Rhabdomyosarkoma pada Ginjal
97
Laparoskopi: Teknologi Canggih dalam Pengelolaan Pembedahan Laparoscopy: a cutting age surgical technology Achmad Fuadi1* ABSTRACT An invasive surgery has long been used in which a large incision is made to reach surgical points. This report describes Laparoscopy, the cutting age surgical procedure. This surgery causes a large incision, longer discharge from the hospital, longer post operative disability at work. Laparoscopy is a surgical procedure performed through very small incisions in the abdomen, using specialized instruments. A pencil-thin instrument called a laparoscope is used, and it gives the surgeon an exceptionally clear view, on a TV monitor, of the inside of the abdominal cavity. The abdomen is inflated with carbon dioxide gas to provide a working and viewing space for the surgeon. Laparoscopy is now the standard procedure for the management for patient with cholesystostomy. The advantages of this procedure includes small incisions, little blood loss, less post-operative pain and need for pain medication leading to earlier discharge from the hospital and shorter post-operative disability at home. Laparoscopy is the cutting age surgical procedure with needs to be introduced to the society and patients and families since it has advantages, it can be a primary choise for a certain operation. It is expedted that it will develop well in the future (Sains Medika 2(1): 98-106). Key words: Laparoscopy, surgery, cholesystostomy ABSTRAK Pembedahan terbuka sudah lama dikenal dalam dunia kedokteran, dimana ahli bedah untuk mencapai lokasi pembedahan memerlukan irisan yang lebar. Hal ini menyebabkan terjadinya bekas luka operasi yang lebar, nyeri pascaoperasi yang lebih terasa, lama tinggal di rumah sakit yang lebih lama, masa kerja pasien terkurangi lebih lama. Tulisan ini dimaksudkan untuk memperkenalkan dan memberi informasi mengenai laparoskopi yaitu suatu teknologi canggih yang dipergunakan dalam pengelolaan pembedahan. Laparoskopi atau minimally invasive merupakan teknologi canggih yang dipergunakan untuk mengelola pembedahan sebagai pengganti pembedahan terbuka yang sudah lama dikenal. Teknologi ini menggunakan lensa teleskop untuk mendapatkan gambaran yang jelas pada layar monitor. Operator dalam melaksanakan operasi menggunakan hand instrument. Lapangan operasi pada abdomen diperluas dengan dimasukkannya gas karbon dioksida. Bedah laparoskopi sekarang menjadi standar untuk pengelolaan pasien kolelitiasis simptomatis. Laparoskopi merupakan prosedur operasi yang menggunakan teknologi canggih yang perlu untuk lebih dikenalkan kepada masyarakat atau pasien dan keluarga. Mengingat keuntungan laparoskopi diharapkan laparoskopi dapat menjadi pilihan utama pasien untuk operasi tertentu. Diharapkan laparoskopi akan semakin berkembang di kemudian hari (Sains Medika 2(1): 98-106). Kata kunci: laparoskopi, pembedahan, kolesistektomi
PENDAHULUAN Bedah laparoskopi, disebut juga bedah minimally invasive, atau keyhole surgery merupakan teknik bedah modern dimana operasi abdomen melalui irisan kecil (biasanya 0,5-1 cm) dibandingkan dengan prosedur bedah tradisional yang memerlukan irisan yang lebih besar, dimana tangan ahli bedah masuk ke badan pasien. Beberapa praktisi kadangkadang menggunakan istilah yang salah yaitu bedah mikroskopik, ini mengacu pada irisan yang kecil. Laparoskopi mencakup operasi dalam abdomen dan pelvis. Teknologi ini 1
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas islam Sultan Agung Semarang
98
Vol. 2, No. 1, Januari - Juni 2010
menggunakan lensa teleskop untuk mendapatkan gambaran yang jelas pada layar monitor. Operator dalam melaksanakan operasi menggunakan hand instrument. Lapangan operasi pada abdomen diperluas dengan dimasukkannya gas karbondioksida. Laparoskopi bedah sekarang menjadi standar untuk pengelolaan pasien kolelitiasis (Wikipedia, 2009a). Teknik pembedahan dengan laparoskopi sekarang menjadi pilihan (Leo et al., 2006) dan gold standard (Tayeb et al., 2005) untuk kolesistektomi. Teknik ini memberikan banyak keuntungan yaitu meningkatkan pemulihan pasien dengan mengurangi nyeri, waktu tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan lebih cepat kembali ke aktivitas harian yang normal (Vittimberga et al., 1998; MacFadyen, 2004; Tayeb et al., 2005; Leo et al., 2006). Bedah laparoskopi berhubungan dengan insisi kulit yang kecil sehingga membuat kondisi setelah operasi lebih menyenangkan bagi pasien (Schietroma et al., 2004). Pendekatan ini juga lebih hemat bagi penyelenggara kesehatan (MacFadyen, 2004). Tulisan ini dimaksudkan untuk memperkenalkan dan memberi informasi mengenai laparoskopi yaitu suatu teknologi canggih yang dipergunakan dalam pengelolaan pembedahan. Laparoskopi diharapkan dapat lebih dikenal oleh masyarakat dan menjadi pilihan utama pasien dalam pengelolaan pembedahan. Laparoskopi diharapkan akan lebih berkembang untuk pengelolaan pembedahan atas indikasi banyak penyakit.
