Lichaam ( body ) Substraat (hersenen) Neurobiologie Objectief Verklaren Ziekte Fysiopathogenese Farmacotherapie

ZSO 4.1 Psychopathologisch en psychiatrisch onderzoek Psychopathologie Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. De psychische functies betreffen de complexe interactie tussen het individu en diens materiele en sociale omgeving: het bewust worden van informatie uit de omgeving, deze waarderen, wegen en toetsen aan eerdere ervaringen, leidend tot automatische spierbewegingen en op de omgeving gerichte handelingen. Er is geen fundamenteel verschil tussen de psychische en lichamelijk functies van het individu. De psychische oorzaken en symptomen van psychiatrische ziekten vereisen echter niet alleen een neurobiologische maar ook een psychologische benadering. Bij de meeste psychiatrische ziekten is er geen pathologisch-anatomisch of pathofysiologisch ziekteproces bekend en berust de diagnose op het vaststellen van een kenmerkend patroon van klachten en verschijnselen. Bij het diagnosticeren van psychiatrische ziekten ligt het accent daarom op het vaststellen van subjectieve ziektebeleving, sociaal disfunctioneren en/of behoefte aan behandeling. Bezwaren biopsychosociale model: 1. Het woord ‘bio’ suggereert dat het psychische niet biologisch zou zijn. 2. Het geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de 3 niveaus kan begrijpen en hanteren. Dit leidt tot het apart behandelen ervan. Methodisch dualisme/epistemologisch dualisme = 2 benaderingen:  Betekeniswetenschappelijke: psychische ervaringen kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen  Materiewetenschappelijke: psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door lichamelijke factoren. Materiewetenschappelijk De psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die ‘objectief’ waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden. In diagnostisch opzicht probeert hij de fysiopathogenetische processen op te helderen, waardoor die functieverstoring tot de verschijnselen van een psychiatrische stoornis lijdt. Dat inzicht vormt dan de basis voor een ‘somatische’ behandelmethode. Materiewetenschappelijk  Lichaam (‘body’)  Substraat (hersenen)  Neurobiologie  ‘Objectief’  Verklaren  Ziekte  Fysiopathogenese  Farmacotherapie

Betekeniswetenschappelijk De psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan geven. Het achterhalen van de manier waarop een verstoorde betekenisverlening bij een patient tot symptomen van een psychiatrische stoornis leidt, vereist een psychopathogenetische reconstructie van diens ervaringen. Met psychotherapeutische methoden helpt de psychiater de patient een andere betekenis aan die ervaringen te geven. Betekeniswetenschappelijk  Geest (‘mind’)  Functies (psyche)  Psychologie  ‘Subjectief’  Begrijpen  Lijden  Psychopathogenese  Psychotherapie

1

Trias psychica = de 3 psychische hoofdfuncties: 1. Cognitie: bewustzijn, aandacht, orientatie, waarneming, denken, geheugen. 2. Affectie: emoties. 3. Conatie: psychomotoriek, motivatie, gerichte gedrag. Neurologische functies: zintuiglijke waarneming, reflexen, sensoriek, bewegingssturing, motoriek. Dit zijn goed lokaliseerbare functies van het CZS. De psychische functies zijn complexer en niet op 1 plaats in de hersenen lokaliseerbaar; zijn waarschijnlijk gebonden aan sterk wisselende en plastische neuronale netwerken. Belangrijkste en uniek menselijke psychische functie is de zelfwaarneming. Stoornis:  Disturbance/verstoring = ontregeling van een functie, door het aantonen van een ontregeling stelt men een symptoom vast.  Disorder = syndroom  een samenhangend geheel van klachten en symptomen. Morbus/ziekte: samenhangend inzicht in de aard van symptomen, in hun onderling verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces op gang brengen of onderhouden (etiologie). Soort diagnose Pathologischanatomisch of pathofysiologisch Syndroom of symptoom

Probleemgedrag

Klinisch kenmerk Anatomische of fysiologische afwijking. Klacht of afwijkend gedrag; patroon van klachten of verschijnselen. 1 of meer klachten of sociaal disfunctioneren.

Verschillende ziektebegrippen Bevindingen bij Voorbeelden neurowetensch.onderzoek Neurobiologische afwijkingen Delirium, dementie. of evidence-based farmacotherapie. Neurobiologische afwijkingen Psychotische stoornissen, stemmingsof evidence-based stoornissen, angst- en dwangstoornissen, farmacotherapie. stressstoornissen, stoornissen in het gebruik van middelen, ontwikkelings-stoornissen. Stoornissen met (vooral) lichamelijke klachten, drangstoornissen. Geen neurobiologische Aanpassingsstoornissen, afwijkingen aangetoond of persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen, evidence-based farmacogezinsproblemen, levensfaseproblemen, sociale therapie. problemen, rouwreactie.

Psychiatrisch onderzoek Doelen psychiatrisch onderzoek: 1. Vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop. 2. Opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop, persoonlijkheidstrekken, copingstijlen en afweermechanismen. 3. Vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen  beperkingen en handicaps. Hierop afstemmen van de behandeling. Onderdelen psychiatrische anamnese:  Speciele anamnese  Algemene anamnese  Voorgeschiedenis en familieanamnese 2

   

Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek Sociale anamnese Biografische anamnese Heteroanamnese

Algemene psychiatrische anamnese  Bewustzijnsdaling  Bewustzijnsvernauwing  Stoornissen in het kortetermijngeheugen  Stoornissen in het langetermijngeheugen Psychotische stoornissen  Hallucinaties  Incoherentie  Wanen Stemmings-, angst-, stress-, en aanpassingsstoornissen  Euforie  Depressieve stemming  Interesseverlies, anhedonie  Suicidaliteit  Gespannenheid, prikkelbaarheid, boosheid  Angst, paniekaanvallen  Fobieen, vermijdingsgedrag  Dwanggedachten  Dwanghandelingen Somotoforme en dissociatieve stoornissen  Onverklaarde lichamelijke klachten  Gestoorde lichaamsbeleving  Hypochondrie  Derealisatie, depersonalisatie Conatieve stoornissen  Misbruik of afhankelijkheid van een middel  Eetbuien  Stoornissen in de impulsbeheersing  Parafilieen Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen  Beperkingen in de sociale interacties  Stereotiepe gedragspatronen  Aandachtsstoornissen  Hyperactiviteit  Tics Cognitieve stoornissen

Eerste milieu: thuis

Leefsituatie Partner en kinderen Sociale steun Zelfverzorging

Tweede milieu: opleiding of werk

Derde milieu: vrije tijd

Huidig werk of opleiding

Sociale anamnese Alleenstaand, samenwonend, inwonend bij ouders, kinderen, huisvesting, relatie met buren. Relaties, problemen, eigen rol in gezin als partner en ouder. Verkregen en te verwachten sociale steun. -

Indien geen werk

Functie, werkprestatie, wekomstandigheden, oordeel over het werk, waardering, contact met collega’s, overeenstemming met capaciteiten en ambities. Oorzaak of reden, toekomstverwachting.

Familierol Burgerrol Sociale rol

Band met ouders, broers en/of zusters. Deelname aan maatschappelijke organisaties en verenigingen. Contacten met vrienden en (goede) kenissen; contacten met justitie.

3

Biografische anamnese is om informatie te verkrijgen over:  Factoren in de voorgeschiedenis van de patient waarvan is aangetoond dat ze predisponeren tot of beschermen tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen.  Factoren in de voorgeschiedenis van de patient die betekenisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis.  De biografische contaxt waarbinnen de psychiatrische stoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling plaats zal vinden.  De ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken tijdens de levensloop.  Het zelfbeeld van de persoonlijkheid. Predisponerende gebeurtenissen en ervaringen:  Zwangerschaps- en geboortecomplicaties.  Affectieve, pedagogische of materiele verwaarlozing.  Verlating.  Ziekte en dood in het ouderlijk gezin.  Mishandeling en seksueel misbruik.  Psychiatrische stoornissen en opvoedingsstijl van de ouders.  Ontwikkelingsstoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of andere psychiatrische symptomen in de kindertijd of puberteit. Gezin van oorsprong Levensgeschiedenis

Zelfbeschrijving

Biografische anamnese Ouders/verzorgers, broers en zussen, positie in het gezin, huisvesting, financiele situatie, sfeer binnen het gezin, opvoedingsstijl, rol politiek en godsdienst. Obstetrische complicaties, eerste ontwikkeling peuter- en kleutertijd, schooltijd, adolescentie, psychoseksuele ontwikkeling, relationele ontwikkeling en gezinsvorming, religieuze ontwikkeling, militaire dienst, oorlogservaringen, vervolgsopleidingen, transculturele aspecten, loopbaan, ingrijpende gebeurtenissen. Positieve en minder positieve eigenschappen, mening van beste vriend(in), (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen, bijzondere kwaliteiten, talenten, levensthema of relatiepatroon, toekomstverwachtingen, algemene mate van tevredenheid over het eigen leven.

Onderdelen psychiatrisch onderzoek:  Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen, aansluitend bij sponante vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten tijdens de speciele anamnese of de algemene anamnese.  Observatie: het observeren van objectieve psychopathologische verschijnselen, wat tijdens het opnemen van de anamnese plaatsvindt.  Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren. Hierarchie van stoornissen en symptomen Hoofdcategorieen van psychiatrische stoornissen Kernsymptomen op het gebied van Cognitieve (organische) stoornissen (incl. die door een Bewustzijn, aandacht en orientatie, intellectuele functies, psychoactief middel) geheugen, voorstelling, waarneming en zelfwaarneming. Psychotische stoornissen Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming, denken, psychomotoriek, motivatie en gedrag. Stemmingsstoornissen, angststoornissen en dwangstoornissen Denken, stemming en affect, motivatie en gedrag. Stress- en aanpassingsstoornissen Stemming en affect, motivatie en gedrag. Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Somatische klachten en verschijnselen. Conatieve stoornissen Motivatie en gedrag.

4

Functie psychiatrische meetinstrumenten (vragenlijsten): belangrijke of zeldzame ziektebeelden opsporen en het vastleggen van het beloop of effect van een behandeling. Aanvullend onderzoek is belangrijk om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. Ook kan het van belang zijn voor de keuze van een behandeling en om de bijwerkingen te monitoren. EEG om epilepsie uit te sluiten. CT-scan speelt alleen een rol als er wordt gedacht aan een ruimte-innemend proces als oorzaak voor de klachten. Een PET en SPECT kunnen van belang zijn voor neurologische stoornissen, om cognitieve functies te lokaliseren en de bezetting van de receptoren met neurotransmitters weer te geven (ontwikkeling nieuwe psychofarmaca en inzicht in fysiopathogenese). MRI laat kleinere afwijkingen zien, bij verdenking op neurologische oorzaak. fMRI voor de activiteit van bepaalde hersengebieden. Klachten die een aanwijzing vormen voor een psychiatrische stoornis:  De gepresenteerde lichamelijke hoofdklacht lijkt door psychosociale factoren te zijn geluxeerd, te worden onderhouden of te worden versterkt of heeft ernstige gevolgenvoor het psychosociale functioneren.  De patiënt presenteert bij de anamnese van de hoofdklacht of bij de algemene tractusanamnese klachten (aanhoudende moeheid, slaapstoornissen, gewichtsverlies), waarvoor geen goede somatische verklaring lijkt te zijn en die passen bij een depressieve stoornis.  De patiënt presenteert bij de anamnese van de hoofdklacht of bij de tractusanamnese vegetatieve klachten (hartkloppingen, angineuze pijn, ademnood, gevoel van verstikking, duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd, collapsneiging, transpireren, tremor, droge mond, paresthesieen, opvliegers, koude rillingen, misselijkheid, buikklachten) waarvoor geen goede somatische verklaring lijkt te zijn en die passen bij een angststoornis.  De hoofdklacht past niet goed in een somatisch ziektebeeld of de patiënt is overmatig bezorgd een ernstige ziekte te hebben.  De patiënt misbruikt alcohol of drugs.  De patiënt gebruikt geneesmiddelen die vaak psychiatrische bijwerkingen geven.  De patiënt of familieleden zijn (eerder) behandeld voor een psychiatrische stoornis. ZSO 4.2 Diagnose en classificatie Doel psychiatrische diagnose: het verklaren en begrijpen van de toestand van de patient en het inzettend van een doeltreffende behandeling. 2 typen diagnosen:  Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: is alleen beschrijvend; geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan.  Structuurdiagnose: geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor en op welke wijze het syndroom ontstaan is. 2 soorten symptomen bij een syndroom:  Kernsymptomen: zijn met enige zekerheid gekoppeld aan een specifieke stoornis.  Facultatieve symptomen: maken het beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet richtinggevend voor een bepaalde stoornis. Bij een structuurdiagnose wordt aandacht besteedt aan:  Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken. 5

 

Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken. Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of versterken.

3 indelingen psychiatrische stoornissen Organische vs. Functionele stoornissen Organisch-psychiatrische stoornis: wanneer de stoornis veroorzaakt wordt door een aangetoonde structurele hersenziekte of wanneer de hersenfuncties verstoord worden. Psychotische vs. Neurotische stoornissen

Syndromale vs. Persoonlijkheidsstoornissen (DSM-IV)

Functionele stoornis: overig. Psychotische stoornis: wordt gekenmerkt door het ontbreken van het vermogen om onderscheid te maken tussen de objectieve, externe werkelijkheid en de subjectieve, eigen denkbeelden en fantasieën (realiteitsbesef). De symptomen wijken kwalitatief af van normale psychische ervaringen en gedragingen. Neurotische stoornis: de symptomen hebben een normale kwaliteit, maar de kwantiteit is buiten proporties. Syndromale stoornis: zijn aandoeningen die zijn ontstaan na een tevoren gezonde toestand. Persoonlijkheidsstoornis: zijn van jongs af aan al in mindere of meerdere mate aanwezig.

Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen. In de geneeskunde is classificeren het benoemen van een ziektebeeld met een tevoren afgesproken term, a.h.v. vooraf gemaakte afspraken. Doel medische classificatie: het identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken, t.b.v. de behandeling en het voorspellen van de prognose. Tevens het vergemakkelijken van de communicatie tussen artsen. Descriptieve Categoriale Prototypische Dimensionale

Classificatiesystemen Gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. berust op syndroomdiagnosen. Bestaat uit duidelijk te onderscheiden categorieën die elkaar niet overlappen. elke categorie heeft kenmerkende symptomen. Hierbij hebben alle individuen van een bepaalde groep zoveel mogelijk dezelfde symptomen, zonder dat een bepaald symptoom onmisbaar of essentieel is voor de indeling. Beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van gezondheid. De aandoening wordt geplaatst op een continuüm: onder of boven een afgesproken grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken.

In de psychiatrie op dit moment categoriale classificatiesystemen. Gevaar hiervan is dat er ten onrechte een te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende indeling in ziektebeelden. Alsof ze als werkelijke entiteiten bestaan, buiten de patiënten en de artsen om, dit heet ook wel reificatie (het tot ‘dingen’ terugbrengen van psychiatrische stoornissen). Het gevolg van categoriaal classificeren is dat patiënten meer dan 1 diagnose krijgen.

6

As I As II As III As IV As V

DSM-IV Syndromale stoornissen (klinische stoornissen) Andere aandoeningen en problemen die reden voor zorg kunnen zijn Persoonlijkheidsstoornissen Verstandelijke handicap Somatische aandoeningen Psychosociale en omgevingsproblemen Hoogste niveau van aangepast functioneren het afgelopen jaar (algehele beoordeling functioneren m.b.v. GAF-score 0-100 waarbij 0 dood is; grens goed/niet-goed ligt rond de 60).

Diagnostische hiërarchie in de psychiatrie Belangrijkste symptomen Stoornis Bewustzijnsdaling, aandachtsstoornis, oriëntatiestoornis Cognitieve stoornis of geheugenstoornis. Gestoord realiteitsbesef, hallucinaties, wanen, Psychotische stoornis incoherentie of catatonie. Eufore, prikkelbare of depressieve stemming, Stemmingsstoornis interesseverlies of anhedonie. Irrationele angst, vrees, bezorgdheid, dwanggedachten Angst- en dwangstoornis of dwanghandelingen. Emotionele reactie op stressfactor Stress- en aanpassingsstoornis Onverklaarde lichamelijke klachten of verschijnselen. Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Overmatig en schadelijk gebruik van 1 of meer Conatieve stoornis psychoactieve middelen of onbeheerst, schadelijk gedrag. Disfunctionele persoonlijkheidstrekken. Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornis

ZSO 4.3 De rol van gen en omgeving bij psychoproblematiek Belangrijke indeling oorzakelijke factoren:  Genetische factoren  Omgevingsfactoren: o Biologische omgevingsinvloeden o Psychologische omgevingsinvloeden Heritability = het deel van de variantie dat bepaald wordt door genetische factoren. Bedraagt bij autisme, ADHD, bipolaire stoornissen en schizofrenie 80-90%. Gen-omgevingscorrelatie (GEr) = de blootstelling aan omgevingsinvloeden is niet willekeurig verdeeld, maar ten dele afhankelijk van de genetische ‘make-up’ van een individu. Er is sprake van genetische sturing op de blootstelling aan omgevingsrisico’s, en individuen met een hogere genetische kwetsbaarheid worden dus juist blootgesteld aan een hogere mate van omgevingsrisico’s. 3 vormen van gen-omgevingscorrelatie:  Passieve vorm: het overkrijgen van risicogenen en blootgesteld worden aan een risicovolle omgeving.  Reactieve vorm: het individu roept door zijn/haar gedragsstijl juist reacties van de omgeving op, die het risico in zich dragen om de gedragsstijl verder om te buigen in de richting van een psychiatrische stoornis.  Actieve vorm: het opzoeken en creëren van een risicovolle omgeving o.b.v. de gedragsstijl van het individu. 7

Gen-omgevingsinteractie:  De gevoeligheid voor bepaalde omgevingsrisico’s is genetisch bepaald.  De variantie van een kenmerk die verklaard wordt door genetische factoren, is afhankelijk van de omgeving.  Epigenetische invloeden: omgevingsinvloeden die een directe invloed uitoefenen op de expressie van bepaalde genen via effecten op de methyleringsstatus van het DNA. Imprinting valt hier ook onder. Bij de omgevingsinvloeden een belangrijk onderscheid tussen:  Gedeelde, shared omgeving: de factoren die kinderen in een gezin met elkaar delen en die meer op elkaar doen lijken.  Ongedeelde, non-shared omgeving: de factoren die ze van elkaar doen verschillen. Host resistance wordt in de psychiatrie verdeeld in:  Kwetsbaarheid: endogeen, langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte veroorzaken maar wel de kans verhogen.  Stress: exogeen, recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende kwetsbaarheid tot ziekte leiden. Resilience = veerkracht. Protectieve factoren:  Goede of bovengemiddelde intelligentie  Goede taalvaardigheid  Bijzondere vaardigheid/talent  Intern locus of control  Sociale steun  Zelfvertrouwen ZSO 4.4 Psychofarmacologie Fysiopathogenese Neurotransmitters en receptoren Neuronen zorgen voor de communicatie. Zijn verantwoordelijk voor het genereren, vervoeren en opslaan van informatie. 2 soorten receptoren:  Receptorafhankelijke ionkanalen: de ionkanalen in de membraan van het neuron worden open gezet als de neurotransmitter zich aan de receptor bindt. Het binden van de neurotransmitter heeft direct effect, er is geen verdere chemische reactie bij betrokken. Dit is een snelle synaptische excitatoire of inhibitoire transmissie.  G-eiwitgekoppelde receptoren: als een neurotransmitter zich bindt aan de receptor treden er allerlei veranderingen op die leiden tot signaaltransductie. Dit duurt dus iets langer. Werkt via second messengers. Manieren om de neurotransmitter langer in de synaps te laten:  Transporteiwitten die voor heropname zorgen remmen.  Beïnvloeden werking van de enzymen die zorgen voor de afbraak van de neurotransmitter.

8

Antagonist heeft per definitie geen invloed op de receptor. Mogelijke plaatsen van afwijkingen in de neurotransmittersystemen bij psychiatrische stoornissen:  Synthese  Vrijkomen  Afbraak  Extracellulaire factoren Glutamaat: belangrijkste exciterende neurotransmitter. Als glutamaat zich bindt aan een van de receptoren op de postsynaptische receptorafhankelijke ionkanalen vindt er depolarisatie plaats en neemt de prikkelbaarheid van de cel toe. Er ontstaan een exciterende postsynaptische potentiaal (EPSP). Hierbij betrokken is het NMDA-receptorcomplex met het Mg2+watercomplex. Wanneer er enige depolarisatie is laat dit laatste complex even los waardoor er korte periodes van meer depolarisatie ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot een echte volledige depolarisatie. Long term synaptic potentation (LTP): op cellulair niveau blijkt kortdurende synaptische activiteit langdurige neuronale veranderingen teweeg te kunnen brengen. De NMDA-receptoren worden vooral gevonden in de hippocampus en de lagen I, II en Va van vooral de sensorische neocortex. Langdurig verhoogde spiegels van glutamaat en hyperactivatie van NMDA-receptoren leidt tot degeneratie van neuronen (excitotoxiciteit). Het opslaan en bwaren van glutamaat kost veel energie, is die er niet dan komt er veel glutamaat vrij wat leidt tot het langdurig openen van de postsynaptische NMDA-ionakanalen. Hierdoor worden allerlei enzymen geactiveerd zodat o.a. eiwitten worden afgebroken. Dit speelt een rol bij o.a. Alzheimer, CVA en ALS. GABA: belangrijkste inhiberende neurotransmitter in het CZS. Het wordt in GABA-erge neuronen gesynthetiseerd uit glutamaat. De postsynaptische GABAa-receptor is aan een ionkanaal gekoppeld. Als het ionkanaal zich o.i.v. GABA opent stroomt negatieve lading de cel binnen: er treedt een inhibitory post synaptic potential (IPSP) op. De receptoren spelen een rol bij de paniekstoornis. Monoaminen: spelen een rol bij het moduleren van de activiteit van diverse hersendelen. Als de monoaminen zich aan hun receptor hechten dan ontwikkelen de effecten zich langzaam (sec. – min.) ze moduleren indirect de prikkelbaarheid van de postsynaptische neuronen en activeren enzymsystemen. Dopamine: 3 belangrijke dopaminerge projectiesystemen in de hersenen:  Dopaminerge cellen in het ventrale tegmentale gebied die projecteren naar: de prefrontale hersenschors, het voorste deel van de gyrus cinguli, de nucleus accumbens en andere delen van het limbische systeem.  Dopaminerge cellen in de substantia nigra die projecteren naar het striatum.  Dopaminerge cellen in de hypothalamus die projecteren naar de hypofyse. Synthese dopamine: 1. Tyrosine  dopa; door tyrosinehydroxylase. Rate-limiting step. 2. Dopa  dopamine; door dopadecarboxylase.

