Beeldvormend onderzoek Lippmann Kessel (1981) vond dat de diagnose frozen shoulder gereserveerd dient te worden voor patiënten die spontaan pijn krijgen in de schouder, gepaard gaande met een toenemende ernstige bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht. De patiënten zijn niet bekend met een aanwijsbare ziekte en bij algemeen radiologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Incidentie van de primaire frozen shoulder De primaire frozen shoulder komt, volgens Lundberg (1969) en Hazleman (1972), voor bij 1 á 2% van de patiënten met schouderklachten en bij vrouwen iets vaker (58%) dan bij mannen (42%) (Lundberg 1968, Haines 1982). Uit de database van de praktijk voor nek-, schouder- en armklachten werden 288 patiënten met een primaire frozen shoulder geselecteerd. Het betrof hier 136 mannen (47,2 %) en 152 vrouwen (52,8 %) Leeftijd De aandoening ontwikkelt zich meestal tussen de 40 en 70 jaar (Simmonds 1949, Meulengraft 1960, Reeves 1975, Lundberg 1969, Neviaser 1980). Een gemiddelde leeftijd van 52 jaar bij de vrouwen en 58 jaar bij de mannen wordt aangegeven door Lundberg. De gemiddelde leeftijd uit onze database was bij de mannen 54,3 jaar en bij de vrouwen 47,3 jaar. In 6,6 % van de gevallen viel de leeftijd buiten de categorie van 40 ton en met 70 jaar. Bij de mannen waren er 3 jonger dan 40 jaar en 5 ouder dan 70 jaar. Bij de vrouwen waren er 5 jonger dan 40 jaar en 6 ouder dan 70.
Leeftijd Prim aire frozen shoulder 80 70 60 50
:~ 40 'C
~
10 Reeks1
I
30
20 10
o ~
~
0
M
~
~
N
~
00
~
~
~
N~~~~M~COOMI.C')~ ~~~'<'"""NNNN
Aantall)a1ienten
Figuur 26 Leeftijdsverdeling
patienten primaire frozen shoulder N=277
Ik denk dat het gerechtvaardigd is te stellen dat een primaire frozen shoulder zich zelden voor het 40e en vrijwel nooit na het 70elevensjaar ontwikkelt. Ontstaat er na het 70ejaar een frozen shoulder, dan zal in eerste instantie gezocht moeten worden naar een onderliggend lijden. De M. Parkinson verdient hierbij aparte vermelding. De M. Parkinson kan schouderklachten als beginsymptoom hebben, terwijl zich langzaam stijfheid van de schouder kan ontwikkelen. Wat precies de relatie is, is niet duidelijk maar bij onderzoek door middel van oppervlakte EMG heb ik meerdere malen gezien dat zonder veel afwijkingen distaal in de arm, in de schoudermusculatuur reeds een uitgebreide tremor waarneembaar kan zijn.
32
11
Verloop van de aandoening Neviaser (1987) beschreef aan de hand van arthroscopisch onderzoek, vier verschillende stadia van de primaire frozen shoulder. In het preadhesieve stadium wordt een milde erythemateuze fibrineuze synovitis gevonden over het gehele gewricht, in het bijzonder aan de onder plooi van het gewrichtskapsel. In dit stadium hebben de patiënten nog een goede beweeglijkheid van de schouder en de klachten worden vaak verward met een tendinitis van de rotatorenmanchet of een bursitis subacromialis. Dit laatste wordt ook wel de subacromial mimmicker" genoemd. - Bij de acute adhesieve fase is er een sterk verdikte rode synovitis waarbij vaak adhesies, ter hoogte van de onder plooi van het gewrichtskapsel, gezien worden. - In de adhesieve fase is de synovia minder reactief en roze van kleur, terwijl in de chronisch adhesieve fase geen synovitis meer gezien wordt maar het kapsel ernstig gecontraheerd is.
