Lampiran : Adendum II PENGADAAN OBAT-OBATAN RUMAH SAKIT (BELANJA BAHAN PENUNJANG MEDIS) RSUD KABUPATEN BADUNG APBD TAHUN ANGGARAN 2014 NOMOR : 117/ULP/RSUD/2014 TANGGAL : 18 MARET 2013 Bab I Umum; cukup jelas tidak ada perubahan Bab II Pengumuman; cukup jelas tidak ada perubahan Bab III Instruksi Kepada Peserta (IKP); A. 1 s.d 7 ; cukup jelas, tidak ada perubahan B. 8 s.d 12 ; cukup jelas, tidak ada perubahan C. 13 s.d 21; cukup jelas, tidak ada perubahan D. 22 s.d 25; cukup jelas, tidak ada perubahan E. 26 s.d 30 ; cukup jelas, tidak ada perubahan F. 31 s.d 34; cukup jelas, tidak ada perubahan G. 35 s.d 36; cukup jelas, tidak ada perubahan H. 37; cukup jelas, tidak ada perubahan I. 38; cukup jelas, tidak ada perubahan J. 39 ; cukup jelas, tidak ada perubahan Bab IV Lembar Data Pemilihan (LDP) A. LINGKUP PEKERJAAN; ; cukup jelas, tidak ada perubahan B. SUMBER DANA; cukup jelas, tidak ada perubahan C. JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN; cukup jelas, tidak ada perubahan D. PENINJAUAN LAPANGAN; cukup jelas, tidak ada perubahan E. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan F. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan G. JAMINAN PENAWARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan H. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan I. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan J. PEMBUKAAN PENAWARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan K. DOKUMEN PENAWARAN; cukup jelas, tidak ada perubahan L. AMBANG BATAS SISTEM GUGUR; cukup jelas, tidak ada perubahan M. SANGGAHAN, SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN; cukup jelas, tidak ada perubahan N. JAMINAN SANGGAHAN BANDING; cukup jelas, tidak ada perubahan O. JAMINAN PELAKSANAAN; cukup jelas, tidak ada perubahan P. JAMINAN UANG MUKA; cukup jelas, tidak ada perubahan Bab V Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. Lingkup Kualifikasi; cukup jelas, tidak ada perubahan B. Persyaratan Kualifikasi; cukup jelas, tidak ada perubahan
Bab VI Bentuk Dokumen Penawaran; cukup jelas tidak ada perubahan Bab VII Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi; cukup jelas tidak ada perubahan Bab VIII Tata cara Evaluasi Kualifikasi; cukup jelas tidak ada perubahan Bab IX Bentuk Dokumen Kontrak; cukup jelas tidak ada perubahan Bab X Syarat-syarat umum kontrak; cukup jelas tidak ada perubahan Bab XI Syarat-syarat Khusus Kontrak; cukup jelas tidak ada perubahan Bab XII Spesifikasi Teknis ; ada perubahan (Terlampir) Bab XIII Daftar Kuantitas dan Harga; ada perubahan (Terlampir) Bab XIV Bentuk Dokumen Lain; cukup jelas tidak ada perubahan.
Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Kabupaten Badung
Ns. I Kadek Prastikanala, S.Kep Nip. 197409181994021007
Mangupura, 17 Maret 2014 Pokja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Ketua,
I Gusti Agung Ngurah Sugianthara, ST Nip. 197009042009011006
LAMPIRAN
BAB XII SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN OBAT-OBATAN RUMAH SAKIT (BELANJA BAHAN PENUNJANG MEDIS) RSUD KABUPATEN BADUNG APBD TAHUN ANGGARAN 2014 I. BAHAN PENUNJANG MEDIS NO
NAMA BARANG
1
Alkohol 70 % 1 Liter
2
Aqua lub jelly 80 g
3
Aquadest 20 Liter
4
Aquasonic Jelly 100 5 liter
5
6
Cairan disinfectant untuk alat medis , mengandung ammonium propionate, guanidium acetate, n-propanol, non ionic surfactant, fragrance, excipients, kemasan 750 ml Cairan poly-enzymatic predisinfectant komposisi : detergent, disinfectant, 3 enzyme, kemasan 5 liter
7
Asam Sitrat Powder mono RRT
8
Bisturi No. 10
9
Bisturi No. 11
10
Bisturi No. 12
11
Bisturi No. 15
12
Bisturi No. 20
13
Povidone Iodine spray
14
Cat Gut Chromic 1
15
Cat Gut Chromic 2/0
16
Cat Gut Chromic 3/0
SPESIFIKASI
