LAPORAN ANALISIS LANJUT
TREND DAN FAKTOR RISIKO HIPERTENSI PADA WANITA HAMIL DI INDONESIA (ANALISA LANJUT DATA RISKESDAS 2007 DAN DATA RISKESDAS 2013)
OLEH : BUDI SETYAWATI NOVIATI FUADA SALIMAR TRI KURNIASIH DIANNE ADHA GITA ARYANTI RAHAYU
KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN PUSAT TEKNOLOGI INTERVENSI KESEHATAN MASYARAKAT JL. PERCETAKAN NEGARA NO. 29 JAKARTA 10560 KOTAK POS 1226 JAKARTA 2014 i
SUSUNAN TIM PENELITI
Budi Setyawati, SP, MPH Noviati Fuada, SP, M.Kes Salimar MSc dr. Diane Adha, M.Biomed Gita Aryanti Rahayu, Amd.Keb
i
KATA PENGANTAR Alhamdulillah, segenap puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Sang Maha Pengasih dan Penyayang, sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan Laporan Hasil Analisis Lanjut 2014 yang berjudul “Trend dan Faktor Risiko Hipertensi pada Wanita Hamil di Indonesia (Analisis Lanjut Data Riskesdas 2007 dan Data Riskesdas 2013)”. Terima kasih sebesar-besarnya dan setulus-tulusnya kami ucapkan kepada berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan bimbingan, dorongan, bantuan dan berbagai masukan, baik dalam pelaksanaan penelitian maupun dalam penyelesaian penyusunan Laporan penelitian Hasil Analisis Lanjut 2014. Kami menyadari bahwa penulisan Laporan Hasil Analisis Lanjut 2014 ini masih jauh dari sempurna. Oleh karenanya, kritik dan saran membangun sangat kami harapkan. Akhir kata, semoga Laporan Hasil Analisis Lanjut 2012 yang berjudul “Trend dan Faktor Risiko Hipertensi pada Wanita Hamil di Indonesia (Analisis Lanjut Data Riskesdas 2007 dan Data Riskesdas 2013)” dapat bermanfaat dan menambah khasanah ilmu pengetahuan. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat, Keberkahan dan Hidayah-Nya atas kita semua. Amien.
Jakarta, 22 Desember 2014 Penulis
Budi Setyawati
ii
RINGKASAN EKSEKUTIF Hipertensi (termasuk preeklampsi) pada wanita hamil terjadi pada sekitar 10% dari kehamilan di seluruh dunia dan menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi yang dilahirkannya. Diestimasikan sekitar 13 persen angka kematian ibu disebabkan oleh kondisi hipertensi pada kehamilan. Dimana terjadi peningkatan kejadian hipertensi dan kematian akibat hipertensi pada wanita hamil dari tahun ke tahun. Hipertensi pada wanita hamil secara sederhana dapat diklasifikasi kan pada 4 kelompok yakni hipertensi kronik, hipertensi gestasional, hipertensi preeklampsi (termasuk hipertensi kronis dengan superimpose preeklamsia) dan eklampsi. Faktor risiko untuk terjadinya hipertensi pada wanita hamil adalah : usia reproduksi terlalu muda/tua, primigravida, multigravida, janin besar, penyakit diabetes, ginjal, hipertensi sejak sebelum kehamilan, dan usia ibu ≥ 40 tahun dan kondisi obesitas (indeks massa tubuh > 29), asupan garam serta kebiasaan merokok. Kondisi hipertensi (utamanya eklamsia) pada wanita hamil juga dipengaruhi oleh keberadaan dan kualitas dari lembaga pelayanan yang menyelenggarakan perawatan antenatal (antenatal care). Analisis ini bertujuan mempelajari trend dan faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil di Indonesia serta upaya penanganannya. Jenis Penelitian ini adalah studi observasional analitik dengan desain cross sectional study, menggunakan data Riskesdas 2007 dan data Riskesdas 2013. Analisis dilakukna dengan SPSS dengan pendekatan complex sample. Hipertensi pada wanita hamil di Indonesia tahun 2007 sebesar 12,5% dan pada tahun 2013 sebesar 6,3%. Determinan dan risiko terbesar terhadap hipertensi pada wanita hamil adalah riwayat pernah didiagnosis hipertensi (OR : 5,1), ukuran LILA > 30 cm (OR : 2,9), umur diatas 35 tahun (OR : 1,8), kebiasaan makan makanan asin tiap hari (OR : 1,6), pendidikan kurang dari SMP (OR : 1,6), dan lokasi provinsi di luar Jawa-Bali (OR : 1,3). Dalam rangka upaya deteksi din kondisi hipertensi pada wanita hamil, maka disarankan agar ibu secara rutin memeriksakan kondisi tekanan darahnya secara teratur mulai sejak sebelum dan saat kehamilan. Dalam upaya promotif-preventif pencegahan hipertensi pada ibu hamil disarankan penyuluhan yang utamanya bertumpu pada kelompok berisiko (usia diatas 35 tahun, LILA diatas 30 cm, pernah didiagnosis hipertensi, memliki kebiasaan makan makanan asin, pendidikan tidak sampai SMP dan yang berdomisili diluar Jawa-Bali.
iii
ABSTRAK Pendahuluan : Hipertensi (termasuk preeklampsi) pada wanita hamil terjadi pada sekitar 10% dari kehamilan di seluruh dunia dan menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi yang dilahirkannya. Diestimasikan sekitar 13 persen angka kematian ibu disebabkan oleh kondisi hipertensi pada kehamilan. Dimana terjadi peningkatan kejadian hipertensi dan kematian akibat hipertensi pada wanita hamil dari tahun ke tahun. Tujuan : mempelajari trend dan faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil di Indonesia serta upaya penanganannya. Metode : jenis penelitian ini adalah studi observasional analitik dengan desain cross sectional study, menggunakan data Riskesdas 2007 dan data Riskesdas 2013. Analisis dilakukna dengan SPSS dengan pendekatan complex sample. Hasil : Hipertensi pada wanita hamil di Indonesia tahun 2007 sebesar 12,5% dan pada tahun 2013 sebesar 6,3%. Determinan dan risiko terbesar terhadap hipertensi pada wanita hamil adalah riwayat pernah didiagnosis hipertensi (OR : 5,1), ukuran LILA > 30 cm (OR : 2,9), umur diatas 35 tahun (OR : 1,8), kebiasaan makan makanan asin tiap hari (OR : 1,6), pendidikan kurang dari SMP (OR : 1,6), dan lokasi provinsi di luar Jawa-Bali (OR : 1,3), kesemuanya signifikan secara statistik (P<0,05). Kesimpulan : hipertensi pada wanita hamil merupakan utamanya dikarenakan riwayat hipertensi sebelumnya, usia > 30 tahun, status gizi kelebihan berat badan (LILA > 30 cm), kebiasaan makan makanan asin tiap hari, dan pendidikan rendah (< SMP). Saran : ibu secara rutin memeriksakan kondisi tekanan darahnya secara teratur sebelum dan saat kehamilan. Dalam upaya promotif-preventif disarankan penyuluhan yang utamanya bertumpu pada kelompok berisiko.