-
Carter Rowe spreekt van een Freezing, een Frozen en een Thawing pfase bij het indelen van een de primaire frozen shoulder. De indeling van Rowe zegt meer over het algemene verloop, die van Neviaser meer over het verloop van de ontstekingsreactie. De "freezing" fase Het begin van de aandoening kenmerkt zich door schouderklachten, waarbij de patiënt in de klaagt over een wat zeurend gevoel in de schouder of bovenarm. Alsof men "een kou op de spieren" heeft opgelopen. De klacht is niet zo ernstig dat de huisarts ervoor geconsulteerd wordt. Na verloop van soms wel meer dan een half jaar gaan de klachten toenemen. Vaak worden onverwachte bewegingen kortdurend heftig pijnlijk of gaan er klachten ontstaan tijdens de nachtrust. Deze beginfase wordt ook wel de fase van de "subacromial mimmicker" genoemd. De symptomen imiteren een subacromiaal impingementsyndroom; De pijn bij onverwachte bewegingen, vaak bij het zijwaartseleveren, geven de onderzoeker het gevoel dat het hier om een ontwikkelende bursitis handelt en reageren, alhoewel bij palpatie vaak geen lokale drukpijnlijkheid gevonden wordt, met een injectie ter plaatse. Het is belangrijk te realiseren dat het verloop van een frozen shoulder die zich eenmaal aan het ontwikkelen is, niet meer te stoppen is. Uitgezonderd helemaal in de fase van de subacromial mimmicker. In een aantal gevallen kan een intra-articulair gegeven injectie het beeld nog stoppen. Is er al een beperking aanwezig dan heeft de intra-articulaire injectie alleen tot gevolg dat de pijnklachten in rust en de nachtelijke pijnklachten afnemen. De bewegingsbeperking blijft echter bestaan. Bij het differentiëren tussen een "subacromial mimmicker" bij een beginnende frozen shoulder en een subacromiaal impingementsyndroom moeten een aantal punten worden bekeken: 1. de leeftijd (niet beneden de 40 jaar) 2. de voorgeschiedenis, waarbij langdurig al een zeurende, vaak diffuse pijn in schouder en/of bovenarm wordt aangegeven. 3. vaak afwezigheid van lokale drukpijn 4. de abductie is in het begin vaak licht beperkt en blijft ook beperkt nadat de arm geëxoroteerd wordt. 5. er is weinig of geen resultaat na een subacromiaal gegeven injectie met corticosteroïden. Als ook de beweeglijkheid van de schouder gaat afnemen, moet gedacht worden aan een ontwikkelende frozen shoulder. De patiënten klagen dan ook al over een afnemende endorotatie. Bij de mannen kan de portemonnaie niet meer achter uit de broekzak gehaald worden, de vrouwen kunnen de sluiting van de BH niet meer bereiken.
33
---
De ''frozen''fase In de "frozen" fase kan de glenohumerale beweeglijkheid afnemen tot nihil. De arm is al spoedig niet meer boven de 90° anteflexie te heffen. Het abduceren is beperkt tot ongeveer 45 graden en de rotaties zijn nihil. De pijnklachten in rust kunnen in deze fase sterk wisselen: De een heeft zeer heftige pijn, de ander een zeurende pijn en een derde heeft nauwelijks pijn. Bij palpatie is vaak niet één structuur verantwoordelijk te stellen is voor de pijn. Onverwachte bewegingen zijn vaak uiterst pijnlijk, waarbij het opvallend is dat de pijn ook weer snel, na enige minuten, verdwijnt. De nachtrust is vaak ernstig verstoord. Als gevolg hiervan kunnen de patiënten uitgeput raken en kunnen psychische reacties gaan vertonen. Deze klachten ' s nachts nemen vaak pas af op het moment dat de rotaties en in het bijzonder de endorotatie weer gaat toenemen Na verloop van tijd nemen de pijnklachten in rust af. De bewegingsbeperking blijft nog lange tijd bestaan. De "thawing"fase Heel langzaam treedt er herstel op van de glenohumerale beweeglijkheid. In