Cairan mudah menguap, jernih, tidak berwarna, bau khas dan menyebabkan rasa terbakar pada lidah dengan konsentrasi 70% ukuran 1 liter Lembut tidak berminyak, transparan, mudah dibersihkan dan tidak menyebabkan iritasi, disarankan untuk lubrikasi pada pemeriksaan gynecologi dan pemeriksaan dengan meng gunakan alat-alat bedah, terutama sesuai untuk electro terapy, pemeriksaan cytostopic, untuk instrument dan pengujian secara digital, komposisi : Glycerin, Propylene glycol, Hydroxyethyl cellulose, Methyl paraben, Deionized Water uk 80g Cairan jernih, tidak berbau, tidak mempunyai rasa, bebas partikel, pH berkisar 5,0 – 7, 0, ukuran 20 liter Ultrasound Transmission Gel Hypoallergenic, water soluble ukuran 5 liter Cleaning disinfectant for medical device, controlled foaming effect facilitating wiping, composition : quaternary ammonium propionate, guanidium acetate, n-propanol, non ionic surfactant, fragrance, excipients, kemasan 750 ml with foaming sprayer Liquid poly-enzymatic pre-disinfectant high performance cleaning, komposisi : detergent, disinfectant, 3 enzyme, kemasan 5 liter Serbuk putih, mengandung Citric Acid Monohydrate 99% ukuran 25 Kg Sterile surgical blades, carbon steel scalpel blades, ukuran 10 Sterile surgical blades, carbon steel scalpel blades, ukuran 11 Sterile surgical blades, carbon steel scalpel blades, ukuran 12 Sterile surgical blades, carbon steel scalpel blades, ukuran 15 Sterile surgical blades, carbon steel scalpel blades, ukuran 20 Larutan mengandung 50 g propan - 2 - ol, 1 g povidone iodine (setara dengan 10% iodine), kemasan botol spray warna coklat 250 ml Chirurgisches Nahtmaterial, Lyofil, catgut chrom, chorda resorbilis sterilis, pharm. Eur, metric 5, steril 75 m, USP 1 Chirurgisches Nahtmaterial, Lyofil, catgut chrom, chorda resorbilis sterilis, pharm. Eur, metric 3,5, steril 100 m, USP 2/0 Chirurgisches Nahtmaterial, Lyofil, catgut chrom, chorda resorbilis sterilis, pharm. Eur, metric 3, steril 100 m, USP 3/0
17
Cat Gut Chromic 4/0
18
Chlorhexidine Gluconate 4% 5 Liter
19
Cotton Bud dws
20
Dresing Fixasi Bahan Non Woven Poliester elastic ukuran 10 cm
21
Dresing Fixasi Bahan Non Woven Poliester elastic ukuran 15 cm
22
Electrode ECG Anak
23
Electrode ECG Dewasa
24
Formalin Cair 40 % 1 liter
25
Gaas Gulung 40 x 80 Y
26
Dimethyl polysiloxane Drop untuk endoscopi 300 ml
27
Gelang Dewasa Biru
28
Gelang Dewasa Pink
29
Gelang Dewasa Kuning
30
Gelang Dewasa Putih
31
Gelang Dewasa Merah
32
Handscoon Examination S
33
Handscoon Examination M
Chirurgisches Nahtmaterial, Lyofil, catgut chrom, chorda resorbilis sterilis, pharm. Eur, metric 2, steril 100 m, USP 4/0 Cairan yang mengandung Chlorhexidine Gluconate 4%, harum dan lembut karena mengandung emollient dan moisturizer, pHnya netral, dengan efek residu 6 jam, volume 5 liter Kapas dengan gagang plastik, tanpa pemutih, 100% cotton, aman digunakan pada bayi, ukuran menengah, untuk dewasa Lembaran Non woven fabric dari polyester berwarna putih dilapisi perekat tidak berwarna hingga agak kekuningan dan perekatnya dilindungi oleh kertas berlapis silicon. Berat adhesive 20 – 30 g/m2.Lebar 10 cm. Lembaran Non woven fabric dari polyester berwarna putih dilapisi perekat tidak berwarna hingga agak kekuningan dan perekatnya dilindungi oleh kertas berlapis silicon. Berat adhesive 20 – 30 g/m2.Lebar 15 cm. Alat electrode Ag / AgCl berperekat ditempel di dada, untuk disambungkan ke mesin kardiograp yang ada di rumah sakit, untuk memonitor denyut jantung, no latex, single use, universal Alat electrode Ag / AgCl berperekat ditempel di dada, untuk disambungkan ke mesin kardiograp yang ada di rumah sakit, untuk memonitor denyut jantung, no latex, single use, Erwachsene adults
Cairan putih dengan bau khas, mengandung formaldehida konsentrasi 40%, volume 1 liter
Terbuat dari katun 100% dengan tenunan benang kapas yang tidak memiliki sambungan. Tebal, kemampuan menyerap cairan maksimal. Tidak mengandung pemutih optikal sehingga tidak berfluoresensi. Kemasan plastic cellophone yang rapat untuk menjaga mutu kasa tetap prima. Dapat disterilkan dengan autoclave, sehingga tidak mengalami perubahan warna, ukuran 40 x 80 Y Defoaming for GI endoscopy and X-ray, composition : Each ml contains 20mg of dimethyl polysiloxane, volume 300 ml Gelang yang terbuat dari plastic lentur, untuk identitas pasien dewasa, ID Band, for adult use, 100 pcs, colour blue Gelang yang terbuat dari plastic lentur, untuk identitas pasien dewasa, ID Band, for adult use, 100 pcs, colour pink Gelang yang terbuat dari plastic lentur, untuk identitas pasien dewasa, ID Band, for adult use, 100 pcs, colour yellow Gelang yang terbuat dari plastic lentur, untuk identitas pasien dewasa, ID Band, for adult use, 100 pcs, colour white Gelang yang terbuat dari plastic lentur, untuk identitas pasien dewasa, ID Band, for adult use, 100 pcs, colour red Medical latex examination gloves, ambidextrous, prepowdered, non sterile, disposable, kemasan kotak kertas warna putih dan biru tua untuk setiap 100 helainya, ukuran Small Medical latex examination gloves, ambidextrous, prepowdered, non sterile, disposable, kemasan kotak kertas warna putih dan biru tua untuk setiap 100 helainya, ukuran Medium