iv
DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii ABSTRAK ............................................................................................................................. iv DAFTAR ISI ...........................................................................................................................v DAFTAR TABEL .................................................................................................................... vi DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. vii BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1 1.1. Latar Belakang ...................................................................................................... 1 1.2. Perumusan Masalah ............................................................................................. 3 1.3. Tujuan penelitian.................................................................................................. 3 1.4. Manfaat Penelitian ............................................................................................... 3 1.5. Hipotesis ............................................................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................. 4 2.1. Hipertensi pada wanita hamil dan akibatnya ...................................................... 4 2.2. Klasifikasi hipertensi pada wanita hamil .............................................................. 5 2.3. Faktor risiko hipertensi pada wanita hamil .......................................................... 7 BAB 3 METODA PENELITIAN ............................................................................................... 8 3.1. Kerangka Teori...................................................................................................... 8 3.2. Kerangka Konsep .................................................................................................. 9 3.3. Tempat dan Waktu Penelitian............................................................................ 10 3.4. Desain Penelitian ................................................................................................ 10 3.5. Populasi dan Sampel .......................................................................................... 10 3.6. Besar Sampel ...................................................................................................... 10 3.7. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................................................ 10 3.8. Variabel............................................................................................................... 11 3.9. Definisi Operasional ........................................................................................... 12 3.10. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data ............................................................ 13 3.11. Manajemen Data ................................................................................................ 14 3.12. Analisis Data ....................................................................................................... 14 3.13. Langkah Penelitian ............................................................................................. 15 3.14. Kelemahan Penelitian......................................................................................... 15 3.15. Pertimbangan Etik .............................................................................................. 15 BAB 4 HASIL ...................................................................................................................... 16 BAB 5 PEMBAHASAN ........................................................................................................ 25 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................................................... 28 6.1. Kesimpulan ......................................................................................................... 28 6.2. Saran ................................................................................................................... 28 UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................................................... 29 DAFTAR KEPUSTAKAAN .................................................................................................... 30
v
DAFTAR TABEL Hal 1. Karakteristik wilayah dan sosial ekonomi................................................................... 17 2. Riwayat penyakit ......................................................................................................... 17 3. Kebiasaan/Perilaku ...................................................................................................... 18 4. Riwayat kehamilan dan pemeriksaan kehamilan serta status gizi ibu hamil .............. 19 5. Hasil Uji Bivariat pada Karakteristik wilayah dan Sosial Ekonomi .............................. 20 6. Hasil Uji Bivariat pada Riwayat penyakit ..................................................................... 21 7. Hasil Uji Bivariat Kebiasaan/Perilaku ........................................................................... 22 8. Hasil Uji Bivariat Riwayat kehamilan, pemeriksaan kehamilan dan status gizi ibu hamil ..................................................................................................................................... 23 9. Hasil Uji Multivariat ..................................................................................................... 24
vi
DAFTAR GAMBAR Hal 1. Kerangka Teori Penyebab Kondisi Hipertensi pada Wanita Hamil................................ 8 2. Kerangka Konsep ........................................................................................................... 9 3. Proporsi Hipertensi pada Wanita Hamil di Indonesia ................................................. 16
vii
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Hipertensi (termasuk preeklamsi) pada wanita hamil terjadi pada sekitar 10% dari kehamilan di seluruh dunia dan menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi yang dilahirkannya. Diperkirakan 50.000-60.000 ibu melahirkan di seluruh dunia mati karena preeklamsi, dimana insiden preeklamsi meningkat 25% dalam dua dekade terakhir. 1 Diestimasikan sekitar 13 persen angka kematian ibu disebabkan oleh kondisi hipertensi pada kehamilan. 2 Diperkirakan pula terjadi peningkatan kejadian kejadian hipertensi dan kematian akibat hipertensi pada wanita hamil dari tahun ke tahun. 3 Hipertensi pada wanita hamil berpotensi menimbulkan komplikasi dan dapat
menyebabkan kondisi odem pada paru-paru, ASI tidak lancar, pendarahan otak, plasenta abruptio, kerusakan hati, gagal ginjal akut , bahkan kematian pada ibu. 4,5 Hipertensi pada wanita hamil merupakan kontributor utama pada kasus kelahiran bayi prematur.1 Akibat lainnya dari ibu hamil yang hipertensi adalah berat lahir bayi kurang dari 10 persentil, lebih banyak jumlah bayi dengan APGAR <3, hambatan pada pertumbuhan janin, angka kematian bayi dalam kandungan, serta angka kematian perinatal dan neonatal yang lebih tinggi dibandingkan ibu tidak hipertensi.4 Hipertensi pada wanita hamil secara sederhana dapat diklasifikasikan pada 4 kelompok yakni : 1. Hipertensi kronik : yakni kondisi hipertensi telah muncul sebelum hamil atau ada di saat umur kehamilan belum masuk ke dalam minggu ke-20. Hipertensi tetap menetap walaupun lebih dari 12 minggu setelah melahirkan. Ditandai dengan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau diastolik ≥ 90 mmHg ataupun gabungan keduanya;
2. Hipertensi gestasional : yakni merupakan hipertensi yang bersifat
sementara, muncul pada pertengahan kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu), cenderung menjadi normal setelah melahirkan, dan tidak mengalami proteinuria; 3. Hipertensi Preeklampsi (termasuk hipertensi kronis dengan superimpose preeklamsia) yaitu adalah jenis hipertensi yang muncul di usia pertengahan kehamilan (lebih dari 20 minggu) dan protenuria dalam urin sedikitnya 300 mg/24 jam; 4. Eklampsia : eklampsia didefinisikan sebagai munculnya kejang pada wanita dengan preeklampsia.1,6,7 1
Faktor risiko untuk terjadinya hipertensi pada wanita hamil adalah : memiliki sejarah keluarga mengidap hipertensi, usia reproduksi yang terlalu muda atau tua, primigravida, kehamilan yang berulang kali, penyakit diabetes, ginjal, hipertensi sejak sebelum kehamilan, penambahan berat badan berlebih selama kehamilan (> 1 kg/minggu) serta adanya odem pada tangan dan muka.4 Faktor risiko lain adalah kehamilan kembar, sering melahirkan dan usia ibu ≥ 40 tahun.1 Sebuah studi kohort di Amerika Latin dan Caribia mengidentifikasikan faktor risiko seperti riwayat hipertensi, diabetes atau diabetes gestasional, ibu melahirkan diatas usia 35 tahun, dan kondisi obesitas (indeks massa tubuh > 29). 8 Literatur lain menyebutkan faktor resiko yang mempengaruhi
hipertensi
berkaitan
dengan
perkembangan
penyakit
yakni
primigraviada, multigravida, grande multigravida, janin besar dan kehamilan dengan janin lebih dari satu. 9 Ditemui adanya hubungan antara frekuensi kehamilan dengan hipertensi di RSUD Pandan Arang Boyolali, yakni semakin tinggi frekuensi kehamilan semakin berisiko terkena hipertensi, semakin tinggi paritas ibu maka semakin berisiko mengalami preklamsia. 10 Selain itu, faktor risiko hipertensi lainnya adalah: faktor genetik, umur, etnis, stres, asupan garam, dan kebiasaan merokok. 11,12,13 Kondisi hipertensi (utamanya eklamsia) pada wanita hamil dipengaruhi oleh keberadaan dan kualitas dari lembaga pelayanan yang menyelenggarakan perawatan antenatal (antenatal care). 14 Manajemen pelayanan dan penanganan hipertensi, utamanya pada preeklamsia dan eklamsia cukup menentukan pada besarnya angka kematian pada ibu hamil dan melahirkan. Di Indonesia, masih sedikit diperoleh informasi tentang hipertensi pada wanita hamil. Sedikitnya informasi tersebut, baik pada besaran masalah, trend kejadian maupun faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita. Sedikitnya informasi tentang besaran masalah hipertensi, trend maupun faktorfaktor risiko yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil membuat perlunya digali informasi tersebut.
2
1.2. Perumusan Masalah Hipertensi pada kehamilan berisiko sangat besar pada morbiditas dan mortalitas baik pada ibu, janin yang dikandungnya maupun bayi yang dilahirkan. Masih sedikitnya informasi di Indonesia tentang hipertensi pada wanita hamil, baik pada besaran masalah, trend maupun faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil. Oleh karenanya perlu digali informasi tersebut sebagai masukan dalam perumusan kebijakan program kesehatan. 1.3. Tujuan penelitian 1.3.1. Tujuan Umum Mempelajari trend dan faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil di Indonesia. 1.3.2. Tujuan Khusus - Mempelajari trend masalah hipertensi pada wanita hamil di Indonesia sejak tahun 2007 hingga 2013 - Mempelajari faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil di Indonesia.
1.4. Manfaat Penelitian Hasil dari penelitian analisis lanjut ini diharapkan dapat memberikan masukan tentang besaran masalah, trend dan faktor-faktor risiko apa saja yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil di Indonesia. Masukan tersebut diharapkan bermanfaat pada pemegang kebijakan dalam upaya promotif, preventif, dan kuratif sehubungan dengan hipertensi pada wanita hamil, dan pada akhirnya dapat mengurangi angka kejadian morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin/bayinya.
1.5.
