Lage prevalentie van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) bij opname in Nederlandse ziekenhuizen*

Oorspronkelijke stukken

Lage prevalentie van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) bij opname in Nederlandse ziekenhuizen* h.f.l.wertheim, m.c.vos, h.a.m.boelens, a.voss, c.m.j.e.vandenbroucke-grauls, m.h.m.meester, j.a.j.w.kluytmans, p.h.j.van keulen en h.a.verbrugh‡ Tot op heden behoort de prevalentie van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Nederland samen met die in enkele Scandinavische landen tot de laagste ter wereld. Het European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), een Europees netwerk voor resistentiesurveillance, laat zien dat de prevalentie van MRSA onder klinische S. aureus-isolaten in Nederland beneden de 1% ligt.1 Prevalentiecijfers van andere landen zijn beduidend hoger: België (28%), Frankrijk (33%), Duitsland (19%), en de Verenigde Staten (
50%) (EARSS. Annual report 2002; beschikbaar op www.earss.rivm.nl).2 Tevens zijn in 2002 in de Verenigde Staten de eerste vancomycineresistente MRSA-isolaten gevonden bij 2 verschillende patiënten.3 In Nederland bestaan richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP), die in 2003 zijn herzien, waarin onder andere wordt gesteld dat patiënten die recent zijn opgenomen in een buitenlands ziekenhuis dienen te worden geïsoleerd totdat screeningskweken op MRSAnegatief blijken (tabel 1) (WIP. Beleid bij meticillineresistente Staphylococcus aureus [richtlijn 35b]; 2003; beschikbaar op www.wip.nl). Echter, sinds 1995 zijn er enkele Nederlandse rapportages dat MRSA-uitbraken minder vaak kunnen worden toegerekend aan een patiënt met een geschiedenis van een buitenlandse ziekenhuisopname.4-6 Dit zou kunnen betekenen dat verscheidene MRSA-stammen buiten de

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Journal of Hospital Infection (2004;56:321-5) met als titel ‘Low prevalence of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital admission in the Netherlands: the value of search and destroy and restrictive antibiotic use’. ‡Dit artikel wordt afgedrukt met alle auteurs van de eerdere publicatie. Erasmus Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Hr.H.F.L.Wertheim, arts-microbioloog in opleiding; mw.dr.M.C.Vos en hr.prof.dr.H.A.Verbrugh, artsen-microbiologen; mw.H.A.M.Boelens, medisch analist. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten, Nijmegen. Hr.dr.A.Voss, arts-microbioloog. VU Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Amsterdam. Mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls, arts-microbioloog; mw. M.H.M.Meester, infectiepreventieadviseur. Amphia Ziekenhuis, locatie Langendijk, afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten, Breda. Hr.dr.J.A.J.W.Kluytmans en hr.P.H.J.van Keulen, artsen-microbiologen. Correspondentieadres: hr.H.F.L.Wertheim ([email protected]).

1044

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 22 mei;148(21)

Zie ook de artikelen op bl. 1038 en 1048. samenvatting Doel. De prevalentie meten van dragerschap van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) bij ziekenhuisopname van patiënten zonder risico’s hiervoor. Opzet. Surveillanceonderzoek. Methode. Patiënten die werden opgenomen in de periode 1999-2000 op niet-chirurgische afdelingen van 4 Nederlandse ziekenhuizen, werden gescreend op MRSA-neusdragerschap. Neuskweken werden ingezet op bloedagarplaten en selectieve bouillon en geïncubeerd gedurende 2-3 dagen bij 35°C. Kolonies met aanwijzingen voor S. aureus werden geïdentificeerd volgens standaard microbiologische technieken. Gevoeligheidsbepalingen werden verricht met een geautomatiseerd systeem en oxacilline-diskdiffusie. Stammen met aanwijzingen voor meticillineresistentie werden geconfirmeerd met een DNA-hybridisatietest en MecA-PCR. MRSA-stammen zijn gegenotypeerd met ‘pulsed field’-gel-elektroforese (PFGE). Resultaten. Van de patiënten was 24% (2332/9859) S. aureusneusdrager. Bij 3 (0,03%) patiënten werd een MRSA geïsoleerd. Deze patiënten waren niet afkomstig uit een buitenlands ziekenhuis, noch hadden zij een ander bekend risico voor MRSA-dragerschap. Genotypering liet zien dat de 3 MRSAisolaten niet aan elkaar verwant waren en ook niet aan MRSAisolaten van eerdere uitbraken in hetzelfde ziekenhuis. Conclusie. De MRSA-prevalentie onder patiënten zonder risicofactoren bij opname in deze 4 Nederlandse ziekenhuizen was laag (0,03%), mogelijk door het nationale zoek-en-vernietig(‘search and destroy’)-beleid en het restrictieve antibioticagebruik.

