Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal I. I.
: Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 04 Mei – 01 Juni 2001
Identitas Klien NAMA : AN. BI Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-
TANGGAL MRS : 31- 04 – 2001 Sumber Informasi : Keluarga Keluarga Terdekat : Ibu Diagnosa : Hidrocephalus No. Reg : 10051110
Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total. II.
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala.
Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6 Total nilai : 15 Kepala : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak membesar. Wajah : tampak sunset phenomena. Mata : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek cahaya : -/Refleks : Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.
lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 2. Lama keluhan
: 2 minggu sebelum MRS
3. Timbulnya keluhan : bertahap
4. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III.Riwayat kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami •
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
•
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
•
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
•
Operasi : Dipasang
2. Alergi
: Tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi
: Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh 5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan 6. Pola nutrisi : •
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
•
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
•
Tinggi badan : 160 cm
•
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
•
Makanan yang disukai : semua makanan suka
•
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
•
Makanan pantang : Tidak ada
•
Nafsu makan : sedang
•
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
7. Pola eliminasi : •
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
•
Penggunaan pencahar : tidak ada
•
Buang air kecil
•
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
•
Pola tidur dan istirahat Waktu tidur
(jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,
Kebiasaan
pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8. Pola aktifitas dan latihan •
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
•
Olah raga
•
Jenis : Jalan kaki
•
Freakuensi : tidak tentu
•
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
•
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. 9. Pola bekerja •
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
•
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
•
Jadwal kerja : Tidak teratur
•
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga Genogram .
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang •
Bahaya : tidak ada
•
Polusi
: jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi •
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
•
Kesulitan yang dialami : sering pusing
2. Persepsi diri •
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
•
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang
dapat •
mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4. Hubungan/komunikasi •
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
•
Tempat tinggal : Dengan orang tua
•
Kehidupan keluarga : •
adat yang dianut : Jawa
•
•
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
•
pola komunikasi : baik
•
keuangan : Cukup
•
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
1. Kebiasaan seksual •
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
•
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.
2. Pertahanan koping •
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
•
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
•
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
•
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
3. Sistem nilai dan kepercayaan •
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
•
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
•
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
•
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
4. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn
Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIK 1. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Mata : Ukuran pupil :
isokor :
-
Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik,
bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Hidung : Reaksi alergi : tidak,
cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Pernafasan : Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal. Data Laboratorium 23/4/2001 :
◊ ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4 ◊ DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit, Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Kemungkinan Peny Tekanan Pada Kulit yang
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
Infiltrasi Bakteri melalui S
shunt
Kurangnya intake peroral Imobilisasi
Perubahan Status Kesehat
Kelemahan
Nyeri Imobilisasi
Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. BH., di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III. II.
: Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001
Identitas Klien NAMA 2001 Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan
: TN. B. H
TANGGAL MRS
: 15 - 04 –
: 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin
Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan
: Pasien dan Keluarga : Ibu : SMP :-
IV.
Status Kesehatan Saat ini :
7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 8. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. Lama keluhan
: 2 minggu sebelum MRS
10. Timbulnya keluhan : bertahap
11. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III.Riwayat kesehatan yang lalu 10. Penyakit yang pernah dialami •
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
•
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
•
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
•
Operasi : Dipasang
11. Alergi
: Tidak ada riwayat Alergi
12. Imunisasi
: Imunisasi Lengkap
13. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh 14. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan 15. Pola nutrisi : •
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
•
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
•
Tinggi badan : 160 cm
•
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
•
Makanan yang disukai : semua makanan suka
•
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
•
Makanan pantang : Tidak ada
•
Nafsu makan : sedang
•
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
16. Pola eliminasi : •
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
•
Penggunaan pencahar : tidak ada
•
Buang air kecil
•
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
•
Pola tidur dan istirahat Waktu tidur
(jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,
Kebiasaan
pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. Pola aktifitas dan latihan •
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
•
Olah raga
•
Jenis : Jalan kaki
•
Freakuensi : tidak tentu
•
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
•
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. 18. Pola bekerja •
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
•
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
•
Jadwal kerja : Tidak teratur
•
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga Genogram .
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang •
Bahaya : tidak ada
•
Polusi
: jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial 5. Pola pikir dan persepsi •
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
•
Kesulitan yang dialami : sering pusing
6. Persepsi diri •
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
•
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang
dapat •
mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
7. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8. Hubungan/komunikasi •
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
•
Tempat tinggal : Dengan orang tua
•
Kehidupan keluarga : •
adat yang dianut : Jawa
•
•
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
•
pola komunikasi : baik
•
keuangan : Cukup
•
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
5. Kebiasaan seksual •
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
•
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.
