c h m ia st notuje na karcie. D o o b o w i ą z k ó w sio s tr y o d d z ia ło w e j n a le ż y r ó w n ie ż s z k o le n i e u cze n n ic ja k o też u d z iela n ie rad i w s k a z ó w e k p o ło ż n ic o m . N a tę c z y n n o ś ć p ie lę g n ia r e k k ła d z ie m y bardzo w ie lk i n a cisk z u w a g i na d o n i o s ł e z n a c z e n ie w y s z k o l e n i a i w y c h o w a n ia matek. S io stra o d d z ia ło w a jest o d p o w ie d z ia ln a r ó w n ie ż za s łu ż b ę niższą, ja k o też za p o rzą d ek i c z y s t o ś ć na o d d z ia le . Za w s z y s t k o to o d p o w ia d a o n a b e z p o ś r e d n io p rzed siostr ą p rzełożoną. W s z e lk ie u w a g i i sp otrzeżenia, ja k ie w c z a s ie w iz y t y lekarz p o czy n i o d n o ś n ie do p orządku i c z y s t o ś c i na salach, k o m u n ik u je sio str ze p rze łoż on e j, która z n ó w p o n o s i o d p o w i e d z i a l n o ś ć p rzed lekarzem . Z a r ząd ze n ia te o k a z a ły s ię w p ra k ty c e dobre. O ile id zie o sa m o d zie ck o , to rzecz naturalna g ł ó w n e u siło w a n ia n asze d ążą p r z e d e w s z y s t k ie m d o ja k n a jw ię k s z e g o z m n ie jsz e n ia śm ie r t e ln o ś c i. W tym kierunku jest j e s z c z e b ardzo d użo d o zrobienia. C h o c ia ż b o w i e m o g ó ln a ś m ie r t e ln o ś ć d zie ci w ostatnich c z a sa c h z m n ie jsz y ła s ię n iec o, to je d n a k t y cz y się n o w o r o d k ó w ty lk o w bard zo o g ran ic zon ej m ierze. D o w o d z ą te g o liczne z e s t a w ie n ia sta ty s ty c z n e . W jaki s p o s ó b da s i ę u z y s k a ć p o p r a w a p od tym w z g l ę d e m ? B y o d p o w i e d z i e ć na to p ytanie, m u s im y p r z e d e w s z y s t k ie m zająć s ię czynn ik am i, które w p ł y w a j ą n iek o rz y stn ie na ś m ie r t e ln o ś ć d z ie c k a n o w o n a ro d zo n eg o . D la ilustracji p o z w o lim y s o b i e z a c y t o w a ć d an e s ta ty s ty c zn e C o m m a n d e u r a i R h e u t e r a , o p r a c o w a n e n a p o d s t a w ie 3 4 .7 1 8 p o r o d ó w klin iki p o ło żn icz ej w L y o n i e w latach o d 1904.— 1918. W edług tej statystyki 17 ’7°/0 noworodków zmarło wskutek chorób matek,
4 69% zgonów przypada na wcześniaki, bliźniaki i dzieci z wadami wro dzonymi, 12% na uszkodzenie pozostające w związku z porodem, 23'2% zmarło wskutek spraw chorobowych, nabytych po porodzie. Poznanie przyczyn śmier telności wskazuje drogę, jaką w pracy tej wytyczyć należy, jedynie bowiem usuwanie tych przyczyn może stosunki te poprawić. N a śm ie r t e ln o ś ć s p o w o d o w a n ą c h o r o b ą m atek (jak lues, ch o r o b y nerek etc.) m o ż e m y w p ł y n ą ć z a p o m o c ą o d p o w ie d n io z o r g a n iz o w a n e j o p iek i nad k o b ie tą ciężarną. N a le ż y c ie zo r g a n iz o w a n a p o m o c w c z a s ie p o rod u m o ż e do p e w n e g o sto p n ia z m n iejsz y ć ilo ś ć z g o n ó w , s p o w o d o w a n y c h s a m y m aktem
1126
p o ro d o w y m . Z a d a n iem o p iek i pedjatrycznej jest z jednej strony d ą ż n o ś ć do zm n ie jsz e n ia ś m ie r t e ln o ś c i d z ie c i p r z e d w c z e ś n i e u rod zon ych , z drugiej strony m o ż e m y z a p o m o c ą o d p o w ie d n ie j p ie lę g n a c ji z r ed u k o w a ć do m inim u m ilo ś ć sc h o r z e ń n a b y ty ch po p o rod zie. W tych też kierun kach id ą n a sze d ą żn o ści, a d o ś w i a d c z e n ia n a b y te przez n a s w y k a z u ją , że u s iło w a n i a te m o g ą b y ć u w i e ń c z o n e p o m y ś ln y m w y n ik ie m . Statystyk i n ie m ie c k ie , r o s y js k ie i fran cu skie w y k a z u ją , że na 100 n o w o ro d k ó w rodzi s ię 5 — 1 5 * w cz eśn ia k ó w (jako w c z e ś n ia k i u w aża s ię o g ó ln ie d zieci z w a g ą niżej 2 5 0 0 gr). Y l p p o np. przyjmuje, że ilo ś ć w c z e ś n i a k ó w w N i e m czech w y n o s i p rze ciętn ie 10%- W k lin ice naszej na 2 5 5 3 d zie ci ż y w o uro d z o n y c h w ciągu ostatnich 6 lat b y ło 2 2 6 d zie ci z w a g ą niżej 2 5 0 0 gr. C zyn i to p ra w ie 9 % , a w i ę c n iem a l tyle, ile w y k a z u j e p o w y ż s z a sta tysty k a n iem ieck a. Jak w i ę c w id z im y , u d z ia ł w c z e ś n i a k ó w w og ó ln ej lic zb ie n o w o r o d k ó w jest d o ś ć d uży, a w o b e c t e g o o p ie k a nad n o w o r o d k ie m p o w in n a d ą ż y ć p r z e d e w s z y s t k ie m do u trzym ania m o ż liw ie dużej ich ilo ś c i przy życiu. Z a d a n ie to n ie jest ł a t w e i w y m a g a s p e c ja ln e g o w y k s z t a łc e n ia tak ze stron y lekarza jak i p ielę g n ia re k , a nadto p e w n y c h sp e c ja ln y c h urządzeń. Z zestawienia Y lp p O ’ego wynika, że 53‘5% dzieci przedwcześnie uro
dzonych umiera w 1. roku życia. Jeśliby się udało połow ę tych dzieci utrzymać przy życiu, to rezultat byłby już bardzo duży. Aby jednak można osiągnąć tak korzystne wyniki, potrzebny jest, jak już zaznaczyliśmy, odpowiednio wyszkolony personał lekarski i pielęgniarski. Ponadto ważną rzeczą jest urzą dzenie specjalnych oddziałów dla wcześniaków, gdyż tylko w ten sposób można stworzyć idealne warunki niezbędne dla rozwoju tych dzieci i uniknąć zakażeń, tak zgubnych dla wcześniaków. Cel ten staraliśmy się osiągnąć w klinice lwowskiej zapomocą specjalnych urządzeń i zarządzeń. Obowiązkiem siostry oddziałowej jest zwracać specjalną uwagę na wcześniaki, tak że są one stale w dzień i w nocy kontrolowane, pielęgnowane i karmione, nieraz całymi tygodniami i miesiącami, nawet co godzinę. Jakie osiągnęliśm y z tego wyniki przedstawia poniższa tablica: Waga
Razem
N iżej 1000 1 0 0 0 -1 2 0 0 1210— 1300 1310— 1400 1410— 1500 1510— 1600 1 6 1 0 -1 7 0 0 1 7 1 0 -1 8 0 0 1810— 1900 1 9 1 0 -2 0 0 0 2010—2100 2110—2200 2 2 1 0 -2 3 0 0 2 3 1 0 -2 4 0 0 2 4 1 0 -2 5 0 0
4 8 3 4 7 10 8 8 14 29 24 21 29 22 24
Razem
226
Z m arło w klinice 4 8 2 3 6 7 1 3 6 4 3 —
4 2 3
O puściło klinikę — —
.
1 1
i 3 7 5 8 25 21 21 25 20 21
63—27-87°/o 1 6 3 -7 2 -1 3 %
Z z e s t a w ie n ia n a s z e g o w y n ik a , że w cz a sie p ob ytu w k lin ic e na 2 2 6 d zieci z w a g ą niżej 2 5 0 0 gr zm arło 6 3 ( 2 7'87°/0), a 163 ( 7 2 '1 3 % ) o p u ś c iło klin ikę. W lic z b ie tych 2 2 6 w c z e ś n i a k ó w m ie s z c z ą s ię i te, które z m a r ły b e z p o ś r e d n io lub w kilka g o d z in po p oro d zie, jako w o g ó l e n ie z d o ln e d o życia.
1121
G d y b y ś m y je w z e sta w ie n iu tern p om in ęli, co b y ł o b y rzec zą z u p e łn ie słuszną, statystyk a ta w y p a d ła b y z n a cz n ie korzystniej. Z w ie l k ie m p r a w d o p o d o b ie ń s t w ie m m ożn a przyjąć, że p e w n a ilo ś ć d z ie c i tych zm arło w ciągu p ie r w s z e g o roku ży c ia w sk u t e k n ie o d p o w ie d n ic h w a r u n k ó w d o m o w y c h . J ed y n ą radą na to b y ł o b y s t w o r z e n ie o d p o w ie d n ie j ilo ś c i m iejsc w z a k ła d a c h p o ło ż n ic z y c h , a b y d zie ci p r z e d w c z e ś n ie u rod zo n e m o g ły tam p o z o s t a w a ć p od n ależytą o p ie k ą przez c z a s d o sta tec zn ie d ługi. W o b e c n y c h w aru n k ach j e s t e ś m y n iestety cz ęsto z m u sze n i d zieci te z a w c z e ś n i e w y p u s z c z a ć z kliniki n ie ty lk o d la braku m iejsca, ale i na w y r a ź n e ż ą d a n ie matek. M o ż e na m iejscu b ę d z ie p o r u sz y ć tu p e w n ą k w e stję . P o d n o s i ł y s ię s w e g o c z a su g ł o s y , ż e natura sa m a c e lo w o p rze p r o w a d z a s e le k c j ę o s o b n i k ó w z d o l n y ch do ż y c ia i że d la te g o n ie p o w i n n o się d ą ży ć do w y c h o w a n i a j e d n o ste k zb yt słab ych . Jak z d o ś w i a d c z e ń n a szy c h w id a ć , o d p o w ie d n ia o p ie k a p o z w a la d z ie cio m tym p r z e z w y c ię ż y ć p ie r w s z e tru d n ości i z cz a se m d z ie c i te w y r ó w n u j ą s ię w rozw oju pod k a żd y m w z g l ę d e m z d zie ćm i d o n o s z o n y m i. Ł a tw iejsz e m a m y za d a n ie w zw a lc z a n iu śm ie r te ln o śc i n o w o r o d k ó w w s k u tek ch o rób n a b y ty ch po u ro d zen iu . Tutaj w ła ś n ie n a le ż y ta o p ie k a i h y g je n a d z ie c k a m ają b ardzo ro z le g łe p o le d ziałania, a g łó w n y m śr o d k ie m jest pro filaktyka. O d p o w ie d n ia p ie lę g n a c j a m o ż e z a p o b ie d z w y s t ę p o w a n iu za k a ż e ń ro pnych, w postaci p ęch er zy c y , czy ra c zn o ści, s c h o r z e ń p ę p k a i o g ó ln e g o z a k a żenia, które to sp r a w y c h o r o b o w e n ierzad k o k o ń c z ą s ię ś m ier cią d zieck a. W k lin ice n aszej z a k a ż e n ia te od czasu z o r g a n iz o w a n ia op iek i p ra w ie ż e nie w y stę p u ją . R ó w n ie ż m o ż n a przez racjona ln e u rząd zen ia z a p o b ie d z e n d e m jo m tak ba rd zo n ie b e z p ie c z n y m w zak ład ach p o ło żn icz y ch . W tym celu n a le ż y d ą ż y ć d o u rządzenia m o ż li w i e d użej ilo ś c i o d p o w ie d n io z b u d o w a n y c h c e le k iz o la cy jn y ch w o b r ę b ie k linik i o d d z i a ł ó w p o ło ż n ic z y c h , bo ty lko w ten s p o s ó b m o ż n a z a p o b ie d z w y st ą p ie n iu en d em ji w e w n ą tr z szpitaln ej a w y b u c h ł ą z d u sić w zarodku. R zecz naturalna, ż e id ea ln a izolacja m o ż liw a jest j e d y n ie przez z u p ełn e o d d z ie le n i e p o d e jr za n y ch lub już ch o ry c h d zie ci w o s o b n y c h p okojach . P rz ez z a s t o s o w a n ie racjonalnej m e t o d y o d ż y w ia n ia n o w o r o d k ó w m ożn a u n ik n ąć za b u rze ń w o d ż y w ia n iu , a p o w s t a łe ła tw iej o p a n o w a ć . D a ls z y m ce le m w akcji tej w in n a b y ć trosk a o los d zieck a, które o p u s z c z a klinikę. T y c z y się to z w ła s z c z a d zieci, których stan w y m a g a d a ls z e g o le c z e n ia i opieki. W tym celu p o z o sta je m y w sta ły m k o n ta k c ie ze stacjam i o p iek i nad n ie m o w lę c ie m i matką. C ięż a rn e n a le ż ą c e do ty ch stacji p o z o s t a ją w e w i dencji naszej kliniki, g d z ie co 2 ty g o d n ie , a w razie p o tr z e b y i cz ęście j, u d z iela się .im rad i w s k a z ó w e k , e w e n t u a ln ie p ro w a d z i s ię le cz en ie. K ażdą m atk ę w c h w ili w y p i s y w a n i a z kliniki, n a w e t z d z ie ck iem z u p e łn ie z d r o w e m , s k i e row u je się do tej stacji, która o b e jm u je nad n iem i d a lsz ą o p ie k ę i k ontrolę. D z ie c i z k iłą w r o d z o n ą o d s y ła m y d o p orad ni p r z e c iw k iło w e j, która istn ieje już od roku 1921 przy k lin ice pedjatrycznej. Z u w a g i na o k o lic z n o ś ć , ż e w y niki le c z e n ia są tern le p sz e, im w c z e ś n ie j le c z e n ie to się r oz p oc zyn a , z a c z y n a m y le cz y ć d zie ci k iło w e już w c z a s ie p o b y tu ich w k lin ic e i piln ujem y , a b y po o p u sz cz en iu jej le c z e n ie to w poradni b ez p rzerw y b y ło dalej p r o w a d z o n e . O p ie k a nad n o w o r o d k ie m w za k ła d a c h p o ło ż n ic z y c h m a r ó w n ie ż i po w ie lu in nym i w z g lę d a m i b ard zo d o n io s ł e zn acz en ie . S ta n o w i o n a b o w ie m p ie r w s z y etap op iek i sp o łe c z n e j nad d z ie c k ie m . M atka w id z i w c z a s ie p o b y tu w klinice, ż e sp e c ja ln ą u w a g ę zw r aca s ię na n o w o n a r o d z o n e d zie ck o , które otacza się p ie c z o ło w it ą o p iek ą . M a ona s p o s o b n o ś ć za z n a jo m ić s ię z n a jw a ż n iejsze m i zasa d a m i o d ż y w ia n ia i p ielę g n a c ji s w e g o dzieck a. Lekarz pedjatra i p ielęgn iark i u d zielają jej d o k ła d n y c h w s k a z ó w e k , jak m a s ię o b c h o d z ić z d z ie c k ie m po w y jś ciu z kliniki i s k ie r o w u ją ją do najb liższej jej m iejsc a z a m ie s z k a n ia „ s t a c j i o p i e k i n a d n i e m o w l ę c i e m i m a t k ą “. Tutaj też
1128
r ó w n ie ż u ś w ia d a m ia s ię matki o d o n io s ło ś c i karm ien ia p ier sią i w s k a z u j e się na n ie b e z p ie c z e ń s t w o g r o ż ą c e d zie ck u sz tu cz n ie o d ż y w ia n e m u . Lekarz zw r aca m atce u w a g ę na e w e n t u a ln e o b ja w y c h o r o b o w e , o ile ta k o w e stw ier d z a w ch w ili w y p i s a n ia d z ie c k a z kliniki. O p ie k a nad n o w o r o d k ie m ma nadto d o n io s ł e z n a c z e n ie p od w z g lę d e m n a u k o w y m i p e d a g o g ic z n y m . W o d p o w ie d n io p r o w a d z o n y c h za k ład ach p o ło żn ic z y c h m a m y s p o s o b n o ś ć do b a d a ń ak tualnych k w estji n a u k o w y c h ty c z ą c y c h s ię n o w o r o d k a . W z a k ła d a ch tych m a m y też s p o s o b n o ś ć zb ie ra n ia d an ych sta ty s ty c zn y ch . W za k ład ach p o ło ż n ic z y c h m ają w r e s z c ie m łodzi lekarze, tak p o ło ż n ic y jak i pedjatrzy, s p o s o b n o ś ć , zaz n a jo m ić się d o k ła d n ie z fizjo lo g ją i p ato lo g ją n o w o r o d k a . D la w y k s z t a łc e n ia pedjatry jest n ie z b ę d n a p raktyka na o d d z ia ła c h p o ło żn icz y ch , bo ty lk o tu m a on s p o s o b n o ś ć o d p o w ie d n ie g o s p o s tr z e g a n ia w s z y s tk ic h w a ż n y c h s z c z e g ó ł ó w t y c z ą c y c h s ię n o w o r o d k a . W p rzy c h o d n ia ch b o w i e m i k lin ikach p ed jatryc zn ych o d s e t e k n o w o r o d k ó w je st z n ik o m y , g d y ż ty lk o w rzadkich p rzy p a d k a c h zw racają się matki do tych in stytucji p o poradę, o b a w ia ją c s ję w y c h o d z i ć z d om u z d z ie c k ie m w p ie r w s z y m o k r e s ie je g o życia. T a k u rzą d zo n e za k ła d y p o ło ż n ic z e są też je d y n e m m iejscem , g d z ie m o g ą s ię w y k s z t a łc ić p ielę gn iark i z a w o d o w e . Z w y w o d ó w n a sz y c h w y n ik a , ż e w s p ó łp r a c a pedjatry z p oło żn ik iem oparta j est na ob u stro n n y c h , w z a j e m n y c h k o rzy ścia c h . W s p ó łp r a c a ta, m ająca na celu p r z e d e w s z y s t k ie m d o b r o d z ie c k a m o ż e bardzo d użo zdziałać, nie p o w in n a je d nak o g r a n ic za ć s ię ty lk o do z a k ła d ó w p o ło żn icz y ch , lecz w in n a b y ć n a le ż y c ie u w z g lę d n io n a w og ó ln ej organizacji op iek i nad n o w o r o d k ie m w ca łem s p o ł e c z e ń s t w ie . Im bardziej o p ie k ę tę rozb u d u jem y, tem ław ie j uda się nam u ch ron ić d z ie c k o przed n ie b e z p ie c z e ń s t w a m i g r o ż ą ce m i mu w p ie r w s z y m tak w a ż n y m o k r e s ie życia. O b o w ią z k ie m n a sz y m jest n ie ść p o m o c tym d o ty c h c z a s najbar dziej p od w z g l ę d e m o p iek i z a n ie d b a n y m istotom , ch od zi p rz e c ie ż o d obro d zieck a, które je st p o d s t a w ą i p r z y s z ło ś c ią narodu. In icja ty w ę w tym kierunku p o w i n n e p o d j ą ć w p ie r w s z y m rz ęd zie kliniki i o d d z ia ły p o ło ż n ic z e , tem bardziej że w zak ład a ch tych w ostatn ich latach ilo ś ć ro d zą c y h k o b ie t stale w zr a sta . Instytucje te, w których k szta łcą się c a łe s z er eg i lekarzy, p o ło ż n y c h i p ielę g n ia re k , p o w in n e stać się w z o r e m n a le żytej o p ie k i nad n o w o r o d k ie m , p o w i n n e b y ć o ż y w c z e m i źródłam i, z których sz er o k ie m i strugam i r o z le w a ć się w in n o u ś w ia d o m ie n ie c a łe g o s p o łe c z e ń s t w a . W ten s p o s ó b b ę d z ie m y m ogli sk u t e c z n ie z m n ie j s z y ć ś m ie r te ln o ść n ie m o w lą t i o d d a ć s p o łe c z e ń s t w u d o n io s ł ą p rzysłu gę, zw ła szc za , że w o b e c n y c h w a r u n kach, k ie d y ilo ś ć urodzin sta le się zm n iejsza, k ażd e ż y c ie lu dzkie, n iep o tr ze b n ie stracon e, sta n o w i d o tk liw ą stratę d la narodu.
Résumé. Prof. dr. K. B o c h e ń s k i , d ire c te u r d e la clinique, Lw ów (P o lo g n e ): L’ a s s i s t a n c e des n o u v e a u - n é s á la C l i n i q u e O b s t e t r i c a l e de Lwów. D an s la C linique O b ste tric a le de Lw ów on a o rg a n isé la p ro tectio n du n o u v e a u né av ec la co lla b o ra tio n de la C linique P éd iatriq u e. C ette p ro te c tio n e s t confiée á d es n u rses p ro fe ssio n n e lle s, sp é c ia le m e n t in stru ites d a n s ce but. L ’effort p rin cip ál e st su rto u t d irig é v e rs la dim in u tio n d e la m o rta litě et une a tte n tio n p a rtic u liěre e s t a p p o rté e su r les p rém atu rés. P e n d a n t le co u rs d e s six d e rn iě re s a n n é es su r 2553 en fan ts n és v ivan ts, 226 é ta ie n t du p o id s a u -d e s so u s de 2500 gr. ce qui fait p re sq u e 9% • L e no m b re d es p rém atu rés é ta n t d o n c a sse z g ra n d , n é c e ssite , p o u r les te n ir viab les, d es co n n a issa n c e s sp éciales du cóté du m éd ec in et des n u rse s et de p lus d e c e rta in s a rra n g e m e n ts sp éciau x . Sur 226 p ré m a tu ré s (du p o id s a u -d e s s o u s d e 2500 gr.) il en e st m o rt 63 (27,87°/o) ta n d is que 163 o n t q u itté la clin iq u e (72,13% ). D an s le no m b re de 226 so n t co m p ris au ssi le s en fan ts d é b iles m o rts im m éd iatem en t a p rě s l’acco u ch em en t. Si l’on ex clu t ces d ern ie rs de la statistiq u e, celle-ci se ra it n o ta b le m e n t p lu s a v a n ta g e u se . II e st certain que, d e s en fan ts restés v ivants, une q u a n tité c o n sid é ra b le e st d é c é d é e d an s le co u rs de la p rim iěre a n n é e p ar su ite d es c o n d itio n s d é fa v o ra b le s á la m aison.
1129
L’unique moyen préventif serait de créer une quantité nécessaire de lits dans les instituts obstétricaux pour que les prématurés puissent y rester sous une tutelle conve nable pour un temps suffisamment long. En ce qui concerne les enfants dont l’état exige le traitement et les soins continus après avoir quitté la clinique, ils seront dirigés aux „stations protectrices du nouveau-né et de la mère“, qui restent en contact permanent avec la clinique. On envoie les enfants héréditairement syphilitiques à la station anti-luetique. Cette collaboration des pédiatres et des obstétriciens donne des avantages réci proques. Néanmoins elle ne doit pas seulement être limitée aux instituts obstétricaux mais elle doit être dûment introduite dans l’organisation générale protectrice du nouveauné dans toute la société, car chaque vie humaine inutilement perdue représente une perte sensible pour la nation. *
Prof. dr. Kazi mi er z Bocheński , direktor klinike, Lwów: Br i ga oko novor o d j e n č a d i na p o r o d n i č k o j k l i n i c i u Lwowu. U porodničkoj klinici u Lwowu organizirana je zaštita novorodjenčadi zajedno s pedijatričkom klinikom. Ta je zaštita povjerena strukovnim bolničarkama, napose izučenim za tu svrhu. Glavno je nastojanje prije svega upućeno na smanjenje pomora, a osobita pažnja posvećena je prerano rodjenima. Za zadnjih šest godina od 2553 živorodjene djece, 226 je bilo teško manje od 2500 gr., što čini blizu 9%. Kako je broj prerano rodjenih bio dosta velik, to je bilo nužno, da ih se uzdrži sposobnima za život, sa strane liječnika i bolničarka posebno znanje, a osim toga neke posebne uredbe. Na 226 preranih (teških ispod 2500 gr.) umrlo je 63 (27'87°/o), dočim je 163 ostavilo kliniku (7213%). U broj od 226 ubrojena su takodjer slaba djeca, koja su umrla neposredno iza poroda. Ako bi se ovu posljednju isključilo iz statistike, to bi postala znatno povoljnija. Sigurno je, da je od djece ostale na životu, znatan broj umro tečajem prve godine uslijed nezgodnih prilika kod kuće. Jedino preventivno sredstvo bilo bi ustrojiti stanoviti broj kreveta u rodilištima, da prerano rodjena djeca mogu ondje ostati dosta dugo pod prikladnom zaštitom. Ona djeca, čije stanje traži trajno liječenje i skrb nakon što su ostavila kliniku, upu ćuju se u „zaštitne postaje za novorodjenčad i matere", koje ostaju u trajnom kontaktu s klinikom. Hereditarno sifilitičnu djecu šalje se na antiluetičnu postaju. Ovo suradjivanje pedijatra i porodničara daje uzajamne koristi. Medjutim ono se ne smije ograničiti samo na rodilišta, nego ga treba uvesti u opću zaštitnu organizaciju novorodjenčeta u cijelom društvu, jer svaki život nepotrebno izgubljen je osjetljiv gu bitak za narod.
Z farm a k o lo g ick éh o ústavu M asarykovy university v Brně.
Otázka farmaceutických specialit v Československu. Prof. B o h u s la v B o u č e k , B r n o * Za farm aceutick ou sp ec ia litu p o v a ž u je s e lé č iv o na v e lik o v y r o b e n é , opatřené v továrn ě p ů v o d n ím o b a le m a pro ok am žitou potřebu od m ěřen ou d ávkou i form ou před em u z p ů so b e n é . D o b a p o s le d n í h o čtvrtstoletí b y la v elm i p řízn iv á rozm achu tohoto zb o ží, a to rozvojem o b c h o d n í t e c h n ik y v ů b e c, a z e jm é n a též zr y c h le n ý m tem p e m v še h o s o u č a s n é h o života, který sá m se b o u p řináší u s ilo v n o u sn a h u po z m o d ern iso v á n í ve v še c h sm ěr ec h . S v ů d n ý m p řík lad em j s o u tu v y n á le z y te c h n ic k é , a m ezi o b e c e n s tv e m , ba i m ezi jisto u částí lék a řstva p a n u je d ojem , že v ě d e c k ý pokrok lékařský m usí s e projeviti i v e „vy n a léz á n í" n o v ý ch lé čiv. Z k u š e n o st v ša k učí, že o b z v lá š t ě v e therap eu tice p řek otné sn a h y p ok r o k ovosti lze přijímati jen s krajní k o n se rv a tiv n o stí. M o d er n í léčiva, za která chtějí býti p o v a ž o v á n y sp ec ia lity , v y ž a d u jí p e č liv é p ozorn osti již z toh o p r o s -
* Podle referátu, určeného pro VI. sjezd čsl. lékařů a přírodozpytců v Praze 1928.
1130
tého důvodu, že osvědčení nového léčiva vyžaduje si vždy dlouhé a velmi pilné práce laboratorní; potom teprve je na řadě zkoumání klinické, které často může říci poslední slovo teprve po mnohých létech hromadění rozsáh lých zkušeností. Při tom zpravidla bývají i oběti lidských životů, když jde o látku jen trochu účinnější. T ak tedy pracně se sbírají předpoklady pro přesný názor na vynálezy. Speciality ovšem ne vždy sledují vlastní a konečný smysl svého oprávněni vědeckého a humánního. Většinou jde o zájmy jiné, nelékařské. Léčení, všeobecná a speciální therapeutika, jakožto vyvrcholení medicín ského snažení je velkou kapitolou veřejného zdravotnictví a sociálního lékař ství, a s toho hlediska nutno posuzovati i otázku specialit. Problem specialit vyvinoval se rychleji než mohl zákonodárce zaujmouti k němu vyhráněný poměr. Ve všech státech vyskytují se velké nesnáze při řešeni choulostivé situace. Je to kyselé jablko, které však mnozí jednotlivci dovedou převařiti si na sladký kompot, ale neradi se o tom sdělují se sou sedem. Problem je v podstatě stejný ve všech státech, tedy i v Českoslo vensku, a hrotí se ve stav, jak jej charakterisoval norský farmakolog P o u 1ss o n : „Na každý dobrý preparát, uvedený do obchodu čestnou a solidní prací, připadá řada méně cenných nebo bezcenných. Stav tovární výroby léčiv podobá se poli zarostlému bejlím, organismu zamořenému parasity. Proto je třeba důkladné očisty“. (Cit. W i n c k e l m a n n , Arzneispezialitäten 1928.). Podle W i n c k e l m a n n a čítá se počet specialit na 30.000. Náš první farmakolog, prof. C h o d o u n s k ý , již r. 1909 napsal v Časopise českých léka řů: „s dobrou rozvahou tvrdim, že není klinika ani farmakologa, který by se v dnešním m edikamentosním zmatku alespoň přibližně vy znal“. Tou dobou na I. kongresu polských internistů pojednáno bylo o pokáze medicíny novo dobými léčivy, a byla usnesena resoluce, která zaujímá velmi kritické stano visko. Mimo jiné se tu praví, že „ n e n í s l u č i t e l n o s l é k a ř s k o u c t í , abi se dbalo reklamy, která se příčí jistým základním požadavkům lékařského názoru, zejména s insercí v tisku nelékařském. Speciality s názvem odvoze ným od jm éna choroby nebo o neznámé skladbě a nejasném označení skladby nutno považovati za léky tajné. O takových nesmí čestný lékař vydati dopo ručujících článků, tim méně vysvědčení“. To uvádím jen nam átkou jako pří klady lékařského stanoviska druhdy samozřejmého. V jiném ovšem názoru vyrůstá mladý lékař nynější. M á na výběr 30.000 nových léčiv. Kolik z nich mohlo býti jen aspoň nejzběžněji vyzkoušeno? To samo o sobě postačí, abychom měli představu, j a k a ě í m s e d n e s l é č i. Zm atek by se podstatně zjednodušil, kdyby se uvědomilo, že therapie nemůže přece podléhati modě, chvilkovým náladám konjunkturálním. To přec musí každý lékař pochopiti. Vzpomeňme jen historie salvarsanů, ba i ohromnou empirií osvědčených klassických léčiv (rtuť, chinin, digitalis a mn. j.). Kolik bylo třeba vědecké práce, co nákladu si vyžádaly pokusy, kolik foliantů se popsalo, než se zjistila skutečná hodnota spolehlivých léčiv. Ne tak při specia litách: není přece ani fysicky možné, aby všechno to i jen docela povrchně bylo prozkoumáno. Rovněž není tajností, že dochází i k podvodům, že na př. k analgetickým přípravkům potajmu se přidává morfin, umenšuje se dávka účinného principu do křiklavého nesouhlasu s deklarovanou kvantitou a pod. O tom a jiném mají kontrolní úřady veliké zkušenosti. Bohužel d oba je již taková, že nelze skoro ani vésti hranici mezi velkým a malým podvodem. Je pochopitelno, že dobrý lék m á svou trvalou cenu, ale může býti zatlačen a také i nejednou upadá v nepovšimnutí pod spoustam i nánosu, jak o tom výstižně vyjadřuje se P o u l s s o n . T ento nános značí další škody i tím, ž e p o š k o z u j e a u t l a č u j e v ě c i v y n i k a j í c í . Proto je třeba opatrnosti v přijímání nových vynálezů.
1131
Dalším dokladem konservativnosti, nutné v tomto oboru, je samo Ně mecko, země nejvyspělejšího průmyslu chemického. Do posledního vydáni německé farmakopoee z r. 1926. bylo zařazeno jako novum pouze 22 paten tovaných léčiv (kromě 82 jiných nových hesel, sestávajících ze drog, galen, starých chemických sloučenin a j.). Pro patentovaná léčiva ovšem předepsány jsou identifikační zkoušky, tedy kromě továrny musí převzíti ručení za jakost i lékárna. Ve skutečnosti bývají speciality jen zcela vzácně novými „objevy“. Sklamala do jisté míry i synthetika, přes to však je trch zaplavován vždy novými a novými obměnami základních sloučenin. Mají svou cenu látky toho druhu, ale jen theoretickou. Nelze přece každou chemicky zajímavou a fysiologicky účinnou látku hned jako léčivo zaváděti a v praxi teprve na nemocném zkoušeti. Proto přece nejsme lékaři. A což teprve říci o přemnohých těch kopiích a směsích, napodobujících různé staré vžité komposice (Harburn, migrenin atd.)? Všechno se tu hodí pod společný klobouk pověstného farmakologického zákona o synergismu léčiv. Novou pastvou pro výrobce jsou vitaminy, stále ještě táhnou lecithiny, výživné přípravky a mn. j. Též i orgánové léky nalezneme dokonce i mezi produkty zcela malých laboratoříček, a jde to, jen aby to bylo něco sensačního, řekněm e na př. pohlavní žlázy. A mohli bychom dále poukázati na prostředky pro zhubnutí, jako zas do nedávná tu byl arsen pro stloustnutí. Ovšem tam, kde různé fantasie a šikovné nápady bylo by nutno podrobiti soustavné práci, nákladným zařízením výrobním, striktní zkoušce a vyše tření dosovacímu, jako je tomu na př. v serotherapii, tam nesetkávám e se se specialitami. Tu nelze vystačiti s epruvetou, vážkami a elegantni krabičkou, pozlátkem. Stát, poněvadž je zodpověděn za veřejné zdravotnictví, a také d b á a v život uvádi opatření proti vykořisťováni, čelí zlořádům při léčení tím, že prodej léčiv (do nedávná i výrobu) svěřuje kvalifikovaným osobám (lékárníkům), jimž uděluje koncese, nadal je různými výsadami, ale také uvalil jim velikou zodpovědnost a stanovil přísnou kontrolu. Za to byla jistota, že nemocnému se dostane kvalitního léku. Ne tak nyní, kdy výroba léčiv vymkla se z veřejné kontroly, nebo aspoň nemíní se dáti spoutati regulačními opatřeními. V Československu jsou poměry tím komplikovanější, že státní kontrolní ústav nepostačuje, aby zmohl lavinu hrnoucího se materiálu. Byla dočasně suspendována kontrola lékáren, a všechna činnost vybíjí se skoro výhradně na zkoumání nových specialit, zažádaných o připuštěni do veřejného prodeje. Rozumí se, že za toho stavu věcí z pravidla nejsou lékárny na výši, kterou se honosily za Rakouska, obzvláště když finanční prosperita je ohrožována nejen překupnickým obchodem specialitním ale též tím, že úřední taxa stlačuje ceny za léčiva officinální. Zvláště pro strany úlevy požívající je stanovena zvlášť nízká cena, a to se týká asi poloviny veškerého obratu (pokladny, pojišťovací ústavy, invalidní fondy atd.). Některé věci jsou dle taxy i lacinější než nákupní ceny ve velkoobchodu. Lékárnictvo je si vědomo a těžce nese úpadek, leč budiž k jeho cti konstatováno, že všemi silami brání se katastrofě, která by snadno mohla nastati po stránce mravní a vědecké úrovně. A přece je veřejným zájmem, aby jakost lékárenské činnosti pozvednuta byla na bývalou výši. Kdybychom nepřihlíželi k široké oblasti zdravotní služby, kde lékárník může a jistě v budoucnosti se uplatní, postačí sam a kapitola o hodnotě léčiv, která dokazuje, o jak důležité věci jde. Jestliže chemik neo bejde se bez čistých, kvalitních reagencií, tím méně lze lékaři netrvati na staré zásadě prvotřídního zboži officinálního. Prozatím nutno tedy počítati s tím, že proud specialit má n e p ř í z n i v ý v l i v i n a j a k o s t m a g i s t r á l n i c h l é k ů , aniž by přinášel úměrnou náhradu.
1132
Též ke praxi lékařské je specialitní otázka ve poměru nemálo složitém. V Českém tisku lékařském přetřásá se stále živěji krise lékařského stavu. Důvěra v lékaře jako léčitele a přítele nemocného je otřesena. To se dotýká nejvyššího poslání, které snad člověku může býti svěřeno. Lékařská práce se oceňuje dnes haléři. Nemíním tím poškozovati skvělou ideu zabezpečiti i nej nuznějšímu zdravotní pomoc, avšak životni praxe zatím ukazuje těžké stíny. Pojištěnci nadužívají dobrodiní zákona, lékař je zavalen nevážnými případy, které se pestře střídají s nemocnými nejvážnějšími. A lékaři musí býti nával do čekárny vítaným, poněvadž l á c i s v é h o h o n o r á ř e m u s í n a h r a d i t i k v a n t i t o u . Připadá-li pak na jednu ordinaci asi 1 minuta, je čas drahý, a tu jsou vítanou pomocí speciality. Není třeba zdržovati se dlouhým uvažo váním a psaním receptu, nějaký ten -a n, -i n nebo - o s a dobře vypomůže. Ale může se to zváti poctivým léčením? Mimovolně se vnucuje vzpomínka na anekdotární zesměšňování vojenské medicíny, a dnes je to častou s k u tečností v pokladenském léčení. Při zběžné ordinaci dostane nemocný lék, který se na všech stranách zlevňuje, (po příkladu taxy i továrny pro pokladny snižují ceny) lék, který je často jediným therapeutickým východiskem. Pojištěnec střádá si peníz v pokladně, za to dostane se mu ledabylého přijetí u lékaře, lékárník vydá lék takový, na kterém neprodělá, anebo balíček z továrny, která ovšem též ne přijde z krátká. Ale nemocný trvá na svém právu léčiti se. Z toho nespo kojenost. P okladny tvrdí, že jsou passivní, ježto jsou zatěžovány mimo jiné též (a to hlavně) nákladnými účty lékáren, lékárníci se brání — a retaxatoři svým výkonem to potvrzují — že se řídí pouze lékařskými předpisy. Na nem ocného se nedostává, poněvadž mu ujídá i ten zdravý, který chce dostati zpět aspoň to, co do pokladny vložil. Podle psychologie davu klidí nevděk především a hlavně — lékař. Proto lékaři musí, když ne z vyššího tedy aspoň osobního zájmu, věnovati pečlivou pozornost problemu, jehož součást tvoří i tovární výroba léčiv jako článek bludného kruhu. Výrobce sám zůstává stranou, nejsa nikdy ve přímém styku s nemocným. A nikdo také neukládá mu a nepožaduje zodpovědnosti. Tím ma mnohem snazší situaci než lékárník, nejsa vázán přísným zněním zákona. Dnes může býti, aspoň v Československu, výrobcem téměř každý, jen když si najde lékaře, který mu podepíše recept, sm ěrodatný pro povolení výroby, a lékárníka, který přihlásí specialitu. Ostatní už je věcí reklamy, hlavně na lékaře namí řené. V Československu jsou jednak solidní podniky, které se snaží o u m í stění v mezinárodní soutěži, a pak je slušná řádka těch ostatních. Všechny trpí nedostatečnou organisací, soutěžíce si navzájem, čímž dusí se specialisace a zdokonalení výrobní. Není pochybnosti, že jsou předpoklady k rozvoji až do jistého stupně možnosti i mezinárodní soutěže, ale rozpínavost reklamy snaží se přehlušiti kvalitní počiny. O rozsahu domácí produkce není spolehlivých d at přímých, je pouze možnost jakéhosi dohadu, na př. podle vývozu. Podle statistiky, snesené prof. R y b á k e m z materiálu státního statistického úřadu, vyvezlo Československo specialitního zboží roku 1924 1925 1926 za Kč 8 9 7'8 milionů Naproti tomu dovoz býl: 16'7 20 28'7 milionů tedy passivum 8 -7 11 20'9 milionů V číslech dovozu nejsou obsaženy suroviny, polotvary, jako chemikálie a materiál, který docházi spracován a uvnitř hranice se pouze balí. Podle ankety, kterou týž autor uspořádal v rámci Pražských Výstavních T rhů 1927 je nepochybno, že se dom a produkuje mnoho a že některé ojedi nělé podniky cítí se dobře zaměstnány, ba s patřičným sebevědom ím nečiní námitek proti celnímu otevření hranic. To by nasvědčovalo, že solidnost spo léhá, že se přec jen uplatní.
1133
3
Zdálo by se, že dobrý lék nepotřebuje reklamy, ale zkušenost učí opaku. Jde o obchod. Na našem dovozu je to dobře patrno. Ve zmíněném období 1924— 1926 dovoz jistě že netýkal se jen určitých hodnotných m edikamentů, a také silný vzestup není v nižádné souvislosti se zvýšenou snad morbiditou, ani jinými věcnými důvody. Celkový stav zdravotní již v prvních létech po válečných se rychle navrátil k průměrům dob normálních. Nebylo tedy jiných příčin stupňovaného dovozu zahraničních specialit než nahodilých. Náklady na reklamu jsou v Československu jistě úměrné jak jsou známy od jinud. V Anglii na př. podle zprávy Ústřední tiskové kanceláře ze září 1926 se odhadoval náklad na 2 miliony liber. Reklama je velmi drahá, a to se týká nejen tiskovin a inserce, různých publikací, reklamních předmětů, objednaných článků v tisku odborném i neodborném, a reklam a musi se zaplatit odbytým tovarem. Kromě toho zdražuje se tovární léčivo též řadou zúčastněných činitelů, velkoobchodu, zástupců, agentů až po detaillistu. Ovšem nezasvěcenému obecenstvu připadá vždy lékárník tim zdražovatelem. To bý vala obvyklá výtka ode vždy, jenže se zapomínalo, že k v a l i t n í l é k n e m ů ž e b ý t i l a c i n ý m , proto právě stát zde stanovil ceny. Dnes však je nebezpečí v tom, že se v obchodu nalézají léky drahé, aniž by kvalita byla zaručena. Obecenstvo však drahotu speciality schovívavě omlouvá moderností objevu, nebo se dává zaslepovati aspoň jeho zdáním (obyčejně bývá to pouze jméno, které je jedinou známkou originálnosti nebo novosti). Nemálo důležitým je i ta okolnost, že se l é č i v y n e š e t ř í . Konsument aspoň z poloviny neplatí lék přímo nýbrž přenechává to pokladně, a tedy nepociťuje příliš těžce toho vydání. A lékař z téhož důvodu neuvažuje mnoho o úsporné preskripci. Velkovýroba poměrně snadno zápolí, ježto kromě kapitálové investice není jiných valných potíží. Ba malé primitivni laboratoře — a těch je nej více — jsou prosty i těchto starostí. Malá laboratoř výrobní nepotřebuje ani nákladných strojových zařízení, vystačí s personálem zcela nečetným, často s nějakým slohou nebo myčkou, a jednou nebo dvěma nekvalifikovanými pomocnými silami, které obstarají korespondenci, balení atd. Ingrediencie se nakoupí v přiměřeném množství za hotové, skladování neyžaduje mnoho místa a vše je dosti jednoduché. Hlavní je, aby se rychle expedovalo a prodávalo. A to už je věcí reklamy. Proti lékárníkům mají velkovýrobci velikou úlevu v tom, že nepodléhají zákonné kontrole. T ak é o ni nestojí a velice jí nepožadují. V tom ohledu je velmi poučný rozklad W i n c k e l m a n n ů v : v Německu za posledních asi dvacet let jak lékaři tak lékárníci nejednou pozvedli hlas, volající po ú čin nějších opatřeních zákonných, která by regulovala obchod specialitní. Továrny, jmenovitě velké svazy průmyslu chemického, b u ď nepřiznávají svého stano viska nebo přímo odmítají tyto postuláty, ježto prý dobrá pověst sam a je dostatečnou zárukou. Zajímavo je, že i chemikové totéž stanovisko zastávají. Když už výrobci smiřují se s kontrolou chemické analysy, tedy těžko přistupují na zkoušení farmakologické. Pokud se týče t. zv. klinického hodnocení je třeba si uvědomiti, že tu je možný posudek (kromě zcela eklatantních případů) jen na základě velmi četných pozorováni, objektivně založených. Pouhý kasuistický materiál, nah ro maděný pozorováním několika nemocných, je velmi málo přesvědčivý, jm e novitě pak pozorování, konaná jen jako na vedlejši koleji. Je často velmi nápadná práce klinická, která se rozesílá hrom adně jako separátní výtisk s nákladem časopisu v tisících exemplářů. Tu by měly časopisy uveřejňovati vždy zcela striktní prohlášení autorovo, že dává svolení k reklamě toho druhu. Na takovýto laciný způsob vědecké práce asi pomýšlí firmy, které si stěžují na nezájem lékařské spolupráce při vybudování domácího průmyslu.
1134
Též se obviňují lékaři z toho, že dávají přednost specialitám cizim před dom á cími, jindy zase stát málo pečuje o rozkvět a existenční podm ínky průmyslu a j. Nechceme rozhodovati, kolik je na všem pravdy. Ale tolik je jisto, že bez přímé účasti lékařů by nikdy nemohl býti konsum specialit cizích tak veliký, jako je tomu u nás. Nemohlo by ani existovati těch 30.000 preparátů. Otázka pak o podporování domácího průmyslu je zcela jasná. Solidni prů mysl nikdy nebude očekávati nějakou zvláštní benevolenci na úkor konsumenta, jm enovitě jde-li o nemocného. Dobrý preparát nepotřebuje nic více, než aby se mu pomohlo, by se neudusil v nánosu; to ostatni již si vynutí sám. Při volbě stejněcenného preparátu domácího a cizího jistě nikdo nebude na rozpacích. Ale je jiná otázka, zda obecně jsou výdaje za speciality vůbec v nějakém užitečném poměru k effektům therapeutickým ? Není pochybnosti, že jsou speciality hodnotné, které představuji skutečný pokrok. Avšak posuzujeme-Ii hrom adný jev celého proudu nových léčiv, nelze celkovou bilanci uznati pří znivou. O tom shodují se souhlasným míněním vynikající farmakologové (viz P o u l s s o n ) , mnozí klinikové, lékařské a lékárnické korporace. Znalci pojišťov nictví a sociální lékaři označuji specialitní preskripce jako jednu z vážných překážek úspěšného provádění povinného pojišťováni. Nebývá zvykem, že bi se průmysl dovolával zásluh o pokrok v therapeutice v obecném smyslu; to přenechává lékařským hlasům. Dokazuje vždy jen speciální přednosti toho kterého preparátu, a tu ovšem neschází na b ar vách nejsytějših: není vedlejších účinků, lék je prost jedovatého účinku, je zbaven látek balastních, nemá kumulativniho působení (i tam, kde kumulace je podm ínkou effektu), není. idiosynkrasie. Prostě každý nový lék je podle doporučení ideální, aspoň nem á stínů, jen samé světlo. Na obranu uvádívá průmysl, že plní poslání hospodářské. Leč to je omyl. P ředně zde jde o úkoly a poslání především zdravotnické, a teprve podle výsledků na tom poli lze odvozeně činiti závěry hospodářské — jako ve vší medicíně. Vlastní význam h ospodářský je nepatrný, zejména ve srov nání s ostatními odvětvími průmyslovými. Kromě vedoucích sil poskytuje obživy jen málo lidem, a s ostatním životem hospodářským má málo spo lečných styků. Že se zvyšuje zam ěstnanost tiskáren, papíren, výroben krabiček a pod, to přece nelze považovati za nijak zvláštní kladnou hodnotu. A co z toho všeho vybrati si lékaři? Zatím jsou tu pouze vnitřní zmatky a krise, desorientace. T herapie je v úpadku. To ale nezůstane dlouho vnitřni záležitostí lékařstva, a nezavede-li si lékařstvo samo pořádek, vmisí se do řešení činitelé nelékařští, což nikdy nebude na takový prospěch, jako kdyby si lékařstvo uchovalo bývalou prestiž. Ale i kdyby nebylo vyšších mravních hledisek, tedy již samo materiální nazírání nutí k vážnému přemýšlení. Už teď učí se obecenstvo přes hlavy lékařů vyhledávati neodbornou radu v inserátech, u známých domněle stejnou chorobou stižených, a u fušerů, lidových léčitelů. A jsou to právě chronické choroby, které hrom adně unikají z čeká ren a ordinací lékařských, a na ty nejvíce počítají speciality, aspoň daleko největši jich část. Nepředložená účast lékařů na rozkvětu specialitní hypertrofie obrací se proti celému stavu. Je velmi jasné, že každé doporučení, veřejně oznámené, silně působí na celou řadu nemocných; neb o ť zdá se lai kovi velmi přirozené, že když je stižen na př. rheumatismem, platí i pro něho do brá zkušenost lékaře X. případně uznané autority ve srovnání s ošetřujícím lékařem, kterou učinil při této chorobě ve své praxi nebo dokonce na sobě. Je nutno o těchto věcech mezi lékaři pojednati. Nikoho přece není tajno, že v ojedinělých případech i s nejvyššich míst lékařských nebývá odpírána účast na velkovýrobních podnicích, a ť již v bezprostředním vedení nebo ve způsobě různých doporučeni, vědeckých publikací. Často bývá i zneužíváno jm éna kliniky, vědeckého ústavu a pod. Dejme tomu, že by byla továrna, o
1135
níž je známo, že je pod vlivem věhlasné autority lékařské, a ta továrna vy pustí nějaký ten „universální“ lék, kterému pak zjedná úřední kvalifikaci dietetického prostředku, t. j. neškodného ve smyslu toxikologie a volně pro dejného bez lékařského receptu. Jaký tu bude obrat obchodní! — ale ovšem veskrze ze samoléčitelství plynoucí. Vždyť je to lék, vyrobený pod patronací znamenitého lékaře! K čemu tedy draze platit lékařský recept, když lze lék koupiti téměř u každého hokynáře. A tak se vychovává obecenstvo v domnění, že stačí na určitou chorobu určité jméno léku, že léčení je záležitostí nesmírně prostou. Bývají představy, že umění léčiti záleží v tom, aby se trefilo na ten správný lék. Je mnoho léků, a tedy lékař, který netrefí na to pravé, není dobrým lékařem. P átrá se tedy po doporučeních autorit, aby se přišlo na to pravé. A k tomu již není zapotřebí lékaře ošetřujícího, který snad sklamal — zde postačí vyhledat inserát v lékařském časopise, dostupný v každé kavárně. V tom je také obsažen zlořád, že lékaři hoví náládam klientovým. O d borník ordinuje lék podivuhodného jména, a když se nemocný vrátil ke svému ošetřujícímu lékaři, požaduje od něho předpis téhož léku, jehož jméno třeba ale sám zapomněl. Nedovtípí-li se lékař nebo neumí-li si jinak pomoci, upadne v očích pacientových, protože neovládá znalost moderních, výtečných léčiv. A k tomu zbývá ještě dodatek že ani ten odborník třeba neřídil se příliš podrobným i vědomostmi o léčivu. Sám jsem slyšel od velmi vyhlášeného odborného lékaře: „Nevím, co je to phytin, ani kdo to dělá, ale nemocní si to chválí“. Stalo se též, že odborný lékař předepsal specialitu, a žádná lékárna ve městě nemohla zjistit výrobce — lékař sám to také nevěděl. O thematu, nadepsaném tomuto článku, přihlásil jsem debatu na VI. sjezdu československých lékařů a přírodozpytců v Praze 1928. Nešťastnou shodou okolností nedošlo ke projednání mého návrhu. Litoval jsem toho, po něvadž jde o bolest společnou všem kulturním, a zvýšenou měrou našim slo vanským státům. Při sjezdu byla příležitost zaujmouti stanovisko k meziná rodní akci v tom směru podnikanou. Je to problem tím vážnější, že ani veřejná správa m nohdy netroufá si řešiti otázku, dnes už do jisté míry vyšinutou do oblasti mezinárodních smluv obchodních. Lékaři však mohou vyjádřiti svoje uvědomění receptem a nepo dléhají žádném u nátlaku z vnějška. Proto také na nich je větší zodpovědnost. Můj návrh ovšem nemohl zníti jinak než jak odpovídá názorům které hokoli farmakologa, a je pouze přizpůsobený domácím poměrům. Bylo by záslužno, kdyby národy, příbuzné sobě duchem, jazykem a dějinným posláním i v této věci dohodly se na společném postupu. Dovolují si rekapitulovati znění návrhu jakožto souhrn tohoto článku: A. ( p o k u d s e t ý č e ú ř e d n í c h o p a t ř e n í ) : 1. Základem všeho pořádku v medikačním léčení je dokonalá farmakopoea. 2. Z odpovědnost za hodnotu nových léčiv nese stát, který může pověřiti úřad pro zkoumání léčiv jistými direktivami. Pro všechny důležité léky mají býti v duchu vědy zavedeny kromě method mikroskopických, fysikálních a chemických též zkoušky farmakologické (fysiologické). 3. Kontrola budiž soustavná a má se vztahovati nejen na lékárny, ale i na podniky velkovýrobní. 4. Úřední taxa má býti upravena tak, aby m ohla býti požadována prvo třídní jakost officinálních drog a přípravků. 5. Každá specialita musí obsahovati na textu obalu vyznačení chemické povahy léčiva a příslušnost farmakologické skupiny, případně výčet všech jedno tlivých složek v jich kvantitativním poměru. Cena drobného prodeje budiž vždy zřetelně vyznačena a její dodržení bezpodm ínečně vymáháno. 6. Není přípustno, abi v reklamních tiskopisech, inserátech a na obalu byly vyjmenovávány indikace.
1136
7. V duchu rozvoje lékařských nauk, najmě therapeutiky, má požadovati studijní a zkušební řád lékařský povinnou návštěvu farmakologickýcb a recepturních cvičení. Farmakologie má býti praktickým předmětem rigorosního řádu se zvláštním zřetelem ke farmakotherapii. B. ( p o k u d s e t ý č e l é k a ř s k é h o s t a v o v s k é h o u v ě d o m ě n í ) : 1. pro usnadnění orientace lékařstva vyhoví soustavné přehledy, příp. příručka, obsahující seznamy obzvláště vhodných léčiv neofficinálních. Kri teriem je: a) především therapeutická racionálnost, teprve ve druhé řadě uvažuji se ohledy hospodářské. b) originální myšlenková podstata nových léčiv musí býti pro praktické užiti doložena průkazem experimentálního prozkoumání a přesvědčující kri tikou klinickou. c) za třetí přichází v úvahu pokrok technického rázu (techniky therapeutické). d) při stejné hodnotě, dokázané podle b), rozhoduje levnější cena. e) při stejné jakosti, ceně a therapeutické účinnosti maji přednost domácí speciality pred cizími. 2. Provedením navrženého soupisu budiž pověřena komise, složená z farmakologa, klinika, farm aceuta a chemika. Tuto komisi sestaviti by mohla některá vynikající korporace lékařská (na pr. sjezd lékařů československých, Spolek českých lékařů), která by o svém ustavení a programu uvědomila a vyžádala by si podporu Svazu slovanských lékařů. Náklad uhradily by snadno podniky, které by reflektovaly na doporu čení svých přípravků, případně instituce, které by přímo účastny byly"užitku (pojišťovny, pokladny, úřady a korporace, vydržující nemocnice a léčebné ústavy). Z usam m enfassung. Prof. Dr. B o h u s l a v B o u č e k , Brno (RČS.): D a s S p e z i a l i t ä t e n p r o b l e m in d e r T s c h e c h o s l o w a k e i . Für die Lösung des Spezialitätenproblem s m uss als entscheidender G esichtspunkt die therapeutische Zweckm äsigkeit (Rationalität) gelten. Die durch eine Flut von S pe zialitäten (nach W inckelmann gegen 30.000) entstehenden Schwierigkeiten sind in der Tschechoslow akei grundsätzlich dieselben, w ie überall andersw o. Einige Besonderheiten sind örtlich bedingt. So besitzt die Tschechoslow akei bisher keine eigene Pharm akopoe, sondern richtet sich nach der ehem aligen österreichischen (Ph. A. ed. VIII.). Für die Bedürfnisse des neuentstandenen Staates wurden bisher nur die w ichtigsten neuen Vorschriften als Notm assnahtnen, insbesonders auch die Taxe der offizineilen P räp arate erlassen. Die Preise der offizineilen Heilmittel sind ziemlich niedrig taxiert, insbesonders in der V errechnung der V ersicherungsanstalten und Krankenkassen, w as ungefähr 50—60% des gesam ten pharm azeutischen H andels ausm acht. Durch diesen Umstand und eine ungew öhnliche Menge von Spezialitäten ist das ehem als sehr hohe Niveau des tsche choslow akischen A pothekerstandes sowohl nach der wissenschaftlichen, als auch m ora lischen Seite gesunken. E benso erlebt der A erztestand eine ähnliche Krise. Er ist einer therapeutischen Verwirrung verfallen, denn in der U nm asse neuer Heilmittel ist ijür ein ganz geringer T eil von Mitteln mit verlässlicher pharm akologischer W irksamkeit, technischen Fort schritte und P reisvorzüge zu erw arten. Es hat sich einerseits ein therapeutischer P essim is mus, anderseits eine unkritische Auswahl des von der Reklame Angebotenen entwickelt. D as V ersicherungssystem (in der T schechoslow akei sind ungefähr 80% der Bevölkerung versichert) entspricht w eder dem ärztlichen Verantwortungsgefühle, noch einer sparsam en Arzneivorschreibung. Die Spezialitäten sind teils einheimischen, teils frem dländischen Ursprungs. Die Einfuhr frem der W are betrug fürs Jahr 1926. ungefähr 28'7 Millionen Kč (ausser Roh stoffen und Chemikalien), w as fast der halben Einfuhr des ganzen m edizinischen Ma terials entspricht. Die Produktion der heim ischen Spezialitäten ist nicht zu unterschätzen. Aber entsprechend der Einfuhr und anderer M erkmale können w ir bestim m t schliessen, dass der V erbrauch von Spezialitäten ansteigt, die unter dem Einflüsse einer, alle Merk male geschäftlicher G esichtspunkte tragender Reklame, den P reis der Heilmittel in der Kalkulation sehr belastet.
1137
Die bisherigen regulatorischen Vorkehrungen sind mangelhaft, so dass die staatliche Kontrolle allein den Anforderungen des G esetzes nicht genügen kann. Es ist Sache der Aerzteschaft, aus eigener Iniziative die G esundung des hypertrophischen Handels zu unterstützen, und dies sowohl im Interesse des eigenen guten Rufes, wie im Interesse der ihr anvertrauten Kranken. Aus diesem G runde hat der Autor dem VI. K ongresse tschechoslow akischer Aerzte und N aturforscher (1928.) einen Entw urf vorgelegt, der aber nicht zur Verhandlung kam. Der Voschlag w ar folgenderm assen form uliert: A) Betreffend am tlicher Vorkehrungen: 1. Die G rundlage jeglicher geordneter m edikam entöser Heilung ist eine vollkom mene Pharm akopöe. 2. Die V erantwortung für den W ert neuer Heilmittel träg t der Staat, w elcher das H eilmittelprüfungsamt mit gew issen Direktiven betrauen kann. Für alle wichtigen Heil m ittel sollen au sser den m ikroskopischen, physikalischen und chemischen M ethoden auch pharm akologische (physiologische) Prüfungen eingeführt werden. 3. Die Kontrolle soll eine system atische sein, und sich nicht nur auf Apotheken, sondern auch auf pharm, grossindustrielle U nternehm ungen erstrecken. 4. Die amtliche Taxe sei so bem essen, das eine erstklassige Q ualität der offizi neilen Drogen und P räparate verbürgt ist. 5. Jede Spezialität m uss im T exte der V erpackung den chem ischen C harakter des Heilmittels und seine Zugehörigkeit zur pharm akologischen Gruppe, gegebenenfalls die Aufzählung aller Einzelbestandteile in ihren quantitativen V erhältnissen, enthalten. Der Preis im Einzelverkaufe m uss deutlich zum A usdrucke kommen und bedingungslos ein gehalten werden. 6. Es ist nicht zulässig in Reklam eschriften, Inseraten und auf Packung die Indi kationen anzuführen. 7. Im Sinne der Entwickelung der H eilwissenschaft, insbesonders der T herapeutik, soll die ärztliche Prüfungsordnung den obligaten Besuch von pharm akologischen und R ezepturübungen fordern. Die Pharm akologie, mit besonderer Berücksichtigung der P har m akotherapie, soll praktischer G egenstand der Rigorosenordnung w erden. B) D as ärztliche Standesbew ustsein betreffend: 1. Der Orientierung der A erzteschaft entsprechen system athische U ebersichtsschriften, gegebenenfalls ein, besonders geeignete Heilmittel, um fassendes Handbuch. Als Kriterien sollen d ie n e n : a) vor allem der rationelle Wert, erst in zw eiter Hinsicht kommen w irtschaftliche Erw ägungen in Betracht. b) eine originelle gedankliche G rundlage neuer Heilmittel muss zum Zw ecke prak tischer Verwendung durch den Beweiss experim enteller Durchforschung und überzeugender klinischer Kritik belegt w erden; c) als drittes kommt ein Fortschritt technischer N atur (therapeutische Technik) in E rw ägung; d) bei gleichem W erte, bew iesen nach b), entscheidet der billigere P reis; e) bei gleicher Q ualität, Preislage und therapeutischer W irksam keit, sollen heim ische Spezialitäten vor frem den den Vorzug finden. 2. Mit D urchführung der vorgeschlagenen M assnahm en ist eine aus einem P har makologen, Kliniker, Pharm azeuten und Chemiker bestehende Komission zu betrauen. Diese Komission könnte durch eine hervorragende ärztliche Korporation (z. B. den Kon gress tschechoslow akischer Aerzte, den Verein tschechischer Aerzte) bestellt w erden, welche von ihrer Konstituierung und Program m den Verband slaw ischer Aerzte v erstän digen und dessen U nterstützung anfordern würde. Die Kosten w ären leicht von den U nternehm ungen getragen, welche auf die Em pfeh lung ihrer P räparate reflektieren, gegebenenfalls von Institutionen, w elche direkt des Nutzes teilhaftig würden. (Versicherungen, Krankenkassen, Behörden und Korporationen, welche K rankenhäuser und Heilanstalten erhalten).
* Prof. Dr. B o h u s l a v
B o u č e k , B rno: P i t a n j e f a r m a c e u t s k i h s p e c i j a l i t e t a u Čehoslovačkoj.
Za riješavanje problem a specijaliteta valja kao glavni temelj uzeti u obzir njihovu terapeutsku svrsishodnost (racijonalnost). Uslijed popjave sa specijalitetim a (po W inckelmannu do 30.000) nastale poteškoće jednake su u Čehoslovačkoj kao i drugdje. Neke osebujnosti uvjetovane su mjesnim prilikam a. Tako na pr. nem a Čehoslovačka do danas svoju farm akopeju, nego sé drži neka dašnje austrijske (Ph. A. ed. VIII.). Za potrebe nove države izdane su sam o neke važne nove naredbe, osobito glede taksa za oficinelne lijekove, kao uredbe od nužde.
1138
Cijene za oficinelne lijekove prilično su nisko odmjerene, osobito na račun osig. zavoda i okružnih ureda, što iznosi po pr. 50—60% cjelokupnog ljekarničkog prom eta. U slijed toga i radi neobične množine specijaliteta pao je i znanstveni i moralni nivö ljekarničkog staleža u Cehoslovačkoj, koji je nekoć bio vrlo visok. Jednako proživljava i liječnički stalež krizu. Podlegao je terapeutskoj zabuni, jer u bezbroju novih lijekova imade tek neznatan dio sredstava s pouzdanim farmakološkim djelovanjem, tehničkim napretkom i prim jerenom cijenom. S jedne strane razvio se terapeutski pesimizam, s druge strane nekritična prim jena reklamom izvikanih preparata. Sistem socijalnog osiguranja (u Čehoslovačkoj osigurano je po pr. 80% pučanstva!) ne odgovara ni osjećaju savjesti i odgovornosti liječnika, ni štedljivom prepisivanju lijekova. Specijaliteti su djelom ice domaći, djelom ice strani. Uvoz stranih specijaliteta izno sio je g. 1926. oko 28'7 mil. kč. (osim surovina i kemikalija), što je gotovo polovica cjelokupnog uvoza medic, potrepština. Produkcija domaćih specijaliteta ne sm ije se potcjenjivati. No prem a uvozu i nekim drugim pojavam a može se sa sigurnošću zaključiti, da poraba specijaliteta raste, koja pod uplivom svestrane trgovačke reklam e znatno opte rećuje cijenu lijekova u kalkulaciji. D osadašnje regulatorne mjere sasm a su nedostatne, tako, da državna kontrola s a ma ne može da ispuni sve zakonske propise. Stvar je liječništva, da iz vlastite inicijative podupre ozdravljenje ove hipertrofirane trgovine, i to u interesu svog dobrog glasa kao i u korist povjerenih bolesnika. Iz ovih je razloga autor predložio VI. kongresu čsl. prirodoslovaca i liječnika (g. 1928.) svoj nacrt, koji žalibože nije dospio u raspravu. Taj je nacrt bio ovako izradjen: A. glede službenih m jera: 1. Tem elj je svakog sredjenog m edikam entoznog liječenja potpuna i svestrana far m akopeja. 2. O dgovornost za valjanost novih lijekova nosi država, koja može ured za ispiti vanje lječitbenih sredstava da opunovlasti stanovitim sm jernicam a. Za sve važnije lije kove treba uz mikroskopsku, fizikalnu i kem ičku pretragu uvesti i farm akološko (fizio loško) preispitanje. 3. Kontrola treba da bude sistem atska, ne sm ije se ograničiti sam o na ljekarne, nego se m ora protegnuti i na sva velika farm akološka poduzeća. 4. Službena se taksa neka odmjeri tako, da se time osigura prvorazredna kvaliteta oficinelnih preparata. 5. Svaki specijalitet mora u tekstu svog om ota da sadrži točan opis keniičkog svog karaktera, kojoj farm akološkoj skupini pripada, event, i popis svih sastojina i njihovog kvantitativnog omjera. Cijena za m aloprodaju mora se jasno označiti i bezuvjetno prema njoj računati. 6. N ije dopustivo, da se u reklamnim tiskanicam a, oglasim a ili na omotu n ab ra jaju indikacije. 7. Obzirom na razvoj terapeutske znanosti, osobito na prim jenu lijekova, treba u red liječničkih ispita unijeti i obvezatno pohadjanje farm akoloških i recepturnih vježba. Farm akologija, s osobitim obzirom na farm akoterapiju, m ora da bude praktični predm et rigoroznog reda. B. G lede liječničke staleške svijesti: 1. Orijentaciji liječništva najbolje služe sistem atski pregledi, prem a potrebi priru čnik, koji sadržaje sve podesne i vrijedne lijekove. Kod sastava neka se uvaže ova pravila: a) prije svega racijonalna vrijednost; te k u drugom redu odlučuju ekonomski obziri; b) originalni tem elj, na kojemu se osniva sastav novog sredstva, mora se radi praktične prim jene ponajprije eksperim entalno prokušati i besprikornom kliničkom kriti kom ocijeniti i tim e dokazati njegovu vrijednost; c) kao treće treba uzeti u obzir napredak u tehničkoj izradi (terapeutskoj tehnici); d) kod jednake vrijednosti, ustanovljene prem a toč. b), odlučuje jeftinija cijena; e) kod jednake kvalitete, cijene i terapeutskog djelovanja imadu prednost domaći proizvodi. 2. P rovedba ovih predloženih m jera povjerava se m ješovitoj komisiji, koja se sa stoji od farmakologa, kliničara, farm aceuta i kem ičara. Ova bi se kom isija m ogla da sastavi iz redova koje istaknute liječničke korporacije u dogovoru s drugim spomenutim krugovima (na pr. kongres čsl. liječnika, društvo č. liječnika), a svoj bi osnutak najavila Slavenskom liječničkom savezu i zatražila njegovu potporu i pomoć. Troškove bi lako snosila ona poduzeća, koja reflektiraju na preporuku svojih p ro izvoda, event, i institucije, koje bi imale izravnu korist od rada te komisije (na pr. osig. zavodi, uredi za osiguranje radnika, razne oblasti i korporacije, koje uzdržavaju bolnice i lječilišta).
1139
Czy przebycie intoksykacji jadem błoniczym zmienia jadowitość BCG , (Bac. Calm ette-Guérin). Prof. O d o B u j w i d , Kraków. W o b e c coraz bardziej r o z p o w s z e c h n ia j ą c e g o s ię s z c z e p ie n ia o ch r o n n e g o z a p o m o c ą BCG, je d n e m z n a jw a ż n ie jsz y c h pytań, jakie n a le ż y p o s ta w ić przy s t o s o w a n iu sz c z e p io n k i otrzym anej z ż y w e g o zarazka, jest: c z y zarazek znaj d u jący sie w sz c z e p io n c e , który n ie stra c ił w c a l e ce c h zarazka g ru źlicy o ile ch o d zi o c e c h y b a rw n e i m orfolo giczn e, a n a w e t w y g lą d h o d o w li, n ie m o że p od w p ł y w e m o sła b ie n ia ustroju p o d le g łe g o z a s z c z e p ie n iu o c h r o n n e m u z m ie nić, w z g l ę d n i e p o w i ę k s z y ć sw e j ja d o w ito śc i, c o b y m o g ło o d b ić się s z k o d liw e m d z ia łan ie m na ustrój s z c z e p io n e g o o s o b n ik a . D r u g ie p ytan ie, ja k ie się tu nastręcza jest: c z y p r z e b y c ie zatrucia lub z a k a że n ia in nym jad em lub z a razkiem n ie w p ł y w a na u z y s k a n ie o d p o r n o ś c i? W celu rozw ią za n ia tych k w e styj n a leż y w y k o n a ć s z e r e g d o ś w i a d c z e ń , które ro z p o c z ą łe m przez z a s z c z e p ie n ie B C G 8 ś w in k o m m orsk im , w a g i 2 0 0 g., p o p r z e d n io p o d d a n y m zastr zyk n ię ciu m ię s z a n in y t o k s y n y i a n ty to k sy n y b ło n icze j w ilości n iew y sta rc za ją ce j do z ab ic ia , która w y w o ł a ł a ty lk o przej ś c i o w y stan c h o r o b o w y , p o łą c z o n y z n ie z n a c z n ą stratą w a g i. Ś w in k i n astę p n ie o trz y m a ły po 2 0 mgr. roztartej h o d o w li ż y w e j B C G p o d sk ó r n ie . P o t y g o d n iu u w s z y s tk ic h u tw o rz y ły s ię w m iejscu s z c z e p ie n ia tw a r d e gu zk i, które w p rze ciąg u trzech t y g o d n i zn a c z n ie się z w ię k s z y ły , n iek tóre b y ły m ię k k ie i po p ę k n ię c iu w y d z ie l a ły g ę s t ą ropiastą m asę, jak to s ię d zie je p o z a s z c z e p ie n iu u ś w in e k g r u ź lic y . P o trzech t y g o d n ia c h od c h w ili z a s z c z e p ie n ia B C G d w ie ś w in k i n a jsła b sz e i n a jc h u d sz e p ad ły. B a d a n ie n a r z ą d ó w w e w n ę t r z n y c h i g r u c z o łó w n ie w y k a z a ło ż a d n y c h z m i a n w s k a z y w a ć m o g ą c y c h n a z a k a ż e n i e g r u ź l i c ą , prócz ropnia w m iejscu z a s z c z e p ie n ia , w którym z n a le ź ć m ożn a b y ło o b fic ie bakterje b a r w ią c e się met. Z i e h l’a, w s z y s t k ie sfag o c y t o w a n e , ż a d n y ch w o ln y c h p o z a f a g o c y ta m i. N a d n e r c z a b y ły b a rw y c i e m n iejszej, jak to b y w a p o in tok syk acji b łon iczej. P o z o s t a łe 6 ś w i n e k p rze ż y ły , przybierając s t o p n io w o na w a d z e ; rop n ie w m iejsc u s z c z e p ie n ia B C G po 2 m iesią ca c h p o p ę k a ły i z a b liź n iły się. W ó w c z a s te w s z y s t k ie 6 i 4 prócz nich z d r o w e k o n troln e z a s z c z e p io n o d ro b n ą i l o ś c ią g r u ź lic y b y d lę ce j o rz ymanej ze ś w in k i p ad łej po s z c z e p ie n iu g ru z e łk a z p łu c a p erliczej krow y. P o m iesiącu u w s z y s tk ic h kontrolnych w y b itn e z m ia n y gru źlicę, d w i e z nich padły, d w i e d a lsz e coraz bardziej ch u dn ą. U s z c z e p io n y c h B C G ż a d n y c h zmian nie ma. G u c z o ły nie z m ie n io n e , św in k i p rzybierają na w a d z e . Skutki u o d p orn ien ia w id o c z n e . Z ro z p o c zę ty c h tutaj d o ś w i a d c z e ń zd aje się w y n ik a ć , że: p r z e b y c ie ciężkiej in tok sy k a cji b ło n ic z e j o sła b ia ustrój z w ie r z ę c ia tak d a lec e, ż e m o ż e s ię to o d b ić n ie k o r z y stn ie na ustroju s z c z e p io n e g o B C G z w ie rz ęc ia . S am jed nak zarazek B C G n ie u leg a p rzytem ż a d n e m u z w ię k s z e n iu j a d o w ito śc i. Z w ierzęta siln ie jsze , które d o b r z e p r z e b y ły in to k s y k a c j ę b ło n iczą , n a b y w a ją o d p o r n o śc i p od w p ł y w e m B C G p o d o b n ie , jak zw ie r z ę ta z d ro w e . S z c z e p io n k a C a lm ette’a, n a w e t w takich w y p a d k a c h o k a zu je w p ł y w u odp orn iający. D a ls z e d o ś w i a d c z e n ia w toku.
Résumé. Prof. Dr. Odo B u j w i d , Cracovie (Pologne) : L’ i n t o x i c a t i o n a v e c l e s v i r u s d i p h t é r i q u e s c h a n g e - t - e l l e la v i r u l e n c e du b a c i l l e C a l m e t t e G u érin?
Les toxines diphtériques n’augmentent pas la virulence du Bac. Calmette-Guérin ni ne diminuent pas la force immunisatrice du BCG.
1140
Six co b ay es, a p rè s av o ir su b i l’in toxication av ec le virus d ip h tériq u e m élan g é avec la q u an tité du serum su ffisa n te à p ein e p o u r n eu traliser la toxine, o n t é té in o cu lés av ec 20 m iligr. de la cu ltu re v iv an te d u B C G so u s la peau. A près 5 sem ain e s elles o n t été inoculés, com m e les 4 c o b ay e s co n trô les, av ec l’em ulsion du poum on d ’un co b ay e su c con lb é à la tu b e rc u lo se b ovine. T o u s les co b a y es co n trô les su c c o m b è re n t a p rè s 6 —8 se m a in e s à la tu b e rc u lo se , les 6 im m unisés o n t re s té s en b o n n e sa n té . D eu x co b ay e s affaiblies p a r la toxine d ’une m a n iè re trè s forte in o cu lés de la m êm e m an ière a v e c la m êm e q u an tité d e BCG su c co m b és 3 sem a in es a p rè s l’inoculation n ’o n t p as m o n tré ni d an s les g la n d e s ly m p h atiq u es, ni d a n s les o rg an es au cu n e tra c e d e la tub ercu lo se. *
P ro f. Dr. O d o B u j w i d , K raków : M i j e n j a l i otrovima virulentnost bacila
intoksikacija difteričnim Calmette-Guérin?
D ifterični to k sin i ne m ijenjaju v iru le n tn o st C alm ette-G u érin o v o g b acila, niti mu n e sm an ju ju im u n iz a to rn u sn ag u . Š e ste ro zam o rčad i, n akon što je o tro v an o difteričnim otro v o m p o m iješan im s k o li činom se ru m a je d v a d o voljnom , d a se n eu tra liz ira to k sin, u cijep ljen o je pod kožu 20 m gr. živuće k u ltu re C G bacila. N akon 5 tjed n a ucijepljeno je, isto tak o k an o i četvero k o ntrolne zam o rčad i, em ulzijom pluća z a m o rč e ta p o g in u lo g od g o v e d je tu b erk u lo ze. Sva k o n tro ln a z am o rč a d p o g in u la je od tu b erk u lo z e nakon 6 —8 tjed n a , dok je še ste ro im uniziranih o stalo po tp u n o zd rav o . D voje zam o rčad i o sla b lje n o to k sin o m vrlo jake n arav i, u cijep ljen o na isti n ačin istom ko ličin o m BCG, p o g in u lo je 3 tje d n a iza c ijep ljen ja, ali se nije n ašlo ni tra g a tuberkulozi ni u lim fatičkim žlijezd am a ni u org an im a.
И з II. Т е р а п е в т и ч е с к о и К л и н и к и Л ен и Н грВ Д ского Г о с у д а р с т в е н н о г о И н с т и т у т а д л л У с о в е р ш е н с т в о в а н н п В р а ч е и .
Новбш путБ изученич коррелчции зндокриннБ1Х органов и ВБ1делении различнБгх форм зндокриннБ1Х заболевании. П роф. М. Н. Б р е и т м а н а , Ленинград.* По М ере д а л Б н е и ш е г о р а з в и т и н з н д о к р и н о л о г и и с т а н о в и т с л в с е и с н е е и н с н е е , ч т о п р е ж н и е п р и н ц ш ш В Б ц ел е н и н ф о р м отделБНБ1х зн д о к р и н н в г х з а б о л е в а н и и у ж е не с о о т в е т с т в у г о т с о в р е м е н н о м у п о л о ж е И ш о в о п р о с а . Еш ,е и д о с и х п о р г о в о р ч т о B a s e d o w ’o ß б о л е з н и , о d y s tr o p h ia a d ip o s o g e n ita lis , о д и а б е т е , о б о л е з н и A d d is o n ’a, г и г а н т и з м е , а к р о м е г а л и и , к а р л и ко в о сти , и н ф ан ти ли зм е, к ак о б о л ее или м енее о п р ед ел е ш ш х з а б о л еван и ч х , есл и и п р ед ставл н к ч ц и х н екоторвге р азн о в и д н о с ти , то все ж е в сугцности и м еки ц и х б о л е е или м ен ее оди н ако ввш п ат о ге н ез, течен и е, п р е д с к а з а н и е и л еч ен и е. М еж д у тем в настоигции м о м е н т н ео б х о д и м о п о д в е р г н у т Б з а т р о н у т Б ш mhoio в о п р о с с а м о м у с е р в е з н о м у п е р е с м о т р у , и в о т п о ч е м у . В н а с т о ч г ц е е в р е м н mbi б о л в ш е , ч е м р а н в ш е , з н а е м , ч т о аи д окрин н ое заб о л ев ан и е краи н е редко бвш ает ун и глан дуларн вш , a чтб в б о л в ш и н с т в е с л у ч а е в п р и п о р а ж е н и и о д н о и ж елезБ 1, к а к ц е н т р а , в 6 о л б ш еи или м ен Б ш еи ст еп е н и п ри н и м агот у ч а с т и е и други е зн д о к р и н н м е opraHBi в р а з н о и с т е п е н и и в р а з н о м к о л и ч е с т в е . М а л о т о г о , в н а с т о лхцее в р е м а б о л е е , ч е м к о г д а - л и б о с т а л и о б р а г ц а т Б в н и м а н и е н е то л б к о н а т о , к а к и е opraHBi п р и а т о м за д е тв г, н о н а с и н т е р е с у е т т а к ж е , к а к о и и з о р г а н о в з а б о л е л п е р в и ч н о , к а к о и в т о р и ч н о , т р е т и ч н о , н а 4 -м , 5 -м , 6 -м , 7 -м м е с т е и т . д. П р а в д а , н е в с е г д а mbi м о ж е м б е з о ш и б о ч н о о п р е д е л и т в п о р ч д о к п о р а ж е н и ч з т и х ж е л е з , н о mbi в с е г д а должнб1 стрем итБС И * R ad n ja stig la n akon zak lju čk a re d ak c ije o. br. — O p. ur.
1141
к
том у,
чтобн
зто
бнло
ко н еч н о , в значителБН О и внутреннеи секреции.
возм ож но, степени
от
и
успех н аш его стрем ленин зависит,
соврем енного
состоннин
ученил
о
Длн того, чтобБ 1 разобратБСН во взаимоотношенинх между зндокриннмми органами, необходимо и с х о д и т б и з какои нибудв определеннои схемм. В качестве таковнх бмл предложен целни рчд, но не все они оправдалисБ в одинаковои степени. Схемн, основаннме на принципе синергии и антагонизма, не оправдалисБ потому, что зтот принцип совершенно противоречит закону, имекмцему силу не т о л б к о д л н ж и в о т н о г о и растителБного организма, но и длн неорганического мира, a именно закону van t’H o f f ’a и L e C h a t e l i e r , гласлгцему (c m ., напр., неорганическуго химик) Голлемана, лкзбое, даже старое, издание или „Ввдение в химиго“ В. Н. К у р б а т о в а 1919 год.): „равновеснан совокупноељ на внешнее изменение, влилкицее на ее равновесие, отвечает таким внутренним изменением, которое уничтожает внешнее влинние“. Так, если качнутБ весм в одну сторону, то затраченнан знергил уничтожаетси затраченнои работои — поднлтием другои чашки. Если вода находитсл в равновесии с паром, и их нагретБ, то частБ водм испаритсл, и поглотит сообвденнуго совокупностБ теплоту, a совокупностБ в н о в б окажетсн в равновесии. Увеличение давленил за счет уменБшенин обгем а тои же совокупности приведет к сгугцениго части napa в ж и д к о с т б и воссгановлениго равновесин. Согласно учениго Н. A. Б е л о в а о параллелБно-перекрестнмх отношенилх, повншение функции органа A, ведугцее, благодарн параллелБнои свнзи между шпосами и минусами обоих органов, направленнои от A к В, к усиленик» функции органа В, приводит, однако, благодарн перекрестнои свнзи между теми ж е органами, но направленнои в противоположнуго сторону (т. е., от плгоса В к минусу A и от минуса В к плгосу A), к далБнеишему ослаблениго функции органа A (повншение функции которого и послужило толчком к нарушеник) равновесин) и к восстановлениго равновесин. Органн могут 6 н т б при зтом свнзанм непосредственно или через посредство другого или других органов. Изучение внутреннеи секреции и вообгце вопроса о взаимоотношеничх органов с точки зр енил Н. A. Б е л о в а уж е сеичас внесло порндок в господствовавшии в зтои области хаос (напр., работа A. A. 0 к с a), a в далБнеишем обевдает богатме плодм. Многократнан провевка системм Н. A. Б е л о в а в обгцем всегда давала полное подтверждение ero взглндов. Во вснком случае ero учением совершенно опровергнута в о з м о ж н о с т б и с х о д и т б и з принципов синергии и антагонизма. Напротив, no указанному закону van t’H o f f ’a и Le C h a t e li e r система восстановллет равновесие в направлении, прнмо противоположном первоначалБНОму ero нарушеник», т. е., возбуждение непременно должно вмзватБ реакцик) в виде торможенин. В предложеннои M H o i o схеме все органн внутреннеи секреции располож енм на 3 концентрических кругах. Ha централБном или внутреннем расположенм органн внутреннеи секреции в направлении часовои стрелки; на втором среднем круге — свнзаннме с ними м озговне центрм среднего или промежуточного мозга, симпатическии и блуждак>ш,ии нервм; на третБем круге — осталБнне органн, не относнгциесн к органам внутреннеи секреции. Из них пока приннтм m h o io в о внимание т о л б к о два: 1. печенБ, a именно ее способностБ отдаватБ сахар в кровБ, и 2. кровБ в отношении содержанич в неи сахара. НеобнзателБно, чтобм бнл круг, a можно в з н т б и четвреуголБник, и пчтиуголБник, и шестиуголБник и т. д. и другуго фигуру, даж е ввиде зигзагов. Важно т о л б к о , чтобм отношение между органами располагал о с б в одну сторону no часовои стрелке (стимулиругогцее вличние), a в
1142
другук) против часовои стрелки (контрастимулиругогцее влилние). В обгцем принчто, когда говорнт о направлении часовои стрелки, братБ круг, a не другие фигурм. Если đbi не нужно бнло привлекатв к участиго в схеме и вегетативнук) нервнук) систему, a также и другие органн, можно 6 б 1 л о 6bi расположитБ все железБ1 внутреннеи секреции в направлении прнмои линии и считатБ, что слева направо идут стимулиругогцие, a справа налево контрастимулирукчцие влиннин. При практическои работе и зтот способ удобен. ОрганБг внутреннеи секреции расположенБ1 в моеи схеме на внутреннем главном кругу так: Ha п е р в о м м е с т е с т о и т п р и д а т о к м о з г а , h y p o p h y s is cereb ri, g la n đ u la pitu ita ria них но
(как
м ож ет м есто
ком
круге,
(средн и и ) мисн
сгода
переднлч,
заболеватБ
их
в
кругу
промеж уточнач
один аково);
и
в
разном
против
и
среднчн
порчдке
него
на
доли; в
каж дан
из
слш сле времени,
втородг к о н ц ен тр и ч е с-
y м енн пом егцен пром еж уточн Б Ш м о з г , regio hypothalami s. regio o p to p e d u n c u la ris , c о т н о с н х ц и ц е н т р а м и , о с о б е н н о cepbiM б у г р о м , tu b e r c in e re u m ; з т а о б л а с т Б леж агцем
ф ункционирует на на
так
отделБН о более
кнаруж и,
координированно
вн у тр ен н и и круг, о т в е д е ш ш и вто р о и , среднии круг.
с
придатком
толбко
м озга,
н о н ставлго
органам внутреннеи
ее
не
с е к р е ц и и ,a
Ha втором месте расположена на централБном круге гцитовиднан железа, glandula thyreoidea. Ha третБем месте сточт надпочечники, g la n d u la e s u p r a r e n a le s s. a d re n ales, e p in e p h ri, a против них на среднем концентрическом круге симпатическии нерв, ne rv u s sy m p a th ic u s. В промежутке между надпочечниками и поджелудочнои железои на наружном третБем круге расположенБ1 op raH bi: печенв (пока приннта во внимание т о л б к о способноств ее отдаватв сахар в кровБ) и кровв (принчто во внимание т о л б к о coдержание в неи сахара). Следуклцее, четвертое место на основном круге занимает вниз no часовои стрелке поджелудочнан железа, p a n c re a s , a на втором среднем круге — функционалБНо свчзаннвш с него блуждагогции нерв, n e rv u s vagus. Ha п н то м м е с т е с т о н т окологцитовиднБге ж е л е з Б 1, g la n d u la e p a r a th y re o id eae, или зпителиалБНБ1е телвца.
Егце ниже no главному кругу на шестом месте расположегш поиички или семеннвге железБг, testes, o rchides, и нчники,
ловбш железБг: ovaria, o ophora.
Седвмое и восмое место занимагот вилочкован железа, th ym u s, вместе с шишковиднои железои, ep ip h y sis cerebri, g land ula. pine a lis. Они в б ш о л н н г о т сходнвге функции в nepBbie год б1 ж и з н и человека; может 6 b iT b , они как нибудв разделншт их между собого, но m b i пока eu;e не можем сказатБ, какуга железу нужно поставитв впереди, какуго позади и приходитсч временно соединитв их вместе. За атими ж елезам и круг п р ер н ваетсч в том смБгсле, что об ратн ого взаимодеиствин ж е л ез Mbi не зн аем : если no схеме придаток м озга чвлчетсч стим улчтором , допустим, половБ1х ж елез, то при непрерБшности круга и при р аспростран ен ии деиствич половбпс ж елез далвш е no часовои стрелке они оказалисБ 6bi стимулчторами длн придатка м озга, чего на самом деле нет.
Однако, в организме перервгва взаимоотношении нигде 6 б 1 т б не может, и внутреннии круг свнзан, с однои сторонБ1, с кругом нервнои системвг, a с другои — с кругом осталБНБ1х органов. 9ти два круга также свчзанБ1 между собош, так что получаетсч полнач гармонич всех органов тела no одному и тому же биологическому принципу. 1143
Te ф а к т н , к о т о р н е п о с л у ж и л и о сн о во и м о еи схемБ 1, с о б р а н м н а 400 с т р а н и ц а х моец книги*), a н а и б о л е е важ нвге и з них, обидепризннанБШ и ц и ти р у е л ш е много no н а и б о л е е авторитетнБ Ш р а б о т а м п о сл ед н и х 25 л е т, с.пециалБНО собранБ1 в о тд ел в н о и гл а в е н а ст р . 335— 366 под за гл а в и е м „Ф а к т и ч е с к и е даннБ 1е, н а ко то р Б 1х о с н о в а н а м он сх ем а о в за и м о о т н о ш е нилх м е ж д у о р га н а м и в н у т р е н н еи с е к р е ц и и “. У ж е п о с л е м о е и кн иги п о нрилисБ р и к о в о д с т в а M a x ’ a H i r s c h ’a, B a u e r ’a и v o n d e n V e l d e n ’ a, a т а к ж е н о в о е и зд а н и е Z o n d e k ’a, и to н о во е, ч то н аход и тси в них, егце р а з п о д т в е р ж д а е т правилБ Н остБ сделанн Б 1х мнок> в б ш о д о в . У ж е т о гд а м л е у д ал о сБ д о к азатБ , ч то п р е д л а га е м а н мнок> с х е м а д ает м е с т о о г р о м н о м у болБШ Инству (Q0—95% ) ф а к т о в в за и м о о т н о ш е н и и о р г а н о в в н у т р е н неи секр ец и и ; есл и н ек о то р в ге и з них еш е не имегот в н еи св о е го то ч н о го м е с та , т о з т о за в и с и т не о т н е д о с т а т к о в са м о и схемБ1, a от то го , ч то з т о м е с т о вообгце егце не у с т а н о в л ен о н ау ч н в ш и изБгсканилми с д о с т а т о ч н о и т о ч н о с т б ш . С х е м а не п р е д ста в л а ет сн за к о н ч е н н о и , a им еет т о л б к о целБга ВБ13ватБ HOBBie МБ1Сли, н а б л к д е н и ч и и ссл ед о ван и н в з т о и н о в о и о б л а с т и , в к о т о р о и еш,е о ч ен в м н о го н ед сн о го и п р о т и в о р е ч и в о г о . СутБ схемБ1 закл Јо ч аетсн в т е к п р и н ц и п ах , которБ1е положенБ1 в ее о с н о в а н и е . ОтделБНБ1е ж е фактБ1, которБ1е в насточгц ее врем н толкунзтси одним о б р а з о м , ч е р е з н е к о т о р о е в р ем л м о гу т п олучитБ с о в е р ш е н н о д р у roe о б Ђ н сн ен и е; то гд а н ад о будет т о л б к о датв им в сх ем е д р у го е м есто , при н ц и п ж е о с т а н е т с н р е ж н и м . Ч ем б олБ ш е н аш и зн ан и ч вн у т р ен н еи секр ец и и бу ду т с о в е р ш е н с т в о в а т в с а , т е м б о л е е то ч н о м о г у т 6 биб у с т а н о в л е н н отделБНБ1е п о д р о б н о с т и схемББ П о зт о м у м он сх е м а не нвл н етса н еп о д в и ж н о и : в неи м о гу т 6 б 1 т б и о ш и б к и ; в неи м о г у т о с т а т в с ч н еисп олБ зованнБ Ш и те или и гш е работБ1; новБге даннБге м о гу т т р е б о в а т Б п ер ем егден и а или и зм ен ен и в указБ гваем ого здесБ п о р н д к а в за и м о о т н о ш ен и и ; и с п р а в л е н и а не т о л б к о в о з м о ж н б 1 , но и необходи м Б 1 ; д ал в н еи ш ее п р и м ен е н и е сх е л ш и м еет г л а в н о и целБк» п р о в е р и т в суш,ествук)1цие в о з зр е н и а и сл у ж и тБ р а б о ч е и г и п о т е з о и д л а В Бф аботки все б о л е е п р о ч гш х и пра,вилБНБ1х в згл а д о в . Ч а с т н о с т и бу дут и д о л ж н б г менитБСИ, но п ри н цип п о л о ж е н н о г о в о с н о в у м оеи схемБ1 м и р о в о г о за к о н а v a n t’H o f f ’a и Le C h a t e l i e r незБ 1б лем .
Кроме указанного закона, a также обш,еизвестнБ1х законов Uех kü l l ’a и Hеring - Вreuer’ a, основои всех совремешшх взглндов на процессв1 компенсации нвлаготсн не отвлечешше рассужденин о „физиологическои коррелации, взаиморегулчции, взаимопомогци и сотрудничестве отделвнБ1х частеи организма“, a блестнгцие изБ1сканиа о возбуждении, торможении, доминанте итд. Sh erri ngt on’a, И. П. Павлова, A. A. Ухтомского, Л. Л. ВасилБева, М. И. Виноградова и их учеников. He следует забвжатБ также о том, что еш,е ранБше п о к о и н б ш Н. A. Б ел ов ВБ1Ступил с критикои ученич венскои ш к о л б 1 , и в том числе Aschner’a o синергии и антагонизме. Зто о т н г о д б не значит, ч т о схема Aschner’a „не ВБ1держивает критики“, no она несомненно требует критики, и такаи критика ее дана mhoio вмоеикниге (стр. 314— 315). Ошибка Asch n er’a в том, что он предполагал взаимнук) синергиго или взаимнБш антагонизм, a зто привело 6bi организм к гибели от взаимно-ВБ13ваннои гипертрофии или атрофии. При нормалБНБ1х условинх npopeccsi протекагот таким образом, что восстанавливаетсн равновесие, при патологических условиих зтого нет. Ч то каса,етсн м о е и схем Б 1, то о н а не толбко нвлнетсн точнбш bsiр а ж е н и е м всех тех ф а к т о в , к а к и е 6 бши известнБ1 м не в м о м ен т н а п и с а *) Брлезни органов внутреннеи секреции. Лекции, читаннивш в Государственном Институте длч Усовершенствованив Врачеи. Ленинград 1926. Книга удостоена премии Цекуби,
1144
ниа м о е и cxeMbt, но что егце б о л е е важ н о , она л вл н етсл то и р а б о ч е и ги п о т е зо и , с п о м о г ц б к ) к о т о р о и м о ж н о п р о вер л тБ и к о н т р о л и р о в а т Б все HOBbie фактБ1, с т а н о в н ф и е с а и зв естн Б ш и п ри дал Б н еи ш ем и зуч ен и и в о п р о с а . Ч т о 6 б 1 не 6biTb г о л о с л о в н б ш , н в о з б м у несколБКО у к а за н и и и з т о л б к о что вБ1шедших ВБгпусков у п о м и н у т о го Bbime к р у п н е и ш е г о т р у д а no в н у тр е н н еи с екр ец и и — Handbuch der inneren Sekretion M ax’a H ir s c h ’a, в к о т о р о м п о м е ш е н а м о ч б о лБ ш ан р а б о т а о ф ун кц и он ал Б н ои д и агн о сти к е знд окри ннБ 1х з а б о л е в а н н и и . Т а к , н ап р ., на с т р . 514 III. т о м а Mbi наход и м ф р а з у : повБппение ф ункции ничника м о ж е т 6biTb х а р а к т е р и зо в а н о , как т о р м о ж е н и е х р о м а ф и н н о и системБ!, к о т о р о е о т ч ас т и п а р а л и зу е т с н введением а д р е н а л и н а и вБгзваннБШ б л аго д ар ч зт о м у в о зб у ж д е н и е м си м п ат и ч е с к о г о н ер в а. 8тсг, no м о е и схем е, о б о з н а ч а е т т а к :
Надпочечники
2 1
Личники
14 2
—
+
-
+
Зтрм у построеш ш соответствукзт и приводимБ1е ниже на тои же странице указанин, что после кастрации повБппаетсн адреналиноваа гликозуриа ( C r i s t o f o l e t t i , A d l e r , G u g g i s b e r g , H i i r z e l e r , S t o l p e r ) , a во времн климактерии повБппаетсн тонус симпатическои системБ! (S с h ickele, Hess, Eppinger). Д ругои п р и м ер . И з в е с т н о , что ш и то ви д н ан ж е л е з а ак т и в и р у е т сим п ати ч ескукз н ервн уш си стем у . Tenepb известн Б ш б ер н ск и и ф и зи о л о г Leon A s c h n e r по д Б ш ает в о п р о с н а с т р а н и ц а х то го ж е р у к о в о д с т в а .Н i r s с h ’a (т. II, с т р . 9 5 ) м о ж н о л и п р ед став и тБ себ е, чтобБ! горм он гцитовиднои ж е л е зБ 1 о д н о в р е м е н н о в о зб у ж д а л к а к си м п ати ч ескук ), т а к и п а р а с и м п а тическуго HepBbie систем Бк По м о еи схем е з т о в о зм о ж н о , и б о б л у ж д а клции н ер в нах о д и тсн под в л и ан и ем с ти м у л и р у к н ц о го д еи стви н си м п ати ч е с к о г о н ер в а, т а к ч т о в о зм о ж н о н е п о ср е д с тв е н н р е возбуж даговц ее деиств и е т и р е о и д и н а на б луж дагош и и н ерв и ко свен н о е — ч е р е з п о с р ед с тв о с и м п а т и ч е с к о го н е р в а . To ж е сам о е , ч т о 6бшо с к а за н о y менн в кн и ге eipe 2 го д а то м у н а за д , теп ер Б г о в о р и т A s c h n e r други м и сл о в ам и : „ с м о т р а no „ н а с т р о е н и к )“ и д р у ги м индивидуалБНБШ ф а к т о р а м , м о ж е т п р е о б л ад а т Б а к ти в ац и н т о с и м п а т и ч е с к о и , т о п а р а с и м п а т и ч е с к о и н ер вн о и системБ1, a т а к к а к ф и зи о л о г и ч е с к и п е р в а а нвлнетси д о м и н ан то и , т о с и м п а т и ч е ск аа а к т и в а ц и н г о с п о д с т в у е т болБ ш еш частБК) в к а р т и н е “ . Т р е т и и п р и м ер в 3-м т о м е то го ж е р у к о в о д с т в а (с т р . 58— 583) L. F r a e n k e l , го в о р и о кл и н и ч еско и п а т о л о г и и о п у х о л е и зн д окри н н Б 1х ж е л е з, о т м е ч а е т , что опухолБ н ад п о ч еч н и к о в с п о н и ж ен и ем ф ун кц и и м о ж е т то р м о зи т Б n o j i O B b i e железБ1 и ВБ13Б1ватБ их ги поп лазиго, и н о гд а д аж е с ге р м а ф р о д и т и зм о м , с д р у го и сторонБ 1 новач р а б о т а B e u t l e r’a, ц и ти р у ем ан F r a еn k e ’ом, го в о р и т з а то, что п ри перви чн ом п о н и ж ен и и ф у н к ции н и чн иков м о ж е т н асту п и тБ в т о р и ч н о е повБ ппение ф ункц ии п р и д а т к а м о з г а , ш и то в и д н о и железБ1, н а д п о ч е ч н и к о в ; д л а н ад п о ч еч н и ко в т а к о е у в е л и ч е н и е п о с л е к а с т р а ц и и д о к а з а н о . „По м о е м у “, го в о р и т F r a e n k e l , „ зт о — п р ав и лБ н о е с о о б р а ж е н и е “. По м о еи схем е е к а за н н о е и з о б р а ж а е т с а сл еду к лц и м о б р а з о м : Надпочечники 1
—
Ничники 2
-
Придаток мозга
2
+
ШДитовиднач железа
2
+
Надпочечники
Ничники
2 +
1 -
По моеи схеме двухфазностБ деиствин адреналина и других гормонов обт>псннетсн тем ж е законом v a n t’H o f f ’a и Le C h a t e l i e r стимулиругошее деиствие адреналина ведет к контрстимулирушгцему ответу других оргаров, и вторач фаза представлиет собок» ВБфажение контрстиму-
1145
лации, сменлгспцеисл затем возрагцением к равновесик». Другои вопрос, каков химизм зтого процесса, какова ролћ ионов и т. д. Все относлгциесч ск)да темн, как уже бмло сказано, 6б1ли подробно рассмотренБ1 в 5-и главе моеи книги (внутреннни секрецин и злектроколлоиднач химин). Иное дело механизм зтого процесса. ЗдесБ каждБш раз возможно новое о 6 ђ нснение, из которБ1х наиболее интересна, помимо извеспшх работ Н. и S. G. Z o n d e k ’oB и их учеников, теорин A s c h n e r ’a о „настроении“ ( Hi rs ch, 11.22— 23), которал, в отличие от K r a u s ’a и Z o n d e k ’a, считает смегдение злектролитов не причинои, a сопровождаклцим нвлением деиствил гормонов. Таким образом каждБШ в н о в б регистрируедши факт вноситсч в схему без вснкого пристрастич, согласно тому, что он пбказБгвает. В резулвтате все железвг внутреннеи секреции располагакугсл в определеннБш рлд, в котором одни железБ1 нашли себе вполне точно установленное место, a место других лвлнетсл егце сомнителБНБш и спорнвш. В зтом направлении предстоит еше болБшан далБееишач работа, и егце раз приходитсн напомнитБ, что в такои сложнои и запутаннои области абсолгатно точнБ1е в б ш о д б г м о ж н о будет сделатв т о л б к о после накопленин огромного материала, a зто не под силу одному наблгодателк» и требует массовои работБ1, особенно в клиническои обстановке. До тех пор н позволк) себе т о л б к о еш,е раз обратитвсн к товаригцам с просБбои не составллтБ себе о способах моего исследованин абстрактнБ1х в б ш о д о в без личнои их проверки, ибо, как правилБНО говорнт англичане: „the best proof of the pudding is in the eating“, — „наилучшач проверка пуддинга — зто с-вестБ ero“. Одним отрицанием здесв ничего достигнутв нелвзн, особенно если фактвг говорлт сами за себн. Закончу словами проф. Д. Д. Пле т н е ва в ero биографии L a e n n ë c ’a: „Он не одинок в своеи судвбе . . . так 6 б 1 л о , так еств, так будет. ТаковБ1 лкзди“. He стану останавливатвсн подробнее на зтои схеме, практическое применение которои деталвно разработано в моеи книге „Болезни органов внутреннеи секреции“ (изд. П. П. Соикина, 1926), a переиду к основнои цели моеи статви, a именно — к ввшсненик) п р и н ц и п а к л а с с и ф и к а ц и и р а з л и ч н Б г х ф о р м з н д о к р и н н Б 1 х з а б о л е в а н и и . 9l остан о в лго с б главнБш образом на В a s е d о w ’o n болезни, как на наилучше изученнои форме.
Как то привБгкли думатв, что, если болезнв Вasеdоw’a естБ главобразом пронвление поввшгеннои функции ш,итовиднои железвг, то зто повБпиение в болвшинстве случаев первично. Между тем такое предположение не т о л б к о не доказано, но и безусловно неверно. ТгцателБное исследование множества случаев Based ow’on болезни доказБгвает с полнои очевидностБШ, что признаки базедовизма развивактгсч в них значителвно позже того, как уже ранвше имелисв налицо признаки других зндокриннБгх заболевании. Уже зто одно говорит за то, что в даннвгх случанх поражение вдитовиднои железвг не 6 б г л о первичнвш. Еш,е более убеждает нас в зтом далвнеишее течение болезни, при котором нередко лвленин базедовизма отступагот на заднии план, a, наоборот, вБцвигаготсл расстроиства со сторонвг других органов, причем и в терапевтическом отношении гораздо болвше помогагот меропринтин, направленнБ1е на другие оргагш, заболевшие первично, чем меропринтин, устремленнБге на гцитовиднукз железу. A если так, то какое право m b i имеем считатБ измененин со c t o p o h b i гцитовиднои железвг в подобнвгх случанх первичнБши ? Зто оченв мало дает нам в слшсле диагноза и егце менвше — в смБгсле леченич. HbiM
В i е d 1 и другие авторБ1 отмечагот правилвно, что при гипертиреоидалвнои В a s е d о w ’o n болезни поражаготсн и другие o p ra H b i внутреннеи
1146
секреции, но они не ставнт здесв тои точки над i, которуто необходимо поставитБ, и чем ранвше, тем лучше. Возвмем хотн 6bi tot факт, что в одних случанх базедовизма наблгодакхгсн чвленин поввшении функции придатка мозга (гигантизм, акромегалш), в других, наоборот — ввленин пониженин функции придатка — карликовоств, акромикриа. Ha таких фактах долго не останавливаготсн, a между тем они не т о л б к о хорошо обглсннготса, но еш,е более буднт м б 1С л б к далвнеишему их изучениго и к возможности назначенич правилвного причинного леченин. Там, где можно установитв, что первичнвш ч в и л о с б повБшение функции придатка мозга, a базедовизм — л и ш б вторичнвш, там все лечение должно 6bitb направлено на придаток; там же, где гипертиреоидизм 6 б г л первичнвш чвлением, a понижение функции придатка мозга вторичнвш, мероприитич, своевременно направленнБ1е на изменение состоинин гцитовиднои железБ1, могут оказатв полезное деиствие и на придаток. Чем ранвше поставлено здесв распознавание, чем в более раннем возрасте начато лечение, тем болвше еств надежда на то, что будут предупрежденБ1 расстроиства, в противном случае могугцие сделатв человека калекои на BCK) Ж И З Н Б .
Насколвко нечсно до сих пор y некоторБ1х врачеи представление о патогенезе Based ow’ofi болезни, видно из того, что длн леченин ее рекомендовали без разбора препаратв1 чичников, поджелудочнои железБ1 (в том числе инсулин), надпочечников, придатка мозга, вилочковои железвЈ и т. д. и т. д. В то времч, как болвшинство авторов указвшает, что при болезни Ba s e d o w’a полезна рентгенизацин вилочковои железвг или ее удаление, в Моекве И. A. Б р о дск и и пересадил болвнои вилочковук» железу к о зб 1 и получил улучшение. Ha свезде педологов в 1 9 2 4 г. он о 6 ђ н с н и л атот резулвтат антитоксическим деиствием вилочковои железвБ Мне кажетсн более правдоподобнвш то обгнснение, что в данном случае болезн Ваs e d о w’a развиласв вследствие первичного пониженин функциивилочковои железв1, ввиду чего пересадка ее оказала на болвнуго гцитовиднуго железу контрстимулирукнцее деиствие: НДитовиднан железа 2 Н2—
Вилочкован железа 1: 1 + (пересадка).
Возможно, конечно, и другое обгнснение благопринтнБ1х резулвтатов пересадки' вилочковои железв1, если допуститв, что деиствие зтои пересадки привело к угнетениго какои-либо железБ1 внутреннеи секреции, напр. придаткама мозга, a ато, в свога очередв, отразилосв затем на 1ЦИТОВИДНОИ железе понижением ее функции. Придаток мозга 2
-
1Дитовиднад железа 3
—
Вилочковал железа 1
+
Возможно также, что здесв принимает участие и болвшее число желез внутреннеи секреции. Остановимсч немного подробнее на одном примере. Отношение между придатком мозга и гцитовиднои и вилочковои железои чаш,е всего ВБфажаетсн тремн главнвши типами: 1. При первичном гипертиреоидизме наблгодаетсч вторичное понижение функции придатка мозга и третичное понижение функции вилочковои железвБ Такои первичнвш гипертиреоидизм с атрофиеи вилочковои железв! отмечен в 20% случаев Вasеdоw’ofi болезни. 1147
Придаток! мозга
ЦЦитовиднач железа
2 —
I +
Вилочковач железа
■
3 -
2. При ifèpBHHHOM гипергипофизизме (суперпитуитаризме), вторично повншаетсч функции гцитовиднои и третично вилочковои железш (npoпорционалБНБШ гигантизм с thymus persistens в 80% случаев): Придаток мозга 1+
ЦДитовиднач железа 2 +
Вилочковач железа 3 +
3. Наконец, при первичном гипогонизме (субгенитализме), вторично повБплаетсл функцип придатка мозга, третично фитовиднои желези, a на четвертом месте — вилочковои железБ1. Получаетсч резко вБфаженНБ1И евнухоиднБш гигантскии рост. Придаток мозга 2 +
ЦДитовиднач железа 3 +
ПоловБге железн 1 -
Вилочковач железа 4 +
Н аи б олБ ш ач п утани ца су ф е ст в у ет в случан х изученин одн о врем ен ного заб о л ев ан и ч пдитовиднои и п о д ж ел у д о ч н о и ж е л е з м . 8 т а п утан и ц а обт>лсниетсч п р е и м у ш е с т в е н н о т е м п р е д п о л о ж е н и е м , и сх о д ш д и м и з с х е Mbi F a l t a , ч т о п о д ж е л у д о ч н а н и ф и т о в и д н а н ж е л е з Б 1 н в л н к у г с н а н т а г о н и с тами. Д еиствителБно, при перви чн ом п они ж ен и и или о сл аб л ен и и ф ункции 1ДИТОВИДНОИ ж е л е з Б 1 о т п а д а е т с т и м у л и р у к н ц е е д е и с т в и е е е н а п о д ж е л у дочнук) ж е л е зу , и н а с т у п а е т п о н и ж ен и е ф ункц ии о с т р о в к о в о г о а п п а р а т а последнеи; наоборот, при вторичнои м иксздем е вбш осливостб к сахару м е н о р м а л Б н о п о в Б 1ш а е т с н . Zо n d е k н с н о ч у в с т в у е т , ч т о д о п у ш , е н и е а н т а г о н и з м а м е ж д у з т и м и д в у м н ж е л е з а м и не обЂНСннет в с е х и в л е н и и , н а п р . т о г о , ч т о н е в с е с л у ч а и б о л е з н и B a s e d o w ’a с о п р о в о ж д а г о т с ч п и гцевои г л и к о з у р е и . С м о е и т о ч к и з р е н и н здесБ обЂ ЧСнение д р у г о е , a и м е н н о , что п ш деваи гли козури н наблгодаетсн л и ш б при вто р и ч н о м Б азед о ве, з а в и с н ф е м о т п е р в и ч н о г о п о н и ж е н и н ф у н к ц и и п о д ж е л у д о ч н о и ж елезБ !, при п е р в и ч н о м ж е Б а зе д о в е ф у н к ц и а о с т р о в к о в о г о а п п а р а т а , a следователБНО , и ВБ1НОСЛИВОСТБ к с а х а р у д о л ж н а 6б1тб п о в Б 1 ш е н а .
ИДитовиднан ж ел еза
Поджелудочнан ж елеза
2 +
1—
i 4-
24-
С другои сторонБ1 из схелш следует, что первичное возбуж дение п о дж елудочн ои ж е л е зБ 1 или, что то ж е сам ое, введение и н су л и н а т о р м о з и т м о б и л и з и р у к ч д у к ) ф у н к ц ш о н а д п о ч е ч н и к о в и п о н и ж а е т вБ1деление с а х а р а из печени в кровБ, в то врем ч как п ерви чн ое п он и ж ен и е ф ункдии п од ж елу д о чн ои ж е л е з м в о з б у ж д а е т м обилизиругсчдее д еи ств и е н адп о ч е ч н и к о в и вБ13Б1вает п о в Б 1 ш е н н о е в Б 1 д е л е н и е с а х а р а и з п е ч е н и в к р о в в : Надпочечники 2 + 2 +
ПеченБ (отдача сахара) 3 — 3 +
КрОВБ (содержание сахара) 4 + 4 +
Поджелудочнач железа 1+ 3 —
В 6 случалх болезни B a s e d o w ’a В. М. К о г а н - Hc Hb i n наблкздал от инсулина улучшение не т о л б к о субгективного, • но и обт>ективного состоннил. В преничх no докладу В. М. К о г a н a К. A. Е г о р о в указал, что здесБ необходимо еш,е научитвсн ввцелптБ подходчфие случаи. С точки зренич моеи схелш инсулин мож ет 6б1тб применнем- т о л б к о b тех
1148
с л у ч а ч х б а з е д о в о и б о л е з н и , где о н а р а з в и в а е т с ч в т о р и ч н о на п о ч в е п е р в и ч н о г о п о н и ж е н и ч ф у н к ц и и п о д ж е л у д о ч н о и ж е л е з н ; т а м ж е , где б а з е дова болезнћ авлаетсч резулБ татом расстрои ства функции других ж елез в н у т р е н н е и с е к р е ц и и ( п р и д а т к а м о з г а , н а д п о ч е ч н и к о в , о к ол огц и то ви д н б 1х ж е л е з , в и л о ч к о в о и и п ол овб1х ж е л е з ) , в в е д е н и е и н с у л и н а м о ж е т о к а з а т в сч б е зп о л е зн Б Ш , a в н еко то р в гх с л у ч а н х — д а ж е и вреднБШ .
С зтои ж е точки зренин применение инсулина может иметБ и диагностическое значение (см. m o i o статБнз во Врачебном Деле, Н° I, 1926.). П р и - у ч а с т и и , п о м и м о г ц и т о в и д н о и ж е л е з Б 1, егце и п р и д а т к а м о з г а и в и л о ч к о в о и ж е л е з Б 1,‘ п е р в и ч н о е п о н и ж е н и е ф у н к ц и и в д и ш к о в и д н о и ж е л е зв 1 м о ж е т п о в е с т и к о в т о р и ч н о м у п о в Б н и е н и к » ф у н к ц и и п р и д а т к а м о з г а и к тр ети ч н о м у — гцитовиднои ж елезБК В р е з у л в т а т е п о лу ч и тсн ран н и и п ерви чн вш ги п ер ги п о ф и зи зм и вторичнвга ги п о ф и за р н в ш ги п е р т и р е о и д и зм (б азедови зм ): в раннем в о зр а с те гиган ти зм с нвленичми B a s e d o w ’ oß б о л е з н и — п о в Б н и е н н о е р а з в и т и е п ол овб1х о р г а н о в и в о л о с , с и л в н а а х у д о ф а в о с т в и М Бниечнаи с л а б о с т в ; п р и п о з д н е м р а з в и т и и — а к р о м е г а л и а с ч в л е н и н м и B a s e d o w ’o ä б о л е з н и . С е м и о т и к а з н д о к р и ш ш х з а б о л е в а н и и — о д н а и з н а и б о л е е т р у д н Б 1х и з а п у т а н н Б 1х . Ч а с т о н е в о з м о ж н о н а и т и р у к о в о д ч ф у к » н и т б , н о п р и п р а вилбном походе к д ел у у ж е сеи час м о ж н о доволбно х о р о ш о р а зо б р а т в с в , и н ет н ад о б н о с т и о с та в л н т в б о л в н о г о н а п р о и зв о л судбБ1 б е з п о м о ф и . Н а и б о л е е т р у д е н д и а г н о з в н а ч а л в н Б 1х и м а л о В Б 1 раж ен нБ 1 х ф о р м а х , когда он в а ж н е е всего, ибо то гд а л еч ен и е н а и б о л е е д е и ств и тел вн о . П р и гл и к о зу р и и надо в б ш с н и т б состоан ие no м ен вш еи м ер е подж елудочнои ж е л е з в 1, п е ч е н и , . п р и д а т к а м о з г а , н а д п о ч е ч н и к о в и с и м п а т и ч е с к о г о н е р в а , при ту ч н о сти в а ж н о состон ни е гцитовиднои ж елезвг, п р и д атка м озга, п оло вб1х ж е л е з и х а р а к т е р а п и т а н и н .
Одна из салшх главнвк задач функционалвнои диагностики ж елез внутреннеи секреции — установитв поридок или преемственноств заболевании. Длч зтого необходимо как можно точнее собиратв анамнез и отмечатв совершенно определенно, в котором году болвнои или ero окружакидие заме или те или иние чвленич. Диагностика зндокринш ш х расстроиств имеет, таким образом, егце и вторук) задачу. Недостаточно определитв, что y болвного болезнв B a s e d o w ’a, миксздема, акромегалил, инфантилизм. Надо установитв «ц е, какан ж елеза поражена первично, и в каком порадке и в какои степени пораженБ 1 все осталвгше железББ Так, при гипофизарно-половои дистрофии мож ет 6 б 1т б первично поражен придаток мозга или половвге железв^ a дечтелБностБ шдтовиднои железБ1 то нормалвна, то ослаблена, то усилена, К огда р еч в идет о т ак н а з в т а е м о м п ер ви ч н о м п о н и ж ен и и ф ункц ии п о л о вб1х ж е л е з , t o ф а к т и ч е с к и о ч е н в ч а с т о з т о с о с т о н н и е з а в и с и т о т п е р с и с т е н ц и и в и л о ч к о в о и ж е л е з Б 1, т . е ., н в л а е т с н в т о р и ч н в ш , a в с л у ч а е о с т е о м а л а ц и и — м о ж е т 6 б гтб и т р е т и ч н в ш , т . е., м о ж н о п р е д п о л а г а т в , ч т о t h y m u s p e r s i s t e n s В Б13Б1вает в т о р и ч н о е и з м е н е н и е ф у н к ц и и о к о л о г ц и ТОВИДНБ1Х ж е л е з с т р е т и ч н в ш и з м е н е н и е м ф у н к ц и и н и ч н и к о в . В п о д о б г ш х с л у ч ач х н ер ед к о наблгодаготсн и ч в л е н и ч б а зе д о в и зм а , которБ ге т а к ж е не п р о т и в о р е ч а т схеме.
Околошито-
ПДитовиднаи ж е л еза
вид. железБ1
4 +
2 -
ПоловБ1е железБ1
3 -
Вилочковав ж ел еза
1+
Если предполагатв при остеомалчции поввппение функции ничников, то тогда оно может 6 b i t b и первичним и в подобнБ1х случачх показана оофорзктомин:
1149
ЕЦитовиднан железа 3 или 4 +
Околсицитов. железн 4 — 3 -
Половме железм 1+ .1
+
Вилочковач железа 2 +
2
+
Каждан комбинации т р еб у ет специалвного изученин. Ввш снение воп р оса о*том , забол еван и е какои из ж е л е з внутреннеи секреции нвлнетсн первичнвш, откуда возникает болезн в, чрезввш аино важ но и в слш сле показанин к леченш о, как органотерапевтическом у, так и хирургическом у. При первичном б азедов и зм е назначение антитиреоидина, тиреоидзктина или родагена или операцич удаленин ш дтовиднои железБ1 вполне рационалБнвш , при вторичном базедов и зм е надо направитв лечение не на фитовиднук), a на другук) первично пораженнуго ж ел езу , напр. на вилочковуго, рентгенизацил или удаление которои часто оказвш ает п ол взу при бол езн и B a s e d o w ’a. При тим олим ф атизм е со вторичнвш пониж ением функции надпочечников и третичнвш базедови зм ом , часто с тлж елвш обш дм состон н ием , рентгенизацин дает повБ1ш ение кровнного давленин и пониж ение функции 1цитовиднои железББ Таких примеров м ож но бвм о 6бх привести бесконечное количество и распространитв их реш ителвно на все железБ 1 внутреннеи секреции. В краткои статве всех п одр обн остеи привести нелвзн, но н буду считатв свок) целв вполне достигнутои, если мне удастсн обратитв внимание на необходим оств отказатвсн от ш аблонного сп особа отнош енин к к ласси .фикации различнв 1х форм зн док р и ш ш х расстрои ств и иа важ ноств у ст а новлении y каждого болвного ero з н д о к р и н н о и ф о р м у л Б 1, т. е., всех тех отделвнБ1Х компонентов, которБ1е м огут в б ш с н и т б состонние как всех ero органов внутреннеи секреции, так и всех свнзаннвгх с ними органов тела. В обгцем мб 1 поступаем в клинике следугагцим обр азом : сначала и сследуем всех 6 о л б н б 1 х no ввф аботан н ом у много с п о со б у генетическои конституционалБНО-клиническои антропом етрии, причем лш определчем 15 координированнБ 1х о с н о в н б јх пропорции сначала в сантим етрах, затем в процентах дли н б1 тела, дал ее определнем, насколвко процентов д л и н б ! тел а каждвш р азм ер болвш е или менвш е стандарда и, наконец, насколвко процентов стандарда зт о т р азм ер болвш е или менвш е стандарда даннои части тела.Т аким обр азом м Б 1 получаем а н т р о п о м е т р и ч е с к и и п а с п о р т б о л в н о г о . З а т е м m b i стараем сл определитв всеми имегош,имисл в нашем распорлж ении средствам и функционалвнои диагностики, в каком состочнии находчтсч функции всех доступнБ 1х наш ему исследованиго зндокриннБ 1х органов. Решак)ш,ук) ролв игракзт к л и н и ч е с к а л к а р т и н а зн док ри ш ш х расстрои ств. Наконец, m b i д о л ж н б 1 в б ш о л н и т б две задачи: во nepBBix, узтановитв, какова последователвноств и порндок наступленин зт и х р асстроиств и, во BTopBix, каковал с в н з б м еж ду зтим и расстроиствам и в смв 1сле взаим оотн ош ен ии отделвнБ 1х ж ел е з и пропорции тела. Нам тем лучш е удастсн з т о сделатв, чем полнее будут наши знанич о в заи м оотн ош ен изх зндокриннв 1х органов м еж ду собого и о б их влиннии на рост, развитие и функции раздичнвгх частеи тела. З т о т с п о со б нвлнетсн одновременно статически-м орф ологическим , динамически-функционалвнБШ и сизигиологически-однороднБШ в смв 1 сле Г и п п о к р а т а и F r i e d r i c h ’a K r a u s ’a и позтом у о б е 1дак>т приблизитв нас к правилвнои диф ф ереициалвнои диагностике зндокриннвтх расстрои ств.
1150
Z usam m enfassung. Prof. M i c h a e l B r e i t m a n n , Leningrad (SSSR): E in n e u e r W e g z u m S t u d i u m der K o rrelatio n der endokrinen Organe und zur A b s o n d e r u n g v ersch ied ener Formen der endokrinen Erkrankungen. 1. D ie Korrelation der endokrinen Organe folgt dem allgem ein gültigen biologischen G esetz von L e C h a t e l i e r und v a n t ’H o ff (siehe Lehrbücher der anorganischen oder phy sikalischen Chemie): „Eine G esam theit (ein geschlossenes System), die in Gleichgewicht ist, antw ortet auf eine äussere Veränderung, die ihr Gleichgewicht stört, mit solchen inneren V eränderungen, welche die äusseren Einflüsse vernichten“. 2. Die Lehre von A ntagonism us und Synergie, die bis jetzt allgem ein angew endet war, kann die bestehenden Beziehungen nicht erklären. 3. Ein nach diesen Prinzipien gebautes Schema, welches auf dem gesam ten Ma terial der Endokrinologie fusst, zeigt, dass in der folgenden Reihe: 1. Zwischenhirn und H ypophyse; 2. Schilddrüse; 3. N ebennieren; 4. N ervus sym pathicus; 5. Leber (Glykogenolyse); 6. Blut (Zückergehalt); 7. P ankreas; 8. N ervus vagus; 9. N ebenschilddrüsen; 10. K eim drüsen; 11. T hym us; 12. Epiphyse (Zirbeldrüse), jedes linksstehende System auf das rechtsstehende erregend, jedes rechtsstehende auf das linksstehende hem m end wirkt. Nachdem w ir anf der Klinik die sorgfältigsten U ntersuchungen der Kranken vom Standpunkte der klinischen Anthropom etrie vorgenom m en haben, stellen w ir in Beziehung der 15 koordinierten G rundproportionen erstens ihre M asse in cm, zw eitens ihren P ro zentsatz zur Körperlänge, drittens, um w ieviel v. H. der K örperlänge jed es M ass grösser oder kleiner als das Standard ist, und endlich, viertens, um w ieviel v. H. des Standards dieses M ass g rösser oder kleiner als das Standard des M asses für den gegebenen Kör perteil ist. Auf diese W eise erhalten w ir den a n t h r o p o m e t r i s c h e n P a s s des Kranken. D ann bem ühen w ir uns mit allen uns zu G ebote stehenden Arten der funktionellen D ia gnostik zu bestim m en, in welchem Z ustand sich die Funktionen aller unseren Unter suchungen zugänglichen innersekretorischen O rgane befinden. Eine entscheidende Rolle spielt das k l i n i s c h e Bi l d der endokrinen Störungen. Endlich m üssen w ir zwei Aufgaben erfüllen: erstens, festzustellen, in w elchem Z usam m enhang und Reihenfolge diese Störun gen m iteinander Zusammenhängen, und zweitens, w as für ein Z usam m enhang zwischen diesen Störungen im Sinne der W echselbeziehungen der einzelnen D rüsen und der Körper proportionen besteht. W ir w erden das um so besser machen können, je vollkom mener unser W issen von den W echselbeziehungen der innersekretorischen O rgane untereinander, so auch von ihrem Einfluss auf das W achstum , die Entwicklung und die Funktion der verschiedenen Körperteile sein wird. D iese M ethode ist zugleich statisch-m orphologisch, dynam isch-funktionell und syzygiologisch-einheitlich im Sinne von H i p p o k r a t e s und Fr. K r a u s und verspricht daher uns der richtigen D ifferenzialdiagnostik der endokrinen Störungen näher zu bringen.
*
Prof. M i h a j l o B r e i t m a n n , L eningrad: N o v i p u t z a p r o u č a v a n j e k o r e l a cije e n d o k r i n i h o r g a n a i za o p r e d j e l j e n j e r a z n i h o b l i k a e n d o k r i nih o b o l j e n j a . 1. Korelacija endokrinih organa ravna se prem a sveopće valjanim biološkim zako nima od L e C h a t e l i e r a i v a n t’H o f f a ( v . udžbenike anorganske ili fizikalne kemije): „Cjelina (opredijeljeni sistem ), koja je u ravnoteži, reagira na vanjske promjene, koje porem ećuju njenu ravnotežu, s takvim nutarnjim prom jenam a, da iste poništuju vanjske uplive“. 2. N auka o antagonizm u i sinergizmu, koja se dosele sveopće prim jenjivala, ne može da tumači ove odnošaje. 3. Shema udešena prem a gornjem principu, koja se osniva na cjelokupnom sazna nju endokrinologije, pokazuje, da u nizu: 1. m edjum ozag i hipofiza; 2. štitna žlijezda; 3. nuzbubrezi; 4. n. sym pathicus; 5. je tra (glikogenoliza); 6. krv (sadržaj šećera); 7. p an kreas; 8. n. vagus; 9. nuzštitne žlijezde; 10. zam etkove žlijezde; U . tim us; 12. epifiza — svaki sistem na lijevo djeluje podražajno na desni, a svaki sistem na desno djeluje kočivo na lijevi. Nakon što smo na klinici najpom nije pretražili bolesnika prem a propisim a kliničke antropom etrije, ustanovljujem o na tem elju 15 koordiniranih temeljnih proporcija kod sv a kog bolesnika ove m jere: prvo veličinu u cm; drugo procentní om jer prem a tjelesnoj visini; treće, u koliko su % prem a tjelesnoj visini ostale mjere veće ili m anje od stan darda, i konačno četvrto, u koliko su % prem a standardu ove m jere veće ili m anje prem a standardu za pojedine dijelove tijela. Na taj način dobili smo a n t r o p o m e t r i č k i n a l a z bolesnika. Onda nastojim o svim mogućim m etodam a funkcijonalne diagnostike, da ustanovimo funkcijonalno stanje svih organa s unutarnjom sekrecijom, u koliko su nam pristupačni. Odlučnu ulogu pri tom e igra k l i n i č k a s l i k a endokrinih porem ećaja. Ko načno moram o da ispunimo dvije zadaće: prvo moramo da ustanovim o, u kakvom su
1151
savezu i poretku medju sobom ovi poremećaji, i drugo, kakav je savez izmedju tih po rem ećaja u sm islu uzajamnog djelovanja pojedinih žlijezda i tjelesnih proporcija. To će nam biti tim lakše, čim potpunije će biti naše saznanje o m eđ u so b n o m snošaju organa s unutarnjom sekrecijom, kao i o djelovanju tih organa na r^st, razvitak i funkciju po jedinih dijelova tijela. Ova je m etoda ujedno i statičko-m orrološka, dinam ičko-funkcijon aln ai sicigiološko-jedinstvena u duhu H i p p o k r a t a i Fr. K r a u s a , te nam daje nadu, da ćemo se znatno približiti ispravnoj diagnostici endokrinih porem ećaja.
Z ortopedické universitní kliniky p rofessora dra V. Chlum ského v B ratislavě.
O habituelní subluxací hlavy. Prof. Dr. V. Chl u m s ký, Bratislava. V řadě luxací a subluxací jak pravidelných tak habituelních máme ve likou rozmanitost, ale přece chybí nám popis subluxací některých části,"buď že se nevyskytují nebo že dosud nebyly popsány. Takovou výjimečnou cho robou je subluxace v hořením kloubu prvního obratle krčního, jinak subluxace hlavy zvaná. Onemocnění toto jsem za své dosti dlouhé praxe nikdy nepozoroval a ani v literatuře mně přístupné popis, jeho nenašel. Počátkem května tohoto roku přivedla k nám matka asi šestnáctiletou dceru, která si naříkala, že jí hlava vyskakuje sama od sebe do předu a že jí zůstává v té to poloze uvězněna. Teprve po určité námaze a tahu za hlavu vrací se ta to zpět, což jí působí značné bolestí. Z anamnesy dověděli jsme se, že asi před pěti lety spadla naše ne mocná při vyhlížení z přízemního okna asi s v ý š e dvou metrů na dvůr. Spa dla na hlavu a zůstala delší dobu bezpřítomná ležet. Nikdo při úrazu tom nebyl. Později vstala sama a šla bez cizí pomocí do svého příbytku zpět. Měla potom značné bolestí v hlavě a krku a současně pozorovala, že má bradu posunutu v před a že nemůže hiavou ani do předu ani do zadu pohybovat. Přivolaný lékař předepsal jí mokré obklady na krk a nějakou masť, kterou delší čas užívala. Asi po čtrnácti dnech zkoušela naše nemocná, zda by se hlava nedala rukama opět narovnati a skutečně se jí to za zvlá štního chrupnutí náhle podařilo. Při tom pocítila veliké bolesti v krku a hlavě a padla do mdlob. Od té doby však pohyblivost hlavy a držení hla vy bylo v celku správné, toliko při silném ohnutí hlavy v před vyběhla jí hlava opět sama do předu a uvázla tam. Popotáhne-li nemocná za híavu nahoru a do zadu, naskočí všechno na své místo a pohyby hlavy jsou opět správné. Než ono napravování hlavy je prý velice bolestné. V prvníh letech přeskakovala hlava jen zřídka, ale v posledním čase stává se to i několi kráte denně a nemocná tím velice trpí. Vyšetření celkové nevykazovalo u děvčete žádných zvláštních změn. Ne mocná pocházela z rodiny zdravé a také sama nikdy vážně nestonala. Vnitřní ustrojí byla zdravá, moč bez bílkoviny a bez cukru, krev normálního složení, Wassermann negativní. Na naší žádost’, ač nerada, vysunuje hlavu v před jedním silným trhnutím pomocí obou rukou. Hlava uvázne v nové poloze a nedá se teď pohnouti ani v před ani v zad. Pohyby na stranu jsou však volné. Usta drží nemocná otevřena, brada uložena je skoro na kosti prsní. Za temenem hlavy na krku je patrná prohlubenina a v ústech na spodině hlavy hmatáme malý výstupek. Rčntgenovská fotografie zhotovená v poloze pathologické byla nám sprvu nejasnou. Až když jsme si zhotovili fotografie v různých polohách, na praeparátech vysvitlo, že hlava je tu posunuta na atlasu v před a že obě její plošky kloubní uloženy jsou před linií obratlovou.
1152
V poloze normální nebylo na fotografií vidět žádných změn. Zub epistrofeu měl tvar pravidelný a také oba hoření klouby epistrofealní byly snad trochu širší, ale jinak bez patrných změn. Z obrazu Röntgenova a také z celého popisu a průběhu onemocnění a vlastně úrazu, udělali jsme diagnosu, jak byla v nadpise uvedena. V tom nás utvrdilo také to, že pohyby hlavy jak po úrazu tak i teď pří vymknutí samovolném byly ve směru do předu a do zadu nemožný, za to otáčení hlavy a zvláště pohyby na strany byly skoro úplně správný. Pohyby hlavy do předu a do zadu obstarává jedině kloub mezi hlavou a atlasem. Léčení záleželo v přiložení fixačního obvazu na krk a hlavu. Během asi jednoho měsíce upevnila se hlava tak, že samovolná luxace se juž neukázala. Z u sam m en fassu n g . Prof. Dr. V. C h l u m s k ý , B ratislava (RČS): H a b i t u e l l e des Kopfes.
Subluxation
Autor beschreibt einen äusserst seltenen Fall dieses Leidens. Die Behandlung be stand im Anlegen eines Fixationsverbandes (nach Schanz) und w ar mit Erfolg gekrönt (siehe Abbildungen).
*
Prof. Dr. V. C h l u m s ký, B ratislava : H a b i t u e l n a
subluksacija
glave.
Autor opisuje vanredno rijedak slučaj ovakve luksacije. Liječio ga je pomoću fiksacijonog povoja (po Schanzu) te je postigao potpun uspjeh (vidi slike).
Z u n iversitn í kliniky p ro o rto p ed ii prof. dra C h lu m sk éh o v B ratislavě.
Solutio Chlumský. Prof. Dr. V. C h l u m s k ý , Bratislava. V článku dnešním napsaném pro jubilejní číslo Liječničkého Vjesniku rád bych upozornil kolegy Jihoslovany na lék slovanského původu, vynikajicí výjimečnými vlastnostmi antiseptickými a při tom skoro nejedovatý. Je to směs líhu, kafru a kyseliny karbolové. Lék ten má již i svojí histo rii. Již v staré farmakopei uvádí se směs kafru a fenolu üä jako neleptavá sloučenina. Leč užití její bylo pro nemocné nebezpečné, neboť nebyli jsme nikdy jisti, kdy skutečně ,neleptá a kdy tedy může býti u nemocného bez obavy použita. Asi před třiceti lety hledal jsem nějaký silný lék antiseptický na furunkulósu a po dlouhých pokusech nalezl jej v uvedené sloučenině, když jsem ji spojil ještě s absolutním lihem a to v poměru fenol, kafr, líh 6 : 3 : 1 . Takto vzniklý lék je průhledný, bezbarvý, čistý jako voda. Páchne po kafru a- na slunci zabarvuje se do červena jako kys. karbolová. Ve vodě rozpouští se jen v nepatrném množství, za to v etheru, líhu, benzinu, chloroformu je dobře rozpustný. Tuhne teprve při — 70° C. Zda je to jen směs nebo nová sloučenina, těžko bylo dosud rozhodnouti. Prof. B u c h t a l a pokládá lék ten jen za směs. Zajímavo je, že fenol krystalický, pevný, přiložen ke hrudkám kafru, tedy k tělu opět pevnému, v několika okamžicích splyne s kafrem a vytvoří zmí něnou již čirou tekutinu. Při svých pokusech zjistil jsem, že možno i větší množství fenolu než 6 dílů na 3 sloučiti s kafrem, ale tu již je spojení daleko labilnější a proto poleptání kůže častější. Nejlepší výsledky dával mi fenol krystalický, úplně čistý s dodatkem absolutního líhu a kafru japonského, ne tedy kafru umělého, synthetického.
1153
Jakmile udělá se jen malá úchylka od daného předpisu, je účinek léku jiný. Rozhodně jeho nejedovatost a jeho neleptavost záleží právě na přesném dodr žení uvedených podmínek. Lék takto vzniklý je jinak silným antiseptikem a to především antiseptikem ničícím streptokokky. Osvědčil se mi totiž nejlépe při onemocněních, jež mají podle dnešních zkušeností za příčinu streptokokky. Je to hlavně růže (erysipelas), kde účinkuje téměř specificky, zvláště bylo-li ho užito v čas a v dostatečném množství, jak jsme se mohli jednak sami, jednak četní lékaři jiní o tom nesčíslněkrát přesvědčiti. Při počínající růži stačí totiž jednoduché potření místa nemocného směsí uvedenou a již v době několika minut ustává bolesť, svrbění, ztrácí se začer venění kůže a postup nemoci se zastavuje. Je-li růže již pokročilejší, dáváme na místa zachvácená obklady z vaty namočené v sloučenině, kterou pro krátkost označovati budeme jménem Solutio Chlumský, jak se jméno to v literatuře světové již ujmulo. Na obklad z vaty namočené do S. CH. nedáváme žádnou látku nepro pustnou. Podle našich zkušeností účinkuje lék nejlépe, není-li mu kladena ve vypařování žádná překážka. Obvazy z vaty jednou nebo i několikráte denně měníme a vatu připevňujeme na místo nemocné jednoduchým obvinadlem, nikdy však náplastí. Stejně postupujeme i u počínajicích panaritií, flegmon, zánětů ran, jež roztokem uvedeným vymýváme. S. CH. je antiseptikem, které i jiné bakterie ničí, nebo jejich rozvoj zastavuje, než při nákaze streptokokkové jeví účinek nejsilnější. Přesvědčili jsme se několikráte, že vlito do hlíz ostrých, plných viru lentních mikrobů sterilisuje v krátkém čase obsah jejich, takže místo hnisu hustého vytéká již za den .nebo dva z hlízy jen čirý sterilní hlen. Tento neobyčejně dobrý účinek S. CH. přiměl nás, že jsme již před 25 lety užívali roztoku ku sterilisaci hlubokých infikovaných ran, ku sterilisaci kloubů otevřených, sterilisaci ran na mozku. K o s t l i v ý a K o c h vlévají roztok přímo do jámy břišní při podezření nákazy zvláště při počínající peritonitidě a chváli jeho výtečný účinek. Hned v počátku svých pokusů uživali jsme roztoku také při léčení tuberkulosy chirurgické. Vymývali jsme jim tub. abscessy, vstřikovali jej do abscessů uzavřených v množství 1— 10 ccm podle veli kosti abscessů a neměli jsme při tom téměř žádných obtíží. Rozhodně byly obtíže menší než při vstřikování jodoformového glycerinu nebo při roztoku C a l o t o v ě a p. Výsledky léčebné byly aspoň stejné jako s jakýmkoliv jiným dosud užívaným antiseptikem. Jednoho však je se tu střežiti. Roztok nesmí býti vstřikován do tkání zdravých a to ani v množstvích malých. Resorbuje se tu rychle a působí otravy. P a y r vstřikuje roztok v malém množství při četných onemocněních kloubních, jako při arthritis deformans a to přímo do kloubu a chválí jeho výtečný účinek na zmírnění bolestí a získání větší pohyblivosti. Sám se zdarem dělal jsem obklady s vatou v roztoku namočenou při akutnim kloubním rheumatismu, který léčení jiným způsobem vzdoroval. Výtečnost léku toho vyzkoušeli dentisti, lékaři nemocí dětských, nemocí ženských, internisti zvláště při pneumonii, lékaři nemocí kožních, jak o tom svědčí obsáhlá příslušná literatura, kterou tu nebudu uvádět. Na konec opakuji, že při podávání a uživání S. Ch. třeba se držeti přesně uvedeného předpisu. A x h a u s e n , který z počátku tvrdil, že lék zmí něný leptá povrch kloubní, přesvědčil se, že pracoval s lékem nesprávně zho toveným a doporoučel, aby zhotovení jeho svěřeno bylo laboratoři, jež by dbala jak na čistotu látek užitých, tak i na správný poměr jejich.
1154
A si od 2 0 let vyráb í lék ten, jak si t o h o A x h a u s e n přál, lék árn a M. P tá č k a v M . O stravě a u vádí jej do o b ch o d u v tak d o b ré ja k o sti, že jsm e d o su d stíž n o stí proti ní n e sly š e li. N ež i k ažd á jin á lékárna m ůže p ro střed ek ten zh o to v iti, je -li na to d o b ře zařízen a. Zusam m enfassung.
Prof. Dr. V. C h l u ms k ý, Bratislava (RČS): Ueber Sol ut i o Chl umský. Vor circa 30 Jahren hat Autor ein antiseptisches Mittel empfohlen, dass sich bis jetzt einer grossen Beliebtheit erfreut und über welches bereits eine grosse Literatur entstand. Das Mittel besteht aus 3 Teilen Phenol (Karbol), 1 Teil Alkohol absol. und 6 Teilen japanischen Kampfer. Wie aus der Zusammensetzung des Mittels ersichtlich, enthält es 30% Karbolsäure und trotzdem ist es nicht ätzend. Man kann es auf die Haut giessen, ohne dass man irgend welche unangenehme Gefühle empfindet, es brennt nicht und verursacht keine Schmer zen. Dabei ist es höchst antiseptisch, vernichtet viele Mikroben und ihre Keime schon bei der ersten Berührung, besonders die Streptokokken. Gegen die letzteren wirkt es direkt spezifisch. Man verwendet die Lösung bei Erysipel, Phlegmonen, Panaritien und be sonders bei infizierten Wunden. Auch prophylaktisch bei Verletzungen der Gelenke und der grossen Körperhöhlen ist es recht wirksam. Chl um ský verwendete es bei chirurgischer Tuberkulose und einigen Fällen von Gelenksrheumatismus, der sonst allen bis jetzt angewendeten Mitteln trotzte, mit guten Erfolgen. S o l u t i o Ch l u ms k ý wird weiter in der Zahn-, Kinder- und Ohrenpraxis em pfohlen, auch Gynaekologen und Internisten verwenden es in geeigneten Fällen und sind mit seiner Wirkung sehr zufrieden. *
Prof. Dr. V. Ch l u ms k ý , Bratislava: S o l u t i o Ch l u ms k ý . Pred po prilici 30 godina preporučio je autor antiseptično sredstvo, koje je do danas vrlo obljubljeno te o njemu postoji cijela literatura. Sredstvo se sastoji od 3 dijela fenola (karbola), 1 dijela apsolutnog alkohola i 6 dijelova japanskog kamfera. Kako se vidi iz sastava, sadržaje 30% karbolne kiseline i usprkos toga ipak ne izjeda. Može da se izlije na kožu, a da osjećaj nimalo nije neugodan, ne pali i ne boli. A uz to je u najvećem stepenu antiseptično, uništava većinu mikroba i njihove klice već kod prvog doticaja, posebice streptokoke. Protiv ovih posljednjih djeluje upravo specifično. Sred stvo se rabi protiv erizipela, flegmona, panaricija i navlastito kod svih inficiranih rana. I profilaktično kod ozljeda okrajnina i većih tjelesnih šupljina vrlo je djelotvorno. C h l u ms k ý ga primjenjuje kod kirurške tuberkuloze i pokušao ga je i u nekim slučajevima zglobnog reumatizma, koji su prkosili svima do sada rabljenim sredstvima, i to s dobrim uspjehom. S o l u t i o C h l u ms k ý preporuča se i u zubnoj, dječijoj i ušnoj praksi; i gine kolozi i internisti rabe je u podesnim slučajevima te su s njenim djelovanjem veoma zadovoljni.
W sprawie nowotworów smołowych. Prof. D r. S ta n isła w C i e c h a n o w s k i , D y rek to r Z ak ład u A natom ji P a to lo g iczn ej U n iw e rsy tetu J a g ie llo ń sk ie g o , K raków . O d roku 1923. p ro w a d zim y w Z a k ła d zie A natom ji P a to lo g ic z n e j U n i w er sy te tu J a g ie llo ń sk ie g o w K rakow ie w s p ó ln ie z P P . Dr. M o r o z o w ą , Dr. W i l h e l m i, Dr. S z c z e k l i k i e m i Dr. S c i e s i ń s k i m ek sp er y m e n ta z n o w o tw o r a m i sm o ło w em i. W y n ik i tych e k sp e r y m e n tó w s ą n a o g ó ł z g o d n e z w y n ik a m i, u zy sk a n em i w różn ych p raco w n ia ch , g d z ie tak ich e k sp e r y m e n tó w d o k o n y w a n o . C h cę tu jed n a k p o d k r e ślić p e w n e s z c z e g ó ły , na które, jak są d zę , zb y t m ało zw raca s ię u w agi. S k u te c z n o ść ek sp ery m en tu t. j. ła tw o ść , c z ę s to ś ć i c z a s w y w o ła n ia n o w o tw o r ó w sm o ło w y c h , jest, jak się ok azu je, rozm aita w ręk a ch ró żn y ch b a -
1155
daczy i zależy nietylko od rodzaju, sposobu i czasu stosow ania smoły i czynników dodatkowych, ale także od odmiany, szczepu, indywidualnych w łaściw ości, czasow ego stanu (ciąża, karmienie), zwierzęcia, a także od oko licy ciała, od narządu, w tym samym nawet narządzie od stanu p oszczegól nych jego części, od czyto stałego, czy może nawet przejściow ego stanu p e w nych w nim komórek, lub grup komórkowych. Patogeneza now otw orów sm o ło w ych zależy więc, tak, jak i samorodnych, od z e s p o ł u szeregu warunków zewnętrznych i wewnętrznych. Now otw ory sm ołow e niezawsze przechodzą typow e kolejne okresy roz woju, podaw ane przez niektórych autorów za zjawisko stałe. Przejście n o w o tworów, zrazu niezłośliw ych, w złośliw e następuje nie zawsze, a jeżeli nas tąpi, to w rozmaitym czasie i w rozmaity sposób; niekiedy rozwijają się nowotwory sm o ło w e odrazu jako złośliwe. N iekiedy znów w przebiegu tych now otw orów zmienia się ich charakter i szybkość wzrostu, czasem nawet kilkakrotnie. Histologiczne cechy now otw orów sm ołow ych nie zaw sze idą w parze z ich charakterem klinicznym. Pom im o tych w ielu podobieństw do now otw orów samorodnych, nie można dotąd z badań nad nowotworami sm ołow em i w ysn u w a ć w n io sk ó w o patogenezie now otw orów samorodnych u ludzi. Naodwrót jednak niema pod staw y do zasadniczego oddzielania i rozgraniczania takich now otw orów sm o łow ych, które się w końcu cofają, od takich, które postępują bez kresu i są złośliwe. N iesłusznie w ięc byłoby nazywać pierwsze karcinoidami, a tylko drugie uznać za raki. Takie, lub ow akie zejście nowotworu, sztucznie w y wołanego, zależy bowiem , jakby się zdawało, przedewszystkiem od stanu ustroju i narządów, w których się now otw ór rozwija. Pod tym w zględem oprócz sam ychże nabłonkowych komórek nowotworowych, których zw iększona m nożność i agresy w no ść dziś chyba już nie ulega wątpliwości, — ma zna czenie nie dość, mojem zdaniem, doceniona rola podścieliska, to jest w no wotworach sm ołow ych nabłonkow ych rola tkanek pochodzenia m ezenchym alnego. Zauważyliśm y, dopóki now otw ór niema cech złośliw ości, jak również przy cofaniu się n o w otw orów smołowych, zmiany podścieliska o charakterze postępowym. Przy przejściu zaś rozrostu nowotworu w złośliw y zauw ażyliśm y w podścielisku zmiany o charakterze zmian wstecznych. Jednakże niema dotąd dostatecznych podstaw do uznania zmian pod ścielisk a za proste tylko następstwo zło śliw e g o bujania nabłonka, i to za następstwo o charakterze odczynu obronnego (antagonistycznego). Przyjąćby bow iem można również hipotezę niewspółm ierności w synergistycznych korelacjach obu tych rodza jów tkanki. W każdym razie, jakby z naszych dotychczasow ych badań wynikało, nie pozwalają dotąd nowotwory sm ołow e na tak dokładne określenie odczy nów korzystnych i niekorzystnych, sprawianych w tych nowotworach przez czynniki lecznicze, by rychło można m yśleć o racjonalnej, niekrwawej terapji. Przedtem trzebaby dokładniej poznać patogenezę nowotworów. Aby zaś zbliżyć się do rozstrzygnięcia zasadniczych zagadnień patogenetycznych zapomocą badania n ow otw or ó w smołowych, trzebabi naprzód, prócz dokładnej znajomości chemizmu now otw orów sztucznie w yw ołanych, p ogłębić morfolo giczne badania podścieliska takich now otw orów nabłonkow ych i wykryć kompleks warunków, w którychby można w y w o ła ć z aw sze i niezaw odnie nowotwory złośliwe, nie cofające się. R é su m é .
P r o f . D r . S t a n i s ł a w C i e c h a n o w s k i , Cracovie (Pologne): A p r o p o s d e s t u m e u r s provoquées par goudron. En collaboration avec mes assistents, Mmes les Dr. M o r o z o w a , W i l h e l m i, M s s i e r s les Dr. S z c z e k l i k et S c i e s i ń s k i nous poursuivons depuis 1923. á 1’Institut de 1’anatom ie pathologique de 1’U niversité Jagellone á Cracovie des experim ents sur
1156
le tum eurs provoquées par goudron. Les résultats de ces experim ents sont en général analogues aux résultats d’autres nombreux laboratoires. Je voudrais cependant accentuer ici quelques particularités trop peu appréciées. L’efficacité des expérim ents diffère dans des différents laboratoires et doit dépendre non seulem ent de l’art, du tem ps, de la sorte du goudron appliqué et d’autres agents exogènes, mais aussi de la variété, de la race, de la souche, des caractères individuels, de l’état tem poraire (grossesse, lactation) de l’animal, ainsi que de la région du corps, de l’état de l’organe, m ême de l’état constant on peut-être tem poraire d’une certaine partie, des certaines cellules ou groupes cellulaires de cet organe. Or la pathogénèse des tum eurs provoquées par goudron dépend évidemment, comme la pathogénèse des tum eurs spontanées, du c o m p l e x e de nombreux conditions éxogènes et endogènes. L’évolution des tum eurs du goudron n’est pas du tout si régulière et systém atisée, comme le prétendent quelques auteurs. La malignité des tum eurs qui au com m encem ent de leur évolution étaient benigues ne se développe pas toujours par étapes interm édi aires, ni dans le même laps du tem ps. Il y a des tumeurs, qui depuis leur com mence m ent sont franchem ent malignes. Il ya d’autres qui pendant leur évolution changent leur caractère histologique et clinique, même plusieurs fois. Le caractère histologique des tum eurs n’est pas toujours d’accord avec leur caractère clinique. Les tum eurs provoquées artificiellem ent ont évidem m ent beaucoup d’analogies aux tum eurs spontanées. On ne peut pas cependant baser des hypothèses concernantes la pathogénèse des tum eurs spontanées de l’homme sur ces analogies. Mais d’autre part il n’y a pas jusqu’aujourd’hui aucune raison de séparer com plètem ent les tum eurs provoquées artificiellem ent régressantes, des tum eurs provoquées artificiellement aussi, mais progres santes et m alignes. En conséquence il n’y a pas de raison de nommer les prem ières - carcinoides, les secondes - cancers, car l’évolution finale, d’une tum eur vers la ré gression ou vers la malignité sem ble dépendre en prem ière ligne de l’état de l’organism e et de l’organe attaqué par la tum eur. L’augm entation de la faculté proliferative et l’aggresivité des cellules dans les tum eurs épithéliales derait aujourd’hui être considérée comme prouvée. Cependant le rôle du strom a des tissus d’origine m esenchym ale, dans les tum eurs épithéliales provoquées par goudron, ne peut pas être négligé. D’après nos observations le strom a de ces tum eurs subit des procès du caractère progréssif tant que la tum eur est bénigne ou si elle est en régression. On observe réciproquem ent dans le strom a des procès du caractère progressif quand la tum eur devient maligne. Il est cependant im possible de prouver, que ces procès évoluants dans ’le strom a soient con séquence de la prolifération m aligne de l’epithélium et qu’ils aient le caractère d’une réaction défensive, antagoniste. De la même valeur serait l’hypothèse de la non-coordi nation, de la perturbation de la corrélation synergiste de ces deux tissus. En som m e de nos recherches nous som m es enclins de supposer, que les tum eurs provoquées par la goudronisation, — contrairem ent à l’opinion des certains auteurs (fran çais) — ne perm ettent pas encore si exactem ent apprécier les changem ents provoquées dans les néoplasm es par des différents agents thérapeutiques pour qu’il soit possible de construire une thérapie éfficace non-chirurgicale. La découverte d’une thérapie de ce genre sera possible seulem ent après la vraie connaissance de la pathogénèse des tum eurs. Cependant pour s ’approcher de la solution de ce problèm e par les recherches sur les tum eurs provoquées artificiellement, il est d’abord nécéssaire d'approfondir les études m orphologiques de leur strom a ainsi que les études de leur chimisme, spécialem ent concernant les tum eurs régressantes, et trouver des com plèxes des conditions qui p er m ettraient infalliblem ent produire des tum eurs artificielles p rogréssantes et m alignes. *
Prof. Dr. S t a n i s l a w C i e c h a n o w s k i , Krakow : O t u m o r i m a p r o u z r o č e n i m a katranom. Zajedno sa svojim asistentim a gdjam a ddr. M o r o z o v a , W i l h e l m i, gg. ddr. S z c z e k l i k i S c i e s i n s k i od 1923. u patološko-anatom skom zavodu Jagelonskog sver učilišta u Krakowu prave se pokusi o tum orim a prouzročenim a katranom . Rezultati ovih pokusa u glavnom su analogni rezultatim a mnogih drugih laboratorija. On hoće ovdje ipak naglasiti neke malo cijenjene osebujnosti. U spješnost eksperim enata razlikuje se u raznim laboratorijim a i mora da ovisi ne sam o od načina, vrem ena, vrsti upotrebljenog katrana i od drugih vanjskih upliva, nego i od vrsti, rase, porijetla, individualnih značajka, privrem enog stanja (trudnoća, dojenje) životinje, kano i od dijela tijela, stanja organa, dapače od trajnog ili možda privrem e nog stanja stanovitog dijela, stanovitih stanica ili staničnih grupa tog organa. Ili patogeneza tum ora od katrana ovisi očito, kano i patogeneza spontanih tum ora, od k o m p l e k s a mnogobrojnih eksogenih i endogenih uvjeta. Razvoj tum ora od katrana nije podnipošto tako pravilan i sistem atičan kako to tvrde neki autora. Malignitet tum ora, koji su na početku njihovog razvoja bili benigni, ne razvija se uvijek u razm acim a ni u izvjesno vrijem e. Imade tum ora, koji su od p o četka jasno maligni, a im a drugih, koji od početka m ijenjaju histološki i klinički značaj, i to dapače više puta. Histološki značaj tum ora nije uvijek u skladu s kliničkim.
1157
Tumori umjetno prouzročeni imadu očito mnogo analogije sa spontanim tumorim a. Nu ipak se ne može tem eljiti hipoteze o patogeniji spontanih tum ora kod čovjeka na ovim analogijam a. Nu s druge strane do danas nem a nikakova razloga, da se odvoji potpuno regresivne umjetno prouzročene tum ore od tum ora takodjer umjetno prouzroče nih, ali progresivnih i malignih. D osljedno nema razloga nazvati prve karcinoidnim a, a druge racim a, jer konačna evolucija tum ora prem a regresiji ili m alignitetu čini se d a u prvom redu ovisi o stanju organizm a i organa napadnutog od tum ora. Pom nažanje proliferativne sposobnosti i agresivnosti stanica u epitelijalnim tum orim a ima se danas sm atrati dokazanom . Ipak ne sm ije se zanem ariti uloga strom e tkiva porijetla mezenhimalnog u epitelijalnim tum orim a prouzročenim a katranom . Prem a njegovim istraživanjim a strom a tih tum ora prolazi procese progresivnog značaja dotle, dok je tum or benigne na ravi ili ako je u regresiji. Opaža se uzajamno u stromi procese progresivnog značaja, kada tum or postaje maligan. Ipak je nem oguće dokazati, da su ovi evolucijoni procesi u stromi posljedica m aligne proliferacije i da imaju značaj obranbene, antagonističke reakcije. Od iste bi vrijednosti bila hipoteza nekoordinacije, sm etnje sinergističke uza jam nosti ovih dviju tkiva. Sakupivši svoje pretrage pisac je sklon uzeti, da tumori prouzročeni katranjenjem, naprotiv mnijenju nekih autora (Francuza), ne dozvoljavaju još tako točno procijeniti prom jene prouzročene u novotvorinam a raznim terapeutskim agensim a, a da bi bilo mo guće ustanoviti uspješnu nekiruršku terapiju. P ronalazak takove terapije bio bi moguć sam o nakon prave spoznaje patogeneze tum ora. Ipak da se približi riješenju toga prob lema istraživanjem umjetno prouzročenih tum ora, prije svega nužno je produbiti morfo loške studije njihove strome, isto tako i proučavanje njihovog kemizma, naročito regre sivnih tumora, i pronaći kom plekse uvjeta, koji bi pouzdano dopuštali prouzročiti um jet no progresivne i regresivne tumore.
Iz d en tistič k o g in siiiu ta sv e u č ilišta ]ana Kazim ira u Lw ow u; direktor p rof. dr. A. C ieszy ň sk i.
Dva interesantna slučaja folikularne zubne ciste. Atipičan položaj ukritog i zadržanog gornjeg očnjaka. Nov način vadjenja zadržanog očnjaka premještenog k nepcu. Prof. Dr. A. C i e s z y ň s k i , Lwów*. Doc. int. 616.714.8 0062 606.314 007.13
Folikularne ciste vidja se srazmjerno rijetko. Prema statistici za posljed nje 4 i V3 g°d- otpada na 150** korjenih cista samo 6 folikularnih cista, u glavnom izlazile su one od ukritih gornjih očnjaka. U svom rentgenološkom udžbeniku (II. izd 1926.) pružio sam rentgenograme fol. cista, koje su nastale od ukritih donjih zuba | i i |3; |I i |& Moj asistenat Dr. G o r c z y ň s k i opisao je god. 1925. u Pol. Dent. (str. 69) rijedak slučaj vidjen u dent. inst, lwowskog sveučilišta — fol. cistu, koja je izlazila od zadržanog mliječ nog zuba |IV, u kojem slučaju prvi stalni premolar, odgovarajući IV. zadrža* Po naročitoj želji g. autora donašam o njegovu radnju hrvatski, kako nam ju je i poslao. — Op. ur. ** O pservirano i operirano u dent, institutu sveuč. J. K. u Lwowu. U akad. god. Cista folikul. Cista kc porijetla iz 14 1921/22 12 1 od (?) 1922/23 1 od |iv 24 1923/24 1 od J3 37 1924/25 18 1925/26 4 od 13 i 1 |2 1926/27 22 3 od 3| j 2 od Ji 23 1927/28 13
1158
150
nom zubu, probio se na strani nepca. Postojanje fol. ciste treba svesti na regresivne promjene zubne kesice i razrastenje epitelijalnih ćelija, koje su ostale iz embrijonalnog doba. Obično sam zub, koji predstavlja početak fol. ciste, ne pokazuje regresivne promjene, razvija se analogno zubima, koji se u svoje vrijeme probijaju pravilno. Tako isto razvijaju se pravilno i izrastu do potrebne veličine i ti zubi, koji se iz bilo kakvih razloga ne probijaju i ostaju zadržani u vilicama. Zadržani zubi pokazuju u najbolju ruku skretanje u pravcu korjena; odgovarajući najvećem mehaničnom otporu, na koji nailazi tvoreći se koren, ide u pravcu puta, koga zauzimlje za vrijeme nekompletnog izviranja iz vilica. Ostajanje zuba u vilici, nije konačnim uslovom ili razlo gom za stvaranje fol. cista. Zbog toga i vidimo znatno veći broj zadržanih zuba, nego fol. cista. Zadržane pak zube treba — po mojem mišljenju — protivno drugim autorima, ostaviti u vilici, ako ne prouzrokuju naročitih po java. U posljednje vrijeme imali smo mogućnost da opserviramo tr i s l u č a j a f o l . c i s t a od zadržanih gornjih očnjaka, od kojih dva s obzirom na prateće ih klinične pojave, kao i na operacijonu tehniku, zaslužuju naročiti opis.
Sl. 1. V a d j e n j e z a d r ž a n o g o č n j a k a koji leži na strani nepca s krunom okre nutom k !£, a korjenom iznad mliječnog zuba. (ü. korijen je tačkast. Komadić sluz nice je otprepariran i svučen. Kost vilice, koja pokriva krunu, skinuta je dlijetom. Vidi se kruna, koja je otkinuta poprjeko od korjena najprije okruglim svrdlom (Rosenbohrer), poslije pako (duguljastim ) brazda stim svrdlom (Fissurenbohrer).
P r v i p r i m j e r (br. 2793/26) tiče se 14-god. dječaka, čije zubalo pred stavlja slika 1. Uzorak zubala je slijedeći:
V V
7 6 5 4 3 1 I 1 II 111 4 5 6 7 (V označuje razmak zuba). desna strana lijeva strana U zubalu nema drugih stalnih zuba sjekutića. Na lijevoj strani vidimo mjesto — po strani (|h) zub mliječni sjekutić, pored njega pak očnjak mliječni (III); 11 je obrnut za 70°, | i je obrnut svojom krunom u pravcu jabučice. Ostali zubi stoje pravilno. Zubni izrastak je na lijevoj strani u okolici dvokvrgavih zuba (premolara) povećan na dvostruku debljinu i to u poprječnom presjeku (radijalnom). Ispupčenje može se osjetiti na strani nepca, još izrazitije sa strane jagodica, dopirući od udubine gornje vilice (fossa canina) pa do dolnjeg dijela zigmoidalne kosti. Sluznica iznad ispupčenja je nešto crvenija. Izvanja stijena tumora (otekline), ugiba se neznatno pod pritiskom u okolici dolnjeg dijela ossis zygomatici. Sa strane nepca u okolici |5 vidimo mali otvor veličine glave gumbašnice, kroz koji se može ući sondom, uzdužno ovalnim vrškom, 3 odnosno 4 cm u dubinu, pri čem nalazimo jamu veličine kokošjeg jaja a dopirući od donje baze vilice do gornje, pa do vilične duplje (antrum Highmori). Pri naduvanju jagodicama i zadržavanjem zraka u ustima, zrak ne odlazi kroz nos. Izvadjena sonda pokrivena je gnojem, koji strašno zau dara. Podvilične žlijezde na lijevoj strani nijesu povećane i nijesu opipljive. K l i n i č k i n a l a z : Cista — po svemu sudeći folikularna — od zadržanog zuba |3 s očuvanim mliječnim zubima |jll i |h otvorena u usnu duplju u oko-
1159
lici šije zuba |5. Nagib k nepčanoj strani krune |5 ukazuje na natisak krune zadržanog zuba |3_ na korijen |5. Osim toga treba ustanoviti nedostatak 2 | 2 i perzistenciju zuba |H uslijed nedostatka zametaka istih zuba. U cilju da se utvrdi nalaz izvršena je r e n t g e n o 1o š k a s n i m k a na ploči u položaju stisnutih zubi, pri čemu su zrake bile uperene sprijeda. Ustanovljen je zadržani očnjak, ležeći uzduž zubnog izrastka, s korjenom okrenutim naprijed, krunom pak okrenutom nazad a udaljenom od korjena |6_ za 2 mm (si. 3) i istiskujući koren |5_ izvan zubnog luka. Premješteno je neznatno naprijed isto tako korjenje |H i IH, pošto se korjeni ukazuju na snimci znatno skraćeni u pravcu svojih kruna ili da leže u pravcu glavne zrake, dok korjeni zuba 3 i j 1 pokazuju potrebnu dužinu pri ustavljanju glavne zrake pod kutom 50° (si. 2). Kontura ciste istupa izrazitije na snimci na ploči postavljenoj u po ložaju stisnutih zubi, s glavnom zrakom uperenom medijalno-ekscentrično na premolar. Tamna mrlja svjedoči o duplji u zubnom izrastku. Cista (si. 3) dopire od krune zuba |3 do zuba |6. Njene konture počimlju pri šiji očnjaka, naznačuje luk ka korjenu |6, na polje pak dopire iza korjene |£ i |5. naprijed k |H i III, na nepcu pak do polovine korjena zadržanog očnjaka. Na tom polju ocrtavaju se zubi |£ i |5_, premješteni svojim korjenima na polje sa zubnog luka. O p e r a c i j a : Umrtvilo se nerve i to u podočni kanal, podnepčani i siječni (canalis infraorbit., pal. i incisivus). Presjek je izveden s nepčane strane paralelno sa zubnim izrastkom, završujući s lukom iza prvog zuba sjekutića (si. 6.). Dlijetom je isklesan otvor u-okolici, gdje se očekivalo krunu zuba. Na taj način otkrivena je kruna očnjaka, koja je bila upravljena k sred njem korjenu molarnog zuba 3 mm iznad šije. Sudeći po rentgenološkoj snimci trebalo je očekivati, da će zub imati korijen savijen, koji ima da leži još zna tno više od krune, manje više pod kutom od 50° u odnosu na stisnute zube; pošto se na snimci (si. 2.) korijen pokazao znatno skraćen. Zub bi se moglo izvaditi na dva načina: ili otkinuti dlijetom debeo blok kosti čak do vrha korjena, da bi se moglo izvaditi zub kao iz kutije, ili takodjer na taj način, da se uklone 15_ i |6_ j da se pokuša izvući zub u pravcu zubne osi. Pri prvoj metodi treba još naprijed povećati postojeću već duplju u vilici i oslabiti zubni luk tako daleko, da bi zubima [ u W 4 i |5 nedostajalo koštane podloge; pri drugoj pak metodi trebalo bi ukloniti |_5 i |6_, da bi se moglo dobiti mjesta za izvlačenje zuba u pravcu osi. Pri tome trebalo bi računati s teškoćama, koje se javljaju iz razloga, što bi pravac trakcije morao biti upravljen nazad. D a n e b i h p o r e m e t i o z u b e s t o j e ć i u r e d u , i z a b r a o s a m s l i j e d e ć i put : Presjekao sam poprjeko zub okruglim svrdlom (Rosenbohrer) i brazdastim (Fissurenbohrer), poslije čega mogao sam izvaditi' u okolici šije zuba bez velike muke krunu zuba, da bih po odstranjenju iste dobio mjesta za vadjenje korjenog dijela polugom Tomesa ili pod pravim kutom savijenom polugom Beina. Ali se pokazalo, da nikakovim načinom nijesam mogao izvaditi zaostali fragmenat. Uslijed toga načinio sam rentg. snimku kod stisnutih zubi (zgriza) u dva smjera, prvu sprijeda, drugu koso sa stra ne, da bih što bolje posmotrio pravac i veličinu fragmenta. Prva je snimka poka zala što se tiče pravca korjena, da leži 50° prema površini grizaia, druga pak snimka (si. 4.) pokazala je, da vrh treba tražiti na visini vrha korjena |J_ iznad III, koji zajedno sa |I£ kao mliječni zubi i premješteni k strani usana poka zuju znatno skvrčenje. Naredni dan umrtveno je ponovno i načinjen otvor nad II i III na visini korjena |J_ nakon skidanja lista desni na analogan način, kao što se to radi kod resekcije korjena (si. 5.). Prema našem nalazu nadali smo se naići na vrh korjena najdublje do 2— 4 mm. Zaista jedva smo odbili tvrdi dio kosti i spužvasti dio u debljini 2 mm i u taj otvor zašli son dom, osjetili smo tijelo tvrdje od okolice ili vrh korjena. Sad sam uzeo polugu Bertena i pritisnuo silno na vrh korjena, koji je uzmaknuo pod pritiskom i ispao
1160
u pravcu izvadjene krune. Tamo je korijen uhvaćen pineetom i izvadjen. Opi sana tehnika istjerivanja korjena podsjeća na tehniku, koju sam ja iznio god. 1913* a koja: je imala za cilj vadjenje duboko slomljenih premolarnih korjena
Slika 5. V adjenje zadrža nog očnjaka (akt II.). P rav ljenje otvora od vestibula, isklesanje koštane pločice. Vidi se vrh korjena zadr žanog i prem ještenog oč njaka. Sada se vadi vidljivi vrh korjena polugom do otvora sa strane nepca (m etoda Cieszyiískoga).
kroz otvor iznad korjenja bez pokretanja donjih dijela spoljašnje koštane plo čice. Izvadivši zadržani očnjak ostrugao sam zidove ciste pokrivene granulacijom, koja se stvorila .na vrhu krune zuba i razrasla se u pravcu vilične duplje i prednje pločice zubnog izrastka. Ulazeći pak u dubinu ciste na 3 do 4 cm pineetom naišao sam na nešto tudje, ukliješteno medju korjenje i izvadio sam nekoliko komadića sloma obojene bronzasto-crvenkasto (si. 7.).
Slika 6. Način prišivanja komadića. U blizini središnje linije tipičan šav. Drugi šav izveden je na taj način, da je samo proboden komadić i privezan izvana za šiju zuba UH (način Cieszyňskog u slu čaju, gdje ne dostaje m aterijala za izvodjenje šava na suprotnoj strani). O sta tak kom adića desni uguran u košćani defekt bit će utvrdjen na m jestu tam ponom.
Po ispiranju rane izgladio sam sa strane nepca ivice koštane rane, isplahnuo sam ranu i natro jodovom tinkturam; poslije toga sam prišio iznad |Jh i |IH od strane vestibula čistine duplje komadić desni na mjesto, a u strane nepca prednji dio otprepariranog komadića. Pošto je presjek bio izveden tik uz *) Extractionstechnik in schwierigen Fällen. Öst.-ung. Vierteljahr, f. Zahnheilkunde. 1913. p. 320.
1161
zubnu šiju, bilo je malo desni u toj okolici, da bih kroz nju izveo šav. Zbog toga sam privukao u okolici |]H malo desni očnjaka na način prikazan na slici 3. Dva uboda kroz otpreparirani komadić: izlazeće konce provodi se kroz me'djuzubne prostore i vezuje se sa vanjske strane zubnog izrastka, ne probadajući više desni. Ne jednom dovoljno je probosti samo jednom preparirani komadić i zavezati konce u okolici šije zuba, da bi se dovoljno utvrdilo na;mjestu komadiće. Ostatak nepčanog komadića tamponiran je u ranu, praveći obranu otkrivenoj kosti i ostavljajući otvor u jamu ciste, koji mora da ostane otvoren tako dugo, dok ne nastupi redukcija šupljine ciste. Treba napomenuti, da tekućina uštrcana u šupljinu ciste, nije prolazila kroz nos, tako isto nije kroz nos prolazio zrak po nadimanju jagodica pri stegnutim usnama. Nije dakle postojala veza medju cistom i viličnom šupljinom i pored
Slika 7. Ulomci nadjeni u kesici ciste u stanju raspada medju korjenim a zuba i izvadjeni za vrijeme operacije.
toga, što je cista ispunjavala gotovo polovinu vilične šupljine (antrum Hyghmori), o čemu se moglo uvjeriti uvadjanjem sonde. Bolesnik zapitan, da li je što ugurao medju zube ili u tumor (kvrgu), iz početka je poricao. Opa zivši pak izvadjene ulomke ili trave, priznao je, da je prije više od pola godine pokušao da izvadi slamom ljuljajući se zub i manipulirao često na taj način, upotrebljujući ne jednom za taj cilj drvce. Prividno pošlo mu je za rukom napokon da izvadi ljuljajući se zub. Ako pogledamo odliv na sl. 1. teško nam je povjerovati dječaku, pošto ne vidimo nedostatak drugog kog zuba osim 2 i 3. Treba pretpostaviti, da je tamo bio fragmenat korjena mliječnog zuba JV ili IV., kojeg je bolesnik na opisani način izgurao, ostavljajući isto dobno komadiće slame, koji su se slomili u šupljini ciste, zarinute medju korjenima zuba 14 i 5. Dječak se najzad sjetio, da je od vremena kad je izva dio onaj zub, sa strane nepca počeo isticati gnoj. Pretpostaviti treba, da od tog vremena datira prodor čistine kesice i infekcija njenog sadržaja. Pošto smo u cistinoj šupljini našli slamu, a limfatične žlijezde pak nijesu bile opipljive, trebalo je pomisliti na mogućnost eventualne zaraze s actynomices. Poslata je dakle istrugana granulacija kao i odstranjena slama na anatomo-patološko i bakteriološko ispitivanje. Ali ispitivanja ta dala su negativni rezultat, jer nije nadjena aktinomikoza. Dalnje liječenje sastojalo se u setoniranju ciste gazom namočenom fenolkamferom*) nedjelju dana, sa svakodnevnom promjenom setona, i u ištrcavanju rane. Usprkos toga što smo setonirali duže nego obično, ipak je seton vazda zaudarao. Trebalo je dakle pretpostaviti, da još neko strano tijelo prouzrokuje gnojenje. Ušao sam dakle još jednom s pineetom u šupljinu ciste tražeći svestrano za uzročnikom gnojenja. 1 zaista pošlo mi je za rukom izvući još jedan komadić slame dug 2 cm. Poslije tri dana iscjedak je bio čist i nije zaudarao. Došli smo dakle u stanje, u kome je trebalo izostaviti setoniranje rane i liječiti otvorenu šupljinu ciste. Da bi se izbjeglo prodiranju u ranu *) B e r g e r Ad o l f . The principles and technique of oral surgery. Brooklyn, NewYork 1923. W i n t e r Le o . A system atized technic for the reinovel of im pacted maxillary ca nines. Int. Journ. of. Orthod. Oral Surg. and Radiogr. XL 1925 p. 182, 460, 562, 667, 732.
1162
stranih tijela za vrijeme jela i da se omete sužavanje otvora na nepcu, načinili smo pločicu kaučuka sa čepom na nepcu,koji ulazi u otvor ali ipak ne ispunjava u dubinu šupljinu ciste. Bolesnik je dalje ispirao sam, a samo radi kontrole prijavljivao se na kliniku. Poslije 4 tjedna cista se na polovicu reducirala. Pristupimo sad k r i t i č n o m r a z m a t r a n j u gornjeg slučaja. Zadržanje očnjaka i premještenje istog u vilici nije rijetkost. Zato je rijetkost premještenje očnjaka, na taj način, da kruna očnjaka bude obrnuta nazad mjesto naprijed i da dolazi u kosoj poziciji u okolicu molarnog zuba. Na nekoliko stotina slučajeva zadržanih gornjih očnjaka ne sjećam se, da sam naišao na očnjak položen na analogni način, ma da se već dvadeset godina zanimam pitanjem zadržanog očnjaka, sakupljajući materijal za specijalnu monografiju, jer obično je pravac zadržanog očnjaka potpunoma suprotan t. j. da je kruna očnjaka obrnuta naprijed, korijen pak nazad. U radovima B e r g e r a , W i n t e r a i Ma u re 1a*), koji su se isto mnogo bavili pitanjem zadržanih očnjaka i koji su privrženici njihovog uklanjanja čak i kad ne postoje za to direktne po trebe, isto se ne nalazi sličnih premještenih očnjaka. Što se pak tiče operativnog uklanjanja zadržanog očnjaka, to je samo B e r t e n upozorio na to, da treba izvršiti sekciju zuba, kad zavrnut zub ne može biti izdignut iz čeljusti. Ali kako tre'ba postupati sa zaostalim dijelom korjena koji leži visoko, na visini vrhova korjenja prednjih zuba, ne nalazimo nigdje spomena; to nije ni čudo, pošto sličan položaj zadržanog zuba, u koliko mi je poznato, nije do sada bio opisan. Tehnika dakle uklanjanja zaostalog dijela pomoću izbijanja kroz drugi otvor u vestibulum, u otvor prvi načinjen sa strane nepca, nije do sada provedena. U opisanom slučaju zaslužuje pažnje još sadržaj ciste, naime ugurana slama u šupljinu. Spomena o sličnom sadr žaju ciste nijesam našao u literaturi. D r u g i s l u č a j folikularne ciste gornjeg očnjaka: Redov, star 23 godine (Nr. 2819/26.) poslan nam je iz vojne bolnice. U martu 1926. god. boljeli su ga zubi na lijevoj strani, liječnik mu je izvadio jedan zub, poslije čega mu je oteklo lice. Kad se za nekoliko tjedana stanje nije popravilo, poslali su ga u bolnicu u St., otud u bolnicu u L., gdje mu je izvadjeno prividno pet zdravih zuba s lijeve strane. Stanje se ipak nije poboljšalo, oteklina je trajala i dalje, a za jela pri pritisku na vilice i za spavanja na lijevoj strani izlazio je gnoj u znatnoj mjeri. Bolesnik je liječen pomoću grijanja svjetiljkom. 16. XII. 1926. prijavio se bolesnik na dentističkoin institutu sveučilišta Jana Kazimira. Tu je utvrdjena neznatna oteklina na lijevoj jagodici, na pritisak nešto osjetljiva. U usnoj duplji još nepotpuno zarasla rana po prividnom vadjenju 13 4 5 6 zuba. Ispi tivanje dodirom pokazalo je oteklinu spoljašnje stijenke gornje vilice, u visini vestibula od očnjaka do šestog zuba. Pri pritisku košćana pločica ugiba se lako u okolici l4 5 , pri čemu teče iz ekstrakcijskih rana mnogo smrdljivog gnoja. K l i n i č k i n a l a z : Cista ostavljena u vilici i pored izvadjenog zuba. R e n t g e n o l o š k i n a l a z : (si. 8. i 9.) pokazao je zadržan očnjak na tlu tamnog polja, koje dopire od vrha korjena pa do krune |_3_ na prostoru 3 cm u vis i 2 cm u šir (si. 9.), iza tog polja u obliku romba s izrazitom stražnjom stijenkom nalazi se tamno polje (bb) neizrazito ocrtano, zamračeno sjenkom od baze ossis zygomatici (oz). N a l a z : Folikularna cista izlazeći od zadržanog očnjaka i ležeći u pravcu gotovo paralelnom s osi sjekutića. Iza nje druga cista, razvijena znatno k spoljašnjoj strani i djelomično k strani vilične šupljine bez zuba, koji je to prouzročio. Treba pretpostaviti, da je to korjenova cista, premda se korijen ne vidi na snimci, pošto je korijen zuba već bio odstranjen. *) M a u r e l G é r a r d . Les accidents des dents incluses dans la voúte palatine. La technique de l’extraction chirurgicale de ces dents. Revue Odontol. 1926. p. 399.
1163
O p e r a c i j a . Anestezijom u podočni kanal, poslije uzduž čvora gornje vilice i u kanal pri sjekutićima, otprepariran je sa spoljašnje strane otekline komadić na površini |2—7 zuba blizu ivice tako, da se odijeli sluznica od pokosnice i čistine kesice. Nakon prepariranja komadića u dubinu nožem na 1 cm, ugurano je medju sluznicu i kesicu ciste svrdlo, pazeći da se oba sloja odijele na tupo do visine dolnjeg dijela ossis zygomatici, poslije čega je isiječen otvor 4 cm u duljinu i 3 cm u vis, u prednjoj stijeni čistine k e sice, zajedno s ostacima koštane pločice. Granulacije su odstranjene žličicom. Sondom kao ni prstom nije bilo moguće napipati zadržani zub. Taj je nalaz dakle potvrdio, da otvorena šupljina ciste čini za se odijeljenu duplju, a folikularna cista vjerojatno da leži naprijed. Uslijed toga odbio sam još dlijetom u naprijed i isjekao kliještima prednju pločicu nad otvorom, pri čemu se izlu čila znatna količina gnoja. Pošto sam je isplahnuo, ušao sam u drugu duplju sondom i osjetio krunu zadržanog zuba, kojeg sam sad iskrenuo polugom Beina. Izdašne granulacije odstranjene su žličicom. Zatim je odstranjen sre dišnji zid folikularne ciste, koji je dijelio tu šupljinu od već otvorene korje-
Slika 10. Slučaj II. folikularne ciste i korjenove ciste. Vidi se otvor iza ope racije nakon spajanja obiju cistinih šupljina u jednu.
nove ciste. Na taj je način od dviju cistinih šupljina nastala jedna šupljina. Pošto su izgladjene koštane ivice i ispirane obje šupljine, prišiven je sa strane pomoću dviju šavi odmaknuti komadić desni i nakon v e r t i k a l n o g p r e s j e k a izvrnut je na gore, pokrivajući na taj način otkrivene meke dijelove. Presjek otprepariranog i nakon otvorenja ciste prišivenog komadića ima za cilj, da se pokrene napeti komadić i time dobije donekle pokretna krila za pokrivanje podloge ( Ci e s z y ň s k i ) . Dalnje liječenje vršilo se na običan način; prvih dana setonirana je i ispirana čistina duplja, kasnije ispiranje ostav ljeno samom pacijentu. Poslije 2 mjeseca mogli smo ustanoviti smanjenje duplje za '/3 prvašnje veličine. Pri kr i t i č no j o c j e n i slučaja nameću se slijedeće primjetbe. Interesantan je sticaj u jedne osobe dviju cista različita karaktera, naime korjenove ciste i folikularne ciste. Obje su ciste bile inficirane. Do veličine kokošjeg jajeta razrasla se korjenova cista, do veličine maloga oraha pak folikularna cista. Ni jedna ni druga nije konstatirana pri prvašnjem liječenju, čime se tumači dugo trajanje bolesti i liječenje bez rezultata. Da li je bilo uputno odstranjenje zuba |4—7 teško je prosuditi ,,ex post“. Sigurno je u svakom slučaju, da je u najmanju ruku jedan zub i to premolarni pokazivao gangrenu pulpae, inače ne bi došlo do stvaranja korjenove ciste. Uslijed otvaranja korjenove ciste zbog prethodnih ekstrakcija, nastale su poteškoće pri odjeljivanju površnog dijela kesice od sluznice (tunica mucosa) i mekih dijelova lica. Liječenje operiranih cista bilo je ubrzano
1164
spajanjem obiju cista u jednu, čime se izbjeglo šupljinama, u kojima bi mo gao zaostajati sekret. Izbjeglo se od jednom široko otvaranje s prednje strane zubnog izrastka, načinjen je umjesto toga široki otvor samo u okolici obraza (jagodica). F o r m e n t * ističe, da je kod folikul. cista zid čistine kesice pri lijepljen uz šiju zadržanog zuba; zato i govori o „kruno-zubnim“ cistama. U našem slučaju — kao što se vidi iz rentgenološke snimke na si. 8. — folikularna cista dopirala je čak do vrha korjena u obliku romba. Taj isti autor odstranjuje u odraslih bez obzira cijelu kesicu foiikularne ciste za vrijeme operacije. Mi smo smatrali u našem slučaju za suvišno, da ju potpuno od stranimo i ograničili smo se samo na otvaranje stijenke, koja dijeli obje ciste, nastojeći na taj način da ubrzamo zarašćivanje rane. Résum é. Prof. Dr. A. C i e s z y ň s k i , Lwów (Pologne): D e u x c a s i n t é r e s s a n t s d e k y s t e s f o l l i c u l a i r e s . P o s i t i o n a t y p i q u e d’u n e c a n i n e s u p é r i e u r e i n c l u s e . N o u vel l e m é t h o d e ď e x t r a c ť i o n ďune canine incluse d a n s l a voůte palatinale. L’auteur décrit deux cas de kystes folliculaires. Le prem ier ď entre eux mérite 1’attention á cause de la situation trěs rare de la canine incluse qui a donné naissance á la kyste. Cette canine, tout en étant couchée du cóté palatinal, avait sa couronne dirigée v e r s P a r r i ě r e d e l a v o ň t e , la racine de la dent était recourbée et le som m et de la racine situé au dessus de la seconde incisive de iait. L’auteur décrit l a s i t u a t i o n t o p o g r a p h i q u e d e l a r a c i n e , la calculant ď ap rěs l’angle sous lequel était orienté le rayon normal pendant la radiographie intraorale. D ans la cavité kysteuse se trouvaient des brins de paille (fig. 7). L a t e c h n i q u e ď e x t r a c t i o n de la canine supérieure incluse a été la suivante: A prěs avoir ciselé une fenétre du cóté palatinal, la dent a été coupée entre le col et la racine avec une fraise et la couronne enlevée avec un levier. Ensuite o n a f a i t a u d e s s u s de la s e c o n d e i n c i s i v e u n e f e n é t r e d a n s le v e s t i b u l e et on a r e p o u s s e l a r a c i n e a u m o y e n d’ u n e p r e s s i o n s u r s o n s o m m e t e x e r c é e a v e c u n l e v i e r d a n s l a d i r e c t i o n p a l a t i n a l e . (M éthode propre de l’auteur). Profitant de l’occasion l’auteur a décrit la m éthode ď adaptation du lam beau gingival, enlevé pendant 1’opération ä sa base, dans les cas ou il y a im possibilité de le rattacher ä la gencive du cóté opposé. Elle consiste en ce qu’on fait p asser un fil de soie dans un ou deux points du lam beau et en ce qu’on noue ensem ble les bouts libres du fil autour du col de la dent voisine (fig. 6). Sous le point de vue de la technique ď opération il est utile encore de m entionner la m éthode proposée par. l’auteur pour recouvrir les parties m olles de la joue avec la muqueuse. On coud á cette fin cette derniěre par les cótés et ensuite on la coupe verticalement. De cette m aniěre le tension dim inue et on obtient une plus grande mobilité des lam beaux; les deux ailes formées par ce procédé sont ensuite appliquées ä la joue au moyen d’un tam pon. Cette m éthode accélěre la guérison de la plaie, qui est couverte partiellem ent de la muqueuse, ce qui m aintient ouverte la fenétre découpée. D ans le second cas on a observé deux kystes sim ultanées; (une de provenance radiculaire, la racine seule ayant été enlevée, l’autre folliculaire causée par une canine incluse). Au courant de 1’opération les deux kystes ont été reliées en une cavité.
Dnešní stav otázky nervu zvratného. Prof. Dr. Josef C í s l e r , Praha. Otázka rekurrentu je stále ještě s různých stran považována za problem, otáčející se hlavně kolem známého zákona Semon-Rosenbachova, při čemž jedni autoři jej obhajují v jeho prvotním znění, jiní hledají v něm slabiny, poopravují jej nebo dokonce popírají. A přece je záhodno, aby otázka byla již jednou vyřešena. Z toho důvodu chceme tuto uvésti, jak se o ní projednává v posledních 5 letech v cizině a jak na ni pohlížíme doma. * F o r m e n t M. D es Kystes corono-dentaires. T hěse de P aris 1926. L’Odontologie 1926. p. 875.
1165
T a k předem co přinesla, poku d s e týče otázk y té, literatura v té d o b ě v b ádán í a n a to m ic k o -h is to lo g ic k é m . V tom sm ěru p racoval S t u p k a na h istolog ii rekurrentu a jeh o větví u č lo v ě k a a d o sp ě l k názoru, že ve větvi adduktorů d a lek o převládají tlustá vlák na dřeňová, k d e žto m alých d řeň ov ých příp adn ě b ezd ře ň o v ý c h vlá k en je velm i málo, k d e žto tyto z a s e převládají v p ostiku, čím ž p o stik u s zau jím á proti adduktorům zvláštn í p o stavení, jaksi m én ě cenné. O topo grafickém z a s to u p e n í hrtanu v j e d n o tliv ý c h č á s te c h j á d r a v a g u p an o v a la d o su d rů zn ost náhledů. F r ů w a l d řešil otázku tu p o k u s n ě (n a 4 p sec h , jim ž odstranil jed n o tn é sv a ly hrtanové, 9. d n e je zabil a h ist o lo g ic k y vyšetřoval m íchu). V ý s le d k y jeh o vy še tř o v á n í jsou: c) s v a l s t v o h r t a n o v é m á o b ojstran nou in nervaci, neboť d e g e n e r a tivní z m ě n y v oblasti jádra vagu b y ly obojstranné, větší o v š e m na straně poruchy. b) m. c r i c o t h y r e o i d e u s m á in nervaci h la v n ě z orální krajiny jádra ak cesoria, v zn ačn é míře z d o rsa ln íh o jádra vagu, n ejm é n ě z okrsků nuclei caudati a sn ad i z b u n ěk s k u p in y g lo ss o fa r y n g e u . c ) m . c r i c o a r y t a e n o i d e u s p o s t i c u s m á in nervaci h la v n ě z n u c le u s am bigu us. d) Innervační o k rsek m. t h y r e o a r y t a e n o i d e i i n t e r n i zaujím á střed m ezi o b ě m a o k rsk y n á lež ejícím i p řed ešlý m svalům . A č k o liv P i a z z a M i s s o r i c i lo ň s k é h o roku p o p sa l případ o b r n y rekur rentu při en ce fa litid ě letargické, k de p o stu p d ok a z u je sp rá v n o st S e m o n o v a ú daje o v u ln érab ilité jader, přece pro v y líč e n o u n eje d n o tn o st jádra vagu mohl b y sn ad p a th o lo g ic k ý p r o c e s s p ostihn outi drive ok rsek pro a d d u k tory n ež pro abduktory, c o ž b y m luv ilo zřejmě proti zák on u S. R. Z toho d ů v od u b u d e třeba, ab y b ulbární ob rn y h rtanové jak po stránce k lin ic k é tak p ath olo g ic k o - h is t o lo g ic k é b y ly podrobn ěji p rob ádán y. Č asto b ý v á také v en tilo v á n a otázka, zda běží o obrnu n eu ro p a th ick ou n e b o m y o p a th ick o u , c o ž m á i jistý vztah k zákonu S. R. D o s a v a d n í názor byl, že jen u trichinosy, tu b e r k u lo sy a v o s k o v é d eg e n e r a c i u tyfu jso u m o ž n ý ob rn y m y o p a th ick é, k d e žto u ch oro b in fe k č n ích , že b ěží o p oru ch u n eu ro p ath ick ou. O této o tá zc e a vztahu ke zm ín ěn ém u zák on u p o je d n al n e d á v n o C l a u b e r g . T e n na v ětším počtu p říp adů v š e o b e c n é k arcino sy, tu b erk u lo sy, h n isa v ý c h peritonitid, p neum onií, fle g m o n krčních, otrav (m e zi nim i rtutí a sv ítip ly n e m ) p ozn al, že s v a ls t v o h rtanové a z toh o h la v n ě rozvěrači jevívají d e gen er ativn í z m ě n y a že tyto m y o p a t h ic k é o b rn y d o b ř e zapadají do zák on a S e m o n - R o s e n b a c h o v a . Jen že zd e b y ly h is t o lo g o v á n y p o u z e s v a ly a n ik o liv také k nim p říslu šn é nervy, neboť přece je o b e c n ě znám o, že u j m e n o v a n ý c h chorob, najm ě in fekčních , p r o c e s s ů zá n ětlivých a in to x ik a c í neu ritid y v š e h o druhu jsou zjevem v še d n ím , takže autorem o z n a č e n é ch o ro b y přece jen m ohou býti n eu rop ath ick ým i. T o potvrzuje také I n o K u b o s v o u prací o n em o ci W e i lo v ě a obrnách rekurrentu při ní a při kakké, p o k lád aje ob rn y ty za n á sle d e k in to xik ač n í neuritidy. O statn ě p ozo ro v á n í jeh o slo u ž í právě za důkaz, že i v těchto periferních o n e m o c n ě n íc h rekurrentu je z ák on S e m o n - R o s e n b a c h ů v platný. V p o sle d n íc h le te ch v en tilu je s e také otázk a p om ěru s y m p a t i k u k r e k u r r e n t u . Dl e O n o d i h o h la v n ě p o stik u s je hojně ob d ařen s y m p a t i ckým i spojkam i a dráždí-li s e elek trick y sy m p a tic k ý p r o v a z e c m ezi gan gl. cervic. inf. a hořejším hrudním g a n g lie m , n a stá v á a d d u k c e vazu h la so v éh o . Ale G r o s s m a n n a S c h u l z to odmítají, řkouce, ž e b ěží o rozšíření proudu elek trick éh o (S tro m sch le ife), takže fu n k c e sym p atik u jeví s e p o u z e jako zm ě n y vasom otorické, event. ton isu jící a trofické. O tázku tu řešil T a m a o K a k e s h i t a , v y k o n a v hojné s e k c e na p sec h , k o č k á c h a králících s h ist o lo g ic k ý m v y š e třováním a d o sp ě l k ú sudku, že lze n a n e jv ý š trofický v liv sym p atik u p řip u -
1166
štiti. — Co se p ar a s y mp a t i k u týče, je dle M a r x e vliv jeho na formu a motilitu svalstva hrtanového rovněž negativní. Z uvedeného vyplývá, že náhledy v otázce sympatiku v poměru k rekurrentu se ještě rozcházejí a bude třeba kapitolu tuto ještě objasniti; o vlivu parasympatiku zní pak náhled negativně, tak že se zdá býti jisto už nyní, že vlivem vegetativního systému nervového motilita svalstva hrtanového není dotčena. Známý fakt, že déle trvající medianní posice vazu po protnutí rekurrentu se nemění, ježto buď svěrači se svraštily nebo kloub ztuhl (dle N e u m a y e r a ) , vedl A m e r s b a c h a a M a r s c h i k a k návrhům umožnit abdukci vazu přišitím zevních svalů (m. omohyoidei, stylohyoidei a digastrici) na proc. muscularis konévký; Réthi pak vypracoval svoji methodu k fixaci vazu v abdukci zničením kloubu. Pokud se motivu k těmto operacím a k naší otázce týče, zmíníme se později. Po té objevilo še několik prací o u m ě l é k u r a t i v n i o b r n ě r e k u r r e n t u při tuberkulöse hrtanové, při čemž sled vyvolané obrny byl posu zován k poměru zákona Semon-Rosenbachova. Jsou to práce L e i c h s e n r i n g o v y , Le i c h s e n r i n g - H e g e n e r o v a a Hů t t e n o v y . Prví autoři vyvolávali obrnu rekurrentu perineurálními injekcemi alkoholovými, H ü t t e n ochlazo váním obnaženého rekurrentu. Nejvíce zaútočil proti zákonu S. R. L e i c h s e n r i n g , formuluje své poznatky takto: 1. postavení vazu hlasového po vyvolané paralyse rekurrentu může být jak medianní tak intermediární; 2. medianní postavení vzniká, poněvadž přes obrnu rekurrentu tensoři a adduktoři nejsou ochrnuti, ježto jsou motoricky innervováni také od zevní větve ni. lar. sup.; 3. kde obrna končí intermediární posicí, tensoři, adduktoři i abduktoři současně jsou postiženy, kdežto tam, kde obrna končí medianní posicí, jeví známky obrny jen abduktoři. Pro innervaci od n. lar. sup. vede autora úkaz, kde u jednoho případu po ochrnutí alkoholem svazeček svalový zaujímající asi lU šíře vazu v zadním oddílu vazu vystupoval nad povrh vazu — tedy nebyl ochrnut. Zřetelnost svazečku zmizela návratem funkce vazu. Po novém ochrnuti ukázal se zas onen svazeček, ale tentokráte zcela na volném okraji vazu, sáhal od zadu do předu až přes střed vazu, až v předu úplně se ztrácel. Autor soudí, že tento sva zeček nemá vlákna od rekurrentu, nýbrž od m. lar. sup. A praví: Patří-li tato vlákna skupině adduktorů, musí vaz dojiti až do medianní posice; není-li jich mnoho, nestačí na to a nastane posice intermediární. Při separaci zase padá na váhu jejich funkce a nastává addukce ve smyslu adduktorů. K potvrzení této innervační anomalie uvádí autor ještě tento případ: následkem aneurysmatu aorty stál vaz blízko střední čáry, byl lechce exkavován a konal nepatrné ad- i abdukční pohyby. Po novokainové paralyse nastala intermediární posice a tam zůstal vaz 20 minut. A tu myslí autor, že téměř ukončená kontraktura nebyla by mohla rázem povolit, tedy medianní posice nebyla určena kontrakturou nýbrž anomalií innervační výše uvedenon. Z toho dedukuje autor, že t a k é z m ě n y p o s t a v e n í v a z u z á v i s í na a n o m á l i í c h inne r v a č n i c h . H i i t t e n , ač uznává do jisté míry vývody Leichsenringovy, je přece opatrný, řka, že omyl nelze zde s absolutní jistotou vyloučit, jmenovitě pak pozorování postupu nelze zde užiti k ocenění zákona Semon-Rosenbachova. A m e r s b a c h věnoval pozornost poruchám rekurrentu po strumektomii a srovnal je se zákonem S. R., což my učinili již r. 1914. podavše o tom zprávu na V. sjezdu čes. přirodozpytců a lékařů. Naše tehdejší pozorování vedla nás k
1167
názoru, že poruchy ty možno naprosto srovnati se zmíněným zákonem. A m e r s b a c h uznává nyní rovněž, že obrny ty v jádru („in der Hauptsache“) za padají v rámec zmíněného zákona. Také W e l e m i n s k y uznává zákon S. R. aspoň v jeho základech, než i K r a u s e o v u theorii pro přechodnou fixaci vazu v medianní posici nelze prý odmítnout; dále přičítá důležitou roli k o n u e l a s t i c k é m u , který při úplné obrně rekurrentu protiví se dislokaci vazu dovnitř a je tudíž dilatatorem. Úplná obrna rekurrentu jeví se mu buď: a) jako trvalá fixace vazu v kadaverosní posici, schází-Ii nebo probíhá-li nevhodně m. stylo-arytaenoideus, anebo b) jako trvalá fixace v medianné posici, povstávající při dosta tečně silném, k addukci schopném stylo-arytaenoideu i h n e d při znenáhla sili cím tomto svalu a atrofii elastické tkani coni elastici po předcházející kadave rosní posici. V literatuře francouzské našli jsme toliko práci C o l l e t o v u o tomto předmětě, týkající se pozorováni 25 případů válečné hemiplegie hrtanové. Autor shedal, že ochrnutý vaz je nehybný v t. zv. kadaverosní posici aneb v čáře střední s obrnou napinače nebo bez ní. Medianní posice traumatická, praví dále, je nejčastěji definitivní, není výrazem irritace, ale výrazem paralytickým při současných fenomenech paralytických — tachykardií a potlačení reflexu okulokardiáiního, nemluví pro částečné zkřížení nervů hrtanových — s vý jimkou m. arytaenoidei ani pro účast n. lar. sup. na innervaci svalů zásobe ných rekurrentem. Naše koncepce otázky rekurrentu je jiná, zní: Příčinou vzniku jednotli vých obrazů, zahrnutých v zákoně Semon-Rosenbachově, je proces v nervu samém, kde jak při tlaku tak při neuritidě vzniká podráždění neporušených dosud vláken a výsledkem je spasmus. Tento spasmus při převaze adduktorů pochopitelně adduktorický, je podmínkou pro vznik medianní posice, neboť musí trvat tak dlouho, až se vyvine sekundární kontraktura. Tak dlouho trvající stah pokusně vyvolati nelze, neboť experiment je tu příliš hrubý (na př. K r a u s e tlakem na nerv dostal stah adduktorů a medianní posici, ale ne dlouhého trvání, 2— 5 dnů, pak nastala úplná obrna) a dráždění zde nevyrovná se onomu, jež si reguluje organismus sám. Není-li té podmínky, t. j. dosta tečně dlouhého spasmu, druhotná kontraktura nevznikne. Za týchž podmínek vzniká tato resp. medianní posice i při regresiv ním pochodu. Za druhé vyznačuje se naše koncepce tím, že v celém postupu neuzná váme isolované obrny jednotlivých svalů, nýbrž že všechny svaly jsou postiženy, při čemž postikus kvantitativně i kvalitativně (v. práci S t u p k o v u ) nervově chudší dříve je funkcionálně vyčerpán, co zatím adduktoři souhrnem svých dosud uchovaných vláken ještě správně funguji. To potvrzuje většina publi kovaných nálezů histologických, nehledě ani k tomu, že — vyjma vzácné onemocnění trichinosou — můžeme sotva připustiti přesně isolovanou obrnu postiků. Ostatně i zmenšený motorický effekt fiexorů při obrně extensorů na končetinách je zjevem obdobným. Z tohoto hlediska možno vysvětliti snadno veškerá tvrzení v řadě výše uvedených prací. Třeba však z rozboru vyloučiti případy oboustranné obrny rekurrentu, neboť obrazy jsou zde zkreslovány jednak stenotickou aspirací vazů, jednak akci mi. thyreocricoidei, za takových okolností vznikající. Že dlouho trvající medianní posice vazu neustupuje vždy po protětí rekurrentu, ježto nastalo buď svraštění měkkých částí vazu ( R u a u i t ) nebo ankylosa kloubu konévkoprstenovitého ( N e u m a y er) je obecně známo a uznáno a přirozeně fakt ten jako námitka proti zákonu S. R. neobstojí. Proti vývodům L e i cli s e n r i n g o v ý m a H ü t t e n o v ý m třeba vytknouti, že jak alkohol tak chlad nevyznačují se výhradně deletérním účinkem na nerv, nýbrž po jistou dobu účinkem dráždivým, jak na pr. o působení
1168
chladu svědčí pokusy F r ä n k e l a Ga d o v y , kde vyvolána medianní posice trvající nejvýše 3 dny — pak nastane úplná obrna. Také Leichsenringova medi anní posice je buď taková dočasná anebo je trvalá při hojeni obrny úplné, což na některých případech je jasné — tu již podmínky pro její vznik byly. Rozhodně však není tu medianní posice výrazem innervační anomalie, poněvadž — i když by běželo o takovou anomalii — zachovaná innervace třeba všech adduktorů nemá v zápětí medianní posici, nýbrž vaz hlasový zůstává stále pohyblivým mezi čarou střední a posicí intermediární. Autorem uvedené vystupování svazečku vláken svalových nemá též průkazné ceny, neboť svazeček ten mění místo, tedy nemůže býti týž — tu prostě některá vlákna zotavivše se, stávají se funkcionálně znatelnými. Postup reparace adduktorů to ostatně dosvědčil. Námitka, že druhotná kontraktura vlivem kokainu nemůže povolit, padá ve světle našeho učení sama sebou, neboť přestane-li vodivost nervu, pře stane i effekt irritativního stavu a kontraktura jím udržovaná rn.usí povolit, s výhradou, že nenastalo již svraštění vazu nebo ankylosa kloubu. Co se týče záškubů konévky při obrně vazu působením mi. arytaenoidei, innervovaného i se strany druhé, je zjev již dávno známý. Že nenastává medianni posice, působí-li škodlivina (tlak, kokain a pod.) prudce, nýbrž funkce vazu vázne v abdukci i addukci a rychle nastává posice intermediární, jakož i že nenastává, děje-Ii se restaurace rychle, je právě důka zem, že ani v jednom ani v druhém případě nebylo podmínek pro její vývin. Pokud se týče W e l e m i n s k i h o , platí o něm totéž jako u L e i c h s e n r i n g a : styloarytaenoideus mohl by při nejlepším vyvolat addukční po hyb, nikoli však fixaci vazu v medianní posici, když to nemohou ani intaktni adduktoři vespolek, nehledě ani k tomu, že sílení jmenovaného svalu při po stupující atrofii coni elastici je výklad příliš násilný, když tu vyvinuvší se medianní posici možno vysvětliti prostě reparací, při níž již byly podmínky pro vznik posice medianní. Také C o l l e t ů v výklad medianní posice jakožto výrazu úplné obrny rekurrentu není přesvědčivým, neboť předně nemocní toho druhu přicházeli pozdě k odbornému vyšetření a za druhé i při současných projevech para lytických mohlo již běžeti o reparaci rekurrentu. Že někdy při progressi i regressi processu vznikne medianní posice a stává se trvalou, je zjevem již dávno známým, jehož přirozeným výkladem je, že proces v jednom nebo druhém směru již dále nepostupoval. Shrnujeme tedy své vývody takto: a n i m e d i a n n í p o s i c e v a z u a n i z m ě n y p o s t a v e n í v a z u n e z á v i s í na a n o m á l i í c h i n n e r v a č n í c h , a l e p r o s t ě na d ě j i v n e r v u s a m o t n é m , č í m ž v y l o ž i t i m o ž n o všechny zdánlivé rozpory v zákoně Semon-R osenbachově a č í m ž i z á k o n t e n s e d o p l ň u j e a s t a v í na p e v n o u z á k l a d n u . Résum é. Prof. Dr. J. Ci s l er, Prague (RČS) : É t a t a c t u e l du n e r f r e c u r r e n t .
de la q u e s t i o n
L’auteur s’occupe de diverses objections soulevées contre la loi de S e m o n - R o s e n b a c h au cours de ces derniěres années, spécialem ent contre la position médiane dont le développem ent serait, parait-il, expliquée par une anom alie de l’innervation, par la perte ď élasticité du conus elasticus etc. Contre ces opinions l’auteur precise sa conclusion ainsi: Ni la position m édiane de la corde vocale ni les troubles de la position de celleci ne dépendent d’anom alies de l’innervation, m ais sim plem ent du processus actif dans le nerf méme, ce qui peut expliquer toutes les divergences apparentes dans la loi de S e m o n-R o s e n b a c h et par le méme cette loi est com plétée et placée sur une base solide.
1169
Prof. dr. J. Ci s l er, Praha: S a d a n j e s t a n j e p i t a n j a p o v r a t n o g ži vc a (n. r e c ur r e ns ) . Pisac se bavi raznim prigovorima, što su se zadnjih godina digli protiv S e mo nR o s e n b a c h o v o g zakona, napose protiv srednjeg položaja, čiji razvitak bi bio, čini se, rastumačen anomalijom inervacije, gubitkom elasticiteta elastičnog konusa itd. Protiv tih nazora pisac ustanovljuje svoj zaključak ovako: Niti srednji položaj glasiljke niti smetnje njezinog položaja ne ovisi o smetnjama inervacije, nego jednostavno o aktivnom procesu u samom živcu, što može protumačiti sve razlike, koje nastaju u Semon-Rosenbachovu zakonu, a time je i taj zakon upotpu njen i postavljen na solidan temelj.
Z Zakładu Fizjologji Uniwersytetu W arszawskiego.
Zmiany w łaściw ości i składu krwi pod w pływem czynników fizjologicznych. Prof. Dr. Fr. C z u b a l s k i ,
W a rsza w a .
D o k ła d n a z n a jo m o ść w ł a s n o ś c i c h e m ic z n y c h i fizy k a ln y ch oraz m orfo logji s o k ó w u strojow ych, w s z c z e g ó ln o ś c i krwi, p o s ia d a w ie l k ie zn a c z e n ie dla zr ozu m ien ia s t o s u n k ó w f iz j o lo g ic z n y c h i p a to lo g ic z n y c h . Klinika daje nam lic zn e p rzy k ła d y zm ian s k ła d u i w ł a s n o ś c i krwi w o k r e ś lo n y c h stanach c h o ro b o w y c h ; zm ia n y te są n iejed n o k ro tn ie na ty le charak terystyczn e, ż e s t w ie r d z e n ie ich o b e c n o ś c i m o ż e b y ć jeżeli n ie p o d s t a w ą to w a ż n y m przynaj mniej m om e n tem dla ś c is łe g o u sta len ia stany rz eczy oraz p o s ta w ie n i a p r a w d ziw ej d ia g n o z y i cz ę s to p ro g n o zy . W c h o d z ą tutaj w g rę takie c z yn n ik i jak z m ie n io n y i l o ś c i o w o i j a k o ś c io w o ch em izm , o d d z ia ły w a n ie , za p a s rezerw alk a li cz n y c h , punkt zam arzania, le p k o ść , k r z e p liw o ść , lic z b a s k ł a d n i k ó w m o rfotyczn ych i ich w z a j e m n y d o |s ie b i e stosu n ek . Liczne m e t o d y lab oratoryjne i n aw e t k lin icz n e p o z w a la j ą nam dzisiaj u z y s k a ć o d p o w i e d ź na p o s t a w io n e w tym w z g l ę d zie pytan ia i u ła tw ia ją ś c i s ł ą w s p ó ł p r a c ę na tern polu m e d y c y n y teoretycznej z k lin icz n ą z dużą k o r z y ś c ią dla obu stron. W z m a g a j ą c e się z a i n t e r e so w a n ie kliniki dla te g o rodzaju b adań jest n ie w ą t p liw ie w y r a z e m u tr w alając ego się coraz bardziej p oglą d u w m e d y c y n ie praktycznej, ż e n ie tyle zm ia n y a n a to m iczne, ile fu n k c jo n a ln e d e c y d u ją o charakterze i n ap ię ciu stanu p a t o lo g i c z n eg o . B a d a n ia p ł y n ó w ustrojow ych, które m u sz ą b y ć z natury sw e j w ier n e m o d b ic ie m k a ż d o r a z o w e g o stanu fu n k c jo n a ln e g o p o s z c z e g ó ln y c h n a r z ą d ó w i tkanek, o d p o w ia d a ją jaknajbardziej temu k ier u n k ow i m y ś le n ia w s p ó ł c z e s n e j m e d y c y n y . D o k ł a d n e jed nak zr ozu m ien ie sp o str z e g a n y c h tutaj zm ian i uza s a d n io n e p o w i ą z a n ie ich z n orm aln ym lub p a to lo g ic z n y m stan e m fu n k c jo n alnym n aszy c h tkan ek jest ś c i ś l e u w a r u n k o w a n e z n a j o m o ś c ią s t o s u n k ó w f iz jo lo g ic z n y h w tym w z g lę d z ie . W i e l e już n ie w ą t p liw ie sp r a w w tej d z ie d zin ie jest nam d o ś ć d obrze zn an ych , że w s p o m n ę o zw iąz k u , istn iejącym p o m ię d z y stanem n a r z ą d ó w k rw io tw ó r cz y ch i lic z b ą oraz j a k o ś c ią ciałek krwi, a także z a c h o w a n ie m s ię ich b arw ika; dalej zm ia n y k r z e p liw o ś c i krwi w z w iązk u z różną z a w a r to ś c ią f ib r y n o g e n u lub ferm en tów , p o w o d u j ą c y c h skrzep; w r e s z c ie z w ią z e k m ię d z y n a p ię c ie m i k ier u n k iem p rzem iany materji w k o m órkach i o d d z ia ły w a n ie m ak tu alnem ( P h ) b ą d ź p o te n c ja ln em krwi. N ie o b c ą nam jest r ó w n ie ż rola krwi w stosu n k u do c a ł e g o układu g r u c z o łó w d o k rew n y ch oraz do sp r a w y korelacji ch em ic zn ej, z d o b y w a ją ce j s o b ie coraz w ię k s z e zn acz en ie w w s p ó ł c z e s n e j fizjologji. R ó w n ie ż nauka se ro logji z jej p ojęciam i c ia ł sp e c y fic z n y c h w ią ż e s ię ja k n a jśc iślej z rolą krwi w ustroju. C ała ta o grom n a d zie d z in a zn a n y ch nam już fa k tó w oraz w z a j e m n y c h p o -
1170
m ięd zy niem i s t o s u n k ó w nie w y c z e r p u je jed na k p o s ta w io n e g o przez nas z a g a d n ie n ia d o k ła d n e j zn a jo m o śc i f izjo lo g ic zn y ch w p ł y w ó w na stan r ó w n o w a g i krwi pod w z g lę d e m jej s k ła d u i w ł a ś c i w o ś c i fizy k a ln y ch . Z te g o co w ie m y 0 roli, jaką o d g r y w a k rew w ustroju, w y n ik a już jasno, ż e stałych, n ie z m ie niających s ię jej cech, jako p ew n e j n iew zr u szo n ej norm y — b y ć n ie m oże. C ały b o w i e m z e s p ó ł n a r z ą d ó w i tkanek, z ich n ieu stającą p rzem ian ą inaterji 1 z m ie n n o ś c ią st a n ó w c z y n n o śc i o rozm aitym n a pięciu i kierunku, spraw ia, że krew, która jest f iz y k a ln o -c h e m ic z n e m o d b ic ie m tych przem ian, m usi w y k a z y w a ć w ie l k ą r ó ż n o r o d n o ść ilo ś c i o w ą i j a k o ś c io w ą s w y c h cech. R óżn ice te s ą n iejed n o k ro tn ie tak w y b itn e, że w y k r y c ie ich ne natrafia na w ię k s z e trudności. Krew tętnicza i żylna; k rew pobrana w c z a s ie sp ok oju lub po d łu gotrw ałe j c z y n n o ś c i narządu; różny ch em iz m krwi płynącej w naczyn iu d o p r o w a d za ją ce m lub od p r o w a d za ją ce m , np. k rew żyły bram nej (v. portae) i ż y ł y w ą tr o b o w e j (v. h ep aticae), ż y ły n a d n er czo w e j (v. su p raren alis) — m o ż e b y ć ja sk r a w y m p rzy k ła d em w y r a ż o n y c h p o w y ż e j p o g lą d ó w . W o d n ie sie n iu w i ę c do ce ch fiz y k a ln o -c h e m ic z n y c h kFwi m o ż e m y tylko m ó w i ć o p e w n y m przeciętnym p o ziom ie , jako norm ie, p o zio m ie , o g ra n ic zo n y m d o k ła d n ie w s w o ic h g órn ych i d o ln y c h gra n icach p e w n ą fiz jo lo g ic z n ą w ie l k o ś c ią , z n a le z io n ą w dro d ze d o ś w ia d c z e n ia , p oza którą z a c zy n a się już z ja w isk o p ato lo g icz n e . W roz p atryw aniu ce ch i w ł a ś c i w o ś c i krwi n ie m o ż e m y w i ę c m ię ć na oku je d y n ie jakiejś stałej i n iez m ien n e j przeciętnej norm y fizjolog iczn ej, lecz m u sim y so b ie w y tw o r z y ć p o ję c ie r ó w n o w a g i fizjologiczn ej, jako w y p a d k o w e j n a p ię c ia ż y c i o w e g o r óż n o r od n ych tkan ek w d any m m o m e n c ie oraz rezultatu w z a j e m n e g o o d d z ia ły w a n ia na s ie b i e tych s t a n ó w d ro g ą krwi. Jasną je st rzeczą, że dla w y tw o r z e n ia s ię tej r ó w n o w a g i fizjo lo g ic zn ej o g ro m n e z n a c z e n ie m ie ć b ę d z ie p otencjaln a z d o ln o ś ć r óż n o r od n ych tk a n ek n e u tr a liz o w a n ia i w y r ó w n y w a n ia zbyt j a sk r a w y ch zm ian i c h w i l o w y c h o d c h y le ń p oza gra n ic ę fizjo logiczn ą. Z d o ln o ś ć ta je st w y ra z em i miarą fun k cjo n aln ej s p r a w n o ś c i p o s z c z e g ó ln y c h n arząd ów , c o ma tak d o n io s ł e zn a c z e n ie dla o c e n y s p r a w n o ś c i i z d o ln o ści ż y c io w e j c a ł e g o ustroju z punktu w id z e n ia w s p ó ł c z e s n e j fizjologji i p a to lo gji. T e g o rodzaju u ję cie p o r u s z o n e g o przez nas z a g a d n ie n ia w y s u w a jed n a k n o w e p rob lem a ty i otw iera drogi sy ste m a t y c z n y c h b a d a ń f iz jo lo g ic z n y c h w o k r e ś lo n y m kierunku. M u sim y b o w ie m z d a ć s o b ie d o k ła d n ie sp ra w ę, jakie ze sp o str z e g a n y c h przez nas zm ian w ła s n o ś c i krwi i w jakim sto p n iu są stałym z ja w isk ie m f izjo lo g ic zn em , u z a le ż n io n e m od z w y k łej c z y n n o śc i narzą d ó w o rożnem zresztą napięciu , a co już jest w y r a z e m z w ic h n ię c ia r ó w n o w a g i fizjo logic ze j pod tym w z g lę d e m . R o zu m ie się, że z p o w o d u w ielk ie j ró ż n o r o d n o śc i kryterjów d la o c e n y zm ian krwi oraz trudnej n iejed n o k ro tn ie m etod y k i b ad a n ia — b ad an ia te m u sz ą b yć liczn e i p r o w a d z o n e na ca ły m rozległym teren ie te g o p roblem atu. N ie m o ż e m y naturalnie w tym krótkim artykule w y c z e r p a ć c a ł e g o zag a d n ien ia , jak on o się n a s u w a toteż zatrzym a my się ty lk o na kilku k w e stja c h z tej d zie d z in y, p rzytaczając na p o p a r cie w y r a ż o n y c h p o g l ą d ó w n iek tóre n o w e dane, z d o b y te d ro g ą d o ś w i a d c z a ln ą przez n a s oraz in nych p r z e w a ż n ie p o lsk ic h b a d a c z ó w . Istnieją d a n e w lite raturze, że n a w e t tak z d a w a ło sie u sta lo n e już w fizjologji fakty, jak p rze ciętna liczb a k rw inek, przy d o k ła d n ie jsz e in i sy st e m a t y c z n e m b ad an iu w tym kierunku w y k a z u j e d o ś ć z n a c z n e w a h a n ia w ś r ó d z w y k ły c h zresztą w a r u n k ó w f izjo lo g ic zn y ch . Bardziej ja sk r a w o w y s t ę p u j ą te z j a w is k a w o d n ie s ie n iu do ciałek b ia ły c h krwi. Istnieje w fizjologji r o z p o w s z e c h n io n y p o g lą d , ż e liczb a ciałek b ia ły c h krwi w y k a z u j e stałe w a h a n ia , z a le ż n e od p e w n y c h n orm aln ych s t a n ó w c z y n n o ś c io w y c h . Przyjm ujem y, że sp e c ja ln ie p r o c e sy tr a w ie n ia i w c h ł a niania są p o w o d e m tych w a h a ń , w y w o łu j ą c w e d ł u g jed n y c h z j a w is k o le u k o cytozy, w e d ł u g in n yc h leuk openji trawiennej. P o g lą d ten n ie jest p rz e c ie ż o g ó ln ie przyjęty, liczni b a d a c z y zap rzeczają istn ien iu le u k o c y t o z y traw iennej, z drugiej strony n a w e t z w o le n n ic y tej k oncep cji n ie u m ieją p o d a ć d o k ła d n ie
1171
b ezp ośred niej p rzy czy n y, mającej w y w o ł y w a ć to z ja w isk o . Jedni p rzy c z y n y sz u k ają w sp raw ach , zw ią z a n y c h z p rod uk cją w z g lę d n ie p o w r o tn e m w c h ł a n ianiem s o k ó w traw ienn ych , inni w ią ż ą to z n a g r o m a d z a n ie m się w e s s a n y c h do krwi p ro d u k tó w traw ienia, g łó w n ie jeżeli n ie w y łą c z n i e c i a ł b ia łk o w y c h . Z a g a d n ie n ie le u k o c y to z y traw ienn ej zn a la z ło o d b ic ie w kilku p racach p o l sk ich ostatnich lat. S z a b u n i e w i c z 1), badając na p sa ch p o w y ż s z e zja w isk o , stw ier d z a , ż e istn ien ie le u k o c y t o z y traw iennej u z a le ż n io n e je st od p e w n y c h ś c iś le o k reś lo n y c h w a r u n k ó w . D opatru je s ię on p o w o d ó w r o z b ie ż n o ś c i w z ap atryw an iach na tę sp r a w ę różnych b a d a c z ó w w n ie u n ik n io n y c h , w e d ł u g n ieg o , b łę d a c h 'm e t o d y c z n y c h , które m ożna, jak tw ierd zi autor, zn a c z n ie zre d u k o w a ć , w y k o n u j ą c j e d n o c z e ś n ie kilka o b lic z e ń ciałek b iałych i w y c ią g a j ą c z te g o śr e d n ią arytm ety czn ą . L e u k o cy to za tra w ie n n a n ie w y s t ę p u j e w c a le lub bardzo słab o po s p o ż y c iu pokarm u, z ł o ż o n e g o wyłąGznie c z y p r z e w a ż n ie ze skrobi lub tłuszczu, m lek o r ó w n ie ż daje s ła b y o d czyn . N a js iln ie j s z ą le u k o c y to z ę w y w o łu j e s p o ż y c ie b ia łek . W y b itn ie d o d a tn io ma w p ł y w a ć na p o w s t a n ie le u k o c y t o z y traw ienn ej m ło d y w i e k z w ie r z ę c ia oraz u p rzed n ie g ło d z e n ie . Inaczej z u p e łn ie ujm uje tę sa m ą sp r a w ę K o b r yn e r 2). W y k a z a ł on m ia n o w ic i e na m aterjale lu dzkim istn ie n ie stałych w ciągu d o b y w a h a ń z o k r e s o w e m z w ię k s z a n ie m s ię i z m n iejsz a n ie m lic z b y cia łek b iałych, p rzy czem w a hania te nie mają, w b r e w p o g lą d o m S z a b u n i e w i c z a, b e z p o ś r e d n ie g o z w ią z k u z t r a w ie n ie m ,! w c h ła n ia n ie m , czyli n ie są w y r a z e m le u k o c y t o z y tra w ien n ej. Jest to z ja w isk o f iz j o lo g ic z n e in n e g o z u p e łn ie rodzaju, p r z e b ieg a ją ce w p ostac i fal d u ż y ch (I rzęd u) i fal m ałych (II rzędu). C harakter tych fal, a m ia n o w ic ie ich am p litu d a oraz r o z c ią g n ię c ie w cz a sie m o ż e p o d le g a ć z m ia nom, z a leż n ie od takich w a ru n k ó w , jak g ło d z e n ie , w p r o w a d z e n ie w ię k s z e j ilo ś c i p ły n ó w , rodzaj p o ż y w ie n ia . Istnien ie stałych o k r e s o w y c h s t a n ó w le u k o c y to z y i leuk openji jest w e d l e w s z e lk ie g o p r a w d o p o d o b ie ń s t w a p rzy c z y n ą n ie j e d n a k o w y c h re zu lta tó w b a d a ń i w yn ik ające j stąd różn icy w p o g lą d a c h na z a g a d n ie n ie le u k o c y t o z y traw iennej. N ajbardziej in teresu jącym je st st w ie r d z o n y przez K o b r y n e r a fakt p ew n e j z a l e ż n o ś c i lic z b y ciałek b iałych od zm ian w n a p ię ciu układu p a ra sy m p a ty c z n e g o , w s z c z e g ó ln o ś c i nerw u b łę d n e g o . M i a n o w ic ie przy d o d atn im odruchu o c z n o - s e r c o w y m A s c h n e r a (R.O.C.) sp o t y k a m y le u k op e n ję, przy o d w r ó c o n y m R. O. C. — le u k o c y to z ę . S p o s t r z e ż e n ie to jest bardzo w a ż n e i p o k r y w a się on o z w y n ik a m i n a s z y c h w ła s n y c h badań, do których o m ó w i e n ia teraz p rze ch o d z ę. O b ie w s p o m n ia n e prace są, n ie z a le ż n ie od z n a c z e n ia p rzy to c zo n y ch tam w y n i k ó w , ja sk r a w y m p rzykładem , jak d a le c y j e s z c z e j e s t e ś m y od u stalen ia n aszyc h w ia d o m o ś c i c o do składu i w ła ś c iw o ś c i krwi w w a ru n k a ch c z y sto f izjo lo g ic zn y ch , jak d u ż o m a m y na tern p olu d o zrobienia. S p ostrzeżen ia, które p o c z y n iłe m 3) j e s z c z e w roku 1911 o z m n iejsz o n e j k r z e p liw o śc i krw i w o k r e s ie tr aw ie n ia (tabl. I.) s ta ły się p un ktem w y j ś c ia dla p ó ź n ie jsz y c h m ych b a d ań w tej d zied zin ie. P o s z ł y o n e w k ierunku p o z n a n ia c z y n n ik ó w f iz j o lo g ic z n y c h , w p ł y w a j ą cy c h z jed nej stron y na z m ia n ę k r z e p liw o śc i, z drugiej na sk ład n ik i m orfoty cz n e krwi. P race w y b i t n e g o fizjo lo g a p o ls k i e g o P o p i e l s k i e g o 4) w y k a zały, że krew, w y p ł y w a j ą c a z n a c z y n ia g r u c z o łu p o d s z c z ę k o w e g o (gl. s u b m axillaris) k rze p n ie w o ln ie j n iż w n orm ie, o ile ją p o b ie r a m y p o d c z a s c z y n ności gruczołu, w y w o ła n e j d ra żn ie n ie m o b w o d o w e g o k o ń c a struny b ę b e n k o w e j (ch o rd a tym p ani). F ak t ten w y w o ł a ł k o n ie c z n o ś ć zb ad ania, c z y stw ie r d z o n a p o p r zed n io p rze ze m n ie n ie k r z e p liw o ś ć krwi p o d c z a s traw ienia, n ie je st ró w ') 2) 3) 4)
Medycyna Doświadczalna i Społeczna, tom VIII. str. 354. — Szabuniewicz. M edycyna Dośw iadczalna i Społeczna, tom IV. str. 193. — Kobryner. Lwowski Tygodnik Lek. 1911. Nr. 28. — Czubalski. Rozpr. Krakowskiej Akad. Umiejęt. S. III. V. XI. dz. B. str. 281 i 505 — Popielski.
1172
Tablica I. Table Krzepliwość w normie Coagulation en norme 28. IV. Pies sam ica Chienne 1911. 13-5 kgr. 29. IV. P ies sam ica Chienne 1911. 10'5 kgr.
Człowiek L’homme
Krzepliwość po Rodzaj pożywienia przyjęciu pokarmu Coagulation G enre d’alim ents après le repas
6’29”
500 gr. m ięsa — de viande -j- 900 ce buljonu — de bouillon
po — après 2h - 16’58” po — après 3h — 11 ’35”
6’05”
200 gr. chleba — du pain -]- 500 cc wody — d’eau
po — après — 2'' - 12’00”
Rosół z cielęciny — Bouillon de veau ryż z jabłkam i — po après — 2>> 50’ - 10’09” riz aux pom m es kubek białej kawy — café-au-lait
6’30”
T ablica II. Table P ies z przetoką żołądkową. — Chien porteur d’une fistule gastrique. Liczba płytek Bizozzero Krzepliwość Nombre des Coagulation plaqu. Bizzozero Norma en norme 3. IV. 1922.
12H 50’
12h
Norm a en norme
14H 25’
Pokazano psu pożyw ienie —
1922. 14H 55> 15h 10’ ISU 30’ 9>i 50’
11. soku żo łądkowego w cm3.
Nombre des leuco cytes.
Quantité du suc gastr. en c. c.
6’22”
98000
12000
—
. 7’45”
26500
18000
50.0
7’50”
80000
27000
—
7’40” 8’20” 9’05”
j 25000
j 30000
6’20”
21950
41000
9’30”
62000
35000
j 8’50”
j 82000
j 32000
Pokazano psu pożyw ienie —
13h 25’ on m ontre le repas au chien
18. III.
Liczba ciałek białych
on montre le repas au chien
Norme en norme
Pokzano psu pożyw ienie — on m ontre le repas au chien 1lh 10’
j 70.0
ion 40’ 7. IV. 1922.
Pies spożył pokarm — Le chien a m angé 1411 30’ son repas 1511 30’
1 lh 45’
1173
—
nież z w ią z a n a li tylko z c z y n n o ś c ią g r u c z o łó w traw ie n n y ch i nie zależy, w b r e w d a w n ie js z y m m oim p o g lą d o m , od d ziałania w e s s a ln y c h s p e c y fic z n y c h p ro d u k tó w traw ienia białka, a m ia n o w ic ie v a s o d i l a t y n y P o p i e l s k i e g o . D o ś w ia d c z e n i a w y k o n a n e w tym k ierunku5) na p sach z ch ro n ic zn ą p rzetoką ż o łą d k o w ą z z a s to s o w a n ie m t. zw. k a r m i e n i a . p o z o r n e g o w y k a z a ły rze c z y w iś c ie w s p o s ó b n iezbity, że sam a praca g r u c z o łó w tra w ie n n y ch w y sta rcz a w z u p e łn o śc i b ez w p r o w a d z a n ia pokarmu, ab y w y w o ł a ć n ie k r z e p liw o ś ć krwi. W tej sam ej serji d o ś w i a d c z e ń udało nam się w y k a z a ć , że p racy g r u c z o łó w t ra w ie n n y ch t o w a r z y sz ą n ie tylko zm ia n y k r z e p liw o śc i krwi, le c z r ó w n ie ż i jej s k ła d n ik ó w m orfotyczn ych , a m ia n o w ic ie p ły te k B i z z o z e r o , których liczb a w y b itn ie sp a d a na s z c z y c ie w y d z ie la n ia , (tabl. II.). Z e w z g lę d u na cały p r z e b ie g zja w isk a oraz w o b e c t e g o , ż e w s k a z a n e zm ia n y w y s t ę p o w a ł y b e z w p r o w a d z a n ia p o ż y w ie n ia do p r z e w o d u p o k a r m o w e g o — w y ja ś n ie n ia teg o faktu m u s ie liś m y sz u k a ć p r z e d e w s z y s t k ie m w z w ię k sz o n e m w tym o k resie n a p ię ciu n e r w ó w w y d z ie ln ic z y c h , w s z c z e g ó ln o ś c i nerw u b łę d n e g o , który, jak to w y k a z a ł P a w ł ó w , jest g łó w n y m n e r w e m se k r e c y jnym g r u c z o łó w żołą dk a. Innemi sło w y , s p o s tr z e g a n e zm ia n y w k r z e p liw o śc i i s k ła d z ie krwi u jęliśm y jako z ja w isk o c z y sto fizjo lo g ic zn e, p o w s t a j ą c e i p o w tarzające się o k r e s o w o pod w p ł y w e m norm alnych p o d n ie t n e r w o w y c h . T a k ie u jęcie zja w isk a zn a la z ło c a łk o w ite p o tw ie r d z e n ie w d a lsz y c h n a szy c h d o św ia d c z e n ia c h . U d a ło nam s ię b o w ie m w y w o ł a ć id e n ty c z n e z o p is a n e m i w y ż e j zm ia n y w k rze p liw o ści krwi i lic z b ie płytek B i z z o z e r o p od w p ł y w e m d r a żn ie n ia o b w o d o w e g o k o ń c a nerw u b łę d n e g o na p sa c h i królikach, jak w sk a z u j e ta blica III. (W a h a n ia w lic z b ie p ły te k B i z z o z e r o po drażn ieniu nerw u b łę d n e g o sp o str ze g a li r ó w n ie ż R o s k a m e t B r u l l 6). C ie k a w ą jest rzeczą, że w n a szy c h d o ś w i a d c z e n ia c h d ra żn ie n ie o b w o d o w e g o k o ń c a nerw u w s p ó ł c z u ln e g o n ie p o zo sta je r ó w n ie ż b ez w p ł y w u na w ła ś c i w o ś c i krwi, p rzyczem k ierun ek t e g o w p ł y w u zdaje s ię b y ć o d w r o tn y do d zia ła n ia n erw u b łę d n e g o . Z w y n ik a m i n a szy c h d o ś w i a d c z e ń z g o d n e s ą ta k że d a n e p racy F i l i ń s ki e g o , 7) w y k o n a n e j w Z ak ła d zie Fizjolog. Un. War., który w y k a z a ł, że r ó w n ie ż liczb a ciałek b ia ły c h w e krwi u lega ch arak ter ystyc zn y m w a h a n io m p od w p ł y w e m d ra żn ie n ia nerw u b łę d n e g o lub w s p ó łc z u ln e g o , p rzy c ze m i tu taj daje s ię z a u w a ż y ć z n a n y w fizjologji a n ta g o n isty c z n y w p ł y w tych ner w ó w . P o d rażn ieniu o b w o d o w e g o k o ń c a n erw u b ł ę d n e g o o t r z y m y w a ł on le u k o p e n ję o b w o d o w ą i le u k o c y t o z ę w n a czy n ia c h ja m y brzu sznej; d ra żn ie n ie nerw u w s p ó ł c z u l n e g o d a w a ło ob raz w p r o st p rze ciw n y . P rz y to c z o n e p o w y ż e j fakty m ają d u ż e z n a c z e n ie dla p o s t a w io n e g o przez nas zaga d n ien ia. W s k a z u ją o n e na to, ż e sk ład i w ł a ś c i w o ś c i krwi u legają w w aru n k ach najzup ełn iej f iz jo lo g ic z n y c h c i ą g ły m zm ian om , które p ow tarzają się o k r e s o w o , to w a r z y sz ą c p e w n y m n orm alnym c z y n n o ś c io m n a s z e g o ustroju. S p o ty k a m y się tutaj z d o n io s ły m i m a ło z n an ym faktem b e z p o ś r e d n ie g o w p ł y w u u kładu n e r w o w e g o na c e c h y krwi, co, ze w z g lę d u r ó w n ie ż na s p o str z e ż e n ia L o e w i ’eg o o p r z e n o s z e n iu p od r a żn ień n e r w ó w b łę d n y c h d ro gą krwi, m usi nas sp ec jaln ie za in te r e so w a ć . Jak d u ż e m o ż e m ie ć z n a c z e n ie tak że d la kli n ic y sty d o k ła d n e zr o zu m ien ie całok ształtu p r z e d s ta w io n y c h przez nas sp ra w oraz za p o zn an ia się z u zy sk a n e m i już w tej d z ie d z in ie w y n i k a m i d o ś w i a d czaln em i, p rzy k ła d em m o ż e c h o ć b y s łu ż y ć znana w k lin ic e p rób a d ia g n o s t y czna W i d a l a sp ra w n o ś ci w ątroby. W e d ł u g W i d a l a w y s t ą p ie n i e w krwi c z ło w ie k a w a h a ń w lic z b ie ciałek b ia ły c h ( p r z e w a ż n i e c h o ć n ie z a w s z e leuk op en ja), płytek B i z z o z e r a oraz zm ian k r z e p liw o śc i krwi po sp o ż y c iu n aczczo m lek a — ma o zn a c z a ć n i e d o m o g ę fu n k c jo n a ln ą w ą troby. Z e s p ó ł tych 5) C. r. d. B. V. 90 str. 301. — Czubalski. 6) C.r.d. B. V. 92 str. 736. — Roskam et Brull. 7) C. r. d. B. V. 91 str. 968 — Biliński.
1174
Tablica III. Table Liczba płytek Bizzozero (B) w sto sunku do czerw, ciałek krwi (E) w normie. Nombre des plaqu. Bizzozero (B) en rapport avec les érythrocytes (E) en norme.
Pies Chien 17 kgr.
v. fémoral.
52 B : 1000 E
1926.
Pies Chien 9 kgr.
v. fémoral
38 B : 1000 E
29. III. 1927.
Królik Lapin 2,4 kgr.
v. fémoral.
91 B : 1000 E
29. III. 1926.
16. IV.
»
»
n
Drażnienie
Liczba płytek Biz zozero (B) w sto sunku do czerw, ciałek krwi (E) po drażnieniu.
Excitation
Nombre des plaqu. Bizzozero (B) en rapport avec les erythroc. (E) après excitation.
n. vagus dext.
22 B : 1000 E
w ciągu —pendant 1’
16 B : 1000 E
n. vagi dext. et sin. po — après 3’30” w ciągu —p e n d a n tu
n. sym path. dext. et sin. w ciagu — pendant 2’
18 B : 1000 E
po — après 4’ 96 B : 1000 E
po — après 41’ n. sympath. dext. et po — après 4’25” 150 B : 1000 E sin. w ciagu — pendant 1’
»
zm ian krwi n a z y w a W i d a l „crise h é n io c la s iq u e “. T y m c z a s e m w id z im y na p o d s t a w ie p rzy to c zo n y ch przez nas w y ż e j d anych, ż e „crise h é m o c la s i q u e “ jest w ła ś c iw ie sta ły m zja w isk ie m fizjo lo g ic zn y m , t o w a r z y sz ą c y m pracy gru c z o ł ó w tra w ie n n y ch i za le ż n y m p r z e d e w s z y s t k ie m od zm ian w napięciu nerw u b łę d n e g o . P ró b a W i d a l a nie m o ż e w i ę c b y ć w s k a ź n ik ie m n ie d o m o g i fun k cjonalnej w ą tr o b y i w tym zn a cz en iu nie p o w i n n o jej się u ży w a ć , jako p r ó b y d ia g n o sty c zn ej k linicznej, na co zresztą z w r ó c ił już w śr ó d k lin ic y s t ó w u w a g ę F i l i ń s k i 8). N ie jest to z a p e w n e j e d y n y tylko p rzypadek, w którym p o g lą d y k lin ic y sty na z n a c z e n ie sp o str z e g a n y c h w e krwi zm ian m u sz ą u led z dzisiaj k orek cie j eż eli nie całkow itej n a w e t rewizji, o ile mają on e o d p o w ia dać w s p ó ł c z e s n e m u sta n o w i rz eczy w fizjologji i b y ć n a u k o w ą p o d s t a w ą o w o c n e g o r o z u m o w a n ia k lin icz n e g o . Résum é. Prof. Dr. F . C z u b a l s k i , Varsovie (Pologne): D i f f é r e n c e s d e l a c o m p o s i t i o n d u s a n g et de s e s p r o p r i é t é s , p r o v o q u é e s pa r d e s a g e n t s p h y s i o l o g i q u e s . (Laboratoire de physiologie de l’ Université de Varsovie). Une étude précise des propriétés physiques et chimiques des liquides de l’organi sme et surtout du sang est d’une grande im portance pour la physiologie et pathologie. La clinique nous donne beaucoup d’exem ples de changem ent de la com position du sang et de ses propriétés dans certains états pathologiques ce qui peut fournir un moment im portant pour une diagnose et même — une prognose. D ’autre part la connaissance exacte des données physiologiques est indispensable pour com prendre les changem ent, observés dans le sang dans un cas donné. 8) Pol. Gaz. Lek. rok 1922. str. 766 — Filiński.
1175
Voici les causes pour lesquelles nous som m es obligés de définir avec grande precision les changem ents du sang qui ne sont que les changem ents purem ent physiologiques. Dans cette note nous éxposons quelques nouvelles données concernantes les changem ents du sang dans des conditions physiologiques. Prem iěrem ent nous réussim es á constater une diminution de la coagulation du sang pendant la digestion et l’absorption (Table I.). Cette diminution ne depend p as des [’in troduction des alim ents et de l’absorption, mais elle est liée á la fonction plus intense des giandes stom acales. Ce changem ent de la coagulation du sang est accom pagné d’un balancem ent du nombre des plaquettes de Bizzozero. (Table II.). Ces phénom ěnes peuvent étre obtenus aussi expérim entalem ent rien que par l’excitation du bout periphérique du n. pneum ogastrique. (T able III.). 11 résulte de ces éxpériences que les changem ents du sang sont provoqués par l’accroissem ent de la tension du n. vague pendant la période du fonctionnem ent des giandes digéstives. Le n. pneum ogastrique que, com me on le sait, est le nerf sécretoire principále des giandes stom acales. Les éxpériences éxposés ci-dessus constatent done l’influence du systém e nerveux sur la composition et les propriétés physiques du sang. Les changem ents qu’on observe dans le sang pendant le travail des giandes dige stives et qui sont provoqués par le n. pneum ogastrique sont analogue á la crise hém oclasique de W idal et que ce savant signalait comme phénom ěne valable pour la diag nose clinique dans certains états pathologique du foie. Nos recherches prouvent que ce point de vue de W idal n’est pas juste car la crise hém oclasique est un phénom ěne physiologique banale.
