LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA TINDAKAN TRANS URETHRAL RESECTION PROSTATIC DI RUANG OK GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL : 29 APRIL 2002 S/D 3 MEI 2002
DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002
0
LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Benign Prostatic Hyperplasia Tindakan Trans Urethral Resection Prostatic Di Ruang OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Surabaya, 3 Mei 2002 Mahasiswa
Subhan NIM. 010030170 B
Pembimbing Ruangan
Pembimbing Akademik
Sri Harti AMd Kep NIP. : 140077238
Padoli S.Kp.
LAPORAN PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA KONSEP DASAR BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA Pengertian Benign Prostatic Hyperplasia Benign Prostatic Hyperplasia adalah pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh karena hiperplasia beberapa atau semua komponen prostat meliputi jaringan kelenjar/jaringan fibromuskuler yang menyebabkan penyumbatan uretra pars prostatika (Lab/UPF Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo, 1994 : 193). Etiologi/Penyebabnya Penyebab yang pasti dari terjadinya Benign Prostatic Hyperplasia sampai sekarang belum diketahui secara pasti, tetapi hanya 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya Benign Prostatic Hyperplasia yaitu testis dan usia lanjut. Karena etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga timbulnya Benign Prostatic Hyperplasia antara lain : 1. Hipotesis Dihidrotestosteron (DHT) Peningkatan 5 alfa reduktase dan reseptor androgen akan menyebabkan epitel dan stroma dari kelenjar prostatmengalami hiperplasia. 2. Ketidak seimbangan estrogen – testoteron Dengan meningkatnya usia pada pria terjadi peningkatan hormon Estrogen dan penurunan testosteron sedangkan estradiol tetap. yang dapat menyebabkan terjadinya hyperplasia stroma. 3. Interaksi stroma - epitel Peningkatan epidermal gorwth faktor atau fibroblas gorwth faktor dan penurunan transforming gorwth faktor beta menyebabkan hiperplasia stroma dan epitel. 4. Penurunan sel yang mati Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel dari kelenjar prostat. 5. Teori stem cell Sel stem yang meningkat mengakibatkan proliferasi sel transit. (Roger Kirby, 1994 : 38). Anatomi Dan Fisiologi Prostat Kelenjar prostat terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi / mengitari uretra posterior dan disebelah proximalnya berhubungan dengan buli-buli, sedangkan bagian distalnya kelenjar prostat ini menempel pada diafragma urogenital yang sering disebut sebagai otot dasar panggul. Kelenjar ini pada laki-laki dewasa kurang lebih sebesar buah kemiri atau jeruk nipis. Ukuran, panjangnya sekitar 4 - 6 cm, lebar 3 - 4 cm, dan tebalnya kurang lebih 2 - 3 cm. Beratnya sekitar 20 gram. Prostat terdiri dari : Jaringan Kelenjar 50 - 70 % Jaringan Stroma (penyangga) 30 - 50 % Kapsul/Musculer Kelenjar prostat menghasilkan cairan yang banyak mengandung enzym yang berfungsi untuk pengenceran sperma setelah mengalami koagulasi (penggumpalan) di dalam testis yang membawa sel-sel sperma. Pada waktu orgasme otot-otot di sekitar prostat akan bekerja memeras cairan prostat keluar melalui uretra. Sel – sel sperma yang dibuat di dalam testis akan ikut keluar melalui uretra. Jumlah cairan yang dihasilkan meliputi 10 – 30 % dari ejakulasi. Kelainan pada prostat yang dapat mengganggu proses reproduksi adalah keradangan (prostatitis). Kelainan yang lain sepeti pertumbuhan yang abnormal (tumor) baik jinak maupun ganas, tidak memegang peranan penting pada proses reproduksi tetapi lebih berperanan pada terjadinya gangguan aliran kencing. Kelainanyang disebut belakangan ini manifestasinya biasanya pada laki-laki usia lanjut.
1
Patofisiologi Sejalan dengan pertambahan umur, kelenjar prostat akan mengalami hiperplasia, jika prostat membesar akan meluas ke atas (bladder), di dalam mempersempit saluran uretra prostatica dan menyumbat aliran urine. Keadaan ini dapat meningkatkan tekanan intravesikal. Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot detrusor dan buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urine keluar. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli berupa : Hipertropi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sekula dan difertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan klien sebagai keluhan pada saluran kencing bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptom/LUTS (Basuki, 2000 : 76). Pada fase-fase awal dari Prostat Hyperplasia, kompensasi oleh muskulus destrusor berhasil dengan sempurna. Artinya pola dan kualitas dari miksi tidak banyak berubah. Pada fase ini disebut Sebagai Prostat Hyperplasia Kompensata. Lama kelamaan kemampuan kompensasi menjadi berkurang dan pola serta kualitas miksi berubah, kekuatan serta lamanya kontraksi dari muskulus destrusor menjadi tidak adekuat sehingga tersisalah urine di dalam buli-buli saat proses miksi berakhir seringkali Prostat Hyperplasia menambah kompensasi ini dengan jalan meningkatkan tekanan intra abdominal (mengejan) sehingga tidak jarang disertai timbulnya hernia dan haemorhoid puncak dari kegagalan kompensasi adalah tidak berhasilnya melakukan ekspulsi urine dan terjadinya retensi urine, keadaan ini disebut sebagai Prostat Hyperplasia Dekompensata. Fase Dekompensasi yang masih akut menimbulkan rasa nyeri dan dalam beberapa hari menjadi kronis dan terjadilah inkontinensia urine secara berkala akan mengalir sendiri tanpa dapat dikendalikan, sedangkan buli-buli tetap penuh. Ini terjadi oleh karena buli-buli tidak sanggup menampung atau dilatasi lagi. Puncak dari kegagalan kompensasi adalah ketidak mampuan otot detrusor memompa urine dan menjadi retensi urine. Retensi urine yang kronis dapat mengakibatkan kemunduran fungsi ginjal (Sunaryo, H. 1999 : 11)
2
TESTIS
USIA LANJUT
PADA FASE AWAL PROSTAT HYPERPLASIA
POLA DAN KUALITAS MIKSI BERUBAH
KONTRAKSI MUSKULUS DESTRUSSOR TIDAK ADEKUAT (LEMAH)
RETENSIO URINE TOTAL
RESIDUAL URINE
(FASE DEKOMPENSASI)
NYERI OLEH TEKANAN TEKANAN INTRA VESIKA URINARIA
INKONTINENSIA PARADOKSA OVERFLOW INCONTINENSIA (TEKANAN INTRA VASKULER URINARIA DARI PADA TEKANAN SPINKTER BERSIFAT KRONIS)
KOMPENSASI MENINGKATKAN TEKANAN INTRA ABDOMINAL HERNIA, HAEMOROID
REFLUKS VESIKA URETRAL
DILATASI URETER (HYDRO URETER)
PALVIO KALIKS GINJAL (HYDRONEFROTIK)
KERUSAKAN GINJAL
GAGAL GINJAL Proses Miksi
3
Fase pengisian Pves : Pup
< 20 cm H2O
: 60 – 100 cm H2O
Fase ekspulsi : Isi blader 200 – 300 ml Mulai terangsang ingin kencing
Reseptor Strecth
Syaraf Otonom PS S2 - 4
Tonus Bladder 60 – 120 cm H2O (ingin kencing)
Up membuka, sp. Eks masih menutup
BPH
P up meningkat
Kontraksi Detrusor meningkat
Hipertropi
P Ves > P up
P Ves < P up
Fase Kompensata
Fase Decompensata
Kualitas miksi masih baik
Retensio Urine
Gejala Benign Prostatic Hyperplasia Gejala klinis yang ditimbulkan oleh Benign Prostatic Hyperplasia disebut sebagai
4
