Licht in de duisternis Onderzoek naar de mogelijkheid om ATP meting in te zetten in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg
Opleiding: Naam: Opleidingsplaats: Praktijkbegeleider: Kerndocent: Opleidingscoördinator: Goedkeuring PvA:
Opleiding tot ziekenhuishygiënist, Wenckebach Instituut Groningen Angela Rutten – van den Berg St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg Ruud Snoeren Tiny Jilesen / Paul Caesar Annie Westerhof januari 2013
Voorwoord
Dit onderzoek is uitgevoerd ter afsluiting van de opleiding tot ziekenhuishygiënist aan het Wenckebach Instituut in Groningen. Het richt zich op de mogelijkheid om ATP meting in te zetten door de afdeling Infectiepreventie in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg. De aanleiding voor dit onderzoek is een onderzoek uit Engeland met ATP meting op verpleegafdelingen in verschillende ziekenhuizen samen met de aanschaf van een ATP meter door de afdeling Infectiepreventie. Dit onderzoek geeft inzicht in de mate van reinigen van verpleegkundige hulpmiddelen na gebruik bij een patiënt en levert zo een bijdrage om de kwaliteit en betrouwbaarheid van reinigen van verpleegkundige hulpmiddelen te verhogen. Graag wil ik Ruud Snoeren, mijn praktijkbegeleider, bedanken voor zijn hulp, ondersteuning en adviezen. Mijn collega’s wil ik bedanken voor hun hulp en steun tijdens mijn opleiding, voor de ruimte die ik heb gekregen om mijn opleiding tot een goed einde te brengen en mij verder te ontwikkelen binnen het vakgebied infectiepreventie.
-2-
Samenvatting Dagelijks worden in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg veel zorgtechnische hulpmiddelen gebruikt. De meeste voor eenmalig gebruik. Een aantal wordt na gebruik bij een patiënt gereinigd en indien nodig ook gedesinfecteerd en/of gesteriliseerd. Of een zorgtechnisch hulpmiddel goed gereinigd is, wordt op dit moment in het St. Elisabeth ziekenhuis bepaald via visuele waarnemingen en af en toe door het nemen van kweken. Het reageren op visuele verontreiniging kan snel, maar een oppervlak is nu eenmaal niet pas verontreinigd als het visueel verontreinigd is. Het afnemen van kweken is precies, maar het duurt lang voordat er een uitslag is en het is redelijk kostbaar. In de voedselindustrie wordt gebruik gemaakt van ATP meting om de mate van verontreiniging vast te stellen. ATP meting is een meer objectieve methode ten opzichte van visuele waarneming. Een onderzoek in Engeland in verschillende ziekenhuizen heeft aangetoond dat ATP meting ook gebruikt kan worden op verpleegafdelingen om de kwaliteit van reiniging rondom het bed van de patiënt vast te stellen. Dit onderzoek geeft inzicht in de mogelijkheid ATP meting in te zetten bij controle op de naleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen”. Het heeft daarbij als doel op een kwalitatief goede manier vast te stellen of een zorgtechnisch hulpmiddel voldoende gereinigd is na gebruik bij een patiënt. De afdeling Infectiepreventie heeft de beschikking over een ATP meter. Voor dit onderzoek is op 9 verpleegafdelingen van het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg ATP gemeten op infuuspompen en infuuspalen in gebruik bij een patiënt. Direct na het meten is de infuuspomp of infuuspaal gereinigd (volgens een gestandaardiseerde methode) waarna opnieuw een ATP bepaling is gedaan. In totaal zijn 77 zorgtechnische hulpmiddelen getest. 44 infuuspompen en 33 infuuspalen. Dit onderzoek zal dan ook voor het St. Elisabeth ziekenhuis als 0-meting moeten worden beschouwd om verdere normbepaling mogelijk te maken. De mediaan genomen over de waarden van infuuspompen en infuuspalen, laat 675 Relative Light Units (RLU) zien voor reiniging terwijl de mediaan na reiniging 109 RLU is. Dit is een daling van 83,9%. De interkwartielrange (IQR) over beide zorgtechnische hulpmiddelen is vóór reiniging 1327 en ná reiniging 146. De mediaan voor infuuspompen vóór reiniging is 652 RLU (IQR 563) en ná reiniging 82 RLU (IQR 135). Voor de infuuspalen is de mediaan vóór reiniging 794 RLU (IQR 2828) en ná reiniging 122 RLU (IQR 375).
-3-
Dat ná reiniging de ATP waarde niet altijd onder een bepaalde waarde uitkomt, hangt samen met de waarde vóór reiniging. Hoe hoger de ATP waarde vóór reiniging, hoe hoger de ATP waarde ná reiniging. Wordt hierna nogmaals gereinigd, daalt de ATP waarde verder. Dit toont aan dat het niet reinigen of verkeerd reinigen een cumulatief effect heeft op de ATP waarde. Het meten van de ATP waarde van zorgtechnische hulpmiddelen is een goede manier om te meten of op een juiste manier gereinigd is. Indien een waarde hoog zal uitvallen kan dit twee oorzaken hebben. Het hulpmiddel is niet op een juiste manier gereinigd na gebruik bij de patiënt of het hulpmiddel is in een eerder stadium niet op een juiste manier gereinigd. Uitgaande dat in dit onderzoek geen kritische afdelingen zijn meegenomen zou de grenswaarde gesteld kunnen worden op 250-300 RLU bij zorgtechnische hulpmiddelen.
