Let op! Alleen cotinine-test verrichten als de kandidaat-verzekerde zegt 24 maanden of langer niet te hebben gerookt

Keuringsformulier versie april 2011

Welke keuring van toepassing is, moet vooraf zijn aangekruist door of namens Elips Life 

Huisartsenkeuring, met  bloedonderzoek: cholesterol, HDL-cholesterol, glucose en HIV-antistoffen  urine-onderzoek: eiwit, glucose en urinesediment.



Cotinine-test in urine (bij niet-roker in combinatie met een niet-rokerstarief). Let op! Alleen cotinine-test verrichten als de kandidaat-verzekerde zegt 24 maanden of langer niet te hebben gerookt.



Internistenkeuring, met  bloedonderzoek: BSE, HB, leuco’s, cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, gamma-GT, ALAT, ASAT, kreatinine, urinezuur, glucose, en HIV-antistoffen  urine-onderzoek: eiwit, glucose en urinesediment  een rust-E.C.G.



Cotinine-test in urine (bij niet-roker in combinatie met een niet-rokerstarief). Let op! Alleen cotinine-test verrichten als de kandidaat-verzekerde zegt 24 maanden of langer niet te hebben gerookt.

Aan de kandidaat-verzekerde

Aan de keurend arts

Wilt u de onderdelen 1 t/m 12 invullen voordat u naar de keuring gaat?

Legitimatie De kandidaat-verzekerde moet zich voorafgaande aan het onderzoek legitimeren. Ook bij bloedonderzoek, als elders bloed wordt afgenomen. Elips Life behoudt zich het recht voor keuringen en/of uitslagen van bloedonderzoek van een kandidaat-verzekerde die zich niet gelegitimeerd heeft te weigeren.

Bij de keuring moet u zich legitimeren. Neem daarom uw paspoort of rijbewijs of identiteitskaart mee naar het keuringsinstituut. Wilt u in de 4 uren vóór de keuring niets eten en alleen maar water drinken? Dan kan uw bloed zo goed mogelijk worden onderzocht.

Bloedonderzoek op HIV-antistoffen Het is van groot belang dat de kandidaat-verzekerde vooraf door u geïnformeerd wordt over het bloedonderzoek op HIVantistoffen. U wordt verzocht daarbij in het bijzonder te wijzen op de aard van de HIV-test en de consequenties van een uitslag die seropositiviteit aangeeft. De medisch adviseur van Elips Life zal bij afwijkende waarden de huisarts of een door de betrokkene met name genoemde vertrouwensarts hierover inlichten. Tegelijkertijd zal aan de kandidaat-verzekerde gevraagd worden met de huisarts of vertrouwensarts contact op te nemen over de afwijkende waarden. Wij verzoeken u kandidaat-verzekerde voor deze procedure toestemming te vragen. Door middel van het ondertekenen van de akkoordverklaring geeft kandidaat-verzekerde toestemming voor deze procedure.

Het kan zijn dat de medisch adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens invult in de onderdelen 1 t/m 12. Bijvoorbeeld extra informatie van de arts die u behandelt of heeft behandeld. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. Door het invullen van het machtigingsformulier geeft u toestemming voor het uitwisselen van medische gegevens tussen de behandelend arts en de medisch adviseur. U hebt het recht als eerste te vernemen wat het advies is van de medisch adviseur aan de verzekeraar. Dit heet het recht op kennisneming. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de keuring een briefje mee te sturen aan de medisch adviseur. In dit briefje schrijft u dat u als eerste het advies van de medisch adviseur wilt ontvangen. U kunt de medisch adviseur vervolgens vragen om geen advies te geven aan de verzekeraar. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies wordt geen verzekering afgesloten.

Machtiging voor informatie bij de behandelend arts Zonodig kan aansluitend de bijgaande machtiging worden ingevuld, die de behandelend arts toestemming geeft de medisch adviseur informatie te verstrekken over de met name genoemde aandoening(en).