Syndroma Prostatisme. Syndroma Prostatisme dibagi menjadi dua yaitu : 1. Gejala Obstruktif yaitu : a. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika. b. Intermitency yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika sampai berakhirnya miksi. c. Terminal dribling yaitu menetesnya urine pada akhir kencing. d. Pancaran lemah : kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan di uretra. e. Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas. 2. Gejala Iritasi yaitu : a. Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan. b. Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada malam hari (Nocturia) dan pada siang hari. c. Disuria yaitu nyeri pada waktu kencing. Derajat Benigne Prostat Hyperplasia Benign Prostatic Hyperplasia terbagi dalam 4 derajat sesuai dengan gangguan klinisnya : 1. Derajat satu, keluhan prostatisme ditemukan penonjolan prostat 1 – 2 cm, sisa urine kurang 50 cc, pancaran lemah, necturia, berat + 20 gram. 2. Derajat dua, keluhan miksi terasa panas, sakit, disuria, nucturia bertambah berat, panas badan tinggi (menggigil), nyeri daerah pinggang, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba, sisa urine 50 – 100 cc dan beratnya + 20 – 40 gram. 3. Derajat tiga, gangguan lebih berat dari derajat dua, batas sudah tak teraba, sisa urine lebih 100 cc, penonjolan prostat 3 – 4 cm, dan beratnya 40 gram. 4. Derajat empat, inkontinensia, prostat lebih menonjol dari 4 cm, ada penyulit keginjal seperti gagal ginjal, hydroneprosis. Pengkajian Pre operatif Benigne Prostat Hyperplasia Riwayat Keperawatan - Suspect BPH umur > 60 tahun - Pola urinari : frekuensi, nocturia, disuria. - Gejala obstruksi leher buli-buli : prostatisme (Hesitansi, pancaran, melemah, intermitensi, terminal dribbling, terasa ada sisa) Jika frekuensi dan noctoria tak disertai gejala pembatasan aliran non Obstruktive seperti infeksi. - BPH hematuri Pemahaman klien tentang kejadian - Ahli bedah bertanggung jawab, untuk menjelaskan sifat operasi, semua pilihan alternatif, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Ahli bedah mendapatkan dua consent (ijin) satu untuk prosedur bedah dan satu untuk anestesi. Perawat bertanggung jawab untuk menentukan pemahaman klien tentang informasi, lalu memberitahu ahli bedah apakah diperlukan informasi lebih banyak (informed consent). Kondisi akut dan kronis : - Untuk mengkompensasi pengaruh trauma bedah dan anestesi, tubuh
5
manusia membutuhkan fungsi pernafasan, sirkulasi, jantung, ginjal, hepar dan hematopoetik yang optimal. Setiap kondisi yang mengganggu fungsi sistem ini (misalnya: DM, gagal jantung kongestif, PPOM. Anemia, sirosuis, gagal ginjal) dapat mempengaruhi pemulihan. Disamping itu faktor lain, misalnya usia lanjut, kegemukan dan penyalahgunaan obat / alkohol membuat klien lebih rentan terhadap komplikasi. Pengalaman bedah sebelumnya - Perawat mengajukan pertanyaan spesifik pada klien tentang pengalaman pembedahan masa lalu. Informasi yang didapatkandigunakan untuk meningkatkan kenyamanan (fisik dan psikologis) untuk mencegah komplikasi serius. Status Nutrisi - Status nutrisi klien praoperatif secara langsung mempengaruhi responnya pada trauma pembedahan dan anestesi. Setelah terjadi luka besar, baik karena trauma atau bedah, tubuh harus membentuk dan memperbaiki jaringan serta melindungi diri dari infeksi. Untuk membantu proses ini, klien harus meningkatkan masukan protein dan karbohidrat dengan cukup untuk mencegah keseimbangan nitrogen negatif, hipoalbuminemia, dan penurunan berat badan. Status nutrisi merupakan akibat masukan tidak adekuat, mempengaruhi metabolik atau meningkatkan kebutuhan metabolik. Status cairan dan elektrolit - Klien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektolit cenderung mengalami shock, hipotensi, hipoksia, dan disritmia, baik pada intraoperatif dan pascaoperatif. Fluktuasi valume cairan merupakan akibat dari penurunan masukan cairan atau kehilangan cairan abnormal. Status emosi. - Respon klien, keluarga dan orang terdekat pada tindakan pembedahan yang direncanakan tergantung pada pengalaman masa lalu, strategi koping, signifikan pembedahan dan sistem pendukung. - Kebanyakan klien dengan pembedahan mengalami ancietas dan ketakutan yang disebabkan penatalaksanaan tindakan operasi, nyeri, dan immobilitas. 1.
2.
Pemeriksaan Fisik Perhatian khusus pada abdomen ; Defisiensi nutrisi, edema, pruritus, echymosis menunjukkan renal insufisiensi dari obstruksi yang lama. Distensi kandung kemih Inspeksi : Penonjolan pada daerah supra pubik retensi urine Palpasi : Akan terasa adanya ballotement dan ini akan menimbulkan pasien ingin buang air kecil retensi urine Perkusi : Redup residual urine Pemeriksaan penis : uretra kemungkinan adanya penyebab lain misalnya stenose meatus, striktur uretra, batu uretra/femosis. Pemeriksaan Rectal Toucher (Colok Dubur) posisi knee chest Syarat : buli-buli kosong/dikosongkan Tujuan : Menentukan konsistensi prostat Menentukan besar prostat Pemeriksaan Radiologi Pada Pemeriksaan Radiologi ditujukan untuk
6
a. b. c.
Menentukan volume Benign Prostatic Hyperplasia Menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residual urine Mencari ada tidaknya kelainan baik yang berhubungan dengan Benign Prostatic Hyperplasia atau tidak
Beberapa Pemeriksaan Radiologi a. Intra Vena Pyelografi ( IVP ) : Gambaran trabekulasi buli, residual urine post miksi, dipertikel buli. Indikasi : disertai hematuria, gejala iritatif menonjol disertai urolithiasis Tanda BPH : Impresi prostat, hockey stick ureter b. BOF : Untuk mengetahui adanya kelainan pada renal c. Retrografi dan Voiding Cystouretrografi : untuk melihat ada tidaknya refluk vesiko ureter/striktur uretra. d. USG : Untuk menentukan volume urine, volume residual urine dan menilai pembesaran prostat jinak/ganas 3.
Pemeriksaan Endoskopi.
4.
Pemeriksaan Uroflowmetri Berperan penting dalam diagnosa dan evaluasi klien dengan obstruksi leher bulibuli Q max : > 15 ml/detik non obstruksi 10 - 15 ml/detik border line < 10 ml/detik obstruktif
5.
Pemeriksaan Laborat Urinalisis (test glukosa, bekuan darah, UL, DL, RFT, LFT, Elektrolit, Na,/K, Protein/Albumin, pH dan Urine Kultur) Jika infeksi:pH urine alkalin, spesimen terhadap Sel Darah Putih, Sel Darah Merah atau PUS. RFT evaluasi fungsi renal Serum Acid Phosphatase Prostat Malignancy.
Trauma bedah yang direncanakan, menimbulkan rentang respon fisiologis dan psikologis pada klien, tergantung pada individu dan pengalaman masa lalu yang unik, pola koping, kekuatan dan keterbatasan. Kebanyakan klien dan keluarganya memandang setiap tindakan bedah merupakan peristiwa besar dan mereka bereaksi dengan takut dan ansietas pada tingkat tertentu. Pengertian Keperawatan Pre operatif Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan tanggung jawab keperawatan yang berhubungan dengan fase-fase preoperatif, intraoperatif, pemulihan pascaanestesi dan pascabedah. Sepanjang periode perioperatif, perawat menerapkan proses keperawatan untuk mengidentifikasi fungsi positip, perubahan fungsi, dan potensial perubahan fungsi pada klien. Adapun tanggung jawab keperawatan untuk masing-masing fase berfokus pada masalah kesehatan spesifik aktual atau resiko. Fokus Asuhan Keperawatan Pada periode Pre operatif 1. Fase Preoperatif a. Pengkajian Preoperatif b. Penyuluhan Preoperatif c. Persiapan untuk pindah ke ruang operasi d. Dukungan orang terdekat
7
2.
