A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease) Dr. Ruzsics István 2016 Gradualis oktatás

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease)

Dr. Ruzsics István 2016 Gradualis oktatás

A krónikus obstruktiv tüdőbetegség (COPD) definíciója  A COPD megelőzhető és kezelhető betegség több

extrapulmonális következménnyel, amelyek a tüdőbetegség súlyosságát és kimenetelét befolyásolják.

 A COPD-t lassan és fokozatosan súlyosbodó

funkciózavar (emelkedő bronchiális áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreverzibilis, de hörgtágitók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstrukció. A légúti áramlási ellenállás-fokozódás a tüdő, szövetkárositó gázok és részecskék inhalációjának hatására kialakuló, kóros gyulladásos reakciójának a következménye.

Világszerte a dohányzás legfontosabb kockázati tényező a betegség kialakulásában, de a fejlődő világ számos országában a fa (vagy más, a biomassza körébe tartozó anyag) égetésének jelentősége felülmúlja a dohányzás hatását.

A krónikus obstruktiv bronchitisz vezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló produktiv köhögés, amely nem sziv (pl. balkamraelégtelenség) vagy más tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.

A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) meghatározása szerint: „ A COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) olyan kórállapot, amelyet nem teljesen reverzibilis kilégzési áramláskorlátozottság jellemez. Az áramláskorlátozottság általában progresszív és a tüdők abnormális gyulladásos reakciójával kapcsolatos, melyet toxikus részecskék vagy gázok ( főleg dohányfüst) krónikus belégzése vált ki. A COPD megelőzhető és kezelhető betegség, számos szignifikáns extrapulmonalis (szisztémás) hatással, melyek hozzájárulnak a betegség pulmonalis hatásaihoz és súlyosságához”.

COPD morbiditás Magyarországon:

COPD Incidencia 2014ben

A COPD kórtana Kockázati tényezők  Poligenetikus betegség, de a genetikus prediszpozició részleteit alig ismerjük  A súlyos, örökletes 1-antitripszin hiánnyal járó betegség kivétel. Az enzimhiány recesszíven öröklődik, korai, panlobuláris emfizémát okoz, dohányzó/nem-dohányzó, főként észak-európai eredetű betegekben. A tüdőfunkció-csökkenés, betegenként azonos mértékű enzimhiány esetén is, igen eltérő lehet, amely a környezeti tényezők jelentőségére utal

 A COPD kialakulásának öröklődő kockázatát

dohányzó ikerpárok vizsgálatával is bizonyitották. Újabb asszociációs vizsgálatokkal (TGF-1, TNF- stb) a COPD kialakulásában jelentős gén-variánst egyelőre nem sikerült azonositani  A dohányfüst messze a legfontosabb kockázati tényező a COPD kialakulásában: a tartósan dohányzók légúti tünetei, funkcionális eltérései (az évi FEV1-vesztés sebessége) egyértelműen súlyosabbak, mint a nem-dohányzó kontrollcsoporté.  A dohányzás kezdete (életkor), a dohányzás intenzitása (cigaretta csomag-év) prognosztikus jelentőségűek a kialakuló COPD súlyosságának szempontjából (meghatározzák a mortalitást is)

 Foglalkozási inhalációs kárositó anyagok

játszanak szerepet a COPD eseteinek 1020%-ában.  A világon kb. 3 milliárd ember főz/fűt fa

(vagy a biomassza más változatainak) és szén égetésével. Ázsiában, Afrikában és a Közel-Keleten. Az előbbi, lakótéren belüli inhalációs ártalom fontos tényező a COPD kialakulásában ( Kelet-Ázsiában a dohányzás is rendkívül intenzív )

 A fejlett, ipari országokban a COPD prevalenciája, megközelitően, azonos a nemek között  Az alacsony szociális/gazdasági státusz a COPD kialakulásának magas kockázatát

jelenti. Egyelőre nem tudjuk, hogy ez a lakótéren kivüli/belüli inhalációs szennyezés, esetleg a légúti infekciók gyakoriságában vagy a táplálkozás minőségében jelentkező különbségekből adódik

A COPD: Elsődlegesen • az alsó légutak • a tüdőparenchyma és • a pulmonalis vasculatura krónikus gyulladásos,degeneratív megbetegedése

Respiratorikus rendszer trachea

A lokális gyulladásos reakció mellett bronchus a szervezetben kis intenzitású szisztémás gyulladás is zajlik,amely a klinikai esetek többségében szignifikáns extrapulmonalis gyulladásos hatások kialakulásához vezet, bronchiolus amelyek hozzájárulnak a COPD súlyosságához és mortalitáshoz.

respiratoricus bronchiolus acinus alveolus

A COPD többkomponenses, több szervre kiterjedő,szisztémás gyulladásos betegség.