Wilt u het anamnese gedeelte met de kandidaat-verzekerde doornemen? Wilt u waar nodig, de anamnese uitdiepen?

1

Anamnese – In te vullen door de kandidaat-verzekerde Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid beantwoordt. Denkt u dat het antwoord op een vraag al bekend is bij de verzekeraar? Dan moet u de vraag toch zo volledig mogelijk beantwoorden.

Soms laat de verzekeraar u weten dat u voorlopig bent aangenomen. Dat betekent dat de verzekering nog niet definitief is afgesloten. U moet veranderingen in uw gezondheid doorgeven totdat uw verzekering definitief is. Brochure over keuringen In de brochure 'U moet worden gekeurd! En nu?' vindt u meer informatie over keuringen en uw rechten en plichten. U hebt deze brochure ontvangen van uw adviseur of van de verzekeraar. De brochure staat ook op de website www.verzekeraars.nl (ga naar Publicaties, dan Brochures en daarna Medische keuringen: 'U moet worden gekeurd! En nu?').

Vermeld al uw klachten. Ook als u denkt dat de klachten niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u dit formulier niet volledig of niet naar waarheid invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om de verzekeraar te misleiden hebt gehandeld, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering op te zeggen. Als de verzekeraar bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar ook het recht om de verzekering op te zeggen.

Omgang met uw medische gegevens Gegevens over uw gezondheid zijn vertrouwelijk. Alleen de medewerkers van de Medische dienst en de medisch adviseur mogen uw gegevens bekijken. Soms is het nodig dat uw gegevens worden bekeken door de medisch adviseur van een herverzekeraar.

Als uw gezondheid verandert Verandert uw gezondheid na de keuring, maar voordat de verzekering definitief wordt afgesloten? Dan moet u dat direct melden aan de Medische dienst van de verzekeraar. Geeft u veranderingen niet door? Dan voldoet u niet aan uw mededelingsplicht. Dit kan er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Uw verzekering is definitief afgesloten wanneer u een polis of acceptatiebewijs van de verzekeraar ontvangt. Of een definitieve bevestiging dat de verzekering is afgesloten.

In de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het Protocol Verzekeringskeuringen leest u wat wel en niet mag met uw medische gegevens. Verzekeraars en medisch adviseurs moeten zich houden aan de regels van de Gedragscode en het Protocol. U kunt de Gedragscode en het Protocol opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070 - 3338777. De Gedragscode en het Protocol staan ook op de website www.verzekeraars.nl.

1 Algemene gegevens kandidaat-verzekerde Achternaam

 Man

Voornamen

(Schrijf alleen de eerste voornaam voluit)

Adres Postcode en woonplaats Telefoon Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat

 Gehuwd of geregistreerd partnerschap of samenwonend  Ongehuwd  Gescheiden, sinds  Weduwe/weduwnaar, sinds

Wat is uw beroep?

Sinds wanneer?

Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?

uren per week

Wie is uw huisarts? Adres Plaats

Uw huisarts sinds

2

 Vrouw

2 Vragen over uw familieleden Komen of kwamen er in uw familie (eigen vader, eigen moeder, broers, zussen) gevallen voor van: erfelijke ziekten

 Nee  Ja 

Bij wie?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? hart- en vaatziekten  Nee  Ja 

Bij wie?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? hoge bloeddruk

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

 Nee  Ja 

Bij wie?

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? spierziekten

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? neurologische aandoeningen

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? suikerziekte

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? aandoeningen van psychische aard

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? nierziekten

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? kanker

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd? verhoogd cholesterolgehalte

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

 vader  moeder  broer  zus

Vanaf welke leeftijd?

Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

3 Persoonlijke gezondheidsgegevens Rookt u of hebt u gerookt?

 Nee  Ja 

Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag?

Drinkt u alcoholische dranken?

 Nee  Ja 

Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke dranken?