* Prof. Dr. F. C z u b a l s k i, W arszaw a: R a z l i k e s a s t a v a k r v i i n j e z i n i h s v o j s t a v a p ro uzro čene fiziološkim agensima. (Fiziološki laboratorij sveučilišta u W arszawi). T očna studija fizikalnih i kemijskih svojstava tekućina organizma, i to osobito krvi, od velikog je znam enovanja za fiziologiju i patologiju. Klinika daje mnogo prim jera prom jene sastava krvi i njezinih svojstava u stan o vitim patološkim stanjim a, što može biti znam enit m omenat u dijagnozi, a dapače i u prognozi. S druge strane točno poznavanje fizioloških podataka je neophodno, da se shvati prom jene, opažane u krvi u stanovitom slučaju. S tih razloga mora se vrlo točno definirati prom jene krvi, koje su sam o čisto fizio loške prom jene. U ovoj bilješci iznaša se nekoliko novih podataka o prom jeni krvi u fiziološkim uvjetima. Prvo uspjelo je ustanoviti sm anjenje zgrušanja krvi za vrijem e probave i rezorpcije (tab. I.). Ovo sm anjenje ne ovisi o uvadjanju hrane i o rezorpciji, nu vezano je uz jaču funkciju želučanih žlijezda. Ovo sm anjenje koagulacije krvi prati držanje ravnotežja Bizzozerovih pločica (tab. II.). Ove se pojave mogu dobiti takodjer eksperim entalno je dnostavno podražajem perifernoga kraja vagusa (tab. III.). Iz tih eksperim enata slijedi, da su prom jene krvi prouzročene povećanjem tenzije vagusa za vrijeme funkcije probavnih žlijezda. N. vagus, kako se znade, glavni je sekrctorni živac probavnih žlijezda. Gore izloženi pokusi ustanovljuju dakle upliv živčanog sustava na sastav i fizi kalna svojstva krvi. Promjene, koje se opažaju u krvi za rad a probavnih žlijezda i koje pobudjuje n. vagus, analogne su W idalovoj hemoklazičnoj krizi i što je ovaj učenjak označio kano vri jedan pojav za kliničku dijagnozu u stanovitim patološkim stanjim a jetre. Piščevo istraživanje dokazuje, da ovo W idalovo gledište nije ispravno, jer hem oklazična kriza je obična fiziološka pojava.
1176
Z h ygien ick éh o ústavu lék ařsk é fakulty Karlovy U niversity v P raze. P řed n o sta prof. M UDr. J. A. Č ančík.
O chlorování vod pitných, užitkových a odpadových. Prof. Dr. J. A. Č a n č í k , Praha. Otázka zásobování obcí pitnou a užitkovou vodou je jedním z nejdů ležitějších a zároveň nejstarších problémů hygieny. Slo-li původně jen o to, opatřiti obyvatelům náležité množství vody k nejrůznějším potřebám, vyskytl se hned v zápětí požadavek, aby měla vodní zásoba neustále příznivé vlast nosti, totiž, aby byla čirá, bez barvy a zápachu, a měla stejnoměrnou teplotu. Záhy bylo nalezeno, že může používání vody býti uvedeno v souvislost se vznikem nemoci. Voda může způsobiti akutní i chronické otravy obsahuje-li jedovaté látky a může býti zdrojen nákazy, je-li infikována. Epidemiologická pozorování ukazovala, že se v případech některých nakažlivých chorob epi demie vyskytovaly podél řek a potoků a že se nákaza šířila směrem po vodě. Téměř do konce 19. stoleti vykládán byl vznik zvláště cholerovýh a tyfových epidemií jednak dle půdové theorie Pettenkofferovy, jednak dle Liebermeisterovy theorie vodní. Vznik epidemií nakažlivých chorob, zejména také cho lery a tyfu, mohl ovšem býti přesně sledován teprve tehdy, když přírodově decké badání dospělo tak daleko, že byly v létech 1880 a následujících vy pěstovány a popsány zárodky těchto chorob. Bakteriologickými methodami bylo a jest možno prokázati buď přímo, že voda je přislušnými zárodky infikována a nebo aspoň dokázati, že taková možnost existuje. Přirozeně snaží se tedy zdravotnictví zabrániti tomu, aby se nakažlivé choroby vodou šiřily. Přistoupil tedy k dřívějším požadavkům na jakost zásoby vodní požadavek nový, a to, aby voda pitná i užitková byla před vnikáním choroboplodných zárodků chráněna, a nebo, aby jich byla zbavena, jestliže je obsahuje. Proto byla a jest tendence voliti dle možnosti k zásobování vodou spodní vodu, která pochází z vrstev půdových z takové hloubky, že možno předpokládati, že voda byla filtrační schopností půdy zárodků pathogenních zba vena. Jinak se voda podezřelá buď sváří, filtruje, ozonisuje, neb chloruje. Ježto spotřeba vody v obcích neustále stoupá, jak vzrůstem počtu oby vatel, tak také množstvím spotřebované vody jež připadá na jednotlivce, stává se často, že tam, kde drive stačila k zásobování voda spodní, nutno krýti zvýšené požadavky povrchovou vodou, ovšem náležitě zlepšenou. V novější době se ukázalo, že se k tomu účelu hodí chlorování jednak pro snadnou instalaci, jednak též pro poměrně malý náklad investiční i provozní, a že je to methoda poskytující bezpečnou ochranu před šířením nakažlivých chorob vodou. Použití chloru k účelům desinfekce je samo o sobě„staré, pouze způsob používání se zlepšil a zdokonalil. Nalézáme již na příklad v nařízeních o morech a nákazách ze 16. století, že se doporučuje desinfikovati vápnem sekrety a exkrety nemocných. Později byl doporučován k desinfekci preparát zvaný chlorové vápno, který v podstatě obsahuje hlavně chlornatan vápenatý s 25—38% chloru. T r a u b e konal pokusy, při nichž přísadou chlorového vápna k vodě docílil usmrcení bakterií. Pachuť odstranil siřičitanem sodným. K usmrcení pathogenních zárodků bylo třeba užiti značné dávky chlorového vápna (30 mg aktivního chloru na 1 1) po 10-ti minutovém působení. L o d e doporučil roztírati příslušnou dávku chlorového vápna s malým množstvím vody a pak přidati za stálého míchání do desinfikované vody, aby odstranil vady ply
1177
noucí ze špatné rozpustnosti. Přísadou solné kyseliny docílil uvolnění chloru, odstranil louhovou příchuť a rozpustil sražený hydroxyd vápenatý a uhličitan. H ü n e r m a n n a D e u t e r použili chlornatanu sodného s dobrým baktericidním výsledkem pro zárodky tyfu a cholery ve vodě. B a l l n e r konal pokusy s plynným chlorem a zjistil, že třicet mg zahubilo bakterium coii (resistentní) ve značném množštví do litru vody přidané, v 15 minutách. Těmito a četnými jinými laboratorními pokusy se ukázalo, že desinfekční účinek jako u každého jiného desinfekčního činitele závisí jednak na množství působivé látky, v našem případě chloru, jednak na době působení, na možství bakterii, na te plotě a na jakosti prostředí, ve kterém chlor účinkuje. Ukázalo ve zejména, že se chlor slučuje s celou řadou organických i anorganických sloučenin ve vodě přítomných a že zvláště snadno okysličitelné látky vyžadují toho, aby se chloru přidávalo takové množství, aby vybylo dosti chloru pro desinfekční účinek na bakterie. Rovněž se ukázalo, že shluky organických látek jsou na závadu pronikání desinfekčního účinku k bakteriím uvnitř uzavřeným. Ve sku tečné praxi bylo desinfekce vody chlorem použito při epidemii v Pole 1896-97, potom v Maidstone a Lincolnu r. 1905, kdež bylo užito preparátu „Chloros“ t. j. alkalického roztoku chlornatanu sodného s 10— 15% chloru, v Montrealu (Kanada), v Minneapolis a Erie (Spoj. Státy Severoamerické), při epidemii tyfové v r. 1911. na Dolním Ruhru. Desinfekční účinek chlorového vápna a jiných chlorových preparátů byl od základních práci provedených v Německu zejména R. K o c h e m a T r a u b e m jak již zmíněno podroben četným zkouškám, a účinek se vykládal specifickou baktericidní schopností samého chloru. Po zději se ukázalo, že účinek není tak prostý, a že jde mimo jiné hlavně o desinfekční' působnost kyslíku, který ve stavu zrodu povstává rozpadem ky seliny chlornaté v kyselinu chlorovodíkovou a kyslík, při použití plynného chloru o rozpouštění chloru ve vodě, při čemž opět dochází k rozpadu a tvorbě kyseliny chlorovodíkové a kyslíku. V praxi pro sterilisaci a nebo desinfekci je nutno určiti dávku chloru jak řečeno zejména vzhledem na součásti vodě rozpuštěné, s nimiž se kyslík pří chlorování uvolněný slučuje. Pokud se používalo solí kyseliny chlornaté a nebo chlorového vápna, nedošlo k přílišnému rozšíření této methody zej ména proto, že vedle koncentrace desinfekčního činidla bylo nutno počítati s dosti dlouhou dobou působení, ktnrá obnášela až 2 hodiny, měla-li býti voda prakticky sterilní. Teprve, když se začalo zejména v Americe použivati přidávání chloru, jenž se dodává ve ztekucené formě v bombách, se chloro vání počalo šířiti velmi rychle. Ukázalo se totiž, že desinfekční účinek nastává v dostatečné intensitě téměř okamžitě. Z toho důvodu se na příklad ve Spoj. St. Sev. Am., kde v roce' 1912. nebylo ještě vůbec používáno ztekuceného chloru pro vodovody, tato methoda neobyčejně rychle rozšířila tou měrou, že nyní tam téměř není vodovodu, jenž by tohoto způsobu chlorování nepoužíval. Rozšíření desinfekce vody je na prospěch také zkušenost, že při malých dávkách, jichž je k dostatečné desinfekci vody třeba, nepoškozuje chlorování ani rour, ani kohoutů, vodo měrů, vodojemů a pod. Způsob chlorování ztekuceným chlorem z bomb se nyní provádí téměř po celém světě methodou Dra G. O r n s t e i n a . V podstatě záleží tato methoda v tom, že chlor v podobě plynu se vypouští redukčním ventilem do měrného přístroje, rozpouští se v malém množství vody, a tato se bezprostředně a nepřetržitě vede do vody, jež má býti desinfikována. De sinfekční účinek se dostavuje velmi rychle, aparáty dle methody Ornsteinovy zhotovené osvěčily velkou spolehlivost jak po stránce desinfekční, tak v přes ném dosování. Tam, kde z jakékoliv příčiny je nutno použiti větší koncentrace chloru, takže chlorovaná voda dostane příchuť, pomáhá odvětrání nebo mí chání vody chlorované s nechlorovanou, dále bylo doporučeno používání kysličníku vodiěitého, siřičitanu neb sirnatanu. Ve Spoj. Státech, kde se záso
1178
bování velikých měst vodou děje hlavně s použitím vody povrchové z řek a jezer, rozmohlo se chlorování tou měrou, že 75% obyvatel Sev. Ameriky pije a užívá chlorované vody. Nejrozšířenější jsou tam instalace fy Wallace & Tiernan. V Evropě se nejvíce užívá aparátu německé výroby, jejž dodává fa Chlorátor, dříve Triton. U nás se chloruje voda vodovodu v Karlových Varech, v Hostivaři, ve Vršovicích, v nových kasárnech dělostřeleckých v Ruzyni, v Čes. Budějovicích, Jihlavě, v akc. mlékárně v Mor. Budějovicích, v Nitře. Téměř všeobecně se ukázalo, že účinek sterilisace resp. desinfekce pitné neb užitkové vody je velmi dobrý. Výjimku činí pouze vody, které jsou buď příliš silně znečištěné, anebo kde občas nastává přítok neočekávaně velkého množství znečisťujících látek, takže vykalkulovaná dávka chloru ne stačí. Ukázalo se, že filtrovaná říční voda může býti s úspěchem chlorována; rovněž voda z údolních přehrad za takových okolností, kde může filtrace odpadnout. Neocenitelnou službu prokazuje chlorování zejména v boji proti šíření nakažlivých chorob jako tyfu, paratyfu, dysenterie, cholery atd., vodou. Avšak chlorování má ještě další velmi široké pole působnosti. Jest ho možno použiti pro předběžnou a nebo neustálou desinfekci vody v lázních, zejména v basenu. U nás této methody používá Tyršův dům v Praze, kde se basen
Schem a chlorovacího přístroje „C hlorátor“ (zapůjčila fa. inženýři Januš a Lindner, Praha).
plní vltavskou vodou, jež se sráží kamencem a filtruje a potom chloruje. Dle analys prováděných v našem ústavě se ukázalo, že chlorováním se zahubí bezpečně zárodky b. coli, jež jsou přítomny ve vodě vltavské, po případě i po filtraci. Rovněž lázně okresní nemoc, pojišťovny v Praze, lázuě YMCA v Praze, okresní nemoc, pojišťovny v Nové Pace, noclehárný Čs. stát. drah v Čes. Třebové, používají chlorování vody. Bylo též doporučeno k účelům pi vovarským, dále pro čištěni lahví na mléko, pro odstranění železových i jiných řas z užitkové vody a v novější době se zavádí též použití chloru k desin fekci odpadových vod stokových. Pro odpadové vody stok nemocničních, jateč ních a městských jest tato methoda výhodná pro to, ježto vedle baktericidního účinku se dostavuje též odstranění zápachu. Přísady chlorového vápna k desinfekci odpadových vod se používá již ode dávna, nyní se s úspěchem
1179
zavádějí aparáty Ornsteinovy pro použití ztekuceného chloru. První velkou stanicí s takovou desinfekci odpadových vod zařídilo město Toronto v Ka nadě. Brzy potom se methoda rozšířila především tam, kde šlo o ochranu ústřicových lovišť a mořských lázeňských míst před infekcí. Dávka chloru se ovšem řídí hustotou a vůbec povahou a jakostí odpadových vod. Při nále žitém provozu dostaví se snížení celkového počtu zárodků od 95— 99%- V kombinaci chlorování s emšerskými studněmi se ukázalo, že chlorováni neruší prohnívací pochody v kalech. Ukázalo se dále, že je možno použitím chloru vodu nejen úplně desodorisovati, nýbrž odejmout i odpadovým vodám na čas anebo i trvale schopnost k hnilobnému rozkladu. V Německu město Lip sko chloruje veškeré odpadové vody. U nás chlorují na příklad odpadové vody Masaťykovy léčebny v Květnici. Kanalisační úřad města Prahy provádí právě rozsáhle pokusy s chlorováním odpadových vod městských stok v čistící stanici. C o h n udává, že je možno chlorování užiti k tomu, aby byl odstraněn zápach a vedle toho, aby se zabránilo hromadění much při bio logických tělesech kropné soustavy. A d a m s ukázuje, že je možno usmrtiti i ve velmi nečistých vodách larvy moskytů přísadou tak z v. chloraminu, t. j. chlorového vápna se síranem amonným za dobu poměrně velmi krátkou. Je zřejmo, že bude tedy možno užiti chlorování i v boji proti malarii a snad i ještě jiným chorobám. Celkem je možno dle stávajících zkušeností prohlásiti chlorování vody za velmi účinnou methodu k zajištění jakosti pitné i užitkové vody po stránce bakteriologické a infekční, a že se chlor a jeho použití domáhá čelného místa v hygieně vůbec, jak tomu svědčí příklady dříve uvedené. Moderní chlorovací aparáty vykazují velmi četné výhody: spolehlivou regulaci, přesné dosování, rychlý účinek desinfekční, malý investiční a provozní náklad a dále mobilitu takové míry, že je možno chlorování přístrojem Ornsteinovy methody dle potřeby téměř ihned zaříditi. Zajímavým příkladem velkorysého zásobování vodou chlorovanou dává vodovod města Chicaga. Voda se získává z michiganského jezera na šesti místech vzdálených asi 4— 8 km od břehu. Funguje nyní 11 čerpacíh stanic, dvanáctá se zřizuje. Celková kapacita vodovodu obnáší skoro 6000 milionů litrů vody denně. Denní průměr spotřeby je 3600 milionů litrů za den. Každá kapka vody, která přichází vodovodem se chloruje, spotřeba chloru obnáší asi 1700 kg denně. Veškerá vodní zásoba je tím zabezpečena před možností širiti nákazu, avšak vzhledem k svému původu není vždy pěkného vzhledu, bývá žlutá a kalná a proto se připravuje Chicago ještě k filtraci veškeré své vody. Jelikož i u nás jest a bude na četných místech nutno sáhnouti k povr chovým vodám jakožto zásobě pro užitkové i pitné vodovody, má i pro naše poměrý chlorování veliký význam nejen proto, že je možno chlorováním vodu zbaviti značného počtu zárodků vůbec a veškerých zárodků chorobo plodných, nýbrž zvláště také proto, že budou-li odpadové vody chlorováním soustavně čištěny, bude jakost povrchové vody lepší a vhodnější k tomu, aby jí mohlo býti použito k zásobování vodovodů. Summary. Prof.J. A. Ča n č í k , M. D., Praha (RČS): C h l o r i n a t i o n of W a t e r S u p p l y a n d S e w a g e . j A short review of the history of disinfection by lime com pounds in general is given. The use of chlorine gas (Dr. Ornstein apparatus) in sterilisation of w ater supplies is described, also disinfection of sew age. From the standpoint of hygiene and preventive medicine the great efficiency and future of chlorination is accentuated especially the prophylactic value of chlorination m ethods for sew age which prom ises to safeguard surface water against pollution and to render it more able and safe source of w ater supply.
1180
Prof. Dr. J. A. Č a n č í k , P rah a: O k l o r i r a n j u p i t n e v o d e , t e v o d e z a p o r a b u i u kanalizaciji. Daje se kratak pregled povjesti dezinfekcije vapnenim m ješavinam a uopće. Opisana je upotreba klornog plina (aparat dra Ornsteina) za sterilizaciju vode, isto tako i dezinfek cija kanala. Naglašuje se velika sposobnost i budućnost klorizacije, osobito profilaktična vrijednost m etoda klorizacije za kanalizaciju, koja obećaje zaštititi površne vode protiv onečišćenja i učiniti ih boljim i sigurnijim vrelom za opskrbu vodom. Literatura. A d a m : Medical Officer, 1928. XXXIX p. 65. — B a c h : Technische G em einde blätter, 1925. — B a c h : W asser u n d jja s , 1923. — B a u d i š : Chemický Obzor II., 1927. — C o h n : Eng. N ew s Rec., 1926. — Č i h á k : Kvas LV, 1927. — F o r b e s G rah am : Journal of State Medicine, 1927. — F r e e m a n n : Amer. Journ. of Public Health, 1922. p. 759. — J o e s t e r : G a s - und W asserfach, 1922. — M i e d e r : Technische G em eindeblätter, 1925. — S n í ž e k a J a n u š : Plyn a voda, 1926. č. 4 a 5. — S t e v e n s o n : Amer. Jour, of Public Health, 1928. p. 897. — S t o v a l l a. N i c h o l s : Ibidem, 1923. p. 478. — Š v e j c a r : P rak tický Lékař, 1926. p. 181. — Ti 11 m a n n : G esunheits-lngenieur 1922. — W a t e r S u p p l y a n d P u r i f i c a t i o n : Amer. Journ. of Public Health, 1925—1928.
Několik poznámek k pathogenese a therapii perniciosni anaemie. Doc. Dr. L. Dr a s t i ch, asistent fysiologického ústavu Masarykovy university, Brno. V jednom je o příčině vzniku perniciosni anaemie jednota, že se zde jedná totiž o jakýsi toxin, jenž vyvolává známé příznaky této zajímavé cho roby. Neshoda je však v tom, že jedni tvrdí, že tento toxin specificky působí na dřeň kostní, kdežto haemolysa je zde pouze nespecifickým symptomem podružným ( N a e g e l i [2]), kdežto jiní ( A u b e r t i n [1]) jsou přesvědčení, že tato choroba je způsobena zvýšenou destrukcí červených krvinek — haemolysou — a že krvetvorné orgány jeví dostatečnou činnost. Tak zvané remissy jsou prý způsobeny vlastně jen zvýšenou regenerací dřeně. Ve skutečnosti jeví se ve tvorbě krvinek jakási charakteristická zvláštnost. Předně je to reakce megaloblastická. Avšak u jiných destrukčních anaemií, na příklad po haemolytickém seru se setkáváme s podobným zjevem. Pokud pak se týče zvýšeného barevného indexu, jenž je rovněž typickým pro pern, anaemii, nelze ho přiěísti na vrub zvýšené koncentrace haemoglobinové, jak se všeobecně ma za to, nýbrž tento je pouhým důsledkem většího objemu krvinek. Jak se zdá koncentrace haemoglobinu v krvinkách je již normálně maximální a není ji možno asi zvýšit. Tedy nejedná se tu o hyperchromii, nýbrž pouze o hyperglobulii, jak je patrno z těchto číslic: Srovnáme-li jen průměrná čísla u 11 normálních lidí a u 7 případů perni ciosni anaemie, vidíme, že objem jedné krvinky (poslední kolona) je u perni ciosni anaemie značně větší (134 p3 oproti 90,4 ps normálně). Proto také barevný index je rozdílný (1,01 oproti 1,54 v předposlední koloně). Koncentrace haemoglobinu lze vypočisti z množství haemoglobinu v 100 ccm krve a z krvinkového objemu stanoveného haematokritem a vyjá dřeného v procentech. Konkrétně řečeno: Množství haemoglobinu v g ve 100 ccm krve dělíme procentem objemu krvinek a násobíme stem t. j. vypočteme množství haemoglobinu v g ve 100 ccm krvinek. (Podrobnosti lze nalézti v mém článku ve Pfliiger’s Archiv viz lit. 3.). Tuto haemoglobinovou koncentraci udává kolona šestá. U normálního člověka pohybuje se kolem 34 g. U nemocného perniciosni anaemií zdá se
1181
Krvinkový objem v %
zdravý
5,460
16,4
50
32,8
1,
91,5
»
5,280
16,7
49
34,1
1,05
93,
—
15,8
46
34,3
—
—
93,7 91,7
° s
to
Počet krvinek 1 cmm krve
Barevný index
Haemogl. vgv 100 ccm krve
Haemogl. koncen trace (množství haemoglobinu v g na 100 ccm krvi nek)
Stav zdravotní
1 o '
v osoba
Zkoum aná
A Q
3
/ O
4 9 5
9
6
9
7
9
8
9
9 to
9 9
u
9
4,570
14,8
42,75
34,6
1,07
4,850
15,3
44,5
34,4
J)
4,520
41
34,2
i)
4,400
14, 13,3
1,05 1,04
40,5
32,9
40,8
zdravá
»
4,310
13,46 13,52
91, 92,
1, 1,04
94,5 84,3
33,0 34,7
0,96
))
4,640
»
4,990
13,95
39 41,5
33,6
0,93
83,4
»
4,810
14,41
42,75
33,7
1,
88,8
Prům ěr
»)
4,783
14,7
43,4
33,8
1,01
90,4
T.
Pern. anaem ie
1,296
6,55
18,20
36,0
1,67
140,
»
0,724 0,943 0,740 0,935 2,385 2,590
4,10 4,38 2,87 4,80 12,03 8,55
11,75 12,75 8,95 13,40 34,15 24,55
34,9 35,1 32,0 35,8 35,3 34,8
1,87 1,53 1,28 1,7 1,66 1,09
162, 135, 121, 143, 143, 95,
»
1,373
6,18
17,68
34,9
1,54
134,
N. R. W. Rus. S. P. Prům ěr
» » » w
sice o něco zvýšena, ale to je tak nepatrné, že leží vlastně v mezích chyb a nelze tedy říci, že by se zde jednalo o zvýšenou koncentraci haemoglobinu. Na srovnání připomínám, že na příklad u anaemie hypochromní (typu chlorotického) tedy se sníženým barevným indexem 0,55 nalezl jsem koncentraci haemoglobinu 23,3 g ve 100 ccm krvinek, což ukazuje, že koncentrace ta v pathologických stavech může se posunout značně od normy, ovšem jen směrem dolů. U perniciosní anaemie ve všech měřených případech pohybovala se koncentrace ta blízko normálu. Nezdá se tedy býti porušena tvorba krevní, toliko velikost ev. tvar krvinek dochází změny; možná, že právě urychlené vyplavení jich do oběhu má na tom podíl, možná také, že noxa, která způ sobuje destrukci krvinek, působí zároveň jako podnět k reakci megaloblastické. Vycházeje z haemolytického podkladu perniciosní anaemie, zkoušel W e i n b e r g a A l e x a (5) in vitro i in vivo účinek extraktu jater na některé bakterie působící haemolyticky a došel k závěru, že haemolytická působnost těchto mikrobů s extraktem, zvláště in vitro, neutralisuje. Tyto závěry o neutralisaci haemolytického účinku extraktem jaterním v souvislosti s pozoruhodnými výsledky léčení pern, anaemie játry, v poslední době z mnoha stran hlášenými, maji býti zároveň průkazem haemolytického původu této choroby.
1182
Jiní naopak ( 6 ) považují zmíněnou chorobu za jakýsi druh avitaminosy, kde schází látka, jež se účastní tvorby krvinkového stromatu; preparáty já trovými pak dodává se tělu oné scházející substance. Pro tyto domněnky není však dosti průkazného materiálu. Na druhé straně zdá se, že dřeň kostní jako orgán krvetvorný je v úzké souvislosti s jinými orgány, zvláště slezinou, a že vnitřně sekretoricky na sebe působí. Byla-li totiž zvířatům (morčatům a bílým myším) anaemisovaným t. j. vloženým do zředěného vzduchu, čili žijícím v prostředí, pro něž je stá vající počet krvinek relativně nedostatečným, odňata slezina, regenerovaly krvinky mnohem nedokonaleji; byla-li však těmto zvířatům vstřiknuta kaše ze sleziny, opět dostavila se normální regenerace krve (7). Dá se tedy soudit, že oba orgány jsou v úzké souvislosti, nebo kon krétněji, že slezina reguluje činnost krvetvorných orgánů, což zvláště je vý znamné při životě za podmínek abnormálních. Je-li pak pern, anaemie vlastně obyčejnou anaemií vyvolanou neznámou noxou, je přítomnost sleziny nebo alespoň její náhrada jistě výhodnou pro průběh choroby. Proto také popisuje Z i h ( 8 ) po podávání slezinných preparátů stoupnutí počtu erythrocytů u lidí anaemických. Potvrdil-li by se podobný účinek také u nemocných perniciosní anaemií, dalo by se spíše myslit na původní poruchu krvetvorného aparátu u této choroby. Pokusy, již před léty konané v tom směru nevedly však k cíli a bylo by dobře zlepšenou technikou je znovu oživit. Může se však státi, že tato myelotoxikosa má původ v porušení funkce sleziny, takže odstraněním jejím odstraní se přímo noxa vyvolávající chorobu a některé případy vyléčení pern, anaemie (případy E p p i n g e r o v y ) extirpací sleziny daly by se vyložit její dysfunkcí. Odstraní-li se takto noxa vyvolá vající anaemii, dojde brzy k restauraci, neboť bez sleziny může organismus také existovat. Je tedy zcela pravděpodobné, že noxa může vycházet z růz ných jiných orgánů. Dá se soudit proto, že etiologie a tedy i léčení pern, anaemie je nejednotné a výsledek pak podle toho, odčiněn-li byl nedostatek nebo porucha onoho orgánu, jehož dysfunkce tuto zhoubnou anaemii zavinila. R ésu m é. Doc. Dr. L. D r a s t i c h , Brno (RČS.): Q u e l q u e s r e m a r q u e s s u r l a p a t h o g ć n i e e t l a t h é r a p i e d e 1’ a n é mie p e r n i c i e u s e . L’augm entation de la valeur globulaire est com ptée parmi les signes typiques de l’aném ie pernicieuse. Cette augm entation est due a un accroissem ent du volume des globulés (134 |A3 dans les cas observés, 9 04 (i3 norm alem ent) et non pas a un accroissem ent du taux ď hém oglobine. La concentration ď hém oglobine est calculée au moyen de sa quantité absolue par 100 c. c. de sang et au moyen du volume des hém aties, determiné á l’hém atocrite. Elle est done la quantité ď hém oglobine par 100 c. c. ď hém aties, et est 33'8 gr. pour 1’état normal, 34'9 gr. pour 1’aném ie pernicieuse. La différence se trouve com prise entre les limites d’erreur probable. La rate dirige le fonctionnem ent des organes hém atopoiétiques. Son ablation a pour effet une formation imparfaite ď hém aties, qui est prom ptem ent guérie par une in jection du broie de la rate. L’agent nocif, provoquant 1’anéniie pernicieuse, peut avoir son origine dans des organes différents, de sort que le résultat thérapeutique dépend de ce que la thérapie a atteint l’organe en question ou non. C’est pour cela que quelques cas s’am eliorent par adm inistration du foie, d’autres par 1’éxtirpation de la rate.
* Doc. Dr. L. D r a s t i c h , B rn o : N e k o l i k o o p a z a k a k p a t o g e n e z i perniciozne anemije.
i terapiji
Povišenje vrijednote krvnih tjelešaca broji se u tipične znakove perniciozne ane mije. To je povišenje uvjetovano povišenjem opsega tjelešaca (134 (i3 u opažanim sluča jevim a, 90-4 p 3 normalno), a ne povećanjem sadržaja hem oglobina. Koncentracija hem oglobina računa se po prosjeku apsolutne količine za 100 ccm krvi i po prosjeku opsega krvnih tjelešaca, opredijeljeno hem atokritom . O na je dakle
1183
količina hem oglobina na 100 ccm krvnih tjelešaca, te iznosi 33'8 gr. za normalno stanje, 34'9 gr. za pernicioznu anemiju. Razlika se nalazi sadržana medju granicam a mogu će bludnje. Slezena upravlja hem atopoetičkim organim a. Njezino odstranjenje prouzrokuje ne potpuno stvaranje krvnih tjelešaca, koje se brzo izliječi injekcijom satrte slezene. Štetni agens, koji prouzrokuje pernicioznu anemiju, može imati svoje porijetlo u raznim organima, tako da terapeutski rezultat ovisi o tom, da li je terapija pogodila upitni organ ili nije. Zato se neki slučajevi poboljšaju podavanjem jetre, a drugi ekstirpacijom slezene. Literatura. 1. A u b e r t i n Ch.: Anémie pernicieuse. N ouveau traité de médecine. Fase. IX. 1927. Paris, M asson et Cie. — 2. N a e g e l i O.: Blutkrankheiten u. Blutdiagnostik 1919. Berlin. — 3. D r a s t i c h L.: Ist die Konzentration des Blutfarbstoffes im Blutkörperchen bei allen Tieren konstant? Pflüger’s Archiv Bd. 219, S. 227. 1928. — 4. D r a s t i c h L.: Sur la concentration d’hem oglobine dans les hém atics á noyaux et pendant les anémies de l’homme. Com ptes rendus Soc. Biol. 99. p. 991. 1928. — 5. W e i n b e r g M. et J. A le x a : Du m ecanism e de Taction du foie dans le traitem ent de 1’aném ie pernicieuse par la methode de Whiple. Com ptes rendus de la Soc. Biol. 99, 567. 1928. — 6. S e y d e r h e l m R.: E rgebnisse der diätetischen Behandlung der pernic. Anaemie. Klinische W ochenschrift 7. 1. 1928. — 7. D r a s t i c h L.: Význam sleziny pro krevní změny za sníženého tlaku vzdušného. Spisy lékařské fak. Masarykovy univ. v Brně. Sv. V. 8. — 8. Z i h A .: Die haemopoetische W irkung von verfiitteter Milz. Pflüger’s Archiv Bd. 218, 736, 1928.
U ło ż e n ie c h o r e g o jako czynnik leczn iczy, ro zp o z n a w c zy i aitjologiczny. P odał Prof. Dr. Antoni G l u z i ń s k i , W a rs za w a . R o zm aitego rodzaju m o g ą b yć u ło że n ia ch o r e g o w łóżku. Raz jest ono b e z w o ln e , to z n ó w u k ład a się chory sam , bo sz u k a ulgi i n a jw y g o d n ie jsz e j pozycji dla sie b ie , to z n ó w lekarz m o że mu p o le c a ć przyjąć p e w n e u łożenie, c h o c ia ż b y n i e w y g o d n e u w ażając, że o n o jest k orzystn e dla p r ze b ieg u s t w ie r dzonej sp raw y. N ie m am zamiaru w tym artykułe r o z w o d z ić s ię nad temi sp ra w am i, zn an em i nam dobrze, a ce le m m ojem jest z w r ó c e n ie u w a g i ty lk o na niektóre ułożenia, p o le c o n e ch orem u przez lekarza, a grające r z e c z y w iś c ie rolę czy n n ik a le c z n ic z e g o , a w ra z ie d o d a t n ie g o skutku c z y n n ik a p o tw ie r d z a j ą c e g o przyjęte ro zp ozn an ie a w i ę c czy n n ik a ro z p o z n a w c z e g o . P e w n e p rzy k ła d y o b ja ś n ią rzecz lepiej niż sa m e o p isy . P rzed sz er eg ie m lat przy o strożnem naturalnie b adan iu ludzi w cz a sie trw ania krw otoku p łu c n e g o u derzyło m nie, że są p e w n e stałe m iejsc a w płucu (p r z e w a ż n ie w p łu c u b ę d ą c y m źródłem k rw otok u), do których s ię d ostaje asp iro w a n a krew. S ą to g ó r n e cz ęści płatu d o ln e g o i c z ę ś ć płatu g ó r n e g o n a jw ię ce j w o k o lic y w n ę k i płuca ( c h y lu s p u lm o n is). W ia d o m o nam, ż e po takim k rw otok u n ie rzadk o w ra z z k rw ią musi b y ć a sp ir o w a n ą i tre ść osk rzeli i treść jam e k lub jam g ru źlicz y ch w raz z p n e u m o - i z stre p to co c ca m i lub z prątkami gru źliczym i, w y w o łu j ą c już to o g n is k a za p a ln e o charakterze n i e ż y t o w e g o za p a le n ia (b r o n c h o p n e u m o n ia ) a n aw e t klicznie w ię c e j do z a p ale n ia płuc w ł ó k n ik o w e g o p o d o b n e , a pod w p ł y w e m asp iro w a n y ch p rą tk ó w g ru źlicz y ch p o w sta je s e r o w a c e n i e nacieku ( p n e u m o n ia c a s e o s a ) i p rze jście w ostrą s p r a w ę g r u źlicz ą ( p h th isis florida). C hod ziło mi w t e d y o p rze k o n a n ie się, c z y k rew a sp irow an a, sa m a przez s ię n ie m o ż e b y ć b o d ź cem , który w tych razach u ła tw ia łb y przez z a d zia ła nie na tkan kę p łucną d ziałan ia m ik roo rgan izm om d o stającym się w ra z z a sp iro w a n ą krwią.
1184
W tym celu jeszcze jako profesor experymentalnej patologji w Uniwer sytecie Krakowskim przeprowadziłem szereg doświadczeń na zwierzętach zwłaszcza na królikach, a wyniki tych doświadczeń podałem tak w naszym piśmiennictwie (Przegląd Lekarski — Kraków 1891) jak i w niemieckiem (Deut. Arch. f. klin. Med. 1892). Doświadczeń tych opisawać i wyników obecnie podawać nie będę. W ykazały mi one szczegół ważny dla poruszonej sprawy t. j., że sama krew przez się, która dostała się do dolnych dróg oddechowych, nie jest dla nich obojętną, że wywołuje ona zmiany dające pod mikroskopem obraz odpow ia dający łuszczącemu zapaleniu płuca (pneumonia desquamativa Buhla) a więc czyniąca te części płuca miejscem mniejszej odporności, skłonniejszą dla zadziałania dla zaaspirowanych wraz z krwią mikroorganizmów. Nasunęła się w obec tego myśl, by przez odpow iednie ułożenie chore go w czasie krwotoku zapobiegać aspiracji krwi do niższych części płuc, do których ta aspiracja, jak poprzednio wspomniałem, ma miejsce w czasie le żenia chorego dorsalnego, a nadać mu ułożenie wentralne skośne t. j. z p o d niesioną międnicą, a więc takie, jakie zalecamy niekiedy rano po obudzeniu się chorym dla opróżnienia jam roztrzeniowych z zalegającej treści. Tak też postępował w odpowiednich przypadkach kliniki mojej asystent docent dr. F i l i ń s k i , a wyniki ogłosił w naszej Polskiej Gazecie Lekarskiej jak i w Therapia Contem porena po włosku, które wykazały, że chorzy, gdy im się wytłómaczy powód tego ułożenia, znoszą go zupełnie dobrze i że otrzymane wyniki są dodatnie. Potrzeba jednak całego dalszego szeregu spo strzeżeń, aby statystycznie udowodnić, że ułożenie takie jest racjonalne i pożyteczne i że powinno ono’ zastąpić w tych przypadkach dzisiejszy nasz przepis ułożenia dorsalnego. Oto pierwszy przykład ułożenia chorego dla celów leczniczych. Przechodzę do zboczeń w jamie brzusznej. L e v e n , autor francuski, wydał monografię zatytułowaną „L’aerophagie et aerocolite“ opisującej sposób powstawania tego objawu i następstw a jakie stan ten za sobą pociągnąć może i jąk się zaznacza w obrazie chorobowym. Objaw ten znany nam dobrze u klijenteli naszej zwłaszcza żydowskiej, a zdradzający swoją obecność najczęściej przez t. zw. ructus hystericus w ys tępuje, tak u mężczyzn jak i u kobiet, częściej u tych ostatnich, u.osób w raż liwych, pod wpływem urazów psychicznych, z budow ą stillerowską, a więc najczęściej z chorobą G l e n a r d a w rodzoną lub nabytą. O bjaw ten sam przez się mogą chorzy odczuwać jako wzdęcia (meteorismus) samego żołądka, lub całego brzucha, albo pewnej jego części, które przy badaniu możemy stwierdzić, połączone nieraz z pewnem odczuciem bolesnym, niekiedy naw et z napadam i bólu krócej lub dłużej trwającymi podobnymmi do kolki wątrobowej (colica hepatica), nerkowej (c. renalis), c. appendicularis i t. d. N apady takich bólów pow stają wskutek kurczowych sta nów wywołanych albo ogólnym stanem lub tern wzdęciem przez połykanie powietrza lub prez gazy fermentacyjne, najczęściej w miejscach przewodu pokarmow ego opatrzonych zwieraczami, jak przy wpuście żołądkowym (car dia), w odźwierniku (pylorus), w okolicy zastawxi Bauhina, w okolicy S ro mani lub zwieracza życi (sphincter ani), albo wskutek zmian w położeniu jelit, ich zagięć, napięcia mesenterium i t. d. Z drugiej strony rozdęcie znaczne żołądka, jelit przez gazy, wskutek następow ego wyparcia przepony ku górze, działając niekorzystnie na płuca i serce pow odują szereg objaw ów z tej strony, które tem poważniej mogą się przedstawić, jeżeli czy to w płucu czy w sercu lub w obydwóch tych na rządach toczą się zmiany anatomiczne. Mogą się one przyłączyć do anatomicz nych zmian nawet samego żołądka np. wrzodu żołądka, dając powód do gwałtownych nieraz objawów.
1185
Jako przykład tego ostatniego niech posłuży przypadek spostrzegany przezemnie jeszcze w klinice lwowskiej. Chory lat 30 liczący, wrażliwy, wątło zbudowany, z objawami typowego wrzodu żołądka ad partem pyloricam, stwierdzonego tak zapomocą przeświet lania promieniami rentgena, jak i badaniem treści żołądkowej, które w y kazywało także, od czasu do czasu powstawało u tego chorego przemija jące zaleganie treści żołądkowej jako następstwo przemijającego skurczu oddźwiernika (spasm us pylori), nierzadko wywoływanego przy obecności wrzodu żołądka. Chory ten typowy neurastenik był wybitnem aerophagem z nagłemi wzdęciami żołądka i ze związanemi z tem sensacjami i odbijaniami głośnemi, charakterystycznemi dla ructus hystericus. Przy leczeniu prowadzonem przez kilka tygodni popraw iał się stan związany z wrzodem żołądku, a w związku z tem, jak i pod wpływem psychotherapii uspakajał się i stan nerwowy chorego, jak niemniej i jego skłonność do aerophagji. Pewnego dnia po wykładzie zawiadom iony zostałem, że u tego chorego przed kwadransem po śniadaniu w ystąpił szalony napad bólów w brzuchu i stan się szybko pogarsza. Zbliżyłem się do chorego z myślą, że nastąpiło przebicie żołądka do jamy otrzewnowej. Przy badaniu zastałem chorego zmie nionego na twarzy, pokrytego potem, jęczącego, niespokojnego, z przyciągniętemi nogami do brzucha. Brzuch w górnej swej części silnie wzdęty, przy macaniu tkliwy, ale nie ta szalona bolesność jaką przy dotykaniu odczuwa chory, gdy wskutek przebicia przy wrzodzie dostaje się choć nieznaczna ilość tej silnie kwaśnej od kwasu solnego treści żołądkowej do jamy otrzew nowej; powłoki brzuszne ponad pępkiem napięje, ale znów nie ta deskowata twardość, w jaką po padają powłoki brzuszne tuż po przebiciu, a zwracały uwagę kontury zarysowanego wzdęcia odpowiadającego konturom silnie roz dętego żołądka, nad którem przy lekkietn wstrząsaniu palcami można było wywołać obfite pluskanie żołądkowe. W ym iotów nie było, a tak częste po przednie głośne odbijania (ructus) zupełnie ustały. Bramy wszystkie przepu klinowe były wolne, okolica kiszki ślepej niebolesna. Stan bezgorączkowy. Czynność serca znacznie przyśpieszona, mocz bez zmian. W ynik teko badania nieco mnie uspokoił co do obawy o przebicie wrzodu i kazał mi się zastanowić także nad inną możliwością. Kontury wzdęcia, obfite pluskanie żołądkowe, nasuwały myśl czy niepowstała ostra roztrzeń żołądkowa (dilatatio ventriculi acuta). Jaka przyczyna je d n ak ? Z jednej strony można było przypuszczać, że pow stał nagły zupełny skurcz oddźwiernika, o którem już podrzednio wspomniałem, a który niepozwalał na przesunięcie się do dalszych części przewodu pokarmow ego treści żołądkowej, złożonej z resztek niedawno zjedzonego śniadania i obficie wydzielającego się soku żołądkowego o nadmiernej kwasności jak niemniej z nadm iernie połykanego powietrza w czasie jedzenia i potem. Dlaczego jednak w takim razie żołądek nie opróżniał się przez wymioty i przez odbijania, które tak stale u chorego w ystępow ały? Postanowiłem sztucznie opróżnić żołądek zapomocą zgłębnika. W prow adzony zgłębnik miękki, który tyle razy u tego chorego wchodził swobodnie do żołądka, zatrzymał się na wysokości wpustu (pars cardiaca oesophagi) i dalej posunąć się nie dał. Teraz jaśniej stanęła sprawa, a mia nowicie, że się ma do czynienia tak ze skurczem oddźwiernika jak i wpustu i niemożnością opróżnienia zawartości żołądka tak płynnej jak i gazowej w żad ną stronę, Dodać tu nawiasowo muszę, że skurcz przejściowy wpustu (cardia), przi wrzodzie żołądka czy to usadowionego w części oddźwiernikowej czy nawet w innej części żołądka nie należy, jak mnie doświadcze nie poucza, do tak wielkich rzadkości. Nie mogąc pokonać przeszkody zgłębnikiem miękkim wprow adziłem zgłębnik półtwardy, który zatrzymał się na tej samej wysokości. Trzymałem go spokojnie przez pewien czas bez usiłowania w prow adzenia go głębiej, to
1186
też niedługo w sunął się zgłębnik prawie sam do żołądka, a w tej chwili jak z fontanny nastąpił i wybuch gazów i treści żołądkowej; chory doznał od razu ulgi, uspakajał sie i napad minął. Nie ma dla mnie dzisiaj wątpliwości, że napad wywołała obfita aerophagia i wystąpienie skurczu tak w oddźwierniku jak i we wpuście. Dzisiej, po zaznajomieniu się ze wspom nianą monografią L e v e n a, próbowałbym przez układanie chorego, a więc przez zmianę ułożenia popra wić stan, a zachęciłby mnie do tego i późniejszy artykuł tego samego autora ogłoszony w P resse médicale p. t. L’Attitude comme élément diagnostique et précédé thérapeutique (1926. Nr. 52.), w którem przytacza L e v e n kilka przypadków ze swego doświadczenia, w których wskutek odpowiedniego ułożenia chorego osiągnął popraw ę stanu, a ułożenie to było z jednej strony w tych przypadkach zabiegiem leczniczym a równocześnie popierąło w edług L e v e n a rozpoznanie. Za dużo miejsca zajęłoby przytaczanie tych ciekawych przypadków, dla przykładu jednak uważam za stosowne choć dw a z nich podać słowami samego autora: „Chory z małem ogniskiem zapalnem w dole jednego płuca, ma tym czasem duszność nadzwyczajną, niedającą się wytłomaczyć rozmiarami ogniska, nie tłomaczy ją również jakiekolwiek powikłanie ze stroni serca, nerek lub inne. Od 48 godzin siedzi w swojem łóżku podparty wieloma poduszkami, ażeby przez to klasyczne ułożenie sprowadzić ulgę duszności, jednak bez skutku. Zastałem go, wezwany na naradę, w tej pozycji; młody kolega stwier dził znaczne wzdęcie brzucha (meteorismus), a pouczony przypadkami, które już widział ze mną w szpitalu przypuszczał, że aerocolia przyczyniała się w znacznej części do wystąpienia duszności. Badanie kliniczne wykazało słu szność jego zapatrywania, a próba zmiany ułożenia wyjaśniła całą sprawę. Ułożyliśmy chorego w położeniu na brzuch, duszność nie zmieniła się, w położeniu bocznem prawem duszność istiniała dalej, w położeniu bocznem lewem duszność natychmiast ustała, a zboriło to ułożenie, które chory był zobowiązany zatrzymać w ciągu kilku dni dla poprawy swego stanu. Ułoże nie korzystne wyjaśniło zatem przyczynę stanu chorobowego i sprawiło ustą pienie tego stanu, uwalniając płuco od ucisku, jaki wywierał odcinek prze wodu pokarm ewego rozdęty powietrzem (a ja dodaję, że może fermentacyjnemi gaz am i)“. Oto jed en p rzy p a d ek p o d a n y przez L e v e n a, a p o d a m j e s z c z e jed en dla przyk ład u, trzymając sie z w n ó w s ł ó w autora:
„Przed trzema laty o godzinie 2 w nocy w ezw ał mnie jeden z lokato rów domu, w którym mieszkałem,' do swej żony, a która dostała szalonych bólów w brzuchu. Chora podobne napady miewała i poprzednio, które były uważane za napady wychodzące z wyrostka robaczkowego (appendicitis) i zabieg chirurgiczny był już kilkakrotnie doradzany. W chodząc do pokoju chorej zobaczyłem kobietę, której twarz wyrażała cierpienie, leżała na plecach nie odważając się wykonać żadnego ruchu. Napad bólu trwał już od 11 godziny wieczorem, a bóle nagle wystąpiły w swej gwałtowności w miejscu, które stwierdziłem. Było to w prawem dole biodrowem (fossa iliaca dextra), w okolicy M ac B u r n e y ’a, w której bolesność była najżywsza. W krótce bole usunąłem i zaręczyłem tak chorej jak i mężowi, że tu nie ma mowy o apendicitis i że biorę całą odpowiedzialność za moje rozpoznanie; dalszy przebieg i czas wykazały, że miałem słuszność że tak postępuję. Cóż ja uczyniłem? Jak odważyłem się w krótkim czasie wypowiedzieć zdanie przeciwne od zdania innych kolegów i przyjąć taką odpow iedzialność? Oto poprosiłem chora, aby położyła się na boku prawym; ściśle w chwili, gdy chora tej zmiany ułożenia dokonała, jej twarz zmieniła się, „ja już nie cierpię" wykrzyk nęła. W kilka minut potem proprosiłem o położenie się znów na plecach,
1187
ból powrócił, poczem położyła się znowu na boku prawym a ból uspokoił się poraz drugi. Opuściłem chorą po godzinie, bo ból się już nie zjawił". Nie mogę powiedzieć, żeby zadawalniał mnie jako kliniczystę podany opis tego przypadku, by był on przypadkiem potwierdzającym, że przyczyną tego napadu bólu były skurcze jelit wywołane przez aerocolię, bo mógłbym także myśleć n. p. o przejściowym skręcie i t. d., który wyrów nyw ałby się przez zmianę położenia. Nie mam jednak prawa nie wierzyć całemu przebie gowi i nie widzieć w nim szczegółu, o który mi chodzi, że ułożeniem odpowiedniem mogę osiągnąć skutek leczniczy. Dla L e v e n a był on nie tylko zabiegiem leczniczym, ale równocześnie, w edług niego, czynnikiem potw ierdza jącym rozpoznanie. Daleki jestem od tego, aby bezkrytycznie przy każdym wzdęciu brzu cha, połączonem z bólem lub bez bólu doradzać zmianę ułożenia. Przed tern o ile możności należy wykluczyć stany, które nakazują bezwzględny spokój jak n. pr., przebicia w przewodzie pokarmowym, zajęcia mniejszego a tein bardziej większego stopnia podrażnienia otrzewnej na jakiemkolwiek tle i t. d. T ak postąpiłem w opisanym przypadku, którego opis wyżej podałem, zanim wprowadziłem zgłębnik żołądkowy. Dzisiej w takim przypadku przed w p ro wadzeniem zgłębnika próbowałbym zmiany ułożenia; wtedy takiej myśli nie miałem. Przypadek, który dał mi powód do zajęcia się tą myślą i kazał mi bliżej ją rozważyć i zapoznać się ze spraw ą ułożenia chorego, jako czynni kiem leczniczym, był jedyny, jaki w długiem mojem doświadczeniu spostrze gałem, może dlatego jedyny, że należy on do działu poloźnicztwa, którym się nie zajmuję. Przed laty dw om a wezwany byłem na naradę do kobiety lat około 25 liczącej. W naradzie wzięli udział koledzy doświadczeni położnik, urolog, internista, który miał chorą od dwuch tygodni w opiece. Dowiedziałem się od kolegi położnika, że chora jest poraz pierwszy w ciąży, w końcu ósmego miesiąca, że jest dużo wód płodowych, dziecko żyje. Pierwsza połowa ciąży przebiegała prawidłovo, w drugiej zaczęły w ystępo wać obrzęki kończyn dolnych. Chora chodziła przez dalsze miesiące, obrzęki kończyn dolnych wzrastały, a gdy z początkiem ósmego miesiąca zjawiła się w moczu poważniejsza ilość białka, w osadzie kilka ciałek czerwonych w polu widzenia i tu i owdzie wałeczek szklisty, wezwany internista zalecił spokój w łóżku. Leżenie to sprawy nie poprawiało, owszem obrzęki rosły coraz bardziej, ilość moczu zmniejszała sie coraz więcej i doszło do tego, że mimo stosowania środków nasercowych, moczopętnych chora od dwóch dni ani kropli moczu nije oddała. Urolog stwierdził, że pęcherz moczowy jest zupełnie pusty. Chora stawała się coraz więcej niespokojna, osłabiona, zja wiła się duszność, bezsenność, łaknienie zupełnie podupadło, drgaw ek nie spostrzeżono. W o bec tego stanu stanęło słuszne pytanie, czy wobec końca ósmego miesiąca, wobec dziecka żywego nie należy rozwiązać chorej. Decy zja była niełatwa w obec oświadczenia położnika że rozwiązanie chorej drogą naturalną jest niemożliwe wobec szalonych obrzęków, które nietylko obejmo wały kończyny, ale i do potwornych rozmiarów doprowadziły części płciowe zewnętrzne, naturalnie także i części pochwowe, że ten stan będzie stanow ił poważną przeszkodę dla porodu i bez poważnych zranień kanału rodnego obejść się nie może, że wobec tego tylko o rozwiązaniu chorej przez cięcie cesarskie można myśleć. Co robić wobec tego? Oto był cel narady, do której byłem wezwany. Badanie wykazało mi: Osoba o dość obfitej tkance tłuszczowej leży na wznak. Po odkryciu chorej przedstawia się silnie powiększony brzuch, koń czyny dolne lekko sinawe, doprowadzone przez obrzęk do znacznych roz
1188
miarów. Trzyma je chora silnie rozłożone, aby pomieścić między nimi do potwornych rozmiarów obrzękłe, sinawe części płciowe. Obrzęk stwierdziłem mniej znaczny i na dolnej części powłok brzusznych. Tw arz nieobrzękła, jak i reszta ciała. Żyły szyjne zewnętrzne niewypełnione. W płucach objawy nieżytu oskrzelowego w postaci furczeń i swistów. Czynność serca przyspie szona, około 100 uderzeń na minutę wynosząca, rozmiary serca, o ile je wypukiem oznaczyć można, niepowiększone, tony serca czyste o prawidłowej akcentuacji. W jamach opłucnowych, w jamie brzusznej wolnego płynu wy kazać nie można. Na podstawie tego wyniku badania, po zastanowieniu się przyszedłem do następującego zdania, które przedłożyłem na naradzie: 1) uwzględniając brak sinicy na twarzy, brak wypełnienia żył szyjnych zewnętrznych, stanu serca, nie mogę odnieść stwierdzonych obrzęków, jak rozwijających się zaburzeń w wydzielaniu i w zmianach moczu, aż do zu pełnego bezmoczu (anuria) do następstw zaburzenia krążenia centralnego; 2) również sposób rozłożenia obrzęków ograniczonych tylko do dolnej połowy ciała, a brak obrzęków na twarzy, brak wszelkich objawów moczniczowych, mimo już dłużej trwającej zmiany w moczu i dwudniowego bez moczu, każe mi wykluczyć zmianę w nerkach czy to stojącą w związku z ciążą, czy na innem tle powstałą; 3) obraz cały, zdaniem mojem, da się wytłómaczyć jako następstwo ucisku na dolną część żyły głównej pustej (vena cava interior) aż do tej wysokości, na której w p a d ają do niej żyły nerkowe. Stan ten uciskowy roz wijał się w ostatnich tygodniach, a zwłaszcza od chwili, gdy chora stale przebywała w położeniu dorsalnem, to też obrzęki szybko i kolosalnie po większały się, a w miarę zwiększania się oporu dla opróżniania się żył ner kowych wystąpeła obok zmian w składzie i coraz bardziej zmniejszająca się ilość moczu aż do zupełnego bezmoczu. Następstw a takiego ucisku na dolną część żyły pustej dolnej rzadziej się widzi rozwijające się szybko n. pr. przy zakrzepie (throm bus) szerzącym się od dołu ku górze, częściej przewlekłe przez ucisk n. p. nowotworów wychodzących z gruczołów zaotrzewnowych lub stany przewlekłe zapalne w sąsiedztwie tej żyły i t. d. W tych ostatnich razach powoli wytwarza się krążenie oboczne (kolateralne) między żyłą dolną pustą i górną. Świadczą o tem silnie rozwinięte żyły na powłokach brzusznych n. p. v. epigastrica in terior, vena epigastrica superior i t. d. U chorej tego nie ma, bo ucisk nie trw ał długo i czasu nie było na widoczne wytwarzanie się krążenia obocz nego. Zaburzenia w wydzielaniu moczu są charakterystyczne dla miejsco wego utrudnienia odpływu żył nerkowych, jaki tyle razy widziałem przy doświadczeniach na psach, jakie prowadziłem w laboratorjum jeszcze w Kra kowie, dokonując pracy nad zachowaniem się wydzielania moczu w następ stwie podwiązania krótszego lub dłuższego moczowodów (rozprawy Akademji Umiejętności, Kraków 1892), a w czasie których nieraz słabiej lub sil niej zwężałem i żyły nerkowe, otrzymując efekt zależny od stopnia utrudnie nia odpływu krwi żyłnej z nerki. W przypadku badanym jako przyczynę ucisku na żyłe p ustą dolną uw a żać mogę tylko silnie powiększoną wskutek obfitej ilości wód płodowych ciężarną macicę, a uwzględniając, że doszło już do dwudniowego bezmoczu, że badania moje m ikroskopowe nerek, przy wspom nianych doświadczeniach wykazywały mi, jak szybko powstają zmiany zw yrodnienia (degeneracyjne) w miąszu nerkowem przy podobnych zaburzeniach krążenia — rozwiązanie chorej jak najwcześniej uważam za konieczne, o ile ten ucisk nie da się znieść w inny sposób. W obec zaś poważnego zabiegu chirurgicznego, jaki chorą czekać musi według oświadczenia kolegi położnika, próbowałbym znieść ten ucisk poprzednio jeszcze w inny sposób t. j. przez zmianę ułożenia chorej
1189
z dorsalnego na w entralne z podniesioną miednicą, aby zmniejszyć ucisk takže i na powłoki brzuszne a pośrednio i na macicę. Zapatrywanie to moje spotkało pewne zastrzeżenie, szczególnie ze strony kolegi położnika, zastrzeżenie, które słyszałem i od innych poważnych położ ników, którymi o tym przypadku rozmawiałem, że badania nad stosunkiem ciężarnej macicy w ostatnich miesiącach ciąży do narządów jamy brzusznej nie wykazują możliwości ucisku takiego na żyłę dolną pustą. W obec trudnego jedn ak położenia zgodziliśmy się na zmianę zapropo nowanego przezemnie ułożenia chorej. Uskutecznienie tej zmiany nie było łatwe, trzeba było i rodzinę i chorą odpowiednio usposobić i ludzi do pomocy wezwać, by tę masę ciała, tak w dolnej swej części obrzękłą przewrócić z ułożenia dorsalnego na wentralne i ułożyć te obrzękłe nogi tak, by się zmieś ciły w łóżku i nie uciskały tych potwornie obrzękłych zewnętrznych części płciowych. Zapowiedziawszy, że zejdziemy się następnego dnia dla stanowczego postanowienia, oddaliliśmy się. W chodząc następnego dnia do mieszkania chorej, już po minach rodziny widziałem, że m usiał nastąpić jakiś zwrot pomyślny, a zamiast słów w idzia łem palec matki chorej wskazujący na okno, na którem stała baterja 6 szklanek wypełnionych moczem. Chorą zastałem leżącą w położeniu, jakie jej wczorej nadaliśmy, już nie narzekającą na to ułożenie i nie żądającą jego zmiany. Od kolegów z któremi naradę odbywałem dowiedziałem się, że'(chora zachow ała przez kilka dni to ułożenie oddając sporo moczu, że obrzęki na kończynach dolnych i częściach płciowych ustępowały, że później zmieniała już na pewien czas ułożenie wentralne na dorsalne i przy normalnych w a runkach odbyła w swoim czasie poród prawidłowy. W przypadku tym zatem ułożenie chorej wentralne było czynnikiem leczniczym i potwierdzającym moje rozpoznanie, a więc i czynnikiem roz poznawczym. Przebieg cały w tym przypadku, jak i skutek zmiany ułożenia dorsal nego na wentralne świadczy, że w brew przyjętemu zapatrywaniu położników o niemożliwości ucisku przez ciężarną macicę w ostatnich miesiącach na żyłę pustą dolną, ucisk ten jednak może istnieć choć w rzadkich przypadkach, a stopień tego ucisku wyjątkowo widać dochodzi do tego stopnia jak w opi sanym przypadku, ale pewne utrudnienie krążenia w zakresie żyły dolnej pustej mniejszego naturalnie stopnia może się zaznaczyć. To też przychodzi mi myśl, czy przy silniejszych obrzękach kończyn dolnych u kobiet ciężar nych w ostatnich miesiącach a zwłaszcza przy spostreżeniu pewnej zmiany w jakości i w ilości moczu, nie należy radzić im, by, układając się do wcześ niejszego snu, leżały przez p ew ną liczbę godzin w ułożeniu wentralnem. Jak z przytoczonych przykładów wynika ułożenie chorego w pewnych razach może być rzeczywiście czynnikiem leczniczym, a wrazie wyniku d o datniego stanowi i czynnik rozpoznawczy. Chcąc usprawiedliwić tytuł mego artykułu, uzupełnić go muszę jeszcze krótką uwagą, że ułożenie chorego może być i czynnikiem aitjologicznym, a więc przyczyną stanu chorobowego, jak n. p., zdaniem mojem, położenie stałe dorsalne u opisanej kobiety ciężarnej pogarszało stan jej poprzednio już się zarysowujący. Nie mam tu na myśli znanej nam wszystkim zasady, by chorych szcze gólniej w starszym wieku z osłabionem krążeniem a zagrążonych czy to ostrą sprawą w płucach, czy to przewlekłą oskrzelową a niemogących chodzić, nie trzymać w ułożeniu dorsalnem lecz możliwie w horyzontalnem lub horyzontalnem skośnem, że przy chorobach ostrych zakaźnych pamiętamy o zmianie ułożenia chorego itd., lecz o tych przypadkach, w których od postanowienia lekarza zależy czy m inął już czas, w jakim z bezwzględnego n. p. spokoju,
1190
z ułożenia stale zachowywanego dorsalnego ma przejść chory przez zmiany tego ułożenia do stopniowego ruchu, a w których przedłużanie tego stanu, a więc zachowywanie dalej dotychczasowego spokoju i ułożenia jest przyczyną dalszego stanu chorobowego a więc czynnikiem aitjologicznym. Mam tu na myśli nie tak rzadkie przypadki, na które zwrócił uwagę R o s z k o w s k i z Częstochowy, odnoszące się przeważnie do tych nieszczęś liwych kobiet, które uległy zakażeniu poporodowemu w postaci zapalenia macicy (metrophlebitis) i phlegmasia alba dolens, a którym, z powodu słusz nej obawy by nie urwał się wytwarzający się skrzep (thrombus) lub skrzepy i nie dał powodu do zatorów płucnych (embolia art. pulmonalis) z nastę powym zawałem (infarctus pulm.) lub niestety i do nagłej śmierci, nakazu jemy bezwzględny spokój całego ciała naturalnie w ułożeniu dorsalnem jak również jednej lub obydwuch kończyn odpowiednio ułożonych. Coś p odob nego ma miejsce i u mężczyzn, u których przyszło do zapalenia żył na kończynach, do wytworzenia się zakrzepów n. p. po ciężkich wyniszczających chorobach zakaźnych szczególnie po durzę brzusznym itd. Ten bezwzględny spokój, to nieruchome trzymanie kończyny lub obudwuch kończyn, są niezbędnymi warunkam i leczenia, póki nie będzie zwal czony stan zapalny, póki utworzony zakrzep nie ulegnie albo rozmięknieniu i wessaniu, albo organizacji, póki nie wytworzy się oboczne (kolateralne) krążenie żyłne, a świadectwem tego będzie powolne znikanie obrzęku. Ileż razy jednak obrzęki te i po tygodniach od uspokojenia się sprawy zapalnej nie ustępują, dalsze ułożenie i spokój nic nie pomagają, obrzęki te bez zmiany trwają dalsze tygodnie, bo już nie skrzepy, ale to ułożenie, ten brak ruchu w kończynach są momentem aitjologicznym, są przyczyną dla tego stanu. Przez odpadnięcie na tygodnie ba nieraz na całe miesiące tak ważnego czynnika dla krążenia żyłnego w kończynach dolnych, jakiem są skurcze mięśniowe przy pracy, oto przyczyna tego stanu. To też obowiąz kiem naszym jest wskazać moment, kiedy chory mimo obrzęków kończyn winien zacząć zmieniać swe ułożenie, przejść do ruchów biernych a potem czynnych. Chwila ta powinna nastać, gdy minie obaw a pow staw ania zatorów płucnych, a więc gdy zakrzepy ulegną rozmiękczeniu i wessaniu lub zorga nizowaniu. Jak doświadczenie kliniczne i eksperym entalne poucza, potrzeba na to od uspokojenia się stanu zapalnego, od czasu stałego bezgorączkowego 6— 8 tygodni. W ten sposób objaśniłem myśl, jaką miałem, pisząc tytuł niniejszego arty kułu „Ułożenie chorego jako czynnik leczniczy, rozpoznawczy i aitjologiczny". Résum é. Prof. Dr. A n t o i n e G l u z i ń s k i , Varsovie (Pologne): D e l’ a t t i t u d e d u m a l a d e c o m m e f a c t e u r t h é r a p e u t i q u e , d i a g n o s t i q u e et e t i o l o g i q u e . L’auteur discute les différentes attitudes, que prennent les malades soit involontaire ment (paralysie etc.) soit pour adoucir leurs souffrances, soit sur l’ordre du médecin, qui prescrit attitude comme facteur thérapeutique. L’auteur cite dans la suite différents exemples où, au cours des certaines maladies des poumons, de la cavité abdominale, l’attitude du malade était un facteur considérable et a permis de poser un diagnostic juste, il décrit aussi d ’autres cas où une attitude fausse a contribué au dévellopement de la maladie devenant aussi une cause de l’état morbide. *
Prof. Dr. A n t o n i G l u z i ń s k i , W arszawa: D r ž a n j e b o l e s n i k a k a n o t e r a p e u t s ki , d i j a g n o s t i č k i i e t i j o l o š k i f a k t o r . Pisac raspravlja različito držanje, što ga zauzimaju bolesnici bilo nehotice (kljenut i t. d.) bilo u svrhu da olakšaju svoje tegobe, bilo po odredbi liječnika, koji odredjuje držanje kano lječitbeni faktor. Pisac navadja nadalje razne primjere, gdje je za stanovitih bolesti pluća, trbušne šupljine, držanje bolesnika bio znatan faktor te je do zvolio, da se učini ispravna dijagnoza, pa opisuje druge slučajeve, gdje je krivo držanje doprinijelo razvoju bolesti, te postalo takodjer razlog bolesnog stanja.
1191
Samobójstwa rozszerzone w Warszawie. Podał
Prof. Dr. W. G r z y w o - D ą b r o w s k i , kierownik Zakładu Medycyny Sądowej, Warszawa. Przypadki zabójstw z następczem samobójstwem sprawcy, samobójstwa podwójne itp. należą do bardzo ciekawych pod względem psychopatologicznym. Tego rodzaju przypadki możnaby podzielić na następujące grupy: 1. a) Samobójstwo podwójne, popełnione z miłości przez osoby płci odmiennej za wzajem ną zgodą i umową; najczęstszym powodem byw ają prze szkody do połączenia się, niemożność zawarcia ślubu itp. b) Samobójstwo małżonków z powodu nędzy, nieuleczalnej choroby jed nego z nich itp. również za wzajem ną zgodą. c) Samobójstwo umówione rodzeństwa, przyczyną którego przeważnie bywa nędza. d) Samobójstwo osób tej samej płci za wzajem ną zgodą na tle popę dów homosexualnyeh. 2. Zabójstwo i samobójstwo, a) Sprawca (przeważnie mężczyzna) zabija ukochaną osobę bez jej zgody, a następnie pozbawia się życia. b) Zabójstwo żony, dzieci, wzgl. osób z najbliższego otoczenia bez ich zgody, a następnie pozbawienie się życia. c) Zabójstwo przełożonego, nauczyciela itp. a bezpośrednio potem — popełnienie samobójstwa. 3. Masowe samobójstwa na tle naśladownictwa, przesądów religijnych itp. Przy analizie przypadków zabójstwa z następczem samobójstwem nieraz uderza nadzwyczajna łatwość, z jaką sprawca decyduje się pozbawić życia najbliższe osoby, częstokroć w b rew ich woli, wiedząc, że chcą one żyć i całą sw ą siłą sprzeciwiają się śmierci. W ynosi się czasami wrażenie, że sprawca, zdecydowawszy się na odebranie sobie życia, sam sobie nadaje prawo poz bawienia go i innych. Z chwilą gdy już traci ono dla niego wartość, prze staje je cenić, a jednocześnie przestaje jakby rozumieć w artość cudzego życia i pozwala sobie niem rozporządzać. W wielu przypadkach wchodzi w grę choroba psychiczna sprawcy: czasami osobnik popełnia zabójstwo i sam o bójstwo pod wpływem urojeń, nieraz przyczyną byw ają stany depresji, uro jenia zazdrości (szczególnie u alkoholików) itp. Do innej kategorji przypad ków odnosimy zazwyczaj sam obójstwa podwójne osobników różnej płci, rzadziej —- płci tej samej, o ile zostały one popełnione za wzajemną zgodą. Tu przedewszystkiem odgryw ają rolę pobudki erotyczne. Zdaniem P r o a l a , w większości przypadków podwójnego sam obójstwa myśl o niem powstaje na długo przed wykonaniem, a narzędzie śmierci, prze ważnie broń palna, znajduje się przez czas dłuższy przed popełnieniem czynu w posiadaniu sprawcy. Gdy w ten sposób kład ą kres swemu istnieniu kochan kowie, uderza nieraz dziwny ich spokój: przed śm iercią załatwiają oni swe zwykłe codzienne czynności, przygotowują sobie posiłek itp. Myśl o wspólnej śmierci do tego stopnia opanowuje ich umysł, że zapominają oni wtedy o wszystkiem, o rodzicach, dzieciach, o wstydzie naw et i nieraz zupełnie mo ralne kobiety bywały znajdow ane nago wraz z kochankiem w pozycji niedw u znacznej. Niekiedy bezpośrednio przed śm iercią bywał dokonyw any stosunek płciowy. G a r n i e r opowiada o przypadku, gdzie pewna 30-letnia mężatka zgo dziła się oddać ukochanemu pod warunkiem, że następnie on zastrzeli ją i siebie; warunek został spełniony, lecz strzelając do siebie, mężczyzna tylko się zranił i był skazany przez sąd na 7 lat więzienia.
1192
Rzadko stwierdzano, że zmarła dobrowolnie wraz mężczyzną kobieta była dziewicą pod względem fizycznym. W wielkiej gamie uczuć, popychających do popełnienia podwójnego s a m obójstw a próżność, zazdrość i egoizm nieraz odgryw ają niemałą rolę, a często brak możności połączenia się na stałe z ukochaną osobą byw a główną pobudką: dręczony zazdrością kochanek nie chce sam jeden odejść na zawsze; boi się, że po jego śmierci ta, co jest przyczyną jego męczarni i przedwczes nego zgonu, zapomni o nim, być może, będzie należała do innego. G dy zaś pójdzie z nim razem w zaświaty, da mu dowód prawdziwej miłości. U kobiet obaw a zniesławienia wchodzi tu także w grę: po popełnieniu fatalnego kroku dziewczyna nie chce już żyć, jedyne wyjście widzi w śmierci i nam aw ia kochanka do wspólnej ucieczki od życia. Być może, na słusznem stanowisku stoi Sig h e l e , twierdząc, że w olbrzymiej większości przypadków myśl podwójnego sam obójstwa poddaje kobieta. Jest zrozumiałem, że kobieta, szczególnie zamężna, w skutek nielegalnego stosunku w p a d a nieraz w ciężki konflikt zarówno ze społeczeństwem, jak czasami i z własnem sumieniem i widzi w tedy w wspólnej z kochankiem śmierci jedyne rozwiązanie sytuacji. Inną jest w tych przypadkach psychologja mężczyzny: by posiąść ukochaną nie w aha się on naw et przed decyzją wspólnej śmierci, obiecuje jej to najsolenniej, lecz gdy zadowolni swe żądze, budzi się w nim chęć do życia i ostatecznie — czasami po śmierci swej kochanki brak mu sił, by się zabić, tembardziej, że nie działa już na niego wpływ kobiety, jak wiemy, przeważ nie inspirującej w spólne samobójstwo. W innych przypadkach powodem podwójnego sam obójstw a byw a chorobliwa zazdrość mężczyzny: podejrzewa on ciągle kochankę o niewierność, szpieguje ją, nie daje jej spokoju i d o prow adza wreszcie do tego, że kochająca go kobieta nie widzi innej możli wości przekonania go o swem uczuciu jak drogą w spólnego samobójstwa, na co on zwykle chętnie się zgadza. P ra w ie zawsze w przypadkach um ówionego sam obójstwa za pomocą broni palnej osobą czynną jest mężczyzna: on zabija, a następnie popełnia sam obójstwo; mniej dośw iadczona w obchodzeniu się z bronią kobieta bar dziej ufa mającemu pod tym względem większe dośw iadczenie mężczyźnie. Co się tyczy pytania, u kogo zwykle powstaje myśl podwójnego sam o bójstwa należy przująć, że przeważnie pochodzi ona od kobiety, która, szcze gólnie gdy mężczyzna ma słab ą wolę, dokładnie opracowuje pian w yk ona nia, nam aw ia i sugestjonuje kochanka, aby ten go wykonał. Inną zupełnie kategorję samobójstw, poprzedzonych przez zabójstwo, stanow ią w ypadki t. zw. sam obójstw rodzinnych. Często ich spraw cą bywa osoba, chora umysłowo. Alkoholizm chroniczny, padaczka, paranoja bywają często przyczyną, szczególnie u mężczyzn; u kobiet zaś — zaduma, paranoja, otępienie wczesne oraz psychozy, występujące w okresie karmienia (bywają wypadki, że dzieciobójstwo poprzedza samobójstwo). Czasami sam obójstwo może przyjąć formę jakby epidemji: pod wpły wem wiadomości, że jak aś jednostka sław na czy też bardzo znana, odebrała sobie życie, niekiedy duża ilość osób w krótkim czasie potem popełnia sa mobójstwo. W dziedzinie psychopatólogji widzimy również, że skłonność do zabój stwa i sam obójstw a idą nieraz razem, że myśli o popełnieniu jednego i d ru giego m ogą być bardzo blisko siebie w podświadom ości i zrozumiałem się staje zdanie D e l i s i e d e S a l e s , że człowiek, dla którego w łasn e życie traci wartość, staje się czasami panem życia innych. Przejście od skłonności do sam obójstwa a pociągiem do zabijania może być nieznaczne. Poważne miejsce w rubryce podwójnych sam obójstw zajmują przypadki, stwierdzane w śród urningów; w ybitny znawca homosexualizmu, H i r s z f e l d ,
1193
tw ierdzi, że w ś r ó d h o m o s e x u a l i s t ó w takie sa m o b ó j s t w a nie n a le ż ą do rzad k ości. N a sto p r z y p a d k ó w s a m o b ó j s t w u rn in gó w , 12 m ę ż c z y z n i 10 k obiet, t. j. j e d e n a ś c ię par p o p e łn i ło je w sp ó ln ie . M o t y w e m b y w a p r z e w a ż n ie n ie m o ż n o ś ć w s p ó l n e g o p o życia, c z ę s to j ed n a k ta jem n ica id zie do g robu, lecz z a w s z e b udzi się p o d e jr z e n ie h o m o se x u a liz m u , g d y w s p ó l n i e p o z a b a w ia s ię ży c ia d w o j e m ło d y c h ludzi jednej płci. W e d łu g H i r s z f e l d a , w p r z y p a d k a c h s a m o b ó j s t w a h o m o s e x u a l is t ó w rzadko s ię zdarza, by b y ło o n o p o p e łn io n e n a g le i w afek cie; z a z w y cz a j rzecz c a ła b y w a o b m y ś l a n a z g ó r y i za w c z a su p r z y gotow an a. W 5 4 % p r z y p a d k ó w h o m o s e x u a liś c i p o z b a w i a li s ię ż y c ia za p o m o c ą broni palnej, w 13% — przez otrucie, w 12% — przez p o w i e s z e nie, w 4 % przez u to n ięc ie , w 2 % — przez z ad an ie ran ciętych , w 1% — przez z a d a n ie ran k łutych . Jaką jest p s y c h o lo g j a sa m o b ó jc y , p o c ią g a j ą c e g o w raz ze s o b ą o s o b y b lis k ię do g r o b u ? Z daje się, ż e w p rzy p a d k ac h s a m o b ó j s t w roz sz erz o n yc h , rod zinn ych , m o żn a ją ująć w n a stę p u ją c y s p o s ó b : c z ło w ie k z n ie c h ę c o n y i ro z c z a r o w a n y do życia, g d y w aru nk i e k o n o m ic z n e i s p o łe c z n e w y d a j ą mu się nie do z n ie sie n ia , p o s ta n a w ia p o ło ż y ć kres s w e m u istn ien iu . C za sa m i jed nak , g d y ma on ż o n ę lub d zieci, b ę d ą c e na j e g o utrzym aniu, d e c y d u je s ię p o z b a w i ć je życia, a b y ich nie narażać na c i ę ż k ie w aru nk i i n ęd zę, g d y g o już nie stanie. E g e l s t e i n twierdzi, że p ie r w s z y m sto p n ie m t. zw. s a m o b ó j s t w a ro d zin n e g o jest s a m o b ó j s t w o k o b ie ty p o d c z a s p orod u, dalej d z ie c io b ó j s tw o (m atka zabija c z ę ś ć s w e g o ja), n a stę p n ie id zie s a m o b ó j s t w o k o c h a n k ó w w e d w o je , s a m o b ó j s t w o r o d ze ń stw a, w r e s z c ie — sa m o b ó j s t w o m a łż o n k ó w w starszy m w ie k u . N a jc z ę s t s z ą p r z y c z y n ą sa m o b ó j s t w a w e d w o je jest, jak z a z n a c z y liśm y , n ie m o ż n o ś ć p o łą c z e n ia s ię k o c h a n k ó w w s k u t e k p rze sz k ó d , s t a w ia n y c h przez r o d z i c ó w lub w aru nk i życia. C zasam i s p o ty k a s i ę jed n ak w y p a d k i, g d y zdaje się, nic n ie stoi na p r z e s z k o d z ie do s z c z ę ś c ia , lecz egza lta cja z n ad m iare m m iło ś c i, lęk, że po cu d n y c h c h w ila c h e k s t a z y m usi n a stą p ić p o w r ó t do c o d z i e n n e g o ży cia, z m u szają k o c h a n k ó w (w z g l. m a łż o n k ó w ) d o p o p e łn ie n ia w s p ó l n e g o sa m o b ó j s t w a ; t e g o rodzaju s a m o b ó j s t w o p o p e łn ia ją ty lk o n a d m ier n ie w r a ż liw e , p s y c h o p a t y c z n e natury. M y śl o s a m o b ó j s t w i e z a z w y cz a j z ja w ia się u jednej o s o b y , a ta s u g e stjo n u je ją drugiej. C z ę s tą p rzy c z y n ą z a b ó j stw a z n a s tę p c z e m sa m o b ó j s t w e m b y w a w z g a r d z o n a m iło ść , za z d r ość , zem sta. W tych p rzy p a d k a c h sp r a w c a w c h w ili s p e ł n ien ia czy nu n ie jest o s o b ą z u p e łn ie z d r o w ą p od w z g l ę d e m p s y c h ic z n y m ; z a b ó j s tw o z a w s z e zostaje d o k o n a n e p od w p ł y w e m s il n e g o afektu. P o b u d k i p s y c h o lo g ic z n e b y w a j ą rozm aite: n a jc z ę s ts z ą z nich jest, ż e k o b ie ta ( s p r a w c ą czynu p raw ie z a w s z e b y w a m ę ż c z y z n a ) nie c h c e do n ie g o n a le ż e ć , zatem n iec h nie n a le ż y do n ik o g o ; ż y c ie w tych w a ru n k a ch jest dla n ie g o odarte z w s z e lk ie j w a rto ści i po d o k o n a n iu z a b ó j s tw a u ko chan ej p o p e łn ia on sa m o b ó jstw o . R ó w n o c z e ś n ie p o p e łn i o n e s a m o b ó j s t w o paru o s ó b z r o d z e ń s tw a z a z w y czaj ma s w e źr ó d ło w w a ru n k a ch e k o n o m ic z n y c h , M a ł ż o n k o w ie w starszym w ie k u cz asam i p o p e łn ia ją s a m o b ó j s t w o z p o w o d u n ieu lec za ln e j c h o r o b y j e d n eg o z nich, k tó r eg o p r z e ż y ć d ru gie n ie chce. S a m o b ó jst w o , p o p r z e d z o n e przez z a b ó j s tw o rodziny, nieraz ma, jak n a d m ie n iliśm y , p o d k ła d altru istyczny: c ię ż k o c h o r y o jc ie c , w z g l. matka, m ając ś w ia d o m o ś ć , że n ie m a m o żn o ści w y ż y w i ć d zieci, a b y im o s z c z ę ś d z i ć n ę d z y i cierpienia, zabija je, a n a s tę p n ie sie b ie . C ier p ią ca na n ie u le c z a ln ą c h o r o b ę o s o b a p o sta n a w ia p o z b a w ić się życia, z d a j e jej s ię jed n ak , że d la r o d z ic ó w lub n a jb liż sze g o r o d z e ń s tw a b ę d z ie to c i o s e m o k r o p n y m ; p ra gn ąc o s z c z ę d z ić im zm artw ienia, zabija ich, a p otem siebie.
1194
Zabójstwo i samobójstwo, samobójstwo rozszerzone itp. zdarzają się w W arszaw ie dość często. T rudno ustalić ścisłą liczbę tych przypadków, gdyż nie są one notowane w żadnej statystyce, jednak z wiadomości, czerpanych z gazet, można wyciągnąć wniosek, że są one raczej częste, niż rzadkie. W obec braku u nas rejestracji samobójstw, w rzadkich tylko razach można w yrobić sobie zdanie co do stanu władz psychicznych samobójcy wzgl. niedoszłeno samobójcy. Bywają jednak wypadki, gdy okoliczności towarzyszące wskazują, że zabójca-samobójca był osobnikiem umysłowo chorym, wzgl. psychopatą w ścisłem tego słowa znaczeniu. Poniżej przytaczam kilka przypadków zabójstw i sam obójstw zpopelnionych w ostatnich 3-ch latach w Warszawie, na podstaw ie danych ZMS. i wiadomości zaczerpniętych ze spraw sądowych i gazet. R o k 1925. 1. Dwie prostytutki 16- i 17-letnie razem się otruły kwasem octowym w bramie pewnego domu. P rojekt ten uplanow ały już poprzednio; powodem była nędza, jaką cierpiały. W ostatnich czasach sm utny ich proceder nie d aw ał im możności utrzymania. 2. Pewien szewc, bardzo zazdrosny o sw ą m łodą i ła d n ą żonę, cierpiał bardzo z powodu jej licznych wielbicieli i, aczkolwięk nie m ógł nic wyraź nego jej zarzucić, spory i kłótnie były na porządku dziennym. Ostatecznie postanowił ją i siebie pozbawić życia. Pewnego dnia w czasie nieobecności żony pożegnał się z 10-letnią córeczką, przyszykował rewolwer i czekał na przybycie żony. G dy ta wróciła, po krótkiej rozmowie wystrzelił jej w pierś, a potem się zabił, strzelając sobie w serce. 3. Pewien oficer zakochał się w młodej urzędniczce. O soba ta znała dużo młodych ludzi, którzy czasami, również jak wym ieniowy oficer, odw ie dzali ją w biurze. X. był człowiekiem bardzo zazdrosnym. Widząc, że nie uda mu się odgrodzić ukochanej od licznych przyjaciół, postanowił zabić ją i siebie. Pewnego dnia przyszedł do biura, w którem ona pracowała, w y wołał ją na klatkę sch od ow ą i kilkoma strzałami z pistoletu pozbawił ją i siebie życia. 4. Pan X. odstąpił swe mieszkanie panu Y., który zapłacił na nie cze kami, nie mającemi, jak się następnie okazało, pokrycia. Oburzony X. zło żył skargę do prokuratora, co go jednak nie zadowolniło. Pewnego dnia, spotkawszy Y. przed swem dawnem mieszkaniem, dał mu tę skargę do prze czytania. Gdy Y. czytał, X. strzelił do niego dwukrotnie, raniąc go ciężko, a następnie sam się zastrzelił. Przyp adek ten jest ciekawy między innemi z tego powodu, że p o d k ła dem sprawy były obecne warunki mieszkaniowe. 5. Student uniwersytetu Z. zaprosił do siebie narzeczoną N. oraz jed nego z kolegów, również z narzeczoną. Koło godz. 1O-ej przyjaciel z narze czoną opuścili mieszkanie Z. a wkrótce potem rozległy się stam tąd strzały. Drzwi były zamknięte z wewnątrz; gdy je wyważono, znaleziono Z. bez ży cia (strzelił sobie w serce a potem w usta), na łóżku zaś w ubraniu leżała jego narzeczona z raną w piersiach i lewej ręce. R o k 1926. 1. Student politechniki X. zabił pewnej nocy w swem mieszkaniu stu dentkę. Jak się następnie okazało, przyczyną rozpaczliwego kroku by ł brak jej zgody na małżeństwo. N. była znaleziona na łóżku X. w zupełnym n e gliżu; miała 6 ran postrzałowych na klatce piersiowej i głowie. X. strzelił następnie do siebie, mierząc w praw ą skroń; nie umarł, lecz został nazawsze okaleczony: stracił prawe oko. Sąd O kręgowy skazał go na cztery lata więzienia. R o k 1927. 1. W lutym 25-letni M. zabił z broni palnej żonę, z którą się ożenił przed rokiem, jej 52-letnią matkę, czworo rodzeństwa żony w wieku od 17
1195
do 25 lat, a następnie w ten sam sposób o debrał sobie życie. Sądząc z wy glądu i układu ciał, niektórzy członkowie rodziny znaleźli śm ierć we śnie w łóżkach, inni — gdy się zerwali do ucieczki. Zabiwszy żonę, M. ułożył ją w łóżku, zajął miejsce obok niej i zastrzelił się. List, który pozostawił, wyjaśnia, że przyczyną strasznego czynu były niesnaski, wyw oływ ane przez rodzinę żony oraz nędza materjalna (co, jak się zdaje, nie zgadzało się z rzeczywistością). W końcu listu M. dodaje: „Z żoną kochaliśmy się nad ży cie, żal mi było z nią się rozstać, proszę bardzo nas pochow ać w jednym grobie". 2. 36-letni N., człowiek rzutki, z zawodu polerownik, w rozmaity sposób starał się zdobyć pieniądze. Między innemi prób ow ał szczęścia na wyścigach, handlował, grał w karty itp. Zarobiwszy nieco grosza na handlu, przegrał wszystko w karty. Ostateczni p o s tan o w ił odebrać życie dwojgu swym dzieci i sobie. Korzystając z nieobecności żony i 14-Ietniej córki, zastrzelił 10 mie sięcznego synka i 12-letnią córeczkę, a następnie d w om a wystrzyłami z p i s toletu o d ebrał sobie życie. 3. 72-letni N. późną nocą, gdy żona już spała, w stał z łóżka i odkręcił kurek gazowy, chcąc gazem świetlnym ją i siebie. N. kilkakrotnie już po przednio zapowiadał, że odbierze życie sobie i żonie. Przyczyna tego czynu pozostała niewyjaśniona. R o k 1928. 1. 28-letni czeladnik rzeźnicki N. zastrzelił sw ą przyjaciółkę, 38-letnią kobietę i jej 17-letniego syna, a następnie siebie. Przyczyną, jak się zdaje, było, że zabita, która dla N. opuściła męża, obecnie chciała go porzucić. Z rozpaczy, a być może, przez zemstę, N. zastrzelił kochankę i jej syna. 2. 30-letni plutonowy N. zastrzelił urzędnickę X. a następnie sam po zbaw ił się życia. Tragedja rozegrała się na korytarzu biura, gdzie oboje pra cowali. Przyczyną była beznadziejna miłość N. do X. kobiety zamężnej, która mu nie sprzyjała. 3. Dwaj młodzi chłopcy (19 i 21 lat) udali się do zakładu kąpielowego i tam próbowali sobie poderżnąć żyły na rękach; gdy im to się nie powio dło, zażyli esencji octowej. W stanie groźnym odwieziono ich do szpitala. T ło sp raw y nie jest jasne; zdaje się, że zachodziły nienorm alne stosunki m ięd zy chłopcami, za czem by przem awiały pew ne okoliczności. Podaw ane przez śledztwo przyczyny: brak pracy i roztrwonienie przez jednego z nich spadku po matce w yd ają się mało praw dopodobnem i. 4. Młody, 24-letni murarz X. nałogowy alkoholik, pew nego razu po pija nemu w szczął w domu kłótnię, a następnie począł niszczyć sprzęty i pościel. Żonę, która chciała mu w tem przeszkodzić, uderzył nożem w plecy. Kobieta w y biegła z mieszkania, w ezw ała na pomoc policjanta. W idząc w chodzących X. zadał sobie trzy rany nożem w klatkę persiową. Odwieziono go do szpitala, skąd udało mu się wkrótce zbiedz. Po powrocie do domu zaczął ponownie żonę napastować. W danym przypadku widzimy, że człowiek ten działał pod w pływ em upojenia alkoholowego. 5. W maju młody, 24-letni lokaj zastrzelił sw ą kochankę i siebie. Przy czyną była niestałość kobiety, która chciała go porzucić. Z listu, pozosta wionego przez zabójcę widać, że początkowo chciał on sam tylko pozbawić się życia; z niewyjaśnionych pow odów zmienił zamiar i pociągnął za sobą do grobu kochankę. Bardzo ciekawym przykładem t. zw. rozszerzonego sam obójstw a jest przypadek zabójstwa całej rodziny — żony i dwóch synów 13- i 16-letnich, dokonanego w r. 1926 przez 43-letniego N. który bezpośrednio potem p o p eł nił samobójstwo. N. był jednostką dość wysoko stojącą w hierarchji urzęd
1196
niczej: przez pewien czas piastował urząd dyrektora departamentu, a następ nie był kierownikiem jednego z większych banków; własnej pracy i osobi stym zasługom zawdzięczał wspom niane stanowiska. W ostatnich latach zaczął wykazywać brak ciągłości w pracy, często zmieniał posady, pod względem pieniężnym stał się nieco lekkomyślny, zbyt szafował groszem, którego nie miał zbyt wiele. Jednak warunki materjalne N. i jego rodziny były zupełnie dobre i nie tu należy szukać wytłumaczenia popełnionego czynu. Stan psychiczny N. oraz przyczynę zabójstwa i sam obójstwa ilustruje pozostawiony przez niego dziennik, z którego przebija niechęć do życia, które nazywa tragicznym snem, zmęczenie i przygnębienie psychiczne, oraz tęsknota do spokoju — śmierci. Pozwalam sobie przytoczyć najbardziej charaktery styczny urywek z tego dziennika: „Czy warto żyć. Kto zdecydował się porzucić bolesną niewolę życie, ten podobnym jest do ptaka, który spędziwszy zimę w izbie poczciwych w ieś niaków, staje niekrępowany w otwartem po raz pierwszy oknie i szykuje się do odlotu do słońca, do wiosny. Ogląda się jeszcze na izbę, gdzie mu było ciemno i duszno, gdzie obijał się głów ką i skrzydłami o sufit i o twarde ściany, ale gdzie zostawia trochę miłych wspom nień i życzliwych mu ludzi. Zaświergoce im jeszcze na pożegnanie, poczem radośnie strzepnie skrzydeł kami i bez żalu odleci w niestworzony przestwór, nie lękając się niepewnego losu, jaki go czeka. Jakaż to rozkosz być nakoniec wolnym, wolnym bezgranicznie. Nie czuć nigdy głodu ani zimna, nie podlegać chorobom, nie znać trosk, nie drżeć o dzieci, nie mieć zawodów, rozczarowań, niepokojów, nie irytować się ludzką głupotą, nie denerw ow ać łajdactwem, nie tolerować gwałtów, nie słyszeć płaczu bitych dzieci i krzyków kobiet, zapomnieć o ohydzie prostytucji, nie widzieć opasłych figur pasorzytów, drwiących uśm iechów cyników, biega jących oczu pośredników. Osiągnięcie tego stanu zupełnej szczęśliwości leży w naszej mocy: bez trudu, bez długiego bólu, bez uciążliwej walki możemy zamienić tragiczny sen życia na boską egzystencję kompletnej niewrażliwości. Nie lękajmy się śmierci, rozwijajmy raczej jej kult,' wytwórzmy w sobie stan tęsknoty do spokoju, do wiecznej ciszy. Nie żałujm y życia. Jest ono zatęchłą kałużą cierpień, obłudy i podłości; złośliwie jej wyziewy". Należy przypuszczać, że N. od dłuższego już czasu nosił się z zamiarem pozbawienia życia rodziny i siebie: zdaje się, chciał otruć wszystkich gazem świetlnym, za czem przem awia jego próba zamiany istniejącej rury gazowej na większą, co mu się nie udało; pozatern fakt, że w mieszkaniu, gdy je otworzono, unosił się zapach gazu, rura zaś gazowa, zasilająca instalację g a zową, była w dwóch miejscach przecięta, a brakujący kaw ał był zastąpiony na przestrzeni 19 mm przez rurę gumową, zsuniętą z jednej strony. Klucz od gazomierza znajdował się w kieszeni N. Plan swój wykonał on w nocy z 2 I na 22 IX. Jest możliwem, że chciał on początkowo uśpić żonę chloroformem, lecz gdy to się nie udało i kobieta, przebudziwszy się, zaczęła krzyczeć i zbudziła śpiących w sąsiednim pokoju synów, N. zastrzelił żonę w łóżku w sypialni, jednego syna przy jego łóżku w stołowym pokoju, a następnie zabił drugiego syna. Potem probow ał sam się zastrzelić, lecz kula stanęła mu w lufie, w szedł zatem na kufer i powiesił się na haku, owinąwszy szyję sznurem gimnastycznym. Przy zwłokach żony N. znajdowała się pusta flaszeczka od chloroformu; znaleziono także flaszki z chloroformem i w szufla dzie biurka. Nieraz się zdarza, że samobójca — spraw ca zabójstwa jest człowiekiem chorym umysłowo, lecz choroba jego przechodzi skrycie i dopiero po doko naniu straszliwego czynu, niestety zapóźno, staje się ona jasną. Niekiedy z pozostawionych przez niego listów można wyciągnąć wniosek, że był on psy chicznie chorym.
1197
Podobny wypadek zdarzył się w W arszawie w 1927 r. Dotyczył on 45ietniego inżyniera X., który podczas pracy biurowej zastrzelił swego kolegę N. Przytoczę w kilku słowach wiadomości, zebrane już po śmierci inż. X. i jego ofiary, oraz list, który zostawił. W dniu krytycznym inż. X. przyszedłszy zrana do biura, był blady i zdradzał zdenerwowanie. Rozmawiając z kolegami, okazał niezadowolenie w o bec słow inż. N. żartem mu proponującego, by się ożenił. Około godz. 12 zabrał swe papiery, mówiąc, że idzie do kierownika biura. Po powrocie powiedział inż. Y. pracującemu w tym samym pokoju, że szef go wzywa. Gdy Y. udał się do kierownika, ten mu powiedział, że wcale go nie prosił. W róciwszy do pokoju, gdzie pracował, Y. zastał drzwi zamknięte. Zastukał. W odpowiedzi na to X. mu zakomunikował, że wpuści go za godzinę, gdyż pisze bardzo pilny raport do kierownika. Prośby i nawoływania, by otworzył, nie skutkowały. X. stale powtarzał, że musi przedtem skończyć raport. Przez okno w idać było X. piszącego przy biurku; N. który pracował w tym samym pokoju, nie biło widać; również nie było w idać i jego palta. Przystąpiono do wyważania drzwi i gdy już zaczęły one ustępować, dały się słyszeć z wewnątrz strzały. Koledzy wbiegli do pokoju i ujrzeli straszny obraz: za ba rykadą z krzeseł i stołów, ustawioną przed drzwiami, leżał N.; ciało jego było zastawione stołem i przykryte paltem. X. leżał nieżywy pod oknem z rewol werem w ręku. N. otrzymał trzy rany, wszystkie zbliska, w prawą skroń, w okolicę karku i w lewą wargę. X. na biurku swem pozostawił następujący raport: „W torek 4. października 1927. r. Raport Nr. 13 do P ana Kierownika Biura. Szanowny Panie Kierowniku. Bardzo mi przykro, że robię Panu taką przykrość, lecz musiał być W P an przygotowany na to, gdy chciał moim kosz tem robić mi na moich nerwach takie nieludzkie eksperymenty. Niechże mi wolno będzie tu objaśnić motywy mego strasznego czynu. Jestem neurastenikiem i podlegam strasznem u nerwowemu wstrząsowi przy każdem znaczniejszem życiowem wydarzeniu. Oprócz tego posiadam nad zwyczajną przenikliwość um ysłową i to jest główny powód mego życiowego niepowodzenia. W szelkie wątpliwości i wszelkie niejasności niezwykle też mnie emocjonowały i prawie że zawsze zgadywałem myśli mego partnera rozmowy. Po tym wstępie pozwolę sobie nakreślić szkic mojej martyrologji w Polsce. Przyjechałem do kraju na wiosnę 1919 roku na zawołanie inży nierów polaków do odbudow y kraju. „Dz. Kijowski" jesień 1918 roku. W kraju odrazu doznałem wielkiego rozczarowania. Nawet u rodziny nie dozna łem takiego przyjęcia jak w Kijowie u cudzych ludzi . . . Po wojnie w stą piłem do D . . . Znalazłem się wśród zgrai ludzi o najniższych instynktach, którzy starali się mnie wciągnąć do różnych spraw. Z wielkim trudem udało mi się uchronić od współdziałania z nimi chociaż dużo sił i zdrowia koszto wało mi to. Kwestja ta tragicznie zakończyła się dla kierownika. Dla mnie obyła się wstrząsem moralnym, gdyż na mnie padły tu podejrzenia o w sp ó ł udział w nieczystych sprawach, inne nieuzasadnione całkiem. W Sosnowcu póź niej drugi i ostatni raz w życiu pokochałem, lecz tak nieszczęśliwie, gdyż okazała się osobą bardzo płytką duchowo, a odtąd zaczęły się dla mnie różne niepowodzenia. Jakaś tajemnicza siła zaczęła mnie prześladować i wszystkie moje poczyniania spełzły na marne. Jak zły duch jakaś łap a zaczęła o mnie rozpuszczać jakieś potworne wieści i ja człowiek inteligentny i uczciwy za cząłem widzieć we wszystkich oczach wyrazy lęku i zdziwienia. A więc w B. następnie w W. a koniec końców i tu w Warszawie. Dochodzi do tego, że policja zaczyna mnie podejrzewać o wypuszczanie fałszywych pieniędzy. Starosta zaprasza mnie na nocleg do siebie, a następnie wszyscy patrzą na mnie jakbym przynajmniej z pół starostwa ukradł.
1198
Tu w W arszawie się trochę uspokoiłem chociaż czułem, że znów ta tajemnicza siła lezie za mną. Ale będąc czystym na sumieniu nie uważałem żeby mi coś od niej się stało. I tu na koniec końców dostałem się do biura badań, gdzie zamiast cęś, to mnie zaczęto badać, i komuż poruczono to b a danie? Ale u tern później. Dzięki swej zgubnej przenikliwości odrazu wy czułem, że mnie bad ają i kto? Obrzydły prowokator Z. i niemczura N. Reszta też podśpiew yw ała zgodnie. Zdaje się X Y Z. O reszcie nic złego powie dzieć nie mogę. Powiedziałem wszystkim odrazu, że wszystko rozumiem i że czytam myśli, lecz oni jak te karaluchy natrętne grali na mych nerwach. 1 wyczytałem podejrzenie o wszystko: czym czasem nie złodziej, albo jaki szpieg co kradnie dokumenty. I któż dopingował mnie, patrjotę polskiego — przebrzydłe szwabisko. I zaczęła się heca na nowo. C horoba moja, którą we wszelki sposób starałem się zatuszować przemogła i ja sam zacząłem się siebie bać. A ci niemiłosiernie grali i grali mi na nerwach jakby się sprzysięgli. To doprowadziło do f i n i s z u Czułem, że w towarzystwie jakichś indiwiduma nie tyle chce spraw dzać we mnie jakieś winy, lecz wprost mu chodzi (mowa o H.) aby wpakow ać w jakiś kaw ał kryminalny. Przecież -śledzili mnie wszyscy i czegóż więcej odemnie chcieli. Przecież gdybym w jakimś kierunku cośbym zrobił, to w czasie takiego długiego śledzenia wyszło by to na jaw. Nawet tacy ludzie jak Z. gospodyni moja i inni też mieli na mnie podejrzenie. A ja prócz sexualnych słabości, które przecież każdy z was w takiej lub większej mierze posiada, nigdy nic złego nie uczyniłem. Wszystko jeszczebym wytrzymał, lecz gdy zaczęła się prowo kacja, a mianowicie podsunięcie mi fałszywej złotówki, a szczególnie H. który grał mi na nerwach jak na fortepianie, musiałem zrobić koniec. Każ dorazowo złowrogo na mnie patrząc przepowiadał mi dwuznacznikami, że mi będzie źle. A gdy go zapytałem dziś, czy mógł przejechać na śmierć zupeł nie niewinnego człowieka, odpowiedział: „Tak, niech m i'w drogę nie włazi". Widziałem więc, że gotuje się coś złego, a o intrygach niemców wiem. Nie chcecie czekać więc powiem wam krótko: jestem i byłem polakiem propo . . . (nieczytelne) i powiem niech żyje Polska. Nigdy żadnym szpie giem nie b y ł e m ................... Z. szubrawcowi i prowokatorowi p rz e b a c z a m .. . Y i Z niech przyjmą podziękowanie za swe łotrowstwa i dalej niech brną. Reszta nic niewiona i część Panom . . . . H. ślicznie podziękowałem, szkoda, że nie mogłem tego zrobić samemu Hindenburgowi. A tej nieznanej sile, która ma pewnie wielkie wpływy w policji kto to? nie wiem, posyłam prze kleństwo “ Inż. X. wylicza następnie, co pozostawia w spuściźnie i poleca o d e słać rozmaite rzeczy ojcu, dalej pisze: „Miłości nie mogłem znaleść pewnie. Goniłem pustyń piaszczystych złu dzenia. Usnąłem źródło na zielonej łace". Przebaczam wszystkim, którzy mi tak niechcący zrobili przykrość, na drugi raz niech więcej ufają ludziom. Przenosząc się w wieczność jeszcze raz życzę Polsce życia, tolerancji dla innych". (Kropki, gdzie opuszczone mniej ważne, pozatein pisownia oryginału). Treść pozostawionego przez X. listu dowodzi wyraźnie, że miał 011 urojenia prześladowcze i omamy, widocznie jednak nie rzucały się one zbyt jaskraw o w oczy, skoro do ostatniej chwili pracował on na odpowiedzialnem stanowisku i, jak się zdaje, nikt nie spostrzegł u niego zaburzeń psychicznych; uważany był za człowieka nerwowego, przepracowanego, może dziwaka, p o dejrzliwego, jednak nikomu nie przeszło przez głowę, że jest to osobnik nie bezpieczny dla siebie i dla otoczenia. Tego typu chorzy o podkładzie paranoidalnym w wielu przypadkach uchodzą przez czas dłuższy za dziwaków lub tylko neurasteników, i dopiero jakiś czyn, często prowadzący do konfliktu z prawem, przekonywa otoczenie, nieraz zapóźno, że to był człowiek ciężko chory psychicznie, W łasne obserwacje, uważamy, również upoważniają nas
1199
do twierdzenia, że znaczna ilość osób, popełniających zabójstwo, a następnie samobójstwo, należy do typów zwyrodniałych, a często i psychicznie chorych. Omówiony powyżej materjał, acz dość szczupły, pozwala zdaje się, w yodrębnić dwie grupy ząbójców i samobójców. Do pierwszej, stosunkowo nielicznej, odniósłbym w ypadki podwójnych samobójstw, dokonywanych, że tak powiem, na zimno, gdy, zważywszy wszel kie okoliczności, dwoje ludzi dochodzi do wniosku, że życie daje im znacz nie więcej przykrości, niż chwil szczęśliwych, a istnienie staje się ciężarem, który należy zrzucić. Najbardziej typowym przykładem tych przypadków są sam obójstwa dwojga małżonków, wzgl. rodzeństwa w skutek ciężkiej nieule czalnej choroby jednego z nich. Drugą, liczebnie znacznie bogatszą grupę stanow ią wszelkie inne przy padki samobójstw, poprzedzonych przez zabójstwo. Zawsze zaostają one po pełnione w stanie silnego afektu, czy to nagłego czy też trwającego przez czas dłuższy. Sprawca, opanow any wyłącznie wyolbrzymionem uczuciem mi łości, zemsty, gniewu, a niekiedy całą gam ą sprzecznych uczuć, niezdolny do panow ania już nie nad samem uczuciem, lecz nad jego przejawami, nie jest w stanie poham ować się i przecina pasmo życia człowieka — przyczyny rzeczywistych czy też urojonych udręczeń i swe własne, odarte już dla niego z wartości czy to z po w od u zabójstwa osoby najdroższej, czy też z lęku przed jego następstwami. Résum é. Prof. Dr. W. G r z y w o - D ą b r o w s k i , W arszawa (Pologne): L e s u i c i d e à d e u x , d a n s la f a m i l l e etc. à W a r s z a w a . L’auteur arrive à des conclusions suivantes: Les cas des meurtres, suivis du suicide du meurtrier, très intéressants au point de vue de la psychopathologie, peuvent être divisés en groupes suivantes: A. 1. Suicide à deux, accompli par deux personnes de différents sexes, dont la cause principale est l’amour, sans la possibilité de l’union. II. Suicide commis d’accord par deux époux, causé par une maladie inguérissable de l’un d’eux, par la misère etc. III. Suicide, commis d’accord par les membres d’une famille. La cause principale en est la misère. IV. Suicide de deux personnes du même sexe, commis d ’accord par suite d’une inversion sexuelle. B. I. Meurtre et suicide: L’auteur, pour la plupart homme, tue la personne bien aimée sans son consentement et commet le suicide. II. Meurtre de l’épouse, des enfants etc, sans leur consentement ensuite le suicide. III. Meurtre du supérieur, du maitre et immédiatement après le suicide. IV. Suicide de plusieurs personnes à la base des préjugés réligieux, de l’imitation etc. L’auteur cite plusieurs exemples, qui ont eu lieu à Warszawa. *
Prof. Dr. W. G r z y w o - D ą b r o w s k i , W arszawa : Sa mou b oj s t v o u d v o j e , u o b i t e l j i i t. d. u Wa r s zawi. Pisac dolazi do slijedećih zaključaka: Slučajevi ubojstva, kojima slijedi sam ouboj stvo ubojice, vrlo zanimivi s gledišta psihopatologije, mogu se razdijeliti u slijedeće grupe: A. I Samoubojstvo u dvoje izvršeno od dviju osoba raznoga spola, gdje je glavni razlog ljubav bez mogućnosti sjedinjenja. II. Samoubojstvo počinjeno sporazumno od dvoje supruga, prouzročeno neizlječi vom bolesti jednoga od njih, bijedom itd. III. Samoubojstvo počinjeno sporazumno od članova jedne obitelji. Glavni je raz log bijeda. IV. Samoubojstvo dviju osoba istoga spola, počinjeno sporazumno uslijed spolne inverzije. B. I. Ubojstvo i samoubojstvo: počinitelj, većinom muškarac, ubija ljubljenu osobu bez njezine privole i počinja samoubojstvo. II. Ubojstvo supruge, djece i t. d. bez njihove privole, zatim samoubojstvo. III. Ubojstvo pretpostavljenog, gospodara i neposredno iza toga samoubojstvo. IV. Samoubojstvo više osoba na temelju vjerskih predrasuda, oponašanja itd. Pisac navadja više slučajeva iz Warszawę.
1200
P išm lennictw o. F. St r a s sm a n n: Neuere Erfahrungen über Fam ilienm ord in gerichfl. psychiatr. Beziehung. V ierteljahrschrift f. d. gerichtl. Medizin, 1916. — H u r w i c z : Der LiebesD oppelselbstm ord, 1920. — W u l f f e n : D as W eib als Sexualverbrecherin. — E g e l s t e i n : Untersuchungen über den Mord in der Familie, erweiterten Selbstm ord etc. 1914. — G a r n i e r : Annales d’hygiene etc., 1891. — W e b e r : Archiv für Kriminologie 1916. — H i r s c h f e l d : Die H om osexualität etc. — P r o a l : Le double suicide d’am our. Archives d’antropologie criminelle, 1897.
Z fy sio lo g ic k é h o ústavu K om en sk éh o u niversity v B ratislavě.
Studie o metabolismu. II. Zjednodušení výpočtů při měření látkového a energetického metabolismu. Prof. Dr. A. H a n á k, Bratislava. Pozván, abych uveřejnil ve Vašem váženém časopise nějaký článek u příležitosti jeho jubilea, vyhovuji — pro krátkost času — uveřejněním způ sobu, kterého v mém ústavě užíváme k usnadnění výpočtů v měřeních metabo lismu. Zájem o metabolism v kruzích klinických značně stoupá od té doby, co byly vytvořeny jednoduché a poměrně velmi přesné methody k jeho měření. Doufám, že zájem tento ještě povzbudím přítomnou publikací, která zjedno dušuje výpočty zejména při měření látkového metabolismu dosti složité. Měření metabolismu mohou býti dvojí: a) měření metabolismu látkového t. j. stanovení, kolik vyšetřovaný objekt rozloží rp. dissimiluje v určitém čase bílkovin, uhlovodanů a tuků, b) měření energetická, při nichž určujeme množ ství energie vyšetřovaným objektem vydané jednak v podobě tepla (jiné energie nepadají takřka na váhu), jednak v podobě práce. Obojí měření mohou býti podnikána ze dvou hledišť: buďto za účelem zjištění, neběží-li u vyše třovaného o úchylku od normy, nebo k účelům bilančním, abychom mohli upraviti látkový a energetický příjem podle výdajů. K výpočtům v l á t k o v é m m e t a b o l i s m u potřebujeme těchto dat: K určení množství tělem rozložené bílkoviny potřebujeme znáti množství celko vého dusíku moče, k němuž připočteme zpravidla 1 gr. (na účet dusíku vý kalů). Dusík je prvek pro bílkoviny karakteristický. Známo, že množství tělem dissimiiované bílkoviny obdržíme, jestliže celkový dusík tělem vyloučený násobíme faktorem 6,25, (protože tělové bílkoviny v průměru chovají 16% dusíku). Klinikům méně běžným je však způsob výpočtu tělem dissimilovaných uhlovodanů a tuků. Látky tyto se oxydací v těle proměňují hlavně v CO 2 a H2 O. Měřitelným je tu toliko výdaj CO 2, který však není karakteri stický pro žádnou ze tří hlavních živných látek —- ani pro bílkoviny ani tuky nebo uhlovodany, protože vzniká při oxydaci všech tří. Abychom tudíž mohli vypočísti také množství tělem v určitém čase rozložených uhlovodanů a tuků, musíme nezbytně znáti rp. změřiti ještě dalšího činitele, který je pro jedno tlivé živné látky tělem dissimiiované specifický. Je to t. zv. r e s p i r a č n í k v o c i e n t . Resp. kvocient (v dalším jej budeme psáti toliko R. Q.) je čí selný poměr CO 2 : O 2 . K jeho určení musíme u vyšetřovaného změřiti netoliko výdaj CO 2 za daný čas, nýbrž i příjem O 2 . O methodách, kterými měříme výdaj CO 2 a příjem O 2 t. j. t. zv. r e s p i r a t o r n i v ý m ě n u p l y n ů nelze se tu šířiti. Jsou v podstatě dvojí: uza
1201
vřená respirometrie a respirometrie otevřená. Respirometrie uzavřená je vel mi přesná, ale nákladná a proto při klinických měřeních přichází v úvahu jen velmi zřídka. Z method respirometrie otevřené nejvíce se rozšířila v Americe i na evropském kontinentě anglická vaková methoda Douglasova. Vyšetřovaný při ní vydychuje skrze ventil oddělující vzduch inspirační od expiračního do kaučukového vaku obsahu 100— 200 I. Čas, po který se expirační vzduch sbírá do vaku nutno přesně změřiti stopkami. Jakmile je sbírání ukončeno, vezme se z vaku vzorek do H a l d a n e o v a přístroje pro analysu dýchacích plynů a určí se množství C O 2 a O 2 ve vzorku. Množství vydýchaného vzduchu ve vaku se změří tak, že se vzduch prožene určitou ne příliš velkou rychlostí plynoměrem. Jeho naměřený objem se pak redukuje na objem při 760 mm Hg o 0° C a podle výsledku analysy vzorku se vypočte celkové množství tělem vydané CO 2 a zadrženého O 2 , čímž se získají data potřebná k výpočtu potřebných respiračních kvocientů. (Podro bnosti o vakové methodě D o u g l a s o v ě a o analyse dýchacích plynů přístrojem H a l d a n e o v ý m viz v D o u g l a s and P r i s t l e y : Human Physiology, Oxford. Clarendon Press 1924. nebo H a l d a n e : Methods of Air Analysis, London, Griffin 1920.). Při krátkých měřeních třeba dbáti hlavně o to, aby vyšetřovaný zcela klidně a normálně dýchal. Při hlubším dýchání mohlo by se státi, že by vydechoval také CO 2 z alkalické reservy krve a těla, čímž by byl respirační kvocient značně změněn. Celkový respirační kvocient je vždy výslednicí tří kvocientů, z nichž každý je karakteristický pro jinou látku. Bílkoviny dávají při dissimilaci R. Q. = 0,801, uhlovodany R. Q. = 1 a tuky R. Q. = 0,7133 (L o e v y). Celkový kvocient se mění se vzájemným poměrem těchto tří živných lá tek, je však k výpočtu množství metabolisovaných tuků a uhlovodanů nepo třebným. K výpočtu tomuto potřebujeme znáti kvocient tvořený poměrem CO 2 : O 2, připadajícím na metabolism tukový a uhlovodanový; obdržíme jej, jestliže od celkové spotřeby O 2 a celkového výdaje CO 2 odečteme jejich množ ství připadající na metabolism proteinový. Podle Lo evy -h o se spotřebuje v těle na každý gram dissimilované bílkoviny 0,95 1 O 2 a vydá se 0,76 1 ČO 2 . Bílkoviny totiž obsahují v přůměru 52,38 gr. C, 7,27 gr. H, 22,68 gr. O a 16,65 gr. N na 100 gr. váhy. Z toho se vyloučí močí 9,406 gr. C, 2,663 gr. H, 14,099 gr. O a 16,28 gr. N; výkaly pak 1,471 gr. C, 0,212 gr. H, 0,889 gr. O a 0,37 gr. N, takže k oxydaci v těle zbude 41,5 gr, C a 4,395 gr. H. Poněvadž k ní zbývá 7,692 gr. intramolekularního O, musí býti atmosféric kým kyslíkem oxydováno toliko 41,5 gr. C a 3,439 gr. H na CO 2 a H 2O. K oxydaci C na CO 2 je zapotřebí 4 1 ,5 X 3 2 t. j. 110,62 gr. O a k oxydaci
12 H: 3,439 X
2
'6 t. j. 27,512 gr. O, tudíž úhrnem k oxydaci 100 gr. tělesní bílko-
_
viny je třeba 138,18 gr. kyslíku, při čemž vznikne 152,17 gr. CO 2 (41,5+ 110,67). Poněvadž pak 1 1 O 2 (při tlaku 760 mm Hg a 0° Č) váží 1,429 gr. a 1 1 CO 2 1,965 gr., obnáší celková spotřeba O 2 při oxydaci 100 gr. tělesní bílko viny 96,7 1 a celkový výdaj CO 2 77,4 1. Protože však množství tělem rozlo žené bílkoviny určujeme podle dusíku moče, který je o něco nižší než sku tečný celkový N připadající na dissimilaci 100 gr. bílkoviny, počítáme na 1 gr. bílkoviny spotřebu O 2 toliko 0,95 1 (místo 0,967) a výdaj ĆO 2 0,76 1 (místo 0,774). Abychom obdrželi resp. kvocient potřebný k výpočtu váhového množ ství metabolisovaných uhlovodanů a tuků, musíme odečísti za každý gram metabolisované bílkoviny od celkové spotřeby O 2 0,95 1 a od celkového vý daje CO 2 0,76 1. Označíme-li tento dílčí resp. kvocient x, pak p r o c e n t o kyslíku (y), které připadne ze zbytku kyslíku po odečtení O 2 spotřebovaného v metabolismu bílkovinném na metabolism t u k o v ý , možno vypočísti z rovnice:
1202
y =
3 4 8 ,7 9 ( 1 — x )
(1.)
P roc en to O 2 (y t) p řipadající na m eta b o lism u h lo v o d a n o v ý pak je dáno rovnicí: y, = 3 4 8 ,7 9 ( x — 0 ,7 1 3 3 ) B ližší o d v o z e n í těchto ro vn ic n e m o ž n o tu uváděti (v iz o tom Brat. lék. listy r. V lil. str. 97.). P o n ě v a d ž o těchto rovn icích x znám e, m ů ž e m e y a y t v y p o čísti. M n ožství m e t a b o liso v a n ý c h tuků v gr. je pak zřejm ě rovno :
V této rov n ice O 2 = m n o ž stv í k y slík u v 1, který zb ý v á po o d e č t e n í kyslíku 11 a m e ta b o lism b ílk o v in n ý , x m á týž v ý zn a m jako nahoře v rovnicích (1.) a (2.) a 1,989 je v 1 m n ož ství kyslík u p otř eb n é k o x y d a c i 1 gr. tuku. M n o žstv í m e t a b o liso v a n ý c h rovn ice:
u h lo v o d a n ů v gr. pak
m ožno
vy p o čísti
z
v níž O 2 a x mají tentýž význ am jako v rovnici (3.) a 0 ,8 2 8 značí m n o ž ství k yslík u v 1, kterého je třeba k o x y d a c i 1 gr. u h lo v o d a n u . Pro p raktickou potřebu sestrojil jsem k u v e d e n ý m rovnicím (3.) a (4.) počítací sc h é m a , n om ogram , ( v iz fig. l . n a str. 1204.), který u m ožňu je v ý p o čet v n ěk o lik a vteřinách. N o m o g r a m u s e p o u ž ív á takto: N a o s e A se v y h le d á b od o d p o v íd a jíc í sp o tř eb ě 0 2 za 1 min. (p o o d e č te n í kyslík u na protein ). Z toh oto b odu v e d e s e přím ka k b o d u o d p o v íd a jíc ím u respiračním u k v o c i entu x na o s e C. O sa C je však dvojitá. P o le v é straně n e s e d ěle n í o d p o vídající x při výp očtu tuků a po pravé straně d ěle n í pro x při v ý p očtu u h lo vod anů . P o č ítá m e - li tudíž m n o ž stv í m e t a b o lis o v a n ý c h tuků, v y h le d á m e x po pravé straně. P řím k a sp o ju jící b od na o s e A o d p o v íd a jíc í sp o tř eb ě 0 2 a x na o s e C p rotíná osu B v b o d ě , který o d p o v íd á m n o ž ství tělem m e t a b o li s o v a n ý c h tuků rp. u h lo v o d a n ů v gr. za 1 m i n . Příklad: D o s p ě l ý č l o v ě k v y d ý c h a l za m inutu 0 ,3 2 2 1 C 0 2 a s p o tř e b o val 0 ,3 8 6 1 O 2 po o d ečte n í C O 2 a 0 2 přip adajících na m eta b o lism p rotein ový; x = 0,834. M e ta b o liso v a l tud íž za minutu: 1,753 . 0 ,3 8 6 . 0 ,1 6 6 gr. t. j. 0 , 1 1 2 5 gr. tuku a 4,21 . 0 ,3 8 6 . 0 , 1 2 1 3 gr. t. j. 0 ,1 9 7 gr. uhlovod anů . T o té ž m o ž n o o d e č ís ti v n ěk o lik a čar n a p ín á m e m ezi b o d e m na o s e tem e m n ož ství m e t a b o lis o v a n é h o toho b y l-li k y slík udán v litrech
vteřinách na p řip ojeném n o m o g r a m u . M ísto A a C niť, tam, k d e tato s e č e osu B o d e č u h lo v o d a n u n e b o tuku v mgr. n e b o gr. p o d le n e b o ccm. *
M n o žstv í tělem v y d a n é e n e r g i e m ožn o, jak znám o, změřiti b u đ pří mo k alorim etrick y n e b o v y p o č ís t i n ep řím o a to: a) z látkového m e ta b o lism u , b) z tep lo tv o r n é h o d n o ty k yslíku. V o b o u p o s le d n íc h příp adech je třeba měřiti dý ch a cí v ý m ě n u p lyn ů jak p o p sá n o . a) M n o žstv í tep la v kal. připadající na m eta b o lism d a n o v ý v y p o č t e m e pak z rovnice: E =
0 2 (0,7 x +
4 ,2 7 )
tukový
a u h lo v o
(5.),
v níž E značí energii v Kal. a 0 2 a x mají týž význ am jak o v rovn icích (3.) a (4.). R o v n ice tato je o d v o z e n a z rovnic (3.) a (4.) s p ou ž itím R u b n e rových standart. D o s a d í m e - l i do ní za O , a x h od n oty z h ořejšíh o příkladu, ob držím e, že en e r g e tic k ý výdaj z m eta b o lism u u h lo v o d a n é h o a tu k o v é h o o b n á še l: E — 0 ,3 8 6 (0,7 . 0 ,8 3 4 - | - 4 ,2 7 ) t. j. 1,87 Kal. za m in. K tom u to číslu nutno je š t ě připočítati kalorickou prod uk ci z m eta b o lism u b ílk o v in n é h o , která
1203
1204
v n ašem p říp a d ě činila 4,1 . 0,056 t. j. 0,23 Kal., takže c elkový k a lo rický vý daj za min. u v y še třo v a n é h o činil 2,1 Kal. b) Výpočet z ka lo ric k é čili tep io tv orné h o d n o ty kyslíku. Kalo rick ou h o d n o to u ky slík u jm e n u je m e p o č e t Kal. p řip a d ajícíc h na sp o tře b u 1 1 kyslíku. H o d n o ta tato se m ění zcela zák o n itě s resp ira č n ím kvocientem a může býti v y p o č te n a pro d a n ý resp. kvo cient x z rovnice: Ko2 =
0,7 x +
4,27.......................(6.),
v níž K02 je k a lo ric k á h o d n o ta 1 1 kyslíku a x m á týž význam jako v rovnicích p ře d ch ázejících. Rovnice tato je s h o d n á s rovnicí (5.), z níž vznikne, položím e-li 0 2 v této rovnici = 1. Zřejm o, že K 02 m usí lin e árn ě (a ritm e tic k y ) růsti s x od 4,77 při x = 0,7133 do 4,97 při x = 1. K alorickou h o d n o tu k yslíku m o ž n o odečísti ke k a ž d é m u x na tom to grafu (viz fig. 2.). P o levé stra n ě jsou k alo ric k é h o d n o ty k x, k te rá n a n e s e n a po stra n ě pravé. V ýpočet vy še třo v a n ý m o b je k te m v y d a n é e n e rg ie z k a lo ric k é h o d n o ty ky slíku m á tu výhod u, že k něm u b e z v e l k é c h y b y m ů žem e použiti c e l k o v é h o r e s p . k v o c i e n t u R. Q. a celkové sp o tře b y kyslíku. B ílkoviny m ají b i o l o g i c k y tutéž kalorickou h o d n o tu ja k o u h lovo da n y, a v š a k k a lo ric k á h o d n o ta k yslíku v m e ta b olism u bílk o v in n é m je o něco nižší než k a lo ric k á h o d n o ta O 2 v m eta b o lism u u h lov oda n ov é m , k te rá je n ejvyšší (4,3 : 4,97). T a to n e v ý h o d a je v š a k vy vážena tím, že b ílk o v in y se účastní je n o m malým p ro c e n tem na c e l k o v é m m e ta b o lism u en erg etickém , ta k ž e v znikne jen m a lá chy b a , jestliže při výpočtu tělem v y d a n é energ ie n e p o s tu pujem e, ja k vylíčeno sub a), n ý b rž k počtu v ez m e m e c elkový R. Q m ísto x a celkovou sp o třeb u O 2 . N á š p řík la d : C elk o v ý výdaj C 0 2 o b n á še l za min. 326,26 ccm a celkový příjem O 2 391,32 ccm. C elkový R. Q. = 0,833. Kalo rická h o d n o ta 1 i 0 2 o d e č te n á z grafu: 4,853. Č in ila tud íž c e lkov á e n e rg e tic k á p r o d u k c e za min. u v y še třov a né ho : 0,3913 . 4,853 t. j. 1,9 Kal. (m ísto 2,1 Kal.). Výpočet je sice m éně p ře s n ý než s u b a), ale c h y b a z říd k a k d y je ta k v e lk á jako v u v e d e n é m případě, p ře sa h u jíc z řídk a 5 % . P r o její je d n o d u c h o s t se této m e th o d y h o jn ě užívá ke klinickém u m ěření b a s á l n í h o m e t a b o l i s m u , k d e se zav ád í je ště další z je d n o d u š e n í: je d n o tn ý r e sp ira č n í k v o cient 0,82 a jem u p říslu šn á k a lo ric k á h o d n o ta 1 1 0 2 4,825, ta kž e k m ěření b a sá ln íh o m e ta b o lism u stačí změřiti p o u h o u s p o tře b u 0 2 a násob iti ji faktorem 4,825. V ýpočet m o žno n a h rad iti o d e č te n ím na p řip o je n é m grafu (viz fig. 3.). P o levé stra n ě je tu n a n e s e n a s p o tř e b a O 2 za min:, k níž na p ra v é s tr a n ě m ož n o b e z p ro stře d n ě odečísti 2 4 -h o d in o v o u p ro dukci energie. M ěření b a s á ln íh o m e ta b o lism u js o u d n e s tak běžná, že se o nich d á le n e tře b a šířiti. M ěřen í ta se konají výlučně za úč e le m zjištění, d o j a k é míry m e t a b o l i s m m ě ř e n í m n a l e z e n ý se s h o d u j e s normou. N o rm u tře b a pro k a ž d é h o vypqčísti z p o v rc h u je h o těla, který se u d á v á v m 2. a z k alo ric k é p ro d u k c e připadající n a 1 m 2. povrchu za hodinu, jak u d á v á přilo ž e n á tabu lk a.
1205
Na j e d e n č t v e r . m e t r povrchu těla vydají za hodinu: Věk
Muži
Ženy
Věk
Muži
Ženy
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 30 31 32 33 34 35 36 37 38
56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 399 39-9 398 39-7 395 39-3 39-2 39-1 39-1 39-0
53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 37 37 36-8 367 36-7 366 36-5 36-5 365 36-4
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
39-0 38-9 38-9 38'8 38-8 38-7 38-6 38-5 38-4 38-4 38-3 38-2 . 38'2 38-1 38-0 380 38-0 38-0 37-9 37-9 37 8 37-7 37-7 37-6 375 37-4 37-3
36'4 36-3 36-2 36-2 36-1 36-1 36-0 360 35-9 35-8 35-7 35-6 35-5 35-4 35-3 35-3 35-2 351 35-0 350 35-0 349 349 34-8 348 34-7 34-7
Povrch těla se vypočte z Du-Boisovy formule p _ v 0,425 D 0,725 . 71,84, v níž P = povrchu těla v m2, V = váze v kg a D — délce těla v ccm. Pro prak tickou potřebu sestrojil jsem opět připojený nomogram (viz fig. 4. na str. 1207.). Nomogram tento je lepší než známý nomogram Du-Boisův, ježto chyba při odečtení povrchu z výšky a váhy je minimální a vždy stejná. Používá se ho takto: Na ose A se najde bod odpovídající výšce. O tohoto bodu se napne nitka k bodu na ose C odpovídajícímu váze vyšetřovaného. Bod, ve kterém napiatá niť (přímka) seče osu B odpovídá povrchu těla v m2. Nalezený povrch těla násobíme číslem z hořejší tabulky odpovídajícím pohlaví a stáří vyše třovaného, abychom nalezli pro něj n o r m á l n í denní produkci tepla. Velmi četnými měřeními se zjistilo, že udaný způsob výpočtu energetické n o r m á l n í produkce se shoduje s měřením kalorimetrickým v mezích ± 15%- Basální me tabolism je tedy abnormální u vyšetřovaného teprve tehdy, jestliže se meta bolism naměřený od vypočtené normy uchyluje hodně více než 2 0 %. K výpočtu n o r m y nelze sestrojiti z p r á v n é h o nomogramu, protože kalorické p r o d u k c e připadající na 1 m2. povrchu těla zahod, ubývá s t á ř í m n e p r a v i d e l n ě . Nomogramy v literatuře k výpočtu n o r m y uváděné mají pochybnou cenu, protože chybu normy ještě zvětšují. Summary. Prof. A. Ha n ák, M. D., B ratislava (RČS): S i m p l i f i c a t i o n o f C a l c u l a t i o n s in t h e m e a s u r e m e n t s of t h e E n e r g y a n d M a t t e r m e t a b o l i s m e . A set of equations are m ade to facilitate the calculations in all m easurem ents of the energy and m atter m etabolism e. Nomograms are constructed to make easy the solution of the equations.
*
1206
Fig. 4.
Prof. Dr. A. H a n á k , Bratislava: S t u d i j a o m e t a b o l i z m u . — Ujednostavljenje računa kod mjerenja tvarnoga i energetičkog metabolizma. Načinjen je red jednačba, da se olakša računanje u svim mjerama energije i pře tvora. Sastavljeni su nomogrami, da olakšavaju rješavanje jednačba.
1207
Další příspěvky k subkortikálnímu psychismu. Prof. dr. Ladislav H a š k o v é c, Pr a ha . R. 1909 a 19101) z důvodnil j sem v níže u v ed e ný c h p o je d ná n íc h na zá k la d ě úvah psycho fy si o lo gi c ký c h a a na to mo k l in i c k ýc h po tř e bu promítati t. zv. ústředí psychické, úst řední vědomí, obsahují cí i st r án k u s n a h o v o u (vůli) do místa mi mo koru mozkovou. Pravil j sem d o s l o v a : „ m í s t o , k d e j a k o v k o n e č n é s t a n i c i k o n c e n t r u j e se c e l á m o h u t n o s t p o z n á v a c í , r e p r e s e n t o v a n á s o u s t a v o u s e n s i t i v n í a s e n s o r i e l ní s m o h u t n o s t í cítící i p r o ž i t o u f u n k c í m y s l e c í , a mí s t o, o d k u d v y c h á z e j í podněty k reakcím vědomým pohybem, myšlenkou, činem (vůle, s n a h a , c h t ě n í ) o b s t a r a n é s o u s t a v o u i d e a t i v n í a m o t o rickou, místo, kde dlužno př ed pok lá da t i ústředí vegetační — tat o c e n t r á l a , z h u š t ě n ý ú s t ř e d n í d u š e v n í real, „ ú s t ř ední vě d o m í " , m í s t o t o, j e h o ž a n a l o g o n d ů v o d n ě h l e d á m e v u z l i n á c h nižších živočichů, anebo primitivních základech mozkových be z kory, místo, k t e r é ve v ý v o j i s v é m b u d e v e m b r y o n á l n í k o n t i n u i t ě s p r i m i t i v n í m ú t v a r e m a z á k l a d e m n e r v o v ý m , mí sto to n e h l e d á m e v koře, ú t v a r u m l a d š í m , n ý b r ž v ú t v a r u f y l o g e n e t i c k y s t a r š í ni, p ů v o d n ě j š í m " . A n at o m ok l in i ck á pozorování a zkušenosti , jichž j s e m nabyl s tu d ie m c h o r o bn ýc h p r o c e s s ů v okolí III. k o mo r y ( nádory, zánětlivé a krvácivé processy, změknutí), st ud i um be z vě domí růz né ho d r u h u a r ůzné proveni ence, st ud iu m s p á nk u , z áchvat u hy st er i ck éh o a epileptického, s t ud iu m stavů o b se da n t ní ch , e le me n tá r ní ch por uc h ná ladových, emočních, s tu d iu m c er eb ro sp in ál ní skler os y a p ro gr ess ivní pa ra ly sy vedlo mne k tomu, hledati sídlo p ř e d p o k l á d a n é h o mn ou p s y c hi c ké h o úst ředí v blízkosti III. ko mo ry . Soudil jsem, že různé ú t va ry mozkové, j ako jsou a n a t o m i c k y a f u nk č ně odlišné, liší se c h e m i c ko u s k l a d b ou a nestej ně jsou d o t č e n y ch emi ck ými podnět y. Ch áp al j sem výlukové p ů s o b e n í n ar k ot ic k ýc h p r os t ře d ků na místo p s y c h ic ké ho úst ředí a p ř e ds t a v o v a l j s e m si toto ústředí v t ě s né m spojení s ú stř ed ím veget ační oblasti. C h á p a l j sem p o d o b n o s t c h or o b n é h o obr az u p or uch t ohot o ústředí v četných klinických p ř íp a de c h p ro gr es si vní paral ysy, lues moz kov é a některých otrav, o r ga ni c ký c h to on emo c n ě ní , s o b ra z em hysterie a neu r as th éni e. Již t e h dy vykl ádal j se m si zjevy hyst er ické a epileptické f unkční vratkosti a labilnosti t ohoto ústředí a odlišoval vlastní p s y c h o g e n n i f or my hyst eri e o d p s e u d o h y sterií o r ga ni c ké ho p ů v o d u 2). C h o r o b o u t ohoto ús tř edí a oblasti v ege ta čn í vykládal j s em si p ř e b o hatou s ympt oma tol ogii n e u ro s v ege ta ční ho sy st ému nevy jí ma je c h o r o b n é j evy metabolické, trofické i s a m u horečku. S t ud i u m tohoto ú s tř edí učinilo mi p ří stupněj ší m výkl ad p o d v ě d o m ý c h stavů v hypn os e , v affektu, j e vy s o m n a m b u l n í a celou ř a d ů jevů p sy ch op at ic ký ch (stavy delirantní, hallucinatorní, p rost é mani cké a me la nc ho lic ké stavy, infantilní stavy hysterické), přicházející i pri or ga ni ck ýc h chor obách. I v z á h a d y n or má ln í ch funkcí vrhlo mi s t ud iu m tohoto ú stř edí trochu světla. T a k ve věci spor u o c e nt r um řeči v B r oc a -o v ě místě dle s t ar éh o pojetí. Nekládal j sem cent r um řeči do III. závitu čelního, pov až uje koru tohot o závitu jen za z ás o bá r nu mot or ických o br az ů slov. 9 Ú loh a pohnutí v e vzniku chorob n erv o v ý ch a k o tá z c e lo k a lisa c e ú střed n íh o v ě dom i v m ozku. R evu e v n eu ro lo g ii a p sych iatrii (1909 a 1910) a R evu e sc ien tifiq u e 1912. 2) N a organ ick ý p ů vod něk terých jevů , p řičítan ých hysterii (na pr. s e n s j tiv o -s e n s o riální h e m ia n a e sth e sie ) up ozornil jsem již dříve. N eu ro p a th o lo g . p řísp ěvk y. Č a s o p is lék. čes., 1905.
1208
Ústředí psychické pokládal jsem za nosiče hereditárních vlastností a v jeho morfo-chemické organisaci hledal jsem základní rys a charakter člověka. Členitost kory m ozkové považoval jsem za vyvrcholení dnešní psycho nervové organisace a pokládal jsem i její vrstvu sloužící myšlení za orgán ovládaný ústředím k vědomým reakcím vůle. Problémy výchovy, příčetnosti a názory o svo b o d ě nebo nesvobodě vůle zjevily se mi přístupnější, když jsem si představil, že ústředím duševním prochází každý uvědom ělý jev a děj, sebe jednodušší či složitější, že jím svět časově i prostorově a sebe prožíváme, a že ústředí má v moci na zá kladě poznání a zkušeností všechny děje modifikovati a uzpůsobovati, aby dopadly pro individuum a druh co nejpříznivěji. N aše vůle nemůže býti ab so lutně svobodna, když závisí na vrozené morfo-chemické skladbě ústředí, jeho vývoji a výživě a když toto ústředí může býti vydáno trvalým nebo přechod ním poruchám materiálním, toxiinfekčním a náhlým změnám emočním. Úvahy a poznání toto nedošlo širšího povšimnutí. Nenadál jsem se, že velký přírodní pokus, stihnuvší lidstvo poslední epidemií zánětu mozkového a že zkušenosti jím nastřádané podepřou me názory, vyslovené před 20 lety a přivedou jiné badatelé k analognim závěrům. Bohatá kasuistika akutních a chronických postencefalitických syndromů, které jsem pozoroval v privátní a soudní klientele, v ambulatoriu a na sve klinice mne o tom poučila. Hned z počátku epidem ie v letech 1918-19-20, drive ještě než byly publikovaný známé četné publikace o epidemii a anatom icko-histologické nálezy, tušil jsem, že časté tvrdošíjné neurasthenické, psychasthenické, obsedantní, hysteriformní, prosté hypom anické a depressivní stavy jsou tu působeny organickými změ nami v krajině thalamické. V přednášce u příležitosti 100-letých narozenin Charcotových r. 19253) upozorňuji u parkinsoniků na poruchu vědom í a spánku vedle narkoleptických, hysteriformních a epileptiformních, hallucinatorních a kataieptických stavů, na lehké i těžší stavy neurasthenické, psychasthenické, spojené nezřídka s po ruchami coenesthetickými a personality, na elementární obsedantní stavy sféry emoční, ideační, sensitivo-sensoriální a motorické, na stavy impulsivní; zdů razňuji ochromení a slabost vůle, ztrátu spontaneity a celou typickou zleněnost, svázanost, ztlumenost nejen psychomotorickou, ale i jinak uchovalých ostatních dějů psychických. Upozornil jsem dále na zm ěny náladové, depresse až m elancholie s tendencemi sebevražednými a stavy subinanické a eufo ričke, neúměrné stavu tělesnému, na psychomotorický neklid noční a ko nečně na změny charakteru ve smyslu mora! insanity nebo hysterie, na pudy ničivé a psychosy samy. Ve článku tom zdůrazňuji též p odobnost některých syndromů parkinsonských se stavy hysterickými a píši doslovně: „30 let studuji hysteriformní syndromy, kde organické, zhusta traumatické, toxické neb infekční laese způ sobily obrazy hysterii podobné 4), pro nezkušeného snad totožné, ale přece genesou, prognosou a therapií podstatně odlišné od pravé hysterie. V tom směru reviduji také staré pojetí hysterie a odlučuji od klassické Charcotovy hysterie hysteriformní stavy, způsobené materiální neb toxiinfekční laesí. Jsem přesvědčen, že mnoho histerií za doby Charcotovy byly vlastně takovéto laese organické nebo toxické. Mnoho případů, rozpoznaných dříve jako „hystérie surajoutée“ k tabes, hemiplegii a organickým chorobám m ozkovým nejsou hysterie, nýbrž organické poruchy m ozku“. 3) Subkortikální psychisnius. Revue v neurologii, 1925, též Revue neurologique. Viz též sdělení z mé kliniky: Š e b e k : Syndromy parkinsonské. Revue 1923. a Š e b e k a S k o p : Psychické poruchy v encefalitickém syndromu parkinsonskétn. Revue 1925. 4) Viz též: Vzácný případ trvalé „déviation conjuguée“ v průběhu epidem ické en cefalitidy. Doc. dr. T a u s s i g a dr. Dos u ž k o v . Revue v neurologii 1908 a Scheinbar hysterische Blindheit bei einer Hypopbysengangszysje. Monatschr. f. Psych, u. Neurol. 1928. Doc. He r r m a n u.
1209
Také v pojednání o hemianaesthesii sensitivo-sensoriální a o kontraktuře jsem se o tom zmínil. Traumatické hysterie, které nezřídka se podceňují a vyhlašuji za funkční, musí být revidovány, neboť jsou někdy organickou cho robou, což pro individuum v ohledu právním není lhostejno. Rozpoznán byl jako „Roentgenhysterie“ případ, u něhož nalezen v basáiních gangliích gliom. Případ ten, i jinak zajímavý, uvedu v jiné práci. Mám zkušenost, že za hysterii považován byl př. haematomyelie a že jako sim ulace rozpoznán př., ve kterém se po úrazu objevil typický syndrom G a n s e r ů v . Tyto G a n s e r y , ne řídké po traumatu, poutají právě mou pozornost vzhledem k supponované iokalisaci anatomických poruch v okolí III. komory. Po úrazu objevují se tu nejen obrazy G a n s e r u podobné, ale i pří pady schizofrenií nebo podobné dementií praecox, které u nezkušených budí dojem simulace. Také upozorňuji na případy podobné G a n s e r u neb hysterii, které jsou progressivní paralysou. Zmíněnou revisí hysterie nechci dáti souhlas k úplnému t. zv. „dem em brem ent“ hysterie. Klassický popis hysterie C h a rc o t o v y a její klinická jednotka jest platna dosud jako před 50 lety. Případy Charcotovy hysterie, odlišné prognosou a therapií od uvedených syndromů hysteriformních, jsou projevem hereditární degenerace, vyznačují se svým specifickým psychickým stavem, vlivem na náhlý vznik a zánik poruch neuromuskulárních, sensitivo-sensoriálních a vagosym pathických, svou labil nosti, vrátkostí a suggestivní dostupností, čemuž u hysteriformních stavů orga nických a toxiinfekčních není nebo nestejnou měrou. Je naší úlohou hledali stále bezpečné známky, vlastní pravé hysterii a organickým hysteriformním sta vům. Měl jsem za to a jsem dnes o tom ještě více přesvědčen, že onemocnění mnou supponovaného a lokalisovaného ústředního vědom í v okolí III. komory je základem hysterie. Pozoruhodné nálezy anatomické, jež od roku 1917., kdy E c o n o m o blíže popsal encephalitis lethargica z poslední epidemie a zpracoval 5 př. histologicky, jak o tom podává zprávu Š i k i5) v obsáhlé své pozoruhodné studii, rozmnoženýma ověřeny byly několika autory. Nálezy Š i k l o v y ukazují, že ve všech př. ( Š i k l vyšetřoval 2 0 př.) shledány typické změny v subkortikálních gangliích a okolí — najmě III. komory. Našel stiženu „centrální š eď III. komory v její ventrokaudální části, zvláště v partii, přiléhající ke corp. mamillaria, centrální še ď kolem aquaeductu Sylviova, zvláště v její části ventrální a laterální, š e ď spodiny fossae rhomboidaiis, a sice v kraniáiní části její, zvláště v okolí locus coeruieus, substantia reticularis tegmenti v celém rozsahu, sub stantia Soem m eringi“. V koře mozkové a mozečku, dále též v corp. striatum nemohl zjistiti změn. Anatomickým podkladem enc. leth. je process v šedé hmotě pně moz kového charakterisovaný dle Š i k 1a těmito složkami: 1. „degenerativni změny na buňkách gangliových, spojené s vystupováním fuchsinofilních kapének v plasmatu a spějící k úplnému rozpadu buněk; 2. proliferace glie, vrcholící v neuronofagii; 3. infiltráty na cévách, skládající se z histiocytů a lym foidních buněk, vznikající pravděpodobně proliferací perivaskulárních elementů; při tom částečně přecházejí tyto elementy skrze membrana perivascularis a vnikají do tkáně ektodermální, méně konstantním zjevem jsou perivaskulární haemorrhagie a známky exsudace tekutých součástí krevních (oedem ); 4. mírná proliferace fixních buněk gliálních, spojená s rozmnožením vláknité glie. Process nepostihuje stejnoměrně š e ď mozkovou v onem ocnělých partiích, nýbrž má charakter zřejmě ložiskový a zhusta se omezuje na jednotlivé buňky gangliové. Porucha buněk gangliových jest snad z části schopna reparace, většinou však propadají postižené buňky i se svými dendrity zániku a defekt je nahražen mírným rozmnožením buněk gliálních trvalých, vlákna tvořících“. 5) O patholog. anatomii encefal. lethargica (Economo). Sborník lék. 1924.
1210
L o t m a r 6), který v obsáhlé publikaci shrnul poslední známosti anatomo-klinické o gangliích kmene m ozkového a E. Py. motorických syndromech, uvádí v souvislost instinktivní popudy pohybové s šedí thalamu a hypothalamu. S R a b i n e r e m klade váhu na změny v šedi lil. komory, pokud se týče příznaků tělesného neklidu i nápadných psychických změn: zmatenost, zamlklost, depresse, rozčilení, hallucinace atd. Shodně se mnou klade v s o u sedství předpokládaného centra spánku a vegetativních funkcí centrum popudů pohybových. Centrum toto, jež klade do šedi zadní části thalami, hypotha lami a z částí kol aquaeductu, je mu zároveň centrum psychické, pudové aktivity. Pozorování abnormních pohybů schizofreniků, jejich poruch dušev ních a nápadné analogie s poruchami encefalitiků nadhazuje mu otázku, jaký podíl má kmen m ozkový na psychickém a pudovém životě, affektivitě, vůli a myšlení. Poukazuje na skutečnost, že psychické poruchy encefalitiků s v e l kou pravděpodobností nezávisí na poruchách korových, nýbrž na poruchách kmene, ovšem mimo motorickou soustavu E. Py., a odvozuje je od poruch šedi lil. komory s přilehlým aquaeductem. Č u č m a r e v 7) zjistil, že kortikální elementární processy u chronických encefalitiků probíhají normálně. Odkazuje na novější pokusy a nálezy H e s s o vy, na snahu mnou, dnes i jinými autory zastávanou, jak měl jsem je příležitost uvésti ve zmíněné publikaci z roku 1925, klade v toto předpokládané centrum thalamické šedi sídlo sm yslové pozornosti, elementárního vnímání a děje snahové a myslecí. Další pozorování ovšem ukáže, zda-li a pokud hlubší zm ěny charakterové, mravní a vlastnosti ničivé přicházející u encefalitiků, zaviněny jsou také změnami korovými. Shod ně s mým názorem do centra tohoto klade zákládní rys vrozené povahy a stránku citovou a má za to, že i příslušné změny jsou zaviněny hlavně po ruchami subkortikálními. K odůvodnění všech těchto m yšlenek ukazuje ještě k poznatkům při tumorech III. komory a snáší příslušnou kasuistiku. V sym ptoinatoiogii její uvádí znavenost, somnolenci, zleněnost, apatii, letargii, stupiditu, demenci, poruchy vštípivosti, orientace, manické a paralysiformní obrazy. Histoiogické nálezy jmenovitě u psychopatických encefalitiků dětských, u nichž právě porušena jest elementární psychická funkce, affektivita a aktivita, mají velký význam a L o t m a r rovněž soudí, že nutkavé představy a vetřelé m y šlení lethargiků může býti způsobeno organickými změnami kmene. Že nutkavé představy a o b se sse nejenom funkčně vůbec s e objevují, nýbrž i v průběhů organických chorob, ukázal jsem již v progressivní pa ralyse a tabes.8) Hlasy shodující se se mnou, jež se poslední dobou objevily: práce K ü p p e r s o v y , G u r e w i t s c h o v a , studie M a y e r o v a . N a v i l l o v a , sdělení Rou s s y a a L h e r m it t a, C u el a, D a v i d a , Mül l e r a, Ros e n f el a, B i r n b a u m a, L u k s c h e , F r ä n k l a a S p e c h t a citují, jak jsem podotkl, v práci z r. 1925 a nebudu je opakovati. Z nových autorů potvrzují učení mé o subkortikálním psychism u tito autorové: H. S t e c k 9) praví, že poruchy spodiny m ozkové vedle motorických a vegetativních příznaků projevují se i příznaky psychickým i a navrhuje pro tuto trias název R e i c h a r d t o v a trias. (V katatonické demenci, epidem ické encefalitis, progressivní paralyse a demenci epileptické). H. C l a u d e 10) po kládá pathofysiologii dementia praecox za nem oc původu m esencefalického. °) L o t m a r : Die Stam m ganglien u. die extrapyram idal-m otorischen Syndrome. 1926. 7) T rudy Ukrajinskago psychonevrologič. instituta 1927. Podm íněné reflexy salivace li ehron. encefalitiků. 8) Poznám ky k tabes dorsalis. Rozhledy lékařské. 1905. 9) La localisation cérébrale du syndróm e catatonique (XXX Congrěs des médecins aliénistes et neurologistes de France et des pays de langue franchise, 1926.). 10) D ém ence précoce et schizophrénie (týž kongres).
1211
R o s e n f e l d 11) pojednávaje o komorových syndromech odkazuje na má pojednáni a vytýká psychické funkce mezimostu. Cituje též nejnovějši nálezy J o s e p h y a na mezimozku u progressivní paralysy, svědčící, že ve mnohých případech paralytický process se zde lokalisuje a že Symptomatologie a zvláš tní formy její závisí s pravděpodobností na processu v subkortikálhích par tiích. (H ypophyse u. Zwischenhirn. Sitzungsbericht der 21. Jahresversammlung des Vereins nordwestdeutscher Psychiater u. Neurologen. 24-25. October 1925, Rostock). S. C o t r e l l a K. W i l s o n 12) na základě studia 100 př. cerebrospinální sklerosy a jiných prací ukazují na emoční úchylky sklerotiků, jak činím ve svých přednáškách od počátku své akademické dráhy, ukazuje na euforii sklerotiků oproti hypochondricko-depressivním náladám tabiků, a lokalisují tyto úchylky shodně se mnou do paleothalamu. Autorové tito zdůrazňují tu uchovalost kory. S t e r n b e r g , S v e n 13) popisuje případ obsedantního stavu intrapsychické verbigerace a některé vetřelé jevy oblasti motorické a dochází k poznání, že choroba tato jest onemocněním subkortikálních ganglií.14) Tyto novější úvahy a doklady autorů opravňují k závěru, jaký jsem byl učinil již před lety v práci z r. 1909 na základě svých vlastních pozorování a vlastních úvah, že v subkortikální krajině mozkové, najmě okolí III. komory, dlužno hledati ústředí (organisační síla, životní i duševní princip, duše, vě domí), jemuž dal jsem název ústředí psychické a které mám za centrum ústřed ního vědomí a vůle. Vadné morfochemické jeho složení nebo spojek s korou materiální poruchy, přechodné změny funkční neb jedové mohou zavdati podnět k syndromům a chorobám funkčním, pomíjivým nebo materiálním, organic kým, trvalým. Jsou to: 1. stavy neurasthenické15) a psychasthenické, 2. hysterie, 3. epilepsie, 4. stavy obsedantní a impulsivní, 5. elementární změny náladové, manické a depressivní, 6. dementia praecox, schizofrenie, katatonie, 7. poruchy spánku (insomnie, som nolence), 8. poruchy vůle a vědom í (stavy zmatenosti, regressivní, puerilism a j.). Ze změn organických bývají tu příčinou otravy, infekce (syndrom y parkinsonské), syfilis (progres, paralysa), sklerosy, cirkulační změny (arteriosklerosa, encefalomalacie). Jest důležitou úlohou klinickou, jak nabádám od let také u traumatické neurosy, hledati známky poruch funkčních a organických. Neznalost těchto odlišných známek má v zápětí, že choroba zřejmě organická, skutečná, pro hlašuje se někdy za simulaci, kterýžto zjev není dalek středověkého p osu zo vání jevů hysterických. R ésum é. Prof. Dr. L. H ai ko v e c , P rague (RČS): C o n t r i b u t i o n s u l t é r i e u r e s a u psy chisme sous-cortical. Des nouvelles observations, faites récemment, autorisent a conclure, coniine l’auteur a fait dans son travail de 1909—1912* en se basant sur ses propres observations, que c’est dans la région sous-corticale du cerveau, notam m ent dans les environs du 111- m e ventriu ) Sonderabdruck aus d. Deutsch. Zeitschrift f. Nervenheilk. Bd. 91/1926. 12) Les troubles I’affectivité dans la sclérose en plaques. E tude de 100 cas (The Journ. of neur. and psychopathology t. VII. 926) (ref. z Revue N eurologique No. 5 An. XXXIV. N ovem bre 1927.). 13) Zw angsgedanken u. Basalganglien (Psychiatr, klin. univ. Stockholm). Svenska läkaresällskupets handl. Bd. 53, 4. 1., S. 70—80 1927. (ref. z Zentralblatt für d. gesam te Neur. u. Psych. 15-X1I. 1927.). 14) Pozoruhodný je konečně př. L e y e a B o g a e r t a , subakutní bulbární paralysy, počínající poruchami psychickými (intelektuální depressí, značnou em otivitou a sugestibilitou, syndromem hysteroidním), spějící v několika nedělích k smrti. (Sur un cas de paralysie bulbaire subaique débutant par des troubles psychique. Journal de Neur. et de Psych. t. n .v2. únor 1928.). ir’) V. t. S e b e k: Klinické příspěvký k fysiopathologii systém u vegetativního. 1927. * S o c i é t é d e n e u r o l o g i e . R e v u e n e u r o l o g i q u e . — Ä p r o p o s d e la l o c a l i s a t i o n d e la c o n s c i e n c e c e n t r a l e . R e v u e s c i e u t l f i q u e 1912. et R e v u e n e u r o l o g i q u e t c l i é q u e 1910.
1212
cule, qu'il faut chercher le centre (la force organisatrice, le principe vital et mental, 1’ám e, la conscience) auquel il a donné le nom de c e n t r e p s y c h i q u e et qu’il croit étre le siěge de la conscience centrale et de la volonté. Une structure morpho-chimique défectueuse de ce centre ou de ses liaisons avec le cortex, des lésions matérielles, des m odifications fonctioniielles ou toxiques transitoies peuvent donner naissance á des syn drom es et m aladies fonctionnelles, passagěres ou matérielles, organiques, permanentes. Ce sont: 1. Les états neurasthéniques et psychasthéniques; 2. L’hystérie; 3. L’épilepsie; 4. Les états obsédants et impulsifs; 5. Les changem ents élém entaires ď hum eur, les états m aniaques et dépressives; 6. La dem entia praecox, la schizophrénie, la catatonie; 7. Les troubles du sommeil (insom nie, som nolence); 8. Les troubles de la volonté et de la conscience (états de confusion, puérilism e regressive etc). Q uant aux modifications organiques, la cause en est ici les em poisonnernents, les infections (syndrom es parkinsoniens), la syphilis (paralysie progressive), la sclérose, les modifications circulatoireš (artériosclérose, encéphalom alacie).
* Prof. Dr. L. H a š k o v e c , P rah a: D a l n j i p r i n o s i k s u p k o r t i k a l n o m p s i h i z m t i . Nova opažanja nedavno učinjena ovlaštuju na zaključak, kako je to pisac učinio u svojoj radnji od 1909—1912. ca tem elju vlastitih opažanja, da u supkortikalnoj regiji mozga, naročito u okolici 3. ventrikla, treba tražiti centrum (organizatornu snagu, životni i umni princip, dušu, svijest) i kojem je dao ime d u š e v n i centrum i za koji se misli, da je sijelo centralne svijesti i volje. M anjkava morfo-kemička struktura ovog centrum a ili njegovih veza s korom, m aterijalne povrjede, prolazne funkcijonalne ili toksične mo difikacije mogu pouzročiti funkcijonalne sindrom e i bolesti, prolazne ili materijalne, o rga ničke, trajne. To su: 1. Neurastenično i psihastenično stanje; 2. Histerija; 8. Epilepsija; 4. Stanje opsesije i impulzivno; 5. Elem entarna prom jena ćudi, m anijakalno i depresivno stanje; 6. Dem entia praecox, schizophrenia i catatonia; 7. Smetnje sna (besanica, sanenost); 8. Smetnje volje i svijesti (sm etenost, regresivni puerilizam i t. d.). Razlog je organskih modifikacija otrovanja, infekcije (Parkinsonov sindrom), sifilis (progresivna paraliza), skleroza, cirkulatorne modifikacije (arterioskleroza, encefalomalacija).
Serologja konstytucyjna. P odal
Prof. Ludwik H i r s z f e l d , Warszawa*. Szanowne Partie i Panowie!
Serologj? konstytucyjna ujmuj? jako rozpatrywanie spraw serologicznych w zaležnošci od koniecznošci rozw ojow ych ustroju. Na pozór samo to poj?cie w ydaje si? peine sprzecznošci. Odczyny serologiczne sq bow iem odpowiedziřj ustroju na b o d ic e zewn?trzne, a zatem mniej lub wi?cej przypadkowe. Zdawaíoby si?, že bogactwo bodžców, dziaíajqcych na ustrój, powinno znalešć wyraz w wieiu i to ew. nieoczekiw anych odczynach serologicznych. Z tej róžnorodnošci zjawisk možna jednak w y ío n ič elementy staíe i konstytucyjne, nadajqce si? do rozwažaň genetycznych. Jest nia sw oista zdolnošč * Odczyt w ygloszony na II. Zježdzie Tovvarzystwa Bakterjologów i E pidem jologów we Lwowie dn. 2-go listopada 1928 roku.
1213
d o w y tw a r z a n ia c ia ł o d p o r n o ś c io w y c h zn ajdu jąca c z ę s to w y ra z w p r z e c iw c ia łac h n orm alnych. T e ostatn ie ujm uję jako narządy b io c h e m ic z n e , których g e n e z a jest nieznana. U ję c i e sp r a w se r o lo g ic z n y c h , jako k o n ie c z n o ś c i r o z w o jo w y c h n ie w y p ły n ę ło z b e z p o ś r e d n ie g o rozpatryw an ia s p r a w im m u n ologji lub ep id em jo lo g ji, a z b a d a ń nad d z ie d z ic z e n ie m grup krwi. M a m y tutaj do c z y n ie n ia z b io ch e m ic z n y m z r ó ż n ic z k o w a n ie m krw inek, w zgl. in nych k om ór ek ustroju. S e r o logja nato m iast zajmuje się ciałam i o d p o r n o ś c io w e m i. A zatem g ru p y krwi są c e c h ą ch arak ter ystyc zn ą kom órek, c ia ła zaś o d p o r n o ś c io w e są w y r a z e m sp r a w n o ś c i lub n ie s p r a w n o ś c i n arząd ów , je w y tw o r z a ją c y c h p r a w d o p o d o b n ie sy ste m u s i a t e c z k o w o - ś r ó d b ło n k o w e g o . D la teg o ob jek t d o c ie k a ń sero logji k onstytucyjnej m usi b y ć ró żn orod n y. C h c ia łb y m o m ó w i ć w p r z ó d sp r a w y grup krwi, które są o b e c n ie jed n y m z n ajak tu aln iejszych t e m a tó w biologji i m e d y c y n y i n a w ią z a ć je w k o ń c u do teorji zja w isk o d p o r n o ś c io w y c h w o g ó le . Jest sp r a w ą o g ó ln ie uznaną, że c e c h y g r u p o w e krwi n ie są r o z m ie sz c z o n e r ó w n o m ier n ie na kuli ziem sk iej. W Azji ś r o d k o w e j lub w Indjach, w E u rop ie ś r o d k o w e j lu b p ó łn o c n e j p o w s t a ły d w i e c e c h y s e r o lo g ic z n ie o d m ie n n e . N ie zn a m y ich g e n e z y , n ie w i e m y cz y lu d z k o ść p ier w o tn a b y ła m a są s e r o lo g ic z n ie n iez ró ż n ic zk o w a n ą , c z y c e c h y te p o w s t a ły d ro g ą mutacji p r o g r e s y w nej, cz y p r z e c iw n ie brak tych ce ch jest w y ra z em mutacji re g re sy w n e j i t. p. W ie m y jed y n ie , że o d w i e c z n e d ą ż e n ie c z ło w ie k a do w ę d r ó w e k p r z e m ię sz a ło s e r o lo g ic z n ie o d m ie n n e typy, tak że o b e c n ie s p o ty k a m y w s z ę d z ię w s z y s t k ie u g ru p o w a n ia s e r o lo g ic z n e , różniące się je d y n ie ich w z a je m n y m u s t o s u n k o w a n iem . W z w i ą z k u ’ z różnicam i krwi s p o t y k a m y zja w isk o n ie w y t ło m a c z o n e . Jeżeli u w a ż a ć b ę d z ie m y ciała o d p o r n o ś c io w e za w y ra z o d c z y n ó w o b ro n n y c h ustroju, to stw ier d z a m y , że k rew jest narządem jak g d y b y s e r o lo g ic z n ie zbroj nym, g o t o w y m n is z c z y ć w s z y s t k ie e le m e n ty o d m ie n n e. T o z ja w isk o a n ta g o n izm u krwi znajduje w y r a z w p ra w ie L a n d s t e i n e r a , g ło s z ą c y m ż e n ig d y nie n a p o ty k a m y p r z e c iw c ia ł p r z e c iw k o tkan kom w ła s n y m , z a w s z e jed na k p r z e c iw k o tk an k om nam o b cy m . Z g o d n ie z tym p raw em stw ier d z a m y , że ist n ieją 4 g ru p y krwi n a z w a n e przez nas A. B, A B i O z p rze ciw c ia ła m i, s k ie r o w a n y m i p r z e c iw k o k r w in k o m s e r o lo g ic z n ie nam o b cy m . S p o s t r z e g a m y tu zatem d w a za g a d n ie n ia : a) z r ó ż n ic z k o w a n ie s e r o lo g ic z n e krw in ek ; b ) is t n ie nie t. zw. iz o p r z e c iw c ia ł, s k ie r o w a n y c h p r z e c iw k o k o m ór k om t e g o s a m e g o gatunku, n ie o b e c n y m jed n ak u danej jed n o stk i. Z a g a d n ie n ie p ie r w s z e z w ią zało se r o lo g ję z g e n e t y k ą i antropologią; z a g a d n ie n ie d ru gie jest p o d s t a w ą s z e r s z e g o u jęcia se rologji k onstytu cyjn ej. Jest o b e c n ie p e w n ik ie m , ż e c e c h y A i B d z ie d z ic z ą s ię p o d łu g p raw a M e n d l a : jeśli ro d zice p o sia d a ją c e c h y A i B, to w y s t ę p u j ą o n e i u d z ie c i. C e c h y te jed n ak m o g ą zn ik nąć: d z ie c i 0 m o g ą b y ć u r o d z i c ó w g ru p y A i B. P r a w o to zo sta ło s p o str ze żo n e i s fo r m u ło w a n e 16 lat temu przez D u n g e r n a i p rzezem n ie. W myśl ó w c z e s n y c h p o g l ą d ó w u ję liśm y sp r a w y d z ie d z ic z e n ia , jako za leż n e od d w ó c h par alle lo m o rfó w , c e s z e A p r z e c i w s t a w ili ś m y c e c h ę a, c e s z e B c e c h ę b. A i B z d a w a ł y się d z ie d z ic z y ć n iez a leż n ie. O statn io jed nak p o w sta ło p rzy p u sz c z e n ie ujm ujące w z a j e m n y s t o su n e k c z y n n ik ó w g e n e t y c z n ych A i B w s p o s ó b o d m ie n n y . C zy n n ik i g e n e t y c z n e alle lo m o rfn e zn ajdu ją s ię w n a p r zec iw k o s ie b i e le żą c y ch p unktach c h r o m o z o m ó w . W cz a sie s y n a p s y następuje z b liż e n ie i ew . zam iana, d ojrza łe kom órki rozrod cze o je d n y m z c h r o m o z o m ó w m o g ą z a w ie r a ć ty lk o jed en a lle lo g e n . B e r n s t e i n i F u r u h a t a są d zą jednak, ż e c e c h y A, B i O są a llelom orfa m i w ie lo r a k ie m i t. zn., ż e znajdują się na tych s a m y c h m iejscach c h r o m o z o m ó w . N ied ojrzała kom órka rozrodcza grupy AB m ia ła b y zatem a lle lo g e n A w je d n y m , a lle lo g e n B w drugim ch rom ozom ie, nie m o g ła b y zatem z a w ie ra ć w ię c e j a lle lo g e n u O. J e śli jed en z r o d z ic ó w n a leż y do g ru p y AB, to j e g o kom órki rozrod cze z a w i e ra ły b y A lub B. W rodzinach takich w o b e c dom in acji tych cech nad 0 nie
1214
moglibyśmy spotkać nigdy dzieci O, w rodzinach O X AB nie byłoby dzieci ani O ani AB. B e r n s t e i n w ysunął konieczność takiego ujęcia na mocy analizy biostatycznej, której tutaj nie chcę rozpatrywać. Ujęcie B e r n s t e i n a pociąga dla m edycyny sądowej pewne zmiany, albowiem dziecko O nie mo głoby pochodzić od ojca AB, dziecko AB od matki O. Różnice pomiędzy dwiem a formułkami znajdują również wyraz przy obliczeniach ilościowych, których nie chcę tutaj bliżej analizować. S praw a formułki grup serologicznych ma nie tylko znaczenie praktyczne, ale jest to początek prac nad rozmieszczenią się w czynnikach genetycznych u człowieka. Dane statystyczne do r. 1927 podane są w mojej książce. Otóż zarówno te, jak i późniejsze obliczenia wykazują trochę większą zgodność z formułką nową. Spostrzegamy jednak liczne wyjątki i to nie tylko w piśmiennictwie dawnem, ale i nowem. Bezwzględni zwolennicy nowej formułki uważają wszystkie wyjątki za błędne. Pró ba wytłom aczenia tego zjawiska została uczyniona przezemnie i niezależnie przez japońskiego badacza K i r i h a rę, pół roku później ogłosił podobne tłomaczenie B a u e r . Otóż hipoteza ta przypuszcza, że cecha A jest sprzężona z b, cecha B z a. Mielibyśmy tu zatem do czynienia z allelomorfizmem fałszywym. Cechy A i B zachowy w ałyby się zatem jako allelomorfy i to tłomaczyłoby nam dla czego ilościo we b adania zgadzają się raczej z formułką B e r n s t e i n a . Czasami jednak mogłoby następow ać zjawisko Crossing over, cecha B odszczepiałaby się od genów a i wtenczas przeciwnie m ielibyśm y do czynienia ze sprzężeniem cech A i B, względnie a i b. Szereg rodzin podanych w piśmiennictwie nadaw a łyby się do takiej interpretacji. W idzim y zatem, że spraw a nie jest jeszcze rozstrzygnięta i dla tego uważam za niesłuszne stosowanie nowej formułki dla medycyny sądowej. Na tym kończę moje w yw ody w sprawie dziedzicze nia krwi i przechodzę do rozdziału, którego znaczenie jako czynnik współ pracy międzynarodowej jest ogromny: do znaczenia krwi w antropologji. Spostrzeżenia żony mojej i moje na froncie M acedońskim zostały po twierdzone ogólnie. Późniejsze b adania wykazały jednak, że istnieją rasy pozbawione cech A i B. Najjaskrawiej spostrzegamy to u indjan am ery kań skich, którzy elementu B nie posiadją wogóle, zaś cecha A w stopniu sto sunkowo małym, który wytłomaczyć można dom ieszką krwi białych. Pozatem widzimy, że narody europejskie m ają tern więcej B, im mniej A, im dalej są posunięte na wschód, wzgl. południe. Indusi mają najwięcej B, narody mieszkające około morza Śródziemnego pom iędzy Europą, Azją i Afryką mają wartości pośrednie. Polacy są i tutaj jak g dy by pomostem pomiędzy zacho dem i w schodem : wysoki odsetek A zbliża nas do narodów europejskich, odsetek B do narodów wschodu. Nie mogę tutaj bliżej opisywać wszystkich prac i wysiłków w celu skorelow ania cech serologicznych i antropologicz nych, zwrócę jednak uwagę na daleko idące konsekwencję tych spostrzeżeń w sprawie filogenezy człowieka. Czy grupy krwi znajdują się jedynie u czło wieka, czy też i u m ałp? Udało się nam stwierdzić te obydw a elementy u zwierząt, a co najciekawsze u małp człekokształtnych. Ostatnie badania L a n d s t e i n e r a wskazyją w potwierdzieniu naszych dawnych spostrzeżeń, że szympanzy mają głównie grupy A lub O, podczas kiedy u urangutangów można było stwierdzić cechę B. Widzimy jak jednostranném byłoby przypuszczenie, że w zaraniu ludzkości istniała jedynie grupa O. Powinniśm y przemyśleć możliwość, czy nie mamy do czynienia z dwiem a kolebkami dla rasy A i B, które spotykając się w swoich w ędrówkach stworzyły krzyżując się grupy AB i O. Naturalnie możliwa jest i hipoteza odmienna, że cechy A i B w y łoniły się drogą mutacji progresywnej z prarasy O. Jak widzimy serologja umożliwia śmiałe zostawienie zagadnień, może ona w spółdziałać w rozpatry waniu najgłębszego pytania jakie człowiek może sobie postawić: w sprawie swego powstania.
1215
Nie mogę tutaj pogłębiać tych zagadnień i przejdę do omówienia sprawy, czy przynależność do pewnej grupy ma znaczenie dla wartości selekcyjnej osobnika i jakbyśm y mogli sobie te sprawy uzasadnić. Nim przejdę do tego rozdziału, muszę omówić dane biochemiczne, tyczące się grup. S praw a własności chemicznych grup jest do pew nego stopnia w yjaśnio na: są to lipoidy rozpuszczalne w alkoholu. Ciała odpornościowe, skiero wane przeciwko cechom A lub B, strącają wyciągi alkoholowe i dają z nimi odchylenie dopełniacza. Umożliwiło to analizę grupow ą tych tkanek, których komórki nie dają się aglutynować. Otóż pokazało się, że niektóre narządy po siadają ugrupow ania podobne do ugrupowania krwi. U s t r ó j c a ł y p r z e d s t a w i a m o z a i k ę g r u p s e r o l o g i c z n y c h . Jak stwierdzili W i t e b s k i , w pracowni mojej H a l b e r ó w n a i L a s k o w s k i , nie u wszystkich osobni ków i nie we wszystkich narządach można stwierdzić istnienia cech gru powych. Niektóre narządy posiadają lipoidy najzupełniej narządowo swoiste np. mózg, substancje jądrowe. Mamy więc do czynienia z ciałami antygennemi, które mogą w ustroju wywoływać ciała odpornościowe. Powstaje zatem za gadnienia, czy istnieją głębsze prawa, kierujące rozmieszczeniem tych substancyj i czy możliwem jest bez szkody dla ustroju w yłam anie się z pod tych praw. Z agadnienie to tyczy się rów nież sprawy, moim zdaniem , n iedostatecz nie o św ietlo n ej: w jaki sp o só b m ożliw e jest zap łod n ien ie i rozwój płodu w obrębie grup odm iennych. Jeśli rozwój płodu innej grupy niż matka jest do pew n ego stop nia zaham ow any, to pow inniśm y spostrzegać w ięk szy w pływ matki na grupę dzieck a lub ojca, alb ow iem część d zieci obcogrupow ych nie m ogłaby się rozw inąć. Statystyka moja w skazuje na m ożność tych faktów. Tak np. w m ałżeństw ach O X A dzieci grupy A pojaw iają się w 63'8% u matki A, w 56'6% u ojca A, przy b łęd zie praw dopodobnym ± L 9 2 % Jeszcze w ięk sze różnice spostrzegam y w obrębie rodzin O X AB. W ażnym rów nież b y ło b y badać rodziny i potom stw o gd zie rodzice należą do grup jednako w ych w zgl. odm iennych. L iczyć się m usim y z m ożliw ością, że p rzebieg ciąży obcogrupow ej b ęd zie utrudniony w zgl. pociągnie za so b ą objaw y p atologicz ne. P iśm ienn ictw o zupełnie w niew ystarczający sp osób w yśw ietla tą spraw ę, a byłoby to jedno z najaktualniejszych zagadnień serologji konstytucyjnej.
A teraz przejdźmy do zagadnień związanych z patologją: czy przyna leżność do pewnej grupy serologicznej ma znaczenie dla wartości selekcyj nej człowieka. W wywodach moich pozostawię na stronie zagadnienia wagi pomniej szej i zastanowię się, czy przynależność do pewnej grupy ma znaczenie dla chorób społecznych, jakiemi są kiła, gruźlica, rak i rozpowszechnione choroby zakaźne wieku dziecięcego. Nie mogę jednak tutaj przedstawić wyników pewnych i niezbitych, lecz poszczególne spostrzeżenia czasami naw et sprzeczne. Tak np. niektórzy autorowie twierdzą, że grupa A jest więcej wrażliwa na gruźlicę, względnie że przebieg gruźlicy jest groźniejszy u osobników grupy A. Pewne spostrzeżenia stwierdzają różnice w zachorowalności na rak a na niekorzyść grupy A (np. w materjale duńskim), podczas gd y na innym materjale te różnice się nie zarysowują Rosyjscy autorowie zwracają uwagę na groźniejszy przebieg zimnicy w obrębie grupy AB i B i t. p. Należy p o d kreślić, że mamy tu jeszcze do czynienia z kazuistyką w praw dzie ciekawą, nie nadającą się jednak do obliczeń statystycznych. W szystkie te dane, acz kolwiek częściowo sprzeczne, w skazują jednak na to, że w artość biologiczna i społeczna osobników różnych grup m o ż e być odmienna. Dla tego powstaje zagadnienie, czy ta ew. niedowartościowość nie w yraża się w tern, że osob niki jednej grupy żyją krócej niż osobniki innej grupy. O p p e n h e i m i V o i g t zestawili m aterjał instytutu patologicznego w Monachjum, który zdaje się wskazywać na to, że grupa B żyje krócej. Również i materjał T h o m s e -
1216
n a w Dańji mógł być interpretowany w tym sensie. Badania p. D ą b r o w s k i e j i p. H a l b e r n a materjale warszawskim nie wykazały nam różnic większych niż te, które leżą w obrębie błądu prawdopodobnego. Dalsze bad a nia byłyby tu bardzo wskazane. Jeśli się one potwierdzą na materjale więk szym to osobniki grupy O żyłyby najdłużej. Materjał nasz jako też O p p e n h e i m a i V o i g t a m usiałby być 5-krotnie większy, by przewyższyć dwokrotny błąd prawdopodobny. Zdaje się, że pewne dalej idące różnice zaryso wują się w przypadkach kiły. W pracowni mojej p. A m z e l ó w n a i p. H a l b e r ó w n a stwierdziły, że ludzie z anam nezą kiłową wzgl. z dodatnim odczynem W asserm anna posiadają takie same ugrupowania, jak i ludzie normalni, a zatem że nie możemy mówić tutaj o odmiennej wrażliwości różnych grup na kiłę. Różnice otrzymaliśmy dopiero wówczas, g d y p o d z i e l i l i ś m y n a s z m a t e r j a ł na p r z y p a d k i l e c z o n e i n i e l e c z o n e i w y l i c z y l i ś m y od setek dodatnich odczynów Wassermanna w obrębie każdej g r u p y s e r o l o g i c z n e j . Otrzymaliśmy wtedy różnice wykazujące, że odczyn W asserm anna u nieleczonych w kiłe drugorzędowej jest zawsze dodatni, w przypadkach zaś leczonych odczyn W asserm anna znika najszybcej w obrębie grupy O, najwolniej w grupie AB. B adania te były potwierdzone przez szereg autorów, między innymi przez S t r a s z y ń s k i e g o na materjale kliniki der matologicznej. Nie wszyscy autorzy otrzymali liczby podobne. W idzim y jednak, że różnice podane zarysowują się jedynie w przypadkach leczonych i dla tego wyniki odmienne mogłyby polegać na rożnym doborze materjału. Widzimy również różnice pomiędzy wynikami różnych autorów w poszczególnych grupach: w W arszawie dość równomierne zwiększenie się dodatniości od grupy O do AB, w Rosji grupa B daje prawie takie same wartości jak grupa O, u Gu n d l a zwiększenie się dodatniości cechuje głównie elementy B i AB, jednak zasadnicze spostrzeżenie, że w obrębie grupy O odczyn W a sser m anna znika najwcześniej w obrębie zaś grupy AB najpóźniej opiera się na materjale dostatecznie wielkim by klinicysta wziął tę spraw ę pod uwagę. Nie można powiedzieć, czy mamy w tych wypadkach do czynienia z szybszem ustępowaniem o. W., czy z większą uleczalnością kiły. Nasuwa się tu jednak pytanie, czy przynależność do pewnych grup serologicznych nie w yraża się w pewnej częstości chorób metakiłowych, względnie większej chwiejności psychicznej. W i l c z k o w s k i stwierdza na swoim materjale w przypadkach porażenia postępującego prawie dw ukrotną liczbę grupy AB niż w p rzypad kach normalnych, J a c o b s t h a l tych różnic nie znajduje, natom iast różnice stwierdza Gu n d e l na materjale Kilońji. W edłu g tego badacza grupa B i AB jest więcej predysponow ana do chorób nerwowych, i co jest ciekawe, wykazuje większą chwiejność psychiczną i niedowartościowość społeczną. Nie tylko chorzy klinik nerwowych m ają prawie w dw ujnasób więcej przypadków B (2 5 % ) niż średnia ludności, ale i przestępcy wykazują znacznie wyższy od setek elementu B przedewszystkiem tam, gdzie chodzi się o m orderstw a i zabójstwa. Prostytutki np. dały przeszło 2 razy więcej elementu B, niż słu żące. B adania G u n d l a nie były jeszcze potwierdzone na większym m ater jale. H e r m a n i R o s e n t h a l o w a na materjale żydów tych rożnie nie stwier dzili. Bez wątpienia jednak jest to jeden z ciekawszych przyczynków psy chopatologii indywidualnej i społecznej. Naszkicowałem tych kilka prób skorelowania cech patologicznych z gru pami krwi. Widzimy, że z wyjątkiem może spostrzeżeń nad odczynem W a s sermanna dane poszczególnych autorów sprzeciwiają się sobie. Zastanówmy się jednak niezależnie od kazuistyki wyżej wspomnianej, jakie byłoby moż liwe objaśnienie dla korelacji pewnych cech serologicznych lub antropolo gicznych z cechami patologicznemi. Nie wiemy w jaki sposób pow stają nowe cechy. Dla uproszczenia przypuśćmy jednak, że odporność powstaje pod
1217
wpływem zakażenia, że zatem ludność, pochodząca z krajów nawiedzanych przez pew ne epidemje, będzie mniej wrażliwa na dany zarazek. Moglibyśmy zatem w yobrazić sobie, że np. element B, pochodzący z Afryki, będzie mniej wrażliwy na choroby podzwrotnikowe, podczas gdy grupa B, innego pochodze nia nie wykaże tej korelacji. Opierając się zatym na odmiennym materjale rasowym lub społecznym, moglibyśmy ew. oczekiwać odmiennych skojarzeń. Moglibyśmy sobie jednak wyobrazić, że pew na cecha patologiczna jest bez pośrednim skutkiem istnienia elementu A lub B. Możliwość taką chciałbym przedyskutować na przykładzie odczynu W asserm anna. Serodjagnostyka kiły polega na strącaniu wyciągów lipoidalnych. Z normalnych narządów można wydobyć lipoidy swoiście reagujące z surowicami kiłowemi. Dla tego dys kutuje się od wielu lat teorja, że odczyn W asserm ann a jest wyrazem i skut kiem uodparniania się ustroju lipoidami własnych tkanek. Odczyn W. nie byłby zatem wyrazem zjawisk odpornościowych przeciwko zarazkom, lecz skutkiem ciągłej resorbcji lipoidów tkankowych. Otóż słyszeliśmy, że elementy A i B, znajdujące się zarówno w krwinkach, jak i w tkankach są charakteru lipoidalnego. Moglibyśmy zatem wyobrazić sobie, że osobniki grupy A lub B, a tembardziej AB zawierają jak gdyby więcej lipoidów, które wciąż po d sycają odczyny serologiczne w kile. Jeśli to hipotetyczne tłomaczenie jest słuszne, to spostrzegane przez nas zjawisko szybszego znikania odczynu W a s serm anna w obrębie grupy O będzie spostrzegane wszędzie. Musimy jednak przedyskutować inną możliwość: czy czynniki genety czne, od których zależy powstanie grup A i B nie w arunkują jakiejkolwiek cechy patologicznej. Hipotezy tej jednak na mocy dotychczasowych badań należy odrzucić. G dyby tak było, spostrzegalibyśmy niektóre schorzenia jedy nie w obrębie pewnej grupy, co nie było dotychczas stwierdzone. Należy prze myśleć jednak inną hipotezę, wypływającą ze spostrzeżeń M o r g a n a . Wiemy, że niedojrzałe komórki płciowe zbliżają się do siebie w czasie dojrzewania komórek rozrodczych i mogą zamieniać swoje czynniki genetyczne. Przy tej zamianie nie panuje zupełna sw oboda i niezależność, jak sądził Me n d e l : czyn niki genetyczne, znajdujące się w pobliżu siebie są z sobą sprzężone i zamie niają się wspólnie. Sprzężenie takie nie jest absolutne, stopień jego zależny jest ściśle od wzajemnego stosunku czynników genetycznych. W ten sposób cechy często z sobą sprzężone, mogą się rozszczepić i spostrzegamy wtenczas dziedziczenie niezależne. Jeśliby zatem pew na cecha patologiczna zależała od genów, znajdujących sie w chromozomie gdzie znajduje się gen A, to musimy się liczyć z możliwością, że przez Crossing over cecha ta przejdzie i na jego allelomorfy. W idzim y zatem, że badając całą ludność możemy nie uchwycić zjawiska sprzężenia: musimy badać tutaj poszczególne rodziny. B adania za tem powinny być czynione w ten sposób, by śledzić za dziedziczeniem kilku cech w obrębie rodziny. B adania takie muszą być nawiązane do dziedzicze nia poszczególnych cech odpornościowych. Rzeczywiście bad ania nasze, prze prowadzone z Dr. B r o k m a n e m i Dr. H i r s z f e l d o w ą potwierdziły przy puszczenie wypowiedziane przez G r o ë r a , później przez B r o k m a n a i B a r a ń s k i e g o o konstytucyjnem podłożu odporności. Statystyka nasza potwier dzona obecnie przez autorów duńskich i rosyjskich wskazuje np.że jeśli rodzice są wrażliwi na błonicę (z dodatnim odczynem Schicka), to dzieci są prawie zawsze wrażliwe. U rodziców ujemnych dzieci mogą być dodatnie lub uje mne. Podobne spostrzeżenia były poczynione przez nas i dla odczynu Dicka. Nie sądzę, by można było sobie wytłomaczyć to zjawisko wychodząc tylko z założenia pewnej wspólnej infekcji rodzinnej. Powstaje drugie zagadnie nie: czy można uchwycić w dziedziczeniu cech odpornościow ych pew ne obja wy sprzężenia, czy to z grupami krwi, czy to z płcią wzgl. jakąś cechą pato logiczną. Badania takie wykazały nam, że w obrębie wszystkich grup można napotkać osobniki z odczynem Schicka dodatnim lub ujemnym, że zatem
1218
cechy A lub B nie są odpowiednikam i ani wrażliwości ani odporności na bło nicę. Jeżeli jednak jedno z rodziców A lub B jest wrażliwe, zaś drugie O od porne, to widzimy że pewna zdolność reagowania zdaje się być sprzężona z dziedziczeniem grupy. A zatem cechy grupow e jako takie nie charakteryzują ani wrażliwości ani odporności na błonicę wzgl. płonicę mogą być jednak z nią sprzężone. Na podstawie współczesnego stanu wiedzy interpretacja tego zjawiska mogłaby być następująca. Moglibyśmy przypuścić, że od porność na błonicę lub płonicę zależy od zespołu cech, z których przynajmniej niektóre znajdują się w chromozomie grupowym. W tym przypadku dziedziczenie w raż liwości w myśl spostrzeżeń M o r g a n a byłoby zwykle sprzężone z dzie dziczeniem grup. Czasami jednak następuje Crossing over i wtenczas będzie my musieli zauważyć zjawisko odmienne, a mianowicie przejście pewnej włas ności, związanej z g rup ą A i B na jego allelomorfy. Możemy zrozumieć w ten sposób dla czego ani A ani B nie wykazują bezpośredniej korelacji z odczynami Schicka i Dicka. Polegałoby to na tern, że cecha odpornościowa ew. sprzężona z jednym allelomorfem przeszłaby czasami przez Crossing over na inne, ew. że mutacje warunkujące odporność lub wrażliwość wystąpiły wie lokrotnie i to w blizkości obydwuch allelomorfów. Badania nasze zostały potwierdzone w ciekawej pracy R u b a s z e w o j i J a k o b i e g o. Szereg au torów starał się dowieść sprzężenia w przypadkach rozmaitych chorób. K u b a n y ogłosił niezmiernie ciekawe wyniki badań jednej rodziny, z których wynikało by, że hemofilja sprzężona jest z grupa. W edług F i i r s t a niektóre postaci wola mogą być konstytucyjnie uw arunkow ane i sprzężone z grupą. Nie podaję tutaj szczegółowego piśmiennictwa, chciałbym jednak zaznaczyć że niezbędnem wydaje się wprow adzenie tej metodyki badań. Tam gdzie wskaźnik korelacji nie daje wyraźnego obrazu należy badać na zjawisko sprzężenia. W ten sposób można by przystąpić do umiejscowienia oddziel nych czynników genetycznych u człowieka. Sprawa odporności lub wrażli wości polega jednak na całym kompleksie zjawisk. Niepodobieństwem jest obecnie uzależniać je od jednego czynnika genetycznego. O przebiegu cho roby bowiem decydować może nietylko brak pewnych ciał odpornościowych, ale szybkość ich uruchomiania pod wpływem zakażenia. Dla tego nałeżaloby się zastanowić w jaki sposób ciała odpornościow e mogą być przedmiołem rozpatrywań konstytucyjnych. Szereg spostrzeżeń wskazuje na to, że przeciw ciała odpornościow e norm alne są wyrazem swoistej gotowości ustroju do wytwarzania ciał odpornościowych. Zdolność ta jest czasami tak wielka, że ludzie i zwierzęta naw et po użyciu bodźców nieswoistych mogą wytwarzać przeciwciała np. anty-A. Ciała norm alne są zatem wyrazem swoistej pobudli wości ustroju. Ustrój nie jest niezapisaną kartą, na której bodziec o dpo rno ś ciowy może napisać co chce i jak chce. W ten sposób można powiązać punkty widzenia konstytucjonalizmu z przypadkow ością odczynów serologicz nych. Naturalnie te punkty widzenia nie obejm ują całokształtu zagadnień. Pobudliw ość odpornościow a ustroju przynajmniej w obrębie pewnego wieku zdaje się zależeć od tego, na jaki punkt krzywej normalnego narastania prze ciwciał trafia bodziec serologiczny. O d s t a n u d o j r z a ł o ś c i s e r o l o g i c z n e j z a l e ż y z a t e m p o b u d l i w o ś ć u s t r o j u . Mylnem jednak by łoby przypuszczenie, że przeciwciała są jedynie skutkiem zadziałali bodźców antygennych. B a y - S m i t h , badając odczyń Schicka u eskimosów, stwier dził odczyny ujemne, mimo że w Grenlandji niem a błonicy i nie udało się również stwierdzić" prątków błoniczych. Praw dopodobnem jest, że narastanie przeciwciał dla poszczególnych antygenów jest odmienne, a co zatem idzie że i z d o l n o ś ć o b r o n n a u s t r o j u b ę d z i e w r o ż n y m w i e k u d l a r ó ż nyc h a n t y g e n ó w i nna. Jeżeli zatem spróbujem y ująć w pewne ramy ogólne zagadnienia serologji konstytucyjnej, to widzimy, że obejmują one szereg zagadnień wymaga^
1219
jących odmiennego rozpatrywania. Wiemy obecnie, że szereg narządów jest zróżniczkowany grupowo, nie znamy jednak bliższych praw, uzależniających wzajemnie struktury serologiczne narządów. W badaniach wspólnie w y k on a nych z p. H a l b e r ó w n ą i J. L a s k o w s k i m stwierdziliśmy, że czasami narządy są zróżniczkowane grupowo, czasami zaś nie. Znaczenie tego zjawiska dla patologji jest nieznane. Niektóre narządy mają jedynie swoistość narzą dową. W jednym przypadku raka jajnika stwierdziliśmy jednak swoistość grupową. Mózg i jąd ra mają jedynie swoistość narządową. Musimy zdawać sobie sprawą, że mamy do czynienia tutaj przedewszystkiem z ciałami antygennemi. Być może niezbędna jest pew na harm ońja serologiczna, której n a ruszenie wywołuje natychmiast powstawanie przeciwciał, mogących reagować z lipoidami własnych tkanek. Hipotezy te dyskutują się obecnie w związku z odczynem W asserm anna. Jest to jedna strona zagadnienia. Do tego dochodzi sw oista pob udli wość ustroju. Widzieliśmy, że zależy ona od czynników konstytucyjnych, od wieku i t. p. Na czem polegają różnice pobudliwości nie wiemy. Ponieważ ludzie z grupy A nie wytwarzają przeciwciał - A, to moglibyśmy sobie wyo brazić, że w narządach znajdują się antygeny serologicznie podobne do anty genów zakaźnych i że zatem zdolność lub nieudolność wytwarzania przeciw ciał polega na podobnych elementach hamujących. Być może jednak mamy do czynienia z pierwotnymi różnicami zdolności wytwarzania przeciwciał. Z agadnienia serologji konstytucyjnej tyczy się wartości osobnika w stosunku do zarazków chorobotwórczych. Dla tego też nasze zagadnienia, którę się wiążą ze sprawam i biologji, rozmieszczenia czynników genetycznych, pow stania człowieka i jego wędrówek m a j ą r ó w n i e ż z a c e l s p r a w ę p o s t a w i e n i a z a k a ż e ń i e p i d e m i j n a p o d s t a w a c h n a u k i ścisłej. R ésum é. Prof. Dr. L. H i r s z f e l d , Varsovie (Pologne): L a s é r o l o g i e c o n s t i t u t i o n e l l e . J’ai taché de présenter dans cet article les problèm es les plus im portants de la sérologie constitutionelle. Il est pourtant im possible de donner dans les cadres d ’un re ferat collectif une analyse approfondie. Cette conférence possède plutôt le caractère d’une introduction dans le dom aine de l’immunité en rapport avec les groupes sanguins ou des possibilités physiologiques de l’organism e. Celui qui s’intéresse plus étroitem ent à ces questions doit recourir aux travaux originaux mis ensem ble dans mon livre: „Konstitutionsserologie und Blutgruppenforschung“. *
Prof. Dr. L. H i r s z f e l d , W arszaw a: K o n s t i t u c i j o n a l n a s e r o l o g i j a . N astojao sam da iznesem u ovom članku najvažnije problem e konstitucijonalne serologije. No nem oguće je u obliku skupnog referata dati produbljenu analizu. Ova ra s prava imade više karakter uvoda u domenu pitanja im uniteta u odnošaju prem a krvnim grupam a ili fizioloških m ogućnosti organizma. Onaj, koji se naročito zanim a ovim p ita njima, treba đa potraži originalne radnje, što sam ih skupio u svojoj knjizi: „K onstitutionsserologie und B lutgruppenforschung“.
1220
Из б Клиники Н ервнм хБ бол ћзнеи С оф ш ск а го У н и в е р с и т е т а ; д и р е к т о р г A. Е. ИнишевскЈи.
феноменЂ п о д н н т н х ђ р у к г при поражешихЂ малаго мозга.
Дистоничнбш
П р о ф е ссо р г A. Е. Н н и ш е в с к л и ,
Софич.
Два года тому назадл. m h o io 1) 6 б 1л ђ о п исан г новми феноменг, котор н и 6 м л ђ подмФченг ассистентолгБ моеи клиники при Одесскомт> Университетгћ доктором-в Маевскимт. и изучент. много на о б ш и р н о м г матерјалф клиники нервнв 1ХЂ болФзнеи Софјискаго университета. Ч в л е ш е с о с т о и т ђ в г слФ дугогцемЂ : еслм б о л Б н о м у п р е д л о ж и т Б п о д в е р т и к а л Б н о с в о и р у к и и у д е р ж и в а т Б ихт> в ђ т а к о м л . п о л о ж е н ш , ч т о 6 бг л а д о н и бБ1Ли обраш ,енБ 1 в п е р е д г и н ах о д и л и сБ во ф р о н тал Б н о и п л о с к о с т и , т о вт> с л у ч а Ф п о р а ж е н ј л т о и и л и д р у г о и п о л о в и н б 1 м а л а г о м о з г а р у к а н а CTopoH ’fe п о р а ж е ш а н е у д е р ж и в а е г Б с в о е г о п о л о ж е ш д , a п о в е р т Б 1 в а е т гБ л а д о н Б н а р у ж у , с т р е м л с Б р а с п о л о ж и т Б е е вт> с а г и т т а л Б Н О и п л о с к о с т и ( р и с . I.). Т а к о и ф е н о м е н г л у ч ш е в с е г о н а б л ш д а т Б п р и с т о н ч е м т , п о л о ж е н ш бол Б н ого, р а с п о л а г а л e ro спиного у c rb H b i и ли у д р у г о и к а к о и н и б у д Б п л о с к о с т и . О т к л о н е ш е р у к и б у д е т Ђ н а х о д и т Б С Л подт> угло м л > кт> з т о и п л о с к о с т и . Но e r o м о ж н о о б н а р у ж и т Б и п р и л е ж а н ш 6 о л б н о г о н а с п и н ф . н чтб
К а к г 6 б 1л о у к а з а н о в г м о е м т . с о о б г д е н ш , ф е н о м е н Ђ з т о т ђ с л Ф д у е т г р азсм атр и в атБ , какЂ р е з у л Б т а т г н а р у ш е ш н с та ти ч е ск о и к о о р д и н ац ш м ал аго м о зг а , ч т о влечетт> з а собого п о н в л е ш е д и с т о н ш м у с к у л а т у р Б Б П о з т о м у з т о т 'б п р и з н а к л . m h o io и о б о з н а ч е н Ђ к а к г „д и с т о н и ч н б ш ф е н о м е н 'Б п о д НЛТБ1Х"Б Р У К Т )“ .
В с л ^ д ђ з а м о и м г с о о б г ц е ш е м - Б вт> т о м ђ ж е 1 9 2 6 г о д у п о н в и л а с Б р а б о т а Вu sс ai n о 2) , к о т о р Б Ш о т м Ф т и л ђ в а ж н о е з н а ч е ш е о п и с а н н а г о m h o i o п р и з н а к а д л ч т и п и ч е с к а г о д ј а г н о з а п о р а ж е ш ч м а л а г о м о з г а . Вт> с л у ч а 1 з Вu s с a i n о д Ј а г н о з Ђ , п о с т а в л е н н Б ш н а о с н о в а ж и з т о г о п р и з н а к а п о д т в е р д и л с н а у т о п с Ј е и , п р и к о т о р о и б Б 1л а о б н а р у ж е н а к и с т а п р а в о и д о л и м а лаго м озга.
Вл> слФдукнцемЂ 1927 году Вu s сa i n о3) снова п о дтв ерж даетг дјагностическуго важностБ дистоничнаго признака. ДалБнгћишЈн мои наблгодешн надл. д и с т о н и ч н б ш ђ феноменомт> дакггБ в о з м о ж н о с т б о т л г ћ т и т Б слФдугошјч ДаННБШ. О п и с а н н Б ш ф еном ен-Б б Б ш а е т г п р и п о р а ж е н ш ф у н к ц ш м а л а г о м о з г а . Но авлаетсч-ли о н г всегда п р и зн а к о м г и о р а ж е ш а паренхим Б1 м алаго м оз г а и л и б Б 1в а е т ' Б и п р и п о р а ж е н ш м о ж ж е ч к о в Б 1хт> с и с т е м - Б ? Вт> м о е м т > п е р в о м Ђ с о о б г ц е н Ј и п р и в о д и т с ч с л у ч а и ( 2 - и ) , гд-ћ к л и н и ч е с к о е н а б л г о д е ш е з а с т а в и л о п р и з н а т Б п о р а ж е ж е в ђ о б л а с т и м о з г о в о и н о ж к и (синдром ч> Ве n е d i с t ’a ) . Вт> з т о м ђ с л у ч а - ћ т а к ж е б в ш г д и с т о н и ч н б ш п р и з н а к Ђ , н о о н 'б о к а з а л с д н а p y i c b , п р о т и в о п о л о ж н о и о ч а г у п о р а ж е ш л .
Такого рода авлеше можно 6 б 1ЛО о 6-б ч с н и т б поражешемЂ не малаго мозга, a nucleus ruber. К акЂ извФ стно, з т о о б р а зо в а ш е , нвлннсб конечнБШ Ђ пунктолгБ си с те м Б 1 в е р х н и х Ђ н о ж е к Ђ м о ж ж е ч к а , п о с Б г л а е г в c b o io и н н е р в а ц јк ) n o fasc.
9 Le phenom ene des bras leves. Revue Neurol. 1926. T. I. N 2 p. 237. 2) Contributio alla sintom atologia delle lesione cerebellari. Rivista di patologia nervosa e mentale. V. XXXI f. 4. 1926. 3) Un caso di cisticercosi cerebrale diagnosticata in vita. Rivista di patologia nervosa e mentale. V. XXXII f. 2. 1927.
1221
rubro-spitiaiis ( M o n a k o v v i ) на противоположнуго половину rkiia. Поатому одностороннее п о р аж е ш е п. rubri, даван симптомм, сходгше с ђ с и м п т о мами при пораж енш малаго мозга, в ш м в а е т Ђ и х ђ в ђ отличЈе о г б м о ж ж ечка на противоположнои сторонТ. О п исаш ш и случаи не 6б1Лђ подтверждент> вскрБ телгв. нбш
В ђ н асто н гц ее в р е м а к м о г у с о о б гц и тв н аб л го д еш е, гдТ п р и ж и з н е н н Б ш п р е д п о л о ж е ш ч вп о л н Т п одтверди ли бБ посмертнБШ Ђ изслфцоваш елгБ.
С. Атанасова, 17 л Т т -Бј поступила вт> клинику 13 февралч 1928 года. Умерла 1 7 'го јголн. Забол Т ваш е развилосв в ђ теч еш е трехл> мТснцевчз и началосв гол о в н б ш и болами и приступами р в о т б б Загћ ж Б присоединилосБ о сл аблеш е зрТшн, п о и в и л о с б чувство одеревенТлости вт> л Т в б г х ђ конечностчхт> и н евозм ож н оств управлчтБ ими.
При изслфцованш о к а з а л о с в : Полнач невозмоиш оств движешн взглчда вђ вертикалвном-Б направленш . О сл абл еш е конЂгонктивалвнаго и корнеалвнаго рефлекса справа, параличЂ n. facialis d., paresis п. h yp oglossi dextri. ДвижеHia верхними конечностнми возм ож нб 1, однако вт> лТвои рук% залгћтнач атак ач . Д и с т о н и ч н б ш признакЂ рТзко В Б ф а ж е н г слТва.
В ђ л-ћвои ж е рукЉ имТетсн а д Ј а д о х о к и н е з Ј н и д и с м е т р ј л . Вђ конечностнхг: В Б ф а ж е н н а ч атактическал походка, о с л а б л еш е с и л б 1 в ђ л Т в о и н о г б . Б аб и нскш слТва. При о ф т а л в м о е к о п и ч е с к о м г и з с л Т д о в а н ш ( п р о ф . П a ш е в т>) н а и д е н г застоиивш с о с о к б ннж нихђ
зри телвн аго нерва. Ц ереброспиналБнан давленЈемЂ , п р о з р а ч н а .
ж и д ко стб
ввгтекаетЂ
подђ
увеличеннБш л>
P andy -f~> Nonne-Apelt: опалесценцјд, Павловичж-опалесценијч лимфоциТБ 1 30; WR — отрицателвна. При изслфцоваиш рентгенодгБ sella turcica — нормалвна.
Клиничесши д ј з г н о з т б з а б о л Т в а т л : Tum or basis cerebri — corporum quadrigem inum et pontis Varolii haemispherae dextrae. Посмертное изслТдоваше вполнТ подтвердило п редполож еж е о л окал и зац ш болТзненнаго процесса. Бб 1Л'б наиденж солитарнвш туберкулЂ, которвш занималЂ правуго половину ВаролЈева моста и шелЂ к'Б четверохолмЈго no brachia conjunctiva. В ' б з т о м г с л у ч а г о д и с т о н и ч н б ш п р и з н а к Ђ в ђ лТвои р у к Т б в ш в о п о з н а в а т е л Б н в ш Ђ с и м п т о м о л г б п о р а ж е ш ч п. rubri правои мозговои н о ж к и . Во м н о г и х ђ и д р у г и х т в с л у ч а и х Ђ м о ж ж е ч к о в Б 1ХЂ р а з с т р о и с т в Ђ н а д и с т о н и ч е с к а г о п р и з н а к а н а т о и и л и д р у г о и p yicb д а в а л а м н Т руководнгцш путв длн о п р е д Т л еш л п о р а ж е ш н и л и м а л а го м о зг а на с о о твФ тствугогцеи с т о р о н Т и л и к р а с н а г о л д р а н а п р о т и в о п о л о ж н о и . М о ж е г в -л и д и сто н и чн бш ф еном еггв с л у ж и т г ди ф ф еретџалБ Н Б Ш Ђ при знаком г м еж ду пораж еш ем Ђ м алаго м озга и вестибуллрнаго аппар а т а , п о р а ж е ш е к о т о р а г о д а е г в с и м п т о л ш , с х о д н в г е сл> с и м п т о м а л ш n o раж еш ч м алаго м о зга ?
лично стб
З т о т ђ в о п р о с Ђ м о и н а б л г о д е т ч р Т ш а н з т в в ђ и о л о ж и т е л Б н о м љ cm b ic лТ . Дистоничнбш п р и зн а к Ђ п р и п о р а ж е н ш в е с т и б у л л р н а го а п п а р а т а ч н а х о д и л Ђ о т с у т с т в у го г ц и м ч ..
Длн иллгострацЈи мож но о т м Т т и г б случаи болвного К). Д., наблгодавшЈисч в ђ клиникТ в ђ з т о м ђ году. О гнестрТлвное раненЈе ч ерепа с о верш енно разруш ило вестибулчрнБш ап п ар атг. Онл> не реагировалЋ ни на термичесш л ни на врагдателБНБШ раздраженЈч (клиника проф. Б Т ли нова). Т Т мђ не менТе д и с т о н и ч н б ш п р и зн ак г отсутствовалл>.
1222
'Г а к и м в о б р а з о м в в ђ с о м н и тел в н о м тБ случа1з н а л и ч н о с т в д и с т о н и ч н а г о п р и з н а к а в о п р о е в о л о к а л и з а ц ш ф о к у с а п о р а ж е ш н р гћ ш а е г Б в ђ с т о р о н у м а л а г о м о з г а , a о т с у т с т в Ј е ero м о ж е т г у к а з в ш а т ћ н а п о р а ж е ш е в е с т и б у л л р н а го а п п а р а т а . К а т л з а б о л ^ в а ш л м а л а г о м о з г а дагогБ д и сто н и ч н б ш п р и з н а к ? Вл. з т о м а , о т н о ш е н ш м о ж н о о т л г ћ т и т в , ч т о н а м г 6 о л б ш е в се го з т о гб ф е н о м е н г п р и х о д и л о с в наблкздатБ п р и о п у х о л н х г м о зга. Но п р и ш л о с Б ero в с т р - к т и т в и п р и с о с у д и с т в г х - в п о р а ж е ш л х Ђ . В е с Б м а п о к а з а т е л Б Н Б 1 М ' Б вт> з т о м ђ с л ш с л гћ ч в л н е т с л с л у ч а и , н а б л г о д а в ш Ј и с н вл. к л и н ш г ћ в ђ настолгц елг-в го д у . В о л б н о и с ђ р -ћ з к о в в ф а ж е н н Б ш г а р т е р Ј о с к л е р о з о м Ђ п о л у ч и л Ђ г о д гб т о м у н а з а д Ђ а п о п л е к с д а , в в ф а з и в ш у м с н в ђ р а з в и т ш м о ж ж е ч к о в о и а т а к с ј и . П р и н а б л г о д е н ш в ђ н а ш е и к л и н и к -b з т а а т а к с ј ч б Б 1л а в в ф а ж е н а у ж е в е с в м а с л а б о , a м е ж д у т ^ м ђ д и с т о н и ч н б ш п р и з н а к Ђ р -ћ з к о о б н а р у ж и в а л с ч в ђ л "ћ в о и ругсћ. О и ђ о п р е д 'ћ л е н н о свид-ћт е л Б С Т в о в а л Ђ o п е р е н е с е н н о и г е м о р р а г ш вт> л ^ в у г о д о л г о м а л а г о м о з г а .
Не м огу не отлгћтитБ, что д и с т о н и ч н б ш признагсв м ож но наблкадатБ и при так ом г забол^ванш , какЂ chorea minor. О собенно дем онстративно з т о т ђ с и м п т о м ђ ввгступаетЂ, когда забол^ ваш е ввф аж аетсн вч> однои половиггћ т'ћла. М ож но указатв на болвнуго, с н и м о к ђ которои зд гћсв представлеи-Б (рис. 2). З т а болБнан поступила icb намЂ вт> клинику с ђ тнж елои ф ор мои chorea Sydenliam ’i, которач сначала охватила своими движеш лми правук) половину тћ л а, a загћмЂ переш ла и на л^вуго сторону. П ервое времл болБнал прочвлила такое силвное двигателвное безп ок оиство, что не могла ни с т о л т б , н и д^латв какЈн-бБ1 то ни 6 б ш о п р о и з в о л б н б ш движ еш н. П озтом у в ђ з т о г б пертдтв ен бол-ћзни не бвгло возм ож ности и зсл'ћдоватБ Д И СТ0Н ИЧНБ1И феноменЂ. Но з а т ^ м г сч> течеш емЂ времени х о реическЈн движ еш н успокоилисв и осталисв вђ слабои степени т о л б к о в ђ л ^ вои половиггћ т^ла; вт> з т о времн дистоничнвга признакт> р ^ зк о ввттупш гБ в 'б л-ћвои ругсв. Болвнал ввти саласБ и з г клиники, поправивш и с б , однако д и с т о н и ч н б ш ф еном енг. п р о д о л ж а л г оставатвсл, равно к агв оставалисв ослабленнвш и и к о л ^ ш ш е рефлексвг Н аличноств дистоничнаго ф еном ена при chorea Sydenham ’i м о ж ег в служ итв п ри зн аком г дли локализацш бол-ћзненнаго п роц есса при з т о м ђ забол^ ванш . Ba> настонгцее времн болвш инство авторовч. бол^зненнвш процессЂ при x o p e rb локализирукггв вт> corpus striatum. Вт> недавно ввппедшеи р абот% U r e c h i a и M i h a l e s c u 1) такж е указвшаготсл пораж еш н вл> corpus striatum (putam en и n. caudatum ) и в ђ nucleus am ygdaleutn. О днако егце со в р е м е н и н а б л г о д е н ш B o n h o e f f e r ’a м н о п е п р и зпаготЂ локализацјро проц есса при з т о м ђ забол"ћванЈи в 'б си ст ем а х г верхи и х ђ н о ж ек г лгалаго м озга и вт> частности вђ n. ruber. В ђ цитируемои работ'ћ U r e c h i a и M i h a l e s c u указвгваетсн, что зксперименталвнБШ изслфдоваш н A r g 1 a d e’a и м 1м о г б ц ^ л б к з доказатв, что п ораж еш е CTpiapнаго т-ћла не ВБ13Б1в а е г Б хор еи . A В о s t r о е m и Sрa t z вг> одн ом г случа% атетозазабол^ванјч бл и зк аго icb x o p e t, нашли излгћнеши вђ п. dentatus и вђ pedunculum cerebelli и в г т о ж е в р ем н стрЈарное T'bao оказалосв не пораженнвш Ђ . Т акого рода даннвш давдгв длч наст> основанје д и с т о н и ч н б ш ф ен омент> при chorea minor обгнснатБ пораженЈелгЂ си ст ем г малаго лгозга, в^ронтно, вт> области nuclei rubri. О слаблеш е кол-ћннвгхг рефлексовт> в ђ нашемЂ случагћ, к акг и вт> др у ги х г, отм-ћченгшх-в вђ литературЂ , mbi лгожемг о 6 ђ ч с н и т б ослабленЈем-в м вш ечн аго тонуса, благодарн участпго вт> пораж енји тоническихл. центров-Б S h e r r i n g t o n ’a вђ т о и ж е области м озгового ствола. ‘) Е х ат еп anatom iqtie d’un cas de choree aiguii rhum atism ale. Rev. Neurol. 1928.
T. 1 p. 522.
1223
Résumé. Professeur Dr. A. E. J a n i c h e w s ki, Sophia (Bulgarie): L e p h é n o m é n e d i s t o n i q u e d e s b r a s l e v é s au c o u r s d e s l é s i o n du c e r v e l e t . En 1926. j’ai décrit un nouveau phénoméne, que j’ai nommé „le phénom ěne disto nique des bras lev és“. Le voici: le m alade leve ses bras en position verticale, les paum es des m ains en avant et dans le plan frontal. Eu cas de troubles cerebelleux la paume de la main correspondante au cóté atteint se tourne en dehors, p assan t du plan frontal dans le plan sagital. En cas de lésion du noyau rouge ce phénom ěne se produit á la main opposee au foyer de la lésion. En cas des troubles labiryntiques il n’y a pas de ce phénoměne. 11 est intéressant de signaler, que ce phénom ěne distonique se produit aussi au cours de la Chorée de Sydenham. Cela peut servir ä confirmer les opinions des ces auteurs, qui localisent le processus morbide de cette m aladie dans le systém e des pedoncules supérieures et particuliěrem ent dans le noyau rouge. L’im portance diagnostique du sym ptom e décrit par nioi a été confirmé par B u s c ai n o (en 1926 et 1927).
*
Prof. Dr. A. E. J a n i š e v s k i j , S ofija: D i s t o n i č k i f e n o m e n u z d i g n u t i h r uku k o d l e zi j a m a l o g mozga. U g. 1926. opisao sam novi fenomen, koji sam označio kao „distoničku pojavu uzdignutih ruku“. Ovaj se fenomen prikazuje ovako: bolesnik uzdigne okomito ruke i drži ih tako, da je dlan okrenut frontalno. Kod lezija malog mozga okreće se dlan na oboljeloj strani pram a van, i time prelazi iz frontalnog u sagitalni položaj. Kod lezija nucl. ruber pokazuje se taj fenomen na suprotnoj ruci. Kod oboljenja labirinta ne pokazuje se taj fenomen. Valja istaknuti, da se isti fenomen javlja i kod choreae Sydenhami. To bi moglo da potkrijepi m nijenje onih autora, koji patološki proces kod ove bolesti pretpostavljaju u sistemu gornjih pedunkula, i to u nucl. ruber. D iagnostičku vrijednost ovog po meni opisanog fenom ena potvrdio je i B u s c a i n o (1926. i 1927.).
R ozw ój i stan o b e c n ý pedjatrji w P o ls c e . Prof. Dr. W a c ía w Ja s i n sk i, Dyrektor Kliniki Chor. Dzieci?c. Uniwersytetu Stefana Batorego, Wilna. Poj?cie o rozwoju pedjatrji možna sobie wyrobič na podstawie oceny: 1. Stanu szpitalnictwa dzieci?cego i klinik pedjatrycznych; 2. rozwoju piámiennictwa lekarskiego z zakresu nauki o chorobách dzieci i w reszcie na zasadzie; 3. organizacji opieki spoíecznej nad dzieckiem — te dziaíy przeto b?dq uwzgI?dnione w niniejszym krótkim szkicu historycznym. P om oc szpitalna dla dzieci jest dzieíem ubiegíego stulecia — poprzednio istniaíy w paňstwach europejskich tylko przytuíki, zakíadane przez zákony, bractwa i towarzystwa dobroczynne. W P olsce pierw szy taki przytuíek založony zostaí w Krakowie juž w wieku XIII przez biskupa Iwona O d r o w q ž a . W Warszawie istnieje dotad Dom W y c h o w a w c z y imienia ks. B a u d o u i n ' a otwarty w r. 1761 (w Petersburgu otwarto pierwszy przytuíek w r. 1770, w M oskwie 1764). O opiece nad dzieckiem opuszczonem myslatio przeto w Pol sce zdawna. Dužo powolniej rozwijaío si? u nas s z p it a l n i c t w o d z i e c i ? c e : gdy w Paryžu otwarto pierwszy szpital dla dzieci juž w roku 1802 (Höpital des enfants malades), a w latach 1830— 1840 pow staje nast?pnie szereg szpitali w innych wi?kszych miastach Europy (Berlin 1830, W iedeň 1833, Petersburg 1834), to na ziemiach polskich pierwsze szpitale dzieci?ce zostaíy utworzone
1224
w p r a w d z ie już 1845 r. ( w W a r s z a w ie i L w o w ie ), lecz b y ły to s k ro m n e zak ład y, u rząd zon e w oficyn ach d o m ó w p ryw atnych, g d y ż na b u d o w ę sp ec ja ln y ch g m a c h ó w nie m o żn a b y ło u zy sk a ć ś r o d k ó w od rz ą d ó w za b o rc zy c h P o lsk i. D op iero w r. 1 8 6 0 p o w s t a ł w W a r s z a w ie w e w ła s n y m gm ach u szpital d z ie c ię c y , z a ł o ż o n y d zięki n ie str u d z o n y m staraniom pedjatry i s p o łe c z n ik a (Dr. Antoni S i k o r s k i ) , a w r. 1 874 w K rak ow ie r ó w n ie ż z in icja ty w y i przy w s p ó łu d z ia le pedjatry — Prof. M. L. J a k u b o w s k i e g o z ałożo n o S zpital ś w . L udw ika, w którym u m ie s z c z o n o p ie r w s z ą w P o ls c e klinikę p ed jatryczn ą U n iw ersytetu J a g ie llo ń sk ie g o . D o k oń c a X IX w ie k u p o w sta ło na ziem ia ch p o lsk ich o g ó łe m 6 szpitali d z ie c ię c y c h i 2 o d d z ia ły dla d zieci przy spitalach ogó ln y ch . W p o czątku X X w ie k u p o ls k ie sz p ita ln ic tw o d z ie c ię c e rozw ija s ię sz y b c iej i w p o ż ą d a n y m kierunku: sz p ita le d z ie c ię c e z a k ła d a n e s ą jed nak w d a lszy m ciągu w y łą c z n ie przez cz y n n ik i sp o łec zn e, d zięki o fiarn ości o b y w a t e li n a szy c h ze sfer p r z e m y s ło w y c h . S pita le teg o okresu zaczyn ają o d p o w ia d a ć w s p ó ł c z e s n y m w y m a g a n io m przez o d p o w ie d n ie p la n o w a n ie ( sy ste m p a w i lo n o w y ) i u rzą d ze nia w ew n ętrz n e . Tu w y m ie n ić n a lęż y sz c z e g ó ln ie j szpitale d la d zieci: w Ł od zi (Szpital A n n y Marji 1905), w Lublinie (1 9 1 1 ) i w p ie r w s z y m rzęd zie Szpital Karola i Marji w W a r s z a w ie (1 9 1 3 ), n ie u stę p u jąc y p od w z g lę d e m urządzeń w z o r o w y m szp ita lo m in nych sto lic eu rop ejsk ich . W y b itn e z a słu gi na polu s z p is z p ita ln ic tw a d z ie c ię c e g o w P o l s c e w tym o k res ie p o ł o ż y ł Józef B r u d z i ń s k i . W o j n a przerw ała jed nak ruch w tym kierunku i w ch w ili o b ecn ej p o m o c szpitaln a dla d zieci w P o ls c e n ie p rze d s ta w ia s ię k orzystn ie: jed n o łó ż k o sz p ita ln e d la d zieci p rzy p a d a u nas p rzeciętn ie na 13 t y s ię c y m ie s z k a ń c ó w i tylko w niek tórych w o j e w ó d z t w a c h s t o su n e k w y n o s i 1 : 4 8 0 0 m ie sz k a ń c ó w , g d y w w ie lk ic h m iastach E u rop y jed n o łó ż k o sz p ita ln e d la d zie ck a przypada na 9 0 0 — 1000 m ie s z k a ń c ó w (Paryż, W i e d e ń 1). Kliniki u n iw e r sy t e c k ie oraz k atedry pedjatrji zak ład an o w P o ls c e w p o rządku następu jącym : w K rako w ie (U n iw e r s y t e t J a g ie llo ń s k i) katedra pedjatrji istn ia ła już od r. 1864. (Prof. M aciej J a k u b o w s k i ) , k lin ika z o s ta ła w r. 1874. przy szpitalu ś w . L u d w ik a — k lin ika ta liczy o b e c n ie 4 0 łó ż ek , pro w a d z i ją prof. dr. K sa w e ry L e w k o w i c z . — W e L w o w ie katedrę pedjatrji u tw orz on o w r. 1904. (prof. dr. Jan R a c z y ń s k i ) , k lin ika istn iała p o c z ą tk o w o przy szpitalu ś w . Zofji, od r. 1909. k lin ika p o sia d a g m a c h w ła sn y , sp e c ja l n ie na ten cel z b u d o w a n y , liczy łó ż e k 2 3 i p o zo sta je pod k ierun kiem prof. dr. F ra n ciszk a G r 5 e ra. — W U n iw e r s y t e c ie W a r s z a w s k im za c z a s ó w zaboru ro s y jsk ie g o nie było katedry ani kliniki pedjatrycznej. P o w sk r z e s z e n iu U n i w er sy te tu ( 1 9 1 5 ) klinika p ed jatryczn a z ostała zo r g a n iz o w a n a w p r z e b u d o w a nym g m a c h u d a w n e g o instytutu h ig je n y d zie cię ce j (1 9 2 1 ). Klinika w a r s z a w ska lic z y o b e c n ie (po d o b u d o w a n iu od d z ia łu o b s e r w a c y j n e g o ) o k o ło 7 0 ł ó żek i p o z o sta je pod k ie r o w n ic tw e m prof. dr. M i e c z y s ła w a M i c h a ł o w i c z a . — W U n iw e r s y t e c ie S tefan a B a to reg o w W iln ie katedra pedjatrji z o s ta ła u tw o rzona w r. 1922, k linika istniała od te g o ż roku, p o c z ą t k o w o w szpitalu m iej skim , o b e c n ie w p r z e b u d o w a n y m p a w i lo n i e sz p ita la w o j s k o w e g o — lic zy 5 4 łó ż e k i p o zo sta je pod k ie r o w n ic tw e m prof. dr. W a c ła w a Ja s i ń s k i e g o . — W P o z n a n iu k atedrę pedjatrji u tw orz on o w r. 1922, klinika, z o r g a n iz o w a n a w p r z e r o b io n y m g m a c h u d a w n e g o D o m u Sierot, lic zy 3 5 łó ż e k i p o z o s t a je pod k ie r o w n ic tw e m prof. d. Karola J o n s c h e r a . W ś c is ły m zw ią z k u z rozw ojem s z p ita ln ic tw a oraz o rg a n iz a c ją k linik p ed jatryc zn ych zn ad uje się ruch p iś m ie n n ic t w a le k a r sk ie g o w za k re sie naszej sp ec ja ln o śc i. Z e s t a w ie n ie b ib liograficzn e prac p ed jatryczn ych z o g ó ln e g o p iś m ie n n ic tw a le k a r sk ieg o w P o l s c e o d 1 890 do 1906 r. w y k a z u j e 5 4 2 p u b likacyj — s ą to p rze w a żn ie p rzy c zy n k i k liniczne, p o d a ją ce o p is y n o w y c h s p o s o b ó w leczen ia, ep id em ij lub c i e k a w s z y c h s p o s tr z e ż e ń z praktyki. Z prac tego ok resu p o d kreślić należy w c z e s n e z a i n t e r e so w a n ie w P o l s c e su r o w ic ą prze') T. M o g i l n i c k i : Szpitalnictw o dziecięce w Polsce i jego zadania. Pedjatrja Polska. T. VII z. 7.
1225
c iw b ło n ic z ą : k ied y b o w ie m w e w r z e ś n i u 1894. roku p rzyznan o oficjalnie (na M ię d z y n a r o d o w y m K on g re sie H ig je n y w B u d a p e s z c ie ) p r a w o o b y w a t e l s t w a seroterapji b łon icy, już w tym sa m y m m iesiącu m a m y 2 k o r e s p o n d e n c je w tej sp r a w ie (D -ra D a n y s z a i D -ra Jana B ą c z k i e w i c z a ) , a T o w . Le k arskie W a r s z a w s k ie d e le g u je do P a ry ż a dla za p o z n a n ia s ię z tą sp r a w ą dr. W ł a d y s ł a w a J a n o w s k i e g o , który w grudniu 1894 roku w y g ł a s z a o d c z y t w sp r a w ie le c z e n ia b łonicy, o g ło s z o n y drukiem jako o s o b n y z e s z y t O d c z y t ó w K liniczn ych . — S p r a w o z d a n ia z w y n i k ó w le c z e n ia su r o w ic ą i intubacją o g ło sili n ie b a w e m J a k u b o w s k i , B ą c z k i e w i c z , J a n o w s k i i w ielu innych, a w p oczątk u roku 1895. zo s ta ło , z a p o c z ą t k o w a n e w y r a b ia n ie su ro w i c y w W a r s z a w ie : tu j ed n a k d o d a ć m usim y, ż e środ k i na w y m i e n io n ą w y żej d e le g a c j ę n a u k o w ą oraz na u tw orzen ie p ra co w n i z o s ta ły d o sta r c z o n e przez kilku o b y w a t e li m. W a r s z a w y b ez u działu c z y n n ik ó w rz ąd o w yc h . — Z prac t e o retyczn ych k o ń c a u b i e g ł e g o stu lecia za słu g u ją na u w a g ę b a d a n ia nad obra zem krwi u n o w o r o d k ó w i n iem o w lą t, d o k o n a n e przez K linikę K rakow sk ą ( Ż e l e ń s k i , C y b u l s k i ) i c y t o w a n e w e w s z y s tk ic h o b c y c h p od r ęcz n ik ac h pedjatrji. O d p oczątku X X stulecia, a w s z c z e g ó ln o ś c i od z a ło ż e n ia n o w y c h s z p i tali d z ie c ię c y c h ruch p iś m ie n n ic t w a p e d ja try c zn eg o o ż y w ił się i prace z teg o zakresu nie m ogły już z n a le ź ć m ie jsc a na ła m ach p ism o g ó ln y c h . W r. 1908 z a c z y n a w y c h o d z ić w W a r s z a w ie „P rz eg lą d P e d ja t r y c z n y “, je d n o z p ie r w s z y c h c z a s o p is m s p e c ja ln y c h w P o l s c e i przez lat k ilk a j e d y n e p ism o ped ja tryczn e w jęz y k u s ło w ia ń s k im ( o d r. 1911. zac zę ła w y c h o d z i ć w jęz y k u ro syjsk im „P ediatrija"). „ P rzegląd P e d ja t r y c z n y “ do czasu w o j n y w y d a ł 7 d u ż y ch t o m ó w ,2) le c z w o k res ie w o je n n y m w y d a w n ic t w o , oparte w y łą c z n i e na s u b sy d ja c h p o w st a ły c h z ofiarn ości gron a lekarzy, u le g ło z a w ie s z e n iu . O d r. 1 9 2 1 - g o za c z y n a w y c h o d z ić „Pedjatrja P o l s k a “, a w 2 lata p ó źn iej jako o s o bny- organ „ O p iek a nad d zie ck iem " — o b y d w a p rzy p o m o c y fin a n so w e j P o l s k i e g o Komitetu P o m o c y D z ie c io m . „Pedjatrja P o lsk a " w y d a j e w roku b ież ą cy m ó s m y roczn ik (tom VII lic z y ł 3 9 ark u szy druku). O o ż y w ie n iu ruchu p iś m ie n n i c z e g o na p olu pedjatrji w o b e c n y m o k re s ie p o w o j e n n y m ś w i a d c z y c i e k a w e z e s t a w i e n ie lic z b y prac p edjatrycznych, o g ło s z o n y c h w p o ls k ic h c z a so p ism a c h sp ec ja ln y ch : w ciąg u 6 - le c ia p rze d w o j e n n e g o ( 1 9 0 9 — 1914 ) lic zb a prac w y n o s i ła 3 24, w o k res ie p o w o j e n n y m w ciągu lat 6 ( 1 9 2 1 — 1 926) o g ł o s z o n o prac 4 9 2 t. j. liczb a prac z w ię k s z y ła s ię o 51 '8% .3) Z prac okresu p o w o j e n n e g o p raw ie ' / 3 c z ę ś ć p rzyp ad a na ch o ro b y za k a ź n e ostre i p r z e w le k łe . W tym d zia le p o d k r e ślić przytem n a le ż y z m ia n ę charakteru prac p ed jatryczn ych : op ró cz prac k lin icz n y c h w tym c z a s ie o g ł o s z o n o 5 3 prace, p o ś w i ę c o n e z a g a d n ie n io m teo r ety czn y m z zakresu bakterjologji, ep id em jo lo g ji oraz nauki o o d p o r n o śc i (im u n o lo g ji), co m a s w e źród ło w e w s p ó ł p r a c y p ed ja tró w z P a ń s t w o w y m Z a k ła d e m H ig je n y w W a r s z a w ie. — Z w ię k s z y ła się r ó w n ie ż p r a w ie czterokrotnie lic zb a prac z d z ie d z in y fizjologji i patologji o g ó ln e j w ie k u d z ie c ię c e g o . D u ż a ilo ś ć prac ( 3 9 % ) od n o si się d o h ig je n y s p o łe c z n e j i o p iek i nad d zie ck iem , która — jak niżej z o b a c z y m y — r o z w in ę ła s ię w P o l s c e b ardzo sz y b k o . O pracy n a u k o w e j p ed ja tr ó w p olsk ich , op ró cz ruchu p iś m ie n n ic t w a s p e cjaln ego ś w i a d c z y d z ia ła ln o ś ć T o w a r z y s t w a P e d i a t r y c z n e g o . Już w r. 1908 z i n i c j a t y w y J ó z e f a B r u d z i ń s k i e g o i j e g o n a jb liż sz y c h w s p ó ł p r a c o w n i k ó w p o w stała S ek cja p ed jatryczn a przy T o w . Lekarsk iem w Ł od zi, a w kilka lat p o d ob n a S ek cja w W a r s z a w ie . O b ie d w i e jed n a k zam arły w cz a sie w ojn y. — W roku 1918 zostało z a ł o ż o n e w W a r s z a w ie P o ls k ie T o w a r z y s t w o P ed jatryczn e, które rozciąga s w ą d z ia ła ln o ś ć na cały kraj i w ch w ili ob ecn ej p o s ia d a o d d z ia ły w Łodzi, W iln ie i L w o w ie . T o w a r z y s t w o P e d ja tr y czn e lic z y ło w dn. I. 1. 2 8 2) S z e n a j c h : Polska twórczość pedjatryczna. Pedj. Polska. T. VII. z. 2. 1927.
1226
r. 241 c z ło n k ó w ; w ciągu 9 lat istn ien ia T o w a r z y s t w a o d b y ło s ię w W ar s z a w i e 172 p o s ie d z e n ia , których treść s t a n o w ią 2 4 9 o d c z y t ó w i 2 0 4 p o k a z y z zak resu pedjatrji k linicznej i sp ołeczn ej. — M iło mi zazna czy ć, że jed en z o d c z y t ó w p o ś w i ę c o n o za zn a jom ien iu się ze stosun k am i sanitarnem i, panującem i w W a sz e j O jc z y ź n ie (prof. Z. S z y m a n o w s k i : O rganizacja sanitarna w Ju g o sła w ji). — O d d z ia ły T - w a w w ię k s z y c h m iastach P o lsk i (Łodzi, W iln ie , L w o w ie ) zbierają się p r z e c ię tn ie 19 razy do roku, — w y p e łn ia j ą c p o s ie d z e nia od czy ta m i i p ok azam i, — d o k ła d n e s p r a w o z d a n ie z d z ia ła ln o śc i T - w a s ą o g ła s z a n e w „Pedjatrji P olsk iej" — o rg an ie T - w a P ed ja tr y czn eg o . P o ls k ie T - w o P ed ja tr y czn e urządza co 3 lata zja zd y p ed ja tró w p o lsk ic h ( W a r s z a w a 1922, P o z n a ń 1924, W iln o 1927), w zjazdach o g ó ln y c h Lekarzy^i P rz y ro d n ik ó w P o lsk ic h , jakie o d b y w a ją się co 4 lata, pedjatrja tw o r z y o s o b n ą sekcję. P ed jatrzy p o ls c y w z ię li r ó w n ie ż c z y n n y u d z ia ł w p ie r w s z y m o g ó ln y m Z j e ź d zie Lekarzy S ło w ia ń sk ic h , w y g ła s z a ją c referaty p r o g r a m o w e ( M i c h a ł o w i c z , Szenajch). Trzeci d z ia ł pracy z zakresu pedjatrji — organ izacja o p iek i sp o łe c z n e j nad d z ie c k ie m w P o ls c e — w y m a g a ł b y dla z a p o zn a n ia s ię z nim o s o b n e g o referatu; tutaj ze w z g lę d u na brak m iejsc a p rzytoczę ty lk o d an e u r y w k o w e oraz o k r e ś lę charakter organizacji. W o k r e s ie p r z e d w o je n n y m z a k ła d a n o w P o lsc e , o p ró cz och ron i d o m ó w dla sierot r ó w n ie ż instytucje, p o ś w i ę c o n e o p ie c e nad n ie m o w lę ta m i w e d łu g w z o r ó w fran cu sk ich (G o u tte d e lait, co n su lta tio n d e s n o u r is s o n s ) — p o d o b n e „Krople mleka" m ie liśm y w Łod zi (1 9 0 2 ), Lublinie (1 9 0 7 ), D ą b r o w ie , S o s n o w c u i in nych m iastach, g ł ó w n i e w o śr o d k a c h p r z e m y sło w y c h . P o d c z a s w o j n y w kraju n a szy m w w ie lu m iastach i m ia stec zk a ch , z n is z c z o n y c h w s k u tek d ziałań w o je n n y c h , d o ż y w ia n ie d zie ci stało s ię n ie o d z o w n ą p otrzebą ch w ili. K om itety O b y w a t e ls k ie r o z b r zm ie w a ły h asłem : „Ratujcie d zieci", g d y ż c h o r o b o w o ś ć i śm ie r t e ln o ś ć w ś r ó d d zie ci d o sz ła do n ie b y w a ły c h rozm iarów. W tym o k r e s ie p o ło ż o n o p o d w a lin y p od p la n o w ą org a n iz a cję o p iek i s p o ł e c z nej nad m atk ą i d zie ck iem . A kcja ta, w s p o m a g a n a w n a jc ięż szy m o k resie w o jn y i d ew a lu a cji przez n a szy c h r o d a k ó w i p rz y ja c ió ł z za O c ea n u (A m e rykański C z e r w o n y Krzyż i P o ls k o -A m e r y k a ń s k i Kom itet P o m o c y D z ie c io m ) , p rze sz ła z n o w u w y ł ą c z n i e w ręcę c z y n n ik ó w m ie j s c o w y c h i rozw ija się o b e c n ie s y s te m a ty c z n ie . P o lsk i K om itet P o m o c y D z ie c io m (P. K. P. D .) z a k ład a in stytu cje o p iek i otwartej (Stacje O p iek i nad m atką i d z ie c k ie m ) i p rzeka zu je je s t o p n io w o sam orz ąd om , a W y d z i a ł O p iek i nad d z ie ck iem przy M in i ste r stw ie P racy i O p iek i S p o łe c z n e j za k ła d a i p odtrzym u je d z ia ła ln o ś ć c a ł e g o sz er eg u instytucyj o p ie k u ń c z y c h . W e d ł u g d a n y c h teg o W y d z ia łu m ie liśm y w P o l s c e w p oczątku 1927 r. 1175 z a k ła d ó w s p o ł e c z n o - w y c h o w a w c z y c h dla sta rsz y ch d zieci, 2 0 9 stacyj op iek i nad dziećm i, 4 7 ż ł o b k ó w , 13 z a k ła d ó w dla j a g lic y (trach om a), 7 z a k ła d ó w i 14 p rzyc h od n i dla g ru źlicz ych , 2 z a k ła dy dla d zie ci n ie d o r o z w in ię ty c h . — N a p olu h ig je n y w s z k o ła c h p o w s z e c h n y c h , śr ed n ic h i sem inarjach p a ń s t w o w y c h p ra c o w a ło w tym c z a s ie 1026 lekarzy s z k o ln y c h ( S z e n a j c h l . c . ) . N a s z e Kom itety o p ie k u ń c z e znajdują s ię w k o n ta k c ie ze Z w ią z k ie m M i ę d z y n a r o d o w y m P o m o c y D z ie c io m (U. I.S . E.) w G e n e w ie ; p r z e d s ta w ic ie le P o lsk i brali u d ział w u ch w a la n iu D eklaracji G e n e w sk iej „ P r a w D zie ck a " i w K o n g re sie M i ę d z y n a r o d o w y m O p ie k i nad d z ie c kiem w P aryżu ( w lip cu 1928 r.). N a tern z a k o ń c z ę s z k ic rozw oju pedjatrji w P o ls c e i jej stanu o b e c n e g o . U w y d a t n iłe m w nim o c z y w i ś c i e to p r z e d e w sz y st k ie m , co u nas d o b r e g o z r o b io n o ; n ie c h c ę j ed n a k ukrywać, że nie w s z ę d z i e jest dobrze, ż e na w ielu p ola ch p racy o d c z u w a m y b ardzo p o w a ż n e luki i braki, które w i e l k i e g o n a kładu p racy j e s z c z e w y m a g a ją . Lecz jeśli nie w s z y s t k ie p la c ó w k i n a sz e sta n ęły odrazu na p o z io m ie n o w o c z e s n e j kultury o g ó ln o lu d z k ie j, to j ed n a k na polu pedjatrji, jak i na in nych polach t w ó r c z o ś c i n a u k o w e j ro b im y w s z e lk ie
1227
w ysiłk i, a b y śm y , jak m ów i R. M i n k i e w i c z 1) „nie w p a d li w ra b stw o d ucha, a b y ś m y m ogli w e j ś ć w szranki w o ln y c h n a r o d ó w ś w ia t a g o d n ie , d o sto j n ie 1 tw órczo, jako „równi z r ó w n y m i11, jako w ład n i reprezen tan ci s a m o istn y c h , b ogatyc h , p ełn ią tr ysk ając ych źró d lisk ż y c i a 11. Résum é. Prof. Dr. W. J a s i ń s k i , Wilno (Pologne): L e d é v e l o p p e m e n t de la p u é r i c u l t u r e en P o l o g n e .
e t l ’é t a t a c t u e l
L’auteur décrit: 1. L’état du service des hôpitaux pour enfants et des cliniques de pédiatrie, 2. le développem ent de la littérature m édicale en pédiatrie, 3. l’organisation du service social de l’enfance en Pologne. Les prem iers hôpitaux en Pologne furent fondés entre 1845.— 1869. La prem ière clinique de pédiatrie fut fondée à Cracovie, dans l’hôpital St. Louis en 1874. Les cours de puériculture ont été donnés par le spécialiste (prof. M. L. J a k u b o w s k i ) depuis 1864. Actuellement la Pologne possède 11 hôpitaux pour les enfants, plusieurs sections dans les hôpitaux généraux et 5 cliniques pour enfants dans 5 universités polonaises (Cracovie, Lwów, Varsovie, W ilno et Poznan). D es oeuvres concernant la pédiatrie parurent jusqu’en 1908 dans la presse jo u r nalière. D epuis 1908 à 1914 parurent 7 années de „La Revue de pédiatrie" (Przegląd pedjatryczny). Depuis 1921 parait le journal „La pédiatrie polonaise" (Pedjatrja Polska), et depuis 1923 „Le service de l’enfance" (Opieka nad dzieckiem). 11 existait avant la guerre deux sections de pédiatrie dans les sociétées m édicales de Varsovie et de Łódź. En 1918 s’organisa à Varsovie la Société de pédiatrie polonaise (Polskie T ow arzystw o Pedjatryczne), qui possède des succursales à Łódź, Wilno et Lwów. La société organisa trois congrès de m édecins pédiatres. Le service social de l’enfance est organisé par le Comité polonais de secours aux enfants (P. K. P. D.) Il y a au Ministère du travail un départem ent du service de l’enfance. D ans les débuts de l’année 1927 il existait en Pologne: 1175 institutions du ser vice de l’enfance, 209 consultations pour femm es enceintes et nourrissons, 47 crèches, 2 établissem ents pour enfants anormaux, 13 établissem ents pour enfants souffrants du trachom e. 7 établissem ents et 13 dispensaires pour enfants tuberculeux. En l’année 1927 1026 m édecins scolaires travaillaient dans les écoles et sém inaires de l’Etat. Le rep ré sentant de la pédiatrie en Pologne est en contact perm anent avec la Société in tern atio nale de l’enfance à G enève (U. 1. S. E.). *
P ro f.dr.W . J a s i ń s k i , W i l n o : R a z v o j i s a d a n j e s t a n j e p u e r i k u l t u r e u P o l j s k o j . Pisac opisuje: 1. Stanje bolničkih odjela za djecu i klinika za pedijatriju, 2. razvoj medicinske pedijatričke literature i 3. organizaciju socijalnog rad a za djecu u Poljskoj. Prve bolnice u Poljskoj ustrojene su izmedju 1845.—1869. Prva klinika za pedija triju ustrojena je u Krakowu u bolnici sv. Ljudevita 1874. Puerikulturu naučao je počam od g. 1864. specijalista prof L. J a k u b o w s k i . Sada im a Poljska 11 bolnica za djecu, mnogo odjela u općim bolnicam a i 5 klinika za djecu u 5 poljskih sveučilišta (Kraków, Lwów, W arszawa, Wilno i Poznań). Radnje iz pedijatrije izlazile su do 1908. u općoj štam pi. Od 1908.—1914. izašlo je 7 godišta časopisa Przegląd pedjatryczny. Od 1921. izlazi P edjatrja polska, a od 1923. Opieka nad dzieckiem (skrb za djecu). Prije rata postojale su dvije sekcije za pedijatriju u liječničkim društvima u W arszaw i i Łódźu. God. 1918. osnovano je u W arszaw i P olskie tow arzystw o pedjatryczne (Poljsko pedijatrično društvo), koje ima podružnice u Łódźu, Wilnu i Lwowu. Društvo je organiziralo tri kongresa pedijatra. Socijalnu skrb organizira Poljski odbor za pomoć djeci (P. K. P. D.). U m inistar stvu javnih radnja ima odsjek za skrb za djecu. Početkom 1927. postojalo je u Poljskoj 1175 institucija za skrb za djecu, 209 sa vjetovališta za trudne žene i dojenčad, 47 kolijevka, 2 zavoda za abnorm alnu djecu, 13 zavoda za trahom atoznu djecu, 7 zavoda i 13 dispanzera za tuberkulozu. G odine 1927. radilo je 1026 školskih liječnika u državnim školam a i sem inarim a. Zastupnik pedijatrije u Poljskoj je u savezu s m edjunarodnim društvom za djecu u Génèvi (Société interna tionale de l’enfance à Genève). 4) R. M i n k i e w i c z : O polską twórczość naukow ą. — W arszaw a 1922.