6. Pertahanan koping •
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
•
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
•
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
•
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
7. Sistem nilai dan kepercayaan •
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
•
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
•
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
•
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
8. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn
Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIK 2. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Mata : Ukuran pupil :
isokor :
-
Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik,
bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Hidung : Reaksi alergi : tidak,
cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Pernafasan : Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal. Data Laboratorium 23/4/2001 :
◊ ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4 ◊ DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit, Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Kemungkinan Penyebab Masalah Tekanan Pada Kulit yang dilakukan Nyeri
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
shunt
Kurangnya intake peroral
Kurang Volume Cairan
Imobilisasi
Konstipasi
Perubahan Status Kesehatan
Cemas
Kelemahan
Gangguan
Infiltrasi Bakteri melalui Shunt
Fisik Infeksi
Nyeri
Gangguan Pemenuhhan
Aktivitas
kebutuhan tidur Imobilisasi
Kontraktur
dan
Kerusakan
Integritas
Kulit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Tn. AS Dx medis : Hematemisis melena
Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit,
TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri. ◊ Klien dapat istirahat dan tidur. ◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit
Nama : Tn.AS Dx medis : Hematemisis Melena
INTERVENSI RASIONAL ◊ Bantu klien untuk menentukan Pengetahuan terhadap skala batas nyeri dengan skala 1 - 10. nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. ◊ Beri alas kapas secukupnya Untuk mengurangi tekanan pada daera penekanan (daerah langsung daerah yang dipasang infus yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman. Posisi yang naman membantu Hindari pada posisi tempat mengurangi nyeri. dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk Tehnik relaksasi, mengatur menu-runkan ambang nyeri. pernapasan dapat menurunkan ∗ Mengajarkan metode ambang rasa nyeri. relaksasi. Respon nyeri klien dapat ◊ Mengkaji respon klien terhadap diperlihatkan melalui respon gambaran nyeri-nya. verbal dan non verbal. Perubahan tanda vital dapat ◊ Mengkaji tanda vital. digunakan sebagai indikator ◊ Membatasi pergerakan klien. adanya perubahan intensitas nyeri.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Hari / Tanggal : enin 30 April 2001
IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi volume cairan selama usus belum berfungsi. sehubungan dengan kurangnya masukkan Kriteria : melalui oral ∗ Tanda vital dalam Data Subyektif : batas normal. Klien mengatakan ∗ Turgor kulit normal. kurang minum karena ∗ Membran mukosa tidak merasa haus, sering lembab. berkeringat ∗ Produksi urine output Data Obyektif : seimbang
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI Ukur dan catat Dokumentasi yang akurat membantu Membuat Catatan balance pemasukkan dan meng-identifikasi kehilangan cairan Cairan pengeluaran. atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. Monitor vital sign
Hipotensi, tachikardi, peningkatan Memonitor tanda vital respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.
Kaji balutan luka, Keluarnya darah yang berlebihan Mengkaji keadaan Luka drainage secara teratur. dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi. Kolaborasi : pemberian • Monitor cairan Penurunan volume cairan petensial Memonitor untuk terjadinya dehidrasi, kolaps Cairan secara intavena parentral kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. • Monitor laboratorium Hct
;
Anemia, Hct rendah terjadi akibat Memonitor laboratorium Hb, kehilangan cairan pada saat operasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Tn. AS Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt
Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001
hasil
DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin
TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan
INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien, bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Berikan informasi akurat dan Kriteria : jawab setiap pertanyaan ◊ Klien tampak rileks dan klien. mampu mengungkapkan Berikan kesempatan pada rasa cemasnya. ◊ Klien mampu meng- klien untuk mengekspresikan identifikasi koping yang perasaannya. efektif. ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga gaya hidup. ◊ Klien dapat mengalihkan klien lebih mudah menperasaan cemasnya de- diskusikan tentang penyakit ngan cara yang kon- dan perasaannya. struktif seperti membaca, Pertahankan kontak yang berceritra, mendengarkan sering dengan klien, berbicara dengan memberi sentuhan ra-dio dan lain-lain. ◊ Tanda vital nadi, perna- terapeutik pasan, suhu dan tekanan Jelaskan setiap tindakan yang darah dalam batas normal. akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. ∗ N = 60 - 80 x/mt Evaluasi status psikologis dan ∗ P = 16 - 24 x/mt tanda vital. ∗ S = 26 - 37,5 °C Anjurkan klien berdoa dan ∗ TD = 100/70 sd 140/90 menjalankan kewajiban mmHg. sembahyang.
