LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI A. Definisi Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg (Kodim Nasrin, 2003). Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001). Hipertensi adalah tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan darah diastolik >90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi. Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection (JIVC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi maligna. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik. B. Anatomi 1. Jantung Berukuran sekitar satu kepalan tangan dan terletak didalam dada, batas kanannya terdapat pada sternum kanan dan apeksnya pada ruang intercostalis kelima kiri pada linea midclavicular. Hubungan jantung adalah: a. Atas : pembuluh darah besar b. Bawah : diafragma c. Setiap sisi : paru d. Belakang : aorta desendens, oesophagus, columna vertebralis 2. Arteri Adalah tabung yang dilalui darah yang dialirkan pada jaringan dan organ. Arteri terdiri dari lapisan dalam: lapisan yang licin, lapisan tengah jaringan elastin/otot: aorta dan cabang-cabangnya besar memiliki laposan tengah yang terdiri dari jaringan

elastin (untuk menghantarkan darah untuk organ), arteri yang lebih kecil memiliki lapisan tengah otot (mengatur jumlah darah yang disampaikan pada suatu organ). Arteri merupakan struktur berdinding tebal yang mengangkut darah dari jantung ke jaringan. Aorta diameternya sekitar 25mm(1 inci) memiliki banyak sekali cabang yang pada gilirannya tebagi lagi menjadi pembuluh yang lebih kecil yaitu arteri dan arteriol, yang berukuran 4mm (0,16 inci) saat mereka mencapai jaringan. Arteriol mempunyai diameter yang lebih kecil kira-kira 30 µm. Fungsi arteri menditribusikan darah teroksigenasi dari sisi kiri jantung ke jaringan. Arteri ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastic yang terdiri dari 3 lapisan yaitu : a. Tunika intima. Lapisan yang paling dalam sekali berhubungan dengan darah dan terdiri dari jaringan endotel. b. Tunika Media. Lapisan tengah yang terdiri dari jaringan otot yang sifatnya elastic dan termasuk otot polos c. Tunika Eksterna/adventisia. Lapisan yang paling luar sekali terdiri dari jaringan ikat gembur yang berguna menguatkan dinding arteri (Syaifuddin, 2006) 3. Arteriol Adalah pembuluh darah dengan dinding otot polos yang relatif tebal. Otot dinding arteriol dapat berkontraksi. Kontraksi menyebabkan kontriksi diameter pembuluh darah. Bila kontriksi bersifat lokal, suplai darah pada jaringan/organ berkurang. Bila terdapat kontriksi umum, tekanan darah akan meningkat. 4. Pembuluh darah utama dan kapiler Pembuluh darah utama adalah pembuluh berdinding tipis yang berjalan langsung dari arteriol ke venul. Kapiler adalah jaringan pembuluh darah kecil yang membuka pembuluh darah utama. Kapiler merupakan pembuluh darah yang sangat halus. Dindingnya terdiri dari suatu lapisan endotel. Diameternya kira-kira 0,008 mm. Fungsinya mengambil hasil-hasil dari kelenjar, menyaring darah yang terdapat di ginjal, menyerap zat makanan yang terdapat di usus, alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena. 5. Sinusoid Terdapat limpa, hepar, sumsum tulang dan kelenjar endokrin. Sinusoid tiga sampai empat kali lebih besar dari pada kapiler dan sebagian dilapisi dengan sel sistem retikulo-endotelial. Pada tempat adanya sinusoid, darah mengalami kontak langsung dengan

sel-sel

dan

pertukaran

tidak

terjadi

melalui

ruang

jaringan.

Saluran Limfe mengumpulkan, menyaring dan menyalurkan kembali cairan limfe ke dalam darah yang ke luar melalui dinding kapiler halus untuk membersihkan

jaringan. Pembuluh limfe sebagai jaringan halus yang terdapat di dalam berbagai organ, terutama dalam vili usus. 6. Vena dan venul Venul adalah vena kecil yang dibentuk gabungan kapiler. Vena dibentuk oleh gabungan venul. Vena memiliki tiga dinding yang tidak berbatasan secara sempurna satu sama lain. (Gibson, John. Edisi 2 tahun 2002, hal 110) Vena merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari bagian atau alat-alat tubuh masuk ke dalam jantung. Vena yang ukurannya besar seperti vena kava dan vena pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang yang lebih kecil disebut venolus yang selanjutnya menjadi kapiler. Fungsi vena membawa darah kotor kecuali vena pulmonalis, mempunyai dinding tipis, mempunyai katup-katup sepanjang jalan yang mengarah ke jantung. C. Klasifikasi Klasifikasi hipertensi menurut WHO 1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg 2. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik 91-94 mmHg 3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg. Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment of Hipertension 1. Diastolik a. < 85 mmHg : Tekanan darah normal b. 85 – 99 : Tekanan darah normal tinggi c. 90 -104 : Hipertensi ringan d. 105 – 114 : Hipertensi sedang e. >115 : Hipertensi berat 2. Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg) a. < 140 mmHg : Tekanan darah normal b. 140 – 159 : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi c. > 160 : Hipertensi sistolik teriisolasi Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target (otak, mata (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah).

Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah. Dibagi menjadi dua: 1. Hipertensi Emergensi Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif dan di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam. 2. Hipertensi urgensi Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam (penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari). D. Etiologi Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik). Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi: a. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na. b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah c. d.

meningkat. Stress Lingkungan. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran

pembuluh darah. Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu: a. Hipertensi Esensial (Primer) Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek b.

dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress. Hipertensi Sekunder Dapat diakibatkan karena penyakit

parenkim

renal/vaskuler

renal.

Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll. Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada : a. Elastisitas dinding aorta menurun b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku

c.

Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya

kontraksi dan volumenya. d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut : a. Faktor keturunan Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi Ciri perseorangan 1) Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah: 2) Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat ) 3) Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan ) 4) Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih ) 5) Kebiasaan hidup 6) Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah : 7) Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr ) 8) Kegemukan atau makan berlebihan 9) Stress 10) Merokok 11) Minum alcohol 12) Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin ) b. Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah : 1) Ginjal 2) Glomerulonefritis 3) Pielonefritis 4) Nekrosis tubular akut 5) Tumor 6) Vascular 7) Aterosklerosis 8) Hiperplasia 9) Trombosis 10) Aneurisma 11) Emboli kolestrol 12) Vaskulitis 13) Kelainan endokrin 14) DM 15) Hipertiroidisme 16) Hipotiroidisme 17) Saraf 18) Stroke 19) Ensepalitis 20) SGB 21) Obat – obatan

22) Kontrasepsi oral 23) Kortikosteroid

E. Faktor Resiko  Riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan hipertensi  Pria usia 35 – 55 tahun dan wanita > 50 tahun atau sesudah menopause  Kebanyakan mengkonsumsi garam/natrium  Sumbatan pada pembuluh darah (aterosklerosis) disebabkan oleh beberapa hal seperti     

merokok, kadar lipid dan kolesterol serum meningkat, caffeine, DM, dsb. Factor emosional dan tingkat stress Gaya hidup yang monoton Sensitive terhadap angiotensin Kegemukan Pemakaian kontrasepsi oral, seperti esterogen.

F. Patofisiologi Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh

korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya,

aorta

dan

arteri

besar

berkurang

kemampuannya

dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001). Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan

kekakuan

arteri

brachialis

sehingga

tidak

dikompresi

oleh

cuff

sphygmomanometer (Darmojo, 1999). Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung. ( Suyono, Slamet. 1996 ).

Pathways

G. Tanda Dan Gejala Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : a. Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti b.

hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Menurut Rokhaeni ( 2001 ), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas,

Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah : a. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg 2. b. Sakit kepala c. Pusing / migraine d. Rasa berat ditengkuk e. Penyempitan pembuluh darah f. Sukar tidur g. Lemah dan lelah h. Nokturia i. Azotemia j. Sulit bernafas saat beraktivitas H. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu : 1) Pemeriksaan yang segera seperti :  Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko 

seperti: hipokoagulabilitas, anemia. Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi



ginjal. Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat



diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi). Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama



(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik. Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi



Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan



pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler) Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan



hipertensi Kadar aldosteron urin/serum : untuk mengkaji aldosteronisme primer



(penyebab) Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada

  

DM. Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi Steroid urin : Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit



jantung hipertensi. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,

pembesaran jantung. 2) Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama) :  IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim

I.

 

ginjal, batu ginjal / ureter. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti:



perbaikan ginjal. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT

Batu

ginjal,

scan.  (USG) untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien Komplikasi Efek pada organ : a. Otak  Pemekaran pembuluh darah  Perdarahan  Kematian sel otak : stroke b. Ginjal  Malam banyak kencing  Kerusakan sel ginjal  Gagal ginjal c.

Jantung  Membesar

 Sesak nafas (dyspnoe)  Cepat lelah  Gagal jantung J.