-4-
Inhoudsopgave Samenvatting…………………………………………………………………………
-3-
1. Inleiding en probleemstelling…………………………………………………...
-6-
1.1. St. Elisabeth ziekenhuis……………………………………………………
-6-
1.2. Zorgtechnische hulpmiddelen………………………..……………………
-6-
1.3. Steriliseren, desinfecteren en reinigen…………..……………………….
-7-
1.4. Audit……………………………….…………………………………………
-7-
1.5. ATP meting…………………………………………..……………………...
-9-
2. Doelstelling en vraagstelling…………………………………………………….
-11-
2.1. Doelstelling…………………………………………………………………..
-11-
2.2. Vraagstelling…………………………………………………………………
-11-
3. Methode van onderzoek………………………………………………………...
-11-
3.1. Zorgtechnische middelen die getest worden…………………………….
-12-
3.2. Meetmoment 1………………………………………………………………
-12-
3.3. Interventie……………………………………………………………………
-12-
3.4. Meetmoment 2…………………………………………………………...….
-13-
3.5. Meetmoment 3……………………………………………………………….
-13-
3.6. Langdurig niet gebruik infuuspomp ………………………………………
-13-
4. Resultaten…………………………………………………………………………
-14-
4.1. Resultaten vaststellen norm……..…………………………………………
-17-
4.2. Resultaten langdurig niet gebruik ………………………………………..
-18-
4.3. Resultaten gereinigd of niet ……………………………………………….
-18-
5. Conclusies en discussie…………………………………………………………
-22-
5.1. Vaststellen van de norm……………………………………………………
-22-
5.2. ATP meting inzetten………………………………………………………..
-22-
5.3. Andere mogelijkheden………………………………………………………
-24-
5.4. Kant en klare reinigingsdoekjes…………………………………………...
-24-
5.5. Weglaten postoel uit de resultaten………………………………………..
-25-
6. Aanbevelingen……………………………………………………………………
-26-
7. Geraadpleegde literatuur………………………………………………………..
-27-
8. Bijlagen……………………………………………………………………………. 8.1. Bijlage 1, Overzicht kweekkosten St. Elisabeth ziekenhuis…………….
-28-
8.2. Bijlage 2, Overzicht ATP waarde infuuspomp…………………………….
-29-
8.3. Bijlage 3, Overzicht ATP waarde infuuspaal………..…………………….
-30-
8.4. Bijlage 3, Overzicht ATP waarde postoel….………..…………………….
-31-
-5-
1. 1.1
Inleiding en probleemstelling St. Elisabeth ziekenhuis
Het St. Elisabeth ziekenhuis is een groot topklinisch opleidingsziekenhuis met een verzorgingsgebied van bijna een half miljoen inwoners. Jaarlijks worden op de verschillende poliklinieken zo’n 465.000 patiënten gezien en worden ongeveer 28.000 patiënten in het ziekenhuis opgenomen. Daarnaast vinden per jaar ongeveer 28.000 dag opnames plaats. Dit alles resulteert in bijna 154.000 klinische verpleegdagen. Op de spoedeisende hulp melden zich jaarlijks ongeveer 30.000 patiënten. In het St. Elisabeth ziekenhuis worden iedere dag veel zorgtechnische hulpmiddelen bij patiënten gebruikt. Sommige van deze hulpmiddelen worden patiëntgebonden gebruikt, andere niet. In het St. Elisabeth ziekenhuis wordt zo veel als mogelijk gebruik gemaakt van hulpmiddelen voor eenmalig gebruik. Dit is helaas niet altijd mogelijk uit kostenoverweging of vanwege het materiaal van het hulpmiddel. Volgens protocol worden al deze zorgtechnische hulpmiddelen
gereinigd
na
gebruik.
En
na
isolatie
of
bij
verontreiniging
met
lichaamsvloeistoffen, worden ze eerst gereinigd en hierna met alcohol 70% gedesinfecteerd.
1.2
Zorgtechnische hulpmiddelen
Onder zorgtechnische hulpmiddelen verstaan we middelen die noodzakelijk zijn om de dagelijkse patiëntenzorg uit te kunnen voeren. Denk hierbij aan infuuspompen, waskommen, tillift, infuussystemen, injectiespuiten, infuusnaalden, postoel, bloeddrukmeters, bladderscan, thermometers, enzovoort. Deze zorgtechnische hulpmiddelen worden eenmalig of niet eenmalig gebruikt. Eenmalige hulpmiddelen worden gebruikt en hierna weggegooid. Niet eenmalige hulpmiddelen moeten worden gesteriliseerd, gedesinfecteerd en/of gereinigd. De vraag is echter of dit wel altijd goed gaat. Het is aan de verpleegkundige om dit zorgtechnische hulpmiddel na gebruik te laten steriliseren, te desinfecteren en/of te reinigen. Indien een verpleegkundig hulpmiddel niet of niet goed gereinigd, gedesinfecteerd of gesteriliseerd wordt, kan dit verspreiding van microorganismen geven. Bovendien kunnen aangekoekte resten een voedingsbodem zijn voor micro-organismen.
-6-
1.3
Steriliseren, desinfecteren en reinigen
Of een zorgtechnisch hulpmiddel na gebruik gereinigd, gedesinfecteerd of gesteriliseerd moet worden hangt af van het Spauling principe1. Kortweg worden hulpmiddelen in drie categorieën ingedeeld: Kritische instrumenten, semikritische instrumenten en niet kritische instrumenten.
Kritische instrumenten
Semikritische
Niet-kritische instrumenten
instrumenten Instrumenten die voor de
Instrumenten die bij het
Instrumenten komen
patiënt een hoog risico
normale gebruik in contact
uitsluitend in contact met de
vormen om een ziekte of
komen met de (niet-steriele)
intacte huid. Reiniging is dan
infectie op te lopen.
slijmvliezen, maar daar niet
voldoende.