1228
Přerušení těhotenství řezem se současnou sterilisaci ženy. Prof. Dr. Josef J e l i e , přednosta i. porodnické a gynaekologické kliniky university Karlovy, Praha. Těhotenství u žen stižených některými chronickými chorobami, na př. tuberkuiosou plic, těžkými srdečními vadami, nephritidou a pod. pokládá se obecně za vážnou komplikaci, která nejen, že zhoršuje průběh choroby, ale může časem ohrožovati i sám život nemocné. Zmíněné choroby představují tudíž za jistých okolností indikaci k umělému přerušení těhotenství. Četné zkušenosti ukázaly však, že žena, u níž proveden byl umělý potrat, za krátkou dobu otěhotněla znova (zvýšený sexuální pud u tuberkulosních!) a lékař, chtěl-li uchrániti nemocnou před zhoubným vlivem těhotenství nového, stál pak před nepříjemným úkolem přerušovati těhotenství znova. Jest beze vší pochyby, že opakovaný umělý potrat nemůže býti pro ženu stiženou vážnou chronickou chorobou výkonem lhostejným (ztráta krve, narkosa) a to tím spíše, že výkon ten, byť i proveden byl lékařem zkušeným, není nikdy prost všeho nebezpečí. Běží tedy o to, aby v případech zmíněných, u nichž bylo nutno přerušiti těhotenství, zabránilo se zároveň vzniku těhotenství nového. Rada, aby nem ocné zachovávaly pohlavní zdrželivost, jest prakticky nepro veditelnou (zvýšený pohlavní pud u tuberkulosních, nezdrželivost mužova), prostředky antikonceptionální nejsou s dostatek spolehlivé a tak není s po divem, že hledány různé cesty, jak učiniti v daném případě ženu bezpečně sterilní. Byla udána celá řada různých operativních method sterilisačních za sahujících jednak vejcovody nebo vajeěníky, jednak dělohu samu. Zpravidla postupováno bylo tak, že nejprve vykonáno přerušení těho tenství a teprve později přikročeno k operaci steriIisační. Ku přerušení tě hotenství použilo se některé z obvyklých method a to v nejčasnější době těhotenství (v prvých 6 týdnech) postupné rychlé dilatace hrdla děložního Hegarovými nebo jinými kovovými dilatátory a potom vybavení vejce tupou kyrettou anebo diíatace vykonána pozvolným spůsobem látkami bobtnavými (laminaria, tupělo, jodoformový mull) a po roztažení hrdla vejce vybaveno digitálně a jen zbytky jeho a decidua vykyrettovány. U pokročilejšího těho tenství (od 4. lun. m ěsíce výše) osvědčil se jako nejvhodnější prostředek k vyvolání abortu metreurynter, podle pokročilosti těhotenství ovšem různě ve liký. Po provedeném abortu vyčkáváno pak a teprve za kratčí nebo delší dobu po skončené puerperáiní invoiuci dělohy (několika neděl i měsíců) přikročeno k druhé části operace t. j. k operativní sterilisaci ženy a to b ud’ cestou vaginální anebo abdominální a jako inethoda volena nejčastěji sterilisace tubární. O bvyklý tento spůsob dvojdobé operace ukázal však mnohé stinné stránky a nevýhody. Již samo přerušení těhotenství — kromě prvých 4 týdnů — vyža duje zpravidla rozdělení výkonu na dva dny, prvého dne zavedení laminarií nebo balónku a druhého dne vybavení vejce. Nepoužije-li se snad narkosy při umělém potratu, ač velmi často pro bolestivost výkonu a pro psychické rozrušení nem ocné bývá i tu narkosa nevyhnutelnou, jest jí nezbytně zapo třebí (anebo lumbální anaesthesie) při operativní sterilisaci ženy. Další ne výhoda dvojdobé operace jest, že ve více nebo méně dlouhém období mezi umělým abortem a sterilisaci nastalo častěji nové otěhotnění Ženy. Vědomí ženy, že jest jí podrobiti se v dohledné době nové operaci, snadno působí rušivě na psychický stav její, takže vznikají často nálady depressivní, které nemohou zajisté zůstali bez nepříznivého ovlivňování průběhu choroby.
1229
Z uvedených důvodu, které činí dvojdobou operaci nevýhodnou, vyskytly se různé návrhy, aby umělý potrat i sterilisace provedeny byly současně, v jedné době. Operativní návrhy k tomu cíli směřující rozděliti lze 11a dvě skupiny, z nichž prvá zahrnuje v sobě operace radikální, zkomolujicí, druhá pak ope race konservativni. K operacím zkomolujícím náleží na prvém místě B u m m e m v r. 1908 speciálně pro přerušení těhotenství a sterilisaci při tuberkulöse navržená t o t á l n í e x s t i r p a c e d ě l o h y i a d n e x c e s t o u v a g i n á l n í . Operaci Bummovti chce E. M a r t i n reservovati jen pro těžké floridní phthisy a vyžaduje pro ni souhlas nemocné. H e í l vykonává rovněž vaginální exstirpaci těhotné dělohy, ale neodstraňuje vaječníků, kdežto K r o ein e r provádí supravaginální amputaci těla děložního cestou poševni, kteroužto operaci doporučuje také S a c h s . B a r d e l e b e n a F r e u n d spokojují se vedle exstirpace dělohy časem jen s excisí těla děložního cestou vaginální. P odo bně také P f e i l s t i c k e r vykonává cestou poševni klínovitou resekci nevyprázdněné dělohy při těho tenství v době mezi 12. až 14. týdnem a dává operaci té přednost před su pravaginální amputací a to z toho důvodu, že zůstane ženě po operaci za chována menstruace. Vysokou amputaci těla děložního při tuberkulöse plic doporučují ještě F r a n z a Z o n d e k . Poněvadž operace uvedené mívaly častěji horečnatý průběh a vedly k vytváření exsudátů, navrhl H a l b a n cestu abdominální. Také H e n k e l užívá k hysterektomii se současnou adnexotomií cesty abdominální, rovněž tak B a l d w i n , který však neodstraňuje adnex. Veškery tyto radikální operace, jimiž se současně přeruší těhotenství a zároveň žena tvale sterilisuje, mají ovšem tu stinnou stránku, že spůsobí ženě značné zkomolení a ztrátu menstruace. Při tuberkulöse plic B u m m a něk teří jiní autoři tohoto cíle ovšem vědom ě chtěli dosáhnouti, očekávajíce právě od zamezení menstruálních ztrát krve a od vyloučení funkce ovariální vůbec příznivý vliv na průběh tuberkulosy. Pro druhou skupinu operací, t. j. pro o p e r a c e k o n s e r v a t i v n i , při nichž zachovávají se orgány genitální v celku neporušené a přerušuje se pouze volná passage vejcovodů, použito bylo rovněž obou cest, jak cesty vaginální, tak i cesty abdominální. Prvý podnět k jednodobé konservativni operaci dal M. D i i t z m a n 11 v diskussi o totální exstirpaci B u n i m o v ě a resekci B a r d e l e b e n o v ě na schůzi německých přirodozpytců v Kčnigsbergu dne 19. září 1910. Několik dnů poz ději (23. IX. 1910) vylíčil autor techniku, přednosti a výsledky sv é methody jednodobé operace umělého potratu a sterilisace na V. internationálním g y naekologickém kongressu v Petrohradě. O methodě své podal D i i t z m a n 11 zprávu ještě dne 9. XII. 1910 v německé gynaekolog. společnosti v Berlíně a v červenci 1911 v Mnichově. D ne 20. ledna 1912 v gynaekolog. sp oleč nosti v Berlíně referoval již o 10 hladce zhojených případech. Vedle toho publikoval methodu svoji v ruském časopise. Než všecky tyto publikace D l l t z m a n n o v y zůstaly valně nepovšim nuty a teprve práce jeho z r. 1924 v Monatsschrift f. Gyn. musila upozornili na prioritu D ü t z m a n n o v u v této otázce. V práci této podána jest zpráva o 96 případech proběhnuvších bez komplikaci a bez úmrtí. M ethoda D ů t z m a n n o v a záleží v přední kolpotomii podélným řežem, v otevření přední pliky, povytaženi dělohy lehkým tahem pomocí amerických kleští, v podélném 2 — 3 cm dlouhém řezu těsně nad vnitřní brankou, ve vybavení vejce pomocí abortových kleští, vykyrettování dutiny děložní, v dilataci hrdla shora sondou a protažení proužku mullu hrdlem do pochvy. Zm enšená děloha pak se snadno vyvrátí a vykoná se tubární sterilisace, při níž používá Dii t z m a n n modifikované methody A s c h o vy. Asi 1 cm od rohu děložního prohmodží kleštěmi a pak protne vejcovod, je-
1230
hož oba pahýly vnoří pak mezi listy širokého vazu a fixuje je tu uzlovým stehem, tak, že jeden steh zachytí vždy ligamentum, tubární pahýl a opět ligamentum. Oba vnořené pahýly jsou asi 1 cm od sebe vzdáleny a lumina jejich jsou od sebe na opačné strany odvrácena. Okraje rány v širokém vazu se dokonale adaptují a sešijí. Rána v děloze sešije se 2 — 3 stehy a děloha se pak vaginofixuje, takže incise stěny děložní jest pak uložena extraperitoneálně. D í i t z m a n n vyzvědá u své methody krátké trvání celé operace (20— 25 minut), nepatrné krvácení, nejnepatrnější zkomolení ženy, jistou sterilitu a nepatrné nebezpečí s operací spojené. Odchylně poněkud než D í i t z m a n n operovali S c h a u t a , C r i s t o f e l e t t i a T h a l e r , kteří vykonávali rozpoltění celé přední stěny hrdla děložního až nad vnitřní branku a po vybavení vejce otevřeli přední pliku a resekovali vejcovody. Na klinice W e r t h e i m o v ě (W e r n e r ) bývala v užívání methoda stejná skoro s onou, dle níž operoval S c h a u t a . Po rozšíření hrdla dilatatory Hegarovými, kterýmžto výkonem měl býti zjednán volný odtok lochií, proříznuta příčným řezem přední klenba poševni, odsunut měchýř m očový a rovnými nůžkami rozpoltěna přední stěna hrdla děložního ve střední čáře až nad vnitřní branku. Na to odloupnuto prstem vejce a vybaveno abortovými kleštěmi. Pak následovalo sešití rozříznutého hrdla a teprve potom otevření pliky vesicouterinní. Aniž by děloha byla vyvrácena, zastaveny do rány úpony adnex a provedena resekce uterinního konce vejcovodů anebo technicky snazší exstirpace celých tub. Řez v peritoneu sešit napříč a řez poševni obyčejně ve směru podélném. Prostor praevesikální drenován proužkem mullu. Operace prováděna z počátku v narkose chloroformové, později v lumbální anaesthesii. Za půl třetího roku operováno udaným spůsobem 60 žen a to v době mezi 6. až 20. týdnem těhotenství. Druhá cesta, již volili někteří autoři k přerušení těhotenství a současné sterilisaci, jest cesta abdominální. R. 1923 popsal Heinrich D ö r f l e r v Zentralblatt f. G ynaekologie jednodobou operaci abdominální, při níž prořízla se přední stěna děložní příčným řezem nad vnitřní brankou, takže po skončené operaci bylo lze přední pliku bez napětí přetáhnouti přes sešitou ránu děložní. Vejce, byvši nejprve o d lou p nuto prstem, vytlačí se z dutiny děložni a decidua a zbytky blan vytrou se suchou kompressou. Po zašití raný děložní připojuje D ö r f l e r sterilisaci tubární podle své vlastní methody, záležející v dosti komplikovaném podvazování a prošívání kličky tuby asi uprostřed její délky a vnoření podváza ného oddílu do m esosalpingu. Oproti obvyklé dvojdobé methodě chválí D. jednoduchost a rychlost operace (asi půl hodiny), absolutní její bezpečnost. Postoperativní průběh byl vždy hladký, nikdy nenastalo následné krvácení ani jinaké poruchy. V domnění, že udává zcela novou methodu, označil D ö r f l e r operaci názvem: „ m a l ý c í s a ř s k ý ř e z “. Sotva však vyšla publikace D ö r f l e r o v a , přihlásil se S e l i h e i m , aby obhájil svoji prioritu, neboť on operoval stejným spůsobem už v r. 1913. a methodu svoji uveřejnil v Monatsschrift f. G. Po různých pokusech (jako: odloupnutí peritonea měchýře a řez na pře dní stěně dělohy, řez na zadní stěně, podélný a příčný řez na fundu s před chozí anebo následnou excisí vejcovodů), pokládá S e l i h e i m za praktické tyto dva s p ň so b y : I. V řadě případů počal operaci s excisí tuby tím, že v partiích podvá zal a proťal lig. infundibulopelvicum a m esosalpinx až k rohu děložnímu, načež vykonal řez na zadní ploše dělohy spojující oba rohy. Pak prstem nebo dvěma prsty odloupl vejce a zbylé části setřel tamponem. Kanál cervikáiní rozšířil shora Hegarovými dilatatory na šířku 1— I V 2 cm, zavedl jím pruh mullu do pochvy a dutinu děložní lehce vytamponoval. Dilatací a tamponá-
1231
clou hrdla chtěl zjednati volnou cestu pro odtok sekretů a při vytahování tam ponu (druhého dne po operaci) s ním spolu vybaviti na něm snad utkvělé cáry deciduy. Prodloužením řezu příčného až ke vstupu tub dokoná exciši tub, při čemž bývá třeba pro silnější krvácení podvázati arteriální a venosní větve u rohu děložního. Následuje pak hluboký a polohluboký uzlový steh catgutem a po případě ještě steh povrchní pokračující. Děloha, jejíž rána obrá cena jest proti kosti křížové a konečníku přikryje se předstěrou. II. U jiných případů provedl S e l l h e i t n nejprve vyprázdnění dělohy a potom teprve resekoval na rohu děložnítn část vejcovodu. Příčný řez dělo hou založí se jen tak dlouhý, kolik jest třeba, aby bylo lze vybaviti vejce a teprve, když vejce bylo odstraněno, prodlouží se řez až k rohům děložníin za účelem excise tub. Operace tyto provedl S e l l h e i m do r. 1913 celkem v 10 případech při těhotenství v prvém až pátém měsíci s výsledkem vesm ěs dobrým, beze všech komplikací. Později operoval S e l l h e i m ještě 4 případy řezem příčným a pak 6 případů řezem podélným na zadní stěně těla děložního; případy tyto však nepublikoval a zmiňuje se o nich ve své práci V o g t . S e i l h e i m uvádí jako přednost operace, že v krátkém čase docílí sc vyprázdnění dělohy i sterilisace, že na místě tupého násilí při dilataci hrdla nastupuje hladký řez. Jizva na děloze, poněvadž nové otěhotnění jest vylou čeno, nemá žádného významu. Jest to operace šetrnější, než několik různých výkonů v téže době nebo ve dvou dobách s opakovanou nebo protrahovanou narkosou. V publikaci z r. 1923 sděluje S e l l h e i m , že vrátil se časem 1< řezu podélnému s odpraeparováním peritonea měchýřového a v poslední době že dává však přednost podélnému řezu na zadní stěně dělohy těsně nad hrdlem a to z toho důvodu, že rána na děloze jest pak odvrácena od vlastní dutiny břišní a přivrácena ku kosti křížové. Na dilataci hrdla shora s následnou tamponádou S. trvá dále. Ale ani S e i i h e i m o v i nenáleží priorita. Již o rok drive než on pro vedl W a l t h a r d t přerušení těhotenství cestou abdominální se současnou sterilisací. Anteponovanou dělohu před stěnu břišní otevřel řezem ve střední čáře na přední ploše a resekovav vejcovody, vnořil jejich uterinní konce pod peritoneum. O operaci své podal zprávu v Münchener m edizinische W o c h e n schrift, 1912. Methodu Seliheimovu přijala klinika W y d e r o v a u Zůrichu (An d e r e s ) pro těžké srdeční vady, tuberkulosy a nephritidy s tím rozdílem, že sterilisaci provádějí resekcí isthmické části tuby v rozsahu asi 3 cm a po sešití peritonea, aby se docílila úplná obliterace, zakládají ještě příčný steii upro střed. D eciduu odstraňují kyrettou a od diiatace hrdla v zájmu asepse upou štějí. Před operací injikují secacornin a při operaci pozorují nápadně malé krvácení. „Ženy ztratí daleko méně krve než, zavede-li se abort per vaginam “. Operace provedena v 15 případech, vesm ěs s dobrým výsledkem. Také na klinice G u g g i s b e r g o v ě v Bernu jest v užívání jednodobá operace; H o f f m a n n referuje o 20 případech (11 phthis, 3 nekompens. srdeční vady, 3 chron. nephritidy, 1 kámen ledvinový s občasnou anurií, 2 psychosy). Průběh byl ve všech případech absolutně dobrý. Mimo jeden pří pad, kde operováno v sakrální anaesthesii (srdeční vada), použito při operaci narkosy morfium-aetherové. Methoda prof. G u g g i s b e r g e m na klinice za vedená spočívá v řezu ve střední čáře na přední stěně dělohy, vyzvednuté před stěny břišní. Po vybavení vejce vykyrettuje se decidua. Rána zašije se 3 pokračujícími stehy catgutovými. Tuby podvážou se a proříznou asi 1— 2 cm od rohu děložního a pahýly vnoří se mezi listy širokého vazu a fixují pokraču jícími stehy hedvábnými. Hrdlo se nedilatuje a děloha nedrenuje do pochvy,
1232
neboť byla by tím výhoda ideální asepse při transperitonfální methodě zni čena. Před operací dostává nemocná intramuskulární injekci 1 ccm secacorninu a 1 ccm pituitrinu. W e b e r v Mnichově provádí již řadu let přerušení těhotenství a sterilisaci cestou abdominální (v publikaci zmiňuje se o 3 0 případech) a to příč nou incisí na přední ploše dělohy mezi úpony oblých vazů. Po vypuzení vejce připojuje curettement. Drainage dělohy mullem do pochvy nedělá. Stcrilisaci tubární vykonává dle methody Madlenerovy prohmožděním a podvá záním tuby uprostřed. F r e u n d (Frankfurt) vykonal jednodobou abdominální operaci během 14 let (do r. 1923.) 69-krát bez úmrtí a to většinou při plicní tuberkulöse. Sterilisaci provádí dvojnásobným podvázáním, protětím tuby, vnořením peri ferního konce mezi listy širokého vazu a všitím centrálního konce do rány ve stěně břišní. Jak sděluje V o g t , operuje se na klinice prof. M a y e r a (dříve Sellheim ově) v Tübingen v dnešní době spůsobem , kterého používal S e l i h e i m už v r. 1913 a to tak, že řezem Pfannenstielovým otevřou dutinu břišní, načež tupými kleštěmi zachytí oble vazy a vyzvednou dělohu z malé pánve. K vyz vednutí dělohy stačí však často vložiti kompressu do cavum Douglasi. Plica vesicouterinní se napříč rozpoltí, měchýř odsune tupě dolů až do místa zevní branky. P odélný řez přední stěnou děložní zasahuje do hrdla, doleního s e gmentu a nejdolejší části těla děložního. V o g t nazývá jej „ h l u b o k ý ř e z d ě l o ž n í “. Vejce prstem odloupnuté vybaví se in toto, decidua vyškrabe se tupou kyrettou. Pak dilatuje se hrdlo Hegarovými dilatatory, dutina děložní desinfikuje se jodovou tinkturou a vycpe mullem, z něhož proužek zavede se hrdlem do pochvy. Následuje sutura rány děložní; přes řadu hlubokých catgutových stehů přiloží se ještě řada stehů povrchních (muskuläre Überwallungsnath). Celá rána kryje se pak přetažením m obilisovaného měchýře, jehož peritoneum fixuje se řadou uzlových stehů na peritoneum dělohy, takže celá rána děložní uložena jest pak extraperitoneálně. Peritoneum měchýře jest tak pohyblivé, že se podaří přetahnouti je třeba až přes dno děložní na zadní plochu těla děložního, aniž by to snad mělo v zápětí poruchy se strany mě chýře močového. Jako sterilisační methody používá se totální extirpace vej covodů s klínovitou excisí děložního jejich konce. Na těhotné děloze bývá nutno podvázati zvlášť art. tubarii. Jako materialu šicího užívá se catgutu a před operací injikuje se hypophysin, tenosin nebo ergotin. Všecky operace (40) provedeny byly v lumbální anaesthesii, která má dle mínění V o g t o v a veliké přednosti, zvláště u tuberkulosy, u níž inhalační narkosa jest kontra indikována a byla by nebezpečnější než sama operace. Ze zmíněných 4 0 pří padů z kliniky M a y e r o v y byla operace indikována ve 32 pro tuberkulosu li.— III. stadia, ve 3 pro nephritidu, ve 2 pro vitium cordis a v 1 pro asthma. Jedna z operovaných zemřela 10. den embolií plic, ostatní opustily hladce zhojeny kliniku. H e r r m a n n F r e u n d provádí abort řezem se současnou sterilisaci již od r. 1908. a vykonal těchto operací 70. Nemocnou před operací chová po několik dnů v ústavě (a sep se!) a před operací injikuje 1 ccm gynergenu intramuskulárně. Po otevření dutiny břišní vytáhne dvěma prsty dělohu před stěnu břišní a inciduje ji malým podélným řezem na přední ploše těla děložního. Vejce odloupne opatrně prstem nebo rukojetí skalpelu, snaže se vybaviti je v celku. Deciduu vytře tamponem ve kleštích, což považuje za lepší spůsob než curettement. Dilataci hrdla a vsunutí mullu hrdlem do pochvy pokládá za výkony zcela zbytečné a pro možnost infekce za nesprávné. Ránu v děloze šije uzlovými stehy hedvábnými, když byl dříve exaktně zastavil krvácení. Sterilisaci tubární dociluje protětím tuby a vnořením periferního konce mezi
1233
listy širokého vazu a fixací uterinního konce ve břišní ráně. U žádné takfo operovaných žen nenastalo nové těhotenství. R o s e n s t e i n operoval podle S e l l h e i m a poprvé r. 1914 a pokládá methodu abdominální za nejčistší a nejspolehlivější. Řez děložní dělá podélný na přední stěně, ale ne hluboký z obavy před možností infekce rány z hrdla děložního. Dilataci hrdla zavrhuje. Sterilisaci tubární dělá dle methody L i e p m a n n o v y , již modifikoval v tom směru, že po rozpoltění širokého vazu a po excisi asi 2 cm dlouhé části tuby v pars media podváže oba pahýly a ohne jeden distálně, druhý proximálně a ještě jednou takto ohnutý konec podváže neresorbovatelnou ligaturou a přes vnořené pahýly sešije pak serosu pokra čujícím stehem. P i e r o Ga l l , jeden z prvých, kdo zavedl operaci Seilheim ovu v Itálii, používá k laparotomii řezu Pfannenstielova, dělohu rozřízne na přední pioše, vejce odloupne a vytlačí, deciduu vyškrabe. Po sešití rány protne tubu dříve isolovanou, proťaté konce podváže, přes seb e přetáhne a obě ligatury společně zauzlí, načež nad nimi sešije serosu širokého vazu. P osléze prořízne pliku vesicouterinní, odsune měchýř m očový a uvolněný lalok peritonea jako při P estalozzově operaci retroverse dělohy přetáhne přes fundus a přišije na zadní ploše dělohy těsně pod fundem a tak kryje nejen ránu na děloze, ale i pa hýly tub. H e r l i t z k a (Turin) vyvalí dělohu z dutiny břišní a vykoná nejprve tubární sterilisaci: prořízne tubu mezi 2 hedvábnými ligaturami a uterinní konec vnoří mezi listy lig. lata. Dolení segm ent děložní zadrhne silně pruhem mullu a dělohu příčným fundálním řezem otevře. Ránu po vyjmutí vejce sešije uzlovým catgutovým stehem. Popsaným spůsobem operoval v 11 případech plicní tuberkulosy, ve 2 případech srdeční vady a v 1 případu osteomaiakie. Pro nebezpečí krvácení doporučuje methodu vykonávati jen do 3. měsíce těhotenství. E. S. P a w l o v a otvírá dutinu břišní řezem Pfannenstielovým a dutinu děložní řezem fundálním 3 — 4 cm dlouhým, vejce vybavuje digitálně, d eci duu vyškrabe kyrettou, hrdlo nerozšiřuje, dělohu netamponuje. Ránu sešije etážovým stehem. Tubu protíná uprostřed, uterinní konec ohnutím zdvojí, fixuje na zadní ploše dělohy a přikryje širokým vazem. W. G. P e r e t z z ženské kliniky university Uralské vyřízne z fundu děložní ovální segm ent a vejce celé vyloupne. Operoval 42 ženy, z nichž 21 z indikace sociální (!) Jedna operovaná zemřela sepsí. E. M. F r o m m e r operoval dle Sellheima ve 14 případech a to 8-krát pro tuberkulosu, 4-krát pro dekom pensovanou srdeční vadu a 2-krat pro chronickou nephritidu v době třetího až šestého měsíce těhotenství. Operace vykonal jednak v lumbální, jednak v lokální anaesthesii. Na společné schůzi spolku českých lékařů s československým spolkem protituberkulosním, konané dne 15. prosince 1924 ukázal jsem v diskussi na to, že z veliké For s s n e r o v y statistiky není patrný zhoubný vliv těhoten ství na tuberkulosu a uvedl jsem také stanovisko některých francouzských autorů, kteří pokládají přerušování těhotenství při tuberkulöse za zbytečné. Přes to, že z celé tehdejší diskusse nenabyl jsem nezvratného přesvědčení o zhoubném vlivu těhotenství na tuberkulosu, prohlásil jsem, že přistoupím po pečlivém výběru jednotlivých případů zkušeným phthiseologem ku pře rušení těhotenství, abych po čase na základě vlastních zkušeností mohl dospěti v otázce této ke stanovisku určitějšímu. Zároveň v dotyčné diskussi upo zornil jsem na nutnost spojiti přerušení těhotenství s dočasnou nebo trvalou sterilisaci ženy. Tak se stalo, že od té doby dochází na klinice mé poněkud častěji k přerušení těhotenství při tuberkulöse než se dálo v dobách dřívěj ších. Jednotlivé případy, u nichž přerušení těhotenství přichází v úvahu, vy-
1234
še tn ije o s o b n ě prof. E i s e l t a stanoví případnou in dikaci. U některých n e m ocn ých , u n ich ž těh o ten ství n a ch á zelo se v n ejv ča sn ějším stadiu p ro v ed en o p řerušení těh o te n stv í o b v y k lý m s p ů s o b e m dilataci hrdla, d igitálním v y b a v e ním vejce, v yšk ra b á n ím a p otom přip ojena kastrace R o e n tg e n o v ý m i p aprsky. U jiných a to u zv lá ště těžký ch případů plicní tu b e r k u lo sy a těh oten ství p o n ěk u d p o k r o čile jšíh o (nad 8. týd e n ) v y k o n á n o vyp rázd n ěn í d ě l o h y ’ v j j e d n é d o b ě s e sterilisací per iaparotom iam .
Operaci provedl jsem v době od března 1923 až do dnešního dne cel kem u 10 nemocných. Z tohoto malého počtu případů za dobu delší pěti let jest zřejmo, že nezaujímám ku přerušování těhotenství stanovisko nikterak liberální a že řídím se vždy jen přísnými indikacemi lékařskými. Mezi uvedenými 10 případy běželo 7-krát o tuberkulosu plic, obyčejně o formu exsudativní a ulcerosní, komplikovanou v jednom případě s tuberkulosou laryngu, v jiném s tuberkulosní mnohotnou osteomyelitidou a iymphadenitidou. Jedna ze zbývajících nemocných stižena byla stenosou ostii venosi sinistri a insufficiencí vae. mitralis a relativní insufficiencí art. pulmonalis, dru há rovněž stenosou ost. ven. sin. a insufficiencí valv. mitralis komplikovanou ještě s tuberkulosou plic. Další nemocná trpěla chronickou nephritidou s dila taci aorty a hypertrophií srdce a silnou albuminurií (Esbach 9'5% 0)- Tuber kulosou stižené nem ocné byly vesm ěs mladé ženy ve věku 2 4 do 31 roku. U všech nemocných předcházely již porody (1 až 5) a u tří z nich umělé potraty. Těhotenství bylo mezi II. a V. lunárním měsícem. Operace, jak ji nyní provádím, záleží v laparotomii ve střední čáře bři cha, vyzvednutí dělohy z dutiny břišní a uložení potom nemocné do polohy Trendelenburgovy. Na místě, kde se upíná peritoneum přední pliky na dělohu, vyzvedne se pincettou řasa peritonea a prostřihne se napříč řezem lehce vzhůru konvexním, asi 5 — 6 cm dlouhým, načež se lalok peritoneální spolu s m ě chýřem močovým odsune směrem dolů tolik, aby získán byl dostatečný pro stor pro incisi dělohy. Podélným řezem těsně nad vnitřní brankou začínají cím a podle potřeby 4 — 5 cm dlouhým proříznu dolejší segm ent děiožní a nejdolejší část těla děložního. Při o p a tr n é m . vedení řezu neporaní se vejce, takže lze je vybaviti v celku. Zavedený prst do dutiny děiožní odloupne kol do kola vejce, při čemž úspěšně druhá ruka na fundu uložená fixuje dělohu. Jakmile jest odloupnutí vejce dokončeno, kontrahující se děloha sama již vytlačuje vejce ve formě přesýpacích hodin incisí ven. Stačí pak obyčejně mírný jen tlak rukou na fundus, aby celé vejce z dutiny děiožní vystoupilo. Na to prstem obaleným kusem mullu anebo tamponem na kleštích do dutiny děiožní zavedeným vytru deciduu a přikročím ihned k sutuře rány děiožní. D ěloha mezitím se pevně kontrahuje anebo massáží a přiloženými teplými rouškami jest ku kontrakci povzbuzena. Několika hlubokými uzlovými stehy catgutovými zaujímajícími celou svalovou stěnu a několika povrchními stehy adaptačními jest rána v děloze zašita, načež přetáhnu přes ni lalok peritonea přední pliky a fixuji jej nad hořením úhlem incise řadou jemných catgutových stehů uzlových. Tím jest rána na děloze extraperitonealisována. Následuje tubární sterilisace, kterou vykonávám klínovitou excisí intersticiální části tuby z rohu děložního. Ve vzdálenosti asi IV 2 cm od rohu děložního opíchnu a podvážu vejcovod a vyzvednu jej tahem za tento steh do výše, načež malým klínovitým, ale dosti hlubokým řezem vytnu intersticiální část tuby. Konec stehu opatřím znovu jehlou, již vbodnu na laterálním okraji rány mezi prostřiženým ůponem širokého vazu a provléknu steh na jedné straně rannou plochou kiínovité incise a vybodnu asi uprostřed zev ního okraje jejího. P odobně druhý konec stehu provede se na druhé straně rány. Uterinní konec proříznuté tuby vnořím mezi listy širokého vazu a steh nad incisí děiožní zauzlím. Tím jest bezpečným spůsobem celá tubární steri lisace provedena jediným jen stehem (viz obraz).
1235
Před započetím operace 1 ccm pituitrinu. Překvapuje, operací a to i tam, kde před pituitrin, anebo, kde stalo se krvácení daleko menší, než jak často bývá pří umělém abortu zavedeném cestami přirozenými. Okolnost tuto potvrzují také A n d e r e s , H o f f m a n n , W e b e r aj.
injikiijeme intramuskulárně 1 ccm ergotinu a jak nepatrné jest krvácení z dělohy při celé operací bylo opomenuto vstřiknouti ergotin a tak teprve ve průběhu operace. Rozhodně jest
Trvání celé operace ne ní delší než dvacet, maxi málně třicet minut. Spolehli vost asepse, jaké při opera cích vaginálních nikdy nelze docíliti, zaručuje ideální prů běh postoperativní. U našich operovaných byl v 7 přípa dech průběh úplně bezvad ný, apyretický. U 8 nemocných zhojila se laparotomická rána per primam, u jedné vytvořil se v dolením úhlu rány malý haematom, a u poslední nemocné povolilo několik svorek Mitchelových v hořejším úhlu rány, takže bylo nutno na místě tom rozestouplou kůži spojiti sekundárním stehem, načež nastalo hladké zhojení. U jedné nemocné trvaly po několik dnů zvýšené teploty, které však byly zřejmě v souvislosti s procesem plicnírn. Rána po incisi dělohy zhojila se u všech operovaných lineárně, u žádné pacientky nevytvořil se kol dělohy ani haematom ani exsudát. S e 11 h e i m a po něm někteří jiní operateuři, jak výše bylo řečeno, chtějíce zjednati volnou cestu pro odtok lochií, vykonávají z nitra dutiny děložní dilataci hrdla a zavádějí jím potom do pochvy pruh mulin. Výkonu tohoto nepoužil jsem ani v jediném ze svých operovaných a nemohu jej také doporučovati, neboť porušuje se jím beze vší pochyby asepse dutiny dělo žní. Výkon ten jest však také zcela zbytečný, neboť krvácení a výtok lochií ve průběhu hojení, odstraní-li se při operaci také řádně celá decidua, jest zpravidla nepatrný a volný odtok zkypřelým, byť i ne dilatovaným, hrdlem jest zcela dostatečný. Ze stejných důvodů nelze schvalovati tamponádu dělohy a zavádění mullu hrdlem do pochvy. U všech 10 operovaných bylo použito narkosy inhalační chloroformové nebo aetherové anebo sm íšené chloroforni-aetherové. Ačkoli neviděli jsme v žádném případě nějaké škody pro nem ocné z narkosy, přece pro příště dal bych přednost Iumbální anaesthesii, bude-li ji ovšem jinak stav nemocné dovolovati. Na z á k l a d ě s v ý c h z k u š e n o s t í mohu p o p s a n o u o p e r a t iv n í m e t h odu v ř e l e d o p o r u č i t i p r o p ř í p a d y , k d e u c h r o n i c kých chor ob jest indikováno přerušení těhotenství a trvalá s t e r i l i s a c e zároveň. Jest to v ý k o n velmi j e dnoduc hý, rychl ý a š e t r ný, p r o s t ý v š e h o n e b e z p e č í a n e m a j í c í z a n á s l e d e k z k o m o l e n í ženy. Že p r o v e d e n í o b o u ope r ac í , u m ě l é h o p o t r a t u i tubární s t e r i l i s a c e v j e dn é do bě z a s l o u ž í p ř e d n o s t před operací dvou dobou, není zajisté třeba zvláště o d ů v o d ň o v a t i. R o z u m í s e s a m o s e b o u , ž e u v e d e n á m e t h o d a p ř e d p o k l á dá d o k o n a l o u a s e p s i a n e b u d e t u d í ž na mí s t ě ; k d e p ř í t o m n o s t i n f e k č n í c h c h o r o b na r o d i d l e c h ( g o n o r r h o e a ) a na t ě l e ž e n y
1236
v ů b e c činí a s e p s i n e s p o l e h l i v o u , anebo, kde p ř e d c h á z e l y již m a n i p u l a c e na v n i t ř n í c h r o d i d l e c h . O p e r a c e j e s t v h o d n o u p ř i t ě h o t e n s t v í p o k r o č i l e j š í m n a d 6. n e b o 8. t ý d e n . Résumé.
Dr. Jo se f Jerie, professeur de la première clinique obstétricale et gynécologique de l’université Charles à Prague (RČS): L’i nt er r upt i on de la g r o s s e s s e par l’i nci sion de l’ut érus avec s t é r i l i s a t i o n s i mul t a né e de la femme. Dans certains cas de maladies chroniques (tuberculose, affection du coeur, néphrite etc.) l’interruption de la grossesse et la stérilisation temporaire ou permanente de la femme sont indiquées. Au lieu de partager l’opération en deux parties il est préférable d’opérer en même temps. C’est, soit une o p é r a t i o n r a d i c a l e : hystérectomie et l’amputation supravaginale par voie vaginale (Heil, KrOmer, Bardeleben) ou par voie abdominale (Bu mm, Halban, Henkel, Bald win), soit l’o p é r a t i o n c o n s e r vât i ve, par laquelle 011 extrait l’oeuf en coupant l’utérus et on fait la stérilisation tubaire simultanément. 11 est possible même de pratiquer ces opérations par voie vaginale (D ü tzm an n , S c h a uta, W e rth e im ) ou par voie abdominale (Sellhei m, Ddrfler, Wa l t ha r dt et les autres). C’est D ii t z m a n n, qui a donné la première initiative en gé néral à l’opération conservative par voie vaginale en une époque, tandis que la priorité de l’opération abdominale est due à Wa l t h a r d t . Pendant plus que 5 ans depuis l’année 1923. j’ai fait en tout 10 fois l’interruption de la grossesse en même temps avec la stérilisation par voie abdominale. De ces 10 cas il s’agissait 7 fois de la tuberculose pulmonaire exsudative ou ulcéreuse, 2 fois de l’affection du coeur et une fois de néphrite chronique. La grossesse était entre le IDme et V6me mois lunaire. En général les opérations ont été pratiquées dans la narcose de chloroforme, d’ethér ou mixte de les deux. La malade était en position de Trendelenburg. L’incision longitudinale de la paroi abdominale. L’utérus s’élève. Incision transversale (légèrement convexe vers le haut) du péritoine antérieur au niveau du cul-de-sac vesicoutérin. Décollation de la vessie. Incision médiane (3—4 cm long) de l’utérus au dessus de l’orifice interne. L’oeuf est décollé par le doigt. Decidua essuyée par un tampon. La suture de l’jncision de l’utérus par une série de catguts. La péritonisation de la plaie suturée par le péritoine de la vessie, précédemment fixé par quelques points de catgut fin au dessus de l’angle supérieure de l’incision. Je fais la stérilisation tubaire par une excision cunéiforme de la partie interstitielle du tube à l’angle de l’utérus d’après ma modification, à l’aide d’une seule suture (Figu re). Il faut donner avant l’opération une piqûre d’un ccm. d’ergotine et de pituitrine. Me basant sur mes expériences, je recommande l’opération dans les cas de maladies chroniques où l’avortement thérapeutique et la stérilisation permanente sont indiqués. C’est une opération simple, rapide, exempte de tout danger, qui mérite d’être préférée à l’opération en deux époques. L’opération suppose naturellement une asepsie complète. Dans les maladies contagieuses de l’appareil génital (blenorrhagie) et du corps en général, l’opération est contre-indiquée. L’opération est convenable dans la grossesse avancée de plus de 6—8 semaines. Au lieu d’une narcose on peut employer avec l’avan tage l’anesthésie lombale. *
Dr. J o s e f Je rie, profesor prve porodničke i ginekološke klinike Karlovog sveučilišta, Praha : P r e k i d t r u d n o ć e i n c i z i j o m m a t e r n i c e s i s t o d o b n o m s t e r i l i z a c i j o m žene.
U stanovitim slučajevima kroničkih bolesti (tuberkuloza, afekcije srca, nephritis itd.) indicirano je prekinuće trudnoće s prolaznom ili trajnom sterilizacijom žene. Mjesto da se operacija dijeli u dva dijela za pretpostaviti je, da se operira u isto vrijeme. To neka bude r adi kal na oper aci j a: histerektomija i supravaginalna amputacija vaginál ním putem (Hei l , Kr ômer , B a rd e l e b e n) ili abdominalnim (Bumm, Hal ban, Henkel, Baldwin) ili konzer vat i vna, kojom se prorezanjem maternice odstrani Zametak i istodobno načini tubarnu sterilizaciju. Moguće je te operacije praviti vagi nálním putem (Dü tzm a n n, Schauta, W e rth eim) ili abdominalnim (Sel l heim, D ö r f l er , Wa l t h a r d t i dr.). Düt z mannu je dao u glavnom prvu inicijativu za konzervativnu operaciju vaginalnim putem jednovremeno, dok prioritet abdominalne operacije ide Wal t h a rd ta. Za više nego 5 godina od 1923. pisac je u svemu 10 puta prekinuo trudnoću isto dobno sa sterilizacijom abdominalnim putem. Radilo se je 7 puta 0 eksudativnoj ili ulceroznoj tuberkulozi pluća, 2 puta 0 afekciji srca i jedanput 0 kroničkoj nefritidi. Trudnoća je bila u 2.-5. binarnom mjesecu. Operacije su u glavnom pravljene u narkozi kloroformom, eterom ili obima miješano. Bolesnica bila je 11 Trendelenburgovom položaju.
1237
Uzdužni zarez trbušne stijenke. Uterus se digne. Poprječni (lako na gore konveksni) za rez prednjeg peritoneja u visini vezikouterine ekskavacije. Odljuštenje m jehura. 3 —4 cm dugi medijani zarez m aternice iznad nutarnjeg ušća. Zam etak se izljušti prstom . D ecidua izbrisana tamponom. Sav m ateričnog zareza redom ketgeta. Peritonizacija sašite rane peritonejem mjehura, koji je bio s nekoliko finih ketgetovih šavi fiksiran iznad gornjeg kuta zareza. Tubarnu sterilizaciju pravi klinolikom ekscizijom intersticijalnoga dijela tube kod ugla maternice po svojoj modifikaciji sam o s jednom šavi (slika). Prije operacije treba dati injekciju 1 ccm ergotina i pituitrina. Na temelju svog iskustva J. preporuča operaciju u slučaju kroničkih bolesti, gdje je indiciran terapeutski abortus i trajna sterilizacija. To je jednostavna i brza operacija, bez svake pogibelji, koju treba pretpostaviti dvovrem enoj. Razumije se sam o po sebi, da je nužna potpuna asepsa. Kod zaraznih bolesti spolovila (gonoreja) i u tijelu u opće, operacija je kontraindicirana. Operacija je prikladna kod trudnoće, koja je dalje od 6—8 tjedna. Mjesto narkoze može se upotrebiti uspješno i Iumbalna anestezija.
Užitá literatura. 1. E. M a r t i n : Verhandl. d, deutsch. Ges. f. G. u. G., München, 1911., str. 347. — 2. H e i l , K r ö t n e r : Versamml. deutsch. N aturforscher u. Aerzte, Karlsruhe, 1911. — 3. S a c h s : Verhandl. d. deutsch. Ges. f. G. u. G., H eidelberg, 1923., str. 141. — 4. B a r d e l e b e n : Zentralblatt f. Gyn., 1911., č. 30. — 5. T e n t ý ž : Zeitschrift f. Gyn., 68,1911., str. 542. — 6. P f e i l s t i c k e r : Zblt. f. G., 1924., 48, str. 317. — 7. F r a n z u. Z o n d e k : Spez. Pathol, u. T her. innerer Krankh., Urban u. Schw arzenberg, 1923. — 8. H a l b a n : Zblt. f. G., 1918., 42, str. 399. — 9. H e n k e l : Archiv f. Gyn., 94, str. 580. — 10. B a l d w i n : Surgery, gyn. and obstetr., 1923., 37, str. 201. — 11. D ü t z m a n n : Zeitschr. f. G., 1911., 68, sir. 537.— 12. T e n tý ž : M onatsschr.f. G., 1924., 65, str. 189. — 13. T e n tý ž : Verhandl. d. d. Ges. f. G., XIV. Versamml. München, 1911., 423. — 14. S c h a u t a : M onatsschr. f. G., 1911., 33, str. 265. — 15. C r i s t o f e l e t t i u. T h a l e r : M onatsschr. f. G., 1911., 34, str. 513. - 16. W e r n e r : Zblt. f. G., 1913., 43, str. 1581. - 17. D ö r f l e r : Zblt. f. G., 1923., 53, str. 244. — 18. S e l l h e i m : M onatsschr. f. G., 1913. 38, str. 166. — 19. T e n t ý ž : Zblt. f. G., 1923., 53, str. 563. — 20. W a l t h a r d t : München, med. Woch., 1912. — 21. A n d e r e s : M onatsschr. f. G., 1914., 40, str. 443. — 22. H o f f m a n n : Zeitschr. f. G., 1914., 75, str. 321. — 23. W e b e r : Zblt. f. G., 1923., str. 1088. — 24. W e b e r u. F r e u n d : Verhandl. d. d. G. f. G., Heidelberg, 1923., str. 141. — 25. V o g t : Verhandl. d. d. G. f. G., Heidelberg, 1923., str. 141. — 26. T e n t ý ž : M onatssch. f. G., 1923., 63, str, 309. - 27. H e r r m. F r e u n d : Zblt. f. G., 1923., 53, str. 1615. — 28. R o s e n s t e i n : M onatsschr. f. G., 1924., 65, str. 333. — 29. P i e r o G a l i : Riv. ital. di ginec., 1925., str. 735, ref. Be richte über die gesam te Gyn., 1926., IX., str. 616. — 30. H e r l i t z k a : Riv. di gin., ostetr,, pediatr, e med. gen., 1922. XVII., str. 143, ref. Zblt. f. G., 1924., str. 486. — 31. E .'S . P a w l o v a : Zürn, akušer. i žen. bol., 1925. 36, Č. 21. ref. Berichte ü ber die ges. G. u. G., IX. 1926. — 32. W. G. P e r e t z : V račebnaja gazeta, 1925., 29, č. 11, ref. Berichte ü. d. g. G. u. G., 1926., IX. str. 515. — 33. E. M. F r o m m e r : New O rleans med. and surg. journ., 1925., 77, str. 468. — 34. H. F o r s s n e r : Acta obstetricia et gynaecologies, Vol. IV. str. 210.
Z I. chirurgické kliniky Karlovy university v Praze. Přednosta: Prof. Dr. Arnold Jirásek.
M oderní názory a možnosti chirurgické s hlediště potřeby praktikovy. Prof. Dr. Arnold J i r á s e k , Praha*) Uvažuji-li o poměru praktika k chi rurgi ckým veřejným ú s t a v ů m , a zejména ke klinice, cítím zřetelně u r č i t o u d i s h a r m o n i i mezi nimi. Jedna ani druhá strana není spokojena s tím, co jest jí poskytováno. Zkoumáme-li postupně podklad této nespokojenosti, pak vidíme, že postup pracovní jedné strany neodpovídá požadavkům a potřebám strany druhé. Prak*) Přednáška pro župu lékařskou v Turnově, proslovená dne 24.-VI. 1928. a dopo sud netisknutá. K laskavému vyzvání p. redaktora „L. V.“ poslána do slavnostního čísln tohoto časopisu.
1238
tikovi, nehoví ústav tím, že mu nemocného úplně odnímá: prakticky i v ě d e cky. Ústavy pak nejsou spokojeny s posílanými nemocnými a leckdy se brání zatěžování materiálem, jenž stěžuje jejich činnost (klinika) a snižuje dobrá čísla jejich výsledků, či-li jinými slovy: Brání se balastu a případům značně pokročilým. A tak se obě strany sobě odcizují na škodu nemocných a na škodu svých vlastních zájmů. Ke sblížení musí vyjiti obě strany v s t ř íc : Chi rurgický ústav má určité povinnosti k nemocným a lékařům, a tito na druhé straně musí se snažiti približiti se cílům, sledovaným ústavem, pokud se lé čení samého týče. Ideálem by bylo, aby kliniky byly ústavy pracovními, na nichž se řeší otázky, jež dává vědecká práce, jež klade běžný život svými případy. Prakticky by bylo pak postavení kliniky takové, že by odpovídala tam, kde by byla nejistota, otázka, pochyby. Ostatní ústavy by pak měly úkolem běžnou therapii chirurgickou, jak ji život nese. Nezapomínám však různých akutních potřeb, jež dnes musí lékař na ústavu žádati. Zmiňuji se jen na příklad o příjmu lidí s nezhojitelnou rakovinou. T y by ovšem stejně, jako otázka poranění a akutních onemocnění u nás v Praze, musily býti vy řešeny předem. Není-li v naších poměrech dosud něco takového možno, musí každý veřejný chirurgický ústav dávati ve prospěch nemocných to co může: Podle stavu vědy, podle umění svých pracovníků a svých fysických možností. A odtud jsem vzal předmět své dnešní přednášky. Má načrtnouti to, co z výsledků moderní chirurgie může a má býti praktikovi oporou v jeho denním úkolu: U otázce léčení. Zmíniti se o různých možnostech chirurgie vyvěrá též z mého jasného pocitu, daného zkušenostmi, že se chirurgie sice obdivuje, ale prakticky soustavně nevyužitkovává. Zdá se stkvělou při posuzování vr cholných výkonů, ale v praxi není v šude toho ověření, 'aby bylo od ní důsled ně žádáno to, co dáti může. Mám proto v úmyslu ukázati, co v různých dosud méně známých situacích může býti od chirurga požadováno se sku tečným prospěchem pro nemocného. Z onem ocnění m o z k o v ý c h dotknu se dvou věcí: N á d o r ů a z á n ě t ů p l e n m o z k o v ý c h . Je jisto, že v počátcích obojího onemocnění nebude chi rurg vyhledáván. Pro nejistotu v diagnose u nádoru a pro povahu věci u zá nětu. Než jednou jistá diagnosa nádoru m ozkového ukládá přímo svému auto rovi, ba zavazuje ho, aby dal takového nemocného co nejdříve operovati.-V každém případe, ať se nádor najde nebo nenajde, ať se odstraní či neodstraní, nemocný v rukou zkušeného operatéra jen získá. První doba každé operace moz kové jest vlastně odlehčující otevření lbi, jež samo o sobě zbaví nemocného bole stí hlavy a uchrání ho před oslepnutím. Je pak tak neškodnou operací, že u případů včas operovaných nezaznamenáváme na naší klinice u 80 případů ani jednoho úmrtí. Tato následují operaci tam, kde přichází nositel nádoru s ne obyčejně zvýšeným tlakem nitrolebním, kde stačí i tak nepatrný výkon jako je dekom presse ke smrtným následkům přesunu fysikálních poměrů v mozku. Mechanický vliv odlehčujícího otevření lbi je velký: Dokázali jsme na naší klinice, že po otevření lbi a tvrdé polebice zvětší se prostory nitromozkové až 6-tin á so b n ě 1). A stejně bych chtěl otřásti nedůvěrou v úspěšnost odstra nění nádorů nitrolebních. Víme dnes z vlastní zkušenosti, že dají se odstraňovati nádory značné velikosti anebo skrytého sídla se skutečným výsled k em 2). L é č e n í h n i s a v é m e n i n g i t i d y ovšem nemá dnes ještě ani z daleka tolik možnosti, abych se směl vřele přimlouvati za jeho uplatnění. A přece už i tu chirurgie řekla své první rozhodné slovo, že lze operovati a jak je to možno. První způsob takového léčení, jež zase především spočívá na princi pech mechanických, má v rukou praktický lékař. Je to n a p í c h n u t í p l e n m í š n í c h a v y p u š t ě n í m o k u . Prostředek tento je účinný. Má v sobě 1) J i r á s e k : Č asopis čes. lék. 1925/33, VII. sjezd mezin. chir. spol. v. Římě 1926, Acta chir. Scandinav. LX., IV—V. 2) J i r á s e k : Čas. čes. lék. 1927/18.
1239
sice nebezpečí, jako je těžké krvácení, náhlý kollaps a provalení se hlízy do té doby ohraničené, ale tomu všemu se dá předejiti umírněným opětovaným vypouštěním moku na ležícím nem ocném . Odvážiti se toho znamená málo při srovnání blahodárnosti výsledků. Chirurg může prospěti tehdy, když se zánět rozprostřel na spodině mozkové, kde široké cisterny umožňují největší nahromadění se hnisu.. A tu bych zdůraznil, že cesta ke spodině mozkové ve všech třech jamách lebních je možna a dnes už do té míry vypracována, že tato území nejsou více nedostupnými. Zmiňuji se jen o jedné formě hni savého zánětu ve střední jámě, a to je h n i s a v á t h r o m b o f l e b i t i s k a v e r n o s n í p l e t e n ě , vznikající někdy z cheilitidy. D osud jsme stávali před touto situací bezradně. Ukázali jsme několikráte na naší klinice, že přístup k sinu kavernosnímu je zcela snadný a nenáročný, T edy i v těchto zoufalých situacích lze ho použiti. Máme k tomu nejen právo, nýbrž je to i naší povin ností, neboť nezabráníme jinak 100% úmrtnosti v takových situacích. Jedné operaci na spodině m ozkové nutno rovněž vybojovávati právo, a to je výkon n a u z l i n ě G a s s e r s k é a jejím sensitivním kořeni při tvrdošíj ných a recidivujících neuralgiích nervu trojklanného. A d s o n z kliniky M ayovy vypracoval tuto operaci tak, že jí odňal mnohé nebezpečí a v ýsledky jeho jsou tak přesvědčující, že nelze odolati3). 9 případů operovaných na naší klinice s 8 naprosto dobrými výsledky z jedním smrtným koncem mluví rovněž pro tento způsob operace. Z operací na krku dotknu se jen o d s t r a ň o v á n í k r č n í h o s y m p a t h i k u př i a n g í n ě p e c t o r i s . Zatím, co jinde tato operace zdomácněla, po něvadž dovede těžko souženým nemocným přinésti skoro vždy veliké, ne-li úplné ulehčení od bolestí a technicky neklade na v yspělého chirurga zvlášt ních nároků, nelze u nás pro tento způsob symptomatické léčby najiti půdy. A přece jsou výsledky ve vhodně vybraných případech tak přesvědčivé4). Snad stačí zmíniti se o dojmu, kterým působila tato operace ve dvou případech svým resultátem na zvěčnělého prof. K u k ul u, že se sám pro seb e rozho doval pro tento výkon a při přemyšlení o něm navrhl nový, širší způsob jeho provedení5). Přehlížím-Ii výkony na h r u d n í k u a j e h o o r g á n e c h , musím zdůrazňovati dojem, že málo využitkujeme možností, jež nám chirurgie podává, a že tato nevíra nedovolí nám, pracovníkům v chirurgických ústavech, sbírati zkušenosti a dopracovati se takového rozhledu a schopnosti, abychom mohli s určitou jistotou k výkonu přistupovati. Předem bych zdůraznil, že je léka řovou povinností téměř u každého nemocného, jenž byl operován pro empyem hrudníku, pomýšieti na to, pak-li se do 3 — 5 měsíců spo lehlivě a defi nitivně nezhojí, aby byla po něm zbylá dutina v hrudníku operativně odstra něna. Je jisto, že výkon k jejímu odstranění užívaný je veliký, že zůstává i po zdařilé operaci rozsáhlé zkomolení hrudníku, ale čím dále se odkládá, tím se snižují vyhlídky, a nemocný pravidlem rychleji nebo pomaleji na následky své zbytkové em pyem ové dutiny umírá. Pokud se chirurgického léčení t u b e r k u l o s y plicní týče, je možno k ní raditi tam, kde přísnou indikací si povíme, že nelze léčiti jinak. S a u e r b r u c h o v y v ýsledky v Mnichově, výsledky sanatorií davoských, u nás krásné výsledky D i v i š o v y 6) i naše ukazují, že tato cesta je oprávněná, ale, že je nutno pro ni jako pro každou operaci vybírati případy. Lidé schopní výkonu se na tolik zlepší, že, kdo zažil jednou tento příznivý dojem a jeho skutečné trvání, stane se přívržencem tohoto léčení. Zdůrazňuji: Musí-li se kde přísně vybírati — a my v chirurgii českoslo venské poměrně málo vybíráme, majíce snahu pomoci za každou cenu — že musí 3) *) 3) 6)
J i r á s e k : Čas. čes. lék. 1926/44. J i r á s e k : Čas. čes. lék. 1925/44. W e ig n e r - J i r á s e k : Rozhledy v chirurgii 1927/V./5. D i v i š : Cas. čes. lék., 1924/34, 1927/21, 22.
1240
se voliti přísně právě tu, a je-li kde potřebí správné techniky, je to zase tu. Nic nedovede zdiskreditovati operaci tak, jako když se nedobře vyberou případy a když technika jejich není správná. Přál bych si, abých mohl o p e r a c í m n a m i š e získati větší důvěry. Diagnostika nádorů míšních je dnes na základě klinického obrazu a zkoušky pomocí stoupajícího a klesajícího lipiodolu valně usnadněna. Snad jen za čátky tohoto onemocnění dlouho unikají. Z případů námi operovaných7) má většina v anam nese neuralgie různého druhu, z nichž mnohé byly léčeny vším tím, čeho se na neuralgie neznámého původu užívá, až konečně buď pokročilé změny, jevící se v motorické sféře, anebo změna diagnostika od halily roušku s podstaty onemocnění. Jestliže pak dívali jsme se před válkou u nás na obnažení míchy jako na technicky těžkou, nemocného ohrožující operaci, víme dnes, že sbíráním zkušeností z velkého počtu případů — na naší klinice od roku 1920 až do poslední doby bylo takovýchto výkonů prove deno 98 — pozbyl tento výkon právem své špatné pověsti. A nedá-li se nádor odstraniti buď pro svou pokročilost do okolí anebo pro nevýhodné umístění, jako. při nádorech nitromíšních, špatně ohraničených, pak laminektomie sama, zejména s trvalým otevřením tvrdé pleny, jak jsme je zavedli na naší klinice, je velkým ulevením nemocnému. Chceme-li ozařovati neodstranitelný nádor je tu stejně, jako na mozku, nepřekročitelnou podmínkou pro pověděné léčení toto odlehčující otevření kostěnné schrány. S y r i n g o m y e l i e představovala do roku 1926 chirurgicky nepřístup nou nemoc, až P u u s s e p navrhl otevírání dutin syringomyelitických za účelem vypuštění jejich obsahu a tím k vyřazeni jeho tlaku na dosud zachovanou tkán míšní. Nebudu rozbírati, má-li zásadně pravdu, či spíše, predložil-li docela průkazně své jednání. Aie je jisto tolik, že výkonem tímto lze v některých případech, jichž jsme u nás operovali bez jediného úmrtí 13, docíliti značného zlepšení, jinde zástavy zhoršování. K operaci přičinili jsm e na naší klinice jednak to, že se snažíme otevřití dutinu na jejím dolním konci a zde se snažíme o trvalou vnitřní draináži, jednak jsme vypracovali novou diagnostickou methodu o rozloze dutin, již jsme nazvali endomyelografií. Dr. V í t e k 8) z kliniky Syllabovy navrhl, aby byl mok vypouštěn z dutin bez operace, kteréhožto návrhu lze v řadě případů užiti s prospěchem. — O stejné diagnostické a léčebné methodě (punkcí) přednášel P u u s s e p v chirurgické sekci VI. sjezdu čs. lékařů v květnu 1928, nevěda o naších dřívějších publikacích9). P ř e t í n á n í m í š n í c h k o ř e n ů c í t i v ý c h by mělo býti častěji doporučováno u těch, kteří trpí nesnesitelnými bolestmi z neodstranitelných nádorů v oblasti toho kterého počtu úseků míšních. Bolesti při rozsáhlých a do okolí rostoucích nádorech žaludku, slinivky, jater, retroperitoneálních uzlin, ledvin, dělohy, měchýře a konečníku dají se značně nebo úplně vykořeniti tím, že se přetne určitá čast cítivých kořenů, nesoucích bolestivé vjemy ze zachvácených míst. Operace není tolik náročná, abychom se o ni nemohli pokusiti u lidi, propadlých zlému osudu a bolestmi sužovaných. Stejně i při nesnesitelných bolestech, jež provázejí tuberkulosu m očového měchýře lze přetínati pleteň hypogastrickou bez poruch činnosti měchýřové, řitní i pohlavní. Sluší též vzpomenouti t. zv. o m l a z o v a c í c h o p e r a c í Steinachovy, Voronovovy a Dopplerovy. První dvě jsou oprávněny svými navrhovateli pro určité experimentální výsledky, třetí béře za podklad Lericheovy zkušenosti při odstraňováni periarterielního sympathiku, zužitkovávajíc hlavně překrvení a snížení tonu sympathiku. Technicki nevyžaduje žádná z těchto tří operací zvláštní kondice nemocných, Voronovova je stižena těžkou přístupností mate 7) J i r á s e k : Čas. čes. lék. 1926/6. 8) V í t e k : Čas. čes. lék. 1928. 9) J i r á s e k : Čas. čes. lék. 1927/25., Rozhledy v chirurgii 1927/V/6., Z entralblatt für Chirurgie 1927/39., Chirurgia kliniczna 1928/2.
1241
riálu, t. j. varlat z anthropoidních opic. Místo ničli jsme užívali na naší kli nice žlaz, nutně odstraněných při operacích dystopických varlat anebo od jinak zdravých lidí, zemřevších buď pro neinfekční nemoc, na př. nádor mozkový, neb po úraze. Výsledky Steinachovy operace nebyly ani stkvělé, ani při určitém výsledku trvalé. A tam, kde nás přesvědčoval nem ocný o je jich dobrém vlivu, bylo nutno kus tohoto vlivu přičísti na vrub suggesce. Voronovova operace u 35-letého muže, jenž ztratil obě varlata pro tbc. nadvariat, měla zřejmý výsledek jak ve vzezření nemocného, tak v jeho duševní výkonnosti a náladě, tak konečně po stránce schopnosti pohlavní. Ale ubý vání vlivu transplantovaného varlete po jednom roce už býlo zjevné. D opplerově operaci nelze přikládati velkého významu. Princip její, t. j. natírání cév prostředkem chemickým, už přinesl před 20 léty ruský chirurg R o s u m o w s k i . D o p p l e r užil ke svému výkonu 5 — 7% -ního vodního roztoku fe nolu — továrna mu dala jméno Isophenal — zkusil na zvířatech jeho neš kodnost a rozšířil indikace jeho na snahy omlazovací. Víme-li jak dočasné jest překrvení po Lericheově operaci, povážíme-li, že tento výkon je ještě méně vydatný, přistupujeme k operaci s malou důvěrou. Nem áme přímých zkuše ností s Dopplerovou operací u poruch sexuálních nebo skutečného sestárnutí, ale ve dvou případech — jednom u karcinomu žaludku, druhém u úporných bolestí ve varleti po operaci varikokely — neviděli jsme žádných trochu pře svědčivých výsledků. Je správno říci několik slov o mravní oprávněnosti těchto operací. Předem je nutno zamítnouti příchuť, kterou těmto výkonům dává dnešní doba, majíc na zřeteli především posílení nebo návrat pohlavní činnosti. Ale na druhé straně nezamítám jich nikterak: Jsou oprávněny u předčasného sestárnutí, kde běží o nutné rozvinutí duševních sil na určitou dobu, jsou na místě tam, kde jsou známky infantilismu a nedokonalé puberty, při paralysis agitans, a dementia praecox. Právem hledají útěchu v těchto operacích ti, kteří ztratili varlata ve věku mužném a nutno ji uznati za pro středek proti těžké sexuální neurasthenii. T e d y právo mají tyto operace, třeba byly i při nejlepším výsledku okamžitém krátkodechého vlivu. Záleží pak na lékaři, dá-li se tu donutiti k tomu, aby snižoval chirurgii na služebnici prosto pášných choutek. D o p p l e r udává řadu stkvělých výsledků při stařecké gingivitidě, alveolární atrofii a pyorrhei. Neměli jsme dosud příležitosti kontrollovati tyto možnosti prostě proto, že žádný z těchto nemocných nepřijal námi nabízené operace. Nejvděčnějším předmětem chirurgie žlaz s vnitřní sekrecí zůstává ž l á z a š t í t n á . Dvojí situace nutí nás k operaci: Jednak struma prostá ať diffusní ať uzlovitá pro poruchy po stránce kosm etické a pro její mechanický účin na okolí, nejvíce na průdušnici, jednak stavy hyperthyreosní, u nichž po krátké zkoušce léčení vnitřního jsm e dnes odkázáni stále jen na zm en šování žlázý štítné. Ačkoli C r i l e pokládá tento způsob léčení hyperthyroidismu za správný a jasný proto, že klinický obraz je způsoben hypersekrecí žlázy štítné, přec myslím, že toto řešení není posledním slovem chirurgovým v této otázce. Aetioiogie hyperthyroidismu není dosud jasna. Je jisto, že spo lupůsobí tu řada vlivů zevních i vnitřních a že žláza štítná ať dysfunkční, ať hyperfunkční, ať zvětšená i normálně velká je jen článkem v určitém ře tězu, výrazem pochodů pathologických, následkem a ne samostatnou, první příčinou. Odtud prýští také pokusy s operativním odstraněním krčního sym pathiku. Ačkoliv naše zkušenosti u 3 případů B a s e d o w a 10) kontrolovaných a vyšetřovaných za 12 až 48 měsíců po operaci, nejsou nepříznivé, přece nelze zase tuto operaci považovati za šťastné vyřešení therapeutického problému tohoto ani u určité části hyperthyroidismů proto, že schází podklad pro v o dítko, kdy tato operace, jako operace volby, je indikována. Na n a d l e d v i n k á c h pokoušela se zkusiti své štěstí operační léčba 10) Rozhledy 1927. IV. kongres čs. spol. chirurgicko-gyn.
1242
e p ile p s ie 11)- Ti, kdo ji zkoušeli a ti, kdo ji předem zamítli, setkali se p o s léze na úplném opuštění této, nedobře podložené, methody. Větší pravděpo dobnost má adrenalektomie u kardiovaskulárních onemocnění, u hyperadrenalinové gangraeny končetin ( O p p e l ) a u zoufalých případů neurasthenie ( Cr i l e ) . My sami po této stránce zkušeností nemáme. Na p ř i š t í t n ý c h t ě l í s c í c h dosud bylo operováno potud, pokud bylo jich potřebí k transplantaci při tetaniích pooperačních, a nádory h y p o p h y s y jsou stále předmětem pozornosti chirurgů jak obecných, tak specielních. Ojedinělé dobré vý sledky nutí v každém diagnostikovaném případě postaviti se jasně k otázce možnosti operace ( C u s h i n g , C r i l e ) . Konečně několik slov o některých poraněních. Na prvním místě si za slouží pozornosti p o r a n ě n í p á t e ř e . Nemám při tom na mysli luxační zlo meniny s přerušením míchy, jež bohužel nemůžeme operačním výkonem ni jak zlepšiti. Spíše bych chtěl pozornost Vaší obrátili k těm zraněním, jež nedělají nápadných změn: Jsou to k o m p r e s s i v n í z l o m e n i n y o b r a t l ů , luxace obratlů, zejména krčních a konečně zlomeniny příčných výběžků. První projevují se často, ba většinou tím, že raněný má bolest v určité části zad, někdy těžko chodí a těžko se ohýbá. Nález při vyšetření někdy se omezí na lehkou bolestivost některého trnu, jejíž význam nám vysvitne teprve, jestliže stlačíme páteř v dlouhé ose z ramen nebo z hlavy. Tu udává raněný živou bolest v jednom místě, opětovaně přesně označovaném, a bolest tato se uměle zvětší, když ho vyšetřujeme, podle našeho návodu t. j. předkloněného tlakem na ram ena12). Tento příznak „sehnutí“ osvědčil se na naší klinice i v pří padech pochybných. Tato poranění jsou těžká a dlužno je velmi pečlivě o š e třovat! pomocí extense, pak sádrového lůžka, poněvadž následky předčasného zatížení jsou značné, projevujíce se deformitami páteře a bolestmi, jež mohou stiženého učiniti úplně práce neschopným. V našem materiálu objevují se opětovně nemocní s obratly úplně stlačenými a se značnými deformitami páteře, které se vyvinuly pomalu po původním poranění, jež buď nebylo vůbec nositelem samým ceněno jako vážné a vůbec neléčeno, anebo nebylo v nemocnicích, ba i na klinikách, naší nevyjímaje, v dřívějších dobách poznáno. K I u x a c í m k r č n í c h o b r a t l ů dvě krátké poznámky. Při každé poruše pohybů hlavy a krku akutního traumatického původu nutno velmi přesně klinicky a opětovanými skiagramy vyšetřiti a ve případech se stla čením míchy odhodlati se rychle k operaci. D vě takovéto luxace V-ho krčního obratle s paresou všech čtyř končetin, námi v poslední době operované, skon čily úplným uzdravením. Zmínky zaslouží z l o m e n i n y p ř í č n ý c h v ý b ě ž k ů b e d e r n í c h obra t l ů. Vznikají při nejrůznějších situacích, v nichž trup vykonal násilný pohyb. Charakterisuje je prudká bolest při vzniku, tupé bolesti v jedné kra jině bederní, později se zvětšovanou citlivostí při obýbání trupu. Vyšetřujeme-li najdeme pravidlem větší neb menší stažení podélného svalstva v příslušné krajině bederní a přesně vyznačenou a spolehlivě udávanou bolestivost v místě konce některého z příčných výběžků t. j. na 2 až 2 V2 prstu od střední čáry páteřní. Rozpoznání toto nemá valného významu pro léčení: To ve vět šině případů záleží v klidu a jen ve tvrdošíjně bolestivých případech, kde se vytvořil pakloub, v pozdějším odstranění periferního úlomku, za to je d ů le žité pro posouzení pracovní schopnosti raněného, jež je na řadu neděl úplně vyřazena neb značně snížena. P o r a n ě n í k o l e n a poskytnou při soustavném jich pozorování a analysování mnoho zajímavé látky diagnostiku i výkonnému chirurgu. Dosavadní běžný způsob poznávání poranění kolena nestačí. Nelze rozřaďovati tyto škody buďto na distorsi s negativním nálezem skiagrafickým anebo na zlomeniny, H) Jirásek: Čas. čes. lék. 1928. 12) D udkova: Čas. čes. lék. 1928.
1243
jež nám ukazuje Roentgen. Třeba si uvědomiti, že kloub kolenní není jen koleno kostěnné, ale že je částí jeho pouzdro kloubní s přídatnými vazy, vazy skříženými a ploténkami mezikloubními (menisky). Z toho pak poplyne především to, že poranění kolena s negativním ná lezem skiagrafickým nebude na příště možno vřaditi prostě do kategorie distorsí anebo poznačiti jako „dérangement interne“, nýbrž, že takovéto stavy na koleně, kde nám Roentgen nepovídá nic, nutno velmi pečlivě vyšetřovati klinicky, abychom přesně zjistili pravou povahu traumatu. Při tomto způsobu vyšetření potkáme se nejčastěji s r o z t r ž e n í m a v y m k n u t í m m e z i k l o u b n í c h p l o t ě n e k . Nejčastěji jest raňována vni třní tím, že se chodec náhle trupem otočí, maje při tom bérec fixovaný anebo obráceně. Stává se to při nastupování do vozů, při prudkém otočení ať při chůzi, ať při sportu (football, tennis), ať tím, že do stojícího člověka bylo vraženo, takže se počal trupem otáčeti. Raněný v okamžiku zranění anebo ve chvíli po něm, kdy chce vykročiti poškozenou končetinou, pocítí v koleně prudkou bolest a nemůže jí pravidlem v koleně natáhnouti. Někdy už nemůže dojiti domů, jindy se v několika okamžicích při pokusných pohybech v ko leně bolest uvolní. V obojím pak případě vytvoří se výron v koleně a trvá pravidlem 8 — 10 dnů. Pak raněný začne choditi, aby v kratším nebo delším času se mu z příčiny někdy docela nepatrné opakovala podobná příhoda. Výsledek vyšetřeni v takovýchto případech bývá dost určitý a jedno značný. Koleno je zduřelé, setřených obrysů, ve větší nebo menší flexi a na jeho vnitřní straně v místech štěrbiny kloubní t. j. v úrovni dolního konce čéšky nacházíme v přední části kvadrantu při horním konci epiphysy tibie určitou bolestivost, řídko resistenci. U 13 operovaných akutních i chonických roztržení menisků na naší klinice se nám osvědčil tento způsob vyšetření naprosto spolehlivě. Při léčení poranění tohoto druhu je potřebí nastoupiti cestu radikálnější než byla dosavadní. Léčení klidem má význam pro doznění uskřinutí, pří padně jeho následků, ale nevyléčí roztrženého menisku a jeho náklonost k vymknutí potrvá. Proto zejména u případů recidivujících jest nutno přesvědčiti poraněného o nutnosti a blahodárnosti operace, která rotržený meniskus odstraní. Provede-li se operace správně, můžeme nem ocného po 10 dnech ne mocničního léčení a dalších 10— 14 dnech funkčního léčení vrátiti jeho za městnání. Pevnost kolena ani jeho činnost netrpí, třeba běželo o lidi s vel kými nároky na koleno (v našem materiále na pr. footballisti, divadelní ta nečnice a j.). Operací touto nepřineseme nic jinde neznámého: Musí nás k větší aktivnosti nabádati důvěra i výsledky tohoto výkonu, jehož čísla na př. v Anglii anebo ve Švýcarech dosahují tisíců. Druhý naprosto zanedbávaný způsob poranění kolena, je p ř e t r ž e n í p o s t r a n n í c h v a z ů (iíg. collaterale fibulare a tibiale), jež jsou pravidlem následkem luxací kolena ‘a bývají spojeny s větším roztržením kloubního pouzdra, většího či m enšího rozsahu. Raněného takového vidím e pravidlem už po reponované luxaci, jejíž někdejší existenci nepřikládáme mnohdy ani víry. Koleno je zduřelé, a na zevní či vnitřní p loše kolena vidíváme podlitinu krevní. Bolestivost v této části pak je značná a je přesně umístěna na po stranní ploše epiphysy, kde nejednou hmatáme prohlubeninu v místech vazu. Štěrbina mezikloubní je nebolestivá. Velikost poranění i jeho skutečná povaha vysvitne teprve při zkoušení pevnosti kolena na strany, při němž lehko docí líme značných stupňů addukce nebo abdukce bérce. Konservativni léčení docílí zmírnění bolestí a oplasknutí kolena, ale zanechá raněnému koleno nepevné, lehko v tu či onu stranu se prolamující a tudíž naprosto nejisté. Operační výkon přesně ukáže, že zhouby jak v pouzdru kloubním, tak postranních vazech jsou daleko rozsáhlejší než bylo
1244
m o ž n o si predstaviti z nálezu z e v n íh o a vrací steh em raněném u leh k o jeh o p e v n é a jisté k olen o. V j e d n o m n ašem případě b ě ž e lo o n e m o c n é h o , j e h o ž jed n ím n á sled k e m m n o h o n á s o b n é h o poranění, u trpěného před rokem , b y lo také v ik la v é k olen o z přetržení z e v n íh o vazu. P řes ča s u p ly n u lý od d o b y zranění podařilo se nám č á s te č n ě steh em , č á s te č n ě sřasen ím opraviti n e p e v n o s t k o le n a do téměř nor m áln íh o stupně. Z ostatních 11 op ero v a n ý ch u 9 byl v ý s le d e k n aprosto dobrý. K o n e č n ě pak je p ř e t r ž e n í v a z ů s k ř í ž e n ý c h . M ů že býti různého p ů vod u a, p o n ě v a d ž je jed n ou z řady jiných s o u č a s n ý c h poruch k olena, b ý v á také p ravid lem n ep ozn án o . R o e n tg e n o lo g nám tu m ů ž e p o m o c i teh dy, jestliž e se utrhl vaz na sv é m ůponu na pianů m in te r c o n d y lo id e u m s částí ch ru stavk y a kosti, jež s e nám pak prozrazuje ve skiagram u. N e ž n egativn í n ález sk ia g ra fic k ý u káže s e n e d o sta te č n ý m p o d k la d e m k p o su z o v á n í, s h le d á m e - li při p o h y b u b érc e do předu či' do zadu (při fix o v á n í steh n a a leh k ém ohnutí k o len a ) že n e m o c n ý zareagu je b o le stn ě . V e d le toh o rozsah p o h y b ů p ře d o za d n ích b u d e větší n ež na straně zdravé. N e lz e popírati, že t e c h n ic k y je ú loh a ch irurgova tu nejtěžší. V y sv ítá to jak z a n atom ick ých pom ěrů, tak z poruchy vazů i jejich úponň a k o n e č n ě nám to dotvrzuje literatura, která d o sa v a d přin ášela jen o jed in ě lé příp ady tak ových to p r o v e d e n ý c h výk on ů . Leč p o m ém so u d u v k a žd ém takovém p říp adě k lo u z a v é h o k olen a je potřebí o d h o d la ti s e k otevření k olen a a p ok u su stehu n e b o p řip evn ěn í a n e b o n ahrazení těchto p o ra n ěn ý ch vazů. Sam i m ám e z k u š e n o s t ze tří případů, ve kterých jed nou jsm e připevnili o d tržený vaz hřeb íčkem k m ístu d o ln íh o ůponu, d vakráte j s m e m ohli vaz sešiti, při č e m ž j ed n o u js m e p roved li n a stav e n í vazu z v la st n íh o jeh o materiálu. Ve v š e c h třech příp adech byl v ý s le d e k velm i dobrý. — Krátký tento v ý h le d na m ožn o sti ch irurgick é při p oran ěn ích k o le n a m á ten účel, a b y získal Vaší p o zo rn o st pro d ia g n o stik u poranění m ěk k ých částí k o len n ích , p o d m ín ě n o u p řed ev ším určitou n e o d v is lo s t í od n eg a tiv n íh o nálezu sk ia g r a fic k é h o a ja sn ý m i p řed stavam i o sk u teč n ý c h p o m ěrech a v y líč e n ý c h m o žn o ste ch . P o k u sil jsem s e Vám krátce nastíniti, kolik v n ěk terých b ěžn ý ch situacích u V ašich n e m o c n ý c h m ůže prospěti chirurgie. N e th e o re tic k y n e b o p ok u sn ě, ale ve sk u teč n o sti na p o d k la d ě z k u še n o stí řady autorů a n ašich . Zdůraznil js e m n ěkolikráte, že je n e sp r á v n o chirurgii p o v zn á šeti nad ostatní ob o ry lékařství: Je právě ta k o vým č le n e m řady d iscip lin , jež mají prakticky jed en cíl, jako ostatní. A z t o h o názoru m usí vyplýv ati Váš p om ěr k chirurgii. C htějte od ní pro b la h o s v é h o n e m o c n é h o to, co m ůžete chtíti a co chirurgie je s c h o p n a dáti. Chirurgie n em á zázračn é m oci zachrániti s itu a c e ztracené a spraviti n ě c o v íc e n esp ra viteln é h o. N a d ru hé straně však je třeba věd ět, co v š e c h n o m ůže d n e šn í chirurg přinésti v situ acích, k d e jeh o č in n o st nep ři ch á ze la drive a n eb o p o d le zvyk u ani v úvahu. T o ukázati b y lo ú č e le m v d n e š n ím m ém rozhovoru. R ésum é.
Prof. Dr. A r n o l d J i r á s e k , P ra g u e ' (RČS) : L e s o p i n i o n s m o d e r n e s e t l e s p o s s i b i l i t é s c h i r u r g i c a l e s au p o i n t de vue du b e s o i n du p r a t i c i e n . Ce travail est une co nférence instructive p ou r le m édecin s praticiens ayan t pour bu t de choisir et de re c o m m a n d e r les meilleures d es m é th o d e s th é ra p e u tiq u e s chirurgi cales, do nt la v a le u r a été confirm ée par les ex périen ces p e rso n n e lle s de l’auteur. D ’abo rd on signale le d é sa c c o rd qui règ ne parfois en T c h é c o s lo v a q u ie en tre les b eso in s et les co m p étences d e s m édecins d a n s leur pratiq u e journalière et les co m pétences de s services et des cliniques chirurgicales. Les d eu x partis do iv en t sav oir ce q u’ils p euvent et j u s q u ’où ils peuvent aller et su r ce po int il faut construire la b a s e d’une collaboration productive. En c o m m en ça n t par les affections céréb ra les l’au teur insiste tou t p articulièrem ent à l’intervention chirurgicale d ans ch a q u e cas du tu m eu r d iag no stiq ué du cerveau, de
1245
10
même que de la méningite purulente, surtout basale, (p. e. trombophlébite purulente du plexus caverneux au cours d’une cheilitis). En ce qui concerne les opérations du Gan glion Gasseri, l’auteur les recommande très chaleureusement dans tous les cas des neuralgies obstinées du nerf trijumeau, en se basant sur les résultats excellents auxquels il put assister dans sa clinique. On pratique très rarement la sympathectomie dans l’angine de poitrine, de même que la section des racines sensitives de la moelle épinière et du plexus hypogastrique chez les malades atteints des maladies incurables et souffrant de douleurs obstinées. Parmi les opérations sur la moelle épinière, outre le domaine connu, le dernier temps on peut conseiller l’opération de Puussep dans la syringomyélie. Pour son exécution pré cise, à la clinique de l’auteur et par son initiative, on s’est mis à utiliser l’endomyélographie qui montra tous les avantages pour le diagnostic, surtout topique, de syringomyélie. D’après l’auteur on peut avoir la pleine confiance en la chirurgie de la tuberculose pulmonaire dans les cas bien choisis. Quant aux opérations de rajeunissement, on les a pratiqué dans peu de cas avec les indications spéciales, les résultats ayant été assez satisfaisants avec la seule méthode de Woronoff. Le choix des malades pour cette opération doit être très sévère, sur la base morale irréprochable. Enfin l’auteur relève l’importance des fractures compressées des vertèbres et des lésions traumatiques des parties molles du genou. À ces dernières on attire une atten tion particulière en les traitant systématiquement par des méthodes sanglantes. Les ré sultats des interventions chirurgicales, qui ont été pratiquées dans une série de cas de ce genre, étaient tellement satisfaisants qu’ils autorisent pleinement ce procédé thérapeutique. »
Prof. dr. A r n o l d J i r á s e k , Praha : Moder ni nazor i i ki r ur š ke mo g u ć n o s t ' sa gl e di š t a po t r e be pr akt i čar a. Ova je radnja poučno predavanje za praktične liječnike, te mu je zadaća izabrati i preporučiti najbolje kirurške terapeutske metode, čija je vrijednost utvrdjena osobnim iskustvima pisca. Ponajprije se označuje nesklad koji vlada katkada u Čehoslovačkoj izmedju po treba i kompetencije liječnika u njihovoj dnevnoj praksi i kompetencije kirurških odjela i klinika. Obje strane moraju znati što mogu i dokle smiju ići i na tom treba sagraditi temelj produktivne suradnje. Pisac počima s mozgovnim afekcijama te naročito naglašuje, da treba kirurški inter venirati u svakom slučaju diagnosticiranog tumora mozga, isto tako i gnojne meningitide, poglavito bazalne (n. pr. gnojne tromboflebitide kavernoznoga pleksusa u tečaju heilitide). Pisac vrlo toplo preporuča operacije Gasserovog ganglija kod svih slučajeva tvrdokor nih neuralgija trigemina na temelju izvrsnih rezultata svoje klinike. Vrlo rijetko se pravi simpatikektomija kod anginae pectoris, isto kano i prorez senzitivnih korjena hrptene mož dine i hipogastričnog pletera kod bolesnika s neizlječivim bolestima, koji trpe od tvrdo kornih boli. Medju operacijama na hrptenoj moždini, osim poznatog područja, u zadnje se vrijeme može preporučiti Puussepova operacija kod siringomijelije. Na piščevoj klinici i po njegovoj uputi upotrebljava se endomijelografija, koja pokazuje sve prednosti naro čito tipičke za diagnózu siringomijelije. Po autoru se može imati puno povjerenje u kirurgiju plućne tuberkuloze u dobro odabranim slučajevima. Operacije za pomladjivanje izvadjane su u malo slučajeva s posebnim indikaci jama, a uspjesi su bili dosta povoljni jedino po metodi Vo r o n o v a . Izbor bolesnika za ovu operaciju mora biti vrlo strog, na besprikornoj moralnoj bazi. Konačno pisac ističe važnost kompresivnih fraktura kralježaka i traumatskih ozljeda mekih dijelova koljena. Ovim posljednjim podaje se posebna važnost, te ih se sistemat ski liječi krvavim metodama. Rezultati kirurške intervencije u seriji slučajeva ove vrsti tako su zadovoljili, da opravdavaju potpuno ovaj terapeutski postupak.
1246
O ostrém zapaleniu wyrostka robaczkowego. Podał
Prof. Dr. Antoni J u r a s z, Poznań*. T e m a t p o w y ż s z y , a c z k o lw ie k d o ś ć z w y k ły i zb yt c z ę s to o p r a c o w y w a n y w p iś m ie n n ic t w ie , b y w z b u d z ić n a o g ó ł m o ż e w i ę k s z e za in te r e so w a n ie , p rzed st a w ia j ed n a k do d n ia d z is ie j s z e g o p e w n e zag ad n ien ia, które nie są j esz cz e w z u p e łn o ś c i w y ś w i e t l o n e i co do których zd a n ia b a d a c z y i lek a rzy są roz b ieżn e. M am na m y śli sp r a w ę etjologji i p a to g e n e z y i sp r a w ę le c z e n ia ostreg o z a p a le n ia w y r o s t k a r o b a c z k o w e g o . Etjologja i p a to g e n e z a m ają na p ozór z n a c z e n ie w ię c e j teoretyczn e, a jed n ak z a p o z n a n ie s ię z o d n o ś n e m i zap atry w an iam i m iarod ajn ych p od tym w z g lę d e m b a d a c z y jest n ie o d z o w n ą k o n ie c z n o ś c ią d la w y r o b ie n ia s o b ie s a m o d z ie l n e g o w ł a ś c i w e g o zdania, na jakich n a u k o w y c h p o d s t a w a c h w in n y się o p ierać z a s a d y n a s z e g o p o s tę p o w a n ia le c z n ic z e g o . W ł a ś n i e brak tych s z c z e g ó ło w y c h w ia d o m o ś c i lub n i e w ła ś c iw e s t o s o w a n ie s ię do nich w lecz en iu jest m oim zd a n iem n a jg łó w n ie j s z ą przyczyną, ż e d o d ziś dnia z a w s z e jesz cz e, n iety lk o w P o ls c e , ale w e w s z y s tk ic h krajach św iata, n a w e t n a jw ię ce j kultu ralnych, w ie l k a ilo ś ć ludzi rok w rok um iera na ostre za p a le n ie w y ro stk a r o b a c z k o w e g o . N ie m iałem s p o s o b n o ś c i zo r jen to w a ć się do jakich cyfr ta śm ie r t e ln o ś ć w P o ls c e i w p o s z c z e g ó ln y c h krajach d o ch o d z i — m o g ę tylko p o d a ć ilo ś ć zm arłych na za p a le n ie w y ro stk a r o b a c z k o w e g o w roku 1922 w Stan a ch Z je d n o c z o n y c h — a w i ę c w kraju, w którym m e d y c y n a stoi bardzo w y s o k o i g d z ie u ś w i a d o m ie n ie lu d n o śc i w e w s z y s tk ic h k w e stja c h ży c ia c o d z i e n n e g o jest b ard zo w ie lk ie . O tó ż w r. 1922 w S tan ach Z j e d n o c z o n y c h straciło n ie m niej jak 16.000 o b y w a te li z p o w o d u A p p e n d ic it is s w e ży c ie ! N ie m a p o w o d u p rzyp u szczać, ż e w in nych krajach cyfra ta b yła m niejszą. T a p o k a ź n a liczba d aje d o m y śle n ia ! M o ż e on a i p o w i n n a m oim z d a n iem z n a cz n ie s ię ob niżyć, sk o ro tylko lekarz praktyk n a b ę d z ie p r z e ś w ia d c z e n ia , ż e ostre z a p a le n ie w y rostka r o b a c z k o w e g o je st c h o r o b ą n a w s k r o ś ch iru rgiczn ą i m usi od s a m e g o początku b y ć le c z o n ą przez chirurga, o ile n ie stoją na p r z e sz k o d z ie p e w n e o k o lic z n o ś c i lub p r z e c iw w s k a z a n ia ze w z g lę d u na stan ch o re go . Takietn p o s t a w ie n ie m k w estji nie żąd am b ynajm n iej ja k ie g o p rzy w ileju d la chirurgji, p rze m a w ia za nią siła faktów , w y n ik a j ą c y c h z historji le cz en ia A pp en dicitu w ostatnich 3 0 latach. Jest z n a n ą rzeczą, iż ś m ie r t e ln o ś ć przy k o n s e r w a t y w nein lecz en iu o stre g o za p a le n ia otrzew nej w y n o s i ł a o k o ło 8 0 °/0- G d y przed k o ń c em u b ie g łe g o stu lecia rozpoznan o, że w 7 5 % p r z y p a d k ó w P eritonitis p o w s t a w a ły na tle za p a le n ia w y r o s t k a r o b a c z k o w e g o , o g ó ln e z a in te r e so w a n ie zw r ó c iło s ię ku tej ch orob ie. G d y p otem na p oczątku o b e c n e g o stu lecia r ó w n o c z e ś n ie z roz w oje m chirurgji w y b itn i chirurdzy A m eryki, Francji i N i e m iec o św ia d c z y li się za k o n ie c z n o ś c ią jak n a jw c z e ś n ie js z e j operacji ostro z a p a lo n e g o w y r o s t k a r o b a c z k o w e g o , b y n ie d o p u ś c ić do P eritonitis, z a s a d n icz e to s t a n o w is k o przy w zr a sta ją c em d o ś w i a d c z e n iu nad w ie l k ą ilo ś c ią o p e racyj, z o s ta ło u g ru n to w a n e coraz m ocniej przez coraz to le p s z e w y n ik i, i zosta ło o g ó ln ie — m o ż n a p o w i e d z ie ć b ez w yjątk u — przyjęte przez ch iru rgów . N i e stety intern iści o d n o s ili s ię do tak p o s t a w io n e g o w s k a z a n ia o p e r a t y w n e g o ze zn a c z n ie w i ę k s z ą rezerw ą, i do d z iś dnia z a w s z e j e s z c z e w ie lu z nich u w a ż a op era c ję d o p ie ro w t e d y za w sk a z a n ą , g d y p r o c e s za p a ln y p rze k r o cz y ł gr a n ic ę w y r o s t k a r o b a c z k o w e g o . Inni za ś u w ażają, ż e p r o c e s ostry n a leż y d o p r o w a d z ić do u sp ok oje n ia, a o p e r o w a ć n a le ż y à froid tylko w te d y , g d y d o l e g l i w o ś c i w postaci p rze w lek łe j nadal s ię utrzymują. Jest rzec zą zn am ien ną, że in ternista nie m ó w i n a o g ó ł o A p p e n d ic itis ty lk o o P er ity p h litis i P aratyph * W ykład w y g ł o s z o n y na I. kursie d o k ształcają cym dla lekarzy polsk ich w C i e c h o cinku w dniach 2 —4 w rześn ia 1928 roku.
1247
litis, określając tym samem stan zapalny, który z wyrostka już się przeniósł na otoczenie. To stanowisko nie zostało, lub mało tylko zachwiane, mimo, że staty styka S a h l i ’ego — słynnego internisty szwajcarskiego z roku 1912 wyka-, zuje w tych przypadkach, które uważał za wskazane nie posyłać do operacji i leczyć konserwatywnie — śmiertelność 8 % i pomimo, że już w roku 1902 internista D i e u l a f o y oświadczył: „Attendre pour opérer que l’appendix soit „refroidie1', c’est exposer le malade à la m ort“. Jak odmiennem i dziś jeszcze jest zapatrywanie niektórych internistów od zapatrywania chirurga, w ynika dalej z faktu, że w jednym z nowych podrę czników z 1923 roku wyraża znany profesor internista zdanie, że zapalenie w yrostka robaczkowego rozwija się naogół w ciągu pierwszych 3— 5 dni, dalej, że przy ostrem zapaleniu przeprow adza ścisłą kurację wstrzemięźliwości od pokarmów w ciągu 24— 36 godzin, a naw et do kilku dni aż do jednego ty godnia. Na innem miejscu uważa za spraw ę bardzo w ażną przy ostrem zapa leniu w pierw odczekać, czy powstający wysięk przybierze charakter włóknit kowy lub ropny. O ile mianowicie w pierwszych 5 dniach tem peratura jeswysoką, tętno raczej szybsze niżby to odpow iadało gorączce, jeśli istnieje miejscowy obrzęk niecofający się, a równocześnie silne napięcie mięśni, to w tedy należy przypuszczać, że chodzi o ropne zapalenie, a wtedy należy cho rego najpóźniej w siódmym dniu po rozpoczęciu się choroby przekazać do leczenia chirurgicznego. Takie zapatrywanie musi w licznych przypadkach doprowadzić do katastrofy, to też autor nadm ienia dalej, że nieraz żałować musiał, że takich przypadków nie podd ał operacji. Czy wobec tego należy się dziwić, że lekarz praktyk przejęty takiemi zasadami, wpojonemi w niego często w czasie studjów, które to zasady utrwa lają się w nim nadal dzięki nowym takim podręcznikom, często nie widzi, że życie same kłam temu zadaje; czy dziwić się należy, że jeśli chwilowo może wstrząśnięty został w swem sumieniu przez przykre doświadczenie, w o bec powyższych zapatrywań prędko się uspokaja i zaprzestaje walki z trud nościami, które często istnieją, jeśli o to chodzi aby chorego na czas odsta wić do operacji. Przy najwięcej pobłażliwej ocenie takiego błędu popełnionego przez lekarza, ośmielam się jednak z całą stanowczością oświadczyć, że moim zda niem lekarz, który chorego z ostrem zapaleniem w yrostka robaczkowego od samego rychłego początku nie skieruje do chirurga, popełnia błąd wiedzy i nauki lekarskiej. Zdaję sobie sprawę, że takie stanowisko jest może bardzo skrajne, ale będę się starał je uzasadnić. Jeden z najwybitniejszych przedstawicieli anatomji patologicznej doby obecnej A s c h o f f położył przez ogłoszenie w roku 1908 swoich b adań nad wielką ilością przez operację wyciętych w yrostków robaczkowych najsilniejszy fundament pod stanowisko chirurgów. On to zwraca uwagę, również jak i inni, na niezmiernie c z ę s t e zachorzenie w yrostka robaczkowego. Na p o d stawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia dochodzi do przekonania, że w końcu 30 r. życia tylko 50 % ludzi posiada normalny wyrostek. Fakt ten ma w e dle jego zdania swoją przyczynę w budow ie błony śluzowej, która wykazuje fałdy, uchyłki Lieberkiihna i zatoki, które sprzyjają rozpoczęciu się spraw y zapalnej. Schorzenie bowiem rozpoczyna się najczęściej w głębi fałdu, uchyłku lub zatoki w postaci małego uszkodzenia nabłonka przez najróżniejsze czynniki, często czysto mechaniczne. Na tein miejscu nagrom adzają się białe ciałka krwi i stąd przez całą ścianę w yrostka w ędrują leukocyty w przewodach limfatycznych aż do błony surowiczej. Im bliżej nazewnątrz, temwięcej leu kocyty się rozpraszają w prawo i lewo, tak że obraz tego nagrom adzenia się leukocytów przyjmuje kształt stożka, którego podstaw a leży tuż przy błonie surowiczej, a wierzchołek w głębi fałdu, w miejscu drobnego uszkodzenia.
1248
Takich stożków znajduje się zazwyczaj kiika, łączących się ze sobą. Histolo gicznie przedstawia to typowy obraz t. zw. Appendicitis phlegmonosa simplex. Ten stan znajdywał A s c h o f f w wielu wyrostkach, które w pierwszych go dzinach aż do 12 godzin istnienia były wycięte. Takie stadjum zapalne może się znów cofnąć, w innych przypadkach rozwija się t. zw. Appendicitis phlegmonosa gravis, która na tern polega, że powstaje w jednem miejscu ściany znaczniejszy naciek drobnokom órkow y i tu wytwarza się prosówkowaty śródściankowy ropień. W takiem stadjum kliniczne objawy mogą być nikłe, powierzchnia błony śluzowej w takim okresie może się oku przedstawiać normalna, a zatem mylnie jest z punktu histologa mówić klinicznie o Appendicitis catarrhalis. Dalszy rozwój tych ropni jest zupełnie przypadkowy, ropień może się przebić do najbliższej zatoki i w y próżnić się do światła wyrostka. Zachodzi wtedy ten szczęśliwy przypadek, że wszelkie lekkie objawy tego rzekomego t. zw. podrażnienia wówczas bardzo prędko ustępują. Ropień może jednak się przebić i nazewnątrz, nawet czasami przez otwór tylko pod mikroskopem widoczny, wówczas odrazu dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej. Klinicznie te przypadki często tak się przedstawiają, że po nieznacznych tylko objawach w pierwszych go dzinach, nagle w ciągu dalszych 12— 24 godzin w ystępują niespodziewanie ciężkie objawy zajęcia otrzewnej. Stwierdzenie powyższych możliwości rozwoju sprawy zapalnej przez A s c h o f f a ma dla nas niesłychanie praktyczne zna czenie, bo ten fakt pozwala nam zrozumieć, dlaczego w żadnym przypadku rzekomo lekkiego zupełnie zapalenia nie da się przewidzieć czy w najbliższej godzinie nie wytworzy się już zapalenie otrzewnej. 1 w łaśnie ta niepewność jest jednym z najsilniejszych argumentów, dlaczego naw et w zupełnie lekkich przypadkach należy moim zdaniem natychmiast przystąpić do operacji, która naogół nie przedstawia żadnego niebezpieczeństwa. Charakterystyczny taki obraz drobnowidzowy pozwalam so bie Fanom przedstawić (Rysunek). A s c h o f f rozróżnia dalej Ap pendicitis ulcerosa simplex i ulcerosa gravis. Uważa on Appendicitis ulce rosa simplex za dalszy rozwój A ppen dicitis phlegmonosa, jeśli pod w pły wem drobnoustrojów i ich jadów na stępuje rozpad i częściowe obum ar cie błony śluzowej. W takich przy padkach może nastąpić wygojenie s a moistne, albo proces może kroczyć od błony śluzowej przez ścianę na zewnątrz i doprowadzić do większe go już przedziurawienia całej ściany przez częściową jej martwicę. P o w stanie Appendicitis gangraenosa tłu maczą inni przedewszystkiem R i c k e r zaburzeniami odżwyczemi na tle skurczu naczyń, co już w bardzo szybkim czasie bo w ciągu 6— 8 god. może doprowadzić do zgorzeli. To odpow iada doświadczeniom na stole Ropień śródściankowy wyrostka robaczkowego. operacyjnym. Klinicznie te przypadki 1. Przerwana mięśniówka. 2. Ropień w stanie organizacji. przedstawiają się znacznie ciężej, or ganizm reaguje wyższą temperaturą, przyspieszonem tętnem, nudnościam i, w y miotami, zatrzymaniem ruchów robaczkowych jelit i rychłem surowiczem a po tem ropnem wysiękiem. W tych to przypadkach otrzymujemy prędko znaną dé-
1249
v fense musculaire i silną miejscową bolesuość, zależnie od ułożenia wyrostka ro baczkowego, albo więcej ku dołowi lub ku górze i środkowi. Objaw y te nie mogą jak przy Appendicitis phlegm onosa prędko minąć. Często dochodzi do ropnia przylegającego do wyrostka robaczkowego, który przy powolniejszym rozwoju, zazwyczaj oddzielony jest od jamy otrzewnej przez lekkie zlepy jelit i sieci. Zlepy te nawet przy braku lub małej ilości ropy objawiają się jako guz zapalny i to są te przypadki, jakie podręczniki przedstawiają jako ty powy obraz ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. T ak jednak nie jest, to jest już obraz komplikacji, mianowicie zapalenia umiejscowionego otrzewnej lub też ropnia, co w dalszym ciągu może się skończyć zapaleniem rozlanem. Skoro się sp raw ą w tych przypadkach umiejscowi, może nastąpić w ciągu 2— 3 tygodni wyleczenie przy zastosowaniu opiatów, djety, okładów. O ile te przypadki nie przedstawiają często bezpośredniego niebezpie czeństwa życia, to jednak — i to jest bardzo ważne — w późniejszym okresie wystąpić mogą bardzo ciężkie powikłania. Mianowicie w każdej chwili jeszcze późnego okresu może powstać rozlane zapalenie otrzewnej; z powodu w y twarzających się zrostów nastąpić może zgięcie lub zawęźlenie pętli cienkiego jelita z koniecznością natychmiastowej operacji w w arunkach niekorzystnych, bo w polu operacyjnem zajętem ropą. W innych znów przypadkach po chwilowem polepszeniu występuje nagle w 8-mym n. p. lub 10-tym dniu ciężki obraz chorobowy z dreszczami, w ysoką gorączką i żółtaczką, bardzo przyspieszonem tętnem przy braku powiększenia się miejscowych objawów. Tu się wytworzył septyczny zakrzep w żyłach krezki wyrostka przechodzący na vena ileocolica, vena m esaraica superior i vena portae, powodując zakażenie w ątroby w postaci licznych ropni i kończący się zawsze prawie zejściem śmiertelnem. W samym początku tego powikłania udaje się czasami chorego w yratow ać przez natychmiastowe ponowne otwarcie jamy brzusznej i p od wiązanie vena ileocolica tuż przed ujściem do vena mesaraica. W dalej po suniętych przypadkach starano się znaleźć ratunek przez podwiązanie nawet samej vena portae. * Dalsze następstwa zakrzepów zapalnych przy ropniu są zatory płucne, które o ile nie spow odują natychm iastową śmierć, powodują dalsze znane i długotrwałe spraw y chorobowe. Ale na tern jeszcze nie koniec! Miejscowy ropień sam może mieć przebieg różny; albo ulega on wchłonięciu pod wpły wem gorących kom presów w ciągu kilku tygodni, lub naw et miesięcy, w zględ nie może się powiększyć dochodząc w dół aż do zatoki Douglasa lub w górę pod przeponę, przechodząc dalej do opłucnej lub do płuc. Przed kilku dniami znów mogłem obserw ow ać taki przypadek w mojej Klinice. Przywieziono chorego w ciężkim septycznym stanie z rozpoznaniem Empyema pleurae. Bliższe badanie wykryło jednak pozatem ropień podprzeponowy nierozpoznany, który dopiero wtórnie przeszedł na opłucną i wywołał w międzyczasie ogółne zakażenie. Natychmiastowe nacięcie ropnia i drenaż jam y opłucnowej nie zdołały życie już przez tygodnie chorobą wycieńczonego chorego uratować. Oto kilka charakterystycznych przykładów, jakie powikłania może spro wadzić zapalenie wyrostka robaczkowego, połączone z ropniem, który uw a żany jest często za niewinny lub naw et za korzystny objaw. Rospowszechniony bowiem jest pogląd, jako by przez ropę organizm sam w ykonał operację, do której chirurga się nie dopuszcza. Przez ropień ma nastąpić zniszczenie w y rostka. Doświadczenie jednak uczy, że takie zapatrywanie jest mylne, często bowiem zauważyłem, że ropień już wchłonięty ponawia się już po kilku tygodniach lub miesiącach dwa i naw et trzy razy, mając za źródło istnie jący w dalszym ciągu nie zniszczony jeszcze schorzały wyrostek. Dalszy dowód tego niewyleczenia są dolegliwości wynikające z przewlekłego zapa lenia wyrostka robaczkowego. I znów powołuję się tu oprócz swych własnych doświadczeń na A s c h o f f a , który stwierdza, że wyrostek, który przeszedł
1250
je d n o r a z o w e za p a le n ie już n ig d y p ra w ie n ie w rac a do n orm y. P o s ia d a on z m n ie j s z o n ą m ie j s c o w ą o d p o r n o ść na p o n o w n e za k a że n ie, n ie jest już w sta n ie z p o w o d u zm ian w sw e j ś c ia n i e w n orm aln y s p o s ó b w y d a l ić sw ojej treści k a ło w e j i tern s a m e m je st zn a c z n ie w ię c e j za g r o ż o n y p o n o w n e m z a p a len iem , aniżeli w y r o s t e k zd row y. Z n any m o ż e jest fakt, i na tern m iejscu c h c ia łb y m z n a c isk ie m p o d k r e ś lić je g o zn a cz en ie , że w s c h o r za ły m już raz w y rostk u perforacja m o ż e n a stą p ić w p ie r w s z y c h 6 — 10 g o d z in a c h od ch w ili ukazania s i ę p ie r w s z y c h o b ja w ó w , a zatem ch o rz y po p r z e b y łe m już z a p a - , leniu s ą s p e c ja ln ie z agr oże n i i za słu sz n e m o ż n a u w a ż a ć tw ie r d z e n ie chirur g ó w , że ta cy ch o rz y n o s z ą w s o b ie m inę, która w każdej ch w ili m o że w y b u c h n ą ć . S tatystyki, w których z w r ó c o n o s z c z e g ó ln ą u w a g ę na to, cz y rop ień p o przedni d o p r o w a d z ił d o z n isz c z e n ia w z g lę d n ie d o za b liź n ie n ia ś w ia tła w y rostka r o b a c z k o w e g o , w ykazują, że ty lk o w 11% m o żn a zn a le źć te g o rodzaju z m ia n y w w y ro stk u , które c z y n ią g o p ra k ty czn ie n ieistn iejący m . T ak im je st p r a w d z iw y o b raz ostreg o p roce su za p a le n ia w y r o stk a ro b a cz k o w e g o przekazanych z takiem i p o w ik ła n ia m i w y p a d k ó w 4 5 ° /0 lic z b y o góln ej. Jest rzeczą naturalną, że o ile te p o w ik ła n ia p rzybierają p o sta ć groźną, w takich razach chirurg zostaje p rzy w o ła n y . A le j a k ie ż m o g ą w ó w c z a s b y ć w y niki chirurga. P r o s z ę rzucić o k ie m na statysty k i ch ir u r gicz n e oparte na bardzo w ie l k im materjale. W id z im y w nich jak w p rzyp ad k ac h n ie p o w ik ła n y c h o d se te k śm ier teln o ści po operacji w y n o s i 0,— 0 ,4 6 % - O d s e t e k ten p o g a r sz a się naty chm iast, g d y ch o d zi o zgorzel s a m e g o w y ro stk a . Ś m ie r t e ln o ś ć w zrasta w t e d y od 4 ,5 — 13%- D a ls z y w zr o st ś m ie r te ln o śc i n astępuje, g d y się w y t w o r z y ł już ropień. U w z g lę d n ia j ą c ty lk o n a c ię c ie teg o ropnia otrz ym u je m y od setk i śm ie r te ln o śc i od 0 ,— 15,6%- A przy takiem p o stę p o w a n iu , w którem op rócz n a c ię c ia ropnia u s u w a się sc h o r z a ły w y r o s t e k jak to c z y n ią niek tórzy c h i rurdzy, ś m ie r t e ln o ś ć p o d w y ż s z a się dalej d o 19,2%- T a m g z d ie jest już zajęta otrz ew n a b e z ropnia w p rzyp ad k a ch P eritonitis localisata, ś m ie r t e ln o ś ć w y n osi od 1,7% — 17%- 13% śm ie r te ln o śc i m a m y w p rzyp ad k ac h p o w ik ła n ia z z a w ę ź le n i e m jelit. N a j w ię k s z ą atoli ś m ie r t e ln o ś ć w y k a z u ją przypadki, w których d o s z ło już d o r o z la n e g o za p a le n ia otrzew nej. S ta ty sty k a z a w ie ra cyfry od 20,5 aż do 8 7 ,5 % śm ie r te ln o śc i, którą o g ło siła Klinika C hiru rgiczn a w Lausanne. O d setk i te z a leż ą od n a sile n ia i czasu trw ania P eritonitis. N a drugiej tab licy z e s t a w iłe m kilka cyfr, które o d n o s z ą się do śm ie r teln o ści zależnej od czasu w y k o n a n ia za b ie g u , od c h w ili w y s t ą p ie n ia p ie r w s z y c h o b ja w ó w . W ciągu p ie r w s z e g o dnia w y n o s i ś m ie r t e ln o ś ć 0 ,7 — 2 ,4 % , w dru gim dniu p o d w y ż s z a s ię cyfra od 1,8— 18,2% , w trzecim od 3,1— 33,3% Jeśli teraz w końcu j e s z c z e u w z g lę d n ia m y o d s e t e k śm ie r te ln o śc i przy o p e racjach na zim no, które to op eracje m oim zd a n iem m o żn a na rów ni p o s ta w ić z operacjam i z p o w o d u o str e g o za p a le n ia w p ie r w s z y c h 6 g o d zin a ch , to w id z im y , ż e śm ie r t e ln o ś ć w w ie lk ic h statysty k ach d u ż ych z a k ła d ó w w y n o s i 0 % , a nie p r z e w y ż s z a 0 ,5 % . Mam w ra ż en ie, że te liczby, które p rz e d s ta w ia ją n a jn o w s z e statystyki, sa m e za s i e b i e m ó w i ą i p o w i n n y b y ć p rze k o n y w u ją ce ! R ea su m u ją c p o d n o s z ę raz jesz cz e, 1) że n a jw c z e ś n ie js z a op eracja jest d la te g o nakazem , ż e przy p ier w o tn y m ataku o ła g o d n y m charakterze w ciągu gu 12— 2 4 g o d z in m oże n ier o z p o z n a n y w ś r ó d ś c i a n k o w y rop ień p rze b ić się n azew n ątr z i s p o w o d o w a ć o g ó ln e z a k a ż e n ie jam y brzusznej; 2 ) przy ciężkim p rze b ieg u już w ciągu p ie r w s z y c h 12 g o d z in m o ż e n astąp ić zgor ze l w y ro stk a ; 3 ) że przy już raz sc h o r z a ły m w y rostk u w ciągu p ie r w s z y c h 6 — 8 g o d z in grozi perforacja. Z tych fa k tó w w y n ik a dla m n ie j e d y n ie lo g ic z n y w n i o s e k , że p o n ie w a ż n iem a s p o s o b u p e w n e g o o ce n ia n ia charakteru z a p a le n ia i s z y b k o ści j e g o p rzebiegu , k a ż d y lekarz, który n ie c h c e narazić c h o r e g o na c ię ż k ie p o w i k ła n ia lub n a w e t na śm ierć, p o w in ie n w k a ż d y m p rzy p a d k u roz-
1251
Odsetek
Odsetek
śmiertelności po operacjach
ostrego
od chwili
z powodu
śm iertelności zależnie od czasu wykonania zabiegu wystąpienia pierwszych o b ja w ó w .
zapalenia
ro b aczk o w eg o .
śmiertelności przy
wyrostka
Odsetek
operacjach
na zimno.
725 2
p o z n a w s z y ostre z a p a le n ie w y r o stk a r o b a c z k o w e g o p a m ię ta ć o tern, że m oże ono p o 6 — 8 g o d z in a c h s p r o w a d z ić z a p a le n ie otrzew nej. A z tego w in ie n w y c ią g n ą ć s w e k o n s e k w e n c j e . W s p o m n ie ć je s z c z e n a leż y o tych w s z y s tk ic h p rzyp ad kach, w których w sk u tek z a p ó ź n e g o za b ie g u naraża się pacjenta na cały s z e r e g p ow ik łań ; w p r a w d z ie udaje się i w tych p rzyp ad k ach d zięki u d o sk o n a lo n e j t e c h n ic e chirurgicznej i w ie lk ie m u d o ś w i a d c z e n iu ch irurgów , ch ore m u ż y c ie uratować, ale n ie m ożn a g o już u ch ron ić od przykrych n astę p stw . Inne b o w i e m je st p o s tę p o w a n ie chirurga, g d y n ie m a je s z c z e p owikłań, a inne, g d y jed n o z p o w y ż e j p rzy to c zo n y ch p o w ik ła ń już nastąp iło . W p ie r w s z y m w y p a d k u op eracja i t y d z ie ń p o b y tu w szpitalu z w y c z a j nie s p r a w ę lik w id u je w s p o s ó b dla ch o r e g o b ard zo ł a g o d n y . C ię ż k ie n a to m iast cier p ie n ie c z ek a c h o r e g o tam, g d z ie ja m y brzusznej z a s z y ć n ie m ożn a i g d z i e chirurg m usi z a k ła d a ć sączk i lub tam p ony. O p ró c z s ta łe g o n ie b e z p ie c z e ń s t w a d a lsz y c h p o w ik ła ń c z a s le c z e n ia trwa od kilku t y g o d n i do kilku m ie się c y , w którym to c z a s ie ch ory cierpi w i e l e przy z m ia n ie opatrunku, przy z m ia n ie t a m p o n ó w i s ą c z k ó w . I g d y w r e s z c ie w y z d r o w i a ł cz ek a g o po p e w nym c z a s ie p o n o w n a operacja, m ająca na celu z a m k n ię c ie p rze p u k lin y w m iejscu g d z ie rana p o p r zed n io n ie m o g ła b y ć zaszytą. P o n o w n e cierpienia, p o n o w n e koszta, a j e s z c z e i w tym o k r e s ie raz po raz utrata życia, a to w s z y s t k o z p o w o d u zw łok i j e d n e g o d n ia lub kilku g o d z in w o d e s ła n iu c h o rego d o operacji. N ie w ie m , cz y trafiłem n iek tórym p a n o m do p rzekon an ia, którzy d o ty c h c z a s m e g o punktu p atrzenia m o ż e nie p od z iela li. O ile mi się to u dało, to ostrz ec m uszę, że w p rz e p r o w a d z e n iu tych zasad w ż y c ie w sw ej praktyce n a p o ty k a ć m o g ą na s z e r e g j e s z c z e tr u d n o śc i. P ie r w s z ą tru dn ość m usi s t a n o w ić w niek tórych p rzyp ad kach ro z p o z n a nie. N ie m a m czasu, ab y m ó w i ć s z c z e g ó ł o w o o rozpoznan iu w o g ó l e i o różn ic z k o w e m rozpoznan iu o str e g o za p a le n ia w y r o st k a r o b a c z k o w e g o . D la te g o ogran iczam się d o p o d k r e ś le n ia kilku ty lk o m o m e n tó w , które m nie s p e c ja l nie w a ż n e się w yda ją. R o z p o z n a n ie nie m o że z a s a d n ic z o o p ierać się na z e s p o le w s z y s tk ic h o b ja w ó w , jakie p o d r ęcz n ik i przy ostrem zap aleniu w y ro stk a r o b a c z k o w e g o w y m ien ia ją , a w i ę c w y s o k a gorączk a, p r z y s p ie s z o n e tętno, d é f e n s e m u s c u laire, ból i b o le s n o ś ć przy ucisk u na p unkt M ac B urneya, m d łości, w y m io ty , o b ło ż e n ie języka, zatrzym an ie sto lc a i t. p. N a p o d s t a w ie m e g o d o ś w i a d c z e nia ch cia łb y m p o d n ie ść , ż e cz ę s to zb y t w ie l k ą w a g ę się k ładzie na w y s o k o ś ć gorączk i d la o c e n y c i ę ż k o ś c i zapalenia. T y m c z a s e m w e w ie lk ie j ilo ś c i tych p rzy p a d k ó w , w których w y r o s t e k r o b a c z k o w y poraz p ie r w s z y z a c h o r o w a ł i n ie w y k a z u j ą j e s z c z e zrostów , w których zatem p o w ie r z c h n ia w c h ła n ia n ia j a d ó w jest nikła, w tych to przyp ad kach n a w e t p rzy istn ien iu zn a c z n ie jsz y c h zm ian w sam ym w y ro stk u lub o b e c n o ś c i w ię k s z e j ilo ś c i rop y w e w n ą tr z w y rostka r o b a c z k o w e g o tem peratura m o że nie p rzek raczać 37'5, a m o g ę n a w e t p rzy to c zy ć ca ły s z e r e g p rzy p a k ó w , w których p o d w y ż s z e n ie tem peratury m im o grożącej perforacji nie istn iało. Jak m a łą tem peratura m o że o d g r y w a ć rolę, n iech s łu ż y jako d o w ó d to d o ś w i a d c z e n ie , w którym ch ory z rozlanem już ropnem za p a le n ie m otrzew nej p r z y b y ł p ie s z o do szpitala i w którym obraz c h o r o b o w y w całej sw e j cię ż k o śc i n ie b y ł p o p r zed n io roz p o z n a n y . A zatem w y s n u ć m o żn a w n io s e k : w y s o k o ś ć tem peratury dla r o z p oz n an ia i o c e n ie n ia c i ę ż k o ś c i sp r a w y zap aln ej nie o d g r y w a w a ż n e j roli. P r z y s p ie s z e n ie tętna w y s t ę p u j e z w i ę k s z ą regular n o ś c ią n iż p o d w y ż s z e n i e tem peratury. P rzy ro p n em zap a leniu w y ro stk a r o b a c z k o w e g o a braku p o d w y ż s z e n ia c i e p ło t y n ajw ię ce j ch arak ter ysty c zn ym o b ja w e m je st siln ie z a z n a c zo n a m iej s c o w a b o le s n o ś ć na ucisk, o ile w y r o s t e k r o b a c z k o w y l e ż y b lisk o ś c i a n y
1253
brzusznej. O ile jednak jest u m ie js c o w io n y m , jak to cz ę s to b y w a pod krezką ostatniej pętli jelita c ie n k ie g o , przed jej u jściem do ok rężnicy, Wtedy i m iej s c o w ą b o l e s n o ś ć w y n a l e ź ć m o żn a tylko przy g łę b o k ię j palpacji, p o d s u w a ją c p a lc e p od m ięsień p rosty w razie j e g o n ap ięcia. W p rzyp ad k ach takich, g d z ie c h o d z i o b ardzo otyły ch o s o b n ik ó w , b a d a n ie m o ż e p r z e d s ta w ia ć n a jw ię k s z e tru d n ości. D alej pragnę z w r ó c ić u w a g ę na t e g o rodzaju p rzyp ad ki, które od czasu do czasu się p ow tarzają z tą sa m ą d o ś ć zn a m ie n n ą historją. P o p o c z ą t k o w y c h ostrych o b ja w a c h już w p ie r w s z y m dniu lub na p oczątku d ru g ieg o , przy siln e m na p ięciu m ię śn i i zn a cznej b o le s n o ś c i na t y p o w e m m iejscu n a stę p u je n a g le su b j e k ty w n a p opra w a i sp a d e k tem peratury i tętna. Lekarz m a jący zam iar już o d e s ł a ć ch o r e g o do operacji, w a h a s ię i czeka, p rzy p u szc za ją c cofan ie się sp raw y. N a s t ę p n e g o dnia m usi n iestety stw ierd zić, że stan s ię zn acz n ie już p o g o r s z y ł i że już istn ieje P eritonitis. C ó ż się s t a ło ? C h w ila o d c z u c ia ulgi i p ie r w o t n e g o p o le p s z e n ia się sp r a w y b y ła c h w ilą perforacji i zarazem p o czątek za p a le n ia o trzew nej. U lg a n astąp iła z p o w o d u u stą p ie n ia n a p ię c ia w p rze p e łn io n e m w yro stk u, z w o ln ie n ie tętna z p o w o d u p od r a żn ien ia u kładu b łę d n e g o . Z n ó w tu w id z im y fatalną o m y łk ę w oce n ia n iu w ł a ś c i w e g o z e j ś c ia c h o r o b o w e g o . — A lb o in n y obraz. N a g łe sc h o r ze n ie , n ie w y s o k a gorączk a, o g ó ln e o b ja w y n iezn a czn e, brak w yraźnej b o le s n o ś c i w p u n k c ie M ac B u rn eya. B o le s n o ś ć raczej istn ieje w o k o lic y w o r e c z k a ż ó ł c io w e g o lub w o k o lic y nerki, lub małej m ie d n ic y . P rz y p u sz c z a ją c z a p a le n ie w o rk a ż ó łc io w e g o , lub m ie d niczki n erk ow ej, lub ataki kolki nerk ow ej, alb o za ję c ie p r z y d a t k ó w m a c ic z n ych, n ie m y śli się o tern, że op rócz tych dla s w e g o u m ie js c o w ie n ia t y p o w y c h sc h o r ze ń , m oże r ó w n ie ż c h o d z ić o w y r o s t e k r o b a c z k o w y , p r z e m ie s z c z o n y pod w ątrobę, w o k o lic ę nerki, lub ku d o ło w i w kierunku p ęch er za i m a c i c y . — A w r e s z c ie c h c ia łb y m j e s z c z e w s p o m n ie ć o tych p rzyp ad k ach , w których w y s t ę p u j e b o l e s n o ś ć p r z e w a ż n ie u m ie js c o w io n a po stronie le w e j p o m ię d z y p ę p k ie m i g ó rn y m w y r o stk ie m k o lcz a sty m . M o ż e to b y ć A p p e n d ic it is z b ó lami promieniującemu na d rod ze reflektorycznej przez o d p o w ie d n ie o d cin k i rd zenia ku stro n ie p rze ciw leg łe j, alb o m o ż e to b y ć w rzadkich p rzyp ad kach S itu s inversus, w którym to kątnica, w stę p u ją c a o k r ę ż n ic a i w y r o s t e k r o b a c z k o w y m ie s z c z ą s ię po stronie le w e j. N a jw ię k s z e jed n a k tru dn ości r o z p o z n a w c z e s p o ty k a ć m o żn a u d zieci m ałych w w ie k u od 2 — 5 lat. D o ś w ia d c z e n i e n a u c zy ło m nie, że u d zie ci ist n ieje w r ę c z o d r ę b n y ob raz k lin icz n y o strego z a p a le n ia w y r o s t k a r o b a cz k o w e g o jak u d o r o s łe g o . B ó le p r z e w a ż n ie r o z p o c z y n a ją s ię w całym brzuchu, a p otem lok alizu ją s ię c z ę s to w o k o lic y p ęp k a lub żo łą d k a , a lb o w n ie których p rzyp ad k ach w o k o lic y pęcherza, przy tern p o łą c z o n e z p arciem i c z ęs te m o d d a w a n i e m m o cz y . D o p ie r o p óźn iej m o g ą się b ó le u m ie j s c o w ić w o k o lic y M a c B u rn eya. U d zieci p ra w ie n ig d y n ie s tw ie r d z a się d é f e n s e m u s culaire, co zresztą i c z ęś cie j da s ię o b s e r w o w a ć u s ta rc ó w . N a o d p o w ie d z i d z ie c k a c o d o b ólu u c i s k o w e g o z a z w y cz a j p o le g a ć n ie m ożn a, tru dn ości z w ła s z c z a sp ra w ia jeśli d zie ck o , jak to z w y k le b y w a przy o b m a c y w a n iu brzucha od s a m e g o p oczątk u płacze, w y w o łu j e przeto n a p ię c ie m ięśn i i n ie p o z w a la na d o k ła d n e b adan ie. T y lk o przez z n a j o m o ś ć c z ę s ty c h takich o d c h y le ń od z w y k łe g o obrazu c h o r o b o w e g o u d o ro sły c h , i przez u ś w i a d o m ie n ie s o b ie , że ostre z a p a le n ie w y r o stk a już w n a jm ło d sz y m w ie k u m o że w y stą p ić , m ożn a u nik nąć przykrych p o m y łe k . W e w s z y s tk ic h w ą tp liw y c h przyp ad kach n ietylk o u d orosłych, a le z w ła s z c z a u m ałych d zie ci w a ż n y m ś r o d k iem p o m o c n ic z y m d la rozpoznan ia je st st w ie r d z e n ie h y p e r le u k o c y t o z y w e krwi, która m o ż e nie z a w s z e ale w n a jw ię k sz ej lic zb ie p r z y p a d k ó w daje s ię stw ier d z ić. N ie w y stęp uje ona w ostrym n ie ż y c ie jelit, od k tórego u d zieci za p a le n ie w y ro stk a w p oczątku tak trudno nieraz da się o d ró żn ić . M im o w s z e lk ą staran n ość i d o ś w i a d c z e n ie n apotyka się na s z e r e g p rzy p a d k ó w , w których ro zp ozn a n ie
1254
p o zo sta je w ą tp liw e . W tych to przy p ad kach ustaliłem w Klinice mojej za s a dę, że p rzy sta n ie g roźnym lepiej raz n iep o tr ze b n ie o p e r o w a ć , an iżeli chore d z ie c k o narazić na P eritonitis. P o z a temi tru d n o ścia m i r o z p o z n a w c z e m i lekarz praktyk n a p o ty k a j esz cz e na in ne trudności a b y ch o r e g o na c z a s o d s t a w ić do operacji. N ie m ó w i ę o w a ru n k a ch na p row incji, g d z ie brak n ależytej kom u nik acji, c z ę s to p rzekreśla n a jle p s z ą w o l ę i w i e d z ę pod ty m w z g lę d e m . Jest nieraz in na m o ż e w ię k s z a tru dn ość, a to je st op ór ze stron y ro d zin y lu b r o d z ic ó w p o d d a n ia ch o r e g o operacji. W tych to p rzyp ad k ach m oim zd a n iem na lekarzu cią ży w ie lk a o d p o w i e d z ia ln o ś ć ; n ie p o w in ie m on p ręd k o zaprzestać w s w y c h staraniach p rze k on an ia n ie u ś w ia d o m io n y c h ludzi o n a stę p stw a c h g ro ż ą cy c h ch orem u, i nie p o w in ie n w a h a ć się w danej c h w ili przed z a g r o ż e n ie m o d m ó w ie n ia dalszej sw e j p o m o c y . P rz ez zb y t ła t w e u leg a n ie ż y c z e n io m c h o r e g o lub j e g o rodziny, lekarz n ie p o d n o s i s w e g o autorytetu. W razie b o w ie m p rzy k re g o p o w ik ła n ia w takich razach ta sa m a rodzina g o t o w a jest całą w in ę rzucić na lekarza, tw ierdząc, że nie d o ś ć p r z e k o n y w u j ą c o do nich p rzem aw iał. Z e zd a n iem tak iem c z ę s t o s ię s p o ty k a łe m . W p r z e c iw ie ń s tw ie do tru dn ości lekarza praktyka chirurg operator m oże się z n a le ź ć w trudnej sytuacji, n ie tyle w sto su n k u d o c h o r e g o jak d o le karza, który c h o r e g o z a p ó ź n o p r z e s y ła do operacji. P rzy istn iejących k o m p li kacjach chirurg nie m o ż e z a p e w n ić na z a p ytan ie rodziny, że istn ieje p e w n o ś ć w y le c z e n i a c h ore go. A c h o c ia ż z n a jw ię k s z ą o g lę d n o ś c i ą stara s ię zm n ie jsz y ć w in ę lekarza, który ch o r e g o za p ó ź n o od esła ł, m im o to ro d zin a c z ę s to d o m y ś l a się, kto jest p rzy c z y n ą ew . n i e s z c z ę ś l i w e g o zejścia . Znam ro d zicó w , którzy po sm utny ch p op r zed n ich d o ś w i a d c z e n ia c h przy p o n o w n y m w y p a d k u sc h o r z e nia j e d n e g o z s w y c h d zieci na za p a le n ie w y r o st k a r o b a c z k o w e g o w b r e w opinji lekarza lub z u p e łn ie z p o m in ię c ie m go, sam i d z ie c k o p rzy w ie źli do Kliniki. W r ę c z n ie m o ż l iw e m jest u ratow an ie opinji lekarza, który d o p u s z c z a do ro z lan ego za p a le n ia otrzew nej i d o p ie ro w t e d y ch o r e g o p rzekazuje do Kliniki. W p ó źn y ch b o w i e m p rzyp a d k a c h , g d y już n a s tą p iło p o ra że n ie u kładu n a c z y n io - r u c h o w e g o z a s a d n ic z o w m ojej K linice n ie op eru jem y, g d y ż w ie m y , że w s z y s t k ie te p rzyp ad ki k o ń c z ą s ię śm iercią. N ie m am y w t e d y w o b e c rod ziny in n e g o w y tłu m a c z e n ia , jak to, ż e p a cjen ta z a p ó ź n o do operacji przysłano. Starałem s ię p r z e d s ta w ić na p o d s t a w ie o s o b is t e g o i in n yc h d o ś w i a d c z e ń jak k o n ie c z n y m jest n a ty c h m ia s t o w y z a b ie g o p era c y jn y w k a żd y m p rzyp ad ku z a c h o r z e n ia w y r o s t k a r o b a c z k o w e g o , a c z k o lw ie k zd aję s o b ie sp raw ę, ż e z c a łokształtu t e g o z a g a d n ie n ia m o g łe m tylko p r z e d s ta w ić fragm enty. W p oję ciac h i n te r n ist ó w i lekarzy m usi n a stą p ić zm ian a za p a try w a ń d o t y c h c z a s o w y c h , ina czej m o im zd a n iem i sp raw a le c z e n ia za p a le n ia o str e g o w y r o st k a r o b a c z k o w e g o p rz y c z y n ia ć s ię b ę d z ie w o c z a c h p u b lic z n o ś c i do o b n iż e n ia i tak już c z a sam i z a c h w ia n e g o autorytetu i p o w a ż a n ia stanu le k a r sk ieg o . Résumé, Prof. Dr. A n t o n i J u r a s z , Poznań (Pologne): S u r l’a p p e n d i c i t e a i g u ë . 1. L’intervention chirurgicale la plus prompte est indiquée dans chaque cas d’appen dicite aiguë. Même pendant la première attaque, toute légère qu’elle soit, un petit abcès intrapariétale, impossible à déceler, peut provoquer une perforation et par conséquent une infection générale de la cavité abdominale. 2. Au cours d’une évolution plus grave la gangrène de l’appendice peut avoir lieu déjà pendant les premières 12 heures. 3. L’appendice étant déjà antérieurement atteint, une nouvelle attaque constitue une menace de perforation pendant les premières 6 à 8 heures. 4. Au point de vue diagnostique on ne peut pas s’appuyer sur tous les symptômes du complexe classique: fièvre, accélération du pouls, défense musculaire, douleurs au point de Mac Burney, exaspérées par pression, nausée, vomissement, obstipation, etc. L’élévation de la température joue en somme un rôle peu important pour pouvoir
1255
reconnaître et apprécier la gravité du processus morbide. L’examen du sang et la con statation de l’hyperleucocytose est un moyen diagnostique d’utilité importante chez les adultes, mais surtout chez les enfants. 5. Chez les enfants entre 2 et 5 ans le tableau classique de l’appendicite diffère de celui des adultes. Les douleurs diffuses de l’abdomen, leur localisation dans les environs de l’ombilic, de l’estomac, de la vessie ainsi que l’apparition tardive de la douleur au point de Mac Burney, enfin le manque de la défense musculaire peuvent induire en erreur. L’amélioration subite (ralentissement du pouls, sensation subjective) après des symptômes aiguës du premier ou au commencement du second jour peut être apparente et n’être que la perforation de l’appendice et de l’écoulement du pus dans la cavité peritonéale. En ce cas l’hésitation du médecin et la prorogation de l’opération expose le malade au danger de la péritonite ou de la mort. 6. De tous ces faits découle la seule conclusion logique; Il n’existe pas de moyen sûr pour pouvoir déterminer le degré de la gravité de l’appendicite et la mesure de la vitesse de son évolution. P ar conséquent chaque médecin qui ne veut pas exposer le malade à des complications graves et même à la mort doit dans chaque cas où il a reconnu l’inflammation aiguë de l’appendice avoir présente dans l’esprit l’eventualité possible d’une péritonite qui peut se déclarer déjà après un délai d e 6 à 8 heures depuis le début de la maladie. *
Prof. Dr. A n t o n i J u r a s z , Poznań: 0 a k u t n o j u p a l i c r v u l j k a . 1. Sto brža kirurška intervencija indicirana je u svakom slučaju akutne apendicitide. Dapače za prve atake, ma kako laka bila, mali intraparijetalni apsces, koji se teško pronadje, može prouzročiti perforaciju i uslijed toga opću infekciju peritonealne šupljine. 2. U slučaju mnogo težeg razvitka može već za prvih 12 sati doći do gangrene crvuljka. 3. U crvuljka, koji je već prije bolestan bio, nova ataka prijeti perforacijom za prvih 6—8 sati. 4. Gledom na diagnózu nije moguće se osloniti na sve simptome klasičnog kom pleksa: vrućica, povišenje bila, defense musculaire, bol na Mac Burneyovoj točci, pojačana na pritisak, mučnina, bljuvanje, zapeka itd. Povišenje tjelesne topline igra malo važnu ulogu, da se može upoznati i procijeniti težinu bolnog procesa. Pretraga krvi i konsta tacija hiperleukocitoze diagnostičko je sredstvo od znatne koristi kod odraslih, a osobito kod djece. 5. Kod djece od 2—5 godina klasična slika apendicitide razlikuje se od one kod odraslih. Bludnju može prouzročiti difuzna bol trbuha, njezina lokalizacija u predjelu pupka, želuca, mjehura isto kano i kasna pojava boli na Mac Burneyovoj točci i konačno pomanjkanje mišićnog defanza. Iznenadna poboljšica (usporenje bila, subjektivni osjećaj) iza akutnih simptoma prvog ili na početku drugog dana može biti prividna i zapravo nuzpojav perforacije apendiksa i izljeva gnoja u trbušnu šupljinu. U tom slučaju oklijevanje liječnika i odgoda operacije izvrgava bolesnika pogibelji peritonitide ili smrti. 6. Iz svih ovih činjenica proizlazi jedini logički slijed: ne ima sigurna sredstva, da se označi stepen težine apendicitide i mjera brzine njezinog razvoja. Prem a tome svaki liječnik, koji ne će da bolesnika izloži teškim komplikacijama ili dapače smrti, u svakom slučaju, gdje je upoznao akutnu upalu crvuljka, mora misliti na moguću eventualnost peritonitide, koja se može očitovati već u vrijeme od 6—8 sati iza početka bolesti.
Piśm iennictwo. A s c h o f f : Die Wurmfortsatzentzündung. G. Fischer Verlag,Jena 1908. — B r u t t i n : Klin. Chir. Lausanne, Zentr. Organ, t. 41, z. 6 str. 329, 1928. — C l a i r m o n t : Acta chir. scand. t. 60, str. 55, 1926. — D i e u l a f o y : Presse médicale 1912., Nr. 55. — H o l s t : Zentr. Organ, t. 40, z. 13, str. 801, 1928. — H o t z : Zentr. Organ, t. 34, z. 5, str. 319, 1926. — O c k i n : Zentr. Organ, t. 34, z. 3, str. 164, 1926. — P a u s : Acta chir. scand. t. 59, z. 3, str. 271, 1925. — R i c k e r : D. Zeitschr. f. Chir. t. 202, z. 1-3, str. 123, 1 9 2 7 . Royal Society of Medicine, Zentr. Org. t. 34. z. 3, str. 164, 1926. — S a h 1 i : Schweizerische med. Wochenschr., 1912. — S c h a r : Klin. chir. Bazylea, Brunns Beitrâge, t. 137, z. 2, str. 210,1927. — S ive r t s e n , Ivar u. D a l s t r o m: Zentr. Organ, t. 40, z. 4, str. 222, 1927. — T i e l m a n n : Zentrbl. f. Chir., z. 9, str. 539, 1927.
1256
Tarsektomie. Prof. Dr. R om an R a d l i c k ý ,
p řed n o sta o č n é kliniky, Bratislava.
O oprávněnosti tarsektomie nejsou názory jednotné, kolísají od nejvře lejšího odporučení až k úplnému zamítnutí. Jest ale příznačno, že ve značně trachom em zamořených krajích se tento zákrok těší největší obliby a to proto, že léčení jinak tvrdošíjných případů se jim podstatně skrátí. Jsem také zastancem tarsektomie, ovšem jen prostého vytětí tarsu bez současné excisi spojivky tarsu a přechodních řas. Pracují sice v dosti za mořeném prostředí, ale k tak radikálnímu zákroku jako jest t. zv. com binovaná excise jsem se ještě neodhodlal. Počet trachomu na klinice v Bratislavě (západní Slovensko) obnáší prům ěrně 11 '4% všech ambulantních nemocných. V roce 1920 bylo 1 1 6 % , 1921 — 10 3% , 1922— 13%, 1923— 12 2 % , 1924— 11-5%, 1925— 12-2%, 1926— 10-1%, 1927— 9-4%. Dle naších skušenosti k rychlejšímu vyhojení i tvrdošijných případů postačí docela prostá tarsektomie. Jako hlavní indikací prosté tarsektom ie ale považují entropium při stluštěném tarsu, kde zánětlivý proces ještě trvá a zjizevnatění není ještě skon čeno. V těchto případech marginoplastické operace vedou jen k dočasným výsledkům, jelikož postupující zjizevnatění ještě infiltrované tkáně nezbytně vede k nové deformací výčka. Používám proto m arginoplastických operací (Snellen, Hotz, a. t. d.) jen u případů v konečném jizevnatém stadiu se na cházejících. U případů jevících ještě infiltrací spojivky tarsální a tarsu sam ot ného dělám při entropiu prostou-tarsektom ii s pokud možno úplným zacho váním spojivky. Docílí se tak dokonalého vyrovnání entropia a výsledky jsou trvalé. Nad to trachomový proces ve spojivce rychle se začne hojiti a docílí se tak současně dvojího úspěchu. Vytýká se tarsektomii ( G e r n e t , Z. f. A. 1921.), že vede někdy k se k un d am i deformaci výčka. Střed víčka se nadzvedne a víčko tvoří pak goti cký oblouk, jehož vrchol od bulbu odstává. Jest to ovšem těžká kosmetická vada, zejména, když jest jednostrana anebo na obou očích ve větší míře vyvinutá. Příčina této deformace hledána ponejvíce v nesprávně založených stezích ( S t r a u b , F e i g e n b a u m ) . S p a s k i j (Všeruský kong. 1926) a G l a s u r o w (Rus. oft. žur. 1922) proto nešijí vůbec. Již K u h n t byl toho mínění, že u prosté tarsektomii stehu neni vůbec třeba. Z vlastní skušenosti mohu potvrditi, že stehy jsou zcela zbytečné a že mohou eventuelně zapříčiniti se kundární deformací víčka. Hlavní ale příčina těchto deformací jest, dle mého mínění, ta, že spojivka víčka při odlučování od tarsu není dostatečně šetřena, a části její s tarsem se odstraní. Dle klasického spůsobu se tarsektom ie provádí tak, že po řezu paralelně s okrajem víčkovým probíhajícím a spojivku a tarsus pro tínajícím se snažíme spojivku od tarsu odpraeparovati. Jelikož ale v místech řezu spojivka jest nejvíce zjizevnatělá a s tarsem pevně srostlá, daří se nám to zpravidla špatně. Tém ěř vždy zůstanou na tarsu lpěti celé kusy spojivky. Zbývající spojivka pak nestačí zakrýti ránu. Tato pak zůstane, obyčejně ve středu víčka, otevřená a hojí se pak per secundam pevně se retrahující jizvou vedoucí pak k deformaci. Bych této eventualitě předešel a mohl spojivku od tarsu v celém roz sahu odloučiti a zachovati jí comožná celou, provádím operací tuto v obráce ném pořadu než se obyčejně dělá. Po obvyklém řezu n e j d ř í v e odloučím tarsus od svalstva kůže na jeho zevní ploše a uvolním jeho hoření konvex ní okraj a p a k teprve odpraeparují spojivku. Zachytím uvolněný hoření okraj tarsu laterálně od středu jeho pevnou pincettou a již pouhým tahem
1257
spojivka se začíná odlučovati a jen v krajině sulcu subtarsálního jest třeba srůst pomocí nůžek opatrně uvolniti. D á se takto spojivka v plném rozsahu zachovati. Stehů pak vůbec není třeba. Okraj víčka se ihned postaví do správné polohy a rána kryta v celém rozsahu spojivkou v několika málo dnech se zhojí. U v e d e n ý s p ů so b tarsektomie podobá se onomu, jejž K u s n e t z o w (Westn. ophth. 1914) byl udal, který též sledoval cíl pokud možno zachovati spojivku intaktni. Lýší se ale od něj tím, že K u s n e t z o w dělá řez kůží a používá stehů. I on nejdříve si uvolní tarsus a pak teprve spojivku. Zhora popsaný postup jest ale dle mého mínění vhodnější, nezanechá jizvy na kůží víčka a stehů není třeba. P o takto provedené tarsektomii sekundární deformace víčka se nedostavuje. Tato skušenost, zdá se mě, potvrzuje doměnku, že tyto deformace jsou podmíněny, vedle nesprávně založených stehů ovšem, nedostatečným krytím rány zbylou spojivkou. Nutno proto spojivku v co možná největšim rozsahu zachovati. To jde snadno zhora popsaným spůsobem. Zusammenfassung. Prof. Dr. R o m a n K a d l i c k ý , B ratislava (RČS): T a r s e k t o m i e . Der Autor empfiehlt die einfache T arsusausschälung zur B eseitigung des Entro pium s bei jenen Fällen von Trachom , wo der T arsu s verdickt und die E ntzündung noch nicht abgeklungen ist. M arginoplastische O perationen führen bei diesen Fällen nur zu vorübergehenden Erfolgen, da die nachträgliche Schrumpfung des verdickten T arsus w ie der zur Einw ärtskrüm m ung des Lidrandes führt. Die manchmal nach der T arsektom ie auftretende giebelförm ige Deformation des Lides führt der Autor auf m angelhafte D e ckung der W unde durch die Bindehaut zurück, wenn dieselbe nicht genügend geschont und teilw eise mit dem T arsus m itentfernt wurdé. Um eine womöglich vollständige Ablö sung der Conjunctiva vom T arsus zu ermöglichen, em pfiehlt er, nach dem üblichen T a r sus-B indehautschnitte, entgegen der klassischen Vorschrift, zuerst die hautseitige Fläche des T arsus und seinen konvexen Rand und dann erst die Bindehaut abzulösen, w as dann durch blossen Zug am oberen T arsusrand und durch eine geringe Nachhilfe mit der Schere leicht und vollständig zu bew erkstellen ist. N ähte sind dann ganz überflüssig. Nach so ausgeführter T arsusausschälung w ird der Lidrand dauernd geradegerichtet und es bleibt die sekundäre Liddeform ation aus. Prof. Dr. R o m an K a d l i c k ý ,
B ratislava: T a r z e k t o m i j a .
Autor preporuča jednostavno izljuštenje tarzusa kod liječenja entropija u onim slučajevim a, gdje je tarzus odebljao a upala još nije sasm a prestala. P lastične m argi nalne operacije u takvim slučajevim a imadu sam o prolazan uspjeh, jer kasnije skvrčavanje odebljalog tarzusa prouzrokuje ponovno entropioniranje vjedje. Izdignute deform a cije na vjedjam a poput krova, koje kadikad nastaju nakon tarzektoniije, pripisuje autor nedostatnom pokrivanju operacijone rane sa spojnicom , što se dogadja, ako se spojnica nije dosta sačuvala te se dapače djelom ice i odstranila zajedno s tarzusom. Da se to predusretne, t. j. da se konjunktiva potpunom a odljušti od tarzusa, preporuča autor po stupak, koji je suprotan klasičnom propisu kod tarzektoniije, t. j. najprije se mora n a kon običajnog reza u tarzusu-spojnici odljuštiti tarzus pram a vjedji sa svojim konveks nim rubom , a onda se istom od njega otpreparira spojnica, što se dosta lako može provesti jednostavnim vučenjem konjunktive od gornjeg tarzalnog ruba pram a dolje uz neznatno otprepariranje pom oću škarica. Šavi su tada sasm a suvišne. Nakon takve tarzektomije izravnava se trajno rub vjedje, a sekundarna deform acija ne nastane.
1258
Z p a th ologick o-an atom ick éh o ústavu U niversity K arlovy v P raze.
P řísp ěv ek ku studiu R o u so v a sark om u k u řecíh o . Kontrola pokusů GYEových. — Výsledky intravenosních a inlraportalních injekcí em ulse nádoru R ousova. Prof. Dr. Rudolf K i m l a a j . H e p n e r , D r b o h l a v , P e t e r , K o v á ř o v i c, U 1 1 1, Praha.
1. Znám á sdělení, jež před časem učinil P e y t o n R o u s o sarkomu kuře cím, přenosném bezbuničnými filtraty z rozdrceného nádoru, neb sušinou práškovanou svého nádoru, vzbudila ve světě vědeckém oprávněný zájem. Zdálo se, že splněn jest v pokusech R o u s - o v ý c h dávný postulat O r t h - a i H a u s e r - a : vybaviti maligní blastom u zdravého zvířete nikoli transplantací buněk nádorových, nýbrž exogenním podnětem s vyloučením nádorových buněk. Celá povaha pokusů R o u s - o v ý c h nasvědčovala pro existenci živého viru filtrabilního a znovu takto oživena byla otázka infekční povahy maligních blastomů. Pokusy dehtové, jimiž Y a m a g i v a a I č i k a w a prokázali možnost vzbuditi bujení rakovinné applikací mrtvé látky, otřásly podstatně nauku o parasitárné aetiologii blastomů. Objev F i b i g e r - ů v o karcinogenní schopnosti Ieptospiry a další ana logické nálezy, jež učinili C u r t i s a B u l o c q , o nádorech vybavených makroparasity, zkomplikovaly ještě více bádání v aetiologii nádorů, neboť při pouštěly i výklad o chemickém působení produktů m akroparasitů, i výklad o významu makroparasitů jako přenašečů viru živého. Rovněž fakt vzniku nádorů po ozařování paprsky roentgenovskými a radiovými nemohl dáti my šlenkovému pochodu v bádání aetiologie blastomů určitý pevný směr. Uka zovalo se, s postupem zkušeností pokusných, že aetiologie nádorů b ude asi velmi složitá a to i co do genese kausalné, i co do genese kondicionalné. Proto přirozeně pokračováno bylo v bádání všemi právě naznačenými směry. Zejména nádor R o u s - ů v byl a jest stále vděčným předmětem výzkumu. Tu především pozoruhodné objevy, jež učinil N a k a h a r a , prokázaly neobyčej nou vitalitu buněk nádoru R o u s - o v a a nabyly zvětšeného významu, když bylo prokázáno, že ve filtrátech z R o u s - o v a sarkom u přec jen možno d o kazati jednotlivé buňky neb jich fragmenty. C a r r e l - o v y výzkumy o významu makrofagů (velkých monocytů krev ních) jako nositelů blastogenního agens R o u s - o v a sarkomu, ověřené i jinými badateli, jakož i důkaz neúčinnosti vlastních buněk nádorových, zasáhly ci telně naše ustálené názory o jedinečném významu biastomových buněk jako nositelích principu nádorového růstu. Chyběly zkušenosti, jakým způsobem normalný monocyt-makrofag nabývá blastomogenních vlastností. Nové další nálezy C a r r e l - a a Miss F a u l o vybavení sarkomů neobyčejně maligních u zdravých kur vočkováním drti em brya kuřecího současně s roztokem As^O^ ve zředěních až 1:400000, ukázaly nové cesty ku pokusnému vybavení nádorů a zároveň ostře osvětlily spletitost celé otázky genese blastomů. Famosní sdělení, jež v r. 1925 učinili G y e a B a r n a r d o svém objevu viru živého, filtrabilního a kultivabilního, jako vlastní příčiny R o u s - o v a sarkomu, ba dokonce i všelikých nádorů maligních u ssavců a eventuelně i u člověka, bylo tehda sensací dne. K i m l a hned po objevení se publikace vyslovil některé pochybnosti, jež shrnul v kritickém referátu v Č asopise lékařů českých 1925, č. 38, 39. Především zarážela G y e - o v a thesa o ubikvitě viru, dále byla tu nesrov-
1259
nalost mezi faktem neobyčejné vitalné tenacity dokázané R o u s - e m a s u p p o sicí G y e - o v o u velké lability viru a konečně práci G y e - o v ě byl na závadu nedostatek pokusných kontrol, jež by anulovaly veškeré námitky připouště jící jiný výklad pokusů G y e - o v ý c h . V referátu výše uvedeném vytkli jsme několik takových námitek a slíbili jsme provesti příslušné kontroly. G y e za slal nám laskavě virulentní materiál nádoru kuřecího. Bylo nám opatřiti ještě kury chovu Plymouth-Rock, jichž veliký počet vyžaduje již jen udržení ná doru, neřku-li pak pokusy vlastní. To u nás bylo možno jen tím způsobem, že jsme si vychovali dostatečné množství těchto kur z několika vajec čistého chovu. To vše vyžadovalo značné doby, takže jsme mohli přistoupiti k po kusům teprve na podzim 1927. Především provedli jsme kontrolu základního pokusu G y e - o v a doka zujícího existenci viru v R o u s - o v ě sarkomu. Výsledky této kontroly jsou předmětem tohoto sdělení. Jest to, jak známo, G y e - ů v pokus s chloroformo vaným „sandfiltratem“ a s domnělými čistými kulturami viru. Chloroformo vaný sandfiltrat jest neúčinný, rovněž kultura viru v bouilionu H a r t l e y - o v ě doplněném serem králičím a čerstvými fragmenty embrya kuřecího jest sama o sobě neúčinná. Chloroform dle výkladu G y e - o v a zabíjí ve sandfiitratu virus, ale neničí specifický faktor, v kultuře bouillonové pak zůstává živý virus, jejž pak možno čistý udržovati v subkulturách. Sloučením chlorofor movaného sandfiltratu se subkulturou viru uskutečňuje se spolupůsobení obou faktorů, a po očkování směsi pokusnému zvířeti vybavuje se nádor. Z příčin výše uvedených pokládali jsme a priori výklad G y e - ů v za pochybený. Položili jsme si p ř e d p o k l a d , ž e v ů b e c n e e x i s t u j e ž i v ý v i r u s schopný kultivace, a proto zařídili jsme opakování základního pokusu G y e - o v a tak, že vyloučili jsme faktor: kultura viru. Přesně dle předpisu G y e - o v a připravili jsme si chloroformovaný sandfiltrat, přesvědčili jsme s e . ex post o naprosté jeho inaktivitě, dále pořídili jsme si přesně dle předpisu H a r t l e y - ů v bouillon doplněný serem králičím a fragmentem embrya kuřecího, a le n e v l o ž i l i j s m e do t o h o t o b o u i l i o n u č á s t e č k y n á d o r u k u ř e c í h o . Pak přesně dle předpisu smísili jsme chloroformovaný sand filtrat s bouillonem drženým v thermostatu po předepsanou řadu dní a směs vočkovali jsme zdravým kúrám. Vzali jsme k pokusům těmto úm yslně sam é vyspělé kohouty, protože kohouti dle našich zkušeností ukázali se vůči inoktilaci sarkomem R o u s - o v ý m daleko resistentnějšími, než slepice citlivé i vůči nepatrným dávkám inokulatu. Pokus založen byl dne 21. X. 1927. V podrobnostech kontrolní pokus byl proveden násled ov n ě: S e r i e p r v á : Očkováni čerstvým sandfiltratem tři vyspělí kohouti, a sice: Kohout č. 5. dostal 0,2 ccm s. f. do levého a 0,3 ccm do pravého svalu hrudního. Zabit byl přesně za tři m ěsíce po inokuíaci. Nález pitevní quoad tumorem byl negativní. Kohout č. 6. dostal s. f. 0,3 ccm do levého a 0,5 ccm do pravého pectoralis. Zašel po 85 dnech. Pitvou nalezeny by ly v obou mm. pectorales rozsáhlé m assy nádorové, s metastasemi v okolním zbylém svalstvu, v axillách, diffusní infiltrace nádorová obou plic až na malé zbytky vzdušné tkáně v lalocích horních, metastasy v myokardu a v játrech. Kachexie a anaemia gravis. Kohout č. 7. dostal s. f. 0,5 ccm do levého a 1,0 ccm do pravého m. pectoralis. Od počátku hubeněl, sesmutněl, poposedávai a za měsíc neudržel se již na nohou. Zabit byl za 33 dní po inokuíaci. Pitevní nález quoad tumorem negativní. S e r i e d r u h á : C h lo r o fo r m o v a n ý m sandfiltratem o č k o v á n y čtyry kury:
Kury ě. 8. a č. 9. dostaly po 0,5 ccm chf. s. f.
1260
Kura č. 10. dostala 1,0 ccm chf. s. f. Kura č. 15. dostala 2,0 ccm chf. s. f. Prvé dvě kury byly zabity po 3 měsících, druhé dvě zabity po 4 a '/2 měsících. Pitevní nález u všech čtyř byl naprosto negativní. S e r i e t ř e t í : vlastní kontrola G y e - o v a pokusu. Očkováno bylo pět k o h o u t ů vyspělých, sm ěsí chloroformova ného sandfiltratu se sterilním bouillonem H a r t l e y - o v ý m doplněným serem králičím a fragmentem embryonu kuřecího. Kohout č. 11. očkován do levého m. pectoralis směsí: 0,5 ccm chf. s. f. s 0,5 ccm bouillonu. Kohout č. 12. očkován týmž způsobem směsí: 0,5 ccm chf. s. f. s 0,5 ccm bouillonu. Kohout č. 13. totéž, co č. 11. a č. 12. Kohout č. 14. očkován směsí: 1,0 ccm chf. s. f. s 1,0 ccm bouillonu. Kohout č. 16. očkován směsí: 2,0 ccm chf. s. f. s 2,0 ccm bouillonu. Z těchto zvířat zůstala č. 11., 13., 14., 16. i po čtyřech měsících úplně zdráva. K o houte. 12. již za měsíc po očkování ukazoval v místě inokulace určitý růst nádorový. Zašel za progressivního úpadku výživy 92 den po očkování. Pitevní nález: V levém m. pectoralis nádor zvící slepičího vejce neohraničený vůči okolí, typického vzhledu, postupující až ku kosti hrudní, směrem kaudalním pokračující až na peritoneum, jehož část ventrokraniálnou infiltruje. Kontaktní přechod nádorového infiltratu na pouzdro levého laloku jaterního. V dutině hrudní jest celý perikard infiltrován nádorem. M nohočetné metastasy v myokardu a v játrech. Obě plíce jsou bezvzdušné, tuhé, voluminosní, následkem diffusní infil trace téměř veškeré tkáně obou plic.
,
E p ikr i s i s . V naší kontrole základního pokusu G y e - o v a , z něhož autor vyvozuje existenci živého viru, filtrabilního a schopného kultivace, jako příčiny ma ligního bujení blastomového, mohli jsme dokázati mylnost této dedukce. V našem pokuse přesně provedeném dle G y e - a , ale s vyloučením faktoru: čistá subkultura viru, 11 jednoho z pěti očkovaných kohoutů docíleno bylo vzniku a růstu nádoru velmi zhoubného. Nález tím pozoruhodnější, kdyžtě pouze u jediného ze tří kohoutů prvé serie očkovaných sandfiltratem virulentním docíleno bylo positivního výsledku. Konkluse: Výsledek základního pokusu G y e - o v a nemůže býti veden jako důkaz existence živého, kultivace s ch o p n éh o viru. Aktivaci neúčinného chloroformovaného sandfiltratu vyložiti lze v tom smyslu, že blastogenní princip, v chf. s. f. utlumený, jest reaktivován, nejspíše látkami z embryonových tkaní. Výsledky naší kontroly shodují s e s výsledky pokusů, jež provedl M u r p h y . Týž ukázal, že anaerobní kultury bouillonové ze tkaní embryonů kuřecích ba i z placent myších a krysích, aktivují chloroformovaný sandfiltrat z kuřecího sarkomu.
11. Další otázka, jež nás zajímala, jest, jaká jest histogenesa R o u s - o v a sar komu. Jde o pravý maligní blastom, či spíše o áffekci blížící se k infekčním granulom ům ? Obojí názor měl své zastance, poslední dobou nabyl převahy názor o pravé blastom ové povaze této podivuhodné affekce. Usoudilo se tak z přesnějších výzkumů histologických, avšak, po mém názoru, přesný důkaz vědecký dosud podán nebyl.
1261
Pokusili jsme se objasniti si i tuto otázku, jistě veími závažnou. K tomu cili zvolili jsme methodu intravenosního vpravování jemné drti živého, vysoce virulentního nádoru, s úm yslem sledovati podrobně osud nádorových mikro skopických embolú v organech. Předpoklad náš byl: jde-li u R o u s - o v a sarkomu o pravý blastom, pak fixované em boly buněčné porostou ze sebe a vytvoří metastatické nádory. Jde-li o infekční granulom, pak najdeme bu dování novotvořící se tkáně nikoli z buněk embolu, nýbrž z proliferace buněk okolní tkáně a z leukocytů. Tyto prostinké pokusy směřující jen ku zjištění morfologické podstaty R o u s - o v a sarkomu, postavily nás před nová n eoče kávaná fakta a před nové problémy, a tím zatlačily prozatím naši morfologickou otázku do druhého pořadi. Zde prozatímní výsledky našich příslušných pokusů: Dříve než jsme přistoupili ku pokusům inokulace intravenosní, vyzkoušeli jsme vnímavost různých tkaní a orgánů vůči inokulatu em ulse z rozdrceného nádoru kuřecího. Především provedli jsme pokusy s intraperitonealnou injekcí emulse. Kury takto očkované zmíraly vesm ěs okolo 20. dne po injekci. Pitva ukázala u všech kur rychlý růst nádoru způsobujícího rozsáhlé infiltrace se rosy a subserosy a to nejen v krajině vpichu, ale i jiných oblastí peritonea parietalného i visceralného. V některých případech kličky tenkého střeva byly úplně obaleny massami nádorovými. Infekce podkožní, hlavně v kubitu, vedla vždy k vývinu rozsáhlých ná dorů, jež rostly mediálně od bicepsu směrem k axille, v jednom případě obrůstaly kloub ramenní a pokračovaly odtud až na periost sterna. Injekce emulse do hřebenu kohoutího způsobovaly nádorovou infiltraci tkáně kavernosní v tomto organu. Virulence naší emulse nádorové byla tak velká, že stačila nepatrná její kapénka ku vybaveni nádoru rychle rostoucího, hlavně v krajině kubitalné'. Proto s velikým zájmem a očekáváním přistoupili jsme ku p o k u s ů m s i n t r a v e n o s n í mi i n j e k c e m i e m u l s e n á d o r u . Část čerstvého nádoru kuřecího rozdrcena byla v drticím strojku, kaše takto ziskaná ještě dále jemně rozetřena v třecí nádobě, přidáno pak něco roztoku Ringerova, massa stejnoměrně promísena, načež profiltrována několika vrstvami mulu. Hustá em ulse takto získaná byla vpra vena intravenosně per venam cubiti třem kúrám po 1,0 ccm, dne 14.11. 1928. První kura zabita za 96 hodin. Pitevní nález, až na jeden malý, čerstvý haemorrhagický infarkt, úplně negativní. Druhá kura již ku konci prvého téhodne má na místě vpichu v subcutis nádorek zvící hrachu, jenž dále rychle vzrůstá, pokračuje sm ě rem k axille, obrůstá kloub ramenní a odtud pokračuje ku sternum. Zviře evidentně schází na výživě. Zabito 41. den po inokulaci. Pitevní nález: Mimo právě uvedený nádor na levém křídle vychá zející od místa vpichu, mohutně vyrostlý a pronikající do hloubi až ku kosti, veškeré organy útrobní v dutině hrudní i břišní jsou naprosto intaktni. Pouze v plíci levé, pod pleurou, několik drobných nádorků čočkovitých, ostře ohraničených. Třeti kura: Při očkování nezdařila se iv. injekce v levém kubitu, proto rána po vpichu očištěna a opatřena a injekce provedena v kubitu pravé strany. Také v tomto případě brzy objevily se nádory v o b o u kubitech, rychle rostoucí. Kura zabita 26. den po inokulaci. Pitevní nález zjistil naprostou intaktnost veškerých orgánů útrob' nich, nikde ani po bedlivém vyšetření četných řezů organy pom ocí lupy, nebyly nalezeny sebe m enší stopy po bujení nádorovém. Materiál ze všech tří kur uschován pro vyšetření mikroskopické za účelem sledování osudu embolů z nádorových buněk.
1262
Resultat této serie pokusné byl pro nás překvapením. Očekávali jsme vývin četných nádorů metastatických z nespočetných buněk nádorových vpra vených per venam, když u těchto kur po nepatrném znečistění místa vpichu materiálem inokulačním vznikly v kubitu mohutné nádory. Zejména v plících, kam přec krví venosní zanesen byl veškeren vpravený materiál, překvapila „ naprostá intaktnost parenchymu respiračního. Malé ploché nádorky v pleuře u jedné kury možno spíše odvoditi z infekce pleury z nádorového infiltratu, jenž substernalně uspěl až k samé pleuře parietalné. Jest tu nezodpovězená otázka: Co se stalo s m assou nádorovou vpra venou per venam ? Proč z tohoto v y so ce virulentního materiálu n evzešly v plících nádory? Bude nutno tyto pokusy vícekráte opakovati, aby bylo jasno, zdaž jde o fenomen nahodilý, či o jev pravidelně se opakující. Pak teprve bude na místě výklad tohoto fakta. Ukáže-li se, že b u ň k y nádorové mizí v plících po vpravení per venam autolysou, pak by i těmito pokusy pode přen byl názor C a r r e l - ů v o inaktivitě vlastních buněk nádoru R o u s - o v a . Ale pak by zůstávalo vysvětliti, co se děje v našem pokuse s m a k r o f a g y , které přece také byly vpraveny s materiálem inokulačním. Co jest tu pří činou zkázy blastogenního faktoru v oběhu žiiném, kdyžtě týž faktor v množ ství tisícekráte menším se uplatnil v pojivu, v hřebenu, ve svalu? Řada otázek, jichž zodpovězení by mohlo míti veliký význam pro další bádání. V další sérii pokusné attakovali jsme virulentním materiálem z R o u s - o v a sarkomu system portalný v játrech. H e p n e r zhostil se této obtížné úlohy s operační virtuositou jemu vlastní. Po otevření dutiny břišní vstřikl jemnou jehlou dvěma kúrám po 0,5 ccm virulentní emulse nádorové do teninké veny nad arkadami žilnými v mesenterium tenuis, načež položil příslušné ligatury. Rána po laparotomii se bezvadně zhojila. Prvá kura zašla za 15 dni, druhá za 16 dní. V obou případech v jizvě po laparotomii a v její okolí nalezen značný nádorový infiltrat prorůstající až na serosu, odkud šířil se po serose kliček střevních ve tvaru nepatrných plochých čočkovitých nádorků. Játra u jedné kury nalezena úplně intaktni, u druhé kury v játrech nalezeny celkem čtyry malé uzlíky nádorové, největší zvící malého semence. Ostatní organy zůstaly beze změn. Dodati jest, že v obou případech v m esenteriu na místě vpichu do žíly, vyvinuly se rovněž nádorové infiitraty dosti značné. Také tato serie pokusná jest tím pozoruhodná, že po vpravení intraportainém značného kvanta em ulse virulentní v játrech nevyrostl v jednom případě vůbec žádný nádor, v druhém jen několik nepatrných uzlíků. Vysokou virulenci inokulatu nejlépe demonstrují infiitraty nádorové vzniklé v jizvě iaparotomické a v mesenteriu na místě vpichu, ač znečistění obojích míst bylo pom yslitelně minimálně. Máme za to, že tyto pokusy s vpravením virulentního materiálu blastomového cestou intravenosní otevírají nám novou m ožnost studovati vztah krve a systému retikulo-endothelového ku blastomovému principu. N aše pokusy jsou dosud neukončené, a naše sdělení jest pouze před běžné. Učinili jsme je proto, aby vzbudilo zájem o otázky, které jsme tu byli naznačili. Tyto pokusy provedeny byly v oddělení pro výzkum rakoviny umí stěném v ústavu Hlavově. Oddělení toto jest zařízeno a udržováno prostředky Spolku pro zkoumání a léčení rakoviny v Praze. R ésum é. Prof. Dr. R. K i m l a e t col l aborat e u r s, Prague ( R Č S ) :E tu đ e e x p é r i m e u t a l e s u r la g e n ě s e du s a r c o m e d e Rous . L’étude s’occupe du problém e du virus filtrable du sarcom e de R o u s . La prém iěre série des expériences est la reproduction minutieuse de la fam euse experience de M. G y e avec du „sandfiltrate chloroform é“ et des „subcultures“ pures du virus, mais avec l’exclusion du facteur: virus, du milieu nutritif. II resso rt de ces
1263
expériences qu’on peut réactiver le sandfiltrate chloroformé, inactif en soi, par de l’ex trait seul d’embryon de poule contenu dans le bouillon de G y e . Il s’ensuit que la dite expérience de M. G y e ne prouve pas l’existence du virus cultivable comme cause du sarcome de R o u s . La deuxième série des expériences s’occupe des effets de l’injection intraveineuse de l’emulsion de la tumeur du R o u s , extrêmement virulente, aux poules neuves. Même les doses de 0,5 — 1,0 ccm de l’émulsion ne provoquaient aucune tumeur „métastatique". Ces résultats bien intéressants sont le point de départ des recherches ultérieures sur la relation des cellules sarcomateuses au sang et au système réticulo-endothélial. *
Prof. Dr. R. Kiml a i sur a d n i c i, Praha: E k s p e r i m e n t a l n a s t u d i j a o p o s t a n k u Rou s ov og sarkoma. Studija se bavi problemom filtrabilnog virusa Rousovog sarkoma. Prvi red pokusa je točna reprodukcija glasovitog pokusa G y e - a „kioroformiranim sandfiltratoin" i „subkulturama" čistim od virusa, ali s isključenjem faktora: virus, iz hranivog središta. Iz tih pokusa slijedi, da se kloroformirani sandfiltrat može reaktivi rati, inaktivan sam po sebi, samim ekstraktom embrija kokoši sadržanim u Gyevom bu jonu. Slijedi, da rečeni pokus G y e - a ne dokazuje, da ima kano uzrok Rousovom sarko mu virus, koji se može kultivirati. Drugi red pokusa se bavi učincima intravenozne injekcije vanredno virulentně emulzije Rousovog tumora mladim kokošima. Dapače ni obroci od 0,5—1,0 ccm emul zije nijesu prouzročili ,,metastatične“ tumore. Ovi vrlo zanimivi rezultati su polazište po sljednjih pretraga o odnošaju sarkomatoznih stanica prema krvi i prema retikulo-endoteiijalnom sustavu.
Urologické formy uratické diathésy a jejich diagnostika a therapie. Prof. Dr. M iloš K l i k a , a ssiste n t chirurg, k lin ik y prof. K ostlivéh o, Bratislava. U ratická d iath ésa, ch a ra k ter iso v a n á a b n o r m á ln ě z v ý š e n ý m vy p a d á v á n ím u rátových s o lí z m o če, je p ro v á ze n a řadou m ik čn ích obtíží, které přivádějí p a cie n ta v elm i ča sto do o rd in a ce u r o lo g o v y . Jsou to h la v n ě d va příznaky, na, které si p acienti stěžu jí: Č a sté a p a l čiv ý m i b o lestm i p ro v á z e n é n u c e n í na m o č a n ep říjem n é až i b o le s t iv é p o c i ty v ledvin ách . D lu ž n o p od otk n ou ti předem , ž e v n ěk terých p říp adech v y stu p uje p o u z e jed en z příznaků do popředí, k d e žto o dru hém d o z v ím e s e t e p rve při p od r o b n ém v y p tá v á n í se p acienta. P o d o b n ě i ostatní su b jek tivn í příznaky (ku př. ga stro in testin á ln í) které p a c ie n t n eu vádí, n e tu še jejich s o u v is l o s t s e zá k la d n í ch o r o b o u a s o b tíž em i m ikčním i, vyp átrám e ča sto teprve p od r o b n ý m vy p tá v á n ím se. Č a sté n u c en í na m o č, p ro v á z e n é p a lč iv o s tí a řezáním , je při uratické d ia th é s e d v o jíh o p ů v o d u : 1. B u d ’ je p o d m ín ě n o m e c h a n ick ý m ( c h e m ic k ý m ? ) lok á ln ím p ů so b e n ím urátových krystalů na citlivou slizn ici hrdla m ěch ýře a urethry, n eb o 2. v z n ik á reflek toricky při p rostup u urátů ureterem — p o d o b n ě jako při n ep h rolith ia tick é k olice. U rátové so le v y p a d á v a jí z m o č e v e form ě m ik r o sk o p ic k ý c h často v šak i m a k r o sk o p ic k ý c h , ostroh ran ných krystalů, které klesají svo jí tíží ke dnu m ěchýře a m e c h a n ic k y dráždí citliv o u slizn ici na co llum v e s ic a e i v pars p rostatica urethrae. Z té o k o ln o sti, že totiž p a th o lo g ic k é zm ěny , z p ů s o b o v a n é urátovým i krystaly, jsou lo k a lis o v á n y p o u z e na o n ě c h m ístech, k d e s e kry sta ly sv ou tíží u sa zo v a ly , lze sou diti, ž e s e tu j e d n á o ú č in e k m e c h a n ic k ý a n ikoli ch em ick ý, který b y m u se l býti p atrný i v ostatn ích partiích m ěchýře, s n im iž je v e styku m o č p ř es y ce n á u rátovým i so le m i.
1264
Nucení na moč, na které si pacienti nejčastějí stěžují, je velmi typické: Opakuje se totiž delší dobu (m ěsíce i léta), trvává několik dní i týdnů, aby náhle ustalo a bylo vystřídáno obdobím euforie, kdy je močení úplně nor mální. Příznačné je zhoršování se veškerých symptomů při změně počasí zvi. pak v chladnu, po prostydnuti, studené koupeli a t. d. Často udává pa cient, že jeho obtíže se poprvé objevily právě po intensivním ochlazení těla. U pacientů, kteří se bedlivě pozoruji, dozvím e se často, že se obtíže objevuji nebo stupňují po určitých pokrmech nebo po požití většího množství různých jídel a nápojů ku př. po opulentních hostinách. Vysvětlení uvedených příznaků není snadné a spočivá spíše 11a dohadech podporovaných empirií než na vědeckém podkladě. Tak nepříznivý vliv chlad ného počasí, provlhnutí a prostydnuti je sice znám u rheumatiků, gichtiků a uratiků, leč příčinná souvislost nebyla dosud zjištěna. Vliv potravy na kvan titu vylučovaných urátů byl dokázán četnými pokusy a je nesporné, že látky bohaté na puriny podmiňuji zvýšenou tvorbu a vylučování urátů. Ovšem in dividualita hraje tu velkou úlohu, tak že se setkáváme s připady, kde jisté pokrmy s poměrně malým obsahem purinů způsobují značnější zhoršení objek tivních i subjektivních příznaků než pokrmy jiné, na puriny mnohem bohatší. Nucení na moč bývá častější ve stoje než v leže, tak že v noci nem í vají pacienti obtíží, za to ráno objevuje se imperativni nucení na moč, které se opakuje i po vyprázdnění měchýře a které během dne se někdy mimi. Je pravděpodobno, že v leže se usadily krystaly urátů v bas fond a při kolmé poloze těla ráno klesly na collum vesicae a do pars prostatica, kde vyvolá vají časté nucení a bolesti. P alčivé bolesti a řezání šíří se u mužů po celé urethře a do glans pe nis a často vystřeluje do konečníku a na perineum. Dlužno vědět, že při varikokéle se setkáváme s podobnými obtížemi, které jsou však podm íněny hyperaemií zadní urethry a hrdla) měchýře ná sledkem stagnace krve ve venosních plexech. Na rozdíl od uratické diathésy jsou obtíže při varikokéle trvalé a nereagují na chlad a pokrmy bohaté pu riny. Ostatně vyšetření moče na uráty na jedné straně a vyšetření plexus pampiniformis na druhé straně rozhodnou, kterému onem ocnění přičisti mikční obtíže. U žen jsou nejvýznačnější bolesti v zevním ústí urethry, která je zduřelá, ba někdy její sliznice značně prolabuje na venek. Bolesti dosahují často takové intensity, že bez kokainisace znemožňují zavedení nástroje. Někdy — zvláště pak vlivem chladného počasí — dochází k odkapávání m oče při kašli, prudším pohybu, kýchnutí a smíchu. Veškeré uvedené příznaky se stupňují, dojde-li k t. zv. cystitis uratica, t. j. k zánětu tněchýřové sliznice drážděné urátovými krystaly (viz Rozhledy v chirurgii a gynaekologii r. V. č. 1). Pak ovšem je nám differencovati uratickou cystitidu od cystitidy podmíněné infekcí. Směrodatné je tu podrobné bakteriologické vyšetřeni moče a cystoskopie. K vyšetření béřeme vždy čer stvou moč a sice u mužů 11. porci vymočenou spontánně, u žen pak moč vzatou sterilně kathetrem. Moč je obyčejně koncentrovaná, sytě žlutá, kyselá a čirá. Při déle trva jících příznacích a zvi. nastaly-li již zánětlivé změny v měchýři — cystitis uratica — bývá moč lehce zkalena četnými odloupanými, nekrotickýmí epitheliemi a v moči plovou lehounká vlákna a obláčky hlenu. T éž zcela oje dinělé leukocyty a erythrocyty možno nalézti v moči. Bílkovina je přítomna jen ve zcela nepatrných stopách — o čemž bude řeč níže — nebo vůbec ji nelze zjistiti. Vyšetření m oče na uráty provádíme tak, že ochladíme zkumavku napl něnou do V* močí stříkajíce na zkumavku chloraethylový spray a foukajíce současně na ni ( G r o s s ) . Po několika vteřinách ochladi se m oč tak, že se
1265
objeví na dně zkumavky běložlutý zákal, který se šíří dále k povrchu moče — sražené to urátové krystaly. N ěkdy však nepodaří se nám ani tímto způsobem zjistit v moči nadbytek urátů a přece se jedná o uratickou diathésu a o obtíže jí podmíněné. N esm ím e totiž zapomínati, že zvýšené vylučování urátů nedostavuje se denně nýbrž v delších nebo kratších intervalech. A vyšetřitjeme-li moč právě v takovém mezidobí, nemusíme v ní nalézti žádné uráty. Proto pátráme v anamnése, byla-li čerstvě vym očená moč čirá (při fosfaturii a cystitidě je čerstvě vym očená moč kalná) a kaiila-li se teprve po vychlad nutí, zda se na stěnách nádoby usazoval žlutavý prášek nebo zda usazenina na dně sklenice měla vzhled cihlového prášku nebo zda byly v moči hnědočervené krystaly pod ob n é paprice. N evěnoval-li pacient dosud moči pozornost, pak doporučíme, aby v nejbližších dnech močil do sklenice, kterou pak postaví do nádoby se studenou vodou. Zka!í-li se moč, pak nutno ji přinésti do ordinace, kde se již snadno zjistí, jedná-li se o uráty. Doporučuje se po dobu zkoušky omezit pití zvi. alkalických minerálních vod a do jídelního lístku zařadit některé z pokrmů (uvedených níže), které obsahuji větší množství purinu. Byly-li dokázány uráty v moči a sice v nadbytečném množství, přistou píme k vyšetření cystoskopickému, které je indikováno zvláště tehdy, obsahuje-li moč větší množství leukocytů ev. i mikroby. Jest nám pak totiž roz hodnout!, jedná-li se o primární cystitidu nebo o sekundárně infikovanou uratickou cystitidu. Při aseptické uratickě cystitidě je cystoskopický nález velmi charakte ristický, nehledě k tomu, že k usnadnění diagnosy přispívá i nález v moči (uráty, ojedinělé leukocyty, hojně epithelií, žádné mikroby). Při cystitis uratica jsou hlavní zánětlivé změny na collum v esicae a v trigonu, zatím co ostatní partie měchýře jsou úplně normální. Sliznice na collum je překrvená, zduřelá, hrbolatá, krytá šedoběiavou, ostře ohraničenou vrstvou nekrotického epithélu, který se na okrajích povlaků odchlipuje. Tyto povlaky sáhají nejdále k ligamentum interuretericum a k ureíerálním ústím a při dotyku nástrojem se snadno trhají a sliznice pod nimi krvácí. Směrem do bas fond ubývá zánětlivých změn a bývá (v okolí ureíerálních ústí) pouze mírné, stromkovité nastřiknutí konců kapiliár — perivaskulární injekce. Okraje ureterů jsou někdy iehce překrvené a zduřelé. V nejbližším jejich okolí směrem k orificium internum tkví na sliznici jednotlivé nebo v shlucích spečené, žluté krystaly urátové. V několika případech jsem zjistil, že místo, na kterém utkvěl shlouček urátů, bylo silně injikováno a jevilo se na okolní normální sliznici co rudý, zánětlivý dvoreček kolem krystalu. Differenciální diagnosa inezi obyčejnou cystitis colli vesicae a sekun dárně infikovanou uratickou cystitidou je nesnadná, namnoze i nemožná. Jedině z průběhu choroby a zvi. z toho jak reaguje na lokální therapii, možno někdy obě formy navzájem rozlišit. N eboť obyčejná cystitida (mimo tuberkulosní, kterou však je lehko diagnostikovat) reaguje promptně na irrigace měchýře, kdežto infikovaná uratická cystitida se sice zlepší (infekční komponenta vy mizí) leč nezhojí se zcela, poněvadž primární příčina t. j. vylučování urátů a jejich dráždivý účinek nebyl lokální therapii měchýře odstraněn. Nutno ovšem pořnýšleti též na cystopyelitidu, která se rovněž po lokál ní therapii měchýře jen částečně lepší, nebyl-li současně léčen i zdroj s e stupné infekce — pyelitida. Avšak, kdežto při infikované uratické cystitidě vymizí po lokální therapii z m oče mikroby a počet leukocytů klesne na mi nimum, při cystopyelitidě ani mikrobů ani leukocytů valně neubývá, poně vadž z pánvičky přichází do měchýře stále nová infekce. Ostatně v pochyb ných případech rozhodne výsledek kathetrismu ureterů. Právě popsaný postup vyšetřování stačí tam, kde pacient si stěžuje pouze na mikční obtíže. Leč jsou případy uratické diathésy, kde převládají obtíže
ledvinné, před nimiž poměrně nepatrné nebo jen krátce trvající obtíže mikční ustupují zcela do pozadí. V takových případech je nutno postupovati zcela jinak. Důkladná a cílevědom á anamnésa velmi často ušetří nám i pacientovi zdlou havé a nepříjemné vyšetřování. Nemocní stěžují si na pocit tlaku a tíže v kraji ně ledvin, charakterisujíce tento stav slovy, „že cítí, že má ledvinu“. Často na bývá tento nepříjemný pocit přízvuku bolestivého a jak uvedeno výše — mění se při chladnu, změně počasí, prostydnutí a dietních chybách ve vy slo venou a intensivní boiest. Palčivé, bodavé, řezavě nebo tupé bolesti objevují se v jedné nebo v obou ledvinách a pacient je často lokalisuje do páteře nebo do kříže. Vy střelují někdy do zad, častěji do břicha zvi. podél ureteru, kde působí pocit horka nebo řezavé palčivosti. Trvají někdy v mírné intensitě týdny i měsíce, jindy po několika dnech úplně vymizí, aby se po čase opakovaly. Někdy ovšem dochází po nachlazení a dietních poklescích k typickým kolikovitým bolestem, jaké známe při nephrolithiase. Na rozdíl od nephrolithiasy nebývají bolesti provázeny ani zvracením ani makroskopickou haematurií, leda že by se jednalo o odchod velkých mass slepeného písku. Po vypití většího kvanta vody zvi. minerální mizí často bo lesti velmi rychle. Výsledky vyšetření moče jsou podobné jak výše uvedeno. Po prudších záchvatech nacházíme v moči větší či menší množství makroskopických urá tových krystalů, jindy opět je čerstvě vym očená moč úplně zkalena spoustou mikroskopických krystalků (i bez ochlazení). Poměrně často nacházím e při této „renální“ formě uratické diathésy bílkovinu v moči, ač nikdy ve větším množství. Jest to patrně následek po dráždění kanálků iedvinných uráty, které se v nich nahromadily. Bílkovina mizí promptně jakmile správnou therapií bylo zabráněno retenci urátů v led vině. Mikroskopickou kontrolou nutno vyloučiti erythrocyty, které rovněž dávají positivní reakci na bílkovinu. Cylindry nacházíme zřídka. Nález většího množství erythrocytů v moči měchýře (před zavedením jakéhokoliv nástroje do měchýře) má větší diagnostický význam než nález krve v moči zachycené přímo z ledviny ureterálním kathetrem. N esm ím e to tiž zapomínati, že téměř každé, byť sebe pozorněji provedené sondování ureteru má v zápětí krvácení ať již traumatické nebo per diapedesim . C ystoskopický obraz se liší od nálezu při „vesikální“ formě uratické diathésy pouze nepatrně. Bývají jen význačnější zm ěny na ureterálních ústích (oedem , silné zduření a překrvení) a konglomeráty krystalů v samém ústí. Poněvadž veškeré popsané příznaky se vyskytují též u případů skutečné ne phrolithiasy, je nutno přesvědčit se Röntgenem, nejedná-li se o kámen ledviny. Toto vyšetření je však spojeno s jistými technickými obtížemi, které jsou příčinou, proč nutno výsledky skiagrafie posuzovati velmi opatrně. K vyšetření přicházejí obyčejně individua velmi tlustá, u nichž se často nezdaří zachytit na desku stín menších konkrementů. D ále — jak bude níže uvedeno — trpí uratikové obyčejně chronickou obstipací a flatulencí, tak že obsah střevní kryje ledviny i ev. kamének nebo naopak imponuje sám co konkrement ledviny nebo ureteru. Ani sebe důkladnější příprava pacienta laxantiemi, klysmaty, diétou a t. d. nestačí často odstranit rušivé stíny na skiagrammu. Zjistíme-li tudíž v krajině ledviny nebo ureterů podezřelý stín, je radno po pročištění pacienta po několika dnech snímek opakovati a je-li podezřelý stín na témže místě jako při prvním snímku, jedná se pravděpo dobně o konkrement uropoetického traktu. Jeho lokalisaci provedem e pak pomocí pyelografie. D alší — a sice nejzávažnější — překážkou při differenciální diagnose mezi uratickou diathésou a nephrolithiasou je propustnost urátových kaménků pro Röntgenovy paprsky. Vyšetřoval jsem řadu případů, kde na opakovaném
1267
skiagrammu ledviny (jinak dobře viditelné) nebyl žádný stín kamene a kde později kámen spontánně odešel. Ba operoval jsem případ, kde veškeré pří znaky svědčily pro kámen ledviny, leč skiagramm ledviny (dokonce ledviny exstirpované!) byl negativní (obr. č. l . ) a kde přece v pánvičce ležel urátový kámen velikosti datle (obr. č. 2).
1.
2.
V takových případech doporučuji svoji novou vyšetřováci methodu zva nou P y e l o l i t h o f o n i e , kterou jsem vyzkoušel již na několika případech (a podrobně popsal v Praktickém lékaři r. 1928 č. 7. a v Zeitschrift für Uro logie Bd. 22. H. 9.). Pom ocí cystoskopu zavádím do ureteru kathetr, jimž prochází ocelový mandrin s olivkou na konci. Zevní konec mandrinu přiléhá na sesilovací mikro fon, připevněný na ruce operatérově. Nárazy olivky na kámen v pánvičce přenášejí se z mikrofonu do sluchátek nebo se sesilují ještě 3-Iampovým radioapparátem tak, že jsou slyšitelný i v reproduktoru (viz obr. č. 3.).
Případy, kde nahromaděný písek v pánvičce způsobil typickou koliku, lze velmi nesnadno rozlišiti od pravé nephrolithiasy, zvi. uvážíme-li, jak ne určité v ýsledky nám dává v takových případech Röntgen. A přece přesná diagnosa má velký praktický význam pro určeni způsobu therapie. Vždyť při nephrolithiase by přicházela v úvahu therapie operativní, kdežto při pouhé uratické diathése ev. písku by bylo možno docíliti příznivého výsledku therapií interní ev. pouhým kathetrismem ureteru. Proto v neurčitých případech nutno nejprve kathetrisovat ureter a injikovat do něho olivový olej. N epodaří-li se tímto způsobem odstranit písek z pánvičky nebo opakují-li se zá chvaty i po zavedení níže uvedené antiuratické interní therapie, je téměř jisto, že se jedná o kompaktní větší konkrement ledviny a pak se musíme snažit dokázat ho za použití dalších vyšetřovacích method — pneumoperitonea, pyelo lithofonie, pyelografie. K potvrzení diagnosy „uratická diathésa“ mohou nám přispěti četné subjektivní symptomy, které je nutno vypátrati cílevědom ým a sistematickým vyptáváním se pacienta. Budem e často překvapeni, jak odpovědi na naše otázky doplní klassický obraz uratické diathésy. V prvé řadě musíme se informovat, zda pacient netrpěl nebo ještě ne trpí rheumatismem. V 90 % případů dostaneme kladnou odpověď a nezřídka
zjistíme, že i ostatní členové rodiny trpí rheumatismem, dnou nebo lithiasou. Často si stěžují nemocní na zvláštní pocit ochablosti a únavy zvi. po ránu, kdy očekávali po spánku duševní a tělesné osvěžení. Pocit chladu v krajině bederní a křížové a neurčité bolesti v křiži — považované často za lumbago — zvyšují se za chladného počasí na rozdil od podobných bolestí pří prostatitidě ev. onem ocněních adnex a uteru, kde temperatura zůstává bez vlivu. Zaujatost a tupé bolesti hlavy (po ránu) vyskutují se dosti často a souvisí pravděpodobně s chonickou obstipací, kterou trpí uratikové téměř bez výjimky. Je-li obstipace důsledkem sedavého způsobu života, jaký obyčejně vedou uratikové nebo vzniká-li co sekundární zjev při uratické diathése, nelze proza tím rozhodnouti. Faktum je, že odstraněním zácpý nastává zmírnění všech obtíží. Naopak průjmy, majíce za následek zvýšené ztráty vo d y z organismu, způ sobuji, že moče je málo a je tak koncentrovaná, že dochází k vypadávání solí a retenci urátů v ledvinách a v důsledku toho k stupňováni „renálních“ obtíží. Chuť k jídlu je zachována ba i zvýšena. Leč po jídle se dostavuje pocit tlaku a přeplnění v žaludku a nadbytek žaludečni kyseliny se projevuje ky selým říháním a hlavně úporným pálením žáhy. Ze životosprávy pacientovy možno souditi, zda jsou v daném připadě dány předpoklady pro vznik uratické diathésy. Tak lidé libující si v převážně masité stravě, lidé kteří jedí naráz velká kvanta pokrmů zvi. na noc a lidé, kteří následkem své pohodlnosti nebo způsobu svého zaměstnání se dosta tečně nepohybují, inklinují k vzniku uratické diathésy. Poněvadž nám neni dosud úplně jasno, v jaké příčinné souvislosti na vzájem jsou uvedené gastrointestinální příznaky s uratickou diathésou t. j. zda primárním onemocněním je diathésa nebo naopak poruchy gastrointestinálního traktu, musí naše therapie směřovati jak proti vlastní uratické dia thése tak proti symptomům gastrointestinálním. V prvé řadě nutno omeziti přívod takových pokrmů, které obsahují velké množství purinových látek. N ebo ť tyto t. zv. exogenní puriny mění se v já trech v kyselinu močovou, která krví přichází do ledvin a je jimi vylučo vána močí, co látka pro organismus zbytečná ba, i škodlivá. Není-li postaráno o rychlé a úplné vyplavení přebytečných urátů z orga nismu, dochází k jejich retenci v těle. Tak pozbude-li parenchym ledvinný
1269
— ať z jakékoli příčiny — své schopnosti vylučovat kyselinu močovou z těla, nashromáždí se urátové krystaly v tubulech, které se podráždí, dostaví se bolesti v ledvině a objeví se albuminurie. Zdá se, že „renální“ forma uratické diathésy, jejíž symptomy byly výše popsány, je podmíněna právě retencí urátů v ledvině. „Cystitickä“ forma vzniká tím, že uráty jsou vylučovány ledvinami v takovém množství a v takové kon centraci, že se neudrží v roztoku a vypadávajíce z něho v podobě krystalů působí dráždivě na sliznice odvodných cest traktu uropoetického. K zvýšeném u vypadávání urátů může dojiti několikerým způsobem: B u ď je krví přiváděno do ledvin tolik kyseliny močové, že k disposici jsoucí voda (moč) nestačí veškeré uráty rozpustit a pak nastane retence urátů v tubulech, nebo se uráty sice rozpustí, leč roztok bude tak koncentrovaný, že dostačí seb e menší podnět zvenčí, aby uráty z přesyceného roztoku vykrystalisovaly. Naopak při nezvýšeném jinak množství urátů může dojiti k jich vypa dávání, zmenší-li se množství moče ku př. při horečce, po průjmech, za let ních veder, nebo po těžké námaze, kde organismus ztrácí množství vody. Kyselina m očová je udržována v přesyceném roztoku působením jistých, blíže však neznámých kolloidních látek. Nastane-li z nějaké příčiny úbytek těchto kolloidů, počnou přebytečné uráty vypadávat z moče. Není vyloučeno, že podstata uratické diathésy, která je právě charakterisována zvýšeným vypa dáváním urátů z moče, spočívá právě v úbytku oněch kolloidních látek. Další příčinou vypadávání urátů může býti abnormálně zvýšená acidita moče, po něvadž v kyselé moči se uráty špatně rozpouštějí. Koněčně — jak je z pokusů in vitro známo — vypadávají uráty z m oče ochlazené, kdežto v moči teplé se rozpouštějí. Zda možno analogicky soudit též na zvýšené vypadávání urátů z moče při ochlazení celého organismu, nelze rozhodnouti, ač známá citlivost uratiků oproti chladu a horšení se sym ptom ů chladem, zdály by se tomu nasvědčovati. Další příčinou zvý šeného vylučování urátů může býti zvýšená resorptivní schopnost sliznice střevní. N e b o ť puriny přivedené do těla potravou odchá zejí jednak nezm ěněny stolicí jednak jsou resorbovány sliznici střev a pře cházejí tudy do oběhu krevního. Není vyloučeno, že při obstipaci, která provází uratickou diathésu, právě ony puriny, které by měly býti stolicí odstraněny, jsou resorbovány ze stagnujícího obsahu střevního a tvoří ono plus, které resorbováno a změněno v kyselinu močovou, podmiňuje příznaky uratické diathésy. Důležitý faktor, na který je nutno bráti zřetel při therapii uratické diathésy jsou t. zv. endogenní puriny t. j. puriny, které vznikají z nukleoproteidů a nukleinových kyselin, tvořících se z rozpadlých buněčných jader při životních processech. Množství těchto endogenních purinů vyloučených během 2 4 hodin je dosti konstantní. Jen při dně a po některých chemikáliích (chinin) klesá, kdežto po ochlazení, horečce, hyperleukocytose a po některých lécích (m. j. po atophanu a kys. salicylové) se zvýšuje. Z uvedených výsledků experimentálních i hypothés možno stanovití směrnice pro therapii uratické diathésy zvi. pak její „urologické“ formy. Pacientovi zakážeme veškeré pokrmy oplývající nadbytkem purinů: Jsou to (sestupně dle obsahu purinů): Thymus, slezina, játra, ledviny, plíce a mozek — zkrátka veškeré vnitřní orgány. D á l e : Ančovičky, sardinky, šproty, sardele, herynk, losos, pstruh, kapr, štika, candát, mořské ryby — tedy veškeré ryby. Ostatní masa obsahují sice také puriny, leč ne v takovém množství, že by nebylo možno dovoliti zvi. v lehčích případech, menší kvantum masa nanejvýše jednou denně a sice jen v poledne.
1270
Ze zelenin, které chovají m álo purinů :a proto mají tvoriti zároveň s ovocem, vejci, máslem, mlékem, sýry, rýží, kroupami a m oučníky hlavní , po travu uratiků, nutno jedině omeziti požívání čočky, fazolí a hrachu, kteréžto luštěniny obsahují poměrně značné množství purinů. Dalším úkolem therapie je snížiti koncentraci moče. Nařídíme tudíž pacientovi, aby pil hojně vody, zvi. pozbyl-li organismns mnoho vody potem (v létě) nebo průjmy a doporučíme hlavně alkalické minerální vody (P o d ě bradská, Luhačovická, Bilínská, Krondorfská, Píšťanská), které přispívají k dosažení dalšího cíle therapie — snížení acidity moče. Poněvadž uráty n e vypadávají z alkalické moče, zvyšujeme alkalitu moče podávajíce pacientovi po každém jídle na špičku nože calcium carbonicum nebo octan vápenatý. Tyto alkalie působí současně příznivě proti příznakům žaludeční hyperaci dity (tlak po jídle, kyselé říhání, pálení žáhy), která jak uvedeno velmi často provází uratickou diathésu. Velmi důležité je pečovati vhodnou kombinací laxantií o pravidelnou stolici. Aby návykem na jeden druh projímadla nebyl jeho účinek snížen, doporučuje se střídati různorodé laxantie, z nichž se výborně osvědčily: Lenitivan Farmaka (čaj), voda Šaratica, Zaječická, léky Isacen Roche, Sennagranuiat, Normacol, Novopuren M edica a j. Nepříznivý vliv chladu na vylučování endogenních purinů a vypadávání urátů z m oče a tím zhoršování se subjektivních příznaků je dokázán a proto zakážeme studené lázně a varujeme pacienta před prostydnutím a provlhnutím. Doporučit je intensivní tělesný pohyb, požívání malých porcí jídel častěji za den a jisti co nejméně na noc. Medicinální therapie nemá za účel rozpouštět! uráty v těle, poněvadž je známo, že dosud nemáme skutečného rozpustidla urátů a že pokusy pro váděné s jakýmsi positivním výsledkem in vitro, nelze prostě applikovati na živý organismus. Léky, jimž je mylně přičítána schopnost rozpouštěti v těle uráty, působí pouze zvýšené vylučování endogenních purinů z těla. Jsou to: Piperadol (Medica), Piperazidin (Heisler), Piperazine (Midy), Atophan, Cinchophan a t. d. Poněvadž však pouze první dávky těchto léků jsou účinné, užívá je pacient pouze 2 — 3 dny za sebou (lžičku ve sklenici alkalické vo d y '/4 hodiny před jídlem 4 — 6 X za den), načež další 2 — 3 dny pije pacijent denně 3 šálky čaje Betulan Farmaka, kterému je mimo diuretický účinek přičítána i schopnost rozpoušteti(?) uráty. V případech, kde se jedná o počínající sekundární infekci měchýře (infikovaná cystitis uratica), užívá pacient současně s Betulanem 3 X 0 , 5 gr. Urotropinu, který mimo účinek desinfekční má i schopnost rozpouštěti jisté kvantum urátů. Zatím co se oba druhy léků (Piperadol-Betulan) střídají ve 2 — 3 denních intervatlech, dodržuje pacient veškeré dříve uvedené předpisy (diéta, regulace stolice, alkalie) a denně užívá calcium carbonicum. M ethodika therapie je patrna ze schematu, jehož kopii obdrží každý pacient, aby bylo zajištěno přesné provádění kůry.*) Nutno ještě připomenouti, že někdy po prvních dávkách léků nastává zhoršení subjektivních příznaků (zvýšéným vypadáváním urátů), které po 3— 5 dnech mizí a dostaví se nápadná euforie. *) Schem a interní therapie uratické diathésy: Zakázáno: Brzlik, slezina, játra, ledviny, plíce, m ozek a ryby. Studené koupele. D ovoleno: O statní druhy m asa leč v malém množství, jednou denně v poledne. Zeleniny, ovoce, vejce, mléko, máslo, sýr, cukr, moučníky v jakémkoliv množství. Málo čočky, fazolí a hrachu. N ařízeno: Plti mnoho vody hl. minerální (Poděbradská, Luhačovická, Bilínská, Krondorfská, Píšťanská). Regulovat stolici (Lenitivan, Šaratica, Isacen, Novopuren, Normacol). T ělesný pohyb, tělocvik, jisti v malých dávkách častěji, večeřeti čas ně a málo.
1271
Při „vesikální“ formě uratické diathésy (cystitis uratica) nestačí často pouhá interní therapie a pak nutno pripojiti therapii lokální. Irrigace měchýře 1 : 2 0 0 0 — 1000 lápisem působí rychlé vym izení palčivosti a nucení na moč. Velmi energicky působí u zastaralých případů instillace 3 — 5 ccm V2% — 1 % lápisu na collum vesicae. Pálení po instillaci lze okamžitě paralysovati vstřiknutím několika kapek 2% kokainu urethrou do měchýře. Došlo-li již k sekundární infekci měchýře, pak připojíme k výše uvedené antiuratické therapii ještě irrigace měchýře hydrargyrum oxycyanatum 1 : 3000. Často se setkáváme s případy, kde pacientovi nepůsobila uratická diathésa žádných význačnějších obtftí až náhle — obyčejně po opulentním obědu nebo večeři — dostavily se v jedné ledvině kolikovité bolesti vystře lující podél ureteru do měchýře, provázené nucením na m oč ev. i zvracením — typická nephrolithiatická kolika. Vyšetření Röntgenem je negativní ať již proto, že současná obstipace a flatulence ruší snímek nebo proto, že se nejedná o kompaktní kámen ledviny, nýbrž o shluk urátových krystalů, které obturovaly ureter. Souveréním prostředkem je tu kathetrismus ureteru s následnou injekcí sterilního olivového oleje do pánvičky a ureteru. Uvolněním passáže ureteru dostaví se okamžitě euforie. Byl-li konglomerát písku roztříštěn kathetrem, odejde již písek bez valnějších obtíží. Byl-li shluk krystalů kom paktnější, vytlačí kathetr „kam ének“ zpět do pánvičky, při čemž odpadnou ostré krystalky lpící na povrchu „kam énku“ a takto ohlazený a zmenšený „kam ének“ sklouzne již snadno ureterem do měchýře zvi. když mu pomů žeme instillaci oleje do ureteru, zvýším e proud m oče (minerální vody) a podám e denně 5 — 6 lžic glycerinu per os. Samozřejmě předepíšeme pacientovi antiuratickou kůru — ne však dříve dokud obturující písek neodešel z ureteru. M ohloť by kůrou podm íněné a zvýšené vylučování urátových krystalů míti za následek nahromadění se dalších krystalů před překážkou a další zhoršení odtokových poměrů v ureteru. Svojí právě popsanou therapeutickou methodou docílil jsem v 48 3 pří padech výborných a často trvalých výsledků. Je radno i tehdy, když po delším přerušení kůry se žádné příznaky neobjeví, alespoň dvakrát do roka prodělati jednom ěsíční kůru. Zusam m enfassung. Prof. Dr. M i l o š K l i k a , B ratislava (RČS): U r a t i s c h e D i a t h e s e , schen Formen, D i a g n o s t i k und Th e r a p i e.
ihre ur o l o gi -
D ie uratische D iathese ist durch abnorm al verm ehrtes Ausfallen von Uratsalzen charakterisiert. Die scharfkantigen Uratkrystalle reizen die Schleim häute des uropoetischen System s und verursachen zwei H auptgruppen von subjektiven Symptomen. Bei d er „renalen“ Form sind es dumpfe Schmerzen in den Nieren, w elche w ahr scheinlich durch Retention von U ratkrystallen in den H arnkanälchen verursacht sind. Wenn Urate in grösseren M engen aus der N iere ausgeschieden w erden, kommt es oft zur Ureterobturation, die von kolikartigen Schm erzen begleitet ist. Um zu entscheiden, ob es sich um einen kom pakten N ierenbeckenstein oder nur um ein Konglom erat von U rat krystallen handelt, w ird Skiagraphie em pfohlen. Weil aber U rate für Röntgenstrahlen durchgängig sind, schliesst ein negativer Röntgenbefund einen N ierenstein nicht aus. In solchen Fällen w ird Pyelolithophonie empfohlen (Zeitschr. f. Urol. 1928. H. 9.). Léky: 2—3 dny P iperadol a sice 4—6 X za den kávovou lžičku ve sklence m ine rální vody ‘/4 hod. před jídlem. 2—3 dny Betulan (dle návodu) 3 šálky za den. 2—3 dny Piperadol 2—3 dny Betulan 2—3 dny Piperadol a t. d. D enně po každém jídle na špičku nože calcium carbonicum. I. kůra trvá 4 týdny, pak léky vysadit na 14 dní leč diétu dodržovat. II. „ „ 3 „ „ „ , na 3 týdny leč diétu dodržovat. 18 » n 2 „ „ „ „ na 4 „ „ „ „ Objeví-li se v době, kdy není kůra prováděna nějaké příznaky, ihned započíti další kůru. I po vymizení všech příznaků na delší dobu, je radno kuru opakovati 1—2 X do roka.
1272
Die „zystitische“ Form ist durch öfteren H arndrang und brennende Schmerzen in der Blase und H arnröhre charakterisiert. Die scharfen U ratkrystalle reizen mechanisch die em pfindliche Blasenhalsschleim haut und verursachen dort eine anfangs aseptische Entzündung — sogenannte Cystitis uratica, die in „Rozhledy v chirurgii“ Bd. V. H. 1. genau beschrieben wurde. Für alle Symptome, die auf uratischer Basis beruhen, ist es charakteristisch, dass die Kälte auf sie einen sehr schlechten Einfluss ausübt — im G egensatz zu ähnlichen Symptomen, die jedoch nicht uratischen Ursprunges sind. Beide Form en sind von typischen G astrointestinalbeschw erden (Obstipation, Ma gendruck, Sodbrennen) begleitet und weil man bisher nicht entscheiden kann, ob uratische D iathese oder jene Verdauungssym ptom e prim är sind, muss sich unsere T herapie gegen beide Sym ptom engruppen richten. Es m uss durch genau beschriebene D iät die Zufuhr von überm ässigen Purinstoffen beschränkt w erden. W eiter ist um erhöhte Diurese zu sorgen, dam it der Urin nicht zu stark konzentriert wird. Pacient soll sehr viel W asser, besonders aber alkalisches M ine ralw asser trinken, um gleichzeitig die H arnacidität herabzusetzen. Um noch mehr den Urin zu alkaiisieren und so die Löslichkeit der Urate in dem selben zu erhöhen, w ird täglich nach jedem Essen eine M esserspitze Calcium carbonicum genommen. Die Bekäm p fung der chronischen O bstipation durch verschiedene Laxantien ist sehr w ichtig, weil aus dem stagnierenden D arminhalte Purine im Ü berm asse in den Blutkreislauf resorbiert w erden. Von M edikam enten, die angeblich U rate lösen sollen (Piperadol, Piperazine, Atophan) ist nachgew iesen worden, dass sie nur zur schnelleren Ausscheidung endogener Purine beitragen und dass nur die ersten D osen derselben wirksam sind. Infolgedessen werden diese M edikam ente nur 2 Tage hintereinander laut Vorschrift genom men, w äh rend in den nächsten 2 Tagen diuretischer und angeblich uratlösender Betulanthee ge trunken wird. Bei U reterobturation durch U ratkrystalle bew ährt sich U retersondage und Injektion von sterilen Oel in das Nierenbecken, ev. Ureter. Die eben beschriebene T herapie hat sich in 483 Fällen glänzend bewährt.
*
Prof. Dr. M i l o š K l i k a , B ratislava: U r a t i č k a d i a t e z a , n j e n e forme, d i a g n o z a i t e ra p ij a .
urološke
Uratička je diateza karakterizirana abnormalno uvećanim izlučivanjem urata. Oštre bridi uratnih kristala draže sluznice uropoetskog sistem a i prouzrokuju dvije glavne sku pine subjektivnih pojava. Kod „renalne“ forme pojavljuju se tupe boli u predjelu bubrega, koje su vjerojatno prouzročene zadržavanjem uratnih kristala u mokraćnim kanalićima. Ako se urati izlučuju u većim količinama iz bubrega, često nastaje zabrtvenje uretera uz bolne kolike. Da se odluči, da li se radi o jednom kom paktnom kamenu bubrežne zdjelice ili pako o kon glom eratu uratnih kristala, preporuča autor skiagrafiju. No pošto urati propuštaju rent genske zrake, to negativni nalaz ne isključuje njihovu nazočnost. U takvim slučajevim a preporuča se pielolitofonija (Zeitschr. f. Urol. 1928. H. 9.). „Čistička“ je fornia karakterizirana čestom potrebom mokrenja i bolnim paljenjem u mjehuru i mokraćnoj cijevi. Oštri uratni kristali mehanički draže osjetljivu sluznicu mje hura te u njoj prouzrokuju isprva aseptičku upalu t. zv. cystitis uratica (tačno opisanu u „Rozhledy v chirurgii“, sv. V. br. 1.). Za sve je pojave na uratičkoj podlozi karakteristično, da hladnoća na njih vrlo loše upliva — u protivštini pram a sličnim sim ptomim a, no koji se ne osnivaju na uratičkoj podlozi. Obje su forme popraćene tipičkim gastrointestinalnim poteškoćam a (opstipacija, pritisak na želudac, žgaravica), pa pošto do danas nije razjašnjeno, da li su prim arne pojave uratičke diateze ili pojave probavnih smetnja, to se terapija mora jednako da bavi obim skupinam a pojava. Ponajprije se mora strogom dijetom što većma ograničiti purinske tvari. N adalje se mora pojačati diureza, da mokraća ne bude odviše koncentrirana. Pacijenat mora mnogo vode da pije, osobito alkaličku mineralnu vodu, da se ujedno sm anji i kiselost mokraće. Da se m okraća još većm a alkalizira i tim e pospješuje otapanje urata u njoj, uzimlje se dnevno nakon svakog obroka na vrhu noža calcium carbonicum. Pobijanje kroničke opstipacije pomoću raznih laksancija veom a je važno, jer se iz zadržanog sa držaja crijeva u obilju rezorbiraju purinske tvari, koje onda dolaze u krvni opticaj. O lijekovima, koji bi navodno otapali urate (na pr. piperadol, piperazine, atophan) dokaza no je, da pomažu sam o brže izlučivanje endogenih purina i da su sam o njihove prve doze djelotvorne. Stoga se ovi lijekovi uzimlju sam o dva dana prem a propisu, dok se za dalnja dva dana pije betulan-čaj, koji djeluje diuretski i navodno takodjer otapa urate. Kod zabrtvenja uretera uratnim kristalim a uspješna je sondaža uretera i injekcija sterilnog ulja u bubrežnu zdjelicu, event, i u ureter. Ova opisana terap ija im ala je izvr stan uspjeh u 483 slučaja.
1273
C hirurgická klinika čs. univerzity K om en sk éh o v B ra tisla v e. P řed n o sta prof. Dr. K ostlivý.
Nové cesty v chirurgii žluče. Prof. Dr. Karel K o c h , Bratislava. Jediný pohled do minulosti chirurgie žlučových cest poučí vlastně čte náře, že se v této stati nejedná o nové směry, nýbrž jde hlavně o to, obrátit pozornost zpět k operacím příliš málo provázeným a neprávem opuštěným. K tomu připojuji několik nových pokynů, vybral jsem to nejlepší co v p o slední době ze všech stran bylo navrženo a co se nám při našem početném materiálu na klinice také osvědčilo. Výzkumy fysiologické a biochem ické získané v posledních letech o tkaní jaíerní, pak dále pátráni po příčinách onemocnění cest žlučových vybízejí chirurga stále k větší opatrnosti při zákroku na tak eminentně důležitém orgánu. Tím spíše když jsme poznali, že chroničtí pacienti se ztíženým odtokem žluče trpí vleklými poruchami b u ď částí jater, neb i celé žlázy. Tyto zm ěny v játrech vznikající byly trefně W e b e r e m srovnány se změnami v ledvinách po obstrukci a R o u s a M a c M a s t e r zavedli tak termín hydrohepatosis. Vedle znaků insuficience jater biliarní cirrhosa našli někteří autoři ( W h i p p l e ) u chirurgických pacientů dokonce příznaky oslabení funkce ledvinové. Zkouš ky klinické nám sice podávají zprávu o celkové funkci jaterní, řekněme o klinickém stavu jater, nikdy však o anatomickém a ten považuji pro prog nosu postoperativní za nejdůležitější, poněvadž můžeme spoléhati na velikou regenerační schopnost jater. Chirurg musí býti tím opatrnější, poněvadž se celé těžiště léčby onem ocnění žlučových cest stále více k němu kloní; chirurgie žlučníku získává od kongressu ke kongressu na půdě — řada přívrženců včasné operace nečekaně vzrůstá. T o všechno proto, že nabývá vrchu mínění, že příčina tvoření se konkrementů nutno přece jen hledati v lokálních zánětlivých processech a aby se zabránilo chronickým, průběhem shora uvedeným následkům. A málo chirurgů je dosud tak upřímných, aby bez obalu přiznali, že nejsou ještě naše trvalé výsledky tak uspokojivé, hlavně při obstruktních statích, aby nebylo třeba hledat další cesty operativní nebo aspoň zdokona lovat staré. Touto větou jaksi dávám směr celému tomuto pojednání. V dřívějších učebnicích chirurgie,ba i v monografii K e h r o v ě zdůrazněn je požadavek, aby jen sběhly a zkušený už chirurg prováděl zákroky na žlučových cestách. D ovolím si k tomu připojit, že stejně nutno je mu znáti fysiologii a v hlav ních rysech aspoň experimentální pathologii jater a cest žlučových. Nemohu poukázat tia detaily, nebylo mě vyměřeno tolik místa, mám jen na zřeteli jen v a r o v a t p ř e d n a d b y t e č n ý m o p e r o v á n í m v případech porušené funkce. Těžké poruchy po operacích na játrech a žlučovodech, hlavně trvají-li příliš dlouho, vysvětlují se ze dvou hlavních anatomických příčin: a) dochází k porušené, rozvětvené a jem né sítě vagosym patické, k tlumení sympatiku, nebo k dráždění vagu; b) Zdravá játra pojmou mnoho krve do svého objemu a ulehčí srdci; post operationem jsou játra počas jakoby ochrnutá — jako každý intraabdominální orgán, který po delší dobu byl obnažen a ranou operativnou tísněn — a vliv toho je často na srdci nepřipraveném velmi patrný. Vedle toho jsou játra zásobena téměř výhradně krví chudou na kyslík — portální (arterie zásobuje jen žlučovody, stěny cév a pouzdro jaterní) a tím dány jsou jejich vzájemné vztahy k jiným orgánům. Organismus ztrácí totiž výpadem funkce jater na své celkové schopnosti oxydační a každé omezení funkce jater poškozuje činnost nadledvinek.
1274
Zdůrazňuji krátce jen, že je experimenty dokázáno, že játra reagují stejně citlivě na poruchy vým ěny látek jak na př. mozek. Jejich struktura, temperatura a vodivost podléhá vlivu adrenalinu, strychninu, ale už i větší akci svalové. Operační manipulace na laloku jaterním, hlavně však na choledochu provázeny jsou poruchami sym patické pleteně a jsou tím větší, čím špatnější má chirurg přístup po malém řezu stěny břišní. K e h r učil, že v každém případu musí chirurg zjistit choledochus, i když nenašel nikde jinde kameny — s tím m ožno souhlasiti, myslí-li se zjištováním opatrná palpace prstem. Když není v předchorobí třesavka, horečka a žloutenka, je radno nechat choledochus na pokoji, jen prstem palpovat. C r i l e píše, že podnikne-li chirurg více v těchto případech — může to státi pacienta život. Také dlouhé manipulace při operaci jsou škodlivý, mají za následek značné schladnutí jater, temperatura jater však má vliv na teplotu celého organismu. N ikdy jsem se nedovedl zbavit tísnivého pocitu, když asistent násilně luxo val na přední stěnu břišní játra a jakmile mu při dlouho trvající operaci uni kaly, znovu a znovu je pevněji uchopil a nahoru obrácel. N edovedu si také představit, že by nám v této tísni měla odpomoci rada a způsob počínání Č a s s o v n i k o v a , který vytahuje játra za přeříznuté ligamentum teres hepatis a slibuje, že tímto způsobem se vyhnem e laesi tkáně jaterní. Jen tak úvodem uvedl jsem tu několik pokynů pro operaci na játrech — čerpaných čistě ze zkušenosti fysiologických. Tvrdím vždy, že chirurg si všim ne jistě příliš prostředků, jimiž příroda sama se brání neduhům, příliš málo že následuje v cestách, jež mu sama ukazuje. Tím se dostávám k vlast nímu thematu svého p ojednání.,Je popsána celá řada případů ( E i n h o r n , J a d d a j.), při nichž perforace žlučníku do duodena, jako nejbližšího místa gastrointestinálního traktu, přivodila úplné zhojení těžkého sklerického stavu, chirurgové však k této operaci nedošli tímto pozorováním a následováním, nýbrž experimentem na zvířeti a dávali na pořád přednost anastom ose do žaludku, poněvadž se u zvířete v menší míře vzestupně infikovaly cesty žlu čové po anastom ose se žaludkem, než-li po takové s duodenem a jejunem anebo dokonce tračníkem. Nedůvěra k této operaci dá člověku své tedy svůj zákiad, odůvodnění v pokusu na zvířeti, kde se neosvědčil. D o šlo vždy k infekci. Přes to se několik chirurgů k ní odhodlalo u člověka, ovšem s malou odvahou u pří padů obyčejně, při nichž mnoho neriskovali. Tím je jednoduše vysvětleno, že rozvoj této operace se udál znenáhla a často po delší dobu vlastně. Přes to že byla m yšlenka anastom osy na žlučových cestách, jak účelné a kratší cesty operativní, provedena už ve stejném roce (1 88 2) W i n i w a r t e r e m , jako první cholecystostom ie ( L a n g e n b u c h ) . D ále ji vyzkoušela řada ope ratérů obírajících se moderní chirurgií žlučníku ( K ö r t e , R i e d e l , S p r e n g e l ) , ale teprve v r. 1913 čteme návrh S a s s e - ů v zavěsti ch oledochoduodenostomii, jako methodu volby místo drenáže hepatiku! Mýlil by se každý, kdo by myslil, že nadšený hlas pro novou methodu najde širšího ohlasu. Nastoupena, byla totiž zatím cesta úplně jiným směrem, jež měla najiti do brou drenáž pro žluč ať už uvnitř či zevně. S u l l i v a n , J e n k e 1, W i l m s a j. přišli s návrhy svých prothes. P r o p p i n a a C a h e n s umělými choledochy. Tím ovšem byla odvrácena pozornost od jednoduché a zdravé pro sté myšlenky, od logicky založené operace — k složitým a často —- riskant ním velikým zákrokům. Cesty operativní se rozběhly různým směrem, za stejným cílem — za účelnou drenáží. Výjděme z tohoto základního požadavku a přesně si jej formulujeme. T ě ž k ý i k t e r i c k ý s t a v n á s l e d k e m o b s t r u k c e má j át r a i ji n é o rg á n y v p ř í z n i v é m případu a s p o ň f u n k č n ě o s l a b e n y ne-li těžce poškozeny. R esistence těchto orgánů vůči op era t i v n í m u i n s u l t u j e z n a č n ě s n í ž e n a . Je t ř e b a t e d y r y c h l e a
1275
š e t r n ě o d p o m o c i d r e n á ž í . O j e d i n ě l e tu s t o j i c h i r u r g o v é , kteří tuto d r e n á ž p r o v á d ě j í j e š t ě na v e n e k . Pro v n i t ř n í d r e n á ž p a k je f y s i o l o g i c k y ne j j e d n o d u š š í a nej š e t r n ě j š í cesta anastomosa. Myslím, že je zbytečno, abych se před čtenářem v chirurgii žlučníku zběhlým, šířil zde o indikacích k této operaci: Začínají u případů obstrukčních, kde překážku bud' ani nenalézáme, nebo nalezenou technicky odstranit ne můžeme — a končí u těch obtížných operací recidiv se ztuhlostí choledochu a křečí svěrače Oddiho. Mezi těmito případy leží rozsáhlé pole diagnos s ve likou svobodou ve volbě odpom oci pro operatéra. Jeden vzácnější druh případů bych přece jen zde vybral, jsou to idiopathické cysty. Řeknu hned upřímně, že nejen proto, že se jedná o pathologické úkazy krajně vzácné a nám dosud záhadné, ale také proto, že jich léčení právě anastomosou nejlépe dosvědčuje pravdivost mých vývodů. Sledoval jsem v literatuře therapii těchto cyst a shledal že všechny případy, pokud byly léčeny jiným způsoben než anastomosou cysty s duodenem — skončily neblaze. K e r l a k o f f sebral z literatury (hlavně ruské) 30 případů takových cyst, u nichž u všech byla papilla průchodná. U čtyř případů dělána byla anastomosa mezi cystou a duodenem a všechny se uzdravili, u jiných 18 byla za lo žena pištěl a všech 18 zemřelo. V jiné statistice našel jsem anastomosu cysty se žaludkem, jež se zhojila se značnými poruchami trávení, takže bylo nutno připojiti v nové operaci gastroenteroanastomosu. T o t h f a l us s y - h o případ stojí tu také osa mocen. Autor vypreparoval cystu a odstranil ji. Případ přišel k sekci a při ní nebylo nalezeno už žádné spojení mezi žlučovými cestami a duodenem. Jednalo se tedy o aplasii papilly a žluč prosakovala jen jemnými chodbičkami z cysty do střeva, což po exstirpaci hned přestalo. V našem klinickém materiálu vyskytla se jedna taková cysta choledochu, jež se po anastom ose s duodenem úplně zhojila. N esm ím dále opomenouti, že moderní a rozšířené názory na patholo gické processy pankreatu rovněž indikaci těchto anastomos stále rozšiřují ještě směrem novým. Celá řada autorů doporučuje prostou anastomosu u zánětlivých, indurativních pochodů pankreatu a všech funkčních poruchách -svěrače papilly: M o s z k o w i t s , F l ö r c k e n , R u m m e l , D e a v e r , J u d d , V e r e b e l y , L o e w e n s t e i n . O s o l i n g a H e s s e , kteří oba úplně opustili dilataci papilly a raději zakládají anastomosu. P r o e m p e l l e r revidoval 27 případů těžkého ikteru anastom osou operovaných a je tak spokojen s výsledky, Že se už nerozpakuje dát přednost této operaci, jako menší před většími a pacienta více poškozujícími. Třeba nyní přistoupiti konečně k roztříděni dnes užívaných anastomos a zmíniti se také o technické stránce. Theoretický přehled všech možných anastomos je tento: Choledocho — — — hepatico — — cystico — — cholecysto — „ — „ — — cholangio — —
duodeno — stom ia gastro — entero — duodeno — „ gastro duodeno — „ gastro — gastro — „ duodeno — „ entero — „ colo — duodeno — „ gastro —
Z celé té dlouhé řady vystačíme prakticky s několika málo. Při volbě nejvhodnějšího mista na gastrointestinálním systému nám zase pokus na zví řeti mnoho neposloužil a svedl jen malou část chirurgů k volbě anastom osy
1276
se žaludkern. H a b e r l a n d tvrdí na základě pokusů na psech, že se dá ža ludek lépe přitáhnout a sutura je technicky snadnější při větší záruce. Duodenum nevolí proto, že je nutno někdy je přitáhnout k ústí na žlučových cestách, čímž může vzniknout porucha pasáže v duodenu. K e h r doporučoval rovněž anastomosu vústiti na žaludku, ale sám přiznává, že může z pankreatu poz ději vzniknouti tlak na pylorus, takže je nutno pripojiti druhou operaci — gastroenteroanastomosu. W a l t e r s z M ayovy kliniky je stejného mínění; z francouzských autorů jsem našel B a c q u e l a i r a (který má ovšem jen 2 případy). Jeho krajan L a m b r e t zakládal obě anastom osy a dal po vlastních zkušenostech úplně přednost anastomose mezi ž l u č n í k e m nebo c h o l e d o c h e m a d u o d e n e m . Zde už nemohu uváděti autory jménem, kteří vústění do duodena dávají přednost — je jich valná většina a nejlepší přehled nám podá statistika anastomos mezi žlučovody a gastrointestinálním traktem, s e braná W o l f e n s o h n e m , 170 případů choledochoduodenostom ií, 2 choledochoenterostomie, 1 choledochogastrostomie, 19 hepatikoduodenostomií, 1 hepatikogastrostomie, 12 cysticoduodenostomií, 4 cysticogastrostomie. Ze 209 případů provedeno bylo tedy vústění 201 do duodena. Zmínil jsem se již o tom, že příroda samovolnou perforací nám tuto cestu ukazuje a že je jedno duché a logické odváděti žluč právě na ta místa, kam je normálně přírodou samotnou přiváděna. Ve všech naších případech jsem dávai duodenum při vústění přednost a nikdy jsem nenarazil na technické obtíže, jak je líčí autoři na pokusu u psa. Naopak tvrdím, že obyčejně už bývá půda pro takovou anastomosu u chron. případů zánětlivých a ikterických připravena — súžením prostoru mezi žlučníkem a duodenem četnými srůsty. A které místo voliti nejvýhodněji na cestách žlučových? Krátká šetrná revise nás o tom poučí. Poněvadž nutno při těžkém ikteru postupovati co nejšetrněji a dobu operační neradno zbytečně prodlužovati — dáme co mo žno přednost žlučníku. T o bude jen tehdy možné, když bude volný přítok žluče z jater do žlučníku, či-li bude-li překážka pod cystikem na choledochu. Nem ůžem e-li se o tom přesvědčiti anatomicky, máme možnost funkční zkouš ky. Je beztoho nutno před anastomosou žlučník punkční jehlou vyprázniti, a tu můžeme krátce vyčkati, zda se znovu plní. Není-li tomu tak, nutno vyhledati choledochus a hepaticus a přesvědčiti se o lokalisaci překážky. Pak ovšem je nutno anastoniosovat nad ní. Nejčastější nález je značně roz šířený choledochus, takže skoro imponuje jako tenké střevo. Jeho stěna je tak dilatována a oslabena, že není nejmenší naděje, že by se mohla opět involvovat. Tu je nejlepší rada anastomosovat mezi takovým choledochem a duodenem. Tato anastomosa provedena může býti dvojí cestou: vnitřně a ze vně. Vnitřně nebo-li t r a n s d u o d e n á l n ě možno ji provésti jen u případů stenos papiily a snad také indurace jejího okolí. Stenosa se prořízne a vloží vnitřní drenáž. Methoda má nyní málo přívrženců, je nefysiologická a vel kým zákrokem oproti prosté choledochoduodenostom ii, které jsme i na naší klinice dali vždy přednost. V šechny laterální anastom osy se dále lépe osvědčily, než end to side, z důvodů průhledných. Laterální anastomosa se dá daleko lépe Lembertovým stehem pojistit než-li cirkulární. Není však správno, sváděti na tuto okolnost vysokou mortalitu těchto operací už z toho důvodu, že většina autorů dosud brala k nim vlastně jen útočiště v případech a priori velmi vážných. Jakmile v tomto nastane všeo becná náprava a bude anastom ose po právu dána před nost i v případech lehčích, zmenší se ihned dosud poměrně vy soké pro cento (asi 15%). Vyskytují se dnes už autoři ( H a b e r er, R u m m e l , F l ö r c k e n , S t e d e n ) , kteří ztratili dohromady mezi 70 případy jen jeden na insufficienci stehu. Od prvopočátku byla tato komplikace postoperativní největším postra chem všech operujících. K e h r první varoval před nebezpečným i peritoniti-
1277
dami těchto případů a navrhl dávati drain do blízkosti stehu, nikoli ovšem přímo na něj. Ve sv é e x p e r im e n t e d práci o drenáži dutiny břišní jsem p ou kázal na závady mullových drainů, jak nepatrně vyhovují svému účelu a málo odvádějí sekret, když se očka mullu fibrinem slepí. Stejnou zkušenost mám také u drenáže při cestách žlučových — fungovala vždy teprve ten den, až jsem tnullový pruh odstranil! Užívám tedy v případech, kde se obá vám insufficience stehu, mullem obaleného gum ového drainu; pruhu mullového jen v případech tamponady krvácení. Poněvadž pak jsou anastomosy značně nespolehlivé je nutno ve všech případech drainovat. Podotýkám zde, že naše klinika od prvopočátku hájila oprávněnost ideální cholecystostom ie ( K o s t i i v ý ) a disponuje dokonce několika případy ideální choledochotom ie — v případech anastomos však drenujeme napořád. D nes se také už zkušený operatér neobává tak insufficience stehu. Větší svízele mu připravuje krvácivost některých chronických ikterů. Tato cholaem ická krvácení dle moderního názoru mají svoji příčinu spíše v nepří tomnosti žluče ve střevě, čímž dochází zde k abnormální resorbci různých látek. Starý názor, že se jedná prostě o insufficiencí jater, orgánu produku jícího fibrinogen, upada. Therapeuticky už se dávno v těchto případech cholaemického krvácení neosvědčilo podávání caicia lactica, třeba i po delší dobu; dnes už jen malý kruh chirurgů se zastává ještě chlorkalcia, jako účinného prostředku. Největšího úspěchu docílí se profylaktickou malou transfusí krev ní (150 cm 3). Z podaného přehledu všech možných anastomos můžeme vlastně vět šinou vystačiti s dvěma, které jsme si na klinice určili také methodami vol by: cystoduodenostom ii a choledochoauodenostom ii. Jen zvláštní případy mo hou při abnormálních anatomických poměrech vyžadovati jiné kombinace. Náš klinický materiál anastomos na cestách žlučových obsahující 13 případů (náhodou stejný počet jako statistika V e r b e l y - h o a A d a m o v a ) , dal nám příležitost založiti téměř všechny možné píštěle. Z této statistiky bych hlavně upozornil na případ 3., v němž papilla byla vředem duodenálním jizvovitě vytažená nahoru a pacient následkem 15-tiietého churavění byl tělesně značně sešlý. Při resekci duodena resekována byia ssebou také papilla a neopatrně přeříznuty oba její vývody. Nezbývalo než znovu je vústiti. Při choledochu se to dosti lehce zdařilo, poněvadž se dal vypreparovati, ductus W irsungianus se však z tvrdé hlavice pankreatu vyprostit nedal a bylo nutno do druhého polu duodena všiti celou část pankreatu i s vývodem . Pacient měl asi po 4 týdny žlučovou pištěl; když se zavřela, tak se stav jeho rychle zlepšoval. P odo bná preparační chyba stala se v případě 8., při němž nasedal ztvrdlý žlučník přímo na choledochus a cysticus nebylo možno najiti. Proto při preparaci dolní partie žlučníku přeříznut byl hepaticus, ústicí přímo do žlučníku. Provedena byla po cystektomii anastomosa mezi oběma žlučovody s výborným výsledkem. Případ 13. vyžaduje odůvodnění, proč provedena anastom osa s cystikem. Po vynětí žlučníku bylo široké ústí cystiku ponecháno otevřeno, aby mohly býti sondovány cesty ostatní; choledochus i hepaticus byly rovněž značně rozšířeny, nebylo však možno dostati se papillou do duodena. Proto použito hned širokého ústí cystiku k anastomose. Těžký bronzový ikterus, trvající po osm neděl, vymizel za 5 dní (což jsem ještě nikdy nepozoroval po drenáži na venek). Celkový posudek statistiky je velmi příznivý. Dvě úmrtí a tři nezlepšené případy nejsou početnými neúspěchy, vzpomnem e-li, že se jednalo v esm ěs o případy velmi vážné, většinou s těžkým chronickým ikterem, se sedlivostí krevní značně zpozdilou. Přičítám zásluhu toho šetrnému a rychlému postupu při operaci a důkladnému připravení pacienta.
1278
Číslo
Klinická diagnosa
Anatomický nález
1.
Icterus gravis
Rozšířený žlučník, kompresse choled. indurací pankreatu
2.
Icterus gravis
Icterus grav. Hydrops cyst. fel. N eprůchodnost Choledocho-duodenostom ia papilly
O p e r a c e
Hepatico-duodenostomia
Výsledek
zhojen
P eritonitis 1
3.
Ulcus duodeni
Ulcus papillae duodeni
R ese ctio p a p illa e. C h o le d o c h o -d u o d e n o s to m . W irs u n g io -d u o d e n o sto m .
zhojen
4.
Ca pylori
Ca pylori, ca hepatis.
R ese ctio v e n tric u li, re s e c tio h e p a tis, c h o la n g io -d u o d e n o sto m .
E x itu s n a b a sá ln í m e n in g itis (m e ta s ta t).
5.
Ca paucreatis Icterus
6.
Tum or pancreatis. LithiCystectomia, choledoasis vesicae, stenosis cho-duodenostom ia papillae
zlepšen
Pancreatitis Icterus
Pancreatitis indurativa. S tenosis papillae
Cholecysto-duodenostom ia
zhojen
7.
Cholecystitis
P ancreatitis chronica. Stenosis papillae
Cholecysto-duodenostomia
zhojen
8.
Cholelithiasis
Anatom ická variace hepatiku
Hepatico-choledochoanastom osa
zhojen
O bstructio cho- Ca glandulae lymphat. ledochi. Icterus stenosujici choledochus
Cysto-duodenostom ia nezlepšen propu štěn
10.
T um or cystis felleae. Icterus
P ancreatitis indurativa glandulae? Ca?
Cystectomia, cboledo- nezlepšen propu cho-duodenostom ia štěn
11.
Tum or pancreatis. Icterus
Tum or pancreatis. Ca?
Cystodoudenostom ia
nezměněn
12.
Obstructio choledochi
Stenosa papilly bez kamene. Spasm us?
Choledocho-duodenostom ia
zhojen
13.
Icterus gravis
D ilatatio choledoc'ni. Spasm us papillae
Cystico-duodenostomia
zhojen
9.
V pojednání popsané anastom osy mají tedy především velkou výhodu, že při nich postupuje operatér naprosto šetrně, informován vlastně už klinickým průběhem a opatrnou exploraci terénu žlučového. J u d d právem tvrdí na základě svých bohatých zkušeností z kliniky M a y o v y , že už stav žlučníku nám při chron. ikterech může býti indikátorem stavu ostatních cest žlučových, jež bývají stejně změněny. Je-li žlučník malý a svraštělý ( C o u r v o i s i e n ) o ztluštělých stěnách — jsou cesty žlučové spíše stiženy než rozšířeny a projevuje se na nich v různém stadiu cholangitis. Při překážkách zaviněných změnami na pankreatu, bývá žlučník tenkých stěn a bez konkrementů — a stejně tak vypadaji zase ostatní cesty žlučové. Nebývá tedy potřebí ztratit mnoho času namahávou explorací u pacienta málo už resistentního, nýbrž je nejrozumější založit hned anastomosu. Těžko je tu možno pochopiti radu F e d o r o w o v u ,
1279
že máme založiti anastomosu nepodaří-li se jiná operace, jež vypočítává: incise striktury a drenáž, resekce striktury a sutura cirkuiární, transplantace, vložení prothesy. Teprve když se všechny tyto méně fysiologické methody nepodaří, má se provésti prostá anastomosa. Při všech těch větších zákrocích se tkaň jaterní příliš porušuje a tím důležitý orgán po operaci z funkce eliminuje. Tak se snadno vysvětlí těžké shocky po operacích. Vyjdeme ze základního pozorování, že stačí vzíti při iaparotomii střevo do ruky, aby už nastala porucha jeho funkce na určitou dobu. Jen kdo nezná této fysiologické zkušenosti, tvrdí na příklad, že explorativní laparotomie je úplně neškodným zákrokem. Tím spíše nutno uznati neblahý vliv ruky operatérovi u jater. Vracíme se tedy zase k základní radě, počínati si u orgánu beztoho už funkčně oslabeného, co možná nejšetrněji; v případech se sklonem k cirrhose se může poranění jater státi přímo osudným. Pohříchu nemáme ještě t a k o v é . spolehlivé zkoušky klinické, která by nám dala směr pro naše operativní počínání. Zde je vlastně velká úloha pro internistu, aby nám hledal to indikační stanovisko k operacím, vybudoval pro nás piakticky svoje funkční zkoušky jater, stanovil nám na příklad nějakou konstantu bilirubinu v krvi. Ú čelná spolupráce by tu mohla míti stejný úspěch jako měla A m b a r d o v a konstanta. Dosud se na mnohých místech stávalo, že je chirurg volán k ikteru teprve po mnohých týdnech, když podávána cholagoga vlastně více byla škodila než prospěla. A takové dva případy se mi podařilo šetrnou anastomosou nejen zlepšiti ale jednou i vyléčiti. Končím slovy C u n n e o - v ý m i , jež proslovil na kogressu, když L a m b r e t chválil výsledky svých anastornos: „Otevírá se zde nová dosud nepopsaná kapitola chirurgie!“ Z u sam m enfassu ng. Prof. Dr. K. K o c h , B ratislava (RČS): N e u e W e g e i n d e r G a l l e n c h i r u r g i e . O bgleich ebenso alt w ie die erste Cholecystektom ie wurden die sogenannten Umgehungsoperationen nie genug gew ürdigt und ist es auffallend, dass das physiologische Vor recht der inneren G allenableitung so lange verdrängt wurde. Es ist dies nur so zu erklären, dass ein Viertel der G esam tarbeit des Chirurgen im allgem einen D rainieren nach aussen besteht, und er von dieser Richtung schwer abzubringen ist. Und trotzdem fand ich die selbe Erfahrung bei vielen anderen Autoren, w ie auch ich sie machte, dass näm lich die Ableitung der G alie nach innen ungeheure Vorteile bietet. D er Icterus schw indet viel schneller und die Kräfte kehren ungleich früher zurück. E s handelt sich ja schliesslich nur um die Erfüllung eines einfachen physiologischen G esetzes: die G alle dorthin zu bringen, wo sie so lange Zeit gefehlt; auch w äre mit der falschen Ansicht, dass der O rganism us eines Ikterischen mit G alle ü b ersättig t sei, zu brechen. Unter den theoretisch möglichen Kombinationen von A nastom osen sind hauptsäch lich zwei anzustreben, u. z. zwischen der G allenblase und dem Choledochus einerseits und dem Duodenum anderseits. Die Einm ündung in den M agen bew ährte sich dem Autor nicht, erscheint gew isserm assen auch unphysiologisch. Die Statistik bringt 14 a u s gesucht schw ere Fälle, unter ihnen eine geheilte Resektion der Papilla. Auch die übrigen R esultate sind äusserst befriedigend (nur 3 Fälle sind gestorben, zwei unverbessert), und führten den Autor zum Entschluss, nicht nur selbst bei der vorgeschlagenen W ahl zu verbleiben, sondern sie auch w ärm stens anzuem pfehlen. Keine grossen Eingriffe bei chro nisch Leberkranken (biliare Cirrhose), keine grossen Explorationen, sondern schonende Anastom ose an geeigneter und zum Ziele führender Stelle!
* Prof. Dr. K. K o c h , B ratislava: N o v i p u t e v i
u kirurgiji
ž u č no g mjehura.
Autor u svojoj raspravi ponajprije opom inje kirurga, da kod kroničkih oboljenja žučnog m jehura i jetara postupa što opreznije i prem a fiziološkim zakonima. Ne smije se zaboraviti, da su ta oboljenja vazda vezana uz vrlo tvrdokorni ikterus, da im uzrok leži u poremećenoj i nedostatnoj funkciji je tara ili njenih česti, a često i drugih organa, osobito bubrega. Nepovoljno je prom ijenjeno i sekundarno taloženje krvi. P ošto do danas nem am o tačnih i odredjem h m etoda za odredjivanje indikacija k operacijam a, mora ki rurg da postupa što opreznije i da što brže odstrani ili obidje sm etnje u izlučivanju žuči. Autoru se čini, da se baš u tom pogledu odviše zanem aruju anastom oze žučnih puteva
1280
s probavnim traktom . Bojazni, da se radi o teškim zahvatima, koji često prouzrokuju upalu potrbušnice, danas su već sasm a suvišne. 'Naprotiv daleko se prem alo cijene před nosů svrsishodne i ispravno provedene anastom oze. Teoretski m oguće su te anastom oze u svini mogućim sm jerovim a i kombinacijama, no praktički je najvrijednija holecistoduodenostom ija i holedohoduodenostom ija. Skretanje u želudac autor ne preporuča, iz tehni čkih i fizioloških razloga: treba svesti žuč onamo, kamo spada. D osele ima na svojoj klinici sam o 13 slučajeva ovakvih anastom oza, no obzirom na to, da se vazda radilo o veom a teškim slučajevim a, ipak su uspjesi izvrsni. Vazda je potrebno, da se u blizini suture drenira. U oprjeci k drenaži pram a van opazio je autor kod ovakvih operativnih anastom oza brže nestajanje iktera i neobično brzi oporavak tjelesne snage i funkcije.
Z ch iru rg ick é kliniky K om enského u niversity v B ratislavě.
O chronických infrapapilárních stenosách duodenálních. Prof. Dr. Stanislav K o s t l i v ý , Bratislava. První literární záznamy o chronických infrapapilárních stenosách dvanáctníku jsou již dosti starého data, neboť první případy sem spadající popsal Gl énard již r. 1885, B y r o n - R o b i n s o n r. 1900. Přes to v ešly tyto nejen zajímavé ale i nosologicky důležité chorobné stavy teprve v posledních letech povšechnějšího povšimnuti, při čemž se jim dostalo i podrobnějšího probádání.
Není to ani tak klinická Symptomatologie, celkem dosti jednotná, která vzbudila zájem badatelů, jako aetiologie zvláštního tohoto souhrnu chorobných příznaků. Dnes totiž je již jisto, že se při chronické infrapapilární stenose nejedná o chorobu nosologicky jednotnou, ale toliko o adaekvátní syndrom symptomů, jehož pathologická příčina může býti při stejných příznacích vel mi různá. Zprvu a dlouho byla představa o vzniku infrapapilární stenosy téměř výlučně ovládana ideologii R o k i t a n s k é h o , který spatřoval příčinu částeč ného nebo úplného přerušení duodenální pasáže v tlaku — resp. tahu — okruži tenkého střeva na ohbí duodeno-jejunálnim , a označil proto syn drom příznaků výstižným jménem „arteriomesenteriální inkarcerace“. Této zakořeněné ideologie nezbavili se nejen pozorovatelé jako F inn e y , C o r n e r a řada jiných autorů amerických, ale setkáváme se s ní, byť ne bezvýhradně, i u řady autorů novějších a nejnovějších ( W i l k i e , D e s c o m p s , N o v á k a j. v.). Ale i B l o o d g o o d nedovedl se z ní vymaniti zcela, byť i spatřoval příčinu porušené pasáže spíše v tahu mezenteriálních pruhů z kongenitálně uvolněného coeka a vzestupného tráčniku, než v tahu a tlaku normálního okruži střeva tenkého. Přes to patří Bl o o dg o o d - o v i zásluha aiespoň potud, že uvedl otázku d.-j. stenos na pole poněkud odchylné od prvotních názorů. Jeho zásluhou byly studovány a popisovány anomalie kongenitální, jimž později připisována důležitost největší. Tak zjištuje M a y o podrobně jakýsi „m esocolic b an d “ roz prostírající se od příčného mesokola k hornímu jejunu a komprimující ve svém průběhu aborální část duodenální. Rovněž H a r r i s , F o i s y , J a c k s o n , H i g g i n s — ale i D u v a l našli nejrůznější abnormální kongenitální pruhy kři žující pars horiz. infer, duodení od vzestupného nebo příčného tráčniku k hor nímu jejunu. Po té studovali zejména G r é g o i r e , F o i s y , O m b r e d a n n e podrobněji různé poruchy v embryonálním vývinu peritonea, mesokola, vze stupného tráčniku a jaterního jeho ohbí, z nichž odvodili celou řadu téměř typických překážek a poruch na ohbí d.-j. V B r e z o v n i k - o v ě obsáhlé práci je o nich podrobně referováno.