ziekenhuizen in de gemeenschap circuleren. De mogelijkheid bestaat dan dat een patiënt bij opname, ondanks afwezigheid van bekende risico’s voor MRSA-dragerschap, toch MRSA-drager is, zonder dat maatregelen worden genomen. Een onverwachte MRSA-uitbraak kan dan het gevolg zijn. Tot op heden is het nog onbekend wat de prevalentie is van MRSA onder patiënten bij opname en zonder risicofactoren voor MRSA-dragerschap. Dit prevalentiecijfer is van belang om het huidige beleid te evalueren. Wij onderzochten hoeveel patiënten bij ziekenhuisopname in Nederland, zonder bekend risico op MRSA-dragerschap, toch MRSA bij zich dragen. patiënten en methode In de periode april 1999-maart 2000 werden 9859 patiënten bij een nieuwe ziekenhuisopname van niet-

tabel 1. Risicofactoren voor dragerschap van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Nederland, onderverdeeld in patiëntencategorieën 1 en 2, en leidend tot strikte isolatie van de betrokken patiënt totdat de inventarisatiekweken op MRSA negatief blijken, volgens de richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP-richtlijn 35b; 2003) categorie 1 alle patiënten die aangetoond drager zijn van MRSA categorie 2 patiënten die minder dan 2 maanden geleden langer dan 24 h in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd, of die in het buitenland zijn geopereerd of in het buitenland een drain of katheter kregen, of die zijn geïntubeerd of huidafwijkingen hebben, of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels buitenlandse patiënten op de dialyseafdeling (zogenaamde gastdialysanten) patiënten afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een MRSAepidemie heerst die nog niet onder controle is patiënten die met een onverwachte MRSA-drager op één kamer hebben gelegen patiënten uit categorie 1 na behandeling voor dragerschap, van wie de controlekweken nog niet bekend zijn kinderen die geadopteerd worden hebben een verhoogde kans op dragerschap, maar screening wordt alleen aanbevolen als deze kinderen een ziekte hebben die maakt dat zij moeten worden opgenomen in het ziekenhuis of dat zij regelmatig de polikliniek moeten bezoeken.

chirurgische afdelingen van 4 Nederlandse ziekenhuizen gescreend op MRSA-neusdragerschap. De 4 ziekenhuizen waren: het Eramus Medisch Centrum in Rotterdam (1300 bedden), het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen (950 bedden), het VU Medisch Centrum in Amsterdam (730 bedden), en het Amphia Ziekenhuis, locatie Langendijk in Breda (500 bedden). Voor dit onderzoek werd toestemming van de medischethische commissies van alle deelnemende ziekenhuizen verkregen. Neuskweken werden met een steriele wattenstok afgenomen door de verpleging vlak na opname en binnen 24 h geïnoculeerd op 5% schapenbloedagarplaten (Becton Dickinson; Le Pont de Claix, Frankrijk) en een selectief ophopingsmedium, volgens een eerder beschreven methode.7 Groei die deed denken aan S. aureus werd geïdentificeerd volgens standaardmicrobiologische technieken (agglutinatietest). Alle S. aureus-stammen werden verstuurd naar het Erasmus Medisch Centrum voor confirmatie van de identificatie en voor een gevoeligheidsbepaling. Gevoeligheid voor meticilline werd vastgesteld met een oxacillinedisk-diffusiemethode volgens de Amerikaanse criteria van de National Committee for Clinical Laboratory Standards.8 De minimaal remmende concentratie (MRC) voor oxacilline werd gemeten met een zogenaamde E-test (AB Biodisk; Solna, Zweden). De identificatie van S. aureus-stammen met een antibioticagevoeligheidsprofiel passend bij meticillineresistentie werden extra geconfirmeerd met een