eerste instantie merkt de patiënt dit aan het toenemen van de rotaties. Van het herstel van de anteflexie en abductie merkt de patiënt vaak niet veel aangezien de toegenomen glenohumerale beweeglijkheid zich niet direct uit in het hoger kunnen heffen van de arm. De arm kan pas weer boven de 90 graden geheven worden op het moment dat de glenohumerale abductie zich vrijwel volledig hersteld heeft. Aangezien het heffen van de arm door de patiënt als criterium wordt gezien voor het herstel treedt meestal na verloop van tijd het gevoel van ontevredenheid op. Uitleg over het tempo waarin de beweeglijkheid zich herstelt is dan gewenst. Tijdsduur van de primaire frozen shoulder Reeves is een van de weinigen die de tijdsduur van de aandoening heeft aangegeven: . Pijnlijke fase 10 - 36 week . Stijve fase 4 - 12 maand . Herstelfase 9 - 26 maand . Totale duur 12 - 42 maand Gemiddelde duur 30,1 maand Lokalisatie van de klacht In de literatuur worden de pijnklachten in het midden van de bovenarm en ter hoogte van de aanhechting van de m. deltoïdeus aangeven. Eigen onderzoek bij 54 patiënten leverde de volgende pijnlokalisaties op: - - _.~-- SHOULDER --~.: FROZEN
LOKALISATIE lokalisatie
S .....,...-..x....G:o....Q.I.-1 B _.u.._ij NB -....._.-.-1.2 SBO _I SBH ' .--SBOH h' NSB .'-- .",..-.ao.J_9 ' NS NSBH ..w;:= 2 NSBOH .,, 2 HNSBOH , BO NA
_
.
1.;:.....--:'O"""",-
o
2
.. 6
8
10 12 14 16 18
aontol
Figuur 27 Lokalisatie pijnklachten patienten primaire frozen shoulder H= hoofd N= nek S= schouder A= ann B= bovenann 0= onderann H= hand
34
11
Als de scapula gaat lateroflecteren heeft dit tot gevolg dat de processus coracoïdeus naar beneden moet bewegen. Dit kan zover als de coracoclaviculaire ligamenten dit toelaten (i:5°) (Figuur 34b). T
i( J
\
" J
\
,)
/
I
j
I
\J
a
/
"
\ \i
J
1
( b
""\
L.
,. \.,
I
,
I
""
,
11.
l
j
,
Figuur 34 a en b Rotatiemogelijkheden van de scapula langs de thorax in voor/achterwaartse zijwaartse richting (fig 34 b)
De fysiotherapeutische
'"
richting (fig 34 a) en
behandeling bij de primaire frozen shoulder
Bij het ontwikkelen van de therapie voor patiënten met een frozen shoulder is uitgegaan van de hypothese dat bij de primaire frozen shoulder het glenohumerale gewrichtskapsel en de bursa subdeltoïdea (B) zijn aangedaan: ad glenohumerale gewrichtskapsel Het gehele glenohumerale gewrichtskapsel vertoont tekenen van een synovitis zoals is aangetoond door Th.J.Neviaser (1987). Het glenohumerale gewrichtskapsel is hierbij verdikt en vertoont adhesies ter hoogte van de axillaire plooi (de Seze 1961, Lundberg 1965). ad. bursa subdeltoïdea De bursa subdeltoïdea vertoont eveneens ontstekingsreacties (Duplay 1882, Codman 1906). Deze ontstekingsreacties hebben verklevingen van de wanden van deze bursa tot gevolg. Reeves (1966) meldt dat de wanden van deze bursa tijdens operatie moeilijk van elkaar te scheiden zijn. Dit heeft een verminderde mobiliteit tussen het caput humeri en de m. deltoïdeus tot gevolg. Volgens Codman (1906) hebben irritaties van de bursa subdeltoïdea een défense musculaire van de adducerende schoudermusculatuur tot gevolg. De gevolgen van de onder A en B genoemde punten worden hieronder besproken: 1. De ontstekingsreacties van het glenohumerale gewrichtskapsel hebben behalve een verminderde mobiliteit van het gewrichtskapsel tevens pijn tot gevolg. De aanwezige adhesies hebben een verkorting van het kapsel tot gevolg, met name aan de onderzijde. 2. De verdikking van het kapsel heeft een vernauwing van de subacromiale ruimte tot gevolg, waardoor bij bewegen de passage van de subacromiale structuren onder de fornix humeri bemoeilijkt wordt. 3. Door de verkleving van de wanden van de bursa subdeltoïdea wordt de mobiliteit van de humerus ten opzichte van de m. deltoïdeus sterk beperkt. Een défense musculaire van de adducerende schouderrnusculatuur heeft behalve een sterke bewegingsbeperking ook het ontstaan van myofasciale triggerpoints in de verschillende spieren tot gevolg (Travell en Simons 1983). 40
