ContohSulatPennohonan KOPPERUSAHMN Nomor : Lampiran : Satuberkas Pendailaran Perus€haan Ha | : Permohonan Nasional JasaPenunjang
Tanggal/ ...............
Mlnyak danGasBuml DircKur Jenderal lvligas U.p.Dir€KurTeknik danLlngkungan Lt. 14 Plaza Centds Jl.HRRasuna SaidKav.B-5 Jakarta 2TTahun Dayal4ineralNomor Peraturan lvlenteri Energi danSumb€r Berdasarkan Penunjang Minyak danGasBumi, 2008peihalKeglatan Usaha 2008tanggal 22Agustus perusahaan dalamkegiatan usaha kamlyanginginbenarlislpasi kamlmendaftarkan jas.penuijang gas minyak dan bumiuntukbidang: yangditetapkan dan keterangan sesuaipeEyaratan Terlampir kamisampaikan Jenderal lvlinyak danGasBumi verifikasi olehDirekto6t kamibers€dia untukdilaklkan kamiucapkan tedriakasih pemohonan Bapak/ kami.Atasperhatian Demikian
Tanda TanganDircl(si danSt€mpel Rp.6000,di atasmatelai NanElengkap danjabatan
Sekretaris lenderall'4igas
KLASIFIKASIBIDANGUSAHA MIGAS JASAPENUNJANG
(PeraturanMenteli ESDMNomor27 Tahun2o0aTanggal22 Ag$tus 2ooa) PASAL38 & 39AYAT1 UUNO.222001 PERMEN ESDMNO.27TAHUN2OOA
USAHAJASAPENUNJANG JASA NON
INDUSTRIPENUNJANG
KONSTRUKSI KONSTRUKSI
INDUSTRI IUATERIAL INDUSTRI PERALATAN (EOUtPt'rENT)
sElslll!lK suRvEr suRvElNoNsElsldK BANGUN OAN DESIGN ENGINEERING) DANKOrllllsrONrNG)
GEOLOGIDAN GEOFISIXA PEIMBORAN OPERASISUMUR BAWAHAIR PEKERJAAN PENGELOLAAN BAHAN RADIOAKTIF, PELEDAK, DANBAHANBERBAHAYA LOGISTIK PANGKALAN (SHORE/OFFSHORE BASE) DAN PENGOPERASIAN j. TNSPEKSItEKNtS K, PENGUJIANTEKNIS PASKA I. PEKERJAAN (DECOMMtSStONtNG) DAN N. PENDIDIKAN PELATIHAN LIMBAH O. PENGELOLAAN DAN PEIUBORAN PRODUKSI
N4igas DirckturTeknikdanLingkungan
ContohSuratPenohonan KOPPERUSAHMN
SURATPERNYATAAN Yang berhnda tangan dibawah ini: Nama
labatan
Bertindak untuk I
yangdllampl*an l'4enyatakan dengansesungguhnya bahwaseluruhketerangan perusahaan jasa penunjangnasional pada surat permohonan pendaftaran tan99a1........................ adalah No............................. benar. Demikian suratpernyataan ini kamibuat dengansebenarnya, dan apabib ternyataketerdnganie6ebut diatasiidak benar kami be6edia diberikansangsi pencabutan suratKetedngan Terdai?r(sKDyangtelahkamitefima. 20
Tanda tanqan Dlreki dan Stenp€l dialEs
(Nama Jelas)
Jabatan
SURATKUASA ini: Yangbeftndabngandl bawah Nama labatan l"leneEngkan inimemberi kasa kepada: dengan
Jabatan
Untuk
Perusahaan : melakukan Pengurusan Pendaftaran .,asaPenunliang Dlrektordt lenderall4irryak danGasBumi, nasional
sebagalpengurusan Dernikian surat Kuasaini kami buat untuk dipergunakan keengkapan dokLrmen. lakafta, Yangdiberikuasa
(
.......,,,,..........20_
Yangmemberi kuasa
DAIAM BINTUKODNER DOKUMENDISAMPAIKAN DILAMPIRKAN PADA DOKUIVIEN YANGHARUS JASAPENUNJANG NASIONAL PENDAFTARAN PERUSAHAAN SURAT PERIMOHONAN 1, DAFTAR ISIDOKUIMEN 2. BIODATA PERUSAHAAN perusahaan - Namad.n aamal engkap yanglelahdisesuakan denganuu No 40 - Forokopl Akle PendnanPe.usahaan lahun200TDepartemenHukumdanHakAsasiManlsa yangditanda langaniDreksPerusahaan - FotokopiNeraca Perusahaanterkin palaktahu. dan Nomor Pokok wajb Palak - Fotokopi {NPWP) buKi pembayaran (SIUP)atau FoiokopiSural lzn UsahaPedasangai unlukJasa Konslruksi surarlzinusahaJaszKonsiruksi(sluJK) - Fotokopi serlifkalKADN/asoslAsl SurallzinTempal Usaha(SITU/Domisii) C: Fotokopi bas perusahaan Pl\,lA dan Telap(sPT)dariBKPM - FotokopiSural Pe6etuluan PMDN Mlsaslamabagpendaflar ulans - FolokopsuralKele€ng:nTerdaffar -
3. TENAGAKERJAAHLI orsanisasislb bldang - SirukllrorsansasiulamadanstruKur TenagaAhi liazahSe.tifkaldan Blodala - Dafrarpe.galaman lenagaahli,Fotokopi pengembangan TenasaKerja(dibual matriks) - Prosram jus: rolokopiljn Mempekelakan - Khususunruklenasa KerjaAsnq dilampnkan ( PemakaianTenaqa KedaAsins Tenaga Asins MTA)ata!Rencana {RPTKA) DANPRASARANA 4, SARANA (daftarpe€lalan llama,peraatanK_3 Prasarana Ulamayangdigunakan - Saranadan peralatan penduklng) dan yangdiprodlksiuntuk JasaIndudnPenunlang Bidang - DaltarPeralahn/Malerial Peralatsn Maleria, danBahanKimiayanqdipasa*an*' - DaftarJenls 5. PENGALAIMAN USAHAPERUSAHMN Bidang Pekedaan - ProsedurKerja sesuaidenqan yangterkait perus:hran dengan kaleqorb danolsaha - Daftarpengalaman Pengalaman Kela/KontraUSPK suratKele€ngan c] Foiokopi Pengelolaan Kerja,Sisteml\,lanajemen Keseanatan. Kesehatar - SstemMenelemen lrutu Linskungan dan Sstem lrenejemen Lindungan 6. KHUSUS (BATAN) untukbidanqusahaRadioo€phic - SuratlzinBadanTenasaAlomNasionar (UtiTak Rusak/LJTR) nspecl on bawahair Laul(Pena)untukpekerjaan Jende€lPerhubunsan - Su.atlzinDnektorat jasa penlnjanq perusahaan - FotokopiPerlanjandenqanphak asng untuk vans bekeiasama densanpihakasing Keamanan untukBldang UsahaJasaPenyeda - Suralijnda Kepoisian 7, SIJRAT PERNYATAAN - Pernyataaikebenar.ndokumenyang d ampirkanpada Sural Permohonan Dreksidi Nasionayangdilandalaigani Petusahaan JasaPenunjang Pefdafiaran atasmateb Rp 6000,E su arKulsaoa_Drefs L -t p-1g-tusa.S(Tlriods -
Dokumen Lengkap TidakLengkap Dokumen
*r Biladiperukan sesuadensansubbdanS odier dlsenakedaspembalas a. Dukumen dislsunsesuaurulandenganmemakai kelompok sesuadengan dan leah dlerbitkan