9

Normaal komt dopamine pas vrij uit de presynaptische cel als deze cel gedepolariseerd wordt. Het wordt geïnactiveerd door heropname. Terug in de cel kan het hergebruikt worden of afgebroken worden (door MAO). COMT inactiveert het buiten de cel. Activatie van het mesolimbische dopaminesysteem speelt o.a. een rol bij het als belonend ervaren van situaties. Het dopaminerge systeem speelt een sleutelrol bij het aan de beloning koppelen van stimuli die eraan voorafgingen. Serotonine: de cellichamen die serotonine als neurotransmitter gebruiken zitten verspreid in de raphe-kernen in de hersenstam. Synthese serotonine: 1. Tryptofaan  5-hydroxytryptofaan; door tryptofaanhydroxylase. Rate-limiting step. 2. 5-hydroxytryptofaan  serotonine; door aromatisch aminozuurdecarboxylase. Serotonine kan na gebruik weer opgenomen en hergebruikt worden of afgebroken worden (door MAO). In de glandula pinealis wordt serotonine in 2 stappen omgezet in melatonine. Deze stof is effectief bij het reguleren van het dag-nachtritme. Noradrenaline en adrenaline: belangrijkste noradrenerge kern is de locus coeruleus, gelegen in het achterste deel van de pons op de bodem van de vierde ventrikel. Noradrenaline wordt uit dopamine gesynthetiseerd o.i.v. dopamine-β-hydroxylase. In adrenerge cellen wordt uit noradrenaline adrenaline gemaakt door fenylethanolamine-N-methyltransferase (PNMT). Acetylcholine: is zowel betrokken bij de prikkeloverdracht in lokale circuits als bij prikkeloverdracht over grotere afstanden. Cholinerge neuronen in de septale nucleus projecteren naar de hippocampus, die in de nucleus basalis van Meynert en de daaraan grenzende diagonale band van Broca naar de cortex. Stress  hogere activiteit van de noradrenerge neuronen  stimulatie vrijkomen van CRH  verhoging ACTH  stimulatie synthese cortisol  remt de activiteit van de hippocampus, hypothalamus en de hypofyse. Psychofarmacotherapie Groep

Werking

A. Benzodiazepinen

Aangrijpingspunt is de benzodiazepinereceptor van het GABAa-receptorchloride-ionofore complex. Door binding neemt de affiniteit voor GABA toe en ontstaat een hyperpolarisatie van de celmembraan en remming van de neuronen optreedt. Blokkade van postsynaptische D2receptoren in het mesocorticale en limbische

B. Antipsychotica

Psychofarmaca Belangrijkste Indicaties Kortwerkend: slapeloosheid met gestoord functioneren overdag. Langerwerkend: angststoornissen, epilepsie, alcoholonthoudingsverschijnselen. Psychose, schizofrenie, manie, hevige agitatie en onrust, delier, psychotische

Belangrijkste Bijwerkingen Negatieve invloed op alertheid, concentratievermogen, motorische vaardigheid en activiteitenniveau. Risico op afhankelijkheid, rebound- en andere onttrekkingsverschijnselen. Geheugenproblemen (anterograde amnesie).

D2-receptor: EPS, verhoogde prolactine afgifte, seksuele dysfunctie. α1-receptor: orthostatische hypotensie, reflex tachycardie.

10

hersengebied. Halperidol: D2receptorantagonist. Risperidon: D2/5-HT2areceptorantagonist.

C. Lithium

D. Antidepressiva

E. Stimulantia

Aripiprazol: partiele D2/5HT1a-receptoragonist en 5HT2a-receptorantagonist. Invloeden op het serotonerge en noradrenerge systeem. Invloed op dopaminerge systeem minder. Antimanische en antidepressieve werking. Stimuleren van de serotoninerge en/of noradrenerge neurotransmissie.

Methylfenidaat: stimuleert de afgifte en remt de heropname van dopamine en noradrenaline. Atomoxetine: remt de heropname van noradrenaline.

aandoeningen bij de ziekte van Parkinson (clozapine), tics en choreatische bewegingen, ernstig braken (haloperidol), persisterende hik, vertigo (sulpiride).

H1-receptor: sedatie, slaperigheid, gewichtstoename. Mach: droge mond, obstipatie, tachycardie, accomodatiestoornissen van het oog, geheugenstoornissen. 5-HT2A-receptor: seksuele dysfunctie. 5-HT2C-receptor: gewichtstoename, seksuele dysfunctie.

Acute manie, onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis, schizoaffectieve stoornis, additietherapie bij therapieresistente unipolaire depressieve stoornis. Depressieve stoornis, diverse angststoornissen, enuresis nocturna bij kinderen > 6 jaar, boulimia nervosa (fluoxetine), diabetische perifere neuropathische pijn (duloxetine). ADHD, narcolepsie.

Polydipsie/polyurie, gewichtstoename, metalige smaak, misselijkheid en diarree, vermoeidheid, slaperigheid, droge mond, spierzwakte, fijn-slagige snelle tremor van de handen, toename van acne, psoriasis en alopecia. (Subklinische) hypothyreoidie. Verminderde hartwerking, orthostatische hypotensie, anticholinerge bijwerkingen, sedatie, slapeloosheid, diarree, misselijkheid, hoofdpijn, seksuele stoornissen. De eerste 3 vaker bij TCA’s dan SSRI’s, de laatste 5 vaker bij SSRI’s dan TCA’s. Methylfenidaat: maagpijn, maagdarmklachten, eetlustverlies. Inslaapklachten, slapeloosheid. Atomoxetine: eetlustverlies, buikpijn, braken duizeligheid, slaperigheid, vroeg ontwaken.

ZSO 4.5 Psychotherapie Psychopathogenese Pas vanaf leertheorie is de echte stof!!! Psychoanalytische theorie Sigmund Freud en Josef Breuer. De 3 basale uitgangspunten van de psychoanalyse:  Topisch gezichtspunt: denken, voelen en gedrag worden in belangrijke mate meebepaald door onbewuste processen.  Structureel gezichtspunt: gedachten, herinneringen en gevoelens die het evenwicht verstoren doordat de eraan ten grondslag liggende wensen of verlangens botsen met de normen en idealen van zichzelf of van de omgeving kunnen automatisch en/of onbewust worden weggewerkt door processen die als afweer worden benoemd.  Objectrelationeel gezichtspunt: ervaringen met belangrijke anderen, m.n. die in de kindertijd vormen een blauwdruk voor toekomstige relaties. 11

Topisch gezichtspunt: Bewuste processen worden gekenmerkt door het secundair procesdenken. Secundair procesdenken = denken volgens concreet-logische en abstract-logische principes van causaliteit en tijd- en ruimteverbanden. Realiteitsprincipe = het secundair procesdenken wordt aangestuurd door het verstand, door het besef van wat mogelijk en wat nodig is. Onbewuste processen worden gekenmerkt door het primair procesdenken. Primair procesdenken = meer denken in beelden dan in woorden. Er zijn vooral emotionele associaties met verdichtingen (1 beeld of 1 gedacht representeert meerdere gedachten/herinneringen/gevoelens) en verschuivingen (gevoelens voor de ene persoon worden verschoven naar een ander) zonder logische tijd- en ruimteverbanden. Lustprincipe = het primair procesdenken wordt gestuurd door het gevoelsleven, door wat we fijn en wat we naar vinden of waar we ons angstig bij voelen. Bij psychisch gezonde mensen staat het primair procesdenken in dienst van het secundair procesdenken. Bij mensen met een psychiatrische stoornis is deze verhouding verstoord. Structurele gezichtspunt: Hier staan de begrippen superego (geweten), id (driftleven) en ego centraal. Het id bestaat uit verlangens en wensen die vanuit dit gezichtspunt terug te voeren zijn tot 2 basale driften: de seksuele en de agressieve. De taak van het ego is om te bemiddelen tussen de verlangens en wensen uit het driftleven en de eisen en verwachtingen van het superego en de maatschappij. Dit gezichtspunt wordt ook wel het conflictmodel genoemd, omdat wanneer de verlangens en wensen botsen met de eigen normen en idealen er een inwendig conflict optreedt. Afweermechanismen behoren tot het ego. Dit zijn psychische processen die het individu beschermen tegen te heftige onlustgevoelens, door het onbewust maken van die gevoelens of van de gedachten, herinneringen, fantasieën of de omstandigheden die tot die gevoelens aanleiding geven. 3 soorten afweermechanismen:  Adaptieve: nuttig, gezond.  Neurotische: kunnen nuttig zijn, kunnen ook schade toebrengen.  Primitieve: brengen m.n. schade toe. Primaire ziektewinst = kenmerkend voor neurotische problematiek, het hebben van symptomen of inperkingen t.g.v. afweer van als pijnlijk beleefde affecten. Secundaire ziektewinst = hierbij gaat het om alle bijkomende zaken die iemand bij ziekte meer of minder bewust als ‘in zijn voordeel’ ervaart. Compromisformatie = ondanks de afweer is in de symptomen, de klachten of het gedrag het conflict toch nog herkenbaar. Objectrelationele gezichtspunt: Dorothy Burlingham, Anna Freud, Margaret Mahler. Psychopathologie wordt niet altijd bepaald door een driftconflict, maar het kan ook ontstaan als primaire verzorgers niet of inadequaat 12

reageren op emotionele behoeften die horen bij de ontwikkelingsfase van het kind. Dit gezichtspunt wordt ook wel het deficitmodel genoemd. Gehechtheid = wanneer iemand sterk geneigd is om de nabijheid met een specifiek persoon te zoeken in situaties dat hij zich kwetsbaar voelt. Hechtingstheorie = hechtingsgedrag is bij zoogdieren primair biologisch bepaald en vroege ervaringen met sleutelfiguren worden opgeslagen als mentale representaties of werkschema’s over zichzelf, over anderen en over de relatie die met anderen mogelijk is. Veilig

Onveilig

Hechtingsstijlen Positief zelfbeeld en vertrouwen in de beschikbaarheid van anderen wanneer dat nodig is, durven zich kwetsbaar op te stellen en niet veel moeite te reflecteren op het eigen gevoelsleven.  Gepreoccupeerde hechtingsstijl 



Vermijdende hechtingsstijl





Gedesorganiseerde hechtingsstijl



Negatief zelfbeeld, chronische onzekerheid of belangrijke anderen wel een de verlangens en verwachtingen willen voldoen. In contact vaak opdringerig en claimend. Negatief objectbeeld, geen poging meer om intieme relaties aan te gaan, geneigd om in moeilijke omstandigheden toch eigen boontjes te doppen in de impliciete veronderstelling dat anderen hen toch niet terzijde kunnen of willen staan. Restcategorie, wordt niet prototypisch gekenmerkt door typisch hechtingsgedrag.

Overdracht = wanneer de relatie van de patiënt met de hulpverlener meer wordt bepaald door de basale verwachtingspatronen van de patiënt dan door de feitelijke omstandigheden.  Negatieve overdracht = de patiënt draagt vijandelijke gevoelens op de hulpverlener over en verwacht vaak dat de hulpverlener ook vijandige gevoelens ten aanzien van hem heeft.  Positieve overdracht = de patiënt draagt gevoelens van genegenheid over op de hulpverlener en verwacht vaak dat de hulpverlener ook positieve gevoelens voor hem heeft. Tegenoverdracht = wanneer de bewuste of onbewuste, emotionele reacties van een hulpverlener op een bepaalde patiënt meer kenmerkend zijn voor een bepaalde situatie dan voor de hulpverlener zelf. Kan ook negatief en positief zijn. Leertheorie Ivan Petrovitsj Pavlov (klassieke), John B. Watson, Edward Thorndike en Burrhus F. Skinner (operante). Klassieke leertheorie: aanleren van reflexmatig, onwillekeurig, gedrag. De wijze waarop een situatie betekenis krijgt.

13

Operante leertheorie: aanleren van instrumenteel, willekeurig, gedrag. De wijze waarop het subject op die betekenisvolle situatie reageert. Klassieke conditionering: Klassiek conditioneren gebeurt door een neutrale of conditionele stimulus (CS: bijvoorbeeld het geluid van een bel) te laten volgen door onconditionele stimulus (UCS: bijvoorbeeld voedsel). De UCS is meestal een stimulus met biologische relevantie, zoals pijn (negatief) of voedsel (positief). Na enige tijd zal de respos die oorspronkelijk alleen na UCS optrad, ook na de CS optreden (hierbij wordt dus de UCS weggelaten). Dit noemt men dan de conditionele of geconditioneerde respons: CR. Signaalleren = de vorm van klassieke conditionering waarbij de CS de betekenis heeft van voorspeller van de UCS. Relatie in de tijd tussen CS en UCS  sequentiële relatie. Exposure: gebaseerd op het principe dat herhaalde aanbieding van de geconditioneerde stimulus (CS) zonder ongeconditioneerde stimulus (UCS) tot uitdoving van de geconditioneerde respons (CR) leidt. Een eenmaal aangeleerd verband tussen een CS en een UCS kan wel vervagen, maar blijkt in de regel toch niet meer ontleerd te kunnen worden. 1 gezamenlijke aanbieding is meestal al voldoende om de betekenis van de CS als voorspeller van de UCS te reactiveren en de daarbij behorende CR op te roepen. Evaluatief leren = hierbij krijgt de CS betekenis door associatie met de UCS. Blootstelling aan de CS doet denken aan de UCS of wordt daar zelfs mee geïdentificeerd en roept de daaraan gekoppelde CR op. De CS verwijst naar de UCS  referentiele relatie. Herhaalde aanbieding leidt niet tot uitdoving. Contraconditionering = de CS wordt gekoppeld aan een andere UCS, aan 1 die een respons oproept die niet verenigbaar is met de oorspronkelijke UCR en CR. Generalisatie = wanneer een stimulus die overeenkomsten vertoont met de CS, dezelfde UCSrepresentatie met daarbij behorende CR activeert. Discriminatie = als de CS wel maar een op de CS gelijkende stimulus niet tot activering van de UCS-representatie en de daarbij behorende CR leidt. Operante of instrumentele conditionering: De frequentie van gedrag, de respons (R), wordt bepaald door de gevolgen (consequenten of reinforcing stimuli (Sr) die dit gedrag heeft. Dit is de wet van effect. Bekrachtigers = gebeurtenissen die het waarschijnlijk maken dat de frequentie van bepaald gedrag toeneemt. Bestraffers = gebeurtenissen die het waarschijnlijk maken dat de frequentie van bepaald gedrag afneemt. De invloed van beloning op frequentie van gedrag is veel groter dan van straf. Gedrag wordt vooral bepaald door de gevolgen op de korte en in mindere mate door de gevolgen op de lange termijn. 14

Bekrachtigers kunnen continu of intermitterend worden toegediend. De frequentie van het gedrag neemt af (uitdoving) wanneer gestopt wordt met het toedienen van de bekrachtiger. Bij continue bekrachtiging gaat de uitdoving veel sneller dan bij intermitterende bekrachtiging. Modelling = leren door het kijken wat het effect van het gedrag is bij anderen. Het cognitieve model Albert Ellis (rationeel-emotieve therapie) en Aaron T. Beck (cognitieve therapie). Centrale uitgangspunt van het cognitieve model is dat de manier waarop mensen gebeurtenissen interpreteren bepalend is voor hun emoties en hun gedrag. De interpretatie wordt bepaald door de basale assumpties. Basale assumpties komen via de intermediaire assumpties in de automatische gedachten tot uiting. Deze kunnen functioneel of disfunctioneel zijn. Basale assumpties = relatief stabiele kennisrepresentaties over onszelf, anderen en de wereld die in de eerste jaren van het leven en o.i.v. vroege ervaringen tot ontwikkeling komen. Ze hebben 3 functies:  Filterfunctie: bepalen welke informatie wel en welke niet wordt waargenomen.  Betekenistoekenningsfunctie: bepalen hoe de informatie wordt geïnterpreteerd.  Transformatiefunctie: verwerken van de informatie tot nieuwe betekenissen  Herinneringsfunctie: bepalen welke herinneringen uit het geheugen worden opgehaald. Intermediaire assumpties = voorwaarden, regels en attitudes die betrekking hebben op de basale assumpties. Automatische gedachten = woorden of beelden die in een bepaalde situatie opkomen. De systeemtheorie Belangrijke anderen zijn van eminent belang voor de ontwikkeling van het individu. Er is veel aandacht voor de machtsverhoudingen of structuur en voor de, dikwijls impliciete, regels waarmee die machtsverhoudingen worden bestendigd. De interactie tussen 2 mensen kan zijn:  Symmetrisch: beide partners nemen evenwaardige posities in. Beide partijen hebben over een bepaald onderwerp even sterke meningen.  Complementair: beide partners gedragen zich tegengesteld en passend aan elkaar. Behandeling, de praktijk Ambulant = poliklinisch. Psychotherapie = het op deskundige wijze doelbewust toepassen van klinische methoden en attitudes die gebaseerd zijn op algemeen aanvaarde psychologische principes met als doel mensen bij te staan in het veranderen van cognities, emoties en gedrag, in de richting die door de betrokkenen wenselijk wordt geacht. Psychoanalytische psychotherapie Is in de eerste plaats gericht op de actuele moeilijkheden, met het doel om de patiënt een adaptief evenwicht in het actuele bestaan te helpen (her)vinden. Deze therapie begint met een psychiatrisch en psychotherapeutisch onderzoek waarin de therapeut met de patiënt tracht te verhelderen in welke context de problemen zijn begonnen, welke karakteristieke manieren de patiënt heeft om zijn problemen op te lossen en welke impliciete of onbewuste gevoelens daar al dan niet een adaptieve rol bij spelen. Ook helder 15

krijgen of en welke automatische verwachtingen of overdrachtsmanifestaties t.a.v. de therapeut manifest worden.

Neurotische structuur Borderline structuur Psychotische structuur Neurotische structuur

Borderline structuur

Psychotische structuur

Indeling naar karakterstructuur volgens Kernberg Integratie van Primitieve afweerstijl zelfobjectrepresentaties + + +

Adequate realiteitstoetsing + +/-

Relatief gedifferentieerd beeld van zichzelf en van anderen, overheersend gebruik van neurotische afweermechanismen en een relatief goede inschatting van de realiteit. De problemen waarvoor men hulp zoekt zijn intrapsychische problemen gekenmerkt door remming en schuld- en schaamtegevoelens over eigen verlangens en functioneren. Overdrachtsmanifestaties doen zich niet voor. Zwart-wit oordelen over zichzelf en anderen, overheersend gebruik van primitieve afweermechanismen en daardoor een vertekend beeld van de realiteit. Overdrachtsmanifestaties kunnen al tijdens de onderzoeksfase de relatie ernstig verstoren. Problemen waarvoor men hulp zoekt zijn interpsychisch. Accent ligt op moeilijkheden in het contact met belangrijke anderen gekenmerkt door wantrouwen en/of overmatig verlangen. De realiteitstoetsing is dikwijls goed wanneer zij zich ontspannen voelen en verbetert na interpretatie van de vertekeningen. De realiteitstoetsing is niet goed.