3.
4.
Fase Intraoperatif a. Keamanan lingkungan b. Kontrol Asepsis c. Pemantauan fisiologis d. Dukungan psikologis (prainduksi) e. Pemindahan ke ruang pemulihan pascaanestesi Fase Pemulihan Pascaanestesi a. Pemantauan fisiologis (jantung, pernafasan, sirkulasi, ginjal dan neurologis) b. Dukungan psikologis c. Keamanan lingkungan d. Tindakan kenyamanan e. Stabilitas untuk pindah ke unit atau bangsal Fase Pascaoperatif a. Pemantauan fisiologis b. Dukungan psikologis Tindakan kenyamanan c. Dukungan orang terdekat d. Keseimbangan fisiologis (nutrisi, cairan dan eliminasi) e. Mobilisasi f. Penyembuhan luka g. Penyuluhan pulang.
Diagnosa Keperawatan Pre Operasi 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi (retensio urine) baik akut maupun kronis berhubungan dengan obstruksi akibat pembesaran prostat/dekompresi otot detrussor ditandai dengan urine menetes, sering buang air kecil, buang air kecil sedikit-sedikit tidak bisa mengosongkan kandung kencing secara total, distensi kandung kencing. 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iritasi mukosa/distensi kandung kencing/kolik renal/infeksi saluran kencing ditandai dengan keluhan nyeri spasme kandung kemih, perubahan tonus otot, merintih kesakitan. 3. Cemas berhubungan dengan rencana pembedahan dan kehilangan status kesehatan serta penurunan kemampuan sexual ditandai dengan peningkatan tensi, ungkapan rasa takut 4. Dysfungsi sexual berhubungan dengan obstrusi perkemihan. 5. Kurang pengetahuan tentang sifat penyakit, tujuan tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan diagnostik berhubungan dengan kurangnya informasi /terbatasnya informasi/informasi yang keliru ditandai dengan pasien sering bertanya, perintah yang tidak dituruti dan perkembangan infeksi tidak dapat dicegah. 6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering miksi pada malam hari 7. Resiko injury dan resiko infeksi berhubungan dengan obstruksi perkemihan 8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan Dower Cateter yang lama Diagnosa Keperawatan Post Operasi 1. Terjadinya perdarahan berhubungan dengan tindakan bedah (reseksi). 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat reseksi 3. Cemas berhubungan dengan proses penyakitnya yang masih dapat kambuh lagi. 4. Resiko terjadinya retensi urine berhubungan dengan obstruksi saluran kateter oleh bekuan darah/klot. 5. Resiko terjadinya kelebihan cairan dalam tubuh (Syndroma TUR) berhubungan dengan adanya penyerapan cairan irigasi yang berlebihan. Perencanaan/Penatalaksanaan
8
Tujuan: klien tidak akan mengalami berbagai komplikasi dari pengobatan retensi Urine. Intervensi: A Non Pembedahan 1. Memperkecil gejala obstruksi hal-hal yang menyebabkan pelepasan cairan prostat. a. Prostatic massage b. Frekuensi coitus meningkat c. Masturbasi 2.
Menghindari minum banyak dalam waktu singkat, menghindari alkohol dan diuretic mencegah oven distensi kandung kemih akibat tonus otot detrussor menurun.
3.
Menghindari obat-obat penyebab retensi urine seperti : anticholinergic, anti histamin, decongestan.
4.
Observasi Watchfull Waiting Yaitu pengawasan berkala/follow – up tiap 3 – 6 bulan kemudian setiap tahun tergantung keadaan klien Indikasi : BPH dengan IPPS Ringan Baseline data normal Flowmetri non obstruksi
5.
Terapi medikamentosa pada Benigne Prostat Hyperplasia Terapi ini diindikasikan pada Benigne Prostat Hyperplasia dengan keluhan ringan, sedang dan berat tanpa disertai penyulit serta indikasi pembedahan, tetapi masih terdapat kontra indikasi atau belum “well motivated”. Obat yang digunakan berasal dari Fitoterapi, Golongan Supressor Androgen dan Golongan Alfa Bloker. a. Fito Terapi a) Hypoxis rosperi (rumput) b) Serenoa repens (palem) c) Curcubita pepo (waluh ) b. Pemberian obat Golongan Supressor Androgen/anti androgen : a) Inhibitor 5 alfa reduktase b) Anti androgen c) Analog LHRH c. Pemberian obat Golongan Alfa Bloker/obat penurun tekanan diuretraprostatika : Prazosin, Alfulosin, Doxazonsin, Terazosin
6.
Bila terjadi retensi urine a. Kateterisasi Intermiten Indwelling b. Dilakukan pungsi blass c. Dilakukan cystostomy Prostetron (Trans Uretral Microwave Thermoterapy/TUMT)
7. B.
Pembedahan 1. Trans Uretral Reseksi Prostat : 90 - 95 % 2. Open Prostatectomy : 5 - 10 % BPH yang besar (50 - 100 gram) Tidak habis direseksi dalam 1 jam. Disertai Batu Buli Buli Besar (>2,5cm), multiple. Fasilitas TUR tak ada. Mortalitas Pembedahan BPH
9
0 - 1 % KAUSA : Infark Miokatd Septikemia dengan Syok Perdarahan Massive Kepuasan Klien : 66 – 95 % Indikasi Pembedahan BPH Retensi urine akut Retensi urine kronis Residual urine lebih dari 100 ml BPH dengan penyulit Hydroneprosis Terbentuknya Batu Buli Infeksi Saluran Kencing Berulang Hematuri berat/berulang Hernia/hemoroid Menurunnya Kualitas Hidup Retensio Urine Gangguan Fungsi Ginjal Terapi medikamentosa tak berhasil Sindroma prostatisme yang progresif Flow metri yang menunjukkan pola obstruktif Flow. Max kurang dari 10 ml Kurve berbentuk datar Waktu miksi memanjang Kontra Indikasi IMA CVA akut Tujuan : Mengurangi gejala yang disertai dengan obstruksi leher buli-buli Memperbaiki kualitas hidup. 1) Trans Uretral Reseksi Prostat 90 - 95 % Dilakukan bila pembesaran pada lobus medial. Keuntungan : Lebih aman pada klien yang mengalami resiko tinggi pembedahan Tak perlu insisi pembedahan Hospitalisasi dan penyebuhan pendek Kerugian : Jaringan prostat dapat tumbuh kembali Kemungkinan trauma urethra strictura urethra. 2) Retropubic Atau Extravesical Prostatectomy Prostat terlalu besar tetapi tak ada masalah kandung kemih. 3) Perianal Prostatectomy Pembesaran prostat disertai batu buli-buli Mengobati abces prostat yang tak respon terhadap terapi conservatif Memperbaiki komplikasi : laserasi kapsul prostat 4) Suprapubic Atau Tranvesical Prostatectomy
10
PERIODE PRE OPERATIF CARE Mengkaji kecemasan klien, mengoreksi miskonsepsi tentang pembedahan dan memberikan informasi yang akurat pada klien Type pembedahan Jenis anesthesi TUR – P, general / spina anesthesi Cateter : folly cateter, Continuous Bladder Irigation (CBI). Persiapan orerasi lainnya yaitu : Pemeriksaan lab. Lengkap : DL, UL, RFT, LFT, pH, Gula darah, Elektrolit Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Radiologi : BOF, IVP, USG, APG. Pemeriksaan Uroflowmetri Bagi penderita yang tidak memakai kateter. Pemasangan infus dan puasa Pencukuran rambut pubis dan lavemen. Pemberian Anti Biotik Surat Persetujuan Operasi (Informed Concern). PERIODE INTRA OPERATIF CARE Pengelolaan Keamanan: a. Jaminan penghitungan kasa, jarum, instrumen dan alat lain, cocok untuk pemakaian. b. Mengatur posisi pasien - Posisi fungsional - Membuka daerah untuk operasi - Mempertahankan posisi selama prosedur. c. Memasang alat grounding d. Menyiapkan bantuan fisik Pemantauan fisiologis a. Mengkalkulasi pengaruh terhadap pasien akibat kekurangan cairan b. Membandingkan data normal dan abnormal dari cardiopulmonal. c. Melaporkan perubahan-perubahan tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah dan RR.) Pemantauan psikologi sebelum induksi dan bila pasien sadar a. Menyiapkan bantuan emosional b. Melanjutkan observasi status emosional c. Mengkomunikasikan status emosional pasien kepada anggota tim. Manajemen Keperawatan a. Menyelamatkan keselamatan fisik pasien. b. Mempertahankan aseptis pada lingkungan yang terkendali c. Mengelola dengan efektif sumber daya manusia. Anggota Tim Fase intraoperatif a. Tim bedah utama steril - Ahli bedah utama - Asisten ahli bedah - Perawat instrumentator. b. Tim anestesi: - Ahli anestesi atau pelaksana anestesi - Circulating nurse - Lain-lain (tehnisi, ahli aptologi dll.) 11