Gebruikt u drugs of hebt u drugs  Nee  Ja  gebruikt?

Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoe vaak gebruikt(e) u gemiddeld per week? 3

4 Uw gezondheidstoestand Indien met nee beantwoord: graag toelichting geven Voelt u zich meestal gezond?

 Nee  Ja

Welke aandoening? Wanneer? Hoelang? Hoelang niet gewerkt?

Hebt u of hebt u ooit gehad: a.

Aandoeningen aan het hart?

 Nee  Ja 

b.

Aandoeningen van de bloedvaten?

 Nee  Ja 

c.

Hoge bloeddruk?

 Nee  Ja 

d.

Verhoogd cholesterolgehalte?

 Nee  Ja 

e.

Suikerziekte?

 Nee  Ja 

f.

Schildklierafwijkingen?

 Nee  Ja 

g.

Kwaadaardige aandoeningen, goed- of kwaadaardige zwelling of tumor?

 Nee  Ja 

Aandoeningen van longen en/of luchtwegen, zoals astma, bronchitis, slaap-apneu?

 Nee  Ja 

i.

Overwerktheid, overspannenheid, burnout?

 Nee  Ja 

j.

Depressiviteit?

 Nee  Ja 

k.

Aandoeningen aan de ledematen of gewrichten, pezen of spieren?

 Nee  Ja 

Aandoeningen van nek of rug?

 Nee  Ja 

h.

l.

m. Aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas of alvleesklier? n.

 Nee  Ja 

Aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen of geslachtsorganen?

 Nee  Ja 

o.

Suiker, eiwit of bloed in de urine?

 Nee  Ja 

p.

Verlammingen, MS, epilepsie of duizelingen?

 Nee  Ja 

q.

Hyperventilatie, hoofdpijn?

 Nee  Ja 

r.

Bloedziekte, bloedarmoede, klierziekte?

 Nee  Ja 

s.

Aandoeningen van oren, ogen, mond, neus of keel?  Nee  Ja 

t.

Huidaandoeningen, eczeem, allergie?

 Nee  Ja 

u.

Trombose, spataderen, open been?

 Nee  Ja 

v.

Tropische ziekten, infectieziekten?

 Nee  Ja 

w.

Ziekten, aandoeningen, klachten en/of gebreken die hierboven niet zijn genoemd?

 Nee  Ja 

4

5 Arts of hulpverlener Wanneer hebt u het laatst een arts bezocht? Waarvoor bezocht u deze arts? Welke diagnose is gesteld?

Hebt u ooit bezocht: 

Specialist?

 Nee  Ja 

Welke specialist(en) hebt u bezocht? (vermeld naam en specialisme)

Waarvoor?

Wanneer?



Fysiotherapeut of manueel therapeut?

 Nee  Ja 

Staat u nog onder controle?

 Nee  Ja

Hebt u nog klachten?

 Nee  Ja

Welke fysiotherapeut of manueel therapeut hebt u bezocht?

Waarvoor? Wanneer?



Psycholoog of psychotherapeut?

 Nee  Ja 

Staat u nog onder controle?

 Nee  Ja

Hebt u nog klachten?

 Nee  Ja

Welke psycholoog of psychotherapeut hebt u bezocht?

Waarvoor? Wanneer?



Beoefenaar van een  Nee  Ja  alternatieve geneeswijze?

Staat u nog onder controle?

 Nee  Ja

Hebt u nog klachten?

 Nee  Ja

Welke beoefenaar van een alternatieve geneeswijze hebt u bezocht?

Waarvoor? Wanneer? Staat u nog onder controle?

 Nee  Ja

Hebt u nog klachten?

 Nee  Ja

5

6 Medicijnen Gebruikt u medicijnen of hebt u medicijnen gebruikt?

 Nee  Ja 

Welke medicijnen?

Gebruikt u deze nog?

 Ja  In welke dosering?

 Nee  Sinds wanneer gestopt?