Sterilisatie is in dit geval
doorheen dringen.
noodzakelijk.
Desinfectie wordt in dit geval voldoende geacht om pathogene microorganismen te inactiveren en kruisbesmetting te voorkomen. Tabel 1, Indeling kritische-, semi kritische- en niet kritische instrumenten
1.4
Audit
De afdeling Infectiepreventie van het St. Elisabeth ziekenhuis voert audits uit op de verpleegafdelingen en poliklinieken. Tijdens zo’n audit wordt gekeken of er gewerkt wordt volgens de protocollen op het gebied van infectiepreventie. Ook wordt een visuele beoordeling gedaan van zorgtechnische hulpmiddelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: −
Bloed aan infuuspompen die al in een centrale berging staan
−
Aangekoekte sondevoeding aan pompen waarmee de sondevoeding wordt toegediend
−
Bloed aan glucose meter
-7-
Het reageren op zichtbare verontreiniging kan snel, maar een oppervlak is nu eenmaal niet pas verontreinigd als het zichtbaar verontreinigd is. Zichtbare verontreiniging geeft duidelijke informatie over de onvoldoende kwaliteit van reiniging. Maar in welke mate is er sprake van onzichtbare verontreiniging? Hoe kunnen we het onzichtbare zichtbaar maken? Naast het uitvoeren van audits en het reageren op zichtbare verontreiniging kan de afdeling Infectiepreventie ook kweken afnemen van oppervlakken. Met kweken kun je verontreiniging zichtbaar maken die met het blote oog niet waarneembaar is. Kweken geven een duidelijke uitslag in waarden en is specifiek in het betreffende micro-organisme. Een nadeel is dat een kweek een aantal dagen nodig heeft om een uitslag te geven. Hierdoor kan het ‘moment’ op de verpleegafdeling al geweest zijn waardoor de kweek uitslag een minder groot effect heeft. De kosten van een kweek liggen tussen de €20,00 en €75,00(bijlage 1). Wegen deze kosten wel voldoende op tegen het leerzame effect van het resultaat? Het uitvoeren van een audit (voorbereiding, audit uitvoeren en verwerken van de audit) neemt veel tijd in beslag. Bovendien kost het veel geld om bij iedere audit kweken af te nemen van verschillende oppervlakken. Daarnaast blijft infectiepreventie voor veel verpleegkundigen een ‘ver-van-mijn-bedshow’. Verpleegkundigen moeten zich aan allerlei regels houden. Vaak weten ze wel waar ze het voor doen, maar zichtbaar is het bijna nooit. En helaas zit daar ook een groot gedeelte van het probleem. Zouden micro-organismen namelijk zichtbaar zijn, dan was het voor iedereen duidelijk waarom maatregelen noodzakelijk zijn. En zou het voor de afdeling Infectiepreventie makkelijker zijn om na te gaan of zorgtechnische hulpmiddelen op de juiste manier zijn gereinigd en indien noodzakelijk gedesinfecteerd.
-8-
Figuur 1, Stroomschema reinigen, desinfecteren & steriliseren
1.5
ATP meting
De afgelopen jaren zijn de afdeling Infectiepreventie en de individuele verpleegafdelingen bezig geweest met het opstellen van protocollen en procedures. Het uitvoeren van een audit is hier een logisch gevolg op. We leven nu eenmaal in een tijd waar steeds kritischer gekeken wordt naar de invulling van de werktijd. Hierbij wordt vooral gekeken naar het nut van bepaalde processen, de tijdsinvestering en de uitkomst van deze investeringen. Het uitvoeren van audits en het hierbij controleren van naleving op bestaande protocollen en afspraken zal altijd onderdeel blijven van de werkzaamheden van de afdeling Infectiepreventie. Maar het is zeker wenselijk om te kijken of we de kwaliteit van de audit als instrument kunnen verbeteren. ATP kan hierin een rol spelen doordat dit een meer objectieve methodiek is ten opzichte van visuele waarneming van verontreiniging.
-9-
ATP staat voor adenosine tri-phosphate. ATP is een stof die voorkomt in organische vervuiling en micro-organismen. ATP meting wordt uitgevoerd met behulp van een luminometer (meetapparaat) en een monster. Dit monster wordt afgenomen met behulp van een speciale wattenstaaf. De test wordt geactiveerd door het monster in contact te brengen met luciferine / luciferase. Deze stoffen reageren met het aanwezige ATP waarbij licht vrij komt. Het lichtsignaal wordt door de luminometer gemeten. De hoeveelheid licht wordt weergegeven in RLU (relative light units). Hoe meer licht hoe meer vervuiling. ATP wordt al jaren gebruikt in de voedselindustrie om de mate van verontreiniging te meten. ATP is geen kwantitatieve methode om micro-organismen echt te tellen. Want er wordt ook ATP gemeten van andere niet levende cellen. Zoals van voedselresten, de afdruk van handen of huidschilfers. Maar voor hygiëne metingen is dit geen groot bezwaar omdat deze niet levende cellen na reinigen ook niet meer aanwezig mogen zijn. Ze vormen immers een voedingsbodem voor micro-organismen en zijn dus ongewenst. Het grote voordeel van meten van ATP is dat je binnen 30 seconden een uitslag hebt en dus snel weet of een oppervlak sterk verontreinigd is of niet. Dit kun je dan ook snel terugkoppelen met de betreffende afdeling. Bovendien kost 1 ATP meting €2,50. Dat is heel wat minder dan de kosten voor een kweek. In dit project wil ik gaan onderzoeken of de beschikbare normen, zoals gebruikt in het onderzoek in Engelse ziekenhuizen2, ook geschikt zijn voor toepassing door de afdeling Infectiepreventie in het St. Elisabeth ziekenhuis. Kan ATP meting een beter hulpmiddel zijn in het objectief vaststellen van de mate van verontreiniging van zorgtechnische hulpmiddelen na gebruik, dan de huidige visuele waarnemingen?