Tugas perawat instrumentator a. Persiapan pengadaan bahan-bahan dan alat steril yang diperlukan untuk operasi. b. Membantu ahli bedah dan asisten bedah waktu melakukan prosedur c. Pendidikan bagi staf baru yang berkualifikasi bedah d. Membantu jumlah kebutuhan jarum, pisau bedah, kasa atau instrumen yang diperlukan untuk prosedur, menurut jumlah yang biasa digunakan. Untuk pelaksanaan kegiatan yang efektif perawat instrumen harus memiliki pengetahuan tehnik aseptik yang baik, ketrampilan tangan dan ketangkasan, stamina fisik, tahan terhadap berbagai desakan, sangat menghayati kecermatan dan memperhitungkan prilaku yang menuntaskan asuhan pasien yang optimal. Tugas Perawat Circulating Perawat keliling memegang peranan dalam keseluruhan pengelolaan ruang operasi, perawat ini dipercaya untuk koordinasi semua aktivitas di dalam ruangan dan harus mengelola asuhan keperawatan yang diperluikan pasien. PERIODE PEMULIHAN PASCA ANESTESI Trauma bedah dan anestesi mengganggu semua fungsi utama sistem tubuh, tetapi kebanyakan klien mempunyai kemampuan kompensasi untuk memulihkan homeostasis. Namun klien tertentu berisiko lebih tinggi untuk mengalami kompensasi tak efektif terhadap efek merugikan dari pembedahan dan anestesi pada jantung, sirkulasi, pernafasan dan fungsi lain. Secara Umum Diagnosa Keperawatan yang muncul pada fase /periode pemulihan pasca anrestesi adalah : a. Resiko terhadap aspirasi yang berhubungan dengan samnolen dan peningkatan sekresi sekunder terhadap intubasi. b. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri sekunder terhadap trauma pada jaringan dan syaraf. c. Resiko terhadap cedera yang berhubungan dengan samnolen sekunder terhadap anestesia d. Resiko terhadap hipotermia yang berhubungan dengan pemaparan pada suhu ruang operasi yang dingin. Kriteria umum syarat pasien dipindahkan dari ruang pemulihan pasca anestesi ke unit perawatan adalah sbb. : a. Kemampuan memutar kepala b. Ekstubasi dengan jalan nafas bersih. c. Sadar, mudah terbangun. d. Tanda-tanda vital stabil e. Balutan kering dan utuh f. Haluaran urine sedikitnya 30 ml/jam. g. Drain, selang , jalur intravena paten dan berfungsi. h. Persetujuan ahli anestesi untuk pindah ke ruangan. PERIODE POST OPERATIF CARE Post operatif care pada dasarnya sama seperti pasien lainnya yaitu monitoring terhadap respirasi, sirkulasi dan kesadaran pasien : 1. Airway : Bebaskan jalan fafas Posisi kepala ekstensi Breathing: Memberikan O2 sesuai dengan kebutuhan Observasi pernafasan Cirkulasi : mengukur tensi, nadi, suhu tubuh, pernafasan, kesadaran dan produksi urine pada fase awal (6jam) paska operasi harus dimonitor setiap jam dan harus dicatat.
12
Bila pada fase awal stabil, monitor/interval bisa 3 jam sekali Bila tensi turun, nadi meningkat (kecil), produksi urine merah pekat harus waspada terjadinya perdarahan segera cek Hb dan lapor dokter. Tensi meningkat dan nadi menurun (bradikardi), kadar natrium menurun, gelisah atau delir harus waspada terjadinya syndroma TUR segera lapor dokter. Bila produksi urine tidak keluar (menurun) dicari penyebabnya apakah kateter buntu oleh bekuan darah terjadi retensi urine dalam buli-buli lapor dokter, spoling dengan PZ tetesan tergantung dari warna urine yang keluar dari Urobag. Bila urine sudah jernih tetesan spoling hanya maintennens/dilepas dan bila produksi urine masih merah spoling diteruskan sampai urine jernih. Bila perlu Analisa Gas Darah Apakah terjadi kepucatan, kebiruan. Cek lab : Hb, RFT, Na/K dan kultur urine. 2.
Pemberian Anti Biotika Antibiotika profilaksis, diberikan bila hasil kultur urine sebelum operasi steril. Antibiotik hanya diberikan 1 X pre operasi + 3 – 4 jam sebelum operasi. Antibiotik terapeutik, diberikanpada pasien memakai dower kateter dari hasil kultur urine positif. Lama pemberian + 2 minggu, mula-mula diberikan parenteral diteruskan peroral. Setiap melepas kateter harus diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah septicemia.
3.
Perawatan Kateter Kateter uretra yang dipasang pada pasca operasi prostat yaitu folley kateter 3 lubang (treeway catheter) ukuran 24 Fr. Ketiga lubang tersebut gunanya : 1. untuk mengisibalon, antara 30 – 40 ml cairan 2. untuk melakukan irigasi/spoling 3. untuk keluarnya cairan (urine dan cairan spoling). Setelah 6 jam pertama sampai 24 jam kateter tadi biasanya ditraksi dengan merekatkan ke salah satu paha pasien dengan tarikan berat beban antara 2 – 5 kg. Paha ini tidak boleh fleksi selama traksi masih diperlukan. Paling lambat pagi harinya traksi harus dilepas dan fiksasi kateter dipindahkan ke paha bagian proximal/ke arah inguinal agar tidak terjadi penekanan pada uretra bagian penosskrotal. Guna dari traksi adalah untuk mencegah perdarahan dari prostat yang diambil mengalir di dalam buli-buli, membeku dan menyumbat pada kateter. Bila terlambat melepas kateter traksi, dikemudian hari terjadi stenosis leher bulibuli karena mengalami ischemia. Tujuan pemberian spoling/irigasi : 1. Agar jalannya cairan dalam kateter tetap lancar. 2. Mencegah pembuntuan karena bekuan darah menyumbat kateter 3. Cairan yang digunakan spoling H2O / PZ Kecepatan irigasi tergantung dari warna urine, bila urine merah spoling dipercepat dan warna urine harus sering dilihat. Mobilisasi duduk dan berjalan urine tetap jernih, maka spoling dapat dihentikan dan pipa spoling dilepas. Kateter dilepas pada hari kelima. Setelah kateter dilepas maka harus diperhatikan miksi penderita. Bisa atau tudak, bila bisa berapa jumlahnya harus
13
diukur dan dicatat atau dilakukan uroflowmetri. Sebab-sebab terjadinya retensio urine lagi setelah kateter dilepas : 1. Terbentuknya bekuan darah 2. Pengerokan prostat kurang bersih (pada TUR) sehingga masih terdapat obstruksi. A. TUR – P Setelah TUR – P klien dipasang tree way folley cateter dengan retensi balon 30 – 40 ml. Kateter di tarik untuk membantu hemostasis Intruksikan klien untuk tidak mencoba mengosongkan bladder Otot bladder kontraksi nyeri spasme CBI (Continuous Bladder Irigation) dengan normal salin mencegah obstruksi atau komplikasi lain CBI – P. Folley cateter diangkat 2 – 3 hari berikutnya Ketika kateter diangkat timbul keluhan : frekuensi, dribbling, kebocoran normal Post TUR – P : urine bercampur bekuan darah, tissue debris meningkat intake cairan minimal 3000 ml/hari membantu menurunkan disuria dan menjaga urine tetap jernih. B. OPEN PROSTATECTOMY Resiko post operative bleeding pada 24 jam pertama oleh karena bladder spsme atau pergerakan Monitor out put urine tiap 2 jam dan tanda vital tiap 4 jam Arterial bleeding urine kemerahan (saos) + clotting Venous bleeding urine seperti anggur traction kateter Vetropubic prostatectomy Observasi : drainage purulent, demam, nyeri meningkat deep wound infection, pelvic abcess Suprapubic prostatectomy Perlu Continuous Bladder Irigation via suprapubic klien diinstruksikan tetap tidur sampai Continuous Bladder Irigation dihentikan Kateter uretra diangkat hari 3 – 4 post op Setelah kateter diangkat, kateter supra pubic di clamp dan klien disuruh miksi dan dicek residual urine, jika residual urine ± 75 ml, kateter diangkat EVALUASI Kreteria yang diharapkan terhadap diagnosis yang berhubungan dengan obstruksi urinari adalah : 1. Mengatasi obstruksi urine tanpa infeksi atau komplikasi yang permanen 2. Tidak mengalami tekanan atau nyeri berkepanjangan 3. Mengungkapkan penurunan atau tak adanya kecemasan tentang retensio urine. 4. Menunjukan tingkat fungsi sexual kembali sebagaimana sebelumnya.