1281
Později byly hledány a shledány „kongenitální“ změny i na dvanáctníku samém. A Á e l c h i o r popsal řadu zvětšených a rozšířených duoden, o nichž soudí, že jsou to vrozená „inegaduodena“. Hab e r e r píše zřejmě pod jeho vlivem o abnormálně dlouhých duodenech, které byly nezřídka příčinou postoperativních komplikací po resekcích typu Billroth 1. Diví se však, že jindy probíhají úplně bez symptomů. Správněji posuzují po mém soudu otázku „velikých“ duoden B e l l , K e i t h , S a u l é , L e r i c h e a j., kteří v nich spatřují jen následky relaxace a ptosy. Rozšířené, atonické duodenum, fixované mezi hlavicí pankreatu a ohbim d.-j. sklesává prostě ve svém dolním příčném rameni retroperitoneálně až pod úpon okruži příčného tráčníku, stejně, jako sklesává sinus ptotického žaludku třeba až po symfysu. Při pozdějších častých revisích operativních nemohlo autorům ujiti, že se na ohbi d.-j. nezřídka objevují zm ěny ve formě jemných adhaesí a pablán — ale i zduřených žlaz lymfatických — které by se těžko vysvětlily jinak, než změnami zánětlivými. Mnohým nápadná byla shoda s nálezy známými li perigastritid a periduodenitid, ale i jiných zánětlivých onem ocnění v dutině břišní. Spor točí se odtud jen o jejich provenienci. Kdežto je D u v a l , B i a n c h i n i, B a k a y, N o v á k a j. přičítají na vrub infekcí z žaludku nebo doudena — D u v a l k. př. tvrdí, že dochází v dobré třetině i jednoduchých vředů žaludečních k sekundární infekci, a já bych mu dal za pravdu — spatřuji B a s s e t , B r a i t h w a i t e , D e s c o m p s — po příkladu jiných Amerikánů svádějících vše na appendix — příčinu spíše ve vzdálených infekcích dutiny břišní. G a v a z z e n i mluví dokonce o „perivisceritis secundaria“. Než nejsou to jen infekce banální a zánětlivé, které mohou býti vyvo lávajícím momentem stenos d.-j., neboť B a k a y popsal ve své zajímavé kasu istice i případ stenosy z karcinomatosní infiltrace žlaz při d.-j. ohbí, týž autor pak a K ý j o v s k ý ( z naši kliniky) jakož i Ros s o n i stenosy zaviněné tlakem tuberkulosních žlaz mesenteriálních. Konečně neschází ani hlasů, svádicích celý syndrom chronické infrapapilární stenosy duodeno-jejunální na reflektorické spasmy a atonie v dolní části duodena a jeho ohbí, zcela obdobné spasm ům a atoniím žaludečnim ( B a r b e r , E i m e r ) . Příčinu takových spasmů shledává k. př. R a t k ó c z i v současných vředech duodenálních — M o s k o f f proti tomu tvrdí, že jsou duodenální vředy spíše následkem, než příčinou stenosy, ježto se mu p oda řilo vyvolati je tež experimentálně. B a k a y sám popisuje zajímavé pozoro vání intermitující stenosy d.-j. vznikající vlivy čistě psychickým i u pacientky „neuroticky alterované“. Přehlédneme-li tedy celou dosti bohatou kasuistiku posledních několika let, ukáže se nám v ní zřejmý odklon od původní theorie arteriomesenteriálni, o niž autoři dělávají ve svých pracích dnes již jen jakousi pietní zmínku, kladouce větší a hlavni důraz na současnou duodenoptosu, koloptosu, celko vou enteroptosu, a které přikládají již jen ve výjimečných případech znač nější význam (k. př. při značné lumbální lordose páteře). V popředí diskuse stojí jen zm ěny kongenitální —- ptosy, pruhy abnormální inserce mesenteria a pod. — z druhé strany pak srůsty a pruhy zánětlivé — periduodenitidy, perivisceritidy, nespecifické a specifické lymfadenitidy, které jsou o b vin o vá ny, že fixují a vytahují ohbi d.-j. tvořením infiltrátů nebo adhaesí tak, že z toho vzniká až přímá překážka pro volnou střevní pasáž. Přihlédnu-li nyni k vlastní kasuistice, vykazující dosud 12 biopticky revidovaných případů — řadu jiných jsme neoperovali, protože u nich obtíže nebyly takového rázu, aby zdůvodnili radikální zákrok — je tu především nápadná okolnost, že jsme ani v jediném z našich případů nezjistili změn, svědčících pro kongenitální původ stenosy. V 5 případech zaznamenává náš
1282
chorobopis zánětlivé pablány, nebo i silnější plošné adhaese kolem ohbí d.-j., táhnoucí zvětšiny od příčného mesokola přes duodenum k hornímu jejunu. Většinou nalezeny vedle toho i zvětšené nespecifické žlázy v radix m esenterii a okolo art. mesaraica sup.; jednou, jak zmíněno, byly to i mohutné pakety retroperitoneálních i mesenteriálních žlaz tuberkulosních. V 3 z těchto případů zmiňuje se chorobopis o rozsáhlejší periduodenitidě tež v krajině pyloru, žlučníku a celého horního duodena, kde rovněž nalezeny infiltrované zánětlivé žlázy — jednou jsou tyto poměry dokonce charakterisovány jako „rozsáhlá plastická peritonitis celého epigastria“ — tedy podobný nález, jak jej popisuje G a v a z z e n i a označuje jménem peri visceritis. Ve 4 případech jednalo se o „vytažení“ d.-j. flexury, jemuž připisováno mohutné zbytnění stěny a rozšíření celého dvanáctníku. Lig. Treitzi bylo v těchto případech nápadně krátké a tuhé, a jen jedenkráte byly nalezeny v jeho okolí pabiánovité adhaese. V zbývajících 3 případech však nenalezli jsme na duodenojejunálním ohbí vůbec žádných změn, ale jen mohutně prodloužené a rozšířené, ptotické duodenum. Ohbí sam o leželo na svém normálním místě, v okolí nebylo ani adhaesí, ani pruhů nebo pablán, ale přes to bylo celé duodenum zbytnělé ve své stěně, rozšířené a skleslé, takže se zřejmě rýsovalo v retroperitoneu pod úponem příčného mesokola. Rozšířením a ptosou zvlášť příčného dolního ramene dvanáctníkového byl ovšem značně prodloužen i zdvih vzestupného jeho ramene, což plně vysvětluje kompensatorní hypertrofii jeho svaloviny a stluštění jeho stěn obdobně, jako známe hypertrofické stěny žaludeční při relativních pylorostenosách. Nevím, je-li nutno řaditi tyto případy mezi Melchiorovy kongenitální megaduodena. Analogie se známou atonickou elongací žaludku svádí přímo k doměnce, nejedná-li se i při těchto nápadně dlouhých rozšířených a ptotických dvanáctníků spíše jen o obdobnou funkcionální atonickou jejich elongaci. Uvádí-li při tom H a b e r e r , že pozoroval dlouhá duodena i v takových případech, v nichž nebylo obtíží vůbec nebo obtíže mírné a snesitelné, ne mohu spatřovati v tom než novou anaiogii k funkcionálním elongacím ža ludku s vysokým zdvihem, které rovněž nevykazují obtíží potud, pokud je u nich zachována dostatečná motorická expulsivní sila. Obtíže dostavují se tu i tam až tehdy, když již motilita nestačí k překonání značného zdvihu. Tu i tam je to právě aborálni konec — na žaludku pylorus resp. bulbus fixovaný k hlavici pankreatu, u duodena ohbí d.-j. fixované pevnými okraji Treitzova ligamenta — na němž se zvýšeným zdvihem a přehnutím vytvoří relativní překážka. Přistoupí-li k tomu pak ještě jiná komplikace, ať již ve formě kongenitálních pruhů, ať sekundárních srůstů, adhaesí nebo zduřených žlaz a jiných infiltrací, musí se souhrn d.-j. příznaků vyvinouti tím rychleji a bezprostředněji — a to gradativně rozdílný od vleklé stenosy až třeba k náhlé úplné obstrukci. Za to stačí kongenitální nebo i získaná praedisposice asi jen zřídka kdy sama o sobě k vyvolání stenotického syndromu. T h o r n d i k e zaznam e nává sice z literatury na 387 duodenálních stenos pozorovaných hned nebo krátce po porodu — sám jich pozoroval prý 6 -— , ale W i l k i e poznam ená vá ve své kasuistice, že se sice symptomy chronické duodenální stenosy dají nezřídka sledovati až i do věku dětského, že se však i tyto případy vyzna menávají nápadným cyklickým průběhem, v jehož trvání dochází nezřídka k častým a dlouholetým remissíni. I z toho pozorování vyplývá tedy zřejmě, že ani kongenitální anomaiie nestačí zpravidla sam a o sobě, aby vyvolala klasický syndrom, ale že je nám tu poěítati ještě s jiným — asi funkcio nálním — faktorem.
1283
Že je to faktor sit venia verbo funkcionální — správněji snad neuro tický, při čemž připouštím i anatomickou poruchu vegetativního nervstva — o tom přesvědčily mne dva případy akutní paralysy duodenální, vyskytnuv ši se mi po těžkých rozsáhlých resekcích penetrujících vředů, při nichž jsem užil k rekonstrukci gastroduodenálního traktu m etody R y d y g i e r - o v y (zpra vidla označovanou jako Billroth I.). V obou případech došlo po rozsáhlejší mobilisaci horního příčného ramene dvanáctníku až téměř k Vaterově papille k mohutné dilataci celého duodena, sahající přes ohbí d.-j. na víc než 35 cm do jejuna. Dvanáctník byl dobře 10 cm zšíří, byl naplněný smíšeninou krve a žluče, kdežto byl žaludek roztažený jen zcela mírně. N edovedu si případy ty vysvětliti jinak, než akutní úplnou paraiysou duodena z porušení jeho innervace, která se v obou citovaných případech jen proto stala kritickou, že tu byla provedena resekce podle typu Billroth I. a tudíž žaludek odkázán na odpad duodenální. Zdá se ostatně, že podobné byť méně ominesní kompli kace nejsou neznámy ani H a b e r e r - o v i , zaznamenává-li, že dlouhá duodena mohou po Billrothu I. vyvolati i těžké postoperativní komplikace na úkor dobrých výsledků. Je víc než nápadné, že H a b e r e r dodnes přešel přes moji publikaci mlčky, kdežto F i n s t e r e r proti ní namítl, že se tu asi jed nalo jen o prostou a banální paralysu posínarkotickou. Námitka F i n s t e r e r - o v a padá nejen tím, že byly obě operaci provedeny v umrtvení luinbálním (což jsem ve své publikace nepoznamenal), ale i proto, — co jsem poznamenal, — že byl žaludek rozšířený jen mírně, kdežto duodenum paralytický rozta ženo téměř ad maximum. Před několika dny získal jsem ostatně nový doklad o tom, že jsou i na duodenu možné takové poruchy funkcionálně-neurotické, které se nám zračí pod úplným obrazem Melchiorova „m egaduodena“. Při operaci těžkého kardiospasm u byl jsem po otevření dutiny břišní překvapen zvláštním nálezem na žaludku, který jako po subdiafragmatické vagotomii visel úplně volně a atonicky „jako hadr“ mezi kardii a pyloretn, při čemž — a to je důležité — jeho větší kurvatura nebyla nikterak skleslá ani snížená. Než i dvanáctník byl stejně atonický, rozšířený na dobře 8 cm zšíří tak, že se jeho rámus horiz. infer, zřejmě rýsoval v retroperitoneu pod úponem příčného mesokola. Skýtal tedy týž nález, jako pravé megaduodenum. Přes to nebylo tu ani klinicky ani roentgenologicky nejmenších příznaků stenosy na d.-j. ohbí. Naopak byla pasáž žaludkem a duodenem dokonce značně zrychlená. Jediná překážka seděla na kardii, kde se po přijmutí potravy vytvořil dočasně kanálek dobře 4 — 5 cm dlouhý, kterým potrava pronikala zcela úzkým proužkem. Spasm us — o jiného se nemohlo jednati, protože při operaci nenalezeno na kardii žádných změn, ani chlopně nebo syfonu — byl trvalý. Oesofagus nad překážkou byl ovšem rovněž značně rozšířen. Jak viděti, nestačí tedy zpravidla ani jedna ani druhá příčina — ani srůsty a adhaese, ani dilatace a ptosa duodena — sama o so b ě k tomu, aby vyvolala syndrom chronické infrapapilární stenosy. Syndrom ten dostaví se však vždy, jsou-li obě příčiny shodné. Proto nemohu také popírati, že by nemohl vzniknouti někdy z kombinace arteriomesenteriální a funkcionélně dynamické poruchy. Snad ostatně připadá vůbec jednou — a to asi častěji — hlavní úkol poruše funkcionální, kdežto jindy stojí v popředí porucha a n a tomická. Byť i soudím, že obvyklou je jen kombinace obou příčin, přece mne kaleidoskop klinických případů již častěji o tom poučil, že v m edicíně nelze nic vylučovati a priori, co leží v mezích biologických, pathologických anebo mechanických. Po stránce symptomatologické neskýtají ani naše případy nic, co by odchylovalo od souhrnu příznaků, jak již častěji byly popsány. Myslím proto, že mohu klidně upustiti od uveřejnění podrobných našich chorobopisů. Stačí, shrnu-li naše nálezy klinické stejně, jak jsem učinil s výsledkem bioptických lustrací.
1284
Tak stojí snad za zmínku, že všichni naši nemocní byli zřejmě neuro ticky stigmatisováni, ač mezi nimi bylo 10 mužů ale jen 2 ženy. Příznaky „Žaludeční“ trvaly u většiny již delší dobu, 2 — 4 let. Jen v jednom případě zaznamenává chorobopis nápadně krátkou anamnesu 6 měsíců, za to trvaly v jiném případě obtíže jíž více 10 let. Přes to nestěžoval ani tento chorý na obtíže z dětství, ale i u něho vyvinula se choroba teprve v stáří asi 2 0 roků. Vždy byly obtíže zřejmě cyklické a na periody velmi znač ných obtíží následovaly i po týdny a měsice doby téměř úplné euforie — anamnesy tedy zcela obdobné peptickému vředu nebo prosté žaludeční neurose. Co do obtíží líčí je pacienti vesm ěs jako bolestivý tlak a pocit plnosti v nadbříšku. 3 z našich nemocných udávají tež „bolesti z hladu“ (hungerpain), které po požití malého množství potravy, lhostejno jaké, ihned pomíjejí. Zajímavo, že právě tito nemocní mívali také zvracení ráno na lačný žaludek. Blinky obsahovaly hlen a žluč, zvracení bylo sledováno vždy silným slinotokern. Jinak dostavovalo se zvracení u našich nemocných jen výjim ečně a žádný z nich nezvracel kopiosní hmoty sm íšené se žlučí, jak jinde bývá popisováno. Za to obsahovala žaludeční šťáva na lačno čerpaná nezřídka příměsek žluče. Acidita bývala zpravidla normální, ale sekretorická křivka HC1 v esm ěs podstatně prodloužená. Krvácení, ani okultní, nepozorovali jsme nikdy. Celkem vzato skýtaly naše případy do jednoho jen velmi neurčitý nález klinický, z něhož si bylo těžko udělati přísnější představu o podstatě choroby. Přes to ztráceli nemocní často rapidně na váze, stěžovali si na umdlenost, malátnost a nechuť k jakémukoliv zaměstnání — i k zábavě. V naši hodně bohaté kasuistice chorob žaludečních vyskytují se p od o b né nálezy častěji. Tam kde jsme se odhodlali k revisi přes neurčitý, nebo dokonce negativní roentgenologický nález, zjistili jsme někdy malé paraa juxtapylorické vředy, jindy peripyloritidy nebo periduodenitidy, pericholecystitidy (bez konkrementů), jindy jen několik zduřených žlazek v okolí vrát níku — někdy také nález úplně negativní. Přiznávám, že u mnohých z nich byla operace při nejmenším zbytečná a stali jsme se proto v takových pří padech s naši indikací k operativní revisi již hodně zdrženlivými. Chronickou duodeno-jejunální stenosu „relativní“ jak jsme jí pojm eno vali proto, že vzniká víc jen z nepoměru části přívodně k odvodném u otvoru než z opravdové stenosy d.-j. ohbí, lze od těchto zhora označených případů vždy rozeznati přesně. Rozpoznání je však možné jen a jedině přesným a podrobným vyšetřením roentgenologickým. Při skiaskopickém vyšetření rýsuje se nám žaludek zpravidla v lehké příčné dilataci, bývá však přes to hypermobilní s hlubokou t. zv. duodenální peristaltikou. Hluboké kontrakčni vlny však po čase umdlévají a zane chávají někdy i značný paradoxní zbytek po 4 — 6 hodinách. J e ž t o b ý v á p y l o r u s t é m ě ř v ž d y š i r o c e o t e v ř e n ý (důležité!) dochází při hluboké peristaltice naráz k překotnému vyprazdňování do duodena. Tu však se kon trastní hmota zastaví, na duodenu vzniknou kývavé pohyby, stupňující se až k zřejmým antiperistaltikám, jejímž vlivem dojde třeba až i k refluxu do žaludku. V lehčích případech bývá takové plnění dvanáctníku jen náznako vé a již po chvíli dochází k normálnímu vyprazdňování do jejuna (obr. 1.). Jindy však naplní se celý žaludek i s dvanáctníkem v jeden souvislý stín (obr. 2, 3, 5.). Konečně dojde někdy hromaděním obsahu v nejspodnějších částech skleslé dolní příčné kličky duodenální k obdobném u paradoxnímu zbytku, jako na žaludku, což dává po 4 hodinách přímo bizzarní obraz, jak nám jej ukazují obr. 4 a 6. I když nemohu B e r n s t e i n - o v i zplna přisvědčiti, že dlužno každou déle než vteřiny trvající náplň duodenální prohiásiti za pathologickou, přece dlužno po našich zkušenostech věnovati náplni a motilitě duodenální zvýše-
1285
íiou pozornost, než dosud. Mnohé z nevyjasněných žaludečních obtíží dojdou tak svého vysvětlení. Než právě tak platí i dobrá výstraha M e l c h i o r - o v a , varující seriosní medicinu (a chirurgii!), aby neudělala z diagnosy d.-j. ste nosy novou módní chorobu. Co do therapie mám za to, že je při každé i relativní stenose na duodeno-jejunálním ohbí se zřejmou náplní dilatovaného a skleslého duodena a 4. nebo dokonce 6 . - hodinovým zbytkem dána indikace k operativnímu za kročení. Co do metodiky mám za to, že tu prostá G -E není na místě. Jed nak vime, že bývá G-E při prostupném pyloru často bez účinku, protože jde pasáž střevní přes to svojí starou cestou, jednak neevakuje G-E při d.-j. stenose na místě nejnižším, kterým je tu ramus horiz. inf. duodeni, ne však sinus ventriculi. Přes tyto theoretické námitky musím však doznati, že se nám v obou případech, kde jsrne jí užili, osvědčila dosti dobře.*) Protnutí Treitzova ligamenta se snížením d.-j. ohbí, jak je doporučil H a b e r e r , je po mém mínění rovněž zákrokem dosti pochybným — b ud’ zbytečným, nebo málo účinným. Pokusil jsem se o ně několikráte, než ú s pěch mne uspokojil tak málo, že jsem pokaždé připojil subm esokolickou duodeno-jejunostomii. P oslední zákrok — duodeno-jejunostomie, ať již podle daných poměrů trans- nebo subm esokolická — zdá se mi proto býti pro tyto případy nejúčelnější. Je nejen správná a plně odůvodněná z ohledů m echa nických a dynamických, ale nelze jí ani vytknouti, že by nebyla fysiologickou (jako ku př. G-E). Vždyť vylučuje z traktu gastrointestinálního jen ma lou část spodního duodena a nejhořejšího jejuna, aniž mění mnoho na po měrech fermentačních ve střevě. Přes to však nechtěl bych, aby se stala duodeno-jejunostom ie stejnou operací z „rozpaků“, jak jí byla, a namnoze ještě je, G.-E. Na mé klinice připadlo dosud na vic než 2 00 0 operací na žaludku a duodenu jen 12 duodeno-jejunostomii pro chronickou d.-j. stenosu. Snad se v budoucnu tento poměr poněkud zrněni tím, že jsme se přiučili případy ty přesněji d iagnostikovati. N ež přesnější diagnostika přinesla nám i rigorosnější indikaci. Právě v poslední době přesvědčil jsem se již několikráte, že při těchto stavech dociluje i dobrá dietetická, fysikální a lázeňská léčba někdy velmi u spoko jivých výsledků. Bude tedy třeba případy přesně vybírati a operovati jen tam, kde interní léčba nevede k d li, a kde převládají momenty mechanické. R ésum é. Prof. Dr. St. K o s t l i v ý , B ratislava (RČS): S t é n o s e s
duodéna le s chroniques.
Bien que les sténoses chroniques infrapapillaires du duodénum aient, dans les derniěres années, retenu l’attention de nom breux auteurs, leu rétio lo g ie est ju sq u ’a niaintenant discutable. Au com m encem ent la cause en était recherchée dans un m écanism e analogue á celui de l’incarcération artério - m ésentérique de Rokitansky. Ensuite furent plutót incriminés des troubles dans le développem ent du péritoine et du m ésocólon: bandes m ésentériques congénitales ou longueur et largeur anorm ales du duodénum . (m égaduodénum congénital). 11 convient de distinguer en outre les groupes suivants: soudures inflam m atoires et adhérences; pression exercée par les ganglions lym phatiques augm entés de volume dans le m ésentěre et au voisinage de 1’artěre mésaraYque supérieure; ptoses acquises et atonie duodénale. De 12 cas personnels, controlés par biopsie, aucun ne présentait d’anom alie congénitale. D ans 5 ont été consíatés des soudures inflam m atoires á l’angle duodénojéjunal et des ganglions lym phatiques enflammés, augm entés de volum e; une fois des ganglions tuberculeux; 3 fois des périduodénites ont été découvertes dans les parties supérieures du duodénum autour du pylore; une fois, enfin, une péritonite plastique s’étendait á tout l’épigastre. *) P o z n á m k a p ř i k o r e k t u ř e : ne tak v případě kardiospasm u, o něm ž se zm i ňují zhora. Po totální subdiafragm atické vagotom ii povolil sice spasm us tém ěř úplně, ale G-E, kterou jsem vzhledem k paretickém u žaludku současně založil, nestačila zvládnouti odtok do jejuna. D ošlo tu k typické subakutní duodenální oklusi s mohutným rozšířením dvanáctniku, které nem ocný dokonce podlehl.
1286
Dans 4 cas le muscle de Treitzi était visiblement court et raide et l’angle duodénojéjunal situé remarquablement haut. Dans 3 cas il ne fut trouvé à cet angle aucune altération, quoique le duodénum fût notablement élargi et ptosé dans son segment infé rieur (mégaduodénum vrai). L’auteur a néanmoins des doutes sur l’origine congénitale des altérations; il les attribue plutôt à une atonie dynamique fonctionnelle et à une ptôse analogue aux ptôses stomacales adynamiques. Atonie et ptôse peuvent ne pas être suivis de symptômes, mais si elles se combinent avec un obstacle mécanique d’une origine quelconque, il en résulte facilement une sténose chronique, éventuellement aiguë, à l’angle duodéno-jéjunal ou à proximité. C’est pourquoi l’auteur la nomme sténose „relative". En ce qui concerne le diagnostic, le fait décisif est de trouver à l’examen radio logique un remplage durable du duodénum a v e c p y l o r e ouve r t . Des restes assez abondants se trouvent même fréquemment dans la portion terminale du duodénum 4 heures après le repas. La sténose infrapapillaire au début s’améliore après un traitement diététique et physique convenable. A un degré plus avancé, elle nécessite l’opération. L’intervention la plus favorable est la duodéno-jéjunostomie sub- ou transmésocolique. Prof. Dr. St. Kostlivÿ, Bratislava: Kr oni čne d uode na l ne st enoze. Premda su kronične infrapapilarne stenoze duodena u zadnjim godinama zauzele pažnju mnogih pisaca, to je njihova etiologija do danas ipak prijeporna. S početka uzrok se je tražio u mehanizmu analognom onom kod arterio-mezenterijalnog zatvora po Roki t ans kom. Kasnije se je nalazio povod u smetnjama razvoja-peritoneja i mezokolona: prirodjene mezenterijalne veze ili abnormalna duljina ili širina duodena (prirodjen megaduodenum). Mogu se razlikovati slijedeće grupe: upalne sveze i srasline; pritisak povećanih Emfatičkih žlijezda u mezenteriju i u susjedstvu arteriae mesentericae super.; stečene ptoze i duodenalna atonija. U 12 osobnih slučajeva, kontroliranih biopsijom, nijedan nije pokazivao prirodjene anomalije. U 5 konstatirane su upalne srasline na duodenalno-jejunalnom uglu i upa ljene Emfatične žlijezde, povećane u objamu; jedanput tuberkulozne žlijezde; triputa nadjena je periduodenitis u gornjem dijelu duodena oko pilora i napokon jedanput se je plastična peritonitis rasprostrla po svem epigastriju. U 4 slučaja Treitzova mišica bila je očito kratka i kruta, a duodeno-jejunalni ugao ležao primjetljivo visoko. U 3 slučaja na tom uglu nije pronadjena nikakva promjena i ako je duodénum bio zamjetljivo proširen i ptotičan u svom dolnjein dijelu (pravi megaduođenuin). Pisac ipak dvoji o prirodjenom porijetlu ovih promjena; on ih radje pripisuje funkcijonalnoj dinamičnoj atoniji i ptozi analognoj adinamičnim želučanim ptozama. Ato nija i ptoza mogu biti, a da ne prouzrokuju simptome, ali ako se kombiniraju s meha ničkom zaprekom bilo kojeg porijetla, to lako odatle proizlazi kronička, eventualno i akutna stenoza na duodeno-jejunálnom uglu ili u njegovoj blizini. Zato ju i autor naziva „relativnom" stenozoni. Što se tiče dijagnoze, to je odlučno da se kod radiološke pretrage nalazi trajno punjenje duodena s ot vor eni m p i lorom. Dosta opsežni ostaci nalaze se dapače če sto u krajnjem dijelu duodena 4 sata iza obroka. Infrapapilarna stenoza u početku popravlja se iza zgodnog dijetetskog 1fizikalnog liječenja. U naprednijem stepenu traži operaciju. Najzgodniji zahvat je sub- ili transmezokolična duodeno-jejunostomija. Literatura.
Ba c h e r : Annals of surg. 4. 1915. — Bakay: Archiv f. klin. Chir. 141. 1926. — Ba s s e t : Arch. d. mal. de l’aupar. dig. et des maladies de la nutr. 15. 1925. — Bel l a Kei t h: Radiology, 9. 1927. — Be r n s t e i n : Fortsch. Roentgenstrahlen, 34. 1927. — Bl ood g o od: Journ. of the Americ. med. assoc. 1912. — B r e z o v n í k : Časopis lé kařů českých, 65. 1926. — B y r o n - R o b i n s o n : Americ. Pract. and News, 20. 1900. — D e s c o m p s : Bull, et mém. de la soc. nat. de chir, 53. 1927. — Duval : Arch. ital. di chir. 18. 1917; Etude médico-radio-chirurg. sur la duodénum. Masson, Paris, 1922; Arch. des malad. de l’appar. dig. et de la nutr. 11. 1925; Presse med. 35. 1927. — E in ie r: D. med. Wochenschr. 53. 1917. — G l é n a r d : Lyon. méd. 1885. — G r é g o i r e : Bull, et mém. de la soc. nat. de chir. 53. 1927. — Ha b e r e r : Arch. f. klin. Chir. 132. 1924. — Hi g g i n s : Arch. of dis. in childhood. 1. 1926. — J a c k s o n : Annals of surg. 84. 1926. — Kos t l i v ÿ : Zentralbl. f. Chir. 35. 1923. — Ky j o v s k ý : Bratisl. lék. listy. 4. 1925. — Me l c h i o r : Arch. f. klin. Chir. 125. 1923; Arch. f. klin. Chir. 129. 1924. — No v á k Vlad.: Časopis lék. čes. 42. 1925; Časopis lék. čes. 64. 1925; Rozhledy v chir. a gyn. 4. 1926. — Ra t k o c z i : Brit. journ. of radiol. 31. 1926. — T h o r n d i k e : Bos ton med. and surg. journ. 196. 1927. — Wi l ki e : Americ. journ. of the med. sciences, 173. 1927.
1287
Z in tern í kliniky prof, dra K. Hynka v B ratislavě.
V časná diagnostika peritonitidy v průběhu tyfu abdominálního. Doc. Dr. Božena Ku k l o v á , Bratislava. Peritonitidy v průběhu tyfu abdominálního ať vznikají perforací střeva, žlučníku, infarktu sleziny a pod. nebo propagací bacilů stěnou střevní (p éritonite par propagation Thirial-Trousseau, infection éberthienne peritonéal Dieulafoy, Durchwanderungsperitonitis Něm ců) jsou komplikací smrtelnou při nejmenším v 95% případů. Včasný chirurgický zákrok dovede sice snížiti toto procento až na 78% (Société de chirurgie 1908), ale jeho úspěch je ohrožen jednak nesnadností včasné diagnosy, jednak těžkým celkovým stavem nemocného, jehož ústrojí jsou často již příliš poškozena základní chorobou. Určití včas vhodnost operativního zákroku při tyfové peritonitidě je ve většině případů mnohem obtížnější než při peritonitidách jiného původu. Může-li se diagnosa perforace duodenálního vředu a ještě častěji peptických vředů opirati obyčejně o klassickou trias symptomů (náhlá prudká bolest, stažení stěny břišní, předchorobí) je tato skupina příznaků u počínajících peritonitid tyfových poměrně vzácná. Perforace tyfového vředu jsou nejčastěji tiché a jich prvé příznaky nenápadné, objevující se v různých seskupeních, jež třeba znáti a hledati s největší pečlivostí. Čekati při podezření na tyfovou peritonitidu na objevení se klassických příznaků znamená promeškati příliš mnoho času k úspěšnému zákroku therapeutickému. Za charakteristické příznaky tyfové peritonitidy považují se především bolesti v břiše různého stupně, od náhlé prudké bolesti jako po vražení dýky až k tupé, nemocným sotva pozorované, vyjma při pohybu, kterým se napadně zvětšuje, dále stažení břišního svalstva zvané défense musculaire a konečně meteorismus rychle přibývající a nápadně vyznačený. Mezi příznaky méně stálé počítáme náhlý pokles teploty, tachykardii, tachypnoi, facies abdom i nalis, dysurii, obstipaci, škytavku a zvracení. Cena jejich je dána tím, jak brzo po perforaci se objeví. S tohoto hlediska studovali jsme náš klinický materiál. Ve dvou případech zjistili jsm e příznak, který nám byl velmi cenným vodít kem při diagnose a který jsm e nenašli v této souvislosti v literatuře zdůrazněný. Na interní klinice bratislavské pozorovali jsme v letech 1920.— 1928. 50 0 případů břišního tyfu, z nichž 13 bylo komplikováno peritonitidou. Pro cento 2,6 shoduje se s čísly Murchinsonovými, Griessingerovým i i Flintovými, kteří udávají 2 a 3% . Z těchto 13 případů bylo 8 žen a 5 mužů, ve stáří od 15 do 34 let. Co se věku týče souhlasi naše pozorování s druhými, co se pohlaví týče zdůrazňuje většina autorů nápadně větší počet mužů než žen. Ve zmíněných 13 případech zjištěn jen 2-krát náhlý vznik s prudkými bo lestmi v břiše, kdežto ve všech ostatních případech byl počátek peritonitidy tichý, vývoj pomalý a objevení se typických příznaků pozdní. B o l e s t i v o s t p ř i p a l p a c i břicha jako jeden z prvních symptomů nalezena 10-krát. Scházela u případu Záhorská, kde pitvou zjištěna peritonitis acuta serosa a typhus abdom inalis intestini ilei in stadio infiltrationis et ulcerationis incip. Nebyla zřejmá u případu Jaseneková, kde pitevní diagnosa zněla Peritonitis fibrinoso-purulenta (Ulcera typhosa ilei. T yphus abdominalis in stadio reparat.)a v případě Holíkové (Peritonitis e perforatione ilei. Peri typhlitis adhaesiva. T yphus abdominalis in stadio ulcerat.). Javko pozdní sym p tom t. j. 3. dne po jiných příznacích zjištěna u případu Šoky (Peritonitis perforativa. Ulcera typhosa ilei). V jiných případech nevelká bolestivost v kra jině ileocoekální předcházela vznik peritonitidy.
1288
V celku lze říci, že bolestivost při palpaci břicha je hodně pravidelný a obyčejně včasný příznak tyfové peritonitidy, ale přece jenom ne stálý. Jeho diagnostickou cenu snižují ještě dosti časté bolesti v krajině ileocoekální i difusnější, zjistitelné v průběhu tyfu bez dokazatelné peritonitidy a bez její špatné prognosy. O c h r a n n é s t a ž e n í s v a l ů b ř i š n í c h , défense musculaire nalezeno v 7 ze 13 případů, 3-krát nebylo zjištěno, ale není jisto zda bylo dost pečlivě hledáno, a 3-krát určitě scházelo. V prvých 7 případech zjištěno pouze 1-krát jako včasný příznak, který během následujících hodin vymizel, jindy objevilo se až druhého a též i třetího dne. Ve třech případech, kde určitě scházelo, jednalo se o peritonitidu serofibrinosní. Můžeme říci, že v našem materiálu perito nitis tohoto druhu nebyla nikdy provázena défense musculaire, přes to že její prognosa byla stejně vážná jako peritonitid purulentních. Na základě těchto zkušeností považujeme défense musculaire u tyfových peritonitid za poměrně pozdní příznak, nestálý a prchavý v prvém období purulentní peritonitidy a scházející u peritonitid serosních a serofibrinosních. Umístění vředu, perforace obklopená sousedními kličkami střevními a směřu jící ku zadní stěně dutiny břišní, stejně jako nepatrné rozměry původní trhliny vysvětlují dostatečně, proč nemůžeme tento příznak očekávati hned v prvých hodinách po perforaci a proč v mnoha případech nemůžem e s indikací ope race čekati až se objeví. M e t e o r i s m u s rychle stoupající a nápadně vyznačený je sice hodně stálým symptomem, ale také většinou pozdním. Meteorismus středního stupně je příliš častým u obyčejného tyfu bez perforace, než aby mohl mít rozho dující vliv na indikaci laparotomie. Důležitou pomůckou při diagnose je však t. zv. tympanismus v krajině normálního ztemnění jater. Příznak tento je velmi cenný, poněvadž objevuje se často v prvých hodinách tyfové peritonitidy a setkáváme se s ním dle našeho odhadu asi v 50% případů. U našich posledních dvou případů zjistili jsme jako velmi časný příznak ohraničený meteorismus, který vyvolal buď asymetrii břišního vyklenuti aneb jenom malé vydutí rozsahu dlaně. P o palpaci meteorismus vymizel, ale byl nám cenným vodítkem hlavně u případu druhého při rozhodování o indikaci chirurgického zákroku. Neměli jsme dosud příležitost určiti jak častým je v průběhu tyfových peritonitid. Oba zmíněné případy jsou zajímavé seskupením přiznaků, z nichž bylo nutno stanoviti indikaci k operaci. V prvém případě 2 6-letý rolník onemocněl těžkým toxickým ty fem. V 16. dnu choroby objevilo se krvácení ze střeva. V 21. dnu cho roby zjištěn při ranní visitě nahodile ohraničený meteorismus tvaru roztažené kličky střevní v levém hypogastriu a v krajině měchýře m o čového, v rozsahu asi dlaně dospělého. Při palpaci meteorismus vym i zel, v jeho místě lehká bolestivost na tlak. Teplota 39° a 40,5°, puls 118, jako již 12 dní před tím, dechů 22, stolice 1-krát, řídká. V obličeji zřejmý úzkostlivý výraz. Přivolaný chirurg meteorismus již nezjistil a poněvadž do večer ních hodin celkový stav nem ocného se podstatně nezměnil, operaci o d ložil. Indikace s naší strany byla založena jen na nálezu ohraničeného meteorismu, nevelké bolestivosti při palpaci bez stažení břišního sval stva a na úzkostlivém výrazu obličeje. Následujícího dne těžký stav chorého potvrdil naši domněnku. Teplota 37,4° a 36,4°, puls 135, bodavé bolesti v pravém hypogastriu a zřejmá défense. Občas škytavka. Při operaci nalezena v dolní části ilea perforace velikosti velké špendlíkové hlavičky, stolice v dutině břišní. Obšiti střeva, vysušení peritonea a výplach H2 0 2. Infuse fysiologického roztoku, adrenalin, coffein.
1289
Bolesti v břiše trvaly až do večera, přes noc se utišily, bolesti vost stěn břišních však zůstala, meteorismus se postupně zvětšoval, škytavka trvala a ve 26. hodině po operaci nem ocný zemřel. Sekce: P e ritonitis purulenta. Ulcera intestini tenuis in reg. valv. Bauhini. Hypo stasis pulmonum. Bronchopneumonia lobi inf. dext. Tumor lienis. D e generatio parench. muse, cordis. Pitevní diagnosa ukazuje kolik jiných momentů ohrožuje úspěch chi rurgův. Průběh celého onem ocnění vedl nás k poznání, že skupina příznaků jako je určitý, třebas prchavý ohraničený meteorismus, bolestivost při palpaci stěn břišních a úzkostlivý výraz obličeje chorého mohou stačiti k diagnose počínající peritonitidy. Z tohoto poznání těžili jsme v případě druhém. Paní A. D., 27-letá, zaměstnaná v domácnosti, onem ocněla k o n cem listopadu 1927 břišním tyfe ni. Dne 17. XII. dodána na interní kli niku. Febris continua 39,6° a 39,1°, průjmy 3 denně. Břicho trochu vzed muté, stěn měkkých, při palpaci difusně bolestivých. D ne 19. XII. ráno nápadná asymetrie ve tvaru břicha. Pravá stra na značněji vzedmutá než levá, při palpaci difusní bolestivost s maxi mem v krajině ileocoekální. Žádná défense musculaire. Ztemnění jaterní súženo, dolní hranice pošinuta nad 7. žebro. Při palpaci břicha ohrani čený meteorismus vymizel. Teplota 39°, puls 94, dechů 24. Močí bez obtíží, stolice 1-krát denně, řídká. Facies abdominalis není vyznačena. Při volaný chirurg váhal s operací a vyčkal 2 hodiny, ve kterých pulsů něco přibylo (120), v obličeji objevil se lehce úzkostný výraz, ale ne mocná se sama posadila bez zřejmých obtíží. Operace provedena 2 hodiny po zjištění ohraničeného meteorismu. V dutině břišní nalezeno něco serosního exudátu a na ileu, asi 5 cm od chlopně ileocoekální prosvítá stenčenou stěnou vřed. Serosa v c e lém jeho rozsahu je kryta lehce slupitelným fibrinosním povlakem. Chi rurg zjistil v těchto místech sotva patrnou perforaci. Obsah střevní již skrze stěnu je nápadně tmavý. Obšiti perforovaného vředu, vysušení peritonea, obvyklá infuse fysiologického roztoku, adrenalin, coffein. Hned po operaci stolice černé barvy. Horečka 40,3°, puls 104: Druhý den 2 tmavé řídké stolice, kontinua trvá 39,3° a 39,6°, puls 88. Břicho měkké, nebolestivé, ztemnění jaterní v normálních mezích, ne mocná klidná. Tento stav trval 14 dní, ale na konec nem ocná svému tyfu přece jen podlehla. Pitvou zjištěna ulcera typhosa in stadio epithelisationis ilei ultimi et coeci. Tumor lienis. Degeneratio organoruni. Na peritoneu není patrných změn.Ú spěch chirurgického zákroku je v tomto případě nepopiratelný, bohu žel těžké základní onem ocnění mu ubralo na významu. D iagnosa peritonitidy byla tu dělána na základě zjištění ohraničeného meteorismu, jemuž zvláštní váhy dodal v tomto případě zjištěný tym panism us v krajině jater, bolestivost stěn břišních bez stažení svalstva a později se přidruživší úzkostlivý výraz choré, s pomalu stoupajícím počtem pulsů. Vznik tohoto ohraničeného meteorismu možno vysvětliti buď počínající obrnou stěny střevní, podobně jako se vysvětluje terminální meteorismus při peritonitidách anebo spasmem obdobným pylorospasmu při dráždění pe ritonea v pokusech Hughsona. Kos t l i v ý popsal roku 1911 případ perforativní peritonitidy vycházející ze žlučníku, kde abnormně dilatovaná klička střevní s čilou peristaltikou vedla k diagnose obstrukce a při operaci zjištěna dilatace horní části colon descendens podmíněná spasm em na flexura sigmoidea. F ysiologie vysvětluje tyto poruchy hybnosti poškozením Auerbachova piexu t. j. motorických center uložených mezi vrstvou dlouhých a cirkulačních vlá ken střevní svaloviny.
1290
Z ostatních příznaku cením e nejvíce úzkostlivý výraz obličeje případně f a c i e s a b d o m i n a l i s , která však bývá již pozdnějším symptomem. Ú z kostlivý výraz v obličeji nem ocného dostavuje se však velmi brzo a dodává zvláštního významu ostatním příznakům, jež samy o sobě by nevyvolaly p o dezření na peritonitidu. D i e u l a f o y kladl velký důraz na n á h l ý s p á d t e p l o t y s následným pomalým výstupem, který se mu zdál typickým pro peritonitidu a odlišoval ho od prudkého spádu teploty s rychlým výstupem, jenž dle jeho zkušeno stí provází enterorrhagie. Diferencialně-diagnostická cena tohoto pozorování je ohrožena tím, že perforace a enterorrhagie přicházejí současně a pak pří znak sám není stálým. U našich 13 případů byla pozorována takováto změna v teplotní křivce jen 3-krát a z toho 2-krát byla sledována náhlým výstupem teploty. V ostatních 10 případech kontinua trvala, někde přes vznik peritonitidy pokračovala pozvolná lysis jako na typické tyfové křivce v třetím období choroby. N á h l e v z n i k a j í c í t a c h y k a r d i e byla mnohem věrnější než pře dešlý příznak. Zjistili jsm e ji 7-krát jako dosti včasný příznak, 1-krát byla tachy kardie již od počátku choroby. V 5 případech trvala však disociace teploty a pulsu nezměněna, s relativní bradykardií až 70 pulsů. A n u r i e pozorována jedinkrát jako včasný symptom, kdežto š k y t a v k a a z v r a c e n í byly vždy mementem, že již mnoho času bylo promeškáno. O b r a z k r e v n í nebyl v žádném případě tak typický, aby nám pomohl při diferenciální diagnose. Leukopenie kolem 3000 a 4 00 0 nebyla obyčejně ná hlou událostí nijak změněna, pouze 2-krát napočítáno po perforaci 7 až 9000. Ani pokles lymphocytů nebyl pravidelný, našli jsme sice 12% a 14% tam, kde před perforaci bylo 58% , ale jindy napočítali jsme do posledního dne 34 a 37%' Na základě těchto zkušeností můžeme prohlásiti, že ž á d n ý ze sym ptomů provázejících počátek tyfové peritonitidy neni stálý tak, aby indikace operativního zákroku mohla být odložena až do jeho objevení. Diagnosu nutno stanoviti z velmi různých seskupení příznaků stálejších a méně stálých, při čemž třeba dbáti poznatku, že défense musculaire je v těchto případech velmi často pozdním příznakem a čekati až se objeví, může znamenati pro meškání vhodného času k operaci. V některých případech při zachování klassického postupu vyšetřováni: adspekce a potom palpace lze zjistiti v počát cích tyfové peritonitidy ohraničený meteorismus, který po palpaci mizí. Pří znak tento doprovázen úzkostlivým výrazem obličeje a bolestivostí stěn břiš ních bez défense musculaire byl 2-krat správným voditkem při indikaci ope rativního zákroku. D očasné vym izení všech příznaků počínající peritonitidy může být úska lím, na kterém záchrana nemocného snadno ztroskotá. R ésum é. Doc. Dr. B o ž e n a K u k l o v á , Bratislava (RČS): D i a g n o s t i c p r é c o c e d e l a p é r i t o n i t e au c o u r s de la f i ě v r e t y p h o i d e . A cóté des cas oil le diagnostic de la péritonite týphoide est facile děs le début, il en est d’autres oil la recherche des prem iers sym ptöm es est trěs difficile. A la clinique médicale de Bratislava, il a été observé chez 500 typhiques 13 cas de péritonite: deux fois il s’agissait de la forme bruyante, onze fois de la form e insidieuse. Parm i les sym p töm es considérés comme caractéristiques de la péritonite typhoide il n’en est pas un seul sur lequel on puisse com pter dans tons lgs cas et dont on puisse attendre l’apparition pour se decider au traitem ent chirurgical. C’est surtout la défense m usculaire qu’il ne faut pas considérer comme un symptóme précoce, car eile est, au contraire, trěs souvent tardive. P ar l’aspection pratiquée avant la palpation de l’abdom en on peut trouver parfois du m étéorism e localisé á une des anses intestinales. Ce symptóme, associé á une légčre sensibilité des parois abdom inales sans défense m usculaire et ä une mine anxieuse, a — dans nos deux derniers cas — été un bon guide au point de vue de 1’intervention chirurgicale. C onstaté dans ces deux seuls cas, nous ne pouvons pas jusqu’ici dire s’il est fréquent ou non.
1291
Le diagnostic de la péritonite typhoide doit étre base sur le groupement, trěs va riable, des symptómes plus ou nioins constants. La disparition temporaire de tous les symphonies caractéristiques peut étre la cause d’une hésitation fatale. V
Doc. Dr. B o ž e n a Ku k l o v á , Bratislava: R a n a d i j a g n o z a p e r i t o n i t i d e k o d trbušne pošaline. Osini slučajeva, gdje je od početka laka dijagnoza tifozne peritonitide, ima drugih, gdje je pronalazak prvih simptoma vrlo težak. Na bratislavskoj medicinskoj klinici kod 500 tifoznih opažano je 13 slučajeva peritonitide; dva puta radilo se o burnoj formi, a 11 puta o potajnoj. Medju simptomima, koji se smatraju karakterističnim za tifoznu pe ritonitis nema nijednoga, na koji bi se moglo računati u svim slučajevima i gdje bi se moglo čekati na njegovu pojavu da se odluči na kirurško liječenje. Naročito se mišični defense ne može smatrati ranim, jer je naprotiv vrlo često kasan simptom. Aspekcijom, koja se pravi prije palpacije trbuha, može se katkada pronaći meteriozam lokaliziran na jednu crijevnu vijugu. Ovaj simptom uz laku osjetljivost trbušnih stijenka bez mišičnog defense i uz zaplašen izraz lica, u njihova dva zadnja slučaja bio je dobar vodja za kiruršku intervenciju. Pronadjen samo u ova dva slučaja ne može se za sada reći, da li je taj simptom čest ili ne. Dijagnoza tifozne peritonitide mora se temeljiti na grupaciji, vrlo različitoj, manje više konstantnih simptoma. Prolazno iščeznuće svih značajnih simptoma može biti razlog kobnog zatezanja.
Literatura. Die ul a f o v : Manuel de Pathologie interne, 1920. — F l i n t , G r i e s i n g e r : Cit. dle Widal-Lemiěrre-Abramie v Nouveau Traité de Médecine Roger-Widal-Teissier, 1924. — Hu g h son: Arch. of Surgery, 1925. — K o s t l i v ý : Časopis lékařů českých, 1911. — M u r c h i s o n : Cit. dle Widai-Lemiěrre-Abramie. — S t r a s b u r g e r : Erkrankungen des Peritoneum. Handbuch d. inneren Medizin, Bergmann-Staehelin, 1926.
Kierunek nauczania dermatologji. Podał Prof. Dr. F ra n c isz e k K r z y s z t a ł o w i c z , dyrektor kl i ni ki d erm a to lo g ic zn ej U n iw e rsytetu , W a r s z a w a . Historja m e d y c y n y w o g ó ln o śc i, a o d d z ie ln y c h d z ia łó w le k ar sk ich w s z c z e g ó ln o ś c i , p o u c za nas, ż e rozw ój tych nauk o d b y w a ł s ię w p r a w d z ie w p o s z c z e g ó ln y c h działach o d d z ie ln ie , ale z a w s z e w e w z a j e m n y m zw ią z k u i w łą c z n o śc i z p o d s t a w o w e m i nauk am i b io lo g ic z n e m i. W y n ik każdej n ow e j z d o b y c z y nauk p rzy r o d n ic zy c h w o g ó ln o ś c i, w f iz y c e c z y chem ji, b akterjologji czy patologji i. t. p. o d b ijał się b ard zo ż y w o i w y b itn ie w e w s z y s tk ic h d z ia łach m e d y c y n y . D er m a to lo g ja jest m o ż e j e d n y m z d o b it n ie j sz y c h te g o p r z y k ła d ó w . W p o c z ą tk a c h jej p o w s t a n ia b o w i e m w y s ila n o się na to, a b y o d d zielić ten d z ia ł od in n yc h z a k r e s ó w m e d y c y n y . D z i ś zaś p o stę p u je m y w innym kierunku, —- staram y s ię u ś w i a d o m ić s o b ie i w s z c z e p i ć w u m y s ł y u czn ió w , że skóra jest takim n arząd em ustroju jak k a ż d y in ny, ż e jest z w ią z a n a a n a tom ic zn ie i fiz j o lo g ic z n ie z c a ły m ustrojem, ż e zatem c z y n n o ś c i jej o d b y w a j ą s ię w łą c zn o ści z c z y n n o ś c ią w s z y s tk ic h innych n arząd ów , które m u sz ą na nią o d d z ia ły w a ć . Obfita i z a w iła n om e n k latu r a w derm atologji, p o w s t a ła na tle ew o lu cji m o rfo logiczn o-p ra k tyczn ej, jest j e d n y m z d o w o d ó w , że na tej w ą zk iej d rod ze p o s ta c io w o ś c i zew n ętrzn ej i o d d z ie la n ia tych ch oró b od in nych d z i a ł ó w nie s z liśm y do p ostępu . P r z e c ie ż i d ziś j e s z c z e nie u m ie m y w k ażd ym przypadku od różn ić objaw u (sy n d r o m u ) od w ła ś c i w e j c h o r o b y i d z iś m ó w i m y j e s z c z e o p o k r z y w c e (urticaria), w y p r y sk u ( e c z e m a ) i. t. p. jako o ch orob ie, c h o c ia ż d o s z liś m y już o b e c n ie d o te g o p rzekon an ia, że są to ty lk o o b ja w y ( sy n d r o m ).
1292
Dlatego w obecnym stanie nauki przypisujemy znaczenie większe raczej powiązaniu objawów skórnych z ogólnym stanem ustroju na podstawie znajo mości odczynów skóry, niż samemu spostrzeganiu powstałych wykwitów. W poprzednich dekadach wysilano się na nadanie jednostkom chorob ným nazw opartych na cechach morfologicznych, — w ostatnich czasach zaś staramy się raczej łączyć obrazy chorobné na podstawach patologji i etjologji. Ale ta daw na nom enklatura utrudnia nam niejednokrotnie złączenia w grupy jednostek postaciowych, polegających na tych samych podstawach patogenetycznych. Jakiż duży postęp w tym kierunku istnieje już obecnie w grupie gruźlicy czy spraw ropnych (pyodermitis). A przecież połączenie wszyst kich postaciowych jednostek, powstających na tle zakażenia paciorkowcem czy gronkowcem, nie było proste i nie wnikało szybko w ogólne użycie. Poza chorobami pasorzytnemi w najszerszem znaczeniu i niewielu jed nostkami chorobnem i dobrze określonemi, poza nowotworami złośliwemi i zmianami wrodzonemi, dermatologja musi się zajmować takiemi procesami chorobnemi, które są odbiciem procesów zachodzących w ustroju. Interpre tacja rozmaitych obrazów, poznanie i uświadom ienie sobie ich znaczenia i wagi w stosunku do całego ustroju, należy do znacznie ważniejszych postu latów niż klasyfikacja morfologiczna wykwitów, — zwłaszcza w ostatnio wspom nianych procesach. Ileż postaci skórnych oddzielono dawniej od innych działów medycyny, chociaż związane są ściśle z konstytucyjnemi w arunka mi ustroju. Badania bakterjologiczne dały podstaw y do ułożenia w grupy etjologiczne całych szeregów dermatoz, uważanych za oddzielne i które też roz mieszczano bardzo daleko od siebie na mocy cech postaciowych. Bo bad a nia te pozwoliły na właściw e wyjaśnienie mechanizmu powstania i złączenia wykwitów, wyróżniających się morfologicznie, w jed n ą organiczną całość. Dla poznania mechanizmu pow staw ania zmian i połączenia pozornie różnych w ykwitów jest dużej wagi znajomość obrazów anatomicznych, która musiała się przyczynić także do zaostrzenia bystrości naszych spostrzeżeń klinicznych. Jeżeli zatem potrafimy rozpoznać, patrząc na wykwit, i spotrzegając go zwłasz cza w przebiegu, — z jakim mechanizmem powstania mamy do czynienia, nie będziemy się w ahać w rozpoznaniu, nie będziem y się doszukiwać podo bieństw a do tych jednostek chorobných, które morfologicznie mogły się do spostrzeganej zbliżać. Nowsze bad a n ia alergji i uczulenia wyjaśniły nam także niejedno zja wisko w skórze i zwróciły uwagę na te niejasne zjawiska w skórze, które odgrywają w patologji tak dużą rolę. Te b adania otwarły nam drogi do badań w rozmaitych kierunkach, do wyjaśnienia wielu skom plikowanych sym pto mów, dotąd jeszcze niezupełnie jasnych. Zastosowanie biochemji i fizyki we wszystkich działach medycyny zna lazło pole b adań także w dermatologji, w której rozmaite badania i metody muszą być dziś używane dla wyjaśnienia zjawisk i zmian chorobných, nie dających się zanalizować jedynie spostrzeżeniami postaci i ich rozwoju. B a dania w tych kierunkach i zwracanie uwagi na te zjawiska, złączone niejed nokrotnie z ogólnym obrazem skóry, przyniosły owoce w poznaniu związku niektórych spraw dotąd niejasnych z zaburzeniami w przemianie materji, endokrinów i związanego z niemi nerwowego układu wegetacyjnego. Najnowsze badania układu siateczkowo-nabłonkowego (reticulo-endothelialer Stoffwechselapparat) nie pozostaną z pew nością bez cennych w yników także w pato logji skóry, w której układ ten odgrywa tak dużą rolę. Nawet dośw iadczenia i ich analiza z promienami rozmaitego rodzaju i częściowe w yjaśnienia od czynów przez nie wywołanych, nie były bez wpływu na ukształtowanie się niektórych pojęć w dermatologji, wreszcie uzyskane na tej drodze nowe spo-
1293
13
soby leczenia miejscowego, a przedewszystkiem ogólnego i dokładne spostrze żenia wyników sprowadziły duży postęp nietylko w kierunku lecznictwa, ale i rozszerzenie naszego pola poznania niejednego zjawiska. Z powodu podobieństw a objawów kiły (syphilis) w skórze i błonach śluzowych dermatolog musi znać dobrze także jej patologję. Istotnie musimy dziś stać na tern stanowisku, że kiły nie można oddzielić od dermatoz, że tylko ten może być dobrym syfilidologiem, który umie rozpoznać i w yróżnić wszystkie inne objawy w skórze. Z drugiej strony objawy kiły łączą ten dział z dziedziną medycyny wewnętrznej i neurologji, których podstawy uczeń winien znać dokładnie. W ogólnej konkluzji zatem należy wskazać z naciskiem na to, że derm atologja i syfilidologja muszą podążać za postępem ogólnej medycyny i że tylko wtedy mogą zająć stanowisko odpowiednie dla tych ważnych działów. Nie możemy zatem oddzielać ich od innych działów medycyny, a raczej, ile moż ności analizować zmiany skórne w łączności z objawami, dającemi się spo strzegać w ustroju jako całości. W szystkie te uwagi wpływają także na sposób nauczania w Klinice der matologicznej. Przedewszystkiem zatem musimy żądać od studentów odp o wiedniego przygotowania w myśl tego, co powiedziałem wyżej. Student wi nien się uczyć badać i spostrzegać, opisać i wyciągać wnioski z obserwacji, w szczególności na polu budow y i czynności skóry. Na wykładzie zatem uczy się student bezpośrednio w obecności chorego opisu widzianej zmiany i pozna nia mechanizmu jej powstania, bo tylko w ten sposób może zrozumieć jakość powstałego wykwitu, — winien zatem student nauczyć się analizy objektywnej spostrzeganych zmian. Dlatego nauczyciel powinien kłaść nacisk przedewszyst kiem na wagę badania i zasadniczego rozpoznania widzianych wykwitów, Przytem nauczyciel wskaże na potrzebne badania dodatkow e i nauczy ich wytłumaczenia i znaczenia. Przez to student nauczy się patrząc na skórę, wnikać w jakość procesu patologicznego, który mógł doprowadzić do tego ro d zaju zmiany, określonej mianami jednostek postaciowych, jak: plama (macula), guzek (papula), pęcherzyk (vesicula) i t. p. a na mocy wyróżnienia procesu anatomicznego, który daje się rozpoznać w klinicznem badaniu, nauczy się włączać je do pewnej grupy. Nie będzie potrzeby zatem różnicować spostrze ganej zmiany z innemi pozornie tylko postaciowo podobnemi, jeżeli rozpozna liśmy, że proces chorobný odnosi się n. p. do naskórka, a nie innych części skóry. Przedmiotem nauczania są w tedy szerokie podstawy rozpoznawcze, a nie zgęszczony opis słowny jednostek chorobných. W zakresie tych obrazów jako przew odnika rozpoznawczego fizykalnego, uczeń wyucza się wkrótce koniecz nych dla m yślenia dermatologicznego aforyzmów. Drugim ważnym punktem w rozpoznaniu zmian w skórze jest znajo mość przyczyn, które mogą wywołać procesy chorobné. Uczeń winien już podczas oglądania zmian w skórze uświadamiać sobie, że n. p. m ikroby wy wołują jakieś zmiany zasadnicze, zależnie od ich rodzajów. Stopień tych zmian, ich rozległość, naw et następstw a zależą od bardzo rozmaitych w arun ków miejscowych i ogólnych, ale zasadnicza zmiana na tle tego zakażenia będzie odpow iadać rodzajowi mikroba. Uczeń przyzwyczaja się powoli do oceny tych czynników, czy konstytucjonalnych, czy umiejscowienia, czy nawet zewnętrznych — i będzie* dochodził do rozpoznania już nietylko anatomicz nego (mechanizm powstania) ale i etjologicznego. Nauczyciel winien zatem wskazywać na to, że taka sam a jednostka postaciowa n. p. pęcherz czy p ę cherzyk może powstać z rozmaitych przyczyn — fizycznych czy chemicznych wreszcie biologicznych. Ale mechanizm pow staw ania tych postaci będzie roz maity zależnie od działającego czynnika, co wyrazi się i w pewnych szcze gółach postaciowych. Podobieństw o w ykwitów z rozmaitych przyczyn pow sta łych polega na tern, że skóra nie posiada wiele sposobów odczynów, a tylko
1294
ograniczone — na bodźce rozmaitej przyrody i z tern należy się liczyć w w rozpoznaniu. Ale błędnym argumentem w rozpoznaniu jest wyrabianie u ucznia tego wrażenia, że m etodą rozpoznania w dermatologji jest argument analogji i podobieństw e dla ogólnego w rażenia wzrokowego. Dlatego mylnem jest przypisywanie znaczenia, zwłaszcza w podręcznikach, rozpoznaniu różni cowemu, którego uczeń zazwyczaj nie czyta — słusznie, boby pop adł w chaos myślowy. Natomiast wyróżnienie w rozpoznaniu klinicznem powinno się opierać nie tylko na podstawie opisu fizycznych cech, ale także i raczej na zrozumieniu wykwitu pod względem patologicznym. W ykw ity są n. p. naj częściej okrągławe, — nauczyciel winien wyjaśnić ten szczegół, jego przy czyny i dowieść tego. Jakość b arw y wykwitu tłumaczy się zachodzącemi w skórze procesami, co analizujący zmianę winien dobrze rozumieć. W ogóle każdy objaw fizyczny musi być spostrzegany dokładnie, ale także analizo wany ze stanow iska patologji, a nie jako objaw czysto postaciowy. Leczenie chorób skórnych jest, jak we wszystkich innych działach, obja wowe i ogólne, które kom binujemy równocześnie jako wspierające się w za jemnie. W ydaje mi się nieodpowiedniem uwzględnianie leczenia w zanadto szczegółowym zakresie w w ykładach dla uczniów, którzy nie mogą przy swoić sobie tego bez szczegółowych spostrzeżeń klinicznych. Natomiast na leży objaśnić znaczenie tych sposobów leczenia w stosunku do stanów pato logicznych skóry, — jej stanów zapalnych ostrych i przewlekłych, — zmian w naskórku, skórze czy przydatkach, — w czem rozpoznanie etjologiczne odgrywa dużą rolę. Na tern tle uczeń zapoznaje się powoli i przy sposob ności przedstawionych przypadków z ogólnemi zasadami leczenia zewnętrznego i ogólnego w śród uwzględnienia warunków, istniejących czasowo czy konsty tucyjnie w ustroju, — bo i w chorobach skórnych leczymy chorego a nie chorobę. Oto, zdaniem mojem, zasadnicze podstaw y nauczania w dermatologji i syfilidologji, opierające się nie na ciasnej i płytkiej podstawie morfologicznej, a na szerszych ogólnych podstaw ach fizjologiczno-patologicznych. Choroby, które nazywam y skórnemi, objaw iają się w powłokach wykwitami, które przybierają pew ną postać zależnie od jakości sprawy patologicznej, — dla tego dla rozpoznania konieczny jest nietylko opis postaciowy, dobre spostrze ganie zmian jako metoda rozpoznawcza, ale także głębsze zrozumienie sa mego procesu, toczącego się w powłokach, a względnie w ustroju. Kierunek ten musi chyba zwyciężyć w nauce dermatologji, bo wnikając coraz głębiej w istotę chorób skórnych odczuwam y coraz więcej jego potrzebę. Résum é.
Prof. Dr. F. K r z y s z t a ł o w i c z , Varsovie (Pologne): M é t h o d e s d’e n s e i g n e m e n t de la D e r m a t o l o g i e . Le développement de la dermatologie moderne a dû entre autres avoir exercé son influence sur la manière de son enseignement. Tandis que jusqu’aux derniers temps en viron la morphologie des éruptions cutanées et leur comparaison avec celles qui leur ressemblent morphologiquement ont été la base de l’enseignement, aujourd’hui on ne peut plus s’appuyer sur ce principe étroit et superficiel et ce sont les phénomènes d’ordre général du domaine de la physiologie pathologique qui doivent prendre la pre mière place. Pour poser un diagnostic la description morphologique et une bonne obser vation seules ne suffisent pas comme méthode et la vraie compréhension des processus qui se passent dans les téguments, respectivement dans l’intimité de l’organisme, devient indispensable. * Prof. Dr. F. K r z y s z t a ł o w i c z , Warszawa: M e t o d e n a u č a n j a d e r m a t o l o g i j e . Razvoj moderne dermatologije mora da je medju ostalim imao takodjer svoj upliv na način njezinog naučanja. Dok je sve do zadnjeg vremena bila temelj naučanja mor fologija kožnih erupcija i njihovo sravnjivanje s onima, koje im morfološki naliče — danas se ne može više osloniti na ovo usko i površno područje, te moraju prvo mjesto zau zeti pojave općega reda iz područja patološke fiziologije. Da se stavi dijagnoza, morfo loški opis i dobro opažanje nijesu sami dovoljni kano metoda, te postaje neophodno pravo razumijevanje procesa, koji se odigravaju u pokrivu, odnosno u nutarnjosti organizma.
1295
O translabyrintární operaci nádorů akustiku. Prof. Dr. O. K u t v i r t , Praha. Není mým úmyslem v tomto krátkém sdělení projednávati celou otázku nádorů akustiku, chci se jen zmíniti o nich se stránky otochirurgické. Tyto solitární tumory mají zvláštní význam pro otologa. Již H e n s c h e n pře d p o vídá, že je zde řada podmínek jež musí vésti postiženého do rukou tohoto specialisty. Jsou to hlavně počáteční příznaky jevící se postižením větve vestibulární, později i kochleární, jež metodami otologickými včasně lze posouditi a při jisté zkušenosti i zužitkovati ku správné diagnose. Jsou zde jevy z kom presse mozečku, mostu, jež lze zjistiti zvláště způsoby zavedenými B á r á n y - e m a j. Je proto věru s podivem, že od doby návrhu P a n s e - h o v r. 1904 tak málo případů tumorů akustiku bylo operováno cestou otochirurgickou. Byl to prvý Q u i x r. 1911. dále S c h m i e g e l o w (dva případy). Z a n g e , F o r s e l e s , H o f m a n n (dva) a konečně P i f f l v r. 1923 též dva. Doplňuji to 4 případy operovanými na mé klinice (3 mnou a 1 kol. P ř e c e c h t ě l e m ) . A přece pro otiatra ovládajícího operativně krajinu tuto může to býti svůdným. Vždyť zde provádí labyrinthotomie, otevírá abscesy mozkové i mozečkové, operuje na splavech i na bulbu jugulárním. Shledávám příčinu v tom, že případy takové jen zřídka bývají ošetřovány našimi specialisty. Přijdou nejprvé k internistovi, neurologovi a ten je odkáže v pokročilém stadiu k chirurgovi, oba jen na doplnění resp. zajištění diagnosy vyžádají si posudek otiatra. Dojde-li k operaci pak zpravidla vykoná ji chirurg. Nedivím se tomu, vždyť s naší strany tato operace tak málo byla propagována, že chirurgové se o ní zmiňují jen jaksi mimochodem, ba dokonce ji podceňují. Naznačuje-li E. H e y m a n n , že případy operované translabyrintárně smutně skončivší jistě nebyly publikovány, mohu dodati, že velmi mnoho případů nezdařené operace subokcipitální také nebylo uveřejněno. Jen krátce se zmínim o našich 4 případech. Prvý případ operoval jsem 21. IV. 1923. Před 4 léty zjištěna neuritida obou větví Vlil, zrak neporušený, příznaky laese mozečkové. Před rokem pokračující papillitida. Zavedena léčba antiluetická. Konečně pře dán na naší kliniku. Jednostranná hluchota, rozeznával jen světlo a tmu, špatně chodil, ataxie, asynergie. Při operaci mezi sinem a labyrinthem malý prostor bylo nutno rozšířiti resekcí paretického již n. faciálního. N ádor po částech vybaven. V dutině bylo zřejmé rýhování mozečku. Prohlubina sáhala do hloubi as 7 cm. Stav po operaci se velice zlep šil: mohl číst i psát, chodil opět sám. Leč po návratu domů — továrenský dělník — nemohl najiti práci pro nedostatečný zrak, po roce se oběsil. Druhý případ jevil prvé příznaky 3 léta před přijetím. Při operaci v poruš acusticus int. nenalezen žádný čep nádoru. Pod durou mozeč ku otevřena cysta zvící as třešně. Při dalším postupu pro krvácení ope race přerušena. Po 3 dnech postupováno až ke hrotu pyramidy, leč nádor nespatřen. Po více než 3 měsících exitus meningitidou. Při sekci nalezen nádor uložený z větší části pod oblongatou, zvící malého ka štanu. Na kosti týlní impresse. Třetí přišla po 8 měsíčních obtížích, hlavně pro ztrátu zraku. Zde též odstraněn po částech nádor vznikající z poruš internus velikosti ka štanu. 16 měsíců po operaci pacientka tělesně i duševně zdráva, ale slepou zůstala. Ve 4. případu předcházely čtyry léta obtíže sluchové; když zrak se horšil přistoupila na operaci, jež opět pro krvácení byla dvoudobě pro vedena. Odstraněný nádor byl zvící lískového ořechu. Pět měsíců po ope raci cítila se úplně zdravo, zrak se však nezlepšil. Stav přítomný neznám.
1296
Histologicky zjištěn u všech neurinom Verocay. Operace provedena způsobem již dřívějšími autory popsaným z počát ku jako labyrinthotomie. Ve dvou případech kde byla zjevná porucha n. Vil. byl proťat facialis za příčinou snazšího přístupu k nádoru. Jedinkrát jsem prořízl duru mozečkovou k vůli získání prostoru. Ve dvou případech krvá cení ze spojek s. petrosus inferior stavěno tampony. Jedinkrát bylo hojnější prosakování moku cerebrospinálního. Po odstranění nádoru bylo možno dva kráte zřejmě přehlédnouti rýhování mozečku i prohlubinu k pontu. T e d y pře hled byl jistě takový jako při operaci transcerebellární. Po celou dobu ope race, prvá mně trvala téměř 2 hodiny, neobjevily se žádné poruchy se strany srdce neb dechu. Chirurgové nepovažují cestu translabyrintární dosavad za vhodnou. Hlav ní výtkou je subtilnost výkonu a práce ve tmě, v úzkém prostoru, že není tak velký přehled, a nelze tudíž tak snadno differencovati ve hloubi nádor od ostatní tkáně. To u zkušených otiatrů odpadá: jsou zvyklí pracovat za známých anatomických poměrů ve hloubi, na jemném ústrojí labyrintu a dovedou reflektorem si spodinu osvítiti. Po dvakráte mohl jsem krásně celou dutinu přehlédnouti po relativně lehkém zatlačení mozečku. Nádor v hloubi lze zpravidla dobře odlišití od ostatní tkáně m ozkové jak barvou: je perle ťový do růžová, tak dle jeho hrbolaté struktury na rozdíl od souběžného rý hování mozečku. Otřes při oddlabávání tvrdé koste není nijak vetší než pri labyrinthotomii, zvláště při abscesech m ozečkových po trepanaci dosud žádným otiatrem nebyly uváděny nějaké zvláštní, nové poruchy m ozkové z otřesu. Stejně u svých případů nepozoroval jsem nic zvláštního. Jiná výtka, že nelze některé nádory translabyrintárně celé odstraniti ne obstojí, protože ani paracerebellárně to mnohdy nelze. Ze 29 případů C u s h i n g ových 13 X byla možna jen partielní extrakce, z nich 3 X teprvé mohl dodatečně zbytek odstraniti. Naopak cestou otiatrickou je možnější úplné odstranění, protože vznik nádoru je širokou stopkou ve vnitřním sluchovodu a ta paracerebellárně, jak pitvou i histologicky dokázáno, zůstane nedotčena. Z 6 praeparatů nalézajících se v museu pathologicko-anatomického ústavu v Praze u 3 byla určitá, větší stopka, u 2 menší, jeden byl poškozen. H e n s c h e n konstatoval u všech svých případů i u J o s e f s o n-ových onen čep. Při paracerebellárních operacích čep ten zpravidla se ulomí a zůstane ve slucho vodu, neodstraní se. Recidivy jsou vzácné, ale možnější jsou zůstane-li stop ka, kořen nádoru. Odstraní-li se tato periferní část, zbytek mohl by zcela neškodně ležeti v dutině rozšířené oddlabáním velké části kosti skalní. Tím způsobí se též vždy dekompresse. V ýhody při translabyrintární methodě jsou značné. Cesta k nádoru je mnohem kratší; přehled se strany, od ucha je snazší než od zadu od týla. Krvácení mírnější a lze je snáze stavěti než u transoccipitálních. Přerušil jsem dvakráte operaci proto, že nechtěl jsem poškoditi nervy z prodloužené míchy vyházející. Stačila vždy jednoduchá tamponáda. Ovšem nutno pomalu uvolňovatí nádor a ne bravurně rázem vyloupnouti. Ač operací vždy byla porušena arachnoidea, odtok moku byl jedinkráte značnější, nebyl však nebezpečný. Operace provádí se možno říci extradurálně, blána je téměř zcela uše třena, což lze srovnati s exstirpaci ganglia Gasseri. Bezprostřední nebezpečí infekce pro pacienta je nepoměrně menší. Nádory ty jsou umístěny na vni třní stěně pyramidy kosti skalní, není tedy nikdy třeba zatlačovati hemisféru mozečku, nepošine se tudíž ani prodloužená mícha. Důležito je, že následkem toho nepoškodí se ani skupina vagová ležící blízko pod nádorem. Nutno uvážiti lokalisaci nádoru v úhlu pod mostem a u prodloužené míchy. Jak
1297
nepohodlný to přístup od týla, kdežto od poruš, od hrotu pyramidy snáze možno tam vniknouti. Přehlédl jsem dobře rýhování mozečku i úhel k pro dloužené míše. K r a u s e uvádi, že exstirpace je obtížná ba nemožná je-li nádor rozsáh lý, drobivý, zvláště přesahuje-li mediálně do prohlubiny pontu neb na žád ni část mozečku. V našich případech nádor mediálně uložený byl vždy lomivý, a proto se dobře lišil od tkáně mozkové, i dal se snadno po čás tech odstraniti. Při zvlášť nepříznivých místních poměrech je možno podvázati sinus transversus, proříznouti, jak to provedli již S c h m i e g e l o w , P i f f l , a zjednati si tím přístup do hloubi opět mnohem snáze než-li cestou z týla. Porucha čivu lícního je téměř vždy nezbytná, toliko u počátečních ma lých nádorků lze se jí vyhnouti. Vždyť facialis probíhá na povrchu nádoru, ba v něm, a nemožno tudíž vypraeparovati často ojedinělá vlákna jeho. P o š kození jeho při operaci nelze tedy považovati za chybu, která konečně vý sledkem, záchranou života, byla by m nohonásob vyvážena. Za vhodné k této operaci považuji solitární tumory akustiku. Je prav da, že veškery nádory úhlu pontooccipitálního mohou jeviti stejné konečné příznaky. Pro diagnosu t. a. je již dle H e n s c h e n a důležité prvotní zastižení větve vestibuiární, na to pak i kochleární, což je pro anamnesu důležitým. Stejně rozhodující pomůckou je správně provedený skiagram v příčném posta vení Stenversově srovnaný se stranou druhou. Nedavno viděl jsem případ, jenž byl neurologem diagnostikován jako tumor akustiku, ale při autopsii shledán m eningoblastom vycházejicí z tentoria cerebelli. Zde nebyla vzata v úvahu doba vzniku neuritidy akustické ani skiagram. Kdyby tumory ty byly brzy operovány, v počátcích, pak výsledky byly by zajisté dobré. Čeká-li se na potvrzení diagnosy až do objevení se papillitidy neb neuritidy optické, i když se operace povede, pacient zůstane mrzákem. Reklamuji-li operace tumorů akustiku též pro otiatry, pro jejich způsob intervence, je zde cos obdobného s operacemi hypofysy. Jsou to styčné kra jiny kde obě discipliny se setkávají: chirurg hájí své „odvěké právo“ a otorhinolog svou orientovanost v těchto místech, zkušenost operovati v úz kých, hlubokých prohlubinách (kanalech). A jako u hypofys vítězí rhinolog, tak u neurinomů akustiku zajisté může zvítěziti otolog. Résum é. Prof. Dr. O. K u t v i r t , P rague (RČS): D e 1’ o p é r a t i o n d e s t u m e u r s d e 1’ a u d i t i f .
t r a n s l a b y rin t hi q ue
II décrit son expérience sur quatre cas qui ont été opéres par voie translabyrinthique. En 3 de ces cas on eut un succes parfait. D ans le quatriěm e cas la tum eur était placée presque dans le Foram en magnum, de sorte qu’on ne pouvait pas 1’atteindre par le labyrinth. La m alade m ourut d’une m éningite 4 mois aprěs 1’opération. II détaille les avantages de cette opération, quelle il croit étre avantageuse surtout pour les cas initia les. Le résultat est meilleur parsqu’on peut enlever la tum eur tout entier méme avec la racine dans le poruš acusticus internus. P our un otologue c’est une région bien connue qu’il doit précisem ent dom iner dans les labyrinthotom ies. A mplement il renverse dans le suivant toutes les objections contre cette m éthode translabyrinthique.
* Prof. Dr. O. K u t v i r t , P rah a: O t r a n s l a b i r i n t n o j o p e r a c i j i t u m o r a a k u s t i k u s a . Autor opisuje svoje iskustvo u 4 slučaja, operiranih translabirintnim putem. U čet vrtom slučaju tum or ležao je gotovo u foram en magnum, tako da se do njega nije moglo doći putem labirinta. Bolesnik je umro od meningitide 4 m jeseca iza operacije. Pisac n a b raja prednosti ove operacije, za koju misli da je probitačna osobito za početne slu ča jeve. Rezultat je bolji, jer se može odstraniti čitav tum or dapače s korjenom u unutar njoj rupici sluhovnice. Za otoioga to je dobro poznat predjel, kojim m ora točno vladati u slučaju labirintotomije. U slijedećem opširno obara sve prigovore protiv ove translabirintne metode.
1298
Několik pokusů na přežívajících diabetických játrech. Prof. Dr. Vilém L a u f b e r g e r, přednosta ústavu pro experimentální pathologii na Masarykově universitě, Brno. Methodika přežívajících jater byla vybudována především E m b d e n - e m a jeho spolupracovníky. Tak získána byla řada poznatků o intermediární vý m ěně látkové, kterých by jinou pokusnou cestou nedalo se dosíci. Přežívající játra jeví řadu charakteristických zvláštností, které na celém organismu nepo zorujeme tak zřetelně. Jednou z těchto charakteristických znaků je tvorba kyseliny m léčné v přežívajících játrech. Kyselina mléčná může býti játry vy tvářena jen tehdy, pak-li mají játra materiál k její tvorbě; takovým materiá lem jest na prvním místě glykogen jaterní, na druhém místě uhlohydraty přidané do krve, která promývá přežívající organ. Avšak také alanin podle E m b d e n a a K r a u s e a dále kyselina pyrohroznová podle E m b d e n a a O p p e n h e i m e r a dovedou se v přežívajících játrech proměniti na kyselinu mléčnou. Játra vzatá ze psa, jemuž před tím odnětím pankreasu byl způsoben diabetes jeví řadu rozdílů oproti játrům ze psů normálních. Základní rozdíl jater diabetických oproti zdravým jeví se v neschopnosti diabetických jater přeměnovati glykosu na kyselinu mléčnou, jak našli E m b d e n a I s a a c . Spisovatel tohoto článku byl přiveden řadou rozsáhlých pokusů a úvah k přesvědčení, že insulin působí blokadu novotvorby cukru z neuhlohydratů a tomuto přesvědčení dal výraz v řadě článků jiných. Zabýval se proto zej ména přeměnou vým ěny látkové v játrech pod vlivem insulinu a tu bylo na snadě opakovati pokusy E m b d e n a a I s a a c a na diabetických játrech, ale s přidáním insulinu. Předem dalo se očekávati, že insulin, jakožto pravý hor mon pankreasu opět vrátí stav původní t. j. diabetická játra po přidání cukru a insulinu budou produkovati v hojné míře kyselinu mléčnou, jako játra nor mální. Výsledky pokusů však ukázaly pravý opak. Technika pokusů byla popsána spisovatelem dříve (viz lit. Laufberger). Stanovení acetonu dálo se podle M e s s i n g e r - H u p p e r t a a van S l y k a , cukru krevního a am inokyselin podle F o l i n a a W u, glykogenu podle mikroinethody P f l ü g e r - G o l d f e d e r o v ä a kyseliny mléčné podle C l a u s e n a. Játra proplachována 1— 2 1 hovězí krve po 1— 1 '/2 hodiny. Kontrolní pokus. P e s 4,7 kg. Odnětí pankreasu. Za 5 dní proveden pokus. D o krve přidá na glykosa. Kyselina mléčná na začátku pokusu 28 mg na 100 cm 3 krve „ uprostřed „ 24 „ „ „ » «a konci „ 21 „ Hlavní pokus. P es 10 kg. Odňat pankreas. Tři dny po odnětí pankreasu dostával denně jedenkrát injekce insulinu. Za jedenáct dní po operaci proveden na jeho játrech pokus. D o proplachovací tekutiny přidáno 8 g glyk osy a 30 jednotek insulinu. Kyselina mléčná v 7 min. pokusu 25 m g na 100 cm3 krve » ’’ 47 „ 18 „ ,, ,, 07 1O
,,
»
55
^
*
v
*
^
n
»
»
v
Na těchto pokusech vidíme, že kyselina mléčná se nerozmnožuje ani u psa diabetického neléčeného insulinem, jak je ve shodě s pokusy E m b d e n a a I s a a c a , ale ani u psa léčeného insulinem. P od ob n ě dopadlo celkem 7 jiných
1299
4
5
6
18,0
13,0
25,0
29,0
4
3
4
3
4
174
1000 cm3 hovězí krve + 5,0 g alaninu v 50 cm 3 Ringerova roztoku
85 10
21,4 32,6
200 152
40
27,4
1300 cm3 hovězí krve + 5,0 g alaninu v 200 cm 3 Ringerova roztoku
80 10
27,2 29,1
40
433
1500 cm 5 hovězí krve -!- 7,5 g alaninu v 50 cm3 Ringerova roztoku
408
418
561
577
1750 cm3 hovězí krve + 5 ,0 g kyseliny pjTOhroznové neutralisované sodou 1500 cm 3 hovězí krve + 5,0 g kyseliny pyrohroznové 2000 cm3 hovězí krve + 5,0 g kyseliny pyrohroznové
Amino = N na 100 cm 3 krve v mg
181
21,1
Složení cirkulační tekutiny
297
Aceton na 100 cm3 krve v mg
21,2
po
Kys. mléčná na 100 cm 3 krve v mg
3
8,0
Minuty kusu
2
3
10 40
Váha jater v g
Váha psa v kg
1
14,7
Dny po ex stirpaci pan kreatu
Číslo
pokusil, kde léčení insulinem bylo uspčšné soudě podle obsahu glykogenu v játrech. Ačkoliv tedy diabetická játra obsahovala glykogen a ačkoliv byla glykosa přidána do proplachující krve — nicm éně nedošlo k přeměně cukru na kyselinu mléčnou. Pravý opak dal se očekávati. Insulin měl přeměniti pathologickou výměnu látkovou v játrech na normální. Játra ze psa diabetického lé čeného insulinem měla produkovati kyselinu mléčnou. Výsledek těchto pokusů ukazuje, že p o u h ý n e d o s t a t e k i n s u l i n u n e n í j e d i n ý m m e c h a n i s m e m d i a b e t i c k ý c h p ř í z n a k ů . Exstirpace pankreasu promění výměnu látkovou tak, že intermediární vým ěna dostane zcela jiný charakter, charakter diabetický, který insulin n ed o ved e kompensovati. Insulin odstraňuje u člověka příznaky diabetů a proto by bylo možno souditi, že insulin působí na jiné organy tělové, které teprve produkují druhou látku upravující přeměny cukru v játrech. Jinak lze se ale domnívati, že játra po exstirpaci pankreasu podlehnou takovým strukturním změnám, které sam y mají za následek pathologickou přeměnu cukru a že jinými slovy pathologická proměna látková není způsobena pouhým nedostatkem insulinu, nýbrž nedo statek insulinu vyvolává strukturní zm ěny a tyto jsou teprve příčinou diabe tické vým ěny látkové. V jiné skupině pokusů řešil jsem otázku, jak se chovají alanin a k y se lina pyrohroznová přidaná k přežívajícím játrům diabetickým. Bylo známo chování těchto látek na přežívajícíh játrech normálních, kde se přeměňují na kyselinu mléčnou. O výsledcích těchto pokusů informuje přiložená tabulka.
1,4 5,7
6,3 5,7 8,75
285
17,0 1,6 —
8,75
333 180
5,3 1,3
8,75 18,2
28,4
200
—
18,2
75 10
28,2 27,6
221 192
3,0 4,3
18,2
40
28,6
242
—
—
70 10
24,2 35,7
266 133
10,6 3,3
40
23,2
181
—
70 10
24,6 30,6
222 181
19,2 4,0
40
34,5
330
—
70
29,7
330
13,6
5,7
—
— —
— —
— — —
Jak zcela jasně z pokusů vyplyvá ztratila diabetická játra schopnost přeměnovati alanin a kyselinu pyrohroznovou v kyselinu mléčnou. Při tom však obě látky ukazují zřetelně svůj antiketogenní účinek, neboť množství acetonu jsou zcela nepatrná. Konečně bylo pozorováno, že am inokyseliny přidané do
1300
krve p ro p lac h u jiđ organ ihned v prvnich minutách vymizí z umělého oběhu, takže již první analysy aminokyselin ukazují zcela neúm ěrná čísla. Nález ten je ve shodě s pokusy F o l i n - o v ý m i a Ros e n b a u m -o v ý m i. Zusammenfassung.
Prof. Dr. V. Laufbe rg er, Brno (RČS): V e r s u c h e an v e r d a u e n d e r d i a b e t i s c h e r Leber . Nach E m b d e n und Kr a u s bildet normale kohlehydratfreie Hundeleber bei Durchspülung mit glykosehaltigem Blut Milchsäure. Dies bleibt bei pankreasdiabetischer Leber aus. Wenn man letzteren Versuch mit Zugabe von Insulin in der Durchspülungs flüssigkeit wiederholt, bekommt man trotzdem keine Milchsäure. An dem Resultate wird nichts geändert, wenn das Insulin vorher dem Hunde eingespritzt wird oder wenn das Tier vorerst durch Glykose und Insulindarreichung seinen Giykogengehalt der Leber auf nor maler Höhe hält. Acetonproduktion war dagegen in diesen Versuchen fast verschwunden. In überlebender diabetischer Hundeleber wandeln sich zugesetztes Alanin und Brenztraubensäure nicht in Milchsäure um, wie das der Fall bei normaler Leber ist. Bei dieser Versuclisanordnung zeigen beide Substanzen antiketogene Wirkung. Der Durchblutungsfliissigkeit zugesetztes Alanin ist in wenigen Minuten vom Leberparenchym resorbiert. Prof. Dr. V. L a u f b e r g e r , Brno: Neki p o k u š a j i s d i a b e t i č k i m j e t r i m a z a v r ije m e p ro b a v e . Prema Em bden u i K r a u s u stvaraju normalna pasja jetra, bez ugljikohldrata, mliječnu kiselinu kod proplahivanja s krvlju, koja sadržaje glikozu. Ova reakcija izostaje koci jetara s pankreatičkim diabetesom. Ako se potonji pokušaj ponovi uz dodatak insulina tekućini, s kojom proplahujemo jetra, ipak se ne stvara mliječna kiselina. Na tom se rezultatu ništa ne mijenja, ako i prije toga uštrcamo psu insulin, ili ako se sadržaj glikoze u jetrima uzdržaje u normalnoj množini podavanjem glikoze i insulina. Naprotiv je kod ovih pokušaja gotovo sasma iščeznula produkcija acetona. U diabetičkim pasjim jetrima, koja su preživjela pokušaje, ne pretvaraju se podá váni alanin i pyrogroždjana kiselina u mliječnu kiselinu, kao što se to dogadja u nor malnim jetrima. Kod ovih pokušaja, u tom poredjaju, djeluju obje supstancije antiketogeno. Alanin, pridodan tekućini kod proplahivanja jetara, za nekoliko je minuta rezorbiran od jetrenog parenhima. *
Literatura.
Embd e n u. Kraus: Biocli. Z. 45, 1. 1912. — E mb den u. I s aac: Z. f. physiolCliem. 99, 297. 1917. — Embden u. Oppenhei mer : Bioch. Z. 45, 186, 1912. — Emb den ü. Oppen he i m er: ibid. 55, 335. 1913. — R o s e n b a u m : Z. f. d. ges. exp. Med. 42, 434. — Lauf ber ger : Cas. čes. Ićk. 63, 51. 1924,- ibid 65,497. 1926. — Kl. Woch. 3, 264. 1924. — ibid. 4, 151. 1925. - Z. f. d. ges. exp. Med. 42, 570. 1924. - ibid. 50. 754. 1926. — ibid. 50, 761. 1926. - Bioch. Z. 181, 220. 1927.
Химическая реакция определения пола по крови у человека и животных и по хлорофиллу у двудомных растений. П. доц. Д-ра Е. 0 . М а н о й л о в а , Заведую щ его Биохимической Л аб ора торией при Институте Хирургической Невропатологии (Директор П. Доц. Д-р. А. Г. М о л о т к о в ) , Ленинград. В своем докладе в 1923 г.. на Первом В сесою зном С ’езде Анатомов и Патологов я доложил, что мне удалось оты скать реакцию, с которой можно в громадном числе случаев определить пол по крови у человека и по хлорофиллу у двудомных растений. Из трех модификаций этой р еа кции я рекомендовал только третью. (1)
1301
М етодика реакции.
Методика реакции состоит в следующем: материал для исследова ния — кровь — берется из вены локтевого сгиба таким же способом и в таком же количестве, как для „ ’М К " ; самое лучшее брать кровь в утрен ние часы до обеда и вне шепзез. Кровь сохраняет свои компоненты до вольно долго. Иногда кровь держат в хорошо закупоренной посуде (сте рильной) и при низкой температуре, не выше 10°. Кровь не должна быть гемолизована. Приборы — посуда должна быть безукоризненно чиста, хорошо высушена и стерильна. Физиологический раствор (0 '9 % ) также должен быть стерильным. Для этой реакции нужны следующие реактивы. 1. 1 % водного раствора Рарауобп (нужно фильтровать). 2. 1 % стерильного раствора Dahlia В — ОгНЫег (нужно фильтровать). 3. 1 % водного раствора марганцево-кислого калия (К 2 М nО 4). 4. Соляная кислота 4 0 % — удельный вес (1*19) т. е. 40 с т 3 кон центрированной соляной кислоты -(-60 с т 3 дестиллированной воды. 5. 1 % водного раствора Т й ю з т а т ш (в теплой воде растворить и фильтровать). Для реактивов необходимо нужно пользоваться Ац. id e s tilla tа. Ход реакции.
Реакция происходит так: к 1 к. с. кровяного сгустка прибавить 1 0 к. с. физиологического раствора или к 2 к. с. прибавить 2 0 к. с. физио логического раствора и размешать стеклянной палочкой, чтобы получи лась не совсем густая эмульсия. Так приготовляется „основой раствор (взвесь)", из этого раствора приготовляется эмульсия для производства реакции, а именно: к „основному раствору" добавляют еще физиологи ческого раствора, до тех пор, как получится полупрозрачная жидкость — это и будет штандартный раствор. Это собственно — самый ответствен ный момент реакции; как известно, цвет крови не у всех людей имеет одинаковую интенсивность, а это зависит от многих обстоятельств, а именно: от времени взятия крови (до или после еды) и от степени вяз кости крови и количества эритроцитов и % НЬ (Farbenindех), поэтому почти невозможно дать шаблон разведения крови. На основании вышеизложенного, я советую для приготовления „ш тан дартного раствора", годного для дальнейшего исследования, поступить сле дующим образом. Сначала приготовьте себе основной раствор. От этого основного раствора возьмите несколько кубиков и прибавьте осторожно физиоло гический раствор, чтобы получилась полупрозрачная жидкость (т. е. жиже, чем основной раствор). Назовем эту эмульсию А (кровь должна быт взята от совршенно здорового мужчины). Возьмите 3 с т 3 от этой эмульсии в пробирку и пустите в ход ваши реактивы. В результате вы должны полу чить полное обесцвечивание. Если получилось полное обесцвечивание, т. е. как вода, то вы снова возьмите от эмульсии А 5— 10 кубиков и к этой эмульсии прибавьте одну или две капли основного раствора и хорошо взбалтывайте и эта новая эмульсия будет А-(-. Затем возьмите от эмульсии А-|- 3 кубика и пустите снова в ход ваши реактивы. Если опять получится обесцвечи вание, то сделайте себе таким образом эмульсию А-|— (- и т. д., пока не начнете получать в результате слабое или неполное обесцвечивание. Тогда возьмите предпоследнее разведение, т. е. то, которое вам давало полное обесцвечивание, как штандартный раствор для мужчины.
1302
Ш тандартный раствор женской крови приготовляется так: возьмите кровь от совершенно здоровой женщины и приготовьте себе основной рас твор ( 2 кубика женской крови на 2 0 кубиков физиологического раствора) (В ) и поступите так, как было изложено об основном растворе (А ); но толь ко с той разницей, что после того, как вы пустили в ход ваши реактивы, — женская кровь должна остаться необеспеченной. Если вы от раствора (В ) получили не типичную женскую реакцию, то прибавляйте по 1— 2 капли крови основного раствора и получите В-}-, В —|— и т. д., пока не полу чите в результате типичное обесцвечивание, и тот последний раствор будет вам служить, как штандарт женской крови. Возьмите ваши штандарты мужской и женской крови (А -)— (- и В —)— 1~), поставьте их в штатив (N 0 . 1 — мужской штандарт, а N 0 . 11 — женский) и приступите к дальнейшему исследованию вашего мате риала. Если, напр., вы имеете для исследования 20 проб крови (свежей или сгустки — остаток \УР), то вы поступите так: возьмите несколько капель испытуемой крови в пробирку и острожно прибавляйте физио логический раствор, пока не получите полу-прозрачную эмульсию; эту последнюю поставьте в штатив, где находится штандарт мужской и жен ской крови (N 0 . 1 и 11) и сравните, чтобы приготовленная вами эмуль сия (III) была немного темнее, чем N 0 . I, и немного светлее, чем N 0 . II. Таким образом, ваша эмульсия должна иметь окрашивание среднее между N 0 . I и N 0 . II. Затем пустите в ход ваши реактивы, и ответ должен быть правиль ный, т. е. эмульсия мужской крови должна быть обесцвечена, и женская —- необесцвечена. Если вы произвели реакцию точно, как выше изло жено, а получится ответ неправильный, то это означает, что исследо ванная вами кровь происходит от больного с нарушением железы вну тренней секреции. В таких случаях можно произвести корректуру и контроль (см. ниже). Еслибы вы захотели работать при точных условиях, то вы должны поступить так: предваритеьно определить % гемоглобина у испытуемого лица, а затем брать кровь и приготовить 3 % до 37 2% гемоглобиновую эмульсию, как для мужчины, так и для женщины. Так, напр., если вы у мужчины нашли 100% НЬ, а у женщины 8 0 % , то по уравнению най дете, что для мужчины вам нужно будет взять 97 кубиков физиологи ческого раствора и к нему прибавить 3 кубика крови; а для женщины нужно будет взять 96'25 физиологического раствора и 375 кубиков крови. Таким образом, у вас будет в мужской и в женской крови точно по 3 % НЬ. Нужно затем штандаризовать ваши реактивы и в приготовленной таким образом эмульсии можно произвести реакцию. Вернемся к ходу реакции. В сухую пробирку берем 3 к. с. этого штандартного раствора (эмуль сии); мы прибавим от первого реактива (Рарауобп) 10 капель, слегка взбалтывать, затем 3 капли второго реактива (баЬНа В), опять взбалты вать и прибавить 1 0 капель третьего реактива (К а 1. регтап§ап.) и хорошо взбалтывать; затем 3 капли четвертого реактива (НС1) и основательно взбалтывать; наконец прибавим 5 капель пятого реактива (Т Ы о з ш а т т ) и хорошо взбалтывать. Обыкновенно, уже после четвертого реактива вид но, в какую сторону идет реакция, Если после прибавления последнего реактива жидкость обесцветится — кровь будет типичная мужская; если же она не обесцвечивается, остается окрашенной в темно-красный цвет — кровь будет типичная женская. Но не всегда получается типичный ответ; особенно в патологических случаях мы имеем целую гамму промежуточных оттенков. Доктор А. П.
1303
Ф р и д м а н (2) называет типичной мужской реакцией, когда последова ло полное и быстрое обесцвечивание, и обозначает такую реакцию —
мужскую
? ), мужскую — ( ? ? ?), где ясное обесцвечивание; слабо — ( П ), обесцвечивание с корректурой и контролем, и не
типично-мужскую
), где получается желтоватая окраска.
Типично-женская — ( ® жидкость; женская — женская ( |
|)
женская —
(?)
| ?
/ О О 0\
\
^ ^
^ ) , где получилась рубиново-красная где имеется красная жидкост; слаоо-
красная с корректурой и контролем; и не типично где получилась бурая жидкость.
Если обе жидкости (т. е. мужская и женская) обесцвечиваются, тогда делается корректура с контролем, а именно: от второго реактива (ОаЬИа В ) прибавляется по одной капле, взбалтывают, а затем от третьего реактива 5— 1 0 капель, от четвертого 1— 2 капли и, наконец, от пятого 2 — 3 капли (корректура по И с а е в о й ) или корректура по М а н о й л о в у : к обеим обесцвеченным жидкостям (мужской и женской) прибавляют 1 и иногда и 2— 3 капли 1 % спиртового раствора М еthylenblau — взбалтывают и прибавляют 1 — 2 — 3 капель третьего реактива (К а 1. регтап^ап.), и осто рожно взбалтывают. Затем сравнивают полученный результат с прежним. Если полу чился правильный ответ, т. е. мужская жидкость снова обесцветилась, а женская — нет, т. е. разница существует, то вы говорите, что жен ская кровь дала неправильный ответ; но при корректуре дала правиль ный ответ. А если после корректуры снова получилось обесцвечивание в заведомо известной вам женской крови — то вы корректуру повто рите и разница получится. Но если не получится разницы, то вы счи таете испытуемую вами кровь за ошибку или ищете патологическую причину. Если обе жидкости (мужская и женская) не обесцвечиваются, т. е. мужская кровь дала женский ответ, корректура и контроль производятся так: к мужской, давшей неправильный ответ, т. е. не обесцвечивание и, как контроль женской с типичной реакцией (т. е. необеецвеченной) — добавляют 10— 15, иногда и 20 капель (смотря по интенсивности окраски) третьего реактива (марганцево-кислый калий) — хорошо взбалтывать, и получите, что мужская эмульсия, давшая вам первоначально неправиль ный ответ, — обесцвечивается, а женская (контроль) обесцветится только отчасти. Если разница не убедительная, можно прибавить соляной кис лоты ( К ^ ) 1— 2 капли и 1— 2 капли пятого реактива — тиозинамина, и тогда разница должна быть значительной. В большинстве случаев кор ректура дает возможность высказаться с определенностю. Но кроме вышеизложенного, т. е. штандаризированной крови, нужно обратить внимание и на штандаризирование самых реактивов. Я рабо таю со специальными для этой цели капельницами; каждая капля соот ветствует 7го с с т (0'05). Но если у вас таких капельниц нет, то вы мо жете установить опытным путем концентрацию раствора (особенно краски) количеством капель; известно, что размер капель может быть различным — по объему и по весу. Поэтому необходимо каждый раз штандаризитовать реактивы, когда они заготовляются в запас.
1304
Набор реактивов проверяется так: 1. берите две пробирки и нали вайте в каждую по 3 с с т дестиллированной (или лучше Ац. bidestillatа) воды, — затем, по 3— 5 капель 20— 4 0 % НС1, — прибавьте это в одну пробирку, а в другую пробирку прибавьте 3— 5 капель 20— 4 0 % КО Н и затем пустите в ход по порядку ваши реактивы. Если в первой про бирке наступит полное обесцвечивание, а во второй пробирке останется стойкое окрашивание, то с данным набором реактивов можно работать спокойно. 2. Берите пустую пробирку и опустите все реактивы по по рядку; затем взбалтывать. В ы должны получить полное обесцвечивание. Но если в пробирке не получится полного обесцвечивания, то вам нужно попробовать повторить опыт, но не брать 1 0 капель марганцево-кислого калия, а взять сначала только 8 , а, если опять не последует обесцвечи вание, взять 7 и 6 , пока не найдете границу числу капель, которое вам дало полное обесцвечивание. Вы тогда подвергнете исследованию ваш материал^ но не берите, как указано, 1 0 капель марганцево-кислого калия, а пользуйтесь числом капель марганцево-кислого калия, который дал обесцвечивание. Напр, вы нашли, что 6 капель марганцево-кислого ка лия дает обесцвечивание, т. е. вы должны работать с 6 -ю каплями мар ганцево-кислого калия. Е)а1тПа В нужно брать не 3 капли, а 4 или 5, а при других препаратах 1— 2 капли, зависит от штандарта реактивов. Затем нужно обратить внимание на самый химический препарат, на его происхождение, физические свойства и исследовать его химическую чи стоту (на испытание пробами). О пределение пола до родов.
Для этой цели реакция производится так: Рарауобп 10 капель, втотой реактив Меthylengrün ( G r ü b l e r ) 1 % на спирту, 5 капель от третье го реактива АезсиИп на воде 1 % (растворяется в горячей воде [Н гО ]) 6 капель, взболтать; а затем прибавить нужное количество капель Ка1. регтап§., соляной кислоты и тиозинамина — как было выше изложено в отделе „техника реакции". Я советую для начала, до известного навыка, поступить таким обра зом: Берите кровь из пуповины в двух пробирках,— в одной — кровь, где вам было заведомо известно, что родился мальчик (I м.), а в другой пробирке будет кровь, где вам заведомо известно, что родилась девочка (II д.). Затем приготовьте себе эмульсию, как выше указано, из крови N 0 . I (м.) и кровь N 0 . II (д.) и эмульсию из крови испытуемой вами крови до родов (III? ). Эти три эмульсии (N 0 . 1, II, III) должны иметь оди наковую прозрачность и одинаковый цвет. Затем пустите в ход ваши реа ктивы и вы увидите, что эмульсия (I м.) будет окрашена бледно-охровым (желтоватым) цветом, значит мальчик, а эмульсия (II д.) будет иметь темновато до темно-охрового окрашения, значит девочка. Затем пробирку (III) т. е. ту эмульсию, которую вы исследуете на пол до родов — ставить эту пробирку между I и II пробирками (I м. -|-111 -(-II д.) и сравните на окрашение — где N 0 . III больше подходит и решайте вопрос, к какому полу принадлежит испытуемая вами кровь. При навыке этим спсобом число удачных определений приближается к 1 0 0 %О пределение пола у двудомных растений. С н ач ала н у ж н о п р и готов и ть х л о р о ф и л л и з и сп ы т у ем ы х вами д в у дом н ы х р а с т е н и й . На 5 — 10 грам м в еса — зе л е н ы х л и с т ь е в и с т е б л е й п р и бав и т ь 6 0 % сп и р т а или ац ет о н а — и о ст а в и ть на н ес к о л ь к о ч асов при к ом н атн ой т е м п е р а т у р е . В п р о б и р к у б р а ть 3 к уб. х л о р о ф и л л а и п у с тить в х о д ваш и р еактивы . Там , где бы л а ж и д к о с т ь о т м у ж с к о г о э к з е м пляра, б у д е т об есц в еч и в а н и е, а там , где б ы л а ж и д к о с т ь от ж е н с к о г о
1305
экземпляра будет необесцвечивание (комплет). Вместо ЭаЬПа В лучше брать 3 капли М еФ у^гпп и 2 капли Ме1Ьу1епЫаи. О р аботах о реакции Манойлова.
Со времени опубликования в 1925 г. третьей модификации до сих пор появилось в печати свыше 90 работ о реакции М а н о й л о в а . Кад к видно из моей работы по определению пола по крови (см. М. т . XV. 1924 N 0 . 51) моя задача была отыскать реакцию, которая могла бы иметь значение исключительно в судебно-медицинском отношении. Вот почему я на Съезде Анатомов и Патологов (1923 г.) заявил: что я не могу себе объяснить, почему моя реакция не дает 1 0 0 % правильных ответов, а только около 90%• На это мое заявление некоторые клини цисты ответили, что на этот вопрос клиника дает объяснение И дей ствительно, впоследствии начали появляться работы из разных клиник об исследованиях клинического материала с реакцией М а н о й л о в а . Д-р В. П о п о в (3) (из клиники проф. В. А. О п п е л я ) (см. М. т . XV. 1925 N 0 . 50). Исследованы автором 177 случаев человеческой крови; из них у 40 больных, страдающих расстройством желез внутренней се креции, оказалось: из 8 больных Базедовой болезнью все дали обрат ную реакцию; из 15 больных Оап§[гаепа аНепозЫегоз. зиргагепаК — 7 дали типичную соответствующую полу реакцию; 5 случаев дали не-типичную и 3 были неверные. Из больных женщин, страдающих Базедовой болезнью, которые давали мужскую реакцию до операции — после удачной опе рации кровь была снова исследована и реакция была правильная. Д-р Б. Н. С е р а ф и м о в (4) (из Психиатрической Клиники проф. П о в а р н и н а ) исследовал 185 душевно больных, страдающих Э е те п б а ргаесох, из которых 60 человек имели каталептичкую форму. Из общаго числа больных только у 53 (2 8 '6 % ) реакция была слабо и средне вы ражена и соответствовала полу; у 132 больных реакция была извращен ная (74‘4 % ) т. е. не соответствовала полу. В 15 случаях (16’6 % ) была не-типичная, а в 107 случаях получилась типичная реакция, но не соот ветствующая своему полу. Автор утверждает, что ни в одном случае не получал резко положительную реакцию, соответствующую полу, как это бывает у здоровых, нормальных людей. Д-р А. П. Ф р и д м а н (5) (Невропатологическая Клиника проф. Н ик и т и н а ) . В своей работе „Влияние органических заболеваний централь ной нервной системы и расстройства внутренней секреции на реакцию М а н о й л о в а в крови и спиномозговой жидкости” делает следующие выводы: 1. Изменение Р М не наблюдается при заболеваниях перифери ческих нервов и весьма редко при спинальных формах. Исключение составляет ТаЬез богзаНз, дающее извращенную реакцию. 2. При забо левании мозга чаще всего наступает извращенная реакция. Это особенно резко выявляется при Ьиез сегеЬп и Т и тог йурорЬуз15. 3. При расстрой ствах гормональной системы мы имели пока всегда извращенную реак цию. Очевидно Р М нотирует не только изменения, первично возникаю щие в половой железе, но и первично взникающие в других железах внутренней секреции. 4. Р М может иметь для нервной клиники диагнос тическое (Ьиез), а иногда и прогностическое значение (случаи с дистро фией). 5. Этой реакцией лишний раз подтверждается прямая связь цен тральной нервной системы с внутренней секрецией. При заболеваниях центральных приборов, особенно головного мозга, нарушается гармония действия желез внутренней секреции. 6 . Р М открывает широчайшие воз можности производить эксперименты ш у й г о еt in v iv o с различными электолитами, ферментами и органо-препаратами. Д-р Рахиль О. Л и в ш и ц (клиника проф. Б р у ш т е й н а ) ( 6 ) исследо вала 231 человека, страдающих неврозами, душевными заболеваниями, на
1306
рушением инкреторного аппарата, где секреция половых желез повидимому не пострадала, а как контроль исследовала 33 человека с заболе ваниями сердечно-сосудистой системы. Результат исследования: из 176 мужчин реакция была правильная в 22 случаях, а у 154 была женская или нетипичная мужская. После того, как больные проходили такой или иной курс лечения, который заканчивался положительным результатом — реакция после лечения снова давала правильный ответ, соответству ющий своему полу. Очень интересные данные сообщает Д-р Р. Л и в ш и ц (7). Относительно гомосексуалистов — с разрешения прокуратуры, автор исследовала кровь лиц, лишенных свободы за сексуальные пре ступления. Всего она исследовала 10 человек, из них 1 — садист, 4 — гомосексуалисты, 3 — Лессбосской любовью, 1 — бисексуалист и 1 — А naesthesia sexualis. У садиста и 4-х гомосексуалистов реакция М а н о й л о в а была женская, у 3-ех женщин с однополым влечением реакция М а н о й л о в а была женская. У бисексуальной больной, страдающей Апаез1Ьез1а зехиаНз реакция М а н о й л о в а была не типичная мужская. П р и в .-Д оц ен т А. С. С о л о в ц о в а (8) в с в о е й р а б о т е „К в о п р о с у о в лиянии э л ек т р о л и т о в н а р еак ц и ю М а н о й л о в а " наш ла, что КС1 (0 '9 5 % ), как и ЫаС1 (0 '9 5 % ) о б ес ц в еч и в а ет м у ж с к у ю эм у л ь си ю , а С аС Ь ( 0 9 5 % ) не о б ес ц в еч и в а ет ж е н с к у ю . На о сн о в а н и и э т о г о ав тор д е л а е т выводы и гов ор и т: „Е сли п р е д п о л а га е т с я в о р г а н и зм е су щ е с т в о в а н и е дв ух начал — м у ж с к о г о и ж е н с к о г о , и з к о то р ы х одн о п р е в а л и р у ет , а д р у г о е н а х о ди тся в за ч а т о ч н о м с о с т о я н и и — т о м о ж н о д ум ать , ч то и м ен н о „ К “ вы яв л яет м у ж с к о е начало, а „ С а “ — ж е н ск о е " . А втор и ссл ед о в а л а в эт о м д у х е кровь го м о се к су а л и ст о в м у ж с к о г о п ола с ЫаС1 0 -9 5 % и н аш л а ж е н ск ую р еак ц и ю ; т о ж е са м о е он а п р о д е л а л а и с С аС Ь ( 0 9 5 % ) и реак ц и я о ст ав ал ась ж е н ск о й , т. е. эм у л ь си я не о б ес ц в ет и л а сь .
Проф. Ольга М а н о й л о в а и Д-р К о с ь м о д е м ь я н е к и й (29) со общают, что исследовали осаждаемость эритроцитов под влиянием реак ции М а н о й л о в а и нашли, что осаждение эритроцитов не имеет ника кого влияния на исход реакции М а н о й л о в а . Д-р Г. Д. А б р а м о в и ч (9) в своей работе „Особенности реакции М а н о й л о в а у анормальных детей” , — сообщает, что он исследовал 92 человека (36 мальчиков и 56 девочек) — в возрасте 4— 16 лет. Автор нашел, что мальчики дали 8 4 % правильных ответов и делает вывод, что Р М определяет интенсивность окислительных процессов в организме и на основании своих опытов говорит, что можно заключить, что 1. У де т е й : — истериков и психопатов окислительные процессы в большинстве случаев повышены. 2. Уклонения в поведении, проявляющиеся у этих детей, в большинстве случаев в форме возбуждения, стоят в связи с по вышением у них окислительных процессов. Д-р Ф . С. Ш у л ь б е р г (10) исследовала больных с накожными за болеваниями — 226 человек. Автор нашла самым характерным, что ЭеггпайОз йегреШопшз у всех исследованных ею больных мужчин дала ти пичную женскую реакцию, и дальше автор поясняет, что Dermatitits Ьегре6 1 о г т 18, как известно, болезнь хроническая, протекающая приступами, отдельными совершенно свободными промежутками, и в свободные от болезни промежутки или вернее при улучшении общего состояния боль ного Р М возвращалась к норме, так как становилась мужской; при реци дивах Р М становилась снова женской. „В наших случаях — говорит автор — наблюдалась удивительная закономерность в этом отношении. Ж е н ская реакция при обостронных процессах, мужская по затиханию". Д-р М. А. Щ е г л о в а (11) исследовала кровь в 80 случаях (39 слу чаев мужской и 41 женской крови) и получила в 9 2 % правильные ответы.
1307
Д -р А. В . И с а е в а (1 2 ) и ссл ед о в а л а у дач н ы х и ли ш ь 2 ‘6 % о т р и ц а т ел ь н ы х .
150 сл уч аев
и н аш л а 9 7 -4.%
Д -р Ю . П . Ф е о к р и т о в а (1 3 ) и сс л е д о в а л а 180 сл у ч а ев (91 м ал ь ч и ков и 8 9 дев оч ек ). В о з р а с т д е т е й бы л о т 9 — 15 л ет. У м ал ь ч и к ов п о л о ж и т ел ь н а я реак ц и я п о л у ч и л а сь в 8 9 сл у ч а я х и з 91, т. е. в 9 8 % , у д в у х м альчиков 13-ти л е т р еак ц и я п ол у ч и л а сь ж е н ск а я , т. е. о б р а т н а я . У о д н ого и з э т и х м альчиков бы л от м еч ен и ск л ю ч и тел ь н о ги га н тск и й р о ст , а у в т о р о го м альчи ка к о н ст а т и р о в а н о у в ел и ч ен и е з о б н о й ж е л е зы . И з 8 7 д ев оч ек п о л о ж и т е л ь н а я р еак ц и я п ол у ч и л а сь у 9 4 -5 % . У дев оч ек , к о т о р ы е дали о б р а т н у ю Р М , у д в ои х о к а за л о сь у в ел и ч е н и е щ и тов и дн ой ж е л е зы , а у д р у го й дев оч к и 14-ти л е т о т с у т с т в и е е m e n se s и Р М б ы л а м у ж ск а я . Д -р М . В . М у х и н а (1 4 ) 9 5% прави л ьны х от в етов .
и сследовал а
к ров ь
4 0 0 ли ц и п о л у ч и л а
Д -р А. И. К у з н е ц о в и з Л а б о р а т о р и и Э к с п ер и м е н т а л ь н о й Ф а р м а к о л о ги и п р о ф . С а в и ч а — в с в о е й р а б о т е „Р еак ц и я М а н о й л о в а при р азл и ч н ы х п а то л о ги ч ес к и х с о с т о я н и я х у ж и в о т н ы х 1' (1 5 ) и с с л е д о в а л 53 н ор м ал ь н ы х ж и в от н ы х (9 со б а к , 5 к ош ек , 4 к р о л и к а и 2 5 л я г у ш е к ) и р еакц ия д а л а - 9 6 % п рав и л ьны х о т в е т о в . К ровь и з v en a portae у к о ш ек д ав ал а о б р а т н у ю р еак ц и ю , н е за в и с и м о от п о л а ж и в о т н о г о . С о б а к и с Э к к о в ской ф и ст у л о й даю т н е-т и п и ч н у ю или о б р а т н у ю р еак ц и ю . К а стр а ц и я в едет к и зв р а щ ен и ю н о р м а л ь н о й реакц и и М а н о й л о в а . Ж и в о т н ы е, л и ш ен ны е целиком или ч асти ч н о щ и т о в и д н о го или п ар а гц к то в и д н о го а п п а р ата, т о ж е даю т ук л он о т ти п и ч н ой реак ц и и . S o p h ia S a t i п а и М. D e m e r e c (1 6 ) и сс л е д о в а л и ж и в о т н ы х и д в у д ом н ы е р а ст ен и я и н аш л и , что р езу л ь т а т ы реак ц и и п р ав и л ь н ы . S o p h ia S a t i n a and A. B l a k e s l e y и сс л е д о в а л и ты ся ч и видов и к аш л и 9 4 ‘5 % п рав и л ьн ы х от в етов . В д р у го й р а б о т е S o p h ia S a t i n а и B l a k e s l е у (1 7 ) и сс л е д о в а л и двудом н ы е р а ст ен и я и н аш ли 9 1 '9 % п рав и л ь н ы х о т в е т о в . О л ьга Г р ю н б е р г (1 8 ) и сс л е д о в а л а д в удом н ы е р а ст ен и я и н а ш л а 100% п рав и л ьн ы х о т в е т о в . Д -р К. С. К о с я к о в (3 0 ) в св оей р а б о т е „К в о п р о с у о реак ц и и М а н о й л о в а у н асек ом ы х" и ссл ед о в а л 111 эк зем п л я р о в ; и з н и х дали 1 00 п р ав и л ь н ы е от в еты ( 9 4 ‘7% )П р о ф . G ia co in o P i g h i n i (1 9 ) п иш ет: „ Р еа к ц и я М а н о й л о в а н а ш ла п о д т в е р ж д ен и е в н аш ей Л а б о р а т о р и и с о с т о р о н ы М а к а д ж и ( M a c a g g i) ”. Д -р Э д у а р д Л е ц и у с (2 0 ) в св о е й д и сс ер т а ц и и на п о л у ч е н и е с т е пен и д о к т о р а м едицины в К е н и г с б е р г с к о м М еди ц и н ск ом Ф а к у л ь т ет е на тем у: „Ue.ber d ie (je sc h le c h tsb e stim m u n g b eim M e n sch en dnrch d ie c h e m isc h e B lu treak tion nach M a n o i l o f f " . Р е з у л ь т а т и ссл ед о в а н и я Д -р а Э. Л е ц и у с а п о к а за л , ч т о реак ц и я М а н о й л о в а на ег о м а т е р и а л е д а л а 9 2% п рав и л ьн ы х о т в ет о в и тол ьк о 8 % н еп р ав и льн ы х. Д -р Е к атер и н а Р а с т е г а е в а (2 1 ) п р и м ен и л а р еа к ц и ю М а н о й л о в а к в ет ер и н ар и и , и с с л е д о в а л а н а б о л ь ш о м м а т е р и а л е к р у п н о го и м ел к о го ск о т а и п ти ц и н аш л а 9 9 % — 9 7 -9 % . З а т е м о п р е д ел и л а п л о д ж и в о т н ы х д о родов с у с п е х о м и по э т о м у п о в о д у а в то р го в о р и т : „В т е х сл у ч а я х , к огда плод, к ак ого бы не б ы л о п о л а , не м о л о ж е 6 м еся ц ев , п о л у ч а ю т ся в сегда правильны е ответы . П р и б е р е м е н н о с т и м е н е е 5 м еся ц ев , п рав и л ь н о ст ь о п р ед ел ен и я п о л а б ы л а 8 Г 4 % Д-р Е. И. Г у р е в и ч (2 2 ) в св о е й р а б о т е „ О п р ед е л ен и е п о л а п л о д а п о хи м и ч еск ой реак ци и крови м атер и " с о о б щ а е т , ч то о н а и с с л е д о в а л а в с е г о 6 0 сл уч аев р о ж ен и ц д о р а д о в и н аш л а 8 8 % п р а в и л ь н ы х и 12% н еп р ав и л ьн ы х отв етов .
1308
Д- р Е. А. П р е ч и с т е н с к а я (2 3 ) (Ю билейны й С борник проф . О к и н ч и ц а ) в своей р аботе „О пределение пола по реакции Д -ра М а н о й л о в а с кровью из пуповины'1 со о б щ а ет, что ею бы ло произведено 100 реакций с кровью и з-п уповин ы и что она наш ла в 79% правиль ные ответы и ош ибочны х 21. Д -р К о н ю х е с (2 4 ) и сс л е д о в а л 133 б ер ем е н н ы х в р а зл и ч н ы е п е риоды б е р е м е н н о с т и и н аш ел 7 2 7% п рав и л ьн ы х о т в ет о в .
К роме упомянуты х р а б о т , начиная с работ Ш м и д т а и П е р е в о з с к о й (2 5 ), которы е исследовали кровь овец и нашли 100% правильных ответов, но такж е исследовали и бел ок у овец и нашли, что у самок белка на 9% больш е, чем у самцов; на основании чего авторы твердят, что РМ указы вает на разницу в белке, а не на разницу гормонов. Г а л в я л о (2 6 ) с о св ои м и сот р уд н и к а м и док а зы в а ю т, ч т о Р М л о вит р а з и ц у ге м о г л о б и н а и эр и т р о ц и т о в , так как в крови м уж ч и н ы ч и сл о эр и т р о ц и т о в и % г е м о г л о б и н а б о л ь ш е ч ем в ж е н с к о й крови — т о Р М л о в и т и м ен н о э т у р а зн и ц у , а не г о р м о н . Е. Ш р а т ц (2 7 ), A e l s t e r b e r g (2 8 ) и др . д о к а зы в а ю т, что Р М лов и т р а зн и ц у в о б м е н е в ещ ест в — M eta b o lism u s, а н е г о р м о н , (см . Егg e b n is s e d er B io lo g ie , III B an d, 1 9 2 8 .) В ет о м д у х е гов ор я т и С а l i s t го, C o r n e s , W. W. P r a w d i c z и N e m i n s k y .
Химизм Реакции. С казать что нибудь п ол ож и тел ьн ое о химизм е реакции и третьей модификации сейчас довольно трудно, так как они ещ е разрабаты ваю тся и не закончены . Во первых, до сих пор не исследован химически гем о глобин ж ен ск ой и м уж ск ой крови, чтобы узнать, есть ли в сам ом со д ер ж ании гем оглоби на какая нибудь разница. |К ром е того, не закончено исследование органической субстанции м уж ской и ж енской крови, чтобы бы ло и для меня ясно, что действительно сущ ествует разница в самом органическом составе. В се, что м ож н о сказать, н осит гипотетический характер. Так как реакция протекает неодинаково в м уж ской и ж енской крови, — м ож н о допустить, что в ж ен ск ой крови есть ч то-то, что м еш ает образованию л ейкобазы и вследствие этого ж енская эмульсия отличается от м уж ской. С другой стороны , то обстоя тел ьств о, что N at. flu orid прибавлен к ж ен ской эм ульсии — она значительно обесцвечивается — говорит в пользу того, что, если N at. flu orid убивает ч то-то — ферментивного харак тера соверш ен но или только отчасти. Я м огу сейчас только констатировать, что в реакции окислительны е проц ессы принимают участие — где эт о т окислительны й п роц есс п оддерж иваю т марганцево-кислы й калий и HCI, — и при эт о м о бр азую тся химические продукты . В о-втор ы х м ож н о до пустить, что краска „ D a h lia В “ в м уж ск ой эм ульсии изм еняет разм ещ ение молекулл, что „О Н “ от атом а ,,N “ п ер еходи т к атом у „С “ и вследствие э т о г о о б р а зу ет ся л ей к обаза, что такого разм ещ ения молекулл в ж енской эмульсии не происходит. О хим изм е РМ появилось м ного р абот разны х авторов и в наш ей Л аборатори и п родолж ается р азр аботк а хим изм а эт о й реакции. Zusammenfassung, Doc. Dr. Е. О. M a n o i l o f f , Leningrad (SSSR): E i n e c h e m i s c h e B l u t r e a k t i o n z u r G e s c h l e c h t s b e s t i m m u n g bei M e n s c h e n und T ie re n und dur ch C h l o r o p h y l l bei P f l a n z e n . 1. Die G eschlechtsbestim m ungsreaktion bei richtiger Technik gibt 90 bis 94% einw andfreie Befunde. 2. D ieselbe Reaktion hat fiir klinische Zwecke eine Bedeutung, da sie bei gew issen Erkrankungen, nam entlich im Bereiche der Psychiatrie, reversable Reaktion ergibt; und bei gelungener Behandlung gibt sie bei denselben Kranken eine richtige Antwort.
1309
U
3. Für gerichts-m edizinische Zwecke, da sie in 1004 Fallen keinen richtigen Befund ergeben hat, kann sie nicht eine au ssch liesslich e Bedeutung haben, aber doch als konsultative kOnnte sie berucksichtigt werden. Doc. Dr. E. O. M a n j l оv, Leningrad: K e m i č k a r e a k c i j a k r v i z a o p r e d i j e l j e n j e s p o l a k o d č o v j e k a i ž i v o t i n j a t e p o m o ć u k l o r o f i l a k o d b i l i na. 1. Reakcija za opredijeljenje spola uz ispravnu tehničku provedbu daje 90 do 94% valjanih nalaza. 2. Ova je reakcija važna za kliničke svrhe, jer daje kod nekih b olesti, osobito u psihijatriji, reverzabilne reakcije, a uz uspješno liječenje daje kod bolesnika i ispravni nalaz. 3. Za sudbeno-m edicinske svrhe, pošto u 1004 slučaja nije pružila ispravan nalaz, ne može da im ade isključivu vrijednost, no kao konzultativna m ože se uzeti u obzir.
Литература реакции Манойлова. 1. Е. Мa n o i l o f f : „МипсЬ. тесЕг. \УосЬепзсЬпЙ“. 1924. N 0 . 51. — 2. Д-р Ф р и д м а н А. П.: „О бозрение Психиатрии и Неврологии" 1926, N 0. 4 —5. и. АгсЫу 1. РзусЫа!пе и. Иегуепкг. Вб. 84, Н I. 1928. — 3. Д-р П о п о в В. И.: „МипсЬ. т е б . \У осЬепзсЬг." 1925. N 0 . 50. — 4. Д-р С е р а ф и м о в Б. Н.: „Ж урнал для У соверш ен ствования Врачей" 1926, N 0 . 4. — 5. Д-р Ф р и д м а н А. П.: „В рачебное Дело' 1926, N 0 . 9. — 6. Д-р Л и в ш и ц Р. О.: „Врачебная Газета", 1925, N 0 . 15. и 16. — 7. Д-р Л и в ш и ц Р. О.: „Ленинградский Медиц. Ж урнал", 1925, N 0 2 —3. — 8. Прив.-Доц. С о л о в ц о в а А. С.: „Клиническая Медицина" (М осква). 1925. N 0 . 8 —9. — 9. Д-р А б р а м о в и ч Г. Д.: „Ж урнал для Усоверш енствования Врачей". 1927. — 10. Д-р Ш у л ь б е р г Ф. С.: „Ленинградский Медиц. Ж урнал". 1925, N 0 . 5. — 11. Д-р Щ е г л о в а М. А.: „Врачебная Газета", 1924, N 0. 5. — 12. Д-р И с а е в а А. В.: „В рачеб ная Газета", 1924, N 0 13. и 14. — 13. Д-р Ф е о к р и т о в а Ю. П.: „Педологический Сборник". И зд. Губздрава, 1924. — 14. Д-р М у х и н а Н. В.: „Ташкентский Медиц. Ж урнал". 1926. — 15. Д-р К у з н е ц о в А. И.: „Сборник И-го С ъезда Ф изиологов". 1926. — 16. З а И п а ЗорЫа апб Б е ш е г е с : „Зс1епсе“ 1925, Уо1. ЬХН, р. 115. — 17. З а П п а ЗорЫа апб В 1 а к е з 1 е у : „ Р г о с с е б т § з о! 1Ье Иабопа! А саб ету " 1926. — 18. Д-р Г р ю н б е р г Ольга: „Врачебная Газета". 1924. N 0 . 5. — 19. П ^ Ы п ! СЕасогао: „М икробиологический Ж урнал". Вып. 3. 1926. — 20. Д-р Л е ц и у с Эдуард: 11еЬег О езсЫ есМ зЪ езЕ ттип^ Ъепп МепзсЬеп бигсЬ б!е сЬ егтзсЬ е ВЫЫеакбоп пасЬ М а п о П о Н . 1паи|р Б^ззеНайоп. КбпщзЬег§. 1926. — 21. Д -р Р а с т е г а е в а Екатери на: „Врачебная Газета". 1927. N 0. 21. — 22. Д-р Г у р е в и ч Е. И.: „Акуш ерско-Ги некологический Вестник" 1924, N 0 . 1. и МипсЬ. т е б . \УосЬ. 1924, N 0 . 52. — 23. Д-р П р е ч и с т е н с к а я Е. М.: „Ю билейный Сборник проф. О к и н ч и ц а " , 1924. — 24. Д-р К о н ю х е с : Доклад в Акуш ерск.-Гинекол. О бщ естве, 1926, Март, Ленинград. — 25. Д-р Ш м и д т и П е р е в о з е к а я: „Вг'осЬеш. 2еКзсЬг.“ Вб. 176. Н. 1/3. — 26. Проф. Г а л в я л о , О п п е л ь лшад., В л а д и м и р о в: „ВюсЬепЕзсЬе 2еКзсЬг.“ Вб. 176. Н. 1/3. — 27. 8 с Ь г а 1 г Е.: „Ег^еЬшззе бег В1о1о§1е“. ОпКег Вапб. 1928. — 28. А е 1з 1 е г Ь е г § ; О. и. 5 1 о к а п з о п : „ В т с Ь е т . ХеЛзсЬг." Вб. 176, Н. 4/6, 1926. — 29. Ус пехи Биохимической Х и м и и , 1926. — 30. Д-р К о с я к о в К. С.: „Врачебное Дело". 1927.
Čas. Prof. Dr. F ran tišek M a r e š, Praha. Č a s léčí v š e c h n y rány; proto i lékaři třeba p řem ý šle t o č a s e . N e lz e se tázat: co je č a s ? N e b o ť ča s není o b je k tem ; jako ob je k t nen í č a s nic; mizí v m inulosti a v b u d o u c n o sti nen í n ik d e; není pro čas p ro sto r o v é h o určení jako je pro ob jek ty. Č as je n ě c o ž i v é h o . K a n t pojal ča s jako čistou form u „vnitřního sm y slu " : v š e c h n y d u še v n í jev y probíhají v čase, je d e n po druhém proch ázejí úžinou v ěd om í, k ažd ý trvá jen okam žik. F orm ou v n ě jšíc h s m y slů , v e které v n ím á m é ob jekty, je p ro stor. V č a s e n ásled ují je v y po so b ě , v prostoru jsou v e d le s e b e so u č a s n ě . F y sik a filosof M a c h , č e s k é h o p ů v o d u , pojal ča s jako zvláštn í p ocit s p o jený s e v šem i jinými p ocity n e b o -li e l e m e n ty sk utečnosti. Ježto v ša k k ažd ý pocit jest vázán na zvláštní f y s io lo g ic k ý děj, ted y jest i pocit času přím é
1310
prožívání fysiologického dějství vůbec. A sice souvisí s o r g a n i c k o u k o n s u m p c í spojenou se b d ě n í m a p o z o r n o s t í . Ve spaní, v o bdobí orga nické regenerace, mizí pocit času; tak též pří otupělé pozornosti. Že čas sou visí s o r g a n i s o v a n ý m dějstvím životním, možno soudit z pokusů o pod míněných reflexech, kterými zkoumá slavný ruský fysiolog P a v l o v výkon nost mozkových hemisfer: podmíněný reflex dobře vypěstovaný dostaví se v určitý čas i bez signalu; a nenastane-li opětovně příslušný podnět, zvíře usne. Čas má jediný nezvratný směr, jako životní dějství. Nelze obrátit čas nazpátek, nemožno zpívat píseň od konce k začátku, a nelze žít od stáří nazpátek k mládí. Prostor však připouští pořádek ve všech směrech. Ve stáří utíká čas, jako organická konsumpce; dlouhé dni mládí veimi se zkracují v stáří. Význačný charakter času je r y t m , jakostně rozdílný od prostorové Symmetrie. Prožíváme krátké období jako jednotku určitého trvání, jako p ř í t o m n o s t . Přímo prožívaný čas třeba lišit od mathematické abstrakce času aneb od času astronomického, kde není přítomnosti, ježto jest pouhý bod dělící minulost od budoucnosti. Živá^přítomnost má trvání; a čas je složen z po sobě následujících přítomností. Živý čas má rytm, jako život sám: rytm srdeční, dýchací a mnoho jiných fysiologických period. Živý čas je řada pří tomností; minulost a budoucnost jsou pouhé pojmy paměti a — vůle. B e r g s o n vyzvedl pojem č i s t é h o t r v á n í , totiž času přímo prožívaného, proti mathematické abstrakci času jakožto hom ogenního, prázdného celku, kde se čas promítá do prostoru a měří prostorovými délkami. Přímo prožívané trvání je pletivo rozmanitých jakostí, které splývají a se pronikají; ale jsme nakloněni promítat čisté trvání do prostoru, podle svých pohybů, které se rozvíjejí v prostoru. S p e n g l e r v „Zániku Západu“ rozvinul podobné úvahy. Přímo prožíváme protivy; konání a dokonané, vlastní a cizí. Pocity mají vždy znak cizího, city znak vlastního. Život je neustálé konání, stálá přítomnost; svět (předmětů) je vše, co je dokonáno, co je fakt, minulost; a duše jest, co má býti konáno, budoucnost. Budoucnost je vše, co je m ožné a co býti má; minulost je vše dokonané. Jen dokonané možno poznávat; konání se prožívá, cítí. Vše dokonané je mrtvé, je protivou života, jenž jest neustálé konání, neustálá přítomnost. R ésum é. Prof. Dr. F r a n t i š e k
Mareš,
Prague (RČS): L e t e m p s .
Le tem ps guérit toutes les plaies et c’est pourquoi le médecin, lui aussi, doit tenir com pte de ce facteur. II n’est pas possible de dem ander ce qu’est le te m p s? Car le tem ps n’est pas une chose, le tem ps n’est rien; il se perd dans le passé et dans l’avenir; on ne le trouve nulle part; il n’y a pas pour le tem ps des périodes précises comme il y en a pour les choses. Le tem ps est quelque chose de vivant. K a n t a compris le tem ps comme une forme pure „des sens intérieurs“ : tous les phénom ěnes spirituels se passent dans le tem ps, l’un aprěs l’autre passent par les détours de la conscience, chaqu’un dure un seul instant. La forme des sen s extérieurs, par lequels nous aperfevons les choses, est 1’éspace. D ans le tem ps les phénom ěnes se suivent l’un aprěs l’autre: dans l’éspace ils sont juxtaposés au m éme instant. Le physicien et philosophe M a c h , tchěque de naissance, interprete le tem ps comme un sentim ent extraordinaire relié ä tous les autres sentim ents ou élém ents de la réalité. Or, chaque sentim ent étant lié á un phénom ěne physiologique exceptionnel, le sentim ent du tem ps lui aussi réprésente le déroulem ent d’un événem ent physiologique. Tout cela dépend des dépenses organiques iiées ä un état de veille et ď attention. Dans le rěve, pendant la régénération organique, le sentim ent du tem ps se perd ; de méme quand l’attention s’affaiblit. On peut apprécier les rapports du tem ps avec les phénom ěnes organisés; en se basant sur les tentatives de réflexes conditionnés gráce auxquels le physiologue russe ém inent P a v l o v , examine les réactions des hém isphěres cérébraux. Le réflex conditionné, bien préparé, se produit á 1’j n sta n t fixé et sans signal et si l’élan convenable se ne reproduit pas, l’anim al s’endort. Le tem ps n’a qu’une direction, qui ne peut se parcourir qu’en un sens comme I’existence hum aine. Le tem ps ne pent pas revenir; on ne peut pas chanter une chan son de sa fin ä son com m encem ent et on ne peut pas vivre sa vie de la vieillesse á la jeunesse. D ans la vieillesse le tem ps se déroule comme une dépense organique; les
1311
longues journées de la jeunesse s’abrègent dans la vieillesse. Un signe caractéristique du temps est le rythme, différent en qualité de la symmétrie spatiale. Nous éprouvons les instants comme une unité de durée limitée, comme un présent. 11 faut différencier le temps immédiatement écoulé, de l’abstraction mathématique du temps, du temps astronomique, où n’y a pas le présent, car c’est un point précis qui sépare le passé de l’avenir. Le présent vivant n’a pas de durée; et le temps est composé des présents, qui se succèdent. Le temps vivant a un rythme, comme la vie elle même: le rythme du coeur, de la réspiration et de nombreux autres moments physiologiques. Le temps vivant est le lien du présent; le passé et l’avenir sont de pures conceptions de la mémoire et de la volonté. B e r g s o n a accentué la notion de la durée vivante pure, c’est à dire du temps qui est précisément en train de s’écouler, conformément à l’abstraction mathématique du temps comme totalité homogène, vide, où le temps se projette dans l’éspace et se mesure par les dimensions de l’éspace. La durée effectivement vécue est un tissu de diverses qualités qui se fondent et se pénètrent l’une à l’autre. Mais nous sommes tentés de projeter la durée pure dans l’éspace selon ses mouvements, qui se développent dans l’éspace. S p e n g le r dans le „Crépuscule de l’Occident" a exposé des réflexions analogues. Nous vivons directement les contrastes: l’achèvement et l’achevé, ce qui est notre et ce qui nous est étranger. Les sensations ont toujours un caractère étranger les sentiments quelque chose de personnel. La vie est un accomplissement ininterrompu, un présent permanent le monde (les objets) est tout, ce qui est accompli, tout ce qui est fait, passé; et l’âme est ce qui doit être accompli, le futur. Le futur est tout ce qui est possible, tout ce qui doit être; le passé est tout ce qui est accompli. Nous ne pouvons connaître que"ce qui est achevé, ce qui est en train de s'accom plir s’éprouve et se sent. Tout ce qui est accompli est mort, opposé à la vie, qui est un accomplissement ininterrompu, un présent ininterrompu. *
Prof. Dr. F r a n t i š e k Mar eš , Praha : Vr i j eme. Vrijeme liječi sve rane; zato i liječniku valja razmišljati o vremenu. Nije moguće pitati: što je vrijeme? Jer vrijeme nije objekt; kao objekt nije vrijeme ništa; gubi se u prošlosti a u budućnosti ga nema nigdje; za vrijeme nema odredjenja u proslovu, kako ga ima za objekte. Vrijeme je nešto živo. Ka nt je shvatio vrijeme kao čist oblik „nutarnjega ćutila": sve duševne pojave promiču u vremenu, jedna za drugom prolaze tjesnacem svijesti, svaka traje samo tren. Oblik vanjskih ćutila, u kojemu shvatamo objekte, jest prostor. U vremenu slijede po jave jedna za drugom, u prostoru su jedna kraj druge u isto doba. Fizik i filozof Mach, Čeh porijetlom, shvatio je vrijeme kao osobit osjećaj spo jen sa svim drugim osjećajima ili elementima realnosti. No pošto je svaki osjećaj vezan za osobit fiziološki dogodjaj, to je i osjećaj vremena direktno proživljavanje fiziološkoga dogadjanja u opće. 1 to suvisi s or ga ns ki m t r oš enj em, koje je spojeno s bdi j e n j e m i p a ž n j o m. U snu, za organske regeneracije, gubi se osjećaj vremena; tako i kad otupi pažnja. Da je vrijeme u vezi s o r g a n i z i r a n i m dogodjajem životnim, može se zaključiti iz pokusa o uvjetovanim refleksima, s kojima slavni ruski fiziolog Pavl ov ispituje izvršnost mozgovnih hemisfera: uvjetovani refleks dobro odnjegovan dolazi u odredjeno vrijeme i bez signala; i ako ne nastane opet dotični poticaj, životinja usne. Vrijeme ima samo jedan nepovratni smjer, kao životno bivanje. Vrijeme se ne može skrenuti natrag, ne može se pjesma pjevati od kraja prema početku, i ne može se živjeti od starosti prema mladosti. U starosti vrijeme teče kao organsko trošenje; dugi dani mladosti veoma se krate u starosti. Osobita je značajka vremena r i t am, po kva litetu različan od prostorne simetrije. Kratko razdoblje proživljavamo kao jedinicu odredjenoga trajanja, kao sadašnjost. Neposredno proživljeno vrijeme treba razlikovati od matematske apstrakcije vremena ili od vremena astronomskoga, gdje nema sadašnjosti, jer je puka tačka, koja dijeli prošlost od budućnosti. Živa sajdašnjost traje, i vrijeme je složeno od samih sadašnjosti, koje slijede jedna za drugom. Živo vrijeme ima ritam, kao život sam: ritam srca, disanja i mnogo drugih fizioloških perioda. Živo vrijeme je niz sadašnjosti; prošlost i budućnost su puki pojmovi pamćenja i — volje. B e r g s o n je istakao pojam živoga či st og t r aj anj a, to jest vremena, koje se neposredno proživljava, prema matematskoj apstrakciji vremena kao homogene, prazne cjeline, gdje se vrijeme projicira u prostor i mjeri prostornim duljinama. Neposredno proživljeno trajanje je splet različnih kvaliteta, koje se stapaju i proplitaju; ali skloni
1312
smo projicirati čisto trajanje u prostor, prema svojim kretnjama, koje se odigravaju u prostoru. S p e n g l e r u „Propasti Zapada“ iznio je slične refleksije. Direktno proživlja vamo suprotnosti: vršenje i svršeno, svoje i tudje. Osjećaji imaju uvijek obilježje tudjega, čuvstva znak vlastitoga. Život je neprestano vršenje, stalna sadašnjost; svijet (predmeta) je sve, što je dovršeno, što je činjenica, prošlost; a duša je, što se ima da vrši, buduć nost. Budućnost je sve, što je moguće i što ima da bude; prošlost je sve što je dovr šeno. Samo dovršeno možemo spoznavati; vršenje se proživljava, osjeća. Sve dovršeno mrtvo je, protivština je životu, koji je neprestano vršenje, neprestana sadašnjost.
Серотерапия при пуерпералния сепсисъ. П р оф . Д -р. В л . М а р к о в ъ , С о ф и я . Е дна о т ъ сж щ ественит-Ь т р у д н о с т и за р а зр е ш а в а н е на имуннитФ п р о б л ем и при ст р еп т о к о к о в и т Ь и н ф ек ц и и с е д ъ л ж и в ъ голФ ма ст еп ен ь на преком 'Ь рната в а р и а б и л н о ст ь на в и р у л ен т н о ст ь т а въ стреп ток ок и тФ и н-Ькои т'Ьхни о с о б е н о с т и о т ъ б и о л о г и ч е н ъ х а р а к т е р ъ . П о т а зи п ри ч и н а в ъ п р о с а з а д о б и в а н е н а ст р еп т о к о к о в и а н ти с ер у м и и н ачина на тЪ хн ото п р и л о ж е н и е в ъ к ли н и к ата за е м а п ъ р в о с т е п е н н о м Ф сто в ъ е к с п ер и м ен т а л н а та м еди ци на. О т ъ с е р у м и т ъ с ъ к ои то р а зп о л а г а м е в ъ п р а к ти к а та с е ви ж да, че с е о ч ер т а в а т ъ два пж тя п о к ои то се д о б и в а т ъ — ч р е з ъ и м у н и за ц и я съ ор и ги н а л н и р аси с т р еп т о к о к и т. е. такива, н е п о с р е д ст в ен о и зо л и р а н и о т ъ бо л н и и к ул ти в и ран и в ъ и ск у с т в е н и х р а н и т ел н и ср-Ьди и втор и я н ач и н ъ с ъ р а си на к о и то в и р у л ен т н о ст ь т а е за с и л е н а ч р е з ъ п а са ж и н а ж и в о т н и . Д р у гъ ед и н ъ с п о с о б ъ , к о и то д ъ р ж и ср'Ьдата м е ж д у сп о м е н а т и гЪ е т о з и и зр а б о т е н ъ о т ъ н а с ъ . З а оп и та се и м у н и зи р а ед и н ъ конь. З а ц ел ь та с е у п о т р ’Ь би ха и зк л ю ч и т ел н о р аси д и р ек т н о и зо л и р а н и о т ъ к р ъ в ь та на б о л н и о т ъ п у е р п е р а л е н ъ с е п с и с ъ б е з ъ да с е д о п у щ а ш е да в зе м а т ъ х а р а к т е р ъ на л а б о р а т о р и и к ул тур и . И нж екциит'Ь с е и зв ъ р ш в а т ъ въ к ом б и н ац и я с ъ теч н и б у л й о н о в и к ул т ур и 10 с с т . п о д к о ж н о и 8 0 — 100 с с т . и н т р а в е н о зно в ъ ед и н ъ и н тер в а л ъ о т ъ н-Ьколко ден а ; о б и к н о в ен о п о сл ед н а т а се и зв ъ р ш в а ш е в еднага с л е д ъ р а зн а с я н е н а оток а, с л е д ъ с у б к у т ан н ат а и н ж ек ц и я . С тр еп т ок ок и гЪ с е к ул т и в и р а х а м а со в о н ап рав о о т ъ п о л о ж и т е л н и х ем о к у л т у р и е ъ х ем о л и т и ч н и а ер о б и и ан аер о б н и ст р еп т о к о к и въ а л к а л ен ъ б у л й о н ъ съ 72 % г р о зд о в а з а х а р ъ п л ю с ъ 3 : 1 н о р м ал ен ъ кон ск и с е р у м ъ (2 4 ч а са ). К р ъ в о п у ск а н е т о с е и зв ъ р ш в а ш е на в то р а та с е д м иц а с л е д ъ и н тр авенозн ит'Ь и н ж ек ц и и . С е р ум а с е с ъ б и р а ш е , п р о к о н т р о л и р в а ш е и б е з ъ да се к о н сер в и р а с е п р и л агаш е на л е г л о т о на т е ж к о б о л н и о т ъ п у е р п е р а л е н ъ с е п с и с ъ с ъ д о к а за н а х е м о к у л т у р а . З а о т б е л ^ зв а н е е, че се р у м а се о к а за в ед н а га с л е д ъ първит'Ь две и н ж ек ц и и с ъ явни л е ч еб н и св о й ств а у п о т р Ф б ен ъ въ голы м и д о зи (7 0 — 8 0 с с т ) .
1313
Résum é. Prof. Dr. VI. M a r k o v , S o p h ia (B ulgarie): L a s é r o t h é r a p i e a p p l i q u é e d a n s la f i ěv r e p u e r p e r a l e . Pa r des injections s im u ltan ées faites p a r voie s o u s -c u ta n é e et in tra v e n e u s es avec des s t re p to c o q u e s virulents on ob tient d e s séru m s qui do n n en t des b o n n e s résultats d ans le traitem en t de la fiěvre p u erp erale. Prof. Dr. VI. M a r k o v , Sofija; S e r o t e r a p i j a k o d p u e r p e r a l n e s e p s e . Istodobnim injekcijama potkožnim i intravenoznim putem s virulentnim strep tok o kitna dob ivaju se sera, koja daju d o b re rezultate kod p u e rp e ra ln e sepse.
Розвиток евгешки в нов1тнШ доб!. П р оф . Д -р Б . М а т ю ш е н к о ,
КиТв-Прага.
ГПд н азв ам и „евгеш ка" , „ р а с о в а п п е н а “, „ р а с о в а б ю л о п я " , „ п п ен а р о зм н о ж ен н я " т а инш им и р о зв и в а еть ся т е п е р м а й ж е в у а х в а ж л и В1щих о с е р е д к а х к у л ь т у р н о го ж и т тя ц !л о го свггу н о в о о р г а ш зо в а н а д и с ц ш л ш а. П е р ш е озн а ч ен и я евгеш к и н а л е ж и т ь в щ о м о м о м у б ю л о г о в ! т а с т а ти сти к ов ! Г а л ь т о н о в I, к у зе н у Ч а р л ь за Д арвина. Г а л ь т о н к а ж е : „ 8 в г е ш ка м а е зав дан н ям е т у д ш в а т и чинники, щ о ш длягаю ть со щ я л ь н о м у к о н т р о л ю т а м о ж у т ь п о л ш ш у в а т и а б о п о п р ш у в а т и ф1зичн1 чи п си х 1чш р а с о в 1 я к ости м а й б у т ш х ген ер а ц ш " . Як 1 инил д и сц ш л ш и , щ о м аю ть д о Д1л а з л ю д и н ою т а ум о в а м и и ж и ття , ев геш к а м а е два зав дан н я : 1. т е о р етичш д о е л щи I 2. п р ак ти ч н е п р и м ш ен н я р е з у л ь т а т е д осл ц ц в . 6 в г е н 1 к а СТО'1'ТЬ у Т Щ Н О М у з в я з к у 3 Ц1ЛИМ р я д о м ИНШИХ ДИ СЦШ ЛШ , о с о б л и в о з у а е ю м едициною (з ’ окрем а б ли з ь к о звязана з с о щ я ль н о ю п ' п е н о ю ) , дал1 31 с т а т и с т и к о ю , а н т р о п о л о п е ю , с о ц ю л о п е ю , 1Стор1'ею т а инш и м и, але го л о в н о ю базою и я в ля е тьс я б ю л о п я , а с п е щ я л ь н о вчення п ро д щ и ч ш с ть . У с ш х и вчення п р о д щ и ч ш с ть п р и в е ли до переконання, щ о я к о с т и п е в н о г о ш д и в щ у у м а , щ л и й й о г о ж и т т е в и й об!раз, я в л я ю т ь с я р е зульта то м сш в дш а нн я чиннию в двох р о д !в : одних — зовш ш ш х, вах в п л и в 1в о т о ч е н н я , д р у г и х — в н у т р ш ш х , в р о д ж е н и х в л а с т и в о с т е й , щ о з а к л а деш в з а р о д к о в ш пля з м ! т а щ о п е р е д а ю ть с я вщ б а т ы б в д о н а щ а д ю в в ряд! г е н е р а ц ш . З н о в у - в щ к р и т т я в 1900 р. з а к о ш в д щ и ч н о с т и Г р и г о р ! я М е н д е л я да ло великий с ти м у л до п о гл и б л е н н я д о с л а в над д щ и ч ш с тю . Н а г р о м а дж е но в ж е в е л и к и й м атер1ял, щ о т о р к а е т ь с я в и я сн е н н я д щ и ч н о ) п е р е д а ч ! р 1ж н и х о з н а к в щ б а т ь ю в д о н а щ а д ю в я к в щ л о м у ж и в о м у ц а р с т в ! , так з’ окрема вщ н осн о лю ди н и . В цьому вщ н о ш е н ш величезш за с луги м ае л ю д с ь к а п а т о л о п я , щ о в с т а н о в и л а д щ и ч н и й ш л я х п е р е д а ч ! д л я р я д у с о м а т и ч н и х 1 п с и х 1ч н и х н е д у г .
3 д р у г о г о б о к у п о ч а л о виявлятися, щ о пщ вп ли вом с у ч а с н о г о г о с п о д а р с ь к о г о та к у л ь т у р н о г о р о зв и т к у п р о ц е с л ю д с ь к о го р о зм н о ж е н н я в и к а зу е зн ач ш в щ хи л ен ня вщ п р о ц е с у р о зл ш о ж ен н я с е р е д и н ш и х ж и в и х гварин. З а г а л ь ш явищ а б о р о т ь б и з а ш нування, д о б о р у (с е л е к ц и ) та виж иванн я бш ьш п р и с т о с о в а н и х в у м о в а х л ю д с ь к о г о су с ш л ь ст в а п щ п а д а ють зн ач ни м м оди ф ш ащ я м та п р и й м аю ть о с о б л и в и й х а р а к т ер . С у ч а сн а п п е н а та сощ я л ь н а п о л Н и к а д аю ть м о ж л и в ш ть ви ж и вати 1 тим о с о б а м , щ о ц!лком не являю ться б ю л о п ч н о вартш н и м и ; зам ш ц ь п р и р о д н ь о ! с е лекцп к ращ и х нередко н а с т а е (н ап р . н асл щ к ом вш ни, яка е явищ ем , щ о сп о ст ер ш а ет ь ся м а й ж е виклю чно л и ш е у лю ди н и ) к о н т р а -сел ек щ я , з а г и бел ь кращ их б ю л о п ч н о е л е м е н н в . Вплив м о д е р н о ) к ул ь тур и в щ б и в а еть ся
1314
на процес! л ю д с ько го р о з м н о ж е н н я 1 по с тор он ! ю л ь к о с т и : в краТнах з а х1ДньоТ к у л ь т у р и б а ч и м о все дал1 йдуче з м е н ш е н н я ч и с л а н а р о д ж е н ь . А ле о с ю л ь к и це з м е н ш е н н я н а р о д ж е н ь в иявл яю ть в п е р ш у черту с о щ я л ь н о вигщ в е р с тв и с у с ш л ь с т в а , серед к о т р и х м о ж н а п р и п у с к а т и вщ н о сн о б ш ы и е ч и с л о л ю д ей з д о б р и м и в р о д ж е н и м и б ю л о п ч н и м и в л а с ти в о ст я м и , т о щ р 1ж н и ц 1 диф еренщ йноТ п л 1д н о с ти о к р е м и х в е р с т в с п р и ч и н я ю т ь 1 зм!ни ЯК1СН! з а г а л ь н о г о „ б ю л о п ч н о г о ф о н д у “ п о о д и н о к и х народ!в. Вс1 щ о б с т а в и н и п р и т я г а л и до себе все б ш ь ш у у в а г у досл1дниюв та сп р и ял и р о з в и т к у евгенйш . О р г а ш з о в а ш ф о р м и е в г е ш ч к и й р у х п о ч а в н а б и р а т и р а н ш ш е вс ь о г о в б аты б вгц иш Г а л ьт о н а — А нгли т а в С п о л у чених Д е р ж а в а х ШвшчноТ А м ерики. В А нглп в 1908 р. б у л о з а с н о в а н о б в г е ш ч н е Т о в а р и с т в о , я к е з р а з у ж р о з в и н у л о ш и р о к у д 1яльш сть; р1вноч а с н о б у л а з а к л а д е н а к а т е д р а е вге ш к и на Л о н д о н с ь к о м у у ш в е р с и т е 'п (О аИ оп’з ЬаЬога{огу). 3 !ш щ я ти в и Г а л ь т о н а б у л о с к л и к а н о в Лондон! в 1912 р. п е р ш и й м !ж н а р о д н ш е в ге ш ч н и й зТзд, н а я к о м у с а м ом у Г а л ь т о нов1 в ж е не д о в е л о с я бути, бо вш в м ер в 1911 р. на 9 0 -м у р о щ с во го ж и т т я . Цей к о н г р е с у т в о р и в п о с т ш н у м!'ж народню евген1чну колис!Ю, до с к л а д у яко! В!Йшли п р е д с та вн и к и в1д Ш меччини, Дани, Н орвепТ, Б е л ы й ', 1т а л !1 т а С п о л у ч е н и х Д е р ж а в Швн1чно'!' А м ерики, с е б т о тих д е р ж а в , де до т о г о ч а с у в ж е б у л и е в г е ш ч ш т о в ар и с тв а . Як в ж е б у л о зг а д а н о , кр1м А нгли евген1чний р у х р о з в и в а в с я ин тен зи в н о в Ш в ш ч н ш А м ерищ . З а с н о в а н е т а м евген1чне т о в а р и с т в о ш в ид ко р о з р о с л о с я своТми ф |'л 1ями по м а й ж е в с 1х г о л о в н и х ц е н т р а х С п о л у ч е н и х Д ерж ав. В Н ь ю -Й о р к у б у л о з а с н о в а н о п1д керуваннялт в щ о м о г о досл1дника Д е в е н п о р т а т. зв. Ресогс! ОШсе, я к а п о ч а л а с и с т е м а т и ч н 1 студи д 1дич н о сти а м е р и к а н с ь к о г о н а с е л е н и я на ш дстав ! в е л и ч е з н о г о , з !б р а н о г о в и]й м а т е р !я л у . В Америц! ж п о п е р ш е ст ал о п е р е й м а т и с я е в г е ш ч н и м и иде ями за к о н о д а в с т в о : з а б о р о н а ш лю б !в з п с и х 1ч но -д е ф е кт и в н и м и о с о б ам и , о п е р а т и в н е п о з б а в л е н н я зд !б н о ст и до р о з м н о ж е н н я о а б д еф е к т и в н и х (вазектом 1я у м у ж ч и н 1 т у бек то м !я у ж1нок) ! т. и. В о с т а н ш х р о к а х п е р е д в 1Йною р о з в и н у л а с я в е л и ч е з н а н а у к о в а л 1т е р а т у р а , п р и с в я ч е н а с туд 1ям д |ди чности т а е в г е н 1ц!, о с о б л и в о з н о в у ж а м е р и к а н с ь к а , а т а к о ж ш м ец ьк а . С в 1т о в а в!Йна з н а ч н о п о ш к о д и л а е в г е н 1ч н 1й п р а щ , а л е не п е р е р в а л а ТТ. Нав1ть п1дчас с а м о! в ш н и п о в с т а в а л и нов1 евген1чн1 т о в а р и с т в а : т а к в 1915 р. з а с н у в а л и с ь е в г е ш ч ш т о в а р и с т в а ч еське 1 п о л ь с ь к е . П р о д о в ж у вався р о з в и т о к евген1ки в ряд! и н ш и х краТн, о с о б л и в о д е р ж а в н е в т р а л ь н и х . Величезн1 з н и щ е н н я н а р о д н ь о г о зд о р о в л я , сп р и ч и н е ш св1товою В!Йною, п о с т ав и л и м а й ж е п еред щ л и м с в 1т о м п и т а н и я п р о н е о б х Ц ш с т ь як найш видче н а п р а в и т и п о н е се ш к 1л ь к 1сн! т а якшгп ш коди. 1 н т е р е с до ев ге Н1ки в и р а з н о зр !с не т1льки в к о л а х т е о р ет и ю в , а л е й серед п р а к т и ч НИХ Д1ЯЧ1В.
ГПдсумкам впливу в 1йни т а нам1ченню шлях1в для дальшо'Т е в г е ш ч ноТ п р а щ був п р и с вяч е н и й 2 -й ш ж н а р о д ш й е в г е н 1чний к о н г р е с , щ о з ь б р а в с я в ос е н и 1921 р. в Н ью -Й орк у. К о н г р е с цей був видатним не т ш ь ки по числу делегат!В, а л е й по на д зв и ч ай н о ц ш н ш п р а щ , яку в ш п е р е в 1 в, п о б о га ц т в у р е ф е р а Н в , поданих н а й к р а щ и м и п р е д с т а в н и к а м и е в г е н 1 ки з р !ж н и х краТн. М 1жнародня евген1чна ком!С!Я п1сля к о н г р е с у зн а ч н о п о ш и р и л а с я п р и л у ч е н н я м до неТ нових д е р ж а в . Ш и р о к у е в г е ш ч н у прац ю р о зв и н у л и з ’о к р е м а кра'Тни ГИвденноТ А м е р и к и -А р г е н т и н а , В енец у ел а, Б р а з и л !я , а т а к о ж К у б а 1 Канада, т а к щ о в р. 1923. п р и ш и л о до з а с н о ван н я П ан-А м ериканськоТ евгешчноТ асоц!ящ'Т. Щ о до краТн ев р о п е й с ьк и х , то в сам! останн1 роки н а й б ш ь ш и й зр1ст евген!чн ого р у х у в и к а зу ю т ь Ш в е щ я т а Н1меччина. В 1922 р. виник в Ш вецй' п е р ш и й в с в т д е р ж а в н и й евген1чний ш с т и т у т п 1д керуваннял*. в!дом ого досл1дника Л у н д б о р г а ; П о д 1 б н 1 1 н с т и т у т и в и н ш и х краТнах 1 сную ть
1315
\
•
з д е б ш ь ш о г о на п р и в атш к о ш т и ; на д е р ж а в ш к о ш т и у т р и м у ю т ь с я т а к о ж л и ш е ш с т и т у т и н о р в е ж с ь к и й ( д и р е к т о р п р оф . М 1 е н), ч е х о с л о в а ц ь к и й (д и р е к т о р п роф . В. Р у ж 1 ч к а ) т а р о с ш с ь к и й (д и р е к т о р п ро ф . К о л ь ц о в ) . В Ш м еч чи ш з р 1ст е в г е ш к и в и я в л я е т ь с я я к у в е л и к о м у числ! т е о р е т и ч н и х прац ь, с е р е д яки х о с о б л и в о ! уваги з а с л у г о в у ю т ь п р а щ б е р л ш с ь к о г о вч ен о го Г р о т ь я н а т а м ю н х е н с ьк о го Л е н ц а , т а к I в ш и р о к ш п р а к т и ч н ш д 1я л ьн о ст и , я к у п р о в а д я т ь Ю м ец ьк е Т о в а р и с т в о РасовоТ П п е н и , „ С ш л к а для пщ н есен н я н а р о д у т а с т у д ш д щ и ч н о с т и " т а щ л а н и зк а р 1ж н и х и н ш и х о р г а ш з а ц ш я к с в 1тс ьки х, т а к 1 к о н ф е с ш н и х . В 1927 р. в щ к р и т о В БерЛ1Н1 СПеЩЯЛЬНИЙ ШСТИТуТ ДЛЯ Д0СЛ1Д!В в а н т р о п о л о г и , д 1д и ч н о сти т а евгеш к и, яки й у т р и м у е т ь с я н а к о ш т и з н а н о г о ш м е ц ь к о г о Т о в а р и с т в а д о п о м о г и н а у щ (Ка1зег Ш П Ы т - О е з е Н з с Ь а И гиг Рбгбегип§ бег М з з е п з с б а Н е п ) . В ел и к у п р о п а г а н д у е в г е ш ч н и х 1дей п р о в а д я т ь в № м е ч чи ш т. зв. ЕЬеЬегаи1П§зз1е11еп, я ю д аю т ь б е з п л а т ш п о р а д и в п и т а н и я х з д о р о в л я лю дям , щ о зб 1 р а ю т ьс я о д р у ж и т и с ь , а т а к о ж в ус!х п и та н и я х , звязаних з половим життям. Т аки х порадень е тепер в Ы м еччиш бш я 160, з т о г о 130 л и ш е в с а м ш П русм; цей р о з в и т о к п ру с ьк и х е в г е ш ч н и х п о р а д е н ь с т а в с я в о с т а н ш два р оки , т е л я того, як п р у с ь к е м ш ш т е р с т в о о ш к у в а н н я видало в 1926 р. н а к а з, яки м п р и п и с у в а л о о р г а н а м к о м у н а л ь ним о р г а ш з о в у в а т и п о р а д н к Р о зв и тк о в1 е в г е ш к и в Ш м е ч ч и ш д у ж е с п р и я е все д а л 1 йдуче з а п р о в а д ж у в а н н я бюлогГ! т а е л е м е н т 1в в ч ен ня п р о дщичш е т ь до н а в ч а н н я по в и с ок и х 1 с е р е д ш х ш к о л а х . Ш и р о к о п р о в а д и т ь с я т а к о ж ев г е ш ч н е вихо ван ня як по ш к о л а х , т а к 1 в родиш ч е р е з б о г а т у п о п у л я р н у Л1тературу. О вгеш ч на д1яльш сть зн а х о д и т ь д ля се б е ш д т р и м к у не т 1льки з б о к у д е р ж а в и , а л е й з боку ч и с л е н н и х економ1чних о р г а ш з а ц ш , як! р о з у м 1ють, щ о г о с п о д а р с ь к и й д о б р о б у т з а л е ж и т ь в п е р ш у ч е р г у в!д зд о р о в л я т а п р а ц е з д а т н о с т и населения. Я к о ст и н а с е л е н и я б у д у т ь т и м вищ им и, чим 61'л ь ш е буде серед н ього о а б з д о бри л ш б ю л о п ч н и м и в л а с т и в о с т я м и (б о вони я в л я ю т ь с я п щ в ал и н о ю в а х ж и т т е в и х в и к о ш в), 1, навпаки, м а л о о а б з к е п с ьк и м и ф 1зи ч ними чи п с и х 1чним и ознакам и. В щ н о ш е н н я м1ж цими трупам и, очевидно, буде м ш я т и с я в з а л е ж н о с т и в!д того, я к й ти м е п р о ц е с р о з м н о ж е н н я к о ж но! з них. С в щ о м а п о п у л я ц ш н а п о л й и к а 1 м у с и т ь в е с т и с я т а к, щ о б в о н а с п р и я л а р о з м н о ж е н н ю л ю д е й 1 род ин з га р н и м и б ю л о п ч н и м и в л а с т и в о с тя м и , т а н а в п ак и п е р е ш к о д ж а л а р о з м н о ж е н н ю м е н ш е щ н н и х е л е м е н т 1в. О с ю л ь к и в у м о в а х л ю д сько го с у с ш л ь с т в а не м о ж е йти м о в а про п е р е в е д е н и я с е л е к ц и к р а щ и х ти м и с п о с о б а м и , я к це д 1 е т ь с я с е р е д з в 1р я т чи р о с л и н , в и к а з у е т ь с я б 1л ь ш е д ост у п н о ю до п ер е в е д ен и я н ег а т и в н а евгеш'ка: н е д о п у с к а н н я до р о з м н о ж е н н я д е ф е к т и в н и х е л е м е н т 1в. З д ш с н е н н ю цього о с т а н н ь о г о за в д а н н я м о ж у т ь с л у ж и т и м 1ж иншим: 1 ) не д оп у с кан н я ш л ю бхв з о с о б а м и д еф е кт и в н и м и а б о таким и , щ о сам! х о ч 1 з д о р о в 1, а л е п о ходить з родин, де в и я в л я ю т ь с я Т1 аб о ингш д щ и ч ш недуги, 2 ) ш ту ч н е зн е п л щ н е н н я ( с т е р ш з а щ я ) д е ф е к т и в н и х о а б . В з в я з к у з цим е в ге ш к о ю в и с т а в л я е т ь с я вим ога о б о в я з к о в о г о м едичного о гл яд у перед ш л ю б о м (з д о о н д ж е н н я м 1 дщ и чни х в л а с т и в о с т е й певноТ о со б и ) 1 п р е д с т а в л е н и я СВ1доцтв про з д о р о в л я о а б , щ о о д р у ж у ю т ьс я . Очевидно, щ о для о сягнення в 1д п о в 1дних з а к о ш в п о т р 1бно н а л е ж н е ш д г о т о в л е н н я с у с ш л ь н о '1 о ш н п . О сь в а щ п и та н и я 1 с т о я т ь н а п о р я д ку дня в „сучаснш е в г е ш ч н ш д 1я л ьн о с т и с к р 1 зь, о с об л и в о а к т у а л ь н о в ЬИмеччиш. 1м був п р и с в яч е н и й 1 недавнш е в г е ш ч н и й з1зд в Б ерл ш 1 (1928), щ о з1брав б\ля 700 у ч ас н и ю в , в т о м у числ! н а й в и д а т ш щ и х п р а щ в н и ю в в ц ш г а л у з 1 зн ан и я . Е н е р г ш н у е в г е ш ч н у п р а ц ю р о з в и в а е в о с т а н н ш час т а к о ж Австр1я. 1 з с л а в ян с ьк и х н аро д !в п е р ш и м и н а ш л я х е в г е ш ч н о ! п р а щ стан ул и, як це в ж е з г а д а н о вищ е, чехи 1 п о л я к и . О с о б л и в о в о с т а н ш х ю л ь к а р о к!в д у ж е ш т е н з и в н о п р а ц ю е п о л ь с ь к е е в г е ш ч н е т о в а р и с т в о ш д г о л о в у -
1316
ванням н е в т о м н о г о д -р а В е р н iц а . Т р е б а о дн ач е за у в а ж и т и , щ о п ол ь сь к е т о в а р и ст в о п ровадить св о ю д1яльш сть д ещ о вщ м ш но вщ ин ш и х, а сам е р а з о м з б о р о т ь б о ю з в ен ер и ч н и м и х о р о б а м и i п о р а д а м и щ одо в и б о р у п р о ф есй . М о ж н а п р и п уск ати , щ о в д а л ь ш о м у два о ст а н ш 3ai дан н я Biдок р ем л я ться i б у д у т ь в и к он увати ся вщ новщ ними сп ещ я л ь н и м и ор ган ам и , як ц е д1еться в и н ш и х к р аш ах. В а р т о п щ к р есл и ти щ е, щ о п о л ь сь к е т о в ар и ств о н е о б м е ж у е cß o ei п ращ н а го л о в н е MicTo д ер ж а в и , а м а е активш ф ш п м а й ж е п о B cix важлив!'щ их о се р е д к а х д ер ж а в и . Е н е р г ш н о п р а ц ю е т а к о ж ч ех о с л о в а ц ь к е т ов ар и ст в о, яке в щ зн а ч а еть ся г л и б о к о ю н а у к о в о ю п рац ею . В о н о в и дал о ю л ь к а щ нн их н аук ов и х п у б л ш а ц ш , в т о м у числ! Kaniтал ь н у п р ац ю п роф . Р у ж i ч к и („ B io lo g ic k e zä k la d y e u g e n ik y “), щ о я в л я еть ся п ер ш о ю i н ай к р ащ ою ев геш ч н о ю п р а ц ею в сл ав я н сь к ш л Н е р а т у р к В P o c ii м а ет ь ся ев геш ч н е т о в а р и ст в о з о сщ к о м в M o cK B i при е в г е ш ч н ом у в щ д ш ш ст и т у т у ек сп ер и м ен тал ь н о ! б ю л о п ! (д и р е к т о р п р о ф е с о р К о л ь ц о в ) ; icpiM т о г о м ает ь ся „ б в г е ш ч н е б ю р о “ при АкадемГ! Н аук в Л еш н град! ш д к ер уван ням п р оф . Ф и л и п ч е н к а . О би два щ о с е р е д к и в и даю ть п у б л ж а ц п , п ров адять дея ю досл щ и , але н е р о зв и в а ю т ь ш и р ш о! д!яльн ости . Н а п ер еш к о д ! цьом у стоТть н еп р и х и л ь н е взагал ! в щ н ош ен н я до ев геш к и з б о к у сов Н сь к и х п ан ую ч и х кол, яю зд е б ш ы п о г о ди вляться на е в ге ш к у як на н а у к у „ б у р ж у а з н у “. T i ж о б ст а в и н и не спряю ть р о зв и тк у е в г е н ж и н а Укра'Гн!. М аю ться там нев ел и к ! о р г а ш за ц ш ш о се р е д к и в Кш ш та О д ес!, а л е n oM iT H oi ак т и в н о ст и поки щ о вони не виявляли. В о ст а н н ь о м у p o p i п о м !ч а еть ся в се ж стр ем л !н н я р о зв и н у т и ев ген !ч н у п р ац ю , для ч о го у т в о р е н а в ж е сп ещ я л ь н а KOMici4 п ри У к р аш сь к !й Академ!!' Н аук в КиТвь Щ о д о славян ш в д ен н и х — ю госл ав я н i б о л га р !в , т о с е р е д них т и м часом н еп о м !т н о евген1чного р у х у , принайм и! в CBiTOBift евген!чн1й n p e ci нем а ж а д н и х в !д о м о с т е й п р о ю нуван ня там я к и х -б у д ь ев ген !ч н и х o p r a H i за щ й . А п р о т е так '1 о р га н !за щ ! в л асн е там б у л и би д у ж е б а ж а ш та п о TpioHi: i ч е р е з т е, щ о ш вден ш сл ав я н е о со б л и в о б а га т о у ш к о д ж ен н я св о го зд о р о в л я за зн а л и з а остан ш деся тш п тт я , i ч е р е з т е, щ о а н т р о п о л о п ч н и й ск л ад ц и х н ар од!в е н адзв и ч ай н о щ кавим для си ст ем а т и ч н и х ев геш ч них д о с л а в . б в г е ш к а м а е бути о б ед н а н а в св Н о в о м у м а сш та б ! та п о зб а в л е н а б у д ь -я к о г о ш о в Ы з м у , ал е ув ага т а студК и в о к р е м и х к р а н !а х п р и р о д н о зв ер т а ю т ь ся в п ер ш у ч ер гу на ш зн ан н я св о го н а р о д у , в згл я дн о св о г о п л е м ени. Т о м у i п ер ед ев геш ч н и м и о р г а ш за щ я м и сл а в я н сь к и х н арод!в п о в ст а е п о т р е б а о б ед н а н о ! n p a p i для ш зн ан н я т о г о г о л о в н о г о сш л ь н о г о , щ о е м !ж ним и — сп !л ь н от и б!ол ог!ч н о!. М о ж н а сп о д !в а ти ся , щ о су ч а сн и й р о зв и т о к п р и в еде в н ед а л ек о м у n aci до п о ш и р ен н я ев ге ш ч н о ! n p a p i i с е ред б о л г а р та ю гославян, а т о д 1 б у д е н ео б х щ н и м о б е д н а т и ев геш ч н у д1яльн!сть сл ав я н сь к и х народ!в у ф орм ! В сесл а в я н сь к о ! 6 в г е н !ч н о ! А соц!яц!!. В а ж л и в щ ! е в г е н 1чн ! п убл1кацй ' о с т а н н ь о г о ч а с у : 1. В а u e r—F i s c h е г —L e пz: Grundriss der m enschlichen Erblichkeitslehre und R assenhygiene. III. Aufl. München 1926. — 2. G o l d s m i t h : T he law s of life. Boston, 1922. — 3. G r o t j a h n : D ie Hygiene der m enschlichen Fortpflanzung. Berlin-W ien, 1926. — 4. H o l m e s : A bibliography of eugenics. California, 1924. — 5. N e w m a n : E volu tion, G enetics and E ugenics. Chicago, 1928. — 6. N i s o t: La question eugenique dans les divers pays. B ruxelles, 1 9 2 7 .— 7. P o p e n o e : Applied eugenics. New-York, 1 9 2 2 .— 8. R už i čk a : B iologicke zäklady eugeniky. Praha, 1923. — 9. Sсh il l e r : Eugenics and Politics. London, 1926. — 10. Ф и л и п ч е н к о : Эвгеника. Ленинград, 1924. П е р !о д и ч ш
видання:
Archiv für R assen- und G esellschaftsbiologie. München. — Archiv für S oziale Hy giene und D em ographie. Berlin. — Volksaufartung, Erbkunde, Eheberatung. Berlin. — The Eugenics R eview . London. — T he Eugenical N ew s. N ew-York. — Русский Эвгенический Ж урнал. Москва.
1317
~
Summary. Prof. Dr. B. M a t j u š e n k o , K iiv-P rah a (U krajina): T h e d e v e l o p m e n t o f e u g e n i c s in t h e l a t e s t t i me. T h e author g iv e s a su rv e y o f the d e v e lo p m e n t of the e u g e n ic a l m o v é m e n t in d iffe rent cou n tries in th e late tim e. H e attracts e sp e c ia lly the n o tic e o n the rem arcab le p r o g r e s s o f e u g e n ic s in th e la te y ea rs in G erm an y and in U n ited S ta te s o f A m erica. He e m p h a s iz e s th e n e c e s sity o f m ore en erg ica l activity, both th eo retica l and p ractical, in the S lavon ic co u n tries, n a m e ly in Y u g o sla v ia an d B ulgaria, w h ere hith erto th is a ctivity w a s n o t su ffic ien tly d e v e lo p p e d , further th e n e c e s s ity of crea tin g an in te r-sla v o n ic e u g e n ical a sso c ia tio n . *
P rof. Dr. B. M a t j u š e n k o , K ijev-P rah a: R a z v i t a k e u g e n i k e
u novije doba.
Autor d aje p reg led o razvitku e u g e n ič k o g pokreta u raznim zem lja m a u zadnje d ob a. O n sv ra ća p o z o r n o st n a ročito na značajni napredak eu g en ik e u zad n jim g o d in a m a u N jem ačk oj i u S jed in jen im državam a A m erik e. Ističe potreb u en e rg ičn ije d je la tn o sti, koli te o r e tsk e to li praktične, u sla v e n sk im zem lja m a , p o im e n c e u Ju g o sla v iji i u B u g a r sk o j, g d je d o sa d o v a d je la tn o st nije bila d o sta razvijena, te n ad alje potrebu osn u tk a sv e s la v e n s k o g e u g e n ič k o g d ru štv a .
Питаше суицидалне профилаксе. П р о ф . Др. М и л ов ан М и л о в а н о в и й , Б е о г р а д . Н е сам о х у м а н о с т и ф и л а н т р о п к а п р е м а са м о у б и ц а м а , тим H a j H e е р ет ш ц и м а м е^ у н еср ет н и м а , в ей м н о г о б р о ]н о с т и св е вейа, к ак о а п с о л у т н а так о и р ел ати в н а, у ч е с т а н о с т са м о у б и с т в а , п а он да р а сп р о с т р а г ь е н о с т и сти х, о се т а н ек он ом ск и гу б и т а к в ей и н о м о с о б а и з н а}п родук ти вни]'ег д о б а ж и в о т а , несум гьива ш т ет а п о д р у ш т в о , д р ж а в у и п о р о д и ц у — сви ти, и jou i м н оги др уги и в аж н и р а з л о з и н а м ей у питан>е о п о т р е б и п р о ф и л а к се с а м о у б и с т в а . Н о jo u i од п оч етк а н ауч н е суицидологи)’е п и т а л е п р о ф и л а к се с а м о у б и ст в а п р о л а зи л о je к р о з р а зн е м ен е и к р ета л о с е и з KpajHOCTH у K p ajн ост. Т а к о док с у je дни су и ц и д о л о зи , као Esquirol, Brierre de Boismont, Legoyt, Osiander, Öttingen, Heller, Krose, Morselli, Masaryk и др. увифали п о т р е б у п р о ф и л а к с е са м о у б и с т в а , т о м е п и т а л у п о св ей и в а л и м н о г о т р у д а и о с о б и т у п аж ш у, т е за х т е в а л и п о м о гу й ст в у с п р е ч а в а л е св а к о г с а м о у б и ст в а ; д о т л е су др уги (A. Wagner, Quetelet) см а т р а л и , д а je п р о ф и л а к са н ем огуй н а, п о ш т о je с а м о у б и с т в о и с т о т а к о д р у ш т в ен а н ем и н о в н о ст као н. п р . умирание или p a tja fo e . Т р е й и су пак, к ао Pfeiffer, Grotjahn, Hoche, Binding и др уги , д р ж а л и суи ц и д а л н у п р о ф и л а к с у и зл и ш н о м , je p с а м о у б и ств о Haje н и ш т а д р у го н его ч и ст и л и ш т е ч о в е ч ^ е г д р у ш т в а , а са м о у б и ц е с у и он ак о н ек о р и сн и ч лан ов и др уш тва. Т а к о д ^ 'а м е т р а л н о р а з и л а з е л е , у п о гл ед у jeflHor в а ж н о г п и т а л а и з о б л а с т и к р у п н о г а и с л о ж е н о г а б и о л о ш к о -с о ц и о л о ш к о г п р о б л е м а као ш то je са м о у б и с т в о , п р о и з л а з и л о je и п р о и з л а зи д е л о м од п о в р ш н о г схватагьа су ш т и н е са м о у б и с т в а , а д ел о м з б о г недовол>н ог или }ед н о с т р а н о г п о з н а в а л а са м о у б и ц а . П р е св ега н и х и л и за м и п а си в н о с т р а н н и х в р ем ен а и у д р у ги м в р ста м а T e p a n a j e и п р о ф и л а к с е б и л и с у и з р а з о н д а ш л е г , н и ж ега с т еп е н а м ед и ц и нске науке. П р ео к р ет и н ап р едак у св и м а п равц и м а м еди ц и н е з а з а д л у п ол ов и н у стольейа, а к ти в н о ст и р е зу л т а т и у ц ел ок уп н о} т е р а п и и и п р о ф илакси у и ст о м е м е^ у в р е м ен у ч и н е д а н а с т а к о ^ е н еу м есн и м и ст а н о в и ш т е н и хи л и зм а и п а си в н о ст у суи ц и дал н о} п р о ф и л а к си о дн о сн о „ т ер а -
1318
пщн. с а м о у б и с т в а “, к ак о су je Morselli и Masaryk н а зв а л и . П р ем а т о м е су в и ш н о би б и л о б ав и ти с е дал>е тим за с т а р е л и м и н а п у ш т ен и м гл еди ш тем , т е тим е с а м о р а зб щ а т и ш и р о м о т в о р ен а врата. Н ап р оти в м н о г о je ц ел и сх о д н и ]е и сп и т а т и о п р а в д а н о ст или н е о п р а в д а н о с т д р у га два KpajHa и п о т п у н о с у п р о т н а ст а н о в и ш т а . Н аи м е п р етр ести : да ли j e и з д р у ш т в ен и х , д р ж а в н и х , п о р о д и ч н и х И о с о б н и х р а зл о г а с у и цидална п р о ф и л а к са п о т р е б н а или и зл и ш н а , да ли т р е б а сп р еч а в а т и свако с а м о у б и с т в о или н щ ед н о. Да с е то одл уч и , м о р а се б е з п р еду б е^ егь а п р е т р а ж и т и : какве су т о о с о б е K o je с е са м е л и ш aв ajy ж и в о т а , о д н о сн о д р у ги м р еч и м а с в е с т р а н о п р оц ен и ти : да ли j e ж и в о т с а м о у б и ц а ш тетан , и н д и ф ер ен та н и ли к о р и стан по д р у ш т в о , др ж а в у , п о р о д и ц у или п о н .и х са м е . А ли к о р и сн о ст , и н д и ф ер ен т н о ст или ш т ет н о ст ]ед н е о с о б е условл>ена j e гьеним ф и зи ч КИМ, ПСИХИЧКИМ
И еТИ ЧК И М
C B O jC T B H M a*.)
П о п р а в и л у 6 p oj с а м о у б и с т а в а са ст а р о ш й у св е в ей м а р а с т е , и у сен и у м у , од 60. го д и н е па на в и ш е са м о у б и с т в о je р ел а т и в н о HajHeuifce. И пак, HMajyfcn на ум у н е з н а т н у п р о ц е н т у а л н у з а с т у п л е н о с т с т а р и х о с о б а у ц ел ок уп н ом ст а н о в н и ш т в у од 7 ‘8 % , а п со л у т н и 6 p oj с а м о у б и с т а в а ст а р их о с о б а H H j e велик и. С j ед н е с т р а н е та 6pojH a чигьеница, а с д р у ге ш то ст а р е о с о б е п р ек о 60. го д и н е спада}у у н еп р о д у к ти в н и д е о ст а н о в н иш тва, и с треЪ е ш то с е н и у м са м п о се б и не д eл y je као суи ц и д а л н и м отив, в ей je ув ек ск оп ч ан са н ем аш ти н о м и б о л е ш й у , р а з л о г je т е су с а м о у б и с т в а у с т а р о с т и од м а л е н о г и н т е р е са п о д р у ш т в о и п о р о д и ц у . Н ап р оти в а п со л у т н а у ч е с т а н о с т са м о у б и ц а м ла^ и х и с р ед ш и х година, од 15.— 60., ко ja ч и н е 6 7 ‘7 °/0 ц ел о к у п н о г стан ов н и ш тва, у т о л и к о je вей сам им 6 p o j e M 3 H a 4 a j H H j a n o j a ß a . М е^ ути м H ajeefea п р о д у к т и в н о ст т о га дп ба ж и в ота, к о р и ст Kojy о д са м о у б и ц а и з т и х генерацгца и м а п о р о д и ц а , др ж а в а и др у ш т в о , чини, т е с у т е H a j M H o r o ö p o j H n j e с а м о у б и ц е и с т о в р е м е н о и H a j д р а го ц ен щ и ч лановй п о р о д и ц е, д р ж а в е и др уш тва. Т е л е с н а о б о л е ш а као jeflHHH или ба р HajraaBHnjn м о ти в и с а м о у б и става и з н о с е 34'2°/0, дак л е н еш т о в и ш е од '/з св и х са м о у б и ц а . M eijy тим оболенлима н ар оч и т о се и ст и ч у активна, ф л о р и д н а т у б е р к у л о з а ( у о г р о м Hoj в ей и н и п л у й а ) и р а зн е м а н и ф е с т а н т е си ф и л и са (к ао п ри м ар н и и с е к ундарни си ф и л и с, a o r t o c o r o n a r i t , л у е т и ч н е ср ч а н е м ане, a t r o p h i a n e r v i o p t i c i , си ф и л и сн и a r t e r i t i и гум е м о зг а и т. д.). З н а т н о p e i j a с у н е с п е ц и фична к р он и ч н а за п а л еш а р а зн и х ор га н а и н ео п л а зм е, н а р о ч и т о м а т е р и ц е и м о зга . У гл ав н ом е и код са м о у б и ц а з а с т у п л е н а с у и с т а т е л е с н а оболен>а, K oja с е н а л а з е и код н ес а м о у б и ц а и с т о г ж и в о т н о г д о б а и и ст о г д р у ш т в ен ог o a o j a . С ам о с у с а м о у б и ц е са н аведен и м т ел е сн и м о б о л еш и м а св а како м аш е ш т ет н е по п о р од и ц у и д р уш тв о, н его н е с а м о у б и ц е с а и сти м б о л е с т и м а . Jep д о т и ч н е са м о у б и ц е п рек ида}у CBoja т еш к а оболегьа и н е и зл еч и в е б о л е с т и у п р а в о онда, када n o c T a j y н е с п о с о б н е з а рад и за р а д у и ÖHBajy у п у й е н е на т у^ у п ом ой , док н е с а м о у б и ц е са и сти м о б о л е ш и м а n a f l a j y на т е р е т п о р о д и ц е и др уш тва и H3HCKyjy н ео б и ч н е м о р а л н е и зн а т н е Агатерщ'алне ж р т в е .
С а м о у б и с тв а и с к л у ч и в о м л ад и х о соб а и з ч ет в р т е и п ете к ви н к веHHje з б о г с в е ж е з а р а з е си ф и л и со м и зн о се 2 ‘3 % - С о б зи р о м н а о гром н и o p o j л у е т и ч а р а н есам о у б и ц а, на е ф и к а с н о ст сав р ем ен е T e p a n n j e сиф илиса, на ш ихову м л а д о с т и е ти ч к е м о м ен те щ и п р и одлуц и о с ам о у б и ств у n r p a j y и зв е с н у у логу, с ам о у б и ств а т а к в и х о с о б а не м огу б и ти н и како и н ди ф ер ен тн а ни п о р о д и ц и ни ти д руш тву.
*) У следейим врстама наведени подаци, изложене поставке и учин>ени закл>учци производ су проучавагьа 376 случа^ева самоубистава, у току прошлнх девет година, из просектуре Опште Државне Болмице одн. Судско-медицинског Завода у Беорраду.
1319
О б р н у т о са м о у б и с т в а о с о б а са н ео п ер а б и л н и м , п о п р и р о д и или по л о к а л и з а ц и и м алигним н еоп л азм ам а зн а ч е сам о с к р а й и в а н е п а т н и д о ти ч н и х и с м а н и в а н е у за л у д н и х , м о р а л н и х и матери]‘а л н и х ж р т а в а од ст р а не п о р о д и ц е и д р уш тв а. М а л о б р о ]н а ( 1 1 2 % ) са м о у б и с т в а о с о б а са т р а у м а т и ч н о м еп и л еп с и joM ,
Koja je на гр ан и ц и и зм е н у т е л е с н и х и д у ш ев н и х д еф ек а т а , -нису за
п о р о д и ц у и др уш т в о ни и з дал ек а од так в е д о б и т и , к ол и к о су , п р в ен ст в е н о са к р и м и н ал н ог ст а н о в и ш т а , од ш т ет е н е с а м о у б и ц е са ген у и н о м е п и л е п а ф м и еп и л еп т и ч н о м п си х о зо м . П о и н тел ек туал н и м с п о с о б н о с т и м а н ем а к вал и тати в н и х р а зл и к а и з м ен у с а м о у б и ц а и н еса м о у б и ц а . Ш т а в и ш е и м а се у т и са к , као да су са м о у б и ц е п р о сеч н о и н т е л и ге н т н щ е н его н е с а м о у б и ц е и з и ст е д р у ш т в ен е с р е ди н е, и с т о г п ози в а, и с т о г ж и в о т н о г доб а , и с т е ш к о л о в а н о ст и и о б р а з о в ан ост и . Н а с у п р о т т в р д н а м а Stelznera си г у р н о je пак, да je з а и з в р ш е н е са м о у б и с т в а , п о р е д д р у ги х о со б и н а , н ео п х о д н а , м акар и п р о л а зи а , п р о дубд>ен ост и п р о ш и р ё н о с т видика, и да je н у ж н о , п р ем д а и т р е н у т н о , сазн ан зе св о г п o л o ж a ja и у в и ф н е св о г станза. И зм е н у о с т а л о г а то п о т в р ijyje и и ск уств о, да су код одм ак л и х у м о б о л н и к а , п си х о т и ч а р а са с е к у н д а р н о м д е м е н щ ц о м и р о ф н и х и д и о т а с а м о у б и с т в а , у п р а в о м см и с л у те р еч и , и з у з е т н а . У б ео г р а д с к о ] Д уш евно] Б о л н и ц и с а п р о сеч н и м 6 p o j H H M станзем и зм е н у 5 0 0 — 6 0 0 такви х у м о б о л н и к а , б и л о je з а д ев е т го д и н а св ега тр и с а м о у б и с т в а ; у п р а в о и с т о т о л и к о , к ол и к о с е з а и ст о м е ф в р е м е на jeAHOMe о д ун утр аш н эи х о д е л е н а О п ш те Д р ж а в н е Б о л н и ц е у Б е о г р а д у д о г о д и л о с а м о у б и с т в а к од одел>енског о со б л за , ч и]е je д у ш ев н о з д р а в л е б и л о и зв ан сваке с у м н е . Н и ш та Hnje т ол и к о с о щ ц а л н о о б е с ц е н и л о с а м о у б и ц е к а о п о ст а в к а д а je с а м о у б и с т в о с а м о в р с т а у м о б о л н о с т и или б а р е м зн а к д у ш ев н е п о р е м е й е н о с т и . Т а к в о м и ш л зен е о с а м о у б и ц а м а и зн е т о а у т о р и т а ти в н о , о п ш т е р а с п р о с т р а н е н о и о д р ж а в а н о г о т о в о п о л а века, и ако je д а н а с н а п у ш т е н о к а о HajßehHM д е л о м н ет а ч н о , ипак ш ф св е д ен о на п р ав у Cßojy в а ж н о с т . Jер и ако j e н е с у м н и в о , д а j e }едан и зв е с т а н д е о с а м о у б и ц а д у ш ев н о п о р е м ей е н , ипак jo m HHje б е с п р е к о р н о ни п р и б л и ж н о с а г л а с н о у ст ан ов л зен о, колики je Taj д е о . Т а к о ф и ако j e с п о р н о , к олики с е д е о са м о у б и ц а c a c r o j n и з ду ш ев н о зд р а в и х , ипак j e н е о с п о р но, д а je и зв е ст а н , и св ак ак о н е м ал ен и , д е о са м о у б и ц а п о т п у н о д у ш е вно зд р а в ( Kraepelin, Wagner-Janregg, Weygandt, Motet и м н о ги д р у г и ).
Esquirola,
B p o j у м о б о л н и х с а м о у б и ц а и зн о с и п о Hübnern 3 0 — 4 0 % , по Motetu г о т о в о 3 3 % , п о Kraepelinu с а м о 3 0 % , п о Kroseu ’Д — ’/з, п о Hellem 22*7% , п о Rothfuchsu 2 0 '2 6 % и т. д. П о м а т е р и а л у Kojn с л у ж и к а о о с н ов а ови м р ед о в и м а , м е^ у са м о у б и ц а м а има: п рав и х и у у ж е м см и сл у п си х о т и ч а р а 14*8% . п с и х о п а т а 2 6 '4 % и д у ш ев н о н о р м а л н и х 5 8 '8 % - H nje и сю ь у ч е н о , д а се п о д 6 p o je M н о р м а л н и х Kpnje jom Kojn д у ш ев н о п о р е м ей ен и , K o j n Hnje м огао би ти отк р и в ен н ^ е д н о м о д п р и м е н е н и х м е т о д а у т в р ф в а н а . А ли j e с и г у р н о , д а н ав еден и 6pojeBH п си х о т и ч а р а и п с и х о пата п р етста в л ,а }у свакако м и н и м ум од 41 ‘2% д у ш ев н о а б н о р м а л н и х . M eljy п с и х о т и ч а р и м а с а м о у б и ц а ш а п р в о м ес т о п о 6 p o jy 3ay3HMajy п ар ал и ти ч ар и . Д и а г н о з а п р о г р е с и в н е п а р а л и зе до са д а je зн а ч и л а и с т о в р ем ен о б е з н а д е ж н у п р о г н о з у и н е и з б е ж а н гу б и га к о с о б е у нajбoлзИM п ри в р едн и м годи н ам а. А к о б и л е ч е н е п а р а л и зе п о Wagner-Jaureggu у с п е л о и п р о г н о з а п а р а л и зе п о ст а л а п о в о л ,н щ а , о н д а би ш т е т а од с а м о у б и с т в а п а р а л и т и ч а р а б и л а о ч и гл е д н а и о гр о м н а . М е ф т и м п ри с а д а ш н е м с т а н у ств ари м о ж е с е с а м о н а п о м ен у т и , д а су п ар ал и ти ч ар и као с а м о у б и ц е ипак д а л ек о од м а н е ш т е т е и п о п о р о д и ц у и по д р у ш т в о н е г о п ар ал и ти ч ар и н е с а м о у б и ц е . Jep сви п а р а л и ти ч а р и в рш е с а м о у б и -
1320
ст в а и сю ъуч иво у п о ч ет н о м ст а д и у м у или у п оч етн и м р ем и сщ а м а одн . и н тер м и си }ам а, дак л е он да када св о]и м п о ст у п ц и м а jorn н и су м о гл и н а п р ав и ти в ел и к е ш т ет е. С д р у ге ст р а н е о п е т с а м о у б и с т в о м п ар ал и ти ч ар а поставу и зл и ш н е св е м о р а л н е и м а т е р и ]а л н е ж р т в е п о р о д и ц е и д р у ш т в а о к о ш и хов ог далю г одржаваньа, к ао ш т о je са м о у б и с т в о м и ст и х учиш ен и icpaj п оч ет к у гьиховог в егети сан ю . С а м о у б и с т в о п р ав и х, и зл еч и в и х м ел а н х о л и ч а р а j e н ес у м н ю в а ш т ета, о с о б а са ц и р к у л а р н о м и п ер и о д и ч н о м п с и х о зо м сумкьиве к ор и сти , а о н и х с а се к у н д а р н о м д ем е н щ р о м св ак ак о б е з ш т ет е п о п о р о д и ц у и д р у ш тв о. Н е зг о д а j e са м о у т о м е , ш то о с о б е и з п р в е и д р у г е гр у п е в рш е са м о у б и с т в а п о п рав и л у у п о ч ет к у о б о л е н ю , к ада j e т еш к о с т э е и т и си гу р н у д и а г н о з у и j o i n т е ж е од р ед и ти т а ч н у п р о г н о зу , а ш то т р е к а т р у па о б о л е л и х у о п ш т е не врш и са м о у б и с т в о , к а д а j e век п о у зд а н о , да су н еи зл еч и в и . С а гл ед и ш т а б е с к о р и с н о ст и т. зв . д у ш ев н о м р тв и х Hocke j e м е т н уо на п рв о м ес т о и д и о т е и на за д ш е п а р а л и ти ч а р е, па он да с х и з о ф р ен и ч а р е н а д р у г о и сен и л н о дем ен тн е н а т р е к е м е с т о . С о б з и р о м на р ед о в н о о д м а к л у с т а р о с т и н а б е з н а д е ж н у п р о г н о з у q u o a d v i t a m e t s a ' n a t i o n e m сен и л н о д ем ен тн и х, са м о у б и с т в о и ст и х не п р ед ст а в л ю никакав п о р о д и ч н и ни д р уш т в ен и губи так , ут о л и к о п р е ш т о j e 6 p o j са м о у б и ц а сен и л н о дем ен тн и х п о св е н езн а т а н . М е^ ути м и врл о рфава п р о г н о за q u o a d s a n a t i o n e m и в ео м а д о б р а q u o a d v i t a m сх и зо ф р ен и ч а р а , па о н д а м о гу к н о ст 2 0 — 3 0 го д и н а ш и хов ога ж и в о т а у cexyHÄapHoj д е м е н ц и и и и зв а н р ед н а у ч е с т а н о с т с а м о г о б о л е н ю од с х и з о ф р е н ^ е чи н е, да с е ж и в о т с х и зо ф р е н и ч а р а не м о ж е см ат р ат и као в р ед н о ст а н п о п о р о д и ц у или д р у ш т в о . Р а с т е г л ю в о с т nojM a п с и х о п а т к е , н ес и гу р н о с т у д и ф ер ен щ ц а л н о } д щ а г н о зи и н а р о ч и т о п о д е л е н о с т и н ес а г л а с н о ст а у т о р а у п о г л е д у о ц е ню ваню н ю х о в е со щ ц а л н е в р ед н о ст и — р а з л о з и су т еш к о к а м а при о д м е р а вагьу 3Hanaja с а м о у б и с т в а п с и х о п а т а . С п огл едом н а н ео б и ч н о в ел и к у заступ л > ен ост п с и х о п а т а у ч о в е ч ^ е м др у ш т в у , на н е о с п о р н у , а к атк ада о с о б и т у , со щ ц а л н у к о р и с н о ст м н оги х од н>их, н а н е с р а з м е р у и зм е н у м а л е н о г 6 p o ja п с и х о п а т а са м о у б и ц а и о гр о м н о г 6 p o ja п с и х о п а т а н е с а м о уби ц а, д о б и т о д са м о у б и с т в а п си х о п а т а з а п о р о д и ц у и д р у ш т в о je го т о в о никаква. Н а р о ч и то к ада с е HMajy на у м у не м a л o б p o jн e а с о ц щ а л н е и ан ти сощ Д ал н е п с и х о п а т е , Koje npH4Htt>aBajy све м о гу к е н е з г о д е д р у ш т в у и п ор оди ц и , али им не п ада н а п ам ет ун и ш тав аш е со п с т в е н о г ж и в о т а , он да je са м о у б и с т в о , по п р ав и л у HajMame зл о ч е с т и х , п с и х о п а т а п р е ш т ета н его к ор и ст. У л ога а л к о х о л и зм а у са м о у б и с т в у j e оч и гл ед н а и 6 p o j а л к о х о л и ч а р а са м о у б и ц а зн а т а н . У б ео г р а д с к о м м а т е р и а л у и з н о с и 19'5°/0 св и х с а м о у б и ц а . ]е д а н д е о с а м о у б и ц а а л к охол и ч а р а , м о р ф и н и ст а и к ок аи н и ста има сва CBojcTBa п с и х о п а т а и са стан ов и ш та ш ихов е соц гц алн е в р ед н о ст и м ор а б и т и и ст о так о и оцегьен. Д руги д ео т и х т о к с и н о м а н а са м о у б и ц а j e како психички т а к о и етички са таквим а сощ Д ал н и м о с о б и н а м а и ан ти сощ ц ал н и м и н сти н к ти м а, и п р едст а в л ю так в у н е с р е к у з а п о р о д и ц у и такав т е р е т з а др у ш т в о , да j e н ш хо в о са м о у б и с т в о о д и ст а ч и ст и л и ш т е ч о в е ч ^ е г др уш т в а. Ш т е т а je сам о, ш т о je то ч и ст и л и ш т е oecKpajHO р ет к о п р е м а о г р о м н о м 6 p o j y т и х т ок си н о м а н а и j o ш век а, ш то т а к о п о зн о д о л а з и . О стац и п р и м и ти в н ог и лajич кoг сх в а т а н ю , д а je с а м о у б и с т в о гр ех п р е м а Б о г у и зл оч и н п рем а л>удима, п р еш л и су о в д е о н д е и у н ауч н у с у и ци дологи }у, и сл у ж и л и с у пон ек и м а у т о р и м а (н а п р и м е р ф и л о з о ф у д Я а я /ц ) као агр у м ен т и з а оправдагье гл ед и ш т а о eranKOj д и с к в а л и ф и к а ц и и с а м о у б и ц а . С а в р е м е н о и н е п р и с т р а с н о , научно проуч авагье т о га питан>а, м е -
1321
^ утим , д а л о je сасв и м н еоч ек и в ан е, о б р н у т е р е з у л т а т е . Н аи м е у о ч ен je и зм ен у с а м о у б и с т в а и зл оч и н ств а, о д н о с н о са м о у б и ц а и зл о ч и н а ц а и з в естии а н т а г о н и за м (Lacassagne, Morselli, Ferri и др .). Т а к о je п р е св ега з а п а ж е н о , д а у м ести м а и ср ед и н а м а гд е и м а в и ш е у б и с т а в а , м а л е je са м о у б и с т в а , н. пр. ) у ж н а Ф р а н ц у ск а и Б а в а р ск а и о б р н у т о : где п р е о в л а ^ 'у с а м о у б и с т в а , M aaoöpojHHja су у б и ст в а , к ао н. п р. с е в е р н а Ф р а н ц у ск а и С а к со н ск а (Guerry, Gaupp). Д а л е у т в р ^ ен а je : р е т к о с т с а м о у б и с т в а к од зл о ч и н а ц а у о п ш т е , и з у з е т н о с т са м о у б и с т в а код у б и ц а п о с е б н о , и с у п р о т н о с т и зм е н у н е п р е с т а н о г п о р а с т а са м о у б и с т в а код с л о б о д н о г ст а н о в н и ш т в а и с т а л н о г о п а д а л а и с т о г код за т в о р е н и к а (Jolly, Ваег). П о том je и п си х о л о ш к а а н а л и за с а м о у б и с т в а и с а м о у б и ц а отк р и л а, да je с а м о у б и с т в о ст в а р н о одуш к а и с у п с т и т у е н с за зл о ч и н ств о , и да je в ей и н а са м о у б и ц а би л а к ан ди дат з а у б и ц у (Freyer, Steckel). N ajeafl д о к л е je у Б е о г р а д у од 1 9 1 9 — 1927. год. 6 p o j 'у б и с т а в а о с т а о у гл а в н о м е стац и он ар ан , ш та в и ш е п о в р е м ен о с е н еш т о м а л о с м а л и в а о , д о т л е je 6 p o j са м о у б и ст а в а з а и сто м е^ у в р е м е о д 1 919. го д . ст а л н о и н агл о р а с т а о , да с е 1927. год. у ч ет в о р о с т р у ч и . И док je 1 919. год. 6 p o j у б и ст а в а у Б е о г р а д у б и о б е з лгало два п у т а вейи о д 6 p o ja с а м о у б и с т в а , као к арак т ер и с т и ч н а п о р а т н а nojaßa, д о т л е je 1927. год. 6 p o j са м о у б и с т в а р ав н о три п у т а в ейи од 6 p o ja у б и ст а в а . У д е в е т о г о д и ш л е м београдск олг м а т е р и а л у с а м о у б и ц е су у б и ц е у 1,4 % , а п р е ст у п н и ц и (п р о н е в е р и о ц и , к р а д л и в ц и , к р а д л и в и ц е и д р .) у 4 7 ° / 0 сл уч а)ев а са м о у б и с т в а . П о р е д так о н е зн а т н о г а у ч е ш й а с а м о у б и ц а у к р и м и н а л и т ет у , j o u i j e х а р а к т ер и ст и ч н о п о л и х : ш т о с у св а л и х о в а у б и с т в а аф ек тив н а, и с к л у ч и в о л у б а в н а или брачн а, да j e р ед о в н о у б и с т в у од м а х сл ед о в а л о с а м о у б и с т в о и да су л и х о в е п р о н е в ер е о б и ч н о си т н е, а кра^ е м а х о м п р о с т е . И з т и х р а зл о г а HHje н ео с н о в а н о у з е т и , да су са м о у б и ц е и као дел и к в ен ти ипак н а }б о л и етички ел ем ен т и , i
свега профилакса самоубиства je уопште могукна, не безизузетно у свима случа]евима, али у огромно] векини. За тим je суицидална про филакса неопходно и преко потребна. ЗСотреба суицидалне профилаксе m je безусловна нити оишта; она je индивидуална, а не колективна; за nojeduHe самоубице, а не за све слyuajeee самоубиства. Условност потребе профилаксе самоубиства проистиче из корисности, индиферентности или штетности живота дотичног самоубице за друштво, породицу или тега самог. Лорисност, индиферентност или штетност зависне су од: доба живота, излечивости или неизлечивости телесное одн. душевное оболеььа, привредне моки, соцщалности или асоцщалности, криминалности или некриминалности nojedumx самоубица. Rdsume.
Prof. Dr. Mi l o v a n Mi l o v a n o v i t c h , Belgrade (Yougoslavie): La q u e s t i o n de p r o p h y l a x i e du s u i c i de . Sur la base des etudes 376 cas des suicides dans l’Institut de medecine legale de Belgrade pendant la periode 1919—1927. l’auteur fait les conclusions suivantes: La pro phylaxie du suicide est possible, non dans tous le cas, mais dans la plupart des cas du suicide. La prophylaxie suicidale est ndcessaire et pressante, mais bien conditionnelle. Ces conditions sont l’utilitd ou le dommage de chaque suicidd particuliörement pour la famille et la sociöte. L’utilite ou le dommage des stiicid6s sortent de leur valeur physic,ue, psychique et ethique.
1322
Върху тонзиларния проблемъ. Д -р ъ М и х а и л ъ Ц. M и н е в ъ , р е д о в е н ъ д о ц е н т ъ въ М едицинския ф а к у л т е г ь , С оф и я. Т о н з и л а р н и я т ъ п р о б л е м ъ или, и н ач е к а за н о , ф и зи о л о г и я т а , п а т о л о ги ята и т ер а п и я т а н а цклия л и м ф ати ч ен ъ п р ъ с т е н ъ на В а л д а й е р ъ им а о с о б е н о , п ъ р в о с т е п е н н о , зн ач ен и е, о т ъ п р а к т и ч еск а гл едн а точ к а, з а в сгЬки п р ак т и к ув ащ ъ лк к ар ь. В ъ л им ф атич ни я п р ъ с т е н ъ на В а л д а й е р ъ в л и за т ъ ш е с т ь т о н зи л и (сл и в и ц и ), а и м ен н о: две н еб ц о в и т о н зи л и (п ъ р в а и в т о р а ) — to n silla e p ala tin a e; едн а ези ч н а т о н зи л а (т р е т а ) — to n silla lin g u a lis; едн а ф а р и н геа л н а т о н з и л а (ч е т в ъ р т а ) — to n silla p h a ry n g ea L u schk a и д в е т р ж б н и т о н з и л и (п е т а и ш е с т а ) — to n silla e tu b ariae G erlach i. О т ъ ц-Ьлия л и м ф а т и ч ен ъ п р ъ с т е н ъ на В а л д а й ер ъ н и е щ е о п и ш е м ъ в ъ н а ст о я щ а т а ст а т и я а н а т о м о -т о п о г р а ф и я т а , ф и зи о л о ги я т а , п а т о л о ги я т а и т ер а п и я т а с а м о на д в ет к н еб ц о в и т о н зи л и . З а да с е зн а я т ъ б о л е с т и т Ь на у х о т о , н оса, ф ари н к са и л а р и н к са п ъ р в о т о сж щ е ст в е н о у с л о в и е е, да с е з н а е т о ч н о н о р м а л н а та и т о п о г р а ф с к а т а ан атом ия на гЬ зи ор ган и — л к к у в а н ет о на гЬ зи б о л е с т и е едн а т ех н и к а . Б е з ъ точн и ан атом и ч еск и п о зн а н и я за г Ь зи ор ган и , и з у ч ав ан ето на б о л е с т и т Ь и м ъ е д а с е п ж т у в а п р е з ъ б е зв о д н а п усти н я. О т ъ у ш н о -н о с н о -г ъ р л е н и т Ь б о л е с т и м н о г о м алк о сж о н Ь зи , к о н то сж д о с т о я н и е са м о на сп ец и ал и ста. Т о в а сж гЬ зи б о л е с т и , за лЬ к ув ан ето на к о н т о се и зи с к в а д ел и к атн а х и р у р г и ч е ск а т ех н и к а , у с л о ж н е н а съ в а ж н о ст ь т а на о б ш и р н и ан а т о м и ч еск и п о д р о б н о с т и , м н о г о х л а д н о к р ъ в и е, о п и т е н ъ п о м о щ е н ъ п е р с о н а л ъ , б о г а т ъ и н ст р у м е н т а р и у м ъ и д о б р е у р е д ен а о п е р а ц и о н н а за л а . О стан ал и т Ь б о л е с т и всЬ ки л-Ькарь м о ж е и т р Ь б в а н е с а м о д а п о з н а в а, н о и д а л к к у в а . К ъ м ъ п о сл ед н и т Ь б о л е с т и сп а д а т ъ за б о л я в а н и я т а на н еб ц о в и тЬ сли ви ци . С ъ ед и н ъ п р о с т ъ и н ст р у м ен т а р и у м ъ , л е с е н ъ з а у п о тр Ь б я в а н е, всЬки л Ь к ар ь м о ж е , о к о л о с е б е си, да п р и н е се голЬм и у сл у г и на м н о ж ес т в о бол н и , к он то о т ъ далеч н и к р аи щ а не са м о нЬма за щ о , н о и н е би ва, па и п о нЬкога нкм а в р ем е, да т ъ р с я т ъ „ с п е ц и а л и с т а “. Да им а едн о д е т е х и п ер т р о ф и р а н и н еб ц о в и сливици т о в а е в ъ р ед а на нЬщ ата, но да с е ост ав и д е т е т о д а ст р а д а в ъ с в о е т о о б щ о т Ь л е сн о р а зв и т и е , п а и у м ст в ен о в ъ нккои сл уч аи , с а м о з а щ о т о и м а у го л Ь м ен и н еб ц о в и сл и ви ци — т о в а не би в а. Да с е б о л е д у в а о т ъ едн а ф л ег м о н о зн а ан ги н а, о т ъ ед и н ъ о к о л о ф а р и н г е а л е н ъ ф л ег м о н ъ , тов а е въ р е д а на нЬщ ата, н о да с е у м и р а о т ъ так ав а б о л е с т ь — т о в а п оч ти н е бива. Д н ес ъ всЬки л-Ькарь т р Ь б в а д а з н а е и д а м о ж е д а н ап рави ед н а т о н зи л о т о м и я , да о т в ор и един т о н з и л а р е н ъ или о к о л о -ф а р и н г е а л ен ъ а б ц е с ъ . С ъ н аук а и воля той т р к б в а да н ап рав и т к з и малки, но го л к м и п о р е зу л т а т и , о п ер а ц и и винаги и н а вскко м к ст о . Т е к с т ъ т ъ на н а с т о я щ а т а стати я е р е зю м е н а всичко о н о в а щ о е п у б л и кувано о т ъ к ом п етен тн и ав тор и , к ои то ние ш и р ок о и зп о л зу в а х м е с ъ п р и бавка на наш и я л и ч е н ъ о п и т ъ о т ъ ед н а д ъ л г о го д и ш н а л к к а р ск а прак ти к а. Н е б ц о в а т а с л и в и ц а , т о н зи л а , ам и гдала — to n s illa p a la tin a или am y g d a la , с п о р е д ъ н'ЬмскитЪ автор и , — a m y g d a le p a la tin e, to n sille a m y g dale, с п о р е д ъ ф р е н ск и т к ав тор и — с е п о м к щ а в а в ъ т о н з и л а р н а т а о б л а сть
1323
— regio to n silla r is ( C o r n i n g ) — region to n silla ir e ( T e s t u t , J a c o b ) . Т а зи о б л а с т ь e р а з п о л о ж е н а въ стр ан и , л а т ер а л н о , на гр а н и ц а т а м еж д у у с т а н а т а и ф а р и н геал н ат а кухин я ( T e s t u t , J a c o b ) или въ у с т н а т а ч асть н а ф а р и н к са (Rоu v i e г е ) — pars b u c c a lis p h a ry n g is ( С о r n i n g). Т о н з и л а р н а т а о б л а с т ь п р ед ст а в л я в а една в дъ л бн ати н а, ямка, п а зу х а , к о я т о с е нари ч а sin u s to n silla ris или r e c e s su s to n silla ris ( C o r n i n g ) , с п о р е д ъ н йм ски тЬ автори , а с п о р е д ъ ф р ен ск и гЬ ав то р и — lö g e или fo s s e a m y g d a lie n n e — fo s s a to n silla ris. В ъ т о н зи л а р н а т а ямка, п а зу х а , с е п о м й щ ава н е б ц о в а т а сл и в и ца — to n silla p alatin a, a m y g d a le p a la tin e. Н еб ц о в а т а сл и в и ца за е м а гор н ата п ол ов и н а на т о н зи л а р н а т а ямка. Т о н з и л а р н а т а ямка, п а зу х а , л о ж а има ф о р м а на еди н ъ т р и ж гъ л н и к ъ , на к о й то в ъ р х ъ т ъ е н агор е, а б а з а т а н ад о л у . И м а три ст ен и , ед и н ъ в ъ р х ъ и едн а б а за . П р е д н а т а с т е н а е о б р а зу в а н а о т ъ ез и к о -н е б ц о в а т а д ж г а — arcus p a la to -g lo s s u s на н й м ск и т й а в тор и или о т ъ п редн и я с т ъ л б ъ на м ек ото н еб ц е — p ilie r an tärieu r du v o ile du p a la is н а ф р ен ск и гЬ а в то р и . Двата предн и с т ъ л б а на м ек от о н еб ц е, о т ъ ед н а т а и д р у га т а ст р а н а , за е д н о с ъ б а за т а н а м ж ж ец а , о б р а з у в а т ъ една дж га, на к оято в д ъ л б н а ти н ат а е о б ъ р н а т а н а д о л у . О т в о р ъ т ъ , к о й то е о гр а н и ч ен ъ с ъ т а зи дж га и с ъ б а за т а , к о р ен а , на ези к а се нарича з Ь в ъ — isth m u s faucium или isth m e du g o sie r ( T e s t u t , J a c o b , R o u v i e r e ) . П о с р Ь д с т в о м ъ т о зи о т в о р ъ се с ъ о б щ а в а т ъ у с т н а т а кухи на с ъ ф ар и н геа л н а т а к ухи н а. Н Ькой ав тор и д а в а т ъ п о -ш и р о к о о гр ан и ч ен и е на isth m u s fau ciu m , на о т вор а, зЬ в а, к о й то води о т ъ у с т н а т а в ъ ф ар и н геал н ат а к ухи н а, а и м ен н о: м ж ж ец а о т го р е , к ор ен а на ези к а о т д о л у и дж гитЬ (с т ъ л б о в е т Ь ), но всички — л а т ер а л н о . Я сн о е, ч е в ъ о г р а н и ч е н и е м на зЬ ва по т о з и н а ч и н ъ в зе м а у ч а ст и е св о б о д н а т а п о в ъ р х н и н а на едн ата и д р у га т а н еб ц о в а сл и в и ца. З а д н а т а с т е н а е о б р а зу в а н а о т ъ г л ъ т ъ ч н о -н е б ц о в а т а дж га — arcu s p a la to -p h a r y n g e u s или за д н я я с т ъ л б ъ на м ек о т о н е б ц е — p ilie r р о s te r ie u r d u v o ile du p a la is о т г о р е и p lica p h a r y n g o -e p ig lo ttic a (rep li p h a r y n g o e p ig lo ttiq u e ) о т д о л у . Т а з и с л и зе с т а гъ н к а с е п р о с т и р а о т ъ л а т ер а л н и я р ж б ъ н а e p ig lo ttis ’a д о л а т е р а л н а т а с т е н а н а ф а р и н к са ( R o u v i e r e ) . Л а т е р а л н а т а с т е н а , д ъ н о т о , е о б р а зу в а н а о т ъ р а зл и ч н и тЬ с л о еве, б е з ъ с л и з е с т а т а покривка, който о б р а з у в а т ъ л а т е р а л н а т а с т е н а на ф ар и н к са. К ат о с е т р ъ г н е о т ъ ф а р и н ге а л н а т а к ухи н а к ъ м ъ в ъ н ш н а т а п о в ъ р х н и н а на ф ар и н к са, тЬ зи с л о е в е сж: 1. ед и н ъ сл о й к л е т ъ ч н о ф и б р о зе н ъ , к ой то т у к ъ е с б и т ъ и зд р а в ъ , о б р а з у в а щ ъ цЬ ла ф асц и я , на к оя то е д а д ен о н а зв а н и ет о в ж т р е ш к о -ф а р и н г е а л н а ф асц и я — fa sc ia p h ary n g ea in tern a или fa sc ia en d o p h a ry n g ea и която и м ен н о о б р а з у в а к а п с у л а т а н а т о н з и л а т а ( R o u v i e r e ) ; 2. еди н ъ м у с к у л е н ъ слои , о б р а з у в а н ъ о т ъ m. co n stricto r p h a r y n g is su p erior и еди н ъ м а л ъ к ъ н еп о с т о я н е н ъ м у ск у л ъ —- m. a m y g d a lo -g lo s s u s (a m y g d a lo -g lo s s e ), на к о й т о в л а к н а т а се п р о с т и р а т ъ п о в ъ н ш н а т а п о в ъ р х н и н а н а к а п су л а та до л а т ер а л н и я р ж б ъ н а ези к а ( R o u v i e r e ) ; 3. ед и н ъ ф и б р о зе н ъ сл ой , ф и б р о зн а ципа, т. е. о к о л о -ф а р и н ге а л н а т а ф асц ия — fa sc ia p h a ry n g ea ex tern a или fa s c ia p h a ry n gea, к оя то e ед н а в ъ н ш н а п о к р и в к а на м уск у л и тЬ сгЬ гач и ( R o u v i e re) . В ъ р х ъ т ъ е о б р а з у в а н ъ о т ъ н а ч а л о т о н а п редн и я и задн и я с т ъ л б о в е на м е к о т о н еб ц е (о т ъ н а ч а л о т о на е з и к о -н е б ц о в а т а и г л ъ т ъ ч н о н еб ц о в а т а дж ги ). Б а з а т а е о б р а зу в а н а о т ъ p lica g lo s s o -e p ig lo ttic a la tera lis — repli g lo s s o -e p ig lo ttiq u e lateral ( R o u v i e r e ) . П ъ р в он ач ал н о т о н зи л а р н а т а л о ж а , ям ка, е п о к р и т а по ц Ь л о т о си п р о т е ж е н и е с ъ у ст н о -ф а р и н геа л н а т а с л и зе с т а п ок ри в к а — tun ica m u cosa. П о д ъ с л и зе ст а т а покривка се н ам и р а ед и н ъ т ъ н ъ к ъ к л е т ъ ч е н ъ п л а с т ъ ,
1324
Ьъ к ой то и м ен н о се р азв и в а н ебц ов ат а т о н зи л а , к оято и зт л а с к в а п р ед ъ с е б е си с л и зе с т а т а покривка, п ок ри в а се и с е с р а с т в а с ъ нея. Я сн о е, че с л и з е с т а т а пок ривк а е о т д а л еч е н а о т ъ л а т ер а л и а т а с т е н а н а т о н з и л ар н ата л о ж а . Т о з и т ъ н ъ к ъ п л а ст ъ о т ъ к л етъ ч н а т ъ к а н ь , н а м и р а щ ъ се м еж д у н еб ц о в а т а т о н з и л а и т о н зи л а р н а т а л о ж а , е в ъ н еп о с р Ъ с т в е н о п р о д ъ л ж е н и е с ъ к л етъ ч н и я п л а с т ъ , к ой то се н а м и р а п о д ъ с л и зе с т а т а п о кривка на м ж ж ец а, н еб ц е т о , б а за т а на ези к а и еп и г л о т и са . Н ебц ов ат а т о н зи л а , при нор м ал н о р а зв и ти е, им а 2 0 — 2 5 мм. в и с о чина, 15 мм. ш и р оч и н а и 10 мм. д еб е л и н а . Н еб ц о в а т а т о н зи л а е о б р а з у вана о т ъ с б о р ъ о т ъ ли м ф ати ч н и ф ол и к у л и . В ж т р е ш н а т а , м е д и а л н а т а , с т р а н а на н е б ц о в а т а т о н з и л а е с в о б о д н а и е п о в еч е или п ом алк о и зд а д е н а въ ф а р и н геа л н а т а к у х и н а ( R o u v i ё г е ) , в ъ у ст н о -ф а р и н геа л н а т а к ухи н а ( T e s t u t , J a c o b ) . С вобод'ната п о в ъ р х н и н а на н еб ц о в а т а т о н зи л а е и зц Ь л о п о к р и т а с ъ с л и з е с т а т а п окривка. Гази п о в ъ р х н и н а е грапава, з ъ р н е с т а , и по н ея с е н а м и р а т ъ м н о ж ес т в о неп р ави лн и дуп ч и ц и , тр апч ин ки . Т Ь зи дуп ч и ц и , трап ч и н к и , в о д я тъ въ ди в ер ти к ул ум и , к он то и м а тъ р азл и ч и и р азм Ь р и ; или и н а ч е к а за н о г Ь зи дупчици, трап чи нк и, сж вън ш ни тЪ от в о р и н а т о р б о в и д н и т Ь втл ачвания на с л и зе с т а т а покри вка. Т Ь зи и м ен н о ди в ер ти к ул ум и , т о р б о в и д н и в тл ач вания, лак ун и , с е н ар и ч атъ fo ssu la e to n silla r e s или cr y p te s a m y g d a lie n n e s, сп о р ед ъ ф рен ск и тЬ автор и (Rоu v i e r e , Т е s t u t, J a c o b ) . П о с т е н и т к на т о р б о в и д н и т Ь втлачвания, лакуни, ди в ер ти к ул ум и , с е р а зп о л а г а т ъ ф о ли к ул и гЬ . В ъ н ш н а т а , л а т е р а л н а т а с т р а н а на н еб ц о в а т а т о н зи л а п р и л еп в а н ап р ав о в ъ р х у л а т ер а л н а т а ст ен а на ф ар и н к са, к оя то е о б р а з у вана о т ъ п о -г о р е и зб р о ен и т Ь ан атом и ч еск и сл о ев е , а и м ен н о; о т в ж тр е (м ед и а л н о ), н а в ъ н ъ (л а т е р а л н о ): о т ъ к л е т ъ ч н о -ф и б р о зн и я сл о й о б р а з у ващ ъ в ж т р е ш н о -ф а р и н г еа л н а т а ф асция, fa sc ia p h a ry n g ea in tern a или fa sc ia en d o p h a ry n g ea , к оято на т о в а м Ь сто е м н о г о зд р а в а и о б р а з у в а к а п су л а т а на н еб ц о в а т а т о н зи л а , о т ъ m. a m y g d a lo -g lo ss u s; о т ъ m. co n stricto r p h a ry n g is su p erior и о т ъ о к о л о -ф а р и н г е а л н а т а ф асц и я — fa s c ia p h a ry n g ea ex tern a или fa sc ia p h a ry n g ea . П р е з ъ в ъ н ш н ата, л а т ер а л н а т а ст р а н а в л и за т ъ и и з л и з а т ъ к р ъ в о н о сн и гЬ сж дов е, н ерви, л и м ф ати ч н и сж д о в е п р ед н а зн а ч ен и з а н еб ц о в а т а т о н з и л а и о б р а з у в а нейния х и л у с ъ , н ей н а т а в р ата. В ъ р езю м е, к ато с е т р ъ г н е о т ъ в ж т р е (м е д и а л н о ) н а в ъ н ъ (л а т е р а л н о ) с р Ь щ а т ъ с е : с л и з е с тата п окри вка, т о н зи л а т а , к л е т ъ ч н о -ф и б р о зн и я т ъ сл о й (к а п с у л а т а ), т . a m y g d a lo -g lo ss u s, т . con strictor p h a ry n g is su p erio r и о к о л о -ф а р и н г е а л н а т а ф асция (а п о н е в р о з а ). П о с р Ь д ст в о м ъ л а т ер а л н а т а стен а на ф ари н к са, н еб ц о в а т а т о н зи л а е въ с ъ о т н о ш е н и е с ъ п ер и (о к о л о )-ф а р и н г е а л н о г о п р о с т р а н с т в о — sp atium p erip h aryn geu m или sp atiu m p arap haryngeum ( C o r n i n g ) , а и м ен н о с ъ н е гов ата л а т е р а л н а ч асть, н а р еч ен а м ак си л о (м а н д и б у л о )-ф а р и н г е а л н о п р о ст р а н ств о — sp atiu m m an d ib u lo-p h aryn geu m , e s p a c e m a x illo -p h a ry n g ie n (R о uv i £ r e ) , или, и наче к азан о, с ъ л а т е р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н ст в о — e s p a c e la t£ro-p h aryn gien sup^rieur ( G i l i s ) , — sp atium latero p h a ry n g eu m su p e riu s или п о -т о ч н о к а за н о , с ъ п р е д н а т а часть н а т о в а п р о с т р а н с т в о , т . е . ст ъ п р е д ст и л о и д н о т о п р о с т р а н с т в о — sp atiu m p ra esty lo id e u m , e s p a c e р гё- s t y lien ( T e s t u t , J a c o b ) или и н ач е к азан о, с ъ о к о л о -т о н з и л а р н о т о п р о с т р а н ство ( о б л а с т ь ) — region p a ra -a m y g d a lie n n e ( R o u v i e r e ) — r e g io p a ra to n silla ris. В ъ л а т е р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о , а и м ен н о в ъ н ег о в а т а за д н а ч а ст ь , т. е. в ъ з а д н о -с т и л о и д н о т о п р о с т р а н с т в о — sp a tiu m retro sty lo id eu m , e sp a c e r6tro-stylien ( Т е s t u t, Jа с о b, R o u v i e r e ) в ъ р в а т ъ : a. ca ro tis interna,
1325
v. ju g u la ris interna, n. g lo ss o -p h a r y n g e u s, n. v a g u s, n. a c c e s so r iu s, n. h y p o g io s su s и т у к ъ се н ам ира го р н и я т ъ ц ер в и к а л ен ъ га н гл и о н ъ на n. sy m p a th ic u s — g a n g lio n ce r v ic a le su p e r iu s nervi sy m p a th ici и нЬ к олк о л и м ф ати ч н и ж л е зи . Д о л и и я т ъ к р а й или дол н и я тъ п о л ю съ на н еб ц о в а т а т о н з и л а е о к о л о 2 с. м. о т г о р е на p lica g lo s s o -e p ig lo ttic a lateralis. Ч а ст ь т а о т ъ т о н зи л а р н а т а л о ж а , н ам и р ащ а се о т д о л у на т о н зи л а т а , е о сЬ я н а с ъ л и м ф атични ф олик ули, к онто с е см Ь св а т ъ с ъ в ъ р ш е н н о д о л у с ъ о н Ь зи на ези ч н а т а т о н зи л а . Г о р н и я т ъ к р а й или го р н и я тъ п о л ю с ъ н а н еб ц о в а т а т о н зи л а не д о с т и г а д о в ъ р х а на т о н зи л а р н а т а л о ж а , а е о т д е л е н а о т ъ н его п о ср Ь д с т в о м ъ едн а м алк а ямка, с ъ р а зл и ч н а д ъ л б о ч и н а , н а р е ч ен а fo ssa s u p ra to n silla ris (fo ss e tte su s-a m y g d a lie m ie ). Д ъ н о т о н а т а зи т о н з и л а р н а ямка п он Ь к ога е осЬ я н о с ъ ли м ф ати ч н и ф оли к ули , така че са м а т а ямка п р и е м а видъ на едн а гол Ь м а т о н зи л а р н а крипта, л ак ун а, п о зн а т а п о д ъ и м ет о п а з у х а на T ou rtu al — sin u s н а T ou rtu al. П р е д н и я т ъ и з а д н и я т ъ р ж б о в е на н еб ц о в а т а т о н з и л а сж о т дЬ л ен и о т ъ съ о т в е т н и г Ь с т ъ л б о в е , джги, п о ср Ь д с т в о м ъ ед н а б р а з д а , с ъ р а зл и ч н а д ъ л б о ч и н а . Т а з и б р а з д а е о б р а зу в а н а о т ъ с л и з е с т а т а п ок ри в к а, к ато п р ем и н ав а о т ъ ст ъ л б а , дж гата, в ъ р х у н еб ц о в а т а т о н зи л а . Б р а зд а т а м еж д у п р едн и я с т ъ л б ъ и н еб ц о в а т а сл и ви ца е п о -и зр а з е н а , к ато о б р а зу в а п о н Ь к о га едно ц еп н ати н ов и дн о п р о ст р а н ст в о , н а р е ч ен о fo ss a a n teto n silla ris. О т п р ед ъ на н е б ц о в а т а т о н зи л а , п он Ь к ога, се о б р а з у в а з а си Ь тк а на с л и зе с т а т а п ок р и в к а едн а т р и ж г ъ л н а г ъ н к а — p lic a tria n g u la ris н а H is, която за п о ч в а о т ъ за д н а т а п о в ъ р х н и н а н а п редн и я с т ъ л б ъ на м ек от о н еб ц е и отива н адол у, като се р а зш и р я в а и п р ем и н а в а въ с л и з е с т а т а пок ривка на ези к а. ДветЬ н еб ц о в и т о н зи л и (п ъ р в а и в т о р а ) — to n s illa e p a la tin a e, a m y g d a le s p ala tin es, з а е д н о с ъ е з и ч н а т а т о н з и л а (т р ет я ) — to n silla lin g u a lis, a m y g d a le lin g u a le, с ъ ф ар и н геа л н а т а т о н з и л а (ч е т в ъ р т а ) — to n s illa p h a ry n g ea L u schk a, a m y g d a le p haryngöe, с ъ д в етЬ т р ж б н и т о н зи л и (п е т а и ш е с т а ) — to n silla e tub arie Q erlach i, a m y g d a le s tu b a ires, и з а е д н о с ъ л и м ф ати ч н и тЬ ф ол и к ул и , н ам и р ащ и се м е ж д у т о н зи л и т Ь , сж р а з п о л о ж е н и въ ф о р м а на п р ъ с т е н ъ и о б р а з у в а т ъ и зв е ст н и я в ъ а н а то м и я т а л и м ф а тиченъ пръстенъ наВалдайеръ — annulus lymphaticusWald e y e r i , a n n e a u l y m p h a t i q u e d e W a l d e y e r ( T e s t u t , J a c o b ) . Я сн о e, че л и м ф ати ч н и я тъ п р ъ с т е н ъ на б ел еж и т и я нЬмски а н а т о м ъ W a l d e y e r е о б р а з у в а н ъ о т ъ ш е с т ь т о н з и л и , за е д н о с ъ л й м ф а ти ч н и гЬ ф оли к ули п р ъ сн а т и м еж д у т о н зи л и т Ь ( R оu v i e r е). В с и ч к и т Ь т Ь зи ш е с т ь т о н зи л и сж р а з п о л о ж е н и при входа на ф а р ин кса, или и н ач е к а за н о , в ъ н ач ал н и тЬ ч асти на ди х а тел н и я и х р а н о с м и л ател н и я п ж ти щ а. Т Ь зи дв а о т ъ п ъ р в о с т е п е н н а в а ж н о ст ь п ж ти щ а с е к р ъ с т о с в а т ъ въ ф а р и н г е а л н а т а к у х и н а , а и м е н н о въ c a v u m рhаr у n g о - о г а l е, в ъ у с т о - ф а р и н г е а л н а т а к у х и н а .
В ъ ли м ф ати ч н и я п р ъ с т е н ъ на В а л д а й е р ъ с е вк лю ч ава еди н ъ м а л ъ к ъ л и м ф ати ч ен ъ п р ъ с т е н ъ н а B ick el, о б р а з у в а н ъ о т ъ ези ч н а т а т о н зи л а , о т ъ н еб ц о в и т Ь т о н зи л и и о т ъ ли м ф ати ч н и тЬ ф оли к ули п о д о р з а л н а т а л и гавица на м ек о т о н е б ц е (Rоu v i e r е). А р т е р и и т Ь , който х р а н я т ъ н еб ц о в а т а т о н з и л а и т о н з и л а р н а т а л о ж а и дв атъ : а) О т ъ arteria p alatin a a. m ax illa ris externa, (a. fa c ia le ) Т о н зи л а р н и т Ь к л он ч ета — rami a sc e n d e n s х р а н я т ъ т о н з и л а р н а т а
a sc e n d e n s, artfere p a la tin e införieure, к л о н ъ о т ъ п о -р Ь д к о к л о н ъ о т ъ а. ca ro tis extern a. to n silla re s, к о н то и д в а т ъ о т ъ а. p alatina область.
1326
б ) О т ъ а. p alatin a d e sc e n d e n s, artere p a la tin e sup^ rieure, к л о н ъ о т ъ a. m a x illa r is in tern a. К л о н ч е т а т а , к о н то п р а щ а т а зи а р тер и я , о т и в а т ъ к ъ м ъ arcu s p a la to -g lo s s u s и arcus p a la to -p h a r y n g e u s. в) О т ъ а. m a x illa r is extern a, (artfere fa c ia le ). К л о н ч е т о , к о е т о иде о т ъ т а зи а р тер и я е п р е д н а зн а ч ен о , д а х р а н и н еб ц о в а т а т о н з и л а и с е н ари ч а а. to n silla ris. Т а з и а р тер и я н а в л и за въ н еб ц о в а т а т о н з и л а п ри н ейния д о л е н ъ п о л ю с ъ . A rteria to n silla ris идва и о т ъ а. p a la tin a a sc e n d e n s, а в ъ и зк л ю ч и тел н и сл уч аи о т ъ arteria p h ary n g ea a sc e n d e n s, к о я т о п ъ к ъ е к л он ъ с т ъ а. ca ro tis extern a, или н ап р ав о о т ъ са м а т а а. ca ro tis ex tern a . г) О т ъ а. p h aryn gea a sc e n d e n s, к л о н ъ о т ъ а. ca ro tis ex tern a . Т а зи а р тер и я и м а интим ни съ о т н о ш ен и я с ъ arcus p a la to -p h a r y n g e u s. П о н ’Ъ кога, к ато р й д к а ан ом ал и я, т а зи ар тер и я въ рв и в ъ сам и я arcus p a la to -p h a r y n g e u s. О т ъ а. p h arin gea a sc e n d e n s и з л и з а т ъ малки т о н зи л а р н и к л о н ч ета , к о н т о п р е м и н а в а т ъ п р е з ъ ф и б р о з н а т а к а п су л а н а т о н зи л а т а . A rteria ca rotis externa н о р м а л н о е о т д а л еч ен а о т ъ н е б ц о в а т а т о н з и л а с ъ 2 с. м. П о н й к о г а т а зи ар тер и я д о с т а т ъ ч н о с е б о б л и ж а в а . до т о н з и л ат а, к ато в ъ р в и въ за д н о -д о л н и я ж г ъ л ъ н а т о н з и л а р н а т а л о ж а ( R i e f f e i ) . Я сн о е, че ако и н с т р у м е н т ъ т ъ с е направлява к ъ м ъ до л н и я п о л ю с ъ на т о н зи л а т а , м о ж е да н аран и ар тер и и та. A rteria ca ro tis in tern a с п о р е д ъ S e b i l e a u з а е м а ед н о п о -п р е д н о п о л о ж е н и е и о т с т о й н а 2 с. м. о т ъ п о л ю с и т й на т о н зи л а т а . П о н й к о г а п у л с а цията на т а зи а р т ер и я с е в и ж да з а д ъ arcus p a la to -p h a r y n g e u s. А к о и н с т р у м е н т ъ т ъ с е нап рав л ява к ъ м ъ горния п о л ю с ъ на т о н з и л а т а и р а з р уш и arcu s p a la to -p h a r y n g e u s, то в ъ т о зи сл у ч а й м о ж е да с е н ар ан и arteria p h a ry n g ea a sc e n d e n s; а ако и н с т р у м е н т ъ т ъ р а зр у ш и и ф а р и н г е а л н а т а ст ен а, м о ж е да с е нарани а. carotis in tern a, п о н е ж е н и к а к ъ в ъ о р га н ъ не я от дй л я , при тов а р авн и щ е, о т ъ т о н зи л а р н а т а л о ж а . В е н и т й , к он то и з л и з а т ъ о т ъ н еб ц о в а т а т о н зи л а , о б р а з у в а т ъ п о в ъ н ш н ат а, л а т ер а л н а т а й ст р а н а еди н ъ м а л ъ к ъ в е н о з е н ъ т о н з и л а р е н ъ сп л и т ъ — p le x u s to n silla r is. В ен и т й о т ъ т о з и сп л и т ъ с е в л и в атъ въ о к о л о ф а р и н г еа л н и я в е н о з е н ъ сп л и т ъ — p lex u s p h a ry n g eu s, а в ен и гЬ о т ъ т о зи п о сл ед н и я с е в л и в атъ в ъ v. ju g u la ris interna. Л и м ф а т и ч н и т ' Ь е ж д о в е о т ъ н е б ц о в а т а т о н зи л а и т о н з и л а р ната л о ж а о т и в а т ъ в ъ ly m p h o g la n d u la e su b m a x illa res, о с о б е н о в ъ т й з и л и м ф ати ч н и ж л е з и , к ои то сж в ъ с ъ с е д с т в о съ ж гъ л а на д о л н а т а ч ел ю ст ь — a n g u lu s m a n d ib u la e и въ ly m p h o g la n d u la e ce r v ic a le s p rofu n d ae su p erio res. Н е р в н и т й в л а к н а за т о н з и л а т а и д в атъ о т ъ т о н зи л а р н и я сп л и т ъ — p lex u s to n silla r is н а A n d e r s c h , к ойто с е н ам ира по л а т ер а л н а т а , в ъ н ш ната, с т р а н а н а н еб ц о в а т а т о н зи л а . Т о зи сп л и тъ е о б р а зу в а н ъ о т ъ а н а с т о м о зи р а н е т о на н ер в н и клон чета, к ои то и д в а т ъ о т ъ : n. lin g u a lis, к л он ъ о т ъ п. m an d ib u laris, к ой то п ъ к ъ е III. к л о н ъ на n. trig em in u s; п. g lo s s o p h ary n g eu s и п. sy m p a th icu s ( Т е s t u t , J a c o b , R o u v i e r e ) . Н ерв н и тТ влакна, ч ув стви тел н и и д в и га тел н и , з а ф а р и н к са и д в а тъ о т ъ ф а р и н геа л н и я сп л и т ъ — p le x u s p h a ry n g eu s, к о й то е о б р а з у в а н ъ о т ъ а н а с т о м о зи р а н е т о н а ф а р и н геа л н и тЬ нер вн и к л о н ч ета , к о и то и д в а т ъ о т ъ п. g lo ss o -p h a r y n g e u s, n. v a g u s (p n eu m o g a str iq u e), и п. sy m p a th icu s ( T e s t ut , J a c o b , R o u v i e r e ) . Ч у в с т в и т е л н о с т ь т а н а ф а р и н к с а за в и с и гл авн о о т ъ п. v a g u s и в т о р о с т е п е н н о о т ъ п. g lo ss o -p h a r y n g e u s и n. trig e m in u s п о с р Ь д с в о м ъ ф ар и н геал н и я н ер в ъ на В о с к , който и з л и з а о т ъ га н гл и о н а н а M e c k e l , к ойто п ъ к ъ г а н гл и о н ъ п ол уч ав а, нервн и к л о н ч ета , к о и то и д в а т ъ о т ъ п. m a xillaris (II. к л он ъ на п. trig em in u s). Д р а зн ен е т о н а ф а р и н к са и м ек о т о н еб ц е п ри ч и н я в а р еф л ек с и и п оди ган и я и п о в р ъ щ а н и я , к о и т о п р й ч а т ъ на и зсл ед в а н ет о на ф а р и н ге а л н а т а кухин а.