34
Handscoon Non Steril No. 7
35
Handscoon Non Steril No. 7,5
36
Handscoon Non Steril No. 8
37
Handscoon Steril No. 6,5
38
Handscoon Steril No. 7
39
Handscoon Steril No. 7,5
40
Handscoon Steril No. 8
41
Jarum Kulit SE-MH 18
42
Jarum Kulit SE-MH 21
43
Jarum Kulit SE-MH 24
44
Jarum Kulit SE-MH 28
45
Jarum Otot SE-TH 18
46
Jarum Otot SE-TH 21
47
Jarum Otot SE-TH 24
48
Jarum Otot SE-TH 28
49
Kapas 1 Kg
50
Kertas EKG ukuran 63 mm x 30 m Lipat
51
Kertas EKG ukuran 21 x 30 cm
52
Kertas EKG ukuran 5 cm Roll
53
Kertas USG Glossy
Terbuat dari natural rubber latex. Warna natural, dengan tekstur kasar di bagian dalam, ditaburi talk sehingga nyaman dipakai dan tidak licin. Kemasan plastik per lembarnya Ukuran 7 Terbuat dari natural rubber latex. Warna natural, dengan tekstur kasar di bagian dalam, ditaburi talk sehingga nyaman dipakai dan tidak licin. Kemasan plastik per lembarnyaUkuran 7,5 Terbuat dari natural rubber latex. Warna natural, dengan tekstur kasar di bagian dalam, ditaburi talk sehingga nyaman dipakai dan tidak licin. Kemasan plastik per lembarnya Ukuran 8 Sarung tangan bedah, steril, warna putih, latex karet alami. Sterilisasi dengan radiasi gamma. Kemasan kotak warna putih biru muda Ukuran 6,5 Sarung tangan bedah, steril, warna putih, latex karet alami. Sterilisasi dengan radiasi gamma. Kemasan kotak warna putih biru muda Ukuran 7 Sarung tangan bedah, steril, warna putih, latex karet alami. Sterilisasi dengan radiasi gamma. Kemasan kotak warna putih biru muda Ukuran 7,5 Sarung tangan bedah, steril, warna putih, latex karet alami. Sterilisasi dengan radiasi gamma. Kemasan kotak warna putih biru muda Ukuran 8 Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, cutting edge 18 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, cutting edge 21 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, cutting edge 24 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, cutting edge 28 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, Taper point, 18 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, Taper point, 21 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, Taper point, 24 mm, spring eye Surgical needles 18-8 stainless steel, non steril, ½ circle, Taper point, 28 mm, spring eye Terbuat dari 100% katun kualitas prima sehingga lembut, bersih, tanpa menggunakan pemutih optical sehingga aman digunakan pada bayi, berupa lembaran yang digulung dengan berat 1 Kg Kertas untuk menulis hasil pemeriksaan pada alat EKG yang ada di RS, bentuk kotak lipat (Z fold), ukuran 63 mm x 30 m Kertas untuk menulis hasil pemeriksaan EKG sesuai dengan alat EKG Philips yang terdapat di RS dengan bentuk persegi panjang ukuran 21 x 30 cm Kertas untuk menulis hasil pemeriksaan EKG sesuai dengan alat EKG Philips yang terdapat di RS dengan bentuk Roll ukuran lebar 5 cm Kertas untuk mencatat hasil pemeriksaan pada alat USG yang terdapat di RS, Thermal Print Media, consommable pour imprimante thermique dengan tipe V (high glossy), ukuran 110mm x 18 m
54
Larutan NaCLO3 5,25% 1 Liter
55
Masker Disposible Tie On
56
Nurse Cap
57
Perban 10 cm
58
Plastik Apron disposible
59
Pot Patologi Anatomi
60
Povidone Iodine 1 liter
61
Sarung tangan industri L
62
Sarung tangan industri M
63
Sarung tangan gynecology
64
Seide 1
65 66 67 68
69 70
71
72 73 74
Larutan bening, bau khas yang mengandung NaClO3 5,25%, pemutih desinfectan, netto 1000 ml Masker medis dari bahan non woven, terdiri dari 3 lapisan filter yang tidak mengandung serat kaca, dilengkapi dengan met blown sebagai filter bakteri, tali kain Penutup kepala untuk perawat, yang sekali pakai, water resistant, non woven, fit design Perban gulung, 100% katun, menyerap cairan maksimal, lebar 10 cm, kemasan 5 roll perbungkus. Plastik untuk penutup badan bagian depan, sekali pakai, warna putih Pot plastic, untuk wadah preparat uji PA, ada tempat untuk menulis identitas pasien Cairan Povidone Iodine 10% yang digunakan sebagai antiseptic, warna coklat kekuningan, bau khas tajam, kemasan botol plastic volume 1 liter Sarung tangan kerja terbuat dari karet, warna kuning, tebal, ukuran L Sarung tangan kerja terbuat dari karet, warna kuning, tebal, ukuran M Sarung tangan dari latex, all size, panjang 54 cm (sampai siku), digunakan untuk kebidanan dan Obgyn Benang bedah dilapisi dengan natural Wax, tidak berkapiler dan bermemori, lembut, memiliki toleran yang baik thd jaringan dengan ukuran USP 1
