Pøehledné èlánky
LÉÈBA AKUTNÍ POOPERAÈNÍ BOLESTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX PAVEL ŠEVÈÍK, JIØÍ MÁLEK, DAVID BEJŠOVEC, TOMÁŠ GABRHELÍK, IVO KØIKAVA, JAN LEJÈKO, DUŠAN MACH, VLADIMÍR MIXA, MICHAELA VOJTÍŠKOVÁ, JITKA FRICOVÁ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Úvod V posledních letech se v Èeské republice podá více než 800 tisíc celkových a regionálních anestezií roènì. V naprosté vìtšinì se jedná o anestezie pro operace, po kterých lze oèekávat pooperaèní bolesti, které mohou být i velmi intenzivní a pøetrvávat nìkolik dní. Strach z pooperaèní bolesti patøí oprávnìnì mezi nejvýznamnìjší obavy pacientù chystajících se k operaci. Z øady studií ze zemí s vysoce rozvinutým zdravotnictvím je zøejmé, že ani v první dekádì 21. století není u tøetiny až poloviny pacientù pooperaèní bolest dobøe tlumena. Rozsáhlejší epidemiologická data z ÈR nejsou t. è. k dispozici, lze však oprávnìnì pøedpokládat, že situace u nás není lepší než ve zmínìných zemích. Dùležité je, že problém neøešené pooperaèní bolesti je problémem vysoce preventabilním a vìtšinou i pomìrnì snadno øešitelným. V souèasnosti je k dispozici nejen dostatek lékù, lékových forem a modalit léèby, ale i dostatek literárních údajù vè. poznatkù o organizaci léèby pooperaèní bolesti. Hlavní potíž tkví v pøevádìní tìchto znalostí do každodenní praxe. Mùžeme se zamýšlet nad dùvody nedostateèného tlumení pooperaèní bolesti v Èeské republice. Nepochybnì lze mezi nì zaøadit omezené finanèní zdroje, nedostatek èasu, ale i chuti se problematice vìnovat, organizaèní aspekty daného zdravotnického zaøízení a neexistence jednoduchých a jasných doporuèení pro léèbu pooperaèní bolesti. Poslední dùvod se snažíme odstranit pøedkládaným materiálem. Uvedená doporuèení jsou urèena všem lékaøùm, nikoliv pouze anesteziologùm nebo specialistùm na léèbu pooperaèní bolesti, proto jsou mínìna spíše jako struèný návod. Spokojenost pacienta a intenzita pooperaèní bolesti Opakovanì bylo zjištìno, že i pacienti s vysokou intenzitou pooperaèní bolesti udávají spokojenost s pooperaèní léèbou. Pøíèiny jsou multifaktoriální, kromì samotné intenzity bolesti sem patøí pøedevším vstøícný pøístup personálu, absence dalších pooperaèních komplikací, interval mezi podáním analgetika a nástupem jeho úèinku a intenzita bezprostøední úlevy od bolesti po podání analgetika. Pøesto intenzivní pooBOLEST 3/2008
peraèní bolest patøí mezi faktory významnì zhoršující kvalitu pooperaèního prùbìhu a mùže mít nežádoucí následky. Následky nedostateèné pooperaèní analgezie – zvýšená morbidita a mortalita – nežádoucí úèinky na rùzné systémy (obìhový, dýchací, trávicí, imunitní) – zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku – zvýšené riziko vzniku chronické pooperaèní bolesti, zhoršená kvalita života Zodpovìdnost za léèbu pooperaèní bolesti Léèba pooperaèní bolesti je podobnì jako péèe o pacienta po chirurgickém výkonu multidisciplinární týmový úkol, na kterém se podílejí hlavnì ošetøující lékaøi, operatér, anesteziolog a sestry pooperaèního oddìlení. Specializované týmy na léèbu akutní pooperaèní bolesti mají úlohu pøedevším konsiliární a vzdìlávací. – Pouèení pacienta: všichni zdravotníci. – Pøedoperaènì: anesteziolog, pouze u pacientù s bolestí pøed operací ošetøující lékaø. – Perioperaènì: anesteziolog, operatér volbou pøístupu a infiltrace rány. – Pooperaènì: ošetøující lékaø, podle zvyklostí pracovištì anesteziolog u postupù lokoregionálních a speciálních technik. Používané látky Neopioidní analgetika parenterální (napøíklad paracetamol, metamizol) – Výhody: neovlivòují vìdomí, dýchání a obìh, nevyvolávají PONV, neovlivòují hemokoagulaci, malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu, bezpeèné pro parenchymové orgány pøi dodržování dávkování a KI – Nevýhody: nedostateènì úèinné pøi silné bolesti, menší úèinnost pøi bolesti spojené se zánìtem – Možnosti kombinace: NSAID, opioidy – Poznámka: Pøi souèasném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronù (5HT3 antagonistù) s vý1