- 10 -
Doelstelling en vraagstelling 2.1.
Doelstelling
De afdeling Infectiepreventie van het St. Elisabeth ziekenhuis besluit op 24 mei 2013 of ATP meting een objectieve reproduceerbare manier is om een snelle en kwalitatief betrouwbare uitslag te geven over de mate van verontreiniging van zorgtechnische hulpmiddelen bij het uitvoeren van een infectiepreventie audit.
2.2.
Vraagstelling
Hoofdvraag Kan ATP meting door de afdeling Infectiepreventie ingezet worden bij controle op naleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen”? Deelvragen 1
Kun je aan de hand van de uitslag van de ATP meting zien of reusable zorgtechnische hulpmiddelen zijn gereinigd?
2
Wat is een hanteerbare norm voor het gebruik van ATP meting voor zorgtechnische hulpmiddelen?
3
Kan ATP meting helpen om verontreinigde oppervlakken sneller en beter inzichtelijk te maken?
3.
Methode van onderzoek
De afdeling Infectiepreventie heeft de beschikking over een ATP meter. De 3MTM CleanTrace™ NG Luminometer met bijhorende swabs. Het onderzoek is opgezet volgens een experimenteel ontwerp. Meetmoment 1
Interventie
Meetmoment 2
Een aantal keer is er voor gekozen om na meetmoment 2, nogmaals te reinigen en weer te meten. Hier was de onderzoeksopzet Meetmoment 1
Interventie
Meetmoment 2
- 11 -
Interventie
Meetmoment 3
3.1.
Zorgtechnische hulpmiddelen die getest worden
Voor dit onderzoek zijn drie type zorgtechnische hulpmiddelen onderzocht. o
Infuuspomp
o
Infuuspaal op wieltjes
o
Postoel
Infuuspompen worden veelvuldig gebruikt op verpleegafdelingen. De infuuspaal is bedoeld om de infuuspomp vast te maken aan het bed of om mee te nemen tijdens een wandeling. Alle hulpmiddelen worden na gebruik bij de patiënt gereinigd, zodat ze bij een volgende patiënt opnieuw gebruikt kunnen worden. Indien ze niet of niet goed gereinigd worden, vormt het een bron van overdracht van de ene naar de andere patiënt. Voor deze hulpmiddelen wordt gekozen omdat deze in het verleden regelmatig zichtbaar verontreinigd zijn aangetroffen.
Het testen van zorgtechnische hulpmiddelen zal plaats vinden op niet kritische verpleegafdelingen en de Interne dagbehandeling.
3.2.
Meetmoment 1
Voor het meten van zorgtechnische hulpmiddelen in meetmoment 1 wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen die op het moment van meten in gebruik zijn bij een patiënt. Door een eerste keer te meten tijdens gebruik bij een patiënt wordt gemeten op een moment dat het hulpmiddel niet gereinigd is en dus niet schoon.
3.3.
Interventie
Als interventie wordt gekozen voor het reinigen van het zorgtechnische hulpmiddel direct na meetmoment 1. Voor het reinigen van de zorgtechnische hulpmiddelen zal gebruik gemaakt worden van Wecoline® doekjes blauw. Deze eenmalig te gebruiken reinigingsdoekjes zitten met een kant en klare schoonmaakoplossing in de verpakking. Hierdoor wordt iedere keer met eenzelfde hoeveelheid schoonmaakmiddel gereinigd. Dit reinigen wordt elke keer door dezelfde persoon gedaan. Hierdoor wordt: −
Elke keer op dezelfde manier gereinigd. Hierdoor zijn de uitslagen ná interventie met elkaar te vergelijken.
- 12 -
Bij de infuuspomp wordt een meting gedaan van de voorkant van de pomp. Hierop zit de bediening van de pomp. Bij de infuuspaal aan bed wordt een meting gedaan van de paal zelf en bij de infuuspaal op wieltjes een meting van het handvat. −
Voorkomen dat verpleegkundigen het hulpmiddel: A: slechter reinigen dan normaal, omdat er een tijdsdruk van andere werkzaamheden is. B: beter reinigen dan normaal, omdat men zich ervan bewust is dat de afdeling Infectiepreventie hierom vraagt.
−
Het mogelijk direct na het reinigen het tweede meetmoment uit te voeren. Het tweede meetmoment is daardoor iedere keer op hetzelfde moment uitgevoerd. Namelijk direct na reinigen.
3.4.
Meetmoment 2
Meetmoment 2 wordt direct na interventie uitgevoerd op hetzelfde zorgtechnische hulpmiddel. Hierbij wordt nogmaals een monster op dezelfde manier afgenomen voor ATP meting. De meting na interventie is bedoeld om te kijken of aan de gestelde norm kan worden voldaan door een juiste reiniging uit te voeren.
3.5.
Meetmoment 3
Meetmoment 3 wordt uitgevoerd direct na een tweede keer interventie op hetzelfde zorgtechnische hulpmiddel. De meting is bedoeld om te kijken of een tweede interventie de ATP waarde nog verder naar beneden kan krijgen.
3.6.