Benang bedah dilapisi dengan natural Wax, tidak berkapiler dan bermemori, lembut, memiliki toleran Seide 2/0 yang baik thd jaringan dengan ukuran USP 2/0 Benang bedah dilapisi dengan natural Wax, tidak berkapiler dan bermemori, lembut, memiliki toleran Seide 3/0 yang baik thd jaringan dengan ukuran USP 3/0 Benang bedah dilapisi dengan natural Wax, tidak berkapiler dan bermemori, lembut, memiliki toleran Seide 4/0 yang baik thd jaringan dengan ukuran USP 4/0 Larutan yang mengandung 45 g ethanol, 18 g propanol, harum, berpelembab alantoin, mengan Cairan Desinfektan untuk tangan dung anti aging dan non iritasi, active melawan 500 ml bacteri, fungi, virus, kemasan 500 ml Balok kayu halus ukuran 80 x 10 x 1 cm yang dibalut kapas dan perban, digunakan untuk menopang Spalk 80 x 10 x 1 cm anggota tubuh agar tidak bergeser. Balok kayu halus ukuran 100 x 10 x 1 cm yang dibalut kapas dan perban, digunakan untuk Spalk 100 x 10 x 1 cm menopang anggota tubuh agar tidak bergeser. Larutan mengandung glutaraldehide 2%, senyawa aktiv dengan pH 6, Hihg Level disinfection/cold Glutaraldehide 2% untuk sterilization of medical devices, surgical and medical endoscopi 5 liter equipment, endoscopes and heat sensitive equipment kemasan 5 liter Termometer air raksa untuk mengukur suhu badan Termometer Axial yang diletakkan pada ketiak. PUCHES STERICLIN FLAT 15cm Pembungkus khusus instrument/alat operasi dan bedah khusus terdapat indicator steril terbuat dari x200m plastic tahan panas, ukuran 15 cm x 200 cm PUCHES STERICLIN FLAT 30cm Pembungkus khusus instrument/alat operasi dan bedah khusus terdapat indicator steril terbuat dari x200m plastic tahan panas, ukuran 30 cm x 200 cm
75
76
77 78
79 80
81
82
83
PUCHES STERICLIN FLAT 42cm Pembungkus khusus instrument/alat operasi dan bedah khusus terdapat indicator steril terbuat dari x200m plastic tahan panas, ukuran 42 cm x 200 cm Suatu alat berfungsi sebagai perekat/plester ADHESSIVE TAPES (STEAM) pembungkus instrument, linen berfungsi juga untuk menunjukkan mesin sterilisasi masih bias bekerja 1.9X50cm dengan baik dengan adanya tanda garis menjadi warna hitam Suatu alat berbentuk strip atau tape yang manandai terjadinya pemaparan sterilian pada obyek yang INDICATOR STRIP STEAM diseterilkan, ditandai dengan adanya perubahan warna RELIANCE 52G WRAPPING PAPER Pembungkus khusus linen/duk/instrument terbuat dari bahan khusus dari kerta kedap uap air 2 lapis SMS 100X100 ukuran 100x100 RELIANCE 52G WRAPPING PAPER Pembungkus khusus linen/duk/instrument terbuat dari bahan khusus dari kerta kedap uap air 2 lapis SMS 120X120 ukuran 120x120 Terbuat dari disposable plastic/karet khusus kedap SCOOT air, anti air, menghindari cipratan dan kontaminasi bahan kimia, darah dll Terbuat dari katun 100 % dengan tenunan benang kapas yang tidak memiliki sambungan kemampuan menyerap cairan maksimal. Tidak mengandung pemutih optikal sehingga tidak berfluoresensi. KASA 40 X 80 GOLD kemasan plastic cellophone yang rapat untuk menjaga mutu kasa tetap prima. Dapat di strerilkan dengan autoclave,sehingga tidak mengalami perubahan warna , ukuran 40x80 Bahan khususmengandung enzimatik untuk proses perendaman, mengangkat kotoran, membunuh mikroorganisme serta sejenisnya. Instrumen yang ALKAZYME SACHET 25mg habis digunakan untuk pembedahan/operasi agar bekas darah, karatan dan kotoran bersih Bahan Khusus mengandung alkazid penetral enzimatik yang didapat dari sisa perendaman untuk ALKACIDE 1L membersihkan alat/instrument sebelum dilakukan pengeringan dan sterilisasi
GAS MEDIS 84
Oksigen Tabung Besar
85
Oksigen Tabung Kecil
86
N2O Tabung Besar
Gas Oksigen untuk medis dengan ukuran 6m3. Supplier dapat memberikan peminjaman tabung. Pengiriman disesuaikan dengan kebutuhan RSUD. Gas Oksigen untuk medis dengan ukuran 2m3. Pengiriman disesuaikan dengan kebutuhan RSUD Gas medis untuk keperluan di kamar Operasi, kandungan N2O, ukuran 25 kg
II. BAHAN REAGENT HEMODIALISA
NO
NAMA BARANG