2 soorten psychoanalytische technieken:  Steunend-structurerende/symptoomgericht: 1x per week tot 1x per 2 weken.  Inzichtgevend/persoonsgericht: min. 1x per week, duurt soms een jaar of langer. Structureren Steunen Clarificeren Exploreren Confronteren Interpreteren

Symptoomgericht + + + + +/-

Persoonsgericht - (+/-) - (+/-) + + +

Psychoanalyse is een intensieve therapie met een frequentie van 3-5x per week, meestal voor meerdere jaren. Cognitieve gedragstherapie Heeft ook een klachtgerichte en persoonsgerichte behandelwijze. Aan het begin van elke zitting wordt een agenda opgesteld en deze wordt dan afgewerkt. Aan het eind van de zitting wordt afgesproken wat het huiswerk is. 3 fasen:  Taxatiefase: psychiatrische diagnose gesteld en een cognitief-gedragstherapeutische analyse van het probleem. Op grond van de analyse wordt een behandelplan opgesteld.  Behandelfase: toepassen cognitieve en gedragstherapeutische interventies en technieken.  Afsluitende fase: vooruitkijk en evt. moeilijke situaties bespreken die aanleiding zouden kunnen geven tot een terugkeer of toename van de klachten. Exposure wordt gebruikt wanneer een bepaalde situatie ten onrechte bij de patiënt de verwachting oproept dat er iets naars gaat gebeuren. 16

Contraconditionering wordt toegepast wanneer bepaalde situaties onterecht een negatieve lading hebben gekregen. Relatie- en gezinstherapie (RGT) Invalshoeken:  Traditionele RGT: focus op de interacties van gezinsleden.  Stoornisgerichte RGT: focus op de individuele klacht van de aangemelde patiënt, met de manier waarop gezinsleden die in stand houden of zelfs bekrachtigen.  RGT als hulpmiddel bij individuele behandeling. Basisstrategien: 1. Toename van probleemoplossend vermogen. 2. Vergroten van sociale vaardigheden. 3. Verbeteren van de onderlinge communicatie. 4. Toename van zelfcontrole. ZSO 4.6 Cognitieve stoornissen: Delier & Dementie Delirium Diagnostische criteria delirium (DSM-IV-PZ):  Bewustzijnsstoornis (d.w.z. verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren.  Bovendien is er sprake van veranderingen in de cognitieve functie die niet beter toe te schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.  De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. Typerend voor een delier is dat binnen 1-3 dagen enkele symptomen uitgroeien tot een volledig delirium. Eerste symptomen (prodromi):  Slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag  Levendige dromen of nachtmerries  Illusoire vervalsing en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie  Moeite met denken en zich concentreren  Rusteloosheid of teruggetrokkenheid  Geïrriteerdheid, angst en gespannenheid Kenmerken:  Bewustzijnsstoornis (kernsymptoom).  Andere cognitieve functies ook vaak gestoord.  Zowel formele als inhoudelijke denkstoornissen komen voor.  Logisch denken kost moeite en bij een ernstige vorm kan het moeilijk zijn de gedachtegang van de patiënt te volgen.  Het oordeelsvermogen en het begrip raken gestoord en ziektebesef ontbreekt.  Achterdocht.  Erg bezig met de dood.  Paranoïde wanen zijn mogelijk.  Korte termijngeheugen gestoord wat leidt tot anterograde amnesie. 17

  

Desoriëntatie aanvankelijk in tijd, later ook in plaats en een misidentificatie van vertrouwde personen. Gestoorde stemming. Het normale slaap-waakritme is altijd verstoord en nachtelijke onrust treedt vroeg op.

Verschijningsvormen:  Hyperactief-hyperalert delirium: motorische onrust, agitatie, verhoogde afleidbaarheid; m.n. bij onttrekking van alcohol en benzodiazepinen.  Hypoactief-hypoalert (stil) delirium: apathisch, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid; m.n. bij ouderen en hepatische encefalopathie. Meestal duurt een delirium enkele dagen tot weken. Etiologie delirium:  Predisponerende factoren: o Leeftijd ≥ 70 jaar. o Cognitieve stoornissen. o Ernstige ziekte. o Visus- en gehoorstoornissen. o Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven. o Gebruik van alcohol en opioiden.  Precipiterende factoren: o Infectie o Koorts o Dehydratie o Elektrolytenstoornissen  Polyfarmacie: o Gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve werking.  Overig: o Cerebrale hypoxie o Nier- en leverfunctiestoornissen o Epileptisch insult o Intracraniele aandoeningen (CVA, ontsteking, tumor) o Endocriene stoornissen Neurotransmitterhypothese: de gestoorde neurotransmitterbalans door een verminderd oxidatief metabolisme in de hersenen speelt een belangrijke rol. Ontstekingshypothese: cytokines zijn van belang in de pathogenese van delirium. Cytokines kunnen ook de neurotransmissie in de hersenen beïnvloeden. Behandeling: vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijke oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico’s die door het delirium kunnen ontstaan. Haloperidol is het middel van eerste keus omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Meest voorkomende bijwerkingen zijn extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme, acathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie. De ziekte van Parkinson is een contra-indicatie voor behandeling met haloperidol. 18

Dementie Dementie = een verworven aandoening met functievermindering of uitval van meerdere cognitieve domeinen en de cognitieve stoornissen dienen dermate ernstig te zijn dat de activiteiten van het dagelijks leven aardoor beperkt worden en de cognitieve stoornissen mogen niet het gevolg zijn van een delirium. Ziekte Corticale dementie Frontotemporale dementie (een focale corticale dementie)

Subcorticale dementie

Prototypen meervoudige cognitieve stoornissen Centraal staan Voorbeelden Geheugenstoornissen in combinatie met Ziekte van Alzheimer, ziekte van taalstoornissen, apraxie en agnosie. Creutzfeld-Jakob. Stoornissen in de executieve functies, zoals Ziekte van Pick, dubbelzijde het plannen en reguleren van gestructureerde beschadiging van de handelingen. Kenmerken zijn frontaalkwabben t.g.v. gedragssymptomen bij afwezigheid van (of hersentraumata, infarcten en pas laat in het ziektebeloop optredende) tumoren. geheugenstoornissen. Cognitieve functies gekenmerkt door Ziekte van Huntington, subcorticale traagheid, aandachtsstoornissen en gebrek vasculaire encefalopathie, MS, aan flexibiliteit. Gaat vaak gepaard met aids-dementie, normal pressure stoornissen in de spraak en motoriek. De hydrocefalus en leukogerapporteerde vergeetachtigheid berust op encefalopathieen. problemen om informatie uit het geheugen op te halen. De recognitie (herkenning) is echter intact. Patiënten kunnen nieuwe informatie opnemen.

Bij een subcorticale dementie moet de mogelijkheid van een behandelbare oorzaak onderzocht worden. Niet-cognitieve symptomen: persoonlijkheidsveranderingen, depressiviteit, apathie, prikkelbaarheid, wanen, visuele hallucinaties en stoornissen in slaap-waakritme. Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of veranderingen in de medicatie. Erop bedacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht, acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, ‘plukkerig’ gedrag, sterke fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotseling ontstane nachtelijke onrust. De Mini Mental State Examination (MMSE): heeft vooral betrekking op inprenting en taal en weerspiegelt m.n. de ernst van de beschadiging van de hippocampus en parietotemporale gebieden van de neocortex. Ziekte van Alzheimer Kenmerkend zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. Aanvankelijk kortetermijngeheugen problemen., toenemend ook langetermijngeheugen. In dit stadium vaak afasie, apraxie en agnosie. Diagnostische criteria voor de ziekte van Alzheimer (DSM-IV-PZ)  Geheugenstoornis (onvermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren.  Cognitieve stoornis zoals blijkt uit 1 van de volgende: afasie, apraxie, agnosie en stoornis in de executieve functies. 19



 

De cognitieve stoornis veroorzaakt een belangrijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren, betekent een belangrijke achteruitgang t.o.v. het vroegere, hogere niveau van functioneren en komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium. Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang. De cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere aandoeningen van het CZS die progressieve stoornissen veroorzaken van het geheugen en andere cognitieve functies; van systeemziekte waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken; of door gebruik van geneesmiddelen of drugs.

Vroege variant is < 70 jaar. Hierbij zijn taalstoornissen en praktische stoornissen soms al in een vroeg stadium aanwezig. Bij de late variant zijn de eerste symptomen altijd geheugenproblemen en ontbreken taalstoornissen en apraxie in 40-60% van de gevallen. Mild cognitive impairment = wanneer bij subjectieve geheugenklachten bij neuropsychologisch onderzoek wel objectieve aanwijzingen voor geheugenstoornissen worden gevonden zonder dat ze van invloed zijn op het dagelijks functioneren. Per jaar ontwikkelt 12% van deze patiënten een ziekte van Alzheimer. Risicofactoren ziekte van Alzheimer:  Leeftijd  Positieve familieanamnese (eerstegraads verwant)  Downsyndroom  Hoofdtrauma  Vasculair risicoprofiel Cholinomimetica (cholinesteraseremmers) als symptomatische therapie. Frontotemporale dementie Opvallende veranderingen in sociaal en persoonlijk gedrag met emotionele vervlakking en verlies van oordeelsvermogen zijn vaak de eerste klinische symptomen. Afname van persoonlijke hygiene en zelfzorg, mentale rigiditeit en inflexibiliteit van de gedragingen gekenmerkt door perseveratie en stereotiepe handelingen is kenmerkend. Gemiddelde leeftijd bij aanvang is 55 jaar. Voor de diagnose is aanvullend hulponderzoek noodzakelijk. Bij het neuropsychologisch onderzoek gaat het om het aantonen van significante stoornissen door het testen van frontale functies; bij het onderzoek m.b.v. MRI of SPECT om het aantonen van overwegend focaalfrontale en/of anteriotemporale afwijkingen. Het ziektebeeld is het gevolg van een bilaterale degeneratie van frontotemporale hersenstructuren. Lewy-Body-dementie In een vroeg stadium zijn er aandachtsstoornissen en visueel ruimtelijke stoornissen. Indien er in het begin geheugenstoornissen zijn bestaan deze uit vergeetachtigheid met een relatief intacte recognitie. De ernst van cognitieve stoornissen veroorzaakt door problemen in de aandacht en concentratie kan van dag tot dag, of zelfs uur tot uur wisselen. Vroeg optredende en op de voorgrond staande psychiatrische stoornissen (bv. visuele hallucinaties en waanachtige denkbeelden) zijn verdacht voor een Lewy-Body-dementie. Extrapiramidale verschijnselen 20

ondersteunen de diagnose. Verdere symptomen die de diagnose steunen: frequent vallen, syncopes, tijdelijk bewustzijnsverlies, ernstige extrapiramidale bijwerkingen, averechts effect bij gebruik antipsychotica. Bij neuropathologisch onderzoek worden Lewy-Bodies gevonden in de cerebrale schors. Distributie: hersenstam, subcorticale structuren, limbisch systeem, neocortex. Ziekte van Huntington Belangrijkste verschijnselen: onwillekeurige choreatische bewegingen, subcorticale dementie en psychiatrische symptomen (depressie, manie, psychose met wanen, karakterveranderingen, stoornissen in de impulsregulatie met agressiviteit). Begint gewoon tussen 25-45 jaar. Ziekte erft autosomaal-dominant over en het gen is gelegen op chromosoom 4. Het gen bevat een verlengd herhaald trinucleotidemotief (CAG) dat codeert voor glutamine. Dit motief zorgt voor verlengde polyglutaminereeksen in het Huntington-eiwit, waardoor dit eiwit een conformatieverandering ondergaat, aggregeert en fibrillen vormt die als intranucleaire insluitsels vooral aangetroffen worden in het neostriatum en de cerebrale schors. Normaal is het aantal CAG-herhalingen 11-34, bij Huntington > 36. Ziekte van Creutzfeld-Jakob Eerste symptomen kunnen bestaan uit: neurologische stoornissen (ataxie, diplopie, loopstoornissen), cognitieve stoornissen, psychiatrische stoornissen (agitatie, wanen, hallucinaties en depressieve verschijnselen). Heeft een snel progressief beloop (weken tot maanden), en er treden myoklonieen op. Het pathologische agens is een lichaamseigen neuronaal membraaneiwit dat door vormveranderingen proteolytisch resistent wordt en als onoplosbaar eiwit gaat aggregeren tot neurotoxische fibrillen (prionen) die tot sponsachtige veranderingen leiden van het hersenweefsel. Vasculaire dementie Wordt veroorzaakt door vasculaire hersenschade. Vaak een voorgeschiedenis die wijst op gegeneraliseerd vaatlijden. Klinisch beeld wordt gekenmerkt door: vertraagde psychomotoriek met apathie en aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen en focale neurologische uitvalsverschijnselen. Voor het stellen van de diagnose is het aantonen van de vasculaire afwijkingen middels MRI noodzakelijk. Amnestische stoornis Wordt gekenmerkt door stoornissen in het kortetermijngeheugen. Als gevolg hiervan is er ook sprake van desoriëntatie in tijd en vaak ook van plaats. De hiaten worden soms gevuld met confabulaties. Deze confabulaties hebben het karakter van ad hoc gefantaseerde verlegenheidsconstructies. Diagnostische criteria voor de amnestische stoornis (DSM-IV-PZ)  De ontwikkeling van geheugenstoornissen zoals blijkt uit het onvermogen om nieuwe informatie te leren of het onvermogen zich eerder geleerde informatie te herinneren.  De geheugenstoornissen veroorzaken in belangrijke mate beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren en leiden tot een achteruitgang t.o.v. het vroegere niveau van functioneren.  De geheugenstoornissen komen niet uitsluitend voor gedurende het beloop van een delirium of dementie. 21

Meest bekende etiologische factor is langdurig alcoholmisbruik met vit. B1-deficientie (Korsakov). De amnestische stoornis wordt dan gezien als rest van een acuut neurologisch beeld dat gekenmerkt wordt door verwardheid, oogspierverlammingen en ataxie. ZSO 4.7 Psychotische stoornissen Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door 1 of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/of desorganisatie van het gedrag. Classificatie van psychotische stoornissen volgens DSM-IV:  Schizofrenie  Schizofreniforme stoornis  Schizoaffectieve stoornis  Waanstoornis  Kortdurende psychotische stoornis  Gedeelde psychotische stoornis  Psychotische stoornis door een somatische aandoening  Psychotische stoornis door een middel Schizofrenie Meestal ontwikkelen de verschijnselen zich geleidelijk. Patiënten trekken zich in toenemende mate terug en verwaarlozen zichzelf en de contacten met anderen. Hiervoor ontwikkelen de meesten zich normaal. Sommigen als kind introvert, niet zo levendig of wat angstiger. Soms krijgen patiënten vreemde denkbeelden of ervaringen na zich een tijd verdiept te hebben in filosofische, religieuze en/of spirituele onderwerpen. Soms ontstaan de verschijnselen acuut na een ingrijpende gebeurtenis. Diagnostische criteria schizofrenie (DSM-IV-PZ)  Een maand lang tenminste 2 van de volgende symptomen: o Wanen o Hallucinaties o Onsamenhangende spraak o Ernstig chaotisch of katatoon gedrag o Negatieve symptomen  Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op 1 of meer gebieden en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis.  Duur tenminste 6 maanden. Positieve symptomen = verschijnselen die bij gezonde mensen afwezig zijn, bij patiënten met schizofrenie aanwezig. Negatieve symptomen = verschijnselen die bij gezonde mensen aanwezig zijn, bij patiënten met schizofrenie afwezig. Positieve symptomen:  Gestoord realiteitsbesef: o Wanen o Hallucinaties o Emotionele uitingen:  Inadequaat affect  Cognitieve desorganisatie: 22

o

Formele denkstoornissen:  Incoherentie  Onlogische verbanden  Ongewone associaties  Raakt de draad van zijn betoog kwijt  Neologisme  Concretisme

Negatieve symptomen:  Affectieve vervlakking  Apathie  Spraakarmoede  Sociaal terugtrekgedrag  Gelaatsuitdrukking mist expressie  Minder initiatief en spontaniteit  Algehele energieniveau is laag  Minder goede uitvoering zelfverzorging en taken De aandoening debuteert meestal met negatieve symptomen, de positieve ontwikkelen zich na jaren. Positieve symptomen zijn vaak goed te behandelen, hoewel recidieven of exacerbaties optreden bij 75% van de patiënten. Voorafgaand aan een recidief treden geregeld dezelfde verschijnselen op die voorafgingen aan de eerste psychotische episode: verergering van negatieve symptomen, depressie, angst en agitatie. Schizofrenieforme stoornis Verschil schizofrenieforme stoornis en schizofrenie: de verschijnselen duren bij een schizofrenieforme stoornis langer dan 1 maand en korter dan 6 maanden en het functioneren keert na het verdwijnen van de verschijnselen van de stoornis terug tot het premorbide niveau. De diagnose wordt ook gesteld als indien patiënten nog niet hersteld zijn maar < 6 maanden last hebben van ziekteverschijnselen. Gunstige prognostische kenmerken: acuut begin (< 4 weken na de eerste verandering in het functioneren), verward of perplex zijn op het hoogtepunt van de psychotische episode, goed premorbide functioneren, afwezigheid van vlak affect. Schizoaffectieve stoornis Heeft zowel kenmerken van schizofrenie als van een stemmingsstoornis. Het beloop is gunstiger dan dat van schizofrenie, vooral als kenmerken van de stemmingsstoornis op de voorgrond staan. Diagnostische criteria schizoaffectieve stoornis (DSM-IV-PZ):  Een ziekteperiode waarin een stemmingsstoornis tegelijkertijd optreedt met de symptomen uit de actieve fase van schizofrenie.  De periode van stemmingssymptomen en psychotische symptomen wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door tenminste 2 weken met wanen of hallucinaties (in afwezigheid van opvallende stemmingssymptomen).  De stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis.

23

Waanstoornis Dit is zeldzaam. Begint meestal rond het 40e levensjaar en heeft een chronisch beloop. De inhoud van de waan heeft te maken met de positie van de patiënt t.o.v. anderen. Vaak voelen patiënten zich tekortgedaan of benadeeld door instanties of door een partner. Patiënten zoeken geen behandeling, wijzen deze juist met kracht af. Diagnostische criteria waanstoornis (DSM-IV-PZ):  Tenminste gedurende 1 maand niet bizarre wanen, d.w.z. betrekking hebbend op situaties die in het echte leven kunnen voorkomen.  Er is nooit voldaan aan criterium 1 voor schizofrenie.  Afgezien van de invloed van de wanen is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar. Gedeelde psychotische stoornis = personen die in nauw contact leven met een dominant persoon met een waan kunnen soms de overtuiging overnemen. Na het verbreken van het contact verdwijnt de waan bij de persoon die beïnvloedt was geraakt. Epidemiologie schizofrenie:  Incidentie schizofrenie: 0,2%.  Kans dat iemand in de loop van het leven schizofrenie ontwikkelt: 0,8%.  Komt meer bij mannen voor dan bij vrouwen.  Begint bij mannen meestal voor het 25e levensjaar, bij vrouwen 5 jaar later.  Mannen hebben meer last van negatieve symptomen en een slechter sociaal functioneren.  10% komt om het leven door suïcide.  Na de eerste 5-10 jaar is er meestal geen verdere verslechtering van het klinische beeld.  Bij 25% verdwijnen de verschijnselen op den duur vrijwel geheel. Iemand met een eerstegraads familielid met schizofrenie heeft een 5-10x hogere kans om schizofrenie te ontwikkelen. Bevolkingsrisico is 0,8%. Pathogenese: Stoornissen in de vorming van neurale netwerken kunnen o.i.v. veranderingen gedurende de adolescentie aanleiding geven tot functiestoornissen. Ontregeling van de dopaminerge neurotransmissie speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van psychotische symptomen en bij het ontstaan van negatieve symptomen. Behandeling: Is gericht op symptoomreductie en het voorkomen van recidief en exacerbaties maar ook op het verbeteren van het sociaal functioneren en het verhogen van de kwaliteit van leven. Bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventie. Medicamenteuze behandeling: Bij 70% van de patiënten verdwijnen de psychotische verschijnselen binnen 10 weken gedurende behandeling met antipsychotica. Een effect op de onrust en gespannenheid treedt meestal binnen enige uren op. Over het algemeen verminderen hallucinaties binnen een week na de start.

24

Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate. Antipsychotische effectiviteit blijkt samen te hangen met een blokkade van 70% van de dopamine-D2-receptoren. Clozapine is een nieuwe-generatie-antipsychoticum en is zeer effectief, heeft minder extrapiramidale bijwerkingen, maar geeft een risico van 1% op agranulocytose. De medicatie wordt ook preventief voorgeschreven. Er moet sowieso de eerste 5-10 jaar van de aandoening behandeld worden. Psychosociale behandeling: Voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk, woonbegeleiding. ZSO 4.8 Stemmingsstoornissen Unipolaire stoornissen Sombere stemming is pas pathologisch als de intensiteit en de duur van de somberheid niet in verhouding staan tot de aanleiding. Pas als ernstige symptomen > 2 maanden na het begin van de rouw aanwezig blijven, is er verdenking op een depressie. Classificatie van stemmingsstoornissen volgens DSM-IV:  Depressieve stoornis  Dysthyme stoornis  Bipolaire-I-stoornis  Bipolaire-II-stoornis  Cyclothyme stoornis  Stemmingsstoornis door een somatische aandoening  Stemmingsstoornis door een middel Cognitieve symptomen: Vooral op het gebied van de concentratie, het geheugen, het oordeelsvermogen en de vorm en inhoud van het denken. Patiënt is gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn. Er zijn overmatige en/of misplaatste schuldgevoelens, besluiteloosheid, gedachten van uitzichtloosheid, hopeloosheid, hulpeloosheid en preoccupatie met de dood dan wel zelfmoord. Affectieve symptomen: Somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden (anhedonie). Tevens kan de stemming hopeloos, prikkelbaar en angstig zijn. De stemmingsklachten kunnen in ernst schommelen over de dag. Bij een kenmerkende dagschommeling voelt de patiënt zich ’s ochtends het slechtste terwijl hij zich n de loop van de dag wat beter gaat voelen. Somatische symptomen: Moeheid, slaapstoornissen, eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en amenorroe bij vrouwen. Meest kenmerkende slaapstoornis is vroeg wakker worden, evt. met moeilijk in slaap komen. Sommigen slapen extreem veel zonder zich daarna uitgerust te voelen.