Pøehledné èlánky
jimkou ondansetronu dochází ke vzájemné a oboustranné anatgonizaci úèinkù. Neopioidní analgetika p.o., p.r. (napøíklad paracetamol) – Výhody: viz parenterální podání, nevyžaduje pøístup do žíly – Nevýhody: viz parenterální podání, p.r. pomalý nástup úèinku, p.o. omezení vyplývající z pooperaèního režimu (nic p.o., zvracení) – Možnosti kombinace: NSAID, opioidy – Poznámka: viz výše Nesteroidní analgetika-antiflogistika neselektivní a) parenterální (pøíklad diklofenak, piroxikam) – Výhody: nezávisí na funkci GIT, není riziko útlumu vìdomí a dechu, neovlivòují obìh, oproti neopioidním analgetikùm lépe úèinkují na bolest se zánìtlivou složkou – Nevýhody: nedostateènì úèinné pøi silné bolesti, gastrointestinální toxicita, reverzibilní antiagregaèní efekt, nefrotoxicita (cave pøi hypovolémii! a kombinaci se souèasnì podávanými ACE inhibitory!). Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let vìku. Možnosti kombinace: opioidy, neopioidní analgetika – Poznámka: nevhodné po ORL operacích a endoskopických urologických operacích, kdy je vìtší riziko pooperaèního krvácení. Nepodávat pøed blokádami, kde je porucha funkce trombocytù kontraindikací jejich provedení. b) podání p.o., p. r. (pøíklad ibuprofen, piroxikam, diklofenak, indometacin) – Výhody: snadná aplikace, další viz parenterální podání – Nevýhody: pomalý nástup úèinku, nejistá resorpce (pooperaèní ileus, zvracení), nedostateèná analgezie u silných bolestí, omezení vyplývající z pooperaèního protokolu (nic p.o.) – Možnosti kombinace: neopioidní analgetika, opioidy – Poznámky: možno podat již v premedikaci (nevhodné pøed neuroaxiálními a velkými regionálními blokádami), nevhodné po ORL operacích a endoskopických urologických operacích, kdy je vìtší riziko pooperaèního krvácení, výhodné u výkonù s malou pooperaèní bolestí, analgezie po ambulantních operacích, nevhodné u nemocných nad 65 let. Nesteroidní analgetika-antiflogistika, preferenèní inhibitory COX 2 a koxiby (napøíklad celekoxib p.o., nimesulid p.o, parekoxib – i.v., i.m.) – Výhody: viz nesteroidní analgetika-antiflogistika neselektivní, minimální ovlivnìní hemokoagulace (neuroaxiální a velké regionální blokády možné), dávkování 1–2× dennì – Nevýhody: parenterálnì jen parekoxib, ostatní p.o. – Možnosti kombinace: neopioidní analgetika, opioidy – Poznámka: vhodnìjší po ORL operacích a endoskopických urologických operacích, parekoxib má susp. prokoagulaèní úèinky, je kontraindikován u pacientù po aortokoronárním by-passu, lze ho jinak podat i v premedikaci Slabé opioidy Tramadol – Výhody: široká škála aplikaèních cest, dobrá biologická dostupnost z GIT, nezpùsobuje dechový útlum a nesnižuje motilitu GIT, nižší výskyt nauzey ve srovnání se silnými opioidy, využitelnost v dìtském vìku i v režimu PCA 2
– Nevýhody: málo úèinné analgetikum pro silnou akutní bolest, stropový efekt – Možnosti kombinace: Analgetická úèinnost se zøetelnì zvyšuje pøi kombinaci s neopioidními analgetiky zejména s paracetamolem – Poznámky: indikace je mírná a støednì silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii. Silné opioidy (pøíklad morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanil) – Výhody: úèinné u silných bolestí, není stropový efekt, relativnì dobøe prozkoumané se známými a pøedvídatelnými nežádoucími úèinky, široká paleta lékù, rùzné aplikaèní cesty vèetnì netradièních (napø. subarachnoidální, bukální aplikace) – Nevýhody: nežádoucí úèinky (nevolnost, zvracení, sedace, dechový útlum), pøi i.v. aplikaci nutnost sledování pacienta, cena a dostupnost PCA pump – Možnosti kombinace: NSAID, neopioidní analgetika, u neuroaxiálních blokád kombinace s lokálními anestetiky, nevhodné jsou kombinace rùzných silných opioidù a kombinace opioidù pøi rùzném zpùsobu aplikace (napø. systémová a neuroaxiální) – Poznámka: v souèasné dobì je i.m. aplikace silných opioidù považována za nevhodnou a nahazuje se podáním s.c. Dlouhodobé podání petidinu je rizikové pro vznik neurotoxického