Léčba varikózního krvácení urgentní a elektivní Fejfar Tomáš II.Interní klinika FN HK
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Video 1
Proběhlé krvácení znamení bílé bradavky white nipple
Varikózní krvácení ¾
3. nejčastější příčina krvácení do horní části trávicího traktu ( jícnové a žaludeční varixy, ektopické )
¾
vysoká smrtnost 15-20 % (starší práce až 40%)
¾
vysoké riziko recidivy krvácení 20-40 % ( v prvních 5 dnech )
Portální hypertenze
HVPG > 10-12 mmHg
5-10% roční riziko rozvoje varixů 2/3 pacientů mají významné varixy 30% je postiženo klinicky významným krvácením riziko stoupá ¾ velikostí varixů (NIEC) ¾ pokročilostí jaterní choroby ¾ HVPG ( > 16 mm Hg )
jícnové varixy F1 - F3 signifikantní x nesignifikantní
krvácení méně často klinicky závažnější vyšší procento recid. krvácení při HVPG < 12 mm Hg
12%
Žaludeční varixy
* *
Žaludeční varixy
* *
Portální gastropatie
Urgentní terapie
Oběhová stabilizace Volumexpanze, hemosubstituce ¾
hodnoty hemoglobinu k 80 g/l
¾
( 70-90g/l, HTK 21-27% )
¾
CAVE přidružené choroby
¾
?? FVII
* ATB ! (endotoxinová teorie vzestupu portálního tlaku) Léčba manifestní jaterní encefalopatie Nutrice
*
Bernard B. et al. Hepatology 1999;29(6):1655-1661
Balonková tamponáda ¾
pouze u masivního krvácení k překlenutí do doby definitivního řešení
¾
plnění vzduchem
¾
maximálně 12-24 hodin
¾
Jícnové varixy - dvoubalonková sonda Sengstaken-Blakemorova
¾
Subkardiální varixy - jednobalonková sonda (Linton – Nichlasova)
¾
x jícnový stent (Baveno V)
30-40 mm Hg *
Farmakoterapie x endoskopie z
Spolu s volumexpanzí podání již před endoskopii (v přednemocniční péči) u každého nemocného s podezřením na varikózní krvácení
Skleroterapie + sonda či farmakoter. vs. farmakoterapie +sonda Selhání terapie – lepší skleroterapie – rozdíl 16,3% (95%CI 8,7-23,9% p = 0,0001) Smrtnost – lepší skleroterapie 5,5% (CI -1,8 – 12,7, p =0,138 Komplikace nehodnoceny
Skleroterapie + sonda či farmakoter. vs. farmakoterapie +sonda
Selhání terapie – lepší skleroterapie o 5,9% (95%CI 1,5-10,3, p = 0,008 Smrtnost – lepší skleroterapie 4,3 % p 0,02 Komplikace menší u farmakoterapie 8,8% p = 0,01
skleroterapie vs. farmakoterapie Somatostatin
Terlipressin
Selhání terapie – lepší kombinovaná 13,2% p =0,0001 Smrtnost – lepší kombinace 3,4% p=0,08 Komplikace bez rozdílu – hodnoceny 2 studie
skleroterapie vs. skleroterapie + farmakoterapie
skleroterapie vs. skleroterapie + farmakoterapie X Baveno : Villaneuva C et al. Hepatology 1999 + Novella MT. Et al. Hepatology 1996 RR – 3,1 , NS pro mortalitu – RR.0,8
Cochrane meta-analýza D´Amico G. Gastroenterology. 2003 May;124(5):1277-91. Available evidence does not support emergency sclerotherapy as the first-line treatment of variceal bleeding in cirrhosis when compared with vasoactive drugs, which control bleeding in 83% of patients. Therefore, endoscopic therapy might be added only in pharmacologic treatment failures.