RASIONAL IMPLEMENTASI Mengidentifikasi kekuatan dan Mengkaji tingkat cemas klien, keterampilan klien dalam bagaimana klien memecahkan memecahkan masalah. masalah dan koping apa yang digunakan. Memberi kesempatan klien untuk Memberikan informasi akurat dan mengambil keputusan sesuai jawab setiap pertanyaan klien. dengan pengetahuannya. Hal tersebut dapat memberikan Memberikan kesempatan pada pada klien untuk mengungkapkan klien untuk mengekspresikan perasaannya dengan informasi perasaannya. yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. Merasakan perasaan diterima dan Menciptakan lingkungan yang mening-katkan rasa dihargai. terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. Memberi jaminan kepada klien Mempertahankan kontak yang bahwa dia tidak sendiri dan tidak sering dengan klien, berbicara merasa ditolak. dengan memberikan sentuhan terapeutik Mengurangi rasa cemas terhadap Menjelaskan setiap tindakan yang penanganan yang tidak diketahui. akan dilakukan dan beri Untuk menilai sejauh mana kesempatan untuk bertanya. perkembangan dari intervensi mengevaluasi status psikologis dan yang diberikan. tanda vital. Untuk pemenuhan rasa aman dan Menganjurkan klien berdoa dan nyaman serta perasaan menjalankan kewajiban perlindungan dari Tuhan. sembahyang.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama
: An. B.I
Dx medis : Hydrocephalus
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI Setelah diberikan penjelasan Kaji kekuatan motorik kaki Mengevaluasi status sensori Mengkaji kekuatan dan demonstrasi gerakan klien. motorik klien untuk motorik kaki klien. selama 30 menit klien dapat : menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari • mengikuti gerakan injuri. yang diajarkan. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif.
Jelaskan pada klien tentang Klien akan dapat diajak bekerja Menjelaskan pada klien pergerakan tubuh secara sama dalam melakukan latihan tentang pergerakan tubuh anatomis untuk menjaga pergerakan. secara anatomis untuk stamina menjaga stamina Bantu pergerakan secara Gerakan bertahap untuk bertahap secara pasif kemudian mencegah peregangan mendadak meningkat yang dilakukan dan perlukaan pada otot secara aktif. Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis
Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.
Membantu perencanaan klien dan Kolaborasi Medis, imple-mentasi program latihan Unit Rehabilitasi dan mengidentifikasi fisiotherapis perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama
: An. B.I
Dx medis : Hydrocephalus
Medis,
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN Resiko infeksi sehubungan Infeksi tidak terjadi. dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan Kriteria : infus. ◊ Tidak ada tanda infeksi. Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki kanan.
INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema, rubor, dolor, fungsio laesa. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik
RASIONAL IMPLEMENTASI Untuk mengetahui tanda- Mengkaji Keadaan Luka tanda infeksi.
Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / menyentuh lukanya Kolaborasi : Leukosit yang meningkat Pemeriksaan darah : leukosit berarti terjadi infeksi. Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik Jagalah selalu kebersihan dan Mencegah resiko terjadinya dan antiseptik kerapihan tempat tidur infeksi silang Memonitor Pemeriksaan Anjurkan untuk Protein berfungsi untuk darah : leukosit mengkonsumsi makanan yang meningkatkan pertahanan tinggi protein tubuh Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama
: An. B.I
Dx medis : Hydrocephalus DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
TUJUAN INTERVENSI Klien dapat buang air besar Auskultasi bising usus, catat dengan lancar dalam waktu 1 lokasi dan karakteristik. hari setelah diberikan tindakan Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau Kriteria : tidak ada. ◊ Perut tidak kembung. ◊ Tinja lunak Anjurkan untuk makan tinggi ◊ B.a.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 - serat, banyak minum dan makan buah-buahan. 4 kali dalam 1 menit.
RASIONAL IMPLEMENTASI Bising usus menandakan usus Mengauskultasi bising usus. berfungsi normal. Mengobservasi distensi Peristaltik menghilang pada abdomen bila bising usus distensi abdomen / meningkat menurun atau tidak ada. bila terjadi gangguan usus.
Menganjurkan untuk makan Makanan tinggi serat tinggi serat, banyak minum menjadikan tinja lunak, banyak dan makan buah-buahan. minum mengurangi penyerapan pada tinja. Melakukan latihan aktif dan Anjurkan Klien Untuk Aktivitas untuk merangsang pasif di tempat tidur Mobilisasi secara bertahap di peristaltik Usus tempat tidur
Catatan Perkekmbangan III. RABU, 25 APRIL 2001
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
: Klien belum Juga BAB
: Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan dan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
Catatan Perkekmbangan IV. KAMIS, 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
: Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg, : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
: Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.
: Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi : Diakhiri
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi
minum, keringat
Diakhiri
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