Langdurig niet gebruik infuuspomp
Om aan te tonen of ATP wel of niet oploopt na langdurig niet gebruiken, zal een infuuspomp volgens dezelfde methode van onderzoek gemeten, gereinigd en gemeten worden. Hierna wordt de infuuspomp weggezet voor een aantal dagen voordat hij opnieuw gemeten wordt. Dit wegzetten en opnieuw meten wordt hierna nogmaals herhaald. Meetmoment 1
Interventie
Meetmoment 2
- 13 -
Meetmoment 3
Meetmoment 4
4.
Resultaten
Van alle 77 metingen onderzochte zorgtechnische hulpmiddelen ging de ATP waarde naar beneden na reiniging, zie figuur 2 & 3. De mediaan vóór reiniging genomen over de waarden van infuuspompen én infuuspalen is 675 RLU. Ná reiniging is dit 109 RLU. Dit is een daling van 83,9%. IQR over beide zorgtechnische hulpmiddelen is vóór reiniging 1327 en ná reiniging 146. Wordt gekeken naar de zorgtechnische hulpmiddelen apart dan is de mediaan vóór reiniging voor infuuspompen 652 RLU (IQR 563) en ná reiniging 82 RLU (IQR 135). Voor de Infuuspalen is de mediaan vóór reiniging 794 RLU (IQR 2828) en ná reiniging 122 RLU (IQR 375).
Waar de ATP waarde uitkwam ná reiniging, hangt af van de waarde vóór reiniging. In een aantal gevallen was de eerste waarde erg hoog. Hierdoor was wel sprake van een sterke daling (gemiddeld 83,9%), maar kwam de waarde ná reiniging niet heel laag uit. 8 Maal is er voor gekozen om na meetmoment 2 opnieuw een interventie uit te voeren en hierna opnieuw te meten. Deze derde meting was wederom lager dan de meting ervoor (gemiddeld 83,4%). Dit is goed terug te zien in figuur 2 & 3. Dit laat zien dat reinigen op de juiste manier en met de juiste middelen de ATP waarde naar beneden brengt. Omdat de waarden zo ver uit elkaar liggen, is ervoor gekozen de mediaan te gebruiken en niet het gemiddelde.
- 14 -
Waarde (RLU)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2308
- 15 -
Meting
ATP Infuuspomp 4295
9717
Mediaan na reiniging
Mediaan voor reiniging
2de meting na reiniging
Na reiniging
Voor reiniging
Figuur 2, ATP meting Infuuspomp
32819
Waarde (RLU)
0
200
400
600
800
1000
1200
3178
4309
5550
11327 5106
- 16 -
Meting
ATP Infuuspaal 633593 2782
5939
4107
5866
3274
Mediaan na reiniging
Mediaan voor reiniging
2de meting na reiniging
Na reiniging
Voor reiniging
Figuur 3, ATP meting Infuuspaal
2433
4.1.
Resultaten vaststellen norm
De norm voor ATP wordt door de afdeling Infectiepreventie vastgesteld. Deze kan bij invoering van de ATP meting relatief hoog zijn en op een later tijdstip naar beneden toe bijgesteld worden. Indien de grens, met 77 metingen, op 200 RLU gesteld wordt, zou 26% (95% BI 17,5-36,7) ná reiniging van de verpleegkundige hulpmiddelen nog steeds niet voldoen aan de gestelde waarde. Indien de grens, met 77 metingen, op 500 gelegd wordt zou slechts 3,9% (95% BI 1,3-10,8) niet voldoen aan de gestelde waarde.
Grens op 200 250 300 350 400 500
N > grens % > grens 20 26,0 11 14,3 9 11,7 8 10,1 4 5,2 3 3,9
95% BI 17,5 - 36,7 8,2 – 23,8 6,3 - 20,7 5,4 - 19,2 2,0 - 12,6 1,3 - 10,8
Tabel 3, Grens infuuspomp en infuuspaal
Tabel 3 en 4 laten de verschillende grenswaarden zien voor een infuuspomp en voor een infuuspaal. In totaal zijn 44 infuuspompen en 33 infuuspalen gemeten.
Grens op 200 250 300 350 400 500
Aantal > 8 5 4 2 2 1
% > grens 18,2 11,4 9,1 4,5 4,5 2,3
95% BI 9,5 - 32,0 5,0 – 24,0 3,6 - 21,2 1,3 - 15,1 1,3 - 15,1 0,4 - 11,8
Tabel 4, Grens infuuspomp
Grens op 200 250 300 350 400 500
Aantal > 12 6 6 6 2 2
% > grens 36,4 18,2 18,2 18,2 6,1 6,1
95% BI 22,2 - 53,4 8,6 – 34,4 8,6 – 34,4 8,6 – 34,4 1,7 - 19,6 1,7 - 19,6
Tabel 5, Grens infuuspaal
- 17 -
4.2.
Resultaat langdurig niet gebruik
De ATP waarde zal niet oplopen indien een zorgtechnisch hulpmiddel voor langere tijd niet gebruikt wordt. Onderzoek op een infuuspomp laat zien dat meting direct na reinigen ongeveer gelijk blijft. De infuuspomp is volgens de methode van onderzoek gemeten, gereinigd en gemeten. De 2de waarde is na anderhalve week opnieuw gemeten terwijl de infuuspomp niet is gebruikt. Na nogmaals anderhalve week is de 3de waarde gemeten. e
e
Dag 0 783
Reiniging (dag 0) Ja
1 waarde na reiniging (dag 0) 35
2 waarde e na 3 e e reiniging waarde 2 3 reiniging (dag 10) reiniging (dag 20) Nee 42 Nee 39 Tabel 2, ATP waarde na langdurig niet gebruiken
4.3.
