LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V)
Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan Kesmas) *Bagi pemohon baru Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN Nomor Pendaftaran : OL27564 1. Nama Lengkap
:
PUTU NIKA SUSANTI
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk)
:
5108045203940003
3. Tempat Lahir
:
KAYUPUTIH
(tanpa gelar) Bukti Identitas Diri
Kota/Kabupaten
:
Provinsi
:
4. Tanggal Lahir
:
12-03-1994
5. Jenis Kelamin
:
Perempuan
6. Alamat Rumah
:
DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW.
Kelurahan
:
KAYUPUTIH
Kecamatan
:
BANJAR
Kabupaten / Kota
:
BULELENG
Provinsi
:
BALI
Kode Pos
:
81152
:
DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI
7. Alamat Korespondensi
RT. RW. Kelurahan
:
KAYUPUTIH
Kecamatan
:
BANJAR
Kabupaten / Kota
:
BULELENG
Provinsi
:
BALI
Kode Pos
:
81152
:
JL. NANGKA SELATAN 11 C DENPASAR UTARA
Kabupaten / Kota
:
KOTA DENPASAR
Provinsi
:
BALI
9. Status Kepegawaian
:
SWASTA
10. Tempat Bekerja
:
Poliklinik
11. Telpon Rumah
:
-
Telpon Kantor
:
036-1235016 (Ext.)
Nomor HP
:
085739999840
Nomor Faximil
:
-
E-mail (E-mail Pribadi)
:
[email protected]
8. Alamat Tempat Bekerja
Nomor Telepon/Fax/E-mail
12. Universitas
:
Akademi Kebidanan Pemprov Bali singaraja
No Ijazah
:
059/2015
Tanggal Ijazah
:
2015-08-21
Negara
:
Indonesia
Biaya Registrasi 12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi Nama Kode Billing Tanggal Billing Tanggal Expired Tanggal Bayar NTB NTPN
: : : : : : :
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Buleleng, 21 October 2016 Yang membuat pernyataan
(PUTU NIKA SUSANTI ) Catatan : Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN (Bagi pendaftar baru)
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama TTL Profesi Nomor HP Alamat
: : : : :
PUTU NIKA SUSANTI KAYUPUTIH, 12-03-1994 Bidan 085739999840 DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW. Kecamatan. BANJAR Kelurahan. KAYUPUTIH Buleleng, Bali 81152
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tanggal : 21 October 2016 Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( PUTU NIKA SUSANTI )
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nomor Pendaftaran Nama Profesi Alamat Korespondensi
: : : :
OL27564 PUTU NIKA SUSANTI Bidan DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVIN BALI RT. RW. Kecamatan. BANJAR Kelurahan. KAYUPUTIH Buleleng, Bali 81152
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Buleleng, 21 October 2016 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL27564 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi BALI DINAS KESEHATAN PROV. BALI JL. MELATI NO. 20 DENPASAR ______________________________________________________________________________________ Nomor Pendaftaran : OL27564 Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI BALI DINAS KESEHATAN PROV. BALI JL. MELATI NO. 20 DENPASAR Pengirim:
Putu Nika Susanti DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW. Kecamatan. BANJAR Kelurahan. KAYUPUTIH Buleleng, Bali 81152
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)