1
Bibag sodium bicarbonat 650 g
2
Bloodline Tubing System
3
Dialyser Low Flux H F7 HPS
4
F Hemosol Part A
5
Fistula Needle 16 GV F25
6
Fistula Needle 16 GAR32 Rotary
7
Hemodialysis Pack F1 HDP
SPESIFIKASI Berupa serbuk untuk 5 jam dialisis, secara otomatis bercampur dengan alat, merupakan online bicarbonate concentrate. Terbuat dari Medical Grade Soft-PVC, sterilisasi ETO, Pressure tranducer. Material membran polysulfone, housing polycarbonate, posting compound polyurethane, sterilisasi inline steam Cairan dalam galon, bercampur dengan bikarbonat, shelf life 2 tahun. Diameter dan panjang 1.6 x 25 mm, Panjang tubing 300 mm, Qbeff 300 ml/min Diameter dan panjang 1.6 x 32 mm, Panjang tubing 300 mm, Qbeff 250 ml/min Memiliki 3 bagian yaitu : bagian preparation, initiation, termination, shelf life 4 tahun, sterilisasi ETO
III. BAHAN LABORATORIUM NO
NAMA BARANG
1
SGPT Auto( 5 x 50 ml)
2
SGOT Auto( 5 x 50 ml)
3
Glucose Auto ( 10 x 50 ml)
4 5
Urea Auto/Bun UV ( 5 x 50 ml) Creatinine Auto (10 x 50 ml)
6
Cholesterol Auto 10x50 ml
7
Triglyseride Auto 10x50 ml
8 9
HDL Cholesterol Auto 4 x 20 ml
Albumin Auto( 5 x 50 ml)
SPESIFIKASI Untuk pemeriksaan SGPT pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan SGOT pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan Glucose pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan Urea / Bun Uv pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan Creatinine pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan Cholesterol pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit Untuk pemeriksaan Tryglicerides pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit Untuk pemeriksaan Cholesterol HDL pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan Albumine pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit.
10 11
Billirubin Total auto (5 x 50 ml) Billirubin Direct Auto( 5 x 50 ml)
12
Calibrator Auto
13
ACS Level 1 Auto
14
ACS Level 2 Auto
15
Lipid Control Serum
16
Rotor
17
Washing Solution
18
Cell Pack
19
Sulfolyzer
20
Control E Check (XS)
21
Stromatolyzer 4 DS
22
Stromatolyzer 4 DL
23
Stromatolyzer WH
24
Control Eight Check
25
Diluent CD 3200
26
Control CD 3200
27
Glucose Stik
28
Snap Pack 9180
29
Control Elektrolit (1,2,3)
Untuk pemeriksaan Billirubin Total pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Untuk pemeriksaan Billirubin Direct pada kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Reagen untuk mengkalibrasi seluruh parameter pemeriksaan kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Kontrol serum level 1 untuk seluruh parameter permeriksaan kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit Kontrol serum level 2 untuk seluruh parameter permeriksaan kimia darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit Reagen untuk mengontrol parameter pemeriksaan HDL yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit. Tempat untuk mereaksikan reagen dan serum yang terperiksa yang spesifikasinya sesuai dengan alat yg tersedia di rumah sakit Cairan tidak berwarna yang digunakan untuk membersihkan jarum pengambil sample pada alat analyser yang spesifiknya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk pemeriksaan Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk pemeriksaan Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat tersedia di rumah sakit. Reagen untuk mengontrol seluruh parameter Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk pemeriksaan Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk pemeriksaan Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen Reagen untuk pemeriksaan Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk mengontrol seluruh parameter Darah Lengkap yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk pemeriksaan darah lengkap alat Hematologi analyzer yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen untuk mengontrol alat Hematologi analyzer yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Stik untuk pemeriksaan gula darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit. Reagen untuk pemeriksaan elektrolit darah yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang tersedia di rumah sakit Reagen atau cairan yang digunakan untuk melakukan control di alat elektrolit yang spesifikasinya sesuai dengan alat yang teredia di rumah sakit
37