Resultaten gereinigd of niet
Het is mogelijk om aan de hand van de ATP uitslag te zien of het hulpmiddel is gereinigd. Toch is het mogelijk een hoge ATP meting te hebben terwijl na een laatste gebruik wel op een juiste manier is gereinigd. ATP meting geeft en duidelijk beeld over de reiniging in de afgelopen periode en niet per definitie over de laatste reiniging.
Tabel 4, 5 & 6 laten zien dat voor reiniging de ATP waarden variëren van redelijk laag (RLU waarde tussen 100-199) tot heel hoog (RLU waarde tussen 633500-633599). Na reiniging is dit veel meer genivelleerd.
- 18 -
Aantal
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
-9
9
2
00
-2
99
4
00
-4
99
6
00
-6
99
8
00
-8
10
99
00
-1
9
12
09 00
-1
9
14
29 00
-1
9
16
49 00
-1
69
9 24
9
27
49 00
-2
9
31
79 00
-3
9
41
19
- 19 -
Waarde (RLU)
00
-2 00
-4
9
43
19 00
-4
9
51
39 00
-5
9 55
19
00
Spreiding waarde infuuspomp & infuuspaal
-5
9 59
59
9 97
99
00
-9
80
9
32
79
0
9 30
89 11
2 -3
0
6
9 00
39 5 33
1 -1
-
3 63
59
9
Figuur 4, Spreiding waarde infuuspomp & infuuspaal
00
-5
Na reiniging
Voor reiniging
A a n ta l
0
5
10
15
20
25
30
0
-9
9
1
00
-1
99
2
00
-2
99
3
00
-3
99
4
00
-4
99
5
00
-5
99
6
00
-6
99 7
00
-7
99 12
00
-1
9
13
29 00
-1
9
14
39
9
15
49 00
-1
9
16
59 00
-1
9
17
69
- 20 -
Waarde (RLU)
00
-1 00
-1
79
9 23
00
Spreiding waarde Infuuspomp
-2
39
9 42
00
-4
9 43
29
00
-4
39
9 00
79
9 32
80
0
2 -3
89
9
Figuur 5, Spreiding waarde infuuspomp
97
-9
Na reiniging
Voor reiniging
A a n ta l
0
0
2
4
6
8
10
12
- 21 -
Waarde (RLU)
Na reiniging
Voor reiniging
Figuur 6, Spreiding waarde infuuspaal
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 - 9 - 19 - 29 - 39 - 49 - 59 - 69 - 79 - 89 - 99 0 9 1 9 4 9 39 19 5 9 58 9 59 9 79 19 1 9 42 9 43 9 59 1 5 5 2 2 3 4 1 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 00 1 00 400 -6 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 1 1 2 27 31 41 42 43 51 55 58 59 3 0 11 35 63
Spreiding waarde Infuuspaal
5. Conclusie en discussie Het op de juiste manier reinigen van het zorgtechnische hulpmiddel brengt de ATP waarde naar beneden. Hierdoor kan ATP meting zeker helpen om verontreinigde oppervlakken sneller inzichtelijk te maken. Eenmaal een grens gesteld is snel en eenvoudig na te gaan of het oppervlak boven of onder deze gestelde grens zit en dus of het oppervlak op de juiste manier is gereinigd. Het is wel belangrijk een grenswaarde vast te stellen en vanuit hier verder te gaan. Dit onderzoek zal dan ook als 0-meting moeten worden beschouwd om verdere ATP meting mogelijk te maken in het St. Elisabeth ziekenhuis.
Daarnaast blijkt het werken met een ATP meting erg prettig omdat binnen enkele seconden een resultaat bekend is. Hierdoor kunnen de resultaten heel snel teruggekoppeld worden. Dit verhoogd de bewustwording op de afdeling.
5.1.
Vaststellen van de norm
De mediaan na reiniging in dit onderzoek voor infuuspompen en infuuspalen ligt op 109 RLU. Uitgaande dat dit geen kritische afdelingen zijn (voor dit onderzoek zijn alleen de verpleegafdelingen en de interne dagbehandeling meegenomen) zou de grenswaarde gesteld kunnen worden op 250-300 RLU voor deze afdelingen bij zorgtechnische hulpmiddelen. Meer dan 80% zou dan voldoen aan de norm. Deze norm is gesteld aan de hand van deze 0-meting. In Nederland is nog geen onderzoek gedaan naar ATP meting bij niet-steriele zorgtechnische hulpmiddelen. Wel wordt ATP meting gebruikt in de voedselindustrie. Deze cijfers zijn echter niet met elkaar te vergelijken omdat in de voedselindustrie in een bijna steriele omgeving gewerkt wordt. De gestelde norm van 250-300 RLU zit vergeleken met het onderzoek in Engeland op hetzelfde niveau. Aan het einde van dit onderzoek zaten alle metingen onder de 300 RLU.
5.2.
ATP meting inzetten
Indien de afdeling Infectiepreventie ATP meting in gaat zetten bij de controle op naleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen” zou ingezet moeten worden op twee doelstellingen: 1. In de waarden komen geen uitschieters meer voor. 2. De waarden blijven onder de gestelde norm.