7 Ziekenhuisopname Bent u ooit opgenomen geweest  Nee  Ja  in een ziekenhuis, kliniek, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?

Wanneer? Hoelang? Waarvoor? Welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld?

Hebt u ooit een operatie ondergaan?

 Nee  Ja 

Wanneer? Waarvoor? Welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld?

Bent u ooit om medische redenen afgekeurd door de bloedtransfusiedienst?

 Nee  Ja 

Toelichting:

 Nee  Ja 

Wanneer?

Is bij u ooit verricht: 

röntgen-onderzoek?

Wat was de uitslag? 

echo-onderzoek?

 Nee  Ja 

Wanneer? Wat was de uitslag?



CT- of MRI-onderzoek?

 Nee  Ja 

Wanneer? Wat was de uitslag?

8 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht  Nee  Ja  op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, cholesterolgehalte of geelzucht (hepatitis)?

Waarom werd uw bloed onderzocht?

Waarop werd uw bloed onderzocht?

Wanneer vond dit onderzoek plaats?

Wat was het resultaat?  Goed  Afwijkend 6

9 HIV en Aids Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)?

 Nee  Ja

Hebt u Aids?

 Nee  Ja

Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?

 Nee  Ja 

Wanneer? In welk land?

Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus (via een ader) drugs?

 Nee  Ja 

Wordt u thans, of bent u in de  Nee  Ja  afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening?

Hebt u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt?

 Nee  Ja

Welke aandoening?

10 Gehoor en gezichtsvermogen Hebt u een gehoorstoornis?

 Nee  Ja 

 Links  Rechts  Beide oren

Wat is de oorzaak? Hebt u een stoornis in het gezichtsvermogen?

 Nee  Ja 

 Links  Rechts  Beide ogen

Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen? Hebt u een oogheelkundige ingreep ondergaan om bijziendheid te corrigeren (zoals bijvoorbeeld een laserbehandeling)?

 Nee  Ja 

Sterkte links

 Nee  Ja 

Wat was de brilsterkte voorafgaand aan de ingreep? Sterkte links

Sterkte rechts

Sterkte rechts

11 Werkzaamheden Indien met ja beantwoord: graag toelichting geven Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van uw werkzaamheden of bij inspanningen?

 Nee  Ja

Hebt u ooit om gezondheidsredenen langer dan 4 weken aaneen uw werk (gedeeltelijk) moeten verzuimen?

 Nee  Ja

Verzuimt u nu geheel of gedeeltelijk om gezondheidsredenen uw werk?

 Nee  Ja

Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd?

 Nee  Ja

Bent u ooit om gezondheidsredenen afgekeurd voor een beroep of baan?

 Nee  Ja

Hebt u ooit een uitkering ontvangen?

 Nee  Ja

Hebt u ooit een ernstig ongeval gehad met blijvende lichamelijke of psychische gevolgen?  Nee  Ja

12 Algemene slotvraag Hebt u nog iets mede te delen dat voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is?

 Nee  Ja

Zo ja, wat?

7

13 Ondertekening Zonder volledige datum van ondertekening en handtekening is het keuringsformulier niet geldig. Ik verklaar: -

dat ik alle vragen volledig en naar waarheid heb beantwoord,

-

dat ik mij ervan bewust ben dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit keuringsformulier kan leiden tot verval van het recht op uitkering én

-

dat ik geen bezwaar heb tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering(en).

Getekend in tegenwoordigheid van de keurend arts te op

|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|

Handtekening van kandidaat-verzekerde:

Handtekening van keurend arts:

14 Akkoordverklaring Ik ga akkoord met het onderzoek van mijn bloed. Dit onderzoek bestaat onder andere uit een HIV-test (op antistoffen tegen het Aidsvirus). Ik weet wat een HIV-test is en wat het betekent als de uitslag seropositiviteit aangeeft.