A COPD egy összetett klinikai szindróma

Boschietto et al, Respirology 2012; 17:422-431

A definiált elemek egy entitásként (COPD) foglalhatók össze Krónikus bronchitis

Obstruktív bronchiolitis

COPD Szisztémás gyulladásos hatások

Emphysema A COPD eltérő kórfejlődésű elemei [krónikus bronchitis, obstruktiv bronchiolitis, emphysema, extrapulmonalis (szisztémás) gyulladásos hatások] általában egymással társulva, gyakran jelentősebb interindividuális különbségekkel járulnak hozzá a COPD patofiziológiájához és tüneteihez úgy, hogy egy adott betegnél a légúti („bronchitises”) vagy parenchymás („emphysemás”) elemek dominanciája feltűnő lehet. Az egyes elemek önálló entitásként is előfordulhatnak, de a COPD valóban tisztán „bronchitiszes” („B”- típusú COPD) -,vagy „emphysemás” („A”- típusú COPD) fenotípusai inkább csak kivételek.

A súlyos COPD klinikai fenotípusai

„Pink puffer – pirosan szuszogó” „Emphysemás”(A)-Tipus

„Blue bloater – kéken fulladó” „Bronchitiszes” (B)-Tipus

A COPD alapvető patofiziológiai jellemzői A krónikus, progresszív, nem teljesen reverzibilis vagy irreverzibilis

Kilégzési áramláskorlátozottság kilégzési hajtónyomás (parenchyma) áramlási ellenállás (kis légutak)

Air trapping

Dinamikus hyperinfláció

A kilégzési áramláskorlátozottság mechanizmusai COPDben Kis légutak (obstruktív bronchiolitis)  A falak gyulladásos strukturális átépülése, megvastagodása a lumen rovására (remodeling), fibrosisa (fixált szükületek), simaizom hyperplasia  Fokozott paraszimpatikus aktivitás  (simaizom konstrikció)  Falstabilitás elvesztése Surfactant 

Parenchyma (emphysema) Alveolaris falpusztulás  - alveoláris”kötődések”destrukciója

 - elasztikus összehúzó erő csökken  - perifériás légterek nőnek

 Capillaris hálózat pusztulása

„Kipányvázottság”   Luminalis okklúzió

Légúti áramlási ellenállás 

Kilégzési hajtónyomás 

Kilégzési áramláskorlátozottság

A COPD diagnosztikája

COPD-re gyanús betegek kérdőíves kiszűrése

COPD gyanúja azoknál a betegeknél merül fel, akik: •

A napok többségében köhögnek

•

A napok többségében köpetet ürítenek

•

Fizikai aktivitásra a hasonló korosztályba tartozókhoz képest könnyebben kifulladnak

•

Életkoruk meghaladja a 40 évet

•

Aktív dohányosok vagy ex-dohányosok / munkahelyi inhalációs ártalom

Legalább 3 kritérium fennállása esetén a COPD diagnózisának megerősítésére spirometriás vizsgálat szükséges.

A COPD Diagnosztikájának algoritmusa

M A G YA R K Ö Z L Ö N Y • 2015. évi 210. szám 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez „36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez

 Mellkas Röntgen / Ct  Spirometria (hörgtágító inhalációja előtt és

után)  Reziduális térfogat (RV) és CO-diffúziós kapacitás (DLCO)  Vérgázanalízis, pulzoxymetria  Alfa-1-antitripszin hiány

A COPD diagnózisának légzésfunkciós kritériumai (Spirometria: a diagnózis gold standardja!) Spirometriával kimutatható a COPD-re jellemző kilégzési áramláskorlátozottság  Fennállása diagnosztikusnak tekinthető ha a post-bronchodilatátor FEV1/ FVC arány < 70 %  Nem teljes reverzibilitása hörgőtágítók után a FEV1 növekedése nem éri el a reverzibilitás küszöbszintjét, azaz a ΔFEV1 < 12 % és < 200 mL  Súlyossági foka a post-bronchodilatátor FEV1 (ref%) csökkenése alapján itélhető meg