S. aureus-specifieke DNA-hybridisatietest (AccuProbe, Gen-Probe Inc.; San Diego, VS) en een MecA-PCR, die het meticillineresistentie-gen aantoont.9 De in deze studie gedetecteerde MRSA-stammen en circulerende MRSAstammen van het desbetreffende ziekenhuis werden gegenotypeerd met ‘pulsed field’-gel-elektroforese (PFGE), waarbij de bevindingen werden geïnterpreteerd volgens internationaal erkende criteria.10 resultaten Tijdens deze 1 jaar durende screening werden 9859 patiënten gescreend op MRSA-neusdragerschap. Gemiddeld werden de patiënten 1,8 dagen na opname gescreend (uitersten: 0-3). Van de patiënten was 24% (2332/9859) S. aureus-neusdrager; 33 stammen (1,4%) waren niet beschikbaar voor nadere analyse. 3 patiënten (0,03%) waren MRSA-drager en deze patiënten werden gevonden in één ziekenhuis (ziekenhuis D; tabel 2). Deze patiënten waren niet afkomstig uit een buitenlands ziekenhuis en hadden geen bekende risicofactoren voor MRSA-dragerschap vóór opname, zoals beschreven in tabel 1. Van deze 3 patiënten waren er 2 al eerder opgenomen in ziekenhuis D, de andere patiënt (patiënt A) was eerder elders opgenomen (tabel 3). Om te onderzoeken of deze 3 MRSA-stammen eerder waren geïsoleerd in ziekenhuis D, werden ze genotypisch (PFGE) vergeleken met andere MRSA-stammen die in dit ziekenhuis waren gedetecteerd in de periode 1993-2002. Genotypering liet zien dat de 3 MRSA-stammen onderling niet aan elkaar verwant waren. Tevens waren ze niet verwant aan MRSA-stammen die uitbraken veroorzaakten in ziekenhuis D, noch vóór de opname van deze 3 patiënten, noch tot 2 jaar na hun opname (zie tabel 3). Deze 3 stammen werden tevens gezonden naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven, voor genotypering (PFGE) en vergelijking met nationaal geïsoleerde MRSA-stammen. Op deze wijze kon worden onderzocht of de stammen in Nederland circuleren bij andere patiënten. Het RIVM beschikt over PFGE-typeringsgegevens van MRSAisolaten sinds april 2002. De MRSA-stam van patiënt A behoorde tot een bekend PFGE-klonaal cluster (cluster 153), de overige 2 stammen waren nog niet bekend en vormen daardoor 2 nieuwe clusters (zie tabel 3).

2. Uitslag van screening op meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in 4 ziekenhuizen (A-D); de prevalentie van MRSAdragerschap werd berekend op het totaal aantal gescreende patiënten

TABEL

ziekenhuis

aantal patiënten (%) gescreend

S. aureus-drager*

MRSA-drager

A B C D

2 586 707 1 961 4 605

640 (24,7) 194 (27,4) 433 (22,1) 1 065 (23,1)

0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (0,06)

totaal

9 859

2 332 (23,6)

3 (0,03)

*Inclusief 33 stammen die ontbraken voor verdere analyse.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 22 mei;148(21)