Als de uitslag seropositiviteit aangeeft, wil ik de uitslag:  niet vernemen  wel vernemen, via mijn huisarts  wel vernemen, via deze vertrouwensarts:

naam van de arts plaats

Handtekening van kandidaat-verzekerde:

8

Geneeskundig rapport over: Naam kandidaat-verzekerde Is deze kandidaat-verzekerde u bekend?

 Nee  Ja

Zo ja, in welke hoedanigheid? Identiteit is vastgesteld aan de hand van:  Geldig paspoort afgegeven onder nummer

d.d.

te

 Geldig Nederlands rijbewijs afgegeven onder nummer

d.d.

te

 Geldige Europese identiteitskaart afgegeven onder nummer

d.d.

te

De keurend arts gelieve op alle vragen een duidelijk antwoord te geven. Strepen g elden niet als antwoord. Algemeen onderzoek 15

Gewicht (zonder kleren)

kg

Laatste jaar toegenomen

kg

Laatste jaar afgenomen

kg

Lengte (zonder schoenen)

cm

Borstomvang bij maximale inspiratie

cm

Borstomvang bij maximale expiratie

cm

Buikomvang over de navel

cm

16

Welke afkomst? (West-europees, Chinees enz.)

17

Welke algemene indruk krijgt u van de kandidaat-verzekerde?

18

Hoe is de psychische gesteldheid? (depressief, manisch, gespannen, nerveus, enz.)

19

 Nee  Ja

Zijn er afwijkingen aan huid, lymfeklieren, schildklier, mammae?

20

 Nee  Ja

Zijn er afwijkingen van de rug en wervelkolom? (kyfose, lordose, scoliose, spiertonus, functie, klop- of schokpijn, Lasèque, enz.)

21

 Nee  Ja

Zijn er misvormingen, afwijkingen of functiestoornissen aan romp, ledematen of gewrichten? (atrofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen enz.)

22

 Nee  Ja

Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? (pees-, buik- en voetzoolreflexen, zijn deze symmetrisch, path. reflexen, tremoren) Hoe is de evenwichtszin?

23

 Nee  Ja

Zijn er afwijkingen aan de ogen? (pupilreacties, nystagmus, arcus, enz.) Hoe is het gezichtsvermogen?

24

Zonder correctie

rechteroog

linkeroog

Met correctie

rechteroog

linkeroog

Welke correctie

rechteroog

linkeroog

Zijn er afwijkingen aan de oren? (bijvoorbeeld otorroe)

 Nee  Ja

Hoe is het gehoor?

rechteroor

Fluisterstem in meters 9

linkeroor

25

 Nee  Ja

Zijn er afwijkingen aan mond, keel, stem of spraak? Hoe is de toestand van het gebit?

26

Hart en bloedvaten

a.

Hoe is de pols? (kwaliteiten? frequentie?) evt. volgende ochtend

b.

e

Hoe is de bloeddruk? (minimaal 2 keer meten)

1 bepaling

Wilt u, indien de bloeddruk te hoog is, deze op een

systolisch

voor de kandidaat-verzekerde rustig moment, bijv.

diastolisch

e

2 bepaling

na rust

1e bepaling

's morgens, nogmaals 2 keer meten?

c.

Waar is de hartstoot te voelen? Is deze zichtbaar of heffend? Uitbreiding?

d.

Vindt u afwijkingen bij percussie (vergroting) of auscultatie

 Nee  Ja

(omschrijving van geruisen) van het hart? e.

Vindt u afwijkingen aan buik-, been-, of voetarteriën?

 Nee  Ja

f.

Zijn er veranderingen aan de venae (varices)?

 Nee  Ja

Zo ja: aard, plaats en toestand van de huid?

g.

Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem?

27

Borstkas en longen

a.

Hoe is de vorm en beweeglijkheid van de borstkas

 Nee  Ja

(symmetrisch, ruim beweeglijk?) b.

Hoe is de percussie en beweeglijkheid van de longgrenzen?

c.