Farmakoterapie z
podání již před endoskopií ( v přednemocniční péči )
z
terlipressin 1-2 mg á 4 hod. ( 5 dnů ) x ischemie, hyponatremie (jediný lék dle EBM snižující mortalitu!)
z
somatostatin 250-500 ug/hod. ( 2-5 dní )
z
octreotid 25-50 ug/hod. ( 2-5 dní )
*
Walker S. et al. Hepatology 1986;6(1):112-115. Freeman JG. Et al. J Clin Gastroenterol 1989;11(1):58-60. Soderlund C. et al. Scand J Gastroenterol 1990;25(6):622-630.
Endoskopické ošetření ¾
Co nejdříve po přijetí a stabilizaci nemocného (do 12 hodin !)
¾
Diagnosticko – terapeutický výkon x 30% krvácení u nemocných s cirhózou nevarikózního původu
?? D´Amico G. Gastroenterology. 2003 May;124(5):1277-91. Endoskopická léčba pouze v případě selhání farmakoterapie - Metaanalýza, 15 RCT, kontrola krvácení v 83%.
Endoskopická terapie jícnových varixů z
sklerotizační léčba, kontrola krvácení 62-100% ( polidocanol, alkohol )
z
z
vyvolání akutní trombózy a zánětu vedoucího k obliteraci cévy aplikace intravarikózně a paravarikózně
x komplikace (ulcerace, sepse)
Endoskopická terapie jícnových varixů Ligace jícnových varixů Mechanická obliterace cévy nasazením ligačního kroužku, trombóza Menší množství komplikací x technická náročnost ( multiligátory )
Skleroterapie vs. ligace Zástava krvácení 95%(76-100%) vs. 97% (86-100%) p = 0,4 Selhání terapie – lepší ligace 2,5%(95%CI 0,4%-4,6% p = 0,018) Mortalita 1,3% (95% CI 2,3%-4,9% p = 0,46) Triantos CK. et al. Endoscopy 2006;38:E74-E90
Krevní převody p<0.01
6 shooter
overtube
definováno selhání terapie
Triantos CK. et al. Endoscopy 2006;38:E74-E90 VillanuevaC.et.al. Journal of Hepatol 2006;45:560-567.
Žaludeční varixy ¾
Dif. dg. EHPVO, segmentální portální hypertenze
¾
HVPG < 12 mm Hg
¾
riziko dáno lokalizací 78% IGV1 55% GOV2…
¾
N-butyl-2-cyanoacrylát trombin
Ligace + polidocanol ??
Tkáňová lepidla Trombinová lepidla ¾ Syntetická Isobutyl-2-cyanoacrylat (Bucrylat) N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) Inertní – mechanická okluze varixu Odloučení do lumen – ulcerace ¾
Injektor Ředění 1:1 s lipiodolem – RTG kontrast
Využití overtuby při akutní endoskopii z
Intubovaný nemocný x dostatečná analgosedace
z
Výplach žaludku
z
Opakovaný přístup – aplikace lepidla, ligace
z
Obr.
Kombinace sklerotizační léčby a ligace ¾
Žaludeční varixy – GOV 2, IGV1, IGV 2 - experimentálně - ligace pomocí kličky, endoloopu
¾
Malé jícnové varixy po předchozích ligacích k dokončení eradikace ?
Prognostické ukazatele ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
HVPG infekce aktivní krvácení v době endoskopie trombóza portální žíly Childova – Pughova klasifikace renální insuficience závažnost ataky krvácení HCC hodnota ALT
Selhání terapie v prvních pěti dnech
OR
HVPG ≥ 20 mmHg
5.4-11.4
Bakteriální infekce
4.6-9.7
Aktivní krvácení v době endoskopie
2.1-3.7
Trombóza portální žíly
3.1
Skupina dle Childovy-Pughovy klasifikace
2.7
Skóre dle Childovy-Pughovy klasifikace
1.2
Šok
4.9
Elevace AST
1.003
Šestitýdenní úmrtnost Šok
5.8 – 9.9
HCC
3.1 – 7.5
Jaterní encefalopatie
2.4. – 6.9
Aktivní krvácení v době endoskopie
5.4
Skóre dle Childovy-Pughovy klasifikace
4.5
INR, bilirubin, albumin, Kreatinin, Urea Dlouhodobé ukazatele Renální selhání Bakteriální infekce Časná recidiva krvácení
Prognostické ukazatele selhání terapie, odds ratio, J.Bosh 2008
17.1 – 52.1 12.6 3.2 – 8.7
BAVENO IV, V. z
Evropský konsensus
z
? Evidence based medicine ?