14
DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Linda Jual. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Djanalaeoni H. (1977). Aseptik dan Antiseptik. Volume 6. Ropanasuri. Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Hardjowijoto S. Pemeriksaan Sistoskopi. Seksi/Program Studi Urologi Unair. Hardjowijoto S. (1999) .Benigna Prostatic Hyperplasia. Airlangga University Press. Surabaya Long,
Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Puruhito. (1989). Tata Kerja Kamar Operasi. Surabaya. Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. FKUI. Jakarta. Soesanto Wibowo, Puruhito, Setiono Basuki. Pedoman Teknik Operasi. Sumartono, M., Gardjito, W., Hardjowijoto, S. (1983). Reseksi Transuretral Pada Hyperplasia Benigna dari Kelenjar Prostat. Bagian ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
15
TINJAUAN KASUS I.
PENGKAJIAN Waktu Tempat 1.
: 30 April 2002 : Ruang OK GBPT Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya .
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal MRS Cara Masuk Diagnosa Medis Alasan Dirawat Keluhan Utama
2.
: Tn. Robertus Parno : 54 Tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia. : Katolik. : PNS :S1 Pemda II R 5 Kotaraja Jayapura Papua. : 29 April 2002. : Lewat Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya : Benigne Prostat Hyperplasia Grade II : Akan dioperasi/tidak dapat buang air kecil : Sulit buang air kecil
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Karena susah buang air kecil sejak 2 minggu yang lalu kemudian berobat ke poliklinik di Rumah Sakit Jayapura, dilakukan pemeriksaan ternyata ditemukan pembesaran prostat kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah dr Soetomo Surabaya untuk menunggu rencana operasi tanggal 30 April 2002. 2) Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumnua tidak pernah mengalami kelainan seperti yang dideritanya sekarang ini. Hipertensi (+). DM (-), Sesak (-), Asma (-). 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya sekarang ini 4) Keadaan Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih 5) Riwayat Kesehatan Lainnya Alat bantu yang dipakai Kaca mata
3.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum baik 2) Tanda-tanda vital Suhu : 36 0C Nadi : 92 X/menit. Kuat dan teratur Tekanan darah : 130/90 mmHg. Respirasi : 16 x/menit
16
3) Body Systems (1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Frekuensi 16 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, hasil thorax foto : Tidak didapatkan kelainan (normal). (2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Nadi 92 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 130/90 mmHg, Suhu 36 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada Hasil ECG : Tidak didapatkan kelainan (normal). (3) Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Orientasi baik (5) Motorik : Menurut perintah (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik (4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Jumlah urine 2000 cc/24 jam, warna urine kuning pekat. Genital Hygiene cukup bersih. Hasil BOF : Tidak didapatkan kelainan (normal).. (5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari (6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus Hasil BOF : Tidak didapatkan kelainan (normal). Head To Toe a. Kepala
: bentuk normal, ukuran normal, posisi simetris, kulit kepala bersih b. Rambut : kebersihan cukup c. Mata : sklera tak icteric, konjunctiva tak anemis, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak memakai alat bantu d. Hidung : tidak ada benda asing, tidak epistaksis, tidak ada polip, e. Telinga : tidak ada kelainan. f. Mulut dan gigi : bibir kering, agak kering mukosa mulut stomatatitis tidak, peradangan faring tidak g. Leher : Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk h. Thorax : pernafasan dada, simetris, Ronchi & whezing tidak ada i. Abdomen : asites tidak ada, umbilikus datar, j. Alat kelamin luar : bersih k. Anus : bersih, Bab. terakhir tgl. 30 –04-2002, l. Extremitas : atas dan bawah tak ada kelainan m. Integumen : keadaan kulit bersih, tonus baik, turgor baik, akral hangat.
17
Pola aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Klien jarang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali bila sangat terpaksa Klien terbiasa meminum jamu-jamuan dan obat-obat tradisional. (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Klien dirumah biasa makan 3 X/hari dengan lauk yang cukup.Klien tidak alergi makanan tertentu. Saat ini klien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan minum air putih sekitar 2 – 3 liter perhari. (3) Pola Eliminasi Klien buang air besar 1 X/hari. Klien buang air kecil saat ini dengan menggunakan polly kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat. (4) Pola tidur.dan Istirahat Klien kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu dengan kondisi ruang perawatan yang ramai. (5) Pola Aktivitas dan latihan Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil menunggu rencana operasi. (6) Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. (7) Pola Sensori dan Kognitif Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi. (8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. (9) Pola Seksual dan Reproduksi Selama dirawat Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya. (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Klien merasa sedikit stress menghadapi tindakan operasi. karena kurangnya pengetahuan tentang Type pembedahan dan Jenis anesthesi. (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Terpasangnya kateter memerlukan menjalankan ibadahnya.
adaptasi
klien
dalam
Personal Higiene Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
18
Ketergantungan Klien tidak perokok, tidak minum-minuman yang mengandung alkohol. Aspek Psikologis Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan operasi. Aspek Sosial/Interaksi Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar, kehilangan pencari nafkah (bagi keluarganya), biaya mahal. Aspek Spiritual Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama katolik, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh gereja di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya 4.