 Progresszív romlása hosszabb távon ( > 3 év) a post-bronchodilatátor FEV1 csökkenése > 50 mL/év (a fiziológiás csökkenés mértéke < 30 mL/év)

A COPD spirometriás súlyossági fokozatai A COPD súlyossági fokozatai (I-IV.stádium) a postbronchodilatátor (PB) FEV1 (ref %) értékei alapján I.stádium Enyhe COPD

PB FEV1(ref %) ≥ 80 %

II. stádium Közepesen súlyos COPD

PB FEV1(ref %) 50-79 %

III. stádium Súlyos COPD

PB FEV1(ref %) 30-49 %

IV. stádium Nagyon súlyos COPD

PB FEV1(ref %) < 30%

 A beteg panaszainak (elsősorban a dyspnoe

súlyosságának) és a tüdőfunkció-csökkenés mértékének a korrelációja gyenge  betegség-specifikus életminőség kérdőívek  mMRC (modified Medical Research Council)  CAT (COPD Assessment Test)

 SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire)  CCQ (Clinical COPD Questionnaire)

CAT (COPD Assessment Test)

Módisított Medical Research Council (mMRC)

„Kiterjesztett” állapotfelmérés  Célja a korábbi, kizárólag FEV1 alapú

súlyossági besorolással ellentétben a légzéskárosodás megállapítása mellett az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése és a lehetséges kezelés meghatározása  Szempontjai:    

Aktuális tünetek Spirometriás eltérések súlyossága Exacerbációk gyakorisága Társbetegségek fennállása

3.1.3. A beteg csoportba sorolása a GOLD osztályozás az exacerbáció kockázata és a tünetek alapján

M A G YA R K Ö Z L Ö N Y • 2015. évi 210. szám 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez „36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez

A COPD kezelése klinikai remisszióban („stable COPD”)

A kezelés célja COPD-ben - a COPD megelőzhető és kezelhető betegség -

A rizikó tényezők csökkentése A progresszív légúti funkcióvesztés megelőzése/fékezése A tünetek enyhítése A terhelési kapacitás és az életminőség javítása Az exacerbációk gyakoriságának/súlyosságának csökkentése A komplikációk megelőzése és kezelése  A halálozás csökkentése • • • • • •

A COPD komplex kezelése Prevenció - rizikófaktorok kiküszöbölése (dohányzás) - immunizálás, immunmoduláció

Farmakoterápia - bronchodilatátorok, antibiotikumok, kortikoszteroidok, mucolitikumok

Oxigén-kezelés (rövid-, hosszú távú) Gépi lélegeztetés (noninvazív-NIPPV/invazív)

Műtét ( bullectomia, volumen-redukció, transzplantáció) Rehabilitáció (légzőtorna, mellkasi fizióterápia, terheléses tréning, diétás tancsadás, psychoszociális támogatás, betegoktatás) Biztosítja az elérhető optimális funkcionális állapotot

Folyamatos gondozás

A COPD prevenciója  A dohányzás és más rizikófaktorok kiküszöbölése

 





Az egyetlen beavatkozás, amely a progresszív légúti funkcióvesztést képes lefékezni (~ 30 %-kal csökkenti az exacerbációk incidenciáját) Évenkénti influenza elleni védőoltás (ősszel, vagy ősszel és télen) 50%-al csökkenti az influenza okozta akut exacerbációkat és a kapcsolatos mortalitást 5-6 évenként polivalens (23 virulens szerotipust tartalmazó) pneumococcus elleni védőoltás ( igazoltan a S. pneumoniae bakteriémiával társult fertőzésekben hatásos). Általános alkalmazásának szükségessége COPD-ben még megerősítésre szorul. Immunmoduláns kezelés, a légutakban leggyakrabban kimutatható 8 baktérium liofilizált kivonatával: Broncho-Vaxom kúraszerű alkalmazása csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és a kórházi kezelések számát. Antioxidáns kezelés (N-acetylcystein) kúraszerű alkalmazása csökkenti az exacerbációk súlyosságát.