metabolitu Kombinace analgetik z rùzných skupin (opioidy, NSAID, neopioidní analgetika) – Výhody: potenciace analgetického úèinku, možná redukce dávek pøedevším opioidù a tím i snížení jejich nežádoucích úèinkù – Nevýhody: podle jednotlivých skupin – Poznámka: za vhodnou kombinaci lze považovat paracetamol nebo metamizol + NSAID, paracetamol + slabý opioid (+ NSAID), paracetamol + silný opioid (+ NSAID), NSAID + opioid (slabý nebo silný), metamizol + opioid (viscerální bolest), ketamin + opioid (aplikuje výhradnì anesteziolog), LA + opioid (pøi RA, aplikuje výhradnì anesteziolog). Nevhodné kombinace jsou: NSAID mezi sebou bez ohledu na formu podání (potencují se jen NÚ), slabý a silný opioid, opioidy souèasnì rùznými formami podání (napø. do katetru pøi RA a parenterálnì, perorálnì a parenterálnì aj.) – netýká se chronicky léèených algických stavù (napø. transdermální forma a parenterální podání – viz dále). Lokální anestetika V léèbì pooperaèní bolesti jsou preferovány dlouhodobì pùsobící preparáty (bupivakain, levobupivakain, ropivakain) – Výhody: zajišśují „lokalizovanou“ analgezii bez vedlejších systémových úèinkù, nezvyšují výskyt pooperaèní nauzey a zvracení, blokáda sympatických nervových vláken mùže být potenciálnì užiteèná pro zlepšení hojení (ale i nebezpeèná) – Nevýhody: podmínkou jejich úèinku je podání správné dávky na „správné“ místo, podání na „nesprávné“ místo (krevní obìh) mùže mít fatální dùsledky, nebo být neúèinné – Kombinace: pøi RA s opioidy (sufentanil, fentanyl, morfin) u neuroaxiálních blokád, s klonidinem (50–75 µg) u periferních blokád, pøi CA jako kombinovaná anestezie
BOLEST 3/2008
Doporuèení pro jednotlivé typy operací u dospìlých Výkony s pøedpokládanou malou pooperaèní bolestí (pøíklad: artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gynekologické výkony, povrchní kožní operace, malé výkony v ORL) – Pøedoperaènì: bìžná premedikace – Peroperaènì: anesteziolog: – CA: analgetika dle zvyklostí pracovištì, pøed koncem operace lze paracetamol 1 g i.v., ev. metamizol 1–2,5 g v i.v. infuzi – RA: 0 chirurg: infiltrace rány LA – Pooperaènì: metamizol 1–2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3× dennì (max. 5 g dennì), n. paracetamol 4 × 1 g i.v. (max. 4 g dennì), –C Coo nejdøíve léky p.o., napø. dvojkombinace paracetamol 4 × 1 g + diklofenak 2 × 75 mg (ibuprofen 3 × 800 mg) nebo místo diklofenaku dát tramadol 50–100 mg nebo pøi vìtší bolesti trojkombinace paracetamol + diklofenak (ibuprofen) + tramadol – Pøi nedostateèné analgezii: piritramid 15 mg s.c., morfin 5–10 mg s.c., pøípadnì petidin 50–100 mg s.c. – Alternativní možnosti: – Pøedoperaènì: blokáda perif. nervù pøed CA – Peroperaènì: pøi CA bìhem operace 20–25 mg ketaminu i.v. – Pooperaènì: smìs diklofenak 30 mg+orfenadrin 12 mg v F1/1 i.v. po 12 hod. nimesulid 2 × 100 mg èi celekoxib 2 × 200 mg p.o. nebo parekoxib 40 mg i.v., (i.m.) á 12 hod. zejména pøi riziku krvácení – Poznámka: diklofenak a ibuprofen se nedoporuèují u ORL a endoskopických urologických výkonù pro riziko krvácení Výkony s pøedpokládanou støední pooperaèní bolestí (pøíklad: LACHE, videotorakoskopie, tøíselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie) – Pøedoperaènì: bìžná premedikace – Peroperaènì: anesteziolog: – CA: analgetika dle zvyklostí pracovištì, pøed koncem operace lze paracetamol 1 g i.v. ev. metamizol 1–2,5 g v infuzi – RA: 0 chirurg: infiltrace rány LA – Pooperaènì: v pravidelných intervalech dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidù (napø. paracetamol 1 g i.v. nebo p.r . 4× dennì, max. 4 g dennì n. metamizol 1–2 g i.v. 3× dennì, max. 5 g dennì + tramadol 50–100 mg i.v., s.c. 4× dennì, pøípadnì trojkombinace paracetamol 1 g 4× dennì + diklofenak 75 mg i.m., i.v. 2× dennì + tramadol 50–100 mg i.v., s.c. 4× dennì – Pøi nedostateèné analgezii: nahradit tramadol silným opioidem, napø. morfin 10 mg s.c. 6× dennì, piritramid
BOLEST 3/2008