z
časný TIPS do 72 hodin – high risk ptts - Pagan 2010 - NEJM
z
jícnový stent
asné m ěření HVPG Č Časné měření HVPG Č asný TIPS Časný TIPS
HVPG -24 h 64 ptts : HVPG < 20 = low risk 52 ptts: HVPG > 20 = high risk
mmHg
100 p = 0.003
% with event
116 nemocných s cirhózou po EVS
Monescillo A et al. Hepatology 2004;40:793-810
p = 0.01
75
65 50
50
38
25
mmHg
26 randomized to TIPS 26 randomized to non-TIPS
p = 0.02
11 12
0
Treatment failure
Low risk
5
17
11
In hospital mortality
HR-TIPS
31
1 year Mortality
HR Non TIPS
časný TIPS 72 hodin
z z
N Engl J Med 2010;362:2370-9. Juan Carlos García-Pagán, M.D., Karel Caca, M.D., Christophe Bureau, M.D.
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group z
Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding
Child Pugh C a B+aktivní krvácení
Samoexpandibilní jícnový stent Danish Zástava akutního krvácení expanzní silou potahovaného stentu - pilotní studie - doba zavedení 2-14 dnů Hubmann R. Endoscopy 2006 38(9):896-901.
Eradikace varixů expanzním tlakem při delším zavedení ??
Samoexpandibilní jícnový stent Danish
Souhrn -krvácení
Volumexpanze, hemosubstituce Terlipressin (somatostatin) ATB Endoskopie / - časný TIPS? jícnové varixy - ligace sklerotizace při technické obtížnosti žaludeční varixy - cyanoacrylát (GOV1 – ligace) Rekrvác.: opakování endoskopie (JV) či TIPS/stent Sekundární prevence !
Prevence – elektivní endoskopická terapie varikózního krvácení
z
Primární
prevence krvácení rozhodnutí dle velikosti varixů, varovných známek a pokročilosti jaterního onemocnění z
Sekundární prevence recidivy krvácení !! U každého nemocného po proběhlém krvácení a to ihned !! KOHO ? JAK ?
Prevence - proč? Child Pugh A
Child Pugh B
Child Pugh C
Varovné známky
F1
F2
F3
F1
F2
F3
F1
F2
F3
-
6
10
15
10
16
26
20
30
40
+
8
12
19
15
23
33
28
38
54
++
12
16
24
20
30
42
36
48
64
+++
16
23
34
28
40
52
44
60
76
Riziko krvácení z jícnových varixů v závislosti na velikosti varixů, pokročilosti jaterního onemocnění klasifikované dle Childova-Pughova skóre a přítomnosti varovných známek (NIEC 1988)
Třístupňová klasifikace F1 Interval sledování – 1 rok U nemocných Child-Pugh C a/nebo varovné známky – primárně preventivní léčba
Třístupňová klasifikace F2 a F3 primárně preventivní léčba
(81%)
Dell’Era A et al. Digest Liver Dis 2008; 40:936-943
Rekrvácení z
Jícnové varixy - opakování endoskopie / high risk
z
Žaludeční varixy - TIPS
Primární prevence • F2-3 ligace x neselektivní betablokátor (metoprolol, carvedilol) • žaludeční varixy ? neselektivní betablokátor ? • EHPVO F2-3 ligace Sekundární prevence • ligace + neselektivní betablokátor • žaludeční varixy - cyanoacrylát x betablokátor x TIPS • EHPVO - spojková operace
Děkuji za pozornost