A dohányzásról való leszokás elősegítése A dohányzás kiiktatása a COPD minden súlyossági fokozatában az egyedüli hatásos - és költséghatékony – kezelés, amely hosszú távon bizonyítottan lassítja a tüdőfunkció progresszív romlását. A dohányzás abbahagyása esetén a nikotin utáni vágy és a megvonási tünetek csökkentésére • nikotinpótló készítmény (rágógumi,bőrtapasz,orrspray,sublingvális tabletta ) ajánlott : a kezelés tartama 6-12 hét a nikotinpótlás lépcsőzetes csökkentésével • antidepresszáns buproprion kezelés 7-12 héten át (2x150 mg/nap) • parciális nikotinreceptor agonista vareniklin (12 hetes kezelés, sikeres leszokás esetén egy újabb 12 hetes kúra (2x1 mg/nap) mérlegelendő

Farmakoterápia  Az eddig közölt eredmények alapján megállapítható, hogy a farmakoterápia egyik formája sem képes a légúti funkció progresszív hanyatlását megállítani COPD-ben (A evidencia)  Két nagy klinikai vizsgálat kiegészítő elemzése

azt igazolta, hogy tartós alkalmazásuk esetén a hosszú hatású antikolinergikum GOLD II-ben (UPLIFT), a hosszú hatású béta-2 agonista, inhalációs kortikoszteroid és kombinációjuk pedig FEV1<60 ref% súlyosságú COPD-ben (TORCH) csökkenti a funkcióvesztés mértékét

A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei  A rizikófaktorok azonosítása és csökkentése fontos lépés a

betegség megelőzésében és kezelésében  Alfa-1 antitripszin hiány esetén pótolható, human alfa-1-proteinaz inhibitor adható.  A csupán a FEV1 értékén alapuló kezelés elégtelen, figyelembe kell

venni olyan fontos, a betegség súlyosságát meghatározó individuális tényezőket is mint a tünetek mértéke és az exacerbációk rizikója

 A farmakoterápia csökkenti a tüneteket, az exacerbáció számát és

súlyosságát, javítja az életminőséget és a terhelhetőséget, azonban a légzésfunkció progresszív csökkenését érdemlegesen nem befolyásolja

A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei  Mind az antikolinergikumok, mind a β2-agonisták esetében

a hosszú hatású szerek preferáltak a rövid hatásúakkal szemben; a hatékonyság és a mellékhatások vonatkozásában az inhalatív gyógyszerbevitel kedvezőbb az orális alkalmazásnál

 Ha magas az exacerbáció kockázata, a hosszú hatású β2-

agonista-kezelés inhalációs kortikoszteroiddal történő kiegészítése javasolt

 A foszfodiészteráz-4-gátló roflumilast kedvező hatással

lehet az exacerbációk csökkentésére FEV1<50 ref% betegekben krónikus bronchitiszes tünetek és gyakori exacerbációk esetén

A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei  Influenza védőoltás csökkentheti a súlyos állapotromlás (pl. alsó légúti infekció miatti hospitalizáció) és halálozás rizikóját  Antibiotikumok csak az infektív exacerbációk vagy egyéb bakteriális fertőzések eseteiben indikáltak

 A rehabilitáció és a tartós fizikai aktivitás előnyös hatású, mivel javítja a terhelési toleranciát és az életminőséget, csökkenti a dyspnoét és a fáradékonyságot azokban a COPD-s betegekben, akik már sík terepen, saját ütemű járás közben is fulladásra, fáradékonyságra panaszkodnak

A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei  A klinikai tünetek súlyosságához illeszkedik a fokozatosan bővülő kezelés

 Rendszeres, folyamatos, azonos gyógyszerhatást biztosító terápia mindaddig, amíg a mellékhatások vagy a betegség súlyosbodása a „fenntartó” kezelés megváltoztatását nem teszik szükségessé  A „terápiás válasz” és a mellékhatások előfordulása betegenként igen eltérő lehet: ennek gondos

észlelése, a gyógyszeradagok szükség szerinti módosítása szükséges

A stabil COPD bevezető farmakoterápiája a klinikai tünetek súlyosságához illeszkedő, fokozatosan bővülő kezelés

Magyar közlöny 2016.évi 105.szám 17. Melléklet a 15/2016.((VII.15.) EMMI rendelethez

4.2 A stabil COPD gyógyszeres kezelésének algoritmusa

Magyar közlöny 2016.évi 105.szám 17. Melléklet a 15/2016.((VII.15.) EMMI rendelethez

A COPD kezelésében alkalmazott hörgtágító és gyulladásgátló gyógyszerek

A COPD kezelésében alkalmazott hörgtágító és gyulladásgátló gyógyszerek

A stabil COPD kezelésében alkalmazott gyógyszercsoportok  Hörgtágítók  Antikolinerg és β2-receptor agonista hörgtágítók  Xantin-származékok

