LÉGZÕRENDSZER A stabil krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) kezelése (Management of stable chronic obstructive pulmonary disease – COPD) • European Respiratory Society •
A stabil COPD kezelése
Megjegyzések 1. A várható értékhez képest férfiaknál 11,7%-kal, nôknél 10,7%-kal csökkent FEV 1/VC 1,64 reziduális standard deviációval alatta marad a várható értéknek.
A kezelés céljai
• A tünetek enyhítése és az életminôség javítása. • A tüdôfunkció romlásának lassítása. • A szövôdmények megelôzése és kezelése. • A túlélés meghosszabbítása megtartott életminôség mellett. • A kezelés mellékhatásainak kivédése, illetve minimalizálása. Algoritmusok
• A következô, stabil COPD-re vonatkozó kezelési irányelvek feltételezik a helyes diagnózist. • Bizonyos betegek esetében mérlegelni kell az alternatív diagnózis lehetôségét. • Alternatív diagnózis akkor jön szóba, ha a dyspnoe mértéke az áramlási limitációhoz képest aránytalanul nagy.
2. Ha asztma gyanúja merül fel ( β 2-agonista és/vagy hörgtágító szer adását követôen a FEV 1 a várható érték 10%-át meghaladó mértékben reverzibilis), meg kell mérni a kilégzési csúcsáramlást (PEF, peak expiratory flow) és bronchialis terheléses tesztet kell végezni, hogy meghatározzuk azt a hisztamin- vagy metakolin-koncentrációt (PC20), amely mellett a FEV1 20%-os csökkenése kialakul. Az asztmára vonatkozó irányelveket kell követni ha: a) a csúcsáramlás napi ingadozása 2 hetes idôszakban vizsgálva>15% (PEFingadozás=[az adott napon mért legmagasabb PEF–a legalacsonyabb PEF]/a legmagasabb és a legalacsonyabb PEF átlaga) és b) PC20<2 mg/ml hisztamin vagy metakolin. 3. Ha emphysema gyanúja áll fenn, mérjük meg az alfa1-antitripszin-szintet, és mérlegeljük a komputertomográfiás (CT) vizsgálat elvégzését. 4. A FEV 1 gyors csökkenése (>50 ml/év) felveti az inhalációs kortikoszteroid-kezelés szükségességének lehetôségét. 5. A kontrollvizsgálatok alkalmával ellenôrizni kell a gyógyszerhasználat gyakoriságát és az
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
117
ÚTMUTATÓ
LÉGZÕRENDSZER alkalmazott adagokat, a tünetekre gyakorolt hatást, az inhalációs technikát, a dohányzási státust (szorgalmazni kell a leszokást), a FEV 1-et és a VC-t.
9. Ha tartós orális kortikoszteroid-terápiát alkalmazunk, figyelni kell az osteoporosis elleni védekezésre (kalcium- és D-vitamin-, hormonpótlás, difoszfonátok). A kezelést inhalációs kortikoszteroidokkal kell kiegészíteni, hogy a per os adagot csökkenteni lehessen.
6. Értékeljük a teherbíró képességet és a légzôizmok teljesítôképességét, hogy azonosítani tudjuk azokat a betegeket, akiknél általános testedzés vagy légzôizomtorna jótékony hatású lehet. 7. Némely betegnél szükség lehet gyakoribb gyógyszeradagolásra, másoknál elôfordulhat, hogy a dózist kell megkétszerezni. 8. Írjunk föl teofillint (a dózisokat úgy állítsuk be, hogy a szérum csúcskoncentrációja 5–15 µg/l legyen). Ha a teofillint a beteg nem tolerálja, szóba jöhet az elnyújtott hatású orális vagy inhalációs β2 -agonistakezelés.
10. Ha nagy dózisokban adunk kortikoszteroidokat ( ≥1000 mg/nap), nagy térfogatú rezervoárballont vagy száraz poros kezelést kell alkalmazni.
1. Objektív válasz: a FEV 1 a várható érték≥10%-ával, és/vagy>200 ml-rel nô.
Az elsõ ábra: Folyamatábra, amelyet enyhe, stabil COPD-ben szenvedô betegeknél lehet alkalmazni. A számokhoz tartozó magyarázatok a 77-78. oldalon találhatók. Rövidítések: COPD – krónikus obstruktív tüdôbetegség FEV1 – erôltetett kilégzési térfogat a kilégzés elsô másodpercében VC – vitálkapacitás TL,CO – a tüdô szén-monoxidra vonatkozó transzferfaktora KCO – a szén-monoxid transzfer-koefficiense A második és harmadik ábra: Folyamatábra, amelyet közepesen súlyos, illetve súlyos, stabil COPD-ben szenvedô betegeknél lehet alkalmazni. A számokhoz tartozó magyarázatok a 77-78. oldalon találhatók.