25

Conatieve symptomen: Zijn bij lichte depressieve stoornissen niet altijd even duidelijk aanwezig, bij matige tot ernstige depressieve beelden komen zij vaak voor. De psychomotorische stoornissen betreffen zowel remming als agitatie. De remming uit zich in vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede aan spontane bewegingen, een ineengezakte houding en terneergeslagen blik, moeizame spraak en vertraagde, vaak monosyllabische antwoorden evenals een vertraagd tijdsbeleven. Psychomotorische agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en handenwringen. Suïciderisico: 15% overlijdt door suïcide. Risicofactoren voor een geslaagde suïcide:  Anamnestisch: eerdere pogingen, omschreven suïcideplannen, zelfdestructieve dromen, mannelijk geslacht, oudere leeftijd, misbruik van alcohol en/of drugs, persoonlijkheidsstoornis, positieve familieanamnese voor suïcide.  Specifieke symptomen: hopeloosheid, psychotische symptomen, angst, agitatie, chronische slapeloosheid, opgekropte agressie en sterke schuldgevoelens.  Sociale factoren: alleen leven zonder partner, gebrek aan sociale contacten, gebrek aan levensvooruitzichten, moeilijk oplosbare problemen. Diagnostische criteria depressieve stoornis (DSM-IV-PZ):  Tenminste 5 van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig geweest binnen dezelfde periode van 2 weken en zij weerspiegelen een verandering t.o.v. het eerdere functioneren. Tenminste 1 van de symptomen is ofwel een depressieve stemming ofwel verlies van interesse of plezier: o Depressieve stemming. o Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten. o Duidelijk gewichtsverlies of duidelijke gewichtstoename zonder dat een dieet gevolg wordt. o Insomnia of hypersomnia. o Psychomotorische agitatie of remming. o Vermoeidheid of verlies van energie. o Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens. o Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie. o Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.  De symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan een stemmingsstoornis door een somatische aandoening, stemmingsstoornis door een middel of rouwreactie.  De symptomen kunnen niet beter toegeschreven worden aan een psychotische stoornis. Criteria dysthyme stoornis (DSM-IV-PZ):  Chronische depressieve stemming die vaker wel dan niet aanwezig is en die tenminste 2 jaar aanhoudt (1 jaar bij kinderen en adolescenten).  De symptomen zijn niet zo ernstig of invaliderend als bij een depressieve stoornis en hebben 2 of meer van de volgende kenmerken: o Slechte eetlust of te veel eten. o Insomnia of hypersomnia. o Weinig energie of vermoeidheid. o Gering gevoel van eigenwaarde. o Slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen. o Gevoelens van hopeloosheid. 26

Zenuwstelsel Stofwisseling Endocrien Auto-immuunziekten Infecties Oncologische oorzaken

Somatische oorzaken stemmingsstoornissen Ziekte van Parkinson, MS, hersentumoren, trauma capitis, CVA. Voedingsdeficienties (vit. B12), pallegra. Hyper- en hypothyreoidie, hyper- en hypoadrenocorticoisme, hyperparathyreoidie, hypopituitarisme, DM. Lupus Erythematosus, RA. Influenza, toxoplasmose, hepatitis, mononucleosis infectiosa, HIV, lues. Pancreascarcinoom.

Behandeling: Allereerst psycho-educatie met leefstijl adviezen. Als de klachten na 3 maanden nog bestaan of als er meteen als sprake is van een matige of ernstige depressie is een specifieke behandeling geïndiceerd. Er is de keus uit medicamenteuze therapie en psychotherapie, of een combinatie. Medicamenteuze behandeling: Bij de helft van de patiënten zijn ze binnen 6 weken effectief. Onderverdeling medicamenten Moderne antidepressiva met niet-tricyclische  Selectieve serotonineheropnameremmers structuur (SSRI’s): citaloprim, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline.  Venlafaxine  Mirtazapine Klassieke tricyclische antidepressiva (TCA’s) Amitryptiline, clomipramine, imipramine, nortriptyline. Monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) Tranylcipromine, fenelzine. Zijn vanwege de kans op ernstige bijwerkingen in NL niet langer geregistreerd.

TCA’s zijn effectiever bij ernstige depressies met vitale en/of psychotische kenmerken. Moderne antidepressiva worden over het algemeen iets beter verdragen en zijn veiliger bij overdosering. MAO-remmers blokkeren de afbraak van de aminen noradrenaline en serotonine maar ook van o.a. tyramine. Wanneer de patiënt zich niet houdt aan het voorgeschreven tyramine-arm dieet veroorzaakt het teveel aan tyramine een hypertensieve crisis met gevaar voor hersenbloeding. Serotonerg syndroom (bij teveel aan serotonine):  Hyperthermie  Extrapiramidale symptomen  Autonome functiestoornissen  Bewustzijnsstoornissen Relatieve contra-indicaties antidepressiva TCA’s Moderne Glaucoom Alle Geen Ernstige mictiestoornis Alle Geen Acute fase MI Alle Mianserine Insufficiëntie hart en circulatie Alle Mianserine Hersenbeschadigingen Alle Mianserine Leverinsufficientie Alle Alle Nierinsufficientie Alle Alle

27

De meeste antidepressiva worden 1 dd. ingenomen, men start met een lage dosis en verdubbeld deze na 3 dagen. Een behandeling dient na herstel minimaal 6 maanden gecontinueerd te worden met dezelfde dosis omdat het risico op terugval hierdoor gehalveerd wordt. Indien het een recidieve episode betreft dient de behandeling ter preventie op een recidief tenminste een jaar na herstel te worden voortgezet met dezelfde dosering, en moet overwogen worden dit gedurende 3-5 jaar te continueren. Als de toestand na een behandeling van 4 weken met het eerste antidepressivum niet verbeterd is, eerst de diagnose heroverwegen, kijken voor instandhoudende factoren en de therapietrouw evalueren. Ook de behandeling optimaliseren door dosisverhoging of spiegelcontrole. Wanneer de toestand niet verbeterd met een TCA kan in de 2e lijn lithium onder spiegelcontrole toegevoegd worden. Bij onvoldoende effect behandeling met MAO-remmer overwegen. In laatste instantie elektroconvulsietherapie (ECT), is bij 60% van de therapieresistente patiënten effectief. Werking ECT berust op het veroorzaken van een gegeneraliseerd insult m.b.v. elektriciteit. De behandeling vindt 2x per week onder slechts enkele minuten durende narcose gecombineerd met spierverslapping klinisch plaats. Gemiddeld zijn 12 behandelingen nodig. Belangrijkste bijwerkingen zijn tijdelijke retrograde en anterograde amnesie, hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid. Psychotherapie:  Cognitieve gedragstherapie (CGT)  Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) Cognitieve gedragstherapie  Gebaseerd op zowel het leertheoretische als het cognitieve model (bij depressie model van Beck).  Er wordt gebruik gemaakt van registratieformulieren of huiswerkopdrachten.  In het eerste gesprek wordt aandacht besteedt aan de rationale van de behandeling.  Er wordt uitvoerig ingegaan op de depressieve klachten en er wordt psycho-educatie gegeven.  De therapeut gaat in op situaties waarin depressieve klachten ontstonden en tracht het verband tussen gebeurtenissen, interpretaties, stemming en gedrag duidelijk te maken.  Er wordt uitgelegd dat de negatieve gedachten en het terugtrekken de depressie onderhoudt.

Interpersoonlijke psychotherapie  Praktische, symptoomgerichte therapie met veel nadruk op het verband tussen depressieve klachten en het functioneren in relaties.  De nadruk ligt op het heden, er wordt niet ingegaan op intrapsychische conflicten.  Er wordt geen gebruik gemaakt van registratieformulieren of huiswerkopdrachten.  In het eerste gesprek wordt aandacht besteedt aan de rationale van de behandeling.  Er wordt uitvoerig ingegaan op de depressieve klachten en er wordt psycho-educatie gegeven.  Er wordt duidelijk gemaakt dat depressies vaak samenhangen met iemands ‘interpersoonlijke’ leven. Interpersoonlijke problemen zijn aangrijpingspunt.

Bipolaire stoornissen Wordt gekenmerkt door een afwisselend verhoogde en verlaagde stemming. Het optreden is meer erfelijk bepaald dan bij de unipolaire en er is geen sekseverschil. Tijdens een manische episode vaak een eufore stemming. Het tempo van spreken en gebaren is toegenomen en ook de gedachten zijn versneld. De patient is snel af te leiden, waardoor de verhaallijn associatief kan aandoen. De energie is overdag toegenomen en de patiënten slapen soms maar een paar uur per nacht, dit kan tot uitputting leiden. Door het toegenomen activiteitenpatroon laten patiënten makkelijk steken vallen. 28

2 soorten:  Bipolaire-I-stoornis: de depressieve episoden worden afgewisseld met manische episoden.  Bipolaire-II-stoornis: de depressieve episoden worden afgewisselend met hypomane episoden. Rapid cycling = wanneer (hypo)manische, depressieve of gemengd manisch en depressieve episoden 4x of vaker per jaar voorkomen. Cyclothyme stoornis = wanneer hypomane episoden gedurende minimaal 2 jaar worden afgewisseld met dysthyme klachten.

Tempo van het denken Inhoud van het denken

Manie overrompelend Hypervigiliteit, verhoogd afleidbaar Gestuwd, gejaagd Grootheidswanen

Gevoel van eigenwaarde Lichamelijke mogelijkheden Stemming Eetlust Psychomotoriek en spraak Sociaal gedrag energieniveau

Overmatig zelfbewustzijn Onkwetsbaarheid Eufoor of dysfoor Toegenomen Versneld Overactief, expansief hoog

Contact Aandacht en concentratie

Depressie Aarzelend Hypovigiliteit, concentratiestoornis Geremd Depressieve wanen (schuld, zonde, armoede, nihilistisch) Insuffucientie Hypochondrische wanen Depressief Afgenomen Vertraagd Teruggetrokken, vermijdend Laag

Diagnostische criteria manische episode (DSM-IV-PZ):  Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die tenminste een week duurt.  Tijdens de stemmingsstoornis zijn 3 of meer van de volgende symptomen aanwezig: o Grootheidsideeën o Verminderde behoefte aan slaap o Spraakzaamheid o Verhoogde afleidbaarheid o Toeneming van doelgerichte activiteit o Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen  De stemmingsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, normale sociale activiteiten, in relaties met anderen, maakt opneming in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen of er zijn psychotische kenmerken. Diagnostische criteria hypomane episode (DSM-IV-PZ):  Een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag die tenminste 4 dagen duurt en die duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming.  Tijdens de periode van de stemmingsstoornis zijn 3 of meer van de volgende verschijnselen aanwezig: o Grootheidsideeën o Afgenomen behoefte aan slaap o Spraakzaamheid 29

Verhoogde afleidbaarheid Toeneming doelgerichte activiteit Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opneming in een ziekenhuis noodzakelijk te maken en er zijn geen psychotische verschijnselen. o o o



De acute manische fase duurt gemiddeld 2 weken en de depressieve episode 3 maanden. Het afgenomen metabolisme in de linker frontaalkwab bij depressie lijkt zich naar rechts te verschuiven bij de overgang naar een manie. Medicamenteuze behandeling: Met een stemmingsstabilisator (lithium, carbamazepine of valproinezuur). Als een depressieve periode onvoldoende hierop reageert kan een SSRI’s erbij gegeven worden. Wanneer er ernstige manische en/of psychotische kenmerken bestaan kan een antipsychoticum toegevoegd worden. Met een slaap stoornis op de voorgrond kan een benzodiazepine gegeven worden. Daarnaast een prikkelarme omgeving. Er wordt vaak onderhoudsmedicatie gegeven als profylaxe. Lithium is de meest gebruikte stemmingsstabilisator. Vaak in het begin misselijkheid, braken, diarree en licht trillen van de handen. Op langere termijn vooral dorst, polyurie en een toegenomen gewicht. Minimaal 2-4x per jaar de nierfunctie laten controleren uit voorzorg voor nierschadelijk effect. ZSO 4.9 Angststoornissen Pathologische angst = wanneer na een angstprikkel een ongewoon intense en/of langdurige angst ontstaat, die buiten proporties is, of wanneer de angst zonder angstprikkel aanwezig is. Angststoornis = als de pathologische angst klinisch relevant is, d.w.z. als de persoon er subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart. Classificatie van angststoornissen volgens DSM-IV:  Paniekstoornis zonder agorafobie  Paniekstoornis met agorafobie  Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis  Specifieke fobie  Sociale fobie  Obsessieve-compulsieve stoornis  Posttraumatische stressstoornis  Acute stressstoornis  Gegeneraliseerde angststoornis  Angststoornis door een somatische aandoening  Angststoornis door een middel Paniekaanval = plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaande met een scala van lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de controle over zichzelf te verliezen. 30

Een paniekaanval komt plotseling komt en neemt daarna geleidelijk af. Diagnostische criteria paniekaanval (DSM-IV-PZ):  Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij tenminste 4 van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen 10 minuten een maximum bereiken.  Cardiopulmonale symptomen: o Pijn of onaangenaam gevoel op de borst o Gevoel van ademnood of verstikking o Naar adem snakken o Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie  Autonome symptomen: o Transpireren o Opvliegers of koude rillingen  Gastro-intestinale symptomen: o Misselijkheid of buikklachten  Neurologische symptomen: o Trillen of beven o Paresthesieen (verdoofd gevoel of tintelende sensatie) o Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte  Psychiatrische symptomen: o Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan). o Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden o Angst dood te gaan 10% van de algemene bevolking maakt ooit in zijn leven een paniekaanval door. Paniekstoornis = wanneer onverwachte paniekaanvallen zich blijven herhalen en wanneer er ongerustheid ontstaat om een nieuwe aanval te krijgen. Diagnostische criteria agorafobie (DSM-IV-PZ):  Angst op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of beschamend) kan zijn of waar geen hulp zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval zou krijgen.  De situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst of in aanwezigheid van een vertrouwd iemand. Sociale fobie = extreme angst en vrees voor sociale situaties waarin de patient bevreesd is zichzelf belachelijk te zullen maken, kritiek van anderen te krijgen of niet goed aan de eisen te kunnen voldoen die de situatie stelt. Diagnostische criteria sociale fobie (DSM-IV-PZ):  Een aanhoudende vrees voor 1 of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen.  Blootstelling aan de gevreesde situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie uit. De betrokkene is zich ervan bewust dat zijn of haar angst overdreven is, en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst.  De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren. 31

Specifieke fobie = een aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde situaties.  Diertype  Natuurtype  Bloed/injectie/verwondingstype  Situationeel type  Overig Diagnostische criteria specifieke fobie (DSM-IV-PZ):  Duidelijke en aanhoudende vrees die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of specifieke situatie. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een paniekaanval.  De betrokkene is zich ervan bewust dat de angst onredelijk of overdreven is en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of lijden.  De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren. Gegeneraliseerde angststoornis = de continue aanwezigheid van angsten en nervositeitsklachten, zonder duidelijke aanleiding. Dagelijks aanwezig gevoel van opgejaagdheid, gespannenheid en/of rusteloosheid. De angsten gaan gepaard met lichamelijke klachten. Diagnostische criteria gegeneraliseerde angststoornis (DSM-IV-PZ):  Buitensporige angst en bezorgdheid, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen.  De bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden.  De bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning, verhoogde autonome prikkelbaarheid of rusteloosheid.  De angst, bezorgdheid of lichamelijk symptomen veroorzaken in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.  De aandoening duurt tenminste 6 maanden. Onderscheid met een depressie is dat bij een depressie de stemmingsverlaging en de anhedonie meer op de voorgrond staan dan de angst. De zesmaands-piekprevalentie valt in de leeftijdgroep 25-44 jaar, maar m.n. de sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis debuteren eerder. Ongeveer 25% van de patiënten geneest spontaan. Pathogenese: Er is een disfunctie van het hersenangstcircuit. Dit circuit is een netwerk van hersengebieden, die betrokken zijn bij angst en angstreacties. De noradrenerge locus coeruleus is het belangrijkste kerngebied dat betrokken is bij angst. Deze locus en andere gebieden worden beïnvloed door de neurotransmitters serotonine, GABA en glutamaat. Behandeling: Er is medicamenteuze therapie en cognitieve gedragstherapie of een combinatie mogelijk. Bij een matige of ernstige depressie wordt eerst gestart met antidepressiva. De specifieke fobie wordt alleen behandeld met cognitieve gedragstherapie.

32

Medicamenteuze behandeling: De eerste stap bestaat uit een SSRI. Het effect kan pas na 6 weken, en bij de sociale fobie pas na 12 weken, worden geëvalueerd. Bij de gegeneraliseerde angststoornis kan daarnaast ook buspiron als eerste keus worden voorgeschreven. Het therapeutisch effect hiervan treedt op binnen 1-2 weken. Indien het hiermee niet lukt, kunnen bij de paniekstoornis, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis benzodiazepinen gebruikt worden en bij de paniekstoornis en de sociale fobie MAO-remmers. Belangrijkste therapeutische effecten benzodiazepinen: anxiolyse, sedatie en slaapinductie. Tevens ook spierrelaxerend en anticonvulsief. De werking treedt binnen enkele uren in.  Gebruik psychiatrie: angstdemping, sedatie, slaapinductie, preventie en coupering alcoholontwenningsverschijnselen.  Gebruik neurologie: anti-epilepticum, couperen status epilepticus, koortsconvulsies bij kinderen en in speciale gevallen van spierspasmen.  Gebruik anesthesie: premedicatie, inductie en onderhoud volledige anesthesie en sedatie voor belastende therapeutische ingrepen en onderzoeken. Benzodiazepinen oefenen hun werking uit door binding aan de GABAa-receptor. Zij versterken het inhiberende effect van GABA. De belangrijkste bijwerkingen: ontstaan van afhankelijkheid, verhoogd risico op (onge)vallen, anterograde amnesie. Tolerantie treedt het eerst op voor de sedatieve effecten en pas veel later en in mindere mate voor de anxiolytische werking. Ze worden mede daarom in principe voor kortdurende behandeling gegeven. Rebound en onttrekkingsverschijnselen duren gemiddeld tot 2 weken na het staken. Rebound is als na het staken de oorspronkelijke klachten in heviger mate terugkomen. Gedragstherapie, exposure in vivo: Eerst wordt het model en de rationale van de behandeling uitgelegd, waarna samen met de patiënt een angsthiërarchie wordt opgesteld. De bedoeling is dat de patiënt stapsgewijs de situaties uit de angsthiërarchie gaat oefenen. Exposure in vivo wordt bij bepaalde angststoornissen gecombineerd met responspreventie. Hierbij moet de patiënt stapsgewijs veiligheidsgedrag of handelingen en rituelen die angst reduceren nalaten. Cognitieve therapie: 1. Identificatie van de catastrofale interpretaties: m.b.v. een gedachtedagboek. 2. Uitdagen van deze interpretaties: de therapeut onderzoekt samen met de patiënt vragenderwijs de rampzalige interpretaties. 3. Formuleren van meer realistische of functionele interpretaties. 4. Het afspreken van gedragsexperimenten: interpretaties worden getoetst in realiteit. Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) De OCS kenmerkt zich door het optreden van dwanggedachten (obessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Dwanggedachten gaan gepaard met angst of onrust, de handelingen en gedachten die gedaan worden met als doel deze angst en onrust te verminderen worden dwanghandelingen genoemd.

33

Diagnostische criteria OCS (DSM-IV-PZ):  Ofwel dwanggedachten of wel dwanghandelingen.  De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (> 1 uur per dag), veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene. I II III IV

Klinische subtypen van de OCS Angst voor besmetting en wasdwang. Deze patiënten hebben obsessies betreffende mogelijke besmetting met vuil, asbest, bacteriën/virussen of uitscheidingsproducten. Om deze angst te verminderen of te neutraliseren voert men was- en schoonmaakrituelen uit en vermijdt men contact met deze stoffen. Angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en controledwang. Bij deze groep wordt er een sterk geloof gehecht aan gebeurtenissen die zouden kunnen plaatsvinden, en waar de betreffende persoon verantwoordelijk voor is. De angst wordt verminderd door controlerituelen en het vermijden van angstwekkende situaties. Agressieve/seksuele/religieuze obsessies. Bij deze groep speelt het concept thought action fusion een belangrijke rol. Dit fenomeen bestaat eruit dat de persoon denkt dat de kans dat iets gebeurt groter wordt als hij er een gedachte over heeft. Symmetrie-obsessies/tellen/ordenen en verzamelen. Patiënten hebben dwanggedachten dat allerlei zaken precies goed moeten zijn. Angst staat bij deze patiënten veel minder op de voorgrond dan bv. bij smetvrees.

OCS ontstaat gemiddeld rond het 22e levensjaar, bij mannen eerder dan bij vrouwen. Behandeling: 2 mogelijkheden: cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie. Medicamenteus wordt gebruik gemaakt van clomipramine en de SSRI’s. Men moet wel hoge tot zeer hoge doseringen gebruiken. Het middel dient 10-12 weken toegepast te worden voor het effect bepaald kan worden. Er bestaat kans op terugval. ZSO 4.10 Stressstoornissen Stressstoornissen Stress = verhoogde spanningstoestand, die zowel leidt tot een fysiologische (re)actie als tot een psychologische belasting. Classificatie stressstoornissen volgens DSM-IV:  Posttraumatische stressstoornis (PTSS)  Acute stressstoornis (ASS) 3 natuurlijk reacties op een acute levensbedreigende gebeurtenis:  Vechten  Vluchten  Freezing/doen alsof je dood bent De freezing-reactie ligt aan de basis van de acute stressstoornis (ASS). Kenmerkend voor de ASS: gevoel van verdoving, het ontbreken van emoties, het ervaren alsof het een film is (derealisatie), alsof het een ander betreft (depersonalisatie). Diagnostische criteria acute stressstoornis (DSM-IV-PZ):  De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring.

