LAMPIRAN-LAMPIRAN
69
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan Oleh Paula Angelina Situmorang NIM 061101072
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Ingin melakukan penelitian di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan dengan tujuan untuk mengetahui pengaruh senam otak terhadap peningkatan daya ingat lansia. Penelitian ini bermanfaat untuk membantu lansia untuk dapat meningkatkan kemampuannya dalam mengingat. Pada lansia akan dilakukan senam otak yaitu serangkaian latihan gerak sederhana yang tidak agresif yang menuntut kesinergisan gerakan anggota tubuh sebelah kiri dan kanan yang terdiri dari 8 gerakan inti. Senam ini akan dilakukan dalam waktu 15-30 menit dengan frekuensi 3 kali setiap minggu selama 2 bulan. Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan USU Medan. Maka saya mengharapkan kesediaan Ibu sebagai Pimpinan di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan untuk memberikan kesempatan bagi saya untuk melakukan penelitian di Panti ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Partisipasi
70
lansia sebagai responden dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menyetujui pelaksanan penelitian yang akan dilakukan di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan atau menolak pelaksanaan penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Jika Ibu menyetujuinya, silahkan Ibu menandatangani formulir persetujuan ini.
Medan,
Januari 2010
Responden
(
)
71
Lampiran 2 Lembar Pernyataan Responden Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan“. Oleh peneliti, saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab kuesioner penelitian. Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian, yaitu judul penelitian, tujuan penelitian, manfaat penelitian serta penelitian ini tidak menimbulkan resiko bagi individu yang menjadi responden, baik secara fisik maupun psikis. Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh peneliti. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh senam otak terhadap peningkatan daya ingat lansia di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan. Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data responden akan dirahasiakan dan peneliti akan memusnahkan instrumen penelitian setelah proses pengumpulan data selesai. Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya sebagai wakil responden bersedia berperan serta sebagai responden dalam penelitian ini. Responden
(
)
72
Lampiran 4
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN 1. Persiapan Proposal − Biaya kertas dan print proposal
Rp.
50.000,-
− Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp.
100.000,-
− Fotocopy perbanyak proposal
Rp.
50.000,-
− Sidang Proposal
Rp.
45.000,-
− Izin penelitian
Rp.
200.000,-
− Transportasi
Rp.
200.000,-
− Penggandaan Kuesioner
Rp.
80.000,-
− Biaya kertas dan print
Rp.
100.000,-
− Penjilidan
Rp.
150.000,-
− Penggandaan laporan penelitian
Rp.
50.000,-
Rp.
100.000,-
2. Pengumpulan Data
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan
4. Biaya tak terduga
Rp. 1.125.000,-
73
Lampiran 5 KUESIONER DATA DEMOGRAFI RESPONDEN 1. Nomor responden
:
2. Jenis kelamin
:
3. Usia
:
4. Pendidikan terakhir
:
Pria
Wanita
…. Tahun
Tidak sekolah Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Perguruan Tinggi 5. Suku bangsa
:
6. Penyakit yang diderita: 7. Berapa lama
:
8. Pengobatan
:
74
Lampiran 6 Kuesioner Mini-Mental State Examination (MMSE) Instruksi: Tanyakan pertanyaan-pertanyaan yang ada di dalam tabel. Untuk setiap jawaban yang dijawab dengan benar diberi skor satu poin. Skor maksimum 5
Skor Responden
Pertanyaan “Tahun Berapa Sekarang? Musim apa? Tanggal? Hari apa? Bulan apa?”
5
Sedang ada di manakah kita sekarang: Negara? Kota? Nama tempat? Ruang apa? Lantai berapa?
3
Peneliti menyebutkan tiga buah benda yang tidak berhubungan, tiap satu benda disebutkan dalam waktu satu detik. Kemudian peneliti meminta responden menyebutkan ketiga benda tersebut kembali. Tiap benda yang dapat disebutkan dengan benar oleh responden
diberikan
nilai
satu
poin.
Apabila
responden tidak dapat menyebutkan dengan benar ketiga benda tersebut, hal ini dapat diulangi sebanyak enam kali. Bila responden sudah melewati tahap ini, minta responden untuk mengingat ketiga kata tersebut karena akan ditanya kan kembali. 5
“Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dari angka 100. Namun tiap angka yang Anda sebutkan tersebut harus sudah dikurangi 7.” Alternatif lain: “Mengeja kata DUNIA dari belakang.” (A-I-N-U-D)
3
“Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi sudah saya sebutkan pada Anda.”
2
Tunjukkan kepada responden dua buah benda,seperti
75
jam tangan dan pensil, lalu minta responden untuk menyebutkan nama benda tersebut. 1
“Coba ulangi frase ini: tidak jika, dan, akan tetapi.”
3
Berikan responden selembar kertas, kemudian katakan “Ambil kertas yang ada di depan Anda dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan di lantai.”
1
“Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa yang tertulis.” (Instruksi yang tertulis “pejamkan mata anda”).
1
“Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang sesuatu. (Kalimat ini harus mengandung subjek dan kata kerja yang masuk akal).
1
“Tolong gambarkan kembali gambar ini.” (Peneliti memberikan selembar kertas kosong dan meminta responden menggambarkan gambar yang dimaksud. Kesepuluh sisi gambar harus tergambar dan keduanya saling memotong).