Hoe is de auscultatie? Verlengd exspirium?

d.

Vindt u tekenen van emfyseem? (als er een hoestprikkel is,

 Nee  Ja

heesheid, versnelde ademhaling enz. dan graag beschrijving)

28

Buik en geslachtsorganen

a.

Vindt u afwijkingen aan buik of buikinhoud?

 Nee  Ja

(lever en milt voelbaar?) b.

Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymis?

 Nee  Ja

c.

Zijn er afwijkingen aan of om de anus?

 Nee  Ja

29

Urine-onderzoek Is de urine inderdaad door de kandidaat-verzekerde vers geloosd?

 Nee  Ja

Wilt u het urine-sediment onderzoeken, vooral wanneer

Welke onderzoeksmethode is gebruikt?

de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of

Eiwit?

iets in de anamnese daartoe aanleiding geeft?

Suiker? Soortelijk gewicht? Kleur? Sediment?

10

na rust

30

Eindoordeel

a.

Hebt u nog iets over de gezondheidstoestand van de

 Nee  Ja

onderzochte kandidaat-verzekerde op te merken?

b.

Hebt u de indruk, dat de kandidaat-verzekerde de vragen over

 Nee  Ja

zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft beantwoord?

c.

31

Wat is uw eindoordeel?

Algemene opmerkingen

Hebt u de uitslagen met de kandidaat-verzekerde besproken

 Nee  Ja

en hebt u advies gegeven over het raadplegen van artsen etc.? Zo ja, graag uw antwoord toelichten.

U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde informeren over de uitkomsten van uw onderzoek , maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand zou kunnen komen. Voorts wordt u verzocht dit keu ringsrapport rechtstreeks te verzenden aan de medisch adviseur van Elips Life, Postbus 191, 1180 AD Amstelveen

Datum onderzoek

|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|

Tijdstip onderzoek Plaats onderzoek Naam keurend arts

Handtekening keurend arts

Stempel

 Separate declaratie bijgevoegd onder vermelding van naam en bankrekeningnummer  Bankrekeningnummer

t.n.v. te

Het honorarium is conform tarieven NZa 11

Machtiging voor het verstrekken van medische gegevens aan de medisch adviseur De medische gegevens worden opgevraagd voor de beoordeling van een aanvraag van een levensverzekering en/of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Ondergetekende

(naam kandidaat-verzekerde)

Geboortedatum Adres Postcode

Woonplaats

machtigt hierbij de (eerder) behandelend arts / specialist Naam arts / specialist Specialisme Ziekenhuis Adres Postcode

Plaats

alle relevante inlichtingen zijnde de ziektegeschiedenis met de precieze aanvang, de verrichte onderzoeken en bevindingen, de gestelde diagnose(n), de ingestelde behandeling(en) en het verloop ervan tot heden over de volgende ziekte, aandoening, gebreken of klachten:

hiermee bekend sinds

(datum),

te verstrekken aan de medisch adviseur de heer S.P. Israëls van Elips Life AG te Amstelveen. Plaats

Datum

Handtekening

Toelichting Gegevens over uw gezondheid zijn vertrouwelijk. Alleen de medewerkers van de Medische dienst en de medisch adviseur mogen uw gegevens bekijken. Soms is het nodig dat uw gegevens worden bekeken door de medisch adviseur van een herverzekeraar. In de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het Protocol Verzekeringskeuringen leest u wat wel en niet mag met uw medische gegevens. Verzekeraars en medisch adviseurs moeten zich houden aan de regels van de Gedragscode en het Protocol. U kunt de Gedragscode en het Protocol opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070 - 3338777. De Gedragscode en het Protocol staan ook op de website www.verzekeraars.nl.

Elips Life AG, Nederlandse vestiging Prof. J.H. Bavincklaan 2, Postbus 191, 1180 AD Amstelveen, T +31 20 545 31 99 www.elips-life.nl