7,5–15 mg s.c. nebo i.v. 4× dennì, nestaèí-li, pak jako u rozsáhlých operací. Podle možností postupnì pøejít na p.o. formy analgetik – Alternativní možnosti: – Pøedoperaènì: blokáda periferních nervù pøed CA, v premedikaci kombinace opioid + paracetamol 750–1000 mg p.o. nebo p.r nebo dlouhodobì úèinný NSAID, napø. meloxicam 15 mg p.o. èi diklofenak 100 mg p.o. nebo 75 mg i.m. (ne u výkonù s rizikem difuzního krvácení), pøípadnì parekoxib 40 mg i.v. nebo i.m. – Peroperaènì: ketamin 20–25 mg i.v. v prùbìhu výkonu pøípadnì pøed koncem operace piritramid i.v. 0,1 mg/kg – Pooperaènì: místo diklofenaku použít parekoxib 2 × 40 mg, pokud lze pøijímat p.o, pak ze slabých opioidù tramadol 1 mg/kg 4× dennì, oba lze kombinovat s paracetamolem 4 × 1 g nebo, nehrozí-li riziko krvácení, s NSAID (ibuprofen 800 mg 3× dennì, diklofenak 50–75 mg 2× dennì, meloxikam 15 mg 1× dennì) Výkony s pøedpokládanou velkou pooperaèní bolestí (pøíklad: otevøená torakotomie, bøišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz) – Pøedoperaènì: pokud lze, zavedení katetru k pøíslušným nervovým strukturám centrálním nebo periferním dle typu operace a zvyklostí pracovištì, bìžná premedikace – Peroperaènì: anesteziolog: – CA: dle zvyklostí pracovištì doplòovaná anestezie využívající silné opioidy, pøed koncem operace lze paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v. v krátké infuzi, pøi podávání krátkodobì úèinkujících opioidù bìhem CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. støednì dlouhodobý opioid (fentanyl 50–100 µg, sufentanil 5–15 µg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid) pøed koncem výkonu k zajištìní analgezie po probuzení – kombinace CA s RA buï od zaèátku operace, nebo zahájení kontinuální regionální analgezie pøed koncem výkonu pøi riziku hemodynamické nestability bìhem operace (samotný výkon veden pouze v CA) chirurg: využití operaèní techniky s nižší pooperaèní bolestivostí (napøíklad intrakostální sutura, pøední torakotomie) – Pooperaènì: – pøi RA využít zavedený katetr pro lokoregionální anestezii k pooperaèní analgezii (viz dále). Pøi dyskomfortu pacienta lze kombinovat s paracetamolem 4 × 1g i.v., p.o. nebo parekoxibem 2 × 40 mg i.v., pøípadnì celekoxib 2 × 100 mg – silné opioidy i.v. titraènì jako bolus, napø. morfin 5–10 mg, piritramid 7,5–15 mg nebo kontinuálnì i.v., napø. sufentanil od 0,25 µg/kg/h, piritramid od 1 mg/h – kombinovat opioidy s NSAID a neopioidními analgetiky (dávky viz výše) – Pøi nedostateèné analgezii: podání bolusu a navýšení dávky do katétru pøi použití metod RA, pøi systémové analgezii titraèní bolusové podání silného opioidu i.v. opakovanì do dosažení uspokojivé analgezie, pøípadnì pøidat k systémovému opioidu kontinuálnì ketamin 1–2 mg/kg/den – Alternativní možnosti: – Pøedoperaènì: 0 – Peroperaènì: anesteziolog: ketamin 25–50 mg i.v. 3
Pøehledné èlánky
– Poznámka: neexistuje skuteènì bezpeèná maximální dávka, vždy záleží na místì a zpùsobu podání (pozor na interkostální blok a dobøe prokrvené tkánì)
Pøehledné èlánky
chirurg: incizionální katetrové techniky (zatím málo zkušeností s touto technikou) – Pooperaènì: PCA (morfin: bolus 0,5–2,5 mg, bezp. interval 5–10 min., fentanyl 50–100 mg, bezpeènostní interval 3–10 min, sufentanil 2,5–5,0 mg, bezpeènostní interval 3–10 min), za zastaralý lze považovat petidin 50–100 mg s.c. – Poznámka: pro velkou individuální šíøi úèinnosti opioidù podávat opioidní analgetika titraènì do dosažení efektu, sledovat nežádoucí úèinky. Kontinuální epidurální katétr musí být zaveden v odpovídající výši dle výkonu (napø. v hrudní oblasti pro výkony v epigastriu) Speciální pøípady Pooperaèní analgezie u dìtí Zvláštnosti skupiny: Cílem analgezie je eliminace pooperaèní bolesti, perioperaèního stresu dítìte, minimalizace negativní pamìśové stopy. Lze toho dosáhnout správným dávkováním analgetik a sedativ a odpovídající ošetøovatelskou péèí. Zkušenosti ukazují, že nedílnou souèástí pooperaèní analgezie je premedikace, pohovor s rodièi a, pokud to vìk dovolí, i s dítìtem. Používány jsou stejné léky jako v péèi o dospìlé