      

Glükokortikoszteroidok Foszfodiészteráz-4-gátlók Mukolitikumok Pneumococcus vakcináció Influenza vakcináció Immunstimulánsok Köhögéscsillapítók

Nem farmakológiai kezelés  Oxigénterápia

 Rehabilitáció

Sebészi kezelés  Bullectomia

 Tüdő volumen-redukciós műtét  Tüdőtranszplantáció

Hörgtágítók  A hörgő simaizom-tónust befolyásolva tágítják a

légutakat, csökkentik a tüdő dinamikus hiperinflációját nyugalomban és terhelés alatt, javítják a terhelhetőséget

 A hörgtágító-kezelés központi szerepet játszik a

COPD tüneti rosszabbodásának kezelésében, mind szükség szerint adva, mind pedig tartósan alkalmazva a panaszok csökkentésére (A bizonyíték)

 Inhalációs bevitel – kedvezőbb mellékhatásprofil (A

bizonyíték)

Hörgtágítók  Javítják COPD-ben a terhelési kapacitást a FEV1 szignifikáns

javulása nélkül is (A bizonyíték)

 Elhúzódó hatástartamú bronchodilatátorokkal történő rendszeres

(fenntartó) kezelés hatásosabb és kényelmesebb, mint a rövis hatástartamúakkal történő terápia (A bizonyíték)

 Kombinációjuk javítja a hatást és az egymagában adott

bronchodilatátor dózisának emelésével való összehasonlításban csökkenti a mellékhatások kockázatát (A bizonyíték)

Gyógyszercsoportok:  Antikolinerg  β2-receptor-agonista  Xantin származékok

Szintetikus inhalációs antikolinergikumok* Rövid hatású antikolinergikumok Ipratropium bromid (6-8 h) Oxitropium bromid (7-9 h)

Hosszú hatású antikilinergikumok Tiotropium bromid (24 h) Aclinidium bromid (12 h) Glycopyrronium bromid (24 h) * Az atropin kvaterner ammónium derivátumai, hidrofilitásuk miatt csak minimális mennyiségben (~ 1%) jutnak be a szisztémás keringésbe, így atropinszerű mellékhatásoktól csaknem mentesek.

A stabil COPD fenntartó kezelésében elsőként választandó hörgőtágítók.

Inhalációs anticholinergikumok terápiás hatásai • Csökkentik a fokozott kolinerg simaizomtónust: COPD-ben ez az obstrukció fő reverzibis komponense (hatáserősség  2-agonista) • Protektív hatásuk van bronchokonstriktoros stimulusokkal szemben • A bronchialis szekrétumot enyhén csökkentik • A mucociliaris clearance-re hatástalanok • Atropinszerű szisztémás mellékhatásaik - eltekintve a szájszárazságtól

nincsenek • Tolerancia tartós alkalmazás esetén sem alakul ki

A tiotropium bromid terápiás értéke • Szelektív M3 -receptor antagonizmus – placebóval és ipratropiummal összehasonlítva szignifikánsan javítja a FEV1 és FVC értékét, a fizikai terhelhetőséget – kevesebb klinikai tünet – ritkább exacerbáció és hospitalizáció – jobb életminőség – nem alakul ki tolerancia

• 24 órás hatás – napi egyszeri adagolás – jobb compliance

β2-agonista hatások • Prolongált bronchodilatáció (~ 12h), függetlenül a kiváltó októl légúti simaizomzat közvetlen ellazítása • Csökkentik a dinamikus hiperinflációt • Enyhítik a dyspnoét • Javítják a terhelési toleranciát A tüneti javulás általában > FEV1javulás • Csökketik az exacerbációk gyakoriságát különösen súlyos COPD-ben • Javitják az életminőséget • Növelik a mucociliaris clearance-t (növelik a csillók csapási frekvenciáját) Gyulladáscsökkentő hatásuk is van • Csökkentik a plazma exsudációt (a post-capilláris venulák endothelsejtjei közötti rések zárásával, amit gyulladásos mediátorok nyitnak meg)

• Gátolják a neutrophilek toborzását és aktivációját

(ezt a hatást a kortikoszteroidok

fokozzák)