1327
Ч у в ст в и т ел н и я т ъ н ер в ъ на В о с k св ъ р ш в а в ъ с л и з е с т а т а п ок р и в к а на cavu m p h a r y n g o -n a sa le. Г ор ни я п о л ю с ъ на т о н з и л а т а е и н ер в и р а н ъ о т ъ п. p a la tin u s m ed iu s и n. p alatin u s p osterior, и д ещ о т ъ ган гл и он а на M e c k e l . Д олн и ятъ п о л ю с ъ на сж щ а т а п о л у ч а в а ч у в ст в и т ел н и н ер вн и вл ак н а, к о й т о и дв атъ о т ъ п. g lo sso p h a r y n g e u s. Т Ь зи а н а то м и ч еск и данни сж н е о б х о д и м а да с е зн а я т ъ п ри п р а в ен ет о н а а н ес т е зи я т а . ДвигателнитЬ нерви на м е к о т о небце и фаринкса и д а т ъ гл авн о о т ъ p le x u s p h a r y n g e u s (гл а в н о о т ъ n. v a g u s, в т о р о с т е п е н н о о т ъ п. g lo ss o -p h a r y n g e u s), н а п р ав о о т ъ п. v a g u s (з а м ек о т о н е б ц е ) а о т ъ н егови я к л о н ъ n. la r y n g e u s inferior, resp. п. recu rren s v a g i (n erf röcurent) за m. co n stricto r p h a r y n g is inferior. А н а т о м и ч е с к а т а с т р у к т у р а н а н е б ц о в а т а т о н з и л а , въ с в о я т а о сн о в а , е с л ед н а т а . О т ъ ф и б р о зн а т а к а п су л а т р ъ г в а т ъ в ер ти к ал н и п р егр а д и , к о н то р а зд Ь л я т ъ т о н з и л а т а н а м н о ж е с т в о д Ь л ч ет а . В ъ всЬко едн о дЬ л ч е с е н ам и ра п о ед и н ъ ди в ер ти к у л у м ъ , л а к у н а , к ри п та, к ой то е тЪ сен ъ , н еп р а в и л ен ъ и с ъ едн а д уп ч и ц а н а с в о б о д н а т а п о в ъ р х н и н й на т о н зи л а т а . К р и п тат а, л ак у н а т а , от и в а д о и зв е ст н а д ъ л б о ч и н а в ъ т о н з и л а т а , н ап рав о или р а зк л о н е н о , но винаги св ъ р ш в а з а д ъ н е н о . В сЬ к о едн о дЬлче е о б р а зу в а н о о т ъ м р е ж е с т о с ъ е д и н и т е л н а тъ к а н ь , в ъ к оя то м еж д у влак н ата с е н а м и р а т ъ л и м ф о ц и т а (л и м ф ати ч н и к л етк и ). Л и м ф оц и ти тЪ , т ъ й п о ст а в ен и в ъ м р е ж е с т о с ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н ь , с е гр у п и р а т ъ и о б р а зу в а т ъ ф ол и к у л а т а . В ъ в сЬ к о едн о дЬлче в л и за т ъ м н о ж ес т в о ф оли к ули . И с т и н с к о т о п р е д н а з н а ч е н и е на вси ч к и тЬ т о н зи л и , на цЬлия л и м ф а т и ч е н ъ п р ъ с т е н ъ , п р о и з х о ж д а о т ъ м н о го б р о й н и т Ь ли м ф ати ч н и к л е т ки, л и м ф о ц и т а , к он то тЬ п р о и з в о ж д а т ъ н а всЬки м о м ен т ъ . Т гЬ сж р е з е р вни п р о и зв о д и т ел н н ц ен т р о в е за ф агоц и ти тЬ , к о н то у н и щ о ж а в а т ъ , както м и к р оби тЬ , т ак а сж щ о и тЬ хни тЬ ток си н и . Т о н з и л и т Ь с ж з а о р г а н и з ъ м а с п е ц и а л н и з а щ и т н и о р г а н и , като о б р а з у в а т ъ и сти н ск и с а н и т а р е н ъ к о р д о н ъ при в х о д а на ди х а тел н и я и х р а н о с м и л а т ел н и я п ж ти щ а. А ко п ъ р в а т а п р егр а д а е ф о р си р а н а , м Ь стн а та и н ф ек ц и я е р е а л и зи р а н а , о б а ч е, з а д а ст а н е и н ф ек ц и я та о б щ а , т р Ь б в а да ф о р с и р а л и м ф ати ч н и тЬ ж л е зи , съ ст а в я щ и в тор и я с а н и т а р е н ъ к о р д о н ъ , в ъ к ой то д о с т и г а т ь л и м ф ати ч н и тЬ сж дов е о т ъ т о н зи л и т Ь . Т Ь з и п р е д п а зн и м Ьрки, в зети о т ъ о р га н и зъ м а , се о б я сн я в а т ъ п ъ р в о с ъ ф ак та, че в ъ ф ар и н к са г ъ м ж а т ъ п о ст о я н н о н а й -р а зн о о б р а зн и м и к р о би, в н есен и с ъ х р а н а т а и в ъ з д у х а и в то р о , ч е е н д о т е л и у м ъ т ъ в ъ св о я т а ц Ь л о ст ь е к р е х ъ к ъ , з а да се п р о т и в о п о ст а в и на н а в л и за н е т о на м и к р оби тЬ в ъ о р га н и зм а . L a n d o u z y о щ е преди 2 2 год. (G . R o q u e и L. G a l l i a r d . M a la d ie s de la b o u ch e, du p h a ry n x et d e l’o e s o p h a g u e 1 9 0 6 ) к аза, че п р о с т и я т ъ т о н з и л и т ъ е една о б щ а б о л е с т ь , една т о н з и л а р н а трЬска, една о б щ а и н ф е к ц и я . О т ъ са м о т о н ач ал о а н ги н а т а за п о ч в а с ъ о б щ и п р и знаци: в и со к а т ем п ер а т у р а , п о н Ь к о га с ъ н еф р и т ъ , ч е с т о с ъ о р х и т ъ или а р т р и т ъ . В сич ки т Ь з и п роя в и сж м о н ет и о т ъ ед и н ъ и сж щ и ви дъ, п р о и зх о ж д а щ и о т ъ о б щ а т а и н ф ек ц и я н а о р г а н и зъ м а . М и к р о б ъ т ъ м о ж е и съ х р а н а т а и с ъ в ъ зд у х а да се д о н е с е о т ъ в ъ н ш н о с т ь т а , о б а ч е т о й м о ж е да б ж д е д о н е с е н ъ и о т ъ в ж т р еш н о ст ь т а . Б е л е ж и т и я т ъ п р и м Ь р ъ на F r o e h l i c h и н ег о в и я а с и с т е н т ъ е едн о я сн о д о к а за т е л с т в о в ъ това о т н о ш е н и е. П ри а у т о п с и я т а н а еди н ъ у м р Ь л ъ , б о л е д у в а л ъ о т ъ а н ги н а и п ер и т о н и т ъ , и дв ам ата с е о б о ж д а т ь п о на еди н ъ п р ъ с т ъ . И дв ам ата пол уч ав ат ъ в ъ н ач ало л и м ф а н ги т ъ и п о с л е ангина. С л едъ и зб р о е н и т Ь п о -г о р е п р и зн а ц и за п о ч в а т ъ и я в л ен и я т а п о т о н зи л и тЬ , като п р оя в а на ин ф ек ц и ята, а и м ен н о : х и п ер ем и я , за ч ер в я в а н е п о т он зи л ат а, к ой то сж и зр а зи на б о р б а т а м е ж д у м и к р о б а и т о н зи л а т а , р есп ек т и в н о ин ф екцията, к оя то (т о н зи л а ) с е ст а р а е да го у н и щ о ж и . Ф а го -
1328
ц и ти тЬ с е м о б и л и а и р а т ъ , см и л атъ , п о г л ъ щ а т ъ , у н и щ о ж а в а г ь м и к р оби тЬ и т Ь х н и гЬ ток си н и . А ко м и к р оби т Ь сж м н о го б р о й н и и с е к р е т и р а т ъ оби л и и т о к си н и и о с о б е н о ако в и р у л ен т н о ст ь т а и м ъ е п о -м а л к о или п о в еч е г о лЬма, п а р а л и зи р а т ъ в а зо -д и л а т а т о р и т Ь , сп ж в а т ъ и с и и р а т ъ л ев к о ц и т о за т а . Т огав а, е п и т е л и у м ъ т ъ с е отдЬля м а со в о , о б р а з у в а т ъ с е н а л е п и — а н г и н а т а е о б р а з у в а н а , к а т о е д н а м Ь с т н а п р о я в а . А ко м и к р о б ъ т ъ п о б ед и т ел ь , п р он и к н е в ъ д ъ л б о к и я сл о й на п а р ен х и м а , т о га в а ум рЬ ли тЬ л ев к оц и т и и зп ъ л в а т ъ м р е ж е с т а т а т ъ к а н ь , — ф л е г м о н о з н а т а а н г и н а е о б р а з у в а н а . А ко м и к р о б ъ т ъ , н а й -п о с л е , р а зр у ш и т ъ к а н и т Ь — гангренозната ангина е образувана. О т ъ и зл о ж е н о т о , е ясн о, ч е нЬ кои а в т о р и , о т ъ п о сл ед н и тЬ 5 — 6 години, и зн а с я т ъ з а н о в о он ов а, к оет о д о б р е е и зв е с т н о в ъ ф р ен ск а та ш к ол а о щ е п р еди години. Н е б ц о в а т а т о н зи л а е и з л о ж е н а на м н ого за б о л я в а н и я , ал а н а й -х а р ак т ер н и тЬ и о т ъ п р ак ти ч еск а гл една точк а н а й -в а ж н и т Ь сж : на п ъ р в о м Ь сто h y p ertrop h ia ton sillaru m (h yp ertro p h ie d e s a m y g d a le s p a la tin e s) и на в то р о м Ь с т о to n sillitis lacu n aris (a m y g d a lite la cu n a ire). К аза се вече, какви сж р азм Ь р и тЬ на едн а н ор м ал н а н еб ц о в а т о н зи л а в ъ ед и н ъ и н диви дъ о т ъ срЬ дна в ъ зр а с т ь , о б а ч е н е б ц о в а сл и в и ц а м о ж е д а б ж д е х и п ер т р о ф и р а н а , у гол Ь м ен а . З н а е се, ч е д ет ет о с е р а ж д а с ъ р а зв и т а н еб ц о в а сл и в и ц а, а с л е д ъ ю н о ш еск а т а в ъ зр а с т ь тя п о ст еп е н н о нам алява, т ъ й ч е в ъ н а п р ед н а л а т а в ъ зр а с т ь тя дор и с е ат р оф и р а. М н ого ч ес т о въ д е т с к а т а и ю н о ш е ск а т а в ъ зр а с т и , до 10 па д о р и и д о 2 0 годин и, н ебц ов и тЬ т о н зи л и се х и п е р т р о ф и р а т ъ . С л е д ъ т а зи в ъ з р аст ь н астж п в а едн о н ам ал ен и е на т о н зи л а т а н а о б е м ъ и н е п ъ л н о ф и б р о зн о т р а н сф о р м и р а н е. Т о н з и л а р н а т а х и п ер т р о ф и я м о ж е да дой де к ато п о с л е д с т в и е о т ъ п ов тар я н и м Ь стн и инф ек ц и и или като п о сл ед с т в и е на п р е к а р а н а и н ф ек ц и о зн а б о л е с т ь , като: д и ф т е р и т ъ , ш арка, т и ф у с ъ , к о к л ю ш ъ , и н ф л у ен ц а . П ри д ец а о т ъ т у б ер к у л о зн и , си ф и ли ти ч н и р о д и т ел и , т о н зи л а р н а т а х и п е р т р о ф и я д о с т а т ъ ч н о ч е с т о се ср Ь щ а. Т о н зи л а р н а т а х и п ер т р о ф и я , н а й -п о с л е , има ф а м и л ен ъ х а р а к т е р ъ . Н е б ц о в а т а т о н з и л а е х и п е р т р о ф и р а н а , к о га т о и зл и за н а в ъ н ъ о т ъ с т ъ л б о в е т Ь (дж гитЬ ) на м ек ото н е б ц е и с е п р и б л и ж а в а до срЬ дн ата л и н ия; к огато отдал еч ав а т Ь зи сж щ и с т ъ л б о в е (дж ги ) или н ай п о сл е к огат о п о т ъ в а въ ф ар и н геал н ат а к ухи н а, в сл ед ст в и е на к о е т о п р Ь ч и г л а в н о н а г ъ л т а н е т о , п о н е ж е стЬ сн ява зЬ в а — isth m u s fa u ciu m и п о м а л к о п р - Ь ч и о щ е и н а д и ш а н е т о. Т о н зи л а р н а т а х и п е р т р о фия е винаги двой н а, или и н ач е к азан о х и п ер т р о ф и р а н а е ед н а т а и д р у гата н ебц ов а сл и ви ца. Х и п ер тр о ф и я т а на н еб ц о в и т Ь сл и в и ц и е рЬ дко и зо л и р а н а , с ъ и зк л ю ч ен и е у в ъ зр а ст н и я ч ов Ь к ъ , а у д ец а т а тя е съ в м Ь сти м а с ъ х и п е р т р о ф и я т а на всички ф ол и к ул и и о с о б е н о с ъ х и п е р т р о ф и я т а на ф а р и н г е а л н а т а с л и в и ц а . Т о н з и л а р н а т а х и п е р т р о ф и я — h yp ertrop h ia to n silla ru m — с а м а п о с е б е с и н е е е д н а б о л е с т ь . Т я ст а в а п а т о л о ги ч еск а о т ъ у сл о ж н е н и я т а , к ой то м о ж е да даде. Н ебц ов и тЬ сл ивици х и п ер т р о ф и р а н и , п рЬ ч атъ гл авн о на г ъ л т а н е т о ; прЬ чатъ о т ч асти на д и ш а н ет о , к о ет о став а н ед о с т а т ъ ч н о ; п р Ь ч а т ъ на д о б р о т о ф у н к ц и о н и р а н е на м ек о т о н еб ц е — p alatu m m o lle , в сл ед с т в и е на к о ет о им а см у щ е н и е въ гл аса, гов ор а, п о л у ч а в а т ъ се о с о б е н и зв у к о в е — г л а с ъ и г о в о р ъ а м и гд а л ен ъ ; п р и ч и н я в а т ъ х ъ р к а н е в ъ в р ем е на сп а н е. Х и п ер т р о ф и р а н а т а н еб ц о в а т а сливица е п р е д р а з п о л о ж е н а за ан ги н и о т ъ в сЬ к ак ъ в ъ в и д ъ , за а б сц е си , ф л егм он и и н а й -п о с л е м о ж е д а е причина
1329
з а ув ел н ч а в а н ето в ъ о б е м ъ на л и м ф ати ч н и тй ж л е з и п о д ъ ж г ъ л а н а д о л нята ч ел ю ст ь (ly m p h o g la n d u la e su b m a x illa r e s ). Т у к ъ е м й с т о т о да с е о т б е л е ж и , ч е к о га то една н еб ц о в а сл и в и ц а се и зс л е д в а (и зс л е д в а н е т о с е прави при не и зв а д е н ъ е з и к ъ ) с ъ ш п а т у л а , то ако к р а я т ъ на и н ст р у м ен т а с е д о б л и ж и до ф а р и н ге а л н а т а ст ен а , м ж ж ец а , м ек о т о н еб ц е , п р еди зв и к в а се ф ар и н геал н и я тъ р е ф л е к с ъ , при к ой то к а т о ч е ли т о н з и л а т а и з л и з а о т ъ св о я т а п а з у х а , в и ж д а се к а то ч е л и е м н ого г о л й м а и м о ж е д а с е п ом и сл и з а едн а х и п е р т р о ф и я , как вато в ъ д ей с т в и т ел н о с т ь и й м а. Е то за щ о н еб ц о в и т й сл и в и ц и т р й б в а да се и з с л е д ватъ, к о г а т о ф а р и н к с ъ т ъ е в ъ п ъ л е н ъ п о к о й , к о г а т о л и ц е т о диша пълно, спокойно и свободно. С п о р е д ъ M o u r e , T e s t u t , J a c o b , W i c a r t , R o q u e , G. L a u r c n s други, т о н зи л а р н а т а х и п ер т р о ф и я п р едстав л я в а три т и п а :
и
1. Н е б ц о в а т а т о н з и л а и з л и з а ш и р о к о и с в о б о д н о н а в ъ н ъ о т ъ с т ъ л б о в е т й н а м е к о т о н е б ц е , сл ед о в а т ел н о н а в ъ н ъ о т ъ св оята л о ж а , ямка. В ъ т о зи сл учай , к азв а с е , ч е н е б ц о в а т а т о н зи л а е о п а ш а т а (a m y g d a le p e d ic u ^ e ). Т о з и е н а й -ч е с т и я т ъ сл у ч а й и н а й -л е сн и я т ъ з а о п е р и р а н е с ъ к ак ъ в то и да б и л о и н с т р у м е н т а 2. Н е б ц о в а т а т о н з и л а е в к л ю ч е н а в ъ с в о я т а л о ж а , ям ка, н е и з л и з а н а в ъ н ъ о т ъ с т ъ л б о в е т й на м е к о т о н еб ц е, а с а м о м а к с и м а л н о г и о т д а л е ч а в а е д и н ъ о т ъ д р у г и . П р ед н и я т ъ с т ъ л б ъ е и зп ъ к н а л ъ и като ед н а за в е с а п окрива, м а ск и р а т о н зи л а т а . В ъ т о зи сл уч ай , к азв а се, ч е н еб ц о в а т а т о н з и л а е о б х в а н а т а , с е д я щ а (a m y g d a le en ch a to n n ö e, s e s s ile ). Т о з и сл уч ай се с р й щ а п о -р й д к о и е м ж ч ен ъ за о п е р и р а н е . 3. Една ч а сть о т ъ н еб ц о в а т а т о н з и л а е ск р и та , м а ск и р а н а о т ъ п р ед ния с т ъ л б ъ , а д р у г а т а ч аст ь е с в о б о д н а и с е к р и е з а д ъ б а з а т а , к о р е н а н'а е з и к а . В ъ т о з и случай , с е к азв а, ч е н еб ц о в а т а т о н з и л а е п о т ъ ’в а щ а (a m y g d a le p lo n g e a n te ). Т о з и сл у ч а й въ о п е р а т и в н о о т н о ш ен и е е м е ж д и н е н ъ н о о т н о ш ен и е н а п ъ р в и т й дв а сл у ч а и . О т ъ а н а т о м о п а т о л о г и ч е с к а гл ед н а т о ч к а, т о н з и л а р н а т а х и п е р т р о фия п р едст ав л я в а три ф ор м и : 1. А д е н о и д н а ф о р м а , к оя то с е с р й щ а в ъ д ец а т а о т ъ 1 до 10 годи ш н а в ъ зр а с т ь . П ри т а зи ф о р м а п оч ти винаги е х и п ер т р о ф и р а н а и ф а р и н ге а л н а т а т о н з и л а . П р и т а зи ф о р м а о п ер а ц и я т а е п оч ти б е з о п а с н а , з а щ о т о с л е д ъ о п ер а т и в н а т а х ем о р а г и я е н езн а ч и т ел н а , л е сн о сп и р а и л е с н о с е сп и р а. 2. Ф и б р о з н о - с к л е р о з н а ф о р м а , к о я т о се с р й щ а въ п о л о в а т а з р е л о с т ь . В ъ т а з и ф орм а, с л е д ъ о п ер а т и в н а т а х ем о р а г и я , е о б и л н а , пом ж чно сп и р а и п о -м ж ч н о се сп и р а. 3. Л а к у н а р н а , л ъ ж л и в о - х и п е р т р о ф и р а н а ф о р м а . П ри т а зи ф ор м а т о н зи л а р н и т й крипти, лак ун и , ди в ер ти к у л у м и — fo ssu la e to n silla re s сж за п ъ л н е н и с ъ си р ен о п о д о б н а , б й л езн и к а в а , вон ящ а м аса. Т е р а п и я т а н а е д н а х и п е р т р о ф и р а н а или п а т о л о г и ч е с к и и зм е н е н а н е б ц о в а с л и в и ц а е х и р у р ги ч еск а . Една н е б ц о в а х и п е р т р о ф и р а н а или п а т о л о г и ч е с к а в и ц а т р й б в а д а б ж д е о п е р и р а н а при сл ед н и т й у сл о в и я :
сл и
1. К о га т о едн о п р о д ъ л ж и т е л н о м й ст н о или о б щ о л й к у в а н е н а л и м ф ати ч нигЬ дец а не д а д е д о б ъ р ъ р е з у л т а т ъ . 2. К о га т о н еб ц о в а т а сл и в и ц а е и з л о ж е н а на ч ести ангини и а б сц е си или е за с й г н а т а о т ъ хр о н и ч еск и к а з е о з е н ъ л а к у н а р е н ъ т о н зи л и т ъ . 3. К огато хр о н и ч еск а т а о т о р е а е п о д д ъ р ж а н а о т ъ ан ги н и гЬ .
1330
4. К о г а т о им а ед н о сп и р а н е в ъ о б щ о т о р а зв и т и е н а д е т е т о , ф и зи ч еск о и у м ст в ен о . 5. К о га т о ед и н ъ ст а в ен ъ р е в м а т и зъ м ъ , ен д о к а р д и тъ , н еф р и т ъ и т. н. и м а тъ т о н з и л а р е н ъ п р о и зх о д ъ . 6. К огато л а р и н г о -т р а х е о -б р о н х и а л н и у сл о ж н е н и я п о сл ед в а т ъ сл ед ъ всЬ к а ан гин а. 7. К о г а т о страдать.
гълтането,
д и ш ан ето,
говор ъ тъ
и
сп о к о й н и я т ъ
съ н ъ
8. К о г а т о а д еи о п а т и я т а п о д ъ ж п ьла на д о л н я т а ч ел ю ст ь или т р а х е о б р о н х и а л н а т а а ден оп ат и я с ъ нищ о д р у го не м о га т ъ д а с е о б я сн я т ъ , о с в ен ъ с ъ т о н з и л а р е н ъ п р о и з х о д ъ . Д н ес ъ х и р у р ги ч е ск а т а т ер а п и я на едн а н ебц ов а х и п е р т р о ф и р а н а или п а т о л о ги ч еск а сл ивица се и зв ъ р ш в а п о ср Ь д с т в о м ъ сл ед и и тЬ две оп ер ац и и : т о н з и л о т о м и я — to n sillo to m ia , и т о н з и л е к т о м и я — t onsillec to m ia . Т о н з и л о т о м и я се н ари ч а т а зи о п ер а ц и я , п о ср Ь д с т в о м ъ к о я то с е о т р Ь зв а с а м о х и п е р т р о ф и р а н а т а ч асть о т ъ н еб ц о в а т а сл и ви ца или тЬ зи ч асти , к он то сж за с е г н а т и о т ъ в ъ зп а л и т е л е н ъ х р о н и ч еск и п р о ц е с ъ . Т о н з и л е к т о м и я се н ар и ч а т а зи о п ер ац и я , п о ср Ь д с т в о м ъ к оято с е и зр Ь зв а, и зв аж да, и зл ю ш т в а ц Ь л ата сливица, з а е д н о с ъ н ей н ата к ап сул а. Т у к ъ е м Ь с т о т о да се о т б е л е ж и , ч е о щ е п реди 2 0 0 0 години C e l s e е п р ав и л ъ т он зи л ек т ом и я , като с ъ п р ъ ст и е и зл ю ш т в а л ъ (e n u c le a tio ) м ас о в о н е б ц о в а т а т о н зи л а . Т о н зи л ек т о м и я т а е о с о б е н о м н о го р а з п р о с т р а н е н а в ъ С ев ер н а А м е рика. (М о ж е да се к а ж е см Ь ло, че т а м ъ се прави п очти салю т а зи о п е рация — ед и н ъ ви дъ б Ь с ъ п р о т и в ъ н ебц ов и тЬ сл и ви ци ). Т о н з и л е к т о м и ята п о -м а л к о с е прави в ъ Е в р о п а , о с о б е н о п о -м а л к о в ъ Ф ран ци я. T о н з и л е к т о м и с т и т Ь , го т о в и винаги за н а ст ж п л ен и е и н а п а д е ние, к азватъ : 1. Н е б ц о в а т а т о н з и л а е ед и н ъ о р га н ъ ф и зи о л о ги ч еск и н е п о т р е б е н ъ , б е з п о л е з е н ъ , не с л у ж и з а н ищ о, с л ед о в а т ел н о на л и ц е сж всички п р е и м у щ ест в а д а с е извади и зц Ь ло, к огато е х и п ер т р о ф и р а н а или е би л а б о л н а . 2. Н е б ц о в а т а т о н зи л а е ч е с т о ед н о и н ф ек ц и о зн о огн и щ е, н ач ало на ан ги н и , а б сц е си , хр о н и ч еск и т о н зи л и т и ; ч ес т о к р и п ти тЬ , лак ун и тЬ , с ъ д ъ р ж а т ъ к а зе о зн и м аси, оти в ащ и въ го л Ь м а д ъ л б о ч и н а , к ато д о с т и г а т ь ч е с т о д о р и до к а п су л а т а — с л е д о в а т е л н о едн о ч а ст и ч н о и зр Ь зв а н е на с л и вицата не дава р адикалн о л Ь к у в а н е, к о е т о с е п о л у ч а в а сам о с ъ п ъ л н о т о й и зв а ж д а н е. 3. Н е б ц о в а т а т о н з и л а с л у ж и ч ест о з а в ход н а в рата н а о б щ и т Ь б о л е ст и : р е в м а т и зъ м ъ , н еф р и т ъ , ск ар л а т и н а . . . . — сл ед о в а т ел н о т р Ь б в а и зц Ь ло да с е и зв ади . 4 . Т о н з и л о т о м и р а н а т а н ебц ов а сл и в и ц а е и з л о ж е н а на забол Ь в ан и я , сл ед о в а т ел н о 6 в р ем е т р Ь б в а да се и зл ю щ и за е д н о с ъ к а п су л а т а й. ТонзилотомиститЬ
н а в еж д а т ъ сл едн и тЬ ар гум ен ти :
1. Т о н зи л ек т о л ш я та е од н а о п ер а ц и я о т ъ т о н зи л о т о м и я т а , о с о б е н о у дец ат а .
твърде
мжчна,
п о -м ж ч н а
2. Т о н зи л е к т о м и я т а е б е з п о л е з н а , за щ о т о п р о с т а т а т о н з и л о т о мия е д о с т а т ъ ч н а въ п о в еч е т о сл уч аи за да и з ч е з н а т ъ см у ш ен и я т а , к о н то с ъ с т а в л я в а т ъ оп ер а ти в н и т Ь п о к а за н и я . 3. Т о н з и л е к т о м и я т а и т я п о н Ь к о г а е н е д о с т а т ъ ч н а , и с л е д ъ нея отдЬ л н и тЬ ф ол и к ул и м о г а т ъ д а д а д а т ъ р ец и ди ви .
1331
за щ о т о
4. Т о н зи л ек т о м и я т а е п о - б о л е з н е н а и н а р а н е й а т а п о в ъ р х н о с т ь с п о го л Ь м а , с л ед о в а т ел н о и ц и к а т р и зи р а н ет о , за зд р а в я в а н ет о , т р а е п о -д ъ л го в р ем е. 5. Т о н зи л ек т о м и я т а в ъ и зв е ст и и сл уч аи е м н о г о о п а с н а , в сл ед ств и е на о б и л н а т а хем о р а ги я , б и л а п ъ р в и ч н а или в тор и ч н а; в сл ед ств и е на и н ф ек ц и о зн и т Ь у сл о ж н е н и я , м Ь стн и или о б щ и , и н а й -п о с л е д а в а ч ес т о н еп р ав и л н и ц и к атр и си , ср аст в ан и я . П р о п о р ц и я т а въ о п а с н о с т ъ т Ь е п о -го л Ь м а з а т о н зи л е к т о м и я т а , о т к о л к от о з а т о н зи л о т о м и я т а . В ъ дей стви телн остъ п р о с т а т а т о н з и л о т о м и я е е д н а м н о г о д о б р а о п е р а ц и я в ъ п о в е ч е т о с л у ч а и (G e o r g e s L a u r e n s ) . В ъ една х и п е р т р о ф и р а н а н еб ц о в а т о н з и л а т р Ь б в а д а с е и зр Ь ж е са м о т а зи ч асть, к оя то и зл и за н а в ъ н ъ о т ъ с т ъ л б о в е т Ь (д ж ги т Ь ) на м е к о то н ебц е; ако п ъ к ъ х и п е р т р о ф и р а н а т а т о н зи л а е ск р и та м е ж д у с т ъ л б о в ет Ь , тр Ь бв а п р ед в а р и т ел н о д а с е о с в о б о д и о т ъ ср а ст в а н и я та й с ъ т Ь хъ , о с о б е н о с ъ предн и я с т ъ л б ъ , и да се о т р Ь ж е с а м о ч а сть о т ъ нея и то н ай -в еч е горни я и п о л ю с ъ (G e o r g e s L a u r e n s ) . Е дн и ч к ото п р о т и в о п о к а за н и е на х и р у р г и ч е ск а т а т ер а п и я на н е б ц о в а т а т о н з и л а е х е м о ф и л и я т а . Х ем о ф и л и я т а е noli m e tan gere и се ср Ь щ а м н о го п о -ч е с т о , о т к о л к о т о се вЬрва. Е д н и ч к о т о у с л о в и е з а д а бж д е т о н зи л о т о м и я т а б е з о п а с н а и р е з у л т а т н а, или иначе к а за н о е д н и ч к и я т ъ з а к о н ъ за да б ж д е т о н з и л о т о м и я т а б е з о п а с н а и р е з у л т а т н а , е н и к ога д а не се о п е р и р а едн а н е б ц о в а т о н зи л а , к оя то е в ъ а к у т е н ъ или с у б а к у т е н ъ п е р и о д ъ . Една н е б ц о в а т о н з и л а т р Ь б в а д а се о п е р и р а „на с т у д е н о “, д а л е ч ъ и о т ъ н ай -м ал к и я в ъ зп а л и т е л е н ъ п р о ц е с ъ . Т р Ь б в а д а с е зн а е , че у с л о ж н е н и я т а о т ъ т о н зи л о т о м и я т а сж две: х е м о р а г и я и и н ф е к ц и я . Почти в с Ь к а о п а с н а или с м ъ р т о н о с н а х е м о р а г и я и ин ф е к ц и я (9 0 н а с т о ) с е д ъ л ж и н а н е с п а з в а н е т о н а г о р н и я о п е р а т и в е н ъ з а к о н ъ . П р е з ъ м ен с т р у а л н и я п е р и о д ъ не т р Ь б в а да с е о п ер и р а . Т о н з и л о т о м и я т а се п рави : 1. С ъ т о н з и л о т о м а на F a h n e s t o c k ; 2 . С ъ щ и п к ата н а R ua u l t ; 3. С ъ ст у д е н а т е л е н а б р ъ м к а и 4 . С ъ га л в а н и ч еск а телен а бръм ка. Т о н з и л о т о м ъ т ъ е м н о г о у д о б е н ъ и н с т р у м е н т у за щ о т о р Ь ж е д о б р е и б ъ р ж е о п а ш а т и т Ь н еб ц о в и т о н зи л и в ъ м алк и тЬ д ец а . Н а р а н ен а т а н е б ц о в а т о н з и л а не дав а о б и л н о -о п а с н о к р ъ в о т е ч е н и е , п о н е ж е т о н з и л а т а у д ец а т а е о т ъ а д ен о и д н а ф о р м а . С ъ т о н з и л о т о м а на F a h n e s t o c k ни е винаги см е п ол уч ав ал и д о б р и р е зу л т а т и въ дад ен и я сл у ч а й . У д е т е т о т о н з и л о т о м и я т а е з а п р е д п о ч и т а н е или и н ач е к а за н о е н ап ъ л н о д о с т а т ъ ч н а п о сл едн и тЬ с ъ о б р а ж е н и я : 1. З а щ о т о т р Ь б ва д а с е о т н ем е о т ъ н еб ц о в а т а сл и вица са м о х и п е р т р о ф и р а н а т а часть, к оя то пр-Ьчи на г ъ л т а н ет о , д и ш а н е т о , на д о б р о т о ф о н к ц и о н и р а н е на м е к ото н е б ц е и т. н . . . ; 2. З а щ о т о о с т а н а л а т а ч асть о т ъ т о н з и л а т а е н е о б х о д и м а з а о р г а н и зъ м а и 3. З а щ о т о т о н з и л о т о м и я т а е м ж ч н а ио п а с н а у детето. Т о н з и л о т о м ъ т ъ е н е у д о б е н ъ з а в ъ зр а ст н и я ч овЬ къ, п о н е ж е т о н з и л а т а у н его е п ов еч е или п о -м а л к о ф и б р о з н о -с к л е р о з и р а н а , и н с т р у м е н т ъ т ъ р-Ьже като б р ъ с н и ч ъ а р тер и и тЬ , к о н т о о с т а в а т ъ п о в еч е или п о - м а л к о о т в о р ен и , а о т ъ т а м ъ х ем о р а г и я т а м ж чно сп и р а или м ж чно се сп и р а . И н с т р у м е н т ъ т ъ н а R u a u l t е у д о б е н ъ п о сл ед н и т ъ съ о б р а ж е н и я : 1. О п ер а ц и я т а се и зв ъ р ш в а л е с н о ; 2. Л и п са на о б и л н а х ем о р а г и я , з а щ о т о и и с т р у м е н ъ т ъ н е р Ь ж е ар тер и и тЬ , а с м а зв а (см ач к в а) ст ен и т Ь и м ъ , с л е д о в а т е л н о х е м о с т а з а т а о т ъ сам о с е б е си е н а п р а в ен а ; 3. П р и л о ж и м ъ е
1332
з а в си ч к и тй в и дов е т о н зи л а р н и х и п е р т р о ф и и : т о н зи л а о п а ш а т а , т о н зи л а о б х в а н а т а (с е д я щ а ) и т о н зи л а п о т ъ в а щ а ; 4. П р и л о ж и м ъ е т о л к о в а д о б р е у в ъ зр а ст н и я ч ов й к ъ , к о л к о т о и у д е т е т о . С ъ и н ст р у м ен та н а Ru a u l t п о -б а в н о с е о п ер и р а , не „ м и гн о в ен н о “, както с ъ т о н з и л о т о м а , о б а ч е, т о в а к оет о с е гу б и в ъ б ъ р з и н а , е м н о го сп е ч е л е н о в ъ б е з о п а с н о с т ь . К ол к о м н о го е п р а в ъ G e o r g e s L a u r e n s (и н и е н а п ъ л н о сп од й л я м е н е г о в о т о т в ъ р д ен и е ), к ато к а зв а : „С е q u ’on p erd en v it e s s e e s t d e b ea u co u p g a g n 6 en s6 c u r it6 “. К аза се, и инф екция.
че у с л о ж н е н и я т а о т ъ т о н зи л о т о м и я т а сж две: х ем о р а г и я
Х е м о р а г и я т а с л е д ъ т о н зи л о т о м и я т а м о ж е д а б ж д е : 1. в н е з а п н а , п р о и з х о д я щ а о т ъ с р й з в а н е на п о -г о л й м ъ к р ъ в о н о с е н ъ сж д ъ ; 2. в т о р и ч н а ,п р о и з х о д я щ а о т ъ в а зо -д и л а т а ц и я т а , к оя то п о с л е д в а л о к а л н а та а н е с т е зи я ; 3. к ъ с н а , п р о и з х о д я щ а о т ъ п а д а н ет о н а н е к р о зи р а н а часть. Т о н з и л а р н а т а х ем о р а г и я с е д ъ л ж и н а с р й зв а н е т о н а а. to n silla r is и м ал к и т й ар т ер и а л н и к л он ч ета, к ои то и дв а тъ о т ъ а. p h a r y n g e a a sc e n d e n s. Х ем о р а ги я т а с е д ъ л ж и н а причини, к о и т о м о г а т ъ да с е и з б й г н а т ъ и не м о г а т ъ д а с е и зб й гн а т ъ . Причини, които могатъ
да се и з б й г н а т ъ :
1. П о д ъ н и к ак ъ в ъ п р е д л о г ъ н е т р й б в а да с е прави т о н зи л о т о м и я сл е д ъ 1 0 — 12 годи ш н а в ъ зр а с т ь с ъ т о н зи л о т о м а на F a h n e s t o c k , п о п р и чина е с л е д ъ т а зи в ъ зр а с т ь т о н зи л а р н и я т ъ п а р е н х и м ъ е п о -м а л к о или п ов еч е с к л е р о зи р а н ъ . П р и с р й зв а н е , а р т е р и и т й о с т а в а т ъ о т в о р ен и ; п о н еж е обв и в к и т й н а с т е н и т й и м ъ сж и згу б и л и п о -м а л к о или п ов еч е е л а с т и ч н о с т ь т а и св и в а ем о с т ь т а си. У д ец а т а т а зи при ч и н а л и п св а. 2 . П о д ъ н и к ак ъ в ъ п р е д л о г ъ н е т р й б в а д а с е п р ав и т о н зи л о т о м и я т а „на т о п л о “, но винаги „на с т у д е н о “. А ко с е о п ер и р а на т о п л о , т . е. в ъ в р ем е или в ъ края на ед и н ъ в ъ зп а л и т е л е н ъ п р о ц е с ъ , т о н з и л а т а е х и п ер ем и р а н а , н а б ъ б н а л а , с ъ а р т е р и а л н о -в ен о зн а ц и рк ул ац и я т в ъ р д е р а з вита, с ъ п а р е н х и м ъ ум ек ч ен ъ и р о х к а в ъ — п ри ч и н и д о ст а т ъ ч н и з а да у в ел и ч а т ъ о п а с н о с т ь т а о т ъ х ем о р а ги я та . Пр ичини, к ои то не м о г а т ъ да се и з б й г н а т ъ : 1. А н ом али я в ъ р а зп о л о ж е н и е т о , в ъ р в е ж а , на к р ъ в о н о с н и т й сж д о ве: а. ca r o tis in tern a и а. ca r o tis extern a , к о га т о сж д о с т а т ъ ч н о д о б л и ж е ни до т о н з и л а р н а т а л о ж а (ям к а). 2. Г л авн ата и в т о р о с т е п е н н а т а т о н зи л а р н и а р т е р и и п о н й к о га в ъ р вятъ, к ато с е о в и в а т ъ и с ъ д о с т а г о л й м ъ к а л и б ъ р ъ п о ф и б р о зн а т а к а п сул а, п р о д у п ч в а т ъ я, като в ъ и зв е ст и и сл у ч а й м о г а т ъ да д а д а т ъ м н о го к л он ч ета з а т о н з и л а т а . В ъ еди н я и др у ги я сл у ч а й , н а р а н я в а н е т о на т й з и а р т ер и и с ъ и н ст р у м е н т а е н е в ъ з м о ж н о , о с в е н ъ ако с е р а б о т и д ъ л б о к о въ л о ж а т а , з а да с е и зв ади и ф и б р о з н а т а к а п су л а , к о га т о с е и зв ъ р ш в а т о н зи л е к т о м и я т а . 3. Т о н з и л а р н а т а с к л е р о з а е е д и н ъ т в ъ р д е в а ж е н ъ ф а к т о р ъ з а х е м орагията. В ъ т а к ъ в ъ сл уч ай , т о н зи л о т о м и я т а с е п рав и с ъ и н ст р у м е н т а на Ru аul t и ли с ъ гал в ан и ч еск ат а т е л е н а б р ъ м к а . В е й к а т о н зи л о т о м и я дава д о с т а о б и л н о к р ъ в о т еч е н и е, к о е т о о т ъ сам о с е б е си с п и р а сл ед ъ 3 — 4 м и н ути или с л е д ъ п о г л ъ щ а н е на л е д ъ . Т о в а не е х ем о р а г и я , к р ъ в о т еч е н и е! Х ем о р а ги я и м а, к огат о к р ъ в ь т а п р о д ъ л ж а в а о б и л н о да т е ч е и н еп р ест а в а с л е д ъ 15 м и н у ти . В ъ за к л ю ч е н и е, х е м о р а г и я т а с л е д ъ едн а т о н з и л о т о м и я и ли т о н з и лек том и я не е п оч ти с м ъ р т о н о с н а . О б а ч е, к о га т о и н с т р у м е н т ъ т ъ надм и н е гр ан иц ата на т о н зи л а р н а т а л о ж а и з а с е г н е о к о л о -а м и гд а л н а т а о б л а с т ь ,
1333
т огав а м о ж е да с е н ар ан и б и л о а. ca ro tis ex tern a, б и л о а. ca r o tis interna, б и л о н а ч а л о т о на едн а т о н з и л а р н а ар тер и я . В ъ т а к ъ в ъ сл у ч а й х е м о р а гията е с м ъ р т о н о с н а . П р и т о в а , т р Ь б в а да се д обав и , и м айки п о д ъ в н и м а н и е в си ч к о щ о с е к а за п о -р а н о з а т о н зи л а р н а т а х е м о р а г и я , ч е у д ец а т а т а з и п о с л е д н ата е и зк л ю ч ен а с л е д ъ т о н зи л о т о м и я т а . В ъ р е зю м е , к о га т о н и к ога не с е о п е р и р а с ъ т о н з и л о т о м а , о св е н ъ в ъ с т р о г о о п р ед д Ь л ен и т Ь п о -г о р е случай , к о га т о с е о п е р и р а винаги на ст у д ен о , с ъ ст у д е н а или т о п л а т е л е н а б р ъ м к а , с ъ и н ст р у м е н т а на R u a u l t , с п о р е д ъ с т р о г о о п р е д Ь л ен а о п ер а т и в н а т ех н и к а , к о га т о т о н зи л о т о м и я т а или т о н зи л е к т о м и я т а н е с е прави м н ого ш и р ок о — п оч ти н и к ога нЬм а д а им а х ем о р а ги я . В ъ т а к ъ в ъ сл уч ай , с ъ в е с т ь т а н а лЬ каря е чи ста и н ам Ь сата на п р о к у р о р а и сж ди ята е о т с т р а н е н а (G e o r g e s L a u r e n s ) . И н ф е к ц и я т а с е и з б Ь г в а , к о га т о н еб ц о в а т а т о н зи л а с е о п е рир а на ст у д ен о ; к о г а т о н и к о га н е се о п е р и р а ед и н ъ к о н в а л е сц ен т ен ъ о т ъ ед н а и н ф ек ц и о зн а б о л е ст ь ; к о га т о н е с е о п е р и р а въ едн а еп и д ем и чна ср Ь д а , п о н е ж е т о н зи л о т о м и я т а о с т а в а с л е д ъ с е б е си ед н а ш и р о к о р а зк ъ р в а в е н а п о в ъ р х н и н а , к оя то м о ж е д а п о с л у ж и к ато в х о д н а врата н а и н ф ек ц и я та. К ъ м ъ х и р у р г и ч е ск а т а т ер а п и я на т о н зи л и т Ь сп а д а о щ е х и р у р ги я т а на т о н зи л а р н и т Ь и о к о л о -ф а р и н г е а л н и т Ь а б с ц е с и . Т о н зи л а р н и т Ь а б с ц е с и (ф л егм о н и ) — a n g in a p h le g m o n o sa (a m y g d a lite p h le g m o n e u se ) — б и в а т ъ два вида: 1. в ж т р е ш н о -т о н зи л а р н и и 2. о к о л о -(п е р и )-т о н зи л а р н и . В ж т р е ш н о - т о н з и л а р н и т Ь ф л е г м о н и с е р а зв и в а т ь въ п а р ен х и м а на са м ат а н еб ц о в а т о н зи л а и сж т в ъ р д е рЬдки. Х а р а к т ер и ст и ч н о г о е, че п р и т Ь зи а б с ц е с и нЬ м а ед е м ъ н а с т ъ л б о в е т Ь (дж ги тЬ ) на м е к о т о н еб ц е , на са м о т о м еко н еб ц е и на м ж ж ец а . С ли ви ц ата е и зти к а н а к ъ м ъ ср Ь дн ата ли н и я . О к о л о - т о н з и л а р н и т Ь ф л е г м о н и с е р а зв и в а т ь въ к л е т ъ ч н ата т ъ к ан ь н ам и ращ а с е м еж д у т о н зи л а т а и ст ен и т Ь на т о н з и л а р н а т а л о ж а . К а т о с е зн а е , ч е т а зи к л е т ъ ч н а тк ъ а н ь е в ъ д и р ек тн о п р о д ъ л ж е н и е с ъ к л е т ъ ч н а т а т ъ к а н ь нам и р ащ а с е п о д ъ сл и зе с т а т а п ок ри вк а н а м ек о т о н еб ц е , м ж ж е ц а и епи глотич ни тЪ гъ н к и , л е с н о е да с е р а з б е р е за щ о при т Ь зи ф л егм он и се р азв и в а п о -м а л ъ к ъ и ли п о -г о л Ь м ъ ед е м ъ в ъ м ж ж е ц а , м ек ото н еб ц е и д о р и в ъ еп и гл оти ч н и тЪ гъ н к и . О к о л о (п ер и )-т о н зи л а р н и т Ъ ф л ег м о н и б и в а т ъ : 1. п р ет о н зи л а р н и и 2. за д н о т о н зи л а р н и . П р е т о н з и л а р н и т Ь а б с ц е с и сж н а й -ч е ст и т Ь . Т Ь зи а б с ц е с и се р а зв и в а т ь м еж д у т о н з и л а т а и п р едн и я с т ъ л б ъ на м е к о т о н е б ц е . П ри тЬ зи а б сц е си н а й -х а р а к т е р и с т и ч н о т о е, ч е п р ед н и я тъ с т ъ л б ъ е о б в з е т ъ о т ъ е д е и ъ , к ак то м е к о т о н е б ц е и м ж ж е ц ъ т ъ , к о га т о за д н и я т ъ с т ъ л б ъ е н о р м а л ен ъ и и зт л а с к а н ъ о т ъ сл и в и ц ата н а з а д ъ . T r ism u s ’a е гол Ъ м ъ , г ъ л т а н ет о м ж чн о. Е д е м ъ т ъ н а с ъ о т в е т н а т а ч а ст ь на м ек о т о н еб ц е и м ж ж е ц а с е о бя сн я в а л е с н о , к ато с е зн а е , че к л е т ъ ч н а т а тъ к ан ь о к о л о л а т е р а л н ата с т р а н а на т о н з и л а т а е в ъ п р о д ъ л ж е н и е с ъ о н а зи п о д ъ с л и зе с т а т а покри вка на м е к о т о н еб ц е и м ж ж е ц а . Р е т р о (за д н о )-т о н зи л а р н и т Ъ а б с ц е с и с е р а зв и в а т ь м е ж д у т о н з и л а т а и задн и я с т ъ л б ъ на м е к о т о н е б ц е и в ъ сам и я з а д е н ь с т ъ л б ъ . П ри т Ь зи а б сц е си х а р а к т е р н о т о е, че за д н и я т ъ с т ъ л б ъ е о б в з е т ъ о т ъ голЪ мъ ед е м ъ , к огато п р ед н и я т ъ с т ъ л б ъ е н о р м а л ен ъ ; нЬм а trism u s, г ъ л т а н е т о п очти н ев ъ зм о ж н о . Л Ь к ув ан ето на т о н зи л а р н и т Ь а б с ц е с и е х и р у р ги ч е ск о . Е ф и к а сн о сть т а на р а зн и т Ь гар гар и е н ул а. А н ти сеп т и ч н и т Ь м а за н и я в ъ г ъ р л о т о д а в а т ь са м о т а зи п о л за , ч е у сп о к о я в а т ъ б ол н и я до м о м ен т а на о т в а р я н ет о на а б с ц е с а .
1334
П ри ф л ег м о н о зн а т а ан ги н а Гнойта е вече о б р а з у в а н а в ъ тр ети я день, н а й -к ъ с н о въ ч ет в ъ р т и я или , по и зк л ю ч ен и е, в ъ п ети я день. П е р и -т о н зи л а р н и г Ь а б с ц е с и м о г а т ъ сам и да с е о т в о р я т ъ с л е д ъ б , 8, 10 дни и т о с л е д ъ гол й м и стр ада ия. Т у к ъ е ц й л е б н а т а си л а на б а б и ч и т й , к ои то б ъ р к а т ъ с ъ п р ъ с т ъ в ъ г ъ р л о т о на д е ц а т а з а д а и м ъ п о д и гн а т ъ м ж ж е ц а . А б с ц е с ъ т ъ с е пук ва — и зц й р я в а н е т о идва. О б а ч е, л й к а р ь т ъ н е т р й б в а д а чака д о б р о в о л н о т о о т в а р я н е на а б с ц е с а или к о г а т о д аде д о б ъ р ъ в ъ р х ъ , т. е. да д о й д е на „ в ъ р х а на н о ж ч е т о “, и ли и н ач е к а за н о к огат о д о б р е о з р й е , к о г а т о в ъ р х ъ т ъ на а б с ц е с а дой д е п одъ с л и зе с т а т а п окри вка, к о га т о д о б р е с е п о к а ж е ! Н е б и в а да с е за б р а в я , че т о н зи л а р н и я т ъ а б с ц е с ъ е р а зв и т ъ въ едн а о б л а с т ь , б о г а т а на к р ъ в о н о с н и сж д о в е (а р т ер и и и в ен и ) и ч е а б с ц е с ъ т ъ о с т а в е н ъ с а м ъ н а с е б е си м о ж е д а им а ф а т а л ен ъ и з х о д ъ о т ъ и н ф екция (се п т и х ем и я ), о т ъ ф л еб и т ъ въ в ен о зн и я т о н з и л а р е н ъ сп л и т ъ и въ v. ju g u ia ris in tern a, о т ъ о т в ар я н е на едн а к ар оти дн а ар тери я , или да даде оп а сн и о б щ и у с л о ж н е н и я : н еф р и т ъ , у л ц е р и р а н ъ ен д о к а р д и тъ , г н о ен ъ а р т р и т ъ , а б с ц е с ъ в ъ ч ер н ия д р о б ъ , о п а сн и н ер в н и у с л о ж н е н и я . П р и ед и н ъ т о н з и л а р е н ъ а б с ц е с ъ и н ц и зи я та с е прави м е ж д у т о н з и л а т а и п редни я с т ъ л б ъ на м е к о т о н еб ц е , з а да с е н а в л й зе в ъ fo s s a s u p ra to n silla ris. А при еди н ъ р е т р о -т о н з и л а р е н ъ а б с ц е с ъ , н н ц и зи я та с е п р а ви о т г о р е н адол у, п о ср й д а та на п р ед н а т а п о в ъ р х н и н а н а задн и я с т ъ л б ъ (п р и в ъ р х а или б а за т а ) на едн а д ъ л б о ч и н а д о 1 с. м. П ри в ж т р е ш н о -т о н зи л а р н и т й а б сц е си гн ой та и зл и за н а в ъ н ъ п р е з ъ една к р и п т а или с е р а зп р о с т р а н я в а н е з а б е л я з а н о к ъ м ъ т о н зи л а р н а т а л о ж а и а б с ц е с ъ т ъ в з е м а х а р а к т е р н и т й п р и зн а ц и н а ед и н ъ п ер и (о к о л о )тон зи лар ен ъ а бсц есъ . Е дна ф л е г м о н о з н а ан ги н а или едн а к ак в ато и да б и л о а н ги н а м о ж е да даде, по л и м ф а т и ч ен ъ пж ть, д ъ л б о к и у сл о ж н е н и я , а и м ен н о ед и н ъ а д е н о ф л е г м о н ъ ( а б с ц е с ъ ) на д ъ л б о к и т й ли м ф ати ч н и сер в и к ал н и ж л е з и на еди н ъ р е т р о (за д н о )-ф а р и н г е а л е н ъ а б с ц е с ъ или на ед и н ъ л а т е р о -ф а р и н геал ен ъ а б сц есъ . З а д н о - ф а р и н г е а л н и я т ъ а б с ц е с ъ с е р а зв и в а з а см й т к а на л и м ф а т и ч н и т й ж л е з и н а G i l l e t t e н ам иращ и с е в ъ з а д н о -ф а р и н г е а л н о т о п р о странство. Л а т е р о - ф а р и н г е а л н и я т ъ а б с ц е с ъ с е р а зв и в а в ъ л а т е р о -ф а р и н г еа л н о т о п р о с т р а н с т в о и з а см й т к а на л и м ф а ти ч н и тй ж л е з и , к ои то н о м и р а т ъ въ т о в а п р о с т р а н ст в о . Я сн о е, че з а да м о ж е л й к а р ь т ъ д а о т в о р и еди н ъ т а к ъ в ъ а б с ц е с ъ , т р й б в а да им а точн и а н а т о м о -т о п о г р а ф с к и п о зн а н и я з а з а д н о -ф а р и н г е ал н о т о и л а т е р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н ст в а . К а за с е , ч е п о с р й д с т в о м ъ л а т е р а л н а т а с т е н а н а ф а р и н к са н е б ц о вата т о н з и л а е в ъ с ъ о т н о ш е н и е с ъ п е р и (о к о л о )-ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н ст в о — sp atiu m p erip h aryn geu m или sp atium p arap h aryn geu m ( e s p a c e р ё п p h a r y n g ie n ), к о е т о e о г р а н и ч е н о : н а за д ъ , съ fa scia co lli p rofu n d a (p r a ev er teb ra lis) — a p o n £ v r o se ргe v еb rale;t въ ст р а н и , с ъ д о л н а т а ч ел ю ст ь , с ъ m. p te r y g o id e u s in tern us, т . d igastricu s, т . s te r n o -c le id o -m a s to id e u s , и с ъ с ъ о т в е т н и т й ф асц и и . П е р и - ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о — sp a tiu m p e r i-’ siv e p arap h aryn geu m с е р а зд й л я на: 1. за д н о -ф а р и н г е а л н о п р о с т р а н ст в о и 2. л а т ер о -ф а р и н г е а л н о п р о с т р а н с т в о . (Ф и г. 1.) З а д н о - ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о — sp a tiu m ^ ’retrop h aryn geu m е огр а н и ч ен о : н а за д ъ , с ъ fa scia p ra ev erteb ra lis; н а п р е д ъ , с ъ п ер и -ф а р и н г еа л н а т а ф асц ия, п р е д ъ нея m. co n stricto r p h a r y n g is su perior,
1335
п р е д ъ н его в ж т р е ш н о -ф а р и н геа л н а т а ф а сц и я , п р е д ъ н ея с л и з е с т а т а п о кривка и н а й -п о с л е идва ф а р и н геа л н а т а к у х и н а ; в ъ ст р а н и , с ъ с а г и т а л н а т а ф асц и я (са ги т а л н а п р е гр а д а ) — sep tu m s a g itta le — к о я т о т р ъ гв а о т ъ л а т ер а л н и я за к р ж г л ен ъ р ж б ъ (т ъ й д а с е к а ж е ) на ф а р и н к са и св ъ р ш в а при fa s c ia p ra ev erteb ra lis. Т о в а п р о с т р а н с т в о е з а п ъ л н е н о с ъ р о х к а в а к л е т ъ ч н а т ъ к а н ь , нЬколко м алк и к р ъ в о н о с н и сж д о в е и две ли м ф ати ч н и ж л е 'и н а G i l l e t t e — ly m p h o g la n d u la e retro p h a ry n g ea les, р а з п о л о ж е н и едн ат а отл Ь в о, д р у г а т а о т д Ь сн о и всЬ ка н а м и р а щ а се б л и з к о до с ъ о т в е т н а т а са г и т а л н а ф асц и я, к оя то отдЬ ля з а д н о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н ст в о о т ъ гол Ь м и тЬ к р ъ в о н о с н и сж дов е и н ер в и н ам и ращ и с е в ъ з а д н о сти лоидното п ростр ан ство. Л а т е р о - ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о — sp a tiu m la tero p h aryn geu m — или и н ач е к а за н о м а к си л о (м а н д и б у л о )-ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о ( R o u v i e r e ) или м а к с и л о (м а н д и б у л о )-в е р т е б р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о ( T e s t u t и J a c o b ) и м а ф о р м а на едн а т р и с т е н н а п р и зм а . На т о в а п р о с т р а н с т в о : в ж т р еш н ат а, м еди ал н а та , ст ен а е о б р а зу в а н а о т ъ л а т е р а л н а т а с т е н а на ф а р и н к са и са г и т а л н а т а ф асц и я , к оя то п р о д ъ л ж а в а т а зи с т е н а и оти в а до л а т е р а л н а т а ч асть на fa sc ia p ra ev erteb ra lis; в ъ н ш -
Ф и г.
1.
Х о р и з о н т а л е н ъ р а з р Ь з ъ н а ш и я та — с х е м а т и ч е н ъ . (П о T e s t u t et J а с о b ). 9, 9 ', 10, sp atiu m p e r i- s iv e p arap h aryn geu m . a, co lu m n a v e r te b r a lis. — b, ram us m a n d ib u la e . — c, p r o c e ssu s p tery g o id e u s. — d, p r o c e ssu s s ty lo id e u s с ъ тр и т Ь м у ск у л и (s ty lo -h y o id e u s , sty lo g lo s s u s et sty lo -p h a r y n g e u s). 1, p h a ry n x с ъ 1* fa sc ia p h a r y n g e a или fa sc ia p h a ry n g ea ex tern a . — 2, to n silla p a la tin a (a m y g d a la ). — 3, fa sc ia p a ro tid ea su p e rficia lis. — 4, 4, fa scia p arotid ea profunda. — 5, fa sc ia p ra ev erteb ra lis. — 6, fa sc ia sty lo -p h a r y n g e a или кри л о на ф ар и н к са. — 7, sep tu m sa g itta le ; са г и т а л н а п р егр а д а , о т и в а щ а о т ъ fa sc ia p h a r y n g e a д о fa sc ia p ra ev erteb ra lis. — 8, fo s s a p a ro tid ea . — 9, sp atium retro sty lo id eu m , 9 ', sp atiu m p ra esty lo id e u m . — 9 и 9 ' за е д н о о б р а з у в а т ъ sp atiu m laterop h aryn geu m . — 10, sp a tiu m retrop h aryn geu m . — 11, m. m asseter. — 12, m. p te r y g o id e u s in tern u s. — 13, m. s te r n o -c le id o -m a s to id eu s. — 14, m. d ig a stric u s, v en ter p osterio r. — 15, m. sc a le n u s anterior. — 16, к о ж а и п о д к о ж н о -к л е т ъ ч н а тъ к ан ь.
1336
н ата, л а т ер а л н а т а , с т е н а е о б р а зу в а н а , к ато с е т р ъ г н е о т п р е д ъ н а за д ъ : 1. о т ъ в ъ зх о д я щ и я к л о н ъ на дол н ат а ч ел ю ст ь (ram u s m a n d ib u la e ) п о к р и т ъ с ъ m. p te r y g o id e u s in tern u s и т . p te r y g o id e u s ex tern u s, 2 . о т ъ m. d ig a stric u s и п о -п о в ъ р х н о с т н о о т ъ m. ste r n o -c le id o -m a sto id e u s; за д н а т а с т е на е о б р а зу в а н а о т ъ fa sc ia p raeverteb ralis. П р е з ъ м а к с и л о (м а н д и б у л о )-в е р т е б р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н с т в о п р ем и н ав а с т и л о и д н а т а д и а ф р а г м а — d ia p h ra g m a s ty lo id e u m , ко ято е о б р а зу в а н а : о т ъ p r o c e ssu s s ty lo id e u s (a p o p h y s e s ty lo id e ), о т ъ з а д няя v en ter на m. d ig a stric u s, о т ъ тритЬ сти л ои д н и м у ск у л и (sty lo -h y o id e u s — н а й -в ъ н ш е н ъ , s t y lo -g lo s s u s — ср Ь д е н ъ , sty lo -p h a r y n g e u s — н а й -в ж т р еш е н ъ ) и о т ъ ф асц и я та, която обв и в а т Ь зи м уск ул и , к а т о ги с в ъ р зв а еди н ъ с ъ др уги и с ъ ф ари н к са. Ч аст ь та о т ъ т а зи ф асция, к оя то оти в а о т ъ m. sty lo -p h a r y n g e u s до л а т ер а л н а т а с т е н а н а ф а р и н к са и с е с ъ е д и нява с ъ п е р и (о к о л о )-ф а р и н г е а л н а т а ф асц и я по д ъ л ж и н а т а н а л а т ер а л н и я за к р ж гл ен ъ ж г ъ л ъ на ф ар и н к са, се нари ч а с т и л о - ф а р и н г е а л н а ф а с ц и я или к р и л о н а ф а р и н к с а — fa scia sty lo -p h a r y n g e a . (Ф и г. 2 .)
Фиг. 2. Х о р и з о н т а л е н ъ р а з р Ь з ъ на ш ията, м и н ав ащ ъ п р е з ъ ср Ь д н а т а ч а ст ь на g la n d u la p arotis. (П о T e s t u t et J a c o b ) . A, m. p te r y g o id e u s in tern us. — B, m. m a sseter. — C, p r o c e ssu s sty lo i d eu s, с ъ т р и т Ь м уск ул и (s ty lo -h y o id e u s , s ty lo - g lo s s u s et sty lo -p h a r y n g e u s). — D , g la n d u la p arotis. — D ', ф а р и н геа л н о п р о д ъ л ж е н и е н а g la n d u la parotis. —■ E, m. ste r n o -c le id o -m a sto id e u s. — F, m. d ig a stricu s. — G, м уск ул и п р е д ъ co lu m n a v erteb ra lis. — H, to n silla p alatin a (a m y g d a la ). — I, fa sc ia p h a ry n g ea или fa sc ia phar. extern a. — J, m. co n stric to r p h a r y n g is su perior. 1, d u ctu s p aro tid eu s (S te n o n is). — 2, n. fa cia lis. — 3, iy m p h o g la n d u ia p aro tid ea su p e rficia lis. — 4, a. carotis extern a. — 5, v. ju g u la ris extern a. — 6, Iym p h o g la n d u ia p a rotid ea profunda. — 7, к л е т ъ ч н о -т л ъ с т и н н а т ъ к а н ь в ъ sp atiu m laterop h aryn geu m . — 8, v. ju g u la ris in tern a. — 9, a. ca r o tis in tern a. — 10, ly m p h o g la n d u la e c e r v ic a le s p rofu n d ae su p erio res. — 11, n. a c c e s s o rius. — 12, n. v a g u s. — 13, g a n g lio n ce r v ic a le su p e riu s n ervi sy m p a th ici. 14, n. h y p o g lo ss u s. — 15, n. g lo ss o -p h a r y n g e u s. — 16, fa sc ia sty lo -p h a r y n g e a или к р и л о н а ф ар и н к са. — 17, sep tu m sa g itta le, са ги та л н а п р егр а да , о т и -
1337
С ти л ои дн ат а ди аф р агм а р аздЬ л я м а к с и л о (м а н Д й б у л о )-в е р т е б р о -ф а р и н г еа л н о т о п р о с т р а н с т в о на две ч асти : 1. едн а п р ед н а ч а ст ь — п р е д н о - с т и л о и д н о п р о с т р а н с т в о и 2. ед н а за д н а ч асть — з а д н о - с т и л о и д н о п р о с т р а н с т в о , — за д н о -п о д п а р о т и д н о п р о с т р а н с т в о на S e b i l e a u — sp atiu m su b p a ro tid eu m p o steriu s. З а д н о - с т и л о и д н о т о п р о с т р а н с т в о — sp atiu m re tro sty lo id eu m — и м а ф о р м а на ед н а ч ет и р и с т е н н а п р и зм а , сл е д о в а т е л н о и м а 4 с т е ни: 1. п р е д н а с т е н а , о б р а зу в а н а о т ъ ст и л о и д н а т а д и а ф р а гм а ; 2. з а д н а с т е н а , о б р а зу в а н а о т ъ fa sc ia p ra ev erteb ra lis; 3. в ж т р е ш н а (м е д и ал н а) с т е н а , о б р а зу в а н а о т ъ с а г и т а л н а т а п р егр а д а (ф а сц и я ); 4. в ъ н ш н а (л а т е р а л н а ) с т е н а , о б р а зу в а н а о т ъ за д н и я v e n te r на m. d ig a str icu s и т . ste r n o -c le id o -m a sto id e u s. В ъ за д н о -с т и л о и д н о т о п р о с т р а н с т в о в ъ р в а т ъ : а. ca ro tis interna, v. ju g u la ris in tern a, ч ети р и тЬ п о сл ед н и ч ер еп н и н ер ви (и з б р о е н и в еч е п о р а н о ), го р н и я тъ сер в и к а л ен ъ г а н г л е о н ъ н а n. sy m p a th ic u s и н Ь к ол к о л и м ф атични ж л е зи ; В сич ки тЬ зи ел ем ен т и сж п о ст а в ен и в ъ р о х к а в а к л е т ъ чна т ъ к а н ь . П р е д н о - с т и л о и д н о т о п р о с т р а н с т в о — sp a tiu m p r a e s ty lo id eu m ; п а р а -о к о л о -а м и г д а л н о т о п р о с т р а н с т в о о б л а с т ь н а G il i s — reg io p a ra to n silla ris; п р е д н о -п о д п а р о т и д н о т о п р о с т р а н с т в о H a S e b i l e a u — sp a tium su b p a ro tid eu m a n te riu s и м а ф о р м а н а ед н а т р и ст ен н а п р и зм а , с л е д о в а т ел н о им а три с т е н и : 1. в ъ н ш н а (л а т е р а л н а ) с т е н а , о б р а зу в а н а о т ъ m. p te r y g o id e u s in tern u s и ф асци ята, к о я т о го п ок р и в а; 2 . в ж т р е ш н а (м ед и а л н а ) с т е н а , о б р а з у в а н а о т ъ л а т ер а л н а т а ст ен а на ф ар и н к са или к а т о с е т р ъ г н е о т ъ у с т н а т а к ухи н а л а т е р а л н о н а в ъ н ъ ср Ь щ а т ъ се : сл и з е с т а т а п ок ривка, с т ъ л б о в е т Ь н а м ек о т о н е б ц е и н еб ц о в а т а сли ви ца, в ж т р е ш н о -ф а р и н г е а л н а т а ф асци я, m. a m y g d a lo -g lo s s u s (н е п о с т о я н е н ъ ), т . con strictor p h a r y n g is su p erior, п ер и ф а р и н ге а л н а т а ф а сц и я з а д е б е л е н а с ъ н е р в н о -в е н о зн и т Ь сп л и т о в е о к о л о нея и с ъ к л ет ъ ч н а т а т ъ к ан ь, въ к о я то се н а м и р а т ъ т Ь зи сп л и т о в е. В ъ н ш н а т а и в ж т р еш н а т а ст ен и о б р а з у в а т ъ еди н ъ д о с т а о с т ъ р ъ д в у с т е н е н ъ ж г ъ л ъ , о т в о р е н ъ н а за д ъ ; 3. з а д н а с т е н а о б р а зу в а н а о т ъ ст и л ои д н ат а ди аф рагм а. П р е д н о -с т и л о и д н о т о п р о с т р а н ст в о , и н а ч е к а за н о о к о л о -а м и гд а л н а о б л а с т ь — regio p araton sillaris, е з а п ъ л н е н о с ъ к л е т ъ ч н о -т л ъ с т и н н а тъ к ан ь, в ъ к оято в ъ р в а т ъ : m. s ty lo -g lo s s u s , а. p a la tin a a s c e n d e n s, а. p h a ry n g e a a sc e n d e n s, т . g lo ss o -p h a r y n g e u s, н ер в н и тЬ к л о н ц ета з а м у ск у л а на ч ук ч ет о и з а m. p te r y g o id e u s in tern u s. (Ф и г. 3 .) Т у к ъ е м Ь с т о т о да се п ов тор и ощ е ед и н ъ п ж ть, че н еб ц о в а т а т о н зи л а е в ъ с ъ о т н о ш е н и е , п о с р Ь д с т в о м ъ л а т ер а л н а т а с т е н а на ф а р и н к са , с ъ а. p a la tin a a sc e n d e n s и с ъ а. m a x illa r is ex tern a (а. fa c ia lis), на к оя то з а в оя тъ с е и зк ач в а д о дол н и я п о л ю с ъ на т о н зи л а т а . в ащ а о т ъ fa sc ia p h ary n g ea или fa sc ia p h a ry n g ea ex tern a д о fa sc ia p ra ev er teb ralis. Т а з и п р е г р а д а р аздЬ л я sp atiu m la tero p h a ry n g eu m или п о -т о ч н о к азан о sp atiu m re tro sty lo id eu m о т ъ sp atiu m retrop h aryn geu m . В ъ sp atiu m retrop h aryn geu m с е в и ж д а т ъ дв е ли м ф ати ч н и ж л е з и — ly m p h o g la n d u la e retrop h aryn geales, к о й т о сж ч е с т о н ач ало н а за д н о -ф а р и н г е а л н и т Ь ф л ег м он и . С т р ел а т а в ъ п ъ л н а л и н и я п ок азв а н а й -д о б р и я н а ч ен ъ з а о твар я н е на т Ь зи ф л егм он и . — 18, sp atiu m p ra esty lo id e u m . С т р ел а т а в ъ п ъ л н а л и ния Н п о к а зв а н ай -добр и я пж ть, к о й т о тр-Ьбва да с е сл ед в а з а о т в а р я н е на ф легм он и тЬ , о б р а зу в а н и в ъ това п р о с т р а н с т в о . — 19, sp a tiu m retro sty lo id eu m . С т р ел а т а с ъ точ к и п о к а зв а , ч е о т в а р я н ет о , п р е з ъ ф ари н к са, на ф л егм он и тЬ о б р а зу в а н и в ъ т о в а п р о с т р а н с т в о и зл а га на н аран яван е гол Ь м и тЬ к р ъ в о н о с н и сж дов е. С т р ел а т а в ъ п ъ л н а ли н и я , о т г о р е на 8, п ок азв а пжтя, кцйто т р Ь б в а да с е сл едв а за о т в а р я н е на т Ь зи ф л егм он и .
1338
Н ор м ал н о ед и н ъ й н т ер в а л ъ о т ъ 15— 2 0 м. м. о т д Ь л я н еб ц о в а т а с л и вица о т ъ а. ca r o tis ex tern a и interna. A rteria ca ro tis extern a, п он Ь к ога, д о ст а с е д о б л и ж а в а до н еб ц о в а т а т о н зи л а . З а д н о - ф а р и н г е а л н и т Ь а б с ц е с и сж д о ст о я н и е на д е т е т о , к о га т о л а т е р о - ф а р и н г е а л н и т Ь а б с ц е с и сж и зк л ю ч ен и е у д е т е т о , а д о с т о ян и е на в ъ зр а с т н и я ч овЬ къ.
Х о р и з о н т а л е н ъ разр-Ьзъ на sp atiu m la tero p h a ry n g eu m su p e riu s s iv e sp a tiu m m a n d ib u lo -p h a ry n g eu m и на r e g io m a sseter ic a . (П о R o u v i e r е). 1, в л а га л и щ е н а d u ctu s p a ro tid e u s ( S t e n o n i s ) .— 2, d u ctu s p a ro tid e u s (S te n o n is). — 3, m. m asseter. — 4, fa sc ia m a sseter ic a . — 5, a. et n. a lv e o Iaris in ferior. — 6, m. sty lo -p h a r y n g e u s. — 7, lig a m en tu m sty lo -m a n d ib u la re . — 8, ligam en tu m s ty lo -h y o id e u m . — 9, m. s ty lo -h y o id e u s. — 10, lig a m en tu m sp h e n o -m a n d ib u la r e. — 11, v. ju g u la ris extern a. — 12, m. d ig a s t r ic u s .— 13, g la n d u la p a r o t is .— 14, n. h y p o g lo ss u s, v. ju g u la ris in tern a et n. a c c e s so r iu s (н а за д ъ о т ъ m. d ig a str ic u s). — 15, sp atiu m retro sty lo id eu m . — 16, m. ster n o -c le id o -m a sto id e u s. — 17, n. sy m p a th icu s. — 18, n. v a g u s. — 19, n. g lo s s o p h aryn geu s. — 20, a. ca ro tis interna. — 2 1, м у ск у л и п р е д ъ co lu m n a v er tei
1339
З ' а д н о - ф а р и н г е а л н и я т а б с ц е с ъ има б ъ р з ъ х о д ъ и ако н е се о т в о р и н ав р ем е, т о гн ой та с л и за н а д о л у к ъ м ъ за д н и я м ед и а с т и н у м ъ или р а зр у ш а в а саги тал н ата п р егр а д а , като н а в л и за в ъ л а т е р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н ст в о , в ъ к ойто сл у ч а й и з х о д а е ф а т а л е н ъ и т о на п ъ р в о м й с т о о т ъ асф икси я. З а о т в а р я н ет о н а за д н о -ф а р и н г е а л н и я а б с ц е с ъ е д о с т а т ъ ч н о са м о едн о х и р у р ги ч е ск о н о ж ч е , на к о ет о в ъ р х ъ т ъ и м а да п р ем и н е п о с л е д о в а т е л н о с р ед н и т й сл о ев е , к ато се т р ъ г н е о т ъ у с т н а т а к у х и н а к ъ м ъ г р ъ б начния с т ъ л б ъ : с л и з е с т а т а пок ри в к а, в ж т р е ш н о -ф а р и н геа л н а т а ф асц и я (п о д ъ с л и з е с т ъ с л о й ), m. co n stricto r p h a r y n g is su p erio r и п ер и ф а р и н ге а л н ата ф асция. К ато с е т р ъ г н е п о с р й д н а т а лин ия н а у с т н а т а к у х и н а до г р ъ б н а ч ния с т ъ л б ъ , н й м а н и к ак ъ в ъ в а ж е н ъ о р га н ъ з а наран яван е. С л ед ъ о т в а р я н ет о на за д н о -ф а р и н ге а л н и я а б с ц е с ъ , т р й б в а да с е зн а е, м о ж е да н астж п и с м ъ р т о н о с е н ъ си н к о п ъ , к о й то нито м о ж е да с е и зб й г н е , н и то м о ж е да се предвидя. Л а т е р о - ф а р и н г е а л н и я т ъ а б с ц е с ъ с е р а зв и в а в ъ л а т е р о -ф а р и н г е а л н о т о п р о с т р а н ст в о и т о п ъ р в он ач ал н о в ъ н ег о в а т а п р ед н а ч асть, т. е. п р е д н о -ст и л о и д н о т о п р о с т р а н с т в о и л и п а р а -а м и гд а л н о т о (т о н зи л а р н о т о ) п р о с т р а н ст в о н а R o u v i e r e . Т о з и а б с ц е с ъ (ф л ег м о н ъ ) и м а б ъ р з ъ х о д ъ , т. е. гн ой та в ъ 3 — 4 дни е в еч е о б р а зу в а н а . О т в ар я н ет о на а б с ц е с а о т ъ са м о с е б е си е п оч ти н е в ъ з м о ж н о , за да се не к а ж е н е в ъ з м о ж н о . С ъ га р га р и т й , с ъ а н т и с еп т и ч н и тй м азан и я и с ъ с ъ г р й в а щ и т й к о м п р е с и се г у б и ц ен н о вр ем е!
А ко н е се о т в о р и а б с ц е с ъ т ъ н ав р ем е, т о гн о й т а р а зр у ш а в а с т и л о ф а р и н ге а л н а т а ф асц и я (к р и л о т о на ф ар и н к са ), к а то н ахл ув а в ъ з а д н о ст и л о и д н о т о п р о с т р а н ст в о , гд ето се н а м и р а т ъ гол й м и к р ъ в о н о сн и сж дов е, ч ет и р и т й п о сл ед н и ч ер еп н и н ер в и и си м п а т и ч н и я т ъ н ер в ъ . Т о г а в а ? И н ф ек ц и ята, ф л е б и т ъ т ъ на v. ju g u ia ris interna, у л ц е р и р а н ето — о т в а р я н ет о на а. carotis in tern a, с е п т и с ем и я т а сж б л и зк и , водещ и к ъ м ъ ф а т а л ен ъ и з х о д ъ . З а да с е даде и з х о д ъ на гн ой та, л о к а л и зи р а н а въ п р е д н о -с т и л о и д н о т о п р о с т р а н ст в о (п а р а т о н зи л а р н о т о п р о с т р а н с т в о ), о т в а р я н ет о на а б с ц ес а став а п р е з ъ у с т н а т а к ухи н а. П ж ть тъ , к ой то т р й б в а да сл ед в а в ъ р х ъ т ъ на х и р у р г и ч е ск о т о н о ж ч е за да с е о т в ор и т о з и а б с ц е с ъ е сл ед н и я т ъ : в ъ р х ъ т ъ н а х и р у р г и ч е с к о т о н о ж ч е т р й б в а да п р ем и н е м е ж д у н е б ц о в а т а т о н з и л а и п р едн и я с т ъ л б ъ на м е к о т о н еб ц е, к ато с е с р й з в а : с л и з е с т а т а п ок р и в к а п о д ъ сл и зе с т и я к л е т ъ ч е н ъ сл о й (в ж т р еш н о -ф а р и н г еа л н а т а ф асц и я ), m. co n stricto r p haryn g is su p erio r и п ер и ф а р и н ге а л н а т а ф асц ия. Н ие п о ст ж п в а м е ск от о н о ж ч е п р ав и м ъ на д ъ л б о ч и н а п ов еч е (п ж п ч ести я ) в ъ р х ъ на
винаги п о сл ед н и я н ач и н ъ . С ъ в ъ р х а н а х и р у р г и ч е и н ц и зи я в ъ п о -г о р е к а з а н о т о м й с т о , к ато не от и в а м е о т ъ 1 с. м. С л е д ъ т о в а , в к арв ам е в ъ и н ц и зи я та тж пия едн о д ъ л г о ст и л е (з о н д а ) н р е г ъ н а т о п оч ти д о п р ав ъ
b ralis. — 2 2 , sep tu m sa g itta le. — 2 3 , sp atiu m retrop h aryn geu m . — 2 4 , fa sc ia sty lo -p h a r y n g e a — к р и л о н а ф а р и н к са . — 2 5 , to n silla p a la tin a (a m y g d a la ). — 26, fa sc ia p h a r y n g e a in tern a или fa sc ia en d o p h a ry n g ea . — 2 7, m. s ty lo g lo ss u s. — 28, regio p a ra to n silla ris s iv e sp a tiu m p ra esty lo id e u m . — 2 9 , fa sc ia p h aryn gea extern a или fa sc ia p h aryn gea. — 3 0, m. p te r y g o id e u s in tern u s. — 3 1 , m. con strictor p h a r y n g is su p erior. — 3 2 , g lo b u lu s a d ip o su s b u c c a e B ichati. — 33, m. b u ccin ator. a. carotis extern a e н а в л й зл а въ fo s s a p a ro tid ea , о б а ч е не e о щ е н а в л й зл а въ g la n d u la p arotis.
1340
ж г ъ л ъ . С ъ в ъ р х а н а ст и л е т о р а зр у ш а в а м е м у ск у л а и п ер и ф а р и н геа л н а та а п о н ев р о за (ф а сц и я ). Н ап р авлявам е в ъ р х а на ст и л е т о в ъ т а зи или о н а зи п осок а, д о к а т о о т ъ ин ц и зи я та, сл ед ъ и зв а ж д а н е т о на ст и л е т о , и з л й з е капка гной. С л ед ъ това, вкарвам е п р е з ъ и н зи я т а в ъ р х а на ед н а за т в о р ен а и д ъ л г а х ем о с т а т и ч н а щ ипка, к оято е п р е гъ н а т а п оч ти до п р а в ъ ж г ъ л ъ . О т и в ам е на една д ъ л б о ч и н а 3 — 4 д о р и и п о в еч е са н т и м ет р и . И з в аж дай к и щ и п к ата, р а зтв а р я м е я, к ато по т о з и н ач и н ъ с е прави еди н ъ ш и р о к ъ о т в о р ъ , п р е з ъ к ой то и зл и за оби л н а, п о н й к о га теч н а, п он й к ога гъ ст а , в онящ а гн ой . П ри н уж да, о с о б е н о ако гн ой та е гъ ст а , о т в о р ъ т ъ , к о й т о се е ст й с н и л ъ на сл едн и я ден ь — р а зш и р я в а се о т н о в о но сж щ ия н ачи нъ. П о т о з и н ач и н ъ , ние с м й л о м о ж е да к а ж ем ъ , винаги см е п о л у ч а вали отл и ч н и р е зу л т а т и , д о р и въ к р ай н о т еж к и сл у ч а и . С ж щ ия ден ь, к о га т о се отв ор и ф л е г м о н ъ т ъ , дав а с е п у р га ти в ъ , з а да се и зх в ъ р л и п о г ъ л н а т а гной, и га р га р а с ъ к и сл о р о д н а н е у т р а л и зи р ан а в о д а н а 12 о б е м а . А ко гн о й т а е н а хл ул а в еч е в ъ за д н о -с т и л о и д н о т о п р о ст р а н ст в о , т а м ъ гд ет о с е н а м и р а т ъ голймит'Ь к р ъ в о н о сн и сж дов е и п е т ы й н ер в и , т о га в а о п ер а ц и я т а е т е ж к а . О п ер ат и в н и я т ъ пжть, за да се о т в о р и ед и н ъ т а к ъ в ъ ф л ег м о н ъ , е о т в ъ н ъ навж тре, о т ъ п о в ъ р х н о с т ь т а к ъ м ъ д ъ л б о ч и ната, к ато и н ц и зи я т а в ъ рв и п о д ъ л ж и н а т а на п редн и я или задн и я р ж б ъ на m. s te m o -c le id o -m a s to id e u s и за п о ч в а н а два н ап рй ч н и п р ъ с т а о т д о л у в ъ р х а на p r o c e ssu s m a sto id e u s. П ри от в ар я н ет о на п о д о б е н ъ а б с ц е с ъ (ф л е г м о н ъ ), и зи с к в а се п о м о щ е н ъ о п и г е н ъ п ер со н а л ъ . К а т о с е о т и д е н а и з в естн а д ъ л б о ч и н а — вн и м ани е н а а р те р и а л н о -в ен о зн о -н ер в н и я пакетъ!
Résumé. Dr. М. M i n e f f ,
p ro fesseu r a g ré g é à la Faculté de médecine, S o ph ia (Bulgarie): S u r le p r o b l è m e t o n s i l l a i r e .
L e prob lèm e tonsillaire, a u trem en t dit la physiologie, la path o lo g ie et la th érap ie de l’an n e a u lym ph atiq ue de W ald e y er est d ’une im portance capitale p o u r to us les p ra ticiens. D e to ut l’an n e a u lym ph atiq ue de W ald e y e r l’auteur décrit l’an ato m ie to p og rap hiq ue , la ph ysiologie, la p ath o lo g ie et la thé ra p ie de d eux a m y g d ale s palatines.P o u r con naître les m ala d ie s de s oreilles, du nez, de la g o rg e et du larynx — il faut, co m m e prem ière condition, sav oir ex actem en t l’a nato m ie norm ale et top o g rap h iq u e de ces m êm es organes. La th érapie d e ces m alad ies e s t une technique. S an s co n n a is s an ce s a n a to m iq u e s e x a c te s de ces organes, étudier leurs m aladies, c ’est tr a v e rse r un désert aride. D e to u tes les m ala d ie s o to-rh in o-lary ng olog iqu es bien peu s o n t à la p ortée u n iq u e m ent du spécialiste. P o u r le traitem ent de celles-ci il est né cessaire une tech niqu e chi rurgicale délicate, co m pliqu ée p a r l’im portance d es détails a n a to m iq u e s nom breux, b e a u coup de s a n g froid, des a id es b ien exercés, une riche instru m enta tion et une salle d ’opération bien installée. Q ua nt aux a u tr e s maladies, n ’im porte quel médecin d ev ra it non s e u lem en t les connaître, m ais au ssi les traiter. C ’est dan s cette dernière catégo rie que ren tren t les m a lad ie s palatines. Au m oyen d ’u ne in strum entation sim ple et facile à manier, to u t m éd e c in praticien p eu t rend re de g ra n d s services a u x m a lad es se tro u v an t au to u r d e lui. il n’y a p a s de raisons que ceux-ci aillent à la rech erche des spécialistes élo ig nés au risq u e parfois de perdre du te m p s précieux. Q u ’un e nfan t ait d es am y g d a le s palatines hy pertrophié es, c’e s t d a n s l’o rd r e des choses, mais il ne faut p a s q u’on le laisse souffrir. E tre m a la d e d ’un ph leg m o n a m ygdalién, p é ri-am y g d a lien ou p éri-pharyngien, c’e s t dans l’ordre d es ch oses, m ais il ne fau t p re s q u e p a s q u ’on en meurt. A ujourd’hui to u t médecin praticien doit savo ir et pouvoir faire un e a m y g d a lo to m ie ouvrir un p hleg m o n p é ri-am y g d a lien ou péri-pharyngien. Avec d e la science et de la volonté, il doit faire ces petites, m ais g ra n d e s p a r leurs rés u ltats o p ératio n s tou jo u rs et à n’im porte quel endroit. L’a u te u r d écrit la région tonsillaire ou am y gd alien ne, la lo g e ou fo sse a m y g d a Üenne et l’am y g d a le palatine (la tonsille).
1341
Àu point de vue vasculaire, il précise l’irrigation amygdalienne et péri-amygdalie n n e ;e t puis décrit les nerfs et les lymphatiques de l’amygdale palatine et de la région amygdalienne. L’ auteur passe ensuite en revue le rôle de toutes les amygdales et montre leur véritable signification morphologique. Toutes les amygdales sont des réserves et des centres de création pour les phagocytes, des organes de défense de l’organisme, formant à l’entrée des voies digestives et aériennes un véritable cordon sanitaire. L’auteur partage l’opinion de L a n d o u z y que l’amygdalite la plus simple est une maladie générale, une fièvre amygdalienne. Il décrit ensuite l’hypertrophie des amygdales palatines, dans leurs trois types d’amygdales hypertrophiées: enchatonnées ou sessiles et plongeantes; puis les trois formes: adénoides, fibreuses ou scléreuses et lacunaires ou pseudohypertrophiques. L’auteur précise les conditions dans lesquelles une amygdale palatine hypertro phiée ou pathologique doit être opérée; pourquoi on doit préférer l’amygdalotomie à l’amygdalectomie; les indications et contreindications opératoires; les complications: l’infection et l’hémorragie; les causes évitables et inévitables de l’hémorragie et com ment il faut éviter l’infection. L’auteur passe ensuite à la description des phlegmones amygdaliens, péri-pharyngiens (rétro- et latéro-pharyngiens) et les lieux où se développent ces mêmes phlegmons, c’est-à-dire les espaces rétro-pharyngien et latéro-pharyngien (espace pré-stylien et rétrostylien); des indications de la technique opératoire et des complications de ces mêmes maladies. *
Dr. M. M i n e v , izv. profesor medicinskog fakulteta, Sofija: T o n z i l a r n i p r o b l e m . Tonzilarni problem, drugim riječima fiziologija, patologija i terapija Waldeyerovog Emfatičnog prstena, od temeljne je važnosti za sve praktičare. Od cijelog Waldeyerovog prstena pisac opisuje topografsku anatomiju, fiziologiju, patologiju i terapiju dviju palatinalnih tonzila. Da se upozna bolesti uha, nosa, ždrijela i dušnika prvi je uvjet, da se točno zna de normalna i patološka anatomija ovih organa. Terapija ovih organa je tehnička. Bez točnog anatomskog znanja ovih organa proučavati njihove bolesti je prolaziti suhom pustarom. Od svih oto-rino-laringoloških bolesti dosta malo je samo na domašaju specijali sta. Za njihovo liječenje potrebna je fina kirurška tehnika, komplicirana važnošću mno gih anatomskih detalja, zatim mnogo hladnokrvnosti, dobro izvježbanih pomoćnika, bogat instrumentarij i dobro uredjena operacijona dvorana. Glede ostalih bolesti, ma koji liječnik morao bi ne samo da ih prepoznaje nego takodjor da ih i liječi. U ovu posljednju kategoriju spadaju i bolesti palatinalnih tonzila. Jednostavnom instrumentacijom, kojom je lako rukovati, svaki praktični liječnik može učiniti velike usluge svojim bolesnicima. Nema razloga, da polaze tražiti udaljene specijaliste i da gdjekada radi toga izgube dragocjeno vrijeme. Da dijete ima hipertrofične palatinalne tonzile leži u naravi, ali ga zato ne treba pustiti da pati. Imati tonzilarnu, peritonzilarnu ili perifaringealnu flegmonu je u naravi stvari, ali se od toga — gotovo bi rekli — ne smije umrijeti. Danas svaki liječnik mora znati načiniti amigdalotomiju i otvoriti peritonzilarnu ili perifaringealnu flegmonu. Sa znanjem i voljom treba praviti uvijek i u svakoj prilici ove male, ali po svojim rezultatima velike operacije. Pisac opisuje tonzilarni predjel, tonzilarnu udubinu i palatinalnu tonzilu. Opisuje tonzilarnu i peritonzilarnu cirkulaciju, zatim živce i Emfatične puteve tonzile i tonzilarnog predjela. Pisac nadalje daje pregled uloga svih tonzila i pokazuje njihovo pravo morfolo ško znamenovanje. Sve tonzile su rezerve i centra za stvaranje fagocita, obranbenih organa organizma, koji tvore na ulazu u probavne i disalne puteve pravi zdravstveni kordon. Pisac dijeli mnijenje L a n d o u z y a , da je najjednostavnija amigdalitis opća bolest, tonzilarna vrućica. Opisuje nadalje hipertrofiju palatinalnih tonzila, u trim tipovima hipertrofičnih ton zila sa peteljkom, obrubljene ili bez peteljke i na dolje upravljene; zatim tri forme: adenoidne, fibrozne ili sklerozne i lakunarne ili pseudohipertrofične. Pisac odredjuje uvjete, pod kojima se palatinalna tonzila mora operirati; zašto se mora pretpostaviti amigdalotomija amigdalektomiji; operativne indikacije i protuindikacije; komplikacije: infekciju i krvarenje; izbježive i neizbježive uzroke krvarenja i kako se ima izbjegavati infekcija. Pisac prelazi zatim na opis tonzilarnih, peritonzilarnih i perifaringealnih (retro- i laterofaringealnih) flegmona, te mjesta, gdje se te flegmone razvijaju t. j. retro- i laterofaringealni (prestiloidni i retrostiloidni) prostor; indikacije operativne tehnike i kompli kacije ovih istih bolesti.
1342
Тежка анемия при Trichocephaliasis отъ
П р о ф е с о р ъ Д -р ъ В. М о л л о в ъ , д и р е к т о р ъ н а в ж т р е ш н а т а клиника при М еди ц и н ск и я ф а к у л т ет ъ , С оф и я. С ж щ ест в у в а н ет о н а т еж к и , дор и п ер н к ц и о зн и ан ем и и п ри чревни гл и сти е и з в е с т н о отдавн а. Т а к а о щ е в ъ 1 8 5 4 годи н а, G r i e s i n g e r е о т к р и л ъ к ато п р и ч и н и тел ь н а така н а р е ч е н а т а еги п ет ск а х л о р о з а , a n k y lo sto m ia sis. С ж щ и я т ъ гл и ст ъ е п о ст а в ен ъ п о п о с л е в ъ в р ъ з к а с ъ а н е м и и т е н а т у х л а р и т е ( G r a s s i ) , т у н е л н и т е р а б о тн и ц и ( P e r z o n i e t o и Вiеr m еr ) и р а б о т н и ц и т е в ъ м и н и те. В ъ 1883 годи н а A l b r e c h t и р уск и я клиникъ Б о ш к и н ъ , п ъ р в и сж у ст а н о в и л и т еж к и ан ем и и при B o trio ce p h a lu s latus. С л е д ъ т о в а сж би л и и зу ч ен и а н ем и и т е при B o tr io c e p h a lu s о т ъ R e y h e r , K u n e b e r g , T a l l q u i s t , S c h a u m a n n и пр. и сж п р и в ед ен и ф акти за о б я с н е н и е т о п р о и з х о д а на т е з и т еж к и ф орм и на ан ем и и . Д ок ато, с л е д ъ п ъ р в о н а ч а л н и к ол еб а н и я , ан ем и я т а п ри a n k y lo sto m ia sis с е с м е т а за сек у и д а р н а ан ем ия, в с л е д с т в и е н а за г у б в а н е к ръ вь о т ъ х р а н я щ и т е с е с ъ к ръ вь и впили с е в ъ сл и зе с т а т а ц и п а на ч ер в а т а ан к и л остом и , к о и то м е ж д у д р у г о т о п р и т еж а в а т ъ в ъ гл авата си едн а ж л е з а с ъ с е к р е т ъ о т ъ х ем о л и т и ч н о е с т е с т в о , а н ем и и т е п ри B o tr io c e p h a lu s не сж за д о в о л и т ел н о об я сн ен и . О щ е о т ъ н а ч а л о т о се е и ск а за л о п р е д п о л о ж е н и е м ), ч е а н е м и и т е при B o trio ce p h a lu s с е д ъ л ж а т ъ на ток си н и , о б р а зу в а н и о т ъ с а м и т е гли сти. З а п о ч н а л и сж д а т ъ р с я т ъ х ем ол и ти ч н и в ещ ест в а ек ст р а х и р а н и о т ъ т е л о т о на г л и с т и т е и д е й с т в и т е л н о сж о тк р и л и так и в а, о б а ч е с ъ св о й ств о то , че п р и ч и н яв атъ х е м о л и з а in vitro, но н е и in v iv o . Н ео т д а в н а п ом и н ал и я тъ с е Е. F a u s t е п р и ч и сл и л ъ т е з и о т р о в и к ъ м ъ г р у п а т а н а л и п о и д и т е -х о л е с т е р и н о в и ес т е р и н а о л е и н о в а т а к и с е л и н а. Т ак и в а ек стр ак ти о б а ч е м о г а т ъ д а се п о л у ч а т ъ н е са м о о т ъ т е л о то на B o trio ce p h a lu s, но и о т ъ м ного ор га н и . D e h i o и с к а за п р е д п о л о ж е н и ем ), че тия в ещ еств а с е о б р а з у в а т ъ са м о о т ъ у м р е л и въ ч о в еш к и я о р г а н и зъ м ъ гл и сти — едно п р е д п о л о ж е н и е , к о е т о п о с л е в ъ р х у о с н о в а на клинически н абл ю ден и я не м о ж е ш е д а с е п о д ъ р ж а . S e y d e r h e l m сп ол уч и да п олуч и ек стр а к тн и в ещ еств а , н а р е ч ен и о т ъ н его b otrio cep h a lin , к о и то п р и ч и н я в атъ х е м о л и з а in v iv o н о н е и in vitro. С ж щ ест в у в а н ет о на таки ва в ещ еств а о б а ч е о щ е не м о ж е д а ни о б я сн и п р о и з х о д а на а н е м и и т е , т ъ й к ато т е с е с р е щ а т ъ м н о го р е д к о въ ср ав н ен и е с ъ ш и р о к о т о р а с п р о с т р а н е н и е на г л и с т и т е ( S i vеr s). П о тия прич и ни с е до й д е до др уго т ъ л к у в а н е, а и м ен н о ч е или с ъ щ е с т в у в а тъ и н ди в и дуал н и -к он сти туц и он ал н и о со б е н н о ст и , к ато едн а м а л о с т о й н ость на к р ъ в о т в о р н и я а п а р а т ъ , или п ъ к ъ както д а ж е S e y d e r h e l m п р е д полага, ч ер в ата у такива б о л н и сж н ен ор м а л н о п р о н и ц а ем и з а о т р о в и т е , к о и то в е д н ъ ж ъ п рон и к н ал и в ъ к ъ р в о о б р а щ е н и е т о п р и ч и н я в атъ с в о е т о о т р ов н о д е й с т в и е в ъ р х у к ъ р в о т в о р н и я т ъ а п а р а т ъ . До к ато а н е м и и т е при a n k y lo sto m ia sis и инф ек ц и я с ъ B o tr io c e p h a lus в се таки с е с р е щ а т ъ ср а в н и т е л н о ч ест о , а н е м и и т е п ри д р у г и т е видове гл и сти с е с р е щ а т ъ м н ого р е д к о и винаги сж сп о р н и . В ъ т о в а о т н о ш е н и е т р е б в а да р а зл и ч а в а м е д в е гр у п и гл и стеи — една, при к о я т о г л и с т и т е не с е в п и в ать в ъ ч ер в а та , не се х р а н я т ъ ч р е з ъ всм ук в ан е к ръ вь, но п о л у ч а в а т ъ х р а н а т а си о т ъ х и м у с а ч р е з ъ о с м о з а , и д р у га гр уп а гл и сти , при к оя то г л и с т и т е се вп и ватъ в ъ ч р ев н а та м у -
1343
к оза, см у ч а т ъ к ръ вь и с п о р е д ъ т о в а м о га т ъ да д о к а р а т ъ ан ем и я в с л е д ст в и е н а п о ст о я н н о г у б е н а к ръ вь, б и л о чр-Ьзъ х р а н е н е т о , б и л о ч рЪ зъ м ак ар ъ и м а л к о т о к ъ р в о т еч е н и е, к о ет о в ъ н е к о й сл уч аи , м о ж е да се п о д ж р ж а и о т ъ и зл ж ч ен и я о т ъ г л и с т и т е х ем о л и т и ч ен ъ с е к р е т ъ въ р ан и ч к и те, в ъ к он то гл и ста с е е в п и л ъ . В ъ п ъ р в и я сл уч ай , при г л и с т е и т е к о н то п р и н а д л еж а т ъ к ъ м ъ г р у п ата на п л о с к и т е гл и ст е и — C e sto d e s — о с в е н ъ при B o trio ce p h a lu s 1аtus, сж оп и са н и ан ем и и , въ р е д к и сл уч аи при и н ф ек ц и и с ъ T a e n ia so liu m , T a e n ia sa g ie a ta и H y m e n o le p is папа. П ри т е х ъ с ж щ е ст в у в а т ъ д о к а за н и х ем ол и ти ч н и в ещ еств а, о б а ч е за ш о т е в ъ еди н ъ сл у ч а й д е й с т в у в а т ъ , а въ б о л ш и н с т в о т о о т ъ с л у ч а й т е н е п р оя в я в а т ъ никакво д е й с т в и е , н е ни е и з в е с т н о . Д о п у ск а н е т о на едн а о с о б е н а п р ед и сп о зи ц и я , н а ед н а о с о б е н н а к он сти туц и я или п ъ к ъ на о с о б е н о и н ди в и дуал н о п р е д р а з п о л о ж е н и е ни п ом ага з а о б я с н е н и е т о на тов а яв л ен и е, о б а ч е т о н е го д о к а зв а . В ъ други я сл уч ай при з а р а з а с ъ к р ъ гл и гл и стеи N e m a to d e s и м ам е р азл и ч и и п ол ож ен и я ; о т ъ една с т р а н а и м ам е гл и стеи , к о н т о н е с е впи в а т ь въ ч ер в ата, н а п р и м е р ъ A sca r is и к он то м а к а р ъ и в ъ р ед к и сл у ч а и се с о ч а т ъ к ато п ри ч и н и тел и на т еж к и анем ии; о т ъ д р у г а ст р а н а и м ам е сл уч аи , п ри к о н то г л и с т е и т е се в п и в а тъ въ ч р ев н а та м у к о за , к ак то н а п р и м ер ъ A n k y lo sto m u m или T r ic h o c e p h a lu s trichiurus и к о н то сп о р ед ъ т ё х н о т о п о м ал к о или по г о л е м о к о л и ч ест в о , м о г а т ъ да д о к а р а т ъ до сил ни к ъ р в о за г у б и и в с л е д с т в и е н а това до т еж к и сек у н д а р н и ан ем и и . В ъ н а ст о я щ и я т ъ сл уч ай н а с ъ ни и н т е р е су в а сп ец и а л н о а н ем и я т а при T r ic h o c e p h a lu s trichiurus. Т о з и м ал к о за г а д ъ ч е н ъ п а р а з и т ъ , к о й т о се п р е н а с я ч р е з ъ за м ъ р с е н а с ъ т в ъ р д е у п о р н и т Ь м у я й ц а вода, с е р а з вива н ап р ав о въ ч ер в а та на ч о в е к а б е з ъ п о с р е д с т в о т о на и н т ер м ед и ер и . Т о й ж и в ё е в ъ д е б е л и т е и въ д о л н а т а ч асть на т ъ н к и т е ч ер в а, в ъ в и р а с е с ъ п р е д н а т а си т ъ н к а часть въ с л и зе с т а т а ц и п а на ч ер в а т а и, както е д о к а з а л ъ A s k a n a z y с е х р а н и с ъ кръвь. К о л и ч е ст в о т о н а г л и с т е и т е е р а зл и ч н о и м о ж е би о т ъ т о в а за в и с а т ь и п о т е ж к и т е и л и п о л ек и явления, к о н т о т о з и п а р а з и т ъ п р е д и зв и к в а .
Oxyuris
Taenia so lium et saginata
Ascaris et Trichoce phalus
Ascaris et Taenia
N egativ
182
T richoce phalus
3
119
9
30
31
3
1081
-
A scaris
°
A nkylosto mum
i
П о о т н о ш ен и е т о на р а с п р о с т р а н е н и е т о м у в ъ р а зн и ст р а н и сж щ е ст в у в а т ъ а у т о п с и о н н и данн и, с п о р е д ъ к о н то р а с п р о с т р а н е н и е т о м у въ Е в р о п а е д о с т а н е р а в н о м е р н о . Т ак а с п о р е д ъ B r a u n и S e i f f e r t е б и л ъ н а м е р е н ъ при а у т о п с и и в ъ Д р е зд е н ъ 2 '5 % , въ Е р л а н ген ъ 11' 1 %, в ъ К и л ъ 31 '8°/0, в ъ М ю н х ен ъ 9 '3 % , Г ети н ген ъ 46Т % > въ Б а з е л ъ 23'7% > въ Г р и н вичъ 68% ) Д у б л и н ъ 89% ) П а р и ж ъ 50 % ) а въ ю ж н а И тал и я 100% - О т ъ съ п о с т а н о в л е н и е т о н а т е з и дан ни е я сн о , ч е п о к р а й к л и м а т и ч е ск и т е у словия, и гр а я т ъ в а ж н а р о л ь и др уги , о щ е н еу с т а н о в е н и ф ак тор и . С п ец и а л н о з а Б ъ л га р и я н и е н е м а м е а у т о п с и о н н и дан н и . П о и зл ёд в а н и я на и зп р а ж н ен и я з а яйц а н а гл и сти , в ъ р ш ен и в ъ п о в е р е н а т а м и клиника въ п о с л е д н и т е д в е годи н и , и м ам е с л е д н а т а та б л и ц а :
1458
О тъ т а б л и ц а т а и зл и за , че в ед н а га с л е д ъ п о з н а т о т о си л н о р а с п р о ст р а н ен и е на а ск а р и д и т е , и де з а р а з а т а с ъ T r ic h o c e p h a lu s п р е с м е т н а т и с л у ч а й т е о т ъ T r ic h o c e p h a lia sis с ъ т о з и о т ъ с м е с е н а инф ек ц и я дава к р ъ гл о 1 50 случая — ц и ф р а к оя то н адв и ш ав а 10% -
1344
Trichocephalus се смета общо за единъ невиненъ паразитъ, който не дава на носителя никакви смущения. В ъ редки случаи обаче могатъ да се наблюдаватъ и доста сериозни смущения. Така напримеръ има случаи отъ апендицити, при конто въ чревообразния придатъкъ сж намерени трихоцефали, безъ съ това обаче да е доказано връзката съ апендицитъ, тъй като трихоцефали могатъ да се намиратъ и при здра-ви апендикси. По гол-Ьмо значение иматъ rb, като причинители на диа реи, както по некога могатъ да придобиятъ кръво-слюзенъ характеръ, какъвто случай наблюдавахме и ние. Най сетне могатъ да се наблюда ватъ и тежки анемии. В ъ това отношение некой автори като напр. G r a w i t z , J o y e n s споменуватъ само и Trichocephalus давалъ тежки анемии, a N a e g e l i съобщава четири случая, отъ конто единъ неговъ собственъ и три на S a n d l e r , B e c k e r и L u z z a t t o съ явления на секундарна анемия. В ъ случая на N a e g e l i болниятъ е ималъ чер. кр. тЪлца 3,680.000 Hgl. 30, О. U. = 0‘4 % , Leuc. намалТни N. 44-8 % ,Ь у 36'2°/0 Мо 9 % Eos. 8 -6 % . Случаятъ на S a n d l e r е ималъ ч. кр. т. Т2, после 069, Hgl. 28, Leuc. 30.600, хеморагична диатеза, аутопсия не е правена. С лучаятъ на B e c k e r е далъ ч. кр. т. 2’85, Leuc. 8.700, Hgl. 25%Най сетне L u z z a t t o и M i s s e r t i сж наблюдавали случаи съ 7г mil. черв, кр. т., Hgl. 17% и левкопения. Вяроятно има и други случаи отъ тежки анемии описани въ литературата, съ която за съжаление не разполагаме, обаче въпреки това, може да се твърди, че случайте отъ анемия на почва на Trichocephalus сж редки, въ сравнение съ доста голТмото распространение на този глистъ у чов'Ька. По тия причини, нека ми бжде позволено да опиша единъ лично наблюдаванъ случай. Касаеше се за Т. Ион. 43 год. отъ градъ Тетевенъ постжпилъ въ клиниката на 20. VIII., изписанъ здравъ на 20. X. 1926 год. Анамнеза: Фамилна анамнеза безъ значение. Ж ен а здрава, три д'Ьца умр’Ьли много малки, едното отъ дифтериа, другото отъ шзрка, третото отъ неизвестна нему причина. Като д^те не е боледувалъ. Пр-Ьзъ 1917 год. боледувалъ около 30 дена отъ Malaria tertiana, отъ която билъ напълно излЪкуванъ. О тъ тогава до 1926 год,, се е чувствувалъ напълно здравъ и работоспособенъ. Сегашното му страдание започнало прТзъ м. февруарий 1926 год., той започналъ постепенно да губи апетитъ, явило му се маяне на свТтъ и премр^жване прфдъ очигЬ, главоболие, отпадналость и голема сънливость. При физически трудъ се уморявалъ лесно. Лекуванъ безуспешно въТетевенската болница. Ш е сть м-Ьсеца следъ заболяването си ималъ въ продължение на 1 седмица кръвно слузна диария, която преминала отъ само себе си. Състоянието му обаче не се поправило, напротивъ чувството на слабость и умора много се засилили. Болниятъ станалъ постепенно абсолютно неработоспособенъ и се принудилъ да търси помощь въ София. Status praesens. М ж ж ъ на около 45 год. съ правилно телосложение и срТдно развита подкожна тлъстина и мускулатура. Ц вЪтъ на кожата бледо-жълтеникавъ, видимигЬ лигави ципи много бледни. Главата сво бодно подвижна. Пупилите еднакви, реагиратъ добре на светлина и акомодация. Зжби здрави, езикът слабо обложенъ, влаженъ. Гръденъ кош ъ нормаленъ. Б ел и те дробове безъ особености. Сърдцето въ нормални размери, систоличенъ ш умъ на върха и на пулмоналния, безъ акценту ация на втория пулмоналенъ тонъ. П улсъ правиленъ, мекъ, кръвно налегане по R R 120/65. Коремътъ е мекъ, тимпаниченъ, не болезненъ. Черниятъ дробъ и далакътъ не се напипватъ. Урината съ кисела реакция, отн. тегло 1018,
1345
не съдържа ненормални съставни части, освенъ слабо увеличение на уробилиногенъ. ИзотЬдванието на кръвьта даде следния резултатъ: червени кр. т'Ьлца 12, Hgl. 18%, О. U. 07, Leuc. 3780, отъ които пръчковидни 2 % , сегментирани 5 1 % , L y 4 4 % , Мо 5 % , Eos. 0. Изм-Ьненията на кръвтьта ни даваха право да приемемъ, че се касае за секундарна анемия; данни за една апластична анемия не бЪха напълно на лице. З а уяснение причината на анемията се прфцприеха редъ изсл’Ьдвания. ИзслЪдването на стомаха по фракционираната метода съ Coffein и посл-Ь дразнене съ Histamin ни даде пълна ахилия. Изсл’Ьдването на изпражненията даде окултни кървоизливи и при сутствие на много яйца на Trichocephalus. При това положение на първо м-Ьсто, трЪбваше да исключиме Са ventriculi; стомашния сокъ не съдържаше мл-Ьчни бацили, на Rontgen н-Ьмаше изменения присущи за карциномъ. Пр’Ьдъ видъ липсата на други изом'Ьнения, които биха могли да ни дадатъ обяснения за причинитЬ на анемията, спр^хме се върху в-Ьроятностьта, че тя е причинена отъ Trichocephalus, поради което назначихме Thymol по 4 гр. дневно. Подъ дЪйствието на това л-Ьчение яйцата на Trichocephalus се изгубиха въ растояние на 2 седмици, безъ да можемъ да нам’Ьримъ израстнали глистеи въ изпражненията. З а ахилията болния получаваше Acid, muriatic, съ Pepsin и противъ анемията слЪдъ пр-Ькусване на Т й уто Го вата терапия, Pilulae asiaticae. Резултата отъ л'Ькуването 6 tu ie отличенъ, болниятъ се съвзе, натЬгна 6 ‘/г кила, промЪни си цв’Ьта на лицето и слизеститЬ ципи станаха розови. Той загуби чувството на отпадналость и лесна умора и се изписа съ значително подобр’Ьние на 20. X. 1926 г. Кръвната картина пр-Ьтърпя следнигЬ пром-Ьни: 21. VIII. Ч. кр. т. Hgl. о. и.
б. кр. т. пръчковидни
1,200.000 18% 0-7 3750 2%
сегментирани
51%
Лимфоцити
44%
Моноцити
3% 0
Ео
3. IX. ' 1,880.000 35% 09 3900
10. IX.
24. IX.
1,820.000
2,530.000
2,585.000
35%
50%
60%
0-9 4850
4'5 %
3'5%
1 4800
9. X.
116 14900
4%
4%
69
65%
61%
49%
16-5%
24"5%
305 %
43%
9-5%
7%
4%
0 5%
0
0-5 %
4% 0
Сущеегвуването на тежка анемия при Trichocephaliasis е регистрирано, както по рано споменахъ въ литературата, обаче едно задоволително обяснение на произхода на анемията още не е дадено. При установяване на факта, че глистеигЬ се въвиратъ въ мукозата и смучатъ кръвь би било най подходяще по аналогия съ Ankylostomiasis, да се приеме, че постоянного окултно кръвоизлияние докарва до анемия. S e y dеr hеl m приема существуването на специални хемолитични вещества, a G u i a r t допуска едно състояние на субинфекция съ Bact. coli прЪзъ
1346
н аран ен и гЬ о тъ глксти черва съ последваща анемия. Дори въ подкрепа на посл'Ьдното пред пол ож ени е С а r l еtоn е п рав и л ъ опити върху питомни зайчета. Т и я три обяснения обаче не м о гат ъ да и м атъ значение, б е зъ да се приеме една индивидуална особенность, едно особено пред р асп о л о жение, защ ото иначе не бихме могли да си обяснимъ з а щ о за б о л е в а нията о тъ теж ка анемия при Trichocephaliasis се с р е щ а т ак а редко, въ сравнение с ъ големото му распространение. В ъ п ро ти в о в есъ на това обяснение би могло още да се допустне едно по масово за р а зя в а н е при случ ай те о тъ анемия, обаче то до сега не е доказано. О т ъ това гледище случаятъ следователно п р еста вл я ва интересъ, особенно п ъ к ъ предвидъ на отличния р езу л та тъ пости гнатъ сл ед ъ даване на Thymol. З а с л у ж а в а освенъ това да се о тб ел еж и сж ществуването на Achylia, о ку л тн и т е кръвои зливи и пр’Ь дшествующигЬ кръвно слузни диареи, конто сжщо м о гат ъ да се п о став ятъ въ в р ъ з к а съ инфекцията съ Trichocephaliasis. Zusam m enfassung. Prof. Dr. V. Mоl l оv, S op h ia ( B u lg a r ie n ) : S c h w e r e A n a e m i e bei T r i c h o c e p h a l i a s i s . De r A. teilt die A n a em ie n , die durch E in g e w e id e w iir m e r b e d in g t sind, in zvvei g r o s s e Gru ppen ein — in A n a em ie n durch h a e m o ly t is c h e Su bsfanzen b e d in g t (B otrioc ep h a lu s) und in j e n e sekundaren A n a em ien, w e l c h e durch l a n g s a m e okulte Blutverluste erzeu gt w e rd en . B esc h r eib u n g e in e s F alles von sc h w er er Anaemie, die durch T r ic h o c e ph alus trichiurus b e d in g t wurde. Sehr guter Erfolg mit Thym oltherapie. *
Prof. Dr. V. M o l l o v , Sofija: T e š k a a n e m i j a k o d t r i h o c e f a l i a z e . Autor dijeli a n e m ije u slijed crijevnih crva u dvije v e lik e grupe: u anem ije, koje su n a s ta le uslijed hem olitičkih su pstancija (botr ioce ph alu s) i u o n e seku nd a rn e anem ije, koje nastaju uslije d polagan ih i okultnih krvarenja. Autor op isu je t e ž a k slučaj anem ije prouzročen s a tric h oc ep h alu s trichiurus. Vrlo dob ar usp je h s th y m o lo v o m terapijom.
Z propedeuticlcé kliniky u n iversity K om enského v Bratislavě; p řed n o sta P rof. N etouáek.
O pathogenese žloutenky. Prof. Dr. Miloš N e t o u š e k , Bratislava. Žloutenku definujeme klinicky, dle O s l e r a jako zbarvení kůže, sliznic a tekutin tělesných barvivém žlučovým. Humorálně jest žloutenka stav zvý šené hladiny barviva žlučového jakožto substrátu interm ediam i látkové b a r vivové přeměny nad míru fysiologicky obvyklou. Vedle barviva jsou případně i jiné součásti žlučové retinovány a objevují se i jiné znaky fysikálně-chemického desekvilibria vnitřního prostředí. Rozhodujícím jest nález barviva. Připomínám, že bilirubin není jediný žlutý pigment, přítomný normálně v krvi. T aké dva jiné pigmenty jsou v plasmě lidské přítomny, oba povahy vyšších nenasycených uhlovodíků, a to karotin (C 40H 56) a xanthofyll (C 40H 56O 2); mají p ravděpodobně vztah k žlu tým pigmentům tuků a řadíme je k lipochromům. *
Úvodem dlužno upozorniti na dnešní stav otázky o l á t k o v é m z d r o j i barviva, i o z p ů s o b u a m í s t ě j e h o v z n i k u .
1347
L átkovým zdrojem b arviva žlu č o v é h o jest, z d á se, v ý h ra d n ě b arvivo krevní. T v r ze n í toto není b e z n ám itek . Stojí za zm ínku, že W h i p p l e , autor tak v elm i z a s lo u ž ilý o p a th o lo g ii žlouten ky, má o d c h y ln é názory na přem ěnu barviv; s o u d í zejm éna, že zdrojem b arviv ž l u č o v ý c h m ůže býti n ejen b arvivo s v a lo v é ( m y o h e m a tin ) při sv é m f y s io lo g ic k é m opotřeb ová ní, a le i b arviva e x o gen n í, p ř iv e d e n á potravou. V zp o m e ň m e, že W h i p p l e p o zo ro v a l z á v is lo s t mezi tvorb ou b arviva a potravou, j m e n o v itě z v ý š e n í tvorby po stravě u h lovodanové. H e m o g lo b in také d á vá p ů v o d krom ě b ilirubinu i jiným p ig m e n tů m . O d kazuji i zd e na k rásné sc h é m a b arv iv o v ý c h přeměn, které udal v e P h y s. R e v ie w s r. 1922. W h i p p l e . H e m o g l o b in o v ý k atab olit jest ro z h o d n ě h em a toidin V irchow ů v, hem atop oríyrin (sn a d p ř ed ch ů d c e b ilirubinu), m alarický m elan in a k o n e č n ě ž e le z n a tý p ig m e n t h em o sid erin , který s e od v rh u je velm i záh y z p rosth e tick é s k u p in y h e m a tin o v é po ztrátě g lo b in u . T a k é urochrom má b lízk é vzta h y snad přím o k barvivu krevním u. S t ěmi t o me n t á l n í mi r e s e r v a c e mi a k c e p t u j e m e t edy učení, že b i l i r u b i n v z n i k á z b a r v i v a k r e v n í h o . N a u k a o krevním p ů v o d u bilirub in u opírá se, jak znám o, o tři řady d ůvod ů : 1. C h e m ick á p říb uzno st ob ou barviv. H em atin (či lé p e hem d le A n s o n a a M i r s k y h o ) a bilirubin jsou c h e m ic k y b líz c e příbuzný, jak n ejlép e v y p lý v á ze strukturných form uli o b o u p igm entů , jež udal m n ic h o v s k ý H a n s Fi s c h l e r . 2. V m ístech krevn ích výronů vzn ik ají látky velm i b lízk é bilirubinu (h e m ato id in , p ig m e n t bilirubinu v e lm i blízký, ač s o d c h y ln ý m i f y s ik á ln ě - c h e m ick ý m i v lastn ostm i, c o ž n ep řek vap í, p o v á ž ím e - li, že n e h le d ě k m ožn osti p řím ěsí v o ln ě vázan ých zn e č istě n in jsou u těchto p ig m entů p la u sib iln í is o inerické n itrom olek ulární zm ěny, tak b ě ž n é v říši organ ick é). 3. D ů v o d y f y s io lo g ic k é . Z atížen ím o rgan ism u vo ln ý m h e m o g lo b i n e m m ů že s e d ocíliti ž lo u t e n k y — serie prací, které zahájil H e r r m a n n r. 1859 a jim iž n ejnověji M a n n a sp o lu p r a c o v n íc i zk ou m ali regionární vzn ik bilirubinu v j e d n o tliv ý c h tk á ň o v ý ch ú sec ích . Vím e, že n e v z n ik á vžd y jen bilirubin. M a n n sám sh le d a l v krvi o d v o d n ý c h žil také hem atin, a k o n e č n ě m ůže kroužiti i h e m o g lo b in nativní a přecházeti příp adn ě do m o č e (h e m o g lo b in u r ie ) ; v první řadě záleží na p racovn í p o h o to v o sti RES. T a k v y v o lá v á to lu y le n d ia m in u p sů ikterus, u k o ček h em o g lo b in u rii, jak je st od prací St a d e l m a n n - o v ý ch znám o. K o n eč n ě s e o b je v u je příp adn ě i satelit bilirubinu urobilin. Z a m í s t o v z n i k u barviva ž l u č o v é h o u zn ává s e d n e s sk oro v š e o b e c n ě re tik u lo -en d o th e liá ln í s y s t é m (R E S). Jsou to d ů v o d y n ejen ex p e r im e n tá ln ě m o r fo lo g ic k é ( A s c h o f f a jeh o žáci, zv. M c N e e ) , ale z v lá ště e x p e r im e n tá ln ě - fy s io lo g ic k é , které nás k tom uto p ozn án í v e d o u . Při přeh ledu p o k u sn ý c h důkazů o vzniku b arviva ž lu č o v é h o se tk á m e s e s n ásled u jíc ím i várazným i ob jevy : 1. K lasick é p o k u s y M i n k o w s k i h o a N a u n y n a ( 1 8 8 6 ), které p o lo žily n áhrobn í k ám en na p ojem ž lo u te n k y h e m a to g e n n í, tak g e n iá ln ě k o n c i p o v a n ý sa m ý m L e y d e n e m r. 1866. H u sy otrá vené a r s e n o v o d ík e m n ed o sta n o u o b v y k lé žlouten ky, b y la -li jim játra odňata. T e d y : bilirub in v z n ik á v játrech. P o k u s y o p a k o v a l čtvrt století pozd ěji ( 1 9 1 3 ) M c N e e a d o sp ě l k tým ž resultátům. Závěr M i n k o w s k i h o a N a u n y n a n eb y l v p o d a n é form ulaci správný. Správno b y lo říci: u h u s a k ach en (v u d a n ém p očtu p o k u sů ) n e v z n ik la v prů běhu p ozo rová n í žlo u ten k a a r s e n o v o d ík o v á při o d stranění jater. T e d y : j á t r a u pt áků j s o u asi s p i a t a se v z n i k e m b a r v i v a ž l u č o v é h o . V této form ulaci platí M i n k o v s k i h o u čen í d o d n es. Zrovna jako u ob ojž iv eln ík ů s e nedaří p o k u s y o v y v o lá n í ž lo u te n k y při o d stranění jater (Johan nes M i i l l e r 1844, M o l e s c h o t t 1852, n ejn ověji M a k i n o 1924) — p o zn a m e n á v á m , že u žab n e v z n ik n e žlo u ten k a ani řadu týdnů
1348
po p o d v á z á n í s p o le č n é h o ž i u č o v o d u — zrovna tak jsou i ptáci o b jektem n e v h o d n ý m k studiu ž lo u te n k y d eh ep atisačn í, protože u nich jsou o b a ú čast n ěn é tk á ň o v é prvky, b u ň k a b i l i r u b i n v y m ě š u j í c í a b u ň k a b i l i r u b i n v y t v á ř e j í c í s o u s t ř e d ě n y do t é h o ž o r g á n u , t o t i ž do jater. RES, jem u ž přip sal A s c h o f f a M c N e e zá sa d n í v ý zn a m při g e n e s e b arviva ž l u č o v é h o jest u ptáků sou střed ěn na játra, k dežto m e c h a n i s m u s m i m o j a t e r n í ve sm y s lu org á n o v ém u n i c h u s t u p u j e d o p o z a d í . 2. D ru ho u etapu stud ia p o k u s n é ž lo u te n k y tvoří p oku sy, které v y k o n a li A m e riča n é W h i p p l e a H o o p e r (1 9 1 3 ). N a p sec h s E c k o v o u sp ojk ou d ocílili in je k c í la k o v é krve ž lo u te n k y b ě h e m d vou hodin, na preparátu s h lavohrud ni cirkulací (sev ř en í aorty a ligatura d o lní žíly d uté) d o cílili téhož. V d ů sle d k u těchto p o k u sů b y lo d efin itivn ě o d k liz e n o u čen í M i n k o w s k i h o — s touž v e h e m e n c í, jako sa m o kdysi p řivedlo v d isk r ed it id eje L e y d e n o v y — a síd lo p ro d u k ce b ilir u b in o v é p o lo ž e n o do tkaní m im o ja terních. W hi p p l e šel i tu sv ý m i cestam i, proti v lá d n o u c ím u mínění, a prohlásil, že b ilirub in m ů ž e vytvořiti k ažd á b uň ka tělesná, j m e n o v itě e n d o th e lie cévní. Kritiku p o k u sů W h ip p le o v ý c h p odali R i c h (1 9 2 3 ), M a k i n o ( 1 9 2 4 ) a M c N e e - P r u s í k (1 9 2 4 ). R i c h a M a k i n o ukázali, že W h i p p l e n e v y loučil E c k o v o u sp ojk ou jater z cirkulace, ale jen p o d sta tn ě cirkulaci o m ez il —- u pozorňuji při zm ín ce o E c k o v ě sp o jc e, že d o d n e s m n ic h o v s k ý F i s c hl e r pova žu je E c k o v u sp ojk u za o p r a v d o v é „v y lo u če n í" jater z k olob ěh u , protože z b y lá a. h ep a tic a je st v elm i úzká proti v. portae — ; u kázalo s e dále, že na p se c h s k o lo b ě h e m h lavohrud ním n em u sí vzniknouti ž lo u te n k a při in jekci la k o v é krve ani b ě h e m šesti h odin ( p o k u s y M c N e e - P r u s í k o v y ) . 3. R ozh o dn utí p a d á v laboratořích M ay o Clinic, k de již od r. 1921 M a n n stud uje fun kci jater na zá k la d ě n o v é techn iky h e p a te k to m ic k é na p s e c h . V e d le strm éh o klesu krevní a m o č o v é urey a ž iv o to d á rn éh o p ů so b e n í in jekcí g lu k o s o v ý c h u kazuje s e třetí důležitý f y s io lo g ic k ý fakt: bilirubin, v krvi p sí p řítom ný p o u z e v e stopách, ob jeví s e n ěk o lik h odin po o d stra nění jater v p la sm ě krevní, v m oči i v tuku tělním . T u k a b so r b o v a l v ž d y z n a č n é m n ož ství bilirubinu, takže k up en í b arviva v tkaních až k v zn ik u o p r a v d o v é ž lo u t e n k y b y lo v ž d y m én ě k v a p n é u psů tučných. N itrožilní in jekcí la k o v é krve d o cílili tito autoři (b y li to v e d le M a n n a i B o l l m a n , M a g a t h a S h e a r d ) vze stu p u žlo u ten k y . P o k u s y tyto potvrdili R i c h ( 1 9 2 5 ) a M a k i n o (1 9 2 4 ). Jest t e d y n a d e vši p o c h y b n o s t jisto, že ž l u č o v é b a r v i v o s e m ů ž e n a d á l e t v o ř i t i, a t o d o v z n i k u s k u t e č n é ž l o u t e n ky, u z v í ř e t e , j e m u ž b y l a t e c h n i k o u M a n n o v o u j á t r a ú p l n ě odstraněna. Z p rotestů proti závěrům, o d v o z e n ý m z u v e d e n ý c h p oku sů, u v ád ím jen dva: protest F i s c h l e r ů v a R o s e n t h a l ů v . F i s c h l e r vyvrací f y s io lo g ic k ý exp er im en t slovy . P íš e v e s v é knize ( 1 9 2 5 ): „m useti a moci jsou d v ě různé věci. B u ňk a jaterni m u s í vytvářeti bilirubin, R E S tak činiti m ů ž e , ale zřejm ě za p o d m ín e k z c e la z vlá štn íc h a dozajista v ž d y c h orob n ých " . R o s e n t h a l , žák M in k o w sk ih o , jest rovn ěž ob rán cem u čen í o h e p a tocelulární žlo u te n c e . S e sv ým i s p o lu p r a c o v n ík y ( M e l c h i o r a L i c h t, 1926 ) k la d e n a d á le v zn ik bilirubinu do b u ň k y jaterni, protože při o d str an ě n í jater v z e stup b arviva ž l u č o v é h o n eb y l pozorován, a t o lu y le n d ia m in o v á žlo u ten k a u p sů se n e d o sta v o v a la . T a k é n ález derivátů barviva krevn íh o v R ES v y k lá d á R o s e n t h a l ad so rp cí p ig m e n tu ( c o ž o v še m d lu ž n o schváliti, protože R E S fixuje k a žd ý n e o b v y k lý k oloid , ať ciz o r o d ý n e b o tělu vlastn í) a v y lu ču je v zn ik b arv iv a ž lu č o v é h o č in n o stí RES. A č te d y nen í d o s u d zc ela jasno v o tázc e g e n e s y p ig m e n tu ž l u č o v é h o — v tom to s m y s lu uzavirá také svůj referát r. 1925 R i c h — jsou d ů v o d y pro
1349
RE theorii tak p ádn é, d ů v o d y pak tábora o p a č n é h o tak h u b en é, že j e s t m ožno, až do k o n e č n é h o rozhodnutí, p ovažovati m i m o j a t e r n í , t. j. r e t i k u l o endotheliální extrahepatocelulární m e c h a n i s m u s bilirubin p r o d u k u j í c í z a f a k t v e f y s i o l o g i i o b e c n ě u z n á v a n ý . B u ň k a jaterní n en í v ýrob ce m b arviva žlu č o v é h o , ale p o u z e stanicí exk re čn í; stejn ě jako b uň ka le d v in o v á d o m oče, v y lu ču je b uň ka jaterní bilirubin do žluče, je n ž e v o b o u stanicích m á m e co činiti s různým exk rečn ím prahem , z á v islý m nejen na s p e c ie s zvířete, ale i na b ližších f y s ik á ln ě -c h e m ic k ý c h p o d m ín k á c h tohoto aktu e x k r e č n íh o . Jest důležito, zam ysliti s e i nad rozvržen ím n ism u na j e d n o t liv é o r g á n o v é k o m p le k sy .
m im ojater n íh o RE m e c h a
P o z o r u h o d n ý p o k u s n ý p řísp ěve k p o d a l i z d e M a n n s e sv ý m i s p o lu p racovn ík y ( 1 9 2 6 ): na z á k la d ě sp ek tr ofotom etric k ýc h u rčování k on cen trace bilirubinu ve v e n o s n í a arterielní krvi j e d n o t liv ý c h t k á ň o v ý c h ú s e k ů p rohlásil, že n e j m é n ě bilirubinu vytváří s e f y s io lo g ic k y v játrech, v íc e ve sle zin ě , n ej v íc e v e dřeni kostní. D ř e ň k o s t n í b y t e d y b y l a n e j e n m í s t e m f y s i o l o g i c k é e r y t r o p o e s y , a le" ! b i l i r u b i n o p r o d u k c e . V p a th o lo g ic k ý c h s ta v ec h m ůže převzíti v e d o u c í m ísto r e tik u lo -e n d o th e l s le z in n ý ( n á le z y zřetelné b ilir u b in ém ie v žíle s le z in n é u sp o n tá n n íc h i p o k u sn ý ch g e m - h e m o l y tic k ý c h an em ii), event. i jaterní. V tom to j sm ěru í jsou nutná d alší studia. O b ě h a k a t a b o l i s m u s b a r v i v a ž l u č o v é h o jest pak p ra v d ě p o d o b n ě n á sle d u jíc í: bilirubin s e n eresorbu je o b ě h e m portálním jako ta k o v ý ( B o l i m a n, S h e a r d a M a n n 1926, oproti n ě k d e jším u k la d n é m u |t v r z e n í: B r o w n , M c M a s t e r a P e y t o n - R o u s , 1922), ale v p o d o b ě h ydroderivátu u r ob ilin ogen u . T e n to s e v játrech d e norm a rozruší sk o ro kvantitativně, takže p ronikají d o ob ěh u jen n ep atrné je h o s t o p y (fy s io lo g ic k á urin obilin urie), zv lá ště p o s t co e n a m , jak ukázal n ejnověji Sal é n na z á k la d ě p řesn é m e t o d ik y k v a n titativního u rčová n í totálního urobilinu m o č o v é h o p o m o c í zřeďovací m e to d y flu o r e sc e n č n í za použití k o n stan tn íh o zd roje s v ě te ln é h o . J estliže b u ň k a jaterní jest n esc h o p n a , provésti kvantitativní rozval u r ob ilin ogen u , pak s e o b je ví p ig m en t v tekutinách t ě le sn ý c h jako zn á m ý k lin ic k ý d ok lad n e d o sta t e č n o s ti jaterní. Záleží o v š e m také na rozsahu h e m o g lo b i n o v é h o k atab olism u. O p a č n ý názor, že u ro b ilin o g en je st p i g m e n t n e m o c n ý c h j a t e r ( H a y e m , F i s c h l e r , W h i p p l e ) n e lz e uznati za p rokázaný, p o k u d n eb y l autory re sp ek tov án fakt, že n ejen redu k čn í, ale také o x y d a č n í p ro d u k ty b ili rubinu flu oreskují, takže d le B a r r e s c h e e n a a W e l t m a n n a v š e c h n y a n a ly s y tekutin t ě le sn ý c h na urobilin jsou b e z c e n n é , p o k u d p řítom ný b ilirubin n eb y l odstraněn. N a k olik v e d le u r o b ilin o g e n u e n t er o g en n íh o jest p o tř e b n o počítati s g e n e s o u jeh o n een ter ogen n í, zů stá v á n e roz h od n u to , v zd o r p o k u sů m , které v tomto sm ěru konal S a l é n . Z ostatních s o u č á st í žlu č e chci s e zm íniti jen o k y s e l i n á c h ž l u č o v ý c h , p rotože p rob lém ch o le ste rin u vyh ražen jest s a m o sta tn ém u referátu. K y se lin y žlu čové, ač k van titativn ě i b io lo g ic k y m n o h em v ý z n a m n ě jš í a aktivnější, n ejsou ve sv é m m e ta b o lism u d o s u d s d ostatek zn ám y. W h i p p l e označil ještě r. 192 2 n aše v ě d o m o s t i v tom to sm ěru za ž a lo stn é . N e s p o r n ý m faktem zů stá vá i n a d á le e n ter oh e p atáln í jejich o běh, o b je v e n ý S c h i f f e m r. 1870. T o x icita k y se lin žlu č o v ý c h jest rehab ilitován a, a stejně i význ am jejich pro c h o le m ic k ý sy n d r o m , v elm i n ázorn ě t o x ick ý m s y n d r o m e m jm e n o v a n ý m „ c h olask os" , který je st v y v o lá n rupturou ce st a reso rp cí ž l u č o v o d o v é žluče. N ejen en terohepa tální ob ěh , a le i jiné, n e z n á m é v liv y uplatňují s e při d ů le žité m řízení h la d in y k y selin ž lu č o v ý c h a udržení jich v con cen tratio s u b le thalis; r e g u la ce tato uplatňuje s e ze jm é n a u ž lo u t e n k y to x ic k é a obstrukční.
1350
R e a k t i b i l i t a b i l i r u b i n u s a z o v ý m z k o u m a d l e m ( B e r g h) jest na tolik znám a, že není třeba s e o ní zv lá ště zm iňovati. Vím e, že se stala p o d k la d e m třídění b ilirubinu na krevní a žlu čový , a přisp ěla n e o b y č e j n ě ku p o d p o ř e u čen í o RE p ů vod u b arviva ž lu č o v éh o . V ýklad její o v š e m selhává. Bilirubin h em o ly tick ý , d ávající p o u z e n ep řím ou reakci, j e s t vázán na och ran n ý k oloid , který s e d le B e r g h a u v olň u je p a sá ží b u ň k o u jaterni, neboť v e žluči s e daří reakce přímá. Jsou a le sp e c ie s , které mají v e žluči n ep řím o reagující bilirubin, a krom ě to h o jsou i jin é vlivy, které d o v e d o u azotisac i b ilirubinu ovlá d nou ti. N ejn ověji sou d í B o l l m a n , S h e a r d a M a n n (1 9 2 7 ), že u v o ln ě n í v a z b y bilirubinu na och ran n ý k oloid , p o v a h y b ílk o v in n é či lipoidní, d ěje s e nejen alk o h o lem , a ce ton e m n e b o tu k o vým i rozpu stid ly, ale také n ezn á m o u látkou, která s e retinuje v krvi při o b struk čn í žlo u te n c e a p ů so b í tak přím ou d iazotisaci. H e m o ly tic k ý bilirubin jeví také m e n š í p e r m e a b i l i t u ž iv o č iš n ý m i m em brána m i (a ch o lu r ie h e m o ly tic k é ž lo u ten k y ), a ad sorb uje s e m é n ě nejen sr a že n in o u b ílk o v in y při p rovád ěn í kvantitativní reakce nepřím é, ale i tká němi, je jic h ž d e k o lo r a c e jest m en ší nežli u žlo u ten k y obstrukční. N en í v y lo u čeno, ž e bilirub in h e m o ly tic k ý m á také v y š š í exk rečn í práh ž lu č o v ý . Z a jím av á je st i různá e x t r a k t i b i l i t a c h l o r o f o r m o v á , která d o su d s y s t e m a t ic k y n e b y la zkoum ána. D é r e r sh led al, že j e d in ě bilirubin h e m o ly tic k ý ch loroform em s e extrahu je a to p o u z e při zředění se ra f y s io lo g ic k ý m roztokem ; také bilirubin při z k o u š c e B e r g m a n n o v ě s e extrahuje, ač byl p od án v e form ě s o d n a té soli v chloroform u n eroz p u stn é ( n e u v e ře jn ěn á p o z o rování). Z d á se, že i zd e mají k o lo id y sera rozhodující význ am : o d str a n ě n y v y so le n ím , n e b o f r a g iliso v á n y vod ou, ztrácejí svo ji o ch ran n ou v la s t n o s t a extrak ce ch loroform em s e sn ižu je ad m inim um , d ia z o tisa c e v š a k s e urychluje. S e d i m e n t a c e č e r v e n ý c h k r v i n e k u ž lo u te n e k zá v isí na p om ěru m ezi faktory zv y šu jícím i a snižu jícím i su sp e n s n í stabilitu. H rubě d isp e r s n í fa s e b ílk o v in n á se d im en ta ci urychluje, k y s e lin y žlu čové, zabraňujíce aglu tinaci krvin ek, se d im e n ta c i zpom alují. N e o b y č e j n ě p o m a lá s e d im e n t a c e ikterů t o x i c k ých n e d á s e vylo ž iti jen om p ů so b e n ím k y selin žlu č o v ý c h ; p ř e d p o k lá d á m e další, n e z c e la zn á m é činitele. P o k u d s e týká n álezů v d u o d e n á l n í š ť á v ě , s e tk á v á m e s e s ach o lii u ž lo u t e n k y obstrukční, s h y p o c h o lií u ž lo u te n e k to x ick ý ch , a s p le io c h o lií u ž lo u t e n k y h em olytick é. K y se lin y ž lu č o v é jsou u t o x ic k ý c h i h e m o ly tic k ý c h žlouten ek , jakož i při o d e z n ív á n í ž lo u te n k y oproti bilirubinu sn íže n y . U rob ilin ch y b ěl u ob struk čn ích žlo u ten ek v d u o d e n á ln í šťávě úpln ě, u t o x ic k ý c h ž lo u te n e k sh le d á n y b y ly h o d n o ty sn íže n é , u cirrhos z v ý š e n é . *
Zbývá provésti
klinickou
klasifikaci
žloutenky.
D le n ejn ověji p o d a n é k lasifik ace ( M c N e e ) r o z e z n á v á m e : i k t e r u s obstrukční; ikterus hemolytický; ikterus toxiinfekční. T y to form y s e liší nejen lo k alisac í c h o ro b n ý ch zm ěn, ale také v la s t n o s t mi b ilirubinu. P o k u d s e týká reaktibility bilirubinu u j e d n o t liv ý c h forem, n e m ů ž e m e s e přidržovati p ů v o d n íc h sm ěrnic, které udal r. 1 9 2 4 M c N e e : ikterus m e c h a n ic k ý ch arak terisuje s e reakcí přímou, h e m o ly tic k ý n ep řím ou a t o x iin fe k č n í d v o jfá so v o u n e b o protrahovanou. H le d isk o toto s e o p o u ští pro m n o h é n e s r o v nalosti. Z álež í p r a v d ě p o d o b n ě nejen na k o lo id n í v a z b ě b iliru b in u , resp. jeh o n atriové so li, a le i na látkách, které jej provázejí a jejich ž kvalitu i kvantitu jest n utno v d aném p říp adě určiti. T a k é r e n á l n í p r á h b i l i r u b i n o v ý n e lz e p o v a ž o v a ti za fixní. Práh 4 m g % m á, zd á se, jen bilirubin ž lo u te n k y ob struk čn í, k d e žto bilirubin
1351
ž lo u t e n k y t o x ic k é b ý v á ča sto v íc e m én ě retinován, t a k ž e s e blíží bilirubinu h em o ly tick ém u . Stojí za zm ínku, že d le n a šich p ozo ro v á n í také bilirub in u z k o u šk y B e r g m a n n o v y měl n ejed n o u exk re čn í práh v íc e n ež d v o jn á so b n ý . Ž l o u t e n k a h e m o l y t i c k á e x istu je sn ad i v č isté formě, t. j. b e z p oru ch y bun ěk ja tern ích ; v tom případě m ů ž e u robilinurie ch yběti. V řadě případů uplatňuje s e o v š e m u h e m o ly tic k é ž lo u te n k y s o u č a s n ě faktor t o x ic k ý (h e p a to tr o p ism u s, a n e m ic k á a n o k se m ie ). U ž l o u t e n k y m e c h a n i c k é p o sk y tla nám p o s le d n í d o b ě h ojn ě pří sp ě v k ů exp er im en táln íc h , kterými b yla g e n e s a této ž lo u te n k y p o sta v e n a do p o n ě k u d jin é h o světla. Při vývoji o b stru k čn í ž lo u ten k y uplatňuje s e řada č in ite lů regulačních. Záleží p řed evším na stavu žlučníku, který — p ok u d jest intaktni — zadržuje rozvoj žlouten ky, koncen trací ž lu č o v ý c h sou částí. U kazuje s e tak žlu čn ík jako recepta cu lu m bilis, které s e m ů ž e uplatniti v e sm y slu v e d le jš í k oleje, k o n c e n trující a s e k lu d u jíc í žluč, za o k o ln o st í o b d o b n ý c h s e k lu si cirkulující krve. Játra i svojí slo ž k o u p a r e n ch y m o v o u representují zařízení, které zadržuje a fix u je v s o b ě so u č á s t k y ž l u č e při obstrukci cest. D ru há řada regulujících v liv ů s e týká t v o r b y s o u č á s t í žlu č o v ý c h . N ejen p ro d u k ce k yselin, ale i barviva, s e u ob str u k čn í žlouten ky, jak p o k u sn é , tak i spontánní, snižuje, a to m n o h d y až k úpln ém u v y m iz e n í ž lo u te n k y a se k r ec i b ílé žlu č e (h y d r o h e p a to s is jak ji p o k u sn ě s le d o v a li McM a s t e r , B r o w n a R o u s 192?), a vzn ik u sk u teč n ý c h ž l u č o v o d o v ý c h a lb u m in o id n íc h v á lc ů ( E p p i n g e r ) , d ok u m e n tu jíc ích lesi b u ň k y jaterní. Kles h e m o g lo b in u m á snad také význ a m jistéh o čin itele sn ižu jícíh o rozsah tv o rb y b arviva žlu č o v ý c h . Za jiných p o d m ín e k p ok u su o b je vu je s e z v ý š e n á č in n o st b un ěk jater ních: k la s ic k ý p o k u s ( M c M a s t e r a R o u s 1921) s ex p er im en tá ln í ob struk ční c h o le sta s o u b ez žlo u ten k y . M e c h a n is m u s ž lo u te n k y ob stru k čn í m ů ž e ted y býti h e p a to t o x ic k ý , v e d o u c í k od m ítn utí s o u č á st i ž lu č o v ý c h a lim ine, n e k resorpci v y tv o ř e n é žlu č e z ro zšířen ý ch žlu č o v ý c h cest. *
Jak v id n o z referátu, je p ro b lém ž lo u ten k y v e stavu vření. V pozn ání g e n e s y p igm e n tu js m e n e p o c h y b n ě p okročili, ale p a t h o g e n e s a ikteru jako celku zů stá v á n a d á le p ro b lém em otevřeným . R ésum é. Prof. Dr. M i l o š N e t o u š e k , B ratislava (RČS): D e l a p a t h o g é n i e d e l’ i c t è r e . L’auteur croit devoir donner la définition suivante de l’ictère: état d’accroissem ent de la quantité de m atière colorante biliaire, interm édiaire essentiel du m étabolism e des pigments au-dessus de la norme' physiologique. Pour élucider la pathogénie de l’ictère il convient de résoudre au paravant la q ue stion de la m atière-m ère du pigment, de son m ode et de son lieu de form ation. La source est le pigm ent sanguin, peut-être aussi la m yohém atine d’ap rès W h i p p l e . Le lieu de form ation est l’appareil réticulo-endothélial, non la cellule hépatique; les travaux récents faits dans ce sens par M a n n et ses collaborateurs sont particulièrem ent intéressants. Le m écanism e réticulo-endothélial extrahépatique est réparti topographiquem ent d’une façon très inégale: concentré chez les oiseaux presque exclusivement dans les interstices du foie (cf. expériences de M i n k o w s k i et N a u n y n , 1886), il est, d’après M a n n , chez les mammifères, concentré surtout dans la moelle qui serait ainsi à la fois le lieu d’origine et le cim etière des érythrocytes. Le cours et le catabolism e de la m atière colorante biliaire sont probablem ent tels que la bilirubine se résorbe par la voie de la veine porte, non intacte, m ais sous la forme d’hydrodérivés qui se décom posent dans le foie presque quantitativem ent, mani festation clinique du bon fonctionnem ent da la cellule hépatique. Les idées ém ises à ce sujet par S a l é n sont actuellem ent les plus autorisées. Les acides biliaires représentent dans la pathologie de l’ictère un élém ent im por tant, non seulem ent par leur quantité mais, biologiquem ent, par leur toxicité incontesta ble et leur participation aux processus de résorption. La réactibilité de la bilirubine tendrait à prouver, selon Be r g h , que la physiologie pathologique de l’ictère ne peut-être uniformisée. L’ictère a sans doute au point de vue
clinique une certaine valeur diagnostique, m ais sa nature biochimique n’est absolum ent pas claire. II convient aussi que le clinicien observe la sédim entation des érythrocytes et pre cede á l’examen du sue duodénal et des urines. En ce qui concerne la classification clinique, celle de M c N e e est la plus satisfaisante; le point nouveau y est la subdivi sion en deux groupes: hém olytique et toxi-infectieux du cadre originel des ictěres dénommés dynam iques (sans obstruction des voies biliaires). L’ictere m écanique est une m aladie des voies biliaires; 1’ictěre hémolytique, une maladie du sang (ictéroaném ie); l’ictere vrai, proprem ent dit, est toujours toxi-infectieux (trouble de la cellule hépatique). L’auteur est porté á adm ettre que l’ictere n’implique pas trouble de la cellule hépatique, comme le juge Br u l é , non plus qu’ oeděm e ne signifie trouble de la station ď exerétion, c’est á dire des reins. P ar analogie avec l’oedem e, l’ictere est sim plem ent une rétention de la m atiěre colorante et l’unique facteur causal n’en est pas un trouble de l’excrétion.
* Prof. Dr. M i l o š N e t o u š e k , B ratislav a: O p a t o g e n e z i
iktera.
P isac misli da može o ikteru dati slijedeću definiciju: stanje, u kom je narasla preko fiziološke norm e množina žučne materije, koja daje boju, bitni posrednik m etabo lizma pigmenta. Za razjasniti patogenezu iktera treba prije riješiti pitanje prvotne tvari pigmenta, načina i m jesta njezinog stvaranja. Vrelo je krvni pigmenat, po W h i p p l e u m ožda i miohematin. M jesto stvaranja je retikulo-endotelijalni aparat, a ne jetrena stanica; na pose su zanimivi nedavni radovi M a n n a i njegovih suradnika. Retikulo-endotelijalni ekstrahepatični mehanizam je topografski vrlo nejednako razdijeljen: okupljen kod ptica malne isključivo u jetrenim intersticijam a (sr. iskustva M i n k o w s k o g a i N a u n y n a 1886.), on je po M a n n u kod sisavaca okupljen u moždini, koja bi tako bila istodobno m jesto postanka i groblje eritrocita. T ok i katabolizam bojadisajuće tvari je vjerojatno takav, da se bilirubin rezorbira putem vene portae, ne netaknut nego u obliku hidroderivata, koji se u jetrim a rastvaraju malne kvantitativno, klinička m anifestacija dobre funkcije jetrene stanice. Ideje, koje je o tom jzn io S a l é n , sada su najopravdanije. Žučne kiseline predstavljaju u patologiji iktera važan elem enat, ne sam o po svojoj količini nego biološki svojom neprijepornom otrovnosti i svojim sudjelovanjem u proce sim a rezorpcije. Reaktibilitet bilirubina pokazivao je po B e r g h u , da se patološka fiziologija iktera ne m ože ujednoličiti. Ikterus s kliničkog gledišta bez dvojbe ima stanovitu dijagnostičku vrijednost, nu njegova biokemička narav nikako nije jasna. P ristaje takodjer, da kliničar opaža sedim entaciju eritrocita i da pristupi istraži vanju duodenalnoga soka i mokraće. Što se tiče kliničke klasifikacije, ona M c N e e a najviše zadovoljuje; nova točka u njoj je podjelba u dvije g ru p e: hem olitična i toksi-infekcijozna u originalnom okviru iktera nazvanih dinamičnima (bez zatvora žučnih puteva). Mehanički ikterus je bolest, žučnih puteva; hemolitički bolest krvi (ikteroanem ija); pravi ikterus, pravo rekavši je uvijek toksiinfekcijozan (sm etnja jetrene stanice). P isac može dopustiti, da ikterus ne uvjetuje sm etnju jetrene stanice, kako to misli B r u l é , isto tako kao što i edem ne znači sm etnju u središtu ekskrecije t. j. bubrega. Analogno edem u, ikterus je jednostavno zastoj bojadisajuće m aterije i jedini faktor mu nije sm etnja ekskrecije. L iteratura. 1. A n s o n , M i r s k y : Journ. Physiol., LX:50, 1925. — 2. A s c h o f f : Lecturs on P a thology (Hoeber), 1924, 233. — 3. B e r g h : Gallenfarbstoff im Blute, 1918. — 4. B a r r e n s c h e e n, W e l t m a n n : Bioch. Zeitchr., CXL:273; 1923 a CXL1X:329; 1924. — 5. B o l i m a n , S h e a r d , M a n n : Amer. Journ. Physiol., LXXX:461; 1927. — 6. D é r e r : (neuveřejněné pokusy). — 7. F i s c h e r : E rgebnisse d. Physiol., XV: 185; 1916. — 8. F i s c h l e r : Physiologie und Pathologie der Leber. — 9. M a k i n o : c. t. die Rich, 1. c. — 10. Ma n n , B o l l m a n : Journ. Lab. Clin. Med., X:540; 1925. — II. M a n n , S h e a r d , B o l l m a n : Amer. Journ. Physiol., LXX1V:49; 1925. — 12. M a n n , S h e a r d , B o l l m a n : Amer. Journ. Physiol., LXXV1II:384; 1926. — 13. M a n n , S h e a r d , B o l l m a n , B a l d e s : Amer. Journ. Physiol., LXXIV:497; 1925. — 14. M a n n , S h e a r d , B o l l m a n , B a l d e s : Amer. Journ. Physiol., LXXVL306; 1926. — 15. M a n n , S h e a r d , B o l l m a n , B a l d e s : Amer. Journ. Physiol., LXXVIL219; 1926. — 16. M c M a s t e r , B r o w n , P e y t o n - R o u s : Journ. Exp. Med., XXXVIL685; 1922. — 17. M e l c h i o r , R o s e n t h a l , L i c h t : Klin. Woch., V:537; 1926. — 18. M c N e e : Br. med. Journ., 1924, p. 495. — 19. M c N e e , P r u s i k : Cit. die Rieh, 1. c. — 20. R i c h : Physiol. Reviews, V:182; 1925. — 21. S a l é n : Acta med. Scand., LX:291; 1924. — 22. S a l é n : Acta med. Scand., Suppl. XI:682; 1925. — 25. S a lé n , E n o k s o n : Acta m ed. Scad., Suppl. XVI:595; 1926. — 24. S a l é n , E n o c k s o n : Acta med. Scand., LXVI:366: 1927. — 25. W h i p p l e : Physiol. Reviews, II; 1922. — 26. W h i p p l e , H o o p e r : Journ. Exp. Med., XVII:593, 612; 1913. — 27. W h i p p l e , H o o p e r : Amer. Journ. Physiol., XLI1:258, 275, 290; 1927.
1353
Léčba děložních fibromyomů. Prof. Dr. A. O s t r č i l , p řed n osta II. g y n a e k o lo g ic k é k lin ik y, Praha. F r e k v e n c e d ě lo ž n íc h fib r o m y o m ů m ezi g y n a e k o lo g ic k ý m i o n e m o c n ě n ím i je je d n o u z n ejvětších j s o u c u dává n a v k lin ic k é m materiálu na 4 — 12% ; p a th o lo g ič tí a n a to m o v é konstatují d o k o n c e u žen přes 3 5 roků starých m y o m y v 10— 2 0 % . Jak o m y o m e c h vů b ec, tak o jejich lé če n í je p u b lik o v á n a n e s četná řada prací. D o v o lu ji-li k nim pričiniti n o v o u , činím tak proto, že se d om n ívám , že na z á k la d ě s v é h o b o h a té h o m ateriálu a 3 0 - tile t ý c h zk u šen ostí, k d y jsem m y o m y n ejen operoval, nýbrž i sám (n ejen k lin ic k y ) ozařoval jak rö n tg en em tak radiem, léčil k o n se rv a tiv n ě a d a lší o s u d y ze jm é n a so u k r o m ý c h p a cie n tek m ohl sle d o v a ti, že m o h u k m n o h ý m sp o r n ý m a n eroz h od n u tým otázk ám lé č b y fib r om y om ů d ě lo ž n íc h zaujm outi určité s ta n o v isk o . M ů j m a t e r i a l z k lin ik y b r n ěn sk é (r. 1 9 2 1 — 1 925), z k lin ik y p ražské ( o d října r. 1 92 5). a z e so u k r o m n é p raxe pozů stává: ze 62 ze 4 7 6 ze 8 3 ze 117
totálních a b d o m in á ln íc h ex stirp ací su p r a v a g in á ln íc h a b d o m . am pu tací e n u k le a c í a b d o m in á ln íc h v a g in á ln ích m y o m o to m iích
738
s s s s
3 5 2 2
TT
úmrtími úmrtími úmrtími umrtimi
= = = =
4'8% 105% 2 '3 % 17%
=
P6%
V 8 0 p říp ad e ch b y lo r o e n t g e n o v á n o . */3 n ádorů zm izela. D ru há tře tina s e z m e n š ila o ’/ 2— 2/ 3- Třeti třetina z m e n š ila s e m éně. A ž na 3 p ř íp a d y v ž d y n astala am enorrhea. T y t o 3 p říp ady b y lo n utno d o d a t e č n ě operovati. V 6 9 p říp a d ech b y lo ozářen o r a d i e m ; v 3 3 % n ádor zm izel; v e 3 0 % s e zm e n šil; v o statn ích s e d o s u d n ezm ě n il a v ša k m en str u a c e přestala n eb o s e upravila. In dik ace a k o n tra in d ik a c e různých lé č e b n ý c h m eth od m y o m ů m ů ž e m e n ejlép e p o sou d iti, p ak-li o nich u v a žu je m e s e v š e o b e c n é h o st a n o v is k a . M o je je toto: 1. M e zi v š e m i m y om y, s n im iž s e g y n a e k o lo g setká, potřeb uje lé če n í jen určité procento. M y o m y které n e p ů s o b í a n i s u b j e k t i v n í c h (tlak, b o lest) ani o b j e k t i v n í c h p ř í z n a k ů (krvácení, vzrůst, d e g e n e r a c e , sy m p t o m y od s o u s e d n í c h orgán ů v z b u z e n é tlakem n e b o jin ý m z p ů s o b e m ) n e v y ž a d u j í v ů b e c ž á d n é h o o š e t ř e n í . Je v ša k p řec e z á h o d n o o b č a s je k ontro lovati g y n a e k o lo g ic k ý m vyšetřen ím . O v š e m j e m n ě cítící lékař n ik d y n eo z n á m í s v é p acientce, ž e m á nádor, ježto b y tím n a v ž d y zn ičil její d u š e v n í klid a radost ze života. A b y s e v š a k chránil před p řípadnou in d isk r ec í n ěk te ré h o k o lleg y , který n á h o d o u po n ěm v yšetřuje n e m o c n o u a d iví se, ž e je h o p řed c h ů d c e m y o m n e p o zn a l, dále, a b y m y o m č a s o b č a s m ohl sle d o v a ti, s d ě lí s ní taktně, že trpí jak ý m si zdu řen ím n e b o p řekrvením d ěložn ím , které v y ž a d u je o b č a s n éh o d oh le d u . 2. M a l é , n e b o p r o s t ř e d n ě v e l k é m y o m y z e j m é n a i n t r a m u r á l n í , které n ero sto u a které n e p ů s o b í jin ých příznaků, až na n ě c o s e s í l e nou, n eb o p ro d lo u ž e n o u m en struaci, léčím p ra v id eln ě l á z n ě m i a e r g o t in e m . P o d á v á m tyto p ilulky: Rp. Extr. secai. cornuti C hinin i su lph . Iä 3,0 gr C alcii lactici P ulv. et extr. Rhei q. s. ut f. pill. N o. C C onsp. pulv. Secal. cornuti q. s. D . S. 3-krát d e n n ě 2 p ilu lk y před jídlem.
1354
M im o to n e m o c n á več er béře s tu d e n é s e d a c í lázně z o d r a ž e n é v o d y na 3 vteřiny. V ý s le d e k v m n o h ý ch p říp adech je velm i p ěk n ý . O v š e m je nutno uživati p ilu lk y i lázně nepřetržitě a sp o ň 2 m ě s íc e a po p říp adě je opakovati. M e n str u a c e stá vá se p ra vid eln ější a některé m y o m y d o k o n c e s e zm enšují. 3. R y c h l e r o s t o u c í m y o m y p ů s o b íc í siln á a a ty p ic k á k rvácení ze jm é n a u žen již z n a č n ě a n aem ick ých , d á le m y o m y s e sy m p t o m y i n k a r c e r a c e a t l a k u na s o u s e d n í orgány, s e zn ám kq m i j a k é k o l i d e g e n e r a c e ( o e d e m , c y s tic k á d e g e n e r a c e , n ek rosa, sa r k o m a to s n í d e g e n e r a c e atd.) vyžad u jí e n e r g ič tě jšíh o zak ročen í a to d le ok olností, h la v n ě d le d r u h u n á d o r ů a dl e s t á ř í n e m o c n é b u d operaci, n e b o ozáření. Ž e určitá s k u p in a m yom ů h od í s e n e jlé p e lé č b ě ozařováním , o tom m yslím , že d n e s n e p o c h y buje ž á d n ý se r io s n í g y n a e k o lo g . T o je již m im o d isk u ssi. V y vstala v š a k n o v á otázka. Je v ý h o d n o v n ěk terých p řípadech dáti p řed n ost ozářen í radiem před ozáření ro e n tg e n e m ? N e b o d o k o n c e sn ad h o d í s e pro něk teré m y o m y ozáření radiem v ů b e c nejlép e? Od r. 1906, k d y O u d i n a V e r c h ě r e in aug u rova li ve Francii lé če n í m y o m ů radiem, byli m n o h ý m i g y n a e k o lo g y n á sled o v á n i, tak C h e r o n e m , S i r e d e y e m , N o g y e e m , C o n d a m i n e m , M m e . L a b o r d e , F a b r e ve F rancii, K e l l y m , C l a r k e m , J o n e s e m v A m erice, G a u sse m - F r i e d r i chem, W e i h e l e m , K o b l a n k e m , E y m e r e m , F l a t a u e m , K u p f e r b e r g r e m a m n oh ým i jiným i v N ěm ec k u . Jed in é v. S e u f f e r t o d m ítá tuto m eth od u a to v ů b e c u o n e m o c n ě n í g y n a e k o lo g ic k ý c h b e n ig n íh o rázu a to proto, ježto p o d le jeh o m ínění téh ož dá s e d o síc i sn adn ěji a b e z p e č n ě j i x paprsky. O b á v á s e z v l á š t ě při oza řování radiem z a v le č e n í in fe k c e d o d ě lo hy a do d u tin y periton eální, d ále n á le v k o v ité h o svraštěn í p o c h v y a n á s l e d o v n ých ob tíží při k ohab itaci a při p orodu. Jinak neu pírá d obré v ý s le d k y ji ných autorů. Je zkrátka jisto, ž e d n e s ani lé č b a radiem m y o m ů n e d á s e ign orovati. Otázku z d a roentgen, či radium n e b o s p í š e a přesněji: k d y roentgen a radium při fib r o m y o m e c h d ělož n íc h r o z h o d n e m e dále. 4. In t e r s t i t i á l n í m y o m y v y č n í v a j í c í n a d s p o n u s t y d k o u , n e p ř e s a h u j í c í p u p e k u žen d o 4 5. roku h o d í s e b e z e sp oru n ejlép e l é č b ě r o e n t g e n e m . Při v e lik ý c h m y o m e c h p řesahu jících p u p ek dávají někteří g y n a e k o l o g o v é p řed n o st operaci, jiní i ta k o v é ozařují x p aprsky. Pro svou o so b u m yslím , že je z á h o d n o v t a k o v ý c h p říp ad ech in d iv u a liso v a ti. U m ěk k ý c h nádorů stejn om ěr n ě vyvin utých , o kterých s e dá p řed p ok lád a ti, že s e v y d a tn ě z m e n ší, je m o žn o zkusiti x paprsky. N a o p a k u tvrdých, n e p r a v id e ln ě h rb olatých, s četným i s u b s e r o s n ím i u zly p ů so b íc ím i tla k o v é příznaky, a sc ite s, o e d e m y , je lé p e o p ero v a ti, p a k -li n en í k ontrain dikace o d srdce. M e n š í i n t e r s t i t i á l n í m y o m y u ž e n t é h o ž v ě k u , které n e v y čn ívají z m a lé p ánve, b y ly o zař o v á n y dříve x paprsky. Za d n e š n íh o stavu c e lé otá zk y z d á se, že je m o žn o z d e voliti m ezi ozářením ro e n tg e n e m n e b o radiem. N ěk teří g y n a e k o lo g o v é , m ezi ně i já patřím, dávají p ř e d n o s t r a d i u a to z t ě c h ž e d ů v o d ů , j e ž p ozd ěji uvedu. 5. P ř i i n t e r s t i t i á l n í c h m y o m e c h u ž e n v e v ě k u 4 0 až 4 5 let je m o ž n é a p o c h o p it e l n é k olísá n í m ezi op era c í a ozářením . C e lk e m je m o žn o říci, že v p o s le d n í d o b ě n e d á v á m e tak le h c e a e n t h u s ia s t ic k y v t a k o v ý c h pří p a d e ch p ř e d n o st roentgenu před operací, ježto z k u še n o s ti r o e n t g e n o v é aery nás p o u č ily , že k lim ak ter ick é ob tíž e v z n ik lé za s ta v e n ím čin n osti va ječ n ík ů x p ap rsk y n ejso u tak lhostejné, jak dříve byli jsm e n ak lo n ěn i m y sliti. T a k ku př. B u m m krátce před sv ý m úmrtím referuje o 3 m y o m e c h lé č e n ý c h roent g e n e m , u n ic h ž v z n ik ly těž k é p s y c h o s y a z n ich ž jed n a z e m řela v m a n ia kálním záchvatu . S á m jsem p ozoroval, m ezi sv ý m i 8 0 p říp a d y m y o m ů o z a ř o v an ých X p a p r sk y 3-krát těž k é d e p r e s siv n í stavy. V 10% p ř e d č a s n é k lim a k terické o b tíž e b y l y n e m o c n ý m tak n ep říjem né, že sp o n tá n n ě k vůli nim h le d a ly lékařskou p o m oc.
1355
Je ted y zá h o d n o , a b y c h o m u n o sitele k m yom ů, jež z a m ý š lím e léčiti roentg e n e m , napřed stu d o v a li p e č liv ě konstituci a tem p e ra m en t a a b y ch o m in d iv i d u a s lab iln ím en d ok rin n ím sy s t e m e m od této therap ie vylou čili. 6. P ř i i n t r a m u r á l n i c h m y o m e c h s a h a j í c í c h n a d s y m f y s u a v ě t š í c h u žen m l a d š í c h 4 0 . roku b u d e m e o p e r o v a t i . K dyž n e m o c n á v y h le d á v á p o m o c k vůli b ezd ětn o sti a k d y ž te c h n ic k y je to m ožné, v y k o n á m e e n u k l e a c i m y o m u . Při tom n e m u s ím e v š a k za p o m en o u ti, že ú m rtn ost při této op erativn í m e th o d ě je proti ostatním p om ě rn ě n ejv ětší ( 1 0 % d le starších statistik, 3 — 4 % d le n o v ějších ; v m ém materiálu 2 4 % ) . že a s ve 14% p řichází po en u k le a ci m yom ů k recidivám , ž e p o operaci n ě k d y m e norrhagie i b e z r e c id iv y d á le trvají, ž e k těh o te n stv í po op eraci d o ch á zí jen asi v 6 % a k o n e čn ě, že pak m o h o u nastati v těh o te n stv í a za p o rod u různé n e p r a v id e ln o sti (ruptura uteru, atonie, p la ce n ta accreta). Z těch to d ů v o d ů p o važuji en u k le a ci m y o m ů za in d ik o v a n o u jen: a) u m la d ý c h žen, b) z e jm é n a v y h le d á v a ji-li lé k a ř sk o u p o m o c pro n e p lo d n o st, c) n ebo, u on ěch , které z n ovu touží po rod in ě (k d y ž drive n aro ze n é dítě zem řelo), d) k d e o n e m o c n ě n í není d o p r o v á z e n o m etrorrh agiem i (n a n e j v ý š mírnými m en orrhagiem i). V ostatních p říp adech d ávám m ísto e n u k le a c e p řed n o st v y s o k é s u p r a v a g i n á l n í a m p u t a c i , při které do určité části m ů ž e m e ušetřiti e n d o metrium a tím zachovati m enstruaci. S u p ra v a g in á ln í am p u tace p o d le starší O l s h a u s e n o v y statistik y m á ú m rtnost 5 4 % , d le n o v ě jšíc h k olem 4 % . V m ém materiálu = 1'05% (viz O s t r č i l : O perativní g y n a e k o lo g ie . S. 219.). S u p r a vagin áln í a m p u tac e je jistě t e c h n ic k y j e d n o d u š š í než totální h y ste rektom ie, d á s e rychleji provésti, n e v y ž a d u je tak h lu b o k é n a rk o sy a z a n e ch á v á p řirozenější a n a to m ick é p om ěry, n ep o ru šu jíc v z ta h y k so u s e d n ím p á n e v ním orgánům . N ě k d y však, k d y ž je v y v in u to v íc e m y o m a to sn íc h uzlů ze jm é n a p od a d n e x y , je a m p u ta c e uteru o b y č e jn o u tec h n ik o u v elm i o b tíž n á a je sp o je n a s n e b e z p e č ím p ora n ěn í ureteru, m o č o v é h o m ěch ýře. Pro ta k o v é p říp ady d o p o ručuji svo jí s p e c i á l n í t e c h n i k u , která s e mi o s v ě d č ila n e o b y č e j n ě v ce lé řadě případů a která s p o č ív á v tom, že n ejp r v e v h o d n ý m řezem en ukleuji n ejv ětší m y o m a p ak že p rovád ím e n u k le a c e d a lšíc h uzlů z je h o hnízda. D ě loh a p o stu p n ě z b a v o v a n á m y o m ů k o lab u je a m ů ž e m e ji pak am putovati, jak v y s o k o zap otřebí uznám e. P ora n ěn i ureterů a m o č o v é h o m ěch ý ře při n azn a č e n é m z p ů s o b u o p ero v á n í je v y lo u č e n o . P o z m e n š e n í d ě lo h y jsou přistu pn y její hrany, krajiny parametria, k e kterým dříve n e b y lo m o ž n o v n ikn outi a p o d v á z á n í arteriae uterinae, je-li třeba m ů ž e býti v y k o n á n o p řesn ě iso lo van ě , k dežto jinak b e z p řed ch á ze jící e n u k le a c e je to sp o je n o s v e lik ý m i ob tížem i, za lo že n ím ligatury, n e b o p ean ů en m a s s e , na s le p o i za cen u s p o lu z a c h y c e ní ureteru, n e b o cípu m o č o v é h o m ěchýře. O tevře-li s e při tom d utina břišní příčným su p r a sy m p h y sá r n ím řezem , jak to v elm i ča sto činím , pak operativní s h o c k je tak m alý, jak o po v a g in á ln í op eraci, o v š e m p řeh led op era č n íh o terrainu j e m n o h e m lepší. T o t á l n í h y s t e r e k t o m i i a b d o m i n á l n í p ro vád ím jen v ý j im e č n ě a to teh dy, k d e je nutnou z t e c h n ic k ý c h d ů v o d ů ku př. k d y ž v e d le k orporálních m y o m ů j d e je š t ě o m y o m y cervikáln í, n e b o k d e jde o v e lik ý ce rvikální m yom , který rozv in uje v íc e m é n ě c e lé hrdlo děiožní, n e b o k d e je nutno p o operaci d rain ovati v a g ín o u dutinu břišní z ja kékoli příčiny. Z astánci totální h y ste r e k to m ie p o u k azu jí k tomu, že v z a n e c h a n é m pahýlu m ůže v zn ik no u ti rakovina. T a to m o ž n o s t j e s t v š a k p o m ě r n ě nepatrná a číp ek s k a rcin om em dá s e přece p o z d ě ji také odstraniti, n e b o rak ovin a s e m ůže op erativn ě n e b o radiem vyléčiti. S te jn ě v z á c n o u je k o m b in a c e sarkom u, n eb o k arcinom u corporis uteri s m y o m e m d ělo ž n ím (a s 1 V2% ). O statn ě d o p o r u -
1356
čuje s e vžd y po am putaci d ě lo h y ihned ji rozříznout! a při p o d e zře n í na nějakou m align í d eg en er a ci provésti d o d a t e č n ě její radikální ex stir p ac i. Ú m rtn ost p an h y ste r e k to m ie z p o sle d n í d o b y rovná s e 5 % , p o d le starších statistik o b n á še la 9'1%> v m ém materiálu = 4 ‘8 % . D řív e při m y o m e c h v ě tšin a g y n a e k o lo g ň zastávala s t a n o v isk o radikální t. j. o d stranění d ěloh y, po případě i s v a je č n ík y a to z to h o d ů vo d u , že se tak p ř e d e jd e recidivám , ex su d á tů m k o lem p o n e c h a n é h o p ahýlu a m ožn osti vzniku ra k ovin y z p o n e c h a n é h o čípku. V p o s le d n í d o b ě začín á se tento sm ěr obraceti p o n ě k u d v e p rosp ěch k o n se rv a tiv n ích operací a to m y slím n á sle d k e m lé č b y r o e n tg e n o v ý m i p aprsky. Léčba ro e n tg e n o v ý m i p ap r sk y při m y o m u n em á dojista v záp ětí n e b e z p ečí smrti, c o ž n e lz e říci o op eracích m yom ů. Různí operateuři ze jm é n a na začátku r o e n t g e n o v é aery vytýkali m eth o d ě ozařovací z ja k é si žárlivosti opráv n ě n é i n e o p r á v n ě n é různé n ed o statky. Tak tvrdili, že to v la stn ě nen í nic jiného, než k astrace n eop erativn í, kterou op erativ n ě při m y o m e c h navrhl a p roved l již H e g a r a která je právem d n e s op uštěn a. D á le p ou k azov ali, že to není a e t io lo g ic k é lé če n í m yom ů, nýbrž že, jak am enorrhea, tak z m e n š e n í m y om ů se d o s á h n e jen klim aktem u m ěle a p ř e d č a s n ě z p ů s o b e n ý m za cenu p o tla č en í činnosti v a je č n ík o v é . A ab y d o kázali p řed n ost operativní léčby, m usili o v š e m po ta k o v é ar gu m e n ta ci p ou k azovati na o p era c e konservativn i, při n ic h ž se z a c h o v á v á m e n struace, po případě i m o ž n o st o p lo z e n í a p orodu a při n ich ž s e ž e n a nepřivádí do p ř e d č a s n é h o klimakteria. T o je d ů v o d e m p roč n y n í z n ovu začín á s e dávati p řed n o st s u p r a v a g in á ln í am putaci d ě lo h y a en u k le a c i. M y s lím v ša k , ž e nen í sp rá v n é upadati z je d n o h o extrem u do d ru hého a jsem p řes v ěd če n , že n y n ě jší n a d še n í pro en u k le a ci něk terý ch g y n a e k o lo g ň z a s e o c h la d n e na správnou kritickou míru, jak jsem ji v ý š e p řesn ě uvedl. Z m ín ě n é o p era c e m ohou býti též p r o v e d e n y v a g in á ln ě a to z e j m é n a u multipar. P rů m ěrn á úm rtnost v a g in á ln ích o p erací při m y o m u v p o s le d n í d o b ě činila 3'6%-— 3 1 %, v m ém materiálu = 1'7%. U m e n š í c h i n t e r s t i t i á l n í c h m y o m ů t. j. takových, které n e v y čnívají z m alé p ánv e, p o d le z k u še n o stí p o sle d n íc h let i u m l a d ý c h žen je op rá vn ěn a l é č b a r a d i e m . B y lo to tiž p ozo ro v á n o , že n ě k d y s e m y o m y ry chleji zm e n ší n ež po ozáření x p aprsky, ba že d o k o n c e zmizí, při č e m ž m e n struace z ů stá v á zach ován a, n e b o po v y m iz e n í m y om ů s e zn ovu d o sta v í po n ěk o lik a m ěsících . D o k o n c e jed n ou po v y m iz e n í m yom ů j e d n a má k lientka otěhotněla. M im o to o z á ř e n í r a d i e m před ro en tg en em m á t y t o d a l š í v ý h o d y : a) Je tak j e d n o d u c h é jak je jen m ožno. Jedním z a v e d e n ím radia po k yretáži je c e lé lé č e n í o d b yto. b) P o d l e m ých z k u še n o stí i on ěch jin ých g y n a e k o lo g ň , kteří p racovali s radiem, za sta v e n í krvácení bývá o b y č e jn ě rychlejší n ež r o e n tg e n e m , takže je n utno za to iníti, že radium p ů s o b í na za s ta v e n í krvácení n ejen o k lik o u přes ovaria, jako roentgen, n ýbrž i přím o na d ělo h u . c) Č in n o s t va ječ n ík ň n en í radiem tak p o š k o z e n a jak o roen tgen em . Proto k lim ak ter ick é o b tíž e b ývají m írnější. d ) R o v n ě ž b ezp rostřed n í ob tíž e po z a v e d e n í radia (ra d io v á k o c o v in a ) jsou m in im áln í a to proto, že je p oužito jen z c e la m a lé h o m n o ž stv í p aprsků a d ále proto, že n e b y la ozářena ž ád n á větší část těla, čím ž netrpí s o u s e d n í o rg á n y a ze jm é n a krev je m n o h em m én ě alterována. e) Zjistí-li s e m ezi tím m ik r o sk o p ic k ý m v yše tř en ím v y šk ra b a n ý c h č á s tek, že m y o m je k o m b in o v á n s k arcinom em , n e c h á m e j e d n o d u š e d é le radium ležeti, po p říp a d ě je v a g in á ln ě se sílím e . F a u r e , z n a m e n itý fra n c o u z sk ý g y n a e k o lo g , Operateur, m á t e d y ú p ln ě pravdu, praví-li: „La d im inu tion ou la d isparition d e la tum eu r a v e c c o n -
1357
se rvation d e s re g ie s par c o n s e q u e n c e de la fonction ov a rien n e m ontre av ec é v id e n c e q u e !e radium a g it su r le tissu d e la tum eur autrem ent q u ’en p rovoq u an t la m é n o p a u s e et a r te fic ie lle “. T a k o v é případy dokazují, ž e lé č b a ra d iem u některých m y o m ů je s k u t e č n ě k a u sá ln í therapii, ježto s e jí d ocílí v y m iz e n í m y o m ů b e z z k o m o le n í d ě lo h y , jak to činí o p e r a c e a b e z zn ič en í čin n o sti v a ječ n ík o v é, jak to p ů so b í x paprsky. M ů ž e m e te d y ú p ln ě s o u h la siti s e S i r e d e y e m , který p íše: „La rad iu m th erap ie n o u s paraít étre le p roc é d é d e c h o ix ch e z les f e m m e s je u n e s pour d e s f ib r o m s au d eb u t q u e l’on h ésitait autrefois a traiter en préferant le s la isser croitre ou en ce c o n ten tant d e s cu res t h e r m a le s “. C o s e týče t e c h n i k y m ožn o rozeznávati to: vaginální, uterinní a perkutanní.
k ap likaci radia 3 c e sty a
V a g i n á l n í a p lik a ce b ý v á p oužita zřídka. M m e L a b o r d e (Journal d e R a d io lo g ie IV. N ro 11.), zavá d í radium v p la tin o v é m filtru ( 1 '/2 mm platiny, 0 2 mm alum inia, korek.) do p ostraních k len eb . U že n b lízk ý ch klim akteriu o b n á ší d o s is 18 m ed (t. j. 2 0 0 0 m gh). P a k -li resultát není ú p ln ý o p a k u je po 6 tý d n e c h ozáření. U m la d ších n e m o c n ý c h vtělu je 9 m ed (t. j. 12 00 m g h ). S 2 2 m ed b ý v á o b y č e j n ě jistě d o s a ž e n a u m ě lá m en o p a u sa . P ok u d s e m n ě týče vo lím tuto a p lik a č n í ce stu jen v ý j im e č n ě a to jen tehdy, p ak-li chci effekt ozáření druhou d áv k o u zvýšiti. Jinak d á v á m p řed n o st ozáření intrauterinním u a to z toho d ů vod u , že při tom p ů so b í rad iové p ap rsk y přím o na nádor, k d e žto při v a g in á ln ím ozáření to jso u p o stižen y v íc e v a je č n ík y . M o je d o s i s k o lís á m ezi 6 0 0 — 2 0 0 0 m gh (filtr 2 mm pla tina ) a to p o d le stáří n e m o c n é a v e lik o s ti m yom u . U starších že n m o ž n o b e z e v š e h o vtěliti b ě h e m 4 8 h o d in větší d o sis, ježto u nich d o s a ž e n i m e n o p a u s y a sv raštění m y o m ů tvoří ten tý ž cíl. U m lad ších n e m o c n ý c h je v ě c o v š e m k o m p lik o v a nější. Z d e jd e o to, aby n ádor zm izel, při tom v š a k ab y s e z a c h o v a la č in n o st vaječník ů, m en struace, p otentia g en eran d i; p o ta ž m o p o s le d n í a b y b y la získán a. D o s a v a d daří s e to jen v ý jim e čn ě, z k u sm o p ou ž íván ím m alých d osí. Je ú lo hou b u d o u c n o sti, a b y s e zjistila v h o d n á síla a d élk a d o s e , filtrace příslušná, ab y s e d o s á h lo cíle častěji. C o s e tý če resultátu, jsou n e jlé p e ch a ra k ter iso v a n é těm ito čísly : K e l l y 2 1 0 případů, C l a r k 150, F a b r e 100; O s t r č i I 69: n ád o r v y m ize l v e 2 0 — 5 0 % , v 2 5 — 3 0 % z n a č n ě s e zm en šil. C l a r k (Journal of the A m erican M e d ic a l A s s o c ia tio n 1919.) pozorov al d o k o n c e p o v y m iz e n í m y om u v e 3 p říp adech těh o tenství, O s t r č i l v 1 případě. Je t e d y jisto, že vnitřním ozá ř en ím radiem d á s e d ocíliti s k v ě lý c h v ý sle d k ů . N a o p a k n e d á s e však zapříti, ž e intrauterinní oza řová ní je d o určité míry n eb e z p e č n é . K u p f e r b e r g (Strahlenther. B. 11.) z a z n a m e n á v á p o radi o v é ap lik aci v ů b e c 0 ‘6 % úmrtí, G a u s s (V erh a n d lu n g e n der d e u tsc h e n G e se llsc h . f. G yn äk. XVI. V e r sa m m lu n g 1 9 2 0 ) při m y o m e c h 0 '0 5 % . Z toh o d ů v o d u W i c k h a m (r. 19 13), K r ö n i g z k o u še li m y o m y ozařovati p erk u tan ně. D a u t w i t z (Strahlenther. B. 25, r. 1927 s. 3 1 1 ) v p o s le d n í d o b ě tuto m e thodu z n o v u o p a k o v a l. Jeho p o k u s y jsou tím zajím avé, že n ep o u ž ív a l tak v elk é h o m n o ž stv í radia jako K r ö n i g (1 g radia, R a d iu m k a n o n e n ), n ýbrž že i s m en ším i d ávk am i na v íc e m íst a b d o m in á ln ě a d o r sá ln ě a p lik o v a n ý m i d o cílil v elm i p ěk n ý c h ú spěch ů. 7. Z á s a d n ě o p e r u j i s u b s e r o s n í a s u b m u k o s n í m y o m y , zejm én a s t o p k a t é ; d á le takové, které vy k azu jí z á n ě t l i v é , d e g e n e r a č ní , n eb o m a l i g n í k o m p l i k a c e ; k d e je in d ik a c e při s t á v a j í c í m t ě h o t e n s t v í odstraniti myorn; k d e je nutno vyk onati l a p a r o t o m i i j e š t ě z j i n é h o d ů v o d u (ku př. pro c h ro n ic k ou a p p e n d ic itis ), a k onečn ě, k d e d ia g n o sa m yom u není ú p ln ě jistou.
1358
8. N a o p a k s p í š e o z a ř u j i a to p o d le u v e d e n ý c h zásad b u d r o e n íg e n e m n e b o radiem takov é p řípady, které b ych jinak operoval, k d e j d e o c e l k o v é k o m p l i k a c e jako: d e k o m p e n s o v a n o u sr d e čn í vadu, m yocard i tis, nephritis, d iabetes, četné a v e lk é varices. Jak z u v e d e n é h o v id n o lé č b a m yom ů, ač vyk azu je velm i p ě k n é ú sp ě ch y , d a le k o je ještě vzd á le n a s v é h o id eá ln íh o cíle t. j. a e t io l o g ic k é h o léčení. M ě lo by býti sn a h o u g y n a e k o lo g ů , p ak-li jim jde o sk u t e č n ý pokrok, a b y s e n ašla příčina m yom ů , ab y s e p o p řip adě d o v e d lo předejiti jejich vzniku, a b y bylo m o žn o a sp oň v p očátcích odstraniti b ez z k o m o le n i d ě lo h y a b ez n e b e z p e č í pro n em o cn o u , a b y byla za c h o v á n a ú p ln ě č in n o st g en itá lií že n s k ý c h , ted y ab y n e b y l p oru šen ani c y k lu s m enstruální ani ovariální, a a b y byla zach o ván a po p říp adě z n o v a d o sa ž e n a potentia generandi. A n a ly su jem e-li v tom to sm ěru d o sa v a d n í lé č e b n é m ethod y, je nutno pri znati, že ani j e d in á z nich ú p ln ě n e v y h o v u je. Z d álo b y se, že n ejvíce s e při bližuje k tom uto cíli en u kleace. N e h le d ě v š a k k tomu, že e n u k le a c e je t e c h n i ck y m ožn ou jen v některých příp adech, že vyk azu je určitou mortalitu, nechrání před recidivou , před dalším trváním m en orrhagií a z b ý v á po ní jizva na d ě lo z e jako lo c u s m inoris resistentiae. T o tá ln í h ysterek to m ii a su p r a v a g in á ln í am putaci ch rá n im e s ic e n e m o c nou před recid iv o u m yom u. První op erací p oru šu jem e však m en struální cyk lu s, druhou jej v íc e z a c h o v á v á m e , a v ša k d ělo h a je z k o m o le n a a ke s v é m u h la v nímu účeli n esc h o p n a . Mají te d y o b ě tyto op erac e o p rávn ěn í jen v některých případech, o v š e m za cenu určité mortality. Ozáření x p a p r sk y ničí v a ječ n ik o v o u funkci a na in v o lu ci m y o m ů p ů so b í n ep řím o. A č nehrozí žá d n é n e b e z p e č í smrti při této m eth o d ě, přece m ůže míti tato léčb a za n á s le d e k zn ačn é různé poruchy c e lk o v é a je ted y jen v jistém počtu případů přípustná. Z b ý v á ještě ozařování radiem. Jak jsem uved l v e d lo d o s a v a d v n ěk o lik a málo p říp adech k v ý sle d k u id eá ln ím u a není v y lo u če n o , že ú s p ě c h y r a d io v é lé č b y při m y o m e c h dají s e zlep šiti a rozšířiti. N e ž p o d le m éh o názoru je d lužno hledati a e tio lo g ic k o u lé čb u m yom ů jinde. Je znám o, ž e end okrinn í o rgán y mají v e lik ý v liv na ž e n s k é g e n itálie . T a k S m i t h , H o f b a u e r , Z o n d e k ukázali, že horm on h y p o f y s y p ro b o u z í čin n o st horm onu v a ječ n ík o v éh o . Žláza štítná p ovzb u z u je vzrůst a výv oj g e n i tálií. Při m y o m e c h p om ěrn ě dosti často se tk á v á m e s e s e strumou. E p ip h y s a a sn ad též th y m u s — žlázy p ubertální které, p o v ývoji p o h lav n ím do určité míry atrofují — p ů s o b í sn ad tlu m ivě na rozvoj gen itálií. O m y o m e c h již d á v n o p ro slo v il S e i t z, A s h n e r , K e h l e r d om n ěn k u , že v zn ik ají n á s le d kem ovariální d ysfu nk ce. V tom to sm ěru n utno začíti d ále sy ste m a tic k y pracovati. M y š le n k a , ž e fibrotny d ě io ž n í jso u čím si zvláštn ím m ezi ostatním i n o v o tv a r y je v e l ic e v á b nou. D ě lo h a proti jiným orgánům je jim i tak ča sto p o stih o ván a, že v n ucuje se d o m n ěn k a , že m y o m y jsou ja k o u si její h y p e rp lasii a hypertrofií lo k áln í — p a th o lo g ic k ý m p rotějškem oproti norm álním f y s io lo g ic k ý m jejím p o c h o d ů m produktivním v pubertě, při m enstruaci a v těh o te n stv í — n á s le d k e m p o r u še n é činnosti n ěk terých en d o k r in n íc h žlaz, n e b o jejich v z á je m n é harm onii. O p o t h e rapie b y la d o p o r u č e n a při m y o m e c h již r. 1 8 9 7 B e 11 e m , který v ý ta ž k e m ze žlá zy prsní, m am m in em , v y c h á z e je z laktační h y p o p la s ie d ě lo h y — chtěl d o c íliti in volu ci m yom u. Chci jak e x p er im en tá ln ě tak k lin ick y z k o u šeti v liv výtažk ů různých žlaz, z e jm é n a e p ip h y s y a thym u, na d ěloh u norm ální i m y o m a to sn í. B u d e to práce n e s n a d n á a dlouhá. N e ž bud u-li míti štěstí a p iln é sp o lu p r a c o v n ík y , snad n ě k d y v b u d o u c n o sti b ud e mi m o žn o referovati n ěco p o sitivn íh o, co d n e s je jen zajím a vým a o p rávn ěn ým nám ětem pracovním .
1359
*
Résumé. Prof. Dr. Al. O s t r č i l , Chef de la IÍ. clinique gynécologique et obstétricale, P rague (RČS): L e t r a i t e m e n t d e s f i b r o - m y o m e s u t é r i n s . Le fond de cet étude est la niatiěre suivante 62 hysterectem ies abdom inales totales — 3 niorts — 4-8% 476 hysterectem ies abdom inales subtotales — 5 m orts — l*05°/0 83 enucléations abdom inales — 2 niorts — 2'3°/„ 117 myom otom ies vaginales — 2 m orts —- P7% 738 m orts 12 1-6% 80 fibro-m yom es furent traités par la radiothérapie. R ésultat: un tiers de la tum eur a disparu com plétem ent, un tiers a ditninué de % au % de volume, un tiers a diminué de m oins ď un Vm 3 cas ont été opérés consécutivem ent. 69 fibro-m yom es furent traités par la curiethérapie, dans le 33% la tum eur a disparu com plétement, dans le 30% la tum eur a diminué, dans les autres cas la tum eur n’a pas diminué, m ais les hém orrhagies ont cessé. Conclusion. 1. II ne faut pas traiter les fybrom yom es utérins s ’ils ne causent pas des sym ptomes subjectifs (pression, douleur) ou objectifs (hémorrhagie, excroissance, dégénérescence, sym ptom es causés par la pression des organes voisins ou ď au tre maniěre). 2. Les fibrom es de petit et moyen volum e qui n’augm entent pas de volume m ais qui causent la m étrorrhagie sont traités m édicalem ent par les pilules de l’ergotine, quinine, calcium lacticum, et par les bains de siěge froids. 3. Pour les fibromes interstitiales au dessus de la sym physe mais ne đćpassant pas l’ombilic chez les femm es aprěs 45 ans, le traitem ent de choix est la radiothérapie. P our les tum eurs plus grandes au méme age il faut individualiser. J’opěre les tu m eurs dures, de forme irréguliěre avec des m ultiples noyaux souspéritoneaux, dont on ne peut pas présum er 1’involution faciie. Au contraire on peut traiter par la radiothérapie m ém e des tum eurs molles trěs grandes (plutöt des myomes que des fibrom es). On peut traiter par la curiethérapie les m yom es m oyens qui ne d épassent pas le petit bassin. 4. D ans les mémes circonstances (sub 3.) chez les femmes de 40 á 45 ans on a le choix convenable et possible enfre 1’opération et l’irradiation. Au cas de l’emploi de ia radiothérapie il faut étudier avec soin la constitution de la m alade parcequ’ autrem ent aprěs ia m énopause artificielle, des états dépressifs graves, méme des psychoses peuvent se développer chez les femm es disposées á cela. 5. J’opere les femm es au-dessus de 40 ans atteintes des myomes interstitiels qui d épassent la sym physe. L’énucléation des myomes si la technique est possible a) chez les jeunes femmes, b) surtout lorsqu’elles recherchent un moyen pour obtenir la stérilité, c) si la m aladie n’est pas accom pagnée par des m étrorrhagies, m ais seulem ent de ménorrhagie. Puis il ne faut pas oublier que le résultat favorable quant á la conception n’est atteint qu’au 6%, qu’au 14% les récidives se développent, les m énorrhagies peuvent se prolonger plus longtem ps sans récidives, qu’au cours de la g ro ssesse et de 1’accouchem enl diverses com plications peuvent se présenter (rupture de 1’utérus, atonie, placenta accreta). La m ortalité de 1’énucléation est de 3 á 4% ; dans mes cas 2-3% autrem ent je préfěre l’hystérectom ie subtotale haute qui épargne l’endom étrium et qui conserve ia men struation. Mais aux cas ou il s ’agit des noyaux multiples sourtout au d essu s de 1’insertion des annexes on ne peut pas perform er l’hystérectom ie subtotale assez haut par ia m éthode usuelle sans danger pour la vessie urinaire et les uretěres. P our des cas sem blables je recom m ande la téchnique spéciale. J’enleve par incision convenabie le plus grand myome et aprěs de la capsule je perform e successivem ent les énucléations des autres. C’est ainsi qu’on peut éviter les lésions des organes voisins et que Putérus débarrassé de ces myomes devient mince et la ligature des artěres utérines est possible sans danger pour les uretěres et l’on peut eniever Putérus aussi haut qu’il est necessaire. T rěs souvent j’ouvre abdom en par l’incision transversale suspubienne car le shock opératoire aprěs est minime comme dans les opérations vaginales m ais le coup d’oeil du terrain opératoire est bien plus grand. La m ortalité des hystérectom ies subtotales est de 3 ä 4%, dans nies cas de l -05%. L’hystérectom ie abdom inale totale n’est perform ée par moi qu’exceptionellement. (Dans les cas des larges myomes cervicales par la nécessité du drainage de Pabdomen par la voie vaginale), pour ces raisons la m ortalité est la plus grande (5% — dans mes
1360
cas 4‘8°/o) parcequ’elle viole des relations avec des organes voisins, parcequ’elle suppri me des règles. La possibilité prétendue du développem ent du cancer ultérieur au col de l’utérus n’est pas si fréquent pour pouvoir être la raison de l’hystérectom ie totale principielle. On peut pratiquer chez les m ultipares toutes ces opérations aussi p ar la voie va ginale. M ortalité 2-G à 3T % (dans mes cas P7%). P our des fibrom es de petit volume chez les jeunes femm es je préféré d’après mes expériences de ces derniers tem ps la curiethérapie à la radiothérapie: a) pour sa simplicité,» b) parcequ’elle produit l’arrêt des hém orrhagies presqu’instataném ent et définitive ment par l’action directe sur l’endom etrium , c) pareequ’on a observé des cas de la disparition de la tum eur et avec la con servation des règles. 4 m alades après la disparation de la tum eur sont devenues ence intes et ont eu une grossesse norm ale. Le radium agit plutôt sur la muqueuse et sur le tissu de la tum eur e t m oins sur les ovaires. d) Les inconvénients du climax artificiel après le radium ne sont pas si grands qu’ après le roentgen. On peut appliquer le radium par la voie vaginale, utérine et transabdom inale. Je préfère la voie utérine (infiltration 2 mm platine et caoutchouc). J’introduis 20-40 mg de brom e de radium et j’applique d’après le volume de la tum eur et l’âge de la m alade de 600 à 2000 mgh. 6. J’opère pricipiellem ent: Les myomes pediculeux sous-m uqueux et sous-peritoné: aux, les myomes avec des sym ptôm es de dégénérescence, des myomes au cours de grossesse (s’il y a l’indication pour le traitem ent du myome) au cas ou l’on est obligé de pratiquer la laparotom ie pour une autre raison. 7. Au contraire je préfère la curiethérapie à la radiothérapie dans les cas avec des com plications généralescom m e: les m aladies du coeur avec la décom pensation, néphrite, diabète, varices multiples. En résum ant on peut dire que le traitem ent des fibrom yomes utérins au point de vue ideal, c’est à-dire avoir la possibilité de prévenir l’évolution des m yom es les lésions de l’utérus, le danger pour la vie des m alades, pour conserver les fonctions génitales, les règles, la possibilité de la conception et de la grossesse norm ale (jusqu’à présent n'est pas possible). Peut-être la curiethérapie perfectionnée donnera-t-elle encore de meilleur résultat. Mais d’après l’opinion de l’auteur il faut chercher la solution de cette question dans l’étude des glandes endocrines, qui ont de grandes relations vers les organes g é nitaux. On sait que l’hormone de la glande hypophysaire éveille l’activité de l’horm one ovaire, que la glande thyreoidienne règle la croissance et le développem ent des organes génitaux (au contraire les myomes sont assez souvent accom pagnés des troubles de la thyreoidea) dont la glande pinéale et le thym us arrête de développem ent génital. C’est aussi que je pose l’hypothèse que les myomes utérins présentent l’hyperplasie et l’hypertrophie pathologique locale du tissu utérin comme le pendant de là h yper trophie physiologique et générale au cours de la puberté, de la m enstruation et de la grossesse qui est causée par la disfonction des quelques glandes endocrines ou par la disharm onie entre leurs fonctions. Si cette idée était dém ontrée corne exacte ili serait peut-être possible de traiter des myomes par les extraits de glandes endocrines surtout de la glande pinéale et du thymus. *
Prof. Dr. Al. O s t r č i l , predstojnik II. ginekološko-porodničke klinike, P raha: Liječenje fibromioma maternice. Tem eljem ove radnje je slijedeći m aterijal: 62 totalne abdom inalne histerektom ije — 3 smrti = 4'8% 476 subtotalne abdom inalne histerektom ije — 5 sm rti = P05% 83 abdom inalne enukleacije — 2 smrti = 2-3% 117 vaginalnih miom otomija — 2 smrti = 1.7% 738 operacija smrti 12 l -6% 80 fibrom iom a liječeno je radioterapijom . Rezultat: u jednoj trećini slučajeva tum or je potpuno nestao, u jednoj trećini sm a njio se je na J/2—2/a objam a, u jednoj trećini se je sm anjio za m anje od 1/3 objama. 3 slučaja naknadno su operirana. 69 fibrom ioma liječeno je curieterapijom ; u 33% tum or je sasvim izginuo; u 30% tum or se je smanjio, dok u ostalim se tum or nije sm anjio, ali je krvarenje prestalo...
1361
Zaključak: 1. Ne treba liječiti fibrom iom e maternice, ako ne prouzrokuju subjektivne sim pto me (pritisak, bol) ili objektivne (krvarenje, izrasline, degeneracije, sim ptom e prouzročene pritiskom susjednih organa ili druge vrsti). 2. Fibromiomi malog ili srednjeg voluma, kojima se ne povećaje objam ali koji prouzrokuju m etroragije, liječe se pilulama ergotina, kinina, mliječnog kalcija i hladnim kupeljima na sjedeći. 3. Za intersticijalne fibrom e iznad simfize, ali koji ne prelaze pupak kod žena pre ko 45 god. liječenje po izboru je radioterapija. Za veće tum ore u istim godinam a treba individualizirati. O perira tvrde tum ore ne pravilna oblika s multiplim subperitonealnim čvorovima, gdje se ne može predm nijevati iaka involucija. N aprotiv može se liječiti radioterapijom dapače vrlo velike m ekane tu more (prije miome nego li fibrome). Curieterapijom može se liječiti srednje tum ore, koji ne prelaze malo zdjelište. 4. Pod istim okolnostim a (pod 3.) kod žena od 40—45 godina ima se prikladan i m oguć izbor izmedju operacije i iradiacije. O dabere li se radioterapija, to treba brižno ispitati konstituciju bolesnice, jer inače iza um jetne menopauze može se kod disponiranih žena razviti teško depresivno stanje, a dapače i psihoze. 5. O perira žene iznad 40 godina, koje imadu intersticijalni raiom, koji prelazi simfizu. Enukleira miome, ako je tehnika m oguća: a) kod mladih žena, b) osobito ako traže sredstvo da postanu sterilne, c) ako nem a m etroragija nego sam o menoragije. N adalje se ne smije zaboraviti, da se povoljan rezultat glede koncepcije ne p o s tiže nego u 6%, da se u 14% razvijaju recidivi, da se m enoragije mogu produljivati dulje vrem ena bez recidiva, da se za trudnoće i za poroda mogu javiti razne kom plika cije (ruptura m aternice, atonija, placenta acreta). Pom or kod enukleacije je 3—4%, u autorovim slučajevim a 2'3%. Inače daje p red nost visokoj suptotalnoj histerektom iji, koja štedi endom etrium i sačuva m enstruaciju. Ali u slučajevim a, gdje se radi o m nogobrojnim čvorovim a iznad insercije adneksa, ne može se suptotalna histerektom ija običajnom metodom dosta visoko načiniti bez po gibelji za mokraćni mjehur i uretere. Za slične slučajeve preporuča posebnu tehniku. Prikladnim zarezom odstrani naj veći miom i iza toga postepeno iz kapsule enukleira druge. Tako se može izbjeći po vrjede susjednih organa i tako uterus lišen miom a postaje tanak i uterine arterije mogu se podvezati bez pogibelji za uretere, a uterus se može dići tako visoko kako je nužno. Vrlo često otvara trbuh poprječnim suprapubičnim zarezom , jer operacijom' šok je minimalan kano kod vaginalnih operacija, a pregled operacijonog predjela je znatno veći. Pom or suptotalne histerektom ije je 3—4%, u autorovim siučajevim a 1'05%. Totalnu abdom inalnu histerektom iju pravi sam o iznimno (u slučajevim a velikih cervikalnih miom a radi potrebe drenaže trbuha na vaginu) s ovih razloga: pom or je najveći (5%, u autora 4'8%), jer povrjedjuje odnošaje sa susjednim organim a, jer obu stavlja menses. T obožnja m ogućnost razvoja raka u grljku m aternice nije tako česta, da bi m ogla biti razlogom principijelne totalne histerektom ije. Kod višerotkinja mogu se sve ove operacije praviti takodjer vaginalnim putem. Pom or 2'6—3 1 % (u autorovim slučajevim a 17% ). Za fibrome m alog objam a kod m la dih žena po svom iskustvu u zadnje vrijeme pretpostavlja curieterapiju radioterapiji a) radi jednostavnosti, b) je r prouzrokuje zastoj krvarenja malne sm jesta i definitivno izravnim djelova njem na endom etrium, c) je r se je opažalo slučajeva, gdje je tum or izginuo, a m enses su ostali; 4 boles nice, nakon izginuća tum ora, začele su i redovito nosile. Radium djeluje više na sluznicu i tkivo tumora, a m anje na ovarije, d) tegobe um jetnog klim aksa iza radija nijesu tako jake kano iza rentgena. Radium se može primijeniti vaginalnim, uterinim i transabdoniinalnim putem. Pi sac voli uterini put (infiltracija 2 mm platine i kaučuk). U vadja 20—40 mgr. radijeva brom ata te prim jenjuje prem a objamu tum ora i starosti bolesnice 600—2000 mgh. 6. O perira principijelno subm ukozne i subperitonealne miome na p etlji,'m iom e sa znakovima degeneracije, miome u trudnoći (ako ima indikacija za liječenje mioma), te u slučaju ako se m ora laparotom irati s drugog razloga. 7. Naprotiv pretpostavlja curieterapiju radioterapiji u slučajevim a s općim kom plikacijam a kano bolesti srca s dekom penzacijom , nefritis, diabetes, multipli varices. Sabere li se sve, to se može reći, da liječenje fibrom ioma za sada još nije po stiglo ideal t. j. da se može spriječiti evoluciju mioma, povrjedu utera, pogibelj za život bolesnice, da se uščuva spolne funkcije, mjesečninu, mogućnost začeća i norm alne trudnoće. Možda će usavršena curieterapija dati bolje rezultate. Nu po piščevu mnijenju treba tražiti riješenje ovog pitanja u proučavanju en d o krinih žlijezda, koje imadu znatne veze sa spolnim organim a.
1362
Znade se da hormon hipofize pobudjuje hormon ovarija, da štiina žlijezda upravlja rast i razvoj spolnih organa, (nasuprot miom e često urate sm etnje čtitulje), a da glan dula pinealis i thym us suzdržaje spolni razvoj. O. postavlja hipotezu, da materični miomi predstavljaju patološku hiperplaziju i hipertrofiju uterinog tkiva kano pendant fiziološke i opće hiperplazije i hipertrofije u pubertetu, za m enstruacije i trudnoće, a prouzročenu disfunkcijom nekih endokrinih žli jezda ili disharm onijom njihovih funkcija. Ako bi se ta ideja pokazala ispravnom , bilo bi m ožda moguće liječiti miome eks traktim a endokrinih žlijezda, naročito pinealne i timusa.
Pruty Svatoplukovy: D o c. Dr. D u c h o s la v P a n ý r e k, Praha. Četl jsem v p očátcích dějin č e sk ý c h už jako dítě, že m o c n ý v lá d c e S v a toplu k p ov o la l před svojí smrtí k s o b ě v š e c k y s v é sy n y a p o d a v jed n om u po d ru hém siln ý sv a z ek prutů, žádal je, a b y jej zlom ili. Ž ád n ém u z nich s e to n ep odařilo. P o té rozdělil s v a z e k v je d n o tliv é pruty a k a žd ém u ze sy n ů sv ý c h p od al je d e n z nich. I p o dařilo se jim v še m sn a d n o pruty zlomiti. T ím chtěl jim zajisté ukázati v ý m lu v n ě, jaká síla tkví v e sv o r n o sti a v jednotě. Příběh tento, ať už je h istorický či-li nic, utkvěl mi h lu b o k o v pam ěti a ča s to v y ro ň o val s e mi v m ysli, k dykoli byl jsem s v ě d k e m nezdaru rodin, n esv o r n o sti třídy ve šk o le, později sp olků , jichž jsem byl č len em a t. d. ná s le d k e m n esh o d , svárů, sporů atd. V d ějinách rak ou sk ý ch za le t s tu d e n ts k ý c h p ozn a l jsem h e s lo H ab sbu rgů : D iv id e et impera! A b y četn ý přece jen km en č e s k o s lo v e n s k ý s e sla b ili, p od p o ro v a li v ž d y se p ar a tism u s, na př. sn a h y Š tú r o v y o v y b u d o v á n í zvláštní národnosti slo v e n s k é , ač S lo v á ci je š t ě před stoletím psali č e s k y a byli Č ec h y . 1 jin é toh o zřetelné d o k la d y m ohl b y ch u vésti. Tříštění n árod a v če tn é stran y a stran ick y b y lo v od ou na r a k o u sk ý m lýn, který, k de jen m ohl, rozséval a živil n ešv á r i m ezi ostatním i s lo v a n s k ý m i n árody, n e b o ť v k a ln ý c h v o d á c h lze n ejsn á z e loviti. H o sp o d á ř s k é n esn áze , úsilí o m o c v národě, p olitick ou i finanční, k de která n o v o d o b á theorie — n a p o sle d s o c ia lis m u s — byl vlád ám státu, jem už jsm e byli až d o převratu p o d r o b e n i, vh od, aby rozbíjeli j ed n o tn o st národa a národů. T a k o v é poťouchlé m eth o d y jsou však dvojbřitký nůž, kterým se n a p o s le d p ořežou i siln í jedinci, jim ž s e h odil v e chvíli, k d yž prahli d o s á h nouti m oci, jak s e nyní zřetelně vidí m ezi privrženci so c ia lism u , kteří se, jak js m e p rávě toho s v ě d k y v Č ech ách , rozpadávají a potírají navzájem , z a p o mínajíce, ž e s o c ia lis m u s je krásná nauka, kterou však u vádějí v b ěh m én ě krásní l i d é — nauka, která by m ěla dychtiti, a b y v š e m l i d e m b y lo d o bře, n ejen pohlav árům strany. M yslím , že p o d o b n é z je v y n a lezno u ve sv é m lů ně i jiní s lo v a n ští náro d ové. A le jsou tu ještě jed n o tliv c i — a je jich, jak ukázal II. sjez d V š e s lo v a n s k é h o svazu lé k a ř sk é h o v Praze, čím dál tím v íc e — kteří v id í d á le d o b u d o u c n o sti. Již při n ašich sjez d e ch p řírodozpytců a lékařů č e s k ý c h , o b e s í lan ých (již od II., r. 1882) i učen ci z jiných s lo v a n s k ý c h národů, p o č a lo toto sd ru žo v á n í s lo v a n sk é ; n ejprve přistu povali na poli přírodních v ě d k tom uto sp o le č n é m u praporu bratři Polác.i, pak i jiní n á r o d o v é slo v a n š t í a s p ý c h o u m ohu k onstatovati, že b yli to p řed ev ším , nejdřív a n ejvětším p očtem , l é k a ř i , kteří chápali v ý h o d y s lo v a n s k é svorno sti, takže na č e s k ý c h sje z d e c h přírod o v ě d e c k o - lé k a ř s k ý c h v P raze r. 1901, r. 19 08 a r. 191 4 n e s c h á z e la ž ád n á slo v a n s k á větev, v y jím aje jen n ejsla b ší bratry naše, lu žic k é S rb y z D o ln í a Horní Lužice v N ěm ec k u . A le ani na ty n e z a p o m e n e m e !
1363
T uto v š e s l o v a n s k o u jed notu lékařskou slu š í po p ra vd ě při čisti za zásluh u Prof. Dr. M. P e š i n o v i , který za m e z in á r o d n íh o sjezd u lék ařsk éh o v Paříži r. 1 9 0 0 u sk u tečn il t. zv. „ S l o v a n s k ý k o m i t é t l é k a ř s k ý " , s e s k u p iv k o lem s e b e n e č e tn o u sice, ale n a d še n o u a je d n olitou d ružinu č e s k ý c h lékařských P anslá vů, k níž p odařilo s e mu získati z k a ž d é větv e s lo v a n s k é n ě k o lik stejně p o c t iv ý c h a vyn ikajících p racovn ík ů, kteréžto v o ln é sd ru žení o v še c h s lo v a n sk ý c h (a ča sto i m ez in á r o d n íc h ) sjez d e ch s e s c h á z e lo k p o ro k o v á n í o idejích v še m nám sp o le č n ý c h ( s lo v a n s k é sjez d y , s lo v a n s k é bibliografie, s lo v a n s k é lék ařsk é s lo v n ík y atd.). „ S lo v a n s k ý k om itét lékařský" byl p ř ed ch ů d c em „ V š e sl o v ans k é h o s v a z u l é k a ř s k é h o " a je jeh o zá sluh ou, že m á m e d n e s nejen v š e s lo v a n s k é s je z d y v ě d přírodních, zvi. l é kařských, ale i lékařské o d b o r n é s p o le č n o s ti s lo v a n s k é — letos na př. byla v y b u d o v á n a na VI.' sjezdu a v P o zn an i k o n c em září s e zor g an isu je „ S p o le č n ost slo v a n s k ý c h d erm atologů " . Tato m y šlé n k a d o šla n á s le d o v á n í i v jiných p řír o d o v ě d e ck ý ch d isc ip li nách. T a k k onán le to s u p říležitosti VI. sjezd u čsl. přírodozpytců , lékařů a in ženýrů v P raze i 11. sjezd slo v a n s k ý c h botaniků a lze právem oček ávati, že i jiné d is c ip lin y a o b o ry těch to v ě d b u d o u s e p o d o b n ě sdružovati. „ P o z n ajm y się, k o c h a jm y się" říkají P o lá c i; již v tom to o so b n ím se z n a m o v á n í tkví jistý ú sp ě c h pro tu kterou věd u , neboť b a d a tel p o z n á v á i d ru hé s lo v a n sk é literatury, p roh lub uje si zn a lo st p ísem n ictv í předm ětu, jen ž ho zajím á, takže stará trpká pravda „ S la v ica non leguntur" b o h d á v příštích desítiletích usto u p í k o n e č n ě z n ašich děl, k d e s e cituje k d e který i málo v ý z n a m n ý pra m en n ěm ec k ý , fran cou zsk ý, italský, a le stěžejní práce n ašich n ejpřednějších p ra covn ík ů s lo v a n s k ý c h s e pomíjejí, j a k o b y n esta čilo za h an b u jící faktum, že slo v a n s k o u práci lékařskou tito n árod ové, zv lá ště N ěm ci, v ě d o m ě, ú m y sln ě a z lo v o ln ě ignorují a umlčují. T ř eb a ted y, a b y ch o m si p om áh ali sam i — nejprve m y S lo v a n i mezi se b o u . První kroky b y ly u čin ěn y, třeba jen pokračovati, t. j. u věd om iti si, co c h ce m e, c o potřebujem e, p o č e m toužim e. A tu jsem u předm ětu, o kterém chci psáti. C o v š e c k y s lo v a n s k é literatury potřebují b ez rozdílu, b y lo přetřásáno o le to šn ím sjezd u čsl. p řírodozpytců , lékařů a in ženýrů v se k c i XXIV (tisk.). Z j e d n o tlivých referátů s e k c e ( B a u d i š , M ě s k a , P a n ý r e k , S c h r u t z ) , s d ě le n í ( S t u c h l í k , P a n ý r e k ) i d isk u sí ( A r n o v l j e v i ć , B a ž a n t , G l u z i ň s k i , M ě s k a , S c h r u t z , S t u c h l í k , V e s e l ý a j.) v y sv itlo , ž e všic h n i slova n ští lékaři potřebují (lékaři a zajisté i přírodovědci a in žen ýři) — z j ed n á n í pak 11. sjezd u slo v a n s k ý c h b otan ik ů vím e, ž e i b o ta n ik o v é — něk teré ze s p o le č n ý c h s n a d ] sta v o v s k ý c h v y p ly n u ly také z jed n á n í o b ou p racovn ích sc h ů z í II. sjezdu v š e s lo v a n s k é h o svazu lék ařsk éh o — tyto n ezb ytnosti: I. r e f e r u j í c í l i s t o v še c h slo v a n s k ý c h pracích v ě d e c k ý c h i sta v o v sk ý ch p o z p ů s o b u n ě m e c k ý c h „Zentralblattů"; II. s l o v a n s k o u
bibliografii;
III. s l o v a n s k ý o d b o r n ý s l o v n í k IV. s l o v a n s k o u
V. s l o v a n s k ý s v a z
lékařských
VI. s l o v a n s k ý b o j s p o l e č n ý VII. o b r o d u
polyg.lottní;
knihovnu;
ryzosti
VIII. m e z i s l o v a n s k o u riodik;
žurnalistů;
proti hudlařství a t ajným
l ékům;
jazykové; výměnu
separatek
a slovanských
pe
IX. s t u d i e d o r o s t ů n a s l o v a n s k ý c h u n i v e r s i t á c h (d o s u d je z d ila n aše m ládež sk oro výh rad n ě stu d o v a t na u n iv e rsity n ěm ec k é , fran cou z ské, jen zřídka i do A nglie, A m eriky a Italie);
1364
a k o n e č n e — last not least X. p ř i p u š t ě n í j e d n o h o s l o v a n s k é h o j a z y k a j a k o o f i c i á l n í h o n a v š e c k y m e z i n á r o d n í * ) s j e z d y v ě d n a š i c h , n e m lu v ě ani o u sk u te čn ěn ém již v š e s lo v a n s k é m svazu a jeh o sje z d e c h a n e m lu v ě k o n e č n ě o u sk u te čn ěn í s o u s ta v n é referující práce, o slo v a n s k ý c h p u b lik acích v n ě k terém m e z i n á r o d n í m č a s o p i s u , což, jak m yslím , n e m á m e my, S lo v a n é , v m oci, n ýbrž co m ů ž e u sku tečn iti jen n ěk terý přední a m o c n ý národ n e s lo v a n s k ý ( N ě m c i, F ran cou zové, A n gličan é). B o ta n ik o v é přejí si d ále ješte so u stavn ou p é č i o a d r e s á ř e slo v a n s k ý c h botaniků. T o t o d esa ter o zahrnuje řadu d esid er ií v íc e m é n ě stejně žá d o u cíc h , ale ne v ž d y sn a d n o reaiiso vatelných. Jsou tu obtíže finanční, h o sp o d á ř sk é , t e c h n ické, n a sk y tn o u s e zajisté i n e sn á ze p olitick é a snad i o so b n í, ale zajisté žád n á z nich n e b u d e tak m ocn a, ab y ji n e b y lo lze při p e v n é vůli, v y tr v a lo sti, id ea lism u , o b ěta v o sti překonati, ať už je d e n k ažd ý bod z tohoto d e s a tera b u d e realisovati k a ž d ý národ zatím doma, v lů ně d o m á c íc h s p o lk ů a in stitucí (a le tu m usí k a žd ý j e d n o t l i v e c s p o lu p ů so b iti a přispěti ze s v é k a p sy ), či ať pracujem e, v jiných p ostu látech, sp o le č n ě . N a o b č a s n ý c h s jez d e ch sp o le č n ý c h p o c h lu b ím e se, co a jak jsm e usku tečn ili doma, co pak b u d e příkla dem, vzorem , direktivou jiným , kteří ještě k u sk u te čn ěn í něk terého d esid er ia n e d o sp ě li. „Verba m ovent, e x e m p la trahur.t“. T a k rozum ím d n e s „prutům S v a to p lu k o v ý m “ na poli lék a řsk é v ě d y ve S lo v a n stv u . N e je d n u m etodu, návrh k ře še n í otá zk y atd. n a lez n e čtenář této stati p rop racovan é, n eb a sp o ň načrtnuté, p rom yšlen é, p r o d isk u to v a n é atd. ve „ V ěstníku VI. sjezd u čsl. přírpdozpytců, lékařů a in ž e n ý r ů “ a II. sjez d u V š e s lo v a n s k é h o svazu lé kařského, jeh ož tisk ch ýlí s e ku konci, a který záhy o d e v z d á n b u d e v e š k e r é s lo v a n s k é o d b o r n é veřejnosti. Jen n e z a lo ž it ruce v klín, a jistě p ro n ik n em e účinněji na s v ě t o v é f o rum slo v a n s k o u prací, v š i c h n i S l o v a n é d o h r o m a d y a k a ž d ý n á r o d z v l á š t ě . A k o n e č n ě i k a ž d ý j e d n o t l i v e c , pracující v ě d e c k y . D ip lo m a tism us, k o o p e ra ce , vytrvalost, ob ěta v o st, id e a lism u s a lásk a v š e c h ke vše m v ro d in ě j e d n é m atk y S la v ie — to jsou o n y pruty S v a to p lu k o v y , v n ich ž tkví záruka ú sp ě ch u pro n aší v ěd u a pro n a š e n árodnosti. Z a v ilý nepřítel ani lh ostejný c iz in e c nám n ep om ů že . Jen j e d n o h o ještě p o třeb ujem e — n a d š e n é h o , s l o v a n s k ý c í t í c í h o d o r o s t u , který nam po vá lc e n árod n ostn ě zlhostejn ěl! Z u sam m en fassu n g . Doz. Dr. D u c h o s l a v P a n ý r e k , P raha (RČS): S v a t o p l u k ’s B ü n d e l . D er Autor befürw ortet die gem einsam e Betätigung aller Slaw en auf dem medizi nischen Gebiete. D er Auftakt zu dieser gem einsam en W irksam keit w urde von Prof. P ě š i n a aus P raha gelegentlich des mediz. W eltkongresses in P aris 1900. gegeben, obw ohl schon früher alle Kongresse der böhm ischen Aerzte und N aturforscher (der II. im J. 1882., be sonders aber der 111—VI. Kongress) von zahlreichen prominenten Aerzten der Südslaw en, Polen, Russen und Bulgaren besucht waren. Einen weiteren Schritt in der Zusam m en arbeit slaw ischer A erzteschaft bedeutet die G ründung des allslaw ischen Aerztebundes, dessen erster K ongress in W arschau im J. 1927., der zw eite in P raha im J. 1928. abgehalten wurde. W ährend des zw eiten K ongresses w urden in verschiedenen Sektionen des gleich zeitig tagenden VI. K ongresses der böhmischen N aturforscher und Aerzte, besonders in der XXIV. Sektion (Journalistik), in der Sektion der Botaniker (die als II. K ongress der slaw ischen Botaniker tagte), der Paediater, der D erm atologen, der Chirurgen und O rthopaeden w eitere Schritte unternom m en, um die slaw ischen Vertreter dieser Fächer in ge meinsame A usschüsse zu organisieren. Im Laufe der Verhandlungen w urden folgende gem einsame Richtlinien und Forderungen als grundlegend bestim m t: 1. H erausgabe einer Sammelzeitschrift mit Referaten aus allen slaw ischen w issen schaftlichen Fachblättern, nach Art der deutschen „Z entralblätter“. 2. H erausgabe einer periodischen slaw ischen Bibliographie. 3. H erausgabe eines slaw ischen D ifferenzial-W örterbuches aller Fachausdrücke. *) N ejsou přece v kulturním světě jenom Románi a Germáni!
1365
4. G ründung slaw ischer Fachbibliotheken. 5. Gründung eines slaw ischen mediz. Journalistenbundes im Rahmen des allsla w ischen A erztebundes. 6. G em einsam er Kampf aller slaw ischer Aerzte gegen das Kurpfuschertum und gegen Geheimmittel. 7. G em einsam es W irken zur Reinigung und Hebung der w issenschaftlichen Aus drucksw eise in den einzelnen slaw ischen Fachliteraturen. 8. Austausch der S eparatabdrücke und periodischen Zeitschriften. 9. W echselseitiges Studium der M ediziner auf einzelnen slaw ischen mediz. F ak u ltä te n . 10. Erw irkung einer slaw ischen Sprache als ofizielle V erhandlungssprache auf mediz. und anderen w issenschaftlichen internationalen Kongressen. Etliche dieser Program m punkte sind schon hie und da verw irklicht oder in V orbe reitung und Durchführung. Es handelt sich nun darum, dass diese Forderungen zuerst im Rahmen eines jeden einzelnen Slaw enstam m es popularisiert und durchgeführt werden. Ü ber den Fortschritt dieser Betätigung m üsste dann auf den w eiteren allslaw ischen Kon gressen referiert w erden, um zu erfahren, inwieweit diese Aktion noch vervollständigt und ausgebaut w erden muss. B esonderes G ewicht m üsste auch auf die H eranziehung der jüngeren und jüngsten Kräfte in dieser Zusam m enarbeit g elegt w erden. * Doc. Dr. D u c h o s l a v
Panýrek,
P rah a: S v a t o p l u k o v o
pruće.
Autor toplo zagovara zajednički rad svih Slavena na polju liječničke znanosti i liječničkog rada. Tem elj ovom pokretu položio je prof. Dr. M. P ě š i n a iz Prahe g. 1900. prigodom m edjunarodnog liječ. kongresa u P arizu; no već i prije prigodom raznih kon gresa čeških prirodoslovaca i liječnika u Prahi (tako na II. kongresu g. 1882. te na dalnjim kongresim a — III.—VI. —) sudjelovale su i druge slavenske medic, istaknute lič nosti, ponajprije Poljaci, a onda Bugari, Rusi i južni Slaveni. Dalnji je korak u tom pravcu učinjen osnutkom sveslavenskog liječničkog saveza, čime se slavenska liječnička organizacija proširila i produbila, te njegovim kongresim a,‘ prvim or W arszawi g. 1927. i drugim g. 1928. u Prahi, koji se obdržavao u okviru VI-, kongresa čeških prirodoslovaca i liječnika. U njegovoj XXIV. sekciji za medic, žurnalistiku, te u botaničkoj sekciji (koja je ujedno bila i ii. kongres slavenskih botaničara), u pedijatrijskoj, derm atološkoj i kirurško-ortopedskoj sekciji poduzeti su dalnji koraci za osnutak slav. udruženja pojedinih tih grana medicine, izmijenjene su misli o dalnjem zajedničkom radu te su konačno odredjene ove glavne program atske tačke: 1. Izdavanje centralnog lista sa referatim a o znanstvenim radnjam a iz svih slav. medic, glasila po uzoru njemačkih „Z entralblatta“. 2. Izdavanje slav. bibliografije. 3. Izdavanje slavenskog diferencijalnog znanstvenog medic, rječnika. 4. O snivanje slavenskih stručnih knjižnica. . 5. Osnutak slavenskog saveza stručnih žurnalista, i to u krilu svesl. liječ. saveza. 6. Zajednička borba slav. liječnika protiv nadriliječništva i tajnih lijekova. 7. N astojanje oko čišćenja i usavršenja znanstvenog jezika u pojedinim slaven skim narodim a. 8. Uzajamna zam jena posebnih otisaka i časopisa. 9. Pohadjanje medic, podm latka pojedinih slav. medic, fakulteta naizm jence. 10. Prihvat jednog slavenskog jezika kao oficijelnog raspravnog jezika na internacijonalnim medic, i inim znanstvenim kongresim a. Neke od ovih program nih tačaka već su am o tam o i provedene ili se njihovo provedenje sprem a. Radi se o tome, da se u krilu svakog slavenskog naroda o njima raspravlja, da ih se popularizira i kuša sprovesti. Na sveslav. kongresim a iznijet će onda zastupnici pojedinih slav. naroda svoje uspjehe, svoj rad, svoja opažanja i želje, kako da se rad nastavi i usavrši u pravcu što izdašnijih pozitivnih tekovina u korist slav. cjeline. Konačno — i to je vrlo zam ašna i važna program na tačka — treba k tom radu privući i u njemu zaposliti osobito i m ladje i najm ladje kolege.
1366
Университетска Очна Клиника. Директоръ: Проф. Д-ръ К. Пашевъ.
Хелминтитъ — като очни паразити въ България. П р о ф . Д -р ъ К. П а ш е в ъ , С оф и я.
(Съ 5 фигури). М е ж д у х ел м и н ти тй , к ато очни п а р а зи ти у ч о в й к а , с р й щ а т ъ с е у н а съ н а й -ч е с т о п р е д ст а в и т е л и оть гр у п а т а на ц е с т о д и т й . С а м о в ед н а ж ъ , и то н а п о с л е д ъ к ъ , н абл ю дав ахм е п р ед ст а в и тел ь о т ъ н е м а т о д и т й .
А. Цестодит-fe — като очни паразити. Н а й -ч ес т и я т ъ п р ед ст а в и тел ь на ц ес т о д и т й — к ато очни п а р а зи т и — к о и т о см е ср ещ а л и п р е з ъ п о сл ед н и т й 3 0 години в ъ Б ъ л га р и я е ц и с т и ц е р к а . Е к и н ок ок ъ т ъ е м н ого п о -р й д ъ к ъ .
I. C y s t i c e r c u s o c u l l h u m a n i . До ce r a см е н абл ю дав ал и всичко ед и н а д есет ь сл уч ая о т ъ оч н и ц и с ти ц ерц и , о т ъ к о и то 9 сл уч ая б и д о х а х и ст о л о ги ч н о и зсл ед в а н и . Л о к а л и з а ц и о н н о , тия ц и сти ц ер ц и м о га т ъ да с е п о д р а зд й л я т ъ на: 1. о р б и т е н и , 2. п о д к о н ю н к т и в е н и и 3. в ъ т р е ш н о о ч н и . 1. C y s tic e rc u s o r b ita e .
Д вата сл уч ая о т ъ т о з и ц и ст и ц ер к ъ сж о п и са н и m o lo g ie (1 9 0 5 J u illet и 1908 Aofit).
въ
Arch. d ’o p h ta l-
П ъ р в и я тъ сл у ч а й б й с ъ в ъ р ш е н н о к ал ц и ф и ц и р ан ъ . Т а з и к алциф икация е св о й с т в ен а н а тия п а р а зи т и . Т я б й п о -к ъ с н о п о т в р ъ д ен а и о т ъ Prof. d e L a p e r s o n n e . П ри в т о р и я т ъ сл у ч а й , м о р ф о л о ги я т а б й п о -я сн а , но и т у к ъ х и с т о л о ги ч н ото и зс л е д в а н е откри калциф икация. В ъ ф и б р о зн а т а к ап сул а ние о т к р и х м е м н о ж ес т в о ео зи н о ф и л н и к л й т ки и д а ж е о б р а з у в а н е т о на ф оли к ули . 2. C y s tic e rc u s s u b c o n ju n c tlv a lis .
Т а к ъ в ъ ц и ст и ц ер к ъ о п и с а х м е в ъ в р ъ з к а с ъ m u sc u lu s rectu s ex te rn u s (Апп. d ’o c u lis tiq u e 1910). С т р у к т у р а т а на т о з и ц и ст и ц ер к ъ б й т а зи на ти п и ч ен ъ ц и ст и ц ер к ъ . С к о л е к с ъ т ъ б й и н в а ги н и р а н ъ и б е з ъ кукички (C r o ch ets). О к о л н а та ф и б р о зн а к а п су л а б й б о г а т а с ъ е о зи н о ф и л н и к л й т ки, н й к ои о т ъ к ои то с ъ едн о ядро (е о зи н о ф и л н и м и ел о ц и т и ). О св ен ъ е о зи н о ф и л и т й , к о н ст а т и р а х м е м н о ж ест в о л и м ф о ц и т а , п л а зм а т и ч н и к л ет ки и M a s t z e l l e n . 3. C y s tic e rc u s I n tra o c u la r is .
Н а й -ч е с т о см е ср й щ а л и ц и ст и ц ер к а в ъ о к о т о . О т ъ 8 н а б л ю д а в а н и случая 6 б й х а х и ст о л о ги ч н о п р ов й р ен и . И з м е ж д у п о с л е д н и т й , л о к а л и за цията н а ц и ст и ц ер к а се о к а з а сл ед н а т а : въ о б л а с т ь т а н а м а к у л а т а — еди н ъ сл уч ай , в ъ р ет и н а т а — два сл уч ая , в ъ ст ъ к л о в и д н о т о т й л о — три случая. a) C y s t i c e r c u s i п r e g i o n e m a c u l a e
luteae.
Т у к а ц и ст и ц ер к а п очва с ъ ц е н т р а л е н ъ с к о т о м ъ , к о й т о с ъ т е ч е ние на в р е м ет о с е р а зш и р я в а и за в ъ р ш в а с ъ a b la tio retin a e. Ц и с т и ц е р к ъ т ъ с е о к а з а п о д ъ р е т и н а т а и и з л е з е о п ер а т и в н о . Т о в а б й сл уч ая н а ед и н ъ 3 7 -г о д и ш е н ъ м ж ж ъ (S o c . frang. d ’op h talm . 1 9 1 0 ).
1367
6) C y s t i c e r c u s
retinae.
Т у к ъ ц и ст и ц ер к ъ т ъ с е и н ц и сти р а въ са м а т а р ет и н а , к оя то с е о т лК пя. Т а к и в а н а б л ю д а в а х м е два случ ая: м ж ж ъ на 2 0 годи н и и ж е н а на 2 0 годи н и . Д вата сл уч ая за в ъ р ш и х а с ъ ен ук л еац и я . П ъ р в и я т ъ е о п и са н ъ (v id . S o c. frang. d ’op htalm . 1910), а в т о р и я т ъ за сЪ га едн а 2 0 го д и ш н а м о м а, която с е яви с ъ о гр а н и ч ен о отл'Ьпяне на р ет и н а т а , з а д ъ к о ет о с е о ч ер т а в а ш е ц и ст и ц ер к ов и я м’Ь хур ъ . Ц и с т и ц е р к ъ т ъ се о к а за с р а с т н а т ъ с ъ р е т и н а т а (ф и г. 1 а) и п ор ади п р ед и зв и к а н и я п о -к ъ с н о irid o c y clitis, о к о т о с е и зв ади . в) C y s t i c e r c u s
corporis
vitrei.
Т ак и в а н а бл ю дав ахм е три сл уч ая , о т ъ к о и т о у д в а та , ц и ст и ц ер к ъ т ъ с е н ам ер и с л е д ъ ен у к л еа ц и я т а . Т Ь с е п р ед ст а в и х а с ъ к л и н и ч еск а та к ар т и н а на ir id o c y c litis, к о й то 6К п р е д и зв и к а л ъ g ia u c o m a secu n d a riu m у ед и на сл у ч а й (V id. S o c . frang. d ’op htalm . 1 9 0 0 ) и atro p h ia b u lb i у др у ги я (ж е н а на 2 2 годи н и ). П о сл ед н и я т ъ д а ж е сл у ч а й е б и л ъ в з е т ъ з а т у б е р к у л о з е н ъ п оради п р ец и п и тат и гЬ и л'Ькуванъ с ъ т у б е р к у л и н ъ . У т р е т и я т ъ сл уч ай (V id. S oc. frang. d ’op htalm . 1 9 1 0 ), ц и с т и ц е р к ъ т ъ се в и ж д а ш е като с в о б о д е н ъ м ' Ь х у р ъ в ъ с т ъ к л о в и д н о т о г ё л о . С к ол е к с ъ т ъ н е 6"fe у с п К л ъ о щ е да с е „ д ев а ги н и р а “, а т о в а о б с т о я т е л с т в о , к о е т о м о ж а х м е да пров'Ьрим ъ х и ст о л о г и ч н о (ф и г. 2 ), с л е д ъ и зв а ж д а н е то на ц и ст и ц ер к а , 6К и зв ъ н р ед н о и н т е р е с н о , т ъ й к ато то ни п р едст а в я яв лен и е, к о е т о х в ъ р л я н ов а с в е т л и н а в ъ р х у р а зи ск в а н и я в ъ п р о с ъ о т ъ х ел м и н т о л о зи гЬ , а и м ен н о: д е в а г и н а ц и я т а на гл авата на т ен и я т а . Т о в а я в л ен и е (ф и г. 2 а) ни п о к а зв а , ч е дев аги н ац и я та за е Ь г а са м о re ce p ta cu lu m cap itis, а са м ат а гл ава с е о б р а зу в а в ъ п о сл ед н и я и го н а п у щ а ч р е з ъ у д ъ л ж е н и е на в р ата. О т н о с и т е л н о л Ъ ч е н и е т о на в ъ т р е ш н о очния ц и ст и ц ер к ъ , то си ост а в а п р еди м н о о п ер а т и в н о . Н а й -сп о л у ч л и в о ц и ст и ц ер к ъ т ъ се вади о т ъ о к о т о , к о га т о т о й е з а д ъ о т л К п е н а т а р е т и н а и ли к о га т о е въ п р о з р а ч н о т о о щ е с т ъ к л о в и д н о т 'Ь л о . Е то за щ о , п ри м а к у л е ния ц и ст и ц ер к ъ трЪ бва да с е чак а отл'Ь пянето на р е т и н а т а п реди да се и н те р в е н и р а о п ер а т и в н о . К о г а т о н астж п и и р и д о ц и к л и тъ и ли ц и ст и ц ер к ъ т ъ с е и н ц и ст и р а в ъ р е т и н а т а — тогав а п ри бК гв ам е, з а да изб'Ь гнем ъ п о -л о ш и п о сл ед с т в и я , к ъ м ъ e n u c l e a t i o b u l b i . Л ю б о п и т е н ъ 6% сл у ч а я с ъ ед и а 2 0 -г о д и ш н а м ом а, п ри к оято ц и ст и ц е р к ъ т ъ 6К от л Ъ п и л ъ р ет и н а т а , но с е о к а з а с р а с т н а т ъ с ъ н ея . П ун к цията, к оя то п р и л а га м е не д аде р е з у л т а т ъ , а б о л н а т а не с е с ъ г л а с и да с е и зв ади о к о т о , п о н е ж е в и ж д а ш е м а л к о с ъ н его . С л ед ъ п ет ь м есец и , тя се яви с ъ си л н о б о л е з н е н ъ и р и д о ц и к л и т ъ и п о ж е л а сам а д а с е о т ст р ан и о к о т о . К р ъ в н а ео зи н о ф и л и я не с е о к а за (e o s. 0 '5 0 % )' К ат о оч н и у с л о ж н е н и я при м о зъ ч н и я ц и ст и ц ер к ъ , щ е ц и ти р а м ъ п а п и л и т а . Т а к ъ в ъ 6К сл уч ая о п и са н ъ о т ъ н а с ъ в ъ A rch. d ’o p h ta lm o lo g ie (S ep t. 19 1 0 ) — p a p illite b ila tera le d a n s un c a s d e c y stic e r q u e du b u lb e ra ch id ien (p rd olivaire). В ъ ц е р е б р о с п и н а л н а т а т еч н о ст ь с е к о н ст а т и р а х а м н о ж е с т в о голКми ен д о т ел и а л н и клетки. Б о л н и я т ъ ум рЪ в н е за п н о о т ъ п а р а л и за н а ди хател н и тК ц ен т р о в е . Х а р а к т ер н и тК ч ер ти на п р е о л и в е р н и я ц и с т и ц е р к ъ сж : бол к и в ъ о к ц и п и т а л н а т а о б л а с т ь , о с о б е н о т о п о л о ж ен и е на гл а в а т а — н а в ед ен а н а п р е д ъ , двойния о п т и ч е н ъ н ев р и тъ , п ов р ъ щ ан и я та, н а м а л е н и е н а п у л с а въ в р ем е н а си л н и гЬ гл а в о б о л и я и в н еза п н а т а с м ъ р т ъ ч р е з ъ п а р а л и за на ди хател н и тК ц ен т р о в е. *
1368
Л ю б о п и т н о з а о т б ’Ь лязване е, ч е п ри всички гор н и сл у ч а и , в ъ п р ек и н а й -щ а т е л н о т о и зс л е д в а н е на х р а н о с м и л а т ел н и я а п а р а т ъ н и е н и к о г а н е к о н ст а т и р а х м е тен ия въ ч ер в а т а у страдащит-Ъ о т ъ о ч ен ъ ц и ст и ц ер к ъ . К р ъ в н а т а ео зи н о ф и л и я сж щ о н е винаги с е к о н ст а ти р в а . Т о в а в а ж и и з а н а й -п о с л е д н я я сл уч ай о т ъ дев а ги н и р а н ъ ц и ст и ц ер к ъ ,к о й т о н а б л ю д а в а х м е в ъ co rp u s vitreum и к о й то по р е д ъ бе ч ет в ъ р т и я въ co rp u s vitreu m , а д в а н а д ес ет и я в ъ о к о т о (ф и г. 5 .). И. E c h i n o c o c c u s ’a — к а т о о ч е н ъ п а р а з и т ъ . До д н е с ъ н и е см е н абл ю дав ал и в ъ Б ъ л га р и я ек и н ок ок а са м о в ъ о р б и т а т а . П ъ р в и я тъ сл уч ай о п и са х м е въ 1 9 0 4 г. (C lin iq u e o p h ta !m o lo g iq u e 10 M ai). О т ъ т о га в а до д н е с ъ см е н абл ю дав ал и о щ е ч ет и р и сл у ч а я . Е то два о т ъ тия сл уч аи , о п ер а т и в н о и х и ст о л о ги ч н о пров'Ърени о т ъ н а с ъ . Echlnococcus orbitae.
П ъ р в о н а б л ю д е н и е . Т ов а 6% сл у ч а я с ъ ед и н ъ 2 0 г о д и ш е н ъ м о м ъ к ъ , к ойто с е яви при м ен ъ з а м еди ц и н ск о о св и д ’Ь тел ств у в а н е. Т о й с е о п л а к ваш е, че, би дей к и в ъ Р ом ж н и я (1 9 1 4 г о д .) е б и л ъ у д а р е н ъ в ъ д е с н о т о ок о, к о е т о си л н о о т ек л о и осл'Ьп’Ь ло. Status praesens. телослож ение.
П а ц и е н т ъ о т ъ ср-Ьденъ р ъ с т ъ , д о б р е р а зв и т о
Д е с н о о к о. Б у л б а , в ъ п р е к и че е в ъ п ъ л н а атр оф и я , е си л н о е к з о ф та л м и р а н ъ . П р и пип ане, о р б и т а т а е и зп ъ л н е н а о т ъ ед н а с л а б о ф л у к т у и р у щ а т еч н о ст ь , к оя то на п ун кц и яга даде ч и ст а б и с т р а т еч н о ст ь . И з сл едв ан а хи м и ч еск и , тя се о к а за ал к ал и ч еск а, б о г а т а с ъ n a t r i u m c h l o r a t u m и б езъ бел тъ к ъ . В ъ к р ъ в ь та се о к а з а х а 1*50% ео зи н о ф и л и . — З р е н и е =
0.
Б о л н и я т ъ с е п о д л о ж и на о п ер а ц и я . А т р о ф и р а н и я т ъ б у л б ъ се п р е махна: З а д ъ н его с е о к а за ц и стата, к оя то с е и зв а д и . М а к р о ск о п и ч н о т о и х и ст о л о ги ч н о и зс л е д в а н е н а т а зи ц и ст а даде структурата на е д н о к а м е р е н ъ е к и н о к о к ъ , обви тъ въ ф и б р о зн а к а п су л а , б о г а т а с ъ ео зи н о ф и л н и клетки. В т о р о т о н а б л ю д е н и е за с е г а ш е едн а 2 2 го д и ш н а м ом а, к о я т о о т ъ н ек о л к о м е с е ц а у с е т и л а , д е с н о т о й ок о д а и зп ж к в а, да в и ж д а д в о й но и да я б о л и . S t a t u s p r a e s e n s . М ом а о т ъ с р е д е н ъ р ъ ст ь , д о б р е р а зв и т о т е л о с л о ж е н и е и м у ск у л а т у р а . Д е с н о о к о : На п р ъ в ъ п о гл ед ъ личи си л н о и зп ъ к н а л и я т ъ н а п р ед ъ и откл он ен ъ н адоле бу л б ъ . П ри и зс л е д в а н е т о на ор б и т а т а , о к а за се п о д ъ св ода на о р б и т а т а едн а д о ст а р е з и с т е н т н а м аса, с ъ н ея сн а ф лук туац и я. П р и пун кц ията, п ол уч и с е к р и ста л н о п р о зр а ч н а т еч н о ст ь , б о г а т а хи м и ч еск и с ъ n a t r i u m c h l o r a t u m и л и ш ен а о т ъ а л б у м и н ъ . В ъ к р ъ в ь т а с е о к а за х а е о зи н о ф и л и 2 % . С а м о т о ок о е си л н о и зп ж к н ал о и о т к л о н ен о н а до л е. Д в и ж ен и ет о м у е си л н о огр а н и ч ен о . П р едн и я т ъ о ч е н ъ с е г м е н т ъ е з а п а з е н ъ . Ф у н д у са п р ед став ляв а за ч ер в я в а н е н а п ап и л ата, с ъ си л н о п р е п ъ л в а н е и н а гъ р ч в а н е на в е н и т е . — З р е н и е = 6/ 5о. Л е ч е н и е . П о с р е д ст в о м ъ една o rb ito to m ia н а в ъ н ъ и г о р е , о р б и т а т а се о т в о р и и се изв ади една ц и ста, к о л к о т о г о л е м ъ о р е х ъ , к о я т о с е б е р а зв и л а п о д ъ го р н и я с в о д ъ на о р б и т а т а . М а к р о ск о п и ч н о т о и х и ст о л о г и ч н о и зс л е д в а н е д а д е с т р у к т у р а т а н а е д н о к а м е р е н ъ е к и н о к о к ъ , о б в и т ъ о т ъ ф и б р о зн а к а п су л а , б о га т а с ъ ео зи н о ф и л и , л и м ф оц и ти и п л азм ати ч н и клетк и . В ъ гер м и н ати в н ата
1369
ципа нФмаше ясн о р а зв и т а в ези к у л и . К ак то п ъ р в и я т ъ ек и н о к о к ъ , так а и в т о р и я т ъ , б-Ьха въ ф а за т а на ац еф а л о ц и т ъ . С л е д ъ оп ер ац и я та о к о т о х л ъ т н а въ ш и н а 6/з0.
о р б и т а т а и зр е н и е т о с е п о в и -
С л ед ъ едн а година зр е н и е т о 6%: 6/ 2оБ. Нематодит-fe — като очни паравити. Filaria conjunctivae.