DIAGNOSTIC TEST Laboratoriun Darah lengkap: - HCT : 40,6 (L 40 – 47 P 38 – 42)% - Hb :14,6 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl) - LED : 29 – 52 (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam - Leukosit : 7.720 4000 – 11.000 Gula darah - Glukosa Puasa : 108 mg/dl ( 126 mg/dl) - Glukosa 2 jam pp : 128 mg/dl ( 140 mg/dl) Faal Hati - Bilirubin Direk : 0,21 ( 0,25) - Bilirubin Total : 1,08 ( 1,00) - SGOT : 18,4 (L < 37 P < 31) U/L - SGPT : 10,7 (L < 40 P < 31) U/L Faal Ginjal - Ureum/BUN : 8,8 mg/dl (10 – 45) - Serum Creatinin : 1,48 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3) Elektrolit - Natrium : 137,8 mmol/l (135 – 145 mmol/l) - Kalium : 4,27 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
19
ANALISA DATA Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : OK GBPT LT 4 Register : 10157280 NO. DATA PENYEBAB S. :Klien mengatakan Situasi/lngkungan operasi semalam saya tidur sering terbangun , saya Ansietas/takut membayangkan bagaimana operasi nanti, Stressor klien bertanya di ruang premedikasi apakah ini Hypothalamus ruang operasinya, dimana (adrena,pituitary) ruang operasinya, berapa lama saya dioperasi Medulla Adrenal O. Klien kelihatan tegang saat diruang premedikasi, Peningkatan Tekanan darah 130/90 Adrenalin mmHg. Nadi 92X/menit, Histamin RR: 16X/menit Katekolamin Perubahan fisikTegang Nadi cepat palpitasiberkeri ngatrespirasi cepat
MASALAH Ansietas
Tanda-tanda Psiko Gelisah Tdk. Tenang Marah Tdk. berdaya
Diagnosa Keperawatan Cemas berhubungan dengan situasi/lingkungan ruang premedikasi dan operasi, ditandai dengan klien mengatakan tidur malam sering terbangun membayangkan operasi, klien kelihatan tegang, bertanya saat di ruang premedikasi apakah ini ruang operasinya dimana kamar operasinya, berapa lama saya dioperasi. Nadi 92X/menit, Tekanan darah 130/90 mmHg. RR. 16X/menit.
20
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : OK GBPT LT 4 No. Register: 10157280 DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas berhubungan dengan Situasi/lingkungan ruang premedikasi dan operasi ditandai klien mengatakan semalam tidur saya sering terbangun membayangkan operasi, klien bertanya saat diruang premedikasi apakah ini ruang operasinya, dimana ruang operasi dan berapa lama dioperasi, klien kelihatan tegang saat di ruang premedikasi tekanan darah, 130/90 mmHg/ Nadi 92X/menit,RR16X/menit
TUJUAN-KRITERUIA HASIL Klien menunjukan rasa cemas berkurang dalam waktu 30 menit sebelum operasi dengan kriteria : Klien mampu mengungkapkan pasrah kepada Tuhan YME. Klien mampu mengungkapkan siap di operasi. Klien dapat beradaptasi saat di ruang premedikasi maupun di OK. Tanda-tanda vital stabil (Tekana Darah 120/80 mmHg., Nadi 60-100X/menit, RR: 1220X/menit, wajah rileks.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri : 1. Beri penjelasan dengan singkat dan jelas Dengan penjelasan diharapkan klien dapat tentang ruang premedikasi dan OK. mengerti 2. Kaji tingkat kecemasan klien. Tingkat kecemasan sebagai dasar perencanaan perawatan 3. Berikan penetraman hati dan tindakan kenyamanan: a. Temani klien selama di ruang Mengurangi rasa takut premedikasi b. Berikan kesempatan pada klien Eksplorasi perasaan dapat mengurangi mengungkapkan perasaannya ketegangan c. Kenalkan kembali pada kenyataan Suport untuk koping yang positip yang ada 4. Kurangi stimulus sensori Mengurangi ketegangan a. Berikan ketenangan Menenangkan jiwa b. Gunakan kalimat pendek dan Mengurangi kebingungan sederhana c. Berikan petunjuk singkat. Mengurangi kebingungan d. Pusatkan pada saat ini dan disini. Penyelesaian terfokus diharapkan mengurangi kecemasan 5. Ajak klien untuk mengadakan Mengurangi ketakutan/kecemasan.upaya pendekatan spritual sesuai dengan menenangkan jiwa. kemampuan dan situasi 6. Perjelas informasi dokter tentang Harapan klien sesuai dengan kenyataan rencana tindakan operasi dan dan tidak menimbulkan kekecewaan.
kemungkinan-kemungkinannya. Orientasikan klien pada ruang operasi dan peralatannya. 8. Minimalkan keributan dan lalu-lalang di ruang premedikasi &OK. 9. Tinggalah dengan pasien selama induksi 10. Tunjukan perhatian dan sikap mendukung 11. Tetap matikan lampu sampai pasien tertidur 12. Catat respon yang tak terduga Kolaborasi, pemberian premedikasi: Morfin 5 mg. Dormicum 2,5 mg. SA. 0,25 mg. IM 7.
Mengurangi kecemasan Mengurangi kecemasan. Mengurangi kecemasan. Mengurangi kecemasan Mengurangi kecemasan Mengurangi ketegangan
22
TINDAKAN DAN EVALUASI PREOPERASI Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : OK GBPT LT 4 No. Register: 10157280 DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL/HARI/JAM Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan operasi 30-04-2002 Jam 07.30
08.00
IMPLEMENTASI 1.
TANGGAL/HARI/JAM
EVALUASI
Memberikan penjelasan tentang premedikasi dan OK. Mengkaji tingkat kecemasan klien
ruang Selasa, 30-04-2002 Jam S. : Klien mengatakan siap untuk 08.05 dilakukan operasi, pasrah dan 2. menyerahkan sepenuhnya pada Tuhan, 3. klien tahu ruang persiapan untuk 4. Memberi kesempatan untuk mengungkapkan operasi perasaannya. O : wajah tenang, Nadi 88X/menit, RR, 5. Menemani klien di ruang premedikasi 16X/menit, Tekanan Darah 120/90 6. Menjelaskan keadaan , tempat sekarang. mmHg. 7. Mengajak klien untuk mendekatkan diri A. Cemas berkurang kepada Tuhan YME, dengan cara berdoa dan P. .Rencana No. 7, 9,10,11 dan 12 pasrah. dilanjutkan di ruang OK, sampai pasien 8. Memperjelas penjelasan dokter tentang rencana diinduksi. pengangkatan batu pada ginjal kanannya. 9. Mengukur tanda-tanda vital : nadi, 92X/menit, RR. 16X/menit 10. Memasang sketzel agar tenang, meminimalkan melihat kesibukan pasien lain. Memberikan obat premedikasi sesuai dengan catatan di status: Morfin 5 mg, Dormicum 2,5 mg, SA. 0,25 mg.
23
PENGKAJIAN INTRA OPERATIF Jenis Operasi Tanggal Pre Medikasi Jenis Anestesi Golongan Operasi Ronde Urgensi Operasi Waktu Operasi Operator
: TUR P : 30 April 2002 : Sudah diberikan: Morfin5 mg, Dormicum 2,5 mg, SA. 0,25 mgIM. : General Anestesi : Besar :I : Elektif : : Dr. ……………...
Persiapan Operasi Linen Set, terdiri dari : 1. Doek Besar berlubang 2. Doek kecil 3. Baju Operasi 4. Sarung penutup meja instrumen
: 1 buah : 6 buah : 1 buah : 1 buah.
Alat Operasi Set Dasar Endourologi, terdiri dari : 1. Doek klem 2 buah 2. Desinfeksi klem 3. sarung tangan/Globe 2 pasang 4. Mangkok kecil 2 buah, satu untuk larutan desinfektan, mangkok yang kedua diisi larutan campuran lidocain dan jelly. 5. Kocker 1 buah untuk mengambil chips di luar elik. 6. Saringan air untuk menyaring chips 7. cairan irigan : aquades dan glisin. 8. Kasa secukupnya 9. Spuit 20 cc/Syringe uretra. 10. Katheter Three Way 24 F. 11. Infus set (Blood Tranfustion Set) 12. Jelly steril Penunjang yang lain 1. Tempat sampah 2. Tempat penampung air. 3. Standart infus. 4. Standart irigan. 5. Diatermie elektrode. Teknik Pelaksanaan Trans Urethral Resection Prostatic : 1. Pasang foto-foto pada light box. 2. Setelah dilakukan anestesi regional atau general klien diletakkan dalam posisi lithotomi. 3. Dilakukan desinfeksi dengan povidone jodine di daerah penis scrotum dan sebagian dari kedua paha, perut sebatas umbilikus. 4. Persempit lapangan operasi dengan memasang sarung kaki dan doek kecil di bawah scrotum, doek besar berlubang sehingga penis dan perut kelihatan. 5. Kabel fiber optik di pasang pada cold light fountin standar dan slang irigasi pada resevoir/tabung air atau pada glisin. 6. Dilatasi uretra dengan bougie roser dari 21 sampai 29 F. 7. Seath 24 F atau 27 F dengan obturator dimasukkan lewat uretra sampai masuk buli-buli.