Penatalaksanaan Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi : 1. Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi : a. Diet b. Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :  Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr  Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh c. Penurunan berat badan d. Penurunan asupan etanol e. Menghentikan merokok f. Latihan Fisik Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu g. Edukasi Psikologis Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi : 1) Tehnik Biofeedback Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan. 2) Tehnik relaksasi Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat

belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan). Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut. 2. Terapi dengan Obat Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita. Pengobatannya meliputi : a. Step 1 Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor b. Step 2 Alternatif yang bisa diberikan : 1) Dosis obat pertama dinaikkan 2) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama 3) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator c. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh 1) Obat ke-2 diganti 2) Ditambah obat ke-3 jenis lain d. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya 1) Ditambah obat ke-3 dan ke-4 2) Re-evaluasi dan konsultasi 3) Follow Up untuk mempertahankan terapi Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan adalah sebagai berikut : a. Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan darahnya b. Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya c. Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas

d. Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat tensimeter Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara e.

hidup penderita Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat

f.

mengukur tekanan darahnya di rumah Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x sehari atau 2

x sehari g. Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi h. Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat i. j. k. l.

untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas maksimal Usahakan biaya terapi seminimal mungkin Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan. Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat diperlukan sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan pelaksanaan pengobatan hipertensi.

K. Cara Pencegahan 1. Pencegahan Primer Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi garam yang berlebihan dianjurkan untuk: a. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb. b. Dilarang merokok atau menghentikan merokok. c. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam. d. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan. 2. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi berupa: a. Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer. b. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan stabil mungkin. c. Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol. d. Batasi aktivitas. Perawatan Hipertensi

  

Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang ideal (cegah kegemukan). Batasi pemakaian garam. Mulai kurangi pemakaian garam sejak dini apabila diketahui ada faktor keturunan

    

hipertensi dalam keluarga. Tidak merokok. Perhatikan keseimbangan gizi, perbanyak buah dan sayuran. Hindari minum kopi yang berlebihan. Mempertahankan gizi (diet yang sehat seimbang). Periksa tekanan darah secara teratur, terutama jika usia sudah mencapai 40 tahun.

Bagi yang sudah sakit  

Berobat secara teratur. Jangan menghentikan, mengubah, dan menambah dosis dan jenis obat tanpa petunjuk



dokter. Konsultasikan dengan petugas kesehatan jika menggunakan obat untuk penyakit lain karena ada obat yang dapat meningkatkan memperburuk hipertensi.

Mengetahui tentang hipertensi dan cara merawat bukanlah kunci utama kesembuhan, kunci utamanya adalah : 1.

Keaktifan penderita dalam pengendalian tekanan darah.

2.

Penderita berusaha, petugas petugas kesehatan membantu.

3.

Hubungan baik dan kerjasama penderita dan petugas kesehatan

L. Diit Hipertensi a. Perbedaan Diit Dengan Makanan Biasa 1) konsumsi lemak dibatasi 2) konsumsi Cholesterol dibatasi 3) konsumsi kalori dibatasi untuk yang terlalu gemuk atau obese 4) Makanan yang boleh dikonsumsi b. Makanan Yang Boleh Dikonsumsi 1) Sumber kalori Beras,tales,kentang,macaroni,mie,bihun,tepung-tepungan, gula. 2) Sumber protein hewani Daging,ayam,ikan,semua terbatas kurang lebih 50 gram perhari, telur ayam,telur bebek paling banyak satu butir sehari, susu tanpa lemak. 3) Sumber protein nabati Kacang-kacangan kering seperti tahu,tempe,oncom 4) Sumber lemak Santan kelapa encer dalam jumlah terbatas. 5) Sayuran Sayuran yang tidak menimbulkan gas seperti bayam,kangkung,buncis, kacang panjang, taoge, labu siam, oyong, wortel.

6) Buah-buahan Semua buah kecuali nangka, durian, hanya boleh dalam jumlah terbatas. 7) Bumbu Pala, kayu manis,asam,gula, bawang merah, bawang putih, garam tidak lebih 15 gram perhari. 8) Minuman Thea encer, coklat encer, juice buah. c. Makanan Yang Tidak Boleh Dikonsumsi 1) Makanan yang banyak mengandung garam  Biscuit,krakers,cake dan kue lain yang dimasak dengan garam dapur atau 

