LEVENDE DONATIE nier (lever dunne darm) Oostrozebeke 20.10.2013
Glen Van Helleputte transplantatiecoördinator
Actuele ‘donororgaan-bronnen’ Donor orgaan
Levende donor
=
Genetisch verwant
Genetisch niet-verwant
Overleden donor
Hersendood “kloppend hart”
“heart beating donor”
Klassieke dood na hartstilstand
“non heart beating donor” 2
1954: eerste niertransplantatie
• “living related” kidney transplantation bij identieke tweelingen • Immunologisch identiek • gelijktijdige ingreep
3
Waarom worden er internationaal steeds meer levende donatie niertransplantaties uitgevoerd? 1. Tekort aan overleden donoren 2. Risico van een nefrectomie bij gezonde mensen is laag 3. Resultaten van LD niertransplantatie zijn beter
Tekort aan overleden donoren
Shortage of donors
6
Overleden donoren niertx pmi Europa
Niertransplantaties pmi Europa
Levende donatie niertransplantaties pmi Europa
Historical Approach eGFR≈20 Pre-dialysis assessment Access Haemodialysis
Peritoneal dialysis
Transplant listing Deceased donor
? Living donor
Burnapp L. Modernising Living Donor Kidney Transplantation. PPT Kidney Disease Modernisation Initiative Website www.mykidney.org.uk/home
New Approach eGFR≈20 Living donor assessment Living donor transplant Vascular access Peritoneal dialysis
Haemodialysis
Deceased donor listing
Burnapp L. Modernising Living Donor Kidney Transplantation. PPT Kidney Disease Modernisation Initiative Website www.mykidney.org.uk/home
Waarom worden er internationaal steeds meer levende donatie niertransplantaties uitgevoerd? 1. Tekort aan overleden donoren 2. Risico van een nefrectomie bij gezonde mensen is laag 3. Resultaten van LD niertransplantatie zijn beter
Najarian et al, Lancet 1992 Ibrahim et al, New England Journal of Medicine 2009 Segev et al, Journal American Medical Association 2010 13
Waarom worden er internationaal steeds meer levende donatie niertransplantaties uitgevoerd? 1. Tekort aan overleden donoren 2. Risico van een nefrectomie bij gezonde mensen is laag 3. Resultaten van LD niertransplantatie zijn beter
Levende donatie nieren leven langer
Living donor renal transplantation: recent developments and perspectives 2007
Aantal levende en overleden nierdonoren in VS
Baid-Agrawal 2007 Living donor renal transplantation: recent developments and perspectives
Living donation UZL 1997-2012 90 80 77 70
75 70
68
60
58
58
58
53
50 40 30 20 11
9 6
0
14
12
10 3 1997
8
6
7
4
1998
1999
1 2000
11
2 2001
2 2002
0 2003
2 2004
7 2005
11
10
11
2006
2007
2008
effectieve levende nierdonoren effectieve levende leverdonoren effectieve levende dunne darmdonoren totaal aantal K.L.D. (kandidaat levende donoren)
6
7
9
11
2009
2010
2011
2012
Wetgeving levende donatie 1986 • Art. 6 § 1: Wanneer de wegneming bij levenden ernstige gevolgen kan hebben voor de donor of wanneer ze betrekking heeft op organen of weefsels die niet regeneren, kan ze alleen worden verricht als de receptor in levensgevaar verkeert en de transplantatie van organen of weefsels van een overledene geen even bevredigend resultaat kan opleveren. 18