1045

TABEL

3. Kenmerken van 3 patiënten en de bijbehorende 3 stammen van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)

patiëntkenmerk

MRSA-kenmerken

patiënt; geslacht; leeftijd in jaren

aandoening

A;
; 52

ischemisch hartlijden colitis ulcerosa arrhythmia

B;
; 26 C;
; 79

isolatie

MRSA-risico

eerdere opname

opnameduur in dagen

genotype* gevoeligheid voor antibiotica† OXA‡ CLI CIP GEN RIF

nee§

nee

ja

14

153

4

S

S

S

S

nee

nee

ja

3

250

256

S

R

R

S

nee

nee

ja

1||

251

32

S

S

S

S

OXA = oxacilline; CLI = clindamycine; CIP= ciprofloxacine; GEN = gentamicine; RIF = rifampicine. *Uitslag van de genotypering door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne: het ‘pulsed field’-gel-elektroforesecluster 153 was een bekend cluster; clusters 250 en 251 waren nieuw. †Breekpunten van de gevoeligheidsbepalingen zijn volgens de NCCLS-criteria:8 S = gevoelig; R = resistent. ‡Minimaal remmende concentraties (in mg/l) zijn aangegeven voor oxacilline. §Deze patiënt had gedurende de opname op een eenpersoonskamer gelegen en was weinig mobiel. Daarenboven had hij per toeval 1 dag na opname wegens participatie in een ander onderzoek mupirocine nasaal gekregen gedurende 5 dagen. Na de therapie waren de neuskweken negatief. ||Deze patiënt werd 3 weken later nog eens 1 dag opgenomen.

beschouwing Onze studie laat duidelijk zien dat de prevalentie van MRSA ‘aan de ziekenhuispoort’ onder patiënten zonder enig risico op MRSA-dragerschap, zeer laag was (0,03%). De MRSA-kweken waren verricht conform de landelijke richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ‘Detectie van MRSA in Nederland’.11 Deze prevalentie staat in scherp contrast met de prevalentie van 10% MRSA-dragerschap bij patiënten die zijn gerepatrieerd uit een buitenlands ziekenhuis naar het Erasmus Medisch Centrum in 2000 (niet-gepubliceerde gegevens). Ook de MRSA-prevalentie in vergelijkbare Amerikaanse patiëntengroepen is hoger bij opname: 1,0% tot 2,6%.12 13 Het op MRSA screenen van alle patiënten, dat wil zeggen ook degenen zonder risicofactoren, die in een ziekenhuis worden opgenomen, is in Nederland dan ook vooralsnog niet geïndiceerd. De gevonden lage prevalentie is te verklaren door: (a) het nationale opsporingsbeleid en (b), een restrictief antibioticabeleid. Het nationale opsporingsbeleid, ook bekend als zoek-en-vernietig (‘search and destroy’), houdt in dat strikte isolatie geldt voor patiënten afkomstig uit een buitenlands ziekenhuis en voor onbeschermde contacten van MRSA-dragers, totdat de MRSA-screeningskweken negatief blijken (zie tabel 1). Indien bij een patiënt MRSA-dragerschap wordt vastgesteld, wordt deze behandeld met antibiotica om de MRSA te elimineren.14 Dit infectiepreventiebeleid is waarschijnlijk belangrijker in het laag houden van de MRSA-prevalentie dan restrictief antibioticagebruik.15 Dit wordt ondersteund door het feit dat na het instellen van een actief MRSAopsporingsbeleid in Denemarken de MRSA-prevalentie aldaar sterk is gedaald.15 16 Van de relatie tussen restrictief antibioticabeleid en de prevalentie van MRSA is weinig bekend. Het Nederlandse antibioticagebruik in de eerste lijn behoort tot de laagste in Europa.17 Dit restrictieve beleid zorgt voor een geringe antibiotische druk op de microbiële 1046

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 22 mei;148(21)

populatie, waardoor selectie van resistente micro-organismen, waaronder MRSA, tot een minimum wordt beperkt.18 19 Wanneer wij onze MRSA-prevalentiegegevens extrapoleren naar landelijk niveau, komen wij tot de conclusie dat jaarlijks ongemerkt enkele honderden patiënten met MRSA in Nederlandse ziekenhuizen worden opgenomen. Dit past bij de enkele Nederlandse rapportages dat MRSA-besmettingen niet altijd terug te voeren zijn op een contact met een buitenlands ziekenhuis.4-6 Een verklaring is dat dergelijke besmettingen toch tot stand zijn gekomen via contacten met Nederlandse ziekenhuizen of zorginstellingen. Het is bekend dat patiënten die ooit zijn opgenomen geweest, een hoger risico hebben op MRSA-dragerschap (relatief risico: 2,35) dan mensen zonder voorgeschiedenis van ziekenhuisopname.12 Het was opvallend dat geen van de 3 gedetecteerde stammen had geleid tot een MRSA-uitbraak in ziekenhuis D, hoewel geen van de patiënten strikt geïsoleerd was geweest. Patiënt A had vroeg na opname mupirocine-neuszalf (2 dd gedurende 5 dagen) gekregen en na die therapie bleken de neuskweken negatief. Bovendien lag deze patiënt in een eenpersoonskamer. Wat betreft de andere 2 patiënten was de opnameduur mogelijk te kort (1 en 3 dagen) voor de MRSA-stam om zich te kunnen verspreiden. Tot 2 jaar na dato waren deze MRSAstammen niet aangetoond in patiëntenmonsters en ook niet in MRSA-screeningen die in ziekenhuis D werden verricht. Een andere mogelijkheid is dat deze stammen intrinsiek niet-epidemisch zijn. In het jaar 2002 is er een duidelijke toename opgetreden in het aantal MRSA-uitbraken in Nederland.20 Deze uitbraken zijn voornamelijk toe te schrijven aan een beperkt aantal stammen, te weten PFGE-clustertypen 16, 37 en 38, afkomstig van enkele ziekenhuizen uit de regio Rijnmond. Om dergelijke uitbraken goed te kunnen volgen en om nieuwe uitbraken te voorkomen, pleiten wij voor een landelijke meldingsplicht voor MRSA. Een dergelijk geïntensiveerd MRSA-beleid is minder ernstig