24
8. 9.
Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu dan vertikel buli. Working elemen ditarik keluar untuk mengevaluasi prostat (panjangnya prostat yang menutupi uretra dan leher buli). 10. Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawat perdarahan. 11. Waktu reseksi paling lama 60 menit (bila menggunakan irigan aquades). Dan waktu bisa lebih lama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untuk menghindari terjadinya Sindroma TUR. 12. Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan elik evakuator sampai bersih, selanjutnya dilakukan perawatan perdarahan. 13. Kateter Tree Way disiapkan no 24 F tetapi sebelum dipasang balon kateter diisi air 30 – 40 cc untuk mengetahui balon kateter bocor atau tidak. 14. Setelah selesai kateter Tree Way no 24 F terpasang, balon kateter diisi 30 sampai 40 cc kemudian dilakukan traksi kateter pada paha klien dengan menggunakan plaster. 15. Dipasang Spoel Natrium Klorida (PZ) atau Aquades pada kateter Tree Way dengan menggunakan slang infus (blood tranfution set) dan bag urine. 16. Posisi klien dikembalikan pada posisi semula (sebelum posisi lithotomi). 17. Chips prostat ditimbang untuk mengetahui berat prostat tersebut. 18. Alat sistoskopi dan endourologi dibereskan 19. Klien dirapihkan, dipindahkan ke ruang pemulihan anestesi.lantai III Data tambahan lain: Klien puasa sudah kurang lebih 9 jam, tanda-tanda vital pada monitor : RR.20X/menit, Nadi 104X/menit, tekanan darah. 110/80 mmHg, perdarahan selama operasi. 200CC., produksi urine: selama operasi 1300CC.
25
ANALISA DATA INTRA OPERATIF Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : OK NO. DATA PENYEBAB 1 S. : tak terkaji, klien dalam Tindakan operasi pembiusan O..: Klien dilakukan operasi Membuka jaringan menggunakan instrumen dasar ditambah instrumen Menggunakan alat-alat operasi TUR P instrumen&perlengkapan lain
MASALAH Resiko terjadi cedera (corpus alienum)
Resiko tertinggal/cedera 2
3.
4.
S. Tak terkaji O. : Perdarahan 200 CC, pasien puasa kurang lebih 9 jam, Tekanan darah 110/80 mmHg.Nadi 104X/menit,RR 20X/menit S.: Tak terkaji O.: Klien menggunakan alat diatermi di pasang pada daerah betis.
S. Tak terkaji O.Narkose dihentikan Klien dilakukan ekstubasi, terdapat banyak lendir.
Perdarahan selama operasi &puasa
Resiko kekurangan cairan
Pemasangan alat diatermi
Resiko cedera luka bakar
Aliran listrik Permukaan tubuh Cedera luka bakar Intubasi
Resiko aspirasi
Peningkatan sekresi sekunder
Prioritas dan Diagnosa Keperawatan 1. Resiko terjadi cedera (corpus alienum) berhubungan dengan penggunaan instrumen dan pelengkapan lain selama operasi TUR P. 2. Resiko terjadi kekurangan cairan berhubungan dengan pasien puasa kurang lebih 9 jam, perdarahan selama operasi kurang lebih 200cc. Produksi urine 1300cc (selama operasi) 3. Resiko terjadi cedera luka bakar berhubungan dengan penggunaan alat diatermi selama operasi TUR P. 4. Resiko terjadi aspirasi berhubungan dengan peningkatan sekresi sekunder terhadap intubasi
26
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : OK Reg. : ……………... NO DIAGNOSA 1. Resiko terjadi cedera (corpus alienum) berhubungan dengan penggunaan imstrumen dan perlengkapan lain selama operasi TUR P.
2.
Resiko terjadi kekurangan cairan berhubungan dengan pasien puasa kurang lebih 9 jam, perdarahan selama operasi 200cc
TUJUAN-KRITERIA Klien tidak mengalami cedera 1. (corpus alienum) selama tindakan operatif. Dengan kriteria : Jumlah, jenis, bentuk alat sesuai dengan persiapan sebelum 2. dilakukan operasi.
Kekurangan cairan tidak terjadi. Dengan kriteria : a. Turgor kulit baik b. Membra mukosa lembab. Tanda vital stabil (RR: 1620X/menit, Nadi: 60-100 X /menit, tekanan darah 120/80 mmHg)
INTERVENSI Hitung dan amati perlengkapan alat-alat instrumen, kain kasa, depers sedang, depers kacang, jarum dan benang, kateter ureter, kateter nelaton dan perlengkapan lain, sebelum operasi dimulai Atur alat-alat secukupnya pada meja instrumen sesuai dengan urutan kerja pelaksanaan operasi TUR P. 3. Simpan kain kasa atau alat yang yang sudah tidak digunakan lagi pada tempat yang telah tersedia. 4. Kalau perlu minta bantuan perawat umloop (sirkulasi) untuk mencatat alat atau bahan yang dipakai dalam tubuh pasien saat operasi. Berlangsung 5. Hitung kembali perlengkapan alat, amati bentuk sesudah operasi selesai. Mandiri 1. Kaji perubahan tanda vital melalui monitor. 2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir dan lidah) 3. Pantau masukan dan haluaran, catat warna dan karakter urine. Kolaborasi 4. Berikan cairan RL 20 tetes/menit sesuai dengan program dr. anestesi..
RASIONAL Mengetahui jumlah, bentuk dan kualitas alat yang digunakan untuk operasi. Meminimalkan cedera sekaligus memudahkan cara kerja. Memudahkan menghitung. Menghindarkan tertinggalnya alat./bahan. Koreksi ulang. Deteksi dini perubahan tanda vital Evaluasi/observasi kekurangan cairan Menjaga keseimbangan Menjaga cairan
keseimbangan
27
3
4
Resiko terjadi cedera luka bakar berhubungan dengan penggunaan alat diatermi pada betis.
Klien tidak mengalami cedera 1. luka bakar dengan kriteria : Jaringan kulit yang tertempel 2. plat diatermi tidak terbakar.: 3.
Resiko terjadi aspirasi Klien tidak mengalami aspirasi. berhubungan dengan Dengan kriteria : peningkatan sekresi Bunyi nafas terdengar bersih. terhadap sekunder Ronchi tidak terdengar intubasi. Tracheal tube bebas hambatan.
Pastikan bahwa alat diatermi dapat berfungsi dengan baik, (cek & recek) Tentukan daerah bagian tubuh yang akan dipasang diatermi Pastikan aliran darah jangan sampai terganggu. 4. Hindari cairan membasahi lokasi diatermi. 5. Observasi alat diatermi 10-15 menit sekali. 6. Lepaskan perhiasan dari loga dan bahan dari nilon. Lakukan penghisapan dengan cara : a. Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril b. Berikan oksigenasi dengan O2 100%, sebelum dilakukan penghisapan dan minimal penghisapan 4 - 5X. c. Masukan kateter kedalam slang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap (ditekuk) lama penghisapan tidak lebih dari 10 detik. d. e.
f. g.
Menghindari cedera Pemasangan yang tepat, dapat berfungsi dengan baik Cairan sebagai salah asatu bahan penghantar listrik. Penghantar arus listrik Mencegah infeksi nosokomial. Memberi cadangan O2, untuk menghindari hipoksia.
Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia karena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan O2. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100- Tekanan negatif yang 120 mmHg. berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas, Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai Menjamin kefektifan jalan suara nafas bersih. Lepaskan endotracheal nafas. tube dengan mengempiskan balon terlebih dahulu Kalau perlu lakukan suction kembali. 10 - 15 Membersihkan jalan nafas. menit sekali Observasi vital sign. Deteksi dini peru. patologis
28
TINDAKAN DAN EVALUASI INTRA OPERATIF Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : Ok. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO. TGL/JAM 1. Diagnosa 1 30-04-2002 08.20
IMPLEMENTASI 1. 2. 3. 4.
10.20
5.
Diagnosa 2 08.40 07.30 09.00
1. 2.
10.00
4.
3.
TANGGAL /JAM
EVALUASI
Menyiapkan alat dan perlengkapan operasi Menghitung dan mengamati, memeriksa perlengkapan alatalat operasi. Mengatur alat pada meja operasi. Menyimpan kain kasa dan alatyang tidak terpakai pada tempat yang tersedia. Menghitung kembali perlengkapan alat, mengamati bentuk.
30-04-2002 10.20
S.: Tidak dapat dikaji O.: Alat lengkap baik jumlah, maupun bentuknya. A.: Resiko cedera (corpus alienum) tidak terjadi.alat lengkap sesuai dengan persiapan waktu operasi. P.: Rencana dihentikan.
Memonitor tanda-tanda vital Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa. Memberi cairan RL. 4 kolf sesuai dengan instruksi dr. Anestesi (20tetes/menit) Menghitung cairan keluar,urine (urobag) 1300 cc
10.25
S.: Tidak dapat dikaji O.: Tekanan darah, 110/80 mmHg., Nadi. 104/menit RR20X/menit, mukosa membaran bibir agak kering, mulut lembab, turgor kulit baik. RL. 2000 cc, Urine 1300 cc. A.: Resiko keseimbangan cairan tetap dipantau. P.: Perencanaan diteruskan.
29
Diagnosa 3 07.45 07.40 08.10
08 40 4.
Diagnosa 4 10.20 10.25
1. 2.
Mengecek alat diatermi Memeriksa barang logam atau bahan nilon pada tubuh pasien 3. Memasang plat diatermi pada bagian betis 4. Memasang fiksasi, pada plat diatermi (tidak terlalu kuat) 5. Menjaga lokasi diatermi tetap kering. 6. Memeriksa alat diatermi setiap 10 - 15 menit Melakukan penghisapan/suction pada endotracheal tube Melepaskan endorakheal tube (ekstubasi) Memberikan oksigen 6L/menit, sampai nafas spontan dan pasien dipindah ke ruang pemulihan anestesi.
10.20
S.: Tidak dapat dikaji O.: Alat diatermi terpasang dan berfungsi baik Pada area pemasangan plat tidak terjadi tanda-tanda luka bakar. A.: Cedera luka bakar tidak terjadi P.: Rencan dihentikan.
10.30
S.: Tidak dapat dikaji O.: Bunyi nafas bersih ronchi -/-, tracheal tube bebas hambatan. A.: Resiko aspirasi tidak terjadi P.: Perencanaan dilanjutkan/observasi sampai pasien ke ruang pemulihan anestesi.
30
PENGKAJIAN PEMULIHAN PASCA ANESTESI Nama Klien : Tn. Robertus Ruang :Pemulihan Anestesi/Jam ……….. Jam/tanggal : 30 April2002/………… 1. Keadaan Umum ; Klien dalam keadaan lemah, kesadaran samnolen, GCS:3-4-6 sudah dilakukan ekstubasi di OK. menggunakan oksigen 6l/menit, tidur terlentang dengan kepala ekstensi, terpasang infus RL( sisa dari OK.), terpasang dower kateter. 2. Body System: a. Breathing : Pernafasan spontan, pergerakan dada simetris, tidak sianotik, RR:20X/menit(monitor ), teratur, suara nafas bersih, tidak terdengar ronchi ataupun wheezing. b. Kardiovaskuler Bentuk precordium simetris, bunyi jantungS1, dan S2 tunggal, reguler, tidak terdengar bising jantung TD: 110/80mmHg., nadi 88X/menit,akral hangat c. Persyarafan Kesadaran samnolen,GCS: 3-4-6, klien belum merasakan nyeri pada daerah operasi. d. Eliminasi urine Produksdi urine 1350 CC ( . . ), e. Muskuloskeletal Tangan kanan terpasang infus, klien belum mampu bergerak atif, turgor baik f. Sistem digestif Bising usus positip, klien masih puasa, bibir agak kering. g. Integumen Tidak terdapat tanda perdarahan. ANALISA DATA N O 1.
DATA
PENYEBAB
S, :Tidak terkaji. .Efek Genaral anestesi O. : Klien post operasi TUR P, dengan general anestesi( Pentotal, N2O, Halothan dan Norcuron) kesadaran samnolen, GCS: 3-46, TD.110/80 mmHg. Nadi 88X/menit, RR 20X/menit) nafas spontan.
MASALAH Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan dan sirkulasi..
Diagnosa keperawatan Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan dan sirkulasi berhubungan dengan efek general anestesi
31
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. Robertus Ruang Pemulihan Pasca anestesi DIAGNOSA Resiko terjadi perubahan fungsi pernafasan dan sirkulasi berhubungan dengan efek narkose (GA)
TUJUAN-KRITERIA Setelah dilakukan tindakan keperawatan resiko perubahan fungsi kardiopulmonal tidak terjadi. Kriteria : a. Klien sadar, GCS 4-5-6 b. Tanda-tanda vital stabil (Tekanan darah; 110-120/80-90 mmHg., Nadi 60-100X/menit. RR16-20X/menit, c. Nafas spontan d. Akral hangat e. Klien tidak sianotik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
INTERVENSI Atur posisi dan berikan posisi ekstensi pada kepala, sampai pasien sadar. Monitor vital sign (Tekanan darah, nadi RR, dan suhu ) Monitor tingkat kesadaran. Berikan O2 masker 6l/menit.(sesuai dengan program terapi dr.anestesi) Kaji patency jalan nafas dengan meletakan tangan diatas mulut atau hidung. Kaji keadekuatan ekspansi paru., pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafsan Kaji sirkulasi darah, nadi, dan suara jantung. Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna dan temperatur)
RASIONAL Mencegah aspirasi pada waktu muntah Deteksi dini perubahan patologis. Berurangnya efek narkose. Membantu oksigenasi Perubahan pernafasan sebagai tanda depresi narkotic Retraksi sternal berlebihan.
efek
anestesi
yang
Penurunan tekanan darah, nadi dan kelainan suara jantung sebagai tanda depresi miokard. Perubahan sirkulasi perifer sebagai tanda gangguan sirkulasi.
32
TINDAKAN DAN EVALUASI PASCA PEMULIHAN ANESTESI Nama Klien : Tn. Robertus Ruang : OK Reg. : ……………... DIAGNOSA KEP. JAM/IMPLEMENTASI Resiko terjadi perubahan 10.40. Mengkaji patency jalan nafas,dan pada fungsi pernafasan dan Memberikan oksigen 6 l/menit s/d sirkulasi berhubungan program terapi. dengan efek narkose umum. 10.45. Mempertahankan posisi ekstensi pada kepala. 10.50. memonitor vital sign( tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.) 11.00. Inspeksi & auskultasi pada rongga dada 11.20. Memantau sirkulasi perifer 11.45. Monitor tingkat kesadaran(klien sadar)
TANGGAL/JAM 30-04-2002 11.45
EVALUASI S.: Klien mengeluh agak pusing. O.: Klien sadar, GCS;4-5-6, Tekana darah 110/80mmHg. Nadi.88X/menit, RR. 16X/menit, suhu, 36.8C, akral hangat, klien tidak sianotik, nafas spontan. A.: Resiko perubahan pada pernafasan dan sirkulasi tidak terjadi P.: Rencana diteruskan no.5,6 7 dan 8 sampai pasien benar-benar sadar .
33