Salmonella Typhy/Paratypy (H, Reagen untuk pemeriksaan Salmonella Typhy dan AH, BH, CH) Paratyphy (H, AH, BH, CH) Salmonella Typhy/Paratypy (O, Reagen untuk pemeriksaan Salmonella Typhy dan AO, BO, CO) Paratyphy (O, AO, BO, CO) Pot yang terbuat dari mika yang digunakan untuk Pot Urin menampung sample urin dengan ukuran 50 ml Jarum ukuran 22 GAx1 yang digunakan mengambil Jarum Vacum darah menggunakan vacutainer Alat pendukung mikropipet dengan ukuran 0-100 ul yang spesifikasinya Blue Tip sesuai dengan alat yang tersedia din Rumah Sakit Tabung reaksi yang terbuat dari mika untuk Polysterine Tube mereaksiakan pemeriksaan kimia dengan ukuran 12 x 75. Rapid test ( stik ) yang digunakan untuk periksaan HCG test kehamilan dengan sensitifitas 95- 100%. Hbs Ag Alat rapid test untuk pemeriksaan Screaning HbsAg
38
DHF/Dengue
30 31 32 33 34 35 36
39 40 41
Alat rapid test untuk pemeriksaan antibodi (IgG/IgM)virus dengue Lembaran penahan tutup luka 15 Bahan yang terbuat dari kain kasa yang mengandung perekat yang digunakan untuk menutup luka cm x 5 m Untuk pemeriksaan skrening narkoba jenis Ampethamine Strip Ampethamine Untuk pemeriksaan Skrening narkoba jenis Benzodiazepam Strip Benzodiazepam
42
THC Strip
Untuk pemeriksaan skrening narkoba jenis THC.
43
Morfine Strip
Untuk pemeriksaan skrening narkoba jenis morfin.
44
Sarung Tangan Examination M
45
Termal Paper (57x50 mm)
46
AGD (G3+)/0
47
Disposible Syringe 3 ml (Heparin)
Terbuat dari rubber latex, ditaburi talk yang dapat diserap, kemasan kotak kertas untusetiap seratus helainya dengan ukuran M Terbuat dari kertas termal yang digunakan untuk mengeluarkan hasil urin sesuai dengan alat yang ada di rumah sakit Reagen berupa catred yang dipergunakan untuk memeriksa AGD sesuai dengan alat yang ada di rumah sakit Ca2+ LH -80 I.U. 3 ml,0,7 x25mm (22gi”) yang digunakan mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
IV. BAHAN RADIOLOGI NO
NAMA BARANG
1
Film 35x35 cm
2
Film 30x40 cm
3
Film 24 x30 cm
4
Film 18x24 cm
5
FILM DRYSTAR BESAR DT 2B 14X 17
6
Fixer liquid 20 ltr
SPESIFIKASI Film dengan green sensitive yang bisa digunakan dengan cairan develover-fixer ukuran 35x35 cm Film dengan green sensitive yang bisa digunakan dengan cairan develover-fixer ukuran 30 x40 cm Film dengan green sensitive yang bisa digunakan dengan cairan develover-fixer ukuran 24 x30 cm Film dengan green sensitive yang bisa digunakan dengan cairan develover-fixer ukuran 18 x24 cm Bisa di gunakan pada printer dry DRYTAR 5302,drying film Dapat di gunakan mencuci film dengan berbagai jenis ukuran film
7
Develover liquid 20 ltr
8
Kertas usg glossy
9
Alkohol 70%
10
Masker Disposible Earloop
11
Handscoon Examination M
12
Handscoon Examination L
13
Kapas 1 kg
14
Gaas 40x 80
15
Kertas glossy 230 gr A4
16
TISSUE 1000 gr 2 fly
17
Dresing Fixasi Bahan Non Woven Poliester elastic ukuran 10 cm
Dapat digunakan mencuci film dengan berbagai jenis ukuran film Dapat di gunakan pada alat USG yang terdapat di RS , dengan tipeV,UPP-110HG, ukuran 110mm x18 m Cairan mudah menguap ,jernih,tidak berwarna, bau khas dan menyebabkan rasa terbakar pada lidah dengan konsentrasi 70% ukuran 1 liter Masker untuk medis dari bahan non woven.terdiri dari 3 lapisan filter yang tidak mengandung serat kaca,dilengkapi dengan meltblon sebagai filter bakteri,tali karet Terbuat dari rubber latek, di taburi talk yang dapat di serap kemasan kotak kertas untuk setiap seratus helainya dengan ukuran M Terbuat dari rubber latek, di taburi talk yang dapat di serap kemasan kotak kertas untuk setiap seratus helainya dengan ukuran L Terbuat dari 100% katun kualitas prima sehingga lembut, bersih, tanpa menggunakan pemutih optikal sehingga aman di gunakan pada bayi, berupa lembaran yang di gulung, dengan berat 1 kg Terbuat dari katun 100 % dengan tenunan benang kapas yang tidak memiliki sambungan kemampuan menyerap cairan maksimal .Tidak mengandung pemutih optikal sehingga tidak berfluoresensi. kemasan plastic cellophone yang rapat untuk menjaga mutu kasa tetap prima. Dapat di strerilkan dengan autoclave, sehingga tidak mengalami perubahan warna ,ukuran 40x80 Bisa digunakan untuk printer lasser jet,salah satu permukaan licin /halus Dapat digunakan membersihkan jely pada pemeriksaan usg Bahan yang terbuat dari kain kasa yang mengandung perekat yang di gunakan untuk menutup luka .
