Lastposten in de gehandicaptenzorg – directe en indirecte kosten van toezicht en regulering Mathijs Romme Inleiding De kosten van de gezondheidzorg stijgen al vele jaren. Het structureel toenemen van het beroep op de langdurige zorg is één van de belangrijke oorzaken van die stijgende kosten. De duurzaamheid van de collectieve financiering van de zorg staat hiermee onder continue druk. De recente economische crisis plaatst de houdbaarheid van de huidige collectieve zorgvoorzieningen in een nog feller licht. De financiële manoeuvreerruimte voor de overheid is op de korte termijn beperkt. De noodzaak tot besparingen en het doorvoeren van systeemwijzigingen lijkt groter dan ooit. Ook de zorg voor gehandicapten in Nederland wordt door deze ontwikkelingen geraakt. Ecorys heeft in opdracht van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) onderzocht welke lasten voortkomen uit het toezicht op en de regulering van de gehandicaptenzorg.1 Immers, als er bezuinigd moet worden, dan bij voorkeur niet door te snijden in het primaire zorgproces. In dit artikel beschrijf ik hoe wij de lasten hebben bepaald, en wat de omvang van de gevonden lasten is.
Toezicht en regulering De eerste vraag die beantwoord moest worden, was wat ‘toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg’ eigenlijk is. Uit een longlist van toezichthoudende en de regulerende organisaties hebben we in overleg met professionals uit de gehandicaptensector acht organisaties geselecteerd die de grootste rol spelen bij toezicht en regulering binnen de gehandicaptenzorg.2 Deze organisaties zijn Het CAK3, Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), College voor zorgverzekeringen (CVZ), Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), Stichting MEE, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de zorgkantoren.4 Deze organisaties werken in samenhang binnen de AWBZ: • •
•
• •
De cliënt vraagt een indicatie voor AWBZ-zorg aan bij het CIZ. Het CIZ volgt in de indicatiestelling de regels die het ministerie van VWS daartoe opgesteld heeft. Krijgt de cliënt een indicatie, dan controleert het zorgkantoor of de cliënt verzekerd is voor AWBZ-zorg. Het zorgkantoor regelt vervolgens met een zorgaanbieder dat de zorg geleverd wordt. De cliënt heeft hiervoor een zorgaanbieder van voorkeur kunnen aangeven. Heeft de cliënt gekozen voor een persoonsgebonden budget (PGB), dan geeft het zorgkantoor de cliënt een budget om zelf zorg in te kopen. De eventuele eigen bijdrage (zie volgende punt) wordt dan ingehouden op het PGB. Wanneer een cliënt gebruik maakt van AWBZ zorg is hij/zij eigen bijdrage verschuldigd. Het CAK berekent en int de eigen bijdrage. Bij de indicatiestelling heeft ook het CVZ een rol. Het CVZ adviseert het CIZ, wanneer het CIZ een cliënt in een bezwaarprocedure niet (geheel) in het gelijk kan stellen. Haar belangrijkste adviesrol vervult het CVZ richting het ministerie van VWS, bij de interpretatie van de huidige pakketgrenzen en bij de vraag waar de toekomstige grenzen van het pakket zouden kunnen of moeten liggen.
1
Het rapport staat op de website van VGN: http://www.vgn.nl/artikel/7972. Toezichthouders die uiteindelijk niet geselecteerd zijn, zijn bijvoorbeeld de Voedsel- en Warenautoriteit, de brandweer en de Arbeidsinspectie. 3 Voorheen het Centraal Administratiekantoor bijzondere ziektekosten (CAK). 4 Qua formele positie wijkt MEE af van de andere organisaties, omdat MEE geen toezichthoudende of regulerende instantie is. Daarom worden de directe kosten van MEE in de conclusies afzonderlijk weergegeven. 2
6
VGE Bulletin – juni 2011
•
• •
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren. De NZa controleert of geld gebruikt wordt om zorg in te kopen en of zorgkantoren inderdaad de zorg regelen waar cliënten met een indicatie recht op hebben. De NZa heeft tevens regelgevende bevoegdheden ten aanzien van de financiering van zorgaanbieders. De NZa stelt prestatiebeschrijvingen voor zorgproducten vast, reguleert de tarieven van de prestaties en reguleert de budgetten die zorginstellingen opgelegd worden. Dit wordt sectorregulering genoemd. De IGZ ziet toe op de kwaliteit van de zorgverlening. Waar de kwaliteit onder de maat is kan de IGZ verplichtingen opleggen of zorginstellingen sluiten. Stichting MEE is ontstaan uit de Sociaal Pedagogische Diensten. De rol van MEE is om bepaalde cliënten te ondersteunen in het verkrijgen van zorg. Zo helpt MEE cliënten met een concrete zorgvraag om de weg te vinden tussen regelingen en instanties, en biedt MEE trainingen en cursussen aan gehandicapten en chronisch zieken om vaardigheden te ontwikkelen om zo zelfstandig mogelijk te functioneren. MEE beweegt zich daarmee zowel op het speelveld van het CIZ (indicatiestelling), van het zorgkantoor (zoeken van een zorgaanbieder), en van de zorgaanbieder (ondersteuning bieden).
