Laparotomie, laparoscopie eventraties en herstel van littekenbreuken Dr. M. Ruppert U.Z.A.
Laparotomie
Mediaan Paramediaan Subcostale links of rechts Rooftop Mcburney Pfannenstiel Dwarse incisies
Mediane laparotomie Geeft goede toegang tot alle organen. Voorkeur bij exploratieve laparotomie, trauma’s en wanneer meerdere delen van het abdomen chirurgisch behandeld moeten worden Niet bij pasgeborenen en kinderen wegens grotere kans op eventraties en evisceraties dan dwarse incisie.
Paramediane incisie Voordeel t.a.v. eventraties . Rectus abdominis dient naar lateraal geluxeerd te worden en niet gespleten. Schuifdeur techniek.
Subcostale incisie
Re: galblaas, Li: elektieve splenectomie
Rooftop
Verbinden van beide subcostale incisies met eventuele verlenging naar xiphoïd (mercedes) Ideale incisie voor majeure leverchirurgie of pancreas resecties
Mcburney 1/3e 2/3e Sp.Il.Ant. en navel. Meer dwars dan schuin. Verlenging naar lateraal boven crista ilaca voor hoog gelegen rectrocaecale appendix.
Dwarse incisie
Voorkeurs incisie bij neonaten. Men dient rekening te houden met laag gelegen lever. Incisie tweetal vingers boven de navel.
Sluiten laparotomie
Mediaan één laag. Andere incisies: een voorste en een achterste fasciaal blad apart te sluiten. Traag resorbeerbare of niet resorbeerbare draad. Hoeveelheid draad 4 x de lengte van de wonde, 1 cm op 1 cm. Dikke subcutis eventueel redon.
laparoscopie
Minimale incisie abdominale wand Minimale manipulatie van niet betrokken organen => afname van post operatieve adhesies Diagnostisch Bereikbaarheid van grote delen van de buik Praktisch elke ingreep is laparoscopisch mogelijk Laparoscopie moeilijk of onmogelijk bij: – Sterke opzetting abdominale organen en gebrek aan
ruimte – Zeer uitgebreide adhesies
laparoscopie
Kostprijs – Moeilijk juist te berekenen gezien effect op
indirecte kosten
In Belgisch systeem toegenomen eigen bijdrage van de patiënt Operatietijd Opname duur Werkhervatting
Robot surgery Van twee naar drie dimensioneel beeld Toegenomen beweeglijkheid van de instrumenten Voordeel bij moeilijkere procedures op klein gebied Nadeel bij procedures over grotere oppervlakte Duurder +++
Laparoscopie via één poort Puur esthetisch Nut????? Toename van complexiteit van de ingreep
Commentaar volledig op rekening van de spreker
NOTES natural orifice transluminal endoscopic surgery
Via maag of vagina Appendix/ sterilisaties/galblaas/ biopsie name
Eventratie en evisceratie
Kliniek van vroegtijdige eventraties
Toenemende sereuse lekkage via de wonde Ileus
Behandeling van vroegtijdige eventraties De beslissing is eigenlijk nu of later Een laparotomie wonde is in de eerste week post-op eigenlijk niet als steriel te beschouwen. Hetgeen een herstel met prothese bemoeilijkt Opereren indien zich een mechanische ileus voordoet
Kliniek van evisceraties Darm komt er uit Je kunt er niet naast kijken
Behandeling van evisceraties Primair herstel Zipper,velcro, VAC bij hoge druk of sepsis Bij recidieverende evisceraties of te slechte algemene toestand kan granulatie met eventueel huidgereffe en later herstel overwogen worden
Eventraties of littekenbreuken
Moet elke breuk behandeld worden? Neen Breuken geven zelden echt pijn of last Bij grotere breukpoort is de kans op inklemming heel klein.
Behandeling van eventraties
Primair sluiting Herstel met mesh Plastie
Primaire sluiting
Alleen bij zeer kleine breukpoorten – Trocars – Drains – Algemeen < 2 cm
Recidief percentages bij grotere breuken zeer hoog > 50 %
Mesh herstel On-lay In-lay Sub-lay Intra-peritoneal
Materialen waaruit een mesh kan worden gemaakt
Oplosbaar: – Vicryl – Collageen
Niet oplosbaar – Polypropylene monofilament (Marlex) – Polyesters multifilament (Mersilene paritex) – Expanded Polytetrafluroethylene PTFE (Goretex)
Eigenschappen van gebruikte materialen
Meshes van geweven polypropylene – Sterk – Hoge weefselingroei – Light weight versus grote openingen versus heavy
weight kleine openingen
PTFE – Geen ingroei mogelijk aangezien dit een gesloten
oppervlak is – Eerder kapselvorming
The intra-abdominale meshes
Complete ePTFE mesh;
Mixed polypropylene and ePTFE mesh ;
Dual mesh Dulex mesh Composix en Composix E/X
Coated polypropylene;
Proceed; oxidized cellulose en PDS Sepramesh; hyaluronic acid and carboxymethylcellulose Parietene and Parietex Composite; hydrophilic collagen
Problemen bij intraintra-abdominale mesh plaatsing
Adhesiolysis met risico van darmperforaties – 2% bij lap eventratie – 0.2% bij andere laparoscopische ingrepen
Vergroeiingen aan de mesh – Adhesies – Ingroei in de darm
Eventratie herstel middels plastie en zonder prothese
Component scheidingstechniek volgens Ramirez Basis van deze techniek is de kennis van innervatie en doorbloeding van de rectus abdominis. Doorbloeding en innervatie tussen obliquus internus en transversalis.
Ramirez techniek Incisie van fascia obliquus externus van overheen de ribbenboog tot zo laag mogelijk. Obliquus externus en internus worden van elkaar losgemaakt in avasculair vlak Vergoeide voorste en achterste rectusschede worden mediaal losgemaakt en rectusspier wordt losgemaakt van de achterste schede
Voor en nadelen Ramirez techniek
Voordelen: – Ook zeer grote littekenbreuken zijn te
herstellen. – Geen vreemd materiaal dus mogelijk in potentieel geïnfecterde omgeving
Nadelen: – Enorme dissectie met mogelijkheid tot
seromen, hematomen en subcutane infecties.
Ramirez techniek
R.A O.E O.I
T
Ramirez techniek
Keuze van herstel Alleen bij de zeer kleine breuken primair herstel. Mesh herstel voorkeur. Liefst sub-lay 3-5 cm overlapping
– Open herstel geeft anatomisch herstel – Laparoscopisch herstel heeft een aantal voordelen
in de post-op fase
Bij recidieven of zeer grote breuken of potentieel geïnfecteerde omgeving Ramirez techniek.