dan men zou denken, omdat in de nabije toekomst met moleculaire technieken een uitslag binnen één werkdag bekend kan zijn, in plaats van de huidige duur van 2-3 dagen. Dit is een sterke winst voor zowel de patiënt, wegens verkorte quarantaineduur indien hij of zij MRSAnegatief blijkt te zijn, als voor het verzorgend personeel, door minder werkbelasting.21 Dit beleid kan voorkómen dat MRSA een probleem gaat worden in zowel zorginstellingen als de openbare gezondheidszorg. Bij endemisch aanwezige MRSA zal een ernstige S. aureus-infectie empirisch met vooral glycopeptiden, in plaats van met penicillinen, worden behandeld, totdat de gevoeligheid bekend is. Dit is duurder en minder effectief en het vergroot de kans dat vancomycineresistente MRSA ook in Nederland gaat circuleren. Tevens heeft een patiënt met een invasieve MRSA-infectie mogelijk een tweemaal zo hoge sterftekans als bij een infectie met een gevoelige S. aureus.2 Het is van belang een dergelijk scenario te voorkomen, door onder meer het handhaven van het search-and-destroy-beleid. Dit is goedkoper dan een laisser-faire-beleid met endemisch aanwezige MRSA als gevolg.22 23

performed by an automated system and oxacillin disk diffusion. Strains suspected for methicillin resistance were confirmed by a DNA hybridization test and MecA PCR. MRSA strains were genotyped by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). Results. Twenty-four per cent (2332/9859) of the patients were nasal carriers of S. aureus. Three (0.03%) patients were MRSA carrier. These patients were not repatriated from foreign hospitals and not known to be MRSA carriers before admission. Genotyping revealed that the strains were not clonally related and were not related to MRSA outbreaks in the same hospital. Conclusion. At routine admission to a Dutch hospital (excluding high-risk admissions such as from abroad) the MRSA prevalence was low (0.03%), probably due to the Dutch searchand-destroy policy and restrictive antibiotic prescribing.

1

2

3

conclusie en aanbevelingen De MRSA-prevalentie onder patiënten zonder risicofactoren bij opname in Nederlandse ziekenhuizen was in de periode 1999-2000 naar onze bevindingen zeer laag (0,03%). Het screenen van alle op te nemen patiënten op MRSA aan de ziekenhuispoort is vooralsnog niet geïndiceerd. Nieuwe MRSA-prevalentiemetingen in de nabije toekomst zijn noodzakelijk, mede gezien de recente toename in MRSA-uitbraken in verscheidene ziekenhuizen in Nederland. De gevonden lage prevalentie is het beste te verklaren door het nationale infectiepreventiebeleid en het restrictieve antibioticabeleid. Aan deze studie droegen bij: A.van Belkum, A.van Vliet, D.Kreft, J.van Wegen, W.Kraak, A.Antonissen, G.van de Sanden, L.Verputten en M.Srodzinsky, analisten en verpleegkundigen van het Erasmus Medisch Centrum, het Amphia ziekenhuis, het Universitair Medisch Centrum St Radboud en het VU Medisch Centrum.