Rövid hatású: gyors hatáskezdet(percek),4-6 órás hatástartam Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol Hosszú hatású: Formoterol (12 h),Salmeterol (12 h), Indacaterol, olondaterol, villanterol (24 h) Formoterol: gyors hatáskezdet ( percek),”sürgősségi” hörgőtágító is

Xantin-származékok aminofillin, teofillin

• Hörgőtágító hatásuk mérsékelt • Alkalmazásuk COPD-ben korlátozott : alacsony hatás/rizikó arány (nem szelektív mellékhatások, farmakológiai interakciók )

• Anti-inflammációs hatásuk van – neutrophilek számát csökkentik (indukált sputumbam) – gátolják a netrophil kemotaxist

Mechanizmus ? – IL-10 termelés növelése ?,adanozin-R antagonizmus ? – HDAC aktivitás növelése ? (gyulladásos gén expressió

• A diaphragma kontrakcióját növelik

?)

Xantin-származékok aminofillin, teofillin

• A theophyllin kevésbé hatékony hörgőtágító COPD-ben és potenciális toxicitása miatt előnyt élveznek az inhalációs hosszú hatású hörgőtágítók • Terápiás ablakuk szűk,kívánt szérumszintjük: 8-12 µg/mL

• Monoterápiában való alkalmazásuk nem ajánlott • Az újabb kezelési irányelvek második, ill. harmadik vonalbeli gyógyszerként ajánlják COPD-ben

• Inhalációs β2 agonistával és/vagy anticholinerg szerrel kombinálva additív hatás érhető el

Glükokortikoszteroidok  A szisztémás hatású orális

glükokortikoszteroidokat 8-12 napos kúrában régóta és sikerrel alkalmazzák a COPD akut exacerbatióiban. Tartós adásuk – ismert súlyos mellékhatásaik miatt – COPD-ben nem ajánlott (A bizonyíték)

Inhalációs kortikoszteroid kezelés stabil COPD-ben

Rendszeres inhalációs szteroid kezelés stabil COPD-ben csak tünetes betegeknél javasolt, ha - a post-bronchodilatátor FEV1 (r.é.%) <50* - az exacerbációk gyakoriak (>2/év) (*légúti funkciójavulás hiányában is) (A bizonyíték)

*Ezekben az esetekben enyhén mérséklik a légúti funkcióvesztés ütemét, ritkítják az exacerbációkat, enyhítik a panaszokat és javítják az 1 életminőséget, csökkentik a mortalitást

Az inhalációs kortikoszteroidok hatása

súlyos, stabil COPD-ben

enyhén mérséklik a légúti funkcióvesztést csökkentik a panaszokat javítják a terhelhetőséget, életminőséget 25-30%-al csökkentik az exacerbációk számát/súlyosságát csökkentik a kórházi felvételek számát csökkentik a sürgösségi hörgőtágítók használatát

 Az ICS elhúzódó hatású 2-receptor agonistával való

kombinációban sokkal hatásosabb az akut exacerbációk gyakoriságának csökkentésében, a tüdőfunkció és életminőség javitásában, mint az egyedi komponensek ( A bizonyíték )

 A TORCH vizsgálat utólagos elemzése alapján a 60 % FEV1

érték alatti betegcsoportban az ICS/LABA kombináció felére csökkentette a tüdőfunkció évi vesztésének ütemét (B bizonyíték).  Az ICS/LABA terápia tiotropiummal történő kiegészítése

további előnyökkel jár súlyos COPD-ben.  Tartós ICS kezelésnél a pneumonia és a diabetes fokozott

kockázatára kiemelt figyelmet kell szentelni

ICS és LABA kombinációja  A LABA és az ICS együttes alkalmazása a COPD

patofiziológiájának különböző aspektusait befolyásolja (légúti obstrukció, mucociliáris dysfunkció, légúti gyulladás, strukturális változások)

 együttes alkalmazás kapcsán pozitív hatások

(szinergizmus?): - kifejezettebb hatás érvényesül - segít kivédeni az egyes komponensek negatív hatásait - ICS csökkenti a ß2- receptorok down regulációját és fokozza a receptor szintézis intenzitását- csökkenti a toleranciakialakulását.