Hipotesis Terdapat hubungan antara berbagai variabel independen terhadap hipertensi
pada wanita hamil di Indonesia.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hipertensi pada wanita hamil dan akibatnya Akibat buruk hipertensi pada wanita hamil terbagi dua yaitu komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi jangka pendek meliputi komplikasi yang terjadi pada ibu dan janin. Sedangkan komplikasi jangka panjang terjadi pada ibu. Komplikasi jangka pendek pada ibu yaitu kerusakan pada sistem pusat saraf yang mengakibatkan kejang-kejang pada eklampsia, stroke, kerusakan hati yang sering disebut sindrom HELLP (hemolisis, kadar enzim hati yang meningkat dan rendahnya platelet) dan disfungsi ginjal, meningkatnya frekuensi kelahiran dengan cara sesar, persalinan prematur, dan ada bagian plasenta tertinggal di rahim. 15,16,17 Efek kronis pada
janin minimal jika hipertensi pada ibu terkontrol. Kondisi
preeklamsia dan eklamsia dapat menyebabkan tingginya frekuensi dari persalinan dengan induksi, hambatan pada pertumbuhan janin, kesulitan bernafas. Dalam kasus yang parah dapat menimbulan kematian janin ataupun bayi yang baru lahir. 17, 18 Pada beberapa literatur disebutkan bahwa hipertensi dengan kondisi komplikasi parah yang bisa menyebabkan kematian ibu, kelahiran prematur, 19 hambatan tumbuh kembang janin, berat badan lahir bayi yang rendah serta kematian bayi. 20 Literatur lain juga menyebutkan bahwa kondisi hipertensi pada wanita hamil merupakan kontributor utama pada kasus kelahiran bayi prematur.1 berat lahir bayi kurang dari 10 persentil, lebih banyak jumlah bayi dengan APGAR <3, hambatan pada pertumbuhan janin, angka kematian bayi dalam kandungan, serta angka kematian perinatal dan neonatal yang lebih tinggi dibandingkan ibu tidak hipertensi.4 Terdapat peningkatan kondisi hipertensi dan preeklamsia pada wanita hamil dalam dua dekade terakhir. Demikian pula ditemui banyak wanita hamil dengan riwayat hipertensi sebelum hamil (hipertensi kronis). Kondisi hipertensi kronis yang berlanjut dengan hipertensi saat hamil meningkatkan risiko kerusakan cerebrovaskular pada ibu dan kondisi plasenta yang tertinggal di rahim (placental abruption) dibandingkan pada wanita dengan tekanan darah normal sebelum hamil. 21 Kondisi hipertensi pada saat hamil dipercaya meningkat karena terdapat peningkatan trend obesitas dan melahirkan di usia tua. 22 4
2.2. Klasifikasi hipertensi pada wanita hamil Jika dilihat dari tingkat keparahannya, maka kondisi hipertensi dikelompokkan dalam : a. Hipertensi pada saat kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥ 140 atau tekanan diastolik ≥ 90 mmHg ataupun keduanya. b. Hipertensi yang parah/hipertensi berat (severe hypertension) Hipertensi yang parah/hipertensi berat (severe hypertension) di definisikan sebagai kondisi tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg ataupun keduanya. Jika kondisi ini diikuti dengan kondisi preeklamsia ataupun eklamsia, maka membutuhkan penanganan sesegera mungkin. 23 Penanganan ini berhubungan dengan keselamatan ibu seperti misalnya untuk mencegah stroke pada ibu. Dilaporkan bahwa stroke berhubungan dengan peningkatan tekanan darah sistolik namun tidak dengan peningkatan tekanan diastolik pada wanita dengan kondisi preeklamsia yang parah. 24 Hipertensi pada wanita hamil terdiri dari berbagai spektrum yang diklasifikasikan dalam kategori yang meliputi : hipertensi kronis (preexisting hypertension); hipertensi gestasional/kehamilan (gestational hypertension), preeklamsia (termasuk hipertensi kronis dengan superimpose preeklamsia) dan eklamsia. Berikut penjelasannya :7 1. Hipertensi kronis (chronic/preexisting hypertension) Didefinisikan sebagai hipertensi (sistolik ≥ 140 mmHg atau diastolik ≥ 90 mmHg) yang telah muncul sebelum minggu ke-20 kehamilan ataupun sebelum hamil. 2. Hipertensi gestasional/hipertensi kehamilan (gestational hypertension) Didefinisikan sebagai hipertensi yang muncul setelah 20 minggu kehamilan tanpa adanya proteinuria ataupun kemunculan preeklamsia. Kondisi ini kadang disebut pregnancy induced hypertension. 3. Preeklamsia dan hipertensi kronis dengan superimpose preeklamsia Preeklamsia didefinisikan sebagai hipertensi dengan munculnya proteinurea (kadar protein yang tinggi pada urin/air seni), terutama hipertensi gestasional yang disertai munculnya proteinurea ataupun hipertensi kronis yang juga 5
disertai proteinurea. Saat preeklamsia muncul pada wanita dengan hipertensi kronis, maka ia diklasifikasikan sebagai hipertensi kronis dengan superimpose preeklamsia. Preeklamsia bisa juga muncul tanpa adanya proteinurea, hepatik ataupun hematopoietik ataupun manifestasi lainnya. Wanita hamil dengan hipertensi ditambah dengan kondisi lain yang kurang baik, tetapi tidak mengalami proteinurea maka harus di evaluasi lebih jauh untuk preeklamsia. Wanita dengan hipertensi gestasional dengan kadar protein dalam urin dalam periode 24 jam sebesar 300 mg atau lebih diklasifikasikan sebagai preeklamsia. Wanita dengan kondisi hipertensi kronis lalu baru ditemui proteinurea yang parah maka diklasifikasikan sebagai hipertensi kronis dengan superimpose preeklamsia. Sekitar 30% atau lebih wanita dengan hipertensi kronis ataupun hipertensi gestasional yang ternyata preeklamsia. Wanita yang mengalami hipertensi kronis dengan keparahan menengah berisiko 20% mengalami superimpose preeklamsia. Sedangkan wanita dengan hipertensi kronis yang sangat parah berisiko 50% mengalami superimpose preeklamsia .21 4. Proteinurea Dalam konteks identifikasi preeklamsia. Dikatakan proteinurea secara signifikan jika kadar protein urin selama 24 jam adalah sama dengan ataupun lebih dari 300 mg protein. Proteinurea yang signifikan didiagnosis dengan menggunakan rasio creatinin yaitu jika rasio kreatinin ≥ 30 mg protein/mmol creatinine maka didefinisikan sebagai preeklamsia. 5. Preeklamsia berat/ preeklamsi parah Kriteria ACOG untuk preeklamsia berat termasuk munculnya salah satu dari yang berikut : hipertensi berat/parah (tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg, atau keduanya), gangguan otak, gangguan visual, epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas, oliguria, edema paru, sianosis, gangguan fungsi hati, trombositopenia atau pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR). 6. Eklampsia Eklampsia didefinisikan sebagai munculnya kejang pada wanita dengan preeklamsia.
Pada
beberapa
wanita 6
yang
memperlihatkan
eklamsia
kadangkala tidak didiagnosis preeklamsia, dan pada beberapa wanita muncul eklamsia pada periode post partum (melahirkan). 7. HELLP sindrom : HELLP sindrom adalah gangguan sistemik serius yang berhubungan
dengan
preeklamsia
yang
diwujudkan
oleh
hemolisis,
peningkatan enzim hati dan kadar trobosit yang rendah. 2.3. Faktor risiko hipertensi pada wanita hamil Beberapa faktor berikut ini ditemui berhubungan dengan peningkatan risiko untuk terjadinya hipertensi utamanya preeklampsia yakni : kondisi diabetes tipe 1, kehamilan kembar, dan obesitas (indeks massa tubuh > 29). 25 Sebuah studi kohort yang dilakukan di Amerika Latin dan Carribean juga mengidentifikasikan faktor risiko berikut ini berhubungan dengan hipertensi khususnya preeklampsia yaitu : memiliki anak banyak, kehamilan kembar, memiliki riwayat hipertensi kronis, diabetes gestasional, usia ibu lebih dari 35 tahundan obesitas.8 Literatur lain menyebutkan faktor resiko yang mempengaruhi hipertensi berkaitan dengan