11
Dit gaat gepaard met pijn en uitstraling. (Een myofasciaal triggerpoint is een verhoogd prikkelbare plaats in een skeletspier of spierfascie die pijnlijk is bij druk en kan leiden tot karakteristieke uitstralende pijn en autonome reacties). De hierboven genoemde 5 punten hebben tot gevolg dat bij de behandeling van de primaire frozen shoulder met de volgende facetten rekening moet worden gehouden: de ontstekingsreactie gepaard gaande met pijn musculaire reacties verlies van mobiliteit De ontstekingsreactie Indien de primaire frozen shoulder in de zogenoemde "subacromial mimicker fase" ontdekt wordt, is een intra-articulaire injectie met corticosteroïden gewenst. In een aantal gevallen is gebleken dat de ontwikkeling van de aandoening hiermee te stoppen is. Dit is diagnostisch een moeilijk moment, aangezien niet altijd goed uit te maken is of men nu met een subacromiaal syndroom te maken heeft of met een zich ontwikkelende frozen shoulder. De overwegingen hierbij staan vermeld op blz. 35. Ook in een later fase van de aandoening kan een intra-articulaire injectie heilzaam werken. De Jong (1991) schrijft in zijn proefschrift" the painful stiff shoulder" het volgende: "Hoofdstuk 8 bevat een verslag van een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek naar de waarde van intra-articulair toegediend triamcinolonacetonide. Een behandelregime bestaande uit 3 injecties met 10 mg triamcinolonacetonide werd vergeleken met een zelfde regime waarbij doses van 40 mg werden gebruikt. De injecties werden gegeven met intervals van respectievelijk een en twee weken. De resultaten werden beoordeeld na een week, drie weken en uiteindelijk na zes weken. Beoordeling vond plaats met betrekking tot effect op: pijn intensiteit uitgezet op de Visual Anologue Scale (VAS), beperking van het vermogen om de arm aan de aangedane kant te gebruiken, verstoring van de slaap, pijn overdag en 's nachts en beperking van de gleno-humerale beweeglijkheid. De groep die de 40 mg doses ontving toonde een klinisch en statistisch significant grotere verbetering dan de groep die de 10 mg doses kreeg. Dit gold met name voor de verbetering van de pijn. Ook waren er in de groep die de 40 mg. dosis kreeg aanzienlijk minder patiënten bij wie het resultaat teleur stelde. Geconcludeerd wordt dat capsulitis van de schouder effectief behandeld kan worden (met intra-articulaire triamcinolon)" Einde citaat. Indien de primaire frozen shoulder in de zogenoemde "subacromial mimicker fase" ontdekt wordt, is een intra-articulaire injectie met corticosteroïden gewenst. In een aantal gevallen is gebleken dat de ontwikkeling van de aandoening hiermee te stoppen is. Dit is diagnostisch een moeilijk moment, aangezien niet altijd goed uit te maken is of men nu met een subacromiaal syndroom te maken heeft of met een zich ontwikkelende frozen shoulder. De overwegingen hierbij staan vermeld op blz. 35. Een belangrijk deel van dit onderzoek komt overeen met onze ervaringen. Alleen met betrekking tot het herstel van de beweeglijkheid, zien wij nauwelijks verbetering optreden na een injectie. Subjectief kunnen de patiënten beter bewegen, waarschijnlijk door de afgenomen pijn, objectief is er weinig