pacienty, dávkování je vždy vztaženo k tìlesné hmotnosti. Je tøeba respektovat nìkteré odlišnosti: – ibuprofen je doporuèeno používat od 6 mìsícù vìku; – paracetamol – dávkování se výraznì liší podle vìku (viz SPC); – tramadol zvyšuje frekvenci PONV, – ketamin je v analgetické dávce bez psychomimetických úèinkù; – opioidy je možno dìtem podávat, jen pokud je možno øešit komplikace jejich podání vèetnì UPV; po celou dobu jejich podávání je nutná monitorace vitálních funkcí; podávání opioidù v bolusech se nedoporuèuje; od petidinu a piritramidu se ustupuje; – k antagonizaci nežádoucích úèinkù opioidù lze podat naloxon titrovanì do 10 µg/kg i.v., – s podáváním koxibù zejména malým dìtem není dostatek zkušeností. Doporuèení pro jednotlivé typy operací u dìtí Krátké operaèní výkony: (hernioplastika, orchidopexe, apendektomie, drobné výkony plastické chirurgie, adenotomie, drobné výkony ortopedické a stomatochirurgické atd.) – Pøedoperaènì: premedikace se zdùraznìnou analgetickou složkou – morfin 0,2mg/kg i.m. (u dìtí od 5 kg výše) – Peroperaènì: CA dle zvyklosti (obvykle inhalaèní), po úvodu paracetamol 7,5–15 mg/kg i.v. nebo metamizol 10–15 mg/kg i.v. – Pooperaènì: p.r. paracetamol 15–20 mg/kg 4–6× dennì nebo ibuprofen 4–10 mg/kg 4–6× dennì – Alternativní možnosti: – Pøedoperaènì: premedikace se zdùraznìnou sedativní složkou – midazolam 0,2 mg/kg p.o. nebo ketamin 0,5mg/kg a midazolam 0,2 mg/kg p.r.. – Peroperaènì: CA kombinovaná s epidurální, nejèastìji kaudální, blokádou – levobupivakain max. 2 mg/kg nebo podání ketaminu 1mg/kg i.v. pooperaènì: pøetrvávající epid. blok, možno doplnit metamizol 10–15 mg/kg i.v., 4
paracetamol 7,5–15 mg/kg i.v., tramadol 1–2 mg/kg 4× dennì p.r., p.o. (max. denní dávka 8 mg/kg nebo 400 mg) Støední operaèní výkony (napø. pyloroplastika, pyeloplastika, dìtská urologie, thorakoskopie, laparoskopie, ortopedické korekce, tonzilektomie, plastickochirurgické výkony) – Pøedoperaènì: premedikace dle zvyku buï midazolam 0,2–0,3 mg/kg p.o., nebo morfin 0,2 mg/kg i.m. Vzhledem k potøebì silné peroperaèní analgezie a delšímu trvání výkonu není analgetická složka premedikace pro pooperaèní analgezii nutná. – Peroperaènì: doplòovaná anestezie, analgezie sufentanil 0,2-0,5 µg/kg, event. kontinuálnì 0,3–1 µg/kg/h, pøípadnì fentanyl 0,5–1 µg/kg/h. – Pooperaènì: metamizol 10-15 mg/kg i.v. 3x dennì nebo paracetamol 7,5-15 mg/kg i.v. 4x dennì nebo tramadol 1-2 mg/ kg i.v. 4x dennì. Pokud nestaèí, pak morfin kontinuálnì 15-30 µg/kg/h (5-10 µg/kg/h pro novorozence) – Alternativní možnosti: – Peroperaènì: kombinovaná anestezie s epidurálním katétrem v pøíslušné výši, bolus bupivakain event. levobupivakain v max. dávce 2 mg/kg. Bìhem výkonu zahájit kontinuální aplikací levobupivakainu event. bupivakainu 0,2 mg/kg/h u dìtí do 10 kg t.hm. a 0,3 mg/kg/h u vìtších dìtí. – Pooperaènì: pokraèovat v kontinuální dávce do epidurálního katetru. Pokud nestaèí, možno doplnit metamizol 10–15 mg/kg i.v., paracetamol 7,5–15 mg/kg i.v., nebo tramadol 1–2 mg/kg i.v. Dávku lze opakovat (viz výše). Velké operaèní výkony (torakotomie, rozsáhlé revize bøišní dutiny, operace skoliozy, velké ortopedické výkony, neurochirurgická remodelace, stomatochirurgické korekce apod.) – Pøedoperaènì: jako støední operaèní výkony – Peroperaènì: doplòovaná anestezie, jako u støedních operaèních výkonù. Pøed závìrem výkonu možno zahájit kontinuální aplikaci morfinu 15–30 µg/kg/h (5–10 µg/kg/h pro novorozence) nebo sufentanilu 0,2–0,3 µg/kg/h a vyhnout se tak období bez øádné analgezie bìhem pøekladu pacienta na pooperaèní oddìlení. – Pooperaènì: kontinuálnì morfin 15–30 µg/kg/h (5–10 µg/kg/h pro novorozence) nebo sufentanil 0,2–0,3 µg/kg/h. Pokud kontinuální opioidní analgezie nestaèí, lze ji doplnit metamizolem 10–15 mg/kg i.v. 3× dennì nebo paracetamolem 7,5–15 mg/kg i.v. 4× dennì. – Alternativní možnosti: jako u støedních operaèních výkonù Monitorace kvality pooperaèní analgezie Pro hodnocení kvality pooperaèní analgezie dìtí schopných diferencovat obrázky lze použít VAS (vizuálnì analogové škály). Pro užití u dìtí do jednoho roku je nejvíce rozšíøená škála NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale) a pro vìtší dìti stupnice FLACC (Face-Legs-Activity-Cry-Consolability). Nenahraditelná je pozorná péèe zkušeného ošetøovatelského týmu. Pooperaèní analgezie po císaøském øezu a u kojících matek Zvláštnosti skupiny: pøestup lékù do mateøského mléka