perkembangan
penyakit
yakni
primigraviada,
multigravida,
grande
multigravida, janin besar dan kehamilan dengan janin lebih dari satu. Ditemui adanya hubungan frekuensi kehamilan dengan hipertensi di RSUD Pandan Arang Boyolali, yakni semakin tinggi frekuensi kehamilan semakin berisiko terkena hipertensi, semakin tinggi paritas ibu semakin berisiko preklamsia. Selain itu, faktor risiko hipertensi lainnya adalah: faktor genetik, umur, etnis, stres, asupan garam, dan kebiasaan merokok. Literatur lainmenyebutkan bahwa faktor risiko hipertensi pada wanita hamil adalah : memiliki sejarah keluarga mengidap hipertensi, usia reproduksi yang terlalu muda atau tua, primigravida, kehamilan yang berulang kali, penyakit diabetes, ginjal, hipertensi sejak sebelum kehamilan, penambahan berat badan berlebih selama kehamilan (> 1 kg/minggu) serta adanya odem pada tangan dan muka. Faktor risiko lain adalah kehamilan kembar, sering melahirkan dan usia ibu ≥ 40 tahun. Kondisi hipertensi (utamanya eklampsia) pada wanita hamil dipengaruhi oleh keberadaan dan kualitas dari lembaga pelayanan yang menyelenggarakan perawatan antenatal (antenatal care).14 Manajemen pelayanan dan penanganan hipertensi, utamanya pada preeklampsia dan eklampsia cukup menentukan pada besarnya angka kematian pada ibu hamil dan melahirkan. 7
BAB 3 METODA PENELITIAN 3.1. Kerangka Teori Riwayat hipertensi
Riwayat Ginjal
Riwayat Diabetes Asupan garam
Usia ibu terlalu tua
Kebiasaan merokok Stress
Usia ibu terlalu muda
Hipertensi pada wanita hamil
Primigravida Sering melahirkan
Kolestrol Genetik Etnis
Multigravida
Umur
Grande Gravida Antenatal care
Berat badan berlebih
Manajemen penanganan hipertensi
Gambar 1. Kerangka Teori Penyebab Kondisi Hipertensi pada Wanita Hamil,1,4, 7,8,9,10,11,12
8
3.2. Kerangka Konsep Karakteristik wilayah dan Sosial ekonomi Status wilayah (penggolongan provinsi) Status desa-kota Pendidikan Pekerjaan Status ekonomi keluarga Riwayat Penyakit Diabetes mellitus Penyakit ginjal Hipertensi sebelum kehamilan
Hipertensi pada wanita hamil
Kondisi Kesehatan Jiwa (Stress) Perilaku/kebiasaan Kebiasaan merokok (aktif dan pasif) Kebiasaan Konsumsi buah-sayur
Gambar 2. Kerangka Konsep
Kebiasaan Konsumsi buah Kebiasaan Konsumsi sayur Kebiasaan Konsumsi makanan asin Keb.kons lemak/kolestrol/gorengan Kebiasaan Konsumsi mie instan Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Kehamilan Jumlah kehamilan Usia saat hamil Usia pertama kali hamil Usia Kandungan Pemanfaaatan Pelayanan Kesehatan Periksa kehamilan Tempat pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan kehamilan (K1-K4) Status gizi (LILA) 9
3.3. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian analisis lanjut ini direncanakan akan dilaksanakan di Jakarta pada bulan Oktober sampai Desemberr 2014. 3.4. Desain Penelitian Jenis Penelitian ini adalah studi observasional analitik dengan desain cross sectional study. Data yang akan digunakan dan diteliti adalah data dari Riskesdas 2007 dan data Riskesdas 2013. 3.5. Populasi dan Sampel Populasi pada penelitian ini adalah semua wanita yang menjadi sampel Riskesdas 2007 dan Riskesdas 2013. Populasi target adalah seluruh wanita hamil yang menjadi sampel Riskesdas 2007 dan Riskesdas 2013. Untuk penilaian besaran angka dan trend hipertensi pada wanita hamil akan di hitung berdasarkan sampel wanita hamil pada Riskesdas 2007 dan 2013. Sedangkan untuk melihat hubungan berbagai faktor yang di tengarai berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil, maka sampel yang digunakan adalah sampel wanita hamil pada Riskesdas 2013 yang diukur tekanan darahnya dan memiliki data variabel yang dibutuhkan dengan lengkap. Untuk informan indepth interview maka akan dipilih tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pelayanan penanganan hipertensi pada wanita hamil. 3.6. Besar Sampel Besar sampel minimal dihitung berdasar rumus :
n=
z12−α / 2 P (1 − P ) d2
P=Estimasi proposi hipertensi pada wanita hamil (10%) d=presisi/simpangan mutlak (0,05) z=nilai z pada derajat kepercayaan 1-a /2 (1,96) n = (1,96)2x 0,1 (1-0,1) 139 orang 2 (0,05) Besar sampel pada penelitian ini adalah semua sampel wanita hamil yang terdapat dalam data Riskesdas yang memenuhi persyaratan kriteria inklusi dan eksklusi. 3.7. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi : wanita hamil yang menjadi sampel Riskesdas 2013 yang diukur tekanan darahnya dan memiliki data variabel yang dibutuhkan dengan lengkap. 10
Kriteria eksklusi : wanita hamil yang diukur tekanan darah sistole saja/diastole saja ataupun hanya dilakukan satu kali ulangan. Selain itu jika data variabel yang dibutuhkan tidak lengkap. 3.8. Variabel Variabel yang akan dipelajari pada analisis ini meliputi : a.
Variabel Terikat : Kondisi tekanan darah pada wanita hamil
b. Variabel Bebas yang terdiri dari : Karakteristik wilayah dan sosial ekonomi yang terdiri atas : • Status wilayah (penggolongan provinsi) • Status desa-kota • Pendidikan • Pekerjaan • Status ekonomi keluarga Riwayat penyakit : • Diabetes mellitus • Ginjal (gagal ginjal/batu ginjal) • Hipertensi sebelum kehamilan • Kondisi kesehatan jiwa/stress Perilaku/kebiasaan : • Kebiasaan merokok (Pasif dan aktif) • Kebiasaan Konsumsi buah-sayur • Kebiasaan Konsumsi buah • Kebiasaan Konsumsi sayur • Kebiasaan Konsumsi makanan asin • Kebiasaan Konsumsi lemak/kolestrol/gorengan • Kebiasaan Konsumsi mie instan Riwayat kehamilan dan pemeriksaan kehamilan : • Jumlah kehamilan • Usia saat hamil • Usia pertama kali hamil • Usia kandungan 11
Pemanfaatan pelayanan kesehatan : • Pemeriksa kehamilan • Tempat pemeriksaan kehamilan • Pemeriksaan K1-K4 Status gizi (LILA) 3.9. Definisi Operasional Variabel
Definisi Operasional
Alat ukur
Karakteristik wilayah dan sosial ekonomi Dibedakan atas Jawa-Bali Status wilayah dan luar Jawa-Bali (penggolongan provinsi) Dibedakan atasa desa & Status desa-kota Pendidikan Pekerjaan Status ekonomi keluarga Riwayat Penyakit
kota Pendidikan fomil yang ditamatkan sampel Pekerjaan sampel
Kondisi status perekonomian keluarga
0 : Jawa-bali 1 : luar Jawa-Bali
Kuesioner RKD RT Kuesioner RKD RT Kuesioner RKD RT Kuesioner RKD RT
0 : kota 1 : desa 0 : ≥ SMP 1 : < SMP 0 : Bekerja 1 : tidak bekerja 0 : ≥ kuintil 3 1 : < kuintil 3 0 : tidak pernah sakit diabetes berdasar diagnosis 1: pernah sakit diabetes berdasar diagnosis 0 : tidak pernah sakit ginjal 1 : pernah sakit ginjal (gagal ginjal/batu ginjal) berdasar diagnosis 0 : tidak pernah hipertensi 1 : pernah hipertensi berdasar diagnosis 0: jawaban Ya < 6 1: jawaban Ya ≥ 6
nominal
0 : bukan perokok aktif/pasif setiap hari 1 : perokok aktif/pasif tiap hari 0 : mengonsumsi buah-sayur tiap hari 1 : tidak mengonsumsi buahsayur tiap hari 0 : mengonsumsi buah tiap hari 1 : tidak tiap hari 0 : mengonsumsi sayur tiap hari 1 : tidak tiap hari
nominal
0 : tidak mengonsumsi makanan asin tiap hari 1 : mengonsumsi makanan asin
nominal
Pernah/sedang menderita diabetes berdasar diagnosis tenaga kesehatan
Kuesioner RKD Individu
Penyakit Ginjal