LAMPIRAN BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PENGADAAN OBAT-OBATAN RUMAH SAKIT (BELANJA BAHAN PENUNJANG MEDIS) RSUD KABUPATEN BADUNG APBD TAHUN ANGGARAN 2014 I. BAHAN PENUNJANG MEDIS NO 1 2 3 4
NAMA BARANG Alkohol 70 % 1 Liter Aqua lub jelly 80 g Aquadest 20 Liter Aquasonic Jelly 100 5 liter
Cairan disinfectant untuk alat medis , mengandung ammonium 5 propionate, guanidium acetate, n-propanol, non ionic surfactant, fragrance, excipients, kemasan 750 ml 6
Cairan poly-enzymatic pre-disinfectant komposisi : detergent, disinfectant, 3 enzyme, kemasan 5 liter
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Asam Sitrat Powder mono RRT Bisturi No. 10 Bisturi No. 11 Bisturi No. 12 Bisturi No. 15 Bisturi No. 20 Povidone Iodine spray 250 Cat Gut Chromic 1 Cat Gut Chromic 2/0 Cat Gut Chromic 3/0 Cat Gut Chromic 4/0 Chlorhexidine Gluconate 4 % 5 Liter Cotton Bud dewasa Dresing Fixasi Bahan Non Woven Poliester elastic ukuran 10 cm Dresing Fixasi Bahan Non Woven Poliester elastic ukuran 15 cm
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Electrode ECG Anak Electrode ECG Dewasa Formalin Cair 40 % 1 liter Gaas Gulung 40 x 80 Y Dimethyl polysiloxane Drop untuk endoscopi 300 ml Gelang Dewasa Biru Gelang Dewasa Pink Gelang Dewasa Kuning Gelang Dewasa Putih Gelang Dewasa Merah Handscoon Examination S Handscoon Examination M Handscoon Non Steril No. 7 Handscoon Non Steril No. 7,5 Handscoon Non Steril No. 8 Handscoon Steril No. 6,5 Handscoon Steril No. 7 Handscoon Steril No. 7,5 Handscoon Steril No. 8 Jarum Kulit SE-MH 18 Jarum Kulit SE-MH 21 Jarum Kulit SE-MH 24 Jarum Kulit SE-MH 28 Jarum Otot SE-TH 18 Jarum Otot SE-TH 21
JML
SATUAN
250 200 10 3
Botol Tube Jirigen Box
10
Botol
4
Galon
50 10 5 3 3 3 60 3 10 4 3 64 50 312 144
Kg Box Box Box Box Box Botol Cassette Cassette Cassette Cassette Galon Bungkus Roll Roll
400 1.800 100 350 5 1.500 600 600 200 300 600 860 3.400 1.600 1.000 240 4.105 1.945 1.200 10 15 15 12 12 6
Pcs Pcs Botol Roll Botol Pcs Pcs Pcs Pcs Pcs Box Box Pasang Pasang Pasang Pasang Pasang Pasang Pasang Lusin Lusin Lusin Lusin Lusin Lusin
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
Jarum Otot SE-TH 24 Jarum Otot SE-TH 28 Kapas 1 Kg Kertas EKG Ukuran 63 mm x 30 m Lipat Kertas EKG Ukuran 21 x 30 cm Kertas EKG Ukuran 5 cm Roll Kertas USG Glossy Larutan NaCLO3 5,25% 1 Liter Masker Disposible Tie On Nurse Cap Perban 10 cm Plastik Apron disposible Pot Patologi Anatomi Povidone Iodine 1 liter Sarung tangan industri L Sarung tangan industri M Sarung tangan gynecology Seide 1 Seide 2/0 Seide 3/0 Seide 4/0 Cairan Desinfektan untuk tangan 500 ml Spalk 80 x 10 x 1 cm Spalk 100 x 10 x 1 cm Glutaraldehide 2% untuk endoscopi 5 liter Termometer Axial PUCHES STERICLIN FLAT 15cm x200m PUCHES STERICLIN FLAT 30cm x200m PUCHES STERICLIN FLAT 42cm x200m ADHESSIVE TAPES (STEAM) 1.9X50cm INDICATOR STRIP STEAM RELIANCE 52G WRAPPING PAPER SMS 100X100 RELIANCE 52G WRAPPING PAPER SMS 120X120 SCOOT KASA 40 X 80 GOLD ALKAZYME SACHET 25mg ALKACIDE 1L GAS MEDIS 84 Oksigen Tabung Besar 85 Oksigen Tabung Kecil 86 N2O Tabung Besar