Rövidítések: SaO2 – artériás oxigénszaturáció PaO2 – artériás oxigénnyomás PaCO 2 – artériás szén-dioxid-nyomás
ÚTMUTATÓ
118
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
LÉGZÕRENDSZER Enyhe, stabil COPD FEV1≥a várható érték 70%-a, és FEV1/VC
Hörgtágítóra adott válasz Hemoglobin, TL,CO vagy KCO , mellkasröntgen Tanács:
dohányzásról való leszokás, évenkénti influenzaoltás, védekezés a káros környezeti hatásokkal szemben, illetve az expozíció csökkentése.
3
Dyspnoe Nem
Igen
4
Vizsgáljuk és kezeljük a dyspnoe egyéb okait (pl. szívelégtelenséget, izomgyengeséget). Hörgtágítók: antikolinerg szerek vagy β2 agonisták szükség szerint. Gyôzôdjünk meg a helyes inhalációs technikáról.
Kontrollvizsgálat 4–6 hét múlva
5
A panaszok megszûntek, vagy a spray-t napi ≤4-szer kell használni Igen
Szorgalmazzuk ismét a dohányzás abbahagyását. Legalább évente mérjük meg az FEV1-et.
Nem
Kontrollvizsgálat 6–12 hónap múlva Igen
Cseréljünk vagy adjunk hörgtágító(ka)t Kontrollvizsgálat 4–6 hét múlva
A panaszok megszûntek, vagy a spray-t napi ≤4-szer kell használni Nem Azonosítsuk a rehabilitációra alkalmas betegeket
6
Egyéb okok Nem Vizsgáljuk ismét az inhalációs technikát Kontrollvizsgálat 6 havonta
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
119
Igen Annak megfelelô kezelés
ÚTMUTATÓ
LÉGZÕRENDSZER Közepesen súlyos, illetve súlyos, stabil COPD FEV1≤a várható érték 70%-a, és FEV1/VC
Hörgtágítóra adott válasz Hemoglobin, TL,CO vagy KCO, mellkasröntgen Tanács:
dohányzásról való leszokás, évenkénti influenzaoltás, védekezés a káros környezeti hatásokkal szemben, illetve az expozíció csökkentése
3
SaO 2>92% Nem
Igen
Vérgázok
„A” ÚT
Igen
PaO2>8,0 kPa (60 Hgmm) és PaCO 2≤6,0 kPa (45 Hgmm)
Nem
PaCO2>5,9 kPa (45 Hgmm) Nem
Igen
„A” ÚT Értékeljük az izmok mûködését és a teherbíró képességet Szóba jön a rehabilitáció és az otthoni lélegeztetés
„A” ÚT Mérlegeljük hosszú távú oxigénterápia szükségességét
ÚTMUTATÓ
120
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
LÉGZÕRENDSZER „A” ÚT
Vizsgáljuk és kezeljük a dyspnoe egyéb okait (pl. szívelégtelenséget, izomgyengeséget) Antikolinerg szerek vagy β2-agonisták szükség szerint Gyôzôdjünk meg a helyes inhalációs technikáról
A panaszok mérséklôdnek Nem
Igen 5
Váltsunk β2-agonistára, illetve antikolinerg 7 szerre, vagy indítsunk kombinációs kezelést Egészítsük ki a kezelést más hörgtágítókkal 8
Kontrollvizsgálat 6 havonta
A panaszok mérséklôdnek Nem
Igen
Egészítsük ki a kezelést 9 10 kortikoszteroidokkal p. os napi 0,4–0,6 mg/kg 2–4 héten át, vagy inhalációval napi≤2000 µg 6–8 héten át
5 Kontrollvizsgálat 6 havonta
A panaszok mérséklôdnek és a javulás objektív módszerrel is igazolható Nem
1.
Igen
Állítsuk le a kortikoszteroidokat Mérlegeljük porlasztó használatát a hörgtágító-kezeléshez Mérlegeljük a rehabilitációt
Váltsunk inhalációs kortikoszteroidra Csökkentsük a dózist a legkisebb, még hatásos értékre
Kontrollvizsgálat 6 havonta Vérgázok vagy SaO2 követése
5
A referenciák és a teljes irányelv elérhetõ: European Respiratory Journal, Suite 2, Hutton’s Building, 146 West Street, Sheffield, S1 4ES. Siafakas, Vermeire et al, Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), European Respiratory Journal 1995, 8: 1398-1420
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
121
ÚTMUTATÓ