П ъ р в и я т ъ о ч ен ъ н ем а т о д ъ с е откр и у н а с ъ п р е з ъ 1 9 2 8 годи н а у ед и н ъ 4 7 г о д и ш ен ъ м ж ж ъ , по за н я т и е вж глярь, в ъ ч и ет о м и н ало нищ о в а ж н о п а т о л о ги ч н о н е се н ам ери. Т о й р а зп р а в я , че п р е з ъ ок том вр и 1 9 2 7 го д и н а л Ь в о т о м у о к о се за ч ер в и л о и едн а п ъ п к а се появи ла п р и в ъ н ш н и я ca n th u s в ъ р х у с к л е р ата. Х о д и л ъ при лТ карь, к о й т о м у д а л ъ вода з а п ром и в к и . Н а 17. 11. 1 9 2 8 г. п о ст ж п в а в ъ кли ни ката. В ъ р х у л'Ьвото око, 4 мм. н а в ъ н ъ о т ъ в ъ н ш н и я л и м б ъ , заб-Ь лязва с е една ок ол о 4 — 5 мм. ц и ст о в и д н а п ж п к а на к он ю н к ти в ата, гладка, л ъ ск ав а, с ъ п о -в а с к у л а р и зи р а н а о с н о в а . Т я л е ж и п р и м-Ьстото гд ето с е ср аст в а с у х о ж и л и е т о на m u sc u lu s rectu s ex tern u s, к ой то, о б а ч е , н о р м а л но ф ун к ц и он и р а. Т я дава т в ъ р д а к он си стен ц и я , но не е б о л е з н е н а при н а ти ск ъ (ф иг. 3 ). В ъ т р е ш н о с т ь т а на о к о т о е здр ав а. З р е н и е т о е н ор м ал н о. Д иплопия н'Ьма. Ц и с т а т а се о п е р и р а в н и м ател н о, б е з ъ да с е отвор и . Ф и к си р а с е въ ф о р м а л и н ъ , в тв ъ р ди с е в ъ а л к о х о л ъ и се вклю чи в ъ п а р а ф и н ъ . С рЪ зи тЬ се поцв'Ьтиха р азл и ч н о. О т ъ и зсл ед в а н и я т а , к ой то се п р е д п р и е х а т у к а в ъ зо о л о г и ч е с к и я и н с т и т у т ъ (П р о ф . Ш и ш к о в ъ ) и въ ст р а н ст в о , се у зн а , ч е с е к а са е за н е м а т о д ъ (ф иг. 4 ). П а р а з и т ъ т ъ б-Ь вк л ю ч ен ъ в ъ ф и б р о зн а к а п су л а о т ъ гр а н у л а ц и о н н а тъ к ан ь и о б и к о л е н ъ о т ъ м н о ж е с т в о л ев к о ц и т и . В ъ гр а н у л а ц и о н н а та т ъ к ан ь с е нам Ъ риха д о с т а ео зи н о ф и л и . С ам и ятъ п а р а з и т ъ б-Ь нар'Ьзанъ в ъ шЬколко ср-Ьза с ъ д ъ л ж и н а 0 ‘3 5 мм. и ш и р о ч и н а 0 2 4 3 мм. К ат о ст р у к т у р а , т о й се с ъ с т о и о т ъ к у ти к у л а , су б к у т и к у л а и м у с к улни ж и ч к и р а зд ’Ьлени в ъ ч ет и р и п о л е т а — две к ор ем н и и две д о р с а л ни. В ъ ср ’Ьдата се откр и в а х р а н о с м и л а т ел н и я а п а р а т ъ . П а р а з и т ъ т ъ с е и зс л е д в а и в ъ ст р а н с т в о о т ъ н а й за б 'Ь л еж и тел н и гЬ х ел м и н т о л о зи в ъ П а р и ж ъ , Л о н д о н ъ , Х а м б у р г ъ и К ь о н и гс б ер гъ . Prof. F i i l l e b o r n о т ъ H am bu rg е на м нЪ ние, ч е с е к а са е за едн а F ilaria con ju n ctiv a e. Dr. Н. V o g e l , к о й то и зс л е д в а п р е п а р а т и гЬ м и пиш е: „ К а са е с е за едн а п о л о в о н еузр Ъ л а о щ е F ilaria co n ju n ctiv a e (A d d a rio 1 9 1 5 ). Д и а гн о за т а с е п ост ав я о т ъ в ел и ч и н а т а и л о к а л и за ц и я т а на п а р а зи т а , н егов ата к ути к ул а, ст р у к т у р а и т ъ к а н н а реакция". Т о з и ч ер в ъ е нам-Ьренъ до с е га сам о в ъ Б а л к а н и гЬ и И тали я и с е ср К щ а у к он егЬ и м а га р ет а т а , м н о го р'Ьдко у човЪка. У п о сл ед н я я той е б и л ъ н ам Ь р ен ъ п о д ъ к он ю н к ти в ата, въ о р б и т а т а и р ж ц егЬ . P rof. L e i p e r о т ъ Л он д он ъ н ам и ра, ч е к у ти к у л а та е п о д е б е л а о т ъ тая на ф и ларията. Т о й не м о ж е да п о ст а в и п рав и л н а д и а г н о за . М о ж е би, м и сл и той , ч е се к а са е з а едн а неузр'Ь ла A sca r is с ъ н ен о р м а л н а ст р у к т у р а .
1370
Prof. N e v e u - L e m a i r e о т ъ П а р и ж ъ м и сл и сж щ о , че се к а с а е з а F ilaria. Dr. L. Нi d a t , о т ъ зо о л о ги ч ес к и й и н ст и т у т ъ в ъ K čn ig sb e rg , го сч и та сж щ о з а filaria, к он то е би л а к он ст а ти р а н а въ Ю ж н а Е вропа, о с о б е н о въ И тали я и в ед н а ж ъ в ъ М акедония. В ъ т р е ш н о т о и зс л е д в а н е на п ац и ен та н е отк р и н и щ о в а ж н о . В ъ и зп р а ж н ен и я т а н е с е о к а за х а яйца. К р ъ в ь та д аде, п ри т р и т й и зсл ед в а н и я , еози н оф и л и я : 6 % , 5 % и 3 V o S u m m a ry .
Prof. Dr. С. Pascheff, Sofia (Bulgaria): The helminths as ocular p arasites in B ulgaria. (W ith 5 fig u r e s).
Among the helminths, as ocular parasites, which P a sc h e ff observed during the last 30 years in Bulgaria, the most were c e sto d e s. Only once he has seen a representativ of the group of the n e m a t o d e s . The c e s t o d e s were C y s t i c e r c u s and Echi n o c o c c u s . There were twelve cysticerci of which: one — orbital, one — subconjunctival, one in the macular region, two — in the retina (Fig. 1), four in the vitreous of which one was free and floating (Fig. 2). The last was a cysticercus not yet devaginated (showing that the devagination concerns only the receptaculum capitis while the head and its neck are found altogether developped in the receptaculum (Fig. 2). The treatment which is surgical, is successful especialy in cases in which the cysticercus is seen free in the vitreous or is under the detached retina. Pascheff quotes also the case published by him of pr e ol i va r bul bar cys t i cer cus accompanied by double papillitis. All his patients have never suffered from Taenia. There was no blood eosinophilia but there were eosinophiles in the fibrous capsule of the cysticercus. In the orbita, the cysticercus is very often calcificated. Pascheff has observed also 5 echinococci (hydatit cysts) of the orbita of which two have been histologically examined. They were unilocular with numerous eosinophiles in their fibrous capsule. The nemat ode, observed by him, under the conjunctiva (Fig. 3), was considered by many helminthologists as genitally not yet ripe f i l ar i a (Fig. 4). Prof. Lei per only thinks that perhaps it is a not yet ripe a s car is. *
Prof. dr. K. Pašev, Sofija: Gl i s t e kano očni par azi t j u Bugar skoj . (S a 5 s lik a ).
Većina glista, koje je P. zadnjih 30 godina u Bugarskoj opažao kano očne parazite bile su cest ode, a samo jedanput jedna iz grupe nemat oda. Cestodebile su cyst i cercus i echinococcus. Bilo je 12 cisticerka od kojih: 1 orbitalan, 1 supkonjunktivalan, 1 u predjelu makule, 2 u retini (si. 1), 4 u staklovini, od kojih je jedan bio slobodan i plivao (si. 2). Posljednji je bio cysticercus još ne devaginiran, (što pokazuje da devaginacija opsiže samo receptaculum capitis, dočim glava i vrat se nalaze sasvim razvijeni u receptakulu. (SI. 2). Liječenje, koje je kirurško, uspješno je osobito u slučajevima, gdje se vidi da je cysticercus slobodan u staklovini ili ako je ispod odljuštene retine. P. navadja takodjer slučaj, što ga je on publicirao, gdje se je radilo о pr eol i var nom bul ba r nom cisticerku, koji je bio praćen obostranom papilitidom. Nijedan od njegovih bolesnika nije nikada bolovao od tenije. Nije bilo krvne eozinofilije, ali je bilo eozinofila u fibroznoj kapsuli cisticerka. U orbiti je cysticercus često ovapnjen. P. je opažao takodjer 5 ehinokoka (hidatidnih cista) orbite, od kojih su 2 ciste histološki pregledane. Bile su unilokularne s mnogobrojnim eozinofilima u njihovim fibroznim kapsulama. Ne m a tоd, što ga je opažao ispod konjunktive (si. 3.), smatran je od mnogih helmintologa spolno još nezrelom fi l a r ijоm (sl. 4.). Samo prof. L e ip e r misli, da je možda još nezreli asсa r is .
1371
Icterus gravis. Prof. Dr. J. P e l n á ř , p řed n o sta II. interní k lin ik y K arlovy university, Praha. Icterus g ravis je syn d r o m s e své ráz n ým ob ra zem klin ick ým , s e s v é rá z nou p ro g n o so u , s e sp o le č n o u in d ik ací therapeutickou, a proto zaslouží, ab y byl od k liniků p o v a ž o v á n za jed n otk u p rak ticky d ůležitou. Příčin y jeh o jsou rozm anité, a proto ro z d ě le n í a e t io lo g ic k é nen í pro k lin ick o u k lassifik a ci v ý h o d n o . T ím není řečeno, že by s e a e tio lo g ic k ý v ý z kum m o hl za n ed b á v a ti. Je d ň le žito i prakticky, od lišo v a ti W e i lo v u n em oc, otravu fosforem , h oub am i, salvarsan em , ato ch inem , těh o te n sk o u to x ik o s u , s e p tick ou ch o la n g o itis, n e b o d o c e la žlutou zim nici a hadí uštknutí. N e lz e v ša k a e t io lo g ic k é d ě le n í provésti k lin ick y v ž d y a d ů s le d n ě : k d e žto žlutou zimnici, W e i lo v u ch orobu, otravu fosforem , se p tick o u ch o la n g o itis a hadi uštknutí v ž d y b u d e m e o d d ě lo v a ti jako s a m o s t a tn é n em o ci, js m e u z h o u b n é h o ikteru z otravy h ou b am i, salvarsa n em , a toch in e m a tím v íc e u tě h o te n sk é t o x ik o s y v e v e lik ý c h rozpacích, jak d ok a z u je rozsáh lá literatura. N e m e n š í ro z p a k y p ů sobí, b éře m e-li za základ an a to m ick ý obraz žluté a č e r v e n é atrofie jaterní, n e b o ť akutní a su b ak u tn í atrofie jater je za se a e t io l o g ic k ý roz m an itéh o p ů v o d u . P rak tick y vša k s e sb liž u je k lin ick ý p ojem icterus g ra v is n e j a sn é h o p ů v o d u s an a to m ick ý m p o d k la d e m prudké atrofie jater, a proto s e i v k lin ic k ém n á z v o s lo v í užívá o b o u těchto pojmů, ač ne z c e la právem , jako d vo u n ázvů pro tutéž n em o c. Z a v ád ějí-li F i e s s i n g e r a W a l t e r n á zev v e lk á in su fficien ce jater za n á zev d o s a v a d n í jako Charakteristiken fu n k cio n áln í za ch arak teristikou kli n ick é i an atom ick é, n evy stih u jí d o s t p řesn ě c e lý p ro b lém p a th og en etick ý , n e b o ť tak prostě podříditi pojm u jaterní in su ffic ie n c e ú čast in su ffic ie n c e le d vin, event, azotaem ii a uraem ickou složku. A tak n a k o n e c s t a r ý n á z e v nejvíc potřebám klinickým.
icterus
gravis
stále
hoví
V literatuře lékařské, z v lá š ť ř i š s k o n ě m e c k é , se u vádí, ž e p o ě e t z h o u b n ých ikterů po v á lc e v elm i n á p a d n ě vzrostl; A n t i ć 1) cituje p o d o b n ě i ná le z y z p rosektur v íd e ň sk ý c h . M y zd e v P ra ve n á p a d n é h o přírůstků n e p o z o rujeme, m á m e -li na m y sli jen o p r a v d o v ý icterus g ra vis a ne k ažd ý ikterus s těžším i příznaky. U v á d í-li ve s v é p o s le d n í práci U m b e r 2), že mu z p o s l e d ních 3 8 případů u m řely jen 4, z d á se, že n e m á m e na m y sli v šic h n i tutéž n e m o c uživa jíce stejn é h o názvu. T a k é vid ím , ž e s e v d ia g n o s á c h p a th o lo g ick o -a n a to m ic k ý c h častěji n ež dříve přip ojuje n á zev icterus g ravis, z n a čící v e lk ý ikterus, i tam, k d e n en í žluté atrofie jater. S e zřením k ak tu álnosti b a d án í o fun kci jater a o v ý zn a m u p o š k o z e n í této fu n k ce pro c e lý o rg a n ism u s, m á k ažd ý přeh led o s o b n íc h z k u š e n o s tí svo u zajím avost. Proto p o d á v á m v n ásled u jíc ím p řeh led n ašich k lin ick ý ch p o z o r o v á n í. Od roku 1923 js m e d ia g n o s t ik o v a li icterus g ra v is v 15 p říp adech , z nich ž 13 ze m řelo a b y lo p itván o, 2 n em o c n é , v elm i těžké, s e u zdravily. D ě lím je v e d v ě sk u p in y: 7 připadů s e z ák lad n ím an a to m ick ý m p o d k la d e m jiným n ež žlutá atrofie jater a 8 atrofií jater. I. s k u p i n a : 62, 6 8 let.
7 případů: 2 m uži, 5 žen, v ěk 35, 38, 40, 47, 57,
a) U 3 5 - le t é h o m uže p rop uk la n e m o c p ru dce h orečk ou , třesavkou , ikterem, třetí d e n om ám e n , v e lik ý ikterus, čtvrtý d en furibu nd n í delir^ 1) A n t i ć : Arch. f. Verdauungskr. 1928. 3. XLII. 2) U m b e r : Die Med. W elt 1928. str. 567.
1372
jatra 2 p rsty přes o b lou k , citlivá, v krvi 8 JB, s le z in a není zvětšen a, p átý den smrt. K linická d ia g n o sa : Icterus g ravis acutus. P itva: K r u p o s n i p n e u m o n i e pravého horn ího a středního laloku. Jatra přes 2 kg, n a z elen a lá a rezavě žlu to h n ěd á s p r a v i d e l n o u s t a v b o u . Ž lu č s v ě tle rezavá, p o n ě k u d kalná, ž l u č o v o d y prů ch odn é, o b sa h střevní zb ar v e n žlučí. S le z in a n ě c o zvětšena, na pouzdru d ro b n é výron y, p ulp a m álo zm n o že n a . 6 8 - le t á že n a trpěla 6 m ěsíců průjmy a kolik am i. M ě s íc před smrtí ikterus, jatra k pupku, v krvi 3,800.000, in d e x P Í , b ílý ch 10.8 00 : n e u trof. se g m . 5 0 % , tyčin k o v ý c h 16% , lymfoc. 13% , m o n o c y tů 1 4 % ; pak a sc ite s. Maillard 8, 7, 6, 6, 4. P o la e v u lo s e g l y k a e m ic k á křivka so tv a v ystupuje. Z vracela a v y s íle n a umřela. K linická d ia g n o sa : C a h e p a t is ? Icterus gravis. Pitva: U l c e r o s n í e n t e r i t i s . V elk á atrofie s le z i n y ( 2 5 g). V elk á tuk ová atrofie pankreatu a srdce. Jatra chabá, jílovitá, na z e le n a le šedožlutá, d o s t velká, k r e s b a z a c h o v á n a , centra lalůčků tm a v o h n ě d á , periferie še d a v á . R eten ce žluči ze z b y tn ě lé papilly, rozta ž e n é ž lu č o v o d y . Jde tu o d v a případy, k d e jatra m ěla kresbu za c h o v á n o u , ikterus b y l v prvním případu h aem olytick ý, v druhém m echan ick ý. P říčinou smrti b yla v prvním případu p n e u m o n ie , v druhém b y l t o x ic k y p o š k o z e n c e lý o rg a n ism u s, i jatra ( M a i l l a r d ) , n ik o liv v ša k jatra sam otná. b ) Ž e n a 4 0 -letá , 7 n ed ěl ikterus po in iciáln ích průjm ech a zvra cení, o b č a s h orečka až 39° C, ikterus vzrůstal; p ozo ro v á n a 5 dní: měla trochu z v ě t š e n á jaíra i slezinu, jatra b y la citlivá, po těle je d n o t liv é vý rony krevní, v m o č i b ílk o v in y , urobilin, bilirubin, v krvi: 3,6 00.0 00, P 3 , 8 .0 0 0 : 7 9 —j—2 % , 2 4 % , zvracela, krvácela z n osu, ze žaludku, ze střeva, b y la och ab lá, stud en á. M aillard 29! S u c h ý jazyk. V k ollap su smrt. K lin ick á d ia g n o sa : icterus gravis. Pitva: M a l ý k a r c i n o m p a pilly. T ě ž k ý m ě s t n a v ý ikterus. E n t e r o r r h a g i e . c) 6 2 - le t á že n a bezdětná, od 5 6 - té h o roku v klim akteriu, před 4 roky k o lik y jaterní bez ikteru. Před 3 n e d ě le m i z a s e koliky, h oreč k y, ikterus stále. Přišla s h o reč k o u , ikterická, s játry le h c e z v ě tšen ý m i, c i t livým i, h la v n ě o k o lo žlučníku, v seru 2 4 JB. M aillard 1, H ay negat., m eteo r ism u s. D ia g n o sa : ob struk čn í ikterus, icterus gravis. O p eraci o d mítla. T ran sferován a pátý den a za příznaků p erito n itid y zem řela za d a lšíc h 13 dnů. Pitva: C h o lecy s titis purulenta, p erforace. P e r i t o n i t i s f i b r i n o s n ě h n i s a v á . K á m e n z a k l í n ě n ý na stoku d u c tu s cvstici et hepatici. Icterus gravis. 4 7 - le t á ž e n a d o su d zdravá, před 3 tý d n y po vep řo v é m m a se zvra ce la a od té d o b y n au se y, zvrací, 14 dní m á ikterus a tm avou m oč. V p o zo ro v á n í 5 n eděl. P řišla v d obrém stavu ce lk o v é m , v seru 2 5 JB, v d u o d e n u ž ád n á žluč, ve stolici také ne, v m oči ano, ž á d n ý tyrosin, M a il lard 4'5, g ly k a e m ic k á křivka po g lu k o s e i la e v u lo s e p lochá. P o 14 d n e ch zhoršil s e c e lk o v ý stav, v m oči se ob jev il leucin a tyrosin, v krvi: 3,6 0 0 .0 0 0 , 1 3, 5 .6 0 0 : 7 4 + 2 % , 1% , 14% lymf., 7 % m on o c ytů . P o pří p ravě g ly k o s o u a in su lin em p o slá n a s d ia g n o s o u o b str u k čn íh o ikteru k operaci, po týdnu op erován a, vy ň a t žlu č n ik s k am eny, n a le z e n y ž l u č o v o d y v oln é. P eritonitis, a p o d a lšíc h dvou tý d n e c h smrt. Pitva: P e r i t o n i t i s . H n isa v á parotitis. P n e u m o n ie , h y p o sta se. Chron. n á d or s le z in y . A k u t n í d y s t r o f i e jater. 3 8 - le t á ž e n a d osu d zdravá s e ro z n e m oh la před 5 n e d ě le m i b o lestm i žalud ku , zvracením , po d vou d n e c h horečky, třesavky, žlouten ka; po týdnu ú le v a a pak 3 n e d ě le euforie. Před tý d n e m zn o v a b o le sti, zvra cela, ikterus, žízeň a přišla v těžké o c h ab losti, ikterická, s e šp a tn ý m
1373
p ulsem , s větší sle zin o u ; jatra hladká, citlivá, p řesa h o v a la ob louk ; v noci zem řela. D ia g n o s a : icteru s gravis, c h o le lit h ia s is ? P itva: z a k l í n ě n ý k á m e n v c h o le d o c h u . H n isa v á c h o la n g o it is s p e r ic h o la n g o itis a b s c e dens'. S e p s e . A kutní n ád o r s le z in y . T ě ž k á r e g r e s s i v n í s t e a t o s a l e d v i n a jater. 5 7 - le t ý m už v ž d y zdravý. P řed 6 lety k o lik a jaterní s ikterern. P řed týd n em p o u zen á řsk é t la č e n c e b olesti, druhý den třesavky, třetí den ikterus s a c h o lic k o u stolicí, čtvrtý d en ob lu z en přišel k nám: měl v lh k ý jazyk, bradykardii, v seru 10 JB, jatra přes ob louk , citlivá, sle zin u n eh m atnou , v m o či 3 ° /00 b ílk ovin y, urobilin, bilirubin. A zo ta em ie l'2 % o (norm a 0'4%o)- T ř e sa v k y ; utíká s p oste le. D ru h ý d e n su c h ý jazyk, t e č k o v ité výron y po těle, h erp es v le v ém koutku ústním , zo r n ice nereagují, oči v slo u p do le v a nahoru, v krvi 2 0 JB, azo ta e m ie 3 °/00, M aillard 7, s v a ls tv o m á z v ý š e n ý tonus. Třetí den koma, po ob ličeji pokryt krystaly m o č o v ý c h solí, v krvi le u k o cy tů 18.000, neutrof. s e g m e n t o v a n ý c h 3 7 % , t y č in k o v ý c h 3 2 % — a smrt. D ia g n o s a : Icterus gravis, o b str u k ce k a m e n e m ? P itva: O b s t r u k c e c h o l e d o c h u k a m e n e m . D iffu sn í katarrhální c h o lan goitis. H n i s a v á p y l e p h l e b i t i s i n t r a h e p a t i c k á , c h o le stasa. Icterus gravis. T u m o r lienis. Purpura. C h o le c y s tit is et p e r ic h o le c y s titis p h le g m o n o sn í. U těchto případů su b b) a c) šlo o tě ž k é iktery s k lin ick ým i z n á m kami icterus gravis, k d e a n a to m ick y n ejd e o žlutou atrofii jater, jatra jsou zv ě tšen a , ale v e s v é funkci jsou te ž c e p o šk o z e n a , v ětšin o u k o m b in a c í stazy žluči s in fe k č n ím p ro ce se m c e lk o v ý m i lokálním . A kutní d ystrofie jater b y la jen u j e d n é n e m o c n é 4 7 - le t é sub c) s p eriton itidou h n isa v o u . K linicky je n e jzajím avější případ p o sle d n í, k d e s e k o m b in u je staza žluči, h n is a v ý pro c e s a velik á a z o ta e m ie s alb um inurií, ab y z p ů s o b il y akutní stav ch o ro b n ý s o b lu z en ím , deliriem p řec h áz ejíc ím v n ě k o lik a d n e ch v k om a a smrt. Z laboratorních m ethod M a i l l ard ů v k o e f f i c i e n t byl en orm n í jen v případu su b b) u v e d e n é m ; číslo 29, největší, které js m e v ů b e c na klin ice k d y p ozorovali, b y p o tř e b o v a lo kontrolu h o d n o ty c e lk o v é a c id o sy , která nám schází. N e j m e n š í h o d n o ta 1 u p rvéh o případu su b c) so u h la s í s ce lk o v ý m stav em n em o cn é, která m ěla v la s t n ě icterus m agnu s, n ikoli gravis. D ru h á n e m o c n á su b c) m ěla h od n otu no rm ální 4'5 v d o b ě, k d y ikterus n em ěl ještě z h o u b n ý ráz, a v d o b ě , k d y se s itu a ce n e b e z p e č n ě m ě n ila a le u c in s tyrosin e m u k a z o v a ly na d e g e n e r a c i jater (a n a to m ic k y o v ěř en o u ), js m e s e n e d o stali ke z k o u š e n í M aillarda. U d ru hé n e m o c n é su b a) a u p o s le d n í h o b y la h o d n o ta in d e x u 7 — 8, o b v y k lé číslo, které nám zn a čí těžkou, a le n apraviteln o u p oru ch u jater. Z v l á š ť p o in tr aven osn ím p o d á v á n í g ly k o s y s e in d e x snižuje, č in n o st u r e o g e n e t ic k á jater s e z le p š í; tak je st si vy ložiti i v u v e d e n ém druhém případu k lesá n í in d e x u na 4; v p o s le d n íc h d n e c h před smrtí už n e b y lo zk o u šen o . C o d o p o h la v í této sk u p in ě mají převahu ž e n y 5 : 2. C h o le lith ia sa b y la u 4, z toho 1 m už. B e z affe k c e žlu č n ík u b yli 3 : 1 m už ( p n e u m o n ia croup o s a ) a d v ě ž e n y (ca papillae, en teritis u lcerosa). Co do v ě k u b yli 3 v 35.— 40. roce, 4 od 4 7 — 6 8 let. II. s k u p i n a : 8 p ř í p a d ů č i s t é h o i k t e r u g r a v i s : 4 ž e n y v e věku 28, 28, 3 2 a 42. roků, 4 muži v 15, 26., 54. a 67. roce, t e d y stejn ý p o č e t o b o jího pohlaví, a d o 4 2 let 75% - P rů b ěh u 5 4 - le t é h o a 6 7 - le t é h o s e nijak n e o d lišo v a l. 2 ž e n y 2 8 - le t é s e u zdravily. V c h r o n o lo g ic k é m pořadí uvedu nejprve 6 zem řelých , pak 2 u zd raven é: 1. 2 6 - le t ý lékař: před třemi tý d n y p o okurkách a třešních n a u se á s b olestí žaludku, n adým ání, ikterus „ m e c h a n ic k ý “, pak n ep ra v id eln á horečka, inalátnost. P o zo r o v á n 10 dní. P řišel 3. VIII. 1924 s m e la sik te -
1374
rem, malátný, trochu o b lu z en ý, s tyro sin em v ž lu č o v é m oči, stolici m ěl jílovitou. Jatra k oblouk u, citlivá. M alátnosti přibývalo, p o týdnu byl sp avý, m ěl 1/4 0%o b ílk o v in y v m oči, h lu b o c e a p o m alu d ý ch al 1 4 /m in . Maillard 2 3 , 1 '6, 3'6, 2 1 , a k om a s 12 h lu b o k ým i respiracem i, M ail lard 2 8 . Pitva: A t r o p h i a h e p a t i s f l a v a , stadium rubra. P a r e n c h y m a to sn í d e g e n e r a c e ledvin a m yokardu. V ýron y na perikardu. O e d e m plic. Jatra 9 5 0 g. C e sty ž lu č o v é p rů ch od n é. N ic lu etick éh o. 2. 3 2 - le t á žena, p ozoro ván a 3. XII. 1924 až 13.11. 1925. P o u zen ém m a se 15. X. n evů le, n ech u ť, 22. XI. m a so zvrátila, d o sta la žlouten ku „ m e c h a n ic k o u “, v listop adu m ěla h o rečku až 40° C, pak a sc ite s, b o le sti v břiše, o e d e m nohou, pustuly po těle. P řišla s e su c h ý m jazyk em , b ez h orečky, pak ú leva; 7. XII. d o sta la 5 ccm atofanylu, M aillard 5 6 , krev 3,800.000, 1 2 , 1 2 . 2 0 0 : 7 2 + 3 % , e o s . 3 % , bas. 1%, lym f. 1 1 % . D n e 10. XII. prudké zhoršení, zvracela, v m o či tyrosin, 11. II. z k a le n é v ěd om í, Maillard 8'9, 12. II. sopor, M aillard 13 ‘9, m n o h o tyrosinu, 13.11. smrt. P itva: S u b a k u t n í d y s t r o f i e j a t e r , která v á ž ila jen 7 2 0 g . Ž lu č o v o d y p rů chodné. S le z in a le h c e zvětšen a, k resba norm ální. L e d v in y n ěco zv ě tšen é, kůra rozšiřena, zkalena, o k ro v ě žlutá. V ýron y na srdci a slizn ici. A scite s. O e d e m y kol kotníků. — B W reakce negativní. 3. 4 2 - le t ý d ělník, p o zo rován od 29. I. do 3. 11. 1925. B e z e zn á m é příčiny k o n c em listop ad u 19 24 p o čal ho tlačit ž a lu d ek v zá c h v a te ch 5 — 6 hod. trvajících, zvracel po jídle, po tý d n u zača l žloutnout, m ěl zácpu, od té d o b y stále žlutý, b ez chuti k jidlu, hubne. 29. 1. b e z h orečky, se šlý , jazyk jako lak ovaný, jatra a sle zin a n ejsou z v ě tšen y ; a sc ite s, v něm s p e c ific k á váh a 1009, Rivalta negativní; v žalu d k u 18% c e lk o v é acidity, ž ád n á v o ln á HCI; g ly k a e m ic k á křivka po l a e v u lo s e norm ální. 2. II. t ěž k ý stav, sp avý, a d y n a m ic k ý , s'b rad ykardii, z á š k u b y svalů h y p e rto n ic k ý c h . 3. III. smrt. Pitva: S u b a k u t n í d y s t r o f i e j a t e r . L ipo id ní infiltrace le d vin (v m o či n e b y la b ílk ovin a). V e n o sta tic k ý n ádor s le z in y . A scite s. H is to lo g ic k y n ek rosa, rozpad a re sor b c e jaterních b u n ěk ve v e lik é m rozsahu, p ostu p u jící od centra k periferii. R eparativní zánět, p ak análky, p o čín ající h y p e r p la sie z b y lé h o p aren ch ym u na periferii acinů. N ic lu etic k é h o. 4. 15-letý typograf p o zo ro v á n od 13. do 15. XII. 1925. P o čá tk e m p ro sin ce po č o k o lá d ě zvracel, měl průjem, druhý d en třesavku a h o r e č ku a žlouten ku , deliroval, pro n ek lid o d v e z e n 12. XII. d o b lá zin ce , odtud 13. XII. s e sp rávn ou d ia g n o so u k nám v kom atu, s v e lk ý m d ý ch á n ím , 3 5 5° C, měl klonick é, v š e o b e c n é křeče, 4 8 tepů, v pravo p o sitivn í reflex B a b in sk é h o , v m oči žlu č a tyrosin b e z b ílk o v in y , g ly k a e m ie 1 '26700, Maillard 4. V n o ci a 14. XII. furibu nd n í deliriu m p o d o b n é ly s s e , 35'5, tepů 66, d ech ů 16, g ly k a e m ie 1’4 6 % 0. M aillard 8, o b o u stra n n ý B a b in sk i, 15. XII. koma, v m oči tyrosin a žluč, ani cukr ani k e to n o v é látky ani bílkovina, v krvi 6 ,0 0 0 .0 0 0 , 0 9, 1 1 .8 0 0 : 7 0 + 1 9 % , lymf. 4 % , m onoc. 6 % ; zvracel; měl k lo n ick é křeče, v n ich ž um řel. P itva : A k u t n í d y s t r o f i e j a t e r , v á žících 8 6 0 g. A c h o lic k á stolice. V žlu č níku čern á žluč. S le z in a zvětšen á , m ěk ká, s norm ální strukturou. O e d e m m ozk u. N ic lu etického. 5. 6 7 - le t ý děln ík p ozo rová n od 21. do 25. III. 1928. B e z e zn ám é p říčiny od p očátk u b řezna slábl, n em ěl ch u ť k jídlu, svíral s e mu ža ludek, od 10. III. m ěl žlouten ku , pak zác h vaty p ru d k ých b o le st í v břiše od p o l e d n e až do večera, začal zvracet, j ed n o u zvrátil i če rstv o u krev. P řišel b e z horečky, s e šlý , měl v m oči jen žluč, M aillard 5'4, v žaludku c e lk o v o u aciditu 3 0 % , žád n ou v o ln o u HCI, jatra k o b lo u k u n eb o lestiv á , tepů 68, d e c h ů 2 0 za minutu, v krvi 3 ,4 0 0 .0 0 0 , P4, 7 . 2 0 0 : 8 0 + 7 % , 5 + 8 % , d e s t ič e k m álo; b ez h o reč k y . 25. III. v noci d eliroval, ráno
1375
apatický, Maillarđ 5, po zatížen í b ílk o v in o u n e s t o u p á ani v a ln ě n e k le sá, v m oči tyrosin, žluč, urobilin; 26. III. sto lic e s v ě tle h n ě d á a smrt. P itva: A t r o p h i a h e p a t i s f l a v a . A c h o lic k á stolice. O e d e m plic. P e p tic k ý vřed v d uo d en u . P eriferní typ arteriosk lerosy. R eak ce B W negat. 6. 4 2 - le t á žena, p o zo r o v á n a od 1. do 6. IX. 19 28. Č asto trpěla se ža lu d k e m , říháním , n ad ým án ím , s průjmy. Ke k on ci č e r v e n c e 1928. po řízku v n oci zvracela, v n ě k o lik a d n e ch s e o b je v il ikterus, pak některý d en zvracela, b ez b o lestí, pak ascites, m álo močila. Ke konci srpna krát k á úleva, ale z n ovu s e v š e zh oršilo. P řišla b e z horečky, ik terická, s perikardiálním třecím še le s t e m , 132 tepy, v m oči žluč a urobilin, jatra přesahují o 3 prsty ob louk , nejsou citlivá; asc ite s. 2 d n y na to v komatu, p e r io d ic k y d ýchá, M aillard 2'3, g ly k a e m ie l'36% o, a z o ta e m ie 0 ’34%o> v krvi 4,30 0 .0 0 0 , 1 2, 15.000 : 8 3 + 2 % , 12 + 3 % , d e stič e k hojně. Z ko matu s e neprobrala. P itva: C h r o n i c k á ž l u t á a t r o f i e j a t e r , sta d ium č e r v e n é s en orm n ě zb u je lým i uzly, h y p e r p la sie z b y lé h o p a r e n c h y mu. In tensiv ní st a s a portální, a sc ite s, h a em o rr h a g ic k é er o se v z a ž ív a dlech, v e n o sta tic k á in du race le d v in a sle zin y . Jatra váží 7 5 0 g. 7. 2 8 - le t á c h o ť lékaře p o zo r o v á n a od 2 8 . II. d o 28. III. 1923. K o n cem le d n a — 5 m ěsíc ů po p orod u — ztratila ch u ť k jídlu, m ěla tm avší m oč. D n e 1. II. s n ě d la s n ech u tí pár lž ic ja te rn ico v é p o lév k y , d ruhý d en zřetelný ikterus s tm avou m očí. P a k jatra citlivá h la v n ě v krajině žlučníku, zácpa, n ech u ť, od p o r k m asu, n ev yjá d ř en é k olik y, v e černí h o r e č k y až i 39 ° C. N á h le 15. II. zač la d elirovat, b yla nek lid ná, zá c h v a ty zuřivosti s e stříd aly s e sp avostí, tep lo ta norm ální, p u is z p o m alen , anurie, šp a tn ě p olykala, k lo n ick é z á š k u b y sva lstva, zvra cela a v tom to stavu b yla k nám d opraven a. V m oči m ěla žlu č a m n o h o tyrosinu, trochu b ílk o v in y , ne k e to n o v é látky ani urobilin, M aillard 8'4. T e p ů 72. D ru h ý den v ú p ln ém b e z v ě d o m í, M aillard 8'4, fa ek ulentn í vrhnutí, k ý v a d lo v ý p o h y b bulbů, ch v íle m i k o rn ey necitlivé. Infuse f y s io I o g ic k é h o roztoku, cukru, d ých án í k yslík u do čtvrtého d n e p řin eslo m alé zle p še n í, M aillard 6 2 , pátý d en n a b ý v a la v ěd o m í, M aillard 6 3 , š e s tý den s e n á h le probrala, h lá sila s e o jídlo, ž e m á hlad, b y la orientována, ale ještě trochu p o v z n e s e n á nálada, v id í před o č im a č e r v e n é a z e le n é stíny, h lava s e k lo n ic k y šk u b e, v m o či tyrosin. P o d ých án í k y slík u v krvi 6,20 0 .0 0 0 , 1, 6 .8 0 0 : 6 6 + 4 % , ly m fo c y tů 14% , m o n o c y tů 13% - Š e stý d e n zas naříká na hlad. Maillard 6, a le p o la e v u io s e jen 4 ‘8, s t o lic e zbarvená, v krvi sotva s t o p y fib r in o g en u . O s m ý d en M aillard 4'7, d e v á tý den 4 7, v m oči už nen í tyrosin, cítí s e dobře, ch u ť k jídlu. D n e 10. III. p atnáctý den p o p ro b u z en í z kom atu, M aillard 4, v moči jen u robilin a H a y -o v a reakce, p u lsů 72, euforie. D n e 15. III. p o talíři rý ž o v é k a še v y s o k á horečka, b o lí jatra, jsou hm atna (u ž n e b y la ), v m oči zn o v a ž lu č , urobilin, b e z tyrosinu, sto lic e n o rm á ln ě zbarvena, v n e r v o v é s o u s t a v ě ž ád n á zm ěna. P o 4 d n e c h s e v š e upravilo, žluč z m oči v y m iz e la i urobilin. V krvi 3,3 0 0 .0 0 0 , 1 2 , 13.900 : 6 2 + 4 % , l y m f - 2 1 % , m on oc. 11%- P ak Je š tě při ú p ln é euforii M aillard 3 5, 3, a o d e š la v d obrém stavu. D o d n e s zdráva. 8. P o d o b n ě tě ž k é stavy šť a stn ě přestála 2 8 - le t á že n a úředníka, kte rou jsm e o šetřovali od 11. III. d o 4. VI. 1927. R eferoval o ni Dr. G j u r i č v Č a s o p i s e č e s k ý c h lékařů 1928. str. 327. N e m o c n á o d roku 1925. trpěla h n isá n ím perityflitickým a dvakrát b yla proto o p e r o v á n a . M ě la o d té d o b y až 4 % 0 b ílk o v in y v m oči. V ledn u 1927. s e ukázal s b o le stm i e x s u d á t p ohrud niční. V únoru d o sta la žlou ten k u , v březnu o tek la po ce lé m těle, m ěla g r a n u lo v a n é v á lc e v m oči, a le Am bard 0 08, a z o ta e m ie 0 ' 3 % í , jatra p ř e s a h o v a la o b lo u k , n eb o lela , m ěla v seru 2 0 JB, a le M a illardův k o efficien t norm ální i po zatížen í b ílk o v in o u ( 3 ’5), v m o či žád--
1376
n ý tyrosin. V krvi n ep atrná le u k o c y t o s a s norm ální sk la d b o u ( 7 — 9 .0 00). B ílk o v in a v m oči d o k o n c e b řezna v ym ize la, ale n e m o c n á naříkala stále na b o le sti v b řiše o k o lo jater a v d u o d e n á ln ím o b sa h u b y lo v e d le 7 JB d o st leuk o cytů i k okků. V dubnu začín ala být č a s e m ob lu z en a . Břicho s e rychle n ap ln ilo ascitem , který na ch irurgick é k lin ic e m a lým řezem v y p u st ily . 29. IV. b yla transferována zp ět k nám v h lu b o k é m b e z v ě d o m í s tyro sin em a 1 % 0 b ílk o v in y v m oči a Maillard byl 13 8. P u ls 4 8 — 56., en u resis. Třetí den n áhle z komatu procitla, b y la v š a k ob lu z en a , utíkala s p o ste le, n e r e a g o v a la na n a še v ý zv y a otázky. D ávali js m e v e lik é d á v k y cukru in tr a v en o sn ě a in sulin p o d k o ž n ě . D n e 4. V. — ted y š e s t ý den — n áh le o d p o l e d n e s e probrala, p o sa d ila s e na p osteli, o k a m ž itě b y la sp rá v n ě orien tován a, s am n e sií na p o sle d n í dny, naříkala na v e lk ý hlad, ale b y la ještě d u š e v n ě trochu exaltován a. M aillard 1 3 3 , v krvi 4 ,1 0 0 .0 0 0 , 1'3, 1 3 . 0 0 0 : 6 3 + 3 % , 1 % , 2 % , 2 2 % , 3 % . 7. V. b yl M aillard 1 0 2 . V n oci na 8. V. znovu n eklid, ráno z a s e sp ává, za s n e r e a g o v a la na ze v n í p od n ěty, tak i 9. V., p u ls byl 5 0 v elm i slabý, E sb a c h 2%o, za s tyrosin, M aillard 1 1 7 , ale od 10. V. po d obré noci za s ráno klidná, m á j a sn o v hlavě, naříká na hlad, v m oči trochu tyrosinu, žá d n é k e t o n o v é látky; n ásled u jící d n y b y la klidná, v su b jek tiv n í euforii, jatra zvětšen á, n e b o iestivá, Maillard stále v y so k ý ; 1 5 7 , 10, 1 6 2 , 11 ‘8, 13. O d 15. V. p o třetí sp ává, nereaguje, sk říp e zuby, šk ub ají s e jí tvářové sv a ly . M o čí p od se b e . P o d vou d n e ch p o h ojn é g ly k o s e a in sulinu s e za s n ajedn ou probrala a to už n adob ro. N a to s e ikterus začal zm e n šo v a t, po sa lyr gan u p o v o lila oligurie, od 21. V. zm iz e la album inurie, ale M aillard se držel o k o lo 10 sk oro do k o n c e května. Od 29. V. byl jen 4 ‘4, 6'3, d n e 1. VI. 3'6 a pak už n estou p l, ikterus zm izel, a s c ite s zm izel, o t o k y zm i zely, jatra s e z m e n š ila k ob lo uk u, a 4. VI. o d c h á z e la zdráva a od té d o b y je zdráva. C e lá n e m o c trvala 3 n e d ě le (čís. 4), 4 n e d ě le (čís. 1, 5), 5 n ed ěl (čís. 6), 8 n ed ěl (čís. 3), 4 m ě s íc e (čís. 2); u této p o s le d n í k lin ick y byl ikterus z h o u b n é h o rázu teprve p o s le d n í 4 d n y a p o d o b n ě i v případu p řed p o sled n ím , ač a n a lo g ic k y šlo o su b a k u tn í dystrofii jater. J e p a t r n o , ž e a n a t o m i c k ý stav d y s t r o f i e jater n e m u s í být něj akou d o b u — i řadu n e d ě l — p r o v á z e n t ě ž k ý m i p ř í z n a k y k l ini c k ý m i. U o b o u žen, které s e uzdravily, trval těžký syn d r om k lin ick ý u čís. 7. týden, u čís. 8. p o p r v é 2 — 3 týdny, v elm i těžk ý k oinatosn í stav něk olik dní, p od ru h é a potřetí po d vou d nech . U o b o u b ylo n á p ad n o jak s e z e s v é h o s t a v u p r o b r a l y ú p l n ě n á h l e k p l n é e u f o r i i k r i t i c k y ; ča sto jsm e viděli n eb o s ly š e li jak i za čátek t ěž k é h o s y n d r o m u byl náhlý. Začátek n e m o c i s e váže u 5 z 8 na akutní p o d r á žd ěn í z a ž ív a d el e x in g e stis : po ok urce (1 ), u zen ém (2), č o k o lá d ě (4), řízku (6), jate rn ico v é p o lé v c e (7); po jíd le js m e vid ěli i exacerbaci p ro ce su u klid n ěn éh o . U tých ž případů, které ž a č ly e x in g estis, b y la také in iciální horečka, n ě k d y i v y sok á, v ostat ních h o reč k a n e b y la konstatována. V d a lším průběhu n e b y lo h o reček . Je zajím avo, ž e v e v še c h případech, k d e b y la krev v y š e tř o v á n a (až na čís. 1. a 5.) b y la zřejm á le u k o c y t o s a 12— 15.000; n ě k d e k tomu ještě relativní n e u trocytosa; ale i v ostatních dvou, k d e n e b y lo v a n a m n e s e in d i g e s c e a h o r e čky, b y la le u k o c y to sa : u čís. 5. jen 7 .2 00, u čís. 8 až 13.000. B u d í t o p o dezření, že se k t o x i c k é m u a g e n s druží t aké a g e n s infekční na p o č á t k u c h o r o b y . V č e rv e n é m obrazu krevním je p ra v id e ln á p rostřední a n a e m ie a v ž d y h yperch rom n í, u kazující na t o x i c k o u h a e m o l y s u . L u e s n e b y la prok ázán a ani jedenkrát, ani reakcí B o r d e t- W a s s e r m a n n ovou, ani n á lez em p itevním . Ž á d n ý z n ašich případů n ed o sta l s a l v a r s a n .
1377
J a t r a s e typ ic k y z m e n š o v a la přes o b lo u k žeberní, n e b o le s t iv á , z še n ý c h jater ( 7 5 0 g), u druhé (čís. norm am . Jinak byla jatra v dutině
jen u prvního n e m o c n é h o . U d vou byla toh o u j e d n é (čís. 6 ) šlo o ptosu z m e n 8 .) s e v r e k o n v a le sc e n c i jatra vrátila ad břišní v žd y nehmatna.
S l e z i n a n e b y la in vivo hm atna v ž á d n ém případu, ač p ite v n ě b yla trochu zvětšen á, m ěkká, s u ch ovan ou norm álni s k la d b o u na průřezu; j ed n o u šlo o v e n o sta tic k o u induraci. L e d v i n y j e v il y při p itvě o b y č e j n ě buď p aren ch y m a to sn í d eg en er a ci, zk alení, n e b o tuk ov ou, lip o id n í infiltraci, h la v n ě k o r o v ý c h vrstev, ale k lin ick y b y lo ’/4% o b ílk o v in y jen u čís. 1. a a lb u m in u r ie až i 2 % o u bis. 8., k de p ř e d ch á ze la už před ik terem, ale v r e k o n v a le sc e n c i zm izela. A z o ta e m ie z v ý š e n a v tom to případu n eb yla, u ostatních, k d e v m oči n e b y lo b ílk ov in y, jsm e az o tae m ii n ev y še tř o v a li, k rom ě u č. 6., k d e b y la také n orm ální. N a p a n k r e a t u js m e n ev id ěli p ite vn ích zm ěn, k lin ic k y g ly k a e m ie na lačno, k d e b yla z k o u šen a , b y la le h c e z v ý š e n a na 1'3— 1 ‘4 6 °/0T y r o s i n v m oči byl stálým p rů v o d c em t ě ž k é h o ob ra zu k lin ick éh o a to v případech, které z k o n č ily smrtí, i u o b o u n e m o c n ý c h , které s e uzdra vily; je zajím avo, že u nich z m iz el s ú lev o u k lin ick o u a z n ovu s e o b je vil v ex ac er b ac i n em o ci. P o r u c h y n e r v o v é a d u š e v n í b y ly rozm anité: n ejča stější je pro g r e s s i v ^ apathie a sp a v o st, velm i ča sto k o m b in o v a n á s těž k ý m n e k lid e m d e lirantnim ; v k o m a to sn im stavu n ě k d y k lo n ic k é sta h y fascik u lárn í až i vzá c n é v š e o b e c n é křeče ( o e d e m m ozk u v p itvan ém případu čís. 4.). P u ls je při tom ča sto o b le n ě n kol 50/m in ., n ě k d y v elm i m álo napjatý při tom. D ý c h á n í n ěk d y p erio d ic k é , n ěk d y h lu b o k é , velk é , hlučné, n ě k d y v elm i o b le n ě n é (1 2 /m in .). N ě k d y p o sitiv n í B a b in sk i (u křečí). M a i l l a r d ů v k o e f f i c i e n t * jsm e určovali až na č is lo 3. v e v še ch p řípadech. B yl z v ý š e n d o zn a čn ý ch h o d n o t a k o lísa l s c e lk o v ý m stavem . Z a jím a v é jsou z m ě n y jeh o u o b o u p o s le d n íc h případů, k d y v r e k o n v a le sc e n c i s e vracel k nízkým n orm álním h o d n o tá m u n e m o c n é p ř e d p o sle d n í, k dežto u p o s le d n í v e dvou z n a čn ý ch rem isích zůstával je š t ě na v y s o k ý c h h o d n o tá c h a tep rve v p o s le d n í remisi, která s e u kázala b ýt definitivn í re k o n v a le sc e n c í, k lesl n adob ro. V pátém případu byl v ů b e c m álo z v ý š e n , ani při zatížen í bíl k ovin ou n ev y sto u p il, s o u č a s n ě byl b a sá ln í m e t a b o lis m u s z v ý š e n o 3 4 % (an a to m ic k y t y p ic k á žlutá atrofie). V prvém případu který zem řel ve čtvrtém tý dnu n em oci, s typ ic k o u atrofií če rve n o u , v 10 d nech , c o js m e jej p ozorovali, j s m e d okázali v ž d y h o d n o ty v elm i m alé: 2'3, T 66, 3'6; v m oči b yl tyrosin, ale v m a lém m n ožství; v krvi 8 0 JB! G ly k a e m ic k á křivka z v ý š e n á ; p řed smrtí v m oči m n o h o tyrosinu; v krvi až 2 0 0 JB, M aillard 2'8. T ento n e s o u h la s s tíhou n e m o c i a ob ra ze m in su ffic ie n c e jater byl n á p a d n ý a Dr. B a s a ř v ě n oval mu n o ticku v e S p o lk u č e sk ý c h lékařů (Č as. čes. lék. 1925, čís. 2.). V y sv ě tle n í toh o to úkazu i o d jin u d již zn á m é h o je těžké n e c h c e m e - li věřit, že n ě k d y stačí hypertrofick á sn a h a p aren ch ym u jaterniho, a b y u m ožn ila ureog e n n í funkci, při inanici zd e o b v y k lé b e z to h o nepatrnou, — z v lá š ť k d y ž je ště g ly k o s o u p o d p o ru je m e funkci z b y lé h o p aren ch ym u . T h e r a p e u t i c k y jsm e užívali v e v še c h p říp ad ech o b o u sk u p in hoj ných d á v e k g l y k o s y in tr a v en o sn ě a p řim ěřen éh o m n o ž stv í in su lin u p o d k o ž n ě . H le d ím e -li jen ke druhé sk u p in ě 8 případů, p od a ř ilo s e nám zachrániti dva n e m o c n é z 8, c o ž je 25% - N e ú s p ě c h s e n e d á p ln ě vyložiti tím, že sn a d b y ch om přišli s g ly k o s o u p ozd ě, n e b o ť ji u žív á m e v h o jn osti u k a ž d é h o ikteru od roku 1921. a u n ěk terých našich n e m o c n ý c h js m e začli léčit g ly k o s o u , kdy ještě příznaky n e b y ly hrozivé. N e n í p r o m n e p o c h y b n o s t í , ž e l é č e b * V modifikaci Fr. V a n ý s k o v ě , kde m ístoN . močoviny béřem e v děliteli celou hodnotu močoviny — je tedy 214 -k rát menší.
1378
ná methoda, kterou v principu uvedl Roger, prakticky rozší řil R i c h t e r a U m b e r , n e n í t a k o v ý m p r o s t ř e d k e m a b s o l u t n í m , a b y v y l é č i l 34 z e 3 6 p ř í p a d ů , j a k to u v á d í U m b e r , z ů s t á v á m e - l i p ř i p o j m u i c t e r u s g r a v i s . O v še m je důležito si p řip om enou t, ž e je léčb a g ly k o s o u a in su lin e m in d ik o ván a od p očátku k a žd éh o ikteru „k atarrh álního“ profylakticky. * ** Icterus g ra v is čínaje ja k o icterus d n y až tý d n y jako s ob ra zem tě ž k é h o stav — jen v z á c n ě
je k lin ick ý pojem ikteru rozm anitéh o p ů v o d u , který za catarrhalis, často po in d ig esc i, ča sto s h o r e č k o u , probíhá b ez h o r e č n ý ikterus s větší sc h v á c e n o s tí c e lk o v o u , ale pak t o x ic k é h o stavu v n ě k olik a d n e ch přechází v k o m atosn í reparabilní.
P ře d p o k la d , že příčinou t ěž k é h o stavu c e lk o v é h o je fu n k c io n á ln í in suffic ien ce jater, s e dá opříti jed n ak o to x ick ý obraz n e m o c i (in s u fficie n c i an tito x ic k é č in n osti), je d n a k o n á lez z v ý š e n é h o d n o ty M ailla r d o v a k oefficientu, jed nak , e x post, o a n a to m ic k ý nález d ystr o fick é p oru ch y p a ren ch y m u jaterního. P ře d p o k la d , že příčinou in su ffic ie n c e jaterní je o c h u z e n í b u ň k y jaterní o g ly k o g e n a z toho resultující b e z b r a n n o st b u ň k y jaterní proti t o x in ů m střev ním a m eta b o lick ý m , d obře s o u h la s í s ex p er im en tá ln í zk u šen o stí, n e d á se v ša k d obře prokázati u n e m o c n é h o . P o d p o r u je jej i c e lk e m p řízn ivý v liv g ly k o s y na těž ší stavy c e lk o v é při ikteru vů bec. N e s m ím e v š a k přehlížeti, že m n o h ý úkaz při icterus g ra vis je d o su d n ev y sv ě tle n , a sice: 1. P r o č b a n á l n í i n d i g e s c e v e d e p o m ě r n ě z ř í d k a k i c t e r u s gravis, a proč n ě k d y začíná d y s p e p t i c k ý m i úkazy i kterus be z e v š e h o š k o d l i v é h o p o d n ě t u ? H y p o th e s a o o c h u z e n í jater o g ly k o s u n á s le d k e m šp a tn é v ý ž iv y u centrálních m ocn ostí E v rop y za sv ě to v é v á lk y se dá držeti jen na první p o h le d a n e o d p o v íd á sk u teč n ý m p om ěrů m . Icterus g ra v is h ubí stejn ě o s o b y h u b e n é jako o s o b y mladé, vý b o rn ě ž iv e n é . Ani v a n a m n e se s e n e d á n ic určujícího zjistit, ani při pitvě nic n en a ch á zím e, co b y se m o h lo vzít za zák lad d is p o s ic e jaterní k ch orob ám . 2. V p r ů b ě h u i k t e r u d o c h á z í č a s t o k n á h l é m u o b r a t u z o b r a z u b a n á l n í h o i k t e r u v o b r a z i k t e r u z h o u b n é h o ; ten to n á hlý obrat by m ohl být sign ále m , že n astala n áh lá k a p itu la ce jaterní b uňky, a že, co n ásled uje, je projev fermentativní a u to ly s y jater, která o b y č e j n ě končí smrtí. T o b y o d p o v íd a lo ex p er im en tá ln í zk u še n o sti. A le t a k o v ý průběh vid í me (ku př. č. 4 .) tep rve po 1 4 -d e n n ím prů běhu ikteru, k de pak čtvrtý den n astává smrt a při p itv ě jatra váží 8 6 9 gr s akutní dystrofií a už s č á s t e č nou resorbcí; p o d o b n ě i u jiných; u čís. 3. s e v y v in u l sy n d r o m ik te r o a s c itick ý a p o 2 m ě síc íc h za s n ěk o lik a d e n n í n á h lý sp á d k smrti. M ů ž e m e tu p řed p o k lá d a t tak d lo u h o trvající ferm entativní a u to lysu jater? E x p e r im e n tá l ního d o k la d u proto n em á m e . 3. U o b o u u z d r a v e n ý c h žen (č ís. 7. a 8 .) jsm e p ozo ro v a li n á h l é , k r i tické pro buz en í z t ěžkého komatu s p ocit em úplné euforie a h l a d u . D a lo s e to p ozorovat jen s náhlou ú le v o u su bjek tivní, p o níž rychle m izejí i o b je k tivn í p řízn ak y ch o rob n é, u n ěkterých těž k ýc h případů k ru p osní p n e u m o n ie . Tu p ř e d p o k lá d á m e náhlé zasáhn utí ferm entu, které rozpustí ex s u d á t p n e u m o n ic k ý , ale vlastní p od stata tohoto p o d iv u h o d n é h o obratu nám zů stává tajnou. U n ašich případů je tato k rise tím tajem nější, p o n ě v a d ž b y uka z o v a la na náhlé p řerušení au to iy tic k é h o ferm entativníh o procesu . A le p o d poruje mínění, že o n o n áh lé „com a h e p a tic u m “ b y m o h lo nějak s o u v is e t s p ů so b n o s t í a u tolytic k ýc h ferm entu, o jejím ž m e c h a n ism u tak m álo v ím e. 4. Z toh o p ly n e d ů s le d n ě otázka: jd e u d ystr ofie jaterní, a n a to m ick y vzato p o z v o ln é , která s e k lin ic k y nep rojevu je těžkým i příznak y a u k o n e č n é dystrofie, k lin ick y velm i patrné, o p o c h o d jen k vantitativn ě různý či o p o-
1379
chocl různý k valita tiv n ě? V žd yť vitne, že p o d o b n é d ystrofíe jaterní m u sím e p řed p o k lá d a t i z p řed ch orob í atrofické cirrh osy jaterní, a č je to k lin ic k y n ěm é! j d e tu jen o rozdíl v rozsahu, v jakém je p a r e n c h y m jaterní z a s a ž e n ? M y s liteln o to jest, m á m e ť a n alog ii v d isp e rs n íc h zán ěte ch ledvin s e x a c e r b a cem i zánětu. 5. Jaký význ am m á pro v ý s le d e k n em o ci stav le d v in ? B o h u ž e l js m e ti sv ý c h případů až na d va n e sle d o v a li h od n ot a zotae m ie , ale při p itv ě je v š e o b e c n ě uzn anou so u č á stí n álezu z n a č n é p a r e n c h y m a to sn í p o š k o z e n í k oro vé části ledvin . 6. Je pro therapií p o silo v á n í b u ň k y jaterní g ly k o s o u a in su lin e m d o sta te č n ý m a j e d in ě m o žn ý m p r o stř e d k e m ? N a š e v ý s le d k y ukazují, že v 2 5 % stačí, ale v 7 5 % n ezab rán í smrti, j e th e rap eu tic k y b e z v ý z n a m n ý m , ž e n e m ocn í v průběhu s v é n em oci sk oro v ů b e c žá d n é potravy n ed ostávají, a z v lá šť žá d n é b ílk o v in y ? T y t o otá zk y čekají na d alší výzkum . Icterus g rav is zů stá v á a etio lo g ick ý m , p a th o g e n e tic k ý m i therap eu tickým p rob lém em . R ésum é. Prof. Dr. J. P e l n á ř , chef de la II. clinique pour les m aladies internes de l’université Charles, P rague (R Č S ): I c t è r e g r a v e . 1. P endant les dernières six années nous avons diagnostiqué a notre clinique 15 fois l’ictère grave; dans 7 cas on pouvait préciser par l’autopsie la m aladie fondam en tale comme la pneumonie, l’enterite ulcéreuse, la cholangoïte suppurante, la péritonite suppurante, le cancer de la papille duodénale — tandisque dans les autres 8 cas il s ’ag is sait de l’ictère grave vrai, accom pagné de la dystrophie aiguë ou subaiguë du foie. 2. Un état toxique grave aboutissant au coma, accom pagné du coefficient de M ail lard élevé et de la tyrosine dans les urines, caractérisait la m aladie, qui a éclaté dans 62-5% des cas en une intoxication digestive comme une jaunisse „catarrhale11 banale. La syphilis ne jouait pas aucune rôle dans l’étiologie de nos cas. Non plus l’intoxication par salvarsan, ni la m alnutrition générale „après la g u erre11. 3. Au point de vue de la pathogénie la supposition, qu’il s’agit à l’état com ateux dans le fois des processus autolytiques ferm entatifs, est vraisem blable et surtout, parce que cet état com ateux grave s’installe oresque toujours subitem ent. Il est très intéres sant à noter que l’état com ateux de toutes les deux nôtres m alades guéries, était inter rom pu tout soudainem ent par la conscience complète, accom pagnée de la sensation de l'euphorie et de la faim et que c’était le com m encem ent de la convalescence v éritable; cela nous fait de même songer aux singularités des processus ferm entatifs p. e. dans la crise de la pneum onie. Il reste à question, si le processus dystrophique du foie dans la prem ière phase de la m aladie est de même d’ordre autolytique ou s’il ne s’agit d’un procès pathogénique différant. Le tableau clinique n’est pas grave, m ais les autopsies nous autorisent à supposer des altérations dystrophiques du foie présentées déjà à cette phase de la m aladie. L’autolyse pourrait n’atteindre qu’une partie lim itée du tissu hépatique, les parties indemnes de la lésion étant suffisantes pour le fonctionnem ent antitoxique du foie, comme c’est le cas dans la prem ière phase de la cirrhose de Laënnec, qui reste pendant longtem ps sans sym ptôm es. Il reste à déterm iner l’influence de la sécrétion rénale troublée sur le tableau clinique de la maladie. 4. La thérapeutique par le glucose et l’insuün aujourd’hui devenue classique n’a sauvé que 25% de nos 8 m alades, qui venaient à la clinique pour la plupart dans la phase m aligne de la m aladie — tandis que la thérapeutique éffective doit com m encer de la prem ière sem aine du tout ictère „catarrhale11. Mais je me dem ande encore, si l’ina nition presque com plète et surtout la privation des alim ents proteiniques ne joue-t-elle aucune rôle dans la m auvaise issue de la maladie. 5. L’ictère grave reste toujours le problèm e à résoudre; le problèm e étiologique et pathogénique et voilà pourquoi de même thérapeutique. Prof. Dr. J. P e l n á ř , predstojnik II. interne klinike Karlovog sveučilišta, P rah a: Icterus gravis. 1. U zadnjih šest godina điagnosticiran je n a našoj klinici 15 puta teški ikterus (icterus gravis); u 7 slučajeva moglo se je .autopsijom ustanoviti tem eljnu bolest, kano pneum o-
1380
níju, ulceroznu enteritis, gnojnu holaugoitis, gnojnu peritonitis, karcinom duodenalne papile, dok se je u ostalih 8 slučajeva radilo o pravom teškom ikteru, zajedno s akut nom ili subakutnom distrofijom jetre. 2. Teško toksično stanje, koje svršava u komi, a prati ga povišeni Maillardov koeficijenat i tirozin u mokraći, karakteriziralo je bolest, koja je u 62-5°/0 slučajeva provalila u probavnoj intoksikaciji kano obična „kataraliia“ žutica. Sifilis nije imao nikakove uloge u etiologiji ovih slučajeva. Niti otrovanje salvarsanom niti opća „poslijeratna“ zlohranost. 3. Obzirom na patogenezu vjerojatna je predmnjeva, da se u kom atoznom stadiju radi u jetri o autolitičkim fermentativnim procesima, osobito i zato, jer se to teško komatozno stanje malne uvijek pojavljuje iznenada. Vrlo zanimivo je zabilježiti, da je komatozno stanje obih izliječenih slučajeva bilo sasvim nenadano prekinuto potpunom svijesti za jedno s osjećajem euforije i gladi, te da je to bio početak pravog oporavka; to nam daje misliti takodjer na osebujnosti fermentativnih procesa n. pr. u krizi upale pluća. O staje pitanje, da li je distrofični proces jetre u prvoj fazi bolesti isto tako autolitičke naravi ili se radi o različitom patogenetskom procesu. Klinička slika nije teška, ali autopsije nas ovlašćuju predmnijevati, da već u toj fazi bolesti ima distrofičnih pro m jena u jetri. Autoliza mogla je zahvatiti sam o ograničen dio jetrenog tkiva, dok su neoštećeni dijelovi dovoljni za antitoksićno djelovanje jetre, kako je to slučaj u prvoj fazi LaSnecove ciroze, koja ostaje dugo vrem ena bez simptoma. P reostaje odrediti upliv porem ećene funkcije bubrega na kliničku sliku bolesti. 4. Liječenje glukozom i insulinom, koje je danas postalo klasično, nije spasilo nego 25°/o od osm orice bolesnika, koji su na kliniku došli većinom u malignom stanju bolesti, dok djelatna terapija mora započeti u prvom tjednu svakog kataralnog iktera. Nu pisac se još pita, ne igra li malne potpuna inanicija i nadasve oskudica proteinske hrane nikakovu ulogu u lošem ishodu bolesti. 5. Icterus gravis ostaje uvijek zagonetka za riješiti; problem etiološki, patogenetski, a eto zašto dapače i terapeutski.
Entozoální anaem ie z trichocephaliásy. Prof. Dr. Matěj P ě š i n a ,
p řed n osta d ě t s k é k lin ik y u n iv e rsity Karlovy, Praha.
V e sv ý c h v ý k la d e c h k lin ick ý ch o h lísto v in ě u dětí o b y č e j n ě poukazuji ku n ěk terým zv lá štn o stem , s p e c iá ln ě pro v ě k d ě t s k ý charakteristickým , v y v o lávan ým přítom ností zvířecích parasitů ve střevě, Ú k a z y tyto jsou zn ačn ě o d liš n é od zjevů, b u z en ý ch hlísty u č lo v ěk a d o s p ě lé h o , u n ě h o ž n ě k d y v ů b e c příznaků neb ývá , n e b o jin ých ob tíží. M o h o u o v še m býti i nejrozm anitější s y m p t o m y z přítom nosti červů a to i t ěž k é h o druhu. D o b ř e praví o tom J. T r u m p p 1) ve sv é m článku o h e lm in th ia se v u čeb n ici P fa u n d le ro v ě : „N ich t jed er W u rm träger ist auch w u r m k r a n k “. T a k é zd e zá lež í na parasitu, virulenci a m n o ž stv í jeho, i na d isp o s ic i p ře c h o v á v a te le sa m éh o , o b é jest m ěn iv é. V d o b á c h dřívějších zn a čn ě p o d c e ň o v á n byl vý zn a m střevních parasitů u lidí, a to proto, že zh u sta sh led á n býval při se k c íc h jako n a h o d ilý nález ten n eb o n en ciz o p a sn ík v e střevách a to i v dosti zn ačn ém m nožství, aniž za živ o ta p o b y te m sv ý m v e střevě lid sk ém z p ů s o b o v a l n ějakých ch o ro b n ý c h ú kazů. Jinými s lo v y : drive n e v ě ř ilo s e v a ln ě na p a th o g e n n o st střevních pří živník ů . Jest s ic e pravda, že v e če tn ýc h případech hostitel c iz o p a s n ík a n em á ž á d n ý c h ob tíží su bjek tiv ních, aniž o b je k tiv n ě lze na n ěm nějak zjistiti pro n e m o c určité zn ám k y. O b zv lá š tě u dítek jest v e lic e o b tíž n o dopátrati s e toho, j estliž e n e v ě n u je m e b ed liv o u p o zo rn o st stolicím dítěte. Já sám v tom to o h led u již od p očátku s v é k lin ick é a u č ite lsk é č in n o sti již za p ů so b e n í s v é h o na interních k linikách, o b z v lá š t ě pak jako a s siste n t první lék a řsk é k lin ik y v e d e n radou s v é h o u čitele a šefa b la h é pam ěti z v ě č n ě lé h o p r o f e s s o r a Dr. B oh u m ila E i s e l t a p o v ž d y b e d liv o u v ě n o v a l jsem p o zorn ost věci této. V šic h n i, k d o ž byli žák y jeho, d obře pamatují s e na v ý k la 9 Prof. Josef T r u m p p (M nichov): Thierische Darniparasiten, Handbuch der Kinderheilkunde. Pfaundler-Schlossm ann, svazek 3. vydání 3. R. 1924.
1381
dy jeh o ó p o su n č in ě , kteroužto n eu rosu m im o jin é v s o u v is lo s t u vá děl š h listo v in o u střevní a také ú s p ě š n ě léčíval sa n to n in em . P o z o r o v á n í toto E i s e l t o v o o reflektorickém p ů so b e n í h lavn ě šk rk a v ek a roupů na č iv stv o a to o b z v lá š t ě u m ladých in d iv id u í ukázalo s e býti sp rávn ým , a m y u n á s na k lin ice d ě t s k é n e sč ísln ě k r á te o p o d sta tn ě n o st E i s e l t o v a nazírání při therapii p o s u n č in y m ohli j s m e v ý s le d k y sv ý m i lé če b n ý m i a ffek ce této různým i an tih elm in th ia tik y jen dotvrdit!. D le s o u d u n a še h o h elm in th iá sa v y v o lá v á velm i ča sto u dětí choreu, jest pak o v š e m takováto p o su n č in a affekcí tolik o p o družnou, sy m p to m a tic k o u , brzy s e podává, lé č ím e -li h lísto p u d n ý m i lé k y a, c o ž z v lá ště je příznačné, v íc e s e n eop aku je, k d e žto e s s e n c iá ln í ch orea s o b lib o u i n ěk olik ráte u té h o ž d ítěte recidivu je. P a t h o g e n n í p ů s o b n o s t střevních hlístů tříd ívám e na tři p řízn a k o vé s k u piny, a to p oru ch y: m ec h a n ick é, b io c h e m ic k é a n e u r o p a th o g e n n e tic k é . Ke s k u p in ě první patří je d n a k m ístní přím é p ů so b e n í parasita na slizn ici střevní, v e d o u cí n ě k d y ku z v ř ed ova těn í ba i ku perforaci stěn y střevní n e b o ku o b strukci střeva s e v še m i těžkým i n á s le d k y jejími. I na v z d á le n ě jšíc h m ístech, tak na příklad p ronikáním d o rů zných o t v o rů a útrob jako d o žlu č o v o d ů , jater, a p p e n d ix u , žalud ku a při zvracení až do hrtanu, b ron ch ů i plic m ů ž e pak t a k o v ý ciz o p á sn ík v e l ic e d ele té rn ě p ů sobiti. T a k é jako n o sitel p a th o g en n íc h zárodk ů m ů ž e střevní parasit vyvola ti určitá o n e m o c n ě n í. N a m ístech, kam vniká, p o p říp adě i v m ístech v z d á le nějších p ů s o b í f l o g o g e n n ě i n e o p la stic k y , čím ž v zn ik ají v u lv o -v a g in it id y , derm atitidy, p erity p h litid y n eb periton eální a d h a e se . P o strán ce n e u r o p a th o g e n n e tic k é za z n a m e n á n y nejrozm an itější z je v y se strany čiv stv a centrálního i periferního, je ž h líst tento vy p ro v o k o v a ti může, jako: s p a s m y různé, ten e sm y , k olik y, závratě, hem ikranie, c e p h a la lg ie, s y n co p y , cloní, trism y, k o n v u lse, ec lam p tick é, ch oreatick é, ep ileptiform n í křeče, obrny, ba i zjevy m en in g itic k é , t. j. p se u d o m e n in g itid y . V n o v ě jší d o b ě p o p sa l u dětí p o ls k ý autor Z v o nick i též š e s t případů o n e m o c n ě n í s t y p ic k ý m o b razem akutní e n c e p h a litid y e p id e m ic k é . V š e c h n y tyto je h o příp ady s k o n č ily uzd raven ím p o lé č e n í a n tih elm in th ic k é m . N e jp o z o r u h o d n ě jší v z h le d e m na path o g e n n e t ic k é p ů so b e n í červů střevních jsou ú č in k y to x ic k é a h a em o ly tick é, projevující s e b u ď prostou n e d o k r e v n o stí (a n a e m ia v e r m in o s a ) n e b o těžkou p o stu p n o u c h u d o k r e v n o st í (t. zv. e n to z o á ln í an aem ií p rog re ssivn í). B y lo d á v n o znám o, že d o ch á zí k těž k ým stavům p o stu p n é z h o u b n é n e d o k r ev n o sti i leth áln ě k o n č íc í u a n k y lo s t o m iá s y a u b o t r io c e p h a liá s y ; že b y i t e n k o h la v e c b ičík o v itý (tr ic h o c e p h a lu s d ispar), červík co do rozměrů v celk u z c e la nepatrný, m o hl býti p říčinou v á ž n é a z h o u b n é ch u d o k re v n o sti, b y lo až do n e d á v n á jen m á lo zd ů razň o ván o. V krajinách n a šich jest c i z o p á s ník tento p o m ě r n ě řídký a jest proto k a ž d ý p o d o b n ý případ u nás za ž i vota zjištěné t r ic h o c e p h a liá sy do jista za z n a m e n á n íh o d n ý . V krajinách tep lých c iz o p á sn ík tento m n o h em častěji s e v y šk y tá nežli v p á sm e c h stu d en ý ch , je častější na pr. v e Francii a A nglii, nežli ve Š v é d s k u a N orsk u. V elm i h ojně v y sk ý tá s e v E g y p tě a v Alžíru. P řich ází u lid í d o s p ě lý c h i u dětí a n apa d á p o n e jv íc e in d iv id u a žijící v e šp a tn ý c h životn ích p om ěrech . U č lo v ě k a s í dlí o b y č e j n ě v e sle p é m střevě, zh u sta i v e v ý č n ě lk u če rv ík o vitém , a le i ve tlustém střevě ostatn ím ba i v k on e čn ík u přebývá, v e střev ě ten k é m však na lez en neb ývá. V d u o d e n u m a lé če r v íč k y n alezl W r i s b e r g . C o do počtu příživníků b ý v á jich různě u člověk a, m ůže jich býti 5, 2 0 i 50, n ě k d y však b ý v á jich i m n o h em více, tak na př. Fr. C i m a n alezl u tříletého d ítěte 4 5 0 jedinců, M o o s b r u g g e r u h o c h a ro v n ěž tak starého při pitvě napočítal jich 887, a k o n e č n ě R u d o l p h i zjistil jich přes 1000. V p rvém n a šem p říp adě z r. 1906., o n ěm ž v dalším b u d e referováno, b y lo jich tak o b r o v s k é m n o ž ství, že n ed alo s e to sčítat, ale dojista p řes a h o v a l jejich p o č e t č í s lo 1000. P a t h o g e n n e t ic k ý význ am t r ic h o c ep h a la n en í d o s u d ú p ln ě jasný. T e n k o h l a v e c —
1382
'
tr ic h o c e p h a lu s h o m in is — byl v dřívějších d o b á c h p o v a ž o v á n v š e o b e c n ě za n e v in n é h o příživníka, který h ostiteli žá d n é š k o d y n ed ělá. B yl při pitvách velm i ča sto n alezen v e střevě, k d e za života n e b y lo ž á d n ý ch c h o r o b n ý c h pří znaků z jeh o přítomnosti. H l a v a ve s v é v e lk é knize: P a t h o lo g ic k á an ato m ie a b a k ter io lo g ie z r. 1894. uvádí ještě, že te n k o h la v e c b ič ík o v itý n e m á význ am u p a th o lo g ic k é h o . S te jn ě franc, autoři v e lk é u č e b n ic e d ě t s k é h o lékař ství R i l l iet a B a r t h e z praví, že t e n k o h la v e c n e z a s lu h u je v d ě t s k é p a th o lo gii žá d n é zm ín k y . P o d o b n ě vyjadřují s e s p is o v a t e lé jin é v e lk é franc, u č e b nice: Traité pratique d e s m a la d ie s d e l’enfance, A. D ’ E s p i n e a C. P i c o t v k ap ito le „V ers in te st in a u x “, pravíce v ý slo v n ě : „Le t ric h o c ep h a lu s d ispar p eu t s e rencontrer á tout age. W r i s b e r g l’ a o b s e r v é ch ez le s enfants d e d e u x ans, sa p r é s e n c e d a n s l’in testin ne s e relěve par aucun s ig n e c e r ta in “. P o d o b n ě i jiní k lin ik o v é o z n a čo v a li te n k o h la v c e za n e š k o d n é h o s t ř e v ního o b y v a te le , tak na př. B e n d i x v e s v é knize „Lehrbuch der K in d erh eil k u n d e “ z r. 1907. v y d a n é udává, že tric h o c ep h a lu s v d ě tsk é m v ěk u příznaků n e v y v o lá v á . T h o m a y e r v e třetím vy d án í s v é k nihy „ P a th o lo g ie a th erap ie n e m o c í v n itř n ích “ z r. 1909., ač m á zd e o b šírn ou kapitolu „ c iz o p á sn íc i střeva lid s k é h o “, ani s lů v k e m n ezm iň u je s e o ten k o h la v ci b ičík ovitém . L e b e r t d o c e la i ve stati „ E n t o z o e n “ v u čeb n ici G e r h a r t o v ě (H a n d b u ch der K inderkrank heiten, 4. díl 2. část.) prohlásil t r ic h o c ep h a la za h lísta n e j n e šk o d n ě jš íh o . N o v ě j š í d o b a v ša k ukázala, ž e červ tento nen í přec jen tak n e v in n ý m příživníkem , z a ja k é h o dříve v š e o b e c n ě byl p o v ažová n , n ýbrž že m ů ž e býti, o b z v lá š t ě pak u dětí, příčinou v elm i v ážn ých poruch, ba že s e m ů ž e státi životu sla b š íc h in d iv id u i přím o n e b e z p e č n ý m . S e z n a lo s e b ě h e m d o b y , ž e parasit tento h lu b o k o zavrtá vá s e do s liz n ic e střevní, čím ž z p ů so b o v a ti m ů ž e z n a č n é m ístní p od rážd ěn í, které v e d e pak ku vystřelujícím p oru ch ám čivným , c o ž h la v n ě u dětí s e pozoruje. V ysvětlu je se to tím, že s o u s ta v a č iv n á m a lých dětí je d a le k o dráždivější, n ež u lidí d o sp ě lý c h . D n e s je už c e lá řada zpráv o těž k ý c h ch o ro b n ý c h zjevech , p ů so b e n ý c h tímto c iz o p á sn ík e m . Byl to již P a s c a l , který první uveřejnil případ, k d e d ě c k o ze m řelo za příznaků zá nětu blan m o z k o v ý c h , k d e pak připitvě n a le z e n y b y ly p le n y m o z k o v é čisté, za to v ša k v e střevě v elik é m n ož ství ten k o h la vců . T a k é B a r t h 2) v e zn á m é p a říž sk é n e m o c n ic i v „H ötel D i e u “ p o zo ro v a l n e m o c n é h o s těž k ým i c e r e b rálním i příznaky, takže on i v šic h n i jeh o a ssisten ti rozpozná vali na m e n in gitid u a k d y ž h och zem řel n e b y lo na m en in g á c h n ič e h o sh le d á n o , v e střevách v š a k o h ro m n é m nožství trichocep halů. Ještě p ozo ru h o d n ější příp ad jest také případ G i b s o n ů v , kterýžto autor v lé če n í měl 6-Ieté d ě v č e s p aresou a ataxií k ončetin, jež po o d eh n á n í v e lk é h o m n o ž stv í těchto červíků střevních zú p ln a s e p o zd ra v ilo . N ě k d y prozrazuje s e přítom n ost c i z o p á s n ík ů v e střevě z j e v y s e stran y traktu zažívacího. B ý v á to častá n ausea, o b č a s n é zvracení, p o p říp adě ú porné průjmy často i s krví s m íš e n é a k olik o v itý m i b o lestm i d o p r o v á z e n é . B o lesti v y sk y tu jí s e kol pupku n eb o v krajině ile o co e k á ln í; trvají-li s o u č a s n ě krvavé průjmy, sn a d n o nastati m ů ž e z á m ě n a tr ic h o c e p h a liá s y s tu b e r k u lo so u střevní. G a stra lg ick é a en ter algick é b o le s t i d o sta v o v a ti se m o h o u i v záchvatech . N ě k d y u v á d ě n y příznak y j a k o b y od záp alu s l e p é ho střeva po z p ů s o b u attaq ues ty p h litick ý ch n eb p erityp hlitick ých . Byl to h lav ně franc, autor G e r a r d , který uváděl t e n k o h la v c e v přím é sp o je n í s a p p e n dicitid ou. B u ď n alezl če rv ík y v r e se k o v a n é části a p p e n d ix u , n e b o sh le d a l je při pitvě zem řelý ch dítek v za n íc e n é m n á sa d c i če rvík ovitém . T a k é vajíčk a č e rv a to h oto , tak n á p a d n á sv ý m tvarem citronovitým n e b o so u d k o v itý m , byla z d e n alez en a. Jinak při c iz o p á sn ík ů tom to s h le d á v á n y b ývají v le k lé en teritidy, n ě k d y 2) Citováno dle A. La b o ul b ě m e : „Vers intestinaux“ ve T raité de M édecine et T hérapeutique (Brouardel-G ilbert).
1383
d och ází to i ku z v ř ed ova těn í na slizn ici tlustého střeva. P o d e lším trvání průjmů, o b z v lá ště teh dy, jso u - li sto lic e p r o v á z e n y k rvácením , d o sta v u je s e zřejm á a n a e m ie a z n a teln é chřadnutí n e m o c n ý c h dítek. V y sv ě tlu je s e to je d nak č á s te č n ě ztrátou krve (ok k u ltn í k rvácení), jed n ak o c h u z o v á n ím o potra vu a n ed o sta teč n ý m v y u žitk o v á n ím její při úporných průjmech, z části v y l o žiti b y s e dala k a c h e x ie tato sn a d i otravou z p roduktů těchto cizo p á sn ík ů an eb n ějakým i to x ick ý m i p ro d u k ty ze v ý m ě n y látkové. D le T r u m pp a (1. c.) n a le z e n y b y ly v seru lid s k ý c h i zvířecích p řec h o v á v a te lů parasitů s p e c ific k é p rotilátky a též a n tik o a g u lin y i h a em o ly sin y . N á le z y tyto dokazují, že c iz o p ásníci tito n e p ů s o b í jen m e c h a n ic k y jako dráždidla, nýbrž i jinak ještě, zd á se, ž e stávají u žší n ěja k é vzta h y m ezi če rvem a h ostitelem . P o d o b á se, že látký v y r á b ěn é c izo p á sn ík e m vstře b á v á n y b ývají a že pak o rg a n ism u s na tyto re so r b o v a n é látky reaguje tím, že si vytváří zvlá štn í protilátky. B ě ží-li při tom o sekrety, n eb o ro z p a d o v é jedy, n e b o p rod uk ty v ý m ě n y látkové, o v še m d o su d n e n í znám o. S c h a u m a n n a S c h a p i r o d o m n ív a jí se, že parasiti stře v ní secern ují to xin y, které v stře b á n y do krve privoditi m o h o u takovou p ro m ě nu krve, že resultuje z toho těžk á an aem ie. Z p o s le d n íc h d ob u v eřejň ova n é p říp a dy upozorňují již na tě ž k é s ta v y a n a e m ic k é z tric h o c ep h a liá sy , které n ě k d y m ohou s e státi i leth áln ím i. T a k sh ora cito v a n ý T r u m p p m luví již o p o v á ž liv é m stupni n e d o k r ev n o sti, který n ě k d y i při t en k o h la v ci vysk ytn ou ti se m ů ž e a po případě k smrti ved e. N e d o k r e v n o s t stojí tu v p op ř ed í c e lé h o k lin ick éh o obrazu, tak že o n e m o c n ě n í p o v a ž o v á n o přím o za p ern ic io sn í ana emii. Krevní obraz při této e n tozoáln í an aem ii jest z c e la o b d o b n ý jako při zn ám ých z h o u b n ý c h a n a em iíc h z a n k y lo s t o m iá s y n eb o z b o triocep h aliásy. B ě ží o z n a č n ě z m e n š e n ý p o č e t če rv e n ý c h krvin ek, u m e n š e n í m n o ž stv í h a e m o g lo b in u , n ě k d y i o m o rp h o tick é z m ě n y erythrocytů. V y sv ě tle n í v zn ik u této těž k é n ed o k r ev n o sti hledati jest asi v tom faktu, na které upozornil již v r. 1896. A s k a n a z y 3) (K rálovec). Autor tento našel, že t e n k o h la v e c zavrtává se sv ý m před n ím nitk ovítým k o n c em do s liz n ic e střevní a s sa je o d s u d krev. Střevní roura v těle c iz o p á s n ík o v ě je zb arven a tem ně, tak že lze ji n ě k d y i p o u h ý m o k em viděti, jeví s e nám jako čern ý p roužek tělem če rva se táhnoucí. V této části te m n ě za b a r v e n é zaž íva c í roury A s k a n a z y zjistil pigm ent, který p roh lásil za rozkladn ý vý ro b ek k rev n íh o h a e m o g lo b in u h o s tite lo v y krve. U v á ž ím e -li pak, že ciz o p á sn ík m ů ž e býti ve střev ě přítom en v oh ro m ném m nožství, sn a d n o p o ch o p ím e, že u d ítěte m ůže zaviniti takovou těžkou, n e d o k r e v n o st. N a o k o ln o s t tuto ukázal u nás také K. H y n e k 4) v e sv é m p o je d n á n í o a n k y lo s t o m iá s e v č e s k é pánvi uhelné, uveřejněném v r. 1904. z k lin ik y interní p ro fessor a M a i x n e r a . P ro m lo u v a je o differen. d ia g n o s t ic e p řip om ín á též t r ic h o c ep h a la a praví při tom, že o něm d o k á z á n o je, že ssa je krev h ostitele, a d ů k a z o tom p ro v ed en že byl tím, že v útrobách je h o n a lez en byl ž e le z itý p igm e n t. T e n , k d o je d n o u v id ěl případ p o d o b n ý s n e o b y č e j n ě v e lik ý m p o čtem příživníků ve střevě, sn a d n o a rád připustí tuto m ožn ost, n e h le d ě ani k tomu, že v literatuře d n e s již za z n a m e n á n y jsou č e tn é příp ady to h o druhu. M y s a mi měli jsm e n a k lin ic e n aší případ velm i instruktivní této en to zo á ln í a n a e m ie a to již v r. 1906., který pro zajím a vost a p o u č n o s t také p u b lik o v á n byl teh d e jším a s siste n te m k lin ik y p. M UDr. V. P e x o u 5). B ě ž e lo o h o c h a 3 a 1/2 r. starého Karla V. z m ě s t e č k a U. u Prahy, který d le udání m atk y trpěl po n ěk o lik už n ed ěl ú po rným i průjmy, při če m ž 3) M. A s k a n a z y : Peitschenw urm ein biutsaugender P arasit. Deut. Archiv f. klin. Medizin. B. 57. Heft I, 2. 4) Dr. K. H y n e k : Ankylostom iasis v české pánvi uhelné. „L’ankylostom asie en Bo hém e“. Sborník klin. Sv. 5., str. 283—323, r. 1904. s) Dr. Václav P e x a : „O tenkohlavci bičíkovitém u dítěte“. Časopis lékařů čes kých, ročnik 46. z r. 1907.
1384
sto lic e siln ě p ách ly. Ježto n á p a d n ě v o s k o v á b le d o s t d ítěte p řip om ín ala z h o u b nou an aem ii, byl hoch přijat do lé če n í na kliniku. B y l o třeba nejdříve zjistiti p ovahu průjmů a provésti výzk u m krevní. A n a m n e so u byla zjištěna v elm i zajím avá ok oln ost, ž e h och totiž m íval zvr áce n é chuti, ča sto jedl prý v á p n o a m altu 8). Pro le h k ý o e d e m v obličeji, o to k y na hřbetech n ohou a tou nápad nou v o s k o v o u barvu v obličeji hoch p o d o b a l s e nephritikovi, o v še m n ega tivn í n ález v m oči po o p ě t o v n é m v y š e tření v y lu č o v a l renální p ů v od n ed o k r ev n o sti. Také s le z in a ani pak játra n e b yla zvětšen a . N a srdci sh le d á n y to lik o tem n é o zvy. H a e m a t o lo g ic k ý rozbor krve v y k o n a l u nás na k lin ice p. M UDr. Kristian H y n e k , (teh. a s s is te n t z kli niky interní druhé), který teh d a již a n a ly sem i krevn ím i s o b lib o u s e zan ášel. S h le d á n n á p a d n ě s n íž e n ý p o č e t č e rv e n ý c h krvinek ( 2 ,4 3 0 .0 0 0 ), p o čet b ílý ch byl v celku norm ální (1 0 .6 4 0 ), m ezi krvinkam i rudými s e m tam na le z e n y m ik r o cy ty a p o ik ilocyty, e o s in o f ilie z v ý š e n a n eb yla. N á le z krevní p o u k a zoval na druhotnou n ed ok r evn ost, zjev to podružný, s jakým se tk á v á m e s e při různých v le k lý c h ch orob ách , dítě v y silu jících . K za s ta v e n í průjmů z a v e d e n é lé če n í d ie th e tic k é jak o ž i p od á v á n í styptik n em ělo vlivu na průjmy, o n y trvaly v n e z m ě n ě n é síle a p o d o b ě dále. B a k te r io lo g ic k é vy še tř en í stolic, p r o v e d e n é prof. H o n l e m , m ělo v ý s le d e k n eg ativ n í. T e p r v e po s y ste m a tic k é m v yše tř ován i na klinice, a to k a ž d é sto lic e d r o b n o h led em , n a le z e n a rázovitá vajíčk a t e n k o h la v c e a to ve zn a čn ém m n ožství. N á le z e m tím o v še m v y s v ě tle n a příčina e x c e s s iv n í a n a e m ie a v le k lé h o střevníh o katarrhu. P o m o c í lé č b y a n tih elm in th iatic k é sa n to n in em a b e n z in o v ý m i k lystéry vy p u z en i byli na ráz d va hlísti ten k o h la v ci. O p a k o v a n é lé če n í toto n e m ě lo ú sp ě c h u , p od án proto thym ol, při č e m ž o d e š e l o p ě t jed en červík a m n ož ství vajíček. V krátké d o b ě z le p šil s e c e lk o v ý sta v dítěte, o to k y v y m iz e ly , tě le s n á váha sto u p la i b le d o s t b y la n ěco m en ší. D ítě m o h lo p obíh ati po k lin ice tak, že rod iče vyžá d a li si k o n c em š k o ln íh o roku d ítě d o m ů a vzali je na prázdniny. P o p rá zd n inách přišli ro d ič e s h o c h e m op ět k nám, n e m o c s e zhoršila, průjmy stále trvaly a v e sto lic ích o b č a s o b je v ily s e v l o č k y krve; za p očato proto ih n ed s léčb ou , po th ym olu o d e š l a řada hlístů, c e lk em 16, a to 7 sa m ců a 9 sa m iče k . P ozd ěji b ez léků sp o n tá n ě o d e š lo ještě n ěk o lik hlístů, c o ž je velkou v zácn ostí, patříf tric h o c ep h a l k p arasitům rebeln ým , ztěžk a jen v y p u d ite ln ý m , urputně s e držícím slizn ice , s a m o v o ln ě n e o d ch á zejíc ím . Po op ě to v a n ý c h pozd ěji b e n z in o v ý c h irrigacích o d e š lo op ět 8 jed in c ů , takže v celku přes 3 0 hlístů za celou dobu v y p u z e n o b ylo. C h u ť k jídlu s e dítěti vrátila, dítě v brzku na vá ze p řibylo o 1 kg., tak ž e vážilo 12 kg., v e s t o lici v ša k vajíčk a stále b yla sh led ává n a. V tu d o b u z a n e s e n y b y ly z venku na naši kliniku m orbilli, a to přím o na pokoj, k d e ležel tento n e m o c n ý náš. Jak znám o, jest při h e lm in th iá se s n íž e n a r e siste n c e dětí proti náka ze in fe k čním i ch o rob am i a není proto divu, že hoch sp a ln ič k y acquiroval. Jak m ile in fe k c e zjištěna, byl ih n ed transferován na in fekční o d d ě len í, zd e v š a k n em oci v n ěk o lik a d n e ch p o d le h l. P říčin ou smrti b y la s e p s e p o stm o rb illo sn í, jak pit vou zjištěno. P o k u d s e t ý č e střevníh o nálezu, který n á s p o c h o p it e ln ě o b z v lá ště zajím al, sh le d á n a b y la folliculární enteritis. S liz n ic e te n k é h o střeva b yla na v ý ši klků překrvená, fo llik u le a pláty m írně zduřelé. V ce lé m tlustém střevě n alézá se v e lik á sp o u s t a t e n k o h la v c ů b ičík ovitých , červi tvoří j e d n a k c e lé ch u m á č e, je ž takřka zú p ln a vyp lň u jí s le p é střevo i s e červ ík o vitým v ý b ě ž k e m a p řilehlou částí střeva tlustého, jed n ak u lo ž e n y jsou po různu v z á h y b ech mezi řasami slizn ičn ím i, při če m ž sm ěrem ku k on e čn ík u jich stá le u b ý v á . S liz n ice tlu sté h o střeva sa m a je b led á, m ísty jen p řek rvená s n ěk o lik a ex u lc er a ce m i. T a k é o tom zjevu, na který již A s k a n a z y upozornil, ž e h lísto v é za vrtávají se sv ý m ú stním k o n c e m těla h lu b o k o do slizn ice , m oh li js m e s e sami 6) N alézá zde potvrzení znám á věta, že m nožství parasitů v těle lidském stoupá se stykem člověka se zemi.
1385
p řesvěd čiti tím, že n e b y lo ani m o žn o i dosti zn a čn o u silou a tlakem hřbetu p ite vn íh o n o ž e setříti je z p ovrchu s liz n ič n íh o , takže p in c etou m u se li jsm e je vytahovati j e d n o h o po druhém . R o zp ozn án í z n ělo na: s e p s i s p ost m orb illos. A naem ia. Enteritis follicul. T r ic h o c ep h a li in testini crassi, c o e c i et p r o c e s s u s vermiformis. Případ tento byl pro nás p o u č n ý tím, že o d p očátku n e d o k r e v n o s t u vá d ěn a v s o u v is lo s t s h elm in th iá so u a pak tím, že lé č b o u h lísto p u d n o n ro z p o zn án í potvrzeno a k o n e č n ě tím h lavně, že v p říp adě tom d o š lo ku pitvě, třebas i n e m o c n ý h o ch zem řel n e m o c í n a h o d ilo u . C o d o m nožství n a lez en ý ch c iz o p á sn ík ů v e střevě při p itvě jeví s e o n o v ě tším j e št ě nežli o n e n d o su d u v á d ě n ý p o čet 1000 v p říp adě R u d o l p h i o v ě . P e x a resu m u je z n álezů v příp adě tom to v z h le d e m na rozpoznání, že při trich ocep h alii projevovati se m o h o u u d ítěte p řízna k y trojího druhu: 1. P řízn a k y ž a lu d e č n í a střevní; 2. p říznak y čiv o v é; 3. p říznaky krevní. K těm to třem příznak ům p a r a sito g e n n íh o p ů v o d u p řid ávám e m y d n e s ještě jed en n o v ý na zá k la d ě p ozo ro v á n í n a še h o n e jn o v ě jšíh o ve p říp adě le to šn íh o roku p ozo ro v a n ém na n aší d ě tsk é k lin ice u A n to n ín a N., to jest: 4. k rv á civ o st — h aem o rrh a gick ou d iath esu, protože s y m p to m ten to trval od s a m é h o p očátku n em o ci. M ěli js m e u n ás na k lin ic e d ě t s k é právě n ed ávn o, za čátk em le to šn íh o roku 1928 příležitost pozorovati n o v ý případ tr ic h o c e p h a liásy, který od p očátk u s v é h o o n e m o c n ě n í jevil z vláštn í úkaz, n á p a d n ě d o m inující v ob raze klin ick ém , to jest v y slo v e n o u k rvácivo st ve form ě h a em o rrh a gické purpury, příznak to, o n ěm ž d o su d jen m á lo k d e b y la zm ín k a u či něna. P ro v z á c n o s t toh o to k lin ick éh o příznaku tr ic h o c e p h a lic k é h elm in th iá sy od h o d la l jsem s e právě ku d em on stra c i d ě c k a tohoto na le to šn ím 6. sjezdu n ašem , o letn icích v P raze konaném , ja k o ž i m o n to v a n é h o praeparátu v y p u z e n é h o m ask u lin íh o c iz o p á sn ík a i vajíček ve stolici n a le z e n ý c h p od d ro b n o h led em . Krátká zm ín k a o m é d em on stra ci této nach ází s e v e „ V ěstníku s j e z d o v é m “ v referátech o s e z e n íc h XI. s e k c e p aed iatrické. Referuji-li z d e o případu s a m é m p odrobn ěji, j e s t to z té příčiny, že u zn á vám za nutné za z n am e n ati v š e c h n o a p rom luviti o v še m , c o o b je v í s e jako n á s le d e k přítom nosti c iz o p á s n ík a v e střevě lid sk ém . U v e d u zd e v e sk rá c en é form ě k lin ick ý c h o r o b o p is a d ec u r s u s m orbi p acie n ta n a šeh o , 5 - le t é h o h o c h a A n ton ín a N. přijatého pod č. p. 4 9 3 / 2 5 4 d n e 11. února 1928. na d ětsk o u kliniku P ře d c h o r o b í: O te c i d v a s o u r o z e n c i zdrávi, m atka a s 8 le t trpí n ervosn í b o le stí h lavy. H oc h n arozen d o n o še n , k ojen rok, ch ů ze p o roce, d e n tic e norm ální, d o su d prý n estonal. Před 3 tý d n y začal krváceti z n osu, krvácel asi 2 h o d in y . Kr v á ce n í o p a k o v a lo s e po 3 d n e ch opět, b ylo d e lš íh o trvání, trvalo asi 5 hodin . Lékař p řed ep sa l mu ja kési p ilu lk y k rvácení s e v š a k n e u m e n šilo . P o té krvá cel ještě n ěkolikrát a v ž d y po d e lš í dobu. N ejed l, slábl, a byl v elm i b led ý. Při k a žd ém k rvácení zvracel. U hod í-Ii s e jen trochu, m á ih n ed v e lk o u modřinu na tom místě. Jest nyní tak slab ý, že n e m ů ž e ch o d iti. H orečku nem á, stolici m ívá p ravid eln ou . Status p raesen s: H oc h věk u sv é m u p řim ěřen ě veliký, s la b é k onstru kce tělesné, ve v ý ž i v ě s e šlý . P o k o ž k a n á p a d n ě b le d á s n á d e c h e m d o žlutá. V i d itelné s liz n ic e rov n ěž en orm n ě b led é. Leb typu m e s o c e p h a lic k é h o , na p o k le p n e b o lestiv á , ze z v u k o v o d ů nen í výtoku . O b lič ej je so u m ěrn ý , ze v n í n á le z o č n í normální, u otvorů n o sn íc h z a s c h lá krev. Inervace o b lič e j o v á n ep o ru šen á , v ý stu p y nervů n eb o lestiv é . Jazyk vlh ký, čistý, chrup zdravý, g in g iv a b led á, s li z n ic e anaem ická. Krk štíhlý, u zlin y m ízn í hm atny. Ž lá za štítná n ezv ě tšen a . Hrudník sou m ěrn ý, p o k le p na p lících plný, jasný, d ý c h á n í s k líp k o v é , čisté.
1386
Z tem n ěn í sr d e čn í sah á v pravo ku okraji sternálním u, v le v o d o čáry m e d io clavicu lární. Ú d e r sr d e čn í zv ě d a v ý , v id ite ln ý v 5. tnezižebří v čáře b rad avkové. N a hrotu h lu č n é še ie sty , které jsou s ly š ite ln é p o c e lé před n í p lo š e hrudníku le v é strany. A k c e sr d e čn í zrych lená, p o č e t p u lsů 144, jest p ravid eln á. A b d o m en v n iv ea u hrudníku, stěn m ěk kých, n e b o le st iv é . S le z in a a játra n ezvě tšen y. Na zevní straně levého stehna v horní p o d litin a krevní, ve lik o s ti pětihaléře.
třetině
fialová
P o d o b n ý v ý r o n k r e v n í na z e v n í st raně p r a v é h o k l o u b u k o l e n n í h o , j i ž s e o d b a r v u j í c í . D ítě je velm i sk le s lé , n e te č n é ku okolí. V m o či n á le z n egativní. T e p lo ta p o d v e čer n í 37'9. Váha t ě le sn á z n a č n ě m enší, p o d norm al, o b n á ší 1 3 1 0 kg. D ec u r su s : S to lic e sp ontání, k ašovitá, in te n s iv n ě te m n ě zb a rvená. V p rv n ích d n e c h p o ránu zvracel za subfeb rilních teplot, se m a tam te m p e r a tura v sto u p á na 38'4. H orečka p otrvává v mírné této v ý ši po tři d ny, n a č e ž z a s jen d ostavu jí s e o d p o le d n e mírné e le v a c e t e p lo ty na 3 7 — 3 7 6 . S to lic e b led ší, k ašovité, 2 — 3 d e n n ě b ez nutkání. C hu ťk jídlu ch a b á. M odřin n o v ý ch není. V prvních d nech p ob ytu m ěli js m e za to, ž e b ěží jen o prostou n e d o k revn ost n á sle d n o u po většíc h ztrátách krve, která s e v brzku zreparuje. T a k é n ález krevní zdál s e s v ě d č iti pro to. Vyšetření krve v y k o n á n o b y lo po týdnu p ob ytu na klin ice, a v y k a z o v a lo tento nález: č e rv e n ý c h k rvinek toliko 1,688.000 b ílých tě líse k 7.450 h a e m o g lo b in u 15% N eu trofilních le u k o cy tů b y lo 7 0 % , m o n o c y tů 3 % , ly m p h o cy tů 2 4 % e o s in o f ilních 3 % - V m ik r o sk o p ic k é m ob raze sh le d á n a zn a čn á a n is o c y t o s a a p o ik ilo c y to sa . D ia g n o s a zn ěla na a n a em ia s im p le x g rav is p osth aem orrh. V z h le d e m na tuto o lig o c y to c h r o m a e m ii o r d in ován o železo, stříd avě s praeparátem a rsen o -ž e le z itý m , b y lo v š a k nápadno, ž e žád n ou m e d ik a m e n ta c í touto n ed al se stav n e d o k r e v n o sti poopraviti, a také ne lé čb o u vita m in o v o u . Krvácení z n osu s e o p a k o v a lo , také se m tam n o v é su ffuse krevní s e o p ě t o b j e v o v a ly a o e d e m y , které z prvu v y m ize ly , z a s e s e vracely, jen váha trochu s e z l e p š ila na 13'70. P o 14 d n e ch v y k o n á n n o v ý výzk u m krve, při č e m ž sh le d á n p o k le s eryth rocytů na 1,150.000, le u k o cy tů 16.000, b arviva krevn íh o op ět u bylo, o b n á š e lo p o u z e 11%- V yšetřena d o b a srážení krve, zjištěna 6 minut, d o b a krvácení 3 m inuty. H och měl ch u ť k jídlu, vzd or tomu o p ě tn ý p o k le s na v á ze na 1 2 8 0 kg, oto k y trvaly, ba i v ob ličeji ob jevil s e o e d e m víček. V š e c h n o u k a z o v a lo k tomu, ž e příčina p o stu p n é n ed o k r ev n o sti m u sí býti v n ě č e m jiném . Za té s itu a c e v z p o m n ě l jsem si na případ a n aem ie p o d o b n é úpornosti z r. 1906. a nakázal v y še tř o v á n í m ik r o sk o p ic k é sto lic e na c izo p á sn ík y . Ihned při první p ro h líd ce zjištěna vajíčka p o d o b y charakteristické, tvaru so u d k o v it é h o , s če p y na k oncích , vajíčk a t e n k o h la v c e b ičík ovitéh o. P o u ž ili j s m e pak různých léků h lísto p u d n ý c h a to nejprve san ton in u, b e n z in o v ý c h k lysm at, j e d n o jako druhé b y lo b e z účinku. S áhli js m e proto ku léčivu T o b l e r o v u t. j. thym olu a to v p om ěru 2 : 100; n e m o c n ý lék zvrátil; je lik o ž měl druhý d en na to h ore čku 39, lék n e o p a k o v á n . P rofusní e p is t a x is m u se la býti z a s ta v e n a tam p on e m s co a g u le n e m . P říčin ou h o reč k y ukázala s e býti a n g ín a (str ep tok ok , a p n e u m okok .). P o d vou d nech tep lo ta op ět zm izela, ale k rvácení z n osu ještě d v a kráte s e o p a k o v a lo . K dyž pak s e n e m o c n ý trochu zotavil, p odali jsm e th y m o l o p ě t n ě v preskripci T o b le r o v ě (th ym oli 2, olei olivarum 4, g u m m i arab. 2,0, aq. d eštili, ad gr. 60, z této s m ě si dá s e 10— 15 gr. pro d ie). N e m o c n ý sic e lék nezvrátil, ale c i z o p á sn ík n e o d e š e l. T e p r v e po třetím užití léku o d e š e l za 2 h o d in y p o p o d á n í s e sto lic í tric h oc ep h al a s ic e m a sk u lin í. D ítě s e od té d o b y z n a č n ě z lep šilo , o to k y v y m ize ly , tep loty b y ly stále norm ální, ch u ť k jídlu dobrá, průjmů n eb ylo. Z le p š e n í c e lk o v é h o stavu b y lo toho druhu, že
1387
d ěc k o m o h lo vstáti z lůžka a p o b íh a lo po pokoji a hrálo si s ostatním i dětm í. P o roborující léčbě, jak radí k ní S t r ü m p e l l , arsentriferrolem, t ě le sn á váha dítěte p o v ý š ila se na 14 kg, také krevní stav s e zn ateln ě p o lep šil. K o n eč n ě byl c e lk o v ý stav takový, že m ohli js m e v y h o v ěti žád osti rod ičů a d ě c k o jsm e p ropustili na čas d o m ů d n e 4. května 1928. N a přání n a še p řiv edli rodiče dítě k o n c em května ku d em on strac i na sjezdu n a šem p řírodozpytců a lékařů, k de také byl m nou p řed staven ú častníků m a v y p u z e n ý hlíst n a m o n to v a n ý na sk líčk u d em on strován . V zezřen í h och a b y lo d osti uspok oju jící, o b z v lá š t ě barva ob liče je b yla dobrá, také otoků n eb ylo, av ša k ve stolici na k lin ice v y p u š t ě n é zjištěna b yla o p ě t vajíčka t en k o h la v cu .7) S c h y ln o s t ku p odlitin ám subk utáním u dítěte na d ále asi trvala, n e b y lo s ic e za c e lo u tu d ob u p obytu na v e n k o v ě k rv ácení z n osu d le udání rodičů, ale na kůži trupu i k on četin á ch sem a tam sh le d á n y b y ly od barv ující se s t o p y po v ý le v e c h krevních p od k o žn ích , m izící purpura. Jest litovati, že n em o h l p ro v ed en býti výzk u m krevní, a to proto, že rod iče po d em on straci dítěte ih ned s ním o p ě t d om ů s e od eb rali. P o d n e š n í d en dítě na k lin ice s e n eu kázalo. Z jevy k rvácivosti, jako d o p r o v o d n ý s y m p to m e x c e s s i v n í a n a e m ie e n to zoální, první zaznam enal, p ok u d jsem v p říslu šn é literatuře nalezl, S a n d l e r A r o n 8) v p říp adě p o zo ro v a n ém v e ž id o v s k é n e m o c n ic i V ra tisla v sk é na od d ě l, zdrav, rady dr. S a n d b e r g a . Ve článku sv é m p o p isu je tric h o c ep h aliásu p ro kázanou za živa n á lez em va jíče k ve stolici, u h och a 1 1 -letéh o D a n ie la A. Hoch jevil velk o u b led ost, různé a n a e m ic k é ú k az y (b o le n í h lavy, závratě) a zn a č n é b o lesti v b řiše p r o v á ze n é jen o b č a s průjm y s n ě c o krví sm íše n ý m i, s p íš e byl u n ě h o sk lon ku zácpě. N á p a d n é b y lo p o stu p n é hubnutí. N a srdci sh le d á n y n ed o k r e v n é še le sty . N á lez krevní u k azoval z n a čn ý p o k le s počtu čer v e n ý c h krvinek až na 1,200.000, pozd ěji d o c e la na 6 9 0 .0 0 0 , za to h y p e r le u k o c y t o s u 30 .600 , mírnou p o ik ilo c y to su . D ítě b ylo vzezření s e š lé h o , bez o ed em ů . na kůži k ončetin p e t e c h i e v elik osti š p e n d lí k o v é h lavičky. O n ějakých v ě t šíc h p od litin á ch n e b o o krvácení z n osu n ed ěje se zm ín k y a na zje vy krvá civ osti v ů b e c n ev za to ž á d n éh o z v lá štn ih o zření. L éčen í p r otih lístové b y lo b ez v ý sle d k u jak ož i lé č e n í d le G r a w i t z o v ý c h zá sa d při těž k é an aem ii p ern i ciosni. R o d iče v z h le d e m na n e ú s p ě c h y lé č e b n é vzali h ocha dom ů, ale d om a zá h y po návratu, d le s d ě le n í m ístn íh o lékaře z Kaliště, v e d vou d nech , ve stavu b e z v ě d o m í, ce lé d va d n y trvajícím, za term inální to n ic k é a k lo n ick é křeče zemřel. Autor uvádí smrt jak o n á s le d e k těž k é a n a e m ie z trich ocep h aliásy, jelik o ž jin é h o o n e m o c n ě n í n e b y lo lze zjistiti. O purpuře při t r ic h o c e p h a liá se zm iň ují s e ještě an gličtí autoři 1. G. S. J a m i e s o n a I. M. L a n d e z (Brit. m ed . Journal r. 1910.). Autoři tito m ěli v p o zo ro v á n í 5 - le t é d ě v čátko, které p o d le u dání rodičů m ě lo zvyk pojídati zem (g e o f a g ie ) , p o d o b n ě jako u našich o b o u případů. V r. 1908. d o sta v ily s e u d ítěte z n a č n é p oru ch y zažívací, v e lik á b le d o s t a po těle s e m tam p od litin k y krevní (purpura). B y lo p od e zře n í na h elm in th iá su a proto p od án n ejprve c a lo m e l, p ozd ěji thym ol, n a č e ž n a le z e n a ve sto lic ích vajíčka trichocep halu. Krevní obraz byl tento: če rv e n ý c h krvin ek to lik o 1,160.000, d ále 2 0 °/0 h a e m o g lo b in u . N ed o k r e v n o sti přibývalo, p o č e t erythrocytů ještě p o k le sl až na 9 9 0 . 0 0 0 a dítě v k a ch ex ii zem řelo. Zd ali p r o v e d e n a b y la lustrace, nevím , není v ci tátu n ic o tom p o v ě d ě n o . V n álezu k revním sc h á z í také zm ín k a o počtu e o s in oph iln ích tě líse k krevních. T a k é tito autoři zm iňují s e jen slů v k e m o p o d litinkách krevních, n eza z n a m e n á v a jí žá d n ý ch jiných ú kazů krvácivosti, jako jevil ji tak p regn an tn ě v ý s lo v n o u n áš n e m o c n ý . P o n ě v a d ž d o su d p a th o lo g ic k ý význ am t ric h o c ep h a liá sy n e n í v ů b e c z c e la jasný, je dojista na místě, ab y 7) Ve stolici byla též četná zrnka písku a m alty; jedl prý často maltu a zemi. 8) Trichocephaliasis mit tödlichem Ausgange von Dr. Aron S a n d l e r , A ssistenzarzt. D eutsche mediz. W ochenschrift. J. 1905. Jahrg. XXXI.
1388
k a ž d ý p o d o b n ý příp ad b e d liv ě byl p ozorován , a vše, c o v ý z n a č n ě j šíh o u n ěh o sh le d á n o , z e v ru b n ě za z n am e n án o, proto h od lá m zm íniti s e ještě n ěk o lik a s lo v y o e o s in o p h ilii u trich ocep h aliásy. N á le z y krevní sk o r o pří v š e c h tvarech h lísto v in y m ívají ča s to jed nu v ě c sp o le č n o u , to jest n á p a d n é ro z m n ož en í e o s in o p h iln íc h t ě líse k v krvi. P o č e t je jich j e s t n ě k d y v obrazu krevním tak význ ačn ý, že o p ě t o v n ě z p o u h é h o to hoto úkazu přítom n ost hlístů v e střevě s e prozrazuje. Z v ý š e n á e o s in o p h i lie platí pro m n o h é za n e k lam n ou zn ám ku h elm in th iá sy v ů b e c, jiní upírají ji ja k ý k o liv v ý zn a m p a th o lo g ic k ý . N á p a d n ě jš í z m n o že n í e o s in o p h iln íc h b u n ě k krve u dětí, stiže n ýc h n ejčastější form ou helm in th iásy , t. j. a sc ariásou , b y lo o p ě to v n ě zjiště n o při v y še tř o v á n í krve a p o u k a zo v á n o k faktu dojista n áp a d n é m u , že p o č e t jich k le s n e ih n e d na normu, ja k m ile š k rk a v k y z těla v y šly . C o m b y na příklad m luví na str. 4 3 5 . k nih y s v é z r. 1928. (1. c.) o p řípadu dojista p o z o r u h o d n é m ita lsk éh o autora M a z z u o l i h o (Gaz. d eg li O s p e d . z r. 1911.), k d e u 9 - le t é h o d ěvčátk a, přijatého s těžkým i m en in g itic k ý m i příznaky, p o m ý š le lo s e ih n e d n a helm in th iásu , protože p rop orce e o s in o p h iln íc h b u n ěk b y la 9'5 : 100. P o d á n byl h lísto p u d n ý prostředek a na ráz v y p u z e n o 5 0 šk rk a vek, n a čež ih n e d p říznak y od m ozku v y m iz e ly . Krev b y la zn ovu v y š e tř o v á n a po 2 0 d n e ch a tu k onstatov án o, ž e snížil s e p o č e t e o s in o p h ilů na p om ě ř 2 : 1 0 0 . Z v ý š e n á e o s in o p h i lie za z n a m e n á n a o p ě to v n ě též u t r ic h o c e p h a liá sy n ě k terými autory. N a e g e l i v e sv é knize „Blutkrank heiten und B lu td iag n ostik . L ehrbuch der k lin is c h e n H a e m a t o lo g ie “ (4. A uflage. J. 1923.) v ý s lo v n ě tvrdí, ž e při t en k o h la v ci s pravid la z v ý š e n í počtu tě líse k e o s in o p h iln íc h s e v y šk y tá . Oproti tom u F r e n c h a B o y c o t t popírají, že b y z m n ožil s e n ě jak n á p a d n ě p o č e t b u n ěk těchto, sh led a li ve 2 7 p řípadech prů m ěr to lik o 2 ‘1% eo s in o p h ilů . N a e g e l i míní, že vysvětliti si to lze b u ď n ep atrným p o č tem c iz o p á s n ík ů n e b o v e lk o u n ed o k r ev n o stí. Proti tom u to výk la du m lu ví n aše o b a p říp ady. V prvém p říp adě n a ším a ssiste n tem Dr. P e x o u u veřejn ěn ém v r. 1907., n e b y lo r o z m n o ž en í těchto elem en tů a přece právě u dítěte toh o to Karla V b y lo při pitvě oh ro m n é m n ož stv í cizop ásn ík ů , d a le k o přes tisíc, zjištěno, s le p é střevo b y lo jimi takm ěř u cp áno. T a k é v e dru hém n a šem případě, p rávě p o p sa n ém , u 5 - le t é h o A ntonína N n eb y l p o č e t e o s i n o philních elem en tů nijak z v ý š e n , o b n á še l tolik o 3% - H y n e k (1. c.) uvádí, ž e u sv ý c h případů a n k y lo s t o m iá s y k on statova l zn ačn ou e o s in o p h ilii, n ej v ětší č í s lo b y lo 23°/o> s o u d í pak, že e o s in o p h ilie , ja k o u v še c h c i z o p á s n ík ů o b lý c h (n e m a t o d ů ) m á svůj p ů v o d ve střevě. U hlístů p lo c h ý c h ( c e s t o d ů ) v n ejvětším počtu případů n ed o c h á z í to d le H y n k a ku z v ý š e n í p očtu e o s i n o philů a to i v t a k o v ý c h případech, k d e an a em ie d o sa h u je zn a č n é h o stupně, jak o na pr. u b otr io ce p h a la lata. Autor tento m á za to, že to x in y e o s in o p h i lo tvorn é a h a em o ly tick é, v y r á b ě n é c izo p á sn ík y , n ejsou id en tick é, n e b o ť n em u sí v ž d y a n a e m ie býti p rovázen a e o s in o p h ilii a o p á č n ě n e n a c h á z ím e v ž d y n e d o k re v n o st v e v š e c h příp adech e o s in o p h ilie p ů v o d u stře v n íh o . A jsou o p ě t m nozí, kteří zc e la k a te g o r ic k y tvrdí: „ h elm in th iása je st v prvé řadě h a e m a to lo g ic k y ch arak terisová n a siln o u ( h o c h g r a d ig e ) e o s in o p h ilii. E o s in o p h i lie sc h á z í tolik o při extrem n ích a n a e m iíc h v p o zd n ím stadiu hlístovin y, jinak b ý v á s p ravidla tak p ra eg n a n tn ě vyjádřena, že lze z ní, i k d y ž n en í jin ý c h p říznak ů n em oci, přím o čerpati p od e zře n i na hlístovin u, v yjm a o v š e m ta k o v ý c h stavů, jako je e x s u d a tiv n í d ia th e s a s e v še m i rozm anitým i p rojevy svým i, která sa m a m ů ž e býti vlastn í příčinou r o z m n o ž en í e o s in o p h iln íc h b u n ě k “. Větu tuto čte m e v č e le k a p ito ly 2 6 . o h lísto v in ě v n ejn o v ě jší k n ize h a e m a to lo g i e z r. 1 928. B a a r e m a S t r á n s k ý m 9) v y d a n é . T vr ze n í s v é opírají autoři o řadu případů h elm in th iá sy , v p o s le d n í d o b ě uveřejněných. V ybírám z toh o jen o m ty, které p o je d n á v a jí o e o s in o p h ilii při tr ic h o c e p h a liá sis. C u r išsk ý klin ik N a e g e l i 9) Heinrich B a a r uud Eugen S t r á n s k ý : „Die klinische H aem atologie des Kin deraltes“. 1928. Leipzig und Wien.
1389
(1. c.) p o p isu je příp ad a n a e m ie při ten k o h ía vci u dítěte 3'/3 roku starého, trpícího již po d v ě léta ú porným i průjmi o b č a s i s krví s m íše n ý m i, u n ěh o ž b y la z jiště n a vajíčk a t e n k o h la v c e v e stolicích , s n á sled u jíc ím n á lez em krev ním: 3'68 m illionů erythrocytů, 3 0 % h a e m o g lo b in u a 8'6% eo s in o p h ilů . G o r t e r , G e u s a H u e t i n g sd ělu jí dále, že v jed n o m jejich příp adě taktéž těž k é an a em ie u 2 - le t é h o dítěte, u n ě h o ž ro v n ěž zjištěna tr ic h o c e p h a liása, nalezli 7 5 .0 0 0 le u k ocytů , z č e h o ž b y lo 5 8 % e o s in o p h ilů . P o p o d á n í ole u m c h e n o p o d ii n astalo rychle z l e p š e n í n ed o k r ev n o sti, tak že m o h lo d ě c k o býti v brzku p rop u štěn o jako zh ojen o. N á le z krevní při o d c h o d u d ítěte b yl tento: h a e m o g lo b in u 7 0 % , le u k o cy tů 17.600, m ezi nim i 12% e o s in o p h ilů . Oproti pří p ad ů m toh oto druhu u vésti d á s e řada jiných, při n ich ž s c h á z e lo v ů b e c j a k ék oli z m n o ž e n í e o s in o p h ilů , (p ř íp a d y B o y c o t t o v y a F r e n c h o v y , n a š e a m n o h é jin é ). V z h le d e m k tomu n e lz e proto p řisvědčiti ku tvrzení, s tako vým d ůrazem p r o n á še n é m u B a a r e m a S t r á n s k ý m , že h lísto vin a v první řadě c h a r a k t e r i s o v á n a j e s t e o s i n o p h i l i í z n a č n é h o s t u p n ě . N e z á le ž í sn a d ani na druhu c izo p á sn ík a , ani sn a d na stupni n ed o k r ev n o sti jím v y v o lá v a né, n ýbrž s p íš e na tom, zd a to x in y ciz o p á sn ík e m v y r á b ě n é mají účin eo s in o tv o r n ý ( H y n e k ) , čili nic. V tom to sm ěru b y lo b y potřebí p o d r o b n é v ý z k u m y p o d n iknouti. A ť s o u d ím e o p a th o g e n e tic k é m p ů so b e n í hlístů střevních u dětí jakkoli, j e d n o jest jisto, že p říto m n ost jejich v e střevě nen í pro o r g a n ism u s d ě tsk ý lh ostejnou . N e lz e proto d o b ř e p o c h o p iti a sn ad i om luviti příp adn ou le žé rn ost, s jakou n ě k d y p o h líží s e na h lísto vin u střevní u dětí. Stává-li jen s e b e m e n ší podezření, že b y to n eb o n o p ů s o b e n o býti m o h lo c iz o p á sn ík e m střevním , je st p o v in n o stí naší použiti léků h lísto p u d n ý c h a s n a žiti s e d ítě zbaviti ciz o p á sn ík ů . Z jistím e-li v y še tř o v á n ím v ým ětů d r o b n o h le d em ( n a le z e n ím v ajíček ) přítom n ost c i z o p á s n ík ů v těle d ětsk é m , j e d n e jm e e n er g ic k y , jinak v ze jd o u z toh o v á žn é z m ě n y c e lk o v é h o stavu, které už v íc e n ed ají s e zreparovati. R ésum é. Prof. Dr. M. P ě š i n a , P rague (RČS): L’a n é m i e e n t o z o a i r e p a r s u i t e d e trichocéphalie. On éstimait, il n’y a pas longtem ps, que beacoup des vers intestinaux ne sont pas pathogěnes pou l’organism e humain et parmi ces vers on rangeait aussi le Trichocéphale dispar. Ce n’est que dans les derniěres années, qu’on a décrit les cas des m aladies avec des sym ptóm es des voies digestives ou avec des sym ptóm es nerveux, qni ont été causés par ce parasite. T rěs peu de ces cas étaient accom pagnés ď hém orrhagies, ce qui a été observé dans un cas á la clinique tchěque des enfants m alades á P rague: Chez cet enfant étaient les prem iers sym ptóm es de la trichocéphalie les hém orrhagies sous la forme soit ď épistaxis, soit de la purpura ou des täches plus grandes que causaient une aném ie excessive de l’enfant. Aprěs la thérapie antihelm intiatique l’etat de l’enfant devint presque normal. Eosinophilie n’était pas grande, eile n’atteignait plus que 3% des globules blancs. * Prof. Dr. M. P ě š i n a ,
P raha: E n t o z o a l n a a n e m i j a
uslijed trihocefaliaze>
Do nedavna se je mislilo, da m noge životinjske gljiste nijesu patogene za organi zam čovjeka, a u ove se je brojilo i trichocephalus dispar. Istom posljednjih se godina prom atralo slučajeve bolesti sa sim ptom im a sa strane probavila ili živčevlja, koje je prouzročio ovaj parazit. Malo ovih slučajeva pratilo je krvarenje, kako je to bilo u je d nom od ona dva slučaja, što je opažan u češkoj klinici za dječje bolesti u Prahi. Kod tog djeteta bili su prvi sim ptomi trihocefalije krvarenja bilo iz nosa, bilo ka no purpura ili kano veće pjege, što je prouzročilo vanrednu anemiju djeteta. Iza antihelmintićnog liječenja stanje djeteta postalo je gotovo norm alno. Eozinofilija nije bila velika, nije dosegla više nego 3% bijelih tjelešaca.
1390
Z če sk é u šn í kliniky p r o feso r a Dra. O K uiviria v P raze.
Stavění krvácení z arteria carotis interna v oblasti kosti spánkové přímou tamponadou, nebo ligaturou v canalis caroticus. Prof. Dr. A. P ř e c e c h t ě l , Praha. K rvácení z arteria carotis interna nejčastěji se v y sk y tu je v průběhu k o stí s p á n k o v o u . P říp ad ů těch b y la u veřejněna c e lá řada a p u b lik o v á n a j e d n o tlivě i v so u b o r n ý c h referátech na příklad J o u r d i n a , C l é m e n t a , S c h l o f f r a a jiných. N ejča stě ji š lo o arrosi p a th o lo g ic k ý m p ro c e se m (ca r ies pyra m idy, nádor), jin d y při různých m anip ulacích, tak při kyretáži d u tin y b u b ín k ové, po leptání, extrakci sequ estrů , po úrazu s p o je n é m s frakturou b a s e lební. S ta v ě n í toh oto krvácení, z pravidla zn ačn éh o , b y lo v y k o n á v á n o různě. T a m p o n o v á n zv u k o v o d , dutina b u b ín k o v á a případně k o m b in o v á n a tato ta m p o n á d a s ligaturou arteriae carotis internae na krku. N ěkteří autoři (F o r e s t i e r , B e n j a m i n s ) při této ligatuře dávají p řed n ost p o d v á z á n í arteriae carotis c o m m u n is pro m o ž n o st z á m ě n y k rvácení z carotis interna a m e n in g e a m ed ia, jež, jak znám o, je k on e čn ou větví a. carotis extern ae. Leč jak p o u h á ta m p o n á d a d u tin y b ub ín k ové, tak i k o m b in o v a n á s li gaturou carotis na krku, n em u sí věsti k zastavení krvácení, ježto s e m ůže udržovati zp ětn ým k rvácením z periferního konce, zv lá ště teh dy, je-li v o ln á tuba E u s t a c h o v a , a n e b o ved e-Ii do hltanu pištěl. Proto je ú čin n ě jší ta m p onád a, a to i b ez ligatury, jestliž e je krvácející c é v a stla č e n a na m ístě l e s e ta m p o n e m , který je u tě sn ě n v kosti. T ím to z p ů s o b e m podařili s e mi zhojiti profusní k rvácení z arteria carotis interna, jež s e d o sta v ilo při kyretáži kariesn í stěn y tub y E u s t a c h o v y . T e h d y byl p on e ch á n tam p o n p lných 2 2 dní na m ístě, an iž by p ů so b il j a k ý c h k o liv potíží. P řípad tento o p e r o v a n ý v r. 192 5 a k o n c e m srpna t. r. ( 1 9 2 8 ) zn ovu vyšetřen ý, je b e z potíží. Z ty m p a n álního ústí tu b y p o u z e udržuje s e stá le m írná h le n o h n is a v á s e k r e c e a s li z n ice z n a č n ě zk yp řelá jeví n áp ad n o u p ře n e s e n o u pulsaci. P o d o b n ý m z p ů s o b e m d o š lo ku p ora n ěn í carotis i zh o jen í v případu Nasiel l o v ě . S itu a c e je jin á tehdy, jestliž e carotis krvácí v m ístě v stu p u v c a n a lis caroticus. Tu n esta čí ligatura centrálního p ahýlu ani t a m p o n á d a v m ěk k ý c h čá stech p o d b a si lební. Jak lze v takovém případu ú č in n ě stavěti k rvácení u kazuje v z á c n ý případ to h o druhu, jejž jsem měl p říležitost p o zo ro v a ti na k lin ic e prof. K u t v i r t a v r. 1926. D ě v č á t k o 5 V2-le t é o n e m o c n ě lo 20. XII. 1926. rým ou a z v ý š e n o u te p lo tou; po 3 d n e c h s e d o sta v ilo pích ání v pravém uchu a po 2 d a lšíc h d n e ch výtok. J elik o ž dítě si z tě ž o v a lo na v e lik é b o le sti v h la v ě a m ělo třesavku, b y lo d o p o r u č e n o lé kařem na kliniku, k d e ž b y lo přijato 26. XII. 1926. Při přijetí zjištěn stav tento: N e m o c n á na svůj v ě k p řim ěřen ě vyvin utá, zo rn ice reagují sp rávn ě na sv ě tlo a a k k om od ac i, in er v a ce lícní správná, v ý stu p y nervu trojklan n éh o n e b o le st iv é . N á l e z m í s t n í : Naď hrotem v ý č n ě lk u a za d o ln í č e listí zjiště n o z d u ření a tla k o v á b o lestiv o st. V e v ý ši antra p alpace n e b y la b o lestiv á . V ze v n ím zv u k o v o d u b yl h n is a v ý sekret a zú žení na p řec h o d u v části ch ru p a v čité v k o stě n n o u , takže n e b y lo na b u b ín e k viděti. S o n d o u b y lo m o ž n o v d o ln í s t ě n ě v n ikn o uti d o píštěle, jež v e d la do zn a čn é h lo u b k ý sm ěr em d o lů a d opřed u. S lu ch vp ravo b yl sn íže n pro š e p o t na 0 2 m, tep lo ta b yla 38'2° C. Při op era c i 27. XII. na kosti v ý č n ě lk u n e s h le d á n y h lu b ší zm ěny, p ro č e ž otevř en y jen p o vrch n í s k líp k y a p o s tu p o v á n o p o d é l p íš t ě le ze z e v n íh o zvu -
1391
k ov o d u d o m ě k k ý c h částí p o d parotis, k d e ž v n ik n u to d o v e l k é d u tin y a v y p rá zd n ěn o z ní h ojně h nisu . D u tin a d rain ován a d oln ím p o le m retroaurikulárním rány. 28. XII. tep lo ta 37'8° C, v hnisu z jiště n y Gram - f- d ip lo k k o k y . 30. XII. při převazu s h le d á n a rána retroaurikulární zduřelá, s t e h y zaře závaly. P o vyjm u tí tam p onu n ezjiště n a ž á d n á retence. D v ě h o d in y po pře vazu p rosákl o b v a z krví, při revisi v š a k n e b y lo ž á d n é h o krvácení. N á s le d u jícího d n e o b v a z p ro sák l krví jen nepatrně. 2. I. T e p lo ta 3 9 '4 ° C . V eč er o p ě t z n a č n é prosák nu tí o b v a zu krví. Při převazu čin ilo k rváce n í d o je m p a ren c h y m a to sn íh o a p o z a v e d e n í ta m p onu s e za stavilo. T o h o d n e zjiště n o také, že s e jazyk při p laze n í z n a čn ě u ch y lu je d o prava. 3. I. Z jištěn o s t iž e n é otevírání ú st a v y k len u tí m ě k k é h o patra vpravo. Incisí na t y p ic k é m m ístě v y p u ště n o n ě c o hnisu. 4. I. T e p lo ta 3 8 '9 ° C , tepů 120. O tevírání ú st s e z le p š ilo . V p o le d n e náhle o p ě t p rosákl o b v a z krví, p ro če ž ih n ed v y k o n á n a re v ise rány takto: V c e lk o v é n a rk o se p ro d lo u ž en d o ln í pól rány a zjištěno ž e m o c n é arterielní krvácení, jež n a stalo po u v o ln ě n í tam ponu, v y c h á z í z d u tin y h lízy p o d p aro tis. Vypraeparována„ n ejd říve arteria m axilla r is interna a p řerušen její průtok b e z vlivu na krvácení. S te jn ý v ý s le d e k m ělo p o d v á z á n í arteriae carotis extern ae. P roto p o d v á z á n a i carotis interna a j e lik o ž i p o to m k rvácení b y lo z n a čn é — zřejm ě z periferního k o n c e n a h lo d a n é carotis internae — b y lo nutno p o m ý šleti na je h o uzavření. P ro v iso rn ě s i c e toto k rvácení b y lo z a s ta v e n o ta m p o n ad ou d u tin y p o d b a sí lebn í; n e m o h lo v ša k jí býti p ou žito na d e lš í d o bu j e d n a k proto, že b y s e ta m p on u v o lň o v a l a krvácení jistě o p a k o v a lo , je d n a k p roto, že b y m ohl býti n e b e z p e č n ý m p erm an en tn í tlak na v a g u s a s y m p a ticu s. Proto v y k o n á n o u zavření periferního k o n c e přím o v can a lis caroticu s tím to zp ů so b e m : Z řezu retroaurikulárního in c id o v á n a sk rze d efek t d o ln í stě n á z v u k o v o d u na rozhraní částí c h ru p a v čité a k ostě n n é, a o d lo u č e n o p ou zd ro k lou b u č e lis tního od přední p lo c h y kosti b u b ín k o v é až po p řech od v pyram idu. N a to o d d la b á n a přední stěn a k o s tě n é h o z v u k o v o d u a p o k r a č o v á n o d o h lo u b i přes c a n a lis m u sc u lotu b ar iu s a sk rze přední stěn u d u tin y b u b ín k o v é v d o ln í její p olovin ě. Při tom otevřen c a n a lis caroticus, arterie o b n a ž e n a v d é lc e asi 12 m m a s t la č e n a tam p o nem . T ím u zavřena c é v a d o sta te č n ě , n e b o ť po vyjm u tí p r ovisor n í t a m p o n á d y z d utiny a b s c e s s o v é n e b y lo ž á d n é h o krvácení. O p erace b y la d o k o n č e n a p r o v e d e n ím radikální o p e r a c e a p lastik ou z v u k o v o d u . P o o p eraci b y lo 156 tep ů za m inutu a tep lota v y st o u p ila na 3 9 '6 °C . T a h e m za parotis v z n ik la p a resa d o ln í větve nervu lícního. 5. I. tep lo ta 3 9 '2 ° C . N e m o c n á naříká na b o le sti h lavy. Z jištěn y stiže n é p o h y b y le v é horní i d o ln í k o n č e tin y a pravá zor n ičk a b y la n á p a d n ě zúžená. 6. I. tep lota 3 8 '8 ° C , jinak sta v týž, jako p ř e d e š lé h o dne. 7. I. tep lota 3 9 5 ° C. N e m o c n á je apatická, o c h a b lo s t k on č etin le v é strany s e stup ňu je. Lum báln í p un kcí v y p u ště n o asi 16 c m 3 čirého m oku, v yték ají cíh o p o d z v ý š e n ý m tlakem . 8. I. tep lota 3 9 1 ° C; p o z a d í očn í sh le d á n o norm ální. 9. I. tep lota 3 8 '5 ° C ; n e m o c n á čilejší, nežli p ř e d e š lé h o dne, v y k o n á v á p o v e ly , jí hojně. Jazyk čistý, vlhký. V y k o n á n a o p ě t lu m b áln í p u n k c e. Při pře vazu tam p on v c a n a lis caro ticu s p o n e c h á n , ostatn í v y m ě n ě n y . S tav rány dobrý. 10. I. tep lo ta 3 8 9 ° C. N e m o c n á b y la v n oci n ek lid ná, k ránu je však o p ě t čilejší, n ež p ře d e š lé h o dne. Je m o ž n o s t aktivní f le x e le v é d o ln í k o n č e tiny v koleně, le v á horní k ončetina jest v š a k ú p ln ě ochrnuta. Při p o h le d u vpřed ob jevil s e c h v ilk o v ý h orizontáln í n y s ta g m u s d rob ný ch kmitů d o prava. D vakrát d e n n ě lum bální punkce.
1392
11. I. teplota 3970 C; v levém dolním laloku zjištěna pneumonie. (Dr. Ulrich). Nemocná je klidná; pravá zornička je stále užší levé. 12. I. teplota 398° C, tepů 120—160, dechů 42. Nemocná byla v noci neklidná, zmítá občas končetinami pravé strany, levostranné jsou ochrnuty. Levá horní končetina je držena ve flexi v lokti. Nemocná má dráždění ke kašli, avšak vykašlává málo. Je apatická, odmítá potravu. Bulby oční většinou v postavení do prava laterálně a dolů; trismus. Občasné tonické spasmy svalstva všech končetin i trupu, od hřebenu levé lopatky zkrácený poklep a bronchiální dýchání. Ozvy srdeční ohraničené. Za slábnoucí akce srdeční nastal exitus. Ná l e z p i t e v n í : Arteria carotis interna pravé strany je tamponem přimáčknuta ke kosti. Mozek: váhy 1200 gr, pravá haemisféra větší než levá, měkké meningy nastřiknuté, jemné, průhledné. Cévy s p o d i n o v é : Arteria basilaris a obě vertebrales jsou prázdné, arteria carotis pravostranná je vyplněna nad kompressí thrombem, který vyplňuje lumen, a pokračuje až k odstupu rámus communicans anterior. V této přední spojce je thrombus, který má charakter postmortální a přechází do levé arteria carotis. Levá hemisféra měla tkáň dosti prosáklou, měkkou, přiměřeně krevnatou, kora byla přiměřeně široká, barvy šedorůžové; komory nerozšířené, s nastříknutým ependymem. Vpravo je tkáň značně měkčí, nežli vlevo, hlavně centrální ganglia význačně spadávají na řezu, jsou bledší, nežli vlevo, kontury její jsou rozmazány, v basi pod capsula interna jest zřejmé kašovité změknutí růžové; totéž změknutí shledáno v zadní části vnitřního pouzdra a nejhořejších částech thalamu. Komora sama je kollabována. Mozeček intaktni, pons a oblongata ponechány v celku. Játra přesahovala o 3 prsty oblouk žeberní. Pl í ce levá: horní lalok malý, lehký, dolní těžký a zvětšený, na řezu nevzdušný, barvy růžové se žlutými ostrůvky, zrnitý, velmi křehký. Pl í ce pravá: velká, vzdušná, v dolním laloku na konvexitě ohraničené ložisko velikosti dětské pěsti tkáně nevzdůšné, zrnité, růžové. Srdce: sval hnědý, velice křehký, s hranicí ostrou. D i a g n o s a p a t h o l o g i c k o a n a t o mi c k á : Otitis media purulenta dextra. Absces pod basí lební. Arrose arteriae carotis internae. Ligatura arteriae carotis externae et internae dextrae. Trepanace processus mastoidei. Trepanace kosti v canalis caroticus. Kompresse arteriae carotis internae v canalis caroticus tamponem. Thrombosa intrakraniální části pravé arteriae carotis až k rámus communicans anterior. Oedem pravé poloviny mozku. Malacie pravé poloviny mozkové. Ložiskovitá thrombosa sinus transversi vpravo. Haemorrhagie ložiskovitá intermeningeální (contrecoup) v zadní jámě lebeční. Kruposní pneu monie dolního laloku levé plíce ve stadiu šedé hepatisace. Ložisko bronchopneumonické v dolním laloku pravé plíce. Dle líčeného průběhu šlo o případ zaznamenání hodný, jednak pro způsob stavění krvácení, jednak pro zvláštní způsob vývoje poruchy oběhu krevního v mozku. Také vývoj hlízy podlebečné v okolí velkých cev není častý. Na klinice prof. Kut vi rt a při 841 trepanacích zjištěn tento druh hlízy třikrát. Genesa jejich je různá, je dosti pravděpodobno, že v našem případu šířil se zánět podél veny jugulární přímo z dutiny bubínkové spodinou, ježto zde často a zvláště u dětí bývají dehiscence. Komunikace do zevního zvukovodu vznikla asi druhotně. Arrose carotis při takové hlíze byla zaznamenána již Poul senem a Klugem jun. V případu posledně jmenovaného autora šlo o 12-tileté dítě s chronickým levostranným zánětem středoušním, u něhož za opěto vaných horeček a třesavek vytvořil se abscess retropharyngeální, jenž incidován. Následujícího dne nastal exitus vykrvácením z hlízy. Při pitvě zjištěna peri arteritis a arrose arteriae carotis internae pod místem vstupu do kosti skalní. 1393
O úkolu, jak stavěti krvácení z arteria carotis v canalis caroticus aktiv nějším ještě způsobem, nežli je tamponáda nebo ligatura na krku, bylo uvažováno některými chirurgy již drive, byla však považována ligatura na místě lese za neproveditelnou (Jourdin). Starkoff však nepovažuje tento úkol za neřešitelný. Cituje dva případy Radzi ej ewski ho, jenž při zhoubných nádorech krčních podvázal vnitřní carotidu při basi lební ve výši vagina processus styloidei, a píše reservovaně: „Ich wage nicht, mich irgendwie entschieden auszusprechen, meine jedoch, dass der Versuch, die Frage der Ligatur der A. carotis interna in ihrem Knochenkanal auszuarbeiten, zurzeit wohl am Platze wäre, wobei mein Vorschlag, sie aus diesen Kanal durch Resektion dessen unterer Wand freizulegen, vielleicht von Nutzen wäre“. Toto odstranění spodní stěny kanálu carotického radí při kariesním processu pyramidy, aby bylo možno arterii z kanálu uvolniti, do předu dislokovati a tak uchrániti před poškozením. Nelíčí však nijak methodický postup ku dolnímu oddílu kanálu, jejž chce resekovati. Schl offer o tomto návrhu píše: „Bei angerissener C. wäre dieses Verfahren gewiss technisch äusserst schwierig“, a stejně také posuzuje návrh Clermontův, jenž by v našem případu mohl přijíti také v úvahu. Cl e r mo n t o v a methoda, vypracovaná na mrtvole, se provádí takto: Obřízne se musculocutálni lalok z basí mezi tragem a obloukem jařmovým, obnaží se base lební ve spánkové krajině, podváže se arteria meningea media mezi durou a basí lební ve střední jámě. Za ní je nervus mandibularis a za tímto arteria carotis. V našem případu nebylo možno použiti návrhu St ar ko f f o v a , aby byla oddlabána spodní stěna kanálku carotického, ježto by bylo došlo při něm ke krvácení do dutiny trepanační, čímž by byla další práce znemožněna. Operace Clermontova mohla by sice věsti k cíli, avšak je technicky jistě nesnadnější než způsob námi použitý. Případ náš byl mi podnětem k tomu, abych preparací na mrtvole zjistil, jakým způsobem v nutném případu bylo by lze methodický vykonati ligaturu arteriae carotis internae v canalis caroticus, jež je zřejmě methodou volby pro případ krvácení z periferního konce těsně při poruš caroticus externus. Při této operaci lze nejlépe postupovati takto: Typickým řezem retroaurikuiárním vypraeparuje se zadní stěna chru pavčitého zvukovodu, který se napříč oddělí od membranosní části kostěnného zvukovodu (Obr. 1.) Raspatoriem se isoluje os tympanicum tím způsobem, že se odloučí od ní kůže a periost zvukovodu a vpředu pouzdro kloubu mandibulárního, jež je s touto kostí spojeno jen řídkým pojivém. (Obr. 2.). Následuje úplné oddlabání přední stěny kostěnného zvukovodu a přední poloviny prsténce bubínkového. Tím je dutina bubínková široce otevřena a je možno pak dále se propracovati do hloubky přímo na zevní stěnu kanálku carotického (Obr. 3). Vodítkem v této hloubi je dolní přední stěna dutiny bubínkové, jež se oddlabe a tím kanálek carotický otevře. Při tom je třeba dbáti možných anatomických úchylek, jež se týkají uložení tohoto kanálku vzledem ku hlemýždi a k dutině bubínkové. Jak uvádí We i g n e r ve své topografické anatomii, je pod ostium tympanicum tubae auditivae tvořena stěna dutiny bubínkové kostěnnou lameliou rozmanité tlouštky a je vyklenuta do dutiny bubínkové ohybem kanálu carotického. Tato část stěny dutiny bubín kové může býti defektni, takže sliznice dutiny bubínkové uložena je přímo na stěně carotis. O těchto poměrech psal již r. 1868. Friedlowsky uváděje, že defektem zevní stěny může canalis caroticus býti proměněn v sulcus caroticus. Čím tenší je tato stěna nebo čím větší je její defekt, tím ovšem je snažší přístup při popisované operaci. Vztahy kanálu carotického k hlemýždi podrobně se zabýval B e 11 o c q. Podle tohoto autora je kanálek carotický uložen buď před hlemýžděm a poněkud mediálně od něho, nebo, a to častěji, je částečně uložen vně od hlemýždě. Prvé uložení je nebezpečnější, neboť při postupu na kanálek mohl by býti hlemýžď snadno otevřen. Z těchto 1394
nálezů vyplývá poučení, že je nutno otvírati kanálek od jeho přední stěny, případně přes ostium tympanicum tubae Eu s t a c h i i. Céva může se takto obnažiti až v délce IV2 cm, obejiti vhodně konstruovaným Dechampsovým nástrojem a podvázati. Ačkoliv v našem případu operativním výkonem bylo krvácení definitivně zastaveno, došlo přece za 8 dní ku exitu. Hlavní příčinou jeho byla porucha cirkulace krevní v mozku, s níž se ještě kombinovala těžká pneumonie. Poruchy cirkulace v mozku po podvázání arteriae carotis internae jsou časté. Podle statistiky Pi l zovy a Si egri s t ovy dochází ku zánikovým příznakům po zmíněné operaci v 25—32% a případy tyto končí smrtelně dokonce v 50%Vznik této poruchy odvisí od celé řady činitelů. Může býti nedostatečně vyvinutý circulus arteriosus Willisi (hypoplasie arteriae communicantis anterioris nebo posterioris), takže kollaterální oběh z druhé strany po podvázání carotis je nedostatečný. Horší prognosa je také při této operaci u starších individui se zúženými rigidními cévami, nebo u vykrvácených se sníženým tlakem krevním, neboť podle Leriche hraje velmi důležitou roli pro udržení cirkulace tense krevní nad místem podvázání. Koch na základě svých pokusů došel k závěru, že pulsační síla se tlumí, jestliže je céva podvázána na větší vzdálenost od první důležitější kollaterály. Tím vzniká mezi kolaterálou a ligaturou slepý vak, v němž se vlny tepové seslabují; k tomu podle zmíněného autora dochází tím spíše, jestli céva ligovaná je proťata a při tepu se uhýbá ve směru vlny tepové. Z toho důvodu je Koch proti protětí cévy mezi dvěma ligaturami a přimlouvá se za jednoduchou ligaturu bez protětí, nebo dvojitou, má-li býti zabráněno druhotné luminisaci v místě ligatury. Po pod vázání arteriae carotis internae bývá také slepý vak nad ligaturou, je však pravděpodobné, že tepová vlna přicházející přes arteria communicans anterior spíše se tlumí tříštěním o protilehlou stěnu arteriae cerebri anterioris, do níž tato anastomosa vede, nežli seslabováním v slepém vaku. Podvázání arteriae carotis internae je proto také velmi nebezpečné, že ne může dojiti k úpravě kollaterálního oběhu pomocí jemnějších pletení v měkkých částech jako je to možno na krku po podvázání carotis communis anebo velkých cev na končetinách. Tento způsob úpravy kollaterálního oběhu, jejž zjistil již r. 1845. Luigi Porta pomocí hlubokých anastomos intramusculárních a perineurálních, je jedním z nejdůležitějších činitelů pro zachování oběhu krevního v oblasti podvázané cévy. Kde těchto anastomos není (u arteria carotis interna), nebo kde je jich málo (arteria axillaris pod odstupem arteriae scapularis inferioris a v dolní část art. popliteae) je veliké nebezpečí gangreny v okrsku postiženém. K „nebezpečným zónám“ na končetinách, o nichž mluví Leric he, je možno přiřaditi i oblast arteriae carotis internae ve velkém mozku. Další kardinální podmínkou úpravy cirkulace krevní je průchodnost větvení periferního. Dojde-li k uzavření těchto periferních drah, na př. embolií, je průtok krve ohroženým okrskem úplně znemožněn. Pro udržení kollaterálního oběhu důležitý význam jak zdůrazňuje Leriche mají ještě další činitelé: a to tlak krevní v systému venosním a normální funkce periferních vasomotorů. Konečně je známo, že v mozku ztěžuje oběh krevní zvýšený tlak intrakraniální. Osudným bývá také pokračující thrombus v arteria carotis interna, který určitou dobu po ligatuře teprv uzavře přítok krve z arteria communicans anterior jako bylo v našem případě. Podobnou příhodu popsali již Stíerlin a Me y e nbur g . V jich případě došlo k této thrombose po kontusi arteriae ca rotis internae projektilem, při čemž poraněna byla intima a media této cévy. Došlo ku encephalomalacii a smrti. V druhém případu uvedených autorů byla zachváce na arteria carotis interna podobným způsobem, avšak thrombosa pravděpodobně nepokračovala až ku arteria communicans anterior a nemocný zůstal na živu. 1395
Tato pokračující thrombosa může vzniknouti zvláště snadno u infikovaných ran jako bylo v našem případu, při těžkém poškození intimy ať traumatem či procesem atheromatosním. Můžeme sestaviti činitelé, kteří při podvázání arteriae carotis internae mohou ohroziti cirkulaci v mozku takto: 1. Značně snížený tlak arterielní. 2. Nemožnost kollaterálního oběhu v měkkých částech. 3. Negativní tlak venosní. 4. Uzavření periferních cev embolií. 5. Nedostatečně vyvinutý circulus arteriosus Willisi. 6. Progredientní thrombosa až ku circulus arteriosus Willisi. 7. Zvýšený tlak intrakraniální. Některé z těchto škodlivin lze vyloučiti, jiné zmírniti. Při značném vykrvácení je třeba současně s ligaturou infusí fysiologického roztoku nebo transfusí krve zvýšiti tlak krevní. Také lumbální punkcí lze odlehčiti cirkulaci intrakraniální. Zbývá však ještě celá řada činitelů, jež v nepříznivém sestavení vážně cirkulaci ohrožují a jež jsou příčinou oné nepříz nivé shora uvedené statistiky podvázání arteriae carotis internae. R ésum é. Prof. Dr. A. P ř e c e c h t ě l , P ra g u e (RČS): H é m o s t a s e ď h é m o r r h a g i e d e l’a r t é r e c a r o t i d e i n t e r n e d a n s l a r é g i o n d e l’ o s t e m p o r a l p a r t a m p o n n e m e n t d i r e c t ou par l i g a t u r e da ns le c a n a l c a r o t i d i e n . P e n d a n t un e h ém orrh agie de 1’artěre caro tide interne d a n s le canal carotidien, on a em p lo y é 1’h ém o s tase d e diverses maniěres. On a ta m p o n n é le c onduit auditif externe ou la cavité ty m p a n a le et ev entu ellem ent on a fait sim u lta n é m e n t une ligature de 1’artěre carotid ien ne interne ou de la carotis comm unis. Le ta m p o n n e m e n t le plus efficace est celui, qui ag it d irectem ent su r la place m é m e de la lésion e t il p e u t m é m e suffire sa n s ligature, co m m e le p ro u v e n t les cas o b s e r v é s par l’auteur. D a n s un au tre cas, oů il s ’a g is sa it d’une arrosion de 1’artěre caro tide interne á l’entrée du p o ru š c aro tic us externus, l’a u te u r a fait ligature de la partie cen tra le et a arrété le s a ig n e m e n t im p ortant p ro v en an t p a r reflux de la p artie p érip h ériq u e en m ettan t á nu d a n s le can al carotidien le vaisseau indiqué ci-d essu s et en le ta m p o n n a n t. Ce cas a d o n n é lieu á de s p ré p a r a tio n s a n a to m iq u es su r la b a s e d e sq ue lles l’a uteu r a é lab oré u ne m éth od e d e ligature de 1’artěre caro tid e interne, m é th o d e av ec laquelle on p e u t p ro c é d e r d e la m é n e m aniěre, q u ’on a em p lo yée p en d a n t le ta m p o n n e m e n t s u s -m en tio n n é, c’est-á-d ire co m m e suit: P a r un e coupe rétroau ricu laire typique, on p ré p a re la paroi po stérieure du conduit auditif externe cartilagineux en le s ép aran t, p a r un e section tr a n sv ers ale , de la partie m e m b ra n e u s e du con du it osseux. O n isole l’os ty m p a n a l en d éta c h a n t la p ea u et le périoste du co n d u it et la cap su le de l’articulation m an d ib u laire situ é e devant, cap su le qui e s t ratta ché e á l’os en qu estion p a r un tissu conjonctif clairsem é. E nsuite on enlěve to u te la paro i an térie ure d u co n d u it o s s e u x e t la m oitié an térie ure de l’a n n e a u tym panal, puis on ouvre le canal en p ro c é d a n t p a r l’e m b o u c h u re ty m p an al d e la tr o m p e d ’E u sta ch e e t en m é m e te m p s en levan t la p artie inférieure de la paroi a n té rie u re ad jac en te. D e cette m a n iěre on évite d ’ou vrir le limagon et on p e u t m ettre á nu, su r un e lo ng ueu r de 1 % cm, le v a is s e a u en question et faire un e ligature au m oyen d e l’instrum ent de D e s c h a m p s a y a n t un trěs p etit radius. *
Prof. Dr. A. P ř e c e c h t ě l , P raha: U s t a v a k r v a r e n j a i z n u t a r n j e k a r o t i d e u p r e d j e l u s l j e p o č n e k o s t i d i r e k t n o m t a m p o n a d o m i l i p o d v e z anjem u karotidnom kanalu. Kod krvarenja iz n utarn je karotid e u karotid no m kanalu up otreb ljav ane su razne m e to d e h em o s ta z e . T a m p o n ira lo se m e a tu s auditorius ex tern u s ili c a v u m ' ty m p a n i a eventualno u jedn o se je po dv ezalo i arteriju carotis int. ili caro tis co m m u nis. N a ju sp je š nija ta m p o n a d a je ona, koja djeluje izravno n a m jesto ozljede, p a m ože dov o ljna biti i bez ligature, kako to d ok azuju slučajevi, koje je p isac o pažao . U d ru g o m slučaju, g dje je bila a ro d ira n a art. caro tis interna na ulazu v a n js k o g k aro tid n o g kanala, p is a c je po dvezao centralni dio i z a ustav io znatn o krvarenje, što je dolazilo reflu k so m iz perifernog dijela, tako da je razotkrio u karotidnom k analu g o r e sp o m enu tu žilu i tam po nirao. N a kon ovog slu čaja pravio je a n a to m sk e p rep arate, n a tem elju kojih je izradio m etod u ligature n u tarnje karotide, kojom s e m o ž e n a isti način po stup ati, kako je u p otreb ljen kod g o re s p o m en u te ta m p o n a d e , a to je k ako slijedi:
1396
T ipičnim retroaurikularnini zarezom is p rep arira se stražnja stijenka v a n js k o g hrustav ičn og s lu šn o g p ro h o d a , odriješivši g a poprječnim zarezom od m e m b ra n o z n o g dijela k o šta n o g prohoda. Odvoji se annulus ty m p an icu s odrješenjem kože i p e rio sta od p ro h o d a i kap sule čeljusnog zgloba, koji se nalazi naprijed, kap su la p ričvršč ena na kost rijetkim vezivnim tkivom. N akon to g a se odigne cijela prednja stijenka k o šta n o g p roh od a i p re d n ja polovica anula, poslije se otvori kanal polazeći od tim pa na lno g otv o ra E u stahijeve cijevi, a ujedno se odigne dolnji dio obližnje prednje stijenke. Na taj se način izbjegne o tv o riti spužnicu, te s é m ože otkriti na dubljinu od T5 cm. upitnu arteriju, te ju podvezati D e c h am p so v im in stru m ento m vrlo m alena radija.
Literatura. 1. B e l l o c q : É tu d e a n a to m iq u e de l’oreille interne o s s e u s e 1919. — 2. C l a i r m o n t : H ild ebrand ’s Jah resb er. 1918. S. 229. — 3. F r i e d l o w s k y : U eber a b n o rm e Oeffnungen an der un teren W a n d d e r P au k en h ö h le und da s Vorkom m en von einem Sulcus caroticus s ta tt d e s gleich nam ig en Canals. M. f. 0 . 1868, S 121. — 4. J o u r d i n : Les lésion s du canal carotidien et les h ém orrha gie s de la carotide interne dan s les caries du rocher. Ann. de mal. d e l’oreile etc. 1904, Bd. 30/11. S. 466. — 5. K o e r n e r : D a s Fortsch reiten von K rankheiten d er P a u k e n h ö h le durch den carotischen Canal in die Schädelhöhle. Z. f. O. Bd. 23, S 230. — 6. K o e r n e r : U ntersuchungen üb er einige to p o g r a p h is c h e Ver h ältn isse am Schläfenbein. Z. f. O. Bd. 22, S 182. — 7. K o c h : Experim entální studie o chirurgii periferních cev. Rozhledy v chirurgii a gynaekologii. Roč. IV. Sešit 6. — 8. K r ý ž e : Angion pravé krajiny ethm oidální. Čas. lék. čes. 1924, č. 6. — 9. L e c ě n e et L e r i c h e : T h éra p e u tiq u e chirurgicale 1926. — 10. M a r t i n — N a s e t t i : Ref. Z en tra lblatt f. d. g es. Čhir. 1924. Bd. 25, S 102. — 11. P f e i f f e r : Zur Sy m p to m ato lo g ie d e r cereb ralen S törungen bei V erschluss de r Arteria carotis interna. M ünchner med. W och enschrift 1919 N2 10. — 12. P ř e c e c h t ě l : P říp a d a b sc es sů peritubárního při 'chron ickém zánětu středo ušn ím s profusním k rvácen ím z arro d o v a n é arteria carotis interna, jež definitivně bylo sta v ě n o ta m p o n a d o u . V. výroční sjezd čsl. otolaryngologické společno sti 1926. — 13. P ř e c e c h t ě l : P o d leb ečn é a krčni hlízy při hnisavých zán ětech středoušnich. Lé k ařsk ý sb o rn ík č. 4. Roč. XXII, — 14. S c h l o f f e r : Blutungen a u s d e r Carotis interna an d er S ch äd elba sis. Brun’s B reiträ ge zur klinischen Chirurgie, Bd. 140, Heft 4. — 15. S t a r k o f f : Zur chirurgischen A natom ie der B asis cranii externa. D. Zschr. f. Chir. 1914. Bd. 127, S 209. — 16. S t i e r l i n u M e y e n b u r g : Die fortschreitende T h ro m b o s e und E m bo lie im G e b ie t der Carotis interna nach C ontusion und U nterbindung. D. Z. f. Chir. Bd 152. — 17. W e i g n e r : T op og rafick á anatomie.
O vedení porodu jen zevním vyšetřením. Prof. Dr. Václav Rubeška, Praha. Aseptické vedení porodu, zameziti infekci ran porodních a zbaviti tento fysiologický výkon ženy, kterým stává se národ nesmrtelným, nebezpečí, jest stále ještě nerozřešeným problémem praktického porodnictví. Infekce ran porodních může pocházeti jednak z věnčí, mikroorganismy vnesenými do vnitřních roditel prsty ošetřujícího personálu, porodních babiček, lékaři, nástroji, obvazovými látkami, prádlem a vším, co přichází ve styk s genitáliemi rodičky — e x o g e n n í i n f e k c e —; jednak mikroorganismy nalézajícími se na vulvě a ve vagině samotné rodičky — e n d o g e n n í in f ekce —; jednak mikroorganismy dostávšími se do ran genitálních z bližších i vzdálenějších ložisek infekčních v organismu ženy cestou Iymfatickou neb krevní, z úst, mandlí při angině — streptokokky, z plic — pneumokokky, s kůže — stafylokokky, z traktu zažívacího — bacterium coli a pod. — i n f e k c e me t a s t a t i c k á . Infekci exogenní lze zameziti sterilisováním nástrojů, látek obvazových atd., ruce desinfikovati a opatřiti sterilními rukavicemi, ale vulvu a vaginu nelze sterilisovati a odtud vychází nebezpečí, že se zavlekou mikroby, a jsou mezi nimi často i mikroby pathogenní, vyšetřujícími prsty do vyšších oddílů traktu genitálního. 1397
Aby se zamezilo toto nebezpečí, bylo usilováno o to, aby se odstranilo vnitřní vyšetřování per vaginam za porodu nadobro, aneb aspoň obmezilo na míru co nejmenší a kde je ho třeba, aby se nahradilo vyšetřením per rectum. Aby se stalo vnitřní vyšetřování per vaginam postrádatelným, bylo vybudováno a zdokonaleno vyšetření zevní, tak aby ohromná většina porodů byla vedena jen tímto. K tomu cíli vypracoval jsem svou methodu zevního vyšetření v porod nictví a popsal ji již v 1. vydání svého porodnictví pro babičky v r. 1893. a v porodnictví pro lékaře v r. 1909. Děje se takto: Když byla vyhmatána a ohraničena v životě těhotné neb rodičky děloha, určena její velikost, tvar a uložení, hledají se v ní částky plodu, na prvním místě část naléhající. K tomu cíli obejme se hmatem Pawlíkovým, rozevřenou rukou nad kostmi stydkými dolení oddíl dělohy a zjišťuje se v něm částka plodová. V ohromné většině případů jest to velká kulovitá tvrdá část, tím charakterisovaná jako hlava. Když se pak ruka pošine od malé pánve směrem kraniálním, poznává objímající ruka, že tato tvrdá část plodová jest na jedné straně plošší, na druhé vypouklejší, a že se nad ní nachází rýha, rýha pro bíhající šikmo od jedné strany z dola k druhé straně nahoru. Plošší část jest záhlaví, vypouklejší čelo, rýha jest rýha krční. Její šikmý směr jest podmíněn flexy hlavy; rýha mezi záhlavím a hřbetem plodu jest distálněji dále dole, mezi dolení čelistí a hrudí proximálněji, výše. Směr krční rýhy se dá určití zvláště zřetelně, vtlačí-li se špičky prstů obou rukou v jedné přímce vedle sebe postavené do ní. Není-li stěna břišní příliš tlustá ani napjatá, ukáže se rýha velmi zřetelně. Tak lze tímto jediným hmatem poz nati polohu plodu, řekněme podélnou hlavou, jeho postavení, neboť na straně, na které je záhlaví, jest také hřbet plodu, a po šikmém průběhu rýhy krční poznává se flexe hlavy a tím i habitus plodu. Z polohy krční rýhy v medianní čáře života lze také posouditi, jak se chová hlava ke vchodu pánevnímu. Je-li rýha na šířku dlaně nad sponou stydkou, jest hlava nad vchodem, je-li 3 prsty nad sponou, jest malým oddílem vstouplá, je-li 2 prsty nad sponou, jest velkým oddílem ve vchodě pánevním, je-li jen prst nad sponou, jest hlava již v hlubině pánevní, a tím více, probíhá-li rýha krční již těsně nad kostmi stydkými. Tu nelze již ničeho z hlavy hmatati nad vchodem pánevním a možno jest přesvědčiti se, že jest hlava plodu v pánví, vniká-li se špičkami prstů obou rukou po stranách do malé pánve; tu lze v hloubi hmatati spodinu lebky. Tak lze sledovati zevním vyšetřením postup hlavy do vchodu pánevního a skrz něj až do hlubiny pánevní. Sestoupila-li hlava ze vchodu pánevního do hlubiny, jest také již zevní branka jistě zašlá a ke kontrakcím děložním přistupuje působení tlaku břišního, porod jest v 2. své době, v době vypuzovací. Tu nelze z hlavy nic více hmatati nad malou pánví. Za to však lze skrz hráz po obou stranách otvoru řitního, tlačí-li se prsty do pánve, nahmatati tvrdou klenbu lebeční jako zna mení, že jest hlava již aspoň částečně ve východě pánevním. Jest to zvláště usnadněno při bolesti porodní, při níž vyklenuje se také již hráz. Tyto známky podobně popsali v německých časopisech jednak Sei tz v Zentralblatt f. Gyn. 1927. pro hmaty shora a P i s k á č e k hmat skrz hráz k poznání, že jest hlava ve východě pánve a byl tento hmat také nazván Piskáčkovým v německé literatuře. Piskáček mohl ho znáti z mé učebnice porodnictví pro babičky. Takto jen zevním vyšetřením a v případě potřeby vyšetřením per rec tum vedeme porody na platebním oddělení zemské porodnice v Praze. Jen výjimečně a před operacemi vyšetřujeme per vaginam v sterilních gummových rukavicích. Jest to možno tím, že oddělení neslouží účelům vyučovacím, a že všechny výkony se dějí jen na přesné indikace. 1398
V ý s le d k y co do infekčních o n e m o c n ě n í p uerp erálních jsou velm i příz nivé, jak ukazují n ásled u jící čísla za leta 1920— 1927: N a 5 4 9 5 p orod ů se 4 7 8 op era c em i (m e zi nim i 3 5 s u p r a p u b ick ý ch císařsk ých řezů) o n e m o c n ě lo 1- d o 3 - d e n n í h orečkou še stin e d ě le k 2 1 9 = ca 4 % , h orečkou d e lší n ež 3 d n y 108 = ca 2 % , horečnatým o n e m o c n ě n ím p ů v o d u n e g e n itá ln íh o 62; ze m řelo v ů b e c 7 o s o b = 0 ,1 3 % circa, se p t ic k y 4 = 0 ,0 7 % , na ú čet ústavu 2 = 0 ,0 3 5 % . S lu ší podotkn outi, že za horečnaté o n e m o c n ě n í p o čítán o k a žd é z v ý š e n í tep lo ty přes 37'5° C m ěřen o v axille. R é su m é .
Prof. Dr. Václ av Rubeška, Prague (RČS): Sur vei l l ance du tr avai l de l’a c c o u c h e me n t s ent i me n t par l’e x pl o r a t i on ext erne. La conduite à tenir pendant le travail de l’accouchement pour assurer l’asepsie parfaite et les suites de couches normales est en dépit de tout le progrès de l’antisepsie et asepsie obstétricales un problème à être résolu. L’infection des plaies puérperales peut-être d’origine externe —des mains des personnes assistantes, — les sages-femmes, ces accoucheurs —, des instruments, des pensements, du linge etc. — infection exogène, ou d’origine endogène c’est-à-dire due aux microbes contenus dans la vulve et dans le vagin de la femme en travail, et enfin elle peut-être d’origine métastatique, c’est-à-dire provenante d’un foyer infectieux, éloigné dans l’organisme de la femme en travail, p. e. angine, pneumonie, maladies intestinales etc. Pour éliminer l’infection exogène on doit stériliser tous les objets arrivants au contact avec ies organs génitaux, et desinfecter bien les mains et les couvrir des gants de caoutchouc stérilisés; pour éliminer l’infec tion endogène on doit supprimer autant que possible le toucher vaginal et le remplacer par l’exploration externe. A ce but j’ai élaboré la méthode suivante, publiée dans mon „Traité de l’art des accouchements à l’usage des sages-fermmes“ en 1893 et mon „Traité de l’obstétrique pour les médecins11 en 1909. Après avoir délimité l’utérus dans l’abdomen on embrasse la partie inférieure de la matrice au dessus du pubis par la main pour y constater la partie du foetus se pré sentant. Dans la plus grande majorité de cas c’est la tête, qui se présente et qui est reconnaissable par sa forme sphérique et la consistance dure. En palpant attentivement on peut reconnaître que cette boule est à un côté plus aplatie et à l’autre plus proémi nente, la partie aplatie étant l’occiput et la plus proéminente le front. L’occiput corres pond au dos et le front au ventre du foetus. En poussant la main embrassant la tête en haut — cranielement — on s’aperçoit d’un sillon dirigé d’un côté et de bas à l’autre côté et en haut, un sillon entre la tête et le thorax, correspondant au cou. Il est plus bas — distalement — à côté de l’occiput et du dos, plus haut — proximalement — à côté du front et du ventre du foetus, ce qui est fondé par la flexion de la tête. Alors on reconnaît par ce simple manoeuvre non seulement la présentation et la position mais aussi l’attitude du foetus. Et en déterminant l’éloignement du sillon de cou dans la ligne médiane, au dessus du pubis on peut faire le diagnostic du rapport de la tête au bassin: si le sillon est quatre doigts au dessus du pubis, la tête est au dessus du détroit su périeur, s’il est trois doigts au dessus du pubis, la tête est engagée d’un petit segment dans le détroit supérieur, s’il est deux doigts au dessus du pubis, la tête est engagée de sa plus grande circonférence dans le détroit supérieur, et si ce n’est qu’un doigt ou immédiatement au dessus du pubis, la tète a déjà passé le détroit et est descendue dans l’excavation du bassin. En ce moment la dilatation de l’orifice utérin est complète. Alors la tête descend et appuie sur le plancher périneal et on peut palper la voûte du crâne à travers du périnée, la tête entre dans le détroit inférieur et peu-à-peu se dégage de la vulve. Ainsi on peut suivre la marche de la tête pendant l’accouchement de son en gagement jusqu’à son dégagement seulement par exploration externe, ce qui assure l’asep sie du travail. Au cas de besoin on peut ajouter un exploration interne par le rectum. C’est cette méthode dont nous nous servons dans mon service à la maternité de Prague au grand avantage des femmes admises. Les résultats sont les suivants. Sur 5495 accouchements de l’an 1920—1927 nous n'avons observé que 219 cas = 4% de fièvre d’une durée d’1 à 3 jours et 103 cas = 2ü/o d’une durée de plus de 4 jours et 4 décès septiques en général = 0'07% et 2 au compte du service = 0'035°/q. *
Prof. Dr. V á c l a v R u b e š k a , Praha : P r o v e d e n j e p o r o d j a j a s a mo v a n j skom pr et r a gom. Postupak za radjanja, da se osigura potpuna asepsa i normalne babinje, još je uvijek neriješeno pitanje usprkos napretka porodiljske antisepse i asepse. Infekcija puer-
1399
peralnih ra n a m ože biti v an jsk o g porijetla, od ruku asistirajućih o so b a — prim alja, liječ nika — in strum enata, zavoja, rublja i t. d. — infekcija eksogena, ili o p e t en d o g e n o g p o rijetla t. j. o d m ikroba prisutnih u vulvi i vagini ra d jaju će žene, i k on ač n o m o ž e biti m etasta tič n o g porijetla t. j. od infekcijoznog ognjišta u d a lje n o g u org anizm u radjajuće žene n. pr. angina, p neum onija, crijevne bolesti i t. d. D a se izluči e k so g en a infekcija treba sterilizirati sv e stvari, koje dolaze u do dir sa spolnim organim a, d o b ro dezinficirati ruke, te ih pokriti steriliziranim ru k a v ic a m a od k au č u k a ; d a se izluči e n d o g e n a infekcija tr e b a što v iše o bustaviti v a g ina lnu p retrag u, te ju zamijeniti vanjskom . U tu je svrhu R. izradio slijedeću m e to d u op isan u u svom U džb enik u prim aljstv a za b a b ic e 1893. i u U d žbeniku prim aljstva z a liječnike 19Ü3. P o š to s e je ograničilo m aternicu u trb u h u obujm i se rukom njezin dolnji dio iznad s r a m n o g predjela, da se ustano vi koji dio č e d a se ta m o nalazi. U većini slu čajev a po kazuje s e glava, koju s e p repo znaje po krugljastom obliku i po tvrdoj konzistenciji. Pipajući po zo rn o m ože se raspoznati, d a je ta kruglja n a jednoj strani sp lo šte na, a n a drugoj više iz b o če n a ; sp lo šten i dio je zatiljak, a izbočeni čelo. Zatiljak o d g o v a ra le d jima, a čelo naz nač uje položaj trb u h a ploda. Potiskujući ruku, koja o b u h v a ća glavu, n a g o re kranijalno, opaža se brazda, u p ra v ljena s jed n e stra n e i o d o z d o la na drug u i gore, b ra z d u medju g lav om i grudim a, što o d g o v a ra vratu. On je niže — distalno — pokraj zatiljka i ledja, više — pro k sim aln o — pokraj čela i tr b u h a ploda, što se tem elji n a fleksiji glave. T im e se dakle jed n o s ta v n o m palpacijom ra s p o z n a je ne sam o sta v i položaj neg o i držanje čeda. T im e pako d a se opredijeli u d aljen o st v ra tn e b ra z d e u sred njo j crti iznad pupka, m ože s e dijagnosticirati od no šaj g lav e p re m a z djelištu: ako je b r a z d a 4 p rs ta iznad sr a m n e uzvisine (m ons v e neris) to je g la v a iznad u laza zdjelice, ako je 3 p rs ta iznad, to je glav a malim dijelom ušla u ulaz zdjelice, ako je 2 p rs ta iznad p ubisa, to je g la v a svojim najvećim o b ja m o m ušla u ulaz zdjelišta, a ako ta u daljenost nije nego je d a n p rs t ili ako se nalazi n e p o sre d n o iz nad pubisa, to je gla va v eć p ro šla ulaz i s a š la u zdjelicu. U taj je čas p ro š ire nje m a teričn o g u šć a p otp u n o . T a d a g lava silazi i upire se o perinealn u stijenku i s a d a se m ože sv o d lu ba nje pipati kroz medjicu, g lav a ulazi u izlaz zdjelice i m alo p o m a lo izlazi iz vulve. T a k o se m ože slijediti prolaz g lav e za rad janja od u laza u zdjelicu do izlaza s a m o van jsko m pretrago m , što o sigu rav a a se p s u p orod a. U slučaju p o tr e b e m ože se dodati n utarnja p re tra g a na gužnjak. T o m s e m e to d o m služi R. n a svom p la će v n o m odjelu u rodilištu u P rahi na v e liku korist primljenih žena. Rezultati s u slijedeći. Na 5495 p o r o d a god. 1920— 1927 o p a žalo se sa m o 219 slu čaje va = 4°/0 vrućice od 1—3 d a n a i 103 slu čaja = 2°/0 od više nego li 4 dan a, te 4 sm rti sep tičn e u o pće = 0‘07°/o i 2 n a račun odjela = 0'035°/0.
Nevyhnutelné důsledky, které vyplývají z eubiotického chápání věcí pro správnou úpravu péče o lidské zdraví. (P ra covn í program „M ezinárodního sd ru že n í hygien ik ů n a zák lad ě eu b io tick éh o systém u hygieny*).
Prof. Dr. Stanislav Rů ž i č k a , Bratislava. Jestliže si učiníme úkolem vyvinouti a odvoditi l ogi cky a raci onál ně všeobecné základní linie péče o l i ds ké zdraví jakožto j ednot ného celku*), tedy s absolutní nutností bude konečným výsledkem naší dedukce „eubiotický systém hygieny“, jak jsem jej vymezil ve svém spisu „Das Sy stem der Hygiene auf Grundlage der Eubiotik“. 1927. A sice vyplývá z eubiotického systému hygieny to h l a v n í c e l k o v é poznání, že nynější umělkovaný, nelogický, zastaralý způsob péče o lidské zdraví (který je vlastně hlavně jen péčí o nemocné) musí býti nevyhnutelně a naléhavě přetvořen. A že toto přetvoření musí býti provedeno na základě následujícího — přirozeného a fysiologického — schematu, které je logicky vlastně jediné možné: *) N a rozdíl od d o sa v a d n íc h sy stém ů hygieny, které se příliš ztrácejí a rozptyluj1 v řešení jednotlivých částečných a dro b n ý ch pro b lém ů och ran y lid skéh o zdraví.
1400
I.
Daleko přednější a důležitější přede vším ostatním je „základní pro středek péče o lidské zdraví“, kterým je: trvalé s o u s t a v n é o r g a n i s o v á n i života národa podl e zákonů fysiol ogi cky- eubi ot i ckých, a sice: a) v první řadě se z ř e t e l e m k c e l k o v é mu t ypu života: ten musí býti rázu polozemědělského, který je jediným fysiologickým typem lidského života; b) ve druhé řadě pak se z ř e t e l e m ke v š e m p o d r o b n o s t e m života: ty musí býti soustavně pečlivě regulovány tak, aby co nejlépe odpo vídaly fysiologickým zákonům. *
K této veliké práci jest ovšem nutný speci ál ní personál: sous t avná síť h y g i e n i k ů v - e u b i o t i k ů rozsazených mezi národem ve funkcí or ganisátorův a učitelův eubiotického způsobu života. *
Pl né provedení a uplatnění tohoto základního prostředku péče o lidské zdraví by — již samo, bez jakýchkoli prostředků dalších — osvobodilo lidský život (a to právě způsobem, který je jediný logický) téměř úplně od strašlivé oné záplavy nemocí, zla a neštěstí, kterou přináší ssebou dnešní způsob života (a to nejen po stránce fysicky-zdravotní, ale i po stránce duchovně-mravní i sociální). *
Mimo tuto hlavní a základní methodu péče o lidské zdraví jsou ještě další dvě methody, které slouží k vyspravení mezer a defektů pozůstalých od nedokonalého provádění oné hlavní a základní methody.
.
11 Předně jsou to různé methody preventivního potlačování jednotlivých chorob, které totiž uniknou soustavné prevenci eubiotické 1. — to jest methody nynější hygieny. III. Posledním pak v pořadí prostředkem je léčebná péče o nemocné. To jsou případy, kteréž unikly oběma svrchuuvedeným prostředkům preventivním a přešly ve stav choroby. *
*
*
Ze všeho dosud uvedeného vyplývá, že personál péče o lidské zdraví, jakožto celek, musí míti následující — jedinou dle logiky možnou — organisaci: 1. Základ musí tvořiti síť h y g i e n i k ů v - e u b i o t i k ů , rozsazených mezi obyvatelstvem asi tím způsobem jako nynější obvodní lékaři. 2. Mnohem řidší síť lékařů pro léčení nemocných. Návrhy podrobněji propracované viz v mé knize „Das System der Hygiene auf Grundlage der Eubiotik“ na str. 121 až 122. *
Pro výchovu a vzdělání tohoto dvojitého personálu třeba dosavadní „lékařské fakulty“, kterým je dnes přidělena veškerá péče o lidské zdraví, přeměniti na „fakulty zdravotní“, sestávající z následujících tří oddělení: 1. V š e o b e c n é oddě l e ní : biologie, fysika, chemie, normální a pathologická anatomie, fysiologie, farmakologie atd. 2. P r e v e n t i v n ě - e u b i o t i c k é o d d ě l e n í : a) Zkrácené klinické studium, vztahující se hlavně na zpříčinění nemocí; léčba jen ve smyslu odstraňování choroboplodných příčin. — b) Soustavné probrání celého eu biotického systému hygieny (srovnej str. 38—48 v „Das System der Hy giene usw.“). 1401
3. Lé č e b n é o dd ě l e n í : Klinické léčebné studium, odpovídající úplně studiu na nynějších lékařských fakultách. Absolvování prvních dvou oddělení 1. a 2. vede ke kvalifikaci hygi eni ka- eubi ot i ka, a k dosažení práva vykonávati hygienicko-eubiotickou praxi, jejíž cílem je zachovati celek obyvatelstva při neporušeném zdraví. Absolvování 1. a 3. oddělení vede ke „kvalifikaci lékaře“, a k dosažení práva vykonávati lékařskou praxi, jejíž cílem je: nemocným, kteří tedy (ja kožto vzácné výjimečné případy) unikli preventivním opatřením hygienikůveubiotiků, a tedy do nemoci upadli, opatřiti odbornou péči léčebnou. *
Prvním krokem k realisaci této — logicky nevyhnutelně nutné — re formy systému péče o lidské zdraví musí ovšem býti s o r g a n i s o v á n í h y g i e n i k ů (zejména vědecky pracujících) na t omt o z á kl a dě , neboť oni jsou to, jejichž povinností z polování je vrchní vedení péče o lidské zdraví. Za tím účelem jsem dojednal za nedávného svého pobytu v Londýně s vedoucími hygieniky London School of Hygiene (při lodýnské universitě) utvoření „Mezinárodního sdružení hygieniků na základě eubiotického systému hygieny“ (ředitel Balfour a přednosta obecného oddělení Jameson). Prozatím funguji jako sekretář sdružení toho a můj Časopis pro zdravotnictvo (Journal tchécoslovaque ďhygiěne) jako jeho orgán. Roční předplatné Kč 35 (6 sešitů). *
Tedy program tohoto „Mezinár. sdružení hygieniků na základě eubiotiky“ ve stručnosti zní takto: Jedi ná l o g i c k á a r a c i o n á l n í f o r mu l a c e p r a c o v n í h o s c h e matu pé č e o l i d s k é z dr aví je tato: A. Základní prostředek preventivní péče o zdravé. Daleko přede vším jiným je nutno zaříditi s t á l é s o u s t a v n é — fy s i ol ogick y - eub i o t i c k é — v e d e n í z p ů s o b u ž i v o t a vš e c h občanův; a sice a) ve příčině z á k l a d n í h o t ypu života: ve f ormě p o l o z e mě d ě l s k é h o z p ů s o b u ž i v o t a v š e c h občanů; b) ve příčině všech jednotlivých podrobností způsobu života. B. Druhořadý preventivní prostředek péče o zdravé. Všecky neúplnosti a mezery ve provedení základního prostředku A. se snažíme pokud možno vynahraditi pomocí různých prostředkův a method nynější hygieny — které jsou z největší části speciálními preventivními prostředky proti jednotlivým chorobám resp. skupinám chorob. C. Poslední prostředek: léčba nemocných. Případy onemocnění — které tedy unikly oběma prvním prostředkům (preventivním) — se podrobí lékařskému ošetřování. Takové případy — sku tečných chorob — se ovšem musí vyskytovati ve státě plně racionálně us pořádaném jen velmi zřídka. A tak tedy celkový výsledek je ten, že obe c a s t át — při u s p o ř á d á n í ideálně hygienickém — má a zná jen jediný p r o s t ř e d e k pé č e o zdraví : 1. Základní onen prostředek, záležející v soustavné eubiotické organisaci života občanského, který jej činí životem prostým všech vlivů choroboplod ných; ovšem v plné míře jen tehdy, když bude plně prostředek ten uplatněn a rozvinut, což je tu ideálním cílem. Ve skutečnosti však ovšem — zejména v nynější skutečnosti, která tak zaostalá strašlivě pokud se týče logického rozvinutí péče o lidské zdraví — 1402
je nynější (po stránce zdravotní organisace tak defektni) obec atd. nucena si tedy vypomáhati dvěma dalšími ozdravovacími prostředky: 2. Speciální prevencí jednotlivých chorob (methodikou nynější hygieny); 3. Léčebnou péčí o nemocné. Summary. Prof. Dr. S t a n i s l a v R ů ž i č k a , Bratislava (RČS): T h e i n e v i t a b l e c o n s e q u e n c e s r e s u l t i n g f r o m t h e e u b i o t i c a l p o i n t of v i e w f o r t h e j u s t a r r a n g e m e n t of t h e c a r e of h u m a n h e a l t h . (The p ro g ra m m e of activity of the „International Union of H ygienists, b a s e d u po n the eubiotical system of h y g ien e“). T h e sole logical a n d ratio n al sch em e of care of hu m an health is the folowing: A. By far in first line nec essary is t h e f u n d a m e n t a l m e a n s o f p r e v e n t i o n , w hich is t h e g e n e r a l — p h y s i o l o g i c - e u b i o t i c a l — o r g a n i s a t i o n of a) t h e w h o l e t y p e o f l i f e : half-agricultural m o d e of life (w hich is the sole physiologic m o de of h u m an life); b) o f a l l t h e d e t a i l s of its arrangem ent. This is th e selfsufficient v ery m ean s of rational full sa nita tion of man. B. T h e la cks of the fu nd am ental w o rk A a re to be s u p p lem en ted b y th e various m ea ns of p revention of single d is e a s e s as used b y actual hygiene. C. Finally: In c a s e s having escap ed to both preventive m e a s u re s A an d B, th e care of th e sick gets necessary . Such c ases — real developed d is e a se s — h ave to b e — in a rationally o rd e r e d S tate — very exceptional only. Consequently: T h e i d e a l hygienical community, estate, h as an d kn ow s b u t o n e m e a n s of h ealth: A. T h e e u b i o t i c a l o r g a n i s a t i o n o f c i v i c l i f e , fully re a lise d — w hich m ak es life b a r e of any morbific agent. But th e actual defective (in re sp e ct of hygiene) comm unity, esta te req u ire still the co m p lem en tary sanitary a ctiv ites: B. Special prev entiv e w o rk a g a in s t single d is e a se s. C. Curative care of the sick.
*
Prof. Dr. S t a n i s l a v R ů ž i č k a , Bratislava: N e i z b j e ž i v e p o s l j e d i c e , k o j e s l i j e d e iz e u b i o t i č k o g g l e d i š t a za i s p r a v n o u r e d j e n j e s k r b i za ljudsko zdravlje. (P ro g ra m r a d a internacijonalne s v eze higijeničara na tem elju eu b iotičk og su s ta v a higijene). Jedina logična i racijo naln a o sn o v a skrbi za ljudsko zd ravlje je s lijed eća : A. N a daleko su u prvom red u n u žn a f u n d a m e n t a l n a s r e d s t v a p r e v e n c i j e , koja su g l a v n a — f i z i o l o š k o - e u b i o t i č k a — o r g a n i z a c i j a a) c i j e l o g n a č i n a ž i v o t a : n a pola ratarsk i način, koji je jedini fiziološki način lju d sk o g živo ta; b) s v i h p o t a n k o s t i n jego vo g uredjenja. T o je sasv im d ovoljno sre d stv o z a po tp u n o racijonalno z d ra vstv o čovjeka. B. Manjci fu nd am enta lno g ra d a A imaju se nad op un iti raznim s r e d stv im a p re v e n cije pojedinih bolesti, kako ih u p o treb lja v a aktuelna higijena. C. K on ačno : U slučajevim a, koji su izbjegli obim preven tivn im m je ra m a A i B, p ostaje nužna skrb za bolesne. T akovi slučajevi — d o ista razvite bolesti — u rac ijo nalno u red jeno j državi — sam o su vrlo iznimni slučajevi. D o slje d n o : I d e a l n a higijenska zad ru ga, g o s p o d a r s k o imanje, im a i p o z n a s a m o j e d n o sredstvo zd ravlja: A. E ub iotičku o rg anizaciju g ra d ja n s k o g života, p o tp u n o realiziranu — koja čini život slo b o d n im od sv a k o g m o rb id n o g a g e n sa. Ali aktu aln a m anjkava (u p ogledu higijene) zadruga, imanje, tr e b a još uvijek n a d op unjujuću z d ravstv en u ra d in o st: B. Specijalni preventivni rad protiv pojedinih bolesti. C. Lječitbenu skrb za bolesne. *
Hlavní s o uhrnné literární dílo o eubio tic kém s y s té m u hygieny: St. R ů ž i č k a : D a s S ystem der Hygiene auf G ru n d lag e der Eubiotik. B ratislava 1927. C ena 40 Kč' Hygienický ú stav B ratislavské university.
1403
Ранения сердца с застреванием в нем огнестрельных снарядов. Пр. Доцент Др. Мед. Сергие К. С о ф о т е р о в , Белград. Хирургия сердца в настоящее время состоит из нескольких самостоятелных хирургических мероприятий более или менее изученных с тех нической стороны. Эти хирургическия мероприятия следующия: 1. Хирур гические методы открытия сердца для операции на нем. 2. Зашивание ранения сердца. 3. Эксстирпация огнестрельных снарядов и инородных тел из сердца. 4. Непосредственный массаж сердца. 5. Пункция перикардия и кордис. 6. Перикардиотомия с дренажем и без дренажа. Перикардиектомия. 7. Кардиолис. 8. Операция Тренделенбурга легочной емболии. 9. Оперативное устранение или улучшение сердечных пороков. Мой интерес к хирургии сердца начинается с 1909 г. когда закончив експериментальное и клиническое изучение зашивания ранений кровенос ных сосудов я перешел к изучению не только техники, но и патологии, зашивания ранений сердца. Посланный на Сербско-Турецкую войну 1912 года я должен был заменить лабораторный изследования клиническими, тем более важными для меня, что я мог на них применять свои лабо раторный выводы и наблюдения твердо обоснованныя и проверенный. А мой незабвенный учитель Проф. Н. А. В е л ь я м и н о в , отправляя меня на эту войну, поручил мне специально заняться изучении ранений крове носных сосудов и сердца в условиях военнаго времени и собрать воз можно больше материала в данном направлении. По возвращении с войны, я, в С. П е т е р б у р г е 26 мая 1913 г., на Конференции врачей в здании Армии и Ф лота сделал доклад о всех случаях ранений сердца и крове носных сосудов, наблюдавшихся за время Сербско-Турецкой войны. Этот материал напечатан в трудах названной Конференции 1913 года. С того времени снова посланный на Балканы, я продолжал выполнять мою про грамму научных изследований, а заведывание большими хирургическими отделениями в Н и ш е , С о л у н е и С а р а е в е дало мне возможность соб рать в данном вопросе и достаточно большой клинический материал. Из своей монографии о хирургии сердца я позволю себе в насто ящем Ю б и л е й н о м С б о р н и к е II. наистарейшаго славянскаго медицинскаго журнала, в год его 50 годового существования, поделиться сущ еству ющими научными данными по вопросу об эксстирпации огнестрельных снарядов из сердца. *
Ранение сердца огнестрельным снарядом на войне, с застреванием в сердце пули, осколка шрапнели, наблюдалось врачами с очень давних времен и такия ранения относились к числу военных курьезов. Застрева ние в сердце снарядов или их осколков считалось курьезом не только потому, что такия ранения наблюдались чрезвычайно редко, но и потому что во многих случаях таких ранений нельзя, было объяснить: каким образом могло произойти подобное ранение? С очень давних времен на секциях в сердце находили иглы, в старину отломки копья или клинка от шпаги, пули ружья или пистолета. Особенно характерно было то, что в таких случаях при жизни никто и не подозревал, что в сердце имеются инородныя тела. В наше время такия находки на секциях хотя и бывали но редко, а в отличие от старинных наблюдений мы можем с помощью рентгеновских лучей распознавать и при жизни нахождение инородных тел в сердце. Но как и наши предки, так и мы теперь очень часто на
1404
ходимся в полном недоумении пред таким курьезным явлением, как за стревание пули или осколка снаряда в сердце без нарушения деятельно сти его. Как и наши предки, мы остаемся в полном недоумении пред необъяснимыми загадками самого механизма ранения сердца с застре ванием в его стенках или полостях огнестрельнаго снаряда. Еще более для нас являются загадочными те условия, при которых происходит зажив ление таких ран сердца, когда сердечная мышца не только воспринимает в себя огнестрельный снаряд, но и не прекращает своей функции, не смотря на присутствие в мышце посторонняго тела. Эспериментальныи опыт очень мало может дать в обяснение таких физиологических зага док: обычно неудается полностью воспроизвести опытным путем самого механизма ранения сердца с застреванием в нем пули, ни тем более вы яснить полностью самый механизм приспособления сердечной мышцы к подобной травме, без нарушения нормальной сердечной функции. По этому в учении о хирургии сердца до нашего времени должны оставаться в силе верныя и точныя наблюдения проф. П и р о г о в а , который в 1864 г. о ранениях сердца писал, что „ и з л а г а т ь у ч е н и е о п о д о б н ы х р а н е н и я х не и м е е т п р а т и ч е с к а г о с м ы с л а и т е м б о л е е м а л о смысла о б суж да т ь эти ранения вместе с другими огне с т р е л ь н ы м и р а н е н и я м и . Их д и а г н о з , их т е ч е н и е и о с о б е н н о их и з л е ч е н и е — е с т ь н и ч т о иное, как ряд к у р ь е з о в в у ч е н и и о р а н а х " (стр. 544.). Что раны сердца смертельны и неизлечимы — это было известно с глубокой древности всем врачам. Формула Нiр р о k r аt’a была в этом смысле точна и определенна: „si vescia praiciditur, aut cerebrum, aut cor, aut jejununi, aut ileum, aut jecor — lethalis e st“. G a l e n своими наблю дениями поколебал догматизм этой формулы, но по существу дела не изменил взгляда врачей на опасность ранения сердца и главным образом на неизлечимость этого ранения. Он из своих наблюдений над ранеными гладиаторами в сердце, за время цирковых сражений, вынес уверенность в правильности формулы Нiр р о kr a t ’a, но с такой лишь оговоркой, что если рана сердца не проникает в полость самого сердца, то человек с такой раной может прожить до тех пор, пока не погибнет от гнойнаго воспаления в ране сердца. И врачи древности при широко развитых в тогдашнем обществе драках и дуелях, как и из опыта на войнах, очень хорошо знали, насколько верна и точна формула H i p p o k r a t ’a. Активнаго вмешательства при подобных ранениях не могло быть и не было, так как всем хорош о было известно, что насильственное удаление например из сердца застрявшаго в нем конца шпаги или копья вызывало немедлен ную смерть. Применение огнестрельнаго оружия с 1338 года нисколько не меняет в данном вопросе мнения врачей и не изменяет их отношения к раненым в сердце. И мы видим, что до половины 15 века в медицине господствуют Нiрроk r a t ’oBCKne взгляды на ранение в сердце и у врачей не сущ ествует точнаго описания симптомов этого ранения. 1560 г. А. Р а г ё первый дает более или менее точное описание сим птомов, имеющихся при ранении сердца, а его способ лигатурной борьбы с кровотечением из раненых кровеносных сосудов вносит актив ность во врачебныя мероприятия по борьбе с кровотечениями. Позднее 1642 г. W o l f первый на основании своих наблюдений высказывается в том смысле, что ранения сердца могут кончаться самоизлечением и при водит примеры такого излечения. Его новое учение в этом смысле по существу дела было первой клинической попыткой сдвинуть вековую инертность врачебной науки с времен Н i р р о k га t а, смотревшей на ра нение сердца, как на безусловно смертельное ранение, соверш енно б е зпомощное в смысле лечения. Учение W o l f a и его попытки обосновать
1405
20
право врачей на активную роль пред страшной картиной ранения сердца не имело большого успеха у современников. Потребовалось почти 200 лет, чтобы это учение восторжествовало и вошло в жизнь. Первыми и важными этапами в этом смысле нужно признать работы V i g i е г, Н u пt e r a , A n e Га особенно P e t i t в 1731 г., учившаго о заживлении боковых ран кровеносных сосудов с сохранением их просвета. В 1759 г. Н a l l o wеl первый зашивает ранение артерии плеча и тем самым кладет на чало хирургии сосудов, а вместе с тем и хирургии сердца. П озднее в 1805 г. B e l l , J o n e s изучают самые процессы заживления ран сосудов без за крытия их просвета тромбом и таким образом выдвигают на первое место мысль о возможности заживления ран кровеносных сосудов рег primam intentionem без помощи тромба. В 1815 г. M o n s o n L a t o u r описы вает случаи нахождения пули в сердце, инкапсулированной в правом желудочке, которая в течении 6 лет оставалась там без каких либо вред ных осложений для организма. Такой находкой М. L a t o u r не только доказал верность наблюдений B e l l и J o n e s о возможности заживления ранений кровеносных сосудов рег primam intentionem, но и доказал возможност такого ж е заживления сердечных ранений. Эта случайная находка пули в сердце явилась как бы толчком, побудившим врачей Франции ближе заняться изучением ранений сердца. В 1819. г. B r e t o n n e a u в своих экспериментальных работах о ранении сердца вкалывает иглы в сердце животных и изучает последствия таких ранений. Позднее в 1829 г. L a r r e y повторяет его эксперименты. В 1827 год. S a n s o n в специальном изследовании Des plais du Coeur разбирает случаи доказан ных излечений ранений сердца известных в это время: S a v a r i, Rh o d i u s , D u r a n t e , T u l p i u s . Много внимания уделяют ранениям сердца B l u m h a r d , N e l a t о n, B r e s c h e t . В 1835 г. J u n g производит 16 опы тов на собаках, кроликах, лисицах и совах с вкалыванием в сердце игол. Он устанавливает, что раны желудочка сердца не всегда смертельны и почти безболезненны. Заживление ран сердца происходит путем закупорки их кровяным тромбом с последующей организацией этого тромба. Что касается воспалительнаго процесса в ранах сердца, то этот процесс разви вается не так легко, как то с древних времен врачи думали. Такия на блюдения J u n g ’a подтверждены были другими изследователями, a G еr a r d в 1858 г. на основании своих работ заключает, что ранения леваго желудочка опаснее нежели ранения праваго. Его работа — Essais sur la fatalite des plais per^trantes du Coeur 1858 г. не утратила своего ин тереса и до настоящаго времени. По проф. П и р о г о в у за время войны Ш лезвиг-Гольштинской, Итальянской, Восточной и Крымской ничего новаго в учение о ранении сердца не было приобретено наукой. З а время Американской войны напротив наука обогатилась первыми данными о застревании огнестрельных снарядов большой скорости в сердце: на 87822 наблюдавшихся ранений имелось 7062 ранения грудной полости с 4 слу чаями ранения сердца. До 1835 г. D u p u y t r e n при всей своей огромной хирургической практике видел всего 11 случаев ранения пулей сердца и все эти случаи кончились смертью. До 1842 года. Ь а г г е у , всемирно известный военный хирург Наполеоновских войн, видел всего 7 случаев огнестрельных ранений сердца и опять таки не на войне, а в мирное время в Париже. 1857 г. J a m a i n во Франции смог собрать из литера туры 121 случай ранения сердца, с 16 случаями стойкаго и несомненно излеченнаго ранения сердца. Для того времени его работа являлась клас сическим наследованием и проф. П и р о г о в цитирует его работу в из ложении своих наблюдений ранении сердца. В дополнение собраннаго материала J a m a i n проф. П и р о г о в смог привести всего два новых случая ранения сердца и то нанесенных холодным оружием: 2 случая. B r u g n o l i 1861 г. и 1862 г.
1406
В 1868 г. F i s c h e r в Германии впервые объединяет всю мировую литературу по вопросу о ранении сердца и разрабатывает на основании большого материала симптоматологию, диагностику и лечение ранений сердца. Всего им было собрано 72 случая ранений сердца огнестрельными снарядами с 5 случаями, в которых пуля осталась в самом сердце. По свидетельству проф. A l b e r t ’a 1890 г. до этого изследования F i s c h e r ’a в Германии мало интересовались ранениями сердца и первенство в дан ном вопросе несомненно принадлежало Французам. С 1884 г. в Германии R o s e кладет начало хирургии сердца своим изследованием о тампонаде сердца. До него в 1857 г. в Америке были первыя попытки С о o p e r a из S. Francisco пройти хирургической рукой к сердцу: был удален оско лок разорвавшагся ружейнаго дула из промежутка между сердцем и аор той. Оперированный несмотря на тяжелую pneumonia, чрез 16 недель лечения после операции, выздоровел. Проф. П и р о г о в описывая этот случаи, как новинку „снова пришедшую из Америки1', на основании своего хирургическаго военнаго опыта и наблюдений мирнаго времени над ра нениями сердца не увлекается идеей оперативнаго удаления из сердца огнестрельных снарядов, предпочитая в таких случаях выжидательное и консервативное лечение. Также очевидно смотрели- на это дело и его современники: до конца 19 века все хирурги в вопросе о ранении сердца руководствуются консервативными принципами и теми наблюдениями, который были разработаны F i s c h e r ’oM (см работы E s m a r c h , K o n i g , R i c h t e r , M o s e t i g и др.). Изменение взглядов хирургов на ранение сердца происходит очень медленно и осторож но. С конца 19. века и в первых годах 20. века успехи хирургической техники шва кровеносных сосудов вносят новое направ ление в хирургию сердечных ран. С именем В l о с h’a связано экспери ментальное изучение ранений сердца и наложение на такия раны швов. Главных работ подготовлявших такой успех сердечной хирургии очень немного: G i b b e n (1904), A g n e w - H a y e s , M u r p h y , C a r r e l в Америке. В Англии — B r o c k (1897), Ke r r (1894). Во Франции — T e r r i e r et R e y m o n d (1898), D e l o r m e (1899), B u f n o i r (1899), D e l b e t , R o d e et N i c o l a s , S a l i g e n t , T u f f i e r (1903). В Германии — G l ü ck (1883), H e id e n h e i n (1899), L i n d e r , R y d y g i e r (1899), B o r s e c k y (1903), I s e l i n (1910), J a g e r (1913), Mi i l l e r . В России — Ф д л и п о в (1886), Я с и н о в с к и й (1891), О р л о в (1891), В о й н и ч - С а п о ж н и ц к и й (1897), П о д р е з (1898), Т и х о в (1899), Н а п а л к о в (1900), Л е п о р с к и й (1913), А н и ч ко в (1914), Г е с с е (1914). Из всех этих работ самым значительным событием в науке была операция 1896 г. R e h n y , когда он наложил шов на ранение сердца и больной остался жив. С тех пор, говорит S c h m i e d e n , операции нало жения сердечнаго шва при ранениях сделались общим достоянием совре менной хирургии и ея смелое выполнение дало толчек к появлению но вых проблем, которыя разрешены были экспериментально, а частью также и клинически оперативным путем. В 1899 г. L o i s o n во Франции собирает в своей работе о ранении сердца 94 случая огнестрельных ранений и 78 случаев ранений колю щим и режущим оружием. 1905г. G u i b a l дает сборную статистику в 66 случаев зашивания сердечных ран с общим успехом в 39'3%В 1910 г. из Петербургской Обуховской больницы выходит работа Г е с с е о ранении сердца на основании 21 случая с зашиванием ран сердца и успехом в 28'5%- В 1912год. S i m o n s объединяет 241 случай ранений сердца огнестрельным оружием и 200 случаев ранений его колющим и режущим оружием, с выздоровлением в 50% при ранениях нанесенных колющим оружием и в 49% при ранениях огнестрельным оружием.
1407
1925 г. Г е с с е из Петроградской Обуховской Болници дает продол жение своих работ по ранению сердца наблюдавшихся в этой больници. Его сводка обнимает 48 случаев шва ранений сердца с успехом уж е в 31%Параллельно с такими успехами шва ранений сердца начинают уча щаться операций удаления из сердца огнестрельных снарядов. В хирур гических анналах должно быть отмечено, что 7. февраля 1915 г. во Фран ции B e a u s s e n a t впервые вскрыл полость праваго желудочка сердца и удалил из него осколок гранаты. Последующий шов ранения сердца и перикардия оперированный перенес очень хорош о и вполне оправился после операций. С этого времени хирургическая рука начинает все см е лее и смелее идти на сердце и удаляя из него инородныя тела, заш и вает его раны с блестящим успехом. В 1917 год. проф. Р. D e l b e t во Франции из мировой литературы, от 1815 года, собрал 69 огнестрель ных ранений сердца, с застреванием в сердце огнестрельных снарядов, осколков шрапнелей и гранат. К этим данным проф. Р. D e l b e t добавил свой случай успешно им оперированный (удаление осколка гранаты из стенки праваго желудочка сердца). Что касается нахождения в сердце игол, режущ их и колющих осколков, то проф. D e l b e t смог найти в ли тературе 45 случаев. В дополнение статистики проф. Р. D e l b e t из 70 сл. я до 1926 г. из литературы мог собрать еще 36 случаев ранения сердца с застрева нием в нем пуль или осколков огнестрельных снарядов. К этим 36 слу чаям я прибавляю один свой, в котором осколок снаряда был удален мною оперативным путем, и 3 случая, в которых операция не была произ ведена. Таким образом, весь имеющийся материал по ранению сердца с застреванием в нем пуль и огнестрельных снарядов, обнимает 110 слу чаев: в 35 случаях пули и осколки снарядов были найдены случайно на секции и в 75 случаях такия находки в сердце были сделаны при жизни раненых в клинике Рентгеновскими лучами. По местонахождению в сердце огнестрельных снарядов можно все их разделить таким образом (о восьми случаях из литературы я не нашел точных указаний, где именно был в сердце снаряд):
в в в в в
правом левом септум правом левом
предсердци находились 11 снарядов .............................................. 5 ........................................... 7 желудочке . ‘ 53 ..................................................26
На прилагаемой схеме можно видеть, в каких местах сердца были найдены пули и обозна чение, сколько именно известно до наст, вре мени таких находок.
Самыя ранения сердца могут быть или очень просты и несложны, с ра нением стенки сердца без особы х ея разрушений или дефектов, или же напротив, с большими дефектами и разрушениями. Наблюдавшееся разно образие ранений сердца очень удачно характеризовано G u i ЬаГом и та кая картина ранений заслуживает быт повторенной: „Elles sont perpendiculaires ou obliques к la paroi, interessent une ou deux faces du coeur,
1408
peuvent ouvrir la cloison interventriculaire ou interauriculaire, sectioner les filiers valvulaires, lćser, en т ё т е temps que le coeur, les vaisseaux arteriels ou veineux a leur attache cardiaque“. В счастливых случаях ранений серд ца огнестрельный снаряд может остаться в стенке предсердия или желудочка, войти в самую полость предсердия или желудочка и на ходится в них или совершенно свободно, принимая участие в вихре вых движениях крови, или ж е быть в этих полостях прочно фикси рованным инородним телом в стенке предсердия или желудочка. Отно шение самого сердца к таким инородным телам удивительно терпимое с невероятным приспособлением мышечнаго аппарата сердца к таким инородным телам. G u i b аl говорит, что: ,,La tolerance du coeur vis-a vis des corps ćtrangeres est etonnante". L o u r e n t , L o b l i g l a i s описали вихревыя движения шрапнели в левом желудочке, которое они видели на Рентгеновском екране. В случае А l с о l i и M a s s e r i n i пуля вошла в v. iliacain левой стороны и током крови была унесена в правое пред сердие. G r a n d g e r a r d видел спускание шрапнели из сердца в art. femoralis. В случае V о ur еl l е пуля из праваго предсердия сошла в правый желудочек. В случае М о zеs t еin ’а пуля из интравентрикуларнаго справа положения была втиснута в легочную артерию и вог нана в ткань легкаго. S im оn d s описал опускание пули из праваго желудочка в v. iliaca. Что касается названия огнестрельных снарядов — то в сердце до настоящаго времени были найдены следующие снаряды: Название снаряда
Правое предс. желуд.
Дробь
Септум
3
Осколки гранат
2
Ш рапнель
3
6
Пули револьвера „ ружейныя
7
4 45
6
В сего:
12
62
7
4
1
Левое предс. желуд.
Всего
1
1
5
1
2
10
1
10
1
10 12
15 70
3
26
110
П о старой статистике F i s c h e r ’a 11% достоверно установленных ранений сердца могут спонтано самопроизвольно излечиваться. Что ка сается результатов оперативнаго удаления огнестрельных снарядов из сердца, то Проф. V. Dеl bеt на основании анализа литературнаго ма териала дает такой конечный вывод: без операций выздоравливает 65% , а после операций 70%- Следовательно, не смотря на весь успех и блеск хирургической техники по удалению из сердца пуль и снарядов, в коне чном итоге сама такая операция спасает только на 5% больше, нежели самоизлечивающия силы природы. И такой вывод вполне согласуется, как с наблюдавшимися случаями ранения сердца, так и с мнением та кого большого наблюдателя и опытнаго военнаго хирурга, как Проф. П и р о г о в . По его мнению, выше уж е упомянутому, не следует увле каться идеей оперативнаго удаления пуль и снарядов из сердца. Показания к такому хирургическому вмешательству должны быть строго и точно учтены и каждый отдельный случай ранения сердца должен быть тщатель но изучен, прежде чем решаться на эксстирпацию снаряда из сердца. Р ан ен и я сер д ц а с за с т р ев а н и ем в нем о гн е ст р е л ь н ы х сн а р я д о в и бывш ия п о д м ой м н а б л ю д ен и ем сл едую щ и й :
1409
1. Офицер И. Г. ранен 29. ноября 1916 г. разорвавшейся гранатой. Осколком гранаты и шрапнелями нанесен удар по передней стороне грудной кости с разрывом ребер в области леваго соска. Находившйся в кармане тужурки на груди слева портсигар, а справа фотографичес кий аппарат разбиты и пробиты шрапнелью. После ранения потерял сознание и в таком виде перенесен на носилках в поезд и отправлен с фронта в Солунь. В госпиталь Св. Дм. Солунскаго доставлен 30. ноября на носилках, на которыя положен тотчас же после ранения. Раненый в состоянии резкой простраций, восковой бледностью покрыто его лицо, а конечности холодны. Пульс едва ощутим и слаб, 120— 130 в минуту. Дыхание поверхностно, кашля и кровохарканья не было и нет. Живот умеренно вздут. Не мочился за время транспорта. На передней стороне груди, в области грудины и сосков масса мелких и больших ран с ра зорванной раной в области леваго соска достигающей грудины. Нижняя часть грудины разрушена совершенно и в ране видны отломки ребер, комки введенной марли, для остановки кровотечения. При очистке раны и перемене тампона из раны просачивается пульсирующая струйка ве нозной крови. Распознано ранение сердца и больной на носилках пере несен и положен на операционный стол. Под местным обезболиванием 1% новокаином рана вся была очи щена от осколков костей и обрывков ткани. Нижняя часть грудины отсут ствует и рана в месте бывшаго прикрепления 4 и 5 ребер слева ведет к сердцу. Введенным пальцем легко мож но войти в перикардиум и ощ у пать поверхность сердца. В стенке праваго желудочка пальцем удалось легко нащупать вкрапленную в стенку шрапнель. Боясь в темную из влекать ее из сердца и не зная, как глубоко перфорирована шрапнелью сама стенка желудочка — я применил следующий прием: по пальцу шрап нель в стенке была обшита на некотором отстоянии от стенок шрапнели и при завязывании нити шрапнель легко была вытеснена из стенки ж е лудочка. После наложеннаго таким образом шва на место внедрения шрап нели в стенку желудочка ни кровотечения, ни нарушения деятельности сердца не замечалось. Легкая тампонада раны и повязка стягивающая грудную полость. В кровати оперированный был устроен в полусидячем положении с наклоном туловища в левую сторону. Схематически м есто положение шрапнели в стенке праваго желудочка может быть представ лено таким образом (рис. 1.). В день операции к вечеру была сде лана высокая клизма, чтобы очистить ки шечник и чтобы возбудить деятельность кишечника. После очистительной клизмы — капельная клизма с добавлением адре налина (10— 15 капель на 300 грамм воды). Интравенозно физиологический раствор с добавлением адреналина. На живот лед. Оперированный спокоен. Пульс 120, яснее. Температура нормальна. На ночь только валерьяновый капли. Никаких возбуж даю щих деятельность сердца. Кроме антитетанусного серума больной не получил ника ких подкожных инъекции. На второй день повторение тех ж е рис. i . мероприятий три раза в день. Пульс чи ще и яснее. Ш ок травматический ослабевает и оперированый начинает реагировать на окружающее. К вечеру первых суток после операции просит курить, но это не разреш ено из боязни кашлевых толчков. На
1410
3 и 5 Дни смена тампонов. Рана сердца нормальна. Кровянистое выде ление. Температура 37 8, пульс 120. Самочувствие хорош ее. Отходят газы и деятельность кишечника с третьяго дня операции совершенно нормальна. В дальнейшем течении оперированнаго не было ничего не норм альная: рана сердца на 10 день была совершенно закрыта и толь ко длительная грануляционная деятельность раны на передней поверх ности грудины потребовала перевязок в течении 5 недель. Начавшйся остеомиелит грудины потребовал вторичная выскабливания грудины. Полное заживление раны на груди наступило к марту мес. 1917 года и больной был эвакуирован во Францию. 11. С луч ай за с т р ев а н и я о гн е ст р е л ь н ы х сн ар я д ов в се р д ц е , в к о то р ы х н е бы л о п р о и зв ед ен а оп ер ац и я .
Босанец 34 лет l-о К-ий направлен ко мне на Хирургическое отде ление из Мостарскаго О к р уж н ая Начальства для осмотра, как инвалид с ранением в грудь. Отношение от 18. Июля 1922 г. No. 21834. При осмотре найдено: крепкий, хорош о развитый но с ослаблен ным питанием и малокровный. Ж алуется на боли в левой половине груди и на одышку. Боли и одышка начались после пол ученная им 22. февраля 1915 г. ранения в верхнюю часть груди с левой стороны. Больной ука зывает над левой ключичной костью очень маленький, круглый подвиж ный на коже, рубчик, как место вхождения огнестрельнаго снаряда. Было ли то ранение пулей или шрапнелью — больной сказать не может, так как был и тот и другой огонь. Выходного отверстия нет. Ранение произошло в Галиции на руском фронте. После ранения упал и сколько был вре мени без сознания и лежал в поле, не знает. Когда пришел в себя, то пытался встать, но тотчас же появился кашель с кровью и он снова упал и потерял сознание. Был подобран земляками на другой день после ранения и отправлен на носилках на перевязочный пункт, а оттуда в Вену. Вскоре был отпущен к себе на родину. По окончании отпуска был осмо трен комиссией и признан годным и способным для строя. По дороге на фронт разболелся и был положен в больницу. Перенес воспаление легких и едва оправился от высокой температуры. Снова был отправлен домой и после окончания отпуска уж е нес службу в тылу до конца войны. Тяжесть его ранения начальство не признает и отказывает в пенсии. Перкуторно в легких не найдено ничего особеннаго, кроме выдоха слева на верхушке л егк а я и разлитых мелких хрипов в нижних долях легких. Границы сердца нормальны и при ощупывании пульса я в нем не отметил каких либо патологических явле ний, кроме того, что он был ускорен — 120. Та кое ускорение я объяснял понятным волнением инвалида. При осмотре его Рентгеновскими лу чами (я сам владею техникой Рентгеноскопии и Рентгенофотографии) я отметил небольшое затемнение обоих верхушек и сильное разви тие ж елез хилуса, особенно слева. При осмотре подвижности диафрагмы бросилось в глаза, что при видимой нормальности легочной ткани р азмахи дыхательных экскурсий диафрагмы, осо бенно справа, малы, вялы и очень отстают от таких ж е нормальных движений левой стороны. Поворачивая инвалида во все „поворотныя по ложения" по выражению К и н б е к а , я увидел тень ружейной пули у основания праваго желудочка кзади от передней поверхности сердца. На схематическом рисунке No. 2 с радиограммы ясно видно положение пули.
1411
Верхушка ея остроконечна и смотрит вниз и вправо к диафрагме, как бы воткнута в основание сердца. При всяком сокращении ж елудо чка сердца вся пуля перемещается с желудочком. Диафрагма правой стороны ясно отстает при дыхательных экскурсиях, что я смог объяс нять бывшей воспалительной реакцией после ранения ея. Инвалид отка зывался верить, что пуля у него в сердце, а не в легком слева. 7 лет пребывания пули в сердце, как ясно можно было судить, ничем патологическим не отраялялось на состоянии здоровья инвалида, и без осмотра его Рентгеновскими лучами инвалид, как и до сего времени, про должал бы считаться по меньшей мере симулянтом, если не желающим получать пенсию. Разумеется ни о каком хирургическом вмешательстве в данном случае не могло быть и речи. Я дал инвалиду указания как надо избегать больших физических работ, не переутомлять сердце ра ботой итд. С 1922 г. он мне несколько раз писал и сообщал, что получив по собие совсем чувствует себя хорошо. 111. сл. Черногорец А. К-ий. 41 года из Никшића послан началь ством для установления степени его инвалидности: ему признали 15% а он несогласен с таким решеньем и требует больше, ссылаясь на тя жесть бывшаго ранения. Отношение от 17 июля 1922 г. No. 2050. Высокаго роста, худощавый и анемичный инвалид только с помо щью своег родственника может снять свое платье для осмотра: его пра вая рука совершенно не может двигаться после полученаго им ранения. Ранение было 19. июня 1920 г. при перестрелке с разбойниками. Пуля ударила в головку плечевой кости справа и не вышла. После ранения упал и потерял сознание. Ничего не помнит, что с ним было. Пришел в себя на третий день в больнице. Плевал кровью и три месяца был болен. Рана ж е на плече не заживала более трех месяцев и ее лечил дома своими средствами. Когда ему надо было просить о пособии, он узнал, что надо быть освидетельствованным и потому явился в больницу. Но решением комиссии остался недоволен, опротестовал его, долго ходил по начальству, пока не был направлен в армийскую больницу для осви детельствования. При осмотре праваго плеча я нашел спереди плечевой головки про долговатый рубец, неправильной формы, очень плотный, но подвижный и не спаянный с костью. В первый момент я думал, что дело идет о ранении по касательной и пули нет в теле. Аускультация дала только присутствие выдоха в правой верхушке и ничего особеннаго в самих легких. Со стороны сердца ни жалоб со стороны инвалида, ни объектив ных данных. Все жалобы инвалида и все его внимание посвящено правой руке: он не может ее свободно поднимать и не может ею свободно двигать. Чувствительность руки на протяжении всей конечности нормальна, рефлексы слегка повышены. Бросается и на глаз заметная атро фия мышц правой руки. При измерении ея объем меньше на 1 сантиметр левой руки. При Рент геновском осмотре в легких только железы хилюса ясно увеличены справа. В сердце при фрон тальном осмотре ясно видна ружейная тупоко нечная пуля, фиксированная в правом ж елу дочке кзади. Особенно она хорош о видна при боковом осмотре справа на лево, как видно из схематичног рисунка No. 3. Характерно и то, что пуля своей верхушкой смотрит кверху и кзади от передней поверхности сердца.
1412
Нужно предполагать, что она после удара в плечо каким то образом перевернулась и в сердце вошла своей нижней частью. При сокращении праваго желудочка пуля проделывает с ним все сокращения. Не видно каких либо сращений перикардия и изменений со стороны диафрагмы. Со стороны пульса также нет никаких указаний на разстройство сердеч ной деятельности. От самаго инвалида, всецело занятаго своим плечом, также нельзя было добиться точных разъяснений о первоначальных его ощущениях цосле ранения. И в данном случае ранения сердца с застре ванием в нем пули отдаленные результаты такого самоизлечения от тя-ф желого ранения сердца были во всех отношениях очень хорошие. Об оперативном вмешательстве также не могло быть и речи. Инвалид ка жется был очень огорчен тем, что я не нашел никакой болезни в его правой руке и для утешения его единственно было заверение, что его работоспособность утрачена не на 15% а на все 80%4. случай. О-И-вий из Преполья. 42 лет, послан начальством для установления тяжести его ранения и степени инвалидности. Отношение от 22 февраля 1922 г. No. 1262. Ранен на Галицийском фронте 19. июня 1915 г. После ранения упал и лежал без сознания. Очнулся в околотке и помнит что кашлял с кровью больше недели. Отправлен в тыл в боль ницу. Имел воспаление легких и с ним отправлен в отпуск домой. Когда кончился отпуск, его снова отправили на фронт, но вскоре признали из за постояной болезни легких с кашлем неспособным для фронта и пере вели на служ бу в тылу. На тыловой служ бе он оставался до окончания войны. Входное отверстие можно найти под вторым ребром справа, как раз по линии от средины ключичной кости. Рубец кругловатой формы, подвижен и не спаян с подлежащими тканями. Выходнаго отверстия нет. При перкуссии на верхушках притупление и слышен выдох. В нижних долях легких слышны мелкие хрипы. Границы сердца нормальны. Ж а луется на боли в правой стороне груди и кашель. При Рентгеновском изследовании в обеих верхушках легких найдено сильное затемнение, не проясняющееся при кашле. Увеличены и пребронхиальныя железы с обеих сторон, с диффузными тенями в средних долях легких. Подвиж ность диафрагмы справа заметно слабее, нежели слева. Правая сто рона диафрагмы отстает от левой. В области сердца с правой стороны имеется тень и в ней ясно видна ружейная пуля, носком книзу и вперед. При поворотных положениях местоположение пули обозначается в стенке праваго желудочка, в его самой нижней части, при этом пуля точно по касательной ранила стен ку праваго желудочка и своей верхушкой вышла из него. Верхушка пули вош ла в диафрагму и в таком виде фиксирована. При со кращении желудочка пуля проделывает движение — вперед и назад по своему длиннику.Пулясо всех сто рон окружена как бы гу стоватой тенью, вероятно плотными сращениями ме жду стенкой праваго ж е Рис. 5. Рис. 4. лудочка, раненым перикардом и прилежащей частью диафрагмы. Схематически сказанная картина может быт представлена в таком виде: No. 4 и 5. М естоположение пули в сердце с основанием к стенке праваго желудочка, а верхушкой в диа-
1413
фрагме, при непрестанныхь ея толчках — сокращающимися мышцами серд ца — такое ея положение дает основание к плохому предсказанию. С моей точки зрения в данном случае имелось показание к удалению ея опера тивным путем, о чем я и сказал инвалиду. Но он категорически отка зался от операции, резонно утверждая, что тогда лишится полной пенсии, как инвалид; жил с ней 7 лет, проживу и еще. Приведенные четыре случая ранения сердца с застреванием в нем огнестрельныхь снарядовь наблюдались мною на довольно больш ое число ранений с застреванием пуль в теле раненаго. П оэтому интересно знать, какь часты подобный ранения сердца в сравнении с другими п о п а д а н и я м и в солдата на войне. Для ответа на такой вопрос мне кажется лучше всего сравнить статистики не сборныя, а вышедшия из рук хирур гов, работавших более или менее в одинаковых условиях военнаго вре мени. Я хочу сказать, что нельзя в данном вопросе сравнивать цифры ранений, скажем, хирурга, р аботав ш ая на передовых позициях, и хирурга тыла. Несомненно, первый даст больший %% ранений в сердце, нежели хирург работающий в центральном тыловом госпитале. При осмотре мною траншей на К а й м а к ч а л а м е , вскоре после его взятия, я в самых траншеях смог насчитать несколько десятков ранений в область сердца. Но выводы из таких наблюдений вряд ли бы отвечали нашим задачам. Правда, проф. П и р о г о в в свое время очень выдвигал ту мысль, что нам чрезвычайно важно со всеми деталями знать причину смерти по гибших в траншеях. Он непрестанно указывал в своих работах на необхо димость изучать причину смерти всех убитых в траншеях и особенно изучать причины и условия умерших от ранения в сердце и кровенос ные сосуды. Но такая задача, на сколько мне известно, до настоящ ая времени никем не выполнена. Я думаю, что среди всей массы раненых погибших на полях сражений — много сотен их погибли,так сказать, в т о р и ч н о от недостатка своевременной хирургической помощи. Особенно ж е много гибнет раненых от вторичных кровотечений, и, в частности, в связи с ранением сердца. До тыловых, даже и первичных, больниц ране ные в сердце доходят очень редко. Если такой раненый не погибнет на поле сражения, то он гибнет при перевозке и переноске с поля сраж е ния от неуменья помогающих дать такому раненому рациональную п о мощь. И мы видим, что тыловыя статистики дают нам очень малыя цыфры ранений в сердце. Я возьму для примера две статистики из работь по усло виям близко подходящим к моей собственной за время войны (таб. ст. 1415.). Таким образом ранение сердца с застреванием в нем огнестрель ных снарядов на ближне восточном фронте в тыловых госпиталях наблю далось, по моим наблюдениям, в 0'4%, а по сборным статистикам в 0'2%. *
Интересно остановиться на сопоставлении всех наблюдавшихся мною случаев ранения сердца. З а время войны мне пришлось 13 раз опериро вать на сердце и в 46 случаях на крупных кровеносных сосудах. Такой материал позволяет мне сделать несколько общих выводов и замечаний, тем более для меня обоснованных, что клиническим моим наблюдениям предшествовали обстоятельный лабораторный экспериментальный изследования. Общей характеристикой всех случаев ранения сердца и особенно при застревании в нем огнестрельнаго снаряда является наступление с и н к о п е сразу ж е после ранения. В первом моем случае раненый в сердце был в стадии легкаго синкопе еще и чрез 48 часов после ране ния. Что касается кровотечения из раны сердца, то такое кровотечение наблюдалось только в одном случае, когда входное отверстие располага лось на одном уровне с ранением сердца и его перикардия. Во всех дру-
1414
Автор Время О бщ ее число застрявш их пуль и оперированных
Проф. Еизельсберг
Проф. Лилиенфелд
Лично мои наблюдения
война до 1917 г.
от 16 до 17 г.
до 1919 г.
Всего
667
1635
1
1
Перикардиум
—
1
2
3
Д иафрагма
—
4
11
15
5
249
32
286
О бласть шеи
И
9
14
34
Череп
16
364
125
505
П озвоночникь
16
45
4
65
О бласть плеча
32
15
107
154
Верхняя конечн.
54
176
179
409
Туловище
—
—
—
—
Б рю ш ная полость
37
105
45
159
О бласть та за
99
43
17
154
119
481
292
892
—
142
64
206
Сердце
Грудная полость
Нижняя конеч ность Подь кожей
896 4 (0,4%)
2921 6 (0,2%)
гих случаях кровотечение из сердца не было, на первый план выступало легочное кровохарканье и оно совершенно затемняло истинную картину ранения сердца. Возможно, что во всех случаях ранения сердца крово излияние в перикардиум и около сердечной сумки имеет место в первое време после ранения, но наблюдать такое явление во всех случаях нет возможности, так как раненые поступают под наблюдение с исчезнув шими первичными явлениями ранения. Поэтому на таких раненых нельзя искать симптома тампонады сердца излившейся в перикардиум кровью. Особенно я бы хотел подчеркнуть и обратить внимание на главный симптом при ранении сердца — это наступление с и н к о п е . Наступление с и н к о п е , как и общий травматический шок, являются чрезвычайно важным не только распознавательным симптомом, но и симптомом очень ценным в смысле предсказания исхода такого ранения. На важность и ценность с и н к о п е при ранении сердца с полным правом обратил первый внимание хирургов еще проф. П и р о г о в : те случаи, писал он, в которых синкопе наступает сразу после ранения или вскоре после него (с наружным кровотечением или без него) эти случаи были именно счастливыми, так как иначе между смертельными случаями находятся такие, в коих серьезность ранения не была распознана, так как раненый мог ходить. Ясно насколько велико при таких ранениях значение синкопе (стр. 545). В дальнейшем проф. П и р о г о в высказал совершенно новую мысль, и не только для своих современников, что
1415
раны сердца и раны кровеносных сосудов, как и кровотечение из них могут быть излечены таким синкопе (стр. 546). Изучая экспериментально на животных сложную и, до настоящаго времени, совершенно никем не изученную физиологическую картину, известную под общим названием с и н к о п е — я пришел к полному потверждению гениальной мысли проф. П и р о г о в а , высказанной им теоретически, на основании исключительно своих военно-полевых хирургических наблюдений. С и н к о п е есть акт величайшаго физиологическаго значения и мы, к сожалению, знакомы с ним только как с самым опасным явлением, требующим экстренных мер по приведению человека, находящагося в синкопе, в чувство, как обычно выражаются в таких случаях. М ежду тем природа, создавая сложное явление с и н к о п е , тем самым создает самоохранение, самозащ иту орга низма от, скажем, опасной для жизни организма раны сердца. Синкопе, правда, имеет несколько стадий и некоторые из них могут быть опасны для организма, даже смертельны. Мы, к сожалению, еще не знаем и не умеем пользоваться этим природным феноменом для своих целей в смысле лечебном и смотрим на него, как на патологическое явление. Между тем это не отвечает действительности только потому, что многие из нормально развивающихся в природе явлении нами до конца не изучены и не изследованы. При детальном изучении ранении сердца такой большой специалист как проф. Р. Dеl bеt в своем изследовании о физиологической картине наблюдавшихся при ранении сердца явлений не только не придает всего важнаго значения с и н к о п е , но даже и не упоминает о наблюдениях и выводах проф. П и р о г о в а . Как известно, при наступлении синкопе сердце, выражаясь общ е принятым термином, останавливается. При ранении сердца огнестрельным снарядом такая остановка сердечной деятельности на определенное время является спасительным и защитительным актом природы. З а первые часы после ранения сердца в ране развиваются при благоприятных для того условиях (относительный покой сердечной мышцы) все стадии защитных явлений тромбообразования и его формирования до конечных его физио логически важных стадий. Чем дольше с и н к о п е , тем больше природа имеет и времени и благоприятных условий для исправления нанесеннаго сердцу дефекта и его физиологическаго аппарата. Вскрытие умерш их в синкопе при ранении на войне показывает, что сердце таких раненых нахо дится в диастоле. Следовательно, в первый момент ранения сердца наше внимание всего меньше должно быть обращено на скорейшее возобновле ние сердечной деятельности. На основании свойх экспериментальных насле дований ранения кровеносных сосудов и сердца, как и на основании клини ческих наблюдений военнаго времени, начиная с Русско-Японской войны и всех Балканских Войн, кончая Обще-Мировой Войной, на основании доволь но большого опыта военно-полевой хирургической практики, я совершен но не могу согласиться с догматизмом положения, которое высказал B o i s e , что „l'etat du coeur est la clef de vente de la pathologie du choc“. При картине с и н к о п е и ш о к а меньше всего надо безпокоиться о состоянии деятельности сердца. Оно салю в нужную минуту начнет свою прекратившуюся деятельность, но только при том условии, если мы ему пойдем на помощь. В тот момент, когда при ранении сердца наступает с и н к о п е и развивается картина шока — вся кровь сердца отливает в расширенный вены брюшной полости. Расширение кровеносных сосудов брюшной полости в таких случаях мож ет быть неимоверно большим. Стен ки их, расширяясь, в результате какого то пареза центральнаго характера, переполняются неимоверно кровью в такой сильной степени, что раненый по меткому и точному выражению G r i l e , кровоточит до смерти в свой собственный вены: „1е blessć atteint du choc se saigne dans propres vein es“.
1416
'
Вот почему первой и главной работой хирурга у раненаго в сердце должно быть поднятие деятельности кишечника и создание в нем наиблагоприятных физиологических условий для того всего периода времени, на какое нужно природе существование пареза стенок кровеносных со судов брюшной полости. С этою целью я кладу на живот лед. Приме няю сначала очистительныя, а затем оросительныя клизмы с добавле нием адреналина. На литр воды до 30 капель адреналина Т а к а м и н е , с таким расчетом, что за сутки можно ввести 100 капель адреналина. Применение адреналина основано на данных наблюдения и экспериментальнаго изследования B a i n b r i g d e et P a r k i n s o n , которые уста новили, что при с и н к о п е , как одном из главных симптомов ш о к а , из надпочечников совершенно исчезает адреналин. Следовательно, вводя его в кишечник, тем самым мы не только постепенно суживаем растя нутые кровеносные сосуды брюшной полости, но иждем от такого вве дения адреналина воздействия на всю био-химическую картину шока. Это воздействие проявится прежде всего на сужении кровеносных сосудов брюшной полости, что скажется на тотчас ж е возстанавливающейся пе ристальтике, с явно слышным урчанием и отхождением газов. Разумеется, хирург при каждом ранении сердца и при каждой картине шока должен учитывать тяжесть основного явления, т. е. ранения сердца, и с ним сообра зовать свои мероприятия по возобновлению у раненаго его остановив шейся деятельности кишечника. Ни на минуту не надо забывать, что при ранении сердца вся почти кровь из сердца отхлынула в созданный природой резервуар из расширенных венозных сосудов брюшной полости, и помогать природе суживать эти расширенный вены мы можем только тогда, когда можем быть спокойны за состояние раны самого сердца. Если эта рана уж е не может быть препятствием для нормальной работы мышц сердца, то вводя в кишечник клизмы и адреналин, мы помо гаем природе в уничтожении спасительнаго резервуара для крови, уже утратившаго с момента, например, зашивания раны сердца, свое спаси тельное значение. И как только у раненаго в сердце, находящагося в син копе, после наших мероприятий, начнется урчание в кишечнике — мы можем быть спокойны за состояние его сердца. И думаю, что не надо подчеркивать, что в таких случаях всякия возбуждающия средства: кам фора, кофеин, шампанское и пр. являются смертельно опасными сред ствами, как для самой раны сердца, так и для жизни раненаго. Всякое возбуждающ ее средство на месте ранения уничтожит защитный баръер создаваемый природой в виде тромба, и возобновит не только опасное кровотечение из раны сердца, но и вызовет к деятельности мышцы сердца, которыя природа спасительно временно усыпила, а всю кровь отлила в резервуар брюшных сосудов. В данном анализе физиологических явле ний — не нужно забывать и то, что у людей, находящихся не только в шоке, но и в простом синкопе — свертываемость крови значительно запаздывает и только таким фактом возможно объяснить, почему даже небольшия ранения могут погубить находящагося в синкопе раненаго от кровотечения. Нужно ли говорить специально, как опасно в таких слу чаях вводить раненому возбужающия деятельность сердца? Если нет и не предвидится опасности от кровотечения из ранения сердца, то ране ный, находящийся в синкопе, должен быть оставлен в полном покое. Не обходимо еще особенно подчеркнуть и тот важный факт, что раненые в сердце и вообщ е в кровеносные сосуды должны с места ранения попадать на те носилки, на которых таких раненых непосредственно должны доставляють на операционный стол. Как запрещение для таких раненых, должно быть: введение возбуждающих и перенесение с места ранения иначе, как на носилках, если вообщ е нельзя оставить такого раненаго на месте ра
1417
нения. Такия запрещения есть альфа и омега хирургической помощи раненым в сердце и сосуды и они должны быть внесены в кровь и плоть всякому врачу, а особенно работающ ему на станциях подачи первой по мощи. Такия раненые должны лежать и в больницах на тех ж е носилках, для избежания всякаго лишняго опаснаго движения тела такого раненаго. В моем первом случае раненый мною оперирован исключительно в связи с имевшим место кровотечением из раны сердца, а никак не из зажелания удалить застрявшую в сердце шрапнель. Если бы не было кровотечения, то возможно что и отпали бы показания для извлечения этой шрапнели. И первые 48 часов после ранения сердца являются наиболее рациональным временем для производства операции на сердце — вообще и для извлечения из него застрявших в нем огнестрельных снарядов в частности. Такой вывод основывается на опыте не только лабораторных изследований, но и на данных клинических наблюдений. О том ж е говорит и Г е с с е на основании больш ого опыта Обуховской П етербургской боль ницы. Да это и должно быть именно так, если мы вспомним что синкопе и шок, наступающие после ранения сердца, создают наивыгодныя физиологическия условия для заживления сердечной раны. По Г е с с е из опе рированных ранений сердца в первые 48 часов после ранения умерло 2 7 ‘2% . а из оперированных после 48 часов умерло 63'5%Не остаются безразличными на успех операций и вообще излечения и сам характер ранения сердца и место расположения раны : смертность оперированных на предсердии неизмеримо выше, нежели оперированных на желудочках сердца. Притом ранение праваго желудочка гораздо опаснее в смысле излечения нежели ранение леваго. Если сравнительно легко можно подойти к желудочкам сердца и передней поверхности предсердий, то их задняя часть и особенно задняя часть предсердий совершенно не доступны для наших оперативных мероприятий. Как я уж е выше отметил — отношение к ранению сердца в том смысле, что надо делать или не надо делать операцию на раненом сердце — всецело зависит от точнаго распознавания такого ранения. М ежду тем именно в вопросе распознавания ранения сердца мы, как и наши предки, мало подвинулись вперед в точности своей диагностики. Особенно это относится к ранениям сердца внутри грудным, как было, например, в моих трех случаях. И опять в этом смысле выводы и наблюдения, сделанный проф. П и р о г о в ы м остаются в полной силе до наших дней: „в боль шинстве случаев, писал он, смерть при ранении сердца не моментальна. Также и кровотечение не всегда наблюдается (особенно при ранении леваго желудочка, которое и является самым редким). Все другие сим птомы: синкопе, сердцебиение, диспное, судороги, гемиплегии, трясение тела — все это так вариирует, что диагноз возможен только на секции11 (545). Правда, мы в настоящее время располагаем Рентгеновскими лучами для нахождения огнестрельных снарядов в теле. Но при ранении в сердце пользование просвечиванием и фотографированием раненаго может иметь место только при условии полнейшаго покоя раненаго без всякаго по ворачивания и перекладывания его. Такая техника предполагает налич ность специальных столов с возможностью фотографирования раненаго или его просвечивания в лежачем положении. Не всегда и во всех боль ницах, особенно на войне, могут быть такия приспособления в Рентге нологических кабинетах. Это первое. А затем и теперь, в наше время, имеются убежденные противники изследования раненаго в сердце Рент геновскими лучами. Они говорят, что вместо того, чтобы терять дорогое время на подобное изследование, надо раненаго в сердце нести в операционую залу и немедленно оперировать. Достаточно прочитать пр о токолы заседания Французскаго Хирургическаго Общества по этому во
1418
просу, чтобы видеть, что мнения в данном вопросе разделены на два лагеря далекие от соглашения (см. Soc. de Chir. 1916. стр. 2033.). С моей точки зрения, раненаго в сердце конечно полезно просветить Рентгеновскими лучами, но только при полном его покое на носилках. Если для такого осмотра надо раненаго перекладывать и переносить, то надо не только отказаться от подобнаго изследования, но и положительно запрещать такия изследования, непосредственно угрожающий жизни ра ненаго. Затем, при самом осмотре помимо уж е приведенных мною со ображений, надо помнить, что над любознательным хирургом может очень зло подшутить именно „курьез" ранения сердца, когда дело пойдет о показаниях к операции над раненым сердцем. Мне пришлось наблюдать такой случай. Солдат Н. Дабенић из Чер ногории, ранен 1915 г. ружейной пулей в грудину между 4 и 5 ребрами. После ранения упал, но сознания не терял. В продолжении многих ме сяцев отхаркивал кровь и в связи с этим кровохарканием был совсем осво божден от военной службы. Как инвалида, его направили в хирургическое отделение армийской больницы для установления степени инвалидности. 23 января 1926 года при осмотре его мною найдено следующее: очень малокровный и на глаз ясно выраженный туберкулезный субъект. В правой верхушке выдох, в правой средней доле легкаго ж есткое ды хание и выдых. Ж алуется на боли в правой стороне груди, кашель и кровохаркание, как результат бывшаго ранения в грудь. При Рентгенов ском изследовании видно ясное затемнение в обоих верхушках и диффу зная тень в обеих средних долях легких, особенно справа. Запаздывание в движении диафрагмы справа. В сердце никаких изменений: границы нормальны и чисты. Пули ни в легких, ни в сердце, как предполагал сам инвалид, нет. На мои уверения он высказывает сомнение и просит снова искать пулю. Изучаю входное отверстие на грудине. Рубец круглый, втянутый и спаяннюй с костью Имеется даж е на грудине узура. На теле нигде нет выходного отверстия. Начинаю просматривать все тело и на хож у пулю в правой стороне малаго таза, лежащей на крыльях оs s i s il e i. Не только для самого раненаго, но и для меня такое местона хождение пули, вошедшей в средину грудины, было совершенно необыч ным сюрпризом и полным курьозом в смысле того, каким образом она туда могла пройти без каких либо нарушений окружающих частей Сам раненый очень толково помнил все время после ранения и не отмечал никаких особы х разстройств в области правой стороны живота. Со вре мени ранения он имел боли в правой стороне груди, но ни со стороны брюшной полости, ни со стороны кишечника никогда не было у него никаких болезненных явлений. Когда я ему объяснил, что его кровохар кание никоим образом не стоит в связи с бывшим ранением, что и пули то в груди нет, и что ему надо совершенно оставить свои жалобы на ранение, как причину его кровохаркания, — он мне сознался, что кровохаркание у него было до ранения, что и его отец умер от тубер кулеза и только чтобы получить больше пособия, он связывал свое кро вохаркание с бывшим ранением. Не трудно себе представить положение хирурга, который является сторонником активнаго вмешательства при всяком ранении сердца и противником Рентгенологическаго изследования раненаго. Постановка по казания к оперативному вмешательству над раненым сердцем исклю чительно только на основании объективных данных, а в частности на основании местанахождения входного отверстия, — такой образ действий хирурга может его завести в безвы ходное положение и, главным обра зом, создать ему условия, при коих он может погубить своего пациента.
1419
Поэтому надо для определеннаго числа ранений сердца поставить об щее положение, что местоположение входного отверстия огнестрельнаго снаряда не должно иметь решающаго значения при диагнозе ране ния сердца. При сквозных ранениях сердца должны иметь ценность только все имеющияся симптомы и их совокупность должна нам давать право для заключения о ранении сердца. В таких сквозных ранениях серца Рентге новское изследование ничего нам не дает и только при наличии крово излияний в перикардиуме мы можем до некоторой степени судить о том, что в данном случае было ранение сердца. В острых случаях кровотече ния в перикардиальную полость с наростающими симптомами сердеч ной тампонады, мы, напротив, на экране можем Рентгеновскими лучами очень точно диагносцировать это опасное осложение ранения сердца. Границы сердца на наших глазах растягиваются во всех направлениях, контуры сердца сглаживаются. В двух случаях я наблюдал такую кар тину и она никогда не изгладится у меня из памяти. В одном случае ранения сердца навылет имелась типичная тампонада сердца кровью, в другом имелся серозный перикардит, развившийся также после ранения сердца. В том и другом случае потребовалась хирургическая помощь в виде вскрытия перикардия с его последующим дренированием в случае серознаго перикардита и наложения шва на входное и выходное ране ние желудочков сердца. После бывшей всемирной неимоверно большой „травматической эпидемии", как называл Проф. П и р о г о в войну, до наших дней прихо дится иметь дело с ранеными вообще и с ранениями в сердце в частно сти. Очень и очень много раненых с гордостью показывают свои рубцы на груди и уверяющих о своем ранении в сердце. На моих глазах име ется таких раненых до 12 человек, лично мне известных. Имеются и такие, что носят в сердце пули и осколки снарядов. Таких мне известно три, но, несомненно, их гораздо больше. Есть между такими ранеными осо бенно опасные для рентгенолога. После бывшаго ранения, обычно оскол ками гранаты или шрапнелью, когда на груди образуется масса мелких ранений, всегда очень трудно с точностью утверждать, вошли ли в такую рану пуля или осколок гранаты и если вошли то где она находится. В одном таком случае ранения в области под обеими ключицами, когда ранение произош ло массой осколков гранаты, раненый упорно твердил, что у него в груди имеются осколки от такой гранаты. На основании внешняго вида раны и ея местоположения трудно было оспаривать его слова, тем более, что он жаловался на боли в груди, одышку и начавше еся кровохаркание. Он упорно искал усиленное пособие и в подтвержде ние своих слов показывал удостоверение иностраннаго Рентгенолога, который его осматривал на передовом перевязочном пункте и якобы видел у него в груди осколки гранаты. При осмотре его Рентгеновскими лучами в правом верхнем отделе легкаго, паратрахеально расположены отдельный черныя массы, по форме и виду совершенно напоминающия осколки гранаты. Но при поворотных движениях ясно можно видеть, что эти черныя массы по своей форме чрезчур правильны и округлы, нежели таких же размеров действительные осколки металла. Они не так черны, как обычно бывают осколки, а при некоторых поворотах даже становятся светлее. Особенно резко их отличие от осколков было видно на фотографии. Надо было разочаровать раненаго и сказать ему, что у него имеются просто кальцифицированныя перибронхиальныя железы , а никак не осколки снаряда. Он никак не желал принять такой диагноз и потребовалось не мало труда, чтобы на снимках доказать ему пра вильность такого заключения.