BOLEST 3/2008
Pooperaèní analgezie u osob dlouhodobì užívajících opioidy Zvláštnosti skupiny: zámìna dùležitých pojmù (závislost, tolerance) je èasto pøíèinou nesprávné interpretace klinického stavu a následnì insuficientní pooperaèní analgezie. Tolerance znamená nutnost zvyšování dávky pro zachování analgetického úèinku. Fyzická závislost je charakterizována vznikem abstinenèního syndromu po podání antagonistù nebo èásteèných agonistù (viz nedoporuèované postupy). Pro klinickou praxi platí, že každý pacient léèený dlouhodobì opioidy musí být považován za fyzicky závislého! Psychická závislost je dána nutkavou potøebu získat návykovou látku pro její euforizující efekt a její problematika je v léèbì akutní bolesti pøeceòována. V klinice je dùležitý problém pseudozávislosti. Pacient se nìkdy vehementnì dožaduje zvýšených dávek analgetika pro nedostateènou analgezii. Tato situace mùže být nìkdy zdravotnickým personálem oznaèována jako typický projev závislosti. Po náležité úpravì dávkování se však pacient zklidní. Pacienti na dlouhodobé opioidní léèbì mají paradoxnì nìkdy snížený práh bolesti. Stav se oznaèuje jako opioidní hyperalgezie. Tento stav je markantní v prùbìhu abstinenèního syndromu. Strategie pøístupu k ipioid-tolerantním pacientùm Pøedoperaèní období 1. Vyhodnocení dosavadní léèby opioidy – denní dávka, tolerabilita. 2. Zajištìní kontinuity opioidní léèby – ponechání transdermálních opioidù, ráno ponechání p.o. dávky opioidu eventuálnì nahrazení ekvianalgetickou dávkou parenterální 3. Vyhodnocení EKG – cave bradykardie pod 60/min a interval QT nad 0,440 → zvýšené riziko arytmií. 4. U pacientù s kontinuální opioidní intratékální analgezií (spinální pumpa) ponechat základní dávkování. 5. K pacientùm pøistupovat jako s plným žaludkem. Operaèní období 1. Zajištìní kontinuální dávky opioidu – ponechání transdermálního opioidu (cave termomanagement s rizikem pøímého kontaktu s transdermálním systémem a následnou rychlou resorpcí fentanylu), i.v. kontinuální dávka opioidu, ponechání intratékálního dávkování opioidu. 2. Je pøedpoklad zvýšených nárokù na dávku opioidní složky celkové anestezie, požadavek mùže být zvýšen o 50–300 %. 3. Na adekvátní hladinu opioidu v období probouzení lze
BOLEST 3/2008
soudit pøi frekvenci spontánní ventilace 12–14 dechù/min. a pøi nálezu mírné miózy. Pooperaèní období 1. Plán pooperaèní analgezie stanovit již pøed operací. 2. Pøednost má kontinuální i.v. opioidní analgezie, optimálnì v režimu PCA (patient controlled analgesia) a techniky regionální analgezie. 3. Ponechat bazální dávku systémového opioidu i v pøípadì regionální analgezie. Cave dechová deprese pøi vyøazení bolestivé aferentace regionální blokádou! Cave rozvoj abstinenèního syndromu pøi razantní redukci denní dávky opioidu nebo jeho úplném vysazení. 4. Využití možností multimodální analgezie – podávání neopioidních analgetik dle èasového plánu, eventuálnì již operaèní dobì: paracetamol 4x1 g, koxiby i.v. – parecoxib 2 × 40 mg, NSAID i.v. – napø. ketoprofen, metamizol i.v.. 5. Pøi pøedpokladu, že indikace opioidù v dùsledku chirurgické léèby pominula (napø. aloplastika kyèelního kloubu, je vhodné obvyklou dobu opioidní pooperaèní analgezie prodloužit a dávku postupnì každé 2–3 dny cca o 25 % redukovat. Vhodná je spolupráce s anesteziologem-algeziologem. Nedoporuèované a kontraindikované metody: u pacientù na dlouhodobé léèbì opioidy jsou KI podávání analgetik ze skupiny agonistù-antagonistù (butorfanol, nalbufin, pentazocin), parciálního agonisty (buprenorfin) èi antagonistù opioidù (naloxon, naltrexon). V perioperaèním období