4

5 6

7

8

9

10

Belangenconflict: geen gemeld. Financiering: deze studie werd medegefinancierd door ZonMw.

11

abstract Low prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriage at hospital admission in the Netherlands Objective. To determine the prevalence of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) at admission of patients without risk factors for MRSA carriage. (MSRA constitutes less than 1% of clinical S. aureus strains in the Netherlands; there is a national ‘search and destroy’ policy.) Design. Surveillance study. Method. Patients admitted to non-surgical departments in the period 1999-2000 were screened for MRSA nasal carriage in 4 Dutch hospitals. Nasal swabs were streaked on blood agar, submerged in a selective broth, and incubated for 2-3 days at 35°C. Colonies suspected for S. aureus were identified with standard microbiological techniques. Susceptibility testing was

12 13

14

15

16

17

literatuur Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Nethmap; consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Annual Report. Bilthoven: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid; 2003. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;36:53-9. Centers for Disease Control. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin – United States, 2002. JAMA 2002;288:824-5. Wannet WJB, Heck MEOC, Pluister GN, Kesteren JH van, Neeling AJ de, Geubbels ELPE. MRSA in de Nederlandse ziekenhuizen. Infectieziektenbulletin 2001;12:310-3. Wagenvoort JH. Nederlandse MRSA-isolaten zonder buitenlandse oorsprong. Infectieziektenbulletin 2002;13:17-9. Flier M van der, Dijk NB van, Fluit AC, Fleer A, Wolfs TFW, Gestel JPJ van. Fatale pneumonie bij een adolescent door thuis opgelopen meticillineresistente Staphylococcus aureus positief voor PantonValentine-leukocidine. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1076-9. Wertheim H, Verbrugh HA, Pelt C van, Man P de, Belkum A van, Vos MC. Improved detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus using phenyl mannitol broth containing aztreonam and ceftizoxime. J Clin Microbiol 2001;39:2660-2. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. 5th ed. Wayne: NCCLS; 1993. Murakami K, Minamide W, Wada K, Nakamura E, Teraoka H, Watanabe S. Identification of methicillin-resistant strains of staphylococci by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1991;29: 2240-4. Tenover FC, Arbeit R, Archer G, Biddle J, Byrne S, Goering R, et al. Comparison of traditional and molecular methods of typing isolates of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1994;32:407-15. Griethuysen AJ van, Neeling AJ de, Vandenbroucke-Grauls C, Vos MC, Kluytmans J. Richtlijn detectie van meticillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland. Ned Tijdschr Med Microbiol 2003;11:58-64. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2003;36:131-9. Troillet N, Carmeli Y, Samore MH, Dakos J, Eichelberger K, DeGirolami PC, et al. Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:181-5. Vandenbroucke-Grauls CM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus control in hospitals: the Dutch experience. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:512-3. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:362-86. Rosdahl VT, Knudsen AM. The decline of methicillin resistance among Danish Staphylococcus aureus strains. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:83-8. Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001;357:1851-3.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 22 mei;148(21)

1047

18 19 20

21

McGowan jr JE. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infect Dis 1983;5:1033-48. Solberg CO. Spread of Staphylococcus aureus in hospitals: causes and prevention. Scand J Infect Dis 2000;32:587-95. Wannet WJB, Neeling AJ de, Heck MEOC, Pluister GN, Tiemersma EW. MRSA in Nederlandse ziekenhuizen. Inectieziektenbulletin 2003;14:153-5. Francois P, Pittet D, Bento M, Pepey B, Vaudaux P, Lew D, et al. Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly from sterile or nonsterile clinical samples by a new molecular assay. J Clin Microbiol 2003;41:254-60.