30
TOTAL
76
Lampiran 7 Dummy Table Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia d Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan
Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase berdasarkan data Demografi Responden (N =
orang)
Data Demografi Responden
Frekuensi
Persentase (%)
Jenis Kelamin Usia Mean:
; SD:
Tingkat Pendidikan Suku bangsa Penyakit yang Diderita
Tabel Uji paired t-test, orientasi, registrasi, perhatian dan keputusan, recall, dan bahasa pada lansia yang diberikan senam otak di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan dari bulan Januari sampai Februari 2010 Daya Ingat Lansia
Skor
Persentase (%)
Pre-test Post-test
77
Lampiran 8 PROSEDUR PANDUAN PELAKSANAAN SENAM OTAK PADA LANSIA DI PANTI WERDA KARYA KASIH MONGONSIDI MEDAN 1. Lansia dalam keadaan rileks. Musik terdengar mengalun dari audio player. 2. Gerakan I: Lansia dalam posisi berdiri. Kaki dan tangan digerakkan secara berlawanan, seperti pada gerakan jalan di tempat, dapat pula dilakukan sambil menyentuhkan tiap tangan ke lutut yang berlawanan secara bergantian. Gerakan ini dilakukan selama 1 menit. 3. Gerakan II: Duduk di lantai. Posisi tangan ke belakang, menumpu ke lantai dengan siku di tekuk. Angkat kaki sedikit lalu oleng-olengkan pinggul ke kiri dan ke kanan dengan rileks. Bila tidak dapat melakukan di lantai, dapat dilakukan dengan menggunakan kursi, dengan cara berpegangan pada sisi-sisi kursi atau lenganlengannya untuk menyangga badan sewaktu mengangkat kaki dan bergoyang. Gerakan ini dilakukan sebanyak 6 kali hitungan. 4. Gerakan III: Duduk nyaman di kursi, kedua lengan bawah dan dahi diletakkan di atas meja. Tangan ditempatkan di depan bahu dengan jari-jari menghadap sedikit ke dalam. Ketika menarik napas, rasakan nafas mengalir ke garis tengah seperti pancuran energi, mengangkat dahi, kemudian tengkuk, dan terakhir punggung atas. Diafragma dan dada tetap terbuka dan bahu tetap rileks. Lakukan gerakan ini sebanyak 6 kali hitungan.
78
5. Gerakan IV: Dalam keadaan duduk, ketika seolah-olah menguap, tutup mata rapat-rapat dan pijat pipi setingkat geraham atas dan bawah. Otot yang terasa dekat geraham atas berperan membuka mulut, sedangkan pada geraham bawah berperan menutupnya. Ulangi gerakan ini tiga hingga enam kali. 6. Gerakan V: Duduk nyaman di kursi dan silangkan kaki. Tundukkan badan dengan lengan ke depan bawah. Buang napas ketika turun dan ambil napas ketika naik. Ulangi tiga kali. Lakukan dengan posisi kaki berganti-ganti. 7. Gerakan VI: Duduk di kursi. Sentuhkan dua jari ke belakang telinga, pada lekukan di belakang telinga sementara tangan satunya lagi menyentuh pusar selama ± 30 detik, lalu ganti dengan tangan yang satu untuk menyentuh Tombol Imbang yang lain. 8. Gerakan VII: Dalam keadaan duduk, ujung jari salah satu tangan menyentuh bawah bibir, ujung jari lainnya di pinggir atas tulang kemaluan (±15 cm di bawah pusar). Di sentuh selama 30 detik atau 4-6 kali tarikan napas penuh. Lakukan dengan benapas dengan perlahan dan dalam serta merasakan relaksasinya. 9. Gerakan VIII: Pada posisi duduk, silangkan kaki kiri di atas kaki kanan, kemudian julurkan tangan ke depan, lalu silangkan pergelangan tangan kiri ke atas tangan kanan, kemudian kedua tangan saling menggenggam dan meletakkannya di dada.
79
Pejamkan mata dan bernapas dalam dan rileks selama 1 menit, dan saat menarik napas, lidah ditempelkan ke langit-langit mulut dan lepaskan saat mengembuskan napas. Berikutnya, buka silangan kaki, dan ujung jari kedua tangan saling bersentuhan secara halus di dada atau di pangkuan, sambil mengambil napas dalam 1 menit lagi.
80
Lampiran 9 Gambar Gerakan Senam Otak
1. Gerakan Silang
2. Olengan Pinggul
3. Pengisi Energi
4.Menguap Berenergi
81
5. Luncuran Gravitasi
6. Tombol Imbang
7. Tombol Bumi
8. Kait Relaks
82
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Paula Angelina Situmorang
Tempat Tanggal Lahir
: Medan 26 Januari 1988
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jl. Rotan Raya No. 62 Perumnas Simalingkar Medan 20353
Riwayat Pendidikan
:
1. TK Parulian 5 Medan (1993 – 1994) 2. SD Parulian 5 Medan (1994 – 2000) 3. SLTP Swasta Katolik Budi Murni 2 Medan (2000 – 2003) 4. SMA Swasta Dharma Pancasila Medan (2003 – 2006) 5. Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (2006 – 2010)
83