- 22 -
Bij uitschieters kan het zijn dat het zorgtechnische hulpmiddel niet op een juiste manier is gereinigd, het oppervlak is beschadigd of het langdurig in gebruik is geweest bij een patiënt. Komen de waarden structureel boven de norm uit, dan kan iets mis zijn met de reinigingsmethode of met de reinigingsdoekjes. ATP meting geeft immers een algemeen beeld over de reiniging in de afgelopen perioden en niet per definitie over de laatste reiniging. Indien wordt gestart met ATP meting wordt ernaar gestreefd dat alle waarden onder de gestelde norm komen. Dit wordt bereikt als iedereen reinigt op een goede manier, met het juiste reinigingsmiddel en op het juiste moment. Hiervoor is introductie van de reinigingsdoekjes en onder de aandacht brengen van het protocol “Reinigen zorgtechnische hulpmiddelen” noodzakelijk. Indien een zorgtechnisch hulpmiddel een hoge ATP waarde laat zien na reiniging, kan besloten worden om nogmaals te reinigen om te kijken of de ATP waarde omlaag gaat. Er zijn dan twee mogelijkheden: 1. De ATP waarde gaat na de tweede reiniging verder naar beneden tot een aanvaardbaar niveau. 2. De ATP waarde gaat iets verder naar beneden maar niet voldoende óf zelfs niet verder naar beneden.
Indien de ATP waarde na de tweede reiniging verder naar beneden gaat tot een aanvaardbaar niveau, zal de uitgangswaarde erg hoog zijn geweest. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Een zorgtechnisch hulpmiddel kan bijvoorbeeld niet gereinigd zijn na gebruik en bij een volgende patiënt weer zijn ingezet. De ATP waarde zal dan alleen maar verder oplopen. Of een zorgtechnisch hulpmiddel wordt voor zeer lange tijd bij een patiënt gebruikt, zonder tussendoor een keer gereinigd te worden. In het laatste geval zal tussentijds reinigen mogelijk in de procedure moeten worden opgenomen. Dit onderzoek geeft daar geen antwoord op.
In mogelijkheid twee zal gekeken moeten worden naar de staat van het zorgtechnische hulpmiddel. Is een hulpmiddel misschien beschadigd door (verkeerd) gebruik of veroudering? Voldoende reinigen is alleen mogelijk indien het oppervlak niet beschadigd is. In dit geval zal ATP meting aantonen dat het niet meer mogelijk is om het zorgtechnische hulpmiddel schoon te krijgen. (Gedeeltelijke) vervanging van het zorgtechnische hulpmiddel is dan de enige mogelijkheid.
- 23 -
5.3.
Andere mogelijkheden
Naast de controle op naleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen”, zou ATP meting ook heel goed ingezet kunnen worden om te kijken of de reguliere schoonmaak op een verpleegafdeling (of andere afdelingen in het ziekenhuis) op orde zijn. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met de soort afdeling en de grenswaarde die gesteld wordt. Voor een operatie afdeling gelden immers andere eisen dan voor een wachtkamer op de polikliniek.
5.4.
Kant-en-klare reinigingsdoekjes
Uit het onderzoek blijkt ook dat de Wecoline® doekjes blauw erg gebruiksvriendelijk zijn en een constante kwaliteit leveren bij het reinigen van zorgtechnische hulpmiddelen. Dit maakt het reinigen gemakkelijker en sneller. De doekjes zijn altijd klaar voor gebruik en zijn voorzien van een juiste concentratie schoonmaakmiddel. Tijdens het onderzoek bleek uit gesprekken met verpleegkundigen dat verpleegkundigen vaak een zorgtechnisch hulpmiddel wel reinigen na gebruik, maar dit vaak doen met handalcohol. Een emmer met reinigingsmiddel is vaak niet direct voor handen en kennis over het schoonmaken ontbreekt. Kant-en-klare reinigingsdoekjes zou goede oplossing zijn. Hierbij moeten medewerkers wel goed geschoold worden in het gebruik van de doekjes. De doekjes zijn bedoeld voor het reinigen van kleine oppervlakken. Voor grotere oppervlakken is niet voldoende reinigingsmiddel op de doekjes aanwezig.
- 24 -
5.5.
Weglaten postoel uit de resultaten
Tijdens het meten is ook een aantal keren een postoel gemeten, gereinigd en opnieuw gemeten. Ook hier werden vóór reiniging hoge waarden gevonden en ná reiniging lagere. Omdat een postoel maar kort in gebruik is bij een patiënt en tijdens het onderzoek geen enkele keer een postoel in gebruik was op het moment van meten op de afdeling, is de postoel elke keer gemeten als hij klaar stond voor nieuw gebruik. Hierdoor was niet duidelijk of hij na het laatste gebruik was gereinigd. Het is dus niet duidelijk of de postoel na het laatste gebruik, gereinigd is of niet. Ook verschilde de postoelen erg in kwaliteit. De ene was net nieuw zonder beschadigingen en de andere was oud en had veel scheuren in het zitgedeelte. Dit laatste bemoeilijkt het reinigen en daarmee een lage ATP waarde. Om deze reden zijn de resultaten niet meegenomen in dit onderzoek. Ze zijn als bijlage echter wel bijgevoegd. Voor een afdeling zelf kan het zinvol zijn om ATP meting uit te voeren op een postoel. Zeker indien deze beschadigd is. Ziet men de ATP waarde oplopen in de loop van de tijd, moet nagedacht worden over vervanging van de postoel. Immers toont de ATP waarde dan aan dat een goede reiniging niet meer mogelijk is.
- 25 -
6. Aanbevelingen Op basis van de conclusies en bevindingen worden de volgende aanbevelingen gedaan:
Een basisnorm stellen van 250-300 RLU voor ATP bij zorgtechnische hulpmiddelen op niet kritische verpleegafdelingen. ATP meting met deze norm zal geïmplementeerd worden in de Infectiepreventie audit.
Voor langere periode ATP gaan meten op een verpleegafdeling en/of onderzoeksafdeling. Hierdoor kunnen meer zorgtechnische hulpmiddelen voor langere periode gemeten worden.