Pernah/sedang menderita sakit ginjal (gagal ginjal atau batu ginjal) berdasar diagnosis tenaga kesehatan Riwayat pernah menderita hipertensi sebelumnya
Kuesioner RKD Individu
Kondisi Kesehatan Jiwa Berdasarkan jawaban pada 20 pertanyaan tentang (Stress)
Kuesioner RKD Individu Kuesioner individu
kesehatan jiwa
skala
Kuesioner RKD RT
Diabetes mellitus
Riwayat Hipertensi sebelumnya
indikator
nominal
nominal nominal nominal
nominal
nominal nominal
Perilaku/kebiasaan Kebiasaan merokok aktif/pasif
Kebiasaan merokok sampel baik aktif maupun pasif
Kuesioner RKD Individu
Kebiasaan Konsumsi buah-sayur
Kebiasaan mengonsumsi buah-sayur sampel
Kuesioner RKD Individu
Kebiasaan Konsumsi buah
Kebiasaan mengonsumsi buah sampel Kebiasaan mengonsumsi sayur sampel
Kuesioner RKD Individu Kuesioner RKD Individu
Kebiasaan mengonsumsi makanan asin
Kuesioner RKD Individu
Kebiasaan Konsumsi sayur Kebiasaan Konsumsi makanan asin
12
nominal
nominal nominal
Kebiasaan mengonsumsi Kebiasaan Konsumsi lemak/kolestrol/gorengan makanan
Kuesioner RKD Individu
Kebiasaan mengonsumsi mie instan
Kuesioner RKD Individu
berlemak/kolestrol /gorengan
Kebiasaan Konsumsi mie instan
min 1x/hari 0 : tidak mengonsumsi makanan berlemak/ kolestrol/ gorengan tiap hari 1 : mengonsumsi makanan berlemak/ kolestrol/ gorengan min 1x/hari 0 : tidak engunsumsi mie instant tiap hari 1 : mengonsumsi mie instan min 1x/hari
nominal
nominal
Kondisi Perkawinan/kehamilan Jumlah kehamilan
Jumlah kehamilan yang pernah dialami sampel
Kuesioner RKD Individu
0:jumlah kehamilan < 3 1:jumlah kehamilan ≥ 3
nominal
Usia saat hamil
Usia sampel saat hamil kali ini Usia sampel saat pertama kali hamil
Kuesioner RKD Individu Kuesioner RKD Individu
nominal
Usia kehamilan (bulan)
Kuesioner RKD Individu
0 : usia hamil saat ini ≤35 tahun 1: usia hamil saat ini >35 tahun 0 : usia pertama kali hamil > 20 tahun 1: usia pertama kali hamil ≤ 20 tahun 0 : usia kehamilan < 20 minggu 1 : usia kehamilan ≥ 20 minggu
Kuesioner RKD Individu
0 : tenaga kesehatan 1: bukan tenaga kesehatan
nominal
Kuesioner RKD Individu
nominal
nominal
Usia pertama kali hamil
Usia kehamilan (bulan)
Pemanfaatan pelayanan kesehatan Tenaga kesehatan yang Tenaga pemeriksa memeriksa kehamilan kehamilan Tempat sampel Tempat pemeriksaan memeriksakan kehamilan kehamilan Pemeriksaan kehamilan (K1-K4) Status Gizi (LILA)
Pemeriksaan kehamilan berdasar standar (K1-K4)
Kuesioner RKD Individu
0 : tempat yankes 1 ; bukan tempat pelayanan kesehatan 0: Sesuai standar (1.1.2) 1: Tidak sesuai standar
Pengukuran LILA ibu hamil
Pengukuran LILA
0 : LILA ≤ 35 1 : LILA > 35
3.10. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data Variabel yang diamati dalam analisis lanjut ini, datanya dikumpulkan dengan cara sebagai berikut : Variabel • • • • • • • •
Pengenalan tempat Kondisi ekonomi keluarga Karakteristik usia Karakteristik pendidikan Karakteristik pekerjaan Status hipertensi Pengukuran tekanan darah Usia
Instrumen Kues RKD 2007 dan 2013 Kues RKD 2007 dan 2013 Kues RKD 2007 RT. Blok IV kolom 5 Kues RKD 2007 RT. Blok IV kolom 7 Kues RKD 2007 RT. Blok IV kolom 8 Kues RKD 2007 IND. B43 Kues RKD 2007 IND. XI.3 Kues RKD 2013 RT. Blok IV kolom 7 13
nominal
nominal
nominal
• • • •
Status pendidikan Status pekerjaan Didiagnosis diabetes &gejala Didiagnosis hipertensi & gejala
• Didiagnosis gagal ginjal & batu ginjal • Pengukuran tekanan darah • Status merokok (aktif dan pasif) • Aktifitas fisik • Kebiasaan makan buah-sayur • Kebiasaan makan makanan asin • Kebiasaan makan makanan berlemak/kolestrol/gorengan • Kebiasaan makan mie instan • Usia menikah pertama kali • Usia pertama kali hamil • Usia kandungan • Jumlah kehamilan • Jumlah kelahiran • Periksa kehamilan pertama • Rutinitas pemeriksaan kehamilan • Tenaga pemeriksa kehamilan • Tempat pemeriksaan kehamilan • Status gizi (LILA) • Kesehatan jiwa
Kues RKD 2013 RT. Blok IV kolom 8 Kues RKD 2013 RT. Blok IV kolom 9, 10 Kues RKD 2013 IND. B12, B14 Kues RKD 2013 IND. B18 dan B19, B20, Ic 30 Kues RKD 2013 IND. B27, B28 Kues RKD 2013 IND. K05, K06, K07 Kues RKD 2013 IND. G05-G15 Kues RKD 2013 IND. G16, G17, G18, G19, G20, G21, G22 Kues RKD 2013 IND. G23, G24, G25, G26 Kues RKD 2013 IND. G27B Kues RKD 2013 IND. G27C Kues RKD 2013 IND. G28 Kues RKD 2013 IND. Ib 01 Kues RKD 2013 IND. Ib 06 Kues RKD 2013 IND. Ic 08 Kues RKD 2013 IND. Ib 05a Kues RKD 2013 IND. Ib 05c, Ib 05d Kues RKD 2013 IND. Ic 010 Kues RKD 2013 IND. Ic 011 Kues RKD 2013 IND. Ic 012 Kues RKD 2013 IND. Ic 013 Kues RKD 2013 IND. K03a & K03b Kues RKD 2013 IND. F01-F20
3.11. Manajemen Data Awalnya data akan diidentifikasi sesuai sesuai dengan kebutuhan. Selanjutnya dilakukan cleaning pada data tersebut. Setelah itu data diolah dan dianalisa dengan software stastistik. 3.12. Analisis Data Analisis kuantitatif bertujuan untuk melihat besaran masalah, trend dan faktorfaktor risiko yang berhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil di Indonesia dari data Riskesdas 2007 dan data Riskesdas 2013. Pengolahaan dan analisis data untuk melihat faktor-faktor yang berhubungan/berisiko terhadap hipertensi pada wanita hamil di Indonesia digunakan dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat menggunakan uji Chi-Square dan regresi logistik dengan pendekatan ‘complex sample’ 14
3.13. Langkah Penelitian Langkah-langkah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Pemilahan data yang dibutuhkan dan pemilihan sampel berdasarkan kelengngkapan data untuk tiap variabel. Oleh karenanya untuk tiap sampel terpilih dalam penelitian ini tidak lagi memiliki variabel yang datanya kosong/missing. 2. Cleaning data, yaitu pemisahan data-data yang tidak masuk akal karena berbagai kesalahan seperti kesalahan dalam menginput data, pemilihan jawaban yang tidak sesuai ataupun alasan lainnya. 3. Pembuatan komposit data sesuai kebutuhan definisi operasional suatu variabel. 4. Analisis data : univariat, bivariat dan multivariat menggunakan Chi-Square dan regresi logistik dengan pendekatan ‘complex sample’. 5. Telaah hasil analisis dan penarikan kesimpulan. 6. Pembuatan laporan dan makalah ilmiah 3.14. Kelemahan Penelitian Dikarenakan analisis lanjut menggunakan data yang tersedia pada Riskesdas 2007 dan Riskesdas 2013, maka variabel di buat berdasarkan ketersediaan data yang ada.
3.15. Pertimbangan Etik Data Riskesdas 2007 dan data Riskesdas 2013 yang digunakan dalam penelitian ini dalam proses pengumpulan datanya telah mendapatkan persetujuan etik (ethical approval).
15
BAB 4 HASIL Dari hasil analisis data Riskesdas 2007 dan data Riskesdas 2013 didapatkan trend wanita hamil yang mengalami hipertensi yang disajikan pada Gambar 3.
Gambar 3. Proporsi Hipertensi pada Wanita Hamil di Indonesia Pada Gambar 1 terlihat bahwa terdapat penurunan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi. Pada tahun 2007 prevalensi hipertensi pada wanita hamil sebesar 12,5 persen sedangkan pada tahun 2013 sebesar 6,3 persen. Dalam analisis yang dilakukan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan hipertensi pada kehamilan, maka digunakan subset data Riskesdas 2013. Karakteristik keseluruhan responden disajikan pada Tabel 1 hingga Tabel 4. Pada Tabel 1 disajikan karakteristik sosial ekonomi responden yang meliputi usia, pendidikan, pekerjaan, status tempat domisili dan status provinsi tempat domisili.