Dit is samengevat in figuur 1, waarin is gevisualiseerd dat er een beleidsketen vooraf gaat aan het primaire proces (de feitelijke zorgverlening), en dat het primaire proces met organisatorische en toezichthoudende processen omgeven is. Figuur 1: Toezicht en regulering rond primaire proces gehandicaptenzorg
Directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptensector Onze analyse van de directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptensector is gebaseerd op informatie in openbaar beschikbare jaarverslagen en andere publicaties. Geen van de organisaties beperkt zich uitsluitend tot de gehandicaptenzorg. Daarom is voor iedere organisatie het voor de gehandicaptensector relevante deel van de totale kosten afgesplitst. Dit hebben wij zoveel mogelijk vanuit het niveau van afzonderlijke activiteiten gedaan, omdat op dat niveau het beste is aan te geven in welke mate werkzaamheden betrekking hebben op de gehandicaptensector. We hebben verschillende verdeelsleutels gehanteerd voor de verschillende activiteiten van de verschillende organisaties. Omdat we meer zekerheid hadden over de juistheid van sommige verdeelsleutels, hebben we voor iedere organisatie een onzekerheidsmarge van de inschatting gegeven, variërend tussen 5 en 20 procent. Wij hebben met de beschikbare informatie een zo getrouw mogelijke raming van de directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptensector gemaakt.5 Met de nodige voorzichtigheid worden de directe kosten (exclusief de kosten van MEE) geschat op € 65,3 à 79,1 miljoen per jaar. Dit bedraagt ca. 1,8% van de totale gehandicaptenzorgkosten in 2009.6 5
De directe kosten van de zorgkantoren zijn gebaseerd op het jaar 2008. De directe kosten van de overige organisaties zijn gebaseerd op het jaar 2009. 6 Totale kosten gehandicaptenzorg zorgzwaartepakketten 2009 bedragen 4.071.655.703 euro (Zorgcijfers CVZ - Geactualiseerd op 03-02-2011).
VGE Bulletin – juni 2011
7
De directe kosten van MEE bedragen ongeveer 3,3% van de totale gehandicaptenzorgkosten in 2009. De totale directe kosten van de acht belangrijkste toezichthouders en regulerende instanties in de gehandicaptensector bedragen circa 5% van het totale zorgbudget. In de onderstaande tabel zijn de organisaties gerangschikt naar aflopende directe kostenomvang. Tabel 1: De directe kosten van toezicht en regulering op de gehandicaptenzorg (x €1.000) Kosten
Marge laag
CIZ
27.450
26.078
28.823
5%
Zorgkantoren
20.525
18.473
22.578
10%
CAK
7.816
7.425
8.207
5%
IGZ
7.311
5.849
8.773
20%
VWS
5.758
4.606
6.910
20%
CVZ
2.072
1.865
2.279
10%
NZa
1.314
1.051
1.577
20%
72.246
65.346
79.146
121.500
148.500
Totaal excl. MEE Aandeel totale zorgkosten gehandicaptensector MEE Aandeel totale zorgkosten gehandicaptensector
Marge hoog Onzekerheidsmarge
1,8% 135.000
10%
3,3%
De directe kosten van toezicht en regulering zijn niet onaanzienlijk. Echter als aanknopingspunt voor besparingen is de bruikbaarheid waarschijnlijk beperkt. Zelfs als er 10% op de directe kosten van toezicht en regulering bespaard kan worden, correspondeert dit met maximaal 0,5% extra zorgbudget (namelijk 10% van 5,1%). Daarnaast zeggen de directe kosten ook niet veel over de regeldruk die zorgwerkers en cliënten dagelijks ervaren. Daarom hebben wij ons ook gericht op de indirecte kosten van toezicht en regulering.