TINJAUAN PUSTAKA Sejarah Laparoskopi Pada tahun 1901 dilakukan percobaan untuk menciptakan metoda baru untuk mengontrol perdarahan gastrointestinal dengan menggunakan pneumoperitoneum (udara dimasukkan ke dalam rongga abdomen). George Killing menempatkan cystoscope ke dalam rongga peritoneum untuk mengobservasi efek peningkatan tekanan pneumoperitonium pada usus halus. Penemuan laparoskopi sederhana diawali oleh Killing, seorang peneliti dari Universitas Leipzig, Dresden, Jerman yaitu teknik Lufttamponade melalui penelitian kontrol perdarahan gastrointestinal dengan memompakan udara 50-100 mmHg ke dalam rongga abdomen (Soper et al., 2004). Pada tahun 1910, seorang ahli bedah dari Stockholm, Hans Christian Jacobaeus, melakukan laparoskopi yang pertama dengan menggunakan cystoscop dan melaporkan
Rhabdomyosarkoma pada Ginjal
99
telah melakukan laparoskopi pada 72 pasien. Pada tahun yang sama Killing melaporkan penggunaan cystoscop untuk peritoneoscopy pada 45 pasien. Bernheim merupakan seorang ahli bedah dari rumah sakit Universitas John Hopkins yang pertama kali mengaplikasikan laparoskopi di Amerika Serikat (Soper et al., 2004). Pada awalnya pneumoperitoneum dalam prosedur laparoskopi dilakukan dengan memompakan udara ke dalam rongga abdomen menggunakan tangan, kemudian Goetze pada tahun 1921 pertama kali melakukan insuflasi (memasukkan gas menggunakan alat). Penggantian udara menjadi karbondioksida diawali pada tahun 1924 oleh Zollikofer dengan pertimbangan keamanan. Selanjutnya, prosedur laparoskopi lambat laun menjadi lebih canggih dengan visualisasi organ abdomen yang lebih baik (Soper et al., 2004). Perubahan besar pada teknologi laparoskopi terjadi pada awal tahun 1950 melalui penggunaan cahaya dingin oleh Forestier. Teknik ini menggunakan fiberglass yang menghasilkan cahaya yang sangat baik dan suhu rendah, sehingga mengurangi resiko terbakar organ intraabdomen dan meningkatkan ketajaman dan kualitas gambar. Selain itu, teknik ini juga menggunakan lensa batang sehingga ahli bedah dapat melihat lapangan operasi dengan sangat jelas, terang, seperti gambar aslinya (Soper et al., 2004). Pemanfaatan laparoskopi untuk diagnostik maupun terapeutik dengan menggunakan insufflator otomatis diawali pada tahun 1970. Semm pada tahun 1983, memulai melakukan apendektomi. Saat ini telah dipergunakan charge-couple device (CCD), three chip camera, video monitor, high-definition camera, true color image, sehingga diperoleh gambaran lapangan operasi yang makin jelas (Soper et al., 2004).