Implementeren van kant-en-klare schoonmaakdoekjes (Wecoline® doekjes blauw) op alle verpleegafdelingen. De doekjes worden opgenomen in het standaard assortiment te bestellen middelen.
Een lijst maken met alle zorgtechnische hulpmiddelen en deze opnemen in de procedure “Reinigen zorgtechnische hulpmiddelen”.
- 26 -
7. Geraadpleegde literatuur
1
Ouwerkerk Y.M. van, Terpstra S.; Hygiëne en Infectiepreventie, Reed Business augustus 2008, p. 113-122
2
ADepartment of Health/NHS Purchasing and Supply Agency; UseThe Healthcare Associated Infections (HCAI) Technology Innovation Programme: Showcase Hospitals Reports No.2: The 3M™ Clean-Trace™ Clinical Hygiene Monitoring SystemCH2, DetailsChesterThe document reports on in use evaluation of the 3M™ Clean-Trace™ Clinical Hygiene Monitoring System in selected Showcase Hospitals, 27 juli 2009
- 27 -
Bijlage 1
Overzicht kweekkosten St. Elisabeth ziekenhuis
Maart 2013 Soort Kweken 75041 (kweek + 1 medium) 75042 (kweek + 2 tot 3 media) 75043 (kweek + > 4 media) 75044 (bloedkweek) 75045 (determinatie)
Prijs (€) 13,49 17,75 25,38 31,16 8,13
Resistentie 70507 (gevoeligheidsbepaling met 1 antibiotica)
6,14
1 x ordertarief per patiënt per dag Ordertarief intern / huisarts extern
13,31 6,66
- 28 -
Bijlage 2
Overzicht ATP waarde infuuspomp
ATP meting Meetmoment Infuuspomp 1 Test 1 456 Test 2 285 Test 4 456 Test 5 529 Test 7 231 Test 8 346 Test 10 378 Test 13 206 Test 14 153 Test 16 1289 Test 18 719 Test 20 2308 Test 21 1697 Test 23 386 Test 25 675 Test 27 706 Test 30 694 Test 32 639 Test 36 496 Test 38 745 Test 39 1415 Test 40 450 Test 42 1362 Test 43 743 Test 45 279 Test 47 212 Test 49 141 Test 51 338 Test 53 718 Test 55 1661 Test 57 347 Test 59 212 Test 64 4295 Test 68 479 Test 70 701 Test 72 176 Test 76 1592 Test 82 500 Test 84 665 Test 86 669 Test 88 32819 Test 90 1713 Test 94 9717
Interventie Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Meetmoment Interventie Meetmoment 2 3 142 Nee 220 Nee 51 Nee 115 Nee 223 Nee 67 Nee 38 Nee 173 Nee 9 Nee 70 Nee 124 Nee 404 Nee 82 Nee 188 Nee 65 Nee 32 Nee 42 Nee 37 Nee 82 Nee 9 Nee 39 Nee 72 Nee 25 Nee 28 Nee 191 Nee 80 Nee 81 Nee 119 Nee 183 Nee 313 Nee 58 Nee 75 Nee 725 Ja 29 140 Nee 332 Nee 34 Ja 22 11 Nee 209 Nee 82 Nee 109 Nee 43 Nee 110 Ja 12 284 Ja 6 Tabel 6, Overzicht ATP waarde infuuspomp
- 29 -
Bijlage 3
ATP meting Test 3 Test 6 Test 9 Test 11 Test 15 Test 17 Test 19 Test 22 Test 26 Test 28 Test 31 Test 33 Test 37 Test 41 Test 46 Test 48 Test 50 Test 52 Test 54 Test 56 Test 58 Test 60 Test 65 Test 69 Test 71 Test 73 Test 77 Test 83 Test 85 Test 87 Test 89 Test 91 Test 95
Overzicht ATP waarde infuuspaal
Meetmoment Interventie Meetmoment Interventie Meetmoment 1 2 3 446 Ja 352 Nee 3178 Ja 234 Nee 4309 Ja 145 Nee 1178 Ja 37 Nee 225 Ja 27 Nee 314 Ja 29 Nee 1035 Ja 363 Nee 5550 Ja 369 Nee 11327 Ja 919 Nee 694 Ja 98 Nee 794 Ja 169 Nee 368 Ja 204 Nee 263 Ja 111 Nee 555 Ja 243 Nee 5106 Ja 211 Nee 1155 Ja 35 Nee 881 Ja 116 Nee 534 Ja 130 Nee 1059 Ja 211 Nee 257 Ja 103 Nee 161 Ja 106 Nee 736 Ja 88 Nee 633593 Ja 2782 Ja 25 633 Ja 68 Nee 170 Ja 65 Nee 5939 Ja 122 Ja 29 657 Ja 35 Nee 4107 Ja 390 Nee 257 Ja 64 Nee 5866 Ja 213 Nee 551 Ja 120 Nee 3274 Ja 139 Ja 19 2433 Ja 72 Ja 9 Tabel 7, Overzicht ATP waarde infuuspaal
- 30 -
Bijlage 4
ATP meting Test 12 Test 24 Test 29 Test 34 Test 35 Test 44 Test 78 Test 79
Overzicht ATP waarde postoel
Meetmoment Interventie Meetmoment Interventie Meetmoment 1 2 3 2235 Ja 143 Nee 29239 Ja 1232 Nee 627 Ja 135 Nee 415 Ja 292 Nee 3105 Ja 851 Nee 3503 Ja 188 Nee 7910 Ja 1479 Ja 1302 189490 Ja 27312 Ja 20900 Tabel 8, Overzicht ATP waarde postoel
- 31 -