1420
Не входя в дальнейшия детали по разсматриваемому нами вопросу, считаю возможным резюмировать сказанное о ранении сердца с застре ванием в нем огнестрельных снарядов таким образом: 1. Ранение сердца огнестрельным снарядом с застреванием в сердце таких снарядов принадлежит к очень редким ранениям. Всего нам изве стно из мировой литературы 110 случаев. 2. При наличии такого ранения не следует увлекаться мыслью об оперативном удалении всякой пули или осколка снаряда из сердца. Из данных литературы е и д н о , ч т о без операции выздоравливает 65%- К оперативному вмешательству должны быть определенный показания: или первичное кровотечение из раны сердца, или опасное местоположение огнестрельнаго снаряда в сердце. 3. Наступающее после ранения сердца с и н к о п е является не только рациональным защитным фактором, но и актом величайшаго физиологическаго значения. С и н к о п е имеет тем больше такое значение, чем оно глубж е и продолжительнее. Необходимо дальнейшее лабораторное и № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24, 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
е-
Автор M osetig-M oorhof М алиновскй Цеге-М антейфель Rene le Fur Bisbeck Casperson Simondi Muhsam Miiller LOvven Minile Elsenscheere E scade et Broc Lyle E iselsberg Duval et Barusby Lilienfeld M ocquot Conteaud Bichat Jenckel Sudeck Dietrich Bonneau Rouviellois Rusca Luckett Hayes Koch Koch . Portm ann P ortm ann Sussini Risati LUtni
Год.
Где н а п е ч а т а н о
1887 1912 1914 1915
Kriegschirurgie, Wien, 1887. S. 192. Медиц. Обозр. 1912. No. 14. Precis de Path. chir. T II. p. 994. P ariš 1914. Pariš chir. 1915. No. 5. Brit. med. Journ. 1915. 16. X. » Miinch. ш. W. 1915. No. 35. }> Riforma Med. 1915. 9. X. » Beri. kl. W. 1915. 22. XI. » 1916 Miinch. med. W. 1916. 22. II. An. of Surg. 1916. V. 0 Brit. m. Journ. 1916. VII. )) M. m. W. 1916. III. » 1917 La P resse med. 1917. 16. IV. Journ. of Am. M. Ass. 1917. » W. kl. W. 1917. No. 11. » 1918 La P resse med. 1918. И . VII. Rdntgenologie, Holzknecht. Wien. 1918. Т. I. S. 339. )} I.a P resse med. 1918. 5. VIII. » i cit. M auclaire: Chir. de G uerre. P ariš 1918. p. 454. »
M. m. W. 1918. No. 45. Zentrblt. f. Chir. 1924. No. 17. п 1919 1 Soc. de chir. 1919. No. 20. J) Bier-Braun-Kummel Т. II. S. 552 1920. » ?)
1920 Zentr. f. Ch. 1923. No. 21. 1921 Dubi. Journ. of med. Sc. 1921. Sc. IV. »
Zentr. fiir Chir. 1922. No. 8.
)> »
■ La P resse med. 1921. No. 28.
И
1923 Z. f. Chir. 1925. No. 44. 1924 Z. f. Chir. 1925. No. 17. 1925 Z. f. Chir. 1925. No. 43.
1421
21
клиническое изучение с и н к о п е , как полезнаго ф и зиологическаго ф ен о мена. В основу такого изучения должны быть положены наблюдения проф. П и р о г о в а . 4. Судьба ранены х в сердце с оставлением в сердце огнестрельнаго снаряда или ранения сквозного — зави си т от первой помощи, о к а зы ваемой таким раненым. Должно быть запрещ ено вводить им всякия в о з буждающий деятельность сердца вещ ества и затем трогать и п ерен оси ть ранены х на ауто и лошадях. По возможности такия раненые должны л еж а ть в синкопе на месте ранения или же осторож но п олож ен ны е на носилки л е ж а т ь в таких носилках до своего выздоровления. 5. По миновени опасности кровотечения из раны сердца должны быть приняты все меры к устранению п а р е з а кишечных кровяны х со судов и возстановлению деятельности кишечника. 6. Р ен тген овское изследование ранены х в сердце имеет значение только при условии полнейш аго п окоя самого раненаго з а время про свечивания и фотограф ирования. Всякое поднимание, перекладывание раненаго с кровати на стол и о б ратн о — является опасны м для жизни раненаго. В дополнение статистики ранения сердца с застреван ием в нем орудий, нанесш их это ранение: огнестрельных, тупых, реж у щ и х или ко лющих до 1917 года, собранных проф. Р. D e l b e t , п ривож у список собраных мною случаев от 1917 г. до 1926 г. в числе 35. (таб. ст. 1421.). Z usam m enfassung. Priv. Doz. Dr. Med. S. Q. S o f o t e r o f f , Beograd (SHS): V e r l e t z u n g e n d e s H e r z e n s m i t S t e c k e n b l e i b e n d e r G e s c h o s s e in d e m s e l b e n . Auf G ru n d literarisch en M aterials von H erzverletzungen und eige ne r E rfahrung w ä h re n d des B alk ans- und W eltkrieges (13 Fälle von H e rz o p eratio n en und 46 O peratio nen an grossen B lutgefässen) entw irft d er A utor eine Ü bersicht ü b e r alle Fälle von Herz ve rletzungen mit Stecken bleib en von G e sc h o ssen w ie Kugeln, S chrapnells etc. in d e m selben. Zur V e rvo llstän dig un g der Statistik des Prof. P. D e l b e t (1917), w elch e 70 Fälle so lch er V erletzungen um fasst, fügt d er A utor noch 35 Fälle a u s d er L iteratu r und 4 aus d e r eigenen P rax is hinzu. Bei einem d e rs e lb e n h atte er m ittels O peration die Sch rap nell kugel mit vollständ igem Erfolg aus dem Herzen entfernt. Also im G anzen 110 Fälle v on H erzverletzungen und z w ar in v e rs c h ie d e n e n G e bieten d ess elb en , wie folgt: in d e r rechten H erz k a m m er 11 F., in d e r linken 5, im S ep tum 7, im rech ten V entriculum 53, im linken 26, und 8 u n b ek an n t wo. ln 35 F. w urden die G e sc h o sse bei d e r Sektion, n ach dem durch zufällige U rsachen erfolgten T o d e des V erwundeten, g efun den , u nd in 75 Fällen w u rd en die G e sc h o sse bei Lebzeiten d e s Ver w u n d e ten mittels R öntgens o d e r auf a n d e re W e is e in seinem H erzen konstatiert. In 5 F. fand m an Jagdflintenschrot im Herzen, in 10 F. G rana tsplitter, in 10 Fällen Schrapnellkugeln, im 15 F. R evolverkugeln u nd in 70 F. F lintenkugeln. O hne o perativ en Eingriff w u rd e die G e n e s u n g bei 65%, bei E ntfernung de s G e s c h o s se s au s dem Herzen mittels Operation — w u rd e die G e n e s u n g bei 7 0 % b e o b a c h tet. (N ach D e l b e t ) . D er Autor gibt in Kürze die K rank eng eschich ten und an alysiert d an n ausführlich die Indikationen für den operativen Eingriff und die D ia g n o se solcher V erletzungen. Seine S chlussfolgerungen sind folg end e: 1. V erletzungen d e s H erzens d urch Feuerw affen mit Steckenbleiben des G e s c h o s s e s in d e m s e lb e n g eh ören zu den h ö ch st se lte n e n Verletzun gen, gehören zu den so g e n a n n te n „ C u rio s a s “, vo n denen schon Prof. P i r o g o f f schrieb: „Ihre D iagnose, ihr Verlauf un d b e s o n d e r s ihre Heilung ist w e ite r nichts, als eine Reihe von C uriosa in d e r W u n d e n le h re “. ( P i r o g o f f ) . 2. Bei solchen Verletzungen m u s s man sich nicht durch die Idee, auf jeden Fall jedes im Herzen steck eng eb lieb ene G e sc h o ss un be d in g t zu entfernen, b ee in flu ssen lassen. F ü r den operativen Eingriff m ü s se n bestim m te Indikationen v orh a n d e n s e in : p rim äre Blu tung aus d er H erzw unde oder eine für die H erztätigkeit gefährliche Lage des G e s c h o s s e s im Herzen. 3. Die in Folge solcher Herzverletzungen eintretende S y nco pe ist nicht nu r ein rationeller natürlicher Schutzfaktor, son d ern auch ein Akt höchsten phy siolo gisch en Sinnes. Und die S yncope hat solch en Sinn in desto höherem M asse, je schn eller sie nach d e r
1422
Verletzung eintritt und je tiefer und a n h alten d er sie ist. U n b e d in g t nö tig ist eine fernere la b o rato risch e und klinische E rforschung d er Syncope, als p h ysio log ische s Phen om en . Als B asis für solche Studien m üssten die B eobach tu ng en Prof. P i r o g o f f s dienen. 4. D a s Schicksal der ins Herz V erw undeten im allgemeinen und solcher mit im H erzen s te c k e n g e b lie b e n e r G e s c h o s s e im b eso n d e re n h än g t b e so n d e rs von der ersten Hilfe ab, die ihnen, an O rt und Stelle d es Unglücksfalles, erwiesen wird. Es m uss verboten sein solchen V erw u nd eten irg en d w elche die H erztätigkeit an re g e n d e Mittel zu v e ra b reichen, e benfalls ist es stre ng stens verboten, sie zu heben, ihre L age zu ändern, ihre Ruhe zu stören. N ach M öglichkeit sollen solche V erw u nd ete an Ort und Stelle d es U nglücks in de r S y n co p e ru hig liegen b leiben o d e r höch st vorsichtig auf eine T ra g b a h r e g e h o b e n w erd en , w o sie bis zu ihrer G e n e su n g verbleiben sollen. Ihr T ra n s p o r t per Auto, E isen b a h n oder mit W agen m u ss u n b e d in g t unterbleiben. 5. W e n n die G efahr d er B lutung a u s d er H erzw unde v e rs c h w u n d e n ist (S elbsthei lu ng o d e r N aht d e r Wunde), muss man die D arm tätigkeit h eb en und die P a re s is beseitigen. 6. R ön tgenforschungen bei am Herzen V erw undeten h ab en nur dann Sinn, wenn derselbe dab ei vo llstän dig e Ruhe bew ahrt. 7. Der Autor em pfiehlt Eis auf den Bauch und hohe Klystiere, Irrigationen mit H inzufügung von Adrenalin, intravenöse Injektion von K ochsalzlösung mit Adrenalin. Nicht ü be rsteig e n 100 Tropfen v. Adrenalin im Laufe von 24 Stu nden. Auss e r Einführung unter die H aut von A ntitetanusserum , keine an d eren Injektionen. S tre n g ste s V erb ot zu sprechen, zu rau chen und H eisses zu trinken w äh ren d der ersten 7 T ag e.
* Doc. Dr. S. Kv. S o f o t e r o v , B eograd: O z l j e d e s r c a s a z a o s t a t k o m taneta u njemu. Autor daje pregled o ozljedam a srca s a zao statk o m taneta, p u šč a n o g metka, šra p n ela i t. d. u njem u na tem elju literarnih p o d a ta k a i svojih vlastitih isk ustava za b alkanskih rato v a i svjetskog rata (13 slučajeva operacije na srcu i 46 n a velikim krvnim sudovim a). Statistiku ovakvih slučajeva prof. P. D e l b e t a (1917.) s a 70 ozljeda, d o p u njuje a u to r sa 35 slučajeva iz literature i s a 4 iz svo je vlastite prakse. U je d n o m je slu čaju tan e od šrap nela s potpunim uspjeh om odstranio iz srca, dok je u o stala 3 slučaja ta n e zao sta lo u srcu. Radi se dakle u sv em u o 110 slučaja ozljeda srca, i to u razn im njegovim dijelo vim a: u desnoj klijeci — U sluč., u lijevoj — 5, u sep tu — 7, u d e s n o m ventrikulu — 53, u lijevom — 26, u 8 sluč. m jesto nepoznato. U 35 sluč. n a šlo se tane slučajn o kod sekcije n ak on sm rti uslijed drugih uzroka; u 75 sluč. konstatiran je n alaz ta n e ta u srcu ren tg en o m ili n a drugi koji način jo š za života ozljedjenika. U 5 sluč. našlo se lovačko tane, u 10 siuč. iver o d granate, u 10 sluč. šrap n elsk o tane, u 15 sluč. revolversko i u 70 sluč. pu ščan o tane. B ez operativn og za h v ata izliječilo se 65%, na ko n što se ta ne o perativno odstranilo ozdravilo je 70% (po D e l b e t u ) . A utor ukratko iznosi povjesti bolesti te o n d a opširno analizira indikacije za ope rativni z ah v at kao i diagnózu tih ozljeda. O n stv a ra ove zaključke: 1. O zljede ove vrste, gdje ta n e v atren og oružja z a o sta n e u srcu, s p a d a ju medju v e o m a rijetke ozljede, t. zv. kurioza, o kojima v eć prof. P i r o g o v re č e : „Njihova diagnoza, njihov tečaj, a p og oto vo njihovo zaliječenje nije d ru go no niz kurioza u nauci o ozlje d a m a “. ( P i r o g o v ) . 2. Kod ovih ozljeda ne smije se p ostupati prem a načelu, d a se svaki slučaj mora operirati i ta n e odstraniti. Z a operativni zahv at m ora d a su o d re d jen e indikacije, i t o : prim arno krvarenje iz srča n e rane ili tak av položaj taneta u srcu, koji bi b io o p a s a n po srce i krvni opticaj. 3. S ink op a uslijed takve ozljede n e s a m o da je racijonalna prirodna p o jav a usp ješn e zaštite, nego i d og adjaj, koji im ade v anredno fiziološko značenje. S inkopa znači tim više i tim je uspješnija, čim b rž e se pojavi nakon ozljede i čim je d u blja i trajnija. B ezuvjetno je p o treb n o d alnje labo rato rijsk o i kliničko p rom atra nje i p ro u čav an je sinkope, kao fiziološ kog feno m en a. Kao b a z a za ovo p rou čavan je treb a d a po služe p ro m a tra n ja prof. P i r o g o v a . 4. S u d b in a ovakvih ozljedjenika uopće, a p oseb ice sa zaostalim tan eto m u srcu, odvisi u prvom redu o prvoj pomoći, koja im se pružila na mjestu, gdje ih je o zljed a zadesila. M o ra se bezuvjetno zabraniti p o d a v a n je m a kakvih sr e d s ta v a za p o b u d jen je i p ojačan je akcije srca, jedn ako se ne smiju dirati, ne sm ije ih se p rem ještav ati, p renašati, u o p će rem etiti njihov mir. P o m ogućnosti m o raju ovakvi ozljedjenici d a mirno o stan u ležati u sinkopi, event, ih s e p rem a potrebi m o ra uz v a n re d n u o p re z n o s t sm jestiti na nosiljku, na kojoj o sta ju do sv og ozdravljenja. Nikako ih se ne sm ije otp re m ati autom , željeznicom ili podvozom . 5. Kad je m inula o p a sn o s t krvarenja iz ra n e (rana se s a m a zacijelila ili je bila šašivena), t r e b a d a se p o jač a ra d crijeva i od stran i pareza.
1423
6. P re g le d b a ren tg e n o m im ad e sam o o n d a o p ra v d a n je ,, ako ozijed jen ik u slijed nje ne m ora d a k ida s po tp u n im m irovanjem . 7. A utor p rep o ru č a n a d alje led en e o b lo g e n a trb u h i irigacije crijev a uz d o d a ta k a d ren alin a, te in trav en o zn e injekcije fiziol. o to p in e natr. chlor, ta k o d je r s ad ren alin o m . O d p o to n jeg a n a jv iše 100 kapi tokom 24 sata. O sim su p k u tan e injekcije an tite ta n ič k o g serum a n ikakve d ru g e injekcije. N ajstro žije se m o ra z ab ran iti o zljed jen ik u : d a ne govori, ne puši i ne pije v ru će n a p itk e tekom p rv o g tjed n a. Л итература. 1. F i s c h e r : D ie W unden d es H erzens und des H erzbeutels. Arch. f. Kl. Ch. Bd. IX. s. 571. — 2. P i r o g o f f : G ru n d zü g e d er allg em ein en K rieg sch iru rg ie. Leipzig. 1864. I. II. — 3. P. D e l b e t : E tü d e clinique et o p e ra to ire d es co rp s e tran g ers du coeur. P a ris C hirurgical 1917. No. 6. 8. — 4. L о i s о n : D es b lessu re s du p ćric a rd e et du co eu r e t de leu r traitem ent. Rev. de Chir. 1899. p 48. — 5. G u i b a l : La Chirurgie du coeur. Rev. de Chir. 1905. Т. I. — 6. S i m o n s : U b er S ch u ssv e rle tzu n g e n d es H erzen s. D. Z. f. Chir. 1912. CXV. — 7. J e n c k l : Ü ber H erzsch u ssv erletzu n g . M. m. W. 1918. N o. 45. — 8. H e s s e : B eiträge zur F rag e d er H erzv erletzu n g en . D. Z. f. Ch. Bd. CLXXXII. H. 1-2. 1923.
И зъ У н и верси тетската Х и р у р г и ч е с к а К л и н и к а , С о ф и я . Д и р е к т о р ъ П р о ф . Д - р ъ А л. С т а н и ш е в ъ ,
Къмъ диагностиката и оперативното лъчение на широкобазестия папиломъ въ пелвиса на бъбрека. П р оф . Д -р ъ Ал. С т а н и ш е в ъ ,
С оф ия.
Ш и р о к о б а з е с т и я п а п и л о м ъ в ъ п ел в и са на б ъ б р е к а е б е з с п о р н о ед н о т в ъ р д е р й д к о з а б о л й в а н е . К а т о р а з г л е ж д а п у б л и к у в а н и тй до 1920 год. сл уч аи H r y n t s c h a k ги и зб р о я в а в си ч к о на 6 8 . П о р а д и св оя та н ео б и к н о в е н н а р й дк ость тов а з а б о л й в а н е си о ст а в а и д о д н е с ъ н ед о с т а т ъ ч но о с в й т л е н о к ак то о т ъ п а т о л о г о -а н а т о м и ч н а , так а и о т ъ клинична ст р а н а . П ъ р в и я т ъ и н а й -с ж щ е с т в е н ъ в ъ п р о с ъ з а к ли н и ц и ста — т р й б в а ли ш и р о к о б а з е с т и я п а п и л о м ъ в ъ п ел в и са да с е с м й т а з а д о б р о к а ч е с т в е н ъ или з а з л о к а ч е с т в е н ъ т у м о р ъ , о с т а в а и д о д н е с ъ с п о р е н ъ . B r t i t t с м й т а , че д о б р о к а ч е с т в е н и я т ъ п а п и л о м ъ р й д к о с е и з р а ж д а в ъ п а п и л е р е н ъ к а р ц и н о м ъ . С п о р е д ъ н его, зл о к а ч е с т в е н а т а ф о р м а н а п а п и л ом а т р й б в а д а с е п р и ем е к ато п ъ р в и ч н о за р о д е н ъ к а р ц и н о м ъ . S р i е s s п ъ к ъ н ам ира о т ъ своя ст р а н а , ч е в ъ п р о с н и т й т у м о р и м о га т ъ да сж щ е ст в у в а т ъ д есет к и годи н и к а то д о б р о к а ч е ст в ен и и едва т о га в а д а н аст ж п и зл о к а ч е с т в е н о т о и м ъ и зр а ж д а н е . Р е l s - L e u s d e n е н а м н й н и е, че не сам о м а к р о ск о п и ч н о т о и зс л е д в ан е, н о ч е с т о пж ти и м и к р о ск о п и ч н о т о не п о к а зв а с ъ п о л о ж и т е л н о с т ь , дали т й зи н о в о о б р а з у в а н и я сж д о б р о к а ч е ст в ен и или зл о к а ч ест в ен и т у м о р и . Т о й см й т а п а п и л о м и т й к ато п а п и л ер н и к ар ц и н ом и . С п о р е д ъ сж щ ия т о я а в т о р ъ , м и к р о с к о п и ч н о т о и зс л е д в а н е на п а п и л о м а т о зн и т й т у м о р и е н еси гу р н о и м о ж е л ек о да ни за б л у д и , п о н е ж е с е сл уч в а, щ о т о почти всички п апили н а т у м о р а д а сж с ъ д о б р о к а ч е ст в ен ъ х и ст о л о г и ч е ск и с т р о е ж ъ и са м о едно или две о т ъ т й х ъ да сж зл о к а ч е с т в е н о и зр о д ен и . С п о р е д ъ н а с ъ , н а й -то ч н и и н а й -д о б р е о б о сн о в а н и по т о зи в ъ п р о с ъ сж дан н и тй на H r y n t s c h a k , к ой то е с ъ б р а л ъ и п р о у ч и л ъ вси чк и 6 8 , д о 1 920 г. п убл и к ув ан и сл уч аи с ъ ш и р о к о б а зе с т е н ъ п а п и л о м ъ въ г о р н и т й пи к оч оп ров одн и п ж ти щ а. С п о р е д ъ т о я и зсл ед о в а т ел ь , за 3 5 о т ъ т й з и с л у чаи не м о ж е да с е уст а н о в и , дал и сж д о б р о к а ч е ст в ен и или зл о к а ч ест в ен и
1424
тумори, понеже лип сватъ даннигћ на едно изискано, всестранно хистолочическо изследване. Само б о тъ 68 случаи м о гат ъ да се п р и ем атъ з а тумори съ доказана доброкачественость. О стан ал и тй 27 случаи сж вече тумори съ научно установена злокачественость. Н-Ькои о т ъ публикуванигй случаи, конто, п ак ъ в ъ з ъ основа на хистологични изследвания сж били п ървоначалн о схванати и третирани като доброкачествени тумори, въ последствие клинически сж се оказали карциноми и то поради р ецидиви и метастази. Предъ видъ на това лесно е да се приеме, че и т й зи 6 случаи съ хистологично д оказана доброкачественость, не представл я ватъ никаква сигурность, че и при г Ь х ъ н’йма да настжпи покъ сн о нЪкоя злокачествена промена. И злож еното до т у к ъ е досгатъчно, за да накара клинициста, специално хирурга, да гледа на вейки клинично проявенъ ш и ро коб азестъ папиломъ въ пелвиса на б ъ б р ек а като на едно злокачествено забол'Ьване и съ о б р а зн о съ т ов а да подбира и оперативната метода за л ’й куването му. Щ о се отнася до диагностиката на ш ирокобазестия п ап илом ъ въ пелвиса на бъбрека, тя не би била така трудна, а споредъ други дори невъзмож на, ако при диференциалната диагностика д М ств и те л н о се мислеш е и з а това р"йдко заболяване. Ние тукъ, както и при р а зг л еж д а нето на нашия случай, н-йма да се впускаме в ъ описание и р а з б о р ъ на р а зн и г й диференциално-диагностични методи; това е п о-скоро задача на вейки учебникъ по предмета. К ъ м ъ изв^стното до сега ще добавимъ само нашето скромно мн-Ьние, което се основава вър ху критичното проучване на публикуванитй до днесъ случаи и върху опита, п ридобитъ при изеледването и п о -н ататъ ш н о то наблюдение на диагностицирания и въ последствие опериранъ отъ насъ случай съ ш и р о ко б азе стен ъ папиломъ в ъ пелвиса на л'йвия б ъбрекъ. В ъ всички специални учебници, включително и най-новигй, като г й з и на James und Wilhelm I s r a e l , K i r s c h n e r , N o r d m a n n , G a r r e , B o r c h a r d , се приема, че симптоматологията на туморитй въ пелвиса се покрива н ап ълно съ тази на злокачественитй тумори на самия бжбр еч ен ъ паренхимъ — именно: хематурия, туморъ, болка. Н аш ата задача въ случая е: да подчертаемъ н^кои особености, които намираме въ съ по с тав ян ето на тй з и к а р д и н а л н и с и м п т о м и. Ако установеното о т ъ насъ бжде потвърдено отъ наблюденията и оп ита и на други автори, тогава то ще може да послужи като единъ п р и н о с ъ з а т ъ р с ен ето и ранно диагностициране на папиломи в ъ пелвиса на бжбрека. П ъ р в а т а наблю давана и установена особеность се заклю чава въ това, че х е м а т у р и я т а п р и в ъ п р о с н и т ' Ь п а п и л о м и с е я в я в а в н е з а п н о к а т о е д и н с т в е н ъ с и м п т о м ъ , б е з ъ н и к а к в и пор а н ш н и о п л а к в а н и я о т ъ с т р а н а на п а ц и е н т а . В ъ н а ч а л ния с т а д и й — п р и п ъ р в а т а х е м а т у р и я — не се н а п и п в а н и т о т у м о р ъ , н и т о и з м ' Ь с т в а н е , н и т о п ъ к ъ у в е л и ч е н и е на б ъ б р е к а . При това в ъ всички наблюдавани до днесъ о тъ н асъ случаи с ъ злокачествени тумори на бжбрека, особено хипернефромигй, още при п ърв ата — бихме казали сигнална хематурия, винаги сме напипвали ту м ор ъ, увеличение или поне изм'Ьстване на бжбрека. В тор а една особеность на тов а заболяван е про изти ч а о тъ съ п ос тав янето на п ървия съ третия кардиналенъ симптомъ — б о л к а т а . При всички случаи съ злокачественъ туморъ на бжбречния парен хи м ъ в ъ ана мнеза га на болния се намира, че п ац и е н тъ тъ се оплаква о т ъ болки въ кръета, в ъ околностьта на бжбрека или п ъ к ъ отъ типичнигй отразяващ и се болки, и то дълго преди да е наетж пилъ сигналния симптомъ — п ъ р в ата хематурия. Напротивъ, проследимъ ли ан ам н езата на болнитй
1425
при всички случаи съ п ап ил ом ъ в ъ пелвиса, оказва се, че до настжпването на п ъ р в а та хематурия, а често и следъ нея тЪ не сж чувствували никота подобии болки. ТЪзи болки се я в я в а т ъ в ъ сжщность по-късно, когато п ап и л ом ъ тъ е р а зр а с т н а л ъ до такава степенъ, че той сам и ятъ, или разпаднати и откъ сн ати о т ъ него частици, или най-после, съсирена к р ъ в ъ з а п у ш в а г ь уретера. Тогава настжпва Hydro- или Haematonephrosis, конто о т ъ своя страна нричиняватъ извЪстнитЪ характерни болки. Едва сега палпаторно констатира се вече увеличенъ бжбрекъ, но винаги съ глад ка повърхность. ОчертанитЪ тЪзи две особености, м а к а р ъ и не лиш ени отъ диагностична стойность, сж недостатъчни за една сигурна диагноза. Т я може да се постави въ случая само съ помощьта на пиелографията. Въ л итер ату р а та по интересуващ ия ни в ъ п р о с ъ ние намЪрихме само единъ единственъ случай с ъ папилома въ бжбречния пелвисъ, именно тоя на Eugen J o s e p h , който е б и л ъ установенъ с ъ п олож ителность по пиелографиченъ начинъ. В ъп реки това ние черп им ъ у в ер ен и е о т ъ наблюдавания и изученъ о т ъ насъ случай, че при една добра и по-настойчива техника ще мож е пиелографически в и н а г и да се ф отогр аф ир а и установи единъ п ап илом ъ на бжбрека. С т р о е ж ъ т ъ на папилома е та к ъ в ъ , че между разнитЪ негови папили не м о ж е да не проникне конт р а с тн а та течностъ, стига тя да бжде вкарана в ъ пелвиса съ добра тех ника и съ сигурно чувство за налягането й. Това налягане трЪбва да бжде достатъчно, за да проникне течностьта между папилитЪ, обаче не т а к а силно, щ ото да излож и пелвиса на риска да бжде спуканъ. Снимката на нашия случай (фиг. 1.) е доказателство, съ каква сигурность и яснота може да се установи пиелографически единъ папиломъ в ъ бжбречния пелвисъ. В ъ подкрепа на изл ож ен ото до тука предаваме едно кратко и з лож ение о тъ клиничното наблюдение на наш ия случай. Н. С. 47 годишна домакиня, на 24. III. 1927 г. бЪ приведена о тъ вж треш ната пропедевтична клиника в ъ хирургическата клиника з а пон ататъ ш н о урологично изследване и егентуално за опериране. О сем ъ месеци преди това, следъ усилено ходене бо лн ата почнала да уринира ясно червена к р ъ в ъ . До т о г а в а т я с е е ч у в с т в у в а л а з д р а в а и н е у с Ъ щ а л а н и к а к в и б о л к и . Поради хем атурйята обаче тя е била заставена да почива на легло. На другия денъ ур и н а та се избистрила, но следъ други два дни болната почнала да уринира тъм ноч ер вен а урина, която съ д ъ р ж ал а кжсчета с ъ си р ен а кръвь. Това кръвоп и кан и е п ро д ъ л ж и л о цЪли 10 дни. И п р е з ъ т о в а в р е м е б о л н а т а п а к ъ н е у с Ъ щ а л а н и к ж д е н и к а к в а б о л к а . На десетия день тя ста н а л а о т ъ легло и се почувствувала зд рава и работоспособна. Едва два месеца следъ това, пациентката з а п р ъ в ъ пжтъ усЪща болки в ъ долната лЪва область на корема. ТЪзи болки се отразяв ал и въ лЪвото бедро. Четире ч аса следъ появявенето на тЪзи болки, бо лн ата вече з а трети пжтъ почва да у р и нира ясно червена кръвь. Т ози пжтъ хем атурйята е п р о д ъ л ж и л а п ак ъ нЪколко дни, следъ което пациентката се чувствувала цЪли два месеци напълно здрава и работосп осо б н а — б е з ъ д а у с Ъ щ а н Ъ к а к в а б о л к а . З а да се разбере, коя е бил а причината на кървоизлиянието, тя посЪтила единъ лЪкаръ-гинекологъ. Следъ гинекологичното изследване н а ново се явява хематурия нЪколко дни подъ рЪдъ. На 22. 1. 1927 г. тя постжпва в ъ вж треш ната пропедевтична клиника на лЪчеиие. Т укъ на 12. II. се явила п ак ъ хематурия, която п родъ лж ила два дни. На 24. III. 1927. г. е била преведена в ъ хи рур гич еската клиника. S t a t u s p r a e s e n s . Добре охранена ж ен а с ъ правилно тЪлосложение, добре р азвита мускулатура. ВидимитЪ лигави ципи сж бледо-р о-
1426
зови. С келетъ: б езъ особености и здравъ. Нервна система: — . ОрганигЬ в ъ грждния кош ъ и корем ната кухииа: н и щ о о с о б н о . К а к т о л -Ьвия, т ъ й и д-Ьсния б ж б р е к ъ , п р и в с и ч к и и з в е с т и и м е т о д и з а п а л п а ц и я , н е с е н а п и п в а т ъ . При Succussio renalis н-Ьма болезн еностъ. Въ о б ласть та на бжбрецигЬ никакви п ал п ато рн и болки. М икроскопичната кр ъ вн а картина е нормална. У р и н а : R — слабо алкална. Количество: 960. Относително тегло: 1021. ЦвЪтъ: ж ъ л те н и к а въ . Прозрачность: н е с ъ в с Т м ъ бистра. Албуминъ: следи. З а х а р ъ , Индиканъ, Диацо, Уробилинъ, Б и л и р у б и н ъ :— . Р е а к ц и и : W einberg: — , Casoni: — , WaR: — . С е д и м е н т ъ : Много епителни клТтки отъ горнитЬ пикочопроводни пжтища, много левкоцити, единични еритроцити, доста бактерии. На 2. II. (Хирургич. Клиника). Cystoscopia et Chromocystoscopia. М'Ъхурътъ с ъ б и р а надъ 250 с. см. течностъ. На Fundus vesicae се констати ра л е к ъ хеморагиченъ циститъ. У ретернигЬ отверстия сж б е зъ особености. Отд'Ьлянето на индигокармина зап очва в ъ л Т в о : Следъ 9 минута; въ д’Ь сно: следъ 12 минути. Р и т ъ м ъ т ъ на отдТлянето и на дветТ страни е еднакъвъ. Л Твиятъ бж брекъ отдЬля 50% по-малко о т ъ доения. С е д и м е н т ъ д-Ьсно: нищ о особно. Л Ь в о : доста еритроцити, единични левкоцити. Инокулация на морско свинче: негативенъ р е зу л т а т ъ з а tbc. 26. III. Chrom ocystoscopia et Р у е l o g r a p h iа. Р езу л тата о тъ х р о м о цистоскопията е сжщия както на 2. II. Н апълван е на л'Ьвия пелвисъ и у р етер ъ съ 12 с. см. р а зт в о р ъ съ Kali jodati 10%- П иелографията посочва ясно п ап и л о м атозен ъ ту м о ръ въ пелвиса на л'Ьвия бжбрекъ. К артината (фиг. 1)е много я с н а ,'з а да има нужда отъ п о-нататъш но описване съ думи. На основание казан ото до тукъ наш ата диагноза бТш е к атегори чна: Papillom a pelvis renis sinistri. Понеже, както казахме, наш ето убеждение бТше, че всички широкобазести папиломи в ъ пелвиса на бжбрека сж п ървоначалн о зародени карциноми, или п ъ к ъ най-малко т-Ь представляватъ една т ак а наречена прекарцинозна стадия, ние предварително решихме да нап равим ъ N еphrectomiasin. На 1. IV. 1927 г. операция: Capsula adiposa б е зъ особености. Т я ' се о тп реп ари ра съ обикновената леснота. Бж брекъ: нормално гол-Ьмъ, съ норм аленъ цвЬтъ и консистенция. П елв и съ тъ е малко угол-Ьменъ. Въ него на 1 см о т ъ уретера се намира м а л ъ к ъ оваленъ, колкото гол'Ьмъ л гЬшникъ п ап и л ом а тозен ъ ту м о р ъ съ многочислени папили (фиг. 2). Т ой е м е къ и червеникавъ. Ш и р и н ата на б аз ата му е 2 пжти по-м алка о т ъ диаметъра на самия туморъ. Технически бЬше в ъ зм о ж н о и при това много лесно, да се направи радикална ексцизия на самого туморче. В ъ п р еки това, на основание на казан ото до тука, ние направихме Nephrectomia sin. П ослеоперативния периодъ се разви нормално, б е зъ да се яви нТщо особно за отбелезване. На 21. V. 1927 г. пациентката биде изписана здрава отъ клиниката. Т я и до днесъ е съвсЬмь здрава и работоспосо бна. Х исто-патологичното изеледване направено в ъ пато л ого-ан атом ич ния институтъ (Проф. К р и л о в ъ ) даде следнана картина, която напълно оправдава наш ата индикация: Т у м о р ъ т ъ има ясенъ п ап илом атозен ъ строеж ъ. С кел е та на папилитЬ е о б р азу в ан ъ о тъ съединителна тъкань, к о я то на мЪста е много слабо р а зв и т а и е п рош арена тукъ-там'Ь с ъ крж глоклетъчни инфилтрати, прнмесени съ единични еозинофилни левкоцити. П апилигЬ сж обви та съ многослоенъ епитель. КлеткигЪ на последний сж полигонални, доста све-
1427
тли й снабдени съ умерено количество отчасти зърнеста, отчасти реш етеста протоплазма. Ядрата му сж. предимно овални и в ъ по-голЪмата си часть п оказватъ добрЪ б агрящ ъ се nucleolus. М итози се срЪщ атъ рЪдко. Има ясно изразени п оли м ор ф изъм ъ и полихромазия на ядрата и клетъчнитЪ тЪла на епителиалнитЪ клетки. В ъ подлежащитЪ тъкани епителиалнитЪ клетки н ав л и за тъ в ъ видъ на солидни повлекла и гнезда. Предъ последнитЪ се констатирватъ на мЪста доста значителни крж глоклетъчни инфилтрати съ примесь на единични еозинофилни левкоцити. С ам и ятъ бжбрекъ е съ умерено кръ вн о съ държ ан ие. ГломерулитЪ сж б е зъ особенности. Е п итела на tubuli contorti и recti е добре зап азенъ. В ъ правигЬ каналчета се н ам и р атъ тукъ-тамЪ хиалинни цилиндри. И нтерстициалната тъкань показва на места значителни к ръ гл ок летъчни инфилтрати. Diagnosis: Carcinoma papillare pelvis renis sinistri. Z u sam m enfassu ng. Prof. Dr. A l e x . S t a n i s c h e f f , Sophia (Bulgarien): Z u r D i a g n o s t i k u n d o p e rativen Behandlung der breitbasigen P api ll om e des Nierenbeckens. (Aus der chirurgischen Universitätsklinik Sophia; Direktor: Prof. Dr. Alex. Stanischeff). Auf Grund des Studiums der bis heute publizierten Fälle von Nierenbeckenpapil lomen und eines vom Verfasser diagnostizierten und später operierten Falles, will Ver fasser folgendes zur Klinik dieser Erkrankung im Gegensatz zur Symptomatologie der übrigen Nierentumoren feststellen: 1. Die Nierenbeckenpapillome verursachen dem Kranken keine Schmerzen bis zum Erscheinen der Hämaturie. 2. Bis zur ersten Hämaturie und kurz nach ihr ist kein Tumor, weder eine Ver schiebung, noch eine Vergrösserung der betreffenden Niere festzustellen. 3. Die Schmerzen erscheinen erst dann, wenn durch das Zerfallen mancher Papillen eine teilweise Verstopfung des Ureters eintritt und dadurch eine vorübergehende Hämatooder Hydronephrose zustande kommt. 4. Beim Nierenbeckenpapillom ist niemals ein Tumor im Sinne der übrigen Nieren tumoren zu palpieren. Man kann nur eine vergrösserte Niere mit glatter Oberfläche palpieren und das nur dann, wenn auf Grund der bekannten Ursachen eine Hämato- oder Hydronephrose entstanden ist. Verfasser glaubt, dass mit Hilfe der Pyelographie, vorausgesetzt präzise Technik, insbesonders sicheres Gefühl des Widerstandes der im Nierenbecken injizierten Kontrast flüssigkeit, ein jedes Papillom des Nierenbeckens zu diagnostizieren wäre. Dazu dient das beigefügte pyelographische Bild des von ihm diagnostizierten und operierten Falles (s. Fig. I.). Da die Papillome im Nierenbecken vom Verfasser als bösartig aufgefasst werden, wurde bei dem von ihm geschilderten Falle die Nephrektomie ausgeführt, trotzdem es technisch möglich war, das Papillom radikal zu exzidieren (s. Fig. II.). Die histologische Untersuchung ergab ein papilläres Karzinom (Fig. Hl.). *
Prof. Dr. A l e k s . S t a n i š e v , Sofija: D i a g n o s t i k a i o p e r a t i v n o l i j e č e n j e pi l o ma š i r o k e b a z e u b u b r e ž n o j z d j e l i c i .
pa
Na temelju proučavanja do sada objelodanjenih slučajeva papiloma bubrežne zdjelice i jednog slučaja, što ga je autor diagnosticirao i kasnije operirao, nastoji autor, da u klinici ovog oboljenja za razliku od ostalih bubrežnih tumora iznese ove simptomatološke pojave: 1. Tumori bubrežne zdjelice ne prouzrokuju bolesniku nikakvih tegoba do pojave hematurije. 2. Do prve hematurije i kratko vrijeme još iza nje ne može se ustanoviti ni tumor, ni pomicanje ni povećanje dotičnog bubrega. 3. Boli se pojave tek onda, kada se uslijed raspada nekih papila djelomice zabrt vi koji ureter i time nastaje prolazna hem ato- ili hidronefroza. 4. Kod ovih tumora nikada se ne može palpirati kakva novotvorina, kao kod os talih bubrežnih tumora. Nalazi se samo povećani bubreg s glatkom površinom i to samo onda, ako je uslijed poznatih promjena nastala hem ato- ili hidronefroza. Autor misli, da se pomoću pielografije, pretpostavivši tačnu tehniku, u prvom redu sigurni osjećaj otpora u bubrežnu zdjelicu injicirane kontrastne tekućine, svaki papilom u tom dijelu bubrega može da diagnosticlra. Kao dokaz dodaje pielografsku snimku svog diagnosticiranog i operiranog slučaja (v. si. 1.).
1428
P o što a u to r s m a tra p apilo m e b ubrežne zdjelice zloćudnima, pro v eo je k od s v o g slu čaja nefrelctoniiju, p re m d a se tehnički moglo sam papilom i radikalno ekscidirati (v. si. 2.). H istološka je pretrag a utvrdila papilarni karcinom (v. si. 3.).
Litteratur. 1. H r y n t s c h a k : U e b e r N ierenb ecken pap illo m e. Zeitsch. f. urol. Chirurgie. Bd. V, 1920. — 2. S p i e s s P.: Die prim äre n epithelialen T u m o re n d e s N ieren beck ens und d e s Ureters. Zeitsch. f. allg. P athologie u. pathol. A natomie. 1915 (Zit. Schaudig). — 3. B l o c h : U ebe r 126 Fälle v. Prof. Israel operierter m alig ner N ierentum oren. Folia U rologica IV. — 4. J a m e s u. W i l h e l m I s r a e l : Chirurgie der N iere u. d. Harnleiters. Leipzig 1925 (Vlg. Thiem e). — 5. P a u l F r a n g e n h e i m u. E r n s t W e h n e r: Die Chirurgie der Niere, d es N ierenbeckens u. des Harnleiters (K irsch n er-N o rd m a n n : D ie Chi ru rg ie 1927). — 6. G arré - B o r c h a r d : Lehrbuch der Chirurgie. 1924. — 7. B o r s t : Die Lehre vo n den Geschwülsten. W iesb ad en 1902. — 8. E u g e n J o s e p h : Die Harn o rgan e im R öntgenbild, 1926 (Vlg. 1. Springer). — 9. E u g e n j o s e p h : C y stosk op isch e Technik. 1923 (Vlg. 1. Springer). — 10. B a e t z n e r : D iagnostik der chirurgischen N ieren erk rankungen. 1921 (Vlg. I. Springer). — 11. T h i e r r y : B eitrag zu r S y m p to m a to lo g ie u. T h e ra p ie der N ie ren n ep h ro m e.M ü n . med. W och. No. 21, 1921. — 12. S t l i s s e r : N iere n be cke np apillom e. Beitr. zur klin. Chirurgie 1912. — 13. G r a u h a n : Zur A natom ie u. Klinik der epithelialen N eubildungen d. N ierenbeckens. D eut. Zt. f. Chirurgie 1922. — 14. S c h a u d i g : U eb er p ap illo m a tö se G eschw ülste d. o beren H a rn w eg e. D eu tsch e Ztsch. f. Chirurgie. Bd. 186, 1927. — 15. S c h w a r z w a l d : Die B e d e u tu n g d. P y e lo g ra p h ie für die D ia g n o se de r N ierentum oren. W. med. W ochenschrift 1921. — 16. B r ü t t : U eb er p apilläre G e sc h w ü lste d e s N ierenb ecken s (zit. S chaudig) Zschft. f. urolog. Chirurgie Bd. IV, Heft 2 u. 3, 1918. — 17. P e l s - L e u s d e n : U eber p apillöse T u m o re n d e s N ieren b eck en s in klinischer u. path o lo g isch -an ato m isch er Hinsicht. Archiv f. kl. C hirurgie LXVII1.
Starší biologové českoslovenští a vědecká práce Jana Evang. Purkyně. Prof. Dr. F. K. St udni č ka, Brno. Od roku 1348 byla v hlavním městě českých zemí universita s lékař skou fakultou a k ní se připojila po roce 1573 menší universita na Moravě v Olomouci (zrušená až r. 1854). Sídla vědy byla tedy v zemích českých ode dávna, ale jest pochopitelno, že se na nich ve starších dobách právě theoretické části medicíny a biologie — obojí splývalo původně v jedno — mnoho nepěstovaly. Ani jinde ve střední Evropě nebylo tomu jinak, a pokrok těchto věd postupoval velmi pomalu ze zemí románských až k nám. Vlivem jmenovaných škol-vychovaly se později vědecké síly, kterými se můžeme i nyní před cizinou vykázati. Učenec, jemuž v prvé řadě má býti věnován tento článek má na př. význam světový, ale jsou tu i jiní, mezi nimiž mnozí, jejichž práce zasluhuje, aby se poznovu a podrobně studovala, a náš národ, národ československý, chceme li jej tak označovati, naprosto není při tom mezi poslednějšími v Evropě. Zajímavo jest, že se, ačkoliv byly na našem území vedle sebe na čas dokonce dvě university, přece většina naších vyni kajících pracovníků uplatnila teprve na učilištích zahraničních, z nichž zej ména universita hlavního města habsburské říše po dlouhou dobu přitaho vala do svého kruhu síly nejvíce vynikající. Nebyla to pouze tato universita, byly to i jiné sousedních států, a náhodou se právě učenec, na jehož význam později podrobně poukážeme, vyvinul tak znamenitě v cizím ovzduší. Z učenců naších, kteří si v oboru theoretických lékařských a vůbec biologických věd zjednali jakési vědecké jméno, a na sebe i v cizině upo zornili, můžeme na prvém místě jmenovati vynikajícího botanika, člena praž ské university, který zde působil v letech 1587 až 1613, za slavné doby 1429
císaře Rudol f a II. Jest to Adam Zal užanský ze Zal u žan, jenž ve spise „Methodi herbariae libri tres“ (1592) věnoval zvláštní a u tehdejších botaniků zcela nezvyklou pozornost všeobecným otázkám rostlinopisu. Došel daleko při řešení otázky pohlavnosti rostlin — připisovala se mu zde do konce i celá zásluha — a zajímal se o otázku přirozené soustavy rostlin. Jeho jméno se dosud uvádívá v dějinách botaniky. Jiný, svou dobou velmi známý učenec z téže doby jest Jan Jes enský z Vel kého Jeseni, naro zený 1566 z rodičů původu slováckého v české tehdy Vratislavi, žák a později profesor university ve Wittenbergu, žák university v Padově. Byl vynikajícím své doby anatomem, autorem mnoha spisů, které však, co se týče významu, nelze se spisem Zal užans kého srovnávati; nezahajují nových směrů. Byl od roku 1600 profesorem v Praze, kde byl pro účast na povstání stavů čes kých proti Ferdi nandu II. r. 1621 popraven. Po dlouhé době úpadku, vy volaného u nás a v celé střední Evropě třicetiletou válkou, vyskytuje se u nás — mimo universitu — jméno jesuity Bohus l ava Balbína. Hlavním jeho oborem byla historie, ale jeho „Miscellanea historica regni bohemiae“ (od r. 1679) obsahují zajímavý přehled zoogeografie země české. Pak násle dovala opět dlouhá přestávka, a až zase z druhé poloviny osmnáctého sto letí jest zde jméno, které zasluhuje zmínky: Jan Bohadž, vletech 1752—1768 profesor pražské university. Studoval v Padově, v Montpellieru a v Paříži a zabýval se studiemi o objektech všech tří přírodních říší. Pro nás jest důle žité jeho dílo „De quibusdam animalibus marinis vel nondum vel minus cognitis“ (1761.), v němž zpracoval výsledky své dvouleté italské cesty a podal popisy některých, do té doby neznámých živočichů; jest zde na př. prvý popis gephyreí. Ke konci století osmnáctého, kdy se u nás a všude jinde počaly přírodní vědy intensivněji pěstovati — tehdy založena byla (1770—1784) nynější Králov ská společnost nauk*) — objevila se u nás řada pěstitelů systematické zoologie a botaniky, ale opět nacházely zde méně pracovníků obory související se všeobec nou biologií. Přes to možno uvésti jedno znamenité, a, jak se zdá, dosud nedoce něné jméno: Jiří Prochaska, rodák z Blížkovic na Moravě, odchovanec praž ské university, na které působil mezi léty 1780 až 1791, nežli přešel na univer situ vídeňskou, k jejímž vynikajícím sílám náležel až do roku 1805. (Zemřel roku 1820.) Přednášel zde anatomii a fysiologii, ze kterýchžto oborů uveřejnil řadu pojednání, několik samostatných spisů a ve více vydáních přehled fysiologie. Se zálibou se zabýval všeobecnými otázkami vědy a hlásil se při tom k vitalismu své doby. Spisky „De carne musculari“ a „De structura nervo rum“ náležejí k nejlepšímu, co o těchto thematech — histologických — bylo v době před Půrky ní a před Schwan nem podáno. Do fysiologie zavedl pojem reflexu; podnes se proto uvádí jeho jméno ve fysiologických učebni cích. Náležel svou dobou k nejpřednějším biologům a Hyrtl napsal o něm v přehledu dějin anatomie, který pojal do své učebnice anatomie, že „v Ra kousku“ (tehdejším) „jen jeden muž zasluhoval jméno velkého anatoma“, byl to „Čech P r o c h a s k a “. „Ve fysiologii nervů byla jim nastoupena nová cesta“. Jest s podivem, že jeho práce nedošly v novější době podrobného rozboru, který by v nich jistě nalezl mnoho zajímavého. Ze školy Pr oc has kovy vyšel Mi chael a Lenhossék, rodák z Bra tislavi, patrně člen rodiny, jak jméno ukazuje, původně slovácké (Lenošek). Byl v prvých desítiletích profesorem anatomie a fysiologie na budapeštské universitě, kde po něm působil později jeho syn a nyní jeho vnuk. Lenhos s é k byl znám zejména jako spisovatel obšírné, velmi užívané příručky fysiologie. V Praze po Prochas kově odchodu působili na anatomii Rottenberger, Oechy a konečne lig. Jen poslední z nich, také Němec původem *) Olo m oucká „Societas in c o g n ito ru m “, která vznikla již r. 1747, se přírodním i vě dami tuším zv lášť nezabývala.
1430
(z dolních Rakous), získal si zásluhy několika spisy o anatomii sluchového ústroje, a byl, jak se zdá, velmi dobrým učitelem. Jeho žákem pak prosektorem, byl na pražské universitě v letech 1818 až 1822 Jan Evangel i s t a Půrky ně, nejvíce vynikající z českých biologů, jemuž ihned po ukončení tohoto historického přehledu, jakéhosi rámce, v němž má jeho význam ob zvláště vyniknouti, věnujeme pozornost. Purkyňův současník, náš krajan, rodák z Hodonína, Josef Berres šl. z Perez, byl od roku 1817 profesorem anatomie ve Lvově, a od roku 1831 (do r. 1844) na universitě ve Vídni. Zdokonalil se znamenitě v injekční tech nice, které použil ku zjištění nejjemnějších cév živočišného organismu. Byl jedním z těch, kdo zavedli injekční techniku do mikroskopické anatomie, a uveřejnil z tohoto oboru ve velkém díle „Anatomie der mikroskopischen Gebilde des menschlichen Körpers“ (1834—1842), velmi dokonalá vyobrazení. Snažil se také zjistiti pomocí mikroskopu nejjemnější struktury živočišných tkaniv, ale neměl při tom mnoho štěstí; daleko jej zde předešel v současných pracích Purkyně, a vypravuje se, že Berres později uznával jeho prven ství. Berres zasluhuje zmínký i jakožto učitel Hyrtla, jenž pak umění injekční přivedl — ale spíše v anatomii makroskopické — k vrcholí. Josef Hyrtl, Němec ze Slovenska, působil (1837—45) v Praze a z jeho nástupců na stolici anatomie zajímá nás Vi ncenc Bochdal ek, rodem ze Slezska, kdysi Il gův prosektor, který se uplatnil ve světové literatuře hlavně pracemi o nervech hlavy, a jehož památka se podnes v anatomické nomen klatuře („Ganglion Bochdalekii“) zachovala. Zabýval se také srovnávací ana tomii, ale význačnějších jeho objevů na tomto poli neznáme. Byl od roku 1838 profesorem pathologické anatomie na pražské universitě, v letech 1845 až 1874 profesorem anatomie. Hyrtlův a jeho prosektor, Václav Gruber, narozený 1814 v Kruhanicích u Stříbra v Čechách, kterého Navrát i l ův soupis českých lékařů také — domnívám se že ne právem — čítá k příslušníkům našeho národa, byl po volán, snad proto, jelikož znaje česky snadno se mohl naučiti ruštině, roku 1846 do Ruska. Stal se na petrohradské medicinsko-chirurgické akademii prosektorem, pak profesorem anatomie. Byl vynikajícím učencem, jehož, pře devším abnormit ve stavbě lidského těla se týkající pojednání, plnily svazky Archivu pro anatomii a fysiologii, a z jehož péra vyšly i některé samostatné spisy. Jeho podobizna se nachází v Rauber- Kops chově příručce anatomie člověka, a nelze o tom pochybovati, že Gruber náleží mezi chlouby univer sity, ze které vyšel. Zemřel 1890 ve Vídni; knihovnu svou věnoval německé universitě v Praze. Zmínku zde zasluhuje dále Karel Rokyt a nský, pathologický anatom, rodák z Králové Hradce v Čechách (*1804), odchovanec pražské a vídeňské university, jehož otec byl z české rodiny. Stal se roku 1834 profesorem patho logické anatomie ve Vídni. Byl předním zástupcem popisné makroskopické pathologické anatomie, a jeho učebnice, kterou vydal vedle četných speciál ních pojednání, měla velké rozšíření; teprve Virchowova cellulární pathologie zatlačila směr zastávaný Roki t anským do pozadí. Zcela osamocený badatel, kněz Gregor Mendel, Němec, zasluhuje v tom to výčtu aspoň mimochodem zmínky, jakožto vedle Pu r k y n ě nejslavnější a v nynější době ve světě nejznámější biolog z našeho státu. Narodil se roku 1822 v naší části Slezska v Heinzendorfu, studoval přírodní vědy ve Vídni a působil naposledy jako opat starobrněnského kláštera, v Brně. Pokusy na hráchu zjistil některé základní zákony dědičnosti a dnes sluje celá část vědy, která sleduje dále jeho myšlénky, Mendelismem. Z P u r k y ň o v a ústavu, ke kterému se ještě jedenkráte vrácíme, vyšel, vedle řady jinému národu náležejících odborníků, k tomu i takových, kteří s naší vlastí nebyli ve styku (Val entin), vynikající český fysiolog Jan Nep. 1431
Czermak, (*1828) syn pražského lékaře, bratr známého českého malí ře Jarosl ava Čermáka. Czermak studoval v Praze, vzdělal se dále ve Vídni u Hyrtla, ve Vratislavi u Purkyně a ve Wtirzburgu u Koell ikera. Pur kyně jej přijal hned po příchodu do Prahy za asistenta svého ústavu a Czermak se u něho i habilitoval. Odebral se pak do ciziny, a byl po stupně profesorem ve Štýrském Hradci (zoologie), pak v Krakově, v Budapešti, v Jeně a konečně v Lipsku. Mezi tím pobýval jeden čas, několik let, i v Praze a bylo jeho snahou dostati se na lékařskou fakultu vedle stárnouciho Pur kyně. To se mu nepodařilo a Czermak se posléze s Purkyní, který, jeho žádost jak se zdá nepodporoval, rozešel. Zemřel v roce 1873 jako mi mořádný profesor fysiologie v Lipsku, kde si svým nákladem zařídil fysiologický ústav a sál pro populární přednášky. Pracoval nejprve, byv k tomu vybidnut od Pur kyně v oboru histologie, ale pak přešel k různým thematům z oboru fysiologie. Velké pozornosti doznaly jeho práce, v nichž pou kazoval na použití laryngoskopu, i vzpomínali při nedávné oslavě stoleté památky jeho narození také klinikové na jeho velké zásluhy. Sebrané jeho spisy vyšly po jeho smrti ve třech svazcích, péči jeho rodiny. Ještě jeden Purkyňův, ale také B o c h d á l k ů v žák (u kteréhož po sledního byl prosektorem) budiž zde jmenován, Vl a di mi r Tomsa, na rozený v r. 1830 v Praze. Přešel z pražské fakulty záhy do Vídně, kde byl zaměstnán u Karla L u d w i g a a jistý čas i suploval fysiologii na „Jose phinum“, tehdejším ústavu po vzdělání vojenských lékařů. Roku 1865 byl povolán, podobně, jako před tím Gr u b e r, do Ruska, kde se stal profesorem fysiologie na universitě v Kijevě. Vyznamenal se hlavně prácemi o lymfatických cévách a o zakončeních nervových v různých částech těla lidského, a uveřejnil ruskou učebnici fysiologie. Vrátíme se zde ještě k jeho jménu. Ant oní n Fric, další ze pražských žáků Purkyňových, rodem z Prahy (*1832), může zde býti nyní uveden. Habilitoval se u Purkyně pro obor srovnávací anatomie, ale z tohoto lze zaznamenati právě jen jednu jeho práci, která zasluhuje zmínky (Anatomie želvy obrovské), jinak se věnoval jako ředitel zoologického oddílu musea pražského skoro výhradně systema tickým částem této vědy, nejdříve ornithologii. Znamenité jeho práce palaeontologické nenáležejí již do tohoto období. V Pur ky ňo v u ústavu se vzdělal pozdější profesor očního lékařství, Jos e f S c h ö b l , rodem z Plzně (1837). Vynikl pracemi z oboru zoologie (o isopodech) a z oboru mikroskopické anatomie; v posledním oboru zejména pracemi, založenými na neobyčejně dokonalých praeparátech injekčních. V době, kdy toto umění již poěinalo jinde upadati, byl v něm nedostižným mistrem, a vyobrazení injekčních praeparátů, jimiž doprovázel svá pojednání, budila všude pozornost. Později, když musel se vzdáti naději, že se bude moci věnovati svým oblíbeným předmětům, srovnávací a mikroskopické anatomii, věnoval se výhradně očnímu lékařství, ve kterémžto oboru podal také výborné práce. Při museu pražském, ale vedle toho i při P u r k y ň o v ě fysiologickém ústavu, vyvinul se botanik Ladi sl av Č e l a k o v s k ý (narozen r. 1830); vyvíjel se zde současně s Juliem S a c h s e m (rodem z Vratislavi), předniin fysiologem botanickým minulého století, který právě u Pu r k y n ě nalezl po čátky svého odborného vzdělání. S a c h s (Sax) dokonce přispíval na popud Pur ky ňův do jeho časopisu českými články; Če l ako vs ký se pak stal přednim pěstitelem rostlinné morfologie idealistického směru a uveřejnil z tohoto vědního odboru v zahraničních (německých) časopisech množství pojednáni. Konečně dlužno uvésti jméno Ka rel C h o d o u n s k ý (narozen r. 1843 ve Studence v Čechách). Byl posledním z asistentů Purkyňových, vedle Fr a nt i š k a No v o t n é h o (1839—1879). C h o d o u n s k ý se vyvinul poz 1432
ději ve výborného vědeckého zástupce farmakologie a zasluhuje i tím zmínky, že se, ve vysokém věku, účastnil v letech 1921 až 1925 prací, spojených s vybudováním Masarykovy university v Brně. Tomsa, Frič a Čel akovský stali se při zakládání české univer sity, čili, jak se to oficielně zvalo, rozdělení staré Kar l o- Fe r di nandovy university na dvě university, přidělené dvěma Čechy obývajícím ná rodům, profesory. Schöb l se stal profesorem okulistiky, která jej jeho pů vodnímu oboru pak docela odcizila. C h o d o u n s k ý byl tehdy opominut, a místo, na které aspiroval, bylo obsazeno sílou, ne právě nejvhodnější. Pro anatomii nebyla zde dokonale připravená síla, neb aspoň ji ti, kdo fa kultu zřizovali, neznali, a tak byl na tuto stolici povolán pražský lékař Vác lav Steffal, kdysi suplent anatomie po smrti prof. Boc hdál ka, předtím i jeho prosektor. Všeobecná pathologie svěřena Arnol du Spin o v i, rodáku z Jevíčka na Moravě, a na stolici fysiologické chemie povolán vynikající od borník, rodem Ukrajinec, Jan Horbaczevský. Tím nastala pro naše vědy na české universitě nová doba, o které dále se zmiňovati není již úkolem to hoto článku. Z českých jmen, která jsme uvedli v předchozím přehledu, nejznameni tější jsou jména Jiřího P r o c h a s k y a Jana Evang. Purkyně; na velmi vynikající zásluhy tohoto posledního o mezinárodní vědu hodlám nyní zvlášť poukázati. Napřed několik životopisných dat: Purkyně se narodil 1787 v Libocho vicích v Čechách jakožto syn vrchnostenského úředníka. Měl se po gymnasijních studiích věnovati duchovnímu stavu a vstoupil do řádu piaristů, ale vy stoupil dříve, nežli dosáhl kněžského posvěcení. Byl pak vychovatelem ve šlechtické rodině a zabýval se otázkou zaříditi vychovatelský ústav. Věnoval se později studiu lékařství a byl již za studijních dob asistentem prof, ana tomie na pražské universitě, liga. Byl promován roku 1919 a spis jednající o subjektivních zrakových zjevech, který za účelem dosažení doktorátu před ložil, seznámil jej s básníkem Goe t he ni, na jehož přímluvu se mu dostalo uprázdněné právě profesury v pruské Vratislavi. Byla to tehdy jediná německá universita, která měla již od svého založení v roce 1811 samostatnou stolici fysiologie. Ve Vratislavi působil Pur kyně do roku 1850, kdy byl povolán od tehdejšího ministra vyučování hraběte LvaThuna na universitu pražskou. Věnoval se v Praze pak velmi mnoho českým snahám osvětovým, vydával společně s prof. Janem Krejčí m český popularisující časopis „Živa“, pra coval v musejním sboru pražském, vyvolal v život Spolek českých lékařů a celou řadu jiných institucí. Zemřel dne 28. července 1869. „Fysiologii“, které P u rky ně na universitách ve Vratislavi a pak v Praze, na prvé vedle všeobecné pathologie, vyučoval, definoval velmi široce, podobně asi, jak bychom dnes definovali všeobecnou biologii spolu s fysiologii, ale připojoval k ní také, jakožto vědy sloužící úvodu do fysiologie, části morfo logie a celá histologie i s embryologii byla tak pojata do jeho výkladů. Rozdě loval jí, jak ze zachovaných zápisů o jeho přednáškách seznáváme, a jak poznamenal ve zprávě o své činnosti ve své „Živě“ roku 1858 (str. 245.), asi následovně: 1. Anthropologie co nauka vstupná do veškeré fysiologie, 2. Anatomie, 3. Histologie, 4. Embryologie, 5. Phaenomenologie životní, 6. Fysiologické mechanika, 7. Fysiologické chemie, 8. Fysiologické dynamika, 9. Fysiologická psychologie, 10. Fysiologie povšechná čili filosofie přírody, 11. Fysiologie experimentální, 12. Fysiologie upotřebená*). Hlavní zásluhy Půrky ňovy v oborech morfologie a fysiologie můžeme vytknouti v následujících bodech: 1. Purkyně zavedl po prvé, vedle obvyklých do té doby fysiologických přednášek, zvláštní experimentální kollegium a usiloval od roku 1830 o zalo *) O dkazuji zde na pojednání o P u r k y ň o v ě „Fysiologii“, které jsem uveřejnil roku 1912 v nové „Ž ivě“, Ročn. 22. Str. 71, 106, 137, 170.
1433
žení samostatného fysiologického ústavu při universitě; obdržel jej po mnohém usilování roku 1839. „Po čtrnácte let bylo vratislavské laboratorium pro fysio logii únikem v Německu“, praví Be c he r v P u s c h m a n n o v ý c h dějinách medicíny. Po příchodu do Prahy založil zde ihned podobný ústav. Jeho vlivem oddělila se na německých universitách fysiologie všeobecně od anatomie. Purkyně jest zakladatelem experimentální fysiologie v Německu; dříve se zde fysiologie považovala většinou za „vyšší anatomii“. Jen Mage ndi e , který měl ve Francii poněkud drive (od r. 1816) podobné snahy, může býti vedle něho jmenován. 2. Byl z prvých, kteří použili k vědeckým pracem v oboru anatomie, resp. fysiologie, s úspěchem složeného achromatického mikroskopu, a hlavně jeho zásluhou byla vypracována technika výzkumu v dotyčném oboru „mikro skopická technika“, jak se to nyní zve. Použil dřevěného octa, dvojchromanu draselného, ale již i sublimátu ku tvrzení objektů; od něho pochází methoda odvápňování a hotovení výbrusů; pokusil se poprvé sbarvením (inkoustem) učiniti části praeparátu zřetelnějšími; používal dammarového laku (snad již i kanadského balsamu) ku ukládání předmětů atd. Konstruoval prvé kompressorium na stlačování zkoumaných předmětů; uveřejnil návrh na jakýsi mikromanipulator; dal popud ku sestrojení mikrotomu, jehož název patrně také pochází z Purkyňova ústavu. Jeden z prvých použil fotografie (Daguerrovy methody) ku zobrazení mikroskopických praeparátu; používal mikroskopu ku projekcím atd. 3. Pur kyně se stal, právě tím, že dovedl mikroskopu správně použiti, zakladatelem moderní, na použití mikroskopu a mikroskopické techniky zalo žené histologie a mikroskopické anatomie. Histologii pěstoval před tím Bichat, její zakladatel, jakožto nauku nemikroskopickou, a Weberova příručka vše obecné anatomie z roku 1830, která vyšla právě před tím, nežli do vědy zasáhl P u r k y n ě se svými žáky, velmi poučně ukazuje, jak velice málo bylo z tohoto oboru do té doby známo. Společně se svými žáky, v prvé řadě se svým žákem a spolupracovníkem Valentinem, zpracoval Purkyně histologii základních tkaniv živočišného těla, a podal se svými žáky, jak o tom bude ještě později řeč, vzorné ukázky zpracování některých orgánů. Práce jeho školy naučily nás znáti skladbu epithelů, chrupavky, chordy dorsalis, kosti, tkaniv zubních, žlaz, doplnily známosti o tkanivu nervovém atd. 4. Zejména byl Purkyně hlavním objevovatelem živočišných buňek, které se svými žáky, Va l e nt i ne m, Ra s c h k o w e m a j. nalezl v epithelech, v chrupavce, v kosti, v nervové tkani (o tom ještě v následujícím), ve žlázách, v pojivu („substantia granulosa“) atd. Charakterisoval je většinou jakožto zrnéčka, ale znal již jejich jádra, a Val e nt i n se zmiňuje již i o jadérku. Ovšem byly buňky spatřeny již před ním, ale ze školy Purkyňovy pochází souvislá řada objevů*). 5. Mimo jiné objevil Pur kyně poprvé gangliové buňky v nervových ústředích obratlovců a člověka, v mozku a míše, a zjistil místa, na kterých se zde vyskytují; podnes nesou jeho jméno velké gangliové buňky ze šedé kory malého mozku. Před Půrky ní spatřil gangliové buňky berlínský zoolog Ehrenberg, ale viděl je pouze ve spinálních gangliích ptáků a v gangliích evertebrát. Obrazy Ehrenbergovy, který svůj nález učinil zcela mimochodem, jsou velmi nedokonalé, kdežto Purkyňovy obrazy, uveřejněné r. 1837, zná zorňují již multipoláruí těla buněčná i s dendrity, s jádrem a s jadérkem. Ehr e nbe r g neměl tušení o významu svého objevu, kdežto Pu r k y n ě si ihned uvědomil, že tu jde o objev základní důležitosti; buňky, kterým dal název „gangliová zrna“ (z toho pak název „gangliové buňky“), považoval za *) P oukázal jsem na to v pojednání, k teré vyšlo ve Spisech M o rav ské p řírod ov ě decké společnosti, sv. IV., 1927.: „Joh. Ev. Purkinjes und se in e r Schule V e rd ien s te um die E n td eck un g tierischer Zellen und um die Aufstellung der „ZGllen“-T h e o r i e “.
1434
místa, kde se soustředí a odkud vychází nervové agens. Vedle gangliových buněk nalezl Pu r k y n ě v mozku poprvé i t. zv. amyloidní tělíska. 6. Nalezl poprvé nervová vlákna ve hmotě mozku a demonstroval je, jak dosvědčil později jeho žák Val ent i n, posluchačům již roku 1829 a 1830 ve svých přednáškách. Tento objev Pu r k y n ě svou dobou nepopsala tak se připisuje priorita svrchu již jmenovanému Eh re nbe rgovi, jehož prvé sdělení, týkající se vláknité skladby mozku, jest z roku 1833. 7. V nervových vláknech periferických nervů nalezl P u r k y n ě osní váleček a nakreslil jej úplně správně na vyobrazeních, uveřejněných r. 1837. Remak, který tento útvar spatřil před ním, považoval jej nesprávně za útvar páskovitý. V práci Pu r k y ň o v a žáka Ro s e n t h a l a z r. 1839 vyskytuje se pro něj název „cylindri axis“. 8. Před S c h wa n n e m a vůbec poprvé — jelikož se nauka Dutro c h e t o va z let 1824 a 1837 zakládala většinou na pouhém dohadu — vyslovil myšlénku o shodě mezi elementárními součástkami těla rostlinného — buň kami — a součástkami živočišných tkaniv, které považoval za „zrnéčka“ s jádry. Poznamenal, že se tvar „buněčných útvarů“ vyskytuje v živočišných tkanivech jen zřídka. Tato nauka Purkyňova nebyla tedy naukou o zásadní shodě — jako jí byla později nauka S c h w a n n o v a — nýbrž naukou o shodě (v obou přírodních říších jest dle něho východiskem zrnéčko) a o velmi důležitém rozdilu. Pur kyně předešel tím o více nežli dvacet let nauku, for mulovanou poprvé přesněji Max S c h u l t z e m r. 1861, dle které jest živo čišná buňka „vločkem protoplasmy“ s jádrem. 9. Uvědomil si přítomnost zvláštní rosolovité hmoty v zrnéčkách, sklá dajících těla živočišných zárodků, hmoty, která jest, jak výslovně a docela správně podotýká, na přechodu mezi stavem tekutým a pevným. Použil poprvé — není zcela jasno, zda přímo pro tuto hmotu neb pro zrnéčka, která jí obsahují (ale v praxi jest to totéž) — názvu „protoplasma“ (1839), téhož tedy názvu, který roku 1846 zvolil botanik Mohl na označení živé hmoty rostlinných buněk. 10. V P u r k y ň o v ě škole ve Vratislavi vznikl (1836) název „substantia fundamentalis“ pro hmotu, oddělující od sebe „aciny“, dnešní buňky, hyalinní chrupavky. Název ten přejal r. 1841 He nl e („Grundsubstanz“) a udržel se od té doby podnes; mluvíme o „hmotě základní“. 11. Společně s Va l e n t i n e m objevil Pu r k y n ě (1834) v genitálním aparátu a v dýchacích ústrojích obratlovců a především i člověka nepřerušený, na nervstvu nezávislý pohyb vířivý. Pak jej nalezl také v komorách mozko vých. Tento pohyb, podmíněný jemnými řasinkami, byl před tím znám u nálevníků a v literatuře byla sdělena četná pozorování podobného pohybu na těle bezobratlých, zejména měkkýšů, na larvách různých živočichů atd. Objev jeho u obratlovců vzbudil tehdy neobyčejnou pozornost a stejně vývody Pur kyně - Val e nt i novy o něm. Poprvé setu upozornilo na jeho základní důležitost — v době, kdy se vlastní živá hmota — protoplasma — dosud neznala. 12. Ve ptačím vejci objevil Purkyně (1825) váčkovitý útvar, který popsal jakožto „vesicula germinativa“, a v němž tušil důležitý útvar, od kterého vý voj zárodku vychází. Jest to buněčné jádro ptačího vejce, které má, jak se ovšem mnohem později poznalo (Schwann), význam buňky. Objevem zárodeč ného váčku dal Purkyně popud ku objevu vajíčka ssavčího. Graaf ův follikl byl tehdy považován za obdobu vejce (žloutku) ptačího a tu nalezl v něm K. E. Baer (1827) při podrobném ohledání útvar, který považoval za jeho vesicula germinativa. Až roku 1833 zjistil Co s t e uvnitř tohoto útvaru další váček a obšírná práce z P u r k y ň o v a ústavu, dissertace jeho žáka Bern hard ta (1834), ukázala přesně vzájemný poměr ptačího vejce a domnělého váčku ssavců: „est igitur ovulum mammalium ovulo avium nondum exculto 1435
quam simillimum“. — Jest pravděpodobné», že objev zárodečného váčku měl vliv na objev jádra v buňkách rostlinných (Rob. Brown, 1831.). Z embryologických prací specielnějšího významu možno uvéstí dvě následující: 13. Práce o vývoji dentinových zubů obratlovčích, pracovaná jakožto dissertační žákem Purkyňovým 1. Ras chkowem (1835). V ní jest obsažen vůbec prvý popis vývoje zubů, jak jej lze poznati za použití mikroskopu, spolu s množstvím do té doby vůbec neznámých detailů. Zejména základ zuboviny byl zde popsán tak důkladně, že některé podrobnosti byly teprve v nejno vější době znovu zjištěny. 14. Práce o vývoji ženských genitálií. Její výsledky uveřejněny byly v dissertaci Hanuschkeově roku 1837. Doplňovala zprávy, které krátce před tím o tomže thematu uveřejnil Johannes Mül ler. Ze specielnějších themat z oboru mikroskopické anatomie zasluhují zmín ky následující: 15. Práce o mikroskopické anatomii integumentu člověka. O tom vyšla dissertace A. Wendta zr. 1834, pak sdělení Pur kyňovo, týkající se objevu vývodů potních žláz, prorážejících rohovou vrstvu epidermis; nezávisle na Půr ky ňovi nalezl je tehdy ve Francii Breschet . Výsledky Wend tovy práce předloženy byly veřejnosti ještě v samostatném pojednání v Archivu pro ana tomii a fysiologii. 16. Integumentu týká se také důležitý objev Pu r k y ň ů v z roku 1823, uveřejněný v jeho u příležitosti dosažení profesury předložené práci. Jde o zjištění zvláštní, dosud neznámé zákonnitosti v uspořádáni lišt na zevním povrchu integumentu a o upozornění na jejich stálost. Pur kyně rozeznával tehdy devět různých druhů obrazců, které lze na bříšcích prstů v uspořádání dotyčných lišt zjistiti. Jeho objev dal podnět ku vzniku daktyloskopie a má jak známo velkou důležitost v kriminalistice. 17. Pur ky ně objevil z velkých buněk (buňky s jádry) složený epithel na povrchu plexus chorioidei v mozkových komorách. 18. Mikroskopickou stavbu stěn cév krevních, arterií i ven popsal v dissertaci z roku 1836 podvedením Purkyně Räuschel. Rozeznává dnes známé vrstvy a upozorňuje zejména na rozdělení elastických vláken v jednot livých z nich. 19. Studiem mikroskopické stavby srdce zabýval se Purkyně opětovně. Nejobsáhlejší práce o tomto thematu vyšla od jeho žáka B. P a l i c k i h o z. roku 1839. Šlo hlavně o otázku, jak jest vláknění ve stěně srdce uspořádáno, 0 stavbu vrstev, chlopní atd. Jest zde prvá zmínka o zvláštních v endokardu některých domácích živočichů objevených elementech. Těmito se zabýval Pur kyně ještě později (1846); jsou to elementy známé nyní pod názvem „Purkyňových buněk“. Pracemi Japonce Tava ry a jiných autorů nabyly v novější době právě tyto elementy, jakožto součástky zvláštní vodivé soustavy svalstva srdečního zvláštního významu a thema toto zpracováno pak ve více pojednáních. 20. Práce o uspořádání svalstva ve stěně uteru, kterou pod vedením Purkyňovým vykonal a ve své dissertaci uveřejnil roku 1840 G. Kasper. 21. Purkyně objevil a prozkoumal jemné nervové pleteně v obalech mozku a míchy, ve stěně velkých ven a pak i arterií mozkových, dokonce 1 jemnějších. Dále zjistil přítomnost četných jemných nervů v periostu a v některých aponeurosách, konečně i v rohovce. Nyní některé práce, týkající se objektů z říše rostlinné. 22. Pu r k y n ě objevil zvláštní vlákna v buňkách, které jsou v prášnících rostlin a jsou svým stahováním nápomocna při rozprašování pylu. Obšírné jeho pojednání o tomto thematu „De cellulis antherarum fibrosis“ doprová zené osmnácti tabulemi vyšlo roku 1830 a bylo poctěno francouzskou akademií udělením jedné z výročních cen Monthyonských. 1436
23. Uveřejnil pojednání o květních částech Calla ethiopica (1829) a věnoval v něm pozornost kanálku v blizně a úkolu,- který mu přísluší při oplození. Konečně hlavní práce Purkyňovy týkající se výhradně fysiologie: 24. Pu r k y n ě popsal řadu subjektivních zjevů, vznikajících za různých okolností pří působení na oko v oku: při rychlém střídání světla a tmy, při tlaku na oko, při procházení galvanického proudu, popsal světelné úkazy vznikající na vstupu zrakového nervu, obraz cév krevních, úkazy vznikající za působení belladonny atd. Jsou to práce, které později vedly, mimo jiné, i ku zjištění polohy světločivé části sítnice; neměly mnoho předchůdců a Purkyně jest vlastně ze zakladatelů fysiologie zrakového ústrojí. 25. Šikmým osvětlením ze zevnějšku zjistil Purkyně na oku obrázky, které byly později po něm pojmenovány. Obrázek vzniklý zrcadlením na zev ním povrchu rohovky a na zevním jakož i vnitřním povrchu čočky; poslední z nich obrácený. Studoval změny, které nastávají při akomodaci oka. Dále pozoroval záření, vycházející ze vnitra oka, když do něho nahlížel ozbrojen brýlemi. Použitím zrcádka vznikl později — Hel mhol t z — Ophthalmoskop. 26. Purkyně studoval příčiny závrati a udal řadu způsobů, jakými jí lze vyvolati; zabýval se také theoretickými úvahami o jejím významu. Z příčin uvádí pohyb předmětů, pohyb bulbu, galvanický proud, překrvení a nedokrvení mozku a narkotické prostředky. 27. Podal novou theorii o ssací síle srdce. Ukázal, že se v systole vtahují chlopně do vnitř komory a zároveň se, ssací sílou při tom vznikající, plní krví předsíň, dále že se komora při systole zkracuje, čímž opět jest podmí něno roztažení předsíně, do které se krev vssává. Tyto výklady došly poz ději potvrzení. 28. Konal pokusy s přirozeným a umělým trávením, jako pokračování pokusů, které před tím vykonal Ebert. Studoval vliv různých okolností, zejména tlaku a galvanického proudu na průběh trávení. 29. Stanovil pojem t. zv. prahového podnětu. Podráždění musí dosáhnouti jisté výše, aby se mohlo uplatniti. Do oboru farmakologie náležejí: 30. Pokusy, které Purkyně vykonal na sobě samém o účinku různých látek, emetinu, kafru, belladonny atd. Náležejí k základním ve vědecké far makologie a Purkyně se tím zasloužil i o základy této vědy. Ku koncidlužno uvésti ještěPurkyňovy zásluhy o zoologii systematickou: 31. Pojmenoval spolu s Val enti nem u příležitosti svých zkoumání o vířivém pohybu nálevníka Opalina ranarum ze zažívací roury žab; později objevil v žaludku přežívavců četné tam se vyskytující parasitické nálevníky. U Purkyně zvlášť dlužno vytknouti okolnost, že'byl při svých pracech do velké míry samoukem. Směr experimentálně-fysiologický započal sám, a snad jen zmínka o něm, kterou napsal kdesi Grui t hui sen dala mu při tom jakýsi popud. Jeho učitel v Praze, IIg, byl popisným anatomem; snad ještě zprávy, které došly z Francie, kde již od roku 1816. Mage n d i e zahájil řadu svých experimentálních prací mu byly vodítkem. V přímém styku s fran couzskými učenci nebyl; teprve v padesátých letech se při návštěvě Paříže seznámil s Fl ourensem. Methodiku ku svým histologickým a mikroskopickoanatomickým pracem vypracoval si Purkyně úplně samostatně. Stačí pře čisti si jen kapitolu o zkoumáni mikroskopem, obsaženou v Ehrenbergově díle o jemné stavbě „orgánu duše“ z roku 1836, abychom poznali, jak primitivních method užíval tehdy nejslavnější německý mikroskopik na berlínské universitě. Purkyně v prácích svých žáků uvádí různé, nové, způsoby zkoumání, a sám Joh. Müll er obrátil se, když se v jeho ústavu studovala jemná struktura kostní tkáně, na radu do Vratislavi. 1437
Kdesi byl Purkyně nazván pionýrem při pochodu vědy devatenáctého století a vskutku mu při tom připadla, jak dějiny ukazují, velká úloha. Jeho současníci měli k němu, jak vysvítá i ze zachované jeho korespondence, ulo žené v pražském museu, úctu co největší. Tato úcta došla výrazu i v tom, že jej přední evropské vědecké společnosti jmenovaly svým členem. Později, koncem století upadalo jeho jméno poněkud v zapomenutí, ale opět se k němu mnozí vrátili a i v Americe vyšla samostatná pojednání, která jeho význam dokonale oceňují. U příležitosti oslavy padesátileté památky jeho doktorátu pravil Purkyně k těm, kdo ho tehdy navštívili, že možná za sto let jeho jméno nebude již známo, ale že i pak zůstane, co vykonal. Měl zcela správné vědomí o významu své práce, v prvém ohledu se však rozhodně mýlil. Jeho jméno se bude stále uváděti mezi jmény velkých biologů. Z usam m enfassung. Prof. Dr. F. K. S t u d n i č k a , Brno (RČS): A e l t e r e B i o l o g e n a u s d e r Č e c h o s l o vakei und das Werk von J o h a n n e s Evang. Purkyně. D e r Verf. erw äh n t in einer h istorischen U eb ersich t zu ers t einige Gelehrte, die sich auf dem G eb iete d e r theoretischen Medizin und der Bio logie ü b e rh a u p t V erdienste e rw o rb e n haben. E s k o m m en d a z .B . Z a l u ž a n s k ý , J e s e n s k ý , B o h a d ž , P r o c h a s k a , P u r k y n ě , von den n eu eren C z e r m a k und eine Reihe von noch jü ngeren zur E rw ä h n u n g ; ü b erh a u p t die N am e n von so lc h e r Forscher, die n och v o r der T eilu ng der P ra g e r Universität an ihr tätig w are n , von ihr a u s g e g a n g e n sind o d e r auch nur in u n seren L ändern g e b o re n w u rd e n und a n d e rs w o gew irk t haben. H auptsächlich h and elt es sich um die A nh äng er u n s e r e r čech oslo vak ischen N ation, doch es w erd en da auch die N am e n ein iger berü h m ter d e u ts c h e r Forscher, M e n d e l und G r u b e r z. B. erw ähnt. Im zw eite n Teile se in es B eitrages beschäftigt sich der Verf. mit den V erdiensten des h e rv o rra g e n d e n čechischen Biologen J o h . Ev . P u r k y n ě ( P u r k i n j e ) . N ach einem kurzen Aufzählen der H au ptd ate n a u s seinem Leben w ü rdig t er sein e V erdienste um die Morphologie, P hysiologie, P h arm ak o lo g ie usw. P u r k y n ě ist (neben de m F ran zo sen M a g e n d i e ) d e r B egrü n d er d er e xperim entellen Ph ysio lo gie und er hat d a s erste s e lb stän d ig e p hy siologische Institut in D eutsch la nd errichtet. In seinem Laboratorium entstan d die heu tige m ik ro sk op isch e Technik, die in d er H istologie V erw en d u n g findet, und m an kann ihn als den B egrün der der m o d ern en auf der B e n ü tzu n g d es M ikroskop e s b asie rte n H istologie und d e r m ik ro sk op ischen A natom ie b etrach ten. D en G ru n d g e d ank en d er Z ellulartheorie hat e r früher als S c h w a n n a u sg e s p ro c h e n und viel richti ge r als d iese r b egründet. E rst M a x S c h u l t z e hat 1861 die Richtigkeit se in e r Auf fassu n g b ew iesen . P u r k y n ě v erg eg en w ä rtig te sich die A n w esen h e it des P r o t o p la s m a s in den E lem e ntarbestand teile n des ti erisch en E m b ryo nalkö rp ers, u nd g e h ö rt — n e b e n D u j a r d i n — zu den E ntdeckern d ies er Substanz, die von ihm auch (1839) ihren jetzigen N am en ( „ P r o to p la s m a “) erhalten hat. Er sa h zu erst die Ganglienzellen im G eh irn und im R ü ckenm ark d er V ertebraten usw . G ro ss sind seine V erdienste um die P h ysiologie des A uges n nd seine Versuche führten sp ä te r ( H e l m h o l t z ) zur E n td e c k u n g d e s O p h th a l m oskops. E r verdien te sich um die P hysiologie des Herzens, d e s G e h ö ro rg a n s usw., und g e h ö rt zu den B egründern der m o dern en Pharm ako log ie. Prof. Dr. F. K. S t u d n i č k a , B rno: S t a r - i j i b i o l o z i i z Č e h o s l o v a č k e Jana Evang. Purkyně.
i djelo
Autor ponajprije u povjesnom pregled u navodi neke u čen ja ke češkog porijetla, koji su se istaknuli n a polju te o retsk e m edicine i biologije uop će ; tak o ističe starija im en a: Z a l u ž a n s k ý , J e s e n s k ý , B o h a d ž , P r o c h a s k a , P u r k y n ě ; od mladjih C z e r m a k i cio niz drugih, koji su kao istraživaoci i učenjaci djelovali na p rašk o m sv e u č i lištu prije njegove podjele na češko i njem ačko, koji su iz njeg a niknuli ili su rodjeni u g ran ica m a d a n ašn je čsl. re p u b lik e no živjeli i djelovali drugdje. U p rv om redu ističe učenjake češke n arod no sti, no sp om in je i n ek e zn a m e n ite u čen jake n jem ačk e n arodnosti iz istog geogr, područja, tak o M e n d e l a i G r u b e r a . U drugom dijelu svoje p ov jesn e ra s p ra v e bavi s e au tor za slu g a m a najistak nu tijeg češko g biologa Jana Evang. P u r k y n ě . N ak on kratko g prikaza n jeg ov a života dostojn o ocijenjuje n jegove zaslu ge za morfologiju, fiziologiju, farm akologiju itd. P u r k y n ě je (uz Francuza M a g e n d i e ) o snivač eksperim entalne fiziologije te je prvi uredio sa m ostaln i fizio loški institut u N jem ačkoj. U n jeg o v o m je lab orato riju niknula d a n a š n ja m ikroskopska tehnika, koja se i d a n a s primjenjuje u histologiji, sto g a ga m o žem o sm atrati i osniv a čem m o derne histologije, koja b az ira n a u p o ra b i m ikroskopa, kao i m ik ro sk o p s k e an a tomije. T e m eljn u misao o celularnoj teoriji izrekao je prije S c h w a n n a , te ju je i m nogo ispravnije obrazložio. T e k je Max S c h u l t z e g. 1861. d o k az ao isp ra v n o st n je
1438
gove teorije. P u r k y n ě p ro n a š a o je proto plazm u u tem eljnim čestim a životinjskog z a metka, te je — uz D u j a r d i n a —. obretnik ove sup stanc ije, koja je po njem u (1839) i ovim im enom n azv an a („ p r o to p la z m a “). O n je prvi ugledao ganglijeve stanice u m ozgu i hrptenjači kralježnjaka. Velike su njegove zaslu ge za fiziologiju oka i njegovi su e k s p e r i menti omogućili k asnije otkriće o ftalm o sk o pa (Hel mhol t z). J e d n a k o je v eo m a zaslu ž a n za fiziologiju srca, u ha i t. d. a m o d e rn a g a farm ako lo gija jed n ak o u b raja m edju svoje osnivače.
Klinický obraz a klinická diagnosa nem oci Addisonovy. Prof. Dr. Lad. Syl l aba, Praha. (V ěnováno Liječničkimu Vjesniku k jubileu.)
I. Klinický obraz nemoci Addisonovy, jejž v tomto článku kreslím podle zkušenosti více než třicetileté, skládám z dvaceti jednotlivých pozorování. Z nich ve všech osmi, kde došlo k pitvě, byla klinická diagnosa insuficience nadledvinek podepřena nálezem pathologicko-anatomickým. V jednom z těchto osmi pozorování byla zjištěna tuberkulosa obou nadledvinek, ve čtyřech těžká jejich hypoplasie, ve dvou atrofie, v jednom chronická zánětlivá atrofie nadled vinek s akutní nekrosou jedné z nich*). Podle Bittorfova rozdělení, které, jak známo, uznává i Strümpel l a také Zondek, se rozděluje nemoc Addisonova v primární a sekundární. Ana tomickým podkladem u formy sekundární je buď tuberkulosa nebo karcinom, hypernefrom, lues, u primární formy prostá atrofie nebo zánětlivá sklerosa nadledvinek. V našem souboru osmi pozorování s autopsií je, jak viděti z čísel svrchu uvedených, primární forma v převaze nad sekundární. Podle našich zkušeností je klinický obraz insuficience nadledvinkové tu i tam stejný a nelze z něho samotného o sobě in vivo bezpečně razpoznati, zda běží o primární či o sekundární formu nemoci Addisonovy, o primární či sekundární formu insuficience nadledvinek Bývá tu třeba, spokojiti se s pathologicko-fysiologickou diagnosou „morbus Addisonii“ nebo „insufficientia glandularum supraren.alium“ a diagnosy pathologicko-anatomické se vůbec zříci. Mohou nám ji usnadniti leda momenty vedlejší. Ku př. na tuberkulosu nadledvinek můžeme pomýšleti, existuje-ii zároveň tuberkulosa plic nebo jiného orgánu, ukazuje-li anamnesa na přestálé specifické onemocnění mízních uzlin, anebo objeví-li objektivní vyšetřování jizvy po zhojených uzlinách tuberkulosních, je-li hereditární zatížení, jsou-li specifické reakce positivní a pod. Je však třeba podot knout!', že i nejpečlivější klinické přezkoumání nemocné osoby může býti všemi uvedenými směry negativní a že přece může běžeti o tuberkulosní zesýrovatění obou nadledvinek. Tak tomu bylo u našeho nemocného, 47-letého V. Š. — dále opětovaně vzpomínaného —, kde jsme sice správně tušili tuber kulosu nadledvinek jako příčinu jeho Addisonovy nemoci, ale kde jsme pro své tušení neměli nijakého objektivního dokladu a kde pathologický anatom krom oboustranné kaseosní epinefritidy našel toliko vyhojenou tuberkulosu jednoho hrotu plicního a na téže straně kalcifikovanou uzlinu v hilu plic, t. j. dva projevy tuberkulosní infekce, které se ani fysikálně, ani rentgenově nijak neprojevovaly. Pro možnost luetického onemocnění nadledvinek jest třeba u každého addisonika vyšetřiti reakci Bordetovu-Wassermannovu, se zřením pak k tumoru nadledvinky je třeba pátrati po metastasách, zvláště v kostech. Ale ani tu nám klinický obraz insuficience nadledvinek sám o sobě nestačí k diagnose pathologicko-anatomické. *) D iag n o sa je v e s m ě s stano ven a podle histo logického nálezu doc. d ra Václ. J e d l i č k y .
1439
*
Již na tomto místě mám za místné poznamenati, že ňevyhražuji názvu „morbus Addisonii“ toliko pro klasické tvary nemoci s bronzovým zbarvením pleti, jako činí ku př. Sergent, nýbrž že ho užívám i pro tvary neúplné (formes frustes), kde pigmentace je nedokonale vyvinuta nebo jen naznačena, ostatní však příznaky (asthenie, hypotonie, ligne blanche atd.) jsou určitě patrné. Činím takto, přihlížeje k původní definici Addisonově, neboť Addison v ní vytkl netoliko bronzové zbarvení pleti jako významný pathognomický znak nemoci jím objevené, nýbrž také nález v nadledvinkách jako její pří značný etiologický substrát. Lze-li tedy podle příznaků klinickým studjem zjištěných předpokládati poškození nadledvinek, ba dokonce potvrdí-li jeho existenci pitva, nemáme po mém mínění práva, vylučovati pozorování tohoto druhu z pojmu a názvu „morbus Addisonii“, i kdyby při nich pigmentace chyběla. Pro intimnější poznávání pathogenetických vztahů nemoci Addisonovy bych ještě dodal, že u pěti z osmi našich pitvaných addisoniků byl shledán při pitvě status thymico-lymphaticus s hyperplasií lymfatického kruhu hlta nového a lymfatického aparátu střevního, s folikulárním nádorem sleziny a s hyperplasií a persistencí thymu. Na kombinaci nemoci Addisonovy se status thymico-lymphaticus poukázal zejména Zondek, který dokonce naznačuje mož nost uváděti náhlou smrt addisoniků v souvislost s řečeným stavem, t. j. s persistencí a hyperplasií brzlíku (mors thymica). Ukážeme později, že k vý kladu náhlé smrti u addisoniků je klinicky více oddůvodněna cesta jiná. II. Klinický obraz nemoci Addisonovy tak, jak byl klasicky zachycen Ad di so ne m, je naprosto příznačný a rozpoznání její, je-li úplně vyvinuta, je hravě lehké. Obyčejně již pohled na snědou tvář, od jejíž temné barvy se odráží bílá barva oční bělimy, zpravidla nedotčené, budí myšlenku na Addisonovu nemoc a stačí letmo přehlédnouti ty části povrchu kožního, které bývají při nemoci Addisonově krom obličeje nejvíce pigmentovány — šíji, hřbet rukou, prsní bradavky s jejich dvorcem, jamku pažní, vnitřní stranu paží, lokte, pás, pupek, střední čáru břišní, ohambí, genitál, stehenní rýhy, krajinu hýždí, zářez mezi hýžděmi, hrbolky kosti sedací, kolena, paty, staré jizvy po furunkulech nebo spáleninách a pod. — aby diagnosa byla potvrzena. Uvádívají se sice při diferenciální diagnose melanodermie addisonské rozmanité jiné pigmentace, více nebo méně podobné, zejména pigmentace malariků, pigmentace při jaterních cirhosách pigmentárních (diabete bronzé), při chronické otravě arsenem, při argyrose, pigmentace tuláků z pedikulosy (phtiriase des vagabonds) a pigmentace kachektiků (osob tuberkulosních a osob stižených rakovinou, zejména v traktu gastro-intestinálním), pigmentace syfilitiků atd. Zároveň se pak připomínávají rozlišovací znaky těchto pigmen tací od pigmentace addisonské: pigmentace malarická je špinavě šedá, popelavá („terre glaise“); při diabetů bronzovém je břidlicovitá na způsob barvy u šedé masti; při argyrose je rovněž šedivá, ale jiného odstínu než malarická nebo při diabetů bronzovém; při chronické otravě arsenové je generalisována jako při melanodermii addisonské, ale převládá na trupu a na kořeni kon četin, ušetřujíc obnažených, akrálních částí končetin a genitálu; při pedikulose je umístěna hlavně na šíji, na ramenou, v pasu a na končetinách a kombinuje se s oděrkami od škrabání nebo s bílými skvrnami po zjizvených oděrkách; pigmentace syfilitiků je typu areolárního; pigmentace při zhoubné chudokrevnosti, jíž tu nechceme zapomenouti, je málo význačná, diskrétní a v celkovém dojmu z barvy pleti ustupuje proti velké bledosti; také pigmen tace při endocarditis lenta bývá zpravidla jen málo vyvinuta, typu café au lait (podle Lipmana). Konečně se tu a tam u nemoci Addisonovy stává, že se oblasti kožní pigmentované střídají s oblastmi odbarvenými na způsob 1440
vitiliga, jak tomu bývá také u nemoci Basedowské. U jedné z nemocných námi pozorovaných (s pitevním potvrzením klinické diagnosy insuficience nadledvinek) bylo toto rozložení pigmentovaných a apigmentovaných oblastí souměrné, typu segmentárního. Ale podrobnější studium všech těchto rozmanitých pigmentací zajímá obyčejně spíše dermatologa, kdežto na interních klinikách a v praktickém životě se na diferenciální rozbor jejich nezacházívá a ani zacházeti nemusí. Bud je totiž rozdíl pigmentace addisonské od všech jiných již na první ráz očitý anebo se k diagnose může dospěti bez studia kůže, jinou cestou. Kterou? Předně krom kůže bývají také pigmentovány sliznice, a to sliznice tvářová, retní, patrová, dásňová, jazyková. V této souvislosti se obyčejně též jmenuje pigmentace některých útvarů ektodermálních; rtů na jejich vnější straně, okraje víček, spojivky bulbární a žaludu. Pigmentace spojivky oční je zjev celkem výjimečný. Zvláštní váhu je podle naší zkušenosti klásti na pigmentaci sliznice tvářové v místech, kde je sliznice ve styku se zuby. Jeví se tu v podobě známých skvrn zvaných grafitových, větších (jako čočka i více) nebo menších (zvící prosa), nepravidelného tvaru, barvy špinavě hnědé nebo tmavošedé, ostrého ohraničení. Skvrny toho druhu se nevyskytují ani u paludismu, ani u cirhos pigmentárních (při diabete bronzé), ani u otravy arsenové. Podle Thibierge se mohou objeviti u pedikulosy tuláků. Byly také pozorovány u cikánů a Rumunů (Sergent) beze všech jiných příznaků cho robných, tedy jako projev fysiologický, o němž není zatím vědomostí, zda smí či nesmi býti posuzován jako projev kmenový. Skvrny na sliznici tvářové, skvrny tak charakterisované, jak jsem je svrchu líčil, mne při diagnose nemoci Addisonovy za třicet let mých osob ních zkušeností nikdy nezklamaly. Tam, kde jsem je zjistil v podobě svrchu popsané a s ostrými hranicemi, mohl jsem, kolísal-li jsem se před tím z ně jaké příčiny v diagnose, razpoznati bezpečně nemoc Addisonovu, stanoviti smrtelnou prognosu, dožiti se smutného jejího potvrzení a při autopsii veri fikace klinické diagnosy. V posledním letním semestru jsem mohl na klinice demonstrovati vedle sebe skvrny na sliznici tvářové u typické nemoci Addisonovy (při tuberku löse nadledvinek potvrzené pitvou — viz svrchu V. Š.) a skvrny bukální při chronické argyrose (u spastické paraplegie léčené dispargenem). Lišily se od sebe jednak barvou, jednak ostrostí hranic. Skvrny ústní při argyrose jsou šedavé a jejich šeď, stejně jako šeď pleti, je jiného tónu než hněď nebo grafitové zbarvení u skvrn addisonských. Jsou jen jakoby nadechnuté, jen jako kouřovitý zákal, který přechází do sousední, normálně zbarvené sliznice bez určitých hranic. Před lety jsem u paní po klimakteriu, vždycky co jsem ji znal, snědé, ale se snědí poslední čas ještě patrnější, pozoroval na sliznici bukální několik míst podezřelých na skvrny grafitové, ale bez ostrých, urči tých hranic. Při dalším pozorování se však tento nález nestal význačnějším, povšechná slabost, pro kterou mne nemocná konsultovala, do 6 neděl vymi zela a nevyvinul se u ní syndrom addisonský, ani jiný stav chorobný. Mo žná, že šlo o nějakou přechozí pomíjivou dysfunkci nadledvinek, souvisící se zánikem činnosti vaječníků, ale rozhodně nedošlo k tomu, abychom o nálezu v ústech mohli říci, že běží o grafitové skvrny addisonské. Nikoli tedy kouřovité zákaly sliznice tvářové, které v sousední sliznici neurčitě přecházejí, nýbrž přesně a ostře ohraničené, od normální sousední sliznice se zjevně lišící, určitě hnědě nebo určitě šedě pigmentované okrsky můžeme jmenovati skvrnami addisonskymi a přisuzovati jím příslušný dia gnostický význam. Takových skvrn jsme nikdy nenašli při melanodermii tuláků, ač ji často vídáme na našem oddělení a ač při systematickém vyše třování našich nemocných a zvláště při zostřené naší pozornosti na tyto skvrny by sotva ušly naší pozornosti. O bukální pigmentaci u cikánů a Rumunů, 1441
nebo-Ii o pigmentaci sliznice jakožto projevu fysiologickém, snad dokonce kmenovém, nemáme zkušenosti. Existuje-li opravdu, nezeslabuje její existence nikterak diagnostického významu, který má pigmentace sliznice tvářové charakterisovaná ve smyslu svrchu naznačeném pro kmen náš. Pro cikány by pak bylo třeba předem stanoviti, zda pigmentace bukální, u nich již fysiologicky zaznamenaná, má či nemá svrchu vytčených vlastností skvrn addisonských, než by bylo jisto, že jí při eventuálním uvažování o možnosti nemoci Addisonovy u osob tohoto kmene nepřísluší nijaký význam pathognomický.*) Sem se hodí poznamenati, že o nemoci Addisonově, recte o insuficienci nadledvinek, u černochů a u jiných barevných ras není v novější literatuře záznamů.**) Nelze si mysliti, že by se u nich nevyskytovala. Patrně se z pochopitelných příčin přehlíží. Také nevím z literatury, zda i u černochů a malajců existuje fysiologická, dokonce snad rasová pigmentace sliznice tvářové, ale možné to jistě je. Ocitl-li by se tedy lékař v situaci uvažovati o diagno se nemoci Addisonovy u pacienta příslušejícího temné rase, platily by pro posuzování bukální pigmentace hoření poznámky. Rozhodující by tu ovšem byl ostatní obraz klinický, jak z našeho dalšího líčení vysvitne. Stejně jako grafitové skvrny na sliznici lícní je třeba posuzovati grafitové skvrny na sliznici tvrdého a měkkého patra a na jazyku, na kterýchžto místech se však vyskytují méně často. Velikost skvrn na patře bývá zase rozdílná, u naší jedné nemocné byly na měkkém patře rozsety skvrny špinavě hnědé zvící špendlíkové hlavičky. Barva skvrn na jazyku bývá někdy špinavě fialová, jindy tmavě modrá, (u naší jedné nemocné byly na uzdičce jazyka proužky tmavě modré). Hnědá nebo šedohnědá pigmentace rtů bývá někdy patrna toliko na ektodermální jich straně, přestávajíc ostrou čarou tam, kde ektoderm z vnější strany rtu přechází v sliznici na vnitřní straně rtu. Jindy (jako u jedné z našich nemocných B. P —• é) přechází pigmentace z vnější strany rtu i na jeho vnitřní stranu. Jindy bývají rty fialově zbarveny (z našich ne mocných u F. P—é). Možná, že toto fialové zbarvení rtů má příčinu v sou časné adynamii srdeční a že se jím vlastně kryje, maskuje hnědé zbarvení základní. Celkem není odchylné zbarvení rtů tak časté jako pigmentace bukální. Vzácně se pigmentace lokalisuje na dásních, podél krčků zubních v podobě šedavého lemu (u naší nemocné B. P — é, zvláště na vnitřní straně dásní), tento lem však nijak neupomíná na šedý lem u vleklé otravy olovem. Ko nečně zcela výjimečně se pozoruje pigmentace na spojivce bulbů očních, jako ku př. u B. P — é v podobě drobných, rezavě hnědých skvrn v mediálních partiích bulbů. Diagnostická cena pigmentací dutiny ústní je předně značná tam, kde je z nějaké příčiny pochybno, zda současné temné zbarvení povrchu kožního má či nemá původ v nemocných nadledvinkách, zda je či není melanodermií addisonskou. Proti většině pigmentací neaddisonských svrchu jmenovaných je při diagnose rozhodující právě nález pigmentací na sliznici tvářové, patrové, jazykové, dásňové a na rtech. Ještě větší je však diagnostická cena těchto pigmentací u lidí, jejichž kožní pigmentace není na první pohled patrná anebo je dokonce sporná. Je pak již dávno známo, že se onemocnění nadledvinek nemusí vždycky projevovati bronzovým zbarvením pleti (Sergentův „syndrome d’insuffisance capsulaire pure, sans mélanodermie“) anebo že se melanodermie vyvíjí v obraze klinickém teprve později. To věděl již Addi son. Měl jsem přítele 50-letého, dr. J. Š., o kterém jsme si déle než rok říkali, že nevypadá dobře. Zastavovali jsme se nad barvou jeho obličeje, která i v zimě činila dojem jako barva obličeje u člověka, jenž se hodně na slunci *) P ro b lé m je tím těžší, p on ěv ad ž chem ická p o d s ta ta pig m e ntac e při nem oci Addi son ov ě není ro zřešena a není jisto, z d a p ig m en t při fysiologická pigm entaci cikánů je totožný s pigm entem p athologickým ( W e i g n e r ) . **) Údaje L e w i n o v y v té věci pocházejí z d e v a d e sátý ch let minulého věku.
1442
opaluje. Při tom byl náš přítel blondýn i mohla nás tedy jeho „opálená pleť“ v době zimní tím více zarážeti. Za půl roku pozbyl přítel 8 kg na váze. Nikoho z nás, jeho přátel lékařů, nenapadlo mysliti na nemoc Addisonovu, až se te prve dostavila význačná asthenie (viz o ní později), nechuť k jídlu a po dvouměsíčním trvání tohoto zhoršeného stavu náhlá smrt. Odchylka v zbar vení pleti byla tu až do konce života tak diskrétní, že, třeba pozorným očím přátel neunilda, nevybavila sama o sobě myšlénky na morbus Addisonii, a přece, když jsme v době začínající asthenie vyšetřili dutinu ústní, zjistili jsme na sliznici tvářové význačné skvrny grafitové. Jiný medicinský kolega, 40-letý dr. V. M., který 7 let trpíval bolestmi v bedrech na způsob lumbaga a občas i bolestmi v dolních končetinách, začal se spadávati, slábnouti, ztráceti chuť k jídlu, objevily se u něho obtíže gastrointestinální, nejprve průjem, potom zácpa, vrhnutí. Slábnutí stále postupovalo, nastala úplná anorexie, nemocný po třech měsících churavění za takové asthenie, že se „ani v posteli dobře obrátiti nemohl“, s náklonností k somnolenci, se škytavkou, při suchém jazyku, chladných rukou, slabém nitkovitém tepu poč tem 120 zemřel. Jeho tvář činila podle mých zápisků dojem jako „facies gravidae“ a na sliznici tvářové byly zcela zřetelné skvrny grafitové. Je dodati, že nemocný přestál v jinošských letech zánět mízních uzlin na krku a léčil se proto rok pobytem na jihu a že byl zase blondýn jako dr. J. Š. Oba uvedené příklady ukazují, že při onemocnění, které podle několika znaků probíhá jako onemocnění nadledvinek, může býti pigmentace pleti pro svou nepatrnost přehlédnuta, ale přes to, že je velmi určitě vyvinuta pigmentace v dutině ústní, zejména na sliznici tvářové. Diagnostickou váhu grafitových skvrn ústních zmenšuje tu ta okolnost, že je hledáme teprve, když již na mož nost onemocnění nadledvinkového myslíme. Jinými slovy, jejich význam pro diagnosu není evokující, nýbrž potvrzující. 1 tu jako jinde v medicíně řídí intuice náš vyšetřovací postup a rozhoduje o diagnose. Příznak, který nás velmi nabádá, abychom na možnost choroby nadled vinek myslili a abychom při chybějící pigmentaci pleti hledali potvrzení dia gnosy v pigmentaci dutiny ústní, je asthenie. Asthenie addisonská je pro zkušeného pozorovatele velmi svérázná a velmi zajímavá. Je již v prvních stadiích jiná, kvalitativně jiná než asthenie z jiných příčin; progresivně a poměr ně rychle roste; v konečných pak stadiích dospívá na několik dní takové trvalé intensity, jak toho nevídáme u asthenie jiného původu. Všechny právě vytčené vlastnosti asthenie addisonské vysvitnou na ně kolika příkladech z našich chorobopisů. „Pro mou slabost mi kamarádi^ musí pomáhati při stavbě lešení“ — stýská si na počátku své nemoci V. Š., 47-letý zedník s tuberkulosou nad ledvinek, při autopsii zjištěnou — „a žena mi večer, když přijdu z práce, musí pomáhat z kabátu“. O čtrnáct dní později: Jsem již ráno jako moucha, ta má práce za den za mnoho nestojí, večer, když přijdu domů, jen se pře valím na židli, nemám ani síly, abych se svlékl“. Po měsíčním trvání choroby nejde již vůbec za svým zaměstknáním, na krátké cestě k lékaři se mu zatočí hlava, zpotí se a upadne, pozbývaje vědomí. Za dalších čtrnáct dní se již nemůže ani na posteli posaditi. Na naší klinice asthenie roste; nemocný omdlévá několikrát denně, zejména zkusí-li chodit. (Viz o tom ještě později!) Zřetelně ho unavuje i mluva. Po několikadenním našem pozorování dva měsíce od počátku choroby smrt v komatosním stavu. — Dr. J. Š., o němž jsem již svrchu mluvil v jiné souvislosti, povoláním praktický lékař, který ve chvilích prázdně rád zahradničil, pozoroval v posledním letě před smrtí, že ho zalé vání v zahradě a obvyklá zamilovaná jeho práce zahradnická unavuje mnohem více než jiná léta, i nezbylo, než přibrati k ní dělníka. Po prázdninách ho denní stoupání po schodech při praxi lékařské, ne zrovna nejrozsáhlejší, udřelo měrou nebývalou. V necelém půl roce ubylo mu na váze osm kg. Dva měsíce 1443
před smrtí pro slabost a bolesti v horních končetinách, o nichž později, přestal praktikovati. Chůze do jeho bytu v druhém poschodí byla pro něho ohromným výkonem. Zemřel náhle asi tři čtvrti roku od počátku prvních subjektivních známek nemoci. — Na únavu při chůzi do schodů si mi také naříkal J. D., 43-letý advokátní solicitátor, který se cítil sláb od Nového roku a v březnu jevil typický obraz nemoci Addisonovy s klasickým hnědým zbarvením pleti a rtů a s grafitovými skvrnami na sliznici tvářové. V polovici dubna se sla bost stupňuje tak, že nemocný již zůstává ležet, je spavý, ustavičně v dřímotě, všelicos snívá. 30. dubna náhlá smrt. — Druhý kolega, svrchu již citovaný dr. V. M., si mi při prvé své návštěvě v mé ordinaci naříkal: „Slábnu od počát ku srpna. Teď koncem září půl hodiny neujdu“. V polovici října ho již chůze od stanice tramwayové do mého bytu, t. j. asi 100 m a stoupání do prvého poschodí přímo vyčerpává. Počátkem listopadu při své poslední návštěvě v mé ordinaci: Jsem pořád slabší; stojím-li chvíli, musím si sednout.“ 17. XI. jsem ho našel na lůžku v takové asthenii, že se, jak jsem již svrchu citoval, „ani dobře obrátiti nemohl“. Den na to zemřel. — F. P. — á, 29-letá paní, která stonala celkem asi půl třetího měsíce a jevila za živa klasický obraz nemoci Addisonovy a podle histologického nálezu (Doc. dr. V. Jedl i čka) těžkou hypoplasii obou nadledvinek, uváděla mezi subjektivními příznaky jmenovitě všeobecnou slabost. Přisuzovala ji nedostatečnému jidlu. Pro slabost upadla v den přijetí do nemocnice 26. 11 na schodech. Při objektivním vyšetřování téhož dne zjištěno, že vydrží v stoji minutu, potom se počne kymáceti a musí usednouti, udávajíc nesmírnou slabost. Několik dnů později již z lůžka nevstane a před smrtí ani na něm neusedne. K asthenii se druží apathie. Dne 9. III. exitus. — Podobný obraz byl u jiné nemocné A. Z—é, 39-leté svobodné slečny, u které 30 let trvalo chorobné zbarvení pleti, t. j. místy pigmentace, místy vitiligo, a která na půl třetího měsíce před smrtí začala trpěti obtížemi žalu dečními a všeobecnou slabostí značné intensity. Ta pak je nadále v popředí klinického obrazu, dosahujíc maximální intensity na několik dnů před smrtí. Nemocná leží na lůžku, nehýbajíc se, dnem a nocí sténajíc, naříkajíc, občas vyrážejíc neoddůvodněné výkřiky (podle sousedních pacientek „nelidské“). Pro nepatrnou námahu při rentgenování bezvládně klesá a v noci nato umírá. Histologicky zase těžká hypoplasie obou nadledvinek. U žádného z uvedených nemocných se při objektivním vyšetřování nezji stila nějaká paresa, leda při dynamorrretrickém vyšetřování síly svalové u rukou se našlo, že je zjevně oslabena. Tak ku př. u prvého nemocného byl dynamometrický efekt při přijetí na levé ruce 40, na pravé 0. Souhlasně pak byla u něho snížená svalová síla i na končetinách dolních. Aby nám charakter asthenie addisonské ještě lépe vynikl, je užitečno srovnati ji s astheniemi jiného původu. U myasthenia gravis pseudoparalytica se únava svalová objevuje teprve s opakovaným pohybem a vzrůstá s jeho opětováním víc a více až k úplné nemož nosti pohybu,tak jakoby byl pohybující sval pojednou ochrnut, paralysován; kli dem se zotavuje unavený sval za krátko tou měrou, že může vykonati znovu týž pohyb jako prve s dostatečným efektem dynamometrickým; opakuje-li se pohyb, opakuje se zase celá hra. Tomu tak není u asthenie addisonské. Kdežto u nemoci Jollyovy se energetický potenciál svalu opakovaným pohybem rychle vyčerpává k nule, ale klidem zase rychle obnovuje ad maximum, je u nemoci Addisonovy vůbec trvale nepatrný: poměrně větší v počátečních stadiích nemoci, postupně menší, jak choroba pokračuje, velmi nepatrný v stadiích konečných, poslední dny života, kdy se nemocný „pro slabost ani v posteli dobře obraceti nemůže“. V jedné věci shoda obojí asthenie skutečně jest. U nemoci Jollyovy bývá totiž únavnost večer větší než ráno. Také u nemoci Addisonovy tomu tak někdy jest, ale toliko v počátcích nemoci; naproti tomu v pozdějších sta diích je únavnost stejně intensivní ráno jako večer. 1444
U diabetiků v prekomatosním stavu vídáme rovněž někdy význačnou asthenii svalovou, nemocný se tu sotva na lůžku pozvedne, vůbec každý aktivní pohyb je mu obtížný, po insulinu pak tato asthenie jako čarovným proutkem mizí, stejně jako se upravuje ostatní těžký stav: jazyk před tím suchý vlhne, nemocný přestává býti apatický, je účastnější, odpovídá na otázky atd. Ale tato prekomatosni asthenie diabetická přísluší toliko nedlouhému období prekomatosního stavu u úplavice cukrové a je provázena známými znaky blížícího se komatu: acetonovým zápachem z úst, červenou reakcí, nálezem acetonu v moči atd. Pro diferenciální diagnosu je tu mezi obojí asthenii sotva nějaká nesnáz, ale zřejmá klinická podobnost nabádá, abychom za ní hledali, lépe řečeno tušili nějakou pathogenetickou příbuznost. Asthenie se uvádívá také jako jeden z příznaků perniciosní anemie, který se objevuje buď již v časných anebo až v pokročilých stadiích této nemoci. V souboru 130 nemocných, jež sebral pro chystanou monografii o zhoubné chudokrevnosti můj žák a asistent Dr. Vlad. Jed 1íčka, byla pozorována výz načná asthenie toliko u jedné ženy a je zajímavo, že se tak stalo v remisi choroby při počtu rudých krvinek kolem tři miliionů a při příslušném množství hemoglobinu. Ale tato asthenie neměla progresivního rázu, ani nedosáhla té intensity, jako tomu bývá u asthenie addisonské; shodovala se s ní leda po tud, že zároveň trvala asthenie psychická. Pigmentace pleti a sliznic i tepenná hypotonie arci chyběla. Krom toho je patrnější asthenie při perniciosní anemii velmi vzácná a nenáleží do vlastního obrazu této nemoci. Poučným do kladem pro to je nemocný Schaumannův, strojnik při parní pile, který ještě pět dní před přijetím do nemocnice zastával své těžké zaměstknání při počtu 621.000 erythrocytů. Vůbec pak bývá fysická výkonnost osob s chorobou Biermerovou poměrně slušná i v pokročilých jejích stadiích. Asthenie poněkud význačnější se jeví spíše jako cizorodá příměs do klinického obrazu Biermerovy nemoci a vnucuje myšlenku, zda tam, kde se vzácně vyskytuje, neběží o nějaké současné poškození nadledvinek, buď anatomické, neb alespoň funkcionální. Asthenie při chorobách mozečku, asthenie v rámci některých syndromů postencefalitických, asthenie družící se k banální parese svalové u neuritid mohou někdy jeviti zhruba některý podobný klinický rys s asthenii addisonskou, ale jistě proto nikdy nevzejde diagnostická svízel, a pathogeneticky jsme tu naprosto v jiné oblasti podmínek určujících sílu, pohotovost a hladkost motorického výkonu u svalstva příčně pruhovaného. Proto v rámci tohoto článku lze přestati na prosté zmínce o nich, tím spíše, ježto jsme dosud daleci jakéhokoliv pathogenetického třídění asthenii svalových vůbec. Zkušenost učí, že lze nemocné postižené chorobou nadledvinek rozděliti ve dvě, snad ve tři kategorie. Uvedli jsme již svrchu, že se onemocnění nadledvinek nemusí vždycky projevovati bronzovým zbarvením pleti, nýbrž chorobným syndromem, jemuž Francouzi říkají „syndrome ďinsuffisance capsulaire pure sans mélanodermie“. Choroba u pacientů této kategorie je charakterisována především asthenii. U druhé kategorie je pathognomickým, do očí bijícím rysem melanodermie, asthenie může chyběti. Konečně do třetí kategorie bychom mohli řaditi nemocné, u kterých se pozorují jak melano dermie, tak svalová asthenie, — tedy nemocné s klasickým morbus Addisonii. Nemocní druhé kategorie, t. j. s bronzovou pletí, ale bez asthenie, ne činí vlastně tak dojem lidí nemocných jako spíše dojem lidí nápadných, barvou odlišných. Snesou i větší námahu tělesnou, nejsou nuceni vzdáti se svého obvyklého zaměstknání. Jeden z mých pacientů toho druhu, povoláním hos podářský správce, mohl denně konati své obchůzky po polích, ba ušel pěšky cestu několika kilometrů. Stálo by za stopování, zda se právě tito addisonikové nedrží déle na živu než addisonikové astheničtí a zda do této kategorie nenáležejí nemocní, u nichž morbus Addisonii trvá několik let, podle Falty i deset. 1445
Asthenie u nemocných prvé a třetí skupiny se od sebe nijak neliší. Je stejná, t. j. stejně svérázná, stejně progresivní, někdy velmi rychle se vyvi nující, v konečných pak stadiích choroby stejné tíhy, ať jde o nemocné se současnou melanodermií (v třetí skupině) nebo bez ní (v prvé skupině). Tu i tam je provázena značným úbytkem na váze. Právě tato svéráznost svalové asthenie při současném hubnutí pacientovu budí ve zkušeném lékaři podez ření na morbus Addisonii i tam, kde není pleť zvláště pigmentována, a vede k tomu, hledati grafitové skvrny v dutině ústní a kladným jejich nálezem dotvrditi diagnosu. Je věcí dalšího badání pathologicko-fysiologického, zda základem tohoto roztřídění, které nám podává klinická zkušenost, je rozdíl v topickém rozlo žení chorobných změn v nadledvinkách a snad v sympatiku a zda smíme rozlišovati u nemoci Addisonovy příznaky iritačně sympatické a zánikově nadledvinkové (Sergent), příznaky korové a dřeňové. Mínění po této stránce jsou na ten čas tak nestejná, že klinik může zatím toliko tříditi svá pozoro vání, ale je nucen se zříci všech dalších konklusí ve smyslu svrchu nazna čeném. Naproti tomu je klinik povinen pathologickému fysiologu zdůrazniti, že melanodermie a asthenie nejdou u nemoci Addisonovy vždycky pospolu. Na tomto místě je vhodno poznamenati, že Sergent vyhražuje název „morbus Addisonii“ toliko pro chorobné stavy s bronzovým zbarvením pleti, ať již zároveň existuje asthenie svalová či nikoliv, naproti tomu pro stavy bez melanodermie odmítá tento název a užívá, jak bylo již drive uvedeno, ozna čení insuficience nadledvinek. My naproti tomu z důvodu již dříve uvedeného neváháme jmenovati nemocí Addisonovou i stavy bez melanodermie, je-li jinak obraz klinický stejný a osud pacientův stejně neblahý. Po asthenii je hypotense tepenná druhým hlavním příznakem insufici ence nadledvinek. Pokles tense tepenné se jeví jak na maximálním, tak na minimálním tlaku tepenném. Z našich nemocných byl systolický tlak u F. P-é 75, později 70 mm Hg; u A. Z-é 66 mm, později se kolísá mezi 56—68 mm Hg; u Š. V. byl nalezen systolický a diastolický tlak přístrojem Vaqueze-Laubryho 10. II. 105/75, 23. II. 105/60, 26. II. 80/45 a v den úmrtí 29. II. 75/30; u J. T. byl 24. IX. 85/60, 29. IX. rovněž, 3. X. v těžké asthenii smrt. Naproti tomu se systolický tlak u Dr. J. Š. držel kolem 130 mm Hg. Jsou to vesměs nemocní, u nichž byla svrchu vylíčena jejich asthenie. Hypotense tepenná při insuficienci nadledvinek je kolísavá, mění se od chvíle k chvíli a bývá závislá na námaze tělesné. Větší výkon tělesný způ sobuje, že tlak krevní v zápětí klesá, tep slábne, základní slabost se stupňuje ad maximum, někdy dokonce v mdlobu. Nemocný V. Š. s tuberkulosou nad ledvinek, svrchu opětně citovaný, se při klinické demonstraci na posluchárně hroutí po několika krocích k zemi, byv zvednut hroutí se znovu při slábnou cím tepu a blízký mdlobě musí býti dopraven na lůžko. Celý tento děj jsem viděl ještě dále vystupňovaný u nemocné J. Z-é, kterou jsem studoval r. 1921 a předváděl v Purkyňově společnosti*). „Nemocná, jsouc při visitě vyzvána, aby chodila, začne po dvou krocích sklánět! trup dopředu, a to čím dále, tím více, a po pěti, šesti krocích se sklání v dřep. Dvě sestry ji zvednou se země a nemocná je znovu vyzvána, aby šla. Po málo krocích se sklání zase v dřep. Při třetím pokusu o chůzi se nemocná zhroutí na zemi v bezvědomí, bledá, zornice bez reakce, napřed mydriatické, potom miotické, reflexy korneální a konjunktivální nevýbavné, tep nehmatný, ozvy srdeční neslyšné — celkerp obraz vitae minimae — s tím rozdílem, že dýchání není zaniklé, nýbrž nepatrně zrychlené, s vyráženým výdechem. Ke konci bezvědomí se nemocná pomočí a pokálí. Po pěti minutách začíná býti tep hmatný, je zase shšeti ozvy, vrací se reakce zornic, vrací se znenáhla vědomí, nemocná zvrací“. *) Lad. S y l i a b a , Insuficience chrom afiního a p a rá tu atd., Z právy P u rk y ň o v y S p o lečnosti v Čas. lék. čes. r. 1922, čís. 12, 13, 14.
1446
Z objektivního vyšetřování systému kardiovaskulárního za plného vědomí pacientčina dodáváme, že nemocná měla i tu „slabý, jedva hmatný, obyčejně něco urychlený tep, velmi oslabené zvuky srdeční a nízký, při tom kolísavý tlak krevní — 18. IX. 70, 27. X. 85, 4. XI. 80, 12. XI. 85, 15. XI. 80, 17. XI. 85, 19. XI. 80, 22. XI. 68. Riva-Rocci“. Elektrokardiogram, zachycený hned po záchvatu, ukazoval toliko po někud nízkou vlnu T, jinak byl normální. Negativním nálezem elektrokardiografickým se z diagnosy vylučovala nemoc Stokesova-Adamsova, stejně jako se vylučovala nespontánním vznikem těžkých stavů bezvědomí svrchu vylí čených, které jsme mohli kdykoliv vybavovati, řekl bych reprodukovati, nechali-Ii jsme nemocnou choditi. Tím se také vylučoval z diagnosy epileptický 'základ řečených stavů. U nemocného V. Š. jsme nehnali pokus s chůzí tak daleko, aby došlo k bezvědomí tak těžkému a na sám obraz „vitae minimae“ hraničícímu jako u J. Z-é. Varovala nás před tím smutná zkušenost u nemocné A. Z-é, která po nepatrné fysické námaze při rentgenování bezvládně klesla a za pohor šeného stavu v noci nato umřela. (Viz svrchu!). Ale i stav u pacienta V. Š. při pokusu o chůzi před studenty na posluchárně byl blízký synkopě, o kterou v podstatě šlo u paní J. Z-é. Vykládám totiž děj, který se pozoruje při pokusu o chůzi u některých addisoniků s těžkou insuficiencí nadledvinek, jakožto děj založený na asthenii addisonské a na současné hypotonii tepenné a s ní souběžné adynamii kardiovaskulární. Nejen síla svalová, ale i cirku lace krevní je totiž u některých addisoniků „zařízena“ toliko pro jejich pobyt na lůžku. Obojí selže, jakmile se na nich chce něco více ku př. aby vstali a chodili. Vykonají nějaký, pro svalovou asthenii chabý, matný, nepružný krok, a neustanou-Ii se zvýšenými požadavky, klesá při trvajícím fysickém úsilí tense tepenná. Tím svlažuje krev méně a méně příčně pruhované svalstvo a mozek. Podle našich představ o funkci nadledvinek lze si pak mysliti, že je krev addisonikova již vůbec a priori chudá adrenalinem a snad i jinými, nám zatím blíže neznámými hormony nadledvinkovými, které mají nebo mo hou míti význam pro silu svalovou, — buď přímo nebo nepřímo přes výměnu uhlohydrátovou. Této adrenalinem a snad i jinými hormony nadledvinkovými chudé krve proudí při klesající tensi menší a menší množství do svalu a do dává adrenalinu a snad i jiných hormonových látek nadledvinkových teprve poměrně málo ve chvíli, kde by jich sval k své funkci právě tím více potřebo val. Nepatrný reservoir svalové síly se za takovýchto okolností rychle vyčer pá a nemocný se proto hroutí k zemi, zprvu při dobrém ještě vědomí. Ale s klesající tepennou tensí svlažuje krev také méně a méně mozek a proto nemocný, žádá-li se i nadále na něm větší fysický výkon, padá nakonec v synkopu. Někdy se náklonnost k synkopám projevuje, i stojí-li chvilku ne mocný nebo sedne-li na lůžku. Ale nemohoucnost addisonikova, založená na kombinaci asthenie s adynamii kardiovaskulární, se může také pozorovati i při menších výkonech, ku př. při výkonech, při nichž se účastní toliko horní končetina. Nemocná J. Z-á, majíc několikrát po sobě odpažiti, nedokáže toho pořádně ani po prvé, amplituda odpažení i síla výkonu je malá, po druhé ještě menší a po třetím odpažení, ne-li již po druhém, se nemocná o další odpažení vůbec nepokouší. Nebo nese-li táž nemocná v ruce hrneček, ruka po chvíli slábne, při plném vědomí se začne otevírati, nemocná nemá síly jí zavřití, hrneček padá z ruky. I tento úkaz bych vykládal tím, že se asthenie addisonská stupňuje nedo statečným zavlažováním svalstva té končetiny, která je ve funkci, jinými slovy, že se potencuje neblahý vliv z nedostatku adrenalinových hormonů pro funkci svalu a z nedostatku adrenalinu pro udržování tlaku krevního a tím oběhu krevního vůbec. Takto, ale jen takto, se do obrazu asthenie addisonské může dostati krescendový prvek zdánlivě myasthenický. 1447
V konečných stadiích nemoci Addisonovy asthenie, jak jsme svrchu řekli, ohromné vzrůstá, vzrůstá nejen sama o sobě z rostoucího nedostatku adrenalinu nebo jiných hormonů nadledvinkových v krvi, nýbrž také tím, že zároveň klesá postupně i tlak krevní. Nemocný leží tu bez hnutí, „neschopný jakého koliv aktivního pohybu“ (B. E., 54-letý učitel hudby); krom excesivní asthenie somatické jeví značnou asthenii psychickou, t. j. je neúčastný, apatický, spavý, „v dřímotě snící“, při tom chvílemi lehce deliruje, s občasnými výkřiky, „ne lidskými“ (u A. Z—é), na konec je pohroužen v hluboké koma, v kterém umírá. Tyto mozkové příznaky se vykládají zánikem antitoxické činnosti nad ledvinek, ale také k nim jakýmsi dílem může přispívati adynamie kardiovas kulární s klesáním tlaku krevního a nedostatečným zavlažováním kůry moz kové tepennou krví. Vedle asthenie a tepenné hypotense pokládá Sergent za třetí kardi nální příznak insuficience nadledvinkové ligne^ blanche, čáru bílou. Podle pozorování, která na našem oddělení konal Dr. Šurda*) u osob zdravých i chorých za nejrozmanitějších stavů pathologických, a ovšem také u všech našich nemocných s insuficiencí nadledvinek, nevyskytuje se bílá čára nikdy u lidí zdravých, nikoli vždycky u insuficience nadledvinkové, vzácně u jiných stavů chorobných, pokud^ u nich je zároveň hypotonie tepenná. Nález bílé čáry budí tedy sice podle Šur dy podezření na insuficiencí nadledvinek, ale není pro ni příznakem pathognomickým konstantním, který by nikdy nechyběl. Význam asthenie pro diagnosu nemoci Addisonovy se stupňuje, zjistíme-li u vyšetřované osoby zároveň tepennou hypotensi a bílou čáru. Ale tam, kde se nenajde ani zvláště snížený tlak krevní, ani bílá čára, se po mém mínění diagnostická cena asthenie zesiluje některými jinými momenty: značným a poměrně rychlým hubnutím, anorexií, příznaky gastro-intestinálními. Asthenie a hubnutí jdou zpravidla souběžně, jak je viděti u některých našich nemoc ných, ku př. u dr. J. Š. a u dr. V. M. Také anorexie bývá zjevem téměř kon stantním a může býti úplná. Bývá provázena zácpou nebo naopak průjmy, vedle toho nauseou a zvracením. Někdy se zvracení a průjmy mohou dostaviti již v samých počátcích choroby, kdy ani melanodermie, ani asthenie nejsou ještě dostatečně vyznačeny — u naší nemocné B. P—é stalo se tak po Sylvestru — a omyl s prudkým katarem žaludečním a střevním je tu na snadě. Jindy je v popředí nechuť k jídlu a zvracení, které při pokročilejším věku a současném hubnutí odvracejí pozornost lékařovu chybným směrem k diagnose karcinomu žaludečního, jak tomu bylo z našich nemocných u 54-letého E. B. Jsou addisonikové, kteří po celou dobu své choroby nemají vůbec nija kých bolestí 0- D., F. P—á, A. Z—á, K. T., B. P—á, V. Š.). Naopak jiní bolesti mají. Francouzskými autory se dokonce odlišuje bolestná forma nemoci Ad disonovy (forme douloureuse), proti formě melanodermické, asthenické, gastrointestináiní (forme mélanodermique, asthénique, gastro-intestinale). Bolesti u insuficience nadledvinkové jsou buď: a) lokalisované, nebo b) generalisované. Ad a) Lokalisované bolesti jsou buď stálé — více nebo méně — nebo intermitující. Buď sídlí v krajině bederní a mohou upomínati na lumbago, nebo jsou umístěny v nadbřišku, nebo v hypochondriích (v bodě Martineauově, t. j. v okolí volného konce XII. žebra). U našeho pacienta Dr. V. M. před cházelo takové „lumbago“, pseudolumbago, sedm let před zjevným onemoc něním a bolesti z krajiny bederní sálaly časem i do dolních končetin. U pa cienta E. B. byly umístěny bolesti v krajině žaludeční, objevovaly se obyčejně po jídle, při současné pak anorexii a zvracení zesilovaly podezření na rako vinu žaludeční. Ze života^ mohou bolesti vyzařovati také’do hrudníku a do ramenou. U přítele dr. J. Š. byly v popředí klinického obrazu sálavé bolesti v *) Ant. Š u r d a , Klinická studie o insuficiencí nadledvinek. Syllabův sb o rn ík r. 1928, str. 6 7 4 - 7 0 7 .
1448
horních končetinách. Dostavily se, když již přítel scházel, přicházely noc jak noc téměř v stejných hodinách, na deset, patnáct minut polevovaly, aby se zase znova vznítily, nedaly se přemoci narkotikem, nedaly příteli spáti, obje vovaly se až do smrti. Tím, že byly na obou stranách, budily, než byla dia gnosa rozřešena, podezření na onemocnění páteře krční nebo míšních plen v šíjni části míchy nebo na onemocnění v mezihrudí. Ale pečlivé vyšetření všemi řečenými směry bylo naprosto záporné, zato svérázná asthenie, zhubnutí, ano rexie, nález grafitových skvrn na sliznici tvářové při „opálené“ pleti (v zimě!) ukázaly cestu, kterou se má bráti diagnosa. Náhlá smrt dotvrdila její správ nost. Ad b) Generalisované bolesti se vyskytují u některých akutních tvarů insuficience nadledvinkové, bývají v břiše, někdy také v končetinách. U našeho nemocného 24-letého O. M. byl takový syndrom akutní insuficience nadled vinek zahájen bolestmi hlavy, v kříži a v břiše; na to se rychle vyvinula těžká asthenie, byla nechuť k jídlu, prudké zvracení, zácpa, anurie, nemocný se neudržel sedě, ležel bezvládně na lůžku, nemohl se takřka vůbec pohybovati, končetinami nemohl vládnouti; apatie, somnolence, tlak krevní 100 mm Hg; ligne blanche positivní; teploty normální; sedmý den vstříknut adrenalin, devátý zase — po prvé injekci nastává ohromné zlepšení, mizí apatie, asthenie, vyschlost úst, gastro-intestinální příznaky, nemocný se může posaditi; po druhé injekci mizí anurie; tlak krevní stoupá na 125 mm Hg; dvaadvacátý den nemoci je propuštěn bez obtíží. Byl prý odjakživa snědé barvy, kůže na krku, bra davkách prsních, na šourku a pyji tmavohnědá, v pravém třísle operační jizva, silně pigmentovaná. Zbývá říci, jak podle svých pozorování soudíme o diagnostickém vý znamu hypoglykemie, zkoušek farmakologických a nálezu krevního. Zkušenosti naší školy o těchto věcech uveřejnil nedávno můj žák a asistent dr. Ant. Šurda ve zvláštní studii, na niž mohu co do podrobností odkázati*), sám přestávaje na tomto místě na stručném shrnutí jejích výsledků. Hypoglykemie není u nemoci Addisonovy podle našich pozorování nijak konstantním nálezem. Naopak bývá tu hladina krevního cukru poměrně často normální. Z našich sedmi po této stránce vyšetřovaných nemocných bylo tomu tak u čtyř (t. j. v 57%): u nemocné F. P—é byl cukr krevní čtrnáct dní před smrtí 118 mg., u A. Z—é šestnáct dní před smrtí 120 mg, tri dny před smrtí 131 mg, u J. T. čtyři dny před smrtí 141 mg ve 100 ccm**) — a přece šlo u všech čtyř o nemoc Addisonovu již klinicky zjevnou a při autopsii potvr zenou. U nemocného V. Š. byla sice hodnota krevního cukru subnormální 68'9 mg, ale diagnosa byla tu jasná i bez hypoglykemie. Toliko u nemocné J. Z—é, kde k rozpoznání insuficience nadledvinek nabádala hlavně charakteri stická asthenie a tepenná hypotonie, kde však pigmentace pleti byla sporná a grafitových skvrn na sliznici tvářové nebylo, měla nízká hladina krevního cukru (jednou 83 mg, po druhé 71 mg) poněkud větší význam diagnostický. Zkouška s glykosou na alimentární glykemii a glykosurii a farmakodynamické zkoušky (t. j. zkouška s adrenalinem pro studium jeho působení jednak na tlak krevní a tep, jednak na výměnu uhlohydrátů, t. j. na průběh křivky glykemické a vzbuzení glykosurie, zkoušky s ephedrinem, s insulinem, s autoserem, zkouška Loewyho a zkouška Ehrman nova) nedávají u insu ficience nadledvinek podle pozorování konaných dr. Šurdou v našem ústavě tak význačných výsledků, aby bylo lze činiti rozpoznání toliko podle nich. Nejspíše ještě pokus Eppi ngrův- Hes s ův a ráz glykemické křivky po adrenalinu může nám při neurčitých obrazech klinických v diagnose jakž takž pomoci. Ani nález krevní není pro nemoc Addisonovu podle pečlivého vyšetření pěti z našich nemocných nikterak svérázný. Anemie numerická není tak stálá, *) Ant. Š u r d a , Loc. cit. **) U J. T. je tř e b a po znam e nati, že neb yl cukr krevní vy še třo v án úp lně na lačno.
1449
jak se drive za to mělo (z našich pěti vyšetřovaných osob byla u dvou, t. j. v 40%)- Barevný index se kolísal mezi 0'6—1. Leukocytosa byla nalezena rovněž u dvou z pěti osob (t. j. ve 40%)- Bílý obraz krevní jevil lymfocytosu (značnou u dvou, nevelkou u jedné z pěti osob), mononukleosu (u dvou z pěti osob, jednou do výše 12‘5%) a eosinofilii (význačnou v jediném případě). Haematologicky lze tedy podle těchto dat diagnosu nemoci Addisonovy sotva podstatně podepříti. III. Celkem nemají moderní vyšetřovací metody pro rozpoznání nemoci Ad disonovy té ceny jako prozkoumání a ocenění barvy pleti, vyšetření dutiny ústní na grafitové skvrny a pečlivé studium asthenie a tepenné hypotonie. Není-li ztmavění pleti očividné, může zkušeného lékaře vésti k správnému tušení již podivuhodné slábnutí pacientovo a toto tušení lze učiniti jistotou, zjistíme-li na sliznici dutiny ústní, zejména na sliznici tvářové, typické skvrny grafitové. Tepenná hypotense, ligne blanche, hubnutí, anorexie, příznaky gastro-intestinální doplňují barvitě syndrom a posilují diagnosu. Naproti tomu bolesti v průběhu nemoci Addisonovy jsou méně známé a mohou másti. Tím vším nechci říci, že by nám od případu k případu nemohly při našem dia gnostickém rozvažování podle okolností prospěti buď hypoglykemie neb výsle dek některé ze zkoušek farmakodynamických. Addisonikovi hrozí náhlá smrt. Z našich nemocných nastala u čtyř (J. D., K. V—á, F. P—á, dr. J. Š.). U sedmi přišla smrt v kombinovaném syndromu asthenicko-hypotonicko-toxicky-cerebrálním, t. j. v syndromu, jehož složky jsou apatie, somnolence až koma, excesivní asthenie, ode dne ke dni klesající tepenná hypotense (u dr. V. M., A. Z—é, K. T., E. B., M. V—é, V. Š., N. K.). I tu přikvačuje smrt rychle, ale přece nikoli přímo nečekaně. Tomu, kdo zažil náhlou smrt při nemoci Addisonově na počátku své lékařské praxe, jako se stalo autoru tohoto článku u nemocného J. D., nevymizí takováto osudná příhoda nikdy z paměti. Počítá s podobnou možností u každého dalšího addisonika, s kterým se v životě setká. Ale náhlá smrt je u nemoci Addisonovy netoliko závažným momentem prognostickým, nýbrž také diagnostickým. Jí si můžeme dotvrditiv že naše diagnostické uvažování šlo cestou správnou. Tak jsme učinili u dr. J. S., o jehož chorobě jsme se již rozhovořili svrchu na několika místech a u něhož diagnosa nebyla snadná. Aby v noci svými svrchu vylíčenými nesnesitelnými bolestmi nerušil rodiny, uchýlil se do sanatoria. Jeho stav nebylo možno charakterisovati jako toxicky-cerebrální. Druhý den ráno byl nalezen na zemi vedle lůžka mrtev. Hádalo se na suicidium nebo na náhlou smrt v záchvatu srdeční angíny — a přece při pečlivém rozboru všech příznaků choroby nebylo pochybnosti, že náhlá smrt tu přišla jako projev a jako závěr insuficience nadledvinkové. Také u pacientky K. V—é byla diagnosa nesnadná, náš myšlénkový postup podobný, také tu se dostavila náhlá smrt, zase nikoli ve stavu toxicky-cerebrálním, i byla námi chápána jako potvrzující kriterion diagnostické; při pitvě pak shledána pokročilá atrofie obou nadledvinek a klinická diagnosa dokonale potvrzena. Jak jsme již uvedli v první kapitole, naznačuje Zondek, že by se náhlá smrt u nemoci Addisonovy mohla chápati jako mors thymica. Pozorování, která jsme učinili u některých našich nemocných o projevování těžké adynamie kardiovaskulární v posledních dnech života před náhlou smrtí (u V. S. a A. Z—é, viz dřívější poznámky), ukazují cestu k jinému výkladu. Opíraje se o řečená pozorování, vysvětluji náhlou smrt u nemoci Addisonovy, ne-li ve všech, tož v mnoha případech jako výsledek náhlého shroucení tonusu cévního. Dochází k němu pravděpodobně tím, že zásoby adrenalinu v těle klesnou pojednou pod míru nezbytnou pro život.
1450
R ésum é. Prof. Ď r. L a d . S y l l a b a , P r a g u e (RČS) : C l i n i q u e e t d i a g n o s t i c d e l a m a l a d i e d ’A d d is o n . 1. D a n s son travail l’a u te u r trace le tab le au clinique de la m ala d ie d’A ddison en se b a s a n t su r vingt c a s p e rs o n n e ls q u ’il a pu o b se r v e r d u ran t plus de trente ans. Huit de ces vin gt cas on t été vérifiés p ar n écro psie; le d iag no stic clinique fut confirmé d ans to u s ces huit c a s; d a n s un cas on a tro u v é une tu berculo se surrénale bilatérale, deux fois ce fut une atro ph ie, quatre fois une hy po plasie d es g la n d e s su rrénales, dan s un cas il y a v a it d ’un côté une atro ph ie et d e l’autre côté une n écro se aiguë, n on bacillaire. La m a ladie d’Addison prim aire était alors se p t fois plus fréq uen te q u ’un s y n d ro m e secondaire. 2. Si la m élano derm ie est bien p rononcée, le diag no stic se p o s e p re s q u e prima vista. S ’il y a qu elq u es d o u tes si la m élan o d erm ie e s t d’origine addisonienne, la con statatio n des taches d e grap h ite su r la m uq ueuse buccale, linguale et celle du palais, p e u t tra n c h e r le diagnostic. 11 ne suffit pas, il fau t le dire, de tr o u v e r su r la m u q u eu s e des p la ce s fon cées à transition peu p récise v ers la m uq u eu se d’un colorit n o rm a l; m ais il faut q u ’on tro u v e d e s taches p ro no ncées b ru nes ou b run es-g risâtres, bien limitées de l’entourage. La constatation de ces tache s n ’a ja m a is déçu l’au teu r d a n s le diagnostic de la m aladie d’Addison. 3. D an s un au tre groupe de m alad es la pigm entation cutan ée e s t peu prononcée. Le teint a un air ta n tô t halé, tan tô t son colorit r e s s e m b le à celui du v isa g e des fem m es en ceintes (faciès g rav ida rum ). D a n s de telles circon stan ces le teint an orm al peut é c h a p p er au m édecin et la m aladie d ’A dd ison re s te longtemps, si non ju s q u ’à la fin, m é connue. Le tableau clinique est dom iné p a r l’asthénie. Le médecin p ose ici le diagnostic se u le m e n t à condition de bien connaître le cara ctère de l’asth énie ad d is o n ien n e et d ’a tta ch er d a n s le cas donné tous ses so in s à son étude. 4. L’asth énie ad d is o n ie n n e est très caractéristiqu e. Elle e s t m êm e qualitativ em e nt différente d e s asth én ies de to ute autre origine; elle c on traste avec un examen négatif sur les o rg a n e s ; elle est rap id em e nt p rog ressiv e et atteint à la fin de la vie une inten sité inouie. Il n ’y a p a s de parésie. L’asthén ie est assoc iée à une cachexie prog ressiv e et à une anorexie. Elle est différente de l’asthénie d a n s la m aladie de Jolly, d e celle d a n s l’éta t p réc om ate ux du d iab ète sucré, de celle d a n s l’an ém ie pernicieuse et d e s asth é n ie s de q u e lq u e s r a r e s s y n d r o m e s p osten céph alitiq ues. 5. Ce qui évo qu e chez les m alades, chez lesqu els la pig m en tatio n n ’est pas ass e z p ro no ncée, le p rem ier sou pço n de la m alad ie d ’Addison, c’est su rtou t cette asthénie, tous se s caractères, sa p ré p o n d éran ce dan s le ta b le a u clinique, s a c om binaison avec la cachexie et ano rex ie m algré les c o n statatio n s négatives su r les organes. L’inspection de la b o u c h e et la co n sta tatio n des tach es de grap hite sur la m u q u e u s e buccale et m êm e su r celle de la langue et du palais, tran ch ent et confirment le diagnostic. Le diagnostic se fait ici d ’a b o rd pa r l’o bserv ation et p a r une juste app réciatio n de l’asthénie, et a posteriori p a r le contrôle de la cavité buccale, en s o m m e d ’une façon intuitive. U ne autrefois le p re m ie r sy m p tô m e anorm al qu ’on trou ve en ex am in an t le m a lad e d ’une faç o n e m é thodique et attentive e s t la co nstatatio n d es tach e s de graphite d a n s la cavité orale e t ce n’e s t q ue celle qui dirige notre attention vers l’asth é n ie concom itante et n ou s éclaircit sa valeur d iag no stiqu e et pathogénique. C o m m e on voit, le chemin par le quel on abo utit au diagnostic de la m alad ie d’Addison e s t différent selon circonstances. Quelquefois il est aisé, qu elqu efo is pénible. La perspica cité dia gnostique du m édecin fait ici sa p reu ve plus q u ’ailleurs. 6. En dehors de l’asthén ie c’est l’h y p oto nie artérielle qui est un sy m p tô m e très im po rta nt et un critère dia gn ostiq ue . Mais d a n s le ta b le a u clinique l’h y p ote nsio n arté rielle n’est p a s un p h én om èn e ab so lu m e n t constant. L’h ypotonie artérielle ab o u tit so uv ent à une a d y n a m ie cardiovasculaire, ad y n am ie plutôt vasculaire, q u e cardia qu e; cette a d y n am ie a u g m e n te fortem e nt p a r des efforts p h ysiq ue s m êm e minim es et dim inue par le repos. 7. P a r le fait, qu e les su ites transitoires d e cette ad yn am ie d’effort se com b in ent avec l’a s th én ie ad d is o n ien n e fondam entale, un syn d ro m e curieux et p ath o g én iq u e m en t in téress an t se dév elo pp e . P a r exemple, un m a la d e invité à m archer, fait un pas faible et peu solide, à c au se d e son a s th én ie; ap rès q u e lq u e s pareils pas, il tom be, le pouls s ’affaiblit; si n ou s le r e d r e s s o n s et le soutenons, il suffit un p as e nco re et le m a la d e to m b e de n o u v e a u ; a p rè s une ten tative nouvelle, il s’effondre vers le sol, inconscient, son pou ls a d isp aru, il e s t pâle, se s pupilles ne ré a g isse n t pas, é ta n t m y d ria tiq u e s d ’ab o rd , m yo tiq ues après, les réflexes co rn éens m anquent, les bru its cardia qu es ne s o n t p as p e rc e p ti bles, les sph inctères se re lâ ch en t; en re p re n a n t la conscience, le m a la d e vomit. L’é lec tro c a rd io g ra m m e exclut une éventualité d ’un b lo cage cardiaque, d e m ê m e que l’exclut une éclo sion non sp on tan ée de pareil états. Ce son t d e s sy nco pes d é te rm in é e s p ar une chute de la tension artérielle, d u e à un relâch em en t m o m e n ta n n é du ton us vasculaire. P a r ch aq u e nouvelle tentativ e de la d é m arch e c e t état peu t être déclenché à n o u v e a u de so rte qu e le m a la d e est forcé d e g a rd e r le lit d ’une façon perm anen te. Q uel-
1451
quefois m êm e la position assise, qu elq u es efforts p e n d a n t l’ex am en p a r les ra y o n s X déclenchent une syncope. On peut dire, que le sy stèm e cardiovasculaire, mieux dit, le tonus vasculaire de ces add ison iens est „arrê té" un iqu em en t p o u r le séjo ur au lit et pour le m inim um des m o u v e m e n t actifs. Si chez quelq u es a d d is o n ie n s d e ce genre une mort su b ite arrive a p rè s une telle courte période de q u e lq u es jours, c’e s t é v id em m en t p a r l’effpndrem ent du to n u s vascu laire et s a chute so u s la m inim a indispensable. D ’autres m alad es pe u v en t vivre plus lo ngtem ps, étant, il est vrai, b o rn és au lit d’une façon p r e s qu e continue à ca u se de leur ady n am ie cardiovasculaire. Selon l’auteur, d a n s les prem ières p h a s e s de cette ex périence l’asth én ie a d d is o p ienne a u g m e n te pen dant l’effort (m a rch e) p a rc e q u e le sang, a priori p au v re en adrénaline, fournit au m uscle en fonction, parallèllem en t avec la te n s io n artérielle s’aba issa nte , de m oins en m oins d’a d ré n a lin e juste au m om en t où il en exigerait de plus en plus. C’est p o u r cette raiso n que le m alad e s ’effond; p e n d a n t la s e c o n d e ten tativ e il to m b e plus tôt, m ais enco re en g a rd a n t la conscience. Si l’on continue, com m e la te n sio n artérielle s ’a b a is s e p ro gressiv em e n t, u ne a ném ie céréb ra le survient, suivie d ’un é ta t syncopai. 8. La faib lesse m usculaire d a n s la m alad ie d ’Addison s ’accen tu e q uelquefois m êm e d ans le m em b re qui effectue q u elq u e travail menu. P a r exem ple à une m ala d e qui p o r tait un e tasse, la m ain co m m enc e à s ’ouvrir en pleine conscience, la m alad e n ’a p as la force de la ferm er et la t a s s e lâchée de la main, to m b e. A près un repos, on p e u t ré p é te r cette tentative. Une abduction ré p é tée d e s m em b re s su p érieu rs s ’effectue avec une force et une am plitude p ro g ressiv em en t d éc ro issa n te ; a p rè s q u e lq u e s m o m en ts l’a b d u c tion d e s b r a s devient tou t-à-fait im po ssib le, sauf a p rè s un repos. L’au teu r explique m ê m e ce p h é n o m è n e -là p ar l’asso ciatio n d e l’asthén ie a d d is o nienne à l’ad y n am ie vasculaire. La m uscu latu re en fonction reçoit à c a u se du relâch e ment du to n u s vascu laire d ’a u tan t moins d ’adrénaline, q u ’elle en exigerait d e plus po ur sa fonction. C ’est en so m m e une addition de l’influence d éfavorable de la pénurie d’a d ré naline po ur la fonction m usculaire et d e la pénurie de l’ad rénaline po ur le maintien de la tension et d e la circulation san g u in e à l’optim a nécessaire. C ’est de cette façon s e u le ment, selon l’auteur, qu ’on peut co n stater d a n s le tab lea u d ’asth én ie a d d is o n ie n n e un élém en t de crescendo, a p p a re m m e n t m ya sthénique. 9. La ligne blanche de S e rg en t évoque, selon des o b serv atio n s de la clinique de l’auteur, un so u p ç o n de l’insuffisance surrénale, m ais ce n’e s t p a s un sy m p tô m e qui ne m a n q u erait jam ais. 10. Q uelques a d d is o n ien s souffrent de constipation, d ’a u tr e s de diarrhées. D ia rrh ées et v o m isse m e n ts p eu v en t arriv er quelquefois d a n s le to u t prem ier co m m e n c e m e n t de la m a lad ie et une erreur diagnostique avec une g a stro en té rite aigu ë peu t arriver. Une au tre fois une anorexie et des v o m isse m e n ts p eu ven t m e n e r d ’une façon erronée v ers le diagnostic d’un can cer g astrointestinal. 11. 11 y a des a d diso nie ns qui p e n d a n t to u te la d u rée de leur m ala d ie n ’on t au cun e do ule u r. D ’au tr e s en souffrent. À p a rt d e s do uleu rs co n n u e s d a n s la région g astriqu e, lom baire et d a n s les m e m b res inférie urs l’au te u r sig n ale d e s d ouleurs atroces névralgiform es d a n s les m em b res s u p é r ie u r s ; ce s do uleu rs s ’e x a sp è re n t d a n s la nuit. Les do u leurs d a n s la rég io n lo m baire peuvent avoir parfois le cara ctère d e lu m bago, mieux dit de p s e u d o lu m b a g o , et elles p euvent a v a n c e r de p lusieurs a n n ée s les prem iers sy m p tô m e s a d diso nien s. 12. Les recherches m o d e rn e s de lab orato ire (co n statation de hyp og ly cém ie, épreuve d e glycosurie e t glycém ie alim entaire, é p re u v e s p h arm aço dy nam iqu es, l’exam en m o rp h o logique du san g) n’on t pas, selon les ex périen ces d e la clinique de l’auteur, d e s rés u l tats si uniformes, q u ’on p u is se faire le diagnostic u n iq u e m e n t en se b a s a n t su r elles; elles n ’atteignent p a s la valeur d iag no stiqu e du colorit du teint, ni d e la rec he rc he de ta ches de g raph ite d a n s la cavité orale, ni d’u ne é tu d e attentive d ’a sth é n ie et du tonus vasculaire. M ais d a n s q u e lq u es cas d outeu x la co nstatatio n d e hy po gly cém ie ou les ré sultats des ép reu v e s p h a rm a ç o d y n a m iq u e s n ou s peuvent a id e r d ’une façon réelle. 13. Une m o rt so u d a in e d a n s la m ala d ie d ’A d dison n ’e s t p a s se u le m e n t un é v é n e ment, qui a s s o m b rit to ujo urs le pronostic, m ais elle jo ue au ss i parfois un rôle triste d e confirm ation diag n ostiqu e. La co m bin aiso n fréq ue nte de la m aladie d ’Addison avec la h y pe rplasie et la p ers istan ce th ym ique et l’état th ym ico-Iy m ph atiqu e (d ans les huit cas de l’a u teu r qui o nt été vérifiés a n a to m iq u e m e n t c’était ainsi d a n s cinq c a s) pose, il est vrai, la question, si l’on n e p eut c o n sid ére r une m o rt s o u d ain e chez qu elq u es a d d i sonien s co m m e une m ort thym ique (Zo n d e k ) . Mais les m anifestation s d ’ad y n am ie c a r d iovasculaire g rav e p e n d a n t les dern ières jo u rn ées p ré cé d a n t la m ort subite, n ou s m ènent plutôt à rega rd er la m ort s o u d ain e d a n s ce s circo nsta nc es c o m m e la suite d ’un effond re m e n t bru squ e du to nu s vascu laire. Ceci arrive v raisem b lab lem en t q u a n d les ré s e rv e s d ’adrénaline d ans le corps to m b e n t so u s le m inim um in d isp en sab le à la vie. 14. On peut déduire de cette é tu d e que les m a la d e s attein ts d ’une m aladie c hro nique des su rrén ales p eu v e n t être classifiés d a n s deux ou trois catégo ries: a) avec m é
1452
la n o d e rm ie et asthénie — c’est à dire avec un sy ndrom e a d diso nie n classique, b) avec asth én ie seu lem en t et sa n s pigm entation, c) avec p ig m entation s e u le m e n t et sa n s asth é nie. C’est une question d es rech erch es p hy siologiques et p a tho log iqu es ultérieures de trouver, si a cette classification, que nous ob serv on s en clinique, répond une différence d a n s la to p o g r a p h ie d es lésions s u rrén ales et peut-être aussi des lésions s y m p ath iq u es; et si nous po urro ns v raim en t différencier d a n s la m alad ie d’Addison d es sym ptôm es c a u sé s p a r irritation sy m p ath iqu e et des sy m p tô m e s c au sés p ar déficit surrénal et si n o u s sero n s cap ables un jo ur isoler les p h é n o m è n e s corticaux et m édullaires. *
Prof. Dr. L a d . S y l l a b a , P ra h a : K l i n i č k a s l i k a i k l i n i č k a d i a g n o z a m o r b u s A d d iso n i. 1. U svojoj radnji pisac crta kliničku sliku A ddisonove bolesti n a te m e lju 20 vla stitih slučajeva, koje je o p až ao za više nego tr ideset godina. O sam od ovih trid e se t slu ča jeva ov jerovljeno je n ek ro p s ijo m ; klinička d ijagnoza potvrdjena je u svih ovih 8 slučajeva; u je d n o m slučaju n a d je n a je o b o stran a su p ra re n a ln a tuberkuloza, dva puta radilo se je 0 atrofiji i s d ru g e strane o akutnoj nekrozi, ne bacilarnoj. P rim a rn a A dd isonova b olest bila je da kle s e d a m puta češća nego li sekundaran sindrom. 2. Ako je m elan o d erm ija d ob ro izražena, d ijag n o za se pravi g otovo n a prvi pogled. Ima li kakova d vo jba da li je m ela no derm ija A dd ison ov og porijetla, to m o ž e k o n s ta ta cija grafitnih pjega na sluznici obraza, jezika i n ep ca riješiti dijagnozu. Nije dovoljno, što treb a naglasiti, d a se na sluznici nalazi ta m n a m jesta s m alo oštrim prijelazom prem a sluznici n orm aln e bo je; n ego treb a naći izrazite sm ed je ili stnedje siv k aste pjege, dobro o gra ničen e od okolice. N alaz ovakovih pjega nije p isca n ik ad a prevario u dijagnozi Addi son ov e bolesti. 3. U drugoj grupi bolesn ika kožna je pig m en tacija slab o izražena. Boja lica je s a d a opaljena, s a d a op et n jeg o v a boja naliči onoj lica trudnih ž e n a (facies grav iđarum ). U tako vim prilikam a a b n o rm a ln a b o ja m ože liječniku izbjeći i A d d iso n o v a bolest ostaje dugo, d a p a č e sv e do kraja n eprepozn ata. Kliničkom slikom v lad a astenija. Liječnik stavlja dijagnozu sam o, ako d ob ro p ozn a značaj Addisonove astenije i ako u d a no m slučaju svu sv oju brigu posvećuje proučavanju. 4. A dd isonova asten ija je vrlo zn ačajna. O na je d a p a če kvalitativno različita od asten ije sv a k o g d ru g o g porijetla; on a je u opreci s neg ativn om p re tra g o m o rg a n a ; ona naglo n a p red u je i dostiže na kraju života vanredni stepen. N em a pareza. Astenija se s p a ja s progresivnom k ah eksijom i s an oreksijo m . Različita je od asten ije kod Jollyeve bolesti, od one u prek om ato zno m stadiju š e ć e r n e bolesti, od one kod pernicijozne anem ije i od a ste nije u nekim rijetkim postencefalitičnim sind rom im a. Ova astenija, sve njezine značajke, njezina p re v a g a u kliničkoj slici, spoj s kah eksijoin i ano rek sijom u sprk os n e gativn og n alaza n a organ im a, oso bito p o d stiče prvu su m nju na A ddisonovu b o le s t kod bolesnika, kod kojih pig m entacija nije d o sta izražena. P re g le d ustiju i n alaz grafitnih pjeg a n a sluznici obra za i tak o d jer n a onoj jezika i n epca, r ješa v a ju i po tvrdjuju dijagnozu. D ijag n o za se ovdje pravi n ajp rije opažanjem i is p ra v nim oc jenjivanjem astenije, te k onačno pretragom u sn e šupljine, u o pće intuitivnim načinom. D rugiput pretražujući bolesnika metodički i pozorno nalazi se kano prvi a b n o r malni sim p tom grafitne p jege u usnoj šupljini i taj sim ptom tek upućuje našu pažnju na p rateću asteniju i osvjetljuje njezinu d ijagnostičku i p a tog en e tsku vrijednost. Kako se vidi, put, kojim se d o p ire do dijagnoze A. bolesti je različit prem a prili kama. K atkada je lahak, a k a d k a d a m učan. D ijagnostička p ron ica vo st liječnika ovdje se očituje m n o g o bolje nego igdje drugdje. 6. Osim astenije vrlo važan sim ptom i dijagnostički kriterij je a rterijeln a hip otenija. Nu u kliničkoj slici arterijelna hipotenzija nije a p so lu tn o k o n stan tn a pojava. Arteri jelna hipotonija razvije se često do kardio va sk ula rn e adinam ije, više v ask u larn e nego li k a rd ija ln e ; o v a ad inam ija p o većaje s e znatno tjelesnim na po rim a, d a p a č e vrlo malenim , 1 um an ju je se počinkom . 7. P o činjenici, da se prolazne po sljed ice ove adin am ije uslijed n a p o ra kom biniraju s tem eljn o m A ddison ov om astenijo m , razvija se čudan i patogenetički zanim iv sindrom. Npr. bolesnik p o zvan d a h o d a koraca slab o i n e sta ln o radi svoje astenije; nak on n e k o liko sličnih koračaja, p adn e, bilo o slab i; ako g a po dig n em o i podržim o, to načini jo š jed an korak i p a d n e izno va; nak on p o n o v n o g po k u šaja sruši se na zemlju, bez svijesti, bilo je nestalo, on je blijed, zjenice ne reagiraju, te su s početka midrijatične, a poslije mijotične, kornealni refleksi m an jkaju ; srčani glasovi se ne zapažaju, sfinkteri p o p u š ta ju ; k a d a b olesn ik d o dje k svijesti, to bljuje. E lektrokardiogram isključuje e v e n tu a ln o st bloka de srca isto tako, kano što ju isključuje ne sp o n tan a po java sličnih stanja. T o su nesvjesti p rou zro čene p a d o m arterijelnoga tlaka, uv jetov ano g časovitim p o p u šta n je m žiljnog tonusa. Svakim novim p o k u šaje m ho d an ja ovo stan je može biti iznova izaz vano tako, da bolesnik m o ra trajno ostati u krevetu, k a tk a d a d a p ače sjedenje, neki n a p o r za p retrag e rentgenovim zrak am a prouzrokuje nesvijest. Može se reći, da je kardio vasku larn i sustav.
1453
bolje žiljni to nu s onih A. bo lesnik a prilagodjen jedino ležariju u krevetu i n ajm anjim aktivnim kretnjam a. Ako li neki A. bolesnik ove vrsti iznenada um re iza tak ov e kratke perijo d e od nekoliko dana, to je očito uslijed sn iž en ja žiljnog to n u s a i n je g o v o g p a d a ispod n e o p h o d n o g minim a. Drugi bolesnici m o g u dulje živjeti, ali su vezani d a budu gotovo n e p re s ta n o u krevetu radi njihove k ardio v ask u la rn e adinam ije. P re m a piscu u prvim fazam a u ovim s lu ča jev im a A d d isonova astenija se p o v e ć a v a za vrijem e n ap o ra (hoda), jer krv, a priori s iro m a š n a na adrenalinu, daje funkcijonirajućem mišičju, paralelno sa snizujućim s e arterijelnim tlakom, sve m anje i m anje a d r e n a lina i to b a š o n d a k ada bi g a tre b a lo sve više i više. S to ga razlo ga b olesn ik p a d a ; za d ru g o g po k u šaja p a d a jo š prije, ali ostaje kod svijesti. Ako se nastav lja, o n d a p r e m a tom e kako se arterijelni tlak p o stepe no snižuje, dolazi do m oždjane anem ije, kojoj sli jedi sink o paln o stanje. 8. M išićna s la b o ć a kod A ddisono ve bolesti se povećaje k atk a d a d a p a č e u udu, koje pravi kakov sitan po sao . Npr. bolesniku, koji nosi šalicu, p o čim a se otvarati ruka u potp un oj svijesti, te on n em a s n ag e da je zatvori i šalica pu šte n a iz ruke padne. Iza počinka m ože se taj pokušaj ponoviti. P o n o v n a ab du kcija gornjih u d a se pravi s a p o s tep eno se sm an jujućo m sn a g o m i daljinom ; iza nekoliko č a so v a ab du kcija ruke postaje sas v im n em oguća, osim o p e t iza počinka. P isac tum ači i ovu p ojav u asocijacijom A dd isonove astenije s a žiljnom a d in a m ijom. Funkcijonirajuće mišičje d o b iv a uslijed sniženja to n u s a toliko m a nje ad ren alin a, k o liko bi g a više trebalo za svoju funkciju. T o je u opće p o v eć an je n ep o v o ljn o g upliva n ed o statk a a d re n a lin a za mišićnu funkciju i za uzdržavanje tlaka i cirkulacije krvi uz nužni optimum. P re m a nazoru pisca sam o na taj način m ože se u slici A dd isonove asten ije konstatovati elem enat p o ra s ta , očito mijasteničnog. 9. Bijela S ergen to va crta p re m a o paža n jim a piščeve klinike, p o b u d ju je su m n ju s u p ra re n a ln e insuficijencije, nu to nije sim ptom , koji n ik ad a ne bi manjkao. 10. Neki bolesnici od A ddisonove bolesti trpe od zap eke, drugi od proljeva. P r o ljev i bljuvanje može se k atk ad a pojaviti u prvom po četk u bolesti i m ože doći do dija g nostičke po m etn je s a ku tno m g a stro en te ritid o m . Drugi put b e s t e č n o s t i blju van je može svesti na krivi put, da se diag no sticira rak probavila. 11. Im a A ddisonovih b olesnika, koji za s v e g a traja nja bolesti nem aju nikakove boli, dok drugi pate. Osim poznatih boli u predjelu želuca, u s la b in a m a i u gornjim udim a pisac op i su je ž esto k e neuralgifo rm ne boli u gornjim u d im a; ove se boli p o g o rš av aju u noći. Boli u s lab in am a m ogu k atk ad a imati značaj lum baga, bolje rečeno p s e u d o lu m b a g a , i one m o gu doći nekoliko g o d in a prije prvih Addisonovih sim ptom a. 12. M oderne labo rato rijsk e p retrag e (konstatacija hipoglikem ije, pokus alim entarne glikosurije i glikemije, farm akod in am ički pokusi, m orfološka p re tra g a krvi itd.) nem aju po iskustvu piščeve klinike tako jednolike rezultate, d a bi se m o g la načiniti dijag n o za sam o n a tem elju istih; one ne dostižu dijagnostičnu vrijedn ost kolorita kože, niti n alaza g ra fitskih p jega u usnoj šupljini, ni p o z o rn o g p ro u č av an ja a sten ije i žiljnog ton usa. Nu u nekim dvojbenim slučajevim a n as m ože na realan način p o du pirati ko nstatacija hipogli kemije ili rezultati farm ako dinam ičk ih pokusa. 13. N agla sm rt kod A d d iso no ve bolesti nije sam o dog od jaj, koji Uvijek po tam njuje prognozu, n ego ona tak o d jer g d je k a d a igra tužn u ulogu potvrde dijagnoze. Č esta k om binacija A ddison ov e bolesti s hip erplazijom i p erziste ncijom tim u sa i timiko-limfatičnim stanjem (u osam piščevih s lu čajev a an atom ski ovjerovljenih to se je našlo u pet) stavlja doista pitanje, n e m a li se izn ena dn a sm rt kod nekih Addisonovih b ole sn ik a sm atra ti tim ijskom ( Z o n d e k ) . Nu pojave teš k e kardio v ask u la rn e ad ina m ije za po sljednjih d an a prije iznenadne smrti, vode n a s naprotiv d a sm a tra m o ov ako vu sm rt u tim prilikam a kano posljedicu nag log sniženja žiljnog ton usa. T o se d o g a d ja vjerojatno, kad a zalihe a d r e n a lina u tijelu sp a d n u isp od m inim a n e o p h o d n o g za život. 14. Iz ove studije može se zaključiti, d a bolesnici, koji boluju od kro nične b olesti su praren aln ih žlijezda m o g u s e ra s p o re d a ti u dvije do tri v rs te : a) sa m e la n o d e rm ijo m i astenijom — t. j. s klasičnim A ddisonovim sin dro m o m , b) sa m o s a stenijom i bez p ig mentacije, c) s a m o s pigm entacijom i b e z astenije. T o je stv ar kasnijih fizioloških i patoloških istraživanja pronaći, da li ovoj klasifikaciji, koju se o p aža na klinici, o d g o v a ra razlika u topografiji s u p r a re n a ln e p ov rjede a m o ž d a i sitnpatičkih povrjetd a ; i d a li se doista m ože u Addisonovoj bolesti razlikovati sim pto m e p rou zroč ene sim patičkim razd ražen jem i sim p to m e p ro uzročen e sup rarenaln im manjkom, i d a li če s e je d n o g a dan a moći odijeliti kortikalne i m ed u larn e pojave.
1454
Znieczulenie rektalne w otolaryngologji. Podał Prof. Dr. Jan S z m u r ł o , W iln o . Z n ie c z u le n ie w otola ry n g o lo g ji od szeregu lat s ta n o w i jed en z n a jw a ż n iejszyc h tem atów , nie s c h o d z ą c y niem al na c h w ilę z ł a m ó w p rasy otolaryn g o lo g ic zn ej, p oru szan y stale na zjazdach o to la r y n g o lo g ic z n y c h , z w ła s z c z a n ie m iec k ich , o p r a c o w a n y w lic zn y ch m onografjach przez tak w y tr a w n y c h k lin i c y s t ó w jak B r a u n , C a n u y t , H a e c k e r , A m e r s b a c h , C a e s a r H i r s c h i w . i. I nic w tern d z iw n e g o , p o n ie w a ż w o t o la ry n g o lo g ji sp r a w a z n ie c z u le n ia na p o ty k a w ła ś n ie na w y b i t n e tru d n ości. O p er u jem y b o w i e m w m iejsc a ch n a d zw y c z a j o b fic ie zao p a trz o n y c h w n erw y c z u c io w e , a w i ę c b ardzo b o le sn y c h , w m iejsc ach , g d z ie u ż y c ie m aski inhalacyjnej (nos, gardło, krtań) utrudnia w w y s o k im stopniu, a nieraz w p r o st u n ie m o ż liw ia z a b ie g o p eracyjn y. D la tego o d d a w n a w tej d zie d z in ie, w ię c e j niż w każdej innej, z w r ó c o n o u w a g ę na zn ie c z u le n ie m ie j s c o w e i w y p r a c o w a n o s z e r e g m etod d la każdej o k o licy , np. dla każdej p o s z c z e g ó ln e j cz ę ś c i n osa, gardła, krtani i ucha, m niej lub w ięc ej udatných, d ających mniej lub w ię c e j p o m y ś ln e w y n ik i. Jed n a k ż e m e to d a z n ie c z u le n ia m ie j s c o w e g o nie z a w s z e daje s ię za s to s o w a ć . N ieraz m a m y d o c z y n ie n ia z ch orym i, którzy zg a d za ją s ię na op erację ty lk o p o d w a ru n k ie m , ż e z o s ta n ą u śp ie n i i w a ru n e k ten lekarz z m u s z o n y jest w y k o n a ć p o m im o tru dn ości, ja k ie to w y k o n a n i e p o c ią g a za sob ą. Zresztą, pom ija jąc k a te g o r y c z n e ż ą d a n ie pacjenta b y ć u ś p io n y m p o d c z a s operacji, sami nieraz p o w i n n iś m y g o s t o s o w a ć n aw e t w ó w c z a s , j eż eli ch o ry ż y c z y s o b ie p o przestać na z n ie c z u le n iu m ie j sc o w e m . P a m ięta m p rzyp ad ek lekarza, k tórego przed 15-tu laty trzeb a b y ło o p e r o w a ć z p o w o d u ro p n eg o za p a le n ia w y ro stk a su tk o w e g o , p o w ik ła n e g o , jak s ię p o d c z a s operacji okazało, rop n iem z e w n ą trz o p o n o w y m . C h or y z a ż ą d a ł k a te g o ry c zn ie, a ż e b y g o o p e r o w a n o w z n ie c z u leniu m ie j s c o w e m . Ż y c z e n iu ch o r e g o stało s ię z a d o ś ć : zo sta ł on bard zo d o brze zn ie c z u lo n y , b ólu ż a d n e g o w isto cie nie o d c z u w a ł, ale k a żd e u derzenie m łotk ie m o d b ija ło się na nim bardzo siln ie : w z d y c h a ł, d o p y t y w a ł się w cią ż, cz y o p erac ja p ręd k o się sk o ń c z y , i u ja w n ia ł w o g ó l e z n a cz n e z d e n e r w o w a n ie , które u dzielało się b e z w ie d n ie op eru jącem u i a sy śc ie . W ó w c z a s p o m y śla łe m so b ie , że n ielu d zk iem b y ło b y w o g ó l e p o z w a la ć b e z p otr ze b y z n o sić p o d o b n e m ęk i d u c h o w e ch orem u i tak już d otk n iętem u c ię ż k ie m cierpieniem , o d m a w ia ją c mu d o b r o d z iejstw a , jakiem jest u śp ie n ie p o d c z a s operacji. A jed na k niek tórzy o to lo d z y w y s t a w ia ją jako z a s a d ę k o n ie c z n o ś ć w y k o n y w a n ia w z n ie czuleniu m ie j s c o w e m w s z e lk ic h op eracyj d o s z c z ę tn y c h ucha ś r o d k o w e g o , w ten s p o s ó b b o w ie m , w e d ł u g ich zdania, m o żn a s tw ie r d z ić najlepiej stan n a rządu sta ty c z n e g o p o d c z a s operacji. T a k ie g o p og lą d u trzym ają się i tak o p e rują o t o lo d z y s k a n d y n a w s c y : B á r á n y , H o l m g r e n , M y g i n d i ich u czn io w ie . Z a sa d a te o r e ty c z n ie s łu sz n a w p rak tyce p rze d sta w ia dla ch o r e g o tyle przy krych i b o le s n y c h w ra ż eń , tak p rzy g n ię ca ją co m o ż e p o d z ia ła ć na jeg o stronę d u c h o w ą , dając w n a stę p s t w ie c ię ż k ą n erw icę, ż e w ą tp liw e m nieraz się w y daje, c z y k o r z y ś ć z p o z o sta w a n ia ch orego- w stanie całkow itej ś w i a d o m o ś c i p o d c z a s operacji pokryją te straty, jakie organizm p o n i ó s ł w ó w c z a s w sk u te k w str z ą s u m ora ln ego. D la tych p o w o d ó w , sąd zę, w o to la ryn golo gji, o p ró cz z n ie c z u le n ia m iej s c o w e g o , z a w s z e b ę d z ie istniała potrzeba s t o s o w a n ia z n ie c z u le n ia o g ó ln e g o , z a m r o cze n ia ś w ia d o m o ś c i ch o r e g o w m n ie jszym lub w w ię k s z y m stopniu, potrzeba narkozy. I tutaj w ł a ś n i e w y s u w a j ą się na plan p ie r w s z y warunki, jakim p o w in n a o d p o w ia d a ć o w a narkoza. W aru n ki te, są d zę , s ą n astępu jące: 1) p o w in n a ona b y ć w miarę p otr ze b y c a ł k o w it a lub c z ę ś c io w a , 2) s t o s o w a nie jej w ża d n y m razie nie p o w in n o p r z e sz k a d z a ć d o k o n y w a n iu operacji.
-1455
I
Punkt pierwszy, zdaje się, w ym aga pewnych wyjaśnień. Idealnym, zda niem mojem, byłby podczas operacji taki stan chorego, w którym, nie będąc zupełnie pozbawionym przytomności, jednocześnie nie odczuwałby on żadnych bólów, żadnych przykrych wrażeń, nie zdawałby sobie spraw y z tego, co się z nim i naokoło niego odbywa. Drugi punkt nie przedstawia, oczywiście, żadnych wątpliwości. Narkoza, której przeprowadzenie połączone jest z ciągłemi przerwami podczas o pera cji, przedłużająca czas jej trwania, utrudniająca różne rękoczyny, jest zła. T a k ą złą narkozą będzie zw ykła narkoza inhalacyjna, chloroformowa czy też eterowa z użyciem masek, na twarz, albo na nos podczas operacji w nosie, w gardle, albo w krtani. Świadomość braków, jakie przedstawia zwykła me toda inhalacyjna w otolaryngologii, szeroko była o dd aw na już rozpowszechnio na. W celu jej zastąpienia D e l b e t , K u h n i inni zaproponowali rurki różnego rodzaju i kalibru, króre, będąc w prow adzone przez usta do tchawicy, dawały możność wziewania środka narkotyzującego zdała od pola operacyjnego. M e tody te wszakże, wym agające użycia pewnych dość złożonych przyrządów, których wprow adzenie do tchawicy przedstawia pewne trudności techniczne, znajdują zastosowanie w razach rzadkich, kiedy inne metody, zwłaszcza znie czulenie miejscowe, zawodzą. Proponow ana była metoda dożylnego stosowa nia eteru, która wszakże ze względu na połączone z nią niebezpieczeństwa nie znalazła szerszego zastosowania. Przedewszystkiem więc w ysunęła się na widownię m e t o d a z n i e c z u l e n i a o g ó l n e g o d r o g ą w p r o w a d z e n i a e t e r u do k i s z k i pr ost ej . M etoda ta znana już była oddawna, niemal od chwili w prow adzenia eteru do skarbnicy środków lekarskich. Zaproponow ał ją z jednej strony francuski chirurg R o u x , z drugiej prawie równocześnie z nim słynny chirurg rosyjski P i r o g o w na początku drugiej połowy ubiegłego stulecia. W ślad za nimi poszli i inni chirurdzy; poczęły się zjawiać coraz liczniejsze spostrzeże nia pełne nieraz entuzjazmu, a obok nich obserwacje zakończone niepomyślnie, które poderwały zaufanie do nowej metody i na długi czas powstrzymały jej rozwój. W prow adzano wówczas eter do kiszki w postaci gazowej, umiesz czając eter w naczyniu z ciepłą w odą i łącząc naczynie, zawierające eter, za pomocą rurki gumowej z kiszką prostą. Niepom yślne wyniki, zakończone zejściem śmiertelnem, były spowodowane w tych razach krwawieniem z kiszek, zapaleniem otrzewnej i ostrym zanikiem wątroby. Po próbach stosowania eteru w postaci gazowej poszły próby m iesza nia go z dużą, nieraz 2 —3-ch litrową ilością wody. 1 te próby jednak obok wyników pomyślnych miały szereg niepowodzeń. B u r k h a r d t proponował wprow adzenie eteru dożylne z roztworem fizjologicznym NaCl i chwalił bardzo wyniki, inni natomiast spotykali przy tym sposobie objawy zatrucia. Nie mogę na tern miejscu podaw ać długiej historji stosowania narkozy eterowej w po staci lawatyw. Interesujących się tą kwestją odsyłam do wyczerpującej pracy F. K i j e w s k i e g o , podanej w księdze pamiątkowej W arszaw skiego Lazaretu Miejskiego, .ogłoszonej w roku 1916. Zaznaczyć na tern miejscu tylko muszę, że na właściwe tory stosowa nie narkozy rektalnej weszło dopiero z chwilą, kiedy lekarz amerykański G w a t m e y ustalił, że jedynym środkiem, który się nadaje do w prow adzenia eteru do kiszki stolcowej jest oliwa, i pierwszy począł z wynikiem zupełnie pomyślnym taką mieszankę a właściwie roztwór eteru w oliwie stosować w praktyce chirurgicznej. Drugim, faktem mającym równe pierwszemu znaczenie, było ustalenie przez chirurgów zasady, że nie wolno do narkozy rektalnej używ ać innego eteru, jak tylko najstaranniej oczyszczonego, wolnego od wszelkich domieszek, jakiego się używa do narkozy inhalacyjnej. Te d w a czynniki sprawiły, że metoda narkozy rektalnej, przeprow adzona z całą ostrożnością i d o k ład n o ś
1456
cią jest również bezpieczna," jak narkoza eterowa inhalacyjna i daje równie pom yślne wyniki. W prawdzie w ostatnich czasach ukazał się w Monatsschrift fiir Ohrenheilkunde artykuł z pióra K a l i n y z Odessy, który, opierając się na materjąle z czasów wojny oraz na dwóch doświadczeniach na psach dochodzi do wmiosku, że narkoza ta, posiadająca wiele zalet, przedstawia również wiele niebezpieczeństw, może bowiem wywołać zejście śmiertelne w skutek ostrego żółtego zaniku wątroby. Przeciw tym wywodom K a l i n y można wysunąć tę okoliczność, na którą zresztą sam on zwracał uwagę, że podczas wojny, zwłaszcza po 1916 r., warunki życia żołnierskiego na froncie były bardzo złe, że żołnierze byli osłabieni, wycieńczeni, gorzej reagowali na po daw ane im lekarstwa, i że same lekarstwa, a więc i eter, nie odznaczały się temi wła snościami, które były od nich wymagane. Zamiast zupełnie czystego eteru p r o n a r c o s i , jaki bezwarunkow o należało stosować w narkozie rektalnej, w szpitalach rosyjskich wojskowych używano eteru zwykłego, a więc zanie czyszczonego różnemi substancjami bynajmniej nie obojętnemi dla ustroju. Skutki teko musiały być opłakane. To też kiedy M o n i u s z k o na 204 przy padki miał 2 zejścia niepomyślne, wskutek zresztą, jak sam autor zaznacza, beznadziejnego stanu chorych, kiedy K i j e w s k i na 164, H o r o d y ń s k i na 40, a my w klinice W ileńskiej na 122 nie mieliśmy ani jednego przypadku śmierci, ani jednego przypadku cięższego powikłania, lekarze rosyjscy z ^ k r e s u wojny i cięższego jeszcze okresu rewolucji i rządów bolszewickich mieli w edług K a i n y na 1200 przypadków narkozy rektalnej 17 przypadków śmierci. Zresztą dla bezstronności należy przyznać, że i prasa francuska takie niepomyślne zejścia również notuje. W i a r t np. w dyskusji, jaka rozwinęła się w 1919 r. w Towarzystwie chirurgów francuskich, podał 8 przypadków śmierci na 2500 narkoz odbytniczych. O jednym przypadku śmierci z kliniki L a n n o i s mówi J a c o d . Nie wiemy, w jakich w arunkach pracowali chirur dzy francuscy; bezwątpienia były one znacznie lepsze niż w Rosji, za to zmęczenie i wycieńczenie francuskiego żołnierza, którego wówczas operowano i któremu stosowano narkozę rektalną, było nie mniejsze niż żołnierza rosyj skiego, a może naw et większe, jeżeli wziąć pod uwagę mniejszą jego liczeb ność, oraz tę okoliczność, że główny teatr wojny na Zachodzie stanowiła Fran cja. Zresztą dla w yprow adzenia pewnych wniosków potrzebne byłoby zebranie danych, jaki odsetek śmiertelności przypadał na narkozę inhalacyjną podczas wojny wogóle. W tedy mielibyśmy dane porównawcze, których nam obecnie brak. Bądź co bądź musimy stwierdzić, że narkoza rektalna, jak każda zresztą narkoza, a naw et jak każdy sposób znieczulenia, ma swoje niebezpieczeństwa, o których pamiętać winniśm y. Im większą zdajemy sobie spraw ę z niebez pieczeństw jakie przy jej zastosowaniu mogą się zdarzyć, tern łatwiej niebez pieczeństwom tym zapobiec będziemy w możności. Stosować metodę rektalną możemy w trzech postaciach. Przedewszystkiem w jej postaci klasycznej, podanej przez G w a t m e y a . A więc po uprzedniem oczyszczeniu kiszki stolcowej za pomocą lawatywy w prow adza się do niej mieszankę, a właściwie roztwór eteru w oliwie, przyczem G w a t m e y radzi brać 28,3 gr. 5 0 % — 7 5% mieszanki na każde 10 kilo wagi. Dla dzieci do lat 6-ciu mieszanka ta winna być 50% , od 6 do 12 5 0 % — 6 0 % . O so b nikom powyżej lat 15 daje się roztwór 75%- M ieszankę tę w prow adza się w dwóch porcjach na pół godziny przed operacją. Osobom starszym powy żej lat 15 G w a t m e y zastrzykuje podskórnie morfinę z atropiną. Przeciętna porcja dla chorego, wedle G w a t m e y a , wynosi od 200 do 300 gram ów mie szanki. K i j e w s k i ilość tę uważa za zbyt wysoką. Próbując początkowo d a wek, ustalonych przez G w a t m e y a , z czasem przyszedł do przekonania, że można je zmniejszać, doprowadzając nawet u dorosłego do 35 gr. eteru, jak to w jednym przypadku uczynił i otrzymał zupełnie dobre uśpienie. K i j e w s k i stosował w początkach roztwory 75% eteru, z czasem przeszedł do roz
1457
tworów 50%- Z e m b r z u s k i w 11 przypadkach narkozy rektalnej u dzieci stosował 1 ccm eteru na 1 kilo wagi dziecka, używał przytem 1 część oliwy na 2 części eteru. W przeddzień daw ał środek czyszczący,, a wieczorem lawatyw ę z czystej wody. W klinice Wileńskiej ustaliliśmy sobie następujący sposób postępowa nia. Choremu w przeddzień operacji wieczorem podaje się środek przeczysz czający, potem zrana, przed operacją oczyszcza się kiszkę stolcową za p o mocą lawatywy, następnie zastrzykuje mu się podskórnie na godzinę przed operacją od 1-go do 2-ch ctgr morfiny w zależności od wieku i płci. Dzie ciom do lat 10-ciu morfiny nie dajemy. Następnie wprow adza mu się do kiszki stolcowej za pom ocą zgłębnika rektalnego mieszankę eteru z oliwą w równych częściach, w zależności od wieku i budowy, przyczem ilość eteru w aha się od 30 do 175 grm. Do roztworu tego dodajem y zwykle od pięciu do dziesięciu gram ów 10% roztworu olejku kamforowego. Eter jest chemi cznie czysty, jak do wziewania. Stosujemy zwykle jed n ą dawkę. Jeżeli chory jest podniecony i długo nie zasypia, wówczas dodajem y jeszcze 15—25 gr. eteru. W ciągu godziny chory zwykle zasypia i śpi spokojnie podczas całej operacji. T e n sposób stosujem y stosunkowo rzadko, oddając pierwszeństwo sposobowi następnemu, podanemu przez J a c o d a , a następnie przez nas zm o dyfikowanemu. J a c o d wychodzi z założenia, że eter w prow adzony do kiszki prostej» ulega wchłanianiu bardzo powoli i że w skutek tego na otrzymanie znieczu lenia trzeba czekać zbyt długo, przytem dla otrzymania dobrego znieczulenia trzeba nieraz używać daw ek zbyt dużych, groźnych dla życia chorego. Ażeby więc uniknąć niepotrzebnego i zabierającego wiele czasu czekania, radzi w prow adzać do kiszki prostej mniejsze dawki eteru: dla kobiet od 30 do 35 gr. eteru w 110— 115 gr. oliwy z dodatkiem 5 gr. 1% olejku kamforowego, dla mężczyzn zaś 50— 55 gr. oliwy z dodatkiem 10 gr 1% olejku kamforo wego. W prow adzenie eteru do kiszki odbyw a się na stole operacyjnym, po czerń przystępuje się do usypiania chorego drogą inhalacyjną. Po uśpieniu chore go można podaw anie dalsze eteru przerwać, gdyż dalsze utrzymanie chorego w stanie uśpienia odbyw ać się będzie za pośrednictw em eteru, wchłanianego z kisz ki prostej. W ten sposób otrzyma się uśpienie całkowite, trwające nieraz długie godziny bez potrzeby uciekania się do większych daw ek do kiszki prostej. Do datek kamfory ma na celu zapobieżenie mogącej zdarzyć się zapaści. Sposób podany przez J a c o d a postanowiliśmy w ypróbow ać na naszych chorych, stosując się ściśle do podanych przezeń przepisów. Niestety, podane przez niego ilości okazały się u nas za małe. Zaledwie w paru przypadkach udało się nam otrzymać uśpienie przez cały czas operacji. W większości przypadków chorzy budzili się co kilka minut, w skutek czego trzeba było wciąż dodaw ać eteru, ażeby podtrzymywać narkozę. Działanie eteru ujawniało się przytem nieraz dopiero pod koniec operacji; wówczas chory twardo za sypiał i budził się dopiero po kilku godzinach na łóżku. Zresztą żadnych innych nieprzyjemnych następstw nie mieliśmy. Poczęliśmy tedy zmieniać stopniowo metodę Jacoda. Przedewszystkiem ilość oliwy zmniejszyliśmy, dając ją w równych częściach z eterem, następnie poczęliśmy zwiększać ilość eteru, dochodząc do 100, a naw et 120 gr., przyczem wprow adzenie eteru do kiszki prostej odbywało się na 2 0 —30 minut przed rozpoczęciem wziewania. Do mieszanki dodaw aliśm y 5 — 10 grm. 10% olejku kamforowego. W takiej mo dyfikacji przeprowadziliśm y przeszło 80 operacji, z wynikiem na ogół po myślnym. W niektórych przypadkach musieliśmy naw et w tedy w ciągu ope racji, w przerwach 15— 20 minutowych, d odaw ać czasem po kilka gramów eteru, co zresztą sprawiało zaledwie nieznaczną przeszkodę w przebiegu operacji. Wreszcie musimy wspom nieć o trzeciej stosowanej przez nas metodzie. Metoda ta polega na połączeniu metody rektalnej z m etodą miejscowego znie
1458
czulenia. W metodzie tej zastrzykujemy naprzód choremu odpowiednią dawkę morfiny poczem wprowadzamy, jak w pierwszym sposobie, około 120 do 180 gr. eteru w równych częściach oliwy z dodaniem, jak w sposobie Jacoda, olejku kamforowego, poczem poczekawszy, aż chory pocznie usypiać, zastrzy kujemy mu w okolicę gdzie ma się odbyć operacja w e d łu g ustalonych zasad odpow iednią daw kę 0,5% roztworu nowokainy z dodatkiem adrenaliny ( 1/1000), 1 kropla na gram nowokainy. Chory może pozostawać w półśnie, św iado mości nie traci i nie doświadcza podczas operacji najmniejszego bólu. W ten sposób dokonaliśmy około 20 tak ciężkich operacji, jak całkowite wycięcie krtani z wyłuszczeniem gruczołów rakowato zwyrodniałych, wycięcie raka i m ięsaka nosa, kilka przypadków operacji Killiana na zatoce czołowej, opera cji obustronnej Caldwell-Luca, trepanacji wyrostka sutkowego i wielu innych. 1 w tych przypadkach nie spotkałem jakichkolwiek cięższych i niebezpiecz niejszych powikłań. Przejdę teraz do analizy własnych przypadków. Dokonaliśm y w nar kozie rektalnej 122 operacyj, jako to: A n t r o t o m i j .......................................................................... 55 Operacyj doszczętnych ucha środkowego . . . . 32 2 Plastyki ucha z e w n ę trz n e g o .......................................... W ycięcia k r t a n i ......................................... 5 Rozszczepienia krtani .............................................. 6 Plastyki p r z e ł y k u ............................................................ 4 Operacyj K i l l i a n a ............................................................... 2 Operacyj C a l d w e l l - L u c a . 3 Operacji D e n k e r a ............................................................ 1 Plastyki n o s a ...................................................................... 3 Wycięcie nowotworów złośliwych nosa . . . . 3 W ycięcie nowotworu ucha zewn................................. 1 O bnażenie przełyku w przyp. perioesophag. . . 1 2 Wycięcie gruczołów s z y j n y c h ....................... Operacji wargi z a j ę c z e j .............................................. 1 Operacji u r a n o p l a s t y k i ................................................... 2 W szystkie przypadki pod względem znieczulenia przeszły pomyślnie. Ani razu nie mieliśmy żadnego cięższego powikłania. W jednym przypadku laryngofissury z powodu twardzieli u osobnika liczącego 54 lat wystąpiła podczas operacji sinica, która przeszła bardzo szybko po wypuszczeniu z kiszki prostej pozostałej ilości mieszanki i zastrzyknięciu choremu kamfory. W drugim przypadku chory bardzo wrażliwy na morfinę, po zastrzyknięciu mu 1 1/2 ctgrm. tego środka zapadł w sen jeszcze przed wprow adzeniem mu eteru do kiszki stolcowej. Po w prow adzeniu mieszanki eterowej zjawił się oddech Cheyne-Stokesa wkrótce chory przestał oddychać przy mocnem i prawidłowem tętnie. Po 1 godzinnem stosowaniu oddychania sztucznego i kilkakrotnych zastrzyknięciach kofeiny, adrenaliny i lobeliny chory począł oddychać i wkrótce wrócił do przytomności. W 4-ch przypadkach, trzech kobiet i jednego mężczyzny, osobników młodych i nie pijaków nastąpił wkrótce bardzo silny stan podniecenia. M ęż czyzna, młody żołnierz, zerwał się ze stołu i nie pozwolił się operować, ko bietom zaś trzeba było do zupełnego znieczulenia dodać drogą w dechania przeczło 100 gr. eteru. W jednym przypadku u chłopca 16-letniego w y stą piło mocne rozwolnienie, które zresztą po 3-ch dniach ustąpiło. W kilku przypadkach mieliśmy dość mocne wymioty, dw a razy podczas samej ope racji, kiedy chorzy zaczynali się budzić, i 4 razy po operacji. D wa razy u tego samego chorego po operacji wystąpiło zapalenie płuc, które zresztą prze szło za każdym razem pomyślnie po kilku dniach. T ętno często było przy śpieszone od 80 do 120, oddech spokojny. W kilku zaledwie przypadkach
1459
notowaliśmy kaszel podczas narkozy, ra z je d e n spostrzegaliśm y lekką czkawkę; większego ślinotoku, ani przekrwienia i zaczerwienienia twarzy, co jest tak typowe dla uśpienia eterowego drogą inhalacji ani razu nie zauważyliśmy. Ani razu również nie spotykaliśmy po narkozie rektalnej jakichkolwiek za burzeń ze strony wątroby, ani razu nie mieliśmy żółtaczki, o której w spo mina K a l i n a . Być może powodem tego były duże dawki kamfory bo docho dzące do 2 grm. w razach, kiedy chodziło o operacje trwające dłużej nieraz około 3-ch godzin, jak wycięcie krtani z wyłuszczeniem gruczołów i prze rzutów na gardle i na języku. Z drugiej znów strony owe duże dawki kam fory, być może, powodowały zbyt późne zasypianie i sen przerywany podczas operacji wymagających w wielu razach podaw ania co kilkanaście minut kilku gram ów eteru na masce i zbyt długi, bo nieraz kilka godzin trwający sen po ukończeniu operacji. Chorzy przytem byli osobiście b. zadowoleni z nar kozy: nie było przykrego uczucia duszenia, kaszlu, przypływu krwi do głowy, ślinotoku, jak przy narkozie inhalacyjnej, przebudzenie było spokojne, bez uczucia bólu. Uderzający był brak reakcji ze strony błon śluzowych gardła i dróg oddechowych, oraz ze strony skóry: reakcja nie w ystępow ała nawet wówczas, kiedy chory się budził i trzeba było podaw ać eter drogą inhalacji. Zadowoleni z narkozy chorzy wyrażali gotowość p odd ania się jej w razie potrzeby po raz drugi. Ci zaś co przedtem już lub potem poddaw ani byli uśpieniu inhalacyjnemu oddawali pierwszeństwo narkozie rektalnej. Jeżeli teraz miałbym odpowiedzieć, jaką z trzech opisanych metod za lecałbym do zastosow ania w otolaryngologji, odpowiedź moja brzmiałaby w sposób następujący. Do operacji na uchu, a więc do antrotomij a atticoantrotomij najbardziej nadaje się metoda Jacod w modyfikacji stosowanej w naszej klinice, a więc podaw anie eteru w ilości od IV 2 — 2 gr. na kilo wagi, z rów n ą ilością oliwy oraz przystąpienie do inhalacji eteru nie bezpośrednio po wprow adzeniu eteru do odbytnicy, ale po upływie 15— 20 minut. W przy padkach operacyj na nosie, krtani i w gardle najodpowiedniejsze wydaje mi się połączenie narkozy eterowej ze znieczuleniem miejscowem w postaci zastrzykiwań nowokainy z adrenaliną po wystąpieniu pierwszych objaw ów roz poczynającego się uśpienia. Pierwsze cięcie, oddzielanie okostnej i inne po wierzchowne manipulacje uczyni niebolesnem nowokaina zatrzyknięta, z czasem występujące uśpienie eterowe zniesie bolesność w okolicach głębiej położo nych. Z tego powodu stosowanie takiej kombinowanej metody ogólnej i miejscowej może znaleść zastosowanie i w operacjach na w yrostku sutkowym. Przynajmniej w jednym spostrzeganym przez siebie przypadku narkozy ete rowej przez odbytnicę wraz ze znieczuleniem miejscowem okolicy wyrostka, chora, pozostająca w półuśpieniu, nie odczuwała podczas operacji najmniej szego bólu, a jednocześnie odpow iadała na pytania i zdawała sobie spraw ę z tego, co się z nią i naokoło niej dzieje. Szczególnie w skazanym jest ten sposób w przypadkach operacji doszczętnej, kiedy potrzebny jest ów stan półświadomy przy braku wszelkiej boleśności. Résum é.
Prof. Dr. J a n Szm ur l o, Wilno (Pologne): La n a r c o s e r e c t a l e en O t o r h i n o l a r y n g o l o g i e . Malgré les grands succès obtenus en Otorhinolaryngologie avec l’anésthésie locale, on ne peut pas se passer sans î’anésthésie générale, surtout chez les personnes nerveuses, pusillanimes. L’auteur insiste sur la valeur de l’anésthésie rectale avec l’éther sul furé, dépassant considérablement, d’après lui, celle par les voies respiratoires. On n’y est pas obligé d’employer le masque causant beaucoup d’ennui au cours de l’opération dans le nez et dans les cavités: buccale et pharyngée. Le sommeil est très tranquille et dans le cas de l’auteur n’a été jamais accompagné d’aucun trouble. Cette méthode pré conisée au début de la deuxième moitié du siècle passé par le chirurgien français, Dr. R o u x et, à peu près simultanément, par l’illustre chirurgien russe Prof. P i r o g o f f , est tombée en oubli après un certain laps de temps, pour avoir été introduite dans la pra
1460
tique chirurgicale, bien que un peu modifiée, par le chirurgien américain, Dr. G w a t m e ý au début du siècle présent. Celui-ci proposa d’employer l’éther en mélange avec l’huile d’olive, au lieu de l’eau tiède recommandée jadis par P i r o g o f f . Dans la clinique otolaryngologique de Wilno la narcose rectale fut déjà appliquée pendant 4 ans dans plus de 120 cas et on n’a observé aucune complication sérieuse causée par l’éther. L’auteur administre 2 grammes d’une mélange de l’éther et de l’huile d’olive aux parties égales, pour un kilo de poids du malade, á la quantité totale on ajoute 5—10 gr. de solution 10% de l’huile camphrée pour éviter des complications quelconques du côté du coeur. La veille de l’opération on donne au malade un purgatif et le lendemain on lui fait l’énème. Une heure avant l’opération on injecte 1—1'5 ctg de morphine, après quoi on in troduit dans le rectum la mélange étherée. Si le malade ne dort pas encore sur la table opératoire, on le fait inhaler l’éther aussi longtemps qu’il ne s’endort: De ce moment on met l’éther de côté, car le malade reste en pleine narcose durant toute l’opération. On peut aussi combiner l’anésthésie locale avec la narcose rectale. Dans ce cas on in troduit d’abord la mélange étherée dans le rectum et ensuite, après un quart d’heure, on anésthésie le champ opératoire. Le malade démeure en démisommeil en n’éprouvant aucune douleur, bien qu’il repond aux questions lui posées. La dernière méthode est indiquée sur tout dans les grandes opérations nasales et auriculaires, quand nous vou lons éviter une abolition totale des réflexes. Prof. Dr. J a n Szmu rło , Wilno: R e k t a l n a. n a r k o z a u o t o r i n o laringologiji. Usprkos velikim uspjesima postignutim u otorinolaringologiji lokalnom anestezijom, ne može se proći bez opće anestezije, osobito kod ljudi nervoznih, plašljivih. Pisac ističe važnost rektalne anestezije čistim eterom, koja po njegovom mnijenju znatno premašuje onu na disala. Ne treba upotrebljavati masku, koja zadaje mnogo briga za operacije u nosu i u ustima i ždrijelu. San je vrlo miran i u autorovim slučajevima nije nikada bilo nikakove smetnje. Ova metoda predložena početkom druge polovice prošlog stoljeća od francuskog kirurga R o u x a, pala je iza nekog vremena u zaborav, a za neko vrijeme opet ju je i ako nešta modificaranu u kiruršku praksu početkom ovog stoljeća uveo amerikanski kirurg G w a t m e y . On preporuča upotrebljavati eter miješan s uljem od masline mjesto mlakom vodom, kako je to nekoć preporučio P iro g o v .N a otorinolarin gološkoj klinici u 4 godine rektalna narkoza upotrebljena je već u više nego 120 sluča jeva i nije opažena nijedna ozbiljna komplikacija od etera. Pisac podaje 2 gr. mješavine etera i ulja na jednake dijelove na 1 kgr. tjelesne težine bolesnika; na cijelu količinu dodaje 5—10 gr. 1% otopine kamforovog ulja, da spriječi komplikacije sa strane srca. U oči operacije daje se bolesniku purgativ, a sutradan klizma. 1 sat prije operacije uštrca se 1— 15 cgr. morfija, a nato u rektum ulije mješavinu etera. Ne spava li još bolesnik na operacijonom stolu, to mu se daje udisavati etera tako dugo dok ne zaspe. Od tog se časa eter odstrani, jer bolesnik ostaje u dubokoj narkozi za cijele operacije. Može se takodjer kombinirati lokalna anestezija s rektalnom narkozom. U tom se slučaju naj prije uvede mješavina etera u rektum, a onda se iza 1U sata anestezira operacijono po lje. Bolesnik ostaje u polusnu, a da ne osjeća boli i ako odgovara na pitanja. Ova je posljednja metoda indicirana osobito kod velikih nosnih i ušnih operacija, kada hoćemo izbjeći potpuni prestanak refleksa. P iśm iennictw o.
W. H o r o d y ń s k i : Pamiętnik Warszawskiego Lazaretu Miejskiego str. 254. — K i j e w s k i : F. Pamiętnik Warszawskiego Lazaretu str. 260. — St. M o n i u s z k o : Medycyna i Kronika Lekarska 1915. Nr. 13. — K a l i n a : Monatsschrift f. Ohrenheilkunde 1927. Nr. 4. — J a c o d : Revue de Laryngologie 1923. P. 483. — W i a r t : Bull, de la Société de Chirurgie de Paris 11. VI. 1919.
1461
Nové kiinické doklady k mé theorii o pathogenese psoriasy. Prof. Dr. F. Šam b e r ge r, Praha. Od několika let snažím se dokázati, že prapříčina psoriasy tkví v tom, že psoriatikové mají buňky epidermalní menší vitality, než lidé ostatní. O d chylka ta pak že se týká především funkce jejich ve tvorbě rohoviny. Výminečně někdy také i funkce jejich pigmentotvorné. A závada ta že zůstává utajena, že se klinicky neprojeví dotud, dokud se po buňkách vrstvy rohové nežádá zvýšená činnost. Dokud se tedy na kůži psoriatiků neděje nic abnormního, neliší se kůže jejich v ničem od kůže lidí ostatních. Jakmile ale kladeny jsou na ni požadavky větší, ozřejmí se ihned zm enšená vitalita její buněk epidermálních tím, že na požadavky ony nevystačí. Proto nedovedou buňky epi dermalní odpověděti hyperkeratosou ve dlani, je-li psoriatik nucen dělati těžkou mechanickou práci. Mozoly ve dlani psoriatiků jsou ohromně vzácnou výminkou. A z téže příčiny také odpoví kůže psoriatika na každý projev zánětlivý ihned, od samého počátku zánětu, abnorm ně velikou parakeratosou. T ed y m akroskopicky okamžitou tvorbou nápad ně velikého množství šupin nad efflorescencemi zánětlivými a histologicky ztrátou vrstvy zrnité, n ed o sta tečným zrohověním buněk vrstvy rohové a její roztřepením pro malou soudržnost buněk těchto. Proto jsem závadu tu, t. j. zmenšenou vitalitu buněk epidermalních v jejich funkci keratinisační pojmenoval vzhledem k psoriase, t. j. nemoci zánětlivé: diathesou parakeratotickou. Pro závadu tuto nemůže se tudíž také na kůži psoriatika udělati pustula. Nedostatečně zrohovělé buňky nelpí k sobě tak pevně jako buňky správně zrohovělé a nedovedou tety odolati tlaku hromadícího se pod nimi hnisu, roztřepí se a obsah mikroskopické pustulky ihned se vyleje. Ve z m e n š e n é v i t a l i t ě b u n ě k e p i d e r m a l n í c h v j e j i c h f u n k c i k e r a t i n i s a č n í a z ní p r a m e n í c í d i a t h e s e p a r a k e r a t o t i c k é t k v í t u d í ž z á k l a d n í p ř í č i n a p s o r i a s y . Be z z á v a d y této, be z d i a t h e s y této není psoriasy. M á - l i j i ale někdo, pak může d o s t a t i n a s v é k ů ž i t y p i c k é e f f l o r e s c e n c e p s o r i a t i c k é ze všech m o ž n ý c h příčin, k te r é d o v e d o u u d ěl a t i z á n ě t kožní. Takhle si představuji a vykládám pathogenesu psoriasy. Již stará naše zku šenost klinická se s výkladem tímto naprosto srovnává. Víme ode dávna, že na kůži psoriatiků je možno snadno vyvolati experim entálně efflorescence psoriatické i nejrůznějšími draždidly artificielními (dráždivou náplastí, třením, sluncem atd.) i mikroby z efflorescencí psoriatických vypěstěnými. Ale že žádným draždidlem ani artificielním, ani mikrobielním se dosud nikomu ne podařilo vyprovokovati efflorescence psoriatické u nepsoriatika.*). Zmenšenou vitalitu buněk epidermalních v jich funkci keratinisační — tuto základní příčinu psoriasy, bez níž psoriasa nikdy vzniknouti nemůže, přináší si člověk nejčastěji zděděnu po předcích svých jako signum indelebile et incurabile. Dle zkušeností klinických nemůžeme a priori odmítnouti ale i doměnku, že závadu tu možno získati i v životě pozdějším. Z přerůzných příčin, které jsou s to vitalitu jeho vůbec a tedy specielně i vitalitu buněk epidermalních snížiti a oslabiti. Mezi příčinami těmito možno uvésti: tuberkulosu, dnu, jednostrannou výživu, autointoxikaci ze zažívadel, poruchy vnitrosekretorické, zejména thyreoidey, thymu a žlaz pohlavních a snad i poruchy *)jedinečné v tomto směru sdělení M a r k u s o v é z kliniky Clarkovy(Arch.of Dermat. and Syph. 1927), že se jí podařilo nalezeným mikrobem u psoriasy přeočkovati psoriasu i na nepsoriatika, dlužno zatím bráti velmi reservované.
1462
autonomního systemu nervového. Poněvadž ale žádná z vyjmenovaných škodnin těchto není s to, jak víme, udělat psoriatika z každého člověka, vtírá se nutně doměnka a výklad, že jmenované škodniny mohou oslabujícím svým vlivem udělati psoriatika jen z toho, kdo si přinesl už na svět vitalitu buněk epidermalních do jisté míry oslabenou. Oslabenu ale jen tak málo, že by sam a o sobě nebyla vystačila na diathesu psoriatickou. Že potřebovala, aby se klinicky ve psoriase ozřejmit mohla, nějakého ještě oslabujícího činitele dodatečného. T ed y některou z affekcí těch, které jsme právě byli vyjmenovali. Hraje tedy, jak se zdá, dědičnost v každém případě psoriasy svou určitou roli. Někdy jedinou, jindy jen jednu z mnohých. A v tom tkví snad asi i různost našich úspěchů léčivých, i příčina různého klinického průběhu ne moci samé. Má-li tedy někdo keratinisační schopnost svých buněk e p i d e r m a l n í c h a ť z té, či o n é p ř í č i n y o s l a b e n u , m ů ž e d o s t a t i e f f l o r e s c e n c e p s o r i a t i c k é na kůži své po p ř e r ů z n ý c h n á h o d n ý c h š k o d n i n á c h a r t e f i c i e l n í c n i m i k r o b i e l ní ch. A m á - l i n ě k do kůži s t a kt o o s l a b e n o u e p i d e r m i s , m ů ž e i o n e m o c n ě t i c h o robou, kt erou nazý vám e psoriasis. Z k u š e n o s t i klin ick é a i h i s t o l o g i c k é ( m i l i á r n í a b s c e s s y v e p i d e r m i s ) v n u c u j í d om ě n k u , že n e j č a s t ě j š í b e z p r o s t ř e d n í p ř í č i n o u k v y p u k n u t í p s o r i a s y j e š k o d n i n a m i k r o b i e l n í p y o g e n n í. A to s t a p h y l o k o k u s . Je pochopitelno, že z á k l a d n í příčina psoriasy — ona oslabená vitalita buněk epidermalních v jich funkci keratinisační — nemusí býti v každém případě psoriasy stejně silně vyvinuta a že nemusí byti v daném případě stejně silně vyvinuta po celém povrchu těla nemocného. A z těchto fakt lze si pak už snadno vysvětliti i různý v podrobnostech klinický vzhled jedno tlivých efflorescencí psoriatických i různé detaily v celkovém klinickém obraze psoriasy. Je-li základní příčina psoriasy — zm enšená keratinisační schopnost buněk epidermalních — příliš veliká, roztřepí se vrstva rohová ihned, jakmile se v ní začne dělati hnízdo zánětu hnisavého. Pak ovšem nemůže tu dojiti ani k sebe menšímu nahrom adění hnisu v epidermis. A pak ovšem nutně resultují z toho jem né tenounké bílé a lesklé šupinky nad efflorescencí zánětlivou. Je-li závada menší, roztřepí se vrstva rohová trochu později. Miliarní abscess měl možnost udržeti se poněkud déle a hnisu mohlo se v něm nashromažditi přece jen určité množství. A tento nashrom ážděný hnis d o dáv á pak šupinám — hrubším ovšem nežli v případě prvém — lehký nádech do žlutá. A při základní závadě minimální mohou se ovšem nad efflorescencí psoriatickou vytvořiti šupiny tak silné a hnisem tak prosáklé, že se až strupu podobají. Že na intensitu základní příčiny psoriatické mohou míti vliv i mnohé náhodné a dočasné momenty vnější (léto, zima) i četné příčiny vnitřní (výživa, nahodilé nemoci, těhotenství, laktace atd.) leží na bíledni. Co tu dáno tedy možností, aby se obraz psoriasy mohl v podrobnostech utvářiti co nejrůzněji a aby u téhož nemocného mohly se přerůzně vytvářeti i jednotlivé záchvaty nemoci jeho. Bezprostřední příčinou psoriasy je jistě nejčastěji staphylokokus pyogenes. Ale nemusí být zajisté její příčinou mikrobielní jedinou. Bylo už mnoho prací publikováno o nálezech přerůzných mikrobů v efflorescencích psoriatických. Mikrobů, s nimiž se i podařilo autorům vyvolati, u týchž ovšem jen nem oc ných, experimentální efflorescence psoriatické. Na důkaz, že by nalezené mi kroby v daném případě mohly býti opravdu příčinou psoriasy. Já sám mohu řadu tuto rozmnožiti referátem o psoriase, která byla způsobena plísní trychofytickou. Běželo o 33 r. starou paní M. M. přijatou na kliniku 22. XII. 1927. A n a m n e s t i c k y důležitá data: Otec její zemřel na ca. ventriculi, matka leukaemií. Bratr na tbc., sestra srdeční vadou. Zbývající dva
1463
sourozenci jsou zdrávi. Sama v dětství nikdy nestonala. Co se provdala ale (v 21. roku svém), je stále nemocná. Měla jedno dítě, které bylo velmi slaboučké a po půl roce zemřelo. Ve svém 22-tém roce byla operována na ženské klinice k vůli snížení dělohy. Pak na to ležela na vnitřní klinice s pleuritis sicca. Ve 24-tém roce prodělala malarii, v 28-tém chrlení krve, v 3J. byla znovu operována k vůli nádoru d ě lohy a brzo na to byl jí exstirpován uterus. Přítomná choroba kožní začala před 3-mi týdny. Jakmile se první příznaky vyrážky objevily, přišla ihned k nám do ambulance. A tu diagnostikována: trichophytia superficialis maculosa po vnitřní i zevní straně stehen. Po 14-ti dnech teprve přišla po druhé, majíc roztroušenou vyrážku už i !po trupu i končetinách horních i po celých dolních. Vyrážku ale vzhledu docela jiného nežli byla ta, s níž původně přišla. Nyní měla po těle roztrou šenou typickou vyrážku psoriatickou z plochých hnědočervených papul velikosti čočky až hrachu s množstvím bílých šupin po celém povrchu jich. Většina efflorescencí byla roztroušena bez ladu a skladu. A jenom někde splynuly v plochy jak desetihaléř až koruna. Nejvíce vyrážky bylo na hýždích a nad oběm a lokty. Vzhledem k původnímu tvaru po čínající vyrážky, pojali jsme podezření, že by i tento chronický zánět kožní, projevující se v efflorescencích psoriatických, mohl býti zaviněn plísní trichofytickou. A vyšetření mikroskopické a effekt therapeutický podezření naše potvrdily. V šupinách nalezli jsme typická vlákna plísňová i spory a dehtem kam enouhelným v předpisu Sáčkově zastavili jsme šíření nemoci do desíti dnů. 5. I. 1928 máme v dekursu: Ž ádn á nová erupce. Ale nad bývalými efflorescencemi třepí se stále vrstva rohová, zejména na hýždích, nad koleny a nad lokty. 23. I. 1928: Všecky efflorescence i chorobná ložiska pokrývá už epidermis správná; jen nad lokty a koleny se ještě trochu třepí. 28. I. 1928: Epidermis všude už normální. Pacientka propuštěna. Případ tento doplňuje tedy řadu přerůzných mikrobů, nalezených už v efflorescencích psoriatických o plíseň trichofytickou. A je zároveň novým kli nickým dokladem pro učení naše, že typický vzhled efflorescencí psoriatických nepochází od nějakého specifického mikroba, nýbrž od zvláštní specifické vlastnosti kůže psoriatika. Od oslabené vitality jeho buněk epidermalních, od oslabené jich funkce keratinisační, od parakeratotické jeho diathesy. A že, má-li někdo diathesu tu, může dostati efflorescence psoriatické a i psoriasu po nejrůznějších draždidlech arteficielních i mikrobielních. A tedy i po plísni trichofytické. Případ náš potvrzuje ale nauku naši i jinak ještě a dává nám i hluboko nahlédnouti do klinického průběhu psoriasy. S léčením trichofytických zánětů kožních nefollikulárních máme dnes velmi značné zkušenosti. Prodělali jsme velmi četné epidemie zánětů těchto. A léčili jsme je vždycky a všecky ka menouhelným dehtem dle S a ck o v a předpisu.*). A poznali jsme, že ve všech případech je možno záněty ty zmoci v době poměrně velice krátké. Za týden, deset, nejvýše čtrnácte dnů byl nemocný z affekce své hladce vyléčen. I když affekce byla rozšířena po celé kůži. — U nemocné naší narazili jsm e na pře kážky naprosto nezvyklé. Podařilo se nám sice zavedenou léčbou zastaviti další rozsev chorobných efflorescencí, ale hojení stávajících ne a ne ukončiti. Ne a ne dosíci normálního zepidermisování psoriatických efflorescencí. Bez prostřední příčinu psoriasy — plíseň trichofytickou — podařilo se nám hravě zmoci. Rozsev její po kůži podařilo se nám zastaviti. Ale lokální lék náš nestačil ovšem odstraniti současně i základní závadu kůže nemocné, nebyl *) Rp. Picis lithantracis 10, Benzoli 20, Acetoni 70. M. f. s. Zevně.
1464
s to změniti a odstraniti její nedostatečnou keratinisační schopnost’, její diathesu. A odtud ta naše svízel, dosíci konečné správné epidermisace nad efflorescencemi a ložisky chorobnými, plísně dávno již zbavenými. Svízel, která nemohla býti tedy zaviněna plísní trichofytickou — poněvadž tu podařilo se odstraniti velmi záhy — nýbrž zvláštní vlastností onemocnělé kůže samotné. Její parakeratotickou diathesou — její neschopností normální keratinisace. Případ náš ozřejmil nám tudíž velmi jasně, proč s lokálními prostředky při léčbě psoriasy zpravidla nevystačíme. Proč potřebujeme tak nutně vedle léků lokálních i léky celkové vnitřní, jež všecky, jak jsem v jedné své práci už dokázal, jsou s to, zvýšiti vitalitu epidermalních buněk kožních a zvláště jejich schopnost keratinisační. A poněvadž arsen ze všech známých prostředků těch dovede keratinisační schopnost buněk epidermalních nejlépe zvednouti, je proto také až dosud nejlepším a nejspolehlivějším našim vnitřním lékem antipsoriatickým. Z výkladu našeho o podstatě psoriasy stává se zřejmým také, proč u psoriasy osvědčují se lokálně t. zv. léky redukční (ze silných chrysarobin, kys. pyrogallová, anthrarobin a j. a ze slabých sole rtuti). Odnímajíce dle U n n y kůži kyslík, dovedou zvýšiti keratinisační proces její buněk epidermalních. Řekl jsem hned na začátku, že kořen psoriasy tkví v oslabené kerati nisační schopnosti kožních buněk epidermalních. Závada v epidermis nemusí ale zůstat obmezena u psoriasy jen na tento oddíl buněk epidermalních, jenom na buňky určené k rohovění. Často bývávají menší vitalitou postiženy i ostatní buňky pokožkové. Stav ten ozřejmit se může ovšem zase jen za stavů pathologických, anebo když se po buňkách těch žádá více, nežli de norma. Nejčastějším zjevem, vzešlým z oslabené vi tality i jiných buněk epidermalních je t. zv. leucoderma psoriaticorum. Buňky epidermalní určené k výrobě pigmentu, jsou-li vitality oslabené, daleko snáze ochrnou, daleko snáze zastaví svou činnost pigmentotvornou, nežli buňky dotyčné vitality normální. A proto vídáme dosti často, že efflorescence pso riatické zanechávají po sobě skvrny i pruhy depigmentované. Ale i jinak ještě může se oslabená vitalita celé vrstvy epidermalní projeviti. A to malou jich vzájemnou soudržností. Z toho pak může dojiti ku zjevu, jejž jsem v učebnici své označil co epidermolysis bullosa psoriatico rum. Nejčajstěji se ovšem zjev ten projeví na těch místech, která bývají už v životě běžném vysazena abnormním u mechanickému tlaku. T edy ve dlaních při hrubé mechanické práci. Pozoroval jsem několikráte, jak snadno dostávají psoriatikové puchýře ve dlani při hrubší mechanické práci. V jednom případě docela při pokusech ukrojiti skývu tvrdého chleba. V poslední době měli jsme na klinice pozoruhodný zjev u psoriasy, jejž nelze si jinak vysvětliti, nežli právě zmíněnou zmenšenou soudržností buněk epidermalních. Běželo o nemocnou M. H. 35 roků starou, provdanou. Má psoriasu již 22 roků. Poslední nynější recidivu 3 měsíce. Přijata byla 24. února 1928 s chorobou lokalisovanou hlavně na stranách extensorů dolních i horních končetin s maximem nad lokty a nad koleny. Od 27. 11. po drobena byla celkovému ozařování horským sluncem. Lokálně dána jen borová vaselina. 6. se netvoří.
IV. Všechna chorobná ložiska jsou nižší. Nove efflorescence
18. IV. Všechna ložiska se snížila a zbledla. Jednotlivé efflorescence téměř zmizely. Zbyly po nich lehce zažloutlé skvrny. Ačkoli m á pa cientka téměř hodinu horské slunce, nedostala nikdy ani erythem, ani pocit pálení.
1465
26. IV. Ložiska na loktech ozářena 25 H. S. vzdál. 30 cm. 27. IV. Celkové horské slunce 4-krát 25 minut, vzdál. 30 cm. 28. IV. Na všech efflorescencích, které byly už vesměs bledé a úplně vkleslé, udělaly se plihé puchýře, odpovídající velikostí svou rozměrům bývalých efflorescencí, jež zrudly. Kůže ostatního těla intaktni. Nikde ani erythem, ani puchýře. 30. IV. Puchýře po předchozím nabodnutí zaschly,spodina jich bledne. 4. V. Efflorescence zase vesměs hladké, lehounce zažloutlé. Zajímavý úkaz tento vysvětluji následovně. Nad efflorescencemi psoriatickými vytvořila se svěží epidermis o malé soudržnosti jednotlivých buněk epidermalních v důsledku oslabené jejich vitality. A proto mohl transsudát z podrážděných kapillar krevních roztlačiti buňky ty a vyvolati tu puchýře. Nový důkaz pro to, jak těžko se vytváří nad efflorescencemi psoriatickými epidermis normální vitality a nový důkaz pro to, proč se psoriasa tak těžko hojívá. Résum é.
Prof. Dr. F. Śa m berg e r, Prague (RČS): P s o r i a s i s . Dans le présent travail, le prof. Š a m b e r g e r apporte de nouvelles preuves à l’appui de sa théorie, d’après laquelle la psoriasis est une maladie diathésique. La psoriasis est déterminé par la diathèse parakératosique, consistant en une diminution de vitalité de cellules épidermiques. Le porteur de cette diathèse peut être atteint d’efflorescences psoriasiques sous l’action de tout stimulus inflammatoire de caractère artificiel ou microbien. L’auteur cite un cas de psoriasis provenant d’une infection trichophytique de la peau. Le psoriasis ordinaire est, d’après Š., d’origine staphylococcique. C’est un impétigo staphylogènes masqué par la diathèse parakératosique. Cette diathèse est presque toujours congénitale, mais elle n’a pas toujours la même intensité. Parfois, elle est tellement forte qu’elle est déjà suffisante à elle seule pour produire la maladie. Mais d’autres fois elle est si faible que, pour que la psoriasis appa raisse, il est nécessaire qu’il y ait encore co-action de quelque influence suffisante et affaiblissante: mauvaise nourriture ou pas assez variés, tuberculose, troubles de la sé crétion interne, lactation etc. etc. Cette diathèse ne doit donc pas être de même intensité dans chaque cas de pso riasis. Et elle ne doit pas être répandue avec la même intensité sur toute la surface du corps. Naturellement, ces deux faits ne sont pas ensuite sans influence sur l’aspect de détail que présentent les efflorescences psoriatiques. Mais la vitalité diminué des cellules épidermiques dans leur fonction de kératini sation, n’est pas seulement la cause de l’effilochement de la couche cornée au-dessus de toute efflorescence inflammatoire pour si insignifiante qu’elle soit, mais elle est, en même temps, le principal obstacle à la guérison du psoriasis. C’est à cause d’elle qu’on le guérit difficilement. La vitalité affaiblie des cellules épidermiques ne reste pas néces sairement bornée à leur fonction de kératinisation. Elle peut également frapper une activité pigmentogène. Il en résulte alors des macules dépigmentées laissées par les ef florescences psoriasiques. Dans des cas rares, elle frappe parfois même leur force d’acfhérence entre elles. Il se produit alors un phénomène clinique que Š., dans son manuel décrit sous le nom d’epidermolysis bullosa psoriasicorum. Dans le présent travail, Š. décrit un phénomène tout à fait inaccutumé dans la psoriasis et qu’il est possible d’expliquer par une affaiblissement d’adhérence de ce genre dont sont atteintes les cellules épidermiques. Chez une psoriasique de 35 ans apparurent tout d’un coup sur toutes les efflorescences psoriasiques des vésicules molles, après expo sition totale aux rayons du soleil artificiel. Le reste de la peau ne présenta aucune réaction. *
Prof. Dr. F. Š a m b e r g e r , Praha : P s o r i a s i s . U ovoj radnji Š. iznaša nove dokaze za potkrepu svoje teorije, po kojoj je psorijaza dijatetična bolest. Ona je označena parakeratotičnom dijatezom, koja sastoji u sma njenju životne snage epidermnih stanica. Nosioc ove dijateze može imati psorijatične eflorescencije pod utjecajem svakog upalnog podražaja površnog ili mikrobnog značaja. Pisac navadja slučaj psorijaze od trihofitične infekcije kože. Obična psorijaza po piščevom nazoru stafilokokne je naravi. To je impétigo staphylogenes maskiran parakeratotičnom dijatezom.
1466
Ta je dijateza malne uvijek prirodjena, nu nije uvijek od istog intenziteta. Katkad je tako jaka, da je već sama po sebi dovoljna da prouzroči bolest. Nu drugiput je tako slaba, da je za pojavu psorijaze nužno još sudjelovanje nekog upliva dovoljnog i slabećeg: hrana loša ili bez dovoljne primjene, tuberkuloza, smetnje nutarnje sekrecije, do jenje itd. itd. Ova dijateza ne mora u svakom slučaju psorijaze biti od iste jakosti, a ne mora ni istim intenzitetom biti rasprostrta po svem tijelu. Naravski ove dvije činjenice nijesu po tom bez upliva na izgled detalja, što ga pokazuje psorijatični osip. Nu smanjeni vitalitet epidermnih stanica u njihovoj funkciji keratinizacije, nije samo uzrok raščijanja rožnatog sloja iznad svake upalne eflorescencije, jer kako neznatna bila ona je istodobno glavna zapreka izliječenju psorijaze. Radi nje se ona teško izliječuje. Oslabljeli vitalitet epidermnih stanica ne mora da je ograničen na funkciju keratiniza cije. On može da pogodi i pigmentogenu djelatnost. Odatle onda slijede pjege bez pig menta, zaostale iza psorijatičnog osipa. U rijetkim slučajevima ona dapače pogadja njihovu snagu medjusobne adherencije. Javlja se klinički fenomen, što ga S. u svom udžbeniku opisuje pod imenom epidermolysis builosa psoriaticorum. U ovoj radnji S. opisuje pojavu skroz neobičnu u psorijaze i koja se može protu mačiti oslabljenjem adherencije ove vrsti, koje je pogodilo epidermne stanice. Kod 35god. psorijatične bolesnice pojave se iznenada na svim psorijatičnim eflorescencijama mekani mjehurići nakon totalne ekspozicije zrakama umjetnog gorskog sunca. Ostala koža nije pokazivala nikakove reakcije. *
Dosavadní autorovy práce o tomto thematu: 1. Š a m b e r g e r : Ein bis jetzt unbeschriebenes Symptom der Psoriasis. Dermatologische Wochenschrift. Bd. 67. 1918. — 2. Š a m . b e r g e r : Ober das Wesen der Pso riasis. Acta Dermatologica. Vol. II. Fasc. 3. — 3. Š a m b e r g e r : JLa cura interna della psoriasi. Terapia contemporanea 1926. Anno 1. Fasc. XII. — 4. Š a m b e r g e r : Uber die diathetischen Hautentziindungen. Wien. med. Woch. No. 6, 13., 1925. — 5. Š a m b e r g e r : Précis de séméiologie des maladies de la peau. 1925.
Lumbalna anestezija tropakokainom. Prof. dr. Edo Š l a j r n e r , Ljubljana. Prvi pokus lumbalne anestezije tropakokainom izveli smo 31. augusta 1901. Godine 1906. objavio sam naša iskustva u 1200 slučajeva (W. med. Presse, br. 22., 23.), a godine 1910. mogao sam već izvijestiti o 2700 slučajeva, koji su bili za vrijeme od 31. augusta 1901. do 20. oktobra 1909. tom anestezi jom operirani (Beitr. z. kl. Ch. Bd. 2-XVI1). Od toga vremena pa do 15. sep tem bra 1928., dakle dalnjih 19 godina, broj se digao barem na 4000. Žali bože ne mogu navesti tačne podatke, jer kako sam godine 1911. ostavio bolnicu i poslije privatno operirao, to mi nijesu na raspoloženje tačni podaci, oso bito za vrijeme od 20. oktobra 1909, do 30. aprila 1911., kada sam još u bolnici operirao i poslije u sanatoriju, a od god. 1914.— 1918. za vrijeme rata u rezervnoj bolnici C rvenog Krsta. Broj slučajeva je za stalno mnogo veći. Čitavo to vrijeme upotreblja vali smo samo 1. a. s tropakokainom i to M e r c k - o v e fijole sa 10% tropa, i to većinoma po 0.07 kod operacija hernija, dolnjih ekstremiteta, rektuma i t. d.; sa 0.10 kod operacija više položenih organa: želuca, bubrega, žučnog mjehura i t. d., bez ikakvih primjesa (adrenalin, strichnin). U to vrijeme napustili smo sve injekcije prije anestezije: morphium, scopolamin i t. d., jer smo stekli dojam, da su te kadgod prouzrokovale lakše kolapse i bljuvanje. Davali smo samo katkada nešto veronala, ili na večer ili u jutro pred operacijom. Z i g n e r opisao je 350 slučajeva s tropakokainom uz dodatak ad ren a lina. Imao je dobre uspjehe, ali redovito pri tome izrazitu bljedoću lica, kako on veli uslijed paralize vazomotora. Držim, da je adrenalin bio tome uzrokom.
1467
Kako je iz literature poznato ima mnogih autora, koji već pred aneste zijom upotrebljavaju najrazličitije pothvate, da izbjegnu kakvim štetnim p o sljedicama 1. a.: coffein, strychnin, adrenalin, kamphor, supkutane i intrave nozne injekcije solne ili šećerne raslopine sa ili bez adrenalina (R. T a r g o w l a i A. L a m a c h e ) , ili intravenozne injekcije likvora (M. D a n i e l ) . U početku bili su samo kokain, B-eucain i stovain, koji su dolazili u obzir za 1. a. i tek kad je naš pokojni Drag. S c h w a r z uveo tropakokain, taj je preparat vrlo brzo zadobio mnogo oduševljenih zagovornika. Č udno vato je bilo, da se tada 1. a. mnogo više izvadjala u provincijalnim bolnicama, a mnogo manje na raznim klinikama. Tropakokain bilo je glavno sredstvo za 1. a. u Zagrebu, Ljubljani, Sarajevu, Dalmaciji, u Češkoj, u Skandinaviji -— a tek poslije raširilo se osobito u Njemačkoj. U Francuskoj je dugo vremena bilo glavno sredstvo stovain. Već god. 1906. je B i e r izjavio: „dass das T ropakokain zur Zeit noch das beste Mittel ist, das auch ausserdem noch die geringsten N eben- und N acherscheinungen hervorruft“. Iste godine mogao je T o m a s c h e w s k i iz 400 raznih publikacija kon statirati, da se većina kirurga počela služiti tropakokainom. R e h n , W o s s i d l o , K l o s e i V o g t , potonji na podlozi eksperimental nih istraživanja, preporučali su tropakokain kao najbolje sredstvo. Osobito poslijeratna farmaceutična industrija dala je u promet čitav niz novih preparata za lokalnu anesteziju i većina ovih su prokušana sa više ili manje uspjeha i za 1. a. Iz literature o tim novim sredstvim a mogli smo doista čuti razna mnijenja, i nekoji preparati, osobito novokain, čini se da ima još najbolje uspjehe; ali i ti nijesu takovi, da bi bili uzrokom, da napu štamo tropakokain, koji nas je uvijek zadovoljio i o kojem smo stekli već neko iskustvo. R e h n i W. S t r a u b su prigodom kirurškog kongresa u Berlinu god. 1922. govorili o „nepogibeljnoj Iumbalnoj anesteziji" i preporučili „aethylester mliječne kiseline" kao takav idealni anaestheticum, koji tobože nema ni kakav afinitet prema živčanim centralnim organima i koji se u likvoru odmah raspada u neaktivne komponente. Ali kako se čini, nije se nitko tim sredstvom izdašnije posluživao, ba rem u literaturi, koja mi je pristupačna, nema nikakovih dalnjih vijesti o toj metodi. Mnogi su prokušali razna druga sredstva, pa se opet povratili na tro pa kokain ( H o s e m a n n ) , a drugi su bili uvijek zadovoljni s postignutim rezul tatima i ostali pri tom preparatu ( v. J a s c h k e i dr.) kao i mi. Potankosti tehnike i razne komplikacije opisane su tačnije u prvim publi kacijama te ove ne ću ovdje navadjati. Već u prvim publikacijama naveli smo, da se moraju upotrebljavati tanke igle s kratkim šiljkom. To mnijenje sve se više raširilo i još u najnovije vrijeme od mnogih se strana navadja, kako je to važno ( H a g e d o r n ) . Najbolje igle su od čistog nikelina; one iz platiniridija i zlata bile su odveć mekane. Da mnogo ovisi od materijala igala, pokazao je F l o r c k e n , koji je god. 1918. najednom imao čitav niz neugodnih komplikacija, pa se našlo, da je u to vrijeme ispuštani likvor često pokazivao malene kovinske primjese. Uzrokom je bio loši stari ratni materijal igala. Kad je igle prije uporabe dobro očistio, dobio je opet iste rezultate kao prije. Za vrijeme rata i prve godine po tome nailazim na čitav niz takvih publikacila, gdje se autori tuže, da su kod iste tehnike rezultati bili nezadovoljivi. Tako K i r s c h n e r , C a l m a n n , v. B r u n n , H o s e m a n n . F l b r c k e n misli, da je kod K i r s c h n e r a možda isti uzrok kao kod njega; C a l m a n n je mnijenja, da su za ono vrijeme, kad je industrija miro
1468
vala, došli u promet stari odležali preparati, osobito baca krivnju na fijole, jer kad je sam pravio rastopine rezultati su se popravili; v. B r u n n pako tvrdi, da treba uzrok tražiti u tadašnjem materijalu samih bolesnika, osobito ranjenika, koji su bili i tjelesno i duševno oslabljeni i manje otporni. Za vrijeme rata poslužili smo se u mnogo manjem broju 1. a. i to glavno radi toga, što su bolesnici bili vrlo slabi, često imali toliko ozljeda, da je bilo teško da sjede, a osim toga nagomilalo bi se toliko teških septičnih slučajeva, da je bila asepsa u pogibelji. Ali ipak mnogo slučajeva aneurizma, amputacija, aseptičnih operacija na kostima dolnjih ekstremiteta, hernija itd., operirali smo u 1. a. i imali dobre uspjehe. I nama je nestalo tada M e r c k ovih fijola pa smo upotrebljavali B e r n a t z i k - o v e , i bili smo i s njima zadovoljni. Moram priznati, da imam i ja utisak, da fijole nijesu najidealnije, oso bito ako staklo nije besprikorno i ako nijesu svježe; i kad smo prije uporabe duže kuhali te fijole činilo nam se, da je katkada to bilo uzrokom, da ane stezija nije bila potpuna. S ada ih obično ulažemo u alkohol i poslije u toplu solnu rastopinu prije nego se otvore. Najbolje bit će svakako rastapanje tropakokaina u likvoru samome, kao što su to već S c h w a r z i B i e r z a tropakokain preporučali. Sami smo prokušali, i drugdje vidjeli, da je to katkada i uz najizvježbaniji personal skopčano s neprilikama, pa smo ostali kod obič nih fijola. Ima doista čitav niz manje više kompliciranih aparata, da tobože olakšaju i punkciju i rastapanje, ali nijedan od ovih nije se sasvim udomaćio. Letalnih slučajeva nijesmo imali. U navedenim publikacijama opisao sam dva slučaja, koji su umrli poslije 1. a., ali kod kojih za stalno nije ova bila uzrokom smrti. P r e i n d e l s b e r g e r nije kod 2000 slučajeva s tropakokainom imao nijedan letalni. W e i b e l je proračunao za bivšu Wertheimovu kliniku mortalitet kod tropa 1. a. sa 1‘6 % 0P r i b r a m iz v. Jaschke-ove klinike u Giessenu, navadja 2 smrtna slu čaja kod 3090. U jednom slučaju je, kako veli, odviše tropakokaina bilo uštrcano, a u drugom je bio likvor jako krvav a ipak je injekcija provedena. Tu je više kriva punkcija sam a nego li sredstvo. Što se mortaliteta kod 1. a. uopće tiče, to je ta u velikim statistikama minimalna. J o n n e s c u (Presse méd. 1922., br. 86) naveo je 11324 slučajeva iz rumunjskih bolnica sa 2 smrtna slučaja. On sam nije imao kod 5061 sluča ja, medju kojima je izveo 1136 t. z. visokih, cervikalnih i torakalnih injek cija, nijednog letalnog. On sam upotrebljavao je rastopinu stovain-coffeina. A. M o r r i s o n opisao je 11000 slučajeva (stovain-strychnin) i navadja samo glavobolju; o letalnim slučajevima ne veli ništa. Pa i obična lokalna anestezija ima svojih neugodnosti. Godine 1921. propitao se „Journal of the Amer. med. assoc.“ kod 1400 autora o škodlji vosti lokalne anestezije kod operacija nosa i grla i dobio 315 odgovora, gdje je navedeno, da je u 3 godine bilo opaženo 25 smrtnih slučajeva. U ovih zadnjih 19 godina nijesmo imali niti težih kolapsa, nikada ni jesmo opažali pareza ili paraliza živaca (okuiomotorius) i nikada takve gla vobolje, da bi morali rabiti ponovne lumbalne punkcije ili intravenozne injekcije, a još manje intrakardijalne. Lakše glavobolje opažali smo; ali te su nastupile većinom kod slabih, anemičnih pacijenata, osobito kod žena. Te bi nastupile, kad je bolesnik kušao sjedjeti i pri tom brzo digao glavu; ako se to polagano činilo ili se odmah legao, bolovi bi prestali ili bi dobio ne što phenacetin-coffeina s pyramidonom prije nego se digne. 1 s tim sredstvom smo uvijek uspjeh imali. U jednom jedinom slučaju desila se nešto uzne
1469
24
mirujuća asfiksija, ali i tu nije 1. a. kao takova bila uzrokom. Radilo se ó starijem bolesniku s velikom hernijom; poslije - izvedene punkcije imao se operacijoni stol na strani glave nešto niže položiti, ali dotična je milosrdnica odviše duboko spustila glavu i pri tome je svakako anaestheticum došao do medule. Iza injekcije lobelina i to se uskoro popravilo i bolesnik nije pre trpio nikakve štete. Sofus W ide r o e i Sigurd D a h l s t r O m zastupaju mnijenje, da su skoro svi nesretni slučajevi kod 1. a. prouzročeni paralizom disanja. E k sp e rimentalno su dokazali, da se bojadisana tekućina, supduralno injicirana, već iza 5 minuta nalazi u IV. ventrikulu. Stoga nije isključeno, da se i a n aestheticum tako brzo širi. Imali smo i slučajeva, gdje je anestezija bila nedostatna; ali kako su već B i e r i S c h w a r z naveli, tim nedostacima je uvijek kriva tehnika. Ako dodje potrebna količina dobrog anestetika u supduralni prostor, nastane uvijek anestezija. Nijesmo imali slučaja, u kojem radi skoliozę ili adipoziteta bole snika, ne bi bili mogli izvesti punkciju. Kod starih ljudi su ligamenta kat kada vrlo tvrdo ovapnjena; i u tim slučajevima dala se izvesti punkcija, ali obično sa strane a ne medijalno, kao što obično radimo. Htio sam samo konstatirati: od godine 1901, kad je S c h w a r z uveo tropakokain kao sredstvo za 1. a., da smo tekom 27 godina redovito tu me todu upotrebljavali i bili s njome potpuno zadovoljni. R ésum é.