Foszfodiészteráz- 4 gátlók  A szájon át adható PDE-4 gátló roflumilast nem rendelkezik érdemi hörgőtágító aktivitással,de salmeterol vagy tiotropium

kezelés mellé adva tovább javítja a FEV1 értékét

 Exacerbációs előzménnyel rendelkező

súlyos (III-IV. sátdium) COPD-s betegekben a roflumilast csökkentette az exacerbációk előfordulását, azon belül a kórházi kezelést igénylő vagy halált okozó akut fellángolások számát is (B bizonyíték)

Foszfodiészteráz- 4 gátlók  Mellékhatások viszonylag gyakoriak

(hasmenés, hányinger, fejfájás, alvászavar), de a kezelés folytatása során csökkennek  Súlycsökkenés (1-2 kg) előfordulhat,

amire alacsony BMI esetén figyelni kell és diétás kiegészítést kell alkalmazni.

Mukolitikumok 

A fokozott légúti váladéktermelés a COPD egyik vezető tünete



A dohányzás abbahagyása a hiperszekréció csökkentésének leghatékonyabb módszere



Az antikolinerg és β2-agonista hörgtágítól, xantin-származékok is jelentősen javítják a tüdő öntisztulását



Az N-acetilcisztein, karbocisztein, bromhexol, ambroxol in vitro csökkenti a nyák viszkozitását, de klinikai hatásukat nem támogatják egyértelmű bizonyítékok



Az N-acetilcisztein erős antioxidánsként ritkítja a COPD akut exacerbációinak jelentkezését és a lefolyás súlyosságát is mérsékli (B bizonyíték)

 Rehabilitáció – Mozgásterápia!  Pneumococcus vakcináció  nemzetközi ajánlások többsége javasolja >65 év, 5-6 évente

 Influenza vakcináció  a súlyos COPD exacerbációinak szövődményeit hatásosan

védi ki, az exacerbáció kialakulásának valószínűsége 50%-kal csökken (A bizonyíték)

 Immunstimulánsok  OM85-BV (Broncho-Vaxom) a leggyakoribb légúti kórokozók

liofilizált kivonatának keveréke, immunmodulátor hatású (makrofágok működését aktiválja), az exacerbációk gyakoriságát csökkenti, súlyosságát enyhíti

 Köhögéscsillapítók  a köhögés, jóllehet gyakran a COPD kínzó tünete, protektív

hatású, ezért a köhögéscsillapítóknak nincs helye a COPD terápiájában

Hosszú távú (otthoni) oxigén-kezelés indikációi COPD-ben Az indikáció csak stabil állapotban itélhetö meg, ha az adekvát fenntartó gyógyszerelés mellett is konzisztens hypoxaemia áll fenn

 PaO2 <55 Hgmm (7,3 kPa)

vagy a SaO2 < 88%  hypercapnia (A) áll fenn,ill. a  PaO2 55-60 Hgmm (7,3-8,0 kPa) közötti

vagy a SaO2 < 89 % + pulmonalis hypertonia, perifériás oedema, polycythaemia (Htk > 55%) áll fenn (D) Naponta > 15 órás oxigén-kezelés 6-7 évvel nyújtja meg az életet Javítja a haemodinamikát, a pulmonalis hypertensio progresszióját, a hypoxaemia okozta polycythaemiát, a tüdő mechanikát, a psyches állapotot, az életminőséget Oxigénpótlás beállítása:a PaO2 8 kPa ((60-65 Hgmm),a SaO2 90% fölé emelkedjen a PaCO2 < 2.0 kPa (15 Hgmm) emelkedése mellett - palackból orrszondán át,1-3 L/perc - oxigénkoncentrátorból 2-4 L/perc - cseppfolyós oxigénellátó rendszerek

COPD: akut exacerbatio

A COPD klinikai lefolyása COPD Kilégzési áramláskorlátozottság

Exacerbatiók

Air trapping

− Optimalizálja a kilégzési áramlás generálását − Súlyos restriktív mechanikai deficitet eredményez

Hyperinfláció

Légszomj

Dekondicionálodás

Inaktivitás Csökkent terhelhetőség

Csökkent életminőség Rokkantság

Betegség progressziója

Halál

COPD exacerbáció Anthonisen: tünet-alapú definíció és súlyossági besorolás

Major tünetek (Winnipeg kritériumok)

Tünet alapú súlyosság:

• fokozódó dyspnoe • fokozódó köpetmennyiség • purulencia megjelenése, fokozódása

1.típus: 3 major tünet * 2.típus: 2 major tünet 3.típus: 1 major + 2 minor tünet

± Minor tünetek: torokfájdalom a megelőző 5 napban, orrfolyás, fokozodó zihálás, mellkasi feszülés, más okkal nem magyarázható láz, új röntgen-eltérés, szív/légzési frekvencia > 20%-os növekedése, leukocitózis

