KABUPATEN/KOTA PROVINSI
BANJARNEGARA JAWA TENGAH
: :
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
2
1
/
1
2
/
PTK-PF 1 2
0
0
9
IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Instansi Jenis
S D
N E G E R 1. Sekolah
1
b. NSS / Nomor Registrasi
1
c. Nama Pimpinan
E K O
d. Tanggal Pendirian
0
e. Status Kepemilikan
1
0
1
1
0
I
1
P
2. Kantor Pendidikan Kecamatan
3
0
4
1
3
0
0
9
A
G E R P E L
3. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN
2
0
3
A
H
4. Kantor Dinas Propinsi 0
4
4
5
3
W A H Y O N O
/
0
1
/
1
9
6
(1). Pemerintah Pusat
3
(2). Pemerintah Daerah
(3). Yayasan
(4). Lainnya ……………………….
* Khusus Sekolah f. Status Sekolah
2. Swasta
2 (1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI
h. Akreditasi i
1. Negeri
1
g. Tingkat Sekolah
Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)
A
Program Keahlian SMK
dan
dan
j. Jumlah Guru
9
orang
k. Jumlah Tenaga Kepend.
1
orang
l. Jumlah Murid/Siswa
1
2
(9). MTs
(10). MA
Lainnya dan
**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
orang
8
m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..
Murid
1
2
3
4
5
6
Jml
1
1
1
1
1
1
6
1 L 10
/ / / / / / / / / / / /
2 P
L
13 7
/ / / / / / / / / / / /
3
4
5
6
Jml
L
/
P L
/
P
L
/
P
L
/
P
L
P
17 10
/ / / / / / / / / /
8
/
9 15
/
8 13
/
9
64
64
Kode Pos 5
3
4
c
o m
P
9
/ / / / /
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan
* Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat
P A G E R P E L
A
H
Kelurahan/Desa P A G E R P E L
A
H
Kecamatan K A R A N G K O B
A
p. Kondisi Geografis Sekolah
2
1. Perkotaan
q. No Telpon
-
No Fax
-
r. Alamat email Website http://
5
R
2. Pedesaan
3. Daerah Khusus
s
d
n
1
p
a
g
e
r
p
e
l
a
h
s
d
n
1
p
a
g
e
r
p
e
l
a
h
@ g m a .
w o
r
i
l
.
c
o
m
d
p
r
e
s
s
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Banjarnegara, 20 - 12 - 2009 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi KEPALA SD NEGERI 1 PAGERPELAH KAB./KOTA BANJARNEGARA
( EKO WAHYONO ) NIP 19650321 198608 1 001
.
3
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
PAGERPELAH / KARANGKOBAR BANJARNEGARA JAWA TENGAH
: : :
PTK-PF 2
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1. a. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi
S
D
1
0
1
N E G E R
I
0
3
3
0
4
1
1 0
0
P A G E R P E L A H 9
NPSN
2
0
3
0
4
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? v ya b. Nama Lengkap
N
c. Jenis kelamin
x laki-laki
d. Ijazah Terakhir
x SLTA
Gelar Akademik NUPTK Tempat, Tgl Lahir
I
R
I
D2
D4/S1
S2
belakang
S3
5
6
1
2
1
5
1
9
8
8
0
6
1
0
1
6
4
7
7
3
4
6
4
5
2
0
0
0
0
2
0
g. No. KTP
3
3
h. Agama
1
1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
1
1. Menikah
Status Kawin
j.
Orang Tua
k. Status Kepegawaian
1
3
1
3
1
2
5
0
2. Belum Menikah
Nama Ibu Kandung
, 0
0
0
1
I
0
5
/
1
2
/
1
9
5
6
7. Lainnya
Jumlah Anak
3
N E M
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS Depag 4. GTY/PTY 5. GTT/PTT Provinsi 5. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu
1
* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. TMT PNS
0
2. Pangkat/Golongan
6
3. TMT Golongan
0
4. Tugas Pokok Anda
2
1
/
0
6
/
1
9
8
8
1. I/a
2. I/b
3. I/c
4. I/d
5. II/a
6. II/b
7. II/c
8. II/d
9. III/a
10. III/b
11. III/c
12 III/d
13 IV/a
14. IV/b
15. IV/c
16. IV/d
17. IV/e
18. ...............
1
/
1
0
/
2
0
0
8
(1). Pendidik/Guru Formal (2). Tenaga Kependidikan Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
n. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai Guru
/
/
2. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Mata Pelajaran Lain
*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jumlah Jam per minggu
*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jumlah Jam per minggu r
4. TMT di Sekolah ini
/
5. Sertifikasi Guru
/
belum
sedang proses
sudah pada tahun
6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi
*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut o. * Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. Jenjang Kepengawasan
TK/SD
SMP
SMA
SMK
SLB
SMP&SMA
SMP, SMA & SMK 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang KeahlianMapel dalam: 4. Jika Pengawas
7. Sertifikasi Guru
/
**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14) **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas:
6. Jumlah sekolah binaan
/
1). Dari Kepala Sekolah
TMT
/
/
2). Dari Guru
TMT
/
/
3). Dari Pejabat Struktural
TMT
/
/
sekolah belum
sedang proses
sudah pada tahun
8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan:
pernah, oleh ………………………
tidak
p. * Jika Anda Kepala Sekolah: 1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut:
/
/
2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT
/
/
3. Lulus sertifikasi Guru
belum
4. Lisensi Kepala Sekolah
sudah
sedang proses belum
sudah pada tahun
0
4
*) lihat pedoman
1
3 Janda/Duda
T U M
2
1
A N J A R N E G A R A 4
Tahun
Bidang Studi
9
B
i.