6 6 60 60 20 10 10 150 950 62 60 30 200 70 25 65 50 2 12 5 3 500 100 100 4 11 5 5 2 5 1 5 5 5 150 6 3
Lusin Lusin Roll Pack Pack Roll Roll Botol Box Box Box Bungkus Botol Botol Pasang Pasang Pasang Cassette Cassette Cassette Cassette Botol Pcs Pcs Galon Pcs ROLL ROLL ROLL ROLL BOX BOX BOX PCS PCS pouch botol
2.800 300 3
Tabung Tabung Tabung JUMLAH PPN 10% TOTAL…..………( I )
Rp Rp Rp
-
II BAHAN REAGENT HEMODIALISA NO 1 2 3 4 5 6 7
NAMA BARANG Bibag sodium bicarbonat 650 g Bloodline Tubing System Dialyser Low Flux H F7 HPS F Hemosol Part A Fistula Needle 16 GV F25 Fistula Needle 16 GAR32 Rotary Hemodialysis Pack F1 HDP
JML
SATUAN
1.920 1.920 320 1.920 1.920 1.920 1.920
Bag Set Pcs Jrg 5 liter Pcs Pcs Pcs
HARGA SATUAN
JUMLAH PPN 10% TOTAL…..………( II )
JUMLAH HARGA
Rp Rp Rp
-
III BAHAN LABORATORIUM NO
NAMA BARANG
JML
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
SGPT Auto 5 x 50 ml SGOT Auto 5 x 50 ml Glucosa Auto 10 x 50 ml Urea Auto/Bun UV 5 x 50 ml Creatinine Auto 10 x 50 ml Cholesterol Auto 10x50 ml Triglyseride Auto 10x50 ml HDL Cholesterol Auto 4 x 20 ml Albumin Auto (5x50 ml) Bilirubin total Auto (5x50 ml) Bilirubin Direct Auto (5x50 ml) Calibrator Auto ACS Level 1 Auto ACS Level 2 Auto Lipid control serum Rotor Wassing Solution Cell Pack Sulfolyzer Control E Check (XS) Stromatolyzer 4 DS Stromatolyzer 4 DL Stromatolyser WH Control Eight Check Diluent CD 3200 Control CD 3200 Glucose Stik Snap Pack 9180 Control elektrolit (1,2,3) Salmonella Typhy/Paratypy (H, AH, BH, CH) Salmonella Typhy/Paratypy (O, AO, BO, CO) Pot Urin Jarum vacum Blue tip Polysterine Tube HCG test Hbs Ag DHF/Dengue Lembaran penahan tutup luka 15 cm x 5m Amphetamine Strip Benzodiasepam Strip THC Strip Morfine Strip Sarung tangan examination M Termal Paper (57x50 mm) AGD (G3+)/0 Disposible Syringe 3 ml (Heparin)
6 6 3 5 3 2 2 12 5 7 10 7 5 5 2 20 1 26 14 4 9 12 11 4 1 3 150 13 6 18 18 4000 250 15 3000 5 5 16 20 4 4 4 4 100 20 6 150
kit kit kit kit kit Kit kit kit kit kit kit vial vial vial vial buah btl box botol seri saset botol botol Seri box seri box box seri set set bh box box buah box box box box box box box box box rol Box pcs
HARGA SATUAN
JUMLAH PPN 10% TOTAL…..………(III )
JUMLAH HARGA
Rp Rp Rp
-
IV BAHAN RADIOLOGI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NAMA BARANG
JML
SATUAN
35 30 35 5 14 10 12 38 30 30 25 25 2 2 15 40 25
BOX BOX BOX BOX BOX Btl GLN ROL BTL BOX BOX BOX ROL ROL Bks BKS Box
Film 35x35 cm Film 30x40 cm Film 24 x30 cm Film 18x24 cm FILM DRYSTAR BESAR DT 2B 14X 17 Fixer liquid 20 ltr Develover liquid 20 ltr Kertas usg glossy Alkohol 70 % 1 ltr Masker Disposible Earloop Handscoon Examination M Handscoon Examination L Kapas 1 kg Gaas 40x 80 Kertas glossy 230 gr A4 Tissue 1000 gr 2 fly Dresing Fixasi Bahan Non Woven Poliester elastic ukuran 10 cm
HARGA SATUAN
JUMLAH PPN 10% TOTAL…..………(IV )
TOTAL (I) + TOTAL (II) + TOTAL (III) + TOTAL (IV)
Rp
JUMLAH HARGA
Rp Rp Rp
-
Terbilang :___________________________________________ ……………,………………. …………………………………………………
………………………………………… DIREKTUR/DIREKTRIS
-