Expected remaining lifetimes (years) of the U.S. population & of dialysis & transplant patients, by age, gender, & race General U.S. population, 2004 All races
ESRD patients, 2006 White
African American
Dialysis
Transplant
0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
All 71.4 61.6 56.9 52.1 47.4 42.7 38.0 33.5 29.2 25.0 21.0 17.2 13.8 10.8 8.2 4.4
M 68.8 59.1 54.4 49.7 45.1 40.4 35.8 31.4 27.2 23.1 19.3 15.7 12.5 9.7 7.3 3.9
F 73.9 64.1 59.2 54.4 49.5 44.7 40.0 35.4 30.9 26.5 22.4 18.5 14.8 11.5 8.7 4.6
All 71.8 62.0 57.2 52.5 47.7 42.9 38.3 33.7 29.3 25.1 21.0 17.3 13.8 10.7 8.1 4.3
M 69.2 59.5 54.8 50.1 45.4 40.7 36.1 31.7 27.4 23.3 19.4 15.8 12.5 9.6 7.2 3.8
F 74.3 64.4 59.5 54.7 49.8 45.0 40.2 35.6 31.1 26.6 22.4 18.5 14.8 11.5 8.6 4.5
All 67.2 57.5 52.7 48.1 43.5 39.0 34.5 30.3 26.3 22.6 19.1 15.9 13.0 10.4 8.3 5.0
M 63.7 54.0 49.4 44.9 40.5 36.0 31.6 27.5 23.7 20.1 16.9 14.0 11.4 9.1 7.3 4.4
F 70.3 60.6 55.7 50.9 46.2 41.5 37.0 32.6 28.5 24.5 20.7 17.2 14.0 11.2 8.7 5.1
All 19.8 16.8 14.5 12.8 11.1 9.6 8.3 7.2 6.3 5.4 4.6 3.9 3.3 2.8 2.3 1.9
M 20.2 17.7 15.3 13.4 11.5 9.9 8.4 7.2 6.3 5.4 4.6 3.9 3.2 2.7 2.3 1.8
F 19.4 15.9 13.6 12.1 10.7 9.3 8.1 7.1 6.2 5.4 4.7 4.0 3.4 2.8 2.4 2.0
All 53.3 41.5 37.8 34.5 30.7 27.1 23.7 20.5 17.6 15.1 12.7 10.6 8.9 7.4
M 52.8 41.0 37.3 34.0 30.2 26.5 23.1 19.9 17.0 14.4 12.1 10.0 8.3 6.8
F 54.1 42.3 38.6 35.3 31.7 28.2 24.8 21.7 18.8 16.2 13.8 11.7 9.9 8.4
Overall
25.3
23.6
26.7
25.4
23.7
26.8
23.2
21.0
24.9
5.8
5.8
5.7
16.1
15.5
17.2
U.S. data: calculated from Tables 1–9 in the United States life tables (Arias E). Available at http://www.cdc.gov/nchs/d ata/nvsr/nvsr56/nvsr56_09. pdf. ESRD data: prevalent dialysis & transplant patients, 2006. Expected remaining lifetimes by race & gender can be found in Reference Table H.31. *Prevalent ESRD population, 2006, used as weight used to calculate overall combined-age remaining lifetimes.
19
Wetgeving levende donatie 1986-2007 • Art.8 §1: de toestemming tot het wegnemen van een orgaan of weefsel bij levenden moet vrij en bewust worden gegeven. Ze is ten allen tijde herroepbaar. • Art.8 bis: Elke wegneming op levende personen moet het voorwerp uitmaken van een voorafgaand pluridisciplinair overleg. • Art.9 …Hij (de geneesheer) moet de donor en in voorkomend geval de personen van wie de toestemming vereist is, duidelijk en volledig inlichten over de lichamelijke, psychische, familiale en sociale gevolgen van de wegneming. Hij moet vaststellen dat de donor zijn beslissing oordeelkundig en met een niet te betwijfelen altruïstisch doel heeft genomen. 20
Levende donor evaluatieprotocol
Levende donor evaluatieprotocol Multidisciplinaire aanpak • Onafhankelijke internist (= donorvertegenwoordiger) • Psychiater en sociaal werker • Transplantatiechirurg Klinisch transplantatiecoördinator levende donatie – – – – –
Link tussen kandidaat donor en receptorteam Correcte informatie en begeleiding Vermijdt druk op kandidaat donor Organiseert screening, ingrepen en follow-up Zorgt dat niets aan het toeval overgelaten wordt.
