LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V)
Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners) Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. *Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA Nomor Pendaftaran : OL36200 1. Nama Lengkap
:
NYAI MARIATI
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk)
:
7271015202840004
3. Tempat Lahir
:
PALU
(tanpa gelar) Bukti Identitas Diri
Kota/Kabupaten
:
Provinsi
:
4. Tanggal Lahir
:
12-02-1984
5. Jenis Kelamin
:
Perempuan
6. Alamat Rumah
:
JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003
Kelurahan
:
BESUSU TIMUR
Kecamatan
:
PALU TIMUR
Kabupaten / Kota
:
KOTA PALU
Provinsi
:
SULAWESI TENGAH
Kode Pos
:
94111
:
JL. Urip sumoharjo no. 5a
7. Alamat Korespondensi
RT. 002 RW. 003 Kelurahan
:
BESUSU TIMUR
Kecamatan
:
PALU TIMUR
Kabupaten / Kota
:
KOTA PALU
Provinsi
:
SULAWESI TENGAH
Kode Pos
:
94111
:
JL. Kangkung no 1
8. Alamat Tempat Bekerja Kabupaten / Kota
:
Provinsi
:
9. Status Kepegawaian
:
10. Tempat Bekerja
:
Rumah Sakit
11. Telpon Rumah
:
-
Telpon Kantor
:
460-570 (Ext.0451)
Nomor HP
:
085394242089
Nomor Faximil
:
-
E-mail (E-mail Pribadi)
:
[email protected]
Nomor Telepon/Fax/E-mail
12. Universitas
:
Politeknik Palu
No Ijazah
:
031/2006
Tanggal Ijazah
:
2006-09-30
Negara
:
Indonesia
Biaya Registrasi 12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA) Nama Penyetor Bank Jenis Transaksi Tanggal Transaksi Jam Transaksi Lokasi Transaksi Nomor Referensi / Record
: : : : : : :
NYAI MARIATI BRI 2016-04-05 09:42:27 PALU 5183518305111014000088
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Kota palu, 12 November 2016 Yang membuat pernyataan
(NYAI MARIATI ) Catatan : Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama TTL Profesi Nomor HP Alamat
: : : : :
NYAI MARIATI PALU, 12-02-1984 Perawat 085394242089 JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Kecamatan. PALU TIMUR Kelurahan. BESUSU TIMUR Kota palu, Sulawesi Tengah 94111
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tanggal : 12 November 2016 Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( NYAI MARIATI )
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nomor Pendaftaran Nama Profesi Alamat Korespondensi
: : : :
OL36200 NYAI MARIATI Perawat JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Kecamatan. PALU TIMUR Kelurahan. BESUSU TIMUR Kota palu, Sulawesi Tengah 94111
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kota palu, 12 November 2016 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL36200 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SULAWESI TENGAH DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI TENGAH JL. RA KARTINI NO 11 PALU ______________________________________________________________________________________ Nomor Pendaftaran : OL36200 Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI SULAWESI TENGAH DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI TENGAH JL. RA KARTINI NO 11 PALU Pengirim:
Nyai Mariati JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Kecamatan. PALU TIMUR Kelurahan. BESUSU TIMUR Kota palu, Sulawesi Tengah 94111
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