34



  

De betrokkene heeft tenminste 3 van de volgende symptomen tijdens of onmiddellijk na het trauma ondervonden: o Verdoving, onthechting of afwezigheid van emoties. o Vermindering van het zich bewust zijn van de eigen omgeving. o Derealisatie. o Depersonalisatie. o Dissociatieve amnesie De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd. Er is sprake van duidelijke angstsymptomen of verhoogde prikkelbaarheid en vermijding van prikkels die herinnering aan het trauma oproepen. De symptomen duren minimaal 2 dagen en maximaal 4 weken en treden binnen 4 weken op na de traumatische gebeurtenis.

Kenmerken voor de PTSS is dat de persoon in een toestand van verhoogde waakzaamheid blijft, terwijl het gevaar allang verdwenen is. Mensen met PTSS worden ook vaak badend in het zweet wakker of schreeuwen in hun slaap. Klagen ook vaak over vergeetachtigheid, de gewone dingen lijken niet meer belangrijk. Ook vaak schuldgevoel. Diagnostische criteria PTSS (DSM-IV-PZ):  De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw.  De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren.  De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het trauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd.  De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid.  De symptomen in de criteria B, C en D duren > 1 maand, en de stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren. De kans PTSS te krijgen na een traumatische gebeurtenis is 1 op de 4-5. De responsreacties op stress worden in gang gezet doordat de amygdala de inkomende informatie van het trauma als gevaar herkent.  Bij de ASS is er een overmaat aan inkomende gevaarsinformatie, waardoor de informatie niet meer voldoende kan worden verwerkt om tot een adequate reactie te komen. Dit geeft dissociatieve verschijnselen. Er is dus een disfunctionele acute respons.  PTSS kan pas na een maand als zodanig optreden. De verschijnselen zijn in het begin passend bij de situatie en adequaat waar het overleving betreft. Het wordt een stoornis wanneer de staat van verhoogde activiteit niet meer naar normaal terugkeert en het werkgeheugen steeds geladen blijft met de zintuiglijke herinneringen van de gebeurtenis. Behandeling: De ASS gaat in principe vanzelf over. Behandeling van PTSS is een specialistische deskundigheid. Psychotherapie heeft de voorkeur, evt. ondersteund met SSRI’s.

35

3 therapieprotocollen:  Cognitieve gedragstherapie: luisteren naar de traumatische gebeurtenis waardoor de emoties toegelaten worden en de angst verminderd wordt. Herzien van de ‘verkeerde’ cognities.  Eye Movement and Desensitization Reprocessing (EMDR): exposure aan het meest beladen herinneringsbeeld wordt gecombineerd met distractie zoals het met de ogen volgen van handbewegingen van de therapeut.  Kortdurende Eclectische Psychotherapie (KEP): eerst psycho-educatie, dan imaginaire exposure, het gebruiken van memorabilia, het schrijven van een ongecensureerde brief. Deze therapie is er vooral op gericht de onderdrukte emoties door exposure toe te laten en aandacht te besteden aan het feit dat de gebeurtenis iemands visie op de wereld en op zichzelf fundamenteel heeft veranderd. Aanpassingsstoornissen Aanpassingsstoornis = het reactiepatroon dat de patiënt vertoont moet sterker zijn dan op grond van blootstelling aan die stressor verwacht mag worden of leidt tot een aanzienlijke beperking in sociaal functioneren of het functioneren in werk of studie. Wanneer de onaangepaste reactie < 3 maanden na het begin van de stressveroorzakende factor(en) optreedt en niet > 6 maanden na het wegvallen van die factor(en) blijft bestaan is het volgens de DSM-IV een aanpassingsstoornis. Classificatie aanpassingsstoornis volgende DSM-IV:  Aanpassingsstoornis met depressieve stemming  Aanpassingsstoornis met angst  Aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming  Aanpassingsstoornis met een stoornis in het gedrag Diagnostische criteria aanpassingsstoornissen (DSM-IV-PZ):  Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en) die zich < 3 maanden na het begin van de stressveroorzaken factor(en) voordoen.  Deze symptomen of gedragingen zijn klinisch belangrijk, zoals blijkt uit 1 van de 2 volgende: o Duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stressveroorzakende factor. o Belangrijke beperkingen in sociaal of beroepsmatig (studie) functioneren. o De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere specifieke syndromale stoornis en is niet slechts een verergering van een reeds bestaande psychiatrische of somatische stoornis. o De symptomen blijven niet > 6 maanden bestaan na het wegvallen van de stressveroorzakende factor. Emotionele symptomen bij aanpassingsstoornissen:  Piekeren  Gespannenheid  Onrustig slapen  Prikkelbaarheid  Emotionele labiliteit  Lusteloosheid/moeheid 36

   

Gedeprimeerdheid Concentratieproblemen Gevoel van onmacht Demoralisatie

Een overspanningscrisis of aanpassingscrisis kan overgaan in ernstiger psychopathologie. Behandeling: Controleherstel door cognitief-gedragsmatige principes. Er zijn 3 fasen. Naam I Crisisfase II Probleem- en oplossingsfase III Toepassingsfase

Omschrijving De fase waarin de patiënt het gevoel heeft de greep op zijn functioneren kwijt te zijn en zich ontredderd voelt. De fase waarin hij zich gaat oriënteren op problemen en oplossingen. De fase waarin oplossingen worden toegepast en het functioneren weer wordt hersteld.

Duur 1-3 weken. Tot ongeveer 6 weken. Tot ongeveer 9-12 weken.

ZSO 4.11 Somatoforme stoornissen Deze stoornissen worden gekenmerkt door aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over deze lichamelijke klachten, die niet geheel verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening of door een andere psychiatrische stoornis. Classificatie van somatoforme stoornissen (DSM-IV):  Conversiestoornis  Pijnstoornis  Hypochondrie  Morfodysforie (stoornis in de lichaamsbeleving)  Ongedifferentieerde somatoforme stoornis  Somatisatiestoornis  Somatoforme stoornis niet anderszins omschreven Ongedifferentieerde somatoforme stoornis = somatisch onverklaarde lichamelijke klachten die tenminste 6 maanden bestaan. Somatoforme stoornis niet anderszins omschreven = somatoforme symptomen die niet voldoen aan de criteria voor 1 van de somatoforme stoornissen. Conversiestoornis Dit is van toepassing wanneer de lichamelijke klachten bestaan uit onverklaarde stoornissen van het willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties. De verschijnselen suggereren een neurologische of andere lichamelijke aandoening, er wordt echter geen lichamelijke verklaring gevonden. Diagnostische criteria conversiestoornis (DSM-IV-PZ):  1 of meer symptomen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen en die niet volledig toegeschreven kunnen worden aan een bekende somatische aandoening. 37

  

Er is sprake van een verband in de tijd tussen psychische factoren en het begin of de verergering van de symptomen. Het symptoom wordt niet opzettelijk veroorzaakt. Het symptoom veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

Conflicten of andere stressveroorzakende factoren lijken samen te hangen met het begin of het verergeren van de symptomen of uitvalsverschijnselen. Er zijn aanwijzingen dat er bij deze patiënten sprake is van verstoorde aandachts- en informatieverwerkingsprocessen en van een dissociatie van expliciete (bewuste) en impliciete (onbewuste) perceptie en motoriek. Voor de behandeling wordt m.n. fysiotherapie in combinatie met gedragstherapie of hypnose aanbevolen. Pijnstoornis Het subjectieve karakter van de pijn staat hier centraal. Tot het klinische beeld behoren verder angst en depressie, gevoelens van irritatie, frustratie, hulpeloosheid en machteloosheid, overmatig medicijngebruik, slechte nachtrust, en een blijvende vraag om medische hulp. Diagnostische criteria pijnstoornis (DSM-IV-PZ):  Pijn op 1 of meer plaatsen vormt de voornaamste klacht van de patient en is van voldoende ernst om gericht medische behandeling te rechtvaardigen.  De pijn veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.  Psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. Catastroferende attributies, negatieve verwachtingen en weinig waargenomen controle vertonen een duidelijk verband met pijn, somberheid en beperkingen in het dagelijks leven. Behandeling: vaak combinatie van psychosociale behandeling met somatische behandeling. De fase van de pijnproblematiek is belangrijk.  Primaire fase: pijnreductie m.b.v. analgetica.  Secundaire fase: voorkomen van chroniciteit.  Tertiaire fase: beter leren omgaan met de pijnklachten en de beperkingen. Cognitieve gedragstherapie al of niet in combinatie met psycho-educatie over pijn en antidepressiva hebben een gunstig effect op de pijn en aanpassing aan de pijn. Hypochondrie Het essentiële kenmerk is de preoccupatie met de opvatting of de vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties. Deze kunnen niet somatische verklaard worden en bestaan ondanks adequaat somatisch onderzoek en geruststelling. Geruststelling is van korte duur en de behoefte aan geruststelling neemt in de loop van de tijd toe. Diagnostische criteria hypochondrie (DSM-IV-PZ):  Preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, ondanks adequaat medisch onderzoek een geruststelling.  De preoccupatie heeft niet de intensiteit van een waan en veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren. 38



De duur van de stoornis is tenminste 6 maanden.

Factoren voorgeschiedenis van belang:  Kinderziekten  Ervaring met ziekte bij een gezinslid  Een lagere pijndrempel en pijntolerantie Factoren voortbestaan:  Selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties  Gevaarlijker waarnemen van deze sensaties  Overschatten van de kans op een ernstige ziekte bij deze sensaties Behandeling: cognitieve gedragstherapie waarbij de patiënt wordt uitgedaagd kritisch te onderzoeken of hij lijdt aan een angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben i.p.v. dat hij inderdaad een ernstige ziekte heeft. Misinterpretaties van lichamelijke sensaties worden geïdentificeerd, uitgedaagd en bijgesteld. Tevens worden onschuldige lichamelijke klachten opgeroepen om herattributie te vergemakkelijken. Morfodysforie Stoornis in de lichaamsbeleving, die wordt gekenmerkt door een preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Er zijn vaak controlehandelingen gericht op het verkrijgen van geruststelling. Patiënten hebben ook vermijdingsgedrag. Diagnostische criteria morfodysforie (DSM-IV-PZ):  Preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een geringe lichamelijke afwijking aanwezig is, dan is de ongerustheid van de betrokkene duidelijk overdreven.  De preoccupatie veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren. Plagerijen over het uiterlijk en schoonheidsidealen spelen een rol. Behandeling: cognitieve gedragstherapie individueel of in groepsverband. Belangrijke componenten van deze behandeling: identificeren, uitdagen en bijstellen van negatieve gedachten over het uiterlijk; aandachtstraining om de aandacht af te leiden van zelfobservatie; blootstelling aan gevreesde sociale situaties; en responspreventie om het controleren van het lichaam te verminderen. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Diagnostische criteria ongedifferentieerde somatoforme stoornis (DSM-IV-PZ):  Een of meer lichamelijke klachten.  De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een somatische aandoening, of de klachten en beperkingen zijn veel ernstiger dan verwacht zou worden op grond van anamnese,L.O. of laboratoriumuitslagen.  De symptomen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren en zijn tenminste 6 maanden aanwezig. Behandeling: cognitieve gedragstherapie individueel of in groepsvorm.

39

Somatisatiestoornis Diagnostische criteria somatisatiestoornis (DSM-IV-PZ):  Een voorgeschiedenis met 8 of meer lichamelijke klachten (die alle ernstig genoeg zijn om geleid te hebben tot het zoeken van behandeling of belangrijke beperkingen in het functioneren), die een aantal jaren bestaan en zijn begonnen < 30e levensjaar.  De symptomen kunnen niet volledig toegeschreven worden aan een somatische aandoening, de daaruit voortvloeiende klacht of beperking is veel ernstiger dan verwacht zou worden o.b.v. anamnese, L.O. of laboratoriumuitslagen. Er moet ook op enig moment in de ziektegeschiedenis sprake zijn van 4 verschillende pijnklachten:  2 maag-/darmklachten.  Een seksuele klacht.  Een pseudo-neurologische klacht. Somatisatiestoornis komt verhoogd voor bij:  Eerstegraads verwanten van patiënten met een somatisatiestoornis.  Het voorkomen van ziekten in de kindertijd.  Het voorkomen van seksueel en fysiek misbruik in de kindertijd. Behandeling: er moet 1 behandelaar worden gevonden om onnodige diagnostische en chirurgische ingrepen te voorkomen. Dissociatieve stoornissen Dit is een reeks aandoening waarbij psychische functies, die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het bewustzijn, zijn afgesplitst of gedissocieerd. Alledaagse dissociatie is iets dat vooral optreedt bij routinehandelingen. Dissociatie treedt voornamelijk op als zich traumatiserende omstandigheden voordoen en lijkt ook een zekere bescherming te bieden tegen de onmiddellijke effecten daarvan. Bij hypnose treedt ook dissociatie op. Classificatie van dissociatieve stoornissen (DSM-IV):  Depersonalisatiestoornis  Dissociatieve amnesie  Dissociatieve fugue  Dissociatieve identiteitsstoornis  Overige dissociatieve stoornissen Depersonalisatiestoornis Wordt gekenmerkt door de ervaring buiten de eigen gevoelswereld of buiten het eigen lichaam te staan. Patiënten voelen zich vervreemd van zichzelf, voelen zich onwerkelijk of gevoelens ontbreken volledig. Vaak gaat dit samen met derealisatie. Bij deze stoornis blijft de realiteitstoetsing intact. Diagnostische criteria depersonalisatiestoornis (DSM-IV-PZ):  Aanhoudende of recidiverende belevingen van het gevoel los te staan van, of van buitenaf toe te zien op het eigen lichaam of de eigen psychische activiteiten.  De realiteitstoetsing blijft intact. 40

 

De symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren. De symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of een somatische aandoening (bv. temporale epilepsie).

De depersonalisatiestoornis begint meestal acuut en heeft een wisselend beloop, soms met toename van de verschijnselen in perioden van stress. Factoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan:  Disfunctie van de temporaalkwab  Farmacologische invloeden  Hevige stress of bedreiging  Relaxatie  Sensorische deprivatie Behandeling: overwegen als de klachten het functioneren ernstig belemmeren. Mogelijke interventies zijn inzichtgevende psychotherapie (gericht op angst of verwerking van een traumatische gebeurtenis), gedragstherapie (zelfcontroleprocedures of angstreductie), hypnose. Evt. farmacotherapie met antidepressiva of benzodiazepinen. Dissociatieve amnesie Dit houdt in dat er 1 of meer episoden voorkomen waarin iemand niet in staat is zich persoonlijke informatie te herinneren, waarbij het geheugenverlies verder gaat dan ‘gewone vergeetachtigheid’ en niet te verklaren is door andere stoornissen. De amnesie is reversibel. Vooral het declaratieve geheugen voor persoonlijke episoden is verstoord, terwijl het procedurele geheugen doorgaans intact blijft. Het vermogen om nieuwe kennis op te doen is ook niet aangetast. Kenmerkend zijn de black-outs. De meeste patiënten presenteren zich met andere klachten zoals bv. slaapstoornissen of angsten. Declaratieve geheugen = expliciteve herinnering aan deelname aan een bepaalde episode. Procedureel geheugen = impliciete kennis van vaardigheden en automatismen. Diagnostische criteria voor dissociatieve amnesie (DSM-IV-PZ):  1 of meer episoden van onvermogen om zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, doorgaans van traumatische of stressveroorzakende aard, die te uitgebreid zijn om verklaard te kunnen worden door normale vergeetachtigheid.  De symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen.  De symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of een somatische aandoening. Als het terugkerend optreedt is het waarschijnlijk een onderdeel van de dissociatieve identiteitsstoornis. De hippocampus, die verantwoordelijk is voor de vorming van een declaratieve herinnering, functioneert bij toenemende stress minder goed. Behandeling: wanneer er geen spontaan herstel optreedt. Bv. explorerende psychotherapie. Het doel van de behandeling is de herinneringen geleidelijk te integreren, waarbij moet worden voorkomen dat een te massale confrontatie met heftige emoties dit proces verstoort.

41

Dissociatieve fugue Dit is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft tot complexe handelingen. Het meest kenmerkende is dat de betrokkene plotseling de gewone omgeving verlaat en voor uren, dagen of weken op reis gaat of gaat zwerven. Daarbij wordt door buitenstaanders geen opvallend gedrag gemeld. In de regel wordt de fugue voorafgegaan door belastende omstandigheden. Tijdens deze fugue is er een omvangrijke amnesie. Diagnostische criteria voor dissociatieve fugue (DSM-IV-PZ):  Plotseling en onverwacht op reis gaan, weg van huis of de gebruikelijke werkplek met het onvermogen zich het eigen verleden te herinneren.  Verwarring over de eigen identiteit of het aannemen van een nieuwe identiteit.  De stoornis veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen.  De stoornis wordt niet veroorzaakt door gebruik van een middel of door een somatische aandoening. De meeste fugues komen voor bij patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis. Factoren van invloed op het ontstaan:  Traumatisering en affectieve verwaarlozing op jonge leeftijd.  Buitensporig alcoholgebruik.  Schedeltrauma. Behandeling: verbetering van de coping of een meer explorerende benadering. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) Meest opvallende is het bestaan van 2 of meer persoonlijkheidstoestanden of identiteiten. Delen van de persoon leiden een afzonderlijk leven, met een eigen voorgeschiedenis, een eigen zelfbeeld en eigen identiteit, soms een eigen naam en vaak een eigen gevoelsbereik. De overgang van de ene toestand naar de andere is meestal abrupt, gaat vaak gepaard met hoofdpijn en kan met stress samenhangen. Deze patiënt lijdt onder ernstige geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen en competenties. Tussen alters onderling kan verregaand conflict en gehele of gedeeltelijke amnesie bestaan. Tot het klinisch beeld horen amnesie, fugues, chronische depersonalisatie en derealisatie en akoestische hallucinaties van ruziënde stemmen. Diagnostische criteria voor DIS (DSM-IV-PZ):  De aanwezigheid van 2 of meer identiteiten of persoonlijkheidstoestanden.  Tenminste 2 van deze identiteiten bepalen geregeld het gedrag van de betrokkene.  Er is sprake van een groot onvermogen zich belangrijke persoonlijk gegevens te herinneren om door gewone vergeetachtigheid verklaard te worden.  De symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of door een somatische aandoening. DIS moet onderscheiden worden van temporale epilepsie en schizofrenie. Onderscheid DIS en schizofrenie: DIS gaat gepaard met terugkerende amnesieen en de stemmen zijn overwegend gelokaliseerd in het hoofd, mensen met schizofrenie hebben over het algemeen geen amnesieen en de stemmen komen van buitenaf. Deze patiënten hebben geen wanen en hun realiteitstoetsing is globaal intact. Bij de diagnose wordt gebruik gemaakt van de SCID-D. 42

Het is een chronische aandoening die in perioden van belasting vaak verergerd en tot nieuwe symptomen leidt. Vaak rapporteren deze patiënten ernstige mishandeling of seksueel misbruik in de jeugd. Behandeling: vaak combinatie van psychotherapie en hypnose. Er wordt gekeken welke prikkels de ‘wegrakingen’ veroorzaken en hiervoor wordt dan een rijpere afweervorm geleerd. ZSO 4.12 Ontwikkelingsstoornissen Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) De kenmerken worden gegroepeerd:  Aandachtstekort  Hyperactiviteit-impulsiviteit Diagnostische criteria ADHD (DSM-IV): A. Zowel voor aandachtstekort als hyperactiviteit-impulsiviteit moeten er 6 of meer van de 9 symptomen aanwezig zijn geweest gedurende tenminste 6 maanden, in onaangepaste mate en niet passend bij ontwikkelingsniveau. 1. Aandachtstekort: a. Niet voldoende aandacht geven aan details en achteloze fouten maken. b. Moeite om de aandacht bij het spel of de taak te houden. c. Lijkt niet te luisteren als hij direct aangesproken wordt. d. Volgt aanwijzingen niet op en slaagt er niet in taken af te maken. e. Heeft moeite met het organiseren van taken en activiteiten. f. Vermijdt of heeft een afkeer zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen. g. Raakt dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden. h. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. i. Is vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden. 2. Hyperactiviteit (a-f) – impulsiviteit (g-i): a. Beweegt onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel. b. Staat op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft. c. Rent rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. d. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. e. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’. f. Praat aan een stuk door. g. Gooit het antwoord er al uit voordat de vragen afgemaakt zijn. h. Heeft moeite op zijn beurt te wachten. i. Verstoord bezigheden van anderen of dringt zich op. B. Enkele symptomen die beperkingen veroorzaken waren al aanwezig < 7e levensjaar. C. Enkele beperkingen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen. D. Er zijn significante beperkingen in het functioneren. E. De symptomen komen niet voor in het kader van andere stoornissen. 3 subtypen:  Overwegend aandachtsgestoord.  Overwegend hyperactief-impulsief.  Gecombineerd. 43

De afzonderlijke gedragingen wijken kwalitatief niet af van normale gedragingen, het is vooral de frequentie, intensiteit en onderlinge samenhang die afwijkt. Hoeksteen van de diagnose is het klinisch interview met de ouders, aangevuld met informatie over het gedrag van het kind op school. Hierbij zoveel mogelijk concrete gedragsbeschrijvingen. Lichamelijke oorzaken:  Schildklierstoornissen: hypo- of hyperthyreoidie  Epilepsie  Visus- of gehoorstoornissen  Neurofibromatose  Fragiele X-syndroom  Velocardiofaciaal syndroom  Williams-Beuren-syndroom  Geslachtschromosoomafwijkingen  Chorea van Sydenham  Neurometabole aandoeningen Medicamenteuze oorzaken:  Anti-epileptica  Antihistaminica  Benzodiazepinen  Bètablokkers  Fenothiazines  Theofylline Verder: ernstige slaapstoornissen en narcolepsie. Aanvullend onderzoek is alleen nodig indien de anamnese en het algemeen L.O. daarvoor specifieke indicaties opleveren. Meest voorkomende comorbide stoornissen:  Coördinatie-ontwikkelingsstoornis: tot 50%.  Oppositioneel-opstandige stoornis: tot 40%.  Depressie en angststoornissen: tot 30%.  Dyslexie en dyscalculie: tot 30%.  Ticstoornissen: tot 20%.  Gedragsstoornis: tot 20%.  Bipolaire stoornis.  Autismespectrumstoornis. ADHD komt meer voor bij kinderen en jongeren met zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking. Bij kinderen die in de klinische praktijk worden gezien, wordt een persistentie van 70-80% beschreven in de adolescentie. Tot 25% van de eerstegraads verwanten van kinderen met ADHD vertoont eenzelfde gedragsbeeld. Heritability is ongeveer 0,6-0,9.