16
Tabel 1. Karakteristik Wilayah dan Sosial Ekonomi No 1
2
3
4
5
Variabel Provinsi Jawa-Bali Bukan Jawa-Bali Desa Kota Desa Kota Pendidikan Tidak tamat SMP Minimal Tamat SMP Pekerjaan Bekerja Tidak bekerja Ekonomi rendah ≥3 <3
Jumlah
Persentase
4362 2756
61,3% 38,7%
3294 3824
46,3% 53,7%
4733 2385
66,5% 33,5%
1643 5426
23,2% 76,8%
5012 2106
70,4% 29,6%
Terlihat bahwa sebagian besar ibu hamil memiliki status tidak bekerja (sebagai ibu rumahtangga saja), tidak tamat SMP, berdomisili di Jawa-Bali dan di perkotaan serta berusi di bawah 35 tahun. Tabel 2 menyajikan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh responden. Tabel 2. Riwayat penyakit No 1
2
3
4
Variabel Diagnosis diabetes Tidak diabetes Diabetes Riwayat ginjal Tidak ginjal Ginjal (gagal ginjal/batu ginjal) Diagnosis hipertensi sebelumnya Tidak hipertensi Hipertensi Kondisi kejiwaan Tidak ada masalah Ada masalah kejiwaan 17
Jumlah
Persentase
7096 22
99,7% 0,3%
7100 18
99,8% 0,2%
6893 225
96,8% 3,2%
6566 552
92,2% 7,8%
Terlihat bahwa sebagian besar responden dalam kondisi kesehatan yang normal. Hanya sedikit yang teridentifikasi memiliki riwayat ataupun pernah didiagnosis oleh dokter/tenaga kesehatan menderita diabetes (0,3%), penyakit ginjal yakni batu ginjal atau gagal ginjal (0,2%), hipertensi (3,2%). Ditemui juga ada sekitar 7,8 persen dari responden yang teridentifikasi memiliki masalah kejiwaan. Kebiasaan/perilaku responden yang berhubungan dengan kondisi kesehatan disajikan pada Tabel 3. Tabel 3. Kebiasaan/Perilaku No Variabel Jumlah Persentase 1 Status perokok aktif/pasif Bukan perokok aktif/pasif 4632 65,1% Perokok aktif/pasif tiap hari 2486 34,9% 2 Kebiasaan konsumsi buah-sayur Tiap hari 1267 17,8% Tidak tiap hari 5851 82,2% 3 Kebiasaan konsumsi buah Tiap hari 1597 22,4% Tidak tiap hari 5521 77,6% 4 Kebiasaan konsumsi sayur Tiap hari 4534 63,7% Tidak tiap hari 2584 36,3% 5 Kebiasaan konsumsi makanan asin Tidak tiap hari 5342 75,0% Minimal 1 kali/hari 1776 25,0% 6 Kebiasaan konsumsi lemak/kolesterol/gorengan Tidak tiap hari 4146 58,2% Minimal 1 kali/hari 2972 41,8% 7 Kebiasaan konsumsi mie instant Tidak tiap hari 6617 93,0% Minimal 1 kali/hari 501 7,0% Tampak bahwa hampir 1/3 dari keseluruhan responden menjadi perokok aktif maupun pasif tiap hari. Sebagian besar responden tidak mengonsumsi buah tiap hari (77,6%). Sekitar ¼ dari responden yang mengonsumsi makanan asin minimal 1 kali/hari, dan 41,8% mengonsumsi makanan berlemak/kolesterol/gorengan. Pada Tabel 4 ditampilkan gambaran tentang riwayat kehamilan dan pemeriksaan kehamilan serta status gizi ibu hamil. 18
Tabel 4. Riwayat kehamilan dan pemeriksaan kehamilan serta status gizi ibu hamil No 1
2
3
4
5
6
7
8
Variabel Jumlah kehamilan yang pernah dialami <3 ≥3 Usia saat hamil Usia di bawah 35 tahun Usia 35 tahun ke atas Usia pertama kali hamil >20 tahun ≤ 20 tahun Usia kandungan (minggu) ≤ 20 minggu >20 minggu Pemeriksa kehamilan Tenaga kesehatan Non tenaga kesehatan Tempat periksa kehamilan Pelayanan Kesehatan Posyandu dan tidak periksa Pemeriksaan K1-K4 Sesuai standar K4 Tidak sesuai standar K4 LILA (Lingkar Lengan Atas) < 30 cm ≥30 cm
Jumlah
Persentase
6092 1026
85,6% 14,4%
6330 788
88,9% 11,1%
3937 3181
55,3% 44,7%
3174 3944
44,6% 55,4%
6535 583
91,8% 8,2%
5845 1273
82,1% 17,9%
5797 1321
81,4% 18,6%
6252 866
87,8% 12,2%
Terlihat bahwa sebagian besar responden pernah hamil kurang dari 3 kali (85,6%). Ditemui cukup banyak ibu yang hamil pertama kali diusia ≤ 20 tahun (44,7%). Usia kandungan > 20 minggu ditemui pada sekitar separuh dari responden. Sebagian besar responden memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan dan di fasilitas pelayanan kesehatan dan hanya sedikit yang tidak memeriksakan kandungan ke tenaga kesehatan (8,2%). Sekitar 18,6 persen yang tidak melakukan pemeriksaan K-4 sesuai standar. Hasil uji Bivariat antara variabel karakteristik wilayah dan sosial ekonomi disajikan pada Tabel 5 berikut ini. 19
Tabel 5. Hasil Uji Bivariat pada Karakteristik wilayah dan Sosial Ekonomi No
1
2
3
4
5
Variabel
Provinsi Jawa – Bali Bukan Jawa – Bali Desa Kota Desa Kota Pendidikan Di bawah SMP SMP ke atas Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja Ekonomi rendah ≥3 <3
Tidak hipertensi
Tidak hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
N
%
N
%
4110
94,2%
252
5,8%
2564
93,0%
192
7,0%
3063
93,0%
231
7,0%
3612
94,4%
212
5,6%
4490
94,9%
243
5,1%
2185
91,6%
200
8,4%
1558
94,8%
85
5,2%
5070
93,4%
356
6,6%
4729
94,40%
282
5,60%
1945
92,40%
161
7,60%
OR
95% CI
1,22
0,94-1,57
0,13
0,78
0,59-1,02
0,072
1,69
1,29-2,22
0,000*
1,28
0,90-1,82
0,164
1,39
1,05-1,83
0,02
Pada karakteristik wilayah dan sosial ekonomi, terlihat bahwa wanita saat hamil berusia 35 tahun keatas berisiko untuk hipertensi sebesar 2,4 kali dibandingkan wanita yang saat hamil belum berusia 35 tahun, yang signifikan secara statistik. Ditemui juga hubungan yang signifikan secara statistik pada variabel pendidikan. Wanita hamil yang berpendidikan tidak sampai tamat SMP berisiko mengalami hipertensi sebesar 1,7 kali dibandingkan yang tamat SMP. Pada Tabel 6 disajikan hasil uji bivariat antara riwayat penyakit dalam hal ini diabetes mellitus berdasar pernah didiagnosis dokter, pernah didiagnosis ginjal (gagal ginjal atau batu ginjal), pernah didiagnosis menderita hipertensi dan kondisi kejiwaan.
20
P
Tabel 6. Hasil Uji Bivariat pada Riwayat penyakit No
1
2
3
4
Variabel
Tidak hipertensi
Tidak hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
N
%
N
%
Diagnosis diabetes Tidak diabetes Diabetes berdasar diagnosis Riwayat ginjal Tidak ginjal Ginjal (gagal ginjal & batu ginjal) Diagnosis hipertensi sebelumnya Tidak hipertensi Hipertensi Kondisi kejiwaan Tidak ada masalah Ada masalah kejiwaan
6653
93,8%
442
6,2%
21
95,1%
1
4,9%
6658
93,8%
442
6,2%
17
94,3%
1
5,7%
6508
94,4%
385
5,6%
167
73,9%
59
26,1%
6160
93,8%
406
6,2%
515
93,2%
37
6,8%
OR
95% CI
0,78
0,20-3,00
0,719
0,91
0,15-5,38
0,916
5,96
3,83-9,28
0,000*
1,1
0,66-1,86
0,714
Kondisi pernah didiagnosis hipertensi oleh tenaga kesehatan berisiko sekitar 6 kali untuk mengalami hipertensi pada saat kehamilan dibandingkan yang tidak pernah didiagnosis menderita hipertensi (p<0,05). Untuk variabel lain tidak ditemui hubungan yang signifikan. Tabel 7 menampilkan hasil uji bivariat antara variabel kebiasaan/perilaku. Kebiasaan/perilaku disini meliputi kebiasaan merokok aktif/pasif, konsumsi buah dan sayur, konsumsi makanan asin, konsumsi lemak/kolesterol/gorengan, dan konsumsi mie instan.
21
P
Tabel 7. Hasil Uji Bivariat Kebiasaan/Perilaku No
1
2
3
4
5
6
7
Variabel
Tidak hipertensi
Tidak hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
N
%
N
%
Status perokok aktif/pasif Bukan perokok aktif/pasif 4349 93,9% Perokok aktif/pasif tiap hari 2325 93,5% Kebiasaan konsumsi buah-sayur Tiap hari 1197 94,5% Tidak tiap hari 5478 93,6% Kebiasaan konsumsi buah Tiap hari 1517 95,0% Tidak tiap hari 5158 93,4% Kebiasaan konsumsi sayur Tiap hari 4258 93,9% Tidak tiap hari 2416 93,5% Kebiasaan konsumsi makanan asin Tidak tiap hari 5044 94,4% Minimal 1 kali/hari 1631 91,8% Kebiasaan konsumsi lemak / kolesterol / gorengan Tidak tiap hari 3895 94,0% Minimal 1 kali/hari 2779 93,5% Kebiasaan konsumsi mie instant Tidak tiap hari 6202 93,7% Minimal 1 kali/hari 472 94,2%
282 161
OR
95% CI
P
1,07
0,81-1,40
0,646
1,16
0,79-1,71
0,437
1,34
0,94-1,91
0,112
1,07
0,80-1,43
0,629
1,51
1,11-2,05
0,08
1,08
0,82-1,42
0,591
0,91
0,53-1,58
0,746
6,1% 6,5%
70 373
5,5% 6,4%
80 363
5,0% 6,6%
276 168
6,1% 6,5%
298 146
5,6% 8,2%
251 193
6,0% 6,5%
415 29
6,3% 5,8%
Konsumsi makanan asin minimal 1 kali/hari berisiko untuk hipertensi sebesar satu setengah kali dibandingkan yang tidak mengonsumsi makanan asin tiap hari, namun hubungan ini tidak signifikan secara statistik. Secara umum tidak ditemui ada hubungan signifikan pada perilaku/kebiasaan merokok dan konsumsi terhadap kondisi hipertensi. Pada Tabel 8 di tampilkan uji bivariat antara riwayar kehamilan, pemeriksaan kehamilan dan status gizi ibu hamil.
