Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking Invulinstructie Bij de vragen ziet u meerdere antwoorden voorafgegaan door een O. Wanneer dat antwoord u betreft dient u het rondje (O) zwart maken. Graag toelichting geven waar dit gevraagd wordt. Deze informatie is alleen voor uw roei-instructeur en de administratie van
KNRB Bosbaan 6 1182 AG Amstelveen Tel: (020) 646 27 40 Fax: (020) 646 38 81 Email:
[email protected] Internet: www.knrb.nl
uw roeivereniging ter inzage beschikbaar.
Algemeen Roeivereniging
: .................................................................................
Naam instructeur/vrijwilliger
: .................................................................................
Tel.nr. instructeur/vrijwilliger
: .................................................................................
Postbank 34363 ING 67.59.26.319
Personalia
KvK 40531815
Achternaam
: .................................................................................
Voorletters
: .................................................................................
Voornaam
: .................................................................................
Straat
: .................................................................................
Postcode en woonplaats
: .................................................................................
Geboortedatum
: .................................................................................
Telefoon werk
: .................................................................................
Telefoon privé
: .................................................................................
Gaarne dit formulier retourneren aan de persoon van wie u het hebt gekregen en een kopie van dit formulier opsturen aan de KNRB-medewerker aangepast roeien: Bärbel Molenaar, p/a Bosbaan 6, 1182 AG Amstelveen. Voor vragen en/of opmerkingen is bovengenoemde medewerker bereikbaar via telefoonnummer: (078) 625 84 19 of email:
[email protected]. Plaats + datum
Handtekening:
……………………………………….
…………………………………………..
Vragen 1. Wat is de aard van uw beperking(en)? O lichamelijk O verstandelijk O zintuiglijk O psychisch
KNRB Bosbaan 6 1182 AG Amstelveen Tel: (020) 646 27 40 Fax: (020) 646 38 81 Email:
[email protected] Internet: www.knrb.nl Postbank 34363 ING 67.59.26.319 KvK 40531815
O meervoudig Toelichting:................................................................................................................ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Wat is de oorzaak van uw handicap? O ongeval O ziekte O aangeboren afwijking O anders, namelijk ........................................................................................... 3. Kunt u zwemmen? O ja O ja, maar wel met hulpmiddelen O nee 4. Wat is u lichaamgewicht? ................................ kilogram 5. Gebruikt u medicijnen? O nee O ja, namelijk ................................................................................................... 6. Hebt u met uw medicijnen last van bijwerkingen? O nee O ja, namelijk ...................................................................................................
7. Met welke lichaamsdelen ervaart u bewegingsproblemen? O nek en schouders O rug O armen ( O links / O rechts) O handen ( O links / O rechts) O benen ( O links / O rechts)
KNRB Bosbaan 6 1182 AG Amstelveen Tel: (020) 646 27 40 Fax: (020) 646 38 81 Email:
[email protected] Internet: www.knrb.nl Postbank 34363 ING 67.59.26.319 KvK 40531815
O voeten ( O links / O rechts) O geen beperkingen O anders, namelijk beperkingen aan ............................................................... Toelichting beperkingen: .......................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 8. Met welke zintuigen ervaart u problemen? O gehoor ( O links / O rechts) O ogen ( O links / O rechts) O evenwicht O tast / gevoel O geen zintuiglijke beperkingen O anders, namelijk beperkingen aan................................................................ ............................................................................................................................ Toelichting zintuiglijke beperkingen ……………………………………………………. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
9. Bent u gevoelig voor temperaturen? O ja, voor koud O ja, voor warm O nee 10. Hebt u last van een of meerdere van de hierna volgende klachten?
KNRB Bosbaan 6 1182 AG Amstelveen Tel: (020) 646 27 40 Fax: (020) 646 38 81 Email:
[email protected] Internet: www.knrb.nl Postbank 34363 ING 67.59.26.319 KvK 40531815
O kortademigheid bij inspanning O hartkloppingen / onregelmatige hartslag O astma O flauwtes O wegrakingen / toevallen (epilepsie) O geen last van specifieke klachten O andere klachten, namelijk ............................................................................. ............................................................................................................................ 11. Wat is uw belangrijkste reden om te gaan roeien? O revalidatie O verbetering van lichamelijke conditie O ontspanning O sociale contacten O anders, namelijk ........................................................................................... 12. Beoefent u nog (een) andere sport(en)? O nee O ja, namelijk ................................................................................................... 13. Hebt u uw arts ingelicht dat u wilt gaan roeien? En was hij/zij daarmee akkoord? O ingelicht en akkoord O ingelicht en niet akkoord, omdat ................................................................... O niet ingelicht, omdat ………...........................................................................
14. Hebt u beperking met mobiliteit? O nee O ja, namelijk met betrekking tot ………........................................................... ………….………………………………………………………………………………. 15. Kunt u een transfer maken van vlot naar boot en andersom?
KNRB Bosbaan 6 1182 AG Amstelveen Tel: (020) 646 27 40 Fax: (020) 646 38 81 Email:
[email protected] Internet: www.knrb.nl Postbank 34363 ING 67.59.26.319 KvK 40531815
O ja O ja, maar met hulp van een hek of vrijwilliger O ja, maar met behulp van een tillift O nee 16. Wilt u op de hoogte gehouden worden van georganiseerde evenementen voor roeiers met een beperking, zoals landelijke tochten en wedstrijden? O ja O nee 17. Bent u geïnteresseerd in contacten met andere roeiers met dezelfde of (enigszins) vergelijkbare beperkingen? O ja (de KNRB-medewerker aangepast roeien neemt contact met u op) O nee 18. Wilt u advies (op maat en/of algemeen) met betrekking tot aangepast roeien? O ja (de KNRB-medewerker aangepast roeien neemt contact met u op) O nee 19. De KNRB wil graag bovenstaande informatie gebruiken om het aangepast roeien in Nederland te stimuleren en te verbeteren, gericht op zowel individuen als in het algemeen. Hebt u er bezwaar tegen dat de KNRB uw gegevens ten behoeve hiervan gebruikt? O ja O nee