44

Risicofactoren:  Roken tijdens zwangerschap.  Alcoholgebruik tijdens zwangerschap.  Stress tijdens zwangerschap  Prematuriteit  Zeer laag geboortegewicht Latere hersenbeschadiging verhoogd ook het risico. Kinderen met ADHD hebben een significant kleiner hersenvolume. Tevens zijn er functieverschillen in de frontale kwab, het striatum en het cerebellum. Afwijkingen neuropsychologisch onderzoek:  Inhibitietekort = een voorgeprogrammeerde reactie kan moeilijk onderdrukt worden en een in gang zijnde reactie valt moeilijk bij te sturen.  Executieve disfunctie = het actief vasthouden van informatie om er denkstappen op toe te passen is beperkt.  Veranderde uitstelgradiënt = verzwakking van bekrachtiging naarmate de beloning uitgesteld wordt, waarbij zelfs een aversie voor uitstel ontstaat.  Cognitieve energetische disregulatie = slechte afstelling van het niveau van cognitieve activiteit, blijkt uit een grotere afhankelijkheid van situatievariabelen zoals het tijdsinterval tussen 2 opgaven, supervisie en motivatieregulerende omstandigheden. In gezinnen van kinderen met ADHD:  Ouders bevelen meer  Ouders geven vaker negatieve kritiek en straf  Ouders oefenen te veel controle uit op het gedrag  Ouders zijn minder responsief op de vragen van de kinderen  Ouders geven minder positieve opmerkingen  En ouders brengen minder probleemsituaties tot een bevredigende oplossing  Ouders hebben vaker echtelijke conflicten  Tussen de kinderen onderling zijn er dagelijks ernstige conflicten en minder positieve interacties.  Gezin heeft minder contacten met de bredere familie  Gezin krijgt minder ondersteunende reacties vanuit die familie Doel behandeling: verminder van ADHD-symptomen en evt. geassocieerde problemen, en het voorkomen van complicaties. Belangrijkste pijlers:  Psycho-educatie  Aanpassen van de aanpak c.q. het gedrag van ouders en leerkrachten  Medicatie Psycho-educatie: houdt in dat de kinderen zelf en belangrijke volwassenen uit hun omgeving kennis verwerven betreffende ADHD en het inzicht in het eigen functioneren t.g.v. ADHD. Gedragstherapie kan nodig zijn, vooral wanneer er zich comorbide gedragsproblemen beginnen te ontwikkelen of ter preventie ervan. 45

Psychostimulantia:  Methylfenidaat: meest bestudeerde middel en is beschikbaar in een kort- en langwerkende vorm. > 70% van de kinderen reageert gunstig op een behandeling hiermee. o Kortwerkende voordelen: flexibele doseringswijze en de lage prijs. o Langwerkende voordelen: continue werking, vermijden van stigmatisering en het bevorderen van de therapietrouw.  Dexamfetamine: even effectief als methylfenidaat. 50% van de kinderen die niet goed reageren op methylfenidaat vertoont een gunstig effect op dexamfetamine. Het verslavingspotentieel is in het algemeen gekoppeld aan een euforiserend effect en dat blijkt bij oraal gebruik in een regulier doseringsschema niet op te treden. Atomoxetine is een niet-stimulerend middel met een specifieke indicatie voor ADHD. Het verbetert zowel de aandachts- als de hyperactiviteits-impulsiviteitssymptomen. Mogelijke voordelen zijn geen gevaar voor misbruik, meer continue werking en verbetering evt. geassocieerde gedragsproblemen. Autismespectrumstoornissen Er zijn problemen op 3 vlakken (triade van autismekenmerken):  Stoornis in de sociale interactie.  Stoornis van de communicatie.  Stoornis van de verbeelding met een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesses en activiteiten. Autisme gaat vaak samen met een verstandelijke beperking maar komt ook voor bij normaal begaafde personen. Mogelijke kenmerken sociale interactiestoornis:  Stoornis van het non-verbale gedrag waarmee men sociale interacties reguleert, zoals ongepast oogcontact maken, niet sociaal glimlachen bij toenadering en de mimiek niet goed gebruiken om te communiceren.  Problemen in de omgang met leeftijdgenoten. Jonge kinderen spelen weinig fantasiespel met leeftijdgenoten, tonen weinig interesse voor andere kinderen en reageren weinig op toenadering. Oudere kinderen, adolescenten en volwassenen hebben het moeilijk om wederkerige vriendschappen uit te bouwen of te onderhouden.  Een tekort in het spontaan meedelen van plezier, interesses of bezigheden met anderen.  Een gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid, zoals niet kunnen troosten, op een ongepaste manier sociale avances maken of ongepast sociaal reageren. Kenmerken communicatiestoornis:  Afwezigheid of vertraging van actief taalgebruik, niet gecompenseerd door alternatieve, non-verbale communicatie. Sommige personen met autisme en een verstandelijke beperking ontwikkelen nooit een bruikbare taal. Een frequent voorkomende eigenschap van jonge kinderen met autisme is dat ze weinig of niet wijzen om te communiceren. Personen met autisme ondersteunen hun communicatie weinig met gebaren.  Problemen met het beginnen of volhouden van heen-en-weerconversatie. Een ‘gesprek’ bestaat voor veel personen met autisme vooral uit doordrammen over thema’s die hen interesseren. Met anderen over koetjes en kalfjes kletsen gaat hen niet goed af.

46





Stereotiep en repetitief gebruik van taal, zoals echolalie of stereotiepe, soms ongepaste, vragen stellen. Sommige personen met autisme hebben een idiosyncratisch taalgebruik wat wil zeggen dat ze woorden of zinnen gebruiken die enkel betekenis hebben voor iemand die hen heel goed kent. Gebrek aan gevarieerd, spontaan doen-alsofspel of aan sociaal imiterend spel. Peuters met autisme spellen weinig sociale heen-en-weerspelletjes zoals kiekeboe. Schoolkinderen spelen weinig fantasiespel. In het fantasiespel komen de stereotiepe interesses vaak terug.

Zichtbaar worden stereotiep gedragspatroon:  Preoccupatie met stereotiepe, beperkte interesse, ongewoon in intensiteit of in thematiek. Het gaat daarbij ofwel om een ronduit ongewone interesse, ofwel om een interesse die andere personen ook wel hebben maar die te ver gaat en allesoverheersend wordt, ten koste van de normale ontwikkeling en activiteiten.  Niet-functionele routines of rituelen. Veel mensen met autisme zijn aan specifieke routines gehecht, zoals een bepaald dagverloop. Verbale rituelen komen soms voor. Iemand met autisme verwacht op een stereotiepe vraag altijd hetzelfde antwoord. Doorbreken van deze routines kan tot gedragsproblemen leiden.  Motorische stereotypieën, zoals met de handen fladderen of met het hele lichaam heen en weer wiegen.  Preoccupaties met delen van objecten en repetitief gebruik van voorwerpen. Hierbij horen het ongewoon gehecht zijn aan een specifiek voorwerp. Diagnostische criteria voor autistische stoornis (DSM-IV): A. Tenminste 6 items van het volgende: 1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (tenminste 2 items): a. Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag. b. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten. c. Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen. d. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid. 2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (tenminste 1 item): a. Achterstand in of afwezigheid van gesproken taal. b. Bij voldoende spraakvermogen duidelijke tekortkomingen in het vermogen een gesprek te beginnen of te onderhouden. c. Stereotiep of vreemd taalgebruik. d. Geen gevarieerd, spontaan fantasiespel. 3. Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (tenminste 1 item): a. Een allesoverheersende preoccupatie met 1 of meer stereotiepe of zeer beperkte onderwerpen. Abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp van de belangstelling. b. Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines. c. Stereotiepe en herhaalde bewegingen (fladderen, bewegen met het lichaam). B. Achterstand in of abnormaal functioneren op tenminste 1 van de volgende gebieden, met een begin voor het 3e jaar: sociale interactie, taal, zoals gebruikt in sociale communicatie; of symbolisch of fantasiespel. Om de diagnose autisme te kunnen stellen, moeten er reeds stoornissen aanwezig zijn < leeftijd van 3 jaar. 47

Hoogfunctionerend autisme = autisme met normale begaafdheid. Stoornis van Asperger Deze mensen vertonen autismekenmerken m.n. op het vlak van sociale interactie en repetitief gedrag. Ze zijn normaal begaafd en hebben een goede technische taalbeheersing, hoewel de manier waarop zij de taal sociaal-communicatief gebruiken (taalpragmatiek) meestal gestoord is. Vaak wordt de diagnose pas later gesteld, omdat de kenmerken minder opvallend zijn. Diagnostische criteria voor stoornis van Asperger (DSM-IV): A. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (tenminste 2 items): 1. Duidelijke beperking in het gebruik van non-gedrag. 2. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten. 3. Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen. 4. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid. B. Beperkte, zicht herhalende en stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (tenminste 1 item): 1. Een allesoverheersende preoccupatie met 1 of meer stereotiepe of zeer beperkte onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp van de belangstelling. 2. Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines. 3. Stereotiepe en herhaalde bewegingen (fladderen, bewegen met het lichaam). 4. Preoccupatie met delen van voorwerpen. C. De stoornis gaat gepaard met klinisch belangrijke beperkingen op belangrijke gebieden van het functioneren. D. Er is geen belangrijke achterstand in de taalontwikkeling. E. Er is geen belangrijke achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van leeftijdsadequate vaardigheden om zichzelf te helpen, aanpassingsgedrag en nieuwsgierigheid. PDD-NOS (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified) Dit wordt ook wel atypisch autisme genoemd, het is een restcategorie. Hierin vallen personen die kenmerken van autisme vertonen, maar niet voldoen aan de criteria voor een autistische stoornis of een stoornis van Asperger. Elk kind dat kenmerken vertoont van de triade moet doorverwezen worden voor verder onderzoek. Andere indicaties:  Met 12 maanden nog niet brabbelen.  Niet reageren op de eigen naam.  Niet glimlachen naar anderen.  Soms doof lijken.  Met 12 maanden nog geen gebaren gebruiken zoals wijzen of naar iemand zwaaien.  Met 16 maanden geen losse woorden gebruiken.  Met 24 maanden geen tweewoordzinnen gebruiken.  Als peuter niet weten hoe met speelgoed te spelen.  Elk verlies van taal of sociale vaardigheden. De diagnose autismespectrumstoornis wordt gesteld o.b.v. het klinisch beeld. De medische voorgeschiedenis en het verloop van de ontwikkeling van het kind worden in kaart gebracht en de triade van kenmerken worden uitgebreid nagevraagd. Verdere aanvulling met observatie. 48

Andere onderzoeken zijn het kinderpsychiatrisch en kinderneurologisch onderzoek, bepaling van het IQ of ontwikkelingsniveau, een taalonderzoek en een motorisch onderzoek. Andere stoornissen waarbij symptomen van autisme voorkomen:  Verstandelijke beperkingen  Taalontwikkelingsstoornissen  Zintuiglijke beperkingen  Reactieve hechtingsstoornissen  ADHD  Obsessieve-compulsieve stoornissen  Sociale angststoornissen Siblings van kinderen met een autismespectrumstoornis vertonen vaak lichtere problemen op sociaal, communicatief of verbeeldingsvlak (het brede fenotype van autisme). Prevalentiecijfer: 60 per 10.000 kinderen voor het volledige spectrum. Autismespectrumstoornissen komen beduidend vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Het verschil is het grootst aan de normaal begaafde kant van het spectrum. De man-vrouwratio is voor de stoornis van Asperger ongeveer 10:1, voor autisme met een verstandelijke beperking 24:1. Genetische factoren spelen bij ongeveer 90% een rol. Bij het genetisch bepaalde autisme gaat het in 10% van de gevallen om bekende syndromen zoals het fragiele-X-syndroom of tubereuze sclerose. De kans dat ouders en siblings kinderen met een autismespectrumstoornis krijgen is ongeveer 5%. De kans dat ze kinderen van het brede fenotype krijgen is ongeveer 10%. Behandeling bestaat vooral uit pedagogische en psychosociale interventies. Er bestaat geen medicamenteuze behandeling. De ontwikkeling van het kind wordt intensief gestimuleerd. Het kind leert zoveel mogelijk vaardigheden op het vlak van sociale omgang, communicatie, zelfredzaamheid, spel en vrijetijdsbesteding, planning en probleemoplossing, en schoolse en werkvaardigheden. ZSO 4.13 Eetstoornissen Classificatie van eetstoornissen (DSM-IV):  Anorexia nervosa  Boulimia nervosa  Eetstoornis niet anderszins omschreven Anorexia nervosa De kern van de stoornis is de magerzucht: een onweerstaanbare drang om vermagering na te streven, hetgeen tot uiting komt in een abnormale houding tegenover voeding, lichaamsomvang en gewicht. Verschillende typen:  Restrictieve type: enkel vermagering door strikte beperking van voedselinname of door een caloriearm dieet, vaak in combinatie met fysieke hyperactiviteit.  Purgerende type: slager er niet in hun magerzucht door alleen vasten of minder voedselinname vorm te geven. Vertonen tussendoor eetbuien en zoeken toevlucht tot zelfuitgelokt braken en/of gebruik van laxantia. 49

Afwijkingen: schijnbare hypothyreoidie, onderdrukking geslachtshormonen (vertraging puberteit, menstruatiestoornissen, onvruchtbaarheid, verminderde borstontwikkeling, versnelde osteoporose en achterstand in lengtegroei. Diagnostische criteria voor anorexia nervosa (DSM-IV-PZ):  Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht.  Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht.  Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht beleeft, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht, of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.  Amenorroe bij meisjes, na de menarche. Afhankelijk van de criteria treedt bij 40-60% genezing of een gunstig verloop op. Voor tenminste 1/3 van de patiënten worden de ziekte chronisch en 5-10% overlijdt aan de gevolgen. Gezinskarakteristieken die de kans op de ontwikkeling van anorexia nervosa vergroten:  Een eetstoornis, depressie of verslaving bij 1 van de ouders.  Onopgeloste of verborgen relatieproblemen bij de ouders.  Een opvoeding die nadruk legt op prestaties en succes.  Te sterke binding van het kind aan 1 ouders en een grote afstandelijkheid tegenover de andere.  Conflictvermijding en gebrek aan open communicatie. Behandeling: gewichtsherstel staat als eerste doel voorop. Nastreven gunstige veranderingen in zelfbeeld, lichaamsbeleving, sociaal functioneren en betekenisvolle relaties. Meestal klaart de somberheid op zodra het gewicht hersteld is, dus geen antidepressiva. Tevens individuele en groepstherapie, en ouderbegeleiding. Boulimia nervosa Eetbui = als de betrokkene objectief te veel eet in een kort tijdsbestek en hierbij een controleverlies ervaart. De belangrijkste methoden om gewichtstoename te voorkomen zijn zelfopgewekt braken en gebruik van grote hoeveelheden laxantia. De combinatie van frequente eetbuien en braken veroorzaakt soms een pijnloze zwelling van de speekselklieren. De lading maagzuur die telkens bij het braken meekomt leidt tot oesofagitis en caries. Gevaarlijk is het optreden van maagdilatatie en van een maagbloeding. Een van de belangrijkste schadelijke gevolgen is het verstoorde elektrolytenevenwicht, m.n. een hypokaliemie. Diagnostische criteria boulimia nervosa (DSM-IV-PZ):  Recidiverende episoden van eetbuien met herhaald inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen.  De eetbuien komen frequent voor en houden aan.  Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht.  De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa.

50

Typen:  Purgerende type: tijdens de huidige episode is de patiënt geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s.  Niet-purgerende type: tijdens de huidige episode gebruik de patiënt een ander compensatoir mechanisme. Boulimia komt op wat latere leeftijd voor dan anorexia nervosa. Meestal tussen de 18-25 jaar, tegenover anorexia nervosa 16-19 jaar. 30-40% valt terug binnen 2 jaar. Uiteindelijk treedt bij 50% een volledige remissie op. Een verstoring in het verzadigingsgevoel (door uitrekking kan de maag steeds meer voedsel opnemen) speelt een belangrijke bestendigende rol. Behandeling: in de eerste plaats wordt het herstel van een gezond eetpatroon nagestreefd. Ook de achterliggende reden van de eetbuien moet achterhaald worden. SSRI’s hebben wel effect op de frequentie van de eetbuien, als is dit effect maar kortdurend en brengt het een groot risico op terugval mee. Daarom farmacotherapie in combinatie met psychotherapie. De opvattingen en denkwijzen ten aanzien van lichaam, voeding en gewicht worden veranderd. ZSO 4.14 Verslaving/afhankelijkheid van psychoactieve middelen Combinatie van kenmerken bij de diagnose afhankelijkheid:  Controleverlies: gebruik van middelen vaker of meer dan gepland, niet kunnen stoppen.  Lichamelijke afhankelijkheid: tolerantie, onthoudingsverschijnselen.  Psychische afhankelijkheid: hunkering, zoekgedrag.  Lichamelijke en/of sociale gevolgen van het gebruik. Diagnostische criteria voor afhankelijkheid van een middel (DSM-IV-PZ):  Problematische gebruik van een middel met klinisch belangrijke gevolgen blijkend uit 3 of meer van de volgende verschijnselen die zich op enig moment gedurende dezelfde 12 maanden voordoen. o Tolerantie: gedefinieerd door ofwel de behoefte aan steeds meer van het middel om intoxicatie of het gewenste effect te bereiken, of een duidelijk verminderd effect bij continueren van dezelfde hoeveelheid. o Onthouding, zoals blijkt uit ofwel het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom of doordat hetzelfde (of een nauw verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verminderen of te vermijden. o Gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd dan bedoeld. o Wens of pogingen zonder succes het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden. o Een groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, aan het gebruik van het middel, of aan het bijkomen van de gevolgen ervan. o Belangrijke activiteiten worden gestopt of verminderd door het gebruik van het middel. o Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel.

51

Diagnostische criteria voor misbruik van een middel (DSM-IV-PZ):  Problematisch gebruik van een middel met duidelijke klinische beperkingen of lijden, met gedurende 12 maanden 1 of meer van de volgende kenmerken. o Herhaald gebruik van een middel waardoor het niet meer lukt in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis. o Herhaald gebruik van een middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is. o Herhaald in aanraking komen met justitie in verband met een middel. o Voortdurend gebruik van een middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of relationeel terrein, veroorzaakt of verergerd door het middel. o De verschijnselen voldeden nooit aan de criteria voor afhankelijkheid van een middel uit deze groep middelen. Middel Nicotine

Alcohol

Benzo’s Cannabis

XTC of amfetamine Cocaine

Heroine

Symptomen van intoxicatie, onthouding en overdosering Onthouding Intoxicatie Overdosering Dysforie, somberheid, Misselijkheid, speekselvloed, n.v.t. slapeloosheid. buikpijn, diarree, hoofdpijn, Prikkelbaarheid, angst, duizeligheid. concentratiestoornis, rusteloos, bradycardie, verhoogde eetlust. Tachycardie, transpireren, Dubbele tong, Stupor, coma. tremor, slapeloosheid, coordinatiestoornis, onzekere misselijkheid, braken, gang, aandachtsstoornissen, angst, epileptisch insult, nystagmus, onaangepast delirium. gedrag. Zie alcohol. Zie alcohol. Zie alcohol. Misselijkheid, malaise, Conjunctivale roodheid, Dissociatie, angst, hoofdpijn. verhoogde eetlust, droge mond, psychose. tachycardie, verhoogde perceptie, psychose. Somberheid. Tachycardie, grote pupillen, n.v.t. bruxisme, droge mond, meer praten, helder en alert, minder snel moe, psychose. Dysforie, angst, Euforie, verhoogd zelfgevoel, Verwardheid, psychose, vermoeidheid, levendige angst, achterdocht, agressie, spierzwakte, epileptisch onaangename dromen, tachycardie, hypertensie, insult, pijn op de borst. prikkelbaarheid, hyperthermie, wijde pupillen, slapeloosheid. psychomotorische agitatie, misselijkheid, braken. Prikkelbaarheid, dysforie, Onduidelijke spraak, aandachts- Zeer nauwe pupillen, koorts, misselijkheid, en concentratiestoornissen, sufheid, braken, spierpijn, bradycardie, nauwe pupillen, ademdepressie, coma. tranenvloed, loopneus, slaperigheid, verhoging kippenvel, wijde pupillen, pijndrempel. diarree, geeuwen, slapeloosheid, tachycardie.