22
Tabel 8. Hasil Uji Bivariat Riwayat kehamilan, pemeriksaan kehamilan dan status gizi ibu hamil No
1
2
3
4
5
6
7
8
Variabel
Tidak hipertensi
Tidak hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
%
N
%
N Jumlah kehamilan yang pernah dialami <3 5751 ≥3 924 Usia saat hamil Sampai dengan 35tahun 5983 35 tahun ke atas 691 Usia pertama kehamilan >20 tahun 3716 ≤ 20 tahun 2959 Usia kandungan (minggu) ≤ 20 minggu 2971 >20 minggu 3704 Pemeriksa kehamilan Tenaga kesehatan 6143 Non tenaga kesehatan 532 Tempat periksa kehamilan Pelayanan Kesehatan 5499 Posyandu dan tidak periksa 1175 Pemeriksaan K4 Sesuai standar K4 5451 Tidak sesuai standar K4 1224 LILA (Lingkar Lengan Atas) < 30 cm 5928 ≥30 cm 746
94,4% 90,0%
341 103 346 97
5,5% 12,3%
94,4% 93,0%
221 223
5,6% 7,0%
93,6% 93,9%
203 1
6,4% 6,1%
94,0% 91,2%
392 51
6,0% 8,8%
94,1% 92,3%
346 98
5,9% 7,7%
94,0% 92,6%
346 98
6,0% 7,4%
323 120
95% CI
P
1,88
1,37-2,56
0,000*
2,43
1,81-3,27
0,000*
1,27
0,96-1,66
0,09
0,95
0,73-1,24
0,699
1,51
1,04-2,21
0,031
1,32
0,97-1,81
0,08
1,26
0,93-1,69
0,134
2,95
2,15-4,06
0,000*
5,6% 10,0%
94,5% 87,7%
94,8% 86,1%
OR
5,2% 13,9%
Riwayat kehamilan 3 kali atau lebih, berisiko 1,9 kali untuk mengalami hipertensi saat ibu hamil dibandingkan ibu dengan riwayat kehamilan kurang dari 3 kali (p< 0,05). Kondisi status gizi pada ibu hamil yang dinilai berdasar pengukuran lingkar lengan atas (LILA), tampak bahwa LILA yang ≥ 30 cm, berisiko hipertensi 3 kali dibandingkan ibu hamil yang LILA < 30 cm, dimana hubungan ini signifikan secara statistik. Untuk hasil uji bivariat antara variabel dengan hipertensi, maka yang nilai p-value < 0,25 akan dimasukkan dalam proses uji multivariat. Selanjutnya jika variabel memiliki nilai p-value ≥ 0,05 maka variabel tersebut dikeluarkan satu demi satu dimulai dengan nilai p-value terbesar. Hasil akhir uji multivariat, yang kesemuanya signifikan secara statistik disajikan pada Tabel berikut ini.
23
Tabel 9. Hasil Uji Multivariat Variabel
OR
95% CI
p
Provinsi (Diluar Jawa-Bali)
1,327
(1,017-1,732)
0,037
Umur (umur diatas 35)
1,814
(1,346-2,446)
0,000
Pendidikan (pendidikan < SMP)
1,572
(1,195-2,069)
0,001
Riwayat Hipertensi (pernah hipertensi)
5,113
(3,320-7,874)
0,000
Konsumsi makanan asin (min 1x/hari)
1,577
(1,151-2,161)
0,005
LILA ( LILA > 30 cm)
2,898
(2,076-4,044)
0,000
Dari hasil uji multivariat terlihat bahwa riwayat pernah didiagnosis hipertensi oleh tenaga kesehatan memberikan risiko terbesar terhadap kondisi hipertensi yakni sebesar 5,1 kali (p< 0,05). Selanjutnya risiko yang besar ditemui pada kondisi lingkar lengan atas, dimana (LILA) > 30 cm berisiko hingga 2,9 kali untuk terjadi hipertensi ibu hamil dibandingkan ibu dengan LILA ≤ 30 cm (p < 0,05). Usia diatas 35 tahun berisiko 1,8 kali mengalami hipertensi pada ibu hamil dibandingkan yang usianya kurang dari 35 tahun. Pendidikan rendah (< SMP) dan kebiasaan mengonsumsi makanan asin berisiko sekitar 1,6 kali dibandingkan kondisi sebaliknya. Ibu hamil yang berdomisili di luar Jawa-Bali berisiko 1,3 kali mengalami hipertensi pada saat hamil dibandingkan yang berdomisili di Jawa-Bali.
24
BAB 5 PEMBAHASAN Terlihat bahwa terjadi penurunan prevalensi hipertensi pada wanita hamil di Indonesia pada 2013 dibandingkan pada tahun 2007. Kondisi ini sedikit berbeda dengan dugaan bahwa ada trend terjadi peningkatan prevalensi kejadian hipertensi pada ibu hamil di Indonesia. Asumsi terjadi penurunan bisa bermacam-macam mulai dari alat pengukur tensi yang berbeda sampai pada kemungkinan masyarakat sudah mulai datang berobat ke fasiilitas kesehatan. Pengukuran tekanan darah pada Riskesdas 2007 menggunakan tensimeter digital merek Omron tipe IA2 yang dilakukan pada lengan kanan. Alat pengukur tekanan darah yang berbeda digunakan Pada Riskesdas 2013, pengukuran mengggunakan tensimeter digital merek Omron tipe IA1 yang dilakukan pada lengan kiri. Penggunaan alat yang berbeda dengan pertimbangan tipe IA2 diskontinu. Orang Indonesia umumnya menggunakan lengan kanan yang lebih banyak gerak dari pada lengan kiri, sebagimana diketahui hasil pengukuran lengan kanan sedikit lebih tinggi dari lengan kiri. 26 Akan tetapi prevalensi hipertensi yang menurun ini tidaklah boleh melengahkan kita, karena kondisi hipertensi pada kehamilan bisa menimbulkan komplikasi jangka pendek maupun jangka panjang pada ibu dan janin, bahkan jika kondisinya parah bisa menyebabkan kematian pada ibu maupun janin/bayi. 17,19,20 Kondisi tempat tinggal ibu hamil berdasarkan kewilayahan ternyata berpengaruh terhadap risiko ibu untuk mengalami hipertensi. Ditemui proporsi ibu hamil yang mengalami hipertensi di luar Jawa-Bali adalah sebesar 7%, lebih tinggi dari ibu hamil yang hipertensi di Jawa-Bali yang sebesar 5,8%. Ibu yang berdomisili di luar Jawa-Bali memiliki risiko 1,3 kali mengalami hipertensi dibandingkan ibu yang tinggal di Jawa-Bali. Risiko yang lebih besar di luar Jawa-Bali kemungkinan bisa dikarenakan kurang tersedianya fasilitas kesehatan yang baik dalam kuantitas maupun kualitasnya dibandingkan fasilitas kesehatan di Jawa-Bali. Kualitas yang lebih baik pada pelayanan kesehatan akan mampu mendeteksi sejak dini adanya kondisi hipertensi pada ibu hamil dan dapat dilakukan penanganan sesegera mungkin untuk mengurangi ataupun mengatasi keparahan hipertensi pada wanita hamil. Kehamilan pada usia diatas 35 tahun ternyata sangat berisiko untuk mengalami hipertensi. Besarnya risiko adalah sebesar 1,8 kali dibandingkan kehamilan di usia 35 25
tahun kebawah. Hasil penelitian ini ternyata sejalan dengan hasil penelitian studi kohort yang dilakukan di Amerika Latin dan Carribean yang mendapatkan bahwa usia ibu diatas 35 tahun berisiko hipertensi .8 Demikian pula yang ditemukan oleh Robert (2013)1 yang mendapatkan risiko hipertensi yang lebih tinggi pada wanita hamil berusia 40 tahun keatas. Tingkat pendidikan juga terhubungan dengan hipertensi pada wanita hamil. Pada ibu hamil dengan tingkat pendidikan SMP kebawah, terdapat risiko sebesar 1,6 kali untuk hipertensi dibandingkan pada ibu dengan tingkat pendidikan SMP keatas. Menurut
Notoatmojo
(2003), 27
untuk
terbentuknya
perilaku
maka
pengetahuan/kognitif sangatlah penting, dimana perilaku yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng daripada yang tidak didasari pengetahuan. Semakin baik pengetahuannya maka diasumsikan perilakunya pun akan semakin baik. Menurut Kristina (2008) dalam Karolina (2009), 28 faktor penyebab perubahan pemahaman, sikap dan perilaku sehingga mau mengadopsi perilaku baru yakni kesiapan psikologis yang ditentukan oleh pengetahuan. Pengetahuan itu sendiri dipengaruhi oleh berbagai kondisi seperti tingkat pendidikan, sumber informasi dan pengalaman. Grenn (2000) dalam Karolina (2009)28 menyatakan bahwa pengetahuan merupakan faktor predisposisi agar suatu sikap dapat menjadi perbuatan. Oleh karenanyalah dapat difahami mengapa ibu hamil berpendidikan rendah lebih berisiko hipertensi, dikarenakan kurangnya pengetahuan dalam upaya pencegahan, deteksi dini ataupun pengobatan hipertensi yang mungkin terjadi. Kurangnya pengetahuan ini membuat ibu kurang/tidak peduli dalam pencegahan maupun pengobatan hipertensi pada kehamilan. Ibu hamil dengan riwayat pernah didiagnosis hipertensi berpeluang mengalami hipertensi saat hamil sebesar 5,1 kali dibandingkan yang tidak pernah didiagnosis hipertensi. Hal ini sesuai dengan penelitian Robert (2013)1 yang menyatakan bahwa kondisi hipertensi sejak sebelum kehamilan berpotensi untuk mengalami hipertensi saat hamil.3 Besarnya risiko untuk menjadi hipertensi saat hamil jika pernah didiagnosis hipertensi sebelumnya, membuat perlunya perhatian serius untuk menangani hal ini. Kebiasaan mengonsumsi makanan asin sedikitnya satu kali perhari berisiko untuk mengalami hipertensi saat hamil sebesar 1,6 kali dibandingkan yang tidak memiliki kebiasaan tersebut. Makanan asin banyak mengandung garam (sodium/natrium), 26
konsumsi garam yang tinggi berisiko untuk terjadinya hipertensi. Oleh karenanya dalam saran untuk mengadopsi gaya hidup sehat dianjurkan untuk mengurangi konsumsi garam hingga tak lebih dari 1000 mmol/hari (2,4 gram Natrium atau 6 gram NaCl/ garam dapur). Dianjurkan pula untuk melakukan diet DASH yakni mengonsumsi diet kaya buah, sayur dan susu rendah lemak. 29 Penilaian status gizi yang pada ibu hamil dilakukan dengan cara melakukan pengukuran LILA (lingkar lengan atas). Ibu hamil dengan LILA > 30 cm masuk dalam kategori sedikit diatas normal (105% dari batas atas LILA normal yakni 28,5). Ibu hamil dengan kondisi LILA > 30 cm berisiko untuk hipertensi sebesar 2,9 kali dibandingkan ibu yang LILA ≤ 30 cm. Literatur menyebutkan bahwa ukuran LILA akan lebih menggambarkan keadaan status gizi sang ibu apabila dibandingkan dengan berat badan. Hal ini dikarenakan berat badan ibu selama kehamilan adalah komulatif dari pertambahan berat organ tubuh, volume darah ibu dan berat janin yang dikandungnya. Selain itu, pembengkakan (oedema) yang biasa dialami ibu hamil, jarang mengenai lengan atas. 30 Inilah alasan pengukuran LILA lebih baik untuk menilai status gizi ibu hamil dibandingkan berat badan.