Instrumen Laparoskopi Elemen kunci pada laparoskopi adalah penggunaan laparoskop. Ada dua tipe laparoskop yaitu: (1) sistem teleskop batang, yang biasanya dihubungkan dengan kamera video (single chip atau three chip); (2) laparoskop digital dimana charge-couple device ditempatkan pada ujung laparoskop. Laparoskopi juga menggunakan lampu yang dingin seperti halogen atau xenon. Lapangan operasi dilihat dengan hand instrument yang dimasukkan abdomen melalui trokar 5 mm atau 10 mm. Gas karbondioksida dimasukkan ke dalam abdomen sehingga menaikkan dinding abdomen di atas organ intraabdomen
100
Vol. 2, No. 1, Januari - Juni 2010
menjadi seperti kubah untuk menghasilkan ruang bekerja. Penggunaan gas karbondioksida karena gas terdapat tubuh manusia dan dapat diserap oleh jaringan dan dibuang melalui sistem pernafasan. Selain itu, karbondioksida juga tidak mudah terbakar, sehingga tidak mengganggu alat kauter selama prosedur laparoskopi (Wikipedia, 2009a). Ruang laparoskopi modern dapat dilihat pada Gambar 1a. Adapun perlengkapan yang dibutuhkan dalam laparoskopi menurut Scott-Conner (2006) adalah sebagai berikut: meja operasi elektrik (bila tersedia), dua video monitor, suction irrigator, electrosurgical unit dengan bantalan ground, ultrasonically activated scissors, scalpel, perlengkapan laparoskop lain: sumber cahaya, insufflator, video cassette recorder (VCR), color printer, monitor on articulating arm, camera-processor unit (Gambar 1b), c-arm x-ray unit (jika direncanakan cholangiography), meja mayo yang dilengkapi instrumen laparoskopi, antara lain: scalpel nomor 11 dan 15 beserta pegangannya, towel clips, Veress needle (Gambar 1c), pipa insufflator dengan micropore filter, kabel fiberoptik dihubungkan ke laparoskop dengan sumber cahaya, video kamera dengan kabelnya, kabel yang dihubungkan instrumen laparoskopi ke electrosurgical unit, curved hemostatic forceps, retraktor kecil untuk umbilikus, trokar (Gambar 1c dan 1d), laparoscopic instruments, antara lain: atraumatic graspers; Locking toothed jawed graspers; needle holders; dissectors: curved, straight, right-angle; bowel grasping forceps; babcock clamp; scissors: metzenbaum, hook, microtip; fan retractors: 10mm, 5mm; specialized retractors, seperti endoscopic curved retractors; biopsy forceps; tru-Cut biopsy-core needle, monopolar electrocautery dissection tools, yang terdiri dari: L-shaped hook dan spade-type dissector/coagulator (Gambar 1e), ultrasonically activated scalpel, antara lain: scalpel, ball coagulator, hook dissector, dan scissors dissector/coagulator/transector (Gambar 1d), endocoagulator probe, basket yang terdiri dari: clip appliers, endoscopic stapling devices, pretied suture ligatures, endoscopic suture materials, dan extra trocars (Gambar 1f).
Rhabdomyosarkoma pada Ginjal
Gambar 1.
101
Instrumen laparoskopi: (a) ruang laparoskopi modern; (b) Laparoscpy set; (c) Veress needle dan trokar; (d) Irrigator, cauter monopolar dan bipolar; (e) Grasper, disector, scissor; (f) Clip applicator
Penggunaan Laparoskopi Prosedur laparoskopi dapat dipergunakan untuk bermacam-macam pembedahan seperti laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic common bile duct surgery, laparoscopic fundoplication for GERD, laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication, laparoscopic gastric banding for morbid obesity, laparoscopic Heller esophagomyotomy for achalazia, laparoscopic splenectomy, laparoscopic appendectomy, laparoscopic left colectomy, laparoscopic right colectomy, laparoscopic total colectomy, laparoscopic rectopexy for rectal prolapse, laparoscopic hernia repair, dan lain-lain (Dulucq, 2005).