je nevhodné iniciovat odvykací léèbu. Pooperaèní analgezie u geriatrických pacientù Zvláštnosti skupiny: èastá polymorbidita a léková polypragmazie, snížená hydratace, snížení výkonnosti parenchymatózních orgánù (játra, ledviny), zvýšená citlivost na látky ovlivòující CNS. Pozor u této skupiny pacientù na èasté používání lékù ovlivòujících hemokoagulaci (napø. warfarin), které omezuje podání NSAID. Možné postupy: lze aplikovat prakticky všechny metody pooperaèní analgezie, nutná je však redukce dávek používaných léèiv; pro aplikaci opioidù je ideální i.v. kontinuální titraèní dávkování; výhodná je multimodální analgezie snižující nároky na dávku opioidù; pøednost mají techniky regionální analgezie. Nedoporuèované a kontraindikované metody: po 65 roku vìku se významnì zvyšuje toxicita NSAID (gastropatie, nefrotoxicita, kardiovaskulární efekty), z neopioidních analgetik pøednost proto mají paracetamol, eventuálnì metamizol; pro vyšší riziko psychotických úèinkù je nevhodné použití ketaminu. Pooperaèní analgezie u ambulantních operací Zvláštnosti skupiny: jedná se o pacienty klasifikace ASA I-II, u nichž nedokonale zvládnutá pooperaèní analgezie èi vedlejší úèinky a komplikace analgetických postupù (motorická blokáda, nauzea a zvracení) mohou vést k opoždìnému propuštìní nebo nutnosti rehospitalizace. Oèekávaná silná bolest je kontraindikací ambulantní operativy. 5
Pøehledné èlánky
Možné postupy: – Pøi zavedené neuroaxiální blokádì pokraèovat metodami RA – Látky považované za bezpeèné pøi systémové analgezii: paracetamol, kodein, jednotlivá dávka fetanylu, morfin v bìžných dávkách, piroxikam – látky, o jejichž nežádoucích úèincích není nic známo, a proto by mìly být používané opatrnì: benzodiazepiny, antidepresiva, kontinuální podávání fentanylu a sufentanilu – Nedoporuèované a kontraindikované metody: acetylosalicylová kyselina, petidin (dlouhodobì podávaný vede k neurobehaviorálním zmìnám kojencù), indometacin
Pøehledné èlánky
Možné postupy – Pøedoperaènì: bìžnì bez premedikace – Peroperaènì: anesteziolog: – CA: analgetika jako doplnìk celkového anestetika dle zvyklostí pracovištì a s ohledem na PONV, pøed koncem operace vhodný paracetamol 1 g i.v. + event. preventivní antiemetika u rizikových skupin – Neuroaxiální blokády lze s urèitým omezením použít, nemají však vìtší význam pro léèbu bolesti v pooperaèním období – Periferní blokády s dlouhodobì pùsobícím LA jsou velkou výhodou, nutno použít nižší koncentrace k omezení motorické blokády (regrese motorické blokády je podmínkou propuštìní) chirurg: infiltrace rány dlouhodobì pùsobícím LA je velmi vhodná – Pooperaènì: bìžnì doporuèované dávky a kombinace skupin neopioidních analgetik (paracetamol 1 g á 6 hod. p.o.), nesteroidních antiflogistik (napø. diklofenak 75 mg á 8–12 hod) a slabých opioidù jak uvedeny výše. Nutnost zaøazení silných opioidù v našich podmínkách znamená hospitalizaci – Pøi nedostateèné analgezii: pacient opouští zaøízení se zavedenou a plnì funkèní analgezií a souèasnì je seznámen s „rescue“ postupem, který použije pøi selhání zavedeného režimu (slabý opioid pøi horní hranici dávkování jako doplnìk pravidelných dávek neopioidního analgetika spolu s NSAID). Nedoporuèované a kontraindikované metody: neuroaxiální blokády jen u plnì pouèených pacientù, seznámených s pøíznaky všech možných komplikací tìchto technik, využívá se malých dávek k zajištìní rychlé regrese bloku – nemají tudíž v pooperaèní analgezii vìtší význam. Vyhnout se spinálnì podaným opioidùm. Organizace léèby pooperaèní bolesti – obecná doporuèení a) Dostateèná analgetická terapie je základní souèástí kvalitní péèe o pacienty. b) Pooperaèní léèba bolesti je plnì v kompetenci ošetøujícího lékaøe, který je za vedení analgezie plnì zodpovìdný. Náklady spojené s léèbou pooperaèní bolesti jsou hrazeny z prostøedkù kliniky, kde je pacient hospitalizován. c) Zdravotnické zaøízení povìøí jednoho èi více lékaøù, aby vytvoøili protokol standardù pooperaèní analgesie pro dané podmínky, které budou