27
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Hipertensi pada wanita hamil di Indonesia tahun 2007 sebesar 12,5% dan pada tahun 2013 sebesar 6,3%. Determinan utama dari kondisi hipertensi pada wanita hamil di Indonesia adalah kategori provinsi diluar Jawa-Bali, Usia ibu diatas 35 tahun, pendidikan di bawah SMP, memiliki riwayat hipertensi, memiliki kebiasaan konsumsi makanan asin dan LILA diatas 30. Risiko terbesar adalah riwayat pernah didiagnosis hipertensi (OR : 5,1) disusul ukuran LILA > 30 cm (OR : 2,9), umur diatas 35 tahun (OR : 1,8), kebiasaan makan makanan asin tiap hari (OR : 1,6), pendidikan kurang dari SMP (OR : 1,6), dan terakhir lokasi provinsi di luar Jawa-Bali (OR : 1,3).
6.2. Saran Dalam rangka upaya deteksi dini kondisi hipertensi pada wanita hamil, maka disarankan agar ibu secara rutin memeriksakan kondisi tekanan darahnya secara teratur mulai sejak sebelum dan saat kehamilan, dan memperhatikan kondisi yang berisiko (usia diatas 35 tahun, LILA diatas 30 cm, pernah didiagnosis hipertensi, memliki kebiasaan makan makanan asin, pendidikan tidak sampai SMP dan yang berdomisili diluar Jawa-Bali. Selain itu, dalam upaya promotif-preventif pencegahan hipertensi pada ibu hamil disarankan penyuluhan yang utamanya bertumpu pada hasil penelitian diatas yakni pada kelompok berisiko.
28
UCAPAN TERIMA KASIH Terima kasih diucapkan kepada seluruh responden Riskesdas 2007 dan Riskesdas 2013, utamanya pada Responden ibu hamil yang terlibat dalam Riskesdas 2007 dan 2013. Ucapan terima kasih juga di sampaikan kepada para reviewer yang telah memberikan banyak masukan, dan pada Laboratorium Manajemen Data Balitbangkes yang telah memberikan data set yang diperlukan. Terakhir, terima kasih kami sampaikan pada Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan yang telah memfasilitasi (dana dan pelatihan) dalam kegiatan analisis lanjut ini.
29
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1
Robert JM, August PA, Balens G, Barton JR, Bernstein IM, Bruzin M, et.al. Hypertension in pregnancy. The American College of Obstetricians & Ginecologyst Women’s Health Care Physicians. 2013.
2
Dolea C & Abou Zahr C. Global burden of hypertensive disorders of pregnancy in the year 2000. Evidence and Information for Policy (EIP), World Health Organization, Geneva, July 2003.
3
Murray CJL, Lopez AD, eds. Global Health Statistics. A compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for over 200 conditions. WHO, 1996.
4
British Columbia Reproductive Age Program. 2006. BCRCP Obstetric Guideline 11: Hypertension in Pregnancy.
5
Gifford RW, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindheimer, MD, McNellis D,et al. National High Blood Pressure Education Program. WorkingGroup Report On High Blood PressureIn Pregnancy. National Istitutes of Health. National Heart, Lung dan Blood Institute. NIH Publication No. 00-3029. Originally Printed 1990.
6
Mustafa R, Ahmed S, Gupta A & Venutol RC. Review Article : A Comprehensive Review of Hypertension in Pregnancy. Journal of Pregnancy, Volume 2012, Article ID 105918, 19 pages.
7
New York State Departememnt of Health, 2013. Hypertensive disorders in pregnancy.
8
Conde-Agudelo A, Beliza JM Risk factors for pre-eclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women. BJOG, 2000, 107(1):75-83.
9
Bobak, Lowdetmik & Jensen.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. EGC : Jakarta. 2004
10
Sulastri & Lindarwati. Analisis Jumlag gravida terhadap Kejadian Hipertensi pada saat Hamil di RSUD Pandan Arang, Boyolali. FIK UMS. Prosiding Seminar Ilmiah Nasional Kesehata , ISSN : 2338-2694. 2012.
11
Yogiantoro M. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: FK UI. 2006.
12
Wade, A Hwheir, D N Cameron, A.. Using a Problem Detection Study (PDS) to Identify and Compare Health Care Privider and Consumer Views of Antihypertensive therapy. Journal of Human Hypertension, Jun Vol 17 Issue 6, p397. 2003.
30
13
Soesanto, AM, Soenarto AA, Joesoef AH, Rachman GS. Reaktivitas Kardiovaskuler Individu Normotensi Dari Orang Tua Hipertensi Primer. Jurnal Kardiologi Indonesia. XXV (4) hal: 166 – 167. 2001.
14
Abou Zahr C, Guidotti R. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Murray, CJL and Lopez, AD, eds,. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. WHO 1998.
15
A. P. Mackay, C. J. Berg, and H. K. Atrash, “Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia,” Obstetrics & Gynecology, vol. 97, no. 4, pp. 533– 538, 2001.
16
A. R. Heard, G. A. Dekker, A. Chan, D. J. Jacobs, S. A.Vreeburg, and K. R. Priest, “Hypertension during pregnancy in South Australia, Part 1: pregnancy outcomes,” Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol.44, no. 5, pp. 404–409, 2004.
17
M. D. Lindheimer, F. G. Cunningham, and J. M. Roberts,Eds., pp. 1–24, Elsevier, Amsterdam, The Netherlands, 3rd, edition 2009.
18
J. C. Hauth, M. G. Ewell, R. J. Levine et al., “Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group,” Obstet-rics & Gynecology, vol. 95, pp. 24–28, 2000.
19
Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancy-related mortality in the United States 1998-2005. Obstet Gynecol 2010; 116(6): 1302-1309.
20
Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension in Pregnancy. Hypertension 2003; 41:437445.
21
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic hypertension in pregnancy. Practice Bulletin number 125. Obstet Gynecol 2012; 119 (2 Part 1): 396-407.
22
Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M et al. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Clinical Practice Guideline- Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30 (3, Supplement 1): S1-S48.
23
Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 514: emergent therapy for acute onset, severe hypertension with preeclampsia or eclampsia. Committee Opinion No. 514. Obstet Gynecol 2011; 118(6):1465-8.
31
24
Martin JN, Thigpen BD, Moore RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia : a paradigm shift focus in on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105(2): 2378.
25
Ros HS, Cnattingius S, Lipworth L. Comparison of risk factors for pre-eclampsia and gestational hypertension in a population-based cohort study. American Journal of Epidemiology, 1998, 147(11):1062-70.
26
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013. Laporan Riset Kesehatan Dasar.
27
Notoatmodjo S. 2003. Pendidikan dan perilaku kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta.
28
Karolina, MS. Hubungan pengetahuan dengan pencegahan osteoporosis yang dilakukan oleh lansia di Kecamatan Medan Selayang. 2009. Skripsi. Universitas Sumatera Utara.
29
U.S Departement of health and human services. 2004.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
30
Depkes RI. 1995. Pedoman pengukuran lingkar lengan atas pada wanita usia subur.
32