Prof. Dr. E d o Š l a j m e r , Ljubljana (SHS): L’a n é s t h é s i e l o m b a i r e à l a tropacocaïne. L’auteur a commencé à employer l’anésthésie lombaire le 31. VII. 1901., toujours à la tropacocaïne, qui est à son avis la meuiileure préparation (S ch w arz). Maintenant il compte environ 4000 anesthésies. Il a abandonné toutes les injections avant l’anésthésie, parcequ’il a en l’impression qu’elles provoquent parfois des collapses légers et des vomisse ments. Seulement quelquefois il a donné du véronale le soir ou le matin avant l’opéra tion. Surtout il accentue qu’il faut employer une aiguille mince ayant une pointe courte, le mieux de la nickeline; le platine-iridium et l’or sont trop tendres. Pendant la guerre il a moins employé l’anésthésie lombaire, parceque les malades étaient très faibles, aussi qui’ils avaient des nombreuses blessures et qu’ils n’étaient pas capables de s’asseoir et finalement parceque l’asèpse était en danger à cause de la grande quantité des cas septiques. L’auteur pense que les phioles ne sont pas l’idéal, surtout si le verre n’est pas sans défaut. L’anésthésie parfois a été incomplète si la phiole a été bouilli un cer tain temps avant l’emploi. Maintenant avant l’ouverture il met la phiole dans l’alcool et après cela dans de l’eau chaude salée. Faire dissoudre la tropacocaïne dans le liquide céphalo-rachidien c’est sans doute le mieux, mais là il y a aussi des inconvénients. Dans le courant de 19 dernières années l’auteur n’a pas eu ni de décès ni de complications plus graves (parésies et paralysies des nerfs, céphalalgies graves). Seulement une fois une asphyxie plus grave s’est produit chez un vieil homme avec grande hernie, parcequ’on a trop abaissé le tronc. II accuse toujours la technique si l’anésthésie est incom plète, parcequ’elle devient complète avec certitude si une quantité suffisante de l’anesthéticum parvient dans le canal rachidien. A cause de scoliose ou d’adiposité jamais il n’a été impossible d’exécuter la ponction. Chez les vieux individus parfois les liga ments sont durs par calcification; dans un tel cas on pratique la ponction latérale et non comme d'abitude dans la ligne médiane.
1470
Z d ětsk é kliniky M asarykovy u niversity v Brně.
Encephalografické nálezy u dětí. Prof. Dr. O. T e y s c h l , Brno*. Encephalografie či ventriculografie čili roentgenologické znázornění komor mozkových a všech ostatních nitrolebních prostor, které za normálních okol ností jsou naplněny mokem mozkomíchovým, není právě methodou nejnovější, neboť americký chirurg D a n d y objevil tuto novou pomůcku diagnostickou r. 1919.Tém ěř současně počal prováděti encephalografii B i n g e l (1920.). D a n d y pracoval tak, že založil trepanačhí otvor v lebních kostech, tímto zaváděl kanylu do komorového systemu a po té plnil dutiny mozkové plynem, a to b u d ’ kyslíkem, atmosferickým vzduchem, nebo kysličníkem uhličitým; B i n g e l naproti tomu volil jinou cestu a plnil tyto prostory plynem za pomoci lumbální punkce, pracoval tedy obyčejnou lumbální kanylou. Vedle těchto dvou způsobů možno plniti komorový system také pomocí punkce suboccipitální a ně kteří autoři dávají této cestě dokonce přednost před cestou lumbální ( E c k s t e i n ) . Jelikož plnění komorového systemu pomocí trepanace nutno vyhraditi výlučně chirurgům, jest zřejmo, že teprve obě poslední cesty vzbudily zájem internistů, psychiatrů a neurologů, a již po krátkých zkušenostech bylo jasně viděti, že encephalografie jest methodou neobyčejně cennou, která v celé řadě případů dovoluje nám daleko bezpečněji určovati pathologické processy po stihující centrální nervstvo, než tomu bylo doposud, a zejména velice přesně dovoluje nám processy tyto lokalisovati. Běží tedy o methodu hlavně diagno stickou, která význačným způsobem prohloubila naši schopnost poznání cho robných processů centrálního nervstva, ale i pokud se týče therapeutického použití encephalografie byly hlášeny s některých stran úspěchy, a to při epilepsii ( B r e h m e , L i e b e r m e i s t e r ) a při meningitidě epidemické ( E c k s t e i n ) . Naše vlastní zkušenosti však s therapeutickým použitím encephalografie nutí nás k závěru, že v tomto směru jest nutno posuzovati novou methodu opatrně a že, jsou-li po encephalografii vůbec nějaké therapeuticky uspokojivé výsled ky, jsou v každém případě velmi nejisté a skrovné. Jest samozřejmo, že nová m ethoda byla používána dosud nejvíce u do spělých a pediatrie se jí zmocňovala jen pomalu a se značnou, s počátku odůvodněnou, opatrností. Přes to však již existuje řada prací pediatrických ( R o m i n g e r , B r e h m e , K n ô p f e l m a c h e r , K l i n k e , K O p p e a j.), kteří vesměs vyzkoušeli encephalografii u četných případů a získali s ní četné dobré zkušenosti. Na dětské klinice M asarykovy university v Brně používá se této m ethody již po dobu 2 let, a to hlavně z důvodů diagnostických, vedle toho provádí se encephalografie (resp. pneum encephalon) u epilepsie, za účelem zjištění therapeutického účinku. Rovněž z therapeutických důvodů bylo použito metho dy u meningitidy epidemické. Pokud se týče techniky plnění komorového systemu cestou lumbální, které výhradně používáme, pracovali jsme podle udání heidelbergské kliniky ( B r e h m e ) , s tím rozdílem však, že nepoužívali jsme v žádném případě narkosy, plnili jsme vždy pouhým atmosferickým vzduchem a to nezahřátým, a vypouštěli jsme vždy maximální množství moku mozkomíchového potud, pokud tento vůbec odkapával. Dle našich zkušeností pokládám e za důležité plniti komory vzduchem co možná frakcionovaně, a proto jsme vždy po vypuštění nejvýše 10 ccm liquoru ihned plnili stejným množstvím vzduchu. T ento způ* Referát přednesený na VI. sjezdu lékařů a přírodozpytců, pořádaném v květnu 1928. r. v Praze.
1471
sob zaručuje nejklidnější průběh zákroku, ačkoliv všech nepříjemností ovšem neodstraní. Pacienti vždy několik hodin před zákrokem byli lační, a za p ro vádění lumbální punkce i po dobu plnění vzduchem udržovali jsm e je v sedící poloze. V převážné většině případů vzduch proudil dobře do nitrolebních prostor sám, pouze v některých případech bylo nutno kývavými pohyby hlavou pacienta proudění jeho napomáhati. V celku bylo m ethody použito dosud u 57 případů, náplní však bylo provedeno 82. Z těchto řada opětovaných náplní provedena z důvodů therapeutických. Pokud se věku týče, nejmladší dítě, u kterého byla encephalografie provedena, bylo 10 dnů staré (tetanus neonatorum), u tohoto případu nebyl však získán uspokojivý skiagram. Dobré obrazy získali jsme teprve u kojence 6 týdnů starého a u dětí starších. Encephalografii prováděli jsme, jak již bylo řečeno, vesměs cestou lumbální, pouze třikrát byla provedena ventriculografie dle D a n d y - h o a to p. doc. drem N o v á k e m na chirurgické klinice prof. dra P e t ř i v a l s k é h o . Těsně po provedené náplni byly děti vždy roentgenovány, a to jednak p. asistentem drem Š i m o n e m , jednak p. prim á řem drem N o v o t n ý m , kterým přísluší poděkovati za nevšední ochotu, s jakou práci sledovali. Encephalografie jest methoda, která má v zápětí celou řadu nepříjemných příznaků, někdy tak značných, že v prvých případech, dokud nezískali jsme s methodou dosti zkušeností, působily nám značné znepokojení. Již během provádění vzduchové náplně pozorujeme, že první porce vzduchu působí p a cientům značné bolesti hlavy, vedle toho u některých dostavuje se zvracení, puls slábne a značně se zpomaluje, někdy do té míry, že cítili jsme nutnost injekcemi potporovati oslabenou srdeční činnost, a konečně obvykle ke konci zákroku dostavuje se u pacientů nápadná spavost. Po provedení zákroku většina pacientů jeví značnou somnolenci a obvykle za několik hodin (2— 6 hod.) dostavuje se značné zvýšení teploty (38— 39°). Při tom zjišťujeme na kůži značný dermografismus, břicho bývá člunkovitě vpadlé, retardace pulsu trvá a někdy dokonce možno zjistiti i rigiditu šíjního svalstva. Obyčejně po 24 hodinách příznaky tyto vymizí a zbývá pouze bolest hlavy, na kterou si pacienti stěžují hlavně při posazování. Někdy ovšem svrchu popsané příznaky v menší intensitě trvají i déle, dle našich zkušeností nejvýše však po dobu 4 dnů. Popsané příznaky souhlasí s tím, co pozorovali i ostatní autoři ence phalografii se zabývající. Ojedinělým jest naše pozorování učiněné u 14-letého chlapce, který trpěi 1 rok epileptickými záchvaty. Provedli jsme u něho ence phalografii z důvodů diagnostických i therapeutických a pozorovali jsme, že během 12 hodin po provedení plynové náplně hoch jevil značnou polyurii, 2200 gm moče a v moči zjistili jsme cukr v malém sice, ale zřetelném množ ství. Glycosurie tato trvala 24 hodin, načež cukr z moče vymizel. Glykaemická křivka hladiny krevního cukru jevila se při tom normální. Patrně běželo v tomto případě o podráždění spodiny IV. komory analogické Claude B ernar dově piqûre. Naše zkušenosti svědčí tomu, že velké a déle trvající podráž dění pozorujeme v těch případech, kde inteligence pacientů netrpí a kde kora mozková je intaktni. Naproti tomu případy s defektni korou mozkovou, jako stavy po encephalitidě, hydrocephalus, mikrocephalus, lues cerebrospinalis, idiotie, nebo tam, kde není kora dostatečně vyvinuta, jako je tomu u kojenců, jeví reakci po náplni vzduchové velmi malou. V souhlase s tím největší a dlouho trvající reakce po vzduchové náplni jsme pozorovali u dětí stižených epilepsií, které jevily inteligenci normální. Všechny ovšem svrchu zmíněné následky encephalografie jsou pouze přechodné a v žádném případě nepozo rovali jsme ničeho, co by trvale poškodilo pacienta. Na základě dosavadních našich zkušeností encephalografie opatrně pro vád ěn á za aseptických kautel osvědčila se jako m ethoda neškodná, která neza nechává trvalých následků. K správném u jejímu provedení jest ovšem zapotřebí
1472
bezvadné lumbální punkce, tedy dosažení liquoru mozkomíchového naprosto čirého, prováděli jsme však náplň i tehdy, když mok mozkomíchový zprvu vytékal krví zkalený a po chvíli se vyčistil, a ani v těchto případech neviděli jsme žádných znepokojivých následků. Bylo by unavující uváděti chorobopisy a výsledky encephalografie u všech případů námi pozorovaných. Dovolím si uvésti jen případy pozoru hodnější. Případ 1. J. Ž. 8 r. stará trpí již delší dobu typickými epileptickými záchvaty. Encephalografie v tomto případě provedena z důvodů léčebných a vypuštěno za tím účelem 80 ccm moku mozkomíchového, který při vyšetření nevykazoval žádných změn, načež provedena naplň stejným množstvím vzduchu. Obrázky roentgenové získané z tohoto případu jsou dokladem normálního nálezu encephalografického. Obraz č. 1., kde paprsky procházely směrem frontooccipitálním, ukazuje typickou motýlovitou kresbu postranních komor, které jsou uloženy přesně ve středu. Obě postranní komory dělí od sebe uprostřed septum pellucidum; obraz 2., kde paprsky procházely occipitofrontálně uka zuje hlavně zadní rohy obou postranních komor; obraz 3. jest projekcí po stranní a kreslí jasně přední, zadní i spodní rohy postranních komor. Na všech obrazech jeví se zřetelně kresba gyrů, což svědčí tomu, že náplň vzdu chová pronikla i do subarachnoideálních prostor. Případ 2. M. F. 1 rok stará. Již několik dnů pozorují rodiče u dítěte zácpu, spavost a zvracení. Klinicky jde o meningitis basilaris. Lumbální punkcí vypuštěno 120 ccm moku mozkomíchového a vpuštěno 73 ccm vzduchu. Mok mozkomíchový jeví lehkou opalescenci, methodou Fuchs-Rosenthalovou zjištěno množství lymphocytů, v 1 cmm přesahující 200, globulinové reakce (NonneAppelt, P andy) silně positivní. Ve frontooccipitální projekci (obraz č. 4.) jsou obě postranní komory neobyčejně rozšířené, nejeví typický obraz motýlovitý s ostrými rohy, nýbrž značné zakulacení. V projekci occipito-frontální (obraz č. 5.) jsou obě postranní komory rozšířeny ještě značněji, pravá jest větší než levá a mezi nimi je jasně viděti značně rozšířenou komoru třetí. V pro jekci postranní (obraz č. 6.) jest viděti také naznačený pyramidový stín roz šířené čtvrté komory. Prostory subarachnoideální naplněny nejsou. Případ 3. J. M. 3V4 roku starý. Trpí již 3 dny zvracením, jest velmi neklidný, při doteku křičí a má nápadnou rigiditu šíjního svalstva. Punkcí lumbální získán mok silně zakalený, téměř neprůhledný, tryskající pod vy sokým tlakem, v nátěru pak zjištěny vedle hojných polynuklearů intracellulárně uložené Gram-negativní kokky, kultivací těchto pak potvrzena diagnosa epidemické meningitidy. Lumbální punkcí vypuštěno 90 ccm liquoru, vpuštěno 70 ccm vzduchu. Na skiagramech (obraz č. 7, 8, 9.) jeví se obě postranní komory mírně rozšířené, 3. komora se vzduchem neplní, zato v postranní projekci je viděti velmi jasně stín 4. komory velmi rozšířené, pyramidovitého tvaru. Prostory subarachnoideální plní se velmi málo. U tohoto případu byla náplň vzduchová prováděna též therapeuticky. Vedla nás k tomu známá zkušenost, že při meningitidě epidemické velice často po několika dnech setkávám e se s tím zjevem, že mok mozkomíchový, který dříve odtékal správně a ve velikých kvantech, pojednou počne se vy p ra z d ň o v a l pomalu. Příčinou toho jest uzavření komunikace mezi liquorovými prostorami nitrolebními a mezi kanálem míšním a to jednak zanětlivými pochody, jednak nahromaděním hnisu. Domnívali jsme se, že vpouštěním vzduchu zabráníme tvoření zánětlivých adhaesí a docílíme tak hladkého od toku moku mozkomíchového. U tohoto případu provedli jsme celkem 15 náplní. Moku mozkomíchového bylo vypuštěno celkem 1220 ccm. Vpuštěno vzduchu celkem 552 ccm, vedle toho applikováno v jiných dnech 110 ccm sera antim eningokokkového a to s polovice intramuskulárně, s polovice intralumbálně. Prvý týden provádění této therapie opravňovalo k nejlepším nadějím, neb o ť
1473
přes to, že meningeální symptomy nemizely, sensorium pacienta bylo jasné a zejména liquor jevil n ápadné vyjasněni. Tento stav však v druhém týdnu therapie se počal opět horšiti a za 14 dnů po příchodu na kliniku pacient zemřel. P řípad 4. B. K. 6 týdnů starý. Dítě jeví značnou deformaci lebky a to jednak plagiocephalus, jednak značné oploštění frontální části. Objem frontooccipitální 35 cm. Klinicky jde o zřetelnou mikrocephalii. Vypuštěno 40 ccm zcela normálního moku mozkomíchového, vpuštěno stejné množství vzduchu. V postranní projekci (obraz č. 10.) jeví komory postranní sice rozšíření, ale za to značné zkrácení předních rohů. N á padná jest veliká náplň vzduchová v prostorách subarachnoideálních, nad laloky parietálními a ještě vetší nad laloky frontálními. Kojenec druhého dne po provedení encephalografie one mocněl prudkou nasopharyngitidou, po které se vyvinula rychle broncho pneumonie, sledovaná exitem. Při sekci případu byla zjištěna nápadná atrofie frontálních laloků mozkových, které jevily značnou mikrogyrii a sestávaly ze suhé sklerotické hmoty mozkové. Stejný nález z malé části jevily i laloky parietální. Případ 5. M. V. 19 měsíců. D opravena na kliniku z toho důvodu, že již po dobu 1 roku pozorují rodiče, že dítěti se hlava zvětšuje. Dosud nesedí, nechodí a nemluví. Objem hlavy frontooccipitální jest 49 cm. Běží o hydrocephalus chronicus. Získané obrazy (č. 11, 12, 13.) ukazují enormní rozšíření komor postranních a také komory třetí ve všech projekcích. Rozšíření toto jest symetrické. V případe tomto vypuštěno 150 ccm liquoru nejevícího pathologických změn krom reakcí globulinových lehce positivních a vpuštěno 150 ccm vzduchu. Případ 6. R. Sch. 3 a V2 r. starý. M atka udává, že od narození pozo ruje u dítěte záchvaty křečí dostavující se za plného zdraví pacienta. Křeče tyto jsou tonicko-klonické, po nich jest dítě vždy unaveno, často upadá v tvrdý spánek. Vedle toho dítě jeví typickou . levostrannou spastickou hemiparesu, postihující více levou končetinu horní než dolní. Vypuštěno 60 ccm moku, který jevil lehkou pleiocytosu. Vpuštěno 60 ccm vzduchu. Globulinová reakce v moku mozkomíchovém negativní, WaR v seru krevním i v moku mozkomíchovém negativní. Při projekci ventrodorsální (obraz č. 14.) jest zře telná deviace ku straně pravé a stín pravé komory jeví nápadné zaoblení a jest daleko jasnější než u komory levé. Při projekci dorsoventrální (obraz č. 15.) zřetelná rovněž deviace v pravo a zadní roh pravé komory jest znatelně širší než komory levé. Dle skiagram ů běží v tomto případě o mírný hydrocephalus internus a z deviace komorového systemu možno souditi na pathologické ložisko v pravé části mozku. Nález tento souhlasí s levostrannou spastickou hemiparesou. Anamnesou pacienta pak zjišťujeme, že prodělal v 8. měsíci svého života horečnaté onemocnění provázené křečemi, které oše třující lékař považoval za meningitidu. Podle klinického obrazu i encephalografického nálezu šlo patrně tehdy o pravostrannou encephalitidu. Případ 7. L. Ch. 2 r. starý. Dosud nemluví a počíná choditi s podporou. Klinicky se jeví jako dítě imbecillní, vedle toho je stižen pravostrannou sp a stickou hemiparesou, postihující více končetinu horní než dolní. Vypuštěno 70 ccm liquoru a vpuštěno 70 ccm vzduchu. Snímky (obraz č. 16, 17, 18.) ukazují postranní komory lehce rozšířené, při čemž celý komorový system jest uchýlen poněkud k levé straně. Levá postranní komora jest větší než pravá, ale ve frontální projekci (o b ra z e . 16.) jeví značné zaoblení. V projekci postranní viděti rozšířené prostory subarachnoideální, zvláště v krajině laloku temporálního a occipitálního, rovněž stejně rozšířené jeví se pod tentoriem cerebelli. Případ 8. M. D. 5 r. stará. P acientka jeví nápadně malou hlavu, vedle toho stěžuje si matka, že dosud nemluví, nezachovává tělesné čistoty. Choditi počala před 2-ma roky. Klinicky jeví se případ jako mikrocephalie a idiotie.
1474
Náplň vzduchová 45 ccm po vypuštění stejného množství normálního iiquoru. Skiagramy (obraz 19, 20, 21.) jeví postranní komory lehce rozšířené, na ske letu lebky v postranní projekci jest náp a d n á brachybasie s mírnou oxycephalií. V projekci dorsoventrální (obraz č. 20.) jest zvláště n ápadná vzduchová náplň uložená podle falx cerebri. Případ 9. K. R. 1 r. starý. Dosud nesedí, nemluví, neinteresuje se o své okolí, matky nepoznává. Vedle toho trpí typickými epileptickými záchvaty. Vypuštěno 50 ccm moku mozkomíchového nejevícího pathologických změn a vpuštěno stejné množství vzduchu. Na snímcích (obraz č. 22. a 23.) jsou komory postranní symetricky rozšířené. Prostory subarachnoideální jsou ná p adně zvětšené a brázdy mezi závity mozkovými jsou značně prohloubené. Třetí komora v postranní projekci jest rozšířena a jeví zřetelně infundibulární výběžek. Běží tedy o hydrocephalus internus a ještě značnější hydrocephalus externus. Nález tento korresponduje s klinickou diagnosou epilepsie a idiotie. Případ 10. R. H. 5 r. starý. Jde o dítě duševně zaostalé, které vedle toho trpí častými záchvaty epileptickými (pyknolepsie). Vypuštěno 105 ccm nor málního Iiquoru a vpraveno 100 ccm vzduchu. Na snímcích (obraz č. 24. a 25.) jest zřetelný symetrický hydrocephalus internus s dobře znatelnými pro storami subarachnoideálními. Případ 11. J. P. 4 r. starý.- Trpí od 2 let typickými epileptickými záchvaty. Vypuštěno 50 ccm normálního moku mozkomíchového a vpraveno stejné množství vzduchu. Na skiagramu provedeném v projekci ventrodorsální (obraz č. 26.) jest viděti překvapující nález. Komory mozkové vůbec naplněny nej sou, za to lze viděti nápadně nízko na čelní kosti mezi oběma očnicemi a poněkud nad nimi malý motýlovitý útvar obrácený opačně než jak tomu bývá při náplních postranních komor, který pravděpodobně pochází od vzduchové náplně subtentorielní. Proč v tomto případě komorový system se neplnil, ne mohli jsme zjistiti. Bylo by potřebí za tím účelem provésti ventriculografii dle Dandyho. P řípad 12. B. L. 12 r. starý. Jde o dobře vyvinutého chlapce trpícího úchylností duševní a to imbecillitou. V poslední době pozorují rodiče, že hoch obtížně chodí. Chůze nemocného jest spastická o široké basi, reflexy patellární jsou zvýšené, Babiński oboustranně positivní. Anisokorie. Argyll-Robertsonův symptom. W aR v seru krevním kompletně positivní, v Iiquoru cerebrospinálním rovněž. V Iiquoru pleiocytosa, globuliny rozmnoženy, Langeova reakce se zlatým hydrosolem jeví typickou paralytickou křivku. Vypuštěno 80 ccm Iiquoru a vpraveno 80 ccm vzduchu. Na skiagramech (obraz 27. a 28.) postranní komory vůbec naplněny nejsou. Plní se jen prostory subarachnoideální, hlavně v přední jámě lební. Prostory tyto jsou cysticky rozšířeny, nesouvisejí spolu, takže náplň plynová nekreslí zde typický obraz gyrů mozkových, nýbrž skvr nité, nepravidelně roztroušené útvary. Ačkoliv klinicky celá řada symptomů svědčila pro možnost progressivní paralysy, jsme přesvědčeni na základě zmíněného nálezu encephalografického, který svědčí pro zánětlivé změny meningitického rázu, které patrně způsobily též oklusi komor, že nejde zde o progressivní paralysu, nýbrž o lues cerebrospinalis. P řípad 13. A. F. 8 r. starý. Dopraven na kliniku proto, še asi 2 roky trpí záchvaty, které dostavují se několikráte v týdnu a postihují levou horní končetinu. Záchvaty tyto jevily se dříve jako křečové záškuby, v poslední době hoch stěžuje si na občasné trnutí postižené končetiny a tetanické stažení svalstva. Nález na pozadí očním (prof. dr. S l a v í k ) jeví se jako stav po mizící městnavé papille. Jinak hoch až na zvýšené patellární reflexy nejeví žádných příznaků. Bolestí hlavy nem á a nikdy nezvracel. Lumbální punkcí získáno 80 ccm moku mozkomíchového, vykazujícího mírnou pleiocytosu a rozmno
1475
žení globulinů. Provedena náplň 80 ccm vzduchu. Na skiagramech (obraz č. 29, 30, 31. a 32.) celý system komorový jest en masse posunut v levo asi 0 2 cm. Zadní roh pravé komory se v projekci dorsoventrální neplní, naproti tomu zadní roh levé komory je značně rozšířen. V postranních projekcích se obě postranní komory plní správně, švy lební jsou rozestouplé. Dle zmíněného nálezu soudili jsme, že běží o pathologický process localisovaný v pravé polovině lebky, a to o nádor mozkový, který obě komory postranní vytlačuje v levo. Dítě bylo předáno chirurgické klinice prof. P e t ř i v a l s k é h o, kde trepanací byl p. doc. N o v á k e m odstraněn nádor mozkový benigní povahy. Pacient po operaci záchvati Jacksonské epilepsie ztratil a jest od té do by zcela zdráv. Případ 14. R. H. 3 a XU r. stará. Dopravena na kliniku proto, že rodiče pozorují v průběhu 9 měsíců u dítěte nápadné zvětšování se lebky, při čemž dítě dříve čilé a normálně vyvinuté přestalo choditi, v poslední době přestává 1 mluviti. Klinicky zjištěn objem frontooccipitální 50 cm a na dolních konče tinách spastická paresa. Reflexy patellární i Babiński značně positivní. Nález na pozadí očním normální. W aR v seru krevním i v moku mozkomíchovém negativní. Mok mozkomíchový jeví pleiocytosu a rozmnožení globulinů. Na základě uvedeného soudili jsme s počátku, že jde o hydrocephalus chronicus, vzniklý patrně na basi proběhlé meningoencephalitidy. Po 14 dnech pobytu na klinice při opětovaném vyšetření očním zjištěna na pozadí očním počína jící m ěstnavá papilla. Na základě toho vzniklo naléhavé podezření, že běží o nádor mozkový a na naši žádost provedena p. doc. N o v á k e m na chirur gické klinice prof. P e t ř i v a l s k é h o ventriculografie dle Dandyho. Po zavedení kanyly trepanační ranou založenou v pravé kosti parietální získána tekutina oranžového zbarvení obsahující hojně dekolorovaných rudých krvinek, která na prvý pohled lišila se od vyšetřovaného moku mozkomíchového. Tekutiny vypuštěno 100 ccm a provedena náplň stejným množstvím vzduchu, při čemž manometr ukazoval zřetelně, že běží o cystu, která nekom unikuje se systemem komor mozkových. Současně provedenou punkcí lumbální vypuštěno 20 ccm moku mozkomíchového a nahraženo atmosferickým vzduchem. Na snímcích (obraz č. 33, 34, 35. a 36.) jest viděti v pravém čelním laloku velikou dutinu cystického tvaru, vedle toho jest na dvou snímcích (obraz č. 33. a 35.) viděti nezřetelně náplň vzduchovou insuflovanou lumbálně, která v projekci fronto occipitální jeví se zřetelně pouze v postranní komoře levé. P řípad předán chi rurgické klinice prof. P e t ř i v a l s k é h o , kde p. doc. N o v á k e m odstraněna cysta velikosti pomeranče, která při vyšetření histologickém jevila structuru gliosarcomu. Po operaci dítěti dařilo se dobře, nabylo dřívější čilosti, počalo choditi, mluva počala se zlepšovati, než po roce dostavila se recidiva, které dítě v domácím ošetření podlehlo. Z uvedeného jest zřejmo, že encephalografie jest methodou neobyčejně stkvělou, která prohloubila značně klinické poznání. O therapeutických vý sledcích, kterých jsme docílili, encephalografií bude referováno odděleně v jiné práci. Z usam m enfassung.
Prof. Dr. O. T e y s chl , Brno (RČS) : E n c e p h a l o g r a p h i s c h e B e f u n d e bei Kindern. Auf Grund ausgefiihrter Encéphalographie auf lumbalern Wege bei 57 Falle*) und auf Grund von 82 Fiillungen mit atmosphârischer Luft kOnnen wir sagen, dafi diese Mé thode eine ausserst wertvolie Bereicherung der Diagnostik von Krankheiten des Zentralnervensystems bedeutet. In keinem Falle beobachteten wir eine dauernde Schadigung nach Anwendung dieser Methode. Da die Infektionsgefahr sehr gross ist, ist es notwendig bei dieser Methode mit peinlichster Asepsis vorzugehen. Reaktionen in Form von Meningismen sind sehr haufig, besonders heftige Reaktionen beobachteten wir bei jenen Patienten, bei denen keinelntelligenzstohrung vorhanden war, demnach die Hirnrinde intakt blieb.Demgegeniiber zeigten die Falle mit defekter Hirnrinde, zum Beispiel Folgezustande nach Ence*) Bei der K orrektur betrSgt ihre Zahl schon 67, die Zalil der L ufteinblasungen insgesam t 92.
1476
phalitis, Hydrocephalus, Microcephalia, L ues cerebrospinalis, Idiotia, o de r dort, w o die Hirnrinde nicht g en u g a u sg e b ild e t ist, w ie dies re g e lm ä s sig bei Säuglingen vorkom mt, nach L ufteinblasung n u r eine g an z geringe Reaktion. Die stärkste Reaktion b e o b ac h teten w ir bei epileptischen Kindern, w e lc h e eine n orm ale Intelligenz zeigten. D ie von un s b e o b a c h tete Reaktion stim m t mit de r B eo bachtu ng a n d e re r Autoren überein, nur einmal fanden w ir bei einem vie rzehnjährigen Knaben, der an Epilepsie litt, v o rü b erg eh en d eine auf fallende P o lyu rie (2200 cm3 in 92 Stunden) mit m ä s sig e r G lykosurie. Im G eg e n satz zu a n d e ren Autoren füllen w ir mit u n ge w ärm ter Luft, dafür a b e r m öglichst fraktioniert, d as heisst w ir blasen für je 10 c m 3 Liquor sofort 10 cm 3 Luft ein. D er L iquor w ird nach Möglich keit vo llständig h e rau sge la ssen. T h e ra p e u tisch b e w ä h rte sich uns die E n cep h alo g rap h ie bei ep idem ischer Meningitis und E pilepsie nur seh r w enig. Denn bei der, epidem ischen M eningitis v erhind ert sie z w ar die A usbildung entzündlicher A d h aesion en u nd es kom m t zu einer w e sentlichen B esseru n g des A llgem ein zustan des, die E iterung an sich wird a b er nicht beeinflusst; bei d e r Epilepsie, w en n eine gü n stig e B eeinflussun g eintritt, ist d iese lei der jedo ch nur v o r ü b e r g e h e n d e r Natur. *
Prof. Dr. О. T e уsсhl , B rno: E n c e f a l o g r a f s k i
nalazi
kod
djece.
Na tem elju 57 encefalografija*) lum balnim putem i 82 pu n jen ja zrakom zaključuje autor, da je o va m eto d a v anredn o d rag ocjen a stečevina kod diagnosticiranja centralnih živčanih bolesti. U n ijedn om slučaju nije primijetio trajnije oštećen je uslijed prim jen e te metode. P o što je pogibelj od infekcije vrlo velika, to je potrebno, da se p o stu pa uz n aj strožu asep su . R eakcije u formi m en ing izm a vrlo su česte, o s o b ito žestok e opazile su se kod pacijenata, g dje nije bila p o re m e ć e n a inteligencija, dak le m ož d jan a kora n e p o v rje djena. Naprotiv, gdje je kora bila defektna, na pr. kod stan ja nakon encephalitis, h y d ro cephalus, microcephalia, lu es cerebrospin alis, idiotia, ili ondje, g d je kora nije bila dovoljno razvijena, kao što je to redo vito kod dojenčadi, opazila se sam o n ezn atn a reakcija nakon insuflacije zraka. N ajjače su se reakcije očitovale kod epileptičke djece, koja su inače po ka ziva la n o rm aln u inteligenciju. Reakcije, koje je a u to r zapažao, sa g lasn e s u s onim a drugih a u to r a ; tek j e d a n p u t nastu pila je kod 14-god. d je č a k a s epilepsijom prolazna zn a tn a poliurija (2200 ccm za 92 sa ta) s glikozurijom. U oprjeci s drugim au to rim a puni au to r s neugrijanim zrakom , no za to po m ogućnosti što većina frakcijonirano, t. j. za is pu šten ih 10 ccm likvora sm je sta insuflira 10 ccm zraka. Likvor se po m og ućn o sti do kraja ispušta. T e ra p e u ts k e je uspjehe po k azala encefalografija kod ep idem ičke meningitide i epilepsije u vrlo n eznatnoj mjeri. K od epidem ičke m e ningitide z a p rječ u je d od uše razvitak upaln ih adhezija i sv eop će se sta n je znatn o popravlja, no na sam o gno jenje n em a upliva; kod epilepsije, ako se i pokaže poboljšanje, ono je s a m o kratkotrajno i prolazno.
Literatura. Вr e h m e : Abh. a. d. G eb. d. Kinđerheilk. u. ihren G renzgeb. Berlin. K arger 1926. — E c k s t e i n : E rg eb n is se d e r inneren Med. und K inderheilkunde 1927. — L i e b e r m e i s t e r : E rg eb n is se d er inneren Medizin u nd Kinderh. 1924. — F ö r s t e r : Zeitschrift für d. ges. Neurol. u. Psychiatrie 1925. — W a r t e n b e r g : Zeitschrift f. d. ges. Neurol. u. P sych iatrie 1925.
Několik poznámek a zkušeností o therapii lues. Prof. Dr. Ant. T r ý b , Brno. K aždém u zajisté zn ám je n e o b y č e j n ý rozm ach n ašich v ě d o m o s tí o p o d statě jakož i ú s p ě š n o s t i lé č b y s y p h il is za p o s le d n íc h 2 0 roků. M o ž n o p ln ým právem prohlásiti, že v la stn ě tep rve od těchto d vaceti let p o lo ž e n je o b je v y S c h a u d i n n - o v ý m i , E h r l i c h - o v ý m i a L e v a d i t i - h o v ě d e c k ý zák lad n a šich zn a lostí lues. V še co o této n em o ci m ů ž em e op ravd u m e d ic í n s k y říci, p o č ín á s e teprve touto etapou. T o o v š e m n ezn a m en á , že b y c h o m sta le té z k u š e n o s ti n ašich p řed ch ů d c ů z d o b y před zn alostm i trepon em a p allid u m a salvarsan u m ěli n eb o sm ě li p rostě hoditi do starého železa. P o v a ž o v a l b y ch také za tragický om yl d om ě n k u , že o lé č b ě s y p h ilis p r o m lu v e n o je p o s le d n í slo v o sa lvarsan em . Ř ada n e z h o je n ý c h případů, vzd or
*) Kud korekture iniade ih več 67 i 92 punjenja zrakom.
1477
naší energické therapii mluví zde jasně. Seriosně pracující vetierolog musí naopak věděti, že jsme vlastně na samém počátku bádání — nejen dobově — neboť dvacet let pozorování lues je doba velmi k rátká — ale i klinicky. Nutno si přiznati, že daleko více ještě o lues nevíme, než víme. Úvaha ta ková nemá býti snad výrazem pesimismu nebo therapeutického nihilismu — ale má naopak povzbuditi každého venerologa ku kritickému a přísně individualisujícímu hodnocení své práce. T herapie lues nesmí rozhodně ustrnouti n a mechanické aplikaci injekcí praeparátů chemickým průmyslem v nad vý robě dodávaných — nesmí také ustrnouti na pouhém odstraňování příznaků. T herapie taková má snad cenu v boji za omezení iníectiosity a propagace lues — ale není rozhodně ještě ideální léčbou, t. j. skutečnou sterilisací organismu ve smyslu úplného vyhubení treponem. Nemůže býti sporu, že kombinovaná specifická léčba salvarsan + vismut a salvarsan + rtuť jak téměř obecně je prováděna, značí nám nejenergičtější zbraně proti syphilis, které se přirozeně nemůžeme a nesmíme zříci, máme-li na zřeteli jak individuální stav nemocných, tak zvláště naše povinnosti ve řejné hygieny. Dle jasných dat statistických je tato therapie j e d i n o u účinnou zbraní ku potlačení šíření se nákazy. Veškeré, většinou podezřelé snahy zavr hující tuto formu therapie jsou nebezpečné, poněvadž jejich důsledkem bylo by nutné rozmnožení nákazy v mezích netušených. To platí ovšem pro lékařskou veřejnost, ale neznačí, že by naše snažení vědecké nemělo cíliti ku nalezení lepších a dokonalejších prostředků. To však zase zdaleka neznačí, že každý, kdo by na několika případech vyzkoušel n ě jakou methodu novou, byl oprávněn po zkušenosti několika měsíců propagovati tyto své názory a žádati zastavení dosavadní účinné léčby. Počínání takové není ani vědecké, ani mužně zralé a poctivé a nutno každého seriosního venerologa před podobnými zázraky varovati. Poslední poplach se známou „syphilis lam “ uvedený E. H o f f m a n n e m na pravou míru, je výmluvnou ukázkou. Mám za to, že je třeba, aby odborné kruhy uvažovaly o některých zásad ních thesích dnešní therapie lues, aniž by je přijímaly co nezměnitelné dogma. Tak v prvé řadě není dosti přesným uživati názvu lokální infekce pro luetickou sclerosu. Dle všeho, co dnes víme, bylo by přísnějším označením p o č á t e č n í i n f i l t r a c e l y m p h a t i c k ý c h c e s t . Víme totiž z experi mentů K o l l e - h o , že vyjmeme-li za 56 hodin po umělé infekci králíka regio nam i žlázy, že tento materiál je už infekční a může býti zdrojem nové infekce. Tedy za 56 h. je treponem a pallidum z místa infekce už v regionárních žlázách lymphatických. Uvážíme-li, že od vstupu infekce ku prvním projevům sclerosy u člověka uplyne zpravidla 14 dnů, můžeme sotva pochybovati o tom, že by trep. pall. byla už aspoň v nejbližších reg. žlázách. 1 když nechceme přímo analogisovati ze zvířete na člověka — pozorování velmi ranných scleros na prstech rukou svědčí rozhodně pro to. Už hned v prvních dnech objevení se sclerosy můžeme u mužských, ne příliš korpulentních nemocných hmatati kubitální žlazku velikosti semence, která znenáhla roste. Poznatek tento má tedy pro naše počínání při abortivní therapii scleros důsledek ten, že musíme věřiti, že abortivní léčba dovede shladiti infekci dokud sedí v lymphatických cévách a žlázách, d o k u d n e p ř e k r o č i l a o b ě h k r e v n í . Představa, že můžeme léčiti úspěšně jen tehdy, dokud sedí treponemy na místě infekce, je úplně mylná, protože tento stav nikdy lékař zastihnouti nemůže, leda léčbou praeventivní (bezprostředně po suspekt. styku), což je však počínání nekontrolovatelné a nepřesné. Lze pak se vší oprávněností míti za to, že treponem y dostávají se po měrně brzy přes hranici proudu krevního. Už úkazy známé transformatio in situ, k tomu ukazují. Proto jest v therapii lues tento moment daleko lépe
1478
posuzovati ani ne tak, kde se r e g i o n á r n ě treponemy rozplavily, ale b i o l o g i c k y . Dokud se totiž virus příliš n e a k l i m a t i s o v a l v novém nositeli, je asi nejchoulostivější a therapii nejsnáze přístupný. Později už je to daleko obtížnější. Dle obsáhlejších zkušeností stanoviti lze dobu trvání sclerosy pro úspěšný pokus abortivní therapie vhodné m aximálně na 14 dnů. Přirozeně, že optimálně jsou to první dny pozorovatelných změn na místě vstupu. Nález treponem zkušeným pozorovatelem považuji za bezpodmínečný zákon — bez positivního nálezu vede každý pokus therapeutický nutně do bludiště, z něhož není východu. Nemocný, u něhož takový nekontrolovatelný pokus therapie byl proveden, nikdy už se nemůže dověděti měl-li lues či ne, leda že by nastaly nějaké změny našimi methodami zkušebnými zjistitelné. Negativní m ethody mu ovšem nepoví nic. Jiný těžký a velmi vážný problém je však počátek therapie v době, kdy abortivní vyléčení infekce nedává nám naděje. To jsou sclerosy 4— 5 i více týdnů trvající, u nichž nikdo více na abortivní léčbu nevěří. Důkladnými pracemi nutno si zde osvětliti — a úkol ten nás rozhodně očekává — máme-li ihned léčbu zahájiti, nebo vyčkati až do objevení se celkových příznaků. V dobách předsalvarsanových bylo zásadou moudrých lékařů vyčkati s léčbou až do objevení se celkových příznaků příjice. Objev salvarsanu rázem zvrátil tuto zásadu — a pokládám za nutné zamysliti se nad tím, jestli toto počínání je správné. Tehdy věřilo se optimisticky na sterilisatio magna, dnes v ni můžeme doufati toliko v úzkých mezích počátečních scleros, hodících se pro abortivní léčbu. Ale tam, kde lékař sám pro pokročilost doby vředu v úspěchy abortivní léčby nedoufá, — dokonce u scleros W R positivních, jest na pováženou počíti s léčbou celkovou před dostavením se prvního generalisovaného exanthemu. Nutno chápati exanthem nejen co projev choroby, ale i co projev obrany organismu. Co tu nejvhodnějších antilátek specifických organisai vyrobí! A o tuto therapeutickou pomoc připravujeme se zřejmě, zabráníme-li erupci léčbou. Uskutečněním tohoto názoru nic přec neriskujeme. Sclerosy starší 4— 5 týdnů nikdo nepovažuje za vyléčitelné jedinou celkovou léčbou — tudíž nikdo nepředpokládá, že by se treponemy nedostaly i po takové léčbě do celého organismu. Jedině snad moment snížené infektiosity případu měl by tu význam. Ale u případů, které máme pod dozorem pova žoval bych za prospěšnější vyčkati vždy celkového exanthemu, kde pro po kročilost doby trvání sclerosy padla naděje na abortivní vyléčení. Opakuji, že podrobné zkoumání těchto indikací je ovšem na velikém materiału nutné — prozatím jen budiž uváženo, že můj názor je logičtější, než obvyklé na sazení léčby kdykoliv. S touto otázkou souvisí ovšem úzce nutnost zjištění, jakým způsobem a v jakém stupni v prvých dobách rozplavení viru iuetického zachvacovány jsou vnitřní orgány. Ze různý orgán různým způsobem se brání proti viru — toť velmi pravděpodobné. Jedině práce L e v a d i t i - h o ukazují nám zde cestu — ale vědění naše o tom tak důležitém problému jsou velmi chudé. Nejen to — běží však i o biochemické poměry. Dodnes nevíme, jakým způsobem vlastně je treponem a usmrcováno naší therapii. Pravíme „specifická therapie" a běžná, nikým nedoložená představa je, že styk treponem a s che mikálií léku tuto usmrcuje. Tomu ovšem tak není — aspoň ne in vitro. A představiti si na př., že by nesmírně zředěný salvarsan oběhem krevním „otrá vil" treponemu, když v roztoku daleko koncentrovanějším pod sklíčkem tak nečiní — to se mi také nezdá. Obecně je uznáváno, že specifický účinek je možný toliko prostřednictvím živého organismu. Zdá se mi tudíž, že nebude to asi p ř í m ý ú č i n e k chemikálie na mikroba, nýbrž spíše změny o r g a n i s m u lékem vyvolané. Změny tyto jsou pak biochemicky takového rázu, že jsou treponematu osudnými. U rtuti je to dnes názor potvrzený, u salvar sanu tkví se většinou dosud úporně na specificitě a treponemotropii. Opti mální organotropie je dle mých pozorování daleko srozumitelnější a prostší.
1479
Podobně má se to i s tak zv. „Salvarsanfestigkeit“ treponem. Není treponema obrněna proti léku, ale organisai nositele není schopen na popud léku vyrobiti specifické, biochemické prostředí, znemožňující treponem ám ži votní podmínky. To vše jsou otázky, které čekají velmi důkladného prostudování. Zku šenosti klinické mluví dle mého názoru pro optimální organotropii ne pro parasitocidní možnosti direktní. Je velmi důiežito nabýti jasna v těch věcech, abychom si mohli uzákoniti základní požadavek naprosté individualisace léčby. Chování se organismu, resp. jeho obranných látek — toť indikátor řídící naše therapeutické konání. Domněnka, že čím více léku vpravíme tím jistěji mi kroba u b ije m e — je dle mého názoru příliš prostá až naivní, a neodpovídá kli nickým ani biologickým zkušenostem. Nutno také věděti, že každý lék se opotřebuje návykem organismu. Je bezpředm ětné pokračovati v therapii salvarsanem, když třeba nemocný p ro dělal 4 léčby, každou po 5 gr neosalvarsanu. Je vždy nutno léky střídati. Rtuť — hlavně ve formě vtírání šedé masti — není tak zcela bezcenným lékem, jak se chemotherapeutičtí theoretikové domnívají. Tím přicházíme ovšem ku vejmi důležité kapitole therapii lues nespecifické a adjuvantní, o jejíž veliké ceně promluvíme někdy jindy. Poznám ky tyto, jak opakuji, nesmí snad buditi dojem brojení proti the rapii salvarsan-vismutové, jak dnes je většinou obvyklá, a která je dnes nej lepší, jakou za dosavadních znalostí můžeme nemocným poskytnouti. Mají však varovati před domněnkou, že jsme s bádáním o lues hotovi. Tato mylná dom něnka plodí jen b u ď naivní optimisty nebo nihilism pessimistů — obojí věci velmi škodlivé řešení tak důležitého problému. Z usam m enfassung.
Prof. Dr. An t . Tr ý b , Brno (RČS) : B e m e r k u n g e n u n d E r f a h r u n g e n in d e r L u e s t h e r a p i e . Bei dem jetzigen Stand der Syphilistherapie ist jedenfalls die kombinierte Neosalvarsan-Trépol-Kur das. energischeste, was wir haben. Jedoch durch die Salv.-Entdeckung ist unsere Forschung nach einer vollstandigen Methode durchaus nicht erschtjpft. Es ist eine Frage, ob Salv. und iiberhaupt unsere samtiichen Antiluetica spezifisch bakterizid, oder nur sehr gut organotrop wirken. Es ist eine Frage, ob wir nach Kolle’s Feststeilung, dass die Treponeme nach 48 bis 56 St. nach der Infektion schon in region. Dríisen sich befindet, iiberhaupt bei einer Sklerose von lokaler Lues reden konnen, oder ob wir gleich „Lues der Lymphwege" sagen sollen. Die Resultate der Abortivtherapie miissen von diesem Standpunkte strenger betrachtet werden. Es ist ernst nachzuforschen, ob wir bei Sklerosen, die einige Wochen bereits bestehen, nicht eher die allgemeinen Erscheinungen abwarten sollen, bevor wir die Therapie einsetzen. Die Abortivkur gelingt bei solchen Fallen so wie so nicht, und wir berauben uns um wertvolle, spezifische Abwehrkrafte, die der Organismus selbst uns in seinen Antikörpern bietet. Wir diirfen keinesfalls durch diese Bedenken von der jetzigen, spezifischen Therapie der Lues ablassen, aber unsere Pflicht ist es streng individualisierend vorzugehen und nicht nur sinnlos injizieren. Und wir miissen in mancher Hinsicht streng seriös weiterarbeiten, auf neuen Wegen versuchen die jetzige Therapie verbessernd auszugestalten, da wir keinesfalls das Ideal der Sterilisierung des Organismus von Treponema pallida erreicht haben.
*
Prof. Dr. An t . T r ý b , Brno: O p a s k e i i s k u s t v a u t e r a p i j i l u e s a. Prema današnjem stanju antiluetične terapije svakako je kombinirana neosalvarsan-trépolova kura najenergičnije što imamo. No otkrićem salvarsana nije iscrpljeno naše nastojanje oko što savršenije metode liječenja. Pitanje je, da li salvarsan i sva naša antiluetica specifično djeluju, ili je njihovo djelovanje samo vrlo izdašno organotropsko.
1480
Pitanje je nadalje, da ii se može kod primarne skleroze mislili na lokalni lues, ako stoji Kolle-ov nalaz treponeme već nakon 48—56 sati iza infekcije u regionarnim žlijezdama, ili se može odmah da govori o „luesu limfatičnih puteva". Rezultati abortivne terapije moraju se s ovog stanovišta strože prosudjivati. Treba prije svega preispitati, ne bi Ii bilo uputnije kod skleroza, koje već postoje par tjedana, ponajprije sačekati sveopće pojave, a onda tek započeti s terapijom. Abortivna terapija u ovakvim slučajevima i onako ne uspijeva, a oštećujemo se za antitijela, koja sam organizam stvara kao dragocjena specifična obranbena sredstva. Dašto, radi ovih sumnja ne smijemo napustiti današnju specifičnu terapiju luesa, no naša je dužnost, da postupamo strogo individualizirajući, a ne da besmisleno samo injiciramo. Nadalje moramo u mnogom pogledu strogo seriozno poraditi i dalje i sada šnjoj terapiji krčiti nove puteve k poboljšanju i usavršenju, jer do sada nikako još nijesmo postigli ideal sterilizacije organizma od treponemae pallidae.
Jan-Piotr Frank, a walka ze „Scherlievo“ w Dalmacji i Istrji, w świetle Pamiętnika Józefa Franka. Prof. Dr. S. T r z e b i ń s k i , Wilno. Pamiętnik F r a n k a , a właściwie F r a n k ó w , ojca i syna, bo redagował go w praw dzie J ó z e f F r a n k , czerpał jednak materjał faktyczny nietylko ze swoich notatek, lecz też z opow iadań i zapisków ojca swego J a n a - P i o t r a F r a n k a , cieszącego się w swoim czasie Europejską sławą autora „Policji Lekarskiej", obejmuje okres 97 lat (1745— 1842). Podaje on rozmaite szcze góły, dotyczące historji kultury wogóle, a historji medycyny w szczególności w Niemczech, Austrji, Włoszech, Francji i Anglji, oraz Polsce i Rosji. W jego skład wchodziło pierwotnie tom ów 6. Po śmierci J ó z e f a F r a n k a dostały się one od jego przyjaciela Dra d e C a r j o , Towarzystwu Lekarskiemu w Wilnie, gdzie obaj F r a n k o w i e byli profesorami uniwersytetu w pierwszem ćwierćwieczu XIX. stulecia. Jednakże niestety tom V. zaginął. Z pozostałych 5 tomów, część, dotyczącą pobytu pamiętnikarzy w Polsce i Rosji, a więc po łow ę tomu II, cały III. i IV. tom, przetłómaczył na język polski i w ydał zmarły w roku zeszłym zasłużony lekarz Wileński Dr. W ł a d y s ł a w Z a h o r s k i . Reszta znana jest szerszym kołom publiczności tylko z nielicznych wyjątków, ogłaszanych przezemnie w Bullet. de la Soc. Franç. d ’Histoire de la M éde cine (1924. T. I, p. 107) i w Polskiem Archiwum Historji Medycyny, oraz w Pamiętniku W ileńskiego T ow arzystw a Lekarskiego 1928. Niektóre ustępy, stojące w związku z historją medycyny włoskiej ogłosił też Dr. C a p p a r o n i w odnośnem włoskiem wydawnictwie. Ustęp, który pozwalam sobie przedłożyć czytelnikom „Vjesnika" w przypuszczeniu, że może niektórych z nich zainteresuje, pochodzi z XXIX. rozdziału (Tom II.). Znajdu jemy tam mianowicie wzmiankę o tern, że J a n ó w i - P i o t r o w i F r a n k o w i , podczas jego pobytu w W iedniu w r. 1801, rząd austryjacki polecił wypowiedzić się w sprawie najwłaściwszego sposobu walki ze „Scherlievo", cho robą, trapiącą wówczas mieszkańców wschodniego wybrzeża morza Adryjatyckiego. Ustęp ten podaję tu w oryginalnym francuskim tekście „Pam iętnika": Le scherlievo, maladie singulière, qui réunit les symptômes de la syphilis, et ceux de la lèpre, faisait depuis l’an 1790 des ravages parmi les habitants des côtes de la Dalmatie et de l’Istrie (Littoral), lorsque J. P. F r a n k reçut le 13 Juin 1801 l’ordre d ’en dire son avis. Le gouvernem ent lui communiqua à cet effet plusieurs rapports, qui lui en avaient été faits sous le regne de J o s e p h II.; sur la fréquence de la maladie vénérienne à Tem eschw ar et
1481
dans d ’autres provinces de Hongrie, ainsi que le rapport tout récent du doc teur C a m b i e r i de Fiume. Cet excellent médecin venait de déclarer, que le scherlievo n ’était autre chose que la maladie vénérienne, se propageant, (com me on l’observa a son apparition en Europe) non par le coït, mais en vivant ensemble et surtout en se servant des mêmes ustensils), et q u ’elle ressemblait entièrement au S i b b e n s d e l’E c o s s e . Il fonda son opinion principalement sur le succès du mercure dans le traitement du scherlievo. J. P. F r a n k accéda entièrement à l’opinion de Mr C a m b i e r i , inculquant la même méthode et insistant particulièrement sur les mesures sanitaires à prendre pour empê cher la propagation du mal. (J. P i e r r e F r a n k, Supplem entbànde zur medizinischen Polizei, p. 267.). Une lettre datée du 27 M ars 1804 que lui adressa le Président du gouvernem ent de Fiume, J o s e p h d e Kl ob u s i c z ky, prouva, combien ces mesures furent efficaces: „C’est à votre sage décision, dit-il, que depuis deux ans la m aladie contagieuse qui menaçait d ’exterminer la classe laborieuse des habitants de notre pays et des contrées environnantes, est traitée d ’après de justes principes couronnés de succès et que le fléau a entière ment cessé. Vous avez par là non seulement le droit à la reconnaissance de milliers de personnes délivrées d ’un mal aussi cruel, mais également à celle du gouvernem ent royal qui jouit du bienêtre des citoyens confiés à ses soins. La part que toute la population vient de prendre au rétablisse ment de votre santé, est une preuve q u ’elle sait honorer le souvenir de l’homme inappréciable, qui par ses vastes connaissances et par la bonté de son coeur, sût, quoique éloigné, la combler de ses bienfaits. Puisse le Ciel vous con server encore longtemps, ainsi que Mr votre f i l s pour le bonheur de l’humanité". La part de louange qui me regarde, et que j ’ai supprimée, provient en partie — je le suppose — de ce que Mr. le docteur C a m b i e r i adoré à Fiume, y fut placé d ’après ma recommandation. Voici le fait. Mr. C a m b i e r i , élève de B o r s i e r i et de T i s s o t , exerça la m édecine d ’abord à la C har treuse près de Pavie, puis à Belgiojoso, bourg situé à sept milles d ’Italie de la dite ville. Malgré ses nom breuses occupations il ne se passait guère une semaine qu’il ne vint à la clinique de mon père ou à la mienne. Peu après l’entrée des Français en Lombardie, les paysans des environs de Belgiojoso se révoltèrent ainsi que d ’autres, contre eux et obligèrent le docteur C a m b i e r i (dont ils connaissaient l’attachement à l’Autriche) de se mettre à leur tête. La catastrophe de Pavie du mois de Mai 1796 (L’on sait que cette ville fut livrée pendant 24 heures au pillage par le général B o n a p a r t e ) privant les révoltés d ’un appui, sur le quel ils avaient principalement compté, le docteur C a m b i e r i dut son salut à une prompte fuite, laissant tout ce q u ’il possédait, en proie aux ennemis. À peine arrivé sur le territoire de l’Autriche, q u ’il m ’écrivit en me conjurant de lui procurer une place de médecin dans une province de la Monarchie, où l’on parlait la langue italienne. La Lombardie se trouvant entre les mains des Français, et le Vénitien formant encore un état séparé, ce n ’était pas facile. Heureusem ent que le comte Br i gi d o, gouverneur de Trieste, qui se trouvait alors à Vienne, voulut bien avoir égard à ma recommandation, et placer Mr. C a m b i e r i à Fiume. Tyle w owej sprawie mówią Pamiętniki F r a n k a . Z nazwą „Scherlievo" spotykamy się zresztą nieraz w literaturze lekarskiej, zwłaszcza dawniejszej, a większości szanownych czytelników „Vjesnika" znana ona praw dopodobnie będzie prócz tego także jeszcze z miejscowej tradycji. W „Dictionnaire de Médecine" (Tom XIX. Paryż 1827 u Bécheta młodszego) znajdujemy artykuł, pióra L. V. L a g n e a u , zaczynający się od słów: „Variété de syphilis qui n ’a commençé à paraître q u ’en l’année 1800 dans les districts de Scherlievo, de Fiume et de Gromnica en Dalmatie et que pour cela on désigne aussi sous le nom de maladie de Fiume". Potem autor artykułu opisuje objawy choro
1482
by, zaznaczając, że podobnie, jak się to dzieje w syfilisie Kanadyjskim, t. n. Sibbensie i Radzige, oraz Yaws, objawy te noszą charakter przypadłości przy miotu drugorzędnego, choroba sam a zaś rzadko przenosi się per coïtum. Po szukiwania, zorganizowane przez rząd' austryjacki wraz z następnemi bad a niami Paryskiego towarzystwa lekarskiego, miały wykazać, że choroba roz przestrzeniła się dzięki szeregowi przyczyn lokalnych, a więc brudu, wilgoci, ciasnoty pomieszkali, złego pożywienia i t. p. Zresztą nie ograniczyła się ona do wybrzeża Dalmackiego, występując — co prawda pod innemi nazwami — również na wybrzeżu Włoskiem. W znanej książce Aug. Hir s cha (Handbuch der historisch-geographischen Pathologie. Erlangen 1860.), w rozdziale, traktującym o syfilisie, na str. 367 czytamy: „Scerlievo, auch unter dem Namen der Margaiitizza oder G robnicker Krankheit, an der Illyrischen Kiiste in weitem Umkreise verbreitete Endemie, noch in der neuesten Zeit bew ah rt“. Nazwa Margaritizza notabene, miała jakoby podchodzić od prostytutki Margaritty, która, zaraziwszy się od marynarzy czy też żołnierzy w wiosce Draga, koło Rjeki, stała się punktem wyjścia dalszej infekcji. Zaraza z niezwykłą szybkością się rozprzestrzeniając, w ciągu kilku miesięcy doszła aż do Krainy. Co się tyczy usiłowań rządu austryjackiego, zdążających do jej opanowania, to aczkolwiek zaczęły się one już około r. 1800, H i r s c h na ostateczne ich wyniki zapatruje się znacz nie mniej różowo niż pan prezydent Kl o b u s i c z k y w liście, powyżej cyto wanym, stwierdzając, że pomimo wszystko jescze w czasie pisania książki, więc około 1860 r., liczba chorych na wybrzeżu Kroackiem i Dalmackiem przewyższa 1000, a choroba często występuje w Krainie, zdarzając się też nierzadko w okolicach Karlovacu (Karlstadt), na W łoskiem wybrzeżu zaś się gając do Chioggii i dalej. Z usam m enfassung.
Prof. Dr. S. T r z e b i ń s k i , Wilno (Polen): J o h a n n - P e t e r F r a n k un d di e B e k â mp f u n g d e s „ S c h e r l i e v o “ in D a l m a t i e n u nd I s t r i e n a m An f a n g e d e s XIX. J a h r h u n d e r t s . (Aus den M em oiren von Joseph Frank).
J. P. F r a n k wurde 1801. von der Wiener Regierung aufgefordert, sich liber Natur
und die Bekâmpfung des „Scherlievo“ in dem der Osterreichischen Monarchie damais gehorenden Küstengebiete des Adriatischen Meeres, auszusprechen. Die entsprechende Stelle aus den Memoiren von Joseph F r a n k , dereń in franzOsischer Sprache verfasster Urtext sich im Besitze der Wilnaer Medizin. Gesellschaft befindet, wird zitiert u. besprochen.
* Prof. Dr. S. T r z e b i ń s k i , Wilno: J a n - P i o t r F r a n k i b o r b a s a „ š k r l j e v o m " u D a l m a c i j i i I s t r i p o č e t k o m XI X. s t o l j e ć a . (Iz m emoara Jos. Franka).
J. P. F r a n k pozvan bi od austrijske vlade g. 1801., da dade svoje mnijenje o značaju i liječenju ,,škrljeva“ u primorskim krajevima na Jadranskom moru, koji su tada pripadali austrijskoj monarhiji. Odnosno mjesto iz memoara J. F r a n k a , koje se tiče tog pitanja, iznosi se u francuskom originalnom tekstu uz tumačenje. Memoari nalaze se sada u posjedu „Wileńskiego Towarzystwa Lekarskiego".
1483
Z in lern sj kliniky prof. Dr. Hynka v B ratislavě.
Príspevok ku kazuistike cholelithiasy. v
D o c. Dr. Ludevít V a l a c h ,
Bratislava.
P o u ž ív a n ie c h r o m o c h o le c y st o g r a f ie v d ia g n o s t ik e ch o rob žlčníka a ž lč o v o d o v je d n e s n a to l’ko v š e o b e c n é a o b l ’ú bené, že m eth o d a táto sa stala d en n ou a n ezb y tn o u n u tn osť ou . V n ovšej literatuře sa střetám e napriek tom u s różnym i n ázorm i autorov čo do s p o l e h l i v o s t i a p o u ž it e ln o s t i tejto m ethody, že sa v y s k y tn e otázka: sp ln ila ch o le c y sto g r a fia vňu k la d e n é p o ž ia d a v k y a v akej m ie r e ? Jedna sk u pina autorov referuje s n a d še n ím o v ý s le d k o c h , získ a n ý c h p ln ě n ím žlčn íka kontrastným b arvivom , k dežto druhá sk u p in a sa v y slo v u je sk e p tic k y o jej s p o l ’ah livosti a n ep řiv lastň uje jej z v lá štn e jšie h o význ am u. O d h lia d n u c od príp a d o v s v ý sle d k a m i buď ab so lu tn e nálezu n eg a tiv n é h o , a le b o u rčitého (ku pr. ziste n ie c h o le ste r in o v ý c h k a m ie n k o v v stínu n a p ln ěn éh o žlčn íka), za najo b tíž n e jš ie nutno p o v a ž o v a t tie případy, u ktorých napriek tomu, že n a ch á d za m e n á le z y na fotografick ej d o sk e , p r e d sa si s ob razom n e v ie m e rady, a le b o r o b ím e d ia g n ó z u , ktorá pri o b d u k c ii zvrátiac v še tk y n a š e h y p o th e zy , d o k á ž e sa byť n esp ráv n o u. Je toh o p říčinou m eth o d a sam a, ači nutno hladať ju v iných o k o ln o s t ia c h ? D l ’a m ójho názoru nutno o b v iň o v a t ’ vo v á č š in e p ríp a d o v b u d ’ 1. n e d o s ta t o č n é v yu žitie v še tk ý c h d ia g n o s t ic h ý c h p o m ó c o k , stojácích nám k d isp o z íc ii, a le b o 2. n ed o sta to čn ú d ia g n o s t ic k á p o h o t o v o s t ’ vyšetrujúceh o . Preto, ak c h c e m e sa v a r o v a t ’ sp o in e n u tý ch závad, m y slím , že je na m ieste o b o z n á m iť sa s k a žd ým za u jím avejším prípadom , ktorým b y s m e d o pln ili d otera jšie n a še p o zn a tk y a za event. d an ých o k o ln o stí tiež aj použili. — Z týchto d ó v o d o v p o p is u j e m nasled ujú ci případ. 3 4 - r o č n á n e m o c n á udává, že zo 3 d ie t o k je d n o zo m r elo na furunkulozu, o sta tn é sú zdravé. Trikráť potratila: v 111., v II. m esia c i a 3. týždni. M e n s e s m á n ep ravid eln é, velm i b o le stiv é , od 16. roku života. Pred d v o m a rokm i bola o p e r o v a n á na retroflexio uteri. P o s l e d n é m e n s e s pred 2 m esiacm i. V d etsk o m vek u p řek o n a la zápal p lú c a skarlatinu, v 22. roku variolu. U ž ako 1 2 -ro č n á m ala žltenk u. O d 3 rok ov trpí ť a ž o b a m i ža lu d o čn ý m i. V lastná o n e m o c n e n ie p o ča lo v únoru 1927. zim n ic o u , h oráck ou a asi m e s ia c trvajúcim ikterom a č a s te jšie sa op aku jú cim i krčovitým i b o lestiam i pod pravým ob lú k o m reberným . P o karlovarskej kúre s a stav z n a č n é zlep šil, av ša k d o sta v e n iu sa o p a to v n é h o záchvatu asi po štyroch m esia c o c h , n e b o lo m o ž n o p r e d is ť . Od tej d o b y sa b o le sti šíria do c e lé h o brucha a sú d o p r e v á d z a n é vracaním k y se lo -h o r k e j tekutiny, h la v n ě po jed le; inak trpí zácpou. P o s l e d n ý zá c h v a t m ala 2 m e s ia c e pred prijatím na kliniky. Z n álezu s o m a ti c k é h o v y z d v ih u je m b e la v o p o v le k lý jazyk a citlivý pravý p hren iku s. N a srdci, k tor éh o z t e m n e n ie je do l’ava z v a č š e n é , až za lavú čiaru m e d iok lavik u lár n u , sú s ly š ite ln é s y s t o lic k é š e l e s t y nad v š e tk y m i ostia m i s m ax im o m na hrote. T la k krevný: 1 4 0 /8 0 mm H g T y c o s. B rucho diffúzne citlivé, b o le s t iv o s t ’ p od pravým o b lú k o m rebern ým a v o b o c h param etriách. V m oči n á le z n ega tivný. T e p lo ta d e n n e 3 7 — 37'2°C . P er m a n en tn o u so n d o u ziste n á b o la p rotrah ovaná se k r ec ia ž a lu d o č n á s h y p o c h lo r h y d rio u do 6 0 m in u t’; v 80. m inuté v o ln á HCl 4 0 , c e lk o v á acidita 52. S to lica riedka. v R o e n tg e n o lo g ic k y ziste n á b ola n ieč o tm a v šia aorta. Ž a lu d o k : o b lú k o v ite v středu u lo že n ý orth oton ick ý hák, s d op rav a u lo že n ý m pylorom . P eristaltika vyzn ačen á, po p o d r á žd ěn í velm i živá a h lbok á; tv o re n ie pyloru správné. B u lb u s d u o d en i d obre form ovaný, ale v y s o k o pod ob lú k o m rebern ým u lo ž e n ý a s m e -
1484
rom k páteři pretiahnutý, hladkých kontúrov; vyprazdňovanie riadne. Celé brucho na tlak diffuzne bolestivé, s maximom v krajine coeka. Po 4 hod. žaludok prázdny, obsah roztrúsený po tenkom čreve. Po 12 hod. obsah v širokom coecum ascendens, ap pendix neviditelný, nehmatný, coecum volné. Po 26 hod. celé colon naplněné, flexury správné uložené, ale transversum značné skleslé, silne haustrované, volné pohyblivé. Ohl ’adom na údaje anamnestické a nález roentgenologický traktu zažívacieho, hlavně chovania sa duodena, pristúpili sine ku cholecystografii. Po predchodiacom vyčistění v predvečer vyšetrovania a za 20 mi nuť po injekcii 1 mgr. Atropinu, applikovali sme vnútrožilne 20 ccm roztoku Merckového Jodtetragnostu dl’a obvyklých kautel. Prvý snímok, zhotovaný za 14 hod. po injekcii ukazuje dobre znatelný stín právej ladvenice; medzi stínom XI.— XII. rebra, už na hranici strednej a laterálnej třetiny dobre viditelného okraju jaterného, stín polomesiačitý, vstredu zlomený, podélné uložena čas ť s centrickými malými vyjasneniami. Proximálna vačšia polovica běží skoro vodo rovné a paralelne so stínom XI. rebra, ale postupne ubývajúc na intenzitě, tratí sa v stínu jaternom. Mediálne, t akmer paravertebrálne je viditelný druhý stín, siahajúci od processus transversus XI. obratlů hrudného až k processus transversus I. bederného, na tomto snímku ešte len málo vyznačený, ale ná p ad ná je jeho hruškovitá forma a ostré, hladké ohraničenie. Po snímku prvom nemocná obdržala per os 2 lyžice olivového oleja s dvoma žl’tkami, cielom vyprazdnenia sa žlčníka. Za V2 hod. po tomto pokrme bol robený druhý skiagramm, na ktorom forma a velikost’ laterálneho stínu bola nezmenená, len zaškrcenie bolo niečo silnejšie a proximálna vačšia polovica polomesiačitého stínu lepšie znatelná. Avšak čo sa týka stínu hruškovitej formy a mediálne uloženého, jeho intenzita sa značné zosílela, jeho kontury zostávajú aj naďaiej hladkými a ostrými, len na oblúkovitom fundu je zřejmé mramorovanie, ako aj sníženie asi o 1 cm. Po pól hodinovej prestávke laterálny stín trochu zmenšený, na jeho spo dině zřejmé centrické vyjasnenia, jeho forma teraz už rohlíčkovitá. Oproti tomu stín mediálny je zmenšený, so značné sníženou intenzitou; na fundu je patrné malé oploštenie a mediálne cípovité zakončenie. Na snímku 4., zhotovenom za 16 hod. po injekcii a 2 hoď. po po k us nom pokrmu, mediálny stín je zmenšený ad minimum, slabo znatelný, kdežto stín laterálny je posunutý trochu mediálne a s cípovitým krčkom, ktorý ústi do stínu mediálneho, prave popísaného. Shrnutím popisanych príznakov možeme konstatovat’ přítomnost’ dvoch stínov, z ktorých laterálny zodpovedá nepopieratel’ne stínu žlčníka, s četnými malými kamienkami 11a fundu a adhaesiami na laterálnej strane, ktoré mu davajú formu lomeného polomesiačka. Stín tento zachovává svoj charakter cez celú dobu vyšetrovania až nato, že meniac svoju formu, v proximálnej polovici sa cípovite úži a prechádza v úzsky kanál, ktorý sa zdá spojovat’ ho so stí nom medialnym. Velmi zvláštně a záhadné bolo chovanie právě tohoto me diálneho stínu. Už jeho přítomnost’ vóbec, najma ale jeho hruškovitá, cez dobu 4 hodin sa nemeniaca forma bola velkou zvláštnosťou. Obraz tento vábil k pomýšlaniu na opózdrený vak, takže sme súdili póvodne na perforáciu, ba netajili sme ani mienku možnosti žlčníka mediálne uloženého a laterálny stín by bolo možno považovat’ za opózdrený abscess, hoci nález svědčil viac pre hypothezu prvú. Po stanovení diagnozy a ohl’adom na tehotnosť v ktorej sa nemocná nachádzala, ktorá předpovídala zhoršenie sa choroby, navrhnutá bola operácia, ktorej sa nemocná ochotne podrobila. Pri operácii prevedenej prof. K o c h o m v lumbálnej anestezii, zistené boly silné pruhovité srasty medzi žlčníkom a duodenom asi v středu žlčníka. Žlčník bol na pravú stranu uložený, mimo
1485
25
adhaesií žiadne zřetelné makroskopické změny. Duodénum in toto rozšířené. Z ektomovaného žlčníka vytieka hustá, tmavá žlč, ktorú následuje asi 40 málých kamienkov. Ako vidno operácia potvrdila náš nález len čiastočne, ato len čo sa týka laterálneho stínu, kde boly zistené pericholecystitické adhaesie a kalkuloza, avšak pre zistený stín mediálny nebolo žiadneho vysvetlenia. Prezkúmame-li ale nález traktu zažívacieho pomocou kontrastnej pasty, prichádzame k tomu presvedčeniu, že stín tento nebol nič inšie, ako odtekajúcou zbarvenou žlčou naplněné duodénum, vňomž obsah stagnoval, čias točne pre súženie zapříčiněné adhaeziami, čiastočne ale spasinom. Rozhodne zaujímavou je tá okolnost’, že spasm us napriek extremnému naplneniu duodena nepovolil cez dobu niekol’ko hodin. Vysvetlenie právej podstaty choroby, poťažne pathologického stavu by nám bolo podalo opátovné prevedenie cholecystografie, alebo súčasné naplnenie žaludka a duodena kontrastnou hmotou za optimálneho naplnenia sa žlčníka, ktoré sme bohužial opomenuli použit’. Případ náš by bol zase potvrđenim vyskytnutia sa rożnych, s n a d ’ ani netušených variácií zmien a symptomov, ktorých spol’ahlivost’ je odóvodnená až po použití a shrnutí všetkých vyšetřovacích method. Preto nutno doznat, že cholecystografia je velmi cennou pomockou pri určovaní chorob žlčníka, lenže nutno respektovat’ všetky okolnosti s ňou spojené, hlavně neukvapit’ sa s diagnózou, n epriď ržať sa jej pod vlivom prvého dojmu, ale opaková ním vyšetrenia, poťažne kombinováním k dispozicii nam stojácích vyšetřova cích method, presvedčiť sa o správnosti jak postupu tak aj výsledku tohože. R ésum é.
Doz. Dr. L’ud. V a l a c h , Bratislava (RČS): C o n t r i b u t i o n à l a c a s u i s t i q u e de la c h o l é l i t h i a s e . Le cas décrit est intéressant au point de vue du radiodiagnostic. La cholécystographie fit apparaître deux ombres, dont chacune pouvait être considérée pour celle de la vésicule biliaire. Mais si la présence de très nombreuses places claires au centre de l’ombre latérale (calculs biliaires) témoignait en faveur de la vésicule il était difficile de déterminer le caractère de l’ombre médiane, piriforme, de contour et d’intensité inva riables pendant une période de plusieurs heures, au cours de laquelle la malade se mut et même mangea. L’auteur présuma un abcès consécutif à une perforation possible, mais l’opération ne confirma pas l’hypothèse. Outre la cholélithiase et les adhérences périeholecystoduodénales antérieurement établies, une dilatation du duodénum fut constatée et il était hors de doute que l’ombre médiane devait être le duodénum dilaté, bien que ni l’aspect ni la manière de se comporter ne permissent d’admettre cette éventualité. D’où nécessité de combiner toujours l’examen radioscopique avec le remplissage de l’estomac. Le désagrément d’une erreur de diagnostic eût en effet pu être évité par une cholécystographie répétée ou par l’usage du dit examen combiné. Il convient de penser que dans le cas de réplétion atténuée de la vésicule biliaire le duodénum dilaté pourrait être pris pour la vésicule normale. *
Doc. Dr. L’ud. V a l a c h , Bratislava: P r i n o s k a z u i s t i c i h o l e l i t i j a z e . Opisan slučaj je zanimiv pogledom na radiodijagnostiku. Holecistografija pokazala je dvije sjene, od kojih se je svaka mogla smatrati za žučni mjehur. 1 ako su vrlo mno gobrojna svjetla mjesta u sredini lateralne sjene (žučni kamenci) govorili za mjehur, bilo je teško označiti medijanu sjenu, kruškoliku, kojoj se ni obrisi ni intenzitet nijesu pro mijenili u nekoliko sati, za koje vrijeme se je bolesnik micao, a dapače i jeo. Pisac je mislio, da se radi o apscesu od eventualne perforacije, ali operacija nije potvrdila tu predmnjevu. Osim holelitijaze i periholecistoduodenalnih adhezija, nadjeno je proširenje duodena, te je bilo izvan dvojbe, da je medijana sjena bila prošireni duodénum i ako nijesu dozvolili predmnijevati ovu eventualnost ni izgled ni odnošaj. Odatle slijedi, da je uvijek potrebno kombinirati radiološku pretragu s punjenjem želuca. Neugodnost dijagnostičke pogrješke mogla se je doista izbjeći ponovnom holecistografijom ili spomenutim kombiniranim istraživanjem. Mora se misliti na to, da u slu čaju smanjenog punjenja žučnog mjehura prošireni duodénum može da se smatra za normalni mjehur.
i486
Z K liniki
d erm atologiczn ej U. J. D yrekior: Prof. Dr. Fr. W alter.
W spółleczenie kiły malarją szczepioną. Prof. Dr. Franciszek W a l t e r , Kraków. Zadaniem, do którego rozwiązania my dermatologowie dążymy, to nietylko usunięcie zmian kiłowych na skórze i błonach śluzowych, nietylko uzyskanie trwałej zmiany dodatniego odczynu Bordet-W asserm anna na ujemny i pra widłowego płynu mózgowo-rdzeniowego, ale i zapobieżenie wystąpieniu późnych zmian kiłowych ośrodkowego układu nerwowego a w pierwszym rzędzie porażenia postępującego i wiądu rdzenia. Nie wystarczają w pewnych przypadkach dotychczasowe nasze sposoby leczenia a w ystępow anie mimo leczenia późnych zmian swoistych nakłada na nas obowiązek zastosowania we wczesnych okresach kiły wszelkich środków i sposobów leczenia, aby w tych okresach doszczętnie wyleczyć kiłę. Ideałem uproszczonego leczenia byłyby takie środki farmakologiczne, których zastosowanie bezwzględnie w każdym przypadku doprow adziłoby do zupełnego wyleczenia. T ak jednak nie jest i może nie będzie, bo wiemy jak wielki udział w leczeniu i wyleczeniu choroby biorą udział osobnicze, kon stytucjonalne czynniki ustroju. W spółdziałanie ustroju w zwalczaniu choroby przyczynia się w ogromnej mierze do wyleczenia, brak natomiast tej koniecz nej, korzystnej reakcji ze strony ustroju powoduje, że wszelkie nasze wysiłki terapeutyczne spełzną na niczem. Należy więc w pojęciu nowoczesnego lecze nia wzmacniać te współdziałające czynniki ustroju, ujawniając je i zmuszając do działania, gdyż inaczej choroba odniesie zwycięstwo nad ustrojem. I dla tego słusznemi muszą się w ydaw ać zapatrywania F i n g e r a , głoszącego oddawna, że dla osiągnięcia skutecznego wyniku leczenia kiły musi być zapew niony w spółudział swoistych i nieswoistych czynników leczniczych. Stare bardzo oświadczenia — bo stuletnie — wskazywały, że sztucznie wywołane ciepłoty w ustroju mogą doprowadzić do remisji w przebiegu po rażenia postępującego. Spostrzeżenia poważnych autorów wskazywały, że pod niesienie ciepłoty w przebiegu chorób zakaźnych wpływa korzystnie na prze bieg zmian kiłowych. R i c o r d stosował w leczeniu kiły różę, w yw ołan ą d o świadczalnie, K a p o s i obserw ow ał korzystny wpływ ciepłoty na wessanie się nacieków kiłowych, Bi a c h stosował w tych celu tuberkulinę w okresie wczes nych zmian skóry i błon śluzowych. Szkoła w iedeńska W a g n e r a - J a u r e g g a już w r. 1887 zwróciła uwagę na niewątpliwy związek zachodzący między przebytą chorobą gorączkową a popraw ą psychozy. Ówczesne jednak próby szczepienia róży, duru powrotnego a nawet malarji nie udały się. Dopiero zastosowanie tuberkuliny pomogło do opracowania techniki leczenia tuberkuliną i środkami przeciwkiłowemi. Wyniki tego sposobu leczenia kiły o śro d kowego układu nerwowego były nadzwyczaj korzystne. W działaniu ciepłoty upatrywano najważniejszy czynnik leczniczy, cho ciaż W a g n e r - J a u r e g g skłonny był raczej uważać działanie toksyn bakte ryjnych za w łaściw y czynnik leczniczy. Starano się też wywołać wysoką ciepłotę różnemi sposobami. W prow adzano pozatrzewiowo do ustroju sub stancje pochodzenia niebakteryjnego jak mleko, pepton, N a t r i u m n u c l e i n i c u m , P h l o g e t a n , przetwory bakteryjne jak tuberkulinę, szczepionkę du rową, gronkow cow ą, rzeżączkową, wkońcu zastosowano ostre choroby zakaźne t. j. malarję i dur powrotny. Najlepsze wyniki osiągnął W a g n e r - J a u r e g g w przypadkach porażenia postępującego szczepieniem malarji a to postaci trzeciaczki ( m a l a r i a t e r t ia n a) w r. 1917.
1487
Leczeniu nieswoistemu tak odmiennemu od dotychczas głównie stosowa nego leczenia swoistego środkami przeciwkiłowemi, zaczęto przypisywać naj ważniejsze znaczenie w wyleczeniu kiły. Jak w zwalczaniu każdej choroby tak i w zwalczaniu kiły musi brać udział ustrój a leczenie doprowadzi tylko do usunięcia czynnika chorobo twórczego i przyczyni się do powstania potrzebnych sił obronnych ustroju. T a pomoc ze strony ustroju zdaniem F i n g e r a ma pierwszorzędne znacze nie a działanie środków przeciwkiłowych jest tylko działaniem pośredniem. G dy stosowane środki farmakologiczne zawodzą to ustrój jest za słaby, aby mógł brać odpowiedni udział w walce z czynnikami chorobotwórczemi; i wówczas staramy się zmusić ustrój do wytwarzania potrzebnych zapasów sił obronnych. G łów ną nadzieję pokładamy dziś w nowym sposobie leczenia t. j. w stosowaniu równoczesnem swoistego leczenia i szczepionej malarji. Że osta tecznie wybrano malarję to dawniejsze już spostrżenia zdawały się w skazy wać, że przebycie malarji naturalną drogą nabytej już po zakażeniu kiłowem w pływ a wybitnie korzystnie na przebieg i wyleczenie kiły. Nie przytaczam znanych z piśm iennictwa spostrzeżeń pojedynczych przypadków, przypomnę tylko, że w statystykach P i l c z a i M a t a u s z k a uderza nas, że na 241 cho rych kiłowych, którzy w pierwszych latach po zakażeniu przebyli choroby zakaźne połączone z w ysoką ciepłotą, żaden z nich nie zapadł na późną kiłę ośrodkowego układu nerwowego. I dzisiejsze statystyki tureckie Be h dj e t a i N a z i m C h a k i r a stwierdzają brak późnej kiły ośrodkowego układu nerwowego u ludzi, którzy przebyli chorobę gorączkową zwłaszcza malarję, która w posiadłościach tureckich jest bardzo rozpowszechniona. Zdają się w skazy wać n a t o i spostrzeżenia w kolonjach angielskich i holenderskich, gdzie stwier dzono, że z chwilą podjęcia walki z malarją i z jej następowem zmniejszeniem wzrosła ilość schorzeń kiłowych ośrodkow ego układu nerwowego. R u g ę uważa, że przebycie choroby zakaźnej wpływa na przebieg kiły w ten sposób, że częściej w ystępują zmiany trzeciorzędne niż kiła układu nerwowego i narządów wewnętrznych. W tern znaczeniu ma działać malarja i dur p o w ro tn y Doskonałe wyniki lecznicze W a g n e r a - J a u r e g g a po szczepieniu ma larji u chorych z porażeniem postępującem w skazują niezbicie na skutecz ność tego nowego sposobu leczenia. Z tej metody leczenia kiły układu ner wowego bierze swój początek i sposób K y r l e-go leczenia malarją szczepioną przypadków kiły wczesnej, co zbliżyć nas może do celu właściwych naszych metod leczniczych t. j. do zapobiegania w ystępow ania późnych zmian kiłowy ch w ośrodkowym układzie nerwowym i w narządach wewnętrznych. B ada nie nad zachowaniem się dodatnich płynów mózgowo-rdzeniowych we wszyst kich okresach kiły, sporadyczne obserwacje nad działaniem przypadkowo przebiegających wysokich ciepłot w przebiegu kiły, spow odow ało K y rle -g o do w ypróbow ania tej metody w przypadkach kiły w różnych okresach, przyczem mógł stwierdzić, że wyniki tego sposobu leczenia przewyższają wszystko, co mogliśmy dotychczas stosowanemi w Klinice metodami uzyskać. K y r i e wykazał bowiem, że jedno leczenie szczepioną malarją w połączeniu z lecze niem swoistem usunąć może trwale zmiany chorobowe w płynach mózgowordzeniowych, które mimo długich i energicznych leczeń nie ulegały zmianom. Przewidywania K y r l e - g o częściowo już dzisiaj potwierdzają korzystne w y niki osiągnięte przez różnych autorów jak S c h e r b e r a , M a t u s c h k ę i R o s n e r a , M u c h ę , E. H o f f m a n n a , B e h r i n g a, M u l z e r a , V o n k e n nel a i innych. Że wyniki te niezawsze i nie-zupełnie bezwzględnie są za dowalające, to przyczynia się do tego, to że leczenie malarją jako m etodą bio logiczną, nie może być jeszcze sposobem zupełnie pewnym i niezawodzącym. Zasadniczemi celami w naszem postępowaniu leczniczem są: definitywne wyleczenie sprawy chorobowej i zapobieżenia powstawaniu późniejszych zmian
1488
chorobowych w narządzie nerwowym i narządach wewnętrznych. Na rozwi jające się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym wskazują — o ile nas o tern pouczają dzisiejsze doświadczenia — chorobowe zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym jako wyraz swoistych zmian w tym układzie. Choro bowo zmieniony płyn mózgowo-rdzeniowy może występować w każdym okresie kiły, jednakże zapatrywania na jego znaczenie, zwłaszcza we wczesnych okre sach kiły, nie są jeszcze uzgodnione. Zdaje się jednak nie ulegać wątpliwości, że chorobowo zmieniony płyn musimy niekorzystniej oceniać dla dalszego przebiegu choroby, niż płyn zupełnie prawidłowy, mimo, że — jak wiadomo — znaczna część tych chorobowo zmienionych płynów z-czasem zmienia się samorzutnie na prawidłowe. Część jednakże płynów pozostanie chorobowo zmieniona jako dowód trwających nadal swoistych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Im dłużej trwać będzie związek między krętkami blademi i tkankami nerwowemi, tern trudniejsze będzie później osłabienie tego związku. A przecież przeważa zdanie, że los chorego z porażeniem postępującem, jest rosztrzygnięty już w okresie wczesnej kiły i objawem tego jest utrzymujący się stale chorobowo zmieniony płyn mózgowo-rdzeniowy. Roz luźnić jak najszybciej ten szkodliwy związek między krętkami blademi a tkankami nerwowemi jak najprędzej doprowadzić płyn do stanu prawidłowego, oto są nasza zasadnicze zadania lecznicze. W ówczas działać będziemy zapo biegawczo. Ten cel jak również osiągnięte dotychczas korzystne wyniki lecznicze w przypadkach porażenia postępującego skłania nas do leczenia malarją szcze pioną p rzypadków kiły wczesnej ze stale utrzymującemi się płynami mózgowordzeniowymi chorobowo zmienionymi. Teoretycznie bowiem rzecz biorąc możliwości korzystnego wpływu na płyny chorobowo zmienione będą naj lepsze we wczesnych okresach trw ania tych zmian. Do współleczenia malarją szczepioną skłoniły nas następujące względy : 1. W s k a z a n i a b e z w z g l ę d n e . A) Z e s t r o n y p ł y n u m ó z g o w o r d z e n i o w e g o . 1. Utrzymujący się stale, mimo energicznego leczenia choro bowo zmieniony płyn mózgowo-rdzeniowy, przy obecności lub braku obja w ów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Zdarza się przedewszystkiem w przypadkach kiły utajonej późnej, i kiły trzeciorzędnej skóry i błon ślu zowych. Utrzymujące się stale zmiany chorobowe w płynie mogą być groźną zapowiedzią powstania późnych swoistych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym; 2. Wszelkie postacie kiły ośrodkow ego układu nerwowego; 3. Kiła wrodzona późna ze zmianami chorobowemi w płynie mózgowordzeniowym. B) Z e s t r o n y o d c z y n u B o r d e t - W a s s e r m a n n a w e k r wi . I. Dodatnie odczyny serologiczne, utrzymujące się stale we krwi mimo przeprowadzonych leczeń swoistych. W skazaniom tym podlegają: 1. Przypadki kiły późnej utajonej, ze stale utrzymującym się dodatnim odczynem B ordet-W asserm anna we krwi — mimo, że w narządach w e w n ę trznych jak i w układzie nerwowem nie można wykazać żadnych zmian. Do grupy tej zaliczam jeszcze i przypadki kiły wczesnej, w których mimo przeprowadzonego leczenia odpowiednio długiego, odczyny serologiczne stale, bez zmiany utrzymują się dodatnio, albo po chwilowej krótkotrwałej fazie ujemnej z powrotem zmieniają się na dodatnie. Do tej grupy zaliczam dalej przypadki kiły trzeciorzędnej jawnej, z dodatniemi odczynami seroiogicznemi we krwi — jak i przypadki obecnie coraz częściej się pojawiające, oporne na leczenie swoiste, w przebiegu których mimo stosowanego leczenia poja wiają się świeże zmiany kliniczne. 2. Przypadki kiły wrodzonej późnej z dodatniemi odczynami seroio gicznemi we krwi, nieustępującemi pod leczeniem swoistem.
1489
II. Drugą grupę względnych wskazań dla współieczenia malarją tworzyć będą: 1. Przypadki kiły wczesnej tak jawnej jak i utajonej (do lat 3) z w ybitnemi zmianami chorobowemi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jako takie uważam: Odczyny Nonne-Apelta, P an d y ’ego dodatnie, wybitna Iimfocytoza (ponad 50 c. białych) dodatnie odczyny serologiczne i odczyny koloidalne. Opierając się na spostrzeżeniach samorzutnego nieraz ustępowania zmian chorobowych w płynach, liczyć możemy na wygaśnięcie tych zmian pod wpływem swoistego leczenia. 2. Przypadki kiły trzeciorzędnej z płynem mózgowo-rdzeniowym pra widłowym, z dodatniemi odczynami serologicznemi we krwi. III. Do e w e n t u a l n y c h wskazań zaliczam: 1. Przypadki kiły wczesnej jawnej i utajonej (do lat 3) z słabo zaznaczonemi zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym (słabo zaznaczony odczyn Nonne-Apelta i mierna Iimfocytoza). 2. Przypadki kiły drugorzędnej zwłaszcza nawrotowej ze względów za pobiegawczych i przypadki kiły pierwszorzędnej w celach skrócenia czasu leczenia. W skazania te — .jak z przedstawionych danych wnioskować możemy — stanow ią cel a) leczniczy i b) zapobiegawczy. Materjał, w którym stosowaliśmy współleczenie małarją szczepioną, był różnorodny i składał się z 65 chorych kiłowych t. j. 45 mężczyzn i 20 kobiet. T a b l i c a 1. Kiła I. rz 10 przypadków „ I I .........................................24 „ „ „ „ „
u t a jo n a ............................ 12 wrodzona późna . . . . 2 układu nerw....................... 6 narząd, wewn 1
„ „ „ „
Co do wieku to dwoje najstarszych naszych chorych liczyło 50 i 59 lat a troje najmłodszych 15, 16 i 17 lat. Wszyscy inni chorzy nie przekroczyli 40 lat. U chorych z otwartemi zmianami kiłowemi przeprowadzaliśm y najpierw leczenie swoiste, nietylko do-czasu ustąpienia zmian klinicznych, ale i dłużej, aż do chwili kiedy chory otrzymał 2'85 gr Neosalvarsanu i 10— 12 gr Bisinutu (w 10%-ej zawiesinie oliwnej). Część chorych w okresie kiły utajonej lub z objawami kiły mózgowo-rdzeniowej późnej szczepiono nasam przód malarją — a po przerwaniu jej prowadzono właściwe leczenie swoiste. Drugą część leczenia chorzy wymienieni w pierwszej grupie otrzymywali po przerwaniu szczepionej malarji — a mianowicie 3 gr. Neosalvarsanu i 12 gr. Bismutu, ewentualnie i więcej tak Neosalvarsanu jak i Bismutu (jeżeli odczyn B -W asserm anna utrzymywał się stale dodatnio). Również w czasie trwania napadów malarji stosow ano leczenie Bismutem, w postaci wstrzykiwań dom ięśniowych w przerwach między pojedynczemi napadami, co nie wpływało wcale niekorzystnie na przebieg malarji — a przyczyniało się do szybszego ukończenia leczenia. W a g n e r - J a u r e g g nie radzi przeprowadzać leczenia swoistego przed szczepieniem, byłoby to bowiem stratą zbyt cennego czasu. Szczepiliśmy postać trzeciaczkową malarji, posługując się dwom a szcze pami uzyskanemi z oddziału chorób nerwowych szpitała św. Łazarza. Szczep pierwszy przeprowadzony przez kilkadziesiąt szczepień stosowaliśmy u pierw szych 15-tu naszych chorych — szczep drugi młodszy służył nam do dal szych szczepień. Szczepienia malarji dokonyw aliśm y drogą dożylną i nigdy nie spostrzegaliśmy niekorzystnych dla chorego objawów. Przeciętnie w strzy
1490
kiwaliśmy 5 cm3 krwi — ale również stosowaliśmy i ilości mniejsze, jak 3 cm3 i większe do 11 cm3. Krew potrzebną do szczepienia pobieraliśmy od chorego poprzednio szczepionego z wynikiem dodatnim w różnych okresach napadu malarji, bądź to w okresie dreszczów lub rozpoczynającej się ciep łoty, bądź to w okresie najwyższego nasilenia ciepłoty t. j. przy 40° C. R ów nież pobierano krew w okresie spadku ciepłoty jak i w okresie bezgorączkowym — w przerwie między dwoma atakami. Jakiegokolwiek wpływu, skracającego czas wylęgania malarji a zależnego od chwili w której pobie raliśmy krew — nie zauważyliśmy. Po szczepieniu krwi pobranej w okresie dreszczów, pierwszy napad pojawiał się tak po 7 dniach jak i po 24 dniach; okres wylęgania po szcze pieniu krwią pobraną w okresie najwyższej ciepłoty trwał 2, 11 a w innym znowu przypadku i 17 dni; po szczepieniu krwi pobranej w okresie spadku ciepłoty pierwszy napad następow ał po upływie 2, 4, 6, 11 lub 13 dni. Przy jednym i tym samym sposobie leczenia i przy zachowaniu tych samych w arunków — mimo to mogą być różne okresy wylęgania. Za naj korzystniejszą chwilę dla szczepienia uważa V o n k e n n e l drugą połowę przerwy pomiędzy dwoma napadam i; wówczas wylęganie ma trwać tylko 4 dni. Dziś główną uwagę zwraca się na osobnicze, konstytucjonalne warunki ustroju, te bowiem uważa się za przyczynę tak różnorodnego trwania okresu wylęgania szczepionej malarji. Przypuszczano również teoretycznie ( D o e r r i K i r s c h n e r ) , że czas wylęgania zależeć musi od isohemolysin we krwi t. j. od korzystnej lub niekorzystnej grupy krwi (W e n d 1b e r g e r ) a co mo głoby być powodem uszkodzenia pasożytów malarycznych. Badania innych autorów nie potwierdziły jednak tego zjawiska. Nasze badania dały również wyniki ujemne — wpływu korzystnych lub niekorzystnych grup krwi na czas trwania okresu wylęgania malarji nie dało się stwierdzić. 1 tak przeszcze pienie krwi grupy IV (najkorzystniejszej) wywoływało wylęganie trwające 4, 5, 6, 12, 13 i 15 dni; przy szczepieniu tych samych grup krwi okres w ylę gania wynosił 6, 24, 13 a przy szczepieniu w w arunkach różnorodnych grup krwi okres wylęgania trw ał 2, 5, 6, 11, 16 i 24 dni. A r z t i F u s s również nie potwierdzili zależności okresu wylęgania od grupy krwi. Mogliśmy jednak zauważyć, że czas trwania okresu wylęgania malarji zależyć może od chwili, w której wykonywano ostatnie dożylne wstrzyknięcie Neosalvarsanu. Stosunkowo najkrótszy okres wylęgania był wówczas, jeżeli przed szczepieniem malarji wogóle nie stosowano leczenia Neosalvarsanem, wynosił bowiem w 3 przypadkach po 2 dni, w 5 przypadkach po 3 dni, w 2— 4 dni, w 3 przypadkach 5 dni, w 2— 7 dni, w jednym 9 dni. Jeżeli n a tomiast w ykonywano szczepienie w krótki czas po dożylnem wstrzyknięciu Neosalvarsanu — okres wylęgania przedłużał się znacznie. Tablica
2.
mężczyźni
Czas który upły nął od ostatnie go wstrzyknię cia Neosalvar sanu.
7 dni 6 . 5 „ 4 . 3 , 2 „ 1 dzień
kobiety 11 (!)
6
2, 2, 3 4, 5, 6, 14, 24 7, 14,15, 16, 16, 17 18 6 , 6, 10, 12, 12, 20 11, 11, 13, 16, 24
3, 5 5, 7 5, 5, 15, 21 9, 11 11
M ożnaby więc z pewnemi zastrzeżeniami wnioskować z czasu, jaki upłynął od ostatniego wstrzyknięcia Neosalvarsanu, o wpływie na okres w y
1491
lęgania malarji; krążące resztki pochodnych Neosaivarsami we krwi wpły w ałyby osłabiająco na pasożyty malaryczne. Próbow ano skrócić czas wylęgania, wstrzykując krew dwukrotnie, dzień po dniu w ilości 5 cm3; jednakow oż aby nie otrzymać podwójnej formy trzeciaczkowej ( T e r t i a n a d u p l e x ) , lepiej szczepić po raz drugi dopiero po upływie 48 godzin. Niekorzystnym jednak objawem przy tym sposobie leczenia jest pojawianie się ciepłot trwałych (o charakterze continua) trw a jących kilka dni a nawet występowanie objawów anafilaktycznych. Gdy po upływie kilkunastu dni po szczepieniu, nie pojawiały się na pady trzeciaczki, wstrzykiwaliśmy w celach prowokacyjnych domięśniowo mleko (5 cm3) lub dożylnie rozczyn wodny Adrenaliny (1 cm3 — Yiooo) ew en tualnie podskórnie P ropidon ; pożądany napad zazwyczaj pojawiał się w n a stępnych dniach. Również gdy napady w ygasały samorzutnie lub np. po po daniu jednorazowem 0'2 chininy w celach czasowego przerwania napadów zbytnio chorego męczących, stosowaliśm y również powyższe zabiegi pro wokacyjne. W dwóch przypadkach szczepienie mimo zabiegów prowokacyjnych i mimo powtórnego szczepienia — nie udało się. W jednym przypadku (u kobiety) anamnestycznie dało się wykazać przebycie naturalnej malarji przed 7 laty. W obu tych przypadkach nieudałego szczepienia mimo wszystko za stosowaliśmy w celach profilaktycznych podawanie malarji. Samorzutne wygaśnięcie szczepionej malarji nastąpiło w jednym przy padku po 3 napadach; mimo prowokacji nie udało się wywołać napadów z powrotem. Okres wylęgania malarji mijał bez jakichkolwiek zaburzeń; w kilku przypadkach na drugi dzień po szczepieniu wystąpiło podniesienie się ciep łoty, bez dreszczów, trwające kilka godzin. Za w łaściw y napad, od którego rozpoczynaliśmy leczenie napad ów zimniczych, uważaliśmy atak rozpoczyna jący się dreszczami wyraźnemi i podniesieniem się ciepłoty od 38'5— 3 9 ° C i kończący się obfitemi potami. Typ przebiegu malarji szczepionej był różny. Atypowość n apadów idzie w parze z polimorfią plasm odjów w różnych okresach rozwoju. Typow y prze bieg trzeciaczki ( T e r t i a n a s i m p l e x ) wystąpił w 20 przypadkach, codzienne napady ( Q u o t i d i a n a ) pojawiły się w 17 przypadkach. Malarja o typie mięszanym wystąpiła w 26 przypadkach. Typ mięszany charakteryzował się w ystąpie niem początkowych napadów typu trzeciaczki a po 2 lub 3 napadach — zmie niał się na typ codzienny. Codziennie powtarzające się napady były dla wielu chorych bardzo uciążliwemi i dlatego podaw aliśm y jednorazowo 0 ‘2 gr. chininy i wówczas albo pojawiał się pożądany typ gorączki albo po kilku dniach przer w y — samorzutnie albo po prowokacji — występowała postać trzeciaczkowa ma larji. Czasami jednak końcowe n apady były znów o typie malarji codziennej. Co do ilości napadów — zwykle po 8-ym napadzie przerywaliśmy ma larję chininą. U 5 chorych przeczekaliśmy 12 napadów, u 6-u 11, u 20-tu 10. Trzech chorych przebyło tylko 6 napadów, jeden 5, a jeden trzy ataki (samorzutne wygaśnięcie). W tych przypadkach przerwaliśm y wcześniej ma larję ze względu na objawy uboczne ze strony narządu krążenia (zapad) lub uciążliwe wymioty lub ogólne wyczerpanie i spadek hemoglobiny. W czasie trw ania n apadów malarji szczepionej chory pozostawał stale w łóżku. Zwracaliśmy baczną uwagę na narząd krążenia i już po 2-gim lub 3-cim napadzie podaw aliśm y początkowo naparstnicę lub kofeinę, później Cardiasol doustnie. Czas trwania pojedynczego napadu liczony od chwili dreszczów wynosił przeciętnie 5— 8 godzin. Najdłużej trwały napady po 5, 8, 12 i 22 godzin. Długość pojedynczych napadów u jednego i tego samego chorego nie była zawsze jednakow ą i ulegała niejednokrotnie znacznym wahaniom.
1492
Napad dreszczów trw ał około godziny i nieraz w ystępow ał w bardzo silnem natężeniu. Najwyższa ciepłota mierzona w czasie pojedynczego na padu wynosiła 41'6°C -— na szczycie ciepłoty w okresie potów 38 °C. P rze ciętnie chorzy gorączkowali do 4 0 ° C. W ygląd chorego w czasie napadów, zwłaszcza w okresie dreszczów był bardzo charakterystyczny. Twarz chorego przybierała zabarwienie szaro-ziemiste, tętno szybkie 100— 110, bardzo często występowały silne bóle głowy. S padek ciśnienia krwi w czasie napadu poniżej 80 mm słupa rtęci jest zjawiskiem prognostycznie niekorzystnem i pociąga za so bą konieczność przer wania malarji. W przypadkach badanych przez nas u 2 chorych spadło ciś nienie o 10 mm, rzadziej o 15, względnie nawet o 25 mm. W badaniach klinicznych, w moczu nie stwierdziliśmy białka; pojaw ia jący się w czasie n apadów urobilinogen ustępował po przerwaniu malarji. W ątroba w pewnej tylko ilości przypadków ulegała powiększeniu, żółtaczki nie spostrzegliśmy nigdy. Śledziona stale — z wyjątkiem kilku przypadków — ulegała powiększeniu, dającemu się stwierdzić opukiwaniem i obm acy waniem. Powiększenie śledziony w leczonych malarją występuje stale. K i r s c h b a u m spostrzegał obrzęk śledziony tylko u 10— 2 0 % szczepionych cho rych. Z objaw ów groźniejszych ze strony śledziony — opisano pęknięcie powiększonej śledziony. U 2 naszych chorych w ystąpiły uporczywe wymioty, zmuszające nas do przerwania malarji. W 3 przypadkach wystąpiła biegunka nie pociągając za sobą konieczności przerwania malarji. U 2 chorych w y stąpiły objawy ze strony narządu krążenia jak przyspieszenie tętna, duszność, uczucie lęku. W jednym przypadku wystąpiły krwotoki z nosa, powtarzające się kilkakrotnie a w jednym naw et objawy psychiczne, jak podniecenie i niepokój. Z pojawiających się w czasie napadów malarji szczepionej zaburzeń psychicznych — opisywano stany depresyjne, podrażnienia a naw et ataki szału. W czasie trwania napad ów malarji u chorych szczepionych występuje zanik apetytu, nieraz nawet bardzo wybitnie. Prowadzi to następow o do utraty wagi ciała, która u naszych chorych wynosiła przeciętnie 4— 5— 6 kg. Największy spadek wagi, jaki zauważyliśmy wynosił 9, 10, a naw et 22 kg. U 4 chorych utrzymała się waga na tym samym poziomie. Na konieczność schudnięcia, jako w arunku dla uzyskania właściwego efektu leczniczego wskazują, K y r i e , M u l z e r i inni. Po skończonem lecze niu chorzy przybierają szybko na wadze. W ed ług obserwacji psychiatrów dalszy spadek wagi lub brak przyrostu na wadze jest objawem prognosty cznie niekorzystnym ( B u n k e r ) . Badanie krwi wykazywało prawie zawsze (poza nielicznemi przypad kami) spadek hemoglobiny nieraz naw et znaczny np. z 112 na 70° ( S a h l i ) . Maximum obniżenia wynosiło 30, 20°, zazwyczaj ilość hemoglobiny zmniej szała się o 10°; ilość krwinek czerwonych zmniejszała się o kilkaset tysięcy, w kilku przypadkach o 1 miljon a w jednym przypadku naw et o 2 miljony. Spostrzegano nagłe znaczne spadki hemoglobiny, a nawet obrazy krwi ana logiczne do obrazów krwi przy A n a e m i a p e r n i c i o s a ( G r a n t i Si 1v e r s ) . Jako granicę spadku hemoglobiny, poza którą kryje się już niebez pieczeństwo dla chorego — uważają autorowie — 50°. B adania cytologiczne krwi przedstawiały się w krótkiem zestawieniu następująco: Badanie przed szczepieniem wykazywało naogół praw idłow ą ilość cia łek białych; liczby w ahały się od 4400— 7— 8000, rzadziej dało się stw ierd zić zw iększoną leukocytozę powyżej 8.000—-10.000 (w jednym przypadku 15.000). Związku między leukocytozą a nasileniem przebiegu i postacią kli niczną kiły, nie stwierdziliśmy. Stosunek limfocytów do leukocytów obojęt-
1493
hochłonnych był zmienny, częściej w ystępow ała neutrofilia. Monocÿtoza utrzy m ywała się przeważnie na wysokości 4— 6%> jednakże w 'A części przy p ad ków można było obserwować wzmożenie się ilości monocytow o 8— 12— 14— 20% . W niektórych przypadkach stwierdzaliśmy przesunięcie na lewo postaci neutrochłonnych ciałek białych (Haemogram S c h i l l i n g a). Po skończonem szczepieniu i po leczeniu swoistem ilość limfocytów powiększała się znacznie, nieraz naw et do 50% , podczas gdy ilość obojętnochłonnych ule gała zmniejszeniu. Również ilość monocytów zwiększała się po skończonem leczeniu o 7— 9— 10%- W czasie trwania ataków w ystępow ała leukopenia neutrochłonna i znaczne przesunięcie na lewo białych, pojawiały się formy m łodociane i ciałka białe o jądrach pałeczkowatych. Eozinofilia utrzymywała się przeciętnie na wysokości 3 —4%- Stan ten trwał pew ien okres czasu po skończonem leczeniu. Większych wskazówek djagnostycznych i terapeutycznych z cytologicz nego obrazu krwi przypadków szczepionych malarją, wyciągać nie można było; stale tylko — za objaw korzystny po skończonem szczepieniu i lecze niu swoistem — uważać można zwiększającą się limfocytozę. Badania nasze nad szybkością opadania krw inek czerwonych potwier dziły wyniki badań V o n k e n n e l a ; mogliśmy również zauważyć przyspiesze nie opadania krwinek — pojawiające się już po pierwszym napadzie a trwające do ostatniego napadu. W prognostycznie niekorzystnych przypadkach ma następować bardzo znaczne przyspieszenie opadania. Badana krew w czasie napadów na obecność pasożytów wykazywała różnorodność postaci przejściowych, od postaci młodych do postaci starszych. Malarję przerywaliśmy podaw aniem doustnem chininy (chin. bisulf.) lub plasmochiny. Początkowo podaw aliśm y chininę dawkami zmniejszającemi się, w edług N o c h ta, później stale podaw aliśm y 5 gr. w 5 dniach, 5 razy dzien nie po 0'2 gr. chininy. Na drugi lub trzeci dzień po podaniu chininy wstrzy kiwaliśmy 0'45 u mężczyzn a 0'3 gr. neosalvarsanu u kobiet. Nawrotu m a larji nie było ani w jednym przypadku. Plasm ochinę podaw aliśm y 3 razy dziennie po 0 2 gr. przez 5 dni z wynikami najzupełniej zadowolającemi. W każdym przypadku samorzutnego w ygasania szczepionej malarji należy mimo wszystko zastosować chininę. Wielu autorów stosuje dawki mniejsze jak np. P h l e n 3 gr, K y r i e 2 gr. Ilości te wystarczają do zupełnego przerwania malarji, jednakow oż spostrzegano naw roty i po podaniu 10 gr. lub 6 gr. ( J a k o b i York e). W spom inałem , że podaw aliśm y jednorażowo daw kę 0'2 gr. chininy w czasie trw ania napadów, aby przerwać na kilka dni napady zbytnio chorego męczące, zwłaszcza gdy typ n apadów był codzienny. V o n k e n n e l radzi na wet w podobnych przypadkach przerwać zupełnie malarję i po upływie pew nego czasu, po wzmocnieniu się chorego szczepić po raz wtóry. W a g n e r J a u r e g g w przypadkach skomplikowanych (np. przy obecności gruźlicy) po 4 atakach przerywa malarję i po 6-u tygodniach szczepi ponownie. Szkoła w iedeńska ( K y r i e , M a t u s c h k a i R o s n e r ) przerywa ma larję dożylnie wstrzykiwanym 10%-wym rozczynem chininy w ilości 5 ccm na dawkę, uważając ten sposób za najpewniejszy i najszybszy w działaniu. Liczyć się należy ew entualnie z wrażliwością na chininę — chociaż jest to zjawisko bardzo rzadkie. Niektórzy autorowie polecają poprzednie wypróbowanie tolerancji na chininę podaw aniem małych dawek. Jeden z naszych chorych nie znosił chininy podaw anej p e r o s ; nie zastosowaliśmy jednak u niego przerwania malarji dożylnem wlewaniem roztworu chininy ale podaw aliśm y plasmochinę, którą chory zupełnie dobrze znosił. Przebieg szczepionej malarji był łagodny i dobrotliwy. Dziś ten sposób leczenia uważa się za zupełnie nieszkodliwy tak dla sam ego chorego jak i dla otoczenia ze względu na łatwość przerwania malarji. Brak gam etów w
1494
szczepie wiedeńskim dowodzi braku niebezpieczeństwa przeniesienia się malarji na otoczenie. W ostatnich czasach pojawiają sie ostrzegawcze głosy ( M a r t i n i , F i s c h e r ) o możliwości powstawania niebezpiecznych następstw dla chorych, jak np. niezwykle obfitego rozwoju pasożytów w e krwi obwo dowej, pęknięcia śledziony w następstwie urazu, rozpadu krw inek czerwo nych (Schwarzwasserfieber); nawet przerywanie malarji chininą napotykać może na znaczne trudności a sam a chinina wywołać może pow ażne następ stwa np. krwotoki. Obecność gam etów we krwi szczepionych malarją jest obecnie udowodniona. Szczep ham burski (według M a r t i n i-ego) jeszcze w setnem przeszczepieniu wykazywał obecność gametów, Y o r k e i - W r i g h t po 53-iem przeszczepieniu w czasie 3 V2 lat zdołali jeszcze przenieść malarję przez komary podobnie jak G r a n t i S i l v e r s t r o m . Przebycie malarji szczepionej wymaga jednak znacznych w y siłków ze strony ustroju chorego a naw et znane są przypadki śmierci. Dlatego należy szczepić tylko przy odpowiednich w arunkach i przy zachowaniu pew nych wskazań. Do nich należy wiek chorego; chorzy powyżej 55 lat powinni być od szczepienia wykluczeni. Przeciwskazanie tworzą: schorzenia narządu krą żenia jak np. w ady serca daleko posunięte niekiłowe schorzenia serca, lub kiłowe ale już z daleko posuniętemi zmianami; kiłowe zapalenie tętnicy głów nej niezbyt daleko posunięte nie stanowi przeciwskazania. Gruźlica płuc, ze względu na możliwość zaostrzenia się i pogorszenia spraw y chorobowej, zmia ny w nerkach przyrody niekiłowej, niedokrwistość znacznego stopnia, w yklu czają współleczenie malarją. W ystępow anie cukromoczu, silnych wymiotów, żółtaczki, wyczerpujących biegunek, w ystępow anie objawów osłabienia m ięś nia sercowego w czasie trwania napadów, są bezwzględnem wskazaniem do przerw ania malarji. V o n k e n n e l , S p i e t h o f f do bezwzględnych wskazań zaliczają jeszcze ciążę ze względu na poronienia. Inni autorzy ciąży za prze ciwskazanie nie uważają. Szczepienie malarji stosowaliśmy tylko u jednej kobiety ciężarnej, która napady malarji zniosła bardzo dobrze. Zejście śmiertelne w edłu g zestawień neurologów pojawia się u 7— 10%. M a t u s c h k a i R o s n e r obserwowali 3 przypadki, A r z t i F u s s jeden przypadek śmierci. Niewiadomo jednakże czy sam proces chorobowy jako taki powoduje śmierć, czy też malarja znosi odporność na inne zakażenia. Na leczenie swoiste, zwłaszcza na leczenie po przerwaniu malarji, na leży zwracać baczną uwagę; w ystępow ać bowiem mogą naw roty kiły u cho rych niedostatecznie leczonych i to nieraz o ciężkim przebiegu. P odobny przypadek mogliśmy obserwować. Chorą, lat 24, przyjętą do kliniki z rozpo znaniem kiły wczesnej drugorzędnej, poddano wstępnem u leczeniu biasem i zaszczepiono malarję. Chora przebyła 12 ataków malarji i następnie po jej przerwaniu leczono ją dalej biasem. Ogółem chora otrzymała 2'8 gr. biasu. W 4 miesiące potem zgłosiła się z objawami kiły o przebiegu złośliwym, w postaci zmian rozpadających się na skórze i na błonach śluzowych. Odczyn B ordet-W asserm anna we krwi był dodatni a płyn mózgowo-rdzeniowy, który przed leczeniem był dodatni zmienił się na ujemny. Należy więc baczną zwrócić uwagę u każdego chorego szczepionego malarją na odpowiednio energiczne leczenie następowe.
11 . Spostrzeżenia nasze nad w spółdziałaniem szczepionej malarji odnoszą się, prócz spostrzeżeń natury klinicznej, do b ad a ń nad zachowaniem się od czynów serologicznych we krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. B adania te musieliśmy przeprowadzić w stosunkowo krótkim czasie a to ze względów technicznych. Przeważnie badam o płyn mózgowo-rdzeniowy w 6 — 8 tygodni po przerwaniu malarji. U 3 chorych wykonano badanie płynu mózgowordzeniowego i krwi po raz wtóry po upływie 9, 5 i 4 miesięcy. Dlatego mówić
1495
T a b l i c a 3. Nie P rz e d s z c z e p ie ń .
Rozpoznanie
0 . B -W w e k rw
Zmiana pierw otna 10 przypadków (Lues I) Kiła drugorzędna św ieża 7 przypadków (L. II. recens)
Kiła drugorzędna naw rotow a 17 przypadków (L. II. recidivans)
leczeni
2 2 4 1 1 2 1 1 2 1 X 1 1 1 3 1 1 1
0 + + + +
+ + + +
+ + + +
+ + + +
Płyn m ózg. rd z . 0 0 0 + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ 0 0
+ + + + + + + +
+ + 0
0 . B -W w e k rw i 0 0 + + + + 0 + + + + + O W -O , O M + O W -O , O M + O W -O , O M + + + + +
~i—1—i—i0 + 0 0 + + + + + + + +
Płyn
Kiła wrodz. późna 2 przypadki (L. cong. tarda)
1
+ + + +
+
O W -O , O M + H—i—1—h + + + +
0 0 0 0 0 0 n ie r ó b . 0
1
-H -++
+ -+ + +
Płyn m ó z g . rd z .
1 1 1 1 1 1 1
+ + + + + + + + + + + +
0 + + + + + + -1—!—!—h + + + -H -+ + + + + + + + + + + + + 0 + + 0 0 + + 0 O W -O .O M +
1 1 2
+ + + + + + + + + -H -+ 0 0 + + + +
2 1 1 2 1 1
+ + + + + + + + 0 0 0 + + + + 0 -1 - 4 - ! - +
1
+ + + +
1 1 X I I I
0 + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + +
+ + + + + + + + + 0 0 0 + + + + 0
+ + + + "i—1—1—h 0 0 0 0 0
+ 0 0 0 n ie r ó b . 0 0 0
nieudałe szczep.
0 0 0 0
nieudałe S2.czep. 0
0
W iąd rdzenie (T abes dorsual.) 1 przypadek Kiła mózgowordzeniow a (L. cerebrospin.) 5 przypadków Kiła narządów wewn. (L. visceralis) 1 przypadek
0 . B -W w e k rw i
0 0 0 0 0
8 przypadków (L. lat. tarda)
+ + + + + + + + + + + + + 0 - H - 'r + + + + + + + + +
Płyn m ózg. rd z .
P o s z c z e p ie n iu
0 0 0 0 0
Kiła utajona późna
3 1 2 3 1
0 . B -W w e k rw
m ózg. rd z.
Kiła utajona w czesna 4 przypadki (L. 1.)
Kiła IIL-rzędna 10 przypadków (L. III.)
P rz e d s z c z e p ie ń .
P o s z c z e p ie n i u
+ -1 —1—h
+ + + + + + + + + + + + + + + + 0 + + + +
L e c z e n i
+ + + +
+ + 0
0
+ + + + + + + + 0
0
+ + + +
0 + + + + + 0 0 0
0 n ie r ó b . 0 0 + + 0
n ie ro b io n .
O b j a ś n i e n i a z n a k ó w : 0 . B-W = odczyn B ordet-W asserm anna; 0 = ujemny, + + H - + = w ybitnie dodatni, + + — dodatni, + — słabo dodatni; OW-O, OM + — odczyn W asserm anna ujemny, odczyn Meinickego dodatni.
1496
m ogę tylko o doraźnych wynikach co do zachow ania się płynu m ózgow ordzeniowego i o dczynów serologicznych w e krwi. W ybitnie dodatnie wyniki w spółleczenia malarją m og liśm y naocznie stwierdzać w płynie m ózgow ordzeniowym, w którym chorobowe odczyny szybko po leczeniu ustępowały, natomiast trudniej było osiągnąć tak szybką zmianę dodatniego odczynu Bordet-W asserm anna w e krwi na ujemny. Poprawa płynu m ózgow o-rdzeniow ego była trwałą — m ogliśm y przekonać się na tych kilku nakłuciach powtórnych, a trwałość w yn ik ów tego sposobu leczenia potwierdzają spostrzeżenia innych autorów na znacznym nieraz materjale (w. tab. 3. na s'tr. 1496.). W badaniach serologicznych posługiwaliśm y się metodą klasyczną od czynu Bordet-W asserm anna z surowicą ogrzaną jak również i odczynem z surow icą czynną, dalej odczynem skłaczkowacenia M einickego i odczynem barwnym Meinickego. Wyniki nasze co do wpływ u na odczyny serologiczne przedstawiają się niezbyt korzystnie. W dużej ilości przypadków odczyny pozostały dodatniemi. Zaznaczam, że danych odczynó w tych żadną miarą nie należy uważać jako o d czyn ów nieswoistych. W prawdzie przy stosowaniu malarji dla innych c e ló w — pojawiał się niesw oisty odczyn Bordet-W asser manna w 30°/0 u osób niekiłowych — jednakże był on tylko czasow o w y stę pującym i po przerwaniu malarji ustępował. H o p f spostrzegał niesw oisty odczyn Bordet-Wassermanna u szczepionych malarją chorych niekiłowych jeszcze w 5 tygodni po przerwaniu malarji, natomiast odczyn M einickego jako n iesw oisty utrzymywał się w tych przypadkach tylko do 5-go dnia po przerwaniu. N iesw oisty odczyn W asserm anna w płynie spostrzegał tylko V o n k e n n e l . Jednak odczyny W assermanna, mimo że tak długo utrzymują się dodatniemi, ulegną zmianie na ujemne i pozostaną trwale ujemnemi, jak o tern św ia d c z ą spostrzeżenia wielu autorów. Dlatego też badanie krwi w kierunku od czy n ó w serologicznych powinno następować dopiero po upływie dłuższego czasu. W niektórych przypadkach kiły późnej bezobjawowej, mimo w szystko odczyn Bordet-W assermanna stale pozostaje dodatnim. W ielu au torów nie przypisuje temu większej w agi — uważając dodatni odczyn Bor det-W asserm anna stale się utrzymujący jako objaw czynności odpornościo w y ch ustroju. Przypuszczają również, że może pojawiać się także u ludzi, którzy noszą wprawdzie w sw ym ustroju krętki blade, ale te pozostają w zupełnej bezczynności, nie wywierając działania chorobotwórczego. B yliby ci oso bnicy do p ew n eg o stopnia nosicielami krętek już dla nich samych nie szkodliw ych. jednak — mimo najkorzystniejszych danych — nie należy uważać dodatniego odczynu Bordet-Wassermanna za objaw zupełnie nieszkodliwy, nie w iem y bow iem nigdy, kiedy on — będąc narazie objawem kiły nieszkod liwej — nie stanie się objawem kiły czynnej. Chorego ze stale utrzymującym się odczynem Bordet-Wassermanna dodatnim — mimo braku wszelkich ob jaw ów — należy mieć w ustawicznej opiece. Tablica 4. Odczyn B ordet-W asserm anna — [—1—|—(- przed leczeniem u 58 chorych. Po leczeniu: u 17 chorych ujemny 0 „ 5 „ słabo + „ 5 „ O. B-W. — O. M. + » 29 „ ^ + + „ 2 „ w ybitniej +
Odczyny serologiczne zupełnie ujemne w ystąpiły w ię c tylko u 17 cho rych, dodatniemi pozostały u 41 chorych. Są to wyniki — jak zaznaczam — doraźne. G d yb yśm y mieli sp o so b ność badać po upływie dłuższego czasu (tj. kilku m iesięcy) znaczna c zęść tych o d czyn ów dodatnich zmieniłaby się na ujemne. Źe odczyn zmienia się trwale na ujemny mogliśm y się przekonać przy powtórnem badaniu po upły w ie 9 i 5 m ie się c y u 2 chorych. Odczyny serologiczne były stale ujemne. B e r d e bezpośrednio przy badaniu po przerwaniu malarji szczepionej m ógł
1497
ujemny odczyn stwierdzić tylko w 15%; po 2 miesiącach już w 66°/0 odczyn był zupełnie ujemny a w 34% nastąpiła poprawa. W e wczesnej kile w edług zestawień autorów można uzyskać w 100% zmianę dodatniego odczynu na ujemny — w późniejszych przypadkach kiły już tylko w 60%- Wyniki w ię c lecznicze po szczepieniu malarji będą tern korzystniejsze i pewniejsze im w cześniej rozpoczniemy leczenie. M a t u s c h k a i R o s n e r w przypadkach kiły w czesnej do lat 2, w 9 9 1 % otrzymali ujemny O. Bordet-Wassermanna; powyżej lat 2 — w 61% wyniki ujemne w 27' 1 % częściow ą poprawę a w i r 9 % odczyn nie uległ zmianie. W przy padkach Lues cerebro-spinalis w 54'5% nastąpiła zupełna poprawa a w 27'1% częściowa. W T abes dorsualis stwierdzili 3 9 ’5% w y n ik ó w ujemnych a w 58'2% c zęścio w ą tylko poprawę. W p ły w leczniczy na chorobowo zmieniony płyn m óz g ow o-rdzeniow y by ł — jak zaznaczyłem — bardzo wybitny. W nielicznych tylko przypad kach płyn pozostał niezmienionym albo u legł pogorszeniu. W pierwszym rzędzie ustępują odczyny globulinow e i limfocytoza, dłużej utrzymują się odczyny Wassermanna i koloidalne. Wyniki te w ydają się tern korzystniejsze, że już doraźnie m ogliśm y stwierdzić wybitną poprawę — mimo, że niektórzy autorowie jak B e r i n g sądzą, że należy oczekiwać zmian korzystnych w płynach chorobow o zmienionych dopiero po upływie 4 miesięcy; w przypad kach późnej kiły układu nerw ow ego naw et w kilka lat dopiero nastąpić może poprawa płynu chorobowo zmienionego. S z c zegó ło w e i po dłuższym upływie czasu (4 — 6 lat) zebrane dane przez D a t t n e r a z kliniki Wagnera-Jauregga stwierdzają, że raz zmieniony w kierunku korzystnym płyn — utrzymuje się stale. Na 70 chorych leczonych poprzednio szczepioną malarją nakłucie lę d źw iow e wykazało płyn m ózgow o-rdzeniow y praw idłow y w połow ie przypad ków a w Vs przypadków zmiany chorobowe były słabo zaznaczone — a w 7 tylko przypadkach płyn był chorobowo zmieniony. Odpow iadały tym zm ia nom w płynie i objawy kliniczne (57 remisji, w 15 przypadkach nie nastą piło pogorszenie a w 8 -u tylko w ystąpiła progresja) (w. tab. 5. na str. 1499). P ły n ó w chorobowo zm ienionych było 35; badanie następow e po skończonem leczeniu w ykonano w 29 przypadkach. Prawidłowych płynów (p o prawa zupełna) było 25, słabo dodatnich (częściow a poprawa) 2, dodatnich (brak poprawy) 1, a w 1 przypadku nastąpiło pogorszenie. Płyn był w ybit nie dodatni, podczas g d y przed leczeniem b y ł słabo dodatni. Stwierdzić w ięc m ogliśm y w ybitne ustępow anie zmian chorobowych w płynie bez względu na czas trwania zmian chorobowych. Pogorszenie nastąpiło w jednym przy padku zmian drugorzędnych nawrotowych, w przypadku poprzednio już sw oi ście leczonym. Nakłucia jednak później po upływie dłuższeg o czasu celem stwierdzenia dalszego zachowania się zmian chorobow ych w płyn ie już nie byliśm y w stanie wykonać. M ożnaby w tym przypadku m ów ić o działaniu prowokacyjnem w spółleczenia malarją. W pływ u poprzednio stoso w anego le czenia na szybkość ustępowania zmian w płynie nie stwierdzaliśmy. Zaznaczyć jednak musimy, że 4 przypadki, w których nie otrzymaliśmy poprawy w płynie, by ły poprzednio leczone. I tak: 2 przypadki kiły nawro towej, jeden przebył leczenie dwukrotne, pierw sze złożone z 16 wstrzyknięć Bismutu (à 1'5 gr.) i 5'25 gr. Neosalvarsanu, drugie z 7 Bi i 7 N eosalv.(?); drugi chory przebył 2 leczenia — 18 H g -w s tr z y k n ię ć i 3 Neosalv. (1) i 25 wcierań Szaruchy -j- 6 Neosalv. (11). Przypadek kiły utajonej — 13 lat od zakażenia: dwa leczenia każde po 30 wcierań Szaruchy -j- 3 Neosalvar sanu, a ostatni przypadek (kiła m ózgow o-rdzeniow a) leczony był kilkakrot nie, ogółem otrzymał 58 wstrzyknięć Hg i 33 wstrzyknięcia Neosalvarsanu. W tym ostatnim przypadku mimo długiego leczenia płyn m ózgow o-rdzenio w y nie uległ poprawie; .również po szczepieniu malarji doraźny w ynik nie przedstawiał się korzystnie.
1498
Tablica
5. Przypadki leczone
Przypadki nieleczone Rozpoznanie
Ilość przyp.
Przed leczeń.
Po leczeń.
Kila I. rz
2
2 +
2 0
Kiła 11. rz św ieża
4
3 + + + 1 +
Kiła II. rz naw rotow a
6
4d I1 - 1I I1I 1 2 +
4
Ilość przyp.
Przed leczeniem
Po leczeniu
O 1 1 1 1
2 0 1+ + + + 1+ + + +
0
3 0 1 nierób. 2 0
4
á
i
i
i
r
1 +
Kiła utajona w czesna
1
1 + + + +
1+
Kiła utajona późna
4
4 + + + +
2 0 1 nierób. 1 nieudał.
1 4
1
Kiła III. rz Kiła wrodz. późna
7
5 + + + + 2 +
1
1
+
4 0 1 nieudał. 2 0 1 0
W iąd rdzeń. Kiła mózg. rdzeń.
+ + + +
4 + H -+ +
1 0 2 0 1 “ 1— h
1 nierób. Kiła narz. wewn.
1
1
+
+ + +
1 nierób.
W jakikolw iekbyśm y się spo sób zapatrywali na znaczenie chorobowo zmienionych p łyn ów zw łaszcza w e w czesnych okresach kiły, nie da się za przeczyć, że prognostycznie lepszem dla chorego będzie praw idłow y płyn m ózgow o-rdzeniow y, niż stale utrzymujący się dodatni. Im wcześniej przy stępujemy do leczenia przypadków ze zmianami chorobowemi, tern łatwiej będziem y je mogli usunąć. W przypadkach uporczywego trwania zmian cho robowych w płynie — jedynie radykalną i skuteczną metodą okazało się szczepienie malarji; wskazują na to zestawienie statystyczne M a t u s c h k i i R o s n e r a , stwierdzające, że korzystne zmiany w płynach m ózgow o-rdze niow ych ustępowały dopiero po szczepieniu malarji, mimo że poprzednio stosow ane długotrwałe leczenia sw oiste mimo bardzo w ysokich dawek og ól nych leków przeciwkiłowych — nie zdołały zmienić p ły n ó w chorobowych. Rozpoczynając w sp ó łle c z en ie szczepioną malarją w przypadkach w czesnej kiły, trwającej najwyżej do lat 2 , powyżej w ym ienieni autorowie otrzymywali w 1 0 0 % zupełne ustąpienie o d czy n ó w chorobowych w płynie, natomiast w przypadkach kiły późniejszej (powyżej lat 2 ) w 55'7% można było osiąg nąć zupełną poprawę a w 43% tylko częściową. Jednak musim y zaznaczyć, że spostrzeżenia ich obejmują i przypadki bardzo uporczywe, które — mimo dwukrotnych szczepień malarji — nie wykazały żadnej korzystnej zmiany mimo, że obserwacja chorych trwała lat 3. Wyniki lecznicze przypadków kiły ośrodko w ego układu nerwowego, szczeg ółow o już są opracowane przez neurologów. Najlepsze wyniki uzyskuje się w przypadkach porażenia postępującego a to tem w ybitniejsze, im w cz e śniej rozpocznie się szczepienie malarji. W przypadkach wiądu rdzenia osią-
1499
gnięte wyniki leczenia są mniej w idoczne niż w przypadkach porażenia po stępującego, jednakże i tu otrzymać można znaczną poprawę. Ostatnio W a gn e r - J a u r e g g zaleca malaryzację*w przypadkach, w których choroba mimo leczenia postępuje naprzód. W p ły w na chorobowo zmieniony płyn m óz g ow o rdzeniowy jest i w tych przypadkach wybitnie korzystny. M a t u s c h k a i R o s n e r osiągnęli w 31' 1% poprawę, zwłaszcza bóle strzelające ustępują szybko. D aleko posuniętych zmian naturalnie ten spo só b leczenia usunąć nie jest w stanie. W naszym przypadku — poza oczyszczeniem się płynów — nastąpiła także poprawa ob ja w ow podm iotow ych u chorego. W przebiegu kiły mózgu i rdzenia oczyszczania się płynó w jest w id o czne i następuje szybciej niż pod w pływ em jakiegokolwiek innego leczenia. W naszych przypadkach tylko 1 płyn m óz g ow o-rdzeniow y nie uległ zmianie na korzyść, w 3 przypadkach po leczeniu płyn był ujemny. M a t u s c h k a i R o s n e r otrzymali zupełną poprawę w 40% , c z ę śc io w ą w 58'2%, brak po prawy w 1'8%- Szybkie oczyszczenie płynu chorobowo zm ienionego nastę puje również w przebiegu kiły wrodzonej. Natomiast dodatni odczyn BordetW asserm anna w e krwi u chorych na kiłę wrodzoną późną nie da się łatwo zm ienić na ujemny. Dzieci znoszą doskonale szczepienie malarji. M a t u s c h k a i R o s n e r zastosowali szczepienie u 6 -m iesięcznego oseska. Jaki jest, w zg lęd n ie jakim będzie los naszych chorych i jak się przed stawiać będzie sprawa nawrotowa, o tern — przedstaw iw szy tylko doraźnie wyniki lecznicze — narazie jeszcze m ówić nie możemy. Nawrot kliniczny, o dość z łośliw ym przebiegu spostrzegliśm y w jednym, już wyżej przytoczonym, przypadku, który to nawrót przypisujemy niedostatecznemu następow em u le czeniu swoistemu. Statystyki innych autorów przytaczają stosunkow o niezna czne liczby nawrotów kiły i to g łó w n ie jako nawroty serologiczne. M u c h a ob serw o w ał 1 1 nawrotów, jednakże w tych przypadkach leczenie przeciwkiło w e nie było dostateczne. W przypadkach nawrotów kiły, obserw ow anych przez M a t u s c h k ę i R o s n e r a , stwierdzono również niedostateczne lecze nie. K onieczność w spółleczenia sw oistego musi być bezw zględnie przestrze ganą, stanowi ono bowiem czynnik bardzo w ażny w w yleczeniu. Już K a p ó s i w r. 1891 wykazywał, że nawroty kiły po przebyciu ospy i róży, w ó w cza s nie wystąpią, jeżeli chory przed wystąpieniem objaw ów jednej z tych cho rób zakaźnych b y ł energicznie leczony. K y r i e ob serw ow ał chorych kiłowych, gorączkujących, u których wystarczały minimalne ilośći rtęci, aby objawy kliniczne szybko znikały. Mechanizm działania malarji szczepionej nie jest nam jeszcze znany i w rozmaity spo sób byw a tłumaczony. D ośw iadczenia H o f f a i S i l b e r s t e i n a wykazują, na zw iększaniem się ciał odpornościow ych w e krwi jak bakteriotropin i aglutynin; płyn m ózg ow o -rd zen iow y chorych kiłowych leczonych malarją, ma działać zabójczo na krętki blade. W y sok a ciepłota, pojawiająca się podczas pojedynczych napadów, uw a żana byw a przez w ielu autorów za w łaściw y czynnik działający. M ü h l e n s podaje, że w krajach gorących zm iany pierwotne i drugorzędne mają prze bieg łagodny a kiła narządów w ew nętrznych jest rzadką. D o św iadczenia na zakażonych kiłą królikach W e i c h b r o d t a i J a h n e l a wykazały, że krętki blade znikają szybko ze zmian chorobowych królików trzymanych w termo statach w ciepłocie 41°. S c h a m b e r g , F r a n k i R u l e po szczepieniu kiły wkładali króliki do kąpieli o 45°. Zmiany pierwotne p ow staw a ły ze znacznemi opóźnieniami. U h l e n h u t h i G r o s s m a n n wstrzykiwali królikom che miczne substancje, przez co uzyskiwali p o dniesienie się ciepłoty, jednak bez w pły w u na przebieg szczepionej kiły. Sam o w ię c podniesienie się ciepłoty nie może być uważane za czynnik b ezw zględnie działający. Być może, że działają także i ciała sw oiste powstałe po rozpadzie pasożytów, które to
1500
ciała działają pobudzająco na wytwarzanie się sił obronnych ustroju. Byłoby to w ię c działanie podniecające i podtrzymujące w ła śc iw e działanie ustroju. W a g n e r - J a u r e g g przyjmuje dla działania malarji szczepionej po dwójne znaczenie: 1 ) działanie oparte na ciepłocie, analogiczne do działania szczepionek i białka w prow adzonego do ustroju drogą pozatrzewiową (proteinoterapia) i 2) działanie na chorobowo zmieniony układ nerwowy. P o twierdziłoby to między innemi i spostrzeżenia anatom opatologów, którzy stwier dzali w zm ożenie się zmian zapalnych w mózgu chorych z porażeniem postępującem, powstających w krótki czas po szczepieniu. Że działać tutaj musi jeszcze i czynnik swoisty, zdaje się na to w sk azyw a ć i w ielkie pow inow actw o obu schorzeń i ich przebieg powolny, przewlekły z okresami utajenia, zacho w anie się odczynu Bordet-Wassermanna tak często, dodatnie w malarji i dzia łanie lecznicze salvarsanu. Jednakże obie te choroby różnią się przebiegiem; kiła jako choroba przewlekła, nie w yw ołu je od czyn ów gorączkowych, które to odczyny choroby ostre zakaźne wywołują, zmuszając przez to ustrój do w spółdziałania w zwalczaniu czynnika chorobotwórczego, ł system krwio twórczy, szczególnie śledziona, która przez swój obrzęk w p ły w a korzystnie na samoobronę ustroju zakażonego malarją, w kile nie bierze tak energicz nego udziału. Chorzy pozbawieni śledziony przechodzą bardzo ciężko malarję a nawet przypłacają ją życiem. Zatruta jadem kiłow ym komórka ustroju nie jest zdolna do z w ię k sz o nej pobudliwości odczynowej. Rolę tę spełniać musi now y czynnik w p row a dzony do ustroju t. j. ostra choroba zakaźna, która jest w stanie pobudzić na now o niewrażliwe komórki do w zięcia udziału w zwalczaniu przewlekłej zasadniczej choroby. Te zmiany w tkankach ustroju pod w zględem now ego bodźca przyczyniają się korzystnie do przygotowania terenu dla działania n astępow ego leczenia sw oistego. ( S c h e r b e r ) . O d p ow ied ziećb y należało chociaż pokrótce, jakie korzyści wybitniejsze osiągam y przy tym sp o so b ie leczenia malarją kiły w różnych okresach? Bezwątpienia metoda ta powoduje do pew nego stopnia zmianę naszych pojęć o leczeniu — wprowadzając je tern samem na now e tory. Pomijam w p ły w malarji szczepionej na objawy kliniczne — ten jest niedostateczny — jak wykazały badania — ale nie da się przecież zaprzeczyć, że zmiany w płynie m ózgowo-rdzeniow ym , badane na materjale, którym my, dermato logow ie rozporządzamy — a w ię c abstrahując od materjału neurologicznego — ustępują tak szybko, jakby nie ustępow ały pod żadnem dotychczasow em leczeniem. N aw et płyny chorobowo zmienione, oporne na dotychczasow e le czenie zmieniają się na prawidłowe po przebyciu malarji szczepionej i po dalszem leczeniu swoistem . Największe statystyki wykazują zaledwie l i % nieudałych w yników. W p ły w na odczyny serologiczne jest mniej korzystny — ale i tu już możemy stwierdzić, że i odczyn Bordet-Wassermanna dodatni zmieni się, atoli dopiero po upływie dłuższego czasu (kilku nawet m iesięcy) na ujemny. O wynikach na przyszłość, my dermatologowie jeszcze mówić nie możemy. Raczej m ogą to uczynić neurologowie, dla nas bow iem jedynem kryterjum jest zachowanie się chorobow o zm ienionego płynu m ó zgow o-rdze nio w ego w e w cześniejszych okresach kiły i jego zmiana na prawidłowy. Jednak nie da się zaprzeczyć, że szczepiona malarja jest zabiegiem po ważnym i że należy ją stosow ać przy zachowaniu w szelkich ostrożności i z całą św ia d o m ością celu. W iadom o bowiem, że szczepienie po raz drugi lub trzeci nie przynosi już tak zbawczych skutków i nałeży pamiętać, że w razie w ystąpienia późniejszych, groźnych ob jaw ów możemy już być pozbawieni tak energicznego środka leczniczego. Stosując szczepienie malarji, zastosow ać musimy i energiczne leczenie swoiste, które jest niezbędne ze w zględu na m ożliw ość następczych nawrotów chorobowych. D ziś już w iele jest na to d ow odów , że przebycie w sp ółleczen ia ma larją okazało się koniecznem w przypadkach, w których płyny chorobowe
1501
26
zmienione utrzymywały się mimo najenergiczniejszego ieczenia a już w przy padkach porażenia postępującego jest to leczenie sposobem nie dającym się zastąpić. K y r i e zupełnie słusznie zapytuje dlaczego mamy czekać tak długo w przypadkach kiły w czesnej ze zmianami w płynie m ózgow o-rdzeniow ym — aż — zmiany anatomiczne tak dalece się posuną, że porażenie postępu jące lub wiąd rdzenia stoją już u wrót? D laczego nie mamy rozpocząć lecze nia malarją w ów czas, kiedy jeszcze można uchylić zagrażające zmiany. D otychczasow e próby zastąpienia malarji innemi sposobam i łatwiejszemi i łagodniejszem i dla chorego — dotychczas nie osiągnęły tak pom yślnych w yników , jak szczepienie malarji. Dur powrotny prowadzi do nieprawidło w ych ciepłot, przyczem samorzutnie w yg asa i sprowadza uodpornienie a Saprovitan — jak na to wskazują spostrzeżenia L e y b e r g a i innych, może się okazać nawet wręcz szkodliwym dla ustroju. Nie da się zaprzeczyć, że trudności przy przeprowadzeniu w sp ó łle cz e nia kiły malarją są znaczne, koszta leczenia również są w ysokie, ale jeżeli zważymy, że będzie ono przedewszystkiem leczeniem zapobiegaw czem — i uchroni od ciężkich zmian w układzie nerw owym i narządach wewnętrznych — korzyści będą niezaprzeczalne i trud obficie się opłaci. Jeszcze są nasze spostrzeżenia i wnioski zbyt świeże; dopiero lata przyszłe wyjaśnią nam, jakie korzyści osiągam y przy tym nowym sposobie leczenia. W a g n e r - J a u r e g g już dziś zaznacza, że dotychczas żaden chory z w czesną kiłą, leczony malarją profilaktycznie przez K y r l e - g o i innych autorów wiedeńskich, nie pojawił się w klinice psychjatrycznej. Wyniki korzystne w przypadkach ze zmianami w płynie m ózgow o-rdzeniow ym , utrzymującemi się długo — dadzą się uzyskać i leczeniem zwykłem, ale szybkość, z jaką następują korzystne zmiany w płynie, przemawia na korzyść malarji — przyczem w porównaniu z kilkakrotnem bardzo energicznem leczeniem E. H o f f m a n n a , jednorazowe w sp ółleczen ie malarją przedstawia się jako korzystniejsze. Nie m og ę nie zgodzić się na wątpliw ości podnoszone przez syfilidolog ó w jak np. i przez L e y b e r g a , że każdy chory kiłow y ma prawo powołać się na innych szczęśliw szych w spółtow arzyszy niedoli, którym udało się, mi mo przebytej kiły i zw y k łe g o leczenia, przeżyć pom yślnie jeszcze dziesiątki lat a nieraz całe życie i że w ó w c z a s tylko pow inniśm y zaproponow ać cho remu ten n o w y sposób leczenia, o ile będziem y mogli go zapewnić, że tym ciężkim kosztem opłaci przynajmniej doszczętne w yleczenie kiły, bez obaw y o jej różne następstwa. W łaśnie rozproszenie tych w ątpliw ości i uzyskanie odpow iedzi przy św ieca mi w moich badaniach nad losem chorych w spó łleczony ch malarją, ale o d p o w ie d ź ostateczna — ze zrozumiałych przyczyn musi być jeszcze od nas odległą. Zusamtuenfassung. Prof. Dr. F r. W a l t e r , Krakau (P o le n ): D i e M a l a r i a b e h a n d l u n g der Frtihsyphilis.
D er M alariabehandlung wurden 65 Fâlle unterzogen und zw ar: 44 prim arer, sekundârer und tertiârer Haut-, Schleim haut- Syphilis; w eiter 12 Fâlle von Lues lat. und 2 Falle von Lues cong., 1 Fali von T abes dorsualis, 5 Fâlle von Lues cerebrospinalis und 1 Fali von Lues visceralis. Qeimpft w urde mit Stâmmen von Plasm odium vivax, und zw ar gewôhnlich w urden 5 ccm M alariablut intravenôs injiziert, aber man benutzte auch grôssere bis 11 ccm oder auch kleinere bis 2 ccm Blutmengen. Die Inkubation dauerte gewôhnlich 5—7 Tage, aber es traten auch grôssere Inkubationen von 14—18—24 Tagen auf. Bei 2 Patienten konnte der Ausbruch der M alaria trotz w iederholter Impfung nicht erreicht w erden. W eder die grôssere Blutmenge des Spenders, noch die Zeit des Anfalles, in welcher das Biut genommen wurde, noch die Zugehôrigkeit zu entsprechenden Blutgruppen, übten irgendw elchen wesentlichen Einfluss auf die Verktirzung der Inkubation aus. Doch konnte man feststellen, dass in Fâllen, in welchen eine Salvarsaninjektion 2—3 T age vorher gem acht w urde — sich die Inkubation verlangerte, dagegen w ar die Inkubation in vorher unbehandelten
1502
resp. vor lângerer Zeit mit Salvarsan behandelten Fallen kürzer. Man kOnnte vermutén, dass die irn Blutkreislaufe sich befindenden Salvarsanreste einen schâdigenden Einfluss auf die Plasm odien ausüben, und den Ausbruch der M alaria verzôgern. Von den Qeimpften fieberten im T ertianatypus 20, im Q uotidianatypus 17 und im Typus mixtus 26 Falle. Die T em peraturen erreichten eine Hôhe bis 41-6°. Gewóhnlich nach dem 8. Anfalle coupierte man die Malaria mit innerlichen Chiningaben (5 g r. in 5 Tagen, 0'2 gr. 5 X táglich) oder mit Plasm ochin. Bei 31 Kranken w urde die M alaria erst nach 12, 11, 10 Anfâllen unterbrochen. Bei 4 Kranken nnisste man sie früher wegen H erzschw ache und hartnâckigen Erbrechen schon nach 6—5 Anfâllen unterbrechen. In 1 Falle erlosch die M alaria nach 3 Anfâllen spontan und trotz w iederholter Provokation (Milchinjektion, Adrenalin) traten keine w eiteren Anfalle auf. W âhrend der ganzen Behandlung beobachtete man system atisch den Blutdruck, aber es traten keine bedrohlichen Senkungen ein. Die Hb- und Erythrocytenzahl zeigte regelm âssig eine A bnahme; cytologische Blutuntersuchungen erw iesen nach Behandlung eine starke Zunahm e von Lympho- und M onocyten; die Blutkôrperchensenkung w ar w âhrend der Anfalle stark beschleunigt. Die Leber w ar nur in einigen Fallen vergrôssert, dagegen trat regelm âssig ein deutlicher M ilztum or auf. D er M alariaimpfung ging eine N eosalvarsan- und W ismutkur voraus (2,85 NS — 15 gr. 10% Wi), ebenso führte man die Neosalv.- und W i- Behandlung nach der U nterbrechung der Anfalle w eiter (bis 6 gr NS, sogar noch mehr). Bei 58 Kranken mit positiver BW -Reaktion w urde dieselbe nur in 17 Fallen ne gativ, in 5 Fallen w urde die Reaktion schwâcher, in 5 Fallen w urde die W -Reaktion negativ ab er Meinicke blieb positiv; in 29 Fallen blieb sie unverândert (keine Besserung) und in 2 Fallen w urde sie stârker positiv ais vor der Behandlung. Man untersuchte die Kranken 6—8 W ochen nach der Coupierung der Malaria. Es ist fast sicher (den anderen Beobachtungen folgend), dass die Zahl der neg. W. R. sich in spàteren Monaten erheblich vergrôssern w ird. Von 35 Fallen mit pathologischem Liquorbefunde untersuchte man nachher 29. In 25 Fallen konnte man ein vollkom menes Zuriicktreten des positiven Befundes bei L. c. feststellen. In 2 Fallen trat eine geringe Besserung auf, in 1 Falle keine Besserung — und in einem zeigte sich sogar eine V erschlim m erung, w elc h ea ls R é sultat einer provokatorischen W irkung der Behandlung anzusehen w âre. Die schwach positiven Reaktionen im betr. Liquor vor der Behandlung, wurden nach der Behandlung stark positiv. Die grosse Heilwirkung tibte die M alariabehandlung also auf den Zustand des pathologischen Liquors, dagegen w ar der Einfluss auf die W. R. nicht immer so prom pt und zufriedenstellend.
* Prof. Dr. F r. W a l t e r ,
Kraków : L i j e č e n j e
malarijom
ranog
sifilisa.
Liječio je m alarijom 65 slučajeva, i to : 44 primarnih, sekundarnih i tercijarnih kožnih i sluzničnih sifilisa; nadalje 12 slučajeva lues latens i 2 sluč. lues congenita, 1 tabès dorsalis, 5 lues cerebrospinalis i 1 lues visceralis. Cijepio je rodove plasm odia vivax, i to obično 5 ccm malarične krvi intravenozno, no rabio je i veće (11 ccm) i m anje (do 2 ccm) množine krvi. Inkubacija je obično iz nosila 5—7 dana, no bilo je inkubacija i od 14— 18—24 dana. Kod 2 bolesnika usprkos opetovanog cijepljenja nije se m alarija pojavila. Ni veće m nožine krvi, ni vrijem e napa daja, u koje se krv uzimala, ni pripadništvo pojedinih grupa krvi nije imalo znatnog upliva na skraćenje inkubacije. No moglo se ustanoviti, da u slučajevim a, gdje se 2—3 dana prije cijepljenja dala salvarsanova injekcija, inkubacija se produžila; naprotiv je inkubacija bila kraća kod dosele neliječenih ili već davno prije sa salvarsanom liječenih slučajeva. Moglo bi se predm nijevati, da ostaci salvarsana u krvi štetno uplivaju na plazm odije i tim e postanak m alarije produžuju. Od cijepljenih imalo je 20 vrućicu tipa tercijane, 17 kvotidijane i 26 tipus mixtus. T em peratura se penjala do 41'6°C. Obično nakon 8. napadaja kupirala se m alarija internim podavanjem chinina (5 gr. za 5 dana, 0,20 gr. 5 X dnevno), ili s plasmochinom. Kod 31 bolesnika prekinula se m alarija tek nakon 12, 11, 10 napadaja. Kod 4 bolesnika m orala se već prije, nakon 6—5 napadaja prekinuti radi slabosti srca i trajnog tvrdokornog bljuvanja. U 1 sluč. nestalo je malarije spontano nakon 3 napadaja i usprkos opetovanih provokacija (injekcije mlijeka, adre nalina) nije više bilo napadaja. Tijekom cijelog liječenja pratio se tlak krvi, no opasnog padanja nije bilo. Mno žina Hb kao i broj eritrocita redovito se sm anjio; citološke pretrage krvi nakon liječenja pokazivahu znatni porast lim fo-i m onocita; taloženje krvnih tjelešca za vrijem e napadaja bilo je vrlo ubrzano. Jetra su bila samo u nekoliko slučajeva povećana, naprotiv se redovito razvio tum or slezene. Pred liječenjem malarijom redovito se podavao neosal varsan ili bism ut (2,85 NS — 15 gr. 10% Bi), jednako se nakon prekida m alar. napadaja nastavljalo s tim liječenjem (do 6 gr. NS, dapače iznimno i više). Kod 58 bolesnika s pozit. W aR postala je sam o u 17 sluč. negativna, u 5 sluč. je oslabila, u 5 sluč. bila je WaR negativna, ali Meinicke ostade pozitivan; u 2 9 ’sluč. ostala je neprom ijenjena (nikakva pobotjšica), a u 2 sluč. dapače se pojačala. Bolesnici pre-
1503
gieđani su tačno 6 —8 tjedana nakon obustave m alarije. Gotovo je sigurno (i prem a dru gim opažanjima), da će se broj negativ. WaR tekom kasnijih m jeseci znatno povećati. Od 35 sluč. s patol. nalazom u likvoru pretražena su naknadno 29. U 25 sluč. moglo se ustanoviti posvem ašnje iščeznuće pozitiv, nalaza. U 2 sluč. pokazala se neznatna poboljšica, u 1 sluč. ostalo je stanje neprom ijenjeno, a u 1 sluč. dapače se pojavila pogoršica, koja bi se m ogla sm atrati posljedicom provokatornog liječenja. Slabo pozit. reakcija u likvoru prije liječenja postala je vrlo pozitivnom. Znatno terapeutsko djelovanje oči tovalo se dakle kod liječenja m alarijom na patološkom stanju likvora, naprotiv na W aR nije bilo djelovanje tako sigurno i uspješno. Piśmiennictwo
podane w monografiach.
G e r s t m a n n : Die M alariabehandlung der progr. Parai. — V o n k e n n e l : Die M alariabehandlung der Friihlues. — M a t u s c h k a und R o s n e r : Die M alariabehandlung der Syphilis. — R u g e : Die Behandlung der Syphilis mit Malaria. Zentralbi. fiir Hautkr. B. 24. — P e r u t z : Handbuch der H a u t- und Geschlechtskrk. B. 18. — W a g n e r - J a u r e g g : Annal, de Derm. 1928. — L e y b e r g : Polska gazeta lekar. 1928. — Sc h u s t e r ó w n a : Pol. gaz. lek. 1928. — L e n a r t o w i c z : Pol. gaz. lek. 1927. — A r t w i ń s k i : Pol. gaz. lek. — W a l t e r : Przegląd derm atol. 1927.
Mimopyramidový system. Dr. Karel W e i g n e r , profesor anatomie na Karlově universitě, Praha. (Nová kapitola pro II. vydáni Topografické anatomie).
Při epidemii m ozkové chřipky (encephalitis lethargica) se ukázalo, že jisté výrazné příznaky nervové: porušená souhra svalová, zm ěněný tónus sva lový (ztuhlost) a svalový třes (hyperkinesis) jsou sdruženy s pathologickými změnami v nucleus caudatus, v putamen, globus pallidus a v šedé hmotě středního mozku (Me A l p i n e ) . Seskupení chorobných příznaků je jiné než při poruše drah pyramidových, pathologické změny byly nalezeny mimo py ramidové dráhy; tím se vysvětluje pojem: mimopyramidový (extrapyramidový) system, mimopyramidové kontraktury svalové, ztuhlost a p. V neuromuskulárním aparátu je nervová složka dvojí: ze středu cerebrokortikálního, z psychomotorického centra korového vycházejí podněty, kterými jsou ovládány pohyby veškerého svalstva, o němž se říká, že je řízeno naší vůlí; toto c e n t r u m lze označiti jako m y o d y n a m i c k é , poněvadž řídí pohyby, a to volní, vědomé. Dráhy nervové z tohoto středu k svalům jsou m o t o r i c k o u d r a h o u základní, p ř í m o u , p y r a m i d o v o u . Souhra v čin nosti syn erg istů a antagonistů, svalový tónus a vše to, co je zahrnuto v pojmu myostatika, je řízeno basálními neboli kmenovými ganglii mozkovými; počítá se k nim claustrum, corpus striatum (nucleus caudatus s nucleus lentiformis), nucleus amygdalae. Do souboru této še d é hmoty se klade c e n t r u m m y o s t a t i c k é , z něhož podvědom é podněty potřebné ke koordinaci pohybové, k zajišťování rovnovážné polohy těla nebo k pohybům automatickým jsou vedeny m o t o r i c k ý m i d r a h a m i s e k u n d á r n í m i . K těmto drahám patří n e p ř í m á m o t o r i c k á d r á h a m o z e č k o v á (tractus corticis ad pontem, pontocerebellares, corticonucleares, cerebellotegmentales, speciálně cerebeliorubrales) a dráha s t r i o s p i n á l n í , zvaná tak proto, poněvadž se začíná v corpus striatum. Tyto dráhy nejsou ještě s dostatek prozkoumány. Začátek těchto drah se klade do corpus striatum, převodní neurony jsou seskupeny v nucleus ruber, v nucleus hypothalamicus a v substantia nigra; konečnými neurony jsou cellulae radiculares mozkových a míšních nervů; R a s d o l s k y tvrdí, že se descendentní dráhy končí kolem buněk provazců v středové šedé hmotě a v dorsální oblasti předních rohů a že teprve neurony buněk pro vazců, koordinačních jader míšních, jsou synapsí spojeny s buňkami moto
1504
rickými předních rohů míšních. Běžné názvosloví neurologické zahrnuje v pojem mimopyramidových drah afferentní dráhy corpus striatum i jeho dráhy efferentní, které po synapsích v regio hypothalamica spějí do míchy. Podle jednoduššího anatomického pojetí jsou mimopyramidové dráhy složeny jen z tractus rubrospinalis a z tractus vestibulospinalis. Anatomický a fysiologický výzkum corpus striatum nelze pokládati za uzavřen; anatomické studium tohoto velkého ganglia mozkového kmene je stiženo polohou této šed é hmoty v spleti nervových vláken, jejichž začátky a konce nejsou dosud dostatečně objasněny. C o r p u s s t r i a t u m , stručněji striatum zahrnuje v sobě nucléus caudatus a nucléus lentiformis: putamen a globus pallidus. Zda lze k tomuto komplexu šedé hmoty přičleniti claustrum a nucleus amygdalae, není rozhodnuto. C l a u s t r u m snad patří k basálním gangliím mozkovým jako samostatné jádro sui generis ( L a n d a u ) , snad je jenom hlubokou vrstvou kůry insuly, odštěpenou snopci capsula extrema. Proužky šedé hmoty spojují claustrum s nucleus amygdalae, vpředu se substantia perforata ant. a s caput nuclei caudati. Že by se claustrum mohlo přiřaditi k insule, tomu by svědčilo, že area praecentralis insulae (I A) svou vrstvou vřetenovitých buněk přechází plynule v buněčnou vrstvu claustra ( E c o n o m o). Poněvadž caput nuclei caudati a přední pól nucleus lentiformis spolu souvisí, podobá se corpus striatum podkově s ramenem zevním, horizontálním (nucleus lentiformis) a vnitřním, zakřiveným (nucleus caudatus). Od tohoto staršího rozčleňování šedé hmoty m ozkového kmene se odlišuje členění no vější, založené na výzkumech srovnávací anatomie. Fylogeneticky jdou za sebou p a l a e o s t r i a t u m , a r c h i s t r i a t u m ( e p i s t r i a t u m ) a n e o s t ř i a t u m. P a l a e o s t r i a t e m se rozumí g l o b u s p a l l i d u s , stručněji p a l l i d u m , k němuž přísluší nucleus hypothalamicus a substantia nigra; palaeo striatum representuje primitivní jádro (nucleus basalis ryb a obojživelníků). Pallidum je spojeno s nucleus hypothalamicus, nucleus ruber, substantia nigra, nucleus Darkševiči. V tomto oddílu se začínají fylogeneticky staré (m imo pyramidové) dráhy motorické ( G r ů n e w a l d ) . A r c h i s t r i a t u m s e p i s t r i a t u m, t. j. n u c l e u s a m y g d a l a e nalézá se v hrotu temporálního laloku; nemá hom ogenní struktury, lze v něm — i makroskopicky — rozeznati několik jader. Nucleus amygdalae je původu kortikálního (palliálního) i basálního ( K u h l e n b e r g a K i e s e l w a l t e r ) a vyvíjí se v závislosti na druhotných vláknech čichového nervu; končí se v něm stria terminalis. Nucleus am ygdalae přísluší asi s hippocampus k subkortikálním centrům čichovým. K útvaru geneticky nejmladšímu, k n e o s t r i a t u m nebo prostě k s t r i a t u m patří velký okrsek šedé hmoty, který je pro pallidum nadřazeným středem a je vlákněním capsula int. rozdělen v n u c l e u s c a u d a t u s a v p u t a m e n . Obě tato jádra souvisí nejen vpředu, nýbrž i cauda nuclei caudati se spojuje s výběžkem putamen; mimo to existují hojné proužky šedé hmoty mezi nu cleus caudatus a putamen, které prostupují přední oddíl capsula int. Mezi cauda nuclei caudati a nucleus amygdalae je pouhý dotyk. N echybí autorů, kteří jen striatum odvozují od kůry telecephalon, pallidum přičleňujíce vý vojově k střednímu mozku. S p a t z dokázal v skupinách gangliových buněk šedé hmoty mozkového kmene železo a pigment (lipofuchsin); podle množství těchto substancí a podle jejich výskytu rozlišil dva typy buněčné. V gangliových buňkách striata, nu cleus ruber (Stillingi) a nucleus hypothalamicus (Luysi) není železo obsaženo, zato je v neurogliových buňkách těchto šedých hmot; naproti tomu má palli dum železo i v buňkách gangliových i v buňkách gliových; buňky gangliové mají mimo železo také pigment, jehož množství vzrůstá věkem ( F o i x a N i c o l e s c o).
1505
N u c l e u s h y p o t h a l a m i c u s , ostrůvek šedé hmoty vsunutý do mimopyramidových drah, dosahuje největší šíře pod ventrolaterálním jádrem thalamu v oblasti corpora mamillaria; jeho rozvoj jde u ssavců souběžně s rozvojem pallida a ansa lenticularis. Na ventrální i dorsální straně nucleus hypothalamicus je v podobě jakéhosi pouzdra rozložena velmi hustá spleť nervových vláken. Nucleus hypothalamicus je nervovými vlákny spojen kraniálně s pallidem (lentikulárním svazkem Forelovým H2 ), kaudálně s nucleus ruber; spornými jsou vlákna, kterými nucleus hypothalamicus souvisí s moz kovou korou. S u b s t a n t i a n i g r a jest útvar protáhle čočkovitý, který má 11a řezech podobu srpovitou; prostírá se od mezimozku celým středním mozkem až k hranicím pons. Substantia nigra, složená z několika plotének šedé hmoty, má svou nápadně černohnědou barvu od toho, že v jejím dorsálním, m esocefalíckém oddílu jsou obsaženy velké gan glio vé buňky typu buněk motorických, která mají v protoplasmě hojně melaninu; ten se v nich vyvíjí stárnutím. Ve ventrálním hypothalamickém oddílu substantia nigra jsou gangliové buňky menší a bez pigmentu. Jistá zona substantia nigra a globus pallidus se sobě velice podobají strukturou a histochemickými reakcemi; S p a t z obě tyto šedé hmoty řadí k zařízením sloužícím mimopyramidové motorické funkci. V sub stantia nigra je velmi hustá síť nervových vláken, z nejhustších v centrálním nervstvu vůbec. Již M e y n e r t věděl, že v pes pedunculi cerebri probíhají dráhy efektivní, v čepci (tegmentum) dráhy reflexní; system vláken prostupujících ventrálním oddílem substantia nigra označil jako s t r a t u m i n t e r m e d i u m a soudil, že tu probíhají dráhy efferentní družící se k tractus corticobulbares. Jak je substantia nigra vsunuta do nervových drah, je dosud nejasné. Z drah cen trifugálních jdou do substantia nigra — jako její afferentní dráhy — kortikální vlákna z nejkaudálnějších částí centrálního závitu předního a třetího závitu čelního a kollaterály z pyramid; tractus bulbothalamici —- z drah centripetálních — vysílají do substantia nigra rovněž kollaterály. R i e s e popsal t r a c t u s s t r i o p e d u n c u l a r i s : začíná v caput nuclei caudati, prochází skrze pallidum (interpolace?) a končí se v stratum intermedium substantiae nigrae; není jisto, zda pokračuje dále. Efferentní dráhy substantia nigra jsou velmi málo známé. F o i x popisuje jeden svazeček v basis pedunculi, který se druží k pyramidám, a druhý v tegmentum pedunculi; z tohoto svazečku se některá vlákna dostávají do commissura post. Vlákna kortikofugální z centrálních závitů jsou v substantia nigra interpolována gangliovým i buňkami a pokračují po částečném zkřížení ke kaudálním formacím motorickým (k motorickým jádrům n. trigeminus a n. glosso pharyng eus? ). Vlákna ze sub stantia nigra jdoucí zadní kommissurou spějí k nucleus ruber druhé strany (Foix a N i c o l esco). N u c l e u s r u b e r je jádro kulovité, směrem anteroposteriorním lehce protáhlé; snopce fasciculus retroflexus (Meynerti) zaškrcují nucleus ruber a rozdělují jej v přední třetinu hypothalam ickou a v zadní dvě třetiny m esencefalické. Snopce brachia conjunctiva jsou po zkřížení na dorsokaudálním obvodu nucleus ruber zhuštěny (nucleus albus). Na zadní pól nucleus ruber nasedá čepičkovitý útvar periretrorubrální z větších ganglíových buněk obsa hujících černý pigment jako gangliové buňky v substantia nigra. Afferentními drahami nucleus ruber jsou:
1 . t r a c t u s c e r e b e l l o r u b r a l e s , které za svého průběhu vysílají kollaterály k jádrům v pons; končí se — po zkřížení (decussatio Wernekinki) — dílem v nucleus ruber, dílem pokračují skrze toto jádro do nucleus lat. thalami; 2. tractus s t r i o r u b r a l e s a
1506
3. t r a c t u s c o r t i c o r u b r a l e s z kůry laloku frontálního ( M o n a k o w), parietálního (D e j e r i n e), frontálního a temporálního (L a S a l l e A r c h a m b aul t ). Efferentní dráhy vysílá nucleus ruber tyto; 1 . t r a c t u s r u b r o t h a l a m i c i , které vznikají na předním pólu nu cleus ruber a směřují k nucleus lat. thalami; druží se k nim asi t r a c t u s thalamorubrales; 2 . f a s c i c u l u s r u b r o s p i n a l i s , u člověka těžko prokazatelný, který od nucleus ruber směřuje mediálně, kříží se ve Forelově dekussaci a probíhá do hřbetní míchy; 3. t r a c t u s r u b r o o l i v a r i s , který se druží k centrální čepcové dráze, k tractus thalamoolivaris. V okolí nucleus ruber probíhají hojné nervové dráhy; tractus tectospinalis, reflexní dráhy optické, křížící se v Meynertově tegmentální dekussaci, fasciculus longitudinalis med., fasciculus mamillotegmentalis (Guddeni), fasci culus retroflexus (Meynerti), lemniscus med.; předpokládá se, že většina těchto drah vysílá k nucleus ruber kollaterály. Nucleus ruber je spojen ner vovými vlákny s nucleus hypothalamicus obou stran, se šedou hmotou zona incerta a skrze commissura post. s nucleus ruber druhé strany. Z o n a i n c e r t a je ploténka š ed é hmoty, uložená na spodní ploše thalamu, od něhož jest oddělena svazečkem nervových vláken ( F o r e l o v ý m f a s c i c u l u s t h a l a m i c u s Ht); zona incerta je v regio hypothalamica mí stem, kde nelze proti sobě přesně rozhraničiti substantia nigra, nucleus hy pothalamicus a pallidum. Mezi nucleus hypothalamicus a zona incerta se vsouvá F o r e l ů v f a s c i c u l u s l e n t i c u l a r i s H2 . Zona incerta souvisí s mřížovou vrstvou thalamu, s centrální šedí třetí komory ( s u b s t a n t i a n i g r a j u x t a v e n t r i c u l a r i s ) a pokračuje kaudálně ve formatio reticularis grisea tegmenti středního mozku. Jak se zdá, existuje v kmeni mozkovém sloupec šedé hmoty, který se začíná v nuclei pontis a přes substantia nigra pokračuje plynule v pallidum. S touto šedou hmotou jsou ve spojení sekundární motorické dráhy; v po předí zájmu neurologů jsou d r á h y s t r i a t a , jejichž výzkumen a rozborem se obíralo velmi mnoho autorů. Rozeznávají se tyto hlavní skupiny drah: dráhy internukleární, system striofugální a striopetální neboli efferentní a afferentní dráhy striatové. 1. D r á h y i n t e r n u k l e á r n í spojují nucleus caudatus a putamen s oběma jádry globus pallidus; rovněž mezi oběma jádry pallida jsou spojky. Vlákna mezi nucleus caudatus a putamen probíhají dorsální částí capsula int., a to oběma směry. Z globus pallidus nevznikají vlákna, která by spěla k nucleus cau datus a k putamen. Tyto internukleární dráhy jsou jediným substrátem l a m i n a e m e d u l l a r e s g l o b i p a l l i d i ; některá vlákna z laminae medullares se pod globus pallidus sbíhají v a n s a l e n t i c u l a r i s , jiná vlákna pro stupují jádry globus pallidus paprskovitě a opouštějí jej při jeho hrotu. 2. Efferentní dráhy striata, s t r i o f u g á l n í s y s t e m směřuje do tha lamu a do regio subthalamica. T r a c t u s s t r i o t h a l a m i c i se začínají v putamen a v globus pallidus (podle W i l s o n a jen v globus pallidus), pro bíhají napříč skrze capsula int. a končí se dílem v nucleus lat. et med. thalami, dílem prostupují těmito jádry a končí se až v nucleus ant. thalami. T r a c t u s s t r i o h y p o t h a l a m i c i vznikají z vláken, která prostupují globus pallidus, probíhají také napříč vnitřním pouzdrem a končí se v nervovém pouzdru kolem nucleus hypothalamicus; lze proto to jádro pokládati za přem isťovací stanici striatových drah. Vlákna z putamen a globus pallidus kon stituující ansa lenticularis se rozbíhají do krajiny infundibulární, k thalamu, do formatio reticularis mesencephali a k nucleus ruber. Vlákna, která pro
1507
stupují globus pallidus, některá vlákna z ansa lenticularis a vlákna z hrotu globus pallidus se paprskovitě sdružují ve fasciculus lenticularis (Forelův svazek H2 ), jenž spěje hlavně k nucleus hypothalamicus a k zona incerta; některá jeho vlákna dosahují nucleus ruber a substantia nigra. Snopce sp o jující pallidum s nucleus ruber — t r a c t u s p a l l i d o r u b r a l e s — jsou proto důležité, poněvadž se jimi umožňuje působení basálních ganglií na myostatiku tělního svalstva. 3. Afferentní dráhy striata, s y s t e m s t r i o p e t á l n í — méně důležitý — zahrnuje v sobě t r a c t u s t h a l a m o s t r i a t i c i končící se v nucleus caudatus, v putamen i v pallidum; snad i v ansa lenticularis probíhají t r a c t u s t h a l a m o p a l l i d a l e s . P o d le W i l s o n a a jiných autorů ( V o g t o v i , B i e l s c h o w s k i ) neexistují t r a c t u s c o r t i c o s t r i a t i c i ani spojky interstriatové. Naproti tomu M o n a k o w, R a m o n y C a j a l , M a r i n e s c o uznávají tractus corticostriatici mezi frontálním a temporálním lalokem a pallidum; i D e j e r i n e připouští existenci fibrae corticopallidales. K systemu striatovému a k regio hypothalamica post. patří ( F o i x a N i c o l e s c o ) c o m m i s s u r a h y p o t h a l a m i c a p o s t . (Forelova), jejíž sn op ce skládají útvar stuhovitý, nalézající se v oblasti substantia perforata post. a dorsálně za corpora mamillaria; tato commissura spojuje nuclei hypothalamici, obsahuje vlákna z ansa lenticularis, z fasciculus lenticularis a mamillotegmentalis, snopce interthalamické a intermamillární. Svým rozsahem i významem převyšuje commissuru Guddenovu i Meynertovu. Celý mimopyramidový system lze takto nárysem vyjádřiti. P odněty povahy excitační i inhibiční (reflexy) se z kůry mozkové přenášejí na corpus striatum podle některých autorů přímo vlákny tractus corticostriatici nebo ne přímo vlákny corticothalamici a thalamostriatici. „Corpus striatum jest auto nomní orgán, dokonalý střed s drahou afferentní — tractus thalamostriatici — a s drahou efferentní — tractus striothalamici et striohypothalamici ( S o u q u e s ) " . K těmto tractus striohypothalamici patří dráhy k nucleus ruber (trac tus pallidorubrales), k nucleus hypothalamicus (tractus pallidohypothalamici), k substantia nigra, k jádru Darkševičovu (pallidotectales). Vlákna pallidová se synapsí končí kolem gangliových buněk těchto šedých hmot; průběch neuritů těchto gangliových buněk není sice do podrobností znám, lze však tractus rubrospinalis, tectospinalisavestibulospinalispok l á d a t i z a h l a v n í s v a z k y descendentních drah, drah m i m o p y r a m i d o v ý c h , končících se v jádrech motorických nervů prodloužené a hřbetní míchy. Že striatový system je středem myostatickým ovládajícím hybnost a souhru svalovou, tomu svědčí příznaky provázející jeho poruchy ( G i l l i s ) : syndrom Parkinsonův při destrukci pallida (nebo substantia nigra podle S o u q u e s a), choreatickoathetotické pohyby při destrukci striata, nem oc W ilsonova při destrukci pallida i striata. Résumé. P rof. Dr. K. W e ign e r , P rague (RČS) : L e s y s t è m e e x t r a p y r a m i d a l e . La voie motrice extrapyram idale toute entière peut être traduite par ce schéma. Les actions, tantôt excitantes, tantôt inhibitrices de la région motrice de la sphère tactile sont directem ent portées au corp strié par les fibres corticostriées décrites par certains auteurs ou plutôt indirectem ent par les fibres corticothalam iques et thalam ostriées. „Ainsi, anatom iquem ent, le corps strié apparaît comme un organe autonom e, comme centre com plet, avec sa voie afférente venant directem ant de la couche optique et sa voie efférente allant à la couche optique et à la région sous-optique“ ( S o u q u e s ) . D ans le systèm e des fibres striothalam ique et des fibres striosousthalam iques rentrent les voies du noyau rouge: les fibres pallidorubriques, pallidoluysiennes, pallidonigriques, pallidotectales (au noyau de D a r k šev ič ). Les fibres pallidales vont s ’articuler avec les cellules ganglionnaires du noyau rouge, du corps de Luys, du locus niger de Soemmering, du noyau de Darkševič. Le passage des cylindraxes de ces cellules n’est pas en détail bien connu, mais 011 peut le faisceau rubrospinal, tectospinal et v esti-
1508
bulospinal considérer comme les élém ents principales de la voie motrice descendante, sc. de la voie extrapyram idale, qui va se term iner dans les noyaux m oteurs du bulbe et de la moelle. Le systèm e striatique est le centre m yostatique dirigeant l’équilibre, l’autom atism e et l’harm onie des m ouvements de la locomotion. Cette opinion est attestée par les sym ptôm es qui sont provoquées par la destruction du corps strié ( G i l l i s ) : le syndrom e parkinsonien est attribué à une lésion du pallidum ou du locus niger (S o uq u e s ) , la lésion du striatum déterm ine des m ouvem ents choréoathetosiques et la de struction du striatum et pallidum entraîne la m aladie de Wilson.
* Prof. Dr. K. We i g n e r , P raha: E k s t r a p i r a m i d n i s u s t a v . Cijela ekstrapiram idna motorna staza može da bude prikazana ovom šemom. Akcije motornog predjela taktilne sfere, sad pobudjujuće, sad zaustavljajuće, vodjene su ka corpus striatum direktno po kortikostrialnim snopićima, koji su opisani od nekih autora, ili pak indirektno po kortikotalam ičnim i talam ostrialnim snopićim a: „Tako se corpus striatum anatom ski prikazuje kao autonom ni organ, kao kompletni centar, sa svojom dovodnom stazom, koja dolazi direktno od optičkog sloja i sa svojom odvodnom stazom , koja ide prema optičkom sloju i prema suboptičkom predjelu" ( S o u q u e s ) . U sistem striotalamičnih i striosubtalaniičnih snopića ulaze izdanci crvene jezgre: tractus pallidorubrales, tr. pallidohypothalam ici, pallidonigrici, pallidotectales (k D arkševičevoj jezgri). Palidalni se snopići spajaju s gangliovim stanicam a crvene jezgre, corpus Luys-a, locus niger Soemmeringi i jezgre Darkševičeve. Put cilindrastih osovina ovih stanica nije dobro po znat u potankosti, ali se mogu rubrospinalni, tektospinalni i vestibulospinalni snopići sm atrati kao glavni elementi silazne m otorne staze, t. j. ekstrapiram idne staze, koja se završava u motornim jezgram a prim ozga i hrptenjače. Strialni sistem je m iostatički centar, koji upravlja ravnotežom , automatizm om i harmonijom lokomocijonih kretnja. Ovo naziranjepotvrdjuju sim ptomi, koji nastaju uslijed destrukcije corpus striatum ( G illis ) : Parkinsonov sindrom proizlazi od lezije pallidum ili substantia nigra ( S o u q u e s ) ; le zija striatum a prouzrokuje horeo-atetotične kretnje, a destrukcija striatum a i pallidum a W ilson-ovu bolest.
Literatura. G i l l i s P .: Anatomie élém entaire des centres nerveux et du sym pathique chez l’homme. Paris, 1927. — E c o n o m o C. v. und K o s k i n a s : Die Cytoarchitektonik der Hirnrinde des erw achsenen Menschen. Berlin, 1925. — E c o n o m o C. v.: Zellaufbau der G rosshirnrinde des Menschen. Berlin, 1927. — F o i x Ch. et N i c o l e s c o J.: Les noyaux gris centraux et la région m ésencéphalo-sous-optique. Paris, 1925. — G r ü n e w a l d E. A.: D as extrapyram idaie Symptomenkomplex. Münch. med. Woch., 1922. — K u h l e n b e c k H. und K i e s e l w a l t e r C.: Zur Phylogenese des Epistriatum s. An. Anz. 1922. — L a n d a u E.: Anatomie des G rosshirns. Bern, 1923. — L a S a l l e A r c h a m b a u l t : Les connexions corticales du noyau rouge. N ouvelle iconographie de la Salpêtrière, 1914. cit. podle Foix. — Me. A l p i n e D.: The Anatom o-pathological Basis of the Parkinsonian Syndrom e follow ing Epidemie Encephalitis. Brain, 1926., cit. podle W oollarda. — P e l n á ř J.: Cho roby z poruch m im okorové še d i.P rah a, 1923. — S p a t z H.: U eber Beziehungen zwischen der Substantia nigra des M ittelhirnfusses und dem G lobus pallidus des Linsenkerns. Erg. Heft z. An. Anz., 1922. — S p a tz H.: U eber die Entw ickelungsgeschichte der basalen Ganglien des menschlichen G rosshirns. Erg. Heft z. An. Anz., 1925. — S o u q u e s : Les syndrom es parkinsoniens. Rapports à la réunion neurol. internat., 1921., cit. podle Foix. — W o o l l a r d H. M. D.: Recent Advances in Anatomy. London, 1927. — W i l s o n S. A. K.: An expérim ental Research into the Anatomy and Physiology of the Corpus striatum. Brain, 1913-14.
1509
Sfenoidální mukokéla. Prof. Dr. B. W i š k o v s k ý , p řed n o sta r h in o -la r y n g o lo g ic k é kliniky, Bratislava.
V literatuře bylo dosud publikováno 14 případů sfenoidální mukokély. ( R o l l a n d , B e r g , K n a p p , P o l y á k , H a j e k , B e n j a m i n s , R h e s e [3 pří p a d y ] , L i t w i n o w i e z, G e r b e r , v a n d e r H o e v e , Ka n, Ci t e l l i). Z tohoto počtu je nutno vyloučiti případ P o l y á k - ů v , v němž vlastně šlo, jak pitva ukázala, o maligní tumor. Mimo to odpadá případ K a n - ů v , který je totožný, s v a n d e r H o e v e-ovým. Ze zbylých 12 případů považuje H a j e k tři ( R o l l a n d , B e r g , K n a p p ) za nedostatečně prokázané a R h e s e dva ze svých tří případů toliko za pravděpodobné. Počet jistých případů by se tím snížil na sedm. V a n d e r H o e v e podává souborný přehled případů publikovaných do roku 1920. Ze závěrů jeho práce uvádíme s některými doplňky: První příznaky objevují se častěji v druhém desetiletí, což snad souvisí s ukončením vývoje sfenoidální dutiny. V pokročilejším věku vznikly muko kély sfenoidální v případě H a j e k - o v ě (47 r.), v a n d e r H o e v e - o v ě (53 r.), C i t e l l i - h o (60 r.) a našem (40 r.). V popředí subj. příznaků jsou bolesti hlavy — od nepříjemného pocitu tlaku nebo plnosti až k nesnesitelným trvalým bolestem jedno- i oboustraným v krajině occipitální, temporální nebo v orbitě. N em ocná B e n j a m i n s ova měla záchvaty bolesti v pravém oku, spojené se synkopou, provázené zvětšením protruse pravého bulbu, paraesthesiemi v obličeji a v prstech. Také psychická depresse, apathie a oslabení paměti jsou zaznamenány. Poruchy zrakové scházejí zřídka. Neuvádí jich jen R o l l a n d a C i t e l l i, v případě R h e s e - h o byly nepatrné (Augenflimmern). Většinou šlo o značné snížení ostrosti zrakové stupňované někdy až k úplné i oboustrané slepotě, způsobené tlakem dilatovaného sinu na zrakový nerv. Stupeň a směr dilatace dutiny určují také stupeň exophthalmu, jenž je zaznamenán v 5 případech. Mimo zmenšení prostornosti orbity dilatovanou dutinou má tu také vliv stiženi odtoku krve a lymfy. Průchodnost nosní může býti omezena ektasií přední a dolní stěny sfenoidálního sinu nebo sekundárními změnami nosní sliznice (hypertrofie, polypy). Stupeň a směr dilatace kostěnných stěn sinu je různý. V případě v a n d e r H o e v e - o v ě byla vyklenuta hlavně orbitální stěna sfenoidálního sinu a zadních ethmoidálních dutinek; v případech H a j e k - o v ě , R h e s e - o v ě a jiných byla nápadně vyklenuta přední stěna. B e n j a m i n s - o v a nem ocná a pacient G e r b e r - ů v měli velmi značné vyklenutí spodní stěny. Také rozsah defektů v kostěnných stěnách dilatované dutiny a jejich lokalisace jsou různé. N ěkdy je tvořená vyklenutá stěna toliko sliznicí, někdy je i dura v nemalém rozsahu obnažena. Rozsah usury kostěnných stěn není vždy úměrný velikosti mukokély. V druhém a třetím případě R h e s e - h o je vlastně usuzováno na mukokélu toliko z nálezu obnažené dury na stropě sfenoidální dutiny, jejíž rozměry nebyly nápadně zvětšeny. Je pochopitelno, že nález rhinoskopický může býti zcela negativní, není-li sinus dilatován právě směrem do dutiny nosní. Nezřídka zaujímá mukokéla také zadní část ethmoidálního labyrintu a rozhodnutí, jde-li o mukokélu sinu sfenoidálního nebo některé zadní ethmoidální dutinky vyplnivší postupně i sfenoidální sinus, může býti velmi obtížné. Na skiagramu jeví se mukokéla jako zastínění postižené dutiny, jejíž hranice, došlo-li k usuře stěn, nejsou přesné. V případech s ektasií horní stěny je porušena kresba sellae turcicae. V žádném z popsaných případů nebyl roentgenologický nález tak charakteristický, aby na jeho podkladě mohla
1510
býti činěna diagnosa. Hranice mukokély byly zjištěny teprve při operaci a zkontrolovány na skiagramu se sondou zavedenou do dutiny. Barva obsahu nasvědčovala ve velkém počtu případů značné příměsi krve — byla hnědá nebo hnědozelená a je srovnávána s barvou tmavého piva nebo mléčné čokolády. Bez určitého zabarvení byl obsah v případě R o l l a n d - o v ě , B e r g e r - o v ě , H a j e k - o v ě , R h e s e - o v ě , nažloutlý v případě C i t e l l i - h o . Hustota obsahu kolísá od řídkého serósního ( R o l l a n d , B e r g — bylo by pak vhodnější mluviti o hydrokéle) až k vazkému hlenovitému. Často byl v obsahu nalezen cholesterin. Od klinického obrazu získaného přehledem případů dosud popsaných se nemálo liší případ, který jsem pozoroval: 42-letý úředník onemocněl v říjnu 1924 silnou rýmou s bolestmi v levé polovině hlavy, které po několika dnech ustoupily pocitu lehce bolestivého tlaku. Brzy na to začaly se dostavovati záchvaty prudké bolesti v levé krajině temporální spojené se slzením- levého oka a od kapáváním vodnatého sekretu z levé poloviny nosní. T akový záchvat trval asi pět minut a nemocný po něm cítil vždy značnou úlevu. Zá chvaty se opakovaly v týdeních intervalech; klidné intervaly se ale p o stupně zkracovaly tak, že koncem roku 1924 měl nem ocný každodenně dva až tři záchvaty, což trvalo až do jara 1925. Na jaře úplně vymi zely a v létě byl pacient bez obtíží. Pamatuje se, že měl tehdy jednoho dne pocit, jakoby levá polovina nosní byla něčím ucpána a snaže se ji uvolniti aspiroval z nosu do pharyngu něco pevného. Po vyplivnutí do kapesníku zjistil, že to jsou dva podélné kousky tmavohnědé, tvárné hmoty, trojúhelníkového průřezu „jako kdyby vypadly z nějaké formičky". Na podzim 1925. začaly obtíže znovu. Stálá bolest hlavy, silnější v levé polovině, exacerbující v záchvatech provázených slzotokem a hydrorrhoeou. Záchvaty byly dva až tři v jednom dni, pak obyčejně tři až čtyři dny klid. Levá polovina nosní byla i mimo záchvat méně průchodná než pravá, sekrece z ní prý hojnější, levé ucho často za lehlé. Tento stav trval po celý rok 1926. Očekávané zlepšení na jaře a v létě se nedostavilo. 15. XII. 1926. byl pacient poprvé vyšetřen. Zjištěno lehké zduření sliznice na zadních koncích levé dolní a střední lastury. Mimo to ne pravidelná deviace septa. Na skiagramu zastínění levého sinu sfenoidálního a zadních ethmoidálních dutinek. Nález oční kliniky negativní. 17. I. 1927. resekováno septum a levá střední koncha a provedeno évidement zadních ethmoidálních dutinek. Sliznice v nich byla lehce oedematósní, hnisu nechovaly. Přední stěna sfenoidálního sinu nebyla nápadně vyklenuta. Ani po aplikaci kokain-adrenalinu nemohlo na ní býti nalezeno nějaké ústi. Sevřenými nosními kleštěmi byla tedy přední stěna probořena, při čemž ale nevznikl charakteristický pocit vnikání do dutiny, nýbrž chapadla kleští uvázla v husté hmotě, která po vyta žení na nich lepila. Po rozšíření otvoru shledáno, že dutina klínová je vyplněna polotuhou, plastickou, lepkavou, hnědočernou hmotou, jež musila býti odstraněna po částech lžičkou. Prostornost vyprázdněné d u tiny nebyla nenormální, její stěny bez defektu. Nemocný, jemuž byl obsah z dutiny vyprázdněný ukázán, prohlásil, že svou konsistencí a barvou je totožný s onou hmotou, kterou v létě 1926. aspiroval z nosu do pharyngu. M ikroskopicky zjištěno, že jde o amorfní hmotu s ojedinělými fragmenty jadernými. Bezprostředně po operaci vym izely bolesti hlavy a při kontrolním vyšetření po půl roce byl pacient trvale bez obtíží.
1511
Stručně shrnut byl tedy průběch choroby asi tento: Po akutní rýmě na podzim 1924. došlo k zánětu postraních dutin zadní serie v levé polovině nosní, který se projevoval syndromem Sluderovým. Na jaře a v létě 1925. nastalo uklidnění. Obsah sfenoidálního sinu, patrně již tehdy haemorrhagický, se sice rozmnožoval sekrecí hlenu, současně ale resorbcí tekutiny houstl. Část polotuhého obsahu vyprázdnila se pak do dutiny nosní. Brzy na to se ostium uzavřelo a vznikla uzavřená dutina, jejíž obsah dík vyrovnanému poměru mezi rozmnožováním a resorbcí a snad i následkem pevnosti stěn nepřivodil nápadné dilatace. D o šlo ku vytvoření sfenoidální mukokély, která postrádá nejcharakte rističtější vlastnosti mukokél, totiž dilatace sinu. V časovém postupu vývoje mukokély takové stadium, kdy dutina je už uzavřena, není ale ještě dilatována, je nutno. Náš případ ukazuje, že za určitých podmínek může toto sta dium trvati dosti dlouho a že uzavření ostia samo o sobě nemusí vésti k dilataci. Také R h e s e předpokládá ještě zvláštní okolnosti: „die zu einer gesteigerten, die Resorptionsfahigkeit der Schleimhaut iiberschreitenden S e kretproduktion führen“. Počítá k nim poruchy krevního oběhu (uskřinutí vén v ostiu), vlivy zánětlivé, snad i nadprůměrné množství žlaz ve sliznici dutiny. Zachováním přibližně normálních rozměrů sinu lze vysvětliti, že náš nemocný neměl žádných poruch orbitookulárních. Zcela neobvyklá byla konsistence obsahu. Z anam nesy lze usuzovati, že polotuhý, tvárný obsah vyplňoval sfenoidální sinus již před uzavřením ostia. Vedle resorbce byla nepochybně příměs krve, pro kterou svěd čí barva obsahu, příčinou nápadného zhuštění. Je pozoruhodno, že v obsahu mukokél je příměs krve daleko častějším nálezem než u otevřených sinuitid. Není pravděpodobno, že by příčinou toho byla větší možnost krvácení v rnukokélách, které jsou vlastně tamponovány svým obsahem. Spíše se můžeme domnívati, že krvácení do dutiny ještě otevřené (při haemorrhagické sinuitidě nebo následkem traumatu) je disposičním momentem pro vznik mukokély. N a svěd čuje tomu řada pozorování mukokél vzniklých po traumatu. Velmi přesvědčivá je tato souvislost v případech frontálních mukokél publikovaných B o e n i n g h aus-em . Po stránce klinické doplňuje naše pozorování sym ptom atologii dosud publikovaných případů zjištěním, že sfenoidální mukokéla může se projevovati typickým syndromem Sluderovým. Závěr. U 42-letého nem ocného, který po dva roky trpěl příznaky Sluderova syndromu (po akutní rhinitidě), byl při endonasální operaci nalezen uzavřený, nedilatovaný sfenoidální sinus vyplněný tmavohnědou, tvárnou, polotuhou hmotou. Šlo tedy o sfenoidální mukokélu, která se liší jak svými příznaky tak i lokálním nálezem od vzácných případů tohoto onem ocnění dosud v literatuře zaznamenaných. Zhuštění sekretu, k němuž dle anam nesy asi došlo ještě před uzavřením dutiny, bylo pravděpodobně způsobeno jednak resorbcí tekutých součástí, jednak příměsí krve. Zhušťujíc obsah dutiny znesnadňuje příměs krve (po traumatu nebo při haemorrhagické sinuitidě) její vyprázdnění a stává se tak disposičním momentem pro vznik mukokél. Résumé. Prof. Dr. B. W i š k o v sk ý , B ratislava (RČS) : M u c o c è l e s p h é n o ï d a l e . D ans les cas de mucocèle sphénoïdale publiés ju sq u ’ici — en som m e 12 — pré dominent les signes dus à la dilatation du sinus, au prem ier rang les troubles visuels. Le cas observés par W. présente quelques particularités: Le m alade — âgé de 42 ans — a subi en autom ne 1924 une rhinite aiguë suivie d’une sinusite postérieure du côté gauche se tradu isan t par hém icrânie avec crises de coryza spasm odique. T ous ces signes ont disparu au printem ps 1925 pour réapparaître
1512
en autom ne de cette année. Les crises de coryza spasm odique avec hémicrânie étaient alors encore plus fréquentes et le m alade souffrait toute l’année 1926. L’examen fait au mois de décem bre 1926 décèle une hypertrophie légère des queues du cornet moyen et inférieur gauches. A la radiographie les cellules éthm oidales p osté rieures et le sinus sphénoidal du côté gauche sont opaques. A l’intervention on trouve dans les cellules éthm oidales une muqueuse oedématisée, pas de pus. La paroi antérieure du sinus sphénoïdal ne présente aucun ostium. Le sinus sphénoidal est rempli d’une m asse de consistence plastique, de couleur brun-foncé. Les parois de la cavité sont normales. Aucune dilatation. Après avoir vu la m asse enlevée du sinus sphénoïdal le m alade se souvient d’avoir, un jour en été 1925, mouché par la bouche deux m orceaux d’une m asse pareille. Suites opératoires norm ales. L’hém icranie et les crises de coryza spasm odique ont disparu. Il s’agit donc une mucocèle sphénoïdale évoluant à la suite d’une sphénoïdite. La guérison de cette dernière n’était pas com plète. Les sécrétions m êlées d e sang furent condensées par la résorption des liquides. Leur expulsion partielle (en été 1925) fut suivie d’occlusion de i’ostium du sinus sphénoïdal. G râce à l’équilibre entre l’augm entation du contenu de la cavité et la résorption, le sinus ne fut pas dilaté. Les hém orrhagies cavitaires survenant soit à l’occasion d’un traum atism e (su rto u t au niveau du sinus frontal), soit au cours d’une sinusite, contribuent à la condensation de sécrétions, et en em pêchant leur expulsion, prédisposent sans doute à l’évolution des mucocèles. Le cas relaté par W. diffère des observations publiées ju sq u ’ici surtout en ce qui concerne le contenu de la m ucocèle et la sém eiologie (syndrom e de Sluder, pas d’au tres signes orbito-oculaires). *
Prof. Dr. B. Wi š kov s k ý, B ratislava : M u c o c e l e s p h e n o i d a l i s . U slučajevim a sfenoidalne mukokele dosada publiciranim — svega 12 — prevla davaju znakovi, uvjetovani proširenjem sinusa, u prvom redu sm etnje vida. Slučaj što ga je opažao W., pokazuje neke osebujnosti : 42-god. bolesnik imao je u jeseni 1924. akutnu rhinitis, a iza toga sinusitis posterior na lijevoj strani, koja se očitovala u hemikraniji s krizama grčevite hunjavice. Svi ovi znakovi su izginuli u proljeću 1925. a vratili se u jeseni iste godine. Krize grčevite hu njavice s hem ikranijom bile su još češće i bolesnik je trpio svu god. 1926. P retraga izvršena u prosincu 1926. pokazala je laku hipertrofiju kraja lijeve srednje i dolnje konhe. Kod radiografije su tam na stražnja etm oidalna okanca i sinus sphenoidalis na lijevoj strani. Kod zahvata nadjena je u sfenoidalnim celulam a edem atozna sluznica bez gnoja. Prednja stijenka sfenoidalnog sinusa ne pokazuje nikakav ostiuin. Sfenoiđalni sinus ispu njen je masom plastične konzistencije tam no sm edje boje. Stijenke šupljine su norm alne. N em a proširenja. Kada je bolesnik vidio m asu izvadjenu iz sfenoidalnog sinusa, sjetio se je, da je jednoga dana u ljetu 1925. kod usekivanja na usta ispraznio dva kom ada slične mase. Tečaj iza operacije normalan. Hemikranija i nastupi grčevite hunjavice su prošli. Radilo se je dakle o sfenoidalnoj mukokeli iza sfenoiditide. Izliječenje ove po sljednje ne bijaše potpuno. Krvlju pom iješana sekrecija zgusnuta je rezorpcijom teku ćine. Djelomično izbacivanje (u ljetu 1925.) slijedio je zatvor ostija sfenoidalnog sinusa. Uslijed jednom jerja medju povećanjem sadržaja šupljine i rezorpcije nije došlo do pro širenja sinusa. Krvarenje u šupljinu, dolazeći ili uslijed traum e (osobito u opsegu frontalnog si nusa) ili za sinusitide, doprinašajući zgušćenju sekrecije i sprječavajući njezino izbacivanje, bez dvojbe predisponira razvoj mukokele. Slučaj, koji opisuje W., razlikuje se od d osada priopćenih opažanja osobito glede sadržaja mukokele i sem eiologije (Sluderov sindrom, bez drugih orbito-okularnih znakova).
Literatura, B e n j a m i n s : M ucocele des Sinus sphenoidalis. Arch. f. Lar., sv. XXIV. seš. 3. — B e r g : Ref. v Int. Ztlbl. f. Lar. 1890-91., str. 358. — B o e n i n g h a u s : Zur Kenntniss der traum atischen Mukocele des Sinus frontalis. P assow s Beitr., sv. III. (1910). — C i t e l l i : Ref. v Arch. int. de lar. 1922., str. 110. — G e r b e r : W eitere Beitràge zur Antritis dilatans. Ztschrft. f. Lar. u. Grzgb. 1918., sv. VIII. seš. 5., str. 405. — H a j e k : Mu kokele der KeilbeinhOhle kompliziert durch Neuritis optica. Monatschr. f. Ohrenh. 1910., seš. 3. — H a j e k : Pathologie und T herapie der entziindlichen Erkrankungen der N eben-
1513
hohlen der Nase. 1926. — V a n d e r H o e v e : Mukokele des Keilbeins und der hinteren Siebbeinzeilen mit Atrophie des Sehnerven. Ztschrft. f. Augenh. 1920., sv. 43. — K a n : Ref. v Monatschr. f. Ohrenh., 1920, str. 1136. — K n a p p: Mukokele und Empyem der Ethmoidalzellen und des Sphenoidalsinus. Ztschr. f. Ohrenh. 1894., sv. XXV. — L i t w i t i ovvi cz : Mukokele der Keilbein- und Siebbeinhohlen. Arch. f. O., N. u. Kehlkopfh. 1912., sv. 88., str. 32. — P o l y a k : Fali von latenter, multipler Nebenhohleneiterung mit Knochenblasenbildung. Arch. f. Lar. 1904., sv. XV. — R h e s e : Ober Keilbeinhčhlenmukocele. Ztschr. f. Ohrenh. 1912., č. 64. — R o 11 a n d : Ref. v Arch. int. de lar. 1888-89., sv. 11.
Iz b o ln ice za ž e n sk e b o le z n i v Ljubljani; ravnatelj p rof. dr. A l. Zalokar.
Absces uraha. Prof. dr. Al. Z a l o k a r , Ljubljana. Skoro pri vsak i laparotomiji v m ed iani črti izp od p o p k a s e pred o tv o ritvijo peritoneja prikaže operaterju pred p eriton ejem ležeča, od p op k a n avzd ol proti mehurju se g a jo č a vrvica, v e č je ali m anjše d e b elin e. T a vrvica je osta nek n ek d a n je g a uraha, ki je obliteriral in n osi v ekstrauterinem življenju n aziv Lig. v e s ic o u m b ilic a le m ed iale. P er ito n e u m parietale g a z notranje strani ob daja in tvori g u b o z im en o m P lic a v e s ic o u m b ilic a lis m ed ia lis. P o s e b n e g a zn ače n ja ta lig a m e n t za o p era c ijsk o teh nik o nim a. T u d i v k lin ičn em p o g le d u o b lit e rirani urachus nim a p o m e n a . Š e le tedaj, č e je obliteracija iz k ateregakoli vzroka izostala, č e s e je torej d e ln o ali v celoti ohranil lum en, š e l e tedaj u teg n e tak ligam ent, o zirom a urachus p ovzročati k lin ičn e p ojave. K linične m a n ife s ta cije d e lo m a ali p o p o ln o m a k an aliziran ega lig a m e n ta so lahko jako raznovrstne. A ko je ostal odprt cel kanal od p o p k a pa do vrška mehurja, n astan e na p op k u fistula, iz katere se o d c e j a urin. Ž e pri n ov orojen čk u s e ob ičajno opazi, da je o k o lic a p o p k a v e d n o v e č ali manj mokra, četudi je v o sta lem p o te k la ce litev p op k a norm alno. D o g o d i s e pa tudi, da s e o d pre fistula š e le v p o z n e jše m življenju. N a sta n e k fistule s e n a v a d n o razlaga z m eh a n ič n im i m om enti: tako na pr. lahko ovira fim o z a od te k an je urina per v ia s naturales, m ehur s e raztegne in urin si p o iš č e pot sk o zi p erzistentni urachus d o p opk a; ali pa strikture uretre v p o z n e jše m življenju m e h a n ič n o zadržujejo urin, ki s e nato p o slu ž i poti sk ozi p erzistentni urachus. D ru ga m o ž n o st je, da je ostal lu m en sa m o v o n em delu lig am enta, ki s e vsaja v mehur. N a ta način s e lah ko stvorijo divertikli mehurja, ki s e m orejo vsp o re d iti z divertikli d ru g e etiologije. K on čn o s e pa tudi z g o d i, da u rachus obliterira v s v o j e m v ez ik a ln e m in v sv o jem u m b ilik a ln em delu, le n je g o v a sred in a ohrani še lu m en, ki je pa s e v e d a na v s e strani zaprt. S ed aj je ustvarjena p o d lag a, iz katere s e la h k o razvijejo ta k o im e n o v a n e u r a h o v e c i s t e . P er zis te n c a uraha s e torej lah ko p o k a ž e v treh formah: 1. v e z ik o u m b i lik aln a fistula, 2. divertikel mehurja, 3. u rah ova cista. P o l e g teh treh k lin ičn ih slik pa nudi d e ln o ali p o p o ln o perzistentni urachus tudi še nekaj drugih p a to lo š k ih p ojavov. V njem se lah ko prim arno razvije carcinom , kakor s v e d o č i v e č p rim ero v iz literature ( S c h w a r z , K h a u m ) . Iz uraha, o d n o s n o iz lig. v e s ic o u m b ilic a le m e d ia le lah ko n astan ejo m iom i. V urahu se m ore n aseliti tu b erku lozn a infekcija. R avno tako je teo r etičn o m o g o č e , da s e g o n o r o ič n a in fekcija m ehurja razširi tudi na urachus. S tem i primeri p a to lo šk e m o žn osti uraha s e v e d a niso izčrpane. D ia g n o z a b o le z e n s k ih slik, izhajajočih iz p erz isten tn e g a uraha, je v n e katerih primerih prav lahka. V ez ik o u m b ilik a ln a fistula bi se lah k o zam enjala s čr ev e sn o fistulo, ki n asta n e na p od lagi M e c k e lo v e g a divertikla. Za d ife re n
1514
ciranje teh d veh m o žn osti je p otreb no u gotoviti, k a k šn e narave je sekret. Č re v e s n a v s e b in a reagira alk alično, urin pa o b iča jn o kislo. P o le g teg a s e sekret š e m ik r o sk o p sk o p reišče . V dvom ljivih primerih priporoča S p i t z y su bk uta no in jekcijo m e t ile n o v e g a plavila; ako o b sto ja k o m u n ik a cija z m ehurjem, p osta n e sekret, ki prihaja iz fistule, p lav (v. R e u s s ) . D ia g n o z a s e da tudi ro e n tg e n o lo š k o utrditi. D ia g n o s tik a d iv er tik lo v mehurja, nastalih na p o d la g i d e lo m a p erz isten tn e g a uraha, je š e bolj k om plicirana. P otreb a s e je poslužiti c isto s k o p ije , kakor tudi r o e n tg e n o lo šk ih m etod. C iste uraha največkrat za v e d e jo na n a p ačn o d ia g n o st ič n o pot. Skoro redno s e zam enja vajo z ovarialnim i ali p arovarialnim i cistam i ( C h a v a n n a z , M a t h i a s ) . Pri d ia g n o stik i je treba u poštevati strogo m ed ia n o le g o tumorja, ki fluktuira in ki je napram p o p k u neprem akljiv. Č r e v e sa so od m a k n jen a na le vo in d e s n o in tem u od g o v a rja tudi perkusija. Pri napenjanju trebu šnih m išic tum or ne iz g in e za trebu šno steno. C isto s k o p ič n o s e m orda najde v vršku mehurja urahu o d govarjajoč kanal. P o m e m b e n d ia g n o st ič e n migljaj nam daje v č a s ih o p a z o v a n o d ejstvo, da se cista zm an jša in z o p et naraste, in sicer v slučaju, če je z v e za m ed p o p k o m in cisto ozirom a m ed m eh urjem in cisto š e oh ran jena (interm itujoča cista ) (J. W . M e a n s ) . P o l e g v s e h teh s r e d ste v so nam na razpolago š e R o en tg e n o v i žarki. D if e r e n c ia ln o d ia g n o st ič n o prihajajo vp o šte v , kakor že o m en je n o , o varialne in zlasti parov arialne ciste, nadalje pa m oram o v e d n o misliti tudi na m o ž n o st o m e j e n e p erito n ea ln e tu b erk u loze. M e d m aterialom g in e k o lo š k e g a z a v o d a v Ljubljani se m im el p riliko v preteklih letih op azovati d va prim era p e r z iste n tn e g a uraha, ki sta nud ila z a n i m ive p a to lo š k e slike. Zlasti prvi iz 1. 1923. u te g n e biti važen p rin os za p o z n a vanje tak o im en o v a n ih u rahovih cist in za študij n jih o ve etio lo g ije . D rugi primer iz le to šn je g a leta pa v n o v ič d okazuje, da je pri d iag n o stik i p otreba velik o mero p rev id n o sti in n atan čn o sti. P o p i s b o lez n i p rv ega prim era je na kratko sle d e č i: M. K., 22 let stara, uradnica, samska, je bila sprejeta dne 12. V. 1923. (štev zap. 351). Menses je imela od štirinajstega leta naprej vedno redno. Noseča ni bila nikdar. Pacientka izpove, da čuti že tri meseca nekako oteklino v trebuhu, da pa ji ta oteklina spočetka ni delala nobenih težav. Pred dvema mesecema pa so se pojavile bolečine v spodnjem delu trebuha, pacientki je postajalo slabo in sililo jo je k bruhanju. Bolečine niso bile konstantne, am pak so včasih za nekaj dni odnehale. Kadar ima bolečine, urinira zelo malo, ko pa bolečine odjenjajo, odhaja urin v večjih množinah. Shujšala je za 4 kg, apetit je slab. Interni izvid je brez posebnosti. Urin je kalen, gost. Albumen pozitiven. V sedimentu je velika množina leukocitov, malo eritrocitov, nobenih bakterij. Abdomen je v nivoju toraksa. Od popka do simfize je občutljiv na pritisk. Tam se tiplje valjčast, srednje trd, nepremakljiv, tudi pri napenjanju mišic neizginjajoč tumor, ki je širok za dobre štiri prste in na nobeno stran ni točno in ostro omejljiv. Njegova lega je strogo mediana. Koža nad njim ne kaže ne edema ne rdečice. Ginekološki izvid: Hypospadia urethrae. Himen laceriran. Vagina in notranji genitale brez patoloških sprememb. Iz sprednjega vaginalnega forniksa se tiplje spodnji pol zgoraj opisanega tumorja. Cistoskopična preiskava: Normalna vaskularizacija sluznice. Ustji obeh ureterjev gladki, razpoki podobni, pravilno delujoči. Na vertex vesicae se najde za fižol velik oedema bullosum, okoli katerega je mehurjeva sluznica nekoliko živahnejše injicirana. V sre dini edema se opaža za proso velika jamica, iz katere se pri pritisku na tumor izceja v tankem pramenu rumenkast gnoj. Poskusi se zondirati to jamico s katetrom za ureterje, toda poskus ne uspe. Bakteriološka preiskava je enkrat našla stafilokoke in saprofite, drugič pa je ostala kultura sterilna. Na podlagi anamnestičnih podatkov, palpacije in zlasti cistoskopičnega izvida se je mogla postaviti precizna diagnoza: z a g n o j e n p e r z i s t e n t e n u r a c h u s . Terapija je bila najprej konservativna, da se ublaži akutni stadij vnetja. Kmalu se je tumor na vse strani točnejše omejil in zmanjšal, temperature so postale normalne in pacijentka je subjektivno izgubila vse težave, le urin je še ostal kalen. En mesec po prihodu v bolnico se je izvršila radikalna o p e r a c i j a . Pred ope racijo se je napolnil mehur z 240 ccm triodstotne borove raztopine. Prerez kože od popka
1515
do simfize. Prerez fascije v isti snieri. Infiltrirana obmejna nniskulatura se je topo odprepariraia. Ostale globlje plasti so infiltrirane ter se ne dajo diferencirati. Zato se tumor z okolico vred in s peritonejem eksstirpira tako, da se začne eksstirpacija pod popkom in se nadaljuje navzdol proti simfizi. Omentum je vzdolž tumorja adherenten in se delo ma topo deloma ostro odloči. Tako izrezani valjčasti tumor ostane na spodnjem koncu še v široki zvezi z mehurjem. Urachus se pri tem ni nikjer odprl, tako da je operacijsko polje še vedno sterilno. Revizija notranjih genitalij in appendiksa ne pokaže nobenih p a toloških znakov. Peritoneum s fascijo se nato zašije do mehurja, tako da se odslej vrši nadaljnja operacija ekstraperitonealno. Vertex vesicae se v velikosti dinarskega novca izreže in tako skupno s tumorjem eksstirpira. Šiv mehurja. Šiv ostalih plasti trebušne stene, izvzemši spodnjega kota, skozi katerega se drenira prevezikalni prostor. Postoperativni potek je bil brez komplikacij. Drugi primer je iz letošnjega leta, št. zap. 838. Pacientka je 19 let stara, samska kmetska hči. Za anamnezo ni bilo mogoče od nje dobiti nobenih točnih podatkov. Menstruirala je baje vedno redno. Že več časa je imela bolečine v trebuhu, zadnjih 14 dni pa so bolečine postajale od dne do dne hujše. Glede uriniranja ne pove ničesar važnega. Pacientka je v splošnem krepka in zdrava. Abdomen je nad nivojem toraksa, zlasti prominira njegova spodnja partija. Tu se palpira za glavo velik tumor, ki sega od popka navzdol in navidezno prehaja v malo medenico. Leži strogo mediano, je podolgovat in neobčutljiv. Koža nad njim ni spremenjena. Med sedanjem tumor ne izgine. Ginekološka preiskava ne pokaže na genitalijah nobenih patoloških sprememb. T em peratura je bila subfebrilna, do 37‘8, pulz nekoliko frekventnejši. Kri ni bila preiskana niti na sedimentacijo, uiti na levkocitozo. Operacija se je začela kot poskusna laparotomija pod popkom. Že po prerezu fascije se izlije iz rane za dve žlici gostega rumenkastega gnoja. Nato se je dala s prstom iztipati nepravilna, na vse strani dobro omejena abscesna votlina, ki je ležala popolnoma ekstraperitonealno. Drainage. Nadaljnje lečenje je potekalo brez vseh komplikacij, rana se je lepo čistila, oteklina, ki je pred operacijo tvorila velik tumor, se je kmalu zmanjšala. En teden po operaciji se je pacientka cistoskopsko preiskala. Ugotovila se je lahka cystitis, mediano pod vertex vesicae se je videlo temnordeče mesto, iz katerega sredine so prihajale gnojne snežinke. V tem primeru se je prava narava abscesa spoznala šele naknadno in je šele cistoskopija omogočila postaviti diagnozo: absces uraha. N e d v o m n o je, da bi b ila t o č n e jša p reisk a v a že poprej p o k azala pravo d ia g n o s tič n o smer. Četudi nam p acie n tk a an a m n estič n o ni m o g la dati preciznejših dat, v e n d a r le bi bila m orala strogo m e d ia n a le g a tumorja, ki s e ni dal p re makniti niti proti popk u niti proti treb u šn im stenam , vzb u diti m isel na urachus. Č e bi s e bila takoj izvršila cisto sk o p ija , bi b ila d ia g n o z a m o g o č a š e pred in cizijo. P o d v ršk o m m ehurja l e ž e č e v n eto m esto, iz sr e d in e k aterega je pri hajal gnoj, d o v o lj jasn o g ov ori za urachus. Karakterističnih z n a k o v je b ilo torej toliko, da d ia g n o z a ne bi b ila d ela la n o b e n ih težkoč. K olikor s e da sk lep a ti iz p o p is a b olezni, je o b sto ja la pred akutnim n astop om težkih b o le č in š e z v e z a m ed vn etim urahom in m ehurjem . Ko s e je ta z v e z a prekinila, ali pa ko je k o m u n ik a cija m ed urahom in m ehurjem p ostala težje p reh od na, v tem trenutku so s e z a č e l e v e č je tež a ve. Gnoj iz uraha ni im el v e č p ro steg a o d to k a v m eh ur in od tu v e n iz telesa, stvoril s e je na s v e strani zaprt a b sc e s, otek lin a ok oli n je g a je z a č e la naraščati, b o le č in e so postajale h u jše in najbrž s e je z a č e la tudi tem peratura vzd ig o v a ti. Č e si na ta način ra zlagam o p o sta n ek a b s c e s a , š e v e d n o ni p ojasn jen o , k ako je sp lo h p rišlo do in fekcije uraha. V erjetno je, d a je n astala in fekcija po poti n avzgor, torej iz mehurja n avzgor. Slučajna, za m eh ur b r e z p o m e m b n a in fek cija, je v o zk em urahu, ki je n aravn o im el s la b o m o ž n o st odtoka, lažje ustvarila m o čn o vnetje k akor p a v mehurju sam em . Iz p rvega kakor iz d r u g e g a prim era lah ko iz vajam o nekaj s p lo š n ih pravil. P r e d v se m nam o b a prim era p o m a g a ta razjasniti etio lo g ijo tak o im en o v a n ih urahovih cist. U rah ove ciste nastajajo na p o d lagi vnetja (C. B u a). V p erzisten tni urah ov kanal s e od m ehurja n avzgo r n a se lijo bacili. Od n jih o v e v ir u le n c e in n jih o v e g a števila je sedaj o d v isn o , k a k šn o in k o lik o vnetje s e v tem kanalu
1516
razvije. Ako je virulenca velika in ako so dani še drugi pogoji, se začne delati gnoj, vnetje je gnojno. Votlina uraha se napolni z gnojem, se razširi, vnetje spremeni okolico, tako da postanejo stene abscesa debele. Pred seboj imam gnojen absces. Lahko pa gre proces infekcije pod posebnimi pogoji v drugi smeri. Namesto gnoja začno z epitelom pokrite sluznice uraha izločati serozen vnetljiv ekssudat. Lumen uraha se s tem napolni, sčasom a se zapçe zveza med mehurjem in urahom, naraščajoča vsebina razteguje stene uraha — začne se tvoriti cistični tumor. Tako se dogodi, da nastanejo v literaturi popisane urahove ciste z več litri vsebine. Končno pa tudi ne bi bilo popolnoma nerazumljivo, ako bi se vsebina prvotno zgnojenega uraha tekom časa spremenila v čisto, sterilno tekočino. Za popisani nastanek urahovih cist imamo v patologiji ženskih genitalij prav lep primer. Hydrosalpinx nastane na ta način, da se jajcevod od spodaj navzgor, torej iz maternice inficira. Sluznica jajcevoda začne izločati tekoč, razmeroma čist ekssudat, ki se takoj nabere v večji množini, ako še pod posebnim i okolnostmi zapre pot iz jajcevoda v trebušno votlino — ostium abdominale — in pot iz jajcevoda v maternico — istmični ali intramuralni del tube. Tako nastanejo sčasom a večji ali manjši cistični tumorji tube, ki nam imponirajo kot nekake ciste. Vsebina teh tubinih ,,cist“ je sterilna in čista ravnotako kakor je lahko sterilna in čista vsebina urahovih ,,cist“. Vprašanje, ali se vsebina pyosalpinxa morda ravno tako sčasom a ne spremeni in postane čista in sterilna, še ni definitivno rešeno, vendarle ni popolnom a izključena tudi ta možnost. Tako morda tudi ni izključeno, da se prvotni urahov absces sčasom a ne spremeni v urahovo ,,cisto“. Analogija med perzistentním urahovim kanalom in med tubinim kanalom je še v nadaljnjem smislu evidentna. Kakor tuba tako je tudi urahov kanal nagnjen k vnetju po svoji anatomični posebnosti. Infekcija maternične votline je lahko pasažerna, sluznica maternične votline je že davno lahko zdrava, dočim je sluznica tube še vedno vneta. Cystitis se lahko v kratkem času pozdravi, infekcija urahovega kanala pa vstraja še nadalje. Slično vlogo glede vnetja igrajo tudi mehurjevi divertikli, ki imajo lahko še dolgo potem infekciozno vsebino, ko je mehur že davno izzdravel. Če iz tega vidika posmatramo naša dva primera urahovega abscesa, si prav lahko predstavljamo, da bi bilo mogoče, da iz teh abscesov sčasom a nastanejo cistični tumorji ali ,,ciste“, oziroma si lahko mislimo, da bi bilo drugovrstno vnetje moglo narediti ciste v smislu hydrosalpinx. V drugi vrsti nudita naša dva primera prinos k diagnostiki urahovih komplikacij. Principielno novega ne prinašata ničesar, pač pa podčrtavata pomen cistoskopije pri vseh tumorjih, ki se lokalizirajo v mediáni črti pod popkom, pri vseh diagnostično nejasnih ovarialnih ali parovarialnih cistah. S tem pripomočkom tudi diagnoza urahovih komplikacij ne bo težka. Zusammenfassung. Prof. Dr. A l. Z a l o k a r , Ljubljana (SHS): U r a c h u s a b s z e B . (Aus dem Frauenkrankenhaus in Ljubljana). Die klinisch-pathologischen Erscheinungen des persistierenden Urachus lassen sich schem atisch in drei G ruppen teilen: zur ersten G ruppe gehOren B lasen-N abelfisteln, bei denen der ganze Kanal offen bleibt und eine Kommunikation zwischen Blase und Nabel bildet; in die zweite G ruppe fallen jene Falle, bei denen nur der untere Teil des Urachus offen bleibt und so eine Art Blasendivertikel bildet; zur dritten G ruppe endlich kOnnen wir jene G ebilde rechnen, welche unter dem Namen „Urachuscysten" bekannt sind. AuBerdem gíbt der persistierende Urachus AnlaB zu Eiterungen, zur tuberkulosen Infektion, zur Bildung von M yonien und Karzinomen. Der Autor hat zwei Falle von eiterndem Urachus beobachtet, íiber deren Klinik und Therapie in dem Aufsatz berichtet wird. Die klinische Ueberlegung sowohl w ie pathologisch-anatom ische U ntersuchungen (C. Bu a ) lassen auf eine entziindliche Aetiologie der m eissten Urachuskom plikationen, inbegriffen die sogenannten Urachuscysten, schlieBen.
1517
27
Neuritis nervi acustici. (Příspěvek k therapii). Doc. Dr. Pavel Z á v i š k a ,
přednosta klinického ambulatoria otologického, Bratislava.
Affekce sluchového nervu mohou být různé aetiologie. Jsou to toxiny bakterií při infekčních nemocech jako tyfu, diphterii, influence, spále, skvrnitém tyfu, angině, rheumatismu atd., nebo onemocní sluchový nerv při otravách různými jedy, buď akutně na př. při intoxikaci salicylovými preparáty, slou čeninami arsenovými, kysličníkem uhelnatým, rozkladnými produkty při otravě masem atd., nebo chronicky při abusu alkoholu a nikotinu. N ěkdy bývá těžko stanovit sídlo poruchy, jedná-li se totiž o onem ocnění nervu (dle W i t t m a a c k a Stammneuritis), nebo o primární onem ocnění zakončení nervového ve vnitřním uchu nebo gangliových buněk, od něhož teprve sekundárně onem ocní nerv sluchový. V tom ohledu přispěly značně k objasnění experimentelní práce mnoha autorů, jako B l a u a a H a j k a při intoxikaci natr. salicyl, a sol. arsenic. Fowleri, H i n b e r g - S c h r O d e r a po chi ninu, N a k a m u r y a j. po alkoholu. Differencielně diagnosticky možno stanovit určité sm ěrnice pro rozeznání těchto dvou forem. U neuritidy akustiku převládá ve většině případů affekce cochleární větve, m álokdy spojená s onemocněním i vestibulární větve. Isolo vané onem ocnění vestibulární bývá zjevem velice řídkým. Sym ptom atologie neuritidy akustiku. O nem ocnění nervu sluchového jeví se při postižení cochleární větve šelesty v uchu různého stupně a charakteru, jako pískoty, syčení, šumění, hukot vodopádu, jako unikání páry z kotle a podobně. Při tom je sluch snížen až i k úplné hluchotě. Vyšetřením zjistíme hlavně snížení sluchu pro šepot, často v nepoměru k percepci hlasité řeči, značně zkrácenou percepci vysokých tonů a značně zkrácenou vodivost kostí. Je-li postižena i vestibulární větev, přistupuje k těmto symptomům závrať různého stupně, od nevolnosti žalu deční s nepatrnou poruchou stability až k silnému vrhnutí, při čemž chůze bývá nemožná. N em ocný je z počátku nucen ležet, pokouší-li se vstát, padá k nem ocné straně. V tomto stadiu podaří se však málokdy otologovi nem oc ného vyšetřit, stává se tak obyčejně po uplynutí bouřlivých příznaků. Zjistíme vždy horizontálně-rotatorní nystagmus k zdravé straně, nystagmus po otáčení bývá buď vymizelý nebo je značně zkrácena doba jeho trvání. Kalorická reakce nedá se buď vůbec vyvolat nebo za mnohem delší dobu než na straně zdravé. Ve většině případů bývá postižena jen jedna strana. Případy, při nichž je postiženo více nervů, byly poprvé popsány Fra n k l - Hoc h w a r t - e m a nazvány polyneuritis cerebralis meniěriformis. Mimo akustikus bývá postižen facialis a trigeminus. Mezi mnou pozorovanými byly dva s positivní reakcí Wassermannovou, jeden s neuritidou optiku, druhý s paresou okulomotoriu. Jiné případy byly původu rheumatického. (Polyneuritis cerebralis meniériformis, Č asopis lékařů českých, čís. 10. roč. 1923.). P r ů b ě h o n e m o c n ě n í je závislý od therapie. Případy neléčené má lokdy se upraví úplně. Při. chronických intoxikacích je to lehce vysvětlitelné, poněvadž je zde porušení nervu již značnější. U akutních intoxikací je možná i úplná restituce. Uvedu z literatury několik případů. Tak ve třech případech akutní neuritidy akustiku po otravě kysličníkem uhelnatým popsaných A l t - e m (v Klinische Beitráge zur Ohrenheilk., Festschrift fůr Urbantschitsch, 1919.) došlo u prvého případu, dělnice ohluchlé úplně po svítiplynu, s těžkou po-
1518
ruchou vestibulární, během 4 týdnů k téměř úplné restituci sluchu, a to na jedné straně úplné, na druhé zůstalo sníženi pro šepot na 4.5 m. Vestibulární symptomy se upravily úplně. U druhého se jednalo o těžkou otravu tříčlenné rodiny, z nichž matka a dcera zemřely; otec slyšel za '/2 roku konversační řeč na 1.5 m. Třetí případ byla lehčí otrava se snížením sluchu pro šepot na 2.5 m. na jedné a 3 m. na druhé straně, které se během týdně téměř úplně upravilo. Zaznamenání stojí případ akutní neuritidy po intoxikaci skopolaminnovokainem, popsaný B e e g e r - e m v Passow-Schaeffer, Beiträge etc. XXII. 1925., str. 280. Po úplném ohluchnutí nastala během ’ /4 roku úplná restituce sluchu, zbyla jen zkrácená vodivost kostí a hučení v uších. Vestibulární aparát nebyl porušen. Proti tomu je prognosa neuritidy po infekčních chorobách mnohem méně příznivá. Vyšetřoval jsem několik případů nedoslýchavosti po tyfu, z nichž uvedu čtyři: první, 14-letá dcera dělníka, slyšela 5 roků po tyfu šepot na obou stranách na 1 m. Druhý, 10-letá dcera dělníka, 4 roky po tyfu šepot na 2 až 2.5 m. Třetí, 45-letý rolník, 4 roky po tyfu šepot na 10 cm. resp. na 1 m. Čtvrtý, 18-letý studující, 9 roků po tyfu šepot na 2.5 m. U všech byla vestibulární reakce normální, takže se jednalo o onemocnění jen cochleární větve. Všichni dle vlastního udání, nebo udání rodičů slyšely před tyfem velice dobře. R u t t i n proti tomu pozoroval (Monatschrift für Ohrenheilkunde etc., r. 58, str. 177.) při tyfu oboustrannou neuritidu cochleární větve, bez postižení vestibulární větve. Po tyfu nastalo zlepšení tak dalece, že na jedné straně nastala úplná restituce, na druhé, kde byla úplná hluchota, se zlepšil sluch na 1.5 m. pro hlasitou řeč. T h e r a p i e i n f e k č n í c h n e u r i t i d musí hledati prostředky aetiotropní, které nám dává therapie aktivní a passivní immunisace, nutící jednak organismus k vytvoření ochranných látek, jednak dodávající tělu tyto ochranné lákty. Poznání, že v nemocném organismu vedle specifických pochodů imunisačních se odehrávají i processy nespecifické, vedlo k nespecifické therapii dráždivými látkami, které by povzbudily buňku k zvýšené činnosti v přípa dech, v nichž reakční síla organism u nestačí. Jako vhodné proteinové látky se užívalo mléka i jiných bílkovin podávaných intramuskulárně. Tato therapie může být dle Z i m m e r a účinná jen tehdy, je-li onemocnělý organ ještě schopný vyvinout zvýšenou činnost, která nesmí být vydrážděna přes hranici možnosti, jinak by nastalo zhoršení místo žádaného zlepšení. Vhodné dose nutno zjistiti z klinického pozorování a musí být individuelně volené. Injekce vyvolá někdy lokální reakci, celkovou reakci, jevící se ve zvýšené temperatuře a celkové nevolnosti, a ložiskovou, která je charakterisována zvýšením symptomů onemocnění, po němž následuje hojení. O nespecifické therapii je v literatuře dosud velice málo, případy neuritid léčené proteiny jsem nenašel zaznamenány. K o b r a k na sjezdu společnosti německých otolaryngologů v červnu 1924. (ref. v Zeitschrift für Hals-, Nasenund Ohrenheilk. sv. 10, str. 41) podává indikaci therapie dráždivými látkami v otologii, uvádí však jen jako vhodné p řípady vleklé otitidy, často recidivující, pak čerstvé, těžké haemorrhagické případy otitid u exsudativně diathetických děti atd. O affekcích nervu se nezmiňuje. Odporučuje yatren-casein. L e i d e r - S t r a n s k y (Monatschrift f. Ohrenheilk. etc. r. 58, str. 134) uvádí 20 případů léčených vaccineurinem, streptokokkovou vakcinou, typhus-vakcinou a phlogetanem. V 13 případech jednalo se o afekci vnitřního ucha, v ostat ních o nedoslýchavost středoušní. Většina nemocných měla závratě a hučení. Injekce byly snášeny dobře. Závrať zmizela ve všech případech až na 2, nebo aspoň značně se zmírnila, hučení zůstalo stejné. V 14 případech se sluch zlepšil.
1519
V následujícím podávám případy infekčních neuritid, u nichž jsem docílil caseosanem ä yatren-caseinem velice dobrých výsledků. Caseosan je 5 % roztok kaseinu. Yatren-casein je kombinace yatrenu, preparátu obsah u jícího 2 8% jodu, s caseinem, nemajícím škodlivých albumos. Nevyvolá ani při větších intram uskulárních dávkách horečnatou reakci. Slabý yatren-casein obsahuje 2 '5 % yatrenu a 2 '5 % caseinu, silný obsahuje 2 '5 % yatrenu a 5 % caseinu. Injekce snášeli nemocní velice dobře, ač dávky byly vždy mnohem větší, než jsou udávány při celkových onemocněních. Zřídka bylo pozorovat lokální reakci, jevící se bolestí v místě injekce, trvající nejdéle do následu jícího dne. Prvních 5 případů bylo uveřejněno již v roce 1927. (Časopis českých lékařů, č. 13-14. z r. 1927.), zmiňuji se o nich tudíž jen krátce. Č. I. 33-letý průvodčí vlaku byl léčen pilocarpinem pro nedoslýcha vost nervovou, 2 měsíce trvající, zcela bezvýsledně. Teprve therapii p ro teinovou zavedenou po 4-měsíčním trvání choroby, (dostal během 4 týdnů 4 injekce caseosanu po 5 ccm) nastalo zlepšení sluchu pro šepot z 0.5 m na 4 m. Č. II. U 24-leté choti lékaře dostavila se neuritida po 2-denní celkové nevolnosti a horečce, se snížením sluchu pro šepot na 1 m. Po injekci 5 ccm caseosanu nastalo zhojení. Č. III. U 44-letého policejního úředníka nastalo po nastuzení téměř úplné jednostranné ohluchnutí, které po pilocarpinu se nezměnilo. Therapii proteinovou (dostal během 4 týdnů 4 injekce caseosanu po 5 ccm) docíleno zlepšení sluchu pro šepot na 4 m. Č. IV. U 42-letého úředníka docíleno zlepšení sluchu injekcí 5 ccm caseosanu při neuritidě 14 dnů trvající ze 2.5 m na 6 m pro šepot. Č. V. 13-leté děvče, které v třetím týdnu při tyfu ohluchlo, bylo vyše třeno za 4 měsíce později a zjištěno snížení sluchu pro hlasitou řeč na 10 až 15 cm. Třemi injekcemi caseosanu po 5 ccm bylo docíleno během 3 týdnů sluchu na 8 m. K těmto případům připojuji další pozorování z tohoto roku. Č. I. 26-letý četnický strážmistr měl přes měsíc stále syčení v levém uchu s malým snížením sluchu a mirným zkrácením vysokých tonů. Po injekci 2 ccm yatren-caseinu téhož dne syčení přestalo a nemocný zůstal trvale bez subjektivních potíží. Č. II. (č. 66-27.) 29-letému úředníku N. J. začalo 3 dny před vyšetřením hučet v levém uchu, od té doby špatně slyší. Den před tím měl horečku, rýmu a bolesti hlavy. Z áv rať neměl. Zjištěna jedn o stran n á affekce nervu se snížením sluchu na 1 m. Po 5 ccm caseosanu vyšetřen podruhé po 10 dnech, kdy slyšel šepot na 6 m. Č. 111. 17-letá, v domácnosti zam ěstnaná H. M. (č. 856-28.) zpozorovala 10 dnů před vyšetřením, že má křivou tvář a že nemůže zavřít pravé oko. V pravém uchu začalo jí hučet. Za několik dnů dostala závrať, takže nemohla chodit. Z ávrať trvala 2 až 3 dny. Při vyšetření zjištěna ú plná paresa pravého facialis a úplná hluchota v pravo. Měla spontánní nystagmus k levé straně, nystagmus po otáčení trval k pravé straně 25”, k levé 28”. Dostala 4 ccm yatren-caseinu. Čtvrtého dne byl stav nezměněn. Dostala opět 4 ccm yatrencaseinu. Šestého dne po první injekci byla paresa facialis mnohem menší, sluch však nezměněn. Dostala opět 4 ccm. Devátého dne byla funkce facialis úplně normální, slyšela již šepot na 4 m. D ostala ještě 4 ccm, po nichž za 5 dnů již slyšela šepot na 8 m. Č. IV. (č. 978-28.) 48-letý profesor M. J. neslyšel již 23 roků na levé ucho, kde měl adhaesivní process po otitidě. Dne 8. IX. zalehlo mu ráno pravé ucho, začalo mu v něm silně hučet, do večera slyšel jen hlasitou řeč těsně u ucha. Neměl ani bolesti hlavy ani závrať. Za dva dny po onemocnění
1520
zjištěna v pravo neuritis cochleární větve se snížením sluchu pro hlasitou řeč pod 1 m., šepot neslyšel. Dostal 2 ccm yatren-caseinu. Večer po injekci pozoroval, že začíná slyšet, druhého dne slyšel již zcela dobře. Při vyšetření za dva dny po injekci slyšel šepot na 8 m. Č. V. 9-letá dcera profesora měla v polovici listopadu 1926. anginu, po níž začala nedoslýchat. Z áv rať neměla. Při vyšetření za 3 měsíce slyšela hla sitou řeč v pravo na 8 m., v levo na 6 m., šepot na obou stranách na 3 m. Vysoké tony byly na obou stranách zkráceny, víc na levé, hluboké téměř nezkráceny. Rinne positivní. Nystagmus po otáčení trval k pravé straně 20”, k levé 27”. Dostala během 8 dnů 3 injekce caseosanu, dvakrát po 3 ccm, jednou 4 ccm. Po 10 dnech slyšela hlasitou řeč v pravo na 9 m., v levo na 8 m. Šepot slyšela na 7 m. Nystagmus po otáčení trval k pravé straně 26”, k levé 30”. V tomto případě se jednalo o neuritidu po angině (pravděpodobně po streptokokkové infekci), která ještě po 3 měsících po proteinové therapii se upravila. Až na případ neuritidy po tyfu a po angině, byla aetiologie ostatních neuritid nejasná. U některých nemocných nebylo žádných prodromálních sy m p tomů, někteří měli jen mírné bolesti hlavy a lehkou horečku. Dalši dva případy jsou neuritidy po e r y s i p e l u , léčené i polyvalentním antistreptokokkovým serem. P r v n í publikovaný v r. 1927, se týkal 60-leté paní, která po erysipelu dostala velké hučení v uchu a závrať. Jed nalo se o jednostrannou affekci se snížením sluchu na 1 m. Po 3 injekcích streptococcidu „M edica“ během 10 dnů zlepšil se sluch na 4 m. D r u h ý případ, pozorovaný v tomto roce (č. 89— 28) týká se 28-leté služky, která při erysipelu dostala hučení v levém uchu. 10 dnů po onemocnění byla zji štěna levostranná affekce cochleární se snížením sluchu pro hlasitou řeč na 1 m., šepot neslyšela. Vestibulární reakce byla normální. Dostala 5 ccm ca seosanu, po nichž za 5 dnů se zlepšil sluch pro šepot na 3/ 4 m., pro hlasitou řeč na 3 m. Po dalších 2 injekcích caseosanu a 4 injekcích streptococcidu během 10 dnů nastalo zlepšení na 4 m pro šepot a na 6 m pro hlasitou řeč. Sledujeme-li odbornou literaturu, nenalézáme podobných případů. Užívá se všeobecně galvanisace nebo pilocarpinu, s nepatrným úspěchem nebo bez výsledku. Pokud se týče therapie, nalezl jsem mimo zmíněnou práci L e i d 1e r - S t r a n s k y - h o případ, o němž referoval S c h m i d t ve schůzi dánské otolaryngologické společnosti dne 2. XII. 1922, u něhož jednostranná isolovaná neuritida vestibulární větve po nachlazení se upravila ve 3 týdnech po salicylových preparátech. W o d a k (Zur Kasuistik der Neuritis acustica unbe kannter Aetiologie, ref. v Zentralbl. für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, sv. V. str. 320) pozoroval při neuritidě, kterou považuje za rheumatického původu, po pocení a jodu zlepšení během 8 dnů na 8 m. pro šepot, který byl sní žen z počátku ad concham. N i n g e r (v Časopise lékařů českých, č. 13 z r. 1917) pozoroval polyneuritidu s postižením cochleární větve po otravě ma sem. Sluch se v tomto případě upravil z 1 m. pro hlasitou řeč na 10 m. po therapii pilocarpinové. Vzdor uvedeným výsledkům therapeutickým měl jsem příležitost pozo rovat případ neuritidy vzdorující tvrdošíjně jakékoliv therapii. Jednalo se o 20-letou učitelku (č. 144— 27), která dne 23. prosince 1926. při jízdě vlakem dostala silné bolesti hlavy. Ráno začalo jí hučet v levém uchu, večer dostala závrať a vrhla. Ležela dva týdny, vstala-li, padala na levou stranu. Byla vyšetřena dne 2. února 1927. Na pravé ucho slyšela normálně, na levé straně zjištěna hluchota. Měla spontánní nystagmus k pravé straně, ny stagmus po otáčení trval k levé straně 16” , k pravé 18”. Během 3 týdnů do stala 3 injekce caseosanu po 5 ccm, první a druhou sérii vaccineurinu a 8 injekcí pilocarpinových. Při tom byla ob den galvanisována. Ve čtvrtém tý
1521
dnu byla funkce vestibulární na nem ocné straně téměř normální, nystagmus po otáčení trval k oběma stranám 24”. Hluchota však zůstala trvale, jak zjiš těno za 4 měsíce později. W asserm annova reakce byla negativní, nem ocná neprodělala žádnou chorobu před onemocněním ušním. R ésum é. D oc. Dr. P. Z á v i š k a ,
B ratislava (RČS): N é v r i t e d u n e r f a c o u s t i q u e . (Contribution á la thérapeutique).
Aprěs un apergu général de 1’étiologie, de la Symptomatologie, du diagnostic et de involution des névrites acoustiques, l’auteur se consacre ä leur thérapeutique par les protéines. II décrit briěvem ent 5 cas de névrite déjá publiés par lui et 5 non encore publiés, dans lesqu els il a obtenu d es résultats rem arquables par le „ca seo sa n “ et par l’„yatren-casein“. D ans l’un de ces cas la paralysie du nerf facial et la surdité du m ém e cóté ont totalem ent disparu aprěs 15 jours de traitement. D ans un autre, 24 heures aprěs l’injection de 2 ccm d’„yatren-casein“, la névrite a cédé et l’audition de la voix haute réduite á 1 m. a été ram enée á 8 m. D ans un cas consécutif á une angine avec audition de la voix chuchotée réduite á 3 m., le „caseosan“ a ramené la dite audition á 7 m., bien que la thérapeutique n’ait été instaurée qu’aprěs 3 m ois. D ans 2 névrites con sécu tives á un érysipěle 1’auteur a obtenu une am élioration notable de l’oui'e par le vaccin antistreptococcique polyvalent, com biné dans un cas avec le „caseosan “. Pour finir est décrit un cas de névrite unilatérale d es deux rameaux, d’origine rhumatismale, dans lequel le rameau cochléaire résista ä toute thérapeutique, tandis que la fonction du rameau vestibulaire se rétablit.
* D oc. Dr. P. Z á v i š k a , Bratislava: N e u r i t i s n. a c u s t i c i . (Prinos terapiji). Iza o p ćeg pregleda etiologije, sim ptom atologije i razvoja slušnih neuritida, pisac se posvećuje njihovoj terapiji proteinima. Opisuje na kratko 5 slučajeva neuritide, koje je v eć publicirao i 5 još nepriopćenih, gdje je postigao znatne rezultate caseosanom i yatren caseinom . U jednom od ovih slučajeva kijenut facijalisa i gluhoća na istoj strani su sasvim izginule iza 14 dana liječenja. U drugom 24 sata iza injekcije od 2 ccm yatrencaseina neuritida je prestala i sluh za visok g la s snižen na 1 m odmaknut je na 8 m. U jednom slučaju, koji je nastao iza angine, sa sluhom šapta sniženim na 3 m. c a s e o san je odmaknuo taj sluh na 7 m, akoprem je liječenje započelo istom iza 3 m jeseca. Kod 2 slučaja iza erizipela pisac je dobio znatno poboljšanje sluha antistreptokoknom polivalentnom vakcinom , u jednom slučaju kombiniranom s caseosanom . Konačno pisac opisuje slučaj jednostrane neuritide, gdje je kohlearna grana o d o ljevala svakom liječenju, dok se je vestibularna uspostavila.
1522