Indirecte kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptensector Indirecte kosten van toezicht en regulering vormen een belangrijke bron van financiële, tijdgebonden en minder tastbare maar daardoor niet minder concrete kosten voor gehandicapteninstellingen en zorgverleners. Voor de inventarisatie van de bronnen van indirecte kosten hebben wij gebruik gemaakt van de kennis en expertise die in de gehandicaptensector aanwezig is. We hebben bestuurders en managers van gehandicaptenzorginstellingen geïnterviewd. De inzichten die daaruit volgden hebben we ingebracht in een expertsessie met zes financiële experts en een kwaliteitsmanager uit de gehandicaptensector. Zij hebben onder moderatie van Ecorys een inventarisatie gemaakt van de grootste indirecte kostenposten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg. Aan de hand van vooraf overeengekomen criteria is een prioritering gemaakt van de ernstigste bronnen van indirecte lasten. Ten slotte zijn maatregelen voor de geprioriteerde ‘lastposten’ geformuleerd. Het verwachte effect van de maatregelen is beoordeeld op vier resultaatsgebieden. De in de prioritering gebruikte criteria zijn: (i) financiële kosten; (ii) verlies aan werktijd; (iii) belasting van cliënten in plaats van medewerkers; en (iv) belasting van zorgwerkers in plaats van administrateurs. De vijf resultaatsgebieden waarop de maatregelen beoordeeld zijn: (i) kostenbesparing; (ii) tijdsbesparing; (iii) arbeidsvreugde; (iv) verschuiving van lasten van cliënt naar werknemer; en (v) verschuiving van lasten van lasten van zorgwerker naar administratief medewerker / controller. De concrete kwantificering van de lastposten en hun besparingspotentieel vergt een gedetailleerd onderzoek binnen instellingen dat buiten het bereik van de opdracht viel. Het is echter duidelijk dat de lasten zich uiten in financiële kosten (bijvoorbeeld de inhuur van 8
VGE Bulletin – juni 2011
accountants), verloren werktijd die niet meer aan het primaire proces besteed kan worden en ergernissen bij medewerkers hierover.
Bevindingen indirecte kosten toezicht en regulering Op deze manier hebben wij een longlist van 21 lastposten opgesteld. Sommige hebben een duidelijk aanwijsbare oorzaak en oplossingsrichting, andere zijn wat minder concreet. Sommige lastposten zijn al langere tijd bekend binnen de sector en worden breed gevoeld, andere zijn (nu nog) specifiek voor een deelsector binnen de gehandicaptenzorg of hebben pas recent de kop opgestoken. In de expertsessie zijn vijf lastposten geprioriteerd en van een voorgestelde oplossingsrichting voorzien: 1. Productieverantwoording: de verantwoording van de ‘zorgproductie’ zorgt voor veel onnodige administratieve handelingen en ergernissen bij medewerkers. Door de verantwoording efficiënter vorm te geven, kunnen lasten worden verminderd. Zorgkantoren moeten hun formats en de frequentie van uitvraag van gegevens uniformeren. De AZR7 en het DigiMV8 moeten beter benut worden. Informatieverzoeken van de NZa moeten alleen nog aan zorgkantoren worden gericht en niet rechtstreeks aan gehandicapteninstellingen. 2. Legionellapreventie: de huidige strenge regels maken geen onderscheid tussen grootschalige zorgcomplexen met legionellagevoelige warmwaterinstallaties en kleinschalige wooneenheden die nauwelijks van eensgezinswoningen verschillen. Dit veroorzaakt onnodige nalevingskosten en leidt bovendien soms juist tot ongelukken (brandwonden). Dit kan door een juridische wijziging worden opgelost, waarmee het waterleidingsysteem van kleinschalige wooneenheden niet langer als een collectief systeem aangemerkt wordt – omdat het net zo veilig is als een identiek systeem in een “normaal huis” waarvoor de verplichtingen niet gelden. 3. Kwaliteit van zorg: er is een woud aan kwaliteitsmetingen en -criteria ontstaan. Uniformering bevordert de vergelijkbaarheid en efficiëntie. De sector zou daarom het initiatief moeten nemen en zelf een adequaat en onbetwist model voor kwaliteitsmetingen en -criteria moeten opstellen. Aandachtspunten zijn cliënttevredenheid en bekostigingsprikkels. Omdat kwaliteit met name in de verstandelijk gehandicaptenzorg niet alleen van cliënttevredenheid kan worden afgeleid, moeten openbare peer reviews of visitaties door collega-professionals worden ingevoerd, waarover zorgaanbieders eenmaal per jaar verantwoording afleggen via het gebruikelijke maatschappelijke verantwoordingsdocument (JMV). De bekostiging kan vervolgens kwaliteitsafhankelijk worden gemaakt om de prikkel voor kwaliteit te versterken. 4. AGB-codes9: Vanuit het verleden zijn er verschillende codesystemen ontstaan om zorginstellingen, dependances, afdelingen, etc. aan te duiden. Deze leiden nu tot verwarring, ergernis en onnodig werk in instellingen en zorgkantoren. Er moet één code per instelling per zorgkantoor komen; bij voorkeur de rekenstaatcode van de NZa. Dit is een unieke code die elke unieke relatie tussen een instelling en een zorgkantoor aanduidt. Daarmee zijn er voldoende rugnummers om de organisaties te registreren en in de gaten te houden. 5. Toelating CIBG10: De afschaffing van het bouwregime en de nieuwe regierol van zorgkantoren in de AWBZ, hebben de formele toelating van CIBG achterhaald gemaakt. De criteria op grond waarvan CIBG een toelating verleent zijn voornamelijk administratief van 7 AWBZ-brede zorgregistratie: een elektronisch communicatiesysteem tussen zorgkantoren en zorgaanbieders, bestemd voor declaratie- en betalingsverkeer en toewijzing van cliënten aan zorgaanbieders. 8 Digitaal maatschappelijk verantwoordingsverslag. Zie ook www.jaarverslagenzorg.nl. 9 AGB staat voor Algemeen Gegevens Beheer. In de langdurende zorg wordt deze code voor verschillende doeleinden gebruikt en door verschillende instanties beheerd. 10 Het CIBG is een zelfstandige uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS. Het CIBG beheert zorgregisters, zorgt voor veilige gegevensoverdracht, verstrekt vergunningen en ondersteunt toetsingscommissies.