3
perempuan D1
1
0
5
N
depan
e. NIP / NIK / NIY / NIGK
f.
A S
4
tidak
SMA&SMK
q. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda
/
Kepala Perpustakaan Sekolah
3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan
Tenaga Perpustakaan
sudah
belum
4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r.
/
TMT:
/
/
TMT
/
/
* Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut:
/
/
2. Jabatan pokok spesifik Anda
Kepala Tenaga Administrasi Sekolah
3. Sertifikasi Kepala TAS
sudah
Pelaksana
Petugas Khusus
belum
4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru
TMT:
/
/
TMT
/
/
/
/
s. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda
Kepala Laboratorium
3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru:
Teknisi Laboratorium TMT
dari Non Guru
TMT
/
/
/
/
Laboran
4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium
sudah
belum
5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi
sudah
belum
6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) t.
*) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r
Alamat Rumah
P
A G E R P E L A H RT
(Sesuai KTP) Kelurahan
P
A G E R P E L A H
Kecamatan
K
A R A N G K O B A R
Kabupaten/Kota
B
A N J A R N E G A R A
Provinsi
J
A W A
No Telpon Rumah
0
2
RW
0
1 Kode Pos 5
T E N G A H -
No HP
Email pribadi KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD NEGERI 1 PAGERPELAH Kab/Kota BANJARNEGARA
( EKO WAHYONO ) NIP 196503211986081001
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Responden Banjarnegara, 21 Desember 2009
( NASIRIN ) NIP 19561215 198806 1 001
3
4
5
3
MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU)
2. No.
Adalah Seklh Pangkal
Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat
1
Ya / bukan
2
Ya / bukan
3
Ya / bukan
4
Ya / bukan
Status dan TMT
Mata Pelajaran 1
Mata Pelajaran 2
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
Jml Jam
Jml Jam
TMT : keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
3. No.
Satuan Pendidikan Formal
Fakultas
Jurusan/Prodi
Kpd
Jenjang
Tahun Masuk
Lulus
1 KEJAR PAKET A 00 SD 2 KEJAR AKET B 00 SLTP 3 4 5 6 7 8 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
4. No.
Lembaga Pendidikan/Instansi
Bidang Studi
Tingkat
Tahun Masuk
Lulus
1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
5. No
Masa Tugas Dari thn s.d.
Nama Sekolah
Jumlah Jam
Mata Pelajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
6. No
Masa Tugas Dari thn s.d.
Nama Instansi
Beri Tanda jk msh aktif
Pekerjaan/Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 KELUARGA
7. a. Nama Suami/Istri Pekerjaan
:
J
:
1
E M
I
A H
1. NON PNS
2. PNS
NIP
b. Anak Nama YUASIR PRANOTO LAELI NURUL HIDAYAH
Status Anak 1 1
Tempat lahir BANJARNEGARA BANJARNEGARA
Tanggal Lahir 2 0
1 8
/ 1 2 / 1 9 8 9 / 0 8 / 1 9 9 4 / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
Jenjang Sekolah D3 SLTA
Tahun Masuk 2 Sekolah 0 0 9 2 0 0 9
4
KARYA TULIS
8. No.
Tahun Pembuatan
Judul
Publikasi
Keterangan
1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya)
9. No.
Organisasi
Jabatan
Bidang Studi/Bidang Tugas
Tahun
1 2 3 4 5 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
10. No.
Jenis
Tahun
Instansi yang Memberikan
Tingkat
1 2 3 4 5 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL)
11. No. 1 2 3 4 5
Jenis
Penyelenggara
ASKES
PT ASKES
Dari Tahun 1
9
8
6
Sampai Tahun 2 0 0 9
Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
BEASISWA
12. No.
Jenis
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih menerima
1 2 3 4 5
ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU
13. No.
Judul
No.
Jenis
Tahun
Penerbit
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
14.
Tahun
Peran
Penyelenggara
STUDI BANDING
15. No.
Jenis Studi Banding
Penyelenggara
Tahun
Sumber Dana
Tujuan (Tempat)
5
PENATARAN/DIKLAT
16. a. Dalam Negeri No.
Jenis Penataran
Peran
Tahun
Pola
Penyelenggara
Tingkatan
Bid Studi
Jenis Penataran
Peran
Tahun
Pola
Penyelenggara
Tingkatan
Bid Studi
b. Luar Negeri No.
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll)
17. No.
Nama Test/Uji
Penyelenggara
Tahun
Skor
INFORMASI TUNJANGAN
18. No.
Jenis Tunjangan
Tahun Menerima
Instansi yang Memberi
Sumber Dana
LAIN-LAIN (CATATAN)
19.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD NEGERI 1 PAGERPELAH Kab/Kota BANJARNEGARA
Responden BANJARNEGARA, 21 DESEMBER 2009
( EKO WAHYONO ) NIP 19650321 198608 1 001
( NASIRIN ) NIP 19561213 198806 1 001
6