*antibiotikus kezelés ajánlott, szignifikáns előnyökkel jár

Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987

A 2006-os GOLD-ajánlás tünet/esemény alapú definiciója a COPD exacerbációját a „ betegség természetes lefolyását megszakító eseményként definiálja, amelyet a beteg bazális tüneteiben (nehézlégzés, köhögés és/vagy köpetürítés) bekövetkező olyan mértékű változás jellemez, amely meghaladja az egyébként jellemző napszaki változások mértékét, akutan lép fel, és változtatást igényel a beteg szokványos kezelésében ”

A COPD akut exacerbációja diagnosztikájának algoritmusa

M A G YA R K Ö Z L Ö N Y • 2015. évi 210. szám 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez „36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez

Az akut exacerbáció súlyosságának megítélése Az exacerbációt megelőző kórtörténet áttekintése • A stabil állapot súlyosságnak megítélése,FEV1- érték • Korábbi exacerbációk gyakorisága,súlyossága,hospitalizációk szükségessége • Az újonnan megjelent tünetek intenzitása,tartama • Korábbi fenntartó kezelés

A súlyosság jegyei • Légzési segédizmok használata • Paradox mellkasfal-mozgás • Centrális cyanosis kialakulása/mélyülése • Perifériás oedema kialakulása • Haemodinamikai instabilitás • Jobb szívfél-elégtelenség jelei ( juguláris vénás nyomás, tapintható máj, oedema…)

• Csökkent éberségi szint, zavart tudat

Minél súlyosabb a COPD, annál gyakoribbak az

exacerbációk. Burge PS és mtsai: the ISOLDE TRAYEL BMJ 2000: 320: 1297-1303

***

COPD (II-IV) = az akut exacerbációk átlagos gyakorisága 3/év (1- 8 exacerbáció) és

ezek

felében nem fordulnak

orvosi segitségért. Seemungal TAR,et al. AJRCCM 1998. 157: 1418-1422

A COPD akut exacerbációja Mortalitás Kórházi kezelést igénylő súlyos esetekben: 3-10% Intenzív légzésterápiát igénylő esetekben

(65 évesnél idősebbek esetében): >30%

COPD akut exacerbáció: kórházi felvétel indikációi • A tünetek intenzitásának markáns változása (pl.hirtelen kialakuló nyugalmi nehézlégzés) • Súlyos stabil COPD (mint alap) • A beteg állapota a megkezdett rohamoldó kezelésre nem javul • Újonnan megjelenő fizikális jelek (cyanosis,perifériás oedema) • Szignifikáns társbetegségek • Gyakori exacerbációk • Újonnan kialakult arrythmiák • Diagnosztikus bizonytalanság • Idős kor

A COPD exacerbációinak infekciós eredete A krónikus bronchitis exacerbációinak 80%-a infekciós eredetű: 40-50%-ban baktériumok (Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae) 30%-ban vírusok (influenza, RSV) 5-10%-ban atípusos baktériumok (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) az esetek 5-10%-ában egynél több patogén okozza az exacerbációt

Sethi S. : Chest 2000: 117: 380S-385S

A COPD akut exacerbációinak klinikai, biokémiai és bakterológiai jellemzői purulens exacerbációk feltehetően bakteriális

FEV1 (% pred) Sputum színe Pozitív sputum-kultúrák (%) >107 cfu·mL-1 baktérium a sputumban MPO IL-8 Neutrofil elasztáz Gyógyulás antibiotikum nélkül

55.9 ± 22.0 sárga / zöld 90 83 ++ ++ +++ ?

mucoid exacerbációk vs

nem-bakteriálisak

66.8 ± 23.0 fehér 33 17 + + + igen

enyhe (+)-, mérsékelt (++)-, nagy növekedés (+++) Stockley RA (2000), Gomerz S (2001), Sethi S (2000)

A COPD exacerbációk hatásai

• • • • • •

Fokozzák a tüneteket Csökkentik a tüdőfunkciót Rontják az életminőséget Növelik a mortalitást Gyakoribb exacerbációk – gyorsabb FEV1 csökkenés A felépülés után a betegség progressziója felgyorsul Seemungal et al. AJRCCM 1998/2000 Donaldson et al. Thorax 2002 Fan et al. Chest 2002

Köszönöm a figyelmet !