VGE Bulletin – juni 2011
9
aard en normaal gesproken voldoet een instelling daaraan. De “werkelijke toelating” wordt bepaald door het zorgkantoor door het al dan niet geven van een contract. De gestapelde regulering van het CIBG en het zorgkantoor is onnodig ingewikkeld. De toelatingstaak van het CIBG moet vervallen door het wettelijk regime van de WTZi te vereenvoudigen. Als bepaalde toelatingscriteria van het CIBG onmisbaar zijn, dan kunnen die worden opgenomen in het zorginkoopbeleid van zorgkantoren. De vijf geprioriteerde lastposten hebben verschillende achtergronden. De productieverantwoording, de kwaliteitsmetingen en de AGB-codes hebben te maken met verantwoording en registratie. De legionellapreventie is een veiligheidsmaatregel die onevenredig zwaar uitpakt voor kleinschalige wooneenheden. De toelating van het CIBG is een restant van de centrale aanbodplanning in de zorg die de laatste jaren geleidelijk wordt afgebouwd. Deze diversiteit blijkt ook uit in tabel 2 waarin wordt aangegeven waar de opbrengsten van het aanpakken van de lastposten zullen neerslaan. Het is duidelijk dat de belangrijkste opbrengsten liggen in kostenbesparingen (minder nalevingskosten) en tijdsbesparing (meer tijd voor het echte werk). De lasten die cliënten ervaren lijken door het aanpakken de geprioriteerde lastposten het minste verbeterd te worden. Tabel 2: Opbrengst aanpakken geprioriteerde lastposten Kostenbesparing
Tijdsbesparing
Meer arbeidsvreugde
Minder lasten cliënt
Minder lasten zorgwerker
□
++
++
□
+
Legionellapreventie
++
+
+
+
+
Kwaliteit van zorg
++
□
++
+
++
+
++
□
□
□
++
++
□
□
+
Productieverantwoording
AGB-codes Toelating CIBG
Conclusies De directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptensector (exclusief de kosten van MEE) bedragen ongeveer 1,8% van het zorgbudget. Het is moeilijk te zeggen of de toezicht- en reguleringsfunctie nu efficiënt of inefficiënt is. De verdeling van taken en bevoegdheden van de onderzochte organisaties is helder en logisch, en wordt goed nageleefd, waardoor de organisaties nauwelijks in elkaars vaarwater komen. De grootste winst is te behalen in het verder terugbrengen van de indirecte kosten die toezicht en regulering binnen de zorginstellingen veroorzaken. Deze winst hebben we niet gekwantificeerd, maar wel zo veel mogelijk uitgedrukt in concrete verbeteringen (zie tabel 2). De te ondernemen acties zijn divers van aard. De besparingen ten aanzien van legionellapreventie vragen bijvoorbeeld uitsluitend de politieke wil om bestaande regelgeving aan te passen. Verbeteringen op het gebied van metingen van de kwaliteit van zorg zijn inhoudelijk complex en vragen een langere adem. De sector zal aan toezichthouders en regulatoren haar concrete verbetervoorstellen moeten voorleggen en met hen moeten uitwerken. Hierbij past een positief-constructieve houding en een open communicatievorm. VGN neemt dit ter hand in het Actieplan Administratieve Lastposten.11 Mathijs Romme is werkzaam bij Ecorys Health. Aan het onderzoek werkten vanuit Ecorys mee: Arthur ten Have, Lars Meindert en Marcel Canoy (tevens hoogleraar Tilburg School of Economics and Management). Het onderzoek is uitgevoerd in de periode april – oktober 2010.
11
Zie http://www.vgn.nl/artikel/7853.
10
VGE Bulletin – juni 2011
