59 LAMPIRAN Lampiran 1
Susunan Penelitian
1. Peneliti a. Nama Lengkap
: dr. Zulkifli Rangkuti
b. Pangkat/Gol/NIP
:-
c. JabatanFungsional
: PPDS Ilmu Bedah
d. Fakultas
: Kedokteran
e. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
2. Pembimbing I a. Nama Lengkap
: dr. Syah Mirsya Warli, Sp.U
b. Pangkat/Gol/NIP
: 196505051995031001
c. Jabatan
: Kepala staf Divisi Bedah Urologi
d. Fakultas
: Kedokteran
e. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
f. Bidang Keahlian
: Ahli Bedah Urologi
3. Pembimbing II a. Nama Lengkap
: dr. Ramlan Nasution, Sp.U
b. Pangkat/Gol/NIP
: 197410062009121001
c. Jabatan
: Staf Divisi Bedah Urologi
d. Fakultas
: Kedokteran
e. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
f. Bidang Keahlian
: Ahli Bedah Urologi
Universitas Sumatera Utara
60 Lampiran 2 Rencana Anggaran Penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Honorarium
Rp 5.000.000
2
Fotokopi
Rp
300.000
3
Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp
200.000
4
Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp
900.000
Total
Rp 6.600.000
Universitas Sumatera Utara
61 Lampiran 3 Jadwal Penelitian.
Waktu ( 16 minggu ) No
Jenis Kegiatan
Maret
April 2016
Juni 2016
2016 1
PERSIAPAN
2
PELAKSANAAN
3
PENYUSUNAN LAPORAN
4
PENGGANDAAN LAPORAN
Universitas Sumatera Utara
62 Lampiran 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: dr. Zulkifli Rangkuti
Umur
: 31 Tahun
Tempat / T T L
: Belawan, 05 Juni 1985
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Tempat tinggal
: Jl.Karya Jaya Gg.Eka Wahid no :281 A, Medan. HP : 081263608860
Istri
: dr. Dian Ismawardani
Anak
: M. Aznan Kautsar Rangkuti, dan Aisyah Kamila Salsabila
Rangkuti. Menerangkan dengan sesungguhnya : PENDIDIKAN 1. Tamatan SD Hang Tuah IV Belawan, Tahun 1991 s/d 1997; berijazah 2. Tamatan SLTP DR.Wahidin Sudiro Husodo Tahun 1997 s/d 2000; berijazah 3. Tamatan SMUN 3 Medan, Tahun 2000 s/d 2003; berijazah 4. Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tahun 2003 s/d 2009 dengan Ijazah Gelar Dokter 5. Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah FK – USU mulai Tahun 2011 s/d sekarang 6.
Universitas Sumatera Utara
63 PENGALAMAN BEKERJA 1. Tugas dokter klinik Bina Sejahtera, Medan Tahun 2009-2010. 2. Tugas dokter Klinik Lancang Kuning , Indra Giri Hulu, tahun 2010-2011.
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya.
Medan,
Juni 2016
dr. Zulkifli Rangkuti
Universitas Sumatera Utara
64 ampiran 5 Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Kerabat Pasien Lainnya Yth.Bapak/Ibu ………………………………………………………………………………………….. Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Zulkifli Rangkuti dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU/RSUP H Adam Malik Medan, Saat ini kami sedang melaksanakan
penelitian
tentang
Perubahan
Tekanan
Darah
Selama
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Pada Penderita Batu Ginjal di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Bersama
ini
kami
mohon
izin
kepada
Bapak/Ibu/kerabat
pasien
atas
nama……………………………………………….. untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan kerabat Bapak/Ibu tersebut. Selanjutnya kami juga akan melakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 5x selama tindakan ESWL berlangsung. Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan, Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Peneliti
(dr.Zulkifli Rangkuti.)
Lampiran 6 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Universitas Sumatera Utara
65
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………………..
Umur
:………Tahun
Alamat
:…………………………………………
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak / Ibu / Anak/ hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/ Ibu tersebut. Selanjutnya juga akan dilakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 5x selama tindakan ESWL berlangsung, kepada : Nama
:…………………………..Umur…………Tahun
Alamat Rumah
:…………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut diatas ,serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
April 2016
Yang menjelaskan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Zulkifli Rangkuti.
(…………………..)
Universitas Sumatera Utara
66
Universitas Sumatera Utara