vyhodnocovány na pravidelných schùzích vedoucích pracovníkù jednotlivých operaèních oborù, nejménì 1× roènì. Soustavné proškolování všech zdravotnických pracovníkù v léèbì bolesti je souèástí vzdìlávací politiky zdravotnického zaøízení. d) Každému pacientovi je založen „Protokol sledování a léèby pooperaèní bolesti“ (viz pøíloha), kde je intenzita bolesti, úèinnost léèby a pøípadnì i výskyt komplikací zaznamenávány sestrou oddìlení minimálnì 4× dennì. e) Pøíprava a øedìní analgetických smìsí je souèástí pøedem schválených protokolù pro pøíslušné pracovištì. Pokud je analgetická terapie plnì dostaèující, mùže další analgetickou smìs podat ošetøující sestra po domluvì s ošetøujícím lékaøem. 6
f) V pøípadì nedostateèné úèinnosti kontaktuje oddílenská sestra ošetøujícího lékaøe, který mùže zmìnit dávkování dohodnutého postupu nebo v pøípadì nedostateènosti bìžných metod vyžádat konsilium lékaøe specialisty podle zvyklostí daného zdravotnického zaøízení (lékaøe APS, algeziologa nebo anesteziologa). g) Souèástí protokolu je i uvedení varovných hodnot vitálních funkcí a doporuèený postup pro øešení komplikací, pøedevším okamžitá aplikace naloxonu 0,1–0,4 mg i.v. pøi poklesu dechové frekvence pod 8 dechù/min a pøi hodnotì Ramsayova skóre nad 5. Organizace léèby akutní a pooperaèní bolesti – pøi zavedeném systému APS a) Základní funkcí APS je zavedení, doporuèení a sledování optimální pooperaèní analgezie. b) APS zøizuje zdravotnické zaøízení jako souèást povìøeného oddìlení (kliniky). c) Úsek APS je tvoøen vedoucím lékaøem, pøípadnì i dalšími lékaøi a zdravotními sestrami. Metodické vedení úseku zajišśuje vedoucí lékaø APS zodpovìdný øediteli zdravotnického zaøízení. d) Lékaøi APS navrhují standardy analgetické léèby a v pøípadì potøeby jejich zmìny, metodicky vedou sestry APS, provádìjí pravidelná školení personálu zdravotnického zaøízení v léèbì pooperaèní bolesti. V klinickém provozu extrahují katétry, øeší závažné komplikace léèby, formou konziliárních zpráv vedou dokumentaci (zmìny léèby, komplikace, ukonèení APS a návrh dalšího postupu), informují ošetøujícího lékaøe. e) Sestra APS je specializovaná anesteziologická sestra, která je souèástí týmu APS a pracuje pod vedením lékaøe APS. Pravidelnì sleduje pacienty s pooperaèní bolestí, hodnotí bolest, sleduje nežádoucí úèinky analgezie a pravidelnì informuje lékaøe APS. Analgetickou terapii mìní jen po pøedchozí konzultaci s lékaøem APS. f) Sestra APS zajišśuje 24hodinovou službu (nepøetržitì dostupný pager, obecnì známé tel. èíslo), 2× dennì kontroluje dokumentaci vedenou ošetøujícími sestrami a vede záznam APS (VAS, Ramsayovo skóre, dechovou frekvenci, spokojenost pacienta, stav místa zavedení katetrù pro pokraèující lokoregionální analgezii, pøípadné komplikace analgezie (nauzea, zvracení aj.). Øeší bìžné komplikace, pøevazuje nebo extrahuje katétry, mìní dávkování analgetické léèby v pøedem stanoveném rozmezí dávkování, vede knihu výkonù APS (zaèátek a konec terapie, komplikace). Informuje vždy ošetøujícího lékaøe (pøípadnì lékaøe APS, je-li ustaven) a ošetøující sestru o nutnosti zmìny dávky analgetické terapie a o pøípadných komplikacích. g) V pøípadì specializovaných konzilií je na žádost ošetøujícího lékaøe kontaktován povìøený specialista, lékaø APS nebo lékaø zajišśující akutní anesteziologickou službu). Lékaø konziliáø navrhuje zmìny dosavadní analgetické léèby, øeší závažné komplikace léèby, formou konziliárních zpráv vede dokumentaci (zmìny léèby, komplikace, ukonèení APS a návrh dalšího postupu).
BOLEST 3/2008
Pøehledné èlánky
Pøíloha 1: seznam zkratek APS
tým pro léèbu akutní bolesti (Acute Pain Service)
CA
celková anestezie
COX
cyklooxygenáza
EA
epidurální analgezie
i.m.
nitrosvalový
i.v.
nitrožilní
KI
kontraindikace
LA
místní anestetikum
NSAID
nesteroidní analgetika antiflogistika
p.o.
perorální
p.r.
rektální
PCA
pacientem øízená analgezie
PONV
pooperaèní nevolnost a zvracení
RA
regionální anestezie
SAB
subarachnoidální blokáda
s.c.
podkožní
BOLEST 3/2008
7