52

Middel Nicotine Alcohol

Benzo’s

Cannabis XTC

Cocaïne Heroïne

Tijdsduur Onthoudingssyndroom ontstaat meestal binnen enkele uren na het abrupt stoppen met roken en bereikt een piek gedurende de eerste 4 dagen. De klachten houden meestal 3-4 weken aan. Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen 12 uur na het laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48-72 uur en worden dan geleidelijk minder. Na 4-5 dagen zijn de acute verschijnselen over het algemeen voorbij, maar bepaalde klachten (o.a. slaapstoornissen) kunnen langer aanhouden. In 5% van de gevallen wordt het onthoudingssyndroom gecompliceerd met epileptische insulten (meestal in de eerste 12-24 uur) en/of door een delirium (meestal in de eerste 3 dagen). De tijd tot het begin en de duur van het onthoudingssyndroom zijn afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte kalmeringsmiddel.  Kortwerkende middelen (o.a. temazepam, oxazepam, lorazepam): de symptomen ontstaan binnen 8 uur na de laatste dosis, pieken de klachten op de 2e dag en zijn de klachten na 4-5 dagen verdwenen.  Langwerkende middelen (o.a. diazepam): de symptomen ontstaan vaak pas na 5-7 dagen, pieken in de 2e week en verdwijnen pas na 3-4 weken. Slaap- en stemmingsstoornissen kunnen langer blijven bestaan. Onthoudingssyndroom is mild. Een duidelijk onthoudingssyndroom is niet beschreven. Veel regelmatige gebruikers klagen wel over somberheid enkele dagen na het laatste gebruik. Verschijnselen bij intoxicatie: bij lage doseringen domineren bewustzijnsveranderde effecten en voelt de gebruiker zich ontspannen met veel behoefte aan contact, bij hogere doseringen treedt het oppeppende effect op de voorgrond. Na het stoppen met cocaïnegebruik is er in veel gevallen sprake van een crash. In de meeste gevallen duurt deze toestand 1-7 dagen, maar kan ook weken tot maanden zijn. De duur tot het begin van een opioidonthoudingssyndroom is vooral afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte middel, de ernst is afhankelijk van de gebruikte hoeveelheden.  Heroïne, morfine: begin is na 6-8 uur, de symptomen pieken meestal op de 3e dag en worden in de week daaropvolgend geleidelijk minder.  Methadon: begin is na 24-48 uur en de hele onthoudingsperiode duurt meestal tenminste 2 weken. Volgend op de periode van acute abstinentie volgt er nog een periode van 2-6 maanden met enige verhoging van de bloeddruk, de temperatuur en de ademhalingsfrequentie en een relatief grote pupildiameter.

Gemiddeld duurt het 8-10 jaar voordat mensen met verslavingsproblemen zich melden bij de hulpverlening. Belangrijke risicofactoren voor de start van het gebruik:  Beschikbaarheid  Maatschappelijke status van het middel  Persoonlijkheid van de betrokkene  De heersende jeugdcultuur  Gebruik van middelen door leeftijdsgenoten Fase Initiatie Continuering (craving) Onthouding Terugval

Hersengebied Ventraal tegmentaal gebied, nucleus accumbens. Nucleus accumbens, amygdala, thalamus, prefrontale cortex. Locus coeruleus. Prefrontale cortex.

Neurotransmitter Endorfines (μ-receptoren), dopamine. Dynorfines (κ-receptoren), dopamine, CRH, glutamaat. Noradrenaline, glutamaat. Noradrenaline, CRH, GABA, glutamaat.

53

Craving is de belangrijkste oorzaak voor terugval na een periode van abstinentie. Motivatie kan bewerkstelligd worden d.m.v. motiverende gespreksvoering. Precontemplatie Contemplatie Beslissen en voorbereiden Uitvoeren Terugval

Feedback Responsibility Advice Menu Empathy Self-efficacy

Middel Nicotine

Alcohol

Benzo’s

Cannabis XTC

5 stadia in het motiveringsproces Persoon ziet geen verband tussen middelgebruik en bestaande problemen. Persoon is bereid een mogelijk verband tussen middelengebruik en bestaande problemen toe te geven. Persoon is van mening dat er een verband is tussen het middelengebruik en de bestaande problemen en wil wat aan zijn middelengebruik doen. Persoon verandert zijn middelengebruik ook daadwerkelijk. Ondanks pogingen het middelengebruik te verminderen of geheel te staken, valt de persoon terug in excessief ongecontroleerd gebruik.

Ingrediënten motiverende gespreksvoering Over lichamelijke, psychische en sociale conditie en de mogelijke relatie met het gebruik van middelen. Onderstrepen van de eigen verantwoordelijkheid bij de behandeling. Geven van concrete adviezen om te komen tot een vermindering van het gebruik. Aanbieden van verschillende veranderdoelen en verschillende verandermethoden. Empathische, niet-confronterende houding van de hulpverlener. Bevorderen van het gevoel dat de patiënt zelf een bijdrage kan leveren door een positieve en optimistische houding van de therapeut. Medicamenteuze behandeling Behandeling Nicotinevervangende middelen gedurende 3-4 maanden, gevolgd door geleidelijke afbouw. Bupropion kan de kans op terugval verkleinen. Evt. rimonabant omdat dit ook gewichtsverlies bevordert. Tevens kan gedragstherapie zinvol zijn. Opname op IC-unit, Ambulante of klinische ontgifting. Benzodiazepinen om afwachtend beleid onthoudingsverschijnselen te voorkomen en bestrijden. 5 dagen met controle van de voorschrijven, in 3-4 dagen afbouwen. 5 dagen intramusculair en 9-10 vitale functies. dagen oraal vitamine B-complex. Terugvalpreventie:  Disulfiram  Anticravingmiddelen als naltrexon en acamprosaat: zijn even effectief en hebben minder contra-indicaties. Naltrexon niet bij zeer ernstige leverfunctiestoornissen en acamprosaat niet bij ernstige nierfunctiestoornissen.  GABA-agonist topiramaat Opname op IC-unit, Ambulant door langzame afbouw. Bij gebruik van hoge doseringen beademing en klinische ontgifting. Op de eerste dag wordt de bestaande medicatie overweging omgezet in een equivalente dosering van diazepam. Deze dosering toediening GABAwordt 2 dagen voortgezet. Vanaf dan start met carbamazepine of antagonist flumazenil. valproinezuur ter preventie van insulten en met de afbouw van diazepam. Nadat de diazepam volledig is gestaakt wordt ook de carbamazepine of valproinezuur uitgeslopen. n.v.t. Geen effectieve medicamenteuze interventies. n.v.t. Geen effectieve medicamenteuze interventies. Crisisinterventie

54

Heroïne

Cocaïne

Beademing en zo snel mogelijk i.v. of intramusculair toedienen van naloxon. Bij overdosis met methadon meerdere keren naloxon. Minstens 24 uur observatie.

Alleen symptomatische behandeling. Belangrijkste aandachtspunten: hyperthermie, maligne hypertensie, insulten en agitatie.

Bij ontgifting van het kortwerkende heroine wordt meestal gebruik gemaakt van langwerkende volledige opioidagonisten (bv. methadon) of van langwerkende partiele opioidagonisten (bv. buprenorfine). De oorspronkelijke dosis heroine wordt eerst omgezet in een vergelijkbare dosis methadon of buprenorfine, vervolgens wordt deze stof binnen 3 weken afgebouwd en gestaakt. De onthoudingsverschijnselen worden symptomatische bestreden. Nieuwe benadering is snelle ontgifting m.b.v. de opioidantagonist naltrexon. Patiënten worden opgenomen in de kliniek, krijgen naltrexon en raken in een acute en heftige onthoudingstoestand waarbij de symptomen bestreden moeten worden. Na de ontgifting terugval voorkomen door een dagelijkse onderhoudsbehandeling met naltrexon gedurende tenminste 12 maanden. Dit leidt wel tot hypersensitiviteit van de μ-opioidreceptoren. Vaak lukt het niet om langdurige, stabiele abstinentie te bereiken, waarna een onderhoudsbehandeling met hoge doses methadon of buprenorfine kan worden gegeven. Nog geen effectieve medicamenteuze interventie, alleen psychosociale interventies.

Disulfiram remt het enzym alcoholdehydrogenase (ALDH) waardoor er een ophoping van acetaldehyde ontstaat met als gevolg een heftige aversieve reactie. Contra-indicaties: leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire problemen, COPD en epilepsie.

Effectieve psychosociale interventies:  Cognitieve-gedragstherapie  Sociale vaardigheidstraining  Gedragstherapeutische relatietherapie  Community Reinforcement Approach De eerste 3 richten zich allemaal op de verandering van het (overmatig) gebruik zelf of situaties waarin de neiging tot gebruik vergroot is. De laatste richt zich in de eerste plaats op het vervangen van drugsgebruik door gezonde en maatschappelijk geaccepteerde vormen van beloning. Tegelijkertijd wordt de patiënt 1 of meer van de zojuist genoemde interventies aangeboden en wordt bijna altijd een medicamenteuze ondersteuningsbehandeling gestart. ZSO 4.15 Persoonlijkheidsstoornissen Prevalentie is 10-15% persoonlijkheidsstoornissen in de bevolking. Persoonlijkheidsstoornissen:  Cluster A: o Schizotypisch o Schizoide o Paranoide  Cluster B: o Theatraal o Antisociaal 55



o Borderline o Narcistisch Cluster C: o Obsessief-compulsief o Afhankelijk o Ontwijkend

Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door tekorten in het adaptief vermogen van een persoon en in de flexibiliteit om te reageren op de omgeving. Ze manifesteren zich meestal rond de adolescentie. Diagnostische criteria persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV-PZ):  Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op 2 of meer van de volgende terreinen: o Cognitie: de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen. o Affecten: de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties. o Functioneren in het contact met anderen. o Beheersing van de impulsen.  Het duurzame patroon veroorzaakt in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.  Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan worden teruggevoerd op tenminste de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet beter toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychiatrische stoornis. De ernst van de stoornis wordt mede bepaald door het aantal en de ernst van de symptomen en de gevolgen ervan. Cluster A

Zonderlinge cluster

Cluster B

Dramatische cluster

Cluster C

Angstige cluster

Paranoide

Schizoide

Vreemd en bizar of excentriek gedrag, sociale teruggetrokkenheid en beperkte emotionele expressie; cognitief perceptuele stoornissen staan meer op de voorgrond. Het sociale functioneren is door een meer gedesorganiseerd gedrag erger aangetast dan bij de andere clusters. Meer uitgesproken dramatisch, emotioneel, extrovert en impulsief gedrag. Angst en introversie en beperkte emotionele expressie.

Wantrouwen en achterdocht; preoccupatie met ongerechtvaardigde twijfel over de betrouwbaarheid van anderen, anderen met tegenzin in vertrouwen nemen, verborgen bedreigende betekenissen zoeken achter onschuldige opmerkingen, halsstarrig rancuneus zijn, kritiek bespeuren op zijn of haar karakter die voor anderen niet duidelijk herkenbaar is en herhaaldelijk achterdocht betreffende de trouw van de echtgenoot of seksuele partner. Afstandelijkheid in sociale relatie en een beperkt bereik van emotionele expressie; noch behoefte aan noch plezier in hechte relaties, vrijwel altijd activiteiten kiezen die alleen gedaan moeten worden, geen of weinig belangstelling voor seksuele activiteiten met een ander hebben, aan weinig of geen activiteiten plezier beleven, geen intieme vrienden hebben, onverschillig lijken voor lof of kritiek, kil en afstandelijk effect tonen.

56

Schizotypische

Borderline

Antisociale

Theatrale

Narcistische

Ontwijkende

Afhankelijke

Obsessiefcompulsieve

Sociale en intermenselijke beperkingen en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden; sterk neigen tot betrekkingsideeën, sterke neiging tot achterdocht en magisch denken, ongebruikelijke zintuiglijke gewaarwordingen, menen gedachten van anderen te kunnen lezen, menen anderen met de eigen gedachten in bedwang kunnen houden. Instabiliteit in intermenselijke relaties,zelfbeeld en affecten en duidelijke impulsiviteit; instabiele en intense intermenselijke relaties, identiteitsstoornis, impulsiviteit die in potentie de betrokkene zelf kan schaden, recidiverende suïcidale gedragingen, chronisch gevoel van leegte, inadequate intense woede, voorbijgaande aan stress gebonden paranoïde ideeën. Alles doen om verlating te voorkomen; verlating gaat gepaard met veranderingen in het zelfbeeld en gevoelens van leegte en leidt tot symptomen als plotselinge woede, plotselinge stemmingsschommelingen, drugsgebruik, overmatige seksuele contacten en automutilatie. Gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen; herhaaldelijke wetsovertredingen, oneerlijkheid, impulsiviteit, prikkelbaarheid en agressiviteit, roekeloze onverschilligheid voor veiligheid, constante onverantwoordelijkheid en het ontbreken van spijtgevoelens. Buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen; niet op het gemak voelen in situaties waarin hij/zij niet in het middelpunt van de belangstelling staat, ongepast seksueel verleidelijk zijn, snel wisselende en oppervlakkige emotionele uitingen, gebruik maken van het eigen uiterlijk om de aandacht te trekken, zelfdramatiserend, relaties als intiemer beschouwen dan ze in werkelijkheid zijn. Grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie; fantasieën over onbeperkte successen of macht, geloven dat hij/zij speciaal is, buitensporige bewondering verlangen, gevoel hebben bijzondere rechten te hebben, anderen exploiteren, afgunstig zijn op anderen, arrogant zijn. Geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel; vermijding van beroepsmatige activiteiten die intermenselijke contacten met zich meebrengen, onwil om bij mensen betrokken te raken, gereserveerdheid binnen relaties uit vrees zichzelf belachelijk te maken, preoccupatie met kritiek of afwijzing, overtuiging dat men onbeholpen of minderwaardig is en onwilligheid persoonlijke risico’s te nemen. Buitensporige behoefte verzorgd te worden, het geen leidt tot onderworpen gedrag en de angst in de steek gelaten te worden; moeilijkheden bij het nemen van alledaagse beslissingen zonder overdreven veel advies van anderen, het nodig hebben van anderen voor het overnemen van de verantwoordelijkheid voor belangrijke aspecten van het leven, moeilijkheden bij het uiten van een verschil van mening, tot het uiterste gaan om verzorging te krijgen, gevoelens van hulpeloosheid wanneer men alleen is, het hardnekkig zoeken naar een andere relatie als er een wordt beëindigd, en de vrees aan zichzelf overgelaten te worden. Preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie; een preoccupatie met details, regels of ordering, perfectionisme dat interfereert met het afmaken van een taak, starheid betreffende zaken van mortaliteit of ethiek, onvermogen voorwerpen die geen (gevoels)waarde hebben weg te gooien, weerzin tegen het delegeren van taken, gierigheid ten aanzien van zichzelf en anderen, starheid en koppigheid.

Syndromale stoornissen: de ziekteverschijnselen zijn periodiek. Persoonlijkheidsstoornissen: er is een persisterend patroon van gedragingen en emoties die aanvang nemen voor de volwassenheid en ze bestaan minimaal 5 jaar. Een liefdevolle, evenwichtige ouder-kindrelatie stimuleert de neuronale ontwikkeling van de limbische en prefrontale hersenstructuren voor het biografische geheugen, de amygdala voor het emotionele geheugen en angst-, en stemmings- en agressieregulatie en hechtingsgedrag en de orbitofrontale cortex voor de cognitieve conceptontwikkeling over zichzelf en anderen. 57

Medicamenteuze behandeling: 2 mogelijkheden:  Behandeling van de persoonlijkheidsstoornis  Behandeling van de bijkomende syndromale stoornissen De keuze voor een farmacon wordt bepaald door de verschijnselen die men tracht te bestrijden. Er bestaat bij deze groep patiënten een verhoogd gevaar op psychische afhankelijkheid van middelen. Dit komt mede door de externe locus of control. Psychotherapie: Cognitieve gedragstherapie, m.n. de dialectische gedragstherapie van Marsha Linehan. Elementen van deze therapie zijn psycho-educatie en identificatie van problemen, analyse van disadaptieve gedragingen en het aanleren van adequate oplossingsstrategieën. ZSO 4.16 Ziekenhuispsychiatrie/psychiatrische stoornissen bij lichamelijke ziekten Settings:  Psychiatrisch-consultatieve dienst (PCD)  Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ)  Psychiatrisch-medische unit (PMU): multidisciplinaire afdelingen die gericht zijn op de behandeling van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische morbiditeit. Er wordt een screeningsinstrument gebruikt om de zorgbehoefte te voorspellen. Het meest gebruikte en best gevalideerde is het COMPRI. Als er inderdaad veel complexiteit wordt de INTERMED-methode gebruikt om alles te ordenen. Psychotische stoornis door een somatische aandoening  Epilepsie  Trauma capitis  Infectie  Dementie of delier  Doofheid; beschadiging gehoorszenuw  Ziekte van Huntington  Neoplasmata van de hersenen  Cerebrovasculaire aandoeningen  Migraine Hormonaal  Hypoadrenocorticisme  Hyper- en hypothyreoidie  Hyper- en hypoparathyreoidie Stofwisselingsziekten  Hypoxie  Hypercapnie  Hypoglykemie Stoornissen in vocht- en elektrolytenhuishouding  Lever- en nierziekten Auto-immuunziekten waarbij het CZS betrokken is  Bv. Lupus erythematodes disseminatus CZS

Intoxicatie

Psychotische stoornis door een middel  Alcohol  Amfetamine  Cocaïne  Cannabis

58

Onthouding Medicijnen

Giftige stoffen

CZS

Cardiovasculair Seksuele functiestoornissen

Metabool en endocrien

Bloed Lever

             

LSD fencyclidine Alcohol Benzodiazepinen Anesthetica en analgetica Anticholinergica Anticonvulsiva Antihistaminica Antihypertensiva en cardiovasculaire medicatie Antiparkinsonmiddelen Antidepressiva Zenuwgassen Koolmonoxide en kooldioxide Vluchtige stoffen als benzine en verf

Bijwerkingen van antipsychotica  Acute dystonie  Parkinsonisme  Acathisie  Tardieve dyskinesie  Hypnosedatie  Dysforie  Depressie  Convulsies  Maligne neurolepticasyndroom  Orthostatische hypotensie  Libidoverlies  Erectie- of vaginale lubricatiestoornis  Orgasme- of ejaculatiestoornis  Priapisme  Adipositas  Hyperglycemie  Galactorroe  Amenorroe  Gynaecomastie  Leukopenie  Trombocytopenie  Agranulocytose  Icterus  Enzymafwijkingen

Belangrijkste psychoactieve stoffen die gepaard gaan met stemmingsklachten Middelenmisbruik en afhankelijkheid  Alcohol  Benzodiazepinen  Amfetaminen  Cocaine Geneesmiddelen  Analgetica  Anticholinergica  Antihypertensiva  Corticosteroiden

59

Toxicologisch Onttrekking

Normale spiegels Voorbijgaand  Dorst  Fijne tremor  Misselijkheid  Lichte diarree  Buikpijn  Spierzwakte, vermoeidheid  Oedeem

CZS

Spijsverteringskanaal

Bloed

Huid

Overige bijwerkingen

      

Hartmiddelen Orale anticonceptiva Benzodiazepinen Antipsychotica Cytostatica Zware metalen Nicotine

Bijwerkingen van lithium Hoge spiegels (intoxicatie) Blijvend Minder ernstige Ernstige  Hypothyreoidie,  Braken, diarree  Bewustzijnsdaling, vergrote schildklier bewusteloosheid  Grove tremor  Gewichtstoename  Spierfasciculaties  Sloomheid, traagheid,  Concentratie- en  Spierhypertonie geheugenstoornissen slaperigheid  Hyperreflexie  ECG-veranderingen  Ataxie  Nystagmus  Huidaandoeningen  Duizeligheid  Insulten  Leukocytose  Dysartrie  Coma  Polydipsie, polyurie  Verminderde eetlust  Oligurie, anurie Bijwerkingen van carbamazepine Frequent en dosisafhankelijk  Sedatie, moeheid  Accomodatiestoornissen  Ataxie  Activatie van de psychose  Diplopie  Nystagmus  Duizeligheid  Delier (m.n. bij ouderen)  Anorexie  Droge mond  Misselijkheid en braken  Diarree/obstipatie  Stijging van leverenzymen  Lichte daling leukocytenaantal

Niet dosisafhankelijk:  Dermatitis  Allergische huidreacties  Haaruitval  Proteïnurie  Hyponatriemie  Prikkelgeleidingsstoornissen van het myocard  Voorbijgaande enzymverhogingen

Zelden en idiosyncratisch  Oculogyre crises  Extrapiramidale stoornissen  Maligne neuroleptica syndroom



Hepatitis

      

Leukopenie Agranulocytose Acute porfyrie Trombocytopenie Aplastische anemie Trombo-embolie Carbamazepineovergevoeligheidssyndroom



Acute porfyrie

60

Belangrijkste somatische aandoeningen die met angst gepaard kunnen gaan Cardiovasculair systeem  Anemie  Aritmie  Hartfalen  Coronairlijden  Mitralisklepprolaps  Hypovolemie Respiratoir systeem  Astma  COPD  Hyperventilatie  Hypoxie  Carcinoom  Pneumonie  Pneumothorax  Longembolie Endocrien systeem  Bijnierdisfunctie  Hypoglycemie  Hyperparathyreoidie  Feochromocyoom  Hypofyseaandoeningen  Premenstrueel syndroom  Schildklierstoornissen Zenuwstelsel  Cerebraal vaatlijden  Encefalopathie  Ziekte van Huntington  MS  Myasthenia gravis  Hersentumor  Parkinson  Polyneuritis  Postcontusioneel syndroom  Postencefalitis  Epilepsie  Vestibulaire disfunctie Metabool-endocrien systeem  Acidose  Hyperthermie  Hypocalciëmie  Hypofosfatemie  Acute intermitterende porfyrie  Vit.B12-deficientie

ZSO 4.17 Ouderenpsychiatrie De ouderenpsychiatrie houdt zich bezig met alle psychiatrische stoornissen die optreden op oudere leeftijd, dus ongeacht de leeftijd waarop de stoornis is ontstaan en ongeacht de etiologie. Patiënten die behandeld worden:  Op oudere leeftijd voor eerst last van psychische klachten of verschijnselen.  Een al langer bestaande psychiatrische stoornis wordt gecompliceerd door aan veroudering gerelateerde veranderingen.