herstel van de glenohumerale beweeglijkheid te bespeuren. Dit neemt niet weg dat de positieve invloed op de pijn in rust en de nachtelijke pijnen van wezenlijk belang zijn voor de patiënt. Patiënten raken hierdoor vermoeid en geïrriteerd en zijn sneller prikkelbaar. Het is met name zo vervelend omdat de pijnlijke fase bij een frozen shoulder maanden kan duren. Bij heftige ontstekingsreacties gepaard gaande met pijn is het gebruik van ijs ook een optie. Tijdens de onderzoeksfase is gekozen voor een koudeapplicatie in de vorm van ijs die door de patiënt zelf regelmatig werd aangebracht, om de invloed van de corticosteroïden uit te sluiten. Er werd geadviseerd om de huid goed afte dekken en met een regelmatige frequentie 15 min. ijs aan te brengen gevolgd door 2 uur rust. Het is mijn ervaring dat de pijnklachten die bij de frozen shoulder optreden ook na enige maanden uit zichzelf verdwijnen. Gezien de tijd die dat met zich mee kan brengen geven ook wij er de voorkeur aan de pijnlijke fase te verkorten door het gebruik van intra-articulaire injecties met corticosteroïden. 41
Een belangrijk gegeven bij een primaire frozen shoulder is het volgende: Een ontwikkelende primaire frozen shoulder is niet meer te remmen of te voorkomen. Een veel gemaakte fout is dat men nog probeert te redden wat er te redden is en de patiënt intensief met de schouder laat oefenen. Echter: Des te meer men actief oefent des te meer pijn er zal optreden. Musculaire reacties De spierkrachten worden zowel met een oppervlakkige warmteapplicatie behandeld als met massage. Het betreft hier, naast de musculatuur die het caput humeri omvat, ook de spieren die betrokken zijn bij de besturing van de scapula, zoals de m. trapezius, m. rhomboïdeus, m. levator scapulae, m. teres major, en de spieren behorend bij de rotatorenmanchet. Verlies van mobiliteit De glenohumerale bewegingsbeperking wordt zoals boven beschreven op drie niveaus veroorzaakt. De adhesies van het glenohumerale gewrichtskapsel en de passagestoomis van de subacromiale structuren, als gevolg van de verdikking van dit kapsel, hebben tot gevolg dat respectievelijk zowel onder als boven het draaipunt van het glenohumerale gewricht de beweeglijkheid beperkt wordt. Tevens wordt de beweeglijkheid van het gewricht beperkt door de adhesies tussen het caput humeri en de M. deltoïdeus. Tot op heden gebruikte oefenvormen Mobiliserende oefentherapie kan zowel actief als passief worden uitgevoerd. Gebruikelijke vormen van actieve mobiliserende oefentherapie van de schouder zijn: oefeningen van Codman, De patiënt voert, in voorovergebogen houding, slingeroefeningen uit. Bij deze oefenvorm wordt de invloed van de zwaartekracht zoveel mogelijk beperkt. (fig. 35) rekking soefeningen:
Bekend hiervan zijn de "kruipoefeningen andere varianten hierop. pulley tractie:
tegen de muur", hangen aan wandrekken of
Met gebruikmaking van een katrolmechaniek wordt de arm met meer of minder kracht omhoog getrokken.
Figuur 35 Slingeroefeningen
volgens Codman
Passieve oefentherapie wordt uitgevoerd met hulp van de behandelaar. Deze vorm van oefentherapie kan zowel het mobiliseren van de gehele schouder tot doel hebben als het gelokaliseerd mobiliseren van een van de deelnemende gewrichten, zoals het glenohumerale gewricht. Bij het mobiliseren van de gehele schouder wordt de patiënt op de bank gelegd, waarna de thorax wordt gefixeerd, om vervolgens de arm in alle richtingen te bewegen. Bij het gelokaliseerd mobiliseren van het glenohumerale gewricht, wordt getracht de scapula te fixeren, waarna de humerus passief bewogen wordt. 42
11