soda. Dendeng, abon,cornet beaf,daging asap,ham, ikan asin,ikan pindang, sarden

ikan teri, telur asin.  Keju, margarine dan mentega. 2) Makanan yang banyak mengandung kolesterol Makanan dari hewan seperti otak,ginjal,hati,limfadan jantung. 3) Makanan yang banyak mengandung lemak jenuh  Lemak hewan :sapi,babi,kambing,susu jenuh,cream, keju, mentega.  Kelapa, minyak kelapa,margarine,alpokat. 4) Makanan yang banyak menimbulkan gas Kool, sawi, lobak, dll. d. Bagaimana Mengatur Diit 1) Hindari penggunaan kelapa, minyak kelapa,lemak hewan, margarine,mentega sebagai pengganti gunakan minyak kacang atau minyak jagung dalam jumlah tertentu. 2) Batasi penggunaan daging hingga 3 kali seminggu dengan paling banyak 50 gram 3) 4) 5) 6)

tiap kali makan, makanlah ikan air tawar sebagai pengganti. Gunakan susu skim sebagaipengganti susu penuh. Batasi penggunaan telur hingga hanya 3 kali seminggu. Gunakan sering tahu,tempe, dan hasil kacang-kacangan lainya. Batasi penggunaan gula, makanan dan minuman manis seperti sirup, coca cola,

limun, permen,dodol, coklat, kolak, eskrim. 7) Makanlah banyak sayuran dan buah-buahan. e. Obat Tradisional Untuk Hipertensi Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh masyarakat secara tradisional untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Hal yang perlu diinformasikan kepada masyarakat adalah cara penggunaannya, dosis, serta kemungkinan adanya efek samping yang tidak diketahui. Obat – obat tradisional tersebut diantaranya: 1) Buah Belimbing Buah ini dapat mengontrol tekanan darah dalam keadaan normal dan juga bisa menurunkan tekanan darah bagi mereka yang sudah mengalaminya. Caranya yaitu buah belimbing yang sudah masak diparut halus. Kemudian parutan belimbing

diperas sehingga menjadi satu gelas sari belimbing. Air perasan ini diminum setiap pagi, lakukan selama tiga minggu sampai satu bulan. Setelah satu bulan sari belimbing ini dapat diminum dua hari sekali. Tidak perlu menambahkan gula pasir atau sirup pada air perasan. Bagi mereka yang sudah terlanjur menderita hipertensi, sebaiknya gunakan buah belimbing yang besar sehingga air perasannya lebih banyak. 2) Daun Seledri Cara penggunaannya dengan menumbuk segenggam daun seledri sampai halus, saring dan peras deengan kain bersih dan halus. Air saringan usahakan satu gelas diamkan selama satu jam, kemudian diminum pagi dan sore dengan sedikit ampasnya yang ada di dasar gelas. Menurut penelitian daun seledri bisa memperkecil fluktuasi kenaikan tekanan darah. 3) Bawang Putih Caranya dengan memakan langsung tiga siung bawang putih mentah setiap pagi dan sore hari. Pilih bawang putih yang kulitnya berwarna coklat kehitaman karena mutunya lebih baik. Jika tidak mau memakannya dalam keadaan mentah bisa direbus atau dikukus dulu. Namun karena banyak zatnya yang bisa berkhasiat yang dapat ikut larut ddalam air rebusannya, sebaiknya ditambaah menjadi 8 sampai 9 siung sekali makan. 4) Buah Mengkudu / Pace Buah ini sebagai alternatif untuk menekan hipertensi. Caranya hampir sama dengan buah belimbing, yaitu dengan cara memarut halus, kemudian diperas memakai kain kassa yang bersih, diambil airnya. Minum sari mengkudu setiap pagi dan sore hari secara teratur 5) Avokad Caranya lima daun avokad dicuci bersih, kemudian direbus dengan 4 gelas air putih. Tunggu air rebusan hingga menjaadi 2 gelas, saring. Satu gelas diminum pagi hari, satu gelas lagi diminum sore hari. 6) Melon Buah yang sudah masak dapat langsung di makan 7) Semangka Buah yang sudah masak dapat langsung di makan 8) Mentimun Dapat dimakan langsung, atau dapat di parut kemudian diminum M. Pengkajian Keperawatan a. Aktivitas / istirahat Gejala :  Kelemahan