61

Kenmerken patiënten in de ouderenpsychiatrie:  Grote kans op voorkomen van cognitieve (organische) syndromen.  Somatische comorbiditeit.  Zintuigstoornissen.  Functionele beperkingen.  Lange autobiografie.  Derde- en vierde levensfaseproblemen.  Vaak geen eigen hulpvraag, maar hulpvraag van omgeving. Vanaf 65 jaar nemen de gevolgen van veroudering voor de psychische gezondheid toe, deze leeftijd wordt dus meestal als grens aangehouden voor ouderenpsychiatrische voorzieningen. Veroudering = het veranderingsproces in het organisme dat in de tijd de kans op overleving verlaagt en leidt tot vermindering van de fysiologische capaciteit tot autoregulatie, reparatie en adaptatie aan eisen uit de omgeving. Endogene (primaire) veroudering = het intrinsieke proces dat, waarschijnlijk grotendeels genetisch bepaald, de levensduur van de cellen reguleert. Is bepalend voor de relatief constante maximale levensduur in de verschillende diersoorten. Exogene (secundaire) veroudering = heeft betrekking op de effecten op de levensduur van de optelsom van omgevingsinvloeden gedurende de levensloop. Verklaart de verschillen tussen individuele leden van een soort. Atrofie van de hersenen = versmalling van de gyri en een vergroting van de sulci en de ventrikels. Dit neemt geleidelijk toe vanaf het dertigste levensjaar. De atrofie wordt veroorzaakt door een verkleining van de neuronen en een afname van de dendrietendichtheid met een afname van interneuronale verbindingen. Er is vooral atrofie van de prefrontale cortex en het striatum, de occipitale cortex blijft relaties gespaard. Cognitieve functies

Persoonlijkheid en copingstijl

L.O.

Onderzoek naar het functioneren

Veroudering en psychische functies  Afname van de reactiesnelheid  Afname van actieve informatieverwerking in het werkgeheugen  Verminderde prestaties op complexe plannings- en overzichtstaken (executieve functies)  Geheugen tot op hoge leeftijd stabiel  Toename van introversie  Toename van ‘passieve’ coping  Mogelijk vaker externe locus of control

Diagnostisch psychiatrische onderzoek bij ouderen Doel is een beeld te krijgen van:  De algemene conditie.  Pathologie op te sporen die een oorzaak kan zijn voor de psychische klachten en verschijnselen.  Pathologie op te sporen die van belang is voor het verdere behandelbeleid. Een indruk kan verkregen worden door:  Een gerichte anamnese m.b.v. een ADL-vragenlijst.  Observatie tijdens het L.O. van mobiliteit en vlotheid van het aan- en uitkleden.

62

Psychiatrisch onderzoek

Vooral goed gekeken moet worden naar:  Aandacht en concentratie.  Tempo.  Abstractievermogen.  Planning en overzicht (executieve functies).  Geheugen en taal.

Mogelijke somatische oorzaken van op oudere leeftijd ontstane (> 60 jaar) psychiatrische stoornissen Manie Hyperthyreoidie, CVA, hersenletsel, gebruik corticosteroiden, l-dopa of antidepressiva. Depressie Parkinson, CVA, vele soorten medicatie. Psychose CVA, Parkinson, antiparkinsonmedicatie. Angst Hypothyreoidie, hypoglycemie, ritmestoornissen, hartfalen, COPD, medicatie.

ZSO 4.18 Suïcidaal gedrag 80% van de mensen die suïcide plegen hebben in de periode 6 maanden daaraan voorafgaand hun huisarts bezocht, 50% in de maand ervoor en 40% in de week ervoor. Van de mensen die zich suicideren kan bij 90% een psychiatrische diagnose worden gesteld. Psychiatrische stoornissen met verhoogd risico op suïcidaal gedrag:  Psychotische stoornissen: vooral schizofrenie.  Stemmingsstoornissen: vooral psychotische depressie.  Angststoornissen: vooral paniekstoornis.  Misbruik van middelen.  Persoonlijkheidsstoornissen: vooral borderline en antisociale. Epidemiologische verschillen tussen suïcides en suïcidepogingen Suïcides Suïcidepogingen Leeftijd Nemen toe met de leeftijd Vooral 20-40 jaar Geslacht Meer mannen Meer vrouwen Sociale klasse Gelijk verdeeld Vooral lagere Seizoen Vooral voorjaar Hele jaar gelijk Dag van de week Vooral begin van de week Hele week gelijk Voorgeschiedenis en prognose 50% heeft eerdere Minstens 40% recidiveert, suïcidepoging(en) minstens 10% sterft door suïcide

Predisponerend Luxerend

Determinanten van suïcidaal gedrag Neurobiologisch Psychologisch  Erfelijkheid.  Emotionele verwaarlozing in de jeugd.  Verlaagd serotoninegehalte.  Vroege traumatische ervaringen.  Psychiatrische stoornissen.  Impulsiviteit als persoonlijkheidstrek.  Alcohol- of drugsgebruik.  Verlating, verlies.  Sociale ontwrichting.  Ernstige lichamelijke ziekte.  Hopeloosheid.

4 hoofdmotieven voor suïcide:  Appèl  Wraak  Stoppen van het bewustzijn  Dood 63

Risicofactoren voor suïcidaal gedrag Statische risicofactoren Dynamische risicofactoren  Eerder suïcidaal gedrag  Suïcidegedachten  Psychose, stemmingsstoornis,  Depressief, hopeloos, pessimistisch angststoornis  Agitatie, paniek, agressief, impulsief  Misbruik van middelen  Intoxicaties  Persoonlijkheidsstoornis  Relatieconflict, verlies van naaste  Lichamelijke ziekte  Geen sociale steun, isolement  Suïcide in familiegeschiedenis  Sociale achteruitgang, werkloosheid  Beschikbaarheid van een middel

Indicaties voor verlengde klinische observatie na suïcidepoging:  Laten uitwerken van het middel waarmee de suïcidepoging is gedaan.  Behoefte aan nadere psychiatrische diagnostiek en beoordeling van de suicidaliteit.  Nader exploreren van de psychosociale problemen.’  Ontredderd zijn van de patiënt.  Onvoldoende sociale steun of stressvolle situatie thuis.  Laten doordringen van de ernst van de situatie bij de naasten.  Beoordelen van een lopende ambulante behandeling. Middel Tryptizol (TCA) Paracetamol

Seresta (benzo)

Risico bij overdosis Kan letaal zijn. Symptomen: ernstige hypotensie, convulsies, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Verandering in ECG is een belangrijke indicator voor toxiciteit. Kan fataal zijn. Een dosis van 20-25 g wordt als dodelijk beschouwd. Symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, bleekheid en abdominale pijn treden gewoonlijk binnen 24 uur op. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast. Een overdosis van 6 g of meer bij volwassenen veroorzaakt hepatische cytolyse, resulterend in hepatocellulaire insufficiëntie, metabole acidose en encefalopathie, welke kunnen leiden tot coma en dood. Klinische verschijnselen van leverbeschadiging zijn gewoonlijk zichtbaar na twee dagen en zijn maximaal na 4–6 dagen. In principe niet levensbedreigend, tenzij het gelijktijdig wordt gebruikt met alcohol.

Middel

Verschijnselen overdosis

TCA’s

Bij ernstige overdosering insulten met daaraan aansluitend coma en hyperpyrexie. Respiratoire depressie en hartritmestoornissen zijn belangrijke doodsoorzaken; een eenmalige dosis van twee gram (40–50 tabletten) van één van de tricyclische antidepressiva kan bij volwassenen al fataal zijn. Convulsies en mogelijk ECG veranderingen met meer aritmien, serotoninesyndroom.

SSRI’s

Gevaarlijke bijwerkingen Cardiale bijwerkingen: o.a. verlenging QTinterval. Bij ouderen kan een delier met insulten en coma optreden.

Gevaarlijke Interacties

Verlaging insultdrempel, verhoogde bloedings-neiging, hallucinaties.

Serotoninesyndroom bij combinatie van 2 of meer serotonerge middelen. O.a. combinatie met MAO-remmers, pethidine, tramadol, TCA’s dextromethorfan, lithium en buspiron. Alcohol en benzodiazepinen.

Serotoninesyndroom bij combinatie van 2 of meer serotonerge middelen. O.a. combinatie met SSRI’s en MAO-remmers, pethidine, tramadol, dextromethorfan, lithium en buspiron.

64

Lithium

Lichte intoxicatie: apathie, sufheid, spierzwakte, dysartrie. Bij plasmaspiegels boven 2 mmol/l treden ernstige neurologische symptomen op: fasciculaties, myoklonieën, hypertonie, pathologische reflexen, sufheid, verwardheid, insulten, hersenbloeding en ten slotte bewustzijnsdaling, coma.

Delirante toestand bij ouderen, leukocytose, lichte agranulocytose,

Klassieke antipsychotica

Parkinsonisme, acute dystonie en acathisie. Ook ernstige anticholinerge verschijnselen.

Verergering psychose en gedragsstoornissen, toxisch delirium, ECG-veranderingen (QTc-verlenging) en aritmieën, EEGveranderingen en convulsies, slikstoornissen, maligne antipsychoticasyndro om.

Benzo’s

Amnesie.

-

Indometacine, piroxicam, COX-2 remmers, fenylbutazon, diclofenac, ibuprofen, naproxen, RAS-remmers, zoutbeperking in het dieet en langdurig gebruik van thiazidediuretica verminderen de renale uitscheiding en vergroten daardoor de kans op intoxicatie. Lithium en jodiden kunnen synergistisch werken ten aanzien van het veroorzaken van hypothyroïdie. Bij combinatie met hoge doses haloperidol kunnen neurotoxiciteit en extrapiramidale symptomen voorkomen; in zeldzame gevallen zijn deze blijvend. Carbamazepine en mogelijk fenytoïne kan de werking van lithium versterken. Methyldopa vergroot de lithiumtoxiciteit. Combinatie met verapamil en diltiazem kan neurotoxiciteit veroorzaken. In combinatie met MAOremmers en serotonerge antidepressiva kan het 'serotoninesyndroom' optreden. Gelijktijdig gebruik van antihistaminica, antidepressiva, anxiolytica, barbituraten, slaapmiddelen, analgetica, opioïden of alcohol versterkt de hypno-sederende en/of anticholinerge werking. Gelijktijdig gebruik van lithium, anticholinerge antiparkinsonmiddelen, parasympathicolytica, antidepressiva, antiemetica met dopamine antagonistische werking, (metoclopramide) of andere psychotica verhoogt de kans op ontstaan van tardieve dyskinesie. Combinatie van clozapine met benzodiazepinen kan leiden tot circulatoire collaps met ademdepressie of -stilstand. Combinatie met alcohol/drugs en antipsychotica, antidepressiva, opioïden, antiepileptica, anaesthetica en sedatieve antihistaminica kan de werking en de bijwerkingen versterken. Verder kan bij gelijktijdig gebruik van opioïden de euforie en daarmee het risico van afhankelijkheid, toenemen. Stoffen die bepaalde leverenzymen (met name CYP3A4) remmen kunnen de werking van sommige benzodiazepine-agonisten, waarvan het metabolisme verloopt via dit cytochroom P450-enzymsysteem, versterken. Orale anticonceptiva remmen de oxidatieve metabolisatie en kunnen hierdoor de concentratie van benzodiazepinen die oxidatief worden omgezet (diazepam, alprazolam) verhogen. De glucuronidering zou door orale anticonceptiva juist worden gestimuleerd, waardoor de concentratie van benzodiazepinen die worden geconjugeerd (lorazepam, oxazepam, temazepam) verminderd kan zijn.

65

Paracetamol

Anorexie, misselijkheid, braken, bleekheid en abdominale pijn treden gewoonlijk binnen 24 uur op. Hepatische cytolyse, resulterend in hepatocellulaire insufficiëntie, metabole acidose en encefalopathie, welke kunnen leiden tot coma en dood.

Agranulocytose, trombocytopenie en hemolytische anemie. Nefropathie en leverbeschadiging.

Bij langdurig gebruik en in hoge dosering kan de werking van orale anticoagulantia worden versterkt. Bij chronisch alcoholgebruik en bij gebruik van enzyminducerende middelen zoals barbituraten kan reeds bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor.

ZSO 4.19 Patiëntenrechten en ethiek 2 algemene principes voeren de boventoon in het gezondheidsrecht en de gezondheidsethiek:  Het principe van weldoen  Het principe van respect voor autonomie/principe van zelfbepaling Klassieke grondrechten:  Recht op vrijheid  Recht op onaantastbaarheid van het lichaam  Recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer Doelmatigheid Proportionaliteit Subsidiariteit

3 principes als richtsnoer bij het gebruik van dwang Leidt dit ingrijpen rechtstreeks tot vermindering van het gevaar? Het middel dat aangewend wordt moet zich redelijk verhouden tot het af te wenden gevaar. Kon het niet 1 tandje minder?

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (de Wet BOPZ):  Externe rechtspositie: de dwangopneming van de patiënt.  Interne rechtspositie: de rechten tijdens opneming en verblijf. Criteria voor gedwongen opname van een patiënt: 1. Er is gevaar voor de patiënt zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen. 2. Er is sprake van een stoornis van de geestesvermogens. De patiënt is willoos werktuig van zijn stoornis, kan zich er niet tegen verzetten en is als het ware ontoerekeningsvatbaar. 3. Het gevaar vloeit rechtstreeks uit de stoornis voort. 4. Er is geen minder ingrijpend alternatief voor de dwangopneming: vrijwillig gaat niet omdat er onvoldoende bereidheid tot opneming door de patiënt getoond wordt, en met andere vormen van optreden en hulp valt het gevaar niet af te wenden. Rechterlijke machtiging (RM) = een rechterlijke uitspraak waarin, o.b.v. een geneeskundige verklaring van een onafhankelijke psychiater en een verzoek van de officier van justitie, en na zitting waarbij doorgaans de rechter zowel de patiënt zelf als diens advocaat en de behandelend psychiater hoort, de rechter de BOPZ-aangemerkte instelling ‘machtigt’ de patiënt tegen zijn wil op te nemen.

66

Soorten rechterlijke machtigingen:  De voorlopige machtiging: al dan niet op eigen verzoek.  De machtiging tot voortgezet verblijf.  De voortzetting van een inbewaringstelling.  De observatiemachtiging: doel is om iemand 3 weken te observeren om vast te stellen of er sprake is van een psychische stoornis.  De voorwaardelijke machtiging. De voorlopige machtiging kan afgegeven worden als naar het oordeel van de rechter:  Bij betrokkene sprake is van een stoornis van de geestvermogens.  Deze stoornis een gevaar doet veroorzaken.  Het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Stoornis van de geestvermogens = een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens. Het gevaar hoeft niet te gaan om direct levensgevaar en het is niet nodig dat het gevaar zich al heeft gemanifesteerd. Indien er niet langer sprake is van gevaar of van een geestesstoornis, dient de voorlopige machtiging opgeheven. Inbewaringstelling (IBS) = een psychiater - en als die met geen mogelijkheid beschikbaar is een andere arts: desnoods de eigen behandelend arts - schrijft een geneeskundige verklaring uit, op basis waarvan de burgemeester een Last tot inbewaringstelling kan afgeven. Last tot inbewaringstelling = een verplichting aan de BOPZ-aangewezen instelling om de patiënt (onvrijwillig) op te nemen. IBS kan wanneer de burgemeester van oordeel is:  Dat iemand die zich in zijn gemeente bevindt gevaar veroorzaakt, dat zo onmiddellijk dreigend is dat een RM niet kan worden afgewacht.  En dat bovendien het ernstig vermoeden bestaat dat een stoornis van de geestvermogens de betrokkene dit gevaar doet veroorzaken.  En voorts dat dit gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Belangrijkste verschil met de voorlopige machtiging is de acute gevaarssituatie. De last tot IBS kan pas gegeven worden nadat de burgemeester overeen schriftelijk gegeven geneeskundige verklaring beschikt, waaruit deze omstandigheden moeten blijven. Nadat de last is gegeven, zendt de burgemeester zo spoedig mogelijk een afschrift van deze beschikking en van de geneeskundige verklaring aan de geneeskundige inspecteur voor de geestelijke volksgezondheid en aan de officier van justitie. De officier van justitie oordeelt a.h.v. deze gegevens of het gevaar aanwezig is en stelt vervolgens een vordering bij de rechter in tot voortzetting van de IBS. Een RM duurt enkele dagen tot weken, dus wanneer daar de tijd niet voor is wordt overgegaan op een IBS.

67

Na opneming met IBS wordt onmiddellijk een advocaat ‘toegewezen’ en volgt (als de officier van justitie daarom verzoekt) binnen enkele dagen alsnog een zitting in de instelling waarbij de rechter de patiënt, diens advocaat en de behandelend arts hoort, en beslist op de IBS moet worden voortgezet (voor doorgaans 3 weken waarna een RM kan volgen). Dwangbehandeling kan alleen in de gevallen waarin er in de kliniek gevaar ontstaat – voortvloeiend uit de geestesstoornis – waardoor toepassing van het (concept-)behandelingsplan ‘volstrekt noodzakelijk’ wordt. De Wet BOPZ heeft voorrang boven de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het hoofdbeginsel bij de WGBO is het toestemmingsvereiste: geen enkele behandeling (onderzoek en advies inbegrepen) mag zonder de op adequate informatie gebaseerde, vrijelijk gegeven toestemming van de patiënt. De professionele verantwoordelijkheid van de dokter is hierbij veiliggesteld. Doelstelling is om de rechten en autonomie van de ‘zwakkere’ partij, de patiënt, te waarborgen. De hoeksteen van de WGBO is de behandelovereenkomst tussen hulpverlener en patiënt. Plichten patiënt  Zorgverlener goed en juist informeren.  Betalen van zorgverlener voor de geleverde zorg.

Rechten patiënt  Recht op (op hem of haar afgestemde) informatie.  Recht op inzage in of copie van dossier.  Recht op bescherming van zijn privacy.  Recht op het laten vernietigen van het dossier, tenzij dit tegen de wet gaat of risico inhoudt op schade van andere.

Plichten zorgverlener  Informatie verstrekken.  Medisch dossier bijhouden (min. 10 jaar bewaren).  Op diens verzoek dossier binnen 3 maanden vernietigen, tenzij.  Privacy van patiënt bewaren.  Goed hulpverlenerschap in overeenstemming met de geldende professionele standaard.

Rechten zorgverlener  Onredelijk verzoek mogen weigeren.

Indien er sprake is van een situatie waarin een patiënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake, dan dient de toestemming van de door patiënt schriftelijk gemachtigde of familie verkregen te worden. Indien er sprake is van een spoedsituatie waarin niet gewacht kan worden totdat er toestemming van een vertegenwoordiger is verkregen, dan mag er worden overgegaan tot behandeling wanneer daarmee ernstige schade voor de patiënt voorkomen kan worden. De WGBO laat ruimte voor vrijheidsbeperkende maatregelen, mar niet voor vrijheidsbeneming. Vrijheidsbeneming houdt in dat belet wordt dat iemand de afdeling of instelling kan verlaten. Dit is alleen mogelijk op grond van de Wet BOPZ.

68

Wilsbekwaamheid beoordeeld a.h.v. 4 criteria:  Kenbaar kunnen maken van een keuze.  Begrijpen van relevante informatie.  Beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.  Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van de behandelopties. Wilsbekwaamheid is geen absoluut, maar een contextafhankelijk begrip. In situaties van wilsonbekwaamheid moet, zowel onder de Wet BOPZ als de WGBO, vervangende toestemming verkregen worden uit het vaste rijtje in de volgorde: 1. Curator 2. Mentor/schriftelijk bemachtigde 3. Levenspartner 4. Ouder 5. Kind 6. Broer/zus Wilsonbekwaam verzet in ernstige situaties kan onder de WGBO gepasseerd worden. Wanneer het zo spoedeisend is dat vervangende toestemming niet afgewacht kan worden kan desnoods zonder deze gehandeld worden. Wilsonbekwaamheid = niet in staat tot een redelijke waardering (rationeel afwegen van de voors en tegens) van zijn belangen terzake. De Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg = Wet BIG.

69