Biologische en medische screening • •
ABO x2 HLA typering en kruisproef x2
• •
• • • • •
Consultatie internist Bloed- en urineonderzoek (+virologie) ECG RX Thorax Echo abdomen Nierdonatie: + GFR Cr 51 EDTA + DMSA + 24 uren urinecollectie x2
♀ : consult gynaeco (echo + RX mammografie) > 50 jaar / medische indicatie: – Echo-doppler halsvaten – Longfunctiemeting – Oogfundus – Cyclo-ergometrie – 24 u bloeddrukmonitoring
Psychosociale screening • Psychiatrisch/psychologisch consult: (+ receptor, + partner, …) – evaluatie – begeleiding – steun
• Sociaal werker: – evaluatie & begeleiding sociale situatie – financiële aspecten
Chirurgische screening •
Consultatie transplantatiechirurg
•
Nierdonatie: Multi slice 64 CT scan met 3D-reconstructie: – vasculaire anatomie – excretoir systeem
• •
Consultatie anaesthesist Informed consent (voordelen & risico’s, alternatieven, …)
Multislice CT scan & 3D-reconstructie
R Oyen et al, radiologie UZ Leuven
Correcte informatie
Geen druk
Veiligheid
• Voordeel voor receptor • Risico voor levende nierdonor – Mortaliteit: 1/10.000 – Morbiditeitsrisico: 10% – Geen garantie op succes
• Kandidaat-donor moet zich zelf aanmelden • Kan afhaken tijdens evaluatie
• Meticuleuze multidisciplinaire evaluatie • Meticuleuze donatie & transplantatie • Obsessie voor details!
Follow up levende nierdonoren • 1, 3, 6 en 12 maanden & jaarlijks postdonatie • Consultatie transplantatiechirurg & klinisch transplantatiecoördinator levende donatie • BD, lengte & gewicht, proteïnurie, serum creatinine, creatinine klaring (24u-urine- collectie & Cockroft-Gault) (GFR-Cr51-EDTA bij subnormale waarden en na 12 maanden) • Echografie resterende nier 12 maanden & jaarlijks
Voordelen & risico’s • Voordelen receptor: – Superieure resultaten korte koude ischaemietijd – kwaliteit greffe – geplande ingrepen
– ‘Pre emptive’ transplantatie – Eliminatie wachttijd – Géén garantie op succes…
• Levende donatie niertransplantatie: ‘gouden standaard’ R/ chronisch nierfalen ?!
• Risico voor levende donor: – Mortaliteit & ernstige complicaties: 0,02% (= 1/5.000) – Morbiditeitsrisico: laag
Surgical technique living donor kidney transplantation
Surgical technique living donor kidney transplantation immediate diuresis in the recipient
Levende donatie: Positieve impact voor de donor • Tevredenheid iemand te hebben geholpen • Begrip van de noodzaak/belang van een gezonde levensstijl (gewicht controle, beweging, gezonde voeding, absolute rookstop, …) en de positieve impact op lange termijn • Ziekte opsporen tijdens de screening! • Grote meerderheid van de levende donoren: Ik zou het dadelijk opnieuw doen!
Toekomst levende donatie België • Sensibilisatie: correcte informatie !!! • Financieel (studie UZ Leuven io FOD) ‘full cost reimbursement model’ • ABOi – LDEP – ABOi LD Ki/Li Tx
• Innovatieve chirurgische technieken donor
ABO incompatibiliteit • LDEP: Paired exchange programs (kidneys) • ABO incompatibele levende donor transplantatie:desensitizatie protocol
Resultaten levende donor niertransplantatie (n=93) ‘1997 – ‘2012 • • • •
Primary non function: 0% Delayed graft function: 1.0% (humoral rejection) Acute rejection: 24,7% (all in adults, none in children) Graft survival – 1 month – 6 months – 1year
: 100% : 100% : 98.7% (1 graft-loss: non-compliance)
• Patient survival – 1 month – 6 months – 1year
: 100% : 100% : 100%
36