 Letih  Napas pendek  Gaya hidup monoton Tanda :  Frekuensi jantung meningkat  Perubahan irama jantung  Takipnea b. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /

katup,

penyakit serebrovaskuler Tanda :  Kenaikan TD  Nadi : denyutan jelas  Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia  Bunyi jantung : murmur  Distensi vena jugularis  Ekstermitas Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokontriksi perifer ), pengisian kapiler mungkin lambat c. Integritas Ego Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan ) Tanda :  Letupan suasana hati  Gelisah  Penyempitan kontinue perhatian  Tangisan yang meledak  otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )  Peningkatan pola bicara d. Eliminasi Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi, riwayat penyakit ginjal ) e. Makanan / Cairan Gejala :  Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan   

kolesterol Mual Muntah Riwayat penggunaan diuretik

Tanda :   

BB normal atau obesitas Edema Kongesti vena

 Peningkatan JVP  glikosuria f. Neurosensori Gejala :  Keluhan pusing / pening, sakit kepala  Episode kebas  Kelemahan pada satu sisi tubuh  Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )  Episode epistaksis Tanda :  Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori

g.

h.

i. j.

(ingatan)  Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman  Perubahan retinal optik Nyeri/ketidaknyamanan Gejala :  nyeri hilang timbul pada tungkai  sakit kepala oksipital berat  nyeri abdomen Pernapasan Gejala :  Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas  Takipnea  Ortopnea  Dispnea nocturnal proksimal  Batuk dengan atau tanpa sputum  Riwayat merokok Tanda :  Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan  Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )  Sianosis Keamanan Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan Tanda : Episode parestesia unilateral transien Pembelajaran / Penyuluhan Gejala :  Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit  

serebrovaskuler, ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain Penggunaan obat / alkohol

N. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. c. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral d. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang diderita klien e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit

RENCANA KEPERAWATAN

NO DX 1

DIANGOSA KEPERAWATAN DAN

TUJUAN (NOC)

KOLABORASI Resiko tinggi terhadap NOC : penurunan

curah

berhubungan peningkatan

INTERVENSI (NIC) NIC :

jantung  Cardiac Pump effectiveness

Cardiac Care

dengan  Circulation Status

 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

afterload,  Vital Sign Status

 Catat adanya disritmia jantung

vasokonstriksi,

Kriteria Hasil:

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

hipertrofi/rigiditas

 Tanda Vital dalam rentang normal

 Monitor status kardiovaskuler

ventrikuler, miokard

iskemia

(Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran

 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer 

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

2

Intoleransi berhubungan

aktivitas NOC : dengan  Energy conservation

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Energy Management

 Self Care : ADLs

kelemahan, ketidakseimbangan

suplai Kriteria Hasil :

dan kebutuhan oksigen.

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

tanpa disertai peningkatan tekanan

 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

darah, nadi dan RR

 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual 3

Nyeri

akut

berhubungan NOC :

NIC :

dengan peningkatan tekanan  Pain Level, vaskuler serebral

Pain Management

 Pain control,

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

 Comfort level

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Kriteria Hasil : 

Mampu

mengontrol

nyeri

(tahu 

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi

dengan menggunakan manajemen nyeri mengenali

nyeri

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Tanda vital dalam rentang normal

terapeutik

untuk

mengetahui

 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

(skala,  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) berkurang

komunikasi

pengalaman nyeri pasien

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Mampu

teknik

untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

mengurangi nyeri, mencari bantuan)



Gunakan

 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

 Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 4

Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction krisis situasional sekunder selama 3 x 24 jam, adanya

hipertensi

diderita klien

cemas pasien  Gunakan pendekatan yang menenangkan

yang berkurang dengan kriteria hasil:

 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

 Anxiety Control

 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

 Coping

 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

 Vital Sign Status

 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

 Menunjukan teknik untuk mengontrol  Dorong keluarga untuk menemani anak cemas  teknik nafas dalam

 Lakukan back / neck rub

 Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi  Dengarkan dengan penuh perhatian wajah tidak tegang

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Mengungkapkan cemas berkurang

 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

 TTV dbn

 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

TD = 110-130/ 70-80 mmHg

 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

RR = 14 – 24 x/ menit

 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

N = 60 -100 x/ menit S 5

Kurang berhubungan kurangnya

= 365 – 375 0C

pengetahuan NOC : dengan  Kowlwdge : disease process informasi  Kowledge : health Behavior

NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

tentang proses penyakit

Kriteria Hasil : 



proses penyakit yang spesifik menyatakan

 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

pemahaman tentang penyakit, kondisi,

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

prognosis dan program pengobatan

tepat.

Pasien

dan

Pasien

dan

keluarga

keluarga

mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskan Pasien

dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

secara benar 

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dan

keluarga

mampu

menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan

cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA, Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3 rd edition. Oxford: Oxford University Press Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang