LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG NOMOR : 553 TAHUN 2017 TANGGAL : 5 MEI 2017

LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG NOMOR

: 553 TAHUN 2017

TANGGAL : 5 MEI 2017

TATA CARA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU PADA TAMAN KANAKKANAK/RAUDHATUL ATHFAL, SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH

PENSKORAN USIA CALON PESERTA DIDIK DAN JARAK A. PENSKORAN USIA CALON PESERTA DIDIK SD/MI NO.

USIA

SKOR

1.

≥ 7 tahun

7,00

2.

6 tahun lebih 11 bulan

6,11

3.


6,10

4.


6,09

5.


6,08

6.


6,07

7.


6,06

8.


6,05

9.


6,04

10.


6,03

11.


6,02

12.


6,01

13.

6 tahun

6,00

14.

Kurangdari 6 tahun

2,00

B. SKOR JARAK ANTARA TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH PILIHAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Rentang Jarak (dalam Meter) 000 101 201 301 401 501 – 601 – 701 801 – 901 1001 – 1101 1201 1301 1401 1501 1601 1701 1801 1901 2001 2501 3001 3501 >4000

Skor

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2500 3000 3500 4000

15,0 14,5 14,0 13,5 13,0 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0

C. PENSKORAN PESERTA DIDIK WARGA RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN SMP/MTs. Kondisi RMP Calon Peserta Didik KRITERIA Terdaftar

dalam

database

yang

ditetapkan

SKOR dengan

Keputusan Wali Kota tentang Penetapan Daftar Masyarakat Miskin Kota Bandung dan/atau memiliki salah satu dokumen seperti KBJ,KIP, KPS, KIS, Raskin, BSM, BPJS Miskin, PKH

dan/atau SKTM.

-

4 D. PENSKORAN KRITERIA APRESIASI PRESTASI SMP/MTs.

NO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEJUARAAN YANG DISELLENGGARAKAN OLEH KEMENDIKBUD/KEMENAG (OSN, O2SN, FLS2N,PASANGGIRI,PENTAS PA(SEJENISNYA) , KTI) Juara 1 Nasional Juara 2 Nasional Juara 3 Nasional Juara 1 Provinsi Juara 2 Provinsi Juara 3 Provinsi Juara 1 Tk. Kota Juara 2 Tk. Kota Juara 3 Tk. Kota Juara 1 Tk. Kecamatan Juara 2 Tk. Kecamatan Juara 3 Tk. Kecamatan

SKOR

PERORANGAN

BEREGU

DITERIMA DITERIMA DITERIMA 250 225 200 175 150 125 100 75 50

DITERIMA DITERIMA DITERIMA 150 115 100 87 75 62 50 37 25

KEJUARAAN YANG DISELENGGARAKAN SKOR KEMENPORA (OLIMPIADE, ASIAN GAMES, SEA GAMES, PON,PORDA, PERORANGAN BEREGU POPKOT,POPWILDA, PORDA, POPWILNAS, POPNAS) 1 Juara 1 International 90 45 2 Juara 2 International 85 42,5 3 Juara 3 International 80 40 4 Juara 1 Asia 75 37,5 5 Juara 2 Asia 70 35 6 Juara 3 Asia 65 32,5 7 Juara 1 Asean 60 30 8 Juara 2 Asean 55 27,5 9 Juara 3 Asean 50 25 10 Juara 1 Nasional 45 22,5 11 Juara 2 Nasional 40 20 12 Juara 3 Nasional 35 17,5 13 Juara 1 Propinsi 30 15 14 Juara 2 Propinsi 25 12,5 15 Juara 3 Propinsi 20 10 16 Juara 1 Tk. Kota 15 7,5 17 Juara 2 Tk. Kota 10 5 18 Juara 3 Tk. Kota 5 2,5

5

SKOR KEJUARAAN DI LUAR KEMENDIKBUD/KEMENAG/KEMENPORA PERORANGAN BEREGU 1 Juara 1 International 38 19 2 Juara 2 International 36 18 3 Juara 3 International 34 17 4 Juara 1 Asia 32 16 5 Juara 2 Asia 30 15 6 Juara 3 Asia 28 14 7 Juara 1 Asean 26 13 8 Juara 2 Asean 24 12 9 Juara 3 Asean 22 11 10 Juara 1 Nasional 20 10 11 Juara 2 Nasional 18 9 12 Juara 3 Nasional 16 8 13 Juara 1 Propinsi 14 7 14 Juara 2 Propinsi 12 6 15 Juara 3 Propinsi 10 5 16 Juara 1 Tk. Kota 8 4 17 Juara 2 Tk. Kota 6 3 18 Juara 3 Tk. Kota 4 2 19 Juara 1 Tk. Kecamatan 2 1

E. DAFTAR SATUAN PENDIDIKAN BERDASARKAN PERJANJIAN ( M o U ) YANG MENGIKAT DENGAN PEMERINTAH DAERAH 1. Jenjang Pendidikan SD

PPP/16/V/2012

PIHAK YANG TERIKAT MoU DENGAN DISDIK KODAMIII SILIWANGI

SDN GatotSubroto

Jl. Y.W.Pramuka

PPP/16/V/2012

KODAMIIISILIWANGI

SDN Sukapura 1-5

Jl.TerusanPsm

3 .

PPP/16/V/2012

KODAMIIISILIWANGI

SDN Turangga

Jl. Salak

4 .

PPP/16/V/2012

KODAMIIISILIWANGI

SDN Panorama1,2,3

Jl. Komp.Secapa

5 .

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

SDN Patrakomala

Jl. Patrakomala

6 .

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

SDN Cibuntu11warung Muncang-2

Jl.Holis

7 .

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

NO

NO. MoU

1 . 2 .

8 .

NAMA SEKOLAH

SDN Babakan Sentral1-4 SDN AndirKidul

ALAMAT

Jl. TerusanPsmNo.2 Jl. Ry.Ujung Berung No.38

6 9 .

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

SDN Pindad1-2-3

Jl. Papanggungan

10.

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

SDN Harapan

Jl. PakGatotVIKPAD

11.

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

SDN Sukarasa

JL.PakGatotVKPAD Geger Kalong

12.

PPP/240/IV/2014

KODAMIIISILIWANGI

SDN Gegerkalong KPAD

Jl. BanunggalKPAD Geger Kalong

II. Jenjang Pendidikan SMP

1.

PPP/16/V/2012

PIHAK YANG TERIKAT MoU DENGANDISDIK KODAM

2.

PPP/240/IV/2014

KODAM

SMPN 30Bandung

Jl. Sekejati

3.

KEMENHUMKAM

SMPN 17Bandung

Jl.Arcamanik

4.

HUBDAM

SMPN 11Bandung

Jl.H.Samsudin

NO.

1.

NO. MoU

NAMA SEKOLAH

ALAMAT

SMPN 27Bandung

Jl. Y.W.Pramuka I

F. SEBARAN SATUAN PENDIDIKAN JENJANG PENDIDIKAN SD KOTA BANDUNG (Peraturan Wali Kota Nomor 160 Tahun 2017 tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan Organisasi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis pada Dinas dan Badan di Lingkungan Pemerintah Kota Bandung) 1) SDN 001 Merdeka Kota Bandung; 2) SDN 002 Karangmulya Kota Bandung; 3) SDN 003 Pagarsih Kota Bandung; 4) SDN 004 Cisaranten Kulon Kota Bandung; 5) SDN 005 Babakan Ciparay Kota Bandung; 6) SDN 006 Buahbatu Kota Bandung; 7) SDN 007 Cipaganti Kota Bandung; 8) SDN 008 Mohamad Toha Kota Bandung; 9) SDN 009 Cikadut Kota Bandung; 10) SDN 010 Cidadap Kota Bandung; 11) SDN 011 Cibuntu Kota Bandung; 12) SDN 012 Babakan Ciparay Kota Bandung; 13) SDN 013 Pasirkaliki Kota Bandung; 14) SDN 014 Cigondewah Kota Bandung; 15) SDN 015 Kresna Kota Bandung; 16) SDN 016 Dr. Cipto Pajajaran Kota Bandung; 17) SDN 017 Sekejati Kota Bandung; 18) SDN 018 Sukagalih Kota Bandung; 19) SDN 019 Pabaki Kota Bandung; 20) SDN 020 Lengkong Besar Kota Bandung; 21) SDN 021 Ciporeat Kota Bandung; 22) SDN 022 Cicadas Kota Bandung; 23) SDN 023 Pajagalan Kota Bandung; 24) SDN 024 Coblong Kota Bandung;

7 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) 41) 42) 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50) 51) 52) 53) 54) 55) 56) 57) 58) 59) 60) 61) 62) 63) 64) 65) 66) 67) 68) 69) 70) 71) 72) 73) 74) 75)

SDN 025 Cikutra Kota Bandung; SDN 026 Bojongloa Kota Bandung; SDN 027 Cicadas Kota Bandung; SDN 028 Gumuruh Kota Bandung; SDN 029 Cilengkrang Kota Bandung; SDN 030 Cirateun Kota Bandung; SDN 031 Pelesiran Kota Bandung; SDN 032 Tilil Kota Bandung; SDN 033 Asmi Kota Bandung; SDN 034 Patrakomala Kota Bandung; SDN 035 Soka Kota Bandung; SDN 036 Ujung Berung Kota Bandung; SDPN 037 Sabang Kota Bandung; SDN 038 Kiaracondong Kota Bandung; SDN 039 Tegallega Kota Bandung; SDN 040 Pasawahan Kota Bandung; SDN 041 Cibuntu Warung Muncang KotaBandung; SDN 042 Gambir Kota Bandung; SDN 043 Cimuncang Kota Bandung; SDN 044 Cicadas Awigombong Kota Bandung; SDN 045 Pasirkaliki Kota Bandung; SDN 046 Sindanglaya Kota Bandung; SDN 047 Balonggede Kota Bandung; SDN 048 Sirnamanah Kota Bandung; SDN 049 Durman Kota Bandung; SDN 050 Cibiru Kota Bandung; SDN 051 Pasirkaliki Kota Bandung; SDN 052 Cisaranten Wetan Gede Bage Kota Bandung; SDN 053 Cisitu Kota Bandung; SDN 054 Tikukur Kota Bandung; SDN 055 Jatihandap Kota Bandung; SDN 056 Garuda Dadali Kota Bandung; SDN 057 Binaharapan Kota Bandung; SDN 058 Babakan Ciparay Kota Bandung; SDN 059 Cirangrang Kota Bandung; SDN 060 Raya Barat Kota Bandung; SDN 061 Cijerah Kota Bandung; SDN 062 Ciujung Kota Bandung; SDN 063 Kebon Gedang Kota Bandung; SDN 064 Padasuka Kota Bandung; SDN 065 Cihampelas Kota Bandung; SDN 066 Halimun Kota Bandung; SDN 067 Nilem Kota Bandung; SDN 066 Sindanglaya Kota Bandung; SDN 069 Cipamokolan Derwati Kota Bandung; SDN 070 Pasirluyu Kota Bandung; SDN 071 Sukagalih Kota Bandung; SDN 072 Sukasari Kota Bandung; SDN 073 Pajagalan Kota Bandung; SDN 074 AyudiaKota Bandung; SDN 075 Jatayu Kota Bandung;

8 76) 77) 78) 79) 80) 81) 82) 83) 84) 85) 86) 87) 88) 89) 90) 91) 92) 93) 94) 95) 96) 97) 98) 99) 100) 101) 102) 103) 104) 105) 106) 107) 108) 109) 110) 111) 112) 113) 114) 115) 116) 117) 118) 119) 120) 121) 122) 123) 124) 125) 126)

SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN

076 Sukajadi Kota Bandung; 077 Sejahtera Kota Bandung; 078 Sindangsari Antapani Kota Bandung; 079 Kopo Pajagalan Kota Bandung; 080 Bojong Indah Cibuntu Kota Bandung; 081 Kebon Gedang Kridawinaya Kota Bandung; 082 Muararajeun Kota Bandung; 083 Babakan Surabaya Kota Bandung; 084 Cikadut Kota Bandung; 085 Ciumbuleuit Kota Bandung; 086 Cimincrang Kota Bandung; 087 RancabolangKota Bandung; 088 Embong Kota Bandung; 089 Babakan Ciparay Kota Bandung; 090 Cibiru Kota Bandung; 091 CibeureumKota Bandung; 092 Cibadak Andir Kota Bandung; 093 Tunas Harapan Cijerah Kota Bandung; 094 Parakan Waas Kota Bandung; 095 Babakanjati Kota Bandung; 096 Sarijadi Selatan Kota Bandung; 097 Cirateun KulonKota Bandung; 098 CiroyomKota Bandung; 099 Babakan TarogongKota Bandung; 100 Cipedes Kota Bandung; 101 Sukakarya Kota Bandung; 102 CikudayasaKota Bandung; 103 CoblongKota Bandung; 104Langensari Senanggalih Kota Bandung; 105 Sukarela Kota Bandung; 106 Ajitunggal Cijambe Kota Bandung; 107 Paledang Kota Bandung; 108 Ciumbuleuit Kota Bandung; 109 Centeh Kota Bandung; 110 Pasirkaliki Komarabudi Kota Bandung; 111 Pindad Kota Bandung; 112 Pamoyanan Kota Bandung; 113 Banjarsari Kota Bandung; 114 Bojongkoneng Cibeunying Kota Bandung; 115 Turangga Kota Bandung; 116 Cicaheum Kota Bandung; 117 Batununggal Kota Bandung; 118 Tanjung Kota Bandung; 119 Cijagra Kota Bandung; 120 Kota Baru Kota Bandung; 121 Caringin Holis Kota Bandung; 122 Cijawura Kota Bandung; 123 Babakan Priangan Kota Bandung; 124 Hanura Kota Bandung; 125 Taruna Karya Kota Bandung; 126 Babakan Kota Bandung;

9 127) 128) 129) 130) 131) 132) 133) 134) 135) 136) 137) 138) 139) 140) 141) 142) 143) 144) 145) 146) 147) 148) 149) 150) 151) 152) 153) 154) 155) 156) 157) 158) 159) 160) 161) 162) 163) 164) 165) 166) 167) 168) 169) 170) 171) 172) 173) 174) 175) 176) 177)


127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

Sekeloa Kota Bandung; Haurpancuh Kota Bandung; Rancasawo Margasari Kota Bandung Batununggal Sekelimus Kota Bandung; Cijawura Kota Bandung; Cihaurgeulis Kota Bandung; Jalan Anyar Kota Bandung; Panorama Kota Bandung; Turangga Kota Bandung; Sukawarna Kota Bandung; Cijerokaso Kota Bandung; Gegerkalong Girang Kota Bandung; Sukarasa Kota Bandung; Arcamanik Kota Bandung; Lokajaya Kota Bandung; Dwikora Kota Bandung; Kopo Kota Bandung; Situgunting Kota Bandung; Binongjati Kota Bandung; Gumuruh Kota Bandung; Citarip Barat Kota Bandung; Cibaduyut Kota Bandung; Cigadung Kota Bandung; Gatot Subroto Kota Bandung; Sukasenang Kota Bandung; Cigagak Kota Bandung; Taruna Karya Kota Bandung; Citepus Kota Bandung; Gunung Rahayu Kota Bandung; Pasirkaliki Kota Bandung; Sukaraja Kota Bandung; Babakan Sari-Babakan Surabaya Kota Bandung; Sekejati Kota Bandung; Sukalaksana Kota Bandung; Sukapura Kota Bandung; Warung Jambu Kiaracondong Kota Bandung; Buahbatu Baru Kota Bandung; Karang Pawulang Kota Bandung; Jatihandap Kota Bandung; Ciateul Kota Bandung; Mengger Girang Kota Bandung; Cipadung Kota Bandung; Pelita Kota Bandung; Dian Kota Bandung; Lanuma Husein Kota Bandung; Andir Kidul Kota Bandung; Neglasari Kota Bandung; Pasir Impun Kota Bandung; Tanjakan Kota Bandung; Cilandak Kota Bandung; Cipedes Kota Bandung;

10 178) 179) 180) 181) 182) 183) 184) 185) 186) 187) 188) 189) 190) 191) 192) 193) 194) 195) 196) 197) 198) 199) 200) 201) 202) 203) 204) 205) 206) 207) 208) 209) 210) 211) 212) 213) 214) 215) 216) 217) 218) 219) 220) 221) 222) 223) 224) 225) 226) 227) 228)


178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

Gegerkalong KPAD Kota Bandung; Sarijadi Kota Bandung; Prakarsa Nugraha Kota Bandung; Sukamiskin Kota Bandung; Perumnas Cijerah Kota Bandung; Sayuran Kota Bandung; Buahbatu Kota Bandung; Cihaurgeulis Kota Bandung; Cipadung Kota Bandung; Lanuma Husein Kota Bandung; Bandung Baru Kota Bandung; Neglasari Kota Bandung; Cisaranten Kidul Kota Bandung; Babakan Surabaya Kota Bandung; Ciburuy Kota Bandung; Caringin Kota Bandung; Sukajadi Kota Bandung; Isola Kota Bandung; Sukarasa Kota Bandung; Karang Taruna-Karang sari Kota Bandung; Mekarjaya Kota Bandung; Sayuran Kota Bandung; Leuwipanjang Kota Bandung; Sukaluyu Kota Bandung; Suryalaya Kota Bandung; Kacapiring Kota Bandung; Cidadap Kota Bandung; Neglasari Kota Bandung; Putraco Indah Kota Bandung; Cibogo Kota Bandung; Luginasari-Sukagalih Kota Bandung; Antapani Kota Bandung; Babakan Sinyar Kota Bandung; Babakan Priangan Kota Bandung; Harapan Kota Bandung; Babakan Ciparay Kota Bandung; Perumnas Cijerah Kota Bandung; Rancasagatan Kota Bandung; Sondariah Kota Bandung; Sarijadi Kota Bandung; Sarijadi Kota Bandung; Babakanjati Kota Bandung; Gumuruh Kota Bandung; Babakan Sentral Kota Bandung; Pasir Pogor Kota Bandung; Bhakti Winaya Kota Bandung; Cijambe Kota Bandung; Mekargalih Kota Bandung; Arcamanik Endah Kota Bandung; Margahayu Utara Kota Bandung; Cangkuang Kota Bandung;

11 229) 230) 231) 232) 233) 234) 235) 236) 237) 238) 239) 240) 241) 242) 243) 244) 245) 246) 247) 248) 249) 250) 251) 252) 253) 254) 255) 256) 257) 258) 259) 260) 261) 262) 263) 264) 265) 266) 267) 268) 269) 270) 271) 272) 273) 274)

SDN 229 Cibaduyut Kota Bandung; SDN 230 Margahayu Raya Kota Bandung; SDN 231 Sukaasih Kota Bandung; SDN 232 Blok Sawah Kota Bandung; SDN 233 Cibaduyut Kota Bandung; SDN 234 Saluyu Kota Bandung; SDN 235 Lengkong Kecil Kota Bandung; SDN 236 Babakan Ciparay Kota Bandung; SDN 237 Kopo Elok Kota Bandung; SDN 238 Cigondewah Kota Bandung; SDN 239 Cigondewah Kota Bandung; SDN 240 Cijerah Indah Kota Bandung; SDN 241 Leuwianyar Kota Bandung; SDN 242 Margasari Kota Bandung; SDN 243 Cicabe Kota Bandung; SDN 244 Guruminda Kota Bandung; SDN 245 Sumbersari Indah Kota Bandung; SDN 246 Margacinta Kota Bandung; SDN 247 Sukapura Kota Bandung; SDN 248 Sindangsari Kota Bandung; SDN 249 Astanaanyar Kota Bandung; SDN 250 Jakapurwa Kota Bandung; SDN 251 Jamika Kota Bandung; SDPN 252 Setiabudi Kota Bandung; SDN 253 Panggungsari Kota Bandung; SDN 254 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 255 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 256 Cigondewah Hilir Kota Bandung; SDN 257 Pelita Kota Bandung; SDN 258 Sukarela Kota Bandung; SDN 259 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 260 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 261 Margahayu Raya Kota Bandung; SDN 262 Panyileukan Kota Bandung; SDN 263 Rancaloa Kota Bandung; SDN 264 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 265 Bandung Kulon Kota Bandung; SDN 266 Mengger Kota Bandung; SDN 267 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 268 Panyileukan Kota Bandung; SDN 269 Griya Bumi Antapani Kota Bandung; SDN 270 Gentra Masekdas Kota Bandung; SDN 271 Panghegar Kota Bandung; SDN 272 Sukasari Kota Bandung; SDN 273 Gempolsari Kota Bandung; dan SDN 274 Cempaka Arum Kota Bandung.

12

G. PEMETAAN KUOTA JENJANG PENDIDIKAN SMP/MTs

KUOTA NO

NAMA SEKOLAH

AKADEMIK

NON AKADEMIK

Dalam Daerah

Luar Daerah

RMP

PRESTASI

UU

INKLUSI

MoU

1

SMPN 1

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

2

SMPN 2

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

3

SMPN 3

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

4

SMPN 4

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

5

SMPN 5

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

6

SMPN 6

50%

10%

30%

5%

4.5%

0.5%

-

7

SMPN 7

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

8

SMPN 8

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

9

SMPN 9

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

10

SMPN 10

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

11

SMPN 11

50%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

10%

12

SMPN 12

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

13

SMPN 13

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

14

SMPN 14

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

15

SMPN 15

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

16

SMPN 16

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

17

SMPN 17

50%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

10%

18

SMPN 18

55%

10%

25%

5%

4.5%

0.5%

-

19

SMPN 19

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

20

SMPN 20

55%

10%

25%

5%

4.5%

0.5%

-

21

SMPN 21

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

22

SMPN 22

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

23

SMPN 23

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

24

SMPN 24

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

25

SMPN 25

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

26

SMPN 26

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

27

SMPN 27

40%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

20%

28

SMPN 28

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

29

SMPN 29

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

30

SMPN 30

40%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

20%

31

SMPN 31

40%

10%

40%

5%

4.5%

0.5%

-

32

SMPN 32

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

33

SMPN 33

50%

10%

30%

5%

4.5%

0.5%

-

34

SMPN 34

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

35

SMPN 35

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

36

SMPN 36

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

13 37

SMPN 37

50%

10%

30%

5%

4.5%

0.5%

-

38

SMPN 38

55%

10%

25%

5%

4.5%

0.5%

-

39

SMPN 39

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

40

SMPN 40

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

41

SMPN 41

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

42

SMPN 42

55%

10%

25%

5%

4.5%

0.5%

-

43

SMPN 43

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

44

SMPN 44

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

45

SMPN 45

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

46

SMPN 46

50%

10%

30%

5%

4.5%

0.5%

-

47

SMPN 47

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

48

SMPN 48

55%

10%

25%

5%

4.5%

0.5%

-

49

SMPN 49

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

50

SMPN 50

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

51

SMPN 51

55%

10%

25%

5%

4.5%

0.5%

-

52

SMPN 52

50%

10%

30%

5%

4.5%

0.5%

-

53

SMPN 53

50%

10%

30%

5%

4.5%

0.5%

-

54

SMPN 54

-

-

-

-

-

-

-

55

SMPN 55

-

-

-

-

-

-

-

56

SMPN 56

-

-

-

-

-

-

-

57

SMPN 57

-

-

-

-

-

-

-

58

MTsN 1

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

59

MTsN 2

60%

10%

20%

5%

4.5%

0.5%

-

H. ALAMAT SEKOLAH JENJANG SMP NO

NAMA SMP

AKRE DITASI

ALAMAT DAN NO TELP

KECAMATAN

A. SMPNEGERI 1

SMP NEGERI 1

A

Jl.KesatrianNo.12 BandungTelp.0226011429

Cicendo

2

SMP NEGERI 2

A

Jl.SumateraNo.42 BandungTelp.0224204155

SumurBandung

3

SMP NEGERI 3

A

Jl. Rd.DewiSartikaNo.96 BandungTelp.0225207378

Regol

4

SMP NEGERI 4

A

Jl.SamojaNo.5BandungTelp.0227312394

Batununggal

5

SMP NEGERI 5

A

JL.SumateraNo.40BandungTelp.0224207121

SumurBandung

6

SMP NEGERI 6

A

JL.H.YakubNo.36BandungTelp.0224203534

Andir

7

SMP NEGERI 7

A

JL.AmbonNo.23BandungTelp.0224233470

BandungWetan

8

SMP NEGERI 8

A

JL.Alun-alunUtaraUjungBerungTelp.022-7800098

Ujungberung

9

SMP NEGERI 9

A

JL.SemarNo.5BandungTelp.0226014886

Cicendo

10

SMP NEGERI 10

A

JL. Rd.DewiSartika115BandungTelp.0225210133

Regol

11

SMP NEGERI 11

A

JL.H.SyamsudinNo.34BandungTelp.0225200816

Regol

12

SMP NEGERI 12

A

JL.DR.SetiaBudiNo.195BandungTelp.0222013947

Sukasari

13

SMP NEGERI 13

A

JL.MutiaraNo.15BandungTelp.0227305062

Lengkong

14

SMP NEGERI 14

A

JL.Lap.SupratmanNo.8BandungTelp.0227272064

BandungWetan

14 NO

NAMA SMP

AKRE DITASI

15

SMP NEGERI 15

A

JL.DR.SetiaBudiNo.89 BandungTelp.0222034914

Sukasari

16

SMP NEGERI 16

A

JL.PHH.MustofaNo.53BandungTelp.0227275281

Cibeunyingkaler

17

SMP NEGERI 17

A

JL.PacuanKudaArcamanikBandungTelp.0227275986

Arcamanik

18

SMP NEGERI 18

A

JL.KiaracondongBandungTelp.0227566331

Buahbatu

19

SMP NEGERI 19

A

JL.SadangLuhurXIBandungTelp.0222500657

Coblong

20

SMP NEGERI 20

A

JL. CentehNo.5BandungTelp.0227302884

Batununggal

21

SMP NEGERI 21

A

Gg.LumbungII Bbk.ciparayBandungTelp.0225402000

BabakanCiparay

22

SMP NEGERI 22

A

JL.SupratmanNo.24 BandungTelp.0227271182

CibeunyingKidul

23

SMP NEGERI 23

A

JL.ArjunaNo.20 BandungTelp.0226011128

Andir

24

SMP NEGERI 24

A

JL.SukamulyaNo.33 BandungTelp.0226015090

BojongloaKaler

25

SMP NEGERI 25

A

JL.PajagalanNo.67BandungTelp.0226010873

Astanaanyar

ALAMAT DAN NO TELP

KECAMATAN

26

SMP NEGERI 26

A

27

SMP NEGERI 27

A

JL.SarimanahSarijadiBlk.23BandungTelp.022 2012277 JL.YudhawastuPramukaI BandungTelp.0227101246

28

SMP NEGERI 28

A

JL.SolontonganNo.II BandungTelp.0227304544

Lengkong

29

SMP NEGERI 29

A

JL.GegerArumNo.11ABandungTelp.0222012579

Sukasari

30

SMP NEGERI 30

A

JL.SekejatiNo.23 BandungTelp.0227305150

Kiaracondong

31

SMP NEGERI 31

A

JL.BinongJatiNo.139Telp.0227305161

Batununggal

32

SMP NEGERI 32

A

Jl.ArjunaNo.18 BandungTelp.0226072410

Andir

33

SMP NEGERI 33

A

Jl.BabakanTarogongBandungTelp.0226035940

BojongloaKaler

34

SMP NEGERI 34

A

Jl.WaasSukarno-HattaBandung402166Telp.022 7565790

BandungKidul

35

SMP NEGERI 35

A

Jl.DagoPojokNo.12BandungTelp.0222505332

Coblong

36

SMP NEGERI 36

A

Jl. Caringin CikungkurakTelp.0226078507

Babakan Ciparay

37

SMP NEGERI 37

A

Jl.BabakanSari I Bandung Telp.0227101104

Kiaracondong

38

SMP NEGERI 38

A

Jl. Borobudur Cibaduyut Bandung Telp.0225408978

BojongloaKidul

39

SMP NEGERI 39

A

Jl.Holis No.439 Bandung Telp.0225406684

BabakanCiparay

40

SMP NEGERI 40

A

Jl.Wastukencana 75 A BandungTelp.0224239058

BandungWetan

41

SMP NEGERI 41

A

Jl.Arjuna No.18 Bandung Telp.0226015864

Andir

42

SMP NEGERI 42

A

JL.ManjahLega Margacinta BandungTelp.0227565864

Buahbatu

43

SMP NEGERI 43

A

JL.Kautamaan Istri No.31 BandungTelp.0224234863

Regol

44

SMP NEGERI 44

A

JL. CimanukNo 1 BandungTelp.0224205409

BandungWetan

45

SMP NEGERI 45

A

Jl.Yogjakarta No.1 BandungTelp.0227277721

Antapani

46

SMP NEGERI 46

A

JL. Cigagak Cibiru BandungTelp.0227807214

Cibiru

47

SMP NEGERI 47

A

Jl.Budi Cilember BandungTelp.0226652284

Cicendo

48

SMP NEGERI 48

A

Jl.Batu Raden VIII No.19 BandungTelp.0227560480

Rancasari

49

SMP NEGERI 49

A

Jl.AntapaniNo.58 Bandung Telp.0227275285

Antapani

50

SMP NEGERI 50

A

51

SMP NEGERI 51

A

Jl.PasirjatiNo.12 Ujungberung Bandung Telp.022 7800874 Jl.Derwati Rancasari Bandung Telp.0227563831

52

SMP NEGERI 52

A

Jl.Punclut Ciumbuleuit Telp.08122036648

Cidadap

53

SMP NEGERI 53

A

Jl.Sindanglaya No.11

Mandalajati

54

SMP NEGERI 54

Jl.Rancanumpang,Gedebage Cempaka Arum

Gedebage

Sukajadi CibeunyingKidul

Ujungberung Rancasari

15 AKRE DITASI

NO

NAMA SMP

55

SMP NEGERI 55

56

SMP NEGERI 56

57

SMP NEGERI 57

58

MTs Negeri 1

A

Jl.Trs Holis Cibolerang Bandung Telp.081321845774

Babakan Ciparay

59

MTs Negeri 2

A

Jl.Antapani No.78 Bandung Telp.081320497456

Antapani

60

B. SMP SWASTA SMPS Ganesha

A

Jl.Moch.TohaNo.84Telp5207330

Astanaanyar

SMPS YPU

A

Jl. CukangjatiNo.5Tlp7306538GatotSubroto

Batununggal

Jl.LodayaNo.38

Lengkong

B

Jl.BantengDalamNo 6Tlp7306216

Lengkong

64

SMPS Muslimin 3 SMPS Muhammadiyah 1 Pasundan 9

A

A

Jl.BabakanCiparayNo.112/194ATelp.6079366

BabakanCiparay

65

Al-Husainiyah

B

Jl.BukitJarianCiumbuluit

Cidadap

61 62 63

ALAMAT DAN NO TELP

KECAMATAN

16

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jenderal Achmad Yani Nomor 239 Telepon (022) 7106568 Bandung

FORMULIR

PPDB1701F

PENDAFTARAN SD/MI PPDB 2017

No :

Calon Peserta Didik 1. Nama 2. NIK 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Agama 5. Koordinat Rumah 6. Satuan Pendidikan Yang Dituju

: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ................................................(diisi saat daftar bersama panitia) : .....................................................................................................

Orang Tua 1. Nama 2. NIK 3. Alamat 4. Kecamatan 5. Nomor Tlp/HP 6. Pekerjaan

: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Dokumen Pendukung Sebagai Lampiran

No.

Uraian

1

Foto Copy KTP (suami + istri)

2

Foto Copy KK

3

Foto Copy Akte Kelahiran

Ya

Tidak

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,.....................2017 Mengetahi, Orang Tua

____________________

Calon Peserta Didik

_________________________

17


FORMULIR

PPDB1702F

PENDAFTARAN JALUR AFIRMASI RMP PPDB 2017

No :

NIK

: …………………………………..

Nama Siswa (lengkap)

: …………………………………………………………..

NISN

: …………………………………

Nomor USBN

: .......................................................

Asal Satuan Pendidikan

: ……………………………………………………………..…..…

Tempat/tgl lahir

: ……………………………………………………………..…..…

Nama Orangtua/Wali

: ……………………………………………………………………

NIK Orangtua/Wali

: ……………………………………………………………………

Alamat Siswa

: ……………………………………………………………………

L/P

RT…………RW…………… Kelurahan ………………………………………… Kecamatan ………………………………………… Kordinat rumah

: ................................................(diisi saat daftar bersama panitia)

Transportasi

: kendaraan/ jalan kaki/bersepeda

Isilah Data Peserta Didik Rawan Melanjutkan Pendidikan berikut dengan member tanda centang (√ ) pada kotak yang tersedia. 1.

Kondisi calon peserta didik RMP :

Terdaftar pada data base Daftar Nominatif Masyarakat Miskin Kota Bandung 2015 Tidak terdaftar dalam data base dan atau Memiliki kartu program pengendalian sosial (seperti KIP, KPS, KIS, Raskin, BSM, BPJS Miskin, PKH, SKTM) 2.

Berorientasi pada pemerataan akses pendidikan yang Berkeadilan dalam upaya mencerdaskan peserta didik serta memperhatikan rasio jumlah calon peserta didik dengan kuota yang tersedia di sekolah belum memadai, sekolah swasta sebagai mitra pelayanan pendidikan dapat menjadi sekolah pilihan pada sistem PPDB kota Bandung. Sebagai alternative sekolah pilihan, calon peserta memilih : a. Pilihan kesatu : ……………….……………………… .(Sekolah Negeri/Swasta) b. Pilihan kedua : ……………….………………………. (Sekolah Swasta yang masuk sistem) c. Pilihan ketiga : ……………….………………………. (Sekolah Swasta yang masuk sistem) (Dengan pertimbangan geografis dan kendala ekonomis orangtua diharapkan memilih sekolah Negeri dan Swasta yang terdekat dari tempattinggalnya dan terdaftar dalam lampiran)

Demikian data yang dinyatakan adalah benar, apabila terjadi manipulasi data yang tidak sesuai dengan sebenarnya maka bersedia menerima sanksi dan pembatalan penerimaan PPDB yang ditetapkan. Mengetahui

Bandung,

2017

Orang Tua Calon Pesert Didik

Calon Peserta Didik

……………………….

……………………….

18


FORMULIR

PPDB1703F

PENDAFTARAN JALUR PRESTASI PPDB 2017

No :

Calon Peserta Didik 1. Nama 2. NISN 3. NIK 4. Nomor USBN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. Asal Satuan Pendidikan 7. Tahun Lulus 8. Agama 9. Koordinat Rumah 10. Satuan Pendidikan Yang Dituju

: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ................................................(diisi saat daftar bersama panitia) : .....................................................................................................


:..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Prestasi 1. Bidang Prestasi yang sejenis 2. Prestasi Yang Diperoleh No.

Nama Kejuaraan/Lomba

: ..................................................................................................... Tingkat

Juara/ Peringkat

Penyelenggara

Skor

Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH SKOR Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,................ 2017 Mengetahui, Orang tua

Calon Siswa,

_______________________________

____________________

19


FORMULIR

PPDB1704F

PENDAFTARAN JALUR AFIRMASI UU PPDB 2017

No :

Calon Peserta Didik 1. Nama 2. NISN 3. NIK 4. Nomor USBN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. Asal Satuan Pendidikan 7. Tahun Lulus 8. Agama 9. Koordinat Rumah 10. Satuan Pendidikan Yang Dituju



: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Dokumen Pendukung

No.

Uraian

1

KP 4 / Keterangan dariYayasan

2

Surat Pengantar dari Kepala Sekolah/ atasan Langsung

3

SK Beban Mengajar

4

Foto Copy Sertifikasi Guru

5

Foto Copy KK dan KTP (suami + istri)

6


Ya

Tidak

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebuttidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,................ 2017 Mengetahui, Orang tua

CalonSiswa,

_______________________________

____________________

20


FORMULIR

PPDB1705F

PENDAFTARAN JALUR AFIRMASI INKLUSI

No :

PPDB 2017 Calon Peserta Didik 1. Nama 2. NISN 3. NIK 4. Nomor USBN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. Asal Satuan Pendidikan 7. Tahun Lulus 8. Agama 9. Koordinat Rumah 10. Satuan Pendidikan Yang Dituju



: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Dokumen Pendukung

No.

Uraian

1

Surat keterangan Inklusi dari ahli

2

Surat Pengantar dari Kepala Sekolah

3


4


Ya

Tidak

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,................ 2017 Mengetahui, Orang tua

_______________________________

Calon Siswa,

___________________

21


FORMULIR

PPDB1706F

PENDAFTARAN JALUR AFIRMASI MoU

No :

PPDB 2017 Calon Peserta Didik 1. Nama 2. NISN 3. NIK 4. Nomor USBN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. Asal Satuan Pendidikan 7. Tahun Lulus 8. Agama 9. Koordinat Rumah 10. Satuan Pendidikan Yang Dituju



: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Dokumen Pendukung

No.

Uraian

1

KP4

2

Surat Pengantar dari Atasan Langsung

3

KTA

4


5


Ya

Tidak

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,................ 2017 Mengetahui, Orang tua

___________________

Calon Siswa,

______________________

22


FORMULIR

PPDB1707F No :

PENDAFTARAN JALUR AKADEMIK PPDB 2017 NIK

: …………………………………..

Nama Siswa (lengkap)

: …………………………………………………………..

NISN

: ………………………..

Nomor USBN

: .......................................................

Asal Satuan Pendidikan

: ……………………………………………………………..…..…

Tempat/tgl lahir

: ……………………………………………………………..…..…

Nama Orangtua/Wali

: ……………………………………………………………………

NIK Orangtua/Wali

: ……………………………………………………………………

Alamat Siswa

: ……………………………………………………………………

L/P

RT…………RW…………… Kelurahan ………………………………………… Kecamatan ………………………………………… Kordinat rumah

: .......................................................(diisi saat daftar bersama panitia)

Pilihan Sekolah

:

a. b. c.

: ……………….……………………(sekolah Negeri) . : ……………….……………………(sekolah Negeri / Swasta) : ……………….…………………....(sekolah Swasta).

Pilihan kesatu Pilihan kedua Pilihan ketiga

Nilai Rata-rata Raport dan USBN No.

Mata Pelajaran

Rata-Rata Raport

USBN

1

Bahasa Indonesia

……………….

……………….

2

Matematika

……………….

……………….

3

Ilmu Pengetahuan Alam

……………….

……………….

……………….

……………….

Jumlah :

Demikian data yang dinyatakan adalah benar, apabila terjadi manipulasi data yang tidak sesuai dengan sebenarnya maka bersedia menerima sanksi dan pembatalan penerimaan PPDB yang ditetapkan. Mengetahui

Bandung,

2017

Orang Tua Calon Pesert Didik

Calon Peserta Didik

……………………….

……………………….

23


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

PPDB1708P No :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang Tua/Wali

:..................................................................................

NIK

:..................................................................................

Nama Calon Siswa

:..................................................................................

Alamat Rumah

:..................................................................................

No. HP /email

:.................................................................................. .................................................................................. :.................................................................................. MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. 3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, ..............................2017 Yang membuat pernyataan Ttd bermaterai 6000 ...........................................

24

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN JalanJenderalAchmadYaniNomor 239 Telepon (022) 7106568 Bandung

SURAT PERNYATAAN

PPDB1709P

TANGGUNG JAWAB MUTLAK PPDB:

No :

PANITIA/ KEPALA SEKOLAH/ GURU/ TU/ KOMITE

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama Lengkap : ................................................................................. b. NIP/NUPTK :.................................................................................. c. Jabatan dalam kepanitiaan :.................................................................................. d. Pangkat/Golongan :.................................................................................. e. Instansi/Unit Kerja :.................................................................................. f. Alamat Unit Kerja :.................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. g. No. HP /email :.................................................................................. MENYATAKAN 2. Bahwa saya sebagai.................................sanggup menjaga dan mengamankan pelaksanaan PPDB dengan sebaik-baiknya sesuai petunjuk pelaksanaan yang berlaku sebagaimana sumpah dan janji . 3. Bahwa saya tidak akan menyalahgunakan wewenang, tidak akan melakukan suap-menyuap, dan/atau perbuatan yang melawan hukum serta akan melayani kepentingan masyarakat dengan benar sesuai dengan ketentuan dan akan mendukung peraturan, mengamankan pelaksanaan PPDB ini dari gangguan pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab. 4. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku. 5. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, ..................................2017 Yang membuat pernyataan Ttd bermaterai 6000 ...........................................

25


SURAT PERNYATAAN

PPDB1710P

KEIKUTSERTAAN SEBAGAI SEKOLAH PESERTA SISTEM PPDB ONLINE (SEKOLAH SWASTA) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Unit Kerja/Instansi

:..................................................................................

Alamat Kantor

:.................................................................................. :.................................................................................. ..................................................................................

No. HP /email

:.................................................................................. MENYATAKAN

1. Bahwa saya bertindak atas nama Yayasan dan Satuan Pendidikan ……………………………. akan ikut serta dalam sistem PPDB online Dinas Pendidikan Kota Bandung. 2. Bahwa saya sanggup menyediakan kuota / daya tampung PPDB sebanyak ……. % atau sejumlah ………… siswa, yang terdiri dari kuota non akademik RMP …..… orang dan kuota akademik …….. orang. 3. Bahwa saya bersedia memberikan data-data yang dibutuhkan berkaitan dengan pelaksanaan PPDB ini. 4. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi menurut ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, ...................... Yang membuat pernyataan Ttd bermaterai 6000

...........................................

26


FORMULIR

PPDB1711F

Memorandum Of Understanding Sekolah/Madrasah Swasta Dengan Dinas Pendidikan Kota Bandung Nomor : …………………………..(Yayasan) Nomor : …………………………..(Dinas Pendidikan) Pada hari ini.................. tanggal........... bulan......tahun..........., yang bertanda tangan di bawah ini: 1.

Nama

:

Satuan Pendidikan

: SMP………………………

Yayasan

:

Jabatan

: Ketua Yayasan

Alamat

:

Yang selanjutnya disebut pihak pertama dalam hal bertindak untuk dan atas nama Jabatan. 2.

Nama

: Dr. H. Elih Sudiapermana, M.Pd

Jabatan

: Kepala Dinas

Unit Kerja

: Dinas Pendidikan Kota Bandung

Alamat

: Jl. Jend. Achmad Yani No. 239

Yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama yang dituangkan dalam naskah perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut : 1.

Pihak pertama siap mengikuti Penerimaan Peserta Didik Baru secara online yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kota Bandung.

2.

Pihak pertama menyerahkan data pendukung kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru yaitu: data ruang kelas, data guru dan kuota data peserta didik yang akan diterima.

3.

Pihak kedua siap untuk mengikutsertakan Penerimaan Peserta Didik Baru secara online di dalam sistem Penerimaan Peserta Didik Baru Disdik Kota Bandung. Bandung, ………………………. Pihak Kedua

Pihak Kesatu

Dr. H. Elih Sudiapermana, M.Pd

_________________________

27


FORMULIR

PPDB1712F

PENGADUAN PPDB 2017 Data Pemberi Aduan NIK

: …………………………………………

Nama

: …………………………………………………………………

Nomor HP

: …………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

Bertindak dan atas nama Orang tua/ Wali / ....................................... dari Calon Peserta Didik : Nomor Pendaftaran PPDB 2017

: …………………………………………………………..

Atas Nama

: …………………………………………………………..

Aduan

CP : …………………………………………..

Bandung, .................................. Penerima Aduan

Pemberi Aduan

------------------------------

------------------------------

28


FORMULIR

PPDB1713F

TINDAK LANJUT PENGADUAN PPDB 2017 Data Aduan Nomor

: …………………………………………

Tanggal

: …………………………………………………………………

Kategori

: …………………………………………

Data Calon Peserta Didik Pendaftar pada sekolah

: ...............................................................................

Nomor Pendaftaran PPDB 2017

: …………………………………………………………..

Atas Nama

: …………………………………………………………..

Tindak Lanjut Aduan

CP : ………………………………………….. Bandung, ..................................... Pemberi Aduan

Penerima Aduan

------------------------------

------------------------------

29

FORMAT KUOTA/DAYA TAMPUNG PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP KOTA BANDUNG TAHUN PELAJARAN 2017/2018

JUMLAH

JALUR AKADEMIK

SATUAN NO PENDIDIKAN

1

2

ROMBEL KLSVII

SISWA

3

4

PRAKIRAAN TIDAK NAIK KELAS

5

Persentase

*)

DALAM KOTA

LUAR KOTA

6

7

10%

JALUR NON AKADEMIK

JUMLAH

AFIRMASI

JUMLAH

JUMLAH TOTAL

(6+7)

PRESTASI

RMP

UU

ABK

MoU

(9+10+11 +12+13)

(8+14)

8

9

10

11

12

13

14

15

5%

*)

4,5%

0,5%

*)

. Catatan : *) jumlah disesuaikan dengan lampiran kuota tiap sekolah. Bandung, …………………………….. Kepala,

_____________________________ NIP

100%

LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG NOMOR : 553 TAHUN 2017 TANGGAL : 5 MEI 2017

Recommend Documents