102
Vol. 2, No. 1, Januari - Juni 2010
Kolesistektomi Kolesistektomi terbuka merupakan tindakan pembedahan abdomen yang besar, dimana ahli bedah mengambil kandung empedu melalui irisan panjang 10-18 cm. Kolesistektomi terencana pertama dilakukan oleh Karl Lungenbach dari Jerman pada tahun 1882. Lebih dari satu abad, kolesistektomi terbuka menjadi standar pengelolaan kolelitiasis simtomatis. Pasien biasanya harus menginap di rumah sakit untuk beberapa hari dan membutuhkan pemulihan beberapa hari di rumah (Wikipedia, 2009b). Laparoskopi kolesistektomi pertama dilakukan oleh Phillipe Mouret tahun 1987. Banyak ahli bedah kemudian berusaha mencoba teknik baru ini. Awalnya banyak operasi yang didorong oleh permintaan yang kuat dari masyarakat dan didukung oleh perusahaan komersial (MacFadyen, 2004). Pada saat ini, kolesistektomi per laparoskopi merupakan metode pilihan (Leo et al., 2006; Schietroma et al., 2004) dan menjadi gold standart pengelolaan kolelitiasis simtomatis (Tayeb et al., 2005). Bedah laparoskopi mempunyai beberapa keuntungan antara lain pasien cepat pulih, sedikit nyeri, dan lebih cepat kembali bekerja (Vittimberga, 1998). Bedah laparoskopi berhubungan dengan insisi kulit yang kecil sehingga membuat kondisi setelah operasi lebih menyenangkan bagi pasien (Schietroma et al., 2004). Teknik ini memberikan banyak keuntungan yaitu meningkatkan pemulihan pasien dengan mengurangi nyeri, waktu tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan lebih cepat kembali ke aktivitas harian yang normal (Vittimberga et al., 1998; MacFadyen, 2004; Tayeb et al., 2005; Leo et al., 2006). Bedah laparoskopi berhubungan dengan insisi kulit yang kecil, sehingga membuat kondisi setelah operasi lebih menyenangkan bagi pasien (Haris, 2008). Pendekatan ini juga lebih hemat bagi penyelenggara kesehatan (Schietroma et al., 2004).
Prosedur Laparoskopi kolesistektomi merupakan prosedur laparoskopi yang paling sering dijalankan. Pada prosedur ini, instrumen 5-10 mm (seperti grasper, gunting, clip applicator) dapat dimasukkan oleh ahli bedah ke dalam abdomen melalui trokar (pipa lubang dengan pengunci agar gas karbon dioksida tidak keluar) (Wikipedia, 2009a).
Rhabdomyosarkoma pada Ginjal
103
Laparoskopi kolesistektomi umumnya menggunakan empat port, yaitu (1) Port untuk laparoskop yang ditempatkan dekat umbilicus (port A), ukuran port tergantung dari ukuran laparoskop yang akan dipergunakan (10 mm atau 5 mm); (2) Port untuk operasi merupakan port operasi utama, diletakkan di bawah liver sedikit di kanan ligamentum falsifarum (port B) dan diletakkan setelah visualisasi laparoskopi dapat terlihat dengan jelas, untuk menghindari cidera arteri epigastrica inferior pada sarung rectus, maka dibutuhkan transiluminasi dinding abdomen; (3) dan (4) Port pembantu, jumlahnya dua buah, ditempatkan pada lateral sarung rectus dan di bawah tepi bawah liver (port C dan D) (Whelan, 2006). Pneumoperitoneum dapat dilakukan dengan menggunakan veress needle atau secara open. Kemudian ditempatkan empat trokar dengan posisi seperti yang terlihat pada Gambar 2. Proses laparoskopi disajikan pada Gambar 3. Laparoskop digunakan untuk melihat seluruh rongga abdomen. Usus halus dimobilisir. Lobus kiri hepar diangkat untuk memperlihatkan kandung empedu. Kandung empedu dipegang dengan forcep yang tidak traumatik. Tarik kandung empedu ke arah luar untuk memperlihatkan Calot’s triangle. Peritoneum dekat leher kandung empedu dibuka untuk identifikasi ductus cysticus. Selanjutnya, dilakukan klip tiga buah pada ductus cysticus, sedangkan ductus cysticus dipotong dengan meninggalkan dua buah klip. Arteri cystica diidentifikasi dengan cara klip dua buah dan dipotong diantaranya. Kandung empedu dibebaskan dari perlekatannya di liver, kemudian dikeluarkan melalui port A atau B (Dulucq, 2005).