22

23

Vriens M, Blok H, Fluit A, Troelstra A, Werken C van der, Verhoef J. Costs associated with a strict policy to eradicate methicillinresistant Staphylococcus aureus in a Dutch University Medical Center: a 10-year survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21: 782-6. Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, Brun-Buisson C. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a cost-benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999;282:1745-51. Aanvaard op 27 februari 2004

Oorspronkelijke stukken

Kosten van het huidige infectiepreventiebeleid voor meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) beduidend lager dan bij loslaten van dat beleid; een retrospectief onderzoek over 10 jaar in het Universitair Medisch Centrum Utrecht* m.r.vriens, h.e.m.blok, a.c.fluit, a.troelstra, chr.van der werken en j.verhoef De preventie van verspreiding van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) is in Nederland gebaseerd op een zoek-en-vernietig(‘search and destroy’)strategie.1 Ook in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) wordt dit beleid gehanteerd. Patiënten die mogelijk met MRSA gekoloniseerd zijn, worden in isolatie verpleegd tot de MRSA-screeningskweken negatief bevonden zijn. Een patiënt wordt als mogelijke MRSA-drager beschouwd indien hij of zij in een buitenlands ziekenhuis werd opgenomen, of als er contact was met een MRSA-positieve patiënt. Bij MRSA-positieve patiënten wordt eradicatietherapie voorgeschreven als er geen risicofactoren zijn voor langdurig dragerschap van MRSA zoals huidafwijkingen, huiddefecten, orthopedische implantaten, drains, katheters, tubes of een onderliggend lijden zoals cystische fibrose. Indien de controlekweken negatief zijn en er bovendien geen risicofactoren voor langdurig dragerschap worden gevonden, worden bij de patiënt een halfjaar na behandeling nogmaals screeningskweken afgenomen. Indien deze negatief blijven, wordt de patiënt ontslagen van verdere follow-up en niet meer als MRSAdrager beschouwd.

*Dit onderzoek is eerder gepubliceerd in European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (2002;21:782-6) met als titel ‘Costs associated with a strict policy to eradicate methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Dutch University Medical Center: a 10year survey’. Diakonessenhuis, afd. Heelkunde, Utrecht. Hr.dr.M.R.Vriens, assistent-geneeskundige. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie: mw.drs.H.E.M.Blok, datamanager; mw.dr.A.Troelstra, medisch microbioloog. Afd. Medische Microbiologie: hr.dr.A.C.Fluit, moleculair bioloog; hr.prof.dr.J.Verhoef, medisch microbioloog. Afd. Heelkunde: hr.prof.dr.Chr.van der Werken, chirurg. Correspondentieadres: mw.dr.A.Troelstra ([email protected]).

1048

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 22 mei;148(21)

Zie ook de artikelen op bl. 1038 en 1044. samenvatting Doel. De financiële en logistieke consequenties onderzoeken van het infectiepreventiebeleid voor meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Opzet. Descriptief. Methode. De gegevens waren afkomstig van de afdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, waar sinds 10 jaar (1991-2000) alle data betreffende MRSA geregistreerd worden. Data van de divisie Chirurgie, Medische Microbiologie, Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie, divisie Apotheek en de Huishoudelijke Dienst waren betrokken bij het onderzoek. De kosten van aanvullende wegwerpmaterialen, kweken, specifieke medicatie, desinfectie, personeel en afdelingssluitingen werden onderzocht en waar nodig werden schattingen gemaakt. Resultaten. Het geïmplementeerde MRSA-beleid gaf gedurende 10 jaar een verlies van 2265 opnamedagen. 33 maal werd een afdeling gesloten, 29 medewerkers konden tijdelijk hun werk niet uitvoeren en meer dan 78.000 MRSA-kweken werden ingezet. De totale kosten waren bij benadering 2 2.800.000,–. De financiële en logistieke consequenties werden vergeleken met de hypothetische situatie dat er geen zoeken-vernietig-beleid in Nederland gevoerd zou worden. Het ziekenhuis zou dan te maken krijgen met een verhoogde incidentie van MRSA, voor vancomycine verminderd gevoelige S. aureus en vancomycineresistente enterokokken. De kosten van antibioticagebruik zouden in die hypothetische situatie van hoog-endemische MRSA minstens 2 maal zo hoog zijn als in de huidige situatie. Conclusie. Geconcludeerd wordt dat het huidige MRSAbeleid in Nederland kosteneffectief is.

Wanneer bij een patiënt uit klinisch materiaal onverwacht MRSA wordt gekweekt, worden alle patiënten en medewerkers die contact hebben gehad met deze patiënt op MRSA gescreend. Indien een tweede patiënt of een medewerker met hetzelfde MRSA-isolaat gekoloni-