Gambar 2.
Posisi trokar
104
Vol. 2, No. 1, Januari - Juni 2010
Gambar 3.
Proses laparoskopi: (a) Mulai insuflasi menggunakan Veress needle, memasukkan trokar serta memasukkan kamera; (b) Identifikasi ductus cysticus dan arteri cystica; (c) Melakukan klip; (d) Membebaskan kandung empedu dari perlekatan di liver
PEMBAHASAN Laparoskopi merupakan bedah minimally invasive yang memerlukan akses kecil untuk mencapai daerah operasi. Prosedur ini menggunakan teknologi yang canggih, sehingga memerlukan investasi yang cukup banyak dan operator yang berpengalaman, serta tim perawat yang dapat memelihara peralatan dengan baik sehingga alat akan lebih awet. Teknologi laparoskopi telah banyak digunakan pada beberapa operasi, akan tetapi belum banyak yang menjadikan laparoskopi sebagai standar untuk prosedur operasi. Pada saat ini, standar laparoskopi telah digunakan pada operasi kolesistektomi. Standar laparoskopi terus-menerus dikembangkan, sehingga dimasa yang akan datang diharapkan laparoskopi akan dipilih sebagai standar prosedur operasi. Keuntungan laparoskopi dapat berupa irisan kulit yang kecil sehingga dari segi kosmetik akan menguntungkan pasien, rasa nyeri yang berkurang dibanding irisan lebar,
Rhabdomyosarkoma pada Ginjal
105
lama tinggal di rumah sakit lebih pendek sehingga pasien akan lebih cepat kembali bekerja. Meskipun laparoskopi disebut sebagai minimally invasive bukan berarti mempunyai resiko operasi yang minimal. Resiko operasi masih tetap seperti operasi terbuka, mengingat dimungkinkan terjadi komplikasi laparoskopi.
KESIMPULAN Laparoskopi merupakan prosedur operasi dengan teknologi canggih yang perlu untuk lebih dikenalkan kepada masyarakat atau pasien dan keluarga. Laparoskopi memiliki banyak keuntungan, sehingga patut dipertimbangkan sebagai pilihan utama pasien untuk operasi tertentu. Laparoskopi diharapkan akan semakin berkembang di kemudian hari. DAFTAR PUSTAKA Dulucq, J. L., 2005, Tips and Techniques in Laparoscopic Surgery, Springer, 1-243. Haris, H. W., 2008, Surgery Basic Science and Clinical Evidence, Biliery System, Springer, 47: 911-943. Leo, J., Filipovic, G., Krementsova, J., Norblad, R., and Söderholm, M., 2006, Open Cholecystectomy for All Patients in the Era of Laparoscopic Surgery – A Prospective Cohort Study, BMC Surger, 6:1471-82. MacFadyen, V., 2004, Laparoscopic Surgery of the Abdomen, Bruce, 71:115. Schietroma, M., Cartel, F., Franchi, L., Mazzotta, C., Sozio, A., et al., 2004, A comparison of Serum Interleukin-6 Concentrations in Patients Treated by Colecystectomy via Laparotomy or Laparoscopy, Hepato-gastroenterology, 51:1595-99. Scott-Conner, C. E.H., 2006, The SAGES Manual Fundamentals Laparoscopy,Thoracoscopy, and GI Endoscopy, Springer, 5-6.
of
Soper, N. J., Swanstrom, L. L, and Eubanks, W.S., 2004, Mastery of Endoscopy and Laparoscopic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 2-5. Tayeb, M., Raza, S. A., Khan, M. R., and Azami, R., 2005, Conversion from Laparoscopic to Open Cholecystectomy: Multivariate analysis of preoperative risk factors, 51:1720. Vittimberga, F. J., Foley, D. P., Meyers, W. C., and Caller ,M. P., 1998, Laparoscopic Surgery and the Systemic Immune Response, Ann Surg, 227: 326–34. Whelan, R. L., 2006, The SAGES Manual Perioperative Care in Minimally Invasive Surgery, Springer, 69-71. Wikipedia, 2009a, Laparoscopic surgery, The Free Encyclopedia,. Wikipedia, 2009b, Cholecystectomy, The Free Encyclopedia.
